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TRABAJO FIN DE GRADO FISIOTERAPIA
CAMBIOS CORTICALES
EN DOLOR LUMBAR E
IMPLICACIÓN EN
FISIOTERAPIA
Daniel Flo en ino Vicen e Fab ega
Gus a o Plaza Manzano
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ÍNDICE
RESUMEN .................................................................................................................................... 4
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... 5
JUSTIFICACIÓN DE ELECCIÓN DEL TEMA ................................................................................................. 5
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA ........................................................................................ 5
IMPORTANCIA DE LOS CAMBIOS SENSITIVO-MOTORES EN EL CEREBRO ................................................ 9
DESARROLLO ........................................................................................................................... 12
CAMBIOS ESTRUCTURALES .................................................................................................................... 12
CAMBIOS NEUROQUÍMICOS .................................................................................................................. 14
CAMBIOS EN LA REPRESENTACIÓN CORTICAL ...................................................................................... 17
CAMBIOS MOTORES .............................................................................................................................. 19
IMPLICACIONES CLÍNICAS ...................................................................................................................... 22
IMPLICACIONES EN LA PRÁCTICA DE LA FISIOTERAPIA ......................................................................... 24
CONCLUSIÓN ............................................................................................................................ 28
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................... 29
ANEXOS ..................................................................................................................................... 33
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RESUMEN
El dolo es el p oblema sani a io más impo an e en nues a sociedad. El dolo c ónico iene un
papel undamen al ya que se puede conside a como una en e medad en sí misma. El dolo
lumba c ónico es una de las en idades de dolo c ónico más ecuen es y iene un e ible
impac o en la sociedad ac ual. Con los úl imos a ances en el es udio de la Neu ociencia hemos
cambiado la o ma en que en endemos el dolo lumba c ónico, co elacionándolo con
al e aciones es uc u ales y uncionales en la co eza ce eb al, en e las que podemos des aca
la a o ia de la ma e ia g is del encé alo, cuyo e ec o es más no able en la co eza p e on al
do sola e al, y el cambio del pe il neu oquímico del ce eb o. Po o a pa e, enemos cambios
en la ep esen ación co ical sensi i a y mo o a, que se elacionan con al e aciones en los
pa ones no males de mo imien o y pos u a. Es necesa io comp ende la implicación clínica de
odas es as al e aciones pa a su adecuado a amien o median e la isio e apia. Además, deben
ene se en cuen a nue as es a egias y en oques de a amien o, pues o que su obje i o ya no
se cen a en la localización del dolo sino en el ce eb o. Aunque ha habido nume osos
a ances, el camino que queda po eco e es la go aún y la in es igación debe con inua
siendo un pila undamen al pa a el desa ollo de la isio e apia.
Palab as cla e: Dolo lumba c ónico, al e aciones co icales, isio e apia.
ABSTRACT
Pain is he mos ele an heal h condi ion in ou socie y. Ch onic pain has a key ole as i may
be conside ed as a disease i sel . Ch onic back pain is one o he mos common ch onic pain
condi ions and i has a emendous impac on oday's socie y. Wi h ecen ad ances in he s udy
o neu oscience, we ha e changed he way we unde s and ch onic low back pain, co ela ing i
wi h s uc u al and unc ional changes in he ce eb al co ex, whe e we could highligh he
a ophy o he g ay ma e o he b ain, whose e ec is mos no iceable in he do sola e al
p e on al co ex, and changes in he neu ochemical p o ile o he b ain. Mo eo e , he e a e
senso y and mo o ep esen a ion changes, which a e associa ed wi h abno mali ies in no mal
mo emen and pos u e pa e ns. Unde s anding he meaning and clinical implica ion o hese
changes is necessa y o p ope physio he apy ea men . In addi ion, new s a egies and
ea men app oaches should be conside ed as he goal o ea men has shi ed om he si e o
pain o ocus on he b ain. Al hough he e ha e been nume ous ad ances, he oad ahead is
s ill long, and esea ch should emain essen ial o he de elopmen o physio he apy.
Key wo ds: Ch onic low back pain, co ical abno mali ies, physio he apy.
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INTRODUCCIÓN
JUSTIFICACIÓN DE ELECCIÓN DEL TEMA
He decidido ealiza el abajo in de g ado sob e el dolo lumba al a a se de una
dolencia muy ecuen e en las consul as de isio e apia y en la que la in es igación en
Neu ociencia y sus implicaciones con el dolo musculoesquelé ico han expe imen ado un g an
a ance en los úl imos años. Con un a amien o cuan o menos di icul oso, posee múl iples
pun os de is a, con i iéndolo en una pa ología muy in e esan e pa a su es udio.
El dolo lumba es una de las a ecciones musculoesquelé icas más comunes y con una
al a asa de c onicidad y ecu encia. T adicionalmen e se ha a ado desde un pun o de is a
biomecánico. Sin emba go, es udios en los úl imos años han demos ado que hay o os
sis emas y mecanismos implicados y que adquie en una mayo ele ancia p ecisamen e en el
dolo c ónico. Es a nue a e idencia cien í ica nos ab e la ía hacia una nue a o ma de
en ende el es ado de dolo c ónico y en especí ico el dolo lumba c ónico.
El dolo lumba no debe se is o como una me a dolencia musculoesquelé ica.
Debemos ene en cuen a que puede llega a se al amen e incapaci an e y que
ecuen emen e se asocia a es ados de ansiedad y dep esión. Ali ia a una pe sona de es a
si uación no es nada ácil.
Con es e abajo a a é los cambios co icales expe imen ados po los pacien es con
dolo lumba c ónico. P o undizando en el conocimien o de es a pa ología a a é de demos a
las consecuencias de dichos cambios en la p ác ica de la isio e apia.
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
El dolo es, sin duda, uno de los p oblemas sociosani a ios más impo an es en odo el
mundo. Podemos conside a el dolo agudo como un p oceso isiológico y uncional mien as
sea e lejo o sín oma de una lesión. Sin emba go, cuando se pe pe úa más allá de la p opia
lesión que lo o iginó pie de ese ol uncional asignado, con i iéndose en una en e medad en sí
misma.
El dolo c ónico a ec a al menos a 116 millones de adul os en EE. UU., más del o al
de los a ec ados po pa ología ca diaca, cánce y diabe es jun os. El dolo ambién es
esponsable de la pé dida de 636 billones de dóla es cada año en a amien os médicos y
pé dida de p oduc i idad en EE. UU. (1). Es os da os nos dan una idea de la magni ud eal del
p oblema del dolo en nues a sociedad.

