Comparação do perfil microbiológico de doentes internados com pé diabético infectado no serviço de endocrinologia do Centro Hospitalar do Porto no ano de 2008 e no ano de 2013

Mes ado In eg ado em Medicina Ano Le i o 2014/2015 Disse ação - A igo de In es igação Médica COMPARAÇÃO DO PERFIL MICROBIOLÓGICO DE DOENTES INTERNADOS COM PÉ DIABÉTICO INFETADO NO SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA DO CENTRO HOSPITALAR DO PORTO NO ANO DE 2008 E NO ANO DE 2013 João de A uda Ma ga ido Palma Ramos O ien ado D . Rui Mo ais de Ca alho Po o, 2015 1 COMPARAÇÃO DO PERFIL MICROBIOLÓGICO DE DOENTES INTERNADOS COM PÉ DIABÉTICO INFETADO NO SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA DO CENTRO HOSPITALAR DO PORTO NO ANO DE 2008 E NO ANO DE 2013 2 Compa ação do Pe il Mic obiológico de Doen es In e nados com Pé Diabé ico In e ado no Se iço de Endoc inologia do Cen o Hospi ala do Po o no Ano de 2008 e no Ano de 2013 João de A uda Ma ga ido Palma Ramos Aluno do Mes ado In eg ado em Medicina | 6º ano p o issionalizan e Ins i u o de Ciências Biomédicas Abel Salaza | Uni e sidade do Po o Rua de Jo ge Vi e bo Fe ei a nº 228, 4050-313 Po o, PORTUGAL Rui Manuel da Fonseca Mo ais Ca alho P o esso Auxilia Con idado | Ins i u o de Ciências Biomédicas Abel Salaza | Uni e sidade do Po o Rua de Jo ge Vi e bo Fe ei a nº 228, 4050-313 Po o, PORTUGAL 3 Índice Resumo ......................................................................................................................... 4 Abs ac ......................................................................................................................... 5 Lis a de Ab e ia u as ................................................................................................... 6 In odução ..................................................................................................................... 7 Ma e ial e Mé odos........................................................................................................ 9 Resul ados .................................................................................................................. 10 Discussão .................................................................................................................... 15 Re e ências Bibliog á icas ......................................................................................... 21 4 Resumo In odução: O pé diabé ico in e ado é uma doença g a e que esul a em mo bilidade conside á el pa a os doen es e cus os de a amen o ele ados pa a a sociedade. Um dos componen es mais impo an es do a amen o é a ins i uição de an ibio e apia adequada. Es a, po sua ez, depende do conhecimen o da p e alência dos di e sos agen es in eciosos na lesão, bem como dos pe is de esis ência des es aos an imic obianos. Obje i os: O obje i o des a in es igação é ca ac e iza o pe il mic obiológico dos doen es in e nados po pé diabé ico in e ado no Se iço de Endoc inologia do Cen o Hospi ala do Po o em 2008 e 2013. Em 2009 oi implemen ado um p o ocolo de an ibio e apia empí ica pa a o a amen o do pé diabé ico in e ado e p e ende-se a alia se al pode á e p o ocado al e ações na p e alência dos di e sos agen es in eciosos. Mé odos: Colhei a de dados clínicos e demog á icos dos in e namen os po pé diabé ico in e ado a a és das no as de al a emi idas em 2008 e 2013 e de dados mic obiológicos des es mesmos in e namen os nas olhas de esul ados do Se iço de Mic obiologia do Cen o Hospi ala do Po o a qui ados no P ocesso Clínico Ele ónico. As di e sas a iá eis i e am a sua signi icância medida a a és dos es es de qui-quad ado