Insulinoma : presentación de un caso clínico

INSULINOMA: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO. X. Rau ell Ribó. Hospi al Ve e ina i Molins. ClVe dague , 45. 08750 Molins de Rei (Ba celona). ABSTRACT. RESUMEN. En es e a ículo p esen amos un caso clínico de umo uncional de células ~ o insulinoma, así como los pun os más ele an es pa a su diagnós ico y a amien o. Palab as cla e: Insulinoma; Lapa o omía explo a- o ia; Pe o. INTRODUCCIÓN. Los insulina mas son umo es de células ~ panc eá icas que sec e an insulina o p o-insu- lina independien emen e de la concen ación de glucosa en sang e'9-12,19). Es e hipe insulinismo es el causan e de la hipoglucemia, la cual conduci á a la p esen a- ción del cuad o clinico'F'. Los sín omas ambién de i an de los meca- nismos compensa o ios que pone en ma cha el animal; la hipoglucemia es un es ímulo pa a la libe ación de ho monas diabe ogénicas como el glucagón y las ca ecolaminas'l? 11). Así pod emos encon a dos ipos de sin o- ma ología, la neu oglicopénica y la simpá ico- ad enal'" 10,12,13). Los p incipales sín omas neu oglicopénicos son .las con ulsiones gene alizadas, debilidad episódica, a axia, debilidad pos e io , emblo- es muscula es y dep esión. Los pacien es con insulinoma ambién pue- den mos a ne iosismo, aquipnea y ano- malías del compo amien o de i ados de la libe ación de ca ecolaminas. En a as ocasiones ambién e emos poli- neu opa ías pe i é icas asociadas, que pueden p esen a se de o ma p og esi a o aguda. En es os casos encon a emos disminución de los e lejos p opiocep i os, hipo e lexia, a o ia muscula , e apa esis y pa álisis Iacial'" 2,9,11, 13,19).Es e cuad o de pa álisis lácida iene su o igen en un p oceso inmunomediado de ca ác e pa aneoplásico a ni el de los ne ios pe i é icos - 13). Lo más impo an e pa a en oca el diagnós- In his pape , a clinical case o ~-cell unc ional umo , o insulinoma, is p esen ed, as well as he main poin s ele an o i s diagnosis and ea men . Key wo ds: Insulinoma; Explo a o y lapa o omy; Dog. ico, apa e de la his o ia clínica y da os del ani- mal, es la demos ación de hipoglucemia Jun o con ni eles de insulina aumen ados en sanq e'" 9-11,16).En casos dudosos podemos aplica el a io insulina:glucosa co egido (AIGR)(9-11) La hipoalbuminemia, hipo os a emia, hipo- calemia y las ele aciones en la ALT y PA son al e aciones que ambién pueden da se, pe o son poco especí icas e insu icien es pa a el diagnós ico de ini i d1o-12,19). Los es s de es imulación ( olbu amida, glu- cagón y epine ina) son ca os y no nos apo - an mayo es en ajas de diagnós ico espec o a la de e minación de glucosa e insulina en sang e'7, 10,13,17). El a amien o del insulinoma debe i di igi- do a dos inalidades, una man ene la gluce- mia y c ea an agonismo con a la insulina, y o a elimina la uen e de insulina. Es os ines se consiguen con el a amien o con co iso- na y diazoxida ( e Tabla 11) y con la ci ugía de ex i pación del umo (9-11,19). CASO CLÍNICO. Se p esen a a la consul a de nues o hospi al un pe o mes izo de 12 kg de peso y 11 años de edad, con sin oma ología de debilidad pos- e io . Según el p opie a io, el animal acusaba mucho más esa debilidad du an e el paseo. En la explo ación ísica no nos mos ó nin- guna anomalía apa en e, excep uando su sob epeso. La explo ación neu ológica am- bién ue no mal, aunque ue di ícil alo a los e lejos espinales debido al ne iosismo de 71 Insulinoma: p esen ación de un caso clínico. X. Rau ell Ribó. