Mes ado In eg ado em Medicina
Ano Le i o 2014/2015
Disse ação - A igo de In es igação Médica
COMPARAÇÃO DO PERFIL MICROBIOLÓGICO DE DOENTES
INTERNADOS COM PÉ DIABÉTICO INFETADO NO SERVIÇO DE
ENDOCRINOLOGIA DO CENTRO HOSPITALAR DO PORTO NO ANO
DE 2008 E NO ANO DE 2013
João de A uda Ma ga ido Palma Ramos
O ien ado
D . Rui Mo ais de Ca alho
Po o, 2015
1
COMPARAÇÃO DO PERFIL MICROBIOLÓGICO DE DOENTES
INTERNADOS COM PÉ DIABÉTICO INFETADO NO SERVIÇO DE
ENDOCRINOLOGIA DO CENTRO HOSPITALAR DO PORTO NO ANO
DE 2008 E NO ANO DE 2013
2
Compa ação do Pe il Mic obiológico de Doen es In e nados com
Pé Diabé ico In e ado no Se iço de Endoc inologia do Cen o
Hospi ala do Po o no Ano de 2008 e no Ano de 2013
João de A uda Ma ga ido Palma Ramos
Aluno do Mes ado In eg ado em Medicina | 6º ano p o issionalizan e
Ins i u o de Ciências Biomédicas Abel Salaza | Uni e sidade do Po o
Rua de Jo ge Vi e bo Fe ei a nº 228, 4050-313 Po o, PORTUGAL
Rui Manuel da Fonseca Mo ais Ca alho
P o esso Auxilia Con idado | Ins i u o de Ciências Biomédicas Abel Salaza |
Uni e sidade do Po o
Rua de Jo ge Vi e bo Fe ei a nº 228, 4050-313 Po o, PORTUGAL
3
Índice
Resumo ......................................................................................................................... 4
Abs ac ......................................................................................................................... 5
Lis a de Ab e ia u as ................................................................................................... 6
In odução ..................................................................................................................... 7
Ma e ial e Mé odos........................................................................................................ 9
Resul ados .................................................................................................................. 10
Discussão .................................................................................................................... 15
Re e ências Bibliog á icas ......................................................................................... 21
4
Resumo
In odução: O pé diabé ico in e ado é uma doença g a e que esul a em mo bilidade
conside á el pa a os doen es e cus os de a amen o ele ados pa a a sociedade. Um dos
componen es mais impo an es do a amen o é a ins i uição de an ibio e apia adequada. Es a,
po sua ez, depende do conhecimen o da p e alência dos di e sos agen es in eciosos na
lesão, bem como dos pe is de esis ência des es aos an imic obianos.
Obje i os: O obje i o des a in es igação é ca ac e iza o pe il mic obiológico dos doen es
in e nados po pé diabé ico in e ado no Se iço de Endoc inologia do Cen o Hospi ala do
Po o em 2008 e 2013. Em 2009 oi implemen ado um p o ocolo de an ibio e apia empí ica pa a
o a amen o do pé diabé ico in e ado e p e ende-se a alia se al pode á e p o ocado
al e ações na p e alência dos di e sos agen es in eciosos.
Mé odos: Colhei a de dados clínicos e demog á icos dos in e namen os po pé diabé ico
in e ado a a és das no as de al a emi idas em 2008 e 2013 e de dados mic obiológicos des es
mesmos in e namen os nas olhas de esul ados do Se iço de Mic obiologia do Cen o
Hospi ala do Po o a qui ados no P ocesso Clínico Ele ónico. As di e sas a iá eis i e am a
sua signi icância medida a a és dos es es de qui-quad ado de Pea son e de S uden , sendo
conside ado es a is icamen e signi ica i o um alo de p < 0,05.
Resul ados: Os esul ados mic obiológicos dos dois g upos o am simila es, com um
p edomínio em ambos de mic o ganismos ae óbios g am-posi i o e sendo o S aphylococcus
au eus o agen e mais equen emen e isolado. A ní el dos es es de susce ibilidade aos
an ibió icos, a di e ença mais no ó ia oi uma edução da p e alência de es i pes
S aphylococcus au eus me icilino- esis en e, que co esponde am a 61,5 % dos isolados em
2008 e 36,7 % dos isolados em 2013.