de Pea son e de S uden , sendo conside ado es a is icamen e signi ica i o um alo de p < 0,05. Resul ados: Os esul ados mic obiológicos dos dois g upos o am simila es, com um p edomínio em ambos de mic o ganismos ae óbios g am-posi i o e sendo o S aphylococcus au eus o agen e mais equen emen e isolado. A ní el dos es es de susce ibilidade aos an ibió icos, a di e ença mais no ó ia oi uma edução da p e alência de es i pes S aphylococcus au eus me icilino- esis en e, que co esponde am a 61,5 % dos isolados em 2008 e 36,7 % dos isolados em 2013. Conclusões: O pe il mic obiológico não se al e ou signi ica i amen e en e os dois pe íodos es udados. Os esul ados o am compa á eis a es udos p e iamen e ealizados em Po ugal e em ou os países. Pala as-cha e: diabe es; úlce a do pé diabé ico; pé diabé ico in e ado; an ibio e apia; MRSA. 5 Abs ac In oduc ion: Diabe ic oo in ec ion is a se ious disease ha esul s in conside able mo bidi y o pa ien s and high ea men cos s o socie y. One o he mos impo an componen s o ea men is he ins i u ion o adequa e an ibio ic he apy. This is dependen on he knowledge o he p e alence o di e en in ec ious agen s in he lesions, and o hei pa e ns o esis ance o an ibio ic he apy. Goals: The goal o his in es iga ion is he cha ac e iza ion o he mic obiological p o ile o pa ien s admi ed wi h diabe ic oo in ec ion a he Se ice o Endoc inology o Cen o Hospi ala do Po o in 2008 and 2013. A new an ibio ic empi ical ea men p o ocol was implemen ed in 2009 and we p e end o e alua e i i may ha e p o oked changes in he p e alence o di e en e iologic agen s. Me hods: Clinical and demog aphic da a was collec ed o pa ien s wi h diabe ic oo in ec ion using he discha ge no es emi ed in 2008 and 2013. Mic obiological da a was collec ed on he epo s a chi ed in he elec onic clinical p ocess o pa ien s. Va iables had hei signi icance measu ed h ough Pea son’s chi-squa e es and S uden ’s - es . A p alue o less han 0,05 was conside ed s a is ically signi ican . Resul s: Mic obiological esul s we e simila , wi h ae obic g am-posi i e cocci being dominan in bo h g oups and S aphylococcus au eus being he single mos equen ly isola ed agen . In he an ibio ic suscep ibili y es s, he mos no o ious di e ence was a educ ion in he ela i e equencies o me hicillin- esis an S aphylococcus au eus om 61,5 % in 2008 o 36,5 % in 2013. Conclusions: The mic obiological p o ile didn’ change signi ican ly be ween bo h pe iods unde s udy. Resul s we e compa able o o he in es iga ions in Po ugal and o he coun ies. Keywo ds: diabe es; diabe ic oo ulce ; diabe ic oo in ec ion; an ibio ic he apy; MRSA. 6 Lis a de Ab e ia u as UPD – Úlce a do pé diabé ico PDI – Pé diabé ico in e ado CHP – Cen o Hospi ala do Po o HbA1c – Hemoglobina glicada MSSA – S aphylococcus au eus me icilino-sensí el MRSA – S aphylococcus au eus me icilino- esis en e ESBL – Be a-lac amases de espe o ala gado 7 In odução A diabe es é uma doença com ele ada p e alência global, com o núme o o al de doen es es imado em ce ca de 171 milhões em 2000 e as p e isões pa a 2030 a apon a em pa a uma duplicação des e alo 1. Em Po ugal, a p e alência es imada na população com idade comp eendida en e os 20 e os 79 anos em 2013 oi de 13,0 %, o que equi ale a mais de um milhão de indi íduos2. A úlce a do pé diabé ico (UPD) esul a de uma in e ação de a o es de isco equen emen e p esen es nes a população: a neu opa ia, com um papel cen al e a doença a e ial pe i é ica e dis ú bios imunológicos com papéis secundá ios3. Assim sendo, um g ande núme o des es doen es es á em isco de desen ol e uma UPD, sendo a p e alência no doen e diabé ico