Medidas objetivas y subjetivas para la evaluación de los resultados tras el tratamiento rehabilitador de los nódulos vocales y las disfonías funcionales

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA
FACULTAD DE MEDICINA
Depa amen o de De ma ología y O o inola ingología
MEDIDAS OBJETIVAS Y SUBJETIVAS PARA LA EVALUACIÓN
DE LOS RESULTADOS
TRAS EL TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LOS NÓDULOS
VOCALES Y LAS DISFONÍAS FUNCIONALES
Tesis Doc o al
2004 - 2005
Licenciado en Medicina y Ci ugía: WASIM ELHENDI
Di ec o a: DRA. SOFÍA SANTOS PÉREZ
WASIM ELHENDI, doc o ando en el Depa amen o de De ma ología y O o inola ingología de la
Uni e sidad de San iago de Compos ela,
CERTIFICA QUE:
El abajo cien í ico i ulado “Medidas obje i as y subje i as pa a la e aluación de los esul ados, as
el a amien o ehabili ado de los nódulos ocales y las dis onías uncionales” ue ealizado po WASIM
ELHENDI, pa a aspi a a ob ene el í ulo de Doc o en Medicina.
San iago de Compos ela, a es de Sep iemb e de dos mil cua o.
SOFÍA MARÍA DE LA SOLEDAD SANTOS PEREZ, p o eso a i ula en el Depa amen o de De ma ología
y O o inola ingología de la Uni e sidad de San iago de Compos ela,
CERTIFICA:
Que el abajo cien í ico ealizado po el Licenciado en Medicina y Ci ugía, D. WASIM ELHENDI,
i ulado “Medidas obje i as y subje i as pa a la e aluación de los esul ados, as el a amien o ehabili ado
de los nódulos ocales y las dis onías uncionales” es o iginal. En su con ección se han seguido las no mas
básicas de la in es igación cien í ica, po lo que lo conside o ap o pa a se p esen ado como abajo pa a
aspi a a ob ene el í ulo de Doc o en Medicina, an e el ibunal que en su día se designe.
San iago de Compos ela, a es de Sep iemb e de dos mil cua o.

AGRADECIMIENTOS
A la Di ec o a de es a esis, D a. So ía San os Pé ez, po su es imulo con inuo que ha
posibili ado que es e abajo haya is o la luz.
A mi maes o, el P o eso To cua o Labella Caballe o, po odo lo que he ap endido a su
lado du an e mis años de esidencia.
A Youse , Ka ima, Heba, Mohammed, Eihab, Fadi y en gene al, a oda mi amilia po su
apoyo con inuado.
A la Unidad de Fonia ía y Logopedia (D a. Clo ilde Rod íguez Ma ul, Espe anza B a os
Juega y Belén) po su ines imable ayuda en la ealización de es e abajo.
A la Unidad de Bioes adís ica del Complejo Hospi ala io Uni e si a io de San iago de
Compos ela po su aseso amien o en la elabo ación de es a Tesis.
Y inalmen e a C isan o, And és, Ca los, Isabel, Ma ía, C is ina, Ma cos, Edua do,
Ma iona..... y a odos mis compañe os del Se icio de O o inola ingología del Complejo
Hospi ala io Uni e si a io de San iago po sus enseñanzas y consejos; y po es a siemp e
dispues os a p es a me su ayuda.
A odos ellos, mi más since o ag adecimien o.
DEDICATORIA
A mis pad es Youse y Ka ima, en Pales ina,
que a pesa de su su imien o dia io, nunca me
al ó su apoyo y nunca se ol ida on de mi en sus
plega ias.
Su ecue do siemp e es a á conmigo, espe ando
el día que ol amos a encon a nos y i i
jun os en paz en la Tie a de la Paz.
3.2.1. Explo ación o o inola ingológica gene al................................................................ 114
3.2.2. Explo ación oniá ica p e ia al a amien o ( alo ación obje i a)........................... 114
3.2.2.1. La ingoes oboscopia...................................................................... 114
3.2.2.1.1. P o ocolo de explo ación......................................... 114
3.2.2.1.2. In e p e ación de los esul ados............................... 116
3.2.2.2. Análisis acús ico de la oz............................................................. 117
3.3. Valo ación subje i a p e ia al a amien o...................................................................................... 118
3.3.1. Índice de discapacidad ocal..................................................................................... 118
3.3.2. Índice de calidad de ida........................................................................................... 121
3.3.3. Valo ación del uso de oz......................................................................................... 121
3.4. E aluación pe cep ual de la oz p e ia al a amien o..................................................................... 122
3.5. T a amien o....................................................................................................................................... 123
3.5.1. Te apéu ica onopedagológica en los pacien es con nódulos ocales...................... 124
3.5.2. Te apéu ica onopedagológica en los pacien es con dis onía uncional hipe ciné ica.. 125
3.5.3. Te apéu ica onopedagológica en los pacien es con dis onía uncional hipociné ica... 126
3.6. Clasi icación ...................................................................................................................................... 127
3.7. Explo ación ísica pos e io al a amien o ...................................................................................... 127
3.7.1. Explo ación o o inola ingológica gene al................................................................ 127
3.7.2. Explo ación oniá ica (medidas obje i as).............................................................. 127
3.7.2.1. La ingoes oboscopia...................................................................... 127
3.7.2.2. Análisis acús ico de la oz.............................................................. 127
3.8. Cálculo de la alo ación subje i a después del a amien o............................................................. 128
4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO:..................................................................... 128
IV. RESULTADOS:.................................................................................... 131
1. RESULTADOS DE LOS PACIENTES CON NÓDULOS VOCALES: ............... 133

1.1. Es udio epidemiológico:...................................................................................................................... 133
1.1.1. Dis ibución según edad............................................................................................. 133
1.1.2. Dis ibución según sexo............................................................................................. 134
1.1.3. Dis ibución según la localización de la lesión.......................................................... 134
1.1.4. Dis ibución según la p o esión de los pacien es....................................................... 136
1.1.5. An eceden es pe sonales pa ológicos.......................................................................... 137
1.1.6. Ca ac e ís icas del compo amien o ocal p e io, de la a iculación y de la
espi ación................................................................................................................ 138
1.1.7. Tabaquismo.............................................................................................................. 140
1.1.8. Fo ma de inicio.......................................................................................................... 140
1.1.9. Du ación del cuad o................................................................................................... 140
1.2. Análisis de las medidas obje i as an es del a amien o ehabili ado ............................................. 141
1.2.1. La ingoes oboscopia.............................................................................................. 141
1.2.2. Análisis acús ico de la oz...................................................................................... 142
1.3. Análisis de las medidas subje i as an es del a amien o ehabili ado ............................................ 142
1.4. Análisis de las medidas obje i as después del a amien o ehabili ado .......................................... 143
1.4.1. La ingoes oboscopia................................................................................................ 143
1.4.2. Análisis acús ico de la oz........................................................................................ 144
1.5. Análisis de las medidas subje i as después del a amien o ehabili ado ......................................... 147
1.6. Pun uación de la ac i idad hablado a an es y después del a amien o............................................. 151
1.7. Clasi icación de los pacien es según su e olución clínica................................................................. 152
1.8. Es a i icación de los esul ados es adís icos en unción de la e olución clínica............................ 154
1.8.1. His o ia clínica:...................................................................................................... 154
1.8.1.1. Sexo e sus mejo ía clínica.......................................................... 154
1.8.1.2. An eceden es pe sonales pa ológicos e sus mejo ía clínica...... 154
1.8.1.3. Compo amien o ocal, a iculación y espi ación e sus mejo ía
clínica........................................................................................ 155
1.8.1.4. Tabaquismo e sus mejo ía clínica............................................... 156
1.8.1.5. Fo ma de inicio e sus mejo ía clínica......................................... 157
1.8.1.6. Localización de la lesión e sus mejo ía clínica........................... 157
1.8.2. Medidas obje i as e sus e olución clínica.......................................................... 158
1.8.2.1. La ingoes oboscopia.................................................................... 158
1.8.2.2. Análisis acús ico de la oz............................................................ 159
1.8.3. Medidas subje i as e sus e olución clínica.......................................................... 161
2. RESULTADOS DE LOS PACIENTES CON DISFONÍA FUNCIONAL:............... 166
2.1. Es udio epidemiológico:..................................................................................................................... 166
2.1.1. Dis ibución según edad............................................................................................. 166
2.1.2. Dis ibución según sexo.............................................................................................. 167
2.1.3. Dis ibución según el ipo de la lesión........................................................................ 167
2.1.4. Dis ibución según la p o esión de los pacien es........................................................ 168
2.1.5. An eceden es pe sonales pa ológicos......................................................................... 168
2.1.6. Ca ac e ís icas del compo amien o ocal p e io, de la a iculación y de la
espi ación.................................................................................................................. 169
2.1.7. Tabaquismo............................................................................................................... 171
2.1.8. Fo ma de inicio.......................................................................................................... 171
2.1.9. Du ación del cuad o................................................................................................... 172
2.2. Análisis de las medidas obje i as an es del a amien o ehabili ado . ............................................. 172
2.2.1. La ingoes oboscopia............................................................................................... 172
2.2.2. Análisis acús ico de la oz....................................................................................... 173
2.3. Análisis de las medidas subje i as an es del a amien o ehabili ado .......................................... 174
2.4. Análisis de las medidas obje i as después del a amien o ehabili ado ........................................ 175
2.4.1. La ingoes oboscopia.............................................................................................. 175
2.4.2. Análisis acús ico de la oz...................................................................................... 175
2.5. Análisis de las medidas subje i as después del a amien o ehabili ado ...................................... 179
2.6. Pun uación de la ac i idad hablado a an es y después del a amien o........................................... 183
2.7. Clasi icación de los pacien es según su e olución clínica................................................................ 184
2.8. Es a i icación de los esul ados es adís icos en unción de la e olución clínica............................. 186
2.8.1. His o ia clínica:....................................................................................................... 187
2.8.1.1. Sexo e sus mejo ía clínica.......................................................... 187
2.8.1.2. An eceden es pe sonales pa ológicos e sus mejo ía clínica....... 187
2.8.1.3. Compo amien o ocal, a iculación y espi ación e sus mejo ía
clínica.......................................................................................... 188
2.8.1.4. Tabaquismo e sus mejo ía clínica.............................................. 189
2.8.1.5. Fo ma de inicio e sus mejo ía clínica......................................... 190
1.8.1.6. Tipo de lesión e sus mejo ía clínica........................................... 190
2.8.2. Medidas obje i as e sus e olución clínica.......................................................... 190
2.8.2.1. La ingoes oboscopia.................................................................... 190
2.8.2.2. Análisis acús ico de la oz........................................................... 191
2.8.3. Medidas subje i as e sus e olución clínica.......................................................... 193
V. DISCUSIÓN:......................................................................................... 197
1. Medidas de los esul ados en ciencias de salud.......................................................... 199
2. Medidas de los esul ados en las al e aciones ocales............................................... 201
3. Discusión de nues os esul ados............................................................................... 203
3.1. Análisis de los da os epidemiológicos............................................................ 203
3.1.1. La incidencia de los as o nos ocales......................................... 203
3.1.2. Edad.............................................................................................. 205
3.1.3. Sexo............................................................................................... 206
3.1.4. P o esión........................................................................................ 206
3.1.5. Localización o ipo de la lesión..................................................... 210
3.1.6. An eceden es pe sonales pa ológicos........................................... 211
3.1.7. Tabaquismo.................................................................................. 214
3.1.8. Compo amien o ocal p e io...................................................... 215
3.1.9. Fo ma de inicio y du ación del cuad o......................................... 217
3.2. Medidas obje i as......................................................................................... 218
3.2.1. La ingoes oboscopia.................................................................... 219
3.2.2. Análisis acús ico de la oz............................................................ 222
3.3. Medidas subje i as......................................................................................... 229
3.3.1. V.H.I.............................................................................................. 230
3.3.2. Q.L.I............................................................................................... 234
3.4. Es a i icación de los pacien es en base a medidas pe cep i as...................... 234
3.5. E icacia del a amien o ehabili ado ............................................................. 236
3.6. Es a i icación de los esul ados..................................................................... 239
3.6.1. An eceden es pe sonales pa ológicos y compo amien o
ocal p e io................................................................................... 239
3.6.2. Medidas obje i as / la ingoes oboscopia.................................... 241
3.6.3. Medidas obje i as / análisis acús ico........................................... 242
3.6.4. Medidas subje i as....................................................................... 243
4. Necesidad de un p o ocolo mul idimensional pa a la e aluación de la unción ocal... 244
VI. CONCLUSIONES:............................................................................................ 249
VII. BIBLIOGRAFÍA:............................................................................................... 255
1
I. INTRODUCCIÓN

2
3
In oducción
1. RECUERDO HISTÓRICO:
1.1. Recue do his ó ico de los concep os ana omo- uncionales:
Esc ibe Benzi en 1998 que ya en la época de la an igua G ecia y del Impe io
Romano a ias igu as como Hipóc a es, Galenus, Home , Democ i us, Celsius, Plinius
y Disco ides habían a ado de la pa ología ocal y de su a amien o. También se
encon a on ob as que a an es e ema en el an iguo Egip o y en la India.
En las ob as de Hipóc a es, se encuen an nume osas e e encias a las “pé didas
de oz ”. Más di ec amen e, Luc ecio Ca o (50 AC), en “De e um na u a”, dice: “A
menudo la oz hie e la ga gan a y los g i os p oducen una i i ación en la áquea”.
En el siglo XVII, Hie onimus Fab icius asocia algunas al e aciones ocales a la
“u ilización in ensi a” de la palab a po pa e de los p edicado es (Benzi y Sani a,
1998).
A pa i de los abajos de Pe au , quien en su “T a ado del Ruido” publicado
en 1680 p esen a algunas ideas sob e la p oducción de la oz muy ajus adas a la
ealidad, se mani ies a un in e és po conoce los mecanismos que pa icipan en la
p oducción de la oz y se plan ea una discusión que con inua á has a muy a anzado el
siglo XIX, in en ando explica el uncionamien o la íngeo median e su compa ación con
ins umen os sono os cuyos p incipios ísicos y mecanismos e an ya conocidos (Ga cía
Tapia (1), 1996).
Doda , alumno de Pe au y médico del ey Luis XIV, con inuaba en es a
línea, p esen ando en el año 1700 a la Real Academia de Ciencias una memo ia sob e la
p oducción de la oz y sus di e en es onos en el homb e y además, en colabo ación con
su sec e a io Me y, es udian la ana omía de la la inge, de iniendo con p ecisión el plano
gló ico. Pa a ellos la oz se p oduce exclusi amen e en la glo is, y la ca idad o al
con ibuye al aliño de las esonancias bajas (Von Leden, 1982 ; Ga cía Tapia (1), 1996).
4
In oducción .
En 1741, An oine Fe ein, ci ujano y p o eso de ana omía en Ma sella y Pa ís,
conside ado como el iniciado de la isiología expe imen al de la la inge, p esen ó los
esul ados de sus expe iencias ealizadas sob e la inges aisladas humanas y de pe os,
donde es ablece una analogía en e el ó gano ocal y los ins umen os de cue da, una
denominación que ha pe manecido igen e has a nues os días (Ga cía Tapia (1), 1996 ;
Fe nández Roldán, 1997).
El empi ismo sob e el uncionamien o la íngeo había lle ado incluso a la
cas ación de suje os pa a el can o desde el siglo XVI y que habían iun ando po oda
Eu opa (Fa inelli, Pie F ancisco Tosi, Mo eschi,...), enómeno que analiza Pe elló en
su b illan e a iculo “los can an es cas ados” (Pe elló, 1980).
El siglo XIX dió paso a un pe iodo analí ico que, bajo la in luencia de las bases
isiopa ológicas y ana omo-clínicas, conduce al p og eso de la isiología y de la
explo ación clínica. Gue ie y Mounie -Khun sub ayan como el p oblema de la oz
apasionaba a los sabios ochocen is as, así que emos como Du oche (1806) y
Magendie (1816) des acan la impo ancia del músculo i oa i enoideo en la
modi icación del ono y es udian el papel del ne io la íngeo supe io en el cie e
gló ico. El ancés Malgaigne publica, en 1813, sus concep os sob e la p oducción
ocal, dando mayo impo ancia al papel de la cue da ocal. (Fe nández Roldán, 1997)
Pos e io men e, en 1825, Felix Sa a publica en “Anales de Física y Química
F anceses” bajo el í ulo “Memo ias sob e la oz humana” sus expe iencias sob e la
p oducción de los sonidos po ubos y compa a la la inge con el eclamo de los paja os,
concluyendo que el lujo aé eo se e leja en el bo de lib e de la banda en icula en su
ascenso hacia el ex e io .
Pocos años más a de, Robe Willis, p o eso de mecánica aplicada en
Camb idge, desc ibe la con igu ación y los mo imien os de la a iculación
c icoa i enoidea (Fe nández Roldán, 1997).
5
In oducción
En 1837, Johan Mülle , p o eso de isiología en Be lín, p esen a el esul ado de
sus es udios expe imen ales sob e la isiología de la p oducción de la oz humana, y
sob e odo el compo amien o del á ea gló ico, ealizados sob e lengüe as memb anosas
y la inges ob enidas de cadá e es dispues os sob e un sopo e especial que denominó
“Comp eso ium” (Fig. 1), concluyendo la impo ancia de la ib ación de las cue das
ocales, el g ado de ensión de las cue das, la p esión del lujo de ai e, la p epa ación
ana ómica de la epiglo is y bandas en icula es y el e ec o de las ca idades de
esonancia en la emisión de sonidos, dando luga , en 1843, a la “Teo ía mioelás ica de
la onación”, la cual, con modi icaciones meno es elacionadas con la ae odinámica,
man iene oda su igencia en el momen o ac ual, aunque gene ó una i a discusión
du an e a ios años (Ga cía Tapia (1), 1996).
Fig. 1: Comp eso ium de Mülle pa a expe imen ación la íngea, (Ga cía-Tapia U u ia R.,1996).
En la España del siglo XIX, y según e ie e G anjel en 1986 en el olumen
co espondien e a la época con empo ánea de su “His o ia Gene al de la Medicina
Española”, la isiología ue un e eno de abajo “ a díamen e inco po ada al mundo
cien í ico nacional, empezando los conocimien os en es e campo con las aducciones
de ob as ex anje as”.
En 1828 apa ece aducido el “Compendio de Fisiología” de Magendie, y no es
has a 1846 que se publica la e sión cas ellana del “T a ado de Fisiología” de Johanes
Mülle (Ga cía Tapia (1), 1996).
12
In oducción .
En 1910 B ünings publicó un es udio muy igu oso sob e la la ingoscopia
di ec a, gene alizándose a pa i de en onces el uso de es a écnica. (Fig. 4).
Fig. 4 : B ünings con su la ingoscopio di ec o y ampli icado , (Papa ella, 1992).
En 1911 Killian p esen ó un sis ema de suspensión pa a es abiliza de la inge y
pe mi i el uso de las dos manos, sis ema que pos e io men e ue modi icado po Sei e
inco po ando un apoyo o ácico, y po Haslinge que diseñó el la ingoscopio de apoyo
a íngeo (Ga cía Tapia (1), 1996 ; Feldmann, 2002).
Un sal o gigan e comienza con la búsqueda de la isión magni icada monocula
inicialmen e y pos e io men e binocula . Las p ime as apo aciones en es e sen ido
ue on de la D a. Alb ech , en Alemania, que aplicó el colposcopio en el examen de
la inge, ealizando las p ime as obse aciones mic oscópicas (Feldmann, 2002).
Kleinsasse , en 1962, consiguió, aplicando el mic oscopio ope a o io a un
la ingoscopio de amaño amplio, una isión binocula de las cue das ocales y, en 1966,
en colabo ación con el es adounidense Jako, p esen ó una exhibición sob e
mic odiagnós ico y mic oci ugía de la inge, que ue el pun o de pa ida de la di usión
de la écnica (Feldmann, 2002).
El desa ollo po la ma ca come cial Zeiss de la len e de 400 mm. hizo posible
la ci ugía bimanual bajo isión magni icada.

