Análisis de la A ención a Pacien es C ónicos Complejos en España: Desa íos y Pe spec i as
Sand a Re ojos Ho míguez
UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA
Más e A ención Sani a ia, Ges ión y Cuidados
El P oyec o de Fin de Más e i ulado:
Análisis de la a ención a Pacien es C ónicos Complejos
en España. Desa íos y Pe spec i as.
ue ealizado po la abajo i man e
La alumna, Sand a Re ojos Ho míguez
La u o a: Ma ía Rosau a Leis T abazo
San iago de Compos ela, de 19 junio de 2024.
Índice
i. Resumen ................................................................................................................................................... 1
ii. Abs ac .................................................................................................................................................... 1
1. In oducción ............................................................................................................................................. 1
1.1 El pacien e c ónico complejo: Cuando hablamos de pacien e c ónico complejo, ¿a qué nos
e e imos? ................................................................................................................................................ 2
2. Jus i icación .............................................................................................................................................. 4
3. Obje i os .................................................................................................................................................. 5
3.1 Gene ales: .......................................................................................................................................... 5
3.2 Especí icos: ......................................................................................................................................... 5
4. Ma e ial y mé odos .................................................................................................................................. 5
4.1 C i e ios de inclusión ......................................................................................................................... 6
4.2 C i e ios de exclusión ......................................................................................................................... 6
5. Resul ados ............................................................................................................................................... 7
5.1 Es a i icación de la población ........................................................................................................... 9
5.2 A ención p ima ia como cen o: El papel de la en e me a amilia y comuni a ia ......................... 12
5.3 A ención p oac i a y equipo mul idisciplina es ............................................................................... 12
5.4 Nue as u as asis enciales: El papel de la en e me a ges o a de casos como coo dinado a de los
ecu sos ................................................................................................................................................. 12
5.5 Hospi alizaciones e i ables .............................................................................................................. 13
5.6 Nue as unidades hospi ala ias y hospi ales de a ención in e media. ............................................. 14
5.7 E ec os de la implemen ación de es as es a egias. ........................................................................ 15
5.7.1 Ca aluña .................................................................................................................................... 15
5.7.2 Galicia ....................................................................................................................................... 17
5.7.3 País Vasco ................................................................................................................................. 18
5.7.4 Valencia ..................................................................................................................................... 19
5.7.5 Andalucía .................................................................................................................................. 19
6. Discusión ................................................................................................................................................ 19
6.1. In e p e ación de esul ados .......................................................................................................... 19
6.2. Limi aciones .................................................................................................................................... 21
7. Conclusiones .......................................................................................................................................... 21
8. Re e encias .............................................................................................................................................. 1
Ab e ia u a
Signi icado
ACG
Adjus ed Clinical G oups
CC. AA
Comunidades Au ónomas
CRG
Clinical Risk G oups
EE. UU
Es ados Unidos
EFyC
En e me a Familia y Comuni a ia
EGC
En e me a Ges o a de Casos
ENSE
Encues a Nacional de Salud de España
ENT
En e medades No T asmisibles
GMA
G upos de Mo bilidad Ajus ados
IMC
Índice de Masa Co po al
MeSH
Medical Subjec Headings
OMS
O ganización Mundial de la Salud
PCC
Pacien e c ónico complejo
PRISMA
P e e ed Repo ing I ems o Sys ema ic e iews and Me a-Analyses
P oPCC
P og ama in eg a comuni a i pe a Pe sones amb C onici a Complexa
SemFYC
Sociedad Española de Medicina Familia y Comuni a ia
SEMI
Sociedad Española de Medicina In e na
SNS
Sis ema Nacional de Salud
TA
Tensión A e ial
UCC
Unidades de a ención a Pacien es C ónicos Complejos
WHO
Wo ld Heal h O ganiza ion
i. Resumen
Los a ances en medicina y ecnología han aumen ado la espe anza de ida, lo que ha
inc emen ado la p e alencia de en e medades c ónicas. Según la O ganización Mundial de la
Salud (OMS), las en e medades no ansmisibles (ENT) ep esen an el 74% de las mue es
globales y el 91% en España. Es os a ances ambién han pe mi ido la supe i encia de pacien es
c ónicos complejos (PCC), quienes consumen una g an pa e de los ecu sos sani a ios. Es a
e isión na a i a e isa cómo las Comunidades Au ónomas (CC. AA) en en an es e desa ío y el
papel de la p o esión en e me a y sus pe iles eme gen es en la ges ión de la c onicidad, aba cando
el pe iodo 2011-2024.
Los hallazgos mues an un cambio de pe spec i a a ni el nacional, cen ándose en la
a ención p ima ia pa a es os pacien es, y mejo ando la o ganización y comunicación de los
ecu sos sani a ios en e ni eles. La en e me a amilia y comuni a ia (EFyC), como líde en el
cuidado de es os pacien es, y la en e me a ges o a de casos (EGC), como coo dinado a de ecu sos,
son igu as cla e en es e p oceso. Con es as medidas, algunas CC. AA han log ado educi cos es,
es ancias en el hospi al y mejo a la calidad de la a ención pe cibida y ecibida po los pacien es.
ii. Abs ac
Ad ances in medicine and echnology ha e inc eased li e expec ancy, leading o a highe
p e alence o ch onic diseases. Acco ding o he Wo ld Heal h O ganiza ion (WHO), non-
communicable diseases (NCDs) accoun o 74% o global dea hs and 91% o dea hs in Spain.
