e
p
o
s
a
ú
d
e
p
ú
b
l
i
c
a
.
2
0
1
4;3
2(1):106–117
www.else ie .p / psp
A igo
de
e isão
Economias
de
escala
e
de
di e si icac¸ão:
uma
análise
da
bibliog a ia
no
con ex o
das
usões
hospi ala es
Helda
Aze edoa,∗e
Céu
Ma eusb
aAssociac¸ão
de
Ino ac¸ão
e
Desen ol imen o
em
Saúde
Pública
(INODES),
Escola
Nacional
de
Saúde
Pública,
Uni e sidade
No a
de
Lisboa,
Lisboa,
Po ugal
bDepa amen o
de
Ciências
Sociais
em
Saúde,
Escola
Nacional
de
Saúde
Pública,
Uni e sidade
No a
de
Lisboa,
Lisboa,
Po ugal
in o mação
sob e
o
a igo
His o ial
do
a igo:
Recebido
a
9
de
ab il
de
2013
Acei e
a
10
de
dezemb o
de
2013
Pala as-cha e:
Economias
de
escala
Economias
de
di e si icac¸ão
Análises
de
on ei a
Func¸ão
cus o
Fusões
hospi ala es
e
s
u
m
o
Pe an e
o
a ual
con ex o
de
con enc¸ão
de
gas os
no
sec o
da
saúde
e
consequen e
p eocupac¸ão
com
a
e iciência
do
sis ema,
em-se
assis ido
a
mudanc¸as
á ias
no
modelo
de
ges ão
e
o ganizacional
do
sis ema
de
saúde.
Des aca-se
a
c iac¸ão
de
cen os
hospi ala es
a a és
de
usões
adminis a i as,
sem
quaisque
al e ac¸ões
no
núme o
de
es u u as
ísi-
cas,
ap esen ando-se
como
a gumen os
p imo diais
o
ap o ei amen o
de
sine gias
e
o
uso
mais
e icien e
dos
ecu sos
disponí eis.
Dada
a
impo ância
des a
modalidade
o ganiza i a
nos
úl imos
anos,
oi
obje i o
do
p esen e
es udo
pe cebe
os
mo i os
subjacen es
ao
edi-
mensionamen o
hospi ala ,
bem
como
o
seu
o
impac o
nos
ganhos
de
e iciência
a a és
do
ap o ei amen o
de
economias
de
escala,
endo
po
base
a
e isão
da
li e a u a.
P e endeu-se
ainda
analisa
as
écnicas
mais
adequadas
de
a aliac¸ão
da
es u u a
de
cus os
dos
hospi-
ais,
bem
como
a
sua
e iciência.
A
li e a u a
suge e
a
p esenc¸a
de
economias
de
escala
e
de
di e si icac¸ão
po
explo a ,
mas
apenas
as
usões
en e
hospi ais
de
pequena
dimensão
e
de
na u eza
semelhan e
podem
bene icia
des es
ganhos
de
escala.
©
2013
Escola
Nacional
de
Saúde
Pública.
Publicado
po
Else ie
España,
S.L.
Todos
os
di ei os
ese ados.
Economies
o
scale
and
scope:
A
li e a u e
e iew
in
he
con ex
o
hospi al
me ge s
Keywo ds:
Economies
o
scale
Economies
o
scope
a
b
s
a
c
D i en
by
he
cu en
p essu e
on
esou ces
induced
by
budge a y
cu s,
he
Po uguese
Minis y
o
Heal h
is
imposing
changes
in
he
managemen
model
and
o ganiza ion
o
NHS
hospi als,
including
he
c ea ion
o
hospi al
cen es
as
a
esul
o
adminis a i e
me ge s
∗Au o
pa a
co espondência.
Co eio
ele ónico:
h.aze [email protected]
(H.
Aze edo).
0870-9025/$
–
see
on
ma e
©
2013
Escola
Nacional
de
Saúde
Pública.
Publicado
po
Else ie
España,
S.L.
Todos
os
di ei os
ese ados.
h p://dx.doi.o g/10.1016/j. psp.2013.12.001
e
p
o
s
a
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d
e
p
ú
b
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c
a
.
2
0
1
4;3
2(1):106–117
107
F on ie
analysis
Cos
unc ion
model
Hospi al
me ge s
o
exis ing
hospi als.
Acco ding
o
he
poli ical
discou se,
one
o
he
main
goals
expec ed
om
his
measu e
is
he
c ea ion
o
syne gies
and
mo e
e iciency
in
he
use
o
a ailable
esou ces
by
adjus ing
hei
scale
op imisa ion.
Gi en
his
ac i e
policy
o
hospi al
me ge ,
his
s udy
in ends
o
desc ibe
he
unde lying
easons
and
he
impac
on
e iciency
gains,
by
looking
a
economies
o
scale
namely
h ough
educ ions
in
expendi u es,
based
on
he
li e a u e
e iew.
I
was
also
sough
o
analyse
he
app op ia e
echniques
o
e alua e
he
hospi als’
e iciency
and
he
cos
s uc u e.
The
li e a u e
sugges s
ha
he e
a e
econo-
mies
o
scale
and
scope
o
explo e,
bu
only
me ge s
o
ela i ely
small
and
simila
hospi als
we e
success ul.
©
2013
Escola
Nacional
de
Saúde
Pública.
Published
by
Else ie
España,
S.L.
All
igh s
ese ed.
In oduc¸ão
Po ugal
ap esen a
uma
Cons i uic¸ão
ípica
de
Es ado
social,
in eg ando
um
conjun o
de
di ei os
sociais,
en e
os
quais
o
di ei o
undamen al
à
p o ec¸ão
da
saúde,
consag ado
no
a .◦
64.◦da
Cons i uic¸ão,
a a és
de
um
Se ic¸o
Nacional
de
Saúde
(SNS)
uni e sal,
ge al
e
endencialmen e
g a ui o.
Não
obs-
an e,
a a-se
de
um
sec o
com
ele ados
cus os,
ealidade
que
se
em
indo
a
ag a a
p og essi amen e.
O
c escimen o
sis emá ico
das
despesas
em
saúde
nas
úl imas
décadas,
equen emen e
a
axas
mais
ele adas
do
que
as
obse adas
pa a
o
c escimen o
económico,
pode
colo-
ca
em
causa
a
sus en abilidade
inancei a
do
SNS.
Segundo
dados
da
OCDE1,
os
gas os
o ais
com
a
saúde
(em
%
do
PIB)
aumen a am,
em
Po ugal,
de
5,1
pa a
9,7%
en e
1980-2011,
ul apassando
a
média
da
União
Eu opeia,
que
gas ou
9,3%
do
seu
PIB
em
2011.
Segundo
p ojec¸ões
da
OCDE2,
ainda
se
pode
in e i
que,
na
ausência
de
medidas
polí icas,
a
média
de
gas os
es imada
quase
duplica á
a é
2050,
le ando
a
uma
consciencializac¸ão
e
in e esse
pela
análise
da
si uac¸ão
a ual
do
país
e
discussão
de
al e na i as
à
o ganizac¸ão
do
sis ema
de
saúde.
Ao
aumen o
c escen e
dos
gas os
em
saúde
é
aliada
a
ine-
iciência
do
sec o
público
na
p es ac¸ão
de
cuidados,
dada
a
con icc¸ão
gene alizada
de
que
se
pode ia
p oduzi
mais
com
os
ecu sos
disponí eis3,4.
Sendo
os
hospi ais
uma
pec¸a
un-
damen al
do
sis ema
de
saúde,
na
medida
em
que
lhes
são
a ibuídos
ce ca
de
50%
do
o c¸amen o
da
saúde5,
o am
á ias
as
análises
ela i as
à
ine iciência
hospi ala
e
às
suas
o mas
de
medic¸ão,
na
en a i a
de
in oduzi
uma
maio
acionali-
dade
na
ges ão
des e
sec o .
Pe an e
a
necessidade
de
con enc¸ão
dos
gas os
e
a
con-
sequen e
p eocupac¸ão
com
a
e iciência
do
sis ema,
em-se
assis ido
à
in oduc¸ão
de
uma
no a
iloso ia
de
ges ão
hospi ala ,
assen e
essencialmen e
nas
ques ões
da
o e a.
Des aca-se
a
al e ac¸ão
da
es u u a
hospi ala ,
numa
en-
a i a
de
acionalizac¸ão
dos
seus
ecu sos
in e nos,
onde
a
ques ão
da
dimensão
ó ima
su ge
com
ên ase
e o c¸ada.
A
ideia
de
que
a
ag egac¸ão
de
hospi ais
de
pequena
e
média
dimensão
pe mi i ia
c ia
sine gias
e,
consequen e-
men e,
acionaliza
ecu sos,
em
impulsionado
a
c iac¸ão
de
á ios
cen os
hospi ala es
nos
úl imos
anos,
em
que
2
(ou
mais)
hospi ais
são
colocados
sob
a
mesma
equipa
de
ges ão.
Assis iu-se,
assim,
à
passagem
de
ap oximada-
men e
98
unidades
hospi ala es
pa a
55
unidades
en e
1999-2011.
As
polí icas
ela i as
à
c iac¸ão
de
cen os
hospi ala es
ap esen am
como
a gumen os
p imo diais
a
explo ac¸ão
de
economias
de
escala
e,
em
alguns
casos,
o
acesso
acili-
ado
dos
u en es
a
uma
es u u a
que
o e ece
uma
gama
de
cuidados
mais
as a.
