" MUROS DE VIDRO "
O ganização de Compo amen os de Vinculação e
Relação com a E olução Clínica em C ianças Au is as
9
...... ALUA III KA ۩IEILeO
FACULDADE DE PSICOLOGIA E CIÊNCIAS DA EDUCAÇÃO
Uni e sidade do Po o-1998
FACULDADE DE PSICOLOGIA E CDÎNCIAS DA EDUCAÇÃO DA
UNIVERSDDADE DO PORTO
«MUROS DE VIDRO
»
O ganização de Compo amen os de Vinculação e
Relação com a E olução Clínica em C ianças Au is as
Disse ação de Mes ado em Psicologia, ealizada sob a
o ien ação do P o esso Dou o Ped o Lopes dos San os, na
Especialidade de Psicologia do Desen ol imen o e Educação da
C iança
ALDA MURIAS MIRA COELHO
AGRADECIMENTOS
Ag adeço a odas as c ianças que ize am despe a em nós o desejo de queb a
os «Mu os de Vid o».
Ag adeço em especial ao meu ilho que me ez ac edi a que udo é possí el
quando se ac edi a no Impossí el.
Ag adeço aos pais dessas c ianças que ac edi a am comigo.
E ag adeço aos meus Pais que ac edi a am em mim, ansmi indo-me a Paixão
pelo Sabe , pela Descobe a e pelos p incípios Humanis as.
Ag adeço às minhas i mãs a e nu a da pa ilha e à Ana Isabel a colabo ação
p eciosa.
Ag adeço ao P o esso Dou o An ónio Palha e ao P o esso Dou o No be o
Teixei a San os, exemplos de Fo ça e Alma que não esqueço, sem os quais não e ia
sido possí el a ealização des e abalho.
E não enho pala as pa a ag adece ao P o esso Dou o Lopes dos San os o
seu g ande Apoio, a Sabedo ia e a Flexibilidade com que se adap ou a um Tempo sem
Tempo.
Aos meus Pais
(pelo ínculo in enso e ico...)
Ao meu Filho
(o
ínculo essencial...)

queb a «s WOPS >° co a
pa a *><íe queb a'-los p° <*en <>
RESUMO
O p esen e es udo, inse ido em con ex o clínico, e es e-se de um ca ác e
explo a ó io, p ocu ando a alia a co elação en e di e en es a iá eis, ao longo do
empo, numa amos a de 11 c ianças com Sínd ome Au is a. Es a a aliação oi
e ec uada po ês écnicos di e en es, em dois momen os de e olução clínica
(in e alo de 8 meses), endo como objec i o in es iga a elação en e:
- E olução da sin oma ologia au is a (u ilizando os dados da análise clínica
e a CARS - Escala de A aliação do Au ismo In an il - Schople , 1971)
- E olução do compo amen o in e ac i o das mães (u ilizando a P/CSI -
Escala de A aliação do En ol imen o dos Pais/P es ado es de Cuidados -
Fa an, Kasa i, Con o e Jay, 1986)
- E olução dos compo amen os de inculação (u ilizando unidades de
análise adap adas a um p ocedimen o labo a o ial inspi ado na Si uação
Es anha).
Como p essupos o eó ico des e es udo, pa imos do p incípio que a
o ganização p og essi a dos p ocessos de inculação, e o çando a in e acção po
pa e da igu a de inculação, pode ia ajuda a c iança a desen ol e a capacidade de
descodi ica mais adequadamen e os sinais do meio, a o ecendo a o ganização de
ep esen ações men ais e es a égias de in e acção mais adap a i as.
De ac o encon ou-se uma elação posi i a en e a e olução nos ês
pa âme os, que oi mui o signi ica i a, o que, não podendo aduzi elações de
causalidade, ab e caminhos pa a ap o unda a in es igação nes a á ea e possibilidades
ao ní el da in e enção p ecoce.
SUMMARY
In his explo a o y s udy, 11 au is ic child en we e obse ed h oughou ime
in o de o e alua e he co ela ion be ween di e en a iables. Th ee di e en
obse e s ca ied ou his e alua ion in wo di e en momen s (wi h an in e al o 8
mon hs), aiming o sea ch o he connec ion be ween:
- Au ism Symp oms E alua ion (using clinical analysis da a and he CARS
- Child en Au ism Resea ch Scale, Shople , 1971)
- Mo he 's In e ac i e Beha iou E olu ion (using he P/CSI - Pa en s/
Ca egi e In ol emen Scale - Fa an, Kasa i, Con o and Jay, 1986)
- A achmen beha io (using a labo a o ial p ocedu e inspi ed on
Ainswo h's S ange Si ua ion).
As a heo e ical backg ound o his s udy, we assumed ha he p og essi e
o ganisa ion o he a achmen p ocess, s eng hening he quali y o he in e ac ion o
he a achmen igu e, migh help he child o de elop his capaci y o decode mo e
e ec i ely he en i onmen signals, enhance he o ganisa ion o men al ep esen a ions
and mo e adap able in e ac ion s a egies.
A posi i e connec ion was es ablished be ween he e olu ion in he h ee
pa ame e s. This may no exp ess causali y connec ions, bu shows he need o deepen
esea ch in his pa icula a ea. Implica ions o ou esul s in he domain o Ea ly
In e en ion a e also emphasized.
RESUME
Ce é ude, englobé dans un con ex e clinique, a un ca ac è e explo a oi e, e
ise é alue la co éla ion en e di é en es a iables au long du emps, su un
échan illon de 11 en an s a ein s du Sind ome Au is ique. T ois obse a eu s on
mené ce e é alua ion, en deux momen s d'é olu ion clinique (a ec un in e alle de 8
mois), ayan comme bu , l'é ablissemen d'un appo en e:
- E olu ion de la symp oma ologie au is e (u ilizan les données de
l'analyse clinique e de la CARS - Échelle d'É alua ion de l'Au isme
In an ile - Schople , 1971)
- É olu ion du compo emen in e ac i des mè es (u ilizan la P/CSI -
Echelle d'É alua ion de l'Engagemen des Pa en s/P ê eu s de Soins -
Fa an, Kasa i, Con o e Jay, 1986)
- E olu ion des compo emen s d'a achemen (u ilizan une p océdu e
labo a o ielle inspi ée dans la Si ua ion É ange de Ma y Ainswo h).
Comme p ésupposé héo ique de ce é ude, on a assumé que l'o ganisa ion
p og essi e des p ocessus de l'a achemen , en o çan la quali é des in e ac ions
mè e-en an , pou ai aide l'en an à dé eloppe ses capaci és de decode plus
e icacemen les signaux du millieu, con ibuan à l'o ganisa ion de ep ésen a ions
men aux e de s a égies d'in e ac ion plus adap ées.
En e e , on a ou é une ela ion posi i e en e l'é olu ion, des ois
pa amè es, ce qui, ne aduisan pas nécessai emen appo s de causali é, ou e
quelques chemins pou le dé eloppemen de la eche che dans ce domaine e au ni eau
de l'in e en ion p écoce.
Em F ança, nos anos 50, o concei o de Psicoce p ecoce englobou o diagnós ico do
Au ismo. Pa a os au o es da Escola Psicanalí ica o Au ismo esul a ia de uma pe u bação
da elação objec ai p ecoce (Lebo ici, 1960).
M. Mahle (1959) en a iza a impo ância das in e acções mãe-c iança na génese da
psicose in an il: a c iança ou não se ia capaz de es abelece uma elação simbió ica com a
mãe (o que co esponde ia ao Au ismo p imá io de Kanne ) ou não se ia capaz de sai
na u almen e dessa elação na conquis a de au onomia (o que co esponde ia ao seu
concei o de psicose simbió ica).
Pa a Winnico (1953) a psicose apa ece no caso de alha na elação da adap ação
ecíp oca en e a mãe e seu bébé o que le a ia es e a de ende -se da angús ia a a és do
Au ismo ( i ando-se pa a si p óp io).
Es as hipó eses eó icas, que ca ecem de e i icação inequí oca, aumen a am a
con usão de diagnós icos e in e enções, endo o iginado enómenos de culpabilização
pa en al mui as ezes des a o á eis à e olução e apêu ica dos casos.
Ou os au o es, a a és de es udos neu opsicológicos e neu obiológicos, en a am
abo dagens di e en es, p ocu ando iden i ica dé ices especí icos no Au ismo, o que se
em o nado num desa io nas úl imas décadas. Nes e con ex o, a noção de dé ice pe cep i o
com pe u bação e dis o ção da capacidade de il agem ou selecção dos es ímulos sociais
(Escalona & Ri o, 1968) oi g adualmen e ques ionada pelo concei o de dis unção
cogni i a supe io , en ol endo os p ocessos de es u u ação da in o mação semân ica.
He melin e O'Conno (1970) salien am, a p opósi o, a exis ência de di iculdades
especí icas a ní el da codi icação/sequenciação e abs acção. Ligando a e i icação de ais
di iculdades ao p oblema da o igem dos dé ices sociais e a ec i os p e alen es nos quad os
de Au ismo, Weeks e Mobson (1987) obse a am que as c ianças po ado as do sínd ome
demons am, quando compa adas com as dos g upos de con olo, p oblemas pa icula es
em iden i ica em as exp essões aciais em o os. Da mesma manei a, Sigman e Mundy
(1995) salien am as di iculdades dos au is as na descodi icação dos sinais de comunicação
não e bal bem como a al e ação da sua capacidade pa a eco e a eles, nomeadamen e na
exp essão da expe iência emocional subjec i a.
• 5 •

Leslie (1987) e e e, po sua ez, que o desen ol imen o dos p ocessos cogni i os
(no segundo ano de ida) esponsá eis pela p odução de me a ep esen ações (imagens
men ais e ou as o mas implicadas nas ac i idades de jogo simbólico) es a ia
comp ome ido no Au ismo o que le a ia à di iculdade na elabo ação de ep esen ações
men ais elacionadas com as c enças, os desejos, a imaginação e a comp eensão dos
es ados men ais (do p óp io e do ou o).
Ou os au o es (Damásio & Mau ie , 1991;
Ozono ,
1991) e e em-se às
di iculdades na plani icação, o ganização e capacidade de an ecipação de ec adas nos
Au is as, sublinhando o pa alelismo en e es es dé ices e os obse ados nas si uações onde
exis em lesões no lobo do có ex p é- on al ( alha nas unções execu i as do
p ocessamen o). Numa linha di e sa F i h e Happé (1994) en a izam os p oblemas no
plano da o ganização ges ál ica dos con eúdos pe cep i os (mais e iciência na pe cepção
dos elemen os sepa ados do con ex o) no ó ios na c iança Au is a, o mulando a hipó ese
da «Coe ência Cen al F aca» à luz da qual se jus i ica ia a cons a ação de um dé ice global
que a ec a nomeadamen e a dimensão linguís ica, social e sensó io-pe cep i a.
Pa a além des as hipó eses baseadas em es udos neu opsicológicos, a in es igação
em indo a acumula odo um conjun o de dados que supo am a ideia da pa icipação
o gânica no «Sínd ome Au is a», sem con udo e sido a é ago a possí el de ini elações
especí icas a ní el e iológico. Di e en es abo dagens des acam, a p opósi o, a implicação
de ac o es gené icos (e.g. S e enbu g e ai, 1989; Bol on e ai., 1994; Bayley e ai., 1995;
Hun & Dennis, 1987), neu o isiológicos (e.g. Gillbe g & S e enbu g, 1987; Cou chesne,
1985;
Good, 1990), neu oana ómicos (e.g. Cou chesne, 1987) e neu obioquímicos (e.g.
Cook, 1990), salien ados po Bailey e ai. (1996) numa e isão sob e o ema.
Es a plu alidade de pe spec i as semp e di icul ou a iden i icação p ecisa do
concei o de Au ismo e a sua classi icação nosológica, impedindo a o ganização de dados
conclusi os quan o a ac o es e iopa ogénicos possí eis.
Os en oques ac uais endem a conside a o Au ismo como um Sínd ome compo -
amen al e en ualmen e elacionado com múl iplas e iologias que o iginam uma dis unção
cen al comum (Me se schmi , 1990).
• 6 •
2. PREVALÊNCIA E DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
A é à úl ima década, o Au ismo oi conside ado como uma condição a a. Vá ios
es udos apon a am pa a uma p e alência de 4 pa a 10.000 c ianças Au is as na população
em ge al (Gilbe e ai., 1992). O apa ecimen o de c i é ios de diagnós ico com base
compo amen al na DSM-IV (1994) e a Classi icação In e nacional de Doenças (1995)
pe mi iu, no en an o, a iden i icação de maio pe cen agem de c ianças adul as a ec adas
embo a com quad os clínicos menos se e os (Rapin, 1997). O ollow-up de 21.610
c ianças japonesas desde o nascimen o a é aos 3 anos le ou à de ecção de 1,3 c ianças
Au is as pa a 1.000 e 0,7 c ianças com aços Au is as pa a 1.000 (Sugiyama e ai., 1992).
Es es esul ados são simila es aos encon ados na Suécia (Gillbe e ai, 1992) que
egis am uma p e alência de 2 pa a
1.000.
Recen es es ima i as nos Es ados Unidos apon am pa a 115.000 c ianças com
Au ismo numa população de 57,6 milhões de c ianças en e 1 e 15 anos de idade (Rapin,
1997).
A p e alência e os dados epidemiológicos o am compilados po Smaley e ai.
(1988) a pa i de á ios es udos ealizados na úl ima década em di e en es países
(S e embu g & Gillbe g, 1986; S einhausen e ai., 1986; McCa hy e ai, 1984; Bohman
e ai., 1983; Hoshino e ai., 1982; Wing e ai., 1976; B ask e ai., 1972; T e e e ai.,
1970;
Lo e e ai., 1966). Da análise desses abalhos Smaley (1988) apon a pa a á ias
conclusões:
O A p e alência do Au ismo a ia en e 0,7/10.000 (T e e e ai, 1970) e
5,6/10.000 (Bohman e ai., 1983).
@ A dis ibuição po sexo masculino/ eminino a ia de 1,3/1 (McCa hy e ai.,
1984) e 15,2/1 (Wing e ai., 1976).
. 7 .
€> A p e alência ao longo dos g upos e á ios ai de 0,4/10.000, en e os 18 e os 20
anos (Hoshino e ai., 1982) a 12,6/10.000, en e os 7 e os 9 anos (Bonman e ai.,
1983).
© Rela i amen e à dis ibuição do QI os esul ados a iam en e 1% (Wing e ai.,
1976) e 56% (S einhausen e ai., 1986) com esul ados globais supe io es a 70.
Mui as des as a iações en e os es udos podem se explicadas pela di e ença e
al a de p ecisão nos c i é ios de diagnós ico, di e en es on es de in o mação e di iculdades
no egulamen o dos casos a longo p azo.
De qualque o ma, de aco do com a maio ia dos es udos en ende-se o Au ismo
como uma pe u bação pouco equen e, com p e alência en e 2 e 5 pa a 10.000 (Gillbe g
e ai., 1992) de p edomínio e iden e no sexo masculino em elação ao eminino (3/1) e
associação com A aso In elec ual (QI < 70) em 50 a 66% dos casos (Wing, 1995).
Pa ece ha e ambém um o e p edomínio amilia . De ac o, a eco ência nos
i mãos es á na o dem dos 3% e a axa de conco dância na gemela idade a ia de 64 a
91%
nos gémeos monozigó icos e onda os 9% nos gémeos dizigó icos (Smalley e ai., 1988).
• 8 •
3. CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
Ao longo das úl imas décadas êm sido usados á ios sis emas de diagnós ico de
Au ismo:
• Os c i é ios desen ol idos po Kanne (1943)
• Ou as no e ca ac e ís icas apon adas po C eak (1961)
• A de inição de Ru e (1978)
• A classi icação do NSAC (Na ional Socie y o Au is ic Child en - 1978 -
o ien ada po Ri o)
• DSMIIIR (1987) - o mulada pela Associação Ame icana de Psiquia ia
• DSMIV (1994) - o mulada pela Associação Ame icana de Psiquia ia
• CID 10 (1995) - Classi icação In e nacional de Doenças.
Es es sis emas não es ão ope acionalizados a a és de escalas de a aliação
quan i a i as. Apesa de conside a em c i é ios clínicos, ap esen am en e si algumas
di e enças. Não obs an e, odos eles (especialmen e os ês mais ecen es) conco dam em
alguns aspec os básicos:
1) Idade p ecoce de início (< 30 meses)
2) Pe u bação massi a de in e acção
3) Pe u bação a ní el da linguagem e unções cogni i as
4) Ro inas e compo amen os es e eo ipados.
Os c i é ios de Ru e e a DSMUIR ambém conside am impo an e o «in e esse
pa icula po objec os e a esis ência à mudança». O NSAC salien a as «anomalias nas
espos as a es ímulos senso iais». Os c i é ios de diagnós ico são, in ei amen e com-
po amen ais. Ac ualmen e, a DSMIV inclui a pe u bação au is a den o das Pe u bações
Globais do Desen ol imen o pa a da a ideia da in asão e dis o ção do p ocesso de
. 9 .
desen ol imen o en ol endo á ias á eas (comunicação, socialização e pensamen o) e
conside a como aspec os undamen ais:
- o dé ice a ní el da capacidade de in e acção social, incapacidade quali a i a na
comunicação ( e bal e não e bal) e na ac i idade imagina i a com um
epe ó io es i o de in e esses e ac i idades.
Es es c i é ios majo podem ou não es a associados a dé ice in elec ual e ou as
al e ações do compo amen o ou da a ec i idade, podendo oco e du an e a lâ ou 2a in-
ância (habi ualmen e de início p ecoce s 36 meses).
A
CTD
10 conside a o Au ismo como azendo pa e das Pe u bações In asi as do
Desen ol imen o ( al como o Sínd ome de Aspe ge e o Sínd ome de Re ) não ha endo
di e enças signi ica i as nos c i é ios de diagnós ico ela i amen e à DSMTV (ap esen ada
em anexo) e aos c i é ios de Ru e (1978) egis ados no quad o seguin e:
Quad o
1:
C i é ios de Diagnós ico do Au ismo In an il (Ru e , 1978)
Adap ado
de Digby
Tan am,
1991
1.
Início
an es dos 30
meses
2.
Uma
o ma pa icula
de
desen ol imen o social di e en e
ou
a as ada
dos
pad ões no mais
3.
Uma o ma pa icula de desen ol imen o da linguagem di e en e ou a as ada dos pad ões
no mais
4.
Ro inas
e
compo amen os es e eo ipados
• 10 •

