UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA
FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGIA.
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
INFLUENCIA DE LA ESTIMULACIÓN COGNITIVA EN LA
NEURORREPARACIÓN TRAS EL ICTUS ISQUÉMICO
Isabel Jiménez Ma ín
Di ec o es:
P o . José Cas illo Sánchez
P o . Mon se a Co al Va ela
El P o . D . José Cas illo Sánchez, Ca ed á ico del Depa amen o de
Medicina de la Uni e sidad de San iago de Compos ela, Coo dinado del
Labo a o io de In es igación en Neu ociencias Clínicas (LINC) y Di ec o del
Á ea de Neu ociencias del Hospi al Clínico Uni e si a io de San iago de
Compos ela, y la P o a. D a. Mon se a Co al Va ela, P o eso a Ti ula del
Depa amen o de Psicología Clínica y Psicobiología.
CERTIFICAN:
Que el p esen e abajo i ulado “
INFLUENCIA DE LA ESTIMULACIÓN
COGNITIVA EN LA NEURORREPARACIÓN TRAS EL ICTUS ISQUÉMICO
” ha
sido ealizado bajo su di ección, po la licenciada en Psicología Dña. Isabel
Jiménez Ma ín, y se encuen a en condiciones de se p esen ado y de endido
como Tesis Doc o al an e el ibunal co espondien e en la Uni e sidad de
San iago de Compos ela.
San iago de Compos ela, Ab il 2012.
P o . D . José Cas illo Sánchez P o a. D a. Mon se a Co al Va ela

Es e abajo ha sido inanciado con ayudas
concedidas po la Xun a de Galicia pa a la
edición e imp esión del cuade no de
es imulación pa a pacien es as el ic us.
Plas icidad y ecupe ación de la unción mo o a: ---------------------------------------- 43
Plas icidad y ecupe ación del lenguaje ------------------------------------------------------ 44
Plas icidad y ecupe ación de o as unciones cogni i as ------------------------------- 48
5. REHABILITACIÓN COGNITIVA: ................................................................................ 52
5.1. De inición y base eó ica: ....................................................................................... 52
5.2. Momen o en el que debe ealiza se la in e ención .............................................. 56
5.3. Técnicas de Rehabili ación ..................................................................................... 58
El uso de Guías e In o mación sob e la en e medad -------------------------------------- 58
O ien ación ------------------------------------------------------------------------------------------ 60
A ención y Negligencia --------------------------------------------------------------------------- 61
Memo ia --------------------------------------------------------------------------------------------- 64
Lenguaje --------------------------------------------------------------------------------------------- 73
P axias ------------------------------------------------------------------------------------------------ 78
Visope cepción y Agnosias ---------------------------------------------------------------------- 83
Funciones Ejecu i as: ----------------------------------------------------------------------------- 88
5.4. Rehabili ación domicilia ia: .................................................................................... 95
5.5. La ehabili ación cogni i a en el ic us: .................................................................... 97
JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................... 109
OBJETIVOS E HIPÓTESIS......................................................................................................... 113
OBJETIVO ........................................................................................................................... 113
HIPÓTESIS .......................................................................................................................... 113
PACIENTES Y MÉTODOS ........................................................................................................ 117
1. DISEÑO .................................................................................................................. 117
2. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS PACIENTES ...................................................... 117
2.1 C i e ios de inclusión: ........................................................................................... 117
2.2 C i e ios de exclusión: .......................................................................................... 117
2.3 G upos expe imen ales ........................................................................................ 118
3. VARIABLES DE ESTUDIO ........................................................................................ 119
3.1. Va iables clínicas ................................................................................................... 119
3.2. Va iables adiológicas ........................................................................................... 120
3.3. Va iables neu opsicológicas ................................................................................. 120
Va iables sociodemog á icas: ----------------------------------------------------------------- 120
Es ado cogni i o p e io: ----------------------------------------------------------------------- 120
Rese a cogni i a y ac i idades de la ida dia ia: ---------------------------------------- 121

Es ado cogni i o y conduc ual: --------------------------------------------------------------- 121
G ado de es imulación: ------------------------------------------------------------------------ 122
3.4. Va iables molecula es ........................................................................................... 122
4. PROTOCOLO DE ESTIMULACIÓN DE LOS PACIENTES ........................................... 123
4.1. El lib o de Es imulación ........................................................................................ 123
P ime apa ado: In o mación. --------------------------------------------------------------- 123
Segundo apa ado: O ien ación. ------------------------------------------------------------- 124
Te ce apa ado: A ención. -------------------------------------------------------------------- 125
Cua o apa ado: Memo ia. ------------------------------------------------------------------- 125
Quin o apa ado: Gnosias y P axias. -------------------------------------------------------- 126
Sex o apa ado: Lenguaje. --------------------------------------------------------------------- 127
Sép imo apa ado: Funciones ejecu i as.-------------------------------------------------- 127
4.2. Indicaciones pa a el pacien e: .............................................................................. 128
In o mación que se debe da al pacien e a la en ega del lib o: --------------------- 128
C i e ios a segui pa a el diseño del plan pe sonalizado. ------------------------------ 130
Indicaciones según los pe iles de a ec ación: -------------------------------------------- 131
5. ANÁLISIS DE DATOS .............................................................................................. 134
RESULTADOS ......................................................................................................................... 139
1. PACIENTES. ........................................................................................................... 139
2. CARACTERISTICAS BASALES DE LA MUESTRA. ...................................................... 139
2.1. Ca ac e ís icas sociodemog á icas y an eceden es de in e és ............................. 139
2.2. Ca ac e ís icas clínicas y ma cado es molecula es de la mues a: ...................... 140
2.3. Va iables neu opsiquiá icas y uncionales: ......................................................... 142
2.4. Rendimien o cogni i o de la mues a: ................................................................. 142
3. ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR. ......................................................................... 144
3.1. Re isión a los 3 meses en e a al a ........................................................................... 145
3.2. Re isión al año en e a al a. ...................................................................................... 146
4. ANÁLISIS POR TRATAMIENTO: ...................................................................................... 148
4.1. Pacien es que ealiza on el lib o ................................................................................ 149
4.2. Análisis de los pacien es que ealiza on el lib o ........................................................ 152
5. ANÁLISIS EN FUNCIÓN DEL BUEN PRONÓSTICO: ......................................................... 153
5.1. Va iables asociadas a buen p onós ico uncional a los 3 meses. ............................. 153
5.2. Va iables asociadas a buen p onós ico uncional al año. ......................................... 157
DISCUSIÓN ............................................................................................................................. 163
Obje i o 1: E ec i idad del p og ama de es imulación cogni i a ..................................... 163
Obje i o 2: Papel modulado de o as a iables ............................................................... 168
LIMITACIONES Y PROPUESTAS DE FUTURO ...................................................................... 170
CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 175
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................ 179
ANEXOS ................................................................................................................................. 209
ANEXO 1: ------------------------------------------------------------------------------------------- 209
ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS
En es e abajo se han incluido los ac ónimos en el idioma en el que son
más u ilizados en nues o país. Algunos de ellos co esponden a é minos en
inglés, pe o se han man enido en su o ma o iginal po se es a la o ma en la
que se u ilizan habi ualmen e en el ámbi o cien í ico, ya que su modi icación
pod ía da luga a con usión. En es os casos, incluimos en es a sección una
aducción del é mino en inglés pa a acili a su comp ensión. Los nomb es de
las o ganizaciones se han man enido en su nomb e o iginal.
AIREN: Associa ion in e na ionale pou la eche che e l´enseignemen en
neu osciences.
AIT: A aque isquémico ansi o io
APT: (A en ion P ocess T ainig) P og ama de en enamien o en el
p ocesamien o de la a ención
BDNF:
(B ain-de i ed neu o ophic ac o )
. Fac o neu o ó ico de i ado del
ce eb o.
CADASIL:
(ce eb al au osomal dominan a e iopa hy wi h subco ical in a c s
and leukoencephalopa hy)
. A e iopa ía ce eb al au osómica dominan e con
in a os subco icales y con leucoence alopa ía
CBS (cys a hione-β-syn hase). cis a ionina-β-sin asa
Cols: Colabo ado es
COMT: (Ca echol-
O
-me hyl ans e ase) Ca ecol-
O
-me il ans e asa
Da: Dopamina
DCV-ND: De e io o cogni i o ascula -no demencia
ADN: Ácido desoxi ibonucleico
EA: En e medad de Alzheime
e-NOS: (
endo helial- Ni ic Oxide Syn hases)
oxido-ní ico sin asa endo elial
GCL: Glu ama o cis eína ligasa
INE:
Ins i u o Nacional de Es adís ica
.
LACI:
(Lacuna in a c ion)
. In a o lacuna
LTP: (
Long- e m po en ia ion)
. Po enciación a la go plazo
M1: Co eza mo o a p ima ia
NINDS: Nacional Ins i u e o Neu ological Diso de s and S oke
NMDA: N-me il D-aspa a o
OCSP: Ox o dshi e Communi y S oke P oje
8-OHdG: 8-Hid oxi-2desoxiguanosina.
OMS: O ganización Mundial de la Salud.
PACI: (
Pa cial an e io ci cula ion in a c ion)
. In a o pa cial de la ci culación
an e io
POCI:
(Pos e io ci cula ion in a a ion)
. In a o de la ci culación pos e io
ROS:
(Reac i e oxygen species)
especies eac i as del oxígeno
TAC:
Tomog a ía Axial Compu e izada
.
TACI : (
To al an e io ci cula ion in a c ion)
. In a o o al de la ci culación
an e io
TOAST: T ial o O g 10172 in acu e s oke ea men
T kB: (
Ty osine kinase ecep o )
o Recep o de la i osina kinasa
INTRODUCCIÓN
JUSTIFICACIÓN
OBJETIVOS E HIPÓTESIS
PACIENTES Y MÉTODOS
RESULTADOS
DISCUSIÓN
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS

In oducción
1
INTRODUCCIÓN
1. LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Las en e medades ce eb o ascula es o ic us, es án causadas po un
as o no ci cula o io ce eb al que al e a ansi o ia o de ini i amen e el
uncionamien o de una o a ias pa es del encé alo. Exis en di e sos ipos de
ic us según la na u aleza de la lesión p oducida, el pe il e olu i o, el
mecanismo de p oducción y los hallazgos en neu oimagen. Así, podemos
ealiza una clasi icación inicial de los ic us en unción de si son debidos a
isquemia ce eb al o a hemo agia.
1.1. La hemo agia in ace eb al
Las hemo agias in ace eb ales se p oducen po una ex a asación
sanguínea secunda ia a la o u a de un aso sanguíneo a e ial o enoso.
P o ocan lesión y desplazamien o de las es uc u as ce eb ales (Figu a 1).
Cons i uyen el 20% de las en e medades ce eb o ascula es y se pueden di idi
en in apa enquima osas o suba acnoideas. Den o de las hemo agias
in apa enquima osas, a su ez la podemos subdi idi en loba , p o unda,
oncoence álica o ce ebelosa, dependiendo de la localización donde se
p oduzca.
Figu a 1. Tomog a ía Axial Compu e izada (TAC) de una hemo agia in ace eb al.
Capí ulo 1
2
1.2. El ic us isquémico
Hablamos de ic us isquémico cuando las al e aciones del encé alo son
secunda ias a un as o no del apo e ci cula o io debido a una oclusión. Se
denomina global cuando a ec a a odo el encé alo y ocal cuando sólo a ec a a
una pa e ( igu a 2).
Dependiendo de la du ación de los sín omas, podemos clasi ica los en
a aque isquémico ansi o io (AIT), cuando el dé ici neu ológico iene una
du ación in e io a 1 ho a, y en in a o ce eb al o ic us isquémico, si la
al e ación se p esen a de o ma con inua du an e más de 1 ho a y/o exis e
nec osis isula con i mada con écnicas de neu oimagen.
Figu a 2. TAC de un ic us isquémico ocal.
Epidemiología
Las en e medades ascula es ep esen an la p ime a causa de
mo alidad en los países indus ializados, según los da os de la O ganización
Mundial de la Salud1. En conc e o, la en e medad ascula ce eb al ep esen a
la p ime a causa de discapacidad en el adul o, y la segunda causa de mue e,
as la ca diopa ía isquémica, lo cual conlle a un g an impac o sociosani a io.
In oducción
3
Según los da os del Ins i u o Nacional de Es adís ica (INE)2, en el año
2009 se p oduje on en España 120.057 mue es debidas a en e medades
ascula es, de las cuales 35.614 ue on debidas a ca diopa ía isquémica y
31.157 a en e medades ce eb o ascula es. En Galicia, sin emba go, la
en e medad ascula ce eb al ha supe ado a la en e medad co ona ia en cuan o
a la p ime a causa de mo alidad, siendo esponsable de 2893 mue es en el
año 2009, en e a 2549 mue es debidas a la ca diopa ía isquémica.
Clasi icación del ic us isquémico
Dependiendo del mecanismo de p oducción el in a o ce eb al se
subdi ide, según los c i e ios del ensayo clínico mul icén ico “T ial o O g
10172 in Acu e S oke T ea men ” (TOAST)3, en:
In a o a e o ombó ico: p esencia de es enosis igual o mayo al 50%
del diáme o lumina u oclusión de una a e ia ex ac aneal o in ac aneal de
g an calib e que abas ece a la egión clínicamen e a ec ada, en ausencia de
o a e iología.
In a o ca dioembólico: p esencia de uen e embolígena inequí oca
( ombo o umo in aca díaco, es enosis mi al eumá ica, p ó esis aó ica o
mi al, endoca di is, ib ilación au icula , en e medad del nodo sinusal,
aneu isma en icula izquie do, in a o agudo de mioca dio de menos de 3
meses de e olución, o p esencia de hipocinesia ca díaca global o discinesia), en
ausencia de o a e iología.
In a o lacuna : in a o de menos de 15 mm de diáme o en el e i o io
de una a e ia pe o an e ce eb al, que suele ocasiona clínicamen e un
sínd ome lacuna (sínd ome mo o , sensi i o-mo o , hemipa esia, a axia,
disa ia-mano o pe), en ausencia de o a e iología.
In a o de o igen inhabi ual: in a o de pequeño, mediano o g an
amaño, de localización co ical o subco ical, en e i o io ca o ídeo o
Capí ulo 1
10
En lesiones alámicas ( igu a 9) se puede obse a un pa ón dis in o
al encon ado po a ec ación ce ebelosa, con p ese ación de la unción
ejecu i a pe o con p oblemas a encionales, de elocidad psicomo o a y de
ap endizaje an o explíci o como implíci o. Un pe il semejan e al de la
a ec ación alámica se puede obse a en lesiones en los ganglios basales24.
También se pueden encon a a asias en lesiones subco icales an o po
lesiones alámicas como en los ganglios basales25.
2.3. Clasi icación del de e io o cogni i o ascula en unción de
su o igen
En elación a los as o nos ce b o ascula es como causa de demencia,
en 1991 el “Nacional Ins i u e o Neu ological Diso de s and S oke” (NINDS) y
la “Associa ion In e na ionale pou la Reche che e l´Enseignemen en
Neu osciences” (AIREN), es ablecie on unos c i e ios de demencia ascula y
una clasi icación de la misma debida an o a lesiones isquémicas como
hemo ágicas; siguiendo dicha p opues a, Maye y cols.26 dis inguen ocho
sub ipos de demencia ascula en unción de su o igen, ellos clasi ican la
Figu a 9
: TAC de un in a o alámico izquie do.