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 17, n." 2, 1997 Tabla I. Diagnós ico di e encial de la hipoglucemia (10, III. 1.-Endoc inopa ías: Insulinoma. Tumo es ex a panc eá icos sec e o es de sus ancias con ac i idad de insulina. Sob edosi icación ya ogénica de insulina. De iciencia de ho mona del c ecimien o. De iciencia co isol (hipoad enoco icismo, hipopi ui a- ismo). 2.-En e medades hepá icas congéni as: Shun s po osis émicos. En e medades de almacenamien o del glucógeno. En e medades hepá icas adqui idas: Shun s po osis émicos. Ci osis ( ib osis hepá ica). Nec osis hepá ica ( oxinas, in ecciones). 3.-Fal a de subs a o: Tumo es ex a panc eá icos que consumen glucosa. Ges ación. Hipoglucemia cacho os (de . alanina). U emia. Malnu ición se e a. Polici emia se e a. 4.-0 os (a e ac os labo a o iales). es e animal. No p esen aba ninguna anomalía de la ma cha ni de su pos u a. Los pa es c a- neales ambién gua daban su uncionalidad. Po el ipo de sin oma ología y de animal ( ipo cond odis ó ico) se pensó en p ime a ins ancia en una posible en e medad discal. Se hospi alizó a dicho animal pa a ob ene sus da os hema ológicos y bioquímicos (Tabla III)y ambién pa a e ec ua adiología de la columna e eb al o acolumba . Es e es udio adiológico no e idenció ano- malías consis en es como pa a aconseja la mielog a ia. El único pa áme o que esul ó de ela i a impo ancia ue on los ni eles de glucosa en sang e, lige amen e po debajo de lo no mal (66,5 mg/dI), lo cual podía guia nos hacia el diagnós ico, pe o e a un an o inespecí ico. Al cabo de una semana, el pacien e u o un a aque con ulsi o de poca du ación, según el p opie a io. A pa i de en onces podíamos sospecha de algún p oblema elacionado con la lige a hipoglucemia y la debilidad pos e io . Tenien- do en cuen a la edad del animal, el caso se en ocó hacia el diagnós ico de un posible insulinoma, pe o cabía una amplia gama de diagnós icos di e enciales (Tabla I). Quisimos e i ica que esa debilidad pos e- io se acen uaba du an e el eje cicio sacán- Tabla Il, T a amien o pa a el insulinoma a la go plazo'?'. Paso 1. T a amien o die é ico. a.- Alimen ación ecuen e y en pequeñas can idades (3 eces al día). b.- E i a comida húmeda y blanda. c.- E i a monosacá idos o disacá idos. d.- Limi a eje cicio. Paso 2. T a amien o con glucoco icoides. a.- Con inua paso 1. b- Adminis a p ednisolona, 0,5 mg /kg/12 h. c.- Aumen a g adualmen e dosis y ecuencia si es nece- sa io. d.- El obje i o es el con ol de los sín omas, no ees able- ce euglucemia. e.- I al paso 3 cuando no emos signos de Cushing ya o- génico o no se con olen los signos. Paso 3. T a amien o con diazoxida. a.- Con inua pasos 1 y 2, educi la dosis de co isona. b.- Adminis a diazoxida, 5 mg/kg/12 h. c.- Inc emen a dosis g adualmen e sin pasa de 60 mg/kg. d.- El obje i o no es es ablece euglucemia. e.- I al paso 4 si el 3 no es e ec i o. Paso 4. T a amien o con soma os a ina (SMS 201-995). a.