La autoexposición como tratamiento psicológico en un caso de agorafobia

Análisisy Modi icación de Conduc a, 1991, Vol. 17. N.Q 56 LA AUTOEXPOSICION COMO TRATAMIENTO PSICOLOGICO EN UN CASO DE AGORAFOBIA Me cedes Bo da Mas * En ique Echebu úa Od iozola ** * Depa amen o de Psiquia na, Pe sonalidad, E aluación y T a amien os Psicológicos. UNIVERSIDAD DE SEVILLA. ** Depa amen o de Pe sonalidad, E aluación y T a amien os Psicológicm. UNIVERSIDAD DEL pA S VASCO. RESUMEN En es e a ículo se desc ibe el a amien o con au oeqosicibn en un caso de ago a obia. El pacien e, un jo en sol e o de 24 años, es aba aquejado de ago a obia desde hacía 4 años. El p og ama de eqosicibn consis id en .pone se a los esl mulos e ocado es de ansiedad du an e 1 o más ho as dia ias, con la ayuda de un manual de au oe~.posicibn y de unos egis os dia ios. El a amien o cons b de sie e sesiones clínicas en un pe íodo de seis semanas. T as un añode seguimien o, el pacien e se encon aba muy mejo ado, ya que se habían educido conside ablemen e las conduc as de ene acibn y había aumen ado la adap acibn social y labo al. Se comen an las implicaciones de es a caso pa a la in es igación clínica y la p ác ica p o esional. Palab as-Cla e: Au o qosicibn. Ago a obia. T a amien o. SUMMARY In mis pape he ea men o a case o ago aphobia wi h sel qosu e is desc ibed. Tñepaíien , a 24-yea -old single man, was su e ing @m ago aphobia o ou yem. Tñe co e eqosu e p incipie in ol es. he su e e epe eadly M. Bo da y E. Echebunía con on ing he cues ha e oke ea /panic o p olongedpenods un il he ensuing dis ess subsides, wi h he help o a sel -qosu e manual. lñis is done o an hou o longe daily, and hepa ien eco ds hese in an exposu e-homewo k dialy o keep ack o p og ess. The ea men was de eloped al1 h ough se en clinical sessions in ape iod o SU: weeks. A he end o lyea ollow-up he pa ien was much imp o ed, wi h an impo an educ ion in a ge p oblems andan imp o emen in mobiliiy and in wo k and social adjus men . lñe implica ions o hiscase o clinical esea ch and p ac ice a e discussed. Key-Wo ds: Sel -exposu e. Ago aphobia. T ea men . INTRODUCCION En los úl imos años se ha susci ado un in e és c ecien e po el es udio de la ago a obia. Se a a de un cuad o clínico que p esen a una asa de p e alencia en o no al 1,2% - 3,8% de la población (Weissman, 1985; Reich, 1988) y que a ec a a un 50% - 80% de la población óbica que busca ayuda e apéu ica (Michelson, 1987). La ago a obia es el as o no óbico que más incapacidad p oduce y, además, no emi e espon áneamen e con el paso del iempo (Ag as, Chapin y Oli eau, 1972). Es e cuad o clínico es á cons i uido po un conjun o de emo es a luga es públicos (especialmen e cuando el pacien e es á solo), como sali a la calle, u iliza anspo es públicos ( enes, au obuses, a iones, e c.) y es a en lugá es en donde hay mucha gen e (supe me cados, cines, campos de ú bol, iglesias, e c.). Pueden es a ambién p esen es en la ago a obia algunos o os emo es (aunque con meno ecuencia que los ci ados an e io men e), como halla se en espacios ce ados ( úneles, ascenso es, e c.), a a esa puen es, e c. Lo peculia de la ago a obia espec o a o os as o nos óbicos monosin omá icos es que es á cons i uida po un g upo de emo es y que dicho g upo iende a a ia conjun a- men e (Ag as, 1989; Echebu úa, 1990; Ma ks, 1991). El sínd ome comienza habi ualmen e con miedo o pánico en un luga público y se educe cuando el pacien e escapa de la si uación. La consecuencia es que el pacien e iende a e i a esa si uación y, po gene alización, o os luga es públicos en donde nunca ha expe imen ado un a aque de pánico; incluso el pensa en ese ipo de luga es puede induci le un pánico o ansiedad an icipa o ios. La e i ación de los luga es públicos pa a educi el miedo o el pánico se con ie e en la causa nuclea de la incapacidad de los pacien es, que, en los casos más g a es, e minan po queda ecluidos en los lími es del hoga . Es a si uación La Au oe posicidn como a amien o psicoldgico ... 