Gu ié ez Pé ez ]L,In an e Cossio P,Hi a Iglesias P,To es Laga es D
Cuándo, cómo ypo qué del a amien o an ibió ico en las en e medades pe iodon ales ype implan a ias
Cuándo, cómo y po qué del a amien o an ibió ico
en las en e medades pe iodon ales y
pe implan a ias
GUTIÉRREZ PÉREZ JL *
INFANTE COSSÍO P **
BITA IGLESIAS P ***
TORRESLAGARESD***
RESUMEN
Gu ié ez Pé ez ]L, In an e Cossío P, Hi a Iglesias P,To es Laga es
D. Cuándo, cómo ypo qué del a amien o an ibió ico en las
en e medades pe iodon ales ype implan a ias. A Pe iodon
Implan ol. 2003; 15,2: 87-98.
En es e abajo, se e isan los c i e ios pa a el uso del a amien o an ibió ico en las en e -
medades pe iodon ales ype iimplan a ias, yla co elación exis en e en e los mecanismos
e iopa ogénicos de ambas.
Laelección acional pa a el a amien o p o ilác ico y e apéu ico se undamen a en di e sos
ac o es yp emisas que engloban, desde un pun o de is a c í ico yp ác ico, los aspec os más
ele an es in oluc ados en la con o e sia ac ual e e en e al a amien o an ibió ico de las
en e medades pe iodon ales ype iimplan a ias.
Se p opone el uso sis emá ico de un g upo de e minado de an ibió icos,yse expone un p o-
ocolo especí ico de ac uación e apéu ica an imic obiana.
PALABRAS CLAVE
Pe implan i is, en e medad pe iodon al, a amien o an ibió ico.
INTRODUCCIÓN
A lo la go del p esen e capí ulo abo da emos desde
un pun o de is a c i ico yp ác ico los aspec os más
ele an es in oluc ados en el con o e ido a amien-
o an ibió ico de las En e medades pe iodon ales y
pe implan a ias.
Pa a ello o na emos pa ida en es p emisas iniciales
que p e endemos demos a yque podemos o mula
en los siguien es é minos:
P emisa n° 1: Las en e medades pe iodon ales y
pe implan a ias ienen e iología bac e iana.
P emisa n° 2: Las en e medades pe iodon ales y
pe implan a ias deben se conside adas in ecciones
odon ógenas e olucionadas a odos los e ec os.
P emisa n° 3: Las En e medades pe iodon ales y
pe implan a ias compa en es a egias de a amien-
o an ibió ico.
Tan o el sopo e den a io co no el implan a io, se
a ec an po mecanismos in lama o io s de índole
in ecciosa p o enien es de la placa bac e iana. En
es e mecanismo isiopa ológico, in e ienen an o los
ac o es mic obiológicos co no la espues a del hos-
*Je e del Se icio y P o eso Ti ula de Uni e sidad-Di ec o del Mas e .
** Facul a i o Especialis a yP o eso Asociado.
*** Mas e en Ci ugía Bucal y Beca ia/o de In es igación.
Se icio de Ci ugía O al y Maxilo acial. Hospi ales Uni e si a ios Vi gen del Rocío. Facul ad de Odon ología. Uni e sidad de Se illa.
AVANCES EN PERIODONCIA/87
AVANCES
Volumen 15 - N° 2 - Agos o 2003
pedado en un delicado equilib io en e la i ulencia
de la mic obio a (no an o su can idad) y el hospeda-
do (1).
Nume osas cues iones pueden se plan eadas en
o no a la elación necesa ia en e la En e medad
pe iodon al y la pa ología pe implan a ia, si bien,
como Nogue ol, By Sicilia,A.,2001 (2)han sen encia-
do, la in o mación disponible aún no pe mi e cuan i i-
ca la in luencia de padece en e medad pe iodon al
sob e laposible ins au ación de pa ología pe implan a-
ia, pe o en odo caso exis e y debe á se enida en
cuen a en es os pacien es. En base a ello, el con ol de
la en e medad pe iodon al ac i a debe ía se un
equisi o p e io a cualquie a amien o de implan es.
La his o ia es con unden e y nos pe mi e a i ma sin
ambages que du an e más de 30 años, la ehabili a-
ción implan ológica en sus dos e apas consecu i as,
qui ú gica y p o ésica, ha sido una al e na i a de a-
amien o es au ado sa is ac o ia, an o pa a el
pacien e desden ado o al como pa a el edén ulo pa -
cial.
En es e úl imo,hoy dia es á su icien emen e ac edi a-
do que desde un pun o de is a sind ómico, las com-
plicaciones pa ológicas que su gen en el espacio
pe implan a io son, en cie o modo, simila es a las
que ya conocíamos en los má genes pe iodon ales de
la den ición na u al. Pe o exis e una ne a y cla a di e-
encia en e el implan e den al y el dien e na u al en
lo que espec a a su in e acción biológica con los eji-
dos ci cundan es: el sellado mucoso.
La ba e a de ensi a mecánica que en los dien es
na u ales o igina la disposición es uc u al de las
ib as de colágeno pe pendicula es al cemen o adi-
cula es, ob iamen e, inexis en e en el ejido pe im-
plan a io (3). Po es a azón, los implan es den ales
poseen un índice de exposición a la ag esión bac e-
iana más ele ado en sus lími es pe i é icos que los
dien es na u ales y, en consecuencia, ambién una
mayo suscep ibilidad pa a la des ucción de su eji-
do de sopo e pe implan a io.
No obs an e, más allá de las múl iples conside acio-
nes mecánicas de índole ana ómica que pod íamos
ealiza , desde el pun o de is a es ic amen e mic o-
biológico, es un p incipio admi ido que la in e ase
que elaciona al implan e con el ejido pe implan-
a io, es como minimo equi alen e a la que elaciona
al dien e na u al con su pe iodon o y, po ende, los
cambios clínicos asociados a la pa ogenia in ecciosa
de la pe implan i is son simila es a aquellos que apa-
ecen como consecuencia del desa ollo de la en e -
medad pe iodon al (3).
