FRATURAS MALEOLARES - A IMPORTÂNCIA DA COMPETÊNCIA DO
LIGAMENTO DELTOIDE
MARIA ISABEL PIRES ROSA DA COSTA PINTO
Tese pa a ob enção do g au de Dou o em Medicina
na Especialidade de In es igação Clínica
na Faculdade de Ciências Médicas | NOVA Medical School da Uni e sidade NOVA de Lisboa
e e ei o, 2021
1
PhD I FCM
FRATURAS MALEOLARES - A IMPORTÂNCIA DA COMPETÊNCIA DO
LIGAMENTO DELTOIDE
Ma ia Isabel Pi es Rosa da Cos a Pin o
O ien ado es:
P o esso Dou o José Guima ães Consciência, MD, PhD, Agg
P o . Dou o a Susana Vinga, PhD
P o . Dou o Ped o Soa es B anco, MD, PhD
D . Tiago Saldanha, MD
Tese pa a ob enção do g au de Dou o em Medicina
na Especialidade de In es igação Clínica
e e ei o, 2021
2
PhD I FCM
A au o a in eg ou o cu so de dou o amen o, cons i uído po unidades cu icula es di igidas
à o mação pa a a in es igação, de aco do com o Regulamen o n.º 320/2015 (Diá io da
República, 2.ª sé ie — N.º 111 — 9 de junho de 2015), Regulamen o ge al dos ciclos de
es udo conducen es ao g au de dou o da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências
Médicas da Uni e sidade No a de Lisboa, A igo 4.º alínea 4:
Ano
Le i o
Pe íodo
Código
Disciplina
No a
Classi icação
ECTS
Ciclo
2014/2015
Semes al
101076
Epidemiologia pa a a In es igação Clínica
18
Ap o ado
5
Esp.
2014/2015
Semes al
101000
Bioes a ís ica 1
18
Ap o ado
5
3º
2014/2015
Semes al
101001
Bioes a ís ica 2
19
Ap o ado
5
3º
2014/2015
Semes al
101011
O ganização e ges ão de Se iços de Saúde
18
Ap o ado
5
3º
2014/2015
Semes al
101024
In odução à É ica Médica
19
Ap o ado
5
3º
2014/2015
Anual
101082
Seminá io Ap o undamen o: Saúde Pública -
Dimensões Sociais e Polí icas; in es igação, ciência e
p axis
15
Ap o ado
5
3º
2014/2015
Anual
101151
Seminá io de Ap o undamen o: Eme ging Challenges
o Physio he apy Resea ch and P ac ice
17
Ap o ado
5
3º
2015/2016
Semes al
101191
Família em Ge ia ia e Cuidados Palia i os
17
Ap o ado
5
3º
2015/2016
Semes al
101004
Ensaios clínicos. Me odologia
19
Ap o ado
5
Esp.
3
PhD I FCM
A igos cien í icos publicados pelo dou o ando cujo con eúdo oi o al ou pa cialmen e
u ilizado na p epa ação da ese (Regulamen o n.º 320/2015 [Diá io da República, 2.ª
sé ie — N.º 111 — 9 de junho de 2015], a igo 22.º alínea d):
Rosa, I., Rodeia, J., Fe nandes, P. X., Teixei a, R., Saldanha, T., & Consciência, J. G. (2020).
Ul asonog aphic assessmen o del oid ligamen in eg i y in ankle ac u es. Foo &
Ankle In e na ional, 41(2), 147–153. h ps://doi.o g/10.1177/1071100719882679
Fa o de impac o: 2.445
Ribei o, H., Sil a, J., Teixei a, R., Fe nandes, P., Sob al, L., & Rosa, I. (2021). Clinical
ou comes and ans-syndesmo ic sc ew equency a e pos e io malleola ac u e
os eosyn hesis. Inju y, 52(3), 633-637. h ps://doi.o g/10.1016/j.inju y.2020.10.021
Fa o de impac o: 2.106
Rosa, I., Rodeia, J., Fe nandes, P. X., Teixei a, R., Ribei o, H., & Consciência, J. G. (2019).
Compa ison o del oid ligamen epai and syndesmo ic ixa ion in malleola
ac u es. Scien i ic Jou nal o he Foo & Ankle, 13(3), 205–211.
h ps://doi.o g/10.30795/scij oo ankle.2019. 13.977
Rosa, I., Rodeia, J., Fe nandes, P. X., Teixei a, R., Ribei o, H., & Sob al, L. (2019). Validade e
iabilidade do es e s ess manual e g a i acional nas a u as maleola es
equi alen es. Re is a Po uguesa de O opedia e T auma ologia, 27(2), 79–90.
h p://www.scielo.mec.p /pd / po / 27n2/ 27n2a03.pd
Rosa, I., Rodeia, I., Fe nandes, P. X., Teixei a, R., Ribei o, H., & Sob al, L. (2019). A aliação
do g au de es abilidade nas a u as bimaleola es equi alen es – Es udo compa a i o.
Re is a Tobillo y Pie, 10(1), 9–13. h p://www. lamecipp.o g/ e is a- obillo-y-pie- ol-
10-no-01/ | ISSN 1852-3188
Rosa, I., Pais, D., & Consciência, J. G. (2016). Os p incípios da bioé ica aplicados em u gência
hospi ala . Re is a Po uguesa de Medicina In e na, 23(1), 18–23.
h ps://www.spmi.p / e is a/ ol23/ ol23_n1_2016_18_23.pd | ISSN 0872-671X
4
PhD I FCM
Capí ulo de Li o:
Rosa, I., & Oli ei a, N. (2015). Abo dagem inicial das a u as do o nozelo. In P. Amado, A.
Gomes, P. Felicíssimo, N. Cô e-Real (Eds.), Pé e To nozelo (1ª ed., ol. 1, pp. 55–59).
LIDEL.
Publicações em A as de Encon os Cien í icos
Rosa, I., Oli ei a, J. D., Rodeia, J., Fe nandes, P. X., Teixei a, R., Ribei o, H., & Fe nandes, F.
(2019). Radiog aphic e alua ion o os eoligamen ous inju ies o he medial ankle
join : Tes ing he alidi y and eliabili y o s ess es s in equi alen malleola
ac u es. In ESSR 2019 Annual Scien i ic Mee ing. Lisbon Jun 2019, Eu opean Socie y
o Musculoskele al Radiology. h ps://doi.o g/10.26044/ess 2019/P-0180
P émios e Dis inções
P émios e Dis inções:
Ano
Nome do P émio ou Dis inção
Nome da En idade P omo o a
2016
Melho comunicação Li e, (ex-aequo) F a u as
Maleola es - a impo ância do es e S ess Ro ação
ex e na manual
Cong esso Nacional Pé e
To nozelo
2015
P o . in i ado ex anje o “Compe ence o he
del oid ligamen in malleola ankle F ac u es”
46ª Cu so de en e medades
de los pies- A. Vilado
2014
Menção Hon osa de Comunicação Li e “A aliação
e ospe i a da es abilidade das a u as maleola es
ope adas”
Cong esso Nacional Pé e
To nozelo

5
PhD I FCM
A colhei a e a mazenamen o dos dados pa a a ealização des a Tese de Dou o amen o
o am ap o ados pela Comissão de É ica do Cen o Hospi ala Lisboa Ociden al (06-01-
2016), pela Comissão de É ica da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas
(P oje o nº 04/2016) e pela Comissão Nacional de P o eção de Dados (au o ização n.º
13204-16), de aco do com o Regulamen o nº 519/2015 (Diá io da República, 2.ª sé ie - Nº
153 – 08 de julho de 2015), A .º 19º alínea e).
6
PhD I FCM
Ao Pepe, Vanessa e Pa ícia
Pelos sac i ícios ei os
Pelo apoio e incen i os dados
Pela con iança deposi ada
7
PhD I FCM
“Wisdom is no a p oduc o schooling bu o he li elong a emp o acqui e i "
Albe Eins ein (1879-1955)
8
PhD I FCM
I. RESUMO / SINOPSE
In odução: As a u as maleola es ep esen am ce ca de 10.2% de odas as a u as.
Es udos epidemiológicos ecen es calcula am uma incidência de 168.7/ 100.000 / ano,
sendo que a a u a do maléolo la e al ep esen a 55% de odas as a u as do o nozelo.
O concei o de mo imen o iplana da a iculação aloc u al é impo an e pa a se en ende
a sua es abilidade. Du an e a ca ga, as supe ícies ósseas são os es abilizado es p imá ios
con a a excessi a o ação e anslação do as ágalo. No en an o, a con ibuição dos
ligamen os aloc u ais pa a a sua es abilidade é c ucial. O apoio ligamen a é
p opo cionado pela cápsula a icula e á ios ligamen os, incluindo o del oide (LD). O seu
eixe p o undo é o p incipal bloqueado da o ação ex e na do as ágalo, sendo o
con ibuin e mais impo an e pa a a es abilidade do o nozelo. Sabe-se que,
independen emen e do es ado do pe ónio, quando o eixe p o undo do LD es á in eg o,
uma o u a do seu eixe supe icial não al e a o espaço ibio ala medial (ETTM) na
adiog a ia con encional, e o a amen o não ci ú gico pode se selecionado. No en an o,
a o u a de ambos os eixes do LD, esul a num aumen o signi ica i o do ETTM e pode se
necessá ia a ci u gia. Des e modo, de e mina a in eg idade e compe ência do ligamen o
del oide é cen al no p ocesso de omada de decisão no a amen o da a u a isolada do
maléolo la e al.
A lesão do LD em a u as maleola es em sido al o de mui os es udos e in es igações.
Con udo, con inua a não ha e consenso quan o ao melho ins umen o a u iliza como
mé odo de a aliação da sua in eg idade e compe ência.
Obje i o P imá io: De e mina se a ecog a ia, quando compa ada com ou o mé odo de
imagem (RX S ess con encional), pode á e ela -se uma e amen a e icaz na a aliação da
15
PhD I FCM
ea s had 6.2 ± 3.6 mm; hose wi h pa ial up u e had 5.2 ± 2.4 mm and comple e had 9.9
± 5.8 mm. Simila alues we e ob ained in he compa a i e analysis wi h he manual
ex e nal o a ion s ess es pe o med in aope a i ely (p < 0,001). In addi ion o DL inju y,
syndesmo ic dis up ion was also obse ed in 37 (57.8%) pa ien s. I was also well
demons a ed, he associa ion o ac u e o he medial malleolus and simul aneous
dis up ion o he LD (32.3%). Cha ac e is ically he lesions we e also mo e pe iphe al.
The e we e 34 (29.5%) ac u es wi h esidual medial ins abili y. Randomly, su u e wi h a
bone ancho was pe o med in g oup I in 7 (12.3%) pa ien s wi h comple e up u e o bo h
laye s and ans-bone su u e in 10 (17.5%) wi h a medial malleolus ac u e associa ed wi h
pa ial up u e o he pos e io o bo h laye s o he DL, classi ied as 44B2.2, 44B2.3, 44B3.3
and 44C1.3 (p < 0,001). While in g oup II, 17 (29.3%) ac u es p oceeded o educe he
syndesmo ic space wi h one o wo syndesmo ic 4-co ical sc ew 3.5 mm (p < 0,001).
Based on ou esul s, US was a highly accu a e diagnos ic modali y in he e alua ion o DL
(sensi i i y 100%, speci ici y 90%, posi i e p edic i e alue [PPV] 97% and nega i e
p edic i e alue [VPN] 100%). In addi ion, in a- and in e -obse e eliabili y was classi ied
as almos pe ec (p < 0,001). We also ound ha a MCS ≥ 5 mm had sensi i i y, speci ici y,
PPV and VPN o 100%, while be ween 4 - 4.9 mm, i had alues o 91%, 100%, 100%, 60%,
espec i ely (p < 0,001).
Ou pa ien s we e e alua ed a he ime o he auma, a ≥ 6 mon hs and ≥ 1 yea o ollow-
up, ob aining on he AOFAS scale, alues on a e age p og essi ely inc easing om 18.9,
89.5 and 93.6; by he isual analogue scale - VAS, a signi ican ly p og essi e dec ease o
74.5, 19.1 and 15.4; and by he EQ-5D a p og essi e imp o emen o he heal h s a us o
0.013, 0.679 and 0.772, espec i ely. A he da e o he auma, pa ien s wi h and wi hou
DL dis up ion had an a e age on he AOFAS scale o 15.7 s 25.3, espec i ely, showing

16
PhD I FCM
e idence o s a is ical signi icance di e ence (p < 0,01). Howe e , a 6 mon hs and a he
end o he ollow-up, he e was no signi ican di e ence be ween hese 3 ins umen s o
clinical assessmen and he s a us o Dl, as well as be ween g oups. Only 2 (1.4%) pa ien s
had an un a ou able esul , co esponding o ac u es classi ied as 44B3.3 and 44C1.3 (p
> 0,05). A he end o he ollow-up, nega i e p edic o s o unc ional eco e y we e
comple e up u e o he DL, ASA III and IV pa ien s, and been 50 yea s o age.
In ou s udy, wi h an a e age ollow-up o 18 mon hs, we ound ha 35 (24%) pa ien s had
os eoa h i is (OA), classi ied in an Dijk's s age 1; o hese 24 (68.6%) had an DL ea s and
11 (31.4%) had no dis up ion (p < 0,01). Only 17 (48.6%) o pa ien s wi h esidual ins abili y
p og essed o OA, being associa ed wi h complex ac u es ype 44A3.2, 44B3.2, 44B3.3
and 44C3.3 (p < 0,001). The e we e no s a is ically signi ican di e ences in g oups I and II
(p > 0.05). Nega i e p edic i e ac o s o OA we e bi o imalleola ac u es; hose
exposed; he up u e o he wo laye s o he LD and esidual ins abili y.
Conclusions: In he p esen s udy, ul asonog aphy e alua ion demons a ed supe io
sensi i i y, speci ici y, posi i e and nega i e p edic i e alues o he assessmen o del oid
ligamen in eg i y. In acco dance, all in a- and in e obse e eliabili ies we e a ed as
almos pe ec . Isola ed supe icial o deep laye ea s o he DL we e less equen ,
co esponded o a mean MCS alue o less han 5 mm. Mos o he pa ien s wi h a MCS
g ea e han 5 mm had pa ial o comple e DL ea s o bo h laye s. These da a should be
conside ed essen ial o su gical decision-making in a nondisplaced ibula ac u e. In cases
o doub s, he au ho s sugges , c ea ing ex e nal o a ion s ess du ing he ul asound o
make he lesion mo e isible and o help in he su gical decision.
In he in aope a i e pe iod, US p o ed o be use ul in de ec ing esidual ins abili y and
17
PhD I FCM
help he decision o su u e o no he DL, as well as in he con ol a e su ge y, as a way o
e alua ing he inal s abili y.
The e was a posi i e clinical and adiological ou come in he ollow-up o hese pa ien s,
wi h no di e ence wi h s a is ical signi icance be ween g oups. The pa ien s wi h he wo s
clinical and unc ional esul s had, essen ially, comple e up u e o bo h laye s o DL and
associa ed syndesmosis ea s. O e all, a small pe cen age (24%) p og essed o g ade 1
os eoa h i is, ( an Dijk); o hese 68.6% had DL dis up ion; he e was also a s ong
associa ion be ween OA and mo e complex ype 44A3, 44B3 and 44C3 ac u es. The
ollowing we e nega i e p edic i e in unc ional eco e y, pa ien s wi h comple e DL
up u e, ASA III and IV and o e 50 yea s o age; and in os eoa h osis: bi o imalleola
ac u es; exposed; lesion o he wo laye s o he LD and esidual ins abili y.
Ul asonog aphy p o ed o be an accu a e ool, allowing he iden i ica ion o del oid
ligamen dis up ion and he in ol ed componen s in a mo e dynamic ashion. I s ela i e
ease o use and lack o ionizing adia ion make i a use ul and con iden ool ha can be
pe o med by an o hopaedis .
18
PhD I FCM
III. ÍNDICE
I. RESUMO / SINOPSE ........................................................................................................ 8
II. ABSTRACT ..................................................................................................................... 13
III. ÍNDICE ........................................................................................................................... 18
IV. PÁGINA DE ASSINATURA ............................................................................................. 22
V. LISTA DE ABREVIATURAS .............................................................................................. 23
VI. LISTA DE FIGURAS ........................................................................................................ 25
VII. LISTA DE TABELAS ....................................................................................................... 30
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 34
2. RACIONAL CIENTÍFICO .................................................................................................. 41
2.1 EPIDEMIOLOGIA .......................................................................................................... 41
2.2 ANATOMIA ................................................................................................................... 43
2.3 BIOMECÂNICA ............................................................................................................. 48
2.4 CLASSIFICAÇÃO ............................................................................................................ 50
2.5 DIAGNÓSTICO .............................................................................................................. 59
2.5.1 Clínica ................................................................................................................... 59
2.5.2 Imagiologia ........................................................................................................... 60
2.6 TRATAMENTO .............................................................................................................. 70
2.6.1 T a amen o conse ado s ci ú gico .................................................................. 70
2.6.2 Su u a do ligamen o del oide .............................................................................. 72
2.6.2.1 Quando su u a ................................................................................................. 74
2.6.2.2 Como su u a .................................................................................................... 76
2.6.2.2a Su u a p imá ia abe a.................................................................................... 77
2.6.2.2b Repa ação a oscópica .................................................................................. 78
19
PhD I FCM
2.7 OSTEOARTROSE PÓS TRAUMATICA ............................................................................. 80
2.7.1 E iopa ogenia ....................................................................................................... 80
2.7.2 Clínica ................................................................................................................... 85
2.7.3 Imagiologia ........................................................................................................... 86
2.7.4 Classi icação ......................................................................................................... 89
3. OBJECTIVOS DO ESTUDO .............................................................................................. 92
3.1 QUESTÃO DE INVESTIGAÇÃO ...................................................................................... 92
3.2 OBJETIVOS ................................................................................................................... 92
3.2.1 Obje i o Ge al ...................................................................................................... 92
3.2.2 Obje i os Especí icos ........................................................................................... 92
4. DESENHO DO ESTUDO .................................................................................................. 95
4.1 TIPO DE ESTUDO .......................................................................................................... 95
5. POPULAÇÃO DO ESTUDO.............................................................................................. 95
5.1 POPULAÇÃO (BASE) ..................................................................................................... 95
5.2 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE ...................................................................................... 95
5.2.1 C i é ios de Inclusão ............................................................................................ 95
5.2.2 C i é ios de Exclusão ............................................................................................ 95
5.3 PROTECÇÃO DOS SUJEITOS/ CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ............................................... 96
5.4 CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA ...................................................................... 96
5.5 DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS DO ESTUDO E INSTRUMENTOS DE MEDIDA ................... 97
5.5.1 Va iá eis Dependen es ........................................................................................ 97
5.5.2 Va iá eis Independen es ..................................................................................... 97
5.5.3 Ins umen os de Medida ..................................................................................... 98
6. PROCEDIMENTOS .......................................................................................................... 99
7. ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................................. 106
8. FLUXOGRAMA ............................................................................................................. 110
20
PhD I FCM
9. TRABALHO DESENVOLVIDO ........................................................................................ 113
9.1 ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO-ANÁLISE DESCRITIVA ..................................................... 113
9.2 ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE A RADIOGRAFIA STRESS GRAVITACIONAL E A
RADIOGRAFIA STRESS MANUAL ................................................................................. 117
9.3 ANÁLISE PRÉ CIRURGICA COMPARATIVA ENTRE A ECOGRAFIA E A RADIOGRAFIA
STRESS GRAVITACIONAL ............................................................................................. 119
9.4 ANÁLISE INTRAOPERATÓRIA COMPARATIVA ENTRE A ECOGRAFIA E O TESTE STRESS
ROTAÇÃO EXTERNA MANUAL ..................................................................................... 126
9.5 AVALIAÇÃO INTRAOPERATÓRIA COM RECURSO À ECOGRAFIA DA NECESSIDADE DE
REPARAÇÃO DO LIGAMENTO DELTOIDE .................................................................... 132
9.6 ANÁLISE CLÍNICA E RADIOLÓGICA - INICIAL, SEIS MESES E APÓS O ANO ................ 137
9.6.1 Análise Clínica compa a i a nos dois g upos ..................................................... 137
9.6.2 Análise Radiológica compa a i a nos dois g upos............................................. 142
9.6.3 Complicações ..................................................................................................... 144
9.7 DETERMINAÇÃO DOS FATORES PREDITIVOS DO RESULTADO FUNCIONAL .............. 145
9.8 ANÁLISE COMPARATIVA DO GRAU DE OSTEOARTROSE COM O ESTADO DO
LIGAMENTO DELTOIDE ............................................................................................... 156
9.9 A “NOVA” CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS MALEOLARES ........................................ 164
9.10 PROTOCOLO DA FRATURA ISOLADA DO MALÉOLO LATERAL ................................. 168
10. DISCUSSÃO ................................................................................................................ 169
10.1 ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO-ANÁLISE DESCRITIVA ................................................... 170
10.2 ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE A RADIOGRAFIA STRESS GRAVITACIONAL E O TESTE
STRESS MANUAL ......................................................................................................... 171
10.3 ANÁLISE PRÉ CIRURGICA COMPARATIVA ENTRE A ECOGRAFIA E A RADIOGRAFIA
STRESS GRAVITACIONAL ............................................................................................. 173
10.4 ANÁLISE INTRAOPERATÓRIA COMPARATIVA ENTRE A ECOGRAFIA E A RADIOGRAFIA
STRESS MANUAL ......................................................................................................... 176