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Con dolo lumba nos e e imos al dolo o males a localizado en la espalda, en la zona
comp endida bajo el bo de in e io de las úl imas cos illas y po encima del pliegue in e io de la
muscula u a glú ea (2). Puede es a asociada o no a una i adiación en los miemb os in e io es,
incluso po debajo de la odilla sin que se conside e de o igen adicula (3). La IASP
(In e na ional Associa ion o he S udy o Pain) p opuso clasi ica el dolo e eb al en dos
g upos: dolo especí ico o sin omá ico, aquel que iene una causa conocida y que supone
ap oximadamen e el 15 % de los casos; y dolo inespecí ico o idiopá ico, sin ac o es
ana ómicos ni neu o isiológicos iden i icables y que supone el 85 % es an e (4). O a
clasi icación acep ada in e nacionalmen e es la p opues a po Waddell en 1987, en la que
clasi icaba el dolo lumba en es g upos: pa ología especí ica espinal, dolo adicula o de la
aíz ne iosa y dolo lumba inespecí ico (2).
En endemos como dolo lumba inespecí ico o idiopá ico aquel ca ac e izado po dolo
en la zona lumbosac a, nalgas y muslos, de ca ac e ís icas mecánicas, que a ía con la
ac i idad y en el iempo y en el que el pacien e man iene una condición ísica no mal (3). Como
dolo adicula , en ende emos aquel dolo que se e ie e a la pé dida de la unción sensi i a y
mo o a dependien e de una aíz ne iosa. Sospecha emos de adiculopa ía si: el dolo i adiado
a la pie na es más in enso que el p opio dolo lumba , si se i adia p incipalmen e a pies y
dedos, p esen a insensibilidad o pa es esias en el mismo e i o io co po al que el dolo , hay
signos de i i ación adicula o cambios en los e lejos, limi ados al e i o io de un solo ne io (3).
Basándonos en la du ación del dolo clasi icamos las lumbalgias como: dolo agudo, cuando se
p esen a po un pe iodo in e io a seis semanas; dolo subagudo, cuando man iene las
ca ac e ís icas del dolo agudo en e seis y doce semanas; y dolo c ónico, cuando el dolo se
man iene po un pe iodo supe io a doce semanas (4). Además, en ende emos el dolo lumba
ecu en e como la mani es ación de, al menos, dos episodios agudos de dolo lumba en la
misma localización en un pe iodo in e io a un año y con un pe iodo asin omá ico mínimo de
es meses (3,4).
Es impo an e di e encia si el dolo expe imen ado po el pacien e es ealmen e dolo
lumba común o, si po el con a io, es la mani es ación de una pa ología espinal g a e
subyacen e. Así, conside amos en e mos u gen es y de de i ación obliga o ia a o os
especialis as, a los pacien es que p esen en bande as ojas. Algunas de las bande as ojas
más ep esen a i as son: ac u as, p ocesos agudos de in ección, en e medades in lama o ias
eumá icas, sospecha de neoplasia o dé ici neu ológico ex enso (4).
T adicionalmen e se en endía el dolo lumba como e lejo de una lesión biomecánica.
Po es e mo i o, ecuen emen e el diagnós ico se ealizaba po medio de p uebas de imagen
de la zona lumba . Sin emba go, hoy sabemos que el 85% de las lumbalgias son inespecí icas,
lo que po de inición implica que desconocemos su causa eal (4). Además, se ha demos ado
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que no exis e co elación en e los signos mos ados en una adiog a ía y el dolo mani es ado
po el pacien e, ya que se obse an los mismos hallazgos adiológicos an o en suje os con
dolo como en suje os asin omá icos. De hecho, exis e mode ada e idencia (ni el B) de que las
p uebas de imagen no es án ecomendadas en los pacien es de lumbalgia inespecí ica. Sin
emba go, la adiog a ía sí se encuen a indicada en el dolo lumba cuando sospechemos de
o as en e medades g a es subyacen es. Hemos de eco da que el 4 % de los pacien es de
dolo lumba a endidos en a ención p ima ia p esen an ac u as po comp esión y un 1 %
p esen an un p oceso neoplásico. La adiog a ía ambién es á indicada cuando el pacien e
p esen e de o midades es uc u ales (2). También hay mode ada e idencia (ni el B) de que la
esonancia magné ica es el mejo mé odo diagnós ico po imagen en los pacien es con
sín omas adicula es o pa a aquellos en los que se sospeche un p oceso neoplásico
subyacen e. Sin emba go, y ambién con un ni el de e idencia mode ado, la esonancia
magné ica no es un p oceso diagnós ico iable pa a el dolo de las ace as a icula es o el dolo
del disco in e e eb al (2).
El dolo lumba c ónico (DLC) a ec a al 70-85 % de los adul os en algún momen o de
sus idas. La incidencia anual comp ende un ango de en e el 15-45 %, con p omedios de
p e alencia pun ual del 30 %. Además, en EE. UU., el dolo , c ónico o agudo, es la p incipal
causa de limi ación uncional en la población meno de 45 años y la segunda azón de isi a al
médico. Los da os ob enidos en o os países occiden ales son simila es.
Más del 90 % de los suje os con dolo lumba agudo de menos de sie e días de
du ación e ie en su si uación a o ablemen e, ecupe ando oda la unción en a ios días o
semanas. Un 5 % de es os pacien es con dolo agudo e oluciona án a un es ado de dolo
subagudo y luego a dolo c ónico. La mayo ía de es os pacien es no esponde án al
a amien o, man end án ni eles incapaci an es de dolo y su i án es ados emocionales
al e ados, ca ac e ís icas del es ado de dolo c ónico (1). Ese 5-10% de pacien es que
e olucionan a dolo subagudo y c ónico ep esen a án el 70 % de las jo nadas labo ales
pedidas y el 75 % del gas o económico o al del dolo lumba , des inándose un e cio a gas os
médicos y los o os dos es an es a indemnizaciones y pé dida de jo nadas labo ales (4). El
dolo lumba ep esen a la pa ología mecánica más cos osa y es la segunda causa de
discapacidad labo al, sólo supe ado po las a ecciones espi a o ias. Sus cos es asociados en
Eu opa suponen un gas o anual equi alen e al 1.7-2.1 % del p oduc o in e io b u o (5).
El dolo lumba se ca ac e iza po su acilidad pa a p o oca un al o g ado de
incapacidad. Los indi iduos que padecen DLC deben con i i con esa limi ación uncional
du an e g an pa e de su ida. Pe o la lumbalgia no es sólo eso, no podemos ol ida nos de las
impo an es implicaciones psicológicas que conlle a ese es ado de limi ación y dolo con inuo.
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Es os pacien es p esen an con cie a ecuencia un sínd ome de desacondicionamien o
mo o , ca ac e ís ica que sin duda condiciona la ac uación del isio e apeu a y la ecupe ación
del pacien e. Debido a la limi ación uncional y a de e minadas ac i udes de los pacien es es
muy común e disminuido el ni el de ac i idad ísica, que pod ía asemeja se al dado en o as
pa ologías que equie an eposo o inmo ilización. Así pues, las p incipales p opiedades de es e
sínd ome son pé dida en la lexibilidad y mo ilidad acompañadas de debilidad muscula . La
pé dida de ue za en la muscula u a del onco puede llega a se de has a un 70 %. También
se obse a una educción en la esis encia muscula y de las capacidades uncionales pa a
aguan a ca gas o ealiza mo imien os epe i i os. Po úl imo, pe o no menos impo an e, se
p oduce una disminución de la capacidad ca dio ascula (4).