995 ae como consecuencia una ma cada incapacidad social pa a ellos y pa a sus amilias, así como emo es hipocond íacos y episodios dep esi os. Du an e los a aques de pánico los pacien es mani ies an ambién muchos sín omas psico isiológicos y cogni i os de ansiedad, como palpi aciones, ma eos, disnea, sequedad de boca, emblo es, emo de ol e se locos, de mo i o de pe de el con ol. A menudo se desa oilaun emo secunda io a es os sín omas, denominado el "miedo al miedo", pe o es e emo no es especí ico de la ago a o- bia, ya que ambién es á p esen e en las obias sociales y especí icas (Ma ks y O'Suili an, 1989). En los úI imos años se han ensayado cua o ipo de e apias pa a el a amien o de la ago a obia: a) las e apias de exposición (Echebu úay Co al, 1992, Ma ks, 1991); b) las e apias cogni i as (Cla k, 1989; Emmelkamp, Kuipe s y Egge aa , 1978; Michelson, 1987); c) los á macos an idep esi os o ansio- lí icos (alp mlam), solos o en combinación con écnicas de exposición (Echebu- úa, Co al, Ga cíay Bo da, 1991; Telch, Ag as, Taylo , Ro h y Gden, 1985); y d) las e apias conduc uales de amplio espec o que se cen an en las elaciones in e pe sonales del pacien e, y en conc e o en las elaciones de dependencia (Golds ein y Chambless, 1978). Desde la pe spec i a de la pe cepción del pacien e, los a amien os psicológicos (de exposición y cogni i os) son más acep ables y e icaces, sob e odo a la go plazo, que los basados en la adminis ación de á macos (No on, Allen y Hil on, 1983). De hecho, la asa de echazos al a amien o de exposición oscila en o no a un 10% de los casos, mien as que la asa de echazos a los a amien os a macológicos puede oscila en o no al 20% de los pacien es (Telch e al., 1985). La asa media de pé dida de pacien es es conside ablemen e meno en la e apia de exposición que en los a amien os psico a macológicos y oscila en e e1 10% (~ansson y ~s , 1982; Ma issakalian y Ba low, 1981) y el 16% (Leliio , Ma ks, Mon ei o, Tsaki is y Noshi ani, 1987), pe o es e po cen aje puede subi has a el 25% - 40% cuando se u ilizan á macos o se añaden psico á macos al a amien o psicológico (A onson, 1987). Hay una di e encia c ucial en e los á macos y la exposición. El e ec o del á maco desapa ece cuando cesa la adminis ación del mismo, pe o el e ec o de la exposición se man iene du an e años. Si un á maco iene que se consumido du an e años pa a que no se p oduzca la ecaída, su u ilidad es meno debido al cos e, a los e ec os secunda ios y a los pelig os a la go plazo, que no po desconocidos deben menosp ecia se. El p oblema adquie e, además, o a dimen- sióh cuando se dispone de la al e na i a e apéu ica de la exposición -un a a- mien o psicológico e icaz y con pocos e ec os secunda ios (Echebu úa y Co al, 1991)-. El in e és del caso p esen ado en es as páginas de i a de la aplicación de un p og ama de exposición au oadminis ado, en donde se p oduce un con ac o M. Bo da y E. Echebunía e apeu a-pacien e mínimo y que no a ec a, sin emba go, al esul ado inal del a amien o. De es e modo, disminuye el iempo de e apia, se eduae la dependencia del e apeu a (que suele cons i ui un p oblema impo an e eii los pacien es ago a óbicos) y se acili