La den ición na u al, as su e upción en la ca idad
SS/AVANCES EN PERIODONCIA
o al, es colonizada de o ma ápida, secuencial y p o-
g esi a po especies mic obianas que an aumen an-
do su complejidad cuan i a i a y cuali a i a a lo la go
de la ida (4). Las in e acciones pun uales en e el
hospedado y la mic obio a con o man el pe il pe io-
don al del p ime o que puede se compa ible con
es ados de salud o de en e medad que pueden, a su
ez, al e na se, sucede se o expe imen a complica-
ciones, en ocasiones i e e sibles, en un amplio ango
que oscila en e le e-g a e y agudo-c ónico.
Las espues as adap a i as del hospedado a es a
mic obio a que esul an compa ibles con un es ado de
salud pe iodon al, suelen con empla se en el ma co
de una adecuada higiene o al, ya que és a educe la
masa mic obiana al mínimo de ac i idad g acias al
e ec o de la emoción mecánica que impide el desa-
ollo de las dos de e minan es ecológicas p ima ias
en la o mación de la placa bac e iana: la adhe encia
y el c ecimien o bac e iano.
La emoción mecánica de las bac e ias asociada a una
higiene o al adecuada ambién iene un e ec o an i-
bac e iano di ec o al in e e i el es ablecimien o
colonizan e de especies especí icamen e pa ógenas
pa a el pe iodon o, ya que si exis e una al a densidad
bac e iana, el po encial óxido- educción llega a se
muy bajo pe mi iendo el c ecimien o y p edominio
de las especies anae obias obligadas más ca ac e ís-
icas de las o mas g a es de En e medad pe iodon-
al.Po el con a io, el acaso en es as medidas higié-
nicas puede expe imen a sine gia con o os ac o es
del hospedado ales como el ipo de die a, al e acio-
nes isiopa ológicas en los mecanismos de au oclisis,
dé ici en el lujosali al,e c. que a o ece án el desa-
ollo del bio ilm bac e iano epiden a io sob e el que
las especies bac e ianas i án e olucionando hacia
una mic obio a anae obia capaz de desa olla po sí
misma una espues a in lama o ia c ónica del ejido
pe iodon al que si no esul a in e e ida po la acción
e apéu ica, pod á conduci a la des ucción de los
ejidos de sopo e y, consecuen emen e, a las pé di-
das den a ias.
Pa adójicamen e, aunque la ausencia de es os pa ó-
genos se asocia a un es ado de salud, su p esencia no
siemp e se ha elacionado necesa iamen e con en e -
medad ac i a (5).
Lasecuencia biológica del bio ilm bac e iano epiden-
a io desc i a pa a la En e medad pe iodon al ha sido
o mulada en é minos muy simila es en la e iopa o-
genia que conduce a la ins au ación de una
En e medad pe implan a ia de e iologia mic obiana,
en la cual, el mayo acúmulo de especies bac e ianas
se p oduce en las in e ases exis en es en e el pe il
de eme gencia del implan e y el pila ansmucoso, y
en e és e y las supe icies in e nas de las es uc u as
Gu ié ez Pé ez }L.In an e Cossío p.Hí a IgIesías p.To es Laga es D
Cuándo, cómo y po qué del a amien o an ibió ico en las en e medades pe iodon ales y pe implan a ias
p o ésicas , así como en las supe icies ugosas del
implan e, pudiéndose a i ma que los asgos de dise-
ño del implan e in luyen de un modo c ucial, jun o a la
higiene o al e idiosinc asia clínica del pacien e, en el
desa ollo y e olución de especies mic obianas que
hab án de ci cunda lo (6).Su ge así un pa ón e ioló-
gico según el cual los acasos implan a ios, an o
p ecoces como a díos, se asocian a mecanismos
in ecciosos ca ac e izados po las mismas especies
mic obianas implicadas en la pa ogenia de la
En e medad pe iodon al.
Es a e iología mic obiana jun o con la sob eca ga oclu-
sal en odas sus o mas,cons i uyen los dos p incipales
ac o es esponsables del acaso de los implan es
den ales. Sin emba go, Rosenbe g e al, 1991(7) sos-
ienen que los acasos implan a íos debidos a azones
p o é icas y/o asociadas a sob eca ga oclusal,poseen
di e encias cuali a i as y cuan i a i as en cuan o a la
mic obio a se e ie e con espec o a aquellos implan-
es acasados p ima iamen e po e ec os de i ados
de la colonización bac e íana de las supe icies del
implan e. De acue do con es os au o es, los pa ógenos
pe iodon ales que apa ecen en los implan es con
sob eca ga oclusal son cuali a i amen e dis in os y lo
hacen en meno núme o de unidades o mado as de
colonias, mien as que la dis ibución en implan es a-
casados po pe implan i is es simila a la que apa ece
en las lesiones pe iodon ales. En base a ello, es posi-
ble que los casos de acaso implan a io ajenos a cau-
sas mic obiológicas de o igen (causas de o igen p o-
é ico), se sob ein ec en de modo secunda io, siendo a
eces imposible encon a di e encias en e los dos
ipos cuando el acaso se encuen a ya ins au ado y
de ini i amen e consolidado.
Con es as hipó esis de pa ida, nume osos au o es han
in es igado la na u aleza de las especies bac e ianas
pe iodon opa ógenas (bac e ias anae obias g amne-
ga i as), y su co elación con el desa ollo de p oce-
sos pa ológicos pe implan a ios (8).Pe o lo cie o es
que en la bibliog a ía ac ual no exis e consenso es-
pec o al p o agonismo exac o de las especies bac e-
ianas p esen es en es os p ocesos debido a que nos
en en amos a más de cinco cen ena es de especies
que, en su inmensa mayo ía, p esen an ex ao dina-
ias di icul ades pa a su iden i icación clínica (9, 10)
an o po su ca ác e cíclico y secuencial de apa ición
como po su múl iple coexis encia (in ecciones mix-
as), así como, en el ámbi o es ic amen e mic obioló-
gico, po los equisi os ex emos pa a su cul i o.
En los lími es de es e pano ama, los au o es, de o ma
indi idual, han concen ado su es udio en di e en es
ipos de implan es de acue do con las o ien aciones
de las emp esas ab ican es y han pola izado sus
es ue zos en es udios especí icos muy singula izados
en el empleo di igido de me ódicas muy conc e as
TABLA. 1.- BACTERIAS IDENTIFICADAS EN
LA.PERIODONTITIS REFRACTARIA (11)
- Bac e oides o sy hus (84%)
- Espi oque as (83%)
- Fo mas mó iles (76%)- Fusobac e ium (68%)
- P ophi omonas gingi ales (63 %)-Ac inobacillus ac inomyce emcomi ans (16%)- Eikenella co odens (3%)
de oma de mues a e iden i icación bac e iana sob e
uni e sos de es udio ligados a países y poblaciones
conc e as, con esul ados di ícilmen e ex apolables.
