Fraturas maleolares - a importância da competência do ligamento deltoide

FRATURAS MALEOLARES - A IMPORTÂNCIA DA COMPETÊNCIA DO LIGAMENTO DELTOIDE MARIA ISABEL PIRES ROSA DA COSTA PINTO Tese pa a ob enção do g au de Dou o em Medicina na Especialidade de In es igação Clínica na Faculdade de Ciências Médicas | NOVA Medical School da Uni e sidade NOVA de Lisboa e e ei o, 2021 1 PhD I FCM FRATURAS MALEOLARES - A IMPORTÂNCIA DA COMPETÊNCIA DO LIGAMENTO DELTOIDE Ma ia Isabel Pi es Rosa da Cos a Pin o O ien ado es: P o esso Dou o José Guima ães Consciência, MD, PhD, Agg P o . Dou o a Susana Vinga, PhD P o . Dou o Ped o Soa es B anco, MD, PhD D . Tiago Saldanha, MD Tese pa a ob enção do g au de Dou o em Medicina na Especialidade de In es igação Clínica e e ei o, 2021 2 PhD I FCM A au o a in eg ou o cu so de dou o amen o, cons i uído po unidades cu icula es di igidas à o mação pa a a in es igação, de aco do com o Regulamen o n.º 320/2015 (Diá io da República, 2.ª sé ie — N.º 111 — 9 de junho de 2015), Regulamen o ge al dos ciclos de es udo conducen es ao g au de dou o da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas da Uni e sidade No a de Lisboa, A igo 4.º alínea 4: Ano Le i o Pe íodo Código Disciplina No a Classi icação ECTS Ciclo 2014/2015 Semes al 101076 Epidemiologia pa a a In es igação Clínica 18 Ap o ado 5 Esp. 2014/2015 Semes al 101000 Bioes a ís ica 1 18 Ap o ado 5 3º 2014/2015 Semes al 101001 Bioes a ís ica 2 19 Ap o ado 5 3º 2014/2015 Semes al 101011 O ganização e ges ão de Se iços de Saúde 18 Ap o ado 5 3º 2014/2015 Semes al 101024 In odução à É ica Médica 19 Ap o ado 5 3º 2014/2015 Anual 101082 Seminá io Ap o undamen o: Saúde Pública - Dimensões Sociais e Polí icas; in es igação, ciência e p axis 15 Ap o ado 5 3º 2014/2015 Anual 101151 Seminá io de Ap o undamen o: Eme ging Challenges o Physio he apy Resea ch and P ac ice 17 Ap o ado 5 3º 2015/2016 Semes al 101191 Família em Ge ia ia e Cuidados Palia i os 17 Ap o ado 5 3º 2015/2016 Semes al 101004 Ensaios clínicos. Me odologia 19 Ap o ado 5 Esp. 3 PhD I FCM A igos cien í icos publicados pelo dou o ando cujo con eúdo oi o al ou pa cialmen e u ilizado na p epa ação da ese (Regulamen o n.º 320/2015 [Diá io da República, 2.ª sé ie — N.º 111 — 9 de junho de 2015], a igo 22.º alínea d): Rosa, I., Rodeia, J., Fe nandes, P. X., Teixei a, R., Saldanha, T., & Consciência, J. G. (2020). Ul asonog aphic assessmen o del oid ligamen in eg i y in ankle ac u es. Foo & Ankle In e na ional, 41(2), 147–153. h ps://doi.o g/10.1177/1071100719882679 Fa o de impac o: 2.445 Ribei o, H., Sil a, J., Teixei a, R., Fe nandes, P., Sob al, L., & Rosa, I. (2021). Clinical ou comes and ans-syndesmo ic sc ew equency a e pos e io malleola ac u e os eosyn hesis. Inju y, 52(3), 633-637. h ps://doi.o g/10.1016/j.inju y.2020.10.021 Fa o de impac o: 2.106 Rosa, I., Rodeia, J., Fe nandes, P. X., Teixei a, R., Ribei o, H., & Consciência, J. G. (2019). Compa ison o del oid ligamen epai and syndesmo ic ixa ion in malleola ac u es. Scien i ic Jou nal o he Foo & Ankle, 13(3), 205–211. h ps://doi.o g/10.30795/scij oo ankle.2019. 13.977 Rosa, I., Rodeia, J., Fe nandes, P. X., Teixei a, R., Ribei o, H., & Sob al, L. (2019). Validade e iabilidade do es e s ess manual e g a i acional nas a u as maleola es equi alen es. Re is a Po uguesa de O opedia e T auma ologia, 27(2), 79–90. h p://www.scielo.mec.p /pd / po / 27n2/ 27n2a03.pd Rosa, I., Rodeia, I., Fe nandes, P. X., Teixei a, R., Ribei o, H., & Sob al, L. (2019). A aliação do g au de es abilidade nas a u as bimaleola es equi alen es – Es udo compa a i o. Re is a Tobillo y Pie, 10(1), 9–13. h p://www. lamecipp.o g/ e is a- obillo-y-pie- ol- 10-no-01/ | ISSN 1852-3188 Rosa, I., Pais, D., & Consciência, J. G. (2016). Os p incípios da bioé ica aplicados em u gência hospi ala . Re is a Po uguesa de Medicina In e na, 23(1), 18–23. h ps://www.spmi.p / e is a/ ol23/ ol23_n1_2016_18_23.pd | ISSN 0872-671X 4 PhD I FCM Capí ulo de Li o: Rosa, I., & Oli ei a, N. (2015). Abo dagem inicial das a u as do o nozelo. In P. Amado, A. Gomes, P. Felicíssimo, N. Cô e-Real (Eds.), Pé e To nozelo (1ª ed., ol. 1, pp. 55–59). LIDEL. Publicações em A as de Encon os Cien í icos Rosa, I., Oli ei a, J. D., Rodeia, J., Fe nandes, P. X., Teixei a, R., Ribei o, H., & Fe nandes, F. (2019). Radiog aphic e alua ion o os eoligamen ous inju ies o he medial ankle join : Tes ing he alidi y and eliabili y o s ess es s in equi alen malleola ac u es. In ESSR 2019 Annual Scien i ic Mee ing. Lisbon Jun 2019, Eu opean Socie y o Musculoskele al Radiology. h ps://doi.o g/10.26044/ess 2019/P-0180 P émios e Dis inções P émios e Dis inções: Ano Nome do P émio ou Dis inção Nome da En idade P omo o a 2016 Melho comunicação Li e, (ex-aequo) F a u as Maleola es - a impo ância do es e S ess Ro ação ex e na manual Cong esso Nacional Pé e To nozelo 2015 P o . in i ado ex anje o “Compe ence o he del oid ligamen in malleola ankle F ac u es” 46ª Cu so de en e medades de los pies- A. Vilado 2014 Menção Hon osa de Comunicação Li e “A aliação e ospe i a da es abilidade das a u as maleola es ope adas” Cong esso Nacional Pé e To nozelo 5 PhD I FCM A colhei a e a mazenamen o dos dados pa a a ealização des a Tese de Dou o amen o o am ap o ados pela Comissão de É ica do Cen o Hospi ala Lisboa Ociden al (06-01- 2016), pela Comissão de É ica da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas (P oje o nº 04/2016) e pela Comissão Nacional de P o eção de Dados (au o ização n.º 13204-16), de aco do com o Regulamen o nº 519/2015 (Diá io da República, 2.ª sé ie - Nº 153 – 08 de julho de 2015), A .º 19º alínea e). 6 PhD I FCM Ao Pepe, Vanessa e Pa ícia Pelos sac i ícios ei os Pelo apoio e incen i os dados Pela con iança deposi ada 7 PhD I FCM “Wisdom is no a p oduc o schooling bu o he li elong a emp o acqui e i " Albe Eins ein (1879-1955) 8 PhD I FCM I. RESUMO / SINOPSE In odução: As a u as maleola es ep esen am ce ca de 10.2% de odas as a u as. Es udos epidemiológicos ecen es calcula am uma incidência de 168.7/ 100.000 / ano, sendo que a a u a do maléolo la e al ep esen a 55% de odas as a u as do o nozelo. O concei o de mo imen o iplana da a iculação aloc u al é impo an e pa a se en ende a sua es abilidade. Du an e a ca ga, as supe ícies ósseas são os es abilizado es p imá ios con a a excessi a o ação e anslação do as ágalo. No en an o, a con ibuição dos ligamen os aloc u ais pa a a sua es abilidade é c ucial. O apoio ligamen a é p opo cionado pela cápsula a icula e á ios ligamen os, incluindo o del oide (LD). O seu eixe p o undo é o p incipal bloqueado da o ação ex e na do as ágalo, sendo o con ibuin e mais impo an e pa a a es abilidade do o nozelo. Sabe-se que, independen emen e do es ado do pe ónio, quando o eixe p o undo do LD es á in eg o, uma o u a do seu eixe supe icial não al e a o espaço ibio ala medial (ETTM) na adiog a ia con encional, e o a amen o não ci ú gico pode se selecionado. No en an o, a o u a de ambos os eixes do LD, esul a num aumen o signi ica i o do ETTM e pode se necessá ia a ci u gia. Des e modo, de e mina a in eg idade e compe ência do ligamen o del oide é cen al no p ocesso de omada de decisão no a amen o da a u a isolada do maléolo la e al. A lesão do LD em a u as maleola es em sido al o de mui os es udos e in es igações. Con udo, con inua a não ha e consenso quan o ao melho ins umen o a u iliza como mé odo de a aliação da sua in eg idade e compe ência. Obje i o P imá io: De e mina se a ecog a ia, quando compa ada com ou o mé odo de imagem (RX S ess con encional), pode á e ela -se uma e amen a e icaz na a aliação da 15 PhD I FCM ea s had 6.2 ± 3.6 mm; hose wi h pa ial up u e had 5.2 ± 2.4 mm and comple e had 9.9 ± 5.8 mm. Simila alues we e ob ained in he compa a i e analysis wi h he manual ex e nal o a ion s ess es pe o med in aope a i ely (p < 0,001). In addi ion o DL inju y, syndesmo ic dis up ion was also obse ed in 37 (57.8%) pa ien s. I was also well demons a ed, he associa ion o ac u e o he medial malleolus and simul aneous dis up ion o he LD (32.3%). Cha ac e is ically he lesions we e also mo e pe iphe al. The e we e 34 (29.5%) ac u es wi h esidual medial ins abili y. Randomly, su u e wi h a bone ancho was pe o med in g oup I in 7 (12.3%) pa ien s wi h comple e up u e o bo h laye s and ans-bone su u e in 10 (17.5%) wi h a medial malleolus ac u e associa ed wi h pa ial up u e o he pos e io o bo h laye s o he DL, classi ied as 44B2.2, 44B2.3, 44B3.3 and 44C1.3 (p < 0,001). While in g oup II, 17 (29.3%) ac u es p oceeded o educe he syndesmo ic space wi h one o wo syndesmo ic 4-co ical sc ew 3.5 mm (p < 0,001). Based on ou esul s, US was a highly accu a e diagnos ic modali y in he e alua ion o DL (sensi i i y 100%, speci ici y 90%, posi i e p edic i e alue [PPV] 97% and nega i e p edic i e alue [VPN] 100%). In addi ion, in a- and in e -obse e eliabili y was classi ied as almos pe ec (p < 0,001). We also ound ha a MCS ≥ 5 mm had sensi i i y, speci ici y, PPV and VPN o 100%, while be ween 4 - 4.9 mm, i had alues o 91%, 100%, 100%, 60%, espec i ely (p < 0,001). Ou pa ien s we e e alua ed a he ime o he auma, a ≥ 6 mon hs and ≥ 1 yea o ollow- up, ob aining on he AOFAS scale, alues on a e age p og essi ely inc easing om 18.9, 89.5 and 93.6; by he isual analogue scale - VAS, a signi ican ly p og essi e dec ease o 74.5, 19.1 and 15.4; and by he EQ-5D a p og essi e imp o emen o he heal h s a us o 0.013, 0.679 and 0.772, espec i ely. A he da e o he auma, pa ien s wi h and wi hou DL dis up ion had an a e age on he AOFAS scale o 15.7 s 25.3, espec i ely, showing 16 PhD I FCM e idence o s a is ical signi icance di e ence (p < 0,01). Howe e , a 6 mon hs and a he end o he ollow-up, he e was no signi ican di e ence be ween hese 3 ins umen s o clinical assessmen and he s a us o Dl, as well as be ween g oups. Only 2 (1.4%) pa ien s had an un a ou able esul , co esponding o ac u es classi ied as 44B3.3 and 44C1.3 (p > 0,05). A he end o he ollow-up, nega i e p edic o s o unc ional eco e y we e comple e up u e o he DL, ASA III and IV pa ien s, and been 50 yea s o age. In ou s udy, wi h an a e age ollow-up o 18 mon hs, we ound ha 35 (24%) pa ien s had os eoa h i is (OA), classi ied in an Dijk's s age 1; o hese 24 (68.6%) had an DL ea s and 11 (31.4%) had no dis up ion (p < 0,01). Only 17 (48.6%) o pa ien s wi h esidual ins abili y p og essed o OA, being associa ed wi h complex ac u es ype 44A3.2, 44B3.2, 44B3.3 and 44C3.3 (p < 0,001). The e we e no s a is ically signi ican di e ences in g oups I and II (p > 0.05). Nega i e p edic i e ac o s o OA we e bi o imalleola ac u es; hose exposed; he up u e o he wo laye s o he LD and esidual ins abili y. Conclusions: In he p esen s udy, ul asonog aphy e alua ion demons a ed supe io sensi i i y, speci ici y, posi i e and nega i e p edic i e alues o he assessmen o del oid ligamen in eg i y. In acco dance, all in a- and in e obse e eliabili ies we e a ed as almos pe ec . Isola ed supe icial o deep laye ea s o he DL we e less equen , co esponded o a mean MCS alue o less han 5 mm. Mos o he pa ien s wi h a MCS g ea e han 5 mm had pa ial o comple e DL ea s o bo h laye s. These da a should be conside ed essen ial o su gical decision-making in a nondisplaced ibula ac u e. In cases o doub s, he au ho s sugges , c ea ing ex e nal o a ion s ess du ing he ul asound o make he lesion mo e isible and o help in he su gical decision. In he in aope a i e pe iod, US p o ed o be use ul in de ec ing esidual ins abili y and 17 PhD I FCM help he decision o su u e o no he DL, as well as in he con ol a e su ge y, as a way o e alua ing he inal s abili y. The e was a posi i e clinical and adiological ou come in he ollow-up o hese pa ien s, wi h no di e ence wi h s a is ical signi icance be ween g oups. The pa ien s wi h he wo s clinical and unc ional esul s had, essen ially, comple e up u e o bo h laye s o DL and associa ed syndesmosis ea s. O e all, a small pe cen age (24%) p og essed o g ade 1 os eoa h i is, ( an Dijk); o hese 68.6% had DL dis up ion; he e was also a s ong associa ion be ween OA and mo e complex ype 44A3, 44B3 and 44C3 ac u es. The ollowing we e nega i e p edic i e in unc ional eco e y, pa ien s wi h comple e DL up u e, ASA III and IV and o e 50 yea s o age; and in os eoa h osis: bi o imalleola ac u es; exposed; lesion o he wo laye s o he LD and esidual ins abili y. Ul asonog aphy p o ed o be an accu a e ool, allowing he iden i ica ion o del oid ligamen dis up ion and he in ol ed componen s in a mo e dynamic ashion. I s ela i e ease o use and lack o ionizing adia ion make i a use ul and con iden ool ha can be pe o med by an o hopaedis . 18 PhD I FCM III. ÍNDICE I. RESUMO / SINOPSE ........................................................................................................ 8 II. ABSTRACT ..................................................................................................................... 13 III. ÍNDICE ........................................................................................................................... 18 IV. PÁGINA DE ASSINATURA ............................................................................................. 22 V. LISTA DE ABREVIATURAS .............................................................................................. 23 VI. LISTA DE FIGURAS ........................................................................................................ 25 VII. LISTA DE TABELAS ....................................................................................................... 30 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 34 2. RACIONAL CIENTÍFICO .................................................................................................. 41 2.1 EPIDEMIOLOGIA .......................................................................................................... 41 2.2 ANATOMIA ................................................................................................................... 43 2.3 BIOMECÂNICA ............................................................................................................. 48 2.4 CLASSIFICAÇÃO ............................................................................................................ 50 2.5 DIAGNÓSTICO .............................................................................................................. 59 2.5.1 Clínica ................................................................................................................... 59 2.5.2 Imagiologia ........................................................................................................... 60 2.6 TRATAMENTO .............................................................................................................. 70 2.6.1 T a amen o conse ado s ci ú gico .................................................................. 70 2.6.2 Su u a do ligamen o del oide .............................................................................. 72 2.6.2.1 Quando su u a ................................................................................................. 74 2.6.2.2 Como su u a .................................................................................................... 76 2.6.2.2a Su u a p imá ia abe a.................................................................................... 77 2.6.2.2b Repa ação a oscópica .................................................................................. 78 19 PhD I FCM 2.7 OSTEOARTROSE PÓS TRAUMATICA ............................................................................. 80 2.7.1 E iopa ogenia ....................................................................................................... 80 2.7.2 Clínica ................................................................................................................... 85 2.7.3 Imagiologia ........................................................................................................... 86 2.7.4 Classi icação ......................................................................................................... 89 3. OBJECTIVOS DO ESTUDO .............................................................................................. 92 3.1 QUESTÃO DE INVESTIGAÇÃO ...................................................................................... 92 3.2 OBJETIVOS ................................................................................................................... 92 3.2.1 Obje i o Ge al ...................................................................................................... 92 3.2.2 Obje i os Especí icos ........................................................................................... 92 4. DESENHO DO ESTUDO .................................................................................................. 95 4.1 TIPO DE ESTUDO .......................................................................................................... 95 5. POPULAÇÃO DO ESTUDO.............................................................................................. 95 5.1 POPULAÇÃO (BASE) ..................................................................................................... 95 5.2 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE ...................................................................................... 95 5.2.1 C i é ios de Inclusão ............................................................................................ 95 5.2.2 C i é ios de Exclusão ............................................................................................ 95 5.3 PROTECÇÃO DOS SUJEITOS/ CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ............................................... 96 5.4 CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA ...................................................................... 96 5.5 DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS DO ESTUDO E INSTRUMENTOS DE MEDIDA ................... 97 5.5.1 Va iá eis Dependen es ........................................................................................ 97 5.5.2 Va iá eis Independen es ..................................................................................... 