21
PhD I FCM
10.5 AVALIAÇÃO INTRAOPERATÓRIA COM RECURSO À ECOGRAFIA DA NECESSIDADE DE
REPARAÇÃO DO LIGAMENTO DELTOIDE .................................................................... 179
10.6 ANÁLISE CLÍNICA E RADIOLÓGICA - INICIAL, SEIS MESES E APÓS O ANO ............... 182
10.7 DETERMINAÇÃO DOS FATORES PREDITIVOS DO RESULTADO FUNCIONAL ............ 187
10.8 ANÁLISE COMPARATIVA DO GRAU DE OSTEOARTROSE COM O ESTADO DO
LIGAMENTO DELTOIDE E DETERMINAÇÃO DOS FATORES PREDITIVOS ..................... 190
10.9 PONTOS FORTES DO MODELO ................................................................................ 194
10.10 LIMITAÇÕES DO MODELO ..................................................................................... 195
10.11 FUTURAS ÀREAS DE INVESTIGAÇÃO ...................................................................... 197
10.11.1 Validade e iabilidade da “NOVA” classi icação das a u as maleola es……197
10.11.2 Es udo biomecânico do ligamen o del oide nas a u as maleola es .......... 197
10.11.3 Impo ância da adiog a ia em ca ga na a aliação da es abilidade na a u a
isolada maleola .......................................................................................................... 198
10.11.4 Es udo epidemiológico das a u as maleola es na População Po uguesa . 198
11. CONCLUSÕES ............................................................................................................. 199
12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................ 202
13. AGRADECIMENTOS ................................................................................................... 225
22
PhD I FCM
IV. PÁGINA DE ASSINATURA
23
PhD I FCM
V. LISTA DE ABREVIATURAS
A
AO - A bei sgemeinscha ü Os eosyn hese agen
AOFAS - Ame ican O hopaedic Foo and Ankle Socie y
ASA - Ame ican Socie y o Anaes hesiologis s
C
CLE - Complexo ligamen a ex e no
CLI - Complexo ligamen a in e no
E
EQ-5D - Eu oQuol-5D
ETTM - Espaço Tibio ala Medial
F
FCM - Faculdade de Ciências Médicas
G
G a - G a i acional
G I - G upo I
G II - G upo II
H
HSFX-CHLO - Hospi al de São F ancisco Xa ie - Cen o Hospi ala Lisboa Ociden al
I
ICC - In aclass Co ela ion Coe icien
L
LD - Ligamen o Del oide
LPAA - Ligamen o pe onioas agalino an e io
LPAP - Ligamen o pe onioas agalino pos e io
LPC - Ligamen o pe oniocalcaneano
LS - Ligamen o sindesmó ico
LTPAI - Ligamen o ibiope onial an e o in e io
LTPPI - Ligamen o ibiope onial pos e o in e io
N
NAF - “NOVA” Ankle ac u es Classi ica ion
24
PhD I FCM
0
OR - Odds Ra io
P
PA - P onação-abdução
PE - P onação- o ação ex e na
pp - planos pe pendicula es
PROBE - P ospec i e Randomized Open Blinded Endpoin
R
RM - Ressonância Magné ica
ROC - Recei e Ope a ing Cha ac e is ic Cu e
RX - Radiog a ia
RX AP - Radiog a ia Ân e o-Pos e io
S
SA - Supinação-adução
SE - Supinação-Ro ação Ex e na
SPECT-CT - Single-Pho on Emission Compu ed Tomog aphy/Compu ed Tomog aphy
SREM - S ess Ro ação Ex e na Manual
T
TAC - Tomog a ia Axial Compu o izada
TC - eixe ibiocalcaneano
TN - eixe ibiona icula
TS - eixe ibiosp ing
TTAP - eixe ibio ala an e io p o undo
TTPP - eixe ibio ala pos e io p o undo
TTPS - eixe ibio ala pos e io supe icial
U
US - Ul assonog a ia
V
VAS - Visual Analogue Scale
VIF - Fa o es de In lação de Va iação
VN - Ve dadei o Nega i o
VP - Ve dadei o Posi i o
31
PhD I FCM
os eossín ese e o ipo de a u a. Legenda: ML = maléolo la e al;
MM = maléolo medial; MP = maléolo pos e io ; LTPAI = einse ção
ligamen o íbiope onial ân e o-in e io ; alo p = es e χ2
Tabela 15
Análise do es e de s ess o ação ex e na manual nos doen es
ope ados, elação do g au de es abilidade an es e após
os eossín ese. Legenda: ML = maléolo la e al; MM = maléolo
medial; MP = maléolo pos e io ; Espaço medial = espaço íbio ala
medial; alo p = es e χ2
pp.128
Tabela 16
Análise in aope a ó ia compa a i a en e a ecog a ia e o es e
s ess o ação ex e na manual. Legenda: dp = des io pad ão; CI =
in e alo de con iança; Min-Max = mínimo-máximo; alo pa = es e
χ2; alo pc = K uskal-Wallis
pp.129
Tabela 17
Compa ação dos esul ados de um es e dico ómico com o es ado
do ligamen o del oide; es e χ2; alo p = 0,000
pp.130
Tabela 18
Conco dância no es e s ess o ação ex e na manual, a iação
en e obse ado es. O acejado assinala a conco dância; alo p =
es e χ2
pp.130
Tabela 19
Tes e s ess o ação ex e na manual: iabilidade en e
in aobse ado e in e obse ado . Legenda: 1ª linha: ICC In aclass
Co ela ion Coe icien ; 2ª linha: 95% in e alo de con iança; 3ª linha:
alo p = es e χ2
pp.131
Tabela 20
Conco dância no es e ecog á ico, a iação en e obse ado es
( ipo de eixe; in eg idade; localização). Legenda: Sup = supe icial;
Comp = comple a; alo p = es e χ2
pp.132
Tabela 21
Tes e ecog a ia: iabilidade en e in aobse ado e
in e obse ado . Legenda: 1ª coluna: alo Kappa s a is ic; 2ª
coluna: alo p = es e χ2
pp.132
Tabela 22
A aliação in aope a ó ia da compe ência do ligamen o del oide
an es e após ci u gia nos dois g upos; alo p = es e χ2
pp.133
Tabela 23
Compa ação in aope a ó ia do espaço ibio ala medial en e os
dois g upos. Legenda: N (%) = o al doen es; Média = média do
espaço ibio ala medial (mm ± des io pad ão); CI = 95% in e alo
de con iança; S ess = es e s ess o ação ex e na manual; Após =
após os eossín ese; Final = após ci u gia; alo p = Mann-Whi ney
pp.137
Tabela 24
Análise clínica po g upos: inicial, aos 6 meses e após um ano de
seguimen o. Legenda: dp = de io pad ão; 95% CI = in e alo de
con iança; alo p = Mann-Whi ney
pp.141

32
PhD I FCM
Tabela 25
Análise clínica po g upos e g au de lesão do ligamen o del oide:
inicial, aos 6 meses e após um ano de seguimen o; alo p = Mann-
Whi ney
pp.141
Tabela 26
Análise adiog á ica po g upos: inicial e no inal de seguimen o;
alo p = ANOVA - Bon e oni
pp.142
Tabela 27
Análise adiog á ica po g upos e g au de lesão do ligamen o
del oide: inicial e no inal de seguimen o; alo p = ANOVA -
Bon e oni
pp.143
Tabela 28
Complicações (in eção e deiscência de e ida ope a ó ia) no g upo I
e II. ECc = En e obac e Cloacae complex, MSSA = S aphylococcus
Au eus Me icilino sensí el, MRSA = S aphylococcus Au eus
Me icilino esis en e, M = masculino, F = eminino, La +desb =
la agem e desb idamen o ci ú gico, EMOS = ex ação de ma e ial
de os eossín ese, Sub os = subs i uição de os eossín ese, AB =
an ibio e apia
pp.144
Tabela 29
Va iá eis p edi i as de ecupe ação uncional à da a do auma pelo
modelo de eg essão linea .
Legenda: os = os eossín ese
pp.147
Tabela 30
Va iá eis p edi i as de ecupe ação uncional aos seis meses de
seguimen o, pelo modelo de eg essão linea . Legenda: os eo =
os eossín ese
pp.149
Tabela 31
Va iá eis p edi i as de ecupe ação uncional pelo modelo de
eg essão linea múl iplo; alo pa = es e χ2; alo p = ANOVA
pp.152
Tabela 32
Análise da associação en e a exposição p incipal - lesão do
ligamen o del oide e as a iá eis independen es: idade, géne o,
ASA, ipo de a u a, ângulo aloc u al e os eoa ose
pp.155
Tabela 33
Medidas de endência cen al e medidas de dispe são ela i as às
a iá eis independen es con ínuas associadas à os eoa ose (OA).
Legenda: ETTM = espaço ibio ala medial; ADT = ângulo des io
ala ; ATC = ângulo aloc u al; ETTM g = espaço ibio ala
g a i acional; ETTM s = espaço ibio ala medial no es e s ess
manual; ETTM após = espaço ibio ala medial após os eossín ese;
alo pa = es e T S uden ; alo pb = es e de Mann-Whi ney
pp.158
Tabela 34
A aliação do g au de os eoa ose nos dois g upos em es udo.
Legenda: LS = lesão da sindesmose; ETTM após os eos = espaço
ibio ala medial após os eossín ese; alo pa = es e χ2; alo e =
es e exa o de Fishe
pp.160
33
PhD I FCM
Tabela 35
Va iá eis p edi i as de os eoa ose pelo modelo de eg essão
logís ica múl ipla. Legenda: os eo = os eossín ese
pp.161
Tabela 36
Va iá eis p edi i as de os eoa ose pelo modelo de eg essão
logís ica múl ipla ajus ada pa a cada uma das a iá eis. Legenda:
os eo = os eossín ese
pp.161
34
PhD I FCM
1. INTRODUÇÃO
As a u as maleola es êm aumen ado nas úl imas décadas, endo os es udos
epidemiológicos de Elsoe e al. (2018) encon ado uma incidência de 168.7/ 100.000 / ano.
A dis ibuição e á ia é unimodal no géne o masculino, com um pico de incidência na
adolescência, enquan o no géne o eminino é bimodal, com um pico de incidência pelos
10-19 anos e após os 70 anos. A maio ia são esul an es de aciden es de baixa ene gia
(61%), seguido de aciden es despo i os (22%). Independen emen e da idade, o pad ão
mais comummen e encon ado oi a a u a do maléolo la e al, ep esen ando 55% do
conjun o das a u as de e adas.
Es as lesões podem oco e po auma ismo di e o ou pela ansmissão indi e a de o ças
o acionais, axiais ou de anslação. O e opé dispõe de 3 a iculações: a aloc u al, a
sub ala e a sindesmose íbiope onial dis al. Es as 3 a iculações abalham em conjun o
pa a pe mi i o seu mo imen o coo denado e mo em-se como uma unidade, nos ês
planos ca dinais: sagi al ( lexão e ex ensão), on al (in e são-e e são), e ans e sal
( o ação ex e na e in e na). Os 3 p incipais con ibuin es pa a a es abilidade da a iculação
do o nozelo são: a cong uência das supe ícies a icula es du an e a ca ga, os complexos
ligamen a es es á icos, e as unidades músculo endinosas, que pe mi em a es abilização
dinâmica a icula .
O concei o de mo imen o iplana da a iculação aloc u al é impo an e pa a se en ende
a sua es abilidade. Du an e a ca ga, as supe ícies ósseas são os es abilizado es p imá ios
con a a excessi a o ação e anslação do as ágalo. No en an o, a con ibuição dos
ligamen os aloc u ais pa a a sua es abilidade é c ucial. O apoio ligamen a é
p opo cionado pela cápsula a icula e á ios ligamen os, incluindo la e almen e, o
35
PhD I FCM
pe onioas agalino an e io (LPAA), o pe oniocalcaneano (LPC) e o pe onioas agalino
pos e io (LPAP) e medialmen e o ligamen o del oide (LD) e ainda os ligamen os
sindesmó icos (LS), (Wa anabe e al., 2012).
O ligamen o del oide é uma es u u a complexa que se es ende em leque desde o maléolo
medial, pa a o esca oide, as ágalo e calcâneo. Es udos ana ómicos de Panko ich e
Shi a am (1979), mos a am que o eixe supe icial es á inse ido no ubé culo an e io ,
enquan o o eixe p o undo o az no ubé culo pos e io e no sulco do maléolo medial. De
aco do com os es udos de S u kens e al. (2012), o ligamen o del oide é cons i uído po
seis eixes di e en es, em sin onia com as suas ca ac e ís icas uncionais. O supe icial é
cons i uído pelo eixe ibiona icula (TN), ibiosp ing (TS), ibiocalcaneano (TC) e o
ibio ala pos e io supe icial (TTPS), enquan o o eixe p o undo inclui os ibio ala
an e io (TTAP) e pos e io (TTPP).
Es as es u u as ligamen a es são esponsá eis p incipalmen e pela es abilização medial
do o nozelo, assumindo a sua unção ao limi a a anslação an e io , pos e io e la e al
do as ágalo na a iculação aloc u al. Especi icamen e, o ligamen o del oide supe icial
esis e à e e são do e opé, enquan o o eixe p o undo é o p incipal bloqueado da
o ação ex e na do as ágalo, sendo o con ibuin e mais impo an e pa a a es abilidade do
o nozelo. A comp eensão da ana omia do ligamen o del oide é undamen al pa a um
planeamen o adequado da ci u gia com execução de écnicas de econs ução (Campbell
e al., 2014; Panko ich & Shi a am, 1979; S u kens e al., 2012; Wa anabe e al., 2012).
A classi icação das a u as maleola es é impo an e, pois pe mi e es ima a ex ensão da
lesão ligamen a ou a p óp ia es abilidade a icula . Têm sido desen ol idas á ias nos
úl imos anos. A classi icação Lauge-Hansen (1949), baseou-se no mecanismo do auma
após es udos em memb os ampu ados. A posição do pé no momen o da lesão assume um
36
PhD I FCM
papel undamen al, como acon ece com a o ça de o man e aplicada. Danis em 1949, e
pos e io men e Webe em 1966, classi ica am-nas po adiog a ia, cen a am-se na
localização da a u a do maléolo la e al em elação à sindesmose. A classi icação de Mülle
(1987) publicada pela AO Founda ion (A bei sgemeinscha ü Os eosyn hese agen
Founda ion) baseia-se na g a idade da lesão, bem como na sua complexidade mo ológica
e p ognós ico. Tal como na classi icação Webe , exis em basicamen e ês ipos p incipais:
ipo A - in a-sindesmó ica, ipo B - ans-sindesmó ica, ipo C - sup a-sindesmó ica. Es as
a u as são idên icas às desc i as po Lauge-Hansen como: supinação-adução (I-II),
supinação- o ação ex e na (I-IV) e p onação- o ação ex e na (I-IV).
Con udo, ao con á io da classi icação Lauge-Hansen e da AO, a classi icação Webe não
em em con a a lesão ligamen a . Adicionando os es adios da classi icação Lauge-Hansen à
classi icação Webe o na-se possí el p e e não só a lesão ligamen a como a sua
ins abilidade. As a u as po supinação- o ação ex e na (SE), ambém conhecidas como
AO Webe B, são as mais comuns, ep esen ando ce ca de 80% de odas as a u as
maleola es. Nas do ipo SE II, o ligamen o del oide encon a-se ín eg o, enquan o nas SE IV
exis e uma ins abilidade signi ica i a, que se ca ac e iza pela exis ência de uma a u a
maleola medial ou uma lesão do ligamen o del oide ou ainda associado a lesão óssea e
ligamen a .
Iden i ica a ausência ou a p esença de uma lesão do ligamen o del oide numa a u a
maleola la e al isolada e alinhada, con inua a se undamen al pa a a di e enciação en e
o es adio II (es á el) e o IV (ins á el) das a u as SE. Na ealidade, a equência de lesão do
ligamen o del oide nas a u as SE é maio do que o habi ual, oscilando en e 20 e 50%. O
obje i o p imo dial é e e ua o diagnós ico da lesão ligamen a que es á associada à a u a
maleola , a im de se p ocede à sua co eção ci ú gica pela edução ana ómica da a u a

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PhD I FCM
pe onial, es i uindo o seu comp imen o e alinhamen o, pe mi indo es abiliza o lado
medial a a és da os eossín ese da a u a maleola medial e/ou su u a do ligamen o
del oide, de o ma a man e o as ágalo es á el na pinça maleola (Gougoulias &
Sakella iou, 2017; Li e al., 2019).
To ne a (2000), ale ou que pode pe sis i incompe ência do ligamen o del oide após
os eossín ese do maléolo medial em 26% dos casos. Tal ac o de e-se em ge al à p esença
simul ânea de a u a, com um agmen o ≤ 1.7 cen íme os de la gu a, medido em
adiog a ia (RX) de pe il e a o u a do eixe p o undo do ligamen o del oide, azendo com
que a simples os eossín ese, se e ele insu icien e pa a es au a a es abilidade medial.
Quando pe sis e incompe ência do ligamen o del oide, e i ica-se o deslocamen o la e al
do as ágalo, bas ando um milíme o pa a eduzi a á ea de con a o a icula em ce ca de
42% (Ramsey & Hamil on, 1976). Um encu amen o do pe ónio ≥ 2 mm, le a a um aumen o
da p essão de con ac o a icula , que associado ao ac o da a iculação do o nozelo
no malmen e supo a du an e a ma cha 5 a 7 ezes o peso do co po, o na pe inen e a
consequen e e olução pa a a ose p ecoce pós- aumá ica, associada a do , igidez e
incapacidade uncional, com impac o di e o na qualidade de ida des es doen es
(Gougoulias & Sakella iou, 2017; To ne a, 2000). Ou os au o es mos a am que 78% da
os eoa ose do o nozelo se de e a causa aumá ica (Valde abano e al., 2009).
A ques ão que se coloca, é como e i ica a compe ência do ligamen o del oide, quando se
diagnos ica uma a u a isolada do maléolo la e al e coexis e um espaço medial íbio ala
no mal na adiog a ia simples.
Vá ios mé odos êm sido p opos os pa a a a alia . A p esença de edema, equimose e
sensação de do ou descon o o na egião medial, pode á se um indicado de lesão de
pa es moles, mas não p op iamen e do ligamen o del oide. Alguns au o es apoiam o
38
PhD I FCM
concei o de que es es sinais clínicos, êm um alo p edi i o inadequado da es abilidade
medial da a iculação do o nozelo (DeAngelis e al., 2007a; Ko al e al., 2007; To ne a,
2000).
As adiog a ias de s ess o ação ex e na manual (SREM), ob idas com o pé em do si lexão
e em o ação ex e na, cons i uem impo an e a o p edi i o da lesão do ligamen o
del oide. Es udos de ní el III e IV indicam que um espaço íbio ala medial ≥ 4 mm ou ≥ 1
mm que o espaço íbio ala supe io , é indica i o de o u a dos eixes p o undos do
ligamen o del oide (DeAngelis e al., 2007b; Angioi e al., 2004; Wang e al., 2017).
Con udo, es es es es são apenas ole ados pelo doen e após analgesia e icaz, ou sob
anes esia.
Como uma medida de a aliação da compe ência do ligamen o del oide, Gill e al. (2007),
Michelson e al. (2001) e Michelson (2003), ecomendam as adiog a ias de s ess
g a i acional, conside ando-as ão con iá eis como as de s ess o ação ex e na manual
(SREM), mas endo como an agem a meno exposição à adiação ionizan e.
Webe e al. (2010), p opuse am o uso de adiog a ias em ca ga pa a a alia o g au de
es abilidade e exclui a necessidade de a amen o ci ú gico. De aco do com es es au o es
é um mé odo ácil, segu o, con iá el e indolo . Ou os es udos com maio po ência,
compa a am as adiog a ias em ca ga com a RX de s ess g a i acional, ale ando que
ap oximadamen e 90% das a u as isoladas de Webe ipo B eduzem em ca ga de endo
se conside adas es á eis e passi eis de a amen o conse ado (Gougoulias & Sakella iou,
2017; Seidel e al., 2017).
De aco do com Ga dne e al. (2006); Hin e mann (2005); Ko al e al. (2007) e Lee e al.
(2016), a essonância magné ica pode se ú il no diagnós ico des as lesões, mas é e iden e
39
PhD I FCM
que exis em limi ações na sua exequibilidade, de ido aos cus os ine en es e mais di ícil
acesso.
A a oscopia ambém em sido u ilizada pa a a alia as lesões ligamen a es e da ca ilagem
no auma agudo, Hin e mann e al. (2006), ela a am que apenas 84,4% do ligamen o
del oide pode se isualizado em a oscopia, e mesmo assim só a amen e os eixes
supe iciais. Dados consensuais o am ap esen ados an e io men e po Schube h e al.
(2004).
A ualmen e, o uso de ecog a ia em ido sucesso no mundo da medicina, uma ez que é
um mé odo não in asi o, ápido e indolo , pe mi indo um diagnós ico p eciso e p ecoce.
As p incipais an agens da ecog a ia incluem a a aliação dinâmica das es u u as, a
ausência de exposição à adiação ionizan e e o baixo cus o. A sua p incipal des an agem é
eque e um conhecimen o p é io e o mação p o issional adequada. Em ge al, a elação
cus o-e icácia da ecog a ia pode jus i ica a sua u ilização como uma écnica de análise de
p imei a linha. Os ligamen os do o nozelo são supe iciais e acilmen e acessí eis à
ul assonog a ia. Quando es a é u ilizada numa o u a aguda do ligamen o del oide,
isualizamos uma zona anecoica, assim como edema, equimose e e en ual a ulsão da
inse ção óssea. Des e modo, a ecog a ia do o nozelo aumá ico agudo, de e se
conside ada como uma po encial modalidade de imagem, que pode se u ilizada em
unidades de auma, pe mi indo a alia a in eg idade do ligamen o del oide e acele a o
p ocesso de decisão clínica (Chen e al., 2008; Hena i e al., 2011; Jacobson, 2005; Kim e
al., 2020; Na edo e al., 2006; Schmid e al., 2017; Scon ienza e al., 2015; an Dijk e al.,
1996).
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PhD I FCM
A lesão do ligamen o del oide em a u as maleola es em sido al o de mui os es udos e
in es igações. Con udo, con inua a não ha e consenso quan o ao melho ins umen o a
u iliza como mé odo de a aliação da sua in eg idade e compe ência.
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PhD I FCM
Fig. 4. Disseção ana ómica ap esen ando os cons i uin es do eixe supe icial do ligamen o del oide num o nozelo
esque do ( e e enciados com linha de su u a), a pinça mos a em A: o eixe ibiona icula ; B: o eixe ibiosp ing; C: o eixe
ibiocalcaneano; D: imagem pós e o medial mos a o eixe ibio ala pos e io supe icial (adap ado de Campbell e al.,
2014)
Um adequado conhecimen o da ana omia dos ligamen os o na-se undamen al pa a
en ende o mecanismo da lesão, o diagnós ico e o seu a amen o. O mo imen o em
supinação ou p onação associado a o ação pode p o oca uma lesão da cápsula e dos
ligamen os la e ais e mediais. Quando coexis e lexão ou ex ensão, es á habi ualmen e
associada a o u a dos seus eixes an e io es ou pos e io es, espe i amen e (Golanò e al.,
2010), (Figu a 5). Ou os au o es pude am ambém con i má-lo em es udos biomecânicos
em cadá e (Takao e al., 2020).
Fig. 5. Disseção ana ómica ap esen ando o complexo ligamen a medial. A: Legenda: a) eixe ibiona icula (TN) b) eixe
ibiosp ing (TS) c) eixe ibiocalcaneano (TC) d) eixe ibio ala pos e io p o undo (TTPP); B: em plan a lexão os eixes
an e io es TN, TS, TC encon am-se em ensão, enquan o o pos e io TTPP elaxado; C: em do si lexão os eixes an e io es
TN, TS, TC encon am-se elaxados e o pos e io TTPP em ensão (adap ado de Golanò e al., 2010)
A
B
C
D
A
B
C

