JULIO 2021
TRABALLO DE FIN DE GRAO PRESENTADO NA FACULTADE DE MEDICINA E ODONTOLOXÍA DA UNIVERSIDADE DE
SANTIAGO DE COMPOSTELA PARA A OBTENCIÓN DO GRAO EN MEDICINA
T aballo de
in de g ao
Impo ancia da p o ilaxe an ibió ica e do
a amen o an ibió ico nas in eccións
es ablecidas, elacionadas con Clos idium
di icile.
Impo ancia de la p o ilaxis an ibió ica y del
a amien o an ibió ico en in ecciones
es ablecidas en elación con el Clos idium
di icile.
Rele ance o an ibio ic p ophylaxis and ea men
in es ablished in ec ions ela ed o Clos idium
di icile.
Au o a: Rica dina Fe nandes Macedo
Ti o : D . Miguel Angel Caínzos Fe nández
Depa amen o: Ci ugía y Especialidades
Médico-Qui ú gicas.
AGRADECIMIENTOS
Quie o ag adece a mi amilia, mi mad e Rosa Fe nandes, mi pad e Da id Macedo, y a mi
he mana Rosa Macedo, po se mis e e encias y pila es undamen ales en odas las e apas de mi
o mación y de mi ida, que siemp e me han apoyado en mis sueños y aspi aciones, y siemp e me
han dado mo i os pa a son eí en las si uaciones más ad e sas.
Ag adezco a Nelson Ribei o, po odos el supo e emocional que me ha o ecido a lo la go de
la ealización del p esen e abajo, a Kiko, mi más leal amigo, que nunca me ha dejado consumi
po la soli ud, y a mi mejo amiga, ambién es udian e de medicina, Lau a Fe nandez, po su
paciencia y po odos los momen os i idos en San iago de Compos ela a lo la go de nues o
p ecu so uni e si a io.
Al D . Miguel Angel Caínzos Fe nández, a quién admi o como médico, p o eso y pe sona,
un especial ag adecimien o, po su disponibilidad, amabilidad y po la opo unidad dada al se el
u o del p esen e abajo de in de g ado.
Sin la colabo ación de odos los mencionados an e io men e, no se ía posible la ealización del
p esen e abajo, po lo cual mi más p o unda g a i ud.
2
1. ÍNDICE
Ag adecimien os ............................................................................................................................ 3
2. Índice de Figu as .................................................................................................................... 4
3. Índice de Tablas ...................................................................................................................... 4
4. Resumen .................................................................................................................................. 5
4.1. In oducción ...................................................................................................................... 5
4.2. Obje i os ........................................................................................................................... 5
4.3. Ma e ial y mé odos ........................................................................................................... 5
4.4. Resul ados ......................................................................................................................... 5
4.5. Conclusión ........................................................................................................................ 6
4.6. Palab as cla e ................................................................................................................... 6
5. Summa y ................................................................................................................................. 7
5.1. In oduc ion ....................................................................................................................... 7
5.2. Objec i es ......................................................................................................................... 7
5.3. Ma e ial and me hods ........................................................................................................ 7
5.4. Resul s ............................................................................................................................... 7
5.5. Conclusions ....................................................................................................................... 8
5.6. Keywo ds .......................................................................................................................... 8
6. Resumo .................................................................................................................................... 9
6.1. In odución ........................................................................................................................ 9
6.2. Obxec i os ........................................................................................................................ 9
6.3. Ma e ial e mé odos ............................................................................................................ 9
6.4. Resul ados ......................................................................................................................... 9
6.5. Conclusión ...................................................................................................................... 10
6.6. Palab as xa e .................................................................................................................. 10
7. In oducción .......................................................................................................................... 11
3
7.1. His o ia del Clos idium di icile .................................................................................... 11
7.2. Pa ogénesis del Clos idium di icile .............................................................................. 12
7.3. Mani es aciones clínicas asociadas a la in ección po Clos idium di icile .................. 13
7.4. Fac o es de iesgo asociados a la in ección po Clos idium di icile ............................. 16
7.5. C i é ios de diagnós ico de la in ección po Clos idium di icile .................................. 17
7.6. Epidemiología de la in ección po Clos idium di icile ................................................. 20
8. Hipó esis de abajo y obje i os .......................................................................................... 22
8.1. Hipó esis del abajo ....................................................................................................... 22
8.2. Obje i os ......................................................................................................................... 22
9. Mé odos ................................................................................................................................. 23
9.1. P o ocolo de búsqueda .................................................................................................... 23
9.2. C i e ios de inclusión y exclusión ................................................................................... 23
9.3. Selección de los es udios ................................................................................................ 23
9.4. Ex acción de da os ......................................................................................................... 24
9.5. Calidad de los es udios incluidos .................................................................................... 25
9.5.1. Re isiones sis emá icas ........................................................................................... 25
10. Resul ados ......................................................................................................................... 35
10.1. Desc ipción de los es udios incluidos ......................................................................... 35
10.2. Riesgo de sesgo y calidad me odológica ..................................................................... 35
10.2.1. Re isiones Sis emá icas ........................................................................................... 35
10.2.2. Es udios Obse acionales ........................................................................................ 35
10.2.3. Ensayos Clínicos Alea o izados .............................................................................. 38
10.3. Limi aciones de la Re isión Sis emá ica ..................................................................... 39
11. Discusión ............................................................................................................................ 47
12. Conclusión ......................................................................................................................... 51
13. Re e encias bibliog á icas ................................................................................................ 52
4
2. ÍNDICE DE FIGURAS
Figu a 1. Algo i mo diagnós ico pa a la in ección po Clos idium di icile (20) (22) ............... 18
Figu a 2. Países a ec ados po Clos idium di icile PCR ibo ipo 027 (1) ................................. 21
Figu a 3. Diag ama PRISMA de lujo de in o mación en las ases de una e isión sis emá icas
(33) ................................................................................................................................................ 24
Figu a 4. Cues iona io AMSTER -2 (35). .................................................................................... 26
Figu a 5. Riesgo de sesgo de ensayos clínicos, siguiendo la me odología Coch ane .................. 39
3. ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Cuad os clínicos compa ibles con in ección po Clos idium di icile (19). .................. 14
Tabla 2. Clasi icación de la g a edad de la ICD¹-Adap ado de Ma ínez-Meléndez e al. (20) .. 14
Tabla 3. Clasi icación de la g a edad del episodio inicial de la in ección po Clos idium di icile
– guías de 2018 (20) ...................................................................................................................... 15
Tabla 4. Pa áme os del sis ema ATLAS (21) .............................................................................. 16
Tabla 5. Ap oximación me odológica al diagnós ico de la in ección po Clos idium di icile
oxigénico (2) ................................................................................................................................. 19
Tabla 6. Dominios c í icos de la he amien a AMSTER-2 (35). .................................................. 25
Tabla 7. Valo ación de la con ianza gene al en los esul ados de la e isión (35)....................... 25
Tabla 8. Ni eles de calidad de e idencia de es udios GRADE (36). ........................................... 29
Tabla 9. E aluación de la calidad de la e idencia según el ipo de diseño de es udio (36) (37)
(38). ............................................................................................................................................... 29
Tabla 10. Esquema Coch ane de clasi icación pa a el sesgo (39). ............................................... 30
Tabla 11. C i e ios Coch ane pa a e alua el iesgo de sesgo en la he amien a de e aluación
“ iesgo de sesgo” (39).................................................................................................................... 31
Tabla 12. E aluación GRADE de los es udios obse acionales incluidos en la Re isión
Sis emá ica. .................................................................................................................................... 36
Tabla 13. Ca ac e ís icas de los es udios incluidos. ..................................................................... 40
6
RICARDINA
FERNANDES
MACEDO
La calidad de los Es udios Obse acionales incluidos en el abajo ue e aluada según el
sis ema GRADE (“G ading o Recommenda ions, Assessmen , De elopmen and E alua ions”);
ocho ob u ie on un ni el de calidad al o y es un ni el de calidad mode ado. De los once es udios
incluidos: uno concluye que la in ección po Clos idium di icile es ecuen e en los pacien es
qui ú gicos; cinco concluyen que exis e una elación en e las ca ac e ís icas de los p o ocolos de
p o ilaxis an ibió ica, como la du ación de la p o ilaxis y los an ibió icos u ilizados, en Ci ugía
Gene al, Vascula , Ca diaca, To ácica, U ológica, O opédica, Neu ológica, y la incidencia de la
in ección po Clos idium di icile. Los demás cinco es udios con i man que puede exis i una
elación en e la adminis ación p eope a o ia de an ibió icos y el aumen o del iesgo de in ección
po el Clos idium di icile en pacien es some idos a Ci ugía Ca diaca, Ci ugía Gene al, Vascula ,
y U ológica. Los an ibió icos es udiados ue on Be a-lac ámicos, especialmen e la Ce oxi ina,
Ce alospo inas de segunda gene ación, Penicilinas de amplio espec o, Fluo oquinolonas,
Lincosamidas, Vancomicina y Teicopla ina.
La calidad me odológica de los ensayos clínicos, incluidos en el abajo, ue e aluada según
las di ec ices de Coch ane y el sis ema GRADE; los dos Ensayos Clínicos ienen iesgo de sesgo
poco cla o pa a el sesgo de dese ción. Los dos abo dan el ema de la p o ilaxis an ibió ica, uno de
ellos concluye que al e aciones en la p o ilaxis an ibió ica en un se icio de Ci ugía O opédica se
co elaciona con una meno p obabilidad de desa ollo de in ección p oducida po Clos idium
di icile, sin aumen a el iesgo de in ección de he ida qui ú gica; el o o es udio concluye que la
selección de an ibió icos co elacionados con meno iesgo de in ección po Clos idium di icile
es una p axis impo an e pa a disminui el iesgo de in ección po el pa ógeno en los pacien es
qui ú gicos.
