Cuándo, cómo y por qué del tratamiento antibiótico en las enfermedades periodontales y perimplantarias

Gu ié ez Pé ez ]L,In an e Cossio P,Hi a Iglesias P,To es Laga es D Cuándo, cómo ypo qué del a amien o an ibió ico en las en e medades pe iodon ales ype implan a ias Cuándo, cómo y po qué del a amien o an ibió ico en las en e medades pe iodon ales y pe implan a ias GUTIÉRREZ PÉREZ JL * INFANTE COSSÍO P ** BITA IGLESIAS P *** TORRESLAGARESD*** RESUMEN Gu ié ez Pé ez ]L, In an e Cossío P, Hi a Iglesias P,To es Laga es D. Cuándo, cómo ypo qué del a amien o an ibió ico en las en e medades pe iodon ales ype implan a ias. A Pe iodon Implan ol. 2003; 15,2: 87-98. En es e abajo, se e isan los c i e ios pa a el uso del a amien o an ibió ico en las en e - medades pe iodon ales ype iimplan a ias, yla co elación exis en e en e los mecanismos e iopa ogénicos de ambas. Laelección acional pa a el a amien o p o ilác ico y e apéu ico se undamen a en di e sos ac o es yp emisas que engloban, desde un pun o de is a c í ico yp ác ico, los aspec os más ele an es in oluc ados en la con o e sia ac ual e e en e al a amien o an ibió ico de las en e medades pe iodon ales ype iimplan a ias. Se p opone el uso sis emá ico de un g upo de e minado de an ibió icos,yse expone un p o- ocolo especí ico de ac uación e apéu ica an imic obiana. PALABRAS CLAVE Pe implan i is, en e medad pe iodon al, a amien o an ibió ico. INTRODUCCIÓN A lo la go del p esen e capí ulo abo da emos desde un pun o de is a c i ico yp ác ico los aspec os más ele an es in oluc ados en el con o e ido a amien- o an ibió ico de las En e medades pe iodon ales y pe implan a ias. Pa a ello o na emos pa ida en es p emisas iniciales que p e endemos demos a yque podemos o mula en los siguien es é minos: P emisa n° 1: Las en e medades pe iodon ales y pe implan a ias ienen e iología bac e iana. P emisa n° 2: Las en e medades pe iodon ales y pe implan a ias deben se conside adas in ecciones odon ógenas e olucionadas a odos los e ec os. P emisa n° 3: Las En e medades pe iodon ales y pe implan a ias compa en es a egias de a amien- o an ibió ico. Tan o el sopo e den a io co no el implan a io, se a ec an po mecanismos in lama o io s de índole in ecciosa p o enien es de la placa bac e iana. En es e mecanismo isiopa ológico, in e ienen an o los ac o es mic obiológicos co no la espues a del hos- *Je e del Se icio y P o eso Ti ula de Uni e sidad-Di ec o del Mas e . ** Facul a i o Especialis a yP o eso Asociado. *** Mas e en Ci ugía Bucal y Beca ia/o de In es igación. Se icio de Ci ugía O al y Maxilo acial. Hospi ales Uni e si a ios Vi gen del Rocío. Facul ad de Odon ología. Uni e sidad de Se illa. AVANCES EN PERIODONCIA/87 AVANCES Volumen 15 - N° 2 - Agos o 2003 pedado en un delicado equilib io en e la i ulencia de la mic obio a (no an o su can idad) y el hospeda- do (1). Nume osas cues iones pueden se plan eadas en o no a la elación necesa ia en e la En e medad pe iodon al y la pa ología pe implan a ia, si bien, como Nogue ol, By Sicilia,A.,2001 (2)han sen encia- do, la in o mación disponible aún no pe mi e cuan i i- ca la in luencia de padece en e medad pe iodon al sob e laposible ins au ación de pa ología pe implan a- ia, pe o en odo caso exis e y debe á se enida en cuen a en es os pacien es. En base a ello, el con ol de la en e medad pe iodon al ac i a debe ía se un equisi o p e io a cualquie a amien o de implan es. La his o ia es con unden e y nos pe mi e a i ma sin ambages que du an e más de 30 años, la ehabili a- ción implan ológica en sus dos e apas consecu i as, qui ú gica y p o ésica, ha sido una al e na i a de a- amien o es au ado sa is ac o ia, an o pa a el pacien e desden ado o al como pa a el edén ulo pa - cial. En es e úl imo,hoy dia es á su icien emen e ac edi a- do que desde un pun o de is a sind ómico, las com- plicaciones pa ológicas que su gen en el espacio pe implan a io son, en cie o modo, simila es a las que ya conocíamos en los má genes pe iodon ales de la den ición na u al. Pe o exis e una ne a y cla a di e- encia en e el implan e den al y el dien e na u al en lo que espec a a su in e acción biológica con los eji- dos ci cundan es: el sellado mucoso. La ba e a de ensi a mecánica que en los dien es na u ales o igina la disposición es uc u al de las ib as de colágeno pe pendicula es al cemen o adi- cula es, ob iamen e, inexis en e en el ejido pe im- plan a io (3). Po es a azón, los implan es den ales poseen un índice de exposición a la ag esión bac e- iana más ele ado en sus lími es pe i é icos que los dien es na u ales y, en consecuencia, ambién una mayo suscep ibilidad pa a la des ucción de su eji- do de sopo e pe implan a io. No obs an e, más allá de las múl iples conside acio- nes mecánicas de índole ana ómica que pod íamos ealiza , desde el pun o de is a es ic amen e mic o- biológico, es un p incipio admi ido que la in e ase que elaciona al implan e con el ejido pe implan- a io, es como minimo equi alen e a la que elaciona al dien e na u al con su pe iodon o y, po ende, los cambios clínicos asociados a la pa ogenia in ecciosa de la pe implan i is son simila es a aquellos que apa- ecen como consecuencia del desa ollo de la en e - medad pe iodon al (3). La den ición na u al, as su e upción en la ca idad SS/AVANCES EN PERIODONCIA o al, es colonizada de o ma ápida, secuencial y p o- g esi a po especies mic obianas que an aumen an- do su complejidad cuan i a i a y cuali a i a a lo la go de la ida (4). Las in e acciones pun uales en e el hospedado y la mic obio a con o man el pe il pe io- don al del p ime o que puede se compa ible