48
PhD I FCM
2.3 BIOMECÂNICA
O o nozelo e o pé êm ês unções biomecânicas p incipais: supo e na ase de apoio da
ma cha, b aço de ala anca pa a a p opulsão e abso ção de o ças. O que p essupõe ha e
lexibilidade na adap ação ao solo, es abilização no a aque ao solo e um push-o e icien e,
com con olo muscula da posição do pé, que minimize a anslação do cen o de g a idade
e p opo cione uma mínima a iação do ní el dos olhos. A al e nância en e lexibilidade e
igidez é acili ada pelas duas colunas ósseas que se c uzam no e opé. Es as colunas
de inem um a co plan a ans e so, cons i uído po as ágalo, na icula e os ês p imei os
me a á sicos e dedos (coluna medial) e o calcâneo, cuboide e os dois úl imos aios (coluna
la e al), (B ocke & Chapman, 2016; Sousa e al., 2015).
A ase de apoio do ciclo da ma cha inclui o p imei o ocke (calcanha ), que p essupõe uma
espos a à ca ga e in eg a um con ac o e apoio inicial, ep esen ando 0 a 2% e 2 a 10% do
ciclo da ma cha, espe i amen e.
O segundo ocke ( o nozelo) ep esen a 10 a 30% do ciclo de ma cha e em como obje i o
a p og essão do co po sob e o pé es á ico, sendo a ine cia que impulsiona a íbia
an e io men e. Po ou o lado, a con ação concên ica do endão ibial pos e io desloca
ambém pa a um plano an e io o maléolo medial, induzindo uma o ação ex e na da íbia,
que ansmi ida ao as ágalo mobiliza a sua cabeça sob e a apó ise an e io do calcâneo. A
a ização do calcâneo e a di e gência de eixos na a iculação de Chopa , o na o pé uma
ala anca ígida, o imizando a p opulsão. O con olo muscula do segundo ocke é
assumido pelo solea , que se a i a de o ma excên ica na ase de apoio in e médio pa a
a a a iné cia do co po/ íbia em deslocação an e io . Também no segundo ocke , pela
assime ia da cúpula as agalina, o as ágalo comp ime o pe ónio na do si lexão do pé, que
se desloca em abdução, ele ação e o ação, oco endo o in e so com a lexão plan a . Em
49
PhD I FCM
o os a ismo, o eixo de g a idade es á an e io ao o nozelo, o que p essupõe um o que
de do si lexão en e 3 - 24 Nm, embo a con a iado pela ação dos lexo es plan a es
(B ocke & Chapman, 2016; Sousa e al., 2015).
Du an e a ma cha e como a iculação p imá ia do segundo ocke , a aloc u al ( iplana )
pe mi e os mo imen os de lexão-ex ensão de 40 a 60º (pa a uma ma cha es á el é apenas
necessá io 30º, sendo 10º de lexão do sal e 20º de lexão plan a ), o ação as agalina de
ce ca de 10º (ca ac e izada po uma o ação ex e na ansmi ida pela íbia ao as ágalo e
uma o ação in e na ansmi ida pelo as ágalo à íbia) e o a o- algo de 8º (B ocke &
Chapman, 2016; Koo e al., 2015; Lea dini e al., 1999), (Figu a 6).
Fig. 6. A: Diag ama ilus a o mo imen o ela i o da a iculação aloc u al; B: o eixo de o ação no plano sagi al e on al,
a linha a acejado ep esen a o a co de lexão-ex ensão. O pon o de in e seção en e as duas linhas ep esen a o a co
de in e são-e e são; C: o eixo de o ação no plano ans e sal, o pon o de in e seção pe mi e o a co de mo imen o em
adução-abdução (adap ado do Visual 3D-Mo ion Rock ille & Ma yland, ci . po B ocke & Chapman, 2016)
O eixo de o ação da subas agalina passa an e io à cabeça do as ágalo e na ace ex e na
da ube osidade pos e io do calcâneo, o mando um ângulo de ap oximadamen e 40º
com o eixo ân e o-pos e io no plano sagi al, e de 23º com a linha média do pé, no plano
ans e sal. A sua o ien ação espacial implica que os mo imen os da subas agalina
enham ês componen es: a in e são, lexão plan a e adução, denominando-se a
combinação idimensional des es ês mo imen os, a supinação; ado ando a e e são,
Adução
Flexão
Ex ensão
Ro ação in e na
Ro ação ex e na
E e são
Ex ensão
Abdução
In e são
Flexão
C
B
A
50
PhD I FCM
lexão do sal e abdução a designação de p onação. O a co do mo imen o em ce ca de 30º,
in eg ando dois e ços in e são e um e ço e e são. Con udo, uma ma cha no mal eque
apenas 12º de mo imen o (B ocke & Chapman, 2016).
O e cei o ocke (an epé) di ide-se em apoio inal (30 a 50% do ciclo), pe mi indo a
ele ação e a p og essão do co po pa a a en e e o p é-balanço (50 - 60% do ciclo) que
deco e com duplo apoio (Wan e al., 2006), (Figu a 7).
Fig. 7. Fase de apoio do ciclo da ma cha. A: p imei o ocke (calcanha ); B: segundo ocke ( o nozelo); C: e cei o ocke
(an epé), (adap ado de Wan e al., 2006)
2.4 CLASSIFICAÇÃO
A classi icação das a u as maleola es é impo an e, pois pe mi e a alia a ex ensão da
lesão ligamen a como a é a p óp ia es abilidade a icula . Têm sido desen ol idas á ias
nos úl imos anos.
A p imei a classi icação conhecida, oi desc i a po Pe ci al Po (1758), baseada no núme o
de maléolos en ol idos, ela di e encia ês di e en es ipos: unimaleola , bimaleola e
imaleola .
Apesa de simples e com boa iabilidade in aobse ado , de ac o não pe mi ia di e encia
as a u as es á eis das ins á eis.
A classi icação Lauge-Hansen (1954), baseou-se no mecanismo do auma analisado
a a és de es udos ealizados em memb os ampu ados. A posição do pé no momen o da
A
B
C
51
PhD I FCM
lesão e a o ça de o man e aplicada pe mi i am p e e o g au de es abilidade des as
a u as (A imo o & Fo es e , 1980; Ga dne e al., 2006; Ta aglione e al., 2015), (Figu a
8).
Fig. 8. Classi icação Lauge-Hansen. A: supinação-adução (SA); B: supinação- o ação ex e na (SE); C: p onação-abdução
(PA); D: p onação- o ação ex e na (PE), (adap ado de Thomsen e al., 1991)
Também Danis (1949), e pos e io men e Webe (1966), classi ica am as a u as
maleola es com ecu so e análise de adiog a ias, ap esen ando classi icações baseadas na
localização da a u a do maléolo la e al em elação à sindesmose.
Exis em basicamen e ês ipos p incipais: ipo A - in a-sindesmó ica, ipo B - ans-
sindesmó ica, ipo C - sup a-sindesmó ica (Figu a 9).
Fig. 9. Classi icação Danis-Webe . A: in a-sindesmó ica; B: a ní el da sindesmose; C: sup a-sindesmó ica (adap ado de
Thomsen e al., 1991)
52
PhD I FCM
Es as a u as são idên icas às desc i as po Lauge-Hansen como: supinação-adução (I-II),
supinação- o ação ex e na (I-IV) e p onação- o ação ex e na (I-IV), espe i amen e
(Thomsen e al., 1991).
Con udo, ao con á io da classi icação Lauge-Hansen, a classi icação Webe não em em
con a a lesão ligamen a . Re i a-se que a u ilização conjun a das duas classi icações pe mi e
ca ac e iza que a lesão ligamen a que a ins abilidade associada.
As a u as po supinação-adução (SA), ambém conhecidas como Webe A, oco em
abaixo da sindesmose, de aco do com Lauge-Hansen esul am de uma o ça em adução
sob e um pé supinado. Tem dois es adios: o SA I, em que a ensão no CLE esul a em o u a
de ligamen o e a ulsão ou a u a ans e sal do maléolo la e al e o es adio SA II que
associa uma a u a oblíqua do maléolo medial. Rep esen am conjun amen e 20-25% das
a u as.
As a u as supinação- o ação ex e na (SE), ambém conhecidas como Webe B, são as
mais comuns, ep esen ando ce ca de 80% de odas as a u as maleola es. De aco do com
Lauge-Hansen são o esul ado de uma o ça em o ação ex e na sob e um pé supinado. No
es adio SE I exis e o u a do LTPAI, enquan o nas do ipo SE II, o aço de a u a do maléolo
la e al é obliquo ao ní el da sindesmose e o ligamen o del oide es á ín eg o. Nas SE III exis e
associada o u a do LTPPI ou a u a do maléolo pos e io e nas SE IV exis e uma
ins abilidade signi ica i a, que se ca ac e iza pela exis ência de uma a u a maleola
medial ou uma lesão do ligamen o del oide ou associada a lesão óssea e ligamen a .
As a u as po p onação- o ação ex e na (PE), ambém conhecidas como Webe C,
localizam-se acima da sindesmose e es ão associadas a o u a do LS aduzindo g ande
ins abilidade. De aco do com Lauge-Hansen esul am de uma o ça em o ação ex e na
sob e um pé p onado. No es adio PE I exis e a ulsão/ a u a do maléolo medial ou o u a

53
PhD I FCM
LD, no es adio PE II exis e o u a do LTPAI, no PE III oco e uma a u a acima da
sindesmose, enquan o no PE IV se es abelece uma o u a do LTPPI ou uma a u a do
maléolo pos e io .
A classi icação AO de Mülle , publicada em 1996 pela AO (A bei sgemeinscha ü
Os eosyn hese agen) Founda ion, baseia-se na g a idade da lesão, na sua complexidade
mo ológica e no alo p ognós ico. A classi icação AO oi ecen emen e e is a pela AO
Founda ion e pela O hopaedic T auma Associa ion (OTA) endo sido publicada em 2018.
Ela pe mi e es abelece uma me odologia acional e pad onizada da desc ição da a u a
luxação, mais p ecisa e desc i i a, pe mi indo ainda man e os p incípios o iginais, com
aplicação na p á ica clínica e in es igação (Meinbe g e al., 2018).
A es u u a al anumé ica segue a localização e mo ologia da a u a:
.
Des e modo ela i o à localização: íbia/ pe ónio e o segmen o: maleola , é nume ada
como 44. Tal como na classi icação Webe , exis em basicamen e ês ipos p incipais: ipo
A - in a-sindesmó ica, ipo B - ans-sindesmó ica, ipo C - sup a-sindesmó ica.
Um g upo di ide-as em 1: isolada; 2: com a u a maléolo medial ou lesão do LD; 3: com
a u a pos e omedial associada ao ipo A ou pos e ola e al (Volkmann) se associada aos
ipos B ou C.
0 subg upo depende da especi icidade de cada a u a e da associação a ou as lesões. Foi
adicionado aos códigos a quali icação, e mo desc i i o da mo ologia ou de uma
localização especi ica de uma de e minada a u a, de endo se esc i a em bold en e
pa ên eses; ou o dado oi o modi icado uni e sal, que desc e e a mo ologia da a u a,
des io, lesões associadas ou localização e é conside ado opcional. Pode se desc i o no inal
Osso
Localização
Subg upo
Quali icação
Tipo
G upo
M uni e sal
54
PhD I FCM
do código en e pa ên eses quad ados. Po exemplo, alinhada (1); luxada (2); subluxação/
ins abilidade ligamen a (6), e c. de endo-se con i ma na lis a de modi icado es
uni e sais.
Des e modo nas a u as 44A, o subg upo e á o código 1: se o u a CLE; 2: se a ulsão do
maléolo la e al; 3: se aço ans e sal do maléolo la e al (Figu a 10. A, B, C).
Fig. 10. A: Classi icação AO 44A1 - in a-sindesmó ica isolada. Di isão po subg upo
Fig. 10. B: Classi icação AO 44A2 - in a-sindesmó ica com a u a maléolo medial. Di isão po subg upo
Fig. 10. C: Classi icação AO 44A3 - in a-sindesmó ica com a u a maléolo pós e o-medial. Di isão po subg upo
Nas 44B1, o subg upo, se á 1: simples a u a maléolo la e al; 2: o u a LTPAI; 3: aço em
cunha ou mul i agmen ado do maléolo la e al (Figu a 11. A).
55
PhD I FCM
Fig. 11. A: Classi icação AO 44B1 - ans-sindesmó ica isolada. Di isão po subg upo
Adiciona-se ainda a quali icação: “n” se a u a Tillaux-Chapu ; “o” se a ulsão Wags a e-
Le Fo e “u” se ins abilidade sindesmó ica.
Na 44B2, o subg upo se á 1: o u a do LD e LTPAI; 2: a u a do maléolo medial e o u a
do LTPAI; 3: aço em cunha ou mul i agmen ado do maléolo la e al (Figu a 11. B).
Fig. 11. B: Classi icação AO 44B2 - ans-sindesmó ica com a u a maléolo medial ou lesão do LD. Di isão po subg upo
Adiciona-se ainda a quali icação: “n” se a u a Tillaux-Chapu ; “o” se a ulsão Wags a e-
Le Fo e “u” se ins abilidade da sindesmose. Nas 44B2.3 u iliza-se a quali icação “ ” se
o u a do ligamen o del oide; “s” se a u a do maléolo medial e “u” se ins abilidade
sindesmó ica.
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PhD I FCM
Na 44B3, o subg upo se á 1: simples com o u a do LD; 2: a u a do maléolo medial
simples; 3: aço em cunha ou mul i agmen ado do maléolo la e al e a u a do maléolo
medial (Figu a 11. C).
Fig. 11. C: Classi icação AO 44B3 - ans-sindesmó ica com a u a maléolo medial ou lesão do LD e pos e io . Di isão po
subg upo
Adiciona-se ainda a quali icação: “n” se a u a Tillaux-Chapu ; “o” se a ulsão Wags a e-
Le Fo e “u” se ins abilidade sindesmó ica.
Na 44C, o g upo se á 1: a u a da diá ise do pe ónio simples. Na 44C1, o subg upo se á 1:
com o u a do ligamen o del oide; 2: com a u a do maléolo medial; 3: com a u a do
medial e pos e io (Figu a 12. A).
Fig. 12. A: Classi icação AO 44C1 - sup a-sindesmó ica com a u a maléolo medial ou lesão do LD. Di isão po subg upo
Adiciona-se ainda a quali icação: “ ” se sindesmose es á el e “u” se ins abilidade da
sindesmó ica.
Na 44C, o g upo se á 2: a u a da diá ise do pe ónio em cunha ou mul i agmen ada.
63
PhD I FCM
Num es udo ecen e, Pi ak ee akul e al. (2019) e e ua am RX G a a uma população de
120 indi íduos sem pa ologia aumá ica. Es es au o es ob i e am alo es médios de ETTM
de 3.19 ± 0.62 mm e de ETTS de 3.29 ± 0.56 mm. À semelhança de ou os in es igado es
(Egol e al., 2004; Gill e al., 2007; Webe e al., 2010) conside am que a medição de um
espaço íbio ala medial ≥ 4 mm (ou ≥ 1 mm que o espaço íbio ala supe io ) é indicado
de lesão dos eixes p o undos do LD.
No en an o, ambém aqui con inua a ha e con o é sia sob e o que ep esen a uma
medição pa ológica, pois exis em es udos ela ando alo es ano mais ≥ 5 e ≥ 6 mm (Ko al
e al., 2007; LeBa e al., 2015; Michelson e al., 2001; Pa k e al., 2006; Seidel e al., 2017;
an Leeuwen e al., 2019; Yousa e al., 2019).
Es a ince eza nos alo es de medição de um pa âme o que conside amos undamen al
na de e minação de ins abilidade, cons i ui mais um indício de opo unidade pa a
in es igação em abalhos cien í icos.
Ou o assun o polémico diz espei o a sabe qual o melho es e de s ess a aplica . Wang
e al. (2017), aconselham a análise luo oscópica em s ess do o nozelo semp e que
pe sis em dú idas quan o ao g au de ins abilidade, podendo se execu ada no p é-
ope a ó io se o doen e o ole a ou no in aope a ó io sob anes esia an es e após a
es abilização da a u a. A manob a de s ess sob luo oscopia, é habi ualmen e desc i a
apenas em o ação ex e na com o pé em do si lexão; con udo, alguns au o es e o çam a
necessidade simul ânea de um mo imen o conjun o em e e são, anslação la e al e
o ação ex e na (Rigby & Sco , 2018).
Po ou o lado, in es igado es como Femino e al. (2013), aconselham (es udo biomecânico
em cadá e es) o bloqueio do e opé e mediopé numa posição a o, de o ma a que o

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PhD I FCM
mo imen o de o ação ex e na seja e e uado unicamen e a ní el do as ágalo; de endem
ainda, que com es e mé odo se podem ob e alo es de espaço ibio ala medial en e 5.4
e 10.7 mm ou a é supe io es, o que de algum modo se jus i ica pela ins abilidade de lesão
medial e sindesmó ica; mencionam ambém a sua u ilidade sob e udo na decisão
in aope a ó ia pa a es abilização da sindesmose.
Num es udo p ospe i o em a u as isoladas do maléolo la e al, LeBa e al. (2015),
compa a am os esul ados ob idos com o es e de s ess manual sob anes esia e sus o
g a i acional, não encon ando di e enças es a is icamen e signi ica i as. Não obs an e,
ou os au o es, em e e ido que o úl imo é mais an ajoso, dado o meno isco de
exposição à adiação e a maio ole abilidade à do (Kelikian & Sa a ian, 2011; Michelson
e al., 2001; Schock e al., 2007; an den Beke om e al., 2009), (Figu a 16).
Fig. 16. A: a u a isolada maléolo la e al; B: RX s ess g a i acional e ela ins abilidade medial; C: RX s ess o ação
ex e na manual con i ma ins abilidade
Pe an e uma a u a bimaleola , a adiog a ia em s ess é desnecessá ia no p é-ope a ó io;
po ém, no in aope a ó io após a os eossín ese da(s) a u a(s), impo a en a iza a
impo ância da ealização do es e de s ess na a aliação da compe ência do LD,
despis ando uma ins abilidade esidual (S ewa e al., 2012).
O uso de adiog a ias de o nozelo em ca ga, ganhou popula idade como exame al e na i o
aos de s ess, aconselhando-se a sua ealização cinco a se e dias após a lesão. Webe e al.
A
A
A
B
C
65
PhD I FCM
(2010), de o ma pionei a, ealiza am um es udo e ospe i o em a u as de o nozelo SE
a aliadas com RX mo ise iew em ca ga. U iliza am como c i é io de ins abilidade medial,
um espaço ibio ala medial ≥ 4 mm ou ≥ 1 mm que o espaço ibio ala supe io . No
en an o, o es udo e elou-se pouco cla o no mé odo de medição, o que conside amos uma
e iden e limi ação. Também, Hoshino e al. (2012), num es udo p ospe i o em 38 doen es
com a u a isolada do maléolo la e al e suspei a de lesão do LD, p opuse am a ealização
do es e de s ess o ação ex e na manual em odos os doen es com uma RX no mal e
sin omas ou sinais mediais. À semelhança do p opos o po Webe e al. (2010), ambém
os indi íduos com es e posi i o o am imobilizados e e e ua am RX em ca ga 7 ± 3 dias
após o auma, sem gesso. Nesse es udo a média do espaço medial ob ido oi de 2.9 ± 0.9
mm. Apenas 8%, man inham um aumen o do espaço ibio ala medial (média 5.4 mm),
endo sido na u almen e p opos os pa a ci u gia.
Da mesma o ma, ou os au o es (Gougoulias e al., 2017; Seidel e al., 2017), em es udos
com maio signi icância es a ís ica, ecomendam uma RX em ca ga pa a a aliação do g au
de es abilidade e decisão e apêu ica, ale ando que ap oximadamen e 90% das a u as
isoladas (Webe ipo B) eduzem em ca ga de endo se conside adas es á eis e passi eis
de a amen o conse ado (Figu a 17).
Fig. 17. A: RX mo ise iew espaço ibio ala medial < 4 mm; B: a u a maléolo pos e io ; C: RX s ess g a i acional espaço
ibio ala medial > 4 mm; D: RX em ca ga mos ando espaço ibio ala < 4 mm, indicado de es abilidade
B
A
s ess
C
D
ca ga
66
PhD I FCM
Es es aspe os são explicados po Gougoulias e Sakella iou (2017), endo po base
conhecimen os ana ómicos e biomecânicos do LD. O TTPP encon a-se elaxado com o
o nozelo le ido, embo a em ex ensão (à semelhança do que acon ece em ca ga) ele ique
ensionado. Pelo con á io, o eixe supe icial pe manece ensionado em lexão e elaxado
em ex ensão. Des e modo, quando exis e o u a do TN, TS, TC ou do TTAP, com um TTPP
in ac o, não há esis ência ao mo imen o de o ação ex e na du an e o es e de s ess,
aduzindo-se es e ac o po um espaço ibio ala medial aumen ado. Con udo, quando em
ca ga, o TTPP encon a-se em maio ensão, conseguindo des e modo p e eni a anslação
la e al do as ágalo e assegu ando uma apa en e cong uência a icula na RX em ca ga.
Quando se e i ica uma o u a do eixe supe icial e p o undo do LD, qualque que seja o
exame adiog á ico, de e a -se-á um espaço ibio ala medial aumen ado, indiciando
ins abilidade e indicação ci ú gica.
Ainda assim, qualque que seja o es e escolhido pa a a aliação da compe ência do LD,
es a emos semp e dependen es de uma medição exa a e iá el de um espaço ibio ala
medial. Me i i i e al. (2016), no seu es udo em cadá e es, des aca am o al o g au de e o
e imp ecisão des a medição, elacionando-a com a di iculdade pa a man e uma o ação
co e a do o nozelo e a necessidade de um execu an e expe ien e.
Ou os exames imagiológicos êm sido ambém aconselhados, nomeadamen e a
omog a ia compu ado izada (TAC). Es e é um mé odo de diagnós ico po imagem que
u iliza a adiação X, conside ada ú il numa melho iden i icação do pad ão da a u a, bem
como na a aliação da a u a do maléolo pos e io , e em lesões sindesmó icas associadas
ou quando pe manecem dú idas após adiog a ia em s ess (Figu a 18).
67
PhD I FCM
Fig. 18. A: RX AP a u a 44B3.1; B e C: a TAC pe mi iu escla ece o pad ão de a u a do maléolo pos e io
Com os a anços ecnológicos e a p eocupação em eduzi a exposição à adiação man endo
a qualidade da imagem, as expec a i as apon am pa a a u ilização u u a e gene alizada da
TAC usando um eixe cônico de aios X. U ilizando p ecisamen e es e mé odo de imagem
ino ado , es udos ecen es de Allen e al. (2020) elege am 100 doen es com auma ismo
do o nozelo e e e ua am a TAC de eixe cónico e a ul assonog a ia. Conside am que a TAC
do eixe cônico demons a se mais sensí el na de eção de a u as do que o exame
ul assonog á ico, de endo, con udo, se complemen ado na de eção de a u as a ulsões
inde e á eis pelos meios adiológicos con encionais.
A essonância magné ica (RM), ambém em sido ú il no diagnos ico e a aliação do g au de
ex ensão da lesão dos eixes supe iciais e p o undo do LD e na de eção de lesão
os eocond al. Cu iosamen e, alguns es udos con i ma am a exis ência de lesões pa ciais da
sindesmose e/ou do LD em a u as isoladas do maléolo la e al, mesmo quando o espaço
ibio ala medial e a no mal na RX con encional ou de s ess. Num es udo e ospe i o
Cheung e al. (2009), analisa am a RM de 19 doen es com p é ia RX s ess e um espaço
ibio ala medial ≥ 5 mm, embo a sem escla ecimen o do ipo de exame de s ess ealizado.
Diagnos ica am o u a do TTPP em 95% dos casos, sendo 12% des as o u as comple as e
83% pa ciais (Figu a 19).
A
B
C
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PhD I FCM
Fig. 19. Análise do es ado do ligamen o del oide po essonância magné ica. A: eixe ibio ala pos e io (TTPP) in eg o;
B: TTPP o u a pa cial; C: TTPP o u a comple a (adap ado de Cheung e al., 2009)
Di e sos au o es salien am a impo ância da ealização de RM como exame de eleição na
a u a isolada do maléolo la e al e suspei a de lesão ligamen a (Bäcke e al., 2020;
He mans e al., 2012; Jeong e al., 2014; Ko al e al., 2007; Lack e al., 2012; No unen e
al., 2014; Wa ne e al., 2019). No en an o, es a é uma e amen a dispendiosa, que não
pe mi e a omada de decisão p ecoce e limi a a sua aplicação o inei a nas a u as isoladas
do o nozelo.
A a oscopia em sido desc i a como o gold s anda d na a aliação da lesão do ligamen o
del oide; não obs an e, ela é já uma ci u gia (Hsu e al., 2015; Rigby & Sco , 2017;
Schube h e al., 2004). Alem disso Hin e mann e al. (2000), apesa de de ende em a
a oscopia, ale a am pa a o ac o de o LD pode se isualizado em apenas 84.4% dos
casos e mesmo assim a amen e os seus eixes supe iciais.
A ualmen e, o uso da ul assonog a ia em ido g ande sucesso no campo da medicina, po
se e ela um mé odo não in asi o, ápido, indolo e dinâmico (Jacobson, 2005; Na edo e
al., 2006; Pa k e al., 2017; Schmid e al., 2017; Scon ienza e al., 2015; an Dijk e al., 1996).
Aliás, não ap esen a con aindicações ou e ei os cola e ais, os doen es ole am bem o
exame, pode se compa ado com o lado con ala e al e não necessi a de anes esia ou
analgesia. O ecóg a o é mais po á il e menos ca o, não colocando os doen es ou