En es e ni el, exis en abajos muy demos a i os en
la desc ipción de los mic oo ganismos más ecuen e-
men e de ec ados en amplias se ies de mues as de
placa subgingi al en pacien es diagnos icados como
e ac a ios a las medidas habi uales de a amien o.
Lospo cen ajes de los mismos se ecogen la Tabla n°
l. Pe o pese a que se de ec an de e minados mic oo -
ganismos con mayo ecuencia, no es posible es a-
blece una bac e iologia especí ica en es os pacien-
es (11).
El concep o sind ómico de la En e medad pe iodon-
al sugie e que bajo es a denominación se enma can
un amplio g upo de en e medades con di e en es
causas y e olución clínica pe o con sín omas simila-
es. Pe o es e concep o sind ómico no debe lle a nos
a en a en con adicción con el concep o de especi i-
cidad bac e iana. Po ello, el econocimien o exac o
en el con ex o de la Mic obiología clínica del g upo
de agen es e iológicos especí icos de los di e sos
cuad os suje os al diagnós ico clínico, se con igu a
como un p e equisi o imp escindible pa a u u os
a ances en el manejo de los pacien es con es a pa o-
logía. Desde es e pun o de is a, p osegui emos p o-
undizando en nues o análisis.
Pa ece su icien emen e ac edi ado que la mic obio a
que coloniza el su co pe implan a io de un implan e
clínicamen e es able (c i e io de éxi o) es simila a
aquella encon ada en el ejido pe iden a io sano
(compa ible con los c i e ios de salud pe iodon al), y
es á compues a básicamen e po especies de
S ep ococos, Ac inomyces, Capnoci ophaga och acea y
V.pá ula (12).
En la o a ca a de la moneda, las especies asociadas
a la ins au ación y desa ollo de la En e medad pe ío-
AVANCESEN PERIODONCIA/89
AVANCES
Volumen 15 - N" 2 - Agos o 2003
don al: Fusobac e ia, Espi oque as, A.a,y especies p o-
duc o as de pigmen o neg o, P.gingi alis, P.in e media,
B. o sy hus, yC.Rec us, ambién han sido iden i icadas
en los ejidos pe implan a ios a ec ados po "pe i-
implan i is" (13, 14).
De es e modo, simplemen e en base al da o obse a-
cional elacionado con la ecuencia de apa ición en
los ejidos pe iimpan a ios de las especies bac e ia-
nas conocidas po su papel e iopa ogénico en las bol-
sas pe iden a ias, su gió con c édi o la hipó esis de
que el es ado p e io de salud pe iodon al del pacien-
e candida o a po a implan es, podia in lui de
mane a de e minan e en la o ma de colonización
bac e iana del su co pe implan a io (15).En cla e de
hipó esis posi i a, la pe manencia en la ca idad o al
de dien es na u ales con his o ia p e ia de en e me-
dad pe iodon al es un ac o de e minan e en el p e-
dominio de las especies bac e ianas pe implan a ias
cla amen e pa ógenas, ac uando como ese o io
mic obiológico pa a la colonización pos e io del
implan e. De hecho, es udios longi udinales de
implan es ansmucosos en pacien es pa cialmen e
desden ados, han encon ado que el implan e a ae a
una mic obio a simila a aquella que ha colonizado la
den ición emanen e en la misma pe sona (16,17).
Va ios es udios han e o zado es a hipó esis al obse -
a di e encias en las mic obio as pe implan a ias
cuando se compa a on pacien es o almen e edén u-
los con pacien es edén ulos pa ciales (18, 19),de ec-
ándose, en és os úl imos,un cla o p edominio de ana-
e obios g amnega i os p oduc o es de pigmen o
neg o y de anslocado es de supe icie ca ac e ís i-
cos de la En e medad pe iodon al a anzada. También
se ha suge ido que algunos mic oo ganismo s encon-
ados en el luido c e icula de implan es en pacien-
es pa cialmen e edén ulos p ocedian de los dien es
emanen es, y que esos ni eles ele ados de
Es a ilococos pe iden a ios podian inc emen a el
iesgo de desa olla pe implan i is (20). Podemos
a i ma , en conclusión, que una' his o ia p e ia de
en e medad pe iodon al, jun o con la p esencia ac i a
de pa ógenos pe iodon ales en la ca idad o al del
pacien e po ado de implan es, son ac o es que
a ec an de o ma e iden e el p onós ico a la go plazo
del compo amien o del los mismos (21).
Teniendo en cuen a es e hecho, es ambién lógico
pensa en la posibilidad de que exis an pacien es con
p ó esis sob e implan es y con En e medad pe io-
don al diagnos icada que no desa ollan en e medad
pe implan a ia, simplemen e po que en ese momen o
es én con olados an o clínica como mic obiológica-
men e y se hallen, po an o, en un pe iodo de en e -
medad pe iodon al inac i a que no iene po qué eje -
ce in luencia e iológica sob e el desa ollo de la
pa ologia pe implan a ia. No obs an e, debe ían se
90/AVANCES EN PERIODONCIA
conside ados como pacien es de al o iesgo y,en con-
secuencia, candida os a e isiones y con oles
exhaus i os del es ado de e olución de su en e me-
dad pe iodon al.
Vice e sa, exis en e idencias en la clínica dia ia de
pacien es con En e medad pe implan a ia desa o-
llada sin e idencia de En e medad pe iodon al p e-
ia. En es os casos, debemos busca la aíz e iológica
del p oceso en los múl iples y a iados ac o es
dependien es del hospedado (hábi os sociales,
in luencias sis émicas ..), sob eca ga oclusal, compli-
caciones qui ú gicas (ines abilidad p ima ia, ase de
cica ización comp ome ida ..), es udio p e io de i-
cien e (inadecuado amaño, o ma, núme o, y posición
del implan e, pob e calidad y can idad ósea ...), e c.
(22,23).