13
In oducción
T as los múl iples abajos y expe iencias de Hans Von Leden y Geo ge Moo e,
en e 1950 y 1960, se p oduce un cambio de los concep os qui ú gicos des inados a
a a los p oblemas la íngeos, asen ándose las bases uncionales pa a es e ipo de
ci ugía. Es os au o es, jun o con God ey A nold, p oponen el nomb e de “ onoci ugía”
pa a aquella ci ugía que se aplica p incipalmen e pa a mejo a la calidad de la oz o
ehabili a su pé dida (Ga cía Tapia (1), 1996).
La ci ugía la íngea a campo abie o no se desa olla has a el úl imo cua o del
siglo XIX, po ci ujanos gene ales, p e ia p ác ica de una aqueo omía pa a la
aplicación del luido anes ésico. El 31 de Diciemb e de 1873 Bill o h ealizó la p ime a
la inguec omía o al (Fe nández Roldán, 1997).
Aunque los p ime os lib os de eje cicios de la oz, los llamados “lib os del
can o”, son del siglo XVI, los a ículos cien í icos con la desc ipción de casos clínicos
a ados median e ono e apia apa ecen en la segunda mi ad del siglo XIX y p incipios
del siglo XX. Sin emba go la noción de la “ e apia de la oz” sólo se plan ea de modo
sis emá ico a pa i del año 1930 (Ga cía Tapia(1), 1996).
La lec u a de los ex os pione os como los de Wes y Van Ripe en 1937 y 1939
espec i amen e, mani ies a que sus au o es econocen que las dis onías son
mul i ac o iales y admi en la posibilidad de p opues as e apéu icas a iables (Woodson,
1996).
A onson hace hincapié en el e dade o papel del logopeda como una pa e
esencial de los equipos clínicos y de in es igación en la pa ología ocal (A onson ,
1990).
El denominado común de los di e sos ex os sob e la ehabili ación ocal ba aja
es concep os básicos en el a amien o de las al e aciones de oz: la noción de que la
mejo p oducción ocal es la que se ealiza con el mínimo es ue zo, la in oducción de
14
In oducción .
écnicas de elajación pa a desac i a una dis onía y el abajo espi a o io como base
esencial pa a el desa ollo de dicha e apia.
Recien es es udios ana omo uncionales como los de Belisle y Mo ison (1983);
Pinho y Pon es (1991); Behlau y Pon es (1994), demues an que el es ue zo innecesa io,
inadecuado y excesi o cons i uye una de las bases isiopa ológicas pa a la apa ición de
las dis onías (Behlau, 1996).
Ci a Behlau que las p ime as publicaciones del siglo pasado sos enían la noción
de que la mayo pa e de las dis onías e a consecuencia de una espi ación inadecuada,
pe o desde la década de los cincuen a ya se obse a que algunos au o es (F oecchels
(1954); B odni z (1962); B iess (1964)) no basaban sus p opues as e apéu icas sob e
es e concep o. El abandono de las écnicas espi a o ias aumen ó, sob e odo, as sabe
los esul ados de las in es igaciones sob e la ae odinámica de la onación (Behlau,
1996).
Así que Da ley, B own y A onson (1975) a i man ca egó icamen e que no hay
bases cien í icas que induzcan a dedica el iempo de la e apia a aumen a la capacidad
espi a o ia, po que és a muy a as eces es el ac o que limi a la p oducción ocal
(Behlau, 1996).
Los ex os ecien es ya no a ibuyen a la espi ación el mismo alo que an es
(Boone y McFa lane (1988); Col on y Caspe (1990)), sin emba go la adap ación de
écnicas espi a o ias especiales como base pa a el a amien o de las dis onías sigue
siendo un ema polémico y un oco de deba e en los cong esos cien í icos (Behlau,
1996).
La conside ación de cie as p opues as e apéu icas de elajación co po al pa a
las dis onías, al ez como he encia de la segunda gue a mundial o al ez po “manía
nacional”, ha pe dido mucho e eno (B odni z, 1963).
15
In oducción
2. EMBRIOLOGÍA DEL SISTEMA FONATORIO:
2.1. Filogenia la íngea:
El conjun o de elemen os que cons i uyen la la inge se inicia en los an ibios, al
apa ece la enc ucijada ae odiges i a, como ál ula de cie e del apa a o espi a o io en
el ac o de deglución. Todas las demás unciones especializadas apa ecen
p og esi amen e, y la úl ima de ellas es la onación.
Los p ime os elemen os se encuen an en los peces pulmonados en o ma de
pequeños haces muscula es al ededo de una pequeña bolsa, inicio del pulmón.
En los an ibios p imi i os apa ece un pa de elemen os hialinos si uados
la e almen e del sis ema p imi i o aqueob onquial.
Los ep iles supe io es p esen an po p ime a ez un ca ílago anula ígido que,
pa a ce a lo se necesi a de un elemen o mó il, o mándose dos a i enoides que ab en
hacia delan e. Los cocod ilos ienen ya una en ol u a ígida que se á el ca ílago
i oides.
Cuando de ini i amen e la la inge comienza a emi i sonidos in encionados es
con la apa ición de los e eb ados e es es. En ellos la la inge e oluciona
aumen ando su complejidad, se odea de ca ílagos p o ec o es, se pe ecciona el
mecanismo de ape u a y cie e; y se independiza uncionalmen e la gló is pa a p oduci
sonido (Ciges, 2000).
En los mamí e os la la inge adquie e su máxima e olución y se gene aliza la
p oducción ocal; y cada animal iene su oz p opia. Los mamí e os acuá icos ienen
una la inge en posición e onasal, que puede aisla comple amen e las ías espi a o ias
de las diges i as. La epiglo is del mamí e o es á muy desa ollada.
16
In oducción .
A medida que sube la escala e olu i a y empieza la posición e ec a, baja la
la inge, disminuye el amaño de la epiglo is y el conjun o se hace más e ical,
si uándose po debajo del hioides (Ciges, 2000).
Es e descenso de la la inge es necesa io pa a que pueda su gi el lenguaje
po que la si uación al a de la misma hace que la oz se aya a la na iz dónde no se
puede a icula . Cuando se inicia la ma cha bípeda la la inge desciende p og esi amen e
y la base de c áneo se acoda. En el homb e la epiglo is queda sepa ada del elo del
palada apa eciendo el is mo de las auces como la enc ucijada ae odiges i a (Ciges,
2000).
El ecién nacido y el lac an e, y a eces has a el niño pequeño, ienen una
epiglo is al a que les impide habla aunque sus cen os hubie an madu ado.
Pa a que el sonido enga la cualidad humana p ecisa de los ó ganos de
esonancia, po lo que se p oducen de e minados cambios en la ca idad o al como el
ensanchamien o del suelo de boca y el aumen o de la mo ilidad de la lengua (Ciges,
2000).
2.2. Emb iología la íngea:
Las es uc u as p imi i as de cabeza y cuello empiezan a o ma se a pa i de la
e ce a semana de ges ación. El ejido de la egión ce álica empieza a desa olla una
p ominencia con una hendidu a subyacen e (la p ime a hendidu a o al, ambién
conocida como s omodeum o la boca p imi i a). Es a hendidu a se ex iende en el
in e io de la memb ana buco a íngea, que sepa a la boca p imi i a de la a inge.
El ejido an e io a la memb ana buco a ínge se desa olla o mando es uc u as
de la ca idad o al mien as que el ejido pos e io a ella se desa olla o mando la
a inge. Ta díamen e es a memb ana se ompe pa a comunica ambas ca idades.
17
In oducción
La la inge se o ma de la po ción medial y en al de la memb ana buco a íngea,
cons i uyendo la ía de en ada al sis ema espi a o io.
Jus o po debajo de la boca p imi i a se si úan las hendidu as b anquiales de
o ma ans e sal, en o ma de p ominencias y dep esiones, las p ominencias se unen en
la línea media o mando seis a cos b anquiales que se desa ollan dando luga a las
es uc u as y los músculos o o aciales, los oídos y la a inge (Langman y Sade , 1997).
 Las es uc u as ona o ias de i adas de cada a co b anquial, según la
mayo ía de los au o es, son:
- 1e A co (a co mandibula ): da o igen al labio in e io , la po ción an e io
de la lengua, el músculo milohioideo, los músculos de la mas icación, el músculo enso
del elo del palada y la mandíbula. El ne io igémino ( ama maxila in e io ) de i a
de es e a co.
- 2º A co (a co hioideo): o ma el cue po y las as as meno es del hueso
hioides, músculo es ilohioideo y los músculos de la exp esión acial. El ne io acial
de i a de es e a co.
-3e A co: o ma las as as mayo es del hueso hioides, la po ción pos e io de
la lengua, el cons ic o supe io de la a inge y el músculo c ico i oideo de la la inge.
El ne io gloso a ingeo de i a de es e a co.
-4º y 5º A cos: o man los ca ílagos i oides, a i enoides, epiglo is,
co niculado y cunei o me, los anillos ca ilaginosos de la aquea, las cue das ocales,
los músculos cons ic o es medio e in e io de la a inge. El ne io la íngeo supe io
p o iene del 4º a co. El o i icio la íngeo p imi i o se obse a po debajo del 4º a co.

18
In oducción .
-6º A co: o ma el ca ílago c icoides y los músculos in ínsecos de la la inge
(excep o el c ico i oideo) y oda la po ción sup aglo ica de la la inge. El ne io la íngeo
in e io de i a de es e a co (Langman y Sade , 1997).
La la inge iene o igen mix o, endodé mico y mesodé mico:
- La mucosa la íngea es de o igen endodé mico y de i a del in es ino ce álico.
- Los ca ílagos y músculos de i an del mesénquima que odea el ubo endodé mico
de la la inge y que iene ep esen ada po los a cos b anquiales e ce o, cua o, quin o y
sex o.
Du an e la 5ª semana de ges ación con inúa el desa ollo de los mecanismos del
habla y del oído. El p ime a co desa olla las apó isis maxila es que c ecen
medialmen e pe o no se usionan. Las apó isis on onasales de la p ominencia ce álica
se usionan con las apó isis maxila es. Aho a el 4º a co o ma el ca ílago i oides, el 5º
a co da luga a las cue das ocales y el 6º a co o igina los músculos la íngeos
in ínsecos.
El c ecimien o con inuo en la egión del o i icio la íngeo da luga a la o ma en
“T” del adi us o la en ada a la la inge y que pe manece como una dep esión ciega
has a la 9ª - 10ª semana.
El c ecimien o la e al del o i icio la íngeo, po debajo del 4º a co, es el
p ecu so de los ca ílagos a i enoides, mien as que su c ecimien o an e io o ma á la
epiglo is. Exis en disc epancias espec o al o igen de los a i enoides que según Te acol
y G einel no son de o igen b anquial (Langman y Sade , 1997).
Du an e la 6ª semana de ges ación las apó isis nasales medial y la e al se
usionan dando luga a las osas nasales. La apó isis maxila y la nasal medial se unen
dando luga al palada p ima io, la apó isis maxila c ece en di ección in e io po que la
19
In oducción
lengua que se encuen a en una posición ele ada en la ca idad o al impide su
c ecimien o medial.
En la 7ª semana sigue el desa ollo de es os sis emas, di e enciándose la
ca idad o al de la ca idad nasal y se obse a la cond i icación del ca ílago c icoides y
el ápido c ecimien o de es uc u as la íngeas.
Du an e la 8ª semana la cabeza c ece en sen ido e ical, lo que se aduce en un
inc emen o de la al u a e ical de la ca idad o al. Debido al c ecimien o de la apó isis
maxila , la apó isis pala ina de la maxila se desplaza medialmen e y se usiona en e la
8ª y la 10ª semana o mando el “palada secunda io” o el “palada blando”. En esumen,
el palada du o es á o mado en la 10ª semana y el palada blando en la 12ª semana.
El ejido epi elial que ocluye el adi us la íngeo se ompe en la 9ª-10ª semana,
pos e io men e los en ículos se desa ollan, el ejido mucoso po encima o ma las
bandas en icula es y la mucosa po debajo o ma las cue das ocales e dade as.
Ya en el emb ión de es meses, la mo ología de la la inge se asemeja bas an e
a la pos na al; y en los es adios siguien es se alcanza una con o mación y acoplamien o
de odos los elemen os la íngeos has a llega a cons i ui se una la inge muy semejan e a
la del adul o (Langman y Sade , 1997).
20
In oducción .
3. ANATOMÍA DEL SISTEMA FONATORIO:
El sis ema ona o io es á con igu ado po dis in as es uc u as ana ómicas como
el sis ema espi a o io ( uelle), la la inge (ó gano ib ado ) y el sis ema de esonancia,
que se acoplan uncionalmen e, de o ma siné gica, pa a do a al homb e de la
capacidad de emi i sonidos, los cuales una ez a iculados le pe mi en comunica ideas,
concep os y emociones (Fe nández González y Ga cía Tapia (1), 1996).
Pa a en ende los mecanismos coo dinados necesa ios pa a p oduci y man ene
la oz, conside amos necesa io comp ende las es uc u as de es e g upo de sis emas
elacionados de o ma dinámica:
- El sis ema espi a o io, que ac úa como un uelle, es la uen e de
ene gía necesa ia pa a p oduci la onación. El lujo aé eo y la p esión gene ados
po los pulmones p oducen la ue za necesa ia pa a la p oducción de la oz a
a és de la ac i ación de la es uc u a ib á il de la la inge.
- La la inge apo a el elemen o ib ado y egulado de ecuencias, y la
capacidad de la a iculación del ono inicial.
- La hipo a inge, o o a inge, ca idad o al y las osas nasales ac úan
como ca idades de esonancia y juegan un papel impo an e en la con igu ación de
la señal acús ica c eada po las ib aciones de las cue das ocales apo ándole los
a mónicos esponsables de la iqueza acús ica p opia de la oz humana. Es a
con igu ación se ema a con la a iculación de la oz y su esonancia.
- El sis ema ne ioso cen al ype i é ico, mediados en su ac i idad po
el sis ema audi i o, se enca gan de la egulación de la in ensidad, de la gene ación de
ecuencias y de la a iculación del lenguaje (Fe nández González y Ga cía Tapia (1),
1996).
21
In oducción
Abo da emos una desc ipción b e e, sob e odo bajo un concep o uncional, de
las dis in as es uc u as que pa icipan en la onación:
3.1. Ana omía del sis ema espi a o io:
3.1.1. Tó ax:
El sis ema espi a o io es á ubicado en el in e io de un a mazón de
o maciones esquelé icas y muscula es llamada “ca idad o ácica” y que engloba al
co azón y a los pulmones. El ma co óseo lo o ma a ni el pos e io la columna
e eb al, a ni el supe io un cin u ón pec o al o mado po las cla ículas y las
escápulas, y a ni el an e o-la e al 12 pa es de cos illas que se unen a las é eb as
o ácicas pos e io men e y al es e nón an e io men e (las cos illas supe io es se unen
indi idualmen e al es e nón a a és de los ca ílagos cos ales, mien as que las cos illas
in e io es compa en un ca ílago cos al común, y los úl imos dos pa es de cos illas son
lo an es conse ando solamen e la unión pos e io a la columna e eb al). La pa ed
in e io de la ca idad o ácica la o ma el dia agma (Tes u y La a je , 1972).
3.1.2. Vías aé eas / Pulmones:
Las ías espi a o ias pueden se di ididas en supe io es y in e io es, el lími e
en e ambas lo o ma ían las cue das ocales e dade as. El sis ema supe io lo
cons i uye las osas nasales, la ca idad o al, la a inge, la sup aglo is y la glo is. El
sis ema in e io incluye subglo is, aquea, b onquios, b onquíolos, duc os al eola es y
sacos al eola es.
Los pulmones descansan encima del dia agma, cada uno es á en uel o po la
pleu a isce al, mien as que cada pa ed o ácica y el dia agma es án en uel as po la
pleu a pa ie al. Es as dos memb anas se osas es án adhe idas una a la o a, el espacio
i ual que exis e en e ambas iene p esión nega i a, lo que si e pa a la adhe encia de
la pleu a a las es uc u as que en uel e (Tes u y La a je , 1972).
28
In oducción .
Cada lámina i oidea iene dos p olongaciones conocidas como las as as o
cue nos i oideos: supe io e in e io . Los supe io es ienen una di ección supe io ,
pos e io y medial, y se unen al as a mayo del hueso hioides a a és del ligamen o
i ohioideo la e al. Los in e io es ienen una di ección in e io y medial, y ienen dos
supe icies a icula es que se a iculan con el ca ílago c icoides. Además, la unión en e
el ca ílago i oides y el ca ílago c icoides la o ma el ligamen o c ico i oideo.
En la supe icie ex e na de las láminas se encuen a la línea oblicua, pun o de
inse ción de a ios músculos ex ínsecos de la la inge (Seikel y cols., 1999).
- El ca ílago c icoides (en g iego: anillo), cons i uye la base sob e la que
se sopo a la la inge. Es una es uc u a de ca ílago hialino que iene o ma de anillo de
sello, con el anillo en la pa e an e io , se une al p ime anillo aqueal median e el
ligamen o c ico aqueal.
La e almen e el c icoides p esen a dos ca illas a icula es pa a las as as
in e io es del ca ílago i oides. En el bo de supe io de la lámina c icoidea se si úan
o as dos ca illas a icula es de supe icie elíp ica des inadas a a icula se con los
a i enoides (Seikel y cols., 1999).
- Los ca ílagos a i enoides: de ellos depende la mo ilidad de las cue das
ocales y son un si io de unión de a ios músculos y ligamen os.
Son una es uc u a pa de ca ílago hialino de o ma pi amidal, con base, é ice y es
ca as. La base se a icula con la ca illa a icula de la po ción pos e o-la e al del
ca ílago c icoides.
La apó isis ocal es una p olongación del ángulo an e io de la base, y es á
o ien ada en una di ección an e io , hacia el ángulo del ca ílago i oides, y sob e él se
ija el ex emo pos e io del ligamen o ocal (que ecu e desde la apó isis ocal has a el
ángulo del ca ílago i oides y o ma una pa e de la cue da ocal).

29
In oducción
La apó isis muscula es o a p olongación de la base que se p oyec a
pos e ola e almen e, y es el si io de unión de los músculos c icoa i enoideos la e al y
pos e io , y de pa e del músculo i oa i enoideo (Seikel y cols., 1999).
- Los ca ílagos co niculados (o de San o ini) son una es uc u a pa de
ca ílago elás ico localizada en el é ice del ca ílago a i enoides.
- Los ca ílagos cunei o mes (o de W isbe g): Son una es uc u a pa de
ca ílago elás ico que ienen una o ma cilínd ica, se si úan en el espeso del epliegue
a i enoepigló ico, ca ecen de signi icado uncional en lo que a la p oducción de la oz
se e ie e (Seikel y cols., 1999).
3.3.2. Ligamen os la íngeos:
Se esumen en la siguien e abla ( abla 1.1):
Ligamen o Núme o Localización
Ti oepigló ico impa De la epiglo is al ángulo del ca ílago i oides
Hioepigló ico impa De la epiglo is al hueso hioides, cie a el espacio
p eepigló ico po a iba
Glosoepigló ico medial impa De la epiglo is a la base de lengua
Glosoepigló ico la e al pa De la epiglo is a la base de lengua
C ico i oideo pa En e las as as in e io es del ca ílago i oides y la pa e
más ex e na de la ca a la e al ca ílago c icoides
Vocal pa De la supe icie in e na del ca ílago i oides a la apó isis
ocal del ca ílago a i enoides
Ven icula pa Discu e po encima del ligamen o ocal, de la supe icie
in e na del ca ílago i oides al ca ílago co niculado y al
ca ílago a i enoides
C icoa i enoideo pa En e los a i enoides y la pa e in e na de la ca a la e al
del ca ílago c icoides (Le Huche (1), 1994)
-Tabla 1.1-
30
In oducción .
3.3.3. Tejidos blandos la íngeos:
A e ec os de clasi icación, el espacio lib e que exis e en e las dos cue das
ocales se conoce como “glo is”, el espacio que se encuen a po encima de ellas se
conoce como “ egión sup agló ica” y el espacio que se encuen a po debajo se conoce
como “ egión subgló ica”.
El es íbulo o adi us la íngeo lo o man la epiglo is, los ligamen os
a iepigló icos y los a i enoides, su lími e in e io es el en ículo y las alsas cue das
ocales o bandas en icula es. Es a en ada a la la inge puede se ce ada pa a p o ege
la ía aé ea que se encuen a po debajo.
Las cue das ocales (músculos i oa i enoideos) se o iginan del ángulo del
ca ílago i oides, ienen una di ección an e o-pos e io y se inse an en la apó isis ocal
del a i enoides, que es mó il en di ección medio - la e al.
Jus o po encima de las cue das ocales se encuen a una ca idad que es
conocida como el en ículo la íngeo, y po encima se si úan las bandas en icula es
( alsas cue das ocales) que con ienen ib as muscula es pe o que, en condiciones
no males, no es án implicadas en la onación (Le Huche (1), 1994).
3.3.4. Memb anas la íngeas:
Son esponsables de la unión de los ca ílagos la íngeos en e sí y a las
es uc u as adyacen es. Tienen una impo ancia uncional, dado que, debido a su
elas icidad, son esponsables de los mo imien os pasi os de las piezas mó iles cuando
cede la ensión muscula . Son las siguien es:
- Memb ana mucosa: ecub e la o alidad de la endola ínge, o mada po
células epi eliales cilínd icas ciliadas, cuyos cilios ba en en di ección supe io hacia la
a inge, excep uando las cue das ocales cuyo epi elio es de ipo pseudoes a i icado.
31
In oducción
- Memb ana i ohioidea: se o igina del hueso hioides y se di ige caudalmen e
pa a inse a se en el bo de supe io de ca ílago i oides. Tiene un eng osamien o medial
(ligamen o i ohioideo medial) y dos la e ales (ligamen os i ohioideos la e ales).
- Memb ana c ico aqueal: se o igina del bo de in e io del ca ílago
c icoides y se inse a en el bo de supe io del p ime anillo aqueal.
- Memb ana c ico i oidea: ambién conocida como “cono elás ico” se
o igina en el bo de supe io del ca ílago c icoides y iaja como una banda de ib as
elás icas con inuas que conec an los ca ílagos i oides, c icoides y a i enoides jun os,
gene ando un sis ema de conexión muy complejo y de g an ascendencia uncional, ya
que si e de sopo e y elemen o de con o mación de la cue da ocal.
- Memb ana cuad angula : se o igina de los bo des la e ales de la epiglo is
y del ca ílago i oides, se di ige hacia a ás y hacia abajo y se inse a en el ca ílago
co niculado y en la supe icie medial del ca ílago a i enoides. Fo ma las ca as la e ales
del es íbulo la íngeo. El eng osamien o de sus bo des supe io es o ma los ligamen os
a i enoepigló icos, y el eng osamien o de sus bo des in e io es o ma los ligamen os
en icula es, sob e los cuales se o ganiza el bo de lib e de la banda en icula
(Le Huche (1), 1994).
3.3.5. Muscula u a la íngea:
La muscula u a que in luye en la posición de la la inge en la dimensión e ical,
puede se ag upada según su capacidad de ele a o de descende la la inge. Exis en seis
músculos sup ahioideos que ac úan como ele ado es de la la inge (y que son los
músculos: digás ico, es ilohioideo, milohioideo, geniohioideo, hiogloso y geniogloso) y
dos músculos in ahioideos que ac úan como dep eso es de la la inge (y que son los
músculos es e nohioideo y omohioideo). Sus ayec o ia se esumen en la siguien e
abla 1.2.:
32
In oducción .
Músculo O igen / Inse ción
Digás ico - Vien e an e io : ca a in e na del bo de del maxila
in e io / as as meno es del hueso hioides.
- Vien e pos e io : apó isis mas oidea del hueso empo al /
hueso hioides.
Es ilohioideo Apó isis es iloides del músculo empo al / hueso hioides
Milohioideo Ca a in e na de la mandíbula / cue po del hueso hioides
Geniohioideo Sín isis men oniana de la mandíbula / ca a an e io del
cue po del hueso hioides.
Hiogloso Hueso hioides / egión pos e io y la e al de la lengua
MÚSCULOS
ELEVADORES
Geniogloso Sín isis men oniana de la mandíbula / ca a in e io de la
lengua y el hueso hioides.(Le Huche (1), 1994)
Es e nohioideo Manub io del es e nón y cla ícula / hueso hioides
MÚSCULOS
DEPRESORES
Omohioideo Escápula / hueso hioides.
(Le Huche (1), 1994)
-Tabla 1.2-
Desde el pun o de is a uncional podemos clasi ica los músculos la íngeos en
ex ínsecos (que se inse an en la la inge y lo conec an con es uc u as ue a de la
la inge, y que son el es e no i oideo, el i ohioideo y el cons ic o in e io de la
a inge.) e in ínsecos (que ienen sus pun os de o igen y de inse ción en la la inge y son
los esponsables del cambio de posición de las cue das ocales e dade as. Son: el
c icoa i enoideo pos e io (pa ), el in e a i enideo, el c icoa i enoideo la e al (pa ), el
c ico i oideo (pa ) y el i oa i enoideo (pa )). Sus ayec o ias se esumen en la abla
1.3:
33
In oducción
Músculo O igen / Inse ción
Es e no i oideo Ca a pos e io del es e nón / línea oblicua del ca ílago i oides.
Ti ohioideo Línea oblicua del ca ílago i oides / pa e in e io de las as as
mayo es del hueso hioides
EXTRÍ-
NSECOS
Cons ic o in e io
de la a inge
Ca ílago i oides / Las ib as de cada lado se jun an en la línea
media pa a o ma el ubo a íngeo. (Le Huche (1), 1994)
C icoa i enoideo
pos e io
Ca a pos e io del ca ílago c icoides / ca a pos e o-in e na de la
apó isis muscula del a i enoides.
C icoa i enoideo
la e al
Bo de supe io del a co c icoideo/ apó isis muscula del
a i enoides.
In e a i enideo
(oblicuo /supe icial
y ans e so)
- Oblicuo: ca a pos e io de la apó isis muscula del a i enoides/
é ice del a i enoides con ala e al.
-T ans e so: en e bo de la e al y ca a pos e io de ambos
a i enoides.
C ico i oideo (pa s
ec a / medial, pa s
oblicua / la e al)
Bo de supe io del a co c icoideo / la pa e oblicua se inse a en
la pa e in e io del cue no i oideo, la pa e ec a ese inse a en la
ca a in e na del bo de i oideo in e io .
INTRÍ-
NSECOS
Ti oa i enoideo Ca a in e na del ángulo del i oides / pa e la e al y in e io de la
apó isis ocal del a i enoides.
(Le Huche (1), 1994)
-Tabla 1.3-
3.3.6. Vascula ización la íngea:
El sis ema a e ial de la la inge es ibu a io de las a e ias i oideas,
dis inguiéndose:
- La a e ia la íngea supe io : habi ualmen e es ama de la a e ia i oidea
supe io y más a amen e iene su o igen di ec amen e en la ca ó ida ex e na.
Acompañando al ne io la íngeo supe io , en a en la la inge, as pe o a la memb ana
i ohioidea, a un cen íme o ap oximadamen e po delan e del as a supe io del
ca ílago i oides.
- La a e ia la íngea an e oin e io : iene su o igen en la pa e e minal de
la a e ia i oidea supe io , discu iendo po ue a del músculo es e no i oideo,