97 5.5.3 Ins umen os de Medida ..................................................................................... 98 6. PROCEDIMENTOS .......................................................................................................... 99 7. ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................................. 106 8. FLUXOGRAMA ............................................................................................................. 110 20 PhD I FCM 9. TRABALHO DESENVOLVIDO ........................................................................................ 113 9.1 ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO-ANÁLISE DESCRITIVA ..................................................... 113 9.2 ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE A RADIOGRAFIA STRESS GRAVITACIONAL E A RADIOGRAFIA STRESS MANUAL ................................................................................. 117 9.3 ANÁLISE PRÉ CIRURGICA COMPARATIVA ENTRE A ECOGRAFIA E A RADIOGRAFIA STRESS GRAVITACIONAL ............................................................................................. 119 9.4 ANÁLISE INTRAOPERATÓRIA COMPARATIVA ENTRE A ECOGRAFIA E O TESTE STRESS ROTAÇÃO EXTERNA MANUAL ..................................................................................... 126 9.5 AVALIAÇÃO INTRAOPERATÓRIA COM RECURSO À ECOGRAFIA DA NECESSIDADE DE REPARAÇÃO DO LIGAMENTO DELTOIDE .................................................................... 132 9.6 ANÁLISE CLÍNICA E RADIOLÓGICA - INICIAL, SEIS MESES E APÓS O ANO ................ 137 9.6.1 Análise Clínica compa a i a nos dois g upos ..................................................... 137 9.6.2 Análise Radiológica compa a i a nos dois g upos............................................. 142 9.6.3 Complicações ..................................................................................................... 144 9.7 DETERMINAÇÃO DOS FATORES PREDITIVOS DO RESULTADO FUNCIONAL .............. 145 9.8 ANÁLISE COMPARATIVA DO GRAU DE OSTEOARTROSE COM O ESTADO DO LIGAMENTO DELTOIDE ............................................................................................... 156 9.9 A “NOVA” CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS MALEOLARES ........................................ 164 9.10 PROTOCOLO DA FRATURA ISOLADA DO MALÉOLO LATERAL ................................. 168 10. DISCUSSÃO ................................................................................................................ 169 10.1 ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO-ANÁLISE DESCRITIVA ................................................... 170 10.2 ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE A RADIOGRAFIA STRESS GRAVITACIONAL E O TESTE STRESS MANUAL ......................................................................................................... 171 10.3 ANÁLISE PRÉ CIRURGICA COMPARATIVA ENTRE A ECOGRAFIA E A RADIOGRAFIA STRESS GRAVITACIONAL ............................................................................................. 173 10.4 ANÁLISE INTRAOPERATÓRIA COMPARATIVA ENTRE A ECOGRAFIA E A RADIOGRAFIA STRESS MANUAL ......................................................................................................... 176 21 PhD I FCM 10.5 AVALIAÇÃO INTRAOPERATÓRIA COM RECURSO À ECOGRAFIA DA NECESSIDADE DE REPARAÇÃO DO LIGAMENTO DELTOIDE .................................................................... 179 10.6 ANÁLISE CLÍNICA E RADIOLÓGICA - INICIAL, SEIS MESES E APÓS O ANO ............... 182 10.7 DETERMINAÇÃO DOS FATORES PREDITIVOS DO RESULTADO FUNCIONAL ............ 187 10.8 ANÁLISE COMPARATIVA DO GRAU DE OSTEOARTROSE COM O ESTADO DO LIGAMENTO DELTOIDE E DETERMINAÇÃO DOS FATORES PREDITIVOS ..................... 190 10.9 PONTOS FORTES DO MODELO ................................................................................ 194 10.10 LIMITAÇÕES DO MODELO ..................................................................................... 195 10.11 FUTURAS ÀREAS DE INVESTIGAÇÃO ...................................................................... 197 10.11.1 Validade e iabilidade da “NOVA” classi icação das a u as maleola es……197 10.11.2 Es udo biomecânico do ligamen o del oide nas a u as maleola es .......... 197 10.11.3 Impo ância da adiog a ia em ca ga na a aliação da es abilidade na a u a isolada maleola .......................................................................................................... 198 10.11.4 Es udo epidemiológico das a u as maleola es na População Po uguesa . 198 11. CONCLUSÕES ............................................................................................................. 199 12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................ 202 13. AGRADECIMENTOS ................................................................................................... 225 22 PhD I FCM IV. PÁGINA DE ASSINATURA 23 PhD I FCM V. LISTA DE ABREVIATURAS A AO - A bei sgemeinscha ü Os eosyn hese agen AOFAS - Ame ican O hopaedic Foo and Ankle Socie y ASA - Ame ican Socie y o Anaes hesiologis s C CLE - Complexo ligamen a ex e no CLI - Complexo ligamen a in e no E EQ-5D - Eu oQuol-5D ETTM - Espaço Tibio ala Medial F FCM - Faculdade de Ciências Médicas G G a - G a i acional G I - G upo I G II - G upo II H HSFX-CHLO - Hospi al de São F ancisco Xa ie - Cen o Hospi ala Lisboa Ociden al I ICC - In aclass Co ela ion Coe icien L LD - Ligamen o Del oide LPAA - Ligamen o pe onioas agalino an e io LPAP - Ligamen o pe onioas agalino pos e io LPC - Ligamen o pe oniocalcaneano LS - Ligamen o sindesmó ico LTPAI - Ligamen o ibiope onial an e o in e io LTPPI - Ligamen o ibiope onial pos e o in e io N NAF - “NOVA” Ankle ac u es Classi ica ion 24 PhD I FCM 0 OR - Odds Ra io P PA - P onação-abdução PE - P onação- o ação ex e na pp - planos pe pendicula es PROBE - P ospec i e Randomized Open Blinded Endpoin R RM - Ressonância Magné ica ROC - Recei e Ope a ing Cha ac e is ic Cu e RX - Radiog a ia RX AP - Radiog a ia Ân e o-Pos e io S SA - Supinação-adução SE - Supinação-Ro ação Ex e na SPECT-CT - Single-Pho on Emission Compu ed Tomog aphy/Compu ed Tomog aphy SREM - S ess Ro ação Ex e na Manual T TAC - Tomog a ia Axial Compu o izada TC - eixe ibiocalcaneano TN - eixe ibiona icula TS - eixe ibiosp ing TTAP - eixe ibio ala an e io p o undo TTPP - eixe ibio ala pos e io p o undo TTPS - eixe ibio ala pos e io supe icial U US - Ul assonog a ia V VAS - Visual Analogue Scale VIF - Fa o es de In lação de Va iação VN - Ve dadei o Nega i o VP - Ve dadei o Posi i o 31 PhD I FCM os eossín ese e o ipo de a u a. Legenda: ML = maléolo la e al; MM = maléolo medial; MP = maléolo pos e io ; LTPAI = einse ção ligamen o íbiope onial ân e o-in e io ; alo p = es e χ2 Tabela 15 Análise do es e de s ess o ação ex e na manual nos doen es ope ados, elação do g au de es abilidade an es e após os eossín ese. Legenda: ML = maléolo la e al; MM = maléolo medial; MP = maléolo pos e io ; Espaço medial = espaço íbio ala medial; alo p = es e χ2 pp.128 Tabela 16 Análise in aope a ó ia compa a i a en e a ecog a ia e o es e s ess o ação ex e na manual. Legenda: dp = des io pad ão; CI = in e alo de con iança; Min-Max = mínimo-máximo; alo pa = es e χ2; alo pc = K uskal-Wallis pp.129 Tabela 17 Compa ação dos esul ados de um es e dico ómico com o es ado do ligamen o del oide; es e χ2; alo p = 0,000 pp.130 Tabela 18 Conco dância no es e s ess o ação ex e na manual, a iação en e obse ado es. O acejado assinala a conco dância; alo p = es e χ2 pp.130 Tabela 19 Tes e s ess o ação ex e na manual: iabilidade en e in aobse ado e in e obse ado . Legenda: 1ª linha: ICC In aclass Co ela ion Coe icien ; 2ª linha: 95% in e alo de con iança; 3ª linha: alo p = es e χ2 pp.131 Tabela 20 Conco dância no es e ecog á ico, a iação en e obse ado es ( ipo de eixe; in eg idade; localização). Legenda: Sup = supe icial; Comp = comple a; alo p = es e χ2 pp.132 Tabela 21 Tes e ecog a ia: iabilidade en e in aobse ado e in e obse ado . Legenda: 1ª coluna: alo Kappa s a is ic; 2ª coluna: alo p = es e χ2 pp.132 Tabela 22 A aliação in aope a ó ia da compe ência do ligamen o del oide an es e após ci u gia nos dois g upos; alo p = es e χ2 pp.133 Tabela 23 Compa ação in aope a ó ia do espaço ibio ala medial en e os dois g upos. Legenda: N (%) = o al doen es; Média = média do espaço ibio ala medial (mm ± des io pad ão); CI = 95% in e alo de con iança; S ess = es e s ess o ação ex e na manual; Após = após os eossín ese; Final = após ci u gia; alo p = Mann-Whi ney pp.137 Tabela 24 Análise clínica po g upos: inicial, aos 6 meses e após um ano de seguimen o. Legenda: dp = de io pad ão; 95% CI = in e alo de con iança; alo p = Mann-Whi ney pp.141 32 PhD I FCM Tabela 25 Análise clínica po g upos e g au de lesão do ligamen o del oide: inicial, aos 6 meses e após um ano de seguimen o; alo p = Mann- Whi ney pp.141 Tabela 26 Análise adiog á ica po g upos: inicial e no inal de seguimen o; alo p = ANOVA - Bon e oni pp.142 Tabela 27 Análise adiog á ica po g upos e g au de lesão do ligamen o del oide: inicial e no inal de seguimen o; alo p = ANOVA - Bon e oni pp.143 Tabela 28 Complicações (in eção e deiscência de e ida ope a ó ia) no g upo I e II. ECc = En e obac e Cloacae complex, MSSA = S aphylococcus Au eus Me icilino sensí el, MRSA = S aphylococcus Au eus Me icilino esis en e, M = masculino, F = eminino, La +desb = la agem e desb idamen o ci ú gico, EMOS = ex ação de ma e ial de os eossín ese, Sub os = subs i uição de os eossín ese, AB = an ibio e apia pp.144 Tabela 29 Va iá eis p edi i as de ecupe ação uncional à da a do auma pelo modelo de eg essão linea . Legenda: os = os eossín ese pp.147 Tabela 30 Va iá eis p edi i as de ecupe ação uncional aos seis meses de seguimen o, pelo modelo de eg essão linea . Legenda: os eo = os eossín ese pp.149 Tabela 31 Va iá eis p edi i as de ecupe ação uncional pelo modelo de eg essão linea múl iplo; alo pa = es e χ2; alo p = ANOVA pp.152 Tabela 32 Análise da associação en e a exposição p incipal - lesão do ligamen o del oide e as a iá eis independen es: idade, géne o, ASA, ipo de a u a, ângulo aloc u al e os eoa ose pp.155 Tabela 33 Medidas de endência cen al e medidas de dispe são ela i as às a iá eis independen es con ínuas associadas à os eoa ose (OA). Legenda: ETTM = espaço ibio ala medial; ADT = ângulo des io ala ; ATC = ângulo aloc u al; ETTM g = espaço ibio ala g a i acional; ETTM s = espaço ibio ala medial no es e s ess manual; ETTM após = espaço ibio ala medial após os eossín ese; alo pa = es e T S uden ; alo pb = es e de Mann-Whi ney pp.158 Tabela 34 A aliação do g au de os eoa ose nos dois g upos em es udo. Legenda: LS = lesão da sindesmose; ETTM após os eos = espaço ibio ala medial após os eossín ese; alo pa = es e χ2; alo e = es e exa o de Fishe pp.160 33 PhD I FCM Tabela 35 Va iá eis p edi i as de os eoa ose pelo modelo de eg essão logís ica múl ipla. Legenda: os eo = os eossín ese pp.161 Tabela 36 Va iá eis p edi i as de os eoa ose pelo modelo de eg essão logís ica múl ipla ajus ada pa a cada uma das a iá eis. Legenda: os eo = os eossín ese pp.161 34 PhD I FCM 1. INTRODUÇÃO As a u as maleola es êm aumen ado nas úl imas décadas, endo os es udos epidemiológicos de Elsoe e al. (2018) encon ado uma incidência de 168.7/ 100.000 / ano. A dis ibuição e á ia é unimodal no géne o masculino, com um pico de incidência na adolescência, enquan o no géne o eminino é bimodal, com um pico de incidência pelos 10-19 anos e após os 70 anos. A maio ia são esul an es de aciden es de baixa ene gia (61%), seguido de aciden es despo i os (22%). Independen emen e da idade, o pad ão mais comummen e encon ado oi a a u a do maléolo la e al, ep esen ando 55% do conjun o das a u as de e adas. Es as lesões podem oco e po auma ismo di e o ou pela ansmissão indi e a de o ças o acionais, axiais ou de anslação. O e opé dispõe de 3 a iculações: a aloc u al, a sub ala e a sindesmose íbiope onial dis al. Es as 3 a iculações abalham em conjun o pa a pe mi i o seu mo imen o coo denado e mo em-se como uma unidade, nos ês planos ca dinais: sagi al ( lexão e ex ensão), on al (in e são-e e são), e ans e sal ( o ação ex e na e in e na). Os 3 p incipais con ibuin es pa a a es abilidade da a iculação do o nozelo são: a cong uência das supe ícies a icula es du an e a ca ga, os complexos ligamen a es es á icos, e as unidades músculo endinosas, que pe mi em a es abilização dinâmica a icula . O concei o de mo imen o iplana da a iculação aloc u al é impo an e pa a se en ende a sua es abilidade. Du an e a ca ga, as supe ícies ósseas são os es abilizado es p imá ios con a a excessi a o ação e anslação do as ágalo. No en an o, a con ibuição dos ligamen os aloc u ais pa a a sua es abilidade é c ucial. O apoio ligamen a é p opo cionado pela cápsula a icula e á ios ligamen os, incluindo la e almen e, o 35 PhD I FCM pe onioas agalino an e io (LPAA), o pe oniocalcaneano (LPC) e o pe onioas agalino pos e io (LPAP) e medialmen e o ligamen o del oide (LD) e ainda os ligamen os sindesmó icos (LS), (Wa anabe e al., 2012). O ligamen o del oide é uma es u u a complexa que se es ende em leque desde o maléolo medial, pa a o esca oide, as ágalo e calcâneo. Es udos ana ómicos de Panko ich e Shi a am (1979), mos a am que o eixe supe icial es á inse ido no ubé culo an e io , enquan o o eixe p o undo o az no ubé culo pos e io e no sulco do maléolo medial. De aco do com os es udos de S u kens e al. (2012), o ligamen o del oide é cons i uído po seis eixes di e en es, em sin onia com as suas ca ac e ís icas uncionais. O supe icial é cons i uído pelo eixe ibiona icula (TN), ibiosp ing (TS), ibiocalcaneano (TC) e o ibio ala pos e io supe icial (TTPS), enquan o o eixe p o undo inclui os ibio ala an e io (TTAP) e pos e io (TTPP). Es as es u u as ligamen a es são esponsá eis p incipalmen e pela es abilização medial do o nozelo, assumindo a sua unção ao limi a a anslação an e io , pos e io e la e al do as ágalo na a iculação aloc u al. Especi icamen e, o ligamen o del oide supe icial esis e à e e são do e opé, enquan o o eixe p o undo é o p incipal bloqueado da o ação ex e na do as ágalo, sendo o con ibuin e mais impo an e pa a a es abilidade do o nozelo. A comp eensão da ana omia do ligamen o del oide é undamen al pa a um planeamen o adequado da ci u gia com execução de écnicas de econs ução (Campbell e al., 2014; Panko ich & Shi a am, 1979; S u kens e al., 2012; Wa anabe e al., 2012). A classi icação das a u as maleola es é impo an e, pois pe mi e es ima a ex ensão da lesão ligamen a ou a p óp ia es abilidade a icula . Têm sido desen ol idas á ias nos úl imos anos. A classi icação Lauge-Hansen (1949), baseou-se no mecanismo do auma após es udos em memb os ampu ados. A posição do pé no momen o da lesão assume um 36 PhD I FCM papel undamen al, como acon ece com a o ça de o man e aplicada. Danis em 1949, e pos e io men e Webe em 1966, classi ica am-nas po adiog a ia, cen a am-se na localização da a u a do maléolo la e al em elação à sindesmose. A classi icação de Mülle (1987) publicada pela AO Founda ion (A bei sgemeinscha ü Os eosyn hese agen Founda ion) baseia-se na g a idade da lesão, bem como na sua complexidade mo ológica e p ognós ico. Tal como na classi icação Webe , exis em basicamen e ês ipos p incipais: ipo A - in a-sindesmó ica, ipo B - ans-sindesmó ica, ipo C - sup a-sindesmó ica. Es as a u as são idên icas às desc i as po Lauge-Hansen como: supinação-adução (I-II), supinação- o ação ex e na (I-IV) e p onação- o ação ex e na (I-IV). Con udo, ao con á io da classi icação Lauge-Hansen e da AO, a classi icação Webe não em em con a a lesão ligamen a . Adicionando os es adios da classi icação Lauge-Hansen à classi icação Webe o na-se possí el p e e não só a lesão ligamen a como a sua ins abilidade. As a u as po supinação- o ação ex e na (SE), ambém conhecidas como AO Webe B, são as mais comuns, ep esen ando ce ca de 80% de odas as a u as maleola es. Nas do ipo SE II, o ligamen o del oide encon a-se ín eg o, enquan o nas SE IV exis e uma ins abilidade signi ica i a, que se ca ac e iza pela exis ência de uma a u a maleola medial ou uma lesão do ligamen o del oide ou ainda associado a lesão óssea e ligamen a . Iden i ica a ausência ou a p esença de uma lesão do ligamen o del oide numa a u a maleola la e al isolada e alinhada, con inua a se undamen al pa a a di e enciação en e o es adio II (es á el) e o IV (ins á el) das a u as SE. Na ealidade, a equência de lesão do ligamen o del oide nas a u as SE é maio do que o habi ual, oscilando en e 20 e 50%. O obje i o p imo dial é e e ua o diagnós ico da lesão ligamen a que es á associada à a u a maleola , a im de se p ocede à sua co eção ci ú gica pela edução ana ómica da a u a 37 PhD I FCM pe onial, es i uindo o seu comp imen o e alinhamen o, pe mi indo es abiliza o lado medial a a és da os eossín ese da a u a maleola medial e/ou su u a do ligamen o del oide, de o ma a man e o as ágalo es á el na pinça maleola (Gougoulias & Sakella iou, 2017; Li e al., 2019). To ne a (2000), ale ou que pode pe sis i incompe ência do ligamen o del oide após os eossín ese do maléolo medial em 26% dos casos. Tal ac o de e-se em ge al à p esença simul ânea de a u a, com um agmen o ≤ 1.7 cen íme os de la gu a, medido em adiog a ia (RX) de pe il e a o u a do eixe p o undo do ligamen o del oide, azendo com que a simples os eossín ese, se e ele insu icien e pa a es au a a es abilidade medial. Quando pe sis e incompe ência do ligamen o del oide, e i ica-se o deslocamen o la e al do as ágalo, bas ando um milíme o pa a eduzi a á ea de con a o a icula em ce ca de 42% (Ramsey & Hamil on, 1976). Um encu amen o do pe ónio ≥ 2 mm, le a a um aumen o da p essão de con ac o a icula , que associado ao ac o da a iculação do o nozelo no malmen e supo a du an e a ma cha 5 a 7 ezes o peso do co po, o na pe inen e a consequen e e olução pa a a ose p ecoce pós- aumá ica, associada a do , igidez e incapacidade uncional, com impac o di e o na qualidade de ida des es doen es (Gougoulias & Sakella iou, 2017; To ne a, 2000). Ou os au o es mos a am que 78% da os eoa ose do o nozelo