es imada en e 4 a 10 % e o isco cumula i o du an e a ida de 25 %4. Segundo um ensaio clínico ecen e de g ande dimensão, 58 % das UPDs desen ol em in eção5. Es a si uação aca e a uma mo bilidade subs ancial uma ez que a in eção é o a o p eponde an e na ele ada axa de ampu ações do memb o in e io em doen es diabé icos, que se si ua en e 15 a 27 %4,6. Implica ambém cus os conside á eis pa a a sociedade, com o pé diabé ico in e ado (PDI) a se esponsá el po ce ca de 25 % dos in e namen os hospi ala es em diabé icos e pelo maio núme o de dias de in e namen o nes es doen es6. Em Po ugal, ao longo dos úl imos dez anos, o “pé diabé ico” oi esponsá el po en e 1803 a 2140 in e namen os po ano2. No mas de excelência clínica es abelecem a c iação de equipas mul idisciplina es como uma p io idade cha e a implemen a nos cuidados hospi ala es ao doen e com PDI. Es as equipas de em inclui um endoc inologis a/diabe ologis a, um ci u gião com expe iência em a a p oblemas elacionados com o pé diabé ico, en e mei os e podologis as, além de dispo em de acesso a ou os se iços de diagnós ico e a amen o especializados8. O a amen o do PDI eque a adminis ação de an ibió icos, uma ez que o não a amen o da in eção es á associado a uma des uição p og essi a dos ecidos e incapacidade de cica ização da úlce a9. En e as decisões que os clínicos êm que oma ao a a es es doen es, a escolha do egime de an ibio e apia adequado é uma das mais impo an es. Se o egime selecionado i e um espe o demasiado es ei o, exis e o isco de não p opo ciona cobe u a su icien e pa a odos os agen es da in eção, mui as ezes de na u eza polimic obiana. Po ou o lado, egimes desnecessa iamen e ab angen es con ibuem pa a o desen ol imen o de esis ências an imic obianas, oxicidade e cus os mais ele ados do a amen o10. 8 Uma ez que exis em a iações geog á icas e empo ais impo an es na p e alência dos di e sos mic o ganismos en ol idos no PDI, um conhecimen o a ualizado da equência des es agen es nas lesões e dos seus pad ões de susce ibilidade aos an imic obianos é undamen al pa a o es abelecimen o de p o ocolos de a amen o e icazes11. Apesa de Po ugal se um dos países com p e alência mais ele ada de diabe es e ampu ações no memb o in e io , exis e ainda algum dé ice de es udos que pe mi am ca ac e iza o pe il dos mic o ganismos mais comuns no PDI12. Assim, o obje i o des e a igo de in es igação médica é con ibui pa a um melho conhecimen o dos agen es mais p e alen es na á ea de in luência do Cen o Hospi ala do Po o (CHP), bem como dos seus pad ões de esis ência. P e ende-se ca ac e iza o pe il mic obiológico dos doen es in e nados po PDI no Se iço de Endoc inologia do CHP nos anos de 2008 e 2013, e a e i a sua e olução nes e in e alo de empo. A in odução em 2009 de um p o ocolo de a amen o empí ico pa a o pé diabé ico in e ado mo i ou a escolha des as duas populações especí icas. 15 Discussão Fo am encon adas di e enças nas ca ac e ís icas clínicas e demog á icas das duas populações em es udo. Embo a a di e ença de idade média de 3,3 anos não seja es a is icamen e signi ica i a, a conjugação des a in o mação com aumen o do empo médio de e olução da diabe es e com o aumen o na pe cen agem de doen es com pé neu oisquémico (que ge almen e sucede ao pé neu opá ico na his ó ia na u al da doença4), azem pensa na possibilidade de em 2013 es a mos pe an e uma população mais en elhecida em elação a 2008. O p edomínio do sexo masculino em elação ao eminino é consis en e com ou os es udos sob e o ema12,13. Apesa de uma axa ligei amen e supe io de ampu ações e de mais equen emen e ap esen a em sinais sis émicos de in eção, os