O
Minis é io
da
Saúde
jus i ica
es a
al e ac¸ão
do
pano ama
hospi ala
como
uma
«ges ão
in e-
g ada
e
mais
e icien e
de
odos
os
meios
assis enciais,
humanos,
écnicos
e
inancei os,
di e enciando,
nes e
p o-
cesso,
as
ca ac e ís icas
p óp ias
das
unidades
hospi ala es
a uais
e
a
adequac¸ão
dos
equipamen os
exis en es»
(Po a ia
n.◦83/2009,
de
22
de
janei o6).
Dada
a
impo ância
des a
modalidade
o ganiza i a
nos
úl imos
anos,
oi
obje i o
do
p esen e
es udo
pe cebe
o
impac o
das
usões
hospi ala es,
a
ní el
nacional
e
in e -
nacional,
nos
ganhos
de
e iciência
pelo
edimensionamen o
hospi ala ,
endo
po
base
a
e isão
da
li e a u a.
P e endeu-se
ambém
analisa
os
mé odos
de
medic¸ão
dessa
e iciência,
em
pa icula
os
mé odos
de
on ei a,
bem
como
a
especi icac¸ão
da
unc¸ão
cus o.a
Numa
p imei a
ase
de iniu-se
e iciência,
com
des aque
pa a
a
ques ão
da
escala
ó ima,
seguindo-se
uma
b e e
desc ic¸ão
das
suas
écnicas
de
medic¸ão
(capí ulo
1).
Pos e io -
men e,
abo dou-se
a
ques ão
das
usões
hospi ala es
(capí ulo
2),
sendo
uma
das
a uais
e o mas
hospi ala es
que
su gi am
em
espos a
à
necessidade
do
uso
mais
e icien e
dos
ecu sos
disponí eis.
E iciência
p odu i a
e
o mas
de
medic¸ão
Concei o
de
e iciência
O
aumen o
c escen e
das
despesas
em
saúde,
em
pa icula
no
sec o
hospi ala ,
em
sido
obje o
de
di e sos
es udos,
a
ní el
nacional
e
in e nacional,
nos
quais
se
p e endem
iden i ica
e
analisa
as
causas
subjacen es
a
essa
endência.
É
ela i-
amen e
consensual
Po ugal
ap esen a
como
um
dos
seus
g andes
p oblemas
a
ine iciência
do
sis ema,
na
medida
em
que
gas a
mal
os
ecu sos
de
que
dispõe7.
Apesa
de
se
amplamen e
acei e
a
necessidade
de
p o-
mo e
a
e iciência,
não
é,
con udo,
cla a
a
sua
de inic¸ão,
sendo
á ios
os
concei os
usados
po
economis as8.
Ba os7
aNa
li e a u a
anglo-saxónica
o
e mo
de
e iciência
ecnológica
co esponde
a
e iciência
écnica
e
a
e iciência
écnica
a
e iciência
aloca i a.
108
e
p
o
s
a
ú
d
e
p
ú
b
l
i
c
a
.
2
0
1
4;3
2(1):106–117
iden i ica
3
ní eis
de
e iciência
económica,
ap esen ando-os
po
o dem
de
ab angência:
e iciência
ecnológica,
e iciência
écnica
e
e iciência
económica1.
Segundo
o
au o ,
a
e iciência
ecnológica
p e ende
elimi-
na
o
despe dício
de
ecu sos,
podendo
se
analisada
como
a
on ei a
de
possibilidades
de
p oduc¸ão,
concei o
ge almen e
implíci o
nas
discussões
sob e
a
impo ância
do
aumen o
da
e iciência
no
sis ema.
A
e iciência
écnica
já
implica
a
conside ac¸ão
de
um
dado
ní el
de
p oduc¸ão
ao
mínimo
cus o,
endo
em
conside ac¸ão
os
p ec¸os
dos
a o es
de
p oduc¸ão.
A
ine iciência
do
sis ema
de
saúde
po uguês
não
se
asso-
cia
simplesmen e
ao
despe dício
dos
ecu sos
a e os
à
saúde,
mas
ambém
ao
seu
subap o ei amen o
e
à
capacidade
ins a-
lada
nas
unidades
de
saúde9.
É
nes e
con ex o
que
se
in oduz
um
e cei o
concei o
de
e iciência
–
e iciência
económica,
que
co esponde
à
de inic¸ão
da
escala
ó ima
de
a i idade
do
p es-
ado ,
ob endo-se
quando
o
bene ício
esul an e
da
p oduc¸ão
de
mais
uma
unidade
é
igual
ao
cus o
de
p oduc¸ão
dessa
uni-
dade
adicional7.
Foi
es e
concei o
de
e iciência
que
se
analisou
mais
em
de alhe
na
secc¸ão
seguin e,
dada
a
sua
impo ância
no
con ex o
a ual
de
usões
hospi ala es.
Economias
de
escala
e
de
di e si icac¸ão
A
análise
da
escala
ó ima
das
en idades
p es ado as
de
cui-
dados
médicos
de e
e
p esen e
a
dimensão
(economias
de
escala),
bem
como
a
di e si icac¸ão
de
a i idades
(economias
de
di e si icac¸ão).
A
p esenc¸a
de
economias
de
escala
esul a
em
ganhos
de
e iciência
com
o
aumen o
da
dimensão
de
uma
emp esa10,
sendo
possí el
ha e
ganhos
no
sec o
hospi ala
a a és
de
usões.
O
es udo
das
unc¸ões
cus o
pe mi e
a alia
os
ganhos
de
e iciência11,
onde
a
unc¸ão
cus o
o al
de
longo
p azo
pode
se
al e ada
de
o ma
a
o nece
in o mac¸ão
ela i a
às
economias
de
escala
e
de
di e si icac¸ão,
na
medida
em
que
o
cus o
médio
de
uma
emp esa
é
calculado
pelo
quocien e
en e
um
dado
ní el
de
cus os
e
a
p oduc¸ão
co esponden e.
Numa
emp esa
mul ip odu o,
a
medida
das
economias
de
escala
é
dada
pelo
in e so
da
soma
das
elas icidades
do
cus o
ela i amen e
aos
p odu os12.
Pa a
isso,
é
impo an e
a
especi icac¸ão
ado ada
pa a
a
unc¸ão
cus o
(analisada
na
secc¸ão
2.4).
Uma
emp esa
es á
na
zona
de
economias
de
escala
quando
o
cus o
médio
de
longo
p azo
diminui
com
o
aumen o
da
p oduc¸ão,
ou
seja,
quando
um
aumen o
p opo cional
em
odos
os
a o es
p odu i os
ge a
um
aumen o,
mais
do
que
p opo -
cional,
do
ou pu .
O
concei o
de
economias
de
di e si icac¸ão,
igualmen e
impo an e
na
análise
da
es u u a
da
o e a,
es á
p esen e
quando
o
cus o
de
p oduc¸ão
de
2
ou
mais
p odu os
em
conjun o
é
meno
do
que
a
sua
p oduc¸ão
em
sepa ado7.
A
ques ão
que
se
impõe
é
a
de
sabe
o
ní el
ó imo
de
p oduc¸ão
de
uma
emp esa
luc a i a.
A
endência
se ia
op a
pela
quan idade
que
minimiza
o
cus o
médio,
mas
pode
não
se
a
melho
decisão.
Quando
uma
emp esa
que
maximiza
o
seu
luc o
não
es á
ine en e
o
in e esse
em
p oduzi
uma
quan idade
que
minimize
o
cus o
médio,
a
menos
que,
coin-
ciden emen e,
a
p oduc¸ão
que
minimiza
os
cus os
seja
a
que
ambém
maximiza
os
luc os11.
Adicionalmen e,
a
maio ia
das
ins i uic¸ões
de
saúde,
como
é
o
caso
dos
hospi ais,
não
ope am
em
ambien e
de
conco ência
pe ei a7,
não
exis indo
o c¸as
compe i i as
que
os
o cem
a
ope a
à
escala
mais
e icien e.
Assim,
é
possí el
que
o
núme o
de
p es ado es
seja
insu ici-
en e,
ou
excessi o,
ace
às
necessidades.
Se
hou e
economias
de
escala
signi ica i as
po
explo a
nos
hospi ais,
se á
azoá-
el
a i ma
que
ha e á
an agens
no
aumen o
da
dimensão
dos
hospi ais,
nomeadamen e
a a és
da
usão
dos
mesmos.
O
concei o
de
economias
de
escala
é,
po an o,
impo an e
que
pa a
polí icas
públicas
–
mac oges ão
–
que
pa a
os
ges-
o es
–
mic oges ão.
Mé odos
de
on ei a
A
p imei a
en a i a
de
medic¸ão
de
e iciência
de
um
hospi al,
a a és
da
análise
de
eg essão,
oi
ealizada
po
Fa ell
em
195713.
Foi
es imada
a
unc¸ão
de
p oduc¸ão
dos
hospi ais
de
agudos
do
SNS
b i ânico,
pa a
a
ecnologia
unip odu o,
sendo
os
esíduos
in e p e ados
como
uma
medida
de
e iciência
éc-
nica.
Con udo,
es e
mé odo
pe mi e
apenas
uma
a aliac¸ão
de
e iciência
écnica
e
p essupõe
que
as
a iac¸ões
nos
e os
de
cada
obse ac¸ão
se
de em
exclusi amen e
a
ine iciências14.
Fo am
á ias
as
écnicas
empí icas
usadas
desde
en ão
pa a
medi
a
e iciência,
sendo
es as
ag upadas
em
2
ca e-
go ias:
mé odos
on ei a
e
mé odos
de
não
on ei a.
Nes es
úl imos,
os
ou pu s,
ou
cus os
inco idos,
po
2
ou
mais
emp e-
sas
são
compa ados,
enquan o
en a i a
de
con olo
de
e ei os
de
a iá eis
es anhas.