These ad ances ha e also enabled he su i al o complex ch onic pa ien s (PCC), who consume
a signi ican po ion o heal hca e esou ces. This na a i e e iew examines how he Au onomous
Communi ies (AACC) a e add essing his challenge and he ole o he nu sing p o ession and i s
eme ging p o iles in managing ch onici y, co e ing he pe iod om 2011 o 2024.
The indings show a shi in pe spec i e a he na ional le el, ocusing on p ima y ca e o
hese pa ien s and imp o ing he o ganiza ion and communica ion o heal hca e esou ces ac oss
le els. The amily and communi y nu se, as a leade in he ca e o hese pa ien s, and he case
manage nu se, as a coo dina o o esou ces, a e key igu es in his p ocess. Wi h hese measu es,
some CC. AA ha e managed o educe cos s, hospi al s ays, and imp o e he quali y o ca e
pe cei ed and ecei ed by pa ien s
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1. In oducción
A medida que la medicina y la ecnología a anza, la espe anza de ida es cada ez mayo ,
pe o es o aca ea una se ie de dolencias y si uaciones de c onicidad que me man la calidad de ida
y con ibuyen a la pé dida de uncionalidad. Es a si uación, plan ea nue os desa íos an o pa a las
pe sonas que las padecen como a los sis emas de salud, que deben da espues a a es a nue a
ealidad desde un en oque in eg al y de mane a coo dinada. El aumen o de la p e alencia de
en e medades c ónicas, de la espe anza de ida y la mejo a de la ecnología en el campo de la
medicina, enma can un con ex o en el que los en e mos c ónicos son cada ez más complejos y
pa a ello, el sis ema de salud debe da espues a a sus necesidades de la mane a más e icaz y
e icien e posible. Con es e escena io, es c ucial explo a cómo los sis emas sani a ios y de
p o ección social pueden e oluciona pa a maneja mejo la c onicidad y mejo a la calidad de
ida de una población cada ez más en ejecida.
Según el in o me de la O ganización Mundial de la Salud (OMS) “Moni o eo de los
a ances en elación con las en e medades no ansmisibles (ENT) 2022”, a ni el mundial, las
ENT, suponen el 74% de las mue es mundiales. Conc e amen e en España, causan el 91% de los
allecimien os (1). En la Encues a Nacional de Sanidad Española 2017 (ENSE) (2) podemos
obse a un aumen o del en ejecimien o de la población esiden e en España. En gene al, el
en ejecimien o se aduce en una disminución de la capacidad uncional del indi iduo que, si bien
no implica in ínsecamen e en e medad, supone una mayo ulne abilidad a los cambios y a
en o nos des a o ables (3,4). A medida que las pe sonas se hacen mayo es, el peso de los p ocesos
agudos sob e la mo bilidad y la mo alidad disminuye, y los p ocesos c ónicos son cada ez más
ecuen es (5). Como ambién señala es a encues a, podemos obse a un aumen o de la
p e alencia de en e medades c ónicas, los ac o es de iesgo ca dio ascula , los me abólicos y las
en e medades del apa a o locomo o , así como un aumen o de la población con limi aciones y
discapacidad uncional (2). Es e aumen o de la p e alencia de en e medades c ónicas se elaciona
con el en ejecimien o demog á ico, y con los a ances ecnológicos en medicina que a lo la go del
siglo XX aumen ando la espe anza de ida. En el ámbi o de la p o ección social las consecuencias
de es a ansición demog á ica han sido el empeo amien o de la asa de dependencia y un
inc emen o del gas o sani a io a ibuible al inc emen o de la población con más edad y peo salud
(5).
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Si a es e aumen o de la p e alencia de las en e medades c ónicas le sumamos, odos los
e en os elacionados con las mismas que implican pé dida uncional con la consiguien e e olución
hacia la dependencia, las descompensaciones, la polimedicación, ing esos en u gencias o en
hospi al, nos encon amos con un pe il de pacien e c ónico que denominamos pacien e c ónico
complejo (PCC), con múl iples necesidades y que p ecisan de una asis encia in eg al,
mul idisciplina y adap ada a sus necesidades indi iduales (4,6).
La ENSE 2017, ecoge ambién que el 19.6% de los encues ados mayo es de 65 años,
e ie en algún g ado de di icul ad en algunas de las ac i idades básicas de la ida dia ia ( es i se,
asea se, sen a se, le an a se...) y el 57.7%, indican que necesi an ayuda o más ayuda de la que
disponen (2). En cuan o a las ac i idades ins umen ales de la ida dia ia, el 52,4 % de las pe sonas
mayo es de 65 años e ie e alguna di icul ad (2).