Conclusões: O pe il mic obiológico não se al e ou signi ica i amen e en e os dois pe íodos
es udados. Os esul ados o am compa á eis a es udos p e iamen e ealizados em Po ugal e
em ou os países.
Pala as-cha e: diabe es; úlce a do pé diabé ico; pé diabé ico in e ado; an ibio e apia; MRSA.

5
Abs ac
In oduc ion: Diabe ic oo in ec ion is a se ious disease ha esul s in conside able mo bidi y o
pa ien s and high ea men cos s o socie y. One o he mos impo an componen s o
ea men is he ins i u ion o adequa e an ibio ic he apy. This is dependen on he knowledge o
he p e alence o di e en in ec ious agen s in he lesions, and o hei pa e ns o esis ance o
an ibio ic he apy.
Goals: The goal o his in es iga ion is he cha ac e iza ion o he mic obiological p o ile o
pa ien s admi ed wi h diabe ic oo in ec ion a he Se ice o Endoc inology o Cen o
Hospi ala do Po o in 2008 and 2013. A new an ibio ic empi ical ea men p o ocol was
implemen ed in 2009 and we p e end o e alua e i i may ha e p o oked changes in he
p e alence o di e en e iologic agen s.
Me hods: Clinical and demog aphic da a was collec ed o pa ien s wi h diabe ic oo in ec ion
using he discha ge no es emi ed in 2008 and 2013. Mic obiological da a was collec ed on he
epo s a chi ed in he elec onic clinical p ocess o pa ien s. Va iables had hei signi icance
measu ed h ough Pea son’s chi-squa e es and S uden ’s - es . A p alue o less han 0,05
was conside ed s a is ically signi ican .
Resul s: Mic obiological esul s we e simila , wi h ae obic g am-posi i e cocci being dominan in
bo h g oups and S aphylococcus au eus being he single mos equen ly isola ed agen . In he
an ibio ic suscep ibili y es s, he mos no o ious di e ence was a educ ion in he ela i e
equencies o me hicillin- esis an S aphylococcus au eus om 61,5 % in 2008 o 36,5 % in
2013.
Conclusions: The mic obiological p o ile didn’ change signi ican ly be ween bo h pe iods unde
s udy. Resul s we e compa able o o he in es iga ions in Po ugal and o he coun ies.
Keywo ds: diabe es; diabe ic oo ulce ; diabe ic oo in ec ion; an ibio ic he apy; MRSA.
6
Lis a de Ab e ia u as
UPD – Úlce a do pé diabé ico
PDI – Pé diabé ico in e ado
CHP – Cen o Hospi ala do Po o
HbA1c – Hemoglobina glicada
MSSA – S aphylococcus au eus me icilino-sensí el
MRSA – S aphylococcus au eus me icilino- esis en e
ESBL – Be a-lac amases de espe o ala gado
7
In odução
A diabe es é uma doença com ele ada p e alência global, com o núme o o al de doen es
es imado em ce ca de 171 milhões em 2000 e as p e isões pa a 2030 a apon a em pa a uma
duplicação des e alo 1. Em Po ugal, a p e alência es imada na população com idade
comp eendida en e os 20 e os 79 anos em 2013 oi de 13,0 %, o que equi ale a mais de um
milhão de indi íduos2.
A úlce a do pé diabé ico (UPD) esul a de uma in e ação de a o es de isco equen emen e
p esen es nes a população: a neu opa ia, com um papel cen al e a doença a e ial pe i é ica e
dis ú bios imunológicos com papéis secundá ios3. Assim sendo, um g ande núme o des es
doen es es á em isco de desen ol e uma UPD, sendo a p e alência no doen e diabé ico
es imada en e 4 a 10 % e o isco cumula i o du an e a ida de 25 %4. Segundo um ensaio
clínico ecen e de g ande dimensão, 58 % das UPDs desen ol em in eção5. Es a si uação
aca e a uma mo bilidade subs ancial uma ez que a in eção é o a o p eponde an e na
ele ada axa de ampu ações do memb o in e io em doen es diabé icos, que se si ua en e 15 a
27 %4,6. Implica ambém cus os conside á eis pa a a sociedade, com o pé diabé ico in e ado
(PDI) a se esponsá el po ce ca de 25 % dos in e namen os hospi ala es em diabé icos e
pelo maio núme o de dias de in e namen o nes es doen es6. Em Po ugal, ao longo dos
úl imos dez anos, o “pé diabé ico” oi esponsá el po en e 1803 a 2140 in e namen os po
ano2.