Nos
mé odos
on ei a,
os
ou pu s
ou
cus os
da
emp esa
são
compa ados
à
melho
expe iência
possí el,
es ando
concep ualmen e
p óximos
da
de inic¸ão
de
e iciência
écnica
e
aloca i a.
Fo am
desen ol idos
2
ipos
de
análise
de
on ei a
empí ica:
os
baseados
em
mé odos
não
pa amé icos
–
Da a
En elopmen
Analysis
(DEA),
desen ol ida
p imei o;
e
os
que
se
baseiam
na
es imac¸ão
economé ica
com
uma
abo dagem
pa amé ica
–
S ochas ic
F on ie
Analysis
(SFA),
com
aplicac¸ões
na
á ea
da
saúde
a
pa i
do
inal
dos
anos
80.
Os
mé odos
não
pa amé icos
de i am
das
écnicas
de
análise
en ol ó ia
de
dados
in oduzidas
po
Cha nes,
Coo-
pe
e
Rhodes
(CCR)15,
em
1978,
com
in luência
do
es udo
de
Fa ell13.
Es e
p imei o
modelo
CCR,
ambém
designado
po
Cons an
Re u ns
o
Scale
(CRS),
a alia
a
e iciência
o al,
iden i ica
as
unidades
e icien es
e
ine icien es
e
de e mina
a
que
dis ância
da
on ei a
de
e iciência
es ão
as
unidades
e icien es
conside ando
uma
on ei a
de
e o nos
de
escala
cons an es.
Segundo
Rego9,
cada
uma
das
unidades
p odu i-
as
é
con on ada
com
as
es an es,
podendo-se,
des e
modo,
iden i ica
as
unidades
bes -p ac ice
como
cons i uin es
da
on ei a
de
p oduc¸ão
e
odas
as
ou as
são
conside adas
ine-
icien es.
O
modelo
CCR
oi
pos e io men e
desen ol ido
po
Banke ,
Cha nes
e
Coope 16,
em
1984,
designando-se
po
BCC
ou
Va iable
Re u ns
o
Scale
(VRS),
que
inclui
e o nos
a iá eis
de
escala,
seguindo-se
ou os
es udos17–21.
A
u ilizac¸ão
da
DEA
em
como
an agem
não
se
necessá-
io
a ibui
uma
o ma
uncional
especí ica.
A
aplicac¸ão
des e
modelo
em
sido
gene alizada
aos
se ic¸os
de
saúde22–28.
Con udo,
a
on ei a
pode
es a
dis o cida
se
os
dados
inco -
po a em
uído
es a ís ico.
A
g ande
c í ica
ap esen ada
ao
modelo
é
p ecisamen e
o
ac o
de
as
dis âncias
das
emp esas
à
on ei a
se em
exclusi amen e
a ibuídas
à
ine iciência11.
No
mé odo
es a ís ico
es ocás ico
(SFA),
os
des ios
das
posic¸ões
obse adas
em
elac¸ão
à
on ei a
e icien e
esul am,
pa a
além
da
ine iciência,
da
in luência
de
a o es
alea ó ios
e
p
o
s
a
ú
d
e
p
ú
b
l
i
c
a
.
2
0
1
4;3
2(1):106–117
109
o a
do
con olo
da
o ganizac¸ão
p odu i a
(ou lie s)
e
do
uído
es a ís ico4.
Es a
abo dagem
a as a-se
da
iloso ia
de e minís-
ica,
na
medida
em
que
os
in es igado es
êm
de
assumi
à
p io i
a
dis ibuic¸ão
es a ís ica
das
ine iciências.
Os
que
p e-
e em
a
SFA
a gumen am
que
a
DEA
assume
que
odas
as
emp esas
que
dis am
da
on ei a
são
ine icien es.
A
possibili-
dade
des e
mé odo
es a
sujei o
a
a o es
alea ó ios
ex e nos
é
e e ida
po
Aigne
e
al.29 e
Meeusen
e
B oek30.
Uma
das
limi ac¸ões
da
medic¸ão
de
e iciência
a a és
des e
mé odo
passa
po
e
que
se
escolhe
a
unc¸ão
a
u iliza .
Não
obs-
an e,
es e
mé odo
em
sido
mui o
u ilizado
na
e iciência
ela i a
à
indús ia
hospi ala 4,14,31–37.
A
escolha
do
modelo
de
es imac¸ão
da
ecnologia,
nomeadamen e
a
unc¸ão
a
u iliza ,
que
se á
analisada
na
p óxima
secc¸ão.
Modelos
de
es imac¸ão
da
ecnologia
hospi ala
Nas
úl imas
décadas
êm-se
e i icado
mudanc¸as
nos
p ocedi-
men os
de
es imac¸ão
do
impac o
da
dimensão
e
da
p oduc¸ão
hospi ala
sob e
os
cus os9.
Os
p imei os
es udos
basea am-se
em
unc¸ões
cus o
como
o ma
de
analisa
o
compo amen o
hospi ala ,
eco endo
a
eg essões
dos
cus os,
com
base
numa
medida
de
ou pu
(núme o
de
casos
a ados
ou
dias
de
in e namen o)38,40 e
incluíam
ambém
en e
os
eg es-
so es
a iá eis
ela i as
à
complexidade
dos
casos
a ados
e
se ic¸os
p es ados.
Es udos
ecen es
a aliam
o
compo a-
men o
hospi ala
a a és
de
unc¸ões
cus o
neoclássicas,
em
que
a
a iá el
dependen e
diz
espei o
aos
cus os
o ais
e
as
a iá eis
independen es
são
as
medidas
de
ou pu s
e
p ec¸os
dos
inpu s,
endo
como
um
dos
obje i os
a
es imac¸ão
de
eco-
nomias
de
escala.
Na
eo ia
neoclássica,
a
ecnologia
de
p oduc¸ão
é
no -
malmen e
ap esen ada
po
uma
unc¸ão
de
p oduc¸ão,
sendo
es a
uma
elac¸ão
écnica
que
indica
a
quan idade
máxima
de
p oduc¸ão
pa a
as
di e en es
combinac¸ões
de
inpu s3,
que
se
pode
ep esen a
pela
unc¸ão
de
ans o mac¸ão
gené ica:
F(Y,
X)
=
0
(1)
onde
Y
ep esen a
o
e o
de
dimensão
m
dos
ní eis
máxi-
mos
de
p oduc¸ão,
X
o
e o
de
dimensão
n
da
quan idade
de
a o es
consumidos
e
F
unc¸ão
de
ans o mac¸ão
que
desc e e
a
ecnologia
e icien e
de
p oduc¸ão
de
se ic¸os
hospi ala es.
Tecnicamen e,
se
a
unc¸ão
de
ans o mac¸ão
da
p oduc¸ão
sa is ize
de e minadas
condic¸ões
de
egula idade
( echada,
monó ona
e
con exa)
e
se
a
o ganizac¸ão
minimiza
os
seu
cus os
de
p oduc¸ão
pa a
um
dado
ní el
de
ou pu ,
conhe-
cida
a
ecnologia,
os
p ec¸os
dos
a o es
e
o
ní el
de
p oduc¸ão,
en ão
a
eo ia
da
dualidade
demons a
que
exis e
uma
unc¸ão
cus os
que
é
dual
da
unc¸ão
ans o mac¸ão
que
lhe
es á
associada38,39.
Embo a
os
hospi ais
públicos
sejam
ins i uic¸ões
sem
ins
luc a i os,
é
de
espe a
que
as
adminis ac¸ões
hospi ala-
es
p ocu em
minimiza
os
cus os,
u ilizando
os
ecu sos
da
melho
o ma
possí el
pa a
que
se
ob enha
a
p oduc¸ão
máxima10,40,41.
Assumindo
que
os
ges o es
minimizam
os
cus os
pa a
um
dado
ní el
de
p oduc¸ão
e
não
con olam
os
p ec¸os
dos
inpu s,
e
a
unc¸ão
de
ans o mac¸ão
sa is az
alguns
equisi os,
en ão
exis e
uma
unc¸ão
cus o
económica,
que
ca ac e iza
o
p ocesso
de
p oduc¸ão
em
e mos
de
ou pu s
e
p ec¸os
de
inpu s10:
C
=
C(Y,
W)
(2)
em
que
W
ep esen a
o
e o
de
dimensão
n
de
p ec¸os
dos
a o es
e
C
ep esen a
os
cus os
de
p oduc¸ão
hospi ala b.
A
es imac¸ão
de
uma
unc¸ão
cus o
mul ip odu o,
ap op i-
ada
nos
mé odos
economé icos,
é
assim
possí el
pela
eo ia
da
dualidade,
p edominando
em
á ios
es udos
sob e
se ic¸os
hospi ala es40–43.
Ca ei a12 a i ma
que
nas
indús ias
em
que
o
ní el
de
p oduc¸ão
não
é
mui o
in luenciá el
pela
emp esa
e
o
p ec¸o
dos
a o es
são
exógenos,
a
es imac¸ão
da
unc¸ão
cus o
é
ge almen e
mais
adequada.
As
economias
de
escala,
como
se
em
analisado,
são
de i-
nidas
pela
o ma
da
unc¸ão
dos
cus os
médios
de
longo
p azo.
Enquan o
o
longo
p azo
co esponde
ao
pe íodo
de
empo
necessá io
pa a
que
odos
os
a o es
p odu i os
sejam
le-
xí eis,
o
cu o
p azo
ca ac e iza-se
pelo
pe íodo
de
empo
em
que
exis em
a o es
p odu i os
p é-de e minados7.
