Medikamentöse Behandlung von Heimbewohnern mit Schlafstörungen [original]

Medikamentöse Behandlun g von Heimbewoh nern mi t
Schlafstörung en

vorgelegt von
Dipl.-Kfm . (FH), MPH, M.Sc.
Joachim Kuck

von der Fakultät VII – Wirtschaft und Managem ent
der Technischen Un iversität Ber lin
zur Erlangung d es akadem isc hen Grade s

Doktor der Ge sundheitswissen schaften/Public Hea lth
− Dr. P.H . –

genehmigte Disser tation

Promotionsaussc huss:

Vorsitzender: PD. Dr. W il m Quent in
Gutachter: Prof. Dr. Bertram Häussler
Gutachter: Prof. Dr. Dr. T ob ias Kurt h

Tag der wisse ns chaft lichen Aussprac he: 1 5.05.2019

Berlin 2019

III

D anksagung
Diese Dissertation entst and im Rahmen eines Fors chungsprojekts an der Alice Salomon
Hochschule Berlin, das vom Bundes mi nister ium für Bildung und Fors chung (BMBF) gefördert
wurde. Der ehemaligen Projekt l eiterin, F rau Prof. Dr. Vjenka Garms-Homolová, die diese
Arbeit erst ermöglicht hat, möchte ich f ür die vielen Denkanstöße und anregenden
Diskussionen danken. D arüber h inaus gilt mein besonderer Dank Herrn Prof. Dr. Bertr am
Häussler für die sehr gute fachliche Beratung und zielgerichtete Betreuung meiner Arbeit.
Schließlich bin ich Frau Prof. Dr. Theda Borde für die erfahrene und wertvolle Unt erstüt zung
und wohlwollende Beg leitung mei ner Arbeit sehr zu Dank verpflichtet.

Z usammenfass ung
Obwohl Schlafstörung en unte r Heimbewohnern weit v erbreitet sind, wurde n sie bisher von den
Gesundheitswissenschaft en a ls Problem kaum w ahrg enomm en. Wegen ihr es hohen Alters sind
Heimbewohner häuf ig von körperlichen oder psy chiatrischen Erkrankungen betroffen, die zu
Schlafstörungen führen können. In der F olge leiden Heimbewohner mit Schlafproblemen unter
Müdigkeit, eingeschränkter Leistungsfähigkeit und eine m verminderten W ohlbefinden. Da uern
sie länger an, sind Schlaf störungen m it einer reduzierten Lebensqua lität und e inem erhöhten
Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko verbunden. Aufgrund von Wissensdefiziten be i Ärzten und
Pf legende n sowie der Vorstellung, dass ein e abnehmende Schlafqualität eine unvermeidbare
Begleiterscheinung des Alte rs sei, wer den Schlaf störungen der Heimbewohner oft nur
mangelhaft diagnos tiziert und behandelt. Nicht-medikam entöse Verfahr en stellen bei
Schlafstörungen die Therapie der W ahl dar, werden aber derzeit im Pf legehe im noch zu selten
eingesetzt. Hy pnotika und andere sedier ende Arzn eimittel sind ind essen besonders für ältere
Menschen mit teils gravierenden Nebenwirkung en verbunden. Vor diesem Hintergrund zielte
die v orliegende Arbeit d arauf ab, die Probl ematik von Schlafstörung en im Pfleg eheim zu
quantifizieren und die medikamentöse Behandlung bei die ser I ndi kationsstellung z u
beschreiben.
Z u diesem Zweck wurde n Assessments mit de m Minimum Data Set und medikationsbedingte
Abrechnungsdaten von mehr als 2000 Heimbewohnern a us 37 Berliner Pflegeheimen aus den
Jahren 2006 bis 2008 a usg ewe rtet. Die klinischen Daten waren a uf Bewohn erebene mit den
Abrechnungsdaten verknüpft. Hierdurc h war es nicht nur möglich, die Prävalenz von
Schlafstörungen und die Verordnungsraten von sedierenden Psy chopharmaka zu ermi ttel n,
sondern a uch die mit Schlaf störungen assoziierten Faktoren sowie die Anwendung s gebiete von
sedierenden Arzneim itteln und spezifi sche Neben wirkungen von Hy pnotika zu untersuchen.
Darüber hinaus wurden die Medikationsdaten daf ür genutzt, die Ve rordn ungsmeng en an
Psy chopharma ka in de n Be rliner Pflegeheimen auf den gesamte n Heimsekt or in De utschland
hochzurechnen.
Nach Einschätzung der Pflegenden litt im Jahr 2008 jede r dritte Heimbewohner (33,4 %) unter
Ein- oder Durchschlaf störungen (an 6 bis 7 Tagen der W oche : 9,8 %; an 1 bis 5 Tagen der
Woche: 23,6 %). In der multiv aria ten An alyse waren Schlafs törungen mit dem Alter
(AOR=1,01; 95 %-KI=1,00-1,02) und psy chiatrischen Sy mptome n wie depr essiver
Stimmungslag e (AOR=1,93; 95 %-KI=1 ,55-2,41), kognitiven Beeinträchtig ungen (mil d:
AOR=1,97; 95 %-KI=1,26-3,07; mäßig mi t mittelschwer: AOR=1,55; 95 %-KI=0,98-2,46;
schwer bis sehr schwer: AOR=1,79; 95 %-KI=1,13-2,84), agg ressivem Verha lten (moderat:
AOR=1,62; 95 %-KI=1 ,24-2,10; schw er: AOR=2,10; 95 %-KI =1,55-2,85; sehr schwer:
AOR=2,38; 95 %-KI=1,55-3,65), Unruhe ( AOR=2 ,36; 95 %-KI=1,86-2,99) und Umherirren/
Wandern (AOR=2,05; 95 % -KI=1,53-2,74) assoziiert. Von den körperlichen Merkmalen
zeigten nur e ine COPD (AOR=1,53; 95 %-KI=1 ,09-2,13), Schmerzen (nicht tä glich :
AOR=1,49; 95 %-KI=1,17-1,90; leicht bis mäß ig: AOR=1,41; 95 %-KI=1,03-1,92; sta rk :
AOR=2,38; 95 %-KI=1,18-4,78) und e in Sturzunfall in den letzten 30 Tagen (AOR=1,64;

95 %-K I=1,10-2,44) einen Zus amm enhang m it einer schlecht en Schlafquali t ät. Für das
Geschlecht w ar dagegen kein Zusammenhang m it Schla fstörung en f eststell bar, nachdem für
andere Risikofaktoren adjustiert worden war. Heim bewohnerinnen unterlagen keinem g röß eren
Risiko, Schla fstörungen zu entwickeln, als männliche Heimbewohner (AOR=0,93; 95 %-
KI=0,72-1,20). Insges amt wurden 16,7 % der Berli ner Heimbewohner im Jahr 2008
mindestens einmal mit einem Hy pnotikum behandelt. Kla ssische Schlafmittel wie
Benzodiazepine und die neueren Benzodi azepin-Analoga wiesen nur Verordnungs raten in
Höhe von 3,9 % bzw. 3,4 % auf. Das am häufigsten eingesetzte Hy pnotikum war der Wirkstoff
Promethazin (8,7 %), ein ursprüng li ch als Antipsychotik um entwickeltes Antihistaminikum.
Der durc hschnittliche Pro-Kopf-V erbrauc h an b enz odiaze pinhaltig en Schlaf mitteln betrug
244,8 DDD p.a. Als s tär ks ter Risikofaktor für einen Hochverbrauch v on Benz odi azepinen (>
180 DDD p.a .) erwie s sic h in der mult ivariaten Analy se eine beständige, negati v e
Stimmungslag e der Heim bewohner, die nicht durch Auf munte rung oder Z uwendung einer
anderen Person beeinfluss t werden konnte (AOR =3,58; 95 %-KI=1,91-6,72). Weiter e
Prädiktoren für e inen Hochverbrauch waren Schizophrenie (AOR=1,99; 95 %-KI =1,15-3,46),
Polypharmazie (AOR=1,2 4; 95 %-KI=1,17-1.33) und Schlafstörungen ( an 1 bis 5 Ta gen der
Woche: AOR=2,02; 95 %-KI=1,18-3,47; an 6 bis 7 Tagen de r Woche: A OR= 3,65; 95 %-
KI=2,00-6,67). Im Gegensatz dazu be st and ein inverser Zusammenhang zwischen dem Alter
und einem Hochverbrauch v on Benzodiazepinen (AOR=0,98; 95 %-KI=0,96-0,99). Auf der
Grundlage der v orliegenden Daten konnte kein Z usammenhang z wischen der Einna hme von
Benzodiazepinen und einem erhöhten Sturzris i ko he rgestellt werd en (A OR=1,05; 95 %-
KI=0,61-1,81). Auch zwische n einem Hochverbrauch von Benzodiazepinen (> 180 DDD p.a.)
und einem kognitiven Abba u war kein Zusammenhang me hr feststellbar, nachdem für ande re
potenzielle Einflussfaktoren adjustiert worden war (AOR=1,38; 95 %-K I=0,84-2,29).
Statistisch signifikante, bivariate Z usammenhäng e zwischen Schla fstörungen und der
Verordnung von benzodiazepinhaltigen An xiolytika fanden sich nur für die Wirkstof fe
Oxazepam (mit Schlaf störungen: 4,7 %; ohne Schlafstörungen: 1,8 %; p<0.001) und
L orazepam (mit Schlafstörungen: 6,4 %; oh ne Schlaf störungen: 3,7 %; p=0,006) – z u den
beiden einzig en Substanzen aus dieser Wirkstoffklasse, die unter bestimmten Bedingung en
auch f ür die Behandlu ng v on Schlafstörungen a rzneimittelrechtlich zugelassen sind.
Sedierende Antipsychotika schienen nur für die Behand l ung von Schla fstörung en ein gesetzt
worden sein, wenn die s e zusammen mit ne urop sy chia trischen Symptomen auftraten. So
wurden demenzk ranke He imbewohner mit Schlaf störungen (57,4 %) signifi kant häufiger mit
Antipsychotika beha ndelt a ls demenzkranke Heimbewohner ohne Schlafstörung en (39,7 %;
p<0,001). Es fand sich abe r kein Zusammenhang zwis che n Schla fstörung en und der
Verordnung von se dierenden, niedrigpotenten Antipsychotika (AOR=1,00; 95 %-KI=0,68-
1,47), nachdem für a ndere mögliche I ndi kationen adjustiert worden war. Schlafstörungen
waren in der multiv ariaten Regression auch nich t mit der Verordnung sedierend wirkenden
Antidepressiv a assoziiert ( AOR=0.48; 95 %-KI=0,22-1,09) – ein Indiz dafür, dass die se
Arzneimittel nicht gro ßflächig im Off - Label-Use zur Schlafinduktion eingesetzt wurden, we nn
keine depressive Erkrankung vorlag. Gleic hwohl bestätigten die Daten den schon beka nnten

hohe n Verbrauch von Psy chopharmaka in Pfleg ehe imen. Das wurde nicht zuletzt an der
Hochrechnung der Antipsychotikaverordnungen in den Berliner Pflegeheimen auf den
gesamten Heimsektor deutlich. L aut Hoc hrechnung entfie len 27.2 % der im Jahr 2008 zulasten
der GKV verordnete n M enge an Anti psy chotika (64,5 Milli onen DDD von 237,4 Millio n en
DDD) auf di e ca. 702.000 stationär Pfleg ebe dürftig en in De utschland, die jedoch nur etwa 1 %
aller GKV-Versichert en ausmachten.
Diese E rgebnisse zeig en auf, dass verstärkte Anstre ngungen unte rnommen werden müssen, um
die Psy chopharmaka vero rdnungen im Pfl egehe im zu reduziere n. Z u diesem Zweck sind
weitere F orschungen zu pharmakologischen und nicht-pharmakologischen T herapieoptionen
bei S chla fstörungen und für alt ersverwirrte Heim bewohner dr ingend erforderlich. Mögliche
nicht-pharmakolog ische Behandlung salte rnativen umfassen chronotherapeutische, kognitiv e
und verhalte nstherapeutis che Verfahren sowie Maßnahmen der Sc hlafhyg iene. Neben solchen
nicht-pharmakolog ische n Ansätzen sollte , so la nge kein e sicherere Arzneimittelth er apie zur
Verfüg ung steht, mehr Aufmerksamkeit darau f gelenkt werden, de n Einsatz von
Psy chopharma ka im Pf l eg eheim zu optimieren. Die verschreibenden Ärzte mü ssen da rin
geschult sein, mögliche Risiken eine r Psy chopharmakabe handlung geg enüber dem e rwartbare n
Nutzen abzuwägen. Es muss sichergestellt werd en, dass keine Psy chopharmaka verordnet
werden, wenn nicht der dr ingende Bedarf beste ht.

VII

S ummary
Although slee p di sturban ces are widespread a mong nursing home resident s, they have hardly
been recog nized by publi c health sciences until now. Because of their high age re sidents are
likely to ha v e medical or psy chia tric ill ness frequently comor bid to sleep d isturbances. As a
result of poor sleep quality a ffected re s idents suff er f rom f atigue, impaired next-day
functioning and reduced w ell -being . If the y last lo ng er , sleep disturbances are associated with a
reduced quality of life and an increased mo rbidity and mortality risk. Due to a lack of
knowledge a mong physicians and nurses as well as the notion th at dec reasing sle ep quality is
an inevitable cons eque nce of aging , sle ep disturbances among nursin g home residents continue
to be inadequately diagnosed a nd treated. Nonpharmacologica l strategies r epresent the first-
line treatment of sleep disturba nces, but are stil l being use d t oo r arely in nur sing homes,
whereas hy pnotics a nd o ther sedative drugs are associated with partly se rious side eff ec ts
especially for the e lderly. In view of th is, the present study aim ed t o qua ntify t he proble m of
sleep disorders in nurs in g homes and to describe the drug treatment in this indication.
F or this purpose, m inimum da ta set a ssessments and medical claims data of more th an 2000
residents from 37 Be rlin nursing homes for the period 2006 to 2008 we re evaluated. The
resident assessments were linked to the claims da ta a t the personal level. This not onl y ma de it
possible to determine the pre valen ce of slee p disord ers and the prescription ra tes of sedativ e
drugs, but also gave the opportunity to in ves t igate the factors associated with slee p disorders,
the a pplication areas of sedative drugs and specific side e ff ects of hypnotics. Furthermore , the
claims data were us ed to extrapolate from the amount of drugs pr escribed in the Berlin nursing
homes to the whole nursing home sector in Germany.
According to nurses’ assessment, one in three resi dents (33.4 %) showed problems in initiating
or ma intaining slee p in 2008 (6 or 7 da ys a we ek: 9.8 %; up to 5 da y s a wee k: 23.6 %) .
Demographic and neurop s y chiatr ic factors associated w i th sleep disturbance in multivariate
analys i s we re a ge ( AOR=1.01; 95 %-C I=1.00-1.02), de pressed mood (AO R=1.93; 95 %-
CI=1.55-2.41), c ognitive i mpairment (mild: AOR=1.97; 95 %-CI=1.26-3. 07; moderate t o
moderate severe: AOR=1 .55; 95 %-CI=0.98-2.46; sev ere or very severe: AOR=1.79; 95 %-
CI=1.13-2.84), a gg ressive behaviour (moderate: AOR=1.62; 95 %-CI=1 .24-2.10; se ver e:
AOR=2.10; 95 -CI=1.55-2.85; very se vere: AOR=2.38; 95 %-CI=1.55-3 .65), restlessness
(AOR=2.36; 95 %-CI=1.86-2.99) and wanderi ng (AOR=2.05; 95 %-CI=1.53-2.74). COPD
(AOR=1.53; 95 %-CI=1.09-2.13), pain (not dai ly: AOR=1.49; 95 % -CI= 1.17-1.90; m il d t o
moderate: AO R=1.41; 95 %-CI =1.03-1.92; severe: AOR=2.38; 95 %-CI= 1.18- 4.78) a nd f alls
in previous 30 da y s (AOR=1.64; 95 %-CI=1.10-2.44) were the only ph ys ical r eside nt
characteristics a ssociated with poor sleep quality . In contrast, no relationship between gender
and sleep quality was found after controlli ng for other r isk factors . Female residents we ren’t
more likely to develop sleep disturbances than males (AO R=0.93; 95 %-CI=0.72-1.20). In total
16.7 % of residents had at lea st one prescription of a hy pnoti c in 2008. Typical sleeping pills
like benzodiazepines and z -drugs were only used by 3.9 % and 3.4 % of residents, respectiv ely.
The most commonly pr escribed hy pnotic was prometha zine (8.7 %), an a ntihistamine,

VIII

f ormerly de velope d a s antipsychotic. Mean a nnual per ca pita consumption of benzodiazepin e
hypnotics was 244.8 DDD. Sad or anxio us mood, not easily a ltered by ot her persons
(AOR=3.58; 95 %-CI=1.91-6.72), was t he factor, most strong l y associated with hi gh use of
benzodiazepines (more than 180 DDD p.a.) in m ultivariate analys is. O t her predictors of high
use were sch izophrenia (AOR=1.99; 95 %-CI=1.15-3.46), polypharmacy (AOR=1.24; 95 %-
CI=1.17-1.33) and slee p disturbances (up to 5 days a week: AOR=2.02; 95 % -CI=1.18-3.47; 6
or 7 day s a week: AOR= 3.65; 95 %-CI =2.00-6.67). In contrast, age wa s i nversely associated
with high use of benzo diazepines ( AOR=0.98; 95 %-CI=0.96-0.99). On the basis of the
available data no associat ion was found be twee n benz odi azepine use and an increased r isk of
falling (AOR=1.05; 95 %-CI =0.61-1.81). The re was also no relat io nship between high use of
benzodiazepines (> 180 DDD p.a.) and cognitive dec line after a djusti ng for pote ntial
confounders (AOR=1.38; 95 %-CI=0.84-2.29). Among the benzodiazepine an xiolytics, me rel y
oxazepam (with slee p disturbances: 4.7 %; wi thout sleep disturban ce s: 1.8 % ; p<0.001) and
lorazepam (with sleep dis turbances: 6.4 %; without slee p disturbances: 3.7 %; p=0.006), the
only one s legall y pe rmitted for use in sleep distu rbances unde r ce rtain c onditions, showed
signifi ca nt bivariate a ssociations with poor sleep quality . Seda tive antipsy chotics seemed only
to be use d for the tr eatment of sle ep disturban ces when occurring with neuropsy c hiatr ic
sy mptoms. Thus, nursing home re sid ents suffering from d ementia and sleep disorders ( 57.4 %)
were significantly more frequently treate d with a nti ps y chotics than dementia sufferers wit hout
sleep disorders (39.7 %, p<0.001). But no association was f ound between sleep d isturbance s
and the use of sedativ e, low-potency a ntipsychotics a fter controlling for othe r potentia l
indication (AOR=1.00; 95 % -CI=0.68-1.47). There was also no association of sle ep
disturbances with th e use of sedative antidepressants (AOR=0.48; 95 % -CI =0.22-1.09) in
multivariate analysis su ggesting that these a gents weren’t use d off -la bel for sleep promotion in
absence of depression on a large scale. However, the data confirmed the well-known high use
of psychotr opics in nursing homes. That was rev ea led not at least by e xtrapolation of
antipsychotics presc ribed in the an alysed nursin g home s to the nursing home sector in to tal.
According to this e stimation, 702,000 nursing home residents in Germany, accounting for
approximately one pe rcen t of persons insured in the state health sys tem , received 27.2 % of
antipsychotic prescrip ti ons cha rged to the statutory he alth insurance in 2008 .
These re sults suggest tha t efforts should be made to r educe the number of prescribed sedative
drugs in nursing homes. Theref ore, further rese ar ch is needed with regard to pharmacologica l
and non-ph armacological appr oaches for the treatment of sle ep disturbances and c onfus ed
residents. Non-pha rmacol ogical strategies may compr ise chronotherapeut ic, cognitive a nd
behavioural therapy as well a s sleep hygiene components. Besides from non-pharmacological
approaches more attention should be paid t o optimiz e use of e xisting sedative drugs in nursing
home residents, as lo ng as no saf er drugs are available. Clinicians should be trained in
weighing the risks of psychotropics a gainst their pote ntial benefits care full y, when making
prescribing de cisions. I t must be ensure d that sedative drugs weren’t used in t he absence of
clear need.

I nhaltsverzeichni s
Abkürzun gsverzeichnis XIII
1 Einleitung 1
1.1 Hinleitun g zum Thema 1
1.2 Gegenstand und Aufbau de r Arbeit 4
2 Theoretischer Hintergrund 6
2.1 Ätiologie un d Epidemiologi e von Schlafstörungen 6
2.1.1 Physiologie des S chlafs und s eine altersbedin gten Verä nderungen 6
2.1.2 Klassifikation von Schlafstö rungen 8
2.1.3 Verbreitung von Schlafstör ungen 10
2.1.4 Ursachen von Sc hlaf störungen 11
2.1.4.1 Mit Schlafs törungen assoziierte Fa ktoren 11
2.1.4.2 Demenz und Sch lafstörungen 13
2.1.4.3 Depressionen und Schlafstöru ngen 14
2.1.4.4 Somatisch bedingt e Sc hlafs törungen 15
2.1.4.5 Primäre Schlafs törungen 15
2.1.4.6 Substanzin duzierte Schlafst örungen 16
2.1.4.7 Einfluss von Leb ensstil und Umw eltfaktoren 17
2.1.5 Folgen von Schlafs törungen 17
2.2 Behandlu ng von Schlafstöru ngen 18
2.2.1 Überlick über die Therapie mö glich keiten 18
2.2.2 Medikamen töse Behandlu ng von Schlafstörungen 19
2.2.2.1 Behandlun g mit Hypnotika 19
2.2.2.1.1 B enzodiazepin haltige H ypnotika 19
2.2.2.1.2 B enzodiazepin -Analoga 22
2.2.2.1.3 Andere Hypnotika 23
2.2.2.2 Andere psych opharmakologi sche Behandlungsop tionen 25
2.2.2.2.1 Anxio lytika 25
2.2.2.2.2 Antidepressiva 26

2 .2.2.2.3 Antipsychotika 28
2.2.3 Nicht-medika mentöse Beh andlun g von Schlafstörung en 30
3 Fragestellungen un d Hypoth esen 32
4 Material und Method en 41
4.1 Studienp o pulation 41
4.2 Das Resident A ssessment I nstrument (RAI) 42
4.2.1 Hintergru nd und Entwicklun g des Instruments 42
4.2.2 Das Minimu m Data Set (MDS) 43
4.2.3 MDS-basierte S kalen 46
4.3 Medikationsbedin gte Abre chnungsd aten 48
4.4 Ethik und Da tenschutz 49
4.5 Methoden zur Au swertung d er Daten 50
4.5.1 Allgemeines 50
4.5.2 Beschreibung d er Studienp o pulation 50
4.5.3 Mit Schlafs törungen assozii erte Faktoren 50
4.5.4 Verordnungsraten u nd Ver ordnungsmengen 51
4.5.5 Zusammenhan g zwischen mö glich en Indikation en und der Verordnung von
Psychophar maka 51
4.5.6 Verordnungsraten in Grupp en von Heimbewohnern 52
4.5.7 Prädiktoren für den Hochve rbrauch von Benz odiazepin en 52
4.5.8 Nebenwirkun gen von Benz odiazepinen 53
4.5.8.1 Benzodiazepin gebrauch un d Stürze 53
4.5.8.2 Langzeiteffekte von Benzo diazepinen au f kognit i ve Fähig keiten 53
4.5.9 Vergleich zwis chen Pflegeh eimsektor und Allge meinbev ö lkerung 54
5 Ergebnisse 56
5.1 Beschreibung d er Studienp o pulation 56
5.1.1 Demografie u nd Morbidität 56
5.1.2 Körperlicher Fun ktionszusta nd 58

5 .1.3 Psychiatrische und neurol ogische Symptome 60
5.2 Mit Schlafs törungen assoziierte Fa ktoren 62
5.3 Verordnungen von Hypnoti ka 64
5.3.1 Verordnungsraten u nd Ver ordnungsmengen 64
5.3.2 Indikationen für H y pnotika -Verordnungen 65
5.3.3 Verordnungsraten g etrenn t nach Geschlecht 66
5.4 Prädiktoren für den Hochve rbrauch von Benz odiazepinen 67
5.5 Nebenwirkun gen von Benz odiazepinen 68
5.5.1 Benzodiazepin gebrauch un d Stürze 68
5.5.2 Langzeiteffekte von Benz odiazepin en auf kognitive Fäh igkeiten 72
5.6 Verordnungen anderer Psy chopharmaka 75
5.6.1 Anxiolytika 75
5.6.1.1 Verordnungsr aten und Ver ordnungsmengen 75
5.6.1.2 Indikationen für An xiolytik a-Verordnungen 76
5.6.1.3 Verordnungsr aten bei Schla fstörungen 77
5.6.2 Antidepressiva 79
5.6.2.1 Verordnungsr aten und Ver ordnungsmengen 79
5.6.2.2 Indikationen für An tidepressiva-Ver ordnun gen 80
5.6.2.3 Behandlun g bei depressions- assoziierten Schlaf störun gen 82
5.6.3 Antipsychoti ka 83
5.6.3.1 Verordnungsr aten und Ver ordnungsmengen 83
5.6.3.2 Indikationen für An tipsych otik a-Verord nungen 85
5.6.3.3 Verordnungsr aten bei demen z-assoziierten Schlafstör ungen 88
5.7 Vergleich zwis chen Pflegeheims ektor und Allg emeinbevölkerun g 93
5.7.1 Hypnotika-Verordn ungen 93
5.7.2 Anxiolytika-Ver ordnungen 94
5.7.3 Antidepressiva-V erordnun gen 95
5.7.4 Antipsychoti ka-Verordnungen 97

XII

6 Diskussion 99
6.1 Prävalenz von Schlafstörun gen 99
6.2 Mit Schlafs törungen assoziierte Fa ktoren 102
6.3 Der Einsatz vo n H ypnotika b ei Schlafstörungen 104
6.4 Prädiktoren für einen Hoch verbrauch von Benzodiazepin en 109
6.5 Nebenwirkun gen von Benz odiazepinen 111
6.5.1 Benzodiazepin gebrauch un d Stürze 111
6.5.2 Langzeiteffekte von Benz odiazepin en auf kognitive Fäh igkeiten 113
6.6 Der Einsatz an derer Psych opharmaka b ei Schlafstörun gen 114
6.6.1 Behandlun g mit Anxiolytika 114
6.6.2 Behandlun g mit Antidepres siva 115
6.6.3 Behandlun g mit Antipsych otik a 117
6.7 Vergleich zwis chen Pflegeheims ektor und Allg emeinbevölkerun g 121
6.8 Stärken und Limita t ionen d er Arbeit 125
7 Zusammenfassung 129
8 Fazit 138
Tabellenverzeichn is 142
Abbildu ngsverzeichnis 144
Literaturverz eichnis 145
Anhang 172

XIII

A bkürzungs verzeichnis
AASM American Academy o f Sleep Medicine
ABS Aggressive Behaviour Scale
AC Acute Care
ADLs Activities of Daily Living
AGENS Arbeitsgemeinschaft Erheb ung und Nutzung von Sekundärdate n
aliphat. ali ph atisch
and. ande re
AOK Allgemeine Ortskrankenkasse
AOR Adjusted Odds Ratio
APA Ame rican Psy chiatric Association
ATC Anatomisch-therapeutisch - chemisches Klassifikatio nssystem
BMG Bunde sministerium für Ge sundheit
BtMÄndV Betäubungs mi tteländerung sverordnung
BPtK Bunde spsy chother apeuten kammer
bzw. beziehungsweise
CADTH Canadian Agency for D ru gs and Technologies in Health
CMAI Cohen-Mansfield Agitation I nventory
COPD Chronic Obstructiv e Pulmonary Disease
CPS Cognitive Perf ormanc e Scale
DDD Defined Daily Dos e
DEGAM Deutsche Gesellschaft fü r Allgemeinmedizin und F amilienmedizin
DGES Studie zur Gesundheit Erwachs ener in Deutschland
DGN Deutsche G ese llschaf t für Neurologie
DGPPN Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psy c hothera pie, Psy chosomatik und
Nervenheilkunde
DGSM Deutsche Gesellschaft f ür Schlafforschung und Schlafmedizin
d. h. das heißt
DRS Depre ssion Rating Scale
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorde rs

XIV

E EG Ele ktroenzephalograf ie
EMEA European Medicin es Agency
et al. et alia
FDA Food and Drug Administration
GABA Gamma Amino -Buttersäure
GBE Ge sundheitsberichtserst attung des Bundes
GEK Gmünder Ersatzkassen
GKV Gesetzliche Krankenversi che rung
GmbH Gesellschaft mit beschränkter Haf tung
HC Home Care
Hilfebed. Hilfebedarf
ICD International Classif ication of Diseases and Related H ealth Problems
ICS D Internati o nal C lassification of Slee p Disorders
i. d. in den
i. d. R. in der R egel
KI Konfidenzintervall
L TC F L ong Term Care Facility
L me 4 L inea r mixed-eff ec ts models using S 4 cla sses
n. nic ht
NICE National Ins ti tute for Health and C are Excellence
NIH Natio n al Ins t itutes of Health
NNT Number Needed to Trea t
n. s. nic ht signifikant
NSM R I Non-Selective Monoamin e Reuptake Inhibitor
m. mit
MAO Monoamin ooxidas e
Maßn. Maßnahmen
MDS Minimum Data Set
MH Mental Health
Mio. Millio nen

M MS E Mini-Mental State Examination
OBRA Omni bus Budget Reconciliat ion Act
o. g. oben genannt
OR Odds Ratio
OTC Ov er the Counter
Oxep. Oxepine
p Signifikanz
p. a. per a nno
PSMS Phy sica l Self-Maintenanc e Scale
r Korrelationskoeff izient
RAI Resident Asses sment Instrume nt
REM Rapid Ey e Mo vement
SARI Se rotonin Antagonist and Reupt ake Inhibitor
SAS Stati stical Ana l y sis System
Seitenk. Seitenkette
SGB Sozialgesetzbuch
SNRI Se lektiver Noradrenalin-R ückaufnahme-Inhibitor
SSNRI S ele ktiver Seroton in -Nora dre nalin-Rückauf nahme-Inhibitor
SSRI Selective Serotonin Reuptake I nhibitor
T. Ta ge
u. und
u. a. unte r ander em
USA Unit ed States of America
VAS Visuelle Analogs kala
vgl. vergleiche
vs . versus
WHO World Health Organisation
WIdO Wissenschaftliches I nsti tut der AOK
z. B. zum Beispiel
zw. zwischen

Einleitung

1 Ei nleitung
1.1 Hinleitung zum The ma
Im Ja hr 2015 waren in Deutschland 2,08 M il lionen zu Hause lebende Menschen auf Pflege
angewiesen. Weitere 783.000 Pflegebedürftige wurden in Heimen vers orgt (Stati s ti sches
Bundesamt, 2017) . Al s Folg e des demo g ra fischen Wandels wird die Z ahl der
Pf legebe dürftigen von heute 2,86 Millionen auf etwa 3,37 Mi ll ionen im Jahr 2030 a nwachsen
(Statistisches Bundesamt, 2010). Da die jüngeren Jahrgäng e abnehme n, wird da s Potenzia l an
informeller Pf lege durch An gehörige oder Freunde im selben Zeitraum voraussichtl ich
zurückgehen. Es ist deshalb mit einem ste igenden Be darf a n professioneller Pf lege sowohl im
ambulanten als auch im stati onären Bereich zu rechnen. G emäß einer Bed arfsprognos e der
Bertelsmann Stift ung steig t die Nachfrage nach stationärer Pfleg e bis zum Jahr 2030 je nach
Szenario um 300.000 bis 425.000 zusätzliche Hei mplätze an (Rothgang , Müller & Unger,
2012). Für unsere alternde Gesellschaft be steht daher e ine der g rößten H erausforderungen
darin, angemessene B edingungen in den Pflegeheimen zu schaff en, die dem Wohlbef inden und
der L ebe nsqualität der Bewo hner förderlich sind (V ale nza et al., 2013 ).
Schlafprobleme s tell en ein bisher vernachlässigtes Gesundheit sproblem von Heim bewohnern
dar ( Av id an et al., 2005). Es wird geschätzt, dass bis zu 70 % der Be wohner von statio nären
Pf legee inrichtungen in i rg endeiner Form von Sc hlafstörung en wie Insomnie, einem nicht
erholsamen Sc hlaf, ma ng elha fter Schla feff izienz ode r e iner e xzess iven T agesschläfrigkeit
betroffen sind (F etveit & Bjorvatn, 2002; Mona ne, Gl y nn & Avorn, 1996; R ao et al., 2005).
Als unmittelbare Folge der Schlafstörung en le iden die Betroffenen unter Müdig keit,
eingeschränkter Leistungsf ä higkeit und e inem verminderte n Wohlbef in den. Da rüber hin aus
sind Sc hlafstörungen, wenn sie übe r e inen l ängeren Zeitraum andauern, mit ein er r eduzierten
L ebensquali tät und einem erhöhten Morbiditäts- u nd Mortalitätsrisiko verbunden (Happe &
Paulus, 2006; Riemann et al., 2007; Spiegelhalder, S choltes & Riemann, 2010) .
Aufgrund von Wissensdefiz it en übe r Schlafstörung en und der Vorstellung, dass e ine
abnehmende Schlafqualität eine natürliche Begleiterscheinung des Alterns sei, fehlt bei vielen
Pf legende n und Ärzten da s Problembewusstsein (Cole & Ric hards, 2007; Flick & Röhnsch,
2012). Infolgedessen we rden Schlafstörung en der Heimbewohn er häuf ig nur mangelhaf t
diagnostiziert und behandelt (Bhat, Shafi & El Solh, 2008; McCall, 2004) . Entgegen de r weit
verbreiteten Auff assung i st e s jedoch nicht er wiesen , dass der Alterung sprozess zwingend mit
Schlafstörungen einhergehen muss. (Grandner, Patel & Gooneratne, 2012). Derzeit gibt es
auch keine gesiche rte Methode, den normalen Schlaf bedarf e ines älteren Menschen a nzug eben
(Kamel & Ga mmac k, 2006; Vitiello, 2007). Alte rsbedingte schlafphy siologische
Veränderungen erhöhe n zwar die Vulnerabilität geg enüber Schla fstörung en. Manifest werden
sie bei alten Menschen in de r Regel a ber e rst, wenn a l tersty pi sche Erkrankungen wie
Demenzen, Depressionen, Herz- und Kreislauferkrankungen oder schme rzhafte E rkrankung en