In oducción
11
demencia ascula como debida a: 1) in a os múl iples, 2) in a o es a égico,
3) múl iples in a os lacuna es subco icales, 4) leucoence alopa ía subco ical
a e ioescle ó ica, 5) mezcla de dos o más de los sub ipos desc i os, 6) lesiones
hemo ágicas, 7) a e iopa ía ce eb al au osómica dominan e con in a os
subco icales y con leucoence alopa ía (CADASIL), angiopa ía amiloidea amilia
y coagulopa ías y, po úl imo, 8) demencia mix a de en e medad de Alzheime
(EA) y demencia ascula .
Tan o en la demencia mul iin a o como en la demencia po ic us
es a égico la al e ación cogni i a depende á del olumen y localización de la
lesión ascula , como hemos comen ado en el apa ado an e io .
La p esencia de múl iples in a os lacuna es o en e medad de
pequeño aso puede p oduci demencia o al e ación cogni i a y es a, según
dis in os au o es, se ca ac e iza po la p esencia de al e aciones en la unción
ejecu i a y en la memo ia 27-28. Algunos au o es pos ulan que es e de e io o
cogni i o puede se debido a la dis upción de los ci cui os on al-subco ical o
límbico empo al medial 29-31.
Las hemo agias in ace eb ales p ima ias (no aumá icas), desde el
pun o de is a cogni i o, suelen es udia se den o del conjun o de los ic us, sin
di e encia en e isquémicos o hemo ágicos. No obs an e, al igual que ocu e
con los ic us isquémicos, pueden p oduci una sin oma ología de e minada en
unción de la localización donde se encuen en, po ejemplo, dis unción
ejecu i a y amnésica en lesiones de los ganglios basales32.
La mayo ía de los es udios sob e el de e io o cogni i o especí icamen e
p oducido po hemo agias es án asociados al es udio de la angiopa ía ce eb al
amiloidea33-34. La angiopa ía ce eb al amiloidea consis e en el depósi o de
amiloide en las a e ias y en o as es uc u as como meninges o plexos
co oideos, o den o del pa énquima ce eb al. En es e úl imo caso puede
asocia se a lesiones de degene ación neu o ib ila y placas neu í icas p opias de
la en e medad de Alzheime (EA). Hay a iedades amilia es de amiloidosis
ce eb al con he encia au osómica dominan e. Algunos es udios mues an que el
Capí ulo 1
12
de e io o cogni i o que apa ece en la angiopa ía amiloidea es independien e de
la edad y de la p esencia de EA asociada y que depende de la acumulación de
lesiones en la sus ancia blanca35-36 .
O a causa de de e io o cogni i o de o igen ascula es la
leucoence alopa ía subco ical a e ioescle ó ica. Es una en e medad
g adualmen e p og esi a en la que los pacien es ienen gene almen e his o ia
de in a os de pequeño amaño de epe ición con dé ici s neu ológicos disc e os
37,38,39. Es el esul ado de múl iples oclusiones acumula i as de las a e ias
pe o an es que i igan la sus ancia blanca, lo cual conduce a una demencia
subco ical cu sando con abulia, incon inencia y igidez de las ex emidades
39,40,41. La demencia de la leucoence alopa ía subco ical a e ioescle ó ica se
ca ac e iza po la p esencia de pa álisis pseudobulba , labilidad emocional,
signos mo o es la e alizados, dis unción del onco ce eb al o médula espinal y
as o nos de la ma cha. También incluye cambios en el humo y la conduc a
que pueden implica cambios en la pe sonalidad, pé dida de la inicia i a,
mu ismo y apa ía. En la e aluación neu opsicológica los pacien es mues an
al e aciones a encionales, en la a ención simple y di idida, e o es
pe se e a i os y di icul ad en la a eas de ca ego ización y clasi icación42.
Asimismo, p esen an al e ación en a eas de al e nancia y secuenciación
mo o a43.
El CADASIL (Ce eb al Au osomal Dominan A e iopa hy wi h
Subco ical In a c s and Leukoencephalopa hy) es una en e medad a e ial
he edi a ia debida a una mu ación del gen No ch3 del c omosoma 19. La
en e medad se mani ies a en adul os jó enes con ic us, demencia, mig aña con
au a, dep esión, con ulsiones ocales o gene ales y a a ez in a os medula es.
Ana omopa ológicamen e se ca ac e iza po la a ec ación di usa de la mielina
pe i en icula y del cen o semio al e in a os lacuna es en los ganglios de la
base y en la p o ube ancia. La a ención y la unción ejecu i a pa ece es a
a ec ada emp anamen e44,45 y dos e ce as pa es de los pacien es con
CADASIL mues an una demencia subco ical46. El pe il cogni i o que p esen an
es os pacien es es p incipalmen e disejecu i o, con a ec ación de la luencia
In oducción
13
e bal y de la elocidad mo o a, es e pe il es simila al encon ado en
pacien es con en e medad de pequeño aso espon ánea47.
Apa e de es as que son las p incipales, exis en o as en e medades
ascula es que pueden asocia de e io o o demencia ascula , Fe e 48, en una
ecien e e isión las ecoge odas ellas en la siguien e abla (Tabla 1).
Tabla 1: En e medades ascula es que pueden se causa de de e io o cogni i o o demencia de
o igen ascula 48
1.
A e ioescle osis
2.
Angiopa ía hipe ensi a
3.
En e medad de pequeño aso:
a e ioloescle osis, lipohialinosis a e iola , nec osis
ib inoide.
4.
A e iopa ía in lama o ia:
Angei is p ima ia del sis ema ne ioso cen al.
A e i is de células gigan es
A e i is de Takayasu
En e medad de Kawasaki
Vasculi is sis émicas y en e medades au oinmunes (lupus e i ema oso sis émico,
polia e i is nodosa, asculi is asociada a ANCAR, sínd ome de Sjög en, sínd ome de
Behçe , a i is euma oide
5.
Sínd ome de Sneddon
6.
Angiopa ía ce eb al amiloide
(espo ádica o amilia )
7.
CADASIL:
a e iopa ía au osómica dominan e con in a os subco icales y
leucoence alopa ía (mu ación en gen Noc h 3)
8.
A e iopa ía au osómica dominan e con a e iopa ía e in a os y
leucoence alopa ía no-No ch 3 ligada al c omosoma 7
9.
CARASIL:
a e iopa ía au osómica ecesi a con in a os subco icales y
leucoence alopa ía
10.
O as en e medades ascula es
Endo eliopa ía he edi a ia con e inopa ía, neu opa ía e ic us (HERNS)
Vasculopa ía ce eb o- e iniana
Re inopa íai ascula he edi a ia
Hemipa esia he edi a ia in an il con e inopa ía a e iola y leucoence alopa ía
Displasia ib omuscula
En e medad de Moya-moya
11.
En e medades Neoplásicas:
hemangioendo elioma osis maligna (lin oma
in a ascula B o T), g anuloma osis lin oma oidea
12.
Ence alopa ía mi ocond ial ipo MELAS
(ence alopa ía mi ocond ial con acidosis
lác ica e ic us).
Capí ulo 1
14
3. PRONÓSTICO COGNITIVO DE LOS PACIENTES CON ICTUS
3.1. Fac o es asociados a la p og esión del de e io o cogni i o
Como se ha is o en el apa ado an e io , además de las secuelas ísicas,
los in a os ce eb ales pueden p oduci al e ación cogni i a po di e en es
mecanismos. Algunos au o es han encon ado que dicho de e io o puede in lui
en el p onós ico uncional, independien emen e de las secuelas ísicas6.
Asimismo, los pacien es con de e io o cogni i o as el ic us ienen peo calidad
de ida y mayo iesgo de dep esión49.
Di e en es es udios indican que es e de e io o cogni i o no es es á ico,
sino que puede e oluciona a lo la go del iempo, y en algunos casos un
de e io o cogni i o inicial puede p og esa a demencia. En es e sen ido, se ha
is o que al ededo del 30% de los supe i ien es de un ic us desa ollan una
demencia a los 3 meses después del mismo31, 50-51. Además, es e decli e suele
apa ece inmedia amen e después del ic us, ya que pasados los p ime os 6
meses, sólo el 7% de los pacien es desa olla demencia52.
Se han encon ado algunos ac o es que se asocian a la p og esión del
de e io o cogni i o y la apa ición de demencia como, la g a edad del ic us50, la
edad31,50,53-55, los años de escola ización31,55, la hipe ensión a e ial54, la
diabe es56,31, el consumo habi ual de abaco55,57 y alcohol58, el in a o de
mioca dio31,55 la p esencia de ib ilación au icula 50,53,56,59 o el ic us p e io 31,51,
54,60, la p esencia de lesiones en la sus ancia blanca61 y el de e io o cogni i o
p e io al ic us50.
Recien emen e algunos au o es han ale ado ace ca de lo inap opiado a
la ho a de habla del concep o de de e io o cogni i o “ ascula ” sin ene en
cuen a la como bilidad de las en e medades degene a i as en es os pacien es.
En los úl imos años se es á poniendo de mani ies o la asociación en e la
pa ología ascula y la en e medad de Alzheime (EA), de al mane a que, los
In oducción
15
pacien es que p esen an de e io o cogni i o ecuen emen e p esen an ambas
pa ologías62.
3.2. Fac o es asociados a la ecupe ación del endimien o
cogni i o
Has a el momen o se han señalado aquellos aspec os elacionados con
un mal p onós ico cogni i o, es deci , aquellos que se encuen an asociados a la
p esencia de de e io o cogni i o o a la p og esión del mismo a demencia, pe o
¿qué hace que un pacien e as un ic us ecupe e una unción?, ¿hay algún
ac o asociado a una meno a ec ación uncional o cogni i a del ic us?. A
con inuación se expone algunos de los ac o es que han mos ado asociación
con la ecupe ación cogni i a.
Apoyo social y emocional
Tene un buen apoyo amilia es uno de los ac o es que se han
encon ado asociados a ene una es ancia hospi ala ia mas co a as el ic us63.
Algunos au o es han encon ado que la pa icipación en ac i idades sociales y
ac i idades ue a de casa, es un ac o posi i amen e asociado con la calidad de
ida de los pacien es as un ic us64. En cuan o a la asociación en e el con ac o
social y la mejo a del de e io o cogni i o exis en da os con adic o ios, con
au o es que encuen an dicha asociación65 y o os que no66.
Pa a el es udio del e ec o que iene el apoyo social en la ecupe ación de
los pacien es, hay au o es que han dis inguido en e el apoyo emocional y los
lazos sociales.
El apoyo emocional hace e e encia a la calidad de las in e acciones
sociales. Es e concep o alo a la ecuencia con la que el pacien e iene acceso
a in e acciones de calidad, como po ejemplo que es én con él an e una
si uación es esan e, que alguien le diga que hace las cosas bien de ez en
cuando, que alguien le aconseje que ha ía en una si uación simila , e c. Pa a
ope a i iza lo se pueden u iliza escalas especí icas como la pun uación del
In en a io de Conduc as de Apoyo Social67.

Capí ulo 1
16
Los lazos sociales
Glymou y cols.68, u ilizando es a subdi isión encon a on que el apoyo
emocional e a capaz de p edeci , no sólo el es ado cogni i o del pacien e a los
6 meses, sino ambién la mejo ía que se p oducía desde los 17 días después del
ic us. Po o o lado, encon a on que los lazos sociales ambién e an capaces de
p edeci de o ma independien e el endimien o cogni i o del pacien e a los 6
meses, pe o no e an capaces de p edeci la mejo ía espec o de la línea base.
Los au o es concluyen que los lazos sociales p omue en la p o ección en e al
daño cogni i o que p oduce el ic us, mien as que el apoyo emocional además
a o ece la esis encia cogni i a.
, hacen e e encia al con ac o que iene el pacien e con
o as pe sonas. Es os con ac os pueden se ín imos (cónyuge-pa eja),
pe sonales (hijos, amigos, conocidos) u o ganizacionales (pa icipación en
asociaciones o g upos).
El ni el educa i o
O o de los ac o es que debemos ene en cuen a en la ese a
cogni i a es el ni el educa i o. Un ni el educa i o al o ha demos ado que
disminuye el e ec o nega i o del en ejecimien o sob e la memo ia en pe sonas
sanas69. También se ha obse ado un e ec o p o ec o del ni el educa i o en e
a algunas en e medades, como la en e medad de Alzheime . Di e en es
es udios mues an que un ni el educa i o bajo es un ac o de iesgo pa a el
desa ollo de demencia70-71, mien as que un ni el educa i o al o p e iene la
apa ición de demencia en las e apas a días de la ida72,73, sin emba go, es os
esul ados no son del odo conclusi os. Pa a analiza el e ec o del ni el
educa i o en el iesgo de desa ollo de demencia Caamaño-Iso na y cols.74
ealiza on un me aanálisis incluyendo 21 es udios obse acionales. En es e
es udio se obse a que un ni el educa i o bajo se asocia con un mayo iesgo
de desa ollo de cualquie ipo de demencia (OR: 1.59; IC 95%: 1.26-2.01), y
en especial de En e medad de Alzheime (OR: 1.80; IC 95%: 1.43-2.27).
Un es udio que se conside a clásico en es e ámbi o es el lle ado a cabo
con monjas po Snowdon y cols.75-77. En dicho abajo 678 monjas accedie on a
In oducción
17
some e se a una e aluación cogni i a y ísica anual desde el comienzo del
es udio en 1991 has a su mue e, momen o en el cual, dona ían su ce eb o a
dicha in es igación. Los au o es encon a on que aquellas he manas que enían
mas de 16 años de educación, mos aban una meno p obabilidad de p esen a
demencia que las demás. Pe o es e e ec o p o ec o sólo e a ap eciable en
aquellas que enían un amaño ce eb al pequeño o mediano. Las he manas con
una amaño ce eb al g ande, no sólo enían una meno p obabilidad de
p esen a demencia sino que además es o no se eía in luido po el ni el
educa i o, como mues a la igu a 10.
Figu a 10: Po cen aje de indi iduos que desa olla on demencia en seis g upos de inidos po el
ni el educa i o (Al o=g ado de bachille a o o supe io , Bajo=meno que el bachille a o) y el amaño de
ci cun e encia ce eb al. Adap ación del cuad o Mo ime , J.A., Snowdon, D.A. y Ma kesbe y, W.R.78
Los pacien es con un amaño de ci cun e encia ce eb al pequeño y bajo
ni el educa i o, enían 4 eces más p obabilidades de p esen a demencia que
cualquie a de las o as combinaciones de amaño ce eb al y ni el educa i o.
Es a in e acción en e el ni el educa i o y el amaño ce eb al la explica
Mo ime 79 señalando que ene un mayo ni el educa i o y amaño ce eb al
Capí ulo 1
18
mas g ande, inc emen an la ese a cogni i a y po lo an o e asan la
apa ición de los sín omas de demencia en indi iduos con una pa ología
ce eb al. Es p obable que la ese a ce eb al sea un concep o mul i ac o ial,
elacionado con el núme o de neu onas, la densidad de las in e conexiones y el
núme o y so is icación de las es a egias cogni i as pa a la esolución de
p oblemas. Pa a es os au o es, como pa a Benne y cols,80 la educación no se
elaciona con la pa ología global de la en e medad de Alzheime , es deci , ni
con las placas neu í icas, ni con placas di usas, ni con los o illos neu o ib ila es,
sino que la educación modi ica el e ec o que iene dicha pa ología en el
endimien o cogni i o del pacien e78.
En el caso del de e io o cogni i o ascula , el ni el educa i o ambién
puede ac ua como ac o p o ec o en e al decli e. Algunos au o es han
encon ado en pacien es ascula es que ene pocos años de es udios son un
ac o de iesgo pa a p esen a de e io o cogni i o y demencia31,55.
Un es udio longi udinal in e esan e al espec o es el ealizado po Du ouil
y cols.81 Es os au o es ealiza on una ex ensa e aluación cogni i a anualmen e
y du an e 4 años, a una mues a de 845 pacien es de en e 64 y 76 años. Es a
e aluación incluía el es de c ibado Mini-men al, el es del azo pa e B, el
es de sus i ución dígi o-símbolo, el es de ma ices p og esi as de Ra en, el
es de luencia e bal y el es de mo imien o de dedos. Además de las
p uebas cogni i as se ealiza on es udios de esonancia magné ica en
momen os di e en es. Con odo ello encon a on que aquellos pacien es con
una al e ación g a e de la sus ancia blanca endían peo que el es o en es
donde se con abilizaba de elocidad de ejecución. No obs an e, sólo aquellos
que enían un ni el educa i o bajo mos aban una co elación en e la
a ec ación g a e de la sus ancia blanca y al e ación cogni i a. Los pacien es con
un al o ni el educa i o no mos aban co elación en e su endimien o cogni i o
y las lesiones en sus ancia blanca, lo que lle ó a los au o es a conclui que el
ni el educa i o p o egía del e ec o de la lesión en cuan o al endimien o
cogni i o se e ie e.
In oducción
19
Elkins y cols.82 en o o es udio longi udinal con 3622 pa icipan es de
más de 65 años, mos ó ambién el e ec o posi i o del ni el educa i o al o en la
a ec ación cogni i a as un ic us. En es e es udio clasi ica on a los pacien es
según su ni el educa i o en cua o g upos y se les ealizó una e aluación del
endimien o cogni i o anualmen e, que incluía el es de sus i ución dígi o-
símbolo y una e sión ampliada del es de c ibado Mini-men al. Asimismo, a
odos los pacien es se les ealizó una esonancia magné ica inicial y o a de
seguimien o. Encon a on que 1433 pacien es no p esen aban lesiones
ascula es en la esonancia magné ica inicial, de es os, 254 pacien es (18%)
p esen a on nue os in a os ascula es en la RM de seguimien o. No hubo
di e encias signi ica i as en unción del ni el educa i o en cuan o a la
p e alencia, amaño o ca ac e ís icas de los in a os, pe o sí se halla on
di e encias en cuan o al decli e cogni i o que habían su ido as es e nue o
ic us. De hecho encon a on que el cua il de pacien es de meno educación
p esen aba un decli e en el es de Mini-men al modi icado de 6.3 pun os en e
al es o de cua iles combinados que mos aban un decli e de sólo 1.7 pun os.
Es os esul ados son cohe en es con los comen ados pa a la en e medad de
Alzheime donde el ni el educa i o ac úa como p o ec o del decli e cogni i o.
No obs an e, aunque el e ec o de la educación pa ece cla o, no es igual
en odas las cul u as. Exis en es udios en India83 y en A ica84, que nos
mues an que en algunas cul u as no podemos oma los años de educación, el
g ado p o esional o las medidas con encionales de in eligencia como
indicado es de la ese a cogni i a po que hay o os caminos a a és de los
cuales la cul u a, la aza o los ac o es económicos pueden a ec a al alo
p edic i o de es os elemen os85.
Capí ulo 1
26
neu al, mien as que los que enían mas capacidad podían segui aumen ando
su ac i idad neu al y esponde a las demandas de la a ea. Además la
e iciencia y la capacidad pueden es a elacionadas en e sí, de al mane a que
an e una a ea, las pe sonas con poca ese a neu al an a p esen a mas
ac i ación neu al pa a ealiza la a ea, has a que llegue un pun o en el que no
puedan segui aumen ando su ac i idad neu al y se ean supe ados po
aquellos con una ese a neu al mayo que siguen espondiendo a las
demandas de la a eas. Ve igu a 11:
Figu a 11: Rep esen ación de la elación en e e iciencia y la capacidad y la ac i idad neu al en
unción de la demanda de la a ea. Figu a adap ada de S e ene y S e n113 .
La compensación neu al, hace e e encia al p oceso po el cual los
indi iduos que han su ido una pa ología ce eb al, usan sus edes y es uc u as
ce eb ales (y sus es a egias cogni i as) no como son u ilizadas habi ualmen e
sino compensando las zonas dañadas. En es e sen ido se han encon ado
dis in as eo ías, el modelo HAROLD desc i o po Cabeza116 encuen a que en
pacien es ancianos, aquellos que ac i an á eas ce eb ales adicionales,
conc e amen e las egiones habi ualmen e empleadas pa a la a eas pe o en el