No
cu o
p azo
há,
po an o,
pelo
menos
um
a o
de
p oduc¸ão
cuja
quan idade
a
i ma
não
pode
al e a
com
acilidade.
De inindo-se
a
quan idade
des e
a o
po
K,
a
unc¸ão
cus o
de
cu o
p azo
é
dada
po :(4)C5=
C(Y,
W,
K)
onde
K
é
o
pa âme o
indicado
de
dimensão
do
hospi al.
Vá ios
es udos
conside am
a
exis ência
de
um
a o
ixo41,44.
Es udos
êm
demons ado
di e enc¸as
nos
esul ados,
conso-
an e
se
assuma
um
equilíb io
de
cu o
ou
de
longo
p azo44,45.
Os
cus os
es imados
de
cu o
p azo
podem
se
usados,
na
medida
em
que
a
pa i
deles
se
pode
in e i
a
unc¸ão
cus os
associada
no
longo
p azo10.
Na
es imac¸ão
de
unc¸ões
cus o
de
um
hospi al,
B eye 46
dis ingue
2
g upos
de
es udos:
os
adicionais,
que
u ilizam
uma
especi icac¸ão
ad-hoc
da
equac¸ão
de
eg essão,
e
os
que
êm
unc¸ões
cus o
que
se
baseiam
na
eo ia
neoclássica
da
dualidade
en e
a
unc¸ão
cus o
e
a
unc¸ão
p oduc¸ão,
in odu-
zindo
o mas
uncionais
mais
lexí eis,
que
êm
a
an agem
de
não
eque e em
a
p io i
nenhuma
es ic¸ão.
As
a iá eis
incluídas
são
conside adas
ele an es
pa a
uma
ealidade
especí ica,
pe mi indo
dis ingui
hospi ais
no
mundo
eal.
Po
exemplo,
pode
se
conside ada
uma
a iá el
que
dis inga
hospi ais
uni e si á ios
dos
es an es,
já
que
os
hospi ais
de
ensino
êm
cus os
mais
ele ados47,48.
Segundo
Folland
e
al.11,
as
a iá eis
in e essam
pa a
os
cus os
mas
não
êm
um
papel
cla o
na
eo ia
das
unc¸ões
cus o,
ha endo
po
ezes
unc¸ões
cus o
compo amen ais
que
omi em
a iá eis,
como
a
axa
sala ial
ou
o
equipamen o.
As
o mas
uncionais
lexí eis
êm-se
o nado
mais
comuns
po
pode em
ep esen a
ap oximadamen e
qualque
es u u a
de
p oduc¸ão
a bi á ia.
Es as
o mas
lexí eis
mul-
ip odu o
pe mi em
a
es imac¸ão
de
economias
de
escala
e
de
di e si icac¸ão,
concei os
que
se
êm
desen ol ido
na
li e a u a
mode na
em
p oduc¸ão
mul ip odu o41,44.
As
p incipais
o mas
bPa a
que
a
unc¸ão
(2)
seja
uma
ep esen ac¸ão
eo icamen e
álida
da
unc¸ão
de
cus o
dual,
de e á
possui
as
seguin es
p op i-
edades:
i)
não
nega i a,
ii)
linea men e
homogénea
nos
p ec¸os
dos
a o es,
iii)
não
dec escen e
em
w,
i )
cônca a
em
w,
)
con ínua
em
w,
i)
não
dec escen e
no
ní el
de
ou pu
e
ii)
di e enciá el
em
w
(Diewe ,
1982).
110
e
p
o
s
a
ú
d
e
p
ú
b
l
i
c
a
.
2
0
1
4;3
2(1):106–117
uncionais
lexí eis
da
unc¸ão
cus o
são
a
unc¸ão
cus o
mul-
ip odu o
híb ida
de
Diewe 49,
ou
de
ecnologia
gene alizada
de
Leon ie ,
a
unc¸ão
cus o
mul ip odu o
ansloga í mica50 e
a
unc¸ão
cus o
mul ip odu o
quad á ica.
No
en an o,
es as
unc¸ões
cus o
con êm
alhas,
uma
ez
que
não
sa is azem,
espe i amen e,
os
equisi os
de
homogeneidade
dos
p ec¸os
dos
a o es,
da
pa cimónia
dos
pa âme os
a
es ima
e
da
admissibilidade
de
ou pu s
iguais
a
04.
A
unc¸ão
cus o
anslog,
uma
das
o mas
uncionais
lexí-
eis,
e
que
pe mi e
a
en ada
de
á ios
ou pu s
como
a iá eis
sepa adas,
é
uma
das
unc¸ões
cus o
mais
u ilizadas
no
es udo
da
ecnologia
de
p oduc¸ão3,12,40,41,43,44,51.
T a a-se
de
uma
unc¸ão
cus o
a iá el,
in luenciada
pelo
a o
ixo
de
dimen-
são,
aspe o
conside ado
po
Vi a44 e
Scu ham
e
al.41.
Apesa
de
não
admi i
o
alo
0
no
seu
domínio
de ido
aos
seus
alo es
se em
exp essos
na
o ma
loga í mica,
es udos
ecen-
es
ul apassam
es a
limi ac¸ão
a a és
da
ans o mac¸ão
de
Box-Cox44,52,
designando-se
po
unc¸ão
anslog
gene alizada.
Como
al e na i a
à
ans o mac¸ão
Box-Cox,
alguns
es udos
op a am
po
subs i ui
os
ou pu s
com
alo
nulo
po
um
núme o
posi i o
mui o
p óximo
de
012,35,43,53.
Concei o
de
p oduc¸ão
hospi ala
Como
em
qualque
indús ia,
a
análise
empí ica
do
compo -
amen o
de
cus os
con on a-se
com
o
p oblema
da
de inic¸ão
da
p oduc¸ão12.
Rela i amen e
à
a aliac¸ão
da
p oduc¸ão
hospi-
ala ,
em-se
e i icado
uma
e oluc¸ão
nas
unidades
de
medida
usadas
que
incidiam
em
2
g andes
linhas
de
p oduc¸ão
hospi-
ala :
os
se ic¸os
de
in e namen o
e
o
a amen o
de
doen es
ex e nos
(ambula ó io).
A
unidade
de
p oduc¸ão
de
se ic¸os
de
in e namen o
hospi-
ala
mais
u ilizada
é
o
núme o
de
casos
a ados,
em
e mos
de
núme o
de
doen es
admi idos
ou
saídos3,45.
No
en an o,
há
in es igado es
que
apon am
o
ac o
de
es a
medida
não
e e
o
ipo
de
a amen o
e e uado.
Uma
al e na i a
ao
núme o
de
casos
a ados
é
o
núme o
de
dias
de
in e namen o40,43.
No
en an o,
es a
medida
ambém
é
al o
de
c í ica,
já
que
não
é
indi e en e,
em
e mos
de
cus os,
o
modo
como
se
p o-
cessa
o
aumen o
dos
dias
de
in e namen o,
sendo
os
p imei os
dias
mais
dispendiosos
do
que
os
úl imos.
Adicionalmen e,
a
u ilizac¸ão
des a
a iá el
pode
não
e le i
nos
cus os
o
e ei o
do
aumen o
do
núme o
de
casos
a ados.
Mais
ecen emen e,
alguns
es udos
u ilizam
conjun a-
men e
o
núme o
de
casos
a ados
–
doen es
saídos
ou
admissões
–
e
a
demo a
média
de
in e namen o
pa a
ep e-
sen a
a
p oduc¸ão
dos
se ic¸os
de
in e namen o12,44,45,51.
Rela i amen e
à
p oduc¸ão
em
ambula ó io,
a
unidade
de
medida
mais
u ilizada
é
o
núme o
de
consul as
e
o
núme o
de
u gências.
Há
es udos
que
conside am
es as
unidades
de
medida
em
conjun o3,12,44,45,
ou
apenas
o
núme o
de
u gências43 ou
o
núme o
de
consul as41.
Fusões
hospi ala es
e
e ei os
de
escala
A
ine iciência
da
indús ia
hospi ala
é
jus i icada
po
Sinay54
quando
a i ma
ha e
hospi ais
demasiado
pequenos
pa a
goza
de
economias
de
escala
e
ou os
exage adamen e
g an-
des
que
le am
à
sua
subu ilizac¸ão.
Su ge
assim
a
necessidade
de
ajus a
a
escala
de
p oduc¸ão
po
o ma
a
ha e
ganhos
de
e iciência48.
Rego9 alo iza
es a
ques ão
quando
e e e
que
mui os
dos
es udos
empí icos
ealizados,
na
en a i a
de
medi
a
e iciência
económica,
se
ocam
p ecisamen e
na
a aliac¸ão
do
impac o
do
olume
da
p oduc¸ão
hospi ala
na
es u u a
de
cus os,
analisando-se
a
p esenc¸a
de
economias
de
escala.
Segundo
B ooks
e
Jones55,
os
hospi ais
de
maio
dimensão,
com
uma
ges ão
in o mada
e
acional,
endem
a
po encia
economias
de
escala,
ob endo
melho es
ní eis
de
e iciência
do
que
as
unidades
pequenas,
p incipalmen e
quando
se
econhece
que
as
economias
de
escala
es ão
pa a
além
da
p oduc¸ão.
Foi
com
base
nes es
a gumen os
que,
no
início
dos
anos
90,
se
assis iu
a
um
ele ado
núme o
de
usões
hospi ala es
nos
Es ados
Unidos
da
Amé ica
(EUA),
já
que
a
in oduc¸ão
do
sis ema
de
pagamen o
p ospe i o
e
a
o e
conco ência
en e
p es ado es
de
cuidados
de
saúde
exigia
que
ossem
omadas
medidas
mais
acionais.