Quad o 2
C i é ios de diagnós ico pa a F84.0 Pe u bação Au ís ica {299.00}
A. Um o al de seis (ou mais) i ens de (1) (2) e (3), com pelo menos dois de (1), e um de (2) e de
(3).
(1) dé ice quali a i o na in e acção social, mani es ado pelo menos po duas das
seguin es ca ac e ís icas:
(a) acen uado dé ice no uso de múl iplos compo amen os não e bais, ais
como,
con ac o ocula , exp essão acial, pos u a co po al e ges os egulado es
da in e acção social.
(b) incapacidade pa a desen ol e elações com os companhei os, adequadas
ao ní el de desen ol imen o.
(c) ausência da endência espon ânea pa a pa ilha com os ou os p aze es,
in e esses ou objec i os (po exemplo, não mos a , aze ou indica objec os de
in e esse).
(2) dé ices quali a i os na comunicação, mani es ados pelo menos po uma das
seguin es ca ac e ís icas:
(a) a aso ou ausência o al de desen ol imen o da linguagem o al (não
acompanhada de en a i as pa a compensa a a és de modos al e na i os de
comunicação, ais como ges os ou mímica)
(b) nos sujei os com um discu so adequado, uma acen uada incapacidade na
compe ência pa a inicia ou man e uma con e sação com os ou os.
(c) uso es e eo ipado ou epe i i o da linguagem ou linguagem idiossinc á ica.
(d) ausência de jogo ealis a espon âneo, a iado, ou de jogo social imi a i o
adequado ao ní el de desen ol imen o.
(3) pad ões de compo amen o, in e esses e ac i idades es i os, epe i i os e
es e eo ipados, que se mani es am pelo menos po uma das seguin es ca ac e ís icas:
(a) p eocupação abso en e po um ou mais pad ões es e eo ipados e es i i os
de in e esses que esul am ano mais, que na in ensidade que no seu objec i o.
(b) adesão, apa en emen e in lexí el, a o inas ou i uais especí icos, não
uncionais
(c) manei ismos mo o es es e eo ipados e epe i i os (po exemplo, sacudi ou
oda as mãos ou dedos ou mo imen os complexos de odo o co po).
(d) p eocupação pe sis en e com pa es de objec os.
B. A aso ou uncionamen o ano mal em pelo menos uma das seguin es á eas, com inicio an es
dos ês anos de idade: (1) in e acção social, (2) linguagem usada na comunicação social, (3)
jogo simbólico ou imagina i o.
C. A pe u bação não é melho explicada pela p esença de uma Pe u bação de Re ou
Pe u bação Desin eg a i a da Segunda In ância.
(Quad o II: C i é ios pa a o diagnós ico do au ismo do DSM IV)
. n .
>- ANÁLISE DOS CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO/SINTOMATOLOGIA
L-DDADE DE INÍCIO DOS SINTOMAS
Tan o na DSMin como na Cid-9 se conside a a que a sin oma ologia de e ia
su gi an es dos 30 meses. Es e limi e, pu amen e con encional, não o na a cla o se os
sin omas inham de se e iden es an es dessa idade ou se a pe u bação se inicia ia
p ecocemen e. Além disso, o c i é io em causa di icul a a a classi icação de c ianças com
desen ol imen o no mal a é depois dos 30 meses e que, pos e io men e, ap esen a am o
sínd ome. Tendo em con a es es aspec os a DSMIIIR e a DSMIV já não conside am es e
limi e, e e indo-se ao início habi ualmen e an es dos 36 meses, embo a admi am que o
sínd ome possa e , a amen e, um apa ecimen o mais a dio (en e os 3 e 12 anos). Ru e
(1978) salien a que uma das ques ões a in es iga se ia a p o-cu a de e en uais di e enças
na e olução e na e iologia do Au ismo de início p ecoce e no que oi p ecedido po um
longo pe íodo de desen ol imen o no mal. Um es udo e ec uado po Fols ein e Ru e
(1977) com gémeos MZ com di e en es idades de início do Au ismo não e elou
di e enças signi ica i as quan o às ca ac e ís icas do sínd ome ap esen ado.
2-DÉFICE NA INTERACÇÃO SOCIAL
A di iculdade em esponde de o ma no mal, adap a i a e ecíp oca, às in e -
acções sociais é uma das ca ac e ís icas mais ma can es do sínd ome.
Ru e (1978) chama, no en an o, a a enção pa a a necessidade de de ini es e
dé ice em unção da idade men al da c iança.
Kanne (1943) oi busca o e mo «Au ismo» que inha sido u ilizado po Bleule
pa a desc e e o ensimesmamen o dos pacien es esquizo énicos. A u ilização do mesmo
e mo conduziu a alguma con usão de diagnós ico conside ando-se du an e mui o empo o
Au ismo como uma o ma p ecoce de esquizo enia.
• 12 •
Vá ios es udos êm sido e ec uados pa a a alia es e ipo de dé ice na in e -acção
social e que se oma e iden e na di iculdade em ap ecia e esponde a exp essões
emocionais de o ma adap ada ao con ex o e na al a de ecip ocidade sócio-emocional.
Es as di iculdades podem no a -se a a és de sinais di e sos, salien ados po Ru e
(1978):
- di iculdade no con ac o isual e na egulação das exp essões aciais, ges os e
pos u as, na in e acção;
- a amen e p ocu am a ec o e con o o nos ou os;
- a amen e iniciam jogo ou in e acção com ou os;
- a amen e p ocu am con o a ou cump imen a os ou os;
- di iculdade em aze amizades, pa ilha in e esses, ac i idades ou emoções.
A c iança au is a pode e idencia es as di iculdades mui o p ecocemen e na sua
in e acção com a igu a de inculação (ausência de diálogo ónico, in e acção com o olha ,
ausência de so iso e de ou os sinais de apego) embo a mui as ezes não sejam logo
alo izadas es as mani es ações. Es es compo amen os podem modi ica -se ao longo do
empo mas pe sis em habi ualmen e na 2a in ância, com endência pa a o isolamen o e
inadequação nas elações sociais e no con eúdo das emoções, di iculdade nos compo -
amen os de imi ação, no jogo simbólico e na pa ilha dos a ec os.
Embo a inicialmen e se pensasse que não ap esen a am eacções de inculação
(Cohen, 1987; Ru e , 1978,) em indo a se demons ado po di e sos es udos que a
c iança au is a e idencia sinais de apego mas com um pad ão de inculação habi ualmen e
di e en e do habi ual (Roge s, Ozono & Maslin Cole, 1991; Shapi o, She man, Calama i
& Koch, 1987; Sigman & Mundy, 1989).
No que espei a aos con ac os sociais Wing e ai. (1997) di ide os au is as em 3
g upos:
1 - As c ianças isoladas, sem con ac o com os ou os.
2-
As c ianças passi as, mais eac i as mas apenas quando ac i amen e soli-
ci adas.
• 13 •
3 - Ac i as mas es anhas, iniciando in e -acções, no en an o, de o ma ina-
dequada.
3 -
PERTURBAÇÃO DA COMUNICAÇÃO E DA LINGUAGEM
São equen es as di iculdades na aquisição de linguagem exp essi a e ecep i a
com á ios des ios no p ocesso de comunicação, e bal e não e bal, especialmen e no uso
social de linguagem. Há habi ualmen e ausência de ecip ocidade, lexibilidade e sinc onia
no discu so, quando p esen e, al a de c ia i idade e de esponsi idade, ausência de
inicia i a e de adequação ao con ex o (Rapin 1991). A maio ia das c ianças começa a ala
a de, com pouca in encionalidade comunica i a, sendo equen e a ecolália, imedia a ou
e a dada, mis u a com ases epe idas e es e eo ipadas (anúncios de TV, exp essões ou
sons) uso de calão pa icula , com en oações biza as e não adequadas ao con ex o ou com
igidez do discu so, demasiado conc e o ou epe i i o, sem c ia i idade. Ru e (1978)
salien a como ca ac e ís icas p incipais:
- A aso ou ausência de linguagem, não compensada pelo uso de mímica ou
ges os e habi ualmen e não p ecedida de sinais p é- e bais (balbuceio/lalação).
- Di iculdade em esponde à comunicação dos ou os, inclusi e não eagindo
quando se chama o seu nome.
- Di iculdade em inicia ou e mina a con e sação.
- Linguagem epe i i a ou es e eo ipada, sem imaginação.
- In e são de p onomes (uso p e e encial da
3a
pessoa).
- Uso ideossinc á ico das pala as.
- Anomalias no con eúdo, luxo, i mo, o ma e onalidade.
As pe u bações de linguagem podem no a -se mui o p ecocemen e, no pe íodo
p é-linguís ico, a ní el de elação in e pessoal, com incapacidade de imi a sons e ausência
de ecip ocidade. Es a di iculdade, como a i ma Messe chmi (1990), pode impedi o
• 14 *
A di e enciação o na-se mais p oblemá ica nas c ianças com A aso Men al
Se e o. Wing e Gould (1979), a i mam que ce ca de 50% das c ianças com a aso
mode ado e se e o mos am a íade ípica do au ismo a ní el da socialização, linguagem e
compo amen os epe i i os.
Ou a di iculdade eside na di e enciação com sínd omes ipo au is a em indi íduos
com in eligência no mal, o que inclui, pa a alguns au o es, o Sínd ome de Aspe ge
(Bishop, 1989) e algumas pe u bações esquizóides da in ância (Chick, Wa e house &
Wol ,
1979).
Tal como o iginalmen e diagnos icado o sínd ome de Aspe ge eque a p esença
de al a de empa ia, des ios na comunicação, in e esses in elec uais es i os, sem limi ação
a ní el cogni i o (Sco 1985) e sem e en ual a aso da linguagem o que az pensa que
al ez a pe u bação da linguagem não seja uma ca ac e ís ica indispensá el ao sínd ome
(Ru e & Ga mezy, 1983). Pe manece a dú ida se es a en idade az pa e ou não do
espec o au is a (Bishop, 1989).
Ou o ipo de si uação que di icul a o diagnós ico di e encial é aquele em que su ge
uma p o unda eg essão desin eg a i a do compo amen o após 3 ou 4 anos de desen ol-
imen o no mal. Foi desc i o po Helle (1930/69) como «demência in an il ou sínd ome
de Helle » e que, ac ualmen e, es á in eg ado no e mo «psicose desin eg a i a» (Ru e
1985).
Po ezes é an ecedido de um pe íodo de sin omas agos, como i i abilidade e
hipe ac i idade, começando, ao im de poucos meses, a ha e eg essão de linguagem e
das unções cogni i as, da capacidade de socialização e do in e esse pelos es ímulos ex e -
nos,
podendo desen ol e -se es e o ipias e manei ismos (Ru e 1985). F equen emen e
associam-se a pe u bações neu ológicas degene a i as (lipoidoses, leucodis o ias e
ou as ence alopa ias). Nas meninas pode iden i ica -se ainda o Sínd ome de Re
(pe u bação degene a i a com a axia p og essi a) que pode se con undida com o au ismo
nos es ádios iniciais.
• 21 •

Mais a amen e es a eg essão no compo amen o pode oco e após um acon eci-
men o aumá ico (ex: in e namen o p olongado/abuso sexual/choque emocional) ou
ca ência a ec i a p ecoce in ensa e p olongada (Spi z, 1946).
Ou a á ea de diagnós ico con o e sa elaciona-se com apa ecimen o de pe u ba-
ção g a e no compo amen o, linguagem e o ganização do pensamen o, elacionada com
um quad o de Esquizo enia In an il, ha endo casos desc i os a pa i dos 6 anos
(Egge s, 1978; G een, 1984). Nes as c ianças exis em sin omas semelhan es aos da
Esquizo enia no adul o, coincidindo ge almen e com an eceden es amilia es idên icos.
Dis ingue-se dos sínd omes au is as pela meno incapacidade a ní el da socia-
lização, exis ência de al e ações do pensamen o, po ezes com delí ios ou alucinações,
sendo habi ual his ó ia amilia de esquizo enia (Can a a, E ans, Pea ce, 1982).
Há ainda c ianças que, após o diagnós ico de au ismo, ie am a ap esen a mais
a de um quad o esquizo énico embo a es a seja uma e olução a a (Pe y, O ni z,
Michelman & Zimme men, 1984). Ou os quad os psicó icos com al e ações a ní el do
pensamen o, humo e compo amen o que não p eenchem os c i é ios da esquizo enia
in an il podem ambém le an a algumas dú idas de diagnós ico embo a se dis ingam
habi ualmen e do au ismo pela ausência de dé ice ma cado nas elações sociais.
Uma á ea de diagnós ico que se con unde po ezes com au ismo diz espei o às
pe u bações g a es de linguagem ecep i a uma ez que es as c ianças ap esen am
equen emen e compo amen o ipo au is ico (isolamen o, es e eo ipias) embo a seja
melho o p ognós ico a ní el da socialização (Can well, 1987). Vá ios es udos e elam que
alguns casos de au ismo se associam a ca ga amilia pesada de pe u bações ou a aso de
linguagem o que pode apon a pa a algumas linhas de in es igação (Augus , S ewa &
Tsai,
1981;
Rols ein & Ru e , 1977).
Os dé ices senso iais, p incipalmen e a ní el audi i o podem inicialmen e
con undi -se com quad os au is as embo a se dis ingam pela maio acilidade de
socialização e comunicação e bal (Can well, 1987).
• 22 *
Quad o 3 - DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO AUTISMO
Dé ices senso iais p ecoces (audi i os/ isuais)
dd • Sem pe u bação a ní el da comunicação não e bal.
Ca ências a ec i as p ecoces
dd • Melho a com eposição a ec i a.
A aso men al
d.d • Sem dé ice ma cado na socialização
Pe u bações da linguagem
dd • Sem dé ice ma cado na socialização e
comunicação não e bal A asias
Sínd ome Aspe ge (?)
d.d • Ní el cogni i o e linguís ico den o do no mal.
Exp essi a
Recep i a
Adqui ida (S. Landau-
Kle ne ) - Pe da da lin-
guagem com a asia de e-
cepção, al . no EEG e al .
de compo amen o.
Esquizo enia in an il/quad os psicó icos
dd • Ca ga amilia / sin oma ologia p odu i a (delí ios, alucinações).
Pe u bação desin eg a i a (a ecções neu ológicas p og essi as com ence alopa ias):
dd • Pe da g adual de aquisições, de e io ação ce eb al, e idência de sinais neu ológicos
ou al e ações me abólicas.
• Cc oide-lipoluscino.se (doença gené ica ecessi a au ossómica que se inicia en e 6-18 meses com
eg essão psicomo o a e compo amen os au is icos ha endo desce eb ação p og essi a po subs i uição
neu al po ce oide-lipo uscina).
• Sínd ome de Lesh-Nyhan (a ecção gené ica ligada ao C om. X - mani es a-se só nos apazes, com
al e ação do me abolismo das pu inas com hipe u icemia e apa ecimen o, ao im do 1° ano, de a aso
pos u al, au o-ag essão e mo imen os ano mais, dé ice in elec ual).
• Fenilce onú ia (pe u bação au ossómica ecessi a po bloqueio de enilalanina a hid oxilase com
aumen o dos p odu os óxicos de enilalonina, dé ice in elec ual, sinais neu ológicos - ai EEG e aços
au is as; de ec a-se à nascença com es e de Gu h ie).
• Ad enolcucodis o ia (ligado ao c omossoma X - só nos apazes - pe u bação do me abolismo dos ác.
Go dos com aumen o de ACTH, al e ações na comunicação e a aliação, al mo o as).
• Sínd ome de Re (ence alopa ia p og essi a - só nas apa igas - com início en e os 6-18 meses,
mic oce alia, pe da do uso das mãos com es e eo ipias ípicas e a axia p og essi a mais al e ações EEG).
• Escle ose ube osa - Pe u bação neu o-cu ânea, au ossómica dominan e (c omossomas 9 e 16) com
dé ice in elec ual, epilepsia, al e ações melinicas na pele e al e ações neu ológicas. 50% das c ianças êm
compo amen os au is as (Hun e Dennis, 1987).
Anomalias c omossómicas:
• Sínd ome X-F ágil - Pe u bação gené ica a ní el do b aço longo do c omossoma X (q. 27)
sensí el à al a de ác Fólico. Associação com au ismo em ce ca de 2,5-8% dos casos. P esença
de sinais aciais ca ac e ís icos (p oeminência de mandíbula e pa ilhões au icula es, dé ice
in elec ual e al e ações de compo amen o).
dd • não há dé ice ma cado na in e acção, no a-se mais ansiedade social.
Epilepsias:
• Sínd ome de Lennox-Gas au - Al e ações elec oence alog á icas abundan es e di usas,
c ises a ípicas, eg essão compo amen al com aços au is as ma cados.
No a: dd = ca ac e ís icas que pe mi em o diagnós ico di e encial.
• 23 *
5. INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
As de inições de Au ismo apoiam-se essencialmen e sob e a obse ação do
compo amen o e do desen ol imen o, não ha endo indicdo es labo a o iais objec i os e
c i é ios pa ognomónicos. É consensual es abelece que o Au ismo engloba:
- Pe u bações de comunicação e bal e não e bal.
- Pe u bação ma cada de socialização.
- Compo amen os, in e esses e ac i idades es i os.
Vá ios dados de in es igação o am inco po ados nos di e en es sis emas de
classi icação que o am su gindo, embo a não haja ainda nenhum que seja su icien emen e
sa is a ó io.
Ao longo do empo em ha ido modi icação no ealce dos ac o es associados ao
au ismo. Começou po da -se impo ância aos ac o es cons i ucionais, depois os abalhos
psicanalí icos ealça am o papel de in e acção e, ac ualmen e os ac o es somá icos adqui-
i am maio ele ância, pe manecendo obscu a a elação de causalidade. De qualque
o ma, como diz Messe chmi (1990) não deixa de se impo an e a análise dos ac o es
ambienciais e psico-sociais pa a a alia a dis unção social no au ismo e de ini mé odos e
objec i os de in e enção, não de endo con undi -se «in luência» des es ac o es com
«causalidade». Um es udo ealizado po Lelo d (1989) numa população de 202 c ianças
au is as pe mi i am de ec a co elação signi ica i a en e o Sínd ome Au ís ico, cogni i o,
neu ológico e pe u bação da linguagem, man endo-se independência em elação ao
«Sínd ome Ambiencial» ( ac o es sociais).
Regis am-se á ios p og essos no domínio clínico, que êm pe mi indo a
cons ução de ins umen os (ques ioná ios e escalas) adequados ao es abelecimen o do
diagnós ico e à a aliação da e olução. En e eles des acamos:
- BRIACC (Beha io Ra ing Ins umen o Au is ic and A ypical Child en).
Desen ol ido po Ru enbe g em 1966. Consis e em 8 escalas quan i a i as que
• 24 *
a aliam: a elação com o adul o, a comunicação, au onomia, exp essão e bal,
pe cepção e comp eensão de sons e linguagem, socialização, mo icidade e
desen ol imen o bio-psicológico. P ocu a de ini os ní eis de sequência de
compo amen o numa ajec ó ia e olu i a.
- BOS (Beha io Obse a ion Scale). Desen ol ida po F eenan (1978)
comp eende 67 i ens, de aco do com as e apas do desen ol imen o, baseados na
obse ação da c iança a a és de um espelho ou ideo.
- ASIEP (Au ism Sc eening Ins umen o Educa ion Planning). Desen ol ido
po K ug (1979). Es e ins umen o e a E2 de Rimland pe mi i am a elabo ação
de uma lis a de compo amen os.
- ABC (Au ism Beha io Checklis ). Consis e em 57 compo amen os epa idos
em 5 domínios (senso ial, elacional, uso do co po e dos objec os, linguagem e
socialização). É u ilizada pa a diagnos ica e quan i ica o Sínd ome Au is a.
- Es á em es udo a CHAT (Checklis o Au ism in Toddle s) pa a iden i ica o
sínd ome em c ianças com 18 meses de idade (Ba oh-Cohen, 1992).
- ERC-A (Escala de A aliação Resumida de Compo amen o Au is a). Foi
cons uída desde 1975 po á ios Au o es (La a , 1975; Ma ineau, 1980)
p ocu ando selecciona a iá eis clínicas e elec o isiológicas, que pe mi am
aça um pe il compo amen al e e olu i o com o objec i o de acompanha a
e olução e apêu ica. Os i ens de a aliação (inspi ados na DSMm) e e em-se a
7 domínios do compo amen o:
• Re aimen o au ís ico.
• Pe u bação de comunicação e bal e não e bal.
• Reacções biza as ao ambien e.
• Pe u bação de mo icidade.
• Reacções a ec i as inadequadas.
• Pe u bação das unções ins in i as.
• Pe u bação de a enção e pe cepção.
•25 *
CARS (Childhood Au ism Ra ing Scale). Escala de A aliação do au ismo
in an il. É uma escala com 15 i ens, desen ol ida em 1971 po Schople e
Reichle pa a iden i ica c ianças com au ismo, a a és de c i é ios objec i os de
diagnós ico que pe mi issem ambém a alia o g au de se e idade:
I. Relação com as pessoas XI. Comunicação e bal
H. Imi ação XE. Comunicação não e bal
HL Respos a emocional XTTT. Ní el de ac i idades
IV. Mo imen os do co po XIV. Ní el e consis ência da espos-
V. U ilização de objec os a in elec ual
VI.
Adap ação à mudança XV. Imp essão global
VII.
Respos a isual XVI. A aliação de Escala
Vm. Respos a audi i a
DC Respos a ao palada , chei o e (cada i em é pon uado de 1 a 4,
ac o ha endo au ismo apenas quando o
X Medo ou ansiedade o al és 30).
Num abalho de in es igação publicado po Schople e seus colabo ado es
(Schople e ai., 1992), cons a ou-se que a CARS e os c i é ios clínicos diagnos ica am um
maio núme o de casos de Au ismo do que os c i é ios da DSM-IH-R.
Ou o es udo e ec uado po Ea es e Milne (1993) jun o de 77 c ianças au is as
compa ando a CARS e a ABC, e e e pa a a lâ escala um coe icien e de alidade de 0.67.
Cons a ou-se que a CARS iden i icou co ec amen e 98% de c ianças au is as e
69%
dos possí eis au is as como possuindo ealmen e o diagnós ico, apon ando pa a bons
índices de sensibilidade, consis ência in e na e
idelidade
(Se in e ai., 1992).
• 26 •

6. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
INTRODUÇÃO
O es udo biológico do Au ismo em po objec i o a pesquisa de e en uais
al e ações o gânicas que sejam comp o a i as ou causado as do Quad o Clínico. Pode á
encon a -se uma al e ação bioquímica, elec o isológica, me abólica ou neu o-ana ómica
elacionada di ec a ou indi ec amen e com o diagnós ico.
A di iculdade de in e p e ação dos esul ados eside no ac o de não exis i apenas
um sínd ome Au is a mas sim á ias en idades com e iologias di e sas que esul am numa
dis unção comum. A endendo às á ias concepções e iológicas ap esen adas pa ece líci o
p opo um conjun o de exames complemen a es básicos que, no en an o, não dispensam
nem subs i uem um exame clínico comple o e conscien e. De e á, em qualque dos casos,
e -se em con a o balanço cus o/bene icio do pon o de is a clínico e económico,
conside ando quais as an agens e iscos da ealização de cada exame pa a o doen e,
espei ando a sua indi idualidade e os aspec os é icos e psicológicos en ol en es.
Toda a in es igação complemen a de e á e po base uma in es igação médica
global pesquisando e en uais pa ologias o gânicas associadas o que pode á e impo an es
epe cussões a ní el e apêu ico. O quad o seguin e iden i ica algumas das condições que
podem associa -se a sínd omes Au is as:
Doenças In ecciosas P é-na ais
Rubéola congéni a
Cy omegalo i us
Toxoplasmose
Sí ilis
Pós-na ais / Ence alopa ia he pé ica
27
Al e ações Me abólicas
Ce oide-lipo uscinose
Fenilce onú ia
Pe u bação das pu inas
Acidose lác ica
Pe u bação do me abolismo do cálcio/magnésio
Ad enoleucodis o ía
Doenças Neu ológicas
Facoma oses (escle ose ube osa de Bou ne ille)
Hid oce alia
Doença de San Fillipo
Sínd ome de Re
Epilepsias (Sínd ome de Wes e Sínd ome de Lennox-
Gas au )
Anomalias
C omossómicas
Síd ome de X F ágil
Ou as c omossomopa ias
1 - Explo ações bioquímicas:
{in e esse
diagnós ico ou e apêu ico)
• Doseamen o de se o onina ou 5-HT (S-Hid oxi ip amina)
(Pa ece ha e ele ação sanguínea em 30 a 55% de c ianças au is as embo a não
seja especí ico do quad o). Pode e en ualmen e e implicações na e apêu ica
(ex: com Fen lu amina).
• Doseamen o de Dopamina
(A in e pe ação dos esul ados é con o e sa sabendo-se que é equen e o
aumen o do HVA u iná io - me aboli o de Dopamina - podendo ha e
in e acção com a Se o onina).
• Doseamen o das Ca ecolaminas
(É equen e um aumen o da Ad enalina e No ad enalina nas c ianças au is as
embo a não seja especí ico do sínd ome).
• 28 •
• Al e ação do cálcio e magnésio ( oi de ec ada em alguns au is as - po Ma y
Coleman -1986) com implicações e apêu icas.
• Doseamen o do ácido ólico e de ou as i aminas que são co-enzimas pa a
inúme os neu o ansmisso es (ex: i . B6) o que pode á e implicações
e apêu icas.
• Es udo dos ácidos aminados (pa a despis e de enilce onú ia)
• Es udo do me abolismo das pu inas (pa a despis e de sínd ome de Lesch
Nyahn) - Tes e de B a on-Ma shall.
• Es udo endóc ino e imuni á io ( em ha ido e idência de diminuição de
imunidade celula nas c ianças au is as e associação com hipo i oidismo, em
alguns casos) - in e esse e apêu ico.
• Se ologias í icas (despis e de ubéola congéni a).
• Mucopolissaca ídeos u iná ios (in e esse pa a diagnós ico di e encial).
2 - Explo ações Funcionais
||p Elec o isiologia ce eb al
(in e esse diagnós ico
e
e apêu ico)
Pe mi e es uda a ac i idade ce eb al espon ânea mas ambém a espos a eléc ica
ce eb al em si uação de es imulação:
- EEG (elec oence alog ama).
A maio ia dos au o es e e e equen e associação de anomalias no EEG (13 a
83%) nas c ianças au is as, apon ando-se pa a o desen ol imen o pos e io de epilepsia em
30 a 50% dos casos.
Podem ap esen a -se 2 si uações clínicas:
• C iança au is a com anomalias especí icas no EEG ( ipo ausência:
pon as, polipon as ou pon a-onda) pondo-se o p oblema da e apêu ica
adequada, mesmo sem c ises clínicas.
Têm sido equen es os achados de al e ações no EEG du an e o sono
(ESES - elec ical s a us epilep icus du ing slow wa e sleep) associados
• 29 •
a pe u bação au is a com eg essão na linguagem, sensí el à e apêu ica
an i-epilép ica (Rapin, 1995).
• C iança au is a com sínd ome epilép ico e iden e com c ises clínicas, o
que ob iga a e apêu ica co esponden e.
- Po enciais e ocados
(in e esse
diagnós ico)
São espos as co icais eléc icas a es imulações senso iais:
• Po enciais e ocados audi i os do onco ce eb al (PEA-TC): de
ealização simples. Explo am a capacidade uncional do ne o audi i o.
Pe mi em e i ica a in eg idade da audição pe i é ica e despis a uma
su dez ou mesmo uma ligei a hipoacúsia (com implicações e a-
pêu icas).
• Os po enciais e ocados pe mi em aze um es udo de condicionamen o
po associação de es ímulos audi i os e isuais. Os po enciais e ocados
co icais nos au is as demons am equen emen e al e ações na
ampli ude, g ande a iabilidade e pe u bação no condicionamen o e
associação dos es ímulos (som e luz) com di iculdade em in eg ação e
espos a aos mesmos (con i ma a hipó ese de dé ice na in eg ação
senso ial e di iculdade na capacidade de an ecipação).
|p Explo ações neu o- adiológicas (in e esse diagnós ico)
- Rx c ânio ( adiog a ia) - (pode despis a exis ência de calci icações suges i as
de ci omegalo í us po exemplo).
- TAC ce eb al ( omodensi ome ia) - ( em e elado anomalias inespecí icas
como ala gamen o en icula , e c.).
- RM ( essonância magné ica nuclea ) - ( em sido desc i a a o ias a ní el do
e me ce ebeloso e al e ações a ní el do lobo empo al).
• 30 •
H-Lino
Campbell (1984) e e e que pode e in e esse no con olo da ag essi idade e de
compo amen os mani o mes, como a i ma S einga d (1990), uma ez que se a a de um
po en e es abilizado do humo (0,4-0,7
meq/1
- axa plasmá ica) necessi ando, no en an o,
de igo osa moni o ização.
3 - T a amen o de Pe u bações Associadas
• Al e ações do Humo
Em casos pon uais de associação de humo dep essi o pode se ú il o uso de an i-
dep essi os.
Gillbe g (1986) suge e o uso de ca bamazepina como egulado do humo
p incipalmen e quando exis e comicialiade.
• Epilepsia
Em ce ca de 50 a 75% de Au is as em a desen ol e -se um Quad o de Epilepsia
p incipalmen e a pa i da pube dade, sendo mais equen e a Epilepsia pa cial complexa.
Pode es a associada a anomalia es u u al ce eb al (ou de e io ação?) ou a dis unções
neu obiológicas e ho monais ao longo do desen ol imen o. Embo a os an i-epilép icos
possam e e ei os nega i os, a longo p azo, a ní el cogni i o e de memó ia, podem
melho a o ní el de a enção e de ap endizagem, além de e em e ei os posi i os no
compo amen o e na linguagem (Gual ie i, 1987). A ca bamazepina e o alp oa e de sódio
êm menos e ei os seda i os do que a eni onina e o clonezepan mas podem le a à i i abi-
lidade e pe u bações do sono.
Exis e o isco de in e acções medicamen osas p incipalmen e com os neu olép icos
e i amina B6.
A decisão de a amen o em de se ponde ado caso a caso de aco do com a clínica
e o EEG, com a aliações con ínuas.
• 37 •

H-TERAPIAS NÃO FARMACOLÓGICAS
A endendo ao dé ice sócio- elacional e iden e nes a pa ologia an o as psico e pias
( isando uma ees u u ação da capacidade in e ac i a) como as abo dagens psicope-
dagógicas (p omo endo as compe ências necessá ias à ap endizagem e in eg ação social)
desempenham um papel undamen al.
1-Abo dagens Psico e apêu icas
Visam a c iação de uma neo- elação es u u an e que pe mi a a ma u ação do
Sel .
1.1 - Psico e apias In e p e a i as
A p imei a di iculdade com a qual se depa a o e apeu a é a ní el da comunicação
(ausência ou dis o ção da comunicação e bal no Au is a). Mel ze ( 980) conside a que
«é necessá io que o e apeu a seja capaz de mobiliza a a enção da c iança suspensa no
Es ado Au is a, pa a a een ia ao con ac o ans e encial».
Os Te apeu as Analis as e e em que pa a uma psico e apia se e icaz e á de
man e um espaço lúdico de «ilusão» no qual possa espe a alguma c ia i idade, ac uando
in e p e a i amen e no sen ido de pe mi i «a ma u ação do sel » (Bo ges de Cas o &
Ca ei a, 1990).
Segundo Ru embe g (1971) a p imei a e apa e apêu ica consis e em es abelece
um con ac o com a c iança, começando po uma ap oximação ísica (modalidades ác eis,
í micas, ocais e cines ésicas) no plano senso io-mo o , e oluindo g adualmen e pa a um
plano e bal, a a és de uma elação empá ica es u u an e.
Alguns Au o es salien am a impo ância de queb a a ensão da elação biná ia
usionai e caó ica a a és da c iação de uma neo- elação epa ado a que pe mi a a
e na ização e o acesso à socialização (M. Coelho, 1986).
• 38 •
1.2 -
Psico e apia Mãe-C iança
Como e e e Gonçal es (1985), embo a o ecém-nascido aga consigo uma
ese a impo an e de ene gia pulsional é
no
jogo in e ac i o com a mãe que ele ai ecebe
os e o ços necessá ios pa a que a sua ene gia libidinal in is a «su icien emen e e
sucessi amen e» do in e io do seu co po pa a o ex e io . A mãe que se adap a ao bébé ai
acompanha esse in es imen o, da -lhe sen ido, pe mi indo-lhe que o bébé se econheça
nela e cons ua a sua iden idade. O p ocesso psico e apêu ico consis i ia na econs ução
des a in e acção adap a i a que, po alguma azão es a ia de ici á ia, ajudando a mãe a
analisa as suas p óp ias elações an asmá icas (F aibe g, 1975).
1.3 -A
Te apia
de «T oca e Desen ol imen o» (TED) c iada po Lelo d (1975), baseia-
-se em 3 p incípios undamen ais:
• P ocu a de um cen o de in e esses bem de inido, adequado ao desen ol imen o
e ca ac e ís icas da c iança, a a és do
jogo,
num espaço limi ado sem es ímulos
que dispe sem a a enção.
• As sessões são insc i as numa sequência de ocas a ní el senso io-mo o e na
comunicação (20 minu os/4x semana).
• P ocu a sis emá ica da in e acção e da imi ação, e o çando posi i amen e e
e usi amen e os sinais que e elem uma oca na elação.
Es e ipo de e apias ou ou as simila es suge em a impo ância da in e acção na
es imulação do desen ol imen o global, sendo essencial o es abelecimen o p é io do
con ac o com a c iança de o ma es á el e g a i ican e.
O apoio con ínuo aos pais, o necendo uma ede de supo e a ec i o e social que
pe mi a a desca ga e ges ão das emoções, a adap ação g adual às di iculdades e o
desen ol imen o de compe ências pa a lida com a c iança, é essencial e em-se e elado
um dos p incipais ac o es de êxi o na in e enção.
• 39 •
É desejá el a a iculação con inuada en e os écnicos e a amília, p ocu ando
a alia os seus ecu sos e expec a i as e u ilizando os pais como p incipais es imulado es e
in e mediá ios com o meio. O e o ço posi i o da acção da amília e o supo e emocional
nos momen os de c ise, a c iação de g upos de pais e de ecu sos pa a si uações di íceis
são p io idades a desen ol e . É undamen al a di ulgação de in o mação e a possibilidade
de in e câmbio no sen ido de ala ga as al e na i as e possibilidades de in e enção.
1.4 - Hospi al
de
Dia
Consis e numa solução de comp omisso en e a ins i uição a empo pleno
subs i u i a da elação pa en al (Be elheim, 1967) e a e apia em ambula ó io. De aco do
com o concei o de Hospi al de Dia de Raymond Cahn, ci ado po Vaneck (1986), a a-se
de «uma es u u a que pe mi a a u ilização simul ânea da elação educa i a, duma
pedagogia adap ada e duma acção conce ada sob e o meio amilia , e en ualmen e duma
psico e apia especí ica ou duma eeducação especializada ... abo dagem plu idimensional
no seio duma Ins i uição es u u al psico e apêu ica». Se ia essencial, nes a pe spec i a,
man e a elação de c iança com os pais, o necendo modelos in e ac i os adequados e
es u u an es.
Em Po ugal êm sido c iadas algumas inicia i as nes a linha (Hospi ais de Dia nos
Depa amen os de Pedopsiquia ia de Lisboa e Po o). Não podemos deixa de eco da o
abalho pionei o do D . João dos San os (1960), g ande impulsionado da Pedopsiquia ia,
undado da Casa da P aia, espaço e apêu ico ees u u an e pa a c ianças com pa ologia a
ní el elacional, onde se desen ol em es a égias de «Pedagogia-Te apêu ica» e
«Psico e apia», com esul ados de in e esse inques ioná el.
— >
2 - Abo dagens Psicopedagógicas
A in e enção psico-pedagógica baseia-se num plano es u u ado de es imulação
global da c iança Au is a, isando co igi ou compensa os dé ices que ap esen a:
•40 '
• As limi ações da c iança Au is a a ní el da capacidade de descodi ica ,
o ganiza e in e p e a a in o mação do meio ob igam à necessidade de adap a
mé odos educ i os de o ma a compensa e ul apassa essas di iculdades.
• A di iculdade em es abelece uma in e acção e comunicação adequadas além da
hipe ac i idade e dé ice de concen ação limi am e p ejudicam mui o a
ap endizagem e a adap ação social e implicam necessidade de no as es a égias.
• A necessidade e endência pa a a epe ição de pad ões de compo amen o, com
in e esses es i os e es e eo ipados e di iculdade em ole a as mudanças,
ob igam ambém a uma adap ação dos meios educa i os, p ocu ando a
u ilização de o inas e elações es á eis, e i ando mudanças b uscas nos hábi os
e nas in e -acções.
O Técnico de Ensino Especial se i á de in e mediá io en e a c iança e o meio,
pe mi indo-lhe uma descodi icação g adual dos es ímulos e sua o ganização de o ma a
adqui i esquemas de adap ação, ap endizagem e comunicação.
A endendo às ca ac e ís icas da c iança Au is a, os mé odos de ensino e ão de se
mui o es u u ados, sequenciais, epe i i os e baseados na conc e ização dos símbolos e
sinais de comunicação. Toda a in e acção de e á se baseada num con ex o a ec i o e
secu izan e, se possí el com o en ol imen o g adual de igu a de inculação que se i á
ambém de elemen o es imulado (essencial). Nes e sen ido é essencial a pa icipação e
p epa ação dos pais nos mé odos pedagógicos u ilizados.
Mé odo TEACCH
E ic Schople desen ol eu um p og ama de es imulação e ensino de Au is as,
desde 1965, na Ca olina do No e, numa pe spec i a de Educação e in eg ação
comuni á ia. Pa indo do Diagnós ico e A aliação igo osa (mé odo PEP - pe il psico-
educa i o) de cen enas de c ianças, baseou-se na coope ação en e pais e p o issionais e
numa indi idualização do p ojec o educa i o de o ma mui o es u u ada e adap ada aos
• 41 •
ní eis de desen ol imen o. Reconhecido e di ulgado a ní el in e nacional o nou-se um
dos p incipais p og amas de in e enção em Au is as, com base compo amen al.
A In eg ação Escola
O p og ama eu opeu Helios pa a a in eg ação de c ianças inadap adas assim como
as á ias leis que ão su gindo a ní el da Educação êm pe mi ido a in eg ação g adual
des as c ianças nas Escolas egula es sendo no ó ias, no en an o, as limi ações e
di iculdades nesse p ocesso.
Escolas de Ensino Especial
A di iculdade de ap endizagem, comunicação e adap ação da c iança Au is a em
le ado ao longo dos empos à sua ma ginalização e seg egação.
A in eg ação em Escolas de Ensino Especial com ou as c ianças com as mesmas
di iculdades ou com g andes A asos de Desen ol imen o não pa ece a o ece a
es imulação de compe ências in e -ac i as, le ando mesmo ao ag a amen o do quad o
clínico pela ausência de es ímulos e limi es eo ganizado es adequados (Chas ene , 1989).
A c iação de ex e na os médico-pedagógicos (P ojec o Pilo o em F ança), com
equipas mul idisciplina es (educado es, psicólogos, médicos psiquia as) isa uma
a aliação con ínua da c iança pe mi indo uma adap ação sis ema izada dos mé odos
educa i os e e apêu icos. P ocu am desen ol e a capacidade de comunica , a
ap endizagem, imi ação, simbolização e socialização g adual, es imulando aquisições
psicomo o as, in elec uais e compe ências sociais (Messe schmi , 1990).
A in eg ação g adual, pa cial ou o al, em Escolas de Ensino egula , desde a
idade p é-escola , se ia possi elmen e o objec i o mais desejado pa a a c iança Au is a mas
implica a adap ação de meios e de Técnicos com p epa ação adequada, a o ecedo es de
es imulação global, não es igma izan e, p omo endo a socialização g adual a a és de
elações es á eis e g a i ican es.
• 42 *

