UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA
FACULTADE DE MEDICINA E ODONTOLOXÍA
TRABALLO FIN DE GRAO DE MEDICINA
His o ia na u al y ac o es de iesgo de ecu encia pos qui ú gica en
pacien es con En e medad de C ohn: es udio obse acional unicén ico
e ospec i o
AUTORA: Cla ijo López, Belén
TUTOR: Domínguez Muñoz, Juan En ique
COTUTORA 1: Ba ei o de Acos a, Manuel
COTUTOR 2: Bas ón Rey, I ia
Depa amen o: Se icio de Apa a o Diges i o del Complejo Hospi ala io Uni e si a io
de San iago de Compos ela
Cu so académico: 2019 - 2020
Con oca o ia: junio 2020
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
1
AGRADECIMIENTOS
Mi más p o undo ag adecimien o a la D a. I ia Bas ón, mi co u o a, po su in ini a
paciencia, dulzu a y dedicación; y po enseña me an o.
G acias a mi u o , el D . Juan En ique Domínguez, po ab i me las pue as cuando lo
necesi é. Da gus o abaja al ededo de pe sonas que aman lo que hacen y el Se icio de
Apa a o Diges i o es un ejemplo de ello.
Asimismo, me gus a ía ag adece le a mi amilia su incondicional apoyo a lo la go de es os
años. Es o ha sido una ca e a de ondo y sin ues o sos én en mis caídas, no hubiese sido
posible. Hoy es oy aquí g acias a oso os.
Compos ela me ha con e ido en la pe sona que soy y me ha dado un pequeño puñado de
pe sonas incondicionales que sé que me acompaña án oda una ida. G acias.
Y, po úl imo -y no menos impo an e- mi ag adecimien o a odos aquellos docen es que
me han ansmi ido el amo po la Medicina. Sin duda, espe o no pe de yo ampoco esa pasión
en el camino que aún me queda po eco e , y espe o que me si a de guía en los momen os
más di íciles.
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
2
RESUMEN
In oducción: la ci ugía en la en e medad de C ohn (EC) no es cu a i a y, en ausencia de
a amien o as la in e ención qui ú gica, en e el 65-90% de los pacien es p esen an
ecu encia de la en e medad. El obje i o de es e es udio ha sido e alua los ac o es de iesgo
asociados a la ecu encia de la EC as la esección in es inal.
Ma e ial y Mé odos: se ealizó un es udio obse acional unicén ico y e ospec i o
incluyendo pacien es con EC some idos a esección ileal, ileocecal o colónica en e ene o 2008
y diciemb e 2018, con un pe iodo de seguimien o mínimo de un año en consul as de
En e medad In lama o ia In es inal del Hospi al Clínico de San iago. Los pacien es, ue on
di ididos en dos g upos en unción de si p esen a on ecu encia endoscópica posqui ú gica de
la en e medad o no en el pe iodo de seguimien o.
Resul ados: 25 pacien es ue on incluidos (72% muje es) con una edad media de 46,9 ±
18,09 años. El 55% p esen ó ecu encia endoscópica en la p ime a colonoscopia ealizada as
la ci ugía. La mediana de iempo desde la in e ención has a la ecu encia ue de 482 días.
8/20 pacien es necesi a on ealiza cambios en el a amien o as la p ime a colonoscopia de
con ol. La mediana de calp o ec ina ecal (CF) a los 6 meses de la ci ugía en los que no
p esen a on ecu encia ue de 130 mg/kg (RIQ 70-145) en e a 286 mg/kg (RIQ 20-424) en
los que p esen a on ecu encia. No se encon a on asociaciones es adís icamen e signi ica i as
en e los ac o es es udiados y la p esencia de ecu encia endoscópica.
Conclusiones: ap oximadamen e la mi ad de los pacien es de nues a coho e ecu ie on
a los 16 meses. Al 40% de los pacien es se les ealizó un cambio de a amien o as la
ealización de la colonoscopia de con ol. Son necesa ios más es udios pa a iden i ica los
ac o es asociados a la ecu encia de la EC que pe mi i ían es a i ica a los pacien es según el
iesgo de ecu encia y así implemen a una e apia p ecoz indi idualizada.
Palab as Cla e: en e medad de C ohn, ac o de iesgo, esección in es inal, ecu encia
pos qui ú gica.
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
3
ABSTRACT
In oduc ion: su ge y in C ohn's disease (CD) is no cu a i e and, in he absence o
ea men a e su gical in e en ion, be ween 65-90% o pa ien s ha e ecu ence o he
disease. The objec i e o his s udy has been o e alua e he isk ac o s associa ed wi h he
ecu ence o CD a e in es inal esec ion.
Ma e ial and Me hods: a single-cen e , e ospec i e obse a ional s udy was pe o med
including pa ien s wi h CD who unde wen ileal, ileocecal, o colonic esec ion be ween
Janua y 2008 and Decembe 2018, wi h a minimum ollow-up pe iod o one yea in
consul a ions o In lamma o y Bowel Disease a he San iago Clinical Hospi al. The pa ien s
we e di ided in o wo g oups depending on whe he o no hey p esen ed endoscopic
ecu ence o he disease du ing he ollow-up pe iod.
Resul s: 25 pa ien s we e included (72% women) wi h a mean age o 46.9 ± 18.09 yea s.
55% p esen ed endoscopic ecu ence in he i s colonoscopy pe o med a e su ge y. The
median ime om in e en ion o ecu ence was 482 days. 8/20 pa ien s needed o make
ea men changes a e he i s con ol colonoscopy. The median ecal calp o ec in (FC) a 6
mon hs a e su ge y in hose who did no ha e ecu ence was 130 mg/kg (IQR 70-145)
compa ed o 286 mg/kg (IQR 20-424) in hose who had ecu ence. No s a is ically signi ican
associa ions we e ound be ween he ac o s s udied and he p esence o endoscopic ecu ence.
Conclusions: app oxima ely hal o he pa ien s in ou coho ecu ed a 16 mon hs. 40%
o he pa ien s unde wen a change o ea men a e pe o ming he con ol colonoscopy. Mo e
s udies a e needed o iden i y he ac o s associa ed wi h CD ecu ence ha would allow
pa ien s o be s a i ied acco ding o he isk o ecu ence and hus implemen indi idualized
ea ly he apy.
Keywo ds: C ohn's disease, isk ac o , in es inal esec ion, pos ope a i e ecu ence.
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
4
ABREVIATURAS
Pa a las ab e ia u as se ha u ilizado la nomencla u a cas ellana en aquellos casos en los que exis e,
y la nomencla u a inglesa en el es o de casos. Algunos de los ac ónimos co esponden a palab as del
inglés.