Einleitung

de s Bewegungs appara ts hinzu kommen (Ancoli-Isra el, 200; Bl oom et a l., 2009; Des chenes &
McCurry , 2009; Martin & Ancoli -Israel, 2008).
In der Schlafmedizin wird kontrovers di skutiert, ob solche als seku ndär bezeichnete
Schlafstörungen lediglich e in S ymptom darst e llen, ode r ob sie als eigene K rankheit sid entität
aufg e fasst werden müssen (Kraus & Rab in, 2012; Krishnan & Hawranik, 2008; Stepa nski &
Rybarczy k, 2006). Allgemein a nerkannt ist aber, dass bei Schlafstörungen, di e infolg e einer
psy chiat rischen ode r körperlichen Er krankung auftrete n, die Behandlung der Grunderkrankung
vorrangiges Z ie l s ein muss (Happe , 2011; Wolkove, Elkholy, Baltzan & Pala y ew, 2007b;
Woodward, 2007). E ine Klassifikation von Schlafstörungen als sekundär bzw . lediglich als
Symptom einer somatischen oder neuropsy chiatr ischen Grunderkrankung birgt j edoch die
Gefahr, da ss sie nicht ausreichend diagnos ti ziert und behandelt werden (Da uvillier s, 2007;
Kraus & Ra bin, 2012; Roth, 2009). Häuf ig beste ht zu dem bei alten, multimorbiden
Heimbewohnern nur we nig Aussicht a uf vollst ändig e Heilung de r Grunderkrankung innerha lb
eines absehbaren Zeitraums. Dann ist es auc h bei sekundä ren Schlafs tö rungen erforderlich,
eine sy mptoma tische Ther apie einzuleit en ( Hemm eter, Thum & Hemmeter-Sp ernal, 2011).
Nach aktuellem Stand de s me dizinischen W i ssens sind nicht- medikamentöse Therapieansätze
das Mittel der W ahl be i Schlafstörungen (Alessi & Schnelle, 2000; Krishnan & Hawranik,
2008; Mc C all , 2005) . N icht-medikamentöse Verfahren werd en aber im Pfleg ehe im derzeit
noch zu selt en eingesetzt (Cody, Bec k & Svarstad, 2002; Montgomery & Dennis, 2004) , da
häufig die not wendigen fachlichen und personellen Re ssourcen fehle n. Viele Heimb ewohner
bringen zude m nicht mehr die kognitiven Vorau ssetzungen mit , um an a nspruchsvollen
verhaltenstherapeu t ischen Maß nahmen mitzuwirken (Cody et al., 2002; Montgomer y &
Dennis, 2004). Daher bild en se dierend wirkende Arz neim ittel nach wie vor einen wesentl ichen
Eckpfeiler in der B eha ndl ung von Schlafstörung en bei Heim b ewohne rn.
F ür die s ymptomatische Behandlung v on Schla fstörung en sind nach geltendem
Arzneimittelrecht Wirkstoffe a us de r Gruppe der Hypnotika zugelassen. Nebe n den H y pnoti ka
werden auch Benzodiazepine aus de r Gruppe der Anxiolytika, so genannte Seda tiv a ode r
Tranquilizer, zur Schlafin duktion einges etzt. Klassische benzodiazep inhalti ge Schlafmittel und
benzodiazepinhaltige Anxioly tika haben j edoch den Nachteil, dass sie mit e rheblich en
Nebenwirkungen verbunden sind, die besonders für alte Menschen ein Risiko darstellen .
Benzodiazepine b e einträchtigen die bei alten M enschen oft schon eing eschränkte Kognition
und Bewegung sfähigkeit zusätzlich (Petrovic, Spatharak is, Conroy, v an Mae les & Moulias,
2006; Stevenson et al., 20 10). Die Sedierung ist mit einem erhöhten Sturzrisiko verbunden und
kann be i zu hoher Dosierung de s Schlafmittels n och am F olgetag anhalten. Bei läng erem
Gebrauch von Be nzodiaze pi nen dr oht zudem eine Subs tanzabhä ngig keit (Barker, Greenwood,
Jackson & Crowe, 2004; CADTH, 2010; Holbrook, Crowther, L otter , Ch eng & King , 2000).
Das Abhängigkeits- und Ne benwirkungsrisiko bei der Behandlung a lter Menschen mit
Benzodiazepinen veranlass t verordnende Ärzte mit unter, auf a ndere Psychopharmaka
auszuweichen. Dabei mac ht man sich den sedierenden Effekt ein iger Wirkstoffe a us der
Gruppe der Antidepressiv a und der Ant ip sy c hotika zunutze ( Mayer et al., 2009). Sedie rend e

Einleitung

A ntidepressiv a und Antip sychotika kommen vorrangig bei sekundä ren Schlafstörungen auf de r
Grundlage von psychiatris che n Erkrankungen zum Ei nsatz (Azer mai, Elseviers , Petrovic, van
Bortel & Stichele, 2011b; Glae ske, Janhs en & Schicktanz, 2009; Schwarz, Frölich & Deuschle,
2010). I n der L it eratur f inde n sich jedoch auch H i nweise auf e inen Of f-Label-Use dieser
Wirkstoff e bei Schlafstöru ngen nicht-psychiatrisch er Ge nese (Bhat et al., 2008; Krishnan &
Hawranik, 2008). Antidepressiv a und Anti psy choti ka sind abe r wie die Benzodiazepin e ni cht
frei von zum Te il schwerwiegenden Nebenwirkung en. Besonde rs den ä lteren, trizyklischen
Antidepressiv a haftet ein ausgeprägtes a nticholin erges Wirkprofil an, das sich bei alte n
Menschen in Mund- und Ha uttrockenheit, Akkommodations- und Miktions störungen, eine r
erhöhten Herzf requenz s owie Unruhe und Erregungs zuständen äußern ka nn (Ha jak,
Eic hh ammer & Rüther , 2005). Die Einnahme von Anti psy chotik a ist mit Störungen der
Bewegungs abläufe, negativen me tabolischen Effekten, einer Gewichtszu nahme und e inem
erhöhten Risi ko fü r Mortalität und zer e brovaskuläre Ere ignisse assozi ier t (Buscemi et al .,
2007; Schwarz et al., 2010 ; Seitz et al., 2013).
Die verantwortlichen Ärzte stecken somit in dem Dilemma, dass i hnen für die Beha ndlung von
Schlafstörungen de r Heimbewohner nur T herapieoptionen offens t ehen, die nicht frei von
unerwünschten Nebe nwi rkungen sind und gerade für ältere Menschen besondere Risiken
bergen. E rschwerend kommt hinzu, dass eine Personeng ruppe betr off e n ist, die sich
mehrheitlich in e inem schlechten gesundheitlich en All gemeinzu stand befindet, und denen
aufg rund ihrer hohen ps y chiatr ischen Morbidit ät ohnehin v iele Psy chopharma ka v erordnet
werden. Vor diesem Hintergrund zielte die vorlieg ende Arbeit darauf a b, das Problem der
Schlafstörungen unter Heimbewohnern auf der Grundlage empirischer Daten zu quantifizieren
und zu be schreiben, mit we lchen Therapieansätzen den Schlafstörungen der Be trof fenen
begeg net wurde. Insbesondere sollte ver sucht w er den, a nhand der Daten die Angemessenheit
des Einsatzes d er sedierend wirk enden Arzneimittel einzu schätzen. Darüber hinaus wu rde
Hinweisen nachgegang en, da ss bekannte und wirksame Therapieoptionen bei Schlafstörungen
ungenutzt blieben.

Einleitung

1.2 G egenstand un d Aufb au der Ar beit
Die vorliegende Arbeit basiert a uf eine r Auswertung von klinisc hen Zustandsdaten aus drei
jährlichen Querschni tt serhebungen unter mehr a ls 2000 Heimbewohnern in Berlin, die a uf der
individuellen Ebe ne mit medikationsbedingten Abrechnungsdaten der versichernden
Krankenkasse a us demselben Zeitraum verknüpft wurden. Durch die Zusammenführung
zweier Sekundärda t enbest ände war es möglich, spezifische Fragestellungen hinsic htlich des
Ausmaßes der Problemlag e sowie der medikamentösen Behandlung von Schla fstörung en bei
Heimbewohnern zu formulieren. Anhand der klinisc hen Zus tandsdaten konnten die
schlafbezogenen Gesundheitsprobleme und Bedarf slagen de r Heimbewohner detaillier t
beschrieben we rden. Da rüber hinaus war es möglich zu untersuchen, we lche
Gesundheitsprobleme mi t Schlafstörungen assoziiert ware n und wie sich diese Faktoren in de r
Untersuchungspopulation verteilten.
Die medikationsbedingten Abre chnungsdaten wiederum erlaubten eine realistische Abbildung
der Versorgungs situati on de r Betrof fenen. Zunächst wurde die Prävalenz von Hypnotika-
Verordnungen e rmittelt und die Angemessenheit des Einsatzes dieser Arzneimittel untersucht .
Ein weit eres Z iel war es, die Bewohnereigensch aften, die mit einem besond ers risikoreichen
Hochverbrauch von Schlafmitteln assoziiert waren, zu be schreiben. Darüber hinaus wurde das
Risiko von Nebenwirkung en wie Sturzun fällen und a ndauernden kog niti ven
L eistungseinsc hränkungen untersuch t.
Neben der Analy se des Schlafmittelgebrauchs wurden in der vorlieg enden Arbeit auch andere
sedierende Medikamen t e, di e sich zur Schla fanbahnung eignen, in den Blick g enomme n. Es
sollte ermittelt werden, inwiewe it benzo di azepinh altige Anxioly ti ka für die Behandlung von
Schlafstörungen eingeset zt wurden. Di ese Su bstanzen v er füg en über eine ähnlich e
Wirkungsweise wie benzodiazepinhaltige Hy pnotik a, sind aber vorrangig für die Be handlung
von An gst- und E rregungsz uständen und nur in Aus nahmen für Schlafstörung en zugelassen.
Des Weiteren wurde der Einsatz von sedierenden Antip sy chotika und sedi ere nd wir kenden
Antidepressiv a unte rsucht. Die Analys e e rstreckte sich zum einen a uf die Behandlung mit
diesen Substanzen bei be gleitenden Schlafstörungen auf de r Grundlage einer primären
neuropsy chiatr ischen Erkrankung. Zum ande ren sollte überprüft werden, ob di ese Arzneimittel
aufg rund mög li cher Vo rte ile im Neb enwirkungs pro fil auc h i m Off - Label-Use be i
Schlafstörungen e ingesetzt wurden, wenn ke ine einsc hlägig e Grunderkrankung vorlag.
Schließlich s ollte eingeschätzt w e rden, wie h och d er Psy chopha rmakaverbrauch der
Heimbewohner im Vergl eich zur Allg eme inbevölk erung war. Zu die sem Zweck wurden die
ermittelten Verordnungsvolumina a us de n Berliner Pfleg ehe imen a uf di e Gesamtheit der
stationär Pf legebedürftige n i n Deutschland hochg e rechnet und ins Verhältnis zur
Gesamtmenge der zulas ten der gesetzlichen Krankenvers icher ung (GKV) verordnete n
Psy chopharma ka gesetzt.
An diesen ersten, einleitenden Abschnitt schließt sich im zweiten Kapitel eine Darstellung des
theoretischen Hintergrunds der Arbeit an. Di e Aufarbeitung de r Theorie be ginnt mi t e iner

Einleitung

Be schreibung de r normalen Schla farchit ektur und deren a ltersbeding ter Verän der ungen. Diese
Ausf ührun gen bilden die Grundlage für den nachfolgenden Abschnitt über die Verbre itung , die
Ursachen und die F olgen von Schlafstörungen unter besonderer Be rücksi chtigung der Situation
im Pflegeheim. Einen weiteren Schwerpunkt des theor etischen Teils stellt die Bes chreibung
der verschiedenen medik amentösen Therapieoptionen bei geriatr i schen Schlafstörung en dar.
Das Kapite l endet mit e iner skizzenhaften Übersicht der nic ht-pharmakologis chen
Behandlungs alt ernativ en. Im dritt en Kapitel we rden vor dem Hintergrun d des derzeitigen
Wissens t andes die Forschung s frag en f ormuliert. Es schließt sich Kapitel 4 an, in dem die
Datengrundlage und das methodische Vorgehen e rläutert werd en. D i e beiden untersu chten
Datenbestände, das Mi nimum D ata Set (M DS) des Resident Assess ment und di e
medikationsbeding ten Abrec hnungsdaten, werden im ersten Teil di eses Kapitels vorgestellt. I m
zweiten Teil werden die Auswertungsstrategien zu den einzelnen Frages tel lungen der Arbeit
erläutert. Di e Gliederung de s Ergebnisteils (Kapitel 5) orientiert si ch an der weiter oben
benutzten Reihe nfolg e b ei der Skizzierung der F r agestellungen. E s schließt si ch eine
Diskussion der Ergebnisse und der Limitationen der Unte rsuchung (Kapitel 6) an. Die Arbei t
endet mit einer zusamme nfassenden Darstellung de r Er gebnisse in Kapitel 7 und einem Fazi t
in Kapitel 8.
Die Untersuchungs teilnehmer in den P flegeheimen w ar en in der Regel äl tere F rauen un d
Männer. Dabei überwog de r Anteil der Frauen in der Bewohnerschaf t deutlich (etwa 70 %).
Der besseren L esbarkeit halber wird in diesem Text auf die Nennung beider
Geschlechtsbezeichnung en v erzichte t. Stattdess en wird nachfolgend immer nur eine
Geschlechtsbezeichnung benutzt, e ntweder d ie männliche oder di e weibliche F or m. W enn
nicht ausdrücklich darauf hi ngewiesen wird oder es aus dem Kontext hervorgeht, dass
geschlechtsspezif ische Inhalte behandelt werden, ist jedoch i mmer di e ges amte
Bewohnerschaft der un tersuchten Pflegeheime gemeint.

Theoretischer Hintergrund

2 Th eoretischer Hintergrund
2.1 Ätiologie und E pidem iologie von Schl afstörunge n
2.1.1 Physiologie des Schlaf s und seine alter sbeding ten Veränderungen
Die phy siologische Funktion des Schlafs ist noch nicht v ol lständig aufgeklärt. F ür die
körperliche und psy chische Regenerationsf ä higkeit eines Indiv iduums scheint aber ein
ausreichender Schlaf essenziell zu sein. (Colten & Alte vog t, 2006; Landis, 2011). Es wird
vermutet, da ss der Schlaf der Hirnreifung, de r Ausbildung neuronaler Regelkreise, der
Informationsverarbeitu ng, der Gedächtnisbi l dung, de r Regulation des Immunsy stems und der
Erholung des Stoff wechsels dient (Staedt & Riema nn, 2007). Dami t während de s Schlafs eine
Regeneration eintreten kann, sind di e kör perli che Aktivität und das W ahrnehmungsvermögen
in dieser Zeit sta rk he rabg esetzt (Cajochen & Mathi s, 2007). In physiologischer und
psy chische r Hinsicht ist der Schlaf jedoch kein mo notoner Z ustand. Vielmehr vollzieht er sich
bei g esunden Erwachse nen in mehreren Zy klen, die anhand ty pische r EEG-M uster währ end
des Schlafs unterschieden werden können. In Abbildung 1 sind m ehrere Schlafzy kle n, die in
Abbildung 1 : Sc hla fprofil (Hypnogramm ) eines gesun den Erwachsenen (P renzel, 2007)
einer Nacht durchlaufen werden, schematisch dargestellt. Ei n Schlafzy klus da uert zwischen 90
und 120 Minuten und lässt sich wie derum in fünf Pha sen oder Stadien einteilen ( Deschenes &
McCurry , 2009; E rsser et al., 1999). Der erst e Zyklus beginnt mit der Einschlaf phase 1 und der
L eichtsc hlafphase 2. Danach folg en die besonders er holsamen Tiefs chla fp hasen 3 und 4.
L etztere werden aufgrund de r cha rakterist ischen langsamen EEG-W ell en wä hrend dieser
Schlafphasen auch a ls Delta-Schlaf oder Slow-Wave-Sleep be zeichnet (Rodenbeck, 2011;
Woodward, 2012). Im Tie fschlaf baut sich der Schlafdruck wieder ab, der sich tagsüber
während des Wachseins kont inuierlich aufg ebaut hat. Die Schlafphasen 1 bis 4 werden auch
unter der Bezeichnung Non-REM-Schl af zusammengef asst, da während di eser Schlafphasen
die für den REM-Schlaf c harakteristischen schnellen Augenbewegung en (Rapid Eye
Movement) nicht auftret en. Nach der Phase 4 steigt der Schlaf wie der zu den höheren Stadien
auf, wobei a n die Stelle der Einschlaf phase 1 e ine REM-Schlafphase tritt. Der RE M-Schlaf i st
durch heftige Augenbewegung en und durc h T raumphasen gekennzeichnet (Vaz Fragoso &
Gill, 2007). Es wird ang enomme n, dass der REM-S chla f, der auch a ls aktiver Schlaf

Theoretischer Hintergrund

be zeichnet wir d, der Stre ssbewält igung und der Verarbeitung ne uer Inf orma tionen dient (Bain,
2006). Die Schlafzyklen wiederholen sich drei- bis fünfmal in de r Na cht mit verlängerten
Anteilen an RE M-Schlaf i n de r zweiten Nachthälfte (Rodenbeck, 2011) . Dieses i dealty pische
Schlafmuster ka nn durch mehrere, kürzere oder längere Aufwachphasen unterbrochen werden
(Bloom et al., 2009; Ersser et al., 1999).
F ür die Reg ulier ung des Sc hlafs s ind z wei un abhäng ige Mechanismen verantwortlich: di e
Schlafhomöostase und das zirkadiane System. Als Schla fhomöost ase w i rd der W e chsel
zwischen dem Auf bau des S chla fdrucks während des W achseins und der Entmüdung des
Individuums während der Tiefschla fphas en 3 und 4 bezeichnet (Deschenes & McCurry, 2009).
Unabhängig von dem homöostatischen, schlafabhängig en Prozess wirkt das zirkadiane Sy stem
regulierend auf den Sch laf ein. Die zirkadiane Rhythmik steue rt die Schwankungen der
Körpertemperatur und die Sekretion des schl affördernden Hormons Mel atonin im Tagesverlauf
und bewirkt dadurch eine gewiss e Re gelmäßigkeit des Schla f-W a ch-Rh y thmu s. Als Taktgeber
für den zir kadianen Rhy thmus fungiert ein kleiner Bereich im Gehirn mit der anatomisch en
Bezeichnung suprachiasmatischer Nukleus (Bom boi s, Dera mbure, Pasquier & Monaca, 2010;
Rodenbeck, 2011). Um welteinflüsse wie L icht und Temperatur, aber auch körperlich e
Anstrengung en und soziale Aktiv itäten wirken als Zeitgeber auf die „innere Uhr“ ein. Durch
das zirkadiane Sys t em wird der körpere igene Schlaf - W ach-Rh ythmus mit dem 24-Stunden-
Tag synchronisiert (Cajo chen, 2007).
Ab de m 30. Lebensjahr stellen sich alt er sbedingte Verände rung en in der Schlafarchitektur e in
(Peter, 2007). Im Durchsc hnitt verkürzt sich die Schlafdauer von 7 bis 8 Stunden be i einem
Erwachsenen mittleren Alters auf 6,5 St unden tä glich bei einem Me ns che n über 60 (Wolkov e,
Elkholy, Baltza n & Palayew, 2007a). Mit zunehmendem Alter reduzieren sich insbesonder e
die e rhols amen Tiefschlafphasen 3 und 4 und die REM-Schla fphasen (Ohay on, Carskadon,
Guilleminault & Vitiello, 2004; Stepnows ky & Ancoli- Israel, 2008). Gleich zeitig verlängern
sich die L eichtschlafphasen, begleitet von einer zunehmenden Fragmentierung des Schla fs , die
sich in häufig er em nächtlichen Erwachen und einer Neig ung ä lterer Me nschen zur
Tagesschläfrigkeit ä ußert (Ancoli-Israel, 2009; Blo om et al., 2009). Die na c hfolgende
Abbildung 2 zeig t die beschrieben en Veränderungen im Schlaf profil eines älteren Menschen.
Abbildung 2 : Sc hla fprofil (Hypnogramm ) eines älteren Menschen (Prenz el, 2007 )
Mit dem Alter geht darüber hinaus eine Sc hwäch ung de s zirkadia nen Systems einher. Der
altersbedingte Verlust von Nervenzellen im suprachiasmatische n Nukleus führt zu e inem

Theoretischer Hintergrund

w eniger robusten Schlaf-W ach-Rh ythmus (Krishnan & Hawranik, 2008). Neben einer
zunehmenden F ragmentierung de s Schla fs ä ußern si ch die altersbedingten phy siologischen
Veränderungen häufig in einer Vo rverschiebung des zirka dianen Rhy thmus. Diese
Phasenverschiebung in der Schlaf architektur ist auch der Grund dafür, dass alte Menschen
abends eher müde und mo rgens f rüher wach werde n (Ancoli-Israel, 2009).
2.1.2 Klassifikation von Schl afstörungen
Der medizinische F acha usdruck für S chla fstörung oder Schlaf losigkeit la utet Insomnie (Arnol d
& Pschy rembe l, 2013). In der zweiten F a ssung de r inte rnational en Klassifikation der
Schlafstörungen ( International Classification of Sleep Disorders [ICSD-2]) we rden Insomnien
als wiederholte Beschwerden beim Einschlafen, beim Durchschlafen, bei de r Schla fdauer ode r
als ni cht e rholsamer Schlaf definiert (AASM, 2011). Um die Definition e iner Insomnie zu
erfüllen, müssen die Schlafbeschwerd en tro tz ausreichender Gelegenheit zum Schlafen
auftreten, da s Bef inden der Betroffenen tagsüber beeinträc htigen und über einen Zeitraum von
mehr a ls 4 Wochen anda uern. Na ch formalen Kriterien liegen bei einer Schlafeffizienz
(Verhältnis zwische n Schl afdauer und der im Bet t verbrachten Z eit) von weniger als 85 %, bei
einer Sc hlaflat enz ( Z eit bis zum Einschlaf en) von lä nger als 30 Minuten oder bei einer
nächtlichen Wachzeit nach dem Ein schlaf en von länger a ls 30 Minuten Schlafstörungen vor
(Woodward, 2012).
Die in der Schlafmediz in v iel fach genutzte I C SD-2-Klassifi kati on listet insg esamt 85
Schlafstörungen a uf, die acht Hauptka tegorie n zug eor dnet werden (Thorpy , 2 005). Insomnien
bilden in d iesem Klassif ikatio nsschema neben den s chlafbezog enen At m ungs störungen,
Hypers omn ien, zirkadi anen Rhy thmusstörungen, Parasomnien, s chlafbezogenen
Bewegungs störun gen sowie zwei Sammelkategorien e ine der acht Hauptkategorien (siehe
Tabelle 1). Unter der Kategorie Insomnie wiede rum werden elf Diagnos en zusammengefasst,
wie z.B. Schlafanpass ungsstörungen, idiopathisch e Insomnie, Insomnie bei psy chia trischer
Erkrankung, Insomnie du rch Medikamen te und Substanzen und Insomnie durch körperliche
Erkrankung.
Im Ja hr 2014 wurde die dritte Version der ICSD Kla ssif i kation veröffentlicht. In dieser
überarbeiteten F assung wurden die elf Arte n von Insomnie n der ICS D-2 in wenige
Hauptkategorien überf ührt und S chla fstörungen werde n a ll gemein als F ol ge aber au ch al s
Ursache von komor biden Erkra nkung en definiert (Mayer, Rode nbeck, Geisler & Schulz,
2015). Da de r verwendeten Literatur größtenteils die zweite Fassung de r ICSD-Klassifikation
zug runde li egt, bezieht sich der vorlieg ende Text auf diese Version.
Abgesehen von de m ICS D-System sind in der Schlafmediz in zwei wei tere
Klassifikationsschemata für die Diagnose von Sc hlafstörung en gebräuchlich: die ICD-10-
Klassifikation (International Classification of Diseases and Relate d Health Problems), die in
Deutschland für die ä rztliche Behandlung nach dem SGB V verbin dlich ist, sowie das
diagnostische und statistische Manual psy c hischer Störungen (Diagnostic and Statistical

Theoretischer Hintergrund

M anual of Mental Disorders [DSM V]), das vorwiegend im psychiatrischen Be reich in den
USA und in Kanada einge setzt wird ( A m e r i c a n Ps y c h i a t r i c As s o c i a ti o n , 2 0 1 3 ) .
Tabelle 1: In t ernationa l Classification of S leep Diso rders (ICSD-2)
International Classification of Sleep Disorders (ICSD-2)
Sechs Hauptgrupp en

1. Insomnien

● Sc hlafanpassung sstörung (akute Insomnie)

● Psychophysiolog ische Insomnie

● Pa radoxe I nsomnie

● Idi opathische I nsomnie

● Insomni e bei ps y chiatrische r Erkrankung

● Inadä quate Schlaf hygiene

● Ve rhaltensbeding te Insomnie im Kindesalter

● Insomni e durch M edikamente oder Subs tanzen

● Insomni e durch kö rperliche Erkrankung

● Nicht näher bezeichnete Insomnie, nicht durch Subs t anzg ebra uch oder körp erliche
Erkrankung (nic ht-organische I nsomnie)

● Nicht näher bezeichnete org anische Insomnie

2. Schlafbezogene Atmun gsstörungen

3. Hypers omn ien zentralnerv ösen Ursprungs

4. Z irkadia ne Rhy thmus - Schla fstörung en

5. Parasomnien

6. Schlafbezogene Bewegung sstörungen
Zwei Samm el kategorien

7. Isolierte Sy mptome , offensichtliche Nor mvarianten und ung elöste Probleme

8. Andere Schlafstörungen
Zwei Appendizes

Appendix A: Schlafstörun gen, die assoziiert mit and ernorts klassifizi erba ren
organischen Erkrankung en auftreten
Appendix B: Psy c hiat rische und verhaltensbeding te Störungen, die in der
schlaf medizinischen Differenzialdiagnostik häuf ig vorkommen

Da die oben beschriebenen Kl assi fikationssy steme für medizinische Zwecke konzi pie rt wurden
und komplex sind, wurde für di e F orschung e ine Vielzahl weiterer D iagnosekriterien
entwickelt. Solche epidemiol ogis chen Diagnosekate gorien er fassen hä ufig nur bestimm te
Schlafstörungen und kommen studienspezifisch zum E insatz (Edinger e t a l., 2004). Ein
Vergleich der Erg ebnisse aus verschiedenen Un tersuchungen wird durc h die Verwendung
unterschiedlicher Definitionen für Schlafstörungen erschwert. Um hier Abhilfe zu schaff en,

Theoretischer Hintergrund

t eilte Ohay on ( 2002) in e iner Übersichtsarbeit die in e pidemiologischen Stud ien verwendeten
Definitionen v on Schlafstörungen in vier Hauptkateg or ien ein (siehe Tabelle 2).
Tabelle 2: Einteil ung epidemiologis cher Diagno sekriterien für Schlafstörungen na ch Ohayon
(2002)
Ein te ilu ng epidemiologischer Diagnosekriterien für Schlafstörungen
● Selbst berichtete Schlaf störungen (Ein- oder Durchschlafstörung e n,

zu frü hes Erwache n oder nicht erholsamer Schlaf)

a) Angabe von ja/n ein , kei ne we iteren Krit erien

b) Häufig keit sg rad a ls Kri t erium (z. B. mindest ens dreimal pro W oc he)

c) Schweregrad als Kri ter ium
● Schlafstörung en mit Tag esmüdigkeit
● Unzufriedenheit mit der Schlafqualität (oder -quantität)
● Diagnos e e iner Schlaf störung (DSM-IV oder ICSD -2)

Die vi er Hauptkategorien lauten: (I) selbst berichtete Schlafstörung en (Ein- oder
Durchschlaf störungen, zu f rühes Erwac hen oder nicht erholsamer Schlaf), (II) Schlafstörungen
mit Tagesmüdigkeit, (I II) Unzufriedenheit mit der Schlafqualität oder -qu antität und (I V)
Diagnose e iner I nsomnie nac h DSM -IV ode r ICSD-2. Für die erste Kategorie wird die
Unterscheidung getroffen, ob die Erfassung von Sch lafstörungen auf J a-Nein-Ang aben, a uf der
Angabe der Häufig keit oder der Beurteilung de s Schweregrads als zusätzlichem Kriterium
beruht.
In der Literatur und im klinischen Alltag hat sic h darüber hinaus die Unte rsch eidung zwischen
sekundären und primären Schlafstörungen eingebürgert. Sekundä re Schlafstörungen tre ten
komorbid mit eine r anderen Grunderkrankung auf (Dauvillie rs, 2007; Thorpy , 2005). Von
primären Schlafstörung e n spricht man, wenn die Pa thogenes e der Schlafs törungen nic ht
bekannt ist (Bhat et al., 2008). In einem hiervon abweichenden Sprac hgebr auch werden unter
primären Schlaf störungen schlafbezogene Atmung sstörungen (z. B. obstruktiv e Schla fapnoe)
und s chlafbezog ene Bewegung sstörungen (z. B. Restless-L eg-S y ndrom, period i sche
Beinbewegung en) subsummiert (Bloom et al., 2009) .
2.1.3 Verbreitung von Schla fstörungen
Aufgrund des E insatzes unterschiedlicher Erhebungsmethoden und Dia gnos ekrite rien weisen
epidemiologische Untersuchung en der Prä valenz von Schlafstörung en e ine sehr große
Bandbreite a uf. Ohayon benutzte daher die weiter oben beschriebene Klassifikation
epidemiologischer Diagnosekriterien in einem Re view für die Z u sammenfassung der
Ergebnisse aus ca. 50 repräsentativ angelegten S chl afstudien. Sie fand Prävalenzen in d er
Allgemeinbevölkerung für selbst berichtete Sc hlaf störungen ohne weitere Krit erien in Höhe
von 25,4 % bis 48,0 %, f ür Schla fstörungen mit der Angabe der Häufigkeit als Krite rium von

Theoretischer Hintergrund

9,0 % bis 34,0 %, für Schla fstörungen mit Schwe regrad als Kriterium von 7,7 % bis 28,5 %,
für Schlafstörun gen mit Tagesmüdigkei t v on 7,7 % bis 26,7 %, für Unzufriedenheit mit der
Schlafqualität von 5,6 % bis 18,1 % und für diagnos t izierte Schlafstörungen nach DSM-IV von
4,4 % bis 6,4 %. Untersuchungen von zu Hause lebenden älteren Menschen förderten
Prävalenzen für S chla fstörungen ohne weitere Kriterien von bis zu 65,0 %, für Schlafstörungen
mit der Angabe der Häufig keit als Kriterium von 8,7 % bis 54,0 % und für Unzuf riede nheit mit
der Schlafqualität in Höhe von 8,6 % bis 17,5 % z ut age.
F ür da s Inland lie gen nur wenige, reprä sentativ e Studien zur Verbreitung von Schla fstörung en
in der Allgemeinbevölkerung vor. Leg t man die Einteilung epidemiologischer
Diagnosekriterien von Ohayon zugrunde, wird in diesen Erhebungen die Prä v alenz von
Schlafstörungen ohne weitere Kriter i en mi t 25 % bis 41 % beziffert, von Sch lafstörungen mit
Häufigkeitsg rad als weit eres Kriteriu m mit 7 % bis 30,3 %, v on Schlafstörungen mit
Tagesmüdigkeit v on 9,3 % bis 15 %, von einer schlechten Schlafqualität mit 23,1 % und d ie
Häufigkeit von schwe ren Insomnien, welche die Kriterien einer Diagnosestellung nach DSM-
V oder ICD-10 erf üllen, von 4 % bis 5,7 % (Ha jak, 2001; Krämer & Nolting , 2010; Marschall,
Hildebrandt, Sy dow & Nol ting, 2017; Schlack, Hapke, Maske, Busch & Cohrs, 2013; Simen et
al., 1995). Für die Gruppe der zu Hause lebenden ä lteren Menschen wird in diesen Erhebungen
die Prävalenz f ür Schla fstörungen ohne weit ere Kr i terien mit 43 %, f ür häufige
Schlafstörungen mit 15 % und für diagnostizierbare Schlafstörungen mit 4 % bis 5,9 %
angeg ebe n (Hajak, 2001; Schlack et al., 2013; Simen et al., 1995).
Über die Verbreitung v on Schlafstörungen im stationären Pfleg esektor stehen f ür das Inland
kaum Daten zur Verfügung. Eine repräsentative Erhebung in deutschen Pfleg ehe imen erg ab,
dass nac h Fremdeinschätzung de r Pflegenden bei 17 % de r Bewohner der Schlaf- W ach-
Rhythmus häufig und b ei weiteren 17 % gelegentlich gestört wa r ( Sch neekloth, 2006;
Schneekloth & Wahl, 2007). In e iner weiteren, inter national en Unt er suchung wurden auch
inländische Pf l egeheime eingeschlossen. Unter den hiesigen Heimbewohnern fande n die
Autoren der Studie eine Prävalenz von Schlafstöru ngen in Höhe von 30 % (Gindin et a l.,
2014).
2.1.4 Ursachen von Schlafst örungen
2.1.4.1 Mit Schlafstörungen assoziierte Faktoren
Eine Vielzahl unters chiedlicher Faktoren kann bei der Ent st ehung von Schlafstörung en
beteiligt sein. Neben demografischen Merkmalen zählen hierz u un günstige
L ebens gewohnheiten, U m welteinflüsse sowie e ine Reihe ps y chischer Besc hwerden und
körperlicher Symptome. Als ein demo graf ische r Faktor , de r mit Schlaf störungen assoziiert ist,
gilt das Alte r. Bei a l ten Menschen nehmen die Tiefschla fantei le ab, sie werden nac hts hä ufig er
wach, neigen zum vermehrten Tagesschlaf und der Schla frhy th mus vers chiebt sich na ch vorne
(Bloom et al., 2009; Rodenbeck, 2011). Aufg rund diese r Veränderungen der Schlafphy siolo g ie
sind ä ltere Menschen besonders anfällig gegenüber Schlafs törungen. In den meisten
epidemiologischen Unte rsuchungen wurde e in Alterseffekt in de r Häufig keit von

