Processo de referenciação de consultas das unidades de saúde da Santa Casa da Misericórdia de Lisboa: análise na ótica de valor acrescentado

P ocesso de e e enciação de consul as das Unidades de Saúde da San a Casa da Mise icó dia de Lisboa: análise na ó ica de alo ac escen ado XLVI Cu so de Especialização em Adminis ação Hospi ala Ca a ina Adelaide Almeida de Oli ei a no emb o 2018 P ocesso de e e enciação de consul as das Unidades de Saúde da San a Casa da Mise icó dia de Lisboa: análise na ó ica de alo ac escen ado T abalho de Campo ap esen ado pa a cump imen o dos equisi os necessá ios à ob enção do g au de Especialis a em Adminis ação Hospi ala ealizado sob a o ien ação cien í ica do P o esso Dou o Paulo Bo o e do P o esso Dou o Luís Lapão. no emb o 2018 O con eúdo des e abalho é da in ei a esponsabilidade do seu au o , não endo a Escola Nacional de Saúde Pública qualque esponsabilidade sob e o mesmo. I Ag adecimen os Que o deixa o meu ag adecimen o a odas as pessoas que con ibuí am pa a a ealização des e meu abalho. Ao Nuno, meu companhei o, amigo e incen i ado , pois sem ele, a sua paciência e a sua p eciosa ajuda es e abalho não e ia sido possí el. À minha amília, em especial aos meus pais e i mão pelo seu incondicional apoio e incen i o pa a a conclusão des e abalho. Aos meus o ien ado es, P o esso Dou o Paulo Bo o e P o esso Dou o Luís Lapão, pelos seus conselhos, disponibilidade, paciência, o ien ação e pela o ma como me apoia am e encaminha am nes e pe cu so. À D a. Tânia Ma os pela o ma a enciosa e amá el, pe mi indo-me assim a opo unidade de pode ealiza es e meu abalho nas Unidade de Saúde da San a Casa da Mise icó dia de Lisboa. À D a. Ca la Tomás e ao D . Hugo Reis pelo seu con ibu o na disponibilização e ecolha de dados, pela amabilidade com que me ecebe am e pela o ma semp e disponí el, a enciosa e de ex ema gene osidade com que me ajuda am em odo o pe cu so. À Engª Do es Capucho pela sua disponibilidade, simpa ia e ajuda. Ao Eng.º Ped o Sal ada po odo o seu conhecimen o, disponibilidade e expe iência pa ilhada. Ao D . Rui Co es pela pa ilha de conhecimen o, disponibilidade e apoio. À D a. Isabel And ade pelo apoio, amabilidade, simpa ia e semp e o al disponibilidade. A odos os amigos que me incen i a am e apoia am nos momen os mais di íceis, mos ando o e dadei o signi icado de amizade. A odos, o meu mui o ob igada! II III “Insani y is doing he same hing o e and o e again and expec ing di e en esul s.” (B own, 1983). X G á ico 9– Dis ibuição das al as às consul as de especialidade po dia da semana e géne o, de ab il de 2017 a e e ei o de 2018. .............................................................................................. 34 Índice de quad os Quad o 1 – Quad o esumo das causas das al as dos u en es epo adas nos es udos analisados. ..................................................................................................................................................... 16 Quad o 2 – Quad o esumo das medidas que isam a ua sob e as causas das al as dos u en es epo adas nos es udos analisados. ............................................................................................ 17 Índice de igu as Figu a 1 - “House o Quali y” pa a os p incípios LEAN (iden i icados na base dos pila es) e as e amen as (iden i icadas ao longo dos pila es). Fon e: (Spagnol e al., 2013, pg. 231). ........... 6 Figu a 2 - Rep esen ação g á ica do ciclo de Deming. Fon e: (Moen e No man, 2010, p. 27). .... 7 Figu a 3 - Rep esen ação g á ica de um exemplo de um Value-S eam Map num p ocesso p odu i o indus ial. Fon e: (Ro he & Shook, 1999, p. 9). ........................................................... 9 Figu a 4 - Templa e de esolução de p oblemas de aco do com a me odologia A3. Fon e: (Sobek e al., 2005, p. 253). .................................................................................................................... 10 Figu a 5 - Exemplo de diag ama dos p ocessos a uais ela i os ao empo de emissão dos ela ó ios clínicos de um labo a ó io de ana omia pa ológica. Fon e: (Sobek e al., 2005, p. 255). ..................................................................................................................................................... 11 Figu a 6 - Exemplo de diag ama das melho ias a in oduzi nos p ocessos ela i os ao empo de emissão dos ela ó ios clínicos de um labo a ó io de ana omia pa ológica. Fon e: (Sobek e al., 2005, p. 256). .............................................................................................................................. 12 Figu a 7 – Fluxo do p ocesso en e a e e enciação (e apa A) e a consul a de especialidade (e apa D). ................................................................................................................................................ 20 Figu a 8 - Fluxo do p ocesso en e a e e enciação (e apa A), o en io (e apa B) e a ma cação da consul a da especialidade (e apa C). ........................................................................................... 20 Figu a 9 – Fluxo do p ocesso desde a e e enciação (e apa A) a é à ealização da ma cação (e apa C). ................................................................................................................................................ 21 Figu a 10 – Fluxo do p ocesso desde a e e enciação a é às al as dos u en es às consul as de especialidade (E apa E). .............................................................................................................. 21 XI Lis agem de ab e ia u as AH – Adminis ação Hospi ala CEO – Chie Execu i e O ice CSP – Cuidados de Saúde P imá ios CCS – Cuidados de Saúde Secundá ios EUA – Es ados Unidos da Amé ica GE – Gene al Elec ic MGF – Medicina Ge al e Familia MIT – Massachuse s Ins i u e o Technology PDSA – (Plan, Do, S udy, Ac ) ROI – Re u n on In es men SCML – San a Casa da Mise icó dia de Lisboa SCMLS – San a Casa da Mise icó dia de Lisboa - Saúde S.I. – Sis ema de In o mação SNS – Se iço Nacional de Saúde STW – Sho Te m Wins TMRG – Tempos Máximos de Respos a Ga an idos TPS – Toyo a P oduc ion Sys em UCS – Unidade de Cuidados de Saúde USSC – Unidades de Saúde San a Casa VSM – Value-S eam Mapping XII XIII 1. In odução .......................................................................................................................... 1 2. Enquad amen o Teó ico ................................................................................................. 3 2.1.1. Six Sigma (6σ) ........................................................................................................... 3 2.1.2. Toyo a P odu ion Sys em (TPS) – Lean ............................................................. 3 2.1.2.1. P incípios Lean ..................................................................................................... 4 2.1.2.2. Fe amen as Lean ................................................................................................ 6 2.1.2.2.1. Ciclo Deming ..................................................................................................... 7 2.1.2.2.2. Me odologia A3 ................................................................................................. 8 2.1.2.3. Desa ios na Implemen ação dos P incípios Lean ..................................... 13 2.1.3. Lean na Saúde ......................................................................................................... 14 2.2. Fal as dos U en es ..................................................................................................... 14 3. Me odologia ..................................................................................................................... 19 3.1. Tipo de es udo ............................................................................................................ 