No mas de excelência clínica es abelecem a c iação de equipas mul idisciplina es como uma
p io idade cha e a implemen a nos cuidados hospi ala es ao doen e com PDI. Es as equipas
de em inclui um endoc inologis a/diabe ologis a, um ci u gião com expe iência em a a
p oblemas elacionados com o pé diabé ico, en e mei os e podologis as, além de dispo em de
acesso a ou os se iços de diagnós ico e a amen o especializados8.
O a amen o do PDI eque a adminis ação de an ibió icos, uma ez que o não a amen o da
in eção es á associado a uma des uição p og essi a dos ecidos e incapacidade de
cica ização da úlce a9. En e as decisões que os clínicos êm que oma ao a a es es
doen es, a escolha do egime de an ibio e apia adequado é uma das mais impo an es. Se o
egime selecionado i e um espe o demasiado es ei o, exis e o isco de não p opo ciona
cobe u a su icien e pa a odos os agen es da in eção, mui as ezes de na u eza
polimic obiana. Po ou o lado, egimes desnecessa iamen e ab angen es con ibuem pa a o
desen ol imen o de esis ências an imic obianas, oxicidade e cus os mais ele ados do
a amen o10.
8
Uma ez que exis em a iações geog á icas e empo ais impo an es na p e alência dos
di e sos mic o ganismos en ol idos no PDI, um conhecimen o a ualizado da equência des es
agen es nas lesões e dos seus pad ões de susce ibilidade aos an imic obianos é undamen al
pa a o es abelecimen o de p o ocolos de a amen o e icazes11. Apesa de Po ugal se um dos
países com p e alência mais ele ada de diabe es e ampu ações no memb o in e io , exis e
ainda algum dé ice de es udos que pe mi am ca ac e iza o pe il dos mic o ganismos mais
comuns no PDI12. Assim, o obje i o des e a igo de in es igação médica é con ibui pa a um
melho conhecimen o dos agen es mais p e alen es na á ea de in luência do Cen o Hospi ala
do Po o (CHP), bem como dos seus pad ões de esis ência. P e ende-se ca ac e iza o pe il
mic obiológico dos doen es in e nados po PDI no Se iço de Endoc inologia do CHP nos anos
de 2008 e 2013, e a e i a sua e olução nes e in e alo de empo. A in odução em 2009 de um
p o ocolo de a amen o empí ico pa a o pé diabé ico in e ado mo i ou a escolha des as duas
populações especí icas.
15
Discussão
Fo am encon adas di e enças nas ca ac e ís icas clínicas e demog á icas das duas
populações em es udo. Embo a a di e ença de idade média de 3,3 anos não seja
es a is icamen e signi ica i a, a conjugação des a in o mação com aumen o do empo médio de
e olução da diabe es e com o aumen o na pe cen agem de doen es com pé neu oisquémico
(que ge almen e sucede ao pé neu opá ico na his ó ia na u al da doença4), azem pensa na
possibilidade de em 2013 es a mos pe an e uma população mais en elhecida em elação a
2008. O p edomínio do sexo masculino em elação ao eminino é consis en e com ou os
es udos sob e o ema12,13.
Apesa de uma axa ligei amen e supe io de ampu ações e de mais equen emen e
ap esen a em sinais sis émicos de in eção, os doen es in e nados em 2013 i e am uma
edução signi ica i a do empo médio de in e namen o, supe io a qua o dias em elação a
2008. Es e a o pode indicia uma melho ia da p á ica clínica e uma boa adequação do
p o ocolo de an ibio e apia empí ica em igo no Se iço de Endoc inologia do CHP desde
2009. No en an o, pa a a e i a impo ância des e úl imo a o , se ia impo an e compa a o
a amen o empí ico e e uado após 2009 com anos an e io es, algo que escapa ao âmbi o
des e abalho e que depende de uma boa sis ema ização e igo na elabo ação egis os
clínicos. Apenas oi encon ada mo alidade in a-hospi ala /a é aos 30 dias após a al a no ano
de 2013 ( ês oco ências), mas a exis ência de e iden es inconsis ências nos egis os
ele ónicos de óbi o impossibili a compa ações a es e ní el no p esen e es udo.