En la ac ualidad, se econoce que la elación bila e al
que se es ablece en e la mic obio a pe iodon al (y
pe implan a ia) y su hospedado no se limi a sólo a
es ablece un égimen de elación en las escalas eco-
lógicas clásicas: indi e en e, sap ó i a, opo unis a y
pa ológica en el ma co ana ómico de la ca idad bucal
en el que es a elación se es ablece. Se conside a, po
el con a io, que las espues as del hospedado
expues o a la acción pe manen e de es a mic obio a
pueden ene una epe cusión en su es ado de salud
globalmen e conside ado que puede llega a se
ex ema, habiéndose es ablecido pa a ello dos posi-
bles hipó esis e iopa ogénicas con independencia de
un amplio núme o de ac o es modulado es di iciles
de sis ema iza (24):
- Mediada po p ocesos de sepsis gene alizada:
Neumonias po aspi ación de mic oo ganismos y
Pa ologías omboembólicas ascula es.
- Mediada po mecanismos de inmunopa ogenia:
Diabe es, Recién nacidos de bajo peso y
En e medades co ona ias.
Pe o la con o e sia sob e es os aspec os aún no se ha
esuel o sa is ac o iamen e.
En nues a opinión, se p esen an dos opciones cla a-
men e de inidas: po una pa e, la posibilidad de que
exis a ealmen e una elación e iopa ogénica cie a
en é minos semejan es a los exp esados; po o a,
que nos encon emos en e a unas simples si uacio-
nes asocia i as en las que el único nexo de unión
en e la En e medad pe iodon al y/o pe implan a ia y
es as pa ologías sis émicas, sea el me o hecho de
compa i de e minados ac o es de iesgo que inc e-
men an conside ablemen e la p obabilidad de que
es os cuad os b o en de modo simul áneo.
Así po ejemplo, en el caso de las al e aciones endo-
c inas ipo Diabe es Melli us, odas las complicaciones
médicas que implica es a pa ología: mic oangiopa ías
Gu ié ez Pé ez ]L.In an e Cossío P,Hi a Iglesías p.To es Laga es D
Cuándo, cómo ypo qué del a amien o an ibió ico en las en e medades pe iodon ales ype implan a ias
po cambios ascula es y me abolismo del colágeno,
dis unción neu ó ila, mal con ol de glucosa, e c., p e-
disponen a una des ucción de ejidos pe iodon ales.
Todas es as e idencias cien í icas sugie en que las
en e medades pe iodon ales y pe implan a ias son
pa ologías mu1 i ac o iales que compa en como deno-
minado común un ue e componen e e iológico bac-
e iano e idenciado po :
l. Es udios expe imen ales en humanos demues an
que el acúmulo de placa en la supe icie del implan-
e (bio ilm bac e iano) conduce auna mucosi is
pe implan a ia (25).
2. La demos ación de la exis encia de di e encias cua-
li a i as y cuan i a i as ma cadas y muy signi ica i as
en la mic obio a asociada con implan es es ables
(exi osos) y acasados (26).
3.E idencia de que un buen ni el de higiene o alposee
un ue e impac o en la es abilidad ala go plazo del
implan e (27).
4. Lamic obio a pe implan a ia se es ablece en un cie -
ope iodo de iempo as la colocación del implan e,
expe imen ando cambios mínimos en su composi-
ción alo la go del iempo en implan es clÍnicamen e
es ables (28).
5.El dien e na u al, ac úa como ese o io pa a la colo-
nización bac e iana pe implan a ia (29).
6.Inducción expe imen al de pe implan i is y pe io-
don i is en animales median e ligadu as e en i as de
placa bac e iana colocadas en la zona ce ical del
implan e y del dien e espec i amen e (30).
7.La e apia di igida ala educción de la mic obio a
pe implan a ia mejo a las condiciones clínicas de las
lesiones des uc i as ac i as pe implan a ias (31).
8.Las a iaciones de la lo a mic obio a pe iodon al y
pe implan a ia pueden se i como ma cado del
es ado y e olución de la en e medad.
9.Las p uebas de sensibilidad alos an ibió icos de las
especies bac e ianas implicadas en las pe iodon i is
debe ían se una condición p e ia al inicio de la an i-
bio e apia.
Siendo así lo es ablecido po la lex a is en nues-
os días, es e iden e que la pa ología pe implan-
a ia mic obiana no sólo compa e mecanismos
e iopa ogénicos con la en e medad pe iodon al,
sino que ambién equie e de es a egias de a a-
mien o simila es pa a su esolución. Nues o c i e-
io es que és as es a egias, a pesa de su plu ali-
dad y/o poli alencia, deben es a nuclea men e
cen adas y ag upadas en o no aun eje po en e de
e apia an imic obiana acionalmen e u ilizada.
Ala is a de los p o ocolos de a amien o publicados
en las bases bibliog á icas ac uales, nues o c i e io
exp esado en el pá a o an e io es, cuan o menos,
a iesgado po no deci a e ido.
El eje p incipal de ac uación e apéu ica ac ual en las
En e medades pe iodon al y pe iimplan a ia se cen-
a -en un ámbi o "cul u al" ne amen e odon ológico-
en concede máxima impo ancia y p o agonismo a la
emoción mecánica del ecosis ema bac e iano sub-
gingi al y del bio ilm bac e iano median e maniob as
qui ú gicas di ec as. Ello educe signi ica i amen e el
núme o de colonias bac e ianas y,desde el pun o de
is a cuali a i o, con igu a un ambien e local hos il al
desa ollo de las bac e ias anae obias al di icul a la
o mación de c ip as con po enciales de óxido- educ-
ción nega i os (32). C eemos, sin emba go, que si
conside amos asumida po demos ada la p emisa
inicialmen e o mulada con el núme o 1 (Las en e -
medades pe iodon ales y pe iimplan a ias ienen
e iología bac e iana), es e plan eamien o es insu i-
cien e y, en cie o modo, inadecuado al elega a un
papel ica ian e al más po en e ecu so e apéu ico
ac ualmen e disponible en e a las in ecciones bac e-
ianas, es o es, la e apéu ica a macológica an imi-
c obiana. Máxime cuando nos e e imos a in ecciones
mix as, secuenciales y siné gicas.
