Influencia de la estimulación cognitiva en la neurorreparación tras el ictus isquémico

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGIA. DEPARTAMENTO DE MEDICINA TESIS DOCTORAL INFLUENCIA DE LA ESTIMULACIÓN COGNITIVA EN LA NEURORREPARACIÓN TRAS EL ICTUS ISQUÉMICO Isabel Jiménez Martín Directores: Prof. José Castillo Sánchez Prof. Montserrat Corral Varela El Prof. Dr. José Castillo Sánchez, Catedrático del Departamento de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela, Coordinador del Laboratorio de Investigación en Neurociencias Clínicas (LINC) y Director del Área de Neurociencias del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, y la Profa. Dra. Montserrat Corral Varela, Profesora Titular del Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología. CERTIFICAN: Que el presente trabajo titulado “ INFLUENCIA DE LA ESTIMULACIÓN COGNITIVA EN LA NEURORREPARACIÓN TRAS EL ICTUS ISQUÉMICO ” ha sido realizado bajo su dirección, por la licenciada en Psicología Dña. Isabel Jiménez Martín, y se encuentra en condiciones de ser presentado y defendido como Tesis Doctoral ante el tribunal correspondiente en la Universidad de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela, Abril 2012. Prof. Dr. José Castillo Sánchez Profa. Dra. Montserrat Corral Varela Este trabajo ha sido financiado con ayudas concedidas por la Xunta de Galicia para la edición e impresión del cuaderno de estimulación para pacientes tras el ictus. Plasticidad y recuperación de la función motora: ---------------------------------------- 43 Plasticidad y recuperación del lenguaje ------------------------------------------------------ 44 Plasticidad y recuperación de otras funciones cognitivas ------------------------------- 48 5. REHABILITACIÓN COGNITIVA: ................................................................................ 52 5.1. Definición y base teórica: ....................................................................................... 52 5.2. Momento en el que debe realizarse la intervención .............................................. 56 5.3. Técnicas de Rehabilitación ..................................................................................... 58 El uso de Guías e Información sobre la enfermedad -------------------------------------- 58 Orientación ------------------------------------------------------------------------------------------ 60 Atención y Negligencia --------------------------------------------------------------------------- 61 Memoria --------------------------------------------------------------------------------------------- 64 Lenguaje --------------------------------------------------------------------------------------------- 73 Praxias ------------------------------------------------------------------------------------------------ 78 Visopercepción y Agnosias ---------------------------------------------------------------------- 83 Funciones Ejecutivas: ----------------------------------------------------------------------------- 88 5.4. Rehabilitación domiciliaria: .................................................................................... 95 5.5. La rehabilitación cognitiva en el ictus: .................................................................... 97 JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................... 109 OBJETIVOS E HIPÓTESIS......................................................................................................... 113 OBJETIVO ........................................................................................................................... 113 HIPÓTESIS .......................................................................................................................... 113 PACIENTES Y MÉTODOS ........................................................................................................ 117 1. DISEÑO .................................................................................................................. 117 2. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS PACIENTES ...................................................... 117 2.1 Criterios de inclusión: ........................................................................................... 117 2.2 Criterios de exclusión: .......................................................................................... 117 2.3 Grupos experimentales ........................................................................................ 118 3. VARIABLES DE ESTUDIO ........................................................................................ 119 3.1. Variables clínicas ................................................................................................... 119 3.2. Variables radiológicas ........................................................................................... 120 3.3. Variables neuropsicológicas ................................................................................. 120 Variables sociodemográficas: ----------------------------------------------------------------- 120 Estado cognitivo previo: ----------------------------------------------------------------------- 120 Reserva cognitiva y actividades de la vida diaria: ---------------------------------------- 121 Estado cognitivo y conductual: --------------------------------------------------------------- 121 Grado de estimulación: ------------------------------------------------------------------------ 122 3.4. Variables moleculares ........................................................................................... 122 4. PROTOCOLO DE ESTIMULACIÓN DE LOS PACIENTES ........................................... 123 4.1. El libro de Estimulación ........................................................................................ 123 Primer apartado: Información. --------------------------------------------------------------- 123 Segundo apartado: Orientación. ------------------------------------------------------------- 124 Tercer apartado: Atención. -------------------------------------------------------------------- 125 Cuarto apartado: Memoria. ------------------------------------------------------------------- 125 Quinto apartado: Gnosias y Praxias. -------------------------------------------------------- 126 Sexto apartado: Lenguaje. --------------------------------------------------------------------- 127 Séptimo apartado: Funciones ejecutivas.-------------------------------------------------- 127 4.2. Indicaciones para el paciente: .............................................................................. 128 Información que se debe dar al paciente a la entrega del libro: --------------------- 128 Criterios a seguir para el diseño del plan personalizado. ------------------------------ 130 Indicaciones según los perfiles de afectación: -------------------------------------------- 131 5. ANÁLISIS DE DATOS .............................................................................................. 134 RESULTADOS ......................................................................................................................... 139 1. PACIENTES. ........................................................................................................... 139 2. CARACTERISTICAS BASALES DE LA MUESTRA. ...................................................... 139 2.1. Características sociodemográficas y antecedentes de interés ............................. 139 2.2. Características clínicas y marcadores moleculares de la muestra: ...................... 140 2.3. Variables neuropsiquiátricas y funcionales: ......................................................... 142 2.4. Rendimiento cognitivo de la muestra: ................................................................. 142 3. ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR. ......................................................................... 144 3.1. Revisión a los 3 meses frente a alta ........................................................................... 145 3.2. Revisión al año frente a alta. ...................................................................................... 146 4. ANÁLISIS POR TRATAMIENTO: ...................................................................................... 148 4.1. Pacientes que realizaron el libro ................................................................................ 149 4.2. Análisis de los pacientes que realizaron el libro ........................................................ 152 5. ANÁLISIS EN FUNCIÓN DEL BUEN PRONÓSTICO: ......................................................... 153 5.1. Variables asociadas a buen pronóstico funcional a los 3 meses. ............................. 153 5.2. Variables asociadas a buen pronóstico funcional al año. ......................................... 157 DISCUSIÓN ............................................................................................................................. 163 Objetivo 1: Efectividad del programa de estimulación cognitiva ..................................... 163 Objetivo 2: Papel modulador de otras variables ............................................................... 168 LIMITACIONES Y PROPUESTAS DE FUTURO ...................................................................... 170 CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 175 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................ 179 ANEXOS ................................................................................................................................. 209 ANEXO 1: ------------------------------------------------------------------------------------------- 209 ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS En este trabajo se han incluido los acrónimos en el idioma en el que son más utilizados en nuestro país. Algunos de ellos corresponden a términos en inglés, pero se han mantenido en su forma original por ser esta la forma en la que se utilizan habitualmente en el ámbito científico, ya que su modificación podría dar lugar a confusión. En estos casos, incluimos en esta sección una traducción del término en inglés para facilitar su comprensión. Los nombres de las organizaciones se han mantenido en su nombre original. AIREN: Association internationale pour la recherche et l´enseignement en neurosciences. AIT: Ataque isquémico transitorio APT: (Attention Process Trainig) Programa de entrenamiento en el procesamiento de la atención BDNF: (Brain-derived neurotrophic factor) . Factor neurotrófico derivado del cerebro. CADASIL: (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) . Arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y con leucoencefalopatía CBS (cystathione-β-synthase). cistationina-β-sintasa Cols: Colaboradores COMT: (CatecholO -methyl transferase) CatecolO -metil transferasa Da: Dopamina DCV-ND: Deterioro cognitivo vascular-no demencia ADN: Ácido desoxirribonucleico EA: Enfermedad de Alzheimer e-NOS: ( endothelialNitric Oxide Synthases) oxido-nítrico sintasa endotelial GCL: Glutamato cisteína ligasa INE: Instituto Nacional de Estadística . LACI: (Lacunar infarction) . Infarto lacunar LTP: ( Long-term potentiation) . Potenciación a largo plazo M1: Corteza motora primaria NINDS: Nacional Institute of Neurological Disorders and Stroke NMDA: N-metil D-aspartato OCSP: Oxfordshire Community Stroke Projet 8-OHdG: 8-Hidroxi-2desoxiguanosina. OMS: Organización Mundial de la Salud. PACI: ( Parcial anterior circulation infarction) . Infarto parcial de la circulación anterior POCI: (Posterior circulation infartation) . Infarto de la circulación posterior ROS: (Reactive oxygen species) especies reactivas del oxígeno TAC: Tomografía Axial Computerizada . TACI : ( Total anterior circulation infarction) . Infarto total de la circulación anterior TOAST: Trial of Org 10172 in acute stroke treatment TrkB: ( Tyrosine kinase receptor) o Receptor de la tirosina kinasa INTRODUCCIÓN JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS E HIPÓTESIS PACIENTES Y MÉTODOS RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS Introducción 1 INTRODUCCIÓN 1. LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Las enfermedades cerebrovasculares o ictus, están causadas por un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. Existen diversos tipos de ictus según la naturaleza de la lesión producida, el perfil evolutivo, el mecanismo de producción y los hallazgos en neuroimagen. Así, podemos realizar una clasificación inicial de los ictus en función de si son debidos a isquemia cerebral o a hemorragia. 1.1. La hemorragia intracerebral Las hemorragias intracerebrales se producen por una extravasación sanguínea secundaria a la rotura de un vaso sanguíneo arterial o venoso. Provocan lesión y desplazamiento de las estructuras cerebrales (Figura 1). Constituyen el 20% de las enfermedades cerebrovasculares y se pueden dividir en intraparenquimatosas o subaracnoideas. Dentro de las hemorragias intraparenquimatosas, a su vez la podemos subdividir en lobar, profunda, troncoencefálica o cerebelosa, dependiendo de la localización donde se produzca. Figura 1. Tomografía Axial Computerizada (TAC) de una hemorragia intracerebral. Capítulo 1 2 1.2. El ictus isquémico Hablamos de ictus isquémico cuando las alteraciones del encéfalo son secundarias a un trastorno del aporte circulatorio debido a una oclusión. Se denomina global cuando afecta a todo el encéfalo y focal cuando sólo afecta a una parte (figura 2). Dependiendo de la duración de los síntomas, podemos clasificarlos en ataque isquémico transitorio (AIT), cuando el déficit neurológico tiene una duración inferior a 1 hora, y en infarto cerebral o ictus isquémico, si la alteración se presenta de forma continua durante más de 1 hora y/o existe necrosis tisular confirmada con técnicas de neuroimagen. Figura 2. TAC de un ictus isquémico focal. Epidemiología Las enfermedades vasculares representan la primera causa de mortalidad en los países industrializados, según los datos de la Organización Mundial de la Salud1. En concreto, la enfermedad vascular cerebral representa la primera causa de discapacidad en el adulto, y la segunda causa de muerte, tras la cardiopatía isquémica, lo cual conlleva un gran impacto sociosanitario. Introducción 3 Según los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE)2, en el año 2009 se produjeron en España 120.057 muertes debidas a enfermedades vasculares, de las cuales 35.614 fueron debidas a cardiopatía isquémica y 31.157 a enfermedades cerebrovasculares. En Galicia, sin embargo, la enfermedad vascular cerebral ha superado a la enfermedad coronaria en cuanto a la primera causa de mortalidad, siendo responsable de 2893 muertes en el año 2009, frente a 2549 muertes debidas a la cardiopatía isquémica. Clasificación del ictus isquémico Dependiendo del mecanismo de producción el infarto cerebral se subdivide, según los criterios del ensayo clínico multicéntrico “Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment” (TOAST)3, en: Infarto aterotrombótico: presencia de estenosis igual o mayor al 50% del diámetro luminar u oclusión de una arteria extracraneal o intracraneal de gran calibre que abastece a la región clínicamente afectada, en ausencia de otra etiología. Infarto cardioembólico: presencia de fuente embolígena inequívoca (trombo o tumor intracardíaco, estenosis mitral reumática, prótesis aórtica o mitral, endocarditis, fibrilación auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo, infarto agudo de miocardio de menos de 3 meses de evolución, o presencia de hipocinesia cardíaca global o discinesia), en ausencia de otra etiología. Infarto lacunar: infarto de menos de 15 mm de diámetro en el territorio de una arteria perforante cerebral, que suele ocasionar clínicamente un síndrome lacunar (síndrome motor, sensitivo-motor, hemiparesia, ataxia, disartria-mano torpe), en ausencia de otra etiología. Infarto de origen inhabitual: infarto de pequeño, mediano o gran tamaño, de localización cortical o subcortical, en territorio carotídeo o Capítulo 1 10 En lesiones talámicas (figura 9) se puede observar un patrón distinto al encontrado por afectación cerebelosa, con preservación de la función ejecutiva pero con problemas atencionales, de velocidad psicomotora y de aprendizaje tanto explícito como implícito. Un perfil semejante al de la afectación talámica se puede observar en lesiones en los ganglios basales24. También se pueden encontrar afasias en lesiones subcorticales tanto por lesiones talámicas como en los ganglios basales25. 