In oducción
27
hemis e io con ala e al, e an los ancianos que mejo endimien o ob enían en
las p uebas. Pe o ac i a mas á eas no siemp e implica un mayo éxi o en la
a ea. Za ahn y cols.117 ealiza on un es udio que incluía pacien es jó enes y
ancianos ealizando una a ea de memo ia de abajo y encon a on dos
pa ones dis in os de ac i ación. El p ime pa ón de ac i ación lo compa ían
an o pacien es jó enes como ancianos y coincidía con las á eas que
ecuen emen e se asocian a la ealización de es e ipo de a eas. Un g upo de
pacien es ancianos mos aban además ac i ación en o as á eas dis in as que
no e an compa idas po los jó enes. Se obse ó una co elación nega i a en e
la ac i ación de edes adicionales y el endimien o en la a ea. Es o se puede
explica ,o bien po que la ac i ación de más á eas no iene una inalidad
compensa o ia, o bien, po que es un e lejo de que los pacien es ancianos
ienen pa ología asociada a la edad que ha dañado la p ime a ed de ac i ación
y po eso se hace necesa ia la u ilización de á eas adicionales. S e ene y
cols.118, apoya on es a segunda hipó esis demos ando que pa a ealiza una
a ea de memo ia de abajo, sólo se p oduce ac i ación de á eas adicionales
cuando exis e una a ec ación en á eas que habi ualmen e se enca gan de dicha
a ea, y no con o o ipo de al e aciones como el g ado de a o ia gene al, lo
que demues a que es la al e ación del p ime pa ón de ac i ación lo que hace
que se ac i en más á eas de o ma compensa o ia. Pa a explica odos es os
hallazgos, S e ene y S e n113 asemejan el concep o de compensación neu al al
de un anciano que necesi a usa un bas ón, su endimien o a a se peo que el
de una pe sona que no enga di icul ades pa a camina , pe o end á en aja
en e a o a pe sona que enga di icul ades como él y que no enga bas ón.
Como hemos is o, la mayo ía de los es udios de ese a cogni i a han
sido ealizados en pe sonas ancianas o pacien es con en e medad de Alzheime .
En es os es udios se ha encon ado que los pacien es con más ese a cogni i a
(ni el educa i o, CI, ocupación), eniendo igual g a edad clínica que los
pacien es menos ese a, enían mas lesión ce eb al y menos lujo ce eb al119-
123.
Capí ulo 1
28
En el caso conc e o del Ic us exis en pocos es udios, pe o sí han
demos ado que las pe sonas con un es ilo de ida saludable (en endido como
una ida ac i a que incluya ac i idades sociales, cogni i as y sociales), ienen
una meno a ec ación uncional al al a as un ic us106.
4. BASES BIOLÓGICAS DE LA RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN
CEREBRAL:
Desde el pun o de is a biológico, la plas icidad neu onal es la capacidad
del sis ema ne ioso cen al pa a modi ica su es uc u a y, consecuen emen e,
su unción en espues a a di e sos es ímulos. En modelos animales se ha
demos ado que una isquemia ce eb al ocal en ce eb os adul os conduce a
cambios molecula es y celula es, an o en zonas pe ilesionales como en o as
egiones más alejadas del luga de la lesión. Es e hecho, que habi ualmen e
sólo se obse a en ce eb os emb iona ios, demues a que la plas icidad
neu onal puede ocu i ambién en la e apa adul a124.
Los p incipales mecanismos esponsables de es os cambios plás icos son:
a) la egulación de ci cui os ce eb ales con ac i ación de ías pa alelas pa a
lle a a cabo unciones dañadas; b) la ac i ación de ías uncionales silen es; c)
la o mación de cola e ales y espinas dend í icas con c eación de nue as
sinapsis en e las neu onas supe i ien es125-126.
El p oceso de neu o epa ación, mediado po plas icidad ce eb al as la
isquemia ce eb al, se ealiza a a és de dis in os p ocesos. Es os an a es a
egulados po una a iedad de moléculas que pe mi en al ce eb o eo ganiza se
y esponde a los es ímulos ex e nos, p oduciéndose una se ie de cambios
ana ómicos y uncionales. Lo hacen a a és de la o mación de nue as
neu onas (neu ogénesis), nue as conexiones (sinap ogénesis) y a la o mación
de asos sanguíneos (angiogénesis). La neu o eapa ición además de sus i ui
a las es uc u as ce eb ales dañadas, deben do a a las nue as de
uncionalidad127.
In oducción
29
4.1. Neu ogenesis y sinap ogénesis.
Clásicamen e se conside aba que las neu onas del sis ema ne ioso
cen al de un adul o no podían di idi se, sin emba go es e axioma de endido
du an e años ha sido eba ido. En 1888 Ramón y Cajal demos ó que la
ac i idad neu onal e a capaz de modi ica su p opia mo ología128; en 1906
E nes o Luga o ue el p ime o en in oduci el é mino de plas icidad en el
campo de las neu ociencias129, a mediados del siglo pasado Hebb130 sugi ió que
el ambien e ex acelula puede eje ce di e en es e ec os sob e las conexiones
neu onales. Hoy en día exis e abundan e bibliog a ía que con i ma que el
ce eb o adul o del humano man iene la habilidad de eo ganiza se131.
La po enciación a la go plazo
Den o de los mecanismos de plas icidad neu onal se incluye la
po enciación a la go plazo (
Long-Te m Po en ia ion
- LTP), que ha sido
elacionada con p ocesos como la memo ia o el ap endizaje. LTP es un p oceso
median e el cual la es imulación en epe idas ocasiones de una espina
dend í ica hace que es a sea más ecep i a a la en ada de nue os es ímulos.
Es a acili ación de la ansmisión química puede pe sis i du an e semanas o
meses132.
Después de un ic us las conexiones co icales se hacen hipe exci ables y
más suscep ibles a la inducción de la LTP, p oduciéndose cambios en la
dis ibución y en la la e alidad de las ib as senso iales y mo o as, así como en
la ep esen ación del lenguaje en el ce eb o y elacionándose odo ello con la
ecupe ación uncional133. En modelos animales se ha demos ado que la
inducción de isquemia puede induci LTP así como un aumen o en el núme o de
espinas dend í icas131 .
No se han escla ecido los mecanismos molecula es implicados en la
inducción de LTP, pe o el ecep o N-Me il De Aspa a o (NMDA) pa ece se un
mediado esencial en la plas icidad sináp ica, además de uno de los mediado es
en el daño ce eb al isquémico po medio de la exci ación neu onal126. Hsu y
Capí ulo 1
30
Huang134 demos a on que la ac i ación de los ecep o es NMDA y un aumen o
en la concen ación in acelula de calcio son esenciales pa a la inducción de la
plas icidad sináp ica mediada po LTP ( igu a 12).
Figu a 12: Ejemplo isual de cómo la es imulación epe ida p oduce un aumen o de los ecep o es de
gu ama o NMDA y a su ez, ello conlle a un aumen o de los ni eles de calcio y un aumen o del po encial
a la go plazo. LTP: Po enciación a la go plazo, NMDA: N-me il D-aspa a o.
B o es axonales
Un segundo mecanismo de la plas icidad ce eb al ya desc i o po Ramón
y Cajal es el b o e de nue as ib as neu ales128. Se ha demos ado que el
c ecimien o ne o de los axones depende del equilib io en e las amas añadidas,
pe didas, p olongadas o e aídas. Po ejemplo, la exp esión de la p o eína
Neu i ina mejo a el desa ollo del á bol axonal de la neu ona mo o a median e
la o mación de nue as sinapsis con la ib a muscula , al o ma nue as amas
del axón135. T as un Ic us el b o e axonal se p oduce median e la o mación de
nue as conexiones neu onales a pa i de neu onas co icales adul as, odo ello
a a és de un p og ama de c ecimien o neu onal que se inicia po la
elabo ación de un cono de c ecimien o, se sigue de la ampliación del axón, y
po úl imo la o mación de nue as conexiones136.
In oducción
31
Es e es un p oceso len o que iene luga du an e semanas o meses.
Ca michael136 ha p opues o que el in e alo de o mación de b o es es de 2 a 3
semanas después del ic us, ya que en es e iempo exis e un balance posi i o
en e la exp esión de genes p omo o es espec o a genes-inhibido es. La lesión
ce eb al induce la exp esión de genes p omo o es del c ecimien o y genes
inhibido es del c ecimien o y jun os an a de e mina la ubicación y el g ado de
c ecimien o axonal137-138. T as el ic us, po lo an o, no solo se equie e la
inducción de genes p omo o es del c ecimien o neu onal en la zona pe i-in a o,
sino que ambién es necesa ia la educción en la exp esión de genes
inhibido es136,139.
Fo mación de espinas dend í icas y sinap ogénesis
Las espinas dend í icas son el pun o p incipal implicado en la sinapsis
exci ado a en el SNC de mamí e os128. Su especialidad es la ansmisión
sináp ica, aunque pueden o ma se sin dicha ac i ación140. Es án o madas po
pequeñas p o ube ancias su gidas de la supe icie de las memb anas
neu onales unidas a la neu ona po un cuello delgado141. Es as p o ube ancias
son las p incipales dianas de las sinapsis exci a o ias glu ama é gicas en el
ce eb o madu o140. y o iginalmen e ue on clasi icadas en unción de su
mo ología142. Sin emba go, g acias al desa ollo de nue as écnicas de imagen,
en especial la mic oscopía de ba ido láse de o ones, se sabe que las espinas
no son es uc u as es á icas, sino que se o man y de o man con inuamen e.
Hay algunas p uebas que han demos ado que el olumen de las espinas puede
cambia dependiendo de los ipos de es ímulos que se p oduzcan en la
sinapsis143-144.
Se ha p opues o que la compa imen alización del calcio puede se la
p incipal unción de las espinas, y que ienen la capacidad de cambia la
cons an emen e145-146. Como se mencionó an e io men e, las espinas
dend í icas es án especializadas en la ansmisión sináp ica.
Johansson y Belichenko han demos ado la in luencia de la isquemia
ce eb al sob e las espinas dend í icas. Es os au o es encon a on que las a as

Capí ulo 1
32
espon áneamen e hipe ensas enían mayo núme o y mo ología de las espinas
dend í icas en la co eza con ala e al a la isquemia que a as con ol147. Zhang
y colabo ado es examina on la elación en e el lujo sanguíneo y la es uc u a
de la espina dend í ica en i o du an e la isquemia mode ada y g a e en los
a ones, demos ando que el núme o de dend i as y su mo ología son
ela i amen e esis en es a la isquemia mode ada. Sin emba go, la isquemia
g a e se asocia con una pé dida gene alizada de la es uc u a dend í ica en
cues ión de minu os. Desde un pun o de is a e apéu ico, si la epe usión
ocu e den o de 20-60 minu os, los cambios es uc u ales se ían, en pa e,
e e sibles. Po lo an o, los p incipales cambios es uc u ales en las sinapsis se
p oducen en el núcleo isquémico, y si una in e ención e apéu ica ápida es
capaz de induci la epe usión, es os cambios pueden se pa cialmen e
e e sibles, pe mi iendo la epa ación de las edes sináp icas148.
En un modelo de je bo, I o y cols. es udia on el pe il empo al de los
bo ones e minales, las sinapsis y espinas dend í icas en la zona pe i é ica del
in a o, 12 semanas después de la isquemia. Los au o es in o ma on que en
es a zona, las es uc u as degene an du an e los p ime os 4 días y luego se
ecupe an en e 1 y 12 semanas pos e io es. Po lo an o, la in oducción en
clínica de nue os agen es que p omue an la sinap ogénesis puede se muy
p ome edo a149.
Fac o neu o ó ico de i ado del ce eb o (BDNF)
El BDNF (
B ain-De i ed Neu o ophic Fac o
), pe enece a la amilia de
las neu o o inas y es una p o eína cuyo gen con iene 11 exones150. Se localiza
en el c omosoma 11p15.5-p11.2 en el genoma humano151 .
Maisonpie e y cols.152 clona on los genes humano y mu ino del BDNF.
Demos ando que la o ma madu a de la p o eína es igual en odos los
mamí e os, en los que conse a una dis ibución isula y especi icidad
neu onal. Se encuen a ampliamen e dis ibuido en el ce eb o (las
concen aciones supe io es apa ecen en los cue pos mamila es, p o ube ancia,
In oducción
33
colículos, hipocampo, co eza on al y ac o ol a o io), aunque puede
encon a se ambién en ejidos no neu ales.
El BDNF puede se libe ado an o en las sinapsis como ue a de ellas, e
in e acciona undamen almen e con ecep o es de la amilia de las
i osincinasas como la T kB ( ecep o de i osina kinasa) con una mayo capacidad
uncional. Cuando el BDNF se in e accionaciona con es e ipo de ecep o es
puede in lui en la disminución del edema, la in lamación y la mue e
pe ihema oma153. Así como, en la p oli e ación de células mad e neu ales, la
mig ación de células oncales hema opoyé icas al luga de la lesión y la
ac i ación de los as oci os154.
Además de sus acciones demos adas en la supe i encia y c ecimien o de
nume osos ipos neu onales (incluidas las neu onas glu ama é gicas
exci ado as), el BDNF es un impo an e mediado de la e icacia sináp ica,
conec i idad neu onal y plas icidad dependien e de ac i idad. El eje cicio ísico
aumen a la sec eción de BDNF en el hipocampo de oedo es y lo mismo pod ía
sucede en humanos155. Es udios expe imen ales de isquemia ce eb al
ansi o ia, ealizados en oedo es some idos a eje cicio p e io, han demos ado
una educción del olumen del in a o, una mejo ecupe ación uncional y un
aumen o de la exp esión de BDNF156.
El BDNF ambién se c ee que es á in oluc ado en la isiopa ología de
di e en es en e medades psiquiá icas. Ne es-Pe ei a y cols.157 ealiza on
es udios gené icos, en la población escocesa, del gen del BDNF como ac o de
suscep ibilidad pa a la esquizo enia. En los as o nos bipola es, dos g upos
independien es de in es igado es158-159 han encon ado que el polimo ismo
Val66me p edomina en adul os de aza caucasiana con as o no bipola . En lo
que se e ie e a la obia social, es udios ealizados po el g upo de Be on160
a alan un papel esencial del BDNF en la emodelación de la plas icidad
neu onal, como espues a a expe iencias sociales a e si as.
Capí ulo 1
34
Hall y cols.161 e alua on una posible elación en e polimo ismos de
BDNF y mayo suscep ibilidad pa a el as o no obsesi o-compulsi o. Exis e
co elación en e el es és y la disminución de BDNF y és e aumen a con el
a amien o an idep esi o. El bloqueo gené ico de las ías de señalización del
BDNF y de su ecep o T kB no pa ece causa conduc as dep esi as pe o sí
obs aculiza los e ec os de los á macos an idep esi os162. El BDNF ha sido
ambién implicado en la egulación del ape i o y el peso en oedo es163-164. El
g upo de Ribases ha demos ado una impo an e asociación en e el
polimo ismo al66me y los as o nos de la conduc a alimen a ia 165 166.
También se ha encon ado una asociación en e es a molécula y el
endimien o cogni i o. En el ce eb o, an o en humanos como en animales, el
BDNF es á ac i o en el hipocampo y el có ex p e on al do sola e al, á eas
cla e pa a el ap endizaje y la memo ia, en e o as unciones cogni i as
supe io es167-168.
Debido a la imposibilidad de al e a de o ma expe imen al los ni eles de
BDNF en humanos, la mayo ía de los au o es buscan la elación en e p ocesos
cogni i os y el BDNF median e es udios genómicos en los que se a a, po
ejemplo, de pone en elación la memo ia episódica humana con el BDNF po
medio del es udio de los polimo ismos del gen que codi ica pa a dicha
neu o o ina169. Cada uno de los genes humanos posee una o más a ian es
es uc u ales di e en es (alelos) que se han ido inco po ando a nues o
genoma. Es o ambién ocu e con el gen del BDNF. El polimo ismo al66me
del BDNF iene una ecuencia de apa ición de, ap oximadamen e, el 25% en
mues as caucásicas169-170. Es e polimo ismo, localizado en el codón 196 del
gen del BDNF, consis e en la sus i ución de una alina po una me ionina y
pa ece se el único polimo ismo iden i icado has a el momen o de es e gen.
El BDNF in luye en la sinap ogenesis ya que acili a la cadena de
acon ecimien os químicos que dan luga a la po enciación a la go plazo (LTP),
base molecula de la memo ia y el ap endizaje, en el hipocampo; es o ocu e,
posiblemen e, po medio de un mecanismo que inc emen a la ansmisión
sináp ica y el acoplamien o de las esículas sináp icas169,171; es deci , un
In oducción
35
mecanismo que al e a el á ico in acelula y la sec eción de la neu o o ina 2,
consis iendo el papel conc e o del polimo ismo al66me en al e a el p oceso
de madu ación de dicha neu o o ina.
Teniendo en cuen a lo dicho, pa ecen exis i di e encias eno ípicas en
unción de que un suje o sea po ado de es e polimo ismo o no lo sea. En
es udios con humanos se ha obse ado que, cuando el suje o es po ado del
alelo me , los hipocampos son de meno amaño172-173, mues an meno
ac i ación en es udios con écnicas de neu oimagen uncional174, el BDNF se
sec e a en meno can idad169,175 y los pacien es inden peo en a eas de
memo ia episódica169, 176.
En el campo de la pa ología ce eb o ascula hemo ágica, el BDNF no ha
sido muy es udiado. Des acamos un abajo de polimo ismos de BDNF,
ealizado en pacien es con hemo agia suba acnoidea secunda ia a up u a de
aneu isma; cuyos esul ados con i man e idencia p e ia ace ca de una peo
ecupe ación cogni i a en pacien es con la a ian e alélica al66me 177. Es udios
expe imen ales ealizados en pa ología isquémica, bien median e la
adminis ación exógena de BDNF o egulando su exp esión génica, han
demos ado que el aumen o de los ni eles de es e ac o neu o ó ico
p omue e e ec os bene iciosos sob e la en e medad, al educi la apop osis en
el á ea de penumb a y aumen a la p oli e ación celula en la zona
sub en icula 178-179.
Dopamina (Da)
O a molécula que pod ía es a implicada en las di e encias obse adas
en la ecupe ación mo o a y cogni i a de los pacien es que su en un ic us
isquémico es la dopamina.
Es udios ecien es han demos ado que la dopamina se encuen a
elacionada con la po enciación a la go plazo (LTP) y en la plas icidad sináp ica
que se p oduce en la co eza mo o a p ima ia. Un bloqueo e e sible de los
Capí ulo 1
42
de las he idas, la o mación del endome io, el cue po lú eo y la placen a. Es e
p oceso depende de un es ic o balance en e ac o es ac i ado es e
inhibido es. El desa ollo no mal de la angiogénesis es á bien delimi ado y
es ic amen e egulado; po el con a io, una angiogénesis mal egulada es á
implicada en di e sas pa ologías como la e inopa ía diabé ica241, la pso iasis242,
la a i is euma oide243 y los hemangiomas244.
Los mecanismos molecula es de la angiogénesis son complejos e
implican a un g an núme o de p o eínas y ecep o es. Una de las p o eínas
elacionadas con la angiogénesis es el ac o de c ecimien o del endo elio
ascula (VEGF), aunque además posee e ec os neu o ó icos y
neu op o ec o es. La angiopoie ina (ANG) ambién desempeña un papel
ele an e, pe o así como el VEGF es imula la mig ación de células endo eliales y
p omue e la supe i encia y p oli e ación celula ; la ANG po el con a io ac úa
como mediado en e el endo elio y la ma iz ex acelula , a o eciendo la
madu ación y es abilización de los asos.
Fac o de c ecimien o del endo elio ascula (VEGF)
El VEGF p omue e la angiogénesis po inducción, di e enciación y
quimio axis de células endo eliales245. El VEGF esponde a a ios es ímulos:
hipoxia e isquemia (median e el ac o inducible de hipoxia 1 (HIF-1)), ac o es
de c ecimien o (EGF, TGF-α y -β, KGF, IGF-1, FGF y PDGF), oncogenes
ac i ados (po ejemplo Ras), ci ocinas (IL-1-α y IL-6), p53 mu ado, es ógenos
y óxido ní ico. Es os es ímulos aumen an la exp esión del VEGF246-247 que
induce la p oli e ación de células endo eliales de i adas de a e ias, enas y
asos lin á icos248, y de o os ipos celula es no endo eliales249. Además, el
VEGF p omue e la mig ación celula e inhibe la apop osis250, aumen a la
conduc i idad hid áulica de mic o asos aislados y causa asodila ación po
medio de óxido ní ico, que p o iene de las células endo eliales. Una de las
unciones de VEGF, desconocida has a aho a, es su papel egulado de la
mig ación neu onal du an e el desa ollo del sis ema ne ioso cen al251.