Theoretischer Hintergrund

S chlafstörungen beobachtet (Ohayon, 2002). Es stell t sich je doch die F rage, ob das Alter nur
ein pr ädisponierend er Faktor ist oder zwangs l äufig von Schlafstörungen begleitet wird. Einige
Studien la ssen vermuten, dass erst die mit dem Alte r einhergehenden somatischen und
psy chiat rischen Komorbi ditäten a ltersbezog ene Schlafstörungen manifest werde n lassen
(Oha y on, Zulle y, Guill eminault, Smir ne & Pri est, 2001). In eine r Studi e von Viti ello et al.
(2002), in der für alt ersas soziierte psy chiatr ische und soma tische Erkrankung en kontrolliert
wurde, klagten g esund alternde Mensc hen vergleichsweise selten er über Schlafbes chwe rden
als Senior en mit Gesundheitsproblemen. In ein er andere n Untersuchung konnten Cr owley und
Colrain (2000) zeigen, da ss bei gesunden Älteren ohne neurologische Erkrankungen keine
Unterschiede in der subjektiven Bew ertung der näch tliche n Schlaf qualität und der
Tagesschläfrigkeit im Verg leich zu jüngere n Mens chen bestanden.
Abbildung 3 : Verteilung der Diagno sen bei Sch lafbeschwerden von Erw achsenen ( Ohayon, 2011)
Des Weiteren steht das Geschlec ht im Verdacht, ein prädisponierender Faktor für die
Entstehung v on Schlafstörungen zu sein. Laut der Studie z ur Gesundhe it Erwachsener in
Deutschland (DEGS 1) kla gten Frauen e twa doppelt so hä ufig über Schla fstörung en wie
Männer (Schlack e t al., 2013). Ein Geschlechtsunterschied in der Verbreitung von
Schlafstörungen mit einem um 41 % e rhöhten Risiko f ür Frauen im Vergleich zu Männern
fand sich auch in einer systemati schen Übersichtsarbeit von Zhang et al. (2006). In di esem
Review zeigte sich darüb er hin aus, dass da s Risiko für Schlafstörungen bei F rauen in allen
Altersstufen erhöht war und mit d em Alter im Vergleich zu den M ännern noch signifikant
zunahm. Der Grund für einen möglichen Ges chlec htseff ekt wird in de r F achlite ratu r
kontrovers di skutiert. Es ist fraglich, ob der Effekt auf eine erhöhte Präv ale nz von

Theoretischer Hintergrund

D epressionen und Ang sterkrankungen bei Frauen und damit einher gehenden sekundären
Schlafstörungen zurückzuführen ist, oder ob es sic h hierbei um geschlechtsspezif ische
Unterschiede in der Schlafphy siologie und in der Verbreit ung von idio pathischen
Schlafstörungen ha ndelt (Voderholzer, Al-Shajlawi, Weske, Feige & Riemann, 2003; Zhang &
Wing, 2006).
Während die Rolle de r demograf ische n Merkmale Alte r und Geschlecht bei der E ntstehung
von Schlafstörungen nicht eindeut ig geklärt ist, wird für eine R e ihe von psychischen un d
somatischen Erkrankunge n ein ka usaler Z usammenhang mit der Entstehung von Insomnien
angenommen. Ohayon hat in e iner Übersichtsarbei t die zug runde liegenden Diagnosen von
erwachsenen Untersuchungsteilnehmern mit Schlaf störungen aus mehreren ep i demiologischen
Studien zusammeng efasst (Oha y on, 2011) . Sie kam zu dem Schluss, dass etwa 30 % bis 40 %
der berichteten Schlafstör ungen ihre Ursache in psychischen Erkran kungen hatten, 5 % bis 9 %
waren atmungsbez ogene Schlafstörungen, 15 % be wegungsbezogene Schlafstörungen, 4 % bis
11 % waren a uf eine somatische oder ne urolog ische Erkrankung zurückzufü hre n, 10 % auf
eine schlecht e Schlaf hygiene ode r negative Umweltfaktoren, 4 % bi s 7 % waren
substanzinduziert und bei 12 % bis 16 % der Schlafs törungen war keine Ursache f eststellbar
(siehe Abbildung 3).
Die den Schlafs t örung en zugrundeliegenden Gesundheitsprobleme wurden bei
Heimbewohnern bisher selten untersucht. Zwei veröffentlichte Studien a us dem
Pf legehe imsetting zu dieser Thematik leg en nahe, dass Schla fstörung en bei diese r Klientel am
häufig sten komor bid zu psychiatrischen Diagno sen und Symptomen a uftreten. In den
Untersuchungen von Gindin e t al. (2014) und Vo y er et a l. (2006) wiesen psy chosoziale
Variablen wie psychis che Be lastung en und herausforderndes Verhalten nach Adjustierung für
andere mögliche R i sikofaktoren den stärk sten Zusammenhang mit S chla fstör ungen a uf.
2.1.4.2 Demenz und Schlafstörung en
Die he ut ige Versorg ungssituation in Pf legeheimen ist von einem hohe n Anteil d emenziell
erkrankter Bewohner geprä gt. L aut eine r sys t ematischen Übersi chtsa rbeit, die auf 30
internationalen S tu dien ba siert, beläuf t sich die Prävalenz der Demenz in stationären
Pf legee inrichtungen im Median auf 58 % (Spannweite zwischen 12 % und 95 % ) (Seitz,
Purandare & Conn, 2010). Querschnittserhebungen in in ländischen Pfl egeheimen ergaben
Prävalenzraten für de menzielle Erkrankungen zwischen 46 % und 69 % (Brüne-Cohrs, Juckel
& Schröder, 2007; J a kob, Busse, Riedel-Heller, Pavlicek & Angermeyer, 2002; Schneekloth &
Wahl, 2007). Neben f ortschreitenden kog nitiven Abbauprozessen, de m L eitsymptom einer
Demenz, manifestiert sich die Erkrankung in e inem breiten S pektr um von
neuropsy chiatr ischen Symptomen. Bei vielen Betroff enen t reten im kli n i sch en Ver lauf einer
Demenz Verhaltensauffälligen, Agitiertheit, zielloses Umher wand ern, De pressionen,
Wahnvorstellung und Halluzinationen a uf (Cerejeir a, Lag arto & Mukaetova-L adinska , 2012;
L occa , Büla, Zumbach & Bugnon, 2008; Majic et al., 2010). Darüber hinau s sind nächtliche
Unruhezustände und Schlaf störungen häufig e Be gleiterscheinung en einer demenziel len
Erkrankung (Happe, 2007). Die neurodegenerativen Prozesse im Verlauf der

Theoretischer Hintergrund

D emenzerkrankung schä dig en das Sc hlafzentrum im Gehirn und verursa c hen Störungen des
Schlafs und des zirkadianen Rhy th mus (Happe & Mayer, 2006). Nächtlich e Schlaflosigkeit
geht bei den Betroffenen vielfach mit Phasen der Verwirrtheit, Unruhezuständen und ziellose m
Umherirren e inher (Conn & Madan, 2006). De r Schlaf von Demenzkra nken ist stark
frag menti ert, di e T iefschlafphasen sind verkürzt, u nd es kann eine Verschie bung bis hin zu
einer Umkehr d es S chla f-W ach-Rh y thmus, begleitet v on e iner aus geprägten
Tagesschläfrigkeit, auftreten (Happe, 2011; Martin & Ancoli- Is rael, 2008; Neikrug & Ancoli-
Israel, 2010b). Das Aus m aß der schlafphy siologischen Veränd erungen b ei demenzk ranken
alten Menschen belegte eine Studie von Ancoli- Is rae l et al. (1989) in einem Pflegeheim. In
dieser Untersuchung zeigte sich, dass die 200 T eilnehmer nur selten eine ganze Stunde
innerhalb eine r 24-stündigen Beobachtungszeit durchgehend wach waren oder eine ganze
Stunde durchges chla fen hatt en.
Empirischen Stu dien zufolge entwic keln 25 % bis 60 % der Betroff enen im klinischen Verlauf
einer D emenzerkra nkung Schlafstörungen (Da uvilliers, 2007; Des chenes & Mc Curry , 2009;
Guarnieri et al., 2012; Rao et al., 2008). F ür pflegende Angehörige von z u Hause lebenden
Demenzkranken, aber a uch für pro fessionell Pfleg ende , stellen Schlaf störungen in Verbindung
mit Verhal tensauff äll igkeiten ein e starke psychische Bela stung dar und sind da her häufig der
Auslöser f ür einen späteren Heim übergang (Cerejeira e t al., 2012 ; D auvilliers, 2007;
Donaldson, Tarrier & Burns, 1998; Kr ishna n & Hawranik, 2008; Rao et al., 2008; Sink ,
Holden & Yaf fe, 2005).
2.1.4.3 Depressionen und Sc hlafstörungen
Neben einer demenziel len Er krankung sind Depre ssionen eine häufig e Ursache für
Schlafstörungen bei alt en Menschen (Bloom et al. , 2009; Happe, 2011). Somatische
Erkrankungen, kognitive und körpe rliche F unktionseinsc hränkungen, der Verlust naher
Angehörig er und sozia ler Kontakte und eine I nstitutionalisierung begünstigen das Auftreten
einer Dep ression in di ese r Bev ölker ung sgruppe. Ins besondere in ihrer s ubklinischen F orm
unterhalb der Schwelle eine r DSM -Diagnose ist sie im Alter weit verbreit et (Cole &
Dendukuri, 2003; Dj er nes, 2006; Erns t & Ang st, 1995) . Unt er suchungen v on Bewohner n
inländischer Pfleg ehe ime e rgaben eine Prävalenz von schweren Depressionen in Höhe von
14 % bis 20 % (Schneek loth & Wahl, 2007) . Subdiagnos t ische depressiv e Verstimmungen
wurden bei 40 % bis 50 % der Heimbewohner festg este llt (Wey e rer, 2007). E ine Depression
ist durch e ine n iedergedrückte S ti mmung slage, Interesselosigkeit, An triebsarmut und
Denkhemmungen gekennzeichnet (Thakur & Blazer, 2008). Bei fas t a llen Betroff ene n t rete n
im Akutstadium, a b er auch noch in de r si ch anschließenden Re miss io nsphase Schla fstörungen
auf ( Happe, 2011; Riemann, 2007). Die se sind nach den gängigen Kla ssif ikati onssys temen ein
Subkriterium für die Di agnose einer Dep ression ( Benca, 2005). S c hätzungen z ufolge le iden
40 % bis 90 % der Menschen mit diagnostizi erte r De pression unter einer schlechten
Schlafqualität (Staner, 2010; Tsuno, Besset & Ritchie, 2005). Die B etr off e nen haben Probleme
mit dem Einschlafen, werden nac hts häufiger wach oder können nach frühmorgendlichem
Erwachen nicht mehr eins chla fen (Happe & Paulus, 2006; Riem ann, 2007).

Theoretischer Hintergrund

S chlafstörungen sind einerseits c harakteristisch für da s klin ische Erscheinungs bild einer
Depression, sie gelte n aber a ndererseits a uch als eigenständiger Prädiktor für eine
Erstmanifestation oder einen Rüc kfall in eine depressive Pha se (Franz en & Bu y sse, 2008). In
empirischen S tudien erwiesen s ich S c hlafstörungen bei älteren M ensc hen als sig nifikanter
Risikofaktor für eine zukünftig e De pression (Living ston, Bl izard & Mann, 1993; Perlis et al.,
2006; Roberts, Shema, Kaplan & Strawbridge, 2000).
2.1.4.4 Somatisch bedingte Schlafstörungen
Abgesehen von neurodegenerativen und psy chiatrischen E rkrankung en stellen somatische
Krankheitsbilder eine häufig e Ursac he von Schlafs törungen bei alten Me nschen da r.
Insbes ondere könne n Erkrankungen, die mit Schmerzen verbunden sind, wie z. B. rhe umatoid e
Erkrankungen, oder Erkrankung en, die zu näc htlich er Atemnot führen, wie z. B. obstruktiv e
L ungenerkra nkungen oder Herzinsuffizi enz, Sc hlafs törungen he rvorruf en (Hemm eter et a l.,
2011). In einer Sekundäranaly se von i nternationalen Date nsätzen wurde f ür die Mehrh eit de r
nationalen Teilstudien für Angina Pectoris (AOR= 1,75-2,78) und Arthritis (AOR=1,39-2,46)
ein Zus ammenhang mi t Schlafstörungen bei Über-50-Jährig en gefunden (Koyanagi et al.,
2014). Auch f ür Schmerzen und Nokturie liegen empirische Daten vor, die einen
Z usa mmenhang mit Schlafstörung en bei alten Mens chen belegen (Ancoli-Israel, Bliwise &
Norgaard, 2011; Kishimoto et al., 2016; Ta ng et al., 2015) . Verallgemeinernd lässt si ch sagen,
dass a lle a kuten und chronischen E rkrankung en und Ge sundh eit szustände, die zu einer
nächtlichen Beeinträchtig ung de s W ohl befindens führen, Schlafstörung en verursache n können
(siehe Tabelle 3) (McCal l, 2004).
Tabelle 3: Körp erliche Ursachen von Schlafs tö rungen (Kamel & Gammack, 2006; W oodward,
2012)
Körperliche Ur sa chen von Schlafstörungen
Arthritis Multiple Sklerose
Nächtliche Angina Pectoris Gastroösophagealer Reflux
Herzinsuff izienz Mageng eschwür
COPD Diabetes mellitus
Asthma Thy reoidismu s
Schlaganfall Pruritus
Krebs Nokturie
Parkinson Inkontinenz

2.1.4.5 P rimäre Schlafstörungen
Mit zu nehmendem Al ter steigt die Prävalenz v on schla fbezogenen Bewegung sstörungen und
schlafbezogenen Atmu ng s störungen an (Bl oom e t a l., 2009). Unter schlafbezogene
Bewegungs störun gen fallen unwi llkürliche periodis che Beinbewegung en ( Periodic Limb
Movements) und das Res tl ess-L e g-Syndrom, das durch Miss empfindungen in den Beinen

Theoretischer Hintergrund

g ekennzeichnet ist, die sich durch Bewegung en besser n. Atmu ngsbeding te Schla fstörung en
äußern sich im häufig e Aussetzen de r Atmung aufgrund eine r Verlegung der Atemwege
(Neikrug & Anc oli-Israel, 2010a). In Studien bei z u Hause lebenden älteren Me nschen stellte
sich heraus, dass bei 45 % de r Untersuchung steilnehmer periodische B einbewegungen
auftraten (Ancoli-Is ra el et al., 1991a), 9,8 % unter dem Re stless-L e g-Syndrom li tten
(Rothdach, Trenkwalder, H aberstock, Keil & Berg er, 2000) und 24 % unter atmung sbezogenen
Schlafstörungen (Ancoli-I srael e t al. , 1991b). Bei einer generellen Z unahme von
schlafbezogenen B ewe gu ngs- und Atmungsstörungen im Alte r i st anzunehmen, das s diese
Erkrankungen u nter Hei mbewohnern ebenf all s w eit verbreitet sind (Martin & Ancoli-Israel ,
2008).
2.1.4.6 Sub stanzinduziert e Schlafstörung en
Viele inte rnistisch e und psy chopharma kologische Me dikamente mit e iner stimulierenden
Wirkung auf das zentra le Nervensy stem können Schlafstörungen induzieren. Aufg rund ih rer
hohen Krankheitslast neh men Heimbewohner oft mehrere Med ik amen t e gl eichzeitig ein. Mit
zunehmender Poly pharmazie steig t das Ri s iko, dass a uch anregende Wirkstoffe konsumiert
werden, die den Schlaf be eint rächtigen können (Neikrug & Ancoli- Israel, 2010a). Eine Reihe
solcher stimulierenden und den Schlaf beeinträchtigenden Arzneimitt el sind in Tabelle 4
aufg e führt. Negative Effekte auf die Schlafquali tät können u. a. bei der Einnahme von
Stimulanzien (z. B. Appetitzügler, Koffein), Nootropika (z. B. Piracetam), Antihy perte nsiva
(z. B. Betablocker), Antiparkinsonmitteln (z . B. Levodopa) und antriebssteigernden
Antidepressiv a (z . B. SSRI , MAO-Hemmer) auftreten (Deschenes & McCurry , 2009; Happe,
2011; Riemann & Niss en, 2011).
Tabelle 4: Stimu lierende Ar zneimittel
Stimuliere nd e Arzneimittel
Stimulanzien (z. B. Kof fein, Pemolin, Methy lphenidat, )
Antidementiva (z . B. Piracetam, Py ritin ol, Meclofe noxat)
Antihy pertensiva (z. B. Alphablocker, Betablocker, M ethyldopa, Reserpin, Clonidin)
Antiasthmatika (z . B. T heophy llin, Clenbuterol)
Zy tostat ika
Antiparkinsonmittel (z. B. Levodopa, Amantadin, S ele glin)
Antiepileptika (z. B. Phen ytoin, L ami ctal)
Hormonpräparate (z. B. G lukokortikoide, Thy roxin)
Dekongestiva (z . B. Phenylephrin, Norephedrin)
Selektive Serotonin-W ie der aufnahmehem mer (SSRI), Monoamin ooxidase-He m mer

Theoretischer Hintergrund

2.1.4.7 Ei nflus s vo n Lebensstil und Umweltfaktoren
Eine r guten Schlafqualit ät sind di e L ebe nsumstände im Pflegeheim of t a bträglich. Di e
Institutionalisierung und die Übern ahme v on Verrichtungen des tä gli che n Lebens durch die
Pf legende n fördern die I nakti vität der Heimbewohner. Tag süber fehlt es ihnen häuf ig an
äußeren Reizen, sozialen Konta kten, kör per licher Beweg ung und hellem Licht, die als
natürliche Zeitgeber den zirka dianen Rhythmus stabilisieren könnten ( Al essi & Schne lle,
2000). Stattdessen h alten sich viele Heimbewohner zu selten im Freien auf, verbringen auch
tagsüber viel Zeit im Bett oder döse n über einen läng eren Zeitraum ( N eik rug & Ancoli- Is rael,
2010a). Durch den in akti ven Lebensstil ist die Schlaf homöostase gestört und der Schlafdruck
am Ende des Tages herabg esetzt. Hinzu kommt eine ma ngelhaf te Schlaf hygiene in vielen
Einrichtungen während d er Nac htstunden. Die Bewohner gehen a bends früh zu Bett und ih r e
Nachtruhe wird durch Pflegeroutinen, di e mi t Lärm und L icht verbunden sind, unterbrochen
(Martin & Ancoli-Is rael, 2008; Valenza et al., 2013; V o y er et a l., 2006).
2.1.5 Folgen von Schlafstör ungen
Ein gestörter Nac hts chlaf hat ne gative Auswir kungen auf die Ta gesb efindlichkeit und
L eistungs fähig keit der be troff enen Heimbewohner. Sie sind am Folg etag müde und zeigen eine
erhöhte Ta gesschläfrig keit. Bei den Betroff e nen sind kognitive und funkti onale
Einschränkungen wie Konzentrations- und Gedä chtn isstörungen, Gl eichgewichtsstörung en,
eine herabgesetzt e Schmerz tolera nz sowie Ve rhalte nsauffälligkeiten zu beobachten (Alessi &
Schnelle, 2000; Ancol i-Israel & Cooke , 2005; Dam et al., 2008; Valenza et al., 2013).
Schlafstörungen gehen darüber hinaus mit einer eingeschränkten L ebe nsq ualität einher und
sind mit einem er höhten Stur z -, Morbidit äts- und Mortalitätsrisiko assoziier t (Bloom et al.,
2009; Br assington, King & Bli wise, 2000; Cochen et al., 2009; Mana be e t al., 2000; Martin &
Ancoli-Israel, 2008; Pollak, Per lick, Linsner, W enston & Hsieh, 1990). Sie gelten als
eigenständig e Prädiktoren für Bluthochdruck, Depressionen, Herzkreislauferkrankung en und
zerebrovaskuläre Erkrankung en ( Riemann, Baglioni & Spiegelhalder, 2011; Spiegelhalder et
al., 2010; Vaz Fragoso & Gill, 2007). E s ist ni cht immer möglich, Ursache n und
Auswirkung en v on Schlaf störungen v oneinande r zu trennen (W oodward, 2012). E iner seits
können sekundä re Schlafstörung en bei neuropsy chiatr ischen und somatischen
Grunderkrankungen auftreten. Andererseits unterliegen Personen, die an Schla fstörungen
leiden, einem erhö hten Erkrankung srisiko etwa f ür Depressionen und
Herzkreislauferkrankung en. Von einigen Autoren wird daher ein wechselseitiger, sich
gegenseitig verstärkende r Z usamme nhang von Schla fstörung en und Grunderkr ankung
angenommen (Garms-Homolov à, Flick & Röhnsch, 2010; Haj ak, 2001; Riemann et al., 2007).

Theoretischer Hintergrund

2.2 Be handlung vo n Schl afstörunge n
2.2.1 Überlick über die The rapie m öglic hkeiten
Schlafstörungen sind hä ufig nur e ine vorübergehende E rscheinung . Kurzzeitige, wenige T age
andauernde Schlafprobleme können durch akute psychosozi ale Stressfaktoren oder eine
veränderte Sch l afumgebung , etwa n ac h e i ne m Heimeinzug, ausgelöst w erden (Ant ai- Otong ,
2006). Behandlung sbedarf besteht e rst, we nn die Schlafstörung en über e inen längeren
Z eit raum anhalten und sie die L eistu ngsf ähigkeit und das Wohlbefinden des Betroff enen
tagsüber star k beeinträcht igen (Kamel & Gammack, 2006). Da Schlafs törungen mannigfaltige
Ursachen haben können, sind für e ine e rfolgreiche Be handlung e ine gründli che Ana mnese und
eine umfassende Diagnostik erforderlich. L ie gt e ine sekundäre Schlafstörung vor, hat die
ursächliche Therapie der Grunderkrankung den Vorrang vor einer s ymptomatischen
Behandlung mit sch laffördernden Arzneimitteln (Happe, 2011). Vor einem Einsatz von
Schlafmitteln sollten darüber hinaus laut S3-L eitlinie „Nicht erhols amer
Schlaf/Schlaf störungen“ der Deutschen Ges ell sch aft für Sc hlafforschung und Schlafme d izin
(DGSM ) nic ht-medikamen töse Behandlungsoptionen geprüf t werden (Mayer e t al., 2009). In
Betracht kommen hier Maßnahmen de r Schlafhyg iene und/oder kognitiv-
verhaltenstherapeu t ische Interventionen (Riemann & Hajak, 2009; Wolko ve et al., 2007b) . Erst
wenn nicht-ph armakologische Th erapien nicht zum Erf olg f ühre n, ist eine m edikamentöse
Behandlung in Erwä gung zu ziehen. Wird eine medik amentöse Therapie eing eleit et, sollte
diese weiterhin du rch ni cht-pharmakolog ische Maßnahmen flankiert werden (Mayer et al.,
2009; McCrae, 2009).
F ür ein e symptomatische, pharmakologische Behandlung von Schlafstörung en ste hen in erster
L inie Arzneimittel a us de r ATC-Gruppe der Hypnotika (N05C) zur Verfügung. Die
Entwicklung von s ynthetisch hergestellten Hy pnotika ha t e ine la nge Ge schichte. Als eine der
ersten Substanzen aus dieser Arznein mittelgruppe wurde Chloralhy drat s ynthetisiert. In der
zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts war dieser W i rkstoff ähnlich weit verbreitet wie d ie
Benzodiazepine h eutzutage (Bain, 2006) . Anfang des 20. J ahrhunderts kamen di e we ita u s
wirksameren, a ber auch m it einem höheren Nebenwirkung s- und Abhängig keit srisiko
behafteten Barbiturate als Einsc hlaf hil fen in Ge brauch ( Z ammi t, 2007) . Gegenüber den heute
nicht mehr als Schlafmittel zugelassenen Barbituraten stellten dann in d en 60er d es 20.
Jahrhunderts di e neu eingeführten Benz odi azepine eine n Fortschritt in de r T her apiesicherheit
bei einer vergleichbaren Wirksamkeit dar (Happe & Paulus, 2006; Woodward, 2007). E ine
weitere Verbesserung in d er Behandlung von Schlaf störung en wurde in de n 1990er Jahren mit
der Entwicklung der Benz odiazepin-Analoga erzielt. Bei einer ähnlichen W irkungsweise wie
die Benzodiazepine scheinen die se neueren Benzodiazepin-Analog a ein günstigeres
Nebenwirkungsprof il a ufzuweisen (Bain, 2006). Die jüngste Neuentwicklung auf dem Gebiet
der Hypnotika stellt die sy nthetisc he Substitution des körpe reigenen Hormons Me latonin dar,
mit dem in di e R eguli erung des Schlaf-W ac h-Rhy th mus eingeg riffen wird (W olko v e e t al.,
2007b).

Theoretischer Hintergrund

N eben de n explizit für die Behandlung von Schla fstörung en zugela ssenen Hypnotika kommen
auch andere Psy c hopharma ka mit se dierender Wirkung sweise für die Sc hlafinduktion zum
Einsatz. Zwischen den benzodia zepinhaltigen H ypnotika und den benzodiazepinhaltig en
Anxioly tika , klassifiziert i n der ATC-Gruppe N05B, gibt es fließende Übergäng e. Aufgrund
ihrer st är ker ausgeprägten angstlösende n E igenschaf ten werden benzodiazepinhaltig e
Anxioly tika vorrangig zur Beha ndlung von Angst-, Spannungs- und Err egungszus tänden
verordnet. Sie kommen a ber bei älteren Mensch en hä ufig auc h zur Schlaf i nduktion zum
Einsatz (Lohse & Müller-Oerlinghausen, 2009a).
Außer de n Schlaf mitteln im e ngeren Sinne und den be nzodiazepinhal tigen Anxioly tika wird
einigen An tidepressiva, in erster Linie ä lteren T ri- und Te trazy klika, eine sediere nde ,
schlaffö rde rnde Wirkung zug eschrie ben. Ihre sedierenden Eig enschaften werden vorrangig für
eine Behandlung von komorbiden Schlafstörungen be i depressiv er Grunder krankung genutzt.
Gegenüber den Benz odi azepinen biet en Anti d epr es siva den Vorteil, da ss sie nicht mi t e inem
Abhängig keit spotenzial behaftet sind. Daher werden sie der Literatur zufolge auch bei nicht
depressionsbedingten Schlafstörung en im Off-L a be l-Use, d. h. a u ßerhalb des zugelassenen
Indikationsgebietes, eingesetzt ( Hap pe, 2011). Schließlich sind in diesem Zusammenhang
sedierend wir kende, niedri gpotente Antipsy c hotika zu nenne n. Sie können zur Behandlung von
nächtlichen Unruhezuständen auf der Grundlag e eine r psychiatrischen Erkrankung indiziert
sein (Franco & Messing er-Rapport, 2006).
2.2.2 Medikamentöse Behandlung von Schlafstörung en
2.2.2.1 Behand lung m it Hypnotika
2.2.2.1.1 Benzo diazepinhaltige Hypn otika
Benzodiazepine besitzen sedierende, a ng stlösende, muskelrelaxierende und anti konvulsiv e
Eigenschaften ( B arke r et al., 2004; Bloom et al., 2009). Diese vier W irkungskomponenten sind
in unterschi edlich starker Ausprägung allen Benzodiazepin-Derivaten zu E igen. Bei den als
Hypnotika zu gelassenen Benzodiazepinen st eht die sedierende W i rkungsweise im
Vordergrund. F ür die Behandlung von Schlafstörungen sind in Deutsc hland 13 Benzodiazepin-
Derivate zugelassen (F ric ke, Günther & Z a winell, 2008). Sie werden nach de r L änge de r
Wirkungsdauer in kurzwirksame Substan ze n mit einer Hal bwertzeit von unter 3 S tunden,
mittellang wir ksame Substanz en mit eine r Hal bwertzeit von 3 bis 18 Stunden und
langwirksame Subs tanzen mit eine r Halbwertzeit von me hr als 18 Stunden ein geteilt. Di e
Halbwertzeit e ines Me dikaments ist definiert als die Zeitdauer, i n de r die Hälfte des
eingenommenen Wirkstoffs wieder abgebaut und a us dem Körper ausg esc hieden wird
(L üllma nn, Mohr & Hein, 2006). Z u den kurzwirksamen be nzodi azepinhaltigen Hy pnotika
zählen Midazolam und Tr iazolam, mitte llang wirksame Benz odi azepine sind Brotizolam,
L ormeta zam und Temazepam, und zur Gruppe der langwirksamen Benzod i azepin-Deriv ate
gehören u. a. Flunitraz epam, Flurazepam und Nitr azepa m (Cohrs, 2007 a) (siehe Tabelle 5).
Von ihr er Halbwertzeit häng t e s ab, f ür welche Art von Schla fproblemen die Benzodiazepin-
Derivate geeignet sind: Für die Behandlung von Einschlaf störungen sind kurzwirksame

Theoretischer Hintergrund

Be nzodiazepine di e Mittel der W ahl, bei Durchschlafs törungen können mittellang wir ksam e
Wirkstoff e angez eigt se in (Ha ppe & P aulus, 200 6). Lan gw irksame Benzodiazepine sollten
aufg rund de r Gefahr einer a ndauernden Sedierun g am Folgetag älteren Me nschen nicht
verordnet werden (Ka mel & Gammack, 2006; McCall, 2004).
Die schlaf induzierende Wirkung von Be nzodiazepinen äußert sich in einer Verkürzung de r
Einschlaflatenz und einer Verlängerung der Schlafdauer. Insbes ondere die Leichtschlafphase n
(Phase 2) nehmen zu, während die Tiefschlafphas en ( Phasen 3 und 4) und der RE M-Sch l af
geringf ügi g kürzer werden (Ba in, 2006).
Tabelle 5: Halbw ertzeit der gebräuchlichst en Benzodia zepin-Hypnotika ( Cohrs, 20 07a; Wiegand,
2005)
Benzodiazepin ATC-Code Halbwertzeit
Kurze Halbwertzeit
Midazolam N05CD08 1,5 - 2,5 Stunden
Triazolam N05CD05 2 Stunden
Mittellange Halbwertz eit
Brotizolam N05CD09 4 - 8 Stunden
L ormeta zepam N05CD06 8 - 15 Stunden
Temazepam N05CD07 5 - 11 Stunden
Lange Halbwertzeit
F lu nitrazepam N05CD03 20 - 30 Stunden
Nitrazepam N05CD02 25 - 30 Stunden
F lu razepam N05CD01 19 - 289 Stunden

D er t herapeutische Nutzen von benzodiazepinhaltigen H y pnotika wird jedoch von ihren
Nebenwirkungen erheblich e ingeschr änkt. Die Einnahme von Benzodiazepinen kann zu
Bewegungs störun gen, Koordinationsproblemen, Verwirrtheitszuständen und kognitive n
Beeinträchtig ungen in F o rm von Konzentrationsproblemen und Gedächtnisstörungen führen
(Bain, 2006 ; CADTH, 2010; C ohrs, 2007a; Deschenes & Mc Curry , 2 009 ). Aufgrund v on
Beeinträchtig ungen des Gleichgewichts und des Ko ordinationsvermögens ist da s Stur zrisiko in
der Nacht und am Folg etag insbesondere für alte Menschen mit funktionellen Einschr änkungen
erhöht (Cohrs, 2007a; Mets, Volkerts, Olivier & Verster, 2010). In einer Me ta-Analy se
basierend auf Beoba chtung sstudi en a us den Jahre n 1966 bis 1996 ermittelten die Autoren ein
gepooltes Odds Rati o i n Höhe von 1,48 (95 %-K I: 1,23-1,77) als Schätzer für das e rhöhte
Sturzrisiko nac h der Einnahme von Benzodiazepinen (Leipzig, Cumming & Tinetti, 1999).
Eine weitere Meta-Analys e, in de r Studien aus de m sich anschließenden Zeitraum bis 2007
zusammengef asst wurden, bestätigte die E rgebnisse aus der Vorgäng erstudie (OR =1,57; 95 %-
KI: 1,43 – 1,72) (W oolc ott e t al., 2009).