Essa in eg ação implica ia a exis ência de equipas mul i-disciplina es, com
a iculação en e Educado es, Médicos, Psicólogos e Família de o ma a que odos os
in e enien es no p ocesso educa i o pudessem ac ua em sine gia, com e iciência. Se ia
essencial a a aliação con ínua da c iança pa a adap ação indi idualizada e dinâmica do
plano educa i o, e i ando al e ações b uscas dos mé odos e das écnicas en ol idas. Se ia
con enien e a exis ência de Salas de Apoio Pe manen e com ca ac e ís icas adap adas à
c iança, possibili ando pe íodos de con ac o com o g upo ala gado e ac i idades comuns e
o ien adas, e i ando a sua ma ginalização ou isolamen o. Fundamen al se ia o
acompanhamen o con inuado da c iança (e amília) ao longo do desen ol imen o com is a
a um eino p o issional e desen ol imen o de au onomia e compe ências sociais que lhe
pe mi issem uma in eg ação g adual na comunidade.
In eg ação na Comunidade
A in eg ação do Au is a Adul o na comunidade implica o desen ol imen o de
meios que pe mi am uma adap ação labo al e social.
É essencial uma a aliação p é ia das compe ências e di iculdades do jo em
Au is a, sua o ien ação ocacional e in e esses p e e enciais, além da a aliação dos
ecu sos e capacidades da amília.
Se ia desejá el a c iação de esquemas de in eg ação labo al em es u u as
p o egidas em que osse possí el uma o mação e a aliação con ínua.
A c iação de ecu sos habi acionais e sociais em pequenas comunidades em sido
en ada em alguns países, o e ecendo um supo e elacional impo an e (ex: Es ados
Unidos).
No nosso País os meios disponí eis ainda são escassos e pouco o ganizados. No a-
-se a ca ência de in o mação, p epa ação dos Técnicos e a al a de a iculação en e os
ecu sos disponí eis, não ha endo legislação especí ica que p o eja es as c ianças.
• 43 *
8. EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
Nas úl imas décadas em indo a enca a -se o Au ismo como uma Pe u bação de
Desen ol imen o passí el de memo a com écnicas de in e enção adequadas, endo
aumen ado o in es imen o na in es igação, diagnós ico p ecoce e e apêu ica.
À medida que se ai modi icando e ape eiçoando a o ma de in e i com a
c iança Au is a, sendo cada ez mais p ecoce o Diagnós ico e a es imulação, em indo a
melho a o p ognós ico (an e io men e mui o ese ado). O Au is a deixou de se
conside ado como uma c iança i emedia elmen e incapaz de con ac a os ou os.
Começou a se is o como alguém que é capaz de sen i e comunica mas que o az de
o ma di e en e, necessi ando ainda mais do con ac o dos ou os pa a pode sai de si
p óp io. É p eciso sabe chega a é à c iança Au is a pa a que ela saiba chega a é nós -
como se i esse odeada po «mu os de id o» que não se no am mas impedem o con ac o
a menos que sejam queb ados pelo lado de o a pa a depois se em queb ados pelo lado de
den o...
O p ognós ico depende de ac o es ela i os:
• à c iança (exis ência ou não de pa ologias associadas, QI, idade de aquisição da
linguagem, se e idade do quad o e e olução da capacidade de comuni-
cação/socialização);
• ao meio (supo e amilia , p ecocidade e qualidade da in e enção, e apêu icas
associadas, opo unidades de in eg ação social).
As expec a i as ac uais pa a uma c iança Au is a com ac o es a o á eis de
p ognós ico (quad o pouco se e o, sem pa ologias associadas, com QI no mal a dé ice
in elec ual ligei o, linguagem adqui ida an es dos 5 anos e in e enção adequada iniciada
an es dos 3 anos, inse ida num meio sócio- amilia es imulan e e g a i ican e) são posi i as.
•44 *
E de espe a que consiga ealiza a escola idade básica e a ingi um g au sa is a ó io de
ap endizagem que lhe pe mi a uma in eg ação p o issional adequada às suas
ca ac e ís icas, compe ências e in e esses (Rapin, 1997). A capacidade de socialização e
comunicação ende a e olui a o a elmen e, assim como a linguagem e o compo amen o,
diminuindo a ins abilidade e a ag essi idade (Messe schmi , 1990). Há endência pa a a
pe sis ência de in e esses es i os e es e eo ipados, igidez e peculia idades no discu so,
com alguma di iculdade na adequação e con olo das emoções e na in e p e ação dos sinais
emocionais dos ou os. Pode ha e pe sis ência de es e eo ipias e endência pa a o
isolamen o com di iculdade na adap ação a si uações no as e na pa ilha dos a ec os. A
ní el cogni i o no a-se maio limi ação na capacidade de abs acção e an ecipação.
A e olução pa a esquizo enia é a a (Wing, 1997) mas pode oco e o desen ol-
imen o de quad os de ipo obsessi o (Koupe nik, 1978).
Nos casos de pio p ognós ico, ge almen e associados a g ande a aso in elec ual e
ausência de linguagem, a in eg ação escola e p o issional em de se ei a a a és de
ins i uições especializadas e p o egidas, sendo mui o limi ada a inse ção na comunidade.
Em qualque das si uações o apoio amilia é de e minan e pa a ajuda a c iança a queb a
os seus «mu os de id o».
* 45 •
9. FACTORES DE RISCO - PREVENÇÃO
• FACTORES PRÉ-NATAIS E PERI-NATAIS
Alguns es udos e elam maio equência de p oblemas p é ou pe ina ais em
c ianças Au is as com início p ecoce da sin oma ologia, encon ando-se mais casos de
ubéola, oxoplasmose, p ema u idade e pós-ma u idade ou ou os ac o es de isco
(Kol in,
1971;
Mason-B o he s e ai., 1987)).
Um es udo e ospec i o de Lobasche e ai. (1970) e elou que a pós-ma u idade
e complicações pe ina ais e am mais equen es em Au is as do que nos g upos con olo.
Também no g upo de Au is as se encon a am mais an eceden es amilia es de
Alcoolismo, A aso Men al e Pe u bação psiquiá icas.
Knobloch e Pasamanick (1975) - compa a am os an eceden es de 50 c ianças
Au is as, endo e i icado que inham maio equência de complicações neona ais, oxemia
e hemo agias ou baixo peso quando compa adas com c ianças no mais mas a equência
e a idên ica quando compa adas com c ianças com ou os p oblemas de desen ol imen o.
Fols ein e Ru e (1977), es udando 21 gémeos (sendo uma das c ianças Au is a)
e i ica am que o gémeo a ec ado e a o que inha ido mais complicações p é ou pe i-
na ais.
Finegan e Qua ing on (1979), po sua ez, e i ica am que a axa de complicações
(pa o dis ócico, baixo peso, baixo Apga , e c.) e a maio nos Au is as do que nos seus
i mãos. Do mesmo modo, To ey e ai. (1975) encon am maio pe cen agem de hemo -
agais p é-pa o nos an eceden es de c ianças Au is as
Deykin e MacMahon (1980) e e em maio equência de i oses ou uso de
medicação du an e a ges ação de c ianças que êem a e ela Sínd ome Au is a. Num
ou o egis o, Tsai e S ewa (1983) encon a am elação com a idade ma e na supe io a
35 anos na al u a da g a idez.
•46 •
Algumas di iculdades nes as a e as es ão p esen es em c ianças au is as, nomeadamen e a
possibilidade de planea , o ganiza , c ia , an ecipa e lexibiliza
(Ozono ,
1991; Hughes,
1994;
Rumsey & Hambu ge , 1988; La old, 1994, Tu ne , 1995).
Enquan o a hipó ese an e io diz espei o ao compo amen o (ou pu ), exis e ou o
modelo explica i o que em a e com a en ada dos es ímulos (inpu ) e di iculdades no seu
p ocessamen o. Es e modelo co esponde à «Teo ia da Coe ência Cen al F aca» (F i h,
1989).
P essupõe uma anomalia global em á ias unções psicológicas (linguís ica, social e
pe cep i a). F i h e Happé (1994) suge em que os au is as êm endência pa a p ocessa a
in o mação po elemen os sepa ados do con ex o, ao con á io do que é habi ual, o que
di icul a ia a cons ução e a e ocação de signi icados e concei os mais complexos. Es a
ca ac e ís ica pe mi e-lhes esis i ao e ei o ges ál ico que di icul a habi ualmen e a
disc iminação pe cep i a em alguns es es pa a a maio pa e das pessoas (ex: são capazes
de localiza igu as escondidas numa g a u a, e c.).
Coloca-se a ques ão de sabe se es es dé ices são ou não especí icos do Au ismo.
Sabe-se po exemplo que em ce as pa ologias como a Esquizo enia (Cu ing, 1994),
P osopagnosia (De Kosky, 1980) e ce os a asos men ais, ambém exis e di iculdade na
pe cepção das emoções e exp essões aciais. A eo ia da men e pa ace se , a é ago a a que
e ela maio especi icidade pa a o Au ismo embo a não escla eça o ipo de pe u bações de
linguagem que se no am no sínd ome.
No que espei a às di iculdades na ealização do jogo simbólico, as hipó eses da
eo ia da men e e de unções execu i as de p ocessamen o) pa ecem o e ece uma explica-
ção pa a essa incapacidade. De aco do com Leslie (1987) ela de e-se à dis unção no
sis ema de me a ep esen ações.
Rela i amen e à jus i icação dos compo amen os epe i i os e in e esses
es i os, pode-se conside a a eo ia de Damásio e Mau ie (1991) como uma boa
en a i a de explicação embo a não seja su icien e pa a escla ece a es ição quase
obsessi a de ce os in e esses e ac i idades e a eacção in ensa à mudança. Também as
• 53 •

ou as eo ias não o e ecem um escla ecimen o consis en e pa a es a ca ac e ís ica. Tu ne
(1995) a a és de en e is as ei as aos pais, suge e que es es compo amen os epe i i os
podem su gi quando a c iança não é capaz de planea uma ac i idade al e na i a e
cons u i a.
As eo ias psicológicas conside am que o dé ice in elec ual não é uma ca ac e-
ís ica ob iga ó ia no au ismo embo a os dados empí icos con i mem a o e associação das
duas condições. Po ou o lado sabe-se que o enó ipo «ligei o» de au ismo não es á
habi ualmen e associado a a aso in elec ual.
A maio pa e dos es es psicológicos aplicados a au is as e ela g ande
disc epância nos pad ões encon ados. São equen es os pe is a ípicos com picos em
de e minadas capacidades, podendo mesmo e alo es acima da média (hipe lexia,
hipe calculia, alen o especial pa a a musica ou desenho). Goode (1994) a i ma que 1/4 de
indi íduos com au ismo, apesa de ap esen a em limi ação a ní el do QI global, e elam
algum alen o especial (pelo menos um des io pad ão acima da população ge al). Po
ezes esse alen o é mui o supe io à média (O'Conno & He melin, 1991) e pode es a
elacionado com os in e esses es i os e epe i i os ípicos do au is a, não sendo
habi ualmen e u ilizado de o ma cons u i a no seu dia-a-dia.
Uma en a i a de explica es as disc epâncias nos esul ados dos es es, se ia
admi i que o au ismo en ol e uma endência pa a a in o mação agmen ada (P ing,
He melin & Hea ey, 1995) o que ambém se ia sus en ado pela «Teo ia da Coe ência Cen-
al F aca».
Há alguns es udos que suge em uma elação en e o QI e bal e a se e idade dos
sin omas (Bol on, 1994).
Enquan o alguns au o es conside am que os dé ices cogni i os es ão na o igem de
odos os sin omas do au ismo, ou os a i mam que esses dé ices são independen es e
a iados. Uma hipó ese se ia conside a que a «Teo ia da Men e» (incapacidade de
pe cebe os es ados men ais) explica ia a al e ação da unção execu i a de p ocessamen o.
No en an o a hipó ese con á ia ambém se ia plausí el, uma ez que as capacidades
exigidas pa a as Funções Execu i as de P ocessamen o ambém são necessá ias pa a
«en ende os es ados men ais». A é à da a es as associações ainda não o am comp o adas
• 54 '
empi icamen e (F i h, 1994). Aqueles que de endem que há uma sequência causal en e
es as duas eo ias, suge em que as di iculdades a ní el da a enção pode iam es a na base
dos dé ices sociais (Ozono e ai., 1991).
( ^
m - Pe spec i a Neu obiológica
)
Ao longo dos anos, êm indo a conside a -se os dé icees a ní el de linguagem e
socialização como consequência de anomalias p imá ias, no Au ismo, embo a os achados
o gânicos não enham sido conclusi os a é ao momen o; no que espei a a localizações
especí icas a ní el cen al em elação com a sin oma ologia.
Em con ex o com os es udos gené icos e neu opsicológicos, em sido di ícil a
eplicação dos achados neu obiológicos (Bailey e ai., 1993), p o a elmen e po insu i-
ciência me odológica e he e ogenecidade dos sujei os.
A iden i icação da ligação en e achados neu obiológicos e sin oma ologia numa
pe spec i a desen ol imen al gene icamen e in luenciada é ex emamen e di ícil a é po que
os genes podem e e ei os pleio ópicos, sendo undamen al a in luência ambien al.
ESTUDOS NEUROANATÓMICOSINEUROIMAGEM.
Cou chesne e ai. (1987) ela a am a exis ência de hipoplasia pos e io do e mis
ce ebeloso em RM de Au is as com ele ado ní el de uncionamen o, essencialmen e a
ní el dos lóbulos VI e VIL
Es e es udo, num g upo de 18 Au is as o nou-se num dos mais consis en es
ela i amen e a achados neu o-ana ómicos em Au is as. No en an o, p o ocolos de
in es igação semelhan es ealizadas pos e io men e não pe mi i am ainda a sua eplicação
(Ga be & Ri o, 1992; Hal um e ai., 1992; Kleinman e ai., 1992; Pi en e ai, 1992).
Um es udo ecen e de Hashimo o (1995) con i ma em pa e os achados de Cou chesne
embo a haja algumas imp ecisões me odológicas, na opinião de Bailey (1993).
•55 •
Um ou o es udo ela ado po Ciesielski e Knigh (1994) e e e que c ianças
(au is as e não au is as) a adas com adio e apia po leucemia, ap esen a am hipoplasia
ce ebelosa sendo, no en an o, di e en es os pad ões cogni i os e emocionais em ambos os
g upos o que le an a dú idas quan o à ligação en e a sin oma ologia e a anomalia no
ce ebelo.
Ou as in es igações baseadas em es udos pos -mo em que e elam al e ações a
ní el do lobo empo al e es u u as a ins, me ecem especial ele ância. Fo am assim
ela adas dila ações a ní el do co no en icula empo al esque do (Hause e ai, 1975) e
anomalias no hipocampo (Delong, 1992; Bauman & Kempe , 1994) com dila ação nos
en ículos la e ais (Damásio e ai, 1980). Es es esul ados, no en an o, a amen e o am
con i mados po TAC ce eb al (Jacobson, 1998), o nando-se pouco cla o o seu signi i-
cado.
Alguns es udos con i mam dila ação no 3a en ículo (Campbell, 1982; Jacobson e
ai.,
1988) mas a amen e se encon a al e ação no
4Q
en ículo (Ga ney e ai., 1987).
Ga ney e ai. de ec a am al e ações a ní el dos núcleos len icula es, não
con i madas po ou os es udos (C easey e ai., 1986).
No que espei a a al e ações co icais apenas o am desc i as po Cou chesne e ai.
(1993) endo sido obse ada uma apa en e edução do lobo pa ie al num subg upo de
indi íduos com Au ismo. Dois es udos, apon am pa a aumen o do olume ce eb al
compa ando com g upos de con olo (Pi en e ai., 1995; Filipek e ai., 1992).
Nos
es udos
pos -mo em, que são escassos, há a ealça o abalho de Bauman e
Kempe (1985), que descob e al e ações no ce ebelo (diminuição de densidade das células
de Pu kinje) apon ando pa a uma al e ação p ecoce no desen ol imen o de indi íduos
Au is as (com A aso Men al + Epilepsia). Williams em 1980 ambém no ou um achado
idên ico num Au is a com Epilepsia. O signi icado des as obse ações ainda não é cla o
uma ez que a pe da de células de Pu kinje pode se uma das sequelas de Epilepsia.
Ou os es udos apon am pa a lesões mic oscópicas nas es u u as mediais do lobo
empo al. Bauman e Kempe (1994) desc e em neu ónios ano malmen e pequenos e
•56 •
condensados no hipocampo, sep o e amígdala, en ando elaciona -se es as al e ações com
a sin oma ologia descobe a no Au ismo (Kempe & Bauman
,1993;
Delay, 1992).
No en an o, não o am encon adas anomalias consis en es nas es u u as mediais
do lobo empo al nos es udos ealizados po Williams (1980), Coleman (1985) e Da by
(1976).
Os cé eb os dos es udos de Bauman e Kempe inham odos peso supe io aos do
g upo con olo, em con as e com o que se passa nos A asos Men ais simples (Cole,
1994).
• Es udos de Imagem
Ca o ze es udos com TAC e RM en ol endo 283 au is as, p ocu ando in es iga o
olume, densidade, assime ias dos hemis é ios, álamo, gânglios basais, es u u as
límbicas
e
en ículos.
Es es es udos não e elam al e ações es a is icamen e signi ica i as. De ec ou-se
ala gamen o dos en ículos la e ais e
3a
en ículo em alguns Au is as (Ga ney e ai.).
Doze es udos com TAC e RM em indi íduos Au is as e ela am al e ações a ní el
do ce ebelo ( e mis ou hemis é io): Pi en
,1991;
Cou chesne, 1987, 1988, 1991; Nowell,
1990;
Ciesielski, 1990; Mu akami, 1989; Ga be , 1989; Ga ney, 1987; Bauman, 1985;
Jaeken & Van den Be ghe, 1984).
Vá ios es udos mic oscópicos, pos -mo em, ci ados po Bailey (1996),
con i ma am es as al e ações (Bauman, 1991; Ri o, 1986; Bauman & Kempe , 1986;
Williams, 1980), nomeadamen e e e indo-se a pe da de células de Pu kinje (nem semp e
de ec adas an es po neu o-imagem p o a elmen e po al a de sensibilidade des e
mé odo). A localização das al e ações é idên ica an o nos es udos mic oscópicos como
adiológicos ( e mis - lóbulos VI e VII e hemis é ios neu oce ebelosos), apon ando pa a
uma pe u bação do desen ol imen o com hipoplasia de e iologia desconhecida. O pad ão
des as al e ações é di e en e do encon ado no Sínd ome de Re ou ou as pa ologias
gené icas ou me abólicas. Sabe-se que o neoce ebelo e o paleoce ebelo di e em em e mos
de neu ogénese e é possí el que al e ações na mig ação das células de Pu kinje pa a o
•57 •
pos e io possa ambém a ec a a neu ogénese de es u u as do sis ema limbico
(hipocampo, subiculum, sep um e amígdala). E idência clínica suge e a impo ância do
ce ebelo como acon ece po exemplo no Sínd oma de Soube (em que são no á eis os
aços Au is as no compo amen o).
Po ou o lado a in es igação demons a que lesões do ce ebelo podem p o oca :
pe u bação nos mo imen os de seguimen o ocula , mu ismo, al e ações na mo icidade
(que podem apa ece em c ianças Au is as), al e ações na ac i ação do sis ema e icula e
al e ações nos ní eis se o oniné gicos, dopaminé gicos e no ad ené gicos, al e ações na
modulação de ac i idade do sis ema limbico e unção hipo alamica (que se admi em
dis uncionais no Au ismo). Sabe-se ainda que o ce ebelo e ce as á eas dos lobos on ais
são impo an es pa a algumas unções linguís icas e há lesões do ce ebelo que podem
pe u ba os compo amen os mo i ados e as in e -acções sociais.
Es udos po neu oimagem êm de se ape eiçoados e complemen ados po es udos
me abólicos po aumen a a sensibilidade. A u ilização de PET em suge ido a
possibilidade de ha e alha na in e acção coo denada en e os sis emas co ical e sub-
co ical en ol idos na di ecção do oco da A enção. De qualque modo o ce ebelo pa ece
se a única es u u a ana ómica, a é à da a, que e ela anomalias consis en es no Au ismo,
con i madas em á ios es udos an o mic oscópicos como adiológicos o que apon a pa a
no as linhas de in es igação.
ESTUDOS
NEUROFISIOLÓGICOS
Embo a os es udos ana ómicos sejam impo an es não o são menos as
in es igações uncionais que êm indo a se desen ol idas. A cons a ação do
apa ecimen o equen e de Epilepsia em Au is as (Ru e , 1970) o ma a p imei a indicação
cla a de al e ação uncional, con i mada po es udos pos e io es (embo a com esul ados
a iá eis no que espei a à equência de casos de Epilepsia). Todo o ipo de c ises em
sido desc i o, com maio equência de c ises pa ciais complexas pa a Olsson (1988) e
maio incidência no início da Adolescência (Ru e , 1984). Anomalias no EEG o am
encon adas em ce ca de 50% de Au is as (Minshew, 1991). Small (1975) no ou uma
•58 •

