P ocesso de e e enciação de consul as das Unidades de
Saúde da San a Casa da Mise icó dia de Lisboa: análise na
ó ica de alo ac escen ado
XLVI Cu so de Especialização em Adminis ação Hospi ala
Ca a ina Adelaide Almeida de Oli ei a
no emb o 2018
P ocesso de e e enciação de consul as das Unidades de
Saúde da San a Casa da Mise icó dia de Lisboa: análise na
ó ica de alo ac escen ado
T abalho de Campo ap esen ado pa a cump imen o dos equisi os necessá ios à
ob enção do g au de Especialis a em Adminis ação Hospi ala ealizado sob a
o ien ação cien í ica do P o esso Dou o Paulo Bo o e do P o esso Dou o Luís
Lapão.
no emb o 2018
O con eúdo des e abalho é da in ei a esponsabilidade do seu au o , não endo a Escola
Nacional de Saúde Pública qualque esponsabilidade sob e o mesmo.

I
Ag adecimen os
Que o deixa o meu ag adecimen o a odas as pessoas que con ibuí am pa a
a ealização des e meu abalho.
Ao Nuno, meu companhei o, amigo e incen i ado , pois sem ele, a sua paciência e a
sua p eciosa ajuda es e abalho não e ia sido possí el.
À minha amília, em especial aos meus pais e i mão pelo seu incondicional apoio e
incen i o pa a a conclusão des e abalho.
Aos meus o ien ado es, P o esso Dou o Paulo Bo o e P o esso Dou o Luís Lapão,
pelos seus conselhos, disponibilidade, paciência, o ien ação e pela o ma como me
apoia am e encaminha am nes e pe cu so.
À D a. Tânia Ma os pela o ma a enciosa e amá el, pe mi indo-me assim a opo unidade
de pode ealiza es e meu abalho nas Unidade de Saúde da San a Casa da
Mise icó dia de Lisboa.
À D a. Ca la Tomás e ao D . Hugo Reis pelo seu con ibu o na disponibilização e ecolha
de dados, pela amabilidade com que me ecebe am e pela o ma semp e disponí el,
a enciosa e de ex ema gene osidade com que me ajuda am em odo o pe cu so.
À Engª Do es Capucho pela sua disponibilidade, simpa ia e ajuda.
Ao Eng.º Ped o Sal ada po odo o seu conhecimen o, disponibilidade e expe iência
pa ilhada.
Ao D . Rui Co es pela pa ilha de conhecimen o, disponibilidade e apoio.
À D a. Isabel And ade pelo apoio, amabilidade, simpa ia e semp e o al disponibilidade.
A odos os amigos que me incen i a am e apoia am nos momen os mais di íceis,
mos ando o e dadei o signi icado de amizade.
A odos, o meu mui o ob igada!
II
III
“Insani y is doing he same hing o e and o e again and expec ing di e en esul s.”
(B own, 1983).
X
G á ico 9– Dis ibuição das al as às consul as de especialidade po dia da semana e géne o, de
ab il de 2017 a e e ei o de 2018. .............................................................................................. 34
Índice de quad os
Quad o 1 – Quad o esumo das causas das al as dos u en es epo adas nos es udos analisados.
..................................................................................................................................................... 16
Quad o 2 – Quad o esumo das medidas que isam a ua sob e as causas das al as dos u en es
epo adas nos es udos analisados. ............................................................................................ 17
Índice de igu as
Figu a 1 - “House o Quali y” pa a os p incípios LEAN (iden i icados na base dos pila es) e as
e amen as (iden i icadas ao longo dos pila es). Fon e: (Spagnol e al., 2013, pg. 231). ........... 6
Figu a 2 - Rep esen ação g á ica do ciclo de Deming. Fon e: (Moen e No man, 2010, p. 27). .... 7
Figu a 3 - Rep esen ação g á ica de um exemplo de um Value-S eam Map num p ocesso
p odu i o indus ial. Fon e: (Ro he & Shook, 1999, p. 9). ........................................................... 9
Figu a 4 - Templa e de esolução de p oblemas de aco do com a me odologia A3. Fon e: (Sobek
e al., 2005, p. 253). .................................................................................................................... 10
Figu a 5 - Exemplo de diag ama dos p ocessos a uais ela i os ao empo de emissão dos
ela ó ios clínicos de um labo a ó io de ana omia pa ológica. Fon e: (Sobek e al., 2005, p. 255).
..................................................................................................................................................... 11
Figu a 6 - Exemplo de diag ama das melho ias a in oduzi nos p ocessos ela i os ao empo de
emissão dos ela ó ios clínicos de um labo a ó io de ana omia pa ológica. Fon e: (Sobek e al.,
2005, p. 256). .............................................................................................................................. 12
Figu a 7 – Fluxo do p ocesso en e a e e enciação (e apa A) e a consul a de especialidade (e apa
D). ................................................................................................................................................ 20
Figu a 8 - Fluxo do p ocesso en e a e e enciação (e apa A), o en io (e apa B) e a ma cação da
consul a da especialidade (e apa C). ........................................................................................... 20
Figu a 9 – Fluxo do p ocesso desde a e e enciação (e apa A) a é à ealização da ma cação (e apa
C). ................................................................................................................................................ 21
Figu a 10 – Fluxo do p ocesso desde a e e enciação a é às al as dos u en es às consul as de
especialidade (E apa E). .............................................................................................................. 21

XI
Lis agem de ab e ia u as
AH – Adminis ação Hospi ala
CEO – Chie Execu i e O ice
CSP – Cuidados de Saúde P imá ios
CCS – Cuidados de Saúde Secundá ios
EUA – Es ados Unidos da Amé ica
GE – Gene al Elec ic
MGF – Medicina Ge al e Familia
MIT – Massachuse s Ins i u e o Technology
PDSA – (Plan, Do, S udy, Ac )
ROI – Re u n on In es men
SCML – San a Casa da Mise icó dia de Lisboa
SCMLS – San a Casa da Mise icó dia de Lisboa - Saúde
S.I. – Sis ema de In o mação
SNS – Se iço Nacional de Saúde
STW – Sho Te m Wins
TMRG – Tempos Máximos de Respos a Ga an idos
TPS – Toyo a P oduc ion Sys em
UCS – Unidade de Cuidados de Saúde
USSC – Unidades de Saúde San a Casa
VSM – Value-S eam Mapping
XII
XIII
1. In odução .......................................................................................................................... 1
2. Enquad amen o Teó ico ................................................................................................. 3
2.1.1. Six Sigma (6σ) ........................................................................................................... 3
2.1.2. Toyo a P odu ion Sys em (TPS) – Lean ............................................................. 3
2.1.2.1. P incípios Lean ..................................................................................................... 4
2.1.2.2. Fe amen as Lean ................................................................................................ 6
2.1.2.2.1. Ciclo Deming ..................................................................................................... 7
2.1.2.2.2. Me odologia A3 ................................................................................................. 8
2.1.2.3. Desa ios na Implemen ação dos P incípios Lean ..................................... 13
2.1.3. Lean na Saúde ......................................................................................................... 14
2.2. Fal as dos U en es ..................................................................................................... 14
3. Me odologia ..................................................................................................................... 19
3.1. Tipo de es udo ............................................................................................................ 19
3.2. População/Amos a ................................................................................................... 19
3.3. Delineamen o do es udo .......................................................................................... 19
3.4. Me odologia de ecolha de dados .......................................................................... 22
3.4.1. Análise documen al ............................................................................................... 22
3.4.2. Mé odos de ecolha de dados ............................................................................. 22
3.4.3. Mé odos de análise dos dados ........................................................................... 22
3.4.4. Exclusões ................................................................................................................. 23
3.4.5. Inclusões .................................................................................................................. 23
3.5. Fe amen as Lean u ilizadas ................................................................................... 23
4. Resul ados ....................................................................................................................... 25
4.1. Resul ados das análises e e uadas ....................................................................... 25
4.1.1. Lead Time en e a e e enciação (e apa A) e a consul a da especialidade
(e apa D) .................................................................................................................................... 25
4.1.2. Lead Time en e a e e enciação (e apa A) e o en io (e apa B) ................. 29
4.2. Aplicação da Me odologia A3 ................................................................................. 35
4.2.1. Lead Time en e a e e enciação (e apa A) e a consul a da especialidade
(e apa D) .................................................................................................................................... 36
4.2.2. Lead Time en e a e e enciação (e apa A) e o en io (e apa B) ................. 40
4.2.3. Fal as dos u en es às consul as de especialidade ....................................... 44
5. Discussão ......................................................................................................................... 49
5.1. Discussão me odológica .......................................................................................... 49
5.2. Discussão dos esul ados ....................................................................................... 49
6. Conclusões ...................................................................................................................... 51
XIV
7. Recomendações ............................................................................................................. 53
8. Re e ências bibliog á icas ........................................................................................... 55
9. Anexos .............................................................................................................................. 60
9.1. P ocedimen o In e no de Re e enciações pa a as Unidades de Saúde da
San a Casa da Mise icó dia de Lisboa. ............................................................................ 60