Al analiza el componen e psicosocial del dolo lumba encon amos que la lumbalgia
iene una g an epe cusión no sólo en el p opio pacien e que la padece, sino ambién en su
en o no amilia y social. La limi ación que su e el pacien e no es exclusi a pa a la ealización
de la ac i idad labo al, sino que ambién comp ome e las ac i idades de la ida dia ia y de ocio.
Tenemos que en ende que es e es ado de limi ación se p olonga y man iene en el iempo con
la c onicidad del dolo , pudiendo gene a ansiedad, dep esión, i i abilidad y aumen o del
es és, lo que incluso puede ol e más incapaci an e su dolo . Así, podemos des aca cua o
aspec os psicosociales a alo a en los pacien es con dolo lumba (6).
- En el aspec o cogni i o el pacien e puede desa olla un excesi o e i acional miedo al
mo imien o, como esul ado de una sensación de ulne abilidad al dolo y el iesgo a
pe pe ua su lesión o a ag a a la. Los pacien es ambién pueden mos a conduc as
ca as o is as que únicamen e con ibuyen a una exace bación del miedo al dolo y a
sus consecuencias.
- El apa ado compo amen al se e ie e a la ac i ud y mane a de en en a se al dolo .
Algunos pacien es p esen an una ac i ud pasi a y en ienden el a amien o como algo
ex e no. O os, ienen una ac i ud ac i a e in en an ealiza ac i idad ísica y p osegui
con su ida co idiana. Los pacien es con ac i ud pasi a suelen cen a se más en su
dolo y p esen an mayo limi ación.
- El concep o emocional alo a el componen e dep esi o y la ansiedad de los pacien es
an e de e minadas ac i idades. En e el 45 y el 65 % de los pacien es de DLC
p esen an dep esión.
- Po úl imo, el aspec o social alo a la si uación social y labo al del pacien e, así como la
capacidad o limi ación en la ejecución de dichas ac i idades.
Toda ía no conocemos los mo i os eales po los que un po cen aje de la población
desa olla ese es ado de dolo c ónico. Sin emba go, disponemos de algunos ac o es
p edisponen es a la c onicidad del dolo lumba (2):
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- Hay ue e e idencia (ni el A) de que el bajo apoyo del en o no labo al es un p edic o
de la c onicidad del dolo .
- También hay ue e e idencia (ni el A) de que cuan o más iempo a den en
einco po a se labo almen e, meno es la p obabilidad de una einco po ación plena, a
pa i de las cua o semanas de baja labo al.
- Hay mode ada e idencia (ni el B) de que aspec os como el es ado de ánimo dep esi o,
la in ensidad del dolo , el impac o uncional, los episodios p e ios y las expec a i as del
pacien e ambién son p edic o es de c onicidad.
IMPORTANCIA DE LOS CAMBIOS SENSITIVOMOTORES EN EL CEREBRO
La o ma adicional de maneja y a a el dolo lumba , basándonos en el modelo
ana omopa ológico, puede conside a se un g an acaso de la medicina mode na. Toda ía
desconocemos la e iopa ogenia del dolo y no se ha conseguido ni educi la discapacidad ni se
ha podido e i a que e olucione a dolo c ónico. Todo es o es pa adójico si le sumamos que en
las úl imas décadas el es ilo de ida ha cambiado mucho, educiéndose en muchos casos los
abajos de ue za, implan ándose ayudas mecánicas o aumen ando la e gonomía. Las e apias
a macológicas ambién han e olucionado. Sin emba go, nada pa ece se ú il pa a la
comp ensión y el a amien o del dolo lumba .
En los úl imos años un g an núme o de in es igado es han cambiado su en oque
ace ca del DLC (7,8,9). Una pa ología sin co elación cla a en e los aspec os
ana omo adiológicos y la clínica y en que el pacien e se encuen a en un es ado en el que el
dolo en sí es el p oblema, pa ece lógico pensa que el es udio de ese dolo en sí mismo sea la
solución.
Podemos en ende que el co ec o uncionamien o del sis ema nocicep i o implica ía la
ansmisión y el p ocesamien o de aquellos es ímulos que supongan un pelig o eal o po encial
pa a el o ganismo. Su obje i o se ía in o ma al ce eb o de dónde es á el pelig o, de la can idad
y na u aleza del mismo y que es a in o mación se in eg ase con el azonamien o, la memo ia y
el ap endizaje. De es e modo, nues o ce eb o desa olla ía p o ocolos de ac uación basados
en la expe iencia, pa a ene una espues a adecuada an e esa si uación po encialmen e lesi a.
Es e sis ema neu al ue explicado po Melzack en su neu oma iz (10). En la neu oma iz se
gene an odas las pe cepciones co po ales y se desa ollan espues as adecuadas a cada
si uación, aco de a nues as expe iencias. Sin emba go, es os p ocesos basados en la
neu oplas icidad pueden desa olla se en la di ección opues a, desa ollando espues as que
no sean óp imas o, en el peo de los casos, que sean las esponsables del ag a amien o y
p olongación en el iempo del es ado de dolo . Así pues, es os cambios p oducidos po la
neu oplas icidad pueden se los e dade os esponsables del dolo c ónico y sus
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cambios del pe il químico del ce eb o, son los esponsables. Po es a azón, un es udio del
pe il químico del ce eb o end ía mayo alo diagnós ico en el dolo c ónico que la adicional
p ueba de imagen en la localización del dolo . Además, es e es udio del pe il químico pod ía
conduci al desa ollo de á macos e icaces pa a el a amien o del DLC.
En 2011, Sha ma e al. (21) ealiza on un es udio con 11 pacien es de DLC y 11 suje os
sanos de con ol. Los pacien es su ían dolo po un pe iodo mayo a es meses. Se ealiza on
p uebas de esonancia magné ica pa a desca a ano malidades p e ias de los pa icipan es.
Los esul ados ob enidos en el es udio son simila es a los de o os es udios, que mos a on una
educción global de la concen ación de me aboli os en los pacien es de DLC. Encon a on una
concen ación de me aboli os en la co eza soma osenso ial p ima ia (S1) un 6.5 % meno que
en los suje os sanos. Es e da o es simila al encon ado en p e ios es udios que mos a on la
misma educción en la concen ación en la CPFDL (9). En un p incipio no e a descabellado
pensa que dicha educción se debía a la educción de la ma e ia g is de los pacien es (7). No
obs an e, al co egi la concen ación de me aboli os espec o al olumen co ical, no se
obse ó di e encia en e los pacien es y los suje os de con ol, desca ando dicha eo ía (21).