se de e a causa aumá ica (Valde abano e al., 2009). A ques ão que se coloca, é como e i ica a compe ência do ligamen o del oide, quando se diagnos ica uma a u a isolada do maléolo la e al e coexis e um espaço medial íbio ala no mal na adiog a ia simples. Vá ios mé odos êm sido p opos os pa a a a alia . A p esença de edema, equimose e sensação de do ou descon o o na egião medial, pode á se um indicado de lesão de pa es moles, mas não p op iamen e do ligamen o del oide. Alguns au o es apoiam o 38 PhD I FCM concei o de que es es sinais clínicos, êm um alo p edi i o inadequado da es abilidade medial da a iculação do o nozelo (DeAngelis e al., 2007a; Ko al e al., 2007; To ne a, 2000). As adiog a ias de s ess o ação ex e na manual (SREM), ob idas com o pé em do si lexão e em o ação ex e na, cons i uem impo an e a o p edi i o da lesão do ligamen o del oide. Es udos de ní el III e IV indicam que um espaço íbio ala medial ≥ 4 mm ou ≥ 1 mm que o espaço íbio ala supe io , é indica i o de o u a dos eixes p o undos do ligamen o del oide (DeAngelis e al., 2007b; Angioi e al., 2004; Wang e al., 2017). Con udo, es es es es são apenas ole ados pelo doen e após analgesia e icaz, ou sob anes esia. Como uma medida de a aliação da compe ência do ligamen o del oide, Gill e al. (2007), Michelson e al. (2001) e Michelson (2003), ecomendam as adiog a ias de s ess g a i acional, conside ando-as ão con iá eis como as de s ess o ação ex e na manual (SREM), mas endo como an agem a meno exposição à adiação ionizan e. Webe e al. (2010), p opuse am o uso de adiog a ias em ca ga pa a a alia o g au de es abilidade e exclui a necessidade de a amen o ci ú gico. De aco do com es es au o es é um mé odo ácil, segu o, con iá el e indolo . Ou os es udos com maio po ência, compa a am as adiog a ias em ca ga com a RX de s ess g a i acional, ale ando que ap oximadamen e 90% das a u as isoladas de Webe ipo B eduzem em ca ga de endo se conside adas es á eis e passi eis de a amen o conse ado (Gougoulias & Sakella iou, 2017; Seidel e al., 2017). De aco do com Ga dne e al. (2006); Hin e mann (2005); Ko al e al. (2007) e Lee e al. (2016), a essonância magné ica pode se ú il no diagnós ico des as lesões, mas é e iden e 39 PhD I FCM que exis em limi ações na sua exequibilidade, de ido aos cus os ine en es e mais di ícil acesso. A a oscopia ambém em sido u ilizada pa a a alia as lesões ligamen a es e da ca ilagem no auma agudo, Hin e mann e al. (2006), ela a am que apenas 84,4% do ligamen o del oide pode se isualizado em a oscopia, e mesmo assim só a amen e os eixes supe iciais. Dados consensuais o am ap esen ados an e io men e po Schube h e al. (2004). A ualmen e, o uso de ecog a ia em ido sucesso no mundo da medicina, uma ez que é um mé odo não in asi o, ápido e indolo , pe mi indo um diagnós ico p eciso e p ecoce. As p incipais an agens da ecog a ia incluem a a aliação dinâmica das es u u as, a ausência de exposição à adiação ionizan e e o baixo cus o. A sua p incipal des an agem é eque e um conhecimen o p é io e o mação p o issional adequada. Em ge al, a elação cus o-e icácia da ecog a ia pode jus i ica a sua u ilização como uma écnica de análise de p imei a linha. Os ligamen os do o nozelo são supe iciais e acilmen e acessí eis à ul assonog a ia. Quando es a é u ilizada numa o u a aguda do ligamen o del oide, isualizamos uma zona anecoica, assim como edema, equimose e e en ual a ulsão da inse ção óssea. Des e modo, a ecog a ia do o nozelo aumá ico agudo, de e se conside ada como uma po encial modalidade de imagem, que pode se u ilizada em unidades de auma, pe mi indo a alia a in eg idade do ligamen o del oide e acele a o p ocesso de decisão clínica (Chen e al., 2008; Hena i e al., 2011; Jacobson, 2005; Kim e al., 2020; Na edo e al., 2006; Schmid e al., 2017; Scon ienza e al., 2015; an Dijk e al., 1996). 40 PhD I FCM A lesão do ligamen o del oide em a u as maleola es em sido al o de mui os es udos e in es igações. Con udo, con inua a não ha e consenso quan o ao melho ins umen o a u iliza como mé odo de a aliação da sua in eg idade e compe ência. 47 PhD I FCM Fig. 4. Disseção ana ómica ap esen ando os cons i uin es do eixe supe icial do ligamen o del oide num o nozelo esque do ( e e enciados com linha de su u a), a pinça mos a em A: o eixe ibiona icula ; B: o eixe ibiosp ing; C: o eixe ibiocalcaneano; D: imagem pós e o medial mos a o eixe ibio ala pos e io supe icial (adap ado de Campbell e al., 2014) Um adequado conhecimen o da ana omia dos ligamen os o na-se undamen al pa a en ende o mecanismo da lesão, o diagnós ico e o seu a amen o. O mo imen o em supinação ou p onação associado a o ação pode p o oca uma lesão da cápsula e dos ligamen os la e ais e mediais. Quando coexis e lexão ou ex ensão, es á habi ualmen e associada a o u a dos seus eixes an e io es ou pos e io es, espe i amen e (Golanò e al., 2010), (Figu a 5). Ou os au o es pude am ambém con i má-lo em es udos biomecânicos em cadá e (Takao e al., 2020). Fig. 5. Disseção ana ómica ap esen ando o complexo ligamen a medial. A: Legenda: a) eixe ibiona icula (TN) b) eixe ibiosp ing (TS) c) eixe ibiocalcaneano (TC) d) eixe ibio ala pos e io p o undo (TTPP); B: em plan a lexão os eixes an e io es TN, TS, TC encon am-se em ensão, enquan o o pos e io TTPP elaxado; C: em do si lexão os eixes an e io es TN, TS, TC encon am-se elaxados e o pos e io TTPP em ensão (adap ado de Golanò e al., 2010) A B C D A B C 48 PhD I FCM 2.3 BIOMECÂNICA O o nozelo e o pé êm ês unções biomecânicas p incipais: supo e na ase de apoio da ma cha, b aço de ala anca pa a a p opulsão e abso ção de o ças. O que p essupõe ha e lexibilidade na adap ação ao solo, es abilização no a aque ao solo e um push-o e icien e, com con olo muscula da posição do pé, que minimize a anslação do cen o de g a idade e p opo cione uma mínima a iação do ní el dos olhos. A al e nância en e lexibilidade e igidez é acili ada pelas duas colunas ósseas que se c uzam no e opé. Es as colunas de inem um a co plan a ans e so, cons i uído po as ágalo, na icula e os ês p imei os me a á sicos e dedos (coluna medial) e o calcâneo, cuboide e os dois úl imos aios (coluna la e al), (B ocke & Chapman, 2016; Sousa e al., 2015). A ase de apoio do ciclo da ma cha inclui o p imei o ocke (calcanha ), que p essupõe uma espos a à ca ga e in eg a um con ac o e apoio inicial, ep esen ando 0 a 2% e 2 a 10% do ciclo da ma cha, espe i amen e. O segundo ocke ( o nozelo) ep esen a 10 a 30% do ciclo de ma cha e em como obje i o a p og essão do co po sob e o pé es á ico, sendo a ine cia que impulsiona a íbia an e io men e. Po ou o lado, a con ação concên ica do endão ibial pos e io desloca ambém pa a um plano an e io o maléolo medial, induzindo uma o ação ex e na da íbia, que ansmi ida ao as ágalo mobiliza a sua cabeça sob e a apó ise an e io do calcâneo. A a ização do calcâneo e a di e gência de eixos na a iculação de Chopa , o na o pé uma ala anca ígida, o imizando a p opulsão. O con olo muscula do segundo ocke é assumido pelo solea , que se a i a de o ma excên ica na ase de apoio in e médio pa a a a a iné cia do co po/ íbia em deslocação an e io . Também no segundo ocke , pela assime ia da cúpula as agalina, o as ágalo comp ime o pe ónio na do si lexão do pé, que se desloca em abdução, ele ação e o ação, oco endo o in e so com a lexão plan a . Em 49 PhD I FCM o os a ismo, o eixo de g a idade es á an e io ao o nozelo, o que p essupõe um o que de do si lexão en e 3 - 24 Nm, embo a con a iado pela ação dos lexo es plan a es (B ocke & Chapman, 2016; Sousa e al., 2015). Du an e a ma cha e como a iculação p imá ia do segundo ocke , a aloc u al ( iplana ) pe mi e os mo imen os de lexão-ex ensão de 40 a 60º (pa a uma ma cha es á el é apenas necessá io 30º, sendo 10º de lexão do sal e 20º de lexão plan a ), o ação as agalina de ce ca de 10º (ca ac e izada po uma o ação ex e na ansmi ida pela íbia ao as ágalo e uma o ação in e na ansmi ida pelo as ágalo à íbia) e o a o- algo de 8º (B ocke & Chapman, 2016; Koo e al., 2015; Lea dini e al., 1999), (Figu a 6). Fig. 6. A: Diag ama ilus a o mo imen o ela i o da a iculação aloc u al; B: o eixo de o ação no plano sagi al e on al, a linha a acejado ep esen a o a co de lexão-ex ensão. O pon o de in e seção en e as duas linhas ep esen a o a co de in e são-e e são; C: o eixo de o ação no plano ans e sal, o pon o de in e seção pe mi e o a co de mo imen o em adução-abdução (adap ado do Visual 3D-Mo ion Rock ille & Ma yland, ci . po B ocke & Chapman, 2016) O eixo de o ação da subas agalina passa an e io à cabeça do as ágalo e na ace ex e na da ube osidade pos e io do calcâneo, o mando um ângulo de ap oximadamen e 40º com o eixo ân e o-pos e io no plano sagi al, e de 23º com a linha média do pé, no plano ans e sal. A sua o ien ação espacial implica que os mo imen os da subas agalina enham ês componen es: a in e são, lexão plan a e adução, denominando-se a combinação idimensional des es ês mo imen os, a supinação; ado ando a e e são, Adução Flexão Ex ensão Ro ação in e na Ro ação ex e na E e são Ex ensão Abdução In e são Flexão C B A 50 PhD I FCM lexão do sal e abdução a designação de p onação. O a co do mo imen o em ce ca de 30º, in eg ando dois e ços in e são e um e ço e e são. Con udo, uma ma cha no mal eque apenas 12º de mo imen o (B ocke & Chapman, 2016). O e cei o ocke (an epé) di ide-se em apoio inal (30 a 50% do ciclo), pe mi indo a ele ação e a p og essão do co po pa a a en e e o p é-balanço (50 - 60% do ciclo) que deco e com duplo apoio (Wan e al., 2006), (Figu a 7). Fig. 7. Fase de apoio do ciclo da ma cha. A: p imei o ocke (calcanha ); B: segundo ocke ( o nozelo); C: e cei o ocke (an epé), (adap ado de Wan e al., 2006) 2.4 CLASSIFICAÇÃO A classi icação das a u as maleola es é impo an e, pois pe mi e a alia a ex ensão da lesão ligamen a como a é a p óp ia es abilidade a icula . Têm sido desen ol idas á ias nos úl imos anos. A p imei a classi icação conhecida, oi desc i a po Pe ci al Po (1758), baseada no núme o de maléolos en ol idos, ela di e encia ês di e en es ipos: unimaleola , bimaleola e imaleola . Apesa de simples e com boa iabilidade in aobse ado , de ac o não pe mi ia di e encia as a u as es á eis das ins á eis. A classi icação Lauge-Hansen (1954), baseou-se no mecanismo do auma analisado a a és de es udos ealizados em memb os ampu ados. A posição do pé no momen o da A B C 51 PhD I FCM lesão e a o ça de o man e aplicada pe mi i am p e e o g au de es abilidade des as a u as (A imo o & Fo es e , 1980; Ga dne e al., 2006; Ta aglione e al., 2015), (Figu a 8). Fig. 8. Classi icação Lauge-Hansen. A: supinação-adução (SA); B: supinação- o ação ex e na (SE); C: p onação-abdução (PA); D: p onação- o ação ex e na (PE), (adap ado de Thomsen e al., 1991) Também Danis (1949), e pos e io men e Webe (1966), classi ica am as a u as maleola es com ecu so e análise de adiog a ias, ap esen ando classi icações baseadas na localização da a u a do maléolo la e al em elação à sindesmose. Exis em basicamen e ês ipos p incipais: ipo A - in a-sindesmó ica, ipo B - ans- sindesmó ica, ipo C - sup a-sindesmó ica (Figu a 9). Fig. 9. Classi icação Danis-Webe . A: in a-sindesmó ica; B: a ní el da sindesmose; C: sup a-sindesmó ica (adap ado de Thomsen e al., 1991) 52 PhD I FCM Es as a u as são idên icas às desc i as po Lauge-Hansen como: supinação-adução (I-II), supinação- o ação ex e na (I-IV) e p onação- o ação ex e na (I-IV), espe i amen e (Thomsen e al., 1991). Con udo, ao con á io da classi icação Lauge-Hansen, a classi icação Webe não em em con a a lesão ligamen a . Re i a-se que a u ilização conjun a das duas classi icações pe mi e ca ac e iza que a lesão ligamen a que a ins abilidade associada. As a u as po supinação-adução (SA), ambém conhecidas como Webe A, oco em abaixo da sindesmose, de aco do com Lauge-Hansen esul am de uma o ça em adução sob e um pé supinado. Tem dois es adios: o SA I, em que a ensão no CLE esul a em o u a de ligamen o e a ulsão ou a u a ans e sal do maléolo la e al e o es adio SA II que associa uma a u a oblíqua do maléolo medial. Rep esen am conjun amen e 20-25% das a u as. As a u as supinação- o ação ex e na (SE), ambém conhecidas como Webe B, são as mais comuns, ep esen ando ce ca de 80% de odas as a u as maleola es. De aco do com Lauge-Hansen são o esul ado de uma o ça em o ação ex e na sob e um pé supinado. No es adio SE I exis e o u a do LTPAI, enquan o nas do ipo SE II, o aço de a u a do maléolo la e al é obliquo ao ní el da sindesmose e o ligamen o del oide es á ín eg o. Nas SE III exis e associada o u a do LTPPI ou a u a do maléolo pos e io e nas SE IV exis e uma ins abilidade signi ica i a, que se ca ac e iza pela exis ência de uma a u a maleola medial ou uma lesão do ligamen o del oide ou associada a lesão óssea e ligamen a . As a u as po p onação- o ação ex e na (PE), ambém conhecidas como Webe C, localizam-se acima da sindesmose e es ão associadas a o u a do LS aduzindo g ande ins abilidade. De aco do com Lauge-Hansen esul am de uma o ça em o ação ex e na sob e um pé p onado. No es adio PE I exis e a ulsão/ a u a do maléolo medial ou o u a 53 PhD I FCM LD, no es adio PE II exis e o u a do LTPAI, no PE III oco e uma a u a acima da sindesmose, enquan o no PE IV se es abelece uma o u a do LTPPI ou uma a u a do maléolo pos e io . A classi icação AO de Mülle , publicada em 1996 pela AO (A bei sgemeinscha ü Os eosyn hese agen) Founda ion, baseia-se na g a idade da lesão, na sua complexidade mo ológica e no alo p ognós ico. A classi icação AO oi ecen emen e e is a pela AO Founda ion e pela O hopaedic T auma Associa ion (OTA) endo sido publicada em 2018. Ela pe mi e es abelece uma me odologia acional e pad onizada da desc ição da a u a luxação, mais p ecisa e desc i i a, pe mi indo ainda man e os p incípios o iginais, com aplicação na p á ica clínica e in es igação (Meinbe g e al., 2018). A es u u a al anumé ica segue a localização e mo ologia da a u a: . Des e modo ela i o à localização: íbia/ pe ónio e o segmen o: maleola , é nume ada como 44. Tal como na classi icação Webe , exis em basicamen e ês ipos p incipais: ipo A - in a-sindesmó ica, ipo B - ans-sindesmó ica, ipo C - sup a-sindesmó ica. Um g upo di ide-as em 1: isolada; 2: com a u a maléolo medial ou lesão do LD; 3: com a u a pos e omedial associada ao ipo A ou pos e ola e al (Volkmann) se associada aos ipos B ou C. 0 subg upo depende da especi icidade de cada a u a e da associação a ou as lesões. Foi adicionado aos códigos a quali icação, e mo desc i i o da mo ologia ou de uma localização especi ica de uma de e minada a u a, de endo se esc i a em bold en e pa ên eses; ou o dado oi o modi icado uni e sal, que desc e e a mo ologia da a u a, des io, lesões associadas ou localização e é conside ado opcional. Pode se desc i o no inal Osso Localização Subg upo Quali icação Tipo G upo M uni e sal 54 PhD I FCM do código en e pa ên eses quad ados. Po exemplo, alinhada (1); luxada (2); subluxação/ ins abilidade ligamen a (6), e c. de endo-se con i ma na lis a de modi icado es uni e sais. Des e modo nas a u as 44A, o subg upo e á o código 1: se o u a CLE; 2: se a ulsão do maléolo la e al; 3: se aço ans e sal do maléolo la e al (Figu a 10. A, B, C). Fig. 10. A: Classi icação AO 44A1 - in a-sindesmó ica isolada. Di isão po subg upo Fig. 10. B: Classi icação AO 44A2 - in a-sindesmó ica com a u a maléolo medial. Di isão po subg upo Fig. 10. C: Classi icação AO 44A3 - in a-sindesmó ica com a u a maléolo pós e o-medial. Di isão po subg upo Nas 44B1, o subg upo, se á 1: simples a u a maléolo la e al; 2: o u a LTPAI; 3: aço em cunha ou mul i agmen ado do maléolo la e al (Figu a 11. A). 