a el man enimien o de los log os e apéu icos. Es e caso o ma pa e de una in es igación clínica más amplia sob e la e icacia di e encial de e apias en el a amien o de la ago a obia lle ada a cabo po los au o es y desc i a en o o luga (Echebu úa e al., 1991). METODO Suje o El pacien e es un un a ón de 24 años, sol e o, en e me o de p o esión, sin p oblemas económicos, que i e con sus pad es y una he mana sol e a de 26 años y que abaja en una clínica de Bilbao. Acude a la consul a clínica de la uni e sidad (p og ama de a amien o de los as o nos de ansiedad) en sep iemb e de 1989 aquejado de una ago a obia. El pacien e se sien e incapaz de acudi a luga es públicos (especialmen e, campos de ú bol, iendas, cines, mon es, e c.) o de hace en e a si uaciones en donde hay mucha gen e (colas, ies as, e c.) que an e io men e le esul aban sa is ac o ias o, al menos, no le c eaban di icul ades. Lo que expe imen a en esas ci cuns ancias es aquica dia, sudo ación, op esión o ácica ysensación de ahogo y so oco, así como el emo a pe de el conocimien o y a desmaya se de o ma inminen e. Los sín omas se ag a an si se encuen a solo. Tiende, ,po ello, a e i a sis emá icamen e es as si uaciones, a educi sus ac i idades de ocio y a pe manece mucho iempo en casa en sus a os lib es. Las elaciones sociales son ac ualmen e muy escasas. El pensa en la posibilidad de ace ca se a los es ímulos e i ados le p oduce ambién un g an g ado de males a y le p o oca la apa ición, aunque de o ma mi igada, de los sín omas psico isiológicos expues os. Los a aques de pánico son, sin emba go, muy poco ecuen es desde que ha op ado po eclui se en casa en cuan o sale del abajo y en los a os lib es. El p oblema su gió b uscamen e hace 4 años du an e el pe íodo de cumplimien o del se icio mili a . El pacien e es aba des inado como conduc o del coche o icial de un comandan e en un cua el de Bilbao. En un con ex o de ensión emocional (el emo a se íc ima de un a en ado), el p ime a aque de pánico se p odujo cuando el pacien e acompañaba al comandan e a ecoge una documen ación de una o icina espaciosa y con muchos empleados del Gobie no Mili a , en donde la a mós e a es aba ca gada po el humo y una cale acción de g an in ensidad. Se sin ió de epen e acalo ado, con ahogos y, si bien no llegó a pe de el conocimien o, u ie on que ayuda le a sali del local. En cuan o salió La Au oexposición como a amien o psicológico ... 997 al ex e io y omó una manzanilla, se encon ó mejo , y al día siguien e eanudó su ac i idad labo al. Al mes siguien e ecue da habe su ido dos o es a aques más, con los mismos sín omas, en luga es ce ados (un cine y un ba , conc e a- men e) y en un au obús. L,a eacción a es os a aques e a siemp e la misma: saii del local y acudi a casa cuan o an es. A pa i del p ime mes, las si uaciones e ocado as de ansiedad se gene aliza on a odo ipo de luga es ce ados (excep o la clínica en donde abaja), a los anspo es públicos y a pasea solo po la calle. El his o ial médico y psicológico del pacien e es el ca ac e ís ico de una pe sona con salud no mal, sin habe padecido ninguna en e medad g a e ni habe expe imen ado ninguna in e ención qui ú gica. El desa ollo e olu i o de la in ancia y adolescencia ha sido no mal, con unas elaciones amilia es y labo ales sa is ac o ias. Tiene un buen concep o de sí mismo. Se a a de una pe sona ese ada, un an o dependien e de sus pad es, pe o con unas elaciones sociales que, aunque escasas, son sa is ac o ias. Sus in e eses lúdicos son, unda- men almen e, el depo e (juga a pala e i al mon e, nada en e ano), i al cine y saii con