con es ados de salud o de en e medad que pueden, a su ez, al e na se, sucede se o expe imen a complica- ciones, en ocasiones i e e sibles, en un amplio ango que oscila en e le e-g a e y agudo-c ónico. Las espues as adap a i as del hospedado a es a mic obio a que esul an compa ibles con un es ado de salud pe iodon al, suelen con empla se en el ma co de una adecuada higiene o al, ya que és a educe la masa mic obiana al mínimo de ac i idad g acias al e ec o de la emoción mecánica que impide el desa- ollo de las dos de e minan es ecológicas p ima ias en la o mación de la placa bac e iana: la adhe encia y el c ecimien o bac e iano. La emoción mecánica de las bac e ias asociada a una higiene o al adecuada ambién iene un e ec o an i- bac e iano di ec o al in e e i el es ablecimien o colonizan e de especies especí icamen e pa ógenas pa a el pe iodon o, ya que si exis e una al a densidad bac e iana, el po encial óxido- educción llega a se muy bajo pe mi iendo el c ecimien o y p edominio de las especies anae obias obligadas más ca ac e ís- icas de las o mas g a es de En e medad pe iodon- al.Po el con a io, el acaso en es as medidas higié- nicas puede expe imen a sine gia con o os ac o es del hospedado ales como el ipo de die a, al e acio- nes isiopa ológicas en los mecanismos de au oclisis, dé ici en el lujosali al,e c. que a o ece án el desa- ollo del bio ilm bac e iano epiden a io sob e el que las especies bac e ianas i án e olucionando hacia una mic obio a anae obia capaz de desa olla po sí misma una espues a in lama o ia c ónica del ejido pe iodon al que si no esul a in e e ida po la acción e apéu ica, pod á conduci a la des ucción de los ejidos de sopo e y, consecuen emen e, a las pé di- das den a ias. Pa adójicamen e, aunque la ausencia de es os pa ó- genos se asocia a un es ado de salud, su p esencia no siemp e se ha elacionado necesa iamen e con en e - medad ac i a (5). Lasecuencia biológica del bio ilm bac e iano epiden- a io desc i a pa a la En e medad pe iodon al ha sido o mulada en é minos muy simila es en la e iopa o- genia que conduce a la ins au ación de una En e medad pe implan a ia de e iologia mic obiana, en la cual, el mayo acúmulo de especies bac e ianas se p oduce en las in e ases exis en es en e el pe il de eme gencia del implan e y el pila ansmucoso, y en e és e y las supe icies in e nas de las es uc u as Gu ié ez Pé ez }L.In an e Cossío p.Hí a IgIesías p.To es Laga es D Cuándo, cómo y po qué del a amien o an ibió ico en las en e medades pe iodon ales y pe implan a ias p o ésicas , así como en las supe icies ugosas del implan e, pudiéndose a i ma que los asgos de dise- ño del implan e in luyen de un modo c ucial, jun o a la higiene o al e idiosinc asia clínica del pacien e, en el desa ollo y e olución de especies mic obianas que hab án de ci cunda lo (6).Su ge así un pa ón e ioló- gico según el cual los acasos implan a ios, an o p ecoces como a díos, se asocian a mecanismos in ecciosos ca ac e izados po las mismas especies mic obianas implicadas en la pa ogenia de la En e medad pe iodon al. Es a e iología mic obiana jun o con la sob eca ga oclu- sal en odas sus o mas,cons i uyen los dos p incipales ac o es esponsables del acaso de los implan es den ales. Sin emba go, Rosenbe g e al, 1991(7) sos- ienen que los acasos implan a íos debidos a azones p o é icas y/o asociadas a sob eca ga oclusal,poseen di e encias cuali a i as y cuan i a i as en cuan o a la mic obio a se e ie e con espec o a aquellos implan- es acasados p ima iamen e po e ec os de i ados de la colonización bac e íana de las supe icies del implan e. De acue do con es os au o es, los pa ógenos pe iodon ales que apa ecen en los implan es con sob eca ga oclusal son cuali a i amen e dis in os y lo hacen en meno núme o de unidades o mado as de colonias, mien as que la dis ibución en implan es a- casados po pe implan i is es simila a la que apa ece en las lesiones pe iodon ales. En base a ello, es posi- ble que los casos de acaso implan a io ajenos a cau- sas mic obiológicas de o igen (causas de o igen p o- é ico), se sob ein ec en de modo secunda io, siendo a eces imposible encon a di e encias en e los dos ipos cuando el acaso se encuen a ya ins au ado y de ini i amen e consolidado. Con es as hipó esis de pa ida, nume osos au o es han in es igado la na u aleza de las especies bac e ianas pe iodon opa ógenas (bac e ias anae obias g amne- ga i as), y su co elación con el desa ollo de p oce- sos pa ológicos pe implan a ios (8).Pe o lo cie o es que en la bibliog a ía ac ual no exis e consenso es- pec o al p o agonismo exac o de las especies bac e- ianas p esen es en es os p ocesos debido a que nos en en amos a más de cinco cen ena es de especies que, en su inmensa mayo ía, p esen an ex ao dina- ias di icul ades pa a su iden i icación clínica (9, 10) an o po su ca ác e cíclico y secuencial de apa ición como po su múl iple coexis encia (in ecciones mix- as), así como, en el ámbi o es ic amen e mic obioló- gico, po los equisi os ex emos pa a su cul i o. En los lími es de es e pano ama, los au o es, de o ma indi idual, han concen ado su es udio en di e en es ipos de implan es de acue do con las o ien aciones de las emp esas ab ican es y han pola izado sus es ue zos en es udios especí icos muy singula izados en el empleo di igido de me ódicas muy conc e as TABLA. 1.