A
co en e
de
consolidac¸ões
hospi a-
la es
suge e
que
a
usão
é,
de
ac o,
uma
o ma
de
se
aumen a
a
e iciência
e
assegu a
a
sob e i ência
de
longo
p azo
das
ins i uic¸ões54.
À
educ¸ão
de
cus os,
como
uma
das
g andes
jus i icac¸ões
das
usões
hospi ala es,
ac escen a-se
o
aumen o
da
epu ac¸ão56,
na
medida
em
que
a
in eg ac¸ão
pode á
diminui
os
cus os
pa a
os
consumido es
que
p ocu am
qualidade
ele-
ada.
Mesmo
que
os
hospi ais
maio es
enham
cus os
médios
in e io es
ao
dos
hospi ais
pequenos,
isso
não
signi ica
que
a
usão
á
ge a
ac éscimos
de
e iciência,
uma
ez
que
a
usão
só
a inge
os
esul ados
espe ados
se
hou e
in eg ac¸ão
das
unc¸ões
clínicas
e/ou
adminis a i as,
agindo
como
um
único
hospi al57.
Algumas
explicac¸ões
possí eis
pa a
a
p esenc¸a
de
eco-
nomias
de
escala
passam
pela
exis ência
de
cus os
ixos
subs anciais,
educ¸ão
dos
cus os
adminis a i os,
opo uni-
dades
de
especializac¸ão
na
aplicac¸ão
de
ecu sos,
com
uma
consequen e
diminuic¸ão
de
edundâncias,
educ¸ão
da
capa-
cidade
subu ilizada
e
aumen o
do
pode
de
me cado.
En e
es as
on es
ge ado as
de
economias
de
escala,
a
dis ibuic¸ão
de
cus os
ixos
de
capi al
pa a
um
maio
olume
de
p oduc¸ão
é
uma
das
azões
com
maio
en oque
na
li e a u a10,53,56.
Os
cus os
ixos
podem
es a
elacionados
com
bens
de
capi al,
como
ins alac¸ões
e
equipamen o,
ou
cus os
de
não
capi-
al,
como
despesas
adminis a i as,
incluindo
ma ke ing
ou
ou as
unc¸ões
ope acionais
que
enham
componen es
de
cus os
ixos
subs anciais53.
De
aco do
com
D ano e
e
al.58,
há
economias
de
escala
associadas
à
p es ac¸ão
de
mui os
se ic¸os
de
al a
ecnologia,
já
que
es es
exigem
equipamen-
os
dispendiosos,
sendo
na u al
ha e
uma
educ¸ão
de
cus os
com
o
aumen o
da
p oduc¸ão.
A
epa ic¸ão
de
cus os
associados
à
ges ão
e
adminis ac¸ão
po
mais
unidades
de
p oduc¸ão
é
uma
on e
po encial
de
c iac¸ão
de
economias
de
escala
nos
hospi ais.
Se
alguns
desses
cus os
são
ixos,
a
sua
epa ic¸ão
po
mais
do
que
um
hospi-
al
implica
uma
educ¸ão
dos
cus os
médios
(adminis a i os
e
ge ais).
Um
exemplo
ípico
é
o
depa amen o
de
con abili-
dade
que,
ao
enca ega -se
de
di e sas
unidades,
pode
e
um
c escimen o
eduzido
de
cus os56.
De
ac o,
a
especializac¸ão
na
aplicac¸ão
de
ecu sos
exige
um
ce o
olume
de
p oduc¸ão
pa a
se
ob e
ele ados
ní eis
de
e iciência53.
O
aumen o
desse
olume
de
ou pu s
é
conseguido
pela
usão
hospi ala ,
já
que
é

e
p
o
s
a
ú
d
e
p
ú
b
l
i
c
a
.
2
0
1
4;3
2(1):106–117
111
possí el
consolida
2
(ou
mais)
depa amen os
clínicos
peque-
nos
numa
unidade
maio .
Seguindo
es e
aciocínio
de
consolidac¸ão
e
consequen e
especializac¸ão,
a a és
das
usões
hospi ala es,
Lynk59 es-
sal a
esse
aspe o
po
pe mi i
eduzi
a
ola ilidade
da
p ocu a.
Des a
o ma,
é
possí el
eduzi
os
picos
de
p ocu a
e,
po
conseguin e,
os
cus os
com
pessoal.
Um
exemplo
dado
po
es e
au o
consis e
na
concen ac¸ão
da
ci u gia
ca díaca
num
campus
hospi ala
e
da
pedia ia
nou o.
Es e
ipo
de
consolidac¸ão
clínica,
possí el
com
as
usões,
é
uma
on e
de
e iciência.
Conno
e
al.60 ac escen am
ainda
que
o
aumen o
do
olume
de
p ocedimen os
especializados
pe mi e
ob e
uma
maio
qualidade
dos
se ic¸os
p es ados.
No
en an o,
es as
con igu ac¸ões
podem
se
limi adas
pelos
cus os
de
ansac¸ão,
associados
a
alguns
elemen os
do
p o-
cesso
p odu i o,
pelo
que
só
alguns
elemen os
p odu i os
de em
es a
concen ados.
De e-se
espe a
economias
de
escala
quando
há
ele ados
cus os
ixos
associados
à
p es ac¸ão
de
um
ipo
pa icula
de
cuidados
como,
po
exemplo,
a
g ande
despesa
com
equipamen o
especializado,
exigido
pa a
cuidados
e ciá ios10.
É
ainda
plausí el
que
hospi ais
maio es
enham
maio
pode
de
negociac¸ão
com
os
o necedo es.
Se
hospi ais
mai-
o es
comp am
bens
e
se ic¸os
em
maio
quan idade
do
que
hospi ais
mais
pequenos,
en ão
podem
bene icia
de
cus os
uni á ios
mais
baixos
po
pa e
dos
o necedo es,
em
espe-
cial
se
es es
i e em
cus os
ixos
ele ados
no
o necimen o
de
bens
e
se ic¸os
pa icula es53,61.
Con udo,
há
azões
que
podem
aze
du ida
da
exis ên-
cia
subs ancial
de
economias
de
escala
em
alguns
cen os
de
cus os,
já
que
algumas
a i idades
podem
se
adqui idas
po
ou sou cing,
onde
os
hospi ais
pequenos
usu uem
igualmen e
de
economias
de
escala
na
p oduc¸ão57.
Po
ou o
lado,
os
hos-
pi ais
pequenos
podem
es a
em
des an agem
se
os
hospi ais
maio es
ambém
eco e em
ao
ou sou cing
e
ize em
uso
da
sua
dimensão
pa a
ob e
descon os
de
aquisic¸ão57.
De em
ambém
e -se
em
conside ac¸ão
os
aspe os
nega-
i os
das
usões
hospi ala es,
como
é
o
caso
da
diminuic¸ão
da
conco ência,
com
impac o
no
p ec¸o,
e
a
educ¸ão
do
acesso
geog á ico60.
Rela i amen e
à
concen ac¸ão
de
me cado
é
pos-
sí el
e i ica
a
exis ência
de
um
adeo :
pode
ha e
uma
educ¸ão
signi ica i a
dos
cus os
com
o
aumen o
da
p oduc¸ão,
mas
o
p ec¸o
ambém
pode
aumen a 59.
Sendo
as
economias
de
escala
uma
das
explicac¸ões
habi-
ualmen e
ap esen adas
pa a
as
usões,
o na-se
impo an e
medi
de
que
o ma
as
di e enc¸as
de
escala
a e am
a
e ici-
ência
global,
de
modo
a
agi
em
con o midade
na
o ganizac¸ão
das
a i idades
e
se ic¸os
desen ol idos.
Nos
úl imos
anos
em
ha ido
o es
p og essos
na
medic¸ão
de
economias
de
escala,
p incipalmen e
de ido
ao
desen ol imen o
de
me odologias
economé icas.
Ve i ica-se
algum
consenso
na
li e a u a
in e -
nacional
ela i amen e
à
exis ência
de
economias
de
escala
ainda
po
explo a ,
is o
é,
à
possibilidade
de
ob e
ganhos
de
e iciência
com
a
expansão
da
dimensão
de
uma
emp esa,
e
à
possibilidade
de
se
ob e
ganhos
de
e iciência
écnica
com
as
usões
–
sín ese
dos
es udos
na
abela
1.
Nas
úl imas
3
décadas
inúme os
es udos
es imam
a
unc¸ão
cus o
hospi ala ,
sendo
a
unc¸ão
cus o
anslog
uma
das
unc¸ões
mais
u ilizadas,
com
is a
à
análise
da
es u u a
de
cus os
hospi ala es
e
à
medic¸ão
de
economias
de
escala.
Um
dos
p imei os
es udos
a
u iliza
a
unc¸ão
ansloga í -
mica
oi
desen ol ido
nos
EUA
po
Con ad
e
S auss40,
na
indús ia
hospi ala
da
Ca olina
do
No e,
u ilizando
apenas
uma
medida
de
ou pu
pa a
a
p oduc¸ão
em
in e namen o
–
o
núme o
de
dias
de
in e namen o,
com
uma
amos a
de
114
hospi ais,
concluindo
que
se
p oduz
com
endimen os
cons-
an es
de
escala.