2.3. Clasificación del deterioro cognitivo vascular en función de su origen En relación a los trastornos cerbrovasculares como causa de demencia, en 1991 el “Nacional Institute of Neurological Disorders and Stroke” (NINDS) y la “Association Internationale pour la Recherche et l´Enseignement en Neurosciences” (AIREN), establecieron unos criterios de demencia vascular y una clasificación de la misma debida tanto a lesiones isquémicas como hemorrágicas; siguiendo dicha propuesta, Mayer y cols.26 distinguen ocho subtipos de demencia vascular en función de su origen, ellos clasifican la Figura 9 : TAC de un infarto talámico izquierdo. Introducción 11 demencia vascular como debida a: 1) infartos múltiples, 2) infarto estratégico, 3) múltiples infartos lacunares subcorticales, 4) leucoencefalopatía subcortical arterioesclerótica, 5) mezcla de dos o más de los subtipos descritos, 6) lesiones hemorrágicas, 7) arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y con leucoencefalopatía (CADASIL), angiopatía amiloidea familiar y coagulopatías y, por último, 8) demencia mixta de enfermedad de Alzheimer (EA) y demencia vascular. Tanto en la demencia multiinfarto como en la demencia por ictus estratégico la alteración cognitiva dependerá del volumen y localización de la lesión vascular, como hemos comentado en el apartado anterior. La presencia de múltiples infartos lacunares o enfermedad de pequeño vaso puede producir demencia o alteración cognitiva y esta, según distintos autores, se caracteriza por la presencia de alteraciones en la función ejecutiva y en la memoria 27-28. Algunos autores postulan que este deterioro cognitivo puede ser debido a la disrupción de los circuitos frontal-subcortical o límbico temporal medial 29-31. Las hemorragias intracerebrales primarias (no traumáticas), desde el punto de vista cognitivo, suelen estudiarse dentro del conjunto de los ictus, sin diferenciar entre isquémicos o hemorrágicos. No obstante, al igual que ocurre con los ictus isquémicos, pueden producir una sintomatología determinada en función de la localización donde se encuentren, por ejemplo, disfunción ejecutiva y amnésica en lesiones de los ganglios basales32. La mayoría de los estudios sobre el deterioro cognitivo específicamente producido por hemorragias están asociados al estudio de la angiopatía cerebral amiloidea33-34. La angiopatía cerebral amiloidea consiste en el depósito de amiloide en las arterias y en otras estructuras como meninges o plexos coroideos, o dentro del parénquima cerebral. En este último caso puede asociarse a lesiones de degeneración neurofibrilar y placas neuríticas propias de la enfermedad de Alzheimer (EA). Hay variedades familiares de amiloidosis cerebral con herencia autosómica dominante. Algunos estudios muestran que el Capítulo 1 12 deterioro cognitivo que aparece en la angiopatía amiloidea es independiente de la edad y de la presencia de EA asociada y que depende de la acumulación de lesiones en la sustancia blanca35-36 . Otra causa de deterioro cognitivo de origen vascular es la leucoencefalopatía subcortical arterioesclerótica. Es una enfermedad gradualmente progresiva en la que los pacientes tienen generalmente historia de infartos de pequeño tamaño de repetición con déficits neurológicos discretos 37,38,39. Es el resultado de múltiples oclusiones acumulativas de las arterias perforantes que irrigan la sustancia blanca, lo cual conduce a una demencia subcortical cursando con abulia, incontinencia y rigidez de las extremidades 39,40,41. La demencia de la leucoencefalopatía subcortical arterioesclerótica se caracteriza por la presencia de parálisis pseudobulbar, labilidad emocional, signos motores lateralizados, disfunción del tronco cerebral o médula espinal y trastornos de la marcha. También incluye cambios en el humor y la conducta que pueden implicar cambios en la personalidad, pérdida de la iniciativa, mutismo y apatía. En la evaluación neuropsicológica los pacientes muestran alteraciones atencionales, en la atención simple y dividida, errores perseverativos y dificultad en la tareas de categorización y clasificación42. Asimismo, presentan alteración en tareas de alternancia y secuenciación motora43. El CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) es una enfermedad arterial hereditaria debida a una mutación del gen Notch3 del cromosoma 19. La enfermedad se manifiesta en adultos jóvenes con ictus, demencia, migraña con aura, depresión, convulsiones focales o generales y rara vez infartos medulares. Anatomopatológicamente se caracteriza por la afectación difusa de la mielina periventricular y del centro semioval e infartos lacunares en los ganglios de la base y en la protuberancia. La atención y la función ejecutiva parece estar afectada tempranamente44,45 y dos terceras partes de los pacientes con CADASIL muestran una demencia subcortical46. El perfil cognitivo que presentan estos pacientes es principalmente disejecutivo, con afectación de la fluencia Introducción 13 verbal y de la velocidad motora, este perfil es similar al encontrado en pacientes con enfermedad de pequeño vaso espontánea47. Aparte de estas que son las principales, existen otras enfermedades vasculares que pueden asociar deterioro o demencia vascular, Ferrer48, en una reciente revisión las recoge todas ellas en la siguiente tabla (Tabla 1). Tabla 1: Enfermedades vasculares que pueden ser causa de deterioro cognitivo o demencia de origen vascular48 1. Arterioesclerosis 2. Angiopatía hipertensiva 3. Enfermedad de pequeño vaso: arterioloesclerosis, lipohialinosis arteriolar, necrosis fibrinoide. 4. Arteriopatía inflamatoria: Angeitis primaria del sistema nervioso central. Arteritis de células gigantes Arteritis de Takayasu Enfermedad de Kawasaki Vasculitis sistémicas y enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa, vasculitis asociada a ANCAR, síndrome de Sjögren, síndrome de Behçet, artritis reumatoide 5. Síndrome de Sneddon 6. Angiopatía cerebral amiloide (esporádica o familiar) 7. CADASIL: arteriopatía autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (mutación en gen Nocth 3) 8. Arteriopatía autosómica dominante con arteriopatía e infartos y leucoencefalopatía no-Notch 3 ligada al cromosoma 7 9. CARASIL: arteriopatía autosómica recesiva con infartos subcorticales y leucoencefalopatía 10. Otras enfermedades vasculares Endoteliopatía hereditaria con retinopatía, neuropatía e ictus (HERNS) Vasculopatía cerebro-retiniana Retinopatíai vascular hereditaria Hemiparesia hereditaria infantil con retinopatía arteriolar y leucoencefalopatía Displasia fibromuscular Enfermedad de Moya-moya 11. Enfermedades Neoplásicas: hemangioendoteliomatosis maligna (linfoma intravascular B o T), granulomatosis linfomatoidea 12. Encefalopatía mitocondrial tipo MELAS (encefalopatía mitocondrial con acidosis láctica e ictus). Capítulo 1 14 3. PRONÓSTICO COGNITIVO DE LOS PACIENTES CON ICTUS 3.1. Factores asociados a la progresión del deterioro cognitivo Como se ha visto en el apartado anterior, además de las secuelas físicas, los infartos cerebrales pueden producir alteración cognitiva por diferentes mecanismos. Algunos autores han encontrado que dicho deterioro puede influir en el pronóstico funcional, independientemente de las secuelas físicas6. Asimismo, los pacientes con deterioro cognitivo tras el ictus tienen peor calidad de vida y mayor riesgo de depresión49. Diferentes estudios indican que este deterioro cognitivo no es estático, sino que puede evolucionar a lo largo del tiempo, y en algunos casos un deterioro cognitivo inicial puede progresar a demencia. En este sentido, se ha visto que alrededor del 30% de los supervivientes de un ictus desarrollan una demencia a los 3 meses después del mismo31, 50-51. Además, este declive suele aparecer inmediatamente después del ictus, ya que pasados los primeros 6 meses, sólo el 7% de los pacientes desarrolla demencia52. Se han encontrado algunos factores que se asocian a la progresión del deterioro cognitivo y la aparición de demencia como, la gravedad del ictus50, la edad31,50,53-55, los años de escolarización31,55, la hipertensión arterial54, la diabetes56,31, el consumo habitual de tabaco55,57 y alcohol58, el infarto de miocardio31,55 la presencia de fibrilación auricular 50,53,56,59 o el ictus previo 31,51, 54,60, la presencia de lesiones en la sustancia blanca61 y el deterioro cognitivo previo al ictus50. Recientemente algunos autores han alertado acerca de lo inapropiado a la hora de hablar del concepto de deterioro cognitivo “vascular” sin tener en cuenta la comorbilidad de las enfermedades degenerativas en estos pacientes. En los últimos años se está poniendo de manifiesto la asociación entre la patología vascular y la enfermedad de Alzheimer (EA), de tal manera que, los Introducción 15 pacientes que presentan deterioro cognitivo frecuentemente presentan ambas patologías62. 3.2. Factores asociados a la recuperación del rendimiento cognitivo Hasta el momento se han señalado aquellos aspectos relacionados con un mal pronóstico cognitivo, es decir, aquellos que se encuentran asociados a la presencia de deterioro cognitivo o a la progresión del mismo a demencia, pero ¿qué hace que un paciente tras un ictus recupere una función?, ¿hay algún factor asociado a una menor afectación funcional o cognitiva del ictus?. A continuación se expone algunos de los factores que han mostrado asociación con la recuperación cognitiva. Apoyo social y emocional Tener un buen apoyo familiar es uno de los factores que se han encontrado asociados a tener una estancia hospitalaria mas corta tras el ictus63. Algunos autores han encontrado que la participación en actividades sociales y actividades fuera de casa, es un factor positivamente asociado con la calidad de vida de los pacientes tras un ictus64. En cuanto a la asociación entre el contacto social y la mejora del deterioro cognitivo existen datos contradictorios, con autores que encuentran dicha asociación65 y otros que no66. Para el estudio del efecto que tiene el apoyo social en la recuperación de los pacientes, hay autores que han distinguido entre el apoyo emocional y los lazos sociales. El apoyo emocional hace referencia a la calidad de las interacciones sociales. Este concepto valora la frecuencia con la que el paciente tiene acceso a interacciones de calidad, como por ejemplo que estén con él ante una situación estresante, que alguien le diga que hace las cosas bien de vez en cuando, que alguien le aconseje que haría en una situación similar, etc. Para operativizarlo se pueden utilizar escalas específicas como la puntuación del Inventario de Conductas de Apoyo Social67. Capítulo 1 16 Los lazos sociales Glymour y cols.68, utilizando esta subdivisión encontraron que el apoyo emocional era capaz de predecir, no sólo el estado cognitivo del paciente a los 6 meses, sino también la mejoría que se producía desde los 17 días después del ictus. Por otro lado, encontraron que los lazos sociales también eran capaces de predecir de forma independiente el rendimiento cognitivo del paciente a los 6 meses, pero no eran capaces de predecir la mejoría respecto de la línea base. Los autores concluyen que los lazos sociales promueven la protección frente al daño cognitivo que produce el ictus, mientras que el apoyo emocional además favorece la resistencia cognitiva. , hacen referencia al contacto que tiene el paciente con otras personas. Estos contactos pueden ser íntimos (cónyuge-pareja), personales (hijos, amigos, conocidos) u organizacionales (participación en asociaciones o grupos). El nivel educativo Otro de los factores que debemos tener en cuenta en la reserva cognitiva es el nivel educativo. Un nivel educativo alto ha demostrado que disminuye el efecto negativo del envejecimiento sobre la memoria en personas sanas69. También se ha observado un efecto protector del nivel educativo frente a algunas enfermedades, como la enfermedad de Alzheimer. Diferentes estudios muestran que un nivel educativo bajo es un factor de riesgo para el desarrollo de demencia70-71, mientras que un nivel educativo alto previene la aparición de demencia en las etapas tardías de la vida72,73, sin embargo, estos resultados no son del todo conclusivos. Para analizar el efecto del nivel educativo en el riesgo de desarrollo de demencia Caamaño-Isorna y cols.74 realizaron un metaanálisis incluyendo 21 estudios observacionales. En este estudio se observa que un nivel educativo bajo se asocia con un mayor riesgo de desarrollo de cualquier tipo de demencia (OR: 1.59; IC 95%: 1.26-2.01), y en especial de Enfermedad de Alzheimer (OR: 1.80; IC 95%: 1.43-2.27). Un estudio que se considera clásico en este ámbito es el llevado a cabo con monjas por Snowdon y cols.75-77. En dicho trabajo 678 monjas accedieron a Introducción 17 someterse a una evaluación cognitiva y física anual desde el comienzo del estudio en 1991 hasta su muerte, momento en el cual, donarían su cerebro a dicha investigación. Los autores encontraron que aquellas hermanas que tenían mas de 16 años de educación, mostraban una menor probabilidad de presentar demencia que las demás. Pero este efecto protector sólo era apreciable en aquellas que tenían un tamaño cerebral pequeño o mediano. Las hermanas con una tamaño cerebral grande, no sólo tenían una menor probabilidad de presentar demencia sino que además esto no se veía influido por el nivel educativo, como muestra la figura 10. Figura 10: Porcentaje de individuos que desarrollaron demencia en seis grupos definidos por el nivel educativo (Alto=grado de bachillerato o superior, Bajo=menor que el bachillerato) y el tamaño de circunferencia cerebral. Adaptación del cuadro Mortimer, J.A., Snowdon, D.A. y Markesbery, W.R.78 Los pacientes con un tamaño de circunferencia cerebral pequeño y bajo nivel educativo, tenían 4 veces más probabilidades de presentar demencia que cualquiera de las otras combinaciones de tamaño cerebral y nivel educativo. Esta interacción entre el nivel educativo y el tamaño cerebral la explica Mortimer79 señalando que tener un mayor nivel educativo y tamaño cerebral Capítulo 1 18 mas grande, incrementan la reserva cognitiva y por lo tanto retrasan la aparición de los síntomas de demencia en individuos con una patología cerebral. Es probable que la reserva cerebral sea un concepto multifactorial, relacionado con el número de neuronas, la densidad de las interconexiones y el número y sofisticación de las estrategias cognitivas para la resolución de problemas. Para estos autores, como para Bennett y cols,80 la educación no se relaciona con la patología global de la enfermedad de Alzheimer, es decir, ni con las placas neuríticas, ni con placas difusas, ni con los ovillos neurofibrilares, sino que la educación modifica el efecto que tiene dicha patología en el rendimiento cognitivo del paciente78. En el caso del deterioro cognitivo vascular, el nivel educativo también puede actuar como factor protector frente al declive. Algunos autores han encontrado en pacientes vasculares que tener pocos años de estudios son un factor de riesgo para presentar deterioro cognitivo y demencia31,55. Un estudio longitudinal interesante al respecto es el realizado por Dufouil y cols.81 Estos autores realizaron una extensa evaluación cognitiva anualmente y durante 4 años, a una muestra de 845 pacientes de entre 64 y 76 años. Esta evaluación incluía el test de cribado Mini-mental, el test del trazo parte B, el test de sustitución dígito-símbolo, el test de matrices progresivas de Raven, el test de fluencia verbal y el test de movimiento de dedos. Además de las pruebas cognitivas se realizaron estudios de resonancia magnética en momentos diferentes. Con todo ello encontraron que aquellos pacientes con una alteración grave de la sustancia blanca rendían peor que el resto en test donde se contabilizaba de velocidad de ejecución. No obstante, sólo aquellos que tenían un nivel educativo bajo mostraban una correlación entre la afectación grave de la sustancia blanca y alteración cognitiva. Los pacientes con un alto nivel educativo no mostraban correlación entre su rendimiento cognitivo y las lesiones en sustancia blanca, lo que llevó a los autores a concluir que el nivel educativo protegía del efecto de la lesión en cuanto al rendimiento cognitivo se refiere. Introducción 19 Elkins y cols.82 en otro estudio longitudinal con 3622 participantes de más de 65 años, mostró también el efecto positivo del nivel educativo alto en la afectación cognitiva tras un ictus. En este estudio clasificaron a los pacientes según su nivel educativo en cuatro grupos y se les realizó una evaluación del rendimiento cognitivo anualmente, que incluía el test de sustitución dígitosímbolo y una versión ampliada del test de cribado Mini-mental. Asimismo, a todos los pacientes se les realizó una resonancia magnética inicial y otra de seguimiento. Encontraron que 1433 pacientes no presentaban lesiones vasculares en la resonancia magnética inicial, de estos, 254 pacientes (18%) presentaron nuevos infartos vasculares en la RM de seguimiento. No hubo diferencias significativas en función del nivel educativo en cuanto a la prevalencia, tamaño o características de los infartos, pero sí se hallaron diferencias en cuanto al declive cognitivo que habían sufrido tras este nuevo ictus. De hecho encontraron que el cuartil de pacientes de menor educación presentaba un declive en el test de Mini-mental modificado de 6.3 puntos frente al resto de cuartiles combinados que mostraban un declive de sólo 1.7 puntos. Estos resultados son coherentes con los comentados para la enfermedad de Alzheimer donde el nivel educativo actúa como protector del declive cognitivo. No obstante, aunque el efecto de la educación parece claro, no es igual en todas las culturas. Existen estudios en India83 y en Africa84, que nos muestran que en algunas culturas no podemos tomar los años de educación, el grado profesional o las medidas convencionales de inteligencia como indicadores de la reserva cognitiva porque hay otros caminos a través de los cuales la cultura, la raza o los factores económicos pueden afectar al valor predictivo de estos elementos85. Capítulo 1 26 neural, mientras que los que tenían mas capacidad podían seguir aumentando su actividad neural y responder a las demandas de la tarea. Además la eficiencia y la capacidad pueden estar relacionadas entre sí, de tal manera que ante una tarea, las personas con poca reserva neural van a presentar mas activación neural para realizar la tarea, hasta que llegue un punto en el que no puedan seguir aumentando su actividad neural y se vean superados por aquellos con una reserva neural mayor que siguen respondiendo a las demandas de la tareas. Ver figura 11: Figura 11: Representación de la relación entre eficiencia y la capacidad y la actividad neural en función de la demanda de la tarea. Figura adaptada de Steffener y Stern113 . La compensación neural, hace referencia al proceso por el cual los individuos que han sufrido una patología cerebral, usan sus redes y estructuras cerebrales (y sus estrategias cognitivas) no como son utilizadas habitualmente sino compensando las zonas dañadas. En este sentido se han encontrado distintas teorías, el modelo HAROLD descrito por Cabeza116 encuentra que en pacientes ancianos, aquellos que activan áreas cerebrales adicionales, concretamente las regiones habitualmente empleadas para la tareas pero en el Introducción 27 hemisferio contralateral, eran los ancianos que mejor rendimiento obtenían en las pruebas. Pero activar mas áreas no siempre implica un mayor éxito en la tarea. Zarahn y cols.117 realizaron un estudio que incluía pacientes jóvenes y ancianos realizando una tarea de memoria de trabajo y encontraron dos patrones distintos de activación. El primer patrón de activación lo compartían tanto pacientes jóvenes como ancianos y coincidía con las áreas que frecuentemente se asocian a la realización de este tipo de tareas. Un grupo de pacientes ancianos mostraban además activación en otras áreas distintas que no eran compartidas por los jóvenes. Se observó una correlación negativa entre la activación de redes adicionales y el rendimiento en la tarea. Esto se puede explicar ,o bien porque la activación de más áreas no tiene una finalidad compensatoria, o bien, porque es un reflejo de que los pacientes ancianos tienen patología asociada a la edad que ha dañado la primera red de activación y por eso se hace necesaria la utilización de áreas adicionales. Steffener y cols.118, apoyaron esta segunda hipótesis demostrando que para realizar una tarea de memoria de trabajo, sólo se produce activación de áreas adicionales cuando existe una afectación en áreas que habitualmente se encargan de dicha tarea, y no con otro tipo de alteraciones como el grado de atrofia general, lo que demuestra que es la alteración del primer patrón de activación lo que hace que se activen más áreas de forma compensatoria. Para explicar todos estos hallazgos, Steffener y Stern113 asemejan el concepto de compensación neural al de un anciano que necesita usar un bastón, su rendimiento va a ser peor que el de una persona que no tenga dificultades para caminar, pero tendrá ventaja frente a otra persona que tenga dificultades como él y que no tenga bastón. Como hemos visto, la mayoría de los estudios de reserva cognitiva han sido realizados en personas ancianas o pacientes con enfermedad de Alzheimer. En estos estudios se ha encontrado que los pacientes con más reserva cognitiva (nivel educativo, CI, ocupación), teniendo igual gravedad clínica que los pacientes menos reserva, tenían mas lesión cerebral y menos flujo cerebral119123. Capítulo 1 28 En el caso concreto del Ictus existen pocos estudios, pero sí han demostrado que las personas con un estilo de vida saludable (entendido como una vida activa que incluya actividades sociales, cognitivas y sociales), tienen una menor afectación funcional al alta tras un ictus106. 