O a opción pod ía se que dichos cambios químicos se encon a an englobados en una
eo ganización y expansión de la ep esen ación co ical en los pacien es de DLC (13), pe o
ningún es udio ha podido demos a que dicha eo ganización se deba a cambios del pe il
químico ce eb al. En su abajo, Sha ma e al. (21) halla on un descenso de los ni eles de NAA
en la S1 del 11.9 % en el hemis e io izquie do y del 12 % en el de echo. La elación en e los
ni eles de NAA y la du ación del dolo a ianzan al NAA como un ma cado pa a la dep esión
mi ocond ial de las neu onas, como esul ado de la con inua llegada de a e encias nocicep i as
a la S1 du an e el es ado de dolo c ónico.
Conociendo es os esul ados, és e y o os abajos han elacionado la disminución en el
ni el de NAA en la CPFDL, la co eza cingulada an e io y la ínsula an e io (9), con la se e idad
del dolo y con sín omas asociados como la ansiedad y la dep esión. También se ha
encon ado un descenso en los ni eles de glu amina en la S1, obse ándose una elación en e
dichos ni eles de glu amina y la se e idad del dolo pe cibido. Desde que el glu ama o se
elaciona con la sensibilización dada en el dolo c ónico (22) y que es el componen e mayo i a io
de la glu amina, los au o es sugie en que la glu amina debe in oluc a se en los cambios
obse ados en la S1 en el dolo c ónico. No obs an e, es udios complemen a ios son
necesa ios pa a con i ma o echaza dicha hipó esis (21).

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CAMBIOS EN LA REPRESENTACIÓN CORTICAL
Un me aanálisis de A. May en 2007 (23) de e minó que hay de e minadas egiones del
ce eb o que se ac i an du an e la pe cepción del dolo . Es as egiones se conocen como la
neu oma iz del dolo y es á o mada po la S1, S2, co eza cingulada an e io , ínsula,
amígdala, CPF, y el álamo. También demos ó la exis encia de di e encias en e el dolo agudo
y el c ónico, siendo la más impo an e el hecho de que, en el dolo c ónico, haya una mayo
ac i ación de las es uc u as in oluc adas en el p ocesamien o de los aspec os cogni i o y
emocional de la expe iencia dolo osa, cues ión obse ada po Apka ian e al. en 2004 (16). Fol z
y Whi e(24) demos a on que as su i una cingulo omía los pacien es pe cibían la expe iencia
dolo osa, pe o no p esen aban males a ni p eocupación po ello. O o es udio de e minó que
las pe sonas con mayo males a pe cibido y mayo sensibilidad dolo osa p esen aban una
mayo ac i ación de la co eza cingulada an e io (25).
El es udio de los cambios en la ep esen ación co ical expe imen ados po los
pacien es con DLC ue desa ollado po He a Flo en 1997 (13). En es e abajo se some ió a un
g upo de pacien es con DLC y a un g upo de suje os sanos de con ol (empa ejados po edad y
géne o) a es ímulos ealizados po pulsos bipola es de 10 ms po medio de un elec odo
in amuscula . Es os es ímulos se aplicaban en dos localizaciones: uno en la zona de mayo
dolo expe imen ado po los pacien es, la e almen e a las espinosas en la al u a de la e ce a
é eb a lumba L3, y el o o en la pun a del dedo índice izquie do. Los suje os ue on
some idos a es ímulos en á agas, donde se es imulaban de o ma alea o ia ambas
localizaciones. Además, ambién de o ma alea o ia, se ealizaban es ipos de es ímulos
di e en es. Así pues, se ealizaban es ímulos es ánda inocuos (de 500 µA), es ímulos
in aumb ales (donde el 50 % del es ímulo es conducido po ía ác il y el o o 50 % po la ía
nocicep i a) y es ímulos sup aumb ales (la ía nocicep i a se enca ga de la ansmisión de más
del 50 % de la in o mación). Los da os p opo ciona on una ue e e idencia de la p esencia de
una eac i idad co ical aumen ada a los es ímulos en los indi iduos que padecen DLC. La
magni ud de la espues a co ical a la es imulación ác il se elacionó con la c onicidad del
dolo . El aumen o signi ica i o en la ac i idad co ical sólo es aba p esen e en los suje os con
dolo de mayo du ación. Po o a pa e, el es ímulo inocuo ambién mos ó una eac i idad
aumen ada y un cambio en la ep esen ación co ical de los pacien es con dolo c ónico. (Ve
anexo 3). La especi icidad de es e aumen o, que sólo se p oducía con el es ímulo de la zona
dolo ida y no con el del dedo, co obo ó los hallazgos an e io es, que suge ían especi icidad en
la localización de las espues as muscula es pe i é icas, has a el p ocesamien o co ical del
dolo . Se ap eció un pico de ac i idad elec omagné ica localizado en S1, con i mando es udios
an e io es que p oponían que la S1 enía una especial impo ancia du an e el a amien o del
dolo (26). Apa e del aumen o de ac i idad en S1, la ep esen ación co ical de la espalda se
había desplazado medialmen e en el g upo con DLC. Lo que demos aba no sólo una mayo
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eac i idad de la zona, sino ambién una expansión de la ep esen ación co ical hacia las
zonas adyacen es, en es e caso, las co espondien es a las pie nas y pies. El esul ado
conco daba con es udios an e io es que mos aban una ue e co elación en e el cambio en la
ep esen ación de una pa e ampu ada del cue po y la magni ud del dolo an asma
expe imen ado en las ampu aciones de miemb o supe io (27). La ep esen ación co ical
expandida y el aumen o en la eac i idad co ical de los es ímulos pod ían con ibui y man ene
la expe iencia con inua y p olongada de dolo en los pacien es de dolo c ónico.
Un es udio más mode no (28) encon ó esul ados simila es a los mencionados en los
pacien es con DLC y ca as o ismo. Sin emba go, no encon a on los hallazgos en aquellos
pacien es que no mos aban una pe cepción ca as o is a. Es o sugie e que los cambios
mos ados en la S1 se elacionan con el impac o emocional del dolo .
En un abajo de Die s e al. (29) en 2007 se empleó el elec oence alog ama pa a
alo a las espues as co icales a los es ímulos nocicep i os. No se obse a on di e encias
signi ica i as en el umb al del es ímulo que e ocaba dolo , pe o sí se encon a on cuando se
aplica on es ímulos sucesi os buscando un e ec o de sumación empo al. De es a o ma el
g upo de suje os con DLC mos ó una sensibilización ex asegmen al, mien as que los suje os
sanos no mos a on un aumen o signi ica i o de la sensibilización. En los pacien es con DLC,
ambién se obse ó un componen e mayo en el elec oence alog ama 80 ms después de la
es imulación. Según los au o es se debía al aspec o de la disc iminación sensi i a de la
expe iencia dolo osa, ya que suponen que el o igen de es a a iación se p oduce en S1. Es os
esul ados ienen a complemen a el es udio ealizado po Flo e al. (13) en el que obse a on
una eac i idad aumen ada en S1 y una eo ganización en la ep esen ación co ical.
Die s e al. (29) ambién encon a on una ac i idad disminuida de la co eza cingulada,
en e a la mayo ac i ación obse ada en los suje os sanos. Es o lle ó a pensa si la espues a
a ec i a y mo i acional del dolo , esponsabilidad de la ac i ación de la co eza cingulada, se
encon a ía enmasca ada po la expe iencia de dolo c ónico.