associação en e es as al e ações e baixo QI. Não há indicação a é à da a de pad ões
especí icos de EEG associados a Au ismo. Recen emen e êm sido desc i as eg essões
Au is as, nomeadamen e na linguagem, associadas a ESES (pon a-onda no sono).
In es igações com PET ( omog a ia po emissão de posi ões) e SPET (scanning
de PET) êm de ec ado a ac i idade ce eb al a a és das mudanças do luxo sanguíneo e
me abolismo. Rumsey e e e aumen o do me abolismo (1985) não con i mado po He old
(1988) e Geo ge (1992). Gillbe g e ai. (1993) obse ou apa en e diminuição da pe usão
do lobo empo al. Geo ge e
ai.
(1992) desc e eu esul ado simila no lobo empo al di ei o
e lobos on ais. Zilbo icius e ai. (1995) ela ou diminuição de pe usão nos lobos on ais
em c ianças com 3-4 anos, não eplicada 3 anos depois, com SPET.
Rumsey e ai. (1985) e e e g andes a iações nos es udos com PET em Au is as,
com assime ias e esul ados mais he e ogéneos do que nos g upos con olo (De Voide ,
1987;
Siegal, 1992), com diminuição das axas de me abolismo nos Au is as (Ho wi z e
ai.,
1988). Apenas um es udo (Schi e , 1994) combinou in es igação imagiológica e
uncional endo de ec ado coincidências sub is nas anomalias co icias (RM) e diminuição
de pe usão (PET).
Di e sos es udos neu o isiológicos e ela am al e ação a ní el do có ex de
associação (EEG/PET). Res a sabe se o dé ice no p ocessamen o de in o mação esul a de
anomalia p imá ia do có ex de associação ou é secundá ia a pe u bação da chegada de
in o mação que em do ce ebelo e sis ema limbico.
Os po enciais e ocados e ela am condução no mal dos es ímulos a ní el sub-
co ical. Po ou o lado os es udos neu opsicológicos não e elam al e ações especí icas a
ní el da ecepção senso ial, mecanismos básicos de a enção e memó ia básica. Es es dados
apon am segundo Minshew (1991) pa a a possí el dis unção in ínseca a ní el do có ex de
associação (pa ie al e on al) o que é supo ado pela Clínica (dé ice nas unções
supe io es): dé ice no compo amen o social, linguagem p osodica, p agmá ica e não
e bal, abs acção. A disc epância com os dados his oana ómicos que e elam al e ações a
ní el do hipocampo e ou as es u u as sub-co icais pode á se apa en e admi indo a
hipó ese de se em consequência do dé ice da ede neu al co ical.
• 59 •
São mui o p ome edo es os es udos com po enciais e ocados pa a in es iga a
in eg idade do p ocessamen o de in o mação nos indi íduos Au is as ( espos as co icais
eléc icas e es ímulos senso iais). A in es igação com po enciais e ocados audi i os ainda
não e elou dados p ecisos ou especí icos, endo sido de ec adas anomalias a ní el do
P300.
Cou schesne (1985) desc e e diminuição do P300 em espos a a es ímulos audi i os
numa la ga amos a, não con i mado po E win em 1991.
Cou schesne e ai. êm usado os po enciais e ocados pa a es uda a a enção
selec i a e mudança do oco de A enção em Au is as. Suge em que a lesão ce ebelosa es á
associada com Pe u bação de A enção.
Os po enciais e ocados pe mi em ambém aze um es udo de condicionamen o
pela associação de dois es ímulos (som e luz), pe mi indo analisa dis ú bios na in eg ação
das pe cepções (Lelo d, 1988 & Ma ineau, 1988). Enquan o numa c iança no mal as
pe cepções senso iais e sensi i as são apidamen e associadas após condicionamen o (uma
es imulação eléc ica na á ea isual co ical pode á ob e -se po es imulação audi i a) nas
c ianças Au is as es e p ocesso es á ancamen e pe u bado, di icul ando a in eg ação
pe cep i a e, consequen emen e, a capacidade de an ecipação.
Ou os es udos isiológicos êm sido desen ol idos, incidindo em di e en es
componen es desde a equência ca díaca (James & Ba y, 1980), eac i idade elec o-
dé mica (Van Engeland e ai., 1981), REM - mo imen os ápidos dos olhos - no sono
(Tanguay e ai., 1976), mo imen os es ibula es dos olhos (O ni z, 1985), espos as
e ocadas e inianas (Ri o e ai., 1988), endo esul ados pouco consis en es.
ESTUDOS
NEUROBIOOUÍMICOS
São di íceis de in e p e a os esul ados bioquímicos ela i amen e à possibilidade
de pa icipação e iológica no Au ismo.
Vá ias e isões o am ei as sob e essa ma e ia (Cook, 1990; Na ayan, 1993)
nomeadamen e sob e es udos dos sis emas dopaminé gicos, no ad ené gicos e
se o oniné gicos.
•60 •
Panksepp (1979) e e ia que ha ia aumen o de opioides endógenos ce eb ais nos
Au is as, inibindo o desen ol imen o de compo amen os sociais, o que não oi con i mado
empi icamen e (Gillbe g e ai., 1995). A hipe se o oninemia encon ada equen emen e em
Au is as apon a pa a algumas linhas de in es igação. Po ou o lado o a amen o com
en lu amina (que diminui a se o eninemia) em ido esul ados a o á eis na edução de
compo amen os al e ados e es e eo ipados nos Au is as. Também é signi ica i o o ac o de
ha e ele ada axa de pe u bações a ec i as em amilia es de Au is as (Schi e , 1994;
Bol on, 1995; Smalley, 1995) apon ando pa a dis ú bios no sis ema se o oniné gico.
Um modelo bioquímico p opos o po Chambe lain e He man p ocu a associa o
Aus imo a uma dis unção no eixo pineal-hipo alamico, suge indo que a hipe sec eção de
mela onina pineal le am a hiposec eção de p opiomelanoco ina (POMC) e hipe sec eção
de pep ídeos opioides no líquido cé alo- aquidiano (LCR) e se o onina (plasma e
hipo álamo). O aumen o da mela onina le a ia ainda a diminuição de ho mona hipo alámica
de libe ação de co ico o ina (CRH) com consequen e diminuição de p-endo ina
pi ui á ia e de ACTH (e Co isol) no plasma.
Na e dade êm sido de ec ados ele ados ní eis de se o onina no plasma (Ri o,
1970) e de opioides pep ideos no LCR (Gillbe g, 1985) em g ande pe cen agem de
Au is as.
Os es udos p é-clínicos com Animais apon am pa a a possibilidade do aumen o de
se o onina e dos opioides ce eb ais le a em à diminuição da coesão social e de ou os
sinais de apego (ex: cho o/ ocalização pe an e o s ess de sepa ação). Es es sin omas
(idên icos aos que apa ecem no Au is a) pa ecem melho a com a adminis ação do
Nal exona (an agonis a dos opiáceos) e de Fen lu amina (que diminui a se o onina). Es es
dados êm sido con i mados na Clínica po alguns es udos em c ianças Au is as (He man,
1986;
Campbell, 1988; Ri o, 1983) mas não po ou os (Gillbe g, 1995). Vá ios abalhos
suge em ainda a impo ância do Nal exona (bloqueia a acção dos opioides ce eb ais) na
diminuição dos compo amen os au o-ag essi os e es e eo ipias em Au is as (Sandman,
1983;
Be ns ein, 1987; Sandyk, 1985).
• 61 •
IV - Pe spec i a Psicogénica J
As Teo ias Psicogénicas englobam na mesma linha e olu i a as Psicoses In an is e
o Au ismo embo a sem p ecisa com cla eza os seus limi es. De aco do com Aju iague a
e Ma celli (1984), odas elas admi em um conjun o de aços psicopa ológicos comuns -
núcleo es u u al psicó ico - e en ualmen e elacionado ou não com p ocesso pa ogénico
o gânico, le ando a um conjun o de sin omas comuns a es e ipo de pa ologia que
pe u ba iam a capacidade elacional. Salien am en ão a exis ência de:
• Angús ia p imá ia de aniquilamen o (que se aduzi ia na Clínica po c ises
ex emas de angús ia).
• Não dis inção en e o eu e o não eu (a adução clínica pode ia se a ausência do
so iso e da angús ia ao Es anho).
• Rup u a com a Realidade - a Realidade ex e na con unde-se com a In e na
(le ando à necessidade de «iden i ude», não ole ando as mudanças).
• P e alência dos p ocessos p imá ios sob e os secundá ios (necessidade de
desca ga imedia a dos a ec os o que explica ia a ag essi idade e as es e eo ipias
mo o as).
• Ausência de ligação en e as pulsões libidinais e as pulsões ag essi as (podendo
le a a an asmas de aniquilação explicando as c ises de angús ia).
• U ilização de mecanismos de de esa a caicos nomeadamen e a iden i icação
p ojec i a ( aduzida na dínica pela in e são p onominal, sem se capaz de se
cons i ui como sujei o do seu discu so) e a cli agem ( agmen ação da ida
a ec i a, sem con inuidade).
Es a linha de de esa cons i ui aquilo a que Klein (1972) chama de «posição
esquizo-pa anoide» que, na c iança Au is a ou psicó ica pe sis i ia pa a além do pe íodo
no mal, de ido à in ensidade das pulsões ag essi as que impede o acesso à «ambi alência
neu ó ica» e acen ua as de esas a caicas.
• 62 •
PARTE II
AUTISMO
E PROCESSOS DE
VINCULAÇÃO

«É uma so e pa a a sob e i ência dos bébés que a 9{a u eza
os enha ensinado a seduzi
e
a esc a iza as mães».
Bowlby
The Na u e o
he
Child's Tie o His Mo he
1. TEORIA DA VINCULAÇÃO
1.1. FUNDAMENTOS DA TEORIA DA VINCULAÇÃO
A eo ia da inculação oi o iginalmen e desen ol ida po Bowlby e ap esen ada,
em seus aços essenciais, na céleb e ilogia «A achmen and loss» (Bowlby, 1969,1973,
1980).
O Au o in eg ou concei os de á ios modelos do Desen ol imen o, da Psicanálise
e da Teo ia Ge al dos Sis emas, à luz da pe spec i a e ológica. Nesse con ex o salien ou a
impo ância dos compo amen os da inculação, de e minados po necessidades ins in i as
de apego p imá io que desempenha iam unções adap a i as ligadas à sob e i ência.
Bowlby (1969) conside a que a c iança e idencia uma p edisposição ins in i a pa a
p ocu a e man e a p oximidade com a mãe ( igu a de inculação) pa a p o ecção em
si uações de insegu ança. Es as expec a i as con ibuem pa a o desen ol imen o de
es a égias in e ac i as o ganizadas na base de sis emas ep esen acionais ace ca do
p óp io e dos ou os, e elando o mas especí icas do sujei o egula as suas emoções.
Es es sis emas ep esen acionais, com o igem na in e acção cons i ui am os «modelos
dinâmicos in e nos de uncionamen o» que passa iam a cons i ui pa e in eg an e da
Pe sonalidade.
A inculação do bébé à mãe em po base sis emas de compo amen o
ca ac e ís icos da espécie, ela i amen e independen es um dos ou os no início e que, no
decu so do Desen ol imen o, em unção das in e acções ecíp ocas man idas com a igu a
ma e na se ão in eg ando e es u u ando. Esses compo amen os, de base ins in i a, êm
como objec i o man e a p oximidade da mãe como unção de p o ecção. Podem se
• 70 •
compo amen os de sinalização (cho a , so i , balbucia , chama ) e compo amen os de
ap oximação (suga , aga a , ap oxima , segui ).
Em e mos e olu i os, como e e e Bowlby, o sis ema da inculação e á con e ido
uma an agem selec i a à nossa espécie ao pe mi i que a c iança, na ase de maio
ulne abilidade à ad e sidade do meio, se man i esse p óxima do Adul o p o ec o .
Em 1984, na eedição do Ia olume da ilogia «A achmen and loss», Bowlby
conside a que os p ocessos da inculação são con olados po um sis ema compo amen al
que se ia ac i ado de aco do com as condições in e na ou ex e nas. Enquan o es u u a
ins in i a o sis ema compo amen al pode se ac i ado po á ios ac o es:
- condições in e nas da c iança ( adiga, ome, do , doença);
- localização e espos as da mãe (ausência, desenco ajamen o, a as amen o,
ala me);
- ca ac e ís icas ambien ais ( ejeição, ala me, es anheza do meio).
Pa a Bowlby a c iança ao nasce já em equipada com sis emas (incialmen e pouco
disc iminados) que são ac i ados pelo meio e se a iculam en e si, se indo de base ao
desen ol imen o da inculação.
Es e desen ol imen o p ocessa -se-ia em qua o ases (Bowlby, 1969/1984):
Ia ase- «O ien ação e sinais com disc iminação limi ada das igu as» (0-12
semanas): a capacidade de disc imina pessoas nes a ase limi a-se a
es ímulos isuais e audi i os mas já pe mi e o início da di e enciação
en e o amilia e o es anho.
2a
ase - «O ien ação e sinais di igidos pa a uma ou mais igu as disc iminadas»
(3-6 meses): o compo amen o é p e e encialmen e o ien ado pa a a
igu a da inculação.
3a
ase - «Manu enção da p oximidade com uma igu a disc iminada a a és da
locomoção e sinais» (6-24 meses): a c iança o ien a mais a ac i idade
• 71 *
pa a a mãe, p ocu ando man e a p oximidade e eagindo à sua ausência
ou eg esso.
Exis e
já uma disc iminação ní ida em elação ao es anho e
um in ui o incula i o à mãe.
4a
ase - «Fo mação de uma elação ecíp oca co igida pa a a me a» (após 24
meses): A c iança já in e io iza a imagem da mãe como cons an e no
espaço e no empo mas pe cebe que a sua pe manência jun o dela não
depende apenas da sua on ade. Passa a adop a compo amen os mais
lexí eis e adap ados aos objec i os, de aco do com a p e isão ela i-
amen e aos compo amen os da mãe e às me as a a ingi .
Todo o p ocesso de ma u ação des e sis ema depende da in e acção com a igu a
da inculação que ai ap endendo a in e p e a e a esponde aos sinais da c iança com
maio ou meno sensibilidade e disponibilidade, sendo undamen al es a expe iência
subjec i a de «segu ança» pa a a u u a egulação das espos as emocionais e
desen ol imen o psico-a ec i o (S ou e e ai., 1985). De aco do com es a concep ualização
conclui-se que as di e enças na qualidade de in e acção le am a di e en es qualidades ou
pad ões da inculação.
A c iança ai p og essi amen e cons uindo um conhecimen o ace ca dos ou os,
de si p óp ia e do meio que lhe se i á de « il o» ela i amen e à o ma como i á
descodi ica os sinais in e ac i os. Es as in o mações passa ão a es a disponí eis na
o ganização dos p ocessos de inculação, aumen ando a e iciência do sis ema de o ma
p og essi a.
As obse ações de Bowlby sob e as consequências da p i ação ma e na p ecoce,
publicados em 1951 no ela ó io «Ma e nal Ca e and Men al Heal h» elabo ado a pedido
da O ganização Mundial da Saúde, o am de e minan es no desen ol imen o da Teo ia da
Vinculação.
Baseou-se nos egis os ei os po Anna F eud e Do o hy Bu lingham, du an e a II
Gue a Mundial, sob e compo amen os a ípicos em c ianças ins i ucionalizadas e ainda
• 72 •
nos abalhos de Spi z e Wol (1946) ace ca da «Dep essão anaclí ica» em esul ado da
sepa ação p ecoce da mãe.
Pa a além da e isão da li e a u a baseou-se ambém nas suas p óp ias obse ações
e egis os de an eceden es da p i ação a ec i a p ecoce em delinquen es p esos po u o.
Es es es udos le a am-no a o mula a hipó ese de que a p i ação p ecoce de cuidados
ma e nos, a pe da da igu a de inculação, se ia de e minan e no desen ol imen o,
podendo le a a a asos (especialmen e na esponsi idade social e linguagem) e a
pe u bações no uncionamen o u u o da Pe sonalidade (di iculdade nas elações in e -
pessoais e na adap ação social). Es as consequências depende iam da in ensidade,
equência e du ação da sepa ação (sendo o pe íodo mais ulne á el en e os 6 e os 18
meses).
As eacções à ausência ma e na passa iam po ês ases:
- P o es o - a c iança eage ac i amen e à sepa ação ge almen e com cho o
in enso.
- Desespe o - Os mo imen os ac i os da p ocu a da mãe diminuem de
in ensidade, assim como o cho o, e elando uma apa en e quie ude e is eza
numa ase de lu o p o undo.
- Desapego - A chegada da mãe é i ida com indi e ença ou dis ância. No caso
de se pe pe ua a ausência, es abelece in e acções sociais pob es e supe iciais,
en e edando po um desin es imen o elacional p og essi o.
Es e es ado de apa en e alheamen o e desapego (Bowlby, 1969/1984) pode em
ce os casos simula um Quad o Au is a (Wing & A wood, 1987), melho ando
g adualmen e com a eposição da elação a ec i a o mais p ecocemen e possí el. Es e
aspec o con i ma a impo ância da inculação no desen ol imen o das capacidades da
in e acção social (Bowlby, 1953).
Bowlby baseou-se de ce a o ma no concei o da Dep essão Anaclí ica (Spi z &
Wol ,
1946), segundo a qual a c iança (após os 6 meses de idade) pode en a num es ado
de Dep essão, apa ia e alheamen o, em consequência da sepa ação da mãe. Spi z e e e a
• 73 •
impo ância da Angús ia do 8Q mês como indicado do econhecimen o da Iden idade
Ma e na, ma cando o início do «Es ado Objec ai»
(6Q8Q
mês). Nes a al u a a c iança já
conse a os aços mnésicos do os o ma e no e compa aos com os do es anho eagindo à
di e ença com «angús ia da pe da do objec o» (Spi z, 1946).
Pa alelamen e M. Mahle (1965) ala da usão inicial do bébé com a sua mãe num
es ado de dependência absolu a. A unção de «Ma e nage» pe mi i ia um in es imen o
senso iope cep i o p og essi o, com a di e enciação do Eu e do NãoEu, po ol a do 6a
mês quando o objec o pa cial adqui i ia especi icidade.
Pa a Winnico (18961971) os cuidados ma e nos g a i ican es (mãe «su i
cien emen e boa») ambém são essenciais pa a o desen ol imen o a ec i o. P essupõe a
capacidade da iden i icação da mãe ao ecémnascido (p eocupação ma e nal p imá ia):
capacidade de se coloca no luga do ilho e pe cebe os seus sinais e desejos,
condicionando a es u u ação p og essi a do Ego do bébé. Conside a como essenciais as
unções ma e nas:
 Holding (supo e; p o ecção) *■ impo an e na di e enciação do Sel
 Handling (manipulação) » impo ância na in e elação psicossomá ica
 Objec p esen ing (coloca o objec o à disposição) * impo ância no desen ol
imen o das elações objec ais.
Enquan o os Au o es psicanalis as in e p e a am as necessidades do apego como
secundá ias às necessidades básicas e consequen e ob enção de p aze , Bowlby conside a
aquelas necessidades como p imá ias e ins in i as. Baseouse ambém nos abalhos de
Hei o h (1910) e Lo enz (1935; 1937) sob e o «imp in ing» «... enómeno pelo qual uma
a e nidi uga ecémnascida, nas ho as que sucedem à eclosão se imp egna das
ca ac e ís icas da mãe e da espécie» (Mon agne , 1993) que e o çam que a mo i ação
pa a segui a igu a ma e na pa ece se ina a e de e minada po p essão selec i a com
an agens adap a i as ao meio.
•74 '

