INSULINOMA: PRESENTACIÓN DE UN CASO
CLÍNICO.
X. Rau ell Ribó. Hospi al Ve e ina i Molins.
ClVe dague , 45.
08750 Molins de Rei (Ba celona).
ABSTRACT.
RESUMEN.
En es e a ículo p esen amos un caso clínico de umo
uncional de células ~ o insulinoma, así como los
pun os más ele an es pa a su diagnós ico y
a amien o.
Palab as cla e:
Insulinoma; Lapa o omía explo a-
o ia; Pe o.
INTRODUCCIÓN.
Los insulina mas son umo es de células ~
panc eá icas que sec e an insulina o p o-insu-
lina independien emen e de la concen ación
de glucosa en sang e'9-12,19).
Es e hipe insulinismo es el causan e de la
hipoglucemia, la cual conduci á a la p esen a-
ción del cuad o clinico'F'.
Los sín omas ambién de i an de los meca-
nismos compensa o ios que pone en ma cha
el animal; la hipoglucemia es un es ímulo pa a
la libe ación de ho monas diabe ogénicas
como el glucagón y las ca ecolaminas'l? 11).
Así pod emos encon a dos ipos de sin o-
ma ología, la neu oglicopénica y la simpá ico-
ad enal'" 10,12,13).
Los p incipales sín omas neu oglicopénicos
son .las con ulsiones gene alizadas, debilidad
episódica, a axia, debilidad pos e io , emblo-
es muscula es y dep esión.
Los pacien es con insulinoma ambién pue-
den mos a ne iosismo, aquipnea y ano-
malías del compo amien o de i ados de la
libe ación de ca ecolaminas.
En a as ocasiones ambién e emos poli-
neu opa ías pe i é icas asociadas, que pueden
p esen a se de o ma p og esi a o aguda. En
es os casos encon a emos disminución de los
e lejos p opiocep i os, hipo e lexia, a o ia
muscula , e apa esis y pa álisis Iacial'" 2,9,11,
13,19).Es e cuad o de pa álisis lácida iene su
o igen en un p oceso inmunomediado de
ca ác e pa aneoplásico a ni el de los ne ios
pe i é icos - 13).
Lo más impo an e pa a en oca el diagnós-
In his pape , a clinical case o ~-cell unc ional umo ,
o insulinoma, is p esen ed, as well as he main
poin s ele an o i s diagnosis and ea men .
Key wo ds:
Insulinoma; Explo a o y lapa o omy;
Dog.
ico, apa e de la his o ia clínica y da os del ani-
mal, es la demos ación de hipoglucemia Jun o
con ni eles de insulina aumen ados en sanq e'"
9-11,16).En casos dudosos podemos aplica el
a io
insulina:glucosa co egido (AIGR)(9-11)
La hipoalbuminemia, hipo os a emia, hipo-
calemia y las ele aciones en la ALT y PA son
al e aciones que ambién pueden da se, pe o
son poco especí icas e insu icien es pa a el
diagnós ico de ini i d1o-12,19).
Los es s de es imulación ( olbu amida, glu-
cagón y epine ina) son ca os y no nos apo -
an mayo es en ajas de diagnós ico espec o
a la de e minación de glucosa e insulina en
sang e'7, 10,13,17).
El a amien o del insulinoma debe i di igi-
do a dos inalidades, una man ene la gluce-
mia y c ea an agonismo con a la insulina, y
o a elimina la uen e de insulina. Es os ines
se consiguen con el a amien o con co iso-
na y diazoxida ( e Tabla
11)
y con la ci ugía de
ex i pación del umo (9-11,19).
CASO CLÍNICO.
Se p esen a a la consul a de nues o hospi al
un pe o mes izo de
12
kg de peso y
11
años
de edad, con sin oma ología de debilidad pos-
e io . Según el p opie a io, el animal acusaba
mucho más esa debilidad du an e el paseo.