4.5. Conclusión
Analizados los esul ados ob enidos en la p esen e e isión sis emá ica, podemos conclui que
la p o ilaxis an ibió ica desempeña un papel muy impo an e en la p e ención de la in ección po
Clos idium di icile en los pacien es qui ú gicos, y que es undamen al adecua la a las
como bilidades de los pacien es y al ipo de in e ención qui ú gica a la que an a se some idos.
En lo que espec a a la adminis ación p eope a o ia de an ibió icos y la in ección p oducida
po el pa ógeno, concluimos que supone un ac o de iesgo impo an e pa a la adquisición de la
misma.
4.6. Palab as cla e
Pacien es qui ú gicos, In ección po Clos idium di icile, T a amien o an ibió ico, P o ilaxis
an ibió ica.
7
SUMMARY
5. Summa y
5.1. In oduc ion
Clos idium di icile in ec ion is, in ou days, an impo an challenge o wo ld public heal h,
once i has been obse ed an inc ease in i s incidence, con iguous o an inc ease in he
agg essi eness o he clinical p esen a ion, disco e y o s ains mo e esis an o classical
ea men s and an inc ease in elapses. This pano ama is especially impo an in su gical pa ien s,
since an ibio ic exposu e is one o he mos impo an isk ac o o he acquisi ion o he in ec ion.
5.2. Objec i es
Demons a e he impo ance o a co ec and adequa e an ibio ic p ophylaxis and
adminis a ion o an ibio ic ea men in he inc ease o Clos idium di icile in ec ion in su gical
pa ien s.
5.3. Ma e ial and me hods
We ollow he PRISMA guidelines. The "2019 Upda e o he Wo ld Socie y o Eme gency
Su ge y (WSES) guidelines o he ea men o Clos idioides (Clos idium) di icile in ec ion in
su gical pa ien s" was he e e ence a icle in he sea ch o in o ma ion. A sys ema ic sea ch was
ca ied ou in MEDLINE, EMBASE, PubMed and Coch ane. A e ha , a selec ion and exclusion
c i e ia was applied and se en een s udies we e selec ed: ou Sys ema ic Re iews, ele en
Obse a ional S udies and wo Randomized Clinical T ials.
5.4. Resul s
The me hodological quali y o he Sys ema ic Re iews was e alua ed wi h he AMSTAR-2
ool (A Measu emen Tool o Assess Sys ema ic Re iews - 2) and all ou ob ained a high le el o
con idence.
O he ou Sys ema ic Re iews, wo conclude ha exposu e o an ibio ics is he main
modi iable isk ac o o in ec ion caused by Clos idium di icile, including a sho - e m exposu e
such as an ibio ic p ophylaxis. The emaining wo conclude ha in e en ions in an ibio ic
adminis a ion p og ams can be use ul in educing he in ec ion caused by he pa hogen.
The quali y o he Obse a ional S udies included in he wo k was e alua ed acco ding o he
GRADE sys em (G ading o Recommenda ions, Assessmen , De elopmen and E alua ions).
Eigh o hem ob ained a high quali y le el and h ee a mode a e quali y le el. O he ele en
included s udies: one concludes ha Clos idium di icile in ec ion is common in su gical pa ien s;
i e conclude ha he e is a ela ionship be ween he cha ac e is ics o an ibio ic p ophylaxis
p o ocols, such as he du a ion o p ophylaxis and he an ibio ics used, in gene al, in Vascula ,
Ca diac, Tho acic, U ological, O hopedic, Neu ological su ge y, and he incidence o in ec ion by
14
RICARDINA
FERNANDES
MACEDO
Tabla 1. Cuad os clínicos compa ibles con in ección po Clos idium di icile (19).
Cuad o clínico
Comen a ios
Dia ea Heces suel as, que oman la o ma del ecep áculo o co esponden a los ipos 5-7 de la
abla de heces de B is ol;
F ecuencia de deposiciones supe io a es consecu i as en 24h o pe cibida como muy al a
po pa e
d
el indi iduo.
Íleo Signos de unción in es inal g a emen e al e ada como ómi os y ausencia de heces;
S
ignos adiológicos de dis ención in es inal.
Megacolon
óxico
Signos adiológicos de dis ención del colon (anchu a ans e sal del colon supe io a 6cm);
R
espues a in lama o ia sis émica g a e.
Fuen e: Debas SB, Baue MP, Kuijpe EJ, Alle be ge F, Bouza E, Coia JE, e al. Eu opean socie y o clinical
mic obiology and in ec ious diseases: Upda e o he ea men guidance documen o Clos idium di icile in ec ion.
Clin Mic obiol In ec . 2014; 20 (Supl 2): 1-26.
Tabla 2. Clasi icación de la g a edad de la ICD¹-Adap ado de Ma ínez-Meléndez e al. (20)
Le e o mode ado
Dia ea y cualquie signo o sín oma adicional que
no
cumpla los c i e ios de dia ea g a e o complicada.
G a e
Albumina sé ica < 3g /dl + uno de los siguien es: Leucoci os ≥15.000 μl;
Dolo abdominal;
G a e complicada
Ing eso en la unidad de cuidados in ensi os;
Hipo ensión con o sin uso de asop eso es;
Fieb e ≥ 38,5º C;
Íleo o dis ensión abdominal signi ica i a;
Cambios en el es ado men al;
Leucoci osis ≥ 35.000 μl, o < 2.000 μl;
Ni eles de lac a o sé ico > 2.2 mmol/l;
Fallo o gánico;
Ab e ia u as: 1. ICD: In ección po Clos idium di icile.
Fuen e: Ab eu y Ab eu AT, Vela de-Ruiz Velasco JA, Za ala-Sola es MR, Remes-T oche JM, Ca mona-Sánchez
RI, Aldana-Ledesma JM, e al. Consenso sob e p e ención, diagnós ico y a amien o de la in ección po
Clos idium di icile. Re is a de Gas oen e ología de México. 2019; 84: 204-19..
En la in ección le e mode ada, se obse a un cuad o de dia ea acuosa que puede i
acompañado de dolo abdominal le e, que suele soluciona se en un cu o in e alo de
iempo, pe o, si se p olonga, puede p o oca deshid a ación y desequilib io elec olí ico,
gene almen e mani es aciones de ieb e o males a gene al no suelen se ecuen es.
15
INTRODUCCIÓN
Cuando el pacien e p esen a un cuad o dia eico asociado a un aumen o de cólicos y dolo
abdominal, con a ec ación sis émica, náuseas, ómi os, ano exia, ieb e, leucoci osis y
hipoalbuminemia, se conside a un cuad o de in ección g a e (3) (8) (20).
Toda ía no exis e un consenso in e nacional en lo que espec a a los c i e ios que de inen un
cuad o de in ección complicado po Clos idium di icile (3) (20), sin emba go, algunos au o es
p oponen cie os p edic o es de g a edad, des acándose la leucoci osis (supe io a 15x10⁹/L), el
aumen o de la c ea inina sé ica (supe io o igual a 133 μM/L o supe io o igual a 1,5 eces del ni el
p emó bido), la empe a u a (supe io a 38ºC) y la hipoalbuminemia (in e io a 2.5 g/dL) (3).
La mo alidad, asociada a la in ección po el Clos idium di icile, es á elacionada con el
desa ollo de un cuad o de megacolon oxico, de inido po es udios adiológicos, que cuando se
asocia a una espues a sis émica g a e, cons i uye un cuad o de coli is ulminan e, aumen ado el
iesgo de pe o ación del colon, pe i oni is, choque sép ico y allo mul io gánico (8)(20).
Algunos au o es de ienden que es os cuad os de mayo g a edad se pueden co elaciona con
la ausencia de dia ea al inicio de la in ección (3).
En 2018, la sociedad de Salud Epidemiológica de No eamé ica (SHEA) publicó una e isión
de las guías de p ác ica clínica, pa a la in ección po Clos idium di icile en adul os, en la cual,
p opone una de inición de la g a edad del episodio inicial de in ección en: no g a e, g a e o
ulminan e (Tabla 3) (20).
Tabla 3. Clasi icación de la g a edad del episodio inicial de la in ección po Clos idium di icile – guías de
2018 (20)
Clasi icación del episodio inicial de
In ección po
Clos idium di icile
Pa áme os
No g a e
Leucoci os < 15,000/μl;
C ea inina sé ica < 1.5 mg/dl;
Es necesa ia la p esencia de los dos pa áme os.
G a e
Leucoci os > 15,000/ μl;
C ea inina sé ica > 1.5 mg/dl;
Es necesa ia la p esencia de un único pa áme o.
Fulminan e
Hipo ensión o Es ado de choque;
Íleo o megacolon;
Fuen e: Ab eu y Ab eu AT, Vela de-Ruiz Velasco JA, Za ala-Sola es MR, Remes-T oche JM, Ca mona-Sánchez RI,
Aldana-Ledesma JM, e al. Consenso sob e p e ención, diagnós ico y a amien o de la in ección po Clos idium
di icile. Re is a de Gas oen e ología de México. 2019; 84: 204-19.
Una ez es ablecida la g a edad del cuad o p oducido po el Clos idium di icile, podemos
p edeci la espues a al a amien o a a és del sis ema de clasi icación ATLAS (Tabla 4), que
combina cinco a iables clínicas y de labo a o io simples, medidas gene almen e en el momen o
del diagnós ico, que incluyen la edad, el a amien o con an ibió icos sis émicos, los ni eles de
albumina y c ea inina sé ica, que nos pe mi en p edeci la espues a al a amien o (3) (20).
16
RICARDINA
FERNANDES
MACEDO
Es e sis ema es bas an e e icaz pa a p edeci la espues a al a amien o de la in ección po
Clos idium di icile, así como la necesidad de colec omía y la mo alidad.
El sis ema de pun uación ATTLAS no nos pe mi e p edeci el iesgo de ecu encia en los
pacien es que han padecido la in ección (21).