69
PhD I FCM
p o issionais em isco de exposição à adiação. A ecog a ia pe mi e ainda um diagnós ico
p ecoce, comple o e p eciso. De ac o, os ligamen os do o nozelo são supe iciais e
acilmen e acessí eis à US. Quando es a é u ilizada numa o u a aguda do ligamen o
del oide, pode -se-á isualiza uma zona anecoica, ib ila , assim como edema, equimose
e e en ual a ulsão da inse ção óssea. A sua p incipal des an agem é eque e
conhecimen o p é io e eino p o issional. Também se o na ob iamen e necessá io um
conhecimen o p o undo de ana omia aplicada, combinado com uma comp eensão básica
da ep esen ação US bidimensional de uma es u u a ana ómica idimensional (Chen e
al., 2008; Dö ing e al., 2018; Hena i e al., 2011; Kim e al., 2020; P ece u i e al., 2014).
Em o opedia, a US musculoesquelé ica oi inicialmen e usada no diagnós ico de pa ologia
endinosa e ligamen a . No en an o, es udos mais ecen es u ilizam-na na de eção de
a u a a ní el do o nozelo e pé (A illa e al., 2014; Cha ie e al., 2017; Ekinci e al., 2013;
Schmid e al., 2020). Numa me a-análise, Champagne e al. (2019) con i ma am a sua
impo ância no diagnós ico de a u as a ní el dos memb os in e io es, ob endo uma
sensibilidade e especi icidade de 82 e 93 espe i amen e. Es es au o es conside am ainda,
que a US de e se conside ada cada ez mais, uma modalidade de p imei a linha em auma
de eme gência, podendo se um mé odo al e na i o iá el em elação à adiog a ia.
No en an o, há mui o poucos es udos que a u ilizam na a aliação da in eg idade do
ligamen o del oide e cele idade do p ocesso de decisão clínica. Além disso, desconhece-se
a capacidade des a écnica de imagem pa a dis ingui o u as supe iciais das p o undas do
LD, azão pelo qual a selecionamos nes e nosso es udo.
70
PhD I FCM
2.6 TRATAMENTO
2.6.1 T a amen o conse ado s ci ú gico
Como já oi e e ido as a u as alinhadas e isoladas do pe ónio com suspei a de lesão
sindesmó ica / ligamen o del oide de em ealiza imagiologia diagnós ica em s ess e se a
a u a o es á el, com odos os pa âme os adiog á icos a pe manece em den o dos
limi es conside ados no mais, os doen es de em se a ados sem ecu so à ci u gia,
impondo-se um pe íodo de desca ga de 4 a 6 semanas e mobilização p ecoce. Po oposição,
quando os pa âme os adiog á icos pe manecem acima dos limi es conside ados no mais
e a a u a o ins á el, os doen es de em se a ados com ecu so à ci u gia.
No en an o, con inua a ha e con o é sia, pois alguns au o es (Gougoulias & Sakella iou,
2017; Seidel e al., 2017) salien am que os exames de s ess sob es imam a medição e
consequen emen e a indicação ci ú gica, o que o na es e ema um ho opic da a ualidade.
De ac o, Seidel e al. (2017), mos a am que a lesão do eixe supe icial pode se a ada
de o ma não ci ú gica e após a sua consolidação, e olui habi ualmen e sem p oblemas.
Em consonância, Ko al e al. (2007), u iliza am RM em doen es com queixas locais de
descon o o e um espaço ibio ala medial ≥ 5 mm de e ado no es e s ess manual.
Demons a am que exis ia lesão do eixe supe icial em odos, associado a lesão pa cial do
TTPP em 90% dos casos; apenas, ce ca de 10% inham o u a comple a des e eixe, sendo
es es p opos os pa a a amen o ci ú gico. De igual modo, e como já e e ido
an e io men e, Hoshino e al. (2012), conside am que apenas 8% das a u as maleola es
em indicação ci ú gica, po ap esen a em espaço ibio ala medial aumen ado (média 5.4
mm) na adiog a ia em ca ga.
71
PhD I FCM
Es e acional cien í ico oi, en e an o, discu ido em es udos compa a i os com maio g au
de e idência, con i mando que ap oximadamen e 90% das a u as isoladas de Webe ipo
B eduzem em ca ga, de endo se conside adas es á eis e passi eis de a amen o
conse ado . Nes es casos, Gougoulias e Sakella iou (2017), aconselham a imobilização
gessada em do si lexão ou bo a walke com ca ga p ecoce de aco do com a ole ância do
doen e. Os mesmos au o es e o çam que apenas a o u a dos dois eixes ou do p o undo,
é indica i o de ins abilidade com indicação ci ú gica.
Salien a-se, que o a amen o ci ú gico de e se conside ado caso a caso, ponde ando as
como bidades dos indi íduos e o seu ní el de a i idade. Quando ci ú gicas, es as a u as
de em se ope adas p ocu ando de ol e a es abilidade a icula an e io men e
comp ome ida, de endo es a se semp e con i mada após os eossín ese com manob as de
s ess (Boss e al., 2002; Lö sche e al., 2015; Wang e al., 2017).
Aumen ando a con o é sia, Sande s e al. (2012), num es udo mul icên ico p ospe i o
compa a i o em a u as do pe ónio isoladas e ins á eis (espaço medial > 5 mm em es e
de s ess manual), subme e am os doen es de o ma alea o izada a a amen o
conse ado s ci ú gico. Ao ano de seguimen o, os doen es i e am esul ados uncionais
equi alen es em ambos os g upos. Con udo, os indi íduos não ope ados i e am maio
incidência de pe da de alinhamen o e a asos de consolidação, enquan o os ope ados
i e am mais in eções. Assim, concluí am que os indi íduos mais elhos e menos a i os
pode ão se a ados em segu ança com imobilização, de endendo que os mais jo ens
de e ão se ope ados. Também, La sen e al. (2019) na sua e isão sis emá ica, ale am
que as a u as maleola es alinhadas, independen emen e do g au de es abilidade, podem
se a adas de o ma conse ado a ou ci ú gica, com esul ados iguais a cu o p azo em
72
PhD I FCM
g upos selecionados. Con udo, ale a pa a a necessidade de es udos mul icên icos e com
ollow-up maio es.
Des e modo, embo a a ci u gia da a u a maleola seja conside ada um p ocedimen o de
o ina, aca e a sem dú ida um isco no á el de complicações (10,4%), (Gougoulias &
Sakella iou, 2017). Reco damos a impo ância de iden i ica com p ecisão as lesões
es á eis, e e i a ope ações desnecessá ias, o que cons i ui mais um indício de
opo unidade pa a in es igação em abalhos cien í icos.
2.6.2 Su u a do ligamen o del oide
Numa pe spe i a his ó ica, alguns es udos do século in e, ecomenda am o a amen o
da a u a do o nozelo sem su u a do LD. Con udo, apesa de de ende em a não su u a,
Bai d e al. (1987), e e ua am a explo ação medial e a su u a do LD pe an e insu iciência
na edução e na es au ação da pinça a icula maleola . Es e concei o oi ino ado pa a a
época; ealçamos que ao conside a mos a su u a do ligamen o del oide é impe ioso que
os ci u giões omem as suas decisões com base na li e a u a a ual e não em endências
his ó icas an e io es (Tabela 1).
Po quê epa a ? O a amen o pad ão das a u as maleola es inclui o es abelecimen o
do comp imen o e o ação do pe ónio, es au ação da pinça a icula e uma os eossín ese
ígida. Po ou o lado, a es abilidade a longo p azo depende do balanceamen o das
es u u as ósseas e ligamen a es. Pa a que isso oco a, an o as es u u as ósseas, como os
es abilizado es ligamen a es do o nozelo, de em pode cica iza com in eg idade
ana ómica e ensão adequada. Como sabemos, o LD é indiscu i elmen e um dos
es abilizado es mais impo an es do o nozelo (Bu le e al., 2020; Hin e mann e al., 2006;
Lamp idis e al., 2018; Lee e al., 2016; Rigby & Sco , 2018).
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PhD I FCM
a icula , bem como a isualização di e a do LD e da sindesmose.
Do mesmo modo, os doen es com como bilidades que aumen am o isco de complicações
associadas às incisões ambém podem bene icia de su u a po ia a oscópica (Kusnezo
e al., 2017; Schai e e al., 2016). P econiza-se a a aliação a oscópica do o nozelo an es
da es abilização da a u a, pe mi indo o desb idamen o in a-a icula do LD e da
sindesmose, o que i á ajuda na edução das a u as mais complexas (Figu a 25).
Fig. 25. A oscopia. A: go ei a medial isualizado pelo po al ân e o-la e al; B: o Sha e in oduzido pelo po al ân e o-
medial, desb idamen o de dis al pa a p oximal; C: o u a do eixe supe icial do LD (co esia de Vega e al., 2017)
Pe mi e ainda iden i ica a lesão ligamen a e con ola a inse ção de uma ou duas ânco as
no maléolo medial, a a és do po al ân e o-medial. Uma pequena incisão acessó ia é ei a
acima do endão ibial pos e io pa a ga an i que as su u as não en am em con li o com
es a es u u a (Vega e al., 2017), (Figu a 26).
Fig. 26. A oscopia. A: go ei a medial isualizado pelo po al ân e o-la e al; B: o clamp de su u a é in oduzido pelo po al
ân e o-medial; C, D: su u a do eixe supe icial do LD, com dupla su u a (co esia de Vega e al., 2017)
Após a inse ção das ânco as, as su u as são adequadamen e passadas a a és das ib as do
LD, após o qual é e e uada a os eossín ese da(s) a u a(s) associada(s); com o o nozelo
man ido em lexão do sal neu a e ligei a in e são, p ocede-se inalmen e ao bom

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PhD I FCM
posicionamen o e ensionamen o dos ios de su u a. Também a a ulsão do maléolo medial
con i mada po ia a oscópica, pode se epa á el de o ma minimamen e in asi a.
As manob as de s ess luo oscópico de e ão en ão, se ealizadas pa a a e i a
es abilidade adequada. Se pe sis i ins abilidade, es á indicada a con e são pa a uma
abo dagem abe a. As lesões in a ascicula es do LD ou a a ulsão no as ágalo são mais
di íceis de abo da po a oscopia aconselhando-se ambém nes es casos a su u a po ia
abe a.
2.7 OSTEOARTROSE PÓS TRAUMATICA
2.7.1 E iopa ogenia
A os eoa ose (OA) é a doença a icula c ónica mais p e alen e, com g ande impac o a
ní el mundial, pela incapacidade uncional e pe da de au onomia (Beals e al., 2018; Felson
e al., 1995; Salmon e al., 2016). A sua incidência es imou-se em 14.6 po 1.000 pessoas /
ano em 2000-2001, aumen ando 2.5 a 3.3% po ano a é 2009 (Allen & Goligh ly, 2015), com
epe cussão socio económica pa a o indi íduo, bem como pa a oda a sociedade (Eglo e
al., 2012; Felson e al., 1995; Godoy San os e al., 2014).
A ní el do o nozelo a OA p imá ia ep esen a 9% e a OA pós- aumá ica 78%. Des es, 62%
o am a ibuídos a a u a do o nozelo, a maio ia das quais a ní el maleola (Valde abano
el al., 2009). Es es dados es ão em conco dância com ou os in es igado es, a iando os
alo es en e 70 e 90% de casos (Delco e al., 2017; Ho isbe ge e al., 2009; Richmond e
al., 2013; Sal zman e al., 2005; Thomas e al., 2017; Valde abano e al., 2009).
A OA é de ac o, uma doença mul i a o ial complexa. Cada ez mais, a e idência demons a
di e enças na es u u a da ca ilagem e na biologia das di e en es a iculações do sis ema
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PhD I FCM
apendicula , suge indo mecanismos dis in os de doença (Au ich e al., 2013; Lo z e al.,
2010; No ako ski e al., 2013; Quinn e al., 2013).
A ca ilagem é cons i uída po células designadas po cond óci os (40%) en ol idas po
uma subs ância hialina e basó ila, a ma iz ex acelula , o mada po p o eínas ib osas
(colagénio ipo II e elas ina); glicop o eínas mul iadesi as ( ib onec ina);
glicosaminoglicanos e p o eoglicanos, que dão supo e às células e são esponsá eis pela
sua igidez, elas icidade e in eg idade. Sabe-se que a comp essão isiológica es imula
habi ualmen e a a i idade anabólica dos cond óci os, man endo assim a ma iz in eg a. Na
igu a 27 ap esen a-se as camadas his ológicas da ca ilagem hialina e a disposição
esquemá ica das ib as de colagénio e dos cond óci os (B i ebe g, 2010).
Fig. 27. Camadas his ológicas da ca ilagem hialina e disposição esquemá ica das ib as de colagénio e dos cond óci os
(adap ado de B i ebe g, 2010).
Embo a a ca ilagem do o nozelo enha ap oximadamen e me ade da espessu a da do
joelho (média de 0.7-1.62 s 1.5-2.6 mm) a sua camada supe icial é semelhan e,
desempenhando um papel p o e o du an e a ca ga isiológica do o nozelo; é ambém
mais complacen e (meno igidez comp essi a) e dissipa mais ene gia de cisalhamen o que
as camadas mais p o undas. Po ou o lado, a densidade celula da ca ilagem do o nozelo
(41 ± 34 × 103 células/ mg) é 48% maio que a do joelho e a sua ma iz é mais densa e ígida,
Camada angencial supe icial
Camada ansicional
Osso subcond al
Camada adial
Zona calci icada
82
PhD I FCM
ap esen ando ní eis mais ele ados de glicosaminoglicanos e meno concen ação de água
(T eppo e al., 2000). Alem disso, a a iculação aloc u al é al amen e cong uen e,
jus i icando po si só a es abilidade in ínseca com base apenas na sua ana omia óssea
(Tochigi e al., 2011). Con udo, o amanho ela i amen e pequeno do o nozelo, esul a
numa á ea de supe ície de con a o meno , so endo du an e a ca ga, uma maio o ça de
s ess po á ea. Além disso, a dis ibuição das o ças de s ess aumen a du an e a lexão
plan a , e e são ou in e são do pé, ao eduzi em mais de 40% a á ea de con a o a icula
(Calhoun e al., 1994; Delco e al., 2017; Kimizuka e al., 1980; Wa anabe e al., 2012),
(Figu a 28).
Fig. 28. Compa ação en e a a iculação do joelho e o nozelo: no o nozelo a cong uência óssea é maio e, po an o,
menos dependen e dos ecidos moles ( osa-pú pu a) pa a man e a es abilidade; em meno á ea de supe ície de
con a o ( ês ezes); a espessu a da ca ilagem (azul) é meno (me ade), embo a a camada supe icial seja semelhan e;
a ma iz ex acelula é mais densa e possui maio igidez dinâmica (adap ado de Delco e al., 2017)
A ca ilagem ca a e iza-se ambém, pela ausência de asos sanguíneos, lin á icos e ne os.
De ido a essa al a de ascula ização, os cond óci os dependem de um p ocesso de
embebição pa a a sua co e a nu ição, e o seu me abolismo é p incipalmen e anae óbico,
o que diminui a sua capacidade de adap ação ao auma (Beals e al., 2018).
Aliás, alguns au o es conside am que a lesão da ca ilagem a icula é um a o p edi i o
de OA (Ma sh e al., 2002), (Figu a 29).
Baixa
Al a
Rigidez da ca ilagem
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Fig. 29. A: F a u a 44C3.1 (p, ) 2,5d,8e; B: o u a comple a do eixe supe icial e p o undo do LD; lesão cond al ân e o-
medial do as ágalo
Ou os como S u kens e al. (2010), supo am ou a opinião. Es es au o es num es udo
coo e p ospe i o em 288 a u as do o nozelo, iden i ica am em a oscopia lesão da
ca ilagem: 65% no as ágalo, 50% na íbia e 39% no pe ónio. Em 21% dos indi íduos ha ia
a ingimen o das ês supe ícies a icula es. Apenas 19% dos doen es não ap esen a am
lesão. Con udo, no ollow-up de 12.9 anos, as lesões da ca ilagem localiza am-se
p e e encialmen e na egião ân e o-la e al do as ágalo e no maléolo medial, cons i uindo
de aco do com os au o es, um a o independen e do desen ol imen o de OA (Figu a 30).
Fig. 30. Dis ibuição das lesões da ca ilagem iden i icadas po a oscopia. A: na íbia e maléolos B: no as ágalo
(adap ado de S u kens e al., 2010)
Também, as lesões mais p o undas i e am pio es esul ados, o que a ibuí am a uma
ib oca ilagem pob e em p o eoglicanos, esponsá el po uma maio agmen ação e
ib ilação da ca ilagem. De igual modo, os es udos de Buckwal e e Ma in (2006),
obse a am uma elação en e a p o undidade e a e olução cica icial das lesões. Con udo,
con a iando a opinião de S u kens e al. (2010), es es au o es conside am que a
B
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PhD I FCM
hemo agia e a o mação de ib ina no ecido subcond al, p omo e a a i ação de uma
espos a in lama ó ia, le ando à epa ação da lesão ca ilagínea.
Também, os es udos de Tochigi e al. (2011), ale am pa a a mo e de cond óci os nas
camadas mais supe iciais da ca ilagem (pe i a u a), sob e udo nas 48h seguin es ao
auma. Resul ados simila es o am obse ados po McKinley e al. (2010), es es
in es igado es p o a am que podem oco e danos i e e sí eis na ca ilagem na al u a do
aciden e, pelo aumen o das o ças de p essão a icula , de ido à incong uência (ân e o-
la e al) ou ins abilidade pós- aumá ica.
De ac o, os cond óci os eagem nega i amen e ao s ess a icula . A sua dis unção p o oca
lesão a ní el das mi ocônd ias com libe ação de subs âncias ea i as de oxigênio e
consequen e al e ação da es u u a das ib as de colagénio, bem como aumen o da sín ese
de p o eoglicanos (41-104%), aumen o do eo em água (4-13%) e simul aneamen e um
aumen o da sín ese de ib onec ina (22-47%) epa ado a, num pe íodo de dez dias. Es e
desequilíb io do complexo colagénio- p o eoglicano, o na a memb ana mais pe meá el,
pe mi indo uma maio di usão de água, o nando assim a ca ilagem mais ulne á el a
danos mecânicos e à e olução p og essi a pa a OA (Goodwin e al., 2010; Jang e al., 2014;
Loese , 2009; Ma in e al., 2002).
Acumula i amen e, quando se associa uma incompe ência do ligamen o del oide, po
inadequada edução da(s) a u a(s), com incong uência e ins abilidade medial esidual,
exis e um isco ine en e de e olui pa a uma ins abilidade c ónica (Lindsjö, 1985; Lö sche
e al., 2015; Hin e mann e al., 2006; Ho isbe ge e al., 2009; To ne a, 2000).
Mesmo pequenos g aus de ins abilidade, são mal ole ados. Femino e al. (2013),
desc e e am a insu iciência do LD como esponsá el pela subluxação la e al do as ágalo