No
mesmo
ano,
Cowing
e
Hol man43,
ao
analisa em
o
impac o
no
cu o
p azo
das
ca ac e ís icas
dos
hospi ais
ame icanos
na
sua
es u u a
de
cus os,
com
uma
amos a
de
138
hospi ais
do
es ado
de
No a
Io que,
indica am
a
p esenc¸a
de
economias
de
escala
e
a
capacidade
ins alada
po
ap o ei a ,
bem
como
economias
de
di e si icac¸ão.
Con udo,
es es
es udos
conside am
como
ou pu
os
dias
de
in e namen o,
o
que
não
e le e
o
e ei o
do
núme o
de
casos
a ados,
endo
p esen e
que
os
p imei os
dias
de
in e namen o
são
mais
dispendiosos.
Es udos
mais
ecen-
es
ul apassam
es a
limi ac¸ão
usando
simul aneamen e
o
núme o
de
casos
a ados
e
a
demo a
de
in e namen o.
G an-
nemann
e
al.51,
assumindo
uma
unc¸ão
ecnológica
pu a
e
endo
uma
amos a
de
867
hospi ais
dos
EUA,
concluí am
que
ha ia
economias
de
escala
apenas
nas
u gências.
Vi a44
es imou
uma
unc¸ão
cus o
a iá el
pa a
296
hospi ais,
não
encon ando
e idência
de
economias
de
escala
em
hospi-
ais
da
Cali ó nia,
suge indo
a
educ¸ão
da
dimensão
média
dos
hospi ais.
Fou nie
e
Mi chell45,
po
sua
ez,
es ima am
a
unc¸ão
cus o
anslog
gene alizada
pa a
179
hospi ais
da
Flo-
ida,
concluindo
pela
p esenc¸a
de
economias
de
escala
e
de
di e si icac¸ão,
pelo
que
hospi ais
de
maio
dimensão
gozam
de
maio
e iciência
na
ges ão
dos
ecu sos
disponí eis.
Sinay
e
Campbell62 analisa am
as
usões
enquan o
es a-
égia
usada
pelos
hospi ais
pa a
aumen a em
a
e iciência.
Es ima am
as
economias
de
escala
e
de
di e si icac¸ão
nos
hospi ais
undidos
(n
=
202)
nos
EUA,
no
ano
p eceden e
à
usão,
compa ando
com
um
g upo
con olo
(n
=
201),
a a-
és
da
unc¸ão
cus o
anslog
híb ida.
O
es udo
conclui
pela
p esenc¸a
de
deseconomias
de
escala,
ou
seja,
os
cus os
c es-
cem
mais
do
que
p opo cionalmen e
ao
aumen o
da
dimensão
após
a
usão,
sendo
necessá ia
uma
educ¸ão
do
olume
de
p oduc¸ão
pa a
que
se
aumen e
a
e iciência,
p ocesso
que
é
di ícil
de
se
ealiza .
Con udo,
os
au o es
suge em
que
é
pos-
sí el
ob e -se
e iciência
ope acional
com
as
usões,
já
que
é
acili ada
a
eo ganizac¸ão
da
ges ão.
Adicionalmen e,
a i mam
ha e
economias
de
di e si icac¸ão
nos
hospi ais
undidos,
sendo
ou a
azão
possí el
pa a
a
consolidac¸ão
hospi ala .
Schu ham
e
al.41 es ima am
uma
unc¸ão
cus o
ans-
log
pa a
67
hospi ais
da
No a
Zelândia,
em
que
a
es imac¸ão
de
economias
de
escala
de
longo
p azo
indica
que
ganhos
de
e iciência
possam
esul a
da
educ¸ão
dos
hospi ais
de
g ande
dimensão,
da
usão
dos
hospi ais
mais
pequenos
e
do
aumen o
de
o a i idade.
Gi en53,
endo
como
obje i o
jus i-
ica
as
usões
hospi ala es
na
Cali ó nia
com
a
p esenc¸a
de
economias
de
escala
e
de
di e si icac¸ão,
es imou
uma
unc¸ão
cus o
anslog
pa a
uma
amos a
de
138
hospi ais.
Os
esul-
ados
suge em
que
as
economias
de
escala
são
uma
o e
jus i icac¸ão
apenas
pa a
as
usões
de
HMO
(Heal h
Main e-
nance
O ganiza ion)
ela i amen e
pequenas
e
as
economias
de
di e si icac¸ão
não
explicam
o
aumen o
de
insc ic¸ões
nas
HMO.
Wholey
e
al.63 encon a am
bene ícios
de
economias
de
escala
pa a
a
HMO
a a és
da
es imac¸ão
da
unc¸ão
cus o
anslog
gene alizada
e
uma
amos a
de
89
HMO.
Con udo,
112
e
p
o
s
a
ú
d
e
p
ú
b
l
i
c
a
.
2
0
1
4;3
2(1):106–117
Tabela
1
–
Sín ese
dos
es udos
que
a aliam
a
p esenc¸a
de
economias
de
escala
e
de
di e si icac¸ão
Es udo
Ou pu s
Resul ados
Func¸ão
cus o
anslog
Con ad
e
S auss
(1983)
Ca olina
do
No e,
EUA
Dias
de
in e namen o
(c ianc¸as,
adul os
e
Medica e)
Economias
de
escala
cons an es
Cowing
e
Hol mann
(1983)
No a
Io que,
EUA
Dias
de
in e namen o
Economias
de
escala
po
explo a
G annemann
e
al.
(1986)
EUA
Volume
de
in e namen o
(n◦.
de
casos
a ados
e
demo a
média)
Economias
de
escala
apenas
nas
u gências
Vi a
(1990)
Cali ó nia,
EUA
Volume
de
in e namen o
(n.◦de
casos
a ados
e
demo a
média);
n.◦de
consul as
Sem
e idência
ela i amen e
à
p esenc¸a
de
economias
de
escala
Fou nie
e
Mi chell
(1992)
Flo ida,
EUA
Volume
de
in e namen o
(n.◦de
casos
a ados);
n.◦consul as;
n.◦eme gências;
p ocedimen os
de
ma e nidade;
minu os
de
ci u gia
P esenc¸a
de
economias
de
escala
e
de
di e si icac¸ão
Lima
(1992)
Po ugal
Volume
de
in e namen o
(n.◦casos
a ados:
episódios
de
medicina/ci u gia,
obs e ícia/ginecologia);
n.◦de
consul as
e
n.◦u gências
Economias
de
escala
pa a
hospi ais
de
pequena
dimensão,
esgo ando-se
pa a
hospi ais
maio es;
Economias
de
di e si icac¸ão
na
maio ia
das
especialidades
Sinay
e
Campbell
(1995)
EUA
Dias
de
in e namen o
e
n.◦de
consul as
Deseconomias
de
escala
e
economias
de
di e si icac¸ão
Schu ham
e
al.
(1996)
No a
Zelândia
Volume
de
in e namen o
(n.◦de
casos
a ados
e
demo a
média),
n.◦de
consul as
Possí eis
ganhos
de
e iciência
com
a
usão
de
pequenos
hospi ais
Gi en
(1996)
Cali ó nia,
EUA
N.◦de
casos
a ados
Economias
de
escala
jus i icam
usões
de
pequenas
HMO;
economias
de
di e si icac¸ão
não
jus i icam
o
aumen o
de
insc ic¸ões
nas
HMO
Wholey
e
al.
(1996)
EUA
(Heal h
Main enance
O ganiza ions
-
HMO)
Memb os
(e
não
memb os)
do
Medica e;
p ec¸os
de
in e n.
e
cons.
(Medica e
e
não
Medica e)
e
p ec¸o
pa a
o
empo
adminis a i o
HMO
bene iciam
de
economias
de
escala,
mas
ap esen am
deseconomias
de
di e si icac¸ão
Ca ei a
(1999)
Po ugal
Volume
de
in e namen o
(n.◦de
casos
a ados
e
demo a
média);
n.◦de
consul as
e
n.◦de
u gências
P esenc¸a
de
economias
de
escala
em
hospi ais
pequenos,
esgo ando-se
com
a
dimensão.
P esenc¸a
de
economias
de
di e si icac¸ão
subs anciais
Ale as
(1999)
G écia
N.◦de
casos
a ados;
n.◦de
consul as
ex e nas
Economias
de
escala
cons an es
Cohen
e
Paul
(2008)
Washing on,
EUA
Volume
de
in e namen o
(n.◦de
casos
a ados
e
demo a
média)
Economias
de
escala
signi ica i as
e
alguma
e idência
de
economias
de
di e si icac¸ão
Gonc¸al es
e
Ba os
(2013)
Po ugal
Economias
de
escala
nos
se ic¸os
clínicos
auxilia es
Func¸ão
cus o
di e a
Ba os
e
Sena
(1998)
Po ugal
Doen e
saído
ajus ado
(homogeneizac¸ão
dos
3
ipos
de
p oduc¸ão
inal)
Deseconomias
de
escala
Func¸ão
cus o
quad á ica
P ey a
e
Pink
(2006)
On á io,
Canadá
Volume
de
in e namen o
(n.◦de
casos
a ados
e
demo a
média);
u gências;
ambula ó io
Economias
de
escala
po
explo a
Func¸ões
cus o:
anslog
e
quad á ica
Vi alino
(1987)
No a
Io que,
EUA
Volume
de
in e namen o
(n.◦de
casos
a ados
e
demo a
média)
Func¸ão
loga í mica:
economias
de
escala
signi ica i as
Func¸ão
quad á ica:
segue
uma
cu a
de
cus o
uni á io
em
o ma
de
U
K is ensen
e
al.