EII - En e medad in lama o ia in es inal
EC - En e medad de C ohn
CU – Coli is Ulce osa
GWAS - Es udios de asociación del genoma comple o
DNMT- DNA me il ans e asa
AINE – An iin lama o io no es e oideo
TGFβ – Fac o de c ecimien o ans o man e be a
CDAI – C ohn´s Disease Ac i i y Index
PCR – P o eína C eac i a
VSG – Velocidad de sedimen ación globula
CF – Calp o ec ina Fecal
TC – Tomog a ía compu a izada
RMN – Resonancia magné ica nuclea
TNFα – Fac o de nec osis umo al al a
IL – In e leucina
CPA – Célula p esen ado a de an ígeno
(célula) NK – (célula) Na u al Kille
% - Po cen aje
CRD – Cuade no de Recogida de Da os
MEI – Mani es aciones ex ain es inales
TEP – T omboembolismo pulmona
ECCO - Eu opean C ohn’s and Coli is O ganisa ion
IC – In e alo de con ianza
RIQ – Rango in e cua ílico
POCER - Pos -Ope a i e C ohn´s Endoscopic Recu ence
SES-CD - Simpli ied Endoscopic ac i i y Sco e o C ohn´s disease
RPQ – Recu encia pos qui ú gica
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
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ÍNDICE
1 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 6
1.1 GENERALIDADES ............................................................................................................ 6
1.2 EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE CROHN ............................................................ 6
1.3 ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD ..................................................................................... 7
1.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD DE CROHN ......................................... 8
1.5 ANATOMÍA PATOLÓGICA ................................................................................................ 9
1.6 CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CROHN ........................................................... 10
1.7 DIAGNÓSTICO SEGÚN LA EUROPEAN CROHN’S AND COLITIS ORGANISATION .............. 11
1.8 TRATAMIENTO Y MANEJO MULTIDISCIPLINAR ............................................................... 13
1.9 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD. COMPLICACIONES EVOLUTIVAS .................. 15
1.10 RECURRENCIA POSTQUIRÚRGICA DE LA ENFERMEDAD ............................................... 15
2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO .................................................................................. 18
2.1 HIPÓTESIS ..................................................................................................................... 18
2.2 OBJETIVOS .................................................................................................................... 19
3 PACIENTES Y MÉTODOS .............................................................................................. 19
3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO .................................................................................................... 19
3.2 SELECCIÓN DE PACIENTES ............................................................................................ 20
3.3 DEFINICIONES ............................................................................................................... 20
3.4 VARIABLES DEL ESTUDIO .............................................................................................. 21
3.5 CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS ................................................................................ 24
3.6 TAMAÑO MUESTRAL ..................................................................................................... 24
3.7 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ....................................................................................... 24
4 RESULTADOS ................................................................................................................... 25
4.1 ANÁLISIS DESCRIPTIVO ................................................................................................. 25
4.2 ESTUDIO DE LOS POSIBLES FACTORES ASOCIADOS A LA RECURRENCIA ENDOSCÓPICA DE
LA ENFERMEDAD DE CROHN ........................................................................................ 33
5 DISCUSIÓN ........................................................................................................................ 39
5.1 DEBILIDADES Y FORTALEZAS DEL ESTUDIO .................................................................. 42
6 CONCLUSIONES .............................................................................................................. 43
7 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 44
8 ANEXO ................................................................................................................................ 48
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
6
1 INTRODUCCIÓN
1.1 GENERALIDADES
El é mino de En e medad In lama o ia In es inal (EII) ag upa al conjun o de en e medades
de cu so c ónico y e iología desconocida, ca ac e izadas po una ac i ación c ónica o
ecidi an e del sis ema inmuni a io y la consecuen e in amación del ubo diges i o. Aba ca la
Coli is Ulce osa (CU) y la En e medad de C ohn (EC) como las dos o mas p incipales, y
queda ían excluidos de es e é mino aquellos p ocesos de e iología conocida y aquellos que,
aunque ienen causa desconocida, no p esen an al e aciones endoscópicas ni adiológicas 1-3.
Den o de es e é mino gené ico de EII, se incluyen dos concep os que gene an cie a
con usión: Coli is Inde e minada y Coli is Inclasi icable.
Habla íamos de Coli is Inde e minada en los casos en los que, as el examen de la pieza
qui ú gica de colec omía, no es posible di e encia en e CU y EC. Po o o lado, el concep o
de Coli is Inclasi icable se ese a pa a aquellos casos en los que, aun habiendo e idencia
clínica y endoscópica de EII, es a se limi a exclusi amen e al colon y no se dispone de
diagnós ico ana omopa ológico ni o a e idencia que decan e hacia una EC o hacia una CU.
Ac ualmen e, exis en opiniones disco dan es ace ca de si la Coli is Inclasi icable se puede
conside a po sí misma una en idad p opia o, po el con a io, es una coli is en e olución hacia
CU o EC 3, 4.
De la en e medad de C ohn podemos deci que es un as o no ca ac e izado po la
ac i ación c ónica o ecidi an e del sis ema inmuni a io, y po la in lamación ansmu al y
segmen a ia de cualquie pa e del ubo diges i o, siendo más ecuen e la a ec ación del ejido
ci cundan e a la ál ula ileocecal 1, 2.
Aunque hay algunas alusiones a una pa ología semejan e a la en e medad de C ohn en la
época de Hipóc a es, las p ime as e e encias cla as que exis en ace ca de es a en idad nos
si úan en 1761 de la mano de Mo gagni, con la desc ipción de úlce as ileales en un pacien e
allecido a causa de una pe o ación ileal. En 1882, después de la iliación del Mycobac e ium
Tube culosis po pa e de Koch, se pudo hace simili ud en e la ube culosis in es inal con
a ec ación ileocecal y o a en idad pa ecida, en la que no se encon aba la p esencia de es a
micobac e ia; po lo que a p incipios del siglo XX cob ó g an ele ancia la di e enciación de
es as dos en idades con in lamación g anuloma osa del in es ino. Sin emba go, no ue has a
1932 cuando C ohn, Ginzbu g y Oppenheime publica on un a ículo en el que desc ibie on
es a en idad a la que denomina on “Ilei is Te minal”. Pos e io men e, el é mino de “ilei is
e minal” quedó inap opiado al demos a se la posible a ec ación colónica de es a en e medad;
po lo que después de a ias denominaciones, se adop ó el nomb e de “En e medad de C ohn”
1, 5.
1.2 EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE CROHN
La incidencia y la p e alencia de la EC es án aumen ando de una o ma g adual an o en
países indus ializados como en países en ías de desa ollo; siendo ac ualmen e una
en e medad eme gen e a ni el global 6.
La edad pico de incidencia de la en e medad es en e los 20-30 años. Y aunque el momen o
del diagnós ico puede oscila en e la in ancia y las úl imas décadas de la ida, hay endencia
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
7
al inc emen o de incidencia de EC en la edad pediá ica 7. Es e inicio pediá ico es á asociado a
una mani es ación más g a e y ex ensa de la en e medad con espec o al inicio en edad adul a
8.
La en e medad de C ohn es una en e medad c ónica, con una al a mo bilidad y educción
de calidad de ida. En cuan o a la mo alidad asociada, es á signi ica i amen e aumen ada con
espec o a la población gene al 9.
1.3 ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
A día de hoy, el mecanismo po el cual se p oduce la en e medad de C ohn no es á
o almen e escla ecido. Exis en, sin emba go, algunos ac o es que pueden es a en elación con
su pa ogenia:
1.3.1 Fac o es gené icos
Di e sos es udios epidemiológicos han demos ado una mayo conco dancia en e gemelos
monocigó icos y una al a ag egación amilia , incluso con una conco dancia de en e el 75-80%
en el ipo de en e medad 10.
Con los es udios de asociación del genoma comple o (GWAS) se han iden i icado a ios
genes elacionados con su pa ogenia. De los 163 locus de EII iden i icados, 30 de ellos se
de e mina on como especí icos pa a la EC. Más de la mi ad de es os locus son comunes a o as
en e medades inmunomediadas y muchos de ellos se han elacionado con locus asociados a
inmunode iciencias p ima ias 11.
El p ime gen de suscep ibilidad pa a la en e medad de C ohn que se descub ió ue
NOD2/CARD15, si uado en el c omosoma 16. Es e gen codi ica la p o eína NOD2, exp esada
po una amplia a iedad de células, pe o especí icamen e po las células de Pane h enca gadas
de la p oducción de pép idos an imic obianos denominados “de ensinas”. En las células
p esen ado as de an ígenos, NOD2 egula la p oducción de ci oquinas p o-in lama o ias.
Mu aciones en NOD2 a enúan la p oducción de es as de ensinas y, po an o, la espues a
an ibac e iana 12,13.
1.3.2 Cambios epigené icos
En endemos como cambios epigené icos aquellos cambios en la unción génica he edables,
no explicados po cambios en la secuencia de ADN. Los cambios epigené icos median la
in e acción en e los ac o es ambien ales y los ac o es gené icos 14.
Los GWAS iden i ica on enzimas cla es en la egulación epigené ica, como po ejemplo
la DNA me il an e asa (DNMT), esponsable de la me ilación del ADN. La in lamación
con inuada de la mucosa in es inal que se p oduce en la EC, aumen a la asa de ecambio celula
y es o conlle a cambios en la me ilación del ADN de es as células epi eliales que, en
condiciones no males, ocu i ían po en ejecimien o 14.
Se han p opues o a ios mecanismos que elacionan la in lamación con inuada con
modi icaciones en las his onas. Uno de los mecanismos p opues os es la espues a inmune
en e a la mic obio a in es inal; como po ejemplo ocu e con el Bu i a o, un me aboli o
esul an e de la e men ación po la mic obio a de ib as de la die a. El Bu i a o aumen a la
exp esión de NOD2, in ensi icando la ace ilación de las his onas 14.
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
8
1.3.3 Cambios en la espues a inmunológica en e a la mic obio a in es inal en
indi iduos suscep ibles
La exis encia de una in lamación de bajo g ado en la mucosa in es inal sana es isiológica,
se a a de un es ado de p epa ación en e a mic oo ganismos pa ógenos. Es a in lamación de
la mucosa se man iene con olada g acias a un enómeno llamado “ ole ancia inmuni a ia” 1.
El balance en e la lo a comensal y la espues a inmuni a ia en la mucosa in es inal, juega
un papel undamen al en el desa ollo de la en e medad 1.