En la explo ación ísica no nos mos ó nin-
guna anomalía apa en e, excep uando su
sob epeso. La explo ación neu ológica am-
bién ue no mal, aunque ue di ícil alo a los
e lejos espinales debido al ne iosismo de
71
Insulinoma: p esen ación de un caso clínico. X. Rau ell Ribó. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 17, n." 2, 1997
Tabla
I.
Diagnós ico di e encial de la hipoglucemia
(10, III.
1.-Endoc inopa ías:
Insulinoma.
Tumo es ex a panc eá icos sec e o es de sus ancias
con ac i idad de insulina.
Sob edosi icación ya ogénica de insulina.
De iciencia de ho mona del c ecimien o.
De iciencia co isol (hipoad enoco icismo, hipopi ui a-
ismo).
2.-En e medades hepá icas congéni as:
Shun s po osis émicos.
En e medades de almacenamien o del glucógeno.
En e medades hepá icas adqui idas:
Shun s po osis émicos.
Ci osis ( ib osis hepá ica).
Nec osis hepá ica ( oxinas, in ecciones).
3.-Fal a de subs a o:
Tumo es ex a panc eá icos que consumen glucosa.
Ges ación.
Hipoglucemia cacho os (de . alanina).
U emia.
Malnu ición se e a.
Polici emia se e a.
4.-0 os (a e ac os labo a o iales).
es e animal. No p esen aba ninguna anomalía
de la ma cha ni de su pos u a. Los pa es c a-
neales ambién gua daban su uncionalidad.
Po el ipo de sin oma ología y de animal
( ipo cond odis ó ico) se pensó en p ime a
ins ancia en una posible en e medad discal.
Se hospi alizó a dicho animal pa a ob ene
sus da os hema ológicos y bioquímicos (Tabla
III)y ambién pa a e ec ua adiología de la
columna e eb al o acolumba .
Es e es udio adiológico no e idenció ano-
malías consis en es como pa a aconseja la
mielog a ia.
El único pa áme o que esul ó de ela i a
impo ancia ue on los ni eles de glucosa en
sang e, lige amen e po debajo de lo no mal
(66,5 mg/dI), lo cual podía guia nos hacia el
diagnós ico, pe o e a un an o inespecí ico.
Al cabo de una semana, el pacien e u o un
a aque con ulsi o de poca du ación, según el
p opie a io.
A pa i de en onces podíamos sospecha
de algún p oblema elacionado con la lige a
hipoglucemia y la debilidad pos e io . Tenien-
do en cuen a la edad del animal, el caso se
en ocó hacia el diagnós ico de un posible
insulinoma, pe o cabía una amplia gama de
diagnós icos di e enciales (Tabla I).
Quisimos e i ica que esa debilidad pos e-
io se acen uaba du an e el eje cicio sacán-
Tabla Il, T a amien o pa a el insulinoma a la go plazo'?'.
Paso
1.
T a amien o die é ico.
a.- Alimen ación ecuen e y en pequeñas can idades
(3 eces al día).
b.- E i a comida húmeda y blanda.
c.- E i a monosacá idos o disacá idos.
d.- Limi a eje cicio.
Paso 2. T a amien o con glucoco icoides.
a.- Con inua paso
1.
b-
Adminis a p ednisolona, 0,5 mg /kg/12 h.
c.- Aumen a g adualmen e dosis y ecuencia si es nece-
sa io.
d.- El obje i o es el con ol de los sín omas, no ees able-
ce euglucemia.
e.- I al paso 3 cuando no emos signos de Cushing ya o-
génico o no se con olen los signos.
Paso 3. T a amien o con diazoxida.
a.- Con inua pasos 1 y 2, educi la dosis de co isona.
b.- Adminis a diazoxida, 5 mg/kg/12 h.
c.- Inc emen a dosis g adualmen e sin pasa de 60
mg/kg.
d.- El obje i o no es es ablece euglucemia.
e.- I al paso 4 si el 3 no es e ec i o.