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PhD I FCM
na ase inal de oscilação do ciclo de ma cha, com p og essi o desen ol imen o de
de o midade em algo.
No e-se que, es udos an e io es de Ramsey e Hamil on (1976) ale a am que o des io
la e al do as ágalo em um milíme o, eduz a á ea de con a o a icula em ce ca de 42%,
o que associado a um encu amen o do pe ónio ≥ 2 mm (po inadequada edução da
a u a do maléolo la e al) le a a um aumen o da p essão a icula , com consequen e
e olução pa a a ose p ecoce pós- aumá ica.
Numa ase inicial, a OA do o nozelo é equen emen e assimé ica. Con udo, as al e ações
degene a i as e oluem p og essi amen e, a ingindo oda a supe ície a icula
(Valde abano e al., 2009). Em consonância, Ho isbe ge e al. (2009) e Lübbeke e al.
(2012), ela am que o empo, desde o auma a é ao úl imo es adio de OA, pode á se em
média de 21 anos (1 - 52 anos), indicado de que os es udos an e io es e am alsamen e
o imis as.
Su p eenden emen e, há poucos es udos sob e a elação en e a lesão da ca ilagem inicial
(localização e ex ensão) e o desen ol imen o de OA, sendo um cla o indicado da
necessidade de ou os es udos de in es igação.
2.7.2 Clínica
Na a aliação clínica de e-se ca ac e iza bem a do em e mos de in ensidade (VAS sco e),
localização, ca a e ís icas empo ais, a o es desencadean es e ag a an es, assim como as
queixas de ume ação, igidez a icula , di iculdade na ma cha, ao desce escadas, ampas
ou e enos i egula es, bem como sensação de gi ing way.
No exame obje i o, é impo an e obse a e quan i ica a a o ia muscula , o alinhamen o,
balanço e a es abilidade a icula (Buckwal e & Ma in, 2006; Buckwal e , 2012;
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Pagens e e al., 2009; Regins e , 2002; Valde abano e al., 2006a; 2006b; Valde abano
e al., 2009).
Glazeb ook e al. (2008), e e ua am um es udo coo e de ní el I em doen es com
os eoa ose do o nozelo (N= 130) e anca (N= 130). A alia am a do , unção e qualidade
de ida (SF-36), concluindo que ambos os g upos inham pon uações simila es pa a odas
as subescalas do SF-36. Con udo, alo es in e io es quando compa ados com a população
sem OA. Ou os au o es apon am ambém, os bene ícios da ci u gia no alí io da do e na
ecupe ação da unção (Philippe e al., 2008; Valde abano e al., 2007).
2.7.3 Imagiologia
Na suspei a de OA do o nozelo, de em se pedidas as RX em ca ga, aconselhando-se 4
incidências adiog á icas: RX AP e pe il do pé, RX do o nozelo mo ise iew e ainda a
incidência de Sal zman (Ba g e al., 2013; Sal zman e al., 1995), (Figu a 31).
Fig. 31. Na a aliação da os eoa ose, ecomenda-se 4 incidências em ca ga. A: RX do pé em AP; B: RX pe il; C: RX
o nozelo (mo ise iew); D: incidência de Sal zman
Es es exames podem mos a di e en es g aus de diminuição do espaço a icula , bem
como os eó i os, escle ose e quis os subcond ais, como desc i o po Nüesch e al. (2012).
De e se a aliado ambém, o alinhamen o do o nozelo, conside ando-se ês ní eis:
sup amaleola , in a-a icula e in amaleola .
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PhD I FCM
Pa a es e e ei o, S u kens e al. (2011) e Ba g e al. (2012) aconselham a medição do ângulo
ibio ala , en e o longo eixo da íbia e a pa alela ao as ágalo (no mal: 92.1 ± 2.2º) com
boa iabilidade.
Ou os au o es ecomendam a medição do ângulo íbio calcâneo, en e o longo eixo da
íbia e o longo eixo do calcâneo (no mal: 2.2º), (Cobey, 1976; Reilingh e al., 2010) ou o
desenhado po Sal zman e al. (1995) em RX em ca ga, desc e endo-o en e o pon o mais
dis an e do con o no plan a do calcâneo e o eixo dia isá io da íbia. Es es úl imos
in es igado es, conside am um sinal posi i o se o eixo de ca ga o medial ao calcâneo
(calcâneo algus) e nega i o se o la e al (calcâneo a o). De aco do com o seu es udo,
oi en a po cen o dos indi íduos ap esen am alinhamen o do e opé em algo, com uma
média de 8 mm. A medida desse alo oi con iá el com um coe icien e de co elação en e
obse ado es de 0.97 (Figu a 32).
Fig. 32. A: Alinhamen o sup amaleola , ângulo ibio ala ; B: alinhamen o in amaleola , ângulo íbio calcâneo, incidência
de Sal zman; C: ângulo íbio calcâneo desc i o po Reilingh; D: ângulo íbio calcâneo desc i o po Dono an
Ou os au o es (Buck e al., 2011) a i mam que a medição com maio iabilidade oi a
p opos a po Dono an e Rosenbe g (2009), ob ida pelo ângulo o mado pelo eixo
longi udinal da íbia e a linha pa alela ao con o no medial ou la e al do calcâneo (no mal:
98.8º s 63.0º).
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PhD I FCM
Salien e-se ainda, que pa a uma a aliação p ecisa da supe ície a icula de e se
conside ado a omog a ia compu ado izada (TAC). Alguns au o es de endem a sua
u ilização, ao pe mi i uma análise omog á ica da lesão os eocond al (Bexkens e al., 2018;
Reilingh e al., 2016). Na úl ima década, com os a anços da ecnologia, alguns au o es, em
de endido a TAC em ca ga, como imagem 3D de al a esolução espacial, pe mi indo o
es udo co e o do alinhamen o axial e uma adequada ca ac e ização do espaço a icula .
Tem ainda como an agem a baixa dose de adiação u ilizada em elação à TAC
con encional (Ba g e al., 2018; Lin z e al., 2018).
De igual modo, Pagens e e al. (2009b), de endem a SPECT-CT (Single-Pho on Emission
Compu ed Tomog aphy-Compu ed Tomog aphy) po pe mi i simul aneamen e analisa a
mo ologia e a a i idade biológica associada às al e ações degene a i as, o nando-a
c ucial pa a o co e o planeamen o ci ú gico. Es es au o es demons am uma al a
iabilidade in a e in e obse ado , quando compa ada com o simples TAC. Em
conco dância, ou os in es igado es ecomendam a ealização da SPECT-CT como exame
p e e encial de imagem (Geu s e al., 2014; Paul e al., 2015; Williams e al., 2012). O que
es á cla amen e de aco do com Knupp e al. (2005) e Knupp e al. (2009) que u ilizam a RX
em ca ga, a TAC con encional, a Cin ig a ia óssea e a SPECT-CT em odos os doen es com
de o midade ( algus / a us) e suspei a de OA (Figu a 33).
Fig. 33. F a u a imaleola (44B3.2) do o nozelo esque do com 19 anos de e olução. A: RX AP e idência de a ose g au
3 da classi icação de an Dijk; B: RX pe il con i ma; C: cin ig a ia com hipe cap ação do adio á maco
95
PhD I FCM
4. DESENHO DO ESTUDO
4.1 TIPO DE ESTUDO
Ap esen a-se o desenho de um es udo obse acional longi udinal, coo e p ospe i o
compa a i o, com c iação de uma amos a sis emá ica e alea o izada (PROBE).
5. POPULAÇÃO DO ESTUDO
5.1 POPULAÇÃO (BASE)
Os indicado es do p oje o assen am sob e uma população de doen es (N = 205) com a u a
maleola , admi idos no se iço de u gência do HSFX-CHLO, no pe íodo comp eendido en e
10 e e ei o de 2016 e 30 no emb o de 2017.
Os pa icipan es são ec u ados de o ma consecu i a a a és do se iço de u gência do
HSFX-CHLO.
5.2 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
A elegibilidade dos pa icipan es é ga an ida a a és do cump imen o dos c i é ios de
inclusão e exclusão, minimizando a in luência de possí eis a iá eis de con undimen o.
5.2.1 C i é ios de Inclusão
▪ Os doen es admi idos no se iço de u gência de o opedia do HSFX-CHLO, com o
diagnós ico de a u a maleola .
▪ Ma u idade esquelé ica (ence amen o das ca ilagens).
▪ Ope ados a é 15 dias após o episódio aumá ico agudo.
5.2.2 C i é ios de Exclusão
▪ F a u a p é ia maleola .

96
PhD I FCM
▪ Doença óssea secundá ia exce o a os eopo ose, doença neu ológica, au oimune,
de ma ológica, ascula ou umo al, dep essão, demência ou Alzheime .
▪ Abandono do es udo, ans e idos pa a ou o hospi al ou ope ados po ou os colegas.
5.3 PROTECÇÃO DOS SUJEITOS/ CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
▪ Decla ação de Helsínquia
▪ Lei n.º 49/2018 de 14 de agos o (Lei da In es igação Clínica)
▪ Lei n.º 58/2019, de 08 de agos o (Lei da P o eção de Dados Pessoais)
▪ Delibe ação 1704/2015 (CNPD)
▪ Lei nº 26/2016 de 22 de agos o (In o mação gené ica pessoal e in o mação de saúde)
▪ Re isão po Comissão de É ica
▪ Consen imen o In o mado
▪ T a amen o es a ís ico: dados anonimizados
▪
5.4 CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA
No que espei a aos es udos p edi i os a li e a u a ecomenda que po cada a iá el em
es udo de e ão se incluídos en e 10 e 15 indi íduos, sendo que o núme o o al das
a iá eis incluídas num modelo p edi i o, não de e excede um décimo da população em
es udo, de modo a e i a o enómeno de o e i ing.
Conside ando a e isão da li e a u a e e uada, as a iá eis iden i icadas de uma o ma
consis en e como po enciais p edi o as, es ão elacionados com dados demog á icos,
clínicos e sociais, nomeadamen e: idade, géne o, ipo de auma, mecanismo da lesão,
la e alidade, classi icação (AO, Webe , Lauge-Hansen), ASA, diabe es, obesidade,
abagismo, a u a em ou as á eas ana ómicas, coexis ência de a u a expos a e o g au
de os eoa ose (classi icação de an Dijk).
97
PhD I FCM
Des a o ma o alo es imado do amanho da amos a si ua-se na inclusão de 120 a 180
indi íduos, no en an o e conside ando as possí eis pe das de ollow-up e de modo a e i a
o enómeno de o e i ing, de e inclui -se o limi e médio suge ido pa a a amos a.
Cálculo do amanho da amos a, pela ó mula de Pocock:
▪ Va iá eis dico ómicas
N = p1(1-p1) + p2 (1-p2) x  (α, β)
(p2-p1) 2
N = núme o de doen es pa a cada écnica= 63
P1 = G upo I
P2 = G upo II
α = 0.05, β = 0.1, δ = μ 2 – μ 1, Powe 1- β
5.5 DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS DO ESTUDO E INSTRUMENTOS DE
MEDIDA
5.5.1 Va iá eis Dependen es
As a iá eis dependen es des e es udo são as a iá eis dico ómicas: lesão ligamen o
del oide, os eoa ose, unção.
5.5.2 Va iá eis Independen es
As a iá eis independen es des e es udo são os po enciais a o es p edi i os:
Idade, géne o, ipo de auma, mecanismo da lesão, la e alidade, classi icação (AO,
Webe ), ASA, diabe es, abagismo, obesidade, coexis ência de a u a em ou as á eas
ana ómicas, a u a expos a e o g au de os eoa ose.
98
PhD I FCM
5.5.3 Ins umen os de Medida
O es ado clínico e uncional de aco do com a escala uncional da Ame ican O hopaedic
Foo and Ankle Socie y (AOFAS) ankle-hind oo scale
A isualização de escala analógica da do - VAS.
O ques ioná io EQ-5D (Eu oQol G oup, egis a ion ID L-29195), alidado em Po ugal em
2013 (Fe ei a e al., 2013).
99
PhD I FCM
6. PROCEDIMENTOS
A amos a alea o izada di ide-se em dois g upos: o g upo I (ecog a ia) com a u a maleola
associada a lesão do ligamen o del oide (doen es expos os) ou sem lesão do ligamen o
del oide (doen es não expos os) e o g upo II (RX S ess con encional) com a u a maleola
associada a lesão do ligamen o del oide (doen es expos os) ou sem lesão do ligamen o
del oide (doen es não expos os).
A alea o ização e e ua-se usando a abela de núme os alea ó ios, conside ando odos os
núme os ímpa es como pe encen e ao g upo I e os núme os pa es ao g upo II (Go dis,
2011).
De o ma a ga an i a uni o midade de c i é ios pa a uma ecolha de dados de modo
obje i o e impulsiona a compa abilidade, selecionam-se as a u as da egião maleola
ipo 44A1, 44A2, 44A3, 44B1, 44B2, 44B3, 44C1, 44C2, 44C3 da classi icação AO Webe e
ipo supinação adução g au I, II, supinação o ação ex e na g au I, II, III, IV e p onação-
o ação ex e na g au I, II, III, IV da classi icação Lauge-Hansen.
São colhidas In o mações demog á icas a a és de ques ioná io pad onizado, com egis o
de alhado da lesão, do ipo de aciden e e mecanismo da lesão, são ainda egis ados os
an eceden es pessoais e a e apêu ica domiciliá ia.
A a aliação clínica do o nozelo ealiza-se de aco do com a escala uncional da Ame ican
O hopaedic Foo and Ankle Socie y (AOFAS) ankle-hind oo scale, alidada em Po ugal,
endo em con a: a do , unção, dis ância máxima pe co ida, supe ície de caminhada,
ano malidade na ma cha, mobilidade sagi al, mobilidade do e opé, es abilidade do
o nozelo e e opé e alinhamen o. U iliza-se o seu alo quan i a i o, bem como o
100
PhD I FCM
quali a i o (o dinal) es a i icado em excelen e (90 - 100 pon os), bom (75 - 89 pon os),
azoá el (50 - 74 pon os) e aco (< 50 pon os).
A escala analógica da do - VAS (Visual Analogue Scale), u iliza-se como ins umen o
unidimensional pa a a aliação da in ensidade da do . A égua de 100 milíme os, ap esen a
uma linha ho izon al. A quan i icação oscila de um alo “nenhuma do ” à “pio do ”. O
doen e egis a na linha ho izon al, a do p esen e no momen o.
U iliza-se o ques ioná io EQ-5D (Eu oQol G oup, egis a ion ID L-29195), alidado em
Po ugal em 2013 (Fe ei a e al., 2013), baseado num sis ema classi ica i o que desc e e
a saúde em cinco dimensões: mobilidade, cuidados pessoais, a i idades habi uais, do /
mal-es a e ansiedade / dep essão. Cada uma des as dimensões em ês ní eis de
g a idade associados, que co espondem a: sem p oblemas (ní el 1), alguns p oblemas
(ní el 2) e p oblemas ex emos (ní el 3) i idos ou sen idos pelo indi íduo.
Regis a-se ainda a exis ência de hema oma / equimose pe imaleola medial.
Em odos os doen es, espei am-se as eg as de O awa (S iell e al., 1994) p ocedendo-se
à ealização de adiog a ia, em caso de his ó ia de auma ismo do o nozelo, e dos
seguin es c i é ios: do , e e ida ao longo dos 6 cm dis ais da egião pos e io do pe ónio e
íbia, ex emidade do maléolo la e al e/ou medial, assim como incapacidade pa a a ma cha
(mais de qua o passos), imedia amen e após a lesão ou no se iço de u gência.
Respei ando es es p incípios, os doen es no se iço de u gência e e uam como exames
imagiológicos: adiog a ia ân e o-pos e io (RX AP) a 10º de o ação in e na, RX AP
“mo ise iew” a 15º de o ação in e na e RX pe il. As adiog a ias são g a adas
digi almen e a a és do sis ema IMPAX® (Ag a Heal hCa e; Ag a-Ge ae N.V., Mo sel,
Belgium), u ilizado no CHLO. São medidos:

101
PhD I FCM
▪ O ângulo aloc u al na RX AP “mo ise iew”, o mado pela linha pa alela à supe ície
a icula da íbia dis al com a linha que une os opos do maléolo la e al e medial (linha
in e maleola ), com um alo no mal de 8 a 15º.
▪ O ângulo des io ala na RX AP “mo ise iew”, o mado pela linha pa alela à supe ície
a icula da íbia dis al, com a linha pa alela à supe ície a icula do as ágalo, com um
alo no mal de 0º ± 1.5º.
▪ O des io ala em RX AP “mo ise iew”, quan i icando a di e ença en e o espaço
ibio ala supe io e medial, cujo alo no mal é < 2 mm.
▪ O espaço ibio ala medial, em RX AP “mo ise iew”, medido no in e alo medial, numa
linha pe pendicula e a 0.5 cm abaixo do con o no do as ágalo, com um alo no mal < 4
mm.
A odos os doen es elegí eis com a u a isolada do maléolo la e al e adiog a ia
con encional com alo es no mais, e e ua-se a ecog a ia de pa es moles do o nozelo
(Modelo Toshiba Pla inum Aplio 500®, nº T5A14Z2242) po adiologis a expe ien e nes a
á ea ou a RX de s ess g a i acional (Modelo P ac ix 33 Plus®, nº PT1672) em decúbi o
la e al, sob e o lado da lesão, com o pé pendendo do apoio sob e a ma quesa do apa elho
de RX.
Conside a a-se indicado di e o de a u a ins á el po incompe ência ligamen a , a
exis ência de uma dis upção comple a / pa cial da no mal es u u a ligamen a , obse ada
em ecog a ia, aduzindo assim uma o u a o al / pa cial do eixe supe icial / p o undo do
ligamen o del oide, ou indi e os se a RX de s ess g a i acional, demons a exis i um
espaço ibio ala medial ≥ 4 mm ou ≥ 1 mm em elação ao espaço ibio ala supe io . A
odos os doen es com es es posi i os aconselha-se a ci u gia.
102
PhD I FCM
Po ou o lado, os es es nega i os, são indicado es de a u a es á el, sendo en ão os
doen es o ien ados pa a a amen o conse ado . São imobilizados com ala gessada
pos e io su o-podálica, medicados com analgésicos, azem desca ga com auxilia es de
ma cha e são es imulados a inicia mobilização p ecoce.
Pe an e a u as maleola es descoap adas e ins á eis, e e ua-se semp e edução inc uen a
imedia a e imobilização com ala gessada pos e io .
No bloco ope a ó io p é io à anes esia, an es da insu lação do ga o e, ealiza-se no G upo
I (G I) exame ecog á ico, u ilizando o apa elho po á il modelo GE Venue 40 (GE Heal hCa e;
GE Medical Sys ems; Model NZCART, Wuxi, Jiangsu,PR China), com sonda de 4 mm e
equência de 12-13 Mhz. O exame e e ua-se pelo p óp io in es igado , após eino p á ico
de ecog a ia músculo-esquelé ica do pé e o nozelo e sob a supe isão do coo ien ado ,
adiologis a expe ien e, de econhecido mé i o e após alidação das suas capacidades
nes a á ea.
Com o pé em o ação ex e na, coloca-se a sonda de 4 mm na ex emidade do maléolo
medial, isualizando os eixes supe iciais do ligamen o del oide. Ao oda -se a pa e dis al
da sonda pos e io men e, o na-se possí el a isualização comple a do eixe p o undo. Na
imagem assim ob ida pode-se obse a uma zona anecoica, aduzindo uma dis upção
comple a ou pa cial da no mal es u u a ligamen a , do eixe supe icial ou p o undo do
ligamen o del oide.
Realiza-se no G upo II (G II) o es e s ess o ação ex e na manual (SREM) sob luo oscopia
(Modelo Philips® PT600074933), com o doen e em decúbi o do sal e com o o nozelo
es abilizado, exe cendo o examinado uma o ça de o ação ex e na e simul aneamen e
e e são e anslação la e al, aplicada no pé em lexão do sal.
103
PhD I FCM
A im de se e i a o en iesamen o da análise, o exame é exclusi amen e ealizado pelo
au o da in es igação, embo a a sua in e p e ação seja conc e izada po 4 obse ado es
independen es, cegos pa a os esul ados en e obse ado es.
Nes e es udo, a dimensão do espaço íbio ala medial cen a-se nos < 4 mm, en e 4 - 4.9
mm e ≥ 5 mm, pe mi indo assim a sepa ação de indi íduos sem lesão (< 4 mm) ou com
lesão do ligamen o del oide (4 - 4.9 mm ou ≥ 5 mm).
A epa ação ci ú gica das a u as maleola es espei a os p incípios básicos de
os eossín ese p econizados pela AO Founda ion, nomeadamen e a edução ana ómica,
ixação es á el e p ese ação da i igação sanguínea.
Em odos os doen es p ocede-se à edução c uen a e os eossín ese da a u a maleola
la e al com placa e ço de cana 3.5, colocada segundo écnica de an i deslizamen o na ace
pos e io do osso, p o idenciando a es abilidade necessá ia. Segue-se a edução e
os eossín ese da a u a medial, u ilizando pa a usos de esponjosa com anilha, bem como
e e ua-se a edução e os eossín ese da a u a do maléolo pos e io com placa e ço de
cana ou pa a usos canulados 4.0, semp e que pe sis e um gap ou s ep a icula de 2 mm
após manob as de edução inc uen a, independen emen e do amanho do agmen o
ósseo.
Após es es p ocedimen os e e ua-se no G upo I, no o con olo ecog á ico, pa a a aliação
da o ien ação das ib as ligamen a es. Se es e es e o posi i o, com apa en e
deso ganização com in e upção do(s) eixe(s) ealiza-se a explo ação do espaço ibio ala
medial, su u ando o ligamen o del oide, es au ando assim a sua no mal ana omia os eo-
ligamen a , baseado na p emissa de que a es u u a ligamen a cica iza melho quando
su u ada. Te mina-se com a ealização de no o con olo ecog á ico.
104
PhD I FCM
No G upo II e e ua-se o es e SREM sob luo oscopia, con olando a es abilidade pós-
ope a ó ia ob ida. Se es e es e o posi i o p ocede-se à edução do espaço sindesmó ico
com um ou dois pa a usos 3.5 mm a qua o co icais.
As adiog a ias são g a adas digi almen e a a és do sis ema IMPAX® u ilizado no CHLO;
e e ua-se a con e são de pixels pa a milíme os das medições e e en es às imagens
ob idas do bloco ope a ó io.
Aplica-se ainda em ambos os g upos, imobilização ipo Robe Jones. Todos os doen es
iniciam eabili ação às 24 ho as após a ci u gia, com mobilização do o nozelo ope ado e
eino da ma cha em desca ga, de aco do com as es ições impos as pela ole ância e
capacidade uncional de cada doen e.
Os doen es são a aliados, ao décimo quin o e quad agésimo quin o dia, ao 6º e 12º mês
de pós-ope a ó io com egis o das como bilidades médicas e complicações, bem como, do
es ado clínico e uncional de aco do com a escala uncional da AOFAS, a isualização de
escala analógica da do - VAS e o ques ioná io EQ-5D.
Nes e pe íodo, os doen es e e uam adiog a ia AP em 2 planos pe pendicula es (pp) e
“mo ise iew”, em ca ga bipodálica com o peso equi a i amen e dis ibuído. E e ua-se a
medição dos ângulos aloc u al, o ângulo des io ala , des io ala e o espaço ibio ala
medial e supe io .
No inal de seguimen o, os dados são analisados pa a de e mina os a o es p edi i os de
ecupe ação uncional e de os eoa ose, es udando as a iá eis: idade, géne o, ipo de
auma, mecanismo da lesão, la e alidade, classi icação (AO, Webe , Lauge-Hansen), ASA
(Ame ican Socie y o Anaes hesiologis s), diabe es, abagismo, obesidade (baseada no IMC
111
PhD I FCM
Se iço de u gência
1. A aliação clínica e imagiológica con encional
RX AP, AP mo ise iew, Pe il
U gência
Ins á el
Ins á el
Ins á el
T a amen o conse ado
Não
Não
Não
2. A aliação imagiológica especi ica
es abilidade
Sim
Ecog a ia (G upo I)
RX de s ess g a i acional (G upo II)
3. A aliação imagiológica especi ica sob anes esia
Ecog a ia (G upo I)
RX SREM (G upo II)
4. Redução, os eossín ese e a aliação imagiológica especi ica
Ecog a ia (G upo I)
RX SREM (G upo II)
Bloco
Sim
Sim
Su u a ligamen o del oide (G upo I)
Pa a uso sindesmó ico (G upo II)
(G upo I)
5. A aliação imagiológica especi ica
Recupe ação uncional
Ecog a ia (G upo I)
RX SREM (G upo II)
Reabili ação