(2008)
Dinama ca
Valo es
de
GDH
pa a
in e namen o
e
ambula ó io
( eembolso
ecebido
pelos
hospi ais)
Func¸ão
loga í mica:
economias
de
escala
(LP)
signi ica i as
a
mode adas
Func¸ão
quad á ica:
economias
de
escala
cons an es
pa a
subg upos
de
dimensão
média
e
economias
de
escala
dec escen es
pa a
subg upos
de
g ande
dimensão
Economias
de
di e si icac¸ão
po
explo a
F on ei a
es ocás ica
Wags a
e
Lopez
(1996)
Ca alunha,
Espanha
N.◦de
casos
a ados;
n.◦de
consul as
de
ambula ó io;
n.◦de
u gências
Economias
de
escala
e
de
di e si icac¸ão
po
explo a
Menezes
e
al.
(2006)
Po ugal
Volume
de
in e namen o
(n.◦de
casos
a ados
e
demo a
média);
n.◦de
consul as
e
n.◦de
u gências
Cus os
a iá eis
supe io es
em
hospi ais
que
ope am
a
pa i
de
di e sas
in aes u u as
(CH)
e
p
o
s
a
ú
d
e
p
ú
b
l
i
c
a
.
2
0
1
4;3
2(1):106–117
113
Tabela
1
–
(Con inuac¸ão)
Es udo
Ou pu s
Resul ados
Mé odo
semipa amé ico
D ano e
(1998)
Cali ó nia,
EUA
N.◦de
casos
a ados
e
n.◦de
consul as
ex e nas
Economias
de
escala
em
hospi ais
pequenos,
sendo
inexis en es
pa a
hospi ais
de
maio
dimensão
Da a
en elopmen
analysis
(DEA)
Ha is
e
al.
(2000)
EUA
Não
se
conclui
po
ganhos
e iciência
com
as
usões
Fe ie
e
Valdmanis
(2004)
EUA
Aumen o
de
e iciência
com
as
usões
Func¸ão
cus o
anslog
e
DEA
Banke
e
al.
(1986)
N.◦de
dias
de
in e namen o
pa a
doen es
com
menos
dos
14
anos,
en e
os
14-65
anos
e
acima
dos
65
anos
Func¸ão
loga í mica:
economias
de
escala
cons an es
DEA:
economias
e
deseconomias
de
escala
pa a
di e en es
segmen os
de
p oduc¸ão
ap esen am
deseconomias
de
di e si icac¸ão
associadas
ao
o -
necimen o
de
p odu os
Medica e
e
não
Medica e
em
conjun o.
Uma
análise
de
Ale as48 es imou
as
unc¸ões
cus o
anslog
de
cu o
e
longo
p azo
pa a
uma
amos a
de
91
hospi ais
g e-
gos.
O
es udo
de ende
um
iés
po encial
na
adoc¸ão
da
unc¸ão
cus o
de
longo
p azo,
já
que
ende
a
a o ece
a
p esenc¸a
de
economias
de
escala,
e
indica
economias
de
escala
cons an es.
Cohen
e
Paul64,
com
uma
amos a
de
93
hospi ais
em
Washing on,
usa am
ambém
a
unc¸ão
cus o
anslog,
onde
encon a am
economias
de
escala
signi ica i as
e
alguma
e idência
de
economias
de
di e si icac¸ão,
concluindo
que
a
concen ac¸ão
geog á ica
pe mi iu
a
educ¸ão
de
cus os
pa a
a
maio ia
dos
cen os
de
a amen o.
Pa a
Po ugal,
exis em
2
es udos
que
es imam
a
unc¸ão
cus o
anslog3,12.
Os
esul ados
são
semelhan es,
encon ando
economias
de
escala
pa a
hospi ais
de
pequena
dimensão,
esgo ando-se
à
medida
que
a
dimensão
aumen a,
e
ha endo
deseconomias
de
escala
pa a
hospi ais
de
g ande
dimensão.
Conclui-se
ainda
que
os
hospi ais
êm
poupanc¸as
subs an-
ciais
de
cus os
se
p oduzi em
os
seus
se ic¸os
em
conjun o.
Ca ei a12 ob e e
como
dimensão
ó ima
215
camas
(n
=
85
hos-
pi ais
pa a
5
anos)
enquan o
Lima3conclui
po
uma
dimensão
ó ima
supe io ,
241
camas
(n
=
36
hospi ais
du an e
11
anos).
Pa a
ha e
uma
maio
explo ac¸ão
das
economias
de
escala
de
longo
p azo
se ia
necessá io
eduzi
a
dimensão
do
hospi al
médio
encon ada,
já
que
es e
não
se
encon a
na
dimensão
ó ima.
Con udo,
não
se
pode
in e i
des as
análises
que
odos
os
hospi ais
po ugueses
de e iam
e
uma
dimensão
in e io
a
300
camas,
dada
a
complexidade
da
ealidade
hospi ala 7.
Ba os7admi e
que
alguns
dos
hospi ais
po ugueses
se
encon am
sob edimensionados,
ha endo
ou os
com
econo-
mias
de
escala
po
explo a .
No
en an o,
segundo
o
mesmo
au o ,
os
hospi ais
de
pequena
dimensão
não
êm
de
aumen-
a
a
sua
dimensão
só
pa a
explo a
economias
de
escala,
já
que
mui os
deles
êm
uma
p ocu a
eduzida.
Há
um
ou o
es udo
aplicado
a
Po ugal
que
isa
analisa
a
exis ência
de
economias
de
escala
e
de
di e si icac¸ão
nos
se ic¸os
clínicos
auxilia es65,
com
uma
amos a
de
ce ca
de
80
hospi ais
(dependendo
dos
se ic¸os
analisados),
e i icando-se
e idência
de
explo ac¸ão
de
economias
de
escala
e
algumas
economias
de
di e si icac¸ão
nesses
se ic¸os.
Em
espos a
à
eno ac¸ão
e
edimensionamen o
do
sec o
hospi ala
po uguês
há
uns
anos,
acompanhada
de
um
o e
aumen o
de
cus os,
Ba os
e
Sena66 analisa am
3
hospi ais
edimensionados,
de
o ma
a
pe cebe
se
esse
aumen o
co espondia
a
uma
es u u a
de
cus os
di e en e
ou
não.
Es e
es udo
p e ende
explica
o
aumen o
de
cus os
pela
deslocac¸ão
ao
longo
da
cu a
de
cus os
e
cons a a
que
es es
hospi ais
se
encon a am
na
egião
de
deseconomias
de
escala,
ou
seja,
que
os
cus os
c esciam
mais
do
que
p opo cionalmen e
ao
aumen o
da
dimensão
de
a i idade.
A
li e a u a
in e nacional,
ela i a
aos
es udos
que
aplicam
a
unc¸ão
cus o
ansloga í mica,
com
en oque
pa a
os
que
são
desen ol idos
nos
EUA,
não
é
conclusi a
quan o
à
p esenc¸a
de
economias
de
escala
e
de
di e si icac¸ão.
Con udo,
pa ece
p e alece
a
p esenc¸a
de
economias
de
escala
cons an es
ou
po
explo a .
O
es udo
de
Sinay
e
Campbell,
que
e ela
deseco-
nomias
de
escala,
di e e
me odologicamen e
dos
es an es,
já
que
compa a
os
hospi ais
que
o am
undidos
com
um
g upo
con olo
pa a
o
ano
p eceden e
à
usão.
Em
elac¸ão
a
Po ugal,
os
esul ados
são
semelhan es,
possi elmen e
po
a
me o-
dologia
se
idên ica
e
a
ede
hospi ala
a
mesma,
a iando
apenas
nos
anos
em
es udo.
Reco endo
à
unc¸ão
cus o
quad á ica,
P ey a
e
Pink10
analisa am
a
p esenc¸a
de
economias
de
escala
nos
anos
p e-
ceden es
à
ees u u ac¸ão
do
sec o
hospi ala
em
On á io
(n
=
421
hospi ais),
concluindo
pela
exis ência
de
ganhos
po
explo a
com
uma
consolidac¸ão
es a égica.
K is ensen
e
al.67,
com
o
obje i o
de
analisa em
se
a
econ igu ac¸ão
dos
hospi ais
dinama queses
pe mi e
ge a
poupanc¸as,
es ima am
2
unc¸ões
cus o
pa a
uma
amos a
de
117
hospi ais
em
1980
(que
passou
pa a
52
hospi ais
em
2004).
Es imada
a
unc¸ão
cus o
anslog,
e i icam-se
economias
de
escala
de
longo
p azo
en e
signi ica i as
a
mode adas,
indi-
cando
uma
cu a
de
cus o
uni á io
em
o ma
de
L.
Con udo,
usando
uma
o ma
quad á ica,
es e
es udo
iden i ica
econo-
mias
de
escala
cons an es
pa a
subg upos
de
dimensão
média
e
economias
de
escala
dec escen es
pa a
subg upos
de
g ande
dimensão.
Es a
si uac¸ão
ilus a
uma
cu a
de
cus o
uni á io
em
o ma
de
U.
O
es udo
conclui
que
alguns
hospi ais
são
demasiado
g andes,
ope ando
na
zona
de
deseconomias
de
escala.
Foi
ainda
e idenciada
a
p esenc¸a
de
ganhos
po enciais
a a és
da
ap endizagem
de
melho es
p á icas
e
explo ac¸ão
de
economias
de
di e si icac¸ão.
Resul ados
semelhan es
o am
os
demons ados
po
Vi alino47,
quando
usa
dados
de
166
114
e
p
o
s
a
ú
d
e
p
ú
b
l
i
c
a
.
2
0
1
4;3
2(1):106–117
hospi ais
de
No a
Io que
pa a
es ima
as
unc¸ões
cus o
loga-
í micas
e
quad á icas
de
longo
p azo.