- BACTERIAS IDENTIFICADAS EN LA.PERIODONTITIS REFRACTARIA (11) - Bac e oides o sy hus (84%) - Espi oque as (83%) - Fo mas mó iles (76%)- Fusobac e ium (68%) - P ophi omonas gingi ales (63 %)-Ac inobacillus ac inomyce emcomi ans (16%)- Eikenella co odens (3%) de oma de mues a e iden i icación bac e iana sob e uni e sos de es udio ligados a países y poblaciones conc e as, con esul ados di ícilmen e ex apolables. En es e ni el, exis en abajos muy demos a i os en la desc ipción de los mic oo ganismos más ecuen e- men e de ec ados en amplias se ies de mues as de placa subgingi al en pacien es diagnos icados como e ac a ios a las medidas habi uales de a amien o. Lospo cen ajes de los mismos se ecogen la Tabla n° l. Pe o pese a que se de ec an de e minados mic oo - ganismos con mayo ecuencia, no es posible es a- blece una bac e iologia especí ica en es os pacien- es (11). El concep o sind ómico de la En e medad pe iodon- al sugie e que bajo es a denominación se enma can un amplio g upo de en e medades con di e en es causas y e olución clínica pe o con sín omas simila- es. Pe o es e concep o sind ómico no debe lle a nos a en a en con adicción con el concep o de especi i- cidad bac e iana. Po ello, el econocimien o exac o en el con ex o de la Mic obiología clínica del g upo de agen es e iológicos especí icos de los di e sos cuad os suje os al diagnós ico clínico, se con igu a como un p e equisi o imp escindible pa a u u os a ances en el manejo de los pacien es con es a pa o- logía. Desde es e pun o de is a, p osegui emos p o- undizando en nues o análisis. Pa ece su icien emen e ac edi ado que la mic obio a que coloniza el su co pe implan a io de un implan e clínicamen e es able (c i e io de éxi o) es simila a aquella encon ada en el ejido pe iden a io sano (compa ible con los c i e ios de salud pe iodon al), y es á compues a básicamen e po especies de S ep ococos, Ac inomyces, Capnoci ophaga och acea y V.pá ula (12). En la o a ca a de la moneda, las especies asociadas a la ins au ación y desa ollo de la En e medad pe ío- AVANCESEN PERIODONCIA/89 AVANCES Volumen 15 - N" 2 - Agos o 2003 don al: Fusobac e ia, Espi oque as, A.a,y especies p o- duc o as de pigmen o neg o, P.gingi alis, P.in e media, B. o sy hus, yC.Rec us, ambién han sido iden i icadas en los ejidos pe implan a ios a ec ados po "pe i- implan i is" (13, 14). De es e modo, simplemen e en base al da o obse a- cional elacionado con la ecuencia de apa ición en los ejidos pe iimpan a ios de las especies bac e ia- nas conocidas po su papel e iopa ogénico en las bol- sas pe iden a ias, su gió con c édi o la hipó esis de que el es ado p e io de salud pe iodon al del pacien- e candida o a po a implan es, podia in lui de mane a de e minan e en la o ma de colonización bac e iana del su co pe implan a io (15).En cla e de hipó esis posi i a, la pe manencia en la ca idad o al de dien es na u ales con his o ia p e ia de en e me- dad pe iodon al es un ac o de e minan e en el p e- dominio de las especies bac e ianas pe implan a ias cla amen e pa ógenas, ac uando como ese o io mic obiológico pa a la colonización pos e io del implan e. De hecho, es udios longi udinales de implan es ansmucosos en pacien es pa cialmen e desden ados, han encon ado que el implan e a ae a una mic obio a simila a aquella que ha colonizado la den ición emanen e en la misma pe sona (16,17). Va ios es udios han e o zado es a hipó esis al obse - a di e encias en las mic obio as pe implan a ias cuando se compa a on pacien es o almen e edén u- los con pacien es edén ulos pa ciales (18, 19),de ec- ándose, en és os úl imos,un cla o p edominio de ana- e obios g amnega i os p oduc o es de pigmen o neg o y de anslocado es de supe icie ca ac e ís i- cos de la En e medad pe iodon al a anzada. También se ha suge ido que algunos mic oo ganismo s encon- ados en el luido c e icula de implan es en pacien- es pa cialmen e edén ulos p ocedian de los dien es emanen es, y que esos ni eles ele ados de Es a ilococos pe iden a ios podian inc emen a el iesgo de desa olla pe implan i is (20). Podemos a i ma , en conclusión, que una' his o ia p e ia de en e medad pe iodon al, jun o con la p esencia ac i a de pa ógenos pe iodon ales en la ca idad o al del pacien e po ado de implan es, son ac o es que a ec an de o ma e iden e el p onós ico a la go plazo del compo amien o del los mismos (21). Teniendo en cuen a es e hecho, es ambién lógico pensa en la posibilidad de que exis an pacien es con p ó esis sob e implan es y con En e medad pe io- don al diagnos icada que no desa ollan en e medad pe implan a ia, simplemen e po que en ese momen o es én con olados an o clínica como mic obiológica- men e y se hallen, po an o, en un pe iodo de en e - medad pe iodon al inac i a que no iene po qué eje - ce in luencia e iológica sob e el desa ollo de la pa ologia pe implan a ia. No obs an e, debe ían se 90/AVANCES EN PERIODONCIA conside ados como pacien es de al o iesgo y,en con- secuencia, candida os a e isiones y con oles exhaus i os del es ado de e olución de su en e me- dad pe iodon al. Vice e sa, exis en e idencias en la clínica dia ia de pacien es con En e medad pe implan a ia desa o- llada sin e idencia de En e medad pe iodon al p e- ia. En es os casos, debemos busca la aíz e iológica del p oceso en los múl iples y a iados ac o es dependien es del hospedado (hábi os sociales, in luencias sis émicas ..), sob eca ga oclusal, compli- caciones qui ú gicas (ines abilidad p ima ia, ase de cica ización comp ome ida ..), es udio p e io de i- cien e (inadecuado amaño, o ma, núme o, y posición del implan e, pob e calidad y can idad ósea ...), e c. (22,23). En la ac ualidad, se econoce que la elación bila e al que se es ablece en e la mic obio a pe iodon al (y pe implan a ia) y su hospedado no se limi a sólo a es ablece un égimen de elación en las escalas