El sis ema inmuni a io de la mucosa in es inal de ec a an ígenos que en an en con ac o con
la supe icie de la mucosa y dis ingue en e mic oo ganismos inocuos y pa ógenos; poniendo
en ma cha una espues a in lama o ia sis émica an e es os úl imos a a és de la exp esión de
ci oquinas, quimiocinas y moléculas de adhesión 13.
La mucosa in es inal ambién juega un papel muy impo an e como ba e a, impidiendo la
pene ación de mac omoléculas y bac e ias. En indi iduos gené icamen e suscep ibles, se ha
demos ado un aumen o de la pe meabilidad de es a ba e a; po lo que, en es os casos, los
mic oo ganismos pa ógenos o comensales pueden a a esa la con mayo acilidad y
desencadena una ac i ación c ónica del sis ema inmuni a io. Es a in lamación in es inal es á
delimi ada po el equilib io en e células T e ec o as y células T egulado as 13.
1.3.4 Fac o es ambien ales
A pesa de los a ances ob enidos en el campo de la gené ica, el aumen o g adual de la
incidencia de en e medad de C ohn a ni el global sugie e una pa icipación del en o no en su
e iopa ogenia.
Los ac o es ambien ales más impo an es son aquellos que de inen la composición de la
lo a in es inal, pues o que la unción de es a es cla e en el desa ollo de la en e medad 1.
Den o de los ac o es ambien ales conocidos elacionados con la EC se incluyen: la
composición de la die a 1, la higiene, los an iin lama o ios no es e oideos (AINEs) 17, el abaco
16 y la lac ancia ma e na ( ac o p o ec o g acias a las p opiedades inmunomodulado as de la
leche ma e na) 15.
El más conocido de odos es el abaco. Además de se un ac o de iesgo pa a la
en e medad de C ohn, ambién se asocia con pa ones más ag esi os de la en e medad, meno
espues a al a amien o, ele ado iesgo de ecu encia pos qui ú gica de la en e medad y peo
calidad de ida 16.
Los AINEs se han elacionado an o con el desa ollo de la en e medad en indi iduos
suscep ibles como con su empeo amien o una ez ya ins au ada la en e medad. Se han
inculado a un aumen o de la pe meabilidad in es inal mediada po la inhibición de la
Ciclooxigenasa, in e umpiéndose la unción de ba e a del in es ino 17.
1.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD DE CROHN
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
15
in e ención qui ú gica; ap oximadamen e, la mi ad de los pacien es in e enidos
qui ú gicamen e de la en e medad, ecidi an en los siguien es 10 años 32. El 30% de ellos,
equie en una segunda in e ención qui ú gica en un co o pe iodo de iempo 7, ampliándose
es e po cen aje de pacien es al 50% a los 5 años desde la p ime a in e ención 33
A causa de es a al a p obabilidad de ecidi a y nue a in e ención qui ú gica, el p ecep o
que guía la ci ugía es la p ese ación de la longi ud y unción in es inal, e i ando el sínd ome
de in es ino co o e insu iciencia in es inal as ci ugías epe idas 1. Po ende, los obje i os
e apéu icos de la ci ugía se cen an en e i a la apa ición de nue as lesiones in es inales y, si
es o no es posible, alen iza la e olución a lesiones más a anzadas; p ese ando en odo
momen o la máxima in eg idad in es inal posible 34.
El manejo de los pacien es con en e medad de C ohn as la ci ugía es complicado. Es i al
una pe spec i a mul idisciplina en la que los gas oen e ólogos y los ci ujanos juegan un papel
esencial 35.
1.9 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD. COMPLICACIONES EVOLUTIVAS
Si e aluamos el cu so de la en e medad, emos que es p og esi a en el iempo pe o solo
es á ac i a de o ma in e mi en e, combinando es os pe iodos de ac i idad con pe iodos de
en e medad subclínica 36. Es e cu so clínico es imp edecible y a asociado a múl iples
complicaciones y disminución de la calidad de ida.
Respec o a las complicaciones asociadas, podemos dis ingui en e las complicaciones
ex ain es inales, p oducidas po dé ici s nu icionales y po los á macos usados de o ma
c ónica pa a el a amien o de la en e medad 21; y las complicaciones in es inales. Den o de
es as úl imas, se incluyen: hemo agia po ulce as, pe o ación in es inal, abscesos
in aabdominales, es enosis y obs ucción de la luz in es inal (ya sea po in lamación aguda,
edema o ib osis), ís ulas y en e medad pe ianal, plas ones in lama o ios, megacolon óxico y
neoplasia in es inal 37.
El ac o de iesgo más impo an e de neoplasia in es inal en pacien es con en e medad de
C ohn es la du ación de la en e medad in lama o ia. El iesgo de cánce aumen a, po an o, en
pacien es diagnos icados a una edad emp ana 38.
Aunque algunas de las complicaciones an es mencionadas pueden a a se inicialmen e con
e apia médica, la mayo ía p ecisa á de in e ención qui ú gica. De hecho, a pesa de la e apia
inmunosup eso a y biológica ac ual, ap oximadamen e, el 25% de los pacien es equie en
esección in es inal en los p ime os 5 años de e olución desde el diagnós ico 39.
1.10 RECURRENCIA POSTQUIRÚRGICA DE LA ENFERMEDAD
En endemos como ecu encia pos qui ú gica (RPQ) la eapa ición de ca ac e ís icas
endoscópicas y/o clínicas de en e medad de C ohn as una esección con in ención cu a i a 35.
El po cen aje de pacien es ope ados que ecu en endoscópicamen e du an e el p ime año
as la in e ención - a pesa de la in ención cu a i a de la ci ugía y en ausencia de a amien o
pos qui ú gico- se si úa en e el 65-90% 40. Debido a es e al o po cen aje de ecu encia p ecoz,
se han buscado y analizado nume osos posibles ac o es de iesgo asociados, ac ualmen e se
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
16
ealiza moni o ización pos qui ú gica de los pacien es y se han es ablecido mé odos de
p e ención a macológica de ecu encia.
Aunque endoscópicamen e la ecu encia casi siemp e se p oduce a lo la go del p ime año
as la ope ación, las mani es aciones clínicas de la en e medad suelen es a ausen es en es e
es adio an p ecoz 24. Es e hecho, condujo a di e encia en e RPQe ( ecu encia endoscópica
pos qui ú gica) y RPQc ( ecu encia clínica posqui ú gica). En endemos po RPQe, la
apa ición de lesiones endoscópicas independien emen e de la p esencia o no de clínica de EC;
y po RPQc, la exis encia de sín omas especí icos de EC -es udiados median e el índice de
ac i idad CDAI- jun o con signos endoscópicos de ecu encia 34.
El hecho de que la RPQ endoscópica sea más p ecoz y más ecuen e que la RPQ clínica,
p opició el seguimien o pos qui ú gico de los pacien es median e ileocolonoscopias se iadas.
La p ime a de ellas, se ealiza a los 6-12 meses as la ci ugía y su obje i o es de ec a una
posible ecu encia endoscópica p ecoz (como se ap ecia en la imagen 1) de o ma que se pueda
ajus a el a amien o pa a e i a la p og esión 34.
Imagen 1. Recu encia endoscópica pos qui ú gica (imagen ex aída de la p ime a colonoscopia de
uno de los pa icipan es en es e es udio)
Es impo an e di e encia es a moni o ización inicial en los p ime os 6-12 meses, del
seguimien o pos qui ú gico a la go plazo. El mo i o de es a dis inción es que, has a el 75% de
los pacien es que p esen an ecu encia endoscópica a los 12 meses, ya p esen aban al e aciones
en la endoscopia que se les había ealizado los 6 meses de la ci ugía. Sin emba go, se ha
comp obado que es e po cen aje de RPQe apenas se inc emen a en el seguimien o a la go plazo
(a pa i de los 12 meses de la ci ugía) 34.