In oducción
43
4.4. Plas icidad y ecupe ación de la unción as el ic us
Uno de los mecanismos más impo an es que con ibuyen a la
ecupe ación uncional as un ic us es la plas icidad ce eb al, que engloba una
se ie de cambios ana ómicos y uncionales, encaminados a log a la
ecupe ación uncional. Dichos cambios son en de ini i a una espues a a
es ímulos que ocu en as el daño ce eb al252-253. Ac ualmen e las écnicas de
neu oimagen uncional como la esonancia magné ica uncional (RM ), o la
omog a ía po emisión de posi ones (PET) pe mi en es udia la
neu oplas icidad en i o.
Plas icidad y ecupe ación de la unción mo o a:
El dé ici mo o es la sin oma ología más p ominen e y más es udiada del
ic us. Es os dé ici s ienen un pe iodo de ecupe ación espon ánea du an e los
p ime os meses as el ic us254, dicha ecupe ación ha sido a ibuida a una
eo ganización co ical, la cual ha sido con i mada po dis in os es udios.
Es udios con PET255 han mos ado que as el ic us, en la ase subaguda (2-7
semanas as el ic us), se p oduce una ac i ación de la co eza mo o a p ima ia
y del á ea mo o a suplemen a ia bila e al en pacien es que ienen una
al e ación mo o a mode ada y una buena e olución. Dicha ac i ación disminuye
con el paso del iempo (a los 6 meses) y no se p oduce en pacien es que ienen
dé ici s g a es y que no ecupe an la unción. Asimismo, es udios con RM 256,
han mos ado que a eas de ehabili ación como la p ác ica men al (ensayo
cogni i o de los mo imien os ísicos), y la p ác ica di ec a ( ealización epe i i a
de algunas a eas), p oducen no sólo una mejo ía uncional signi ica i a, sino
ambién, un aumen o de la ac i ación en á eas de la co eza p emo o a y la
co eza mo o a p ima ia bila e al, así como cambios en la ac i ación de la
co eza pa ie al ipsila e al a la mano a ec ada.
Capí ulo 1
44
Plas icidad y ecupe ación del lenguaje
En cuan o a la ecupe ación de unciones cogni i as, la mayo ía de los
es udios ealizados con pacien es con ic us se han cen ado en el es udio del
lenguaje. Sabemos que la ecupe ación que se p oduce en la p ime a semana
as el ic us se debe al e ec o de la epe usión en á eas adyacen es a la lesión,
al menos en el caso del lenguaje257.
Una ez supe ada es a ecupe ación inicial, si la lesión se p oduce en
niños que no han adqui ido el lenguaje, es os pueden ecupe a an o el
lenguaje como su endimien o cogni i o gene al a un ni el de no malidad.
Dicho ni el se man end á en e apas pos e io es del desa ollo incluso después
de habe adqui ido el lenguaje, pe o no llega á a los ni eles de endimien o de
los niños sin lesión. En niños que su en c isis comiciales no se p oduce dicha
ecupe ación y man ienen un endimien o signi ica i amen e más bajo. Además
dicha ecupe ación ampoco puede se a ibuida a una ecupe ación espon ánea
ya que odos los niños que pa icipa on en el es udio u ie on una es imulación
ex a du an e su desa ollo (clases adap adas, logopedia, e c.)258.
Pa a sabe cómo se p oducía es a ecupe ación, Elkana y cols.259
alo a on a pacien es con a asia que habían su ido un ic us siendo meno es de
edad (de 10 a 18 años). Es os pacien es compa ados con los con oles, ac i an
más á eas del hemis e io con ala e al pa a ealiza las a eas lingüís icas, pe o
el ene un mejo endimien o no es aba asociado a una mayo ac i ación
con ala e al, sino a la ac i ación de á eas del hemis e io izquie do. A los 3 años
de la p ime a alo ación y con una mejo ía signi ica i a de la unción, es os
mismos pacien es p esen a on una disminución de la ac i ación con ala e al
espec o de la p ime a alo ación y un aumen o de á eas del hemis e io
izquie do.
En adul os ambién podemos e una ecupe ación de la unción
asociada a cambios en las p uebas de neu oimagen. En el caso del lenguaje, en
adul os, se ha encon ado una ac i ación de las á eas con ala e ales en ases
subagudas, que algunos au o es encuen an asociadas a un mejo
In oducción
45
endimien o260 y o os no261. T as un pe iodo de seguimien o, al igual que
sucedía con los niños, la ac i ación de á eas de echas disminuye a a o de un
aumen o de la ac i ación de las á eas izquie das que siemp e se asocia a una
mejo ía de la unción. Es o les lle a a plan ea que la es au ación de las edes
del hemis e io izquie do son mucho más e ec i as pa a la ecupe ación del
lenguaje, aunque algunos pacien es equie an de una ac i ación inicial de á eas
con ala e ales261-262.
Una de las á eas más signi ica i as en las que se encuen an cambios en
la ac i ación du an e la ecupe ación de la unción es el gi o on al in e io
an o izquie do como de echo260-261. Hay au o es que a i man que es la
ac i ación del gi o on al in e io izquie do la que se encuen a asociada con
una mejo a es ic amen e lingüís ica, como el endimien o en a eas de
denominación de dibujos y la comp ensión de ases. Mien as que la ac i ación
del gi o on al in e io de echo puede es a e lejando una mejo a de aspec os
no lingüís icos263. Hay au o es como C osson y cols.264 que conside an que
aunque es in e esan e p egun a se dónde se p oduce la ecupe ación, si en
á eas de echas o izquie das, es aun más ap opiado, p egun a se cuando los
mecanismos del hemis e io izquie do son su icien es pa a es au a la unción,
como en lesiones pequeñas de buen p onós ico, y cuándo son las es uc u as
del lado de echo las que ienen que juga un papel impo an e en la
ecupe ación, po ejemplo con g andes lesiones en á eas del lenguaje.
O o á ea que pa ece cla e en la ecupe ación del lenguaje,
conc e amen e en la comp ensión del mismo, es la co eza empo al supe io
an e ola e al ( igu a 14). Wa en y cols.265-266, mos a on median e a ios
es udios con PET, que pa a una buena comp ensión del lenguaje hablado se
iene que p oduci una conexión en e á eas de la co eza empo al supe io
an e ola e al, el gi o on al in e io izquie do y á eas de la co eza de echa
empo al supe io an e ola e al. En pacien es con a asia no sólo se p oducía
una dis upción en e las conexiones de echas e izquie das de la co eza
empo al supe io , sino que dicha desconexión se encon aba asociada con
dé ici en la comp ensión o al de palab as y ases. Hay que deci que ninguno
Capí ulo 1
46
los pacien es incluidos en es e es udio, enía una lesión especí ica en la co eza
empo al supe io , y a pesa de ello mos aban es e dé ici de comp ensión y de
conexión en e es as á eas. Un subanálisis den o de es e es udio265 mos ó que
los pacien es a ásicos que no enían dé ici de conexión, p esen aban un mejo
endimien o en a eas de comp ensión pe o además, p esen aban una
ac i ación supe io a lo no mal en el gi o on al in e io izquie do, lo que los
au o es in e p e a on como un posible mecanismo compensa o io.
Figu a 14: Esquema de las dis in as á eas ana ómicas elacionadas con la ecupe ación del
lenguaje en los es udios de neu oimagen.
De la misma o ma, median e es udios con PET267 se ha is o que
pacien es as lesiones de las á eas pe isil ianas pos e io es, con a asia de
We nicke, p esen a on du an e la ealización de dis in as a eas de lenguaje,
una cla a ac i ación del hemis e io de echo en el gi o empo al supe io , á eas
p emo o as in e io es y en la co eza p e on al la e al, á eas homo ópicas a las
á eas clásicas del lenguaje del hemis e io izquie do.
In oducción
47
En cuan o al e ec o que puede ene el a amien o de logopedia y
ehabili ación del lenguaje en la plas icidad ce eb al, exis en múl iples es udios
que mues an cambios en la ac i idad ce eb al en á eas izquie das
pe ilesionales, á eas homologas del hemis e io de echo y una ac i idad
bila e al.
C inion268, en una e isión del ema mues a que as el a amien o se
p oduce un aumen o de la ac i ación en á eas an o ipsila e ales como
con ala e ales dependiendo de los es udios, mos ando así un e ec o de la
plas icidad en adul os incluso en ases c ónicas. No obs an e los es udios a es e
espec o son escasos, cuen an con una mues a de amaño educida y como
señala el p opio C inion, no ealizan el a amien o el iempo su icien e como
pa a que se pueda conclui cuál es el e ec o eal que puede ene la
ehabili ación en la plas icidad.
Es os es udios p incipalmen e ealizados con pacien es con a asia de
B oca han encon ado esul ados semejan es a los lle ados a cabo con pacien e
con a asia de We nicke. Así Musson y cols.269 encon a on en 4 pacien es con
a asia de We nicke que mos aban lesiones en á eas empo ales izquie das, que
as unas sesiones de a amien o in ensi o de comp ensión del lenguaje, odos
los pacien es mejo a on en la unción y mos a on una mayo ac i ación en la
pa e pos e io del gi o empo al supe io de echo y el p ecuneus izquie do.
En la abla 2 que se mues a a con inuación, se esumen los da os de
es os es udios, mos ando el e ec o que ienen dis in as in e enciones del
lenguaje en la ac i ación ce eb al, su elación en e mejo a del endimien o y
el aumen o o disminución de la ac i ación y qué á eas son las que mues an
más cla amen e es os cambios, así como la la e alización de las mismas.

Capí ulo 1
48
Tabla 2: T a amien o de la a asia y cambios en la ac i ación ce eb al. Ab e ia u as: MEG:
magne oence alog a ía; RM : esonancia magné ica uncional; CILT: e apia del lenguaje inducida po
es icción.
AUTORES
N
AFASIA
NEURO-
IMAGEN
INTERVENCIÓN
RELACIÓN
TTO. Y
ACTIVACIÓN
ÁREA ACTIVADA Y
RESULTADOS
B eie , J.I. e
al 270 6 B oca MEG CILT pa a anomia No Gi o on al in e io de echo
p e a amien o y espues a
al a amien o posi i a
Che ney , L.R
y cols.271
2
B oca
RM
Audi i o
mul isenso ia/
Facili ación isuo-
e bal /comp ensión
lec o a
Si
Resul ados dis in os en cada
pacien e
F id iksson, J.
e al272. 3 B oca/
anomia RM T a amien o de la
anomia/ap endizaje
sin e o
/ ecupe ación
espacial/ p ác ica
concen ada
2/3 Aumen o de á eas
pe ilesionales izquie das y
á eas del hemis e io
de echo, sólo con el ma e ial
en enado
F id iksson, J.
y cols.273
3 B oca RM T a amien o en
denominación
oné ico s
semán ico
2/3 Cambio de la ac i ación
bila e al con ambos
a amien os
Meinze , M. y
cols.274
1
B oca
RM
CILT en alemán en
pacien e bilingüe
si
Cambio de la ac i ación
bila e al sólo con ma e ial en
Alemán
Vi ali, P.
275
2 B oca RM Cla e onológica
pa a anomia
si Aumen o de la ac i ación en
á eas pe ilesionales al á ea
de b oca y en á eas on ales
de echas cuando la lesión
engloba odo el á ea de
B oca ex ensa
Mussom M.
269
4 We nicke PET Te apia b e e-
in ensi a de
comp ensión del
lenguaje
si Aumen o de las ac i ación
del gi o empo al supe io
de echo (á eas pos e io es)
Plas icidad y ecupe ación de o as unciones cogni i as
En cuan o a los es udios que se han ealizado con esonancia magné ica
y el en enamien o/ ehabili ación en o as unciones cogni i as como la
a ención, la memo ia, las p axias o las unciones ejecu i as, son escasos y la
mayo ía es án ealizados con pe sonas sanas o con pacien es con auma ismos
c aneoence álicos.
En pe sonas sanas, sin lesión ce eb al, el en enamien o cogni i o puede
p oduci cambios a ni el de la sus ancia g is276-277. En pe sonas con
In oducción
49
auma ismo c aneoence álico la plas icidad y el en enamien o inducen una
edis ibución de las edes implicadas en la a ención isoespacial278 .
En cuan o a la ecupe ación en pacien es con ic us, cuando se p oduce
en niños, en pe iodo de desa ollo, la la e alización pos e io de una unción
después del ic us depende mas de la unción que sea, que de donde se localice.
Así po ejemplo, el lenguaje iende a man ene la la e alización izquie da,
mien as que o as unciones como las isoespaciales man ienen la
la e alización en meno medida279. Como se ha mencionado an es, algunos
au o es encuen an que la ac i idad in elec ual gene al puede ecupe a se a
ni eles no males siemp e y cuando el pacien e no p esen e c isis y con un
endimien o que no llega a equipa a se al de los niños sanos258. No obs an e,
hay au o es que mues an que la ecupe ación a a es a mediada en g an
pa e po la edad a la que se p oduzca la lesión y la localización de la misma.
Así, es os au o es280 encuen an que los niños que su en la lesión en su e apa
pe ina al ienen un endimien o peo que aquellos niños que p esen an la lesión
con más edad. Además aquellas lesiones que incluyen á eas co icales y
subco icales p esen an un peo p onós ico que las de aquellos niños con
lesiones sólo co icales o sólo subco icales.
En adul os con ic us, los más ecuen es son los es udios que obse an
las plas icidad ce eb al que se p oduce pa a la ecupe ación mo o a
(hemiplejias/hemipa esias), y g acias a ellos sabemos que las á eas
p emo o as, el á ea mo o a suplemen a ia y la co eza cingulada, con ienen
ep esen aciones soma o ópicas que colabo an con la ía pi amidal y que es as
ías pa alelas pueden ayuda a alcanza la mejo ía281. Sin emba go los es udios
con al e aciones cogni i as no lingüís icas son más escasos.
Thimm y cols.282 en ena on median e un p og ama compu a izado de
ale a, que incluía a eas de man enimien o de la a ención y heminegligencia, a
7 pacien es con ic us de echos que mos aban dé ici s c ónicos (de más de 3
meses de e olución). T as dicho en enamien o es os pacien es mos a on no
sólo una mejo a en la ale a, sino además, una mejo a en las a eas de
heminegligencia que además se elacionaba con un aumen o de la ac i idad en
Capí ulo 1
50
el có ex on al de echo, có ex cingulado an e io , p ecuneus, cuneus y gi o
angula . ( igu a 15).
Figu a 15: Esquema de algunas de las á eas ele an es en la ecupe ación de unciones cogni i as.
O o de los es udios ealizados con pacien es con ic us es el ealizado po
Ba ba ulo y cols. con pacien es ap áxicos y esonancia magné ica uncional283.
En es e es udio obse an como la imi ación de a eas ac i an un sis ema
neu onal en espejo, p opios de la imi ación de ges os, pe o ambién el có ex
p e on al do sola e al izquie do y el pu amen y el có ex empo al an e io
de echo in oluc ados en los p ocesos emocionales y mo i acionales.
In oducción
51
En la ehabili ación de la heminegligencia, la mayo ía de los es udios con
esonancia magné ica han alo ado cómo se p oduce la plas icidad
espon ánea284, pe o pocos han es udiado el e ec o que puede ene la
ehabili ación. Así, Pan ano285 encuen a que as 2 meses de a amien o se
p oduce un inc emen o de la pe usión an o en á eas an e io es de echas
como izquie das, pe o sólo el inc emen o del olumen sanguíneo ce eb al en
á eas an e io es izquie das co elacionaba con la heminegligencia. Dicho
olumen, co elacionaba in e samen e con una asime ía ce ebelosa izquie da-
de echa, p e y pos a amien o. Según es os au o es, es o mues a el papel de
los mo imien os ocula es on ales (con ol olun a io del mo imien o) en los
mecanismos de ecupe ación de la explo ación isual en pacien es con
heminegligencia g a e.
En la ecupe ación de agnosias des aca el es udio ealizado po Engelien
y cols.286 donde se compa an las á eas implicadas en el econocimien o de
sonidos ambien ales en pacien es con agnosia audi i a pa cialmen e ecupe ada
y con oles sanos. Es os au o es encuen an que la ac i ación bila e al de á eas
homologas a las que conocemos que son esponsables de una unción no mal,
egiones pe i-in a o y una amplia ed neoco ical, se han is o elacionadas en
los mecanismos de eo ganización que se p oducen as el daño ce eb al pa a
ecupe a , o compensa , el dé ici .
Capí ulo 1
58
5.3. Técnicas de Rehabili ación
El uso de Guías e In o mación sob e la en e medad
Aunque no se a a de una écnica de ehabili ación cogni i a, da
in o mación al pacien e y los cuidado es siemp e es el p ime pun o de oda
in e ención psicológica as el ic us. La in o mación sob e la en e medad y sus
posibles causas, así como las expec a i as ealis as de ecupe ación a co o
plazo hace que el pacien e y la amilia se adap en mejo a la nue a si uación,
minimiza la sensación de ince idumb e y p e iene al e aciones de ipo
emocional desa olladas po unas expec a i as ca as o is as o poco ealis as.
To es-A eola303 mos ó que una ez que los pacien es habían ecibido
una ehabili ación básica, e a igual de e icaz da in o mación a los pacien es y
amilia es sob e es a egias de ehabili ación que da dicha in o mación y un
a amien o de isio e apia ex a.
Pe o una de las p ime a cues iones que se encuen an si esol e en la
ac ualidad es cuando debe da se la in o mación al pacien e. En algunas guías
se p opone da la in o mación al inicio de los p og amas de ehabili ación,
inmedia amen e después de la ase aguda, pe o es o es po que es án
ealizadas po ehabili ado es y pe sonal que ienen al pacien e en ese
momen o. La al a de in o mación en ocasiones es una de las p incipales quejas
de las amilias en la a ención médica po lo que se ía lógico pensa que debe ía
acili a se desde la ase aguda, pe o en ocasiones el p oblema no es la al a de
in o mación, sino la imposibilidad de asimila la po pa e del pacien e y la
amilia en un momen o en el que acaba de p oduci se el daño.
Independien e del momen o en el que se ealice, el o o pun o cla e es
qué in o mación debe da se al pacien e, en es e sen ido múl iples guías
in en an cub i es e aspec o. Os wald y cols. en el 2008304, as la e isión del
ma e ial que había has a el momen o es ableció los pun os p incipales que
debía ene una buena guía educa i a: In o mación sob e la ecupe ación, el
es és, p omoción de es ilos de ida saludables, esolución de p oblemas
especiales, en enamien o e apéu ico, a on amien o de la nue a si uación e