19 3.2. População/Amos a ................................................................................................... 19 3.3. Delineamen o do es udo .......................................................................................... 19 3.4. Me odologia de ecolha de dados .......................................................................... 22 3.4.1. Análise documen al ............................................................................................... 22 3.4.2. Mé odos de ecolha de dados ............................................................................. 22 3.4.3. Mé odos de análise dos dados ........................................................................... 22 3.4.4. Exclusões ................................................................................................................. 23 3.4.5. Inclusões .................................................................................................................. 23 3.5. Fe amen as Lean u ilizadas ................................................................................... 23 4. Resul ados ....................................................................................................................... 25 4.1. Resul ados das análises e e uadas ....................................................................... 25 4.1.1. Lead Time en e a e e enciação (e apa A) e a consul a da especialidade (e apa D) .................................................................................................................................... 25 4.1.2. Lead Time en e a e e enciação (e apa A) e o en io (e apa B) ................. 29 4.2. Aplicação da Me odologia A3 ................................................................................. 35 4.2.1. Lead Time en e a e e enciação (e apa A) e a consul a da especialidade (e apa D) .................................................................................................................................... 36 4.2.2. Lead Time en e a e e enciação (e apa A) e o en io (e apa B) ................. 40 4.2.3. Fal as dos u en es às consul as de especialidade ....................................... 44 5. Discussão ......................................................................................................................... 49 5.1. Discussão me odológica .......................................................................................... 49 5.2. Discussão dos esul ados ....................................................................................... 49 6. Conclusões ...................................................................................................................... 51 XIV 7. Recomendações ............................................................................................................. 53 8. Re e ências bibliog á icas ........................................................................................... 55 9. Anexos .............................................................................................................................. 60 9.1. P ocedimen o In e no de Re e enciações pa a as Unidades de Saúde da San a Casa da Mise icó dia de Lisboa. ............................................................................ 60 9.2. Si uação a ual e si uação al o desejada dos ês ela ó ios A3 elabo ados. 61 9.2.1. Lead ime en e e e enciação e consul a (1/2) .............................................. 61 Lead ime en e e e enciação e consul a (2/2) .............................................................. 62 9.2.2. Lead ime en e e e enciação e o en io (1/2) ................................................. 63 Lead ime en e e e enciação e o en io (2/2)................................................................. 64 9.2.3. Fal as dos u en es às consul as de especialidade (1/2) .............................. 65 Fal as dos u en es às consul as de especialidade (2/2) .............................................. 66 1 1. In odução Vá ios au o es conside am que em nenhum ou o se o como na saúde as melho ias na e iciência são ão c í icas pa a assegu a a sus en abilidade des e se o (Visich e al., 2010). Os desa ios en en ados no se o da saúde são bas an e di e sos e mui as ezes em dimensões bas an e opos as ou mesmo conco enciais: endência de aumen o dos cus os, edução da sa is ação dos u en es nos cuidados p es ados, escassez de ecu sos humanos (médicos e adminis a i os), ausência de ino ação ecnológica, p incipalmen e na á ea de ecnologias de in o mação (Abe ne hy e al., 2001), inc emen o da p ocu a de cuidados de saúde que o ça ao aumen o na o e a de se iços (Sla e e al., 2000) e necessidade de melho ia dos esul ados a longo p azo associados à p es ação desses cuidados, ao mesmo empo que se des aca a ele a au onomia dos p o issionais de saúde. Tudo is o, po seu lado, em le ado à p ocu a e adoção c escen e de p og amas de melho ia con ínua no se o da saúde, com os seguin es des aques de aco do com um es udo ealizado pela Ame ican College o Physician Execu i es Quali y o Ca e Su ey em 2007: Six Sigma (18,5%), Lean (13,3%), me odologias p op ie á ias de emp esas especializadas em melho ia con ínua (12,2%), p og amas p óp ios desen ol idos nas ins i uições (26,7%), des acando-se ainda a maio con ibuição (29,2%) de ausência de aplicação de qualque p og ama (Visich e al., 2010). O p imei o es á ocado na edução de de ei os e, o segundo, na eliminação de odo o ipo de despe dícios. De ac o, os despe dícios são um ema bas an e ele an e no se o da saúde, des acando-se que a e is a da APDH (Associação Po uguesa pa a o Desen ol imen o Hospi al) num a igo de Al es (2012) e e e que 1/3 do gas o com saúde nos EUA é despe dício e, em Po ugal, em 2015, o Minis o da Saúde apon ou pa a um despe dício o al de 10% do o çamen o o al do minis é io. É nes e con ex o que se inse e o p esen e abalho que isa de o ma es u u ada e sis emá ica a iden i icação e eliminação dos despe dícios no p ocesso que ai desde as e e enciações a é às consul as nas á ias unidades de saúde da San a Casa da Mise icó dia de Lisboa (SCML). No undo, as ques ões de pa ida que se colocam são as seguin es:  Exis em despe dícios?  Onde es ão localizados?  E como eliminá-los? 2 Pa a a espos a a es as ques ões, nes e abalho o am aplicadas as e amen as Lean: a Me odologia A3 conjun amen e com o Ciclo de Deming que se ão de alhadas a segui no Enquad amen o Teó ico. De e e i , po im, que a SCML é uma o ganização que es á pa icula men e ocada em ende eça as necessidades de cuidados de saúde a um segmen o de população mais ca enciada pa en e na sua missão: “A San a Casa da Mise icó dia de Lisboa p ocu a a ealização da melho ia do bem-es a da pessoa no seu odo, p io i a iamen e dos mais desp o egidos.” (SCML, 2018). 3 2. Enquad amen o Teó ico 2.1.1. Six Sigma (6σ) T a a-se de uma me odologia desen ol ida pela Mo o ola Inc. nos EUA no inal da década de 80 como o ma de edução de de ei os em p ocessos de ab ico (Non halee ak e al., 2006). Toda ia, só a meados da década de 90 es a me odologia ganhou mais popula idade, quando Jack Welch enquan o CEO passado da GE a ado ou ans e salmen e em oda a emp esa como p ocesso de melho ia con ínua. Após isso, su gi am á ias publicações em que a adoção des a me odologia é ap esen ada como um sucesso, documen ado pelo aumen o do ROI1 da emp esa, bem como uma signi ica i a edução nos cus os e inc emen o na sa is ação dos clien es. A p imei a aplicação conhecida des a me odologia oi no se o da saúde e emon a a 1988 no Commonweal h Heal h Co po a ion, enquan o p incipal cen o médico no es ado do Ken ucky nos EUA, pela mão da GE (Sehwail e al., 2003 ; Feng e al., 2008). Apenas na década de 2000 es a me odologia começou a se ado ada de o ma mais ampla no se o da saúde (Black e al., 2006) e com di e sos exemplos bem-sucedidos conside ados como e e ência: edução dos cus os associados ao in en á io de equipamen o ci ú gico no p incipal cen o médico no es ado da Vi gínia Ociden al nos EUA (Simmons, 2002), edução do empo de ans e ência dos u en es da u gência no Sco sdale Heal hca e no es ado do A izona nos EUA (Laza us e al., 2002), aumen o da sa is ação dos u en es e edução do empo de in e namen o em u en es com insu icien e ca díaca conges i a (E inge , 2001 ; Simmons, 2002), en e ou os. Uma ez que es a não oi a me odologia seguida, não se á abo dada em mais de alhe nes e abalho. 