eco- lógicas clásicas: indi e en e, sap ó i a, opo unis a y pa ológica en el ma co ana ómico de la ca idad bucal en el que es a elación se es ablece. Se conside a, po el con a io, que las espues as del hospedado expues o a la acción pe manen e de es a mic obio a pueden ene una epe cusión en su es ado de salud globalmen e conside ado que puede llega a se ex ema, habiéndose es ablecido pa a ello dos posi- bles hipó esis e iopa ogénicas con independencia de un amplio núme o de ac o es modulado es di iciles de sis ema iza (24): - Mediada po p ocesos de sepsis gene alizada: Neumonias po aspi ación de mic oo ganismos y Pa ologías omboembólicas ascula es. - Mediada po mecanismos de inmunopa ogenia: Diabe es, Recién nacidos de bajo peso y En e medades co ona ias. Pe o la con o e sia sob e es os aspec os aún no se ha esuel o sa is ac o iamen e. En nues a opinión, se p esen an dos opciones cla a- men e de inidas: po una pa e, la posibilidad de que exis a ealmen e una elación e iopa ogénica cie a en é minos semejan es a los exp esados; po o a, que nos encon emos en e a unas simples si uacio- nes asocia i as en las que el único nexo de unión en e la En e medad pe iodon al y/o pe implan a ia y es as pa ologías sis émicas, sea el me o hecho de compa i de e minados ac o es de iesgo que inc e- men an conside ablemen e la p obabilidad de que es os cuad os b o en de modo simul áneo. Así po ejemplo, en el caso de las al e aciones endo- c inas ipo Diabe es Melli us, odas las complicaciones médicas que implica es a pa ología: mic oangiopa ías Gu ié ez Pé ez ]L.In an e Cossío P,Hi a Iglesías p.To es Laga es D Cuándo, cómo ypo qué del a amien o an ibió ico en las en e medades pe iodon ales ype implan a ias po cambios ascula es y me abolismo del colágeno, dis unción neu ó ila, mal con ol de glucosa, e c., p e- disponen a una des ucción de ejidos pe iodon ales. Todas es as e idencias cien í icas sugie en que las en e medades pe iodon ales y pe implan a ias son pa ologías mu1 i ac o iales que compa en como deno- minado común un ue e componen e e iológico bac- e iano e idenciado po : l. Es udios expe imen ales en humanos demues an que el acúmulo de placa en la supe icie del implan- e (bio ilm bac e iano) conduce auna mucosi is pe implan a ia (25). 2. La demos ación de la exis encia de di e encias cua- li a i as y cuan i a i as ma cadas y muy signi ica i as en la mic obio a asociada con implan es es ables (exi osos) y acasados (26). 3.E idencia de que un buen ni el de higiene o alposee un ue e impac o en la es abilidad ala go plazo del implan e (27). 4. Lamic obio a pe implan a ia se es ablece en un cie - ope iodo de iempo as la colocación del implan e, expe imen ando cambios mínimos en su composi- ción alo la go del iempo en implan es clÍnicamen e es ables (28). 5.El dien e na u al, ac úa como ese o io pa a la colo- nización bac e iana pe implan a ia (29). 6.Inducción expe imen al de pe implan i is y pe io- don i is en animales median e ligadu as e en i as de placa bac e iana colocadas en la zona ce ical del implan e y del dien e espec i amen e (30). 7.La e apia di igida ala educción de la mic obio a pe implan a ia mejo a las condiciones clínicas de las lesiones des uc i as ac i as pe implan a ias (31). 8.Las a iaciones de la lo a mic obio a pe iodon al y pe implan a ia pueden se i como ma cado del es ado y e olución de la en e medad. 9.Las p uebas de sensibilidad alos an ibió icos de las especies bac e ianas implicadas en las pe iodon i is debe ían se una condición p e ia al inicio de la an i- bio e apia. Siendo así lo es ablecido po la lex a is en nues- os días, es e iden e que la pa ología pe implan- a ia mic obiana no sólo compa e mecanismos e iopa ogénicos con la en e medad pe iodon al, sino que ambién equie e de es a egias de a a- mien o simila es pa a su esolución. Nues o c i e- io es que és as es a egias, a pesa de su plu ali- dad y/o poli alencia, deben es a nuclea men e cen adas y ag upadas en o no aun eje po en e de e apia an imic obiana acionalmen e u ilizada. Ala is a de los p o ocolos de a amien o publicados en las bases bibliog á icas ac uales, nues o c i e io exp esado en el pá a o an e io es, cuan o menos, a iesgado po no deci a e ido. El eje p incipal de ac uación e apéu ica ac ual en las En e medades pe iodon al y pe iimplan a ia se cen- a -en un ámbi o "cul u al" ne amen e odon ológico- en concede máxima impo ancia y p o agonismo a la emoción mecánica del ecosis ema bac e iano sub- gingi al y del bio ilm bac e iano median e maniob as qui ú gicas di ec as. Ello educe signi ica i amen e el núme o de colonias bac e ianas y,desde el pun o de is a cuali a i o, con igu a un ambien e local hos il al desa ollo de las bac e ias anae obias al di icul a la o mación de c ip as con po enciales de óxido- educ- ción nega i os (32). C eemos, sin emba go, que si conside amos asumida po demos ada la p emisa inicialmen e o mulada con el núme o 1 (Las en e - medades pe iodon ales y pe iimplan a ias ienen e iología bac e iana), es e plan eamien o es insu i- cien e y, en cie o modo, inadecuado al elega a un papel ica ian e al más po en e ecu so e apéu ico ac ualmen e disponible en e a las in ecciones bac e- ianas, es o es, la e apéu ica a macológica an imi- c obiana. Máxime cuando nos e e imos a in ecciones mix as, secuenciales y siné gicas. No discu imos en modo alguno que el a amien o mecánico, seguido o no de ci ugía, es una condición p e ia o concomi an e pa a la u ilización de los an i- bió icos en los a amien os peiodon ales y/o pe iim- plan a ios, pues desde que Lis ga en, A en 1.976, comunicó