Tabla 4. Pa áme os del sis ema ATLAS (21)
Va iable
0 pun os
1 pun o
2 pun os
Edad (años)
<60
a
ños
60
a 79 años
>80 años
Tempe a u a (ºC)
≤37.5
37.6
-
38.5
≥38.6
Recuen o de Leucoci os
(células/
μ
l)
<16,000
16,000-25,000
>25,000
Albumina sé ica (g/L)
>35
26
–
35
<25
An ibio e apia sis émicaª
No
⎺
Sí
C ea inina sé ica (
μ
mol/l)
≤120
121
-
179
≥180
ª a amien o du an e la in ección po
Clos idium di icile
(
≥1 día).
Fuen e: Kna l D, Vossen MG, Ge ges C, Lobmey E, Ka olyi M, Wagne L, e al. Hypoalbuminemia as p edic o o
ecu ence o Clos idium di icile in ec ion. Wien Klin Wochensch . 2019; 131 (3-4): 68-74.
La in ección ecu en e po el Clos idium di icile se de ine como la eapa ición de los
sín omas de la in ección en el pe iodo de ocho semanas, después de inalizado el a amien o
an ibió ico especi ico, jun o con la esolución comple a de los sín omas (22).
Es udios e elan que, una ez supe ado el p ime episodio de in ección, el iesgo de
ecu encia es de ap oximadamen e 30% (20), pudiendo aumen a a un 60% as múl iples
ecu encias, lo que supone un impo an e desa ío e apéu ico. El iesgo ambién se co elaciona
con la edad a anzada de los pacien es, cuad os de inmunosup esión, así como, al e aciones
impo an es en la mic obio a in es inal (3)(10).
Los episodios de ecu encia pueden se consecuencia de la ge minación de espo as que han
pe manecido en el colon una ez inalizada la an ibio e apia especí ica, o po la ein ección del
pacien e po con ac o con ambien es con aminados con espo as (13) (2) (22), una ez que el
Clos idium di icile es un pa ógeno ubicuo en el ambien e (13).
Es udios han apoyado que los episodios de ecu encia son menos g a es que los episodios
iniciales de in ección po Clos idium di icile, in o mando que hay una disminución de la
g a edad de los cuad os según el aumen o del núme o de episodios ecu en es (22).
7.4. Fac o es de iesgo asociados a la in ección po Clos idium di icile
En lo que espec a a los ac o es de iesgo asociados a la in ección p oducida po el Clos idium
di icile, hay que menciona que son a ios: como la edad del pacien e, supe io a 65,
como bilidades subyacen es, sexo masculino, en e medad in lama o ia in es inal, es ado de
17
INTRODUCCIÓN
inmunode iciencia, desnu ición, alo es de albumina sé ica in e io a 2,5g/dl, en e medades
neoplásicas, y an eceden e de ci ugía p e ia abdominal (3) (23).
De los a ios ac o es de iesgo mencionados cabe des aca , po su impo ancia: la exposición
al mic oo ganismo, acili ada po la es ancia hospi ala ia p olongada, y la exposición a an ibió icos,
que pueden aumen a el iesgo de in ección has a seis eces du an e la e apia y al mes siguien e
de e mina (24), con ibuyendo a modi icaciones en la lo a in es inal del pacien e (3) (12).
El mic obioma in es inal es la compleja comunidad de mic o ganismos que puebla el ac o
gas oin es inal y cons i uye 70% de la mic obio a o al del cue po humano, desempeñando un
papel muy impo an e en la de ensa en e a la in ección, una ez que cons i uye una ba e a de
p o ección en e a la colonización e in ección po o os mic oo ganismos pa ógenos. También
desempeña un papel undamen al en la hemos asis del huésped, pa icipando en la composición
química del ambien e gas oin es inal (25).
Toda ía se desconoce el papel exac o de la mic obio a in es inal en la p o ección en e a la
in ección po Clos idium di icile, sin emba go, y como ya mencionado an e io men e, si uaciones
que al e an su equilib io no mal como el uso de an ibió icos, o os á macos o ci ugía juegan un
papel muy impo an e (3) (25).
Además de los an ibió icos, los sup eso es de ácido gás ico, p incipalmen e los inhibido es de
bombas de p o ones (26), y los an ihis amínicos ambién se asocian a un iesgo mayo pa a el
desa ollo de in ección po Clos idium di icile, p incipalmen e cuando se asocia el consumo de
inhibido es de bombas de p o ones y an ibió icos (27). La ci ugía ambién es un impo an e ac o
de iesgo, p incipalmen e po el uso gene alizado de an ibió icos de amplio espec o y al pe il del
pacien e qui ú gico que, cada ez más, se ca ac e iza po edad a anzada e inmunodep esión (23).
7.5. C i é ios de diagnós ico de la in ección po Clos idium di icile
En lo que espec a al diagnós ico de la in ección p oducida po Clos idium di icile, desde
2000 se obse a un a ance en los mé odos u ilizados, adop ándose medidas y es es más
so is icados y sensibles, que pe mi en iden i ica un mayo núme o de po ado es de es e pa ógeno,
así como iden i ica cepas más ag esi as. Un ejemplo son las p uebas de ampli icación de ácido
nucleico (28). Ac ualmen e, pa a diagnos ica un cuad o p oducido po Clos idium di icile,
enemos que pa i de una sospecha clínica basada en sin oma ología al como un cuad o de dia ea
aguda, es deci , más de 3 deposiciones blandas en un pe iodo de 24 ho as, sin o a causa que lo
jus i ique, o un cuad o de megacolon oxico, en pacien es que p esen an ac o es de iesgo
impo an es como pueden se el uso ecien e de an ibió icos, hospi alización o edad a anzada.
A pa i de aquí, se u ilizan da os de labo a o io pa a de ec a la p esencia de oxinas o del
mic oo ganismo en mues as de heces del pacien e, median e écnicas de cul i o, es udios de
ci o oxicidad o enzimoinmunoensayos (2) (4) (22).
An es, se u ilizaban los es udios de ci o oxicidad ecal y de cul i o pa a el diagnós ico, sin
emba go, es os e an muy len os y labo iosos, lo que lle o a que la Sociedad Eu opea de
Mic obiología y En e medades In ecciosas (ESCMID) pasa a a ecomenda un mé odo diagnos ico
basado en dos pasos, una p ime a p ueba de inmunoensayo como es de c ibado, que puede se un
es de de ención de glu ama o deshid ogenasa (GDH-EIA) o una p ueba de ampliación de ácidos
nucleicos (NAATs), y una segunda p ueba de inmunoensayo ( oxins-EIA) pa a con i ma la
p esencia de oxinas en las mues as posi i as en el es de c ibado (22) (Figu a 1). Las
18
RICARDINA
FERNANDES
MACEDO
ca ac e ís icas de las p uebas u ilizadas en el diagnós ico de la in ección po Clos idium di icile
se pueden e en la Tabla 5.
Fuen e: Ab eu y Ab eu AT, Vela de-Ruiz Velasco JA, Za ala-Sola es MR, Remes-T oche JM, Ca mona-Sánchez RI,
Aldana-Ledesma JM, e al. Consenso sob e p e ención, diagnós ico y a amien o de la in ección po Clos idium
di icile. Re is a de Gas oen e ología de México. 2019; 84: 204-19.
Del P e e R, Ronga L, Adda i G, Mag one R, Abbasciano A, Decimo M, e al. Re iew Clos idium di icile . A e iew on
an eme ging in ec ion. Clin Te . 2019; (1-2) 170 (1): 41-47.
Sospecha clínica de In ección po
Clos idium di icile
(ICD) en pacien e con ac o es
de iesgo impo an es.
Paso 1:
De ección de Glu ama o deshid ogenasa po inmunoensayo (GDH-EIA) o Tes de
Ampli icación de Ácidos Nucleicos (NAATs).
GDH o NAATs
nega i o.
Desca a ICD
GDH y/o NAATs
posi i o.
Paso 2:
De ección de oxinas po
inmunoensayo
(Toxin EIA).
Toxin EIA
posi i o
Con i ma ICD
Toxin EIA
nega i o
No excluye ICD, e alua cuad o
clínico de ICD o po ado de
Clos idium di icile.
Mues a de heces adecuada
Figu a
1
.
Algo i mo diagnós ico pa a
la in ección po
Clos idium di icile
(20) (22)
19
Tabla 5. Ap oximación me odológica al diagnós ico de la in ección po Clos idium di icile oxigénico (2)
Mé odo
Sensibilidad (%)
Especi icidad (%)
Tiempo de espues a
Obse aciones
Es udio de
ci o oxicidad
60-65
>97
2
-
3 días
Se necesi a pe sonal expe imen ado. Resul ados subje i os.
Cul i o
>90
80
-
90
2
-
3 días
No implica que la cepa sea oxigénica.
Cul i o + es udios
de ci o oxicidad
>90
<95
3
-
4 días
Excesi amen e labo ioso y len o.
Enzimoinmunoensayos
De ección de
glu ama o
deshid ogenasa
60-90
85-95
Minu os
Solo indica la p esencia de Clos idium di icile. Al o alo
p edic i o nega i o. Se p ecisa comple a con es udios
pos e io es.
De ección de
oxinas (A y B)
50-85
90-95
Minu os
Si bien son écnicas ápidas, en gene al p esen an baja
sensibilidad. Especialmen e si solo se de ec a la oxina A.
De ección de
ácidos nucleicos
>90
>97
Ho as
Si bien son cos osas, di e en es es udios cos e-bene icio en el
global del cos e po in ección po Clos idium di icile pueden
jus i ica su aplicación.
Valo es ob enidos de di e en es abajos de e isión: Rupnik e al. Ca oll y Ba le , She y e a
l. y Schmid y Gilligan.
Fuen e: Rod íguez-Pa do D, Mi elis B, Na a o F. In ecciones p oducidas po Clos idium di icile. En e m In ecc Mic obiol Clin. 2013; 31(4):254-
63.