Giesecke e al. (30) en 2004 emplea on la esonancia uncional pa a obse a la
ac i ación co ical aumen ada en pacien es con DLC. Encon a on una g an di e encia en la
ac i ación co ical de los suje os con DLC, en e a los suje os sanos, cuando e an some idos al
mismo es ímulo en la uña de su dedo pulga . En los pacien es se obse ó una ac i ación en las
co ezas S1 y S2 con ala e ales, en la co eza soma osenso ial ipsila e al, en el lóbulo pa ie al
in e io y en el ce ebelo, mien as en los suje os con ol sólo se obse ó una ac i ación de la
co eza soma osenso ial con ala e al. Como el es ímulo se p odujo en el dedo se pod ía
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pensa que los cambios en la ep esen ación del dolo son gene alizados y no p opios de la
egión a ec ada po el dolo .
Baliki e al. (31) en 2006 p opo ciona on es ímulos é micos dolo osos a 24 suje os con
DLC y a 11 indi iduos de con ol. Al compa a el dolo expe imen ado al aplica un es ímulo con
el dolo espon áneo pe cibido cuando no se aplica obse a on en la esonancia magné ica
uncional que la co eza p e on al medial (CPFm) sólo se ac i aba al expe imen a un dolo
espon áneo in enso. Po el con a io, la ac i ación de la ínsula ocu ió en ambos g upos
du an e la es imulación é mica dolo osa. Así pues, elaciona on la ac i ación de la CPFm con
la in ensidad del dolo espon áneo mani es ado po los pacien es con DLC. Mien as, la
ac i ación de la ínsula se elacionó con la in ensidad del dolo e ocado po el es ímulo ác il en
ambos g upos y con la du ación del dolo espon áneo mani es ado po los pacien es con DLC.
También se obse ó una elación indi ec amen e p opo cional en e la ac i idad de la CPFDL y
la CPFm, indicando que le dolo espon áneo mani es ado po los pacien es con DLC y el dolo
agudo expe imen ado emplean la ac i ación de di e en es egiones del encé alo. Así, el dolo
espon áneo se elaciona con la ac i ación de las es uc u as enca gadas de los aspec os
emocionales del dolo , ales como la CPFm, mien as que las egiones enca gadas del
componen e sensi i o, como la ínsula, eaccionan al dolo agudo.
CAMBIOS MOTORES
Los pacien es con DLC p esen an cambios en la ep esen ación co ical de la
sensibilidad. Sin emba go, los cambios no son únicos ni p opios de dicha ep esen ación, sino
que ambién hay e idencia de cambios en la ep esen ación mo o a co ical. Es o indica que
hay una ac i ación mo o a anómala en los pacien es que puede condiciona la mo ilidad y la
es abilidad del onco.
Tsao e al. (8) desa olla on un abajo con el obje i o de es udia los cambios en la
ac i ación pos u al del músculo ans e so del abdomen (T A) en suje os con DLC. En el
es udio pa icipa on 11 pacien es con DLC, con una du ación de al menos es meses, y 11
suje os sanos de con ol. P ime o, se ealizó un elec omiog ama bila e al de la ac i idad del
T A y luego se ealizó una es imulación magné ica ansc aneal pa a de e mina los umb ales
de ac i ación mo o a (UM) necesa ios pa a encon a espues as mo o as ipsila e ales y
con ala e ales a la co eza mo o a es imulada, con el obje i o de compa a los UM. Los UM se
de inie on como los de mínima in ensidad necesa ia pa a p o oca cinco po enciales mo o es
e ocados (PME) pa a el T A, y és os debían se cla amen e ecogidos en el elec omiog ama.
En segundo luga , se compa a on los mapas de ep esen ación mo o a co ical, p es ando
a ención al cen o de g a edad (CG) y al olumen obse ados en dichos mapas. El CG es
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omado como una medida álida y epe ible pa a el es udio de la ep esen ación co ical
mo o a. Po úl imo, se pidió que ealiza an mo imien os en sacudidas de lexión y ex ensión de
un b azo. Como sabemos, en los suje os sanos se p oduce una ac i ación an icipa o ia del T A
an e el mo imien o de los miemb os supe io es, como pa e de las es a egias pos u ales que
nos p opo cionan equilib io y es abilidad. Po an o, el obje i o de la p ueba e a compa a dicha
ac i ación an icipa o ia en e suje os con DLC y suje os sanos. Los pacien es mos a on UM
educidos pa a las espues as ipsila e ales del hemis e io menos exci able. Es udiando los
mapas de ep esen ación mo o a, el olumen del mapa ob enido as la es imulación magné ica
ansc aneal e a mayo en los pacien es que en los suje os de con ol. Es e hallazgo es simila
al encon ado en la ep esen ación soma osenso ial de los pacien es con DLC desc i o po
He a Flo (13). Po o a pa e, la localización del CG pa a el T A se encon aba desplazado
pos e io y la e almen e en los pacien es con DLC. (Ve anexo 4) Cuando se pidió a los pacien es
con DLC ealiza el mo imien o con su b azo, la ac i ación del elec omiogá ica T A se e asó
en compa ación a los suje os sanos, sin di e encias en e ambos hemicue pos. Como no hubo
di e encias en la acele ación del mo imien o del b azo en e ambos g upos de es udio,
supusie on que la di e encia en la ac i ación del T A en e los g upos no se debía a que el
mo imien o de su b azo ue a di e en e. La localización del cen o de g a edad del T A se
asoció con la ac i ación del T A du an e los mo imien os ápidos del b azo: cuan o más
pos e io y la e al se localizaba el cen o de g a edad, más len a e a la ac i ación del T A. La
misma elación se es ableció pa a el olumen del mapa: un á ea aumen ada en el mapa se
asociaba a una ac i ación más len a del T A. En esumen, en es e abajo demos a on que el
DLC se elaciona con una eo ganización de las conexiones de la co eza mo o a enca gada de
la ac i ación del T A. Se obse ó un desplazamien o pos e io y la e al pa a el CG y un mayo
olumen del mapa co ical en los suje os con DLC. Además, la localización del CG y el olumen
de la ep esen ación del T A en la co eza mo o a se elacionaban con el iempo de ac i ación
del T A du an e una a ea uncional. Po úl imo, los cambios obse ados en el con ol del T A
en los pacien es con DLC sugie en que los cambios en la ep esen ación mo o a desc i os sean
la azón, o al menos con ibuyan, a las al e aciones de las es a egias pos u ales de los
pacien es con DLC.
El mismo g upo de in es igado es desa olló en 2011 un abajo complemen a io (15).