Las al e aciones mac oscópicas isualizadas en la endoscopia pos qui ú gica, se clasi ican
de acue do al índice de Ru gee s, que di ide a los pacien es en 5 g upos (i0-i4) 41:
i0: sin lesión
i1: 5 o < lesiones a osas
i2: >5 lesiones a osas con mucosa no mal en e las lesiones, o á eas sal eadas de
lesiones más g andes, o lesiones con inadas a la anas omosis
i3: ilei is a osa di usa sob e mucosa in lamada
i4: in lamación di usa con úlce as g andes, nódulos y/o es enosis
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
17
El pun o de co e del índice de Ru gee s es ablecido pa a de ini la ecu encia
endoscópica pos qui ú gica, a ía en unción de los au o es. La mayo ía de ellos, de inen la
RPQe como la p esencia de lesiones enma cadas en un índice mayo o igual a i2 34
El índice de Ru gee s, co elaciona las lesiones endoscópicas encon adas con el iesgo de
ecu encia clínica en los p óximos 3 años; siendo es e iesgo < 5% en los g upos i0-i1, 15% en
i2, 40% en i3 y en i4 >90%. Po an o, habla íamos de iesgo de ecu encia clínica bajo en el
caso de no p esen a lesiones o p esen a solo lesiones le es (i0-i1), de iesgo in e medio las
lesiones del g upo i2 y iesgo ele ado las lesiones de los g upos i3-i4 40, 42.
Además de es as ileocolonoscopias se iadas, en la moni o ización pos qui ú gica de los
pacien es ambién se emplean mé odos no in asi os como el seguimien o clínico y los
ma cado es de in lamación (PCR y CF).
La zona con mayo endencia a la RPQe es la mucosa p oximal al si io de la anas omosis,
ep oduciendo en la mayo ía de los casos el mismo pa ón inicial de la en e medad 42. Po es e
mo i o, se sugi ió p o ege la anas omosis del lujo de heces median e ileos omía p oximal. Sin
emba go, la posible exis encia de o os ac o es asociados a la RPQ además de los ac o es
endoluminales -como, po ejemplo, el lujo de heces a a és de la anas omosis, condicionando
una espues a in lama o ia in es inal-; apoya la posibilidad de una RPQ incluso as la
ileos omía de ini i a 34. De hecho, se ha is o que, ap oximadamen e, en e el 30-35% de los
pacien es con ileos omía de ini i a p esen an RPQ 43, 44. Po es a azón, ac ualmen e ambién es
ecomendable la moni o ización endoscópica en los pacien es con ileos omía de ini i a.
Los posibles ac o es asociados a la RPQ de la EC es udiados has a la ac ualidad, se pueden
clasi ica en unción de las ca ac e ís icas del pacien e (p. ej.: hábi o abáquico, his o ia amilia
de EII, ac o es gené icos, edad p ecoz al diagnós ico, MEI asociadas), las ca ac e ís icas de la
en e medad que padece (p. ej.: localización ileal o ileocólica, esección in es inal p e ia, pa ón
ag esi o pene an e, a ec ación pe ianal, ex ensión amplia), o las ca ac e ís icas de la ci ugía
ealizada (p. ej.: ipo de in e ención, ipo de anas omosis, p esencia de ileos omía de ini i a,
p esencia de má genes lib es de en e medad, p esencia de g anulomas en la pieza qui ú gica)
34.
De odos los ac o es es udiados has a el momen o, el que más cla amen e se ha elacionado
con mayo iesgo de RPQ es el abaco; de al o ma que los pacien es umado es as la ci ugía
p esen an el doble de iesgo de RPQ de la en e medad que los pacien es no umado es. Po es e
mo i o, el abandono del hábi o abáquico es una medida que debe ecomenda se siemp e en
odos los pacien es diagnos icados de EC; ya que, además de disminui el iesgo de ecu encia,
conlle a bene icios más allá de la p opia EII 34, 45.
Den o de los posibles ac o es endoluminales asociados a un mayo iesgo de RPQ y, como
ya comen ado en la e iología de la EC ( e epíg a e 1.3), se encuen a la mic obio a in es inal.
Se ha suge ido que los pacien es que p esen an mayo concen ación del géne o P o eus
conjun amen e a una disminución del géne o Faecalibac e ium, p esen an mayo iesgo de
ecu encia 34.
La his o ia p e ia de esección in es inal, el pa ón ag esi o y is ulizan e, la a ec ación
pe ianal, las esecciones ex ensas y la a ec ación ileocólica; se han asociado a en e medades
más ag esi as, con mayo p obabilidad de ecu encia pos qui ú gica y nue a esección
in es inal -con el iesgo de insu iciencia in es inal que es o conlle a- 46.
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
18
Con o me a es o, el iesgo de desa olla RPQ es di e en e en unción de si el pacien e
p esen a ac o es de iesgo asociados o no. Es o signi ica que hab á un g upo de pacien es en
los que, al ene pocos ac o es de iesgo asociados, la balanza iesgo-bene icio de inicia
a amien o a macológico pos qui ú gico como p e ención de la ecu encia, no jus i ique su
empleo 34.
Los á macos que, a día de hoy, han demos ado e icacia en la p e ención a macológica
de RPQ, son los an ibió icos ni oimidazólicos (Me onidazol) - ecomendados en odos los
pacien es some idos a esección in es inal du an e los p ime os meses del pos ope a o io- los
á macos 5-ASA (Aminosalicila os), las iopu inas (Aza iop ina y Me cap opu ina) y los
á macos an i-TNF 34.
Las es a egias de manejo pos ope a o io de la EC ienen como obje i o p e eni la
apa ición de RPQ. Todas coinciden en la es a i icación de los pacien es según el iesgo
indi idual de ecu encia (bajo, medio o al o), de inido en unción de los ac o es de iesgo
asociados que p esen e el pacien e. En unción de es e iesgo de RPQ indi idual se inicia o no
el a amien o a macológico y se decide el á maco a emplea . Se ealiza en odos los casos
moni o ización pos qui ú gica de los pacien es, op imizando el a amien o o iniciándolo (si
uese necesa io) en unción del índice de Ru gee s de es a p ime a ileocolonoscopia
pos qui ú gica 33.
2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
Como e e ido an e io men e, el cu so de la en e medad de C ohn es p og esi o,
imp edecible y es á inculado a al as asas de ecidi a pos ope a o ia de la en e medad.
En is a de que, ap oximadamen e la mi ad de los pacien es in e enidos qui ú gicamen e
end án que ol e se a ope a en los siguien es 5 años, y de que es a ecu encia es isible
endoscópicamen e en el p ime año as la ci ugía; se han es udiado posibles ac o es que
a ec en a la incidencia de la ecu encia endoscópica p ecoz.
Es os ac o es de iesgo aún no es án comple amen e de e minados. Se necesi an aún más
es udios pa a e alua de o ma más p ecisa el impac o de cada uno de ellos en el p og eso de la
en e medad.
Un mejo conocimien o de los ac o es de iesgo asociados a un peo p onós ico y a la
ecu encia de la en e medad en los p ime os años as la ci ugía, nos puede pe mi i p edeci
con mayo exac i ud la ecidi a de la en e medad e iden i ica a aquellos pacien es con iesgo
de mala e olución. Es os pacien es, se pod ían bene icia de una e apia p ecoz ajus ada a su
g a edad.
2.1 HIPÓTESIS
Exis en ac o es de iesgo que in luyen en la ecu encia de la en e medad de C ohn as la
ci ugía y en el iempo que anscu e has a que se p oduce.
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
19
2.2 OBJETIVOS
2.2.1 Obje i o p incipal
In es iga qué ac o es de iesgo es án asociados a la ecu encia pos qui ú gica p ecoz de
la en e medad de C ohn as la esección in es inal.
2.2.2 Obje i os secunda ios
Analiza el iempo medio de ecu encia pos qui ú gica.
In es iga la exis encia de complicaciones pos qui ú gicas.
E alua si exis en di e encias en cuan o a las asas de ecu encia pos qui ú gica con
los di e en es a amien os empleados como p e ención de la misma.
E alua si exis en di e encias en cuan o al iempo has a la ecu encia con los di e en es
a amien os empleados como p e ención de la misma.
3 PACIENTES Y MÉTODOS
3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO
Es udio obse acional unicén ico e ospec i o. Se a a de un es udio en el que, as la en ega del
Consen imien o In o mado a los pacien es, e isa emos la his o ia clínica pa a inclui las a iables a
analiza ( e epíg a e 3.4).
3.1.1 Fuen es de in o mación
Base de da os, Cuade no de ecogida de da os (CRD) e his o ias clínicas de los pacien es que han
consen ido su u ilización, p e ia i ma del Consen imien o In o mado.
3.1.2 Población de es udio
Pacien es a seguimien o en consul a de En e medad In lama o ia In es inal del Hospi al Clínico de
San iago de Compos ela diagnos icados de en e medad de C ohn y some idos a esección ileal, ileocecal
o colónica.
