Muros de vidro: organização de comportamentos de vinculação e relação com a evolução clínica em crianças autistas

" MUROS DE VIDRO " O ganização de Compo amen os de Vinculação e Relação com a E olução Clínica em C ianças Au is as 9 ...... ALUA III KA €©IEILeO FACULDADE DE PSICOLOGIA E CIÊNCIAS DA EDUCAÇÃO Uni e sidade do Po o-1998 FACULDADE DE PSICOLOGIA E CDÎNCIAS DA EDUCAÇÃO DA UNIVERSDDADE DO PORTO «MUROS DE VIDRO » O ganização de Compo amen os de Vinculação e Relação com a E olução Clínica em C ianças Au is as Disse ação de Mes ado em Psicologia, ealizada sob a o ien ação do P o esso Dou o Ped o Lopes dos San os, na Especialidade de Psicologia do Desen ol imen o e Educação da C iança ALDA MURIAS MIRA COELHO AGRADECIMENTOS Ag adeço a odas as c ianças que ize am despe a em nós o desejo de queb a os «Mu os de Vid o». Ag adeço em especial ao meu ilho que me ez ac edi a que udo é possí el quando se ac edi a no Impossí el. Ag adeço aos pais dessas c ianças que ac edi a am comigo. E ag adeço aos meus Pais que ac edi a am em mim, ansmi indo-me a Paixão pelo Sabe , pela Descobe a e pelos p incípios Humanis as. Ag adeço às minhas i mãs a e nu a da pa ilha e à Ana Isabel a colabo ação p eciosa. Ag adeço ao P o esso Dou o An ónio Palha e ao P o esso Dou o No be o Teixei a San os, exemplos de Fo ça e Alma que não esqueço, sem os quais não e ia sido possí el a ealização des e abalho. E não enho pala as pa a ag adece ao P o esso Dou o Lopes dos San os o seu g ande Apoio, a Sabedo ia e a Flexibilidade com que se adap ou a um Tempo sem Tempo. Aos meus Pais (pelo ínculo in enso e ico...) Ao meu Filho (o ínculo essencial...) queb a «s WOPS >° co a pa a *><íe queb a'-los p° <*en <> RESUMO O p esen e es udo, inse ido em con ex o clínico, e es e-se de um ca ác e explo a ó io, p ocu ando a alia a co elação en e di e en es a iá eis, ao longo do empo, numa amos a de 11 c ianças com Sínd ome Au is a. Es a a aliação oi e ec uada po ês écnicos di e en es, em dois momen os de e olução clínica (in e alo de 8 meses), endo como objec i o in es iga a elação en e: - E olução da sin oma ologia au is a (u ilizando os dados da análise clínica e a CARS - Escala de A aliação do Au ismo In an il - Schople , 1971) - E olução do compo amen o in e ac i o das mães (u ilizando a P/CSI - Escala de A aliação do En ol imen o dos Pais/P es ado es de Cuidados - Fa an, Kasa i, Con o e Jay, 1986) - E olução dos compo amen os de inculação (u ilizando unidades de análise adap adas a um p ocedimen o labo a o ial inspi ado na Si uação Es anha). Como p essupos o eó ico des e es udo, pa imos do p incípio que a o ganização p og essi a dos p ocessos de inculação, e o çando a in e acção po pa e da igu a de inculação, pode ia ajuda a c iança a desen ol e a capacidade de descodi ica mais adequadamen e os sinais do meio, a o ecendo a o ganização de ep esen ações men ais e es a égias de in e acção mais adap a i as. De ac o encon ou-se uma elação posi i a en e a e olução nos ês pa âme os, que oi mui o signi ica i a, o que, não podendo aduzi elações de causalidade, ab e caminhos pa a ap o unda a in es igação nes a á ea e possibilidades ao ní el da in e enção p ecoce. SUMMARY In his explo a o y s udy, 11 au is ic child en we e obse ed h oughou ime in o de o e alua e he co ela ion be ween di e en a iables. Th ee di e en obse e s ca ied ou his e alua ion in wo di e en momen s (wi h an in e al o 8 mon hs), aiming o sea ch o he connec ion be ween: - Au ism Symp oms E alua ion (using clinical analysis da a and he CARS - Child en Au ism Resea ch Scale, Shople , 1971) - Mo he 's In e ac i e Beha iou E olu ion (using he P/CSI - Pa en s/ Ca egi e In ol emen Scale - Fa an, Kasa i, Con o and Jay, 1986) - A achmen beha io (using a labo a o ial p ocedu e inspi ed on Ainswo h's S ange Si ua ion). As a heo e ical backg ound o his s udy, we assumed ha he p og essi e o ganisa ion o he a achmen p ocess, s eng hening he quali y o he in e ac ion o he a achmen igu e, migh help he child o de elop his capaci y o decode mo e e ec i ely he en i onmen signals, enhance he o ganisa ion o men al ep esen a ions and mo e adap able in e ac ion s a egies. A posi i e connec ion was es ablished be ween he e olu ion in he h ee pa ame e s. This may no exp ess causali y connec ions, bu shows he need o deepen esea ch in his pa icula a ea. Implica ions o ou esul s in he domain o Ea ly In e en ion a e also emphasized. RESUME Ce é ude, englobé dans un con ex e clinique, a un ca ac è e explo a oi e, e ise é alue la co éla ion en e di é en es a iables au long du emps, su un échan illon de 11 en an s a ein s du Sind ome Au is ique. T ois obse a eu s on mené ce e é alua ion, en deux momen s d'é olu ion clinique (a ec un in e alle de 8 mois), ayan comme bu , l'é ablissemen d'un appo en e: - E olu ion de la symp oma ologie au is e (u ilizan les données de l'analyse clinique e de la CARS - Échelle d'É alua ion de l'Au isme In an ile - Schople , 1971) - É olu ion du compo emen in e ac i des mè es (u ilizan la P/CSI - Echelle d'É alua ion de l'Engagemen des Pa en s/P ê eu s de Soins - Fa an, Kasa i, Con o e Jay, 1986) - E olu ion des compo emen s d'a achemen (u ilizan une p océdu e labo a o ielle inspi ée dans la Si ua ion É ange de Ma y Ainswo h). Comme p ésupposé héo ique de ce é ude, on a assumé que l'o ganisa ion p og essi e des p ocessus de l'a achemen , en o çan la quali é des in e ac ions mè e-en an , pou ai aide l'en an à dé eloppe ses capaci és de decode plus e icacemen les signaux du millieu, con ibuan à l'o ganisa ion de ep ésen a ions men aux e de s a égies d'in e ac ion plus adap ées. En e e , on a ou é une ela ion posi i e en e l'é olu ion, des ois pa amè es, ce qui, ne aduisan pas nécessai emen appo s de causali é, ou e quelques chemins pou le dé eloppemen de la eche che dans ce domaine e au ni eau de l'in e en ion p écoce. Em F ança, nos anos 50, o concei o de Psicoce p ecoce englobou o diagnós ico do Au ismo. Pa a os au o es da Escola Psicanalí ica o Au ismo esul a ia de uma pe u bação da elação objec ai p ecoce (Lebo ici, 1960). M. Mahle (1959) en a iza a impo ância das in e acções mãe-c iança na génese da psicose in an il: a c iança ou não se ia capaz de es abelece uma elação simbió ica com a mãe (o que co esponde ia ao Au ismo p imá io de Kanne ) ou não se ia capaz de sai na u almen e dessa elação na conquis a de au onomia (o que co esponde ia ao seu concei o de psicose simbió ica). Pa a Winnico (1953) a psicose apa ece no caso de alha na elação da adap ação ecíp oca en e a mãe e seu bébé o que le a ia es e a de ende -se da angús ia a a és do Au ismo ( i ando-se pa a si p óp io). Es as hipó eses eó icas, que ca ecem de e i icação inequí oca, aumen a am a con usão de diagnós icos e in e enções, endo o iginado enómenos de culpabilização pa en al mui as ezes des a o á eis à e olução e apêu ica dos casos. Ou os au o es, a a és de es udos neu opsicológicos e neu obiológicos, en a am abo dagens di e en es, p ocu ando iden i ica dé ices especí icos no Au ismo, o que se em o nado num desa io nas úl imas décadas. Nes e con ex o, a noção de dé ice pe cep i o com pe u bação e dis o ção da capacidade de il agem ou selecção dos es ímulos sociais (Escalona & Ri o, 1968) oi g adualmen e ques ionada pelo concei o de dis unção cogni i a supe io , en ol endo os p ocessos de es u u ação da in o mação semân ica. He melin e O'Conno (1970) salien am, a p opósi o, a exis ência de di iculdades especí icas a ní el da codi icação/sequenciação e abs acção. Ligando a e i icação de ais di iculdades ao p oblema da o igem dos dé ices sociais e a ec i os p e alen es nos quad os de Au ismo, Weeks e Mobson (1987) obse a am que as c ianças po ado as do sínd ome demons am, quando compa adas com as dos g upos de con olo, p oblemas pa icula es em iden i ica em as exp essões aciais em o os. Da mesma manei a, Sigman e Mundy (1995) salien am as di iculdades dos au is as na descodi icação dos sinais de comunicação não e bal bem como a al e ação da sua capacidade pa a eco e a eles, nomeadamen e na exp essão da expe iência emocional subjec i a. • 5 • Leslie (1987) e e e, po sua ez, que o desen ol imen o dos p ocessos cogni i os (no segundo ano de ida) esponsá eis pela p odução de me a ep esen ações (imagens men ais e ou as o mas implicadas nas ac i idades de jogo simbólico) es a ia comp ome ido no Au ismo o que le a ia à di iculdade na elabo ação de ep esen ações men ais elacionadas com as c enças, os desejos, a imaginação e a comp eensão dos es ados men ais (do p óp io e do ou o). Ou os au o es (Damásio & Mau ie , 1991; Ozono , 1991) e e em-se às di iculdades na plani icação, o ganização e capacidade de an ecipação de ec adas nos Au is as, sublinhando o pa alelismo en e es es dé ices e os obse ados nas si uações onde exis em lesões no lobo do có ex p é- on al ( alha nas unções execu i as do p ocessamen o). Numa linha di e sa F i h e Happé (1994) en a izam os p oblemas no plano da o ganização ges ál ica dos con eúdos pe cep i os (mais e iciência na pe cepção dos elemen os sepa ados do con ex o) no ó ios na c iança Au is a, o mulando a hipó ese da «Coe ência Cen al F aca» à luz da qual se jus i ica ia a cons a ação de um dé ice global que a ec a nomeadamen e a dimensão linguís ica, social e sensó io-pe cep i a. Pa a além des as hipó eses baseadas em es udos neu opsicológicos, a in es igação em indo a acumula odo um conjun o de dados que supo am a ideia da pa icipação o gânica no «Sínd ome Au is a», sem con udo e sido a é ago a possí el de ini elações especí icas a ní el e iológico. Di e en es abo dagens des acam, a p opósi o, a implicação de ac o es gené icos (e.g. S e enbu g e ai, 1989; Bol on e ai., 1994; Bayley e ai., 1995; Hun & Dennis, 1987), neu o isiológicos (e.g. Gillbe g & S e enbu g, 1987; Cou chesne, 1985; Good, 1990), neu oana ómicos (e.g. Cou chesne, 1987) e neu obioquímicos (e.g. Cook, 1990), salien ados po Bailey e ai. (1996) numa e isão sob e o ema. Es a plu alidade de pe spec i as semp e di icul ou a iden i icação p ecisa do concei o de Au ismo e a sua classi icação nosológica, impedindo a o ganização de dados conclusi os quan o a ac o es e iopa ogénicos possí eis. Os en oques ac uais endem a conside a o Au ismo como um Sínd ome compo - amen al e en ualmen e elacionado com múl iplas e iologias que o iginam uma dis unção cen al comum (Me se schmi , 1990). • 6 • 2. PREVALÊNCIA E DADOS EPIDEMIOLÓGICOS A é à úl ima década, o Au ismo oi conside ado como uma condição a a. Vá ios es udos apon a am pa a uma p e alência de 4 pa a 10.000 c ianças Au is as na população em ge al (Gilbe e ai., 1992). O apa ecimen o de c i é ios de diagnós ico com base compo amen al na DSM-IV (1994) e a Classi icação In e nacional de Doenças (1995) pe mi iu, no en an o, a iden i icação de maio pe cen agem de c ianças adul as a ec adas embo a com quad os clínicos menos se e os (Rapin, 1997). O ollow-up de 21.610 c ianças japonesas desde o nascimen o a é aos 3 anos le ou à de ecção de 1,3 c ianças Au is as pa a 1.000 e 0,7 c ianças com aços Au is as pa a 1.000 (Sugiyama e ai., 1992). Es es esul ados são simila es aos encon ados na Suécia (Gillbe e ai, 1992) que egis am uma p e alência de 2 pa a 1.000. Recen es es ima i as nos Es ados Unidos apon am pa a 115.000 c ianças com Au ismo numa população de 57,6 milhões de c ianças en e 1 e 15 anos de idade (Rapin, 1997). A p e alência e os dados epidemiológicos o am compilados po Smaley e ai. (1988) a pa i de á ios es udos ealizados na úl ima década em di e en es países (S e embu g & Gillbe g, 1986; S einhausen e ai., 1986; McCa hy e ai, 1984; Bohman e ai., 1983; Hoshino e ai., 1982; Wing e ai., 1976; B ask e ai., 1972; T e e e ai., 1970; Lo e e ai., 1966). Da análise desses abalhos Smaley (1988) apon a pa a á ias conclusões: O A p e alência do Au ismo a ia en e 0,7/10.000 (T e e e ai, 1970) e 5,6/10.000 (Bohman e ai., 1983). @ A dis ibuição po sexo masculino/ eminino a ia de 1,3/1 (McCa hy e ai., 1984) e 15,2/1 (Wing e ai., 1976). . 7 . €> A p e alência ao longo dos g upos e á ios ai de 0,4/10.000, en e os 18 e os 20 anos (Hoshino e ai., 1982) a 12,6/10.000, en e os 7 e os 9 anos (Bonman e ai., 1983). © Rela i amen e à dis ibuição do QI os esul ados a iam en e 1% (Wing e ai., 1976) e 56% (S einhausen e ai., 1986) com esul ados globais supe io es a 70. Mui as des as a iações en e os es udos podem se explicadas pela di e ença e al a de p ecisão nos c i é ios de diagnós ico, di e en es on es de in o mação e di iculdades no egulamen o dos casos a longo p azo. De qualque o ma, de aco do com a maio ia dos es udos en ende-se o Au ismo como uma pe u bação pouco equen e, com p e alência en e 2 e 5 pa a 10.000 (Gillbe g e ai., 1992) de p edomínio e iden e no sexo masculino em elação ao eminino (3/1) e associação com A aso In elec ual (QI < 70) em 50 a 66% dos casos (Wing, 1995). Pa ece ha e ambém um o e p edomínio amilia . De ac o, a eco ência nos i mãos es á na o dem dos 3% e a axa de conco dância na gemela idade a ia de 64 a 91% nos gémeos monozigó icos e onda os 9% nos gémeos dizigó icos (Smalley e ai., 1988). • 8 • 3. CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO Ao longo das úl imas décadas êm sido usados á ios sis emas de diagnós ico de Au ismo: • Os c i é ios desen ol idos po Kanne (1943) • Ou as no e ca ac e ís icas apon adas po C eak (1961) • A de inição de Ru e (1978) • A classi icação do NSAC (Na ional Socie y o Au is ic Child en - 1978 - o ien ada po Ri o) • DSMIIIR (1987) - o mulada pela Associação Ame icana de Psiquia ia • DSMIV (1994) - o mulada pela Associação Ame icana de Psiquia ia • CID 10 (1995) - Classi icação In e nacional de Doenças. Es es sis emas não es ão ope acionalizados a a és de escalas de a aliação quan i a i as. Apesa de conside a em c i é ios clínicos, ap esen am en e si algumas di e enças. Não obs an e, odos eles (especialmen e os ês mais ecen es) conco dam em alguns aspec os básicos: 1) Idade p ecoce de início (< 30 meses) 2) Pe u bação massi a de in e acção 3) Pe u bação a ní el da linguagem e unções cogni i as 4) Ro inas e compo amen os es e eo ipados. Os c i é ios de Ru e e a DSMUIR ambém conside am impo an e o «in e esse pa icula po objec os e a esis ência à mudança». O NSAC salien a as «anomalias nas espos as a es ímulos senso iais». Os c i é ios de diagnós ico são, in ei amen e com- po amen ais. Ac ualmen e, a DSMIV inclui a pe u bação au is a den o das Pe u bações Globais do Desen ol imen o pa a da a ideia da in asão e dis o ção do p ocesso de . 9 . desen ol imen o en ol endo á ias á eas (comunicação, socialização e pensamen o) e conside a como aspec os undamen ais: - o dé ice a ní el da capacidade de in e acção social, incapacidade quali a i a na comunicação ( e bal e não e bal) e na ac i idade imagina i a com um epe ó io es i o de in e esses e ac i idades. Es es c i é ios majo podem ou não es a associados a dé ice in elec ual e ou as al e ações do compo amen o ou da a ec i idade, podendo oco e du an e a lâ ou 2a in- ância (habi ualmen e de início p ecoce s 36 meses). A CTD 10 conside a o Au ismo como azendo pa e das Pe u bações In asi as do Desen ol imen o ( al como o Sínd ome de Aspe ge e o Sínd ome de Re ) não ha endo di e enças signi ica i as nos c i é ios de diagnós ico ela i amen e à DSMTV (ap esen ada em anexo) e aos c i é ios de Ru e (1978) egis ados no quad o seguin e: Quad o 1: C i é ios de Diagnós ico do Au ismo In an il (Ru e , 1978) Adap ado de Digby Tan am, 1991 1. Início an es dos 30 meses 2. Uma o ma pa icula de desen ol imen o social di e en e ou a as ada dos pad ões no mais 3. Uma o ma pa icula de desen ol imen o da linguagem di e en e ou a as ada dos pad ões no mais 4. Ro inas e compo amen os es e eo ipados • 10 • Quad o 2 C i é ios de diagnós ico pa a F84.0 Pe u bação Au ís ica {299.00} A. Um o al de seis (ou mais) i ens de (1) (2) e (3), com pelo menos dois de (1), e um de (2) e de (3). (1) dé ice quali a i o na in e acção social, mani es ado pelo menos po duas das seguin es ca ac e ís icas: (a) acen uado dé ice no uso de múl iplos compo amen os não e bais, ais como, con ac o ocula , exp essão acial, pos u a co po al e ges os egulado es da in e acção social. (b) incapacidade pa a desen ol e elações com os companhei os, adequadas ao ní el de desen ol imen o. (c) ausência da endência espon ânea pa a pa ilha com os ou os p aze es, in e esses ou objec i os (po exemplo, não mos a , aze ou indica objec os de in e esse). (2) dé ices quali a i os na comunicação, mani es ados pelo menos po uma das seguin es ca ac e ís icas: (a) a aso ou ausência o al de desen ol imen o da linguagem o al (não acompanhada de en a i as pa a compensa a a és de modos al e na i os de comunicação, ais como ges os ou mímica) (b) nos sujei os com um discu so adequado, uma acen uada incapacidade na compe ência pa a inicia ou man e uma con e sação com os ou os. (c) uso es e eo ipado ou epe i i o da linguagem ou linguagem idiossinc á ica. (d) ausência de jogo ealis a espon âneo, a iado, ou de jogo social imi a i o adequado ao ní el de desen ol imen o. (3) pad ões de compo amen o, in e esses e ac i idades es i os, epe i i os e es e eo ipados, que se mani es am pelo menos po uma das seguin es ca ac e ís icas: (a) p eocupação abso en e po um ou mais pad ões es e eo ipados e es i i os de in e esses que esul am ano mais, que na in ensidade que no seu objec i o. (b) adesão, apa en emen e in lexí el, a o inas ou i uais especí icos, não uncionais (c) manei ismos mo o es es e eo ipados e epe i i