Una de las p incipales di icul ades, pa a un manejo e icaz y e icien e de las pa ologías
c ónicas, adica en que las guías de p ác ica clínica con encionales es án diseñadas pa a abo da
p oblemas de salud de o ma indi idual, lo que no siemp e es adecuado pa a aquellos pacien es
que padecen una si uación de c onicidad compleja y como bilidades (4). Es o iene como
consecuencia un mayo gas o sani a io y en una población cuyas necesidades asis enciales no se
cub en po el modelo de a ención con encional, cen ado en la en e medad (6).
1.1 El pacien e c ónico complejo: Cuando hablamos de pacien e c ónico complejo, ¿a qué
nos e e imos?
Va ias es a egias de inen al PCC como “Aquellas pe sonas en las que coexis en dos o más
pa ologías c ónicas, con ecuen es descompensaciones y un al o iesgo de pé dida uncional, el
cual p ecisa de la u ilización de coo dinada de los dis in os ni eles asis enciales y algunos se icios
sani a ios y sociales” (3), de inición que compa e el Sis ema Nacional de Salud (SNS) en su
documen o “In o me del p oyec o de Es a i icación de la población po G upos de Mo bilidad
Ajus ados (GMA) en el SNS (2014-2016)” (3,6,7).
Los PCC a menudo ienen una g an limi ación a la ho a de ci cula en e los dis in os ni eles
asis enciales, que, de mane a ecuen e, no es án coo dinados en e sí. Teniendo en cuen a que
exis e una elación di ec a en e c onicidad y dependencia (8), los cuidados a un PCC ponen en
jaque a su amilia, eniendo que lidia con es os ci cui os asis enciales deso ganizados, múl iples
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p o esionales y consul as, habi uales descompensaciones y a amien os (5). A es o se suma la
p esencia de ac o es socioeconómicos que in ensi ican es a sensación de complejidad (9).
Desde el pun o de is a del gas o sani a io, la a ención a es os pacien es iene un al o
impac o en el sis ema sani a io (8). Múl iples ing esos, ya sean de ca ác e u gen e o p og amado,
eing esos, hipe ecuen ación de los dis in os ni eles asis enciales y mul i ud de a amien os.
Es o, además de no da espues a a las necesidades de es os pacien es, hace que se a e de una
a ención ine icaz e insos enible (4).
Algunos es udios es iman que los cos es asociados pueden supone un 7% del PIB (6). Se
es ima que del 3-5% de la población, se e a ec ada po la c onicidad compleja y consumen un
al o po cen aje de ecu sos sani a ios (4,8). Se es ima que es a población, ocupa el 20-40% de los
ing esos hospi ala ios (10). En la Figu a 1, e emos algunos da os sob e la dis ibución de ing esos
hospi ala ios de los pacien es c ónicos:
Figu a 1. Es imación de ing esos hospi ala ios de los pacien es c ónicos
No a: Adap ado de Plan de a ención a las Pe sonas con en e medades c ónicas 2016-2021 el e o del sis ema
sani a io (10).
Pa a un co ec o abo daje de la c onicidad, se es á diseñando un nue o en oque en el que
se omen a el abajo mul idisciplina , coo dinado, implicando a los se icios sani a ios y sociales,
ga an izando la con inuidad de cuidados. Es e en oque busca a su ez empode a al pacien e y a
su amilia pa a que pa icipen en los cuidados (5).
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T as llega a un consenso en e el Minis e io de Sanidad, los ep esen an es de las
Comunidades Au ónomas, sociedades cien í icas y asociaciones de pacien es, el 27 de junio de
2012, se ap ueba en el Consejo In e e i o ial del SNS, la Es a egia pa a el abo daje a la
C onicidad, documen o que supond á un an es y un después en la a ención a los pacien es c ónicos.
Se es ablece un cambio de en oque, pasando de la a ención cen ada en la en e medad a la a ención
cen ada en el pacien e y sus necesidades, campo, po o o lado, en el que la p o esión en e me a
basa sus ac uaciones. Con es e cambio de pe spec i a, se p e ende una a ención más e icaz y
e icien e (11).
2. Jus i icación
A endiendo a un con ex o a ni el mundial, donde cada ez las en e medades c ónicas son
más complejas, es impo an e que la ges ión de los ecu sos sani a ios sea lo más e icien e posible
ya que, debido a los a ances ecnológicos en medicina, cada ez se ala ga más la supe i encia de
pacien es con mayo complejidad los cuales gas an la mayo pa e de los ecu sos.
An e es o, son muchos los au o es que mencionan el e o al que se es án en en ando los
dis in os sis emas de salud, pues o que la a ención sani a ia, o ganización y ges ión con encional,
no a iende a las necesidades de es os pacien es y supone una sob eca ga del sis ema de salud,
esal ando la ine iciencia y el al o gas o sani a io (6,9).