2.1.2. Toyo a P odu ion Sys em (TPS) – Lean O TPS2, pos e io men e apelidado de Lean num es udo conduzido pelo MIT (Womack e al., 1990, p. 1-10), su giu na década de 80 pela Toyo a Mo o Company como o esul ado de um es o ço con inuado de á ios anos pa a a melho ia da qualidade e p odu i idade com ên ase na eliminação de odas as on es de despe dício. Na ealidade, nessa década a indús ia au omó el nos EUA encon a a-se a pe de apidamen e quo a de me cado pa a a conco ência es angei a, com pa icula des aque pa a os ab ican es Japoneses, que conseguiam p oduzi au omó eis com menos de ei os, maio índice de sa is ação po pa e dos consumido es e ainda assim 1 Re u n on In es men 2 Toyo a P oduc ion Sys em 4 bas an e compe i i os no p eço, mesmo após os cus os de anspo e e axas. Is o le ou a que os académicos nos EUA se ocassem nas azões que es a am na o igem des e sucesso, endo pa a o e ei o ido ao Japão isi a as áb icas. Toda ia, con a iamen e ao que espe a am, não encon a am áb icas o emen e au oma izadas e a inadas pa a uma p odução sem de ei os, nem encon a am pelo ões de inspe o es que e i icassem a qualidade dos p odu os. Em al e na i a, encon a am sim um sis ema de p odução comple amen e di e en e e ino ado que ouxe am pos e io men e pa a os EUA com exemplos de g ande sucesso, p imei amen e no se o au omó el (Like , 1998, p. 1-27; Womack, 1996, p. 1-32) e depois di undido em ou os se o es. 2.1.2.1. P incípios Lean Mui os au o es desc e em o Lean como uma iloso ia que isa a eliminação de odo o ipo de despe dícios, p ocu ando a eliminação de odos os de ei os de o ma impiedosa, num es o ço con ínuo pela pe eição (Ohno, 1988, p. 1-29), (Shingo, 1989, p. 1-15) e (Monden, 1993, p. 1-10). Apesa des a de inição pode ajuda a mo i a a i udes pa a a melho ia con ínua, na e dade, pouco ajuda na sua implemen ação p á ica. Assim, à medida que a implemen ação do Lean se oi expandido, o nou-se ób io a necessidade de passa de uma abo dagem ilosó ica pa a uma abo dagem mais p a ica, pelo que á ios au o es op a am po desc e e o LEAN a a és de um conjun o de p incípios que, se aplicados numa de e minada sequência, ajudam a de ini um oadmap pa a a sua implemen ação. Womack e al. (1996) ap esen a am os seguin es p incípios: 1. Fo neça o alo que os clien es ealmen e desejam: C ia alo , não numa pe spe i a me amen e inancei a, mas conside ando a mul iplicidade de dimensões desejadas pelos clien es, aduzindo aquilo que es es e dadei amen e p e endem. 2. Iden i ique o luxo de alo e elimine o despe dício: Iden i ica a cadeia de alo e elimina os despe dícios, sendo que no desen ol imen o do TPS, (Ohno, 1988, p. 1-29) e (Shingo, 1989, p. 1-15) classi ica am-nos em 7 ca ego ias dis in as:  Pe da de empo: Despe dício de empo associado aos pe íodos de espe a de pessoas e/ou equipamen os po ecu sos, ma e iais ou se iços (p oblemas de layou , a asos com o necedo es in e nos e ex e nos, o e a não balanceada com a p ocu a, en e ou os).  Despe dício de Mo imen o: Mo imen o desnecessá io de pessoas e/ou equipamen os na execução de ope ações, ou demasiado len o, ou mui o ápido ou mesmo excessi o, ipicamen e epo ado como abalho desnecessá io assumindo a ó ica de c iação de alo pa a o 5 p odu o/se iço ( al a de o mação das pessoas, ins abilidades nas ope ações, en e ou os).  Despe dício de In en á io: Despe dício associado à manu enção de um ele ado olume de ecu sos em in en á io, ipicamen e pa a acomoda ine iciências nos p ocessos (p oblemas de qualidade nos p odu os/se iços, ele ada a iabilidade de empos de p odução, en e ou os).  Despe dício de p ocessamen o: Despe dícios do p óp io p ocesso associados a ope ações ou mesmo subp ocessos que são desnecessá ios (p oblemas na conceção dos p ocessos, eplicação de ope ações em di e en es pa es do p ocesso, en e ou os).  Despe dício de ab icação de p odu os de ei uosos: Despe dício associado a de ei os ou p oblemas de qualidade nos p odu os/se iços (p oblemas na ges ão de qualidade com oco apenas no con olo inal, ausência de a amen o das eclamações dos clien es, en e ou os).  Despe dícios no anspo e: Despe dício na mo imen ação de pessoas e/ou ma e iais de um local pa a o ou o (p oblemas de layou , planeamen o de ope ação, en e ou os).  Despe dício de sob ep odução: Despe dício associado ao excesso de p odução, ou seja, aze mais do que o que se ia necessá io, quando não é necessá io e em quan idades desnecessá ias (consumo de ma e iais e ene gia sem que isso ep esen e e o no pa a a o ganização, p oblemas de ocupação desnecessá ia de ecu sos, en e ou os). Na iden i icação dos despe dícios na saúde des aca-se o ela ó io da OCDE “Tackling Was e ul Spending on Heal h” (2017), que indica algumas soluções a aplica e o abalho desen ol ido po Lapão (2016). 3. Alinhe as e apas es an es pa a c ia um luxo con ínuo: Sinc oniza os meios en ol idos pa a a c iação de um luxo (ma e ial, pessoas, in o mação e capi al) eliminando obs áculos e ba ei as a um p ocesso con ínuo. 4. Aumen e a p odução com base no consumo dos clien es: P odução baseada numa es a égia de pull, ou seja, de aspi ação, em que são os clien es a assumi o papel p incipal de elemen o indu o de o e a de p odu os ou se iços com base nas suas necessidades e no momen o em que o desejam. 12 Segundo Sobek e al. (2005), endo po base o abalho de Spea e Bowen (1999), o concei o de IDEAL na saúde de e assen a nas seguin es p emissas:  En ega-se exa amen e aquilo que o u en e necessi a, sem e os,  Indi idualizado po cada u en e,  Com base na p ocu a e exa amen e con o me pedido,  Com espos a imedia a a p oblemas ou al e ações que possam su gi ,  Sem despe dícios,  De o ma segu a pa a os u en es e pessoal clínico: isicamen e, emocionalmen e e p o issionalmen e. 4. Análise das Causas: Análise das causas, em que pa a cada um dos p oblemas iden i icados de e á se ealizado uma análise de causa- aiz. Já do lado di ei o do A3 de e ão se conside ados os seguin es pon os ela i os à condição al o/desejada: 5. Ca a e ização da si uação al o/desejada: Ca ac e ização da condição al o/desejada, associada a uma melho o ma de aze as coisas, mais p óxima ao concei o de IDEAL e eco endo no amen e a uma ep esen ação g á ica da melho ia dos p ocessos a a és de um diag ama u ilizando uma abo dagem equi alen e à conside ada no Value-S eam Mapping. A í ulo ilus a i o na igu a abaixo encon a-se ep esen ado um diag ama, no qual as melho ias in oduzidas es ão iden i icadas po uma ep esen ação em o ma s anda d de nu em. Figu a 6 - Exemplo de diag ama das melho ias a in oduzi nos p ocessos ela i os ao empo de emissão dos ela ó ios clínicos de um labo a ó io de ana omia pa ológica. Fon e: (Sobek e al., 2005, p. 256). 13 6. Medidas Implemen adas: Iden i icação das medidas que pe mi em passa da condição a ual pa a a condição al o/desejada, pe mi indo ali ia ou mesmo elimina a causa- aiz pa a cada um dos p oblemas an e io men e iden i icados. 7. Implemen ação do Plano: Plano de implemen ação de cada uma das medidas an e io men e iden i icadas, iden i icando explici amen e o que de e se ei o, po quem, quando e onde. Pa a a p io ização das di e en es medidas do plano pode á se ele an e ealiza -se uma análise de cus o bene ício pa a cada medida. 8. Follow-Up: O plano de seguimen o des ina-se a documen a o acompanhamen o do plano de implemen ação no sen ido de e i ica se o mesmo es á ou não a se bem- sucedido. De e indica quem é o esponsá el po aze o acompanhamen o, a pe iodicidade e a o ma de medição do sucesso. 