os (po exemplo, sacudi ou oda as mãos ou dedos ou mo imen os complexos de odo o co po). (d) p eocupação pe sis en e com pa es de objec os. B. A aso ou uncionamen o ano mal em pelo menos uma das seguin es á eas, com inicio an es dos ês anos de idade: (1) in e acção social, (2) linguagem usada na comunicação social, (3) jogo simbólico ou imagina i o. C. A pe u bação não é melho explicada pela p esença de uma Pe u bação de Re ou Pe u bação Desin eg a i a da Segunda In ância. (Quad o II: C i é ios pa a o diagnós ico do au ismo do DSM IV) . n . >- ANÁLISE DOS CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO/SINTOMATOLOGIA L-DDADE DE INÍCIO DOS SINTOMAS Tan o na DSMin como na Cid-9 se conside a a que a sin oma ologia de e ia su gi an es dos 30 meses. Es e limi e, pu amen e con encional, não o na a cla o se os sin omas inham de se e iden es an es dessa idade ou se a pe u bação se inicia ia p ecocemen e. Além disso, o c i é io em causa di icul a a a classi icação de c ianças com desen ol imen o no mal a é depois dos 30 meses e que, pos e io men e, ap esen a am o sínd ome. Tendo em con a es es aspec os a DSMIIIR e a DSMIV já não conside am es e limi e, e e indo-se ao início habi ualmen e an es dos 36 meses, embo a admi am que o sínd ome possa e , a amen e, um apa ecimen o mais a dio (en e os 3 e 12 anos). Ru e (1978) salien a que uma das ques ões a in es iga se ia a p o-cu a de e en uais di e enças na e olução e na e iologia do Au ismo de início p ecoce e no que oi p ecedido po um longo pe íodo de desen ol imen o no mal. Um es udo e ec uado po Fols ein e Ru e (1977) com gémeos MZ com di e en es idades de início do Au ismo não e elou di e enças signi ica i as quan o às ca ac e ís icas do sínd ome ap esen ado. 2-DÉFICE NA INTERACÇÃO SOCIAL A di iculdade em esponde de o ma no mal, adap a i a e ecíp oca, às in e - acções sociais é uma das ca ac e ís icas mais ma can es do sínd ome. Ru e (1978) chama, no en an o, a a enção pa a a necessidade de de ini es e dé ice em unção da idade men al da c iança. Kanne (1943) oi busca o e mo «Au ismo» que inha sido u ilizado po Bleule pa a desc e e o ensimesmamen o dos pacien es esquizo énicos. A u ilização do mesmo e mo conduziu a alguma con usão de diagnós ico conside ando-se du an e mui o empo o Au ismo como uma o ma p ecoce de esquizo enia. • 12 • Vá ios es udos êm sido e ec uados pa a a alia es e ipo de dé ice na in e -acção social e que se oma e iden e na di iculdade em ap ecia e esponde a exp essões emocionais de o ma adap ada ao con ex o e na al a de ecip ocidade sócio-emocional. Es as di iculdades podem no a -se a a és de sinais di e sos, salien ados po Ru e (1978): - di iculdade no con ac o isual e na egulação das exp essões aciais, ges os e pos u as, na in e acção; - a amen e p ocu am a ec o e con o o nos ou os; - a amen e iniciam jogo ou in e acção com ou os; - a amen e p ocu am con o a ou cump imen a os ou os; - di iculdade em aze amizades, pa ilha in e esses, ac i idades ou emoções. A c iança au is a pode e idencia es as di iculdades mui o p ecocemen e na sua in e acção com a igu a de inculação (ausência de diálogo ónico, in e acção com o olha , ausência de so iso e de ou os sinais de apego) embo a mui as ezes não sejam logo alo izadas es as mani es ações. Es es compo amen os podem modi ica -se ao longo do empo mas pe sis em habi ualmen e na 2a in ância, com endência pa a o isolamen o e inadequação nas elações sociais e no con eúdo das emoções, di iculdade nos compo - amen os de imi ação, no jogo simbólico e na pa ilha dos a ec os. Embo a inicialmen e se pensasse que não ap esen a am eacções de inculação (Cohen, 1987; Ru e , 1978,) em indo a se demons ado po di e sos es udos que a c iança au is a e idencia sinais de apego mas com um pad ão de inculação habi ualmen e di e en e do habi ual (Roge s, Ozono & Maslin Cole, 1991; Shapi o, She man, Calama i & Koch, 1987; Sigman & Mundy, 1989). No que espei a aos con ac os sociais Wing e ai. (1997) di ide os au is as em 3 g upos: 1 - As c ianças isoladas, sem con ac o com os ou os. 2- As c ianças passi as, mais eac i as mas apenas quando ac i amen e soli- ci adas. • 13 • 3 - Ac i as mas es anhas, iniciando in e -acções, no en an o, de o ma ina- dequada. 3 - PERTURBAÇÃO DA COMUNICAÇÃO E DA LINGUAGEM São equen es as di iculdades na aquisição de linguagem exp essi a e ecep i a com á ios des ios no p ocesso de comunicação, e bal e não e bal, especialmen e no uso social de linguagem. Há habi ualmen e ausência de ecip ocidade, lexibilidade e sinc onia no discu so, quando p esen e, al a de c ia i idade e de esponsi idade, ausência de inicia i a e de adequação ao con ex o (Rapin 1991). A maio ia das c ianças começa a ala a de, com pouca in encionalidade comunica i a, sendo equen e a ecolália, imedia a ou e a dada, mis u a com ases epe idas e es e eo ipadas (anúncios de TV, exp essões ou sons) uso de calão pa icula , com en oações biza as e não adequadas ao con ex o ou com igidez do discu so, demasiado conc e o ou epe i i o, sem c ia i idade. Ru e (1978) salien a como ca ac e ís icas p incipais: - A aso ou ausência de linguagem, não compensada pelo uso de mímica ou ges os e habi ualmen e não p ecedida de sinais p é- e bais (balbuceio/lalação). - Di iculdade em esponde à comunicação dos ou os, inclusi e não eagindo quando se chama o seu nome. - Di iculdade em inicia ou e mina a con e sação. - Linguagem epe i i a ou es e eo ipada, sem imaginação. - In e são de p onomes (uso p e e encial da 3a pessoa). - Uso ideossinc á ico das pala as. - Anomalias no con eúdo, luxo, i mo, o ma e onalidade. As pe u bações de linguagem podem no a -se mui o p ecocemen e, no pe íodo p é-linguís ico, a ní el de elação in e pessoal, com incapacidade de imi a sons e ausência de ecip ocidade. Es a di iculdade, como a i ma Messe chmi (1990), pode impedi o • 14 * A di e enciação o na-se mais p oblemá ica nas c ianças com A aso Men al Se e o. Wing e Gould (1979), a i mam que ce ca de 50% das c ianças com a aso mode ado e se e o mos am a íade ípica do au ismo a ní el da socialização, linguagem e compo amen os epe i i os. Ou a di iculdade eside na di e enciação com sínd omes ipo au is a em indi íduos com in eligência no mal, o que inclui, pa a alguns au o es, o Sínd ome de Aspe ge (Bishop, 1989) e algumas pe u bações esquizóides da in ância (Chick, Wa e house & Wol , 1979). Tal como o iginalmen e diagnos icado o sínd ome de Aspe ge eque a p esença de al a de empa ia, des ios na comunicação, in e esses in elec uais es i os, sem limi ação a ní el cogni i o (Sco 1985) e sem e en ual a aso da linguagem o que az pensa que al ez a pe u bação da linguagem não seja uma ca ac e ís ica indispensá el ao sínd ome (Ru e & Ga mezy, 1983). Pe manece a dú ida se es a en idade az pa e ou não do espec o au is a (Bishop, 1989). Ou o ipo de si uação que di icul a o diagnós ico di e encial é aquele em que su ge uma p o unda eg essão desin eg a i a do compo amen o após 3 ou 4 anos de desen ol- imen o no mal. Foi desc i o po Helle (1930/69) como «demência in an il ou sínd ome de Helle » e que, ac ualmen e, es á in eg ado no e mo «psicose desin eg a i a» (Ru e 1985). Po ezes é an ecedido de um pe íodo de sin omas agos, como i i abilidade e hipe ac i idade, começando, ao im de poucos meses, a ha e eg essão de linguagem e das unções cogni i as, da capacidade de socialização e do in e esse pelos es ímulos ex e - nos, podendo desen ol e -se es e o ipias e manei ismos (Ru e 1985). F equen emen e associam-se a pe u bações neu ológicas degene a i as (lipoidoses, leucodis o ias e ou as ence alopa ias). Nas meninas pode iden i ica -se ainda o Sínd ome de Re (pe u bação degene a i a com a axia p og essi a) que pode se con undida com o au ismo nos es ádios iniciais. • 21 • Mais a amen e es a eg essão no compo amen o pode oco e após um acon eci- men o aumá ico (ex: in e namen o p olongado/abuso sexual/choque emocional) ou ca ência a ec i a p ecoce in ensa e p olongada (Spi z, 1946). Ou a á ea de diagnós ico con o e sa elaciona-se com apa ecimen o de pe u ba- ção g a e no compo amen o, linguagem e o ganização do pensamen o, elacionada com um quad o de Esquizo enia In an il, ha endo casos desc i os a pa i dos 6 anos (Egge s, 1978; G een, 1984). Nes as c ianças exis em sin omas semelhan es aos da Esquizo enia no adul o, coincidindo ge almen e com an eceden es amilia es idên icos. Dis ingue-se dos sínd omes au is as pela meno incapacidade a ní el da socia- lização, exis ência de al e ações do pensamen o, po ezes com delí ios ou alucinações, sendo habi ual his ó ia amilia de esquizo enia (Can a a, E ans, Pea ce, 1982). Há ainda c ianças que, após o diagnós ico de au ismo, ie am a ap esen a mais a de um quad o esquizo énico embo a es a seja uma e olução a a (Pe y, O ni z, Michelman & Zimme men, 1984). Ou os quad os psicó icos com al e ações a ní el do pensamen o, humo e compo amen o que não p eenchem os c i é ios da esquizo enia in an il podem ambém le an a algumas dú idas de diagnós ico embo a se dis ingam habi ualmen e do au ismo pela ausência de dé ice ma cado nas elações sociais. Uma á ea de diagnós ico que se con unde po ezes com au ismo diz espei o às pe u bações g a es de linguagem ecep i a uma ez que es as c ianças ap esen am equen emen e compo amen o ipo au is ico (isolamen o, es e eo ipias) embo a seja melho o p ognós ico a ní el da socialização (Can well, 1987). Vá ios es udos e elam que alguns casos de au ismo se associam a ca ga amilia pesada de pe u bações ou a aso de linguagem o que pode apon a pa a algumas linhas de in es igação (Augus , S ewa & Tsai, 1981; Rols ein & Ru e , 1977). Os dé ices senso iais, p incipalmen e a ní el audi i o podem inicialmen e con undi -se com quad os au is as embo a se dis ingam pela maio acilidade de socialização e comunicação e bal (Can well, 1987). • 22 * Quad o 3 - DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO AUTISMO Dé ices senso iais p ecoces (audi i os/ isuais) dd • Sem pe u bação a ní el da comunicação não e bal. Ca ências a ec i as p ecoces dd • Melho a com eposição a ec i a. A aso men al d.d • Sem dé ice ma cado na socialização Pe u bações da linguagem dd • Sem dé ice ma cado na socialização e comunicação não e bal A asias Sínd ome Aspe ge (?) d.d • Ní el cogni i o e linguís ico den o do no mal. Exp essi a Recep i a Adqui ida (S. Landau- Kle ne ) - Pe da da lin- guagem com a asia de e- cepção, al . no EEG e al . de compo amen o. Esquizo enia in an il/quad os psicó icos dd • Ca ga amilia / sin oma ologia p odu i a (delí ios, alucinações). Pe u bação desin eg a i a (a ecções neu ológicas p og essi as com ence alopa ias): dd • Pe da g adual de aquisições, de e io ação ce eb al, e idência de sinais neu ológicos ou al e ações me abólicas. • Cc oide-lipoluscino.se (doença gené ica ecessi a au ossómica que se inicia en e 6-18 meses com eg essão psicomo o a e compo amen os au is icos ha endo desce eb ação p og essi a po subs i uição neu al po ce oide-lipo uscina). • Sínd ome de Lesh-Nyhan (a ecção gené ica ligada ao C om. X - mani es a-se só nos apazes, com al e ação do me abolismo das pu inas com hipe u icemia e apa ecimen o, ao im do 1° ano, de a aso pos u al, au o-ag essão e mo imen os ano mais, dé ice in elec ual). • Fenilce onú ia (pe u bação au ossómica ecessi a po bloqueio de enilalanina a hid oxilase com aumen o dos p odu os óxicos de enilalonina, dé ice in elec ual, sinais neu ológicos - ai EEG e aços au is as; de ec a-se à nascença com es e de Gu h ie). • Ad enolcucodis o ia (ligado ao c omossoma X - só nos apazes - pe u bação do me abolismo dos ác. Go dos com aumen o de ACTH, al e ações na comunicação e a aliação, al mo o as). • Sínd ome de Re (ence alopa ia p og essi a - só nas apa igas - com início en e os 6-18 meses, mic oce alia, pe da do uso das mãos com es e eo ipias ípicas e a axia p og essi a mais al e ações EEG). • Escle ose ube osa - Pe u bação neu o-cu ânea, au ossómica dominan e (c omossomas 9 e 16) com dé ice in elec ual, epilepsia, al e ações melinicas na pele e al e ações neu ológicas. 50% das c ianças êm compo amen os au is as (Hun e Dennis, 1987). Anomalias c omossómicas: • Sínd ome X-F ágil - Pe u bação gené ica a ní el do b aço longo do c omossoma X (q. 27) sensí el à al a de ác Fólico. Associação com au ismo em ce ca de 2,5-8% dos casos. P esença de sinais aciais ca ac e ís icos (p oeminência de mandíbula e pa ilhões au icula es, dé ice in elec ual e al e ações de compo amen o). dd • não há dé ice ma cado na in e acção, no a-se mais ansiedade social. Epilepsias: • Sínd ome de Lennox-Gas au - Al e ações elec oence alog á icas abundan es e di usas, c ises a ípicas, eg essão compo amen al com aços au is as ma cados. No a: dd = ca ac e ís icas que pe mi em o diagnós ico di e encial. • 23 * 5. INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO As de inições de Au ismo apoiam-se essencialmen e sob e a obse ação do compo amen o e do desen ol imen o, não ha endo indicdo es labo a o iais objec i os e c i é ios pa ognomónicos. É consensual es abelece que o Au ismo engloba: - Pe u bações de comunicação e bal e não e bal. - Pe u bação ma cada de socialização. - Compo amen os, in e esses e ac i idades es i os. Vá ios dados de in es igação o am inco po ados nos di e en es sis emas de classi icação que o am su gindo, embo a não haja ainda nenhum que seja su icien emen e sa is a ó io. Ao longo do empo em ha ido modi icação no ealce dos ac o es associados ao au ismo. Começou po da -se impo ância aos ac o es cons i ucionais, depois os abalhos psicanalí icos ealça am o papel de in e acção e, ac ualmen e os ac o es somá icos adqui- i am maio ele ância, pe manecendo obscu a a elação de causalidade. De qualque o ma, como diz Messe chmi (1990) não deixa de se impo an e a análise dos ac o es ambienciais e psico-sociais pa a a alia a dis unção social no au ismo e de ini mé odos e objec i os de in e enção, não de endo con undi -se «in luência» des es ac o es com «causalidade». Um es udo ealizado po Lelo d (1989) numa população de 202 c ianças au is as pe mi i am de ec a co elação signi ica i a en e o Sínd ome Au ís ico, cogni i o, neu ológico e pe u bação da linguagem, man endo-se independência em elação ao «Sínd ome Ambiencial» ( ac o es sociais). Regis am-se á ios p og essos no domínio clínico, que êm pe mi indo a cons ução de ins umen os (ques ioná ios e escalas) adequados ao es abelecimen o do diagnós ico e à a aliação da e olução. En e eles des acamos: - BRIACC (Beha io Ra ing Ins umen o Au is ic and A ypical Child en). Desen ol ido po Ru enbe g em 1966. Consis e em 8 escalas quan i a i as que • 24 * a aliam: a elação com o adul o, a comunicação, au onomia, exp essão e bal, pe cepção e comp eensão de sons e linguagem, socialização, mo icidade e desen ol imen o bio-psicológico. P ocu a de ini os ní eis de sequência de compo amen o numa ajec ó ia e olu i a. - BOS (Beha io Obse a ion Scale). Desen ol ida po F eenan (1978) comp eende 67 i ens, de aco do com as e apas do desen ol imen o, baseados na obse ação da c iança a a és de um espelho ou ideo. - ASIEP (Au ism Sc eening Ins umen o Educa ion Planning). Desen ol ido po K ug (1979). Es e ins umen o e a E2 de Rimland pe mi i am a elabo ação de uma lis a de compo amen os. - ABC (Au ism Beha io Checklis ). Consis e em 57 compo amen os epa idos em 5 domínios (senso ial, elacional, uso do co po e dos objec os, linguagem e socialização). É u ilizada pa a diagnos ica e quan i ica o Sínd ome Au is a. - Es á em es udo a CHAT (Checklis o Au ism in Toddle s) pa a iden i ica o sínd ome em c ianças com 18 meses de idade (Ba oh-Cohen, 1992). - ERC-A (Escala de A aliação Resumida de Compo amen o Au is a). Foi cons uída desde 1975 po á ios Au o es (La a , 1975; Ma ineau, 1980) p ocu ando selecciona a iá eis clínicas e elec o isiológicas, que pe mi am aça um pe il compo amen al e e olu i o com o objec i o de acompanha a e olução e apêu ica. Os i ens de a aliação (inspi ados na DSMm) e e em-se a 7 domínios do compo amen o: • Re aimen o au ís ico. • Pe u bação de comunicação e bal e não e bal. • Reacções biza as ao ambien e. • Pe u bação de mo icidade. • Reacções a ec i as inadequadas. • Pe u bação das unções ins in i as. • Pe u bação de a enção e pe cepção. •25 * CARS (Childhood Au ism Ra ing Scale). Escala de A aliação do au ismo in an il. É uma escala com 15 i ens, desen ol ida em 1971 po Schople e Reichle pa a iden i ica c ianças com au ismo, a a és de c i é ios objec i os de diagnós ico que pe mi issem ambém a alia o g au de se e idade: I. Relação com as pessoas XI. Comunicação e bal H. Imi ação XE. Comunicação não e bal HL Respos a emocional XTTT. Ní el de ac i idades IV. Mo imen os do co po XIV. Ní el e consis ência da espos- V. U ilização de objec os a in elec ual VI. Adap ação à mudança XV. Imp essão global VII. Respos a isual XVI. A aliação de Escala Vm. Respos a audi i a DC Respos a ao palada , chei o e (cada i em é pon uado de 1 a 4, ac o ha endo au ismo apenas quando o X Medo ou ansiedade o al és 30). Num abalho de in es igação publicado po Schople e seus colabo ado es (Schople e ai., 1992), cons a ou-se que a CARS e os c i é ios clínicos diagnos ica am um maio núme o de casos de Au ismo do que os c i é ios da DSM-IH-R. Ou o es udo e ec uado po Ea es e Milne (1993) jun o de 77 c ianças au is as compa ando a CARS e a ABC, e e e pa a a lâ escala um coe icien e de alidade de 0.67. Cons a ou-se que a CARS iden i icou co ec amen e 98% de c ianças au is as e 69% dos possí eis au is as como possuindo ealmen e o diagnós ico, apon ando pa a bons índices de sensibilidade, consis ência in e na e idelidade (Se in e ai., 1992). • 26 • 6. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO INTRODUÇÃO O es udo biológico do Au ismo em po objec i o a pesquisa de e en uais al e ações o gânicas que sejam comp o a i as ou causado as do Quad o Clínico. Pode á encon a -se uma al e ação bioquímica, elec o isológica, me abólica ou neu o-ana ómica elacionada di ec a ou indi ec amen e com o diagnós ico. A di iculdade de in e p e ação dos esul ados eside no ac o de não exis i apenas um sínd ome Au is a mas sim á ias en idades com e iologias di e sas que esul am numa dis unção comum. A endendo às á ias concepções e iológicas ap esen adas pa ece líci o p opo um conjun o de exames complemen a es básicos que, no en an o, não dispensam nem subs i uem um exame clínico comple o e conscien e. De e á, em qualque dos casos, e -se em con a o balanço cus o/bene icio do pon o de is a clínico e económico, conside ando quais as an agens e iscos da ealização de cada exame pa a o doen e, espei ando a sua indi idualidade e os aspec os é icos e psicológicos en ol en es. Toda a in es igação complemen a de e á e po base uma in es igação médica global pesquisando e en uais pa ologias o gânicas associadas o que pode á e impo an es epe cussões a ní el e apêu ico. O quad o seguin e iden i ica algumas das condições que podem associa -se a sínd omes Au is as: Doenças In ecciosas P é-na ais Rubéola congéni a Cy omegalo i us Toxoplasmose Sí ilis Pós-na ais / Ence alopa ia he pé ica 27 Al e ações Me abólicas Ce oide-lipo uscinose Fenilce onú ia Pe u bação das pu inas Acidose lác ica Pe u bação do me abolismo do cálcio/magnésio Ad enoleucodis o ía Doenças Neu ológicas Facoma oses (escle ose ube osa de Bou ne ille) Hid oce alia Doença de San Fillipo Sínd ome de Re Epilepsias (Sínd ome de Wes e Sínd ome de Lennox- Gas au ) Anomalias C omossómicas Síd ome de X F ágil Ou as c omossomopa ias 1 - Explo ações bioquímicas: {in e esse diagnós ico ou e apêu ico) • Doseamen o de se o onina ou 5-HT (S-Hid oxi ip amina) (Pa ece ha e ele ação sanguínea em 30 a 55% de c ianças au is as embo a não seja especí ico do quad o). Pode e en ualmen e e implicações na e apêu ica (ex: com Fen lu amina). • Doseamen o de Dopamina (A in e pe ação dos esul ados é con o e sa sabendo-se que é equen e o aumen o do HVA u iná io - me aboli o de Dopamina - podendo ha e in e acção com a Se o onina). • Doseamen o das Ca ecolaminas (É equen e um aumen o da Ad enalina e No ad enalina nas c ianças au is as embo a não seja especí ico do sínd ome). • 28 • • Al e ação do cálcio e magnésio ( oi de ec ada em alguns au is as - po Ma y Coleman -1986) com implicações e apêu icas. • Doseamen o do ácido ólico e de ou as i aminas que são co-enzimas pa a inúme os neu o ansmisso es (ex: i . B6) o que pode á e implicações e apêu icas. • Es udo dos ácidos aminados (pa a despis e de enilce onú ia) • Es udo do me abolismo das pu inas (pa a despis e de sínd ome de Lesch Nyahn) - Tes e de B a on-Ma shall. • Es udo endóc ino e imuni á io ( em ha ido e idência de diminuição de imunidade celula nas c ianças au is as e associação com hipo i oidismo, em alguns casos) - in e esse e apêu ico. • Se ologias í icas (despis e de ubéola congéni a). • Mucopolissaca ídeos u iná ios (in e esse pa a diagnós ico di e encial). 2 - Explo ações Funcionais ||p Elec o isiologia ce eb al (in e esse diagnós ico e e apêu ico) Pe mi e es uda a ac i idade ce eb al espon ânea mas ambém a espos a eléc ica ce eb al em si uação de es imulação: - EEG (elec oence alog ama). A maio ia dos au o es e e e equen e associação de anomalias no EEG (13 a 83%) nas c ianças au is as, apon ando-se pa a o desen ol imen o pos e io de epilepsia em 30 a 50% dos casos. Podem ap esen a -se 2 si uações clínicas: • C iança au is a com anomalias especí icas no EEG ( ipo ausência: pon as, polipon as ou pon a-onda) pondo-se o p oblema da e apêu ica adequada, mesmo sem c ises clínicas. Têm sido equen es os achados de al e ações no EEG du an e o sono (ESES - elec ical s a us epilep icus du ing slow wa e sleep) associados • 29 • a pe u bação au is a com eg essão na linguagem, sensí el à e apêu ica an i-epilép ica (Rapin, 1995). • C iança au is a com sínd ome epilép ico e iden e com c ises clínicas, o que ob iga a e apêu ica co esponden e. - Po enciais e ocados (in e esse diagnós ico) São espos as co icais eléc icas a es imulações senso iais: • Po enciais e ocados audi i os do onco ce eb al (PEA-TC): de ealização simples. Explo am a capacidade uncional do ne o audi i o. Pe mi em e i ica a in eg idade da audição pe i é ica e despis a uma su dez ou mesmo uma ligei a hipoacúsia (com implicações e a- pêu icas). • Os po enciais e ocados pe mi em aze um es udo de condicionamen o po associação de es ímulos audi i os e isuais. Os po enciais e ocados co icais nos au is as demons am equen emen e al e ações na ampli ude, g ande a iabilidade e pe u bação no condicionamen o e associação dos es ímulos (som e luz) com di iculdade em in eg ação e espos a aos mesmos (con i ma a hipó ese de dé ice na in eg ação senso ial e di iculdade na capacidade de an ecipação). |p Explo ações neu o- adiológicas (in e esse diagnós ico) - Rx c ânio ( adiog a ia) - (pode despis a exis ência de calci icações suges i as de ci omegalo í us po exemplo). - TAC ce eb al ( omodensi ome ia) - ( em e elado anomalias inespecí icas como ala gamen o en icula , e c.). - RM ( essonância magné ica nuclea ) - ( em sido desc i a a o ias a ní el do e me ce ebeloso e al e ações a ní el do lobo empo al). • 30 • H-Lino Campbell (1984) e e e que pode e in e esse no con olo da ag essi idade e de compo amen os mani o mes, como a i ma S einga d (1990), uma ez que se a a de um po en e es abilizado do humo (0,4-0,7 meq/1 - axa plasmá ica) necessi ando, no en an o, de igo osa moni o ização. 3 - T a amen o de Pe u bações Associadas • Al e ações do Humo Em casos pon uais de associação de humo dep essi o pode se ú il o uso de an i- dep essi os. Gillbe g (1986) suge e o uso de ca bamazepina como egulado do humo p incipalmen e quando exis e comicialiade. • Epilepsia Em ce ca de 50 a 75% de Au is as em a desen ol e -se um Quad o de Epilepsia p incipalmen e a pa i da pube dade, sendo mais equen e a Epilepsia pa cial complexa. Pode es a associada a anomalia es u u al ce eb al (ou de e io ação?) ou a dis unções neu obiológicas e ho monais ao longo do desen ol imen o. Embo a os an i-epilép icos possam e e ei os nega i os, a longo p azo, a ní el cogni i o e de memó ia, podem melho a o ní el de a enção e de ap endizagem, além de e em e ei os posi i os no compo amen o e na linguagem (Gual ie i, 1987). A ca bamazepina e o alp oa e de sódio êm menos e ei os seda i os do que a eni onina e o clonezepan mas podem le a à i i abi- lidade e pe u bações do sono. Exis e o isco de in e acções medicamen osas p incipalmen e com os neu olép icos e i amina B6. A decisão de a amen o em de se ponde ado caso a caso de aco do com a clínica e o EEG, com a aliações con ínuas. • 37 • H-TERAPIAS NÃO FARMACOLÓGICAS A endendo ao dé ice sócio- elacional e iden e nes a pa ologia an o as psico e pias ( isando uma ees u u ação da capacidade in e ac i a) como as abo dagens psicope- dagógicas (p omo endo as compe ências necessá ias à ap endizagem e in eg ação social) desempenham um papel undamen al. 1-Abo dagens Psico e apêu icas Visam a c iação de uma neo- elação es u u an e que pe mi a a ma u ação do Sel . 1.1 - Psico e apias In e p e a i as A p imei a di iculdade com a qual se depa a o e apeu a é a ní el da comunicação (ausência ou dis o ção da comunicação e bal no Au is a). Mel ze ( 980) conside a que «é necessá io que o e apeu a seja capaz de mobiliza a a enção da c iança suspensa no Es ado Au is a, pa a a een ia ao con ac o ans e encial». Os Te apeu as Analis as e e em que pa a uma psico e apia se e icaz e á de man e um espaço lúdico de «ilusão» no qual possa espe a alguma c ia i idade, ac uando in e p e a i amen e no sen ido de pe mi i «a ma u ação do sel » (Bo ges de Cas o & Ca ei a, 1990). Segundo Ru embe g (1971) a p imei a e apa e apêu ica consis e em es abelece um con ac o com a c iança, começando po uma ap oximação ísica (modalidades ác eis, í micas, ocais e cines ésicas) no plano senso io-mo o , e oluindo g adualmen e pa a um plano e bal, a a és de uma elação empá ica es u u an e. Alguns Au o es salien am a impo ância de queb a a ensão da elação biná ia usionai e caó ica a a és da c iação de uma neo- elação epa ado a que pe mi a a e na ização e o acesso à socialização (M. Coelho, 1986). • 38 • 1.2 - Psico e apia Mãe-C iança Como e e e Gonçal es (1985), embo a o ecém-nascido aga consigo uma ese a impo an e de ene gia pulsional é no jogo in e ac i o com a mãe que ele ai ecebe os e o ços necessá ios pa a que a sua ene gia libidinal in is a «su icien emen e e sucessi amen e» do in e io do seu co po pa a o ex e io . A mãe que se adap a ao bébé ai acompanha esse in es imen o, da -lhe sen ido, pe mi indo-lhe que o bébé se econheça nela e cons ua a sua iden idade. O p ocesso psico e apêu ico consis i ia na econs ução des a in e acção adap a i a que, po alguma azão es a ia de ici á ia, ajudando a mãe a analisa as suas p óp ias elações an asmá icas (F aibe g, 1975). 1.3 -A Te apia de «T oca e Desen ol imen o» (TED) c iada po Lelo d (1975), baseia- -se em 3 p incípios undamen ais: • P ocu a de um cen o de in e esses bem de inido, adequado ao desen ol imen o e ca ac e ís icas da c iança, a a és do jogo, num espaço limi ado sem es ímulos que dispe sem a a enção. • As sessões são insc i as numa sequência de ocas a ní el senso io-mo o e na comunicação (20 minu os/4x semana). • P ocu a sis emá ica da in e acção e da imi ação, e o çando posi i amen e e e usi amen e os sinais que e elem uma oca na elação. Es e ipo de e apias ou ou as simila es suge em a impo ância da in e acção na es imulação do desen ol imen o global, sendo essencial o es abelecimen o p é io do con ac o com a c iança de o ma es á el e g a i ican e. O apoio con ínuo aos pais, o necendo uma ede de supo e a ec i o e social que pe mi a a desca ga e ges ão das emoções, a adap ação g adual às di iculdades e o desen ol imen o de compe ências pa a lida com a c iança, é essencial e em-se e elado um dos p incipais ac o es de êxi o na in e enção. • 39 • É desejá el a a iculação con inuada en e os écnicos e a amília, p ocu ando a alia os seus ecu sos e expec a i as e u ilizando os pais como p incipais es imulado es e in e mediá ios com o meio. O e o ço posi i o da acção da amília e o supo e emocional nos momen os de c ise, a c iação de g upos de pais e de ecu sos pa a si uações di íceis são p io idades a desen ol e . É undamen al a di ulgação de in o mação e a possibilidade de in e câmbio no sen ido de ala ga as al e na i as e possibilidades de in e enção. 1.4 - Hospi al de Dia Consis e numa solução de comp omisso en e a ins i uição a empo pleno subs i u i a da elação pa en al (Be elheim, 1967) e a e apia em ambula ó io. De aco do com o concei o de Hospi al de Dia de Raymond Cahn, ci ado po Vaneck (1986), a a-se de «uma es u u a que pe mi a a u ilização simul ânea da elação educa i a, duma pedagogia adap ada e duma acção conce ada sob e o meio amilia , e en ualmen e duma psico e apia especí ica ou duma eeducação especializada ... abo dagem plu idimensional no seio duma Ins i uição es u u al psico e apêu ica». Se ia essencial, nes a pe spec i a, man e a elação de c iança com os pais, o necendo modelos in e ac i os adequados e es u u an es. Em Po ugal êm sido c iadas algumas inicia i as nes a linha (Hospi ais de Dia nos Depa amen os de Pedopsiquia ia de Lisboa e Po o). Não podemos deixa de eco da o abalho pionei o do D . João dos San os (1960), g ande impulsionado da Pedopsiquia ia, undado da Casa da P aia, espaço e apêu ico ees u u an e pa a c ianças com pa ologia a ní el elacional, onde se desen ol em es a égias de «Pedagogia-Te apêu ica» e «Psico e apia», com esul ados de in e esse inques ioná el. — > 2 - Abo dagens Psicopedagógicas A in e enção psico-pedagógica baseia-se num plano es u u ado de es imulação global da c iança Au is a, isando co igi ou compensa os dé ices que ap esen a: •40 ' • As limi ações da c iança Au is a a ní el da capacidade de descodi ica , o ganiza e in e p e a a in o mação do meio ob igam à necessidade de adap a mé odos educ i os de o ma a compensa e ul apassa essas di iculdades. • A di iculdade em es abelece uma in e acção e comunicação adequadas além da hipe ac i idade e dé ice de concen ação limi am e p ejudicam mui o a ap endizagem e a adap ação social e implicam necessidade de no as es a égias. • A necessidade e endência pa a a epe ição de pad ões de compo amen o, com in e esses es i os e es e eo ipados e di iculdade em ole a as mudanças, ob igam ambém a uma adap ação dos meios educa i os, p ocu ando a u ilização de o inas e elações es á eis, e i ando mudanças b uscas nos hábi os e nas in e -acções. O Técnico de Ensino Especial se i á de in e mediá io en e a c iança e o meio, pe mi indo-lhe uma descodi icação g adual dos es ímulos e sua o ganização de o ma a adqui i esquemas de adap ação, ap endizagem e comunicação. A endendo às ca ac e ís icas da c iança Au is a, os mé odos de ensino e ão de se mui o es u u ados, sequenciais, epe i i os e baseados na conc e ização dos símbolos e sinais de comunicação. Toda a in e acção de e á se baseada num con ex o a ec i o e secu izan e, se possí el com o en ol imen o g adual de igu a de inculação que se i á ambém de elemen o es imulado (essencial). Nes e sen ido é essencial a pa icipação e p epa ação dos pais nos mé odos pedagógicos u ilizados. Mé odo TEACCH E ic Schople desen ol eu um p og ama de es imulação e ensino de Au is as, desde 1965, na Ca olina do No e, numa pe spec i a de Educação e in eg ação comuni á ia. Pa indo do Diagnós ico e A aliação igo osa (mé odo PEP - pe il psico- educa i o) de cen enas de c ianças, baseou-se na coope ação en e pais e p o issionais e numa indi idualização do p ojec o educa i o de o ma mui o es u u ada e adap ada aos • 41 • ní eis de desen ol imen o. Reconhecido e di ulgado a ní el in e nacional o nou-se um dos p incipais p og amas de in e enção em Au is as, com base compo amen al. A In eg ação Escola O p og ama eu opeu Helios pa a a in eg ação de c ianças inadap adas assim como as á ias leis que ão su gindo a ní el da Educação êm pe mi ido a in eg ação g adual des as c ianças nas Escolas egula es sendo no ó ias, no en an o, as limi ações e di iculdades nesse p ocesso. Escolas de Ensino Especial A di iculdade de ap endizagem, comunicação e adap ação da c iança Au is a em le ado ao longo dos empos à sua ma ginalização e seg egação. A in eg ação em Escolas de Ensino Especial com ou as c ianças com as mesmas di iculdades ou com g andes A asos de Desen ol imen o não pa ece a o ece a es imulação de compe ências in e -ac i as, le ando mesmo ao ag a amen o do quad o clínico pela ausência de es ímulos e limi es eo ganizado es adequados (Chas ene , 1989). A c iação de ex e na os médico-pedagógicos (P ojec o Pilo o em F ança), com equipas mul idisciplina es (educado es, psicólogos, médicos psiquia as) isa uma a aliação con ínua da c iança pe mi indo uma adap ação sis ema izada dos mé odos educa i os e e apêu icos. P ocu am desen ol e a capacidade de comunica , a ap endizagem, imi ação, simbolização e socialização g adual, es imulando aquisições psicomo o as, in elec uais e compe ências sociais (Messe schmi , 1990). A in eg ação g adual, pa cial ou o al, em Escolas de Ensino egula , desde a idade p é-escola , se ia possi elmen e o objec i o mais desejado pa a a c iança Au is a mas implica a adap ação de meios e de Técnicos com p epa ação adequada, a o ecedo es de es imulação global, não es igma izan e, p omo endo a socialização g adual a a és de elações es á eis e g a i ican es. • 42 * Essa in eg ação implica ia a exis ência de equipas mul i-disciplina es, com a iculação en e Educado es, Médicos, Psicólogos e Família de o ma a que odos os in e enien es no p ocesso educa i o pudessem ac ua em sine gia, com e iciência. Se ia essencial a a aliação con ínua da c iança pa a adap ação indi idualizada e dinâmica do plano educa i o, e i ando al e ações b uscas dos mé odos e das écnicas en ol idas. Se ia con enien e a exis ência de Salas de Apoio Pe manen e com ca ac e ís icas adap adas à c iança, possibili ando pe íodos de con ac o com o g upo ala gado e ac i idades comuns e o ien adas, e i ando a sua ma ginalização ou isolamen o. Fundamen al se ia o acompanhamen o con inuado da c iança (e amília) ao longo do desen ol imen o com is a a um eino p o issional e desen ol imen o de au onomia e compe ências sociais que lhe pe mi issem uma in eg ação g adual na comunidade. In eg ação na Comunidade A in eg ação do Au is a Adul o na comunidade implica o desen ol imen o de meios que pe mi am uma adap ação labo al e social. É essencial uma a aliação p é ia das compe ências e di iculdades do jo em Au is a, sua o ien ação ocacional e in e esses p e e enciais, além da a aliação dos ecu sos e capacidades da amília. Se ia desejá el a c iação de esquemas de in eg ação labo al em es u u as p o egidas em que osse possí el uma o mação e a aliação con ínua. A c iação de ecu sos habi acionais e sociais em pequenas comunidades em sido en ada em alguns países, o e ecendo um supo e elacional impo an e (ex: Es ados Unidos). No nosso País os meios