1.2. VINCULAÇÃO E SITUAÇÃO ESTRANHA
Com o objec i o de a alia as di e enças na qualidade da inculação, Ainswo h e
Wi íig (1969) desen ol e am um p ocedimen o labo a o ial com base no p essupos o de
que os compo amen os de inculação são ac i ados ace à ausência da mãe, em pa icula
pe an e si uações ou pessoas desconhecidas.
Designado po «Si uação Es anha» es e p ocedimen o é cons i uído po oi o
episódios de 3 minu os de du ação du an e os quais expõe a c iança a ní eis c escen es de
s ess (in odução emm ambien e não amilia , in e acção com o adul o não amilia e duas
sepa ações da igu a de inculação).
Quad o 4 - SITUAÇÃO ESTRANHA
(Resumo do P ocedimen o)
Episódio Pa icipan es (l) Du ação Desc ição da Acção
1 M, B, E
30
s E mos a a sala a M e B e sai
2 M,B 3m M deixa
B
a explo a
3 E,M,B 3m E en a:
l2 minu o: E sen a-se calado
22
minu o:
E con e sa com M
32
minu o: E ap oxima-se de B
M sai disc e amen e
4 E,B, 3 m ou menos E esponde a
B
(pode con o a )
5 M,B 3m M en a e E sai; M saúda/con o a B
M ins iga
B
a ol a a b inca
M sai despedindo-se
6 B 3 m ou menos B ica sozinho
7 E,B 3 m ou menos E en a e in e age com B
8 M,B 3m M en a, saúda e paga em
B.
Sai E
(1)
Pa icipan es
(M =
Mãe;
B =
Bébé;
E =
Es anho;
O =
Obse ado ) (in
Soa es,
1992).
• 75 •
Quad o 5 - CRITÉRIOS
DE
CLASSIFICAÇÃO (EPISÓDIOS
DE
REUNIÃO
52
E
8S)
in Lopes dos San os (não publicado)
Classi icação Te minologia P ocu a de
P oximidade
Manu enção
do Con ac o E i am en o Resis ência
A E i an e Baixo Baixo Al o Baixo
B Segu o Al o Al o Baixo Baixo
C Resis en e Al o Al o Baixo Al o
A p imei a aplicação da Si uação Es anha pe mi iu obse a ês ipos de eacção
nos episódios de sepa ação:
a) «pe u bação escassa»
b) «pe u bação e iden e»
c) «maladap a i a» (mani es ações con adi ó ias de Ansiedade).
Pos e io men e, cen ando a a enção nos episódios da Reunião, a alia am em
escalas de 7 pa es os seguin es compo amen os (p ocu a da p oximidade; manu enção de
con ac o; e i amen o; esis ência; p ocu a da mãe; dis ância na in e acção).
Com base nos pad ões de compo amen o nos episódios de Reunião, Ainswo h,
Bleha e ai. (1978) desen ol e am uma in es igação que pe mi iu ob e ês classi icações
de segu ança na inculação (Quad o 3):
• A p imei a diz espei o às c ianças com inculação segu a (Pad ão B) -
a ingindo 65% dos sujei os. A c iança segu a p ocu a a p oximidade da mãe após a
sepa ação, u ilizando-a como on e de con o o e «base segu a» pa a explo ação. Re ela
sa is ação com o eg esso da mãe, podendo saudá-la ou so i (BI e B2) ou p ocu ando
ac i amen e a p oximidade e o con ac o (B3 ou B4).
• O segundo g upo - c ianças insegu as-e i an es (Pad ão A) - co esponde a
20%
das amos as ípicas de Ainswo h. Nes e caso a c iança mos a e i amen o da
• 76 *
p oximidade e do con ac o, não e elando eacção à chegada da mãe (ou e ela-a com
a aso).
• O e cei o g upo (Pad ão C) - C ianças insegu as- esis en es (15% das
amos as ípicas) - oi denominado de ambi alen e nas p imei as classi icações po que
nes e caso as c ianças e elam po um lado p eocupação com a ausência da mãe mas, po
ou o lado, eagem com esis ência ou i i ação pe an e o seu eg esso. As c ianças do
subg upo Cl demons am compo amen os de p ocu a e manu enção de p oximidade
combinados com compo amen os de esis ência. As c ianças do subg upo C2 combinam
es e compo amen o com passi idade.
Após a dis ibuição das amos as pelos pad ões e e idos de ec ou-se um g upo de
c ianças que não e a classi icá el em nenhum dos pad ões. Es e g upo oi es udado po
Main e Solomon (1990), endo sido classi icado como «insegu o-deso ganizado/
/deso ien ado» (Pad ão D). Es as c ianças ap esen am compo amen os con adi ó ios,
deso ganizados ou biza os, sem p opósi o ou o ien ação apa en es. Supõe-se que es e ipo
de inculação es eja ligado à ac i ação simul ânea do medo e apego em elação à igu a da
inculação podendo le a a uma si uação de con li o com angús ia ex ema, o iginando a
deso ganização compo amen al e emocional (Main & Hesse, 1990). Os es udos
e ospec i os de Ainswo h e Eichbe g (1991) ou de Main e Hesse (1990) suge em a
hipó ese de que es e pad ão possa es a ligado a expe iências aumá icas não esol idas
du an e a in ância da mãe (pe das p ecoces, maus a os), e elando o peso ansge acional
das in e acções p imo diais. Na e dade, sabe-se como as ep esen ações men ais, mais ou
menos conscien es, do passado a ec i o ão in luencia a capacidade de ansmi i o a ec o
- «apenas podemos ala nas linguagens que ap endemos». Assim, é equen e que a
c iança insegu a se o ne uma mãe pouco secu izan e, a c iança mal a ada se o ne uma
mãe mal a an e. O que se o na ele an e no Pad ão D é o compo amen o con adi ó io,
biza o ou deso ganizado como se não hou esse uma descodi icação cla a e coe en e dos
sinais de comunicação e in e acção.
Nes e sen ido não é su p eenden e que seja es e o ipo de pad ão mais equen e-
men e encon ado na c iança Au is a, ão di ícil de classi ica (Capps, 1994).
• 77 •
13. VINCULAÇÃO E DESENVOLVIMENTO
De aco do com os di e en es ipos de inculação ão sendo in e nalizados sis emas
ep esen acionais que codi icam a in o mação ace ca do Sel e dos ou os e o ganizam
pad ões de egulação emocional. Assim, uma c iança que es abelece uma inculação
segu a é capaz de explo a o meio com con iança, exp essa as emoções di ec amen e com
unção de comunicabilidade e desen ol e expec a i as posi i as ace ca do ou o e das suas
p óp ias capacidades (Rui e & Van Ijzendoo n, 1993).
Uma c iança que expe iência uma elação da inculação como ejei an e p o a-
elmen e cons ui á um modelo ep esen acional de si p óp ia como inacei á el ou
desp ezí el. Vá ios es udos ealizados com amos as de al o isco (baixo NSE, maus
a os,
negligência e psicopa ologia ma e na: PMD/compo amen os adi i os) e ela am
al as pe cen agens de c ianças insegu as (Cummings & Ciche i, 1990; O'Conno , Sigman
& Kasa i, 1992; Spieke & Boo h, 1988; Ca lson, Ciche i, Ba ne & B aunwold, 1989;
C i enden & Ainswo h, 1989).
P ocessos de ensi os podem in e e i com o desen ol imen o das ep esen ações
quando a expe iência p o oca angús ia ou so imen o. Bowlby conside a que exis e um
mecanismo de exclusão de ensi a elacionado com a memó ia que pe mi e exclui a
expe iência angus ian e, à semelhança do concei o de « ecalcamen o» F eudiano.
Os indi íduos que desen ol em uma inculação segu a, no malmen e i e am pais
apoian es que enco aja am a au onomia e a au o-es ima, a o ecendo a passagem des es
modelos pa a a ge ação seguin e ( eo ia da ansmissão in e ge acional da inculação)
alo izando es es aspec os a ní el ep esen acional.
Há uma capacidade ina a pa a a elação, de ce a o ma elacionada com o equipa-
men o gené ico mas ambém dependen e do meio ísico e humano en ol en e. É unda-
men al o conjun o de capacidades pessoais e segu ança elacional da p óp ia mãe de o ma
a pe mi i uma in e acção posi i a e e icaz com o seu bébé (su icien emen e «boa» no
concei o de Winnico , pa a o nece segu ança in e na ...) mas ambém é impo an e o
con ibu o da p óp ia c iança, na pe spec i a ansaccional (Same o
&
Chandle , 1975).
•78 •
® As in e enções podem se e ec i as na melho ia de qualidade de sensibilidade
ma e na aos sinais da c iança.
(D Pa ece ha e ligei a melho ia na qualidade da inculação.
® In e enções di igidas e em cu o pe íodo pa ecem mais e icazes do que as
in e enções mais longas e menos di igidas (sem oco es ei o).
@ A melho ia a ní el compo amen al e na segu ança da inculação não implica
necessá ia mudança na ep esen ação ma e na da inculação. Concluiu ainda
que,
embo a a sensibilidade ma e na se elacione di ec amen e com a segu ança
na inculação não é condição su icien e pa a que es a se desen ol a. Se á
impo an e, en ão, encon a ou os ac o es e meios de a o ece essa
segu ança.
Se os pais apenas adqui i am es a égias compo amen ais pa a lida com a
c iança pode ão não se capazes de se adap a a ela à medida que se ô
desen ol endo e al e ando as suas necessidades incula i as. Podemos p esumi
de o ma op imis a que, a longo p azo, as al e ações compo amen ais pode ão
p o oca al e ações a o á eis no plano ep esen acional, a é pelas in e acções
posi i as que a c iança mais segu a e esponsi a p o oca na elação com os
pais.
Bowlby en a iza que es es pad ões de in e acção endem a es abiliza e
in e naliza -se pa indo do plano in e -pessoal pa a o plano in a-pessoal. Numa
pe spec i a ansaccional (Same o & Chandle , 1975) a c iança pode e o ça
o compo amen o e sensibilidade da mãe, podendo queb a o ciclo in e -
gene acional de inculação insegu a ao pe mi i expe iências incula i as
posi i as que al e am as ep esen ações men ais da p óp ia mãe (F aibe g e ai.,
1975).
Sem dú ida que mais pesquisas e es udos longi udinais são necessá ios mas se á
ce amen e ascinan e a possibilidade de a o ece uma e olução posi i a, a ní el de in e -
acção p ecoce, na cons ução de um ínculo secu izan e, como base do desen ol imen o
sócio-emocional e cogni i o.
•85 •

2. AUTISMO E VINCULAÇÃO
2.1.
EVOLUÇÃO DO CONCEITO
Desde a desc ição inicial de Kanne (1943) sob e o Au ismo em indo a ocaliza -
-se a a enção sob e a di iculdade elacional e apa en e «ausência de inculação» da c iança
Au is a. As eo ias psicanalí icas conside a am que exis i ia uma pe u bação ou
incapacidade no desen ol imen o de inculação.
Pa a Despe (1937) o Au ismo cons i uía um sínd ome pa icula de «ausência do
Desen ol imen o a ec i o».
Mahle (1958) conside a a que exis i ia no Au ismo uma « ixação ou eg essão a
um es ado a caico de indi e enciação pe cep i a» de o ma que a mãe, «enquan o ep esen-
ando o mundo ex e io , não se ia pe cebida pela c iança».
Be heleim (1967) e e ia que o «Au is a desin es e do mundo ex e io ac i amen e
pa a sup imi o desespe o po não pode se en endido o seu desejo».
Winnico (1953) conside a a que o «Au ismo esul a do insucesso na adap ação do
ambien e ma e nal» que le a à incapacidade de desen ol e elações objec ais.
Todos es es Au o es enca a am o Au ismo como esul an e da pe u bação a ní el
da in e acção mãe- ilho com epe cussão na incapacidade de desen ol e p ocessos da
inculação.
Ru e (1979) desc e ia as c ianças au is as como incapazes de e compo a-
men os de apego e consequen emen e incapacidade na inculação. Mais ecen emen e
Cohen, Paul e Volkma (1987) e e em que a di iculdade na socialização esul a de
«incapacidade de demons a apego às pessoas amilia es». Con a iamen e a es es
concei os, em ha ido e idencia empí ica que comp o a que as c ianças au is as são
capazes de o ma inculação embo a de o ma di e en e das c ianças no mais. Vá ios
es udos ecen es e elam que c ianças au is as podem eagi à ausência da igu a de
inculação, aumen ando a p oximidade quando ela eg essa e dis inguindo-a de um
es anho (Roge s, Ozono & Maslin-Cole, 1991; Shapi o, She man, Coleman & Koch,
1987;
Sigman & Mundy, 1989).
• 86 •
T onick e Gianino (1986) usa am o modelo de « egulação mú ua» pa a desc e e a
a e a da c iança ela i amen e à egulação do seu es ado in e no e ex e no ( i ência e
egulação dos es ímulos ex e nos), p ocesso que, segundo es es au o es, pode ia es a
de ici á io na c iança au is a. Como e e e Field (1986) se an o do lado da c iança como
dos pais hou e al a de esponsi idade, esul a á pe u bação no desen ol imen o de
inculação.
F i h (1989) desc e e o dé ice na «pa ilha de a enção» na c iança Au is a, com
di iculdade em dis ingui o que es á na sua men e e na dos ou os o que pe u ba ia o
desen ol imen o da empa ia e inculação. Sabe-se ainda como a diminu a esponsi idade
da c iança au is a pode in luencia a g a i icação e esponsi idade ma e na pe u bando
ainda mais o ciclo de comunicação (Hoppe & Ha is, 1990).
2.2.
DIFERENTES CONTRIBUTOS
A é à da a, poucos es udos p ocu a am classi ica a segu ança na inculação de
c ianças au is as, compa ando-as com c ianças com ou o ipo de pa ologias. Des es
es udos concluiu-se que as c ianças au is as ap esen a am, na sua maio ia sinais de
inculação segu a embo a com ca ac e ís icas peculia es (Roge s e ai., 1991) compa a i-
amen e às ca ego ias adicionais.
A endendo as ca ac e ís icas pa icula es da c iança Au is a pode iam le an a -se
algumas ques ões me odológicas na a aliação da inculação como salien a Bui elaa
(1995):
po um lado a Si uação Es anha oi desen ol ida a pa i da obse ação de
c ianças di as no mais en e 12 e 24 meses, idade in e io à das Au is as habi ualmen e
a aliadas, o que pode ia implica ajus es do p ocedimen o ela i amen e ao desen ol i-
men o e idade men al (po sua ez di ícil de classi ica nes a Pa ologia). Po ou o lado
se ia impo an e, como en a iza o mesmo Au o , a ende ao p ocesso da sinc onização
mãe- ilho, habi ualmen e de ici á io na c iança Au is a o que pode dis o ce a o ganização
da inculação.
•87 •
Finalmen e se ia p o a elmen e de g ande in e esse o es udo do desen ol imen o
dinâmico do p ocesso de inculação nas c ianças em isco de i a ap esen a Au ismo
(Shi a aki e ai., 1994). Ba on-Cohen e ai. (1996) es ão a desen ol e um ins umen o
pa a de ecção p ecoce des as c ianças em isco a pa i dos 18 meses o que pa ece mui o
p omisso .
Shapi o e ai. (1987), u ilizando a Si uação Es anha adap ada, e e em que os
p ocessos da inculação em c ianças Au is as e idencia am uma o ganização coe en e,
endo iden i icado ce ca de 47% de sujei os segu os e
53%
de insegu os-e i an es.
Sigman e Mundy (1989) e Sigman e Unge e (1984) es uda am os compo a-
men os da inculação, u ilizando a Si uação Es anha modi icada em c ianças Aus is as.
Ve i ica am que aquelas cuja eac i idade e a maio nos episódios da eunião e da
sepa ação es a am em ní eis mais a ançado de desen ol imen o do Jogo Simbólico (de
no a que a amos a engloba a c ianças com 52 meses de idade, capazes de es abelece a
pe manência do objec o, não ha endo dados conclusi os quan o ao compo amen o em
idades mais p ecoces).
Dissanayake e C ossley (1996) compa a am 16 c ianças Au is as com 16 c ianças
com Sínd ome de Down e um g upo de c ianças no mais (empa elhadas em idade e sexo)
u ilizando a Si uação Es anha modi icada e a obse ação de compo amen os de
«P oximidade e Socialização». Cons a a am que não ha ia di e enças signi ica i as no que
espei a à manu enção da p oximidade e o ien ação dos compo amen os da inculação
pa a a mãe.
Capps, Sigman e ai., (1994) p ocu a am ealiza a classi icação da inculação num
g upo de c ianças Au is as , u ilizando as ca ego ias A (insegu o-e i an e), B (segu o), C
(insegu o-ambi alen e/ esis en e) e D (insegu o-deso ganizado/deso ien ado) adap ando
nes e caso os c i é ios de Main e Solomon (1990). Obse a am ainda a in e acção mãe-
ilho em si uação
de
jogo li e com o objec i o de se a alia as espos as in an is a a és da
ESCS (Escala desen ol ida po Seibe e Hogan, 1982) e a sensibilidade ma e na pela
ERIC (Escala desen ol ida po C awley e Spide , 1983).
•88 •
No abalho desen ol ido po Capps, e i icou-se que as c ianças au is as com
inculação mais segu a e am ambém mais capazes de iniciação de con ac o, maio
esponsi idade e capacidades linguís icas mais desen ol idas do que as c ianças com
inculação insegu a ou não classi icá el. Es e es udo a aliou um g upo de 15 c ianças (3
do sexo eminino e 12 do sexo masculino), cujo pad ão de inculação oi classi icado como
pe encen e ao G upo D (deso ganizado/deso ien ado). Den o desse g upo de ec a am-se
subclassi icações, encon ando-se seis das c ianças com inculação segu a (mos a am
angús ia no momen o de sepa ação da mãe e e ela am p aze e/ou con ac o com olha no
momen o de eunião). O p ocedimen o u ilizado consis iu na adap ação da si uação
es anha de Ainswo h g a ada em ideo. A classi icação da inculação e a ei a po um
pe i o em inculação u ilizando o sis ema de a aliação de Ainswo h.
Segundo os Au o es e i icou-se uma co elação en e o g au de segu ança na
inculação e o g au de sensibilidade e esponsi idade das mães. De aco do com a sua
in e p e ação, a associação des as co elações suge e que a maio sensibilidade e
esponsi idade pa en al pode ão p omo e maio segu ança na inculação e a o ece ão
a anços nos domínios cogni i o e socio-emocional, p omo endo po ou o lado uma maio
g a i icação pa a os pais en iquecendo o ciclo de comunicação. Com base na li e a u a
(S ou e, 1988; Main, Kaplan & Ca sidy, 1985; Ma as e al., 1978) p esume-se que maio
segu ança na inculação p omo e o desen ol imen o de sis emas ep esen acionais e ajuda
à di e enciação do sen ido do sel (Lewis & B ocks-Gunn, 1979) a o ecendo a e olução
social e cogni i a (simbolização/abs acção), em indi íduos no mais. De aco do com
aquele abalho se á de conside a ambém essa possibilidade nas c ianças au is as na
medida em que se de ec ou uma co elação en e a maio segu ança na inculação e as
capacidades ep esen acionais e linguís icas no g upo a aliado (Capps, 1994).
• 89 •
3. ESTUDO EXPLORATÓRIO
3.1.
INTRODUÇÃO
À luz da pe spec i a o ganizacional, é possí el conside a a hipó ese de que a
dis unção exis en e no Au ismo (possi elmen e de o igem desen ol imen al) o igina um
dé ice nas compe ências necessá ias ao desen ol imen o da simbolização e, consequen
emen e, das ep esen ações men ais dos a ec os, pe u bando a o ganização dos p ocessos
de inculação e a in e acção.
Po ou o lado, pa indo do p incípio enunciado po Bowlby de que as p imei as
in e acções moldam a cons ução de modelos in e nos de uncionamen o que in luenciam o
desen ol imen o cogni i o e social, podese in e i que o dé ice básico no Au is a i á
desencadea um p ocesso de e oacção com au oag a amen o cíclico:
Pe u bação Dé ice no desen ol imen o Pe u bação da
Cogni i a ►■ da in e acção, imi ação e ► o ganização de
Rep esen acional comunicação inculação
A
Dé ice na cons ução de modelos
in e nos de uncionamen o
Assim, e endo em con a os es udos an e io men e ap esen ados que e elam uma
co elação posi i a en e a segu ança na inculação, esponsi idade ma e na e
compe ências ep esen acionais na c iança Au is a (Capps, 1994) se á admissí el p opo
uma en a i a de in e enção e apêu ica que en e em linha de con a com es es ac o es,
isando queb a o ciclo de pe u bação na in e acção.
Nesse sen ido emos indo a p opo uma es a égia global de in e enção que
p ocu a u iliza as igu as de inculação como p incipais es imulado es da c iança Au is a,
a a és de um e o ço apoiado e es u u ado de in e acção, desen ol ido essencialmen e
em duas ases:
• 90 *