4. BASES BIOLÓGICAS DE LA RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN CEREBRAL: Desde el punto de vista biológico, la plasticidad neuronal es la capacidad del sistema nervioso central para modificar su estructura y, consecuentemente, su función en respuesta a diversos estímulos. En modelos animales se ha demostrado que una isquemia cerebral focal en cerebros adultos conduce a cambios moleculares y celulares, tanto en zonas perilesionales como en otras regiones más alejadas del lugar de la lesión. Este hecho, que habitualmente sólo se observa en cerebros embrionarios, demuestra que la plasticidad neuronal puede ocurrir también en la etapa adulta124. Los principales mecanismos responsables de estos cambios plásticos son: a) la regulación de circuitos cerebrales con activación de vías paralelas para llevar a cabo funciones dañadas; b) la activación de vías funcionales silentes; c) la formación de colaterales y espinas dendríticas con creación de nuevas sinapsis entre las neuronas supervivientes125-126. El proceso de neurorreparación, mediado por plasticidad cerebral tras la isquemia cerebral, se realiza a través de distintos procesos. Estos van a estar regulados por una variedad de moléculas que permiten al cerebro reorganizarse y responder a los estímulos externos, produciéndose una serie de cambios anatómicos y funcionales. Lo hacen a través de la formación de nuevas neuronas (neurogénesis), nuevas conexiones (sinaptogénesis) y a la formación de vasos sanguíneos (angiogénesis). La neurorreaparición además de sustituir a las estructuras cerebrales dañadas, deben dotar a las nuevas de funcionalidad127. Introducción 29 4.1. Neurogenesis y sinaptogénesis. Clásicamente se consideraba que las neuronas del sistema nervioso central de un adulto no podían dividirse, sin embargo este axioma defendido durante años ha sido rebatido. En 1888 Ramón y Cajal demostró que la actividad neuronal era capaz de modificar su propia morfología128; en 1906 Ernesto Lugaro fue el primero en introducir el término de plasticidad en el campo de las neurociencias129, a mediados del siglo pasado Hebb130 sugirió que el ambiente extracelular puede ejercer diferentes efectos sobre las conexiones neuronales. Hoy en día existe abundante bibliografía que confirma que el cerebro adulto del humano mantiene la habilidad de reorganizarse131. La potenciación a largo plazo Dentro de los mecanismos de plasticidad neuronal se incluye la potenciación a largo plazo ( Long-Term Potentiation - LTP), que ha sido relacionada con procesos como la memoria o el aprendizaje. LTP es un proceso mediante el cual la estimulación en repetidas ocasiones de una espina dendrítica hace que esta sea más receptiva a la entrada de nuevos estímulos. Esta facilitación de la transmisión química puede persistir durante semanas o meses132. Después de un ictus las conexiones corticales se hacen hiperexcitables y más susceptibles a la inducción de la LTP, produciéndose cambios en la distribución y en la lateralidad de las fibras sensoriales y motoras, así como en la representación del lenguaje en el cerebro y relacionándose todo ello con la recuperación funcional133. En modelos animales se ha demostrado que la inducción de isquemia puede inducir LTP así como un aumento en el número de espinas dendríticas131 . No se han esclarecido los mecanismos moleculares implicados en la inducción de LTP, pero el receptor N-Metil De Aspartato (NMDA) parece ser un mediador esencial en la plasticidad sináptica, además de uno de los mediadores en el daño cerebral isquémico por medio de la excitación neuronal126. Hsu y Capítulo 1 30 Huang134 demostraron que la activación de los receptores NMDA y un aumento en la concentración intracelular de calcio son esenciales para la inducción de la plasticidad sináptica mediada por LTP (figura 12). Figura 12: Ejemplo visual de cómo la estimulación repetida produce un aumento de los receptores de gutamato NMDA y a su vez, ello conlleva un aumento de los niveles de calcio y un aumento del potencial a largo plazo. LTP: Potenciación a largo plazo, NMDA: N-metil D-aspartato. Brotes axonales Un segundo mecanismo de la plasticidad cerebral ya descrito por Ramón y Cajal es el brote de nuevas fibras neurales128. Se ha demostrado que el crecimiento neto de los axones depende del equilibrio entre las ramas añadidas, perdidas, prolongadas o retraídas. Por ejemplo, la expresión de la proteína Neuritina mejora el desarrollo del árbol axonal de la neurona motora mediante la formación de nuevas sinapsis con la fibra muscular, al formar nuevas ramas del axón135. Tras un Ictus el brote axonal se produce mediante la formación de nuevas conexiones neuronales a partir de neuronas corticales adultas, todo ello a través de un programa de crecimiento neuronal que se inicia por la elaboración de un cono de crecimiento, se sigue de la ampliación del axón, y por último la formación de nuevas conexiones136. Introducción 31 Este es un proceso lento que tiene lugar durante semanas o meses. Carmichael136 ha propuesto que el intervalo de formación de brotes es de 2 a 3 semanas después del ictus, ya que en este tiempo existe un balance positivo entre la expresión de genes promotores respecto a genes-inhibidores. La lesión cerebral induce la expresión de genes promotores del crecimiento y genes inhibidores del crecimiento y juntos van a determinar la ubicación y el grado de crecimiento axonal137-138. Tras el ictus, por lo tanto, no solo se requiere la inducción de genes promotores del crecimiento neuronal en la zona peri-infarto, sino que también es necesaria la reducción en la expresión de genes inhibidores136,139. Formación de espinas dendríticas y sinaptogénesis Las espinas dendríticas son el punto principal implicado en la sinapsis excitadora en el SNC de mamíferos128. Su especialidad es la transmisión sináptica, aunque pueden formarse sin dicha activación140. Están formadas por pequeñas protuberancias surgidas de la superficie de las membranas neuronales unidas a la neurona por un cuello delgado141. Estas protuberancias son las principales dianas de las sinapsis excitatorias glutamatérgicas en el cerebro maduro140. y originalmente fueron clasificadas en función de su morfología142. Sin embargo, gracias al desarrollo de nuevas técnicas de imagen, en especial la microscopía de barrido láser de fotones, se sabe que las espinas no son estructuras estáticas, sino que se forman y deforman continuamente. Hay algunas pruebas que han demostrado que el volumen de las espinas puede cambiar dependiendo de los tipos de estímulos que se produzcan en la sinapsis143-144. Se ha propuesto que la compartimentalización del calcio puede ser la principal función de las espinas, y que tienen la capacidad de cambiarla constantemente145-146. Como se mencionó anteriormente, las espinas dendríticas están especializadas en la transmisión sináptica. Johansson y Belichenko han demostrado la influencia de la isquemia cerebral sobre las espinas dendríticas. Estos autores encontraron que las ratas Capítulo 1 32 espontáneamente hipertensas tenían mayor número y morfología de las espinas dendríticas en la corteza contralateral a la isquemia que ratas control147. Zhang y colaboradores examinaron la relación entre el flujo sanguíneo y la estructura de la espina dendrítica en vivo durante la isquemia moderada y grave en los ratones, demostrando que el número de dendritas y su morfología son relativamente resistentes a la isquemia moderada. Sin embargo, la isquemia grave se asocia con una pérdida generalizada de la estructura dendrítica en cuestión de minutos. Desde un punto de vista terapéutico, si la reperfusión ocurre dentro de 20-60 minutos, los cambios estructurales serían, en parte, reversibles. Por lo tanto, los principales cambios estructurales en las sinapsis se producen en el núcleo isquémico, y si una intervención terapéutica rápida es capaz de inducir la reperfusión, estos cambios pueden ser parcialmente reversibles, permitiendo la reparación de las redes sinápticas148. En un modelo de jerbo, Ito y cols. estudiaron el perfil temporal de los botones terminales, las sinapsis y espinas dendríticas en la zona periférica del infarto, 12 semanas después de la isquemia. Los autores informaron que en esta zona, las estructuras degeneran durante los primeros 4 días y luego se recuperan entre 1 y 12 semanas posteriores. Por lo tanto, la introducción en clínica de nuevos agentes que promuevan la sinaptogénesis puede ser muy prometedora149. Factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) El BDNF ( Brain-Derived Neurotrophic Factor ), pertenece a la familia de las neurotrofinas y es una proteína cuyo gen contiene 11 exones150. Se localiza en el cromosoma 11p15.5-p11.2 en el genoma humano151 . Maisonpierre y cols.152 clonaron los genes humano y murino del BDNF. Demostrando que la forma madura de la proteína es igual en todos los mamíferos, en los que conserva una distribución tisular y especificidad neuronal. Se encuentra ampliamente distribuido en el cerebro (las concentraciones superiores aparecen en los cuerpos mamilares, protuberancia, Introducción 33 colículos, hipocampo, corteza frontal y tracto olfatorio), aunque puede encontrarse también en tejidos no neurales. El BDNF puede ser liberado tanto en las sinapsis como fuera de ellas, e interacciona fundamentalmente con receptores de la familia de las tirosincinasas como la TrkB (receptor de tirosina kinasa) con una mayor capacidad funcional. Cuando el BDNF se interaccionaciona con este tipo de receptores puede influir en la disminución del edema, la inflamación y la muerte perihematoma153. Así como, en la proliferación de células madre neurales, la migración de células troncales hematopoyéticas al lugar de la lesión y la activación de los astrocitos154. Además de sus acciones demostradas en la supervivencia y crecimiento de numerosos tipos neuronales (incluidas las neuronas glutamatérgicas excitadoras), el BDNF es un importante mediador de la eficacia sináptica, conectividad neuronal y plasticidad dependiente de actividad. El ejercicio físico aumenta la secreción de BDNF en el hipocampo de roedores y lo mismo podría suceder en humanos155. Estudios experimentales de isquemia cerebral transitoria, realizados en roedores sometidos a ejercicio previo, han demostrado una reducción del volumen del infarto, una mejor recuperación funcional y un aumento de la expresión de BDNF156. El BDNF también se cree que está involucrado en la fisiopatología de diferentes enfermedades psiquiátricas. Neves-Pereira y cols.157 realizaron estudios genéticos, en la población escocesa, del gen del BDNF como factor de susceptibilidad para la esquizofrenia. En los trastornos bipolares, dos grupos independientes de investigadores158-159 han encontrado que el polimorfismo Val66met predomina en adultos de raza caucasiana con trastorno bipolar. En lo que se refiere a la fobia social, estudios realizados por el grupo de Berton160 avalan un papel esencial del BDNF en la remodelación de la plasticidad neuronal, como respuesta a experiencias sociales aversivas. Capítulo 1 34 Hall y cols.161 evaluaron una posible relación entre polimorfismos de BDNF y mayor susceptibilidad para el trastorno obsesivo-compulsivo. Existe correlación entre el estrés y la disminución de BDNF y éste aumenta con el tratamiento antidepresivo. El bloqueo genético de las vías de señalización del BDNF y de su receptor TrkB no parece causar conductas depresivas pero sí obstaculiza los efectos de los fármacos antidepresivos162. El BDNF ha sido también implicado en la regulación del apetito y el peso en roedores163-164. El grupo de Ribases ha demostrado una importante asociación entre el polimorfismo val66met y los trastornos de la conducta alimentaria 165 166. También se ha encontrado una asociación entre esta molécula y el rendimiento cognitivo. En el cerebro, tanto en humanos como en animales, el BDNF está activo en el hipocampo y el córtex prefrontal dorsolateral, áreas clave para el aprendizaje y la memoria, entre otras funciones cognitivas superiores167-168. Debido a la imposibilidad de alterar de forma experimental los niveles de BDNF en humanos, la mayoría de los autores buscan la relación entre procesos cognitivos y el BDNF mediante estudios genómicos en los que se trata, por ejemplo, de poner en relación la memoria episódica humana con el BDNF por medio del estudio de los polimorfismos del gen que codifica para dicha neurotrofina169. Cada uno de los genes humanos posee una o más variantes estructurales diferentes (alelos) que se han ido incorporando a nuestro genoma. Esto también ocurre con el gen del BDNF. El polimorfismo val66met del BDNF tiene una frecuencia de aparición de, aproximadamente, el 25% en muestras caucásicas169-170. Este polimorfismo, localizado en el codón 196 del gen del BDNF, consiste en la sustitución de una valina por una metionina y parece ser el único polimorfismo identificado hasta el momento de este gen. El BDNF influye en la sinaptogenesis ya que facilita la cadena de acontecimientos químicos que dan lugar a la potenciación a largo plazo (LTP), base molecular de la memoria y el aprendizaje, en el hipocampo; esto ocurre, posiblemente, por medio de un mecanismo que incrementa la transmisión sináptica y el acoplamiento de las vesículas sinápticas169,171; es decir, un Introducción 35 mecanismo que altera el tráfico intracelular y la secreción de la neurotrofina 2, consistiendo el papel concreto del polimorfismo val66met en alterar el proceso de maduración de dicha neurotrofina. Teniendo en cuenta lo dicho, parecen existir diferencias fenotípicas en función de que un sujeto sea portador de este polimorfismo o no lo sea. En estudios con humanos se ha observado que, cuando el sujeto es portador del alelo met, los hipocampos son de menor tamaño172-173, muestran menor activación en estudios con técnicas de neuroimagen funcional174, el BDNF se secreta en menor cantidad169,175 y los pacientes rinden peor en tareas de memoria episódica169, 176. En el campo de la patología cerebrovascular hemorrágica, el BDNF no ha sido muy estudiado. Destacamos un trabajo de polimorfismos de BDNF, realizado en pacientes con hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma; cuyos resultados confirman evidencia previa acerca de una peor recuperación cognitiva en pacientes con la variante alélica val66met177. Estudios experimentales realizados en patología isquémica, bien mediante la administración exógena de BDNF o regulando su expresión génica, han demostrado que el aumento de los niveles de este factor neurotrófico promueve efectos beneficiosos sobre la enfermedad, al reducir la apoptosis en el área de penumbra y aumentar la proliferación celular en la zona subventricular178-179. Dopamina (Da) Otra molécula que podría estar implicada en las diferencias observadas en la recuperación motora y cognitiva de los pacientes que sufren un ictus isquémico es la dopamina. Estudios recientes han demostrado que la dopamina se encuentra relacionada con la potenciación a largo plazo (LTP) y en la plasticidad sináptica que se produce en la corteza motora primaria. Un bloqueo reversible de los Capítulo 1 42 de las heridas, la formación del endometrio, el cuerpo lúteo y la placenta. Este proceso depende de un estricto balance entre factores activadores e inhibidores. El desarrollo normal de la angiogénesis está bien delimitado y estrictamente regulado; por el contrario, una angiogénesis mal regulada está implicada en diversas patologías como la retinopatía diabética241, la psoriasis242, la artritis reumatoide243 y los hemangiomas244. Los mecanismos moleculares de la angiogénesis son complejos e implican a un gran número de proteínas y receptores. Una de las proteínas relacionadas con la angiogénesis es el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), aunque además posee efectos neurotróficos y neuroprotectores. La angiopoietina (ANG) también desempeña un papel relevante, pero así como el VEGF estimula la migración de células endoteliales y promueve la supervivencia y proliferación celular; la ANG por el contrario actúa como mediador entre el endotelio y la matriz extracelular, favoreciendo la maduración y estabilización de los vasos. Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) El VEGF promueve la angiogénesis por inducción, diferenciación y quimiotaxis de células endoteliales245. El VEGF responde a varios estímulos: hipoxia e isquemia (mediante el factor inducible de hipoxia 1 (HIF-1)), factores de crecimiento (EGF, TGF-α y -β, KGF, IGF-1, FGF y PDGF), oncogenes activados (por ejemplo Ras), citocinas (IL-1-α y IL-6), p53 mutado, estrógenos y óxido nítrico. Estos estímulos aumentan la expresión del VEGF246-247 que induce la proliferación de células endoteliales derivadas de arterias, venas y vasos linfáticos248, y de otros tipos celulares no endoteliales249. Además, el VEGF promueve la migración celular e inhibe la apoptosis250, aumenta la conductividad hidráulica de microvasos aislados y causa vasodilatación por medio de óxido nítrico, que proviene de las células endoteliales. Una de las funciones de VEGF, desconocida hasta ahora, es su papel regulador de la migración neuronal durante el desarrollo del sistema nervioso central251. Introducción 43 4.4. Plasticidad y recuperación de la función tras el ictus Uno de los mecanismos más importantes que contribuyen a la recuperación funcional tras un ictus es la plasticidad cerebral, que engloba una serie de cambios anatómicos y funcionales, encaminados a lograr la recuperación funcional. Dichos cambios son en definitiva una respuesta a estímulos que ocurren tras el daño cerebral252-253. Actualmente las técnicas de neuroimagen funcional como la resonancia magnética funcional (RMf), o la tomografía por emisión de positrones (PET) permiten estudiar la neuroplasticidad en vivo. Plasticidad y recuperación de la función motora: El déficit motor es la sintomatología más prominente y más estudiada del ictus. Estos déficits tienen un periodo de recuperación espontánea durante los primeros meses tras el ictus254, dicha recuperación ha sido atribuida a una reorganización cortical, la cual ha sido confirmada por distintos estudios. Estudios con PET255 han mostrado que tras el ictus, en la fase subaguda (2-7 semanas tras el ictus), se produce una activación de la corteza motora primaria y del área motora suplementaria bilateral en pacientes que tienen una alteración motora moderada y una buena evolución. Dicha activación disminuye con el paso del tiempo (a los 6 meses) y no se produce en pacientes que tienen déficits graves y que no recuperan la función. Asimismo, estudios con RMf256, han mostrado que tareas de rehabilitación como la práctica mental (ensayo cognitivo de los movimientos físicos), y la práctica directa (realización repetitiva de algunas tareas), producen no sólo una mejoría funcional significativa, sino también, un aumento de la activación en áreas de la corteza premotora y la corteza motora primaria bilateral, así como cambios en la activación de la corteza parietal ipsilateral a la mano afectada. Capítulo 1 44 Plasticidad y recuperación del lenguaje En cuanto a la recuperación de funciones cognitivas, la mayoría de los estudios realizados con pacientes con ictus se han centrado en el estudio del lenguaje. Sabemos que la recuperación que se produce en la primera semana tras el ictus se debe al efecto de la reperfusión en áreas adyacentes a la lesión, al menos en el caso del lenguaje257. Una vez superada esta recuperación inicial, si la lesión se produce en niños que no han adquirido el lenguaje, estos pueden recuperar tanto el lenguaje como su rendimiento cognitivo general a un nivel de normalidad. Dicho nivel se mantendrá en etapas posteriores del desarrollo incluso después de haber adquirido el lenguaje, pero no llegará a los niveles de rendimiento de los niños sin lesión. En niños que sufren crisis comiciales no se produce dicha recuperación y mantienen un rendimiento significativamente más bajo. Además dicha recuperación tampoco puede ser atribuida a una recuperación espontánea ya que todos los niños que participaron en el estudio tuvieron una estimulación extra durante su desarrollo (clases adaptadas, logopedia, etc.)258. Para saber cómo se producía esta recuperación, Elkana y cols.259 valoraron a pacientes con afasia que habían sufrido un ictus siendo menores de edad (de 10 a 18 años). Estos pacientes comparados con los controles, activan más áreas del hemisferio contralateral para realizar las tareas lingüísticas, pero el tener un mejor rendimiento no estaba asociado a una mayor activación contralateral, sino a la activación de áreas del hemisferio izquierdo. A los 3 años de la primera valoración y con una mejoría significativa de la función, estos mismos pacientes presentaron una disminución de la activación contralateral respecto de la primera valoración y un aumento de áreas del hemisferio izquierdo. En adultos también podemos ver una recuperación de la función asociada a cambios en las pruebas de neuroimagen. En el caso del lenguaje, en adultos, se ha encontrado una activación de las áreas contralaterales en fases subagudas, que algunos autores encuentran asociadas a un mejor Introducción 45 rendimiento260 y otros no261. Tras un periodo de seguimiento, al igual que sucedía con los niños, la activación de áreas derechas disminuye a favor de un aumento de la activación de las áreas izquierdas que siempre se asocia a una mejoría de la función. Esto les lleva a plantear que la restauración de las redes del hemisferio izquierdo son mucho más efectivas para la recuperación del lenguaje, aunque algunos pacientes requieran de una activación inicial de áreas contralaterales261-262. Una de las áreas más significativas en las que se encuentran cambios en la activación durante la recuperación de la función es el giro frontal inferior tanto izquierdo como derecho260-261. Hay autores que afirman que es la activación del giro frontal inferior izquierdo la que se encuentra asociada con una mejora estrictamente lingüística, como el rendimiento en tareas de denominación de dibujos y la comprensión de frases. Mientras que la activación del giro frontal inferior derecho puede estar reflejando una mejora de aspectos no lingüísticos263. Hay autores como Crosson y cols.264 que consideran que aunque es interesante preguntarse dónde se produce la recuperación, si en áreas derechas o izquierdas, es aun más apropiado, preguntarse cuando los mecanismos del hemisferio izquierdo son suficientes para restaurar la función, como en lesiones pequeñas de buen pronóstico, y cuándo son las estructuras del lado derecho las que tienen que jugar un papel importante en la recuperación, por ejemplo con grandes lesiones en áreas del lenguaje. Otro área que parece clave en la recuperación del lenguaje, concretamente en la comprensión del mismo, es la corteza temporal superior anterolateral (figura 14). Warren y cols.265-266, mostraron mediante varios estudios con PET, que para una buena comprensión del lenguaje hablado se tiene que producir una conexión entre áreas de la corteza temporal superior anterolateral, el giro frontal inferior izquierdo y áreas de la corteza derecha temporal superior anterolateral. En pacientes con afasia no sólo se producía una disrupción entre las conexiones derechas e izquierdas de la corteza temporal superior, sino que dicha desconexión se encontraba asociada con déficit en la comprensión oral de palabras y frases. Hay que decir que ninguno Capítulo 1 46 los pacientes incluidos en este estudio, tenía una lesión específica en la corteza temporal superior, y a pesar de ello mostraban este déficit de comprensión y de conexión entre estas áreas. Un subanálisis dentro de este estudio265 mostró que los pacientes afásicos que no tenían déficit de conexión, presentaban un mejor rendimiento en tareas de comprensión pero además, presentaban una activación superior a lo normal en el giro frontal inferior izquierdo, lo que los autores interpretaron como un posible mecanismo compensatorio. Figura 14: Esquema de las distintas áreas anatómicas relacionadas con la recuperación del lenguaje en los estudios de neuroimagen. De la misma forma, mediante estudios con PET267 se ha visto que pacientes tras lesiones de las áreas perisilvianas posteriores, con afasia de Wernicke, presentaron durante la realización de distintas tareas de lenguaje, una clara activación del hemisferio derecho en el giro temporal superior, áreas premotoras inferiores y en la corteza prefrontal lateral, áreas homotópicas a las áreas clásicas del lenguaje del hemisferio izquierdo. Introducción 47 En cuanto al efecto que puede tener el tratamiento de logopedia y rehabilitación del lenguaje en la plasticidad cerebral, existen múltiples estudios que muestran cambios en la actividad cerebral en áreas izquierdas perilesionales, áreas homologas del hemisferio derecho y una actividad bilateral. Crinion268, en una revisión del tema muestra que tras el tratamiento se produce un aumento de la activación en áreas tanto ipsilaterales como contralaterales dependiendo de los estudios, mostrando así un efecto de la plasticidad en adultos incluso en fases crónicas. No obstante los estudios a este respecto son escasos, cuentan con una muestra de tamaño reducida y como señala el propio Crinion, no realizan el tratamiento el tiempo suficiente como para que se pueda concluir cuál es el efecto real que puede tener la rehabilitación en la plasticidad. Estos estudios principalmente realizados con pacientes con afasia de Broca han encontrado resultados semejantes a los llevados a cabo con paciente con afasia de Wernicke. Así Musson y cols.269 encontraron en 4 pacientes con afasia de Wernicke que mostraban lesiones en áreas temporales izquierdas, que tras unas sesiones de tratamiento intensivo de comprensión del lenguaje, todos los pacientes mejoraron en la función y mostraron una mayor activación en la parte posterior del giro temporal superior derecho y el precuneus izquierdo. En la tabla 2 que se muestra a continuación, se resumen los datos de estos estudios, mostrando el efecto que tienen distintas intervenciones del lenguaje en la activación cerebral, su relación entre mejora del rendimiento y el aumento o disminución de la activación y qué áreas son las que muestran más claramente estos cambios, así como la lateralización de las mismas. Capítulo 1 48 Tabla 2: Tratamiento de la afasia y cambios en la activación cerebral. Abreviaturas: MEG: magnetoencefalografía; RMf: resonancia magnética funcional; CILT: terapia del lenguaje inducida por restricción. AUTORES N AFASIA NEUROIMAGEN INTERVENCIÓN RELACIÓN TTO. Y ACTIVACIÓN ÁREA ACTIVADA Y RESULTADOS Breier, J.I. et al 270 6 Broca MEG CILT para anomia No Giro frontal inferior derecho pretratamiento y respuesta al tratamiento positiva Cherney , L.R y cols.271 2 Broca RMf Auditivo multisensoria/ Facilitación visuoverbal /comprensión lectora Si Resultados distintos en cada paciente Fridriksson, J. et al272. 3 Broca/ anomia RMf Tratamiento de la anomia/aprendizaje sin error /recuperación espacial/ práctica concentrada 2/3 Aumento de áreas perilesionales izquierdas y áreas del hemisferio derecho, sólo con el material entrenado Fridriksson, J. y cols.273 3 Broca RMf Tratamiento en denominación fonético vs semántico 2/3 Cambio de la activación bilateral con ambos tratamientos Meinzer, M. y cols.274 1 Broca RMf CILT en alemán en paciente bilingüe si Cambio de la activación bilateral sólo con material en Alemán Vitali, P. 275 2 Broca RMf Clave fonológica para anomia si Aumento de la activación en áreas perilesionales al área de broca y en áreas frontales derechas cuando la lesión engloba todo el área de Broca extensa Mussom M. 269 4 Wernicke PET Terapia breveintensiva de comprensión del lenguaje si Aumento de las activación del giro temporal superior derecho (áreas posteriores) Plasticidad y recuperación de otras funciones cognitivas En cuanto a los estudios que se han realizado con resonancia magnética y el entrenamiento/rehabilitación en otras funciones cognitivas como la atención, la memoria, las praxias o las funciones ejecutivas, son escasos y la mayoría están realizados con personas sanas o con pacientes con traumatismos craneoencefálicos. En personas sanas, sin lesión cerebral, el entrenamiento cognitivo puede producir cambios a nivel de la sustancia gris276-277. En personas con Introducción 49 traumatismo craneoencefálico la plasticidad y el entrenamiento inducen una redistribución de las redes implicadas en la atención visoespacial278 . En cuanto a la recuperación en pacientes con ictus, cuando se produce en niños, en periodo de desarrollo, la lateralización posterior de una función después del ictus depende mas de la función que sea, que de donde se localice. Así por ejemplo, el lenguaje tiende a mantener la lateralización izquierda, mientras que otras funciones como las visoespaciales mantienen la lateralización en menor medida279. Como se ha mencionado antes, algunos autores encuentran que la actividad intelectual general puede recuperarse a niveles normales siempre y cuando el paciente no presente crisis y con un rendimiento que no llega a equipararse al de los niños sanos258. No obstante, hay autores que muestran que la recuperación va a estar mediada en gran parte por la edad a la que se produzca la lesión y la localización de la misma. Así, estos autores280 encuentran que los niños que sufren la lesión en su etapa perinatal tienen un rendimiento peor que aquellos niños que presentan la lesión con más edad. Además aquellas lesiones que incluyen áreas corticales y subcorticales presentan un peor pronóstico que las de aquellos niños con lesiones sólo corticales o sólo subcorticales. En adultos con ictus, los más frecuentes son los estudios que observan las plasticidad cerebral que se produce para la recuperación motora (hemiplejias/hemiparesias), y gracias a ellos sabemos que las áreas premotoras, el área motora suplementaria y la corteza cingulada, contienen representaciones somatotópicas que colaboran con la vía piramidal y que estas vías paralelas pueden ayudar a alcanzar la mejoría281. Sin embargo los estudios con alteraciones cognitivas no lingüísticas son más escasos. Thimm y cols.282 entrenaron mediante un programa computarizado de alerta, que incluía tareas de mantenimiento de la atención y heminegligencia, a 7 pacientes con ictus derechos que mostraban déficits crónicos (de más de 3 meses de evolución). Tras dicho entrenamiento estos pacientes mostraron no sólo una mejora en la alerta, sino además, una mejora en las tareas de heminegligencia que además se relacionaba con un aumento de la actividad en Capítulo 1 50 el córtex frontal derecho, córtex cingulado anterior, precuneus, cuneus y giro angular. (figura 15). Figura 15: Esquema de algunas de las áreas relevantes en la recuperación de funciones cognitivas. Otro de los estudios realizados con pacientes con ictus es el realizado por Barbarulo y cols. con pacientes apráxicos y resonancia magnética funcional283. En este estudio observan como la imitación de tareas activan un sistema neuronal en espejo, propios de la imitación de gestos, pero también el córtex prefrontal dorsolateral izquierdo y el putamen y el córtex temporal anterior derecho involucrados en los procesos emocionales y motivacionales. Introducción 51 En la rehabilitación de la heminegligencia, la mayoría de los estudios con resonancia magnética han valorado cómo se produce la plasticidad espontánea284, pero pocos han estudiado el efecto que puede tener la rehabilitación. Así, Pantano285 encuentra que tras 2 meses de tratamiento se produce un incremento de la perfusión tanto en áreas anteriores derechas como izquierdas, pero sólo el incremento del volumen sanguíneo cerebral en áreas anteriores izquierdas correlacionaba con la heminegligencia. Dicho volumen, correlacionaba inversamente con una asimetría cerebelosa izquierdaderecha, pre y post tratamiento. Según estos autores, esto muestra el papel de los movimientos oculares frontales (control voluntario del movimiento) en los mecanismos de recuperación de la exploración visual en pacientes con heminegligencia grave. En la recuperación de agnosias destaca el estudio realizado por Engelien y cols.286 donde se comparan las áreas implicadas en el reconocimiento de sonidos ambientales en pacientes con agnosia auditiva parcialmente recuperada y controles sanos. Estos autores encuentran que la activación bilateral de áreas homologas a las que conocemos que son responsables de una función normal, regiones peri-infarto y una amplia red neocortical, se han visto relacionadas en los mecanismos de reorganización que se producen tras el daño cerebral para recuperar, o compensar, el déficit. Capítulo 1 58 5.3. Técnicas de Rehabilitación El uso de Guías e Información sobre la enfermedad Aunque no se trata de una técnica de rehabilitación cognitiva, dar información al paciente y los cuidadores siempre es el primer punto de toda intervención psicológica tras el ictus. La información sobre la enfermedad y sus posibles causas, así como las expectativas realistas de recuperación a corto plazo hace que el paciente y la familia se adapten mejor a la nueva situación, minimiza la sensación de incertidumbre y previene alteraciones de tipo emocional desarrolladas por unas expectativas catastrofistas o poco realistas. Torres-Arreola303 mostró que una vez que los pacientes habían recibido una rehabilitación básica, era igual de eficaz dar información a los pacientes y familiares sobre estrategias de rehabilitación que dar dicha información y un tratamiento de fisioterapia extra. Pero una de las primera cuestiones que se encuentran si resolver en la actualidad es cuando debe darse la información al paciente. En algunas guías se propone dar la información al inicio de los programas de rehabilitación, inmediatamente después de la fase aguda, pero esto es porque están realizadas por rehabilitadores y personal que tienen al paciente en ese momento. La falta de información en ocasiones es una de las principales quejas de las familias en la atención médica por lo que sería lógico pensar que debería facilitarse desde la fase aguda, pero en ocasiones el problema no es la falta de información, sino la imposibilidad de asimilarla por parte del paciente y la familia en un momento en el que acaba de producirse el daño. Independiente del momento en el que se realice, el otro punto clave es qué información debe darse al paciente, en este sentido múltiples guías intentan cubrir este aspecto. Ostwald y cols. en el 2008304, tras la revisión del material que había hasta el momento estableció los puntos principales que debía tener una buena guía educativa: Información sobre la recuperación, el estrés, promoción de estilos de vida saludables, resolución de problemas especiales, entrenamiento terapéutico, afrontamiento de la nueva situación e Introducción 59 información de los recursos a los que puede acceder en la comunidad. Todos estos puntos se desarrollan en la tabla 3. No obstante, estos autores no valoraron la efectividad de las mismas, sino que a través de casos clínicos nos sugieren como debe realizarse según ellos el uso de la guía que proponen. Estos autores no sólo daban a los pacientes la guía, sino que impartían sesiones educativas a domicilio sobre los la información que contenía, les daban asistencia telefónica y en alguna ocasión incluso se les facilitó medicación a personas que estaban en el programa y no podían acceder a ella por falta de recursos económicos. Por lo que los beneficios que pudieran observarse de tal intervención no pueden ser atribuidos únicamente a la facilitación de la información, sino más bien al seguimiento global que se hizo de los pacientes en los 6 meses siguientes al ictus. Tabla 3: Principales Categorías Educativas con el contenido específico de las guías. (Traducido de Ostwald y cols.304 . Recuperación del ictus Stress Promoción de estilo de vida saludable Problemas especiales Entrenamiento Terapéutico Afrontamiento Recursos en la comunidad Tipos de ictus Manejo de los enfados Actividades adaptativas Afasia Actividades de la vida diaria Resolución de problemas Ayudas financieras Prevención del ictus Conducta Actividades de Ocio Problemas de vejiga Seguridad en la casa Ejercicios de relajación Agencias, grupos de apoyo, asociaciones. Manejo y seguimientos médicos Depresión Ejercicio Físico Complicaciones en el manejo de la enfermedad Movilidad Sistema de soporte Fatiga Manejo del dolor y la pérdida Nutrición Disfagia Postura y rango de movimientos Parada de pensamiento Intimidad Stress por el ictus Patrones de sueño Labilidad emocional Uso de la equipación especial Manejo del tiempo Parálisis facial Estrategias de afrontamiento Dolor Espasticidad Capítulo 1 60 Dentro de todos estos aspectos, uno de los mas destacables para los cuidadores eran los cuidados de terapéuticos y dentro de estos el 82% de los cuidadores señalaron como de mayor interés las técnicas para realizar los traslados de una forma segura305. En nuestro país, el grupo de estudio de las enfermedades cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología, publicó una guía práctica para el paciente y sus cuidadores306 que recoge los principales aspectos: información general de la enfermedad, los trastornos que puede producir