disponí eis ainda são escassos e pouco o ganizados. No a- -se a ca ência de in o mação, p epa ação dos Técnicos e a al a de a iculação en e os ecu sos disponí eis, não ha endo legislação especí ica que p o eja es as c ianças. • 43 * 8. EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO Nas úl imas décadas em indo a enca a -se o Au ismo como uma Pe u bação de Desen ol imen o passí el de memo a com écnicas de in e enção adequadas, endo aumen ado o in es imen o na in es igação, diagnós ico p ecoce e e apêu ica. À medida que se ai modi icando e ape eiçoando a o ma de in e i com a c iança Au is a, sendo cada ez mais p ecoce o Diagnós ico e a es imulação, em indo a melho a o p ognós ico (an e io men e mui o ese ado). O Au is a deixou de se conside ado como uma c iança i emedia elmen e incapaz de con ac a os ou os. Começou a se is o como alguém que é capaz de sen i e comunica mas que o az de o ma di e en e, necessi ando ainda mais do con ac o dos ou os pa a pode sai de si p óp io. É p eciso sabe chega a é à c iança Au is a pa a que ela saiba chega a é nós - como se i esse odeada po «mu os de id o» que não se no am mas impedem o con ac o a menos que sejam queb ados pelo lado de o a pa a depois se em queb ados pelo lado de den o... O p ognós ico depende de ac o es ela i os: • à c iança (exis ência ou não de pa ologias associadas, QI, idade de aquisição da linguagem, se e idade do quad o e e olução da capacidade de comuni- cação/socialização); • ao meio (supo e amilia , p ecocidade e qualidade da in e enção, e apêu icas associadas, opo unidades de in eg ação social). As expec a i as ac uais pa a uma c iança Au is a com ac o es a o á eis de p ognós ico (quad o pouco se e o, sem pa ologias associadas, com QI no mal a dé ice in elec ual ligei o, linguagem adqui ida an es dos 5 anos e in e enção adequada iniciada an es dos 3 anos, inse ida num meio sócio- amilia es imulan e e g a i ican e) são posi i as. •44 * E de espe a que consiga ealiza a escola idade básica e a ingi um g au sa is a ó io de ap endizagem que lhe pe mi a uma in eg ação p o issional adequada às suas ca ac e ís icas, compe ências e in e esses (Rapin, 1997). A capacidade de socialização e comunicação ende a e olui a o a elmen e, assim como a linguagem e o compo amen o, diminuindo a ins abilidade e a ag essi idade (Messe schmi , 1990). Há endência pa a a pe sis ência de in e esses es i os e es e eo ipados, igidez e peculia idades no discu so, com alguma di iculdade na adequação e con olo das emoções e na in e p e ação dos sinais emocionais dos ou os. Pode ha e pe sis ência de es e eo ipias e endência pa a o isolamen o com di iculdade na adap ação a si uações no as e na pa ilha dos a ec os. A ní el cogni i o no a-se maio limi ação na capacidade de abs acção e an ecipação. A e olução pa a esquizo enia é a a (Wing, 1997) mas pode oco e o desen ol- imen o de quad os de ipo obsessi o (Koupe nik, 1978). Nos casos de pio p ognós ico, ge almen e associados a g ande a aso in elec ual e ausência de linguagem, a in eg ação escola e p o issional em de se ei a a a és de ins i uições especializadas e p o egidas, sendo mui o limi ada a inse ção na comunidade. Em qualque das si uações o apoio amilia é de e minan e pa a ajuda a c iança a queb a os seus «mu os de id o». * 45 • 9. FACTORES DE RISCO - PREVENÇÃO • FACTORES PRÉ-NATAIS E PERI-NATAIS Alguns es udos e elam maio equência de p oblemas p é ou pe ina ais em c ianças Au is as com início p ecoce da sin oma ologia, encon ando-se mais casos de ubéola, oxoplasmose, p ema u idade e pós-ma u idade ou ou os ac o es de isco (Kol in, 1971; Mason-B o he s e ai., 1987)). Um es udo e ospec i o de Lobasche e ai. (1970) e elou que a pós-ma u idade e complicações pe ina ais e am mais equen es em Au is as do que nos g upos con olo. Também no g upo de Au is as se encon a am mais an eceden es amilia es de Alcoolismo, A aso Men al e Pe u bação psiquiá icas. Knobloch e Pasamanick (1975) - compa a am os an eceden es de 50 c ianças Au is as, endo e i icado que inham maio equência de complicações neona ais, oxemia e hemo agias ou baixo peso quando compa adas com c ianças no mais mas a equência e a idên ica quando compa adas com c ianças com ou os p oblemas de desen ol imen o. Fols ein e Ru e (1977), es udando 21 gémeos (sendo uma das c ianças Au is a) e i ica am que o gémeo a ec ado e a o que inha ido mais complicações p é ou pe i- na ais. Finegan e Qua ing on (1979), po sua ez, e i ica am que a axa de complicações (pa o dis ócico, baixo peso, baixo Apga , e c.) e a maio nos Au is as do que nos seus i mãos. Do mesmo modo, To ey e ai. (1975) encon am maio pe cen agem de hemo - agais p é-pa o nos an eceden es de c ianças Au is as Deykin e MacMahon (1980) e e em maio equência de i oses ou uso de medicação du an e a ges ação de c ianças que êem a e ela Sínd ome Au is a. Num ou o egis o, Tsai e S ewa (1983) encon a am elação com a idade ma e na supe io a 35 anos na al u a da g a idez. •46 • Algumas di iculdades nes as a e as es ão p esen es em c ianças au is as, nomeadamen e a possibilidade de planea , o ganiza , c ia , an ecipa e lexibiliza (Ozono , 1991; Hughes, 1994; Rumsey & Hambu ge , 1988; La old, 1994, Tu ne , 1995). Enquan o a hipó ese an e io diz espei o ao compo amen o (ou pu ), exis e ou o modelo explica i o que em a e com a en ada dos es ímulos (inpu ) e di iculdades no seu p ocessamen o. Es e modelo co esponde à «Teo ia da Coe ência Cen al F aca» (F i h, 1989). P essupõe uma anomalia global em á ias unções psicológicas (linguís ica, social e pe cep i a). F i h e Happé (1994) suge em que os au is as êm endência pa a p ocessa a in o mação po elemen os sepa ados do con ex o, ao con á io do que é habi ual, o que di icul a ia a cons ução e a e ocação de signi icados e concei os mais complexos. Es a ca ac e ís ica pe mi e-lhes esis i ao e ei o ges ál ico que di icul a habi ualmen e a disc iminação pe cep i a em alguns es es pa a a maio pa e das pessoas (ex: são capazes de localiza igu as escondidas numa g a u a, e c.). Coloca-se a ques ão de sabe se es es dé ices são ou não especí icos do Au ismo. Sabe-se po exemplo que em ce as pa ologias como a Esquizo enia (Cu ing, 1994), P osopagnosia (De Kosky, 1980) e ce os a asos men ais, ambém exis e di iculdade na pe cepção das emoções e exp essões aciais. A eo ia da men e pa ace se , a é ago a a que e ela maio especi icidade pa a o Au ismo embo a não escla eça o ipo de pe u bações de linguagem que se no am no sínd ome. No que espei a às di iculdades na ealização do jogo simbólico, as hipó eses da eo ia da men e e de unções execu i as de p ocessamen o) pa ecem o e ece uma explica- ção pa a essa incapacidade. De aco do com Leslie (1987) ela de e-se à dis unção no sis ema de me a ep esen ações. Rela i amen e à jus i icação dos compo amen os epe i i os e in e esses es i os, pode-se conside a a eo ia de Damásio e Mau ie (1991) como uma boa en a i a de explicação embo a não seja su icien e pa a escla ece a es ição quase obsessi a de ce os in e esses e ac i idades e a eacção in ensa à mudança. Também as • 53 • ou as eo ias não o e ecem um escla ecimen o consis en e pa a es a ca ac e ís ica. Tu ne (1995) a a és de en e is as ei as aos pais, suge e que es es compo amen os epe i i os podem su gi quando a c iança não é capaz de planea uma ac i idade al e na i a e cons u i a. As eo ias psicológicas conside am que o dé ice in elec ual não é uma ca ac e- ís ica ob iga ó ia no au ismo embo a os dados empí icos con i mem a o e associação das duas condições. Po ou o lado sabe-se que o enó ipo «ligei o» de au ismo não es á habi ualmen e associado a a aso in elec ual. A maio pa e dos es es psicológicos aplicados a au is as e ela g ande disc epância nos pad ões encon ados. São equen es os pe is a ípicos com picos em de e minadas capacidades, podendo mesmo e alo es acima da média (hipe lexia, hipe calculia, alen o especial pa a a musica ou desenho). Goode (1994) a i ma que 1/4 de indi íduos com au ismo, apesa de ap esen a em limi ação a ní el do QI global, e elam algum alen o especial (pelo menos um des io pad ão acima da população ge al). Po ezes esse alen o é mui o supe io à média (O'Conno & He melin, 1991) e pode es a elacionado com os in e esses es i os e epe i i os ípicos do au is a, não sendo habi ualmen e u ilizado de o ma cons u i a no seu dia-a-dia. Uma en a i a de explica es as disc epâncias nos esul ados dos es es, se ia admi i que o au ismo en ol e uma endência pa a a in o mação agmen ada (P ing, He melin & Hea ey, 1995) o que ambém se ia sus en ado pela «Teo ia da Coe ência Cen- al F aca». Há alguns es udos que suge em uma elação en e o QI e bal e a se e idade dos sin omas (Bol on, 1994). Enquan o alguns au o es conside am que os dé ices cogni i os es ão na o igem de odos os sin omas do au ismo, ou os a i mam que esses dé ices são independen es e a iados. Uma hipó ese se ia conside a que a «Teo ia da Men e» (incapacidade de pe cebe os es ados men ais) explica ia a al e ação da unção execu i a de p ocessamen o. No en an o a hipó ese con á ia ambém se ia plausí el, uma ez que as capacidades exigidas pa a as Funções Execu i as de P ocessamen o ambém são necessá ias pa a «en ende os es ados men ais». A é à da a es as associações ainda não o am comp o adas • 54 ' empi icamen e (F i h, 1994). Aqueles que de endem que há uma sequência causal en e es as duas eo ias, suge em que as di iculdades a ní el da a enção pode iam es a na base dos dé ices sociais (Ozono e ai., 1991). ( ^ m - Pe spec i a Neu obiológica ) Ao longo dos anos, êm indo a conside a -se os dé icees a ní el de linguagem e socialização como consequência de anomalias p imá ias, no Au ismo, embo a os achados o gânicos não enham sido conclusi os a é ao momen o; no que espei a a localizações especí icas a ní el cen al em elação com a sin oma ologia. Em con ex o com os es udos gené icos e neu opsicológicos, em sido di ícil a eplicação dos achados neu obiológicos (Bailey e ai., 1993), p o a elmen e po insu i- ciência me odológica e he e ogenecidade dos sujei os. A iden i icação da ligação en e achados neu obiológicos e sin oma ologia numa pe spec i a desen ol imen al gene icamen e in luenciada é ex emamen e di ícil a é po que os genes podem e e ei os pleio ópicos, sendo undamen al a in luência ambien al. ESTUDOS NEUROANATÓMICOSINEUROIMAGEM. Cou chesne e ai. (1987) ela a am a exis ência de hipoplasia pos e io do e mis ce ebeloso em RM de Au is as com ele ado ní el de uncionamen o, essencialmen e a ní el dos lóbulos VI e VIL Es e es udo, num g upo de 18 Au is as o nou-se num dos mais consis en es ela i amen e a achados neu o-ana ómicos em Au is as. No en an o, p o ocolos de in es igação semelhan es ealizadas pos e io men e não pe mi i am ainda a sua eplicação (Ga be & Ri o, 1992; Hal um e ai., 1992; Kleinman e ai., 1992; Pi en e ai, 1992). Um es udo ecen e de Hashimo o (1995) con i ma em pa e os achados de Cou chesne embo a haja algumas imp ecisões me odológicas, na opinião de Bailey (1993). •55 • Um ou o es udo ela ado po Ciesielski e Knigh (1994) e e e que c ianças (au is as e não au is as) a adas com adio e apia po leucemia, ap esen a am hipoplasia ce ebelosa sendo, no en an o, di e en es os pad ões cogni i os e emocionais em ambos os g upos o que le an a dú idas quan o à ligação en e a sin oma ologia e a anomalia no ce ebelo. Ou as in es igações baseadas em es udos pos -mo em que e elam al e ações a ní el do lobo empo al e es u u as a ins, me ecem especial ele ância. Fo am assim ela adas dila ações a ní el do co no en icula empo al esque do (Hause e ai, 1975) e anomalias no hipocampo (Delong, 1992; Bauman & Kempe , 1994) com dila ação nos en ículos la e ais (Damásio e ai, 1980). Es es esul ados, no en an o, a amen e o am con i mados po TAC ce eb al (Jacobson, 1998), o nando-se pouco cla o o seu signi i- cado. Alguns es udos con i mam dila ação no 3a en ículo (Campbell, 1982; Jacobson e ai., 1988) mas a amen e se encon a al e ação no 4Q en ículo (Ga ney e ai., 1987). Ga ney e ai. de ec a am al e ações a ní el dos núcleos len icula es, não con i madas po ou os es udos (C easey e ai., 1986). No que espei a a al e ações co icais apenas o am desc i as po Cou chesne e ai. (1993) endo sido obse ada uma apa en e edução do lobo pa ie al num subg upo de indi íduos com Au ismo. Dois es udos, apon am pa a aumen o do olume ce eb al compa ando com g upos de con olo (Pi en e ai., 1995; Filipek e ai., 1992). Nos es udos pos -mo em, que são escassos, há a ealça o abalho de Bauman e Kempe (1985), que descob e al e ações no ce ebelo (diminuição de densidade das células de Pu kinje) apon ando pa a uma al e ação p ecoce no desen ol imen o de indi íduos Au is as (com A aso Men al + Epilepsia). Williams em 1980 ambém no ou um achado idên ico num Au is a com Epilepsia. O signi icado des as obse ações ainda não é cla o uma ez que a pe da de células de Pu kinje pode se uma das sequelas de Epilepsia. Ou os es udos apon am pa a lesões mic oscópicas nas es u u as mediais do lobo empo al. Bauman e Kempe (1994) desc e em neu ónios ano malmen e pequenos e •56 • condensados no hipocampo, sep o e amígdala, en ando elaciona -se es as al e ações com a sin oma ologia descobe a no Au ismo (Kempe & Bauman ,1993; Delay, 1992). No en an o, não o am encon adas anomalias consis en es nas es u u as mediais do lobo empo al nos es udos ealizados po Williams (1980), Coleman (1985) e Da by (1976). Os cé eb os dos es udos de Bauman e Kempe inham odos peso supe io aos do g upo con olo, em con as e com o que se passa nos A asos Men ais simples (Cole, 1994). • Es udos de Imagem Ca o ze es udos com TAC e RM en ol endo 283 au is as, p ocu ando in es iga o olume, densidade, assime ias dos hemis é ios, álamo, gânglios basais, es u u as límbicas e en ículos. Es es es udos não e elam al e ações es a is icamen e signi ica i as. De ec ou-se ala gamen o dos en ículos la e ais e 3a en ículo em alguns Au is as (Ga ney e ai.). Doze es udos com TAC e RM em indi íduos Au is as e ela am al e ações a ní el do ce ebelo ( e mis ou hemis é io): Pi en ,1991; Cou chesne, 1987, 1988, 1991; Nowell, 1990; Ciesielski, 1990; Mu akami, 1989; Ga be , 1989; Ga ney, 1987; Bauman, 1985; Jaeken & Van den Be ghe, 1984). Vá ios es udos mic oscópicos, pos -mo em, ci ados po Bailey (1996), con i ma am es as al e ações (Bauman, 1991; Ri o, 1986; Bauman & Kempe , 1986; Williams, 1980), nomeadamen e e e indo-se a pe da de células de Pu kinje (nem semp e de ec adas an es po neu o-imagem p o a elmen e po al a de sensibilidade des e mé odo). A localização das al e ações é idên ica an o nos es udos mic oscópicos como adiológicos ( e mis - lóbulos VI e VII e hemis é ios neu oce ebelosos), apon ando pa a uma pe u bação do desen ol imen o com hipoplasia de e iologia desconhecida. O pad ão des as al e ações é di e en e do encon ado no Sínd ome de Re ou ou as pa ologias gené icas ou me abólicas. Sabe-se que o neoce ebelo e o paleoce ebelo di e em em e mos de neu ogénese e é possí el que al e ações na mig ação das células de Pu kinje pa a o •57 • pos e io possa ambém a ec a a neu ogénese de es u u as do sis ema limbico (hipocampo, subiculum, sep um e amígdala). E idência clínica suge e a impo ância do ce ebelo como acon ece po exemplo no Sínd oma de Soube (em que são no á eis os aços Au is as no compo amen o). Po ou o lado a in es igação demons a que lesões do ce ebelo podem p o oca : pe u bação nos mo imen os de seguimen o ocula , mu ismo, al e ações na mo icidade (que podem apa ece em c ianças Au is as), al e ações na ac i ação do sis ema e icula e al e ações nos ní eis se o oniné gicos, dopaminé gicos e no ad ené gicos, al e ações na modulação de ac i idade do sis ema limbico e unção hipo alamica (que se admi em dis uncionais no Au ismo). Sabe-se ainda que o ce ebelo e ce as á eas dos lobos on ais são impo an es pa a algumas unções linguís icas e há lesões do ce ebelo que podem pe u ba os compo amen os mo i ados e as in e -acções sociais. Es udos po neu oimagem êm de se ape eiçoados e complemen ados po es udos me abólicos po aumen a a sensibilidade. A u ilização de PET em suge ido a possibilidade de ha e alha na in e acção coo denada en e os sis emas co ical e sub- co ical en ol idos na di ecção do oco da A enção. De qualque modo o ce ebelo pa ece se a única es u u a ana ómica, a é à da a, que e ela anomalias consis en es no Au ismo, con i madas em á ios es udos an o mic oscópicos como adiológicos o que apon a pa a no as linhas de in es igação. ESTUDOS NEUROFISIOLÓGICOS Embo a os es udos ana ómicos sejam impo an es não o são menos as in es igações uncionais que êm indo a se desen ol idas. A cons a ação do apa ecimen o equen e de Epilepsia em Au is as (Ru e , 1970) o ma a p imei a indicação cla a de al e ação uncional, con i mada po es udos pos e io es (embo a com esul ados a iá eis no que espei a à equência de casos de Epilepsia). Todo o ipo de c ises em sido desc i o, com maio equência de c ises pa ciais complexas pa a Olsson (1988) e maio incidência no início da Adolescência (Ru e , 1984). Anomalias no EEG o am encon adas em ce ca de 50% de Au is as (Minshew, 1991). Small (1975) no ou uma •58 • associação en e es as al e ações e baixo QI. Não há indicação a é à da a de pad ões especí icos de EEG associados a Au ismo. Recen emen e êm sido desc i as eg essões Au is as, nomeadamen e na linguagem, associadas a ESES (pon a-onda no sono). In es igações com PET ( omog a ia po emissão de posi ões) e SPET (scanning de PET) êm de ec ado a ac i idade