34
In oducción .
oblicuamen e hacia abajo y hacia den o, has a alcanza la memb ana c ico i oidea,
donde se di ide en dos amas in e na y ex e na.
- La a e ia la íngea pos e oin e io : es ama cola e al de la a e ia i oidea
in e io , ascendiendo e icalmen e al lado del ne io ecu en e, llega al bo de in e io
del músculo c ico a ingeo al cual a a iesa pa a alcanza la mucosa a íngea.
Es os es sis emas es án icamen e anas omosados en e sí, me ced a múl iples
amas a e iales in ala íngeas y subpe icónd icas.
La ci culación enosa sigue undamen almen e dos co ien es que son sa éli es
a las a e ias la íngeas supe io y an e o-in e io (Fe nández González y Ga cía Tapia
(1), 1996).
3.3.7. D enaje lin á ico la íngeo:
Exis e una abundan e ed lin á ica que se ex iende con cie as pa icula idades
según las di e en es egiones:
En la egión sup agló ica es a ed lin á ica es pa icula men e ica y es á en
con inuidad con la del seno pi i o me ecino, mien as que la egión gló ica posee una
mínima ed lin á ica y la egión subgló ica ambién es ica en lin á icos cuya ci culación
se con inúa sin delimi ación alguna con la ed lin á ica aqueal. Las edes lin á icas
sup agló icas y subgló icas son independien es, excep o a ni el de la comisu a pos e io .
Se c ee que exis e una ed lin á ica supe icial o in amucosa que o ma una ed
en elazada sin compa imen ación alguna y o a ed lin á ica p o unda o submucosa en
la que los de cada lado son independien es en e sí.
El d enaje lin á ico de la egión sup agló ica eme ge a a és de la memb ana
i ohioidea, alcanzando los ganglios de la cadena yugulo-ca o idea.
35
In oducción
El d enaje lin á ico de la egión subgló ica se e ec úa a a és de la memb ana
c ico i oidea hacia los ganglios p ela íngeos, p e aqueales y yugula es medios,
exis iendo ambién o o pedículo pos e io cuyo d enaje se ealiza hacia los ganglios
supe io es de la cadena ecu encial (Fe nández González y Ga cía Tapia (1), 1996).
3.3.8. Ine ación la íngea:
La ine ación la íngea se ealiza a pa i de dos amas del ne io neumogás ico
(X pa ): el ne io la íngeo supe io y el ne io la íngeo in e io o ecu en e:
- El ne io la íngeo supe io : iene su o igen en el bo de in e no del
ganglio plexi o me del X pa , si uado en el espacio subpa o ídeo pos e io , desde donde
sigue un ayec o descenden e medial a la ca ó ida in e na. Habi ualmen e a ni el del
hueso hioides se subdi ide en dos amas, in e na y ex e na:
El amo in e no o ma pa e del pedículo la íngeo supe io y p opo ciona
ine ación sensi i a a la mucosa de la alécula, epiglo is, la inge, seno pi i o me y una
pequeña á ea de la hipo a ínge que co esponde a la ca a pos e io de los a i enoides y
del c icoides.
El amo ex e no apo a ib as mo o as pa a los músculos c ico i oideo y
cons ic o in e io de la a inge; y ib as sensi i as des inadas a la mucosa
co espondien e a la pa e en al de las cue das ocales y egión sup agló ica, ambién
p opo ciona ine ación a la mucosa con ala e al (Fe nández González y Ga cía Tapia
(1), 1996).
- El ne io la íngeo in e io o ecu en e: eme ge del X pa , y iene un
ayec o di e en e en los lados de echo y izquie do.
En el lado izquie do iene su o igen en el X pa po delan e del cayado de la
ao a al que odea de delan e hacia a ás an es de inicia su ayec o ascenden e. En el
36
In oducción .
lado de echo nace del X pa a ni el de la a e ia subcla ia de echa, a la que igualmen e
odea.
En su ayec o ia ascenden e ambos ne ios siguen habi ualmen e el ángulo que
o man aquea y esó ago y se c uzan con la a e ia i oidea in e io . An es de su
llegada a la la inge ambos ne ios ecu en es emi en a ias amas pa a la aquea y el
esó ago y pos e io men e se si úan medialmen e al as a in e io del ca ílago i oides,
donde se di iden en dos amas: an e io y pos e io . De la ama an e io eme gen los
ne ios mo o es de los músculos in ínsecos homola e ales de la la inge y el músculo
in e a i enoideo con ala e al, mien as que la ama pos e io da ib as pa a el cons ic o
in e io de la a inge y pa a el esó ago.
Tan o sob e la ami icación e minal del ne io ecu en e como sob e la
ine ación mo o a p oceden e del ne io la íngeo supe io aún queda mucho po
conoce y sigue siendo un campo abie o a la in es igación (Fe nández González y
Ga cía Tapia (1), 1996).
37
In oducción
4. FISIOLOGÍA DE LA FONACIÓN:
La onación es un p oceso que con ie e la ene gía ae odinámica en ene gía
acús ica, in luido po una se ie de a iables como la p esión subgló ica y las
p opiedades biomecánicas de las cue das ocales.
Las cue das ocales p oducen un sonido de amplio espec o pe o de muy poca
in ensidad, que se ampli ica y se a icula en el ac o ocal. El sis ema ne ioso con sus
cen os, ías y ecep o es senso iales coo dina odo el p oceso ona o io y median e un
mecanismo de e oalimen ación audi i a y de un mecanismo de o igen e lejo egula la
in ensidad, el ono y la modulación de la oz.
4.1. Es uc u a de las cue das ocales:
El á ea del bo de lib e de la cue da ocal y sus al ededo es es la zona c í ica
donde acon ecen los enómenos mecánicos más impo an es de la onación, po ello, las
lesiones si uadas en es a zona, aunque no sean oluminosas, son las que mayo impac o
ienen sob e la oz al e ándola signi ica i amen e (Fe nández González y Ga cía Tapia
(2), 1996).
- Desde el pun o de is a his ológico, es e á ea cons a de cinco capas con
di e en es p opiedades mecánicas y que son:
1- Epi elio de la mucosa: Es de ipo escamoso polies a i icado. Mecánicamen e
se conside a como una ina cubie a cuya unción es man ene la o ma de la cue da
ocal.
2- La capa supe icial de la lámina p opia de la mucosa (espacio de Reinke):
Cons a de ma iz y ib as muy laxas. Mecánicamen e es una capa muy lexible y de
consis encia gela inosa.
3- La capa in e media de la lámina p opia de la mucosa: Cons a de ib as
elás icas que co en pa alelas al bo de lib e de la cue da. Mecánicamen e se compo a
como un mazo de gomas elás icas.
44
In oducción .
4.4. El con ol de la onación:
4.4.1. Con ol de la onalidad de la onación:
El ono ocal es un enómeno con olado po la longi ud, ensión y ampli ud
del mo imien o de las cue das ocales y po la ac i idad del músculo i oa i enoideo.
Las cue das ocales pueden modi ica el ono de o ma pasi a o de o ma
ac i a:
 De o ma pasi a lo consigue al aumen a la ensión po medio de dos ac o es
que p oducen una elongación dinámica de las cue das:
- El p ime o es la acción de los músculos c ico i oideos; el epi elio que
cub e las cue das p esen a la mayo ensión cuando las mismas se hallan elongadas po
su acción (igual a lo que ocu e con una cue da de un ins umen o musical que a mayo
ensión eje cida sob e ella p oduci á sonidos más agudos).
- El segundo se consigue al inc emen a la p esión subgló ica, las cue das
alcanzan su máxima sepa ación con lo que aumen a su ensión.
 De o ma ac i a median e la con acción del músculo i oa i enoideo, que
con ola el ono ocal de o ma compleja según sea la ac i idad simul ánea de los
músculos c ico i oideos. Su con acción aislada o igina un aumen o de la igidez del
cue po de la cue da ocal al mismo iempo que la cubie a gana en laxi ud (Jiang y
cols., 2000).
4.4.2. Con ol del imb e ocal:
El imb e de la oz depende, po una pa e, de las o mas de ap oximación de
las cue das ocales y po o a de las ca ac e ís icas ana ómicas de las ca idades de
esonancia. Si el g ado de aducción de las cue das ocales es débil, la oz end á una

45
In oducción
calidad aé ea, si es exage ado la end á áspe a y si es no mal se á una oz b illan e
(Jiang y cols., 2000).
4.4.3. Con ol de la in ensidad ocal:
La in ensidad de la oz se egula a es ni eles: subgló ico, gló ico y
sup agló ico:
- A ni el subgló ico, la ene gía ae odinámica es el p oduc o de la p esión
subgló ica y del lujo aé eo aqueal. Al dobla la p esión subgló ica se ob iene un
aumen o de 10 dB en la in ensidad de la onación.
- A ni el gló ico, el g ado y mo ología de la aducción ocal ambién a ec a a la
in ensidad, si es demasiado débil o demasiado ue e p oduce una onación inadecuada.
En ci cuns ancias no males el g ado óp imo de aducción que maximiza la in ensidad
esul an e se consigue cuando se obse a que las apó isis ocales de los a i enoides casi
se ocan o lo hacen con sua idad.
- A ni el sup agló ico, la esonancia del ac o ocal iene un g an papel en la
dis ibución de la ene gía acús ica en el espec o, con lo que los cambios en su
con igu ación pueden inc emen a la in ensidad ocal sin causa un g an es ue zo
espi a o io ni ocal (hecho ap o echado po los can an es) (Jiang y cols., 2000).
46
In oducción .
5. ANÁMNESIS Y EVALUACIÓN PERCEPTUAL DE LA VOZ:
5.1. Anámnesis:
Rosen a i ma que al alo a los pacien es con dis onía es impo an e no
ap esu a en la anámnesis médica y ocal y comenza con la explo ación ísica, dado
que muchos p ocesos mo bosos que a ec an a la oz son su iles y a menudo no se
de ec an con explo ación la íngea supe icial, po lo que al alo a una dis onía no hay
un sus i u i o a una anámnesis médica y ocal cuidadosa (Rosen y cols., 1998).
Simpson opina que “el diagnós ico co ec o y el manejo de la dis onía es án
basados en la his o ia médica y ocal comple a” (Simpson y Fleming, 2000).
P ime o, hay que deja le al pacien e expone los as o nos que p esen a du an e
el iempo que p ecise pa a ello, después debemos o mula le p egun as di igidas pa a
acla a o comple a aspec os poco p ecisos de su ela o (Bas ian, 1988).
5.2. E aluación pe cep ual:
La e aluación pe cep ual se conside a undamen al pa a alo a la calidad de la
oz, la g a edad global de los de ec os y su impac o en la comunicación del suje o
(Nuñez y cols.; 2004).
T as escucha la oz del pacien e du an e la en e is a ya es amos en
condiciones de p osegui con la e aluación pe cep ual de la misma, que pe sigue
desc ibi el ipo y la se e idad del as o no, ealiza un diagnós ico di e encial y
de e mina si el pacien e es candida o al a amien o.
Es a e aluación pe cep ual cons a de dos e apas: la ealización de p uebas
ocales y la elabo ación del pe il ocal; y que se exponen a con inuación:
47
In oducción
5.2.1. P uebas ocales:
Cons an de eje cicios de emisión de la oz en de e minadas condiciones y que
deben se g abadas. Son los siguien es:
Voz con e sacional espon ánea. Se es udian sus ca ac e ís icas acús icas
y se juzgan la se e idad de la dis onía, especialmen e en elación con la
es é ica y la in eligibilidad.
P olongación de una ocal. Se le pide al pacien e que sos enga la
onación de la ocal /a/ el mayo iempo posible y de o ma es able
ano ando el iempo que es capaz de hace lo en segundos como una medida
de la e icacia ono- espi a o ia. También se analiza la calidad, ono,
in ensidad, es abilidad, luc uaciones e in e upciones de la oz.
Tos y a aque gló ico du o. Pa a alo a la ue za de la aducción ocal
(sob e odo si se sospecha la exis encia de pa álisis la íngea), se le pide al
pacien e que osa lo más ue e posible, así como p oduci una ocal con
a aque gló ico du o.
Rango onal. Se le pide al pacien e que can e la escala musical an al o y
an bajo como sea capaz pa a de e mina su posible es echamien o.
Resis encia. Se le pide al pacien e con a igo osamen e has a 100 pa a
de e mina la capacidad de man ene la ue za muscula espi a o ia,
ona o ia, esonado a y de los sis emas de a iculación.
Explo ación de la a iculación ocal. Pa a de ec a una posible disa ia
de la que la dis onía es sólo un acompañan e.
48
In oducción .
Tono óp imo. Dado que en ocasiones los pacien es p esen an una dis onía
po hace un es ue zo conscien e o inconscien e pa a subi o baja el ono
de su oz.
Explo ación de la ensión muscula . Su p esencia se de e mina po la
p esencia de los siguien es c i e ios:
- Dolo al ededo de los ca ílagos la íngeos y hueso hioides que a eces
se i adia hacia los oídos, es e nón o ó ax.
- Ele ación de la la inge y del hueso hioides con esis encia a la
mo ilización la e al, supe io o an e o-pos e io , con un es echamien o del
espacio i ohioideo (Dejoncke e (2), 2000 ; Ca ding y cols., 2001).
5.2.2. Elabo ación del pe il ocal:
El dispone de ins umen os pa a el análisis de la oz no debe hace que
ol idemos la impo ancia de la alo ación audi i o pe cep ual de la oz que es el
mé odo más indicado pa a analiza la sensación psicoacús ica que nos p oduce el imb e
de la oz del pacien e; y que, aunque es subje i a, con el en enamien o puede llega a
se ep oducible y p ecisa (Ca ding y cols., 2001).
La mejo mane a de alo a la calidad de la oz es escucha la y u iliza las
escalas es ánda de cali icación. El mé odo que en la ac ualidad se es á empleando de
o ma gene alizada es el ecomendado po la Sociedad Japonesa de Logopedas y
Fonia as y publicado po Hi ano en su lib o “Clinical Examina ion o he Voice” y
conocido como la escala GRBAS (Hi ano, 1981).
O as escalas que se han u ilizado pa a el análisis pe cep i o de la oz son las
escalas o dinales (O.R.D.) y las escalas análogo - isuales (V.A.) (Yu y cols., 2002).
49
In oducción
A onson obse ó que los as o nos ocales ienden a ag upa se en ocho
ca ego ías pe cep ualmen e dis in as “Voice clus e s” basándose únicamen e en la
pe cepción de la oz. Cada una de ellas se elaciona con un p obable compo amien o
isiopa ológico la íngeo dis in o esponsable de la calidad ocal, aunque sea gene ado
po muy dis in as causas, y que puede se i como base pa a sospecha las dis in as
e iologías que pueden gene a al e aciones ocales conc e as (A onson, 1990).