No discu imos en modo alguno que el a amien o
mecánico, seguido o no de ci ugía, es una condición
p e ia o concomi an e pa a la u ilización de los an i-
bió icos en los a amien os peiodon ales y/o pe iim-
plan a ios, pues desde que Lis ga en, A en 1.976,
comunicó que el ecosis ema subgingi al se modi ica
con aspados y alisados epe idos, se pusie on en
ma cha nume osísimos abajos que demos a on es e
e ec o con educciones de 10 a 100 eces de los
mic oo ganismos, que en el caso de g amnega i os y
anae obios podía alcanza el 25%, dejando una
mic obio a esidual con p edominio de Ac inomyces
acul a i osy Es ep ococos (33),lo que iene ex ao -
dina ia impo ancia a la ho a de diseña un p o oco-
lo de an ibio e apia.
En lógica cohe encia con los da os que cuen an con
e idencia cien í ica (34),el obje i o básico y p io i a-
io del a amien o de es os p ocesos debe ía es a
o ien ado a elimina e impedi el desa ollo y e olu-
ción de las especies bac e ianas in oluc adas en su
pa ogenia. Ellonos si úa,de nue o, en e a las más de
quinien as especias bac e ianas a las que ya hemos
hecho alusión, en e las que deben se especí ica-
men e neu alizadas las anae obias g am-nega i as
(35) en una doble e ien e, muchas eces simul áne-
as: la mic obio a pe iodon al y la p opia mic obio a
pe implan a ia (Tabla 2).
Desde un pun o de is a p ác ico, llegado es e pun o,
los au o es del p esen e capí ulo no podemos pasa
po al o un de alle ascenden e desde el pun o de
is a e apéu ico undamen ado en la p emisa de pa -
ida enunciada con el n° 2.En esencia, la "diana bac-
e iana" pa a el a amien o an ibió ico empí ico e ec-
AVANCES EN PERIODONCIA/91

AVANCES
Volumen 15 - N° 2 - Agos o 2003
...
TABLA.2.- BACTERIAS ANAEROBIAS G am. (-)
INVOLUCRADAS EN LA.ENFERMEDAD
PERIODONT.lIL
- Ac ynobacillus ac inomyce emcomi ans
- Po phy omonas gingi alis- Bac e oides o sy hus ...
- P e o ella in e media/nig escens
....Campylobac e ec us
..
c;
- Pep os ep ococcus mic os
-T eponemas
i oen es a pa ología lo cons i uyen las bac e ias ana-
e obias g am-nega i as y es a "diana" es equi alen e
a la de las in ecciones odon ógenas celulí icas a an-
zadas. Se ía como deci , a í ulo de ejemplo, que nos
encon amos en e a los mismos pe os con dis in os
colla es.
Cada ez son más los au o es que plan ean se ias
ese as pa a admi i que sea legí imo conside a
ac edi ado con la e idencia cien í ica que de e mina-
das especies bac e ianas sean asignadas, con ca ác-
e especí ico, a los cuad os clínicos conc e os en los
que se clasi ica la En e medad pe iodon al, dado que
pa a alo a las especies bac e ianas colonizan es en
el espacio subgingi al de las dis in as o mas clínicas
de la En e medad pe iodon al no bas a con clasi ica ,
desde un pun o de is a clínico,las ca ac e ís icas del
hospedado (epidemiológicas, ac o es de iesgo,
e c.) ya que ello no p edice nada sob e sus posibles
espues as a una mic obio a mix a, a iada y que
expe imen a cambios secuenciales en el iempo,
sal o que se e ec úen de e minaciones de especi ici-
dad mic obiológica en cada caso conc e o.
P ecisamen e po ello,el a amien o an ibió ico expe-
imen a an a al a asa de acasos cuando sus pau as
empí icas no se acomodan a un plan eamien o exac o
y cien í ico, ocasionando, lamen ablemen e, la gene-
ación, selección y man enimien o de cepas esis-
en es a los an ibió icos.
Clásicamen e, el desa ollo de es a egias de a a-
mien o de la En e medad pe iodon al di igidas al
con ol de la pene ación e in asión bac e iana siem-
p e ha enido su undamen o en la compa ación de las
luc uaciones en la composición de la mic obio a que
acon ecían as el a amien o, an o exi oso como alli-
do, de las lesiones ac i as con los cambios clínicos
ales como ni el de sopo e clínico, p o undidad de
sondaje, sang ado y/o supu ación (36).
92/AVANCES EN PERIODONCIA
Unaap oximación análoga a es e hecho, ha sido publi-
cada omando una pequeña mues a de pacien es
a ec ados po pe implan i is y eabso ción de la c es-
a ósea (31). En dichos pacien es, las bolsas pe im-
plan a ias mos a on un compo amien o análogo al
de la En e medad pe iodon al en lo que a los da os
clínicos y mic obiológicos se e ie e (pé dida ósea,
p o undidad de sondaje mayo de 5 mm y ecuen os
mic obianos mayo es de 1000000de unidades o ma-
do as de colonias, incluyendo un po cen aje mayo
del 20% de especies ane obias). T as el a amien o
con clo hexidina i igada y diez días de an ibio e a-
pia sis émica, se p odujo una inmedia a y man enida
mejo ía signi ica i a en el sang ado, p o undidad de
sondaje, composición mic obiana (cambios e olu i os
a una mic obio a menos pa ógena) y egene ación
adiológica de la lesión ósea, lo que demues a la
e acidad del p incipio de que el a amien o con
e apia an imic obiana de las lesiones pe implan a-
ias que se asemejan a la en e medad pe iodon al,
puede p opo ciona e ec os e apéu icos bene icio-
sos man enidos en el iempo.
Ani el expe imen al, es e p incipio ha sido in es iga-
do en pe os y en monos, u ilizando modelos expe i-
men ales de pe implan i is inducida po ligadu as
e en i as de placa bac e iana; es as lesiones pe im-
plan a ias ue on a adas con e apia an imic obiana
sis émica, amoxicilina y me onidazol, además de un
a amien o mecánico local consis en e en el desb i-
damien o de los de ec os óseos; los esul ados pos a-
amien o ue on compa ibles con la esolución de las
lesiones de pe implan i is (34,37).
T adicionalmen e, se han diseñado múl iples p o oco-
los cen ados en la aplicación de clo hexidina con el
in de disminui la epoblación bac e iana, pe o la
adminis ación sis émica de an ibió icos pa a inc e-
men a el éxi o de los p ocesos de nue a inse ción y
egene ación isula siemp e se ha conside ado limi-
ada y suje a a al os ni eles de ince idumb e (38).