para comprenderlo y ayudar a superarlos, los problemas cotidianos que suelen surgir al llegar a casa, cómo adaptarse a la discapacidad, algunos problemas médicos que pueden surgir después del ictus, la incorporación a actividades instrumentales y la vuelta a la vida normal, información sobre los recursos sociales y ayudas, con algunas direcciones de interés. Orientación Decimos que un paciente está orientado cuando sabe quien es y dónde está, tanto en tiempo como en espacio. Para llevar a cabo esta actividad el paciente tiene que estar consciente, tener acceso a una información básica sobre su memoria autobiográfica y percepción. La orientación es fundamental y su tratamiento fue uno de los primeros en ser incluido dentro de los programas de rehabilitación y estimulación. Dentro de las técnicas utilizadas la más conocida es la denominada Terapia de orientación a la realidad. Esta técnica consiste en facilitar la orientación tanto témporo-espacial como personal mediante preguntas directas y la presentación continua de informaciones de orientación sobre sí mismo y su entorno307. Una revisión de los estudios realizados utilizando esta técnica muestra que es efectiva y consigue una mejora en los pacientes tanto desde el punto de vista cognitivo como conductual, aunque con unas diferencias en ocasiones no significativas. No hay datos concluyentes sobre cuánto tiempo dura dicha mejora tras la finalización de la misma308 aunque algunos estudios demuestran Introducción 61 que el mantenimiento de dicha terapia en el tiempo puede proteger del deterioro, por ejemplo, en pacientes con demencia309. Atención y Negligencia La atención es una función básica dentro del funcionamiento cognitivo y su alteración o mejora afecta al resto de funciones. Existen distintos tipos de atención de tal manera que la rehabilitación de la misma se puede realizar a distintos niveles. Podemos ir desde las actividades atencionales más básicas, como orientar el procesamiento de la información hacia un estímulo determinado, lo que denominamos atención focalizada; o podemos complicar la tarea haciendo que el sujeto mantenga dicha atención a lo largo del tiempo (atención sostenida); que lo haga a pesar de existir otros estímulos semejantes que puedan distraerle (atención selectiva); hacer que cambie el estímulo al que debe prestar atención en función del tiempo o de otro estímulo (atención alternante); o que atienda a varios estímulos a la vez (atención dividida). Pero sin duda uno de los fenómenos que más interés ha despertado, sobre todo en la rehabilitación de pacientes con ictus, es la heminegligencia o hemiinatención. Los pacientes con heminegligencia son pacientes que ignoran o no prestan atención a los estímulos que se presentan en el lado contralateral a la lesión. Esta patología es mucho mas frecuente en lesiones derechas, por lo que en ocasiones también se suele denominar heminegligencia unilateral izquierda. En una revisión sobre el tema Allegri310 estableció que en función de los estudios, cuando los pacientes son evaluados sistemáticamente del 31-46% de los pacientes con lesiones derechas presentan heminegligencia, frente al 2-12% de los pacientes con lesiones izquierdas. Weintraub y Mesulam311 propuso un modelo atencional que da una explicación a este fenómeno. Según él, existe una asimetría hemisférica en los procesos atencionales de tal forma que cada hemisferio tiende a dirigir la atención al hemiespacio contralateral, pero en el caso del hemisferio derecho también tiene cierto control sobre el hemicampo ipsilateral, de tal manera que en las lesiones del hemisferio izquierdo no aparecen alteraciones atencionales debido a que el hemisferio derecho sigue coordinando la distribución de la atención de ambos Capítulo 1 62 hemiespacios. Mientras que en las lesiones del hemisferio derecho, el izquierdo no coordina la distribución de la atención del hemiespacio izquierdo apareciendo la conducta de heminegligencia. Aparte de la lateralización hemisférica la heminegligencia se suele producir por lesiones parietales inferiores (área 39 y 40 de Brodmann)310,312 aunque en menor medida puede aparecer por lesiones en otras áreas como áreas frontales y en los ganglios basales310,313. Uno de los ejemplos más descriptivos al respecto es el Sr. Morris descrito por Tom Manly y cols314. El señor Morris, cuando se le pedía que dibujara un objeto, tendía a incluir sólo información del lado derecho del mismo. Si se le pedía que seccionara a la mitad una serie de líneas dibujadas arbitrariamente en un papel, sólo seccionaba aquellas situadas a la derecha del mismo. Estando hospitalizado se le solicitó que describiera su casa como si se estuviera aproximando desde el frente. El paciente lo hizo con bastante detalle pero no mencionó ninguna de las habitaciones situadas a su mano izquierda, entonces se le solicitó que mentalmente cambiara de posición y describiera su casa aproximándose a ella desde la parte trasera, y entonces el paciente describió aquellas habitaciones que antes había ignorado. Otros casos de interés son los descritos por Sacks315 o los descritos por Bisiach y Luzzatti316. Hay que decir que la mayoría de los pacientes que presentan negligencia unilateral después del ictus, recuperan espontáneamente estos síntomas en unas pocas semanas19,317. Para los demás estos síntomas pueden ser muy incapacitantes en su vida diaria y pueden dificultar su recuperación motora318. Algunas de las técnicas utilizadas para su rehabilitación de la atención y la heminegligencia han sido314, 318-319: Técnicas de búsqueda visual: Existen distintas modalidades pero la finalidad última es conseguir que el paciente voluntariamente se fuerce a buscar un elemento concreto en toda la superficie visual (papel o pantalla de ordenador). Introducción 63 Lectura y copia: los pacientes presentan habitualmente dificultades en esta área por lo que se entrena en el escaneo de palabras y posteriormente frases que el paciente debe leer y copiar estimulando así su recuperación. Copia de dibujos: siguiendo la filosofía anterior, hay algunos autores que en la copia de dibujos ponen el elemento a copiar (dibujos complejos o líneas) en el lado izquierdo de la lámina y que el paciente deba realizarlo a la derecha del mismo para forzar al paciente aun mas al mantener la atención en el lado izquierdo. Descripción de una escena: El paciente debe describir con la mayor precisión posible una escena determinada, la dificultad de la tarea estará determinada por el aumento de detalles de la misma y el número de elementos que se presenten en el lado afecto. Estas técnicas que comenzaron siendo inicialmente tareas de lápiz y papel han ido progresivamente adaptándose a las nuevas tecnologías y ahora frecuentemente se realizan programas computarizados, algunos de los mas conocidos son aquellos basados en el paradigma de Posner320. Este paradigma consiste en que el paciente debe mantener fija su atención en el punto central de la pantalla sin mover los ojos y deben apretar un botón lo mas rápido posible cuando detecta el estimulo, estos se aparecen en distintas partes del campo visual. También se está tendiendo a utilizar de entrenamiento que no incluyen un único tipo de tareas sino trabajan distintos tipos de atención como en el programa realizado por Sohlgerg321 denominado APT (Attention Process Trainig). Este programa incluye múltiples tareas e incluye no sólo componentes puramente atencionales sino también relacionados con tareas de aprendizaje. En los últimos años se comienza a utilizar la realidad virtual tanto en el diagnóstico como en la rehabilitación de los pacientes con heminegligencia322. En el caso de los pacientes con heminegligencia se presenta el problema añadido de que los pacientes tienden a no utilizar el brazo del área ignorada, frecuentemente el izquierdo, por eso algunas de las técnicas de rehabilitación Capítulo 1 64 de estos pacientes incluyen el movimiento y concretamente el movimiento del lado afecto. Algunos ejemplos de estas técnicas son: Tareas de imaginación de movimientos323: Donde el paciente debe imaginar posturas con el lado afecto después de haberlas visto con el lado sano. Y también se le entrena al paciente en imaginar secuencias de movimientos que luego debe repasar mentalmente. Restricción inducida por la terapia o “Constraint Induced Therapy”: Esta técnica consiste en inmovilizar mediante un cabestrillo el brazo sano o atendido para forzar la utilización del lado afecto, así el paciente podrá ir obteniendo progresos con el lado izquierdo y eso actuará reforzando su conducta y fomentar así su uso, fortaleciendo las representación neural del mismo. Múltiples autores han encontrado un efecto positivo de esta técnica que es utilizada no sólo para el tratamiento de pacientes con heminegligencia324 sino también en pacientes con hemiparesia sin afectación de la atención, aunque una revisión reciente sobre el tema pone de manifiesto que la mayoría de los estudios son incompletos y miran su efectividad inmediatamente después del tratamiento y con resultados negativos unos meses después del mismo325. También se está empleando para mejorar la espasticidad en casos crónicos326. Otra de las técnicas utilizadas para activar el miembro contralateral es la señalización del espacio motor o "Spatial Motor Cueing"310, la cual consiste en enseñar a personas con heminegligencia a utilizar su miembro contralateral a la lesión para señalar estímulos y realizar diferentes actividades, en algunos casos para señalizar se utilizan dispositivos electrónicos que emiten sonidos en un intervalo de tiempo variable y que el paciente debe apagar con la mano izquierda y visualizar o hacer con ella la tarea entrenada. Memoria La memoria también es una función compleja con la que no podemos trabajar de forma global. Existen distintos tipos de memoria, con bases neurofuncionales diferentes y con frecuencia un paciente puede tener afectado un tipo de memoria y no otro. Por eso se recomienda la valoración de los Introducción 65 distintos tipos de memoria y trabajar sobre los aspectos más dañados apoyándonos en los subtipos de memoria más preservados. Comenzando con la memoria declarativa, es decir, aquella que podemos expresar mediante el lenguaje, podemos distinguir entre recuperar hechos que el paciente adquirió antes de un momento determinado, habitualmente el comienzo de la enfermedad (memoria retrograda), y ser capaces de adquirir nueva información en el momento actual (memoria anterógrada). En el caso de la memoria retrograda, dentro de ella encontramos a su vez distintos tipos de técnicas en función del tipo de memoria que se quiera estimular: 1. Terapia de reminiscencia307,327. Esta técnica ha sido ampliamente utilizada en población anciana, tanto para la estimulación de la memoria en pacientes con demencia y deterioro cognitivo leve, como en la mejora de su estado de ánimo. Se centra en el trabajo con la memoria autobiográfica, que es la recuperación de acontecimientos personales del pasado del paciente. Suele estar asociada a un tiempo (fecha) y un espacio determinado (lugar), por ejemplo: “se casó el 30 de junio de 1956”. Dicha terapia cognitiva se caracteriza por facilitar que el paciente acceda a acontecimientos autobiográficos remotos. Para ello se pueden hacer preguntas al paciente directamente sobre dichos acontecimientos o proporcionar estímulos facilitadores como objetos, canciones, fotografías o películas, etc. Se interviene recordando los aspectos sucedidos en el pasado personal, partiendo del supuesto de que los recuerdos antiguos y remotos se encuentran relativamente preservados en estos pacientes. Se trata de centrar el recuerdo en los aspectos personales de los acontecimientos vividos más que en la perfección del recuerdo y de su correcta localización episódica, es decir, fecha y lugar. Esta técnica es más efectiva cuando se realiza en grupos ya que incluye el efecto positivo de la interacción social328, si se incluye al cuidador mejora no sólo al paciente sino que reduce el estrés del cuidador329. Hay Capítulo 1 66 autores que propusieron como una ganancia añadida el hecho de que dicho trabajo se realizara intergeneracionalmente, es decir, que la persona que ayude al paciente en la recopilación de los datos sea una persona de otra generación330. Una revisión realizada en 2005 sobre la utilización de esta técnica, muestra efectos positivos en 5 ensayos clínicos con grupo control, obteniendo mejoras en memoria, humor y en el estrés de los cuidadores que participaron331. Actualmente siguen realizando estudios cada vez más completos con resultados semejantes332 y se está llevando a cabo una investigación para valorar su utilidad en referencia al coste-beneficio de la técnica333. 2. La memoria semántica en contraposición de la memoria episódica, son los conocimientos generales que poseemos del mundo y que son independientes del contexto espacial y temporal en el que se aprendieron334. Este conocimiento puede incluir conocimientos geográficos, históricos o la representación que tenemos de las palabras. El tipo de conocimiento semántico que se haya perdido va a determinar el tipo de técnica a utilizar, pero todas ellas se utilizan también para el aprendizaje de nueva información por lo que serán comentadas en el apartado siguiente. Siguiendo con la memoria declarativa, la memoria anterógrada, hace referencia a aquella información nueva que el paciente quiere adquirir, la capacidad de aprendizaje. Para la estimulación y rehabilitación de este tipo de memoria se han utilizado distintas técnicas: 1. Recuerdo demorado335-336: Es una técnica que consiste en que el paciente realice un aprendizaje y un nuevo re-aprendizaje de la misma información en un corto periodo de tiempo. La distancia entre el primero y el segundo se irá aumentando en función de que el paciente lo realice correctamente. Este tipo de aprendizaje se realiza con información relevante para el paciente. Por ejemplo, se pregunta al paciente algo que le hemos dicho que recuerde, si no lo sabe se la informa y se le vuelve a preguntar a los pocos minutos, si de nuevo no lo sabe, se le da la Introducción 67 información y se vuelve a preguntar con el mismo intervalo o uno menor, pero si esta vez si lo sabe, se vuelve a preguntar pero aumentando el intervalo. 2. Estrategias mnemotécnicas336-338: Dichas estrategias, como se ha comentado anteriormente, pueden ayudar al paciente a aprender nueva información (memoria anterógrada) o bien “re-aprender” información ya aprendida (memoria semántica). Estas estrategias se pueden clasificar según el tipo de material que utilicen en verbales y visuales, y deben elegirse en función del problema de la vida diaria que se quiera resolver: Verbales: Son útiles para el paciente cuando lo que se quiere aprender son listas de palabras, como la lista de la compra o textos escritos como las noticias del periódico. Algunas de estas técnicas son: a. Unión de iniciales (ej: acrónimos) b. Asociación fonológica, alfabética c. Facilitación de clave fonética d. Elaboración de rimas e. Palabras clave f. Agrupación semántica Dentro de las estrategias verbales, son más útiles aquellas que utilizan un procesamiento más profundo, generalmente de tipo semántico, en comparación con un procesamiento más superficial como el fonético. Por ejemplo, para memorizar la lista de la compra es más útil ordenar la información por categorías semánticas (carne, fruta, productos de limpieza…), que por orden alfabético338. Visuales: Son útiles cuando el paciente quiere asociar nombres de personas a caras, recordar donde se guardan las cosas en casa o incluso para Capítulo 1 74 El diagnóstico de las alteraciones del lenguaje se hace en función de una serie de componentes que son: la fluencia del habla espontánea, la comprensión del lenguaje, la capacidad de repetir, la lectura y la escritura. En función de la alteración de estos componentes del lenguaje no sólo se clasifica a los pacientes en los principales síndromes afásicos, sino que además se establece una hipótesis de localización de la lesión (Tabla 5): Tabla 5 Clasificación de los trastornos afásicos y su localización anatómica. Tabla adaptada de Ardila348 . CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS AFÁSICOS Prerrolándica (Alteración principal de la fluencia) Postrolándica (Alteración principal de la comprensión) Perisilviana (alteración de la repetición) Broca tipo I (Síndrome triangular) Conducción (síndrome parietoinsular) Broca tipo II (Síndrome triangular opercular insular) Wernicke tipo I (síndrome insular posterior del istmo temporal) Wernicke tipo II (Síndrome de la circunvolución temporal superior y media) Extrasilviana (no alteración de la repetición) Extrasilviana motora tipo I (síndrome prefrontal dorsolateral izquierdo) Extrasilviana sensorial tipo II (Síndrome temporocctipital) Extrasilviana motora tipo II (Síndrome de área motora suplementaria) Extrasilviana Temporal tipo II (síndrome parietoccipital angular) Pero para la rehabilitación debe atenderse además a otros parámetros relacionados con los anteriores, pero desde un punto de vista funcional de las habilidades lingüísticas. Así, Holland, D. y Larimore C349 proponen atender a los siguientes aspectos antes de llevar a cabo una intervención: Introducción 75 Habilidades del lenguaje expresivo: 1. Semántica: Uso adecuado de las palabras y su significado. 2. Sintaxis: Habilidad de formar frases gramaticalmente correctas. 3. Pragmática: Habilidad de emplear el lenguaje dirigido a un objetivo. 4. Discurso: Comunicación en el más alto nivel de competencia, incluyendo la comprensión y demostración del dominio que demuestra sobre las normas sutiles, el flujo, y el contexto de la conversación. 5. Lenguaje Escrito: Cualquier expresión escrita, desde el símbolo más básico y la producción de letras, hasta ideas completas escritas en forma de frases. Habilidades del lenguaje receptivo: 1. Lectura: Es la habilidad de comprender cualquier comunicación escrita desde el símbolo más básico y la interpretación de letras, hasta ideas complejas reflejadas en largos pasajes. 2. Comprensión auditiva: Que incluye la comprensión de información y el contexto emocional en el que ha sido expresada. Estas habilidades y, sobre todo, la semántica y la sintaxis, se ven afectadas por la lesión del hemisferio dominante. No obstante, pueden aparecer ciertas dificultades en el uso del lenguaje en pacientes con lesiones en el hemisferio no dominante o bien por lesiones difusas. Holland y Larimore349 también hacen hincapié en estos aspectos. Así según ellos estos pacientes pueden presentar dificultades en: Capítulo 1 76 1. Ser conciso y especifico. 2. Mantenerse en el tema. 3. Seleccionar las frases o palabras apropiadas. 4. Interrumpir a otros frecuentemente. 5. Iniciar temas de conversación. 6. Mantener una presencia madura, al interactuar en una situación social. 7. Asimilar y usar las claves contextuales. 8. Atender a lo que los otros dicen y el flujo y progresión de la conversación. 