3.1.3 Pe iodo del es udio
Las esecciones in es inales de los pacien es deben de habe es ado ealizadas en e ene o de 2008
y diciemb e de 2018. El pe iodo de seguimien o mínimo pa a cada pacien e incluido en el es udio es de
un año, po lo que la echa de la esección in es inal del úl imo pacien e incluido en el es udio no puede
supe a el mes de diciemb e de 2018.
3.1.4 Cen o de ealización
Se icio de Apa a o Diges i o del Complejo Hospi ala io Uni e si a io de San iago de
Compos ela.
3.1.5 Desc ipción de la in e ención
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
20
Se e isa la his o ia clínica del pacien e y se ecogen da os de sus an eceden es pe sonales,
en e medad, ci ugía y e apia médica. Los da os de cada pacien e se án ecogidos en un cuade no de
ecogida de da os (CRD) cuyos aspec os é icos y legales se incluyen en el epíg a e 3.7.
3.1.6 C onog ama
Re isión bibliog á ica sob e la EC: oc ub e y no iemb e de 2019.
Redacción del p o ocolo pa a el Comi é de É ica de San iago – Lugo: oc ub e de 2019.
Espe a de la esolución po pa e del Comi é de É ica: no iemb e de 2019. Resolución ecibida el 4 de
diciemb e de 2019.
Inclusión de pacien es: eb e o - ma zo de 2020. (Inclusión in e umpida po la pandemia del i us
SARS-CoV-2)
Cumplimen ación del CRD: ma zo de 2020.
Análisis de los da os: 2 semanas de ab il de 2020.
Esc i u a del TFG: ab il y mayo de 2020.
3.2 SELECCIÓN DE PACIENTES
3.2.1 C i e ios de inclusión
Pa a se incluidos en el es udio, los pacien es deben cumpli los siguien es c i e ios de selección:
Pacien es mayo es de 18 años diagnos icados de en e medad de C ohn según los c i e ios
de la ECCO ( e epíg a e 1.7).
Resección in es inal en e ene o de 2008 y diciemb e de 2018.
Fi ma del consen imien o in o mado.
3.2.2 C i e ios de exclusión
Implica ía la exclusión de es e es udio cualquie a de los siguien es c i e ios:
Edad in e io a 18 años.
Incapacidad pa a comp ende el es udio y/o i ma el co espondien e consen imien o
in o mado.
Pacien es cuyo mo i o de ci ugía haya sido su en e medad pe ianal.
Pacien es en los que el mo i o de la ci ugía uese una neoplasia in es inal.
3.3 DEFINICIONES
De inimos en e medad localizada a aquella cuya a ec ación in es inal es < 30 cen íme os
de ex ensión 19.
De inimos en e medad ex ensa a aquella cuya a ec ación in es inal o al supe a los 110
cen íme os de ex ensión, independien emen e de su p esen ación en segmen os discon inuos
de in es ino 19.
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
21
De inimos ecu encia endoscópica pos qui ú gica a la eapa ición de ca ac e ís icas
endoscópicas de EC ecogidas en un índice de Ru gee s mayo o igual a i2 as una esección
con in ención cu a i a 33.
3.4 VARIABLES DEL ESTUDIO
3.4.1 Va iable p incipal
Tiempo has a ecu encia
3.4.2 Va iables secunda ias
Tabla 4. Desglose de las a iables secunda ias del es udio
VARIABLES SECUNDARIAS
Tipos de a iables secunda ias
Desglose
Va iables sociodemog á icas
Edad
Sexo
Hábi o abáquico
An eceden es amilia es de EII
Fecha de diagnós ico
Ca ac e ís icas de la en e medad
Pa ón
Ex ensión
A ec ación pe ianal
Mani es aciones ex ain es inales
Ca ac e ís icas de la ci ugía
Tamaño de la pieza qui ú gica
G anulomas en la pieza qui ú gica
Fecha de la ci ugía
Tipo de ci ugía
Anas omosis
P esencia de os omía
Mo i o de ci ugía
Complicación pos qui ú gica
Ma gen de esección lib e de en e medad
Rein e ención en el pe iodo de es udio
Resección p e ia
Va iables elacionadas con la e apia
médica
T a amien o médico p e io a la ci ugía
In ensi icación de dosis de biológico p eci ugía
Núme o de á macos biológicos p e ios a la
ci ugía
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
22
Con inuación de a amien o médico as la
ci ugía
Va iables elacionadas con el seguimien o
pos ci ugía
CF a los 6 meses de la ci ugía
CF al año de la ci ugía
PCR a los 6 meses de la ci ugía
PCR al año de la ci ugía
P ime a colonoscopia
as la ci ugía
echa de ealización
índice de Ru gee s
cambio de a amien o
as la ealización
in ensi icación de dosis
as la ealización
Tabla 5. De inición y explicación de algunas a iables del es udio
VARIABLE
DEFINICIÓN Y EXPLICACIÓN
Edad
Medida en años en el momen o de la p ime a
ci ugía. Se egis a mes y año, omi iendo el día,
pa a e i a una posible iden i icación del pacien e.
Sexo
Va ón o muje
Consumo de abaco
Se de ine umado como aquella pe sona que en el
mes p e io a la inclusión del es udio consumía
abaco y ex umado al pacien e que no había
umado en el úl imo año. Se egis a umado , no
umado o ex umado .
Pa ón de la en e medad
Se sigue la clasi icación de Mon eal explicada en
la abla 1 de la in oducción. Se egis a pa ón
in lama o io , es enosan e o pene an e.
Ex ensión de la en e medad
Se sigue la clasi icación de Mon eal explicada en
la abla 1 de la in oducción. Se egis a
localización ileal, colónica, ileocólica o al a.
Mani es aciones ex ain es inales (MEI)
Mani es aciones clínicas ex ain es inales
asociadas a la en e medad in es inal. Se ecoge la
p esencia o no de ellas y el ipo de mani es ación
(a icula / dé mica / hepa obilia / a icula y
dé mica conjun as / ocula y hepa obilia
conjun as)
Tamaño de la pieza qui ú gica
Tamaño de la pieza in es inal ex aída en la
ci ugía. Se egis a en cen íme os.
Tipo de ci ugía
Tipo de esección in es inal ealizada. Se egis a
esección ileal, ileocecal o colónica.
Anas omosis
Se ecoge la ealización o no de anas omosis en la
in e ención qui ú gica y el ipo de anas omosis
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
23
ealizada, que puede se lá e o-la e al, lá e o-
e minal o é mino- e minal.
Mo i o de ci ugía
Es enosis, ís ula o absceso
Complicación pos qui ú gica
De inida po c i e ios clínicos, analí icos,
mic obiológicos y adiológicos. Se egis a su
p esencia o no y el ipo de complicación
(obs ucción, in ección pos qui ú gica, in ección
de la he ida qui ú gica o TEP).
Ma gen de esección lib e de en e medad
Debe de es a con i mado po ana omía
pa ológica.
Rein e ención en el pe iodo del es udio
Rein e ención qui ú gica ealizada en el pe iodo
del es udio. En el caso de que exis a
ein e ención, se egis a su echa.
Resección p e ia
Resección in es inal p e ia al pe iodo del es udio.
En el caso de que exis a esección p e ia, se
ecoge la echa de la esección.
T a amien o médico p e io a la ci ugía
Se ecoge la echa de inicio del á maco usado
an es de la ci ugía y el ipo de á maco (no
á macos, In liximab, Adalimumab, Aza iop ina,
Us ekinumab, Me o exa e, Mesalazina o
Vedolizumab y las combinaciones en e ellos)
In ensi icación de dosis de biológico p e ia
a la ci ugía
En el caso de que exis a in ensi icación, se egis a
la echa de inicio de la misma.
Con inuación de a amien o médico as
la ci ugía
Se ecoge si el pacien e con inuó o no con
a amien o médico as la in e ención qui ú gica.
En el caso de que así ue a, se egis a la echa de
inicio del a amien o as la in e ención
qui ú gica y el ipo de á maco empleado
(In liximab, Adalimumab, Aza iop ina,
Us ekinumab, Me o exa e, Mesalazina o
Vedolizumab y las combinaciones en e ellos)
P ime a colonoscopia as la ci ugía
Se ecoge el índice de Ru gee s ( e epíg a e
1.10) de la p ime a colonoscopia ealizada as la
ci ugía, la echa de la ealización, si se ealizó o
no, un cambio o in ensi icación as la
colonoscopia del a amien o que ecibía has a ese
momen o
Calp o ec ina ecal (CF)
mg. de calp o ec ina po kg. de heces
P o eína C eac i a (PCR)
mg. de PCR po dl. de sang e
Recu encia endoscópica
En endemos como ecu encia endoscópica un
índice de Ru gee s de i2, i3 ó i4 ( e epíg a e
1.10 de la in oducción) en la p ime a
colonoscopia as la ci ugía
Tiempo
Medido en días
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
24
3.5 CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS
El análisis es adís ico de odas las a iables se ealiza á en STATA 14 (S a aco p LLC, Texas).