U ge, po lo an o, ac ualiza los p o ocolos de a a-
mien o y ompe de o ma de ini i a los moldes o "cli-
chés" que se han quedado obsole os. Quizás el mi o a
des ui más ep esen a i o de es e des ase pudie a
o mula se en los siguien es é minos: en la
En e medad pe iodon al, el a amien o an ibió ico
sis émico es excepcional o sólo coadyu an e.
La Educación sani a ia y las écnicas de con ol de
higiene bucal (con ol de placa), el con ol químico de
la placa (Clo hexidina y equi alen es), el con ol
mecánico con el aspado y alisado, las écnicas qui-
ú gicas de eliminación de bolsa, la ci ugía muco-
gingi al, jun o con el a amien o combinado con éc-
nicas o odóncicas y p o ésicas con igu an el uni e -
so del a amien o "con encional" de la En e medad
pe iodon al. Aello hay que añadi la ci ugía plás ica y
Gu ié ez Pé ez ]L,In an e Cossío P,Hí a Iglesías P,To es Laga es D
Cuándo, cómo ypo qué del a amjen o anUbjóUco en las en e medades pe jodon ales ypeÚmplan a jas
epa a i a con ines es é icos y egene a i os cuando
el ejido de sopo e es á pe dido. Pe o odo ello no es
su icien e.
En los úl imos años, la En e medad pe iodon al ha
en ado en la "e a" mic obiológica y, de la mano de
es a e olución, en la línea de medi la ac i idad bac-
e iana eal allí donde se p oduce. A es a "e a" se ha
llegado as años de obse ación de que el aspado y
alisado adicula son medidas mecánicas capaces de
modi ica el ecosis ema subgingi al p oduciendo
mejo ía clínica pe o en un buen núme o de casos no
es su icien e. Es a es os casos, denominados de o ma
desace ada " e ac a ios", a los que adicionalmen e
se ha ese ado el a amien o an ibió ico, lo que ha
gene ado la alsa c eencia de que la u ilidad de la
an ibio e apia en las pa ología pe iodon al es limi ada
y es ingida (segundo molde o "cliché" que c eemos
necesa io ompe ).
La con usión e minológica en es os casos se ac e-
cien a si enemos en cuen a que en e al é mino
"Pe iodon i is e ac a ia" ambién se ha colocado el
de "Pe iodon i is ecu en e" o "p og esi a", sin ene
en cuen a que dado que la En e medad pe iodon al
esul a de la in e acción en e las ca ac e ís icas (clí-
nicas y epidemiológicas) del hospedado y las de los
mic oo ganismo s causan es ( i ulencia, no an o la
can idad ne a), un pacien e puede e oluciona bien
en la mayo pa e de su ecosis ema pe iodon al pe o
p esen a á eas conc e as con pé dida de inse ción
po azones de índole local, como po ejemplo, al e a-
ciones ana ómicas des a o ables.
Yaen el año 1.985,Bascones,A.(39)es ablecía que una
e apéu ica an ibió ica adecuada en la En e medad
pe iodon al enía los siguien es e ec os bene iciosos:
- Pueden educi las indicaciones qui ú gicas
- Pueden aumen a los plazos de isi as de man eni-
mien o
- Mejo ía clínica
- Pueden aumen a el éxi o de écnicas de einse ción
e inje os.
Pe o a la luz de los conocimien os ac uales, el u u o
es á po eni . Más allá de las dudas azonables que
hemos exp esado con espec o al e dade o alo
e iopa ogénico de las En e medades pe iodon al y
pe implan a ia en las epe cusiones sis émicas con
las que se le ha elacionado y que se encuen an su i-
cien emen e desc i as y expues as en la li e a u a, si
asumimos como cie a es a elación desplazando con-
secuen emen e la hipó esis de pa ologías coinciden-
es en pacien es que compa en los ac o es de ies-
go, ambién simila es, es desde nues o pun o de is a
incues ionable que las Mic obio as pa ógenas pe io-
don al y pe implan a ia deben se abo dadas desde
un pun o de is a e apéu ico en el ma co de una
acción an imic obiana que debe ía ene un ango
con unden e de e icacia, ya que la an ibio e apia am-
bién debe a aca las in e elaciones en e las bac e-
ias colonizan es y su hospedado , in e umpiendo de
o ma e icaz la cascada sine gís ica pa ológica. De
hecho, el a amien o pe iodon al apoyado con an i-
bio e apia en e a g amnega i os ha demos ado su
e icacia en el con ol de la diabe es.
Po o o lado, si ue a así que la elación e iopa ogéni-
ca de las sep icemias y los acciden es omboembóli-
cos de ocos sép icos con la En e medad pe iodon al
exis ie a, la consecuencia clínica di ec a en un
pacien e con p ó esis al ula es ca díacas se ía
ex emadamen e delicada, ya que la mic obio a
pe iodon al se compo a ía como una amenaza cons-
an e de in asión del o en e ci cula o io desde la
on e a de icien e que supond ían las ba e as ana ó-
micas pe iodon ales de e io adas po e ec o de la
En e medad. Ello end ía que obliga a una con inua
igilancia de es e ipo de pacien es con indicación de
poliexodoncias gene alizadas o ins au ación pe ma-
nen e de una pau a de a amien o an imic obiano
p o ilác ico en las ases de En e medad ac i a, en
an o en cuan o se e ie e a la posibilidad de que cual-
quie condición co idiana de la ida, no sólo una in e -
ención qui ú gica c uen a sob e su apa a o es oma-
ogná ico, pod ía desencadena una diseminación
sép ica que ins au e pa ología a dis ancia
(Endoca di is en es e caso) ya sea po mecanismos
in ecciosos di ec os o mediados po imunopa ogenia.
Ob iamen e, a es a e ien e del análisis, has a la
echa p esen e se le ha hecho la is a go da po los
equipos clínicos e in es igado es.
Pa adójicamen e, en los pacien es con p ó esis al u-
la es y En e medad pe iodon al ac i a, no se lle a a
cabo ningún ipo de ac uación qui ú gica (poliexo-
doncias) o an ibió ica pe manen e p e en i a po el
simple hecho clínico de ene ac i a la ci ada en e -
medad.