9.2. Si uação a ual e si uação al o desejada dos ês ela ó ios A3 elabo ados.
61
9.2.1. Lead ime en e e e enciação e consul a (1/2) .............................................. 61
Lead ime en e e e enciação e consul a (2/2) .............................................................. 62
9.2.2. Lead ime en e e e enciação e o en io (1/2) ................................................. 63
Lead ime en e e e enciação e o en io (2/2)................................................................. 64
9.2.3. Fal as dos u en es às consul as de especialidade (1/2) .............................. 65
Fal as dos u en es às consul as de especialidade (2/2) .............................................. 66
1
1. In odução
Vá ios au o es conside am que em nenhum ou o se o como na saúde as melho ias na
e iciência são ão c í icas pa a assegu a a sus en abilidade des e se o (Visich e al.,
2010). Os desa ios en en ados no se o da saúde são bas an e di e sos e mui as ezes
em dimensões bas an e opos as ou mesmo conco enciais: endência de aumen o dos
cus os, edução da sa is ação dos u en es nos cuidados p es ados, escassez de
ecu sos humanos (médicos e adminis a i os), ausência de ino ação ecnológica,
p incipalmen e na á ea de ecnologias de in o mação (Abe ne hy e al., 2001),
inc emen o da p ocu a de cuidados de saúde que o ça ao aumen o na o e a de
se iços (Sla e e al., 2000) e necessidade de melho ia dos esul ados a longo p azo
associados à p es ação desses cuidados, ao mesmo empo que se des aca a ele a
au onomia dos p o issionais de saúde.
Tudo is o, po seu lado, em le ado à p ocu a e adoção c escen e de p og amas de
melho ia con ínua no se o da saúde, com os seguin es des aques de aco do com um
es udo ealizado pela Ame ican College o Physician Execu i es Quali y o Ca e Su ey
em 2007: Six Sigma (18,5%), Lean (13,3%), me odologias p op ie á ias de emp esas
especializadas em melho ia con ínua (12,2%), p og amas p óp ios desen ol idos nas
ins i uições (26,7%), des acando-se ainda a maio con ibuição (29,2%) de ausência de
aplicação de qualque p og ama (Visich e al., 2010). O p imei o es á ocado na edução
de de ei os e, o segundo, na eliminação de odo o ipo de despe dícios.
De ac o, os despe dícios são um ema bas an e ele an e no se o da saúde,
des acando-se que a e is a da APDH (Associação Po uguesa pa a o Desen ol imen o
Hospi al) num a igo de Al es (2012) e e e que 1/3 do gas o com saúde nos EUA é
despe dício e, em Po ugal, em 2015, o Minis o da Saúde apon ou pa a um despe dício
o al de 10% do o çamen o o al do minis é io.
É nes e con ex o que se inse e o p esen e abalho que isa de o ma es u u ada e
sis emá ica a iden i icação e eliminação dos despe dícios no p ocesso que ai desde as
e e enciações a é às consul as nas á ias unidades de saúde da San a Casa da
Mise icó dia de Lisboa (SCML). No undo, as ques ões de pa ida que se colocam são
as seguin es:
 Exis em despe dícios?
 Onde es ão localizados?
 E como eliminá-los?

2
Pa a a espos a a es as ques ões, nes e abalho o am aplicadas as e amen as Lean:
a Me odologia A3 conjun amen e com o Ciclo de Deming que se ão de alhadas a segui
no Enquad amen o Teó ico.
De e e i , po im, que a SCML é uma o ganização que es á pa icula men e ocada em
ende eça as necessidades de cuidados de saúde a um segmen o de população mais
ca enciada pa en e na sua missão: “A San a Casa da Mise icó dia de Lisboa p ocu a a
ealização da melho ia do bem-es a da pessoa no seu odo, p io i a iamen e dos mais
desp o egidos.” (SCML, 2018).
3
2. Enquad amen o Teó ico
2.1.1. Six Sigma (6σ)
T a a-se de uma me odologia desen ol ida pela Mo o ola Inc. nos EUA no inal da
década de 80 como o ma de edução de de ei os em p ocessos de ab ico
(Non halee ak e al., 2006). Toda ia, só a meados da década de 90 es a me odologia
ganhou mais popula idade, quando Jack Welch enquan o CEO passado da GE a ado ou
ans e salmen e em oda a emp esa como p ocesso de melho ia con ínua. Após isso,
su gi am á ias publicações em que a adoção des a me odologia é ap esen ada como
um sucesso, documen ado pelo aumen o do ROI1 da emp esa, bem como uma
signi ica i a edução nos cus os e inc emen o na sa is ação dos clien es.
A p imei a aplicação conhecida des a me odologia oi no se o da saúde e emon a a
1988 no Commonweal h Heal h Co po a ion, enquan o p incipal cen o médico no
es ado do Ken ucky nos EUA, pela mão da GE (Sehwail e al., 2003 ; Feng e al., 2008).
Apenas na década de 2000 es a me odologia começou a se ado ada de o ma mais
ampla no se o da saúde (Black e al., 2006) e com di e sos exemplos bem-sucedidos
conside ados como e e ência: edução dos cus os associados ao in en á io de
equipamen o ci ú gico no p incipal cen o médico no es ado da Vi gínia Ociden al nos
EUA (Simmons, 2002), edução do empo de ans e ência dos u en es da u gência no
Sco sdale Heal hca e no es ado do A izona nos EUA (Laza us e al., 2002), aumen o
da sa is ação dos u en es e edução do empo de in e namen o em u en es com
insu icien e ca díaca conges i a (E inge , 2001 ; Simmons, 2002), en e ou os.
Uma ez que es a não oi a me odologia seguida, não se á abo dada em mais de alhe
nes e abalho.
2.1.2. Toyo a P odu ion Sys em (TPS) – Lean
O TPS2, pos e io men e apelidado de Lean num es udo conduzido pelo MIT (Womack
e al., 1990, p. 1-10), su giu na década de 80 pela Toyo a Mo o Company como o
esul ado de um es o ço con inuado de á ios anos pa a a melho ia da qualidade e
p odu i idade com ên ase na eliminação de odas as on es de despe dício. Na
ealidade, nessa década a indús ia au omó el nos EUA encon a a-se a pe de
apidamen e quo a de me cado pa a a conco ência es angei a, com pa icula
des aque pa a os ab ican es Japoneses, que conseguiam p oduzi au omó eis com
menos de ei os, maio índice de sa is ação po pa e dos consumido es e ainda assim
1 Re u n on In es men
2 Toyo a P oduc ion Sys em
4
bas an e compe i i os no p eço, mesmo após os cus os de anspo e e axas. Is o le ou
a que os académicos nos EUA se ocassem nas azões que es a am na o igem des e
sucesso, endo pa a o e ei o ido ao Japão isi a as áb icas. Toda ia, con a iamen e
ao que espe a am, não encon a am áb icas o emen e au oma izadas e a inadas pa a
uma p odução sem de ei os, nem encon a am pelo ões de inspe o es que e i icassem
a qualidade dos p odu os. Em al e na i a, encon a am sim um sis ema de p odução
comple amen e di e en e e ino ado que ouxe am pos e io men e pa a os EUA com
exemplos de g ande sucesso, p imei amen e no se o au omó el (Like , 1998, p. 1-27;
Womack, 1996, p. 1-32) e depois di undido em ou os se o es.
2.1.2.1. P incípios Lean
Mui os au o es desc e em o Lean como uma iloso ia que isa a eliminação de odo o
ipo de despe dícios, p ocu ando a eliminação de odos os de ei os de o ma impiedosa,
num es o ço con ínuo pela pe eição (Ohno, 1988, p. 1-29), (Shingo, 1989, p. 1-15) e
(Monden, 1993, p. 1-10). Apesa des a de inição pode ajuda a mo i a a i udes pa a a
melho ia con ínua, na e dade, pouco ajuda na sua implemen ação p á ica. Assim, à
medida que a implemen ação do Lean se oi expandido, o nou-se ób io a necessidade
de passa de uma abo dagem ilosó ica pa a uma abo dagem mais p a ica, pelo que
á ios au o es op a am po desc e e o LEAN a a és de um conjun o de p incípios que,
se aplicados numa de e minada sequência, ajudam a de ini um oadmap pa a a sua
implemen ação. Womack e al. (1996) ap esen a am os seguin es p incípios:
1. Fo neça o alo que os clien es ealmen e desejam: C ia alo , não numa
pe spe i a me amen e inancei a, mas conside ando a mul iplicidade de dimensões
desejadas pelos clien es, aduzindo aquilo que es es e dadei amen e p e endem.