112
PhD I FCM
Se iço de u gência
Ecog a ia (GI)
RX SREM (GII)
Ins á el
Es á el
Pe il
RX 20º RI
RX AP
Su u a del oide (GI) / p sindesmó ico (GII)
Es á el?
Ecog a ia (GI) / RX de S ess g a i acional (GII) / Clínica
Es á el
Ins á el
T a amen o
conse ado
Redução ana ómica
maléolo la e al
e/ou maléolo medial
e/ou pos e io
Ins á el
T a amen o
ci ú gico
Es á el
Con i mação de es abilidade
T a amen o
ci ú gico
113
PhD I FCM
9. TRABALHO DESENVOLVIDO
No pe íodo comp eendido en e 10 e e ei o de 2016 e 30 no emb o de 2017, ob i emos
uma população de 205 doen es com a u a maleola , admi idos no se iço de u gência do
HSFX-CHLO e a aliados com a me odologia desc i a.
Fo am excluídos 59 (28.7%): 10 sem ma u idade óssea, 5 ope ados po ou o ci u gião, 4
ope ados com > 15 dias, 5 po demência, 4 po sínd ome dep essi o, 25 ans e idos pa a
ou o hospi al e 6 po abandono do es udo.
9.1 ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO-ANÁLISE DESCRITIVA
Dos 146 doen es elegí eis 53 (36.3%) e am do géne o masculino e 93 (63.7%) do eminino.
A média de idade no g upo I oi de 52.1 ± 19.9 (Min 14 e Max 91) e no g upo II oi de 56.6
± 18.3 (Min 18 e Max 86), sem di e enças com signi icado es a ís ico ( es e Mann-Whi ney;
p = 0,155), (Figu a 35).
Fig. 35. Média de idades dos doen es com a u a maleola , no g upo I (azul) e II ( e de)
Fo am colhidas in o mações demog á icas a a és de ques ioná io pad onizado, com
egis o de alhado da lesão, do ipo de aciden e e mecanismo da lesão, des e modo, em
elação à la e alidade egis a am-se 85 (58.2%) a u as à di ei a e 61 (41.8%) à esque da.
G upo I = ecog a ia G upo II = RX s ess
Idade (anos)
114
PhD I FCM
Resul a am de queda 110 (75.3%), aciden e despo i o em 22 (15.1%), aciden e de iação
13 (8.9%) e ag essão em 1 (0.7%). Clinicamen e, 112 (76.7%) indi íduos não inham hábi os
abágicos, 14 (9.6%) uma am < 10 ciga os/dia e 20 (13.7%) > 10 ciga os/dia. De aco do
com a classi icação da obesidade, 69 (47.3%) inha peso no mal, 45 (30.8%) excesso de
peso, 30 (20.5%) obesidade g au I e em 2 (1.4%) obesidade g au II. Em elação às
como bilidades, 133 (91.1%) não inha diabe es, enquan o 10 (6.8%) inha diabe es ipo II
e 3 (2.1%) diabe es ipo I. Da aplicação da classi icação ASA, esul ou exis i em 40 (27.4%)
doen es ASA I, 79 (54.1%) ASA II, 26 (17.8%) ASA III e 1 (0.7%) ASA IV. Na a aliação clínica
do o nozelo, ealizada de aco do com a escala uncional AOFAS, ob i emos uma média de
18.9 ± 18.5 (Min 0 e Max 58), (Figu a 36).
Fig. 36. His og ama da escala uncional da Ame ican O hopaedic Foo and Ankle Socie y (AOFAS)
A escala analógica da do - VAS, oi u ilizada como ins umen o unidimensional pa a
a aliação da in ensidade da do , egis ando-se uma média de 74.5 ± 16.2 (Min 40 e Max
100), (Figu a 37).
AOFAS
AOFAS
F equência
115
PhD I FCM
Fig. 37. His og ama da escala analógica da do - VAS (Visual Analogue Scale)
Com a u ilização do ques ioná io EQ-5D, oi con i mada a exis ência de p oblemas
ex emos (ní el 3) em odos os indi íduos, uma média de 0.013 ± 0.199 (Min -0.429 e Max
0.422), (Figu a 38).
Fig. 38. His og ama do ques ioná io EQ-5D (Eu oQuol-5)
Do o al da amos a es udada, 3 (2.1%) indi íduos ap esen a am exposição de a u a e em
23 (15.8%) hou e egis o de e idas ou li enas locais. Dos doen es elegí eis, 34 (23.2%)
ap esen a am ou as lesões aumá icas associadas.
Foi ainda, egis ado nos 87 (59.6%) indi íduos com a u a isolada maleola , a exis ência de
equimose pe i-maleola medial em 53 (60.9%), des es apenas 29 (54.7%) ap esen a am
F equência
VAS
VAS
EQ-5D
F equência
EQ-5D
116
PhD I FCM
queixas dolo osas locais. Re e i am sin oma ologia local, mas sem equimose medial 5
(5.7%). Os es an es não inham qualque sinal ou sin oma.
Classi icámos a a u a maleola pela classi icação AO, em 31 (21.2%) ipo A, em 100
(68.5%) B e em 15 (10.3%) C.
Na abela 2 desc e e-se a a aliação adiog á ica das a u as maleola es na u gência pela
classi icação AO, nos dois g upos em es udo.
Tabela 2. A aliação adiog á ica das a u as maleola es na u gência pela classi icação AO, nos dois g upos em es udo
O mecanismo de lesão desc e eu-se como: supinação o ação ex e na (SE) em 95 (65.1%);
p onação o ação ex e na (PE) em 15 (10.2%); supinação adução (SA) em 28 (19.2%) e po
p onação abdução (PA) em 8 (5.5%). De aco do com a classi icação de Lange-Hansen, 41
(28.1%) e am SE II, se e (4.8%) SE III, 47 (32.2%) SE IV; cinco (34%) PE III, 10 (6.8%) PE IV; 20
(13.7%) SA I, oi o (5.5%) SA II; ês (2.1%) PA I, qua o (2.7%) PA II e uma (0.7%) PA III (Tabela
3).
Tabela 3. A aliação adiog á ica das a u as maleola es na u gência pela classi icação de Lange-Hansen, nos dois g upos
em es udo
N = 146
A aliação adiog á ica das a u as maleola es na u gência
Tipo
N (%)
Tipo
N (%)
Tipo
N (%)
A
31
(21.2)
A1
20
(13.7)
A1.1
B
100
(68.5)
B1
41
(28.1)
B1.1
34 (23.3)
C
15
(10.3)
C1
7 (4.8)
C1.1
2 (1.4)
A1.2
15 (10.3)
B1.2
C1.2
A1.3
5(3.4)
B1.3
7 (4.8)
C1.3
5 (3.4)
A2
6 (4.2)
A2.1
3 (2.1)
B2
19
(13.0)
B2.1
11 (7.5)
C2
5 (3.5)
C2.1
1 (0.7)
A2.2
3 (2.1)
B2.2
6 (4.1)
C2.2
3 (2.1)
A2.3
B2.3
2 (1.4)
C2.3
1 (0.7)
A3
5 (3.5)
A3.1
2 (1.4)
B3
40
(27.3)
B3.1
11 (7.5)
C3
3 (2.1)
C3.1
1 (0.7)
A3.2
3 (2.1)
B3.2
11 (7.5)
C3.2
A3.3
B3.3
18 (12.3)
C3.3
2 (1.4)
N = 146
A aliação adiog á ica das a u as maleola es na u gência
Tipo
N (%)
Tipo
N (%)
Tipo
N (%)
Tipo
N (%)
SE
95
(65.1)
SE I
0
PE
15
(10.2)
PE I
0
SA
28
(19.2)
SA I
20
(13.7)
PA
8
(5.5)
PA I
3 (2.1)
SE II
41 (28.1)
PE II
0
PA II
4 (2.7)
SE III
7 (4.8)
PE III
5 (3.4)
SA II
8 (5.5)
PA III
1 (0.7)
SE IV
47 (32.2)
PE IV
10 (6.8)

117
PhD I FCM
Respei ando as eg as de O awa, os doen es no se iço de u gência e e ua am como
exames imagiológicos, a adiog a ia ân e o-pos e io (RX AP) a 10º de o ação in e na, a RX
AP “mo ise iew” a 15º de o ação in e na e a RX pe il, cujos esul ados são desc i os no
capí ulo 9.6.2 des e es udo.
9.2 ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE A RADIOGRAFIA STRESS
GRAVITACIONAL E A RADIOGRAFIA STRESS MANUAL
Nes e es udo a dimensão do espaço íbio ala medial oi cen ado nos < 4 mm, en e 4 -
4.9 mm e ≥ 5 mm, pe mi indo assim a sepa ação de indi íduos sem lesão (< 4 mm) ou com
lesão do ligamen o del oide (4 - 4.9 mm ou ≥ 5 mm), (Figu a 39).
Fig. 39. Medição em mm do espaço íbio ala medial na RX g a i acional. A: espaço < 4 mm; B: espaço 4 - 4.9 mm; C:
espaço > 5 mm
A média do espaço íbio ala medial medido em mm no es e G a com e sem lesão de
ligamen o del oide oi de 5.9 ± 3.4 e 3.1 ± 0.6 espe i amen e. Enquan o no es e SREM
com e sem lesão de ligamen o del oide oi de 6.3 ± 3.2 e 3.6 ± 0.5 ( es e Mann-Whi ney p
= 0,000). Ve i icámos uma mui o o e associação en e os dois es es ( es e χ2; p = 0,000),
(Tabela 4).
A
B
C
118
PhD I FCM
Tabela 4. A aliação do espaço ibio ala medial na RX G a e SREM. Valo pa = es e χ2; alo pb = Mann-Whi ney
Compa ando o es e g a i acional e o es e s ess manual, ob i emos uma sensibilidade de
100%, s 97%, especi icidade de 60% s 100%, um alo p edi i o posi i o 97% s 100% e
um alo p edi i o nega i o 100% s 60%, espe i amen e.
Regis ámos no es e G a , 60 e dadei os posi i os, 2 alsos posi i os, 3 e dadei os
nega i os, enquan o no es e SREM, 60 e dadei os posi i os, 3 e dadei os nega i os e 2
alsos nega i os ( es e χ2; p = 0,000), (Tabela 5).
Tabela 5. Compa ação dos esul ados de um es e dico ómico (RX SREM e RX g a i acional) com o es ado do ligamen o
del oide. VP = e dadei o posi i o; FP = also posi i o; VN = e dadei o nega i o; FN = also nega i o; es e χ2; p = 0,000
A aliação do espaço ibio ala medial na RX G a e SREM
RX G a i acional
RX S ess Manual
Valo pa
Com lesão
(≥ 4mm)
Sem lesão
(< 4mm)
Com lesão
(≥ 4mm)
Sem lesão
(< 4mm)
0,000
Média
5.9±3.4
3.1±0.6
6.3±3.2
3.6±0.5
95% CI
5.0-6.7
1.5-4.7
5.5-7.2
2.9-4.2
Va iação
4.0-23.0
2.6-3.8
4.0-17.7
2.6-3.9
Valo pb
0,000
0,000
R
X
G
R
A
V
Lesão do ligamen o del oide
Com lesão
Sem lesão
To al
Tes e +
VP = 60
FP = 2
62
Tes e -
FN = 0
VN = 3
3
To al
60
5
65
RX G a
Sensibilidade
100%
Especi icidade
60%
Valo p edi i o posi i o
97%
Valo p edi i o nega i o
100%
R
X
S
R
E
M
Lesão do ligamen o del oide
Com lesão
Sem lesão
To al
Tes e +
VP = 60
FP = 0
60
Tes e -
FN = 2
VN = 3
5
To al
62
3
65
RX SREM
Sensibilidade
97%
Especi icidade
100%
Valo p edi i o posi i o
100%
Valo p edi i o nega i o
60%
119
PhD I FCM
De e minando o alo p edi i o pa a lesão do ligamen o del oide, endo em con a a
di e ença do espaço íbio ala medial en e 4 - 4.9 mm ou ≥ 5 mm, e i icámos que um
espaço maio que cinco em uma sensibilidade, especi icidade, VPP e VPN de 100%,
espe i amen e. Enquan o um espaço en e qua o e cinco, inha uma especi icidade e VPP
de 100% e uma sensibilidade 91% e VPN de 60%, ( es e χ2; p = 0,000), (Tabela 6).
Tabela 6. Compa ação dos esul ados de um es e dico ómico (≥ 4 mm; ≥ 5 mm) com o es ado do ligamen o del oide;
es e χ2; p = 0,000
9.3 ANÁLISE PRÉ CIRURGICA COMPARATIVA ENTRE A ECOGRAFIA E
A RADIOGRAFIA STRESS GRAVITACIONAL
A a aliação da compe ência do ligamen o del oide na a u a isolada do maléolo la e al, oi
e e uada ealizando-se a RX de s ess g a i acional em 81 (56.6%) dos indi íduos elegí eis.
A ins abilidade oi con i mada em 62 (76.6%), a a és da medição de um espaço íbio ala
medial en e 4 - 4.9 mm em 34 (42.0%) e ≥ 5 mm em 28 (34.6%), sendo na u almen e
p opos os pa a ci u gia. Apesa da cons a ação em 19 (23.5%) indi íduos, de um espaço
íbio ala medial < 4 mm, con i mando a es abilidade a icula e a consequen e indicação
RX SREM (≥4mm)
Sensibilidade
91%
Especi icidade
100%
Valo p edi i o posi i o
100%
Valo p edi i o nega i o
60%
R
X
S
R
E
M
Lesão do ligamen o del oide
Com lesão
≥ 4mm
Sem lesão
< 4mm
To al
Tes e +
20
0
20
Tes e -
2
3
5
To al
22
3
25
R
X
S
R
E
M
Lesão do ligamen o del oide
Com lesão
≥ 5mm
Sem lesão
< 5mm
To al
Tes e +
23
0
23
Tes e -
0
3
3
To al
23
3
26
RX SREM (≥5mm)
Sensibilidade
100%
Especi icidade
100%
Valo p edi i o posi i o
100%
Valo p edi i o nega i o
100%
120
PhD I FCM
pa a a amen o conse ado , ês doen es com a u a 44A1.3, o am ope ados po
ap esen a em mau alinhamen o o acional e ou o com a u a 44B2.1, apesa da
indicação ope a ó ia, ecusou ci u gia (Tabela 7).
Tabela 7. RX S ess g a i acional em doen es com a u a isolada do maléolo la e al. Legenda: Cons = Conse ado ; alo
p = es e χ2
Des e modo, do o al de doen es com a u a maleola la e al isolada, passí el de
a amen o conse ado , a adiog a ia de s ess g a i acional pe mi iu iden i ica 62
(76.6%) indi íduos, com a u a ins á el, com indicação ci ú gica. Ha endo uma mui o o e
associação, com signi icado es a ís ico en e as a iá eis em es udo, ipo de a u a e a
medição do espaço íbio ala medial ( es e χ2; p = 0,000). Os mesmos doen es 81 (56.6%)
e e ua am ecog a ia, 17 (21.0%) dos casos não ap esen a am o u a do LD na imagem
ecog á ica: 10 (58.8%) e am 44A1.2, 3 (17.7%) e am 44A1.3, e 4 (23.5%) e am 44B1.1. Um
o al de 64 (79.0%) indi íduos inham lesão do ligamen o del oide: 2 (3.1%) e am 44A1.3,
31 (48.4%) e am 44B2.1, 16 (25.0%) e am 44B2.3, 5 (7.8%) e am 44B3.1, 4 (6.3%) e am
44B3.3, 2 (3.1%) e am 44C1.1, 2 (3.1%) e am 44C1.3, 1 (1.6%) e a 44C2.1, e 1 (1.6%) e a
N= 81
Tes e S ess G a i acional
T
o
a
i
s
Géne o
Idade
Classi icação
An es
Espaço íbio ala medial
(mm)
Classi icação
Após
T a amen o
N (%)
M
29
45.9
Tipo
%
< 4
4 - 4.9
≥ 5
Tipo
N (%)
Cons
Ci ú gico
F
52
53.5
19(23.5)
34(42.0)
28(34.6)
81(100)
17(20.9)
64(79.0)
A1
15(1.5)
13(16.0)
2(2.5)
A1
15(18.5)
12(14.8)
3(3.7)
B1.1
34(42.0)
5(6.2)
19(23.5)
10(12.3)
B1.1
4(4.9)
4(4.9)
B1.3
7(8.6)
3(3.7)
4(4.9)
B2.1
31(38.3)
1 (1.2)
30(37.1)
B2.1
10(12.3)
6(7.4)
4(4.9)
B2.3
16(19.8)
16(19.8)
B3.1
7(8.7)
2(2.5)
5(6.2)
B3.1
5(6.2)
5(6.2)
B3.3
2(2.5)
2(2.5)
B3.3
4(4.9)
4(4.9)
C1.1
2(2.5)
2(2.5)
C1.1
2(2.5)
2(2.5)
C1.3
2(2.5)
1 (1.2)
1 (1.2)
C1.3
2(2.5)
2(2.5)
C2.1
1 (1.2)
1 (1.2)
C2.1
1 (1.2)
1 (1.2)
C3.1
1 (1.2)
1 (1.2)
C3.1
1 (1.2)
1 (1.2)
Valo p
0,000
0,000
0,000
127
PhD I FCM
uma mui o o e associação com signi icado es a ís ico en e o g au de es abilidade e o ipo
de os eossín ese ( es e χ2; p = 0,000), (Tabela 14).
Tabela 14. Análise do es e de S ess Ro ação Ex e na Manual nos doen es ope ados; elação en e o g au de es abilidade,
o mé odo de os eossín ese e o ipo de a u a.
Legenda: ML = maléolo la e al; MM = maléolo medial; MP = maléolo pos e io ; LTPAI = einse ção ligamen o íbiope onial
ân e o-in e io ; alo p = es e χ2
Após os eossín ese pe sis iu ins abilidade medial em 34 (29.5%) dos doen es. Não hou e
qualque associação com signi icado es a ís ico en e o g au de es abilidade e o ipo de
os eossín ese ( es e χ2; p = 0,125), (Tabela 15). Con udo, se analisa mos a elação com o
ipo de a u a encon amos uma mui o o e associação, nos casos com espaço ibio ala
medial en e 4 - 4.9 mm, em odas as a u as 44B2.2, em 6 (17.6%) a u as 44B2.3 e em
11 (32.4%) 44B3.3; enquan o que, nos casos com espaço ibio ala medial ≥ 5,
N = 115
Tes e de S ess Ro ação Ex e na Manual
Classi icação
Espaço íbio ala medial
an es ci u gia
T a amen o
N (%)
Espaço íbio ala
medial
após os eossín ese
Tipo
< 4
4-4.9
≥ 5
ML
ML+MM
ML+
MM+MP
Su u a
LTPAI
4-4.9
≥ 5
To ais N (%)
27(23.5)
36(31.3)
52(45.2)
62(53.9)
40 (34.8)
13 (11.3)
43(37.4)
29(25.2)
5(4.3)
A1.3
3(2.6)
1(0.9)
1(0.9)
1(0.9)
3(2.6)
1(0.9)
A2.2
2(1.7)
2(1.7)
2(1.7)
A3.1
1(0.9)
1(0.9)
1(0.9)
A3.2
3(2.6)
2(1.7)
1(0.9)
3(2.6)
1(3.4)
B2.1
31(27.0)
1(0.9)
13(11.3)
17(14.8)
31(27.0)
8(7.0)
1(20.0)
B2.2
2(1.7)
1(0.9)
1(0.9)
2(1.7)
2(6.9)
B2.3
20(17.4)
1(0.9)
9(7.8)
10(8.7)
16(13.9)
4(3.5)
13(11.3)
6(20.7)
B3.1
5(4.3)
2(1.7)
3(2.6)
4(3.5)
1(0.9)
3(2.6)
2(6.9)
1(20.0)
B3.2
6(5.2)
4(3.5)
1(0.9)
1(0.9)
6(5.2)
1(3.4)
2(6.9)
B3.3
27(23.5)
11(9.6)
4(3.5)
12(10.4)
3(2.6)
14(12.2)
10(8.7)
15(13.0)
11(37.9)
1(20.0)
C1.1
2(1.7)
2(1.7)
2(1.7)
1(3.4)
1(3.4)
C1.3
5(4.3)
2(1.7)
1(0.9)
2(1.7)
1(0.9)
3(2.6)
1(0.9)
1(3.4)
1(3.4)
C2.1
1(0.9)
1(0.9)
1(0.9)
C2.2
3(2.6)
2(1.7)
1(0.9)
3(2.6)
1(20.0)
C2.3
1(0.9)
1(0.9)
1(0.9)
1(20.0)
C3.1
1(2.6)
1(0.9)
1(0.9)
1(3.4)
C3.3
2(1.7)
1(0.9)
1(0.9)
1(0.9)
1(0.9)
2(6.9)
Valo p
0,013
0,000
0,711
0,000