los amigos; no obs an e, en los úl imos 3 años pasa mucho iempo en casa po emo a que se le uel an a ep oduci los a aques. Consume alcohol den o de unos lími es mode ados y no uma ni oma d ogas. No ha ecibido ningún a amien o psiquiá ico ni psicológico an es de la apa ición de es e as o no. No hay ampoco an eceden es psicopa ológicos ni consul as médicas y/ o psicológicas po es e mo i o en el núcleo amilia . El pacien e consul ó po es e p oblema al Cen o de Salud Men al de su zona hace 2 años. Se le p esc ibió un a amien o psico a macológico con benzodia- zepinas (Alp azolam), con una dosi icación de es omas dia ias de 0,5 mg, y se le ecomendó eanuda su ipo de ida habi ual. Con es e a amien o se encon ó menos ansioso, pe o no ue capaz de hace en e a las si uaciones emidas. T as dos meses de e apia sin una mejo ía pe cep ible, op ó po ababndona la. Ya no ha uel o a hace ninguna consul a p o esional po es e p oblema. P ocedimien o En la p ime a en e is a de e aluación la e apeu a (la p ime a au o a de es e abajo) lle a a cabo una en e is a clínica es uc u ada (el ADIS-R, Di Na do y Ba low, 1988) con el pacien e, que posibili a el diágnos ico de una "ago a obia sin his o ia de as o no de pánico con c isis de sín omas limi ados" (ca ego ía 300.22) según los c i e ios del DSM-111-R (Ame ican Psychia ic 998 M. Bo da y E. Echebunía Associa ion, 1987). Desde la pe spec i a del diagnós ico di e encial, se des-ca a la exis encia de una obia social po que, si bien el pacien e iene aho a una ida social limi ada, és a es consecuencia de la eclusión del pacien e en el hoga . De hecho, se elaciona bien cuando ecibe isi as en casa o cuando in e ac úa socialmen e con o as pe sonas en los "luga es segu os" (po ejemplo, en el abajo). La du ación de es a en e is a es de al ededo de 1,5 ho as. T as la elabo ación de la his o ia clínica de allada, se en egan al pacien e las escalas y cues iona ios que igu an (con las pun uaciones co espondien es) en la abla 1 y que debe ae debidamen e cumplimen ados en la p óxima sesión. Los esul ados de es as p uebas e lejan, en sín esis, un g ado ele ado de e i ación ago a óbica, un ni el al o de inadap ación global y una dep esión lige a. TABLA 1.- Resul ados en los cues iona ios y escalas an es del a amien o Cues iona ios y escalas Pun uación Cues iona io de Miedos FQ Subescala de Ago a obia (04) (Ma hews e al., 1986) In en a io de Dep esión BDI ( e sión de 21 í ems) (0-62) (Conde y F anch, 1984) Escala de Adap ación Subescala Global (0-5) (Echebunía y Co al, Apéndice 1) Figu an en e pa én esis, a e ec os de acili a la labo del lec o , la ampli ud eó ica de las pun uaciones y los luga es en donde se pueden encon a en cas ellano los cues iona ios y escalas ci ados, así como, en su caso, la e sión u ilizada de los mismos. En la segunda en e is a se lle a a cabo una lis a de las conduc as-obje i o, elabo ada po el pacien e con la ayuda de la e apeu a, que pe mi e es ablece un p og ama de a amien o indi idualizado. Es a lis a, así como el g ado de di icul ad subje i o ac ual de cada una de elias, igu a en la abla 2. La du ación o al de es a en e is a es de 45 minu os. La Au oeqosici6n como a amien o psicoZ6gico ... TABLA 2.