50
In oducción .
6. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS EN FONIATRÍA:
6.1. In oducción:
 Las p incipales inalidades de la documen ación de la unción ona o ia son:
- Documen a el g ado y la ex ensión de la en e medad, su localización y el
impac o que iene en la p oducción ocal.
- Ayuda al diagnós ico del p oblema ocal.
- De e mina el mejo p ocedimien o e apéu ico.
- Moni o iza el a amien o.
- De e mina la causa de que se man enga la dis onía a pesa del a amien o.
- De e mina el p onós ico.
- Valo ación de aspec os médico-legales.
Dada la complejidad de la p oducción ocal, es imposible de e mina su es ado
con un solo pa áme o y gene almen e se p ecisa de una ba e ía de p uebas pa a pode
juzga una dis onía sin cae en e o es de in e p e ación (Dejoncke e (2), 2000).
Los mé odos obje i os de medición de la unción ocal incluyen, en e o as,
medidas de la señal acús ica, ae odinámica, el mo imien o y los componen es
elec omiog á icos de la p oducción ocal.
51
In oducción
El labo a o io de la oz puede conside a se esencial en el es udio y a amien o
de los pacien es con as o nos ocales y pa a la in es igación clínica de esos as o nos,
así que mien as que la explo ación médica se en oca en los diagnós icos casuales, el
labo a o io de la oz p opo ciona un diagnós ico uncional y o ece in o mación
mul idimensional e e en e a las ca ac e ís icas, limi aciones y posibilidades de la
p oducción de la oz.
Un p opósi o ac ual es la es anda ización de es e labo a o io pa a pe mi i
compa aciones iables al comunica los esul ados de los es udios ocales.
A con inuación amos a expone las dos écnicas diagnós icas empleadas en
nues o es udio:
1- La ideoes oboscopia la íngea.
2- El análisis acús ico de la oz.
6.2. Videoes oboscopia la íngea:
6.2.1. In oducción:
Las cue das ocales ib an no malmen e en e 100 y 500 eces po segundo,
po lo que su obse ación se hace imposible si no se emplean écnicas especiales como
la es oboscopia, la es oboscopia con ayos X, la o og a ía ul a ápida, la glo og a ía
o oeléc ica, la elec oglo og a ía o la glo og a ía ul asónica, siendo la es oboscopia el
mé odo más p ác ico pa a los ines clínicos (Ga cía Tapia (2), 1996).
Aunque es un mé odo conocido desde hace muchos años, el c ecien e in e és
po la pa ología ocal y los a ances de la écnica han hecho que se di unda
eno memen e has a el pun o de se conside ado po algunos au o es, como el mé odo
más impo an e en la alo ación de la dis onía, donde se ob ienen imágenes del
52
In oducción .
mo imien o de las cue das ocales que son imp escindibles pa a alo a una a iedad
de pa ologías ocales (Ga cía Tapia (2), 1996).
La u ilidad diagnós ica de es a écnica se undamen a en la p emisa de que una
ib ación anómala de las cue das ocales puede an o con ibui al desa ollo de una
lesión ocal, como se el esul ado de la p esencia de la misma.
La dis unción ocal puede se e aluada po mé odos basados en medidas
pe cep uales, ae odinámicas o acús icas, sin emba go, la ib ación ocal anómala que
p oduce la dis onía puede pe manece ocul a a es as écnicas indi ec as y, sin la ayuda
del es oboscopio, es imposible obse a la ib ación del bo de lib e de las cue das
ocales que es un enómeno eno memen e ápido (Dejoncke e (2), 2000).
6.2.2. Concep o:
El é mino es oboscopia se e ie e al uso de iluminación in e mi en e pa a la
obse ación de un obje o en mo imien o, po lo que es oboscopio es el ins umen o
que se usa pa a es udia las ases del mo imien o po medio de una uen e luminosa que
se in e umpe pe iódicamen e.
Así, la es oboscopia es un enómeno óp ico que cap u a agmen os de un
mo imien o comple o con el que un obje o se mue e de o ma ápida, con lo cual
podemos obse a lo de o ma len a y incluso apa en emen e de enido en un pun o del
ciclo.
Es e enómeno óp ico se basa en que el ojo humano e iene una imagen en su
e ina du an e 0,2 segundos, lo que se denomina “pe sis encia de la isión” e impide
que se puedan e más de cinco imágenes dis in as po segundo. Las imágenes
secuenciales que se p oduzcan a in e alos meno es de 0,2 segundos pe sis en en la
e ina y se usionan con las imágenes sucesi as pa a p oduci ilusión óp ica de
53
In oducción
mo imien o apa en e, es e enómeno se denomina la Ley de Talbo .
Lo que en ealidad el ojo e iene en su e ina es una ápida se ie de imágenes
ijas que la men e se enca ga de enlaza " ellenando" los acíos que exis en en e ellas y
de c ea una sensación de mo imien o con inuo.
Fig. 7: Rep esen ación del ciclo ocal y los dispa os del lash (Ga cía-Tapia U u ia R., 1996)
Si cada imagen ija di ie e lige amen e de la que le p ecede y de la que le sigue,
el sis ema isual no end á p oblemas en pe cibi el mo imien o, es o es lo que se
denomina “co espondencia” (Ga cía Tapia (2), 1996).
Pa a e un obje o en mo imien o demasiado ápido a ojo desnudo, como es el
ciclo ocal en es e caso, se p ecisa de la iluminación in e mi en e con co os des ellos de
luz que si son sinc onizados con las ases del ciclo ib a o io ilumina án las cue das
ocales a una ecuencia isible al ojo humano. Así, pe diendo de obse a una pa e del
mo imien o y ellenando esos huecos con nues a pe sis encia de la isión, somos
capaces de obse a un enómeno an ápido (Fig. 7).
Resumiendo, la luz es oboscópica emi e una se ie de ápidos des ellos, cada
uno de ellos ilumina un pun o del ciclo ib a o io y es os pun os iluminados se usionan
isualmen e, esul ando un pa ón ib a o io p omedio de los sucesi os ciclos
explo ados.
Los des ellos pueden se emi idos a la misma ecuencia de ib ación de las
cue das (iluminación sinc onizada) en la que se an a obse a las cue das siemp e en
60
In oducción .
pos e io , ap oximación de las bandas du an e la onación y una disminución de la
ampli ud y de la ondulación de las cue das ocales.
Las cue das ocales suelen e se aco adas, eng osadas y con mayo igidez del
cue po de la cue da, con lo que se p olonga la ase ce ada del ciclo.
Ocasionalmen e, como consecuencia del mayo auma ismo ocal que se
p oduce, podemos e unas cue das ocales más ingu gi adas.
C. Dis onía hipociné ica:
Es o iginada po una ac i idad insu icien e de la muscula u a la íngea po lo
que se encuen a una la inge más laxa e hipo ónica, con cue das ocales láccidas, que
en la es oboscopia p esen an mo imien os ib a o ios amplios y una ondulación
mucosa mayo que la no mal dado que la igidez de la cue da se educe y la p esión
subgló ica iende a baja , mos ando un de ec o del cie e gló ico en oda su longi ud,
cie e demasiado débil y en ocasiones incomple o (la ase ce ada suele se co a o
inexis en e). No obs an e, bajo luz con inua las cue das ocales suelen ene un aspec o
no mal (Le Huche (2), 1994).
6.3. Análisis acús ico de la oz:
6.3.1. In oducción:
Desde que Liebe mann (1963) comenzó a analiza la ecuencia de la oz y
elaciona su análisis con la pa ología la íngea se ha p oducido un g an a ance écnico y
de me odología que pe mi ió ealiza es a explo ación con mayo acilidad y iabilidad,
po lo que, du an e los úl imos años, se ha popula izado y ex endido el uso del análisis
digi al de la oz en la clínica o o inola ingológica alcanzando una di usión p og esi a
(P eciado y cols., 2000).

61
In oducción
El análisis acús ico apo a una e aluación cuan i a i a y cuali a i a de la calidad
de la oz y de la unción ocal; y se usa en el examen clínico u ina io como
complemen o esencial del examen endoscópico. Es conside ado, po algunos au o es,
uno de los mé odos más in e esan es pa a la obje i ación y la cuan i icación de la
unción ocal de una mane a no in asi a. En e sus p incipales u ilidades es á la
e aluación del g ado de dis onía y de algunos de sus asgos cuali a i os así como, pa a
algunos, la comp obación de los esul ados e apéu icos.
Ac ualmen e se puede segui la e olución de los pacien es dis ónicos g acias a
dis in os p og amas in o má icos: CSL® (KAY Eleme ics Co p.), Sound Scope® (GW
Ins umen s), D . Speech® (Tige Elec onics Inc.), C-Speech o EVA® (So- emed),…
El p og ama de análisis de la oz D . Speech 3.0 (usado en nues o es udio)
compa a los esul ados con una base de da os ob enida a pa i de 2.923 pacien es no
dis ónicos de EE. UU., u ilizando en su análisis el agmen o cen al de la ocal “e”
(P eciado y cols., 2000).
El análisis se ealiza cap ando la señal acús ica median e un mic ó ono pa a
digi aliza la po medio de un con e ido analógico/ digi al. Una ez digi alizada la
señal se analiza po el p og ama de análisis acús ico y median e dis in as aplicaciones
in o má icas podemos es udia las ca ac e ís icas acús icas de la oz (Fig. 10).
6.3.2. Pa áme os acús icos de la oz:
Se han desc i o más de 40 pa áme os acús icos de la oz, muchos de ellos de
di usión limi ada o es ingida al g upo de abajo que los de inió o de signi icación
clínica incie a. P eciado a i ma que “El es udio indi idual de los a ios pa áme os
acús icos es in e esan e po que cada una mide un aspec o dis in o de la unción ocal,
pe o son más ú iles cuando se es udian jun os” (P eciado y Fe nández (1), 1998).
62
In oducción .
Fig. 10: Análisis acús ico con el p og ama D . Speech
Los pa áme os de mayo di ulgación en la p ác ica clínica son:
6.3.2.1. F ecuencia o Tono.
Las ano malidades del ono se asocian, ecuen emen e, a muchos p ocesos
pa ológicos.
6.3.2.1.1. La F ecuencia undamen al (Fo), que iene de e minada po
la ecuencia de la ib ación de las cue das ocales, es el ac o más impo an e que
con ibuye al ono que pe cibimos (Laguai e y Wald op, 1964). De odos los da os
clínicos elacionados con la oz, la Fo es el más ecuen emen e hallado po su acilidad
de de e minación y po la u ilidad de la in o mación que nos da ace ca del es ado y del
compo amien o de las cue das ocales (Hollien, 1982 ; Hollien y cols., 1997).
La Fo es el e lejo de las ca ac e ís icas biomecánicas de las cue das ocales en
an o in e accionan con la p esión subgló ica y en an o se modi ican po la
es uc u a la íngea y la ue za muscula aplicada. Esa ecuencia se e in luida po la
longi ud, masa y elas icidad de la cue da ocal. El con ol de la Fo po la muscula u a
63
In oducción
la íngea aún no es á del odo cla o y sigue siendo un ema de con o e sia (Max y
Muelle , 1996 ; Ayache y cols., 2002).
Los alo es no males de la Fo en las muje es son de 217 Hz. +/- 35 Hz.
(206 Hz. en el es udio de Takahashi y Koike, 200 Hz. en el es udio de Ken y 193 Hz. en
el es udio de Ki zing y Bless) y de 117 Hz. +/- 30 Hz. en los homb es (114 Hz. del
es udio de Hollien y 106 Hz. en el es udio de Bless) (Takahashi y Koike, 1976 ; Ti ze,
1980 ; Bless, 1991 ; Hollien y Shipp, 1997).
6.3.2.1.2. La des iación es ánda de las a iaciones de Fo a lo la go del
agmen o (Sd Fo) es un pa áme o que ha sido poco es udiado. Teó icamen e aduce la
a iabilidad global de la ecuencia undamen al, pe o sin conside a especí icamen e
las oscilaciones secuenciales ciclo a ciclo.
No se le ha dado mucha ele ancia en el es udio de la pa ología ocal po que
en él in luyen las a iaciones en la en onación, la du ación del agmen o y la edad,
inc emen ándose en las pe sonas de edad a anzada (lo que se mani ies a con una meno
acilidad en el man enimien o de una onación a ecuencia cons an e y una mayo
di icul ad en el con ol ona o io).
Van Lie de o ece unos alo es de SdFo de 1,4 Hz. pa a los a ones y de 2,6
Hz. pa a las muje es (Van Lie de y cols., 1996).
6.3.2.1.3. La pe u bación de la ecuencia o ji e , se de ine como la
ex ensión de cambios ab up os y ápidos en pe iodos adyacen es de la onda de la
ecuencia undamen al (Iwa a y Leden, 1970).
Es la a iabilidad in olun a ia a co o plazo de la ecuencia undamen al, es
deci , cuán o di ie e un pe iodo dado de la onda del pe iodo que inmedia amen e le
sigue. Son desc i as como a iaciones o pe u baciones de ecuencia «ciclo a ciclo».
64
In oducción .
Si el sis ema la íngeo uese pe ec o no exis i ían di e encias en e un pe iodo y
o o y la pe u bación se ía ce o. Las mayo es pe u baciones se asocian a una
pe cepción más onca de la oz y e lejan ac o es como asime ías en la masa, la
ensión o las ca ac e ís icas biomecánicas de las cue das ocales.
Pues o que la du ación de los ciclos de la onda sono a, y en pa e su
a iabilidad, dependen de la ecuencia de la onación, se iende a no emplea medidas
absolu as de las di e encias de los ciclos, sino ela i as a la ecuencia media de que se
a e. En e los di e en es algo i mos p opues os pa a el cálculo del ji e , los de mayo
di usión son los que co esponden a la pe u bación p omedia ela i a R.A.P. ( ela i e
a e age pe u ba ion). O o pa áme o más simple, el ji e a io, es calculado
di idiendo la media de las di e encias de cada pe íodo con el siguien e, en e la
ecuencia media de los pe íodos, es mul iplicado po 1.000 y se exp esa en po cen aje.
La es imación del ji e depende en g an medida de los sis emas de a amien o
de la señal pa a la ex acción de Fo y po ello hay quien ha cues ionado su alidez en
pacien es muy dis ónicos en los que la delimi ación de los ciclos suele se di ícil.
En el p og ama C.S.L. 4600 se o ecen como alo es no males los del ji e po
debajo de 0,25% y como al e ación le e los meno es de 0,5%, aunque pa ece acep a se
como no mal un ji e de 0,68%. Van Lie de conside a alo es no males de 0,57% en
muje es y 0,48% en a ones. Con el disposi i o E.V.A., Gio anni o ece un ji e medio
de 0,61% (Ti ze y cols., 1987 ; Gio anni y cols., 1996 ; Van Lie de y cols., 1996).
Un ji e ele ado se ha asociado a una pe cepción ocal uda o áspe a
( oughness) y, pa a algunos au o es, a un ele ado escape aé eo o soplo ocal
(b ea hiness) (P eciado y Fe nández (1), 1998).
65
In oducción
6.3.2.2. In ensidad.
La in ensidad es la co elación ísica del enómeno pe cep ual del olumen
ocal y e leja la ampli ud o ue za con la que se p oduce el ono.
Se debe medi con un sonóme o a 20 cm. de la boca del suje o, en una cáma a
sonoamo iguada y se exp esa en decibelios. Los alo es no males en el adul o
p esen an un ango en e 30 y 110 dB, siendo el ni el con e sacional habi ual de 70-75
dB.
Cualquie condición pa ológica que a ec e al cie e gló ico, a la ue za
muscula , a la p esión subgló ica o a la ampli ud de la ib ación, a ec a á a la
in ensidad.
La pe u bación en la ampli ud o shimme se e ie e a las a iaciones en la
ampli ud a co o plazo “ciclo a ciclo”. Se ha co elacionado con el g ado de dis onía y
con la pe cepción de oz aé ea.
Se de e mina como la azón de la a iabilidad absolu a ciclo a ciclo de la ampli ud
di idida en e la ampli ud media; ambién exp esada en po cen aje. En condiciones
no males las di e encias en la ampli ud en e ciclos son de al ededo de 0,7 dB o
meno es, acep ándose como no males a iaciones de un 7% de la ampli ud media
absolu a (P eciado y Fe nández (1), 1998).
Pa ece que la p esencia de un lujo u bulen o, debido a un cie e incomple o,
a o ece una meno egula idad en la oscilación de la ampli ud causando un aumen o
del shimme (He zel y cols., 1994).
Muñoz y cols. a i man que, como el ji e , el shimme medio iende a se mayo
cuando exis e pa ología ocal y cuando se p oduce una onación a baja in ensidad y baja
ecuencia (Muñoz y cols., 2003).

66
In oducción .
El p og ama C.S.L. 4600 o ece como no males alo es del shimme has a el
3,07%, un da o pa ecido al 3% del p og ama D . Speech Science.
Casado Mo en e apo a un alo medio de ji e y shimme en suje os sanos de
0,24% y 2,10%, espec i amen e (Casado Mo en e y cols., 2001).
En cambio, P eciado a i ma que omando el 5,5% como un alo no mal de
shimme , la sensibilidad e a de 0,75 y la especi icidad e a de 0,64 (P eciado y cols. (2),
1998).
6.3.2.3. Ene gía del uido gló ico.
Las oces pa ológicas p esen an con ecuencia una can idad excesi a de uido
u bulen o que se co elaciona es echamen e con el g ado de la oz aé ea pe cibida.
Exis en es medidas dis in as pa a calcula la magni ud ela i a de la ene gía
del uido la íngeo o iginada po un de ec o del cie e gló ico causado po una
en e medad o gánica o uncional. Las es medidas se exp esan en decibelios, y son las
siguien es:
a) El pa áme o H.N.R. (Ha monic- o-Noise Ra io, Relación A mónicos-
Ruido): p e ende es ablece una elación en e la ene gía acús ica de los a mónicos
es ables y la del uido gene ado po la p esencia de u bulencias del lujo aé eo.
Se ha co elacionado con el g ado de onque a de la oz y ambién con el g ado
de escape aé eo y de aspe eza ocal. Pa a Yumo o son pa ológicas las oces con H.N.R.
< 7,4 dB. Sin emba go, Eskenazi halló un 19% de oces no males con H.N.R. < 7,4 dB.
Pa a Awan el lími e es á en un H.N.R. < 13 dB.. Nie o encon ó di e encias en los
alo es absolu os del H.N.R. en pacien es con pa ología la íngea benigna (Yumo o y
cols., 1982 ; Eskenazi y cols., 1990 ; Awan y F enkel, 1994 ; Nie o y cols., 1996).
67
In oducción
b) El pa áme o N.N.E. (No malized Noise Ene gy , Ene gía del Ruido
No malizado) ambién alo a la can idad de ene gía acús ica de la onda que co esponde
a uido, al es ima la ene gía a mónica de la señal y sus ae la de la ene gía acús ica
o al usando un ipo de il o.
Se ha co elacionado con el g ado de onque a y con la can idad de soplo aé eo.
c) El pa áme o S.N.R. (Signal- o-Noise Ra io , Relación Señal-Ruido)
co esponde a la elación en e ene gía o al de la señal hablada y la del uido (señal
ape iódica).
6.3.3. Limi aciones del análisis acús ico.
Aunque muchos pa áme os han sido desc i os pa a ca ac e iza acús icamen e
la oz y ex ae in o mación de ele ancia clínica, no hay unidad de c i e io sob e los
pa áme os más ú iles. Tampoco hay uni o midad sob e los p ocedimien os de cálculo
de los algo i mos ni sob e el manejo de la señal de pa ida (la onda sono a, su il ado
in e so, e c.), ni siquie a sob e la me odología de g abación. Incluso usando un mismo
p og ama de análisis puede habe a iaciones al modi ica las condiciones de análisis
del mismo.
Po lo an o, el análisis acús ico de la oz p esen a los siguien es p oblemas:
- No es posible compa a los esul ados ob enidos en e dis in os p og amas
debido a que los algo i mos de cálculo que emplean suelen se di e en es.
- Los esul ados que se exp esan numé icamen e son di íciles de in e p e a si no
se compa an con una base de da os de oces no males que incluye el p og ama y que
suelen pe enece a suje os que hablan o o idioma.
68
In oducción .
- No exis e iabilidad en el análisis de oces ex emadamen e ape iódicas
(Dejoncke e (2), 2000).
C eemos que es impo an e ene cla o el obje i o del análisis acús ico de la
oz y comp ende sus limi aciones, el luga que debe ocupa se pod ía compa a con la
audiome ía en el es udio de la pa ología del oído (de o ma aislada no puede hace nos
llega a un diagnós ico especí ico, como ampoco nos e i a ía ealiza una o oscopia),
de la misma mane a, el análisis acús ico de la oz no sus i uye a la la ingoscopia ni
puede diagnos ica de o ma p ecisa el as o no ocal que gene a la dis onía.
69
In oducción
7. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA REHABILITACIÓN VOCAL:
7.1. In oducción:
En los ex os de A onson se de ine la e apia de la oz como “un p oceso pa a
lle a la oz a un ni el de adecuación que el pacien e pueda ealmen e alcanza y que
supla sus necesidades ocupacionales, emocionales y sociales, sabiendo que no odos
log a án ene una oz no mal” y se insis e en que esa e apia no se debe plan ea an
sólo como ap endizaje de un nue o compo amien o ocal, haciendo hincapié sob e su
complejidad y sob e la necesidad de una o mación amplia pa a el clínico de la oz y de
su ans o mación “en hijo adop i o del á ea de al e aciones de la comunicación” en
una especialidad in e disciplina ia como es la o o inola ingología, a i mando que “la
calidad del diagnós ico y del a amien o en pacien es dis ónicos no se puede o ece
sin la comunicación es echa en e o o inola ingólogos, logopedas, neu ólogos y
psiquia as ” (A onson, 1990).
T adicionalmen e se de i aban al logopeda aquellas dis onías conside adas
uncionales, median e c i e ios de clasi icación aplicados al pacien e con sín omas
ocales pe o sin una lesión de ec ada en el examen u ina io. Hoy en día es a ac i ud se
conside a obsole a y simplis a, y los logopedas ac ualmen e o man una pa e de
equipos clínicos y de in es igación y no se conside an solamen e como e apeu as de la
oz.
7.2. Bases pa a la eeducación de las dis onías:
El ono e apeu a debe comp ende la dinámica ocal desde un pun o de is a
isiológico y psicológico; y debe e ec ua a su ez una de allada anámnesis pa a a i ica
los da os médicos, analiza el compo amien o ocal y da una o ien ación más p ecisa
sob e los ac o es que pueden p oduci o in lui sob e la dis onía con el obje i o de
76
In oducción .
8. PATOLOGÍA LARÍNGEA OBJETO DE NUESTRO ESTUDIO:
8.1. Clasi icación de las dis onías:
Rosen a i ma que “un ma co mejo ado de la nomencla u a es c ucial pa a
mejo a la comunicación con espec o a p oblemas de la oz y a anza en es e campo.
La na u aleza subje i a del p oceso de la e aluación de la oz no se p es a ácilmen e a
la uni o midad y la mayo ía de los pacien es con as o nos de la oz p esen an
p ocesos pa ológicos múl iples. Mien as que la comp ensión de la biomecánica y de la
isiopa ogenia de las cue das ocales se desa olla, se espe a que el sis ema de la
nomencla u a ambién aumen e de especi icidad” (Rosen y Mu y (1), 2000).
Dikke s demos ó una g an a iación en e los clínicos a la ho a de la
in e p e ación y denominación de lesiones benignas de las cue das ocales (Dikke s y
Schu e, 1991).
Chalab eysse p opone una clasi icación de las lesiones benignas p incipales de
las cue das ocales en adqui idas (den o de es os hace una dis inción en e las causadas
po sob e-uso y abuso ocal y las p oducidas po una causa endógena de la cue da
ocal) y congéni as (que son más comunes de lo que se piensa gene almen e)
(Chalab eysse y cols., 1999).
Rosen clasi ica los as o nos ocales en cua o ca ego ías p incipales
basándose en la isiopa ogenia y en las obse aciones pe cep i as audi i as y isuales
(Rosen y Mu y (1), 2000).
En el año 2002, el Comi é de Fonoci ugía de la Sociedad La ingológica
Eu opea (E.L.S.) p opuso una clasi icación de abajo en elación con la onoci ugía de
la cue da ocal; y que dis ingue:
(1) Las lesiones de la cue da ocal que de e io an los mo imien os ib a o ios
y que equie en la sup esión.