128
PhD I FCM
encon a am-se dis ibuídas de o ma igual como 44B2.1, 44B3.1, 44B3.3, 44C2.2 e 44C2.3
( es e χ2; p = 0,000).
Tabela 15. Análise do es e de s ess o ação ex e na manual nos doen es ope ados, elação do g au de es abilidade an es
e após os eossín ese. Legenda: ML = maléolo la e al; MM = maléolo medial; MP = maléolo pos e io ; Espaço medial =
espaço íbio ala medial; alo p = es e χ2
E e ua am ecog a ia 115 (78.8%) doen es com a u a maleola , não hou e egis o de
o u a em 22 (19.1%), apesa de documen ado a p esença de de ame/hema oma pe i-
ligamen a . Foi documen ado lesão do ligamen o del oide em 93 (80.9%): 10 (10.8%) do
eixe supe icial; 20 (21.5%) do p o undo, 63 (67.7%) de ambos os eixes (X2 p= 0,000).
Obse ámos que a o u a do LD e a pa cial em 85 (91.4%) e comple a em 8 (8.6%); ( es e
χ2; p < 0,001). A maio ia das o u as e am p oximais 84 (90.3%) ( es e χ2; p = 0,000). Em
elação ao p edomínio de eixes en ol idos, mais de me ade 63 (67.7%) ap esen a am
o u a do TN, TS, TC e do TTPP ( es e χ2; p = 0,000).
Adicionalmen e à lesão do LD, diagnos icámos ins abilidade dos ligamen os sindesmó icos
em 72 (62.6%), classi icada como 44B em 57 (79.2%) e 44C em 15 (20.8%). Do ipo 44B, 43
(75.4%) e am a u as Wags a -Le Fo , a maio ia classi icadas como 44B2.3 e 44B3.3.
Hou e uma elação com signi icado es a ís ico en e o ipo de a u a e a lesão da
sindesmose ( es e χ2; p = 0,020).
N = 115
Tes e de S ess Ro ação Ex e na manual
Espaço
medial
an es
Os eossín ese N (%)
Espaço medial após
os eossín ese
ML
ML+MM
ML+MM+MP
MM
MM+MP
62(53.9)
36(31.3)
13 (11.3)
2(1.7)
2(1.7)
< 4
27
3(11.1)
15(55.6)
7(25.9)
2(7.4)
81(70.4)
4 - 4.9
36
25(69.4)
8(22.2)
2(5.6)
1(2.8)
29(25.2)
≥ 5
52
34(65.4)
13(25.0)
4(7.7)
1(1.9)
5(4.3)
Valo p
0,000
0,125
129
PhD I FCM
Des e modo a a aliação da compe ência do ligamen o del oide, u ilizando como mé odo
de diagnós ico a ecog a ia, quando compa ada com o es e s ess manual, e elou que 22
(81.5%) dos casos com espaço íbio ala medial < 4 mm não ap esen a am o u a do LD na
imagem ecog á ica; dos que inham um espaço íbio ala medial en e 4 - 4.9 mm, 20
(55.6%) ap esen a am o u a de ambos os eixes, sendo odas pa ciais e a maio ia 33
(91.7%) e am o u as p oximais; enquan o que, um espaço ≥ 5 mm, co espondia a o u as
p edominan emen e de ambos os eixes do LD, 41 (78.9%), sendo maio i a iamen e
pa ciais em 44 (84.6%), apenas 8 (15.4%) e am dis upções comple as, e e am p oximais à
sua inse ção no maléolo medial 46 (88.5%). Hou e uma mui o o e elação com signi icado
es a ís ico, en e es es dois ins umen os de a aliação ( es e χ2; p = 0,000).
O espaço íbio ala medial nos indi íduos sem lesão do LD oi de 3.0 ± 0.7 (1.0 - 3.9), com
95% in e alo de con iança de 2.6 - 3.3; enquan o, com o u a do LD oi em média de 6.1 ±
2.8 (Min 4.0 e Max 17.7) e in e alo de con iança de 5.5 - 6.7, indicando um di e ença
es a is icamen e signi ica i a ( es e Mann-Whi ney; p = 0,000), (Tabela 16).
Tabela 16. Análise in aope a ó ia compa a i a en e a ecog a ia e o es e s ess o ação ex e na manual.
Legenda: dp = des io pad ão; CI = in e alo de con iança; Min-Max = mínimo-máximo; alo pa = es e χ2; alo pc =
K uskal-Wallis
Tes e Ecog a ia
Tes e de S ess Ro ação Ex e na manual
Sem lesão
Com lesão
Espaço ibio ala medial
< 4 (%)
4-4.9 (%)
> 5 (%)
mm±dp
95% CI
Min-Max
Tipo eixe
In eg o
22(81.5)
0
0
3.0±0.7
2.6-3.3
1.0-3.9
Supe icial
2(7.4)
7(19.4)
1(1.9)
4.3±0.5
3.9-4.7
3.4.5.2
P o undo
1(3.7)
9(25.0)
10(19.2)
5.2±1.2
4.6-5.7
3.2-7.7
Ambos
2(7.4)
20(55.6)
41(78.9)
6.4±3.2
5.6-7.2
3.7-17.7
In eg idade
In eg o
22(81.5)
0
3.0±0.7
2.6-3.3
1.0-3.9
Pa cial
5(18.5)
36(100)
44(84.6)
5.5±2.0
5.0-5.9
3.2-17.0
Comple a
0
0
8(15.4)
10.8±4.6
6.9-14.6
6.4-17.7
Localização
P oximal
5(18.5)
33(91.7)
46(88.5)
5.8±2.6
5.3-6.4
3.2-17.7
medial
0
1(2.8)
3(5.8)
5.3±0.9
3.8-6.8
4.2-6.4
Dis al
0
2(5.6)
3(5.8)
7.9±5.6
1.0-14.8
4.5-17.7
To al
115
Valo p
0,000 a
0,000 a
0,000 a
0,000 c
130
PhD I FCM
Se conside a mos o es e s ess o ação ex e na manual como e dade no que diz espei o
ao es ado de lesão do ligamen o del oide, podemos conclui que a sensibilidade e a
especi icidade do es e ecog a ia oi de 100% e 82% espe i amen e, enquan o o alo
p edi i o posi i o e nega i o oi de 95% e 100% espe i amen e. Hou e egis o de 5 alsos
posi i os. Hou e uma mui o o e elação com signi icado es a ís ico, en e es es dois
ins umen os de a aliação ( es e χ2; p = 0,000), (Tabela 17).
As imagens adiog á icas do es e s ess o ação ex e na manual o am g a adas
digi almen e no sis ema IMPAX® (N = 65) e analisadas no inal do p o ocolo em es udo, em
empo di e en e pelo in es igado e po qua o obse ado es independen es, cegos pa a
o esul ado p é io.
Hou e uma mui o o e elação na conco dância en e o p imei o obse ado e os
obse ado es independen es, espe i amen e ( es e χ2; p = 0,000), (Tabela 18).
Tabela 18. Conco dância no es e s ess o ação ex e na manual, a iação en e obse ado es. O acejado assinala a
conco dância; alo p = es e χ2
E
c
o
g
a
i
a
Lesão do ligamen o del oide
Com lesão
Sem lesão
To al
Tes e +
VP = 88
FP = 5
93
Tes e -
FN = 0
VN = 22
22
To al
88
27
115
Tes e Ecog a ia
Sensibilidade
100%
Especi icidade
82%
Valo p edi i o posi i o
95%
Valo p edi i o nega i o
100%
Tabela 17. Compa ação dos esul ados de um es e dico ómico com o es ado do ligamen o del oide; es e χ2; alo p
= 0,000
S
e
s
s
M
a
n
u
a
l
Tes e s ess o ação ex e na manual
In aobse ado
In e obse ado
< 4mm
4-4.9mm
≥ 5mm
< 4mm
4-4.9mm
≥ 5mm
< 4mm
4
0
0
4
0
0
4 - 4.9mm
0
25
0
1
20
4
≥ 5mm
0
0
36
0
2
34
To al
4(6.2)
25(38.5)
36(55.4)
5(7.7)
22(33.8)
38(58.5)
Valo p
0,000
0,000
131
PhD I FCM
A iabilidade do es e s ess o ação ex e na manual, oi a aliada pelo “In aclass
Co ela ion Coe icien ”, usando o cálculo em SPSS “Single-Ra ing”, “Absolu e-Ag eemen ”,
“2-Way Mixed -E ec s Model”. Foi em média de 0.996, com 95% in e alo de con iança de
0.994 - 0.997, e alo p do es e χ2 de 0,000. O alo ICC, o in e alo de con iança e o alo
p do es e χ2, são disc iminados pa a cada a iá el na abela 19.
Tabela 19. Tes e s ess o ação ex e na manual: iabilidade en e In aobse ado e in e obse ado .
Legenda: 1ª linha: ICC In aclass Co ela ion Coe icien ; 2ª linha: 95% in e alo de con iança; 3ª linha: alo p = es e χ2
Os alo es ob idos de conco dância in a e in e obse ado o am de quase pe ei os e a
iabilidade oi conside ada como excelen e.
As imagens ecog á icas g a adas, o am analisadas no inal do p o ocolo em es udo, em
empo di e en e pelo in es igado e po um obse ado independen e, adiologis a com
expe iência em ecog a ia musculoesquelé ica, ambos cegos pa a os esul ados p é ios.
A aliámos a iabilidade in a e in e obse ado ; e i icando-se uma conco dância en e os
dois obse ado es de: 1 - ipo de eixe do LD: se e (100%) supe icial, qua o (66.7%)
p o undo e 46 (90.2%) ambos os eixes; 2 - In eg idade: 51 (91.1%) pa ciais e se e (87.5%)
o u as comple as; 3 - localização: 57 (100%) p oximais e 5 (100%) dis ais ( es e χ2; p =
0,000), (Tabela 20).
Tes e s ess o ação ex e na manual
Va iá el
In aobse ado
In e obse ado
To al ICC
Espaço
ibio ala
medial
0.998
0.994
0.996
0.997-0.999
0.990-0.996
0.994-0.997
0,000
0,000
0,000
132
PhD I FCM
Tabela 20. Conco dância no es e ecog á ico, a iação en e obse ado es ( ipo de eixe; in eg idade; localização)
Legenda: Sup = supe icial; Comp = comple a; alo p = es e χ2
Quando conside amos a iabilidade in a e in e obse ado des as ês a iá eis, a aliada
pela Kappa s a is ic, ob i emos alo es de 0.728 pa a o ipo de eixes, 0.818 e 0.679 pa a
in eg idade e 0.854 e 0.844 pa a a localização, espe i amen e. Ob i emos em odos
signi icância es a ís ica ( es e χ2; p = 0,000). A iabilidade in a e in e obse ado a iou de
boa a quase pe ei a (Landis & Koch, 1977), (Tabela 21).
Tabela 21. Tes e ecog a ia: iabilidade en e in aobse ado e in e obse ado . Legenda: 1ª coluna: alo Kappa s a is ic;
2ª coluna: alo p = es e χ2
9.5 AVALIAÇÃO INTRAOPERATÓRIA COM RECURSO À ECOGRAFIA
DA NECESSIDADE DE REPARAÇÃO DO LIGAMENTO DELTOIDE
Da amos a em es udo, de um o al de 115 (78.8%) a u as maleola es com indicação
ci ú gica, 93 (80.9%) ap esen a am lesão do LD ( es e χ2; p = 0,000), des as 30 (32.3%)
es a am associadas a a u a do maléolo medial, classi icadas p edominan emen e como
44B2.2, 44B2.3, 44C1.3, 44C2.2, 44C2.3, 44C3.3 ( es e χ2; p = 0,680). Quan o ao ipo de
lesão 14 (46.7%) e am do TTPP, 13 (43.3%) TN e TTPP e 3 (10%) do TN ( es e χ2; p = 0,000).
Tes e Ecog a ia
Tipo de eixe
In eg idade
Localização
Valo p
Sup
P o
Ambos
In eg o
Pa cial
Comp
P oximal
Medial
Dis al
To ais
7
6
51
1
56
8
57
2
5
In aobse ado
7
4
46
1
54
7
57
-
5
0,000
In e obse ado
7
4
46
1
51
7
57
-
5
0,000
Tes e Ecog a ia
Va iá eis
In aobse ado
In e obse ado
Tipo de eixe
(Supe icial, P o undo, Ambos)
0.728
0,000
0.728
0,000
In eg idade
(In eg o, Pa cial, Comple a)
0.818
0,000
0679
0,000
Localização
(P oximal, Medial, Dis al)
0.854
0,000
0.844
0,000

133
PhD I FCM
A média do espaço ibio ala medial oi de 5.3 ± 1.3 (Min 3.2 e Max 7.7), ( es e Mann-
Whi ney; p = 0,000). Sem di e enças en e g upos ( es e χ2; p = 0,091).
A epa ação ci ú gica das a u as maleola es espei ou os p incípios básicos de
os eossín ese p econizados pela AO Founda ion, nomeadamen e a edução ana ómica,
ixação es á el e p ese ação da i igação sanguínea.
Em odos os doen es p ocedeu-se à edução c uen a e os eossín ese da a u a maleola
la e al com placa e ço de cana 3.5, colocada segundo écnica de an i deslizamen o na ace
pos e io do osso, p o idenciando a es abilidade necessá ia. Seguiu-se a edução e
os eossín ese da a u a medial, u ilizando pa a usos de esponjosa com anilha; nas a u as
associadas do maléolo pos e io com um gap de 2 mm após manob as de edução
inc uen a, e independen emen e do amanho do agmen o ósseo, e e uámos po ia
pós e o-la e al a edução e os eossín ese com placa e ço de cana ou pa a usos canulados
4.0.
Após os eossín ese das a u as, e e uámos no o con olo ecog á ico nas a u as isoladas
maleola es e nas es an es a aliámos o LD po explo ação di e a, ou pela ealização do
es e s ess o ação ex e na manual (Tabela 22).
Tabela 22. A aliação in aope a ó ia da compe ência do ligamen o del oide an es e após ci u gia nos dois g upos; alo
p = es e χ2
N = 115
Lesão do ligamen o del oide
Após os eossín ese
An es ci u gia
G upo I
G upo II
lesão
Sem lesão
lesão
Sem lesão
lesão
17
34
17
26
Sem lesão
0
6
0
15
To al
17(29.8)
40(70.2)
17(29.3)
41(70.7)
Valo p
0,241
0,148
134
PhD I FCM
Os es es o am conside ados posi i os quando se obse ou em ecog a ia s “in loco”
apa en e deso ganização com in e upção e iden e do(s) eixe(s), ou se espaço ibio ala
medial en e 4 - 4.9 mm e ≥ 5 mm; e i icámos em 34 (29.5%) pe sis ência de ins abilidade
a icula medial.
Nes es casos, no g upo I, ealizámos a su u a do ligamen o del oide, es au ando assim a
sua no mal ana omia os eo-ligamen a (Figu a 41-44). Des e modo, p ocedeu-se em 17
(29.8%) à su u a do LD, em 7 (12.3%) com ânco a com io não eabso í el, co espondendo
a casos com o u a comple a ( es e χ2; p = 0,000) de ambos os eixes ( es e χ2; p = 0,258),
sendo seis p oximais à sua inse ção no maléolo medial (10.5%) e uma (1.8%) dis al na sua
inse ção no as ágalo ( es e χ2; p = 0,532).
Fig.41. A: F a u a 44B3.3 (u) 2,5a,9; B: o u a comple a do eixe p o undo do LD; C: eo ganização das ib as po su u a
simples ans-óssea; D: es e s ess manual con i ma es abilidade. Legenda: se a la anja indica o aço de a u a no
maléolo la e al e medial; a se a azul indica o eixe do ligamen o del oide
Es es casos o am classi icados como 44B2.3 em dois (28.6%), 44B3.1 em ês (100%),
44B3.3 em um (7.1%) e C3.1 em um (100%); enquan o, nos es an es 10 (17.5%) oi
e e uado pon os com su u a ans-óssea, po o u a pa cial do eixe pos e io em ês
(5.3%) e de ambos os eixes do LD em se e (12.3%) associado a a u a do maléolo medial
cominu i a 44B2.2 em um (100.0%), 44B2.3 em um (10.0%), 44B3.3 em se e (50.0%) e
44C1.3 em um (33.3%). Hou e uma mui o o e associação com signi icado es a ís ico en e
a incompe ência do LD e o ipo de a u a ( es e χ2; p = 0,000).
135
PhD I FCM
Fig. 42. A: F a u a 44C3.1 (p, ) 2,5d,8e; B: o u a comple a do eixe supe icial do LD; C: o u a comple a do eixe p o undo
do LD; D: eo ganização da ib as po su u a com ânco a
No g upo I, obse ámos ainda ins abilidade sindesmó ica em 33 (57.9%) a u as, das quais
22 (38.6%) e am dis upções do LTPAI, de idamen e einse idas ( es e χ2; p = 0,575).
Nos doen es su u ados com ânco a, em ês (42.8%) hou e necessidade de es abilização
com pa a uso sindesmó ico adicional ( es e χ2; p = 0,000); co espondendo a a u as
44B3.3 e 44C3.1 com o u a comple a, e ainda nou o 44B2.3 po agilidade óssea ( es e
χ2; p = 0,061).
Após es es p ocedimen os oi e e uado no G upo I, no o con olo ecog á ico, pa a
a aliação da o ien ação das ib as ligamen a es, comp o ando-se boa eo ganização em
odos os casos.
Fig. 43. A: F a u a 44B2.3 ( , u) 1; B: o u a p oximal, pa cial do eixe p o undo; C: eo ganização das ib as após
os eossín ese; D: o es e s ess manual con i mou a es abilidade
No g upo II, em 17 (29.3%) indi íduos, p ocedeu-se à edução do espaço sindesmó ico com
um ou dois pa a usos 3.5 mm a qua o co icais ( es e χ2; p = 0,000). Os que inham um
espaço ibio ala medial en e 4 - 4.9 mm o am classi icados como 44A3.2 em um (100%),
44B2.2 em um (100%), 44B2.3 em ês (30.0%), 44B3.2 em um (20.0%), 44B3.3 em cinco
136
PhD I FCM
(38.5%), 44C1.1 em um (100%), 44C3.3 em duas (100%); nos com espaço ibio ala medial
≥ 5 mm, o am classi icados como 44B2.1 em um (7.1%), 44C2.2 em um (50%) e 44C2.3 em
um (100%) doen e. Hou e uma o e associação com signi icado es a ís ico en e a
pe sis ência de lesão do LD e o ipo de a u a ( es e χ2; p = 0,003).
Em ês (17.6%) doen es idosos com os eopo ose e espaço ibio ala < 4 mm, associámos
dois pa a usos sindesmó icos aumen ando a igidez da mon agem.
Foi e e uado no o es e de a aliação do g au de es abilidade, egis ando-se em odos um
espaço íbio ala medial inal < 4 mm, indicado de es abilidade.
Obse ámos ainda ins abilidade sindesmó ica em 39 (67.2%), dos quais 21 (36.2%) e am
dis upções do LTPAI, de idamen e einse idas; des as, apenas em cinco (12.8%) pe sis iu
ins abilidade. Hou e uma o e associação en e o g au de es abilidade após os eossín ese
e a p esença de lesão sindesmó ica ( es e χ2; p = 0,003).
Fig. 44. A: F a u a 44B3.3 (u) 2,5a; B: es e s ess manual, espaço ibio ala medial 6.4 mm; C: após os eossín ese
ins abilidade esidual; D: após es abilização com pa a uso sindesmó ico, es e s ess manual inal con i mou a
es abilidade
No g upo I (após os eossín ese) o espaço íbio ala medial nos indi íduos sem lesão do LD
oi de 3.0 ± 0.6 (Min 1.6 e Max 4.0); enquan o, com o u a do LD oi de 4.5 ± 0.8 (Min 4.0 e
Max 6.9), indicando uma e idência mui o o e de di e ença es a is icamen e signi ica i a
( es e Mann-Whi ney; p = 0,000). Enquan o no g upo II (após os eossín ese) o espaço
íbio ala medial nos indi íduos sem lesão do LD oi de 2.9 ± 0.7 (Min 1.0 e Max 3.9) e com
143
PhD I FCM
Analisando a in luência do es ado do ligamen o del oide (com ou sem lesão) nos esul ados
de medição nas RX no g upo I e II, hou e di e enças com signi icado es a ís ico, na medição
do espaço ibio ala medial, medido na u gência, egis ando-se 4.7 ± 3.8 nos doen es com
lesão e 2.7 ± 0.5 sem lesão, no g upo I e à semelhança 3.4 ± 0.8 e 2.6 ± 0.5, no g upo II
espe i amen e (Bon e oni; p = 0,026 e 0,000) e no espaço ibio ala supe io , medido na
u gência, egis ando-se 3.5 ± 0.8 nos doen es com lesão e 2.9 ± 0.5 sem lesão no g upo I e
à semelhança 3.7 ± 0.9 e 2.9 ± 0.5 no g upo II espe i amen e (Bon e oni; p = 0,039 e
0,000). Não hou e di e enças com signi icado es a ís ico nas es an es medições na al u a
do auma. No inal do seguimen o não hou e uma e idência de uma di e ença en e os
dois g upos e o es ado do ligamen o del oide (com ou sem lesão), (Bon e oni; p > 0,05). A
a aliação po g upos e es ado do ligamen o del oide encon a-se disc iminada na abela
27.
Tabela 27. Análise adiog á ica po g upos e g au de lesão do ligamen o del oide: inicial e no inal de seguimen o
Legenda: alo p = ANOVA - Bon e oni
N = 146
A aliação adiog á ica po g upos e ipo de lesão
G upo I
Valo p
G upo II
Valo p
Lesão
Sem lesão
Lesão
Sem lesão
Ângulo
aloc u al (º)
U gência
11.6±3.3
11.5±3.4
0,905
9.5±4.0
10.8±4.5
0,197
≥ 1 ano
13.4±2.6
13.2±2.2
0,699
12.7±2.6
13.0±2.5
0,621
Ângulo des io
ala (º)
U gência
4.4±8.1
2.0±2.5
0,233
3.5±5.9
4.9±8.3
0,402
≥ 1 ano
0.6±0.5
0.5±0.6
0,545
0.5±0.3
0.9±0.9
0,012
Des io ala
(mm)
U gência
1.2±3.6
-0.2±0.3
0,098
-0.4±0.8
-0.4±0.6
0,945
≥ 1 ano
-0.2±0.4
-0.3±0.4
0,390
-0.2±0.3
-0,2±0.4
0,769
Espaço
ibio ala
medial (mm)
U gência
4.7±3.8
2.7±0.5
0,026
3.4±0.8
2.6±0.5
0,000
≥ 1 ano
2.7±0.5
2.6±0.4
0,768
2.7±0.4
2.7±0.5
0,843
Espaço
ibio ala
supe io (mm)
U gência
3.5±0.8
2.9±0.5
0,039
3.7±0.9
2.9±0.5
0,000
≥ 1 ano
2.9±0.5
2.9±0.3
0,670
2.9±0.4
2.9±0.5
0,981