20
RICARDINA FERNANDES MACEDO
7.6. Epidemiología de la in ección po Clos idium di icile
Desde el pun o de is a epidemiológico, se ha obse ado en las úl imas décadas un aumen o
muy impo an e de la incidencia de la in ección po Clos idium di icile no exclusi amen e en
pacien es hospi alizados, ancianos o con o os ac o es de iesgo, pe o en g upos an es conside ados
de bajo iesgo, sanos, sin exposición a an ibio e apia, po lo que es a in ección ha dejado de se
es ic amen e nosocomial, pasando a cons i ui un p oblema ambién adqui ido en la comunidad
(20) (29) (1) (30).
El cambio en la incidencia de la in ección po Clos idium di icile es más no o ia desde los
años 2000 en países indus ializados de Eu opa y Es ados Unidos, y ha sido simul aneo a un
aumen o en la g a edad de su p esen ación clínica (1).
En es e con ex o, es udios ealizados en algunos países de Es ados Unidos, Canadá, Reino
Unido, Bélgica, Alemania y Holanda (31) (32) (1), han a ibuido el aumen o de la incidencia de la
in ección po Clos idium di icile a la descubie a de una cepa más pa ogénica y con una elocidad
de diseminación mayo y que p esen a una impo an e esis encia a a amien o con
Flu oquinolonas (Figu a 2), denominada B1/NAP1/027, (1).
Se pensaba que, an o la descubie a de la cepa B1/NAP1/027 como la e olución en los
mé odos diagnós icos, pod ían se causa su icien e pa a explica el aumen o an acen uado de la
incidencia de es a in ección, sin emba go, es udios ealizados en o os países, en e ellos España,
han demos ado que la p oli e ación de la cepa B1/NAP1/027 no ue la causa del aumen o de la
in ección en los pacien es hospi alizados, e i icándose, en los mismo es udios, la p esencia de
o as cepas de Clos idium di icile que pod ían se esponsables po es a si uación (2).
Cabe ambién des aca que los cuad os de in ección po es e pa ógeno son cada ez más
ag esi os, a ec ando pacien es más jó enes y sin an eceden es de in e és. Es udios demues an que
la asa de mo alidad di ec amen e elacionada con la in ección po Clos idium di icile onda el
5%, llegando al 15-25% si se conside an las complicaciones elacionadas con la in ección.
También se ha demos ado que el p ime episodio de in ección po Clos idium di icile es, po sí
solo, un ac o de iesgo global de mo alidad (22).
21
Fuen e: Clemen s AC, Magalhães RJS, Ta em AJ, Pa e son DL, Riley T V. Clos idium di icile PCR ibo ype 027: assessing he isks o u he wo ldwide
sp ead. Lance In ec ious Diseases. 2010; 10: 395-404.
Figu a
2
.
Países a ec ados po
Clos idium di icile
PCR ibo ipo 027 (1)
22
RICARDINA
FERNANDES
MACEDO
8. Hipó esis de abajo y obje i os
8.1. Hipó esis del abajo
El abajo iene po hipó esis que una co ec a y adecuada p o ilaxis an ibió ica puede se una
he amien a impo an e en la p e ención de la in ección p oducida po el Clos idium di icile, así
como una adecuada adminis ación de an ibió icos, especialmen e en el g upo de pacien es
qui ú gicos.
8.2. Obje i os
Los obje i os de es e abajo son demos a la impo ancia de una co ec a y adecuada
p o ilaxis an ibió ica y de una adminis ación esponsable del a amien o an ibió ico pa a la
p e ención de la in ección p oducida po Clos idium di icile en el g upo de pacien es qui ú gicos.
Pa a alcanza es e obje i o, se ealiza una ex ensa busqueda de es udios que, po su calidad
me odológica, nos pe mi an ob ene espues as cla as sob e la hipó esis p opues a en la elabo ación
del abajo.
23
MÉTODOS
9. Mé odos
9.1. P o ocolo de búsqueda
La elabo ación de la p esen e e isión sis emá ica sigue la me odología PRISMA (33). Se
ealizó una e isión de la li e a u a pe inen e pa a el ema en es udio, desde oc ub e de 2020 has a
junio de 2021. Po se un ema muy ex enso, lo que aumen a el iesgo de dispe sión en la búsqueda
de in o mación, se seleccionó la “Ac ualización de 2019 de las pau as Sociedad Mundial de Ci ugía
de Eme gencia (WSES) pa a el a amien o de la in ección po Clos idioides (Clos idium)
di icile en pacien es qui ú gicos” como a ículo de e e encia, una ez ob enida la au o ización de
uno de los au o es del manusc i o, el D . Miguel Angel Caínzos, u o del p esen e abajo, pa a la
e isión de su bibliog a ía, como pun o de pa ida en la búsqueda de in o mación.
Pos e io men e, se ealizó una búsqueda en MEDLINE, EMBASE, PubMED y Coch ane
Da abase o Sys ema ic Re iws (CDSR), siendo elegidos los a ículos encon ados en PubMed y
CDRS, publicados en e ene o de 1991 y diciemb e de 2019.
9.2. C i e ios de inclusión y exclusión
Los c i e ios de inclusión de los a ículos u ilizados pa a la ealización de la p esen e e isión
sis emá ica ue on los siguien es:
Li e a u a publicada en e ene o de 1900 y diciemb e de 2020;
Li e a u a ob enida en PubMed y CDSR;
Idioma: inglés y español;
Los a ículos incluidos ue on las publicaciones o iginales;
Se excluye on los a ículos que no cumplían los c i e ios de inclusión, y los que cumplían
algún de los siguien es c i e ios de exclusión:
A ículos que no disponen de acceso público g a ui o;
A ículos encon ados en o as bases de búsqueda que no PubMed o CDSR;
9.3. Selección de los es udios
En un p ime momen o, ue on seleccionados 55 a ículos encon ados a a és de PubMed y
la base de da os de e isiones sis emá icas Coch ane. Ninguna ci a adicional ue incluida. Una ez
eliminadas las ci as duplicadas se ob u ie on 47 ci as, de las cuales 26 ue on seleccionadas pa a
su lec u a comple a. Una ez aplicados los c i e ios de selección y exclusión, incluimos 17 es udios,
de los cuales 15 cons i uyen la sín esis cuali a i a del abajo y 2 la sín esis cuan i a i a (Figu a 3).
30
RICARDINA
FERNANDES
MACEDO
Es udios
obse acionales
Baja
-1 Impo an e;
-2 Muy impo an e;
+1 Hab ían educido el
e ec o
+1 Suge i ían un e ec o
espu io si no hay e ec o
Baja: dos “+”:
Muy Baja: uno
“+”:
Imp ecisión
-
1 Impo an e;
-2 Muy impo an e;
Sesgo de publicación
-
1 P obable;
-2 Muy P obable;
Fuen es: Aguayo-albasini JL, Flo es Pas o B, So ia Aledo V. Sis ema GRADE: clasi icación de la calidad de la e idencia
y g aduación de la ue za de la ecomendación. Ci Esp. 2014; 92 (2): 82-8.
Sanab ia AJ, Rigau D, Ro aeche R, Sel a A, Cas illejo M, Alonso CP. Sis ema GRADE: Me odología pa a la ealización
de ecomendaciones pa a la p ác ica clínica. A en P ima ia. 2015 47 (1): 48-55.
h p://dx.doi.o g/10.1016/j.ap im.2013;12.013
Balshem H, Hel and M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, B ozek J, e al. GRADE guidelines: 3. Ra ing he quali y
o e idence. J Clin Epidemiol. 2011; 64 (4): 401-6.
Pa a e alua el iesgo de sesgo (Tabla 12) de los es udios analí icos expe imen ales incluidos,
se ha seguido la me odología Coch ane (39).
La desc ipción de los sesgos y sus dominios en la he amien a de colabo ación de iesgo de
sesgo es án explicados en la abla 8.
Los es udios ue on clasi icados como “Al o iesgo de sesgo”, “Bajo iesgo de sesgo” o
“Riesgo de sesgo poco cla o” pa a cada uno de los dominios desc i os en la Tabla 12, segundo los
c i e ios p esen ados en la abla 13. De los dominios e aluados, aquellos cuyo cumplimen o se
conside a de mayo ele ancia pa a de ec a posibles sesgos en los esul ados de es e abajo, son:
Ocul amien o de la asignación (sesgo de selección);
Cegamien o de los pa icipan es y el pe sonal (sesgo de ealización);
Cegamien o de la e aluación de esul ados (sesgo de deleción) (mo alidad);
Da os de esul ados incomple os (co o plazo, 2-6 semanas);
No i icación selec i a (sesgo de no i icación);
Tabla 10. Esquema Coch ane de clasi icación pa a el sesgo (39).
Tipo de sesgo
Desc ipción
Dominios ele an es en la he amien a de la
Colabo ación Riesgo de sesgo”
Sesgo de
selección.
Di e encias sis emá icas en e las
ca ac e ís icas iniciales de los g upos que se
compa an.
Gene ación de la secuencia.
Ocul ación de la asignación.
Sesgo de
ealización.
D
i e encias sis emá icas en e los g upos en
cuan o a la a ención que se p opo ciona, o en
la exposición a ac o es di e en es de la
in e ención de in e és.
Cegamien o de los pa icipan es y del
pe sonal.
O as amenazas po enciales a la alidez.
…/…
31
MÉTODOS
Sesgo de
de ección.
Di e encias sis emá icas en e los g upos en
cómo se de e minan los esul ados.
Cegamien o de los e aluado es de esul ado.
O as amenazas po enciales a la alidez.
Sesgo de
desgas e.
Di e encias sis emá icas en e los g upos en
los abandonos de un es udio.
Da os de esul ados incomple os.
Sesgo de
no i icación.
Di e encias sis emá icas en e los hallazgos
p esen ados y no p esen ados.
No i icación selec i a de los esul ados.