2.1.2.3. Desa ios na Implemen ação dos P incípios Lean Apesa do TPS e sido eplicado em di e sas ealidades em odo o mundo, Visich e .al (2010) e e em que ainda assim exis em bas an es casos em que as o ganizações não consegui am ecolhe os bene ícios espe ados de adoção des es p incípios. Nes e sen ido, Spea e Bowen (1999) e e em que o sucesso dos esul ados associados à eplicação do TPS es á essencialmen e dependen e de 4 eg as não explíci as no TPS, que isam al e a o oco da eplicação das eg as e e amen as especí icas que a Toyo a implemen ou pa a a eplicação do DNA associado à c iação dessas mesmas eg as e e amen as. Em e mos p á icos, á ios au o es apon am di e sos obs áculos que podem impac a nega i amen e na jo nada do Lean. Po um lado, su gem aspe os mais me odológicos como di iculdades na de inição e iden i icação de despe dícios (Souza, 2009) e oco de aplicação mui o especí ico e com pouco impac o (Mo ow e al., 2012). Po ou o lado, su gem aspe os como a al a de ece i idade dos p o issionais, a complexidade associada ao p ocesso de adoção e a cul u a de esis ência à mudança (Haywa d, 2011). Adicionalmen e são ambém e e idos emas como a di iculdade em p ese a o en usiasmo e dedicação à medida que o empo passa (G o e, 2010) e a adap ação da me odologia do se o p i ado, onde oi desen ol ida, pa a o se o público com as mudanças de pa adigmas exigidas (Kinde e Bu goyne, 2013). Apesa de odos es es obs áculos, á ios au o es êm-se dedicado à iden i icação de a o es de sucesso que possibili em minimiza o impac o desses obs áculos e p ospe a na implemen ação. Rela i amen e aos aspe os me odológicos, des aca-se o papel ele an e da o mação em me odologias Lean que p omo a o en ol imen o das pessoas a odos os ní eis (Bu gess e Radno , 2012), bem como, o en ol imen o da ges ão de 14 opo na de inição cla a de obje i os mac o ele an es (Poksinska, 2010). Pa a ende eça os desa ios associados às mudanças cul u ais, des aca-se o abalho de Ko e (1995) com a iden i icação de 8 passos pa a implemen a com sucesso um p ocesso de mudança, bas an e ú eis a conside a na implemen ação do Lean: (1) es abelece um sen ido de u gência; (2) o ma alianças o es; (3) c ia uma isão; (4) comunica a isão; (5) da pode a ou os pa a a ua de aco do com a isão; (6) planea e c ia i ó ias ápidas, STW (Sho Te m Wins); (7) consolida melho ias e in oduzi no as mudanças e (8) ins i ucionaliza as no as p á icas. Po im, pa a sus en a o ímpe o no empo associado à adoção do Lean, des acam-se es a égias como a implemen ação de um sis ema de econhecimen o e incen i os que p omo a o en ol imen o a odos os ní eis (Bu gess e Radno , 2012). 2.1.3. Lean na Saúde A aplicação do Lean na saúde é um ema que a ualmen e se encon a bas an e documen ado na li e a u a, salien ando-se o boom na publicação de a igos nes a emá ica a pa i de 2008, sendo que em 2014 o núme o de publicações anuais já ul apassa a as 250 (D’And eama eo, 2015). Assim, não é de su p eende o as o núme o de abalhos de e isão publicados ao longo dos úl imos anos com os seguin es des aques: Mazzoca o e al., 2010, Poksinska, 2010, D’And eama eo, 2015 e Mo a os e al., 2016. Uma ez que na adoção do Lean na saúde es á documen ada a u ilização de di e sas e amen as, o oco aqui se á na me odologia do A3, enquan o e amen a ado ada nes e abalho. A p imei a u ilização do A3 emon a ao abalho desen ol ido po Jimme son e al. (2005) num cen o médico da comunidade de Missoula (no es ado de Mon ana nos EUA). Es e caso en ol eu um cu so de o mação de 7 semanas pa a os p o issionais, ga an indo o seu en ol imen o e com bene ícios epo ados na edução do despe dício de empo com inc emen o da sa is ação dos u en es e dos p o issionais. Es es esul ados, na e dade, le a am a que a me odologia A3 osse incluída em alguns p og amas execu i os de MBA nos EUA como o ma de expo os alunos à e amen a e à sua aplicação no con ex o eal (Visich e al., 2010). Desde en ão, á ios au o es êm ado ado es a me odologia na saúde em dis in as á eas com esul ados posi i os: Condel e al., 2004, Ballé e Régnie , 2007, Raab e al., 2008 e Simons e al., 2014. 2.2. Fal as dos U en es As al as dos u en es nas unidades de cuidados de saúde são na e dade um ema pe inen e pelos e ei os nega i os que induzem, começando pelo espec o económico- inancei o associado à pe da de p odu i idade e de ecei as. Is o, po seu lado, aduz- 15 se no malmen e numa subu ilização dos p o issionais de saúde com odos os possí eis impac os associados, des acando-se a edução de acesso a ou os u en es (pode aumen a os empos de espe a po consul as) e a edução da mo i ação des es p o issionais que inclusi e pode á a e a nega i amen e a qualidade dos cuidados de saúde p es ados. Em qualque dos casos, apidamen e es es impac os pode ão p opaga -se no ní el de sa is ação dos u en es que, em úl ima análise, pode á e le i - se sob a o ma de al as, es ando assim c iadas as condições pa a um ciclo icioso. T a a-se de um ema que em indo a se amplamen e es udado nas úl imas décadas, des acando-se os p imei os abalhos de e isão bibliog á ica de Oppenheim e al. (1979), Deyo e Inui (1980) e Ba on (1980) essencialmen e desc i i os e ocados na iden i icação de co elações associadas ao pad ão de al as dos u en es, com os seguin es des aques:  Condições demog á icas dos u en es: A idade su giu maio i a iamen e com uma co elação nega i a com as al as, a e nia mui as ezes su giu como não ele an e assim como o es ado ci il dos u en es. Já no que espei a ao sexo, em alguns es udos oi obse ada uma endência de menos al as no sexo masculino.  Condições socioeconómicas dos u en es: O ní el de o mação e endimen o su giu maio i a iamen e com uma co elação nega i a com as al as.  P oblemas psicossociais dos u en es: A dependência do álcool ou de subs âncias psico ópicas em alguns es udos oi epo ada como endo uma co elação posi i a com as al as. De e e i que odos es es es udos conside ados nos abalhos de e isão bibliog á ica dos au o es an e io men e mencionados são bas an e he e ogéneos, na medida em que a am de di e en es populações de u en es com ca ac e ís icas bem dis in as, bem como de di e en es unidades de p es ação de cuidados de saúde (seja nos cuidados p imá ios como nos secundá ios) em di e en es geog a ias (mas com g ande incidência nos EUA) e eco endo a mé odos dis in os (no malmen e a a és de en e is as po meio de isi as ou de ques ioná ios po ele one, co eio ou email, di igidas aos u en es que no passado ap esen a am al as). O a, udo is o con ibui pa a alguma dispa idade nos esul ados ob idos, o que signi ica que nem semp e aquilo que oi conside ado como uma co elação ele an e num es udo seja obse ado nou o. Já no que espei a à axa de absen ismo epo ada nos á ios es udos consul ados, apesa de ha e alguma dispe são, como e e ência des acam-se os núme os epo ados po Deyo e Inui (1980) pa a a p es ação de cuidados de saúde secundá ios 16 com um alo ípico en e 15 e 30% no se o público con a um alo ípico en e 2 e 15% no se o p i ado. Desde en ão á ios ou os au o es êm con inuado a es uda es e ema mais ocados na iden i icação das causas que es ão na o igem das al as e a aliação das medidas pa a a ua sob e essas causas, sendo de des aca o abalho ino ado de Bean e Talaga (1992) que in oduzi am a pe spe i a do ma ke ing na análise des e ema. O ele ado núme o de abalhos nes a á ea em e o ça , po um lado, a ele ância do ema e, po ou o lado, a ele ada especi icidade que nem semp e pe mi e chega a um consenso. Em esumo, as causas mais equen es apon adas nos á ios es udos consul ados encon am-se esumidas no quad o abaixo. Causa das Fal as Possí el jus i icação Re e ências Esquecimen o  Tempo de espe a en e o agendamen o e a consul a (Akh e e al. , 2012), (Nade i e al., 2010), (Pesa a e al., 1999), (Bean e Talaga, 1992) P oblemas de deslocação a é à unidade de p es ação de cuidados de saúde  Dis ância en e o abalho/ esidência e a unidade de p es ação de cuidados de saúde (DeFi e e al. , 2010), (Nade