144
PhD I FCM
9.6.3 Complicações
Do o al da amos a em es udo hou e egis o de 5 (4.3%) in eções e 4 (3.5%) deiscência de
e ida ope a ó ia (Tabela 28).
Tabela 28. Complicações (in eção e deiscência de e ida ope a ó ia) no g upo I e II.
ECc = En e obac e Cloacae complex, MSSA = S aphylococcus Au eus Me icilino sensí el, MRSA = S aphylococcus Au eus
Me icilino esis en e, M = masculino, F = eminino, La +desb = la agem e desb idamen o ci ú gico, EMOS = ex ação de
ma e ial de os eossín ese, Sub os = subs i uição de os eossín ese, AB = an ibio e apia
Em 3 (2.6%) epo ámos exis ência de g anuloma de co po es anho ( io de su u a in e no)
pelos 3 a 6 meses após ci u gia, com esolução. Qua o (3.5%) doen es e e i am
hipoes esia no bo do la e al do pé homola e al.
Em 30 (26.1%) oi e e uado emoção de ma e ial de os eossín ese po in ole ância local,
com mais de um ano após a ci u gia, no e (30%) no géne o masculino e 21 (70%) no
eminino, sem di e ença com signi icado es a ís ico ( es e χ2; p = 0,601). Tinham uma média
de idade de 49.8 ± 15.2 (Min 20 e Max 83) anos.
Hou e a u a de pa a uso sindesmó ico em ês (15%) doen es: dois (10%) em ambos os
géne os ( es e χ2; p = 0,660) e a u as classi icadas como 44C2.3 e 44C3.1 e lesão do LD
( es e χ2; p = 0,000), e nou o doen e (5%) do géne o eminino, com a u a 44B2.3 e lesão
do LD ( es e χ2; p = 0,107), (Figu a 48).
N = 146
Complicações
In eção
Agen e
Idade
Géne o
F a u a
P ocedimen o
G upo
To ais N (%)
ECc+ MSSA
85
M
44B2.1
La +desb+EMOS
I
5 (4,3)
MRSA
66
F
44B3.3
La +desb
II
82
F
44A3.2
La +desb+sub os
II
MSSA
78
M
44B3.2
AB o al
II
ECc
85
M
44B3.3
AB o al
I
Deiscência su u a
45
F
44B2.3
Penso
I
4 (3,5)
46
F
44B3.3
Penso
II
83
F
44B3.3
Penso
I
85
M
44B3.3
Penso
I
To al 9 (7.8%)
145
PhD I FCM
Fig. 48. A: RX AP, a u a 44B2.3 ( ,u) 2,5b,9; B: RX AP aos 6 meses de seguimen o; C: RX AP ao ano de seguimen o, a u a
de pa a usos sindesmó icos
Obse ámos calci icações em adiog a ia em 36 (24.7%) indi íduos, sendo mediais em 29
(80.6%), la e ais em cinco (13.8%) e a ní el da sindesmose duas (5.6%), sem sin oma ologia
associada e sem elação com géne o ( es e χ2; p = 0,967), com o ipo de a u a ( es e χ2; p
= 0,460) ou com a lesão do LD ( es e χ2; p = 0,099).
9.7 DETERMINAÇÃO DOS FATORES PREDITIVOS DO RESULTADO
FUNCIONAL
Analisámos a elação linea en e a escala AOFAS e o EQ-5D; ob i emos um alo de
co elação Spea man de 0.625 à da a do auma, 0.884 aos seis meses e 0.918 no inal do
seguimen o (Figu a 49).
Fig. 49. Co elação linea en e os esul ados da escala AOFAS e do sco e EQ-5D. A: à da a do auma; B: aos 6 meses; C:
no inal de seguimen o
146
PhD I FCM
Dada a excelen e co elação linea , op ámos po u iliza como pa âme o de a aliação de
ecupe ação uncional a escala AOFAS, es a i icada em excelen e (90 - 100 pon os), bom
(75 - 89 pon os), azoá el (50 - 74 pon os) e aco (< 50 pon os).
Des e modo, quando se conside ou a uncionalidade a aliada pela escala AOFAS à da a do
auma, ambos os g upos ap esen a am esul ados iguais e simé icos, nomeadamen e em
seis (4.1%) classi icados como azoá el e 140 (95.9%) como aco ( es e Exa o de Fishe ; p
= 1,000), não hou e na u almen e egis os de esul ados excelen es ou bons. Os seis (4.1%)
com esul ados azoá eis o am subme idos a a amen o conse ado e dos 140 (95.9%)
com esul ado aco, 115 (82.1%) o am subme idos a ci u gia; hou e uma mui o o e
associação com o ipo de a amen o ( es e Exa o de Fishe ; p = 0,000).
A média da escala AOFAS oi de 25.3 ± 22.0 nos doen es sem lesão do LD e de 15.7 ± 15.1
nos com lesão. Mos ando uma e idência de di e ença com signi icado es a ís ico ( es e
Mann-Whi ney; p = 0,007).
Ti e am uma AOFAS classi icada como aco, 99 (67.8%) indi íduos com lesão do LD, ( es e
Exa o de Fishe ; p = 0,001), mos ando cla amen e uma mui o o e associação. Des es, 64
(64.7%) ap esen a am o u a de ambos os eixes ( es e χ2; p = 0,005); 72 (49.3%) doen es
ap esen a am lesão da sindesmose ( es e Exa o de Fishe ; p = 0,028). Fo am classi icadas
como 44A, 26 (83.9%) a u as, do ipo 44B em 99 (99.0%) e do ipo 44C em 15 (100%),
( es e χ2; p = 0,001).
Não hou e associação en e AOFAS e o géne o ( es e Exa o de Fishe ; p = 0,668), abagismo
( es e Exa o de Fishe ; p = 0,624), obesidade ( es e Exa o de Fishe ; p = 0,422), diabe es
( es e Exa o de Fishe ; p = 1,000), ASA ( es e Exa o de Fishe ; p = 0,593), la e alidade ( es e
Exa o de Fishe ; p = 1,000), ipo de auma ( es e χ2; p = 0,365), a u a luxação ( es e Exa o
de Fishe ; p = 0,336), a u a expos a ( es e Exa o de Fishe ; p = 0,591), ou as a u as
147
PhD I FCM
associadas ( es e Exa o de Fishe ; p = 1,000) e a aliação do LD após os eossín ese maleola
dico omizada em < ou > 4 mm ( es e Exa o de Fishe ; p = 1,000).
Selecionámos as a iá eis que e idencia am associação ao nosso ou come ecupe ação
uncional (p < 0,250) e a aliámos a homogeneidade dos OR, u ilizando o modelo de
eg essão linea , conside ando a a iá el espos a AOFAS como con ínua. Ap esen a-se em
quad o os esul ados com as a iá eis que cons i uem a o p edi i o de ecupe ação
uncional à da a do auma (Tabela 29).
Tabela 29. Va iá eis p edi i as de ecupe ação uncional à da a do auma pelo modelo de eg essão linea .
Legenda: os = os eossín ese
A análise dos esíduos ap esen a-se desc i o na igu a 50, mos ando se um modelo
adequado.
N = 146
Função AOFAS à da a do auma - Análise Reg essão Linea
Co- a iá el
Valo p
B
Sig.
95% CI
ole ância
VIF
Du bin-
Wa son
ASA
biná ia
0,000 c
-3,594
0,000
-13,414 a -5,301
1.000
1.000
2.1
F. expos a
biná ia
0,000
-7.277
0,000
-11.163 a -3.390
1.000
1.000
2.1
Luxação
biná ia
0,000
-14.828
0,000
-19.260 a -10.396
1.000
1.000
2.2
Classi icação
biná ia
0,034
-13,450
0,000
-18,694 a -8,205
1.000
1.000
1.9
Lesão do LD
biná ia
0,002
-9.358
0,002
-15.749 a -3.447
1.000
1.000
2.1
Tipo eixe (s, p, s+p)
biná ia
0,000
4.167
0,000
2.381 a 5.954
1.000
1.000
2.2
Tipo o u a (p, )
biná ia
0,000
7.327
0,000
4.513 a 10.140
1.000
1.000
2.2
ETTM auma
con ínua
0,027
-1.311
0,027
-2.471 a -0.152
1.000
1.000
2.2
ETTM s ess
con ínua
0,000
-6.077
0,000
-8.466 a -3.687
1.000
1.000
2.1
Ângulo des io ala
con ínua
0,000
-0.953
0,000
-1.348 a -0.559
1.000
1.000
2.1
Ângulo aloc u al
con ínua
0,000
1.887
0,000
1.1183 a 2.592
1.000
1.000
2.1
ETTM após os eo
biná ia
0,000
-13.484
0,000
-16.860 a -10.107
1.000
1.000
2.2
ETTM após os eo
con ínua
0,000
-5.784
0,000
-7.3381 a -4.283
1.000
1.000
2.1
Pa a uso Sindes
biná ia
0,000
-16.770
0,000
-20.848 a -12.691
1.000
1.000
2.3
Su u a LD
biná ia
0,000
-12.447
0,000
-15.860 a -9.034
1.000
1.000
2.1
T a amen o
biná ia
0,000
-24,641
0,000
-31,639 a -17,643
1.000
1.000
2.1
148
PhD I FCM
Fig. 50. Rep esen ação dos esíduos de um modelo adequado à da a do auma. A: his og ama de equência; B: g á ico
de p obabilidades de alo es ajus ados; C: g á ico ca esiano ep esen ação co esponde a uma linha e a, seguindo
dis ibuição no mal
Quando se a aliou as mesmas a iá eis aos seis meses de auma, i e am um esul ado
aco, cinco (19.2%) das 26 (17.8%) a u as expos as, ha endo uma o e associação com
signi icado es a ís ico ( es e χ2; p = 0,001). Não hou e associação en e a AOFAS aos 6
meses e o géne o ( es e χ2; p = 0,770), abagismo ( es e χ2; p = 0,634), obesidade ( es e χ2;
p = 0,110), diabe es ( es e χ2; p = 0,956), ASA ( es e χ2; p = 0,402), la e alidade ( es e χ2; p
= 0,207), ipo de auma ( es e χ2; p = 0,095), ipo de a u a ( es e χ2; p = 0,157), ipo de
a u a po subg upo ( es e χ2; p = 0,115), luxação ( es e χ2; p = 0,089), ou as a u as
associadas ( es e χ2; p = 0,287), lesão do ligamen o del oide ( es e χ2; p = 0,801), ipo de
eixes ( es e χ2; p = 0,866), lesão da sindesmose ( es e χ2; p = 0,086) ou ainda com o espaço
ibio ala medial após os eossín ese maleola ( es e χ2; p = 0,089) ou com o ipo de
a amen o ( es e χ2; p = 0,111).
Nos doen es com / sem lesão do LD, a média da escala AOFAS oi de 89.5 ± 9.5 / 90.0 ± 9.8.
Sem e idência de di e ença com signi icado es a ís ico ( es e Mann-Whi ney; p = 0,630).
Selecionámos as a iá eis que e idencia am associação ao nosso ou come, ecupe ação
uncional (p < 0,250) e a aliámos a homogeneidade dos OR, das a iá eis independen es
dico ómicas e con ínuas u ilizando o modelo de eg essão linea . Ap esen a-se em quad o

149
PhD I FCM
os esul ados com as a iá eis que cons i uem a o p edi i o de ecupe ação uncional
(Tabela 30).
Tabela 30. Va iá eis p edi i as de ecupe ação uncional aos seis meses de seguimen o, pelo modelo de eg essão linea .
Legenda: os eo = os eossín ese
Da análise dos esíduos u ilizando-se o es e de Du bin-Wa son, ob i emos alo es p en e
1.5 a 2.5, indica i o de um modelo signi ica i o e co e o. Rela i o à mul icolinea idade,
egis ámos um alo de ole ância supe io a 0,1 e um alo VIF in e io a 10 en e odas as
a iá eis es udadas, indicado de não exis ência de co elação en e as di e en es a iá eis
independen es (Figu a 51).
N = 146
Função AOFAS aos 6 meses de seguimen o - Análise Reg essão Linea
Co- a iá el
Valo p
B
Sig.
95% CI
ole ância
VIF
Du bin-
Wa son
Idade
con ínua
0,172
-0,107
0,010
-0.188 a -0.026
1.000
1.000
1.9
ASA
biná ia
0,158
-3.261
0,004
-5.489 a -1.032
1.000
1.000
1.9
Luxação
biná ia
0,010
-3.296
0,014
-5.914 a -0.678
1.000
1.000
1.9
Expos a
biná ia
0,001
-3.228
0,003
-5.310 a -1.146
1.000
1.000
1.8
Classi icação
biná ia
0,105
-3.305
0,038
-6.430 -0.180
1.000
1.000
1.9
Lesão LS
biná ia
0,086
-4.517
0,004
-7.581 a -1.453
1.000
1.000
1.9
Ângulo des io ala
con ínua
0,000
-0.232
0,040
-0.453 a – 0.011
1.000
1.000
1.9
Ângulo aloc u al
con ínua
0,001
0.193
0,000
0.486 a 1.247
1.000
1.000
1.9
ETTM após os eo
biná ia
0,347
-3.548
0,001
-5.602 a -1.495
1.000
1.000
1.9
ETTM após os eo
con ínua
0,028
-1.508
0,002
-2,439 a -0,578
1.000
1.000
1.9
Pa a uso Sindes
biná ia
0,297
-4.550
0,000
-7.042 a -2.057
1.000
1.000
1.9
Su u a LD
biná ia
0,260
-2.338
0,027
-4.406 a -0.270
1.000
1.000
1.8
T a amen o
biná ia
0,111
-4.972
0,010
-8.738 a -1.206
1.000
1.000
1.9
150
PhD I FCM
Fig. 51. Rep esen ação dos esíduos de um modelo adequado aos 6 meses de seguimen o. A: his og ama de equência;
B: g á ico de p obabilidades de alo es ajus ados; C: g á ico ca esiano ep esen ação co esponde a uma linha e a,
seguindo dis ibuição no mal
Ve i icámos a no malidade das a iá eis independen es em es udo, aplicando o es e de
Kolmogo o -Smi no e a homogeneidade de a iâncias (homocedas icidade) com o es e
Le ene; se uma das condições de aplicabilidade não se e i icou, aplicámos o es e não
pa amé ico K uskal-Wallis; e i icando-se uma dis ibuição no mal, op ámos pelo es e
ANOVA. A associação en e as a iá eis independen es dico ómicas ou nominais oi
de e minada pelo es e Chi-squa e.
Quando se conside ou a uncionalidade do doen e no inal de seguimen o, a aliada pela
escala AOFAS, ambos os g upos ap esen a am esul ados semelhan es ( es e χ2; p = 0,230).
Hou e apenas 2 (1.4%) casos no g upo II, classi icados como azoá el. Os es an es, i e am
esul ados excelen e em 115 (78.8%) e bom em 29 (19.9%).
Os 2 (1.4%) casos azoá eis, um (0.7%) inha o u a de ambos os eixes do LD, enquan o
que o ou o (0.7%) não inha lesão do LD ( es e χ2; p = 0,856). Con udo, ambos inham lesão
do LS ( es e χ2; p = 0,170) e ap esen a am a u a em ou os locais ana ómicos ( es e χ2; p
= 0,034). Es as a u as o am classi icadas como 44C1.3 e 44 B3.3, espe i amen e ( es e
χ2; p = 0,439). Também hou e e idência de uma elação en e o espaço ibio ala medial
medido após os eossín ese maleola , dico omizado em < 4 mm e ≥ 4 mm ( es e χ2; p =
151
PhD I FCM
0,030) e pa a as a iá eis: idade ( es e K uskal-Wallis; p = 0,015) e o ângulo aloc u al ( es e
K uskal-Wallis; p = 0,022).
Os doen es que o am subme idos a su u a do ligamen o del oide com ânco a, 6 (85.7%)
i e am um esul ado excelen e e um (14.3%) bom. De igual o ma 7 (70%) dos casos com
su u a di e a i e am um esul ado excelen e e 3 (30%) bom ( es e χ2; p = 0,756).
Os indi íduos a aliados pelo sco e ASA, 119 (81.5%) indi íduos e am ASA I e II, e 27 (18.5%)
ASA III e IV; es es úl imos i e am esul ado excelen e 16 (59.3%), bom 9 (33.3%) e dois
(7.4%) azoá el ( es e χ2; p = 0,001).
Não se e i icou associação en e a unção e o géne o ( es e χ2; p = 0,159), abagismo ( es e
χ2; p = 0,626), obesidade ( es e χ2; p = 0,195) diabe es ( es e χ2; p = 0,871), la e alidade
( es e χ2; p = 0,227), ipo de auma ( es e χ2; p = 0,800), a u a expos a ( es e χ2; p = 0,425)
e a luxação ( es e χ2; p = 0,170).
Nos doen es com / sem lesão do LD, a média da escala AOFAS oi de 93.8 ± 7.8 / 93.0 ± 8.6.
Sem e idência de di e ença com signi icado es a ís ico ( es e Mann-Whi ney; p = 0,755).
No inal de seguimen o, selecionámos as a iá eis que e idencia am associação ao nosso
ou come ecupe ação uncional (p < 0,250) e a aliámos a homogeneidade dos OR, das
seguin es se e a iá eis independen es dico ómicas: géne o, obesidade, ipo de a u a,
lesão do LD, espaço ibio ala medial após os eossín ese dico omizado em < 4 mm e ≥ 4
mm e lesão do LD após os eossín ese. Analisando os alo es ob idos com o modelo de
eg essão linea múl iplo, e i icámos que apenas 4 (2.7%) em alo p edi i o,
in luenciando a a iá el ou come- unção (Tabela 31).
152
PhD I FCM
Tabela 31. Va iá eis p edi i as de ecupe ação uncional pelo modelo de eg essão linea múl iplo; alo p a = es e χ2;
alo p = ANOVA
Da análise dos esíduos u ilizando-se o es e de Du bin-Wa son, ob i emos alo es en e
1.5 a 2.5, indica i o de um modelo signi ica i o e co e o. Rela i o à mul icolinea idade,
egis ámos um alo de ole ância supe io a 0,1 e um alo VIF in e io a 10 en e odas as
a iá eis es udadas, indicado de não exis ência de co elação en e as di e en es a iá eis
independen es (Figu a 52).
Fig. 52. Rep esen ação dos esíduos de um modelo adequado no inal do seguimen o. A: his og ama de equência; B:
g á ico de p obabilidades de alo es ajus ados; C: g á ico ca esiano ep esen ação co esponde a uma linha e a,
seguindo dis ibuição no mal
Des e modo, analisando as a iá eis dico ómicas e independen es, e i icámos que a
p obabilidade de ecupe ação uncional oi di e en e consoan e se a aliou o modelo à da a
do auma, aos seis meses ou no inal do seguimen o.
Des e modo, à da a do auma, a p obabilidade de ecupe ação uncional em média:
N = 146
Função AOFAS no inal do seguimen o - Análise Reg essão Linea
Co- a iá el
Valo p
B
Sig.
95% CI
ole ância
VIF
Du bin-
Wa son
Idade (> 50 anos)
biná ia
0,033 a
-2.739
0,027
-5.164 a -0.313
1.000
1.000
1.9
Idade
con ínua
0,015
-0,086
0,010
-0,152 a -0,021
1.000
1.000
2.0
ASA
biná ia
0,010 a
-0.904
0,001
-4.908 a -1.332
1.000
1.000
2.0
Tipo o u a (p, )
biná ia
0,100 a
-1.501
0,023
- 2.793 a -0.209
1.000
1.000
2.0
Ângulo aloc u al
con ínua
0,020
0.515
0,002
0.201 a 0.830
1.000
1.000
1.9