- Con inua pasos 1, 2 y 3. b.- Adminis a SMS, 10-40 me . SC bid o id. dale a pasea . Cuando el pe o lle aba más de 15 minu os caminando, empezaba a mos a signos de debilidad en el e cio pos e io y espi ación acele ada. A pa i de los 20 minu os de eje cicio claudicaba de las ex e- midades an e io es. En ese mismo ins an e se le omó una mues a de sang e pa a de e mi- na la concen ación de glucosa e insulina (38,9 mg/di y 40,2 mU/dl, espec i amen e). El alo de la glucosa es u o muy po deba- jo de lo no mal y la insulina en sang e esul ó ele ada. También se le p ac icó el es de ole ancia al glucagón, el cual no ue de e minan e pa a el diagnós ico de ini i o. En is a de los esul ados de la glucosa e insulina se aconsejó al p opie a io la lapa o- omía explo a o ia. En el p eope a o io el animal ecibió olú- menes de man enimien o de glucosada al 5 % y man u o una glucemia de 48 mg/dl sin sig- nos e iden es de hipoglucemia. Du an e la ci ugía se explo ó de alladamen- e la ca idad abdominal y el pánc eas. Se obse ó un nódulo soli a io en el lóbulo de e- cho (duodenal) del pánc eas en una si uación dis al (Fig. 1). Al no habe me ás asis apa en- emen e isibles, se p ocedió a la ex i pación de dicho nódulo. 72 Insulinoma: p esen ación de un caso clínico. X. Rau ell Ribó. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 17.0. 2 2,1997 Fig. 1. La lapa o omía explo a o ia acabó de con i ma el diagnós ico de umo panc eá ico; és e, en conc e o, se encon aba en el lóbulo de echo. T as una disección ina de la cápsula y eji- do panc eá ico adyacen e, se pudo ex i pa ese nódulo (3x2x2 cm) y se emi ió pa a su es udio his opa ológico (Fig. 2). An es de ce a la ca idad abdominal se hizo un la ado pe i oneal y se pusie on d e- najes c uzados pa a palia los e ec os de la posible pe i oni is química y panc ea i is secunda ia. Se moni o izó al pacien e en su pos a pe a- o io y se le ins au ó luido e apia a base de Ringe -lac a o y glucosada a dosis de man e- nimien o. También ecibió cime idina (10 mg/kg/8 h) y ampicilina (22 mg/kg/8 h). La concen ación de glucosa 1 h pos ci u- gía ue de 126 mg/di y de 47,6 mg/di 8 h más a de. El alo de la lipasa y amilasa es u- ie on den o de la no malidad (138 U/I y 99,3 U/l, espec i amen e). A las 48 h pos ci ugía el animal ya empezó a bebe agua y a las 72 h ya omó sólidos sin signos diges i os ni neu ológicos. Se le dio el al a con a amien o de cime idina y ampicili- na, y a amien o die é ico (4-6 eces dia ias). Al cabo de un mes de habe se some ido a la ci ugía, el pacien e u o un a aque con ul- si o de muy co a du ación. Se le ins au ó en onces el a amien o de p ednisolona a dosis de 0,5 mg/kg/12 h. En es e momen o la concen ación de insulina en sang e aún e a ele ada (22,3 mU/ml). El esul ado de la ana omía pa ológica ue de ca cinoma panc eá ico, pues se io una p oli e ación de células que o maban es uc- u as delimi adas po sep os de ejido conjun- i o, e an células con el ci oplasma poco de i- nido, eosinó ilo y g anula . El índice mi ó ico e a bajo. En algunas zonas se obse ó cie o Fig. 2. El nódulo panc eá ico pudo se ex aído median e disección ina. Tabla III. HEMATOLOGÍA Hema oc i o (HTO) = 58% Hemoglobina (Hb) = 21,4 g/dI Hema