77
In oducción
(2) Los as o nos del mo imien o y/o de la ensión de la cue da ocal que
equie en la co ección (Remacle y cols., 2003).
Siguiendo la clasi icación e iológica didác ica de las dis onías que p opone
Ga cía Tapia, y asumiendo la dis o sión cien í ica de p opone la e iología de un
sín oma, podemos clasi ica las dis onías de la siguien e mane a (Ga cía Tapia y
Cobe a (3), 1996):
A con inuación amos a expone algunos concep os básicos sob e las dos
pa ologías que ue on obje o de nues o es udio:
1- Los nódulos ocales.
2- Las dis onías uncionales (hipe ciné icas e hipociné icas).
8.2. Nódulos ocales:
8.2.1. Concep o:
Los nódulos ocales ienen una a iedad de sinónimos en la li e a u a que se
e ie en esencialmen e a la misma condición, incluyendo nódulos la íngeos, nodos
O gánicas
a) Congéni as.
b) Adqui idas.
1. T aumá icas
2. In lama o ias.
3. Neoplásicas
4. Endoc inas.
5. Neu ológicas
6. Pos ci ugía
la íngea
Lesiones mínimas asociadas
(o gánico- uncionales)
1. Nódulos.
2. Pólipos.
3. Edema de Reinke.
4. G anuloma de con ac o.
Psiquiá icas
- Esquizo enia.
- A ec i as:
as o no bipola .
- O as.
Funcionales
a) Habi ual:
1. Hipe uncionales.
2. Hipo uncionales.
3. T as o nos
mu acionales.
4. Dis onía en icula .
b) Psicógena:
1. Neu osis.
2. Sd. de con e sión.
3. Con lic o psicosocial.
4. Dis onía pube um.
5. T as o nos ic icios.
78
In oducción .
la íngeos, co di is nodosa, nodos de los can an es, nódulos de los p o eso es y la ingi is
nodula .
En 1954, e e en e a los nódulos ocales, B odni z y F oeschels esc ibie on que
“desde que Tü ck desc ibió es a pa ología en 1868, la discusión sob e la e iología, la
na u aleza his ológica, y la e apia oda ía no ha cesado”. Es a decla ación oda ía
sigue igen e hoy en día (Lace y cols. (1), 1988 ; Rosen y Mu y (1), 2000).
Los nódulos ocales son lesiones de pequeño amaño, de colo ación
anspa en e, son osada o g isácea, desc i as clásicamen e como si uadas en el bo de
lib e de un epliegue ocal (o de ambas), más ecuen emen e en la unión del e cio
medio con el e cio an e io , “pun o nodula ”, lo que co esponde ía con el cen o de la
po ción ib á il de las cue das, á ea de mayo impac o du an e la onación.
Se p esen an con ecuencia en ambas cue das ocales en si uación simé ica,
uno en e al o o, de ahí su denominación en inglés “kissing nodules” o en ancés
“nodules bis-a-bis”.
8.2.2. His o ia:
Recoge Beckmann que los nódulos ue on desc i os po p ime a ez po Tü k
en 1868 con la denominación de “Cho di is Tube osa” (Beckmann, 1963).
En 1896, Rica do Bo ey los in e p e ó como una callosidad o iginada po un
“an inodo” de ib aciones de la cue da ocal.
Ho e , en 1904, los elacionó con el abuso ocal y les denomina “nódulos de
los can an es”; aunque según la opinión de Thos en 1928 “no se ían nunca can an es
de p ime a línea”.
79
In oducción
Ga el, en 1921, opinó que se a aba más bien de un nodo en las ib aciones y
esal ó la impo ancia del mal uso ocal en su génesis.
En 1935 Ta neaud publicó un impo an e es udio que con i ma el o igen
uncional de los nódulos y ins i uyó el concep o de la ingopa ía dis uncional (Ce e a
y cols., 1996).
8.2.3. Epidemiología:
En las g andes se ies publicadas los nódulos ocales ep esen an en e el 17 y el
24% de la pa ología benigna de la inge (Holinge y Johns on, 1951 ; Co nu y
Bouchaye , 1987).
Es a pa ología p edomina en muje es (69 muje es en e a 4 homb es en un
es udio de Le Huche y 809 muje es en e 181 homb es en una es adís ica de Pe elló
hecha en 1972). Sin emba go, pa ece que en la in ancia p e alecen en a ones
(Le Huche (2), 1994 ; Pe elló, 1977 (1)).
Es as lesiones se p esen an con una mayo incidencia en la e ce a década de la
ida, disminuyendo su incidencia no ablemen e después de los cua en a años.
Son lesiones con mayo p e alencia en e los p o esionales de la oz, sob e
odo p o eso es, can an es y ac o es. A menudo se asocian a un empe amen o ne ioso
o a una endencia a la ansiedad (Ce e a y cols., 1996).
8.2.4. E iopa ogenia:
Los nódulos son, p obablemen e, las lesiones cuya e iología aumá ica-
ona o ia es más e iden e. Los nódulos agudos apa ecen po un abuso ocal in enso en
un co o pe iodo de iempo mien as que los nódulos c ónicos apa ecen como espues a
in lama o ia o ganizada an e un es ue zo ocal p olongado en in ensidad y du ación.
80
In oducción .
Son ecuen es en pe sonas que deben habla bajo es ados de ensión psíquica y
emocional o du an e el anscu so de un p oceso in eccioso la íngeo o de p oximidades.
O as causas ex e nas, como los cambios de empe a u a, humedad o ío, se han ci ado
como ac o es condicionan es o p edisponen es de su apa ición.
Algunas causas que se han elacionado con la apa ición de los nódulos son:
- Causas endoc inas, dada la p edominancia en el sexo emenino, se elacionó con
as o nos de ipo o á ico o i oideo.
- P ocesos in ecciosos de ecindad: a ingi is, amigdali is, inosinusi is,...
- P ocesos alé gicos.
- Fac o es emocionales: ne iosismo, desequilib io emocional,...
- Dis unción hepá ica.
- T as o nos ca dio ascula es (S ocke y En e line, 1958).
En la anámnesis, gene almen e, no se encuen an o os ac o es i i an es como la
exposición al humo del abaco o el consumo de alcohol (Ce e a y cols., 1996).
Ta neaud en 1935 explica que el mecanismo isiopa ogénico de la o mación
de los nódulos la íngeos p ecisa po una pa e de un uncionamien o hipo ónico de las
cue das ocales, y po o a pa e un lujo excesi o de ai e.
Debido al excesi o lujo de ai e, la zona músculo-memb anosa (dos e cios an e io es)
de las cue das ocales adquie e un aspec o a queado con con exidad supe io , y
p ecisamen e es en la cúspide de es a con exidad dónde se p oduce el impac o más
po en e cada ez que se jun an las cue das ocales. La epe ición de es e impac o en
cada ciclo ib a o io es el esponsable del eng osamien o del epi elio de la cue da ocal
en es a localización (Le Huche (2), 1994 ; Ce e a y cols., 1996).
T adicionalmen e, se dis inguen dos ipos de nódulos: los de p esen ación
aguda y los de e olución c ónica (Dikke s y Schu e, 1991).
81
In oducción
Los nódulos agudos, “iniciales” pa a Beckmann (1963), son lesiones bila e ales
pun i o mes, gene almen e aslucidas y de aspec o edema oso que se pueden encon a ,
po ejemplo, en niños as el llan o in enso o en can an es después de un concie o y que
suelen eg esa a los pocos días con el eposo ocal.
Los nódulos c ónicos, de aspec o blanquecino y ib oso, son de mayo amaño,
pudiendo p esen a cuando son in e e ados un aspec o muy i me (Dikke s y Schu e,
1991).
El diagnós ico his opa ológico del nódulo se basa en la obse ación de cambios
en el es oma cuya apa iencia mic oscópica a ía según el iempo de e olución. En los
es adios iniciales la lesión es á cons i uida po un es oma edema oso con p oli e ación
de ib oblas os ac i ados. Pos e io men e se ca ac e iza po la p esencia de un es oma
con colágeno hialinizado y ico en asos dila ados (Dikke s y Nikkels, 1995).
El epi elio en los es adios iniciales no p esen a cambios, mien as que en
es adios más a anzados p esen a eng osamien o, hipe que a osis y pa aque a osis.
Al mic oscopio elec ónico la memb ana basal suele es a eng osada po un
depósi o de colágeno ipo IV. Inmunohis oquimicamen e, se demues a un aumen o de
ib onec ina en la lamina p opia supe icial, e lejo de la lesión en la memb ana basal de
p obable o igen aumá ico (Ce e a y Dikke s, 1994), ( Fig. 11, 12).

82
In oducción .
Fig. 11: Es oma edema oso Fig. 12: Eng osamien o de
(Ce e a, 1996 ) la memb ana basal (PAS+).(Ce e a, 1996)
8.2.5. Clínica:
Aunque el sín oma p incipal es la dis onía de meses o años de e olución que se
a ag a ando p og esi amen e, muchos pacien es no p esen an a ec ación impo an e de
la calidad de la oz.
Los sín omas subje i os más ecuen es son el p u i o, la sensación de cue po ex año y
el dolo de ga gan a así como la onas enia en las onaciones p olongadas, pe o los
pacien es no e ie en necesa iamen e una al a de p oducción de oz (aunque a eces el
pacien e a i ma que iene que modi ica olun a iamen e la onalidad de oz pa a que se
le oiga). P ác icamen e odos los pacien es e ie en una al e ación de la oz can ada y
una alo ación nega i a de su p opia oz (Ce e a y cols., 1996).
8.2.6. Explo ación ísica:
A- La la ingoscopia indi ec a o ib oscopia demues a la exis encia de la lesión
en el bo de lib e de la cue da ocal, en la si uación p e iamen e desc i a (Fig. 13), sin
emba go en los niños se localizan más ecuen emen e en la unión en e el p ime cua o
an e io y el segundo.
El amaño, la consis encia y la o ma de la lesión son a iables, po lo que
adicionalmen e se di e encian a ios ipos de nódulos según su aspec o:
83
In oducción
-Nódulo espinoso: Una pequeña espícula blanquecina, a menudo
ecubie a de moco.
-Nódulo edema oso: Tume acción lisa, de consis encia blanda. Suele se
ecien e.
-Nódulo ib oso: Lesión de consis encia i me y aspec o ugoso. Suele se
an iguo.
-Kissing-nodules (nodules bis-a-bis): Se a a de una lesión bila e al,
aunque uno de los dos nódulos suele se más oluminoso que el o o.
(Le Huche (2), 1994)
Fig. 13:La ingoscopia di ec a con óp ica de 90º.
Nódulos ocales du an e la espi ación y la onación
B- La explo ación es oboscópica:
La es oboscopia de e mina el impedimen o mecánico que supone la p esencia
del nódulo pa a el mo imien o ib a o io de la cue da ocal, donde se obse a un
de ec o de cie e gló ico an e io y pos e io , en “ eloj de a ena” (Fig. 14), una ampli ud
educida de la ondulación; los nódulos agudos acompañan a la onda mucosa en su
p og esión, mien as que es o no sucede en en caso de los nódulos c ónicos (Hi ano y
Bless, 1993 ; Pon es y cols., 2002).
Du an e la onación las lesiones ecien es (edema osas) desapa ecen, al pone
en ensión las cue das ocales, mien as que las lesiones ib osas se de inen con mayo
ni idez (Pon es y cols., 2002).
84
In oducción .
Fig. 14: La ingoes oboscopia de un pacien e con nódulos ocales
8.2.7. E olución:
Los nódulos ocales, y sob e odo los ecien es, pueden desapa ece po
comple o (a eces de o ma muy ápida) al cesa el sob ees ue zo ocal po un cambio
en las condiciones de u ilización o me ced a la eeducación ocal.
Po el con a io si no se modi ican las condiciones de emisión ocal, los nódulos
ienden a aumen a de amaño de o ma i egula y a e oluciona hacia la o ma ib osa
que di ícilmen e es e e sible.
En ocasiones se p oduce una adap ación del pacien e a su al e ación ocal
ole ando bien el impedimen o uncional, incluso pa a algunos pacien es esa al e ación
del imb e ocal les supone un elemen o posi i o.
8.2.8. T a amien o:
El a amien o de los nódulos agudos consis e en el eposo ocal acompañado
en ocasiones de la adminis ación de á macos ap opiados.
85
In oducción
En los nódulos c ónicos, y dado que la lesión es e e sible, mien as que la
dis onía no sea limi an e, debe á e i a se la ci ugía; y el a amien o inicial se á
logopédico, con el obje i o undamen al de e adica el compo amien o de
sob ees ue zo ocal (Le Huche (2), 1994).
Dado que sólo con la eeducación ocal el nódulo puede desapa ece del odo,
en los niños debe p e alece un c i e io conse ado has a la pube ad, momen o en que
no malmen e los nódulos eg esan espon áneamen e. Has a es e momen o es obligado
segui un p og ama de a amien o logopédico.
Mo i opina que si el niño necesi a la mejo a inmedia a de la oz po que la
dis onía sea acusada e in e umpa la locución de o ma conside able o gene e inquie ud
impo an e en los pad es, la ci ugía es p e e ible, pe o si no se plan ea es a necesidad, la
e apia de la oz debe se el a amien o de elección. Si los pacien es no ienen ninguna
mo i ación, se ecomienda la higiene ocal (Mo i, 1999).
A eces hay que asocia la eeducación ocal a un ac o qui ú gico de
egula ización del bo de lib e de las cue das ocales y a eces es p oblemá ico decidi el
momen o de e ec ua lo. En eso in luye mucho la opinión pe sonal del pacien e, quién
puede eme el ac o qui ú gico, o ene pocas ganas de in oluc a se en una eeducación
cuyo signi icado en un p ime momen o no acaba de cap a en oda su ex ensión
(Bus os, 1991 ; Le Huche (2), 1994).
De odas mane as, cuando se op a po la ci ugía es igualmen e aconsejado el
a amien o logopédico p e y pos -ope a o io, con el obje i o de consegui la
modi icación del hábi o ocal pa a e i a las ecidi as (Le Huche (2), 1994).
92
In oducción .
C- Explo ación de la oz y del compo amien o ocal:
Los pacien es pueden p esen a una a iedad de al e aciones ocales, únicas o
asociadas, de mane a que cada pacien e se conside a como un caso especial. Las
al e aciones más ecuen es son:
- Al e ación del imb e de la oz con e sacional.
- Aumen o del es ue zo o ácico du an e la con e sación y onas enia.
- Disminución de la ampli ud ocal de la oz can ada y a eces una
deso ganización e iden e del compo amien o ocal.
D- Explo aciones complemen a ias:
Es impo an e in es iga la p esencia de los ac o es desencadenan es o
a o ecedo es mencionados y po úl imo es impo an e la explo ación audi i a
(Le Huche (2), 1994).
8.3.7. E olución:
Una dis onía uncional puede cu a se de mane a espon ánea, sob e odo si
in e ienen modi icaciones en la ida del pacien e que se aduzcan en la educción o la
desapa ición de los ac o es a o ecedo es expues os p e iamen e.
Sin emba go, es ecuen e que la dis onía se ag a e has a hace se pe manen e y
que el pacien e se adap e mejo o peo a ella. También no es a o que in e engan
complicaciones la íngeas o gánicas (como la apa ición de pólipos) que a eces hace
ine i able una in e ención qui ú gica (Le Huche (2), 1994).
8.3.8. T a amien o:
Un a amien o bien di igido puede e i a la e olución hacia una al e ación
ocal g a e, con lo que eso implica en la ida del pacien e.

93
In oducción
Hay que conside a los ac o es desencadenan es, y aún más los ac o es
a o ecedo es, con el obje i o de ompe el cí culo icioso del sob ees ue zo ocal.
Las ac uaciones e apéu icas ienen que se di e sas, desde el a amien o
o o inola ingológico has a la psico e apia, apo ando una in o mación comple a al
pacien e pa a que comp enda lo mejo posible el mecanismo de p oducción de su
as o no y pa a que colabo e ac i amen e en la eliminación de los ac o es
desencadenan es y a o ecedo es (A onson, 1990 ; Le Huche (2), 1994).
Según Sime, pa a ompe el ci culo icioso del sob ees ue zo ocal se debe
basa en la eeducación ocal pa a consegui la ecupe ación de los au oma ismos
no males de la onación e induci , p og esi amen e, el e o no al compo amien o ocal
no mal y la desapa ición, más o menos comple a, de las al e aciones de la oz.
E iden emen e, los esul ados son mejo es cuando no exis en complicaciones la íngeas
o gánicas sob eañadidas (Sime y Healey, 1993).
Pueden apa ece ecidi as meses o años después de la p ime a eeducación
ocal, sob e odo cuando no se ha podido comple a se, que, po lo gene al, suelen
cu a se con mayo acilidad que la p ime a ez.
En algunos pacien es es aconsejable ealiza algunas sesiones de ez en cuando
pa a man ene su unción ocal en buenas condiciones (A onson, 1990).
94
In oducción .
9. MEDICIONES DE RESULTADOS Y CALIDAD DE
VIDA EN TRASTORNOS VOCALES:
9.1. In oducción:
El es udio de esul ados di ie e del es udio clínico adicional, en que el
obje i o del es udio clínico adicional, usando ensayos clínicos andomizados, es
analiza la e icacia de un a amien o incluyendo las mediciones de la supe i encia, los
índices de ecu encia, los eing esos hospi ala ios y los alo es analí icos se iados,
mien as que el obje i o de los es udios de esul ados, u ilizando habi ualmen e es udios
no andomizados, es la documen ación de la e ec i idad del a amien o y el alo de su
uso en la comunidad en condiciones no males, incluyendo la medición de la
sin oma ología del pacien e, su es ado uncional, las consecuencias sociales y
emocionales de la en e medad y de su a amien o y la sa is acción con la e apia
(Mu y y Rosen, 2000).
Esa nue a o ma dis in a de medición de esul ados es conside ada,
ac ualmen e, an o po los pacien es como po los médicos, de g an impo ancia pa a
una e aluación sa is ac o ia de un de e minado a amien o.
O a o ma de medición de esul ados con empla, ambién, el cos e del cuidado
de un pacien e con una en e medad especí ica y los cos es indi ec os asociados (como
po ejemplo los días de abajo pe didos) pa a analiza la elación de cos e – e ec i idad
o de cos e – bene icio (Mu y y Rosen, 2000).
Exis en cua o eque imien os me odológicos en la elabo ación de un es udio
de esul ados, los es p ime os desc iben el es ado del pacien e an es del a amien o y
el cua o desc ibe su es ado después del a amien o. Es os eque imien os son:
95
In oducción
1- Es ablece los c i e ios diagnós icos de la en e medad bajo es udio.
Necesa io pa a la adecuada elección de los pacien es. Es os c i e ios en gene al
son una combinación en e ca ac e ís icas ana omopa ológicas, clínicas, hallazgos de
labo a o io, e c.
2- C ea un índice de se e idad clínica pa a la es a i icación p onós ica.
An es de que las di e encias en los esul ados sean a ibuibles a las di e encias
en los a amien os, es necesa io ene con oles adecuados de las condiciones p e ias,
lo que puede in lui de una o ma impo an e en los esul ados del a amien o.
3- Iden i ica y medi las condiciones de como bilidad.
Re ie e a la p esencia de en e medades concomi an es, no elacionadas con la
en e medad bajo es udio, y que pueden a ec a al diagnós ico, a amien o y p onós ico.
4- Es ablece unas medidas de esul ados.
Tienen que se mul idimensionales y que incluyan las medidas adicionales
(mo alidad y mo bilidad), la e aluación subje i a po el pacien e de sus p opios
sín omas, es ado de salud, es ado uncional, calidad de ida, sa is acción con los
cuidados médicos y los cos es de dichos cuidados (Mu y y Rosen, 2000).
T adicionalmen e, los esul ados del a amien o de los as o nos de la oz se
han medido den o de un ma co exclusi amen e clínico median e medidas obje i as
(labo a o io de oz) que miden la e icacia de los a amien os pe o que no incluyen la
pe spec i a del pacien e. El obje i o ac ual de los es udios de esul ados es inclui ,
además del en oque clínico, la au ope cepción del pacien e de su al e ación ocal
(Sa alo y Abaza, 2000).
Den o de la alo ación de la oz hay que p es a a ención a dos campos que
es án eme giendo como consecuencia de los mayo es conocimien os y cuidados que se
p es an a la oz en los úl imos años:
96
In oducción .
1. El p ime o de ellos hace e e encia a la alo ación subje i a que el p opio
pacien e hace de su oz. Es in e esan e conoce su opinión ya que, al inal, end á
mucho que e con el éxi o del a amien o.
2. Po o a pa e, ambién es impo an e conoce cuales son los mé odos que
podemos u iliza pa a cuan i ica la minus alía o la discapacidad uncional que se puede
a ibui a un as o no de la oz en un pacien e en pa icula (Sa alo y Abaza, 2000).
En el pasado, el es udio del impac o del p oblema ocal en la calidad de ida del
pacien e e a limi ado po la escasez de medios disponibles, pe o ac ualmen e, y aunque
la medición de los esul ados en los pacien es con al e aciones ocales es á en sus
inicios, es e ipo de es udios se conside a de g an alo .
Como ya hemos mencionado, incluso con las mediciones obje i as no se llegó
gene almen e a un acue do pa a es ablece es ánda es de medición, dado que los
dis in os es obje i os ue on diseñados con medidas di e en es de la unción y que las
écnicas de medición y la ins umen ación disponibles en los di e en es labo a o ios no
siemp e son simila es, lo que da luga a disc epancias en e los clínicos a la ho a de
in e p e a sus esul ados; y po o a pa e es as mediciones pueden se in e p e adas de
o ma subje i a po el p opio médico. Es o ha limi ado una compa ación álida del
impac o de una in e ención en dis in os ámbi os o la compa ación de dos
in e enciones dis in as (Hogikyan y Rosen, 2002).
Aunque es de espe a que la mejo ía en es os es s se co elacione con una
mejo ía de los esul ados, eso no lle a á necesa iamen e a una medición iable del
impac o de la en e medad en cues ión o de la in e ención e apéu ica sob e el pacien e.
Es de espe a que el impac o de una mínima a iación en el ono de un
pacien e p o esional de la oz a a se mucho mayo que en una pe sona con demandas
ocales mínimas. Así que, po ejemplo, una lesión la íngea pequeña puede impedi a un
p o esional de la oz a desa olla su p o esión, y en es e caso el impac o en su calidad
97
In oducción
de ida a se muy signi ica i o y pob emen e ep esen ado po los es s obje i os
(Sa alo y Abaza, 2000).
Así que conside amos que el a amien o sa is ac o io debe alo a se no sólo
po eliminación de la en e medad, sino po la capacidad del pacien e pa a ecupe a el
uncionamien o ocal no mal en su medio social y labo al.
Un e o pa a c ea un ins umen o de alo ación de la discapacidad ocal es que
sea capaz de alo a la g a edad inicial pa a una amplia gama de as o nos, y que debe
en en a a a iables especí icas que a ec an a pe sonas di e en es con dis in as
demandas ocales (po ejemplo, las pe sonas que en ejecen se p eocupan po el
olumen de su oz, en an o que los maes os se p eocupan po la du ación de su oz y
los can an es emen po la calidad de su oz) y que además sea un es udio álido
ob enido en o ma iable (Benninge y cols., 1998).
Así que an e un as o no ocal uno de los obje i os más impo an es es el de
es ablece el ni el de discapacidad inicial, lo que se consigue a a és de una his o ia
clínica de allada, examen ísico y el cálculo de los índices de calidad de ida ( o ales y
especí icos pa a la oz), como son el SF-36, el V.H.I., el Q.L.I.,... (Mu y y Rosen, 2000
; Sa alo y Abaza, 2000).
9.2. Medición subje i a de la discapacidad ocal:
En la ac ualidad, no hay egulaciones ju ídicas que de inan el concep o el
impedimen o de la oz ni que es ablezcan los mé odos pa a alo a la discapacidad
ocal.
La a ea de medi la g a edad del as o no ocal puede o na se di ícil debido
al núme o amplio de á eas a ec adas (emocionales, ísicas, uncionales, económicas,...).