que el ecosis ema subgingi al se modi ica con aspados y alisados epe idos, se pusie on en ma cha nume osísimos abajos que demos a on es e e ec o con educciones de 10 a 100 eces de los mic oo ganismos, que en el caso de g amnega i os y anae obios podía alcanza el 25%, dejando una mic obio a esidual con p edominio de Ac inomyces acul a i osy Es ep ococos (33),lo que iene ex ao - dina ia impo ancia a la ho a de diseña un p o oco- lo de an ibio e apia. En lógica cohe encia con los da os que cuen an con e idencia cien í ica (34),el obje i o básico y p io i a- io del a amien o de es os p ocesos debe ía es a o ien ado a elimina e impedi el desa ollo y e olu- ción de las especies bac e ianas in oluc adas en su pa ogenia. Ellonos si úa,de nue o, en e a las más de quinien as especias bac e ianas a las que ya hemos hecho alusión, en e las que deben se especí ica- men e neu alizadas las anae obias g am-nega i as (35) en una doble e ien e, muchas eces simul áne- as: la mic obio a pe iodon al y la p opia mic obio a pe implan a ia (Tabla 2). Desde un pun o de is a p ác ico, llegado es e pun o, los au o es del p esen e capí ulo no podemos pasa po al o un de alle ascenden e desde el pun o de is a e apéu ico undamen ado en la p emisa de pa - ida enunciada con el n° 2.En esencia, la "diana bac- e iana" pa a el a amien o an ibió ico empí ico e ec- AVANCES EN PERIODONCIA/91 AVANCES Volumen 15 - N° 2 - Agos o 2003 ... TABLA.2.- BACTERIAS ANAEROBIAS G am. (-) INVOLUCRADAS EN LA.ENFERMEDAD PERIODONT.lIL - Ac ynobacillus ac inomyce emcomi ans - Po phy omonas gingi alis- Bac e oides o sy hus ... - P e o ella in e media/nig escens ....Campylobac e ec us .. c; - Pep os ep ococcus mic os -T eponemas i oen es a pa ología lo cons i uyen las bac e ias ana- e obias g am-nega i as y es a "diana" es equi alen e a la de las in ecciones odon ógenas celulí icas a an- zadas. Se ía como deci , a í ulo de ejemplo, que nos encon amos en e a los mismos pe os con dis in os colla es. Cada ez son más los au o es que plan ean se ias ese as pa a admi i que sea legí imo conside a ac edi ado con la e idencia cien í ica que de e mina- das especies bac e ianas sean asignadas, con ca ác- e especí ico, a los cuad os clínicos conc e os en los que se clasi ica la En e medad pe iodon al, dado que pa a alo a las especies bac e ianas colonizan es en el espacio subgingi al de las dis in as o mas clínicas de la En e medad pe iodon al no bas a con clasi ica , desde un pun o de is a clínico,las ca ac e ís icas del hospedado (epidemiológicas, ac o es de iesgo, e c.) ya que ello no p edice nada sob e sus posibles espues as a una mic obio a mix a, a iada y que expe imen a cambios secuenciales en el iempo, sal o que se e ec úen de e minaciones de especi ici- dad mic obiológica en cada caso conc e o. P ecisamen e po ello,el a amien o an ibió ico expe- imen a an a al a asa de acasos cuando sus pau as empí icas no se acomodan a un plan eamien o exac o y cien í ico, ocasionando, lamen ablemen e, la gene- ación, selección y man enimien o de cepas esis- en es a los an ibió icos. Clásicamen e, el desa ollo de es a egias de a a- mien o de la En e medad pe iodon al di igidas al con ol de la pene ación e in asión bac e iana siem- p e ha enido su undamen o en la compa ación de las luc uaciones en la composición de la mic obio a que acon ecían as el a amien o, an o exi oso como alli- do, de las lesiones ac i as con los cambios clínicos ales como ni el de sopo e clínico, p o undidad de sondaje, sang ado y/o supu ación (36). 92/AVANCES EN PERIODONCIA Unaap oximación análoga a es e hecho, ha sido publi- cada omando una pequeña mues a de pacien es a ec ados po pe implan i is y eabso ción de la c es- a ósea (31). En dichos pacien es, las bolsas pe im- plan a ias mos a on un compo amien o análogo al de la En e medad pe iodon al en lo que a los da os clínicos y mic obiológicos se e ie e (pé dida ósea, p o undidad de sondaje mayo de 5 mm y ecuen os mic obianos mayo es de 1000000de unidades o ma- do as de colonias, incluyendo un po cen aje mayo del 20% de especies ane obias). T as el a amien o con clo hexidina i igada y diez días de an ibio e a- pia sis émica, se p odujo una inmedia a y man enida mejo ía signi ica i a en el sang ado, p o undidad de sondaje, composición mic obiana (cambios e olu i os a una mic obio a menos pa ógena) y egene ación adiológica de la lesión ósea, lo que demues a la e acidad del p incipio de que el a amien o con e apia an imic obiana de las lesiones pe implan a- ias que se asemejan a la en e medad pe iodon al, puede p opo ciona e ec os e apéu icos bene icio- sos man enidos en el iempo. Ani el expe imen al, es e p incipio ha sido in es iga- do en pe os y en monos, u ilizando modelos expe i- men ales de pe implan i is inducida po ligadu as e en i as de placa bac e iana; es as lesiones pe im- plan a ias ue on a adas con e apia an imic obiana sis émica, amoxicilina y me onidazol, además de un a amien o mecánico local consis en e en el desb i- damien o de los de ec os óseos; los esul ados pos a- amien o ue on compa ibles con la esolución de las lesiones de pe implan i is (34,37). T adicionalmen e, se han diseñado múl iples p o oco- los cen ados en la aplicación de clo hexidina con el in de disminui la epoblación bac e iana, pe o la adminis ación sis émica de an ibió icos pa a inc e- men a el éxi o de los p ocesos de nue a inse ción y egene ación isula siemp e se ha conside ado limi- ada y suje a a al os ni eles de ince idumb e (38). U ge, po lo an o, ac ualiza los p o ocolos de a a- mien o y ompe de o ma de ini i a los moldes o "cli- chés" que