Pa a ges iona es o, la co ien e p opues a, de mane a gene al a ni el mundial, es la de
cen a la a ención al pacien e c ónico en la a ención p ima ia, omando al equipo de a ención
p ima ia como e e en e de es os pacien es. Es e abajo p e ende conoce qué papel juega la
en e me a amilia y comuni a ia (EFyC) en la a ención a es os pacien es. Es os pacien es ienen
g andes impedimen os de i ados de la pé dida uncional ocasionados po la si uación de
complejidad, que les di icul an cada ez más el acceso a la sanidad. Si a es o le sumamos un mayo
núme o de isi as a los dis in os especialis as, nos encon amos con un escena io bas an e
labe ín ico po el que ienen que ansi a .
Pa a ello, la igu a eme gen e de en e me a ges o a de casos (EGC) es á demos ando se
cla e en la ges ión de es e segmen o poblacional. Aun así, cuen a con múl iples abas y la
implan ación no es á siendo homogénea en odo el SNS.
En el año 2011, la Sociedad Española de Medicina In e na (SEMI) y la Sociedad Española
de Medicina Familia y Comuni a ia (semFYC) emi en un documen o de consenso i ulado
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Decla ación de Se illa (8). En él, de inen un ma co es a égico de a ención a los pacien es
c ónicos.
Es en 2012 cuando se publica la es a egia pa a el abo daje de c onicidad en el SNS (5).
En ella se hace e e encia a la necesidad de un cambio de pe spec i a en el abo daje de la
c onicidad sob e el cual, pos e io men e las CC. AA a icula on sus es a egias.
Es e T abajo Fin de Más e busca no solo analiza la si uación ac ual, sino ambién conoce
las p opues as que puedan se implemen adas pa a mejo a la ges ión de las en e medades
c ónicas. Con un en oque igu oso y basado en la e idencia, el es udio aspi a a conoce que
soluciones p ác icas apo an las dis in as CC. AA pa a bene icial an o a los pacien es como a los
p o esionales de la salud en España.
3. Obje i os
3.1 Gene ales:
- Conoce la si uación ac ual de España en cuan o al manejo de la c onicidad.
- E alua el es ado ac ual de la ciencia, en cuan o a la a ención del PCC.
3.2 Especí icos:
- Pone en alo el papel de las EGC y las EFyC como agen es cla e en la a ención a la
c onicidad.
4. Ma e ial y mé odos
Se ealizó una e isión na a i a de la li e a u a exis en e elacionada con la a ención a la
c onicidad en e ene o de 2011 y ab il de 2024. La es a egia de búsqueda se lle ó a cabo a a és
de las bases de da os PubMed, Web o Science y búsquedas en in e ne sob e las es a egias pa a
la a ención a la c onicidad en las comunidades au ónomas, así como la consul a de documen os de
la O ganización Mundial de la Salud (OMS).
Los é minos MeSH (Medical Subjec Headings) u ilizados pa a es a búsqueda ue on los
siguien es:
• ("p og am e alua ion" AND "complex ch onic pa ien " AND "in eg a ed ca e" AND
"spain").
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5.2 A ención p ima ia como cen o: El papel de la en e me a amilia y comuni a ia
Con el con ex o social ac ual y u u o, la ue e endencia a cen a la a ención de la
c onicidad en la a ención p ima ia, el papel de la EFyC es cla e y se debe de ene en cuen a pa a
el manejo de los en e mos c ónicos. Son a ios los acon ecimien os ocu idos en los úl imos años
los que nos indican que la p o esión en e me a es á e olucionando, ganando compe encias y
esponsabilidades: Las especialidades de en e me ía (La de en e me ía amilia y comuni a ia en
el ámbi o de a ención p ima ia) y la p esc ipción en e me a, son algún ejemplo del desa ollo de
la p o esión (8). Miguez y colabo ado es (15), p oponen a la EFyC como p o esional capaci ado
pa a lide a el cuidado, la adhe encia, la con inuidad de cuidados y el ap endizaje de los pacien es
con en e medad c ónica, den o del equipo mul idisciplina .
5.3 A ención p oac i a y equipo mul idisciplina es
O o de los pun os a o alece , según la es a egia pa a el abo daje de la c onicidad (5) es
cambia la isión de los p o esionales pa a a anza hacia el abajo en equipo y coo dinado, la
p eocupación po la sos enibilidad del sis ema sani a io y el uso ap opiado de los se icios y
ecnologías basados en la úl ima e idencia cien í ica.
Es e cambio ans o macional no solo bene icia á a los pacien es con c onicidad compleja,
sino que ambién op imiza á el uso de ecu sos sani a ios y sociales, ga an izando una a ención
más e ec i a y cen ada en las necesidades indi iduales de cada pe sona (4).
5.4 Nue as u as asis enciales: El papel de la en e me a ges o a de casos como
coo dinado a de los ecu sos
O o pun o cla e en la ges ión de la c onicidad es de ini nue as u as asis enciales pa a la
a ención de los PCC. Es as u as deben es a bien de inidas y se ges ionadas po la EGC. Va ias
in es igaciones señalan a la ges ión de casos como una modalidad de la p o esión en e me a que
apo a alo al p oceso asis encial ol iéndolo más ágil y cos e-e ec i o (4).