A
unc¸ão
loga í mica
indica
economias
de
escala
signi ica i as,
enquan o
a
unc¸ão
quad á ica
demons a
uma
cu a
de
cus o
uni á ia
em
o ma
de
U.
Des es
es udos
pode-se
conclui
que
os
esul ados
a iam
de
aco do
com
a
unc¸ão
cus o
usada,
onde
a
unc¸ão
quad á ica
pa ece
des a o ece
a
p esenc¸a
de
economias
de
escala47.
Os
esul ados
díspa es
na
li e a u a
podem
esul a
de
á ios
a o es,
mas
é
p o á el
que
seja
de ido
à
qualidade
e
complexidade
da
medic¸ão
e
ao
con olo
es a ís ico
dos
ou pu s68.
O
p oblema
de
alguns
desses
es udos,
segundo
Lynk59,
é
não
e em
em
a enc¸ão
a
di e enc¸a
de
na u eza
dos
se ic¸os
hospi ala es
com
o
aumen o
da
p oduc¸ão,
já
que
hospi ais
de
maio
dimensão
a am
doen es
mais
comple-
xos,
exigindo
a amen os
com
ecnologia
mais
so is icada.
Em
mui os
casos,
a
unc¸ão
ensino,
o
local
e
o
amanho
es ão
elacionados
com
o
case-mix
dos
hospi ais42.
De e-se
ainda
e
em
a enc¸ão
que
es as
análises
de
eco-
nomias
de
escala
assumem
que
os
hospi ais
es ão
a
ope a
de
o ma
e icien e,
pelo
que
os
hospi ais
podem
ap esen a
cus os
pa a
uma
dada
a i idade
mui o
supe io es
aos
implíci-
os
na
unc¸ão
cus o
po
me o
e ei o
de
e iciência,
ob endo-se
esul ados
en iesados69.
Es a
ques ão
é
ul apassada
quando
se
usa
os
mé odos
de
on ei a,
já
que
pe mi e
sepa a
a
e iciência
écnica
de
economias
de
escala.
B ooks
e
Jones55
a i mam
que
apesa
dos
hospi ais
pequenos
e em
mui as
das
ezes
a
dimensão
necessá ia
pa a
ob e
ní eis
mínimos
de
economias
de
escala,
as
emp esas
g andes
podem
ob e
bene ícios
de
e iciência
em
ou as
á eas,
como
publicidade,
adminis ac¸ão,
pesquisa
e
desen ol imen o.
Wags a
e
Lopez70,
es imando
a
on ei a
es ocás ica
pa a
43
hospi ais
da
Ca alunha,
a a és
de
uma
unc¸ão
cus o
lexí el,
consegui am
a alia
ambém
a
e iciência
éc-
nica,
indicando
es ima i as
de
ine iciência,
economias
de
di e si icac¸ão
e
economias
de
escala
em
hospi ais
espanhóis.
Menezes
e
al.71 es ima am
a
e iciência
écnica
dos
hospi ais
po ugueses
(n
=
51)
a a és
do
modelo
de
on ei a
es ocás-
ica,
indicando
que
os
hospi ais
que
ope am
a
pa i
de
di e sas
in aes u u as
so em
um
ag a amen o
es a is ica-
men e
signi ica i o
dos
cus os
a iá eis.
D ano e57,
a a és
de
um
mé odo
semipa amé ico,
mos ou
economias
de
escala
subs anciais
pa a
hospi ais
pequenos,
sendo
inexis en es
pa a
hospi ais
de
maio
dimensão.
Ha is
e
al.61 analisa am
o
impac o
de
usões
ho izon ais
de
hospi ais
ame icanos
ela i amen e
à
e iciência
écnica,
an es
e
após
a
usão,
usando
a
DEA
pa a
uma
amos a
de
20
hospi ais
du an e
3
anos.
Os
esul ados
do
es udo
indicam
que
as
usões
aumen am
o
ní el
da
e iciência
hospi a-
la
de ido
à
dimensão
e icien e.
Po
ou o
lado,
Fe ie
e
Valdmanis72,
pelo
mé odo
DEA
e
usando
uma
amos a
de
38
hospi ais
em
1996
(que
passou
pa a
19
hospi ais
em
1997
após
as
usões),
não
concluí am
pelo
aumen o
de
e iciência
com
as
usões
hospi ala es
nos
EUA.
Banke
e
al.23,
usando
os
mesmos
dados
de
Con ad
e
S auss40,
compa am
os
esul ados
da
unc¸ão
cus o
anslog
com
o
modelo
DEA.
Com
a
es imac¸ão
da
unc¸ão
ansloga-
í mica,
ambém
se
conclui
pela
p esenc¸a
de
economias
de
escala
cons an es;
con udo,
a
es imac¸ão
do
modelo
DEA
indica
di e enc¸as
en e
os
dis in os
segmen os
de
p oduc¸ão.
Lina73,
po
sua
ez,
compa ou
os
mé odos
de
análise
da
e iciência
hospi ala ,
indicando
esul ados
semelhan es
pa a
o
modelo
de
on ei a
es ocás ica
e
da
abo dagem
DEA
em
e mos
do
ní el
médio
de
ine iciência
ao
longo
do
empo.
Con udo,
a
DEA
e
a
SFA
êm
di e en es
p opósi os,
de endo
se
is as
como
me odologias
complemen a es74.
Se
a
DEA
a alia
a
e iciên-
cia
écnica,
a
SFA
comp eende
a
e iciência
écnica
e
aloca i a,
se indo
obje i os
dis in os.
Como
se
pode
e i ica ,
a
li e a u a
empí ica
de
e iciência
hospi ala
é
ex ensa,
e le indo
di e en es
mé odos
e
cob indo
di e sos
países.
Apesa
des a
di e sidade,
g ande
pa e
dos
es udos
conclui
que
as
economias
de
escala
só
jus i icam
a
exis ência
de
usões
hospi ala es
pa a
hospi ais
ela i amen e
pequenos53,55,72.
Posne 76 ambém
de ende
a
conco dância
de
esul ados
na
li e a u a
in e nacional,
em
que
as
econo-
mias
de
escala
só
são
e iden es
pa a
hospi ais
pequenos
(menos
do
que
200
camas),
onde
a
dimensão
ó ima
pa a
hos-
pi ais
de
agudos
a ia
en e
200-400
camas.
Não
obs an e,
a
es imac¸ão
pa amé ica
de
economias
de
escala
e
da
dimen-
são
ó ima
dos
hospi ais
públicos
é
sensí el
à
especi icac¸ão
da
unc¸ão
cus o.
Como
se
pode
e i ica
pelos
es udos
de
K is-
ensen
e
al.27 (Dinama ca)
e
de
Vi alino47 (EUA),
a
unc¸ão
quad á ica
pa ece
des a o ece
a
p esenc¸a
de
economias
de
escala,
independen emen e
do
país.
A
dimensão
da
amos-
a
pa ece
não
in e e i
nos
esul ados,
na
medida
em
que
a
maio ia
dos
es udos
nos
EUA
em
uma
amos a
seme-
lhan e,
com
mais
de
100
hospi ais.
Po ugal
e
a
Dinama ca
são
países
pequenos,
sendo
ine i á el
que
a
amos a
seja
mais
pequena,
mas
eco em
a
pe íodos
de
empo
mais
lon-
gos.
Apesa
de
ha e
inúme os
es udos
empí icos
que
eco em
aos
di e en es
modelos
de
es imac¸ão,
a
li e a u a
ap esen a
alhas
no
que
espei a
a
es udos
compa a i os
dos
espe i os
modelos.
É
possí el
e i ica
que
a
maio ia
dos
es udos
desen ol i-
dos
em
países
com
sis emas
baseados
no
SNS,
nomeadamen e
Po ugal,
Dinama ca
e
Espanha,
ap esen am
economias
de
escala
po
explo a .
Os
esul ados
são
mais
di e gen es
quando
se
conside am
os
es udos
ealizados
nos
EUA,
onde
os
hospi ais
compe em
en e
si,
suge indo
que
alguns
hospi-
ais
já
ope am
na
dimensão
ó ima.
São
poucos
os
es udos
que
a aliam
os
ganhos
a a és
das
usões,
compa ando
o
an es
e
o
depois
da
usão.
Num
pas-
sado
ecen e
hou e
alguns
es udos
e ospe i os
nos
EUA
que
a aliam
o
impac o
das
usões
de
hospi ais
p i ados
nos
cus os
e
no
p ec¸o.
Ha ison77 es imou
os
cus os
não
pa ame icamen e
pa a
cada
en idade
an es
e
após
a
usão,
a aliando
as
poupanc¸as
po enciais
ex-an e
a a és
de
econo-
mias
de
escala
po
explo a
e,
pos e io men e,
compa ou
com
as
poupanc¸as
ealizadas.
Os
au o es
concluí am
que
exis em
economias
de
escala
nos
hospi ais
que
se
undi am,
pe -
mi indo
uma
educ¸ão
de
2%
nos
cus os,
e
que
os
mesmos
usu uí am
da
educ¸ão
de
cus os
imedia amen e
após
a
usão.
Es es
esul ados
ão
ao
encon o
dos
es udos
an e io es
que
indicam
economias
de
escala
po
explo a
na
ede
hospi a-
la .
Alexande
e
al.78,
num
es udo
de
92
usões
nos
EUA,
com-
pa a am
o
pe íodo
an es
e
após
a
usão,
em
pa alelo
com
a
análise
de
um
g upo
alea ó io
de
hospi ais
nunca
undidos,
di ulgando
uma
educ¸ão
de
gas os.
Bogue
e
al.79 a i mam