ce eb al a a és das mudanças do luxo sanguíneo e me abolismo. Rumsey e e e aumen o do me abolismo (1985) não con i mado po He old (1988) e Geo ge (1992). Gillbe g e ai. (1993) obse ou apa en e diminuição da pe usão do lobo empo al. Geo ge e ai. (1992) desc e eu esul ado simila no lobo empo al di ei o e lobos on ais. Zilbo icius e ai. (1995) ela ou diminuição de pe usão nos lobos on ais em c ianças com 3-4 anos, não eplicada 3 anos depois, com SPET. Rumsey e ai. (1985) e e e g andes a iações nos es udos com PET em Au is as, com assime ias e esul ados mais he e ogéneos do que nos g upos con olo (De Voide , 1987; Siegal, 1992), com diminuição das axas de me abolismo nos Au is as (Ho wi z e ai., 1988). Apenas um es udo (Schi e , 1994) combinou in es igação imagiológica e uncional endo de ec ado coincidências sub is nas anomalias co icias (RM) e diminuição de pe usão (PET). Di e sos es udos neu o isiológicos e ela am al e ação a ní el do có ex de associação (EEG/PET). Res a sabe se o dé ice no p ocessamen o de in o mação esul a de anomalia p imá ia do có ex de associação ou é secundá ia a pe u bação da chegada de in o mação que em do ce ebelo e sis ema limbico. Os po enciais e ocados e ela am condução no mal dos es ímulos a ní el sub- co ical. Po ou o lado os es udos neu opsicológicos não e elam al e ações especí icas a ní el da ecepção senso ial, mecanismos básicos de a enção e memó ia básica. Es es dados apon am segundo Minshew (1991) pa a a possí el dis unção in ínseca a ní el do có ex de associação (pa ie al e on al) o que é supo ado pela Clínica (dé ice nas unções supe io es): dé ice no compo amen o social, linguagem p osodica, p agmá ica e não e bal, abs acção. A disc epância com os dados his oana ómicos que e elam al e ações a ní el do hipocampo e ou as es u u as sub-co icais pode á se apa en e admi indo a hipó ese de se em consequência do dé ice da ede neu al co ical. • 59 • São mui o p ome edo es os es udos com po enciais e ocados pa a in es iga a in eg idade do p ocessamen o de in o mação nos indi íduos Au is as ( espos as co icais eléc icas e es ímulos senso iais). A in es igação com po enciais e ocados audi i os ainda não e elou dados p ecisos ou especí icos, endo sido de ec adas anomalias a ní el do P300. Cou schesne (1985) desc e e diminuição do P300 em espos a a es ímulos audi i os numa la ga amos a, não con i mado po E win em 1991. Cou schesne e ai. êm usado os po enciais e ocados pa a es uda a a enção selec i a e mudança do oco de A enção em Au is as. Suge em que a lesão ce ebelosa es á associada com Pe u bação de A enção. Os po enciais e ocados pe mi em ambém aze um es udo de condicionamen o pela associação de dois es ímulos (som e luz), pe mi indo analisa dis ú bios na in eg ação das pe cepções (Lelo d, 1988 & Ma ineau, 1988). Enquan o numa c iança no mal as pe cepções senso iais e sensi i as são apidamen e associadas após condicionamen o (uma es imulação eléc ica na á ea isual co ical pode á ob e -se po es imulação audi i a) nas c ianças Au is as es e p ocesso es á ancamen e pe u bado, di icul ando a in eg ação pe cep i a e, consequen emen e, a capacidade de an ecipação. Ou os es udos isiológicos êm sido desen ol idos, incidindo em di e en es componen es desde a equência ca díaca (James & Ba y, 1980), eac i idade elec o- dé mica (Van Engeland e ai., 1981), REM - mo imen os ápidos dos olhos - no sono (Tanguay e ai., 1976), mo imen os es ibula es dos olhos (O ni z, 1985), espos as e ocadas e inianas (Ri o e ai., 1988), endo esul ados pouco consis en es. ESTUDOS NEUROBIOOUÍMICOS São di íceis de in e p e a os esul ados bioquímicos ela i amen e à possibilidade de pa icipação e iológica no Au ismo. Vá ias e isões o am ei as sob e essa ma e ia (Cook, 1990; Na ayan, 1993) nomeadamen e sob e es udos dos sis emas dopaminé gicos, no ad ené gicos e se o oniné gicos. •60 • Panksepp (1979) e e ia que ha ia aumen o de opioides endógenos ce eb ais nos Au is as, inibindo o desen ol imen o de compo amen os sociais, o que não oi con i mado empi icamen e (Gillbe g e ai., 1995). A hipe se o oninemia encon ada equen emen e em Au is as apon a pa a algumas linhas de in es igação. Po ou o lado o a amen o com en lu amina (que diminui a se o eninemia) em ido esul ados a o á eis na edução de compo amen os al e ados e es e eo ipados nos Au is as. Também é signi ica i o o ac o de ha e ele ada axa de pe u bações a ec i as em amilia es de Au is as (Schi e , 1994; Bol on, 1995; Smalley, 1995) apon ando pa a dis ú bios no sis ema se o oniné gico. Um modelo bioquímico p opos o po Chambe lain e He man p ocu a associa o Aus imo a uma dis unção no eixo pineal-hipo alamico, suge indo que a hipe sec eção de mela onina pineal le am a hiposec eção de p opiomelanoco ina (POMC) e hipe sec eção de pep ídeos opioides no líquido cé alo- aquidiano (LCR) e se o onina (plasma e hipo álamo). O aumen o da mela onina le a ia ainda a diminuição de ho mona hipo alámica de libe ação de co ico o ina (CRH) com consequen e diminuição de p-endo ina pi ui á ia e de ACTH (e Co isol) no plasma. Na e dade êm sido de ec ados ele ados ní eis de se o onina no plasma (Ri o, 1970) e de opioides pep ideos no LCR (Gillbe g, 1985) em g ande pe cen agem de Au is as. Os es udos p é-clínicos com Animais apon am pa a a possibilidade do aumen o de se o onina e dos opioides ce eb ais le a em à diminuição da coesão social e de ou os sinais de apego (ex: cho o/ ocalização pe an e o s ess de sepa ação). Es es sin omas (idên icos aos que apa ecem no Au is a) pa ecem melho a com a adminis ação do Nal exona (an agonis a dos opiáceos) e de Fen lu amina (que diminui a se o onina). Es es dados êm sido con i mados na Clínica po alguns es udos em c ianças Au is as (He man, 1986; Campbell, 1988; Ri o, 1983) mas não po ou os (Gillbe g, 1995). Vá ios abalhos suge em ainda a impo ância do Nal exona (bloqueia a acção dos opioides ce eb ais) na diminuição dos compo amen os au o-ag essi os e es e eo ipias em Au is as (Sandman, 1983; Be ns ein, 1987; Sandyk, 1985). • 61 • IV - Pe spec i a Psicogénica J As Teo ias Psicogénicas englobam na mesma linha e olu i a as Psicoses In an is e o Au ismo embo a sem p ecisa com cla eza os seus limi es. De aco do com Aju iague a e Ma celli (1984), odas elas admi em um conjun o de aços psicopa ológicos comuns - núcleo es u u al psicó ico - e en ualmen e elacionado ou não com p ocesso pa ogénico o gânico, le ando a um conjun o de sin omas comuns a es e ipo de pa ologia que pe u ba iam a capacidade elacional. Salien am en ão a exis ência de: • Angús ia p imá ia de aniquilamen o (que se aduzi ia na Clínica po c ises ex emas de angús ia). • Não dis inção en e o eu e o não eu (a adução clínica pode ia se a ausência do so iso e da angús ia ao Es anho). • Rup u a com a Realidade - a Realidade ex e na con unde-se com a In e na (le ando à necessidade de «iden i ude», não ole ando as mudanças). • P e alência dos p ocessos p imá ios sob e os secundá ios (necessidade de desca ga imedia a dos a ec os o que explica ia a ag essi idade e as es e eo ipias mo o as). • Ausência de ligação en e as pulsões libidinais e as pulsões ag essi as (podendo le a a an asmas de aniquilação explicando as c ises de angús ia). • U ilização de mecanismos de de esa a caicos nomeadamen e a iden i icação p ojec i a ( aduzida na dínica pela in e são p onominal, sem se capaz de se cons i ui como sujei o do seu discu so) e a cli agem ( agmen ação da ida a ec i a, sem con inuidade). Es a linha de de esa cons i ui aquilo a que Klein (1972) chama de «posição esquizo-pa anoide» que, na c iança Au is a ou psicó ica pe sis i ia pa a além do pe íodo no mal, de ido à in ensidade das pulsões ag essi as que impede o acesso à «ambi alência neu ó ica» e acen ua as de esas a caicas. • 62 • PARTE II AUTISMO E PROCESSOS DE VINCULAÇÃO «É uma so e pa a a sob e i ência dos bébés que a 9{a u eza os enha ensinado a seduzi e a esc a iza as mães». Bowlby The Na u e o he Child's Tie o His Mo he 1. TEORIA DA VINCULAÇÃO 1.1. FUNDAMENTOS DA TEORIA DA VINCULAÇÃO A eo ia da inculação oi o iginalmen e desen ol ida po Bowlby e ap esen ada, em seus aços essenciais, na céleb e ilogia «A achmen and loss» (Bowlby, 1969,1973, 1980). O Au o in eg ou concei os de á ios modelos do Desen ol imen o, da Psicanálise e da Teo ia Ge al dos Sis emas, à luz da pe spec i a e ológica. Nesse con ex o salien ou a impo ância dos compo amen os da inculação, de e minados po necessidades ins in i as de apego p imá io que desempenha iam unções adap a i as ligadas à sob e i ência. Bowlby (1969) conside a que a c iança e idencia uma p edisposição ins in i a pa a p ocu a e man e a p oximidade com a mãe ( igu a de inculação) pa a p o ecção em si uações de insegu ança. Es as expec a i as con ibuem pa a o desen ol imen o de es a égias in e ac i as o ganizadas na base de sis emas ep esen acionais ace ca do p óp io e dos ou os, e elando o mas especí icas do sujei o egula as suas emoções. Es es sis emas ep esen acionais, com o igem na in e acção cons i ui am os «modelos dinâmicos in e nos de uncionamen o» que passa iam a cons i ui pa e in eg an e da Pe sonalidade. A inculação do bébé à mãe em po base sis emas de compo amen o ca ac e ís icos da espécie, ela i amen e independen es um dos ou os no início e que, no decu so do Desen ol imen o, em unção das in e acções ecíp ocas man idas com a igu a ma e na se ão in eg ando e es u u ando. Esses compo amen os, de base ins in i a, êm como objec i o man e a p oximidade da mãe como unção de p o ecção. Podem se • 70 • compo amen os de sinalização (cho a , so i , balbucia , chama ) e compo amen os de ap oximação (suga , aga a , ap oxima , segui ). Em e mos e olu i os, como e e e Bowlby, o sis ema da inculação e á con e ido uma an agem selec i a à nossa espécie ao pe mi i que a c iança, na ase de maio ulne abilidade à ad e sidade do meio, se man i esse p óxima do Adul o p o ec o . Em 1984, na eedição do Ia olume da ilogia «A achmen and loss», Bowlby conside a que os p ocessos da inculação são con olados po um sis ema compo amen al que se ia ac i ado de aco do com as condições in e na ou ex e nas. Enquan o es u u a ins in i a o sis ema compo amen al pode se ac i ado po á ios ac o es: - condições in e nas da c iança ( adiga, ome, do , doença); - localização e espos as da mãe (ausência, desenco ajamen o, a as amen o, ala me); - ca ac e ís icas ambien ais ( ejeição, ala me, es anheza do meio). Pa a Bowlby a c iança ao nasce já em equipada com sis emas (incialmen e pouco disc iminados) que são ac i ados pelo meio e se a iculam en e si, se indo de base ao desen ol imen o da inculação. Es e desen ol imen o p ocessa -se-ia em qua o ases (Bowlby, 1969/1984): Ia ase- «O ien ação e sinais com disc iminação limi ada das igu as» (0-12 semanas): a capacidade de disc imina pessoas nes a ase limi a-se a es ímulos isuais e audi i os mas já pe mi e o início da di e enciação en e o amilia e o es anho. 2a ase - «O ien ação e sinais di igidos pa a uma ou mais igu as disc iminadas» (3-6 meses): o compo amen o é p e e encialmen e o ien ado pa a a igu a da inculação. 3a ase - «Manu enção da p oximidade com uma igu a disc iminada a a és da locomoção e sinais» (6-24 meses): a c iança o ien a mais a ac i idade • 71 * pa a a mãe, p ocu ando man e a p oximidade e eagindo à sua ausência ou eg esso. Exis e já uma disc iminação ní ida em elação ao es anho e um in ui o incula i o à mãe. 4a ase - «Fo mação de uma elação ecíp oca co igida pa a a me a» (após 24 meses): A c iança já in e io iza a imagem da mãe como cons an e no espaço e no empo mas pe cebe que a sua pe manência jun o dela não depende apenas da sua on ade. Passa a adop a compo amen os mais lexí eis e adap ados aos objec i os, de aco do com a p e isão ela i- amen e aos compo amen os da mãe e às me as a a ingi . Todo o p ocesso de ma u ação des e sis ema depende da in e acção com a igu a da inculação que ai ap endendo a in e p e a e a esponde aos sinais da c iança com maio ou meno sensibilidade e disponibilidade, sendo undamen al es a expe iência subjec i a de «segu ança» pa a a u u a egulação das espos as emocionais e desen ol imen o psico-a ec i o (S ou e e ai., 1985). De aco do com es a concep ualização conclui-se que as di e enças na qualidade de in e acção le am a di e en es qualidades ou pad ões da inculação. A c iança ai p og essi amen e cons uindo um conhecimen o ace ca dos ou os, de si p óp ia e do meio que lhe se i á de « il o» ela i amen e à o ma como i á descodi ica os sinais in e ac i os. Es as in o mações passa ão a es a disponí eis na o ganização dos p ocessos de inculação, aumen ando a e iciência do sis ema de o ma p og essi a. As obse ações de Bowlby sob e as consequências da p i ação ma e na p ecoce, publicados em 1951 no ela ó io «Ma e nal Ca e and Men al Heal h» elabo ado a pedido da O ganização Mundial da Saúde, o am de e minan es no desen ol imen o da Teo ia da Vinculação. Baseou-se nos egis os ei os po Anna F eud e Do o hy Bu lingham, du an e a II Gue a Mundial, sob e compo amen os a ípicos em c ianças ins i ucionalizadas e ainda • 72 • nos abalhos de Spi z e Wol (1946) ace ca da «Dep essão anaclí ica» em esul ado da sepa ação p ecoce da mãe. Pa a além da e isão da li e a u a baseou-se ambém nas suas p óp ias obse ações e egis os de an eceden es da p i ação a ec i a p ecoce em delinquen es p esos po u o. Es es es udos le a am-no a o mula a hipó ese de que a p i ação p ecoce de cuidados ma e nos, a pe da da igu a de inculação, se ia de e minan e no desen ol imen o, podendo le a a a asos (especialmen e na esponsi idade social e linguagem) e a pe u bações no uncionamen o u u o da Pe sonalidade (di iculdade nas elações in e - pessoais e na adap ação social). Es as consequências depende iam da in ensidade, equência e du ação da sepa ação (sendo o pe íodo mais ulne á el en e os 6 e os 18 meses). As eacções à ausência ma e na passa iam po ês ases: - P o es o - a c iança eage ac i amen e à sepa ação ge almen e com cho o in enso. - Desespe o - Os mo imen os ac i os da p ocu a da mãe diminuem de in ensidade, assim como o cho o, e elando uma apa en e quie ude e is eza numa ase de lu o p o undo. - Desapego - A chegada da mãe é i ida com indi e ença ou dis ância. No caso de se pe pe ua a ausência, es abelece in e acções sociais pob es e supe iciais, en e edando po um desin es imen o elacional p og essi o. Es e es ado de apa en e alheamen o e desapego (Bowlby, 1969/1984) pode em ce os casos simula um Quad o Au is a (Wing & A wood, 1987), melho ando g adualmen e com a eposição da elação a ec i a o mais p ecocemen e possí el. Es e aspec o con i ma a impo ância da inculação no desen ol imen o das capacidades da in e acção social (Bowlby, 1953). Bowlby baseou-se de ce a o ma no concei o da Dep essão Anaclí ica (Spi z & Wol , 1946), segundo a qual a c iança (após os 6 meses de idade) pode en a num es ado de Dep essão, apa ia e alheamen o, em consequência da sepa ação da mãe. Spi z e e e a • 73 • impo ância da Angús ia do 8Q mês como indicado do econhecimen o da Iden idade Ma e na, ma cando o início do «Es ado Objec ai» (6Q8Q mês). Nes a al u a a c iança já conse a os aços mnésicos do os o ma e no e compa aos com os do es anho eagindo à di e ença com «angús ia da pe da do objec o» (Spi z, 1946). Pa alelamen e M. Mahle (1965) ala da usão inicial do bébé com a sua mãe num es ado de dependência absolu a. A unção de «Ma e nage» pe mi i ia um in es imen o senso iope cep i o p og essi o, com a di e enciação do Eu e do NãoEu, po ol a do 6a mês quando o objec o pa cial adqui i ia especi icidade. Pa a Winnico (18961971) os cuidados ma e nos g a i ican es (mãe «su i cien emen e boa») ambém são essenciais pa a o desen ol imen o a ec i o. P essupõe a capacidade da iden i icação da mãe ao ecémnascido (p eocupação ma e nal p imá ia): capacidade de se coloca no luga do ilho e pe cebe os seus sinais e desejos, condicionando a es u u ação p og essi a do Ego do bébé. Conside a como essenciais as unções ma e nas:  Holding (supo e; p o ecção) *■ impo an e na di e enciação do Sel  Handling (manipulação) » impo ância na in e elação psicossomá ica  Objec p esen ing (coloca o objec o à disposição) * impo ância no desen ol imen o das elações objec ais. Enquan o os Au o es psicanalis as in e p e a am as necessidades do apego como secundá ias às necessidades básicas e consequen e ob enção de p aze , Bowlby conside a aquelas necessidades como p imá ias e ins in i as. Baseouse ambém nos abalhos de Hei o h (1910) e Lo enz (1935; 1937) sob e o «imp in ing» «... enómeno pelo qual uma a e nidi uga ecémnascida, nas ho as que sucedem à eclosão se imp egna das ca ac e ís icas da mãe e da espécie» (Mon agne , 1993) que e o çam que a mo i ação pa a segui a igu a ma e na pa ece se ina a e de e minada po p essão selec i a com an agens adap a i as ao meio. •74 ' 1.2. VINCULAÇÃO E SITUAÇÃO ESTRANHA Com o objec i o de a alia as di e enças na qualidade da inculação, Ainswo h e Wi íig (1969) desen ol e am um p ocedimen o labo a o ial com base no p essupos o de que os compo amen os de inculação são ac i ados ace à ausência da mãe, em pa icula pe an e si uações ou pessoas desconhecidas. Designado po «Si uação Es anha» es e p ocedimen o é cons i uído po oi o episódios de 3 minu os de du ação du an e os quais expõe a c iança a ní eis c escen es de s ess (in odução emm ambien e não amilia , in e acção com o adul o não amilia e duas sepa ações da igu a de inculação). Quad o 4 - SITUAÇÃO ESTRANHA (Resumo do P ocedimen o) Episódio Pa icipan