55 PhD I FCM Fig. 11. A: Classi icação AO 44B1 - ans-sindesmó ica isolada. Di isão po subg upo Adiciona-se ainda a quali icação: “n” se a u a Tillaux-Chapu ; “o” se a ulsão Wags a e- Le Fo e “u” se ins abilidade sindesmó ica. Na 44B2, o subg upo se á 1: o u a do LD e LTPAI; 2: a u a do maléolo medial e o u a do LTPAI; 3: aço em cunha ou mul i agmen ado do maléolo la e al (Figu a 11. B). Fig. 11. B: Classi icação AO 44B2 - ans-sindesmó ica com a u a maléolo medial ou lesão do LD. Di isão po subg upo Adiciona-se ainda a quali icação: “n” se a u a Tillaux-Chapu ; “o” se a ulsão Wags a e- Le Fo e “u” se ins abilidade da sindesmose. Nas 44B2.3 u iliza-se a quali icação “ ” se o u a do ligamen o del oide; “s” se a u a do maléolo medial e “u” se ins abilidade sindesmó ica. 56 PhD I FCM Na 44B3, o subg upo se á 1: simples com o u a do LD; 2: a u a do maléolo medial simples; 3: aço em cunha ou mul i agmen ado do maléolo la e al e a u a do maléolo medial (Figu a 11. C). Fig. 11. C: Classi icação AO 44B3 - ans-sindesmó ica com a u a maléolo medial ou lesão do LD e pos e io . Di isão po subg upo Adiciona-se ainda a quali icação: “n” se a u a Tillaux-Chapu ; “o” se a ulsão Wags a e- Le Fo e “u” se ins abilidade sindesmó ica. Na 44C, o g upo se á 1: a u a da diá ise do pe ónio simples. Na 44C1, o subg upo se á 1: com o u a do ligamen o del oide; 2: com a u a do maléolo medial; 3: com a u a do medial e pos e io (Figu a 12. A). Fig. 12. A: Classi icação AO 44C1 - sup a-sindesmó ica com a u a maléolo medial ou lesão do LD. Di isão po subg upo Adiciona-se ainda a quali icação: “ ” se sindesmose es á el e “u” se ins abilidade da sindesmó ica. Na 44C, o g upo se á 2: a u a da diá ise do pe ónio em cunha ou mul i agmen ada. 63 PhD I FCM Num es udo ecen e, Pi ak ee akul e al. (2019) e e ua am RX G a a uma população de 120 indi íduos sem pa ologia aumá ica. Es es au o es ob i e am alo es médios de ETTM de 3.19 ± 0.62 mm e de ETTS de 3.29 ± 0.56 mm. À semelhança de ou os in es igado es (Egol e al., 2004; Gill e al., 2007; Webe e al., 2010) conside am que a medição de um espaço íbio ala medial ≥ 4 mm (ou ≥ 1 mm que o espaço íbio ala supe io ) é indicado de lesão dos eixes p o undos do LD. No en an o, ambém aqui con inua a ha e con o é sia sob e o que ep esen a uma medição pa ológica, pois exis em es udos ela ando alo es ano mais ≥ 5 e ≥ 6 mm (Ko al e al., 2007; LeBa e al., 2015; Michelson e al., 2001; Pa k e al., 2006; Seidel e al., 2017; an Leeuwen e al., 2019; Yousa e al., 2019). Es a ince eza nos alo es de medição de um pa âme o que conside amos undamen al na de e minação de ins abilidade, cons i ui mais um indício de opo unidade pa a in es igação em abalhos cien í icos. Ou o assun o polémico diz espei o a sabe qual o melho es e de s ess a aplica . Wang e al. (2017), aconselham a análise luo oscópica em s ess do o nozelo semp e que pe sis em dú idas quan o ao g au de ins abilidade, podendo se execu ada no p é- ope a ó io se o doen e o ole a ou no in aope a ó io sob anes esia an es e após a es abilização da a u a. A manob a de s ess sob luo oscopia, é habi ualmen e desc i a apenas em o ação ex e na com o pé em do si lexão; con udo, alguns au o es e o çam a necessidade simul ânea de um mo imen o conjun o em e e são, anslação la e al e o ação ex e na (Rigby & Sco , 2018). Po ou o lado, in es igado es como Femino e al. (2013), aconselham (es udo biomecânico em cadá e es) o bloqueio do e opé e mediopé numa posição a o, de o ma a que o 64 PhD I FCM mo imen o de o ação ex e na seja e e uado unicamen e a ní el do as ágalo; de endem ainda, que com es e mé odo se podem ob e alo es de espaço ibio ala medial en e 5.4 e 10.7 mm ou a é supe io es, o que de algum modo se jus i ica pela ins abilidade de lesão medial e sindesmó ica; mencionam ambém a sua u ilidade sob e udo na decisão in aope a ó ia pa a es abilização da sindesmose. Num es udo p ospe i o em a u as isoladas do maléolo la e al, LeBa e al. (2015), compa a am os esul ados ob idos com o es e de s ess manual sob anes esia e sus o g a i acional, não encon ando di e enças es a is icamen e signi ica i as. Não obs an e, ou os au o es, em e e ido que o úl imo é mais an ajoso, dado o meno isco de exposição à adiação e a maio ole abilidade à do (Kelikian & Sa a ian, 2011; Michelson e al., 2001; Schock e al., 2007; an den Beke om e al., 2009), (Figu a 16). Fig. 16. A: a u a isolada maléolo la e al; B: RX s ess g a i acional e ela ins abilidade medial; C: RX s ess o ação ex e na manual con i ma ins abilidade Pe an e uma a u a bimaleola , a adiog a ia em s ess é desnecessá ia no p é-ope a ó io; po ém, no in aope a ó io após a os eossín ese da(s) a u a(s), impo a en a iza a impo ância da ealização do es e de s ess na a aliação da compe ência do LD, despis ando uma ins abilidade esidual (S ewa e al., 2012). O uso de adiog a ias de o nozelo em ca ga, ganhou popula idade como exame al e na i o aos de s ess, aconselhando-se a sua ealização cinco a se e dias após a lesão. Webe e al. A A A B C 65 PhD I FCM (2010), de o ma pionei a, ealiza am um es udo e ospe i o em a u as de o nozelo SE a aliadas com RX mo ise iew em ca ga. U iliza am como c i é io de ins abilidade medial, um espaço ibio ala medial ≥ 4 mm ou ≥ 1 mm que o espaço ibio ala supe io . No en an o, o es udo e elou-se pouco cla o no mé odo de medição, o que conside amos uma e iden e limi ação. Também, Hoshino e al. (2012), num es udo p ospe i o em 38 doen es com a u a isolada do maléolo la e al e suspei a de lesão do LD, p opuse am a ealização do es e de s ess o ação ex e na manual em odos os doen es com uma RX no mal e sin omas ou sinais mediais. À semelhança do p opos o po Webe e al. (2010), ambém os indi íduos com es e posi i o o am imobilizados e e e ua am RX em ca ga 7 ± 3 dias após o auma, sem gesso. Nesse es udo a média do espaço medial ob ido oi de 2.9 ± 0.9 mm. Apenas 8%, man inham um aumen o do espaço ibio ala medial (média 5.4 mm), endo sido na u almen e p opos os pa a ci u gia. Da mesma o ma, ou os au o es (Gougoulias e al., 2017; Seidel e al., 2017), em es udos com maio signi icância es a ís ica, ecomendam uma RX em ca ga pa a a aliação do g au de es abilidade e decisão e apêu ica, ale ando que ap oximadamen e 90% das a u as isoladas (Webe ipo B) eduzem em ca ga de endo se conside adas es á eis e passi eis de a amen o conse ado (Figu a 17). Fig. 17. A: RX mo ise iew espaço ibio ala medial < 4 mm; B: a u a maléolo pos e io ; C: RX s ess g a i acional espaço ibio ala medial > 4 mm; D: RX em ca ga mos ando espaço ibio ala < 4 mm, indicado de es abilidade B A s ess C D ca ga 66 PhD I FCM Es es aspe os são explicados po Gougoulias e Sakella iou (2017), endo po base conhecimen os ana ómicos e biomecânicos do LD. O TTPP encon a-se elaxado com o o nozelo le ido, embo a em ex ensão (à semelhança do que acon ece em ca ga) ele ique ensionado. Pelo con á io, o eixe supe icial pe manece ensionado em lexão e elaxado em ex ensão. Des e modo, quando exis e o u a do TN, TS, TC ou do TTAP, com um TTPP in ac o, não há esis ência ao mo imen o de o ação ex e na du an e o es e de s ess, aduzindo-se es e ac o po um espaço ibio ala medial aumen ado. Con udo, quando em ca ga, o TTPP encon a-se em maio ensão, conseguindo des e modo p e eni a anslação la e al do as ágalo e assegu ando uma apa en e cong uência a icula na RX em ca ga. Quando se e i ica uma o u a do eixe supe icial e p o undo do LD, qualque que seja o exame adiog á ico, de e a -se-á um espaço ibio ala medial aumen ado, indiciando ins abilidade e indicação ci ú gica. Ainda assim, qualque que seja o es e escolhido pa a a aliação da compe ência do LD, es a emos semp e dependen es de uma medição exa a e iá el de um espaço ibio ala medial. Me i i i e al. (2016), no seu es udo em cadá e es, des aca am o al o g au de e o e imp ecisão des a medição, elacionando-a com a di iculdade pa a man e uma o ação co e a do o nozelo e a necessidade de um execu an e expe ien e. Ou os exames imagiológicos êm sido ambém aconselhados, nomeadamen e a omog a ia compu ado izada (TAC). Es e é um mé odo de diagnós ico po imagem que u iliza a adiação X, conside ada ú il numa melho iden i icação do pad ão da a u a, bem como na a aliação da a u a do maléolo pos e io , e em lesões sindesmó icas associadas ou quando pe manecem dú idas após adiog a ia em s ess (Figu a 18). 67 PhD I FCM Fig. 18. A: RX AP a u a 44B3.1; B e C: a TAC pe mi iu escla ece o pad ão de a u a do maléolo pos e io Com os a anços ecnológicos e a p eocupação em eduzi a exposição à adiação man endo a qualidade da imagem, as expec a i as apon am pa a a u ilização u u a e gene alizada da TAC usando um eixe cônico de aios X. U ilizando p ecisamen e es e mé odo de imagem ino ado , es udos ecen es de Allen e al. (2020) elege am 100 doen es com auma ismo do o nozelo e e e ua am a TAC de eixe cónico e a ul assonog a ia. Conside am que a TAC do eixe cônico demons a se mais sensí el na de eção de a u as do que o exame ul assonog á ico, de endo, con udo, se complemen ado na de eção de a u as a ulsões inde e á eis pelos meios adiológicos con encionais. A essonância magné ica (RM), ambém em sido ú il no diagnos ico e a aliação do g au de ex ensão da lesão dos eixes supe iciais e p o undo do LD e na de eção de lesão os eocond al. Cu iosamen e, alguns es udos con i ma am a exis ência de lesões pa ciais da sindesmose e/ou do LD em a u as isoladas do maléolo la e al, mesmo quando o espaço ibio ala medial e a no mal na RX con encional ou de s ess. Num es udo e ospe i o Cheung e al. (2009), analisa am a RM de 19 doen es com p é ia RX s ess e um espaço ibio ala medial ≥ 5 mm, embo a sem escla ecimen o do ipo de exame de s ess ealizado. Diagnos ica am o u a do TTPP em 95% dos casos, sendo 12% des as o u as comple as e 83% pa ciais (Figu a 19). A B C 68 PhD I FCM Fig. 19. Análise do es ado do ligamen o del oide po essonância magné ica. A: eixe ibio ala pos e io (TTPP) in eg o; B: TTPP o u a pa cial; C: TTPP o u a comple a (adap ado de Cheung e al., 2009) Di e sos au o es salien am a impo ância da ealização de RM como exame de eleição na a u a isolada do maléolo la e al e suspei a de lesão ligamen a (Bäcke e al., 2020; He mans e al., 2012; Jeong e al., 2014; Ko al e al., 2007; Lack e al., 2012; No unen e al., 2014; Wa ne e al., 2019). No en an o, es a é uma e amen a dispendiosa, que não pe mi e a omada de decisão p ecoce e limi a a sua aplicação o inei a nas a u as isoladas do o nozelo. A a oscopia em sido desc i a como o gold s anda d na a aliação da lesão do ligamen o del oide; não obs an e, ela é já uma ci u gia (Hsu e al., 2015; Rigby & Sco , 2017; Schube h e al., 2004). Alem disso Hin e mann e al. (2000), apesa de de ende em a a oscopia, ale a am pa a o ac o de o LD pode se isualizado em apenas 84.4% dos casos e mesmo assim a amen e os seus eixes supe iciais. A ualmen e, o uso da ul assonog a ia em ido g ande sucesso no campo da medicina, po se e ela um mé odo não in asi o, ápido, indolo e dinâmico (Jacobson, 2005; Na edo e al., 2006; Pa k e al., 2017; Schmid e al., 2017; Scon ienza e al., 2015; an Dijk e al., 1996). Aliás, não ap esen a con aindicações ou e ei os cola e ais, os doen es ole am bem o exame, pode se compa ado com o lado con ala e al e não necessi a de anes esia ou analgesia. O ecóg a o é mais po á il e menos ca o, não colocando os doen es ou 69 PhD I FCM p o issionais em isco de exposição à adiação. A ecog a ia pe mi e ainda um diagnós ico p ecoce, comple o e p eciso. De ac o, os ligamen os do o nozelo são supe iciais e acilmen e acessí eis à US. Quando es a é u ilizada numa o u a aguda do ligamen o del oide, pode -se-á isualiza uma zona anecoica, ib ila , assim como edema, equimose e e en ual a ulsão da inse ção óssea. A sua p incipal des an agem é eque e conhecimen o p é io e eino p o issional. Também se o na ob iamen e necessá io um conhecimen o p o undo de ana omia aplicada, combinado com uma comp eensão básica da ep esen ação US bidimensional de uma es u u a ana ómica idimensional (Chen e al., 2008; Dö ing e al., 2018; Hena i e al., 2011; Kim e al., 2020; P ece u i e al., 2014). Em o opedia, a US musculoesquelé ica oi inicialmen e usada no diagnós ico de pa ologia endinosa e ligamen a . No en an o, es udos mais ecen es u ilizam-na na de eção de a u a a ní el do o nozelo e pé (A illa e al., 2014; Cha ie e al., 2017; Ekinci e al., 2013; Schmid e al., 2020). Numa me a-análise, Champagne e al. (2019) con i ma am a sua impo ância no diagnós ico de a u as a ní el dos memb os in e io es, ob endo uma sensibilidade e especi icidade de 82 e 93 espe i amen e. Es es au o es conside am ainda, que a US de e se conside ada cada ez mais, uma modalidade de p imei a linha em auma de eme gência, podendo se um mé odo al e na i o iá el em elação à adiog a ia. No en an o, há mui o poucos es udos que a u ilizam na a aliação da in eg idade do ligamen o del oide e cele idade do p ocesso de decisão clínica. Além disso, desconhece-se a capacidade des a écnica de imagem pa a dis ingui o u as supe iciais das p o undas do LD, azão pelo qual a selecionamos nes e nosso es udo. 70 PhD I FCM 2.6 TRATAMENTO 2.6.1 T a amen o conse ado s ci ú gico Como já oi e e ido as a u as alinhadas e isoladas do pe ónio com suspei a de lesão sindesmó ica / ligamen o del oide de em ealiza imagiologia diagnós ica em s ess e se a a u a o es á el, com odos os pa âme os adiog á icos a pe manece em den o dos limi es conside ados no mais, os doen es de em se a ados sem ecu so à ci u gia, impondo-se um pe íodo de desca ga de 4 a 6 semanas e mobilização p ecoce. Po oposição, quando os pa âme os adiog á icos pe manecem acima dos limi es conside ados no mais e a a u a o ins á el, os doen es de em se a ados com ecu so à ci u gia. No en an o, con inua a ha e con o é sia, pois alguns au o es (Gougoulias & Sakella iou, 2017; Seidel e al., 2017) salien am que os exames de s ess sob es imam a medição e consequen emen e a indicação ci ú gica, o que o na es e ema um ho opic da a ualidade. De ac o, Seidel e al. (2017), mos a am que a lesão do eixe supe icial pode se a ada de o ma não ci ú gica e após a sua consolidação, e olui habi ualmen e sem p oblemas. Em consonância, Ko al e al. (2007), u iliza am RM em doen es com queixas locais de descon o o e um espaço ibio ala medial ≥ 5 mm de e ado no es e s ess manual. Demons a am que exis ia lesão do eixe supe icial em odos, associado a lesão pa cial do TTPP em 90% dos casos; apenas, ce ca de 10% inham o u a comple a des e eixe, sendo es es p opos os pa a a amen o ci ú gico. De igual modo, e como já e e ido an e io men e, Hoshino e al. (2012), conside am que apenas 8% das a u as maleola es em indicação ci ú gica, po ap esen a em espaço ibio ala medial aumen ado (média 5.4 mm) na adiog a ia em ca ga. 71 PhD I FCM Es e acional cien í ico oi, en e an o, discu ido em es udos compa a i os com maio g au de e idência, con i mando que ap oximadamen e 90% das a u as isoladas de Webe ipo B eduzem em ca ga, de endo se conside adas es á eis e passi eis de a amen o conse ado . Nes es casos, Gougoulias e Sakella iou (2017), aconselham a imobilização gessada em do si lexão ou bo a walke com ca ga p ecoce de aco do com a ole ância do doen e. Os mesmos au o es e o çam que apenas a o u a dos dois eixes ou do p o undo, é indica i o de ins abilidade com indicação ci ú gica. Salien a-se, que o a amen o ci ú gico de e se conside ado caso a caso, ponde ando as como bidades dos indi íduos e o seu ní el de a i idade. Quando ci ú gicas, es as a u as de em se ope adas p ocu ando de ol e a es abilidade a icula an e io men e comp ome ida, de endo es a se semp e con i mada após os eossín ese com manob as de s ess (Boss e al., 2002; Lö sche e al., 2015; Wang e al., 2017). Aumen ando a con o é sia, Sande s e al. (2012), num es udo mul icên ico p ospe i o compa a i o em a u as do pe ónio isoladas e ins á eis (espaço medial > 5 mm em es e de s ess manual), subme e am os doen es de o ma alea o izada a a amen o conse ado s ci ú gico. Ao ano de seguimen o, os doen es i e am esul ados uncionais equi alen es em ambos os g upos. Con udo, os indi íduos não ope ados i e am maio incidência de pe da de alinhamen o e a asos de consolidação, enquan o os ope ados i e am mais in eções. Assim, concluí am que os indi íduos mais elhos e menos a i os pode ão se a ados em segu ança com imobilização, de endendo que os mais jo ens de e ão se ope ados. Também, La sen e al. (2019) na sua e isão sis emá ica, ale am que as a u as maleola es alinhadas, independen emen e do g au de es abilidade, podem se a adas de o ma conse ado a ou ci ú gica, com esul ados iguais a cu o p azo em 72 PhD I FCM g upos selecionados. Con udo, ale a pa a a necessidade de es udos mul icên icos e com ollow-up maio es. Des e modo, embo a a ci u gia da a u a maleola seja conside ada um p ocedimen o de o ina, aca e a sem dú ida um isco no á el de complicações (10,4%), (Gougoulias & Sakella iou, 2017). Reco damos a impo ância de iden i ica com p ecisão as lesões es á eis, e e i a ope ações desnecessá ias, o que cons i ui mais um indício de opo unidade pa a in es igação em abalhos cien í icos. 2.6.2 Su u a do ligamen o del oide Numa pe spe i a his ó ica, alguns es udos do século in e, ecomenda am o a amen o da a u a do o nozelo sem su u a do LD. Con udo, apesa de de ende em a não su u a, Bai d e al. (1987), e e ua am a explo ação medial e a su u a do LD pe an e insu iciência na edução e na es au ação da pinça a icula maleola . Es e concei o oi ino ado pa a a época; ealçamos que ao conside a mos a su u a do ligamen o del oide é impe ioso que os ci u giões omem as suas decisões com base na li e a u a a ual e não em endências his ó icas an e io es (Tabela 1). Po quê epa a ? O a amen o pad ão das a u as maleola es inclui o es abelecimen o do comp imen o e o ação do pe ónio, es au ação da pinça a icula e uma os eossín ese ígida. Po ou o lado, a es abilidade a longo p azo depende do balanceamen o das es u u as ósseas e ligamen a es. Pa a que isso oco a, an o as es u u as ósseas, como os es abilizado es ligamen a es do o nozelo, de em pode cica iza com in eg idade ana ómica e ensão adequada. Como sabemos, o LD é indiscu i elmen e um dos es abilizado es mais impo an es do o nozelo (Bu le e al., 2020; Hin e mann e al., 2006; Lamp idis e al., 2018; Lee e al., 2016; Rigby & Sco , 2018). 