Relación entre β-hcg libre, PAPPA y translucencia nucal en el primer trimestre de embarazo y peso fetal al nacimiento

Tesis doc o al
Relación en e β-hcg lib e, PAPPA
y anslucencia nucal en el p ime
imes e de emba azo y peso e al
al nacimien o
El peso e al al nacimien o es el mayo de e minan e de salud
pe ina al. En es e abajo de esis, es udiamos la elación y el papel
como p edic o es del peso e al al nacimien o de los pa áme os que
u ilizamos pa a el c ibado combinado de p ime imes e. Se
analiza on los da os de 2794 ges an es que die on a luz en el Hospi al
Clínico Uni e si a io de San iago. El es udio con ma una elación
en e las al e aciones del peso e al y ac o es epidemiológicos
suscep ibles de se modicados en las consul as p econcepcionales.
Hemos encon ado una elación signica i a de la MoM PAPP-A y el
peso e al al nacimien o, de o ma que, ab imos la posibilidad a la
de ección de al e aciones del c ecimien o e al y posibles
a amien os pa a su co ección, en e apas p ecoces de la ges ación.
2022
Relación en e β-hcg lib e, PAPPA y anslucencia nucal en
el p ime imes e de emba azo y peso e al al nacimien o
San iago de Compos ela, 2022
P og ama de doc o ado en In es igación Clínica en Medicina
Elena Ma ía
Tu ado Sánchez
Elena Ma ía
Tu ado Sánchez
ESCUELA DE DOCTORADO
INTERNACIONAL DE LA USC
TESIS
TESIS DE DOCTORADO
RELACIÓN ENTRE β-hCG lib e,
PAPPA y TRANSLUCENCIA NUCAL
EN EL PRIMER TRIMESTRE DE
EMBARAZO Y PESO FETAL
AL NACIMIENTO
Elena Mª Tu ado Sánchez
ESCUELA DE DOCTORADO INTERNACIONAL DE
LA UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA
PROGRAMA DE DOCTORADO EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN MEDICINA
SANTIAGO DE COMPOSTELA
2023
DECLARACIÓN DEL AUTOR/A DE LA TESIS
D./Dña.
Elena Mª Tu ado Sánchez
Tí ulo de la esis:
Relación en e β-hcg lib e, PAPPA y anslucencia nu-
cal en el p ime imes e de emba azo y peso e al al
nacimien o
P esen o mi esis, siguiendo el p ocedimien o adecuado al Reglamen o y
decla o que:
1) La esis aba ca los esul ados de la elabo ación de mi abajo.
2) De se el caso, en la esis se hace e e encia a las colabo aciones
que u o es e abajo.
3) Con i mo que la esis no incu e en ningún ipo de plagio de o os
au o es ni de abajos p esen ados po mí pa a la ob ención de
o os í ulos.
4) La esis es la e sión de ini i a p esen ada pa a su de ensa y coinci-
de la e sión imp esa con la p esen ada en o ma o elec ónico.
Y me comp ome o a p esen a el Comp omiso Documen al de Supe isión
en el caso que el o iginal no es é deposi ado en la Escuela.
En San iago de Compos ela, 22 de no iemb e de 2022.
Fi ma elec ónica

AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR/TUTOR DE LA TESIS
Relación en e β-hcg lib e, PAPPA y anslucencia nucal en
el p ime imes e de emba azo y peso e al al nacimien o
D. MANUEL MACÍA CORTIÑAS
INFORMA:
Que la p esen e esis, se co esponde con el abajo
ealizado po Dña. Elena Mª Tu ado Sánchez, bajo mi
di ección/ u o ización, y au o izo su p esen ación, con-
side ando que eune l os equisi os exigidos en el Re-
glamen o de Es udios de Doc o ado de la USC, y que
como di ec o de és a non incu e en las causas de abs-
ención es ablecidas en la Ley 40/2015.
De acue do con lo indicado en el Reglamen o de Es u-
dos de Doc o ado, decla a ambién que la p esen e esis
de doc o ado es idónea pa a se de endida en base a la
modalidad de Monog á ica con ep oducción de publi-
caciones, en los que la pa icipación de la doc o anda
ue decisi a pa a su elabo ación y las publicaciones se
ajus an al Plan de In es igación.
En San iago a 28 de Julio de 2023.
El doc o ando, Elena Mª Tu ado Sánchez,
decla a no ene ningún con lic o de in e és
en elación con la esis doc o al.
En San iago de Compos ela, a 22 de no iemb e de 2022.
Fdo: Elena Ma ía Tu ado Sánchez
14
En las 2794 ges an es que pa icipa on en el es udio, la media de
edad ue 32,89 años. La aza mayo i a ia ue la caucásica (97,6%). El
IMC medio ue de 24,82 al comienzo de la ges ación, y la ganancia
ponde al media que se p odujo ue de 12,8 Kg. El 46% de las
ges an es es aban en su p ime emba azo, siendo secundiges as el
36,7% de las pa icipan es. La g an mayo ía e an muje es sanas
(80,9% sin an eceden es médicos de in e és). En cuan o a pa ologías
que apa ecie an du an e la ac ual ges ación, el 20,9% p esen a on
alguna complicación en el ascu so del emba azo como la
p eeclampsia o endoc inopa ías ales como la diabe es o el
hipo i oidismo ges acional.
Encon amos elación de la ía de pa o con el IMC ma e no y
con el peso e al. En cuan o a las a iables del es udio que in luye on
en el peso e al al nacimien o, obse amos una cla a elación en e el
IMC ma e no al comienzo de la ges ación y las al e aciones del peso
e al. Así, la p esencia de bajo peso en la mad e cons i uye un ac o
de iesgo pa a p esen a un e o con e aso del c ecimien o
in au e ino; mien as que la obesidad se elaciona con mayo iesgo
de mac osomía e al. La ganancia de peso du an e la ges ación
ambién es un ac o de e minan e en el peso e al a é mino. Las
muje es umado as p esen a on un iesgo de CIR del 17,8% en nues a
población. El hecho de ene diabe es ges acional supone un iesgo de
ene un ecién nacido mac osómico de 57,1% a pesa de se
emba azos con olados es ic amen e an o desde el pun o de is a
obs é ico como endoc inológico. En cambio, la hipe ensión
p eges acional no ac uó en nues a mues a de o ma de e minan e
sob e el peso e al.
En el ascu so del emba azo, la exis encia de una diabe es
ges acional que equie a a amien o con insulina hace aumen a la
posibilidad de mac osomía has a el 26,2%, mien as que en aquellos
casos que no equie en insulina la posibilidad es del 15,9%.

15
La p eeclampsia es un ac o de iesgo clásico de CIR. En
nues a población las muje es diagnos icadas de p eeclampsia u ie on
e os con e aso de c ecimien o en un 23,3%; si se a aba de una
hipe ensión aislada, sin o os da os de p eeclampsia es a ci a ue de
14,3%.
Cuando es udiamos la elación y el papel como p edic o es del
peso e al al nacimien o de los pa áme os que u ilizamos pa a el
c ibado combinado de p ime imes e, encon amos una elación
signi ica i a de la MoM PAPP-A y el peso e al al nacimien o. De al
o ma, que cuando la MoMPAPP-A en el p ime imes e p esen a
ci as ex emadamen e bajas (<0,3) la OR pa a da a luz a un e o con
peso <p10 pa a su edad ges acional y sexo es de 2,74. Con ci as de
MoM PAPP-A bajas (0,3-0,44) es a OR es de 1,52.
En cuan o a los o os pa áme os del CCPT, en nues a
población ni las ci as de -hCG ni la medición de la anslucencia
nucal pe mi en es ima qué pacien es es án en mayo iesgo de ene
ecién nacidos con al e aciones del peso al nacimien o.
Es e es udio con i ma una elación en e las al e aciones del
peso e al y ac o es epidemiológicos suscep ibles de se modi icados
en las consul as p econcepcionales. Asimismo, e idencia la posible
p edicción del c ecimien o e al po debajo del pe cen il 10 en el
p ime imes e, dada su elación con la MoM PAPP-A. Es os
esul ados ab en la pue a a su uso como p edic o del peso a é mino
al comienzo del emba azo, lo que puede da luga a u u as
in es igaciones sob e a amien os que e i en la apa ición de los
as o nos del c ecimien o e al.
A pesa de es o, se necesi an da os adicionales, an es de pode
ecomenda su uso de ini i o en la p ác ica clínica.
17
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN ........................................................................ 23
1.1. El peso e al ............................................................................ 23
1.1.1. Es imación del peso e al .............................................. 24
1.2. Fe os g andes pa a edad ges acional ....................................... 27
1.2.1. De inición ..................................................................... 27
1.2.2. Epidemiología ............................................................... 28
1.2.3 E iología ....................................................................... 28
1.2.4 Diagnós ico ................................................................... 31
1.2.5 Complicaciones ............................................................ 32
1.3. Fe os pequeños pa a edad ges acional .................................... 34
1.3.1 De inición ..................................................................... 34
1.3.2 Epidemiología ............................................................... 36
1.3.3 E iología ....................................................................... 36
1.3.4 Diagnós ico ................................................................... 40
1.3.5 Complicaciones ............................................................ 43
1.4. PAPPA .................................................................................... 46
1.4.1 In oducción .................................................................. 46
1.4.2 Ni eles .......................................................................... 47
1.4.3 Funciones ...................................................................... 48
1.4.4 Aplicaciones en obs e icia ........................................... 49
1.5. β-HCG..................................................................................... 50
1.5.1 In oducción .................................................................. 50
1.5.2 Ni eles .......................................................................... 51
1.5.3 Funciones ...................................................................... 52
1.5.4 Aplicaciones en obs e icia ........................................... 53
1.6. T anslucencia Nucal ............................................................... 54
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
18
1.6.1 In oducción .................................................................. 54
1.6.2 Técnica de medición ..................................................... 55
1.6.3 Aplicaciones en obs e icia ........................................... 57
2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ....................................................... 61
3. MATERIAL Y MÉTODOS ......................................................... 65
3.1 Tipo de diseño, población y en o no ....................................... 65
3.2. Me odología ............................................................................ 67
3.2.1 Va iables de es udio ...................................................... 67
3.2.1.1 Va iables epidemiológicas ................................... 68
3.2.1.1.1 Edad ............................................................ 68
3.2.1.1.2 Índice de masa co po al al inicio de la
ges ación ..................................................... 68
3.2.1.1.3 Ganancia ponde al du an e la ges ación ....... 68
3.2.1.1.4 Tabaquismo ................................................. 68
3.2.1.1.5 Raza/E nia ................................................... 69
3.2.1.1.6 His o ia obs é ica p e ia ............................ 69
3.2.1.2 Va iables clínicas ................................................. 69
3.2.1.2.1 An eceden es pe sonales ............................. 69
3.2.1.2.2 Pa ologías elacionadas con la ges ación .... 69
3.2.1.2.3 Medición de la anslucencia nucal ............. 70
3.2.1.2.4 Edad ges acional al nacimien o .................... 71
3.2.1.2.5 Peso e al al nacimien o ................................ 71
3.2.1.2.6 Sexo e al ...................................................... 71
3.2.2 De e minaciones............................................................ 71
3.2.2.1 PAPPA .................................................................. 71
3.2.2.2 -hCG ................................................................. 72
3.2.3 T a amien o es adís ico ................................................. 72
4. RESULTADOS ............................................................................. 77
4.1 Análisis desc ip i o de la población a es udio. ....................... 77
Índice
19
4.1.1 Edad .............................................................................. 78
4.1.2 IMC ............................................................................... 79
4.1.3 Ganancia ponde al ........................................................ 80
4.1.4 Raza .............................................................................. 81
4.1.5 Tabaquismo .................................................................. 82
4.1.6 An eceden es pe sonales ............................................... 83
4.1.7 Pa idad .......................................................................... 84
4.1.8 Pa ologías obs é icas ................................................... 84
4.1.9 Du ación de la ges ación .............................................. 85
4.1.10 Sexo e al .................................................................... 86
4.1.11 Peso e al al nacimien o ................................................ 86
4.1.12 Vía de pa o ................................................................. 87
4.2 Relación en e peso e al al nacimien o y ía de pa o ........... 87
4.3 Relación en e imc ma e no y ía de pa o ............................. 88
4.4 Tablas de peso e al según edad ges acional y sexo en
nues a población .................................................................... 88
4.5 Ni eles de pappa según edad ges acional ............................... 94
4.6. Ni eles de -hCG según edad ges acional ............................ 98
3.7. Valo ación de la anslucencia nucal (TN) según la
longi ud c áneo aquis (CRL) ............................................... 100
4. 8 Va iables que in luyen en el peso e al al nacimien o .......... 103
4.8.1 IMC ma e no .............................................................. 103
4.8.2 Ganancia ponde al ...................................................... 104
4.8.3 Tabaquismo ................................................................ 105
4.8.4 An eceden es pe sonales ............................................. 105
4.8.5 Pa ologías obs é icas ................................................. 107
4.8.6 Relación en e la PAPP-A y el peso e al al
nacimien o ................................................................. 109
4.8.7 Relación en e β-hCG y peso e al al nacimien o ...... 114
4.8.8 Relación en e anslucencia nucal y peso e al al
nacimien o ................................................................. 118

ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
20
5. DISCUSIÓN ................................................................................ 123
5.1 Pa áme os epidemiológicos que in luyen en el peso e al
al nacimien o ......................................................................... 125
5.2 Pa ologías obs é icas y peso e al al nacimien o .................. 128
5.3 PAPP-A y peso e al al nacimien o ....................................... 130
5.4 β-hCG y peso e al al nacimien o ........................................ 135
5.5 T anslucencia nucal y peso e al al nacimien o ..................... 137
6. CONCLUSIONES ....................................................................... 141
7. ANEXOS ...................................................................................... 145
Anexo I. Di ame do comi é de é ica .............................................. 147
Anexo II. Relación en e β-hCG, PAPPA y anslucencia
nucal en el p ime imes e de emba azo y peso e al al
nacimien o ............................................................................. 149
Anexo III. Publicación .................................................................. 151
Anexo IV. Au o ización de la Publicación ................................... 167
Anexo V. Au o ización de pe sonas coau o as ............................. 171
8. ÍNDICES COMPLEMENTARIOS ........................................... 177
8.1. Índice de ablas ...................................................................... 177
8.2 Índice de Figu as ................................................................... 179
8.3 Índice de G á icas ................................................................. 180
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................. 183
INTRODUCCIÓN
23
1. INTRODUCCIÓN
1.1. EL PESO FETAL
El c ecimien o e al es á de e minado po la in e acción del
po encial de c ecimien o p ede e minado del mismo modulado po la
salud del e o, la placen a y la mad e. Un 30-50% del peso iene
de e minado po ac o es gené icos mien as que el es o po ac o es
ambien ales.
1
El ma e ial gené ico de la mad e iene mayo in luencia
en el peso e al que el del pad e, pe o ambos in luyen.
El peso e al es un indicado de mue e pe ina al, nos pe mi e
conoce an o el es ado del e o como p e e algunas complicaciones
en la mad e. Tan o en los países desa ollados como en ías de
desa ollo, el peso al nacimien o es p obablemen e el ac o único más
impo an e que condiciona la mo alidad neona al.
2
Es impo an e des aca que más del 60% de las mue es
neona ales se asocian con bajo peso al nacimien o, debido a
es icción del c ecimien o in au e ino, p ema u idad o ambos.
3
El
peso al nace ambién es un ma cado de iesgo de en e medades no
asmisibles en la ida adul a, siendo las en e medades
ca dio ascula es, la diabe es ipo 2 y la obesidad las más des acadas.
Po es a azón, el es udio del c ecimien o e al y de las
al e aciones del c ecimien o independien emen e de la edad
ges acional, debe inclui se como una pa e impo an e de la
p e ención an o de la mo alidad en los p ime os años de la ida,
como de la mo bilidad causada po es as en e medades an p e alen es
en la ida adul a.
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
30
Tabla 2: Pa ologías asociadas a peso e al excesi o
Elabo ación p opia
 Fac o es ambien ales
Podemos obse a mayo incidencia de e os GEG en mad es
obesas, diabé icas o con ganancia ponde al excesi a du an e la
ges ación.
27
La mac osomía es una complicación ecuen e en ges an es
diabé icas, especialmen e si és a no se con ola adecuadamen e. En
es as pacien es, la mac osomía asocia, además, una dis ibución
desp opo cionada que esul a en a ios pecho-cabeza y homb os-
cabeza mayo es que en e os mac osómicos de muje es no diabé icas.
También se obse a un aumen o de la g asa co po al y de los pliegues
cu áneos en ex emidades supe io es. Es o aumen a el iesgo de
lesiones, especialmen e el de dis ocia de homb os en es os e os.
El iesgo de mac osomía aumen a con el peso ma e no
p eges acional. Po lo an o, la mayo pa e de ecién nacidos
mac osómicos nacen de mad es obesas independien emen e de la
exis encia de diabe es ges acional o no.

In oducción
31
La ganancia de peso du an e la ges ación ambién se elaciona
con la mac osomía. La can idad de peso ganado que se asocia a
mac osomía es meno en muje es obesas que en aquellas con
no mopeso. Las muje es con IMC no mal que aumen an más de 16 kg
p esen an un iesgo 2,5 eces mayo de mac osomía que aquellas que
ganan en e 11,3 y 15,9 kg.
Incluso algunos es udios a i man que, con el aumen o del
sob epeso y obesidad en ges an es, es os ac o es pa ecen ene mayo
impac o que la diabe es ma e na.
28
Tabla 3: Fac o es de iesgo asociados a peso e al excesi o
Fac o es de iesgo
CONSTITUCIONALES
- Hijo p e io >4000 g
- IMC ma e no ele ado
- Mul ipa idad (>4)
- E nia (a icana o la ina)
- Peso al nacimien o ma e no >4000 g
- Edad ma e na <17 años
- Diabe es p e ia
- Obesidad pa e na
Fac o es de iesgo
GESTACIONALES
- Aumen o excesi o de peso en la ges ación
- Sexo masculino
- Ges ación c onológicamen e p olongada
- Diabe es ges acional
Elabo ación p opia
1.2.4 Diagnós ico
El diagnós ico de mac osomía en la población gene al a a és
de la explo ación clínica es limi ado. Los es udios p ospec i os que
e alúan la medición sín isis- undus y las maniob as de Leopold pa a
la de ección de mac osomía halla on una sensibilidad del 10-43% y
VPP del 28-53%. La p obabilidad de de ección es mayo si la
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
32
población es udiada es aquella de al o iesgo pa a mac osomía, como
se ían ges aciones pos é mino o ges an es con diabe es.
29
En cuan o al diagnós ico ecog á ico de mac osomía, la
ci cun e encia abdominal (CA) es el pa áme o más impo an e.
Cuando es e alo es > a 350 mm es p edic i o de mac osomía, an o
de haya medido en 2 dimensiones como en una es imación elíp ica.
Cuando la CA es >p90 o es á 2-3 semanas po encima de la edad
ges acional, es o cons i uye un ma cado p ecoz de mac osomía a
pesa de que en ese momen o el peso e al es imado sea no mal.
30
Los es udios sob e la p edicción ecog á ica de la mac osomía
mues an esul ados muy dispa es, con sensibilidades que a ían del
12 al 75%. Sólo al 50% de los e os de >4500 g se les p edice
co ec amen e el peso al nacimien o con un e o <10%.
La ACOG conside a que la ecog a ía es mejo pa a desca a
que pa a diagnos ica la mac osomía, ya que iende a sob ees ima el
peso e al.
31
Sin emba go, o as publicaciones concluyen que la
ecog a ía es mejo pa a diagnos ica que pa a desca a es a anomalía
del c ecimien o e al.
32
1.2.5 Complicaciones
A medida que aumen a el peso e al po encima de los 4000 g
empiezan a aumen a las complicaciones an o ma e nas como
neona ales.
El p incipal iesgo ma e no asociado a la mac osomía es el
aumen o del iesgo de cesá ea. Con pesos mayo es a 4500 g el iesgo
de cesá ea en muje es en las que se in en a un pa o aginal es al
menos el doble que en los con oles
33
. El iesgo ela i o de cesá ea
u gen e cuando el peso e al es mayo a 4000 g es de 1,98. Aumen an
an o las cesá eas de eme gencia independien emen e de su indicación
In oducción
33
como las cesá eas po al a de p og esión del abajo de pa o. El pa o
se p olonga an o en su p ime como en su segundo es adio.
En es as pacien es ambién aumen a el iesgo de lesiones
pe ineales (aumen o del iesgo 2-3 eces de desga os de e ce y
cua o g ado) especialmen e si el pa o se complica con una dis ocia
de homb os (DH) y de hemo agia pos pa o
34
.
P obabilidad de complicaciones ma e nas (a) y e ales (b) asociadas a mac osomía, según peso
e al al nacimien o:(a) Cesá ea po pa o de enido (); desga os de es ín e (--), hemo agia
pos pa o (…); y 8B) Dis ocia de homb os (), pa álisis b aquial (--), ac u as (…)
G á ica 1: P obabilidad de complicaciones ma e no/ e ales según peso e al
35
Modi icado de Be a J, Khan N, Khalil A e al. Ma e nal and neona al complica ions
o e al mac osomia: sys ema ic e iew and me a-analysis. Ul asound Obs e
Gynecol 2019; 54:308-318. John Wiley and sons License numbe 5599251123618
La mo alidad del e o mac osómico es más ele ada. Cuando el
peso es á en e 4000 y 4500 g la mo alidad es de 2 po mil en no
diabé icas y 8 po mil en diabé icas. Cuando el peso es > a 5000 g , la
mo alidad aumen a a un 15 po mil y 40 po mil espec i amen e. Las
lesiones e ales que se asocian con más ecuencia a la mac osomía y
la DH son la ac u a de cla ícula y el daño en los ne ios del plexo
b aquial, especí icamen e C5 y C6 que puede p oduci pa álisis de
E b-Duchenne. La necesidad de en ilación mecánica ambién es
mayo en los ecién nacidos > 4000 g , especialmen e en aquellos
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
34
>5000 g , donde la posibilidad de eque i en ilación mecánica al
nacimien o se mul iplica po 4. Asimismo, es os niños mues an un
iesgo mayo de Apga <3 al p ime minu o de ida, sínd ome de
dis és espi a o io y aspi ación meconial.
36
O as pa ologías que se obse an con mayo ecuencia en los
ecién nacidos mac osómicos son la hipoglucemia y la polici emia,
que si bien son más ecuen es en hijos de mad e diabé ica ambién
mues an una mayo ecuencia en ecién nacidos mac osómicos de
mad es sin diabe es.
En cuan o a los e ec os a la go plazo, di e sos es udios inculan
la mac osomía e al con mayo iesgo de desa olla diabe es melli us
ipo 2, obesidad y sínd ome me abólico en la in ancia o en la edad
adul a
37
,
38
.
1.3. FETOS PEQUEÑOS PARA EDAD GESTACIONAL
1.3.1 De inición
A lo la go de la his o ia se han usado múl iples é minos pa a
desc ibi a aquellos niños que nacían con bajo peso pa a su edad
ges acional. Hoy en da, los ms usados son “pequeño pa a edad
ges acional” (PEG) y “c ecimien o in au e ino es ingido” (CIR).
La de inición más común se basa en la ecog a ía, conside ando
que un e o es pequeño cuando su peso es imado se encuen a po
debajo del pe cen il 10 pa a su edad ges acional y sexo; sin emba go,
se han p opues o o as muchas de iniciones a endiendo a o os
c i e ios. Cuando un e o es pequeño, esul a impo an e dis ingui si
se a a de un e o cons i ucionalmen e pequeño (PEG) o si exis e una
es icción en su c ecimien o (CIR). También ep esen a un e o
de ec a a aquellos e os que, aunque no son pequeños p esen an una
es icción de c ecimien o espec o a su po encial gené ico. Pa a
In oducción
35
alcanza es e obje i o, puede ayuda nos cus omiza el pe cen il en
unción de ca ac e ís icas ma e nas y pa e nas. Va ios es udios
demues an que las ablas de c ecimien o e al pe sonalizadas de ec an
mejo a aquellos e os en iesgo de esul ados pe ina ales ad e sos
39
,
40
.
Así pues, pod íamos de ini a un e o PEG como aquel que
p esen a un peso in e io al p10 pa a su EG debido a ac o es
cons i ucionales incluyendo la es a u a, peso, e nia y pa idad ma e na.
Es e g upo de niños no p esen a ían inc emen o de la mo bimo alidad
espec o a los e os con peso no mal
41
.
En con aposición, el e o CIR se ía aquel no alcanza su
po encial de c ecimien o debido a ac o es ambien ales. Es e g upo de
e os son los que es án en iesgo de esul ados pe ina ales ad e sos y
de p esen a con mayo ecuencia cie as pa ologías en la ida adul a
(hipe ensión, hipe lipemia, diabe es melli us…)
42
.
Pa a dis ingui es as dos si uaciones que ienen un p onós ico an
dis in o debemos aleja nos de la de inición basada únicamen e en el
pe cen il e inco po a o os ac o es hemodinámicos y/o bioquímicos,
ca ac e s icas ma e nas…que nos ayuden en la oma de decisiones
pa a disminui la mo bimo alidad. El es udio hemodinámico del e o
a a és del Dopple pe mi e di e encia los e os PEG de los CIR y
clasi ica a es os úl imos en unción de su mo bimo alidad.
A endiendo a es os c i e ios, el e o PEG se ía aquel con un peso e al
es imado (PFE) en e el pe cen il 3 y 10 pa a su EG y sexo que no
p esen a al e aciones hemodinámicas. Po el con a io, el e o CIR
iene un c ecimien o in e io al pe cen il 3 o en e el pe cen il 3 y 10
pe o asocia al e aciones hemodinámicas que e lejan una al e ación
placen a ia.

ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
36
1.3.2 Epidemiología
Los da os ace ca de la incidencia de es a pa ología a ían en
unción de la población es udiada y la edad ges acional que se
conside e. Muchos a ículos emplean el é mino PEG pa a inclui a
e os con e aso de c ecimien o in au e ino y a aquellos que son
cons i ucionalmen e pequeños.
En nues o medio, la incidencia de CIR g a e es de un 3% de los
emba azos. Es e ipo de CIR causa el 30% del o al de la mo alidad
pe ina al y mo bilidad se e a
43
. Sin emba go, pa ece que es a
pa ología es más ecuen e en países de bajos ecu sos. Se es ima que
el 10% de los niños que nacen a é mino en los países desa ollados
son pequeños pa a su EG, es a ci a alcanza el 20% en los países en
ías de desa ollo
44
.
1.3.3 E iología
Las causas de la es icción del peso e al pueden di idi se en 3
g upos: ma e nas, e ales y placen a ias. Iden i ica es a causa no
siemp e es ácil y se es ima que no llega a diagnos ica se en el 40% de
los casos. De es os, en un e cio la al e ación del c ecimien o se
debe ía a mo i os gené icos y 2/3 ambien ales.
 Causas ma e nas
Las muje es que u ie on un e aso de c ecimien o al
nacimien o ienen el doble de iesgo de que su descendencia nazca con
un peso in e io al pe cen il 10. Además, aquellas muje es que
u ie on un ecién nacido de bajo peso ienen al o iesgo de
ecu encia de es a pa ología, que es mayo cuan os más hijos con
c ecimien o es ingido hayan enido. Es e hecho nos habla de posibles
ac o es gené icos implicados en la e iología de es a condición.
In oducción
37
Exis en en e medades que condicionan que el lujo ú e o
placen a io o la disponibilidad de oxígeno es én disminuidos. Cuando
una muje a ec a de alguna de es as pa ologías se queda emba azada,
el e o iene di icul ades pa a alcanza su máximo po encial de
c ecimien o. Algunas de es as son: Hipe ensión c ónica, insu iciencia
enal c ónica, diabe es melli us, lupus, sínd ome an i os olípido,
en e medades ca díacas y pulmona es c ónicas, anemia c ónica
se e a, mal o maciones u e inas…
Si la ges an e es á expues a a de e minados e a ógenos, ambién
puede desencadena se una al e ación del c ecimien o e al: wa a ina,
an iepilép icos, agen es an ineoplásicos, an agonis as del ácido
ólico… La exposición a óxicos como el abaco y el alcohol ambién
han demos ado elaciona se con el PEG/CIR, así como la polución
ambien al. En nues o medio el abaco es el esponsable del 13,9% de
los casos de es icción del c ecimien o y el iesgo es p opo cional al
consumo
45
.
En cuan o a las écnicas de ep oducción asis ida (TRA),
algunos es udios demues an que las ges aciones únicas conseguidas
con es os mé odos ienen mayo incidencia de PEG que aquellas
concebidas na u almen e. Es e hallazgo puede explica se po la
concu encia en es as pacien es de ac o es de iesgo como la edad
ma e na a anzada, la exis encia de pa ologías p e ias como la
hipe ensión…ms que po la écnica de ep oducción p opiamen e
dicha.
El 10% del peso del e o se debe a ac o es nu icionales
ma e nos ales como el peso ma e no p eges acional y la ganancia de
peso du an e el emba azo. También in luye en el peso e al con la
al i ud a la que esida la ges an e. Con cada 500 m sob e los 2000m, el
peso e al se educe una media de 65 g .
O os ac o es ma e nos que epe cu en en el bajo peso e al son
las edades ex emas y un pe íodo in e genésico co o
46
.
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
38
 Causas e ales
1. In ecciones: suponen de un 5-10% de los e asos de
c ecimien o.
- Ci omegalo i us (CMV): es la in ección congéni a más
ecuen e en nues o medio. Es la p ime a causa en Es ados
Unidos de so de a, daño y pa álisis ce eb al
47
. La p e alencia
de es a en e medad es di ícil de cuan i ica ya que la mayo
pa e de los casos son asin omá icos. Aunque la muje
p esen e inmunidad, se pueden adqui i nue as cepas en el
emba azo, lo que hace que es a pa ología esul e
especialmen e compleja en ma e ia de p e ención. Aunque la
ansmisión es mayo en el e ce imes e, la mayo ía de
es os e os nacen sanos. Po el con a io, aquellos e os que se
in ec an en segundo y sob e odo en el p ime imes e son
los que ienen mayo iesgo de a ec ación. El CMV p o oca
que las células del sinci io o oblas o sean más ulne ables a
la apop osis y al e an la ci culación placen a ia lo que explica
que pueda mani es a se en o ma de e aso del c ecimien o
e al en e o as mani es aciones.
- Rubeola: la mayo incidencia de la en e medad es á en los
países en ías de desa ollo. La a ec ación e al se p oduce
sob e odo cuando se adquie e en el p ime imes e siendo
a a a pa i de las 17 semanas. La e a ogenicidad es debida a
a ios ac o es. El e ec o ci opá ico del i us puede
desencadena apop osis e inhibición de la mi osis a a és de
al e aciones en el ci oesquele o que p o ocan una de ención
pa cial del desa ollo
48
.
- Va icela: la a icela congéni a se p esen a con mayo
ecuencia cuando se adquie e en e las 8 y 20 semanas de
ges ación. A ec a al sis ema músculo esquelé ico y en sis ema
ne ioso au ónomo
49
.
In oducción
39
- HIV: la in ección po HIV se ha elacionado con aumen o del
iesgo de abo o, mue e e al, e aso de c ecimien o, bajo
peso al nace , pa o p ema u o y al e aciones del
neu odesa ollo
50
. El bajo peso ambién se ha elacionado con
el uso de e apias an i e o i ales du an e la ges ación, con
es udios que indican una incidencia de un 23% de CIR y
asociación a malos esul ados pe ina ales
51
.
- Mala ia: la es icción de c ecimien o asociada a es a
in ección se debe a ascula ización anómala, al e ación en la
exp esión de ho monas de c ecimien o, di icul ad en el
anspo e de nu ien es y un p oceso de in lamación y
ac i ación de la espues a inmune
52
.
2. Al e aciones gené icas
Las al e aciones en el ca io ipo solo es án p esen es en un
2% de las es icciones de c ecimien o que no asocian anomalías
mo ológicas.
 Causas placen a ias
La placen a cons i uye el p incipal ó gano de apo e de
nu ien es y oxígeno du an e la ida in au e ina. Así pues, las
al e aciones en su mo ología o uncionamien o conlle an una
epe cusión en el c ecimien o y desa ollo e al.
Gene almen e, cuando el e aso de c ecimien o se asocia a
al e aciones en el Dopple , es e es el e lejo de la adap ación del e o a
una si uación de desnu ición e hipoxia c ónica debido a una
insu iciencia placen a ia. En es a si uación hay una insu icien e
in asión del o oblas o en las a e ias espi ales ma e nas que conlle a
un dé ici en la asodila ación isiológica que se p oduce en la
ges ación no mal. Si en es os casos moni o izamos las esis encias de
las a e ias u e inas, de ec a emos un aumen o de las mismas, simila a
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
46
1.4. PAPPA
1.4.1 In oducción
PAPP-A es el ac ónimo de p o eína-A plasmá ica asociada al
emba azo ya que ue descubie a hace más de 40 años en al as
concen aciones en el sue o de muje es ges an es
74
. Sus ni eles son
10.000 eces mayo es en las muje es emba azadas que en las no lo
es án
75
. Su unción biológica e a en ese momen o desconocida, pe o se
obse ó que se exp esaba en la placen a humana, sin emba go, no
es aba p esen e en las a as ges an es
76
. También se obje i ó que en el
p ime imes e de los emba azos de e os po ado es de isomía 21
(Sínd ome de Down), los ni eles de PAPP-A es án po debajo de lo
no mal, es e hecho hizo que la de e minación de es a ho mona ue a
ampliamen e usada en diagnós ico p ena al
77
.
Su exp esión se egula median e un gen localizado en el
c omosoma 9q33.1
78
.
La secuencia de la PAPP-A humana con iene 1547 esiduos con
una asociación única de módulos conocidos de a ias p o eínas
di e en es. En el sue o de la muje ges an e, la g an mayo ía de la
PAPP-A es á p esen e en o ma de complejo unido po disul u o
he e o e amé ico compues o po 2 subunidades de PAPP-A de
200kDa y dos subunidades de la p o o ma de la p o eína básica de los
eosinó ilos (p o-MBP), denominado PAPP-A/p o-MBP
79
.
Figu a 1. Es uc u a esquemá ica de la PAPP-A
80
Modi icado de Ziolkowska K, Tobola-W obel K, Dydowicz P, Zu awski S, Pie yga M, Wysocka
E. The signi icance o ma e nal blood p egnancy-associa ed plasma p o ein A (PAPP-A) and
ee be a-subuni o human cho ionic gonado opin (β-hCG) le els o he isk assessmen o
e al isomy 18 du ing he i s p ena al es ing be ween 11 and 13+6 weeks o p egnancy.
Ginekol Pol. 2020;91(12):748-754. doi: 10.5603/GP.a2020.0126. PMID: 33447994.
Pe miso CC BY
Dominio p o eolí ico
Complejo Cys
Complejo Cys
In e az de
dime ización
Cys dime ización
Unión Zn

In oducción
47
A p incipios de la década de los 90, a ios labo a o ios
obse a on una nue a ac i idad p o eolí ica que dependía del insulin-
like g ow h ac o (IGF) con a la p o eína de unión a IGF-4 (IGFBP-
4) en medios de cul i o de g an a iedad de células, como
ib oblas os, os eoblas os, células del músculo liso ascula
81
,
82
,
83
,
84
…
Es a p o easa se clasi icó como una me alop o einasa al amen e
glicosilada con un peso molecula mayo a 200kD. Sin emba go, la
p o eína esponsable de es a ac i idad p o eolí ica con inuó siendo
desconocida has a que Law ence e al. la aisla on con éxi o en medios
de cul i o de ib oblas os humanos y la iden i ica on median e
espec ome ía de masa y sondas molecula es como la PAPP-A
85
.
Es udios pos e io es demos a on que la PAPP-A enía cla amen e
unciones ue a del emba azo.
1.4.2 Ni eles
El desa ollo de elec oinmunoanálisis especí icos y sensibles ha
pe mi ido no sólo la de ección de PAPP-A ci culan e en el p ime
imes e, sino ambién la medición p ecisa de es a molécula a lo la go
de la ges ación. La PAPP-A es una glicop o eína g ande (peso
molecula de 750.000 dal ons) p oducida po el sinci io o oblas o
86
.
En la mayo ía muje es la PAPP-A es de ec able a pa i de las
cinco semanas de ges ación. Los ni eles aumen an exponencialmen e,
con un iempo de duplicación de una a es semanas. Después del
p ime imes e, el i mo de p oducción de es a molécula desciende
lige amen e, pe o los ni eles con inúan subiendo du an e odo el
emba azo has a el pa o
87
. Después de es e, la PAPP-A desapa ece de
la ci culación con una ida media de es a cua o días
88
. Es a
obse ación sugie a que la PAPP-A iene ca ac e ís icas biológicas
únicas en compa ación con o as p o eínas placen a ias como el
lac ógeno placen a io y la be a 1 glicop o eína, que alcanzan un
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
48
pla eau du an e el e ce imes e y se asemejan más a la cu a de
c ecimien o de la placen a.
Además de sin e iza se en la placen a, la PAPP-A se p esen a en
una amplia a iedad de ejidos y ó ganos ep oduc o es (como los
es ículos y el endome io) y no ep oduc o es (como el iñón y el
colon), pe o en concen aciones mucho más bajas que en la ges ación.
La PAPP-A es sec e ada ambién po los os eoblas os, células de la
capa g anulosa del o a io y po células muscula es lisas ascula es.
1.4.3 Funciones
La PAPP-A es un impo an e modulado de la acción local de la
IGF a a és de la p o eólisis de las IGFBP
89
. Su sus a o isiológico
p ima io es la IGFBP-4, aunque ambién se ha desc i o ac i idad
p o eolí ica con a IGFBP-2 y 5
90
. La IGFBP-4 se conside a una
IGFBP inhibido a po que se une a IGF-I e IGF-II con al a a inidad, lo
que es inge su in e acción con los ecep o es IGF de las células. La
PAPP-A escinde el IGFBP-4 en agmen os de baja a inidad de unión,
libe ando el IGF pa a ac i a al ecep o . De es a o ma, la acción de
la IGF aumen a sin cambios en la exp esión del ligando ni el ecep o .
La ac i idad como p o easa de la PAPP-A se i ía pa a ampli ica la
acción de la IGF. Aunque es posible que la PAPP-A ambién enga
unciones independien es de la IGF
91
, múl iples es udios con i man
que la p o eólisis de la IGFBP-4 es la p incipal unción in i o de la
PAPP-A
92
.
Los IGF p omue en localmen e la mi osis y la di e enciación
celula y son de especial ele ancia an o en la emb iogénesis como en
la egulación del c ecimien o e al y placen a io. Al ac ua libe ando
IGF, la PAPP-A se compo a como modulado del c ecimien o y
p oli e ación celula .
In oducción
49
Figu a 2: Mecanismo de acción de la PAPP-A
93
Modi icado de Ál a ez Sil a es E, Vázquez Rod íguez M, Cas o Vila L, e al.
Ni eles de p o eína placen a ia A asociada a la ges ación: P edic o de mac osomía
e al en ges an es no diabé icas.Clin In Gin Obs 2014 Jul; 41 (3) 112-121 DOI:
10.1016/j.gine.2013.05.006. Else ie Pe miso CC BY
1.4.4 Aplicaciones en obs e icia
En 1992 apa ecen las p ime as publicaciones que desc iben la
elación en e ni eles plasmá icos bajos de PAPP-A y el iesgo e al
de padece sínd ome de Down.
94
Es a elación es la base del uso ac ual
más ecuen e de la de e minación de la PAPP-A, el despis aje de
c omosomopa ías en el emba azo.
Exis en múl iples publicaciones que elacionan las a iaciones
en los ni eles de PAPP-A con complicaciones e ales. Una de es as
elaciones es la que asocia los ni eles bajos de PAPP-A con los
es ados hipe ensi os del emba azo.
95
Es a elación ambién es
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
50
ampliamen e usada en la clínica, en p o ocolos de p edicción de
p eeclampsia en p ime imes e, conside ando que es e iesgo es al o
si el alo de PAPP-A es in e io a 0,4 múl iplos de la mediana
(MoM).
96
Pos e io men e, se ha es udiado y elacionado los bajos o
ex emadamen e bajos ni eles de PAPP-A con o as pa ologías como
en e aso de c ecimien o in au e ino
97
, el abo o
98
y la diabe es
ges acional
99
, pe o es as elaciones a di e encia de las an e io es, no
han sido asladadas a la p ác ica clínica y son necesa ios más es udios
al espec o.
1.5. β-HCG
1.5.1 In oducción
La ho mona gonado o ina co iónica humana o gonado opina
co iónica humana (hCG) es una p o eína que se sin e iza en los ejidos
emb iona ios. Se cons i uye de 2 cadenas de aminoácidos
denominadas al a y be a (α y β). Las cadenas es án unidas de o ma no
co alen e po un puen e sul id ilo, ninguna de ellas iene ac i idad po
sí misma, pe o sí cuando se ecombinan. La subunidad α es común a
o as ho monas como la ho mona lu einizan e (LH), la olículo
es imulan e (FSH) y la i o opina hipo isa ia (TSH), mien as que la β
es di e en e a la de o as ho monas y es la que le con ie e
especi icidad.
Su sec eción es á elacionada con la masa de ejido
o oblás ico, de al o ma que la ápida ele ación que ocu e en e las
semanas 3ª y 9ª del emba azo coincide con la p oli e ación de las
ellosidades o oblás icas inmadu as. La disminución en la can idad
de ejido o oblás ico obse ado en e la 10ª y 18ª semana de
In oducción
51
emba azo ambién se asocia a la concen ación de hCG en sue o.
Desde allí al é mino de la ges ación exis e inc emen o en el díme o de
la hCG que es p opo cional al amaño placen a io y de las
ellosidades co iales; es o signi ica que su ele ación se debe a
p oli e ación e in asión placen a ia, mien as que su disminución
obedece a educción del ejido o oblás ico o una ans o mación de
él en un ó gano de ans e encia
100
.
1.5.2 Ni eles
Las concen aciones de hCG en sue o y o ina a ían
sus ancialmen e du an e el emba azo y en e indi iduos; es o p o oca
que su u ilidad sea baja pa a da a un emba azo. Se conside a que sus
a iaciones son las más g andes en compa ación con cualquie o a
ho mona o me aboli o en indi iduos sanos. En la quin a semana de
emba azo, se han comunicado concen aciones desde 20 mUI/ml a
8900 mUI/ml, que ha conducido a pa os únicos no males a
é mino
101
.
Una explicación pa a es as amplias a iaciones es que la
ac i ación de un pequeño núme o de ecep o es celula es de la hCG
p oduce una espues a simila a cuando se ac i an odos, debido a las
limi aciones en las espues as de la adenosina mono os a o cíclico,
p o eín kinasa o p o eína G celula . Es a eo ía se conoce como
“ enómeno del ecep o aho ado de LH/hCG”
102

ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
52
Edad ges acional en semanas
Figu a 3: Va iabilidad en los ni eles de hCG según EG
103
Modi icado de Tim I. M. Ko e aa , E ic A. P. S eege s, Yolanda B. de Rijke, Sa ah
Schalekamp-Timme mans, W. Edwa d Visse , Albe Ho man, Vincen W. V. Jaddoe,
Henning Tiemeie , Theo J. Visse , Ma co Medici, Robin P. Pee e s. Re e ence
anges and de e minan s o o al hCG le els du ing p egnancy: he Gene a ion R
S udy. Eu J Epidemiol. 2015; 30(9): 1057–1066. Pe miso CC BY.
La hCH puede se de ec ada en plasma casi inmedia amen e
después de la concepción. El emb ión de 8 células la p oduce y llega
al o en e ci cula o io 1 día después de la implan ación del
blas ocis o, alcanzando ni eles de 100mUI/ml a las 4 semanas de la
echa de la úl ima egla. Su ni el aumen a ápidamen e en plasma,
duplicándose sus concen aciones casi cada 31 ho as. Su pico se
p oduce al ededo de la semana 10 de emba azo en o no a unas
100000 mUI/ml, pa a luego descende y man ene se du an e el es o
del emba azo en o no a 10000-15000 mUI/ml.
1.5.3 Funciones
La hCG in e ac úa con el ecep o LHCG y p omue e el
man enimien o del cue po lú eo du an e el inicio del emba azo
hCG UI/L
In oducción
53
causando que es e sec e e p oges e ona. Debido a su ca ga al amen e
nega i a, la hCG pod ía compo a se como un enlace placen a io pa a
el desa ollo de inmuno ole ancia ma e na a ni el local du an e el
p ime imes e. Las células endome iales a adas con hCG inducen
un inc emen o en la apop osis de las células T. Es os hallazgos
sugie en que la hCG pod ía acili a la in asión del o oblas o.
104
Debido a su semejanza con la LH, la hCG ambién se usa
clínicamen e pa a induci la o ulación y pa a aumen a la p oducción
de es os e ona en el es ículo. La gonado opina co iónica humana
ambién juega un papel en la di e enciación celula y p oli e ación y
pod ía ac i a la apop osis.
1.5.4 Aplicaciones en obs e icia
La de e minación de hCG en o ina y plasma ha sido de g an
u ilidad clínica en el diagnós ico del emba azo no mal y ambién de
sus pa ologías. Se ha u ilizado en el diagnós ico de emba azo ec ópico,
amenaza de abo o, abo o, hue o hue o… También es ú il en el
c ibado de isomías y undamen al pa a el es udio y seguimien o de
en e medades ges acionales del o oblas o y umo es o á icos.
Ac ualmen e ambién, su uso es muy ecuen e pa a la inducción de la
o ulación en a amien os de ep oducción asis ida.
En el emba azo ec ópico, la cuan i icación de la hCG jun o con
los hallazgos ecog á icos, son undamen ales pa a es ablece el
diagnós ico, indica el a amien o y alo a la e olución del mismo.
En las úl imas décadas se ha ex endido el uso de la acción lib e
de la βhCG en el sc eening de isomía 21 du an e el emba azo. Se
es ima que cuando el ni el de es a ho mona es á po encima de 1,9
MoM el iesgo de sínd ome de Down es al o. Ac ualmen e es e
ma cado se usa de o ma combinada con la PAPP-A y la medición de
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
54
la anslucencia nucal en lo que se denomina el c ibado combinado de
aneuploidías del p ime imes e.
La cuan i icación de βhCG esul a ú il ambién en el diagnós ico
y seguimien o de la en e medad ges acional del o oblas o. Como la
can idad de hCG en sang e u o ina es p opo cional, sob e odo du an e
las p ime as semanas del emba azo, a la can idad de ejido
o oblás ico p esen e, en las en e medades en las que exis e una
p oli e ación exage ada del mismo, la p oducción ho monal debe se
ambién exage ada.
1.6. TRANSLUCENCIA NUCAL
1.6.1 In oducción
En e la semana 11ª y 14ª de ges ación, momen o en que el
sis ema lin á ico e al es á en desa ollo y la esis encia de la
ci culación placen a ia es al a, odos los e os desa ollan una
colección de líquido cuan i icable ecog á icamen e en la zona de la
nuca denominada anslucencia nucal (TN). La apa ición de edema a
es e ni el, se asocia a muy a iadas si uaciones pa ológicas. La g an
a iedad e iológica sugie e que no exis e un mecanismo
isiopa ológico único po lo que se han p opues o a ias eo ías:
- Teo ía del allo ca díaco: explica la asociación en e TN
aumen ada y mal o maciones ca díacas
105
.
- Teo ía de la conges ión enosa: puede explica di e sas
e iologías como la comp esión e al as o u a p ema u a de
memb anas, la comp esión del medias ino supe io en una
he nia dia agm ica o al “ ó ax en embudo” en algunas
displasias esquelé icas, o al allo del d enaje lin á ico
In oducción
55
secunda io a la disminución de mo imien os en algunas
al e aciones neu omuscula es
106
.
- Teo ía de la al e ación de las p o eínas de la ma iz
ex acelula : es a al e ación en la piel de la nuca e al
(especialmen e del colágeno ipo VI), explica ía el
inc emen o de a TN en algunos sínd omes asociados a
a ección del ejido conec i o, como ocu e en las isomías
21, 18 y 13
107
.
- Teo ía del desa ollo ano mal del sis ema lin á ico: explica ía
la isiopa ología del inc emen o de la TN en el sínd ome de
Tu ne , en el que se han desc i o la hipoplasia de la nuca o el
lin edema congéni o.
108
La desapa ición de es e edema después de la semana 14 no debe
in e p e a se como un hallazgo anquilizado ya que el sis ema
lin á ico a pa i de es a semana se ha desa ollado lo su icien e pa a
d ena es as colecciones. Sin emba go, si la desapa ición ocu e an es
de es a semana, se elaciona con un disc e o mejo p onós ico en
cuan o a al e aciones en el ca io ipo e al.
1.6.2 Técnica de medición
La u ilidad de la medida de la TN depende de la adhesión a la
écnica de medición es ánda desc i a po la Fe al Medicine
Founda ion (FMF) de Lond es
109
. La no malidad de la medición de la
TN puede conside a se en base a un pun o ijo (2,5,3 o 3,5 mm), un
pe cen il es ablecido según la longi ud c áneo aquis (CRL) en el
momen o de la medición o median e múl iplos de la mediana (MoM).
El CRL ideal pa a ealiza la medición de la TN debe es a en e
45 y 84 mm, que co esponde a una edad ges acional en e 11+0 y
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
62
- Desc ibi la ecuencia en nues a población de de e minadas
pa ologías obs é icas, así como la ecuencia de cada ía de
pa o y ac o es que in luyen en la misma.
- Es ablece unas ablas de no malidad del peso e al al
nacimien o a é mino en nues o medio, según edad
ges acional y sexo e al.
- Desc ibi la elación exis en e en e los pa áme os
epidemiológicos es udiados y el peso e al al nacimien o.
- Desc ibi la elación en e las pa ologías obs é icas desc i as
y el peso e al al nacimien o.

MATERIAL Y MÉTODOS
65
3. MATERIAL Y MÉTODOS
3.1 TIPO DE DISEÑO, POBLACIÓN Y ENTORNO
Se a a de un es udio unicén ico que incluye emba azadas a
seguimien o en las Unidades Asis enciales del Se icio de Obs e icia
de la XXI de San iago de Compos ela e Ba banza, que cumplan los
c i e ios de inclusión y exclusión que a con inuación se de allan y que,
as la en ega y explicación de la co espondien e hoja de in o mación
del p o ocolo de es udio, acep a on se incluidas en el mismo y
i ma on el co espondien e consen imien o in o mado.
El ámbi o de es udio son las ges an es mayo es de edad que
die on a luz desde el 1 de ma zo de 2015 al 1 de ma zo de 2017 y que
habían ealizado el c ibado combinado de c omosomopa ías del
p ime imes e en nues o cen o.
Los c i e ios de inclusión: Emba azadas mayo es de edad que
ealicen el sc eening de isomía 21 y 18 en el p ime imes e
median e la de e minación en sang e de PAPPA y -hCG y la
medición de la anslucencia nucal en el Complejo Hospi ala io
Uni e si a io de San iago de Compos ela en e las 11+0 y 13+6
semanas de ges ación que acep en se incluidas en el es udio y i men
el consen imien o in o mado pa a pa icipa en el mismo, p e ia
adecuada explicación del p o ocolo y en ega de la hoja de
in o mación al pacien e.
Los c i e ios de exclusión: Ges aciones múl iples, da os
incomple os, ca io ipo e al ano mal, pé didas ges acionales.
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
66
Se ecogie on da os de las muje es que die on a luz en el
Complejo Hospi ala io Uni e si a io de San iago en e el 1 de ma zo
de 2015 al 1 de ma zo de 2017. En es e pe íodo, u ie on luga en
nues o cen o 5273 nacimien os. De ellos, 4970 nacimien os ue on
de ges aciones únicas, 294 de ges aciones gemela es y 9 nacidos de
ges aciones iples. De las 4970 muje es con emba azos únicos, no se
pudie on comple a los da os de es udio en 734. De las 4236 es an es,
acep a on pa icipa en el mismo median e la i ma del consen imien o
in o mado 2794 de ellas.
En el abajo se ha u ilizado es a población pa a alo a la
posible elación en e los pa áme os usados pa a ealiza el c ibado
combinado de c omosomopa ías del p ime imes e y el peso e al al
nacimien o. Pa a el análisis de los da os se diseñó un es udio
epidemiológico, obse acional, analí ico, longi udinal y p ospec i o.
La in o mación de los da os epidemiológicos y clínicos se ob u ie on
a pa i de la e isión de las his o ias clínicas de cada una de las
pacien es almacenadas en IANUS (pla a o ma de la in eg ación de
sis emas y egis o de in o mación clínica, Ind a), una ez ob enido el
pe miso po pa e del Comi é de É ica de In es igación de San iago-
Lugo (CEI-SL) en la eunión del 24 de eb e o de 2015 con código de
egis o 2015/049 (Anexo I). Se ecopila on y codi ica on los da os
clínicos en el Cuade no de Recogida de Da os (CRD) especí ico del
es udio, p o egiendo la iden idad de los pacien es. Sólo los miemb os
del equipo in es igado y las au o idades sani a ias, que ienen el
debe de gua da con idencialidad, u ie on acceso a los da os
ecogidos en dicho cuade no.
El desa ollo del p oyec o se ealizó espe ando la Decla ación
de Helsinki de la Asociación Médica Mundial de 1964 y a i icaciones
de las asambleas siguien es (Tokio, Venecia, Hong Kong y Sudá ica)
sob e p incipios é icos pa a las in es igaciones médicas en se es
humanos, la O den SCO/256/2007, de 5 de eb e o, po la que se
Ma e ial y Mé odos
67
es ablecen los p incipios y las di ec ices de alladas de Buena P ác ica
Clínica y el Con enio ela i o a los de echos humanos y la
biomedicina, hecho en O iedo el 4 de ab il de 1997 y sucesi as
ac ualizaciones.
Todo da o clínico ecogido de los pacien es a es udio ue
sepa ado de los da os de iden i icación pe sonal de al modo que se
asegu ó en odo momen o el anonima o del pacien e, espe ando la
Ley de P o ección de Da os de Ca ác e Pe sonal (Ley O gánica
15/1999, de 13 de diciemb e), el RD 1720/2007 de 21 de diciemb e,
po el que se ap ueba el Reglamen o de desa ollo de la ley O gánica
15/1999, la Ley 41/2002, de 14 de no iemb e (básica egulado a de la
au onomía del pacien e y de de echos y obligaciones en ma e ia de
in o mación y documen ación clínica), así como la Ley 3/2001 de 28
de mayo ( egulado a del consen imien o in o mado y de la his o ia
clínica de los pacien es), la Ley 3/2005, de 7 de ma zo, de
modi icación de la Ley 3/2001 y el Dec e o 29/2009 de 5 de eb e o,
po el que se egula el acceso a la his o ia clínica elec ónica. Respec o
al consen imien o in o mado (Anexo II) se en egó y explicó
po meno izadamen e a cada pacien e du an e su ing eso en el se icio
de Obs e icia y se puso a disposición de las mismas un elé ono y un
co eo elec ónico pa a cualquie ec i icación, acla ación o
e ocación pos e io del consen imien o.
3.2. METODOLOGÍA
3.2.1 Va iables de es udio
Las a iables es udiadas en el conjun o de pacien es se
ag upa on en: a iables epidemiológicas y clínicas. Es os pa áme os
se ecogie on median e un cues iona io (Anexo III) ealizado a las
pacien es du an e su ing eso en el se icio de Obs e icia pa a

ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
68
inalización del emba azo y comp obadas median e e isión del
his o ial elec ónico de cada una de ellas.
3.2.1.1 Va iables epidemiológicas
Pa a el es udio de las a iables epidemiológicas se u ie on en
cuen a a odas las pacien es incluidas en el es udio, quedando un
amaño mues al as aplica los c i e ios de inclusión y exclusión
an e io men e ci ados, de 2794 muje es.
3.2.1.1.1 Edad
Se ecogió la edad de la muje al inicio de la ges ación de la
his o ia clínica elec ónica.
3.2.1.1.2 Índice de masa co po al al inicio de la ges ación
Median e un cues iona io se ecogió cual e a la alla y peso de
la muje al comienzo del emba azo, pos e io men e se con i mó es e
da o median e e isión de la his o ia clínica elec ónica donde es aba
egis ada la es a u a y el peso en la p ime a consul a, bien en los
cen os de a ención p ima ia del á ea sani a ia o en el hospi al en caso
de pacien es con indicación de seguimien o hospi ala io de la ges ación.
3.2.1.1.3 Ganancia ponde al du an e la ges ación
Median e cues iona io y e isión de la his o ia clínica
elec ónica de las ges an es, se calculó la di e encia en e el peso en la
p ime a consul a ges acional y el de la úl ima asis encia p e ia al pa o.
3.2.1.1.4 Tabaquismo
Se incluyó en el cues iona io en egado a la pacien e un
apa ado donde indicaba si se había consumido abaco du an e la
ges ación, independien emen e del núme o de ciga illos. Se
Ma e ial y Mé odos
69
conside a on “no umado as” a odas aquellas pacien es que deja on
de uma en el momen o que conocie on que es aban emba azadas.
3.2.1.1.5 Raza/E nia
Se ecogió la aza o e nia de las pacien es median e
cues iona io, clasi icándolas en los siguien es g upos: caucásica,
neg a, á abe, hispana, gi ana y asiá ica.
3.2.1.1.6 His o ia obs é ica p e ia
Re isamos en la his o ia clínica elec ónica de las ges an es el
núme o de ges aciones p e ias a la ac ual y el desenlace de las
mismas, ecogiendo núme o de pa os, cesá eas, abo os o ec ópicos
su idos con an e io idad.
3.2.1.2 Va iables clínicas
3.2.1.2.1 An eceden es pe sonales
Median e e isión de la his o ia clínica elec ónica y
cues iona io a la muje se ecogie on los an eceden es de pa ología
i oidea (hipo e hipe i oidismo p eges acional), diabe es melli us,
hipe ensión a e ial (HTA) y o as en e medades (en e medad
in lama o ia in es inal, escle osis múl iple…) p eexis en es.
3.2.1.2.2 Pa ologías elacionadas con la ges ación
Se egis ó la apa ición du an e el emba azo de a ias pa ologías:
- Al e aciones i oideas de nue a apa ición (hipe o
hipo i oidismo)
- Hipe ensión a e ial ges acional de inida como ensión
a e ial supe io a 140/90 mmHg de apa ición a pa i
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
70
de la semana 20 de ges ación y que no se acompaña de
o os sín omas como p o einu ia.
- P eeclampsia, de inida como HTA de nue a apa ición
después de la semana 20 asociada a p o einu ia,
dis unción o gánica ma e na clínica o analí ica o
dis unción ú e o placen a ia.
- Diabe es ges acional diagnos icada median e
sob eca ga o al de glucosa de 75 g . Es a p ueba ue
ealizada a odas las emba azadas sin diagnós ico
p e io de diabe es en e la semana 24 y 28 de
ges ación. El día de la p ueba y as ayuno p e io de 8-
14 ho as se ex ae sang e y ac o seguido se adminis a
po ía o al 75 g de glucosa en un ehículo acuoso de
250-300 ml en el anscu so de 5 minu os.
Pos e io men e y con la muje sen ada y sin uma se
oman mues as de sang e enosa as 1 y 2 ho as. Se
conside ó diagnós ico de DMG el hallazgo de un alo
igual o supe io a los siguien es alo es: basal 92 mg/dl,
1 ho a 180 mg/dl o 2 ho as 153 mg/dl. Se subdi idió a
es as pacien es en dos g upos en unción del
eque imien o o no de insulina pa a alcanza los
con oles glucémicos adecuados.
- O as pa ologías du an e la ges ación: en es e apa ado
se ecogie on los casos de coles asis g a ídica,
co ioamnioni is…
3.2.1.2.3 Medición de la anslucencia nucal
Se e isó el in o me de la ecog a ía de p ime imes e de
odas las ges an es pa a egis a el amaño en mm de la TN. Es a
explo ación se ealizó en e la semana 11+0 y la 13+6 de ges ación en
la Unidad de Ecog a ía del Se icio de Obs e icia del Hospi al
Ma e ial y Mé odos
71
Clínico Uni e si a io de San iago y en la Unidad de Ecog a ía del
Hospi al Gil Casa es den o del p o ocolo habi ual de explo aciones
ecog á icas en el emba azo del Se icio de Obs e icia siguiendo los
c i e ios de la Fe al Medicine Founda ion. También se egis ó la
longi ud c áneo aquis en el momen o de la ecog a ía a e ec os de
cálculo del pe cen il de TN según CRL.
3.2.1.2.4 Edad ges acional al nacimien o
Se calculó la edad ges acional en días a la que inalizó cada
ges ación usando la echa p obable de pa o que indicaba el in o me
de la ecog a ía de p ime imes e. Pa a el cálculo de la elación en e
los pa áme os bioquímicos y ecog á icos del p ime imes e y el
peso e al al nacimien o, se excluye on los nacimien os p oducidos
an es de la semana 37+0.
3.2.1.2.5 Peso e al al nacimien o
Median e e isión de la his o ia clínica elec ónica de las
pacien es incluidas en el es udio, se egis ó el peso al nacimien o en
g amos de odos los ecién nacidos.
3.2.1.2.6 Sexo e al
- Va ón
- Muje
3.2.2 De e minaciones
3.2.2.1 PAPPA
Se de e minó el alo de PAPPA y MoM PAPPA den o del
p o ocolo de c ibado combinado del p ime imes e (CCPT). La
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
78
4.1.1 Edad
La edad media de las pacien es de la mues a ue de 32,89 años,
con un máximo de 47 y un mínimo de 16 años (g á ico 1).
G á ico 2: Dis ibución según edad de la mues a
Núme o

Resul ados
79
4.1.2 IMC
En cuan o al índice de masa co po al p e io a la ges ación en las
pacien es del es udio, encon amos que la media ue de 24,82 Kg/m2;
con un IMC mínimo de 15,81 y máximo de 58,41. Ag upando a las
pacien es según su IMC emos que el 1,7% (48 muje es) enían bajo
peso (IMC<18) al queda se emba azadas; el 60,3% pe enecían al
g upo de peso no mal (IMC ≥ 18 y <25); un 24,7% de la mues a e an
pacien es con sob epeso (IMC ≥ 25 y <30) y u imos un 13,3% de
pacien es que e an obesas (IMC>30) al inicio de la ges ación. (g á ica
2). Po lo an o, el 38% de nues as pacien es p esen a un peso
supe io a lo no mal en el momen o de consegui la ges ación.
G á ico 3: Dis ibución según IMC
BAJO PESO
NORMOPESO
SOBREPESO
OBESIDAD
NÚMERO
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
80
4.1.3 Ganancia ponde al
Analizando la a iación de peso que u ie on es as muje es a lo
la go del emba azo encon amos que la media ue una ganancia de
peso de 12,8 kg. El mínimo ue una pé dida ponde al de 14 kg y el
máximo, una ganancia de 33 Kg.
VARIACIÓN PONDERAL
G á ico 4: Va iación ponde al du an e la ges ación
NÚMERO
Resul ados
81
4.1.4 Raza
En cuan o a la aza de las pacien es es udiadas, en su g an
mayo ía (97,6%) pe enecían a la aza caucásica. El es o de azas son
muy mino i a ias en nues a población a es udio co espondiendo el
0,7% a aza neg a, 0,3% e an muje es de o igen á abe, 1% pacien es
hispanoame icanas, 0,2% co espondie on a e nia gi ana y sólo 3
pacien es (0,1%) e an de o igen asiá ico.
G á ico 5: Dis ibución según aza
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
82
4.1.5 Tabaquismo
Es udiando el hábi o abáquico en las pacien es a es udio,
encon amos que sólo el 11,6% de nues as pacien es econocían habe
umado en el anscu so del emba azo.
G á ico 6: Dis ibución según abaquismo
Resul ados
83
4.1.6 An eceden es pe sonales
Valo amos a con inuación, los an eceden es pe sonales de las
ges an es. La mayo ía de ellas (80,9%) no enían ningún an eceden e
pe sonal de in e és. El 18,3% enían 1 pa ología p e ia a la ges ación y
el 0,8%, 2 an eceden es.
Analizando las pa ologías que se encon a on con más ecuencia
en nues a mues a, u imos 7 (0,3%) pacien es con diabe es melli us,
17 pacien es hipe ensas p eges acionales (0,6%), 132 muje es enían
hipo i oidismo (4,9%) y 12 hipe i oidismo (0,4%).
G á ico 7: An eceden es pe sonales
AP
NO
SI

ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
84
4.1.7 Pa idad
Cuando e aluamos los an eceden es obs é icos de nues as
pacien es, encon amos que el 46,1% de ellas e an p imiges as; 36,7%
secundiges as y el 12,7% e ciges as, siendo excepcional (4,8%) que el
núme o de ges aciones p e ias a la es udiada ue a supe io a 3.
Nº DE GESTACIÓN
G á ico 8: Núme o de ges aciones
4.1.8 Pa ologías obs é icas
Es udiamos ambién las pa ologías que apa ecie on en el cu so
de la ges ación y que podían ene alguna epe cusión en el peso e al.
Encon amos que el 79,1% u ie on una ges ación no moe olu i a. El
6,6% de las pacien es ue on diagnos icadas de diabe es ges acional.
45 de ellas (1,6%) equi ie on insulina pa a su a amien o, mien as
que 141 (5%) ue on a adas con medidas die é icas y eje cicio ísico.
El 10,7% de nues a mues a ue diagnos icada de pa ología i oidea
en la ges ación (298 muje es), siendo la g an mayo ía (10,4%)
hipo i oideas y sólo el 0,3 % hipe i oideas. El 1,9% (52) de las
NÚMERO DE GESTANTES
Resul ados
85
pacien es de la mues a p esen a on una p eeclampsia y el 1,6% (46)
u ie on HTA ges acional sin o os da os de PE. En un 2,2% de las
ges an es apa ecie on o o ipo de pa ologías elacionadas con la
ges ación (coles asis g a ídicas, hipe émesis g a dicas…)
4.1.9 Du ación de la ges ación
La edad ges acional media en la que inalizó el emba azo en la
mues a a es udio ue de 277,93 días. El mínimo ue de 181 días y el
máximo de 293. La mediana en es a mues a ue de 280 días (40 semanas)
Tabla 4: EG in ges ación (días)
N
Válidos
2794
Media
277,93
Mediana
280,00
Mínimo
181
Máximo
293
G á ico 9: EG in ges ación (días)
NÚMERO
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
86
4.1.10 Sexo e al
En el pe íodo que es udiamos la dis ibución po sexo e al ue
p ác icamen e del 50%. Nacie on 1329 muje es (49,8%) y 1338
a ones (50,2%).
Tabla 5: Dis ibución según sexo e al al nacimien o
SEXO FETAL
y
F ecuencia
Po cen aje
Po cen aje
álido
Po cen aje
acumulado
Válidos
Muje
1329
49,8
49,8
49,8
Va ón
1338
50,2
50,2
100,0
To al
2667
100,0
100,0
4.1.11 Peso e al al nacimien o
El peso e al al nacimien o u o una media de 3322 g con un
mínimo de 1610 g y un máximo de 5040 g .
PESO FETAL AL NACIMIENTO
G á ico 10: Dis ibución del peso al nacimien o
NÚMERO
Resul ados
87
4.1.12 Vía de pa o
La ía de pa o ue un pa o espon áneo de é ice en 1719
muje es (64,5%). Finaliza on median e pa o ins umen al 445
emba azos (15,2% en osas y 1,5% ó ceps). En es a mues a el
po cen aje de muje es que ue on some idas a una cesá ea ue del
18,9% (503 pacien es).
G á ico 11: Vía de pa o
4.2 RELACIÓN ENTRE PESO FETAL AL NACIMIENTO Y VÍA DE PARTO
Se analizó en onces la in luencia del peso e al al nacimien o
sob e la ía de pa o.
Tabla 6: Relación en e peso e al al nacimien o y ía de pa o
PESO FETAL AL NACIMIENTO
VÍA PARTO
BAJO PESO
PESO NORMAL
MACROSOMÍA
PARTO ESPONTÁNEO
171 (63,8%)
1408 (65,8%)
140 (54,1%)
INSTRUMENTAL
39 (14,6%)
376 (17,6%)
30 (11,5%)
CESÁREA
58(21,6%)
356 (16,6%)
89 (34,4%)
PEV
VENTOSA
FÓRCEPS
CESÁREA
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
94
4.5 NIVELES DE PAPPA SEGÚN EDAD GESTACIONAL
A con inuación, es udiamos los alo es de PAPP-A según el
momen o de la de e minación, excluimos aquellos pa os que se
p oduje on p e é mino (<259 días), po lo que nos quedamos con 2667
mues as.
El alo mínimo ob enido ue de 0,32 mUI/mL y el máximo
33,5 mUI/mL, con una media de 4,25 mUI/mL y una mediana de 3,41
mUI/mL.
Figu a 7: Dis ibución y . densidad PAPP-A
Realizamos ambién el pe cen ilado de la PAPP-A según la edad
ges acional en la que ue ealizada la de e minación. Pa a ello
ajus amos un modelo de eg esión no lineal:

Resul ados
95
Figu a 8: Pe cen ilado de PAPP-A según edad ges acional en el momen o de la
ex acción
A pa i de es e pe cen ilado es ablecimos 3 g upos:
 PAPP-A BAJA: alo de PAPP-A po debajo del p5 pa a su
EG
 PAPP-A NORMAL: alo de PAPP-A en e el p5 y el 95
pa a su EG
 PAPP-A ALTA: alo de PAPP-A po encima del p95 pa a
su EG
Tabla 11: Clasi icación en g upos según alo de PAPP-A
GRUPOS
N.º CASOS
PAPP-A BAJA
188 (5,15%)
PAPP-A NORMAL
2288 (89,59%)
PAPP-A ALTA
191 (5,27%)
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
96
Se ob u o el zsco e de la PAPP-A (zPAPP-A) según la EG.
Los ni eles sé icos de PAPP-A ue on con e idos a alo es de
múl iplos de la mediana (MoM), median e la co ección po edad
ges acional, e nicidad, hábi o abáquico, peso ma e no y o ma de
concepción, usando Au oma ed chemiluminescen immunome ic
assay (IMMULITE2000® Siemens).
El alo mínimo de MoM PAPP-A en nues a población ue
0,14 y el máximo 8,55, la media ue 1,04.
También es ablecimos 3 g upos de pacien es según el alo de la
MoM PAPP-A:
Tabla 12: Clasi icación en g upos según alo de MoM PAPP-A
GRUPOS
N.º CASOS
MoM PAPP-A BAJA
179 (4,78%)
MoM PAPP-A NORMAL
2303 (90,19%)
MoM PAPP-A ALTA
185(5,03%)
Resul ados
97
Tabla 13: Pe cen ilado de PAPPA según EG en el momen o de la ex acción
EGP ueba
p5
p25
p50
p75
p95
60
0,165
0,296
0,445
0,669
1,202
61
0,176
0,316
0,476
0,715
1,286
62
0,188
0,338
0,509
0,765
1,375
63
0,201
0,362
0,544
0,818
1,471
64
0,215
0,387
0,582
0,875
1,573
65
0,230
0,414
0,622
0,936
1,683
66
0,246
0,443
0,666
1,001
1,800
67
0,263
0,474
0,712
1,071
1,925
68
0,282
0,507
0,762
1,145
2,059
69
0,301
0,542
0,815
1,225
2,202
70
0,322
0,580
0,871
1,310
2,355
71
0,345
0,620
0,932
1,401
2,519
72
0,369
0,663
0,997
1,499
2,694
73
0,394
0,709
1,066
1,603
2,882
74
0,422
0,758
1,140
1,714
3,082
75
0,451
0,811
1,220
1,834
3,296
76
0,483
0,868
1,304
1,961
3,526
77
0,516
0,928
1,395
2,098
3,771
78
0,552
0,993
1,492
2,243
4,033
79
0,590
1,062
1,596
2,399
4,314
80
0,632
1,135
1,707
2,566
4,614
81
0,675
1,214
1,826
2,745
4,935
82
0,722
1,299
1,953
2,936
5,278
83
0,773
1,389
2,089
3,140
5,646
84
0,827
1,486
2,234
3,359
6,038
85
0,884
1,589
2,389
3,592
6,458
86
0,946
1,700
2,556
3,842
6,908
87
1,011
1,818
2,733
4,110
7,388
88
1,082
1,945
2,924
4,395
7,902
89
1,157
2,080
3,127
4,701
8,452
90
1,237
2,225
3,345
5,028
9,040
91
1,323
2,379
3,577
5,378
9,669
92
1,416
2,545
3,826
5,752
10,342
93
1,514
2,722
4,092
6,153
11,061
94
1,619
2,911
4,377
6,581
11,831
95
1,732
3,114
4,682
7,038
12,654
96
1,853
3,331
5,007
7,528
13,534
97
1,981
3,562
5,356
8,052
14,476
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
98
4.6. NIVELES DE F-HCG SEGÚN EDAD GESTACIONAL
Pa a analiza los alo es de β-hCG según la edad ges acional
ambién aquellos que nacie on p e é mino (N=2492). El alo mínimo
ue de 0,66 mUI/mL y el máximo 425 mUI/mL con una media y una
mediana de 42,5 y 34 espec i amen e.
Figu a 9: Dis ibución y . densidad BhCG
Los ni eles de β-hCG son muy a iables y no se elacionan de
mane a adecuada con la edad ges acional ya que exis en amos pa a
los que la edad ges acional en el momen o de la p ueba no iene e ec o
sob e la β-hCG (ap oximadamen e en e los días 70 y 84, y en e 89 y
94):
Resul ados
99
Figu a 10: Relación en e ni el de B-hCG y edad ges acional en el momen o de la
ex acción
Debido a la a iabilidad en los alo es de la β-hCG en el
emba azo, su dis ibución en pe cen iles según edad ges acional no es
adecuada.
Los alo es de β-hCG se con i ie on en MoM β-hCG con
alo es desde 0,15 a 83 con una media de 1,265 y una mediana de
0,96.
Es a a iable la di idimos en es g upos:
 MoM β-hCG BAJA: po debajo del p5
 MoM β-hCG NORMAL: en e el p5 y el p95
 MoM β-hCG ALTA: po encima del p95

ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
100
Tabla 14: Clasi icación en g upos según alo de MoM B-hCG
GRUPOS
N.º CASOS
MoM β-hCG BAJA
129 (4,82%)
MoM β-hCG NORMAL
2404 (90,17%)
MoM β-hCG ALTA
134 (5,02%)
3.7. VALORACIÓN DE LA TRANSLUCENCIA NUCAL (TN) SEGÚN LA
LONGITUD CRÁNEO RAQUIS (CRL)
Pa a ealiza el pe cen ilado del TN, nos quedamos con aquellos
indi iduos que ienen la medición an o de TN como del amaño, que
no sean p e é mino y cuyo CRL es u ie a en e 45 y 84 mm en el
momen o de la ecog a ía; en o al 2667.
El alo medio de la TN en nues a mues a ue de 1,2 mm, con
un mínimo de 0,2 y un máximo de 3,7 mm.
Figu a 11: Dis ibución y . densidad TN
Resul ados
101
Pa a ob ene el pe cen ilado, ajus amos un modelo de eg esión
no lineal: TN ~ pb(LCRTN), donde pb deno a la unción de sua izado,
u ilizando la dis ibución Box-Cox No mal (o Box-Cox Cole and
G een) pa a modela la a iable TN.
Así ob u imos el pe cen ilado de la TN según CRL en nues a
población:
Tabla 15: Pe cen ilado de TN según EG
Size
p5
p25
p50
p75
p95
45
0,554
0,793
0,990
1,213
1,584
46
0,566
0,810
1,011
1,239
1,618
47
0,577
0,826
1,031
1,264
1,650
48
0,589
0,842
1,052
1,289
1,683
49
0,600
0,859
1,072
1,314
1,716
50
0,612
0,875
1,093
1,339
1,749
51
0,623
0,892
1,113
1,364
1,781
52
0,635
0,908
1,133
1,389
1,814
53
0,646
0,924
1,154
1,414
1,846
54
0,657
0,940
1,174
1,439
1,879
55
0,668
0,956
1,194
1,463
1,911
56
0,679
0,972
1,213
1,488
1,942
57
0,690
0,987
1,233
1,511
1,973
58
0,701
1,002
1,251
1,534
2,002
59
0,711
1,017
1,269
1,556
2,031
60
0,720
1,030
1,286
1,577
2,059
61
0,730
1,044
1,303
1,597
2,086
62
0,739
1,057
1,319
1,617
2,111
63
0,747
1,069
1,334
1,636
2,136
64
0,755
1,081
1,349
1,654
2,159
65
0,763
1,091
1,362
1,670
2,180
66
0,769
1,101
1,374
1,684
2,199
67
0,775
1,109
1,384
1,697
2,216
68
0,780
1,116
1,393
1,708
2,230
69
0,784
1,122
1,401
1,717
2,242
70
0,788
1,127
1,407
1,724
2,251
71
0,791
1,131
1,412
1,731
2,260
72
0,793
1,135
1,417
1,737
2,267
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
102
Size
p5
p25
p50
p75
p95
73
0,796
1,138
1,421
1,742
2,275
74
0,798
1,142
1,426
1,748
2,282
75
0,801
1,146
1,430
1,753
2,289
76
0,804
1,150
1,435
1,759
2,297
77
0,807
1,154
1,440
1,766
2,305
78
0,810
1,158
1,446
1,772
2,314
79
0,813
1,163
1,451
1,779
2,323
80
0,816
1,167
1,457
1,786
2,332
81
0,819
1,172
1,463
1,793
2,341
82
0,822
1,176
1,469
1,800
2,351
83
0,826
1,181
1,474
1,807
2,360
84
0,829
1,186
1,480
1,815
2,369
G á ico 12: TN según CRL
Resul ados
103
Los alo es de TN según CRL los di idimos en 3 g upos:
 Valo es de TN po debajo del pe cen il 5%: “bajo”
 Valo es de TN en e el pe cen il 5% y el 95%: “no mal”
 Valo es de TN po encima del pe cen il 95%: “al o”
Resumen de la a iable:
Tabla 16: Clasi icación en g upos según TN
TN
Bajo
113 (4,21%)
No mal
2436 (91,36%)
Al o
118 (4,43%)
4. 8 VARIABLES QUE INFLUYEN EN EL PESO FETAL AL NACIMIENTO
Se es udió la elación en e las ca ac e ís icas de las ges an es y
el peso e al de los ecién nacidos, poniendo especial in e és en
aquellas que in luyen de o ma signi ica i a sob e el peso e al.
4.8.1 IMC ma e no
El índice de masa co po al de la ges an e al inicio del emba azo
in luye de o ma signi ica i a en el peso e al al nacimien o (p 0,00).
Así obse amos que las muje es con IMC<18, ienen mayo iesgo de
ene un ecién nacido con bajo peso al nacimien o (26,1% s 11%)
mien as que las muje es obesas ienen una mayo p opo ción de e os
>p90 espec o a las que ienen un IMC no mal (13,2% s 6,8%).
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
110
Figu a 13: E ec o de zPAPPA sob e gPF
Sin emba go, es a elación no es es adís icamen e signi ica i a
cuando compa amos ecién nacidos de peso no mal y mac osómicos.
Cuando usamos los g upos de MoM PAPP-A (<p5, p5-95 y
>p95) y analizamos su elación con el peso al nacimien o según edad
ges acional y sexo e al comp obamos que hay di e encias
signi ica i as en e los es g upos; las di e encias son especialmen e
signi ica i as en e el g upo con MoM PAPP-A <p5 y el no mal
(p0,00003) y en e el MoM PAPP-A <p5 y >p95 (p0,0000001):

Resul ados
111
Figu a 14: Boxplo pa a zPF según g upos de MoMPAPP-A
Obse amos ambién que la p obabilidad de ene un ecién
nacido con bajo peso disminuye a medida que aumen a la MoM
PAPP-A de o ma es adís icamen e signi ica i a (p=8,9x10-7)
Figu a 15: E ec o de MoMPAPPA sob e gPF
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
112
Nue amen e, es a elación no es signi ica i a pa a p edeci la
posibilidad de mac osomía.
Pa a analiza la elación en e la MoM PAPPA y el peso e al al
nacimien o di idimos es a a iable en 4 g upos: MoM PAPPA muy
baja (<p2, co esponde a 0,3), baja (p2-p10, en e 0,3 -0,44), no mal
(p10-p90, en e 0,44-1,56) y al a (>p90, >1,56).
Tabla 25: Dis ibución en g upos según ni el de MoM PAPP-A
MoMPAPP-A
Muy bajo
95 (2,01%)
Bajo
226 (7,28%)
No mal
2052 (80,70%)
Al o
294 (10,01%)
Relacionamos es a nue a a iable con los g upos de peso e al al
nacimien o:
Tabla 26: Relación en e g upos de MoMPAPPA y g upos de peso e al al nacimien o
gPF
gMoMPAPPA
Bajo_peso
No mo_peso
Sob epeso
TOTAL
Muy bajo
35 (23,81%)
57 (73,81%)
26 (2,38%)
118
Bajo
53 (14,81%)
175 (78,84%)
37 (6,35%)
265
No mal
220 (10,25%)
1537 (79,82%)
213 (9,93%)
1970
Al o
39(5,88%)
233 (86,97%)
42 (7,14%)
314
Las di e encias obse adas ue on es adís icamen e
signi ica i as. La OR pa a ene un ecién nacido de bajo peso en las
muje es con MoM PAPPA muy baja ue de 2,74 (IC 95% 1,32-5,6),
con MoM PAPPA baja 1,52 (IC 0,99-2,33) y con MoMPAPPA al a
0,53 (IC95% 0,29-0,94).
Resul ados
113
Cuando alo amos la elación en e los g upos de MoM PAPPA
y el peso e al al o (>p90), no encon amos que la elación ue a
es adís icamen e signi ica i a.
Figu a 16: E ec o de MoM PAPPA sob e el g upo sob epeso
En la Figu a podemos obse a que el e ec o de MoMPAPP-A
sob e el g upo (sob epeso Vs no mopeso) es lineal y c ecien e has a
alo es en o no a 1,25, y que a pa i de ese pun o deja de ene
e ec o. Es deci : pa a alo es de MoMPAPP-A in e io es a ~1,25, a
mayo MoMPAPP-A mayo p obabilidad de pe enece al g upo de
sob epeso, mien as que pa a alo es supe io es a 1,25 el MoMPAPP-
A no iene e ec o sob e dicha p obabilidad.
U ilizando pues alo es de MoMPAPP-A in e io es a 1,25 (con
nue os amaños mues ales: 1485 en el g upo no mal, y 167 en el
g upo sob epeso), exis i ía una elación es adís icamen e signi ica i a
en e los alo es de MoM PAPP-A y la p obabilidad de ene un
ecién nacido mac osómico (p 0,0081)
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
114
El alo es imado pa a MoMPAPPA es posi i o y
es adís icamen e signi ica i o, con lo que la p obabilidad de ene
sob epeso en e a ene peso no mal aumen a al aumen a el alo de
MoMPAPPA, pa a alo es de MoMPAPPA in e io es a 1,25.
Figu a 17: E ec o de MoM PAPPA ( alo es <1,25) sob e mac osomía e al
4.8.7 Relación en e β-hCG y peso e al al nacimien o
Los alo es de MoM β-hCG no pa ecen ene elación con el
peso e al al nacimien o ajus ados po edad ges acional y Sexo (zPF).
Resul ados
115
Figu a 18: Relación en e MoM B-hCG y zPF
Es a a iable iene alo es ex emos que dis o sionan mucho los
esul ados como emos en el siguien e g á ico:

ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
116
G á ico 14: Relación en e alo es de B-hCG y zPF
Si eliminamos los alo es a ípicos y nos quedásemos solo con
MoM β-hCG <1 (N:1312) nos encon amos que hay una elación
lineal y es adís icamen e signi ica i a (p<0,001) en e MoM β-hCG y
peso e al al nacimien o.
Resul ados
117
G á ico 15: Relación en e MoM β-hCG y peso e al al nacimien o (sin alo es a ípicos)
Pa a analiza la elación en e MoM β-hCG y el peso e al al
nacimien o, ambién di idimos es a a iable en g upos:
 Valo es de MoMBhCG po debajo del pe cen il 2% (0,29):
“muy_bajo”
 Valo es de MoMBhCG en e el pe cen il 2% (0,29) y el 10%
(0,45): “bajo”
 Valo es de MoMBhCG en e el pe cen il 10% (0,45) y el
90% (1,89): “no mal”
 Valo es de MoMBhCG po encima del pe cen il 90% (1,89):
“al o”
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
118
Tabla 27: Relación en e g upos de MoM β-hCG y peso e al al nacimien o.
gPF
gMoMBhCG
Bajo_peso
No mo_peso
Sob epeso
TOTAL
Muy bajo
28 (7,5%)
58 (82,5%)
29 (10%)
115
Bajo
51 (14,13%)
171 (79,35%)
37 (6,52%)
259
No mal
212 (9,8%)
1558 (80,3%)
214 (9,9%)
1984
Al o
48 (9,83%)
212 (79,91%)
49 (10,26%)
309
Cuando di idimos es a a iable en g upos y la elacionamos con
los g upos de peso e al, las di e encias no son es adís icamen e
signi ica i as (p=0,06)
Figu a 19: Boxplo zPF según MoM β-hCG
4.8.8 Relación en e anslucencia nucal y peso e al al
nacimien o
Cuando es udiamos la elación en e la TN ajus ada po el CRL
e al en el momen o de la medición (zTN) con el peso e al al
nacimien o ajus ado po edad ges acional y sexo, no encon amos que
exis a una elación es adís icamen e signi ica i a (p=0,23)
Resul ados
119
G á ica 16: Relación en e zTN y zPF
Pa a es udia es a elación, ambién la di idimos en g upos:
 Valo es de TN po debajo del pe cen il 5%: “bajo”
 Valo es de TN en e el pe cen il 5% y el 95%: “no mal”
 Valo es de TN po encima del pe cen il 95%: “al o
Tabla 28: Relación en e g upos de TN y g upos de PF
gPF
gTN
Bajo_peso
No mo_peso
Sob epeso
Muy bajo
5 (1,87%)
38 (1,78%)
5 (1,94%)
Bajo
17 (6,37%)
181 (8,42%)
23 (8,91%)
No mal
227 (84,64%)
1725 (80,67%)
202 (77,91%)
Al o
19 (7,12%)
196 (9,13%)
29 (11,24%)
TOTAL
268
2140
259
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
126
adiposidad en la descendencia. En consonancia con los abajos
exis en es al espec o
117
, en nues a población encon amos una cla a
elación en e IMC p eges acional y ganancia ponde al du an e el
emba azo y peso e al al nacimien o. En nues a casuís ica, la
p obabilidad de ene un ecién nacido mac osómico en muje es
obesas es de un 13,2% mien as que es a p obabilidad es del 6,8% en
muje es con no mopeso. En el ex emo con a io, encon amos que las
muje es con IMC<18 ienen un 26,1% de p obabilidades de da a luz
un ecién nacido con peso in e io al p10; es a p obabilidad se si úa en
el 11% en muje es con IMC no mal. Además, obse amos una
elación lineal y c ecien e en e ganancia ponde al en el emba azo y
peso e al al nacimien o. Es o nos p opo ciona en la consul a
p eges acional, a gumen os pa a aconseja un buen con ol del peso
co po al p e io y du an e la ges ación, con el obje i o de e i a
al e aciones en el c ecimien o e al que puedan conlle a e en os
ad e sos an o du an e la ges ación como en la ida adul a.
Asimismo, ambién encon amos una cla a elación en e el
abaquismo y el peso e al. En nues a casuís ica, las muje es
umado as enían un iesgo ela i o de 2,17 de ene un ecién nacido
con peso <p10 pa a su edad ges acional. Múl iples abajos han
demos ado que el abaquismo ma e no du an e el emba azo puede
disminui el peso e al, inc emen ando el iesgo de bajo peso al
nacimien o y pa o p e é mino, mos ando asociación an o con la
dosis como con el iempo de exposición
118
,
119
. Se han suge ido a ios
mecanismos pa a explica po qué el abaco a ec a al c ecimien o
in au e ino. El monóxido de ca bono (CO) iene una g an a inidad
po la hemoglobina y a medida que aumen an los ni eles de
ca boxihemoglobina en las a e ias umbilicales, se inhibe la llegada de
oxígeno a las células lo que conlle a un es ado de hipoxia. Además,
los índices de esis encia de las a e ias u e inas y umbilicales
aumen an a medida que aumen a la exposición al abaco, de una o ma

Discusión
127
dosis dependien e. El bajo peso puede se el e ec o de es e aumen o de
esis encias con la consecuen e disminución en el apo e sanguíneo y
de oxígeno al e o
120
.
La p esencia de diabe es melli us en la mad e se elaciona con
múl iples e en os ad e sos en el emba azo, an o en la mad e como en
el e o. En nues a población a es udio el po cen aje de muje es
diabé icas an es de la ges ación es pequeño (0,3%). Sin emba go, se
obse a una cla a in luencia de es a pa ología sob e el peso e al. El
57,1% de las muje es diagnos icadas de diabe es p eges acional
u ie on ecién nacidos con peso supe io al p90 pa a su edad
ges acional. Es as ci as concue dan con las de un es udio p ospec i o
que incluyó a 340 ges an es con DM ipo 1, donde se obse ó una
ecuencia de e os GEG (>p90) del 41% y e os mac osómicos
(>4000 g ) del 18%
121
. También obse amos un inc emen o le e de
e os con e aso de c ecimien o espec o a las muje es sanas (10% s
14,3%). El iesgo de e aso de c ecimien o pa ece se mayo en
aquellas diabé icas que ienen asculopa ía asociada. En conclusión,
sólo el 28,6% de las muje es con diabe es melli us u ie on un ecién
nacido con no mopeso, a pesa de some e se al con ol es ic o an o a
ni el de endoc inología como po pa e de obs e icia.
La hipe ensión p eges acional se ha elacionado con un
aumen o de los e os con e aso de c ecimien o. En compa ación con
las ges an es no mo ensas, las ges an es con HTA c ónica p esen an
un inc emen o del iesgo de bajo peso al nacimien o (OR 2,7), pa o
p e é mino (OR 2,7), ing eso en UCIN (OR 3,2) y mue e pe ina al
(OR 4,2)
122
. Sin emba go, según nues os da os, las di e encias en
cuan o al peso e al en es as muje es en compa ación con el g upo de
no mo ensas no ue on es adís icamen e signi ica i as (p 0,853). Si
bien es cie o que el po cen aje de muje es con es a pa ología sólo
ep esen a el 0,6% de la casuís ica.
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
128
Po lo an o, el es ado nu icional de la mad e, su ganancia
ponde al, así como las pa ologías p e ias como la diabe es, la
hipe ensión o los hábi os óxicos como el abaquismo an a in lui de
o ma impo an e sob e el peso e al al nacimien o.
5.2 PATOLOGÍAS OBSTÉTRICAS Y PESO FETAL AL NACIMIENTO
Según la guía de asis encia p ác ica de la SEGO sob e diabe es
melli us y emba azo, has a un 12% de las emba azadas p esen a án
diabe es melli us ges acional en el anscu so del emba azo,
dependiendo de la es a egia de c ibado u ilizada.
123
En nues a
casuís ica, el mé odo que usamos ue el diagnós ico en un solo paso
median e sob eca ga o al de glucosa de 75g a odas las ges an es en la
semana 24-28 sin diagnós ico p e io de diabe es. Ob u imos en es a
mues a un 6,6% de muje es diagnos icadas de diabe es melli us
ges acional.
El 24,19% de las muje es diagnos icadas de DMG equi ie on
insulinización pa a el adecuado con ol de glucemias y es en es e
g upo donde obse amos más e os con peso >p90 al nacimien o. El
po cen aje de e os con c ecimien o excesi o en es e g upo de
pacien es ue del 26,2%, p esen ando di e encias es adís icamen e
signi ica i as espec o a las muje es no diabé icas (p<0,001).
Asimismo, se obse ó ambién en es e g upo de pacien es
insulinizadas un descenso es adís icamen e signi ica i o de los e os
con peso al nacimien o <p10 (2,4% s 10,2% en ges an es no
diabé icas). Cuando analizamos el g upo de ges an es con diabe es
melli us ges acional que no equi ie on insulinización, ambién
obse amos un aumen o de e os >p90 (15,9% s 9,4%) y una
disminución de los e os con bajo peso (9,1% s 10,1%), si bien, las
di e encias en es e g upo de DMG que no equie en insulina no
esul a on es adís icamen e signi ica i as. Es e hallazgo nos hace
Discusión
129
supone que, a mayo g a edad de la diabe es, mayo epe cusión
end á sob e el peso e al al nacimien o.
La p eeclampsia es una pa ología mul isis émica ca ac e izada
po la apa ición de hipe ensión y p o einu ia en la segunda mi ad de
la ges ación que asocia una impo an e mo bi-mo alidad an o
ma e na como e al. Es a pa ología se ca ac e iza po una disminución
del lujo sanguíneo u e oplacen a io po lo que, desde hace años, es un
ac o de iesgo impo an e de e aso de c ecimien o in au e ino y
ep esen a la causa más ecuen e de CIR en los e os
c omosómicamen e no males. Aunque la causa exac a con inúa siendo
desconocida, se c ee que el o igen de la p eeclampsia es á en una
inadecuada ans o mación de las a e ias espi ales en el inicio de la
ges ación. Como esul ado, la pe usión del espacio in e elloso se
educe o se hace i egula , lo que p o oca que la placen a p oduzca y
libe e ac o es asoac i os a la ci culación ma e na y con ibuya a una
espues a in lama o io exage ada y a una dis unción de las células
endo eliales de la mad e.
124
Po es os mo i os, se asume de o ma
gene al que la p eeclampsia es á asociada a CIR. De hecho, múl iples
es udios epidemiológicos con i man que las muje es con p eeclampsia
ienen mayo iesgo de ene ecién nacidos con peso in e i al
pe cen il 10. En nues a casuís ica, las muje es diagnos icadas de
p eeclampsia u ie on un iesgo ela i o de ene un ecién nacido con
peso <p10 del 2,3 (23,3% s 9,8%), es as di e encias ue on
es adís icamen e signi ica i as.
Cu iosamen e, algunos es udios ambién e elan que las muje es
con p eeclampsia ienen una asa mayo de e os g andes pa a edad
ges acional al nacimien o que las ges an es no mo ensas, y es a
asociación es más signi ica i a cuando la p eeclampsia debu a de
o ma a día en la ges ación
125
-
126
.
Rasmussen e I gens analiza on 670000 emba azos del Regis o
Médico de Nacimien os de No uega en e 1967 y 1998 y encon ó que
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
130
las asas de ecién nacidos con peso al nacimien o po encima del
pe cen il 90 y 97,5 e an lige amen e pe o signi ica i amen e más
ele ados (OR 1,1-1,5) en muje es con p eeclampsia a día (de inida
como aquella que se p esen a con 37 semanas o más) que las muje es
con nacimien os a é mino sin p eeclampsia. Es os hallazgos
concue dan con nues os esul ados, ya que encon amos que en las
muje es con p eeclampsia el po cen aje de ecién nacidos
mac osómicos ue lige amen e mayo que en las que no desa olla on
es a complicación en el emba azo (9,7 s 11,6%). Es os hallazgos
pueden debe se a o os ac o es de con usión como el sob epeso u
obesidad ma e na, el inc emen o de peso excesi o en la ges ación o la
diabe es melli us ges acional que pueden asocia se an o a un
inc emen o del iesgo de p eeclampsia como a un aumen o del peso
e al al nacimien o.
Como conclusión, las pa ologías que se desa ollan en el
emba azo y de o ma especialmen e des acada, la diabe es ges acional
que equie e a amien o con insulina pueden modi ica el peso e al.
En la p eeclampsia nos encon amos mayo asa de des iaciones del
peso no mal an o po de ec o (CIR en elación a p eeclampsia p ecoz)
como po exceso (mac osomía en elación a p eeclampsia a día).
5.3 PAPP-A Y PESO FETAL AL NACIMIENTO
Cuando se examinan emb iones humanos en el p ime imes e
no se ha conseguido mos a una comunicación di ec a en e el
espacio in e elloso y los asos ma e nos. Se ha suge ido que la
nu ición al comienzo del p ime imes e es his io ópica,
o iginándose en la sec eción de las glándulas deciduales. A mi ad del
p ime imes e se sus i uye po un luido de simila composición que
p o iene del plasma ma e no y al inal del mismo po sang e ma e na
comple a. Se ha p opues o que es e mecanismo p o ege al emb ión en
Discusión
131
desa ollo de los adicales lib es
127
. Es e p oceso de placen ación
explica que la nu ición e al en p ime imes e se lle a a cabo po
di e en es medios que en el es o del emba azo. Es e hecho
p opo ciona una base acional po la que analiza di e sos ac o es
p esen es en el p ime imes e como p edic o es del peso e al.
Va ios es udios se han cen ado en la PAPP-A simplemen e po
la azón p ác ica de ene la disponible den o del despis aje del
sínd ome de Down. Sin emba go, la PAPP-A o ma pa e del sis ema
que con ola las insuline like g ow h ac o s (IGF) en el o oblas o.
La PAPP-A es una p o easa pa a la p o eína ijado a del IGF (IGFBP)
po lo que iene un papel cla e modulando la ac i idad de las IGF.
Debido a que la PAPP-A des uye a la IGFBP, bajos ni eles de PAPP-
A se elacionan con ele ación de los ni eles de IGFBP y, po lo an o,
educción de los ni eles de IGF lib e. Los IGFs ienen un papel cla e
en el c ecimien o e al y con olan el consumo de glucosa y
aminoácidos en el o oblas o
128
. Po lo an o, la asociación en e
PAPP-A y c ecimien o e al es biológicamen e plausible.
Desde el año 1981 podemos encon a múl iples publicaciones
que elacionan las a iaciones en los ni eles de la PAPP-A con
complicaciones e ales. Así, la p ime a de ellas que asocia los ni eles
bajos de PAPP-A con los es ados hipe ensi os de la ges ación se debe
a Toopk e al
129
. En la ac ualidad, es a elación es una ealidad clínica,
empleada en muchos hospi ales en el p o ocolo de p edicción de la
p eeclampsia cuando los alo es de la PAPP-A son in e io es a 0,4
múl iplos de la mediana (MoM).
Exis en en la li e a u a, incon ables publicaciones que elacionan
los ma cado es analí icos y ecog á icos del p ime imes e de
emba azo y acon ecimien os ad e sos du an e la ges ación. En 2004 se
publica el es udio FASTER
130
donde se ecogen da os de 34271
ges aciones. En es e abajo los ni eles de PAPP-A po debajo del p5
se elacionan con abo o, CIR, p eeclampsia, hipe ensión ges acional,

ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
132
pa o p e é mino, mue e in au e ina, o u a p ema u a de memb anas
p e é mino y desp endimien o de placen a no malmen e inse a
131
.
A ículos pos e io es encuen an una elación di ec a y posi i a en e
los ni eles de PAPP-A en p ime imes e y las mediciones
ecog á icas de la longi ud del ému (LF) y ci cun e encia abdominal
(CA) en el segundo imes e
132
.
En nues o es udio la OR pa a ene un ecién nacido de bajo
peso en las muje es con MoM PAPPA muy baja ue de 2,74 (IC 95%
1,32-5,6), con MoM PAPPA baja 1,52 (IC 0,99-2,33) y con
MoMPAPPA al a 0,53 (IC95% 0,29-0,94). Es os da os apun an a que
la PAPP-A puede se p edic o del peso e al al nacimien o ya que el
iesgo de ene un e o con peso po debajo del p10 disminuye a
medida que aumen a el alo de MoM PAPP-A.
En un me aanálisis publicado sob e es e ema que incluyó 32
es udios con 175240 ges aciones, se concluye que la PAPP-A <p5 se
elaciona de o ma mode ada con e en os ad e sos en la ges ación y si
conside amos <p1 es a elación pasa a se ue e. Sin emba go, los
alo es p edic i os son bajos, po lo que la mayo ía de muje es que
ienen PAPP-A baja end án una ges ación no mal y la mayo ía de
muje es que ienen e en os ad e sos ( e o mue o in aú e o, DPPNI,
CIR…) end n PAPP-A en ni eles conside ados no males
133
.
Es e esul ado es aco de al e lejado en nues a población, ya que,
aunque el hecho de p esen a una MoM PAPP-A en ni eles muy bajos
(po debajo de 0,3) puede llega a casi iplica la p obabilidad de ene
un e o con bajo peso pa a edad ges acional, la mayo ía de muje es con
MoM PAPP-A po debajo de es e ni el die on a luz a niños con peso
en e p10 y p90 y, po lo an o, conside ados de peso no mal.
La elación en e PAPP-A aumen ada y mac osomía ambién
apa ece e lejada en la li e a u a114. En un es udio que incluyó 1371
casos encuen an que cuando la PAPP-A es >p90 la OR ajus ada pa a
Discusión
133
mac osomía es de 2,9
134
. Un es udio español que incluye a 121
ges an es encuen a que los alo es de PAPP-A exp esados en MoM
se compo an como un p edic o independien e de mac osomía e al,
sin es a in luidos po ac o es ma e nos o pa áme os ecog á icos
e ales p ecoces, de al o ma que un alo de MoM PAPP-A po
encima de 1.89 puede p edeci la mac osomía e al con una
especi icidad supe io al 80%94. Sin emba go, es a elación no se
obse a en la mayo ía de g andes es udios. El es udio FASTER
encuen a elación en e mac osomía y PAPP-A  p 95 pe o no de
o ma es adís icamen e signi ica i a. A i man que exis e una elación
nega i a en e los bajos ni eles de PAPP-A y el iesgo de
mac osomía. En nues a casuís ica, el hecho de que la PAPP-A es é
en ni eles >1,56 (>p90) pa ece ac ua como p o ec o de la apa ición
de bajo peso e al, ya que, en es e g upo de pacien es, con MoM
PAPP-A al a solo un 5,88% de los ecién nacidos p esen a on bajo
peso, a di e encia de las pacien es con MoM PAPP-A muy baja
(23,81%), baja (14,81%) y no mal (10,25%). Además, al igual que en
el es udio FASTER, las muje es con alo es muy bajos de MoM
PAPP-A en el p ime imes e (<0,3) p esen an una p obabilidad muy
baja de ene un ecién nacido mac osómico (2,38% s 9,93% cuando
el alo de MoM PAPP-A es no mal).
Como ya se ha comen ado, Law ence e al. demos a on la
ac i idad p o easa del IGF unido a la p o eína-4 (IGFBP-4): cuando
los IGF es án unidos a la BP-4, no pueden in e acciona con su
ecep o de supe icie. Sin emba go, cuando la PAPP-A agmen a
dicho complejo, los IGF se libe an, pe mi iendo su unión con los
ecep o es celula es. Los IGF p omue en localmen e la mi osis y la
di e enciación celula y son de especial ele ancia an o en la
emb iogénesis como en la egulación del c ecimien o e al y
placen a io. Al ac ua libe ando IGF, la PAPP-A se compo a como
modulado del c ecimien o y p oli e ación celula .
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
134
Es e mecanismo de acción explica la elación de los ni eles
bajos de PAPP-A con el e aso de c ecimien o in aú e o y
lógicamen e es capaz de jus i ica po qué ni eles ele ados de PAPP-
A se elacionan con e os mac osómicos, aunque la li e a u a al
espec o pa a con i ma es e úl imo pun o sea con adic o ia.
En es e abajo ob u imos que la p obabilidad de ene un ecién
nacido con sob epeso aumen aba a medida que se inc emen aba el
alo de MoM PAPP-A de o ma lineal y c ecien e has a alo es en
o no a 1,25, y que a pa i de ese pun o dejaba de obse a se es a
endencia. Es deci : pa a alo es de MoM PAPP-A in e io es a ~1,25,
a mayo MoM PAPP-A mayo p obabilidad de pe enece al g upo de
sob epeso, mien as que pa a alo es supe io es a 1,25 el MoM PAPP-
A no iene e ec o sob e dicha p obabilidad.
U ilizando pues alo es de MoM PAPP-A in e io es a 1,25,
exis i ía una elación es adís icamen e signi ica i a en e los alo es
de MoM PAPP-A y la p obabilidad de ene un ecién nacido
mac osómico (p 0,0081)
El alo es imado pa a MoM PAPPA es posi i o y
es adís icamen e signi ica i o, con lo que la p obabilidad de ene
sob epeso en e a ene peso no mal aumen a al aumen a el alo de
MoM PAPPA, pa a alo es de MoM PAPPA in e io es a 1,25 pe o no
pa a alo es supe io es a es a ci a, lo cual clínicamen e es a
impo ancia a la posible p edicción de mac osomía a a és de es e
pa áme o.
Así pues, los alo es ex emos de la MoM PAPPA pueden
ac ua como p edic o es p ecoces de al e aciones del c ecimien o e al.
Sob e odo, se ía impo an e según es os esul ados p es a especial
a ención a aquellas ges an es que p esen an en p ime imes e alo es
de MoM PAPPA in e io es a 0,3 ya que el iesgo de que p esen en un
c ecimien o e al po debajo del p10 es casi el iple que aquellas que
Discusión
135
p esen an un alo de MoM PAPPA no mal en el c ibado combinado
del p ime imes e.
5.4 FΒ-HCG Y PESO FETAL AL NACIMIENTO
Desde hace algunas décadas, se ha in es igado la elación en e
las ci as de β-hCG y esul ados ad e sos en la ges ación. Algunos de
es os es udios encon a on que las pacien es con ci as bajas de es a
ho mona en el p ime imes e enían más p obabilidades de su i
abo os espon áneos, mue e e al in aú e o, e aso de c ecimien o
in au e ino, pa o p e é mino, bajo peso al nacimien o y Apga más
bajos.
Los esul ados de los es udios que han in es igado la elación
en e la β-hCG y el c ecimien o e al han esul ado poco
concluyen es. Mo ssink e al. ealiza on un es udio de casos y
con oles compa ando 73 emba azos con ecién nacidos pequeños pa a
edad ges acional, 87 ges aciones con pa o p e é mino y 292 con oles
no males. No encon a on asociación de los ni eles de β-hCG con la
es icción de c ecimien o ni con el pa o p e é mino
135
. K an z e al., en
o o es udio con 8000 pacien es, encon a on que los ni eles de β-hCG
ex emadamen e bajos (< pe cen il 1) es aban asociados con un iesgo
ela i o de CIR de 2,7 pe o el e ec o no e a signi ica i o as el ajus e
po la PAPP-A.
136
O os es udios encuen an que los ni eles de β-
hCG ienen una co elación nega i a con la longi ud del ému y la
ci cun e encia abdominal en el segundo imes e.
137
Exis e cie a
con adicción en la li e a u a e isada ace ca de es a elación en e β-
hCG y el peso e al. Una posible explicación pa a es a disc epancia es
la edad ges acional a la que se de e mina es a ho mona. Los ni eles de
β-hCG aumen an has a la semana 10 de ges ación y después
disminuyen, alcanzando una mese a en o no a la semana 20. Aquellos
es udios en los que la β-hCG se de e minó a edades ges acionales
ELENA Mª TURRADO SÁNCHEZ
142
muje es y 50,2% a ones. El peso medio de los ecién
nacidos ue de 3322 g amos. El 64,5% de los nacimien os
ue on pa os espon áneos. Hubo un 18,9% de cesá eas y
16,7% de pa os ins umen ales. In luye on de o ma
signi ica i a sob e la ía de pa o el peso e al y el IMC
ma e no.
4. Va iables epidemiológicas que in luyen en el peso e al al
nacimien o: encon amos elación con el peso e al al
nacimien o del IMC ma e no al comienzo de la ges ación, así
como con la ganancia ponde al du an e la misma. El
abaquismo duplica el iesgo de ene un ecién nacido de
bajo peso. La p esencia de diabe es melli us supone un ac o
de iesgo impo an e de p esen a mac osomía e al (57,1%).
5. Pa ologías obs é icas que in luyen en el peso e al al
nacimien o: La diabe es ges acional es un ac o de iesgo de
mac osomía, sob e odo en las muje es que equie en
a amien o con insulina (26,2% de e os mac osómicos). La
hipe ensión ges acional y la p eeclampsia aumen an el iesgo
de c ecimien o es ingido.
Basándonos en es as conclusiones, podemos a i ma que una de
las p incipales o alezas de es e abajo es la elabo ación de ablas
p opias de pe cen ilado de peso e al al nacimien o pa a ecién nacidos
de ambos sexos, ya que la mayo ía de es udios usan ablas
es anda izadas que pueden no co esponde a las ca ac e ís icas
pa icula es de una población en conc e o. Po o o lado, ob u imos
esul ados signi ica i os que inculan el alo de MoM PAPPA en
p ime imes e con el peso e al al nacimien o, lo que ab e la pue a a
su posible uso en la p edicción de las al e aciones del peso e al. Es
des acable ambién que odos los pa áme os y de e minaciones
analí icas usadas ya se ealizan de o ma habi ual en la p ác ica

Conclusiones
143
clínica, po lo que su aplicación pa a la p edicción de as o nos del
c ecimien o no supond ía un inc emen o en las p uebas diagnós icas a
u iliza en las ges an es.
En cuan o a las debilidades del mismo, cabe des aca que ue
necesa io exclui los da os ecogidos sob e ecién nacidos p e é mino
ya que el escaso núme o no pe mi ía es ablece cuál e a el pe cen il al
nacimien o si es e se p oducía an es de la semana 37 de ges ación (259
días).
7. ANEXOS
Anexos
147
ANEXO I. DITAME DO COMITÉ DE ÉTICA

Anexos
149
ANEXO II. RELACIÓN ENTRE β-hCG, PAPPA Y TRANSLUCENCIA
NUCAL EN EL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO Y PESO FETAL
AL NACIMIENTO
TÍTULO: RELACIÓN ENTRE β-hCG, PAPPA y TRANSLUCENCIA
NUCAL EN EL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO Y PESO FETAL
AL NACIMIENTO
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS
Edad:
Raza:
Peso (al inicio del emba azo):
Peso (al inal del emba azo):
Es a u a:
Pa idad: G P C A E
En e medades p e ias al emba azo:
Diabe es HTA Hipo i oidismo Hipe i oidismo O as
En e medades du an e el emba azo:
Diabe es HTA Hipo i oidismo Hipe i oidismo O as
PEGATINA
Anexos
151
ANEXO III. PUBLICACIÓN
Año publicación
2023
Tí ulo de la e is a
Rep oduc i e Sciences
ISSN
1933-7191
Edi o ial
Sp inge
Au o es y iliación
Elena Tu ado Sánchez, MD1
Vi ginia de Miguel Sánchez, MD1
Manuel Macia Co iñas, MD1
1 Complejo Hospi ala io Uni e si a io de San iago de
Compos ela. SPAIN
Impac o
JCR (2.9). 36/85 Obs e ics & Gynecology (Q2)
Au o ización e is a uso
de la publicación
Si
Con ibución
Concep o, diseño, análisis, edacción.
Link
h ps://link.sp inge .com/a icle/10.1007/s43032-023-
01270-4
DOI
10.1007/S43032-023-01270-4