es (l) Du ação Desc ição da Acção 1 M, B, E 30 s E mos a a sala a M e B e sai 2 M,B 3m M deixa B a explo a 3 E,M,B 3m E en a: l2 minu o: E sen a-se calado 22 minu o: E con e sa com M 32 minu o: E ap oxima-se de B M sai disc e amen e 4 E,B, 3 m ou menos E esponde a B (pode con o a ) 5 M,B 3m M en a e E sai; M saúda/con o a B M ins iga B a ol a a b inca M sai despedindo-se 6 B 3 m ou menos B ica sozinho 7 E,B 3 m ou menos E en a e in e age com B 8 M,B 3m M en a, saúda e paga em B. Sai E (1) Pa icipan es (M = Mãe; B = Bébé; E = Es anho; O = Obse ado ) (in Soa es, 1992). • 75 • Quad o 5 - CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO (EPISÓDIOS DE REUNIÃO 52 E 8S) in Lopes dos San os (não publicado) Classi icação Te minologia P ocu a de P oximidade Manu enção do Con ac o E i am en o Resis ência A E i an e Baixo Baixo Al o Baixo B Segu o Al o Al o Baixo Baixo C Resis en e Al o Al o Baixo Al o A p imei a aplicação da Si uação Es anha pe mi iu obse a ês ipos de eacção nos episódios de sepa ação: a) «pe u bação escassa» b) «pe u bação e iden e» c) «maladap a i a» (mani es ações con adi ó ias de Ansiedade). Pos e io men e, cen ando a a enção nos episódios da Reunião, a alia am em escalas de 7 pa es os seguin es compo amen os (p ocu a da p oximidade; manu enção de con ac o; e i amen o; esis ência; p ocu a da mãe; dis ância na in e acção). Com base nos pad ões de compo amen o nos episódios de Reunião, Ainswo h, Bleha e ai. (1978) desen ol e am uma in es igação que pe mi iu ob e ês classi icações de segu ança na inculação (Quad o 3): • A p imei a diz espei o às c ianças com inculação segu a (Pad ão B) - a ingindo 65% dos sujei os. A c iança segu a p ocu a a p oximidade da mãe após a sepa ação, u ilizando-a como on e de con o o e «base segu a» pa a explo ação. Re ela sa is ação com o eg esso da mãe, podendo saudá-la ou so i (BI e B2) ou p ocu ando ac i amen e a p oximidade e o con ac o (B3 ou B4). • O segundo g upo - c ianças insegu as-e i an es (Pad ão A) - co esponde a 20% das amos as ípicas de Ainswo h. Nes e caso a c iança mos a e i amen o da • 76 * p oximidade e do con ac o, não e elando eacção à chegada da mãe (ou e ela-a com a aso). • O e cei o g upo (Pad ão C) - C ianças insegu as- esis en es (15% das amos as ípicas) - oi denominado de ambi alen e nas p imei as classi icações po que nes e caso as c ianças e elam po um lado p eocupação com a ausência da mãe mas, po ou o lado, eagem com esis ência ou i i ação pe an e o seu eg esso. As c ianças do subg upo Cl demons am compo amen os de p ocu a e manu enção de p oximidade combinados com compo amen os de esis ência. As c ianças do subg upo C2 combinam es e compo amen o com passi idade. Após a dis ibuição das amos as pelos pad ões e e idos de ec ou-se um g upo de c ianças que não e a classi icá el em nenhum dos pad ões. Es e g upo oi es udado po Main e Solomon (1990), endo sido classi icado como «insegu o-deso ganizado/ /deso ien ado» (Pad ão D). Es as c ianças ap esen am compo amen os con adi ó ios, deso ganizados ou biza os, sem p opósi o ou o ien ação apa en es. Supõe-se que es e ipo de inculação es eja ligado à ac i ação simul ânea do medo e apego em elação à igu a da inculação podendo le a a uma si uação de con li o com angús ia ex ema, o iginando a deso ganização compo amen al e emocional (Main & Hesse, 1990). Os es udos e ospec i os de Ainswo h e Eichbe g (1991) ou de Main e Hesse (1990) suge em a hipó ese de que es e pad ão possa es a ligado a expe iências aumá icas não esol idas du an e a in ância da mãe (pe das p ecoces, maus a os), e elando o peso ansge acional das in e acções p imo diais. Na e dade, sabe-se como as ep esen ações men ais, mais ou menos conscien es, do passado a ec i o ão in luencia a capacidade de ansmi i o a ec o - «apenas podemos ala nas linguagens que ap endemos». Assim, é equen e que a c iança insegu a se o ne uma mãe pouco secu izan e, a c iança mal a ada se o ne uma mãe mal a an e. O que se o na ele an e no Pad ão D é o compo amen o con adi ó io, biza o ou deso ganizado como se não hou esse uma descodi icação cla a e coe en e dos sinais de comunicação e in e acção. Nes e sen ido não é su p eenden e que seja es e o ipo de pad ão mais equen e- men e encon ado na c iança Au is a, ão di ícil de classi ica (Capps, 1994). • 77 • 13. VINCULAÇÃO E DESENVOLVIMENTO De aco do com os di e en es ipos de inculação ão sendo in e nalizados sis emas ep esen acionais que codi icam a in o mação ace ca do Sel e dos ou os e o ganizam pad ões de egulação emocional. Assim, uma c iança que es abelece uma inculação segu a é capaz de explo a o meio com con iança, exp essa as emoções di ec amen e com unção de comunicabilidade e desen ol e expec a i as posi i as ace ca do ou o e das suas p óp ias capacidades (Rui e & Van Ijzendoo n, 1993). Uma c iança que expe iência uma elação da inculação como ejei an e p o a- elmen e cons ui á um modelo ep esen acional de si p óp ia como inacei á el ou desp ezí el. Vá ios es udos ealizados com amos as de al o isco (baixo NSE, maus a os, negligência e psicopa ologia ma e na: PMD/compo amen os adi i os) e ela am al as pe cen agens de c ianças insegu as (Cummings & Ciche i, 1990; O'Conno , Sigman & Kasa i, 1992; Spieke & Boo h, 1988; Ca lson, Ciche i, Ba ne & B aunwold, 1989; C i enden & Ainswo h, 1989). P ocessos de ensi os podem in e e i com o desen ol imen o das ep esen ações quando a expe iência p o oca angús ia ou so imen o. Bowlby conside a que exis e um mecanismo de exclusão de ensi a elacionado com a memó ia que pe mi e exclui a expe iência angus ian e, à semelhança do concei o de « ecalcamen o» F eudiano. Os indi íduos que desen ol em uma inculação segu a, no malmen e i e am pais apoian es que enco aja am a au onomia e a au o-es ima, a o ecendo a passagem des es modelos pa a a ge ação seguin e ( eo ia da ansmissão in e ge acional da inculação) alo izando es es aspec os a ní el ep esen acional. Há uma capacidade ina a pa a a elação, de ce a o ma elacionada com o equipa- men o gené ico mas ambém dependen e do meio ísico e humano en ol en e. É unda- men al o conjun o de capacidades pessoais e segu ança elacional da p óp ia mãe de o ma a pe mi i uma in e acção posi i a e e icaz com o seu bébé (su icien emen e «boa» no concei o de Winnico , pa a o nece segu ança in e na ...) mas ambém é impo an e o con ibu o da p óp ia c iança, na pe spec i a ansaccional (Same o & Chandle , 1975). •78 • ® As in e enções podem se e ec i as na melho ia de qualidade de sensibilidade ma e na aos sinais da c iança. (D Pa ece ha e ligei a melho ia na qualidade da inculação. ® In e enções di igidas e em cu o pe íodo pa ecem mais e icazes do que as in e enções mais longas e menos di igidas (sem oco es ei o). @ A melho ia a ní el compo amen al e na segu ança da inculação não implica necessá ia mudança na ep esen ação ma e na da inculação. Concluiu ainda que, embo a a sensibilidade ma e na se elacione di ec amen e com a segu ança na inculação não é condição su icien e pa a que es a se desen ol a. Se á impo an e, en ão, encon a ou os ac o es e meios de a o ece essa segu ança. Se os pais apenas adqui i am es a égias compo amen ais pa a lida com a c iança pode ão não se capazes de se adap a a ela à medida que se ô desen ol endo e al e ando as suas necessidades incula i as. Podemos p esumi de o ma op imis a que, a longo p azo, as al e ações compo amen ais pode ão p o oca al e ações a o á eis no plano ep esen acional, a é pelas in e acções posi i as que a c iança mais segu a e esponsi a p o oca na elação com os pais. Bowlby en a iza que es es pad ões de in e acção endem a es abiliza e in e naliza -se pa indo do plano in e -pessoal pa a o plano in a-pessoal. Numa pe spec i a ansaccional (Same o & Chandle , 1975) a c iança pode e o ça o compo amen o e sensibilidade da mãe, podendo queb a o ciclo in e - gene acional de inculação insegu a ao pe mi i expe iências incula i as posi i as que al e am as ep esen ações men ais da p óp ia mãe (F aibe g e ai., 1975). Sem dú ida que mais pesquisas e es udos longi udinais são necessá ios mas se á ce amen e ascinan e a possibilidade de a o ece uma e olução posi i a, a ní el de in e - acção p ecoce, na cons ução de um ínculo secu izan e, como base do desen ol imen o sócio-emocional e cogni i o. •85 • 2. AUTISMO E VINCULAÇÃO 2.1. EVOLUÇÃO DO CONCEITO Desde a desc ição inicial de Kanne (1943) sob e o Au ismo em indo a ocaliza - -se a a enção sob e a di iculdade elacional e apa en e «ausência de inculação» da c iança Au is a. As eo ias psicanalí icas conside a am que exis i ia uma pe u bação ou incapacidade no desen ol imen o de inculação. Pa a Despe (1937) o Au ismo cons i uía um sínd ome pa icula de «ausência do Desen ol imen o a ec i o». Mahle (1958) conside a a que exis i ia no Au ismo uma « ixação ou eg essão a um es ado a caico de indi e enciação pe cep i a» de o ma que a mãe, «enquan o ep esen- ando o mundo ex e io , não se ia pe cebida pela c iança». Be heleim (1967) e e ia que o «Au is a desin es e do mundo ex e io ac i amen e pa a sup imi o desespe o po não pode se en endido o seu desejo». Winnico (1953) conside a a que o «Au ismo esul a do insucesso na adap ação do ambien e ma e nal» que le a à incapacidade de desen ol e elações objec ais. Todos es es Au o es enca a am o Au ismo como esul an e da pe u bação a ní el da in e acção mãe- ilho com epe cussão na incapacidade de desen ol e p ocessos da inculação. Ru e (1979) desc e ia as c ianças au is as como incapazes de e compo a- men os de apego e consequen emen e incapacidade na inculação. Mais ecen emen e Cohen, Paul e Volkma (1987) e e em que a di iculdade na socialização esul a de «incapacidade de demons a apego às pessoas amilia es». Con a iamen e a es es concei os, em ha ido e idencia empí ica que comp o a que as c ianças au is as são capazes de o ma inculação embo a de o ma di e en e das c ianças no mais. Vá ios es udos ecen es e elam que c ianças au is as podem eagi à ausência da igu a de inculação, aumen ando a p oximidade quando ela eg essa e dis inguindo-a de um es anho (Roge s, Ozono & Maslin-Cole, 1991; Shapi o, She man, Coleman & Koch, 1987; Sigman & Mundy, 1989). • 86 • T onick e Gianino (1986) usa am o modelo de « egulação mú ua» pa a desc e e a a e a da c iança ela i amen e à egulação do seu es ado in e no e ex e no ( i ência e egulação dos es ímulos ex e nos), p ocesso que, segundo es es au o es, pode ia es a de ici á io na c iança au is a. Como e e e Field (1986) se an o do lado da c iança como dos pais hou e al a de esponsi idade, esul a á pe u bação no desen ol imen o de inculação. F i h (1989) desc e e o dé ice na «pa ilha de a enção» na c iança Au is a, com di iculdade em dis ingui o que es á na sua men e e na dos ou os o que pe u ba ia o desen ol imen o da empa ia e inculação. Sabe-se ainda como a diminu a esponsi idade da c iança au is a pode in luencia a g a i icação e esponsi idade ma e na pe u bando ainda mais o ciclo de comunicação (Hoppe & Ha is, 1990). 2.2. DIFERENTES CONTRIBUTOS A é à da a, poucos es udos p ocu a am classi ica a segu ança na inculação de c ianças au is as, compa ando-as com c ianças com ou o ipo de pa ologias. Des es es udos concluiu-se que as c ianças au is as ap esen a am, na sua maio ia sinais de inculação segu a embo a com ca ac e ís icas peculia es (Roge s e ai., 1991) compa a i- amen e às ca ego ias adicionais. A endendo as ca ac e ís icas pa icula es da c iança Au is a pode iam le an a -se algumas ques ões me odológicas na a aliação da inculação como salien a Bui elaa (1995): po um lado a Si uação Es anha oi desen ol ida a pa i da obse ação de c ianças di as no mais en e 12 e 24 meses, idade in e io à das Au is as habi ualmen e a aliadas, o que pode ia implica ajus es do p ocedimen o ela i amen e ao desen ol i- men o e idade men al (po sua ez di ícil de classi ica nes a Pa ologia). Po ou o lado se ia impo an e, como en a iza o mesmo Au o , a ende ao p ocesso da sinc onização mãe- ilho, habi ualmen e de ici á io na c iança Au is a o que pode dis o ce a o ganização da inculação. •87 • Finalmen e se ia p o a elmen e de g ande in e esse o es udo do desen ol imen o dinâmico do p ocesso de inculação nas c ianças em isco de i a ap esen a Au ismo (Shi a aki e ai., 1994). Ba on-Cohen e ai. (1996) es ão a desen ol e um ins umen o pa a de ecção p ecoce des as c ianças em isco a pa i dos 18 meses o que pa ece mui o p omisso . Shapi o e ai. (1987), u ilizando a Si uação Es anha adap ada, e e em que os p ocessos da inculação em c ianças Au is as e idencia am uma o ganização coe en e, endo iden i icado ce ca de 47% de sujei os segu os e 53% de insegu os-e i an es. Sigman e Mundy (1989) e Sigman e Unge e (1984) es uda am os compo a- men os da inculação, u ilizando a Si uação Es anha modi icada em c ianças Aus is as. Ve i ica am que aquelas cuja eac i idade e a maio nos episódios da eunião e da sepa ação es a am em ní eis mais a ançado de desen ol imen o do Jogo Simbólico (de no a que a amos a engloba a c ianças com 52 meses de idade, capazes de es abelece a pe manência do objec o, não ha endo dados conclusi os quan o ao compo amen o em idades mais p ecoces). Dissanayake e C ossley (1996) compa a am 16 c ianças Au is as com 16 c ianças com Sínd ome de Down e um g upo de c ianças no mais (empa elhadas em idade e sexo) u ilizando a Si uação Es anha modi icada e a obse ação de compo amen os de «P oximidade e Socialização». Cons a a am que não ha ia di e enças signi ica i as no que espei a à manu enção da p oximidade e o ien ação dos compo amen os da inculação pa a a mãe. Capps, Sigman e ai., (1994) p ocu a am ealiza a classi icação da inculação num g upo de c ianças Au is as , u ilizando as ca ego ias A (insegu o-e i an e), B (segu o), C (insegu o-ambi alen e/ esis en e) e D (insegu o-deso ganizado/deso ien ado) adap ando nes e caso os c i é ios de Main e Solomon (1990). Obse a am ainda a in e acção mãe- ilho em si uação de jogo li e com o objec i o de se a alia as espos as in an is a a és da ESCS (Escala desen ol ida po Seibe e Hogan, 1982) e a sensibilidade ma e na pela ERIC (Escala desen ol ida po C awley e Spide , 1983). •88 • No abalho desen ol ido po Capps, e i icou-se que as c ianças au is as com inculação mais segu a e am ambém mais capazes de iniciação de con ac o, maio esponsi idade e capacidades linguís icas mais desen ol idas do que as c ianças com inculação insegu a ou não classi icá el. Es e es udo a aliou um g upo de 15 c ianças (3 do sexo eminino e 12 do sexo masculino), cujo pad ão de inculação oi classi icado como pe encen e ao G upo D (deso ganizado/deso ien ado). Den o desse g upo de ec a am-se subclassi icações, encon ando-se seis das c ianças com inculação segu a (mos a am angús ia no momen o de sepa ação da mãe e e ela am p aze e/ou con ac o com olha no momen o de eunião). O p ocedimen o u ilizado consis iu na adap ação da si uação es anha de Ainswo h g a ada em ideo. A classi icação da inculação e a ei a po um pe i o em inculação u ilizando o sis ema de a aliação de Ainswo h. Segundo os Au o es e i icou-se uma co elação en e o g au de segu ança na inculação e o g au de sensibilidade e esponsi idade das mães. De aco do com a sua in e p e ação, a associação des as co elações suge e que a maio sensibilidade e esponsi idade pa en al pode ão p omo e maio segu ança na inculação e a o ece ão a anços nos domínios cogni i o e socio-emocional, p omo endo po ou o lado uma maio g a i icação pa a os pais en iquecendo o ciclo de comunicação. Com base na li e a u a (S ou e, 1988; Main, Kaplan & Ca sidy, 1985; Ma as e al., 1978) p esume-se que maio segu ança na inculação p omo e o desen ol imen o de sis emas ep esen acionais e ajuda à di e enciação do sen ido do sel (Lewis & B ocks-Gunn, 1979) a o ecendo a e olução social e cogni i a (simbolização/abs acção), em indi íduos no mais. De aco do com aquele abalho se á de conside a ambém essa possibilidade nas c ianças au is as na medida em que se de ec ou uma co elação en e a maio segu ança na inculação e as capacidades ep esen acionais e linguís icas no g upo a aliado (Capps, 1994). • 89 • 3. ESTUDO EXPLORATÓRIO 3.1. INTRODUÇÃO À luz da pe spec i a o ganizacional, é possí el conside a a hipó ese de que a dis unção exis en e no Au ismo (possi elmen e de o igem desen ol imen al) o igina um dé ice nas compe ências necessá ias ao desen ol imen o da simbolização e, consequen emen e, das ep esen ações men ais dos a ec os, pe u bando a o ganização dos p ocessos de inculação e a in e acção. Po ou o lado, pa indo do p incípio enunciado po Bowlby de que as p imei as in e acções moldam a cons ução de modelos in e nos de uncionamen o que in luenciam o desen ol imen o cogni i o e social, podese in e i que o dé ice básico no Au is a i á desencadea um p ocesso de e oacção com au oag a amen o cíclico: Pe u bação Dé ice no desen ol imen o Pe u bação da Cogni i a ►■ da in e acção, imi ação e ► o ganização de Rep esen acional comunicação inculação A Dé ice na cons ução de modelos in e nos de uncionamen o Assim, e endo em con a os es udos an e io men e ap esen ados que e elam uma co elação posi i a en e a segu ança na inculação, esponsi idade ma e na e compe ências ep esen acionais na c iança Au is a (Capps, 1994) se á admissí el p opo uma en a i a de in e enção e apêu ica que en e em linha de con a com es es ac o es, isando queb a o ciclo de pe u bação na in e acção. Nesse sen ido emos indo a p opo uma es a égia global de in e enção que p ocu a u iliza as igu as de inculação como p incipais es imulado es da c iança Au is a, a a és de um e o ço apoiado e es u u ado de in e acção, desen ol ido essencialmen e em duas ases: • 90 * Ia ase - p omo e o ganização da inculação. - u iliza a igu a de inculação como in e mediá io da es imulação (apoia- da po Técnico de Ensino Especial) isando o desen ol imen o g adual de: - ínculo - iden idade - imi ação - ep esen ação men al/concep ualização - comunicação/linguagem - au onomia - socialização. Vá ios au o es como M. Mahle (1983), F aibe g (1975) e, pos e io men e B azel on e C ame (1989) en e ou os, salien a am a impo ância do en ol imen o dos pais no p ocesso e apêu ico. «Um 6é6é não pode e?