Fuen e: Higgins JPT, G een S. Coch ane Handbook o Sys ema ic Re iews o in e en ions Ve sion 5.1.0. The
Coch ane Collabo a ion, 2011 (3): 197-238.
Tabla 11. C i e ios Coch ane pa a e alua el iesgo de sesgo en la he amien a de e aluación “ iesgo de sesgo”
(39).
GENERACIÓN ALEATORIA DE LA SECUENCIA
Sesgo de selección (asignación sesgada a las in e enciones) a causa de una gene ación inadecuada de la secuencia
de alea o ización.
C i e ios pa a una
e aluación de “bajo
iesgo” de sesgo
Los in es igado es desc iben un componen e alea o io en el p oceso de gene ación
de la secuencia como:
Se e ie en a una abla de núme os alea o ios;
Uso de un gene ado de núme os alea o ios po o denado ;
Lanzamien o de una moneda;
Ba aja ca as o sob es;
Lanza los dados;
So eo de a je as;
Minimización*.
*La minimización se puede implemen a sin un elemen o alea o io, lo que se
conside a equi alen e a que sea alea o io.
C i e ios pa a una
e aluación de “Al o
Riesgo” de sesgo
Los in es igado es desc iben un componen e no alea o io en e
l p oceso
de
gene ación de la secuencia. Habi ualmen e la desc ipción in oluc a algún en oque
sis emá ico y no alea o io, po ejemplo:
Secuencia gene ada median e la echa de nacimien o pa o impa ;
Secuencia gene ada median e alguna egla según la echa (o el día) de
ing eso;
Secuencia gene ada median e alguna egla según la his o ia clínica del
hospi al o el consul o io.
O os en oques no alea o ios se u ilizan con mucha meno ecuencia que los
en oques sis emá icos mencionados an e io men e y ienden a se ob ios.
C i e ios pa a una
e aluación de “Al o
Riesgo” de sesgo
Habi ualmen e incluyen la e aluación o algún mé odo de ca ego ización no
alea o ia de los pa icipan es, po ejemplo:
Asignación según el c i e io del médico;
Asignación según la p e e encia del pa icipan e;
Asignación según los esul ados de una p ueba de labo a o io o una se ie
de p uebas;
Asignación según la disponibilidad de la in e ención.
C i e ios pa a una
e aluación de “Riesgo
poco cla o” de sesgo
No hay in o mación su icien e ace ca del p oceso de gene ación de la
secuencia pa a pe mi i una e aluación de “Bajo iesgo” o “Al o iesgo”.
…/…
32
RICARDINA
FERNANDES
MACEDO
OCULTACIÓN DE LA ASIGNACIÓN
Sesgo de selección (asignación sesgada a las in e enciones) a causa de una ocul ación inadecuada de las
asignaciones.
C i e ios pa a una
e aluación de “Bajo
iesgo” de sesgo
Los pa icipan es y los in es igado es que eclu a on a los pa icipan es no podían
p e e la asignación debido a que uno de los mé odos siguien es, u o o equi alen e,
se u iliza on pa a ocul a la asignación:
Asignación cen al (incluida la asignación al aza po elé ono, basada en
la web y con olada po la a macia);
En ases del á maco, nume ados de o ma secuencial con apa iencia
idén ica;
Sob es ce ados, oscu os y nume ados de o ma secuencial.
C i e ios pa a una
e aluación de “Al o
iesgo” de sesgo
Los pa icipan es o los in es igado es que eclu a on a los pa icipan es podían
p e e las asignaciones y po lo an o in oduci sesgo de selección, po ejemplo,
asignación según:
Uso de un esquema de asignación al aza abie o (p.ej. una lis a de
núme os alea o ios);
Se u iliza on sob es de asignación sin una p o ección adecuada (p.ej. si los
sob es no es aban ce ados, no e an oscu os ni es aban nume ados de
o ma secuencial);
Al e nancia o o ación;
Fecha de nacimien o;
Núme o de his o ia clínica;
Cualquie o o p ocedimien o explíci amen e no ocul ado.
C i e ios pa a una
e aluación de “Riesgo
poco cla o” de sesgo
No hubo in o mación su icien e pa a pe mi i una e aluación de “Bajo iesgo” o
“Al o iesgo”. És e es habi ualmen e el caso si el mé odo de ocul ación no se
desc ibe o no se desc ibe con de alle su icien e pa a pe mi i una e aluación
de ini i a, po ejemplo, si se desc ibe el uso de sob es de asignación, pe o es
incie o si los sob es e an oscu os y es aban nume ados de o ma secuencial y
ce ados.
CEGAMIENTO DE LOS PARTICIPANTES Y DEL PERSONAL
Sesgo de ealización a causa del conocimien o de las in e enciones asignadas po pa e de los pa icipan es y del
pe sonal du an e el es udio.
C i e ios pa a una
e aluación de “Bajo
iesgo” de sesgo
Cualquie a de los siguien es:
No hay cegamien o de la e aluación de esul ados, pe o los e iso es c een
que la medida del esul ado no es p obable que es é in luenciada po la
al a de cegamien o;
Se ha asegu ado el cegamien o de la e aluación de los esul ados y es
imp obable que se haya o o el cegamien o.
C i e ios pa a una
e aluación de “Al o
iesgo” de sesgo
C
ualquie a de los siguien
es:
No hay cegamien o de la e aluación de esul ados y es p obable que la
medida del esul ado es é in luenciada po la al a de cegamien o;
Se ha ealizado la alo ación del cegamien o, pe o es p obable que el
cegamien o se haya o o y que la medida del esul ado es é in luenciada
po la al a de cegamien o.
…/…
33
MÉTODOS
C i e ios pa a una
e aluación de “Riesgo
poco cla o” de sesgo
Cualquie a de los siguien es:
No hay su icien e in o mación pa a pe mi i una e aluación de “Bajo
iesgo” o “Al o iesgo”;
El es udio no abo dó es e esul ado.
C i e ios pa a una
e aluación de “Bajo
iesgo” de sesgo
Cualquie a de los siguien es:
No hay da os de esul ado al an es;
Es poco p obable que los mo i os causan es de los da os de esul ado
al an es se elacionen con el esul ado e dade o (pa a los da os de
supe i encia, es poco p obable que la censu a de los da os haya
in oducido sesgo);
Da os de esul ado al an es equilib ados con espec o a los núme os en e
los g upos de in e ención, con mo i os simila es pa a los da os de
esul ado al an es en e los g upos;
Pa a los da os de esul ado dico ómicos, la p opo ción de esul ados
al an es compa ados con el iesgo de e en o obse ado no es su icien e
pa a ene una epe cusión clínicamen e impo an e sob e la es imación
del e ec o de la in e ención;
Pa a los da os de esul ado con inuos, el posible amaño del e ec o
(di e encia de medias o di e encia de medias es anda izada) en e los
esul ados al an es no es su icien e pa a ene una epe cusión
clínicamen e ele an e sob e el amaño del e ec o obse ado;
Los da os al an es se impu a on median e mé odos ap opiados.
C i e ios pa a una
e aluación de “Al o
iesgo” de sesgo
Cualquie a de los siguien es:
Es p obable que las azones que causan los da os al an es es én
elacionadas con el esul ado e dade o, con desequilib io en los núme os
o en los mo i os pa a los da os al an es en e los g upos de in e ención;
C i e ios pa a una
e aluación de “Al o
iesgo” de sesgo
(con inuación).
Pa a los da os de esul ado dico ómicos, la p opo ción de esul ados
al an es compa ados con el iesgo de e en o obse ado es su icien e pa a
induci un sesgo clínicamen e ele an e en la es imación del e ec o de la
in
e ención;
C i e ios pa a una
e aluación de “Al o
iesgo” de sesgo
(con inuación).
Pa a los da os de esul ado con inuos, el posible amaño del e ec o
(di e encia de medias o di e encia de medias es anda izada) en e los
esul ados al an es es su icien e pa a induci un sesgo clínicamen e
ele an e en el amaño del e ec o obse ado;
El análisis “como se a ó” se ealizó de o ma signi ica i amen e di e en e
de la in e ención ecibida con espec o a la asignada median e la
asignación alea o ia;
Aplicación posiblemen e inap opiada de la impu ación simple.
C i e ios pa a una
e aluación de “Riesgo
poco cla o” de sesgo
Cualquie a de los siguien es:
No hay da os su icien es sob e las pé didas/exclusiones pa a pe mi i una
e aluación de ‘Bajo iesgo’ o ‘Al o iesgo’ (po ejemplo, no se señala el
núme o de pa icipan es asignados al aza , no se p opo cionan los mo i os
de los da os al an es);
El es udio no abo dó es e esul o;
…/…
34
RICARDINA
FERNANDES
MACEDO
NOTIFICACIÓN SELECTIVA DE LOS RESULTADOS
Sesgo de no i icación a causa de una no i icación selec i a incomple a.
C i e ios pa a una
e aluación de “Bajo
iesgo” de sesgo
Cualquie a de los siguien es:
El p o ocolo del es udio es á disponible y odos los esul ados
p eespeci icados (p ima ios y secunda ios) del es udio que son de in e és
pa a la e isión se desc ibie on de una mane a p eespeci icada;
El p o ocolo del es udio no es á disponible, pe o es á cla o que las
publicaciones incluyen odos los esul ados espe ados, incluidos los que se
p eespeci ica on (puede se poco ecuen e la p esencia de ex o
con incen e de es a na u aleza).
C i e ios pa a una
e aluación de “Al o
iesgo” de sesgo
Cualquie a de los siguien es:
No se desc ibie on odos los esul ados p ima ios del es udio
p eespeci icados;
Uno o más esul ados p ima ios se desc ibie on con mediciones, mé odos
de análisis o subg upos de da os (p.ej. subescalas) que no se
p especi ica on;
Uno o más esul ados p ima ios no se p especi ica on (a menos que se
p opo cione una cla a jus i icación pa a de alla los, como un e ec o
ad e so inespe ado);
Uno o más esul ados p eespeci icados de in e és pa a la e isión se
desc ibie on de o ma incomple a, po lo que no ue posible in oduci los
en un me análisis;
La publicación del es udio no incluyó esul ados pa a un esul ado cla e
que e a de espe a que se desc ibie a pa a es a clase de es udios.