La ges ión de casos se o iginó en el Siglo XX en EE.UU. Inicialmen e se cen ó en la Salud
Men al has a, inalmen e, cen a se en la ges ión de pacien es con al o iesgo y que ocasionaban
al os cos es, pa a educi el gas o y uni ica c i e ios. En España, son a ias las CC. AA que han
incluido es e pe il p o esional en su cuad o de ecu sos humanos, des acando Andalucía, donde,
desde el año 2002, abajan con es a igu a eme gen e. La ges ión de casos puede se lide ada po
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di e en es disciplinas, pe o el pe il clínico de la en e me a es uno de los mo i os po los que son
elegidas en muchos casos pa a lle a a cabo es a labo (16).
En su es a egia de c onicidad del año 2012, la CC. AA de Andalucía, esal a el papel de
la EGC como coo dinado a de ecu sos y equipos mul idisciplina es y a la EFyC como igu a cla e
pa a alcanza las me as ma cadas (17).
A pesa de los buenos esul ados, son a ios los au o es que señalan las limi aciones a las
que se iene que en en a es e nue o pe il p o esional: un sis ema es uc u ado y je a quizado, la
a iabilidad y la laxi ud concep ual la cual le con ie e cie a con usión po lo que la
implemen ación es á siendo he e ogénea en el ámbi o Nacional (4,9,16). Es a inde inición po
pa e de los p opios se icios de ges ión que los implan an gene a cie a ince idumb e y con usión
has a llega , en algunos casos, a c ea insa is acción en e las p opias EGC (9).
5.5 Hospi alizaciones e i ables
Unos de los indicado es indi ec os más u ilizados pa a conoce el impac o de la c onicidad
es el de las hospi alizaciones po encialmen e e i ables. Las hospi alizaciones e i ables son un
enómeno impo an e an o desde el pun o de is a de la calidad como del cos e (6). Más adelan e
conoce emos los esul ados de a ios es udios, en los que es e indicado es usado como pa áme o
de calidad a la ho a de e alua las es a egias implemen adas.
Debemos conside a que la hospi alización ecuen e supone, en muchos casos pa a es os
pacien es, un aumen o de la polimedicación, pé dida uncional, de e io o cogni i o,
deso ien ación, p oblemas nu icionales, es ados dep esi os y o as al e aciones (10) po eso
educi su ecuencia y habili a nue as á eas de a ención pa a es os pacien es, es una de las
medidas que han iniciado la g an mayo ía de las CC. AA.
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5.6 Nue as unidades hospi ala ias y hospi ales de a ención in e media.
Las unidades especí icas de a ención a pacien es c ónicos y los hospi ales de a ención
in e media, es un pun o impo an e pa a desa olla , cuyo in es la a ención mul ip o esional e
in eg al de los pacien es c ónicos, la ecupe ación uncional, educi los eing esos y cos es
de i ados de la a ención (4). Es os se icios, co ec amen e coo dinados con a ención p ima ia con
la ayuda de las EGC, agiliza la a ención y pe mi e la ob ención de mejo es esul ados en la ges ión
de ecu sos.
La Comunidad Au ónoma de A agón, en su es a egia de c onicidad expone que el pe sonal
de a ención p ima ia se coo dina á con la a ención hospi ala ia, median e la nue a c eación de
Unidades de a ención a Pacien es C ónicos Complejos (UCC). Es as unidades se enca ga án de la
admisión, aseso amien o y ges ión de los pacien es en e los dis in os ni eles asis enciales, camas
de la UCC, a ención en hospi al de día o en la p opia consul a de la UCC. O o de los pun os cla e
de es a nue a es uc u a es e i a que los pacien es sean a endidos en las unidades de u gencias del
hospi al, ya que, desde la UCC se ges iona á el se icio más adecuado según la necesidad e i ando
las espe as en u gencias del hospi al, sal o que es a a ención sea la más pe inaz (11).
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5.7 E ec os de la implemen ación de es as es a egias.
A con inuación, analiza emos los esul ados ob enidos po algunas CC. AA as los
cambios ealizados:
5.7.1 Ca aluña
En un es udio lle ado a cabo po la CC.AA de Ca aluña, publicado en 2023, en el cual
que ían e alua el p og ama de a ención in eg ada di igido a pacien es con c onicidad compleja
(P og ama P oPCC), uno de los pa áme os que alo a on como posi i o, es el de pode man ene
a los pacien es en el domicilio, pa a ello, además de o ma a ios equipos in e disciplina es de
ges ión de casos en a ención p ima ia y hospi ala ia, incluye on a las abajado as sociales pa a
ga an iza un buen sopo e en la es e a social y omen a on el abajo colabo a i o. Es e consis ía
en euniones pe iódicas pa a expone pun os en común, en e los equipos mul idisciplina es
disponibles y los se icios comuni a ios (a ención palia i a domicilia ia, de ehabili ación
domicilia ia...) expe imen ando una educción de las de i aciones al hospi al de un 37%. Como
esul ados ob u ie on un aumen o del iempo en casa (3%) y una educción signi ica i a de los
ing esos a a és de u gencias (-37,2%) y una disminución de las es ancias hospi ala ias (-38,3%).