i e al., 2010), (Pesa a e al., 1999), (Ga uda e al., 1998), (Bean e Talaga, 1992) Temas p o issionais do u en e  Al e ações de agenda com sob eposição de comp omissos p o issionais à consul a (Nade i e al., 2010) Pe ceção / E olução da condição de saúde do u en e  Ní el de conhecimen o/comp eensão po pa e do u en e da sua condição de saúde e da impo ância do ipo de cuidados que necessi a (especialmen e no caso de doenças c ónicas)  Em caso de ag a amen o o u en e pode já e p ocu ado cuidados de saúde nas u gências dos hospi ais  Em caso de melho ia o u en e pode e desis ido de p ocu a cuidados de saúde  (Bean e Talaga, 1992), (Ba on, 1980)  (DeFi e e al., 2010), (Neal e al., 2005)  (Neal e al., 2005), (Mu dock e al., 2002) Sa is ação dos u en es  O médico não co esponde à p e e ência dos u en es  Tempo de espe a no a endimen o  Empa ia no a endimen o e na consul a  Tempo do pessoal médico dedicado ao u en e (Neal e al., 2005), (Bean e Talaga, 1992) E os  Comunicação e ada da da a / ho a da consul a ao u en e  Fal a de compa ência dos médicos (Geo ge e Rubin, 2003), (Neal e al., 2001) Quad o 1 – Quad o esumo das causas das al as dos u en es epo adas nos es udos analisados. 17 Mais do que iden i ica as causas associadas às al as dos u en es, mui os au o es nos seus es udos epo am a aplicação de um conjun o de medidas que isam a ua sob e essas mesmas causas, des acando-se o esumo no quad o abaixo. Causa das Fal as Medidas Implemen adas Re e ências Esquecimen o  U iliza eminde s (SMS / chamada ele ónica / email) (Neal e al., 2001), (Bean e Talaga, 1992) P oblemas de deslocação a é à unidade de p es ação de cuidados de saúde  Facili ação de es acionamen o pa a os u en es  In odução de eleconsul as pa a as necessidades de ollow-up. (Bean e Talaga, 1992) Temas p o issionais do u en e  To na mais expedi o e acessí el o p ocesso de eagendamen o (e.g. call cen e ) (Neal e al., 2001) Pe ceção / E olução da condição de saúde do u en e  Ações de sensibilização sob e a g a idade de condições c ónicas e a impo ância do seu acompanhamen o médico (Bean e Talaga, 1992) Sa is ação dos u en es  P eocupação com a empa ia em odas as in e ações com o u en e  P eocupação com a o ien ação do u en e no p ocesso (explicação de como a unidade es á o ganizada) (Bean eTalaga, 1992), (Macha ia e al., 1992) E os  Melho ias nos p ocessos de agendamen o (Neal e al., 2001) Quad o 2 – Quad o esumo das medidas que isam a ua sob e as causas das al as dos u en es epo adas nos es udos analisados. Ou a al e na i a à implemen ação especí ica de medidas como as ap esen adas na abela an e io , consis e em econhece o p oblema das al as e agi de o ma a mi iga o seu e ei o eco endo a um conjun o de es a égias de agendamen o das consul as / ocupação do pessoal médico. Aqui des acam-se abo dagens mais holís icas como o o e booking (sob eagendamen o de consul as de aco do com c i é ios a de ini conside ando a incidência de al as dos u en es) e o blockbooking (agendamen o de consul as em bloco pa a um segmen o especí ico de u en es em unção da incidência de al as). No en an o, pa a que es as es a égias possam se bem-sucedidas na p á ica é necessá io que es ejam supo adas po um modelo p edi i o que possibili e e isibilidade sob e os agendamen os u u os pa a a de inição de c i é ios pa a a aplicação das es a égias an e io men e e e idas. T a am-se de modelos que isam es ima a p obabilidade de os u en es al a em às consul as, com base em oda a in o mação his ó ica disponí el sob e es es, a sua incidência de al as, bem como as ca ac e ís icas 18 pa icula es do agendamen o u u o (dia da semana, ho a, en e ou os), no malmen e cons uídos eco endo à eg essão logís ica. Es es modelos não são, con udo, um ema no o, pois desde a década de 70 á ios au o es êm-se dedicado ao seu desen ol imen o (Bean e Talaga, 1992). Po ém, não bas a dispo de um modelo, Cayi li e Ve al (2009) além da e isão bibliog á ica das di e en es implemen ações eais des as es a égias ap esen am um guia p á ico de como as implemen a com sucesso. 19 3. Me odologia 3.1. Tipo de es udo T a a-se de um es udo e ospe i o, ans e sal, obse acional e quan i a i o. 3.2. População/Amos a A população a iou de aco do com os emas a ados ao longo do es udo, oda ia, em e mos globais des aca-se que o am analisados os egis os de 31 156 u en es egis ados nas onze unidades da San a Casa da Mise icó dia de Lisboa – Saúde (SCMLS) – g á ico 1. De e e i que des as onze unidades, odas dispõem da alência de cuidados de saúde p imá ios (CSP), no en an o, apenas a unidade de saúde D . José Domingos Ba ei o dispõe adicionalmen e da alência de cuidados de saúde secundá ios (CSS). 3.3. Delineamen o do es udo Es e es udo oi di idido em 3 análises dis in as. 1. Com os dados das da as de e e enciação (e apa A) e da consul a e e i a (e apa C), oi analisado o lead ime, de inido como “o empo en e o momen o do pedido do clien e a é a chegada do p odu o a ele” (IMBS, 2017) e aqui anspos o pa a o empo deco ido en e a e e enciação do u en e pelo seu médico de medicina ge al e amilia e a ealização da consul a da especialidade. O pe íodo des a análise oi de ab il de 2017 a é e e ei o de 2018 e o am analisados os dados das onze unidades da SCMLS. G á ico 1 – U en es insc i os po unidades de saúde na SCML. 20 2. A a és das da as de e e enciação (e apa A), de en io (e apa B) e de ma cação da consul a de especialidade (e apa C), oi analisado o cump imen o do p ocedimen o in e no de e e enciações da SCMLS que es ipula o empo máximo de um dia en e a e e enciação e o en io. Os de alhes sob e a o ma como se p ocessam as e e enciações (com o igem nas unidades de CSP) a é à ma cação das consul as de especialidade (na unidade D . José Domingos Ba ei o) encon am-se desc i os na igu a abaixo. Em p imei o luga oi necessá io iden i ica a da a de e e enciação médica po pesquisa nos egis os em PRIA3. Seguidamen e, o am analisados os emails ocados en e as unidades de CSP da SCMLS e a unidade D . José Domingos Ba ei o pa a a de e minação da da a de en io. Uma ez que não exis iam egis os das da as em que o am e e uadas as ma cações, admi iu-se o pe íodo de um dia en e o en io e a da a em que oi ealizada a ma cação com base na in o mação disponibilizada pela SCMLS. 3 PRIA – T a a-se do sis ema de in o mação onde é e e uado o egis o adminis a i o e clínico dos u en es. Figu a 7 – Fluxo do p ocesso en e a e e enciação (e apa A) e a consul a de especialidade (e apa D). Figu a 8 - Fluxo do p ocesso en e a e e enciação (e apa A), o en io (e apa B) e a ma cação da consul a da especialidade (e apa C). 21 Figu a 9 – Fluxo do p ocesso desde a e e enciação (e apa A) a é à ealização da ma cação (e apa C). O pe íodo des a análise oi janei o e e e ei o de 2018 pa a odas as unidades de CSP à exceção da unidade D . José Domingos Ba ei o. Is o po que sendo es a a unidade onde são ealizadas as consul as de especialidade a ma cação é ealizada di e amen e no PRIA e, po isso, sem ecu so ao en io de emails. 3. A a és dos dados exis en es no PRIA, o am analisadas as al as dos u en es às consul as de especialidade a pa i das e e enciações ealizadas po odas as unidades de CSP. O pe íodo des a análise oi ab il de 2017 a é e e ei o de 2018. En ende-se po : Re e enciação – da a que o médico p esc i o e e encia um u en e das unidades de CSP pa a a unidade de CSS; Figu a 10 – Fluxo do p ocesso desde a e e enciação a é às al as dos u en es às consul as de especialidade (E apa E). 