C i e ios pa a una
e aluación de “Riesgo
poco cla o” de sesgo
No hubo in o mación su icien e pa a pe mi i una e aluación de “Bajo iesgo” o
“Al o iesgo”. Es p obable que la mayo ía de los es udios se incluya en es a
ca ego ía.
Fuen e: Higgins JPT, G een S. Coch ane Handbook o Sys ema ic Re iews o in e en ions Ve sion 5.1.0. The
Coch ane Collabo a ion, 2011; (3): 197-238.
35
RESULTADOS
10. Resul ados
10.1. Desc ipción de los es udios incluidos
Fue on incluidos diecisie e es udios en la ealización de es e abajo, de los cuales cinco son
e isiones sis emá icas, once es udios obse acionales y dos ensayos clínicos alea o izados. Los
es udios incluidos ue on publicados en e 1991 y 2019.
Las ca ac e ís icas de los es udios incluidos es án esumidas en la Tabla 13.
10.2. Riesgo de sesgo y calidad me odológica
10.2.1. Re isiones Sis emá icas
En lo que espec a a la e aluación de la calidad de las cua o e isiones sis emá icas incluidas
en el abajo, se ha aplicado la he amien a AMSTAR-2. Una ez e aluadas se ha concluido que
odas p esen an un ni el de con ianza AMSTAR-2 al o.
Pa a una mejo comp ensión de la aplicabilidad de la he amien a AMSTAR-2, hay que ene
en cuen a que los dominios c í icos es ablecidos pueden ene mayo o meno ele ancia según el
ámbi o en el cual se ha ealizado la e isión sis emá ica e aluada, es deci , si la inalidad de la
misma es, po ejemplo, unda decisiones impo an es a ni el clínico o al e aciones de polí icas
sani a ias. En es a si uación, cabe a los e aluado es conside a la pe inencia de cues iona io
es ánda de AMSTAR-2.
En la e aluación de los es udios, incluidos en el abajo, se ha op ado po segui el cues iona io
AMSTER-2 sin modi icaciones, y odos los dominios c í icos seleccionados ue on cumplidos po
los es udios incluidos.
10.2.2. Es udios Obse acionales
Fue on incluidos once es udios analí icos obse acionales, cua o es udios de coho es y un
es udio de casos y con oles. La calidad de los es udios ue e aluada siguiendo el sis ema GRADE,
y los esul ados de es a e aluación es án ep esen ados en la abla 12.
36
RICARDINA
FERNANDES
MACEDO
Tabla 12. E aluación GRADE de los es udios obse acionales incluidos en la Re isión Sis emá ica.
Es udio (au o es, año de publicación y
í ulo)
Tipo de es udio
Calidad
del
es udio
a p io i
C i e ios que
aumen as la calidad
de e idencia del
es udio
Calidad del
es udio a
pos e io i
Ken KC.
,
e
al. 1998 (40).
“The impac o
Clos idium di icile on
a su gical se ice: a
p opec i e s udy o 374
pa ien s.”
Es udio analí ico
obse acional –
es udio de
Coho es.
Baja
-
Fue e asociación.
- G adien e dosis
espues a p esen e.
- Conside ación de los
posibles ac o es de
con usión que
hab ían educido el
e ec o.
Mode ado
She y M
.,
e
al. 2005 (41)
“P eope a i e O al
an ibio ics in Colo ec al
Su ge y inc ease he
Ra e o Clos idium
di icile Coli is”
Es udio analí ico
obse acional –
es udio de Casos
y Con oles.
Baja
-
Fue e asociación.
- G adien e dosis
espues a p esen e.
- Conside ación de
los posibles
ac o es de
con usión que
hab ían educido el
e ec o.
Mode ado
C ab ee T
.
, e
al
(2007)
(42)
“Clos idium di icile
in
ca diac su ge y: Risck
ac o s and impac o n
pos ope a i e ou come”
Es udio analí ico
obse acional –
es udio de
Coho es.
Baja
-
Muy ue e
asociación.
- G adien e dosis
espues a p esen e.
- Conside ación de
los posibles
ac o es de
con usión que
hab ían educido el
e ec o.
Al a
K apohl GL.
,
e
al. 2013 (43).
“P eope a i e isk
ac o s o ps ope a i e
Clos idium di icile
in ec ion in colec omy
pacien s.”
Es udio analí ico
obse acional –
es udio de
Coho es.
Baja
-
Muy ue e
asociación.
- G adien e dosis
espues a p esen e.
- Conside ación de
los posibles
ac o es de
con usión que
hab ían educido el
e ec o.
Al a
…/…
37
RESULTADOS
T. Ba eman
,
e
al. 2013
(44)
“Adju an Vancomycin
o an ibio ic
p ophylaxis and isk o
Clos idium di icile
in ec ion a e co ona y
a e y bypass g a
su ge y”
Es udio analí ico
obse acional –
es udio de
Coho es.
Baja
-
Fue e asociación.
- G adien e dosis
espues a p esen e.
- Conside ación de
los posibles
ac o es de
con usión que
hab ían educido el
e ec o.
Mode ado
Poe an J.
,
e
al. 2016 (45).
“An ibio ic p ophylaxis
and isk o Clos idium
di icile in ec ion a e
co ona y a e y bypass
g a su ge y.”
Es udio analí
ico
obse acional –
es udio de
Coho es.
Baja
-
Muy ue e
asociación.
- G adien e dosis
espues a p esen e.
- Conside ación de
los posibles
ac o es de
con usión que
hab ían educido el
e ec o.
Al a
Balch A.,e al.
2017 (46).
“An ibio ic p ophylaxis
o su gical si e
in ec ions as a isk ac o
o in ec ion wi h
Clos idium di icile.”
Es udio analí ico
obse acional –
es udio de Casos
y Con oles.
Baja
-
Muy ue e
asociación.
- G adien e dosis
espues a p esen e.
- Conside ación de
los posibles
ac o es de
con usión que
hab ían educido el
e ec o.
Al a
Pa hasa a hy
M., e al.
(2017)
(47)
“Do p eope a i e o al
an ibio ics inc ease
Clos idium di icile
in ec ion a es? An
analysis o 13 959
colec omy pa ien s”
Es udio analí
ico
obse acional –
es udio de Casos
y Con oles.
Baja
-
Muy
ue e
asociación.
- G adien e dosis
espues a p esen e.
- Conside ación de
los posibles
ac o es de
con usión que
hab ían educido el
e ec o.
Al a
Ka he ine
A.,
e al. (2018)
(48)
“
A mul i
-
ins i u ional
coho s udy con i ming
he isks o
Clos idium di icile
in ec ion associa ed
wi h p olonged
an ibio ic p ophylaxis”
Es udio analí
ico
obse acional –
es udio de
Coho es.
Baja
-
Muy ue e
asociación.
- G adien e dosis
espues a p esen e.
- Conside ación de
los posibles
ac o es de
con usión que
hab ían educido el
e ec o.
Al a
…/…
38
RICARDINA
FERNANDES
MACEDO
B anch Elliman
W., e al. 2019
(49).
“Asocia ion o
du ia ion
and ype o su gical
p ophylaxis wi h
an imic obial –
associa ed ad e se
e en s.”
Es udio analí ico
obse acional –
es udio de
Coho es.
Baja
-
Muy ue e
asociación.
- G adien e dosis
espues a p esen e.
- Conside ación de
los posibles
ac o es de
con usión que
hab ían educido el
e ec o
Al a
Šuljagić V
.
, e
al (2019)
(50)
“Heal hca e associa ed
Clos idium di icile
in ec ion in adul
su gical anda medical
pa ien s hospi alized in
e ia y hospi al in
Belg ade, Se bia: a
se en yea s’ p ospec i e
coho s udy.”
Es udio analí ico
obse acional –
es udio de
Coho es.
Baja
-
Muy ue e
asociación.
- G adien e dosis
espues a p esen e.
- Conside ación de
los posibles
ac o es de
con usión que
hab ían educido el
e ec o
Al a
Fuen e: Elabo ación del au o .
10.2.3. Ensayos Clínicos Alea o izados
El sis ema GRADE clasi ica la calidad es udios alea o izados como al a, sin emba go, exis en
algunos c i e ios, como el iesgo de sesgos, que pueden disminui es a calidad. Po es e mo i o se
ha e aluado el iesgo de sesgos en es os es udios siguiendo la me odología Coch ane. Los
esul ados de la e aluación de iesgo de sesgos es án ep esen ados en la igu a 5.
Analizando los esul ados ob enidos en la igu a 5, e i icamos que el es udio de P i i e a, e
al, p esen a iesgo de sesgo de ealización ele ado, iesgo de sesgo de deleción y de dese ción poco
cla o; mien as que el es udio de Al-Obaydi, e al, p esen a iesgo de sesgo de selección, ealización
y dese ción poco cla o.
Los demás c i e ios del sis ema GRADE que pod ían a ec a la calidad del es udio no se
cumplen en los dos es udios incluidos po lo que se concluye que la calidad del es udio de P i i e a,
e al es mode ada, una ez que p esen a un al o iesgo pa a un sesgo conside ado de ele ada
ele ancia pa a la ealización de es e es udio, mien as que el es udio de Al-Obaydi, e al, p esen a
calidad al a, una ez que no p esen a iesgo de sesgo ele ado pa a ningún sesgo ele an e pa a el
abajo.
Aunque la calidad del es udio de P i i e a, e al es mode ada, podemos conside a que la
in o mación ob enida po es e es udio no con adice la in o mación ob enida po o os es udios
incluidos en el abajo.
La clasi icación de la calidad de es udio basada en el sis ema GRADE no ue u ilizada como
c i e io de exclusión de los es udios del abajo.