(is i sozinho, épa e essenciaCde uma eCação.» (Winnico , 1987) Es e aspec o ambém oi en a izado po G eenspan, no seu modelo de in e enção no desen ol imen o (G eenspan, 1989) ao desc e e a in luência dos ac o es cons i u- cionais-ma u a i os nos pad ões da in e acção amilia e ice- e sa. Realça a impo ância de a ende às ases do p ocesso do desen ol imen o numa pe spec i a in e ac i a salien ando 4 ní eis essenciais: 1. Pa ilha da A enção e en ol imen o (0-4 meses): o bébé ap ende a olha , ou i e pa ilha p aze no con ac o com a igu a de inculação p o ec o a. 2. Comunicação nos dois sen idos (4-8 meses): início do «diálogo sócio-emo- cional» adicionado ao p é io «diálogo sensó io-mo o ». 3. Pa ilha de signi icados (18-24 meses): a c iança ap ende a usa ep esen ações (imi ação, jogo simbólico). • 91 • 4. Pensamen o emocional (> 24 meses): início da di e enciação ep esen acional e emocional, quando a c iança ap ende a ca ego iza e in e - elaciona signi icados. Segundo G eenspan é possí el in e i no sen ido de ajuda os pais a comp eende os seus p óp ios pad ões de in e acção e a desen ol e compe ências que p omo am o desen ol imen o ao longo des as ases da o ma mais adequada à «sua c iança». O objec i o des a disse ação que p e ende apenas se um es udo explo a ó io, não é o de es a o ipo de in e enção (a endendo às limi ações me odológicas) mas apenas o de en a a alia a exis ência de co elação en e a e olução posi i a a ní el da o ganização de compo amen os da inculação, in e acção mãe-c iança e e olução clínica, a aliando a díade mãe-c iança em dois momen os di e en es do p ocesso de in e enção. Passa emos en ão a desc e e sucin amen e a Es a égia Global de In e enção u ilizada e que se iu de base ao desen ola do Es udo que amos ap esen a . Es a égia Global de In e enção - ORGANIZAÇÃO DA VINCULAÇÃO « Eu e oCha ei com eus o ios e ume olha ás com os me is» (Mo eno) Du an e a Ia ase do p ocesso p ocu a aze -se a sensibilização e escla ecimen o dos pais ela i amen e à pa ologia da c iança, ipo de di iculdades comunicacionais e possibilidades de in e enção. É essencial uma a aliação p é ia comple a do desen ol imen o global da c iança, de inição de diagnós ico (equipa mul idisciplina ) e elabo ação do plano de in es igação e • 92 • in e enção. Nes a l8 ase p ocu a a alia -se as expec a i as da amília, suas capacidades e ecu sos, de o ma a pode em se in eg ados es es dados no plano de in e enção. Pa a além das e apas de A aliação/Diagnós ico e Escla ecimen o, um dos objec i os des a ase é conscencializa os pais da sua impo ância e po encialidade como p incipais es imula- do es da c iança, o necendo-lhes um apoio e e o ço numa mensagem posi i a quan o às possibilidades de e olução da mesma. Du an e es e pe íodo que se inicia na Ia consul a e e olui ao longo das consul as seguin es inicia-se logo o con ac o com os écnicos de Ensino Especial que apoia ão a es imulação da c iança, seguindo-se o p incípio de que é essencial a a iculação en e os di e en es elemen os pa icipan es no p ocesso. Desde a Ia consul a começam a se o necidas aos pais algumas indicações quan o à o ma como de em p omo e o con ac o com a c iança, começando po esponde às suas dú idas e angús ias ela i amen e às di iculdades i enciadas. Simul aneamen e é acul ado o acesso a in o mações, ins i uições de supo e e possibilidades de con ac o em caso de eme gência ou c ise. Rela i amen e às indicações o necidas (em conjun o com os écnicos de Ensino Especial a pa i do momen o em que são con ac ados) des acam-se as seguin es, no sen ido de p omo e a o ganização de inculação: -> In odução - Mensagem aos pais: «O seu ilho em di iculdade em p ocessa e o ganiza a in o mação po isso não en ende os sinais de comunicação, não sabendo, consequen emen e, esponde aos mesmos. É como se i esse num mundo caó ico odeado po «pa edes de id o». Com a nossa ajuda e, p incipalmen e, com a ajuda dos pais, se indo-lhes de in é p e es dos sinais ex e nos, ele pode á começa a o ganiza -se e a adap a -se. De con á io ende á a isola -se em a i udes epe i i as numa en a i a de o ganização es e eo ipada. Os pais, como p incipais es imulado es, podem unciona como in e mediá ios en e a c iança e o meio, ajudando-a aos poucos a «queb a os id os po o a» pa a pode depois «queb á-los po den o» e sabe inicia sozinha a comunicação com o mundo. Os pais, com o seu ca inho, pe sis ência e con ac o diá io, são as p incipais igu as nes e longo •93 • p ocesso de cons ução incula i a e elacional que se i á de base à e olução cogni i a e sócio-emocional». -> Após a ansmissão des a mensagem inicial, de o ma a se en endida pelos pais, o aecem-se linhas básicas de o ien ação simples e di ec as: • O con ac o isual é essencial - p ocu a g adualmen e, de o ma sua e e não in asi a, es abelece o con ac o isual equen e, semp e que p e enda alguma o ma de comunicação ou ensino, p ocu ando associa esse con ac o ao p aze ísico (ca ícias, onalidade de oz, e c.). • E i a o isolamen o - A c iança ende a isola -se mesmo no meio dos ou os. De e á e i a -se, semp e que possí el, esse isolamen o, p omo endo-se o con ac o, não in asi o, a a és de es ímulos que à pa ida lhe ag adem (implica um abalho p é io de obse ação e conhecimen o do que ag ada a essa c iança). • Adap ação à c iança - An es de lhe ensina algo de no o é p eciso adap a mo-nos a ela e descob i os seus in e esses, pa indo des es pa a a descobe a g adual de ou os es ímulos (numa ase pos e io ). É impo an e pe cebe quais os canais de comunicação e ias senso iais p i ilegiadas pela c iança => audição (ex: musica), ac o (ex: água), e c. • E i a mudanças b uscas de con ex os, es ímulos, o inas ou con ac os - É undamen al man e um ambien e es á el, secu izan e e o ganização em o inas es u u adas ( empo, espaço, sequências, elações, sons...). É a a és das sequências e o ganização do meio que a c iança ai ap ende a o ganiza -se. As al e ações b uscas ão pe u bá-la le ando-a po ezes a c ises de agi ação ou e úgio em a i udes es e eo ipadas. Quando isso acon ece de e le a -se a c iança pa a um ambien e calmo, es u u ado, já conhecido, com es ímulos amilia es que a anquilizem. • Con ac o ísico - Além do con ac o isual, a p omoção do con ac o ísico g adual, sua e e não in asi o, é impo an e. De e associa -se ao p aze (ca ícias, • 94 * G á ico 1 • Dis ibuição do QD/CARS: QD 80 T 70 . 60 . 50 - 40 -- 30 ill M B J CL CARS (início do Quad o Clínico) ,.50 .45 40 .35 30 ♦ CARS m QD (Iniciais = Sujei os da Amos a) Legenda do G á ico 1: BG (QD = 41 M  (QD = 50 B  (QD = 50 J  (QD = 50 CL (QD = 60 P  (QD = 73 L  (QD « 76 R  (QD = 45 D  (QD = 70 C  (QD = 80 JG (QD = 70 CARS = 43) CARS = 41) CARS = 47) CARS = 44) CARS = 43) CARS = 43) CARS = 32) CARS = 70) CARS = 41) CARS = 35) CARS = 36) Cons a ase que 5 casos êm QD < 70 e 6 casos êm QD a: 70. Há apenas 3 casos de Au ismo ligei o a mode ado ( alo es de CARS ^ 36) e 8 casos são de Au ismo g a e ( alo es de CARS s 37). •101* 1 g 1 |1 > o II ai 3 ° > o 1 5 1 03 3 2 S PH ,0 5 ° > o P. 1 1 i II S <a Si S! 1 & o 00 eo o IO i-H o 1 CO CO (N CO .-H CO Es . Complem. bb j ,-_ l A & <y ~ , S se.* ', * CO S 1 -» +î « 17 o | s i -l a z Ho H a ,¾ PH PH W .i bb "3 S » g § i S -S 03 <D T3 1 g i*2 «s g, s O II i i m g o bb 1-81 » 1 S g 1 3 1 gijl W o "" s g i i I "S 1 g i » PH PH d PH PH g T3 eu ¢) s" î î S H g $ g J w eu 8¾ ! I i en '0} çd O."^ >" i •3 1 '&~ 1 g 1 8 .g | o a o £ * * à 2 -¾ • 2 '8 S> 11 -& % g ï » i S Q » <u 2 .2 . w i S. o *J S) S) o -p J s £ g ■S "3 S Q © ° a "a p 8.34 p.; o Q s» Q (S Q 1 i 1 CD S S,g a i 5 ill» Q y, «si . i en s S. su 1 il ° llll 2 g 03 111 SU CD S | SU g g J'-g il S -S S î - li lî 13Í33 3 S. g g c i îs g Sell -S # j TJ S < co < CO OÍ CO < CN Início de Sin . a QO I-l < CD ci a oo a OO -H a OO i-H co CD 'S CO CO CO CO CD CN lO ce s s s S S s +5 2 d PH l-H S d pq Q •102* I Vigaba nna Clobazam Tio idazina 1 > I 1 Valp oa o Clobazam 1 g 8 il 1 1 1 1 1 & o CD o o o O o CO -«3« 5 co CO Es . Complem. § ai I* 11 ■Hl 1-8 o S*-S &§ i & h ï s * J S a * 1 g 1 2 2 • ca /¾ « o Va. $ g,§ 'lia ai H i | ! i 1 .2 8 Ú1 Î i all S w 5 5" * * o .2 cu "S© ca .- -& 11 S 2 g -43 ío a «> c 5 o 8 « p c o .22 . CS o > *» w S S S CD0 A.F. Rele . i 1 1 1 l A.P. Rele . S » CD S /-> |a p< |3 > o 4¾ « © S g "> -g o s p ; -3 ll » S ca a a 3 ï ca CU 1 1 < £ I S Í«5 S 1 1 l 1 35 1 1 I a 1 J I ÎM? £ .S -a ,2 ci ■assas i 3 a & •a o c ° 3 si a 1 q 1 o & a 8 "5 «5 En Si * 9 a co s -g i .> ^ 'g, 9 O S S .8 43 « & ,2 § W 5? en SWPH a -, » 0 pa I g S MeíS £ W S i 3 a -a /î o> 2 "aJ-! C . -43 12 g « S o s <» ,„ 1 l'i Si S .a ãa«21 73 >5 ^ S* CO h? i M —1 ^4 -H H- • A - ai < <! IO «i CO CO ci Início de Sin . < CN < CM < co <N C9 i—i "* lO IQ CO CO" CO 1 03 Pm § S 2 s 1 •O M .—H O pá M 1-3 d •103* 3.23. PROCEDIMENTOS O p ocedimen o u ilizado no con ex o do p esen e abalho insc e eu-no no quad o de um p ocedimen o ge al de abo dagem clínica cujos aspec os cen ais impo a an es de mais e e i . Inicialmen e é ealizado o Exame Clínico, Neu ológico e Psicopa ológico de cada c iança, pedindo-se os espec i os Exames Complemen a es, de aco do com o P o ocolo de In es igação anexo (pág. 105). • Desde as p imei as sessões que se az o escla ecimen o dos pais ela i amen e ao diagnós ico, espec i a o ien ação de aco do com as linhas de in e enção an e io men e desc i as, azendo-se o encaminhamen o da c iança pa a in e enção especí ica e os con ac os necessá ios com os écnicos de Ensino Especial e In an á io. Após o con ac o com os écnicos az-se uma eunião en e o écnico de Ensino Especial, Educado a do In an á io, pais e Pedopsiquia a, onde após uma colhei a de dados ela i amen e aos ecu sos e expec a i as da amília, se começa a delinea um plano de in e enção. Es e plano de e se ea aliado e eajus ado de aco do com a e olução da c iança, de 3 em 3 meses. • A c iança é a aliada pelo Pedopsiquia a mensalmen e, na p esença dos pais, azendo- se ea aliação com a CARS de 3 em 3 meses e ea aliação pelo Pedia a de 6 em 6 meses. • Man ém-se con ac os egula es com os écnicos en ol idos no p ocesso, pelo menos de 3 em 3 meses. • Há uma eunião en e odos os écnicos que es imulam as c ianças au is as, de 6 em 6 meses, pa a supo e e oca de expe iências, p ocu ando-se uma uni o mização na A aliação e In e enção. • Há uma eunião de odos os pais das c ianças seguidas em consul a com o Diagnós ico de Au ismo, de 6 em 6 meses. Es as euniões êm o objec i o de o nece em um supo e elacional e pa ilha de i ências, pa a além de escla ecimen os ge ais. •104* PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO 1 - His ó ia clínica de alhada com pa icula a enção à pesquisa de ac o es de isco e his ó ia do desen ol imen o / A aliação sócio- amilia : - ecu sos - expec a i as - g au de colabo ação - Exame ísico - Exame psicopa ológico - Exame neu ológico (e en ual colabo ação de Neu opedia ia) 2 - Obse ação clínica (Pedia a/Pedopsiquia a/Psicólogo) 3 - A aliação do Desen ol imen o - Escala de G i i hs 4 - Escala de Diagnós ico de Au ismo In an il - CARS 5 - Regis os em ideo da in e acção mãe-c iança e eacção à saída da mãe (p ocedi- men o labo a o ial inspi ado na Si uação Es anha adap ada) na p esença do obse ado 6 - Escala de En ol imen o Pa en al / P es ado es de cuidados - P/CSI 7 - En e is as semi-es u u adas à mãe (no inicio e após in e enção) -+ não analisa- das pa a es e es udo 8 - Es udo complemen a : Análises Sangue - Ác. ú ico, ác. lác ico, ác. pi ú ico Me abolismo das pu inas, enilalanina Se ologia í ica, Fos ./Ca/Mg/T3/T4/TSH Se o onina, Mucopolissaca ídeos (*) U ina - Se o onina, VMA, Ác. ú ico (*) EEG de sono Ressonância Magné ica Ca ió ipo (com pesquisa de X ágil) Po enciais e ocados audi i os (*) Quando possí el e/ou jus i icado pela Clínica. •105* P ocedimen o Especí ico: Rela i amen e à amos a es udada, as c ianças o am no início a aliadas (indi idualmen e e na p esença da mãe) po um Pedopsiquia a, uma Pedia a e um Psicólogo especializados em Desen ol imen o In an il. Nas duas p imei as sessões p ocedeu-se ao exame clínico, neu ológico e psicopa ológico de cada caso, endo sido pedidos os espec i os exames complemen a es. Na p imei a sessão, en e ou os p ocedimen os oi aplicada a Escala de A aliação de Au ismo In an il (CARS). Nessa mesma sessão ou na seguin e e a adminis ado um p ocedimen o expe imen al inspi ado na Si uação Es anha de Ainswo h e ai. (1978). A endendo às ca ac e ís icas da amos a, ao isco po encial de se deixa a c iança sozinha, além das limi ações ine en es às pe u bações do compo amen o demons adas po alguns dos nossos sujei os (hipe cinesia, au o-ag essi idade) op amos po ins i ui 3 e episódios com ce ca de 3 minu os cada um. Passa emos a desc e ê-los sucin amen e. 1Q Episódio - A mãe e a c iança en a am na sala onde inicia am um jogo de in e acção na p esença do obse ado , u ilizando um objec o in e mediá io (casinha de b inca ). Du an e es e episódio admi ia-se a pa icipação da mãe sem qualque ecomendação p é ia, pe mi indo-se que iniciasse a in e acção li emen e uma ez que, a endendo às limi ações da c iança, ha ia di iculdade em se es a a inicia o p ocesso. Ao im do 2e minu o o obse ado en a a in e agi e balmen e com a c iança e po ol a do 3a minu o azia sinal à mãe pa a sai de o ma a que a c iança se ape cebesse (podendo despedi -se dela). 22 Episódio - A c iança pe manecia na sala sem que inicialmen e o obse ado en asse in e agi com ela. Caso não se e i icasse cho o ou p ocu a ac i a da mãe ausen e, o obse ado di igia-se à c iança, sensi elmen e a meio do episódio, o mulando- -lhe a ques ão «onde es á a mãe?». No inal do episódio e a dada indicação e bal à mãe pa a en a e sauda o ilho semp e na p esença do obse ado . Se a c iança eagisse à saída da p ogeni o a cho ando ou mani es ando sinais e iden es de pe u bação o episódio e a encu ado solici ando-se à mãe pa a en a no amen e. •106* 3aEpisódio- A mãe eg essa a, desen ol endo en ão com o ilho jogo li e de in e acção. O obse ado man inha-se na sala sem in e e i . Todos os episódios e am g a ados em ídeo pa a se em pos e io men e analisados. A endendo as ca ac e ís icas do quad o clínico ap esen ado pelas c ianças e aos objec i os do p esen e es udo que p e ende apenas a alia a exis ência de co elação en e a o ganização de alguns compo amen os de inculação, a esponsi idade da mãe e a e olução clínica, não nos pa eceu necessá io nem possí el (com os meios disponí eis) a ealização dos 8 episódios da Si uação Es anha al como oi o iginalmen e concebido. O ac o des as c ianças ica em mui o pe u badas pela al e ação das o inas e pela pa icipação de pessoas di e en es do habi ual le ou à decisão de man e mos apenas um obse ado (já conhecido mas não amilia ) na sala e que, nes e caso, unciona ia como «o Es anho», de o ma a e i a compo amen os dis up i os po pa e da c iança. Tendo, como já dissemos, luga na p imei a ou segunda consul a, o p ocedimen o oi epe ido e no amen e g a ado em ideo ce ca de 8 meses depois, com cada díade mãe- c iança. U ilizando es as g a ações um obse ado einado no uso das escalas in e ac i as de Ainswo h co ou os compo amen os de p ocu a da p oximidade, manu enção do con ac o, e i amen o, esis ência e p ocu a da mãe nos dois momen os (Ia e 2a g a ação). Esses mesmos egis os ideog á icos o am ambém is os a im de se a aha em os compo amen os ma emos de aco do com a escala de Fa an. O abalho em causa oi e ec uado po uma Psicóloga especializada em Desen ol imen o. Os obse ado es que co a am as condu as de inculação e os compo amen os da mãe não conheciam as c ianças e igno a am a e olução clínica de cada caso. Na al u a em que o p ocedimen o expe imen al oi adminis ado e ec uou-se, po Pedopsiquia a e po Psicólogo com expe iência em casos de Au ismo, uma obse ação clínica a a és da aplicação da CARS. À semelhança do que sucede a na p imei a consul a ambos ealiza am a obse ação desconhecendo os esul ados ob idos pela a aliação do •107' ou o. Nos a os casos em que se e i icou algum desaco do na pon uação a ibuída, as di e enças o am discu idas de modo a chega -se a um esul ado consensual. Es es dois écnicos ize am igualmen e a obse ação dos ídeos das duas sessões de g a ação p ocu ando es abelece de aco do com c i é ios de inidos uma pon uação pa a as seguin es unidades de análise: Con ac o ísico, con ac o isual, en a i a de comunicação e eacção à saída da mãe. 3.2.4. INSTRUMENTOS Con o me e e imos ao longo da secção an e io as mães e as c ianças o am a aliadas em duas sessões, sepa adas po 8 meses de in e alo, a a és de á ios ins umen os. Passa emos ago a a desc e ê-los. A. ESCALA DE AVALIAÇÃO DO AUTISMO INFANTIL - CARS (Schople & Reichle , 1971) A Escala de A aliação do Au ismo In an il (Childhood Au ism Ra ing Scale - CARS) é uma escala com 15 i ens desen ol ida em 1971 po Schople e Reichle pa a iden i ica c ianças com Au ismo, a a és de