Escogie on a 9 indi iduos sanos y les p o oca on dolo lumba agudo po medio de dos
inyecciones de una solución hipe ónica en los ligamen os in e espinosos en e la cua a y
quin a é eb a lumba L4-L5 y en e la e ce a y la cua a L3-L4. El obje i o del abajo e a
compa a la exci abilidad mo o a co ical de es os suje os en su es ado p e io de salud y luego
en su es ado de dolo agudo expe imen almen e inducido. Pa a ello se empleó una
es imulación magné ica ansc aneal. La inyección indujo dolo lumba en odos los suje os.
Además, la media de in ensidad de dicho dolo , medido en una escala isual analógica de 10
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cm, ue de 4.3 cm, siendo 0.8 la des iación es ánda . La du ación media del dolo e ocado ue
de 23.9 minu os en e ambas inyecciones, lo que pe mi ió moni o iza los obje i os del es udio.
Se obse ó que, en el es ado de dolo , los PME del T A con ala e al a la co eza es imulada
ue on un 70-90 % meno es en es ado de eposo y de un 60-80 % pa a la con acción
abdominal. En con a, no hubo di e encias en el lado ipsila e al. El dolo se asoció a un
aumen o de la ampli ud de los PME del oblicuo ex e no con ala e al en un 80-90 % en es ado
de eposo y de un 70-80 % espec o a la con acción olun a ia. Da os simila es ue on
ob enidos pa a los PME ipsila e ales, que aumen a on un 90 % espec o a la máxima
es imulación en eposo. Las espues as del g upo muscula e ec o de la columna lumba , an o
ipsila e al como con ala e al, y el á ea bajo la cu a de eclu amien o ambién aumen a on,
pe o sólo en es ado de eposo. La ampli ud de los PME del oblicuo in e no y del ec o
abdominal no cambia on ni en eposo ni du an e la con acción olun a ia. Igualmen e, no hubo
cambio en la cu a de eclu amien o. Los esul ados sugi ie on que el dolo lumba agudo se
asocia a di e en es cambios en la exci abilidad mo o a co ical de la muscula u a del onco. El
T A mos ó una exci abilidad co ical disminuida en el lado con ala e al de la es imulación. En
con a pun o, los músculos abdominales supe iciales, como el oblicuo ex e no y el e ec o de la
columna lumba , mos a on una exci abilidad aumen ada an e la es imulación co ical de ambos
hemis e ios. Es os hallazgos indica on el ápido po encial de la plas icidad de las ías
co icomo o as, y lo que es más impo an e, que el dolo no p oduce cambios es e eo ipados en
la exci abilidad mo o a. Mejo dicho, la espues a es p opia pa a cada músculo. También se
demos ó que los cambios obse ados en el eclu amien o en e la muscula u a abdominal
p o unda y supe icial se debe a di e en es cambios en la exci abilidad mo o a co ical.
En 2010 es e g upo de in es igado es desa olló un nue o abajo (32). Selecciona on a
20 suje os con dolo lumba de más de es meses de du ación y con incapacidad pa a
desa olla las ac i idades de la ida dia ia. El obje i o e a ep oduci su an e io abajo de
2008 (8) y compa a los esul ados as some e a los suje os a un p og ama de en enamien o
de dos semanas. El en enamien o lo lle ó a cabo un isio e apeu a expe imen ado, y los
in es igado es desconocían qué p og ama había ecibido cada indi iduo has a la ecogida de
da os. El plan de en enamien o elegido pa a el es udio ue la p ác ica de la con acción
conscien e y olun a ia del T A, ealizada de o ma aislada, sin con ae o a muscula u a del
onco. Una ez que ue on capaces de ealiza esa con acción aislada, se les pedía man ene
la con acción du an e 10 segundos, sin ealiza apnea. Realiza on 3 se ies de 10 epe iciones
2 eces al día. El eje cicio elegido pa a el g upo de con ol ue camina , ac i idad ísica
comúnmen e ecomendada en los pacien es con DLC. Se eligió es a ac i idad ya que cuando
caminamos ac i amos el T A, aunque dicha con acción es é asociada a la con acción de o a
muscula u a. También p opo ciona a e encias a la co eza mo o a, pe o sin una a ención
conscien e. Los suje os caminaban du an e 10 minu os 2 eces al día. An es del en enamien o

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no hubo di e encias en la localización del CG pa a el T A del mapa co ical en e ambos g upos
de es udio. T as las dos semanas de en enamien o, el g upo que había ealizado la
con acción olun a ia del T A mos aba un desplazamien o an e io y la e al en ambos
hemis e ios en su mapa co ical. Es e nue o mapa se asemejaba asomb osamen e al ob enido
po indi iduos sanos en el es udio an e io (8). Po el con a io, no hubo cambios en la
ep esen ación co ical del T A en los suje os cuyo en enamien o había sido camina . Tampoco
se obse a on cambios en el olumen del mapa co ical en ninguno de los dos g upos. Cuando
se les pidió ealiza el mo imien o del b azo, se obse ó que los suje os en enados en la
con acción aislada del T A ac i aban an es su T A que aquellos que habían caminado, lo que
con i maba la elación encon ada en el es udio an e io (8), donde una posición del CG pa a el
T A más an e io y medial se asociaba a una ac i ación pos u al an icipa o ia más emp ana del
T A. Po an o, se demos ó la plas icidad de la exci abilidad co ical en el es ado de dolo y que
los cambios inducidos po dicho es ado son, al menos en pa e, e e sibles. Es os cambios se
consiguie on e e i con un en enamien o en la con acción conscien e y olun a ia del T A,
pe o no con la con acción epe ida del mismo músculo p oducida al camina . No obs an e, la
ausencia de cambios en los umb ales en la es imulación magné ica ansc aneal y en el
olumen del mapa co ical indica on que el en enamien o mo o no in luye en la exci abilidad
mo o a co ical, lo que suge i ía que la eo ganización co ical ap eciada en los suje os con
DLC no se co esponde simplemen e a un cambio en la exci abilidad mo o a co ical.
IMPLICACIONES CLÍNICAS
Podemos ag upa los hechos más impo an es espec o de las implicaciones clínicas
de las al e aciones co icales an es de alladas en es g upos: la al e ación en la espues a an e
es ímulos dolo osos, las al e aciones psicológicas y cogni i as y las al e aciones en la
ep esen ación co po al.
ALTERACIONES EN LA RESPUESTA A ESTÍMULOS DOLOROSOS
Si pensamos que la neu odegene ación iene como consecuencia la al e ación o el
dé ici en la unción de la egión a ec ada, los pacien es con DLC e ían a ec ado su sis ema
an inocicep i o. Po ejemplo, si e isamos la egión más a ec ada po la neu odegene ación,
e emos que se a a de la CPFDL, la cual se elaciona con la in ensidad del e ec o analgésico
que se an icipa an e la adminis ación de un placebo (33). También se ap eció que, du an e la
an icipación del dolo , los suje os que mues an una mayo ac i ación de la CPFDL son
aquellos que epo an meno g ado de dolo (34). O o ejemplo de la elación en e la
neu odegene ación is a en los pacien es con DLC con el sis ema an inocicep i o es la co eza
cingulada an e io , que iene g an impo ancia en la modulación del dolo y la analgesia
endógena, cuyo e ec o es mediado po su elación con o as es uc u as como la co eza
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o bi o on al o la amígdala (20). Los pacien es con DLC mues an umb ales mecánicos más
al os pa a la ac i ación del sis ema nocicep i o. Es e e ec o, como ya hemos is o, no sólo se
p oduce pa a los es ímulos ecibidos en el á ea dolo ida, sino que es gene alizado (30).