79 PhD I FCM a icula , bem como a isualização di e a do LD e da sindesmose. Do mesmo modo, os doen es com como bilidades que aumen am o isco de complicações associadas às incisões ambém podem bene icia de su u a po ia a oscópica (Kusnezo e al., 2017; Schai e e al., 2016). P econiza-se a a aliação a oscópica do o nozelo an es da es abilização da a u a, pe mi indo o desb idamen o in a-a icula do LD e da sindesmose, o que i á ajuda na edução das a u as mais complexas (Figu a 25). Fig. 25. A oscopia. A: go ei a medial isualizado pelo po al ân e o-la e al; B: o Sha e in oduzido pelo po al ân e o- medial, desb idamen o de dis al pa a p oximal; C: o u a do eixe supe icial do LD (co esia de Vega e al., 2017) Pe mi e ainda iden i ica a lesão ligamen a e con ola a inse ção de uma ou duas ânco as no maléolo medial, a a és do po al ân e o-medial. Uma pequena incisão acessó ia é ei a acima do endão ibial pos e io pa a ga an i que as su u as não en am em con li o com es a es u u a (Vega e al., 2017), (Figu a 26). Fig. 26. A oscopia. A: go ei a medial isualizado pelo po al ân e o-la e al; B: o clamp de su u a é in oduzido pelo po al ân e o-medial; C, D: su u a do eixe supe icial do LD, com dupla su u a (co esia de Vega e al., 2017) Após a inse ção das ânco as, as su u as são adequadamen e passadas a a és das ib as do LD, após o qual é e e uada a os eossín ese da(s) a u a(s) associada(s); com o o nozelo man ido em lexão do sal neu a e ligei a in e são, p ocede-se inalmen e ao bom 80 PhD I FCM posicionamen o e ensionamen o dos ios de su u a. Também a a ulsão do maléolo medial con i mada po ia a oscópica, pode se epa á el de o ma minimamen e in asi a. As manob as de s ess luo oscópico de e ão en ão, se ealizadas pa a a e i a es abilidade adequada. Se pe sis i ins abilidade, es á indicada a con e são pa a uma abo dagem abe a. As lesões in a ascicula es do LD ou a a ulsão no as ágalo são mais di íceis de abo da po a oscopia aconselhando-se ambém nes es casos a su u a po ia abe a. 2.7 OSTEOARTROSE PÓS TRAUMATICA 2.7.1 E iopa ogenia A os eoa ose (OA) é a doença a icula c ónica mais p e alen e, com g ande impac o a ní el mundial, pela incapacidade uncional e pe da de au onomia (Beals e al., 2018; Felson e al., 1995; Salmon e al., 2016). A sua incidência es imou-se em 14.6 po 1.000 pessoas / ano em 2000-2001, aumen ando 2.5 a 3.3% po ano a é 2009 (Allen & Goligh ly, 2015), com epe cussão socio económica pa a o indi íduo, bem como pa a oda a sociedade (Eglo e al., 2012; Felson e al., 1995; Godoy San os e al., 2014). A ní el do o nozelo a OA p imá ia ep esen a 9% e a OA pós- aumá ica 78%. Des es, 62% o am a ibuídos a a u a do o nozelo, a maio ia das quais a ní el maleola (Valde abano el al., 2009). Es es dados es ão em conco dância com ou os in es igado es, a iando os alo es en e 70 e 90% de casos (Delco e al., 2017; Ho isbe ge e al., 2009; Richmond e al., 2013; Sal zman e al., 2005; Thomas e al., 2017; Valde abano e al., 2009). A OA é de ac o, uma doença mul i a o ial complexa. Cada ez mais, a e idência demons a di e enças na es u u a da ca ilagem e na biologia das di e en es a iculações do sis ema 81 PhD I FCM apendicula , suge indo mecanismos dis in os de doença (Au ich e al., 2013; Lo z e al., 2010; No ako ski e al., 2013; Quinn e al., 2013). A ca ilagem é cons i uída po células designadas po cond óci os (40%) en ol idas po uma subs ância hialina e basó ila, a ma iz ex acelula , o mada po p o eínas ib osas (colagénio ipo II e elas ina); glicop o eínas mul iadesi as ( ib onec ina); glicosaminoglicanos e p o eoglicanos, que dão supo e às células e são esponsá eis pela sua igidez, elas icidade e in eg idade. Sabe-se que a comp essão isiológica es imula habi ualmen e a a i idade anabólica dos cond óci os, man endo assim a ma iz in eg a. Na igu a 27 ap esen a-se as camadas his ológicas da ca ilagem hialina e a disposição esquemá ica das ib as de colagénio e dos cond óci os (B i ebe g, 2010). Fig. 27. Camadas his ológicas da ca ilagem hialina e disposição esquemá ica das ib as de colagénio e dos cond óci os (adap ado de B i ebe g, 2010). Embo a a ca ilagem do o nozelo enha ap oximadamen e me ade da espessu a da do joelho (média de 0.7-1.62 s 1.5-2.6 mm) a sua camada supe icial é semelhan e, desempenhando um papel p o e o du an e a ca ga isiológica do o nozelo; é ambém mais complacen e (meno igidez comp essi a) e dissipa mais ene gia de cisalhamen o que as camadas mais p o undas. Po ou o lado, a densidade celula da ca ilagem do o nozelo (41 ± 34 × 103 células/ mg) é 48% maio que a do joelho e a sua ma iz é mais densa e ígida, Camada angencial supe icial Camada ansicional Osso subcond al Camada adial Zona calci icada 82 PhD I FCM ap esen ando ní eis mais ele ados de glicosaminoglicanos e meno concen ação de água (T eppo e al., 2000). Alem disso, a a iculação aloc u al é al amen e cong uen e, jus i icando po si só a es abilidade in ínseca com base apenas na sua ana omia óssea (Tochigi e al., 2011). Con udo, o amanho ela i amen e pequeno do o nozelo, esul a numa á ea de supe ície de con a o meno , so endo du an e a ca ga, uma maio o ça de s ess po á ea. Além disso, a dis ibuição das o ças de s ess aumen a du an e a lexão plan a , e e são ou in e são do pé, ao eduzi em mais de 40% a á ea de con a o a icula (Calhoun e al., 1994; Delco e al., 2017; Kimizuka e al., 1980; Wa anabe e al., 2012), (Figu a 28). Fig. 28. Compa ação en e a a iculação do joelho e o nozelo: no o nozelo a cong uência óssea é maio e, po an o, menos dependen e dos ecidos moles ( osa-pú pu a) pa a man e a es abilidade; em meno á ea de supe ície de con a o ( ês ezes); a espessu a da ca ilagem (azul) é meno (me ade), embo a a camada supe icial seja semelhan e; a ma iz ex acelula é mais densa e possui maio igidez dinâmica (adap ado de Delco e al., 2017) A ca ilagem ca a e iza-se ambém, pela ausência de asos sanguíneos, lin á icos e ne os. De ido a essa al a de ascula ização, os cond óci os dependem de um p ocesso de embebição pa a a sua co e a nu ição, e o seu me abolismo é p incipalmen e anae óbico, o que diminui a sua capacidade de adap ação ao auma (Beals e al., 2018). Aliás, alguns au o es conside am que a lesão da ca ilagem a icula é um a o p edi i o de OA (Ma sh e al., 2002), (Figu a 29). Baixa Al a Rigidez da ca ilagem 83 PhD I FCM Fig. 29. A: F a u a 44C3.1 (p, ) 2,5d,8e; B: o u a comple a do eixe supe icial e p o undo do LD; lesão cond al ân e o- medial do as ágalo Ou os como S u kens e al. (2010), supo am ou a opinião. Es es au o es num es udo coo e p ospe i o em 288 a u as do o nozelo, iden i ica am em a oscopia lesão da ca ilagem: 65% no as ágalo, 50% na íbia e 39% no pe ónio. Em 21% dos indi íduos ha ia a ingimen o das ês supe ícies a icula es. Apenas 19% dos doen es não ap esen a am lesão. Con udo, no ollow-up de 12.9 anos, as lesões da ca ilagem localiza am-se p e e encialmen e na egião ân e o-la e al do as ágalo e no maléolo medial, cons i uindo de aco do com os au o es, um a o independen e do desen ol imen o de OA (Figu a 30). Fig. 30. Dis ibuição das lesões da ca ilagem iden i icadas po a oscopia. A: na íbia e maléolos B: no as ágalo (adap ado de S u kens e al., 2010) Também, as lesões mais p o undas i e am pio es esul ados, o que a ibuí am a uma ib oca ilagem pob e em p o eoglicanos, esponsá el po uma maio agmen ação e ib ilação da ca ilagem. De igual modo, os es udos de Buckwal e e Ma in (2006), obse a am uma elação en e a p o undidade e a e olução cica icial das lesões. Con udo, con a iando a opinião de S u kens e al. (2010), es es au o es conside am que a B 84 PhD I FCM hemo agia e a o mação de ib ina no ecido subcond al, p omo e a a i ação de uma espos a in lama ó ia, le ando à epa ação da lesão ca ilagínea. Também, os es udos de Tochigi e al. (2011), ale am pa a a mo e de cond óci os nas camadas mais supe iciais da ca ilagem (pe i a u a), sob e udo nas 48h seguin es ao auma. Resul ados simila es o am obse ados po McKinley e al. (2010), es es in es igado es p o a am que podem oco e danos i e e sí eis na ca ilagem na al u a do aciden e, pelo aumen o das o ças de p essão a icula , de ido à incong uência (ân e o- la e al) ou ins abilidade pós- aumá ica. De ac o, os cond óci os eagem nega i amen e ao s ess a icula . A sua dis unção p o oca lesão a ní el das mi ocônd ias com libe ação de subs âncias ea i as de oxigênio e consequen e al e ação da es u u a das ib as de colagénio, bem como aumen o da sín ese de p o eoglicanos (41-104%), aumen o do eo em água (4-13%) e simul aneamen e um aumen o da sín ese de ib onec ina (22-47%) epa ado a, num pe íodo de dez dias. Es e desequilíb io do complexo colagénio- p o eoglicano, o na a memb ana mais pe meá el, pe mi indo uma maio di usão de água, o nando assim a ca ilagem mais ulne á el a danos mecânicos e à e olução p og essi a pa a OA (Goodwin e al., 2010; Jang e al., 2014; Loese , 2009; Ma in e al., 2002). Acumula i amen e, quando se associa uma incompe ência do ligamen o del oide, po inadequada edução da(s) a u a(s), com incong uência e ins abilidade medial esidual, exis e um isco ine en e de e olui pa a uma ins abilidade c ónica (Lindsjö, 1985; Lö sche e al., 2015; Hin e mann e al., 2006; Ho isbe ge e al., 2009; To ne a, 2000). Mesmo pequenos g aus de ins abilidade, são mal ole ados. Femino e al. (2013), desc e e am a insu iciência do LD como esponsá el pela subluxação la e al do as ágalo 85 PhD I FCM na ase inal de oscilação do ciclo de ma cha, com p og essi o desen ol imen o de de o midade em algo. No e-se que, es udos an e io es de Ramsey e Hamil on (1976) ale a am que o des io la e al do as ágalo em um milíme o, eduz a á ea de con a o a icula em ce ca de 42%, o que associado a um encu amen o do pe ónio ≥ 2 mm (po inadequada edução da a u a do maléolo la e al) le a a um aumen o da p essão a icula , com consequen e e olução pa a a ose p ecoce pós- aumá ica. Numa ase inicial, a OA do o nozelo é equen emen e assimé ica. Con udo, as al e ações degene a i as e oluem p og essi amen e, a ingindo oda a supe ície a icula (Valde abano e al., 2009). Em consonância, Ho isbe ge e al. (2009) e Lübbeke e al. (2012), ela am que o empo, desde o auma a é ao úl imo es adio de OA, pode á se em média de 21 anos (1 - 52 anos), indicado de que os es udos an e io es e am alsamen e o imis as. Su p eenden emen e, há poucos es udos sob e a elação en e a lesão da ca ilagem inicial (localização e ex ensão) e o desen ol imen o de OA, sendo um cla o indicado da necessidade de ou os es udos de in es igação. 2.7.2 Clínica Na a aliação clínica de e-se ca ac e iza bem a do em e mos de in ensidade (VAS sco e), localização, ca a e ís icas empo ais, a o es desencadean es e ag a an es, assim como as queixas de ume ação, igidez a icula , di iculdade na ma cha, ao desce escadas, ampas ou e enos i egula es, bem como sensação de gi ing way. No exame obje i o, é impo an e obse a e quan i ica a a o ia muscula , o alinhamen o, balanço e a es abilidade a icula (Buckwal e & Ma in, 2006; Buckwal e , 2012; 86 PhD I FCM Pagens e e al., 2009; Regins e , 2002; Valde abano e al., 2006a; 2006b; Valde abano e al., 2009). Glazeb ook e al. (2008), e e ua am um es udo coo e de ní el I em doen es com os eoa ose do o nozelo (N= 130) e anca (N= 130). A alia am a do , unção e qualidade de ida (SF-36), concluindo que ambos os g upos inham pon uações simila es pa a odas as subescalas do SF-36. Con udo, alo es in e io es quando compa ados com a população sem OA. Ou os au o es apon am ambém, os bene ícios da ci u gia no alí io da do e na ecupe ação da unção (Philippe e al., 2008; Valde abano e al., 2007). 2.7.3 Imagiologia Na suspei a de OA do o nozelo, de em se pedidas as RX em ca ga, aconselhando-se 4 incidências adiog á icas: RX AP e pe il do pé, RX do o nozelo mo ise iew e ainda a incidência de Sal zman (Ba g e al., 2013; Sal zman e al., 1995), (Figu a 31). Fig. 31. Na a aliação da os eoa ose, ecomenda-se 4 incidências em ca ga. A: RX do pé em AP; B: RX pe il; C: RX o nozelo (mo ise iew); D: incidência de Sal zman Es es exames podem mos a di e en es g aus de diminuição do espaço a icula , bem como os eó i os, escle ose e quis os subcond ais, como desc i o po Nüesch e al. (2012). De e se a aliado ambém, o alinhamen o do o nozelo, conside ando-se ês ní eis: sup amaleola , in a-a icula e in amaleola . 87 PhD I FCM Pa a es e e ei o, S u kens e al. (2011) e Ba g e al. (2012) aconselham a medição do ângulo ibio ala , en e o longo eixo da íbia e a pa alela ao as ágalo (no mal: 92.1 ± 2.2º) com boa iabilidade. Ou os au o es ecomendam a medição do ângulo íbio calcâneo, en e o longo eixo da íbia e o longo eixo do calcâneo (no mal: 2.2º), (Cobey, 1976; Reilingh e al., 2010) ou o desenhado po Sal zman e al. (1995) em RX em ca ga, desc e endo-o en e o pon o mais dis an e do con o no plan a do calcâneo e o eixo dia isá io da íbia. Es es úl imos in es igado es, conside am um sinal posi i o se o eixo de ca ga o medial ao calcâneo (calcâneo algus) e nega i o se o la e al (calcâneo a o). De aco do com o seu es udo, oi en a po cen o dos indi íduos ap esen am alinhamen o do e opé em algo, com uma média de 8 mm. A medida desse alo oi con iá el com um coe icien e de co elação en e obse ado es de 0.97 (Figu a 32). Fig. 32. A: Alinhamen o sup amaleola , ângulo ibio ala ; B: alinhamen o in amaleola , ângulo íbio calcâneo, incidência de Sal zman; C: ângulo íbio calcâneo desc i o po Reilingh; D: ângulo íbio calcâneo desc i o po Dono an Ou os au o es (Buck e al., 2011) a i mam que a medição com maio iabilidade oi a p opos a po Dono an e Rosenbe g (2009), ob ida pelo ângulo o mado pelo eixo longi udinal da íbia e a linha pa alela ao con o no medial ou la e al do calcâneo (no mal: 98.8º s 63.0º). 88 PhD I FCM Salien e-se ainda, que pa a uma a aliação p ecisa da supe ície a icula de e se conside ado a omog a ia compu ado izada (TAC). Alguns au o es de endem a sua u ilização, ao pe mi i uma análise omog á ica da lesão os eocond al (Bexkens e al., 2018; Reilingh e al., 2016). Na úl ima década, com os a anços da ecnologia, alguns au o es, em de endido a TAC em ca ga, como imagem 3D de al a esolução espacial, pe mi indo o es udo co e o do alinhamen o axial e uma adequada ca ac e ização do espaço a icula . Tem ainda como an agem a baixa dose de adiação u ilizada em elação à TAC con encional (Ba g e al., 2018; Lin z e al., 2018). De igual modo, Pagens e e al. (2009b), de endem a SPECT-CT (Single-Pho on Emission Compu ed Tomog aphy-Compu ed Tomog aphy) po pe mi i simul aneamen e analisa a mo ologia e a a i idade biológica associada às al e ações degene a i as, o nando-a c ucial pa a o co e o planeamen o ci ú gico. Es es au o es demons am uma al a iabilidade in a e in e obse ado , quando compa ada com o simples TAC. Em conco dância, ou os in es igado es ecomendam a ealização da SPECT-CT como exame p e e encial de imagem (Geu s e al., 2014; Paul e al., 2015; Williams e al., 2012). O que es á cla amen e de aco do com Knupp e al. (2005) e Knupp e al. (2009) que u ilizam a RX em ca ga, a TAC con encional, a Cin ig a ia óssea e a SPECT-CT em odos os doen es com de o midade ( algus / a us) e suspei a de OA (Figu a 33). Fig. 33. F a u a imaleola (44B3.2) do o nozelo esque do com 19 anos de e olução. A: RX AP e idência de a ose g au 3 da classi icação de an Dijk; B: RX pe il con i ma; C: cin ig a ia com hipe cap ação do adio á maco 95 PhD I FCM 4. DESENHO DO ESTUDO 4.1 TIPO DE ESTUDO Ap esen a-se o desenho de um es udo obse acional longi udinal, coo e p ospe i o compa a i o, com c iação de uma amos a sis emá ica e alea o izada (PROBE). 5. POPULAÇÃO DO ESTUDO 5.1 POPULAÇÃO (BASE) Os indicado es do p oje o assen am sob e uma população de doen es (N = 205) com a u a maleola , admi idos no se iço de u gência do HSFX-CHLO, no pe íodo comp eendido en e 10 e e ei o de 2016 e 30 no emb o de 2017. Os pa icipan es são ec u ados de o ma consecu i a a a és do se iço de u gência do HSFX-CHLO. 5.2 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE A elegibilidade dos pa icipan es é ga an ida a a és do cump imen o dos c i é ios de inclusão e exclusão, minimizando a in luência de possí eis a iá eis de con undimen o. 5.2.1 C i é ios de Inclusão ▪ Os doen es admi idos no se iço de u gência de o opedia do HSFX-CHLO, com o diagnós ico de a u a maleola . ▪ Ma u idade esquelé ica (ence amen o das ca ilagens). ▪ Ope ados a é 15 dias após o episódio aumá ico agudo. 5.2.2 C i é ios de Exclusão ▪ F a u a p é ia maleola . 96 PhD I FCM ▪ Doença óssea secundá ia exce o a os eopo ose, doença neu ológica, au oimune, de ma ológica, ascula ou umo al, dep essão, demência ou Alzheime . ▪ Abandono do es udo, ans e idos pa a ou o hospi al ou ope ados po ou os colegas. 5.3 PROTECÇÃO DOS SUJEITOS/ CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ▪ Decla ação de Helsínquia ▪ Lei n.º 49/2018 de 14 de agos o (Lei da In es igação Clínica) ▪ Lei n.º 58/2019, de 08 de agos o (Lei da P o eção de Dados Pessoais) ▪ Delibe ação 1704/2015 (CNPD) ▪ Lei nº 26/2016 de 22 de agos o (In o mação gené ica pessoal e in o mação de saúde) ▪ Re isão po Comissão de É ica ▪ Consen imen o In o mado ▪ T a amen o es a ís ico: dados anonimizados ▪ 5.4 CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA No que espei a aos es udos p edi i os a li e a u a ecomenda que po cada a iá el em es udo de e ão se incluídos en e 10 e 15 indi íduos, sendo que o núme o o al das a iá eis incluídas num modelo p edi i o, não de e excede um décimo da população em es udo, de modo a e i a o enómeno de o e i ing. Conside ando a e isão da li e a u a e e uada, as a iá eis iden i icadas de uma o ma consis en e como po enciais p edi o as, es ão elacionados com dados demog á icos, clínicos e sociais, nomeadamen e: idade, géne o, ipo de auma, mecanismo da lesão, la e alidade, classi icação (AO, Webe , Lauge-Hansen), ASA, diabe es, obesidade, abagismo, a u a em ou as á eas ana ómicas, coexis ência de a u a expos a e o g au de os eoa ose (classi icação de an Dijk). 97 PhD I FCM Des a o ma o alo es imado do amanho da amos a si ua-se na inclusão de 120 a 180 indi íduos, no en an o e conside ando as possí eis pe das de ollow-up e de modo a e i a o enómeno de o e i ing, de e inclui -se o limi e médio suge ido pa a a amos a. Cálculo do amanho da amos a, pela ó mula de Pocock: ▪ Va iá eis dico ómicas N = p1(1-p1) + p2 (1-p2) x  (α, β) (p2-p1) 2 N = núme o de doen es pa a cada écnica= 63 P1 = G upo I P2 = G upo II α = 0.05, β = 0.1, δ = μ 2 – μ 1, Powe 1- β 5.5 DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS DO ESTUDO E INSTRUMENTOS DE MEDIDA 5.5.1 Va iá eis Dependen es As a iá eis dependen es des e es udo são as a iá eis dico ómicas: lesão ligamen o del oide, os eoa ose, unção. 5.5.2 Va iá eis Independen es As a iá eis independen es des e es udo são os po enciais a o es p edi i os: Idade, géne o, ipo de auma, mecanismo da lesão, la e alidade, classi icação (AO, Webe ), ASA, diabe es, abagismo, obesidade, coexis ência de a u a em ou as á eas ana ómicas, a u a expos a e o g au de os eoa ose. 98 PhD I FCM 5.5.3 Ins umen os de Medida O es ado clínico e uncional de aco do com a escala uncional da Ame ican O hopaedic Foo and Ankle Socie y (AOFAS) ankle-hind oo scale A isualização de escala analógica da do - VAS. O ques ioná io EQ-5D (Eu oQol G oup, egis a ion ID L-29195), alidado em Po ugal em 2013 (Fe ei a e al., 2013). 