- Lis a de las conduc as-obje i o an es del a amien o Conduc as-Obje i u (@lo) G ado de di icul ad Conduc a la: U iliza el au obús pa a acudi al abajo. Conduc a 2': I al cine o a un especiáculo los ines de semana con los amigos. Conduc a 30: Acudi al banco o a una o icina pa a hace una ges ión. Conduc a 4.: Pasea solo po la calle. Conduc a Sa: Pe manece en un ba o come en un es au an e. b) Hii ~~ Una ez lle ada a cabo la e aluación, se le da al pacien e una in o mación de allada de la ago a obia y se le explican los ac o es de adquisición y man eni- mien o de es e as o no. Es as explicaciones son de g an in e és pa a mo i a al pacien e al a amien o y al cumplimien o de las p esc ipciones e apéu icas. El elemen o desencadenan e del p ime a aque de pánico en es e caso es, p obablemen e, el males a y la ensión expe imen ados po el pacien e cuando hacía de conduc o de un comandan e en el se icio mili a po emo a se íc ima de un a en ado. A con inuación, el pacien e e i a, po un p oceso de condicio- namien o, los luga es asociados al escena io del p ime a aque -una o icina llena de gen e- y, más a de, po un p oceso de gene alización, odo ipo de luga es ce ados y públicos, así como anspo es públicos y paseos en soli a io. La endencia a eclui se en casa es el úl imo eslabón de una cadena de e i aciones que es án man enidas po e o zamien o nega i o. No es in ecuen e que las obias comiencen as un si uación de es és o un suceso i al dolo oso (como la mue e de un se que ido, el di o cio, una en e - medad, e c.) poco elacionado con el ipo de obias expe;ien adas. De es e lo00 M. Bo da y E. Echebu úa modo, lo que apa ece inicialmen e en muchos casos es una sensación de ma- les a inespecí ica como suceso inicial, que puede asocia sepos e iomen e a es ímulos o sen imien os que inducen a la e i ación. Sólo es o úl imo es- ponde a un p oceso de condicionamien o, pe o no la si uación inicial (Eche- bu úa y Co al, 1990). La e apeu a enseña al pacien e que la e i ación man iene el pánico, que es, además, la uen e p incipal del as o no y que la única o ma de supe la es con la ayuda de una exposición egula . Las a eas pueden se inicialmen e moles as, pe o la e apeu a le a a p opone al pacien e un p og ama g aduado y le a a enseña unas habilidades pa a hace en e a ese males a inicial. La in e ención elegida en es e caso ue el a amien o de au oexposición g adual en i o, en unción del papel cen al que desempeñaban las conduc as de e i ación y de la inexis encia de una dep esión in ensa (que hace desaconsejable la aplicación de es a écnica). La au oexposición se lle ó a cabo según el mC odo de la p ác ica p og amada (Ma hews e al., 1986). El p og ama e apCu ico cons ó de sie e sesiones indi iduales con una pe iodicidad semanal. En la p ime a semana, sin emba go, se ealiza on dos sesiones, con un in e alo de 3 días, con el in de comp oba si el a amien o se es aba desa ollando de o ma co ec a. La du ación o al de la e apia ue, po an o, de 6 semanas. El iempo o al de con ac o del e apeu a con el pacien e, excluida la e aluación, ue de 4 ho as y 15 minu os. El p og ama de au oexposición se basó en los egis os dia ios del pacien e, en el manual de au oayuda de Ma hews e al. (1986) y en la demanda de colabo ación de la he mana como co e apeu a, a quien se le explicó su unción (acompaña inicialmen e al pacien e en las a eas, e o za le as la ealización de las mismas y alen a le a segui adelan e en los momen os de desánimo) y se le p opo cionó ambiCn un manual de ayuda (Ma hews e al., 1986). El con enido de la au oexposición que lle ó a cabo el pacien e es aba e e ido a las conduc as- obje i o elabo adas conjun amen e en e Cl y la e apeu a ( abla 2). El pacien e debía ealiza las a eas de exposición 6 días a la semana du an e 2 ho as al día según las ins ucciones de la e apeu a. En la p ime a sesión la e apeu a seleccionó las dos p ime as conduc as- obje i o señaladas en la abla 2 (que son las que más di icul ades le suponian y cuya supe ación más le podía mejo a la calidad de ida) y es ableció, jun o con el pacien e, las a eas de exposición que iba a lle a a cabog adualmen e en elación con dichas conduc as. El pacien e no debía oma ningún ansiolí ico ni supe a el consumo de 2 asos de ino dia ios (pe o sin inge i nada 4 ho as an es de las TABLA 3.