A pesa de que en los úl imos años se han apo ado
b illan es in o maciones mic obiológicas e inmunoló-
gicas sob e es e ipo de pacien es, la gene alidad de
la li e a u a cien í ica se limi a, en es e campo, a la
desc ipción obse acional de da os clínicos suge en-
es sin p o undiza en el análisis igu oso del binomio
causa-e ec o y no se p onuncia de o ma de ini i a en
es as á eas pan anosas en las que, como en la casa del
jabone o, "el que no se cae, esbala". Alos au o es de
es e capí ulo, no se nos escapa que en la base de odo
ello pueden subyace azones de es a egia en la p o-
pia inanciación de las in es igaciones.
Finalmen e y aunque sólo sea ci ado de paso, en nues-
a condición de ci ujanos bucales y maxilo aciales
AVANCES EN PERIODONCI1V93
AVANCES
Volumen 15 - N° 2 - Agos o 2003
deseamos deja cons ancia de una cues ión que se
si úa en el cen o c i ico de es e análisis: Resul a lla-
ma i a la escasez de e e encias bibliog á icas que
analizan la elación en e la En e medad pe iodon al
y el Cánce Bucal desde la pe spec i a de los meca-
nismos inmunopa ogénicos, ya que de és e úl imo sí
se conocen de un modo muy exac o, los ac o es p e-
disponen es y desencadenan es en e los que, como
es bien sabido, desempeña un papel es ela de p o a-
gonis a la mala higiene bucal que es ambién y p eci-
samen e, el ac o e iopa ogénico más comp obado
en el desa ollo e olu i o de la En e medad pe io-
don al.
A on amos, po úl imo y como b oche de cie e, la
o e a de un p o ocolo (Guía) de ac uación clínica
que, a juício de los au o es del p esen e capí ulo y en
base a su p opia expe iencia, esume el es ado de la
cues ión (lex a is) del a amien o an ibió ico en las
En e medades pe iodon al y pe implan a ia en cla-
es ac uales. Es e p o ocolo pa e de una p emisa
( o mulada en el comienzo del p esen e capí ulo con
el núme o 3) que los au o es conside an su icien e-
men e undamen ada: Las es a egias de a amien o
an ibió ico en las En e medades pe iodon ales y
pe implan a ias no pueden se conside adas en el
momen o ac ual como ica ian es, complemen a ias o
coadyu an es, sino cen ales y con un p o agonismo
máximo en el a amien o en los p ocesos agudos y
eagudizados (ac i os y eac i ados). Lógicamen e,
es e plan eamien o nos obliga a cen a su e icacia en
el ecu so necesa io a una p ueba diagnós ica unda-
men al que, en nues a opinión, con inua á ganando
ue za p og esi a en los años enide os al ep esen a
el "gold s anda d" diagnós ico en oda la pa ologia
in ecciosa, en donde ambién se encuad an an o la
En e medad pe iodon al como la pa ología pe im-
plan a ia. Nos e e imos al cul i oy an ibiog ama de
las mues as de luído pa ológico subgingi al y del
bio ilm bac e iano.
Una ez iden i icadas las especies bac e ianas p e-
sen es "en el momen o p ocesal" en el que se es able-
ce el diagnós ico, se pod á es ablece la pau a an i-
bió ica adecuada, pudiéndose e espaldada o no la
pau a empí ica es ablecida con an e io idad. Es a
pau a empí ica de a amien o an ibió ico de las
En e medades pe iodon al y pe implan a ia, debe, en
odo caso, undamen a se en es cla es p ác icas que
ya han sido enunciadas y desa olladas:
Cla e n° 1:Laan ibio e apia empí ica debe di igi se
hacia las Bac e ias g amnega i as.
Cla e n° 2:La an ibio e apia ambién debe di igi se
al a aque de las in e - elaciones en e las bac e ias
colonizan es y el hospedado . Así po ejemplo, la e i-
cacia clínica de un a amien o químico, mecánico o
941AVANCES EN PERIODONCIA
qui ú gico no es e iliza los espacios subgingi ales,
sino que pe mi e el p edominio de Ac inomyces y
Es ep ococos.
Cla e n° 3: La u ilización empí ica o p o ilác ica de
un an ibió ico en es as pa ologías exige la capacidad
de acción del mismo sob e anae obios y bacilos
g amnega i os en casos de e olución ó pida o com-
plicada, pe o sin ol ida la cobe u a en e a
Es ep ococos en los casos "apa en emen e" más exi-
osos po su espues a a o able al a amien o quí-
mico y mecánico con encional pe o con po encial de
eac i ación o eagudización a pa i de esas bac e-
ias seleccionadas.
T adicionalmen e se han u ilizado y gozan de al o
p es igio en los cí culos p o esionales ligados a la
Pe iodoncia an ibió icos de amplio espec o como las
Te acicilinas (Minociclina, Doxiciclina) y el Me o-
nidazol. A los au o es nos ha llamado la a ención, la
al a p o usión de ecomendaciones de es os an ibió i-
cos en indicaciones o zadas y a dosis inadecuadas
que se siguen o mulando en la ac ualidad.
No cons i uye el obje i o del p esen e capí ulo en a
en un discusión a macológica al espec o, po ello no
en a emos en di imi aquellos aspec os que pudie-
an queda alejados de la o mulación del p o ocolo
clínico de a amien o an ibió ico u ilizado en el ámbi-
o de los Hospi ales Uni e si a ios Vi gen del Rocíoy
que cuen a con la ap obación exp esa del Comi é de
In ecciones y Polí ica an imic obiana del ci ado
Hospi al y de la Sociedad Española de Ci ugía Bucal.
Acon inuación exp esamos con sus p incipales bases
de undamen ación clínica (40).
Pa imos de la base de que el au én ico a amien o
an ibió ico con e ec os e apéu icos ne amen e p ede-
cibles iene luga cuando se a a una in ección
"ac ual" y p esen e de la que se conocen con ce eza,
median e cul i oy an ibiog ama, an o sus mic oo ga-
nismos esponsables como el g ado de sensibilidad
de los mismos a los di e sos á macos an ibió icos.
Po el con a io, an o el a amien o p o ilác ico como
el a amien o empí ico se p ac ican en e a una
in ección po encial o ins au ada pe o con desconoci-
mien o de cuáles son exac amen e sus gé menes cau-
sales. Po ello,los a amien os p o ilác icos y empí i-
cos cuen an con una supe io di icul ad in ínseca
pa a su ealización y se conside a que se deben sope-
sa , en los mismos, los siguien es ac o es c í icos:
l. El Mecanismo de acción
2.LaToxicidad
3.La acilidad en su adminis ación
4.El Cos e
A pesa del amplio abanico de an ibió icos disponi-
Gu ié ez Pé ez ]L,In an e Cossío P,Hi a Iglesias P,To es Laga es D
Cuándo, cómo ypo qué del a amien o an ibió ico en las en e medades pe iodon ales ype implan a ias
bles, en las mic obiología de la ca idad bucal, el
espec o ealmen e e ec i o de los mismos es edu-
cido.