Paso 4. T a amien o con soma os a ina (SMS 201-995).
a.- Con inua pasos 1, 2 y 3.
b.- Adminis a SMS, 10-40 me . SC bid o id.
dale a pasea . Cuando el pe o lle aba más de
15 minu os caminando, empezaba a mos a
signos de debilidad en el e cio pos e io y
espi ación acele ada. A pa i de los 20
minu os de eje cicio claudicaba de las ex e-
midades an e io es. En ese mismo ins an e se
le omó una mues a de sang e pa a de e mi-
na la concen ación de glucosa e insulina
(38,9 mg/di y 40,2 mU/dl, espec i amen e).
El alo de la glucosa es u o muy po deba-
jo de lo no mal y la insulina en sang e esul ó
ele ada.
También se le p ac icó el es de ole ancia
al glucagón, el cual no ue de e minan e pa a
el diagnós ico de ini i o.
En is a de los esul ados de la glucosa e
insulina se aconsejó al p opie a io la lapa o-
omía explo a o ia.
En el p eope a o io el animal ecibió olú-
menes de man enimien o de glucosada al 5 %
y man u o una glucemia de 48 mg/dl sin sig-
nos e iden es de hipoglucemia.
Du an e la ci ugía se explo ó de alladamen-
e la ca idad abdominal y el pánc eas. Se
obse ó un nódulo soli a io en el lóbulo de e-
cho (duodenal) del pánc eas en una si uación
dis al (Fig. 1). Al no habe me ás asis apa en-
emen e isibles, se p ocedió a la ex i pación
de dicho nódulo.
72
Insulinoma: p esen ación de un caso clínico. X. Rau ell Ribó. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 17.0.
2
2,1997
Fig.
1.
La lapa o omía explo a o ia acabó de con i ma el diagnós ico de
umo panc eá ico; és e, en conc e o, se encon aba en el lóbulo de echo.
T as una disección ina de la cápsula y eji-
do panc eá ico adyacen e, se pudo ex i pa
ese nódulo (3x2x2 cm) y se emi ió pa a su
es udio his opa ológico (Fig. 2).
An es de ce a la ca idad abdominal se
hizo un la ado pe i oneal y se pusie on d e-
najes c uzados pa a palia los e ec os de la
posible pe i oni is química y panc ea i is
secunda ia.
Se moni o izó al pacien e en su pos a pe a-
o io y se le ins au ó luido e apia a base de
Ringe -lac a o y glucosada a dosis de man e-
nimien o. También ecibió cime idina (10
mg/kg/8 h) y ampicilina (22 mg/kg/8 h).
La concen ación de glucosa 1 h pos ci u-
gía ue de 126 mg/di y de 47,6 mg/di 8 h
más a de. El alo de la lipasa y amilasa es u-
ie on den o de la no malidad (138 U/I y
99,3 U/l, espec i amen e).
A las 48 h pos ci ugía el animal ya empezó
a bebe agua y a las 72 h ya omó sólidos sin
signos diges i os ni neu ológicos. Se le dio el
al a con a amien o de cime idina y ampicili-
na, y a amien o die é ico (4-6 eces dia ias).
Al cabo de un mes de habe se some ido a
la ci ugía, el pacien e u o un a aque con ul-
si o de muy co a du ación. Se le ins au ó
en onces el a amien o de p ednisolona a
dosis de 0,5 mg/kg/12 h. En es e momen o
la concen ación de insulina en sang e aún
e a ele ada (22,3 mU/ml).
El esul ado de la ana omía pa ológica ue
de ca cinoma panc eá ico, pues se io una
p oli e ación de células que o maban es uc-
u as delimi adas po sep os de ejido conjun-
i o, e an células con el ci oplasma poco de i-
nido, eosinó ilo y g anula . El índice mi ó ico
e a bajo. En algunas zonas se obse ó cie o
Fig. 2. El nódulo panc eá ico pudo se ex aído median e disección ina.
Tabla III.