2. Iden i ique o luxo de alo e elimine o despe dício: Iden i ica a cadeia de alo
e elimina os despe dícios, sendo que no desen ol imen o do TPS, (Ohno, 1988, p.
1-29) e (Shingo, 1989, p. 1-15) classi ica am-nos em 7 ca ego ias dis in as:
 Pe da de empo: Despe dício de empo associado aos pe íodos de
espe a de pessoas e/ou equipamen os po ecu sos, ma e iais ou
se iços (p oblemas de layou , a asos com o necedo es in e nos e
ex e nos, o e a não balanceada com a p ocu a, en e ou os).
 Despe dício de Mo imen o: Mo imen o desnecessá io de pessoas e/ou
equipamen os na execução de ope ações, ou demasiado len o, ou mui o
ápido ou mesmo excessi o, ipicamen e epo ado como abalho
desnecessá io assumindo a ó ica de c iação de alo pa a o
5
p odu o/se iço ( al a de o mação das pessoas, ins abilidades nas
ope ações, en e ou os).
 Despe dício de In en á io: Despe dício associado à manu enção de um
ele ado olume de ecu sos em in en á io, ipicamen e pa a acomoda
ine iciências nos p ocessos (p oblemas de qualidade nos
p odu os/se iços, ele ada a iabilidade de empos de p odução, en e
ou os).
 Despe dício de p ocessamen o: Despe dícios do p óp io p ocesso
associados a ope ações ou mesmo subp ocessos que são
desnecessá ios (p oblemas na conceção dos p ocessos, eplicação de
ope ações em di e en es pa es do p ocesso, en e ou os).
 Despe dício de ab icação de p odu os de ei uosos: Despe dício
associado a de ei os ou p oblemas de qualidade nos p odu os/se iços
(p oblemas na ges ão de qualidade com oco apenas no con olo inal,
ausência de a amen o das eclamações dos clien es, en e ou os).
 Despe dícios no anspo e: Despe dício na mo imen ação de pessoas
e/ou ma e iais de um local pa a o ou o (p oblemas de layou ,
planeamen o de ope ação, en e ou os).
 Despe dício de sob ep odução: Despe dício associado ao excesso de
p odução, ou seja, aze mais do que o que se ia necessá io, quando não
é necessá io e em quan idades desnecessá ias (consumo de ma e iais e
ene gia sem que isso ep esen e e o no pa a a o ganização, p oblemas
de ocupação desnecessá ia de ecu sos, en e ou os).
Na iden i icação dos despe dícios na saúde des aca-se o ela ó io da OCDE
“Tackling Was e ul Spending on Heal h” (2017), que indica algumas soluções
a aplica e o abalho desen ol ido po Lapão (2016).
3. Alinhe as e apas es an es pa a c ia um luxo con ínuo: Sinc oniza os meios
en ol idos pa a a c iação de um luxo (ma e ial, pessoas, in o mação e capi al)
eliminando obs áculos e ba ei as a um p ocesso con ínuo.
4. Aumen e a p odução com base no consumo dos clien es: P odução baseada
numa es a égia de pull, ou seja, de aspi ação, em que são os clien es a assumi o
papel p incipal de elemen o indu o de o e a de p odu os ou se iços com base nas
suas necessidades e no momen o em que o desejam.
12
Segundo Sobek e al. (2005), endo po base o abalho de Spea e Bowen (1999),
o concei o de IDEAL na saúde de e assen a nas seguin es p emissas:
 En ega-se exa amen e aquilo que o u en e necessi a, sem e os,
 Indi idualizado po cada u en e,
 Com base na p ocu a e exa amen e con o me pedido,
 Com espos a imedia a a p oblemas ou al e ações que possam su gi ,
 Sem despe dícios,
 De o ma segu a pa a os u en es e pessoal clínico: isicamen e, emocionalmen e
e p o issionalmen e.
4. Análise das Causas: Análise das causas, em que pa a cada um dos p oblemas
iden i icados de e á se ealizado uma análise de causa- aiz.
Já do lado di ei o do A3 de e ão se conside ados os seguin es pon os ela i os à
condição al o/desejada:
5. Ca a e ização da si uação al o/desejada: Ca ac e ização da condição
al o/desejada, associada a uma melho o ma de aze as coisas, mais p óxima ao
concei o de IDEAL e eco endo no amen e a uma ep esen ação g á ica da
melho ia dos p ocessos a a és de um diag ama u ilizando uma abo dagem
equi alen e à conside ada no Value-S eam Mapping. A í ulo ilus a i o na igu a
abaixo encon a-se ep esen ado um diag ama, no qual as melho ias in oduzidas
es ão iden i icadas po uma ep esen ação em o ma s anda d de nu em.
Figu a 6 - Exemplo de diag ama das melho ias a in oduzi nos p ocessos ela i os ao empo de emissão dos
ela ó ios clínicos de um labo a ó io de ana omia pa ológica. Fon e: (Sobek e al., 2005, p. 256).

13
6. Medidas Implemen adas: Iden i icação das medidas que pe mi em passa da
condição a ual pa a a condição al o/desejada, pe mi indo ali ia ou mesmo elimina
a causa- aiz pa a cada um dos p oblemas an e io men e iden i icados.
7. Implemen ação do Plano: Plano de implemen ação de cada uma das medidas
an e io men e iden i icadas, iden i icando explici amen e o que de e se ei o, po
quem, quando e onde. Pa a a p io ização das di e en es medidas do plano pode á
se ele an e ealiza -se uma análise de cus o bene ício pa a cada medida.
8. Follow-Up: O plano de seguimen o des ina-se a documen a o acompanhamen o do
plano de implemen ação no sen ido de e i ica se o mesmo es á ou não a se bem-
sucedido. De e indica quem é o esponsá el po aze o acompanhamen o, a
pe iodicidade e a o ma de medição do sucesso.
2.1.2.3. Desa ios na Implemen ação dos P incípios Lean
Apesa do TPS e sido eplicado em di e sas ealidades em odo o mundo, Visich e .al
(2010) e e em que ainda assim exis em bas an es casos em que as o ganizações não
consegui am ecolhe os bene ícios espe ados de adoção des es p incípios. Nes e
sen ido, Spea e Bowen (1999) e e em que o sucesso dos esul ados associados à
eplicação do TPS es á essencialmen e dependen e de 4 eg as não explíci as no TPS,
que isam al e a o oco da eplicação das eg as e e amen as especí icas que a
Toyo a implemen ou pa a a eplicação do DNA associado à c iação dessas mesmas
eg as e e amen as.
Em e mos p á icos, á ios au o es apon am di e sos obs áculos que podem impac a
nega i amen e na jo nada do Lean. Po um lado, su gem aspe os mais me odológicos
como di iculdades na de inição e iden i icação de despe dícios (Souza, 2009) e oco de
aplicação mui o especí ico e com pouco impac o (Mo ow e al., 2012). Po ou o lado,
su gem aspe os como a al a de ece i idade dos p o issionais, a complexidade
associada ao p ocesso de adoção e a cul u a de esis ência à mudança (Haywa d,
2011). Adicionalmen e são ambém e e idos emas como a di iculdade em p ese a o
en usiasmo e dedicação à medida que o empo passa (G o e, 2010) e a adap ação da
me odologia do se o p i ado, onde oi desen ol ida, pa a o se o público com as
mudanças de pa adigmas exigidas (Kinde e Bu goyne, 2013).