99 PhD I FCM 6. PROCEDIMENTOS A amos a alea o izada di ide-se em dois g upos: o g upo I (ecog a ia) com a u a maleola associada a lesão do ligamen o del oide (doen es expos os) ou sem lesão do ligamen o del oide (doen es não expos os) e o g upo II (RX S ess con encional) com a u a maleola associada a lesão do ligamen o del oide (doen es expos os) ou sem lesão do ligamen o del oide (doen es não expos os). A alea o ização e e ua-se usando a abela de núme os alea ó ios, conside ando odos os núme os ímpa es como pe encen e ao g upo I e os núme os pa es ao g upo II (Go dis, 2011). De o ma a ga an i a uni o midade de c i é ios pa a uma ecolha de dados de modo obje i o e impulsiona a compa abilidade, selecionam-se as a u as da egião maleola ipo 44A1, 44A2, 44A3, 44B1, 44B2, 44B3, 44C1, 44C2, 44C3 da classi icação AO Webe e ipo supinação adução g au I, II, supinação o ação ex e na g au I, II, III, IV e p onação- o ação ex e na g au I, II, III, IV da classi icação Lauge-Hansen. São colhidas In o mações demog á icas a a és de ques ioná io pad onizado, com egis o de alhado da lesão, do ipo de aciden e e mecanismo da lesão, são ainda egis ados os an eceden es pessoais e a e apêu ica domiciliá ia. A a aliação clínica do o nozelo ealiza-se de aco do com a escala uncional da Ame ican O hopaedic Foo and Ankle Socie y (AOFAS) ankle-hind oo scale, alidada em Po ugal, endo em con a: a do , unção, dis ância máxima pe co ida, supe ície de caminhada, ano malidade na ma cha, mobilidade sagi al, mobilidade do e opé, es abilidade do o nozelo e e opé e alinhamen o. U iliza-se o seu alo quan i a i o, bem como o 100 PhD I FCM quali a i o (o dinal) es a i icado em excelen e (90 - 100 pon os), bom (75 - 89 pon os), azoá el (50 - 74 pon os) e aco (< 50 pon os). A escala analógica da do - VAS (Visual Analogue Scale), u iliza-se como ins umen o unidimensional pa a a aliação da in ensidade da do . A égua de 100 milíme os, ap esen a uma linha ho izon al. A quan i icação oscila de um alo “nenhuma do ” à “pio do ”. O doen e egis a na linha ho izon al, a do p esen e no momen o. U iliza-se o ques ioná io EQ-5D (Eu oQol G oup, egis a ion ID L-29195), alidado em Po ugal em 2013 (Fe ei a e al., 2013), baseado num sis ema classi ica i o que desc e e a saúde em cinco dimensões: mobilidade, cuidados pessoais, a i idades habi uais, do / mal-es a e ansiedade / dep essão. Cada uma des as dimensões em ês ní eis de g a idade associados, que co espondem a: sem p oblemas (ní el 1), alguns p oblemas (ní el 2) e p oblemas ex emos (ní el 3) i idos ou sen idos pelo indi íduo. Regis a-se ainda a exis ência de hema oma / equimose pe imaleola medial. Em odos os doen es, espei am-se as eg as de O awa (S iell e al., 1994) p ocedendo-se à ealização de adiog a ia, em caso de his ó ia de auma ismo do o nozelo, e dos seguin es c i é ios: do , e e ida ao longo dos 6 cm dis ais da egião pos e io do pe ónio e íbia, ex emidade do maléolo la e al e/ou medial, assim como incapacidade pa a a ma cha (mais de qua o passos), imedia amen e após a lesão ou no se iço de u gência. Respei ando es es p incípios, os doen es no se iço de u gência e e uam como exames imagiológicos: adiog a ia ân e o-pos e io (RX AP) a 10º de o ação in e na, RX AP “mo ise iew” a 15º de o ação in e na e RX pe il. As adiog a ias são g a adas digi almen e a a és do sis ema IMPAX® (Ag a Heal hCa e; Ag a-Ge ae N.V., Mo sel, Belgium), u ilizado no CHLO. São medidos: 101 PhD I FCM ▪ O ângulo aloc u al na RX AP “mo ise iew”, o mado pela linha pa alela à supe ície a icula da íbia dis al com a linha que une os opos do maléolo la e al e medial (linha in e maleola ), com um alo no mal de 8 a 15º. ▪ O ângulo des io ala na RX AP “mo ise iew”, o mado pela linha pa alela à supe ície a icula da íbia dis al, com a linha pa alela à supe ície a icula do as ágalo, com um alo no mal de 0º ± 1.5º. ▪ O des io ala em RX AP “mo ise iew”, quan i icando a di e ença en e o espaço ibio ala supe io e medial, cujo alo no mal é < 2 mm. ▪ O espaço ibio ala medial, em RX AP “mo ise iew”, medido no in e alo medial, numa linha pe pendicula e a 0.5 cm abaixo do con o no do as ágalo, com um alo no mal < 4 mm. A odos os doen es elegí eis com a u a isolada do maléolo la e al e adiog a ia con encional com alo es no mais, e e ua-se a ecog a ia de pa es moles do o nozelo (Modelo Toshiba Pla inum Aplio 500®, nº T5A14Z2242) po adiologis a expe ien e nes a á ea ou a RX de s ess g a i acional (Modelo P ac ix 33 Plus®, nº PT1672) em decúbi o la e al, sob e o lado da lesão, com o pé pendendo do apoio sob e a ma quesa do apa elho de RX. Conside a a-se indicado di e o de a u a ins á el po incompe ência ligamen a , a exis ência de uma dis upção comple a / pa cial da no mal es u u a ligamen a , obse ada em ecog a ia, aduzindo assim uma o u a o al / pa cial do eixe supe icial / p o undo do ligamen o del oide, ou indi e os se a RX de s ess g a i acional, demons a exis i um espaço ibio ala medial ≥ 4 mm ou ≥ 1 mm em elação ao espaço ibio ala supe io . A odos os doen es com es es posi i os aconselha-se a ci u gia. 102 PhD I FCM Po ou o lado, os es es nega i os, são indicado es de a u a es á el, sendo en ão os doen es o ien ados pa a a amen o conse ado . São imobilizados com ala gessada pos e io su o-podálica, medicados com analgésicos, azem desca ga com auxilia es de ma cha e são es imulados a inicia mobilização p ecoce. Pe an e a u as maleola es descoap adas e ins á eis, e e ua-se semp e edução inc uen a imedia a e imobilização com ala gessada pos e io . No bloco ope a ó io p é io à anes esia, an es da insu lação do ga o e, ealiza-se no G upo I (G I) exame ecog á ico, u ilizando o apa elho po á il modelo GE Venue 40 (GE Heal hCa e; GE Medical Sys ems; Model NZCART, Wuxi, Jiangsu,PR China), com sonda de 4 mm e equência de 12-13 Mhz. O exame e e ua-se pelo p óp io in es igado , após eino p á ico de ecog a ia músculo-esquelé ica do pé e o nozelo e sob a supe isão do coo ien ado , adiologis a expe ien e, de econhecido mé i o e após alidação das suas capacidades nes a á ea. Com o pé em o ação ex e na, coloca-se a sonda de 4 mm na ex emidade do maléolo medial, isualizando os eixes supe iciais do ligamen o del oide. Ao oda -se a pa e dis al da sonda pos e io men e, o na-se possí el a isualização comple a do eixe p o undo. Na imagem assim ob ida pode-se obse a uma zona anecoica, aduzindo uma dis upção comple a ou pa cial da no mal es u u a ligamen a , do eixe supe icial ou p o undo do ligamen o del oide. Realiza-se no G upo II (G II) o es e s ess o ação ex e na manual (SREM) sob luo oscopia (Modelo Philips® PT600074933), com o doen e em decúbi o do sal e com o o nozelo es abilizado, exe cendo o examinado uma o ça de o ação ex e na e simul aneamen e e e são e anslação la e al, aplicada no pé em lexão do sal. 103 PhD I FCM A im de se e i a o en iesamen o da análise, o exame é exclusi amen e ealizado pelo au o da in es igação, embo a a sua in e p e ação seja conc e izada po 4 obse ado es independen es, cegos pa a os esul ados en e obse ado es. Nes e es udo, a dimensão do espaço íbio ala medial cen a-se nos < 4 mm, en e 4 - 4.9 mm e ≥ 5 mm, pe mi indo assim a sepa ação de indi íduos sem lesão (< 4 mm) ou com lesão do ligamen o del oide (4 - 4.9 mm ou ≥ 5 mm). A epa ação ci ú gica das a u as maleola es espei a os p incípios básicos de os eossín ese p econizados pela AO Founda ion, nomeadamen e a edução ana ómica, ixação es á el e p ese ação da i igação sanguínea. Em odos os doen es p ocede-se à edução c uen a e os eossín ese da a u a maleola la e al com placa e ço de cana 3.5, colocada segundo écnica de an i deslizamen o na ace pos e io do osso, p o idenciando a es abilidade necessá ia. Segue-se a edução e os eossín ese da a u a medial, u ilizando pa a usos de esponjosa com anilha, bem como e e ua-se a edução e os eossín ese da a u a do maléolo pos e io com placa e ço de cana ou pa a usos canulados 4.0, semp e que pe sis e um gap ou s ep a icula de 2 mm após manob as de edução inc uen a, independen emen e do amanho do agmen o ósseo. Após es es p ocedimen os e e ua-se no G upo I, no o con olo ecog á ico, pa a a aliação da o ien ação das ib as ligamen a es. Se es e es e o posi i o, com apa en e deso ganização com in e upção do(s) eixe(s) ealiza-se a explo ação do espaço ibio ala medial, su u ando o ligamen o del oide, es au ando assim a sua no mal ana omia os eo- ligamen a , baseado na p emissa de que a es u u a ligamen a cica iza melho quando su u ada. Te mina-se com a ealização de no o con olo ecog á ico. 104 PhD I FCM No G upo II e e ua-se o es e SREM sob luo oscopia, con olando a es abilidade pós- ope a ó ia ob ida. Se es e es e o posi i o p ocede-se à edução do espaço sindesmó ico com um ou dois pa a usos 3.5 mm a qua o co icais. As adiog a ias são g a adas digi almen e a a és do sis ema IMPAX® u ilizado no CHLO; e e ua-se a con e são de pixels pa a milíme os das medições e e en es às imagens ob idas do bloco ope a ó io. Aplica-se ainda em ambos os g upos, imobilização ipo Robe Jones. Todos os doen es iniciam eabili ação às 24 ho as após a ci u gia, com mobilização do o nozelo ope ado e eino da ma cha em desca ga, de aco do com as es ições impos as pela ole ância e capacidade uncional de cada doen e. Os doen es são a aliados, ao décimo quin o e quad agésimo quin o dia, ao 6º e 12º mês de pós-ope a ó io com egis o das como bilidades médicas e complicações, bem como, do es ado clínico e uncional de aco do com a escala uncional da AOFAS, a isualização de escala analógica da do - VAS e o ques ioná io EQ-5D. Nes e pe íodo, os doen es e e uam adiog a ia AP em 2 planos pe pendicula es (pp) e “mo ise iew”, em ca ga bipodálica com o peso equi a i amen e dis ibuído. E e ua-se a medição dos ângulos aloc u al, o ângulo des io ala , des io ala e o espaço ibio ala medial e supe io . No inal de seguimen o, os dados são analisados pa a de e mina os a o es p edi i os de ecupe ação uncional e de os eoa ose, es udando as a iá eis: idade, géne o, ipo de auma, mecanismo da lesão, la e alidade, classi icação (AO, Webe , Lauge-Hansen), ASA (Ame ican Socie y o Anaes hesiologis s), diabe es, abagismo, obesidade (baseada no IMC 111 PhD I FCM Se iço de u gência 1. A aliação clínica e imagiológica con encional RX AP, AP mo ise iew, Pe il U gência Ins á el Ins á el Ins á el T a amen o conse ado Não Não Não 2. A aliação imagiológica especi ica es abilidade Sim Ecog a ia (G upo I) RX de s ess g a i acional (G upo II) 3. A aliação imagiológica especi ica sob anes esia Ecog a ia (G upo I) RX SREM (G upo II) 4. Redução, os eossín ese e a aliação imagiológica especi ica Ecog a ia (G upo I) RX SREM (G upo II) Bloco Sim Sim Su u a ligamen o del oide (G upo I) Pa a uso sindesmó ico (G upo II) (G upo I) 5. A aliação imagiológica especi ica Recupe ação uncional Ecog a ia (G upo I) RX SREM (G upo II) Reabili ação 112 PhD I FCM Se iço de u gência Ecog a ia (GI) RX SREM (GII) Ins á el Es á el Pe il RX 20º RI RX AP Su u a del oide (GI) / p sindesmó ico (GII) Es á el? Ecog a ia (GI) / RX de S ess g a i acional (GII) / Clínica Es á el Ins á el T a amen o conse ado Redução ana ómica maléolo la e al e/ou maléolo medial e/ou pos e io Ins á el T a amen o ci ú gico Es á el Con i mação de es abilidade T a amen o ci ú gico 113 PhD I FCM 9. TRABALHO DESENVOLVIDO No pe íodo comp eendido en e 10 e e ei o de 2016 e 30 no emb o de 2017, ob i emos uma população de 205 doen es com a u a maleola , admi idos no se iço de u gência do HSFX-CHLO e a aliados com a me odologia desc i a. Fo am excluídos 59 (28.7%): 10 sem ma u idade óssea, 5 ope ados po ou o ci u gião, 4 ope ados com > 15 dias, 5 po demência, 4 po sínd ome dep essi o, 25 ans e idos pa a ou o hospi al e 6 po abandono do es udo. 9.1 ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO-ANÁLISE DESCRITIVA Dos 146 doen es elegí eis 53 (36.3%) e am do géne o masculino e 93 (63.7%) do eminino. A média de idade no g upo I oi de 52.1 ± 19.9 (Min 14 e Max 91) e no g upo II oi de 56.6 ± 18.3 (Min 18 e Max 86), sem di e enças com signi icado es a ís ico ( es e Mann-Whi ney; p = 0,155), (Figu a 35). Fig. 35. Média de idades dos doen es com a u a maleola , no g upo I (azul) e II ( e de) Fo am colhidas in o mações demog á icas a a és de ques ioná io pad onizado, com egis o de alhado da lesão, do ipo de aciden e e mecanismo da lesão, des e modo, em elação à la e alidade egis a am-se 85 (58.2%) a u as à di ei a e 61 (41.8%) à esque da. G upo I = ecog a ia G upo II = RX s ess Idade (anos) 114 PhD I FCM Resul a am de queda 110 (75.3%), aciden e despo i o em 22 (15.1%), aciden e de iação 13 (8.9%) e ag essão em 1 (0.7%). Clinicamen e, 112 (76.7%) indi íduos não inham hábi os abágicos, 14 (9.6%) uma am < 10 ciga os/dia e 20 (13.7%) > 10 ciga os/dia. De aco do com a classi icação da obesidade, 69 (47.3%) inha peso no mal, 45 (30.8%) excesso de peso, 30 (20.5%) obesidade g au I e em 2 (1.4%) obesidade g au II. Em elação às como bilidades, 133 (91.1%) não inha diabe es, enquan o 10 (6.8%) inha diabe es ipo II e 3 (2.1%) diabe es ipo I. Da aplicação da classi icação ASA, esul ou exis i em 40 (27.4%) doen es ASA I, 79 (54.1%) ASA II, 26 (17.8%) ASA III e 1 (0.7%) ASA IV. Na a aliação clínica do o nozelo, ealizada de aco do com a escala uncional AOFAS, ob i emos uma média de 18.9 ± 18.5 (Min 0 e Max 58), (Figu a 36). Fig. 36. His og ama da escala uncional da Ame ican O hopaedic Foo and Ankle Socie y (AOFAS) A escala analógica da do - VAS, oi u ilizada como ins umen o unidimensional pa a a aliação da in ensidade da do , egis ando-se uma média de 74.5 ± 16.2 (Min 40 e Max 100), (Figu a 37). AOFAS AOFAS F equência 115 PhD I FCM Fig. 37. His og ama da escala analógica da do - VAS (Visual Analogue Scale) Com a u ilização do ques ioná io EQ-5D, oi con i mada a exis ência de p oblemas ex emos (ní el 3) em odos os indi íduos, uma média de 0.013 ± 0.199 (Min -0.429 e Max 0.422), (Figu a 38). Fig. 38. His og ama do ques ioná io EQ-5D (Eu oQuol-5) Do o al da amos a es udada, 3 (2.1%) indi íduos ap esen a am exposição de a u a e em 23 (15.8%) hou e egis o de e idas ou li enas locais. Dos doen es elegí eis, 34 (23.2%) ap esen a am ou as lesões aumá icas associadas. Foi ainda, egis ado nos 87 (59.6%) indi íduos com a u a isolada maleola , a exis ência de equimose pe i-maleola medial em 53 (60.9%), des es apenas 29 (54.7%) ap esen a am F equência VAS VAS EQ-5D F equência EQ-5D 116 PhD I FCM queixas dolo osas locais. Re e i am sin oma ologia local, mas sem equimose medial 5 (5.7%). Os es an es não inham qualque sinal ou sin oma. Classi icámos a a u a maleola pela classi icação AO, em 31 (21.2%) ipo A, em 100 (68.5%) B e em 15 (10.3%) C. Na abela 2 desc e e-se a a aliação adiog á ica das a u as maleola es na u gência pela classi icação AO, nos dois g upos em es udo. Tabela 2. A aliação adiog á ica das a u as maleola es na u gência pela classi icação AO, nos dois g upos em es udo O mecanismo de lesão desc e eu-se como: supinação o ação ex e na (SE) em 95 (65.1%); p onação o ação ex e na (PE) em 15 (10.2%); supinação adução (SA) em 28 (19.2%) e po p onação abdução (PA) em 8 (5.5%). De aco do com a classi icação de Lange-Hansen, 41 (28.1%) e am SE II, se e (4.8%) SE III, 47 (32.2%) SE IV; cinco (34%) PE III, 10 (6.8%) PE IV; 20 (13.7%) SA I, oi o (5.5%) SA II; ês (2.1%) PA I, qua o (2.7%) PA II e uma (0.7%) PA III (Tabela 3). Tabela 3. A aliação adiog á ica das a u as maleola es na u gência pela classi icação de Lange-Hansen, nos dois g upos em es udo N = 146 A aliação adiog á ica das a u as maleola es na u gência Tipo N (%) Tipo N (%) Tipo N (%) A 31 (21.2) A1 20 (13.7) A1.1 B 100 (68.5) B1 41 (28.1) B1.1 34 (23.3) C 15 (10.3) C1 7 (4.8) C1.1 2 (1.4) A1.2 15 (10.3) B1.2 C1.2 A1.3 5(3.4) B1.3 7 (4.8) C1.3 5 (3.4) A2 6 (4.2) A2.1 3 (2.1) B2 19 (13.0) B2.1 11 (7.5) C2 5 (3.5) C2.1 1 (0.7) A2.2 3 (2.1) B2.2 6 (4.1) C2.2 3 (2.1) A2.3 B2.3 2 (1.4) C2.3 1 (0.7) A3 5 (3.5) A3.1 2 (1.4) B3 40 (27.3) B3.1 11 (7.5) C3 3 (2.1) C3.1 1 (0.7) A3.2 3 (2.1) B3.2 11 (7.5) C3.2 A3.3 B3.3 18 (12.3) C3.3 2 (1.4) N = 146 A aliação adiog á ica das a u as maleola es na u gência Tipo N (%) Tipo N (%) Tipo N (%) Tipo N (%) SE 95 (65.1) SE I 0 PE 15 (10.2) PE I 0 SA 28 (19.2) SA I 20 (13.7) PA 8 (5.5) PA I 3 (2.1) SE II 41 (28.1) PE II 0 PA II 4 (2.7) SE III 7 (4.8) PE III 5 (3.4) SA II 8 (5.5) PA III 1 (0.7) SE IV 47 (32.2) PE IV 10 (6.8) 117 PhD I FCM Respei ando as eg as de O awa, os doen es no se iço de u gência e e ua am como exames imagiológicos, a adiog a ia ân e o-pos e io (RX AP) a 10º de o ação in e na, a RX AP “mo ise iew” a 15º de o ação in e na e a RX pe il, cujos esul ados são desc i os no capí ulo 9.6.2 des e es udo. 9.2 ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE A RADIOGRAFIA STRESS GRAVITACIONAL E A RADIOGRAFIA STRESS MANUAL Nes e es udo a dimensão do espaço íbio ala medial oi cen ado nos < 4 mm, en e 4 - 4.9 mm e ≥ 5 mm, pe mi indo assim a sepa ação de indi íduos sem lesão (< 4 mm) ou com lesão do ligamen o del oide (4 - 4.9 mm ou ≥ 5 mm), (Figu a 39). Fig. 39. Medição em mm do espaço íbio ala medial na RX g a i acional. A: espaço < 4 mm; B: espaço 4 - 4.9 mm; C: espaço > 5 mm A média do espaço íbio ala medial medido em mm no es e G a com e sem lesão de ligamen o del oide oi de 5.9 ± 3.4 e 3.1 ± 0.6 espe i amen e. Enquan o no es e SREM com e sem lesão de ligamen o del oide oi de 6.3 ± 3.2 e 3.6 ± 0.5 ( es e Mann-Whi ney p = 0,000). Ve i icámos uma mui o o e associação en e os dois es es ( es e χ2; p = 0,000), (Tabela 4). A B C 118 PhD I FCM Tabela 4. A aliação do espaço ibio ala medial na RX G a e SREM. Valo pa = es e χ2; alo pb = Mann-Whi ney Compa ando o es e g a i acional e o es e s ess manual, ob i emos uma sensibilidade de 100%, s 97%, especi icidade de 60% s 100%, um alo p edi i o posi i o 97% s 100% e um alo p edi i o nega i o 100% s 60%, espe i amen e. Regis ámos no es e G a , 60 e dadei os posi i os, 2 alsos posi i os, 3 e dadei os nega i os, enquan o no es e SREM, 60 e dadei os posi i os, 3 e dadei os nega i os e 2 alsos nega i os ( es e χ2; p = 0,000), (Tabela 5). Tabela 5. Compa ação dos esul ados de um es e dico ómico (RX SREM e RX g a i acional) com o es ado do ligamen o del oide. VP = e dadei o posi i o; FP = also posi i o; VN = e dadei o nega i o; FN = also nega i o; es e χ2; p = 0,000 A aliação do espaço ibio ala medial na RX G a e SREM RX G a i acional RX S ess Manual Valo pa Com lesão (≥ 4mm) Sem lesão (< 4mm) Com lesão (≥ 4mm) Sem lesão (< 4mm) 0,000 Média 5.9±3.4 3.1±0.6 6.3±3.2 3.6±0.5 95% CI 5.0-6.7 1.5-4.7 5.5-7.2 2.9-4.2 Va iação 4.0-23.0 2.6-3.8 4.0-17.7 2.6-3.9 Valo pb 0,000 0,000 R X G R A V Lesão do ligamen o del oide Com lesão Sem lesão To al Tes e + VP = 60 FP = 2 62 Tes e - FN = 0 VN = 3 3 To al 60 5 65 RX G a Sensibilidade 100% Especi icidade 60% Valo p edi i o posi i o 97% Valo p edi i o nega i o 100% R X S R E M Lesão do ligamen o del oide Com lesão Sem lesão To al Tes e + VP = 60 FP = 0 60 Tes e - FN = 2 VN = 3 5 To al 62 3 65 RX SREM Sensibilidade 97% Especi icidade 100% Valo p edi i o posi i o 100% Valo p edi i o nega i o 60% 119 PhD I FCM De e minando o alo p edi i o pa a lesão do ligamen o del oide, endo em con a a di e ença do espaço íbio ala medial en e 4 - 4.9 mm ou ≥ 5 mm, e i icámos que um espaço maio que cinco em uma sensibilidade, especi icidade, VPP e VPN de 100%, espe i amen e. Enquan o um espaço en e qua o e cinco, inha uma especi icidade e VPP de 100% e uma sensibilidade 91% e VPN de 60%, ( es e χ2; p = 0,000), (Tabela 6). Tabela 6. Compa ação dos esul ados de um es e dico ómico (≥ 4 mm; ≥ 5 mm) com o es ado do ligamen o del oide; es e χ2; p = 0,000 9.3 ANÁLISE PRÉ CIRURGICA COMPARATIVA ENTRE A ECOGRAFIA E A