Theoretischer Hintergrund

I nsbes ondere bei der Einnahme von lang wirksamen Benzodiazepinen können
Überhangeff ekte, d. h. eine am Folg etag anhaltende Sedierung und Tag esschläfrigkeit,
auftreten (Happe, 2011). Schon nach einer ein- bis zweiwöchigen Behandlung werde n nach
einem abrupten Absetzen de s Wirkstoff s Rebound-Insomnien mit einer Verschärfung der
Symptomatik gegenüber dem Z e itra um vor de r medikamentös en Thera p ie beobachtet (Kamel
& Gammack, 2006). Bei lä nger andauernder E innahme kann sich eine T ol eranz gegenüber
dem Wirkstoff e ntwickeln, soda ss ein Wirkv erlust eintr itt bzw. eine Höherdosierung
erforderlich wird (W ol kove e t al., 2007b). Als we itere sc hwerwieg ende Folg e einer
L an gzeitbehandlung mit Benzodiazepinen kann es zu e iner Abhäng igkeitsentwicklung
kommen (Happe & Paulus, 2006). Es li egen darüber hinaus Hinweise aus
Beobachtungsstudien vor, dass eine längerfristige Einnahme von Benzodiazepinen
insbesondere bei älteren Menschen mit e inem bleibenden kognitiven Abbau assoziiert ist
(Bierman et a l., 2007; B i llioti Gage et a l., 2012; Gallacher et al., 2012; Hanlon e t a l., 1998;
Paterniti, Dufouil & Alpérovitch, 2002; Puustinen et al., 2012). Die Frage nach möglichen
L an gzeiteffekten von Benzodiazepinen auf di e Kogniti on wird jedoch kontrovers diskutie rt, da
ein physiopathologischer Mec hanismus, auf dem diese möglicherweise beruhen, nicht bekannt
ist (Billioti Gage et a l., 2012; L agnaoui et al., 2002) , und auch nicht in allen Studien
signifi kante Langzeiteffekte nachgewiesen werden konnten (Allard, Artero & Rit chie, 2003;
Dealberto, Mcavay , See man & Berkman, 1997; F astbom, Fors ell & Winblad, 1998; van Vliet,
van der Mast, van den Broek, W e stendorp & Craen, 2009),
Aufgrund der Gef ahr ein er körperlichen und psy c hischen Abhängigkeit soll te die Behandlung
von Schlafstörungen mit Be nzodiazepinen einen Z eitr aum von 2 bis 4 W ochen nicht
überschreiten (Bloom et al., 2009; Cohrs, 2007a ). Als alte rnativ es Ther apieschema wird in der
S3-Leitlinie „ Nicht erholsamer Schlaf/Schlaf störungen“ der DGSM eine Intervalltherapi e
empfohlen, bei der die Einnahme von Benzodiazepinen auf 2 bis 3 Tage pro Woche be grenzt
ist (Mayer et al., 2009). In de r Beha ndlung von alten Menschen ist die Dosierung an deren
verminderte, körperliche Abbaufähigkeit und ihre höhere Sensibilität gegenüber dem Wirks toff
anzupassen (Bourgeois e t al., 2011). In publizierten Listen von potentiell una ngemessenen
Medikamenten für alte Menschen wurden zu die sem Zw ec k Dosisobergrenzen für eine Reihe
von Benzodiazepinen v orgeschlagen (F ick et al., 2003; Holt, Sch miedl & Thürmann, 2010 ;
L aroche , Cha rmes & Merle, 2007). Au ßerdem soll ten alten Menschen nur kurz- bis mittellang
wirksame Benzodiazepinen verordnet werden, um Überha ngef fekte und T agess chläfrigkeit zu
vermeiden (Bourgeois et al., 2011).
Als Anfang der 1960er Jah re Benzodi azepine in Deutschland eingeführt wurd en, haben sie sich
schnell an führender Stelle a uf dem Arzneimittelmarkt für Schlafmittel etabliert (Happe &
Paulus, 2006). Mit zunehmender Kenntnis de s Abhängig keit srisikos und der Nebe nwirkunge n
wurden diese W irkstoffe von Medizine rn und Pati enten jedoch kritischer beurteilt. Nachdem
Anfang der 1990iger Jahre mit den Benzodiaz e pin -Analoga e ine Alternative für die
Behandlung von Schla fstörungen zugelassen wurde, ging das Verordnungsvolumen der
Benzodiazepine merklich zurück (Glaeske & Janhs en, 2006). Zwis che n 1994 und 2003 sank
das Verordnungs volumen von benzodiazepinhaltig en Hypnotika in Deuts chla nd von 250

Theoretischer Hintergrund

M illionen auf 81 Millionen definierte T agesdosen pro Ja h r ab (L ohse & Müller-Oerlinghausen,
2009a). Aus de n 1990er J ahren liegen zwei Untersuchungen vor, in denen H y pnoti ka-
Verordnungsraten aus Pfleg ehe imen in Höhe von 10,7 % bis 14,6 % be richtet we rden (Damitz,
1997; Wey e rer, el-Ba rrawy , Köni g & Zimber, 1996). Diese Angaben bezi ehe n si ch je doch
nicht ausschließlich auf Benzodiazepine, sondern schli eßen andere Hypnotika der AT C-
Gruppe N05C ein. Neuere Querschnit tserhebungen aus dem Zeitraum v on 2001 bis 200 7
ergaben, da ss zw i schen 3,3 % und 4,5 % de r untersuchten Heimb ewohner mit
benzodiazepinhaltigen Hy pnotika be hande lt wurden (Molter-Bock, 2004; Ri chter, Mann,
Meyer, Haastert & Kö pke, 2011).
2.2.2.1.2 Benzo diazepin-Analoga
Benzodiazepin-Analoga sind eine relativ neue Klasse v on Schlafmitteln, di e als
nebenwirkungs ärme re Alternative zu herkömmlich en Benzodiazepinen e ntwick elt wurden
(Bain, 2006). Seit den 1990er Jahren wurden aus dieser Wirkstof f gruppe die Subst anzen
Z opic lon, Z olp idem und Zale plon für de n deutsc hen Arzneimittelmarkt zugelassen (Hoffmann,
2008). Aufgrund de r Anfangs buchsta ben der Wirkstoff name n we rden diese Me dikamente auch
als Z-Substanz en be zeichnet. Benzodiazepin-Anal oga weisen einen anderen chemische n
Aufbau, a ber vergleichbare pha rmakolog ische Eigenschaften wie Benzodiazepine auf. Sie
binden wie die Benzodiazepine an die GABA-Rez eptoren im zentralen Nervensy ste m und
haben da durch eine vergleichbare schlaffö rdernde Wirkungs weise (Cohrs, 2007b) . Anders als
die Be nzodi azepine binden Benzo di azepin-Anal oga abe r nur an bestimmten GABA-
Rezeptoren vom Alpha-1-Subtyp. Dahe r be sitzen sie selektive h y pnotische Eigenschaften be i
einer gering ere n anxioly tische n und muske lrelaxierenden Wirkung als die Benzo di azepine
(Krishnan & Hawranik, 2008; Woodward, 2012). Da sowohl Benzodiazepine als auch die
Benzodiazepin-Analoga auf die GABA-Rezeptoren wirken, we rden beide Wirkstoffgruppen
unter de m Be griff „ Benzodia zepinrezeptor-Ag onisten“ zusammengefas st (Bhat et al., 2008) .
Abweichend von diesem Sprachgebra uch werden von eini g en Autoren nur die neue ren
Benzodiazepin-Analoga als B enzodiazepinrezepto r-Agonisten be zei chnet (Glass, Lanctôt,
Herrmann, Sproule & Busto, 2005; Salzman, 2008; Tay l or & W eiss, 2009). I n der
vorliegenden Arbeit wird die Bezeichnung „Be nzodiazepinrezeptor-Agonis ten“ jedoch als
Oberbegriff für Benz odia zepine und Benzo diazepin-Analoga v erwende t.
Benzodiazepin-Analoga verkürzen die E inschlaflatenz , verringern nä chtliche Wachphasen und
verlängern die Schlafdauer (Cohrs, 2007b). In einer Me ta-Analyse auf der Grundlage von dr ei
randomisierten, kontrol lierten Studien mit 339 älteren Teilnehmern fanden die Autoren keinen
signifi kante n Unterschied zwischen Benzodiazepinen und Benzodia zepin-Analog a hinsichtlich
der Verbesserung der Schlafq ualitä t ( gepoo lte Effektstärke: 0,04; 95 %-KI: -1,11-1,19) (Glass
et al., 2005). Bei vergleichbare r schlaff örde rnder Wirkung ha ben Be nzod iazepin- An alo g a
weniger negative Auswirkung en auf die Schlafarchitektur als die Benzo diazepine (A ncoli-
Israel, Walsh, Mangano & Fujimori, 1999; Wagner & W a gner, 2000; Wolkov e e t al., 2007b) .
Sie weisen nur eine kurze bis mi ttellange Halbwertzeit v on 1 Stunde ( Zaleplon), 2-5 Stunden
(Z olpide m) bzw. 5 Stunden (Zopiclon) a uf (Hajak et al., 2005). Aufg rund der vergleichsweise

Theoretischer Hintergrund

kurz en Halbwertzeiten ist da s R i siko für Hang-over-Eff ekte mit Schläfrig keit und
Konzentrationsschwierig keiten am n ächsten Morg en geringer a ls bei länger wirksamen
Benzodiazepin-Derivaten (Wolkove e t al., 2007b). Auß erdem w e rden i n Zusammenhang mit
der Behandlung von Benzodiazepin-Analog a se ltener Toleranzentwi cklu ng en und
Abhängig keit sprobleme mi t Entzugserscheinungen nac h dem Abset zen des Medikaments
berichtet (Bain, 2006; Bhat et al., 2008; Happe, 2011). Wegen ihres vermeintlich günstigeren
Nebenwirkungsprof ils haben Benzodiazepin-Anal oga m ittlerweile die Benzodiazepine als
Schlafmittel erster Wahl a bg elö st ( Happe, 2011) . Seit der M arkteinführung in de n 1990er
Jahren hat das Verordnung svolumen de r Benzodiazepin-Analog a kontinuierl ich zugenommen
(Hoffmann, 2008). Trotz des mu tmaß l ich geringeren Nebenwirkung srisikos a uch in der
L an gzeitbehandlung gelten für Benzodia ze pin-Analoga dieselben restrikt iven
Therapieempfehlung en wie für Benzodiazepine. Die Behandlung mit diesen Medikame nte n
sollte sowohl gemäß de n natio nal en Leitlinien de r DGSM als auch inter nationalen Guidelines
zufo l ge auf eine n Z eitra um von maximal 4 Wochen beschr änkt werden (May er et a l., 2009;
NICE, 2004). Als alternatives Behandlungsschema wird eine Intervalltherapi e oder der nicht
regelmäßige, intermittierende Einsatz von Benzodiazepin-Analoga als Bedarfsmedikation
vorgeschlagen (Hajak, 20 06).
2.2.2.1.3 An dere Hypnotika
Abgesehen von den Be nzo diazepinr ezeptor-Ag onisten umfasst die Gruppe der Hy pnotika
schlaffö rde rnd w irkende An tihistaminika s owie di e Substanzen Cloralhy dr at, Clomethiazo l
und Melatonin. Antihistaminika kom men vorrangi g als Antiallergika zur Behandlung v on
allergischen Reakt ionen und als Anti emetika g egen Übelkeit und Erbr echen z um Einsatz .
Einige ältere Anti h i stami nika besitzen zudem eine se dierende W irkung, da sie durch Bindung
an H 1 -Hist aminrezeptoren im Gehirn den Eff ekt des körpereigenen B otenstoff es Histamin
hemmen (Wiegand, 2007b). Ihre hypnotische Wirkung ist aber im Vergleich zu den
Benzodiazepinrezeptor-Ag oni sten schwächer ausg eprä gt. Sie sind da her nur für die
Behandlung von lei chten Schlafstörungen geeignet ( Hajak et al., 2005). Aufgrund ihres
geringen Abhängig keitspote nzials sind m oderat sc hlaffö rdernde Substanzen aus die ser
Wirkstoffgruppe wie Doxylamin und Diphenhy dramin in vielen frei verkäuflichen ( Ov er -the-
Counter) Sc hlafmitteln enthalten (W iegand, 2007b) . Antihistaminika besitzen a usgeprägte
anticholinerge Nebenwirkung en, die sich in Mund trockenheit, Harnverhalt, Obstipation und
Tachykardie äußern können (Hajak et al., 2005) . Für ält ere Menschen sind sie mit einem
erhöhten R isik o für eine Delirentwicklung und zerebralen Krampfanfäll en verbunden
(Wieg and, 2005). Aufgrund i hrer anticholinergen Nebenwirkung en ist ein Einsatz dieser
Wirkstoff e zur Beha ndlung von Schlafstörung en bei alten Menschen nicht angez eigt ( F ick et
al., 2003; W olkove et al., 2007b).
Antihistaminika sind pharmakolog i sch mit einer Gruppe von sedierend wirkenden
Neuroleptika und An tidepressiva verwandt, die ihre sedi ere nde Wirkung ebenfalls aus der
Hemmung von H 1 -Histaminrezeptoren be ziehen (W ie gand, 2007b). Der erste th erap euti sch
genutzte W i rkstoff a us die ser Arzneimittelgruppe war das in den 40e r Jahren des

Theoretischer Hintergrund

z urückliegenden J ahrhunderts entwickelte Promethazin, das chemisch zur Gruppe der
Antipsychotika gehört und eine niedrig pot ente antipsy choti sche Wirkung besitzt (Glaeske &
Schicktanz, 2011). Während Prometha zin früher vorrangig a ls le ichtes Antips y chotikum
verwendet wurde, kommt e s he utzutage in e rster Linie a ls Antihistaminikum und als
Sedativum zum E insatz. Laut F achinformation kann Promethazin zur Be handlung von
Erregung s- und Unruhezuständen im Rahmen einer psychiatrischen Grunder krankung und bei
Schlafstörungen von Erwachsenen verwendet werden, we nn t herapeutis che Alternativen
kontraindiziert sind od er n i cht erf ol greich waren (r atiopharm GmbH, 2014 c) .
Chloralhy dr at ist das ä lteste, sy nthetisc h herg estel lte Schlafmittel, dessen schlafinduzieren de
Wirkung schon im 19. J ahrhundert entdeckt wurde (Horny ak, 2007). Die hypnoti sche Potenz
des Wirkstoff s ist jedoc h verg leic hsweise ger ing und das Sc hlaf mi ttel hat nur eine gering e
therapeutische Breit e. Mit therapeutischer Breite wird der Abstand z wischen einer
therapeutisch wirksamen Dosis und eine r Überdosierung, die t oxische Wirkungen hervorrufen
kann, bezeichne t (Hajak et al., 2005). Zudem tr itt bei der Einnahme von Chloralhy drat schon
nach wenigen Tagen ein Gewöhnungs effekt ein. Mit E inführung de r Benzodiazepine in den
1960er J ahren hat Chloralhydrat da her weitgehend a n Bedeutung verloren und wir d nur noch
selte n eingesetzt (Bain, 2006) . E s ist für eine kurzfristige Behandlung von le ichten
Einschlafstörungen g eeignet (Hajak et al., 2005).
Clomethiazol ist ein Sedativum, das für di e Behandlung von Alkoholent zu gserscheinungen
indiziert ist. In de r Gero ntopsy cha trie h at sich der Wirkstoff a ls Kurzzeittherapie bei
ausgeprägten nächtlichen Unruhe- und Verwirrth eitszu stände n, dem sogenannten Sundowning,
bewährt. Auf grund der kurzen Halbwertzeit von 3 bis 6 St unden ist eine Sedierung mi t
Clomethiazol gut steuerbar. Bei der Anwendung kann je doch eine Dämpfu ng der Atmung und
des Kreisla ufs auftreten und bei e iner läng er andaue rnden Behandlung besteht e in hohes
Abhängig keit srisiko (Stae dt & R iema nn, 2007).
Melatonin ist ein kör pereig enes Hormon der Z irbeldr üse, das bei der Regul ation des Schlaf-
Wach-Rhy thmus involviert ist. Die Melatoninfreisetzung in der Zirbeldrüse unt erliegt
tageszeitabhängig en Schwankungen mit e iner P l asma-Konzentration sspitze in den
Abendstunden (Colten & A l tevogt, 2006). Ein Anstieg des Melatoninspieg els im Bl ut am
Abend kor relierte in Stu dien mi t e insetzend er Müdigkeit bei den Untersuchung spersonen
(Bain, 2006). Mit zuneh mendem Alter nimmt die M elatoninpr oduktion ab (Ancoli- Is rael &
Cooke, 2005). Aufgrund der niedrigeren nächtlichen Hormonkonzentration im Blu t von ä lteren
Menschen im Ve rgleich z u jüngeren wird ein Zusammenhang zwischen e inem
Melatoninmangel und St örungen des S chlaf-W ac h-Rhy th mus bei alten Menschen vermutet
(Wolkove et al., 2007b). Durch die Gabe von synthe tisch hergestelltem Melatonin soll ein
niedriger Melatoninspieg el substituiert und die Schlafqualität verbess ert werden (Bain, 2006).
Die Wirksamkeit von Me latonin in der Behandlung von Schlafstörungen wur de in klinischen
Studien überprüf t und seit 2007 i st auc h in Europa e in Melatoninpräparat zugelassen. In zwei
Meta-Analy sen aus den Jahren 2005 und 2006 konnte e i n posi tiver Effekt einer

Theoretischer Hintergrund

M elatoninbehandlung bei pr imären und se kundären Insomnien im Erwachs ene nalter jedoch
nicht einwandf re i belegt werden (Buscemi et al., 2 005; Buscemi et al., 2006) .
2.2.2.2 Andere psychopharmakologische Behandlungsoptionen
2.2.2.2.1 An x iolytik a
Benzodiazepinhaltige Anxioly tika besitzen wie die Benz odi azepine a us der
Arzneimittelgruppe der Hypnotika angs tl ösende, mu skelrelaxierende, a ntikonv ul siv e und
sedierende E igenschaften. W ährend bei benzodia zepinha ltig en Hy pnotika di e se dierende,
schlaffö rde rnde Wirkkomponent e stärker ausgepräg t ist, steht bei den benzodiazepinhaltig en
Anxioly tika die angs tlösende W i rkung im Vordergrund. Aufg rund de s sehr ähnliche n
Wirkungsprof il s ist d ie Einteilung de r Benzo diazepine in Hy pnotika und Anxioly t ika jedoch
teilweise willkürlich und entspricht nicht immer der klinischen Praxis. Es bestehen
Überschneidungen zwischen den Indikationsgebieten und einige Anxioly t ika werden a uch zur
Schlafinduktion genutzt (L ohse & Müll er-O er ling hausen, 2009a). In der L iteratur wird de r
Einsatz von Diazepa m , Alprazolam, Oxazepam und Chl ordiazepo xid als Schlafmittel
beschrieben (Cohrs, 2007 a; Mendelson, 2005; Schwarz et al., 2010). W ie der Tabelle 6 zu
entnehmen ist, besitzen jedoc h nur die Wirkstoffe Oxazepam (ratiopharm GmbH, 2014c ) und
L orazepam e ine arzneimittelre chtli che Z ulassung für die Behandlung v on Schlafstörungen
(ratiopharm GmbH, 2014 b).
Tabelle 6: Benzodi azepin-A nxiolytika: Zu lassungen für die Behandlung von Schla fstö rungen
Benzodiazepin-Anxiolytika ATC-Code Zulassung für Schlafstörungen
Diazepam N05BA01 wenn S edierung am Tag intendiert ist
Chlordiazepoxid N05BA02 wenn S edierung am Tag intendiert ist
Medazepam N05BA03 nicht zugelassen
Oxazepam N05BA04 f ür Durchschla fstörungen
Dikaliumclorazepat N05BA05 nicht zugelassen
L orazepam N05BA06 f ür komorbiden Schlafstörung en
Bromazepam N05BA08 wenn S edierung am Tag intendiert ist
Clobazam N05BA09 nicht zugelassen
Prazepam N05B A11 nicht zugelassen
Alprazolam N05BA12 nicht zugelassen

O xazepam ist für Durchschla fstörung en zugelassen. Bei Lorazepam besc hränkt sich die
Indikation auf komorbide Schlafstörungen be dingt durch Ang st-, E rregungs - oder
Spannungs zustände. Diazepam, Bromazepam und Chlor diazepoxid sollen dagegen laut
F ac hinformation nur für die Behandlung von Schla fstörungen eingese tzt werden, we nn
gleichzeitig eine Sedierung tagsübe r inte ndier t ist (AWD pharma GmbH & Co. KG, 2012;
ratio p harm GmbH, 2013, r atio phar m GmbH, 2014a). Die Wirkstof fe Alprazolam , Clobazam,
Medazepam, Dik ali umcl or azepat und Praz epam sind nic ht für die Therapie v on

Theoretischer Hintergrund

S chlafstörungen zugelasse n. Bei einer Be handlung mi t benzo diazepinhaltige n Anxioly tik a ist
zudem zu bedenk en, dass sie mit denselben Nebe nwirkung en und Abhängig keitsrisi ken
behaftet sind wie die Benzo diaze pine aus der Grupp e der Hy pnotika.
2.2.2.2.2 An tidepressiva
Tabelle 7: Einteil ung der A ntidepressiva nach therape utischer Kategorie und k li nischer W irkung
Antidpressivum ATC-Code The rapeutische
Kateg orie Wirkprofil
Desipramin N06AA01 Trizyklika psy chomo torisch aktivierend
Imipramin N06AA02 Trizyklika psy chomo torisch neutral
Clomipramin N06AA04 Trizyklika psy chomo torisch neutral
Opipramol N06AA05 Trizyklika sedierend-dämpfend
Trimipramin N06AA06 Trizyklika sedierend-dämpfend
Amitripty lin N06AA09 Trizyklika sedierend-dämpfend
Nortripty l in N06AA10 Trizyklika psy chomo torisch neutral
Doxepin N06AA12 Trizyklika sedierend-dämpfend
Maprotilin N06AA21 Tetrazyklika sedierend-dämpfend
Amitripty linoxid N06AA25 Triz y klika sedie rend-dämpf end
F lu oxetin N06AB03 SSRI psy chomo torisch aktivierend
Citalopram N06AB04 SSRI psy chomo torisch aktivierend
Paroxetin N06AB05 SS RI psy chomo torisch aktivierend
Sertralin N06AB06 SSRI psy chomo torisch aktivierend
F lu voxamin N06AB08 SSRI psy chomo torisch aktivierend
Escitalopram N06AB10 SSRI psy chomo torisch aktivierend
Moclobemid N06AG02 MAO-Hemmer psy chomo torisch aktivierend
Trazodon N06AX 05 SARI sedierend-dämpfend
Nefazodon N06AX06 SARI sedierend-dämpfend
Mirtazapin N06AX11 Tetrazyklika sedierend-dämpfend
Venlafaxin N06AX16 SSNRI psy chomo torisch aktivierend
Reboxetin N06AX18 SNRI ps y c homotorisc h aktiviere nd
Duloxetin N06AX21 SSNRI psy chomo torisch neutral
SSRI: Selektiver Serotonin -Rückauf nahme-Inhib itor, MAO: Monoam ino xidase-Inhibitor, SARI: Serotonin -Antag on ist
und Rü ckauf nahme-Inhibito r, SSNRI: Selektiv er Sero tonin-Nor adrenalin-Rückauf nahme-Inhibito r, SNRI: Selektiver
Noradrenalin-Rückaufnahme-Inhibitor

Antidepressiv a la ssen sich na ch klinischen Gesich tspunkte n in Medikament e mit einer eher
sedierenden und angs tl ös enden W irkungsweise und in sol che mit überwiegend a k tivierenden
und antriebssteigernden Effekten einteilen (Laux, 2010). Eine sed ierende Wirkungs weise ist
den älteren tr izy klische n Antidepressiva Amit ripty lin, Doxep in, Trim i pramin und Opipramol,
den te trazy klische n Antidepressiva Maproti lin, Mianserin und M irtazapin, sowie den

Theoretischer Hintergrund

W irkstoff en T razodon und Nefazo don zu eigen ( Haja k e t a l., 2005; Riemann & Haja k, 2009)
(siehe Ta belle 7). Tra zodo n und Nefazodon sind ne uere Antidepressiva der zweiten Generation
und werden aufgrund ihres Wirkmechanismus a ls Serotonin-A ntagonist und -
Wiederauf nahme hemmer (SARI = Serotonin Antag onist and Reuptake Inhibitor) b ezeichnet
(Gartlehner et al., 2008; Landi et al., 2005).
Ebenfalls zu r zweiten Generati on der An t idepr essiva zählen di e s elektiven Serotonin-
Wiederauf nahme hemmer (SSRI = Sele ctive Serotonin Reuptake Inhibitor), die sich im
Gegensatz zu den klassischen t ri- und tetrazy kli schen Antid epressiva durch e ine
stimmungs aufhell ende und antriebssteigernde Wirkung sweise auszeichnen (Steff ens, Krishnan
& Helms, 1997). Durch ihre stimul ierenden Eigenschaften können die SSRI und ande re
antriebssteig ernde Antidepress iva die Sch lafqualität negativ beeinflussen, insbesondere, wenn
sie als Nachtmedikation v erabreicht werden (Anderson et al., 2008; Mayers & Ba ldwin, 2005).
Aufgrund de r spezif ischen W irkprofile bieten sich für de pressive Pati enten mit komorbiden
Schlafstörungen da her fol gende, medikamentöse Thera pieoptionen an: (i) eine Behandlung m it
sedierenden Antidepress i v a, (ii) eine Kombination aus e inem antriebssteig ernden
Antidepressiv um am Morg en und einem H y pnotikum am Abend oder (ii) die
Kombinationstherapie zweier Antidepressiv a (Kombination aus aktivierendem und
sedierendem Ant idepressiv um) (F r anzen & Buy sse, 2008; Happe & Paulu s, 2006; Stan er,
2010).
Darüber hinaus werden se dierende Antidepressiva, folgt man der L ite ratur, auch bei
komorbiden Schlafstörun gen nicht-depressiver Ge nese und bei primären Insomnien außerhalb
des eigentlichen I ndik ations gebietes im Off-L a be l-Use eingese t zt (Schwar z et al., 2010).
Gegenüber benzodiazepin haltigen Schlafmitteln bieten sie den Vorteil, das s sie nic ht mi t der
Gefahr der Me dikamentenabhängig keit be haftet si nd. Daher gelt en sedierende Antidepressiva
als Therapieoption bei lang anhalte nden, chronischen Schlafstörungen und bei Patienten, für die
Benzodiazepine a ufg rund ihr es Nebenwirkungsprof ils und i hres Suchtp otenzials nicht geeignet
sind (Haja k et al., 2005; Ha ppe, 2011). Der Ein satz v on sedierende n Antidepressiv a zur
Schlafinduktion b eruht je doc h überwieg e nd auf klinischer Expe rtise. In wi ssenschaftlichen
Untersuchungen sind die schlaffördernden Effekte von sedierend wirkende n Antidepressiva
bisher wenig untersucht worden (Schroeck et al. , 2016; Wiegand, 2007a). I n einer M eta-
Analyse de r Wirkung von medika mentösen B eha ndlung en be i chronischer Insomnie
ermittelten di e Autoren, dass durch A ntide pressiv a im Vergleich zu Placebo die
Einschlaflatenz im Durchs chnitt um 7 Minuten (95 %-KI= -10,7- -3.3) verkürzt und die
durchschnittliche Schlafdauer um 79,6 Minuten ( 95 %-KI=48,8-110,3) verlängert wurde
(Buscemi e t al. , 2007). Die ang egebene n durchschni ttl ichen mittleren Differenzen berechneten
die Autoren auf de r Grundlage von vier randomisierten klinischen Studi en mit
Untersuchungsteilnehmer n im E rwachsenenalter. Es fanden sich nur Untersuchungen zu de n
Wirkstoff en D oxepin , Trazodon und T rimipramin, di e die Kriter ien für de n Einschluss in die
Meta-Analy se a us de m Jahr 2007 erfüllten. In ein er neueren Studie a us dem Jahr 2010 bei
älteren Menschen (65 Jahre) mit c hronischer primä rer Insomnie führte die näc htli che

Theoretischer Hintergrund

A pplikation von Doxepin übe r 12 Wochen zu einer signifikanten und na chhaltigen
Verbesserung der meist en erhobenen Schlafparamet er (Krys tal et al., 2010).
Von der DGSM wird in der S3-Leitlinie „Nich t e rholsamer Schlaf/Schl afstörungen“ die
Behandlung von Insomnien mit sedierenden Antidepressiv a befürwortet. Es wird jedoch a uch
auf das erhöhte Risik o von anticholinergen und ka rdial en Nebenwi rkungen dieser
Medikamente für ältere Menschen hingewiesen (May er et al., 2009). Vor allem e ine
Behandlung mit älteren tr izyklischen Antidepr essiva ist mit starken anticholinerge n
Nebenwirkungen verbunden. Aus diesem Grund werde n trizy kl ische Antidepressiv a wie
Amitripty lin, Doxepin und Imipramin auf der 2010 für de n deutschen Arzneimittelmarkt
veröff entli chten Lis te von pot enzi ell inadäquaten Arzneimitteln für älte re Menschen
(PRI SCUS- L iste) ge führt (Holt et al., 2010). Die anticholinerg e Wirkung dies er Medikamente
beruht auf der Hemmung des Bote ns toffes Acet ylcholin und kann sich in Mundtr ockenheit,
Sehstörungen, Harnverhalt, Obstipa tion, Schwei ßbildung und Tachykardie äußern (Bain, 2006;
Hajak et al., 2005; Tr in dade, Menon, Topf er & Coloma, 1998).
2.2.2.2.3 An tipsychotika
Unter dem Beg riff Antip sy c hotika werden pharmak ologisch sehr verschieden artige Wirkstoff e
zusammengef asst. Gemeinsam sind ihnen eine anti psy chotische Wirkung sowie eine
unterschiedlich stark ausg epr ägte se dierende Ko mponente. Ihre antips y chotische Wirkung
besteht in der Verringerung von psychotischen Symptomen wie Denkstörung en,
Wahnvorstellungen und Ha lluzinationen (L aux 2010) . Das Ausmaß de r anti psy c hotischen
Wirkung dieser Substanzen, a uch als neuroleptische Potenz bezeichnet, korre liert negativ mit
ihrem sedierenden Potential (DeMartinis & Winokur, 2007). Je schwächer die anti psy chotische
Potenz eines Wirkstoff e s ausfällt , desto stärker ist die sedierende Wirkungs komp onente
ausgeprägt. Auß er der Einteilung nach der neuroleptischen Potenz in niedrig potente,
mittelpotente und hochpotente Antipsy chotika ist auc h die Un terscheidung in konventionelle
und a ty pische Antipsychotika gebräuchlich. Neuere, a ty pische Antipsy chotik a verursachen im
Vergleich zu d en klassi schen, konvent ionellen Antipsychotika we niger extrapy ramidale
Nebenwirkungen und scheinen zudem auch einen Eff ekt auf die sogenannte n Negativ- oder
Minussy mptome der Schizophrenie (Aff ekta rmut, Antriebsm inderung, Reduzierung de r
Psy chomot orik, Aufmerksamkeitsstörungen u. a.) zu besit zen (Jeste et al., 2008; L eucht,
Wahlbeck, Hamann & Kiss ling, 2003; L iebe rman et al., 2005).
Aufgrund ihrer se dierenden W ir kung sind in erster L inie ä ltere, nie drigpotente Antipsy chotika
in niedrigerer Dosierung für die Sc hlafinduktion gee ignet (Hajak e t al., 2005; Schwarz et al.,
2010; W iegand, 2007d). Zu den niedrigpotenten, se dierenden Antipsychotika zählen die
Wirkstoff e Melperon, Pip amperon, Prothipendy l, Thioridazin, Chlo rprothix en,
L e vomepromazin und Promazin (May e r et a l., 2009) (siehe Tabelle 8). Diese Wirks toffe
werden häufig be i alten Me nschen mit gestörtem Tag-Nacht-Rhythmus und nächtlichen
Verwirrtheitszuständen eingesetzt, we nn gleichzeitig eine Dämpfung des a gitierten Verhalten s
und des psychomotorischen Erregung s z ustande s intendiert ist (Ha pp e, 2011; W i egand, 2007d) .
Bei demenzbedingten Schlafstörung en hat sic h der Einsa tz v on sedie renden Antipsychotika de r

Theoretischer Hintergrund

L ite ratur zufolge durchge setzt (Conn & Mada n, 2006; Enzensperger & Lehmann, 2007;
Happe, 2011; May er et a l., 2009). Da rüber hinaus stellen sie eine Option für die B ehandlung
von S chla fstörung en dar, wenn e ine Kontr aindikation für Benzo diazepine und ander e
schlafinduzierende Medikamente besteht, oder wenn die Behandlung mit a nderen Hypnotika
erfolg l os war (Hajak et al., 2005).
Tabelle 8: Klass ifikation der ver ordneten Ant ipsychotika (Laux, 2010 ; Sc hulz e et al., 2013)
Klassen von Antipsychotika
Konventionelle, niedrigp otente Antipsychotika
L e vomepromazin (N05A A02), Promazin (N05AA03), Thioridaz in (N05AC02), M elp eron
(N05AD03), Pipamp eron (N05AD05), Chlorprothix en (N05AF 03), Prothi pendy l (N05AX07)
Konventionelle, mitt el- bis h ochpotente Antipsychotik a
F lu phenazin (N05AB02), Perphenazin (N05AB03) , P er azin (N05AB10), Hal operidol
(N05AD01), Benperidol (N0 5AD07), F lupenti xol (N05AF 01), Z uclo pentixol (N05AF05),
F lu spirilen (N05AG01)
Atypische Antipsychotik a
Z ipra sidon (N05AE04), Clozapin (A05AH02), Olan zapin ( N05AH03), Qu etiapin (N05AH04),
Sulpirid (N05AL 01), Tiaprid (N05AL03), Amisulpirid (N05AL 05), Ri speridon (N05AX08),
Z ote pin (N05AX11), Aripiprazol (N05AX12), P aliperidon (N05AX13)

Über das Nutzen-Ri siko-Verhältnis e ines Einsatzes von Antipsy chotika zur
Insomniebehandlung liegen jedoch keine gesicherten empirischen Ergebniss e vor. Eine rseits
gibt es keine kl ini schen Studi en, die eine posit ive W irkung v on Antipsy c hoti ka bei nicht
demenzbedingten Schlafstörungen bestätigen (Ma y er et a l., 2009; Wiegand, 2007d).
Andererseits i st die Ein na hme von Antipsy c hotika mi t e rheblichen Nebenwirkung en behaftet.
Die a uffälligs ten Nebenwirkung en von Antipsy chotika bestehen in extr apy ra midalen
Symptomen, die durch Störungen im Bewegung sabla uf und Muskelsteifig keit gekennzeichne t
sind (Schwarz et al., 2010). Sie sind jedoch bei den meist en niedrigpotenten Antipsy chotik a
selte n er bzw. e rst bei höhere n Dosierungen zu beobac hten. Darüber hin aus können
Verwirrtheit bis hin zum De lir, Gewichtszunah me und in selteneren Fällen endokrine
Störungen, Körpe rtemperaturstörungen, L eberfunktionsstörungen, kardiovaskuläre Störungen,
gastrointestinale Störung en sowie Stoff wechselstörungen auftreten (Degner, Grohmann &
Rüther, 2010; Hajak et al., 2005).
In eine r Meta-Analyse von randomisie rten klinischen Studien mit älteren, dementiell
Erkrankten fand en sich Hinweise , dass die Behandlung die ser Pers onengruppe m it neueren,
atypischen Antipsychotika m it e inem erhöhten Sterblichkeitsrisiko assoziiert sein könnte
(Schneider, Dag erma n & Insel, 2005). Die Ergebniss e di eser U ntersuchung veranlasst en die
US-amerikanische Arzneimittelbehörde (Food and Drug Administration [ FDA ]),
Warnhinweise hinsi chtlich der Beh andlung von deme nzbeding ten Verhaltens auffälligkeiten