Los da os cuan i a i os se p esen a án como medias (± des iación es ánda ) o medianas (± angos
in e cua ílicos) y las a iables ca egó icas median e núme os absolu os o po cen ajes.
Las a iables cuali a i as se compa a án median e es chi cuad ado o es exac o de Fishe según
p oceda.
Las a iables con inuas se compa a án median e un es de T de s uden o es de U de Mann
Whi ney en unción de la dis ibución de los da os.
La asunción de no malidad se alo a á median e la p ueba de Shapi o-Wilk y mé odos g á icos.
Los ac o es de iesgo que puedan es a asociados a la ecu encia se e alua án median e un modelo
de eg esión logís ica.
Se conside a á iempo de supe i encia a aquel iempo que anscu e desde la ci ugía has a que
ocu e el e en o ( ecu encia de la en e medad).
Se c ea á un modelo de eg esión de iesgos p opo cionales de Cox pa a conoce qué ac o es se
asocian con un mayo iesgo de ecu encia de la en e medad de C ohn.
El mé odo de Kaplan-Meie se u iliza á pa a es ima el iempo has a la ecu encia as la ci ugía.
La ó mula de G eenwood se u iliza á pa a calcula los in e alos de con ianza (IC) del 95% pa a
las es imaciones de supe i encia de Kaplan-Meie . La ecuencia y el po cen aje de alo es pe didos
pa a cada a iable se ecopila á, se analiza á y se in o ma á (análisis de alo pe dido). Todos los alo es
de p son bila e ales y la signi icación es adís ica se e alúa a un ni el al a de 0.05. Se calcula án los IC
del 95% pa a e alua la p ecisión de las es imaciones ob enidas.
3.6 TAMAÑO MUESTRAL
Según los da os publicados, la ecuencia espe ada de ecu encia de la en e medad de C ohn en
pacien es con ci ugía esec i a se si úa en o no al 70% 47. Pa a una p e alencia espe ada de un 70%
conside ando un al a de 0,05 y una p ecisión del 10%, el amaño mues al necesa io pa a el es udio se ía
de 81 pacien es que, ajus ado po alo es pe didos, se ía de 90 pacien es.
3.7 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
La in es igación clínica ue e isada y ap obada po el Comi é de É ica de la In es igación de
San iago-Lugo, con el código de egis o 2019/554, an es de la inclusión de los pacien es (se adjun a
ap obación en anexo).
El desa ollo del p oyec o se ealizó espe ando la Decla ación de Helsinki de la Asociación Médica
Mundial 1964 y a i icaciones de las asambleas siguien es (Tokio, Venecia, Hong Kong y Sudá ica)
sob e p incipios é icos pa a las in es igaciones médicas en se es humanos, la O den SCO/256/2007, de
5 de Feb e o, po la que se es ablecen los p incipios y las di ec ices de alladas de Buena P ác ica Clínica
y el Con enio ela i o a los de echos y la biomedicina, hecho en O iedo el 4 de Ab il de 1997 y
sucesi as ac ualizaciones.
Todo da o clínico ecogido de los suje os a es udio ue sepa ado de los da os de iden i icación
pe sonal de modo que se asegu ó el anonima o del pacien e; espe ando la Ley de P o ección de Da os
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
31
Us ekinumab
1
Me o exa e
0
Vedolizumab
0
Aza iop ina e In liximab
1
Aza iop ina y Adalimumab
1
N = 22
Debido a un amaño mues al in e io a lo espe ado, no se ealizó el análisis compa a i o de las
asas de ecu encia, así como del iempo has a la misma en unción del ipo de a amien o p e en i o
adminis ado.
4.1.5 Va iables elacionadas con el seguimien o pos ci ugía
Pa a el seguimien o pos ci ugía de los pacien es se ealiza on colonoscopias, mediciones de
calp o ec ina en heces (CF) y mediciones de p o eína C eac i a en sang e (PCR).
4.1.5.1 P ime a colonoscopia as la ci ugía
El índice de Ru gee s solo se pudo ecoge de la his o ia clínica de 20 pacien es ( abla 12) que
ealiza on la colonoscopia, po lo que los siguien es esul ados se e alua on en es a coho e de pacien es.
Se en iende como ecu encia endoscópica p esen a en la colonoscopia un índice de Ru gee s de
i2, i3 ó i4. En nues a mues a, es o supuso un o al de 11 pacien es (55%) con ecu encia endoscópica
en la p ime a colonoscopia ealizada.
T as la p ime a colonoscopia, se in ensi icó la dosis del a amien o ya ecibido en 5 pacien es y se
cambió el a amien o médico en 3 pacien es. Es os 8 pacien es coinciden con índices de Ru gee s de
i3-i4, es deci , pacien es en ecu encia endoscópica.
Tabla 12. Relación en e el índice de Ru gee s en la p ime a colonoscopia pos qui ú gica y la
in ensi icación de dosis o cambio de a amien o médico
Índice de Ru gee s
Recu encia
endoscópica
In ensi icación de
dosis /Cambio de
a amien o
N
i0
Lib e de ecu encia
-
7
i1
Lib e de ecu encia
-
2
i2
Sí
-
3
i3
Sí
Sí
1
i4
Sí
Sí
7
Recu encia
endoscópica = 11
pacien es (55%)
In ensi icación o
cambio = 8 pacien es
N de la mues a = 20
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
32
4.1.5.2 Ci as de calp o ec ina ecal (CF) as la ci ugía
Se midie on los ni eles de calp o ec ina en heces a los 6 meses de la ci ugía y al año de la ci ugía.
Se puede ap ecia en la abla 13 y en el g á ico 8 cómo los ni eles de CF son más al os an o a los 6
meses como al año de la ci ugía en aquellos pacien es con ecu encia endoscópica de la en e medad.
Tabla 13. Desglose de los alo es de calp o ec ina ecal en unción de la exis encia de ecu encia
endoscópica
Recu encia endoscópica
CF 6 meses as la ci ugía
CF 1 año as la ci ugía
Mediana
Rango
Mediana
Rango
No
130
70,5 – 145,5
87
64 - 96
Sí
286
20 - 424
106,5
30,5 - 304
De igual mane a, se midie on los ni eles de p o eína C eac i a (PCR) en sang e a los 6 meses de
la ci ugía y al año de la ci ugía. En la abla 14 y en el g á ico 9, se pueden ap ecia alo es más al os de
PCR an o a los 6 meses como al año de la ci ugía en pacien es con ecu encia endoscópica con espec o
a los pacien es sin ecu encia.
Tabla 14. Desglose de los alo es de PCR en sang e en unción de la exis encia de ecu encia
endoscópica.
Recu encia endoscópica
PCR 6 meses as la ci ugía
PCR 1 año as la ci ugía
Mediana
Rango
Mediana
Rango
No
0,13
0,07 – 0,53
0,14
0,08 – 0,53
Sí
0,37
0,26 – 0,91
0,19
0,02 – 0,79
G á ico 8 - A
G á ico 8 - B
G á ico 8. Ni eles de calp o ec ina ecal en unción de la exis encia de ecu encia endoscópica.
A: 6 meses as la ci ugía. B: 1 año as la ci ugía
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
33
4.2 ESTUDIO DE LOS POSIBLES FACTORES ASOCIADOS A LA RECURRENCIA
ENDOSCÓPICA DE LA ENFERMEDAD DE CROHN
El obje i o p incipal de es e es udio ue in es iga qué ac o es de iesgo es án asociados a la
ecu encia pos qui ú gica de la en e medad de C ohn as la esección in es inal. Pa a ello, se conside ó
ecu encia endoscópica pos qui ú gica a un índice de Ru gee s de i2, i3 ó i4 en la p ime a colonoscopia
as la ci ugía. En es e es udio, ecu ie on 11 pacien es.
4.2.1 Ca ac e ís icas basales de la coho e en unción de la ecu encia endoscópica
A con inuación, en la abla 15, se elacionan ca ac e ís icas desc ip i as de los pacien es de es e
es udio con la ecu encia endoscópica de la en e medad. Al a a se de a iables cuali a i as
(ca egó icas), los da os se ep esen an como núme o de pacien es (N). Se usó el Tes exac o de Fishe
cuando la abla de con ingencia del es adís ico Chi cuad ado de Pea son enía menos de 5 indi iduos en
>25% de las casillas.