28 G á ico 4 - Diag amas de ex emos e qua is pa a o lead ime en e a e e enciação e a consul a da especialidade, po especialidade, de ab il de 2017 a e e ei o de 2018. Das eze especialidades analisadas e i icou-se que apenas ca diologia em o e cei o qua il com mais de 120 dias de lead ime. 29 4.1.2. Lead Time en e a e e enciação (e apa A) e o en io (e apa B) No uni e so das dez unidades de CSP da SCMLS aqui analisadas (a unidade D . José Domingos Ba ei o oi excluída), e num uni e so de 26 268 u en es insc i os, hou e um o al de 1 467 e e enciações no pe íodo de janei o e e e ei o de 2018, oda ia o núme o de en ios oi de 1 448. A dis ibuição do núme o de e e enciações, en ios e ma cações pelas unidades encon a-se ep esen ada na abela abaixo. Des aca-se que as unidades de CSP da SCMLS onde o núme o de en ios é in e io ao núme o de e e enciações são: USSC W Mais, USSC Bai o da Boa is a e USSC Bai o da Libe dade. Tabela 3 – Dis ibuição do núme o de e e enciações, en ios e ma cações pa a as unidades de CSP da SCMLS, de janei o a e e ei o de 2018. A dis ibuição do núme o de e e enciações, en ios e ma cações pelas especialidades encon a-se ep esen ada na abela abaixo. Tabela 4 – Dis ibuição do núme o de e e enciações, en ios e ma cações pa a as di e en es especialidades, de janei o a e e ei o de 2018. 30 De salien a que as especialidades onde o núme o de en ios é in e io ao núme o de e e enciações são: de ma ologia, ginecologia, medicina den á ia / es oma ologia, neu ologia, o almologia, o almologia pediá ica, o o inola ingologia, pedopsiquia ia e psiquia ia. A análise das medidas de endência cen al do lead ime en e a e e enciação e o en io, po unidade de CSP da SCMLS, encon a-se ep esen ada na abela abaixo. Tabela 5 – Medidas de endência cen al (média, mediana, máximo e mínimo) do lead ime en e a e e enciação e o en io, pa a as unidades de CSP da SCMLS, de janei o a e e ei o de 2018. Da análise des a abela e i ica-se que 70% das unidades de CSP da SCMLS ap esen a um lead ime en e a e e enciação e o en io supe io a um dia, em média. Rela i amen e aos alo es máximos de lead ime, des acam-se po o dem dec escen e as unidades USSC Bai o da Libe dade, Ex ensão Telhei as e USSC Pad e C uz. A análise das medidas de endência cen al do lead ime en e a e e enciação e o en io, po especialidade, encon a-se ep esen ada na abela abaixo. Tabela 6 - Medidas de endência cen al (média, mediana, máximo e mínimo) do lead ime en e a e e enciação e o en io, pa a as di e en es especialidades, de janei o a e e ei o de 2018. 31 De e e i que apenas pedia ia em uma média de lead ime de um dia, com as es an es especialidades a ap esen a em um alo supe io . 4.1.3. Fal as dos u en es às consul as de especialidade No uni e so das onze unidades de CSP da SCMLS aqui analisadas, com 36 151 u en es insc i os, hou e um o al de 15 911 consul as de especialidade en e o pe íodo de ab il de 2017 a e e ei o de 2018, con udo com 14 912 egis os de al as dos u en es às consul as. Is o implica uma axa de absen ismo global dos u en es às consul as de especialidade de ce ca de 48%. A dis ibuição das al as pelas especialidades encon a- se ep esen ada na abela abaixo. Tabela 7 – Núme o de al as às consul as de especialidade, pa a cada especialidade, de ab il de 2017 a e e ei o de 2018. Da análise des a abela e i ica-se que a especialidade de medicina den á ia / es oma ologia (que ambém e a a especialidade com mais e e enciações ep esen ando ce ca de 37% do o al) é aquela onde oco em mais al as em alo absolu o, com ce ca de 52% do o al. A elação en e o núme o de consul as e e i as e o núme o de al as dos u en es às consul as de especialidade encon a-se ep esen ada nos g á icos abaixo. Des es g á icos é possí el cons a a que, em qua o das especialidades, o núme o de al as é bas an e signi ica i o ace ao núme o de consul as e e i as (ginecologia, pedopsiquia ia, psiquia ia, medicina den á ia/ es oma ologia). A es e espei o salien a- se que nas especialidades de ca diologia, de ma ologia, medicina in e na, neu ologia, o almologia pediá ica, o o inola ingologia, pedia ia, u ologia e o almologia, o núme o de consul as e e i as supe ou o núme o de al as dos u en es. 32 G á ico 5 – Dis ibuição das consul as e e i as e al as dos u en es às consul as de especialidade, de ab il de 2017 a e e ei o de 2018, pa a cada especialidade. A dis ibuição das al as po classe e á ia encon a-se ep esen ada no g á ico abaixo, onde su gem as classes e á ias en e os 18-44 anos e en e os 45-64 anos como as mais al osas, conjun amen e ep esen ando mais de 56% do o al das al as. 33 G á ico 6 – Dis ibuição das al as às consul as de especialidade po classe e á ia, de ab il de 2017 a e e ei o de 2018. Rela i amen e à dis ibuição das al as po géne o, a pa i do g á ico abaixo é possí el obse a que é no géne o eminino que oco em mais al as, com 61% do o al. G á ico 7 – Dis ibuição das al as às consul as de especialidade po géne o, de ab il de 2017 a e e ei o de 2018. No que se e e e à análise das al as dos u en es às consul as de especialidade em unção do dia da semana e do mês, a pa i dos g á icos abaixo é possí el cons a a que não exis e uma g ande a iância no dia da semana. Con udo, já no que se e e e ao mês exis e uma maio p edominância de al as nos meses de janei o e no emb o, com 12% e 11% espe i amen e, con as ando com o mês de agos o onde se e i ica am menos al as, apenas 5%. 34 G á ico 8 – Dis ibuição das al as às consul as de especialidade po mês e géne o, de ab il de 2017 a e e ei o de 2018. G á ico 9– Dis ibuição das al as às consul as de especialidade po dia da semana e géne o, de ab il de 2017 a e e ei o de 2018. 35 4.2. Aplicação da Me odologia A3 A me odologia A3, con o me pudemos e i ica no Enquad amen o Teó ico passa pelo p eenchimen o de um empla e no e eno (onde as coisas acon ecem), de o ma a “obse a a en amen e o que es á a acon ece e de e a p oblemas e on es de despe dício” - Gemba Walk, (Cos a, 2017). Pe an e os esul ados ob idos e an e io men e ap esen ados, es a me odologia oi aplicada a cada uma das di e en es análises e e uadas:  Lead Time en e a e e enciação (e apa A) e a consul a da especialidade (e apa D)  Lead Time en e a e e enciação (e apa A) e o en io (e apa B)  Fal as dos u en es às consul as de especialidade A a és da aplicação des a me odologia p e ende-se p omo e a esolução dos p oblemas encon ados de uma o ma es u u ada. A análise do p oblema que comp eende a desc ição e a iden i icação das suas causas encon a-se mais ocada do lado esque do do empla e e oi semp e ealizada. Já do lado di ei o do empla e, associado à de inição de um plano de implemen ação pa a co eção das causas e o seu seguimen o, des aca-se que em nenhum caso hou e empo su icien e pa a se aze o seu seguimen o. Re e e-se ainda que se op ou po p eenche odos os campos possí eis do empla e, mesmo que isso implicasse a cons ução de um plano me amen e explo a ó io que si a como pon o de pa ida pa a abalho u u o. No caso em que exis em medidas já implemen adas pela SCMLS, as mesmas o am ambém iden i icadas no A3 com as de idas no as. 36 4.2.1. Lead Time en e a e e enciação (e apa A) e a consul a da especialidade (e apa D) Tema: Lead ime en e a e e enciação (e apa A) e a consul a de especialidade (e apa D) Quem ealiza: Ca a ina Oli ei a A quem se des ina: SCMLS Da a: 28/05/2018 T a a-se de um ema ele an e po que pode á e impac o na sa is ação dos u en es (p olonga o empo en e a e e enciação médica e a consul a e e i a de especialidade). Oco e nas onze unidades de CSP da SCMLS. Com base nos esul ados ob idos e i icou-se que há egis os não desp ezá eis com um lead ime supe io a 120 dias. Conhecimen o sob e o ema Ca a e ização da si uação a ual Análise das Causas 37 Ca a e ização da si uação al o/desejada Medidas a Implemen a : [1] Sob e- e e enciações: implemen a c i é ios obje i os de e e enciação; [2] Fal as dos U en es: pe an e o his ó ico de al as dos u en es ado a uma es a égia de o e booking – e e e ências no Enquad amen o Teó ico; [3] Nº Médicos /Especialidade: e o ça as ho as de pessoal médico, onde eque ido. Follow-Up Plano Resul ados A uais Plano de Implemen ação Cus o/Bene icio: [1] não eque cus o de in es imen o, apenas ho as-homem. [2] pode á se desen ol ido com um in es imen o ma ginal em Tecnologias de In o mação pa a a implemen ação au omá ica da es a égia a de ini . [3] eque inc emen o dos cus os ope acionais, pelo que uma