- Regis o de a eas de exposición (Echebu úa y Co al, 1991) N N4 FECHA: SEMANA: OMIENZO RN mcml l Conduc a-Obje i o la: U iliza el au obús pa a acudi al abajo. * Reco e en au obús 2 pa adas del ayec o jun o con mi he mana a una ho a anquila. * Reco e en au obús 4 pa adas del ayec o jun o con mi he mana (pe o sen ada en o o luga ) a una ho a in- de e minada. * Reco e solo en au o- bús 2 pa adas a una ho a pun a mien as mi he - mana me espe a en la a ada. ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Respi aciones p o undas Respi aciones p o undas Respi acionesp o undas. Au oins ucciones posi- i as: "Soy capaz de ha- ce lo solo; no me oy a ma ea ". Plan pa a la semana siguien e: Repe i los mismos eje cicios de exposición has a que la ansiedad no sea mayo de 3. Después de es o, hace ayec os g adualmen e más la gos, a ho as pun a y solo. APENDICE 1 ESCALA DE ADAPTACION (Echebu úa y Co al, 1987) NOMBRE: NQ: TERAPEUTA: FECHA: EVALUACION: Rodee con un cí culo el núme o que mejo desc iba su si uación ac ual ace ca de los aspec os de su ida co idiana que se le señalan a con inuación. T abajo y/o Es udios A causa de mis p oblemas ac uales, mi uncionamien o en el abajo y/o en los es udios se ha is o a ec ado: 1 2 3 4 5 6 I I I I I I Nada Casi nada Poco Bas an e Mucho Muchísimo Vida social A causa de mis p oblemas ac uales, mi ida social habi ual ( elaciones de amis ad con o as pe sonas) se ha is o a ec ada: 1 2 3 4 5 6 I I I I I I Nada Casi nada Poco Bas an e Mucho Muchísimo La Au oexposición como a amien o psicológico ... Tiempo lib e A causa de mis oble mas ac uales, mis ac i idades habi uales en los a os lib es (salidas, cenas, excu siones, iajes, p ác ica depo i a, e c .....) se han is o a ec adas: 1 2 3 4 5 6 I I I I I I * Nada Casi nada Poco Bas an e Mucho Muchísimo Relaciones de pa eja A causa de mi p oblema ac ual, mi elacibn de pa eja (o la posibilidad de encon a la) se ha is o a ec ada: 1 2 3 4 5 6 I I I I l *. I * Nada Casi nada Poco Bas an e Mucho Muchísimo Vida amilia A causa de mis p oblemas ac uales, mi elación amilia en gene al se ha is o a ec ada: Nada Casi nada Poco Bas an e Mucho Muchísimo' M. Bo da y E. Echebunía Escala global A causa de mis p oblemas ac uales, mi ida no mal en gene al se ha is o a ec ada: 1 2 3 4 5 6 I l l I l I * * Nada Casi nada Poco Bas an e Mucho Muchísimo BIBLIOGRAFIA AGRAS, S. (1989). Painico. Cómo supe a los miedos, las obias y la ansiedad. Ba celona. Labo (o iginal, 1985). AGRAS, S., CHAPIN, H.N. y OLIVEAU, D.C. (1972). The na u al his o y o phobia: Cou se and p ognosis. A chi es o Gene al Psychia y, 26,315-317. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1987). Diagnos ic and S a is ical Manual o Men al Diso de s (3 d. ed. e .). Washing on. APA. ARONSON, TA. (1987). A Na u alis ic S udy o Imip amine in Panic Diso de and Ago aphobia. Ame ican Jou nal o Psychia y, 144,1014-1019. CLARK, D.M. (1989). Anxie y s a es. Panic and gene alized anxie y. En K. Haw on, P.M. Salko skis, J. Ki k y D.M. Cla k (Eds.). Cogni i e Beha iou The apy o Psychia ic P oblems. A P ac ica1 Guide. Ox o d. Ox o d Medical Publica ions. La Au oe posición como i a amien o psicológico ... 