98
In oducción .
Además, como ya se indicó, aunque las mediciones como juicios pe cep uales
de las ca ac e ís icas de la oz, da os ideoes oboscópicos y análisis acús ico,
p opo cionan algo de in o mación sob e la g a edad del as o no ocal en compa ación
con la oz no mal, esas mediciones no p opo cionan in o mación sob e qué pacien es
con as o nos ocales simila es expe imen an g ados di e en es de discapacidad, ni
sob e la pe cepción que iene el p opio pacien e de la g a edad de su p oblema ocal
(Benninge y cols., 1998 ; Hogikyan y Se hu aman, 1999).
A con inuación amos a expone los mé odos de alo ación subje i a de la
discapacidad ocal más u ilizados en la ac ualidad:
9.2.1. SF- 36:
Una medida mul idimensional que se ha usado pa a alo a el e ec o de la
en e medad en la calidad de ida es el es udio de esul ados médicos (Medical
Ou comes T us : M.O.T.), que es una encues a de salud gene al b e e de 36 pun os,
conocida como SF-36 (Sho Fo m), y que mide ocho á eas de la salud que po lo
común se en a ec adas po las en e medades y sus a amien os, y que incluyen:
uncionamien o ísico, uncionamien o labo al, uncionamien o social, dolo co po al,
salud gene al, i alidad, salud men al y ansición de la salud.
Es a p ueba se ha usado pa a e aluaciones especí icas de una amplia gama de
en e medades, una ez demos ado que es una medida álida del g ado de salud, de
calidad de ida y de la discapacidad, pe mi iéndonos alo a así los esul ados de un
a amien o.
Asimismo, cada subescala po sí misma apo a una pun uación iable y una
medición álida de la salud en es a dimensión en pa icula , al y como es pe cibida po
el pacien e. Así se puede ealiza compa aciones en e pacien es con el mismo as o no
o en e pacien es con as o nos di e en es (Mu y y Rosen, 2000).
99
In oducción
Benninge a i ma que los pacien es con as o nos ocales ienen pun uaciones
pe cep iblemen e más bajas que la población gene al sana de EE. UU. en cinco de los
ocho dominios de SF-36 (Benninge y cols., 1998).
Los pacien es con dis onía enían un ni el in e io del uncionamien o ísico
que los pacien es con sinusi is c ónica (p < 0.01). Además, enían ni eles más bajos del
uncionamien o social que los pacien es con ango (p < 0.01) y que los pacien es con
ciá ica (p < 0.01) y una pun uación más baja pa a la salud men al que los pacien es con
ango (p < 0.01) (Benninge y cols., 1998).
Wilson compa a los esul ados del SF-36 de 163 pacien es dis ónicos con un
g upo con ol y concluye que los pacien es dis ónicos ienen una alo ación de su salud
pe cep iblemen e más pob e que los con oles en las ocho subscalas (limi ación de la
ac i idad ísica con P < 0.05; los o os sie e con P < 0.001) (Wilson y cols., 2002).
Una de las di icul ades encon adas al usa dichas p uebas pa a una en e medad
especí ica es que las subescalas quizá sean más impo an es que los esul ados gene ales
de la p ueba. Po ejemplo, al conside a un as o no de la oz, la subescala de SF-36,
conocida como dolo co po al quizá sea inap opiada, ya que la g an incapacidad de los
pacien es con as o no de la oz es en el á ea uncional y en el desa ollo de las a eas
dia ias (Mu y y Rosen, 2000).
El desa ollo de una escala especí ica elacionada con una unción o gánica
ambién especi ica, como es la oz, p esen a p oblemas que no se con emplan en la
c eación de SF-36 u o as escalas gene ales de calidad de ida (Mu y y Rosen, 2000).
9.2.2. Índice de discapacidad ocal (Voice Handicap Index: V.H.I.):
En 1998, Jacobson p opuso esa medida de la discapacidad ocal (V.H.I.), que
cons a de un o mula io de au oe aluación que el pacien e comple a y que explo a es
100
In oducción .
dominios, median e 10 p egun as en cada uno (seleccionadas sob e odo a pa i de
in o mes de en e mos, pa a asegu a que la escala enga con enido y alidez nominal).
O iginalmen e la p ueba cons aba de 85 p egun as, que se eduje on median e
un análisis de p egun as (p ueba T pa eada de p egun as y coe icien e es adís ico) pa a
demos a la solidez in e na de la p ueba has a ob ene una p ueba de 30 p egun as.
Los es dominios, o subescalas, explo adas son:
- La subescala uncional incluye ase e aciones que desc iben el e ec o del as o no
de la oz del pacien e en sus ac i idades co idianas.
- La subescala o gánica son ase e aciones que se elacionan con la pe cepción del
pacien e de las moles ias la íngeas o de las ca ac e ís icas de la p oducción ocal.
- La subescala emocional indica la espues a a ec i a del pacien e al as o no ocal.
Luego la p ueba de 30 p egun as se alo ó pa a es abilidad y alidez en e
p uebas, en gene al, y en las es subescalas de o ma indi idual ob eniendo un in e alo
de con ianza del 95% pa a pun uaciones de di e encia c í ica (Jacobson y cols., 1998).
Cada p egun a se con es a con una escala de 5 pun os, desde "0" que indica que
el pacien e nunca ha sen ido lo enunciado has a "4", que indica que siemp e sien e lo
expues o. Se suman los alo es señalados, siendo es e alo el esul ado inal del índice.
Se encon ó que cada subescala e a signi ica i amen e di e en e si se di e ía en
8 pun os, en an o que la pun uación o al del V.H.I. e a signi ica i amen e di e en e si
se di e ía en 18 pun os.
Es e es es álido pa a odos los ipos de al e aciones ocales (incluyendo el
habla aqueoeso ágica) y ha sido alidado es adís icamen e (Benninge y cols., 1998).
101
In oducción
Benninge en un es udio sob e 260 pacien es con as o nos ocales que
complemen a on los cues iona ios SF- 36 y V.H.I., encon ó que había una muy al a
co elación en e el dominio social del SF-36 y el V.H.I. o al y cada una de sus es
subescalas (p < 0.001). También había una co elación signi ica i a en e el dominio de
salud men al del SF-36 (p < 0.01), el dominio de la salud gene al (p < 0.01), y el
dominio emocional (p < 0.017) con el V.H.I. o al y cada una de sus es subscales
(Benninge y cols., 1998).
9.2.3. OTRAS:
A con inuación ci amos, b e emen e, o as medidas u ilizadas pa a es e in:
9.2.3.1. V.O.S. (Voice Ou come Su ey):
En 1999, a ios es udios examina on los esul ados en pacien es con pa álisis
unila e al de cue das ocales, u ilizando el “Voice Ou come Su ey (V.O.S.)”, que es
una medida b e e, álida, iable, sensible y especí ica pa a alo a los cambios clínicos
en es os pacien es, donde el pacien e esponde a cinco p egun as, an es y después del
a amien o qui ú gico (Mu y y Rosen, 2000).
9.2.3.2. V-R.Q.O.L. (Voice Rela ed Quali y O Li e):
Hogikyan y Se hu aman p esen a on una medición de la g a edad del as o no
ocal y e aluación de la calidad de ida en elación de la oz, median e es e es de
au o-e aluación, pa ecido en pa e al V.H.I.. Los suje os de su es udio ue on pacien es
con pa álisis unila e al de cue das ocales, y mos a on un cambio signi ica i o en las
alo aciones hechas an es y después del a amien o (Hogikyan y Se hu aman, 1999).
9.2.3.3. Índice de calidad de ida (Quali y Li e Index: Q.L.I.):
Es un índice de calidad de ida especí ico pa a la oz que alo a la
sin oma ología acompañan e al as o no ocal como, po ejemplo p oblemas
espi a o ios, p oblemas de deglución, os,... (Wilson y cols., 2002).
108

109
III. MATERIAL Y MÉTODOS
110
111
Ma e ial y mé odos
1. Ma e ial humano:
Hemos ealizado un es udio sob e los expedien es de 163 pacien es dis ónicos
emi idos a la Unidad de Fonia ía del Se icio de O o inola ingología del Complejo
Hospi ala io Uni e si a io de San iago de Compos ela, desde las consul as básicas de
O.R.L., en el pe iodo comp endido en e Ene o del 1996 y Ene o del 2001. Se di iden
en dos se ies signi ica i as y ep esen a i as de:
• 97 pacien es dis ónicos diagnos icados de nódulos ocales, con edad media de 33,17
años (mínimo de 14 y máximo de 63), 94 de los cuales (96,6%) e an muje es.
• 65 pacien es dis ónicos diagnos icados de dis onías uncionales, con edad media de
34 años (mínimo de 13 y máximo de 59), 57 de los cuales (87,7%) e an muje es.
2. Ma e ial Ins umen al:
Pa a la explo ación mo o- uncional median e la ingoes oboscopia hemos
empleado un la ingoes oboscopio Ma ca S o z®, modelo 8010, con un la ingoscopio
ígido de la ma ca S o z® modelo 8706 CJ, con luz de 90º y 10 mm. de diáme o, un
sis ema de ídeo Endo ision DX-CAM®, y un moni o con uen e de luz ía.
Pa a el análisis acús ico ocal se usó la aplicación “Voice Assessmen ” del
p og ama in o má ico D . Speech Science pa a Windows 97 e sión 3.0 de Tige
Elec onics. Inc.®. La in aes uc u a necesa ia ue: O denado compa ible Pen ium 100,
con 16 Mb de memo ia RAM y a 66 Mhz bajo en o no Windows. Pa a la digi alización de
la señal ocal se ins aló una a je a de sonido compa ible con Windows de 16-bi de esolución
(A/D Sound Blas e -P o16 bi ) y ecuencias de mues eo de 44,1 KHz., al a oces y
mic ó ono p o esional (ma ca Hi achi- Elec e . Radio Sheck) unidi eccional dinámico de
al a esolución ecuencial. No se emplea on sis emas adicionales de p eampli icación.
112
Ma e ial y mé odos .
3. Mé odo de es udio:
La me odología que empleamos ue siguiendo es e o den:
3.1. His o ia clínica:
A cada pacien e se le ealizó, po una pa e, una his o ia clínica de allada y
una explo ación o o inola ingológica comple a y, po o a pa e, una his o ia clínica
oniá ica especí ica del as o no ocal, analizando los p obables ac o es e iológicos y
de e olución. Se analizan, sob e odo, la edad, el sexo, el ipo o la localización de la
lesión, los an eceden es pa ológicos, el compo amien o ocal p e io, el consumo de
abaco, así como la o ma de inicio y la du ación del cuad o.
Conside amos muy impo an e deja cons ancia esc i a de o ma o denada y
sis emá ica, en un cues iona io es anda izado, siguiendo un esquema que ecoge los
siguien es da os:
A. Da os pe sonales: nomb e, edad, sexo, p o esión, es udios,...
B. An eceden es pe sonales pa ológicos: como la p esencia de asma, ansiedad,
e lujo gas oeso ágico,...
C. Compo amien o ocal: como la p esencia de un uso p o esional excesi o de
la oz, can o, ca aspeo, hábi os de abuso ocal,...
D. Hábi os óxicos: de los cuales solo conside amos el abaco, po su in luencia
demos ada en a ias pa ologías ocales, ya que po los hallazgos encon ados en las
his o ias clínicas e isadas no encon amos o os an eceden es ele an es como
pueden se la inges a excesi a de alcohol, ca eína, ipo de alimen ación,...
E. His o ia de la en e medad ocal: Recogemos la o ma de inicio, la du ación
del as o no, en qué ocasión apa ecen los sín omas y a qué los a ibuye, cómo
113
Ma e ial y mé odos
e olucionan, de qué o ma y cuándo a ían (a lo la go del día, es acionalmen e, elación
con el clima, la ansiedad, el es és, e c.), qué a amien os ha ealizado y los esul ados
de las e apias ocales p e ias en caso de su exis encia.
Si el pacien e ecue da el iempo ap oximado en que apa eció po p ime a ez la
dis onía, le p egun amos ace ca de los posibles ac o es con ibuyen es como p ocesos
in ecciosos o demandas ocales.
Asimismo, ecogemos en la his o ia la opinión del pacien e ace ca del imb e, la
po encia, la esis encia y la egulación del ono de su oz.
F. Sin oma ología asociada: como po ejemplo sensación de cue po ex año en
la ga gan a, pico es, dolo , os,...
G. P esencia de as o nos de o os apa a os o sis emas: Sob e odo la
p esencia de as o nos espi a o ios, neu ológicos, muscula es, au oinmuni a ios,
endoc inológicos, ini is alé gica, sinusi is c ónica, an eceden es qui ú gicos y
as o nos psiquiá icos.
H. Médicación: Es necesa io ob ene una in o mación comple a sob e los
medicamen os que es á omando el pacien e (sob e odo an ihis amínicos,
desconges i os nasales, diu é icos y an i usígenos).
I. Fac o es desencadenan es: Se in es igan los ac o es desencadenan es (como
son in ecciones de ías espi a o ias supe io es (sob e odo i ales), auma ismos
la íngeos y aumas psíquicos,...) y los o os ac o es que pueden in lui sob e el
desa ollo del as o no ag a ando o mejo ando el p oblema (como po ejemplo las
demandas p o esionales, el uso excesi o de la oz, las ale gias es acionales y el
clima seco que pueden exace ba el cuad o).
3.2. Explo ación ísica p e ia al a amien o:
A cada pacien e se le ealiza en la p ime a consul a:

114
Ma e ial y mé odos .
3.2.1. Explo ación o o inola ingológica gene al.
3.2.2. Explo ación oniá ica p e ia al a amien o ( alo ación obje i a), median e:
3.2.2.1. La ingoes oboscopia:
El esquema de explo ación e in e p e ación de la la ingoes oboscopia que
empleamos es el p opues o y sis ema izado magis almen e po Hi ano y Bless
en 1987
(Hi ano y Bless, 1993):
3.2.2.1.1. P o ocolo de explo ación:
Conside amos que el p o ocolo es el elemen o más impo an e pues o que nos
asegu a una ano ación o denada y sis emá ica de odos los pa áme os que
necesi a emos pos e io men e pa a in e p e a los esul ados y nos pe mi e no pasa po
al o ningún da o que en el momen o del p ocedimien o puede ol ida se.
Se sien a al pacien e en en e del examinado con el cuello lige amen e
ex endido y la cabeza lige amen e inclinada hacia a ás. Se coloca el mic ó ono en la
piel del cuello a la al u a del ala i oidea.
Se le pide saca la lengua pa a suje a la con una gasa y se pisa el pedal de
con ol has a ac i a la luz de explo ación (luz con inua no es oboscopia) que nos
ayuda á a coloca el elela ingoscopio pa a log a buena isualización de la glo is.
Una ez colocado el endoscopio co ec amen e debemos ajus a su posición de
o ma que se puedan isualiza simul áneamen e ambos a i enoides, la comisu a
an e io y la ape u a gló ica máxima, pa a lo cual debe e i a se la epiglo is (lo que en
ocasiones esul a di ícil).
115
Ma e ial y mé odos
Pa a e i a el empañado de las len es del endoscopio se puede ecu i a
sis emas an simples como es el con ac o de las len es con la mucosa o al del pacien e
jus o an es de la explo ación, con el obje o de iguala la empe a u a de las mismas y el
ai e espi ado, lo que suele se e ec i o en la mayo ía de los casos.
Cuando la la inge ya se iene en la imagen del endoscopio se le pide al pacien e
que emi a la ocal /e/ a una in ensidad y ono no males (si la epiglo is nos es o ba la
isión es ú il pedi que one la ocal /i/ ya que se p oduce una e icalización de la
epiglo is apa ándose del campo isual). La onación debe sos ene se al menos 2
segundos.
En es e momen o se le an a el pié lige amen e del pedal pa a gene a la luz
es oboscópica desinc onizada con el ciclo ocal, lo que nos pe mi i á obse a la
ib ación a “cáma a len a”. Si le an amos un poco más el pié, la luz es oboscópica
pasa á a se sinc onizada con el ciclo ocal, ob eniendo imágenes “congeladas” de las
cue das ocales en el pun o del ciclo que seleccionemos con el pedal de con ol.
Podemos e las cue das en ase ce ada o en los dis in os pun os de la ase abie a (que
es el pun o más in e esan e en cuan o a la isualización del bo de lib e).
Una ez ealizada la explo ación en ono e in ensidad no males, se le pide al
pacien e que aumen e de in ensidad de onación en onos al os y bajos y po úl imo se
obse a el a aque gló ico pidiéndole que emi a una ápida sucesión de co as onaciones
de la ocal /i/.
El iempo que du a una explo ación depende de a ios ac o es en e los que se
encuen an la ana omía del pacien e, la habilidad del pacien e pa a segui nues as
ins ucciones, la habilidad del explo ado y el ipo de pa ología de que se a e.
Cada es udio ue documen ado de es mane as dis in as: un p o ocolo, una
desc ipción na a i a y una g abación en cin a de ídeo. Los es mé odos en
combinación den o de la his o ia clínica nos dan una g an in o mación.
116
Ma e ial y mé odos .
3.2.2.1.2. In e p e ación de los esul ados:
Se basa en la e aluación subje i a y sis emá ica de las imágenes
es oboscópicas, de o ma o denada y me ódica, analizando cada pa áme o
de enidamen e u ilizando el p o ocolo siguien e:
P o colo de alo ación de los hallazgos la ingoes oboscópicos:
1. F ecuencia undamen al: ....... Hz.
2. Sime ía:
□ Simé ica
□ Asimé ica:
□ En ampli ud
□ En ase
3. Regula idad – pe iodicidad:
□ Regula
□ I egula
4. Cie e gló ico:
□ Comple o
□ Incomple o
5. Ampli ud:
- De echa: □ Acusada □ No mal
□ Reducida
- Izquie da: □ Acusada □ No mal
□ Reducida
6. Ondulación:
- De echa: □ Acusada □ No mal
□ Reducida
-Izquie da: □ Acusada □ No mal
□ Reducida
7. Vib ación:
□ P esen e
□ Ausen e / Al e ada
8. Po ción no ib á il: .................
................................................
9. Bandas en icula es: ...............
.................................................
10. O os hallazgos: ......................
.......................................................
117
Ma e ial y mé odos
3.2.2.2. Análisis acús ico de la oz:
Pa a ealiza el análisis acús ico de la oz se egis ó la onación sos enida de la
ocal /e/, du an e es segundos, as inspi ación no mal ( ecomendado po P eciado
pa a el uso del análisis acús ico en la población española), a un olumen y ono
con o ables pa a el pacien e (P eciado y cols., 2000).
La g abación se ealizó si uando el mic ó ono a una dis ancia es ánda de los
labios del pacien e de unos 15 cm. y apun ando hacia la boca con una angulación de
ap oximadamen e 45º. El egis o ocal de cada pacien e ue g abado en la misma
habi ación, de mane a que las condiciones de uido ambien al ue an simila es.
En cada pacien e se consiguen es mediciones de la ocal, ob eniéndose los
alo es medios. Analizamos un agmen o homogéneo de g abación (ap oximadamen e
50 ciclos ib a o ios) que co esponde a un segundo de la po ción media de cada
egis o ocal (no incluye las po ciones iniciales o inales).
La ecuencia de mues eo elegida ue de 44,1 KHz. Los ex emos pa a el
cálculo de la ecuencia undamen al ue on 80-400 Hz.
Una ez digi alizada la señal el p og ama calcula los siguien es pa áme os,
ecomendados po Na ional Cen e o Voice and Speech (Ti ze, 1994):
a) F ecuencia undamen al (Fo), exp esada en Hz..
b) La media de la Fo (Mean Fo), exp esada en Hz. y la des iación es ánda de la
ecuencia undamen al Sd Fo.
c) Ji e : Se calcula como la azón de la a iabilidad absolu a ciclo a ciclo de la
ecuencia di idido en e la ecuencia media; se exp esa en po cen aje.
124
Ma e ial y mé odos .
Expond emos aquí las bases gene ales del a amien o aplicadas en cada ipo de
las es pa ologías en cues ión:
3.5.1. Te apéu ica onopedagológica ealizada en los pacien es con nódulos ocales:
En un pe iodo inicial, y siemp e que sea posible, son necesa ios a ios
días de eposo ocal, lo que a a con ibui a disminui el p oceso in lama o io
y incluso la desapa ición po comple o del nódulo en algunos casos. En
aquellos casos en que po mo i os p o esionales no se pueda cumpli es e
pe iodo, la adminis ación exclusi a de á macos a a ez o ece mejo as de la
oz. Siemp e que sea posible se insis i á en ealiza ambas cosas
simul áneamen e pa a que la eeducación ocal que se inicia á una ez
inalizado el eposo, sea más e ec i a. Las e apas del a amien o son:
1) Se comienza con los eje cicios de elajación, pudiendo elegi en e di e sas
écnicas. P e iamen e se á con enien e que el pacien e u ilice la oz a bajas
in ensidades pa a ol ida el esquema de es ue zo y a iga que le ocasiona
habla con oz in ensa.
2) Condicionamien o espi a o io: se ha á has a consegui la au oma ización
del mecanismo espi a o io cos o-dia agmá ico an o en posición acos ado,
sen ado y de pie con mo imien os asociados de b azos y cabeza.
3) Impos ación ocal: pa a c ea poco a poco el esquema co po al ocal y las
sensaciones ib a o ias sob e los ca idades de esonancia.
Es os pacien es suelen p esen a un a aque gló ico du o, po lo que es
impo an e de ene se odo el iempo que sea p eciso pa a log a un a aque
isiológico, po ello al empeza a espi a , se deja escapa un poco de ai e po la
na iz y seguidamen e se comienza la emisión con el onema “m”, pa a e i a
una espi ación b usca y consiguien emen e una emisión ocal e ónea.