se han quedado obsole os. Quizás el mi o a des ui más ep esen a i o de es e des ase pudie a o mula se en los siguien es é minos: en la En e medad pe iodon al, el a amien o an ibió ico sis émico es excepcional o sólo coadyu an e. La Educación sani a ia y las écnicas de con ol de higiene bucal (con ol de placa), el con ol químico de la placa (Clo hexidina y equi alen es), el con ol mecánico con el aspado y alisado, las écnicas qui- ú gicas de eliminación de bolsa, la ci ugía muco- gingi al, jun o con el a amien o combinado con éc- nicas o odóncicas y p o ésicas con igu an el uni e - so del a amien o "con encional" de la En e medad pe iodon al. Aello hay que añadi la ci ugía plás ica y Gu ié ez Pé ez ]L,In an e Cossío P,Hí a Iglesías P,To es Laga es D Cuándo, cómo ypo qué del a amjen o anUbjóUco en las en e medades pe jodon ales ypeÚmplan a jas epa a i a con ines es é icos y egene a i os cuando el ejido de sopo e es á pe dido. Pe o odo ello no es su icien e. En los úl imos años, la En e medad pe iodon al ha en ado en la "e a" mic obiológica y, de la mano de es a e olución, en la línea de medi la ac i idad bac- e iana eal allí donde se p oduce. A es a "e a" se ha llegado as años de obse ación de que el aspado y alisado adicula son medidas mecánicas capaces de modi ica el ecosis ema subgingi al p oduciendo mejo ía clínica pe o en un buen núme o de casos no es su icien e. Es a es os casos, denominados de o ma desace ada " e ac a ios", a los que adicionalmen e se ha ese ado el a amien o an ibió ico, lo que ha gene ado la alsa c eencia de que la u ilidad de la an ibio e apia en las pa ología pe iodon al es limi ada y es ingida (segundo molde o "cliché" que c eemos necesa io ompe ). La con usión e minológica en es os casos se ac e- cien a si enemos en cuen a que en e al é mino "Pe iodon i is e ac a ia" ambién se ha colocado el de "Pe iodon i is ecu en e" o "p og esi a", sin ene en cuen a que dado que la En e medad pe iodon al esul a de la in e acción en e las ca ac e ís icas (clí- nicas y epidemiológicas) del hospedado y las de los mic oo ganismo s causan es ( i ulencia, no an o la can idad ne a), un pacien e puede e oluciona bien en la mayo pa e de su ecosis ema pe iodon al pe o p esen a á eas conc e as con pé dida de inse ción po azones de índole local, como po ejemplo, al e a- ciones ana ómicas des a o ables. Yaen el año 1.985,Bascones,A.(39)es ablecía que una e apéu ica an ibió ica adecuada en la En e medad pe iodon al enía los siguien es e ec os bene iciosos: - Pueden educi las indicaciones qui ú gicas - Pueden aumen a los plazos de isi as de man eni- mien o - Mejo ía clínica - Pueden aumen a el éxi o de écnicas de einse ción e inje os. Pe o a la luz de los conocimien os ac uales, el u u o es á po eni . Más allá de las dudas azonables que hemos exp esado con espec o al e dade o alo e iopa ogénico de las En e medades pe iodon al y pe implan a ia en las epe cusiones sis émicas con las que se le ha elacionado y que se encuen an su i- cien emen e desc i as y expues as en la li e a u a, si asumimos como cie a es a elación desplazando con- secuen emen e la hipó esis de pa ologías coinciden- es en pacien es que compa en los ac o es de ies- go, ambién simila es, es desde nues o pun o de is a incues ionable que las Mic obio as pa ógenas pe io- don al y pe implan a ia deben se abo dadas desde un pun o de is a e apéu ico en el ma co de una acción an imic obiana que debe ía ene un ango con unden e de e icacia, ya que la an ibio e apia am- bién debe a aca las in e elaciones en e las bac e- ias colonizan es y su hospedado , in e umpiendo de o ma e icaz la cascada sine gís ica pa ológica. De hecho, el a amien o pe iodon al apoyado con an i- bio e apia en e a g amnega i os ha demos ado su e icacia en el con ol de la diabe es. Po o o lado, si ue a así que la elación e iopa ogéni- ca de las sep icemias y los acciden es omboembóli- cos de ocos sép icos con la En e medad pe iodon al exis ie a, la consecuencia clínica di ec a en un pacien e con p ó esis al ula es ca díacas se ía ex emadamen e delicada, ya que la mic obio a pe iodon al se compo a ía como una amenaza cons- an e de in asión del o en e ci cula o io desde la on e a de icien e que supond ían las ba e as ana ó- micas pe iodon ales de e io adas po e ec o de la En e medad. Ello end ía que obliga a una con inua igilancia de es e ipo de pacien es con indicación de poliexodoncias gene alizadas o ins au ación pe ma- nen e de una pau a de a amien o an imic obiano p o ilác ico en las ases de En e medad ac i a, en an o en cuan o se e ie e a la posibilidad de que cual- quie condición co idiana de la ida, no sólo una in e - ención qui ú gica c uen a sob e su apa a o es oma- ogná ico, pod ía desencadena una diseminación sép ica que ins au e pa ología a dis ancia (Endoca di is en es e caso) ya sea po mecanismos in ecciosos di ec os o mediados po imunopa ogenia. Ob iamen e, a es a e ien e del análisis, has a la echa p esen e se le ha hecho la is a go da po los equipos clínicos e in es igado es. Pa adójicamen e, en los pacien es con p ó esis al u- la es y En e medad pe iodon al ac i a, no se lle a a cabo ningún ipo de ac uación qui ú gica (poliexo- doncias) o an ibió ica pe manen e p e en i a po el simple hecho clínico de ene ac i a la ci ada en e - medad. A pesa de que en los úl imos años se han apo ado b illan es in o maciones mic obiológicas e inmunoló- gicas sob e es e ipo de pacien es, la gene alidad de la li e a u a cien í ica se limi a, en es e campo, a la desc ipción obse acional de da os clínicos suge en- es sin p o undiza en el análisis