análise de alhada de cus o/bene ício de e á se ealizada caso a caso. O que? [1], [2] e [3] Quem? Onde? Quando? Nas unidades de CSP Na Di eção da SCMLS Na unidade de CSS P imei o [1] e depois [2] e só depois [3] Médicos de MGF SCMLS 44 4.2.3. Fal as dos u en es às consul as de especialidade Tema: Fal as dos u en es às consul as de especialidade Quem ealiza: Ca a ina Oli ei a A quem se des ina: SCMLS Da a: 28/05/2018 T a a - se de um ema ele an e pois ap esen a um impac o na pe da de p odu i idade e ecei as da SCMLS, bem como a subu ilização dos p o issionais de saúde. Oco e na unidade de CSS (D . José Domingos Ba ei o). Com base nos esul ados ob idos, e i icou-se uma axa global de absen ismo dos u en es às consul as de especialidade de 48%. Conhecimen o sob e o ema Ca a e ização da si uação a ual Análise das Causas 45 Ca a e ização da si uação al o/desejada Medidas a Implemen a : [1] Disponibilidade do U en e: c ia um call cen e saúde pa a que os u en es possam g a ui amen e ma ca ou ema ca consul as / a amen os e i a dú idas assegu ando um a endimen o dedicado e disponí el (em cu so). [2] Consequências: pe an e o his ó ico de al as dos u en es ado a uma es a égia de o e booking – e e e ências no Enquad amen o Teó ico; [3] Todas as Causas: ealiza um es udo especí ico e dedicado à iden i icação e a aliação das causas que es ão na o igem do ele ado núme o de al as (inqué i os). Follow-Up Plano Resul ados A uais Implemen ação do Plano Cus o/Bene icio: [1] não aplicá el (a decisão de in es imen o já oi e e uada no deco e do abalho e após os esul ados ob idos). [2] pode á se desen ol ido com um in es imen o ma ginal em Tecnologias de In o mação pa a a implemen ação au omá ica da es a égia a de ini . [3] ponde a se de e á se um abalho ex e no ou in e no. O que? [1], [2] e [3] Quem? Onde? Quando? [1] SCMLS [2] Na unidade de CSS [3] Po de ini [1] já em cu so [2] e [3] a ealiza o mais opo unamen e possí el [1] SCMLS [2] SCMLS [3] Po de ini 46 Não endo sido possí el es uda com exaus ão quais as causas que es ão na o igem da ele ada axa de absen ismo dos u en es às consul as de especialidade, abaixo encon am-se o muladas um conjun o de possí eis causas pa a o p oblema (supo adas essencialmen e pela pesquisa bibliog á ica ap esen ada no Enquad amen o Teó ico e con as adas com as obse ações no e eno):  Esquecimen o dos u en es: T a a-se da o mulação da hipó ese dos u en es al a em po esquecimen o. A ualmen e a SCMLS em implemen ado um sis ema de eminde que consis e em aze uma chamada ele ónica pa a os u en es no dia an e io à consul a, no en an o, mui as ezes sem sucesso (o núme o já não es á con ac á el). A es e espei o há que conside a que es a si uação pode se ag a ada po um maio empo en e a e e enciação e a consul a da especialidade (p imei o A3 ap esen ado a ás).  P oblemas de deslocação dos u en es: T a a-se da o mulação da hipó ese dos u en es al a em pelo cus o pe cecionado po es es (económico, empo, …) associado à sua deslocação pa a a unidade de CSS ( a a-se de uma população que maio i a iamen e em poucos ecu sos económicos). Nes e sen ido, os u en es podem não dispo de meios p óp ios de deslocação e po isso e em de eco e a ou as al e na i as, como os anspo es públicos, que podem in oduzi um conjun o de es ições (disponibilidade, empo de deslocação, p oximidade, en e ou os).  Disponibilidade dos u en es: T a a-se da o mulação da hipó ese dos u en es al a em po ques ões da sua agenda pessoal/p o issional. Es a é uma hipó ese que pode á se mais signi ica i a caso não exis a um p ocesso simples, expedi o e disponí el pa a o u en e pode ema ca as consul as agendadas. No início des e es udo, cons a ou-se que o eagendamen o e ia de se e e uado p esencialmen e ou po chamada ele ónica pa a a sec e á ia da unidade de CSS que nem semp e conseguia a ende a chamada pela acumulação de ou as unções. Na e dade, a í ulo expe imen al o am ealizadas du an e uma semana, em dias e ho á ios alea ó ios, chamadas ele ónicas pa a a unidade D . José Domingos Ba ei o e egis a am-se mui as pe das de chamadas.  Pe ceção / e olução da condição de saúde dos u en es: T a a-se da o mulação da hipó ese de que os u en es al am po al e ações na sua condição de saúde (po exemplo, se sen em um ag a amen o da sua condição de saúde deslocam-se às u gências e al am à consul a agendada) ou pela insu icien e pe ceção da sua condição de saúde, pa icula men e mais ele an e no caso do 47 a amen o de pa ologias c ónicas (po exemplo, se sen em uma melho ia e sem pe ceção adequada das suas necessidades de cuidados de saúde op am po al a à consul a agendada).  Mo i ação dos u en es: T a a-se da o mulação da hipó ese de que os u en es apenas se insc e em na SCMLS essencialmen e pa a pode em usu ui dos bene ícios sociais que a is o ob igam, sem, con udo, p e ende em e um seguimen o médico da sua condição de saúde, pelo que al am aos agendamen os esul ado das e e enciações e e uadas. Aqui a ausência de c i é ios de e e enciação, já an e io men e abo dada, é um aspe o que pode con ibui pa a o ag a amen o des a hipó ese.  Sa is ação dos u en es: T a a-se da o mulação da hipó ese de que os u en es al am po es a em insa is ei os com as unidades da SCMLS. Aqui impac am aspe os como o empo de espe a en e a ma cação e a consul a já an e io men e abo dados, a empa ia dos p o issionais de saúde, o empo do pessoal médico dedicado aos u en es e inclusi amen e as p e e ências des es úl imos. Assim, nes e caso, o na-se ele an e ealiza -se um es udo especí ico e dedicado à iden i icação e a aliação das causas que es ão na o igem do ele ado núme o de al as dos u en es. Pa a es e e ei o, p opõe-se a ealização de inqué i os que pode ão se ealizados de o ma ele ónica (idealmen e logo após a al a) e p esenciais (a ealiza median e o egis o his ó ico de al as e semp e que o u en e compa ece a uma consul a pos e io ). Salien a-se ainda que pa a a ealização dos inqué i os p esenciais, pode á ha e a necessidade de deslocação à esidência / pon o de con ac o do u en e (assumindo que os dados ainda es ão a ualizados) que pe mi a ob e uma axa de epos a es a is icamen e ele an e pa a pos e io análise. Des aca-se, con udo, que a implemen ação de uma es a égia de o e booking, conside ando o his ó ico de al as dos u en es, pe mi i ia eduzi o impac o associado às al as, apesa de não ende eça de o ma alguma as causas que es ão na o igem dessas al as (Bean e Talaga, 1992 ; Cayi li e Ve al, 2009). Es a é uma medida que pode á ajuda a ob e melho es esul ados num espaço de empo mais cu o, ace ao empo eque ido pa a a alia de o ma sis emá ica e igo osa, daí e sido conside ada no plano de implemen ação suge ido no A3. Po im, salien a-se que a SCLM Saúde du an e o deco e des e es udo es á a a ança pa a a c iação de um call cen e saúde que i á pe mi i assegu a a assis ência e a disponibilidade necessá ia pa a a ma cação ou eagendamen o de consul as. De e e i 48 que a ualmen e es e call cen e ainda não se encon a, oda ia, ope acional, pelo que não oi possí el analisa o seu impac o nas al as dos u en es. 49 5. Discussão 5.1. Discussão me odológica As me odologias ado adas no es udo o am conside adas pe an e as e idências de ou os es udos que ao u iliza ais me odologias, pa a p oblemas análogos, ob i e am melho ias nos p ocessos, eliminando despe dícios e po enciando a c iação de alo (Condel e al., 2004 ; Ballé e Régnie , 2007 ; Raab e al., 2008 ; Simons e al., 2014). Salien a-se ainda que a endendo ao ca ác e p edominan emen e p á ico das me odologias ado adas, oi possí el ajus á-las aos di e en es p oblemas analisados. Toda ia, o am iden i icadas algumas limi ações essencialmen e cen adas no p ocesso de ecolha de dados. Em de alhe oi necessá io di idi as análises e e uadas em dois pe íodos, um de ab il de 2017 a e e ei o de 2018 e ou o mais cu o e apenas pa a os meses de janei o e e e ei o de 2018, nes e úl imo caso po ausência de in o ma ização de dados. Es e é um aspe o ele an e, não apenas po que eque um es o ço adicional pa a a ecolha, a amen o e análise des es dados, mas po que con o me os esul ados ie am a demons a é undamen al pa a se pode melho a (o que não em isibilidade não exis e na pe spe i a da melho ia con ínua nas o ganizações). 