doen es in e nados em 2013 i e am uma edução signi ica i a do empo médio de in e namen o, supe io a qua o dias em elação a 2008. Es e a o pode indicia uma melho ia da p á ica clínica e uma boa adequação do p o ocolo de an ibio e apia empí ica em igo no Se iço de Endoc inologia do CHP desde 2009. No en an o, pa a a e i a impo ância des e úl imo a o , se ia impo an e compa a o a amen o empí ico e e uado após 2009 com anos an e io es, algo que escapa ao âmbi o des e abalho e que depende de uma boa sis ema ização e igo na elabo ação egis os clínicos. Apenas oi encon ada mo alidade in a-hospi ala /a é aos 30 dias após a al a no ano de 2013 ( ês oco ências), mas a exis ência de e iden es inconsis ências nos egis os ele ónicos de óbi o impossibili a compa ações a es e ní el no p esen e es udo. Rela i amen e ao mé odo de colhei a de amos as pa a cul u a mic obiológica, a di e ença signi ica i a encon ada en e 2008 e 2013, com um aumen o no ó io de biópsias de ecidos e uma diminuição no núme o de exsudados, é um sinal de melho ia da p á ica clínica de diagnós ico, sendo conside ada p e e encial po di e sas on es12,14 e es ando de aco do com guidelines de excelência clínica ecen es8. O aumen o do núme o de mic o ganismos isolados oi a única al e ação signi ica i a do pe il mic obiológico de ambas as populações em es udo (excluindo os es es de sensibilidade aos an imic obianos). Em e mos de ca ego ias de mic o ganismos iden i icados, e das equências ela i as dos agen es mais comuns, os esul ados o am simila es. Há um p edomínio de agen es g am-posi i o, sendo o S aphylococcus au eus o o ganismo mais equen emen e encon ado e En e ococcus spp. o segundo agen e mais equen e (em 2008 e em 2013). Os ou os mic o ganismos mais isolados (em ambos os g upos, embo a com ligei a di e ença na o dem) são do géne o S ep ococcus spp., P o eus spp. e da espécie Pseudomonas 16 ae uginosa. Es as cinco espécies/géne os cons i uem 69,1 % dos agen es isolados em 2008 e 68,3 % dos agen es isolados em 2013. Es e pad ão de p edomínio g am-posi i o/S. au eus é consis en e com a epidemiologia “ociden al” do pé diabé ico, co obo ada po di e sos es udos in e nacionais11, e ambém coinciden e com um es udo ealizado em Po ugal em 201212. No en an o, ou a in es igação ealizada no nosso país em 2011 ( e e en e ao ano de 2010) ap esen a esul ados simila es na população em es udo, mas di e en es no sub-g upo de doen es hospi alizados, onde es ão em maio núme o os agen es g am-nega i o7. O p edomínio de agen es g am-nega i o e i ica-se ambém em in es igações ealizadas em países si uados nou os con inen es, nomeadamen e Egi o15, Índia13,16 e B azil16. Fo am de e ados apenas dois agen es anae óbios, ambos da mesma espécie (Finegoldia magna), e ambos em 2013. A axa de de eção de anae óbios na in eção do pé diabé ico é al amen e dependen e dos p o ocolos de colhei a e cul u a u ilizados11. Em 2008, não cons a de nenhum dos ela ó ios mic obiológicos obse ados a menção do exame cul u al de anae óbios, de modo que não é su peenden e a sua ausência. Em 2013 o am ealizados 18 exames cul u ais pa a pesquisa de anae óbios (26,4 % do o al de exames). O papel dos anae óbios na in eção do pé diabé ico ainda não es á comple amen e comp eendido, e poucos es udos ace ca da mic obiologia des a doença êm p o ocolos adequados a con abiliza adequadamen e o seu núme o11. No en an o, em es udos p ospe i os desenhados com o p opósi o de comp eende ambém a p e alência desses agen es, o núme o de anae óbios iden i icados chega a ap oxima -se de 30 % do o al de mic o ganismos, incluindo um es udo ealizado em Po ugal11,12. Como