Las Penicilinas y Ce alospo inas de p ime a gene a-
ción ue on la au én ica es ella de es a acción e a-
péu ica hace ya unos años po su amplio espec o y
ené gica acción en e a las bac e ias g amnega i as.
La adición de cadenas que in e e ían la ac i idad de
las Be alac amasas dió o igen al g upo de las
Penicilinas semisin é icas de las que la Me acilina
cons i uye uno de los ejemplos más ep esen a i os,
pe o la al as asas de esis encia gene adas y la pé -
dida de e icacia que es a adición gene ó sob e o as
especies bac e ianas con po encial pa ógeno p esen-
es en la lo a o al elegó a es os an ibió icos a un
segundo plano has a la i upción de agen es que con-
e ían esis encia en e a las Be alac amasas sin
aumen a la oxicidad y man eniendo su espec o glo-
bal de ac uación. Los ejemplos más ípicos son el
Acido cla ulánico pa a la Amoxicilina y el Sulbac am
pa a la Ampicilina, si bien en la pa ología in ecciosa
o al, la supe io biodisponibilidad de la Amoxicilina
ha desplazado a la Ampicilina.
Que emos insis i en nues o c i e io, sólidamen e
asen ado a lo la go de más de 15años de expe iencia,
de que la asociación de la Amoxicilina con el Acido
cla ulánico, an o po su espec o de ac i idad como
po su a macociné ica, su baja oxicidad y el ango
de e iciencia de sus cos es, cons i uye el an ibió ico
de elección pa a la p ime a elección en los a a-
mien os p o ilác icos y empí icos en la pa ología
in ecciosa de la ca idad bucal, a pesa de que en los
úl imos años se ienen obse ando cambios impo -
an es en la sucep ibilidad de algunas especies, lo
que segu amen e obliga á a in oduci cambios en la
dosis e apéu ica que ayude a supe a dichos ni eles
ele ados de esis encia.
Las Ce alospo inas cons i uyen uno de los g upos de
an ibió icos más u ilizados po su amplio espec o y
baja asa de e ec os cola e ales. Sus sucesi as gene-
aciones se iden i ican no po su c onología sino po
su ac i idad e i icable in i o y,como egla gene al,
la educción en la ampli ud de su espec o se acom-
paña de una mayo e icacia, cada ez más es ingí da,
en e a las bac e ias g amnega i as. El hecho de
ene sensibilidad c uzada con las Penicilinas y en e
las dis in as gene aciones de su mismo g upo, hace
que se in aliden como al e na i a e apéu ica a las
Penicilinas en los casos de eacciones ana ilác icas
comp obadas a las mismas a la ho a de elabo a p o-
ocolos clínicos de ac uación. Po ello,sólo ienen in e-
és como á macos al e na i os pa a el abo daje "mul-
iespec o" en las indicaciones empí icas y p o ilác i-
cas de las in ecciones o ales las Ce alospo inas de
p ime a y segunda gene ación (Ce alexina,
Ce oxi ina, Ce aclo ) pe o an o su cos e como su ia
de adminis ación las si úa en condiciones de in e io-
idad en e a la Amoxicilina-Acidocla ulánico.
Sóloen In ecciones muy selec i as de bac e ias g am-
nega i as end ían indicación las Ce alospo inas de
e ce a gene ación, pe o po azones simila es a las
exp esadas pa a las an e io es y po el p opio espec-
o de ac i idad, en las in ecciones o ales, es as
Ce alospo inas no consiguen desplaza de la p ime a
elección a la asociación de Amoxicilina yAcido cla-
ulánico y en los casos en los que se aconseje no u i-
liza es e á maco po la azón que sea, los
Aminoglucósidos end ían p io idad en e a las
Ce alospo inas de e ce a gene ación.
El g upo de an ibió icos be alac ámicos e oluciona
con inuamen e. Así ecien emen e, se inco po a on el
Imipenem, den o del g upo de Ca bapenem con el
mayo espec o disponible en la ac ualidad, y el
Az onam, den o del g upo de Monobac ámicos, con
e ec os muy selec i os en g amnega i os pe o, la pon-
de ación equilib ada de los ac o es que hemos con-
side ados c í icos a la ho a de op a po una p e-
e encia an ibió ica de e minada, aconsejan es ingi
su u ilización a casos muy singula es, ales como las
in ecciones en las que se puede e in oluc ado el
Sis ema Ne ioso Cen al.
Lalucha i ánica emp endida po la in es igación en el
en o no de los an ibió icos Be alac ámicos desplaza
cada ez más de su ya clásico papel al e na i o a la
E i omicina, cuyas esis encias ya son excesi amen e
mani ies as. Además, su pe il de e icacia en e a los
ane obios g am nega i os es muy limi ado.No obs an-
e, o os Mac ólidos (Azi omicina, Cla i omicina,
Di i omicina) pujan po desempeña un papel en las
in ecciones o ales en base a su mejo dis ibución en
los ejidos y acción más p olongada, llegándose a pos-
ula que la Cla i omicina p esen a mayo e icacia clí-
nica que la asociación de Espi omicina y Me onidazol
o que sólo es días de a amien o con la Azi omicina
consiguen esul ados simila es a los conseguidos con
o os Mac ólidos o incluso Be alac ámicos du an e 7-
10días, en base a que p esen a una mayo ac i idad in
i o en e a los g amnega i os que la E i omicina.La
Espi omicina u ounos años de buena popula idad en
la Odon oes oma ología basándose en su dísposición
hís ica y su poco comp obada eliminación sali al,pe o
se ol idaba que su espec o de acción es muy simila
al de la E i omicina. Es e impo an e dé ici in en ó
esol e se en el pasado medían e su asociación con el
Me onidazol.
El Me onidazol iene ac i idad en e a un núme o
limi ado de especies anae obias es ic as, pe o habi-
uales en las in ecciones o ales, ales como
Pep ococcus, Pep oes ep ococcus, Bac e oides,
AVANCESEN PERIODONCIA/95