igu oso del binomio causa-e ec o y no se p onuncia de o ma de ini i a en es as á eas pan anosas en las que, como en la casa del jabone o, "el que no se cae, esbala". Alos au o es de es e capí ulo, no se nos escapa que en la base de odo ello pueden subyace azones de es a egia en la p o- pia inanciación de las in es igaciones. Finalmen e y aunque sólo sea ci ado de paso, en nues- a condición de ci ujanos bucales y maxilo aciales AVANCES EN PERIODONCI1V93 AVANCES Volumen 15 - N° 2 - Agos o 2003 deseamos deja cons ancia de una cues ión que se si úa en el cen o c i ico de es e análisis: Resul a lla- ma i a la escasez de e e encias bibliog á icas que analizan la elación en e la En e medad pe iodon al y el Cánce Bucal desde la pe spec i a de los meca- nismos inmunopa ogénicos, ya que de és e úl imo sí se conocen de un modo muy exac o, los ac o es p e- disponen es y desencadenan es en e los que, como es bien sabido, desempeña un papel es ela de p o a- gonis a la mala higiene bucal que es ambién y p eci- samen e, el ac o e iopa ogénico más comp obado en el desa ollo e olu i o de la En e medad pe io- don al. A on amos, po úl imo y como b oche de cie e, la o e a de un p o ocolo (Guía) de ac uación clínica que, a juício de los au o es del p esen e capí ulo y en base a su p opia expe iencia, esume el es ado de la cues ión (lex a is) del a amien o an ibió ico en las En e medades pe iodon al y pe implan a ia en cla- es ac uales. Es e p o ocolo pa e de una p emisa ( o mulada en el comienzo del p esen e capí ulo con el núme o 3) que los au o es conside an su icien e- men e undamen ada: Las es a egias de a amien o an ibió ico en las En e medades pe iodon ales y pe implan a ias no pueden se conside adas en el momen o ac ual como ica ian es, complemen a ias o coadyu an es, sino cen ales y con un p o agonismo máximo en el a amien o en los p ocesos agudos y eagudizados (ac i os y eac i ados). Lógicamen e, es e plan eamien o nos obliga a cen a su e icacia en el ecu so necesa io a una p ueba diagnós ica unda- men al que, en nues a opinión, con inua á ganando ue za p og esi a en los años enide os al ep esen a el "gold s anda d" diagnós ico en oda la pa ologia in ecciosa, en donde ambién se encuad an an o la En e medad pe iodon al como la pa ología pe im- plan a ia. Nos e e imos al cul i oy an ibiog ama de las mues as de luído pa ológico subgingi al y del bio ilm bac e iano. Una ez iden i icadas las especies bac e ianas p e- sen es "en el momen o p ocesal" en el que se es able- ce el diagnós ico, se pod á es ablece la pau a an i- bió ica adecuada, pudiéndose e espaldada o no la pau a empí ica es ablecida con an e io idad. Es a pau a empí ica de a amien o an ibió ico de las En e medades pe iodon al y pe implan a ia, debe, en odo caso, undamen a se en es cla es p ác icas que ya han sido enunciadas y desa olladas: Cla e n° 1:Laan ibio e apia empí ica debe di igi se hacia las Bac e ias g amnega i as. Cla e n° 2:La an ibio e apia ambién debe di igi se al a aque de las in e - elaciones en e las bac e ias colonizan es y el hospedado . Así po ejemplo, la e i- cacia clínica de un a amien o químico, mecánico o 941AVANCES EN PERIODONCIA qui ú gico no es e iliza los espacios subgingi ales, sino que pe mi e el p edominio de Ac inomyces y Es ep ococos. Cla e n° 3: La u ilización empí ica o p o ilác ica de un an ibió ico en es as pa ologías exige la capacidad de acción del mismo sob e anae obios y bacilos g amnega i os en casos de e olución ó pida o com- plicada, pe o sin ol ida la cobe u a en e a Es ep ococos en los casos "apa en emen e" más exi- osos po su espues a a o able al a amien o quí- mico y mecánico con encional pe o con po encial de eac i ación o eagudización a pa i de esas bac e- ias seleccionadas. T adicionalmen e se han u ilizado y gozan de al o p es igio en los cí culos p o esionales ligados a la Pe iodoncia an ibió icos de amplio espec o como las Te acicilinas (Minociclina, Doxiciclina) y el Me o- nidazol. A los au o es nos ha llamado la a ención, la al a p o usión de ecomendaciones de es os an ibió i- cos en indicaciones o zadas y a dosis inadecuadas que se siguen o mulando en la ac ualidad. No cons i uye el obje i o del p esen e capí ulo en a en un discusión a macológica al espec o, po ello no en a emos en di imi aquellos aspec os que pudie- an queda alejados de la o mulación del p o ocolo clínico de a amien o an ibió ico u ilizado en el ámbi- o de los Hospi ales Uni e si a ios Vi gen del Rocíoy que cuen a con la ap obación exp esa del Comi é de In ecciones y Polí ica an imic obiana del ci ado Hospi al y de la Sociedad Española de Ci ugía Bucal. Acon inuación exp esamos con sus p incipales bases de undamen ación clínica (40). Pa imos de la base de que el au én ico a amien o an ibió ico con e ec os e apéu icos ne amen e p ede- cibles iene luga cuando se a a una in ección "ac ual" y p esen e de la que se conocen con ce eza, median e cul i oy an ibiog ama, an o sus mic oo ga- nismos esponsables como el g ado de sensibilidad de los mismos a los di e sos á macos an ibió icos. Po el con a io, an o el a amien o p o ilác ico como el a amien o empí ico se p ac ican en e a una in ección po encial o ins au ada pe o con desconoci- mien o de cuáles son exac amen e sus gé menes cau- sales. Po ello,los a amien os p o ilác icos y empí i- cos cuen an con una supe io di icul ad in ínseca pa a su ealización y se conside a que se deben sope- sa , en los mismos, los siguien es ac o es c í icos: l. El Mecanismo de acción 2.LaToxicidad 3.La acilidad en su adminis ación 4.El Cos e A pesa del amplio abanico de an