9. Comprender la información implícita. 10. Coger la globalidad del mensaje a partir de los pequeños “bits” de información. 11. Leer la información con precisión. 12. “Leer entre líneas”. 13. Escribir los pensamientos de forma fluida y comprensiblemente. Una vez valorada la alteración del lenguaje, existen distintas formas de abordar la intervención. Para Hinckley350 pueden agruparse en seis categorías que quedan recogidas en la tabla 6. Introducción 77 Tabla 6: Modelos de intervención en rehabilitación del lenguaje, objetivos, mecanismos por los que atribuyen el cambio de los pacientes y tratamientos que utilizan. Adaptación de la tabla realizada por Hinckley350 . Enfoque de la neuropsicología cognitiva Modelos cognitivos y de aprendizaje Modelos lingüísticos Enfoques compensatorios Enfoque social. Enfoque neurológico OBJETIVOS Revelar los componentes y procesos del sistema cognitivo a través de la manipulación (tratamiento). Demostrar la utilidad de la localización funcional para el tratamiento. Comprender la naturaleza de la cognición y el aprendizaje dentro de un sistema desordenado. Aplicar los conceptos básicos acerca de la cognición y el aprendizaje a la rehabilitación del lenguaje Comprender la estructura del sistema de Lenguaje basándose en conductas dañadas. Aplicar los conceptos lingüísticos adecuándolos al estímulo y las características del paciente. Identificar los perfiles de puntos fuertes y débiles del lenguaje y utilizarlos para desarrollar estrategias de compensación externas o internas. Ponerse como meta, la capacidad de funcionar en el mundo, centrándose en los círculos sociales. Identificar las regiones del cerebro asociadas a habilidades específicas, cambios y distintos pronósticos. MECANISMOS DE CAMBIO; SE PRODUCEN MEDIANTE: La reparación o remedio de los componentes alterados y desarrollar estrategias que ayuden a compensar el déficit. Las capacidades normales o posiblemente especializadas de aprendizaje. El remedio o la compensación de la estructura lingüística dañada. La compensación específica e identificable del deterioro. Los cambios ocurren como resultado de las interacciones sociales positivas. Los mecanismos neurofisológicos de plasticidad cerebral. TRATAMIENTOS Repetición de tareas específicas o claves jerárquicas que se derivan de una evaluación en profundidad. Incorporación y adaptación de técnicas específicas en la intervención. Adecuar las características lingüísticas del estimulo a la naturaleza del déficit. Modelos de resolución de problemas basados en los puntos Fuertes y débiles. Tratamiento en grupo o en familia; basado en centros comunitarios y comunicación entre compañeros. Elección del tratamiento basándose en las regiones del cerebro no afectadas. Capítulo 1 78 Praxias Las praxias son habilidades motoras adquiridas y su alteración se denomina “apraxia”. Según una de las definiciones más aceptadas, se entiende por apraxia todo déficit de la habilidad motora adquirida en ausencia de alteraciones motoras (debilidad, acinesia, trastorno del tono o de la postura o trastorno del movimiento) o de la comprensión, ver Calvo-Merino351. Existen múltiples clasificaciones de las apraxias. Una de las más utilizadas en la clínica sea la clasificación de las apraxias en ideomotora e ideativa: Apraxia Ideomotora: Consiste en una alteración en la programación espacio-temporal de los movimientos. El paciente presenta una orientación postural o una patrón espacio-temporal anómalo en la realización de movimientos intencionados352. En esta apraxia el paciente tiene la idea del acto motor, sabe lo que tiene que hacer, pero falla al llevar a cabo de forma adecuada la secuencia de movimientos, es decir, falla en cómo hacerlo Apraxia Ideativa o Ideacional: Es mas infrecuente que la apraxia ideomotora y existe controversia en cuanto a su concepto. En ocasiones podemos encontrar el término apraxia ideativa, como equivalente a la apraxia conceptual, haciendo referencia a una alteración en el sistema semántico para las acciones352. En este sentido el paciente no sabe lo que tiene 353. Las principales dificultades de estos pacientes aparecen con movimientos asociados al uso de un objeto determinado cuando este no está presente, lo que se denomina pantomima de movimientos transitivos352. La orden que se da para realizar este tipo de movimientos es “hacer como si utilizara…”. Estos pacientes no suelen fallar en la imitación de gestos o con el uso de objetos cuando pueden manipularlos, aunque pueden cometer pequeños errores354,352. Esta apraxia es la más frecuente y suele aparecer por lesiones en el hemisferio izquierdo, mas concretamente en el córtex parietal inferior (área 39 y 40 de Brodmann) y en el córtex frontal en la corteza premotora lateral y medial352. que hacer ya que el concepto o la idea del acto motor está bloqueado o “no accesible” de la Introducción 79 memoria353. Los pacientes tienen dificultades en el uso de herramientas y objetos. Por ejemplo, pueden cepillarse los dientes con una cuchara o cepillarse el pelo con un cepillo de dientes355. Otros autores como el grupo de Heilmann, ver Barroso, y Nieto352, proponen a diferencia de la apraxia conceptual, que la apraxia ideacional sería un trastorno en el sistema de producción que afecta a la secuenciación de los actos. En este sentido, los pacientes, debido a su pérdida del plan global de acción, son incapaces de combinar los distintos componentes que tiene una secuencia motora completa356. Pero en ambos casos, tanto por una afectación semántica, como por una afectación de las secuenciación motora, los pacientes con una apraxia ideacional presentan dificultades en realizar la secuenciación de movimientos necesarios para el uso de objetos reales. Los pacientes que suelen presentar este tipo de apraxia son pacientes con demencia352. Aparte de esta clasificación clásica, existen muchas mas clasificaciones, Calvo351 realiza una traducción de la clasificación hecha por Koski357 y que recogemos a continuación en la tabla 7: Capítulo 1 80 Tabla 7: Clasificación de las distintas apraxias realizada por Koski357 y traducida por Calvo351 . TIPOS DE APRAXIA DEFINICIÓN Apraxia bucofacial/orofacial Déficit para realizar acciones con la cara o boca bajo orden verbal o imitación Apraxia cinética del miembro Enlentecimiento y entorpecimiento de los movimiento finos y precisos. Apraxia conceptual Tipo de apraxia en la que el concepto de la acc ión está dañado. Dificultad para utilizar objetos y para entender el significado de los gestos. Apraxia constructiva Alteración para integrar distintos componentes en el espacio en un todo. Apraxia Ideativa Déficit en el uso secuencial de múltiples objetos. Tradicionalmente se utiliza para designar la pérdida del concepto de la acción. En la actualidad la apraxia conceptual responde por esa acepción. Apraxia Ideomotora Alteraciones de la secuencia motora bajo comando verbal o imitación. Se caracteriza po r alteraciones espaciales o temporales en la ejecución de la una secuencia motora. Apraxia de modalidad específica. El paciente comete errores cuando el movimiento es evocado por una sola vía modal (vista, auditiva, tacto). Apraxia óptica Trastorno de los movimientos oculares sacádicos voluntarios. Apraxia del habla Alteración selectiva para la producción de sonidos del habla. Apraxia tacto/táctil Alteración de los movimientos manuales asociados con objetos (la capacidad para realizar movimientos intransitivos está intacta). Apraxia unimodal Cualquier forma de apraxia específica para una modalidad (p. Ej., auditiva-bajo orden verbal, visual-imitación, etc.) Apraxia del vestir Alteración de los movimientos reflexivos (cuyo objeto es el propio cuerpo) que concierne sólo a la actividad de vestirse. Durante años no se prestó atención a la rehabilitación de las apraxias por una serie de motivos y suposiciones que la investigación posterior demostró Introducción 81 que eran erróneas, Van Heugten358 recoge los principales de estos motivos y cómo fueron invalidados algunos de ellos. 1. El primero de ellos es que los pacientes que sufren apraxia, con frecuencia presentan además problemas para comunicarse (afasias) y/o trastornos motores graves en la mano dominante, lo que les obliga a manejarse con la mano izquierda. Esto hacia quelas dificultades que presentaban no se consideraran apraxias y raramente eran motivo de consulta. 2. El segundo motivo era que muchos investigadores creían que la recuperación de las apraxias se producía de forma espontánea. Estudios posteriores mostraron que hay aspectos de la apraxia que se recuperan espontáneamente, mientras que otros no. En esta línea Basso y cols.359 encontraron que la recuperación de la apraxia ideomotora no correlacionaba con la recuperación de otras funciones cognitivas; que esta era mayor en los pacientes con lesiones anteriores y que la afectación práxica iba en función de la lesión en el hemisferio izquierdo; y que una lesión añadida derecha no empeoraba su pronóstico. Sunderland y cols.360 encontraron también que los pacientes que tenían una apraxia visoconstructiva (realización de dibujos y construcciones) tenían una mayor afectación y una recuperación más variable si su lesión era en el hemisferio izquierdo. Por lo tanto no se producía una recuperación espontánea de las apraxias, ni en todos los aspectos, ni de la misma forma en todos los pacientes. 3. El tercer motivo por el que no se produjo un gran interés la rehabilitación de las apraxias, es que se consideraba que la afectación sólo se veía reflejada en la exploración neuropsicológica y que no suponía ninguna dificultad para el paciente en su vida diaria, y por tanto su terapia era innecesaria. Estudios posteriores mostraron que esto no era así, y que el grado de apraxia que el paciente mostraba en la evaluación era predictivo del grado de dependencia que tenía el paciente en su vida diaria, e incluso, la evaluación de la apraxia inicialmente era predictiva de Capítulo 1 82 la dependencia posterior361. La apraxia además tenía una influencia en las actividades de la vida diaria independientemente de que el paciente tuviera hemiplejia o hemiparesia derecha362. Algunos autores incluso encontraron que la apraxia era uno de los factores que se encontraba asociado con el retorno laboral de los pacientes tras un ictus363. Por ello se empezaron a desarrollar distintas técnicas para el entrenamiento de los pacientes con apraxia. La mayoría de las técnicas que se utilizan para la rehabilitación motora tras el ictus están orientadas al entrenamiento de los aspectos motores (hemiparesias), más que a los aspectos cognitivos del movimiento (apraxias). Dentro de la rehabilitación de la hemiparesia, la terapias de entrenamiento repetitivo se han mostrado eficaces en la rehabilitación de los miembros inferiores pero no para el entrenamiento de miembros superiores364, por lo que se utilizan otro tipo de técnicas desde aquellas más cercanas a la fisioterapia, donde se entrenan desde los aspectos más puramente motores como el entrenamiento con la mano parética365, estimulación eléctrica funcional366, terapia Bobath367, el entrenamiento bilateral368, entre otras. Hasta técnicas que incluyen aspectos más cognitivos como, el entrenamiento en el espejo, que se basa en que la información que recibe del espejo el paciente sobre el movimiento de la mano no afectada, simulando ser la mano afectada a través del espejo, puede ayudar a restaurar la acción de la mano apráxica369, o técnicas con la última tecnología como robótica370-371 o realidad virtual372. Otros autores utilizan una terapia de rehabilitación de las praxias dirigida dentro de las actividades de la vida diaria373. En cuanto a la rehabilitación de la apraxia, primero tenemos que tener en cuenta si el paciente tiene una afectación de la realización de gestos transitivos (con objetos) o intransitivos (sin objetos) o pantomimas374. En este último caso también hay autores recomiendan la diferenciación entre tener una dificultad para reconocer los gestos que para realizarlos375. Algunas técnicas efectivas para la rehabilitación de apraxias son como la utilización de claves rítmicas376, ejercicios con la producción de gestos377. Algunos autores han Introducción 83 encontrado que el entrenamiento en actividades de la vida diaria con terapia ocupacional reduce las posibilidades de un mal pronóstico y aumenta la actividad del paciente en escalas de actividades de la vida diaria378. El éxito de estos tratamientos no está influido por el deterioro en otras funciones cognitivas o por la edad del paciente379. Pero una revisión de los principales ensayos clínicos al respecto encuentra que, aunque es cierto que estas técnicas ofrecen mejoras en distintos test, raramente mejoran la funcionalidad del paciente o tienen relevancia clínica y los que mejoran no mantienen sus resultados a largo plazo380. Logan y cols.381 no encontraron diferencias utilizando un entrenamiento de terapia ocupacional (entrenamiento en movilidad, baño, limpieza, vestido, cocina y baño) frente a un entrenamiento en actividades de ocio (deportes, actividades creativas, juegos, hobbies, jardinería, entretenimiento y compras), ambos tratamientos no mostraron diferencias significativas en cuanto a la realización de actividades de la vida diaria. Aprovechando las tecnologías, las últimas tendencias están intentando que los pacientes puedan realizar la rehabilitación desde sus propias casas. Así están aumentando los estudios con consolas como la realidad virtual con tecnología WII®382 o PLAYSTATION®383 que se están utilizando para que los pacientes puedan realizar la rehabilitación motora desde casa. Visopercepción y Agnosias Al igual que el resto de funciones cognitivas, la viso-percepción o las habilidades viso-espaciales no constituyen un concepto unitario, sino que existen distintos tipos asociados a áreas cerebrales diferentes y que pueden verse afectadas de forma diferente. Holland, Hogg, y Farmer’s (1997)384 plantearon la necesidad de realizar una clasificación de los componentes básicos que se podían identificar en las alteraciones viso-espaciales para poder realizar tratamientos específicos para cada uno de ellos. Así dividieron las alteraciones viso-espaciales en dos grandes sistemas, el primero lo denominaron “Input viso-espacial” y hace referencia a la percepción del Capítulo 1 90 disejecutivo del paciente, concretamente en solución de problemas, y técnicas orientadas al control de las alteraciones de conducta. Técnicas orientadas a la solución de Problemas: a) Anticipación de la respuesta: Teuber393 fue uno de los primeros autores modernos en plantear una teoría de trabajo para la rehabilitación de las funciones ejecutivas. Para él, una de las principales características que se alteran en los pacientes con daño frontal es la capacidad de anticipar, de conocer que va a suceder tras una acción determinada. Esto es especialmente relevante en la solución de problemas, porque si somos capaces de anticipar los efectos de nuestras acciones antes de realizarlos podremos elegir la opción adecuada. Para Cicerone391 este tipo de conceptualización de las funciones ejecutivas tiene dos implicaciones para la rehabilitación: 1) Se debe proveer al paciente de la habilidad de predecir su propia conducta y las consecuencias que puede tener, lo que ayudaría a restablecer el carácter intencional del pensamiento y la acción. Y segundo, en el mismo proceso se podrían establecer mecanismos de retroalimentación o feedback que permitan al paciente verificar las discrepancias que se pueden dar entre sus intenciones, sus acciones y los resultados de su conducta. Una vez que la persona sea capaz de predecir las potenciales consecuencias de su conducta podrá tener en consideración las alternativas de cursos de acciones que se pueden producir. Cicerone y cols.391 realizaron la rehabilitación de dos pacientes con traumatismo craneoencefálico entrenándoles en la capacidad de anticipar las consecuencias de cada una de sus acciones en tareas como la Torre de Londres, donde el realizar un movimiento u otro influye en el resultado. Con este entrenamiento consiguieron que disminuyera el número de errores que cometían los pacientes y curiosamente aumentó el tiempo de latencia previo a realizar un movimiento, que previamente era igual de breve si se trataba de una tarea fácil o difícil. Tras el entrenamiento los pacientes se tomaban más tiempo para pensar en tareas complejas más que en las sencillas, lo que se interpretó como una mejoría de su planificación. Introducción 91 b) Auto-supervisión: Relacionado con la base teórica anterior también podemos incluir las distintas intervenciones sobre entrenamiento en la habilidad de los individuos de auto-supervisarse, es decir, ser capaces de describir como está siendo su conducta y darse cuenta de si lo están haciendo bien o mal. Para ello distintos autores394-395 han utilizado claves externas para centrar la atención del paciente en lo que está realizando, indicaciones del propio terapeuta cuando comenten un error o programas de premios que llamen la atención del paciente sobre los errores que comete. Estos programas son efectivos para que aumente la conciencia del paciente de sus errores, pero es muy difícil conseguir que las llamadas de atención sobre los errores o las recompensas por hacerlo se interioricen y el paciente sea responsable de una auto-supervisión independiente. c) La autorregulación verbal de la conducta: Uno de los principales efectos que tiene el daño en lo lóbulos frontales es la alteración de la autorregulación de la conducta voluntaria (o intencional). Esta falta de autorregulación queda manifestada en dos síntomas principales: la pérdida de la intencionalidad, manifestada por la disminución de la espontaneidad y/o la iniciativa y la pérdida de la actitud crítica frente a la propia conducta La formulación de un plan de intenciones y la siguiente regulación de la conducta se consigue mediante una serie de autoinstrucciones verbales, que en principio son directrices, luego son un habla susurrada que abrevia los pasos y luego pasa a ser la autorregulación interiorizada. Aunque hacer repetir al paciente las instrucciones es insuficiente para establecer la auto-regulación. Meichenbaum and Goodman396 desarrollaron una programa de entrenamiento en autoinstrucciones que favorecía la internalización progresiva del acto verbal en niños. Y siguiendo este procedimiento varios autores han conseguido buenos resultados en adultos397. manifestada por la incapacidad de asociar una conducta a su intención original. Capítulo 1 92 d) Realización de objetivos: Para Duncan398 un aspecto fundamental de la disfunción ejecutiva es la pérdida del control de la acción y él sugiere que la mayoría de las conductas están bajo el control de una serie de objetivos. El control de la conducta es un proceso de análisis de fines, el resultado de cada acción se evalúa buscando detectar diferencias