Theoretischer Hintergrund

be i alten Mens chen mit a ty pische n Antips y choti ka herauszug ebe n (Jeste et al. , 2008). Aus
großen, sp äte ren Beobachtungss tudie n scheint außerdem her vorz ugehen, dass auch der Einsatz
von konventionellen Antipsy chotika wie die o. g. niedrigpotenten, sedierenden Wirks t offe, mit
einem min destens e benso große n Sterblichkei t srisiko behaftet sind (Liper oti et al., 2009 ;
Schneeweiss, Setoguchi, Brookhart, Dormu th & Wang, 2007; W ang et a l., 2005). Die DGSM
kommt in d er S3-L eitli nie „N icht erho lsamer Sch laf/Schla fstörung en“ daher auch z u de m
Schluss, dass ma ngels wissenschaf tl icher Eviden z und vor dem Hintergrund des bre iten
Nebenwirkungsprof ils de r Wirkstoff e der E insatz von Antip sychotika für die Therapie von
Schlafstörungen bei alt en Menschen nicht empf ohlen werden kann (May er et al., 2009).
F ür inl ändische Pflegeheime wurden in Querschnit t serhebungen Verordnung srate n von
Antipsychotika zwischen 28,4 % und 33, 7 % ermittelt ( Molter-Bo ck, H asford & Pf undstein,
2006; Richter e t a l., 2011). International gesehen finden s ich vergleichbar hohe
Verordnungspräv alenze n im P flegeheimsektor. Eine Untersuchung, die auf MDS-Daten von
Heimbewohnern aus unterschiedlichen nationalen Gesundheitssy ste men basie rte, e rgab
Antipsychotika-Verordnung sraten i n Höhe von 1 0,8 % in Hong kong, 26,4 % in Kanada ,
27,1 % in den USA, 34,4 % in der S chweiz und 37,8 % in F innl and (F eng et al., 2009).
2.2.3 Nicht-medika mentöse Beh andlung von S chlafstörungen
Klinische Behandlungsrichtlinien empfehlen e ine nicht-medikamen tö se Be handlung a ls
Erstlinientherapie bei Schlafstörung en (Schutte-Rodin, Broch, Buyss e, Dorsey & Sateia,
2008). Mit einer nicht-m edikamentösen Behandlu ng wird eine Änd erung von Einstellungen
und Verhaltensweisen des Patie nten, die einem guten Sc hlaf a bträ gli ch sind, angestrebt (Bain,
2006; Krishn an & Ha wranik, 2008). Unkenntnis und Missv erstä ndnisse in Bezug a uf Schla f
und Schlafstörungen sollen bei de n Betroff enen abgebaut und durch eine rat ionalere
Einstellung und schlaff ör dernde Verhalt ensweisen ersetzt we rden (Neubauer, 2009; Petit,
2003). Als Behandlungsoptionen stehen Maßnahmen der Schlafhyg iene und kognitiv-
verhaltenstherapeu t ische Ansätze wie Stimuluskon trolle und Schlafres triktion zur Ve rfüg ung.
Z u einer Schulung in Schlafhyg iene gehört da s Ein üben von schla ff ör dernden
Verhaltensweisen wie die Schaffu ng e iner angenehmen Schla fumgebung , die E tablierung
regelmäßiger Auf steh- und Bettgehzeiten und das Verme iden von Koff e i n, Alkohol un d
schweren Mahlzeiten in den Abends tunden (Neubauer, 2009; Petit, 2003). Die
verhaltenstherapeu t ischen Maßna hmen stellen im Prinzip eine Intensivierung de r Regeln der
Schlafhyg ie ne dar. Als Sti mul uskontroll e wird ein Verf ahren be zeichn et, durch da s der Patient
seine negativen Assoziationen zwischen dem Bett und seiner Schlaf losigkeit verle rnen soll
(Schutte-Rodin et al., 2008). Die s wird erreicht, in dem der Betroff ene da s Bett a usschließli ch
zum Sc hlafen nu tzt, Akt ivitäten wie Ferns ehen, Telefonieren oder L esen im Bett v ermeidet
und im Fall, dass er nicht schla fen kann, wiede r aufsteht und erst, wenn er Müdig keit verspürt,
das Bett wieder a ufsucht (Krishnan & Hawranik, 2008). Be i dem thera peutis chen Ansatz der
Schlafrestriktion wird im Vergleich zur Stimulusk ontrolle die im Bett verb rachte Zeit noch
weiter bis a uf die tatsächlic he Schla fdau er v erkürzt (McCall, 2005). Durch di e dras ti sch e
Verkürzung der im Bett verbrachten Zeit erhöht sich der Schlaf druck, die Fragmentierung de s

Theoretischer Hintergrund

S chlafs nimmt ab und der Nachtschlaf wird tiefer und fester (Morin, Mimeault & Gagné, 1999;
Petit, 2003).
Als be sonders E rfolg versprec hend gilt eine Kombinati on aus Maßnahmen der Schlafhyg iene
und verschiede nen kognitiv -verhaltenstherapeutisch en Ansätzen wie Stimuluskontrolle oder
Schlafrestriktion und Entspannungstechniken (Riemann et al., 2007). Geg enüber einer
medikamentösen Be handlung bie ten kog ni tiv-verhaltenstherapeutische Verfahren den Vorteil,
dass sie mit keinerlei Nebenwirkungen behaftet si nd und e ine positiv e Wirkung a uch noch
nach Beendigung der Thera pie feststellbar ist ( Morin & Be nca, 2012). Der positive Effekt von
nicht-medikamentösen Behandlung en bei Schlafstörungen wurde durc h Meta-Ana ly sen
bestätigt (Morin, Culbert & Schwartz, 1994; Murtag h & Gre enwood, 1995; Smit h et al. , 2002).
In eine r ver gleichenden Meta-Analy se von ra ndomisierten kontro llierten Studien f anden die
Autoren Irwin et al. ( 2006 ) für ältere Person en über 55 ebenso moderate bis starke E ff ekte der
nicht-medikamentösen Be handlung, einer Kombination aus kognitiv-v er haltenstherapeutis chen
Ansätzen, a uf die Schlafqualität, die Ein schlaf zeit und das Durchschlafen wie bei jüngeren
Untersuchungspersonen.
In Pflegeheimen sind die Einsatzmöglichkeiten der beschrieb enen, kogni tiv -
verhaltenstherapeu t ischen Behandlung en e ingeschränkt, da viele der Betroff enen a ufg rund
kognitiver Beeinträchtigungen der Therapie ni cht folgen könne n (Martin & Ancoli -Is ra el,
2008) und die erforderlichen pe rsonellen und fachlichen Ressource n, um sie zur Anwendung
zu brin g en, vielerorts nicht zur Ve rfüg ung stehe n. Sta ttdessen bieten sic h in Pfleg ehe imen
andere wirksame, n i cht-medikamentöse Ma ßnahmen zur Ve rbesserung der Schlafqualität der
Bewohner an. Die Pflegenden können mit chronotherapeutischen Inter ventionen wie der
Aktivierung de r Bewohn er am T age und der Zuf ühr ung e iner ausreichenden Me nge an
Tageslicht ode r der Anwendung einer Lichttherapie zu eine r Stabil isierung des Schla f-W ach-
Rhythmus und dadurch zu einer Verbesserung der Schlafqualität beitragen (Koch, Haesler,
Tiziani & Wilson, 2006; Montgomery & Dennis, 2004). Auf de r organisatori schen Ebene lässt
sich die Schlafqualität im Pflegeheim durch Maßnahmen der Schlafhy giene, z. B. der
Aufhebung starre r, früher Bettgehzeiten und der R eduzierung von L icht und Lärm während
nächtlicher Pflegeroutinen, fördern (Martin & Ancoli-Israel, 2008; Neikr ug & Ancoli-Israel,
2010a).

F ra gestellungen und Hy poth esen

3 F ragestellung en und Hypothe sen
Im folg ende n Abschnit t werden die Frages tell ungen und Hypothesen die ser Arbeit von dem in
Kapitel 2 dargestellten St and der Fors chung a bgeleitet und e rläutert. Notwendig erwe ise be ruh t
der Überblick über den gegenwärtigen Erken ntn isstand im vorhergehenden Abschnitt
überwiegend auf inte rnationale Studien. Aktuelle Untersuc hung en aus dem Inland liegen z u
dem T hemenbereich nur vereinzelt vor. In diese r Arbeit wurd en zum einen Fragestellungen
aufg ewor fen, die in der vorhandenen Literatur kontrov er s diskutiert we rden. Zum anderen
wurden Befunde oder Annahm en von Autoren, die s ich auf ande re Ge sundheitssy stem e oder
Settings be zog en, für die Studienpopulation überpr üft. Zu den meisten F ragestell ungen wurden
eine oder mehre re H ypothesen aufg este llt, die mit de n vorliegenden Daten untersucht werden
sollten. Auf die Formulierung einer Hy pothese wurde verzichtet, wenn die empirische
Datenlage zu spärli ch war, um e ine begründete Anna hme hinsichtlich des Sac hverhalts zu
treffen, oder wenn die Sekundärdaten au s de n Berliner Pfleg ehe imen z ur Verifizierung bz w.
F alsifizierung eine r H y pothese nicht geeignet waren. I n den F älle n, dass
Untersuchungsergebniss e in Beziehung zu Da ten aus d er L it e ratur g esetzt werden sol lten,
wurde erläutert, welche Er gebnisse erwartet wurden.
Fragestellung 1: Wie hoch i st di e Prä valenz von Schlafstörungen unter Pflegeheimbewohnern
im Vergleich zu jüngeren Erwachse nen und zu Hause lebenden älteren Menschen?
In vielen Veröff entli chungen w ird die Auff assung vertreten, dass Heimbewohner besonder s
häufig von Sc hlafstörungen betrof fen sind. Als ein Grund für die erhöhte Präv ale nz von
Schlafstörungen bei dies er Klientel werden ph ysiologische Verä nderun gen de s Schla fs
angeführt, die alte Me ns che n besonders anfälli g für die se Art v on B esc hwerden machten.
Z udem ist mi t dem Alter ein Ansti eg somatischer und neuropsy chia trischer Erkrankungen
verbunden, di e wiederum selbst Schlaf störungen hervorruf e n können bzw. mit diesen
assoziiert sind (Grandner et a l. , 2012). Einen Zusammenhang zwischen dem Alt er und dem
Auftreten von Schlafstörung en bestä tigen viele epidemiologische Studien (Anc oli-Israel,
2009). W enn die altersbedingt erhöhte Morbidität e ine R olle bei der Entstehung von
Schlafstörungen spielt, kann außerdem vermutet werden, dass de ren Prävalenz unter
Heimbewohnern höher sein muss als i m Durchsch nitt der zu Hause lebenden Senioren und
Pf legebe dürftigen, da He imbewohner in der Re gel älter und pfleg ebe dürftiger sind a ls letztere
(Statistisches Bundesamt, 2013). Darüber hi naus kann der Eintritt in e in Pfleg ehe im se lbs t
aufg rund des Wechsels in eine fremde Umgebung , mangelnde r körperlicher und sozialer
Aktivierung und häufig unzureichende r Schlafhyg iene in diesen Institutionen für die
Betroffenen zu e in er Verschlechterung de r Schlafqualität führen (Alessi & Schne lle, 2000;
Martin & Ancoli-Israel, 2008). Um d ie T hese einer höheren Prävalenz von Sc hlafstörung en
unter Heimbewohnern im Vergleich z u and ere n G ruppe n de r Bevölkerung zu überprüfen,
sollte di e Hä ufigkeit von I nsomnie n in der untersuchten Stic hprobe erhoben und mit in der
L ite ratur a ngegebenen Prävalenzen für jüngere Kohorte n sowie für zu Ha use lebende älter e
Menschen verglichen wer den.

F ra gestellungen und Hy poth esen

E rwartetes E rgebnis: Unter den Heimbewohner n findet si ch eine höhere Prävalenz von
Schlafstörungen, als für jüng ere Er wachsen e und für z u Hause lebende ältere Menschen in der
L ite ratur be rich tet wird.
Fragestellung 2: Sind Schlafstörungen bei Heimbewohnern e ine zwangsläufig e Folge von
phys iologischen Alt erungsprozess en ode r e ine Begleiterscheinung der i m Alte r erhöhten
Morbidität?
Die nächsten drei Fragestellungen beziehen sich auf die demog ra fischen und gesundheitlichen
Merkmale, die bei Heimbewohnern mi t Schlafstörungen assoziiert s ind bzw . diese
begünstigen. W ie obe n schon angef ührt wurde, scheint das Alter selbs t ein relevanter Faktor
für die Entstehung von Sc hlafstörungen zu sein. Fraglich ist jedoch, ob Sch lafs törungen e ine
zwang släufige Folg e des Alterns darstellen, oder ob zusätzlic h psychische oder som atische
Erkrankungen auftreten müssen, damit Schlafstörung en bei alten Menschen mani fest werden .
Studienergebnisse, denen zufo l ge gesund alt ernde Senioren nicht hä ufiger von Schlafstörungen
betroffen sind a ls jüngere Erwachsene, lassen letzteres pla usibel erscheinen (Fole y , Monja n,
Simonsick, W allace & Blazer, 1999; Sm agula, Sto ne, F abio & Cauley , 2016; Vitiello et al.,
2002). Um die Rolle des Alters bei der Entwicklung von Schlafstörungen zu untersuchen,
wurde in einer multivariaten Analy se de r Einf luss a nderer möglicher, ursäc hlic her Faktoren
herausgerechnet und der isolie rte Eff ekt de s Faktors „Alter“ bei d er Entstehung von
Schlafstörungen bestimmt .
Hypothese: Nach Adjustierung f ür andere mögliche Ursac hen be st eht kein statistisch
signifi kante r Zusammenhang mehr zwischen dem Alter de r Heimbewohner und dem Vorliegen
von S chla fstörungen.
Fragestellung 3: Ist eine höhe re Prävalenz von Schlafstörungen unte r Frauen im Vergleich zu
Männern auf einen Geschlechtsunterschied bei psy c hischen Erkrankungen wie Depressionen
und Angststörungen und damit verbundenen sekundären Schlafstörung en zurückzufü hren oder
stellt da s Geschlecht ei nen von a nderen Einflussf aktore n unabhängig en Effekt auf die
Schlafqualität dar?
Abgesehen von dem oben angesprochenen Altersef fekt deuten bisher vorlieg ende E rkenntnisse
auf e inen Zus amme nhang zwischen dem Geschlecht und dem Vorliegen von Schlafstörungen
hin. In ein er Meta -An alyse e rmittelten Z hang und Koll egen (2006) beispielsweise ein um etwa
40 % e rhöhtes Risiko für Frauen im Vergleich zu Männe rn. Unkl arheit besteht jedoch
hinsichtlich der U rsache für diese n Geschlec htsef fekt. I st der U nt erschied in der Hä ufig keit
von Schlafstörung en zw ische n F rauen u nd Männ ern auf hor monelle und neurobiologisch e
F aktor en zurückzu führen ode r auf komorbide Schlafs törungen, i n erste r Linie bedingt durch
psy chische E rkrankungen wie z. B. Depr essionen, die unter F rauen weit er verbreite t sind als
bei Männern (Voderholze r e t al., 2003; Zhang & Wing, 2006)? Um sich dieser F ragestellu ng
zu nähern, wurde in e iner multivariaten Analyse der v on ande ren Einflussfaktoren berein igte
Geschlechtseffekt auf di e Entstehung von Schlaf stör ungen der Heimbewohner geschätzt.

F ra gestellungen und Hy poth esen

H ypothese: Na ch Adjustierung für ps ychisch beding te Er krankungen wi e Depressionen und
Angs ter krankungen besteht kein statistisch signifikanter Z usamme nhang mehr zwischen dem
Geschlecht der Heimbewohner und d em Vorliegen von S chla fstörung en.
Fragestellung 4: Welche Er krankung en und Dispositionen sind die häufig sten Ursachen von
komorbiden Schlafs törungen bei Heimbewohnern ?
In eine r Übersichtsarbeit unter streicht Ohayon (2002) die Be deutung von psychisc hen
Erkrankungen bei der E ntstehung von Schlafstörung e n. Ihrer Schätzung zufolge sind 30 % bis
40 % der Schlaf beschwerden bei Erwachsene n mit einer psy chiatrisc hen Diagnose assoziiert.
Die Erg ebnisse zweier Studien von Gindin e t al. (2014) und Voyer et a l. (2006) lassen
vermuten, d ass auch im P flegeheimsektor vor a llem ps y chiatrisc he Sy mpto me und Dia gnos en
mit einem höheren Risiko f ür Schlafstörungen der Be wohner v er bunden sind. Z ur Überprüfun g
dieser Annahme wurde in einer multivariaten An alyse untersucht, welche gesundheitlichen
Merkmale den stärksten Z usa mmenhang mit Schlaf störungen aufwiesen.
Hypothese: In der multivariaten Analy se weisen psychiatrische Diagnosen und S y mptome die
stärksten Assoziationen m it Schlafstörung en de r Heimbewohner auf.
Fragestellung 5: War der Einsatz von Hy pnoti ka, insbesonde re der Benzo diaze pine, in den
untersuchten Pflegeheimen hinsichtlich Verordnungs häufigkeit, Be handlungsdauer ,
Halbwertzeit d er e ingesetzten W ir kstoff e und in Bezug auf die I ndi kationsstellung
angemessen?
Nach der Untersuchung de r Häufigkeit und möglicher Entstehungszusammenhäng e von
Schlafstörungen bild ete die Analys e de r Verordnung en von schlaffördernden Arzneimitteln
den Schwerpunkt der vorliegenden Arbeit. Für die sy mptomatisc he Behandlung von
Schlafstörungen sind Hy pnoti ka da s Mittel der Wahl. Frühere Untersuchungen zeigten jedoch
Defizite beim Ei nsatz von H y pnoti ka in P flegeheimen auf (Bourgeois et al ., 2011; Damitz,
1997; Pittrow, Kra ppweis & Kirc h, 2002; Stevenson e t al., 2010). K ritikpunkte waren u. a.
hohe Verordnungsraten, eine zu lange Behandlungsdauer, die Verwendung von
Benzodiazepinen mit l ang er Halbwertzeit sowie ein nicht ind ikationsgere chte r Einsatz d er
Hypnotika. Es stellte sich die F rage, ob solche Mäng el im U mgang mit Schlafmitteln a uch in
den untersuch ten Pfleg eheimen anzutreffen wären. Um die unterschiedlichen Aspekte der
Verordnungsqualität be urteilen zu können, wur den ne ben den reinen Ve rordnung sprävalenzen
auch die Pro-Kopf -Verordnungsmengen in standardisierten Ta gesdosen berechnet. Anhand der
Anzahl verordneter Tag esdosen ka nn eine be son ders risi koreiche Langzeitbehandlung mit
Benzodiazepinen i dentifiz iert we rden. Darüber hinaus sollt e der Einsatz von langwirksamen
Benzodiazepinen quantifi ziert werden, die für alte Menschen mit der Gefahr eines Überhang s
am Folg eta g verbunden sind. Schließli ch sollte untersucht werden, bei w elchen Indikationen
Hypnotika zum Einsatz ka men. Da in den Abrechnungsdaten die vom Arzt gestellten
Indikationen nicht gespeichert sind, konnte deren Plausibilität nic ht d irekt überprüft werd en.
Ersatzweise wurde für die Beantwortung dieser F ragestell ung de r um a ndere E inflüsse
bereinigte statistische Zusamme nhang zwischen Diagnosen bzw. S y m ptomen und de r
Verordnung v on Hypnotika he rang ezogen.

F ra gestellungen und Hy poth esen

H insichtlich der Angemess enhe it des Hy pnotikae insatzes wurde angenommen, dass der
Einsatz von benzodiazepi nhaltigen Schlafmitteln im H eimsektor etwa seit Mi tte der 1990er
Jahre rückläuf ig ist. Diese Vermutung s tützte s ich zum einen auf Veröf fentl ichung en v on
F ac hautoren, denen zufo lge bei de n Ärz ten die Kenntnis und di e Sens ibilität hinsichtlich d er
Nebenwirkungen von Benzodiazepinen im Vergleic h zu den 1960er und 1970e r J ahren, als ein
unkritischer Ge brauch dieser Wirkstoffe vorherrschte, zug enomm en hat (Hundertmark, 2013;
Stuck, Ma urer, Schredl & Weeß, 2009). Z um andere n ist die zulasten der ges etzlic hen
Krankenkassen verordnete Me ng e von benzodiazepinhaltigen Hy pnotika seit Mit te de r 1990er
insgesamt rückläuf ig (Ho ffmann, Glaeske & Sch arffetter, 2006; S chwabe & Paffrath, 2007).
Ob sich diese Entwicklung auch in de m Verordnun gsgeschehen der untersuchten Pflegeheime
widerspiegelte, sollte durch einen Verg leich der ermittelt en Vero r dnung srate n für
benzodiazepinhaltige H y pnoti ka mit E rgebnissen von Verbra uchsstudien aus den 1990er und
2000er Jahren überprüf t werde n.
Da zu den übrigen Aspekten der Angemessenheit de s Einsatzes wie Dauer einer
Benzodiazepinbehandlung, Art des e ingesetzten Wirkstoff s und Indikationsstellung wenig
empirische Daten vorliegen, wurde auf die Formulierung weiterer Annahmen zu di esen
F ra gestellungen verzichtet.
Erwartetes Ergebnis: Die Verordnung sraten von Hypnotika sind in den untersuchten
Pf legehe imen niedriger als die durch Studien belegten Verbräuche i n den neunziger und den
2000er Jahren.
Fragestellung 6: Ha ben die neueren, nebenwirkung särmeren Benzodiazepin-Analoga die
herkömmlichen Benzodiazepine i n de n Pflegeheim en als Hypnotikum der ersten W ahl
abgelöst?
Neuere Benzodiazepin-A naloga gelten im Verg leich zu herkömmlichen Benzodiazepinen als
nebenwirkungs ärme r. Seit ihre r Z ulassung auf dem deutschen Arzneimittelm arkt in den 1990er
Jahren haben sie im Ber eich der gesetzlichen Krankenkassen die Benzodiazepine als das
Schlafmittel der Wahl abgelöst (Hoff ma nn et al., 2006; Schwarz et al., 2010). In der
vorliegenden Arbeit sollte da her überprüft werden, ob auch im Pf l egeheimsektor, dem Trend
auf dem Gesam t-Arzneimittelmarkt folg end, die neueren, n ebenwirkungs är meren
Benzodiazepin-Analoga he rkömmliche Benzodiazepine als bevorz u gte medikamentös e
Therapie bei Schlaf störungen ersetzt hatten.
Hypothese: Bei Schlafstöru ngen der Heimbewohner kommen häufiger neuere Be nzodiazepin-
Analoga zum Einsatz als h erkömmliche benzodiazepinhaltige S chlafmittel.
Fragestellung 7: Besteht ein Geschlechts unt ersc hied in der Häufig keit von Hypnotika-
Verordnungen im Pfleg eheim?
Aus e inem mög lichen Geschlechtsunt erschied bei Schlafstörung en ergibt sich die F rage, ob
Heimbewohnerinnen, wenn sie häufig er betroff en wä ren, a uch häu figer mit Schlafmitteln
behandelt wurden als ih re m ännlichen Mitbewohner. Diese H y pothese gründet sic h zum einen
auf die angenommene höhere Prä valenz von Schlafstörungen unter weiblichen

F ra gestellungen und Hy poth esen

H eimbewohnern. Zum anderen sprechen a uch Untersuchungen, in denen bei Frauen höhere
Verordnungsraten von Benzodiazepinen und ander en Psychopharmaka gefunden wurden als
bei Männern, f ür diese Hypothese (Craig et al., 2003; Verthein, Martens, Raschke & Holzba ch,
2013). Um mög lic h e Geschlechtsunterschied e in der Verordnung v on Schlafmitteln
aufzu dec ken, wurden die Hypnotika-Verordnun gen getre nnt für Frauen und Mä nner
ausgewertet.
Hypothese: Heimbewohnerinnen werden häuf iger mi t Sc hlafmitteln behandelt als mä nnliche
Heimbewohner.
Fragestellung 8: W elche be wohnerbezogenen Faktoren sind mit e inem Hochverbrauch von
Benzodiazepinen (>180 DD D p.a.) assoziiert?
Ein Hochverbrauch von Benzodiazepinen wird als besonders problematisch angesehen, da er
mit einem erhöhten R isiko fü r Tole ranzentwicklu ng, Medikamentenabhängig keit (Janhsen,
Roser & Hoff mann, 2015; L ade r, 2014) und anhaltenden kog nitiven Einbußen (Barker et al.,
2004) in V erbindung gebrac ht wi rd. Darü ber hinaus ist die Wirksamkeit einer
L an gzeitbehandlung mit Hypnotika nicht ausreichend durch klinische Studien belegt ( NIH,
2005; Bourgeois, E lseviers, van Bortel, Pe trovic & Vander Stichele, 2013). Um Personen, bei
denen die Gef ahr eines Hochverbrauchs be steht, vor e iner Behandlung ide ntifiz ieren zu
können, müssen die in div iduellen Risikofaktoren bekannt se in. In der Fachliteratur wurde n für
zu Hause l ebende ältere Me nschen ein we ibliches Geschlec ht, Alter , zu wenig und unr uhiger
Schlaf, Blu thochdruck, schme rzhafte Gelenkbeschwerd en, ein schlechtes subjektives
Gesundheitsempfinden, depressiv e V er stimmungen und psychische Stör ungen als mit einem
Hochverbrauch assozi ierte F a ktoren beschrieben (Jorm, Gray son, C rea sey, Waite & Broe,
2000; Luijendijk, Tiemeier, Hofman, Heeringa & S tricker, 2008; Tay lor, McCr acken, Wilson
& Copela nd, 1998). Für die vorliegende Arbeit soll ten mittels multivariater Analy se die
genannten Präd ikto ren für eine n Hochverbrauch von Benzodiazepinen im Setting Pf legeheim
überprüft und weitere R isikofaktoren f ür diese K lientel identifizi ert werden. Da zu dieser
F ra gestellung keine veröffentli chten empirischen D ate n aus dem Pflegeheim sektor vorla gen,
wurde auf die F ormulie rung einer Hypothese v erzichtet.
Fragestellung 9: E rhöht die Einnahme von Be nzodiazepinen und Be nzodiazepin-Analog a das
Risiko für alte Menschen zu stürz en?
Mit den beiden folgenden F ragestellu ngen wurde n Ne benwirkungen von Benzodiazepinen in
den Bl ick genomm en. Eine bekannte und hä uf ig untersuchte Nebenwi rkung stell t die
Erhöhung de s Stur zrisikos na ch einer Benzodiazepineinnahme dar (Leipzig et al., 1999;
Woolcott et al., 2009; Xing et a l., 2014) . Durch ihren s ediere nde n Eff ekt können
Benzodiazepine g era de bei älteren Menschen die motoris che n Fähigkeiten, die Koordin ation
und das Gleichgewicht beeinträchtigen und da durch die Sturzgef ahr erhöhen. Mit einem
logistischen Reg ressionsmodell wurde übe rprüft, ob auch für die untersuchten Heimbewohner
Benzodiazepin-Verordnung en mit einem erhöhten Sturzrisiko ver bunden waren. Der
vorliegende, umfangreiche Datensat z scheint für e ine solche Untersuchung besonders gee ignet

F ra gestellungen und Hy poth esen

z u sein, da er es aufg run d der zahlreichen Bewoh ner variablen erlaubte, für eine Vielzahl d er
etablierten Sturzrisikof aktoren zu adjustieren.
Hypothese: Auch nach Adjustierung für a ndere bekannte Sturz risikofaktoren ist f ür
Heimbewohner, die mit Benzodiazepinrezeptor-Ag onisten behandelt wurden, e in e rhöhtes
Sturzrisiko f estste llbar.
Fragestellung 10 : Führen Benzodiazepine bei l änger andauerndem Konsum zu einer
bleibenden Verschlechteru ng der kognitiven F ähigkeiten de r Heimbewohn e r?
In neuere n Unt er suchung en finden sich Hinweise, da ss eine Langzeit beha nd l ung m it
Benzodiazepinen für ältere Menschen mit einer dauerhaf ten V erschlechterung der kognitiven
F ähigkeit en verbunden sein kann (Bill ioti Gage et al., 2014; Gallacher et al., 2012; Puustinen
et al., 2012). Aufgrund der widersprüchl ichen Datenlage ist diese Hy pothese a ber noch nicht
zweifelsf rei v erifiziert (Bourgeois, Elseviers, van Borte l, Petrovic & Vander Stichele, 2015;
Desplenter, L avikainen, Hartikainen, Sul kav a & Bell, 2012; Mura e t al., 2013). Daher sollte in
einem gemischten Modell für longitudinale Daten der E ffekt einer Langz e itbehandlung mit
Benzodiazepinen auf einen kognitiven Ab bau nach Ad justierung fü r andere mögliche
Ursachen eines solchen Er eignisses untersucht werden.
Hypothese: Ein Hochverbrauch von Benzodiazepinen (>180 DDD p.a.) ist mit einer
dauerhaften Verschlechter ung die kognitiven F ä higkeiten bei Heimbewohnern as soziiert.
Fragestellung 11: In we lchem Umfang werde n be nzodiazepinhaltig e Anxiolytika für die
Behandlung v on Schlafstörungen bei Heimbewohnern eing ese tzt ?
Neben den klassischen S chlafmitteln kommen auch ande re Ps y chopharma ka m it sedierende r
Wirkungsweise für die Beha ndlung von Schla fstörungen zum Einsatz. Benzodiazepine a us der
ATC-Gruppe der Anx iolytika haben einen ähnlichen chemischen Auf bau und vergleichbar e
sedierende Eigenschaften wie die b enzodiazepinhaltigen H ypnotika, sind a ber vorrangig zur
Behandlung von Angst-, Erregungs - und Spannungszus tände n be stimmt. Nur zwei W irksto ffe
aus di eser Arzneimittelgruppe, nämlich Oxazepam (für Durchschlafstörungen) und Lorazepam
(für komorbide Schlaf störungen beding t durch Ang stzu stände), b esitzen auch die Z ulassung
für das Indikati onsg ebiet „Schl afstörungen“. Die übrigen benzodia zep inhaltigen Anxiol y ti ka
sind a rzneimittelrec ht lich nicht für die Behandlu ng von Schlafstörungen zug ela ssen bzw.
sollten hierfür nur e inges etzt we rden, wenn auc h e ine Sedierung am Tage erwünscht ist
(Diazepam und Bro m azepam). Die eindeutige Unterscheidung in H y pnot ika und Anxioly ti ka
wird jedoch aufgrund der ä hnlichen Wirkung sweise a ller Benzodiazepin-Abkömml in ge nicht
von all en Klinikern nachv ol lzog en (Gründer et a l., 2008; Krämer & Nolting , 2010; L ohse &
Müller-Oerlinghausen, 2 009b). Auch viele F ac hautoren fassen benzodiaz epinhalti g e
Hypnotika und Anxiolytika als eine Arzneimittelgruppe zusammen, und der E insatz von
Anxioly tika zur Schlafinduktion wird in vielen Ve röff entl ichungen beschrieben (Conn &
Madan, 2006; Schwarz et al., 2010). Da sich in der L it eratur Hinweis e finden, dass eine klare
Abgrenzu ng de r Indikationsgebiete von Hypnotika und Anxioly tika in de r Praxis nicht

F ra gestellungen und Hy poth esen

g egeben ist, sollte unters ucht werden, i n wel chem U m fang Anxiolytika für die Behandlung
von S chla fstörungen der Heimbewohner zu m Einsat z kame n.
Hypothese A: Heimbewohnern mit Schlafs t örungen werden hä ufig er Anxiolytika verordne t als
Heimbewohnern ohne Sch lafproblemen.
Hypothese B: Auch nach Adjustierung für a ndere mögliche Indikationsstellung en ist ein
signifi kante r Z usa mmenhang zwischen de m Vorliegen von Sc hlafstörung en und de r
Verordnung v on Anxiolytika feststellbar.
Fragestellung 12: Greif en behandelnde Ärzte bei schlaf gestörten He imbewohnern auf
sedierende Antidepress iva zurück, a uch wenn eine Depre ssion nicht die Ursache de r
Schlafstörungen ist ?
Einige W irkstoffe aus der Arzneimittelgruppe der Antide pressiv a wie z. B. die älteren Tri-
und T etrazy kl ika weisen se dierende Eigenschaften auf. In der F achlite ratur finden sich
Hinweise, das s behandelnde Ärzte sedierende Antidepressiv a zum Teil schlafg estörte n älteren
Menschen verordnen, be i dene n keine psy chia trisch e G runde rkrankung vorliegt (Schwarz et
al., 2010). Antidepress iva bie ten gegenüber benzo diazepinhaltig en H y pnotika de n Vorteil, dass
auch bei längerer Behandlung ke in Toleranz- und Abhängigkeitsrisiko be steht ( Happe, 2011).
Die Hy pothese e ines sol che n Off - L abel-Use von sedierend wirkenden Antidep ressiva zur
Behandlung von Schlafstörung en ni cht-psy chia trischer Ge nese sollte für die untersuchten
Heimbewohner überprüft werden.
Hypothese: Auch nach Adjusti erung für e ine depressive Erkra nkung ist in de r m ultiv ariaten
Analyse ein statistisch sig nifikanter Zusammenhang zwische n Sc hlafs törungen und der
Verordnung v on Antidepressiva f eststellb ar.
Fragestellung 13: W er den Heimbewohner m it depressions-assozi ierten Schla fstörungen
gemäß den Behandlung sempfehlungen mit sedierend wirk enden Antidepress iva oder einer
Kombination aus a ntriebs steigerndem Antidepressi vum und einem Schlaf mittel bzw. zweier
Antidepressiv a (Kombination aus aktivierendem und sedierendem Antidepressivum)
behandelt?
Bei komorbiden Schlafstörungen in Begleitung einer depressiven Er kran kung stell t die
Behandlung der G runde rkrankung mit Antidepres siva das Mittel der W ahl dar (Happe &
Paulus, 2006; Hemmeter et al., 2011). Für di e T herapie sind se dierend wirkende
Antidepressiv a wie z. B. Tr azodon ode r Nefazodon eine Option. E inig e antid epressive
Wirkstoff e wie die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI ) wir ken dagegen stimulierend
und können die Schlafqualität d er Betrof fenen noch verschlechtern. Sie sollten daher bei
depressiven Patienten, die unte r Sc hlafs törungen le i den, nur in Kombination mit einem
Hypnotikum oder einem sedierenden Antidepre ssivum eingesetzt werde n (Franzen & Buy sse,
2008; Staner, 2010). In der vorliegenden Arbeit wurde untersucht, ob den hier skizzierten
Therapieempfehlung en für de pressive He imbewohn er mit komorbiden Schlafstörungen i n der
Regel gef olgt wurde.