In oducción
59
in o mación de los ecu sos a los que puede accede en la comunidad. Todos
es os pun os se desa ollan en la abla 3.
No obs an e, es os au o es no alo a on la e ec i idad de las mismas,
sino que a a és de casos clínicos nos sugie en como debe ealiza se según
ellos el uso de la guía que p oponen. Es os au o es no sólo daban a los
pacien es la guía, sino que impa ían sesiones educa i as a domicilio sob e los
la in o mación que con enía, les daban asis encia ele ónica y en alguna ocasión
incluso se les acili ó medicación a pe sonas que es aban en el p og ama y no
podían accede a ella po al a de ecu sos económicos. Po lo que los
bene icios que pudie an obse a se de al in e ención no pueden se a ibuidos
únicamen e a la acili ación de la in o mación, sino más bien al seguimien o
global que se hizo de los pacien es en los 6 meses siguien es al ic us.
Tabla 3: P incipales Ca ego ías Educa i as con el con enido especí ico de las guías. (T aducido
de Os wald y cols.304 .
Recupe ación
del ic us
S ess P omoción
de es ilo
de ida
saludable
P oblemas
especiales
En enamien o
Te apéu ico
A on amien o Recu sos
en la
comunidad
Tipos de
ic us
Manejo
de los
en ados
Ac i idades
adap a i as
A asia Ac i idades de la
ida dia ia
Resolución de
p oblemas
Ayudas
inancie as
P e ención
del ic us
Conduc a
Ac i idades
de Ocio
P oblemas de
ejiga
Segu idad en la
casa
Eje cicios de
elajación
Agencias,
g upos de
apoyo,
asociaciones.
Manejo y
seguimien os
médicos
Dep esión
Eje cicio
Físico
Complicaciones
en el manejo
de la
en e medad
Mo ilidad
Sis ema de
sopo e
Fa iga
Manejo
del dolo
y la
pé dida
Nu ición
Dis agia
Pos u a y ango
de mo imien os
Pa ada de
pensamien o
In imidad S ess
po el
ic us
Pa ones de
sueño
Labilidad
emocional
Uso de la
equipación
especial
Manejo del
iempo
Pa álisis acial Es a egias de
a on amien o
Dolo
Espas icidad
Capí ulo 1
60
Den o de odos es os aspec os, uno de los mas des acables pa a los
cuidado es e an los cuidados de e apéu icos y den o de es os el 82% de los
cuidado es señala on como de mayo in e és las écnicas pa a ealiza los
aslados de una o ma segu a305.
En nues o país, el g upo de es udio de las en e medades
ce eb o ascula es de la Sociedad Española de Neu ología, publicó una guía
p ác ica pa a el pacien e y sus cuidado es306 que ecoge los p incipales
aspec os: in o mación gene al de la en e medad, los as o nos que puede
p oduci pa a comp ende lo y ayuda a supe a los, los p oblemas co idianos
que suelen su gi al llega a casa, cómo adap a se a la discapacidad, algunos
p oblemas médicos que pueden su gi después del ic us, la inco po ación a
ac i idades ins umen ales y la uel a a la ida no mal, in o mación sob e los
ecu sos sociales y ayudas, con algunas di ecciones de in e és.
O ien ación
Decimos que un pacien e es á o ien ado cuando sabe quien es y dónde
es á, an o en iempo como en espacio. Pa a lle a a cabo es a ac i idad el
pacien e iene que es a conscien e, ene acceso a una in o mación básica
sob e su memo ia au obiog á ica y pe cepción.
La o ien ación es undamen al y su a amien o ue uno de los p ime os
en se incluido den o de los p og amas de ehabili ación y es imulación. Den o
de las écnicas u ilizadas la más conocida es la denominada Te apia de
o ien ación a la ealidad. Es a écnica consis e en acili a la o ien ación an o
émpo o-espacial como pe sonal median e p egun as di ec as y la p esen ación
con inua de in o maciones de o ien ación sob e sí mismo y su en o no307. Una
e isión de los es udios ealizados u ilizando es a écnica mues a que es
e ec i a y consigue una mejo a en los pacien es an o desde el pun o de is a
cogni i o como conduc ual, aunque con unas di e encias en ocasiones no
signi ica i as. No hay da os concluyen es sob e cuán o iempo du a dicha
mejo a as la inalización de la misma308 aunque algunos es udios demues an
In oducción
61
que el man enimien o de dicha e apia en el iempo puede p o ege del
de e io o, po ejemplo, en pacien es con demencia309.
A ención y Negligencia
La a ención es una unción básica den o del uncionamien o cogni i o y
su al e ación o mejo a a ec a al es o de unciones.
Exis en dis in os ipos de a ención de al mane a que la ehabili ación de
la misma se puede ealiza a dis in os ni eles. Podemos i desde las ac i idades
a encionales más básicas, como o ien a el p ocesamien o de la in o mación
hacia un es ímulo de e minado, lo que denominamos a ención ocalizada; o
podemos complica la a ea haciendo que el suje o man enga dicha a ención a
lo la go del iempo (a ención sos enida); que lo haga a pesa de exis i o os
es ímulos semejan es que puedan dis ae le (a ención selec i a); hace que
cambie el es ímulo al que debe p es a a ención en unción del iempo o de o o
es ímulo (a ención al e nan e); o que a ienda a a ios es ímulos a la ez
(a ención di idida). Pe o sin duda uno de los enómenos que más in e és ha
despe ado, sob e odo en la ehabili ación de pacien es con ic us, es la
heminegligencia o hemiina ención. Los pacien es con heminegligencia son
pacien es que igno an o no p es an a ención a los es ímulos que se p esen an
en el lado con ala e al a la lesión. Es a pa ología es mucho mas ecuen e en
lesiones de echas, po lo que en ocasiones ambién se suele denomina
heminegligencia unila e al izquie da. En una e isión sob e el ema Alleg i310
es ableció que en unción de los es udios, cuando los pacien es son e aluados
sis emá icamen e del 31-46% de los pacien es con lesiones de echas p esen an
heminegligencia, en e al 2-12% de los pacien es con lesiones izquie das.
Wein aub y Mesulam311 p opuso un modelo a encional que da una explicación
a es e enómeno. Según él, exis e una asime ía hemis é ica en los p ocesos
a encionales de al o ma que cada hemis e io iende a di igi la a ención al
hemiespacio con ala e al, pe o en el caso del hemis e io de echo ambién iene
cie o con ol sob e el hemicampo ipsila e al, de al mane a que en las lesiones
del hemis e io izquie do no apa ecen al e aciones a encionales debido a que el
hemis e io de echo sigue coo dinando la dis ibución de la a ención de ambos
Capí ulo 1
62
hemiespacios. Mien as que en las lesiones del hemis e io de echo, el izquie do
no coo dina la dis ibución de la a ención del hemiespacio izquie do
apa eciendo la conduc a de heminegligencia.
Apa e de la la e alización hemis é ica la heminegligencia se suele
p oduci po lesiones pa ie ales in e io es (á ea 39 y 40 de B odmann)310,312
aunque en meno medida puede apa ece po lesiones en o as á eas como
á eas on ales y en los ganglios basales310,313. Uno de los ejemplos más
desc ip i os al espec o es el S . Mo is desc i o po Tom Manly y cols314. El
seño Mo is, cuando se le pedía que dibuja a un obje o, endía a inclui sólo
in o mación del lado de echo del mismo. Si se le pedía que secciona a a la
mi ad una se ie de líneas dibujadas a bi a iamen e en un papel, sólo
seccionaba aquellas si uadas a la de echa del mismo. Es ando hospi alizado se
le solici ó que desc ibie a su casa como si se es u ie a ap oximando desde el
en e. El pacien e lo hizo con bas an e de alle pe o no mencionó ninguna de
las habi aciones si uadas a su mano izquie da, en onces se le solici ó que
men almen e cambia a de posición y desc ibie a su casa ap oximándose a ella
desde la pa e ase a, y en onces el pacien e desc ibió aquellas habi aciones
que an es había igno ado. O os casos de in e és son los desc i os po Sacks315
o los desc i os po Bisiach y Luzza i316.
Hay que deci que la mayo ía de los pacien es que p esen an negligencia
unila e al después del ic us, ecupe an espon áneamen e es os sín omas en
unas pocas semanas19,317. Pa a los demás es os sín omas pueden se muy
incapaci an es en su ida dia ia y pueden di icul a su ecupe ación mo o a318.
Algunas de las écnicas u ilizadas pa a su ehabili ación de la a ención y
la heminegligencia han sido314, 318-319:
Técnicas de búsqueda isual: Exis en dis in as modalidades pe o la inalidad
úl ima es consegui que el pacien e olun a iamen e se ue ce a busca un
elemen o conc e o en oda la supe icie isual (papel o pan alla de o denado ).
In oducción
63
Lec u a y copia: los pacien es p esen an habi ualmen e di icul ades en es a
á ea po lo que se en ena en el escaneo de palab as y pos e io men e ases
que el pacien e debe lee y copia es imulando así su ecupe ación.
Copia de dibujos: siguiendo la iloso ía an e io , hay algunos au o es que en
la copia de dibujos ponen el elemen o a copia (dibujos complejos o líneas) en
el lado izquie do de la lámina y que el pacien e deba ealiza lo a la de echa del
mismo pa a o za al pacien e aun mas al man ene la a ención en el lado
izquie do.
Desc ipción de una escena: El pacien e debe desc ibi con la mayo
p ecisión posible una escena de e minada, la di icul ad de la a ea es a á
de e minada po el aumen o de de alles de la misma y el núme o de elemen os
que se p esen en en el lado a ec o.
Es as écnicas que comenza on siendo inicialmen e a eas de lápiz y
papel han ido p og esi amen e adap ándose a las nue as ecnologías y aho a
ecuen emen e se ealizan p og amas compu a izados, algunos de los mas
conocidos son aquellos basados en el pa adigma de Posne 320. Es e pa adigma
consis e en que el pacien e debe man ene ija su a ención en el pun o cen al
de la pan alla sin mo e los ojos y deben ap e a un bo ón lo mas ápido
posible cuando de ec a el es imulo, es os se apa ecen en dis in as pa es del
campo isual. También se es á endiendo a u iliza de en enamien o que no
incluyen un único ipo de a eas sino abajan dis in os ipos de a ención como
en el p og ama ealizado po Sohlge g321 denominado APT (A en ion P ocess
T ainig). Es e p og ama incluye múl iples a eas e incluye no sólo componen es
pu amen e a encionales sino ambién elacionados con a eas de ap endizaje.
En los úl imos años se comienza a u iliza la ealidad i ual an o en el
diagnós ico como en la ehabili ación de los pacien es con heminegligencia322.
En el caso de los pacien es con heminegligencia se p esen a el p oblema
añadido de que los pacien es ienden a no u iliza el b azo del á ea igno ada,
ecuen emen e el izquie do, po eso algunas de las écnicas de ehabili ación

Capí ulo 1
64
de es os pacien es incluyen el mo imien o y conc e amen e el mo imien o del
lado a ec o. Algunos ejemplos de es as écnicas son:
Ta eas de imaginación de mo imien os323: Donde el pacien e debe
imagina pos u as con el lado a ec o después de habe las is o con el lado
sano. Y ambién se le en ena al pacien e en imagina secuencias de
mo imien os que luego debe epasa men almen e.
Res icción inducida po la e apia o “Cons ain Induced The apy”:
Es a écnica consis e en inmo iliza median e un cabes illo el b azo sano o
a endido pa a o za la u ilización del lado a ec o, así el pacien e pod á i
ob eniendo p og esos con el lado izquie do y eso ac ua á e o zando su
conduc a y omen a así su uso, o aleciendo las ep esen ación neu al del
mismo. Múl iples au o es han encon ado un e ec o posi i o de es a écnica que
es u ilizada no sólo pa a el a amien o de pacien es con heminegligencia324
sino ambién en pacien es con hemipa esia sin a ec ación de la a ención,
aunque una e isión ecien e sob e el ema pone de mani ies o que la mayo ía
de los es udios son incomple os y mi an su e ec i idad inmedia amen e después
del a amien o y con esul ados nega i os unos meses después del mismo325.
También se es á empleando pa a mejo a la espas icidad en casos c ónicos326.
O a de las écnicas u ilizadas pa a ac i a el miemb o con ala e al es la
señalización del espacio mo o o "Spa ial Mo o Cueing"310, la cual
consis e en enseña a pe sonas con heminegligencia a u iliza su miemb o
con ala e al a la lesión pa a señala es ímulos y ealiza di e en es ac i idades,
en algunos casos pa a señaliza se u ilizan disposi i os elec ónicos que emi en
sonidos en un in e alo de iempo a iable y que el pacien e debe apaga con la
mano izquie da y isualiza o hace con ella la a ea en enada.
Memo ia
La memo ia ambién es una unción compleja con la que no podemos
abaja de o ma global. Exis en dis in os ipos de memo ia, con bases
neu o uncionales di e en es y con ecuencia un pacien e puede ene a ec ado
un ipo de memo ia y no o o. Po eso se ecomienda la alo ación de los
In oducción
65
dis in os ipos de memo ia y abaja sob e los aspec os más dañados
apoyándonos en los sub ipos de memo ia más p ese ados.
Comenzando con la memo ia decla a i a, es deci , aquella que
podemos exp esa median e el lenguaje, podemos dis ingui en e ecupe a
hechos que el pacien e adqui ió an es de un momen o de e minado,
habi ualmen e el comienzo de la en e medad (memo ia e og ada), y se
capaces de adqui i nue a in o mación en el momen o ac ual (memo ia
an e óg ada).
En el caso de la memo ia e og ada, den o de ella encon amos a su
ez dis in os ipos de écnicas en unción del ipo de memo ia que se quie a
es imula :
1. Te apia de eminiscencia307,327. Es a écnica ha sido
ampliamen e u ilizada en población anciana, an o pa a la es imulación de la
memo ia en pacien es con demencia y de e io o cogni i o le e, como en la
mejo a de su es ado de ánimo. Se cen a en el abajo con la memo ia
au obiog á ica, que es la ecupe ación de acon ecimien os pe sonales del
pasado del pacien e. Suele es a asociada a un iempo ( echa) y un espacio
de e minado (luga ), po ejemplo: “se casó el 30 de junio de 1956”.
Dicha e apia cogni i a se ca ac e iza po acili a que el pacien e acceda
a acon ecimien os au obiog á icos emo os. Pa a ello se pueden hace
p egun as al pacien e di ec amen e sob e dichos acon ecimien os o
p opo ciona es ímulos acili ado es como obje os, canciones, o og a ías o
películas, e c. Se in e iene eco dando los aspec os sucedidos en el pasado
pe sonal, pa iendo del supues o de que los ecue dos an iguos y emo os se
encuen an ela i amen e p ese ados en es os pacien es. Se a a de cen a el
ecue do en los aspec os pe sonales de los acon ecimien os i idos más que en
la pe ección del ecue do y de su co ec a localización episódica, es deci ,
echa y luga . Es a écnica es más e ec i a cuando se ealiza en g upos ya que
incluye el e ec o posi i o de la in e acción social328, si se incluye al cuidado
mejo a no sólo al pacien e sino que educe el es és del cuidado 329. Hay
Capí ulo 1
66
au o es que p opusie on como una ganancia añadida el hecho de que dicho
abajo se ealiza a in e gene acionalmen e, es deci , que la pe sona que ayude
al pacien e en la ecopilación de los da os sea una pe sona de o a
gene ación330.
Una e isión ealizada en 2005 sob e la u ilización de es a écnica,
mues a e ec os posi i os en 5 ensayos clínicos con g upo con ol, ob eniendo
mejo as en memo ia, humo y en el es és de los cuidado es que
pa icipa on331. Ac ualmen e siguen ealizando es udios cada ez más comple os
con esul ados semejan es332 y se es á lle ando a cabo una in es igación pa a
alo a su u ilidad en e e encia al cos e-bene icio de la écnica333.
2. La memo ia semán ica en con aposición de la memo ia
episódica, son los conocimien os gene ales que poseemos del mundo y que son
independien es del con ex o espacial y empo al en el que se ap endie on334.
Es e conocimien o puede inclui conocimien os geog á icos, his ó icos o la
ep esen ación que enemos de las palab as. El ipo de conocimien o semán ico
que se haya pe dido a a de e mina el ipo de écnica a u iliza , pe o odas
ellas se u ilizan ambién pa a el ap endizaje de nue a in o mación po lo que
se án comen adas en el apa ado siguien e.
Siguiendo con la memo ia decla a i a, la memo ia an e óg ada, hace
e e encia a aquella in o mación nue a que el pacien e quie e adqui i , la
capacidad de ap endizaje. Pa a la es imulación y ehabili ación de es e ipo de
memo ia se han u ilizado dis in as écnicas:
1. Recue do demo ado335-336: Es una écnica que consis e en que el
pacien e ealice un ap endizaje y un nue o e-ap endizaje de la misma
in o mación en un co o pe iodo de iempo. La dis ancia en e el p ime o y
el segundo se i á aumen ando en unción de que el pacien e lo ealice
co ec amen e. Es e ipo de ap endizaje se ealiza con in o mación
ele an e pa a el pacien e. Po ejemplo, se p egun a al pacien e algo que
le hemos dicho que ecue de, si no lo sabe se la in o ma y se le uel e a
p egun a a los pocos minu os, si de nue o no lo sabe, se le da la
In oducción
67
in o mación y se uel e a p egun a con el mismo in e alo o uno meno ,
pe o si es a ez si lo sabe, se uel e a p egun a pe o aumen ando el
in e alo.
2. Es a egias mnemo écnicas336-338: Dichas es a egias, como se ha
comen ado an e io men e, pueden ayuda al pacien e a ap ende nue a
in o mación (memo ia an e óg ada) o bien “ e-ap ende ” in o mación ya
ap endida (memo ia semán ica).
Es as es a egias se pueden clasi ica según el ipo de ma e ial que
u ilicen en e bales y isuales, y deben elegi se en unción del p oblema de la
ida dia ia que se quie a esol e :
Ve bales: Son ú iles pa a el pacien e cuando lo que se quie e ap ende
son lis as de palab as, como la lis a de la comp a o ex os esc i os como las
no icias del pe iódico. Algunas de es as écnicas son:
a. Unión de iniciales (ej: ac ónimos)
b. Asociación onológica, al abé ica
c. Facili ación de cla e oné ica
d. Elabo ación de imas
e. Palab as cla e
. Ag upación semán ica
Den o de las es a egias e bales, son más ú iles aquellas que u ilizan un
p ocesamien o más p o undo, gene almen e de ipo semán ico, en compa ación
con un p ocesamien o más supe icial como el oné ico. Po ejemplo, pa a
memo iza la lis a de la comp a es más ú il o dena la in o mación po
ca ego ías semán icas (ca ne, u a, p oduc os de limpieza…), que po o den
al abé ico338.
Visuales: Son ú iles cuando el pacien e quie e asocia nomb es de
pe sonas a ca as, eco da donde se gua dan las cosas en casa o incluso pa a
Capí ulo 1
74
El diagnós ico de las al e aciones del lenguaje se hace en unción de una
se ie de componen es que son: la luencia del habla espon ánea, la
comp ensión del lenguaje, la capacidad de epe i , la lec u a y la esc i u a. En
unción de la al e ación de es os componen es del lenguaje no sólo se clasi ica
a los pacien es en los p incipales sínd omes a ásicos, sino que además se
es ablece una hipó esis de localización de la lesión (Tabla 5):
Tabla 5 Clasi icación de los as o nos a ásicos y su localización ana ómica. Tabla adap ada de
A dila348 .
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS AFÁSICOS
P e olándica
(Al e ación p incipal de la luencia)
Pos olándica
(Al e ación p incipal de la comp ensión)
Pe isil iana
(al e ación de la epe ición)
B oca ipo I
(Sínd ome iangula )
Conducción
(sínd ome pa ie oinsula )
B oca ipo II
(Sínd ome iangula ope cula
insula )
We nicke ipo I
(sínd ome insula pos e io del is mo empo al)
We nicke ipo II
(Sínd ome de la ci cun olución empo al supe io
y media)
Ex asil iana
(no al e ación de la
epe ición)
Ex asil iana mo o a ipo I
(sínd ome p e on al do sola e al
izquie do)
Ex asil iana senso ial ipo II
(Sínd ome empo occ ipi al)
Ex asil iana mo o a ipo II
(Sínd ome de á ea mo o a
suplemen a ia)
Ex asil iana Tempo al ipo II
(sínd ome pa ie occipi al angula )
Pe o pa a la ehabili ación debe a ende se además a o os pa áme os
elacionados con los an e io es, pe o desde un pun o de is a uncional de las
habilidades lingüís icas. Así, Holland, D. y La imo e C349 p oponen a ende a los
siguien es aspec os an es de lle a a cabo una in e ención:

In oducción
75
Habilidades del lenguaje exp esi o:
1. Semán ica: Uso adecuado de las palab as y su signi icado.
2. Sin axis: Habilidad de o ma ases g ama icalmen e co ec as.
3. P agmá ica: Habilidad de emplea el lenguaje di igido a un obje i o.
4. Discu so: Comunicación en el más al o ni el de compe encia, incluyendo la
comp ensión y demos ación del dominio que demues a sob e las no mas
su iles, el lujo, y el con ex o de la con e sación.
5. Lenguaje Esc i o: Cualquie exp esión esc i a, desde el símbolo más
básico y la p oducción de le as, has a ideas comple as esc i as en o ma de
ases.
Habilidades del lenguaje ecep i o:
1. Lec u a: Es la habilidad de comp ende cualquie comunicación esc i a
desde el símbolo más básico y la in e p e ación de le as, has a ideas
complejas e lejadas en la gos pasajes.
2. Comp ensión audi i a: Que incluye la comp ensión de in o mación y el
con ex o emocional en el que ha sido exp esada.
Es as habilidades y, sob e odo, la semán ica y la sin axis, se en
a ec adas po la lesión del hemis e io dominan e. No obs an e, pueden apa ece
cie as di icul ades en el uso del lenguaje en pacien es con lesiones en el
hemis e io no dominan e o bien po lesiones di usas. Holland y La imo e349
ambién hacen hincapié en es os aspec os. Así según ellos es os pacien es
pueden p esen a di icul ades en:
Capí ulo 1
76
1. Se conciso y especi ico.
2. Man ene se en el ema.
3. Selecciona las ases o palab as ap opiadas.
4. In e umpi a o os ecuen emen e.
5. Inicia emas de con e sación.
6. Man ene una p esencia madu a, al in e ac ua en una si uación social.
7. Asimila y usa las cla es con ex uales.
8. A ende a lo que los o os dicen y el lujo y p og esión de la con e sación.
9. Comp ende la in o mación implíci a.
10. Coge la globalidad del mensaje a pa i de los pequeños “bi s” de
in o mación.
11. Lee la in o mación con p ecisión.
12. “Lee en e líneas”.
13. Esc ibi los pensamien os de o ma luida y comp ensiblemen e.
Una ez alo ada la al e ación del lenguaje, exis en dis in as o mas de
abo da la in e ención. Pa a Hinckley350 pueden ag upa se en seis
ca ego ías que quedan ecogidas en la abla 6.
In oducción
77
Tabla 6: Modelos de in e ención en ehabili ación del lenguaje, obje i os, mecanismos po los
que a ibuyen el cambio de los pacien es y a amien os que u ilizan. Adap ación de la abla ealizada
po Hinckley350 .
En oque de la
neu opsicología
cogni i a
Modelos
cogni i os y de
ap endizaje
Modelos
lingüís icos
En oques
compensa o ios
En oque
social.
En oque
neu ológico
OBJETIVOS
Re ela los
componen es y
p ocesos del sis ema
cogni i o a a és de
la manipulación
( a amien o).
Demos a la u ilidad
de la localización
uncional pa a el
a amien o.
Comp ende la
na u aleza de la
cognición y el
ap endizaje den o de
un sis ema
deso denado.
Aplica los concep os
básicos ace ca de la
cognición y el
ap endizaje a la
ehabili ación del
lenguaje
Comp ende la
es uc u a del
sis ema de
Lenguaje
basándose en
conduc as
dañadas.
Aplica los
concep os
lingüís icos
adecuándolos al
es ímulo y las
ca ac e ís icas
del pacien e.
Iden i ica los
pe iles de pun os
ue es y débiles del
lenguaje y u iliza los
pa a desa olla
es a egias de
compensación
ex e nas o in e nas.
Pone se como
me a, la
capacidad de
unciona en el
mundo,
cen ándose en
los cí culos
sociales.
Iden i ica las
egiones del
ce eb o
asociadas a
habilidades
especí icas,
cambios y
dis in os
p onós icos.
MECANISMOS DE CAMBIO; SE PRODUCEN MEDIANTE:
La epa ación o
emedio de los
componen es
al e ados y desa olla
es a egias que
ayuden a compensa
el dé ici .
Las capacidades
no males o
posiblemen e
especializadas de
ap endizaje.
El emedio o la
compensación
de la es uc u a
lingüís ica
dañada.
La compensación
especí ica e
iden i icable del
de e io o.
Los cambios
ocu en como
esul ado de las
in e acciones
sociales
posi i as.
Los mecanismos
neu o isológicos
de plas icidad
ce eb al.
TRATAMIENTOS
Repe ición de a eas
especí icas o cla es
je á quicas que se
de i an de una
e aluación en
p o undidad.
Inco po ación y
adap ación de
écnicas especí icas en
la in e ención.
Adecua las
ca ac e ís icas
lingüís icas del
es imulo a la
na u aleza del
dé ici .
Modelos de
esolución de
p oblemas basados
en los pun os
Fue es y débiles.
T a amien o en
g upo o en
amilia; basado
en cen os
comuni a ios y
comunicación
en e
compañe os.
Elección del
a amien o
basándose en
las egiones del
ce eb o no
a ec adas.
Capí ulo 1
78
P axias
Las p axias son habilidades mo o as adqui idas y su al e ación se
denomina “ap axia”. Según una de las de iniciones más acep adas, se en iende
po ap axia odo dé ici de la habilidad mo o a adqui ida en ausencia de
al e aciones mo o as (debilidad, acinesia, as o no del ono o de la pos u a o
as o no del mo imien o) o de la comp ensión, e Cal o-Me ino351.
Exis en múl iples clasi icaciones de las ap axias. Una de las más
u ilizadas en la clínica sea la clasi icación de las ap axias en ideomo o a e
idea i a:
Ap axia Ideomo o a: Consis e en una al e ación en la p og amación
espacio- empo al de los mo imien os. El pacien e p esen a una o ien ación
pos u al o una pa ón espacio- empo al anómalo en la ealización de
mo imien os in encionados352. En es a ap axia el pacien e iene la idea del ac o
mo o , sabe lo que iene que hace , pe o alla al lle a a cabo de o ma
adecuada la secuencia de mo imien os, es deci , alla en cómo hace lo
Ap axia Idea i a o Ideacional: Es mas in ecuen e que la ap axia
ideomo o a y exis e con o e sia en cuan o a su concep o. En ocasiones
podemos encon a el é mino ap axia idea i a, como equi alen e a la ap axia
concep ual, haciendo e e encia a una al e ación en el sis ema semán ico pa a
las acciones352. En es e sen ido el pacien e no sabe lo que iene
353. Las
p incipales di icul ades de es os pacien es apa ecen con mo imien os asociados
al uso de un obje o de e minado cuando es e no es á p esen e, lo que se
denomina pan omima de mo imien os ansi i os352. La o den que se da pa a
ealiza es e ipo de mo imien os es “hace como si u iliza a…”. Es os pacien es
no suelen alla en la imi ación de ges os o con el uso de obje os cuando
pueden manipula los, aunque pueden come e pequeños e o es354,352. Es a
ap axia es la más ecuen e y suele apa ece po lesiones en el hemis e io
izquie do, mas conc e amen e en el có ex pa ie al in e io (á ea 39 y 40 de
B odmann) y en el có ex on al en la co eza p emo o a la e al y medial352.
que hace ya
que el concep o o la idea del ac o mo o es á bloqueado o “no accesible” de la
In oducción
79
memo ia353. Los pacien es ienen di icul ades en el uso de he amien as y
obje os. Po ejemplo, pueden cepilla se los dien es con una cucha a o cepilla se
el pelo con un cepillo de dien es355. O os au o es como el g upo de Heilmann,
e Ba oso, y Nie o352, p oponen a di e encia de la ap axia concep ual, que la
ap axia ideacional se ía un as o no en el sis ema de p oducción que a ec a a
la secuenciación de los ac os. En es e sen ido, los pacien es, debido a su
pé dida del plan global de acción, son incapaces de combina los dis in os
componen es que iene una secuencia mo o a comple a356. Pe o en ambos
casos, an o po una a ec ación semán ica, como po una a ec ación de las
secuenciación mo o a, los pacien es con una ap axia ideacional p esen an
di icul ades en ealiza la secuenciación de mo imien os necesa ios pa a el uso
de obje os eales. Los pacien es que suelen p esen a es e ipo de ap axia son
pacien es con demencia352.
Apa e de es a clasi icación clásica, exis en muchas mas clasi icaciones,
Cal o351 ealiza una aducción de la clasi icación hecha po Koski357 y que
ecogemos a con inuación en la abla 7:

Capí ulo 1
80
Tabla 7: Clasi icación de las dis in as ap axias ealizada po Koski357 y aducida po Cal o351 .
TIPOS DE APRAXIA DEFINICIÓN
Ap axia buco acial/o o acial
Dé ici pa a ealiza acciones con la ca a o boca bajo o den e bal o
imi ación
Ap axia ciné ica del
miemb o
Enlen ecimien o y en o pecimien o de los mo imien o inos y
p ecisos.
Ap axia concep ual
Tipo de ap axia en la que el concep o de la acc
ión es á dañado.
Di icul ad pa a u iliza obje os y pa a en ende el signi icado de los
ges os.
Ap axia cons uc i a
Al e ación pa a in eg a dis in os componen es en el espacio en un
odo.
Ap axia Idea i a
Dé ici en el uso secuencial de múl iples obje os.
T adicionalmen e se u iliza pa a designa la pé dida del concep o de
la acción. En la ac ualidad la ap axia concep ual esponde po esa
acepción.
Ap axia Ideomo o a
Al e aciones de la secuencia mo o a bajo comando e bal o imi ación.
Se ca ac e iza po
al e aciones espaciales o empo ales en la
ejecución de la una secuencia mo o a.
Ap axia de modalidad
especí ica.
El pacien e come e e o es cuando el mo imien o es e ocado po una
sola ía modal ( is a, audi i a, ac o).
Ap axia óp ica
T as o no de los mo imien os ocula es sacádicos olun a ios.
Ap axia del habla
Al e ación selec i a pa a la p oducción de sonidos del habla.
Ap axia ac o/ ác il
Al e ación de los mo imien os manuales asociados con obje os (la
capacidad pa a ealiza mo imien os in ansi i os es á in ac a).
Ap axia unimodal
Cualquie o ma de ap axia especí ica pa a una modalidad (p. Ej.,
audi i a-bajo o den e bal, isual-imi ación, e c.)
Ap axia del es i
Al e ación de los mo imien os e lexi os (cuyo obje o es el p opio
cue po) que concie ne sólo a la ac i idad de es i se.
Du an e años no se p es ó a ención a la ehabili ación de las ap axias po
una se ie de mo i os y suposiciones que la in es igación pos e io demos ó
In oducción
81
que e an e óneas, Van Heug en358 ecoge los p incipales de es os mo i os y
cómo ue on in alidados algunos de ellos.
1. El p ime o de ellos es que los pacien es que su en ap axia, con
ecuencia p esen an además p oblemas pa a comunica se (a asias) y/o
as o nos mo o es g a es en la mano dominan e, lo que les obliga a
maneja se con la mano izquie da. Es o hacia quelas di icul ades que
p esen aban no se conside a an ap axias y a amen e e an mo i o de
consul a.
2. El segundo mo i o e a que muchos in es igado es c eían que la
ecupe ación de las ap axias se p oducía de o ma espon ánea. Es udios
pos e io es mos a on que hay aspec os de la ap axia que se ecupe an
espon áneamen e, mien as que o os no. En es a línea Basso y cols.359
encon a on que la ecupe ación de la ap axia ideomo o a no
co elacionaba con la ecupe ación de o as unciones cogni i as; que
es a e a mayo en los pacien es con lesiones an e io es y que la
a ec ación p áxica iba en unción de la lesión en el hemis e io izquie do;
y que una lesión añadida de echa no empeo aba su p onós ico.
Sunde land y cols.360 encon a on ambién que los pacien es que enían
una ap axia isocons uc i a ( ealización de dibujos y cons ucciones)
enían una mayo a ec ación y una ecupe ación más a iable si su lesión
e a en el hemis e io izquie do. Po lo an o no se p oducía una
ecupe ación espon ánea de las ap axias, ni en odos los aspec os, ni de
la misma o ma en odos los pacien es.
3. El e ce mo i o po el que no se p odujo un g an in e és la ehabili ación
de las ap axias, es que se conside aba que la a ec ación sólo se eía
e lejada en la explo ación neu opsicológica y que no suponía ninguna
di icul ad pa a el pacien e en su ida dia ia, y po an o su e apia e a
innecesa ia. Es udios pos e io es mos a on que es o no e a así, y que el
g ado de ap axia que el pacien e mos aba en la e aluación e a
p edic i o del g ado de dependencia que enía el pacien e en su ida
dia ia, e incluso, la e aluación de la ap axia inicialmen e e a p edic i a de
Capí ulo 1
82
la dependencia pos e io 361. La ap axia además enía una in luencia en
las ac i idades de la ida dia ia independien emen e de que el pacien e
u ie a hemiplejia o hemipa esia de echa362. Algunos au o es incluso
encon a on que la ap axia e a uno de los ac o es que se encon aba
asociado con el e o no labo al de los pacien es as un ic us363. Po ello
se empeza on a desa olla dis in as écnicas pa a el en enamien o de
los pacien es con ap axia.
La mayo ía de las écnicas que se u ilizan pa a la ehabili ación mo o a
as el ic us es án o ien adas al en enamien o de los aspec os mo o es
(hemipa esias), más que a los aspec os cogni i os del mo imien o (ap axias).
Den o de la ehabili ación de la hemipa esia, la e apias de en enamien o
epe i i o se han mos ado e icaces en la ehabili ación de los miemb os
in e io es pe o no pa a el en enamien o de miemb os supe io es364, po lo que
se u ilizan o o ipo de écnicas desde aquellas más ce canas a la isio e apia,
donde se en enan desde los aspec os más pu amen e mo o es como el
en enamien o con la mano pa é ica365, es imulación eléc ica uncional366,
e apia Boba h367, el en enamien o bila e al368, en e o as. Has a écnicas que
incluyen aspec os más cogni i os como, el en enamien o en el espejo, que se
basa en que la in o mación que ecibe del espejo el pacien e sob e el
mo imien o de la mano no a ec ada, simulando se la mano a ec ada a a és
del espejo, puede ayuda a es au a la acción de la mano ap áxica369, o
écnicas con la úl ima ecnología como obó ica370-371 o ealidad i ual372. O os
au o es u ilizan una e apia de ehabili ación de las p axias di igida den o de
las ac i idades de la ida dia ia373.
En cuan o a la ehabili ación de la ap axia, p ime o enemos que ene
en cuen a si el pacien e iene una a ec ación de la ealización de ges os
ansi i os (con obje os) o in ansi i os (sin obje os) o pan omimas374. En es e
úl imo caso ambién hay au o es ecomiendan la di e enciación en e ene una
di icul ad pa a econoce los ges os que pa a ealiza los375. Algunas écnicas
e ec i as pa a la ehabili ación de ap axias son como la u ilización de cla es
í micas376, eje cicios con la p oducción de ges os377. Algunos au o es han
In oducción
83
encon ado que el en enamien o en ac i idades de la ida dia ia con e apia
ocupacional educe las posibilidades de un mal p onós ico y aumen a la
ac i idad del pacien e en escalas de ac i idades de la ida dia ia378. El éxi o de
es os a amien os no es á in luido po el de e io o en o as unciones
cogni i as o po la edad del pacien e379. Pe o una e isión de los p incipales
ensayos clínicos al espec o encuen a que, aunque es cie o que es as écnicas
o ecen mejo as en dis in os es , a amen e mejo an la uncionalidad del
pacien e o ienen ele ancia clínica y los que mejo an no man ienen sus
esul ados a la go plazo380. Logan y cols.381 no encon a on di e encias
u ilizando un en enamien o de e apia ocupacional (en enamien o en
mo ilidad, baño, limpieza, es ido, cocina y baño) en e a un en enamien o en
ac i idades de ocio (depo es, ac i idades c ea i as, juegos, hobbies, ja dine ía,
en e enimien o y comp as), ambos a amien os no mos a on di e encias
signi ica i as en cuan o a la ealización de ac i idades de la ida dia ia.
Ap o echando las ecnologías, las úl imas endencias es án in en ando
que los pacien es puedan ealiza la ehabili ación desde sus p opias casas. Así
es án aumen ando los es udios con consolas como la ealidad i ual con
ecnología WII®382 o PLAYSTATION®383 que se es án u ilizando pa a que los
pacien es puedan ealiza la ehabili ación mo o a desde casa.
Visope cepción y Agnosias
Al igual que el es o de unciones cogni i as, la iso-pe cepción o las
habilidades iso-espaciales no cons i uyen un concep o uni a io, sino que
exis en dis in os ipos asociados a á eas ce eb ales di e en es y que pueden
e se a ec adas de o ma di e en e. Holland, Hogg, y Fa me ’s (1997)384
plan ea on la necesidad de ealiza una clasi icación de los componen es
básicos que se podían iden i ica en las al e aciones iso-espaciales pa a pode
ealiza a amien os especí icos pa a cada uno de ellos. Así di idie on las
al e aciones iso-espaciales en dos g andes sis emas, el p ime o lo
denomina on “Inpu iso-espacial” y hace e e encia a la pe cepción del
Capí ulo 1
90
disejecu i o del pacien e, conc e amen e en solución de p oblemas, y écnicas
o ien adas al con ol de las al e aciones de conduc a.
Técnicas o ien adas a la solución de P oblemas:
a) An icipación de la espues a:
Teube 393 ue uno de los p ime os au o es mode nos en plan ea una
eo ía de abajo pa a la ehabili ación de las unciones ejecu i as. Pa a él, una
de las p incipales ca ac e ís icas que se al e an en los pacien es con daño
on al es la capacidad de an icipa , de conoce que a a sucede as una
acción de e minada. Es o es especialmen e ele an e en la solución de
p oblemas, po que si somos capaces de an icipa los e ec os de nues as
acciones an es de ealiza los pod emos elegi la opción adecuada. Pa a
Cice one391 es e ipo de concep ualización de las unciones ejecu i as iene dos
implicaciones pa a la ehabili ación: 1) Se debe p o ee al pacien e de la
habilidad de p edeci su p opia conduc a y las consecuencias que puede ene ,
lo que ayuda ía a es ablece el ca ác e in encional del pensamien o y la
acción. Y segundo, en el mismo p oceso se pod ían es ablece mecanismos de
e oalimen ación o eedback que pe mi an al pacien e e i ica las
disc epancias que se pueden da en e sus in enciones, sus acciones y los
esul ados de su conduc a. Una ez que la pe sona sea capaz de p edeci las
po enciales consecuencias de su conduc a pod á ene en conside ación las
al e na i as de cu sos de acciones que se pueden p oduci . Cice one y cols.391
ealiza on la ehabili ación de dos pacien es con auma ismo c aneoence álico
en enándoles en la capacidad de an icipa las consecuencias de cada una de
sus acciones en a eas como la To e de Lond es, donde el ealiza un
mo imien o u o o in luye en el esul ado. Con es e en enamien o consiguie on
que disminuye a el núme o de e o es que come ían los pacien es y
cu iosamen e aumen ó el iempo de la encia p e io a ealiza un mo imien o,
que p e iamen e e a igual de b e e si se a aba de una a ea ácil o di ícil. T as
el en enamien o los pacien es se omaban más iempo pa a pensa en a eas
complejas más que en las sencillas, lo que se in e p e ó como una mejo ía de
su plani icación.