39
RESULTADOS
Figu a 5. Riesgo de sesgo de ensayos clínicos, siguiendo la me odología Coch ane
Fuen e: Elabo ación del au o .
Símbolos:
Riesgo de sesgo poco cla a;
Al o iesgo de sesgo;
Bajo iesgo de sesgo;
10.3. Limi aciones de la Re isión Sis emá ica
Las p incipales limi aciones que pueden in e e i con la calidad de es a e isión sis emá ica,
son las siguien e:
La e aluación me odológica de los diecisie e es udios incluidos en la elabo ación del
abajo no ue u ilizada como c i e io de exclusión.
La e aluación de la calidad me odológica de los es udios incluidos en es a e isión
sis emá ica ue ealizada po una pe sona.
Fue on incluidos es udios obse acionales, que po el diseño del es udio ienen menos
calidad que los es udios alea o izados;
Solo se ha e aluado la calidad de los es udios incluidos, pe o no la calidad de e idencia
de los esul ados ob enidos.
Los es udios, u ilizados en es a e isión sis emá ica, ue on publicados en e 1991 y 2019,
no ue on incluidos es udios más ecien es publicados en 2020/21, po lo que no ue
incluida la in o mación más ecien e.
Hay es udios que no ue on incluidos po no se posible su adquisición en las pla a o mas
de búsqueda u ilizadas o, po que no es aban disponibles g a ui amen e pa a acceso
público.
Al-Obaydi W, e al. 2010 (51)
P i i e a G, e al. 1991 (52)
Gene ación de secuencias alea o ias (sesgo de selección).
Ocul amien o de la asignación (sesgo de selección).
Cegamien o de los pa icipan es y el pe sonal (sesgo de ealización).
Cegamien o de la e aluación de esul ados (sesgo de deleción) (mo alidad).
Da os de esul ados incomple os (co o plazo, 2
-
6 semanas).
Da os de esul ados incomple os (sesgo de dese ción) (a la go plazo, más de 6 semanas).
No i icación s
elec i a (sesgo de no i icación).
46
P i i e a
G, e al.
1991 (52)
“P ospec i e
s udy o
Clos idium
di icile in es inal
coloniza ion and
disease ollowing
single-dose
an ibio ic
p ophylaxis in
su ge y.”
23 pacien es: 71 del sexo
emenino y 52 del masculino;
Edad en e 17 y 86 años;
No an eceden es de ICD¹ en los
3 meses p e ios;
P o ilaxis an ibió ica con:
- Ce azolina, Ce oxi ina,
Ce o e ina, Ce iaxona y
Ce ope azona, en
mono e apia.
Relación en e
p o ocolos de
p o ilaxis
an ibió ica y el
desa ollo de
ICD².
Al o iesgo de
sesgo de
ealización y de
sesgo de
deleción.
An es de adminis a
p o ilaxis an ibió ica a un
pacien e se debe a e igua
si es e es á colonizado po
Clos idium di icile.
Se debe ían selecciona
an ibió icos con meno
iesgo pa a ICD² en los
p o ocolos de p o ilaxis
an ibió ica aplicados en
locales de mayo
incidencia de ICD².
Al a
Ab e ia u as: 1. WSES: Sociedad Mundial de Ci ugía de Eme gencia; 2.ICD: in ección p oducida po Clos idium di icile; 3.IDSA: Sociedad de En e medades
In ecciosas de Amé ica; 4.SHEA: Sociedad de Epidemiología de la A ención Médica de Amé ica; 5. ASP: P og amas de adminis ación de an ibió icos 6.
CDC: Coli is asociada a Clos idium di icile; 7.CDA: dia ea asociada a in ección po Clos idium di icile; 8. MSQC: Colec i o de calidad qui ú gica de
Michigan; 9. STS -Sociedad de Ci ujanos To ácicos;
Fuen e: Elabo ación del au o .
47
DISCUSIÓN
11. Discusión
La in ección p oducida po el Clos idium di icile es un ema que ya iene ganando especial
impo ancia desde 2000 (3). La apa ición de cepas cada ez más i ulen as, como la cepa epidémica
de ibo ipo 027; el uso más ecuen e de an ibió icos; el aumen o acen uado de su incidencia en
ambien e hospi ala io y en la comunidad; la esis encia a a amien os clásicos; la c ecien e
g a edad de los cuad os y, consecuen emen e, el aumen o de la mo alidad (53); con i ió es a
en e medad en un p oblema epidemiológico global (53).
En el p esen e abajo de in es igación, nos cen amos en un g upo especí ico de pacien es, los
qui ú gicos, y p e endemos a e igua la impo ancia de una adecuada p o ilaxis an ibió ica y
a amien o an ibió ico en el con ol de la in ección p oducida po el Clos idium di icile en es e
g upo de pacien es.
Uno de los ac o es de iesgo más impo an es pa a la adquisición de es a en e medad es la
exposición a an ibió icos, inhe en e al pe iodo de hospi alización ala gado y a ac o es del p opio
pacien e, como la edad a anzada y las como bilidades (53). Es os ac o es de iesgo se en
especialmen e signi ica i os en el g upo de pacien es qui ú gicos (40).
Pa iendo de lo an e io men e mencionado, du an e los años no en a, se empieza a deba i el
papel de la p o ilaxis an ibió ica en el desa ollo de la in ección p oducida po el Clos idium
di icile en los pacien es some idos a una ci ugía.
En 1991, P i i e a, e al, publica on un es udio, en el cual 123 olun a ios se han some ido a
una in e ención qui ú gica limpia, p og amada, con anes esia gene al. Un g upo de es os pacien es
no ha ecibido p o ilaxis an ibió ica, cons i uyendo el g upo de con oles, y o o g upo ha ecibido
una dosis in a enosa de uno de los an ibió icos en es udio: Ce azolina, Ce oxi ina, Ce o e án,
Ce iaxona o Ce ope azona (52). Con es e es udio, se ha demos ado que, aunque ningún pacien e
haya expe imen ado clínica de in ección po Clos idium di icile, la adminis ación de p o ilaxis
con an ibió icos de amplio espec o es aba elacionada con la adquisición asin omá ica del
pa ógeno (52).
En 1998, Ken e al, en un es udio obse acional de 5 meses de du ación, en el cual han
pa icipado 374 pacien es ing esados en se icios de Ci ugía Gene al, Vascula , To ácica y
U ológica, ha concluido que los cuad os de coli is p oducidos po Clos idium di icile son
ecuen es en pacien es qui ú gicos, p incipalmen e los some idos a Ci ugía In es inal, al como
colec omía o i ugía po obs ucción in es inal aguda (40). También se ha iden i icado en es e
es udio la p o ilaxis con Ce oxi ina como una p edic o independien e pa a la en e medad
p oducida po el Clos idium di icile (40).
En 2010, un ensayo clínico no alea o izado, en el cual se e isa on 1331 pacien es que se
some ie on a ci ugía aumá ica o p og amada. En ambas ci ugías ue on implan adas piezas
me álicas.
Los 1331 pacien es no ecibie on la misma p o ilaxis an ibió ica. Los pacien es some idos a la
ci ugía en e agos o de 2006 y ene o de 2007 ecibie on Ce u oxima, 1.5 mg en una dosis de
48
RICARDINA
FERNANDES
MACEDO
inducción, seguida de dos dosis (cada una de 750 mg) 8 ho as y 16 ho as después de la in e ención
qui ú gica. Los ope ados en e Agos o de 2007 y Ene o de 2008 ecibie on una dosis única de
Gen amicina ( 3 mg/Kg) y Flucloxacilina (1 g) o Teicoplanina ( 600 mg pa a pacien es con peso
in e io a 80kg o 800 mg en pacien es con peso supe io a 80 kg), una ez que el p o ocolo
an ibió ico había cambiado en Mayo de 2007, con la inalidad de educi el iesgo de in ección po
Clos idium di icile, sin con es o aumen a el iesgo de in ección de la he ida qui ú gica (51).
La conclusión de es e es udio ue que el cambio en el p o ocolo de la p o ilaxis an ibió ica se
asoció a un meno iesgo de con acción de in ección p oducida po Clos idium di icile, sin que
con es o, aumen a a el iesgo de in ección de la he ida qui ú gica (51).
En es e momen o, se empieza a ene más ce idumb e sob e el impac o de la exposición a
p o ilaxis an ibió ica y el iesgo de desa ollo de in ección po Clos idium di icile en pacien es
some idos a una in e ención qui ú gica, sin emba go, en un es udio obse acional, publicado en
2013, K apohl, e al, concluyen que la p o ilaxis an ibió ica no se asocia de o ma independien e
con una mayo incidencia de in ección po Clos idium di icile en pacien es qui ú gicos (43),
a i mando que cuando la p o ilaxis se adap a a las como bilidades del pacien e o a la in e ención
qui ú gica, puede no in lui en la in ección po el pa ógeno (43).
Tenemos que acla a que, en es e mismo es udio, los pacien es some idos a p o ilaxis con
Lincosamidas, Penicilinas de amplio espec o, Ce alospo inas y Fluo oquinolonas padecían con
más ecuencia la in ección po Clos idium di icile, sin emba go, el e ec o de la Ce oxi ina ha
desapa ecido después de ajus a su dosis a las como bilidades de los pacien es. Hay que ema ca
que es e es udio en ol ió la pa icipación de 52 hospi ales comuni a ios y docen es del es ado de
Michingan (Es ados Unidos), de los cuales se han seleccionado pacien es mayo es de 18 años,
some idos a p ocedimien o qui ú gico de colec omía an o p og amada como u gen e (43).
En 2013, Ba eman, e al, (44) en un es udio obse acional sob e el papel de la p o ilaxis
an ibió ica en pacien es some idos a Ci ugía de Re ascula ización Co ona ia, concluye que una
p o ilaxis an ibió ica más p olongada puede elaciona se con un aumen o de iesgo de desa ollo
de in ección po Clos idium di icile.