125
Ma e ial y mé odos
En los p ime os eje cicios de impos ación ecomendamos el uso de la
oz a in ensidades bajas du an e la ida dia ia y ese a el uso de las
in ensidades al as a las p ac icas pedagógicas, bajo nues o con ol écnico.
Se á a pa i de la segunda o la e ce a semana de p ác icas que se implan a á el
uso de la oz en in ensidad no mal de o ma pe manen e.
3.5.2. Te apéu ica onopedagológica ealizada en los pacien es con dis onía
uncional hipe ciné ica:
Aquí nos encon amos en p esencia de unas cue das ocales in eg as
ana ómicamen e pe o de icien es uncionalmen e. La inalidad de la eeducación
consis e en que las bandas en icula es e ocedan y que las e dade as cue das
ocales ecupe an su mo ilidad, pa a ello pa imos del eposo ocal du an e
unos 10 días pa a con a es a los mecanismos de ensión que el pacien e haya
au oma izado. A con inuación seguimos los siguien es pasos:
1) Técnicas de elajación, que se deben con inua aún después de inaliza el
a amien o con el obje i o de ins ala hábi os de ini i os de elajación
muscula .
2) Eje cicios espi a o ios,pa a elimina las con acciones muscula es du an e
la espi ación. La espi ación se e ec ua á en posición de bos ezo, lo que
a o ece la abe u a del es íbulo la íngeo, su dis ensión muscula y el
e oceso de las bandas en icula es, pos e io men e se con inúa con la se ie
comple a de eje cicios espi a o ios, enciendo cada uno de los icios que
en o pecen la unción ocal.
3) Los eje cicios de impos ación ocal, des inados a a o ece la dis ensión
de los g upos muscula es de la lengua y la lexibilidad de la mandíbula.
Se comienza con la cabeza lexionada, emi iendo el onema “m” y las ocales
“a”, “o” y “u” en un solo ono y con una al u a inicial de 3 ó 4 onos po debajo
126
Ma e ial y mé odos .
del con e sacional y a baja in ensidad, p ecedida po una b e e expulsión de
ai e po la na iz pa a e i a el a aque b usco del sonido.
Si un nue o examen o o inola ingológico con i ma que las bandas
en icula es comienzan a e ocede , pod á inicia se la p ác ica con unos onos
cada ez más agudos has a llega a 2 ó 3 onos po encima del habi ual. Se
ag egan en onces los ocales “e” y “i” y se ele a p og esi amen e la in ensidad
de la oz has a equipa a se con los alo es no males.
Se e i a án los abusos de oz en la in ensidad y habla en ono agudo
ue a de las p ác icas bajo nues o con ol écnico (Bus os, 1991).
3.5.3. Te apéu ica onopedagológica ealizada en los pacien es con dis onía
uncional hipociné ica:
1) Se pa i á del condicionamien o gene al median e los eje cicios de
elajación muscula , aplicando, po ejemplo, las écnicas de Schul z o de
Dalc oze.
2) Eje cicios de ue za aplicados a la muscula u a del cuello y la inge.
3) Los eje cicios espi a o ias, que se inicia án desde el p incipio,
conjun amen e con los eje cicios de elajación y de ue za, p e enden
desa olla el ap endizaje de los mo imien os cos o-dia agmá ico-abdominales
en posición acos ada, aplicando en algunos casos pesos en la cin u a pa a
aumen a la ampli ud de es os mo imien os.
4) La impos ación ocal: cuando el g ado de hipo onía se ap oxima a la
pa esia se p ac ica án eje cicios p e ios a la emisión ocal con es ue zo,
lle ando pesos con la mano co espondien e a la cue da ocal hipo ónica pa a
log a la ap oximación de las cue das a la línea media. Es o no es necesa io
cuando la imagen gló ica du an e la onación mues a una hipo onía le e.
127
Ma e ial y mé odos
3.6. Clasi icación según la e olución clínica:
Cuando el logopeda da po inalizado el a amien o ehabili ado , se clasi ican
los pacien es en dos g upos (Mejo ía clínica / No mejo ía clínica), eniendo en cuen a
la opinión del onia a y del logopeda, basándose en su alo ación subje i a
pe cep i a, an o acús ica como ges ual, de las ca ac e ís icas de la oz después del
a amien o, de la misma o ma que lo hemos hecho an es del a amien o, u ilizando
sob e odo la escala GRBAS.
3.7. Explo ación ísica pos e io al a amien o:
Aplicando la misma me odología y el mismo ma e ial usado pa a la explo ación
p e ia al a amien o, así en la p ime a consul a ealizada después de e mina el
a amien o ehabili ado se ealizan:
3.7.1. Explo ación o o inola ingológica gene al.
3.7.2. Explo ación oniá ica (medidas obje i as), median e:
3.7.2.1. La ingoes oboscopia:
Se analiza cada a iable, aplicando el mismo p o ocolo u ilizado an es del
a amien o, en ambos g upos de pacien es obse ando si exis ió o no mejo ía en cada
uno de ellos.
3.7.2.2. Análisis acús ico de la oz:
Se analizan los alo es egis ados de Ji e , Shimme , N.N.E., Fo y SdFo, en
ambos g upos de pacien es y se de e mina el cambio de los alo es de es os pa áme os
después del a amien o.
128
Ma e ial y mé odos .
3.8. Valo ación subje i a después del a amien o:
Aplicando la misma me odología y la misma encues a u ilizada pa a la
alo ación subje i a del p opio pacien e p e io al a amien o:
3.8.1. Cálculo del índice de discapacidad ocal (V.H.I.):
Se calcula la di e encia pa a cada subescala po sepa ado y del índice o al en e
el alo p e io y el alo pos e io al a amien o.
Se conside a una di e encia signi ica i a si cada subescala se di e ía en 8
pun os, en an o que la pun uación o al del V.H.I. se conside a signi ica i amen e
di e en e si se di e ía en 18 pun os.
3.8.2. Cálculo del índice de calidad de ida (Q.L.I.):
Se calcula la di e encia en e el alo p e io y el alo pos e io al a amien o.
Se conside a una di e encia signi ica i a si es mayo que 5 pun os.
3.8.3. Valo ación del uso de oz:
Se in es iga si hubo cambios en la ac i idad hablado a (en una escala de 1 a
7) y en el uso p o esional an o de la oz hablada como de la oz can ada an es y
después del a amien o.
4. Análisis es adís ico:
1- Con el conjun o de los esul ados se cons uyó una base de da os con la
aplicación Mic oso Access del paque e Mic oso O ice 2000 que pos e io men e se
impo ó al p og ama SPSS 11.0 pa a Windows.
129
Ma e ial y mé odos
2- Se ealizó un es udio es adís ico desc ip i o de los di e en es pa áme os
epidemiológicos, analizando la ecuencia de edad, sexo, ipo o localización de la lesión,
p o esión, an eceden es pe sonales pa ológicos, ca ac e ís icas de la a iculación, ipo de
espi ación, compo amien o ocal p e io, consumo de abaco, o ma de inicio y
du ación del as o no en ambas mues as.
3- Pa a el es udio de los pa áme os la ingoes oboscópicos se conside ó pa a
cada pa áme o analizado dos opciones cuali a i as dico ómicas (no mal / al e ada) y se
analizó la ecuencia an es y después del a amien o.
4- Pa a el es udio de los cinco pa áme os acús icos analizados se calcula on
pa a cada uno: la media, la mediana, la des iación ípica, el alo mínimo y el máximo,
el in e alo de con ianza al 95% y el e o es ánda pa a los dos g upos, an o an es
como después del a amien o.
5- Pa a el es udio de los pa áme os subje i os analizados (V.H.I. o al, sus
subescalas ( uncional, o gánica y emocional) y el Q.L.I.) se calcula on pa a cada uno:
la media, la mediana, la des iación ípica, el alo mínimo y el máximo, el in e alo de
con ianza al 95% y el e o es ánda pa a los dos g upos, an o an es como después del
a amien o.
6- T as la es a i icación de los pacien es, den o de cada una de las dos
mues as, en dos g upos (mejo ía / no mejo ía) según la alo ación pe cep i a,
u ilizando la escala GRBAS, se analiza on los dos g upos po sepa ado con espec o al
sexo, los an eceden es pe sonales pa ológicos, compo amien o ocal p e io, calidad de
a iculación, ipo de espi ación, consumo de abaco, localización o ipo de la lesión y la
o ma de inicio del cuad o; pa a e si exis ían di e encias signi ica i as u ilizando el
Chi-cuad ado de Pea son y calculando el alo P.

130
Ma e ial y mé odos .
7- T as la es a i icación de los pacien es, den o de cada una de las dos
mues as, en dos g upos (mejo ía / no mejo ía) según la alo ación pe cep i a,
u ilizando la escala GRBAS, se analiza on po sepa ado con espec o a la e olución de
los cua o pa áme os es oboscópicos es udiados (conside ando en el mismo g upo los
que pe manecían igual y los que han empeo ado), aplicando el Chi-cuad ado de Pea son
y calculando el alo P.
8- T as la es a i icación de los pacien es, den o de cada una de las dos
mues as, en dos g upos (mejo ía / no mejo ía) según la alo ación pe cep i a,
u ilizando la escala GRBAS, se analizan po sepa ado con espec o a la e olución de los
cinco pa áme os del análisis acús ico analizados aplicando el Chi-cuad ado de Pea son
y calculando el alo P y aplicando la p ueba T de igualdad de medias pa a cada
a iable.
9- T as la es a i icación de los pacien es, den o de cada una de las dos
mues as, en dos g upos (mejo ía / no mejo ía) según la alo ación pe cep i a,
u ilizando la escala GRBAS, se analizan po sepa ado con espec o a la e olución de los
cinco pa áme os subje i os analizados aplicando el Chi-cuad ado de Pea son y
calculando el alo P y aplicando la p ueba T de igualdad de medias pa a cada a iable
(Mil on, 2001).
131
IV. RESULTADOS
132
133
Resul ados
A con inuación amos a expone nues os esul ados, p ime o pa a los
pacien es con nódulos ocales y después pa a los pacien es con dis onías uncionales:
1. RESULTADOS DE LOS PACIENTES CON NÓDULOS
VOCALES:
1.1. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO:
1.1.1. Dis ibución según edad:
La media de la edad ue de 33,17 años con 11,37 de des iación ípica.
Tan o la mediana como la moda ue on de 33 años. La edad mínima ue de 14 años y la
máxima ue de 63 años. La dis ibución según la edad se obse a en la abla 3.1 y en la
g á ica 3.1: Edad Nº %
11- 20 12 12,37%
21- 30 28 28,86%
31- 40 33 34,02%
41- 50 18 18,56%
> 50 6 6,19%
To al 97 100%
-Tabla 3.1-
-G á ica 3.1-
12
28 33
18
6
0
10
20
30
40
Nº Pac.
Edad
11-20años
21-30 años
31-40 años
41-50 años
> 50 años
236
Discusión .
Va ios es udios analiza on la conco dancia en e los pa áme os de la escala
GRBAS y los pa áme os acús icos, así encon amos que:
Dejoncke e analizó 80 oces pa ológicas y encon ó que las co elaciones más
ue es exis en en e G y Shimme / H.N.R., R y Ji e , B y Shimme (Dejoncke e,
2000).
Nuñez y cols. in es iga on dicha co elación en 107 oces pa ológicas en
pacien es diagnos icados de edema de Reinke; y encon a on una co elación en e G y
B con el H.N.R.; R con el shimme . Además encon a on una buena ep oduc ibilidad
in a e in e obse ado del sis ema GRBAS, lo que le con ie e una al a iabilidad
(Núñez y cols., 2004).
Gio anni apo a ci as de conco dancia del 66% en e los pa áme os acús icos
y pe cep i os (Gio anni y cols., 1996).
Webb y Ca ding compa an la e ec i idad de la escala GRBAS con las o as
escalas más comunes y encuen an que es a escala e a iable en odos sus pa áme os; y
p opo cionan una e idencia adicional pa a apoya la escala GRBAS como una medida
iable y simple pa a el uso clínico (Webb y cols., 2003).
Yamaguchi as es udia las di e encias en la pun uación de la escala GRBAS
en e dos g upos de oyen es con di e so ondo lingüís ico (japoneses y ame icanos)
a i ma que puede se una he amien a excelen e pa a la e aluación pe cep i a de la
calidad de la oz en g upos lingüís icos di e sos (Yamaguchi y cols., 2003).
3.5. E icacia del a amien o ehabili ado :
Ramig y Ve dolini ealiza on una e isión en la li e a u a de la e icacia del
a amien o en los as o nos de la oz y a i man que “La me a del a amien o de la oz
es maximiza la e icacia ocal y educi el e ec o del pe juicio del p oblema de la oz”.

237
Discusión
También conside an que exis e e idencia an o cien í ica, como clínica de que los
pacien es con as o nos ocales se bene ician de la e apia ocal conduc ual (Ramig y
Ve dolini, 1998).
Ca ding a i ma que esa e idencia de la e ec i idad del a amien o ocal es
necesa ia po azones clínicas, inancie as y del p opio pacien e (Ca ding y cols., 1999).
En nues o es udio, y basándonos sob e odo en el análisis pe cep i o median e
la escala GRBAS; ob u imos una mejo ía del 77,3% en el caso de los nódulos ocales
y del 87,7% en el caso de las dis onías uncionales as el a amien o ocal
ehabili ado .
En la e isión de la li e a u a encon amos a ios es udios cuyo obje i o es da
sopo e a los hallazgos expe imen ales de la e ec i idad e apéu ica y que se
desa olla on pa a e alua el e ec o del a amien o ocal ehabili ado en el manejo de
pacien es con as o nos ocales, como, po ejemplo, las dis onías uncionales
hipe ciné icas o los nódulos ocales, aquí amos a expone algunos de es os es udios:
Ya en 1963, B odni z p esen ó un es udio que de e minó una al a incidencia de
ecupe ación en los pacien es con los p oblemas de la oz, que incluía a un g upo de
pacien es con nódulos ocales, as el a amien o ehabili ado (B odni z, 1963).
McKenzie as ealiza un ensayo clínico andomizado, a doble ciego, sob e
una mues a de 204 pacien es dis ónicos y con a ias pa ologías ocales, concluye que
la e apia ocal es e icaz pa a mejo a la calidad de la oz en es os pacien es (McKenzie
y cols., 2001).
Naga a y cols. compa a on el esul ado a la go plazo en los pacien es con
nódulos ocales a ados con ci ugía solamen e, con o o g upo a ado con medidas
ehabili ado as, y o o g upo con ol sin a amien o, concluyendo que es compa able la
238
Discusión .
e icacia del a amien o ehabili ado y del a amien o qui ú gico (Naga a y cols.,
1983).
Ca ding y cols. ealiza on un es udio di idiendo a un g upo de 45 pacien es
diagnos icados de dis onía uncional en 3 subg upos: uno sin a amien o, o o con
e apia indi ec a (medidas de higiene ocal) y el e ce o con e apia di ec a ( a amien o
ehabili ado ). A odos los pacien es se les ealizó una gama de medidas cuali a i as y
cuan i a i as an es y después del a amien o. Los esul ados e ela on una di e encia
signi ica i a en e los 3 g upos del a amien o en el g ado de cambio de la se e idad de
la oz, en la elec oglo og a ía, en el shimme y en el g ado de discapacidad
p opo cionados po un cues iona io (P<0.05). La mayo ía de los pacien es del p ime
g upo (86%) no demos a on ningún cambio signi ica i o en es as medidas. Algunos
pacien es en el segundo g upo (46%) mos a on un cambio signi ica i o en la calidad
de la oz, mien as es e mismo cambio ue obse ado en el 93% de los pacien es del
e ce g upo (un po cen aje pa ecido al nues o) (Ca ding y cols., 1998 ; Ca ding y
cols., 1999).
Lace y cols. en un es udio e ospec i o de 34 pacien es, concluye on que la
e apia ocal, con o sin ci ugía, educe la ecu encia de los nódulos ocales,
ecomendando su uso, sea de o ma exclusi a o asociada al a amien o qui ú gico
(Lace y cols.(2), 1988).
Igualmen e, McFa lane y Wa e son ecomiendan la e apia ocal as su
es udio sob e 44 pacien es con nódulos ocales que se han esuel o con a amien o
ocal usando una combinación de higiene ocal, educción del abuso ocal y
eeducación ocal (McFa lane y Wa e son, 1990).
Mu y y Woodson en su es udio sob e 59 pacien es con nódulos ocales a i man
que: “dado que los esul ados e apéu icos con y sin a amien o qui ú gico son
compa ables, el a amien o ocal debe se conside ado como la p ime a línea del
a amien o” (Mu y y Woodson, 1992).
239
Discusión
Holmbe g as un es udio de 11 pacien es con nódulos ocales an es y después
del a amien o ocal, concluye que la e apia ocal iene un e ec o posi i o en calidad
de la oz y la unción ocal en la mayo ía de esos pacien es (Holmbe g y cols., 2001).
McC o y en un es udio sob e 26 pacien es con nódulos ocales concluye que la
e apia ocal es e ec i a en la educción y incluso la eliminación de los nódulos (70%
de sus pacien es), un po cen aje mayo que el ob enido po noso os, y en la es au ación
de la oz no mal y la mejo ía de la calidad de oz en el 80% de los pacien es, po cen aje
pa ecido al encon ado po noso os, lo que puede e i a , en la mayo ía de los casos, la
necesidad de la in e ención qui ú gica (McC o y y cols., 2001).
Noso os, al igual que Ve dolini, conside amos que no sólo es impo an e
de e mina el ipo de e apia a aplica , sino que ambién son impo an es la
con o midad y la colabo ación del pacien e, que son ac o es imp escindibles pa a el
éxi o e apéu ico (Ve dolini y cols., 1995).
Sella s y cols. a i man que es posible ealiza un diseño an icipado de la
e apia de la oz median e un buen análisis p e io de los dis in os componen es de la
oz (Sella s y cols. (2), 2002).
Se siguen buscando di ecciones pa a la in es igación u u a que maximizan los
esul ados clínicos y aumen an el igo cien í ico, pa a ealza el conocimien o sob e la
e icacia del a amien o de la oz.
3.6. Es a i icación de los esul ados:
3.6.1. An eceden es pe sonales pa ológicos y compo amien o ocal p e io:
Des acamos que los pacien es que no han p esen ado mejo ía clínica, sob e odo
en el caso de los nódulos ocales, p esen aban con mayo ecuencia el an eceden e de
240
Discusión .
una pe sonalidad ansioso-dep esi a y ambién p esen aban con mayo ecuencia una
his o ia p e ia de e lujo gas o-eso ágico.
Los pacien es con nódulos ocales que no han p esen ado mejo ía clínica
p esen aban con mayo ecuencia, de una o ma es adís icamen e signi ica i a, un
compo amien o ocal ca ac e izado po la ensión ce ical y la ingu gi ación yugula
du an e la onación (unas ca ac e ís icas que pueden di icul a la ealización de los
eje cicios muscula es y de elajación de la ehabili ación ocal). En cambio, no
encon amos en es os pacien es una mayo p e alencia del hábi o de abuso ocal.
En el caso de los pacien es con dis onías uncionales que no han mejo ado se
obse ó que p esen aban con mayo ecuencia un compo amien o ocal ca ac e izado
po el abuso ocal, la ensión ce ical du an e la onación y el ca aspeo; aunque sin
llega a se es adís icamen e signi ica i o.
No encon amos elación es adís icamen e signi ica i a en lo que co esponde
al ipo de espi ación p edominan e con la e olución clínica en ambos ipos de
pa ologías.
En cambio encon amos una elación es adís icamen e signi ica i a en el caso
de los pacien es con nódulos ocales y bas an e al a sin llega a se signi ica i a en el
caso de los pacien es con dis onía uncional, en e la calidad de a iculación de la
palab a p e ia con la e olución clínica. Así, los pacien es con mala calidad de
a iculación de la palab a enían más posibilidades de p esen a una mala e olución de
su cuad o.
No encon amos indicios de que el an eceden e de abaquismo posi i o ( an o
ac i o como pasi o) in luya en la e olución clínica as el a amien o en ambos ipos de
pa ologías.
Tampoco encon amos elación, en ambos ipos de pa ologías, en e la o ma
de inicio del cuad o (b usca o p og esi a) y la e olución clínica as el a amien o.
241
Discusión
3.6.2. Medidas obje i as / la ingoes oboscopia:
Encon amos que exis e una elación es adís icamen e signi ica i a en e la
e olución de cada uno de los cua o hallazgos es oboscópicos analizados (cie e
gló ico, ib ación de cue das ocales, ondulación mucosa y sime ía de ase) y la
e olución clínica en el caso de los pacien es con nódulos ocales. Asi, en los pacien es
con nódulos ocales que no p esen a on mejo ía clínica, la explo ación es oboscópica
e eló solamen e en 4,5% una mejo ía del cie e gló ico y en o os 4,5% una mejo ía de
la ondulación, mien as que en el es o de los casos los pa áme os analizados
pe manecie on sin cambios signi ica i os y incluso se han empeo ado en algunos casos.
Mien as que en los pacien es que han p esen ado mejo ía clínica, la
explo ación es oboscópica mos ó una mejo ía del cie e en 28% de los casos, mejo ía
de la ib ación en 49,3%, mejo ía de la ondulación en el 36% y una mejo ía de la
asime ía de ase en el 36% de los casos.
En cambio, en los pacien es con dis onías uncionales encon amos una
elación es adís icamen e signi ica i a en e la e olución del cie e gló ico y la
e olución clínica en el sen ido que el cie e gló ico ha pe manecido igual en odos los
casos que no han mejo ado, mien as que no encon amos dicha elación en el caso de
los o os es aspec os analizados. Asi que, en los pacien es que no p esen a on mejo ía
clínica, la explo ación es oboscópica e eló una mejo ía de la ib ación y de la
asime ía de ase en el 37,5% de los casos y una mejo ía de la ondulación en el 25% de
los casos. En es o de los casos los pa áme os analizados pe manecie on sin cambios
signi ica i os e incluso se han empeo ado en algunos casos.
En los pacien es que han p esen ado mejo ía clínica, la explo ación
es oboscópica demos ó una mejo ía del cie e en 35% de los casos, mejo ía de la
ib ación en 35%, mejo ía de la ondulación en el 30% y mejo ía de la asime ía de ase
en el 14% de los casos.