Apesa de odos es es obs áculos, á ios au o es êm-se dedicado à iden i icação de
a o es de sucesso que possibili em minimiza o impac o desses obs áculos e p ospe a
na implemen ação. Rela i amen e aos aspe os me odológicos, des aca-se o papel
ele an e da o mação em me odologias Lean que p omo a o en ol imen o das pessoas
a odos os ní eis (Bu gess e Radno , 2012), bem como, o en ol imen o da ges ão de
14
opo na de inição cla a de obje i os mac o ele an es (Poksinska, 2010). Pa a ende eça
os desa ios associados às mudanças cul u ais, des aca-se o abalho de Ko e (1995)
com a iden i icação de 8 passos pa a implemen a com sucesso um p ocesso de
mudança, bas an e ú eis a conside a na implemen ação do Lean: (1) es abelece um
sen ido de u gência; (2) o ma alianças o es; (3) c ia uma isão; (4) comunica a isão;
(5) da pode a ou os pa a a ua de aco do com a isão; (6) planea e c ia i ó ias
ápidas, STW (Sho Te m Wins); (7) consolida melho ias e in oduzi no as mudanças
e (8) ins i ucionaliza as no as p á icas. Po im, pa a sus en a o ímpe o no empo
associado à adoção do Lean, des acam-se es a égias como a implemen ação de um
sis ema de econhecimen o e incen i os que p omo a o en ol imen o a odos os ní eis
(Bu gess e Radno , 2012).
2.1.3. Lean na Saúde
A aplicação do Lean na saúde é um ema que a ualmen e se encon a bas an e
documen ado na li e a u a, salien ando-se o boom na publicação de a igos nes a
emá ica a pa i de 2008, sendo que em 2014 o núme o de publicações anuais já
ul apassa a as 250 (D’And eama eo, 2015). Assim, não é de su p eende o as o
núme o de abalhos de e isão publicados ao longo dos úl imos anos com os seguin es
des aques: Mazzoca o e al., 2010, Poksinska, 2010, D’And eama eo, 2015 e Mo a os
e al., 2016.
Uma ez que na adoção do Lean na saúde es á documen ada a u ilização de di e sas
e amen as, o oco aqui se á na me odologia do A3, enquan o e amen a ado ada nes e
abalho. A p imei a u ilização do A3 emon a ao abalho desen ol ido po Jimme son
e al. (2005) num cen o médico da comunidade de Missoula (no es ado de Mon ana nos
EUA). Es e caso en ol eu um cu so de o mação de 7 semanas pa a os p o issionais,
ga an indo o seu en ol imen o e com bene ícios epo ados na edução do despe dício
de empo com inc emen o da sa is ação dos u en es e dos p o issionais. Es es
esul ados, na e dade, le a am a que a me odologia A3 osse incluída em alguns
p og amas execu i os de MBA nos EUA como o ma de expo os alunos à e amen a e
à sua aplicação no con ex o eal (Visich e al., 2010). Desde en ão, á ios au o es êm
ado ado es a me odologia na saúde em dis in as á eas com esul ados posi i os: Condel
e al., 2004, Ballé e Régnie , 2007, Raab e al., 2008 e Simons e al., 2014.
2.2. Fal as dos U en es
As al as dos u en es nas unidades de cuidados de saúde são na e dade um ema
pe inen e pelos e ei os nega i os que induzem, começando pelo espec o económico-
inancei o associado à pe da de p odu i idade e de ecei as. Is o, po seu lado, aduz-
15
se no malmen e numa subu ilização dos p o issionais de saúde com odos os possí eis
impac os associados, des acando-se a edução de acesso a ou os u en es (pode
aumen a os empos de espe a po consul as) e a edução da mo i ação des es
p o issionais que inclusi e pode á a e a nega i amen e a qualidade dos cuidados de
saúde p es ados. Em qualque dos casos, apidamen e es es impac os pode ão
p opaga -se no ní el de sa is ação dos u en es que, em úl ima análise, pode á e le i -
se sob a o ma de al as, es ando assim c iadas as condições pa a um ciclo icioso.
T a a-se de um ema que em indo a se amplamen e es udado nas úl imas décadas,
des acando-se os p imei os abalhos de e isão bibliog á ica de Oppenheim e al.
(1979), Deyo e Inui (1980) e Ba on (1980) essencialmen e desc i i os e ocados na
iden i icação de co elações associadas ao pad ão de al as dos u en es, com os
seguin es des aques:
 Condições demog á icas dos u en es: A idade su giu maio i a iamen e com
uma co elação nega i a com as al as, a e nia mui as ezes su giu como não
ele an e assim como o es ado ci il dos u en es. Já no que espei a ao sexo, em
alguns es udos oi obse ada uma endência de menos al as no sexo masculino.
 Condições socioeconómicas dos u en es: O ní el de o mação e endimen o
su giu maio i a iamen e com uma co elação nega i a com as al as.
 P oblemas psicossociais dos u en es: A dependência do álcool ou de
subs âncias psico ópicas em alguns es udos oi epo ada como endo uma
co elação posi i a com as al as.
De e e i que odos es es es udos conside ados nos abalhos de e isão bibliog á ica
dos au o es an e io men e mencionados são bas an e he e ogéneos, na medida em que
a am de di e en es populações de u en es com ca ac e ís icas bem dis in as, bem
como de di e en es unidades de p es ação de cuidados de saúde (seja nos cuidados
p imá ios como nos secundá ios) em di e en es geog a ias (mas com g ande incidência
nos EUA) e eco endo a mé odos dis in os (no malmen e a a és de en e is as po
meio de isi as ou de ques ioná ios po ele one, co eio ou email, di igidas aos u en es
que no passado ap esen a am al as). O a, udo is o con ibui pa a alguma dispa idade
nos esul ados ob idos, o que signi ica que nem semp e aquilo que oi conside ado como
uma co elação ele an e num es udo seja obse ado nou o.
Já no que espei a à axa de absen ismo epo ada nos á ios es udos consul ados,
apesa de ha e alguma dispe são, como e e ência des acam-se os núme os
epo ados po Deyo e Inui (1980) pa a a p es ação de cuidados de saúde secundá ios
16
com um alo ípico en e 15 e 30% no se o público con a um alo ípico en e 2 e 15%
no se o p i ado.
Desde en ão á ios ou os au o es êm con inuado a es uda es e ema mais ocados na
iden i icação das causas que es ão na o igem das al as e a aliação das medidas pa a
a ua sob e essas causas, sendo de des aca o abalho ino ado de Bean e Talaga
(1992) que in oduzi am a pe spe i a do ma ke ing na análise des e ema. O ele ado
núme o de abalhos nes a á ea em e o ça , po um lado, a ele ância do ema e, po
ou o lado, a ele ada especi icidade que nem semp e pe mi e chega a um consenso.
Em esumo, as causas mais equen es apon adas nos á ios es udos consul ados
encon am-se esumidas no quad o abaixo.
Causa das Fal as
Possí el jus i icação
Re e ências
Esquecimen o
 Tempo de espe a en e o agendamen o
e a consul a
(Akh e
e al.
, 2012),
(Nade i e al., 2010),
(Pesa a e al., 1999),
(Bean e Talaga, 1992)
P oblemas de
deslocação a é à
unidade de p es ação
de cuidados de saúde
 Dis ância en e o abalho/ esidência e a
unidade de p es ação de cuidados de
saúde
(DeFi e
e al.
, 2010),
(Nade i e al., 2010),
(Pesa a e al., 1999),
(Ga uda e al., 1998),
(Bean e Talaga, 1992)
Temas p o issionais
do u en e

Al e ações de agenda com sob eposição
de comp omissos p o issionais à
consul a
(Nade i e al., 2010)
Pe ceção / E olução
da condição de saúde
do u en e
 Ní el de conhecimen o/comp eensão
po pa e do u en e da sua condição de
saúde e da impo ância do ipo de
cuidados que necessi a (especialmen e
no caso de doenças c ónicas)
 Em caso de ag a amen o o u en e pode
já e p ocu ado cuidados de saúde nas
u gências dos hospi ais
 Em caso de melho ia o u en e pode e
desis ido de p ocu a cuidados de saúde
 (Bean e Talaga,
1992), (Ba on,
1980)
 (DeFi e e al., 2010),
(Neal e al., 2005)
 (Neal e al., 2005),
(Mu dock e al.,
2002)
Sa is ação dos
u en es
 O médico não co esponde à p e e ência
dos u en es
 Tempo de espe a no a endimen o
 Empa ia no a endimen o e na consul a
 Tempo do pessoal médico dedicado ao
u en e
(Neal e al., 2005),
(Bean e Talaga, 1992)
E os
 Comunicação e ada da da a / ho a da
consul a ao u en e
 Fal a de compa ência dos médicos
(Geo ge e Rubin,
2003), (Neal e al.,
2001)
Quad o 1 – Quad o esumo das causas das al as dos u en es epo adas nos es udos analisados.
17
Mais do que iden i ica as causas associadas às al as dos u en es, mui os au o es nos
seus es udos epo am a aplicação de um conjun o de medidas que isam a ua sob e
essas mesmas causas, des acando-se o esumo no quad o abaixo.