5.2. Discussão dos esul ados Rela i amen e à análise do lead ime en e a e e enciação (e apa A) e a consul a da especialidade (e apa D), su gi am dois esul ados bas an e ele an es. Todas as especialidades ap esen am egis os de lead ime bas an e ele ados, acima dos 120 dias, no en an o, em ca diologia o e cei o qua il es á inclusi amen e acima desse pa ama . Os 120 dias enquan o alo de e e ência su gem da consul a da legislação em igo (Po a ia n.º 153/2017) pa a os TMRG (Tempos Máximos de Respos a Ga an idos). Is o admi indo que as consul as são de p io idade “no mal”, embo a nas unidades da SCMLS não es ejam implemen ados os c i é ios de p io ização. Na análise do lead ime en e a e e enciação (e apa A) e o en io (e apa B) su gi am ambém dois esul ados pe inen es. Po um lado, o am ecolhidas e idências de p oblemas p ocessuais de não p ocessamen o de e e enciações e que êm o e o humano na sua o igem e que, no limi e, podem conduzi a pe da de p odução caso a consul a de especialidade não seja ma cada. Po ou o lado, sabendo que in e namen e a SCMLS de iniu um lead ime al o de 1 dia en e a e e enciação e o en io4, exis em 4 “P ocedimen o in e no de e e enciações da SCMLS” em anexo. 50 e idências que 70% das unidades de CSP es ão a ul apassa esse limi e em média. Obje i amen e cons a a-se assim que o p ocedimen o não es á a se cump ido. No A3 ela i o ao lead ime en e a e e enciação e o en io, des aca-se que o p ocessamen o manual das e e enciações é cla amen e uma a i idade de 0% alo ac escen ado, pelo que a sua au oma ização (con o me p ocesso já em cu so) não só pe mi i á esol e o p oblema como libe a á ecu sos já bas an e ocupados pa a ou as a i idades de alo ac escen ado. No que espei a à análise das al as dos u en es às consul as da especialidade, obse ou-se uma axa global de absen ismo dos u en es de 48%, o que es á cla amen e acima dos alo es de e e ência aplicá eis encon ados na li e a u a da especialidade de 15-30% (Deyo e Inui, 1980). Os esul ados ob idos na dis ibuição po géne o das al as dos u en es às consul as de especialidade es ão alinhados com os esul ados epo ados po Bean e Talaga (1992) e Geo ge e Rubin (2003). Em suma, de aco do com a classi icação p opos a po Ohno (1988) e Shingo (1989) nas á ias análises e e uadas o am encon adas e idências de despe dícios como a pe da de empo e despe dício de p ocessamen o. Já no que espei a às medidas de melho ia iden i icadas pa a a esolução dos p oblemas encon ados a a és da aplicação da me odologia A3, des aca-se que a abo dagem ado ada que consis iu em o mula semp e um plano de implemen ação, mesmo quando não oi possí el conclui o diagnós ico das causas, adap ando a u ilização do empla e A3. Is o es á pe ei amen e alinhado com o ciclo de Deming po que num p ocesso de ap endizagem e melho ia con ínua a expe imen ação e análise assumem um papel undamen al, pelo que ha endo possibilidade de expe imen a medidas que isem eduzi o impac o das consequências dos p oblemas num espaço de empo mais cu o, as mesmas o am conside adas. Es a p á ica pe mi e eduzi o empo pa a a ob enção de alo , ab indo a po a pa a abalho u u o que se á analisado nas Recomendações. 51 6. Conclusões Com es e abalho oi possí el iden i ica um conjun o de despe dícios no p ocesso da SCML Saúde que ai desde as e e enciações nas unidades de CSP a é às consul as de especialidade na unidade de CSS, sus en ados com base nos esul ados ob idos e com os seguin es des aques:  Não es á a se e i icado TMRG em mui as unidades e pa icula men e no caso da especialidade de ca diologia, admi ido que a maio ia das consul as êm uma p io idade “no mal”  Exis em alhas de p ocessamen o de e e enciações que podem conduzi a pe da de p odução  O “P ocedimen o in e no de e e enciações da SCML – Saúde” não es á a se cump ido  A axa global de absen ismo dos u en es às consul as de especialidade é bas an e ele ada o que em impac o na p odu i idade e ecei as da SCML Saúde, bem como na subu ilização dos p o issionais de saúde. No en an o, mais do que iden i ica e supo a com e idências es es p oblemas, a a és da adoção da me odologia A3 combinada com o ciclo de Deming, o am p opos as um conjun o de medidas in eg adas num plano de implemen ação que pe mi am passa da condição a ual (onde os p oblemas oco em) pa a uma si uação al o/desejada supo ada no concei o de IDEAL de Spea e Bowen (1999). Na e dade, es e oi o p incipal con ibu o do abalho, enquan o aplicação p á ica des as me odologias a um caso eal, com inpu s pa a a SCML Saúde pode melho a os seus p ocessos e elimina os despe dícios encon ados. Conclui-se assim que os obje i os de inidos pa a o abalho o am alcançados, ainda que nem semp e enha sido possí el inaliza a a aliação das causas aiz dos p oblemas encon ados. Con udo, isso não cons i uiu um impedimen o à cons ução de um plano me amen e explo a ó io que si a como pon o de pa ida pa a abalho u u o e que se á desc i o nas ecomendações. 52 53 7. Recomendações Como ecomendações a aplica aos esul ados do es udo na SCML Saúde des acam- se os seguin es aspe os:  Seguimen o das medidas já em implemen ação: T a a-se da necessidade de seguimen o e análise dos esul ados pa a espos a às seguin es ques ões: - Qual o impac o do no o p ocedimen o in o má ico pa a au oma ização do p ocessamen o das e e enciações nos e os de p ocessamen o e no cump imen o do “P ocedimen o in e no de e e enciações da SCML – Saúde? - Qual o impac o do call cen e nas al as dos u en es às consul as de especialidade?  Regis o adicional de in o mação: Aqui salien a-se a impo ância de conside a o g au de p io idade do u en e quando e e enciado pelas unidades de CSP da SCML e egis á-lo in o ma icamen e, o que possibili a á no u u o e i ica com igo o cump imen o do TMRG (Po a ia n.º 153/2017).  Rol-ou Lean / Me odologia A3 na SCML Saúde: Há que conside a que os planos de implemen ação ap esen ados an e io men e no empla e A3 ca ecem de in eg ação com as pessoas esponsá eis pa a a implemen ação das medidas p opos as na SCML Saúde. Pa a o ol-ou e con o me abo dado no Enquad amen o Teó ico é undamen al assegu a a ece i idade dos p o issionais, pelo que a o mação nas me odologias Lean é imp escindí el, sendo que pa a a esis ência à mudança é i al conside a os 8 p incípios esul an es do abalho de Ko e (1995) nos planos de implemen ação. No que espei a à análise das al as dos u en es às consul as da especialidade, não endo sido possí el nes e es udo iden i ica as suas causas eais, e o ça-se a ecomendação pa a a ealização de um es udo especí ico pa a es e ema, onde a ealização de inqué i os assume um papel c ucial. Não obs an e disso, em unção das causas a apu a , des acam-se as seguin es ques ões: - Esquecimen o / Disponibilidade dos u en es: Não se ia ele an e aze -se um con ac o com o u en e com mais algum empo de an ecedência ace à da a da consul a que possibili e e i ica se man ém a sua in enção de i à consul a agendada? Is o po que, no eminde a ualmen e e e uado (no dia an e io e a a és de chamada ele ónica), caso o u en e con i me a sua indisponibilidade, isso deixa pouca ma gem de manob a pa a pode agenda uma consul a pa a ou o u en e. 60 9. Anexos 9.1. P ocedimen o In e no de Re e enciações pa a as Unidades de Saúde da San a Casa da Mise icó dia de Lisboa. 61 9.2. Si uação a ual e si uação al o desejada dos ês ela ó ios A3 elabo ados. 9.2.1. Lead ime en e e e enciação e consul a (1/2) 62 Lead ime en e e e enciação e consul a (2/2) 63 9.2.2. Lead ime en e e e enciação e o en io (1/2) 64 Lead ime en e e e enciação e o en io (2/2) 65 9.2.3. Fal as dos u en es às consul as de especialidade (1/2) 66 Fal as dos u en es às consul as de especialidade (2/2)