In oducción
91
b) Au o-supe isión:
Relacionado con la base eó ica an e io ambién podemos inclui las
dis in as in e enciones sob e en enamien o en la habilidad de los indi iduos
de au o-supe isa se, es deci , se capaces de desc ibi como es á siendo su
conduc a y da se cuen a de si lo es án haciendo bien o mal. Pa a ello dis in os
au o es394-395 han u ilizado cla es ex e nas pa a cen a la a ención del pacien e
en lo que es á ealizando, indicaciones del p opio e apeu a cuando comen en
un e o o p og amas de p emios que llamen la a ención del pacien e sob e los
e o es que come e. Es os p og amas son e ec i os pa a que aumen e la
conciencia del pacien e de sus e o es, pe o es muy di ícil consegui que las
llamadas de a ención sob e los e o es o las ecompensas po hace lo se
in e io icen y el pacien e sea esponsable de una au o-supe isión
independien e.
c) La au o egulación e bal de la conduc a:
Uno de los p incipales e ec os que iene el daño en lo lóbulos on ales es
la al e ación de la au o egulación de la conduc a olun a ia (o in encional).
Es a al a de au o egulación queda mani es ada en dos sín omas p incipales: la
pé dida de la in encionalidad, mani es ada po la disminución de la
espon aneidad y/o la inicia i a y la pé dida de la ac i ud c í ica en e a la
p opia conduc a
La o mulación de un plan de in enciones y la siguien e egulación de la
conduc a se consigue median e una se ie de au oins ucciones e bales, que en
p incipio son di ec ices, luego son un habla susu ada que ab e ia los pasos y
luego pasa a se la au o egulación in e io izada. Aunque hace epe i al
pacien e las ins ucciones es insu icien e pa a es ablece la au o- egulación.
Meichenbaum and Goodman396 desa olla on una p og ama de en enamien o
en au oins ucciones que a o ecía la in e nalización p og esi a del ac o e bal
en niños. Y siguiendo es e p ocedimien o a ios au o es han conseguido buenos
esul ados en adul os397.
mani es ada po la incapacidad de asocia una conduc a a su
in ención o iginal.
Capí ulo 1
92
d) Realización de obje i os:
Pa a Duncan398 un aspec o undamen al de la dis unción ejecu i a es la
pé dida del con ol de la acción y él sugie e que la mayo ía de las conduc as
es án bajo el con ol de una se ie de obje i os. El con ol de la conduc a es un
p oceso de análisis de ines, el esul ado de cada acción se e alúa buscando
de ec a di e encias en e el es ado ac ual y el es ado obje i o, el p oceso
con inúa p o ocando o as acciones has a que la di e encia en e la si uación
eal y el obje i o sea ce o.
Le ine y cols.399 desa olla on un p og ama de in e ención o mal
basado en la eo ía de Duncan, con un en enamien o en el manejo de
obje i os. El p oceso de en enamien o en el manejo de obje i os incluye cinco
e apas que se han u ilizado en el en enamien o de esolución de p oblemas:
• Los pa icipan es son en enados en alo a la si uación ac ual (¿Qué es oy
haciendo?)
• Se debe de ec a cuál es el obje i o p incipal. (Ta ea p incipal)
• Di idi el obje i o pe sonal en subobje i os (Pasos-E apas)
• Los pacien es deben ap ende y e ene an o el obje i o p incipal como los
subobje i os (¿Sé cuales son los pasos?)
• Los pa icipan es ienen que se capaces de au o-supe isa los esul ados
que an ob eniendo (¿Es oy haciendo lo que había planeado hace ?)
Es os pasos son muy semejan es a los p opues os po C amon400 que
p oponen que pa a acili a el que un pacien e pueda esol e un p oblema hay
que di idi es e en una se ie de subobje i os manejables. Es a in e ención a su
ez es aba basada en los cinco aspec os p opues os po D’Zu illa y Gold ied401,
pa a la esolución de p oblemas:
• O ien ación al p oblema.
• De inición de p oblema y o mulación de obje i os.
In oducción
93
• Gene a al e na i as.
• Toma de decisiones.
• Ve i ica la solución.
e) El sis ema a encional supe iso :
No man y Shallice402 pos ulan que la conduc a y la cognición es án
egulados po esquemas o u inas, que se encuen an sob e-ap endidas y
a ían ela i amen e poco. Pe o cuando apa ecen e o es inespe ados, las
espues as que conocemos no son las ap opiadas o se a a de una si uación
nue a o que no enemos bien ap endida, en onces necesi amos lo que
denomina on sis ema a encional supe iso (SAS). Es e sis ema, que se ac i a
en es as si uaciones no u ina ias, p ecisa pone en acción p ocesos ejecu i os
de an icipación, selección de obje i os, plani icación y moni o ización, p ocesos
pa a los que necesi a ía de la memo ia de abajo403. Una al e ación del SAS,
p oduci ía en el pacien e dos p oblemas p incipales, p ime o alla ía en la
esolución de p oblemas no edosos y segundo, end ía muchas di icul ades en
inhibi una espues a e ónea391.
Siguiendo es a eo ía podemos mejo a el endimien o en las unciones
ejecu i as en enando al pacien e en aquellas p ocesos que ealiza el SAS,
an icipación de esul ados, selección de obje i os, plani icación y
moni o ización. Pe o ambién siguiendo es a eo ía el pacien e sólo p esen a á
dichos dé ici s en si uaciones no edosas po lo que podemos mejo a la calidad
de ida del pacien e ealizando un en enamien o en ac i idades u ina ias
especí icas, como ac i idades de au ocuidado, de ocio o uso de anspo e
público. El obje i o de es e plan eamien o es que el pacien e au oma ice
habilidades ú iles pa a su ida co idiana, de modo que no enga que pone en
ma cha las unciones ejecu i as de e io adas404.
) El ma cado somá ico:
Has a el momen o se han a ado las al e aciones cogni i as que se
p oducen as una lesión on al, pe o apa e de la al e ación pu amen e
Capí ulo 1
94
cogni i a cuando se p oduce una a ec ación del có ex p e on al o bi o on al,
los pacien es pueden ene una al e ación g a e de su con ol emocional y de
su cognición social en el día a día. Son pacien es que no p esen an allos en las
p uebas neu opsicológicas o males de esolución de p oblemas, incluso pueden
desc ibi e balmen e y de o ma adecuada la espues a co ec a a cada
si uación pe o aun así siguen allando en su ida dia ia en la oma de
decisiones, juicios y uncionamien o social405. Damasio y cols.406. p opusie on
que la oma de decisiones sociales de la ida eal necesi a de la in eg ación de
la in o mación del ambien e, la in o mación senso ial p oyec ada desde la
co eza pa ie al y de la in o mación del sis ema ne ioso au ónomo, in o mación
isce al p oyec ada del sis ema límbico. La con luencia de in o mación in e na y
ex e na se p oduce en la co eza o bi o on al y pe mi e a la pe sona asigna un
alo emocional y mo i acional a la ep esen ación que iene de los e en os del
ambien e. Es e alo emocional o ma cado somá ico que se le asocia a la
ep esen ación ambien al es el que nos ayuda a an icipa las consecuencias de
la misma. Los pacien es con una al e ación en el á ea o bi o on al alla ían a la
ho a de pone en ma cha la conduc a adecuada y mos a ían insensibilidad a
las consecuencias de la conduc a407. Va ios au o es han desc i o los p og amas
u ilizados pa a la ehabili ación de es e ipo de pacien es, bien aumen ando la
conciencia de sus dé ici s408 o con en enamien o en esolución de
p oblemas409, encon ando un mejo endimien o en las si uaciones en enadas,
pe o poca o ninguna gene alización a o as si uaciones. Mejo es esul ados se
han ob enido con las écnicas de g upo que combinan au o egulación
emocional, esolución de p oblemas y simulación (“juegos de oles”)410.
In oducción
95
5.4. Rehabili ación domicilia ia:
Los p og amas de ehabili ación que acabamos de comen a es án
demos ando su e ec i idad, pe o son écnicas cos osas y en muchos casos
poco accesibles pa a odos los pacien es. Po eso es án aumen ando los
in en os po consegui ac i idades que el pacien e pueda ealiza en su
domicilio y que mejo en los esul ados de la ehabili ación con encional y
aco en el núme o de sesiones.
En el momen o ac ual es á omando especial ele ancia el uso de las
nue as ecnologías pa a pode ealiza las a eas de ehabili ación. Como se ha
comen ado an e io men e, es o ya se es á ealizando en la ehabili ación
mo o a, donde se apoya la ehabili ación con el uso domicilia io de consolas
como la WII®382 o la PLAYSTATION®383. También en la ehabili ación cogni i a
se es á in en ando ealiza es e ipo de en enamien os.
Algunos ideojuegos se han mos ado ú iles pa a la ehabili ación de la
a ención411. En cuan o a la ehabili ación del es o de las unciones, la
p opues a más mediá ica a es e espec o es el p og ama pa a Nin endo®
llamado “B ain T aining”. Es e p og ama con iene una se ie de eje cicios de
odas las á eas cogni i as pe o p incipalmen e de a ención y unciones
ejecu i as, que aumen an p og esi amen e la di icul ad de los mismos. Además
se e ue za al pa icipan e con un eedback de sus esul ados median e lo que
denominan “la edad men al del pacien e” , que se es ima en unción de la
apidez con la que se ealicen los eje cicios co ec amen e. Owen y cols.412
pusie on a p ueba con 11.430 adul os sanos la e icacia de es e p og ama,
obse ando que los pacien es mejo aban signi ica i amen e su endimien o en
las a eas que en enaban pe o no ob enían ningún bene icio en o as a eas, ni
siquie a con a eas semejan es o con aquellas que alo aban las mismas
unciones cogni i as que habían sido en enadas. Aun no con amos con da os
sob e lo que ocu e con es e p og ama cuando la pe sona p esen a de e io o
cogni i o.

Capí ulo 1
96
Pe o ambién con amos con da os posi i os, en pacien es con
en e medad de Alzheime le e, un p og ama de es imulación cogni i a
mul imedia añadido a un a amien o con psicoes imulacíon habi ual esul aba
más bene icioso que el a amien o sólo con psicoes imulación o con
a amien o médico sólo413.
La ele ehabili ación cuen a con algunos es udios pilo o que indican que
puede se una buena he amien a en el u u o, pe o aun no con amos con
muchos es udios que nos pe mi an llega a conclusiones. Una e isión ecien e
de los da os publicados has a el momen o en ele ehabili ación en ic us,
mues a esul ados posi i os pe o aún poco consis en es. Se hace necesa io un
análisis de los cos es-bene icios de es as écnicas414. Los es udios ealizados
con pacien es con ic us se cen an en los aspec os mo o es, pe o en o as
pa ologías como el auma ismo c aneoence álico sí que se cuen a con algunos
da os posi i os en cuan o a la ehabili ación de o as unciones415. Algunas
e isiones sob e el ema mues an que es os a ances se es án consiguiendo en
in es igación pe o que no se es án lle ando a cabo en la clínica404.
O a o ma de consegui que el pacien e pueda es a es imulado con una
ecnología más asequible es la u ilización de los manuales de au oayuda. Es os
manuales son una he amien a e apéu ica que se ha mos ado ú il, económica
y accesible pa a el a amien o de múl iples pa ologías en e ellas pa a el
a amien o de la ansiedad y la dep esión416. En el caso de la memo ia y la
es imulación cogni i a, en los úl imos años han p oli e ado g an can idad de
lib os de es imulación y en enamien o de las capacidades cogni i as an o pa a
la población gene al como pa a pe sonas con de e io o cogni i o y en e medad
de Alzheime (EA).
Con población no mal , la li e a u a cien í ica pa ece suge i que las
pe sonas en edad a anzada y sanas, pueden mejo a sus capacidades de
memo ia con es e ipo de en enamien os417. Dis in os au o es han encon ado
buenos esul ados con la u ilización de lib os de en enamien o en memo ia418-
421, incluso en uno de los es udios encon a on que hace el lib o en el domicilio
e an an e icaz como ealiza lo en sesiones semanales con un u o 421.
In oducción
97
Pe o o os au o es no han encon ado una mejo ía signi ica i a en el
endimien o de memo ia en ancianos que habían sido a ados con p og amas
de en enamien o de memo ia en el domicilio, bien ue a con cin as de audio422-
423 o con un manual de au oins ucciones424. No obs an e, al con a io que en el
caso comen ado an e io men e, pa a Flynn y S o and 424, no ue posi i o la
u ilización del manual au o-adminis ado pe o sí esul ó bene icioso cuando el
p og ama e a ealizado en sesiones de en enamien o.
Todos es os es udios ue on ealizados con población no mal pe o al a
in o mación sob e que e ec o ienen es e ipo de ma e iales con población con
ic us.
5.5. La ehabili ación cogni i a en el ic us:
La ehabili ación cogni i a en el ic us debe ía ene como inalidad úl ima
la ecupe ación uncional del pacien e. Una ecupe ación uncional comple a
implica que el pacien e pueda ealiza odas las ac i idades que hacía an es de
la lesión. Pa a ello, es necesa io una ecupe ación ísica, emocional, cogni i a
del pacien e, así como, una uel a adecuada a su comunidad. Pe o es o no
puede abaja se de o ma aislada, sino que debe ía ealiza se a a és de
g upos mul idisciplina es que abo da an la ehabili ación del pacien e de una
mane a global.
La ehabili ación ísica, aunque no es el obje i o de nues o abajo,
debemos ene la en cuen a, así como algunos aspec os de la misma que se
encuen an elacionados con la ecupe ación cogni i a. La ehabili ación ísica
as el ic us compa e con la ehabili ación cogni i a la impo ancia del
momen o en el que se inicie el a amien o. Conc e amen e, pa a la
ehabili ación mo o a se pos ula que debe ía empeza se como muy a de en los
p ime os 20 días as el ic us pa a ene mas ga an ías de éxi o294. O o aspec o
a ene en cuen a, es que los p oblemas cogni i os, sob e odo la p esencia de
a asia y heminegligencia, in luyen nega i amen e en la ehabili ación ísica318,
425-427. Es a pa ologia cogni i a, al se conside ada como un indicado de mal
Capí ulo 1
98
p onós ico en la e ec i idad de la ehabili ación ísica, hace que algunos cen os
excluyan a es os pacien es de sus p og amas. No obs an e, o os es udios han
demos ado que los pacien es con de e io o cogni i o ambién se bene ician del
a amien o ehabili ado y que pueden mejo a desde el pun o de is a
uncional, po lo que no debe ían se excluidos de los dichos p og amas428.
De la misma o ma que hay aspec os cogni i os que pueden in lui
nega i amen e en la ecupe ación ísica, hay aspec os emocionales que in luyen
nega i amen e en la ecupe ación cogni i a y debemos ene los en cuen a. Así
algunos es udios han mos ado como la dep esión in luye di ec amen e en la
calidad de ida del pacien e, la ecupe ación uncional, las a eas de
ehabili ación ísica y en la unción cogni i a429-430.
Los a amien os de e apia ocupacional in eg an an o los aspec os
mo o es como los cogni i os y in en an con dis in as a eas que el pacien es se
adap e lo mas posible a u en o no, pe o a penas exis en es udios basados en
la e idencia sob e la e ec i idad de dichos a amien os. Uno de los pocos
abajos que exis en es el ealizado po Pe use iciene y K isciunas431 donde
aplica on un p og ama de ehabili ación adap ado a las ca ac e ís icas de cada
indi iduo ( amaño de la lesión, g a edad, e c.) y de o ma emp ana después
del ic us (a 14±2 días del ic us). Todos los pacien es ue on alo ados con el
índice de Ba hel y la medida de independencia uncional (FIM). T as los
dis in os p og amas de es imulación odos los pacien es habían mejo ado, pe o
los ac o es que se encon a on elacionados con una peo e icacia del
a amien o ue on; el sexo emenino, la p esencia de hemiplejia,
heminegligencia o una edad a anzada. No se compa ó dicho endimien o con
ningún g upo con ol.
En ehabili ación cogni i a ambién con amos con pocos es udios que
alo en con un g upo con ol la e icacia de sus a amien os. La mayo ía de los
es udios son de casos aislados o pequeñas mues as y aquellos que ienen
mues as un poco mayo es incluyen g an a iabilidad de pa ologías, iempo
desde el daño, e c. además los p og amas de ehabili ación son an dis in os
que odo ello hace que la compa ación de los es udios sea muy di ícil. Debido a
In oducción
99
es a g an a iabilidad, las dis in as sociedades ele an es que abajaban en el
ema ie on la necesidad de c ea unas guías de ac uación pa a la ehabili ación
cogni i a as daño ce eb al, p incipalmen e ic us y auma ismo
c aneoence álico. Todas ellas coinciden en los es pun os an e io es, al a de
es udios con con oles, es anda ización de los p og amas de ehabili ación y
es udios con mues as amplias y mas homogéneas.
En 1982, en el Cong eso Ame icano de Rehabili ación Medica (Ame ican
Cong ess o Rehabili a ion Medicine) se o mó el G upo de In e és Especial
In e diciplina en el daño ce eb al (B ain Inju y-In e disciplina y Special In e es
G oup (BI-ISIG). Dicho g upo, diez años después publica la p ime a guía en que
se de e minan los equisi os básicos de in e ención p ác ica en ehabili ación
cogni i a432.
No obs an e es a guía ue muy c i icada po a a se de ecomendaciones
de especialis as en ez de ecomendaciones basadas en la e idencia. Mo i o
po el cual en 1999 el Ins i u o Nacional de Salud de los Es ados Unidos
(Na ional Ins i u es o Heal h (NIH)) hizo una e isión sob e la e idencia
empí ica has a el momen o sob e ehabili ación cogni i a en el auma ismo
c aneoence álico, concluyendo que has a ese momen o que no había da os
concluyen es pa a pode ealiza ecomendaciones433.
Un año después, Cice one y cols.298 publican las nue as
ecomendaciones de la BI-ISIG pa a la p ác ica clínica en ehabili ación
cogni i a, es a ez basándose en la e idencia empí ica. En el 2003, Cappa y
cols.434 hacen una e isión p opia sob e el ema pa a la EFNS (Eu opean
Fede a ion o Neu ological Socie ies Task Fo ce on Cogni i e Rehabili a ion). En
el 2005, an o Cice one435 como Cappa436 ealizan una nue a e isión siendo
conside adas ambas en nues os días como e e encia pa a la ehabili ación
neu opsicológica en el ic us.
En el caso de las guías ealizadas po Cappa y cols.434,436 pa a la EFNS
los au o es insis en en que debido a los pun os que hemos comen ado
an e io men e, de al a de es udios con con oles, es anda ización de los

INTRODUCCIÓN
JUSTIFICACIÓN
OBJETIVOS E HIPÓTESIS
PACIENTES Y MÉTODOS
RESULTADOS
DISCUSIÓN
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
Jus i icación
109
JUSTIFICACIÓN
En el momen o ac ual la ehabili ación cogni i a es á mos ando
esul ados posi i os en la ecupe ación de pacien es con ic us, sin emba go, en
nues o medio la mayo ía de las pe sonas que su en un ic us no pueden
accede a cen os de ehabili ación cogni i a, ni de o ma pública ni p i ada, y
no eciben ningún ipo de o ien ación o a ención cogni i a.
Dada la dispe sión geog á ica que iene la población en nues a
comunidad, unas pau as de es imulación pa a ealiza en el domicilio pa ece
una opción adecuada pa a la mejo a de los pacien es con daño ce eb al
adqui ido, como es el caso del ic us. P opo cionando desde el momen o del al a
una in o mación básica y necesa ia de la en e medad, sus secuelas y qué hace
en el domicilio, an o a amilia es como a los p opios pacien es, no sólo se
consegui ía una mejo a en la es imulación cogni i a del pacien e, y po an o
una mejo a en su ecupe ación, sino ambién una mejo adap ación del
pacien e y sus amilia es a la nue a si uación en la que se encuen an y su ida
co idiana.
No obs an e, los es udios p e ios ealizados con es e ipo de ma e ial
han mos ado esul ados con adic o ios. Pa a pone a p ueba la e icacia de una
p opues a como es a, necesi amos un es udio es uc u ado que nos pe mi a
medi obje i amen e la u ilidad y mejo a eal de es e p og ama, de al mane a
que podamos sabe si el p og ama en sí es sos enible y e icaz, sin inc emen a
los ecu sos asis enciales disponibles.
Algunos au o es han c i icado el e ec o de la ecupe ación espon ánea en
los esul ados de dichas in e enciones. Po ello se ía con enien e compa a el
e ec o con un g upo con ol y es udia algunos de los mecanismos molecula es
conocidos asociados a la ecupe ación espon ánea, pa a e si exis e una
asociación con la es imulación p opues a.
INTRODUCCIÓN
JUSTIFICACIÓN
OBJETIVOS E HIPÓTESIS
PACIENTES Y MÉTODOS
RESULTADOS
DISCUSIÓN
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS

Obje i os e hipó esis
113
OBJETIVOS E HIPÓTESIS
OBJETIVO
1. Nues o obje i o p ima io es es udia la e ec i idad de un p og ama
de es imulación cogni i a au oadminis ado en la ecupe ación
uncional de los pacien es con ic us.
2. Como obje i o secunda io que emos analiza el po encial papel
modulado de la neu o ehabili ación y los mecanismos molecula es
asociados a la plas icidad ce eb al en la ecupe ación uncional as el
ic us.
HIPÓTESIS
1. Los pacien es que pa icipen en el p og ama de es imulación
cogni i a au oadminis ada p esen a án una mayo mejo ía uncional
a los 3 meses del ic us (>1 en la mediana del Rankin) que la que
cab ía espe a po la ecupe ación espon ánea, es deci , sin
a amien o cogni i o.
2. La ecupe ación cogni i a espon ánea, sin a amien o especí ico, que
se p oduce as el ic us es á asociada a ma cado es de plas icidad
ce eb al (mayo es ni eles de BDNF) y a una mayo ese a cogni i a.
INTRODUCCIÓN
JUSTIFICACIÓN
OBJETIVOS E HIPÓTESIS
PACIENTES Y MÉTODOS
RESULTADOS
DISCUSIÓN
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
Capí ulo 4
122
G ado de es imulación:
En los pacien es incluidos en el p og ama de es imulación (g upo
“lib o”) se alo ó el g ado de cumplimien o del p og ama de es imulación
median e el núme o de a eas ealizadas. Pa a ello se ins uyó al
pacien e/ amilia pa a que dibuja an una “X” de un colo di e en e en cada
e isión en la esquina de la a ea ealizada, alo ando en cada e isión el
núme o de a eas que había ealizado el pacien e.
En odos los pacien es, an o del g upo de es imulación como del
g upo con ol, se con oló la ac i idad que ealizó el pacien e median e el
Cues iona io de ac i idades de la ida dia ia
3.4. Va iables molecula es
pa a la alo ación de la Rese a
Cogni i a123, ecogiendo las ac i idades que el pacien e había ealizado desde el
al a has a el momen o de la e isión.
Se ob u o una mues a de sang e en el momen o del al a y a los 3
meses del ic us pa a la de e minación de las concen aciones en sue o del
ac o neu o ó ico de i ado del ce eb o (BDNF-B ain De i ed Neu o ophic
Fac o ). Las concen aciones ue on ob enidas median e ki s de ELISA de
ChemiKineTM, Chemicon® In e na ional, Inc. Es e análisis ue ealizado po un
labo a o io independien e y ciego a los da os clínicos, psicológicos y de
neu oimagen.