Ia ase - p omo e o ganização da inculação.
- u iliza a igu a de inculação como in e mediá io da es imulação (apoia-
da po Técnico de Ensino Especial) isando o desen ol imen o g adual de:
- ínculo
- iden idade
- imi ação
- ep esen ação men al/concep ualização
- comunicação/linguagem
- au onomia
- socialização.
Vá ios au o es como M. Mahle (1983), F aibe g (1975) e, pos e io men e
B azel on e C ame (1989) en e ou os, salien a am a impo ância do en ol imen o dos
pais no p ocesso e apêu ico.
«Um 6é6é não pode e?(is i sozinho,
épa e
essenciaCde
uma
eCação.»
(Winnico ,
1987)
Es e aspec o ambém oi en a izado po G eenspan, no seu modelo de in e enção
no desen ol imen o (G eenspan, 1989) ao desc e e a in luência dos ac o es cons i u-
cionais-ma u a i os nos pad ões da in e acção amilia e ice- e sa. Realça a impo ância
de a ende às ases do p ocesso do desen ol imen o numa pe spec i a in e ac i a
salien ando 4 ní eis essenciais:
1.
Pa ilha
da
A enção e
en ol imen o
(0-4 meses): o bébé ap ende a olha , ou i
e pa ilha p aze no con ac o com a igu a de inculação p o ec o a.
2.
Comunicação nos dois sen idos (4-8 meses): início do «diálogo sócio-emo-
cional» adicionado ao p é io «diálogo sensó io-mo o ».
3.
Pa ilha de
signi icados
(18-24 meses): a c iança ap ende a usa ep esen ações
(imi ação,
jogo simbólico).
• 91 •
4.
Pensamen o emocional (> 24 meses): início da di e enciação ep esen acional e
emocional, quando a c iança ap ende a ca ego iza e in e - elaciona
signi icados.
Segundo G eenspan é possí el in e i no sen ido de ajuda os pais a comp eende
os seus p óp ios pad ões de in e acção e a desen ol e compe ências que p omo am o
desen ol imen o ao longo des as ases da o ma mais adequada à «sua c iança».
O objec i o des a disse ação que p e ende apenas se um es udo explo a ó io, não
é o de es a o ipo de in e enção (a endendo às limi ações me odológicas) mas apenas o
de en a a alia a exis ência de co elação en e a e olução posi i a a ní el da o ganização
de compo amen os da inculação, in e acção mãe-c iança e e olução clínica, a aliando a
díade mãe-c iança em dois momen os di e en es do p ocesso de in e enção.
Passa emos en ão a desc e e sucin amen e a Es a égia Global de In e enção
u ilizada e que se iu de base ao desen ola do Es udo que amos ap esen a .
Es a égia Global de In e enção
- ORGANIZAÇÃO
DA
VINCULAÇÃO
« Eu
e
oCha ei
com eus o ios
e ume olha ás com
os me is»
(Mo eno)
Du an e a Ia ase do p ocesso p ocu a aze -se a sensibilização e escla ecimen o
dos pais ela i amen e à pa ologia da c iança, ipo de di iculdades comunicacionais e
possibilidades de in e enção.
É essencial uma a aliação p é ia comple a do desen ol imen o global da c iança,
de inição de diagnós ico (equipa mul idisciplina ) e elabo ação do plano de in es igação e
• 92 •
in e enção. Nes a l8 ase p ocu a a alia -se as expec a i as da amília, suas capacidades e
ecu sos, de o ma a pode em se in eg ados es es dados no plano de in e enção. Pa a
além das e apas de A aliação/Diagnós ico e Escla ecimen o, um dos objec i os des a ase
é conscencializa os pais da sua impo ância e po encialidade como p incipais es imula-
do es da c iança, o necendo-lhes um apoio e e o ço numa mensagem posi i a quan o às
possibilidades de e olução da mesma.
Du an e es e pe íodo que se inicia na Ia consul a e e olui ao longo das consul as
seguin es inicia-se logo o con ac o com os écnicos de Ensino Especial que apoia ão a
es imulação da c iança, seguindo-se o p incípio de que é essencial a a iculação en e os
di e en es elemen os pa icipan es no p ocesso. Desde a Ia consul a começam a se
o necidas aos pais algumas indicações quan o à o ma como de em p omo e o con ac o
com a c iança, começando po esponde às suas dú idas e angús ias ela i amen e às
di iculdades i enciadas. Simul aneamen e é acul ado o acesso a in o mações, ins i uições
de supo e e possibilidades de con ac o em caso de eme gência ou c ise.
Rela i amen e às indicações o necidas (em conjun o com os écnicos de Ensino
Especial a pa i do momen o em que são con ac ados) des acam-se as seguin es, no
sen ido de p omo e a o ganização de inculação:
-> In odução - Mensagem aos pais:
«O seu ilho em di iculdade em p ocessa e o ganiza a in o mação po isso não
en ende os sinais de comunicação, não sabendo, consequen emen e, esponde aos
mesmos. É como se i esse num mundo caó ico odeado po «pa edes de id o». Com
a nossa ajuda e, p incipalmen e, com a ajuda dos pais, se indo-lhes de in é p e es dos
sinais ex e nos, ele pode á começa a o ganiza -se e a adap a -se. De con á io ende á
a isola -se em a i udes epe i i as numa en a i a de o ganização es e eo ipada. Os pais,
como p incipais es imulado es, podem unciona como in e mediá ios en e a c iança e
o meio, ajudando-a aos poucos a «queb a os id os po o a» pa a pode depois
«queb á-los po den o» e sabe inicia sozinha a comunicação com o mundo. Os pais,
com o seu ca inho, pe sis ência e con ac o diá io, são as p incipais igu as nes e longo
•93 •
p ocesso de cons ução incula i a e elacional que se i á de base à e olução cogni i a
e sócio-emocional».
-> Após a ansmissão des a mensagem inicial, de o ma a se en endida pelos pais,
o aecem-se linhas básicas de o ien ação simples e di ec as:
• O con ac o isual é essencial - p ocu a g adualmen e, de o ma sua e e não
in asi a, es abelece o con ac o isual equen e, semp e que p e enda alguma o ma
de comunicação ou ensino, p ocu ando associa esse con ac o ao p aze ísico
(ca ícias, onalidade de oz, e c.).
• E i a o isolamen o - A c iança ende a isola -se mesmo no meio dos ou os.
De e á e i a -se, semp e que possí el, esse isolamen o, p omo endo-se o con ac o,
não in asi o, a a és de es ímulos que à pa ida lhe ag adem (implica um abalho
p é io de obse ação e conhecimen o do que ag ada a essa c iança).
• Adap ação à c iança - An es de lhe ensina algo de no o é p eciso adap a mo-nos
a ela e descob i os seus in e esses, pa indo des es pa a a descobe a g adual de
ou os es ímulos (numa ase pos e io ). É impo an e pe cebe quais os canais de
comunicação e ias senso iais p i ilegiadas pela c iança => audição (ex: musica),
ac o (ex: água), e c.
• E i a mudanças b uscas de con ex os, es ímulos, o inas ou con ac os - É
undamen al man e um ambien e es á el, secu izan e e o ganização em o inas
es u u adas ( empo, espaço, sequências, elações, sons...). É a a és das
sequências e o ganização do meio que a c iança ai ap ende a o ganiza -se. As
al e ações b uscas ão pe u bá-la le ando-a po ezes a c ises de agi ação ou
e úgio em a i udes es e eo ipadas. Quando isso acon ece de e le a -se a c iança
pa a um ambien e calmo, es u u ado, já conhecido, com es ímulos amilia es que a
anquilizem.
• Con ac o ísico - Além do con ac o isual, a p omoção do con ac o ísico g adual,
sua e e não in asi o, é impo an e. De e associa -se ao p aze (ca ícias,
• 94 *
G á ico 1
• Dis ibuição do QD/CARS:
QD
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70 .
60 .
50 -
40 --
30
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CARS (início do Quad o Clínico)
,.50
.45
40
.35
30
♦
CARS
m QD
(Iniciais
=
Sujei os da Amos a)
Legenda do G á ico 1:
BG (QD = 41
M  (QD = 50
B  (QD = 50
J  (QD = 50
CL (QD = 60
P  (QD = 73
L  (QD « 76
R  (QD = 45
D  (QD = 70
C  (QD = 80
JG (QD = 70
CARS = 43)
CARS = 41)
CARS = 47)
CARS = 44)
CARS = 43)
CARS = 43)
CARS = 32)
CARS = 70)
CARS = 41)
CARS = 35)
CARS = 36)
Cons a ase que 5 casos êm QD < 70 e 6 casos êm QD
a:
70.
Há apenas 3 casos de Au ismo ligei o a mode ado ( alo es de CARS ^ 36) e 8 casos
são de Au ismo g a e ( alo es de CARS s 37).
•101*

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•103*
3.23.
PROCEDIMENTOS
O p ocedimen o u ilizado no con ex o do p esen e abalho insc e eu-no no quad o
de um p ocedimen o ge al de abo dagem clínica cujos aspec os cen ais impo a an es de
mais e e i .
Inicialmen e é ealizado o Exame Clínico, Neu ológico e Psicopa ológico de cada
c iança, pedindo-se os espec i os Exames Complemen a es, de aco do com o P o ocolo
de In es igação anexo (pág. 105).
• Desde as p imei as sessões que se az o escla ecimen o dos pais ela i amen e ao
diagnós ico, espec i a o ien ação de aco do com as linhas de in e enção an e io men e
desc i as, azendo-se o encaminhamen o da c iança pa a in e enção especí ica e os
con ac os necessá ios com os écnicos de Ensino Especial e In an á io. Após o con ac o
com os écnicos az-se uma eunião en e o écnico de Ensino Especial, Educado a do
In an á io, pais e Pedopsiquia a, onde após uma colhei a de dados ela i amen e aos
ecu sos e expec a i as da amília, se começa a delinea um plano de in e enção. Es e
plano de e se ea aliado e eajus ado de aco do com a e olução da c iança, de 3 em 3
meses.
• A c iança é a aliada pelo Pedopsiquia a mensalmen e, na p esença dos pais, azendo-
se ea aliação com a CARS de 3 em 3 meses e ea aliação pelo Pedia a de 6 em 6
meses.
• Man ém-se con ac os egula es com os écnicos en ol idos no p ocesso, pelo menos de
3 em 3 meses.
• Há uma eunião en e odos os écnicos que es imulam as c ianças au is as, de 6 em 6
meses, pa a supo e e oca de expe iências, p ocu ando-se uma uni o mização na
A aliação e In e enção.
• Há uma eunião de odos os pais das c ianças seguidas em consul a com o Diagnós ico
de Au ismo, de 6 em 6
meses.
Es as euniões êm o objec i o de o nece em um supo e
elacional e pa ilha de i ências, pa a além de escla ecimen os ge ais.
•104*
PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO
1 - His ó ia clínica de alhada com pa icula a enção à pesquisa de ac o es de isco e
his ó ia do desen ol imen o / A aliação sócio- amilia : - ecu sos
- expec a i as
- g au de colabo ação
- Exame ísico
- Exame psicopa ológico
- Exame neu ológico (e en ual colabo ação
de Neu opedia ia)
2 - Obse ação clínica
(Pedia a/Pedopsiquia a/Psicólogo)
3 - A aliação do Desen ol imen o - Escala de G i i hs
4 - Escala de Diagnós ico de Au ismo In an il - CARS
5 - Regis os em ideo da in e acção mãe-c iança e eacção à saída da mãe (p ocedi-
men o labo a o ial inspi ado na Si uação Es anha adap ada) na p esença do
obse ado
6 - Escala de En ol imen o Pa en al / P es ado es de cuidados -
P/CSI
7 - En e is as semi-es u u adas à mãe (no inicio e após in e enção) -+ não analisa-
das pa a es e es udo
8 - Es udo complemen a :
Análises Sangue -
Ác.
ú ico, ác. lác ico, ác. pi ú ico
Me abolismo das pu inas, enilalanina
Se ologia í ica, Fos ./Ca/Mg/T3/T4/TSH
Se o onina, Mucopolissaca ídeos (*)
U ina - Se o onina, VMA, Ác. ú ico (*)
EEG de sono
Ressonância Magné ica
Ca ió ipo (com pesquisa de X ágil)
Po enciais e ocados audi i os
(*) Quando possí el e/ou jus i icado pela Clínica.
•105*
P ocedimen o Especí ico:
Rela i amen e à amos a es udada, as c ianças o am no início a aliadas
(indi idualmen e e na p esença da mãe) po um Pedopsiquia a, uma Pedia a e um
Psicólogo especializados em Desen ol imen o In an il. Nas duas p imei as sessões
p ocedeu-se ao exame clínico, neu ológico e psicopa ológico de cada caso, endo sido
pedidos os espec i os exames complemen a es. Na p imei a sessão, en e ou os
p ocedimen os oi aplicada a Escala de A aliação de Au ismo In an il (CARS). Nessa
mesma sessão ou na seguin e e a adminis ado um p ocedimen o expe imen al inspi ado na
Si uação Es anha de Ainswo h e ai. (1978).
A endendo às ca ac e ís icas da amos a, ao isco po encial de se deixa a c iança
sozinha, além das limi ações ine en es às pe u bações do compo amen o demons adas
po alguns dos nossos sujei os (hipe cinesia, au o-ag essi idade) op amos po ins i ui 3 e
episódios com ce ca de 3 minu os cada um. Passa emos a desc e ê-los sucin amen e.
1Q
Episódio - A mãe e a c iança en a am na sala onde inicia am um jogo de in e acção
na p esença do obse ado , u ilizando um objec o in e mediá io (casinha de
b inca ). Du an e es e episódio admi ia-se a pa icipação da mãe sem qualque
ecomendação p é ia, pe mi indo-se que iniciasse a in e acção li emen e uma ez que,
a endendo às limi ações da c iança, ha ia di iculdade em se es a a inicia o p ocesso.
Ao im do 2e minu o o obse ado en a a in e agi e balmen e com a c iança e
po ol a do 3a minu o azia sinal à mãe pa a sai de o ma a que a c iança se ape cebesse
(podendo despedi -se dela).
22
Episódio - A c iança pe manecia na sala sem que inicialmen e o obse ado en asse
in e agi com ela. Caso não se e i icasse cho o ou p ocu a ac i a da mãe
ausen e, o obse ado di igia-se à c iança, sensi elmen e a meio do episódio, o mulando-
-lhe a ques ão «onde es á a mãe?». No inal do episódio e a dada indicação e bal à mãe
pa a en a e sauda o ilho semp e na p esença do obse ado . Se a c iança eagisse à
saída da p ogeni o a cho ando ou mani es ando sinais e iden es de pe u bação o episódio
e a encu ado solici ando-se à mãe pa a en a no amen e.
•106*