Causa das Fal as
Medidas
Implemen adas
Re e ências
Esquecimen o  U iliza eminde s (SMS / chamada
ele ónica / email)
(Neal e al., 2001),
(Bean e Talaga, 1992)
P oblemas de
deslocação a é à
unidade de
p es ação de
cuidados de saúde
 Facili ação de es acionamen o pa a os
u en es
 In odução de eleconsul as pa a as
necessidades de ollow-up.
(Bean e Talaga, 1992)
Temas
p o issionais do
u en e

To na mais expedi o e acessí el o p ocesso
de eagendamen o (e.g. call cen e ) (Neal e al., 2001)
Pe ceção /
E olução da
condição de saúde
do u en e
 Ações de sensibilização sob e a g a idade
de condições c ónicas e a impo ância do
seu acompanhamen o médico (Bean e Talaga, 1992)
Sa is ação dos
u en es

P eocupação com a empa ia em odas as
in e ações com o u en e
 P eocupação com a o ien ação do u en e
no p ocesso (explicação de como a unidade
es á o ganizada)
(Bean eTalaga, 1992),
(Macha ia e al., 1992)
E os  Melho ias nos p ocessos de agendamen o (Neal e al., 2001)
Quad o 2 – Quad o esumo das medidas que isam a ua sob e as causas das al as dos u en es epo adas nos
es udos analisados.
Ou a al e na i a à implemen ação especí ica de medidas como as ap esen adas na
abela an e io , consis e em econhece o p oblema das al as e agi de o ma a mi iga
o seu e ei o eco endo a um conjun o de es a égias de agendamen o das consul as /
ocupação do pessoal médico. Aqui des acam-se abo dagens mais holís icas como o
o e booking (sob eagendamen o de consul as de aco do com c i é ios a de ini
conside ando a incidência de al as dos u en es) e o blockbooking (agendamen o de
consul as em bloco pa a um segmen o especí ico de u en es em unção da incidência
de al as).
No en an o, pa a que es as es a égias possam se bem-sucedidas na p á ica é
necessá io que es ejam supo adas po um modelo p edi i o que possibili e e
isibilidade sob e os agendamen os u u os pa a a de inição de c i é ios pa a a aplicação
das es a égias an e io men e e e idas. T a am-se de modelos que isam es ima a
p obabilidade de os u en es al a em às consul as, com base em oda a in o mação
his ó ica disponí el sob e es es, a sua incidência de al as, bem como as ca ac e ís icas

18
pa icula es do agendamen o u u o (dia da semana, ho a, en e ou os), no malmen e
cons uídos eco endo à eg essão logís ica. Es es modelos não são, con udo, um ema
no o, pois desde a década de 70 á ios au o es êm-se dedicado ao seu
desen ol imen o (Bean e Talaga, 1992). Po ém, não bas a dispo de um modelo, Cayi li
e Ve al (2009) além da e isão bibliog á ica das di e en es implemen ações eais des as
es a égias ap esen am um guia p á ico de como as implemen a com sucesso.
19
3. Me odologia
3.1. Tipo de es udo
T a a-se de um es udo e ospe i o, ans e sal, obse acional e quan i a i o.
3.2. População/Amos a
A população a iou de aco do com os emas a ados ao longo do es udo, oda ia, em
e mos globais des aca-se que o am analisados os egis os de 31 156 u en es
egis ados nas onze unidades da San a Casa da Mise icó dia de Lisboa – Saúde
(SCMLS) – g á ico 1. De e e i que des as onze unidades, odas dispõem da alência
de cuidados de saúde p imá ios (CSP), no en an o, apenas a unidade de saúde D . José
Domingos Ba ei o dispõe adicionalmen e da alência de cuidados de saúde
secundá ios (CSS).
3.3. Delineamen o do es udo
Es e es udo oi di idido em 3 análises dis in as.
1. Com os dados das da as de e e enciação (e apa A) e da consul a e e i a (e apa
C), oi analisado o lead ime, de inido como “o empo en e o momen o do
pedido do clien e a é a chegada do p odu o a ele” (IMBS, 2017) e aqui
anspos o pa a o empo deco ido en e a e e enciação do u en e pelo seu
médico de medicina ge al e amilia e a ealização da consul a da especialidade.
O pe íodo des a análise oi de ab il de 2017 a é e e ei o de 2018 e o am
analisados os dados das onze unidades da SCMLS.
G á ico 1 – U en es insc i os po unidades de saúde na SCML.
20
2. A a és das da as de e e enciação (e apa A), de en io (e apa B) e de ma cação
da consul a de especialidade (e apa C), oi analisado o cump imen o do
p ocedimen o in e no de e e enciações da SCMLS que es ipula o empo máximo
de um dia en e a e e enciação e o en io.
Os de alhes sob e a o ma como se p ocessam as e e enciações (com o igem
nas unidades de CSP) a é à ma cação das consul as de especialidade (na
unidade D . José Domingos Ba ei o) encon am-se desc i os na igu a abaixo.
Em p imei o luga oi necessá io iden i ica a da a de e e enciação médica po
pesquisa nos egis os em PRIA3. Seguidamen e, o am analisados os emails
ocados en e as unidades de CSP da SCMLS e a unidade D . José Domingos
Ba ei o pa a a de e minação da da a de en io. Uma ez que não exis iam
egis os das da as em que o am e e uadas as ma cações, admi iu-se o pe íodo
de um dia en e o en io e a da a em que oi ealizada a ma cação com base na
in o mação disponibilizada pela SCMLS.
3 PRIA – T a a-se do sis ema de in o mação onde é e e uado o egis o adminis a i o e clínico dos u en es.
Figu a 7 – Fluxo do p ocesso en e a e e enciação (e apa A) e a consul a de especialidade (e apa D).
Figu a 8 - Fluxo do p ocesso en e a e e enciação (e apa A), o en io (e apa B) e a ma cação da consul a
da especialidade (e apa C).
21
Figu a 9 – Fluxo do p ocesso desde a e e enciação (e apa A) a é à ealização da ma cação (e apa C).
O pe íodo des a análise oi janei o e e e ei o de 2018 pa a odas as unidades
de CSP à exceção da unidade D . José Domingos Ba ei o. Is o po que sendo
es a a unidade onde são ealizadas as consul as de especialidade a ma cação
é ealizada di e amen e no PRIA e, po isso, sem ecu so ao en io de emails.
3. A a és dos dados exis en es no PRIA, o am analisadas as al as dos u en es
às consul as de especialidade a pa i das e e enciações ealizadas po odas
as unidades de CSP. O pe íodo des a análise oi ab il de 2017 a é e e ei o de
2018.
En ende-se po :
Re e enciação – da a que o médico p esc i o e e encia um u en e das unidades de
CSP pa a a unidade de CSS;
Figu a 10 – Fluxo do p ocesso desde a e e enciação a é às al as dos u en es às consul as de especialidade
(E apa E).
28
G á ico 4 - Diag amas de ex emos e qua is pa a o lead ime en e a e e enciação e a consul a da especialidade,
po especialidade, de ab il de 2017 a e e ei o de 2018.
Das eze especialidades analisadas e i icou-se que apenas ca diologia em o e cei o
qua il com mais de 120 dias de lead ime.

29
4.1.2. Lead Time en e a e e enciação (e apa A) e o en io (e apa B)
No uni e so das dez unidades de CSP da SCMLS aqui analisadas (a unidade D . José
Domingos Ba ei o oi excluída), e num uni e so de 26 268 u en es insc i os, hou e um
o al de 1 467 e e enciações no pe íodo de janei o e e e ei o de 2018, oda ia o
núme o de en ios oi de 1 448. A dis ibuição do núme o de e e enciações, en ios e
ma cações pelas unidades encon a-se ep esen ada na abela abaixo. Des aca-se que
as unidades de CSP da SCMLS onde o núme o de en ios é in e io ao núme o de
e e enciações são: USSC W Mais, USSC Bai o da Boa is a e USSC Bai o da
Libe dade.
Tabela 3 – Dis ibuição do núme o de e e enciações, en ios e ma cações pa a as unidades de CSP da SCMLS, de
janei o a e e ei o de 2018.
A dis ibuição do núme o de e e enciações, en ios e ma cações pelas
especialidades encon a-se ep esen ada na abela abaixo.
Tabela 4 – Dis ibuição do núme o de e e enciações, en ios e ma cações pa a as di e en es especialidades, de
janei o a e e ei o de 2018.
30
De salien a que as especialidades onde o núme o de en ios é in e io ao núme o de
e e enciações são: de ma ologia, ginecologia, medicina den á ia / es oma ologia,
neu ologia, o almologia, o almologia pediá ica, o o inola ingologia, pedopsiquia ia e
psiquia ia.