Se expe imen ó un aumen o del uso de los ecu sos p opo cionados po a ención p ima ia, pe o
es e gas o se io compensado po el aho o de la a ención hospi ala ia con un cos e o al medio de
-46,4 %. En unidades mone a ias, los 6 meses p e ios, el cos e medio po pacien e e a de 7.249
€/pacien e, pasados esos 6 meses, el cos e medio ue de 3.889 €/pacien e. Es a educción de las
es ancias hospi ala ias ocu e en un con ex o de mayo p oac i idad po pa e del equipo
mul idisciplina y al abajo de coo dinación de las EGC el cual pe mi e al as p ecoces y ga an iza
la con inuidad asis encial (18).
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Tabla 3: Cos es 6 meses an es/después as implemen a el P og ama P oPCC.
6 meses
p e ios
6 meses después de la
in e ención
Va iación
€
% en
TOTAL
€
% en TOTAL
€
% en TOTAL
Cos es o ales a ención
p ima ia
843
11.63
1.406,00 €
36.16
563 €
66.79
Cos es o ales a ención
hospi ala ia
6.406
88.37
2.483
63.86
–3,923
–61.24
Cos es o ales po pacien e
7.249
3.889
–3,360
–46.37
No a: adap ado de E alua ing Pe son-Cen ed In eg a ed Ca e o People wi h Complex Ch onic Condi ions:
Ea ly Implemen a ion Resul s o he P oPCC P og amme (18).
O o es udio ealizado po la CC. AA de Ca aluña, publicado en 2018, en el que e alúan la
e ec i idad de un p og ama de a ención in eg al a pacien es c ónicos complejos, u o como
esul ado una disminución de las es ancias hospi ala ias du an e el p ime año del p og ama, hecho
que se a ibuye a la posibilidad de una de ección p ecoz po pa e de los equipos de a ención
p ima ia en ases menos a anzadas de la descompensación y que la disposición de una a ención
p ima ia más o ganizada y que ga an ice la con inuidad asis encial, pe mi e al as más p ecoces. Si
bien, los esul ados no ue on muy signi ica i os en elación con la en e gadu a del p oyec o,
jus i ican que se debe a que el ámbi o de aplicación, ya pa ían de buenos esul ados (19).
Po o o lado, en el año 2017 se publicó un ensayo con olado alea o izado, ealizado en
Ca aluña, en el cual se e aluó du an e 6 meses la in e ención de aseso amien o ele ónico po
pa e del médico de amilia con el in de educi cos es, mejo a la sob eca ga del cuidado y la
calidad de ida de los PCC. Los esul ados ob enidos ue on simila es pa a ambos g upos, sin
disminución de los ing esos u gen es ni mejo a en la calidad de ida po pa e del g upo de
in e ención (20).
En 2014 se publicó un es udio pa a e alua la cos e-e ec i idad de un p og ama
implemen ado en Ca aluña sob e la a ención del PCC. Con él p e enden co obo a cuál es el cos e
de e i a un ing eso hospi ala io. Dicho p og ama enía como obje i o de ini nue as u as
asis enciales que pe mi an coo dina la a ención hospi ala ia con la a ención p ima ia, con la igu a
cla e de EGC de a ención p ima ia. Además, cuen an con un hospi al de día el cual iene capacidad
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de da espues a a las necesidades de es os pacien es. Disponen la a ención en 5 posibles
escena ios, con unos p o esionales a su ca go:
• Es abilidad clínica: seguimien o po pa e del equipo de a ención p ima ia, medico-
en e me a y una isi a cada 6 meses po pa e de la EGC.
• Di icul ad de manejo: de ec ado po su equipo de a ención p ima ia, po la EGC en uno de
sus seguimien os o demandado po el p opio pacien e en uno de los elé onos de con ac o
p opo cionados al pacien e.
• Agudización: Según la g a edad, puede eque i ing eso en a a és de u gencias
hospi ala ias y una ez ecibe el al a, la ECG asegu a á su seguimien o en coo dinación
con la en e me a de enlace del hospi al y a su ez, ac i a á al equipo de a ención p ima ia
pa a asegu a la con inuidad de cuidados.
• Ing eso
• Final de la ida: aquellos pacien es cuya supe i encia no exceda de los 12 meses. Se
adap a a su si uación el a amien o y es a á más en ocado al con ol de sín omas.
Como esul ados, ob u ie on que el diseño de nue as u as asis enciales e a cos o-e ec i o,
ya que el cos e de e i a un ing eso e a meno que el que supone el p opio ing eso. Si bien, el cos e
de la a ención hospi ala ia se io disminuido, el cos e en a ención p ima ia aumen ó (21).
5.7.2 Galicia
En la CC. AA de Galicia en los años 2019-2021, se lle ó a cabo un es udio de coho es
p ospec i o, en el depa amen o de Medicina In e na del Hospi al Uni e si a io Lucus Augus i.
Es e es udio p e endió iden i ica las ca ac e ís icas de los pacien es con mul imo bilidad y
eing esos ecuen es y conoce los esul ados de un p og ama diseñado pa a educi los eing esos.