entre el estado actual y el estado objetivo, el proceso continúa provocando otras acciones hasta que la diferencia entre la situación real y el objetivo sea cero. Levine y cols.399 desarrollaron un programa de intervención formal basado en la teoría de Duncan, con un entrenamiento en el manejo de objetivos. El proceso de entrenamiento en el manejo de objetivos incluye cinco etapas que se han utilizado en el entrenamiento de resolución de problemas: • Los participantes son entrenados en valorar la situación actual (¿Qué estoy haciendo?) • Se debe detectar cuál es el objetivo principal. (Tarea principal) • Dividir el objetivo personal en subobjetivos (Pasos-Etapas) • Los pacientes deben aprender y retener tanto el objetivo principal como los subobjetivos (¿Sé cuales son los pasos?) • Los participantes tienen que ser capaces de auto-supervisar los resultados que van obteniendo (¿Estoy haciendo lo que había planeado hacer?) Estos pasos son muy semejantes a los propuestos por Cramon400 que proponen que para facilitar el que un paciente pueda resolver un problema hay que dividir este en una serie de subobjetivos manejables. Esta intervención a su vez estaba basada en los cinco aspectos propuestos por D’Zurilla y Goldfried401, para la resolución de problemas: • Orientación al problema. • Definición de problema y formulación de objetivos. Introducción 93 • Generar alternativas. • Toma de decisiones. • Verificar la solución. e) El sistema atencional supervisor: Norman y Shallice402 postulan que la conducta y la cognición están regulados por esquemas o rutinas, que se encuentran sobre-aprendidas y varían relativamente poco. Pero cuando aparecen errores inesperados, las respuestas que conocemos no son las apropiadas o se trata de una situación nueva o que no tenemos bien aprendida, entonces necesitamos lo que denominaron sistema atencional supervisor (SAS). Este sistema, que se activa en estas situaciones no rutinarias, precisa poner en acción procesos ejecutivos de anticipación, selección de objetivos, planificación y monitorización, procesos para los que necesitaría de la memoria de trabajo403. Una alteración del SAS, produciría en el paciente dos problemas principales, primero fallaría en la resolución de problemas novedosos y segundo, tendría muchas dificultades en inhibir una respuesta errónea391. Siguiendo esta teoría podemos mejorar el rendimiento en las funciones ejecutivas entrenando al paciente en aquellas procesos que realiza el SAS, anticipación de resultados, selección de objetivos, planificación y monitorización. Pero también siguiendo esta teoría el paciente sólo presentará dichos déficits en situaciones novedosas por lo que podemos mejorar la calidad de vida del paciente realizando un entrenamiento en actividades rutinarias específicas, como actividades de autocuidado, de ocio o uso de transporte público. El objetivo de este planteamiento es que el paciente automatice habilidades útiles para su vida cotidiana, de modo que no tenga que poner en marcha las funciones ejecutivas deterioradas404. f) El marcador somático: Hasta el momento se han tratado las alteraciones cognitivas que se producen tras una lesión frontal, pero aparte de la alteración puramente Capítulo 1 94 cognitiva cuando se produce una afectación del córtex prefrontal orbitofrontal, los pacientes pueden tener una alteración grave de su control emocional y de su cognición social en el día a día. Son pacientes que no presentan fallos en las pruebas neuropsicológicas formales de resolución de problemas, incluso pueden describir verbalmente y de forma adecuada la respuesta correcta a cada situación pero aun así siguen fallando en su vida diaria en la toma de decisiones, juicios y funcionamiento social405. Damasio y cols.406. propusieron que la toma de decisiones sociales de la vida real necesita de la integración de la información del ambiente, la información sensorial proyectada desde la corteza parietal y de la información del sistema nervioso autónomo, información visceral proyectada del sistema límbico. La confluencia de información interna y externa se produce en la corteza orbitofrontal y permite a la persona asignar un valor emocional y motivacional a la representación que tiene de los eventos del ambiente. Este valor emocional o marcador somático que se le asocia a la representación ambiental es el que nos ayuda a anticipar las consecuencias de la misma. Los pacientes con una alteración en el área orbitofrontal fallarían a la hora de poner en marcha la conducta adecuada y mostrarían insensibilidad a las consecuencias de la conducta407. Varios autores han descrito los programas utilizados para la rehabilitación de este tipo de pacientes, bien aumentando la conciencia de sus déficits408 o con entrenamiento en resolución de problemas409, encontrando un mejor rendimiento en las situaciones entrenadas, pero poca o ninguna generalización a otras situaciones. Mejores resultados se han obtenido con las técnicas de grupo que combinan autorregulación emocional, resolución de problemas y simulación (“juegos de roles”)410. Introducción 95 5.4. Rehabilitación domiciliaria: Los programas de rehabilitación que acabamos de comentar están demostrando su efectividad, pero son técnicas costosas y en muchos casos poco accesibles para todos los pacientes. Por eso están aumentando los intentos por conseguir actividades que el paciente pueda realizar en su domicilio y que mejoren los resultados de la rehabilitación convencional y acorten el número de sesiones. En el momento actual está tomando especial relevancia el uso de las nuevas tecnologías para poder realizar las tareas de rehabilitación. Como se ha comentado anteriormente, esto ya se está realizando en la rehabilitación motora, donde se apoya la rehabilitación con el uso domiciliario de consolas como la WII®382 o la PLAYSTATION®383. También en la rehabilitación cognitiva se está intentando realizar este tipo de entrenamientos. Algunos videojuegos se han mostrado útiles para la rehabilitación de la atención411. En cuanto a la rehabilitación del resto de las funciones, la propuesta más mediática a este respecto es el programa para Nintendo® llamado “Brain Training”. Este programa contiene una serie de ejercicios de todas las áreas cognitivas pero principalmente de atención y funciones ejecutivas, que aumentan progresivamente la dificultad de los mismos. Además se refuerza al participante con un feedback de sus resultados mediante lo que denominan “la edad mental del paciente” , que se estima en función de la rapidez con la que se realicen los ejercicios correctamente. Owen y cols.412 pusieron a prueba con 11.430 adultos sanos la eficacia de este programa, observando que los pacientes mejoraban significativamente su rendimiento en las tareas que entrenaban pero no obtenían ningún beneficio en otras tareas, ni siquiera con tareas semejantes o con aquellas que valoraban las mismas funciones cognitivas que habían sido entrenadas. Aun no contamos con datos sobre lo que ocurre con este programa cuando la persona presenta deterioro cognitivo. Capítulo 1 96 Pero también contamos con datos positivos, en pacientes con enfermedad de Alzheimer leve, un programa de estimulación cognitiva multimedia añadido a un tratamiento con psicoestimulacíon habitual resultaba más beneficioso que el tratamiento sólo con psicoestimulación o con tratamiento médico sólo413. La telerrehabilitación cuenta con algunos estudios piloto que indican que puede ser una buena herramienta en el futuro, pero aun no contamos con muchos estudios que nos permitan llegar a conclusiones. Una revisión reciente de los datos publicados hasta el momento en telerrehabilitación en ictus, muestra resultados positivos pero aún poco consistentes. Se hace necesario un análisis de los costes-beneficios de estas técnicas414. Los estudios realizados con pacientes con ictus se centran en los aspectos motores, pero en otras patologías como el traumatismo craneoencefálico sí que se cuenta con algunos datos positivos en cuanto a la rehabilitación de otras funciones415. Algunas revisiones sobre el tema muestran que estos avances se están consiguiendo en investigación pero que no se están llevando a cabo en la clínica404. Otra forma de conseguir que el paciente pueda estar estimulado con una tecnología más asequible es la utilización de los manuales de autoayuda. Estos manuales son una herramienta terapéutica que se ha mostrado útil, económica y accesible para el tratamiento de múltiples patologías entre ellas para el tratamiento de la ansiedad y la depresión416. En el caso de la memoria y la estimulación cognitiva, en los últimos años han proliferado gran cantidad de libros de estimulación y entrenamiento de las capacidades cognitivas tanto para la población general como para personas con deterioro cognitivo y enfermedad de Alzheimer (EA). Con población normal , la literatura científica parece sugerir que las personas en edad avanzada y sanas, pueden mejorar sus capacidades de memoria con este tipo de entrenamientos417. Distintos autores han encontrado buenos resultados con la utilización de libros de entrenamiento en memoria418421, incluso en uno de los estudios encontraron que hacer el libro en el domicilio eran tan eficaz como realizarlo en sesiones semanales con un tutor421. Introducción 97 Pero otros autores no han encontrado una mejoría significativa en el rendimiento de memoria en ancianos que habían sido tratados con programas de entrenamiento de memoria en el domicilio, bien fuera con cintas de audio422423 o con un manual de autoinstrucciones424. No obstante, al contrario que en el caso comentado anteriormente, para Flynn y Storandt424, no fue positivo la utilización del manual auto-administrado pero sí resultó beneficioso cuando el programa era realizado en sesiones de entrenamiento. Todos estos estudios fueron realizados con población normal pero falta información sobre que efecto tienen este tipo de materiales con población con ictus. 5.5. La rehabilitación cognitiva en el ictus: La rehabilitación cognitiva en el ictus debería tener como finalidad última la recuperación funcional del paciente. Una recuperación funcional completa implica que el paciente pueda realizar todas las actividades que hacía antes de la lesión. Para ello, es necesario una recuperación física, emocional, cognitiva del paciente, así como, una vuelta adecuada a su comunidad. Pero esto no puede trabajarse de forma aislada, sino que debería realizarse a través de grupos multidisciplinares que abordaran la rehabilitación del paciente de una manera global. La rehabilitación física, aunque no es el objetivo de nuestro trabajo, debemos tenerla en cuenta, así como algunos aspectos de la misma que se encuentran relacionados con la recuperación cognitiva. La rehabilitación física tras el ictus comparte con la rehabilitación cognitiva la importancia del momento en el que se inicie el tratamiento. Concretamente, para la rehabilitación motora se postula que debería empezarse como muy tarde en los primeros 20 días tras el ictus para tener mas garantías de éxito294. Otro aspecto a tener en cuenta, es que los problemas cognitivos, sobre todo la presencia de afasia y heminegligencia, influyen negativamente en la rehabilitación física318, 425-427. Esta patologia cognitiva, al ser considerada como un indicador de mal Capítulo 1 98 pronóstico en la efectividad de la rehabilitación física, hace que algunos centros excluyan a estos pacientes de sus programas. No obstante, otros estudios han demostrado que los pacientes con deterioro cognitivo también se benefician del tratamiento rehabilitador y que pueden mejorar desde el punto de vista funcional, por lo que no deberían ser excluidos de los dichos programas428. De la misma forma que hay aspectos cognitivos que pueden influir negativamente en la recuperación física, hay aspectos emocionales que influyen negativamente en la recuperación cognitiva y debemos tenerlos en cuenta. Así algunos estudios han mostrado como la depresión influye directamente en la calidad de vida del paciente, la recuperación funcional, las tareas de rehabilitación física y en la función cognitiva429-430. Los tratamientos de terapia ocupacional integran tanto los aspectos motores como los cognitivos y intentan con distintas tareas que el pacientes se adapte lo mas posible a tu entorno, pero a penas existen estudios basados en la evidencia sobre la efectividad de dichos tratamientos. Uno de los pocos trabajos que existen es el realizado por Petruseviciene y Krisciunas431 donde aplicaron un programa de rehabilitación adaptado a las características de cada individuo (tamaño de la lesión, gravedad, etc.) y de forma temprana después del ictus (a 14±2 días del ictus). Todos los pacientes fueron valorados con el índice de Barthel y la medida de independencia funcional (FIM). Tras los distintos programas de estimulación todos los pacientes habían mejorado, pero los factores que se encontraron relacionados con una peor eficacia del tratamiento fueron; el sexo femenino, la presencia de hemiplejia, heminegligencia o una edad avanzada. No se comparó dicho rendimiento con ningún grupo control. En rehabilitación cognitiva también contamos con pocos estudios que valoren con un grupo control la eficacia de sus tratamientos. La mayoría de los estudios son de casos aislados o pequeñas muestras y aquellos que tienen muestras un poco mayores incluyen gran variabilidad de patologías, tiempo desde el daño, etc. además los programas de rehabilitación son tan distintos que todo ello hace que la comparación de los estudios sea muy difícil. Debido a Introducción 99 esta gran variabilidad, las distintas sociedades relevantes que trabajaban en el tema vieron la necesidad de crear unas guías de actuación para la rehabilitación cognitiva tras daño cerebral, principalmente ictus y traumatismo craneoencefálico. Todas ellas coinciden en los tres puntos anteriores, falta de estudios con controles, estandarización de los programas de rehabilitación y estudios con muestras amplias y mas homogéneas. En 1982, en el Congreso Americano de Rehabilitación Medica (American Congress of Rehabilitation Medicine) se formó el Grupo de Interés Especial Interdiciplinar en el daño cerebral (Brain Injury-Interdisciplinary Special Interest Group (BI-ISIG). Dicho grupo, diez años después publica la primera guía en que se determinan los requisitos básicos de intervención práctica en rehabilitación cognitiva432. No obstante esta guía fue muy criticada por tratarse de recomendaciones de especialistas en vez de recomendaciones basadas en la evidencia. Motivo por el cual en 1999 el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (National Institutes of Health (NIH)) hizo una revisión sobre la evidencia empírica hasta el momento sobre rehabilitación cognitiva en el traumatismo craneoencefálico, concluyendo que hasta ese momento que no había datos concluyentes para poder realizar recomendaciones433. Un año después, Cicerone y cols.298 publican las nuevas recomendaciones de la BI-ISIG para la práctica clínica en rehabilitación cognitiva, esta vez basándose en la evidencia empírica. En el 2003, Cappa y cols.434 hacen una revisión propia sobre el tema para la EFNS (European Federation of Neurological Societies Task Force on Cognitive Rehabilitation). En el 2005, tanto Cicerone435 como Cappa436 realizan una nueva revisión siendo consideradas ambas en nuestros días como referencia para la rehabilitación neuropsicológica en el ictus. En el caso de las guías realizadas por Cappa y cols.434,436 para la EFNS los autores insisten en que debido a los puntos que hemos comentado anteriormente, de falta de estudios con controles, estandarización de los INTRODUCCIÓN JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS E HIPÓTESIS PACIENTES Y MÉTODOS RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS Justificación 109 JUSTIFICACIÓN En el momento actual la rehabilitación cognitiva está mostrando resultados positivos en la recuperación de pacientes con ictus, sin embargo, en nuestro medio la mayoría de las personas que sufren un ictus no pueden acceder a centros de rehabilitación cognitiva, ni de forma pública ni privada, y no reciben ningún tipo de orientación o atención cognitiva. Dada la dispersión geográfica que tiene la población en nuestra comunidad, unas pautas de estimulación para realizar en el domicilio parece una opción adecuada para la mejora de los pacientes con daño cerebral adquirido, como es el caso del ictus. Proporcionando desde el momento del alta una información básica y necesaria de la enfermedad, sus secuelas y qué hacer en el domicilio, tanto a familiares como a los propios pacientes, no sólo se conseguiría una mejora en la estimulación cognitiva del paciente, y por tanto una mejora en su recuperación, sino también una mejor adaptación del paciente y sus familiares a la nueva situación en la que se encuentran y su vida cotidiana. No obstante, los estudios previos realizados con este tipo de material han mostrado resultados contradictorios. Para poner a prueba la eficacia de una propuesta como esta, necesitamos un estudio estructurado que nos permita medir objetivamente la utilidad y mejora real de este programa, de tal manera que podamos saber si el programa en sí es sostenible y eficaz, sin incrementar los recursos asistenciales disponibles. Algunos autores han criticado el efecto de la recuperación espontánea en los resultados de dichas intervenciones. Por ello sería conveniente comparar el efecto con un grupo control y estudiar algunos de los mecanismos moleculares conocidos asociados a la recuperación espontánea, para ver si existe una asociación con la estimulación propuesta. INTRODUCCIÓN JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS E HIPÓTESIS PACIENTES Y MÉTODOS RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS Objetivos e hipótesis 113 OBJETIVOS E HIPÓTESIS OBJETIVO 1. Nuestro objetivo primario es estudiar la efectividad de un programa de estimulación cognitiva autoadministrado en la recuperación funcional de los pacientes con ictus. 2. Como objetivo secundario queremos analizar el potencial papel modulador de la neurorrehabilitación y los mecanismos moleculares asociados a la plasticidad cerebral en la recuperación funcional tras el ictus. HIPÓTESIS 1. Los pacientes que participen en el programa de estimulación cognitiva autoadministrada presentarán una mayor mejoría funcional a los 3 meses del ictus (>1 en la mediana del Rankin) que la que cabría esperar por la recuperación espontánea, es decir, sin tratamiento cognitivo. 