RADIOGRAFIA STRESS GRAVITACIONAL A a aliação da compe ência do ligamen o del oide na a u a isolada do maléolo la e al, oi e e uada ealizando-se a RX de s ess g a i acional em 81 (56.6%) dos indi íduos elegí eis. A ins abilidade oi con i mada em 62 (76.6%), a a és da medição de um espaço íbio ala medial en e 4 - 4.9 mm em 34 (42.0%) e ≥ 5 mm em 28 (34.6%), sendo na u almen e p opos os pa a ci u gia. Apesa da cons a ação em 19 (23.5%) indi íduos, de um espaço íbio ala medial < 4 mm, con i mando a es abilidade a icula e a consequen e indicação RX SREM (≥4mm) Sensibilidade 91% Especi icidade 100% Valo p edi i o posi i o 100% Valo p edi i o nega i o 60% R X S R E M Lesão do ligamen o del oide Com lesão ≥ 4mm Sem lesão < 4mm To al Tes e + 20 0 20 Tes e - 2 3 5 To al 22 3 25 R X S R E M Lesão do ligamen o del oide Com lesão ≥ 5mm Sem lesão < 5mm To al Tes e + 23 0 23 Tes e - 0 3 3 To al 23 3 26 RX SREM (≥5mm) Sensibilidade 100% Especi icidade 100% Valo p edi i o posi i o 100% Valo p edi i o nega i o 100% 120 PhD I FCM pa a a amen o conse ado , ês doen es com a u a 44A1.3, o am ope ados po ap esen a em mau alinhamen o o acional e ou o com a u a 44B2.1, apesa da indicação ope a ó ia, ecusou ci u gia (Tabela 7). Tabela 7. RX S ess g a i acional em doen es com a u a isolada do maléolo la e al. Legenda: Cons = Conse ado ; alo p = es e χ2 Des e modo, do o al de doen es com a u a maleola la e al isolada, passí el de a amen o conse ado , a adiog a ia de s ess g a i acional pe mi iu iden i ica 62 (76.6%) indi íduos, com a u a ins á el, com indicação ci ú gica. Ha endo uma mui o o e associação, com signi icado es a ís ico en e as a iá eis em es udo, ipo de a u a e a medição do espaço íbio ala medial ( es e χ2; p = 0,000). Os mesmos doen es 81 (56.6%) e e ua am ecog a ia, 17 (21.0%) dos casos não ap esen a am o u a do LD na imagem ecog á ica: 10 (58.8%) e am 44A1.2, 3 (17.7%) e am 44A1.3, e 4 (23.5%) e am 44B1.1. Um o al de 64 (79.0%) indi íduos inham lesão do ligamen o del oide: 2 (3.1%) e am 44A1.3, 31 (48.4%) e am 44B2.1, 16 (25.0%) e am 44B2.3, 5 (7.8%) e am 44B3.1, 4 (6.3%) e am 44B3.3, 2 (3.1%) e am 44C1.1, 2 (3.1%) e am 44C1.3, 1 (1.6%) e a 44C2.1, e 1 (1.6%) e a N= 81 Tes e S ess G a i acional T o a i s Géne o Idade Classi icação An es Espaço íbio ala medial (mm) Classi icação Após T a amen o N (%) M 29 45.9 Tipo % < 4 4 - 4.9 ≥ 5 Tipo N (%) Cons Ci ú gico F 52 53.5 19(23.5) 34(42.0) 28(34.6) 81(100) 17(20.9) 64(79.0) A1 15(1.5) 13(16.0) 2(2.5) A1 15(18.5) 12(14.8) 3(3.7) B1.1 34(42.0) 5(6.2) 19(23.5) 10(12.3) B1.1 4(4.9) 4(4.9) B1.3 7(8.6) 3(3.7) 4(4.9) B2.1 31(38.3) 1 (1.2) 30(37.1) B2.1 10(12.3) 6(7.4) 4(4.9) B2.3 16(19.8) 16(19.8) B3.1 7(8.7) 2(2.5) 5(6.2) B3.1 5(6.2) 5(6.2) B3.3 2(2.5) 2(2.5) B3.3 4(4.9) 4(4.9) C1.1 2(2.5) 2(2.5) C1.1 2(2.5) 2(2.5) C1.3 2(2.5) 1 (1.2) 1 (1.2) C1.3 2(2.5) 2(2.5) C2.1 1 (1.2) 1 (1.2) C2.1 1 (1.2) 1 (1.2) C3.1 1 (1.2) 1 (1.2) C3.1 1 (1.2) 1 (1.2) Valo p 0,000 0,000 0,000 127 PhD I FCM uma mui o o e associação com signi icado es a ís ico en e o g au de es abilidade e o ipo de os eossín ese ( es e χ2; p = 0,000), (Tabela 14). Tabela 14. Análise do es e de S ess Ro ação Ex e na Manual nos doen es ope ados; elação en e o g au de es abilidade, o mé odo de os eossín ese e o ipo de a u a. Legenda: ML = maléolo la e al; MM = maléolo medial; MP = maléolo pos e io ; LTPAI = einse ção ligamen o íbiope onial ân e o-in e io ; alo p = es e χ2 Após os eossín ese pe sis iu ins abilidade medial em 34 (29.5%) dos doen es. Não hou e qualque associação com signi icado es a ís ico en e o g au de es abilidade e o ipo de os eossín ese ( es e χ2; p = 0,125), (Tabela 15). Con udo, se analisa mos a elação com o ipo de a u a encon amos uma mui o o e associação, nos casos com espaço ibio ala medial en e 4 - 4.9 mm, em odas as a u as 44B2.2, em 6 (17.6%) a u as 44B2.3 e em 11 (32.4%) 44B3.3; enquan o que, nos casos com espaço ibio ala medial ≥ 5, N = 115 Tes e de S ess Ro ação Ex e na Manual Classi icação Espaço íbio ala medial an es ci u gia T a amen o N (%) Espaço íbio ala medial após os eossín ese Tipo < 4 4-4.9 ≥ 5 ML ML+MM ML+ MM+MP Su u a LTPAI 4-4.9 ≥ 5 To ais N (%) 27(23.5) 36(31.3) 52(45.2) 62(53.9) 40 (34.8) 13 (11.3) 43(37.4) 29(25.2) 5(4.3) A1.3 3(2.6) 1(0.9) 1(0.9) 1(0.9) 3(2.6) 1(0.9) A2.2 2(1.7) 2(1.7) 2(1.7) A3.1 1(0.9) 1(0.9) 1(0.9) A3.2 3(2.6) 2(1.7) 1(0.9) 3(2.6) 1(3.4) B2.1 31(27.0) 1(0.9) 13(11.3) 17(14.8) 31(27.0) 8(7.0) 1(20.0) B2.2 2(1.7) 1(0.9) 1(0.9) 2(1.7) 2(6.9) B2.3 20(17.4) 1(0.9) 9(7.8) 10(8.7) 16(13.9) 4(3.5) 13(11.3) 6(20.7) B3.1 5(4.3) 2(1.7) 3(2.6) 4(3.5) 1(0.9) 3(2.6) 2(6.9) 1(20.0) B3.2 6(5.2) 4(3.5) 1(0.9) 1(0.9) 6(5.2) 1(3.4) 2(6.9) B3.3 27(23.5) 11(9.6) 4(3.5) 12(10.4) 3(2.6) 14(12.2) 10(8.7) 15(13.0) 11(37.9) 1(20.0) C1.1 2(1.7) 2(1.7) 2(1.7) 1(3.4) 1(3.4) C1.3 5(4.3) 2(1.7) 1(0.9) 2(1.7) 1(0.9) 3(2.6) 1(0.9) 1(3.4) 1(3.4) C2.1 1(0.9) 1(0.9) 1(0.9) C2.2 3(2.6) 2(1.7) 1(0.9) 3(2.6) 1(20.0) C2.3 1(0.9) 1(0.9) 1(0.9) 1(20.0) C3.1 1(2.6) 1(0.9) 1(0.9) 1(3.4) C3.3 2(1.7) 1(0.9) 1(0.9) 1(0.9) 1(0.9) 2(6.9) Valo p 0,013 0,000 0,711 0,000 128 PhD I FCM encon a am-se dis ibuídas de o ma igual como 44B2.1, 44B3.1, 44B3.3, 44C2.2 e 44C2.3 ( es e χ2; p = 0,000). Tabela 15. Análise do es e de s ess o ação ex e na manual nos doen es ope ados, elação do g au de es abilidade an es e após os eossín ese. Legenda: ML = maléolo la e al; MM = maléolo medial; MP = maléolo pos e io ; Espaço medial = espaço íbio ala medial; alo p = es e χ2 E e ua am ecog a ia 115 (78.8%) doen es com a u a maleola , não hou e egis o de o u a em 22 (19.1%), apesa de documen ado a p esença de de ame/hema oma pe i- ligamen a . Foi documen ado lesão do ligamen o del oide em 93 (80.9%): 10 (10.8%) do eixe supe icial; 20 (21.5%) do p o undo, 63 (67.7%) de ambos os eixes (X2 p= 0,000). Obse ámos que a o u a do LD e a pa cial em 85 (91.4%) e comple a em 8 (8.6%); ( es e χ2; p < 0,001). A maio ia das o u as e am p oximais 84 (90.3%) ( es e χ2; p = 0,000). Em elação ao p edomínio de eixes en ol idos, mais de me ade 63 (67.7%) ap esen a am o u a do TN, TS, TC e do TTPP ( es e χ2; p = 0,000). Adicionalmen e à lesão do LD, diagnos icámos ins abilidade dos ligamen os sindesmó icos em 72 (62.6%), classi icada como 44B em 57 (79.2%) e 44C em 15 (20.8%). Do ipo 44B, 43 (75.4%) e am a u as Wags a -Le Fo , a maio ia classi icadas como 44B2.3 e 44B3.3. Hou e uma elação com signi icado es a ís ico en e o ipo de a u a e a lesão da sindesmose ( es e χ2; p = 0,020). N = 115 Tes e de S ess Ro ação Ex e na manual Espaço medial an es Os eossín ese N (%) Espaço medial após os eossín ese ML ML+MM ML+MM+MP MM MM+MP 62(53.9) 36(31.3) 13 (11.3) 2(1.7) 2(1.7) < 4 27 3(11.1) 15(55.6) 7(25.9) 2(7.4) 81(70.4) 4 - 4.9 36 25(69.4) 8(22.2) 2(5.6) 1(2.8) 29(25.2) ≥ 5 52 34(65.4) 13(25.0) 4(7.7) 1(1.9) 5(4.3) Valo p 0,000 0,125 129 PhD I FCM Des e modo a a aliação da compe ência do ligamen o del oide, u ilizando como mé odo de diagnós ico a ecog a ia, quando compa ada com o es e s ess manual, e elou que 22 (81.5%) dos casos com espaço íbio ala medial < 4 mm não ap esen a am o u a do LD na imagem ecog á ica; dos que inham um espaço íbio ala medial en e 4 - 4.9 mm, 20 (55.6%) ap esen a am o u a de ambos os eixes, sendo odas pa ciais e a maio ia 33 (91.7%) e am o u as p oximais; enquan o que, um espaço ≥ 5 mm, co espondia a o u as p edominan emen e de ambos os eixes do LD, 41 (78.9%), sendo maio i a iamen e pa ciais em 44 (84.6%), apenas 8 (15.4%) e am dis upções comple as, e e am p oximais à sua inse ção no maléolo medial 46 (88.5%). Hou e uma mui o o e elação com signi icado es a ís ico, en e es es dois ins umen os de a aliação ( es e χ2; p = 0,000). O espaço íbio ala medial nos indi íduos sem lesão do LD oi de 3.0 ± 0.7 (1.0 - 3.9), com 95% in e alo de con iança de 2.6 - 3.3; enquan o, com o u a do LD oi em média de 6.1 ± 2.8 (Min 4.0 e Max 17.7) e in e alo de con iança de 5.5 - 6.7, indicando um di e ença es a is icamen e signi ica i a ( es e Mann-Whi ney; p = 0,000), (Tabela 16). Tabela 16. Análise in aope a ó ia compa a i a en e a ecog a ia e o es e s ess o ação ex e na manual. Legenda: dp = des io pad ão; CI = in e alo de con iança; Min-Max = mínimo-máximo; alo pa = es e χ2; alo pc = K uskal-Wallis Tes e Ecog a ia Tes e de S ess Ro ação Ex e na manual Sem lesão Com lesão Espaço ibio ala medial < 4 (%) 4-4.9 (%) > 5 (%) mm±dp 95% CI Min-Max Tipo eixe In eg o 22(81.5) 0 0 3.0±0.7 2.6-3.3 1.0-3.9 Supe icial 2(7.4) 7(19.4) 1(1.9) 4.3±0.5 3.9-4.7 3.4.5.2 P o undo 1(3.7) 9(25.0) 10(19.2) 5.2±1.2 4.6-5.7 3.2-7.7 Ambos 2(7.4) 20(55.6) 41(78.9) 6.4±3.2 5.6-7.2 3.7-17.7 In eg idade In eg o 22(81.5) 0 3.0±0.7 2.6-3.3 1.0-3.9 Pa cial 5(18.5) 36(100) 44(84.6) 5.5±2.0 5.0-5.9 3.2-17.0 Comple a 0 0 8(15.4) 10.8±4.6 6.9-14.6 6.4-17.7 Localização P oximal 5(18.5) 33(91.7) 46(88.5) 5.8±2.6 5.3-6.4 3.2-17.7 medial 0 1(2.8) 3(5.8) 5.3±0.9 3.8-6.8 4.2-6.4 Dis al 0 2(5.6) 3(5.8) 7.9±5.6 1.0-14.8 4.5-17.7 To al 115 Valo p 0,000 a 0,000 a 0,000 a 0,000 c 130 PhD I FCM Se conside a mos o es e s ess o ação ex e na manual como e dade no que diz espei o ao es ado de lesão do ligamen o del oide, podemos conclui que a sensibilidade e a especi icidade do es e ecog a ia oi de 100% e 82% espe i amen e, enquan o o alo p edi i o posi i o e nega i o oi de 95% e 100% espe i amen e. Hou e egis o de 5 alsos posi i os. Hou e uma mui o o e elação com signi icado es a ís ico, en e es es dois ins umen os de a aliação ( es e χ2; p = 0,000), (Tabela 17). As imagens adiog á icas do es e s ess o ação ex e na manual o am g a adas digi almen e no sis ema IMPAX® (N = 65) e analisadas no inal do p o ocolo em es udo, em empo di e en e pelo in es igado e po qua o obse ado es independen es, cegos pa a o esul ado p é io. Hou e uma mui o o e elação na conco dância en e o p imei o obse ado e os obse ado es independen es, espe i amen e ( es e χ2; p = 0,000), (Tabela 18). Tabela 18. Conco dância no es e s ess o ação ex e na manual, a iação en e obse ado es. O acejado assinala a conco dância; alo p = es e χ2 E c o g a i a Lesão do ligamen o del oide Com lesão Sem lesão To al Tes e + VP = 88 FP = 5 93 Tes e - FN = 0 VN = 22 22 To al 88 27 115 Tes e Ecog a ia Sensibilidade 100% Especi icidade 82% Valo p edi i o posi i o 95% Valo p edi i o nega i o 100% Tabela 17. Compa ação dos esul ados de um es e dico ómico com o es ado do ligamen o del oide; es e χ2; alo p = 0,000 S e s s M a n u a l Tes e s ess o ação ex e na manual In aobse ado In e obse ado < 4mm 4-4.9mm ≥ 5mm < 4mm 4-4.9mm ≥ 5mm < 4mm 4 0 0 4 0 0 4 - 4.9mm 0 25 0 1 20 4 ≥ 5mm 0 0 36 0 2 34 To al 4(6.2) 25(38.5) 36(55.4) 5(7.7) 22(33.8) 38(58.5) Valo p 0,000 0,000 131 PhD I FCM A iabilidade do es e s ess o ação ex e na manual, oi a aliada pelo “In aclass Co ela ion Coe icien ”, usando o cálculo em SPSS “Single-Ra ing”, “Absolu e-Ag eemen ”, “2-Way Mixed -E ec s Model”. Foi em média de 0.996, com 95% in e alo de con iança de 0.994 - 0.997, e alo p do es e χ2 de 0,000. O alo ICC, o in e alo de con iança e o alo p do es e χ2, são disc iminados pa a cada a iá el na abela 19. Tabela 19. Tes e s ess o ação ex e na manual: iabilidade en e In aobse ado e in e obse ado . Legenda: 1ª linha: ICC In aclass Co ela ion Coe icien ; 2ª linha: 95% in e alo de con iança; 3ª linha: alo p = es e χ2 Os alo es ob idos de conco dância in a e in e obse ado o am de quase pe ei os e a iabilidade oi conside ada como excelen e. As imagens ecog á icas g a adas, o am analisadas no inal do p o ocolo em es udo, em empo di e en e pelo in es igado e po um obse ado independen e, adiologis a com expe iência em ecog a ia musculoesquelé ica, ambos cegos pa a os esul ados p é ios. A aliámos a iabilidade in a e in e obse ado ; e i icando-se uma conco dância en e os dois obse ado es de: 1 - ipo de eixe do LD: se e (100%) supe icial, qua o (66.7%) p o undo e 46 (90.2%) ambos os eixes; 2 - In eg idade: 51 (91.1%) pa ciais e se e (87.5%) o u as comple as; 3 - localização: 57 (100%) p oximais e 5 (100%) dis ais ( es e χ2; p = 0,000), (Tabela 20). Tes e s ess o ação ex e na manual Va iá el In aobse ado In e obse ado To al ICC Espaço ibio ala medial 0.998 0.994 0.996 0.997-0.999 0.990-0.996 0.994-0.997 0,000 0,000 0,000 132 PhD I FCM Tabela 20. Conco dância no es e ecog á ico, a iação en e obse ado es ( ipo de eixe; in eg idade; localização) Legenda: Sup = supe icial; Comp = comple a; alo p = es e χ2 Quando conside amos a iabilidade in a e in e obse ado des as ês a iá eis, a aliada pela Kappa s a is ic, ob i emos alo es de 0.728 pa a o ipo de eixes, 0.818 e 0.679 pa a in eg idade e 0.854 e 0.844 pa a a localização, espe i amen e. Ob i emos em odos signi icância es a ís ica ( es e χ2; p = 0,000). A iabilidade in a e in e obse ado a iou de boa a quase pe ei a (Landis & Koch, 1977), (Tabela 21). Tabela 21. Tes e ecog a ia: iabilidade en e in aobse ado e in e obse ado . Legenda: 1ª coluna: alo Kappa s a is ic; 2ª coluna: alo p = es e χ2 9.5 AVALIAÇÃO INTRAOPERATÓRIA COM RECURSO À ECOGRAFIA DA NECESSIDADE DE REPARAÇÃO DO LIGAMENTO DELTOIDE Da amos a em es udo, de um o al de 115 (78.8%) a u as maleola es com indicação ci ú gica, 93 (80.9%) ap esen a am lesão do LD ( es e χ2; p = 0,000), des as 30 (32.3%) es a am associadas a a u a do maléolo medial, classi icadas p edominan emen e como 44B2.2, 44B2.3, 44C1.3, 44C2.2, 44C2.3, 44C3.3 ( es e χ2; p = 0,680). Quan o ao ipo de lesão 14 (46.7%) e am do TTPP, 13 (43.3%) TN e TTPP e 3 (10%) do TN ( es e χ2; p = 0,000). Tes e Ecog a ia Tipo de eixe In eg idade Localização Valo p Sup P o Ambos In eg o Pa cial Comp P oximal Medial Dis al To ais 7 6 51 1 56 8 57 2 5 In aobse ado 7 4 46 1 54 7 57 - 5 0,000 In e obse ado 7 4 46 1 51 7 57 - 5 0,000 Tes e Ecog a ia Va iá eis In aobse ado In e obse ado Tipo de eixe (Supe icial, P o undo, Ambos) 0.728 0,000 0.728 0,000 In eg idade (In eg o, Pa cial, Comple a) 0.818 0,000 0679 0,000 Localização (P oximal, Medial, Dis al) 0.854 0,000 0.844 0,000 133 PhD I FCM A média do espaço ibio ala medial oi de 5.3 ± 1.3 (Min 3.2 e Max 7.7), ( es e Mann- Whi ney; p = 0,000). Sem di e enças en e g upos ( es e χ2; p = 0,091). A epa ação ci ú gica das a u as maleola es espei ou os p incípios básicos de os eossín ese p econizados pela AO Founda ion, nomeadamen e a edução ana ómica, ixação es á el e p ese ação da i igação sanguínea. Em odos os doen es p ocedeu-se à edução c uen a e os eossín ese da a u a maleola la e al com placa e ço de cana 3.5, colocada segundo écnica de an i deslizamen o na ace pos e io do osso, p o idenciando a es abilidade necessá ia. Seguiu-se a edução e os eossín ese da a u a medial, u ilizando pa a usos de esponjosa com anilha; nas a u as associadas do maléolo pos e io com um gap de 2 mm após manob as de edução inc uen a, e independen emen e do amanho do agmen o ósseo, e e uámos po ia pós e o-la e al a edução e os eossín ese com placa e ço de cana ou pa a usos canulados 4.0. Após os eossín ese das a u as, e e uámos no o con olo ecog á ico nas a u as isoladas maleola es e nas es an es a aliámos o LD po explo ação di e a, ou pela ealização do es e s ess o ação ex e na manual (Tabela 22). Tabela 22. A aliação in aope a ó ia da compe ência do ligamen o del oide an es e após ci u gia nos dois g upos; alo p = es e χ2 N = 115 Lesão do ligamen o del oide Após os eossín ese An es ci u gia G upo I G upo II lesão Sem lesão lesão Sem lesão lesão 17 34 17 26 Sem lesão 0 6 0 15 To al 17(29.8) 40(70.2) 17(29.3) 41(70.7) Valo p 0,241 0,148 134 PhD I FCM Os es es o am conside ados posi i os quando se obse ou em ecog a ia s “in loco” apa en e deso ganização com in e upção e iden e do(s) eixe(s), ou se espaço ibio ala medial en e 4 - 4.9 mm e ≥ 5 mm; e i icámos em 34 (29.5%) pe sis ência de ins abilidade a icula medial. Nes es casos, no g upo I, ealizámos a su u a do ligamen o del oide, es au ando assim a sua no mal ana omia os eo-ligamen a (Figu a 41-44). Des e modo, p ocedeu-se em 17 (29.8%) à su u a do LD, em 7 (12.3%) com ânco a com io não eabso í el, co espondendo a casos com o u a comple a ( es e χ2; p = 0,000) de ambos os eixes ( es e χ2; p = 0,258), sendo seis p oximais à sua inse ção no maléolo medial (10.5%) e uma (1.8%) dis al na sua inse ção no as ágalo ( es e χ2; p = 0,532). Fig.41. A: F a u a 44B3.3 (u) 2,5a,9; B: o u a comple a do eixe p o undo do LD; C: eo ganização das ib as po su u a simples ans-óssea; D: es e s ess manual con i ma es abilidade. Legenda: se a la anja indica o aço de a u a no maléolo la e al e medial; a se a azul indica o eixe do ligamen o del oide Es es casos o am classi icados como 44B2.3 em dois (28.6%), 44B3.1 em ês (100%), 44B3.3 em um (7.1%) e C3.1 em um (100%); enquan o, nos es an es 10 (17.5%) oi e e uado pon os com su u a ans-óssea, po o u a pa cial do eixe pos e io em ês (5.3%) e de ambos os eixes do LD em se e (12.3%) associado a a u a do maléolo medial cominu i a 44B2.2 em um (100.0%), 44B2.3 em um (10.0%), 44B3.3 em se e (50.0%) e 44C1.3 em um (33.3%). Hou e uma mui o o e associação com signi icado es a ís ico en e a incompe ência do LD e o ipo de a u a ( es e χ2; p = 0,000). 