HEMATOLOGÍA
Hema oc i o (HTO)
=
58%
Hemoglobina (Hb)
=
21,4 g/dI
Hema ies
=
7.360.000
Leucoci os
=
10.700
Segmen ados
=
76%
Cayado
=
4%
Eosinó ilos
=
7%
Basó ilos
=
0%
Lin oci os
=
10%
Monoci os
=
3%
P o eínas
=
9
g/dI
BIOQUÍMICA
ALT
=
67,3 U/1
Albúmina
=
4,76 g/dI
Glucosa
=
66,5 mg/di
Fos a asa alcalina
=
106 U/1
U ea
=
78,3 mg/di.
Coles e ol
=
96,1
mg/dI
CPK
=
20,6 U/I
C ea inina
=
1 mg/di
Ácidos bilia es
=
2 mmol/l
Ácidos bilia es (2 h. pos -p and)
=
20,3
TEST GLUCAGÓN (ni eles glucosa en sang e)
P e-glucagón
=
41,8 mg/dI
1 minu o pos -glucagón
=
78,1 mg/dI
15 min pos -glucagón
=
172 mg/dI
60 min pos -glucagón
=
54 mg/di
120 min pos -glucagón
=
48,6 mg/dI
INSULINA
Insulinaen sang e
=
40,2 mU/ml, siendo la glucosa en san-
g e de 38,9 mg/dI
AIGR
=
451
Ra io G:I
=
0,96
Ra io I:G
=
1,03
Insulina en sang e (1 mes pos -ci ugía)
=
22,3 mU/ml,
siendo la glucosa en sang e de 65 mg/dI
AIGR
=
63,71
Ra io G:I
=
2,91
Ra io I:G
=
0,34
g ado de in asión del pa énquima panc eá i-
co no mal (Figs. 3 y 4).
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Insulinoma: p esen ación de un caso c1íníco. X. Rau ell Ribò. Cliníca Ve e ina ia de Pequeños Anima/es (A epa) Vol. 17, n.s 2,1997
Fig. 3. Aspec o his ológico del umo ; se pueden ap ecia acúmulos pseudo-
lobula es de células neoplásicas y sep os de ejido conjun i o. (Imagen cedida
po el Depa amen o de Ana omía Pa ológica de la Facul ad de Ve e ina ia de
la UAB de Ba celona).
DISCUSIÓN.
Po lo gene al, los pe os con insulinoma
ienen un p onós ico g a e o ese ado y se
conside a una espe anza de ida media al e-
dedo de los 12-14 meses desde el diagnós i-
co (9-11).
Los adenoca cinomas de células ~ ienden
a in adi el ejido panc eá ico ci cundan e y
las me ás asis lejanas son muy a as"?'.
Es e caso en conc e o his opa ológicamen-
e iene una malignidad (in asi idad) in e me-
dia. Es o nos pod ía explica el po qué se p e-
sen ó un a aque una ez ex aído el nódulo
umo al: posiblemen e hab ían células neo-
plásicas uncionales (sec e o as de insulina)
in il adas en el ejido panc eá ico sand5, 8).
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Fig. 4. En algunas zonas el ca cinoma enía compo amien o in asi a del eji-
do panc eá ico no mal. (Imagen cedida po el Depa amen o de Ana omia
Pa ológica de la Facul ad de Ve e ina ia de la UAB de Ba celona).
El
hecho de que el animal u ie a una con-
cen ación de insulina en el lími e al o un mes
después de la ci ugía apoya la posibilidad de
la exis encia de un in il ado di uso uncional
de células neoplásicasê
8,
13),
El
p onós ico de es e pacien e a a depen-
de del g ado de malignidad y compo amien-
o de las células umo ales que puedan queda
aún en el pánc eas, ya que la medicación es
sólo palia i a y la quimio e apia de los insuli-
nomas en gene al no ga an iza el con ol del
umo .
Ac ualmen e el animal es á ecibiendo a-
amien o die é ico y de co isona (paso 2,
Tabla Il). En caso de ecidi as enemos la
opción de aumen a la dosis de p ednisolona
o bien pasa a la diazoxida.
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