Tabla 15. Ca ac e ís icas desc ip i as de los pacien es compa ando aquellos que han p esen ado
ecu encia de la en e medad en e a los que no ecu ie on
Ca ac e ís ica
Todos los
pacien es
(N=25)
Recu encia endoscópica
p- alo
No
(N=14)
Sí
(N=11)
Sexo
G á ico 9 – A
G á ico 9 - B
G á ico 9. Ni eles de PCR en sang e en unción de la exis encia de ecu encia endoscópica.
A: 6 meses as la ci ugía. B: 1 año as la ci ugía.
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
34
Va ón
7
4
3
1
Muje
18
10
8
Tabaco
No umado
10
7
3
0,28
Fumado
9
3
6
Ex umado
6
4
2
Pa ón
Es enosan e
Pene an e
0,62
10
5
5
15
9
6
Ex ensión
0,9
íleon
colon
íleon y colon
al o
10
6
4
1
1
0
13
6
7
1
1
0
MEI
0,35
Sí
11
5
6
No
14
9
5
Tipo de ci ugía
1
cólica
5
3
2
ileal
3
2
1
ileocecal
17
9
8
Mo i o de
ci ugía
1
es enosis
19
11
8
ís ula
4
2
2
absceso
2
1
1
G anulomas
1
Sí
4
2
2
No
21
12
9
Ci ugía p e ia
0,65
Sí
8
5
3
No
17
9
8
En la abla an e io , el análisis de las a iables mues a que no hay di e encias en e ninguna de
ellas y la ecu encia (p- alo > 0,05), es deci , no hay asociación es adís icamen e signi ica i a en e
las ca ac e ís icas basales de la coho e y la ecu encia endoscópica de en e medad.
Los es s no pa amé icos son es s pa a es udios de compa ación de a iables que se u ilizan cuando
la a iable cuan i a i a no sigue una dis ibución no mal y, además, la mues a es pequeña (n<30). En
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
35
es e caso, se usó el es no pa amé ico W de Wilcoxon pa a compa a la edad media de los suje os con
y sin ecu encia endoscópica. En nues a coho e, no se ha is o que exis a asociación en e ambas
a iables (p- alo =0,76).
A con inuación, en la abla 16, se p esen an los alo es de CF y PCR a los 6 meses y al año de la
ci ugía compa ando aquellos pacien es que p esen a on ecu encia endoscópica en e a los que no
ecu ie on. Al a a se de a iables cuan i a i as, los da os se ep esen an con mediana y ango
in e cua ílico (RIQ). Debido a que el amaño mues al es pequeño, se usó la p ueba de alea o ización
de Fishe -Pi man.
Tabla 16. Valo es de CF y PCR a los 6 meses y al año de la ci ugía compa ando los pacien es que
p esen a on ecu encia endoscópica en e a los que no ecu ie on
Va iable
Recu encia endoscópica
p- alo
No
Sí
Calp o ec ina ecal
(CF)
Mediana y ango
Mediana y ango
6 meses
130 (70,5 – 145,5)
286 (20 – 424)
0,23
1 año
87 (64 – 96)
106,5 (30,5 – 304)
0,41
P o eína C eac i a
(PCR)
Mediana y ango
Mediana y ango
6 meses
0,13 (0,07 – 0,53)
0,37 (0,26 – 0,91)
0,14
1 año
0,14 (0,08 – 0,53)
0,19 (0,02 – 0,79)
0,60
Llama la a ención la di e encia exis en e en e la mediana de calp o ec ina a los 6 meses pos ci ugía
de los pacien es que ecu en (286 mg/Kg) y la mediana de los pacien es que no p esen a on ecu encia
endoscópica (130 mg/Kg). A pesa de que es a misma endencia a alo es mayo es ( an o de
calp o ec ina como de p o eína C eac i a) en los pacien es que p esen a on ecu encia se puede
obse a en el es o de la abla 16, ninguna asociación es es adís icamen e signi ica i a ( odos los p-
alo >0,05)
4.2.2 Va iables asociadas con iesgo de ecu encia en unción de los esul ados
ob enidos median e el análisis de eg esión logís ica
En es e caso, analizamos cómo a ía la a iable dependien e ( ecu encia) con los cambios que se
p oducen en las a iables independien es. Se p e ende analiza la in luencia de las a iables
independien es sob e el alo que oma la a iable dependien e.
Se usó el análisis de eg esión logís ica pues o que la a iable dependien e ( ecu encia) es
cuali a i a dico ómica. Los esul ados del análisis se mues an en la abla 17.
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
36
Tabla 17. Resul ados del análisis de eg esión logís ica de p edic o es de ecu encia
Odds Ra io
In e alo de
con ianza al 95%
p- alo
Edad
0,99
0,94 – 1,03
0,53
Sexo
0,94
0,16 – 5,46
0,94
Tabaco
1,22
0,45 – 3,36
0,70
An eceden es
amilia es de EII
0,86
0,04 – 16,85
0,92
Pa ón
0,67
0,13 – 3,35
0,62
Ex ensión
1,13
0,52 – 2,47
0,75
A ec ación pe ianal
3,43
0,49 – 23,77
0,21
P esencia de MEI
2,16
0,43 – 10,84
0,35
Tipo de ci ugía
1,20
0,44 – 3,25
0,72
G anulomas
1,33
0,16 – 11,36
0,79
Anas omosis
2,35
0,34 – 16,28
0,39
Mo i o de ci ugía
1,23
0,34 – 4,42
0,75
Má genes lib es
1,23
0,17 – 9,02
0,84
Ci ugía p e ia
0,68
0,12 – 3,77
0,65
T a amien o
p e-ci ugía
1,23
0,17 – 9,02
0,84
CF a los 6 meses
1,01
0,99 – 1,02
0,25
CF al año
1,01
0,99 – 1,02
0,32
PCR a los 6 meses
6,24
0,52 – 75,46
0,15
PCR al año
2,09
0,13 – 33,13
0,60
Teniendo en cuen a que los in e alos de con ianza nos in o man sob e la signi icación es adís ica
de los esul ados; al examina los in e alos de con ianza pa a la Odds a io de la abla 17, emos que
ninguno es es adís icamen e signi ica i o. Es deci , exis e la posibilidad de que la a iable que se es udia
sea an o un ac o p o ec o como un ac o de iesgo de ecu encia. Además, ningún p- alo es <0,05.
4.2.3 Va iables asociadas con iesgo de ecu encia en unción de los esul ados
ob enidos median e el análisis de eg esión de Cox. Análisis de supe i encia.
El análisis de supe i encia se u iliza en aquellos casos en los que la a iable espues a es el iempo
que anscu e has a que sucede un e en o de in e és (en es e caso, iempo has a ecu encia). Po
consiguien e, nues a a iable p incipal “ iempo has a ecu encia” iene una pa e cuan i a i a, que se ía
el iempo que ascu e, y una pa e cuali a i a dico ómica, que se ía la p esencia de ecu encia.
En la abla 18, se mues a el iesgo de p esen a ecu encia en unción de las a iables analizadas
median e el modelo de eg esión de Cox. Pa a cuan i ica el g ado de asociación exis en e en e es as
a iables y la ecu encia, se usa el Haza d a io (HR) como medida de ue za de asociación. El HR
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
37
analiza el iesgo ins an áneo pa a cada unidad de iempo (cocien e en e las elocidades de p og esión
de la en e medad), po lo que nos p opo ciona in o mación empo al del iesgo.
Tabla 18. Resul ados del análisis del modelo de iesgos p opo cionales de Cox
Haza d a io (HR)
In e alo de
con ianza al 95%
p- alo
Edad
1,00
0,97 – 1,04
0,91
Sexo
1,03
0,27 – 3,88
0,98
Tabaco
1,08
0,53 – 2,22
0,83
Pa ón
0,64
0,19 – 2,11
0,47
Ex ensión
1,02
0,57 – 1,84
0,94
An eceden es
amilia es
0,78
0,95 – 6,46
0,82
A ec ación pe ianal
1,72
0,50 – 5,91
0,39
MEI
2,30
0,69 – 7,70
0,18
Tipo de ci ugía
1,07
0,51 – 2,27
0,85
G anulomas
0,98
0,21 – 4,57
0,98
Anas omosis
1,33
0,51 – 3,44
0,56
Mo i o de ci ugía
1,01
0,44 – 2,35
0,98
Má genes lib es
1,02
0,22 – 4,77
0,98
Ci ugía p e ia
1,08
0,27 – 4,28
0,91
T a amien o p e-
ci ugía
1,55
0,33 – 7,30
0,58
CF a los 6 meses
1,00
1,00 – 1,01
0,15
CF al año
1,01
1,00 – 1,01
0,17
PCR a los 6 meses
1,71
0,45 – 6,43
0,43
PCR al año
2,48
0,31 – 20,16
0,40
Examinando los esul ados de la abla 18, no se han encon ado di e encias signi ica i as en el
iesgo en cuan o a ninguna de las a iables es udiadas.