135 PhD I FCM Fig. 42. A: F a u a 44C3.1 (p, ) 2,5d,8e; B: o u a comple a do eixe supe icial do LD; C: o u a comple a do eixe p o undo do LD; D: eo ganização da ib as po su u a com ânco a No g upo I, obse ámos ainda ins abilidade sindesmó ica em 33 (57.9%) a u as, das quais 22 (38.6%) e am dis upções do LTPAI, de idamen e einse idas ( es e χ2; p = 0,575). Nos doen es su u ados com ânco a, em ês (42.8%) hou e necessidade de es abilização com pa a uso sindesmó ico adicional ( es e χ2; p = 0,000); co espondendo a a u as 44B3.3 e 44C3.1 com o u a comple a, e ainda nou o 44B2.3 po agilidade óssea ( es e χ2; p = 0,061). Após es es p ocedimen os oi e e uado no G upo I, no o con olo ecog á ico, pa a a aliação da o ien ação das ib as ligamen a es, comp o ando-se boa eo ganização em odos os casos. Fig. 43. A: F a u a 44B2.3 ( , u) 1; B: o u a p oximal, pa cial do eixe p o undo; C: eo ganização das ib as após os eossín ese; D: o es e s ess manual con i mou a es abilidade No g upo II, em 17 (29.3%) indi íduos, p ocedeu-se à edução do espaço sindesmó ico com um ou dois pa a usos 3.5 mm a qua o co icais ( es e χ2; p = 0,000). Os que inham um espaço ibio ala medial en e 4 - 4.9 mm o am classi icados como 44A3.2 em um (100%), 44B2.2 em um (100%), 44B2.3 em ês (30.0%), 44B3.2 em um (20.0%), 44B3.3 em cinco 136 PhD I FCM (38.5%), 44C1.1 em um (100%), 44C3.3 em duas (100%); nos com espaço ibio ala medial ≥ 5 mm, o am classi icados como 44B2.1 em um (7.1%), 44C2.2 em um (50%) e 44C2.3 em um (100%) doen e. Hou e uma o e associação com signi icado es a ís ico en e a pe sis ência de lesão do LD e o ipo de a u a ( es e χ2; p = 0,003). Em ês (17.6%) doen es idosos com os eopo ose e espaço ibio ala < 4 mm, associámos dois pa a usos sindesmó icos aumen ando a igidez da mon agem. Foi e e uado no o es e de a aliação do g au de es abilidade, egis ando-se em odos um espaço íbio ala medial inal < 4 mm, indicado de es abilidade. Obse ámos ainda ins abilidade sindesmó ica em 39 (67.2%), dos quais 21 (36.2%) e am dis upções do LTPAI, de idamen e einse idas; des as, apenas em cinco (12.8%) pe sis iu ins abilidade. Hou e uma o e associação en e o g au de es abilidade após os eossín ese e a p esença de lesão sindesmó ica ( es e χ2; p = 0,003). Fig. 44. A: F a u a 44B3.3 (u) 2,5a; B: es e s ess manual, espaço ibio ala medial 6.4 mm; C: após os eossín ese ins abilidade esidual; D: após es abilização com pa a uso sindesmó ico, es e s ess manual inal con i mou a es abilidade No g upo I (após os eossín ese) o espaço íbio ala medial nos indi íduos sem lesão do LD oi de 3.0 ± 0.6 (Min 1.6 e Max 4.0); enquan o, com o u a do LD oi de 4.5 ± 0.8 (Min 4.0 e Max 6.9), indicando uma e idência mui o o e de di e ença es a is icamen e signi ica i a ( es e Mann-Whi ney; p = 0,000). Enquan o no g upo II (após os eossín ese) o espaço íbio ala medial nos indi íduos sem lesão do LD oi de 2.9 ± 0.7 (Min 1.0 e Max 3.9) e com 143 PhD I FCM Analisando a in luência do es ado do ligamen o del oide (com ou sem lesão) nos esul ados de medição nas RX no g upo I e II, hou e di e enças com signi icado es a ís ico, na medição do espaço ibio ala medial, medido na u gência, egis ando-se 4.7 ± 3.8 nos doen es com lesão e 2.7 ± 0.5 sem lesão, no g upo I e à semelhança 3.4 ± 0.8 e 2.6 ± 0.5, no g upo II espe i amen e (Bon e oni; p = 0,026 e 0,000) e no espaço ibio ala supe io , medido na u gência, egis ando-se 3.5 ± 0.8 nos doen es com lesão e 2.9 ± 0.5 sem lesão no g upo I e à semelhança 3.7 ± 0.9 e 2.9 ± 0.5 no g upo II espe i amen e (Bon e oni; p = 0,039 e 0,000). Não hou e di e enças com signi icado es a ís ico nas es an es medições na al u a do auma. No inal do seguimen o não hou e uma e idência de uma di e ença en e os dois g upos e o es ado do ligamen o del oide (com ou sem lesão), (Bon e oni; p > 0,05). A a aliação po g upos e es ado do ligamen o del oide encon a-se disc iminada na abela 27. Tabela 27. Análise adiog á ica po g upos e g au de lesão do ligamen o del oide: inicial e no inal de seguimen o Legenda: alo p = ANOVA - Bon e oni N = 146 A aliação adiog á ica po g upos e ipo de lesão G upo I Valo p G upo II Valo p Lesão Sem lesão Lesão Sem lesão Ângulo aloc u al (º) U gência 11.6±3.3 11.5±3.4 0,905 9.5±4.0 10.8±4.5 0,197 ≥ 1 ano 13.4±2.6 13.2±2.2 0,699 12.7±2.6 13.0±2.5 0,621 Ângulo des io ala (º) U gência 4.4±8.1 2.0±2.5 0,233 3.5±5.9 4.9±8.3 0,402 ≥ 1 ano 0.6±0.5 0.5±0.6 0,545 0.5±0.3 0.9±0.9 0,012 Des io ala (mm) U gência 1.2±3.6 -0.2±0.3 0,098 -0.4±0.8 -0.4±0.6 0,945 ≥ 1 ano -0.2±0.4 -0.3±0.4 0,390 -0.2±0.3 -0,2±0.4 0,769 Espaço ibio ala medial (mm) U gência 4.7±3.8 2.7±0.5 0,026 3.4±0.8 2.6±0.5 0,000 ≥ 1 ano 2.7±0.5 2.6±0.4 0,768 2.7±0.4 2.7±0.5 0,843 Espaço ibio ala supe io (mm) U gência 3.5±0.8 2.9±0.5 0,039 3.7±0.9 2.9±0.5 0,000 ≥ 1 ano 2.9±0.5 2.9±0.3 0,670 2.9±0.4 2.9±0.5 0,981 144 PhD I FCM 9.6.3 Complicações Do o al da amos a em es udo hou e egis o de 5 (4.3%) in eções e 4 (3.5%) deiscência de e ida ope a ó ia (Tabela 28). Tabela 28. Complicações (in eção e deiscência de e ida ope a ó ia) no g upo I e II. ECc = En e obac e Cloacae complex, MSSA = S aphylococcus Au eus Me icilino sensí el, MRSA = S aphylococcus Au eus Me icilino esis en e, M = masculino, F = eminino, La +desb = la agem e desb idamen o ci ú gico, EMOS = ex ação de ma e ial de os eossín ese, Sub os = subs i uição de os eossín ese, AB = an ibio e apia Em 3 (2.6%) epo ámos exis ência de g anuloma de co po es anho ( io de su u a in e no) pelos 3 a 6 meses após ci u gia, com esolução. Qua o (3.5%) doen es e e i am hipoes esia no bo do la e al do pé homola e al. Em 30 (26.1%) oi e e uado emoção de ma e ial de os eossín ese po in ole ância local, com mais de um ano após a ci u gia, no e (30%) no géne o masculino e 21 (70%) no eminino, sem di e ença com signi icado es a ís ico ( es e χ2; p = 0,601). Tinham uma média de idade de 49.8 ± 15.2 (Min 20 e Max 83) anos. Hou e a u a de pa a uso sindesmó ico em ês (15%) doen es: dois (10%) em ambos os géne os ( es e χ2; p = 0,660) e a u as classi icadas como 44C2.3 e 44C3.1 e lesão do LD ( es e χ2; p = 0,000), e nou o doen e (5%) do géne o eminino, com a u a 44B2.3 e lesão do LD ( es e χ2; p = 0,107), (Figu a 48). N = 146 Complicações In eção Agen e Idade Géne o F a u a P ocedimen o G upo To ais N (%) ECc+ MSSA 85 M 44B2.1 La +desb+EMOS I 5 (4,3) MRSA 66 F 44B3.3 La +desb II 82 F 44A3.2 La +desb+sub os II MSSA 78 M 44B3.2 AB o al II ECc 85 M 44B3.3 AB o al I Deiscência su u a 45 F 44B2.3 Penso I 4 (3,5) 46 F 44B3.3 Penso II 83 F 44B3.3 Penso I 85 M 44B3.3 Penso I To al 9 (7.8%) 145 PhD I FCM Fig. 48. A: RX AP, a u a 44B2.3 ( ,u) 2,5b,9; B: RX AP aos 6 meses de seguimen o; C: RX AP ao ano de seguimen o, a u a de pa a usos sindesmó icos Obse ámos calci icações em adiog a ia em 36 (24.7%) indi íduos, sendo mediais em 29 (80.6%), la e ais em cinco (13.8%) e a ní el da sindesmose duas (5.6%), sem sin oma ologia associada e sem elação com géne o ( es e χ2; p = 0,967), com o ipo de a u a ( es e χ2; p = 0,460) ou com a lesão do LD ( es e χ2; p = 0,099). 9.7 DETERMINAÇÃO DOS FATORES PREDITIVOS DO RESULTADO FUNCIONAL Analisámos a elação linea en e a escala AOFAS e o EQ-5D; ob i emos um alo de co elação Spea man de 0.625 à da a do auma, 0.884 aos seis meses e 0.918 no inal do seguimen o (Figu a 49). Fig. 49. Co elação linea en e os esul ados da escala AOFAS e do sco e EQ-5D. A: à da a do auma; B: aos 6 meses; C: no inal de seguimen o 146 PhD I FCM Dada a excelen e co elação linea , op ámos po u iliza como pa âme o de a aliação de ecupe ação uncional a escala AOFAS, es a i icada em excelen e (90 - 100 pon os), bom (75 - 89 pon os), azoá el (50 - 74 pon os) e aco (< 50 pon os). Des e modo, quando se conside ou a uncionalidade a aliada pela escala AOFAS à da a do auma, ambos os g upos ap esen a am esul ados iguais e simé icos, nomeadamen e em seis (4.1%) classi icados como azoá el e 140 (95.9%) como aco ( es e Exa o de Fishe ; p = 1,000), não hou e na u almen e egis os de esul ados excelen es ou bons. Os seis (4.1%) com esul ados azoá eis o am subme idos a a amen o conse ado e dos 140 (95.9%) com esul ado aco, 115 (82.1%) o am subme idos a ci u gia; hou e uma mui o o e associação com o ipo de a amen o ( es e Exa o de Fishe ; p = 0,000). A média da escala AOFAS oi de 25.3 ± 22.0 nos doen es sem lesão do LD e de 15.7 ± 15.1 nos com lesão. Mos ando uma e idência de di e ença com signi icado es a ís ico ( es e Mann-Whi ney; p = 0,007). Ti e am uma AOFAS classi icada como aco, 99 (67.8%) indi íduos com lesão do LD, ( es e Exa o de Fishe ; p = 0,001), mos ando cla amen e uma mui o o e associação. Des es, 64 (64.7%) ap esen a am o u a de ambos os eixes ( es e χ2; p = 0,005); 72 (49.3%) doen es ap esen a am lesão da sindesmose ( es e Exa o de Fishe ; p = 0,028). Fo am classi icadas como 44A, 26 (83.9%) a u as, do ipo 44B em 99 (99.0%) e do ipo 44C em 15 (100%), ( es e χ2; p = 0,001). Não hou e associação en e AOFAS e o géne o ( es e Exa o de Fishe ; p = 0,668), abagismo ( es e Exa o de Fishe ; p = 0,624), obesidade ( es e Exa o de Fishe ; p = 0,422), diabe es ( es e Exa o de Fishe ; p = 1,000), ASA ( es e Exa o de Fishe ; p = 0,593), la e alidade ( es e Exa o de Fishe ; p = 1,000), ipo de auma ( es e χ2; p = 0,365), a u a luxação ( es e Exa o de Fishe ; p = 0,336), a u a expos a ( es e Exa o de Fishe ; p = 0,591), ou as a u as 147 PhD I FCM associadas ( es e Exa o de Fishe ; p = 1,000) e a aliação do LD após os eossín ese maleola dico omizada em < ou > 4 mm ( es e Exa o de Fishe ; p = 1,000). Selecionámos as a iá eis que e idencia am associação ao nosso ou come ecupe ação uncional (p < 0,250) e a aliámos a homogeneidade dos OR, u ilizando o modelo de eg essão linea , conside ando a a iá el espos a AOFAS como con ínua. Ap esen a-se em quad o os esul ados com as a iá eis que cons i uem a o p edi i o de ecupe ação uncional à da a do auma (Tabela 29). Tabela 29. Va iá eis p edi i as de ecupe ação uncional à da a do auma pelo modelo de eg essão linea . Legenda: os = os eossín ese A análise dos esíduos ap esen a-se desc i o na igu a 50, mos ando se um modelo adequado. N = 146 Função AOFAS à da a do auma - Análise Reg essão Linea Co- a iá el Valo p B Sig. 95% CI ole ância VIF Du bin- Wa son ASA biná ia 0,000 c -3,594 0,000 -13,414 a -5,301 1.000 1.000 2.1 F. expos a biná ia 0,000 -7.277 0,000 -11.163 a -3.390 1.000 1.000 2.1 Luxação biná ia 0,000 -14.828 0,000 -19.260 a -10.396 1.000 1.000 2.2 Classi icação biná ia 0,034 -13,450 0,000 -18,694 a -8,205 1.000 1.000 1.9 Lesão do LD biná ia 0,002 -9.358 0,002 -15.749 a -3.447 1.000 1.000 2.1 Tipo eixe (s, p, s+p) biná ia 0,000 4.167 0,000 2.381 a 5.954 1.000 1.000 2.2 Tipo o u a (p, ) biná ia 0,000 7.327 0,000 4.513 a 10.140 1.000 1.000 2.2 ETTM auma con ínua 0,027 -1.311 0,027 -2.471 a -0.152 1.000 1.000 2.2 ETTM s ess con ínua 0,000 -6.077 0,000 -8.466 a -3.687 1.000 1.000 2.1 Ângulo des io ala con ínua 0,000 -0.953 0,000 -1.348 a -0.559 1.000 1.000 2.1 Ângulo aloc u al con ínua 0,000 1.887 0,000 1.1183 a 2.592 1.000 1.000 2.1 ETTM após os eo biná ia 0,000 -13.484 0,000 -16.860 a -10.107 1.000 1.000 2.2 ETTM após os eo con ínua 0,000 -5.784 0,000 -7.3381 a -4.283 1.000 1.000 2.1 Pa a uso Sindes biná ia 0,000 -16.770 0,000 -20.848 a -12.691 1.000 1.000 2.3 Su u a LD biná ia 0,000 -12.447 0,000 -15.860 a -9.034 1.000 1.000 2.1 T a amen o biná ia 0,000 -24,641 0,000 -31,639 a -17,643 1.000 1.000 2.1 148 PhD I FCM Fig. 50. Rep esen ação dos esíduos de um modelo adequado à da a do auma. A: his og ama de equência; B: g á ico de p obabilidades de alo es ajus ados; C: g á ico ca esiano ep esen ação co esponde a uma linha e a, seguindo dis ibuição no mal Quando se a aliou as mesmas a iá eis aos seis meses de auma, i e am um esul ado aco, cinco (19.2%) das 26 (17.8%) a u as expos as, ha endo uma o e associação com signi icado es a ís ico ( es e χ2; p = 0,001). Não hou e associação en e a AOFAS aos 6 meses e o géne o ( es e χ2; p = 0,770), abagismo ( es e χ2; p = 0,634), obesidade ( es e χ2; p = 0,110), diabe es ( es e χ2; p = 0,956), ASA ( es e χ2; p = 0,402), la e alidade ( es e χ2; p = 0,207), ipo de auma ( es e χ2; p = 0,095), ipo de a u a ( es e χ2; p = 0,157), ipo de a u a po subg upo ( es e χ2; p = 0,115), luxação ( es e χ2; p = 0,089), ou as a u as associadas ( es e χ2; p = 0,287), lesão do ligamen o del oide ( es e χ2; p = 0,801), ipo de eixes ( es e χ2; p = 0,866), lesão da sindesmose ( es e χ2; p = 0,086) ou ainda com o espaço ibio ala medial após os eossín ese maleola ( es e χ2; p = 0,089) ou com o ipo de a amen o ( es e χ2; p = 0,111). Nos doen es com / sem lesão do LD, a média da escala AOFAS oi de 89.5 ± 9.5 / 90.0 ± 9.8. Sem e idência de di e ença com signi icado es a ís ico ( es e Mann-Whi ney; p = 0,630). Selecionámos as a iá eis que e idencia am associação ao nosso ou come, ecupe ação uncional (p < 0,250) e a aliámos a homogeneidade dos OR, das a iá eis independen es dico ómicas e con ínuas u ilizando o modelo de eg essão linea . Ap esen a-se em quad o 149 PhD I FCM os esul ados com as a iá eis que cons i uem a o p edi i o de ecupe ação uncional (Tabela 30). Tabela 30. Va iá eis p edi i as de ecupe ação uncional aos seis meses de seguimen o, pelo modelo de eg essão linea . Legenda: os eo = os eossín ese Da análise dos esíduos u ilizando-se o es e de Du bin-Wa son, ob i emos alo es p en e 1.5 a 2.5, indica i o de um modelo signi ica i o e co e o. Rela i o à mul icolinea idade, egis ámos um alo de ole ância supe io a 0,1 e um alo VIF in e io a 10 en e odas as a iá eis es udadas, indicado de não exis ência de co elação en e as di e en es a iá eis independen es (Figu a 51). N = 146 Função AOFAS aos 6 meses de seguimen o - Análise Reg essão Linea Co- a iá el Valo p B Sig. 95% CI ole ância VIF Du bin- Wa son Idade con ínua 0,172 -0,107 0,010 -0.188 a -0.026 1.000 1.000 1.9 ASA biná ia 0,158 -3.261 0,004 -5.489 a -1.032 1.000 1.000 1.9 Luxação biná ia 0,010 -3.296 0,014 -5.914 a -0.678 1.000 1.000 1.9 Expos a biná ia 0,001 -3.228 0,003 -5.310 a -1.146 1.000 1.000 1.8 Classi icação biná ia 0,105 -3.305 0,038 -6.430 -0.180 1.000 1.000 1.9 Lesão LS biná ia 0,086 -4.517 0,004 -7.581 a -1.453 1.000 1.000 1.9 Ângulo des io ala con ínua 0,000 -0.232 0,040 -0.453 a – 0.011 1.000 1.000 1.9 Ângulo aloc u al con ínua 0,001 0.193 0,000 0.486 a 1.247 1.000 1.000 1.9 ETTM após os eo biná ia 0,347 -3.548 0,001 -5.602 a -1.495 1.000 1.000 1.9 ETTM após os eo con ínua 0,028 -1.508 0,002 -2,439 a -0,578 1.000 1.000 1.9 Pa a uso Sindes biná ia 0,297 -4.550 0,000 -7.042 a -2.057 1.000 1.000 1.9 Su u a LD biná ia 0,260 -2.338 0,027 -4.406 a -0.270 1.000 1.000 1.8 T a amen o biná ia 0,111 -4.972 0,010 -8.738 a -1.206 1.000 1.000 1.9 150 PhD I FCM Fig. 51. Rep esen ação dos esíduos de um modelo adequado aos 6 meses de seguimen o. A: his og ama de equência; B: g á ico de p obabilidades de alo es ajus ados; C: g á ico ca esiano ep esen ação co esponde a uma linha e a, seguindo dis ibuição no mal Ve i icámos a no malidade das a iá eis independen es em es udo, aplicando o es e de Kolmogo o -Smi no e a homogeneidade de a iâncias (homocedas icidade) com o es e Le ene; se uma das condições de aplicabilidade não se e i icou, aplicámos o es e não pa amé ico K uskal-Wallis; e i icando-se uma dis ibuição no mal, op ámos pelo es e ANOVA. A associação en e as a iá eis independen es dico ómicas ou nominais oi de e minada pelo es e Chi-squa e. Quando se conside ou a uncionalidade do doen e no inal de seguimen o, a aliada pela escala AOFAS, ambos os g upos ap esen a am esul ados semelhan es ( es e χ2; p = 0,230). Hou e apenas 2 (1.4%) casos no g upo II, classi icados como azoá el. Os es an es, i e am esul ados excelen e em 115 (78.8%) e bom em 29 (19.9%). Os 2 (1.4%) casos azoá eis, um (0.7%) inha o u a de ambos os eixes do LD, enquan o que o ou o (0.7%) não inha lesão do LD ( es e χ2; p = 0,856). Con udo, ambos inham lesão do LS ( es e χ2; p = 0,170) e ap esen a am a u a em ou os locais ana ómicos ( es e χ2; p = 0,034). Es as a u as o am classi icadas como 44C1.3 e 44 B3.3, espe i amen e ( es e χ2; p = 0,439). Também hou e e idência de uma elação en e o espaço ibio ala medial medido após os eossín ese maleola , dico omizado em < 4 mm e ≥ 4 mm ( es e χ2; p = 151 PhD I FCM 0,030) e pa a as a iá eis: idade ( es e K uskal-Wallis; p = 0,015) e o ângulo aloc u al ( es e K uskal-Wallis; p = 0,022). Os doen es que o am subme idos a su u a do ligamen o del oide com ânco a, 6 (85.7%) i e am um esul ado excelen e e um (14.3%) bom. De igual o ma 7 (70%) dos casos com su u a di e a i e am um esul ado excelen e e 3 (30%) bom ( es e χ2; p = 0,756). Os indi íduos a aliados pelo sco e ASA, 119 (81.5%) indi íduos e am ASA I e II, e 27 (18.5%) ASA III e IV; es es úl imos i e am esul ado excelen e 16 (59.3%), bom 9 (33.3%) e dois (7.4%) azoá el ( es e χ2; p = 0,001). Não se e i icou associação en e a unção e o géne o ( es e χ2; p = 0,159), abagismo ( es e χ2; p = 0,626), obesidade ( es e χ2; p = 0,195) diabe es ( es e χ2; p = 0,871), la e alidade ( es e χ2; p = 0,227), ipo de auma ( es e χ2; p = 0,800), a u a expos a ( es e χ2; p = 0,425) e a luxação ( es e χ2; p = 0,170). Nos doen es com / sem lesão do LD, a média da escala AOFAS oi de 93.8 ± 7.8 / 93.0 ± 8.6. Sem e idência de di e ença com signi icado es a ís ico ( es e Mann-Whi ney; p = 0,755). No inal de seguimen o, selecionámos as a iá eis que e idencia am associação ao nosso ou come ecupe ação uncional (p < 0,250) e a aliámos a homogeneidade dos OR, das seguin es se e a iá eis independen es dico ómicas: géne o, obesidade, ipo de a u a, lesão do LD, espaço ibio ala medial após os eossín ese dico omizado em < 4 mm e ≥ 4 mm e lesão do LD após os eossín ese. Analisando os alo es ob idos com o modelo de eg essão linea múl iplo, e i icámos que apenas 4 (2.7%) em alo p edi i o, in luenciando a a iá el ou come- unção (Tabela 31). 152 PhD I FCM Tabela 31. Va iá eis p edi i as de ecupe ação uncional pelo modelo de eg essão linea múl iplo; alo p a = es e χ2; alo p = ANOVA Da análise dos esíduos u ilizando-se o es e de Du bin-Wa son, ob i emos alo es en e 1.5 a 2.5, indica i o de um modelo signi ica i o e co e o. Rela i o à mul icolinea idade, egis ámos um alo de ole ância supe io a 0,1 e um alo VIF in e io a 10 en e odas as a iá eis es udadas, indicado de não exis ência de co elação en e as di e en es a iá eis independen es (Figu a 52). Fig. 52. Rep esen ação dos esíduos de um modelo adequado no inal do seguimen o. A: his og ama de equência; B: g á ico de p obabilidades de alo es ajus ados; C: g á ico ca esiano ep esen ação co esponde a uma linha e a, seguindo dis ibuição no mal Des e modo, analisando as a iá eis dico ómicas e independen es, e i icámos que a p obabilidade de ecupe ação uncional oi di e en e consoan e se a aliou o modelo à da a do auma, aos seis meses ou no inal do seguimen o. Des e modo, à da a do auma, a p obabilidade de ecupe ação uncional em média: N = 146 Função AOFAS no inal do seguimen o - Análise Reg essão Linea Co- a iá el Valo p B Sig. 95% CI ole ância VIF Du bin- Wa son Idade (> 50 anos) biná ia 0,033 a -2.739 0,027 -5.164 a -0.313 1.000 1.000 1.9 Idade con ínua 0,015 -0,086 0,010 -0,152 a -0,021 1.000 1.000 2.0 ASA biná ia 0,010 a -0.904 0,001 -4.908 a -1.332 1.000 1.000 2.0 Tipo o u a (p, ) biná ia 0,100 a -1.501 0,023 - 2.793 a -0.209 1.000 1.000 2.0 Ângulo aloc u al con ínua 0,020 0.515 0,002 0.201 a 0.830 1.000 1.000 1.9