ibió icos disponi- Gu ié ez Pé ez ]L,In an e Cossío P,Hi a Iglesias P,To es Laga es D Cuándo, cómo ypo qué del a amien o an ibió ico en las en e medades pe iodon ales ype implan a ias bles, en las mic obiología de la ca idad bucal, el espec o ealmen e e ec i o de los mismos es edu- cido. Las Penicilinas y Ce alospo inas de p ime a gene a- ción ue on la au én ica es ella de es a acción e a- péu ica hace ya unos años po su amplio espec o y ené gica acción en e a las bac e ias g amnega i as. La adición de cadenas que in e e ían la ac i idad de las Be alac amasas dió o igen al g upo de las Penicilinas semisin é icas de las que la Me acilina cons i uye uno de los ejemplos más ep esen a i os, pe o la al as asas de esis encia gene adas y la pé - dida de e icacia que es a adición gene ó sob e o as especies bac e ianas con po encial pa ógeno p esen- es en la lo a o al elegó a es os an ibió icos a un segundo plano has a la i upción de agen es que con- e ían esis encia en e a las Be alac amasas sin aumen a la oxicidad y man eniendo su espec o glo- bal de ac uación. Los ejemplos más ípicos son el Acido cla ulánico pa a la Amoxicilina y el Sulbac am pa a la Ampicilina, si bien en la pa ología in ecciosa o al, la supe io biodisponibilidad de la Amoxicilina ha desplazado a la Ampicilina. Que emos insis i en nues o c i e io, sólidamen e asen ado a lo la go de más de 15años de expe iencia, de que la asociación de la Amoxicilina con el Acido cla ulánico, an o po su espec o de ac i idad como po su a macociné ica, su baja oxicidad y el ango de e iciencia de sus cos es, cons i uye el an ibió ico de elección pa a la p ime a elección en los a a- mien os p o ilác icos y empí icos en la pa ología in ecciosa de la ca idad bucal, a pesa de que en los úl imos años se ienen obse ando cambios impo - an es en la sucep ibilidad de algunas especies, lo que segu amen e obliga á a in oduci cambios en la dosis e apéu ica que ayude a supe a dichos ni eles ele ados de esis encia. Las Ce alospo inas cons i uyen uno de los g upos de an ibió icos más u ilizados po su amplio espec o y baja asa de e ec os cola e ales. Sus sucesi as gene- aciones se iden i ican no po su c onología sino po su ac i idad e i icable in i o y,como egla gene al, la educción en la ampli ud de su espec o se acom- paña de una mayo e icacia, cada ez más es ingí da, en e a las bac e ias g amnega i as. El hecho de ene sensibilidad c uzada con las Penicilinas y en e las dis in as gene aciones de su mismo g upo, hace que se in aliden como al e na i a e apéu ica a las Penicilinas en los casos de eacciones ana ilác icas comp obadas a las mismas a la ho a de elabo a p o- ocolos clínicos de ac uación. Po ello,sólo ienen in e- és como á macos al e na i os pa a el abo daje "mul- iespec o" en las indicaciones empí icas y p o ilác i- cas de las in ecciones o ales las Ce alospo inas de p ime a y segunda gene ación (Ce alexina, Ce oxi ina, Ce aclo ) pe o an o su cos e como su ia de adminis ación las si úa en condiciones de in e io- idad en e a la Amoxicilina-Acidocla ulánico. Sóloen In ecciones muy selec i as de bac e ias g am- nega i as end ían indicación las Ce alospo inas de e ce a gene ación, pe o po azones simila es a las exp esadas pa a las an e io es y po el p opio espec- o de ac i idad, en las in ecciones o ales, es as Ce alospo inas no consiguen desplaza de la p ime a elección a la asociación de Amoxicilina yAcido cla- ulánico y en los casos en los que se aconseje no u i- liza es e á maco po la azón que sea, los Aminoglucósidos end ían p io idad en e a las Ce alospo inas de e ce a gene ación. El g upo de an ibió icos be alac ámicos e oluciona con inuamen e. Así ecien emen e, se inco po a on el Imipenem, den o del g upo de Ca bapenem con el mayo espec o disponible en la ac ualidad, y el Az onam, den o del g upo de Monobac ámicos, con e ec os muy selec i os en g amnega i os pe o, la pon- de ación equilib ada de los ac o es que hemos con- side ados c í icos a la ho a de op a po una p e- e encia an ibió ica de e minada, aconsejan es ingi su u ilización a casos muy singula es, ales como las in ecciones en las que se puede e in oluc ado el Sis ema Ne ioso Cen al. Lalucha i ánica emp endida po la in es igación en el en o no de los an ibió icos Be alac ámicos desplaza cada ez más de su ya clásico papel al e na i o a la E i omicina, cuyas esis encias ya son excesi amen e mani ies as. Además, su pe il de e icacia en e a los ane obios g am nega i os es muy limi ado.No obs an- e, o os Mac ólidos (Azi omicina, Cla i omicina, Di i omicina) pujan po desempeña un papel en las in ecciones o ales en base a su mejo dis ibución en los ejidos y acción más p olongada, llegándose a pos- ula que la Cla i omicina p esen a mayo e icacia clí- nica que la asociación de Espi omicina y Me onidazol o que sólo es días de a amien o con la Azi omicina consiguen esul ados simila es a los conseguidos con o os Mac ólidos o incluso Be alac ámicos du an e 7- 10días, en base a que p esen a una mayo ac i idad in i o en e a los g amnega i os que la E i omicina.La Espi omicina u ounos años de buena popula idad en la Odon oes oma ología basándose en su dísposición hís ica y su poco comp obada eliminación sali al,pe o se ol idaba que su espec o de acción es muy simila al de la E i omicina. Es e impo an e dé ici in en ó esol e se en el pasado medían e su asociación con el Me onidazol. El Me onidazol iene ac i idad en e a un núme o limi ado de especies anae obias es ic as, pe o habi- uales en las in ecciones o ales, ales como Pep ococcus, Pep oes ep ococcus, Bac e oides, AVANCESEN PERIODONCIA/95