al, não é c í el que a p opo ção de mic o ganismos anae óbios encon ados nes a in es igação co esponda à ealidade, sob e udo se i e mos em con a que se a a de uma população hospi alizada onde as lesões p o undas são ela i amen e equen es. De igual o ma, em ou os abalhos, o núme o de o ganismo iden i icados po amos a pode se bas an e supe io ao que se encon ou nes a in es igação, podendo a ingi a quan idade de oi o isolamen os11. Nes a in es igação a quan idade máxima de agen es di e en es iden i icados numa só amos a oi de qua o. Além das di e en es me odologias de colhei a e pe il mic obiológico da egião geog á ica em ques ão, pode ão in luencia es a a iá el os di e en es p o ocolos dos labo a ó ios de mic obiologia, que egis am como comensal (sem iden i icação no ela ó io) de e minados agen es, alguns dos quais podem e ec i amen e se pa ogénios em si uações pa icula es como a do pé diabé ico in e ado. 17 Tendo em con a que os p o ocolos de a amen o empí ico do pé diabé ico in e ado de em se baseados na ecologia mic obiana local, é impo an e uma ea aliação equen e das me odologias u ilizadas na p á ica clínica e labo a o ial de diagnós ico, de o ma a que o a amen o possa se adequado em elação às p e alências das di e en es espécies de pa ogénios11. De g ande ele ância, é ambém a e olução empo al do pe il de esis ências mic obianas aos an ibió icos. Na p esen e in es igação egis ou-se uma e olução no sen ido de diminuição da p e alência de MRSA em elação a 5 anos an es. Embo a ca eça de mais o e alidação es a ís ica do que a que oi ob ida nes e abalho, não deixa de se um dado enco ajado , e possi elmen e um indicado de boa p á ica clínica no âmbi o das p ecauções uni e sais ou de uma an ibio e apia empí ica adequada, is o sabe -se que o MRSA ende a se mais equen e em doen es com úlce as de longa du ação e sujei os a an ibio e apia p é ia com luo oquinolonas ou in e namen os an e io es12. Os es an es esul ados de sensibilidade an imic obiana não êm pode es a ís ico su icien e pa a pe mi i conclusões, mas ainda assim são ele an es de um pon o de is a desc i i o. A p esença de agen es g am-nega i o En e obac e iaceae p odu o es de ESBL é um desa io cada ez mais ele an e na in eciologia a ual, assim como o desen ol imen o de es i pes mul i- esis en es nou as amílias de o ganismos. O p o ocolo de an ibio e apia empí ica pa a in e namen o de pé diabé ico in e ado man ém-se a ualizado. Quase odos os agen es sujei os a TSA em 2013 man ém-se susce í eis à pipe acilina/ azobac am, a combinação de p imei a linha u ilizada. A exceção o am duas es i pes de Pseudomonas esis en es a esse an ibió ico e pelo menos uma des as com um pe il de mul i esis ência que ambém incluía o imipenem, agen e de segunda linha no comba e à in eção. Es e abalho de in es igação ap esen ou algumas das limi ações ine en es aos es udos obse acionais e ospe i os, nomeadamen e a impossibilidade de medi di e amen e as a iá eis de in e esse e es a limi ado aos egis os clínicos passados, que endem a se incomple os e de explo ação mo osa. A exis ência de no as de al a o ganizadas oi en ão de g ande u ilidade e um es amen o à u ilidade cien í ica da o ganização e a qui amen o de in o mação clínica igo osa. No en an o, de ido ao seu ca á e sucin o, não oi possí el, po exemplo, p ocu a elações en e as ca ac e ís icas dos doen es in e nados e os isolamen os mic obiológicos ob idos, uma ez que as a iá eis clínicas e demog á icas ob idas não es abelece am qualque elação signi ica i a com os g upos de agen es isolados. De ac o, a in o mação disponí el sob e o ema diz-nos que es es úl imos se co elacionam com