3aEpisódio- A mãe eg essa a, desen ol endo en ão com o ilho jogo li e de
in e acção. O obse ado man inha-se na sala sem in e e i .
Todos os episódios e am g a ados em ídeo pa a se em pos e io men e analisados.
A endendo as ca ac e ís icas do quad o clínico ap esen ado pelas c ianças e aos
objec i os do p esen e es udo que p e ende apenas a alia a exis ência de co elação en e
a o ganização de alguns compo amen os de inculação, a esponsi idade da mãe e a
e olução clínica, não nos pa eceu necessá io nem possí el (com os meios disponí eis) a
ealização dos 8 episódios da Si uação Es anha al como oi o iginalmen e concebido. O
ac o des as c ianças ica em mui o pe u badas pela al e ação das o inas e pela
pa icipação de pessoas di e en es do habi ual le ou à decisão de man e mos apenas um
obse ado (já conhecido mas não amilia ) na sala e que, nes e caso, unciona ia como «o
Es anho», de o ma a e i a compo amen os dis up i os po pa e da c iança.
Tendo, como já dissemos, luga na p imei a ou segunda consul a, o p ocedimen o
oi epe ido e no amen e g a ado em ideo ce ca de 8 meses depois, com cada díade mãe-
c iança.
U ilizando es as g a ações um obse ado einado no uso das escalas
in e ac i as de Ainswo h co ou os compo amen os de p ocu a da p oximidade,
manu enção do con ac o, e i amen o, esis ência e p ocu a da mãe nos dois momen os (Ia e
2a
g a ação).
Esses mesmos egis os ideog á icos o am ambém is os a im de se a aha em
os compo amen os ma emos de aco do com a escala de Fa an. O abalho em causa oi
e ec uado po uma Psicóloga especializada em Desen ol imen o.
Os obse ado es que co a am as condu as de inculação e os compo amen os da
mãe não conheciam as c ianças e igno a am a e olução clínica de cada caso.
Na al u a em que o p ocedimen o expe imen al oi adminis ado e ec uou-se, po
Pedopsiquia a e po Psicólogo com expe iência em casos de Au ismo, uma obse ação
clínica a a és da aplicação da CARS. À semelhança do que sucede a na p imei a consul a
ambos ealiza am a obse ação desconhecendo os esul ados ob idos pela a aliação do
•107'
ou o.
Nos a os casos em que se e i icou algum desaco do na pon uação a ibuída, as
di e enças o am discu idas de modo a chega -se a um esul ado consensual.
Es es dois écnicos ize am igualmen e a obse ação dos ídeos das duas sessões
de g a ação p ocu ando es abelece de aco do com c i é ios de inidos uma pon uação pa a
as seguin es unidades de análise: Con ac o ísico, con ac o isual, en a i a de
comunicação e eacção à saída da mãe.
3.2.4.
INSTRUMENTOS
Con o me e e imos ao longo da secção an e io as mães e as c ianças o am
a aliadas em duas sessões, sepa adas po 8 meses de in e alo, a a és de á ios
ins umen os. Passa emos ago a a desc e ê-los.
A. ESCALA DE AVALIAÇÃO DO AUTISMO INFANTIL - CARS (Schople &
Reichle , 1971)
A Escala de A aliação do Au ismo In an il (Childhood Au ism Ra ing Scale -
CARS) é uma escala com 15 i ens desen ol ida em 1971 po Schople e Reichle pa a
iden i ica c ianças com Au ismo, a a és de c i é ios objec i os de Diagnós ico que
pe mi issem simul aneamen e a alia o seu g au de se e idade. Os i ens dizem espei o aos
seguin es ópicos:
I - Relação com as Pessoas - A pe u bação nes a á ea é conside ada como uma
das p incipais ca ac e ís icas do Au ismo em oda
a li e a u a, sendo ap esen ada como c i é io p imá io nos 5 sis emas de
classi icação (Kanne /C eak/Ru e /NSAC e DSM-III-R) e e idos na pág. 9.
D - Imi ação - Es e i em az pa e da escala po se e cons a ado que mui as
c ianças com se e as di iculdades de linguagem ambém êm
pe u bação da capacidade de imi a . Es a capacidade é conside ada como
•108*
essencial pa a o desen ol imen o da linguagem e pa a a educação em ge al. Assim,
apesa de não se ap esen ado como um c i é io p imá io ambém é incluído na
CARS.
A imi ação apa ece conside ada como c i é io secundá io nas classi icações
de Kanne e Ru e , não su gindo nos es an es 3 sis emas e e idos.
Dl - Respos a Emocional - Inicialmen e o Au ismo oi conside ado como um
dis ú bio no con ac o a ec i o. Ac ualmen e consi-
de a-se como undamen al a exis ência de espos as emocionais inadequadas. Es e
aspec o consis e num c i é io p imá io pa a Kanne , C eak, Ru e e DSM-HI-R,
sendo e e ido como secundá io na NSAC.
IV - Mo imen os do Co po - Mo imen ação peculia e es e eo ipias ges uais
êm sido e e idos po á ios clínicos e
especialis as. É conside ado um c i é io p imá io pa a C eak, NSAC e DSM-EI-R,
sendo secundá io pa a Kanne e Ru e .
V - U ilização dos Objec os - Uso inap op iado dos objec os, como b inquedos
ou ou os, es á mui as ezes associado a pe u -
bações na in e - elação com as pessoas, sendo equen emen e egis ado nas
desc ições clínicas dos Au is as. É conside ado um c i é io p imá io pa a Kanne ,
Ru e , NSAC e DSM-III-R embo a seja apon ado como secundá io po C eak.
VI-Adap ação à Mudança- Es a di iculdade na adap ação à mudança oi
iden i icada po Kanne e sus en ada po á ios
dados empí icos, sendo conside ada um c i é io p imá io nos 5 sis emas de
classi icação.
Os i ens VII, VHI, DC são medidas de peculia idades senso iais que o am
sus en adas empi icamen e po Gold a b (1961) e Schople (1965). Demons am
p e e ências po de e minados es ímulos senso iais e ol ac i os e e i amen o de ce os
•109*
es ímulos isuais e audi i os. O ni z e Ri o (1968) iden i ica am uma pe u bação de
incons ância pe cep ual a ec ando os sis emas senso iais.
Es es i ens elacionam-se com as selecções de es ímulos iden i icados po
Sch eibman e Lo aas (1973). Os i ens senso iais o am incluídos na CARS de ido à sua
impo ância na a aliação e implicação pa a o planeamen o educacional.
VII - Respos a Visual - E i amen o do con ac o isual du an e as in e -acções
pessoais oi la gamen e iden i icado nas c ianças au is-
as.
Es e c i é io oi conside ado como p imá io nas classi icações de Kanne ,
C eak, NSAC, DSM-ITI-R e secundá io pa a Ru e .
VIU - Respos a Audi i a - Re e e-se a eacções peculia es a es ímulos audi-
i os,
com cla as implicações na ap endizagem. É
conside ado um c i é io p imá io pa a C eak e secundá io nos es an es sis emas de
classi icação.
IX - Respos a ao Palada , Chei o e Tac o - Relacionada com p eocupações ou
peculia idades em sabo ea ou
chei a ce os objec os além de espos as biza as aos es ímulos dolo osos. Su ge
como um c i é io p imá io pa a C eak, NSAC e secundá io pa a Kanne , Ru e
(não incluído na DSM-HI-R).
X - Medo ou Ansiedade - Embo a não seja uma ca ac e ís ica p imá ia de
Au ismo as eacções de medo ano mais oco em com
equência su icien e pa a jus i ica em conside ação, sendo um c i é io p imá io
pa a C eak e secundá io pa a as es an es classi icações.
XI - Comunicação Ve bal - A alia a g adação das pe u bações de linguagem
desde a ausência às biza ias ou linguagem sem
sen ido. Tem sido conside ado um c i é io p imá io nos 5 sis emas de classi icação.
•lio*
ap o ação ela i amen e à c iança e a mos e a ge al da in e acção (mais ou menos
con li uosa, indi e en e ou ha moniosa).
Com base nas pon uações ob idas nas 11 p imei as escalas é possí el ob e em-se
sco es globais nas ês dimensões dos i ens (quan idade, qualidade e adequação). Es es
sco es co espondem às médias (pa a a quan idade, qualidade e a adequação) das no as
ob idas nos 11 i ens em causa.
D.
UNIDADES DE ANÁLISE DE
OBSERVAÇÃO
Con o me i emos ocasião de e e i os ideos e am analisados numa pe spec i a
de a aliação clínica a a és de qua o unidades de análise:
1.
Con ac o ísico
2.
Con ac o isual
3.
Ten a i a de comunicação
4.
Reacção à saída da mãe
Cada unidade e a objec o de uma ap eciação global que se conc e iza a na
a ibuição de uma no a segundo escala que ia de 1 a 3 pon os. A pon uação e a assim
explici ada:
Con ac o ísico:
1
-
não
obse ado;
2
-
ocasional;
3 - epe e-se de o ma
cla a
Con ac o
isual:
1
-
não
obse ado;
2-ocasional; 3 - epe e-se de o ma
cla a
Ten a i a
de
comunicação:
1
-
não
obse ada;
2
-
ocasional;
3 - epe e-se de o ma
cla a
Reacção
à
saída
da
mãe:
1
-
não
obse ada;
2
- pouco
e iden e;
3
- cla amen e p esen e.
•11V

33.
RESULTADOS
A endendo ao eduzido núme o de casos na amos a es udada e ao ca ác e
explo a ó io do nosso es udo a análise dos esul ados se á e ec uada median e uma
es a égia unidimensional e pelo ecu so a es a ís icas não pa amé icas. Os alo es de
signi icância que do a an e ap esen a emos e e i -se-ão semp e ao modelo unicaudal(1)
(1) Embo a a na u eza explo a ó ia do p esen e abalho nos i esse le ado a não ope acionaliza hipó eses
especí icas (o que, em p incípio jus i ica ia o ecu so a es es bi-caudais) a e dade é que os dados da
li e a u a e os elemen os da nossa e idência clínica supo a am expec a i as p ecisas ace ca da
con igu ação dos esul ados. Daí a nossa opção pelo modelo unicaudal. A igu ou-se-nos ambém que al
escolha pode ia maximiza as possibilidades de ejeição da hipó ese nula o que é um ac o a não
desp eza quando o amanho da Amos a é eduzido.
•118«
Apesa de odos os i ens seguidamen e desc i os se enquad a em na E olução
Clínica Global, po ques ões de acilidade os esul ados se ão ap esen ados di e encia-
damen e em ês secções. Na p imei a analisa emos a e olução da se e idade da sin oma-
ologia au is a, eco endo pa a isso aos dados da CARS (Schople , 1971) e às medidas
ob idas com as unidades de obse ação. Na segunda a alia emos a e olução dos pad ões
in e ac i os das mães, pa a na úl ima examina mos a e olução dos compo amen os de
inculação das c ianças(1)
I - EVOLUÇÃO DA SEVERIDADE DA SINTOMATOLOGIA AUTISTA (DE ACORDO COM A
CARS: ESCALA
DE
AVALIAÇÃO
DO
AUTISMO INFANTIL - SCHOPLER, 1971)
En e a Ia e a 2a obse ação (Figu a 1 e Quad o 8) hou e, em média, uma
diminuição signi ica i a dos alo es alcançados na CARS (Wilcoxon: p < 0.03). A
di e ença en e as médias cob e alguma dispe são das e oluções indi iduais, ha endo 6
c ianças com di e enças > 10 pon os e 2 c ianças com di e enças s 5 pon os.
Quad o 8
CARS
Is Obse ação
29
Obse ação Signi icância
CARS
(média o al) 41.455 31.6 p < 0.003
1*
Obse ação
2*
Obse ação
Figu a 1.
(1) Os esul ados indi idualizados se ão ap esen ados em Anexo.
•119*
Dado o seu signi icado é de no a que em odos os casos no ou-se melho ia no Ia
i em da Escala ( elação com as pessoas), en e a lâ e a 2a obse ação.
Es a e olução clínica oi con i mada pelos esul ados das Unidades de Análise
(con ac o ísico, con ac o isual, en a i a de comunicação e eacção à saída da mãe).
E ec i amen e, como se pode ap ecia no Quad o 9, as di e enças o am signi ica i as nos
qua o i ens conside ados.
Quad o 9
( alo es em média) Signi icância
Ia Obse ação
2*
Obse ação (Wilcoxon)
Con ac o ísico 1.8 2.9 p <
0.002
Con ac o isual 1.8 2.7 p <
0.005
Ten a i a de comunicação 1.4 2.7 p <
0.003
Reacção à saída da Mãe 1.4 2.9 p <
0.003
n -EVOLUÇÃO DOS PADRÕES DE INTERACÇÃO DA MÃE
A a aliação do compo amen o in e ac i o das mães a a és da Escala de
En ol imen o dos Pais/P es ado es de Cuidados (Fa an, Kasa i, Com o e Jay, 1986),
mos ou que se egis a am globalmen e al e ações signi ica i as.
De ac o, as médias ob idas nos di e en es i ens pa a as dimensões da quan idade,
qualidade e adequação (Quad o 11) egis am e oluções posi i as ela i amen e a um
núme o g ande de i ens. No caso da quan idade, essa e olução não oi signi ica i a no
en ol imen o e bal, nos compo amen os de ensino, no con olo das ac i idades, nas
di ec i as e na de inição de objec i os. Em elação à qualidade e à adequação, as mudanças
pa ecem e maio ex ensão, já que só nas demons ações nega i as não oi possí el
de ec a di e enças es a is icamen e signi ica i as.
Globalmen e, egis a am-se al e ações nas ês dimensões. Como a igu a 2 e ela,
oi igualmen e possí el obse a a mesma endência pa a a imp essão ge al.
•120*
Podemos, assim, a i ma que ao im de 8 meses de in e enção o compo amen o
in e ac i o das mães e ela a mudanças impo an es. Essas al e ações o am
pa icula men e salien es nos aspec os quali a i os e no ní el de adequações das espos as,
sendo menos acen uadas na dimensão quan i a i a.
Quad o 10
Ia Obse ação
2*
Obse ação Signi icância
(Wilcoxon)
Quan idade 3.06 3.64 p < 0.005
Qualidade 2.83 4.05 p < 0.003
Adequação 2.76 4.06 p < 0.003
Imp essão Ge al 2.75 4.22 p < 0.003
p < 0.003 p < 0.003 p < 0.003
Quan idade Qualidade Adequação Imp essão Ge al
Figu a 2.
•121*
Quad o 11
lg Obse ação
2a
Obse ação Signi icância
(Wilcoxon)
En ol imen o ísico
-Quan idade 3.09 4.09 p < 00.5
- Qualidade 2.72 4.63 p < 0.03
- Adequação 3.63 5.00 p < 0.01
En ol imen o e bal
- Quan idade 3.72 4.09
n.s.
- Qualidade 3.45 4.18 p < 0.03
- Adequação 2.91 4.36 p < 0.003
Responsi idade à c iança
- Quan idade 2.64 4.45 p < 0.003
- Qualidade 2.91 4.45 p < 0.005
- Adequação 2.36 44.36 p < 0.003
In e acção no jogo
- Quan idade 2.36 4.00 p < 0.003
- Qualidade 3.18 4.45 p < 0.003
- Adequação 2.91 4.00 p < 0.005
Ensino
- Quan idade 3.54 3.81
n.s.
- Qualidade 2.73 4.27 p < 0.003
- Adequação 2.55 4.55 p < 0.003
Con olo das ac i idades
- Quan idade 3.72 3.73
n.s.
- Qualidade 2.64 4.36 p < 0.005
- Adequação 2.45 4.00 p < 0.005
Di ec i as
- Quan idade 3.27 3.36
n.s.
- Qualidade 3.18 4.64 p < 0.003
- Adequação 3.18 4.54 p < 0.003
Relação en e ac i idades
- Quan idade 3.72 4.91 p < 0.003
- Qualidade 2.81 3.91 p < 0.005
- Adequação 2.45 3.82 p < 0.003
Demons ações posi i as
- Quan idade 2.91 3.64 p < 0.05
- Qualidade 2.72 4.46 p < 0.003
- Adequação 3.09 4.64 p < 0.004
Demons ações nega i as
- Quan idade 1.91 1.18 p < 0.05
- Qualidade 2.36 0.82
n.s.
- Adequação 2.27 0.91
n.s.
De inição de objec i os
- Quan idade 3.64 3.55
n.s.
- Qualidade 2.73 4.73 p < 0.003
- Adequação 3.09 4.91 p< 0.001
•122*

in - EVOLUÇÃO DOS COMPORTAMENTOS DE VINCULAÇÃO
A a aliação dos compo amen os de inculação e ecu ou-se de aco do com a
análise de alguns dos i ens desc i os po Ainswo h e ai. (1978) (p ocu a de p oximidade,
manu enção de con ac o, e i amen o, esis ência e p ocu a da mãe du an e a sepa ação) e
segundo as Unidades de Análise (con ac o isual e eacção à saída da mãe) da obse ação
clínica.
Ti emos já ocasião de ap ecia a e olução egis ada a ní el do con ac o isual e da
eacção à saída da mãe (Quad o 9). Os esul ados da análise dos compo amen os de
inculação encon am-se no Quad o 12 e Figu a 3.
Rela i amen e à p ocu a da mãe du an e a sepa ação, no ou-se que, em média,
hou e um aumen o da Ia pa a a 2a obse ação, no en an o a análise es a ís ica não
conseguiu in i ma a hipó ese nula (Wilcoxon: p = 0.08).
No que espei a à p ocu a de p oximidade (du an e a eunião) e i icou-se, em
média uma al e ação signi ica i a da Ia pa a a 2a obse ação (Wilcoxon: p
<
0.02).
Ob i e am-se ambém esul ados signi ica i os ela i amen e à manu enção de
con ac o (du an e a eunião) que aumen a, em média, da Ia pa a a 2a obse ação
(Wilcoxon: p < 0.02).
A diminuição do e i amen o (após sepa ação) é ambém signi ica i a, da Ia pa a a
2a
obse ação (Wilcoxon: p < 0.01), con udo, no que oca à esis ência não hou e al e a-
ções signi ica i as en e os dois momen os.
Quad o 12
Is Obse ação
2a
Obse ação Signi icância
P ocu a de p oximidade 1.33 3.36 (Wilcoxon p < 0.02)
Manu enção de con ac o 1.11 2.90 (Wilcoxon p < 0.02)
Resis ência 2.00 2.54 Não signi ica i a
E i amen o 3.77 1.455 (Wilcoxon p< 0.01)
Compo amen o de p ocu a
após sepa ação 2.72 4.273 Não signi ica i a
•123*
(Não signi ica i a)
P ocu a
de
Manu enção
de
Resis ência E i amen o Compo amen o
p oximidade con ac o
de
p ocu a após
sepa ação
Figu a
3.
[IH
1 *
Obse ação
jH
2*
Obse ação
AUTISMO / VINCULAÇÃO / INTERACÇÃO
Médias
da
CARS
50
40
-
30
-
20
-
10
-
0
Médias
C.
Vinculação
eIn e acção
•5
-4
-3
2
hl
Is Obse ação
2-
Obse ação
P
-
P ocu a de
p oximidade
C
-
Manu enção de Con ac o
E
-
E i amen o
I
-
Imp essão
Ge al
da
In e acção
Figu a 4.
o
Compo amen os
de
Vinculação
Cons a a-se
que, da Ia
pa a
a 2a
obse ação, hou e diminuição,
em
média,
dos
alo es ob idos
na
CARS (ba as), aduzindo melho ia clínica,
a pa de
aumen o
nas
médias
da
Imp essão Ge al
da
In e acção
(I) e dos
Compo amen os
de
Vinculação
(P,C)
com diminuição do E i amen o (E).
•124*
3.4.
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
O p esen e es udo, inse ido em con ex o clínico, não p e endeu es a hipó eses
especí icas, e es indo-se an es de um ca ác e explo a ó io. Com e ei o, isá amos apenas
a alia a possibilidade de co elação en e di e en es a iá eis, ao longo do empo, den o
de um g upo especí ico de sujei os. Nes e sen ido obse ámos uma amos a de 11 c ianças
po ado as de Sínd ome Au is a (Diagnós ico de aco do com c i é ios clínicos / DSM-IV /
/ CARS) em dois momen os da sua e olução clínica (in e alo de 8 meses) p ocu ando
a alia a exis ência da co elação en e:
• E olução da sin oma ologia Au is a (u ilizando os dados de análise clínica e a
CARS - Escala de A aliação do Au ismo In an il - Schople , 1971).
• E olução do compo amen o in e ac i o das mães (u ilizando a P/CSI -
Escala de A aliação do En ol imen o dos Pais/P es ado es de cuidados - Fa an, Kasa i,
Con o e
Jay,
1986).
• E olução dos compo amen os de inculação (u ilizando o sis ema de
A aliação de Ainswo h e Unidades de Análise adap adas a um p ocedimen o labo a o ial
que em como inspi ação a «Si uação Es anha»).
As ês a aliações o am ealizadas po écnicos di e en es que u iliza am os
mesmos c i é ios en e a Ia e a 2a obse ação.
Embo a o p ocedimen o labo a o ial u ilizado enha como base a «Si uação
Es anha» em e mos eó icos, a as a-se na p á ica des e p ocedimen o uma ez que
conside a apenas a exis ência de ês momen os (mãe com c iança / c iança com obse -
ado / eg esso da mãe). Es e p ocedimen o, de ca ác e menos pe u bado , jus i ica-se, a
nosso e , pelas ca ac e ís icas clínicas dos sujei os que di icilmen e ica iam sozinhos ou
median e si uações pouco habi uais que pode iam le a a compo amen os dis up i os
al e ando a in e p e ação dos esul ados. Po ou o lado, a endendo aos objec i os do
es udo, apenas nos in e essa ia obse a alguns dos pad ões de inculação depois de
•125*
ac i ados os mecanismos espec i os median e a sepa ação da mãe, en ando a alia se
exis ia ou não al e ação signi ica i a dos mesmos da Ia pa a a 2a obse ação.
Poucos es udos u ilizam a «Si uação Es anha» com c ianças Au is as e, quando o
azem, op am pela modi icação da «Si uação Es anha» (Capps, 1994; Roge s, 1991;
Dissanayake & C ossley ,1989; Sigman & Mundy, 1989; Shapi o e ai., 1987; Sigman &
Unge e , 1984) po azões de na u eza clínica (Quad o 13).
No que espei a à aixa e á ia habi ualmen e encon ada em es udos com c ianças
au is as e i icamos que se ap oxima do g upo e á io da nossa Amos a (4,1) uma ez que
é ex emamen e di ícil o diagnós ico p ecoce e o abalho labo a o ial em au is as mais
no os (Quad o 13).
Como p essupos o eó ico des e es udo pa imos do p incípio que a o ganização
p og essi a dos p ocessos de inculação, e o çando a in e acção po pa e da igu a de
inculação, pode ia ajuda a c iança a desen ol e a capacidade de descodi ica mais
adequadamen e os sinais do meio, o ganizando a in o mação de o ma adap a i a o que lhe
pe mi i ia c ia , ela p óp ia, es a égias de in e acção, diminuindo o isolamen o e a
di iculdade elacional, ou seja, a enuando a sin oma ologia Au is a.
Assim sendo se ia de espe a uma co elação posi i a na e olução da
sin oma ologia clínica, pad ões de inculação e compo amen o in e ac i o das mães.
De ac o encon ou-se uma al e ação signi ica i a a ní el dos 3 pa âme os
obse ados o que, não se podendo in e p e a em e mos de causalidade, e o ça o p essu-
pos o eó ico de base e apon a pa a no as linhas de in es igação.
No que espei a à e olução clínica obse ou-se uma melho ia objec i a em odos
os sujei os aduzida po uma diminuição signi ica i a da média dos esul ados na CARS
nomeadamen e no alo do Is i em que se e e e à « elação com as pessoas» (c i é io
clínico Majo DSM-TV).
Também oi no ó ia a e olução posi i a de aco do com a al e ação nas Unidades de
Análise em con ex o clínico, ha endo aumen o signi ica i o no con ac o ísico e isual, nas
en a i as de comunicação com a mãe e na in ensidade da eacção à sua ausência. Es as
•126*
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ANEXOS
C.A.R.S. - ESCALA DE AVALIAÇÃO DO AUTISMO INFANTIL
(CHILDHOOD AUTISM RATING SCALE)
(E.
Schople , R. Reichle , 1971)