Rela i amen e ao mé odo de colhei a de amos as pa a cul u a mic obiológica, a di e ença
signi ica i a encon ada en e 2008 e 2013, com um aumen o no ó io de biópsias de ecidos e
uma diminuição no núme o de exsudados, é um sinal de melho ia da p á ica clínica de
diagnós ico, sendo conside ada p e e encial po di e sas on es12,14 e es ando de aco do com
guidelines de excelência clínica ecen es8.
O aumen o do núme o de mic o ganismos isolados oi a única al e ação signi ica i a do pe il
mic obiológico de ambas as populações em es udo (excluindo os es es de sensibilidade aos
an imic obianos). Em e mos de ca ego ias de mic o ganismos iden i icados, e das equências
ela i as dos agen es mais comuns, os esul ados o am simila es. Há um p edomínio de
agen es g am-posi i o, sendo o S aphylococcus au eus o o ganismo mais equen emen e
encon ado e En e ococcus spp. o segundo agen e mais equen e (em 2008 e em 2013). Os
ou os mic o ganismos mais isolados (em ambos os g upos, embo a com ligei a di e ença na
o dem) são do géne o S ep ococcus spp., P o eus spp. e da espécie Pseudomonas

16
ae uginosa. Es as cinco espécies/géne os cons i uem 69,1 % dos agen es isolados em 2008 e
68,3 % dos agen es isolados em 2013.
Es e pad ão de p edomínio g am-posi i o/S. au eus é consis en e com a epidemiologia
“ociden al” do pé diabé ico, co obo ada po di e sos es udos in e nacionais11, e ambém
coinciden e com um es udo ealizado em Po ugal em 201212. No en an o, ou a in es igação
ealizada no nosso país em 2011 ( e e en e ao ano de 2010) ap esen a esul ados simila es na
população em es udo, mas di e en es no sub-g upo de doen es hospi alizados, onde es ão em
maio núme o os agen es g am-nega i o7. O p edomínio de agen es g am-nega i o e i ica-se
ambém em in es igações ealizadas em países si uados nou os con inen es, nomeadamen e
Egi o15, Índia13,16 e B azil16.
Fo am de e ados apenas dois agen es anae óbios, ambos da mesma espécie (Finegoldia
magna), e ambos em 2013. A axa de de eção de anae óbios na in eção do pé diabé ico é
al amen e dependen e dos p o ocolos de colhei a e cul u a u ilizados11. Em 2008, não cons a de
nenhum dos ela ó ios mic obiológicos obse ados a menção do exame cul u al de anae óbios,
de modo que não é su peenden e a sua ausência. Em 2013 o am ealizados 18 exames
cul u ais pa a pesquisa de anae óbios (26,4 % do o al de exames).
O papel dos anae óbios na in eção do pé diabé ico ainda não es á comple amen e
comp eendido, e poucos es udos ace ca da mic obiologia des a doença êm p o ocolos
adequados a con abiliza adequadamen e o seu núme o11. No en an o, em es udos p ospe i os
desenhados com o p opósi o de comp eende ambém a p e alência desses agen es, o
núme o de anae óbios iden i icados chega a ap oxima -se de 30 % do o al de mic o ganismos,
incluindo um es udo ealizado em Po ugal11,12. Como al, não é c í el que a p opo ção de
mic o ganismos anae óbios encon ados nes a in es igação co esponda à ealidade,
sob e udo se i e mos em con a que se a a de uma população hospi alizada onde as lesões
p o undas são ela i amen e equen es.
De igual o ma, em ou os abalhos, o núme o de o ganismo iden i icados po amos a pode
se bas an e supe io ao que se encon ou nes a in es igação, podendo a ingi a quan idade de
oi o isolamen os11. Nes a in es igação a quan idade máxima de agen es di e en es iden i icados
numa só amos a oi de qua o. Além das di e en es me odologias de colhei a e pe il
mic obiológico da egião geog á ica em ques ão, pode ão in luencia es a a iá el os di e en es
p o ocolos dos labo a ó ios de mic obiologia, que egis am como comensal (sem iden i icação
no ela ó io) de e minados agen es, alguns dos quais podem e ec i amen e se pa ogénios em
si uações pa icula es como a do pé diabé ico in e ado.