F ra gestellungen und Hy poth esen

H ypothese: Die Mehrzahl der depressiv en Heimbe wohner mit Schlaf störungen erhält sedierend
wirkende Antidepressiva oder eine Kombinations therapie a us einem Anti depre ssiv um und
einem H ypnotikum bzw. zweier Antidepressiva (Kombination a us a ktiv ierendem und
sedierendem Antidepr essivum).
Fragestellung 14: Greif en behandelnde Ärzte bei schlaf gestörten He imbewohnern auf
sedierende Antipsychotika zu rück, auc h wenn kei ne ne uropsy c hiatrische Gru nderkrankung
vorliegt?
Auch für sedierend wirkende Antipsychotika wird ein Off - Label-Use bei Schlafstörungen
nicht-psychiatrischer Genese berichtet (Schwarz et a l., 2010). Als Argument für dieses
Behandlungs regime dient, wie bei einem Ein s atz von se dierenden Antidepres siva zur
Schlafanbahnung , das fehlende Toler anz- und Abhäng igkeitsrisiko bei e iner B eha ndlung mit
Antipsychotika. Es stellte sich die Frage, ob e in solcher Einsatz von Antipsychotika außerhalb
ihres e igentli chen Indikationsg ebie tes auch in den untersuchten Pflegeheimen pr a kti zi ert
wurde.
Hypothese: Auch nach Adjustierung für neuropsy chia trisc h e E rkranku ngen ist in der
multivariaten Analy se ein s t atistisch signifikanter Zusammenhang zwischen Schla fstörungen
und der Verordnung von Antipsychotika feststellbar.
Fragestellung 15: Werden Schlafstörung en bei demenzkranken H eimbewohnern vorrangig
mit Antipsy choti ka behandelt ?
F ol gt man der Literatur, haben sich sedierende Antip sy c hotika als Me dikation bei
demenzbedingten Schlafstörungen e tabliert (Conn & Ma dan, 2006; Enzensperg er & Lehmann,
2007; Happe, 2011) . Dabei sind die Empfehlungen in den einschlägig en Behandlungsleitlinien
hierzu nicht e indeutig. W ährend die Deutsche Gesell schaft für Allgemein-und
F amil ienmedizin (DEGAM, 2008) da zu rät, bei dieser Indikationsstellung se dierende,
niedrigpotente Antips y chotika ode r sedierend wirken de Antidepr essi v a e inzusetzen, spricht die
S3-Leitlinie Demenz aufgrund mangelnder wissenschaftlicher Evidenz und in Anbe tracht des
Nebenwirkungsprof ils der W irkst offe ausdrücklich keine Empf ehlung zur Behandlung von
demenzbedingten Schlaf störungen mit Antipsychotika aus (May e r et al., 2009). Darüber hinaus
lassen neuere Untersuch ungen vermuten, dass die E innahme von Antipsy choti ka für
Demenzkranke mit einem erhöhten Mortalitätsrisik o sowie der Gefahr von kardiovaskulären
Zwischenfällen, z erebrovaskulären Ereignissen und Thromboembolien verbunde n ist (Bal lard
& Howard, 2006; Gill et al., 2007; W ang e t al., 2005; Wolter, 2009). Es wurde daher
untersucht, in w elchem Um fang An t ipsy choti ka bei demenzbeding ten Schlafstörung en der
Heimbewohner in der Pr axis zum Einsatz kamen.
Hypothese: De m enten H eimbewohnern mit Schlafstörungen wurden häufiger A nti psy c hotika
verordnet als dementen H e im bewohnern ohne Schlaf störungen.
Fragestellung 16: W erde n im Pflegeheimbereich im Verg leich zur Allgemeinbevölkerung
überdurchschnittlich viele Psychopharmaka verordnet ?

F ra gestellungen und Hy poth esen

D ie we i te Verbreitung von psychischen Symptomen und Problemlag en unter Heimbewohnern
induziert e inen hohen E insatz von Hypnotika und anderen Psy chopharmaka im
Pf legehe imsektor. Es stellt sich jedoch die Frag e, ob die hohe n Ver ordnung sraten dieser
Arzneimittel in Pf legeheimen allein mit der psychiatrischen Krankheitslas t der Bewohner
erklärt werden können oder ob andere Faktoren wie z. B. eine unzureichende personelle
Ausstattung i m Pflege- und Betreuungs bere ich oder das Fehlen von nic ht-medikam entösen
Behandlungs alt ernativ en we itere we sen t liche Gründe für de n vielfachen Einsatz von
Psy chopharma ka sein könnten. Um die Verhältnis mäßigkeit de s Psychopharmakaeins atze s
einschätzen zu können, sollt en di e Verordnungsmengen de s Pflegeheimsektors mit dem
Verbrauch in der Allg emeinbevölkerung verg lichen werden. Z u diesem Zw ec k wu rde n in
einem ersten Schritt die Verordnungsmeng en de r unte rsuchten Pflegeheime a uf de n gesamten
Pf legehe imsektor in Deutschland hochgerechnet. In eine m zweiten Schritt wurde der
geschätzte Verbrauch des Heimsektors dem Gesamtverbrauch von Psy chopha rmaka zulasten
der GKV g egenübergestellt.
Erwartetes Erge bnis: Die auf de n Heimsektor hochgerechnete Verbrauchsmenge hat einen
überproportional großen Anteil am Gesamtverbrauch von Psy chopharmaka zulasten der
gesetzlichen Krankenversicherung .

Material und Methoden

4 M aterial und Me tho den
4.1 Studienpopula tion
Der empirische Teil diese r Arbeit ba siert auf klinischen Zustandsdaten un d
medikationsbeding ten Ab rec hnungs daten von He imbewohnern aus 37 Berliner Pflegeheimen.
Die klinischen Daten wurden in drei aufeinanderfol genden, jährlichen Quersc hnittserhebungen
mit dem Minimum Data Set (MDS) des Resident Asses sment Instrument (RAI) jeweils zu
Anfang de s vierten Quartals der Jahre 2006, 2007 und 2008 i n den Pflegeheimen e rhoben. Das
RAI ist ein umfangreiches E inschätzung sinstr ument für stati onäre Pflegeeinrichtungen, m it
dem anhand von ca . 300 Items alle relevanten pf legerischen und gesundheitlichen Aspekte der
Heimbewohner abgebilde t werden (Morris et al., 1990). Für di e E rhebu ngen wurde die
deutsche Über setzung des R A I in der Version 2. 0 in leic ht modifizierter Fassung g enutzt
(Garms-Homolov á & G i lgen, 2000) . Die Datenerhebungen mit dem RAI dienten der
Qualitätssicherung in e inem Modellp rojekt zur be sseren Verzahnung der ärztlichen,
therapeutischen und pfleg erischen Ve r sorgung in de r sta tionären L angzeitp flege (Hi bbeler,
2007; Möhlmann, 2007; Schlitt, 2007). W ichtigster Besta ndteil des 1998 aufg elegten und noch
andauernden Modellprojekts ist eine verbe sserte medizinische Versorg ung der Heimbewohner,
die in den teilnehmend en Einrichtungen entweder durch angestellte Ärzte oder dur ch
Niedergelassene auf de r Grundla ge von gesonderten Kooperationsvereinbarung en geleistet
wird. Ziel der jährlichen Erhebung en mit dem RAI ist es, den Projekteinrichtungen
Informationen über ihre Ergebnisqualität zur Ve rfüg ung zu stellen (Mülle r & Richter-
Reichhelm, 2004).
Die Studienteilnehmer stellten eine Teilmeng e der a m Modellprojekt partizipierenden
Heimbewohner dar. In die vorliegende Auswertung wurden nur die Daten der Heim bewohne r
einbezogen, für die neben den MDS-Daten auch me dikationsbeding te Abrec hnungs date n für
den Er hebung szeitraum 2 006 bis 2008 vorlag en. Die Verordnungsdaten standen für Bewohner
der Projektheim e zu r Verfügung , wenn sie im E rhebung szeitraum bei der datenliefernden
Krankenkasse, der AOK Nordost (vormals AO K Berli n-B randenburg), versic hert waren. Bei
den Me dikationsdaten handelte es sich um Routineda ten, die von der Krankenkasse im Zug e
der Abrechnung de r Arzneimit tel geg enüber den liefernden Apotheken erstellt wurden. Di e
AOK Nordost ist einer de r größten Proje ktpartner a uf Kostenträ g er seite und vertritt als
Versicherungs träger die M ehrhe it der in d en Proj ektheimen lebenden Bewohner. Die in d ie
Untersuchung einbezogenen AOK-Versicherten e ntsprachen im Jahr 2007 einem Anteil von
54 % aller Bewohner in den untersuchten Berliner Heimen (Möhlmann, 2008) und von 89,9 %
der Teilnehmer (2006: 76,7 %; 2008: 83,8 %) a n dem Modellprojekt. Insgesamt lag en für 2005
Bewohner aus dem J ahr 2006, für 2232 Be wohner aus de m Ja hr 2007 und für 2109 Bewohner
aus dem Jahr 2008 sowo hl die MDS -Daten als auch die medi katio nsbeding ten
Abrechnungsdaten vor. F ür 1317 B ewohner standen D aten f ür d en dur chgehenden
Untersuchungsz eit raum von 3 Jahren z ur Verfügung .

Material und Methoden

4.2 D as Resident Assessm ent Instrument (RAI)
4.2.1 Hintergrund und Entwicklung des Instru ments
Die E ntwicklung des RAI geht auf eine gesetzliche Initiative in de n USA a us dem Jahr 198 7
zurück, die darauf abzielte , fortdauernde Qualitäts m ängel in Pfleg ehe imen durch e ine Reih e
von Reformen abzustellen. Die Ge setzesini t iativ e mündete i n den Omni bus Budget
Reconciliation Act 1987 (OBRA-1987), einem Gesetzespaket, das u. a. den Auftrag zur
Konzeption eines geriatrischen Assessments für die L angzeitp flege an ein Expertengremium
erteilte (Hawes et al., 1997; Mor, 2004). E s sollte ein e inheitliches, standardisiertes Instrument
zur Bewohne rbeurteilun g und Dokumenta tion g eschaffen werde n, mit de m Ziel, die
Pf legedokume ntation, die Pflegeplanung und di e Qualität der Versorgung zu v erbessern.
(Morris e t al., 1990). E ine erste Version de s RAI wurde nac h einem umfangreichen
Entwicklungs- und Validierung sprozess im Jahr 1991 in den Pflegeheimen, d i e an den
staatlichen Finanzierungs programmen Medicaid und Medic are teilnahmen, eingef ühr t. Im Jahr
1995 wurde die Ve rsion RAI 2.0 mit einigen modifizierten und weiteren neuen Item s
herausgegeben (Garms-Homolov á & Gilgen, 2000; M orris, Nonemaker et al., 1997).
Das Ke rnstück des RAI 2.0 für die L an gzeitpflege i st ein s trukturierter und sta ndardisierter
F ra gebogen mit ca . 300 Items zur Einschätzung des Gesundheitszustands und Hilfebedarfs von
stationär versorgten Pflegebedürftigen. Die ser Minimum Data Set (MDS ) genannte
F ra gebogen bil det die Grundlage für eine Reihe weiterer Anw endungen, die i n dem RAI-
System integriert sind. Bas ierend a uf MDS-I tem s wurden verschiedene Skalen entwickelt und
validiert, um übe rgeordn ete Konzepte wie beispie lsweise die Funktionsfähigkeit in den
Aktivitäten des tä glichen Lebens ode r kognitive Bee inträ chtigung en operationalisieren z u
können. Des W eit eren wurden Aus prägungen und Kombinationen von MDS-I tems definiert,
die Hinweise auf mögliche Pf legeprobleme liefern könne n. Diese Trigger-I tems sind in einem
System v on Abklärungshilfen zusammengefasst, da s die Pf legenden d abei unterstützen soll,
potenzielle Risiken aus 18 geriatrischen Problemfeld ern zu erkennen und geeignete
Pf legema ßnahmen für die betroffenen Heimbewohn er zu planen (Gar ms-Homolová & Gil g en,
2000). Zur Bemessung des Pfleg epersonalbedarfs wurde n da rüber h inaus besond ers
aufwandsrelevante MDS-Items i dentifiziert. Auf de r Basis dieser M erkmale können di e
Heimbewohner nach ei ner festges chr iebenen Zuordnungsvors chrift in Pflegeaufwands-
Gruppen (Ressource Utilizati on Groups) klassifiziert wer den (Fries et al., 1994; Garms-
Homolová & Gilgen, 2000). Schli eßlich wurde im RAI e in System von Qua litätsindikatoren
implementiert, das ebenfalls a uf den bewohnerindiv iduellen E inschätzungen des MDS be ruht.
Aggreg iert auf Einrichtung sebene könn en d ie Qualitätsindikatoren für ein en Vergleich der
Pf legequa lität zw ische n den Heimen im Sinne e ines Benchmarking s genutzt werden (Mor et
al., 2003; Z imm erman et al., 1995).
Die R eliabilität d er MDS -Items und die Validität der a uf MDS-Items basierenden Skalen
wurde in St udien i n den USA und in nicht-englisch sprac higen L ändern überprüf t (Anderson,
Buckwalter, Buc hanan, Maas & Imhof, 2003; Cohe n-Mansfield, 2004; Cohen-Mansfield,

Material und Methoden

T aylor, McConnell & Horton, 1999; Ga m bassi et al., 1998; Hawes et a l., 1995; Sgadari et al. ,
1997). Für 70 % bis 96 % der Items zeigt en sowohl die Originalversion des MDS a ls a uch die
Übersetzungen e ine Interrater-Reliabilität von über 0,6 (Sg ada ri et a l., 1997) . Das RAI-MDS
wird in über 20 Ländern, darunter die USA, Kanada , Finnland, Estland und Island, eingesetzt
(Gra y et al., 2009). Ein internationaler Zusammenschluss von Wissenschaftlern, die i nterRAI -
Gruppe, arbeitet an der ständigen Weiterentwicklung des Instruments. Mittlerweile liegt mit
dem interRAI LTCF ( Long T erm Ca re Facilit ie s) ein e dritte, aktualisierte Version de s
Assessments vor. Es ist je tzt Bestandt eil e ines integrierten Assessment-Sy stems, das u. a . ein
Assessment für die a mbulante Pflege, das inte rRAI HC (Home Care) (Morris, Fries et a l.,
1997), e in Assessmen t für alte, mu lt imorb ide Me ns che n im Akutkrankenhaus, das interRAI
AC (Acute Care ) (Gray et al., 2008) , und ein Assessment für die stationäre psychiatrische
Versorgung , das inter RAI MH (Mental Health) umfass t (Hirdes et al., 2000). Alle Ass essments
der I nte rRAI-Familie beinhalt en denselben B estand an Basisda ten, ergänz t um zusätzliche
Items für die spezielle Ve rsorg ungsform. Durch di eses System der integrierten Assessments
soll der Austausch von Assessment-Inf ormationen über die Sektorengrenz en de s
Gesundheitssy stems hinweg erleichtert werden (Gar ms-Homolová, 2007; Gra y et al., 2009).
4.2.2 Das Minimu m Data Set (MDS)
Mit dem MDS des RAI für Lang zeitp fleg ee inrichtung en könne n de r Status und die Situation
von Heimbewohnern anhand v on ca. 300 Items umf assend da rgestellt werden ( Morris e t al.,
1990). Da s Assessment basiert auf den sy stemati schen Beobachtungen und Einschätzungen der
Pf legende n und de s th erapeutisch en Teams, auf de r klinischen Dokumen tati on und auf
Informationen de s Bewohners. Die Koordination de s Assessments obli egt dabei de n
Pf legende n. Z u de m MDS-Formular gehört ein umf a ngreiches Handbuch mit Besc hreibungen
aller Item s und Mer kmalsa usprägungen, Anleitungen für die Daten er hebung und
Kodierungsbeispielen ( Garms-Homolová & Gilgen, 2000). Für den Einsatz in dem Berliner
Modellprojekt wu rde de r Fragebogen g eringfügig mo difiziert, indem einige MDS -Var iablen
um zusätzliche Merkmalsauspräg ungen ergänzt wurden. Die Pr imär erhebungen führten
geschulte Mitarbeiter der teil nehmenden Pflegeheime unter Nutzung eine r eigens für diesen
Zweck konzipie rten Erfassungssof t ware durch. Na chfolg end werden alle MDS-I tems und die
aus M DS-Items abg eleiteten V ariablen, die für die Auswertung g enutzt wurd en, a ufg e führt.
Die Me rkmals ausprägungen sowie E rläut erungen zu den Variablen sind kursiv in den
Klammern angegeben. Ein vollständig er MDS-F ra gebogen der Version RAI 2.0 findet sich im
Anhang.
Demographie un d Morbidität
Demograf i sche Ang abe n
 Alter (berechnet aus dem Geburtsjahr)
 Geschlecht
 Verweildauer (berechne t aus dem Aufnahmedatum)
 Rechtsdeleg ation (ja, nein )

Material und Methoden

M orbidität
 Diagnos en (Auswahlli ste mit 43 Diagnosekat egorien)
 Anz ahl Diagnosen (Auszählung der Diagnosekategorien)
 Anz ahl Ve rordnungen (Anzahl der gleichzeitig verordneten Wirkstoffe auf der
Grundlage der medikation sbedingten Abrechnungsdaten)
Körperliche Funk tionsfähigk eit
Körperliche Funktionsf ähigkeit/ADL
 F ortbewegung auf eige nem Stockwerk (unabh ängig, A ufsicht, begrenzte Hilfe,
verstärkte Hilfe, vollständ ige A b hängi gkei t )
 Essen/Trinken (unabhängig, Aufsicht, begrenzte Hilfe, verstärkte Hilfe, vollständige
Abhängigkeit)
 Toilettenbenutzung (unabhängig, Aufsicht, be gr enzte Hilfe, verstärkte Hilfe,
vollständige Abhängigkei t)
 Persönliche Hyg iene (unabhängig, Aufsicht, begrenzte Hilfe, verstärkte Hilfe,
vollständige Abhängigkei t)
 Gleichg ewic htstest (hält Gleichgewicht , uns icher, Teilu nterstützung, n icht fähig)
 Gehhilfe (ja, nein)
 Meistens bettlägerig (ja, nein)
Gesundheitszustand
 Orthopnoe (ja, nein)
 Schwindel/Benomm enheit (ja, nein)
 Synkope (ja, nein)
 Unsicherer Gang (ja, nein)
 Schmerzsy mpt omatik – H äufigkeit (kein Schmerz, seltener als tägli ch, täglich)
 Schmerzsy mpt omatik – Intensität (leichter Schmerz, mittlerer Schmerz, Perioden mit
unerträglichem Schmerz)
 Sturz in den letzten 30 T ag en (ja, ne in)
 Oberschenkelhalsf raktur in den letzten 180 T agen (ja, nein)
 Andere Frakturen in den l etzten 180 Tagen (ja, ne i n )
 F ußpr obleme ( ja, nein )
Kognition, Stimmu ngslage und Ver haltensau ffälligkeiten
Kognition
 Kurzgedächtnis (Erinn erungsfähigkeit nach 5 Minut en → re gelrech t , Prob leme)
 Kognitive F ähigkeiten f ür all tägliche Entsche i dungen (unabhängig, teilweise
unabhängig, mittlere Beei nträchtigungen, schwere Beeinträch ti gungen)
 Sich verständlich machen (verständlich, meistens ve rständlich, manchmal verständlich,
selte n / nie verständlich)
 F ähigkeit , andere zu v erstehe n (versteht, ver steht meistens, versteht manchma l, ve rsteh t
selte n / nie)

Material und Methoden

 V eränderungen de r kognitiven F ähigkeit en (Zustand, F ähigkeiten und Fe rtigkeiten
zeigten in de n letzten 90 Tagen → keine Verände rung, Verbess erung,
Verschlechterung)
Stimmungslag e
 Macht negative Äußerungen (zeigt e sich nicht, zeigte sich an 5 ode r weniger T agen pro
Woche, zeigte sich täglich oder fast täglich [an 6 od er 7 Tagen])
 W iede rholt verärgert (zeigte sich nicht, zeigte sich an 5 oder weniger Tagen pro
Woche, zeigte sich täglich oder fast täglich [an 6 od er 7 Tagen])
 Drückt unrealistische Äng ste aus (zeigte sich nic ht, z eigte si ch an 5 oder weniger
Tagen pro Woche, zeigte s ich täglich oder fast täglich [an 6 od er 7 Tagen])
 Sorg t sich daue rnd um eigene Gesundheit (zeigte sich nicht, zeigte sich an 5 oder
weniger Tagen pro Wo che, zeigte sich täglich od er fast täglich [an 6 oder 7 Tagen ] )
 W iede rholte ä ngstliche Beschwerden (zeigte sich nicht, zeigte sich an 5 oder we niger
Tagen pro Woche, zeigte s ich täglich oder fast täglich [an 6 od er 7 Tagen])
 Morgens schlecht gelaunt (zeigt e sic h nicht, zeig te sich an 5 oder wenig er Tagen pro
Woche, zeigte sich täglich oder fast täglich [an 6 od er 7 Tagen])
 Ein- oder Durchschlafstörung e n (zeigte sic h nicht, zeigte sich an 5 oder weniger Tagen
pro Woche, zeigte sich tä glich oder f ast t äglich [an 6 oder 7 Tagen ] )
 Trauer, Schmerz, besorgte Mimik (zeigte sich nicht, zeigte sich an 5 oder weniger
Tagen pro Woche, zeigte s ich täglich oder fast täglich [an 6 od er 7 Tagen])
 W einer lich (zeigte sich nicht, zeigte sich an 5 oder weniger Tagen pro W oche, zeigte
sich täglich oder fast tägli ch [an 6 oder 7 Tagen ] )
 Beständig keit der Stimmung slage (keine Anzeichen, beeinflussbar, ni cht beeinf lussbar)
 Depressiv e Sti mmung (≥ 3 P unkte auf der Depress ion Rating Scale)
Verhaltensauff älli gkeiten
 Umherirren (zeigte si ch nicht, an 1 bis 3 Tagen pro Woche, an 4 bis 6 Tagen pro
Woche, täglich)
 Verbale Agg ressivität (zeigte sich nicht, an 1 bis 3 Tagen pro Woche, an 4 bis 6 Tagen
pro Woche, täglich)
 Körperliche Ag gressivität (zeig te s ich nicht, an 1 b i s 3 Tagen pro Woche, an 4 bis 6
Tagen pro Woche, täg l ich)
 Sozial una ngemessenes Verhalten (zeigte sich nicht, an 1 bis 3 Tagen pro Woche, an 4
bis 6 Tagen pro Woche, tä gli ch)
 W idersetzt sich der Behandlung /Pflege (zeigt e sich nicht, an 1 bi s 3 Tagen pro Woche,
an 4 bis 6 Tagen pro Woch e, täglich)
 Verhaltensauff älli gkeiten (Vorli egen eines der o. g. Sym pt ome)
Psy chiatr ische Sy mp tome
 Unruhe (periodische oder motorische Unruhe in den letzten 7 Tagen : ja, nein)
 Psy choti sche Symptome ( E pisoden unzusammenhängenden Sprechens,
Wahnvors tell ungen oder H al luzinationen in den letzten 7 Tagen: ja, nein)

Material und Methoden

 F reihe itsbeschränkende Maßnahmen (Bettgitter beidseitig, Bettgitter e inseitig,
Fixierung des Oberkörpers, Fix ierung der Extremitäten oder Fixierung im Stuhl: ja,
nein)
4.2.3 MDS-basierte S k alen
Basierend auf MDS-Items wurde eine Reihe von Ska len e ntwickelt, die unterschiedliche
gesundheitliche Dime ns i onen wie Kognition, körperliche Funktionsfähigkeit, Stim mungslage,
Verhalten und Schmerzen der Bewohne r operationalisieren. N achfolgend w erden die MDS -
Skalen, die in der vorliegend en Arbeit zur Anwendung kamen, be schrieben. Die
Merkmalsausprägung en e iniger Skale n wurden für die Auswertung zu einer reduzierten
Anzahl v on Kate gorien agg regiert.
F ür die Einschätzung von Funktionseinschrä nkung en in den Aktivit äten des täglichen L ebens
(ADL) stehen drei verschiedene MDS-Skalen zur Verfüg ung: e ine kurze und e ine lange
Summenskala sowie e ine hie rarchische ADL -Skala . Letzterer wurde für diese Arbeit der
Vorzug geg ebe n. Die hi erarchische ADL-S kala basiert auf den vier Items „Fortbewegung auf
dem eigenen Stockwerk“, „Essen/Trinken“, „T oil ettenbe nutzu ng“ und „ persönlic he Hyg iene “.
Als hierarchisch wird die Skala bezeichnet, da ein Hilfebedarf bei den Late- Loss AD L, die bei
Pf legebe dürftigkeit später verloren gehen (z. B. E ss en/Trinken), stärker gewich tet wird als der
Hilfebedarf bei den Ea rly - L os s ADL , bei denen schon in einem früheren Stadium der
Pf legebe dürftigkeit Beeinträ chtigung en a uftreten (z. B. persönlic he Hy giene) . Aus de m
Algorithmus r esultiert e ine Ska la mit einem Wertebereich von 0 ( nicht beeinträchtigt) bis 6
(vollständig a bhängig) (Morris, F rie s & Morris, 1999). In einer Validierungsstudie mit
insgesamt 513 Bewohnern von Se niorene inrich t ung e n wiesen die MDS-g estützten ADL-
Skalen Korr elatio nen zwischen r = 0,58 und r = 0,79 mi t der Phy sica l Self-Maintenance Scal e
(PSMS ) auf (Lawton et al., 1998; Law t on & Brody , 1969).
F ür eine Beurteilung der kog niti ven Einschränkungen der Bewohner wu rde in der vorliegenden
Arbeit die ebenfalls si ebe n-stufig e Cognitive Pe rformance Scale (CP S) mit einem
Wertebereich von 0 (keine Beeinträchtig ungen) bis 6 (schwerste Beeinträchtigung en)
eingesetzt. Si e basiert auf den MDS-I tems zum Kurzzeitgedächtnis, z ur Fähigkeit für
alltägliche Entscheidung en, der Fähigkeit, sich v erständlic h zu machen, der ADL -
L eistungs fähig keit beim Essen und Trinken und zur Bewusstlosigkeit (komatös ) (Morris et al.,
1994). Die Vali d ität der Skala für di e Erfass ung von kognitiven Einschränkungen wird a ls
hoch angesehen (Shin & Scherer, 2009). Gegenüber der Mini-Mental State E xaminatio n
(MMS E ) (Folstein, Folstein & McHug h, 1975), einem häufig verwendeten Screeningverf ahren
für kognitive Defizite, wies die CPS in zw ei Valid ierungsstudien Korrelatio nen i n Höhe von
r = 0,68 (Gruber-Baldini, Z imme rman, Mortimore & Magaziner, 2000) bzw. r = 0,71 (Cohen-
Mansfield et al., 1999) a uf . E ine andere Studie ergab für die CPS nur e ine mittlere Korrelatio n
mit der MMSE in Höh e von r = 0,48 (Snowden et a l., 1999).
Aggress ives Verhalten der untersuchten Heimbewohner wurde mi t der Aggressiv e Behaviour
Scale (ABS) quanti fiziert ( Perlman & Hir des, 2008) . In de r ABS werde n die vier MDS-Items

Material und Methoden

„ Verbale Aggres si vität“, „Körperliche Agg ressivität“, „Sozial unangemessenes Verhalten“ und
„W i dersetzt sich der Pflege/Behandlung “ zu e inem Summenscore mit einem Wertebereich von
0 bis 12 zusammengefasst. Skale nwerte von über 5 weise n auf ein sehr schwerwiegend es
aggres si ves Verhalten hin . Die Autoren der Skala haben die Validität des Instruments an e inem
Sample von 214 stati onär versorgten Pflegebedürftigen überprüft und kamen zu dem E rgebnis,
dass die ABS mit de r Aggressive Subscale des Cohe n-Mansfield Ag ita tion I nventory (CMAI)
(Cohen-Mansfield, Marx & Rosentha l, 1989) hoch korreliert (r = 0,72) (Perlma n & Hirdes,
2008).
In der Depression Rating S ca le (DR S) we rden 7 von insgesamt 16 MDS-Items zur
Einschätzung de r Stimmungslag e zu einer additiven Skala zusammengefasst. Die Skal a
beinhaltet folgende verbale oder nonverbale Anzeichen einer depressiv en St immungslage:
Bewohner macht ne gativ e Äuß e rung en, ist wiederholt verärgert, drü ckt unrealistische Ängste
aus, sorgt sic h dauernd um eigene Gesundheit, wiederholt ä ngstliche B eschwerden, zeigt
Trauer oder Schmerz oder besorgte Mimi k, ist weinerlich. Für all e sieben Items werden di e
Merkmalsausprägung en ( 0) zeigte sich nicht, (1) zeigte sic h a n 5 ode r weniger Tagen pr o
Woche oder (2) zeig te si ch täglich oder fast tägli ch (an 6 oder 7 T agen), be zog en auf den
Z eit raum der letzten 30 Ta ge, verwendet. Durc h Auf summierung de r sie ben
Merkmalsausprägung en ergibt sic h e ine Skala mit e inem Wertebereich von 0 bis 14. Das
Instrument wurde von den Autoren durch einen Vergleich mit zwei eta bli erten Skal en, der
Hamilton Depression Scale (Hamilton, 1960) und de r Cornell Scale for Depression in
Dementia (Alexopoulos, Abrams, Young & Shamoian, 1988), val idiert. In e iner Stichprobe
von 81 Heimb ewohnern wies die DRS eine Korrel ati on in Höhe von r = 0,7 mit der Hamilton
Depression Scale und von r = 0,69 mit der Cornell Scale auf. Bei ein e m Cut-off -Punkt von ≥ 3
zeigte die DRS e ine maximale Sensitivität (94 % für die Hamilt on Depress ion Scale und 78 %
für die Corne ll Scale) bei dem geringsten Verlus t an Spezifität ( 72 % für die Hamilto n
Depression Scale und 77 % f ür die Cornell Scal e) in Bezug auf eine l eichte bis mittlere
Depression (B urrows, Morris, Simon, Hir des & Phillip s, 2000) . In z wei weiteren
Validierungss tu dien von unabhängig en W issenschaftler n konnte die hohe Korrelation der DRS
mit der Depression Rating Sc ale und der Cornell Scale nicht bestätigt werde n (Anderson e t al.,
2003; Hendrix, Sakauy e, Kara batsos & Daigle, 2003).
Aus den zwei MDS-Items zur Häu fig keit und Intensitä t von Schme rzen bei de n unte rsu chten
Heimbewohnern wird die Pain Scale gebildet. Die Skala kann die vier W er te 0 (keine
Schmerzen), 1 (nicht tägli ch Schmerzen), 2 (leichte bis mäßige Schme rzen) und 3 ( stark e
Schmerzen) annehmen. Von den Au toren wurde die MDS -basierte S chmerzskala in einer
Stichprobe von 95 He imbewohnern, die i n der L age ware n zu komm unizieren, gegen die
Visuelle Analogskala (VAS) validiert. In dieser Unt ersuchung konnte 56 % der Varianz in den
Ergebnissen de r VAS durch die MDS -Pain Scale aufgeklärt werden ( Fries, Simon, Morris,
F lo dstrom & Bookstein, 2001). Von ander en Autoren w urde kritisch a ngemerkt, dass di e
MDS-P ain Scale für die Anwendung bei kognitiv e ingeschränkten Personen nicht ausreichend
sensitiv ist und daher die t atsächliche Prävalenz von Schmerzen bei Heimbewohnern
unterschätzt (Cohen-Mansf ie ld, 2004; Fisher et al., 2 002).

Material und Methoden

4.3 M edikationsbeding te Abrechnungsd aten
Neben den klinischen Bewohner daten der He imbew ohner konnten für die vorlieg ende Arbeit
Abrechnungsdaten d er AOK Nordost aus den Jahren 2006 bis 2008 g enutzt werden. Di e
Verordnungsdaten hat die A OK N ordost r outinemäßig in dem Prozes s der
Arzneimittelabrechnung erstellt. Sie basierten auf den von de n be handelnden Ärzten
ausgestellten und in Apothekenrechenzentren digitalisierten Originalrezepten (Nink, Schröder
& Schubert, 2005).
Der Datensatz, den die AOK Nordost für die Auswertung zu r Verfügung stellte, enthiel t
Angaben zu Verordnung s- und Abgabedatum, Pharmazen tralnummer, Mark enname,
Verordnungsmenge in DDD (De fined Dail y D oses), Packungsgröße, Darreichungsfo rm,
Apothekenbruttoabgabepr eis und die Kodierung nach dem Anatomisch-Therapeutisch-
Chemischen (ATC) Klassifikationssy stem. Mit der ATC-Klassifikatio n lassen sic h
Arzneimittel auf Wirkstoffebene sy stemati sch glie dern und in therapeutische Gruppen
zusammenfassen. In der vorliegenden Arbeit wurde die ATC-Klassifikation für den deutschen
Arzneimittelmarkt in der Version von 2008 für die Einteilung der Arzneimittel genutzt ( Frick e
et al., 2008). D ie Mengenkomponente des Arzneimi ttelverbrauc hs wir d im ATC-
Klassifikationssys tem in DDD a ngegeben. DDD sind definiert als st anda rdisierte Tagesdosis
bei Erwac hs ene n für die Ha uptindikation des je wei ligen Arzneimittels (WIdO, 2004). Da die
DDD-A ngabe n eine von Veränderung en der verordneten Pac kung sgröß e und Wirkstoffstärke
unabhängige Rec hengröße sind, eignen s ie sich als Maßzahl für einen sektor en- un d
regionenübergreifenden Ve rgleich d es Verordnu ngsvolumens ( Grimmsm ann & Himmel,
2010).
Die vom Arzt individuell verordnete Dosierung und die Indikation zur jeweili gen Verordnung
sind i n de n Verordnung sdaten einer Krankenkas se nicht enthalten. D iese Info rma tionen
standen da her für die Auswertung nicht zur Ve rfüg ung. Auß erdem s ind in Abrechnungs daten
der gesetzlichen Krankenv ersiche rung nur die v om Arzt verordneten rezeptpflic htig en
Arzneimittel gespeichert. Frei in den Apotheken verkä ufliche Medikamente (Over-The-
Counter-Produkte) und auf Privatre zept verschriebene Medikamente gehen ni cht in die
Abrechnungsdaten ein.
Über eine anony m e, proje ktspezif ische Fallnummer konnten die Verordnungs daten den
Informationen aus dem MDS eindeutig und bewohnerbezog en zug eordne t werden. Die
bewohnerindividuelle Fallnummer wurde von der da tenlief ernden Krankenkasse mi thilfe e ines
internen, für Außenstehe nde nicht nachvollziehbaren Verschlüsselung salgorithmus a us der
Sozialversicherungsnummer e rst ellt . Vor der Weitergabe der Verordnung sdaten hatte die
Krankenkasse die Sozi alversicherungsnummern aus dem Datens atz gelöscht.