a iá eis 18 que não es a am acilmen e disponí eis nas on es des e es udo, como po exemplo a ca ac e ização comple a da úlce a (PEDIS), o seu empo de e olução, modos de colhei a e cul u a de amos as e um c onog ama de alhado da an ibio e apia ecen e e e uada pelo doen e11,12. Assim sendo, ecomenda-se que sejam ei os mais es udos p ospe i os sob e es e ema, em que ais a iá eis possam se adequadamen e medidas, os p o ocolos de amos agem igo osamen e es abelecidos e con olados, e assim ob e mais in o mação que pe mi a complemen a os dados já disponí eis de es udos ecen es e e uados no nosso país7,12. A ca ac e ização mic obiológica de o ganismos pa ogénicos e dos seus pe is de esis ência é um p ocesso con ínuo e do qual depende o es abelecimen o de p o ocolos e apêu icos empí icos que sejam e icazes pa a o doen e em pa icula e e icien es pa a o sis ema de saúde em ge al. 19 Re e ências Bibliog á icas 1- Wild, Sa ah e al. 'Global P e alence O Diabe es - Es ima es Fo The Yea 2000 And P ojec ions Fo 2030'. Diabe es Ca e 27.5 (2004): 1047-1053. P in . 2- 'Diabe es - Fac os E Núme os - Po ugal 2014'. Rela ó io Anual do Obse a ó io Nacional de Diabe es (2014): P in . 3- Apelq is , J. e al. 'P ac ical Guidelines On The Managemen And P e en ion O The Diabe ic Foo '. Diabe es Me ab. Res. Re . 24.S1 (2008): S181-S187. Web. 4- Mendes, JJ, and J Ne es. 'Diabe ic Foo In ec ions: Cu en Diagnosis And T ea men '. The Jou nal o Diabe ic Foo Complica ions 4.2 (2012): 26-45. P in . 5- P ompe s, L. e al. 'High P e alence O Ischaemia, In ec ion And Se ious Como bidi y In Pa ien s Wi h Diabe ic Foo Disease In Eu ope. Baseline Resul s F om The Eu odiale S udy'. Diabe ologia 50.1 (2006): 18-25. Web. 6- Richa d, Jean-Louis. 'New Insigh s In Diabe ic Foo In ec ion'. WJD 2.2 (2011): 24. Web. 7- Cabe e, Joana e al. 'Ca ac e ização Do Pe il Mic obiológico E Da Sensibilidade An imic obiana Dos Mic o ganismos Isolados Em Úlce as Diabé icas De Doen es De Um Hospi al Po uguês'. Re is a Po uguesa de Ci u gia Ca dio-To ácica e Vascula XVIII.1 (2012): 53-60. P in . 8- Tan, T. e al. 'Inpa ien Managemen O Diabe ic Foo P oblems: Summa y O NICE Guidance'. BMJ342.ma 23 2 (2011): d1280-d1280. Web. 9- Lipsky, B. A. e al. 'Expe Opinion On The Managemen O In ec ions In The Diabe ic Foo '. Diabe es Me ab Res Re 28 (2012): 163-178. Web. 10- Lipsky, B.A. 'Empi ical The apy Fo Diabe ic Foo In ec ions: A e The e Clinical Clues To Guide An ibio ic Selec ion?'. Clinical Mic obiology and In ec ion 13.4 (2007): 351-353. Web. 11- Ci on, D. M. e al. 'Bac e iology O Mode a e-To-Se e e Diabe ic Foo In ec ions And In Vi o Ac i i y O An imic obial Agen s'. Jou nal o Clinical Mic obiology 45.9 (2007): 2819- 2828. Web. 12- Mendes, J.J. e al. 'Clinical And Bac e iological Su ey O Diabe ic Foo In ec ions In Lisbon'.Diabe es Resea ch and Clinical P ac ice 95.1 (2012): 153-161. Web. 20 13- Ramakan , P. e al. 'Changing Mic obiological P o ile O Pa hogenic Bac e ia In Diabe ic Foo In ec ions: Time Fo A Re hink On Which Empi ical The apy To Choose?' Diabe ologia 54.1 (2010): 58-64. Web. 14- Lipsky, Benjamin A. e al. 'Diagnosis And T ea men O Diabe ic Foo In ec ions'. Plas ic and Recons uc i e Su ge y 117.SUPPLEMENT (2006): 212S-238S. Web. 15- He ni, Abd Al-Hamead, and Al-Me wally R. Ib ahim. 'Bac e iological S udy O Diabe ic Foo In ec ion In Egyp '. Jou nal o he A ab Socie y o Medical Resea ch 8 (2013): 26-32. Web. 16- Oli ei a, Alexand e Fa aco de, and Ho ácio de Oli ei a Filho. 'Mic obiological Species And An imic obial Resis ance P o ile In Pa ien s Wi h Diabe ic Foo In ec ions'. J. asc. b as. 13.4 (2014): 289-293. Web. 21