2. La recuperación cognitiva espontánea, sin tratamiento específico, que se produce tras el ictus está asociada a marcadores de plasticidad cerebral (mayores niveles de BDNF) y a una mayor reserva cognitiva. INTRODUCCIÓN JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS E HIPÓTESIS PACIENTES Y MÉTODOS RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS Capítulo 4 122 Grado de estimulación: En los pacientes incluidos en el programa de estimulación (grupo “libro”) se valoró el grado de cumplimiento del programa de estimulación mediante el número de tareas realizadas. Para ello se instruyó al paciente/familiar para que dibujaran una “X” de un color diferente en cada revisión en la esquina de la tarea realizada, valorando en cada revisión el número de tareas que había realizado el paciente. En todos los pacientes, tanto del grupo de estimulación como del grupo control, se controló la actividad que realizó el paciente mediante el Cuestionario de actividades de la vida diaria 3.4. Variables moleculares para la valoración de la Reserva Cognitiva123, recogiendo las actividades que el paciente había realizado desde el alta hasta el momento de la revisión. Se obtuvo una muestra de sangre en el momento del alta y a los 3 meses del ictus para la determinación de las concentraciones en suero del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF-Brain Derived Neurotrophic Factor). Las concentraciones fueron obtenidas mediante kits de ELISA de ChemiKineTM, Chemicon® International, Inc. Este análisis fue realizado por un laboratorio independiente y ciego a los datos clínicos, psicológicos y de neuroimagen. Pacientes y métodos 123 4. PROTOCOLO DE ESTIMULACIÓN DE LOS PACIENTES Para llevar a cabo la estimulación de los pacientes en el domicilio se elaboró un libro de estimulación que sirviera de guía a los pacientes y sus familiares. 4.1. El libro de Estimulación El libro (ANEXO 1) consta de 7 apartados diferenciados: un primer apartado de información sobre la enfermedad y 6 apartados sobre estimulación cognitiva propiamente dicha. Todos los apartados tienen distinto color de página y el nombre del apartado en todas las páginas para facilitar una utilización del libro no lineal, es decir, el paciente no tiene porqué ir por orden sino que puede pasar fácilmente de un apartado a otro. Los apartados de tareas de estimulación cognitiva se llaman igual que la función principal que se estimula (Orientación, Atención, Memoria, Gnosias y Praxias, Lenguaje y Funciones Ejecutivas). Todos ellos comparten una estructura común, conteniendo una serie de tareas numeradas y ordenadas de menor a mayor dificultad. En cada tarea hay un encabezado con las instrucciones de la tarea a realizar y el objetivo que se persigue con la realización del mismo. En la parte superior derecha de cada tarea se indica el grado de dificultad de la tarea con una, dos o tres estrellas. Al final de cada apartado se encuentran las soluciones a las tareas planteadas ordenadas por el número de tarea. El libro se realizó en gallego por tratarse de la lengua materna de la mayoría de nuestros pacientes pero se facilitó en castellano a aquellas personas que lo solicitaron. Los diferentes apartados del libro se describen a continuación: Primer apartado: Información. En este punto se incluyó una información general sobre el ictus, qué es, cuáles son los subtipos y factores de riesgo, y cómo prevenirlo y reconocerlo en caso de que vuelva a producirse otro evento para acudir lo más pronto posible a su hospital de referencia. Además se incluyeron recomendaciones prácticas a la hora de volver al domicilio, con especial interés Capítulo 4 124 en cómo deben realizarse las movilizaciones y el aseo del paciente encamado, cómo facilitar la tarea de vestirse y la alimentación oral en pacientes con la movilidad reducida, y cómo debe realizarse la alimentación por sonda nasogástrica, la prevención de escaras y la estimulación física. Para la realización de estos apartados se contó con el asesoramiento del equipo de enfermería y de celadores de nuestro hospital y de una fisioterapeuta. Se realizaron las recomendaciones en base a los protocolos utilizados en Servicio de Neurología para estas tareas y algunos consejos prácticos incluidos por el personal con más experiencia. Además de la información por escrito se realizó la grabación de un DVD con el personal de nuestro hospital de cómo deben realizarse dichas tareas de la forma más adecuada, ya que se consideró que el soporte visual sería de gran ayuda. Además también se incluyó información sobre los aspectos más psicológicos que más suelen demandar los pacientes tras un ictus como los problemas de comunicación, la sexualidad, la depresión y los cuidados del cuidador. Estas recomendaciones se basaron en las guías previamente realizadas por otros autores, ya comentadas anteriormente en la introducción, pero muy especialmente en la guía realizada por la Sociedad Española de Neurología306. Al final de este apartado se incluyó un apartado de cómo se debe realizar la estimulación cognitiva autoadministrada con el libro, el establecimiento de rutinas y las condiciones ambientales óptimas. Además se incluyeron dos hojas de personalización del libro (páginas 34 y 35 del libro), donde se incluía los datos personales del paciente y se escribían las indicaciones específicas para realizar la estimulación lo más personalizada posible en función de los resultados que hubiera obtenido el paciente en la evaluación cognitiva al alta. Segundo apartado: Orientación. Siguiendo las teorías de Orientación a la realidad incluimos tareas de orientación sobre tiempo, espacio y sobre la persona tanto con datos personales (edad, lugar de nacimiento, etc.) como su identidad personal dentro de su familia. Al ser una función más afectada en la enfermedad de Pacientes y métodos 125 Alzheimer (EA) que en la enfermedad cerebrovascular, no incluyeron muchas tareas al respecto, pero sí se especificó en dichas tareas que debían realizarse todos los días, sustituyendo las preguntas por otras semejantes cuando se considerara necesario. Tercer apartado: Atención. Dentro de dicho apartado se incluyeron tareas de búsqueda o rastreo visual que estimularan la atención focalizada y selectiva, como tareas de cancelación, búsqueda de un estimulo concreto entre otros semejantes (como señales de tráfico, perros, vacas…) o en un contexto rico en estímulos con la utilización de láminas (dibujos de un bar, comedor, granja, etc.), o tareas de búsqueda de diferencias. Para algunas de estas tareas también era necesaria la atención sostenida ya que requería mantener la atención durante un tiempo determinado. Para aumentar la dificultad de dichas tareas y estimular la atención alternante y dividida se incluyeron tareas donde el paciente debía atender a varios estímulos a la vez. Al final del apartado se incluyeron otras tareas que pueden ser consideradas como tareas de memoria de trabajo, control mental o incluso función ejecutiva, como la realización de secuencias inversas (meses de año y días de la semana al revés), instrucciones contradictorias (decir negro cuando vea un estimulo blanco), tareas go-no go, completar elementos que faltan en una serie (números o abecedario) o laberintos. Incluimos dichas tareas en este apartado y no en el de funciones ejecutivas por el alto componente atencional que presentan, pero siendo conscientes de la separación arbitraria que se realiza en algunas ocasiones de las distintas tareas. Cuarto apartado: Memoria. En el libro de estimulación se incluyeron diferentes tareas para entrenar distintos tipos de memoria. Capítulo 4 126 Un grupo de tareas incluidas fueron aquellas que buscan una estimulación de la memoria semántica, denominadas “conocimiento del mundo”, incluyendo tareas de reconocimiento de lugares y personajes conocidos, recordar fechas de fiestas relevantes, etc. También se incluyeron tareas que estimulan la memoria declarativa anterógrada, que es la principalmente afectada, como aprendizaje de palabras, textos, dibujos, etc. También estimulando la utilización de algunas estrategias de aprendizaje como la categorización o la asociación. Finalmente, basándose en las teorías de reminiscencia, se incluyeron varias tareas de memoria remota de tipo autobiográfico. Quinto apartado: Gnosias y Praxias. Para la estimulación de las gnosias se han incluido tareas de reconocimiento de formas y colores, como la asociación de colores con formas, reconocimiento de siluetas de animales y objetos, reconocimiento de señales, figuras entrelazadas, clasificación de figuras y colores por sus características físicas (tamaño, claridad, etc.). También se incluyeron tareas de reconocimiento de objetos por su sonido habitual o su tacto, reconocimiento de objetos con información parcial o en perspectivas poco habituales y finalmente tareas de reconocimiento de partes del cuerpo y de dedos. Para la rehabilitación de las praxias se incluyeron tareas sencillas de movimientos finos no transitivos (gestos), realización de movimientos más complejos y transitivos (limpiar zapatos, preparar un bocadillo…), y realización de tareas visocontructivas como hacer dibujos, colorear o formar figuras con palillos. También se incluyeron algunas tareas de estimulación de la percepción espacial como colocar las manillas de un reloj u orientarse en un mapa. Dichas tareas al igual que ocurría con algunas tareas de atención, tienen un componente ejecutivo muy importante no obstante decidimos incluirlas en este apartado por la importancia de la percepción espacial para su realización. Pacientes y métodos 127 Sexto apartado: Lenguaje. Dentro de este apartado se incluyeron tareas para rehabilitar tanto aspectos motores como de comprensión del lenguaje, lectura, escritura, repetición, denominación, fluidez de lenguaje y vocabulario. No obstante la rehabilitación del lenguaje en este sentido queda limitada al soporte mismo de estimulación, es decir, el paciente debe leer y comprender lo que lee para poder entender las instrucciones de todas las tareas, por eso en aquellos casos en los que esto no era posible se hacía necesaria la colaboración del cuidador. Además, dentro de este apartado se incluyeron algunas pruebas que se solaparon con otras funciones, como la memoria (por ejemplo: escribir lo que comió ayer) o las funciones ejecutivas (categorizar palabras o tareas de fluidez en un minuto) pudiendo tener el paciente dificultad para realizar dichas tareas sin tener específicamente un fallo en el lenguaje. Al igual que en los casos anteriores el clasificar a una tarea en el apartado de lenguaje y no en otro, se realizó pensando en el manejo verbal que necesitaría el paciente para realizarla aunque puede considerarse una clasificación arbitraria desde otros puntos de vista. Séptimo apartado: Funciones ejecutivas. Dentro de este apartado se incluyeron principalmente tareas de resolución de problemas de distintos tipos. Es el apartado más difícil. Otros aspectos de las funciones ejecutivas han sido trabajados en los apartados previos, como la atención o lenguaje, como hemos comentado anteriormente. Dentro de este apartado se incluyó el trabajo de ciertos aspectos relacionados, como la clasificación y categorización de estímulos, razonamiento lógico y deducción, tareas de cálculo y razonamiento matemático-lógico, planificación y secuenciación de una acción, secuenciación de acontecimientos en base a su fecha, fomentar la creatividad, manejo mental de la información y resolución de problemas de la vida cotidiana. Capítulo 4 128 4.2. Indicaciones para el paciente: Se realizó una guía para profesionales de tal manera que la información que se le diera al paciente acerca de cómo debía realizar la estimulación siempre fuera la misma y para que se diera la orientación personalizada en base a unos criterios. La guía incluía los siguientes puntos: Información que se debe dar al paciente a la entrega del libro: Debe informar al paciente sobre el contenido del libro, sus objetivos y el modo de realizar la estimulación cognitiva. Debe entregar el libro siempre ante la presencia de un cuidador o familiar Instrucciones: , asegurándose de que este queda informado y es consciente de la importancia de su participación en la estimulación del paciente. “Les voy a dar este libro que tiene dos tipos de información muy importante: En primer lugar incluye información útil sobre la enfermedad y sobre qué cosas hay que hacer al volver a casa, con ejemplos prácticos de cómo debemos vestir al paciente, cómo debemos darle de comer, qué cosas hay que prevenir, etc. Toda esta información [se señalan los distintos apartados en el libro] se encuentra en las páginas con el lateral azul oscuro. Al final del libro hay un DVD que explica esta misma información y que además permite ver cómo se hacen algunas cosas. Los apartados que podemos ver en el DVD están señalados en el libro de esta manera... [Mostrar una página donde esté indicado el DVD. Es aconsejable preguntar al cuidador si tienen disponibilidad de ver el DVD en su casa o en casa de algún familiar y si no es así, ofrecerle la posibilidad de verlo en el hospital antes del alta.] La información que le damos en este apartado sirve de forma general para todos los pacientes. Es información de apoyo que en ningún caso sustituye a las indicaciones de los profesionales que estén trabajando directamente con el paciente, como médicos, rehabilitadores, fisioterapeutas, logopedas, etc. Pacientes y métodos 129 En segundo lugar, el libro contiene un programa de estimulación para hacer en casa. El programa consta de una serie de tareas que el paciente debe realizar en casa para estimular -como su propio nombre indicaalgunas funciones que se pueden ver alteradas tras un ictus, como son el lenguaje, la memoria, el razonamiento… Como es un libro pensado para todos los pacientes, incluye tareas muy sencillas y tareas más difíciles. Usted encontrará que unas tareas las puede hacer sin ninguna dificultad y otras con mucho esfuerzo, o incluso que no es capaz de hacerlas. Eso dependerá de su edad, de lo acostumbrado que esté usted a este tipo de tareas y del daño que le ha causado el ictus. Nosotros le vamos a escribir aquí [mostrar la página 35] aquellas tareas que creemos que se ajustan mejor a su estado actual, pero si usted ve que le resultan muy fáciles o muy difíciles siempre puede subir o bajar el grado de dificultad. Fíjese que las tareas más fáciles llevan una estrella y las más difíciles tres. También puede adaptar un poco la tarea para que le sea más fácil, o al contrario más difícil.” Antes de empezar con la estimulación, deben leer ambos (el paciente y el familiar/cuidador) el apartado “Estimulación cognitiva: horarios y rutinas” que les explica cómo debe realizarse. El libro está dividido en distintos apartados según la función que desee trabajar: orientación, atención, memoria, lenguaje, gnosias y praxias, funciones ejecutivas [señalar en el libro]. Es muy importante que haga las tareas con otra persona y que intente hacerlas todos los días. Todos los apartados tienen las soluciones al final de dicho apartado [señalar en el libro]. Todas las tareas tienen las instrucciones de cómo deben realizarse y su objetivo. Algunas de ellas, además, tienen en rojo algunos consejos para su realización o para modificar la tarea . Capítulo 4 130 Realice las tareas con un lápiz que no deje marcas al borrar para poder repetirlas al cabo del tiempo y marque una X en el extremo de la hoja de aquellas tareas que vaya realizando, utilizando siempre el mismo color. Si realiza varias veces la misma tarea marque una X cada vez que la haga. Después de cada consulta de revisión cambie de color para que podamos saber qué tareas nuevas ha hecho. Ahora le voy a indicar cuales son las tareas por las que creo que debe comenzar usted”. [Escribir delante del paciente y el cuidador los datos del paciente y el plan de estimulación en las páginas 34 y 35]. Criterios a seguir para el diseño del plan personalizado. El plan de estimulación personalizado debe realizarse siempre después de la evaluación neuropsicológica. Los criterios que debemos tener en cuenta son: 1. El nivel educativo y el medio sociocultural del paciente: a) En pacientes con un nivel de escolarización bajo b) En pacientes con (iletrados o primarios incompletos), se recomendará siempre la realización de las tareas por orden de dificultad, desde la más fácil a la más difícil. baja escolarización pero con hábito de lectura c) En o una profesión que implique actividad intelectual, sobre todo si el paciente es joven (menor de 60 años), se recomendará empezar con las de menor dificultad, comentando al paciente que algunas tareas pueden resultar muy sencillas pero que sirven para habituarse a este tipo de trabajo diario y a familiarizarse con el material, que luego poco a poco irá complicándose. pacientes jóvenes o con un nivel educativo medio o alto (estudios primarios completos, bachiller o superiores) se recomendará comenzar por las tareas de dificultad media o realizar las tareas de dificultad baja controlando el tiempo. Es decir, que las cronometren e intenten realizarlas lo mas rápido posible, anotando el tiempo que tardan en realizarla, ya que muchas de las tareas no es difícil hacerlas, sino hacerlas rápido. Si vuelven a realizar dicha Pacientes y métodos 131 tarea meses después pueden ver si han mejorado o no en velocidad de procesamiento. Si el paciente se encuentra con un buen nivel al alta, deberá añadir a la estimulación con el libro, un tiempo de lectura y escritura obligatoria. Hay que insistir en que no sólo es importante hacer las tareas, sino también ser constantes con la estimulación en el tiempo. Es decir, no debe realizar todas las tareas en una semana y luego no hacer nada, sino que es mejor que trabaje un poco todos los días. Muchas de las tareas del libro se pueden realizar en varias ocasiones si se espacian en el tiempo o se introduce una pequeña variación. 2. El grado de afectación cognitiva: Cuanto mayor sea el grado de afectación de una función menor deberá ser el nivel de dificultad por el que comenzar. El paciente puede trabajar a distintos niveles de dificultad en distintas funciones. El grado de dificultad de las tareas se debe adaptar en función de la evaluación neuropsicológica. Indicaciones según los perfiles de afectación: a) Pacientes con amnesia y síndrome disejecutivo: Este es el perfil más habitual dentro de la patología cerebrovascular, no sólo por la localización de los ictus en las áreas implicadas sino por la afectación que tiene en estas funciones la enfermedad de pequeño vaso que suele acompañarlos. Si el paciente no tiene afasia, estas son las dos funciones que deben centrar la estimulación del paciente. La atención es un componente fundamental para un buen rendimiento cognitivo y además dentro de las tareas atencionales se han incluido, por motivos organizativos, tareas que también podríamos englobar dentro de las funciones ejecutivas, como los laberintos o las tareas de control de impulsos (go-no go). Por todo ello en la estimulación de estos pacientes las tareas atencionales deben incluirse también como prioridad junto con las de memoria y función ejecutiva. Las tareas de lenguaje y de agnosias no son prioritarias, pero se puede aconsejar su realización para variar de actividades y aumentar la autoestima del paciente.