A análise das medidas de endência cen al do lead ime en e a e e enciação e o en io,
po unidade de CSP da SCMLS, encon a-se ep esen ada na abela abaixo.
Tabela 5 – Medidas de endência cen al (média, mediana, máximo e mínimo) do lead ime en e a e e enciação e o
en io, pa a as unidades de CSP da SCMLS, de janei o a e e ei o de 2018.
Da análise des a abela e i ica-se que 70% das unidades de CSP da SCMLS ap esen a
um lead ime en e a e e enciação e o en io supe io a um dia, em média. Rela i amen e
aos alo es máximos de lead ime, des acam-se po o dem dec escen e as unidades
USSC Bai o da Libe dade, Ex ensão Telhei as e USSC Pad e C uz.
A análise das medidas de endência cen al do lead ime en e a e e enciação e o en io,
po especialidade, encon a-se ep esen ada na abela abaixo.
Tabela 6 - Medidas de endência cen al (média, mediana, máximo e mínimo) do lead ime en e a e e enciação e o
en io, pa a as di e en es especialidades, de janei o a e e ei o de 2018.
31
De e e i que apenas pedia ia em uma média de lead ime de um dia, com as es an es
especialidades a ap esen a em um alo supe io .
4.1.3. Fal as dos u en es às consul as de especialidade
No uni e so das onze unidades de CSP da SCMLS aqui analisadas, com 36 151 u en es
insc i os, hou e um o al de 15 911 consul as de especialidade en e o pe íodo de ab il
de 2017 a e e ei o de 2018, con udo com 14 912 egis os de al as dos u en es às
consul as. Is o implica uma axa de absen ismo global dos u en es às consul as de
especialidade de ce ca de 48%. A dis ibuição das al as pelas especialidades encon a-
se ep esen ada na abela abaixo.
Tabela 7 – Núme o de al as às consul as de especialidade, pa a cada especialidade, de ab il de 2017 a e e ei o de
2018.
Da análise des a abela e i ica-se que a especialidade de medicina den á ia /
es oma ologia (que ambém e a a especialidade com mais e e enciações
ep esen ando ce ca de 37% do o al) é aquela onde oco em mais al as em alo
absolu o, com ce ca de 52% do o al.
A elação en e o núme o de consul as e e i as e o núme o de al as dos u en es às
consul as de especialidade encon a-se ep esen ada nos g á icos abaixo. Des es
g á icos é possí el cons a a que, em qua o das especialidades, o núme o de al as é
bas an e signi ica i o ace ao núme o de consul as e e i as (ginecologia,
pedopsiquia ia, psiquia ia, medicina den á ia/ es oma ologia). A es e espei o salien a-
se que nas especialidades de ca diologia, de ma ologia, medicina in e na, neu ologia,
o almologia pediá ica, o o inola ingologia, pedia ia, u ologia e o almologia, o núme o
de consul as e e i as supe ou o núme o de al as dos u en es.
32
G á ico 5 – Dis ibuição das consul as e e i as e al as dos u en es às consul as de especialidade, de ab il de 2017 a
e e ei o de 2018, pa a cada especialidade.
A dis ibuição das al as po classe e á ia encon a-se ep esen ada no g á ico abaixo,
onde su gem as classes e á ias en e os 18-44 anos e en e os 45-64 anos como as
mais al osas, conjun amen e ep esen ando mais de 56% do o al das al as.
33
G á ico 6 – Dis ibuição das al as às consul as de especialidade po classe e á ia, de ab il de 2017 a e e ei o de
2018.
Rela i amen e à dis ibuição das al as po géne o, a pa i do g á ico abaixo é possí el
obse a que é no géne o eminino que oco em mais al as, com 61% do o al.
G á ico 7 – Dis ibuição das al as às consul as de especialidade po géne o, de ab il de 2017 a e e ei o de 2018.
No que se e e e à análise das al as dos u en es às consul as de especialidade em
unção do dia da semana e do mês, a pa i dos g á icos abaixo é possí el cons a a que
não exis e uma g ande a iância no dia da semana. Con udo, já no que se e e e ao
mês exis e uma maio p edominância de al as nos meses de janei o e no emb o, com
12% e 11% espe i amen e, con as ando com o mês de agos o onde se e i ica am
menos al as, apenas 5%.

34
G á ico 8 – Dis ibuição das al as às consul as de especialidade po mês e géne o, de ab il de 2017 a e e ei o de
2018.
G á ico 9– Dis ibuição das al as às consul as de especialidade po dia da semana e géne o, de ab il de 2017 a
e e ei o de 2018.
35
4.2. Aplicação da Me odologia A3
A me odologia A3, con o me pudemos e i ica no Enquad amen o Teó ico passa pelo
p eenchimen o de um empla e no e eno (onde as coisas acon ecem), de o ma a
“obse a a en amen e o que es á a acon ece e de e a p oblemas e on es de
despe dício” - Gemba Walk, (Cos a, 2017).
Pe an e os esul ados ob idos e an e io men e ap esen ados, es a me odologia oi
aplicada a cada uma das di e en es análises e e uadas:
 Lead Time en e a e e enciação (e apa A) e a consul a da especialidade (e apa
D)
 Lead Time en e a e e enciação (e apa A) e o en io (e apa B)
 Fal as dos u en es às consul as de especialidade
A a és da aplicação des a me odologia p e ende-se p omo e a esolução dos
p oblemas encon ados de uma o ma es u u ada. A análise do p oblema que
comp eende a desc ição e a iden i icação das suas causas encon a-se mais ocada do
lado esque do do empla e e oi semp e ealizada. Já do lado di ei o do empla e,
associado à de inição de um plano de implemen ação pa a co eção das causas e o seu
seguimen o, des aca-se que em nenhum caso hou e empo su icien e pa a se aze o
seu seguimen o. Re e e-se ainda que se op ou po p eenche odos os campos
possí eis do empla e, mesmo que isso implicasse a cons ução de um plano
me amen e explo a ó io que si a como pon o de pa ida pa a abalho u u o. No caso
em que exis em medidas já implemen adas pela SCMLS, as mesmas o am ambém
iden i icadas no A3 com as de idas no as.
36
4.2.1. Lead Time en e a e e enciação (e apa A) e a consul a da
especialidade (e apa D)
Tema: Lead ime en e a e e enciação
(e apa A) e a consul a de especialidade
(e apa D)
Quem ealiza: Ca a ina Oli ei a
A quem se des ina: SCMLS
Da a: 28/05/2018
T a a-se de um ema ele an e po que pode á e impac o na sa is ação dos u en es
(p olonga o empo en e a e e enciação médica e a consul a e e i a de especialidade).
Oco e nas onze unidades de CSP da SCMLS.
Com base nos esul ados ob idos e i icou-se que há egis os não desp ezá eis com um
lead ime supe io a 120 dias.
Conhecimen o sob e o ema
Ca a e ização da si uação a ual
Análise das Causas
37
Ca a e ização da si uação al o/desejada
Medidas a Implemen a :
[1] Sob e- e e enciações: implemen a c i é ios obje i os de e e enciação;
[2] Fal as dos U en es: pe an e o his ó ico de al as dos u en es ado a uma es a égia
de o e booking – e e e ências no Enquad amen o Teó ico;
[3] Nº Médicos /Especialidade: e o ça as ho as de pessoal médico, onde eque ido.
Follow-Up
Plano
Resul ados A uais
Plano de Implemen ação
Cus o/Bene icio: [1] não eque cus o de in es imen o, apenas ho as-homem. [2]
pode á se desen ol ido com um in es imen o ma ginal em Tecnologias de In o mação
pa a a implemen ação au omá ica da es a égia a de ini . [3] eque inc emen o dos
cus os ope acionais, pelo que uma análise de alhada de cus o/bene ício de e á se
ealizada caso a caso.
O que?
[1], [2] e [3]
Quem? Onde? Quando?
Nas unidades
de CSP
Na Di eção da
SCMLS
Na unidade de
CSS
P imei o [1] e
depois [2] e só
depois [3]
Médicos de
MGF
SCMLS
44
4.2.3. Fal as dos u en es às consul as de especialidade
Tema:
Fal as dos u en es às consul as de
especialidade
Quem ealiza: Ca a ina Oli ei a
A quem se des ina: SCMLS
Da a: 28/05/2018
T a a
-
se de um ema ele an e pois ap esen a um impac o na pe da de p odu i idade e
ecei as da SCMLS, bem como a subu ilização dos p o issionais de saúde.
Oco e na unidade de CSS (D . José Domingos Ba ei o).