Es e p og ama cuen a con un equipo mul idisciplina , con especialis as en el á ea y una EGC,
quien se enca ga de ealiza la cap ación p oac i a de los pacien es una ez consensuado con el
Médico In e nis a asignado pa a dicha a ea. Toman como mues a a aquellos pacien es que en el
año an e io u ie on ≥ 3 ing esos. El con ac o inicial puede se median e isi a du an e el ing eso
o median e llamada ele ónica. Es e pacien e es ci ado pa a una 1ª isi a, donde la en e me a
ges o a de casos hace una alo ación in eg al y capaci a a los pacien es pa a su au ocuidado y
enseña a de ec a aquellos signos y sín omas de ala ma po los que con ac a , de mane a di ec a,
con la consul a. Es os pacien es ue on ci ados pa a consul as pos e io es y en e sus esul ados
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encon a on una educción signi ica i a del núme o de isi as a u gencias y una a ención adap ada
a las necesidades de cada indi iduo (22).
5.7.3 País Vasco
En el es udio cuasiexpe imen al casos y con oles lle ado a cabo en el País Vasco en las 4
á eas asis enciales de la CC. AA, publicado en el año 2020, en el que e aluaban el p og ama Ca e
Well (P og ama que pa e de la Unión Eu opea, el cual lo es án desa ollando e implemen ando
o os países de es a) pa a pacien es con mul imo bilidad, explo a on 3 es e as de impac o
elacionadas con la complejidad de es os pacien es c ónicos complejos:
• E iciencia clínica
• Uso de ecu sos sani a ios
• Sa is acción
Al inaliza , en el g upo de la in e ención obse a on que las isi as al hospi al y a
u gencias habían disminuido y aumen ado los con ac os con a ención p ima ia, mejo a de
pa áme os clínicos como índice de masa co po al (IMC) y ensión a e ial (TA), sa u ación de
oxígeno en sang e y glucosa en sang e y un al o ni el de sa is acción po pa e de los pacien es.
Des acan como undamen al pa a da una a ención de al a calidad, el hecho del abajo
mul idisciplina coo dinado. Pa a ello e o za on la igu a de la EGC y empode a on a los dis in os
p o esionales que in e ienen en dicha a ención, así como, al p opio pacien e y sus cuidado es
median e sesiones de educación pa a la salud impa idas po las EFyC. Es as, du an e el es udio,
expe imen a on una ac i ud más p oac i a y ale a con el cuidado de es os pacien es, así como el
aumen o de des eza a la ho a de iden i ica señales de ala ma. En e las ba e as de ec adas po
los y las p o esionales se encuen an la necesidad de un aumen o de los ecu sos humanos pa a
pode dedica el iempo necesa io en la a ención de es os pacien es ya que, a la la ga, es e aumen o
de la ca ga de abajo puede ol e se insos enible con los ecu sos ac uales (23).
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5.7.4 Valencia
En 2016, se publicó un es udio ealizado en Valencia pa a conoce los esul ados ob enidos
as la c eación de un g upo de abajo de ges ión de casos en un pe iodo de 6-9 meses. Ob u ie on
un aumen o del uso combinado de ecu sos sociales y sani a ios en el g upo en el que se lle ó a
cabo la in e ención (21.8% en e a un 9.8% en el g upo con ol); disminución de consul a médica
(43.6% en e a un 74.5% en el g upo con ol) y una mayo sa is acción en e los pacien es (55.4%
en e a un 29.4% en el g upo con ol) y un aumen o de la capacidad de a ención po pa e de los
hospi ales sin inc emen a el gas o sani a io, debido a la buena ges ión al al a de las unidades de
a ención a c ónicos, ga an izando con inuidad de cuidados con al e na i as asis enciales eales,
po pa e de las EGC (24).
5.7.5 Andalucía
En un es udio, publicado en 2013, se e alúa el papel de las EGC en la a ención de pacien es
c ónicos complejos en las CC. AA que ienen es a igu a más a ianzada, Andalucía, Ca aluña y
País Vasco. En él se e lejan los esul ados ob enidos po la CC. AA de Andalucía, en un es udio
ealizado an e io men e. Expe imen a on una disminución signi ica i a de la sob eca ga del
cuidado a los 6 meses del inicio del p og ama. También ob u ie on esul ados posi i os en la
mejo a de la uncionalidad y un aumen o de la sa is acción y una mejo a signi ica i a en cuan o a
la accesibilidad a los dis in os p o eedo es de salud. (9).
6. Discusión
Es e es udio u o como obje i o conoce el es ado ac ual de la a ención a la c onicidad en
España y señala el papel cla e de la EFyC y de la EGC en la a ención y coo dinación de la a ención
a es os pacien es.