Material und Methoden

4.4 E thik und Daten schutz
Gemäß der L eitl inie „Gute Praxis Sekundärdaten analy se “ (AGENS, 2012) kann bei
Sekundärdatenanaly sen auf die Konsultation einer Eth ikkommission verzichtet werden, we n n
alle personenb ezogenen Daten entspr ec hend der datenschutzrechtli chen Vorschriften
pseudony misiert sind. Da s Date nschutzkonz ept für die i n dieser Arbeit genutzten Date n wurde
von der Steuerungsg ruppe und dem Datenmanager, Arbuma Consul tin g GmbH, des Be rliner
Modellprojekts sowie dem Datenhalter der Ve rordnung sdaten (AOK-Nordost) entwickelt und
durchgeführt und vom Date nschutzbeauf tragten des Landes Berli n übe rprüft. E s bestanden f ür
den Verf asser dieser Arb eit we der Zugang zu den Orig inalunterla gen noc h die Mög li chkeit
einen Personenbezu g herzustellen.

Material und Methoden

4.5 M ethoden zur Ausw ertung der D aten
4.5.1 Allgemeines
Im Rahme n di es er Arbeit wurden nur unsp ezifische H ypothes en aufgestellt und überprüft. Auf
die Spezifizierung der H y pothesen, d. h. auf eine Quantifizierung de s erwarteten
Z usa mmenhangs bzw. Unterschieds zwischen den untersuchten Bewo hnermerkmalen oder -
gruppen wurde verzichtet. Bei Un ter schr eitung des Signifikanzniv e aus von α = 0,05 wurde auf
statistische Sig nifikanz des untersuchten Zusammenhangs bzw. Unte rschieds geschlossen.
Eine Adjustierung der p-W erte f ür mul tiples Te sten wurde aufg rund des e xplorativen
Charakters der Untersu chung nicht vorg enomm en.
Um die Darstellung übersichtlicher zu gestalten, basieren die in Kapit el 5 präsentierten
Ergebnisse, soweit nichts a nderes angegeben ist, auf den Daten von 2008. Deskriptive
Statistiken der Bewohnermerkmale und des Arzneimittelv erbrauchs für die Jahre 2006 und
2007 finden sich im Anhan g.
Durchgef ührt wurden di e statistischen A nalysen mit den Statistikprogrammen SAS in d er
Version 9.2 ( SAS Institute, Ca ry NC) und R in der Version 3.2.3 (R Develop ment Core Te am,
2010). Im nachfolg enden Abschnitt werden die Aus wertungsschritte und die verwendeten
statistischen Methoden f ür die durchgeführten Analysen näher bes chrieben.
4.5.2 Beschreibung der Stud ienpopul ation
Z ur Besc hreibung de r Studienpopulation in Kapitel 5.1 kamen vorrang ig deskriptive
statistische Verfahren zum Einsatz. Die Merkmalsausprägung e n der Heimbewohne r wurden
mit absoluten und relativ en Hä ufig keiten i m Fall von ka tegorialen Variablen sowi e
Mittelwerten mit Standardabweichung en im Fall von diskre ten Me rkmalen zusamme ngef asst .
Darüber hinaus w urde die V er teilung der Bewo hnervariablen f ür die drei S ubgruppen (I)
Bewohner ohne Schlafs törungen, (II) Be wohne r mit gele gentlich en Ein- ode r
Durchschlaf störungen (an 1 bis 5 T agen der Woche) und (I II) Bewohner mit häufig en Ein -
oder Durchschlaf störungen (an 6 bis 7 Ta gen der Woche) getrennt ermittelt (sie he Ta belle 10
bis Ta belle 12) . Vergleiche zwischen de n Subgruppen von Heimb ewohnern wurden im Fall
von kategorialen Va riablen mi ttels exakten Chi -Qu adrat-Tests durchgeführt. Bei metrischem
Skalenniveau der Variablen wurden Gruppenunterschiede mittels Varianzanalys e überprüft. Es
kamen nur globale Tests zur Anwendung. Auf Post-hoc-Tests für den paarweisen Verg leich
von S ub gruppen wurde auch bei S ignifikanz des Globaltests v erzic htet.
4.5.3 Mit Schlafstörungen a ssoziierte Faktor en
In Kapitel 5.2 sind die Ergebnisse einer m ultivariaten logistischen Regression pote nzieller
Prädiktoren auf das Vorliegen von Schlafstörungen wiedergegeben. Als Zielv aria ble di enten
gelegentliche (an 1 bi s 5 T agen der W oche ) oder häufig e (an 6 oder 7 T agen der Woche)
Schlafstörungen. Alle Bewohnermerkm ale , die in de r bivariaten Zusammenhangsanaly se eine

Material und Methoden

s tatistisch signifikante As soziation mit Schlafstörungen a ufwiesen (vgl. Kapitel 5.1), wurden
als una bhängig e Variablen in einem e rsten Model l aufgenommen. Anschließend wurden in
einer log istischen Regression mit schrittweiser Rückwärts-Selektion die Faktoren, die keinen
signifi kante n Beitrag zur Varianzaufklärung leisteten, ausg eschlo ssen. In dem finalen Mod ell
wurden neben den selektierten, statistisch signifikante n Einflussg röß en le dig li ch di e
demografischen Merkmale A l ter und Geschlecht belassen, auch wenn sie nach Adjusti er ung
für andere Risikofaktor en keinen statistisch signif ikante n Z usamme nh ang me hr mi t
Schlafstörungen a ufwiesen. Ka tegoriale Kovariablen mi t x Merkmalsaus prä gung en wurden für
die Analy se in x-1 Dummy -Va riablen übers etzt. Die Ref ere nzkateg orien, auf die sich die
Dummy -Varia blen bezog en, finden sich in der Ergebnisdarstellung.
4.5.4 Verordnungsraten un d Verordnungs mengen
Die in Ka pitel 5.3.1 dargestellten Verordn ungs prävalenzen geben an, wie vielen
Untersuchungsteilnehmer n mindestens e inmal im Berichtsjahr 2008 ein Schlafmittel verordnet
wurde. Es wurde nur der Zeitraum innerhalb eines B eric htsjahres berücks i chtig t, den e in
Bewohner tatsäc hlich im Heim verbracht hat. B ei einem spätere n He imei ntritt oder eine m
früheren Heimaustritt eines Bewohne rs betrug die Z eit unter Beoba chtu ng daher weniger als
365 Tage. Vorüberg ehende Abwesenheit en aufg r und von Kra nkenhausauf enthalten waren
nicht in den D aten dokumentiert und sind a ufg ru nd des sen auch nicht in die Berechnung
eingeflossen.
Die berichteten Verordnung smengen in der Spalte „ DDD (gesamt)“ be rücksi chti gen ebenfalls
keine Abwesenheiten der Heimbewohner, geben also die tatsächlich im Jahr 2008 verordnete
Menge an Hy pnoti ka i n den unters uchten Pf le g ehe imen wi eder. E rst für die Berechnung von
durchschnittlichen Pro-Kopf -Verordnungen wur den die verordneten Me ng en a uf e in
standardisiertes Bewohnerjahr (365 Tage) hochgerechnet und durc h die Anzahl der
behandelten Bewohner dividiert. Vergleichbare Aus wertungen für die Arzneimittelgruppen der
Anxioly tika , Antidepressiv a und Antipsychotika finden sic h in den Abschnitten 5.6.1.1, 5.6.2.1
und 5.6.3.
4.5.5 Z u sammenhang zw ischen möglich en Indi kationen und de r Verordnung
von Psychophar maka
In Kapitel 5.3.2 wird darg estellt , bei we lche n Sy mptomen und Diagnosen der Heimbewohner
Hypnotika zum Einsa tz kame n. Da in me dik ati onsbedingten Abrechnung sdaten ke ine
Indikationen für di e Verordnungen dokumentiert si nd, wurde ersatzweise m ittels logistischer
Regressionsanaly se der Zusammenhang zwischen möglichen Indikationen und der Ve rordnung
von Hypnoti ka beschrie ben. Verglei chbare Au swertungen wurden für die Zielvariablen
Verordnung v on Anxiolytika (Kapitel 5.6.1.2), von Antidepressiv a der AT C-Gruppe NO6A
sowie f ür die Subgruppe der sedierend wir kenden Anti depressiva (Kapitel 5.6.2.2) und von
sedierend wirkenden, niedrigpotenten Antipsy c hotika, von m ittel- bis hochpotenten
Antipsychotika und atypischen Antipsy chotika (Kapitel 5.6.3.2) durchgeführt. Signifikante

Material und Methoden

A ssozi ati onen in der Regress ionsanalyse zwischen Diagnosen bzw. S ymptomen und dem
Einsatz einer Gruppe von Psychopharmaka wurden als Hinweis a uf eine häufige Anwendung
dieser Substanzklasse in d iesem Indikationsg ebiet gewertet.
Um die Wirkstoffg ruppen und ihre möglichen Indikationen besser mit einander verg leic hen zu
können, wurde in allen Regressionsanaly sen ein einheitliches Se t von Kovaria blen verwendet.
Bei der E rmittlung der Merkmalsausprägung en einer Z iel variablen wurde n alle Verordnungen
der jeweiligen W irkstoffgruppe aus dem Oktober 20 08, in dem das MDS -Assessment stattfand,
berücksichtig t . Verordnungen aus dem vorangegangenen Z eit raum wurden einbezog en, wenn
diese im Oktober 2008 nach Maßgabe der verordneten DDD noc h nicht a ufg ebraucht waren .
Neben den adjustierten Odds Rati os wurde für alle abhängigen Variablen auch de r zweiseitige
Z usa mmenhang mit der Z ielvaria ble in Form des bivariaten Odds Ratios ermittelt. Auf die
Nennung von p-Werten für die Odds R ati os wurde in d er Ergebnisdarstellung zugunsten der
Angabe von Kon fidenzintervallen verzichtet. Es lag ein sta ti stis ch signifikanter
Z usa mmenhang vor, wenn das 95 %-Konf idenzintervall für ein Odds Ratio die 1 ni cht
überdeckte. Um die Darstellung übe rsichtlich er zu gestalten, wurden für die a djustierten Odds
Ratios nur im Fall der Sig nifikanz die 95 %-Konfid enzint ervalle angegeben.
4.5.6 Verordnungsraten in Gruppen von Hei mbew ohnern
In Kapitel 5.3.3 f indet sich eine Auswertung der Verordnungs rate n von Hypnotika g etre n nt
nach Gesch l echt. Weitere Subg ruppena nalys en von Anxioly ti ka -Verordnungen getrennt nac h
Schlafstörungen s owie Antipsy chotika -Verord nungen getrennt nach Demenz und
Schlafstörungen sind in de n Kapiteln 5.6.1. 3 und 5.6.3.3 graf isch da rgestellt. Die
Gruppenvergleiche wu rden mit exa k ten Chi-Quadrat-Tests v orgenommen.
In eine weitere Subgruppenanaly se wurden nur depressive Bewohner m it komorbiden
Schlafstörungen e ingeschloss en ( siehe Kapitel 5.6.2.3). Ziel de r Analy se war es zu überprüfen,
ob die betroff enen Heimbewohner in den Genuss einer der leitlinien-g est ützen
Therapieoptionen kamen. Empfohlen wird bei komorbiden Schlafstörung en auf de r Grundla ge
einer Depression eine Be handlu ng mit (i) sedierenden Antidepressiva, eine
Kombinationstherapie a us (ii) einem antriebssteigernden Antidepressivum und einem
Hypnotikum oder eine Kombination (iii) zweier Antidepress iva ( vgl. Kapitel 0). Es wurde n die
relativen Häufigkeiten f ür die empfohlen en T herapieoptionen sowie für eine nicht
empfohlenene Monotherapie mit einem (iv) antriebsteigernden Antidepressiv um, einem ( v)
Hypnotikum oder einer (vi) Nic htbehandlung grafisch dargestellt. Von der Durchführung
einses statistischen Tests wu rde abgesehen.
4.5.7 Prädiktoren für den Hoch verbrauch von Benzodiaz epinen
In Kapitel 5.4 wurde mittels logistischer Regression analy siert, welche Bewo hnermerkmale
aus de r MDS-Erhebung des Jahres 2007 mit einem Hochverbrauch von Benzodiazepinen im
F ol gejahr a ssozi ier t waren. Die bin äre Zielvariable wurde mit 1 kodie rt, wenn für de n
Berichtszeitraum 2008 ein Hochverbrauch e ines benzodiazepinhaltigen H ypnotikums der

Material und Methoden

A TC-Gruppe N05CD oder eines be nzodiazepinh altigen Anxiolytikums der ATC-Gruppe
N05BA, definiert als e ine jährliche Verordnung smenge von mehr als 180 DDD, vorlag. Bei
einer Verordnung smenge von we niger als 180 DDD ode r einem Nicht-Verbrau ch von
Benzodiazepinen im frag liche n Zeitraum wurde die Zielvariable mit 0 kodiert. Es wurden alle
Heimbewohner in die Au swertung einbezog e n, für die komplett e Daten aus de n a ufeinande r
folgenden Berichtsjahren 2007 und 2008 zur Verfügung standen.
F ür die Auswertung wurde n aus kateg orialen Kov aria blen, wie in Ka pitel 4.5.3 beschrieben,
dichotome Dummy -Varia blen erstellt. Die Variablenselektion e rfolg te nac h inhaltlichen
Gesichtspunkten.
4.5.8 Nebenw irkungen von Benzodiazepinen
4.5.8.1 Benzodiazepingebrauch und Stürze
F ür die Unte rsuchung des Z u sammenhangs zwischen Bewohner merkmalen und einem
Sturzunfall ka m ebenfalls ein l ogis t isches Regressionsmodell zum Einsatz (siehe Kapitel
5.5.1). Als abhängige Variable diente in diesem Modell das MDS-I tem „ Sturz in den letzten 30
Tagen“. F ür die Se lektion de r unabhängig en V ar iablen erfolg te in e inem ersten Schritt eine
Auswahl möglicher Risikofaktoren für e inen Sturzunfall a us de n MDS-Va riablen nach
inhaltlichen Gesic htspunk ten. In einem zweiten Schritt wurden diese Kov aria blen auf einen
signifi kante n bivariaten Zusammenhang m it der Z ie lvariable überprüf t . Alle MDS-Variablen
mit einem signif ikante n bivariaten Zus amm enhang wurden da nn als Kovariablen i n einem
ersten Modell aufg e nommen. Anschließend wurden in e inem iterativen Prozes s anhand der
Wald-Statistik nicht signifikante Kovariablen aus dem Modell ausgeschlossen und bishe r nich t
im Modell berücksichtigte Kov aria blen a uf Signifikanz überprüft. In de m finalen Modell
verblieben all e Kov ar iab len, die nach Adjusti er u ng einen signi fikanten Eff ekt auf e inen
Sturzunfall auf wiese n, u nd außerdem d ie demog ra fischen Va ria blen Alt er und Ges chlecht
sowie Indikatorvariabl en für Psy chopharma kaverordnung en.
Z ur Überprüf ung der Effekte v on Psy c hopha rmaka als mögliche P rädiktoren eines
Sturzereignisses wurde n diese in die vier Wirkstoffgruppen Benzodiazepinreze ptor-Agonisten,
konventionelle Antipsy choti ka, aty pische Antipsy ch otika und Antidepressiva unterteilt. F ür die
Kodierung dieser Kov ar iablen wurden alle Verordnung en berücksi chtigt, die in dem Monat vor
der MDS-Erhebung ( September 2008) angefallen waren, sowie frühere Ve rordnung en, wenn
sie nach der Anzahl der ve rordneten DDD in diesem Zeitraum noch nicht aufgebraucht ware n.
4.5.8.2 Langzeiteffek te von Benzo dia zepinen auf kogni tive Fähigkeiten
In Kapitel 5.5.2 sind die Ergebnisse e iner L ängsschnitt untersu chung ble ibender Auswirkungen
eines Benzodiaz epingebrauchs auf die kog nitiven Fähigkeiten der Heimbewohner dargestellt.
F ür die Auswertung wurde ein g emischtes Modell für l ongitudinale Daten einges etzt. D ie
Bezeichnung „ gemischt“ bezieht sich a uf die unabh ä ngigen Va riablen, die zum einen als fest e
Effekte wie in einer herkömmlichen logistischen Regression, zum anderen aber auch als
zufällige Effekte in das Modell ei ngeschlossen werden können (Fahrmeir, Kne ib & L ang,

Material und Methoden

2009). Durc h eine Modellierung der Unt er suchung seinheit en als zufällige Eff ekte we rde n
Autokorrelationen zwischen de n Daten derselben Unte rsuchung seinheit im Zeitverlauf
berücksichtig t (Molenberghs & Verbeke, 2010).
Es wurde n alle Heimbew ohner in die Untersuchung einbezogen, für die komplette Datensätze
über den gesamten E rheb ungszeitra um 2006 bis 2008 vorlagen. In dem a ufg e stellten Random-
Intercept-Modell fung i erten Heimbewohner als z ufälli ger Faktor. W eit ere unabhängig e
Variablen wurden als Baseline-Kov ariaten z. B. im Fall von demografischen Merkmalen oder
als zeitveränderliche Kovariaten z. B. im Fall von Psy chopharma kaverordnung en in das
Modell eingef ührt. Die Vero rdnungsmengen von Benzodiazepinen und Anti psy chotika wurden
für die Auswertung jeweil s in eine kategoriale Vari able mit den vier M er kmal sausprägungen 0
= „No Use“, 1 = „Low U se (1-30 DDD p.a.)“, 2 = „Medium Use ( 31-180 D DD p.a .)“ und 3 =
„High Use (>180 DDD p.a.)“ zusammengef asst. Als abhängig e Zielvariable diente ein binär
umkodiertes MDS-I tem „Verschlechterung der kog nitiven Fähig keit en in de n letzten 90
Tagen“. Für die Durc hführung der gemischten l og istischen Reg ression wurde die Funktion
„lmer“ aus dem r-Paket „l me4“ genutzt (Bates & Mae chler, 2010; Gelman & Hill, 2006).
4.5.9 Vergleich zw ischen Pflegeheimsektor und All gemeinbevölkerung
F ür de n Vergleich zwischen Pfleg ehe imsektor und Allgemeinbev ölker ung wurde n in einem
ersten S chrit t mittels geschichtetem Dreisatzverf a hren die Verordnung smengen de r
Studienpopulation auf die Gesamt hei t der Heimbewohner in Deutschland hoch gerechnet (siehe
Kapitel 5.7). Als Schichtungsvariablen die nten die Merkmale G eschlecht, Alter in Klassen und
Pf legestu fe. Die Referenz date n für die Heimbewohner in Deu tschland entstammten dem
Onlineportal für die Gesundheit sb erichterstattung des Bundes (GBE,2010). Da das Statistisch e
Bundesamt eine Pfleg estatisti k nur im Zweijahr esrhythmus erstellt, wurden der Hochrechnung
die Mittelwerte der Jahre 2007 und 2009 zu grunde g ele gt.
Aufgrund zu geringer Z ellenbesetzungen von Merkmalsausprägung en in der Studienpopulatio n
und fehlende r Kategorien in den Re ferenzdaten w urde die Schichtungsv ariable Alter in vier
Altersklassen agg re giert und eine Einstufung als Härtefall unter der Pf legestufe 3 subsummie rt .
Aus der Kombination de r Schichtungsv aria blen Geschlecht mit zwei Me rkm alsausprägungen,
Alter mit vier Merkmals ausprägungen und Pflegestuf e mit vier Me rkm alsausprägung en
(inklusive Pflegestuf e 0) e rgaben sich 32 Schichten bzw. Zellen. Die Verteil ung en der
Schichtungsv ariable n in der Studienpopulation und den stationär Pflegebedürft i g en insg esamt
ist Tabelle 9 zu entnehmen. Sowohl die Mittelwer tber echnung für 2008 aus de n Daten der
Jahre 2007 und 2009 der Pflegestatisti k a ls auch d ie Hochrechnung de r Vero rdnungsmengen
auf der Ebene der W irkstoffe wurden f ür je de der 32 Z ellen gesondert vorgenommen.
In der Pf legestatisti k des Bundes werden alle Heimbewo hner a usg ewie sen, di e Leistungen de r
Pf lege versicherung erhalten, unabhängig von i hrem Status als gesetzlich oder privat
Versicherte. Daher war das hochgerechnete Verordnungsvolumen für de n Pflegeheimsektor
nicht komplett dem GKV-Bereich zuzuordnen. Der Ante il de r privat Pfleg eversiche rten an den
Empfängern sta tionärer Pflegeleistungen be trug am 31.12.2009 laut Bundesministerium für

Material und Methoden

G esundheit bundesweit ca . 5,3 % (BMG, 2010). Um di esen Prozentsatz wurden die
hochgerechneten Verordn ungsmengen des Heimsektors pauschal gekürz t, damit sie m it dem
Gesamtverbrauch an Psy chopharma ka zulasten der gesetzlichen Krankenk assen in
Deutschland v erglichen werden konnten. Der G esamtverbrauch d er g ese tzlichen
Krankenkassen in dem frag liche n Berichtsz eitra um wurde dem Arzneiv erordnungs report 2009
entnommen (Schwabe U. & Paff rath D., 2009).
Tabelle 9: Geschl echt, Alter und P flegestuf e in der Studienpo pulation und unter d en
Heimbewohn er in Deutschl and insgesam t (in 2008)
Studi en- Heimbewohn er
population in Deu tschland
N =

2.109 N =

701.783
Geschlecht
Frauen 1.487

(70,5) 530.231

(75,6)
Männer 622

(29,5) 171.552

(24,4)
Alter
unter 65 Jahr e 305

(14,5) 49.159

(7,0)
65 bis unter 75 J ahre 439

(20,8) 84.981

(12,1)
75 bis unter 85 J ahre 478

(22,7) 226.081

(32,2)
über 85 887

(42,1) 341.563

(48,7)
Pflegestu f e
Stufe 0 133

(6,3) 10.338

(1,5)
Stufe 1 697

(33,0) 253.743

(36,2)
Stufe 2 808

(38,3) 292.946

(41,7)
Stufe 3 471

(22,3) 144.757

(20,6)

In der Hochrechnung der Verordnungsmenge von Zotepin ( N05AX11) war e in Artefakt
aufg etr eten. Die hochgerechnete Verordnungs menge überstie g die GKV-weit verordnete
Wirkstoff m enge. Das Artef akt resultierte aus eine r überproportio nal hohen Ve rordnungs rate
von Zotepin in einer der untersuchten Einrichtungen. Aufgrund de ssen wurde dieser W irkstoff
von der Hochrechnung au sgeschlossen und auch nicht in der Aufstell ung der zulasten der GKV
verordneten Mengen berücksichtigt. Darüber hinaus wurde auch auf die Ho chr e chnung des
Wirkstoff s Be nperidol (N05AD 07) verzichtet, da die Auswertung de r Abre chnungsdaten
extrem hohe Pro-Kopf -Verordnungs m engen (2.676 DDD p.a.) ergeben hatt e.

Ergebnisse

5 Er gebnisse
5.1 Beschreibung de r Studie npopulation
5.1.1 Demografie und Morbi dität
Aus dem Jahr 2008 stan den die Daten v on 2109 Heimbewohner für die Auswertung zu r
Verfüg ung (siehe T abelle 10). Die untersuchten Hei m bewohner waren zu 70,5 % weiblich, im
Durchschnitt 79,1 Jahre alt und lebten dur chschni ttl ich seit 4,9 Jahren im Pf l egeheim. Für
62,7 % der Heimbewohner be stand eine g esetzliche Betreuung und je Heimbewohner waren
durchschnittlich 4,8 Diagn osen oder Diagnos ekategorien im MDS des RAI dokume ntiert.
Die häufigs ten somatischen E rkrankungen der Heimbewohne r waren Hy pertonie mit 43,2 %
und Herzinsuffizi enz mit 42,0 %, gef olgt von Arthritis mit 26,3 %, Diabet es mit 24,3 %,
koronarer Herzkrankhe it mit 21,7 %, Niereninsuf fizienz mit 17,5 % und
Herzrhy thmusstörungen mit 16,5 %. Wenig er häuf ig lit ten sie an einer Hemipleg ie (11,6 %),
an einem Emphys em/ei ner COPD (11,0 %) sowie an einem Glaukom (4,9 %).
Ebenfalls weit verbreitet ware n neurologische und psychiatrisc he Erkrankung en. Für etwa s
mehr als di e Hälfte der untersuchten Heimbewohner war schon e ine psychiatrische
Vorgeschichte im MDS dokume n t iert (51,9 %). Zur Z eit de r Datenerhebung litten 58,7 % von
ihnen an einer demenziellen E rkrankung, e twa ein Fünf tel (20,4 %) a n einer Depression und
für imm e rhin 17,0 % der Heimbewohner wa r ei ne Sc hizophreni e im MD S verzeichnet.
Angs tstörun gen wurden bei 5,4 % der Heimbewohn er beobachtet und eine manisch-depr essive
Erkrankung bei 1,8 % der Untersuchungs t eilnehmer. Zur Beha ndlung ihr er vielfältigen
somatischen und neuropsychiatrischen Erkra nkung en wurden den Heimbewohnern
durchschnittlich 4,7 v erschiedene Wirks to ffe g leic hzeitig v erordnet.
Nach Einschätzung der Pflegenden litten 9,8 % der Heimb ewohne r häuf ig (an 6 bis 7 Tagen
der W oche) unter Ein- oder Durchschlafstörungen und be i weiteren 23,6 % trate n
Schlafstörungen gelegentlich (a n 1 b i s 5 Tagen der W oche) auf. Für die übr igen 66,6 % der
Heimbewohner beri chteten die Pfleg enden keine Probleme beim Ei n- oder Durchschlaf en.
Unter den Heimbewohne rn mit gelegentlichen Schlafstörung en be fanden sich etwas mehr
F raue n als im Durc hschnitt (74,7 % vs. 70,4 %), a ber dieser Unters chied war nur marginal
signifi kant (p = 0,055). Im Gegensatz da zu war der Zus amm enhang zwischen dem Alter der
Heimbewohner und Schlaf störungen sta tistisch signif ikant (p < 0,05). Heimbewohner mit
häufig en (78,8 Jahr e) oder gelegentlichen (81,7 Jahre) Schlafstörung en wa ren im Durchschnitt
älter als Heimbewohne r ohne Schlafstörung e n (78,3 Ja hre).
Darüber hinaus war das Vorliegen von Schlafstörungen mit Multimorbidität ( Anzahl der
Diagnosen) und mit den Dia gnos en Demenz, Herzinsuff i zienz, Emphysem/COPD,
Angs tstörun g und Schizophrenie assoziiert. Für Heimbe wohner m it Ein- oder
Durchschlaf störungen ware n insgesamt mehr Diagnosen dokumentiert als für dieje nig en ohne
Schlafprobleme ( durchs chnittlich 5,0 Diagnosen bei hä ufig en Schlafstörung en bzw. 5,3

Ergebnisse

D iagnosen bei gelegentlichen Schlafstörungen vs. 4,6 Diagnosen bei He imbewohnern ohne
Schlafstörungen; p<0,05). Eine demenzielle Erkrankung war für 56,8 % der Bewohner ohne
Schlafprobleme, für 64,6 % der Bewohner mit E in- oder Durchschlafstöru ng en a n 1 bis 5
Tagen der Woche u nd für 57,8 % der Bewohner mit täglichen oder fast täglichen Ein- oder
Durchschlaf störungen dokumenti ert (p<0,01). Die Prävalenz der Herzinsuffizienz war sowohl
bei Heimbewohnern mit S chla fstörung en an 1 bis 5 Tag en de r W oche (49,6 %) als auch bei
Tabelle 10: Dem ografie und Mor bidität der He imbewohner in sgesam t und unter gliedert nach
Schlafstörungen
Merkmal Alle Vorliegen von Schla f störungen
Bewohner Keine an 1- 5 Tage n

an 6- 7 Tage n

p-Wert

N = 2109 N = 1399 N = 495 N = 206
100 % 66,6 % 23,6 % 9,8 %
Frauen 1487

(70,5)

966

(69,0) 370

(74,7) 143

(69,4) 0,055
Alter (in Jahren) 79,1

(13,9)

78,3

(14,1) 81,7

(12,7) 78,8

(14,7) < 0,05
Verweildauer (in Jahren) 4,9

(5,4) 4,8

(5,5) 5,1

(5,7) 4,5

(4,5) 0,402
Rechtsdeleg ation 1322

(62,7)

873

(62,4) 314

(63,4) 131

(63,6) 0,889
Anzahl Diagnosen 4,8

(2,8) 4,6

(2,7) 5,3

(3,1) 5,0

(2,4) <0,05
Hy per tonie 907

(43,2)

583

(41,7) 230

(46,5) 94

(45,6) 0,137
Herzrhy thmusstörungen 347

(16,5)

219

(15,7) 88

(17,8) 40

(19;8) 0,275
Herzinsu ffizienz 881

(42,0)

550

(39,3) 232

(49,6) 99

(48,1) < 0,01
Arthritis 552

(26,3)

351

(25,1) 140

(28,3) 61

(29,6) 0,199
Diabetes 510

(24,3)

344

(24,6) 119

(24,0) 47

(22,8) 0,849
Koronare He rzkrank heit 455

(21,7)

291

(20,8) 119

(24,0) 45

(21,8) 0,322
Hem ipl egie 244

(11,6)

177

(12,7) 47

(9,5) 20

(9,7) 0,113
Em physem/COPD 230

(11,0)

134

(9,6) 68

(13,7) 28

(13,6) < 0,05
Glaukom 103

(4,9) 73

(5,2) 21

(4,2) 9

(4,4) 0,642
Niereninsuf fizienz 367

(17,5)

246

(17,6) 94

(19,0) 27

(13,1) 0,172
Psychiatrische Vorgeschichte 1094

(51,9)

712

(50,9) 262

(52,9) 116

(56,3) 0,304
Dem enz 1233

(58,7)

794

(56,8) 320

(64,6) 119

(57,8) < 0,01
Depression 428

(20,4)

269

(19,2) 116

(23,4) 43

(20,9) 0,134
Ang stst örung 114

(5,4) 61

(4,4) 37

(7,5) 16

(7,8) <0,01
Manie 38

(1,8) 19

(1,4) 14

(2,8) 5

(2,4) 0,085
Schizophrenie 356

(17,0)

218

(15,6) 87

(17,6) 51

(24,8) < 0,01
Anzahl Vero rdnungen 4,7

(3,1) 4,5

(3,0) 4,8

(3,1) 5,3

(3,4) <0,01

denjenigen mit Schlafstörung en a n 6 bis 7 Tagen der W oc he (48,1 %) im Vergleich zu der
Gruppe ohne S chla fstör ungen ( 39,3 %) um etwa 10 Prozentpunkte erhöht (p<0,01).
Heimbewohner mit Schlafs törungen li tten d arüber hin aus häufig er an einem Emphy sem/e iner
COPD (p<0,05), an eine r Angststörung (p<0,01) u nd an einer Schizophreni e (p<0,01). Kein
signifi kante r Z usamme nhang war zwischen einer diagnostizierten Depression und
Schlafstörungen f estzustellen (p=0,134). Heimbewohner mit Ein- oder Durchs chlafstörungen
unterschieden sich von Heimbewohnern ohne Schlafprobleme auch nicht signifikant in der

Ergebnisse

H äufigkeit von Er krank ungen wie Hy pertonie (p=0 ,137), Arthr i tis (p=0,199), Diabetes
(p=0,849), korona rer Herz krankhe it (p=0,322), Hemiplegie (p=0,113), Glau kom (p=0,642),
Niereninsuff izienz (p=0,172) sowie hinsichtlich einer im MDS dokumentierten psy chiatr ischen
Vorgeschichte (p=0,304).
Die etwas höhe re Morbidität von Heimbe wohnern mit Schlaf störungen im Vergleich zu ihren
nicht betroff enen Mitbewohnern spiegelte sic h a uch in ih rem Arzneimi ttelverbrauch wider.
Heimbewohnern, die an 6 bis 7 Ta gen der W ochen unter Ein- oder Durchschlafstörungen
litten, wurden durchschnittlich 5,3 unterschied liche Wirks toffe gleic hzeitig verordnet,
denjenigen mit Schlaf störungen an 1 bis 5 Tagen der Woche im Durchschnit t 4,8 und
Heimbewohner ohne Schlafprobleme wurden durchschnittlich nur mit 4,5 verschiedenen
Arzneimitteln behande l t (p < 0,01).
5.1.2 Körperlicher Fun ktionszus tand
Die Mehrheit der Heimb ewohne r war in den Akt ivitäten des täg li chen L ebens (ADLs) wie
Aufs tehe n, Fortbewegung , pe rsönliche Hygiene, Anz i ehen und Toilettengang auf die Hilfe der
Pf legende n angewiesen (sie he Ta bell e 11) . 37,0 % der Heimbewohner waren in der
Durchführung de r Alltag sakti vitäten v ollständig von den P flegenden abhängig , 25,6 %
benötigten umfangreiche Hilfe, 28,2 % hatten e inen begrenz t en Hilf ebe darf und nur noch
9,2 % der Heimbewohner konnte n die Verrichtu ngen des täglichen Lebens selbststä ndig
vornehmen. Neben eingeschränkten ADL -Fähigkeiten fanden sich bei vielen Heimbewohnern
Gleichgewichtsstörungen und Ganguns icher heiten. 33,6 % der Hei mbewohner zeigten sich
nicht fähig, den Gleichgewichtstes t aus dem MDS im Stehe n zu be wältig en und 14,0 %
benötigten hierfür eine Teilunter stützu ng. 23, 3 % de r Heimbewohner konnten das
Gleichgewicht für 10 Sekunden halten, waren dabei aber unsicher und nur 29,2 % de r
Untersuchten absolviert en den Gleichgewich tstest problemlos. Gang unsiche rheiten
gef ährde ten 28,2 % der Heimbewohner und etwa e in Vie rtel von ih nen (25,8 %) konnte sich
nur mi t e iner Gehhilfe im Wohnbereich fortbewegen. Darübe r hinaus ware n die unte rsuchten
Heimbewohner anfällig für Schwindel, F ußprobleme und Sturzunfälle. Be i 9,8 % der
Heimbewohner wurden Schwindel und Benommenheit registriert. 9,0 % von ihnen klagten
über Fußprobleme wie Hühnera ugen, Schwielen, entzündliche Fußballen, Hammerzehen oder
eingewachsene Zehennägel. Altersassoziierte Stür z e i n de n letzten 30 Ta gen waren für 6,7 %
der Heimbewohner dokumentiert. 1,3 % der He i mbewohner hatten in den letzten 180 Tagen
eine Oberschenkelfraktur und 1,6 % eine andere Fraktur erlitten. Aufgrund i hr es reduzierten
Allgemeinzustands ware n 13,6 % der Heimbewohner me istens, d. h. 22 oder mehr St unden am
Tag, bettlägerig. 8,8 % der Heimbewohner mussten m it erhöhtem Obe rkörper gelagert werden,
da sie in der lie genden Position unter Luft not (Orthopnoe ) l itten. Gemess en a n der MDS-
basierten Schmerzskala litte n 2,0 % der He imbewohner unter starken Schmerzen, 13,9 % litten
unter leic htem bis mäßigem Schmerz und 27,2 % de r Untersuchten hatten in unregelmäßigen
Abständen (nicht täglich) Schme rzen. Ganz frei von Schme rzen waren e twas m ehr a ls die
Hälfte der Heimbewohner.