Com base nos esul ados ob idos, e i icou-se uma axa global de absen ismo dos
u en es às consul as de especialidade de 48%.
Conhecimen o sob e o ema
Ca a e ização da si uação a ual
Análise das Causas

45
Ca a e ização da si uação al o/desejada
Medidas a Implemen a :
[1] Disponibilidade do U en e: c ia um call cen e saúde pa a que os u en es possam
g a ui amen e ma ca ou ema ca consul as / a amen os e i a dú idas assegu ando
um a endimen o dedicado e disponí el (em cu so).
[2] Consequências: pe an e o his ó ico de al as dos u en es ado a uma es a égia de
o e booking – e e e ências no Enquad amen o Teó ico;
[3] Todas as Causas: ealiza um es udo especí ico e dedicado à iden i icação e
a aliação das causas que es ão na o igem do ele ado núme o de al as
(inqué i os).
Follow-Up
Plano
Resul ados A uais
Implemen ação do Plano
Cus o/Bene icio: [1] não aplicá el (a decisão de in es imen o já oi e e uada no deco e
do abalho e após os esul ados ob idos). [2] pode á se desen ol ido com um
in es imen o ma ginal em Tecnologias de In o mação pa a a implemen ação au omá ica
da es a égia a de ini . [3] ponde a se de e á se um abalho ex e no ou in e no.
O que?
[1], [2] e [3]
Quem? Onde? Quando?
[1] SCMLS
[2] Na unidade
de CSS
[3] Po de ini
[1] já em cu so
[2] e [3] a
ealiza o mais
opo unamen e
possí el
[1] SCMLS
[2] SCMLS
[3] Po de ini
46
Não endo sido possí el es uda com exaus ão quais as causas que es ão na o igem da
ele ada axa de absen ismo dos u en es às consul as de especialidade, abaixo
encon am-se o muladas um conjun o de possí eis causas pa a o p oblema
(supo adas essencialmen e pela pesquisa bibliog á ica ap esen ada no
Enquad amen o Teó ico e con as adas com as obse ações no e eno):
 Esquecimen o dos u en es: T a a-se da o mulação da hipó ese dos u en es
al a em po esquecimen o. A ualmen e a SCMLS em implemen ado um sis ema
de eminde que consis e em aze uma chamada ele ónica pa a os u en es no
dia an e io à consul a, no en an o, mui as ezes sem sucesso (o núme o já não
es á con ac á el). A es e espei o há que conside a que es a si uação pode se
ag a ada po um maio empo en e a e e enciação e a consul a da
especialidade (p imei o A3 ap esen ado a ás).
 P oblemas de deslocação dos u en es: T a a-se da o mulação da hipó ese
dos u en es al a em pelo cus o pe cecionado po es es (económico, empo, …)
associado à sua deslocação pa a a unidade de CSS ( a a-se de uma população
que maio i a iamen e em poucos ecu sos económicos). Nes e sen ido, os
u en es podem não dispo de meios p óp ios de deslocação e po isso e em de
eco e a ou as al e na i as, como os anspo es públicos, que podem
in oduzi um conjun o de es ições (disponibilidade, empo de deslocação,
p oximidade, en e ou os).
 Disponibilidade dos u en es: T a a-se da o mulação da hipó ese dos u en es
al a em po ques ões da sua agenda pessoal/p o issional. Es a é uma hipó ese
que pode á se mais signi ica i a caso não exis a um p ocesso simples, expedi o
e disponí el pa a o u en e pode ema ca as consul as agendadas. No início
des e es udo, cons a ou-se que o eagendamen o e ia de se e e uado
p esencialmen e ou po chamada ele ónica pa a a sec e á ia da unidade de CSS
que nem semp e conseguia a ende a chamada pela acumulação de ou as
unções. Na e dade, a í ulo expe imen al o am ealizadas du an e uma
semana, em dias e ho á ios alea ó ios, chamadas ele ónicas pa a a unidade D .
José Domingos Ba ei o e egis a am-se mui as pe das de chamadas.
 Pe ceção / e olução da condição de saúde dos u en es: T a a-se da
o mulação da hipó ese de que os u en es al am po al e ações na sua condição
de saúde (po exemplo, se sen em um ag a amen o da sua condição de saúde
deslocam-se às u gências e al am à consul a agendada) ou pela insu icien e
pe ceção da sua condição de saúde, pa icula men e mais ele an e no caso do
47
a amen o de pa ologias c ónicas (po exemplo, se sen em uma melho ia e sem
pe ceção adequada das suas necessidades de cuidados de saúde op am po
al a à consul a agendada).
 Mo i ação dos u en es: T a a-se da o mulação da hipó ese de que os u en es
apenas se insc e em na SCMLS essencialmen e pa a pode em usu ui dos
bene ícios sociais que a is o ob igam, sem, con udo, p e ende em e um
seguimen o médico da sua condição de saúde, pelo que al am aos
agendamen os esul ado das e e enciações e e uadas. Aqui a ausência de
c i é ios de e e enciação, já an e io men e abo dada, é um aspe o que pode
con ibui pa a o ag a amen o des a hipó ese.
 Sa is ação dos u en es: T a a-se da o mulação da hipó ese de que os u en es
al am po es a em insa is ei os com as unidades da SCMLS. Aqui impac am
aspe os como o empo de espe a en e a ma cação e a consul a já an e io men e
abo dados, a empa ia dos p o issionais de saúde, o empo do pessoal médico
dedicado aos u en es e inclusi amen e as p e e ências des es úl imos.
Assim, nes e caso, o na-se ele an e ealiza -se um es udo especí ico e dedicado à
iden i icação e a aliação das causas que es ão na o igem do ele ado núme o de al as
dos u en es. Pa a es e e ei o, p opõe-se a ealização de inqué i os que pode ão se
ealizados de o ma ele ónica (idealmen e logo após a al a) e p esenciais (a ealiza
median e o egis o his ó ico de al as e semp e que o u en e compa ece a uma consul a
pos e io ). Salien a-se ainda que pa a a ealização dos inqué i os p esenciais, pode á
ha e a necessidade de deslocação à esidência / pon o de con ac o do u en e
(assumindo que os dados ainda es ão a ualizados) que pe mi a ob e uma axa de
epos a es a is icamen e ele an e pa a pos e io análise.
Des aca-se, con udo, que a implemen ação de uma es a égia de o e booking,
conside ando o his ó ico de al as dos u en es, pe mi i ia eduzi o impac o associado às
al as, apesa de não ende eça de o ma alguma as causas que es ão na o igem dessas
al as (Bean e Talaga, 1992 ; Cayi li e Ve al, 2009). Es a é uma medida que pode á
ajuda a ob e melho es esul ados num espaço de empo mais cu o, ace ao empo
eque ido pa a a alia de o ma sis emá ica e igo osa, daí e sido conside ada no plano
de implemen ação suge ido no A3.
Po im, salien a-se que a SCLM Saúde du an e o deco e des e es udo es á a a ança
pa a a c iação de um call cen e saúde que i á pe mi i assegu a a assis ência e a
disponibilidade necessá ia pa a a ma cação ou eagendamen o de consul as. De e e i
48
que a ualmen e es e call cen e ainda não se encon a, oda ia, ope acional, pelo que
não oi possí el analisa o seu impac o nas al as dos u en es.
49
5. Discussão
5.1. Discussão me odológica
As me odologias ado adas no es udo o am conside adas pe an e as e idências de
ou os es udos que ao u iliza ais me odologias, pa a p oblemas análogos, ob i e am
melho ias nos p ocessos, eliminando despe dícios e po enciando a c iação de alo
(Condel e al., 2004 ; Ballé e Régnie , 2007 ; Raab e al., 2008 ; Simons e al., 2014).
Salien a-se ainda que a endendo ao ca ác e p edominan emen e p á ico das
me odologias ado adas, oi possí el ajus á-las aos di e en es p oblemas analisados.
Toda ia, o am iden i icadas algumas limi ações essencialmen e cen adas no p ocesso
de ecolha de dados. Em de alhe oi necessá io di idi as análises e e uadas em dois
pe íodos, um de ab il de 2017 a e e ei o de 2018 e ou o mais cu o e apenas pa a os
meses de janei o e e e ei o de 2018, nes e úl imo caso po ausência de in o ma ização
de dados. Es e é um aspe o ele an e, não apenas po que eque um es o ço adicional
pa a a ecolha, a amen o e análise des es dados, mas po que con o me os esul ados
ie am a demons a é undamen al pa a se pode melho a (o que não em isibilidade
não exis e na pe spe i a da melho ia con ínua nas o ganizações).