6.1. In e p e ación de esul ados
En e los esul ados ob enidos, de mane a gene al, odas las Comunidades Au ónomas han
pues o en ma cha p og amas de a ención a la c onicidad pa a palia la si uación ac ual. Es os
p og amas es án en ocados desde una pe spec i a in eg al y holís ica, buscando mejo a la
comunicación en e ni eles y gene a se icios y nue as u as asis enciales pa a la a ención de los
pacien es c ónicos complejos. Des acan en sus p og amas, la impo ancia del equipo de a ención
p ima ia como núcleo de la asis encia a es os pacien es, poniendo especial én asis en el
Análisis de la A ención a Pacien es C ónicos Complejos en España: Desa íos y Pe spec i as
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empode amien o de los p o esionales, omen ando su p oac i idad y la c eación de equipos
mul idisciplina es con los que coo dina se de mane a e ec i a desde a ención p ima ia.
En algunas comunidades, incluyen la igu a de la EGC, la cual se enca ga de pone en
con ac o al equipo de a ención p ima ia con los equipos de o os ni eles asis enciales y ges iona
los ecu sos o e ados a los pacien es c ónicos complejos. Los esul ados ob enidos po es a igu a
en e me a eme gen e es án elacionados con la disminución de es ancias hospi ala ias ya que el
abajo de ges ión de ecu sos al al a, lo pe mi e. También es án implicadas en la disminución de
a enciones en u gencias hospi ala ias e ing esos. En con apa ida, la a ención p ima ia ha
expe imen ado un aumen o en su ac i idad asis encial, po lo que son a ias las Comunidades que
apues an po la igu a EFyC como líde en los cuidados de los pacien es c ónicos.
La educción de la a ención hospi ala ia ha supues o una disminución de los cos es sani a ios
a pesa de que las asis encias en a ención p ima ia hayan aumen ado. En es o, además de los
cambios en la o ganización de los ecu sos humanos y ma e iales, ambién con ibuyó a la
educción de cos es, la es a i icación del iesgo.
Son muchos los au o es que coinciden en la necesidad de es a i ica el iesgo como mé odo
pa a iden i ica pacien es c ónicos complejos y b inda les así, una a ención in eg al po pa e los
dis in os ni eles de a ención implicados, a la ez que la a ención es más e icien e. El GMA ha
demos ado se un sis ema de es a i icación del iesgo que es á ayudando a los equipos implicados
a iden i ica a los pacien es y en base a eso, ges iona de mane a e icien e los ecu sos,
disminuyendo jun o con o as ac uaciones, el gas o sani a io. Al se una he amien a del SNS, es á
disponible pa a odas las CC. AA que lo quie an u iliza , con la en aja de, en es udios pos e io es,
conoce a ni el Nacional, que ac i idades son más cos e-e ec i as a la ho a de a ende a es os
pacien es, e i ando posibles desigualdades en e las Comunidades Au ónomas y mejo ando en
ma e ia de ges ión de la c onicidad, eniendo en cuen a la he e ogeneidad de la población de cada
comunidad.
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6.2. Limi aciones
Pa a ealiza es e es udio se ha enido en cuen a los da os ob enidos po es udios lle ados
a cabo en España. Es o puede a ec a a aquellas u u as in es igaciones ealizadas ue a de España,
donde las ca ac e ís icas sociodemog á icas y los sis emas de salud sean di e en es. Fu u as
in es igaciones en con ex os demog á icos di e en es pod ían comple a los hallazgos encon ados
en es e es udio y con i ma que las medidas omadas son cos o-e ec i as y mejo an la calidad de
la a ención.
Finalmen e, como a iables con uso as puede exis i cie a a iabilidad en e la o mación
de las en e me as y los ecu sos disponibles de cada Comunidad Au ónoma, pudiendo habe
in luido en algún esul ado.
7. Conclusiones
El abo daje de la c onicidad es un aspec o c í ico pa a la sos enibilidad y e ec i idad del
sis ema de salud español. En es a e isión se ha obse ado cómo las CC. AA. han implemen ado
una se ie de medidas pa a en en a es a si uación, en e las que des acan:
1. A ención p ima ia como eje cen al: La a ención p ima ia se es ablece como el núcleo
de la asis encia a es os pacien es, coo dinándose con o os ni eles asis enciales pa a
ga an iza la a ención más ap opiada a cada caso.
2. Rol del equipo de a ención p ima ia: El equipo de a ención p ima ia se conside a el
e e en e p incipal pa a es os pacien es, con la en e me a amilia y comuni a ia lide ando
los cuidados del pacien e c ónico y su amilia.
3. Es a i icación del iesgo: La necesidad de es a i ica el iesgo de la población e
iden i ica a los pacien es c ónicos complejos es undamen al. Es o pe mi e una co ec a
ges ión de los ecu sos, una educción del gas o sani a io y la posibilidad de b inda una
a ención más pe inen e.
4. Inco po ación de la En e me a Ges o a de Casos (EGC): Las comunidades que han
incluido a la EGC (Andalucía, Ca aluña, País Vasco) pa a coo dina los ecu sos de los que
se bene ician los pacien es c ónicos complejos han expe imen ado una educción del
iempo de hospi alización, g acias a una buena ges ión de ecu sos que pe mi e al as
p ecoces y una educción de las isi as a u gencias. Sin emba go, a pesa de que es o supuso