En 2016, en un es udio en el cual pa icipa on 233 hospi ales, siendo analizados 154.200
pacien es some idos a Ci ugía de Re ascula ización Miocá dica (“Bypass” co ona io), Poe an e
al, concluye que la p o ilaxis an ibió ica ex endida se elaciona con un aumen o del iesgo pa a
in ección po Clos idium di icile, con un ango de iesgo que a ía en e 43% y 39% (45).
En 2017, un es udio de casos y con oles analizó el impac o del cumplimen o del p o ocolos
de p o ilaxis an ibió ica de 2013, en la in ección po Clos idium di icile (26). En es e es udio, los
pacien es, con edad supe io a 18 años, ue on some idos a uno de los siguien es Ci ugías:
Colo ec al; Neu oci ugía; Vascula / Ca díaca / To ácica; His e ec omía; Abdominal / Pél ica y
O opédica (46). Los casos del es udio ue on los pacien es diagnos icados con in ección po
Clos idium di icile en los 6 meses pos e io es al p ocedimien o qui ú gico, y los con oles ue on
los pacien es que no p esen a on la in ección. En es e es udio, se concluye que la adhe encia a las
guías de 2013 del p o ocolo p o ilác ico puede educi el iesgo de la in ección po Clos idium
di icile, a i mando que la adminis ación de p o ilaxis an ibió ica debe á se una p io idad en la
es a egia pa a disminui la mo bimo alidad p oducida po es a in ección en los se icios de
Ci ugía (46).
En 2018, K ikwood e al (48), en un es udio obse acional de coho es mul iins i ucional, en
el cual pa icipa on 51.158 pacien es some idos a Ci ugía Ca diaca, concluye que los pacien es que
49
DISCUSIÓN
ecibie on una p o ilaxis an ibió ica con du abilidad supe io a dos dias, p esen aban una mayo
p edisposición pa a desa olla in ección po Clos idium di icile.
En un es udio de coho es e ospec i o, publicado en 2019, se ha e aluado la posible elación
en e el ipo y du ación de la p o ilaxis an ibió ica y la in ección po Clos idium di icile, en
pacien es some idos a Ci ugía Ca diaca, O opédica, Colo ec al y Vascula (49).
En es e es udio, la p o ilaxis an ibió ica adminis ada incluía: ꞵ-Lac ámicos, esencialmen e
Ce azolina, Vancomicina, Aminoglucosidos y cualquie o o an imic obiano sis emá ico, siendo la
adminis ación siemp e combinada, y nunca en mono e apia.
En odos los p ocedimien os qui ú gicos, se ha u ilizado como g upo de e e encia los
pacien es a los cuales se ha adminis ado ꞵ-lac ámicos du an e 24 ho as (49).
Se ha concluido que exis e una elación impo an e en e el iempo de adminis ación de la
p o ilaxis an ibió ica y la in ección p oducida po el Clos idium di icile, no habiendo una elación
an ue e en e los an ibió icos u ilizados en la p o ilaxis y la in ección
Las conclusiones ob enidas po los es udios an e io men e mencionados, an de encuen o con
lo e e ido en la ac ualización de 2019 de las guías pa a el a amien o de la in ección po
Clos idium di icile, de la Sociedad Mundial de Ci ugía de Eme gencia (WSES), a igo de
e e encia incluido en la e isión.
En lo que concie ne al papel del a amien o an ibió ico en la in ección po el Clos idium
di icile, una ez más se ealza que los an ibió icos son uno de los p incipales ac o es de iesgo
pa a la in ección.
En la ac ualización de las guías pa a el a amien o de la in ección po Clos idium di icile, de
la Sociedad Mundial de Ci ugía de Eme gencia (WSES) (3), publicada en 2019, se a i ma que el
iesgo de in ección po el pa ógeno puede aumen a has a seis eces du an e la e apia con
an ibió icos y en el mes siguien e (3). También Ken e al, llegó a es a conclusión en un es udio
sob e el impac o de la in ección p oducida po el Clos idium di icile en se icios de Ci ugía,
publicado en 1998, en el cual llega a a i ma que la Ce oxi ina es uno de los an ibió icos más
ele an es pa a la p edisposición a la in ección (40).
O os an ibió icos que se elacionan, en g an medida, con un iesgo aumen ado de desa ollo
de es a in ección son la Clindamicina, Ce alospo inas de e ce a gene ación, Penicilinas y las
Fluo oquinolonas (3).
En la ac ualización de las guías de la Sociedad Ame icana de En e medades In ecciosas
(IDSA) y la Sociedad Ame icana de A ención Médica (SHEA) pa a el diagnós ico y a amien o
de la in ección po Clos idium di icile en adul os y niños, de 2017, podemos e que la exposición
a an ibió icos es el ac o de iesgo modi icable más impo an e pa a la in ección (53).
Su ge así, el in e és po los p og amas de adminis ación de an ibió icos que demos a an se
e ec i os una ez que educen la es ancia hospi ala ia, educen el iempo de a amien o al
p omo e el cumplimien o de la polí ica de adminis ación de los an ibió icos, sin aumen o
signi ica i o de la mo alidad y, aunque con e idencia una poco más baja, in luyen en la
disminución del iesgo de in ección po Clos idium di icile (54) (55) .
Concluimos con es o que, una p axis de ex ema impo ancia en la p e ención de es a
en e medad, es la adecuada adminis ación de an ibió icos, en lo que compe e a su selección, dosis
y pe iodo de adminis ación (54) (55). Es o se aplica a los pacien es qui ú gicos, aún más
suscep ibles en cie as si uaciones a la in ección po la es ancia hospi ala ia p olongada u o as
como bilidades que pueden padece .
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FERNANDES
MACEDO
En 2007, C ab ee e al (42), concluyó que la adminis ación p olongada de an ibió icos
p eope a o ios, elacionados con el a amien o de o as in ecciones, puede co elaciona se con un
mayo iesgo de in ección po Clos idium di icile en pacien es some idos a Ci ugía Ca diaca (42).
En 2017, Pa hasa a hy e al (47), in en ó e i ica una posible elación en e la adminis ación
de an ibió icos p eope a o ia y la incidencia de in ección po Clos idium di icile en pacien es
some idos a una colec omía p og amada. En es e es udio se concluye que es posible que el consumo
de an ibió icos o ales p eope a o io no es e di ec amen e elacionado con el iesgo de in ección,
sin emba go, en los pacien es con an eceden es de sínd ome de espues a sis émica in lama o ia,
es a elación se ha e i icado.
Po úl imo, en 2019, su ge un es udio en el cual se compa a on los ac o es asociados a la
in ección po Clos idium di icile en pacien es ing esados en se icios qui ú gicos y médicos. En
es e es udio se ha colec ado in o mación de 533 pacien es (50). En el g upo de pacien es
qui ú gicos, se ha e i icado que la adminis ación de Ce alospo inas de segunda y e ce a
gene ación, pod ían es a asociadas a una mayo iesgo pa a la in ección po es e pa ógeno (50).
Al inaliza el análisis de es os es udios, se puede conclui que la exposición a an ibió icos
an es de la in e ención qui ú gica en se icios de Ci ugía Ca diaca, Gene al, Vascula , To ácica
y U ológica puede es a elacionada con un mayo iesgo de in ección po Clos idium di icile.
51
CONCLUSIÓN
12. Conclusión
Con la ealización de es a e isión sis emá ica, y a pa i del análisis de los es udios incluidos,
podemos conclui que:
La in ección po el Clos idium di icile en los pacien es qui ú gicos cons i uye un p oblema
de salud pública mundial.
El ac o de iesgo modi icable más impo an e en el desa ollo de la in ección po
Clos idium di icile es la adminis ación de an ibió icos.
El iesgo de la in ección p oducida po el Clos idium di icile puede aumen a has a seis
eces du an e un a amien o con an ibió icos y du an e el mes siguien e.
La Clindamicina, las Ce alospo inas de e ce a gene ación, la Penicilina y las
Fluo oquinolonas son los an ibió icos que más se asocian a la in ección po el Clos idium
di icile.
La p o ilaxis an ibió ica es una he amien a esencial pa a una buena p axis qui ú gica;
Una p o ilaxis an ibió ica desajus ada a las como bilidades del pacien e y a la in e ención
qui ú gica es un ac o de iesgo pa a la in ección po el Clos idium di icile.
Los p o ocolos de p o ilaxis an ibió ica que incluyen la Ce oxi ina pueden asocia se con un
mayo iesgo de la in ección po Clos idium di icile.
Una medida impo an e pa a disminui el iesgo de in ección p oducida po el Clos idium
di icile es el cumplimien o y ac ualización de los p o ocolos de p o ilaxis an ibió ica;
La educción en la du ación de la p o ilaxis an ibió ica y la selección adecuada de
an ibió icos, p e ine la in ección po el Clos idium di icile.
El a amien o an ibió ico de o as in ecciones, seis meses an es de la in e ención
qui ú gica, aumen a el iesgo de la in ección pos ope a o ia p oducida po Clos idium
di icile.
En los pacien es some idos a Ci ugía Ca diaca, el iempo acumulado de adminis ación de
an ibió icos p eope a o ios aumen a el iesgo de in ección po Clos idium di icile.
En los pacien es some idos a Ci ugía Colo ec al, la p epa ación in es inal con
adminis ación de an ibió icos o ales no abso bibles aumen a el iesgo de in ección po
Clos idium di icile.
La exposición p eope a o ia a an ibió icos en se icios de Ci ugía Ca diaca, Gene al,
Vascula , To ácica y U ológica, puede es a elacionada con un mayo iesgo de in ección
po Clos idium di icile.
Una p axis de ex ema impo ancia en la p e ención de la in ección p oducida po el
Clos idium di icile es la adecuada adminis ación de an ibió icos, en lo que compe e a su
selección, dosis y pe iodo de adminis ación.
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