Po es as azones, al menos una pa e de la expe iencia dolo osa es mediada po la
sensibilidad al e ada po los cambios co icales en los pacien es con DLC. Podemos deci que
la neu odegene ación a ec a al sis ema an inocicep i o y que los cambios en los umb ales
p edisponen la ac i ación de las ías nocicep i as, lo que edunda en una mayo p edisposición
de los pacien es con DLC a expe imen a la sensación dolo osa.
ALTERACIONES PSICOLÓGICAS Y COGNITIVAS
Los cambios expe imen ados po el ce eb o de los pacien es con DLC ya ela ados en
es e abajo se co espondían casi en su o alidad a cambios sensi i os y mo o es. No obs an e,
hay es udios que mues an que los pacien es con DLC mani ies an di icul ades a la ho a de
ealiza una a ea que implique la oma de decisiones (35). O os es udios mues an al e aciones
a ni el de la memo ia o el lenguaje (36,37). Aunque los cambios en el aspec o cogni i o-
psicológico se deben a nume osos ac o es, no podemos da po hecho que en e los mismos
no igu en las al e aciones co icales de alladas en es e abajo.
ALTERACIONES EN LA REPRESENTACIÓN CORPORAL
Las al e aciones en la ep esen ación co ical ienen su e ec o en la pe cepción
co po al. Así, podemos deduci que es as al e aciones conducen a una mayo di icul ad pa a
econoce e iden i ica las es uc u as de nues o cue po. Un ejemplo es el es udio de Moseley
2008 (38) en el que mues a que los pacien es con DLC ienen di icul ades pa a delimi a su
espalda. También se ha obse ado que los pacien es p esen an un dé ici p opiocep i o (39) o
una meno agudeza ác il (38). Es p obable que las al e aciones mos adas en el eclu amien o
de la muscula u a del onco de los pacien es sea consecuencia de la inadecuada
ep esen ación, en es e caso an o sensi i a como mo o a. Es a dependencia en e ambas
ep esen aciones queda pa en e cuando los ampu ados ap enden a ealiza mo imien os con
su miemb o an asma, acción ob iamen e imposible (40). No es, po an o, descabellado pensa
que las al e aciones del mo imien o y pos u a no mal que ap eciamos en los pacien es con
DLC sean consecuencia de la al e ación de su p opio esquema co po al. De hecho, algunos
au o es sugie en que el dolo c ónico es la consecuencia de la incohe encia en e la
in o mación p opiocep i a an icipada y la que es ecogida en o ma de e oalimen ación, como
consecuencia de dicha al e ación en el esquema co po al (41).
Lo que esul a innegable es el hecho de que los pacien es con DLC p esen an
al e aciones co icales, an o es uc u ales como uncionales, y que es as se co esponden con
las mani es aciones clínicas. Además, podemos deci que dichas al e aciones desembocan en
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una ecupe ación más di icul osa, incluso con ibuyendo a la pe pe uación del es ado dolo oso,
po lo que podemos conside a las como esponsables del acaso de los en oques de
a amien o más comunes. Sin emba go, es cie o que los mecanismos po los que se da dicho
e ec o no es án demos ados en su o alidad y se equie e de un mayo es udio pa a su
comp ensión. Po es e mo i o, podemos deci que el ce eb o se posiciona como un obje i o
p imo dial pa a el en oque de los nue os a amien os de isio e apia.
IMPLICACIONES EN LA PRÁCTICA DE LA FISIOTERAPIA
Muchos isio e apeu as se ganan la ida a ando el dolo de sus pacien es. Pa a ello
emplean di e en es es a egias, écnicas y en oques en su a amien o. Algunos emplea án
écnicas manuales, o os ecu i án al TENS u o as o mas de elec o e apia y o os se
cen a án en la ealización de eje cicio ac i o po pa e de sus pacien es. En el a amien o de
pacien es neu ológicos ya se conside a imp escindible la búsqueda de los p ocesos de
neu oplas icidad en el a amien o. Po ejemplo, los pacien es que ecupe an la capacidad de
aga después de su i un acciden e ce eb o ascula que a ec a a sólo un hemis e io,
mues an una mayo ep esen ación de la muscula u a a íngea en la co eza mo o a del
hemis e io no a ec ado po la lesión (42). Remana ham e al (43) demos a on en a as que el
g ado de ecupe ación uncional depende de la capacidad de la co eza mo o a pa a ol e a
ep esen a secuencias mo o as que ue on abolidas po la lesión. Po lo que la
neu oplas icidad no sólo debe se i nos como medio pa a alcanza los obje i os del
a amien o, sino que ambién es un indicado de la capacidad eal de ecupe ación po encial
del pacien e. El a amien o del dolo musculoesquelé ico ambién debe ía ene un en oque
simila . Las al e aciones co icales mani es adas en el dolo expe imen al (15) y c ónico (8) (13) se
han elacionado con modi icaciones en la unción mo o a, que se asocian con la pe sis encia
del dolo . Po an o, los a amien os de isio e apia debe ían busca e e i dichos cambios
pa a ees ablece la unción no mal.
En suje os sanos se ha asociado el en enamien o de nue as habilidades mo o as
(mo o -skill aining) con mejo as en el desa ollo de la a ea mo o a y una mayo
ep esen ación mo o a co ical de la muscula u a implicada (44). Y los cambios en la
ep esen ación mo o a asociados a la plas icidad p o ocada po el a amien o ienen e ec os
en muy poco iempo. Po ejemplo, se ha obse ado que as 15 minu os de en enamien o
mo o de la lengua hay una mejo a de la calidad del mo imien o y cambios en su
ep esen ación mo o a co ical (45). Dada la e idencia de que el en enamien o de una nue a
habilidad mo o a se asocia a ápidos cambios en la exci abilidad y ep esen ación de la co eza
mo o a co ical, es e en oque de a amien o debe conside a se de ele ancia pa a la
ecupe ación de los pacien es de dolo musculoesquelé ico.
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La capacidad pa a ac ua sob e un componen e especí ico del mo imien o equie e de
más habilidad, a ención y p ecisión que la con acción conjun a de oda la muscula u a
in oluc ada, como ocu e en los ípicos en enamien os de ue za. Es e aumen o de la
exigencia del eje cicio se ha asociado con mejo es esul ados del plan de en enamien o mo o .