1011 CONDE, V. y FRANCH, J.I. (1984). Escalas de e aluación compo amen al pa a la cuan i icación de la sin oma ología psicopa ológica en los as o nos angus iosos y dep esi os. Valladolid. Depa amen o de Psicología Médica y de Psiquia ía.de1 Hospi al Clínico de la Facul ad de Medicina. DI NARDO, PA. y BARLOW, D.H. (1988). Anxie y Diso de s In e iew Sche- dule-Re ised (ADIS-R). New Yo k. Cen e o S ess and Anxie y Diso de s. S a e Uni e si y o New Yo k a Albany. ECHEBURUA, E. (1990). La exposición y los en oques cogni i os en el a a- mien o de los as o nos de ansiedad según los c i e ios diagnós icos del DSM-111-R y del ICD-10. Re is a Española de Te apia del Compo amien o, 28,59-77. ECHEBURUA, E. y CORRAL, P. (1990). Insu iciencias de los modelos de condicionamien o en la concep ualización de los as o nos de ansiedad. Bole ín de Psicología, 28,59-77. ECHEBURUA, E. y CORRAL, P. (1991). T a amien o psicológico de los as o nos de ansiedad. En G. Buela-Casal y V.E. Caballo (Eds.). Manual de psicología clínica aplicada. Mad id. Siglo XXI. ECHEBURUA, E. y CORRAL, P. (1992, en p ensa). Técnicas de exposición en psicología clínica. En MA. Vallejo y MA. Ruiz. (Eds.). Te apia de conduc a. Mad id. Fundación Uni e sidad-Emp esa. ECHEBURUA, E., CORRAL, GARCIA, E. y BORDA, M. (1991). La au oexposición y las benzodiazepinas en el a amien o de la ago a obia sin his o ia de as o no de pánico. An ilisis y Modi icación de Conduc a, 17,56, EMMELKAMP, P.M., KUIPERS, A.C. y EGGERAAT, J.B. (1978). Cogni i e modi ica ion e sus p olonged exposu e in i o: A compa ison wi h ago apho- bics as subjec s. Beha iou Resea ch and The apy, l6,33-41. GOLDSTEIN, A.J. y CHAMBLESS, D.L. (1978). A eanalysis o ago aphobia. Beha io The apy, 9,47-59. JANSSON, L. y OST, L. (1982). Beha io al ea men s o ago aphobia: An e alua i e e iew. Clinical Psychological e iew, 2,311-337. LELLIO'iT, P.T., MARKS, I.M., MONTEIRO, W.O., TSAKIRIS, F. y NOSHIRVANI, H. (1987). Ago aphobic 5 yea s a e imip amine and expo- su e: Ou come and p edic o s. Jou nal o Ne ous and Men al Disease, 175, 599-605. MARKS, I.M. (1991). Miedos, obias y i uales. Ba celona. Ma ínez Roca. Vol. 2Q (o iginal, 1987). aRKS, I.M. y O'SULLIVAN, G. (1989). An i-anxie y d ug and psychological ea men e ec s in ago aphobia/panic and obsessi e-compulsi e diso de s. En P. Ty e (Ed.). Psychopha macology o Anxie y. Ox o d. Ox o d Uni e si y P ess. MATHEWS, A.M., GELDER, M.G. y JOHNSTON, D.W. (1986). Ago a obia. 1012 M. Bo da y E. Echebunía Na u aleza y a amien o. Ba celona. Fon aneila (o iginal, 1981). MAVISSAKALIAN, M. y BARLOW, D. (1981). Phobia: Psychological and Pha macological T ea men . Guil o d P ess. New Yo k. McNAMEE, G., O'SULLIVAN, G., LELLIOTT, P. y MARKS, 1. (1989). Telephone-Guided T ea men o Housebound Ago aphobics wi h Panic Di- so de : Exposu e e sus Relaxa ion. Beha io The apy, 20,491-497. MICHELSON, L. (1987). Cogni i e-baha io al assessmen and ea men o ago aphobia. En L. Michelson y M. Asche (Eds.). Me y and s ess diso de s: Cogni i e-beha io al assessmen and ea men . New Yo k. Guil- o d P ess. NORTON, G.R., ALLEN, G.E. y HILTON, J. (1983). The social alidi yo ea men s o ago aphobia. Beha iou Resea ch and The apy, 21,393-399. REICH, J. (1988). The epidemiology o anxie y. Jou nal o Ne ous and Men al Disease, 174,129-136. TELCH, M.J., AGRAS, W.S., TAYLOR, C.B., ROTH, W.T. y GALLEN, C.C. (1985). Combied pha macological and beha io al ea men o ago apho- bia. Beha iou Resea ch and The apy, 23, 325-335. WEISSMAN, M.M. (1985). The epidemiology o anxie y diso de s: a es, isks, and amilial pa e ns. En A.H. Tuma y J.D. Mase (Eds.). Me y and he anxie y diso de s. Hilisdale, NJ. E lbaum.