Adicionalmen e, se u ilizó el mé odo de Kaplan-Meie pa a es ima el iempo en días que
anscu en desde la ci ugía has a la ecu encia. Se calcula on las medianas y los angos in e cua ílicos
an o del iempo global de ecu encia as la ci ugía como del iempo en unción del sexo ( abla 19 y
abla 20).
Tabla 19. Mediana y ango in e cua ílico de iempo global de ecu encia desde la ci ugía
Mediana
Rango in e cua ílico
Tiempo de ecu encia desde la
ci ugía (días)
482
357 - 1292
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
38
Con espec o al iempo global anscu ido desde la ci ugía has a la ecu encia, en la cu a de Kaplan-
Meie global (g á ico 10) se ap ecia que, de la o alidad de los pacien es incluidos, la mi ad han ecu ido
en o no a los 1600 días.
G á ico 10. Cu a de Kaplan-Meie GLOBAL
Tan o en la abla 20 como en la cu a de Kaplan-Meie po sexos (g á ico 11), obse amos que el
iempo que anscu e desde la ci ugía has a la ecu encia de la en e medad es mayo en las muje es.
Sin emba go, a pesa de que pa ece exis i una endencia a una ecu encia más a día en las muje es, la
asociación, como se io en la abla 18, no es es adís icamen e signi ica i a (IC 95% HR (0,27 – 3,88),
p- alo =0,98).
Tabla 20. Mediana y ango in e cua ílico de iempo de ecu encia desde la ci ugía en unción del sexo
Tiempo has a la ecu encia desde la ci ugía (días)
Mediana
Rango in e cua ílico
Muje
611
335 - 1393
Homb e
482
385 - 1292
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
39
G á ico 11. Cu a de Kaplan-Meie global po sexos
5 DISCUSIÓN
An e la c ecien e incidencia de en e medad de C ohn y debido a su pico de debu en
pacien es jó enes, la his o ia na u al de es a en e medad p og esi a e imp edecible lle a a g an
pa e de ellos a se in e enidos qui ú gicamen e en algún momen o de su ida 6 -8.
Ap oximadamen e, el iempo que anscu e desde el diagnós ico de la en e medad has a la
p ime a in e ención qui ú gica del 50% de los pacien es es de menos de 10 años 32. De hecho,
en nues a coho e, la mediana de iempo anscu ido desde el diagnós ico de la EC has a la
p ime a in e ención ue de 5,55 años ( abla 9).
En la EC, la ci ugía no es cu a i a y la ecu encia de la en e medad as la esección
in es inal, es un acon ecimien o ecuen e: se si úa en o no al 70% 47. De hecho, en nues o
es udio, ecu ió endoscópicamen e el 55% de la coho e en la p ime a endoscopia ealizada
as la ci ugía ( abla 12). Asimismo, el 50% de los pacien es ya habían ecu ido a los 1600 días
de la esección (g á ico 10), siendo la mediana de iempo anscu ido desde la ci ugía has a la
ecu encia de 482 días ( abla 19).
Dada la e idencia cien í ica sob e es a ecu encia pos -qui ú gica, el obje i o p incipal de
es e es udio ue in es iga qué ac o es de iesgo es án asociados a ella. El conocimien o de
es os ac o es asociados a la ecu encia es esencial pa a la es a i icación del iesgo, selección
de una e apia médica adap ada a es e iesgo pa a p e eni la ecu encia de en e medad, y pa a
que, si es a e apia no es e icaz, se pueda modi ica .
Pa a in es iga es os ac o es, se desc iben las ca ac e ís icas p incipales de una coho e de
pacien es diagnos icados de en e medad de C ohn que han sido in e enidos qui ú gicamen e
de su en e medad median e una esección in es inal y que se encuen an a seguimien o en el
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
40
Se icio de Apa a o Diges i o del Complejo Hospi ala io Uni e si a io de San iago de
Compos ela.
Con espec o a las ca ac e ís icas sociodemog á icas de la en e medad, podemos deci
que la máxima incidencia de la en e medad de C ohn se si úa en e los 20-30 años, aunque hay
es udios que epo an un segundo pico en e los 60-70 años 7. Po an o, la edad media de nues a
coho e se co esponde con lo obse ado a ni el poblacional (edad media de 46,39 ± 18,09
años).
En á eas de al a incidencia, la EC es un 20-30% más ecuen e en las muje es, a di e encia
de las á eas de meno incidencia, en las cuales se epo a mayo ecuencia de en e medad en
homb es. Pe o debemos pun ua que es a endencia a una mayo incidencia en el sexo emenino,
no se obse a de igual mane a en odo el mundo, depende de las se ies 7. Conc e amen e, en
nues a coho e, el 72% de los pacien es e an de sexo emenino. Asimismo, la edad media al
diagnós ico en es e g upo de muje es ue mayo que en el g upo de homb es (48,80 años s.
40,19 años) y el iempo que anscu ió desde la ci ugía has a la ecu encia de la en e medad,
ambién ue mayo en ellas ( abla 20 y g á ico 11).
El abaquismo es econocido no solo como uno de los ac o es de iesgo de ecu encia de
en e medad, sino como uno de los ac o es más asociados a mayo ag esi idad, mayo núme o
de complicaciones y e ac a iedad de los a amien os 16. El abaco es un ac o de iesgo an o
pa a la ecu encia clínica como endoscópica, suponiendo una mayo incidencia de ecu encia
de EC en pacien es umado es con espec o a no umado es o ex umado es 35. De igual mane a,
en nues o es udio, a pesa de que solo umaba el 36% de los pacien es (g á ico 1), hubo mayo
núme o de ecu encias en es e g upo con espec o a los ex umado es y no umado es. Pe o,
aunque pa ece exis i cie a endencia a la ecu encia en los pacien es umado es, es a
asociación, en es e caso, no ue es adís icamen e signi ica i a ( abla 15 y abla 17).
Con espec o a las ca ac e ís icas de la en e medad y con as ando los da os sob e la
ex ensión de la EC en nues a coho e con los da os e isados en la li e a u a, ad e imos que
los amos gas oin es inales a ec ados en mayo ecuencia en nues a coho e (g á ico 3)
coinciden con los desc i os en la población (la localización más ecuen emen e a ec ada es la
ileocólica, seguida de la exclusi amen e ileal) 30. Se ha documen ado una mayo endencia a la
ecu encia en pacien es con p esen ación ileocólica de la en e medad 48. Es a endencia
ambién se in uye en nues o es udio, pues o que de los 13 pacien es con a ec ación ileocólica,
7 p esen a on ecu encia en el pe iodo es udiado ( abla 15). Sin emba go, no ue
es adís icamen e signi ica i a (p- alo = 0,9).
G acias a es udios p e ios, el pa ón pene an e is ulizan e que, además, cons i uye el
mayo po cen aje de nues a mues a (de acue do al g á ico 2 supone el 60%); y la a ec ación
pe ianal, es án econocidos como ac o es de iesgo de ecu encia 41, 48. En nues o caso, no se
ha obse ado un mayo núme o de pacien es con pa ón pene an e que ecu an con espec o a
pacien es con o os pa ones de en e medad. Aun así, es e esul ado no iene signi icancia
es adís ica (p- alo = 0,62). Con espec o a la a ec ación pe ianal en nues a coho e, sí que se
e cie a in luencia en la ecu encia de es os pacien es. Sin emba go, el in e alo de con ianza
de la HR y el p- alo nos indican que es a asociación en nues o es udio ampoco es signi ica i a
(HR: 3,43 (0,49 – 23,77), p=0,21).
Con espec o a la ci ugía, a lo la go de los años se han es udiado mul i ud de posibles
ac o es de iesgo elacionados especí icamen e con ella: mo i o de ci ugía, amaño de la pieza
qui ú gica, má genes lib es de en e medad, ipo de anas omosis, p esencia de complicaciones
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
47
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BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
48
8 ANEXO
BELÉN CLAVIJO LÓPEZ
49