c i é ios objec i os de Diagnós ico que pe mi issem simul aneamen e a alia o seu g au de se e idade. Os i ens dizem espei o aos seguin es ópicos: I - Relação com as Pessoas - A pe u bação nes a á ea é conside ada como uma das p incipais ca ac e ís icas do Au ismo em oda a li e a u a, sendo ap esen ada como c i é io p imá io nos 5 sis emas de classi icação (Kanne /C eak/Ru e /NSAC e DSM-III-R) e e idos na pág. 9. D - Imi ação - Es e i em az pa e da escala po se e cons a ado que mui as c ianças com se e as di iculdades de linguagem ambém êm pe u bação da capacidade de imi a . Es a capacidade é conside ada como •108* essencial pa a o desen ol imen o da linguagem e pa a a educação em ge al. Assim, apesa de não se ap esen ado como um c i é io p imá io ambém é incluído na CARS. A imi ação apa ece conside ada como c i é io secundá io nas classi icações de Kanne e Ru e , não su gindo nos es an es 3 sis emas e e idos. Dl - Respos a Emocional - Inicialmen e o Au ismo oi conside ado como um dis ú bio no con ac o a ec i o. Ac ualmen e consi- de a-se como undamen al a exis ência de espos as emocionais inadequadas. Es e aspec o consis e num c i é io p imá io pa a Kanne , C eak, Ru e e DSM-HI-R, sendo e e ido como secundá io na NSAC. IV - Mo imen os do Co po - Mo imen ação peculia e es e eo ipias ges uais êm sido e e idos po á ios clínicos e especialis as. É conside ado um c i é io p imá io pa a C eak, NSAC e DSM-EI-R, sendo secundá io pa a Kanne e Ru e . V - U ilização dos Objec os - Uso inap op iado dos objec os, como b inquedos ou ou os, es á mui as ezes associado a pe u - bações na in e - elação com as pessoas, sendo equen emen e egis ado nas desc ições clínicas dos Au is as. É conside ado um c i é io p imá io pa a Kanne , Ru e , NSAC e DSM-III-R embo a seja apon ado como secundá io po C eak. VI-Adap ação à Mudança- Es a di iculdade na adap ação à mudança oi iden i icada po Kanne e sus en ada po á ios dados empí icos, sendo conside ada um c i é io p imá io nos 5 sis emas de classi icação. Os i ens VII, VHI, DC são medidas de peculia idades senso iais que o am sus en adas empi icamen e po Gold a b (1961) e Schople (1965). Demons am p e e ências po de e minados es ímulos senso iais e ol ac i os e e i amen o de ce os •109* es ímulos isuais e audi i os. O ni z e Ri o (1968) iden i ica am uma pe u bação de incons ância pe cep ual a ec ando os sis emas senso iais. Es es i ens elacionam-se com as selecções de es ímulos iden i icados po Sch eibman e Lo aas (1973). Os i ens senso iais o am incluídos na CARS de ido à sua impo ância na a aliação e implicação pa a o planeamen o educacional. VII - Respos a Visual - E i amen o do con ac o isual du an e as in e -acções pessoais oi la gamen e iden i icado nas c ianças au is- as. Es e c i é io oi conside ado como p imá io nas classi icações de Kanne , C eak, NSAC, DSM-ITI-R e secundá io pa a Ru e . VIU - Respos a Audi i a - Re e e-se a eacções peculia es a es ímulos audi- i os, com cla as implicações na ap endizagem. É conside ado um c i é io p imá io pa a C eak e secundá io nos es an es sis emas de classi icação. IX - Respos a ao Palada , Chei o e Tac o - Relacionada com p eocupações ou peculia idades em sabo ea ou chei a ce os objec os além de espos as biza as aos es ímulos dolo osos. Su ge como um c i é io p imá io pa a C eak, NSAC e secundá io pa a Kanne , Ru e (não incluído na DSM-HI-R). X - Medo ou Ansiedade - Embo a não seja uma ca ac e ís ica p imá ia de Au ismo as eacções de medo ano mais oco em com equência su icien e pa a jus i ica em conside ação, sendo um c i é io p imá io pa a C eak e secundá io pa a as es an es classi icações. XI - Comunicação Ve bal - A alia a g adação das pe u bações de linguagem desde a ausência às biza ias ou linguagem sem sen ido. Tem sido conside ado um c i é io p imá io nos 5 sis emas de classi icação. •lio* ap o ação ela i amen e à c iança e a mos e a ge al da in e acção (mais ou menos con li uosa, indi e en e ou ha moniosa). Com base nas pon uações ob idas nas 11 p imei as escalas é possí el ob e em-se sco es globais nas ês dimensões dos i ens (quan idade, qualidade e adequação). Es es sco es co espondem às médias (pa a a quan idade, qualidade e a adequação) das no as ob idas nos 11 i ens em causa. D. UNIDADES DE ANÁLISE DE OBSERVAÇÃO Con o me i emos ocasião de e e i os ideos e am analisados numa pe spec i a de a aliação clínica a a és de qua o unidades de análise: 1. Con ac o ísico 2. Con ac o isual 3. Ten a i a de comunicação 4. Reacção à saída da mãe Cada unidade e a objec o de uma ap eciação global que se conc e iza a na a ibuição de uma no a segundo escala que ia de 1 a 3 pon os. A pon uação e a assim explici ada: Con ac o ísico: 1 - não obse ado; 2 - ocasional; 3 - epe e-se de o ma cla a Con ac o isual: 1 - não obse ado; 2-ocasional; 3 - epe e-se de o ma cla a Ten a i a de comunicação: 1 - não obse ada; 2 - ocasional; 3 - epe e-se de o ma cla a Reacção à saída da mãe: 1 - não obse ada; 2 - pouco e iden e; 3 - cla amen e p esen e. •11V 33. RESULTADOS A endendo ao eduzido núme o de casos na amos a es udada e ao ca ác e explo a ó io do nosso es udo a análise dos esul ados se á e ec uada median e uma es a égia unidimensional e pelo ecu so a es a ís icas não pa amé icas. Os alo es de signi icância que do a an e ap esen a emos e e i -se-ão semp e ao modelo unicaudal(1) (1) Embo a a na u eza explo a ó ia do p esen e abalho nos i esse le ado a não ope acionaliza hipó eses especí icas (o que, em p incípio jus i ica ia o ecu so a es es bi-caudais) a e dade é que os dados da li e a u a e os elemen os da nossa e idência clínica supo a am expec a i as p ecisas ace ca da con igu ação dos esul ados. Daí a nossa opção pelo modelo unicaudal. A igu ou-se-nos ambém que al escolha pode ia maximiza as possibilidades de ejeição da hipó ese nula o que é um ac o a não desp eza quando o amanho da Amos a é eduzido. •118« Apesa de odos os i ens seguidamen e desc i os se enquad a em na E olução Clínica Global, po ques ões de acilidade os esul ados se ão ap esen ados di e encia- damen e em ês secções. Na p imei a analisa emos a e olução da se e idade da sin oma- ologia au is a, eco endo pa a isso aos dados da CARS (Schople , 1971) e às medidas ob idas com as unidades de obse ação. Na segunda a alia emos a e olução dos pad ões in e ac i os das mães, pa a na úl ima examina mos a e olução dos compo amen os de inculação das c ianças(1) I - EVOLUÇÃO DA SEVERIDADE DA SINTOMATOLOGIA AUTISTA (DE ACORDO COM A CARS: ESCALA DE AVALIAÇÃO DO AUTISMO INFANTIL - SCHOPLER, 1971) En e a Ia e a 2a obse ação (Figu a 1 e Quad o 8) hou e, em média, uma diminuição signi ica i a dos alo es alcançados na CARS (Wilcoxon: p < 0.03). A di e ença en e as médias cob e alguma dispe são das e oluções indi iduais, ha endo 6 c ianças com di e enças > 10 pon os e 2 c ianças com di e enças s 5 pon os. Quad o 8 CARS Is Obse ação 29 Obse ação Signi icância CARS (média o al) 41.455 31.6 p < 0.003 1* Obse ação 2* Obse ação Figu a 1. (1) Os esul ados indi idualizados se ão ap esen ados em Anexo. •119* Dado o seu signi icado é de no a que em odos os casos no ou-se melho ia no Ia i em da Escala ( elação com as pessoas), en e a lâ e a 2a obse ação. Es a e olução clínica oi con i mada pelos esul ados das Unidades de Análise (con ac o ísico, con ac o isual, en a i a de comunicação e eacção à saída da mãe). E ec i amen e, como se pode ap ecia no Quad o 9, as di e enças o am signi ica i as nos qua o i ens conside ados. Quad o 9 ( alo es em média) Signi icância Ia Obse ação 2* Obse ação (Wilcoxon) Con ac o ísico 1.8 2.9 p < 0.002 Con ac o isual 1.8 2.7 p < 0.005 Ten a i a de comunicação 1.4 2.7 p < 0.003 Reacção à saída da Mãe 1.4 2.9 p < 0.003 n -EVOLUÇÃO DOS PADRÕES DE INTERACÇÃO DA MÃE A a aliação do compo amen o in e ac i o das mães a a és da Escala de En ol imen o dos Pais/P es ado es de Cuidados (Fa an, Kasa i, Com o e Jay, 1986), mos ou que se egis a am globalmen e al e ações signi ica i as. De ac o, as médias ob idas nos di e en es i ens pa a as dimensões da quan idade, qualidade e adequação (Quad o 11) egis am e oluções posi i as ela i amen e a um núme o g ande de i ens. No caso da quan idade, essa e olução não oi signi ica i a no en ol imen o e bal, nos compo amen os de ensino, no con olo das ac i idades, nas di ec i as e na de inição de objec i os. Em elação à qualidade e à adequação, as mudanças pa ecem e maio ex ensão, já que só nas demons ações nega i as não oi possí el de ec a di e enças es a is icamen e signi ica i as. Globalmen e, egis a am-se al e ações nas ês dimensões. Como a igu a 2 e ela, oi igualmen e possí el obse a a mesma endência pa a a imp essão ge al. •120* Podemos, assim, a i ma que ao im de 8 meses de in e enção o compo amen o in e ac i o das mães e ela a mudanças impo an es. Essas al e ações o am pa icula men e salien es nos aspec os quali a i os e no ní el de adequações das espos as, sendo menos acen uadas na dimensão quan i a i a. Quad o 10 Ia Obse ação 2* Obse ação Signi icância (Wilcoxon) Quan idade 3.06 3.64 p < 0.005 Qualidade 2.83 4.05 p < 0.003 Adequação 2.76 4.06 p < 0.003 Imp essão Ge al 2.75 4.22 p < 0.003 p < 0.003 p < 0.003 p < 0.003 Quan idade Qualidade Adequação Imp essão Ge al Figu a 2. •121* Quad o 11 lg Obse ação 2a Obse ação Signi icância (Wilcoxon) En ol imen o ísico -Quan idade 3.09 4.09 p < 00.5 - Qualidade 2.72 4.63 p < 0.03 - Adequação 3.63 5.00 p < 0.01 En ol imen o e bal - Quan idade 3.72 4.09 n.s. - Qualidade 3.45 4.18 p < 0.03 - Adequação 2.91 4.36 p < 0.003 Responsi idade à c iança - Quan idade 2.64 4.45 p < 0.003 - Qualidade 2.91 4.45 p < 0.005 - Adequação 2.36 44.36 p < 0.003 In e acção no jogo - Quan idade 2.36 4.00 p < 0.003 - Qualidade 3.18 4.45 p < 0.003 - Adequação 2.91 4.00 p < 0.005 Ensino - Quan idade 3.54 3.81 n.s. - Qualidade 2.73 4.27 p < 0.003 - Adequação 2.55 4.55 p < 0.003 Con olo das ac i idades - Quan idade 3.72 3.73 n.s. - Qualidade 2.64 4.36 p < 0.005 - Adequação 2.45 4.00 p < 0.005 Di ec i as - Quan idade 3.27 3.36 n.s. - Qualidade 3.18 4.64 p < 0.003 - Adequação 3.18 4.54 p < 0.003 Relação en e ac i idades - Quan idade 3.72 4.91 p < 0.003 - Qualidade 2.81 3.91 p < 0.005 - Adequação 2.45 3.82 p < 0.003 Demons ações posi i as - Quan idade 2.91 3.64 p < 0.05 - Qualidade 2.72 4.46 p < 0.003 - Adequação 3.09 4.64 p < 0.004 Demons ações nega i as - Quan idade 1.91 1.18 p < 0.05 - Qualidade 2.36 0.82 n.s. - Adequação 2.27 0.91 n.s. De inição de objec i os - Quan idade 3.64 3.55 n.s. - Qualidade 2.73 4.73 p < 0.003 - Adequação 3.09 4.91 p< 0.001 •122* in - EVOLUÇÃO DOS COMPORTAMENTOS DE VINCULAÇÃO A a aliação dos compo amen os de inculação e ecu ou-se de aco do com a análise de alguns dos i ens desc i os po Ainswo h e ai. (1978) (p ocu a de p oximidade, manu enção de con ac o, e i amen o, esis ência e p ocu a da mãe du an e a sepa ação) e segundo as Unidades de Análise (con ac o isual e eacção à saída da mãe) da obse ação clínica. Ti emos já ocasião de ap ecia a e olução egis ada a ní el do con ac o isual e da eacção à saída da mãe (Quad o 9). Os esul ados da análise dos compo amen os de inculação encon am-se no Quad o 12 e Figu a 3. Rela i amen e à p ocu a da mãe du an e a sepa ação, no ou-se que, em média, hou e um aumen o da Ia pa a a 2a obse ação, no en an o a análise es a ís ica não conseguiu in i ma a hipó ese nula (Wilcoxon: p = 0.08). No que espei a à p ocu a de p oximidade (du an e a eunião) e i icou-se, em média uma al e ação signi ica i a da Ia pa a a 2a obse ação (Wilcoxon: p < 0.02). Ob i e am-se ambém esul ados signi ica i os ela i amen e à manu enção de con ac o (du an e a eunião) que aumen a, em média, da Ia pa a a 2a obse ação (Wilcoxon: p < 0.02). A diminuição do e i amen o (após sepa ação) é ambém signi ica i a, da Ia pa a a 2a obse ação (Wilcoxon: p < 0.01), con udo, no que oca à esis ência não hou e al e a- ções signi ica i as en e os dois momen os. Quad o 12 Is Obse ação 2a Obse ação Signi icância P ocu a de p oximidade 1.33 3.36 (Wilcoxon p < 0.02) Manu enção de con ac o 1.11 2.90 (Wilcoxon p < 0.02) Resis ência 2.00 2.54 Não signi ica i a E i amen o 3.77 1.455 (Wilcoxon p< 0.01) Compo amen o de p ocu a após sepa ação 2.72 4.273 Não signi ica i a •123* (Não signi ica i a) P ocu a de Manu enção de Resis ência E i amen o Compo amen o p oximidade con ac o de p ocu a após sepa ação Figu a 3. [IH 1 * Obse ação jH 2* Obse ação AUTISMO / VINCULAÇÃO / INTERACÇÃO Médias da CARS 50 40 - 30 - 20 - 10 - 0 Médias C. Vinculação eIn e acção •5 -4 -3 2 hl Is Obse ação 2- Obse ação P - P ocu a de p oximidade C - Manu enção de Con ac o E - E i amen o I - Imp essão Ge al da In e acção Figu a 4. o Compo amen os de Vinculação Cons a a-se que, da Ia pa a a 2a obse ação, hou e diminuição, em média, dos alo es ob idos na CARS (ba as), aduzindo melho ia clínica, a pa de aumen o nas médias da Imp essão Ge al da In e acção (I) e dos Compo amen os de Vinculação (P,C) com diminuição do E i amen o (E). •124* 3.4. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS O p esen e es udo, inse ido em con ex o clínico, não p e endeu es a hipó eses especí icas, e es indo-se an es de um ca ác e explo a ó io. Com e ei o, isá amos apenas a alia a possibilidade de co elação en e di e en es a iá eis, ao longo do empo, den o de um g upo especí ico de sujei os. Nes e sen ido obse ámos uma amos a de 11 c ianças po ado as de Sínd ome Au is a (Diagnós ico de aco do com c i é ios clínicos / DSM-IV / / CARS) em dois momen os da sua e olução clínica (in e alo de 8 meses) p ocu ando a alia a exis ência da co elação en e: • E olução da sin oma ologia Au is a (u ilizando os dados de análise clínica e a CARS - Escala de A aliação do Au ismo In an il - Schople , 1971). • E olução do compo amen o in e ac i o das mães (u ilizando a P/CSI - Escala de A aliação do En ol imen o dos Pais/P es ado es de cuidados - Fa an, Kasa i, Con o e Jay, 1986). • E olução dos compo amen os de inculação (u ilizando o sis ema de A aliação de Ainswo h e Unidades de Análise adap adas a um p ocedimen o labo a o ial que em como inspi ação a «Si uação Es anha»). As ês a aliações o am ealizadas po écnicos di e en es que u iliza am os mesmos c i é ios en e a Ia e a 2a obse ação. Embo a o p ocedimen o labo a o ial u ilizado enha como base a «Si uação Es anha» em e mos eó icos, a as a-se na p á ica des e p ocedimen o uma ez que conside a apenas a exis ência de ês momen os (mãe com c iança / c iança com obse - ado / eg esso da mãe). Es e p ocedimen o, de ca ác e menos pe u bado , jus i ica-se, a nosso e , pelas ca ac e ís icas clínicas dos sujei os que di icilmen e ica iam sozinhos ou median e si uações pouco habi uais que pode iam le a a compo amen os dis up i os al e ando a in e p e ação dos esul ados. Po ou o lado, a endendo aos objec i os do es udo, apenas nos in e essa ia obse a alguns dos pad ões de inculação depois de •125* ac i ados os mecanismos espec i os median e a sepa ação da mãe, en ando a alia se exis ia ou não al e ação signi ica i a dos mesmos da Ia pa a a 2a obse ação. Poucos es udos u ilizam a «Si uação Es anha» com c ianças Au is as e, quando o azem, op am pela modi icação da «Si uação Es anha» (Capps, 1994; Roge s, 1991; Dissanayake & C ossley ,1989; Sigman & Mundy, 1989; Shapi o e ai., 1987; Sigman & Unge e , 1984) po azões de na u eza clínica (Quad o 13). No que espei a à aixa e á ia habi ualmen e encon ada em es udos com c ianças au is as e i icamos que se ap oxima do g upo e á io da nossa Amos a (4,1) uma ez que é ex emamen e di ícil o diagnós ico p ecoce e o abalho labo a o ial em au is as mais no os (Quad o 13). Como p essupos o eó ico des e es udo pa imos do p incípio que a o ganização p og essi a dos p ocessos de inculação, e o çando a in e acção po pa e da igu a de inculação, pode ia ajuda a c iança a desen ol e a capacidade de descodi ica mais adequadamen e os sinais do meio, o ganizando a in o mação de o ma adap a i a o que lhe pe mi i ia c ia , ela p óp ia, es a égias de in e acção, diminuindo o isolamen o e a di iculdade elacional, ou seja, a enuando a sin oma ologia Au is a. Assim sendo se ia de espe a uma co elação posi i a na e olução da sin oma ologia clínica, pad ões de inculação e compo amen o in e ac i o das mães. De ac o encon ou-se uma al e ação signi ica i a a ní el dos 3 pa âme os obse ados o que, não se podendo in e p e a em e mos de causalidade, e o ça o p essu- pos o eó ico de base e apon a pa a no as linhas de in es igação. No que espei a à e olução clínica obse ou-se uma melho ia objec i a em odos os sujei os aduzida po uma diminuição signi ica i a da média dos esul ados na CARS nomeadamen e no alo do Is i em que se e e e à « elação com as pessoas» (c i é io clínico Majo DSM-TV). Também oi no ó ia a e olução posi i a de aco do com a al e ação nas Unidades de Análise em con ex o clínico, ha endo aumen o signi ica i o no con ac o ísico e isual, nas en a i as de comunicação com a mãe e na in ensidade da eacção à sua ausência. Es as •126* Ba oh-Cohen S. (1989). The Theo y o Mind Hypo hesis o Au ism: A eply o Bouche . B i ish Jou nal o Diso de s o Communica ion, 24,199-200. Ba oh-Cohen S., Cox A, Bai d G., Swe enham J., Nigh ingale N., Mo gan K., D ew A, Cha man T. (1996). Psychological Ma ke s in he De ec ion o Au ism in In ancy in a La ge Popula ion. B i ish Jou nal o Psychia y, 168,158-163. Bauman M. (1991). Mic oscopic Neu oana omic Abno mali ies in Au ism - Pedia ics, 87, 791-796. Bende L. (1942). 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