Un ejemplo donde queda pa en e es el abajo de Tsao e al. (32), donde los pacien es que
ealiza on muchas epe iciones, pe o de baja calidad, los que camina on, no ob u ie on mejo ía
en las al e aciones co icales. Mien as, los que ealiza on con acciones aisladas, pe o de
buena calidad mos a on una inc eíble e e sibilidad de la ep esen ación co ical. Po an o,
an e la p egun a de calidad con a can idad en el en enamien o mo o , pa ece cla o que la
decisión sea la calidad, ya que los eje cicios que equie en mayo a ención y p ecisión pa ecen
acili a el p oceso de neu oplas icidad que buscamos con es e nue o en oque e apéu ico.
A la ho a de plan ea es e nue o en oque de a amien o no podemos ol ida nos de
ene en cuen a la p opia implicación del dolo . Ali ia el dolo y e e i las al e aciones
co icales adqui idas po los pacien es son nues o obje i o, sin emba go, el p opio dolo
in e ie e en la ealización del a amien o. El dolo pod ía con e i se en una dis acción po sí
mismo, pudiendo enmasca a el ap endizaje mo o . Un abajo en el que se mues a
cla amen e la in e e encia del dolo en el en enamien o mo o es el ealizado po Boud eau e
al. (45) en 2007. En él compa a on los e ec os de quince minu os de en enamien o mo o de la
lengua cuando se ealizaba en un es ado sin dolo , y cuando se ealizaba bajo un dolo agudo
en la lengua y la boca. Como esul ado comp oba on que los bene icios en cuan o a mejo a de
la calidad del mo imien o y cambios en la exci abilidad de la co eza mo o a e an no ables
cuando se ealizaba sin dolo . Po el con a io, cuando se ealizaba bajo el e ec o del dolo
agudo no se ap eciaba esa a iabilidad de la exci abilidad co ical, ni ampoco se ap eciaba
mejo ía en la calidad del mo imien o. Po consiguien e, si que emos op imiza los esul ados de
nues o a amien o, debemos ealiza el en enamien o de nue as habilidades mo o as po
debajo del umb al de dolo .
Po an o, la e idencia clínica sugie e que el en enamien o de nue as habilidades
mo o as que buscan un mayo es ue zo cogni i o debe ealiza se en un núme o de epe iciones
ales que no apa ezca a iga ni dolo . Además, y has a que se encuen e e idencia que indique
lo con a io, el en enamien o mo o debe ía inicia se an p on o como se p esen en los
sín omas del dolo , pa a educi o con a es a lo máximo posible los cambios co icales
asociados al DLC. También, la len a y p og esi a complicación de la a ea du an e el
en enamien o debe ía aumen a la exigencia cogni i a y mejo a los e ec os de la e apia (46).
Las es a egias de a amien o cuyo obje i o se cen a en las unciones co icales han
demos ado su e icacia educiendo el dolo de pacien es de o os p ocesos c ónicos, como son
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43. Ramana han D, Conne JM, Tuszynski MH. A o m o mo o co ical plas ici y ha
co ela es wi h eco e y o unc ion a e b ain inju y. P oc Na l Acad Sci U S A. 2006 Jul
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48. Moseley GL. G aded mo o image y o pa hologic pain: a andomized con olled ial.
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49. Wand BM, O'Connell NE, Di Pie o F, Bulsa a M. Managing ch onic nonspeci ic low back
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pa icipan s. Phys The . 2011 Ap ;91(4):535-46.

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ANEXOS
ANEXO 1. La densidad de la ma e ia g is en los pacien es con DLC es á disminuida. Una compa ación sin pa áme os de la
mo ome ía basada en óxel en e pacien es con DLC y suje os sanos. A: la densidad de la ma e ia g is es á disminuida en
ambos hemis e ios, localizándose en la CPFDL. Es el esul ado de la pe mu ación de la mo ome ía basada en pseudo es - y el
con as e de los óxeles cuando oda la ma e ia g is es compa ada en e pacien es y suje os sanos. B: la compa ación limi ada al
álamo mues a un signi ica i o descenso en la densidad de la ma e ia g is del álamo an e io de echo. Se mues a un co e de la
zona con mayo descenso en la densidad. Los colo es pseudo- se mues an en un ango del 3 al 6 (7).
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ANEXO 2. G á icos de con o no que mues an las elaciones in e e in a egionales de las concen aciones químicas en e
pacien es con DLC (a) y suje os de con ol (b). Se mues a la elación de ocho me aboli os en es egiones di e en es: álamo
(Tha), co eza p e on al do sola e al (DLPFC), y cíngula (Cing). La co elación de los alo es se mues an po colo es, siendo
ojo el posi i o y e de el nega i o. En los suje os sanos hay ue es co elaciones posi i as en e las egiones, siendo la DLPFC
la más des acada. En los pacien es con DLC, las co elaciones posi i as son meno es pa a la DLPFC, y las nega i as son
mayo es en e el álamo y la cíngula (9).
ANEXO 3. Ubicación de la ep esen ación del dedo y la espalda en el ango de 70ms, pa a pacien es con DLC y suje os de
con ol, que se supe ponen en una imagen de esonancia magné ica. Se ap ecia una g an di e encia pa a la espalda en e ambos
g upos (13).
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ANEXO 4. Medidas no malizadas pa a
los mapas co icales mo o es de los
hemis e ios izquie do y de echo pa a el
g upo de suje os sanos y los pacien es
con DLC. La c uz oja ep esen a el
e ex, la línea discon inua ho izon al es
la línea ‘’in e au al’’ (de o eja a o eja),
mien as que la línea e ical conec a la
‘’nasion’’ y el ‘’inion’’ (na iz-nuca) (8).
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ETAPA
ENTRENAMIENTO SENSITIVO
ENTRENAMIENTO MOTOR
1
En enamien o de localización
Reconocimien o de la la e alidad
De e mina si io es ímulo
De e mina lado mos ado
Feedback isual p ime a semana
Complica con el iempo de exposición
Sin eedback isual segunda semana
2
Localización y ipo de es ímulo
Imagina mo imien os
Localización del es ímulo
Vídeo de un modelo haciendo mo imien os
Disc iminación ipo es ímulo
1º semana angos pequeños
Añadimos más localizaciones
2º semana ango comple o
3
En enamien o de g a es esia
Con acción isomé ica
Reconoce le as
T A
Complicamos con el amaño
Mul í idos
Complicamos con la o ien ación
Co-con acción con suelo pél ico
Complicamos con la elocidad
Disociación de eje cicios
4
En enamien o de g a es esia
Mo imien o de pequeño ango
Reconoce palab as 3 le as
Feedback isual
Complica con el amaño
Palpación
Complica con la o ien ación
Feedback con i a de ape
Complica con la elocidad
En enamien o de eposicionamien o
Complica con la supe posición
Mo e con una e e encia ex e na
5
En enamien o de g a es esia
Mo imien o de ango comple o
Calcula sumas simples
Feedback isual
Complica con el amaño
Palpación
Complica con la o ien ación
Feedback con i a de ape
Complica con la elocidad
En enamien o de eposicionamien o
Complica con la supe posición
Mo e con una e e encia ex e na
ANEXO 5. Tabla esumen del p o ocolo de en enamien o empleado po Wand e al. (49)