Pacien es y mé odos
123
4. PROTOCOLO DE ESTIMULACIÓN DE LOS PACIENTES
Pa a lle a a cabo la es imulación de los pacien es en el domicilio se
elabo ó un lib o de es imulación que si ie a de guía a los pacien es y sus
amilia es.
4.1. El lib o de Es imulación
El lib o (ANEXO 1) cons a de 7 apa ados di e enciados: un p ime
apa ado de in o mación sob e la en e medad y 6 apa ados sob e es imulación
cogni i a p opiamen e dicha. Todos los apa ados ienen dis in o colo de
página y el nomb e del apa ado en odas las páginas pa a acili a una
u ilización del lib o no lineal, es deci , el pacien e no iene po qué i po o den
sino que puede pasa ácilmen e de un apa ado a o o. Los apa ados de
a eas de es imulación cogni i a se llaman igual que la unción p incipal que se
es imula (O ien ación, A ención, Memo ia, Gnosias y P axias, Lenguaje y
Funciones Ejecu i as). Todos ellos compa en una es uc u a común,
con eniendo una se ie de a eas nume adas y o denadas de meno a mayo
di icul ad. En cada a ea hay un encabezado con las ins ucciones de la a ea a
ealiza y el obje i o que se pe sigue con la ealización del mismo. En la pa e
supe io de echa de cada a ea se indica el g ado de di icul ad de la a ea con
una, dos o es es ellas. Al inal de cada apa ado se encuen an las soluciones
a las a eas plan eadas o denadas po el núme o de a ea. El lib o se ealizó en
gallego po a a se de la lengua ma e na de la mayo ía de nues os pacien es
pe o se acili ó en cas ellano a aquellas pe sonas que lo solici a on.
Los di e en es apa ados del lib o se desc iben a con inuación:
P ime apa ado: In o mación.
En es e pun o se incluyó una in o mación gene al sob e el ic us, qué
es, cuáles son los sub ipos y ac o es de iesgo, y cómo p e eni lo y
econoce lo en caso de que uel a a p oduci se o o e en o pa a acudi lo más
p on o posible a su hospi al de e e encia. Además se incluye on
ecomendaciones p ác icas a la ho a de ol e al domicilio, con especial in e és
Capí ulo 4
124
en cómo deben ealiza se las mo ilizaciones y el aseo del pacien e
encamado, cómo acili a la a ea de es i se y la alimen ación o al en
pacien es con la mo ilidad educida, y cómo debe ealiza se la alimen ación
po sonda nasogás ica, la p e ención de esca as y la es imulación
ísica. Pa a la ealización de es os apa ados se con ó con el aseso amien o del
equipo de en e me ía y de celado es de nues o hospi al y de una
isio e apeu a. Se ealiza on las ecomendaciones en base a los p o ocolos
u ilizados en Se icio de Neu ología pa a es as a eas y algunos consejos
p ác icos incluidos po el pe sonal con más expe iencia. Además de la
in o mación po esc i o se ealizó la g abación de un DVD con el pe sonal de
nues o hospi al de cómo deben ealiza se dichas a eas de la o ma más
adecuada, ya que se conside ó que el sopo e isual se ía de g an ayuda.
Además ambién se incluyó in o mación sob e los aspec os más psicológicos
que más suelen demanda los pacien es as un ic us como los p oblemas de
comunicación, la sexualidad, la dep esión y los cuidados del cuidado .
Es as ecomendaciones se basa on en las guías p e iamen e ealizadas
po o os au o es, ya comen adas an e io men e en la in oducción, pe o muy
especialmen e en la guía ealizada po la Sociedad Española de Neu ología306.
Al inal de es e apa ado se incluyó un apa ado de cómo se debe ealiza
la es imulación cogni i a au oadminis ada con el lib o, el es ablecimien o
de u inas y las condiciones ambien ales óp imas. Además se incluye on dos
hojas de pe sonalización del lib o (páginas 34 y 35 del lib o), donde se incluía
los da os pe sonales del pacien e y se esc ibían las indicaciones especí icas pa a
ealiza la es imulación lo más pe sonalizada posible en unción de los
esul ados que hubie a ob enido el pacien e en la e aluación cogni i a al al a.
Segundo apa ado: O ien ación.
Siguiendo las eo ías de O ien ación a la ealidad incluimos a eas de
o ien ación sob e iempo, espacio y sob e la pe sona an o con da os
pe sonales (edad, luga de nacimien o, e c.) como su iden idad pe sonal
den o de su amilia. Al se una unción más a ec ada en la en e medad de
Pacien es y mé odos
125
Alzheime (EA) que en la en e medad ce eb o ascula , no incluye on muchas
a eas al espec o, pe o sí se especi icó en dichas a eas que debían ealiza se
odos los días, sus i uyendo las p egun as po o as semejan es cuando se
conside a a necesa io.
Te ce apa ado: A ención.
Den o de dicho apa ado se incluye on a eas de búsqueda o as eo
isual que es imula an la a ención ocalizada y selec i a, como a eas de
cancelación, búsqueda de un es imulo conc e o en e o os semejan es (como
señales de á ico, pe os, acas…) o en un con ex o ico en es ímulos con la
u ilización de láminas (dibujos de un ba , comedo , g anja, e c.), o a eas de
búsqueda de di e encias.
Pa a algunas de es as a eas ambién e a necesa ia la a ención sos enida
ya que eque ía man ene la a ención du an e un iempo de e minado. Pa a
aumen a la di icul ad de dichas a eas y es imula la a ención al e nan e y
di idida se incluye on a eas donde el pacien e debía a ende a a ios es ímulos
a la ez.
Al inal del apa ado se incluye on o as a eas que pueden se
conside adas como a eas de memo ia de abajo, con ol men al o incluso
unción ejecu i a, como la ealización de secuencias in e sas (meses de año y
días de la semana al e és), ins ucciones con adic o ias (deci neg o cuando
ea un es imulo blanco), a eas go-no go, comple a elemen os que al an en
una se ie (núme os o abeceda io) o labe in os. Incluimos dichas a eas en es e
apa ado y no en el de unciones ejecu i as po el al o componen e a encional
que p esen an, pe o siendo conscien es de la sepa ación a bi a ia que se
ealiza en algunas ocasiones de las dis in as a eas.
Cua o apa ado: Memo ia.
En el lib o de es imulación se incluye on di e en es a eas pa a en ena
dis in os ipos de memo ia.
Capí ulo 4
126
Un g upo de a eas incluidas ue on aquellas que buscan una
es imulación de la memo ia semán ica, denominadas “conocimien o del
mundo”, incluyendo a eas de econocimien o de luga es y pe sonajes
conocidos, eco da echas de ies as ele an es, e c. También se incluye on
a eas que es imulan la memo ia decla a i a an e óg ada, que es la
p incipalmen e a ec ada, como ap endizaje de palab as, ex os, dibujos, e c.
También es imulando la u ilización de algunas es a egias de ap endizaje como
la ca ego ización o la asociación. Finalmen e, basándose en las eo ías de
eminiscencia, se incluye on a ias a eas de memo ia emo a de ipo
au obiog á ico.
Quin o apa ado: Gnosias y P axias.
Pa a la es imulación de las gnosias se han incluido a eas de
econocimien o de o mas y colo es, como la asociación de colo es con o mas,
econocimien o de silue as de animales y obje os, econocimien o de señales,
igu as en elazadas, clasi icación de igu as y colo es po sus ca ac e ís icas
ísicas ( amaño, cla idad, e c.). También se incluye on a eas de econocimien o
de obje os po su sonido habi ual o su ac o, econocimien o de obje os con
in o mación pa cial o en pe spec i as poco habi uales y inalmen e a eas de
econocimien o de pa es del cue po y de dedos.
Pa a la ehabili ación de las p axias se incluye on a eas sencillas de
mo imien os inos no ansi i os (ges os), ealización de mo imien os más
complejos y ansi i os (limpia zapa os, p epa a un bocadillo…), y ealización
de a eas isocon uc i as como hace dibujos, colo ea o o ma igu as con
palillos.
También se incluye on algunas a eas de es imulación de la pe cepción
espacial como coloca las manillas de un eloj u o ien a se en un mapa. Dichas
a eas al igual que ocu ía con algunas a eas de a ención, ienen un
componen e ejecu i o muy impo an e no obs an e decidimos inclui las en es e
apa ado po la impo ancia de la pe cepción espacial pa a su ealización.
Pacien es y mé odos
127
Sex o apa ado: Lenguaje.
Den o de es e apa ado se incluye on a eas pa a ehabili a an o
aspec os mo o es como de comp ensión del lenguaje, lec u a, esc i u a,
epe ición, denominación, luidez de lenguaje y ocabula io.
No obs an e la ehabili ación del lenguaje en es e sen ido queda limi ada
al sopo e mismo de es imulación, es deci , el pacien e debe lee y comp ende
lo que lee pa a pode en ende las ins ucciones de odas las a eas, po eso en
aquellos casos en los que es o no e a posible se hacía necesa ia la colabo ación
del cuidado .
Además, den o de es e apa ado se incluye on algunas p uebas que se
solapa on con o as unciones, como la memo ia (po ejemplo: esc ibi lo que
comió aye ) o las unciones ejecu i as (ca ego iza palab as o a eas de luidez
en un minu o) pudiendo ene el pacien e di icul ad pa a ealiza dichas a eas
sin ene especí icamen e un allo en el lenguaje. Al igual que en los casos
an e io es el clasi ica a una a ea en el apa ado de lenguaje y no en o o, se
ealizó pensando en el manejo e bal que necesi a ía el pacien e pa a ealiza la
aunque puede conside a se una clasi icación a bi a ia desde o os pun os de
is a.
Sép imo apa ado: Funciones ejecu i as.
Den o de es e apa ado se incluye on p incipalmen e a eas de
esolución de p oblemas de dis in os ipos. Es el apa ado más di ícil. O os
aspec os de las unciones ejecu i as han sido abajados en los apa ados
p e ios, como la a ención o lenguaje, como hemos comen ado an e io men e.
Den o de es e apa ado se incluyó el abajo de cie os aspec os elacionados,
como la clasi icación y ca ego ización de es ímulos, azonamien o lógico y
deducción, a eas de cálculo y azonamien o ma emá ico-lógico, plani icación y
secuenciación de una acción, secuenciación de acon ecimien os en base a su
echa, omen a la c ea i idad, manejo men al de la in o mación y esolución de
p oblemas de la ida co idiana.

Capí ulo 4
128
4.2. Indicaciones pa a el pacien e:
Se ealizó una guía pa a p o esionales de al mane a que la in o mación
que se le die a al pacien e ace ca de cómo debía ealiza la es imulación
siemp e ue a la misma y pa a que se die a la o ien ación pe sonalizada en
base a unos c i e ios. La guía incluía los siguien es pun os:
In o mación que se debe da al pacien e a la en ega del lib o:
Debe in o ma al pacien e sob e el con enido del lib o, sus obje i os y el
modo de ealiza la es imulación cogni i a.
Debe en ega el lib o siemp e an e la p esencia de un cuidado o
amilia
Ins ucciones:
, asegu ándose de que es e queda in o mado y es conscien e de la
impo ancia de su pa icipación en la es imulación del pacien e.
“Les oy a da es e lib o que iene dos ipos de in o mación muy
impo an e:
En p ime luga incluye in o mación ú il sob e la en e medad y sob e qué
cosas hay que hace al ol e a casa, con ejemplos p ác icos de cómo debemos
es i al pacien e, cómo debemos da le de come , qué cosas hay que p e eni ,
e c. Toda es a in o mación
[se señalan los dis in os apa ados en el lib o]
se
encuen a en las páginas con el la e al azul oscu o. Al inal del lib o hay un DVD
que explica es a misma in o mación y que además pe mi e e cómo se hacen
algunas cosas. Los apa ados que podemos e en el DVD es án señalados en el
lib o de es a mane a...
[Mos a una página donde es é indicado el DVD. Es
aconsejable p egun a al cuidado si ienen disponibilidad de e el DVD en su
casa o en casa de algún amilia y si no es así, o ece le la posibilidad de e lo
en el hospi al an es del al a.]
La in o mación que le damos en es e apa ado
si e de o ma gene al pa a odos los pacien es. Es in o mación de apoyo que
en ningún caso sus i uye a las indicaciones de los p o esionales que es én
abajando di ec amen e con el pacien e, como médicos, ehabili ado es,
isio e apeu as, logopedas, e c.
Pacien es y mé odos
129
En segundo luga , el lib o con iene un p og ama de es imulación pa a
hace en casa. El p og ama cons a de una se ie de a eas que el pacien e debe
ealiza en casa pa a es imula -como su p opio nomb e indica- algunas
unciones que se pueden e al e adas as un ic us, como son el lenguaje, la
memo ia, el azonamien o… Como es un lib o pensado pa a odos los
pacien es, incluye a eas muy sencillas y a eas más di íciles. Us ed encon a á
que unas a eas las puede hace sin ninguna di icul ad y o as con mucho
es ue zo, o incluso que no es capaz de hace las. Eso depende á de su edad, de
lo acos umb ado que es é us ed a es e ipo de a eas y del daño que le ha
causado el ic us.
Noso os le amos a esc ibi aquí
[mos a la página 35]
aquellas a eas
que c eemos que se ajus an mejo a su es ado ac ual, pe o si us ed e que le
esul an muy áciles o muy di íciles siemp e puede subi o baja el g ado de
di icul ad. Fíjese que las a eas más áciles lle an una es ella y las más di íciles
es. También puede adap a un poco la a ea pa a que le sea más ácil, o al
con a io más di ícil.”
An es de empeza con la es imulación, deben lee ambos (el pacien e y
el amilia /cuidado ) el apa ado “Es imulación cogni i a: ho a ios y u inas” que
les explica cómo debe ealiza se. El lib o es á di idido en dis in os apa ados
según la unción que desee abaja : o ien ación, a ención, memo ia, lenguaje,
gnosias y p axias, unciones ejecu i as
[señala en el lib o].
Es muy impo an e que haga las a eas con o a pe sona y que in en e
hace las odos los días.
Todos los apa ados ienen las soluciones al inal de dicho apa ado
[señala en el lib o].
Todas las a eas ienen las ins ucciones de cómo deben ealiza se y su
obje i o.
Algunas de ellas, además, ienen en ojo algunos consejos pa a su
ealización o pa a modi ica la a ea
.
Capí ulo 4
130
Realice las a eas con un lápiz que no deje ma cas al bo a pa a pode
epe i las al cabo del iempo y ma que una X en el ex emo de la hoja de
aquellas a eas que aya ealizando, u ilizando siemp e el mismo colo . Si
ealiza a ias eces la misma a ea ma que una X cada ez que la haga.
Después de cada consul a de e isión cambie de colo pa a que podamos sabe
qué a eas nue as ha hecho.
Aho a le oy a indica cuales son las a eas po las que c eo que debe
comenza us ed”.
[Esc ibi delan e del pacien e y el cuidado los da os del
pacien e y el plan de es imulación en las páginas 34 y 35].
C i e ios a segui pa a el diseño del plan pe sonalizado.
El plan de es imulación pe sonalizado debe ealiza se siemp e después
de la e aluación neu opsicológica. Los c i e ios que debemos ene en cuen a
son:
1. El ni el educa i o y el medio sociocul u al del pacien e:
a) En pacien es con un ni el de escola ización bajo
b) En pacien es con
(ile ados o p ima ios
incomple os), se ecomenda á siemp e la ealización de las a eas po o den de
di icul ad, desde la más ácil a la más di ícil.
baja escola ización pe o con hábi o de lec u a
c) En
o una
p o esión que implique ac i idad in elec ual, sob e odo si el pacien e es jo en
(meno de 60 años), se ecomenda á empeza con las de meno di icul ad,
comen ando al pacien e que algunas a eas pueden esul a muy sencillas pe o
que si en pa a habi ua se a es e ipo de abajo dia io y a amilia iza se con el
ma e ial, que luego poco a poco i á complicándose.
pacien es jó enes o con un ni el educa i o medio o al o (es udios
p ima ios comple os, bachille o supe io es) se ecomenda á comenza po las
a eas de di icul ad media o ealiza las a eas de di icul ad baja con olando el
iempo. Es deci , que las c onome en e in en en ealiza las lo mas ápido
posible, ano ando el iempo que a dan en ealiza la, ya que muchas de las
a eas no es di ícil hace las, sino hace las ápido. Si uel en a ealiza dicha
Pacien es y mé odos
131
a ea meses después pueden e si han mejo ado o no en elocidad de
p ocesamien o. Si el pacien e se encuen a con un buen ni el al al a, debe á
añadi a la es imulación con el lib o, un iempo de lec u a y esc i u a
obliga o ia.
Hay que insis i en que no sólo es impo an e hace las a eas, sino
ambién se cons an es con la es imulación en el iempo. Es deci , no debe
ealiza odas las a eas en una semana y luego no hace nada, sino que es
mejo que abaje un poco odos los días. Muchas de las a eas del lib o se
pueden ealiza en a ias ocasiones si se espacian en el iempo o se in oduce
una pequeña a iación.
2. El g ado de a ec ación cogni i a: Cuan o mayo sea el g ado de
a ec ación de una unción meno debe á se el ni el de di icul ad po el que
comenza . El pacien e puede abaja a dis in os ni eles de di icul ad en
dis in as unciones. El g ado de di icul ad de las a eas se debe adap a en
unción de la e aluación neu opsicológica.
Indicaciones según los pe iles de a ec ación:
a) Pacien es con amnesia y sínd ome disejecu i o: Es e es el pe il
más habi ual den o de la pa ología ce eb o ascula , no sólo po la localización
de los ic us en las á eas implicadas sino po la a ec ación que iene en es as
unciones la en e medad de pequeño aso que suele acompaña los. Si el
pacien e no iene a asia, es as son las dos unciones que deben cen a la
es imulación del pacien e. La a ención es un componen e undamen al pa a un
buen endimien o cogni i o y además den o de las a eas a encionales se han
incluido, po mo i os o ganiza i os, a eas que ambién pod íamos engloba
den o de las unciones ejecu i as, como los labe in os o las a eas de con ol
de impulsos (go-no go). Po odo ello en la es imulación de es os pacien es las
a eas a encionales deben inclui se ambién como p io idad jun o con las de
memo ia y unción ejecu i a. Las a eas de lenguaje y de agnosias no son
p io i a ias, pe o se puede aconseja su ealización pa a a ia de ac i idades y
aumen a la au oes ima del pacien e.