ies = 7.360.000 Leucoci os = 10.700 Segmen ados = 76% Cayado = 4% Eosinó ilos = 7% Basó ilos = 0% Lin oci os = 10% Monoci os = 3% P o eínas = 9 g/dI BIOQUÍMICA ALT = 67,3 U/1 Albúmina = 4,76 g/dI Glucosa = 66,5 mg/di Fos a asa alcalina = 106 U/1 U ea = 78,3 mg/di. Coles e ol = 96,1 mg/dI CPK = 20,6 U/I C ea inina = 1 mg/di Ácidos bilia es = 2 mmol/l Ácidos bilia es (2 h. pos -p and) = 20,3 TEST GLUCAGÓN (ni eles glucosa en sang e) P e-glucagón = 41,8 mg/dI 1 minu o pos -glucagón = 78,1 mg/dI 15 min pos -glucagón = 172 mg/dI 60 min pos -glucagón = 54 mg/di 120 min pos -glucagón = 48,6 mg/dI INSULINA Insulinaen sang e = 40,2 mU/ml, siendo la glucosa en san- g e de 38,9 mg/dI AIGR = 451 Ra io G:I = 0,96 Ra io I:G = 1,03 Insulina en sang e (1 mes pos -ci ugía) = 22,3 mU/ml, siendo la glucosa en sang e de 65 mg/dI AIGR = 63,71 Ra io G:I = 2,91 Ra io I:G = 0,34 g ado de in asión del pa énquima panc eá i- co no mal (Figs. 3 y 4). 73 Insulinoma: p esen ación de un caso c1íníco. X. Rau ell Ribò. Cliníca Ve e ina ia de Pequeños Anima/es (A epa) Vol. 17, n.s 2,1997 Fig. 3. Aspec o his ológico del umo ; se pueden ap ecia acúmulos pseudo- lobula es de células neoplásicas y sep os de ejido conjun i o. (Imagen cedida po el Depa amen o de Ana omía Pa ológica de la Facul ad de Ve e ina ia de la UAB de Ba celona). DISCUSIÓN. Po lo gene al, los pe os con insulinoma ienen un p onós ico g a e o ese ado y se conside a una espe anza de ida media al e- dedo de los 12-14 meses desde el diagnós i- co (9-11). Los adenoca cinomas de células ~ ienden a in adi el ejido panc eá ico ci cundan e y las me ás asis lejanas son muy a as"?'. Es e caso en conc e o his opa ológicamen- e iene una malignidad (in asi idad) in e me- dia. Es o nos pod ía explica el po qué se p e- sen ó un a aque una ez ex aído el nódulo umo al: posiblemen e hab ían células neo- plásicas uncionales (sec e o as de insulina) in il adas en el ejido panc eá ico sand5, 8). BIBLIOGRAFÍA. 1. B aund KG. Seizu es; Clinical Sínd omes in Ve e ina y Neu ology, Edi a- do po Mosby-Yea Book Inc (2' ed.), 1994: 234-250. 2. Be gman PJ, B uye e DS. Coyne BE, Shel on GD, Ogil ie GK, Rich e KP. 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El hecho de que el animal u ie a una con- cen ación de insulina en el lími e al o un mes después de la ci ugía apoya la posibilidad de la exis encia de un in il ado di uso uncional de células neoplásicasê 8, 13), El p onós ico de es e pacien e a a depen- de del g ado de malignidad y compo amien- o de las células umo ales que puedan queda aún en el pánc eas, ya que la medicación es sólo palia i a y la quimio e apia de los insuli- nomas en gene al no ga an iza el con ol del umo . Ac ualmen e el animal es á ecibiendo a- amien o die é ico y de co isona (paso 2, Tabla Il). En caso de ecidi as enemos la opción de aumen a la dosis de p ednisolona o bien pasa a la diazoxida. 11. Nelson RW Insulin Sec e ing Isle Cell Neoplasia. En: Tex book o Ve e- ina y In e nal Medicine, 4' Ed. E inge SJ. y Feldman Ee. edi o s WB. Saunde s Company, 1995. 12. Nelson RW, Salisbu y K. Panc ea ic B-Cell Neoplasia. Saunde s Manual o Small Animal P ac ice. Ed. 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