5.2. Discussão dos esul ados
Rela i amen e à análise do lead ime en e a e e enciação (e apa A) e a consul a da
especialidade (e apa D), su gi am dois esul ados bas an e ele an es. Todas as
especialidades ap esen am egis os de lead ime bas an e ele ados, acima dos 120
dias, no en an o, em ca diologia o e cei o qua il es á inclusi amen e acima desse
pa ama . Os 120 dias enquan o alo de e e ência su gem da consul a da legislação
em igo (Po a ia n.º 153/2017) pa a os TMRG (Tempos Máximos de Respos a
Ga an idos). Is o admi indo que as consul as são de p io idade “no mal”, embo a nas
unidades da SCMLS não es ejam implemen ados os c i é ios de p io ização.
Na análise do lead ime en e a e e enciação (e apa A) e o en io (e apa B) su gi am
ambém dois esul ados pe inen es. Po um lado, o am ecolhidas e idências de
p oblemas p ocessuais de não p ocessamen o de e e enciações e que êm o e o
humano na sua o igem e que, no limi e, podem conduzi a pe da de p odução caso a
consul a de especialidade não seja ma cada. Po ou o lado, sabendo que in e namen e
a SCMLS de iniu um lead ime al o de 1 dia en e a e e enciação e o en io4, exis em
4 “P ocedimen o in e no de e e enciações da SCMLS” em anexo.

50
e idências que 70% das unidades de CSP es ão a ul apassa esse limi e em média.
Obje i amen e cons a a-se assim que o p ocedimen o não es á a se cump ido.
No A3 ela i o ao lead ime en e a e e enciação e o en io, des aca-se que o
p ocessamen o manual das e e enciações é cla amen e uma a i idade de 0% alo
ac escen ado, pelo que a sua au oma ização (con o me p ocesso já em cu so) não só
pe mi i á esol e o p oblema como libe a á ecu sos já bas an e ocupados pa a ou as
a i idades de alo ac escen ado.
No que espei a à análise das al as dos u en es às consul as da especialidade,
obse ou-se uma axa global de absen ismo dos u en es de 48%, o que es á cla amen e
acima dos alo es de e e ência aplicá eis encon ados na li e a u a da especialidade
de 15-30% (Deyo e Inui, 1980). Os esul ados ob idos na dis ibuição po géne o das
al as dos u en es às consul as de especialidade es ão alinhados com os esul ados
epo ados po Bean e Talaga (1992) e Geo ge e Rubin (2003).
Em suma, de aco do com a classi icação p opos a po Ohno (1988) e Shingo (1989) nas
á ias análises e e uadas o am encon adas e idências de despe dícios como a pe da
de empo e despe dício de p ocessamen o.
Já no que espei a às medidas de melho ia iden i icadas pa a a esolução dos p oblemas
encon ados a a és da aplicação da me odologia A3, des aca-se que a abo dagem
ado ada que consis iu em o mula semp e um plano de implemen ação, mesmo quando
não oi possí el conclui o diagnós ico das causas, adap ando a u ilização do empla e
A3. Is o es á pe ei amen e alinhado com o ciclo de Deming po que num p ocesso de
ap endizagem e melho ia con ínua a expe imen ação e análise assumem um papel
undamen al, pelo que ha endo possibilidade de expe imen a medidas que isem
eduzi o impac o das consequências dos p oblemas num espaço de empo mais cu o,
as mesmas o am conside adas. Es a p á ica pe mi e eduzi o empo pa a a ob enção
de alo , ab indo a po a pa a abalho u u o que se á analisado nas Recomendações.
51
6. Conclusões
Com es e abalho oi possí el iden i ica um conjun o de despe dícios no p ocesso da
SCML Saúde que ai desde as e e enciações nas unidades de CSP a é às consul as
de especialidade na unidade de CSS, sus en ados com base nos esul ados ob idos e
com os seguin es des aques:
 Não es á a se e i icado TMRG em mui as unidades e pa icula men e no caso
da especialidade de ca diologia, admi ido que a maio ia das consul as êm uma
p io idade “no mal”
 Exis em alhas de p ocessamen o de e e enciações que podem conduzi a
pe da de p odução
 O “P ocedimen o in e no de e e enciações da SCML – Saúde” não es á a se
cump ido
 A axa global de absen ismo dos u en es às consul as de especialidade é
bas an e ele ada o que em impac o na p odu i idade e ecei as da SCML
Saúde, bem como na subu ilização dos p o issionais de saúde.
No en an o, mais do que iden i ica e supo a com e idências es es p oblemas, a a és
da adoção da me odologia A3 combinada com o ciclo de Deming, o am p opos as um
conjun o de medidas in eg adas num plano de implemen ação que pe mi am passa da
condição a ual (onde os p oblemas oco em) pa a uma si uação al o/desejada
supo ada no concei o de IDEAL de Spea e Bowen (1999). Na e dade, es e oi o
p incipal con ibu o do abalho, enquan o aplicação p á ica des as me odologias a um
caso eal, com inpu s pa a a SCML Saúde pode melho a os seus p ocessos e elimina
os despe dícios encon ados.
Conclui-se assim que os obje i os de inidos pa a o abalho o am alcançados, ainda
que nem semp e enha sido possí el inaliza a a aliação das causas aiz dos p oblemas
encon ados. Con udo, isso não cons i uiu um impedimen o à cons ução de um plano
me amen e explo a ó io que si a como pon o de pa ida pa a abalho u u o e que se á
desc i o nas ecomendações.
52
53
7. Recomendações
Como ecomendações a aplica aos esul ados do es udo na SCML Saúde des acam-
se os seguin es aspe os:
 Seguimen o das medidas já em implemen ação: T a a-se da necessidade de
seguimen o e análise dos esul ados pa a espos a às seguin es ques ões:
- Qual o impac o do no o p ocedimen o in o má ico pa a au oma ização do
p ocessamen o das e e enciações nos e os de p ocessamen o e no
cump imen o do “P ocedimen o in e no de e e enciações da SCML – Saúde?
- Qual o impac o do call cen e nas al as dos u en es às consul as de
especialidade?
 Regis o adicional de in o mação: Aqui salien a-se a impo ância de conside a
o g au de p io idade do u en e quando e e enciado pelas unidades de CSP da
SCML e egis á-lo in o ma icamen e, o que possibili a á no u u o e i ica com
igo o cump imen o do TMRG (Po a ia n.º 153/2017).
 Rol-ou Lean / Me odologia A3 na SCML Saúde: Há que conside a que os
planos de implemen ação ap esen ados an e io men e no empla e A3 ca ecem
de in eg ação com as pessoas esponsá eis pa a a implemen ação das medidas
p opos as na SCML Saúde. Pa a o ol-ou e con o me abo dado no
Enquad amen o Teó ico é undamen al assegu a a ece i idade dos
p o issionais, pelo que a o mação nas me odologias Lean é imp escindí el,
sendo que pa a a esis ência à mudança é i al conside a os 8 p incípios
esul an es do abalho de Ko e (1995) nos planos de implemen ação. No que
espei a à análise das al as dos u en es às consul as da especialidade, não
endo sido possí el nes e es udo iden i ica as suas causas eais, e o ça-se a
ecomendação pa a a ealização de um es udo especí ico pa a es e ema, onde
a ealização de inqué i os assume um papel c ucial. Não obs an e disso, em
unção das causas a apu a , des acam-se as seguin es ques ões:
- Esquecimen o / Disponibilidade dos u en es: Não se ia ele an e aze -se um
con ac o com o u en e com mais algum empo de an ecedência ace à da a da
consul a que possibili e e i ica se man ém a sua in enção de i à consul a
agendada? Is o po que, no eminde a ualmen e e e uado (no dia an e io e
a a és de chamada ele ónica), caso o u en e con i me a sua indisponibilidade,
isso deixa pouca ma gem de manob a pa a pode agenda uma consul a pa a
ou o u en e.
60
9. Anexos
9.1. P ocedimen o In e no de Re e enciações pa a as Unidades de Saúde da
San a Casa da Mise icó dia de Lisboa.

61
9.2. Si uação a ual e si uação al o desejada dos ês ela ó ios A3 elabo ados.
9.2.1. Lead ime en e e e enciação e consul a (1/2)
62
Lead ime en e e e enciação e consul a (2/2)
63
9.2.2. Lead ime en e e e enciação e o en io (1/2)
64
Lead ime en e e e enciação e o en io (2/2)
65
9.2.3. Fal as dos u en es às consul as de especialidade (1/2)

66
Fal as dos u en es às consul as de especialidade (2/2)