242
Discusión .
En ambas pa ologías, los pacien es que p esen aban hallazgos es oboscópicos
como hema oma, edema de cue das ocales o a ec ación a i enoidea p esen a on con
más ecuencia una e olución des a o able.
3.6.3. Medidas obje i as / análisis acús ico:
En lo que e ie e a los pa áme os acús icos analizados median e el p og ama
D . Speech 3.0, encon amos que:
Tan o en el caso de los pacien es con nódulos ocales como en el caso de los
pacien es con dis onías uncionales, no encon amos elación es adís icamen e
signi ica i as en e los alo es p e ios de los cinco pa áme os analizados y la e olución
clínica. Po o a pa e no había di e encias signi ica i as en e los dos g upos (con y sin
mejo ía clínica) en la e olución de ninguno de los cinco pa áme os analizados, aunque
esas di e encias ue on mayo es en el caso del ji e .
Así que, a di e encia de Nie o y cols., encon amos que la mejo ía clínica de la
oz del pacien e a ado, no se co esponde con mejo es esul ados en el análisis
acús ico de la oz (Nie o y cols., 1995).
Es amos de acue do con Rabino que a i ma que los esul ados del análisis
pe cep i o y los esul ados de a ios p og amas in o má icos del análisis acús ico
di e encian de mane a impo an e; es e au o no encuen a una buena azón pa a p e e i
el análisis acús icas a las medidas pe cep i as a la ho a de analiza las oces pa ológicas
y su e olución as el a amien o (Rabino y cols., 1995).
243
Discusión
3.6.4. Medidas subje i as:
En cuan o a la alo ación subje i a no encon amos elación es adís icamen e
signi ica i a en e los alo es p e ios de la pun uación del V.H.I., de cada una de sus
es subescalas po sepa ado y de la pun uación del Q.L.I. con la e olución clínica en
ambas pa ologías.
En cambio, as el a amien o ehabili ado , en ambos ipos de pa ologías, hubo
una mejo ía subje i a en un po cen aje global muy al o de los pacien es. En los
pacien es que han p esen ado mejo ía clínica pe cep i a más del 90% p esen a on
mejo ía subje i a, an o gene al como en los es aspec os alo ados po sepa ado. En
cambio en los pacien es que no p esen a on mejo ía clínica pe cep i a p esen a on con
mucha más ecuencia unas pun uaciones iguales o incluso peo es que las pun uaciones
e e idas an es del a amien o. De odas o mas, la elación en e la mejo ía subje i a y
la mejo ía clínica pe cep i a ue es adís icamen e signi ica i a en los pacien es con
nódulos ocales, excep o en el caso de la subescala emocional; y solamen e ue
signi ica i a en el caso de la subescala uncional en los pacien es con dis onías
uncionales.
En cuan o al Q.L.I. se obse a una mejo ía es adís icamen e signi ica i a de la
sin oma ología asociada al as o no ocal en el caso de los pacien es con nódulos
ocales, una sin oma ología que iene mucho que e con las moles ias y con el g ado
de discapacidad que e e ían es os pacien es.
O os au o es disc epan con es o, así que Klein y cols. ealiza on un es udio
cuyo obje i o e a es udia la elación en e las medidas obje i as (medidas
ae odinámicas), pe cep i as (escala GRBAS) y la au ope cepción del pacien e (V.H.I.
o al) y sus esul ados indican que las medidas obje i as y pe cep i as ue on
elacionadas (P < 0.05); las obje i as y la au ope cepción del pacien e ambién ue on
elacionados (P = 0.019), pe o las pe cep i as y la au ope cepción del pacien e no lo
ue on. Es os esul ados di ie en de los encon ados po noso os (Klein y cols., 2000).
244
Discusión .
Podemos deci , que de las medidas de los esul ados del a amien o ocal
analizadas en es e es udio, las medidas subje i as son las que se elacionan con mayo
g ado con la mejo ía pe cep i a de la oz, po lo que c eemos que el uso de es as
medidas en los labo a o ios de oz es imp escindible; y que deben o ma pa e de
cualquie p o ocolo que p e ende de e mina los esul ados del a amien o de los
as o nos ocales.
4. Necesidad de un p o ocolo mul idimensional pa a la
e aluación de la unción ocal:
Ac ualmen e, y como ya hemos is o, se dispone de una a iedad de medidas
obje i as y subje i as pa a desc ibi la unción ocal, pe o a pesa de es as a ias
he amien as, de momen o no hay ninguna medida es ánda de la unción ocal que
inco po a an o medidas obje i as y subje i as. La “me a-análisis” de esul ados de los
a amien os ocales son limi ados debido a la di e sidad de los mé odos de
de e minación de los esul ados uncionales (Klein y cols., 2000).
P eciado y cols. ealiza on un es udio caso-con ol, cuyo obje i o e a
selecciona , en e el a senal de p uebas exis en es, los mé odos más ap opiados pa a
analiza la unción ocal. Los mé odos del es udio incluye on anámnesis, examen
o o inola ingológico, e aluación la ingoes oboscópica, e aluación pe cep i a,
p uebas ae odinámicas básicas, análisis acús ico y análisis espec og á ico de las
ocales españolas. No encon a on ninguna p ueba que dis ingue, po sí sola, con la
su icien e sensibilidad en e las oces dis ónicas y no males; dado que los alo es se
solapan siemp e (P eciado y cols. (3), 1998).
Ya en 1992, A ias y cols. ecomendaban el uso de un p o ocolo es ánda en la
e aluación de la es uc u a y de la unción la íngea en los pacien es con as o nos de la
oz, que iene que se diseñado pa a cub i odos los pa áme os esenciales necesa ios
pa a alcanza un diagnós ico desc ip i o exac o que pe mi a ob ene un plan e apéu ico
ap opiado y indi idualizado. También conside aban que es necesa io un o mula io
245
Discusión
es anda izado de e aluación de los cambios después de la e apia. La ealización de
obse aciones de es a mane a cons an e ha á que los pa ones ca ac e ís icos de di e sos
compo amien os ocales sean ácilmen e ob ios al in es igado y educi á la
posibilidad de pasa po al o cualquie de alle impo an e. Los p o ocolos deben inclui
como mínimo: la ingoscopia, ídeoes oboscopia, análisis acús ico, alo ación subje i a
y e aluación pe cep i a de la oz (A ias y cols., 1992).
Se ía con enien e que cada ez que p e endamos in es iga la unción ocal
nos p egun emos que aspec os conc e os de ella nos in e esa analiza y que p uebas
debemos emplea en su alo ación.
Wuy s p esen ó el Índice de Se e idad de Dis onía (D.S.I.), que se de i a de
un análisis mul i a ian e de 387 suje os, con el obje i o de desc ibi la unción ocal,
basado pu amen e en la combinación de medidas obje i as (acús icas y ae odinámicas)
y subje i as; y conside a que es a medida puede se especialmen e ú il pa a e alua la
e olución e apéu ica de pacien es dis ónicos. Además, pa ece que hay una al a
co elación en e el D.S.I. y el V.H.I. (Wuy s y cols., 2000).
Dejoncke e y cols. e alua on los esul ados uncionales del a amien o ocal
en 45 pacien es con a ias clases de pa ología o gánica benigna de la oz (nódulos
ocales, pólipos, edema de Reinke, pa álisis ecu encial unila e al, sulcus ocalis) y/o
con as o nos de ensión muscula , an es y después de un pe íodo co o de la e apia
ocal; median e la escala GRBAS, la ingoes oboscopia, es udios ae odinámicos,
análisis acús ico y e aluación subje i a. Los esul ados demues an que hay una
a iación g ande en los esul ados in e -indi iduales y in e -dimensional, así en un
mismo pacien e, una dimensión puede se mejo ada pe cep iblemen e mien as que o a
se empeo a pe cep iblemen e. Las 5 medidas conside adas po sepa ado se pueden
conside a de un alo limi ado (Dejoncke e y cols. (1), 2000).
252
Conclusiones .
7. La la ingoes oboscopia, ambién, es una écnica ú il en la e aluación de
los esul ados as el a amien o ehabili ado , dado que exis e una elación
es adís icamen e signi ica i a en e la e olución clínica y el cambio en los
hallazgos es oboscópicos (con odos en el caso de los nódulos ocales y
exclusi amen e con el cie e gló ico en el caso de las dis onías uncionales).
No debe se la única écnica u ilizada pa a es e in, dado que en algunos
pacien es no se encuen a mejo ía de los hallazgos es oboscópicos en
co espondencia con la mejo ía pe cep i a de la oz.
8. El análisis acús ico de la oz, median e el p og ama D . Speech 3.0,
puede se de u ilidad como he amien a complemen a ia en el diagnós ico de
los nódulos ocales y dis onías uncionales. Los alo es de los pa áme os
analizados an es del a amien o no se co elacionan con la e olución clínica.
9. C eemos que la u ilidad del p og ama D . Speech 3.0 en la e aluación de
esul ados as el a amien o ehabili ado es limi ada. No encon amos
elación signi ica i a en e la e olución clínica y la e olución de ninguno de
los cinco pa áme os acús icos analizados, en ambas pa ologías.
10. Pa a la mayo ía de los pacien es es os as o nos ocales suponen una
discapacidad impo an e, e lejada po el índice de V.H.I. (sob e odo po las
subescalas o gánica y uncional) y po el índice de Q.L.I.. El g ado de
discapacidad e e ida an es del a amien o no pa ece co elaciona se con la
e olución clínica.
11. T as el a amien o ehabili ado los esul ados de las medidas subje i as
suelen mejo a de o ma signi ica i a, an o pa a el V.H.I. o al, como pa a
cada una de sus es subescalas po sepa ado (sob e odo la subescala
emocional) y pa a el Q.L.I.. Obse amos que es a mejo ía se co elaciona de
una o ma signi ica i a con la e olución clínica y la mejo ía pe cep ual de la

253
Conclusiones
oz en el caso de los pacien es con nódulos ocales. En el caso de los
pacien es con dis onía uncional encon amos una co elación signi ica i a
en e la e olución clínica y la e olución de la subescala uncional. Po lo que
c eemos que la alo ación subje i a se debe conside a siemp e en la
e aluación de los esul ados de la e apia ocal de los nódulos ocales y de
las dis onías uncionales.
12. La e olución clínica des a o able, en el caso de los pacien es con
nódulos ocales, gua daba una elación es adís icamen e signi ica i a con los
an eceden es de ansiedad, dep esión y e lujo gas o-eso ágico; con el
compo amien o ocal ca ac e izado po la ensión ce ical y la
ingu gi ación du an e el habla y con la mala a iculación de la palab a.
En el caso de los pacien es con dis onías uncionales no encon amos
elación es adís icamen e signi ica i a con ninguno de los pa áme os
es udiados.
13. C eemos necesa io la es anda ización de un p o ocolo mul idimensional
de medidas básicas pa a la e aluación de la unción ocal y pa a la medición
de los esul ados del a amien o ocal y que debe inclui , necesa iamen e, la
p opia alo ación subje i a del pacien e sob e la e olución de su p oceso.
254
255
VII. BIBLIOGRAFÍA
256
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- Fig. 1: Comp eso ium de Mülle pa a expe imen ación la íngea
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-Fig. 2: Manuel Ga cía,1855
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- Fig. 3: Cze mak examina a un pacien e en 1858
Papa ella M, Shum ick D. La ingología II. Edi . Paname icana, 1992;21
- Fig. 4: B ünings con su la ingoscopi di ec o y ampliado
Papa ella M, Shum ick D. La ingología II. Edi . Paname icana, 1992;23
- Fig. 5: Rep esen ación esquemá ica de los planos de la cue da ocal
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- Fig. 6: Ciclo ocal
Fe nández González S, Ga cía-Tapia U u ia R. Fisiología de la onación En: Ga cía Tapia R, Cobe a
Ma co I. Diagnós ico y T a amien o de los T as o nos de la Voz. Edi . Ga si, S.A. Mad id. 1996;57
- Fig. 7:Rep esen ación del ciclo ocal y los dispa os del lash
Ga cía-Tapia U u ia R. Es oboscopia En: Ga cía Tapia R, Cobe a Ma co I. Diagnós ico y T a amien o
de los T as o nos de la Voz. Edi . Ga si, S.A. Mad id. 1996;111
- Fig. 8: La ingoes oboscopia no mal
Jackson-Menaldi C. La oz pa ológica. Buenos Ai es. Edi . Médica Paname icana, 2000;13
- Fig. 9:Videola ingoes oboscopio. Imagen p opia
- Fig. 10: Análisis acús ico con el p og ama D . Speech . Imagen p opia
- Fig. 11: Es oma edema oso
Ce e a F, Vega F, Ga cía-Tapia U u ia R. Lesiones benignas de las cue das ocales. En:
Diagnós ico y T a amien o de los T as o nos de la Voz. Edi . Ga si, S.A. Mad id. 1996;227
- Fig. 12: Eng osamien o de la memb ana basal (PAS+).
Ce e a F, Vega F, Ga cía-Tapia U u ia R. Lesiones benignas de las cue das ocales. En:
Diagnós ico y T a amien o de los T as o nos de la Voz. Edi . Ga si, S.A. Mad id. 1996;227
- Fig. 13: La ingoscopia di ec a con óp ica de 90º. Nódulos ocales en onación y espi ación. Imagen
p opia
- Fig. 14: La ingos oboscopia de un pacien e con nódulos ocales. Imagen p opia
- Fig. 15: Fib oscopia de un pacien e con la inge hipo ónica
O P, Fisch U. A las de la yngoskopie. Ed. Inpha zam 1996; 41
- Fig. 16: Fib oscopia de un pacien e con la inge hipe ónica
O P, Fisch U. A las de la yngoskopie. Ed. Inpha zam 1996; 43
1
“Objec i e and subjec i e measu es o he esul s assessmen a e he
ehabili a o ea men o he ocal nodules and he unc ional
dysphonias”
INTRODUCTION: The ac ual objec i e o he s udies o esul s is o include, in
addi ion o he clinical app oach and he objec i e measu es, he au ope cep ion o he
pa ien o i s ocal al e a ion. We conside ha he e is a clea necessi y o de elop a
me hod which be mo e sa is ac o y, heo e ically jus i ied and clinically ealis ic o he
measu emen o he ocal unc ion and he e alua ion o he esul s o he ea men .
OBJECTIVES: - Epidemiologic s udy o he pa ien s wi h ocal nodules (NV) and
unc ional dysphonia (DF) in The Galician Communi y, and o e alua e he
e ec i eness o he ocal ehabili a o ea men in hese pa hologies.
- To analyze he esul s o wo objec i e me hods ( he
la yngos oboscopy and he acous ic analysis o he oice) and o wo subjec i e
me hods ( he ocal handicap index (V.H.I.) and he quali y li e index (Q.L.I.)) and o
s udy he co ela ion be ween he esul s o hese me hods and he clinical e olu ion;
and he ag eemen among hem, o selec be ween all o hem he mo e sui able me hods
o he s udy o he ocal unc ion and mainly o he e alua ion o he ea men esul s.
MATERIAL AND METHOD: We made a s udy on 162 pa ien s (97 NV, 65 DF)
du ing a pe iod o 5 yea s, all o hem we e ea ed wi h ocal ea men . We p ac iced
he objec i e and subjec i e me hods be o e and a e he ea men . La e , he pa ien s
we e classi ica ed, acco ding o he pe cep ual e alua ion o he onia ic, based on he
GRBAS scale, in 2 g oups (clinical imp o emen - no clinical imp o emen ) and we
s a i ied he epidemiologic, objec i es and subjec i e esul s, acco ding o ha clinical
e olu ion.
RESULTS AND CONCLUSIONS: We ound ha his pa hologies ha e a g ea
p e alence in young women (30 - 50 yea s) and in p o essions ha implica e public
a en ion and in he oice p o essionals. The pa hological an eceden s mo e equen ly
associa ed we e psychological al e a ions, alle gic p ocesses and he gas o-esophagic
e lux; and he cha ac e is ics he ocal beha io mo e ounded we e: he bad use and
ocal abuse, singing, ce ical ension, so e h oa and he inc ease o he oice in ensi y.
The a e age du a ion o he disease was o app oxima ely 4 yea s. The pa ien s who did
no p esen clinical imp o emen p esen ed wi h mo e equency: anxious-dep essi e
pe sonali y, gas o-esophagic e lux, ce ical ension and bad wo d a icula ion.
2
Howe e we did no ind any ela ion wi h sex, ype o b ea hing, abacco no he o m
o beginning.
In he la yngos boscopy we ound ha :
- The o ali y o he pa ien s p esen ed some al e a ion in a leas one o he ou
s oboscopic aspec s analyzed.
- A e he ea men we ound an imp o emen o he ou analyzed pa ame e s
(independen ly o hei clinical imp o emen ). We ound a s a is ically signi ican
ela ion be ween he clinical e olu ion and he ou aspec s analyzed in he case o NV
and only wi h he glo al closing in he case o DF.
In he acous ic analysis o he oice, we emphasize ha :
- Be o e he ea men we ound, in ag eemen wi h se e al au ho s, a nonsigni ican
educ ion o Fo, a nonsigni ican inc ease o SdFo and a signi ican inc ease o ji e ,
shimme and N.N.E. A e he ea men we ound a signi ican educ ion o ji e and
shimme in he case o NV and a signi ican educ ion o shimme in he case o DF.
- We did no ind ela ion be ween he clinical e olu ion and he alues be o e he
ea men no wi h he e olu ion o he 5 pa ame e s a e he ea men .
In he subjec i e measu es, we can emphasize ha :
- The ocal pa hologies suppose an impo an discapaci y in he o ganic, unc ional and
emo ional le els. A e he ocal ea men we ound a signi ican imp o emen .
- We ound a signi ican ela ion be ween he clinical e olu ion and he sco es o
Q.L.I., unc ional, o ganic and emo ional subscales and V.H.I. in he case o NV; and
only wi h he unc ional subscale in he case o DF.
As a as he e ec i eness o he ocal ehabili a o ea men , we ound an
imp o emen o 77,3% o he pa ien s wi h NV and o 87,7% o he pa ien s wi h DF.
We concluded ha he s anda diza ion o a mul idimensional p o ocol o basic
measu es o he e alua ion o he ocal unc ion and o he measu emen o he esul s
o he ocal ea men is necessa y, and i mus include, necessa ily, he own subjec i e
e alua ion o he pa ien o he e olu ion o his pa hology.