17
Tendo em con a que os p o ocolos de a amen o empí ico do pé diabé ico in e ado de em se
baseados na ecologia mic obiana local, é impo an e uma ea aliação equen e das
me odologias u ilizadas na p á ica clínica e labo a o ial de diagnós ico, de o ma a que o
a amen o possa se adequado em elação às p e alências das di e en es espécies de
pa ogénios11.
De g ande ele ância, é ambém a e olução empo al do pe il de esis ências mic obianas aos
an ibió icos. Na p esen e in es igação egis ou-se uma e olução no sen ido de diminuição da
p e alência de MRSA em elação a 5 anos an es. Embo a ca eça de mais o e alidação
es a ís ica do que a que oi ob ida nes e abalho, não deixa de se um dado enco ajado , e
possi elmen e um indicado de boa p á ica clínica no âmbi o das p ecauções uni e sais ou de
uma an ibio e apia empí ica adequada, is o sabe -se que o MRSA ende a se mais equen e
em doen es com úlce as de longa du ação e sujei os a an ibio e apia p é ia com
luo oquinolonas ou in e namen os an e io es12.
Os es an es esul ados de sensibilidade an imic obiana não êm pode es a ís ico su icien e
pa a pe mi i conclusões, mas ainda assim são ele an es de um pon o de is a desc i i o. A
p esença de agen es g am-nega i o En e obac e iaceae p odu o es de ESBL é um desa io
cada ez mais ele an e na in eciologia a ual, assim como o desen ol imen o de es i pes
mul i- esis en es nou as amílias de o ganismos.
O p o ocolo de an ibio e apia empí ica pa a in e namen o de pé diabé ico in e ado man ém-se
a ualizado. Quase odos os agen es sujei os a TSA em 2013 man ém-se susce í eis à
pipe acilina/ azobac am, a combinação de p imei a linha u ilizada. A exceção o am duas
es i pes de Pseudomonas esis en es a esse an ibió ico e pelo menos uma des as com um
pe il de mul i esis ência que ambém incluía o imipenem, agen e de segunda linha no comba e
à in eção.
Es e abalho de in es igação ap esen ou algumas das limi ações ine en es aos es udos
obse acionais e ospe i os, nomeadamen e a impossibilidade de medi di e amen e as
a iá eis de in e esse e es a limi ado aos egis os clínicos passados, que endem a se
incomple os e de explo ação mo osa. A exis ência de no as de al a o ganizadas oi en ão de
g ande u ilidade e um es amen o à u ilidade cien í ica da o ganização e a qui amen o de
in o mação clínica igo osa. No en an o, de ido ao seu ca á e sucin o, não oi possí el, po
exemplo, p ocu a elações en e as ca ac e ís icas dos doen es in e nados e os isolamen os
mic obiológicos ob idos, uma ez que as a iá eis clínicas e demog á icas ob idas não
es abelece am qualque elação signi ica i a com os g upos de agen es isolados. De ac o, a
in o mação disponí el sob e o ema diz-nos que es es úl imos se co elacionam com a iá eis
18
que não es a am acilmen e disponí eis nas on es des e es udo, como po exemplo a
ca ac e ização comple a da úlce a (PEDIS), o seu empo de e olução, modos de colhei a e
cul u a de amos as e um c onog ama de alhado da an ibio e apia ecen e e e uada pelo
doen e11,12.
Assim sendo, ecomenda-se que sejam ei os mais es udos p ospe i os sob e es e ema, em
que ais a iá eis possam se adequadamen e medidas, os p o ocolos de amos agem
igo osamen e es abelecidos e con olados, e assim ob e mais in o mação que pe mi a
complemen a os dados já disponí eis de es udos ecen es e e uados no nosso país7,12. A
ca ac e ização mic obiológica de o ganismos pa ogénicos e dos seus pe is de esis ência é um
p ocesso con ínuo e do qual depende o es abelecimen o de p o ocolos e apêu icos empí icos
que sejam e icazes pa a o doen e em pa icula e e icien es pa a o sis ema de saúde em ge al.
19
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