Ergebnisse

T abelle 11: Körp erlicher Funkt ionszustand der He imbew ohner insgesamt und u ntergliedert nach
Schlafstörungen
Merkmal Alle Vo rliege n von Schla f störungen

Bewohner Keine an 1-5 Tagen

an 6- 7 Tage n

p-Wert

N = 2109 N = 1399 N = 495 N = 206

100 % 66,6 % 23,6 % 9,8 %
Ak tivit äten des tägl ichen L ebens <0,001

unabhängig (0) 194

(9,2) 160

(11,4) 19

(3,8) 15

(7,3)
be grenzt er H ilfebedarf (1- 2 ) 593

(28,2)

416

(29,7) 135

(27,3) 42

(20,4)
umfangreicher Hilfeb ed. (3- 4) 537

(25,6)

317

(22,7) 156

(31,5) 64

(31,1)
vollständig abhängig (5- 6) 776

(37,0)

506

(36,2) 185

(37,4) 85

(41,3)
Gleichgew ichtstest 0,066
hält Gleichgewicht 610

(29,2)

437

(31,4) 127

(25,7) 46

(22,5)
Unsic her 487

(23,3)

323

(23,2) 114

(23,0) 50

(24,5)
T eilunt erstützung 292

(14,0)

183

(13,1) 76

(15,4) 33

(16,2)
nic ht fähig 703

(33,6)

450

(32,3) 178

(36,0) 75

(36,8)
Gehhilfe 542

(25,8)

369

(26,4) 125

(25,3) 48

(23,3) 0,609
Bettläger i gk eit 286

(13,6)

188

(13,4) 57

(11,5) 41

(19,9) <0,05
Orthopnoe 184

(8,8) 90

(6,4) 64

(12,9) 30

(14,6) <0,001

Schwindel/Benom menheit 205

(9,8) 105

(7,5) 72

(14,5) 28

(13,6) <0,001

Unsicherer G ang 593

(28,2)

360

(25,7) 169

(34,1) 64

(31,1) <0,01
Schm erzskala < 0,001

keine Schmerzen (0) 1195

(56,9)

863

(61,7) 230

(46,5) 102

(49,5)
nic ht täg lich (1) 570

(27,2)

346

(24,7) 168

(33,9) 56

(27,2)
le ichte - mäßig e Schmerzen (2)

291

(13,9)

170

(12,2) 82

(16,6) 39

(18,9)
st arke S chmerzen (3) 43

(2,0) 19

(1,4) 15

(3,0) 9

(4,4)
Sturz i. d. letzten 30 Ta gen 140

(6,7) 68

(4,9) 57

(11,5) 15

(7,3) <0,001

Fem urfr aktur i. d. letzten 180 T. 28

(1,3) 18

(1,3) 6

(1,2) 4

(1,9) 0,726
And. Fraktur i. d. letzten 18 0 T. 34

(1,6) 20

(1,4) 11

(2,2) 3

(1,5) 0,508
Fußproblem e 190

(9,0) 105

(7,5) 62

(12,5) 23

(11,2) <0,01

Heimbewohner mit Ein- oder Durchschlaf stör ungen ha tten einen höheren H il febedarf in den
ADL als Heimb ewohner ohne Schlaf proble me (p<0,001). Des Weitere n waren Heimbewohner
mit Ein- oder Durchsch l afstörungen häufiger von Bettlä gerigkeit ( nur be i hä ufig en
Schlafstörungen; p<0,05), Schwindel ( p<0,00 1), Ganguns icherheiten (p<0,01) und
F uß problemen (p<0,01) betroff en und zeigten vergleichsweise höhere Ein s tuf un gen a uf der
MDS-bas i erten Schmerzskala (p<0,001). Insbeson dere He im bewohner, die gelegentlic h a n
Schlafstörungen litten (11,5 %), aber auch diejenig en mit häufigen Schla fstörungen (7,3 %)
waren in den zurückliegenden 30 Tagen vor dem Assessment häufiger gestürzt als dieje nig en
ohne Schlafs t örungen (4,9 %; p<0,001).
Keine signif i kante n Unters chie de zwischen de n Subgruppen von Heimbewohnern mi t Ein-
oder Durchschlaf störungen und Heimbewohnern ohne Schlafprobl eme f ande n s ich für die
Ergebnisse de s Gleichgewichtstests (p=0,066), für die Verwendung einer Gehhilfe ( p=0, 609),

Ergebnisse

f ür eine Obe rschenk elfraktur (p=0,726) sowie für andere Frakturen in einem Zeitraum von 180
Tagen vor dem Assessment (p=0,508).
5.1.3 Psychiat rische und neurologische Sympto me
Abgesehen von a ltersassoziierten somatisc hen Erkrankungen und einem e ingeschränkten
körperlichen F unkti onsstatus w ar en a uch psy chiatr ische und neurologische Sy mpto me bei den
untersuchten Heimbewohnern weit verbreitet und mit Schla fstörung en assoziiert (siehe Ta bell e
12). Ein Großteil der Heimbewohner zeigte mehr oder weniger stark a usgeprägte kognitive
Defizite. 32,6 % der B ewohner wa ren gemessen an der Cognitive Performance Scale kognitiv
schwer bis sehr schw er bee inträchtig t und weitere 27,2 % hatten mä ßi ge bis mittelschwer e
kognitive Beeinträchtigung en. Nur l eicht beeinträchtigt in ihren kognitiv en Fähigkeiten waren
29,3 % der Heimbewohn er und lediglich etwa jeder Zehnte (10,9 %) war kognitiv voll
leistungsf ähig. Z ur Beur teilung de r Stimmungslag e wurde die MDS-basierte Depressio n
Rating Scale herangez ogen. Für 36,9 % der Be wohner wurde ein Ska lenwert von 3 oder höher
auf die ser Skala ermitt elt. Eine Einstufung von 3 wu rde von den Autoren de r Depressionsskal a
als Schwellenwert für einen Verdacht auf e ine depressive E rkrankung angegeben (Burrows et
al., 2000). M it einem weiter en Item wurde die Beständigkeit der Sti mmung slage be urte ilt.
45,0 % de r Heimbewohn er zeigten nach Einschätzung der P flegenden ke ine Anzeichen für
eine depressiv e, ängs tl ich e oder traurige St immung . Bei 40,4 % der Untersuchten waren
Anzeichen f ür eine negative Stimmung slage v or ha nden, aber d i e S timmung konnte durch
Aufmunterung, T rost oder Zuw endung verbessert werde n. Bei den übrigen 14,4 % der
Bewohner la gen e benf alls Anzeichen für eine neg ative Stimmung vor, die aber von außen
nicht beeinflusst werde n konnten. Morgens schlecht gelaunt zeigten sic h 6,1 % der
Heimbewohner an 6 bis 7 Ta gen und wei tere 20,6 % an 1 bis 5 Tagen der W oche.
Einhergehend mit e iner hohe n Prävalenz von psychiatrischen E rkrankung en waren
Verhaltensauff älli gkeiten unte r de n Heimbewohnern weit verbre itet. Orientierungsloses
Umherirren war bei 14,2 % der Heimbewohner mindestens an einem Tag des ein wö chigen
Assessmentzeitraums zu beobachten. 6,0 % der He imbewohner le gten gemes se n an de r MDS-
basierten Aggressive Behaviour Sca le sehr schwere, 14,0 % schwere und 20,0 % moderate
aggres si ve Verhaltensweisen an den Tag. Die übrigen 60,0 % der Heimbewohner zeigten kein
aggres si ves Verhalten gegenüber ander en Personen.
Bei 45,8 % der He im bewohner h atten die Pfleg enden in den 7 Tagen vor dem Assessmen t
Unruhezustände wahrgenomm en. P sychotische Symptome wie W a hnvors t ellungen,
Halluzinationen oder Episoden unzusammenhängenden Sprechens waren für 38,5 % de r
Heimbewohner dokumentiert. Um e ine Eigen- oder Fremdgefährdung auszuschließe n, wurden
bei 35,9 % der Heimbewohner freiheitsbeschränk ende Maßnahmen in F orm von Bett gittern
und Fixierungen eingesetzt. Mit Ausnahme der freiheitsbes chr änkenden Maßnahmen waren
alle in Tabelle 12 aufgef ührte n psychiatrischen und neurologischen Symptome hoch
signifi kant (p<0,001) mit Ein- und Durchs chlafstörungen assozi i ert.

Ergebnisse

T abelle 12: Psych iatrische und neu rologische Symp tome der He i mbewohn er insgesamt u nd
untergliedert nach S chlafstörungen
Merkmal Alle Vorliegen von Schla f störungen

Bewohner Keine an 1- 5
Tagen
an 6- 7
Tagen p-Wert

N = 2109 N = 1399 N = 495 N = 206

100 % 66,6 % 23,6 % 9,8 %
Cog nit ive Perform ance Sca l e <0,001

keine Beeinträcht igung en ( 0) 225

(10,9)

194

(14,2) 23

(4,7) 8

(3,9)
l eicht beeinträchtig t (1-2) 605

(29,3)

415

(30,4) 142

(28,7) 48

(23,4)
mäßig bi s m it telschwer (3- 4) 561

(27,2)

355

(26,0) 152

(30,8) 54

(26,3)
schwer bis sehr schwer (5-6) 674

(32,6)

402

(29,4) 177

(35,8) 95

(46,3)
Depression Rat ing Scale
Verdacht auf Depre ssion (3+) 774

(36,9)

378

(27,0) 266

(53,7) 130

(63,1) <0,001

Beständigk eit der S timm ungslage < 0,001

keine Anzeichen 945

(45,0)

754

(53,9) 142

(28,7) 49

(23,8)
Anzeichen beeinfl us sbar 851

(40,5)

495

(35,4) 261

(52,7) 95

(46,1)
Anzeichen nicht beein flussbar 304

(14,5)

150

(10,7) 92

(18,6) 62

(30,1)
Morgens schlech t gelaunt <0,001

zeigte sich nicht 1539

(73,3)

1139

(81,4) 273

(55,2) 127

(61,7)
an 1-5 Tagen 433

(20,6)

202

(14,4) 183

(37,0) 48

(23,3)
an 6-7 Tagen 128

(6,1) 58

(4,1) 39

(7,9) 31

(15,0)
Umherirren 299

(14,2)

122

(8,7) 114

(23,0) 63

(30,6) <0,001

Agg re ssives Ve rhalten <0,001

kein (0) 1259

(60,0)

968

(69,2) 215

(43,4) 76

(36,9)
moderat (1-2) 420

(20,0)

243

(17,4) 131

(26,5) 46

(22,3)
schwer (3-5) 294

(14,0)

139

(9,9) 108

(21,8) 47

(22,8)
sehr schwe r (6+) 127

(6,0) 49

(3,5) 41

(8,3) 37

(18,0)
Unruhe 966

(45,8)

491

(35,1) 324

(65,5) 151

(73,3) <0,001

Psychotische Sy mptom e 813

(38,5)

445

(31,8) 249

(50,3) 119

(57,8) <0,001

Freiheitsbeschränk ende Maßn. 758

(35,9)

497

(35,5) 177

(35,8) 84

(40,8) 0,336

Ergebnisse

5.2 M it Schlafst örungen assoz iierte Fakt oren
Abbildung 4 : Mit Schlafstörungen assoziierte Fakto ren
In Abbildung 4 sind die Ergebnisse der multivariaten Re gress ion von demog rafischen und
gesundheitlichen Merkmalen auf Schlafstörungen bei den Heimbewoh nern dargestel l t.
Ausg eprägte Ass oziationen mit Schlafs t örungen zeigten neuropsy chiatr ische Sympome wie
aggres si ves Verhalten (mode rat: AOR=1,62; 95 %-KI=1,24-2,10; p<0,001; sc hwer:
AOR=2,10; 95 - KI=1,55-2,85; p<0,001; se hr schwer: AOR=2,38; 95 %-KI=1 ,55-3,65;
p<0,001), Unruhezuständ e (AOR=2,36; 95 %-K I=1,86-2,99; p<0, 001), Umherirren/W ande rn
(AOR=2,05; 95 %-KI=1,53-2,74; p<0,001) und eine depressive Stimmungslage gemessen a n
der Depression Rating Scale (AOR=1,93; 95 %-KI =1,55-2,41; p<0,001). Des Weiteren waren
kognitive Be einträchtigung en gemessen an der Cog nitive Performance S ca le (lei cht
beeinträchtig t : AOR=1,97; 95 %-KI =1,27-3,08; p=0,003; mäß ig bis mi ttelschwer
beeinträchtig t : AOR=1,55 ; 95 %-KI=0 ,98-2,46; p=0,06; schwer bis sehr schwer beeinträchtigt:
AOR=1,79; 95 %-KI=1,13-2,84; p=0,013) und eine im MDS dokume nti erte S chizophrenie
(AOR=1,46; 95 %-KI =1 ,08-1,97; p=0,013) signifikant mit Schlafstör ungen bei de n
Heimbewohnern assoziiert. Von den körperlichen Sy mptome n und Diag nosen zeigten eine

Ergebnisse

CO PD ( AOR=1,53; 95 %-KI =1,09-2,13; p=0,013), Schmerzen la ut MDS ba sierter
Schmerzskala (nicht täglicher Schmerz: AOR=1,49; 95 %-KI=1,17-1,90; p=0,001; leichter bis
mäßiger Schmerz: AOR =1,41; 95 %-KI=1,03-1,92; p=0,030; st arke r Sch me rz: AOR=2,38;
95 %-KI=1,18-4,78; p=0, 015) und ein S turzereig nis in den zurück li egen den 30 T agen
(AOR=1,64; 95 %-KI=1,10-2,44; p=0,014) e inen statistischen Zusammenhang mit
Schlafstörungen bei den Heimbewohnern. Neben den g e nannte n F aktoren schienen auch das
Alter (in Jahren: AOR=1,01; 95 %-KI=1,00-1,02; p=0,007) und die Anzahl der im MDS
dokumentierten Diagnosen (AOR=1,07; 95 %-KI=1,03-1,11; p=0,001) in einem
Z usa mmenhang mit Schlaf stör ungen bei den Heimbewohne rn zu stehen. I m Gegensatz da zu
war für das Geschlecht nach Adjustierung für a nder e mögliche Risikofaktoren ke ine statistisch
signifi kante Assozi ati on mit dem Vorliegen v on Schla fstörung en festzustellen (AOR=0,93 ;
95 %-KI=0,72-1,20; p<0,559).

Ergebnisse

5.3 V erordnu ngen von H ypnotika
5.3.1 Verordnungsraten un d Verordnungs mengen
In Tabe lle 13 sind die Verordnung sraten und Ve rordnung smengen von Hypnotika der ATC-
Gruppe N05C fü r da s Jahr 2008 wiedergegeben.
Tabelle 13: Ve rordnungs r a t en und Vero rdnungsmeng en von Hypnot ika (N05C)
Arzneimittelbez e ichnung A TC- Bewohner DDD DDD je
Code N % (gesamt) B ehandel tem

Hypnotika und S edativa N05C 353

16,7

54.240,4

165,0

Aldehyde und De r ivate N05CC 30

1,4

1.627,5

56,1

Chloralhydra t N 05CC01 30

1,4

1.627,5

56,1

Benzodiazep in-Derivate N05CD 83

3,9

18.846,7

244,8

Flurazepam N05CD01

0,2

480,0

125,1

Nitrazepam N05CD02

0,2

320,0

63,8

Flunitraz epam N05CD0 3

1,0

5.810,0

271,8

Lorm eta zepam N05CD06

2,5

12.230,0

261,5

Midazolam N05CD08

0,0

6,7

6,6

Benzodiazep in-verwandte Mittel N05CF 71

3,4

10.170,0

155,5

Zopiclon N05CF01 28

1,3

3.315,0

131,5

Zolpidem N05CF02 43

2,0

6.855,0

170,5

Andere Hypn otika und S edativa N05CM 200

9,5

23.596,2

127,7

Clomethiazol N05CM02

0,9

940,7

56,0

Prom etha zin N05CM22

183

8,7

22.655,6

134,0

Im Verlauf des Jahres 2008 wurden 353 (16,7 %) Heimbewohner mindestens einmal mit eine m
Hypnotikum be handelt. Insg esa mt wurden den Heimbewohnern 54.240,4 DDD a n
Schlafmitteln verordnet. Die verordnete Menge entsprach im Dur chschnitt 165 DDD je
behandeltem Heimbewohner. Das am häufig sten verordnete Hy pnotikum war der Wirkstof f
Promethazin mit einer Verordnungsrate von 8,7 %. Nur 3,9 % de r Be wohner wurde ein
klassisches be nzodi azepinhaltiges Schlafmi ttel der ATC-Untergruppe N0 5CD verschrieben.
Vorrangig griff e n di e behandelnden Ärzte in diesen Fällen zu den Wirkstoffen L orme tazepam
(2,5 %) und Flunitrazepa m (1,0 %). Für diese beiden Wirkstoff e wurden mi t 261,5 DDD bzw.
271,8 DDD auch die höchsten Pro-Kopf -Verordnungs mengen in der Gruppe der Hy pnot ika
ermittelt. Andere Benzodiazepine der ATC-Unter gruppe N05CD wie Flurazepam (0,2 %),
Nitrazepam (0,2 %) und Midazolam (< 0,1 %) wurden nur vereinzelt eingesetzt. Die neueren
Benzodiazepin-Analoga kamen mit 3,4 % etwa s se ltener als die herkömmlichen
Benzodiazepine zum Einsatz. Mit Z opicl on wurden 1,3 %, und mit Zolpidem 2,0 % der
Heimbewohner behandelt . Darüber hinaus wurde n den untersuchten He imbewohnern die
Hypnotika Chloralhy drat (1,4 %) und Clomethiazo l (0,9 %) v erordnet.

Ergebnisse

5.3.2 I ndikationen für Hy pnotika-Verordnung en
Tabelle 14 verdeutli cht, be i we lchen S y m ptomen und Diagnosen der Heimbewohner
Hypnotika der ATC-Gruppe N05C vorrangig verordnet wurden. Gemessen an einem
signifi kante n Z usamme nh ang i n der logistischen Regressionsanalys e wurden sie im Ja hr 2008
bei S chlafstörungen (AOR=2,10; 95 %-KI =1,39-3,19; OR=2,41; 95 %-KI=1,62-3,58), einer
depressiven Stimmung l aut Depress io n Rating Sc ale (AOR=1,55; 95 %-KI=1 ,11-2,16;
OR=1,75; 95 %-KI=1,3-2,36) und einer diagno stizierten und im MDS dokumentierte n
Depression (AOR=1,65; 95 % -KI=1,16-2,36; OR=1,60; 95 %-KI=1,14-2,24) eingesetzt.
Darüber hinaus fand sich e in statistisch signifikanter Z usamme nhang zwischen einer
dokumentierten Schizoph reniediagnose und der Anwendung von Hypnot ika (AOR=1,63;
95 %-KI=1,09-2,45; OR=1,50; 95 %-KI=1,05-2,16). Im Gegensatz dazu sc hienen
Verhaltensauff älli gkeiten (AOR=0,83; n.s.; OR=1,12; 95 %-KI =0,83-1,51), Unruhez ustände
(AOR=1,18; n.s.; OR=1,33; 95 %-KI =0,99-1,80), ps ychotische Symptome (AOR=0,97; n.s .;
OR=1,19; 95 %-KI =0,88-1,61), Demenz en (AOR =1,09; n.s .; OR=0,96; 95 %-KI=0,71-1,3),
Angs tstörun gen (A OR=0,56; n.s.; OR=0,75; 95 % -KI=0,36-1,57) und M anien (AO R=0,46;
n.s.; OR=0,56; 95 %-KI=0,13-2,33) ni cht regelmäßig mit Hypnotika behandel t worden zu sein.
Tabelle 14: Mi t der Verord nung von Hypno ti ka (N 05C) assoziierte F aktoren
Symptome / Bivariat Multiva riat
Diagnosen OR (95 %-KI) AOR ( 95 %-K I)
Verhaltensauff älligkeiten 1,12 (0,83-1,51) 0,83
Unruhe 1,33 (0,99-1,80) 1,18
Schlafstörung en 2,41 (1,62-3,58) 2,10 (1,39-3,19)
depressiv e Sti m mung 1,75 (1,30- 2,36) 1,55 (1,11-2,16)
psychotische Symptom e 1,19 (0,88- 1,61) 0,97
Dem enz 0,96 (0,71-1,30) 1,09
Ang stst örung 0,75 (0,36-1,57) 0,56
Depression 1,60 ( 1,14-2,24) 1,65 (1,16- 2,36)
Manie 0,56 (0,13-2,33) 0,46
Schizophrenie 1,50 (1,05- 2,16) 1,63 (1,09-2,45)

Ergebnisse

5.3.3 V erordnungsraten get rennt nach Geschle cht
Abbildung 5 : Verordnungsr at en von Hypn otika (N05C ) nach Geschlech t
In Abbildung 5 sind die Ver ordnungs raten von Hypnotika in 2008 getrennt na ch G eschlecht
dargestellt. Wie der Grafik zu entne hmen ist, war ein Geschlechtseffekt be i den Verordnungen
von Hypnotika nicht zu beobachten. Männer (16,9 %) wurden ebenso häufig mit Hypnotika
behandelt wie Frauen (16,7 %; p=0,909).

Ergebnisse

5.4 P rädik toren für den Hochverbrauch von Ben zodiazepinen
Abbildung 6 : Prädiktoren für einen Ho chverbrau ch von Benzodiaz epinen
In Abbildung 6 sind die statistisch signifikanten Prädiktoren für ein en Hochverbrauch von
Benzodiazepinen wiedergeg eben. Als abhängige Variable der Regressionsan alys e diente eine
verordnete Menge an Be nzo diazepine n von mehr al s 180 DDD im J ahr. Dieses Me rkmal tra f
auf 4,9 % der Heimbewohner zu ( Daten n icht g ezeigt). Be rücksichtigt wurde hi erbei sowohl
ein Hoc hverbrauch von be nzodiazepinhaltigen H ypnotika (2,2 % de r He imbew ohner ) als auch
ein Ho chverbrauch von be nzodiazepinhaltig en Anxioly ti ka (2,7 % der Heimbewohner). Ein
Hochverbrauch dieser S ubstanzen war statis tisch sig nifikant mit den Bewohnermerkmal en
Schizophrenie (AOR=1,9 9; 95 -KI=1,15-3,46; p=0,014), Poly phar mazie, gemessen an der
Anzahl gleichzeitig vero rdneter Medikamente (AOR=1,24; 95 %-KI =1,17-1,33; p<0,001),
sowie mit häufig (AOR=3,65; 95 %-KI=2,00-6,67; p<0,001) oder gelegentlich (AOR=2,02;
95 %-KI=1,18-3,47, p=0,011) auftretenden Schlafstörung en a ssoziiert. Als ein weiterer starker
Prädiktor für einen Hochverbrauch e rwiesen sich nic ht von außen beeinflussbare Anzeichen
einer depressiven Stimmungslag e be i de n Heimbewohnern (AOR=3,58; 95 %-KI=1 ,91-6,72;
p<0,001). Mit zune hmen dem Al t er nahm das Risiko für einen Ho chverbrauch v on
Medikamenten aus dieser W irkstof fgruppe dagegen ab (AOR=0,98; 95 %-KI=0,96-0,99,
p=0,012). Kein statistisch signifikante r Z usammenhang mit einem Hoch verbrauch von
Benzodiazepinen war für das demografische Me rkmal Geschlecht zu be obach t en ( AOR=1,35 ;
95 %-KI=0,77-2,37; p=0,296).

Ergebnisse

5.5 N ebenw irkungen von Benzodiazepine n
5.5.1 Benzodiazepingebrauc h und St ürze
Abbildung 7 a: Mit einem S turzunfall (in den letz ten 90 T agen) assoziierte F aktoren
In dem nachfolgenden Kapitel wird der Zus amme nhang zwischen Be wohnermerkmalen und
einem Sturzereignis in den le tzten 30 Ta gen vor dem Assessment darg estel lt. Die angegebenen
Odds Rati os wurden in e inem einzigen lo gistischen Regressionsmodel l ermittelt. Für ein
übersichtliches L a y out wurde die Ergebnisdarstellung jedoc h auf dre i Abb ildungen verteilt.
Wie Abbildung 7 a zu entne hmen ist, f a nden sich für die demografischen Variablen
Geschlecht, Verweildauer und Rechtsdel egation signifikante Assoziationen mit einem
Sturzunfall. Männliche He imbewohner unterlagen einem deutlich gering eren Sturzrisiko als
F raue n (AO R=0,61; 95 %-KI =0,38-0.98; p=0,041). Ein sig nifikant vermindertes Risiko zu
stürzen bestand auch für Heim bewohne r, die e iner rechtlichen Betreuung unterlagen
(AOR=0,62; 95 %-KI=0,4-0,95; p=0,029). Mit einer zunehmenden Verweildauer war dagegen
eine leichte a ber signifikante Er höhung de s Sturzrisikos für die Heimbewohner verbunden
(AOR=1,04; 95 %-KI=1,01-1,07; p=0,01 9). Keinen Einf luss auf das Sturzrisiko schien
indessen das Alter z u haben (AOR=1,01; 95 %-KI =0,99-1,03; p=0,325), nachdem für a nder e
Risikofaktoren a djustiert worde n war. Heimbewohner mi t einem Glaukom (AOR =3,29; 95 % -
KI=1,70-6,37; p<0,001) und solche, die an Parkinson li tten (AOR=3,12; 95 %-K I=1,64-5,97;
p=0,001), hatten ein etwa dre ifach erhöhtes R isiko zu stürzen. Ein deutlich reduziertes
Sturzrisiko bestand f ür Heimbewohner, die von e iner Hemip legie betr off en wa ren (AOR=0,39;
95 %-KI=0,16-0,96; p=0,04). Kein e signifikanten Assoziationen wurden zwi schen einem Sturz
in den letzten 30 Ta gen und einer diagnos ti zierten Deme nz gefunden (AOR= 0,82; 95 %-
KI=0,47-1,42; p=0,477).

Ergebnisse

A bbildung 7 b: Mit einem S turzunfall (in den letz ten 90 T agen) assoziierte F aktoren ( Forts etzung)
Erwartungsgemäß ware n Ein schränkungen der körperlichen Funktionsfähig keit mit einer
Erhöhung des Sturzrisikos verbunden. Insbesondere Be wohn er mit einem begrenzten
Hilfebedarf in den Akt ivitäte n des t äglichen L ebe ns hatten ein deutliches, um das Siebenfach e
erhöhtes Risiko zu stürzen (AOR=7,34; 95 %-KI=1 ,69-31,94; p=0,008). Auch der
naheliegende Z usammenhang zwischen Gang- und Gleic hgewichtss törungen und einem
erhöhten Sturzrisiko wurde in d er vorliegenden Datenanaly se bestätigt (siehe
Abbildung 7 b). Heimbew ohner, die de n im RAI im plementierten Gleichgewichts t es t unsicher
(AOR=5,01; 95 %-KI=2 ,16- 11,64; p<0,001), nur mit Teilunters t ützung (AOR=7,05; 95 %-
KI=2,55-19,51; p<001) oder gar nicht absolvieren konnte n (AOR=3,06; 95 %-KI =1,12-8,37;
p=0,03), waren einem w eitaus höheren Sturzrisik o ausg esetzt a ls Heimbewohner, die das
Gleichgewicht halten konnten. Bei Gangunsicherheiten eines Heimbew ohners wa r das
Sturzrisiko e benf alls deutlich erhöht (AOR=4,16; 95 %-KI=1,62-10,65; p=0,003). Während
Gang- und Gle ichgewichts störungen für sich genommen Risikofaktoren darstellten, dre hte sich
der Z usammenhang teilweise um, wenn Problem e m it der Balance und Gangunsicherheit
gleichzeitig a uftraten. War ein Bewohner sowohl bei der Durchführung des
Gleichgewichtstests als auch beim Ge hen unsi cher, betrug das Chancenverhältnis für ein en
Sturz in den let zt en 30 Tagen 0,29 (95 %-KI=0,09-0,91; p=0,033). Konnte ein Bewohner den

Ergebnisse

G leichgewichtstest nur mi t einer Teilunterstützung absolvieren und war gleichzeitig unsic her
beim Gehen, ergab sich
Abbildung 7 c: Mi t einem Sturzunfall ( in den letzten 90 Tage n) assozi ierte Faktore n (Fortsetzung)
für das Risiko zu stürzen sogar nur ein adjustiertes Odds Ra tio von 0,013 (95 %-K I=0,04-0,51;
p=0,003). Neb en Funktionseinschrä nkungen waren auch starke Schmerzen i m Vergleich zu
Schmerzfreiheit ( AOR=2, 79; 95 % -KI=1,09-7,16; p=0,033) signifikant mit Sturzereignissen
assoziiert. Als weitere positive Prädikto ren für e inen St urzunfall stellten sich eine
Oberschenkelfraktur in den l etzten 180 Tagen (AOR=3,28: 95 % -KI=1,21-8,9; p=0,02), ande re
F raktur en in de n letzten 180 Tagen ( AOR=7,51; 95 %-KI=2,99-18,87; p<0,001) und
F uß probleme (AOR=1,95; 95 %-KI =1,13-3,36; p=0,017) herau s (siehe
Abbildung 7 c). Auf der Grundlage der vorli egenden Daten konnte dagegen ke in signifikanter
Z usa mmenhang zwischen Ein - oder Durchschlafstörungen und Sturz er eignissen nachgewiesen
werden (AOR=0,88; 95 %-KI =0,44-1,74; p=0,709). Während Schlafstörungen e benso wie eine
Demenzdiagnose f ür sich genomm en nicht zu e iner Erhöhung de s Sturzrisikos führten, bestand
jedoch e in signifi kante r Zusammenhang für eine Intera ktion aus Schlafstörungen und e iner
demenziellen Erkrankung . Tra ten be i Heimbewoh nern Schlafstörung en komorbid mit einer
Demenz auf , war deren Sturzrisiko um mehr a ls das Doppelte erhöht (A OR=2,39; 9 5 %-
KI=1,05- 5,44; p=0,038). Darübe r hinaus war ziellos es Umherirren, da s häu fig als Symptom
einer demenziellen Er krankung zu be obachten ist, mi t e in er Erhöhung des Sturzrisikos
verbunden (AOR=2,12; 95 %-KI=1,31-3,44; p=0,002). Ka men da geg en be i Heimbewohnern
freiheitsbeschränkende Maßnahmen wie Bettgitter oder Fixierungen zum Einsatz, hatten diese
Einschränkungen der Bewegungsfreihei t einen protektiven Effekt a uf die Sturzneigung der
Betroffenen (AOR=0,48; 95 %-KI=0 ,3-0,78; p=0,003).
Außer den im MDS dokumentierten Bewohnermerkmalen wurden Verordnungen von
Psy chopharma ka i n die multivariate Analys e einbe zog en. Dabe i zeigten nur Ve rordnungen von
Antidepressiv a de r ATC -Gruppe N06A einen signif ikanten Zus ammenhang mit einem

Ergebnisse

S turzereignis ( AOR=1,78; 95 %-KI=1,16-2,75; p=0,009). F ür a ndere Psy chopharmaka konnt e
auf der Grundlag e der vorliegenden Date n ke ine statistisch signifikante Er höhung de s
Sturzrisikos na chgewiesen werden. Sowohl für Benz odiazepinrezeptor-Ag onisten (AOR=1,05;
95 %-KI=0,61-1,81; p=0, 866) als auch für konventionelle Antipsy c hoti ka ( A OR=1,43; 95 %-
KI=0,93-2,18; p=0,099) und aty pische Antipsychotika (AOR=0,98; 95 %-KI=0,56-1,69;
p=0,935) fand sich ke i n sig nifikant erhöhtes Odds Ratio für einen Sturz unfall.

Ergebnisse

5.5.2 L angzeiteffek te von Benzo dia zepinen auf kogni tive Fähigkeiten
Abbildung 8 a: Kognitive L angzeitef f ekte von Ben zodiazepin en
Die Ab bildung 8 a und 8 bAbbildung zeig en eine Untersuchung de r L a ngzeiteffekte v on
Benzodiazepinen auf die kognitiven Fähigkeiten der Heimbewohner. In die
L än gsschnittuntersuchung wurden alle drei MDS -Erhebungen und die V erordnung sdaten der
Jahre 2006 bis 2008 ei nbezogen. Die Untersuc hung ba sierte auf den Date n von 1317
Heimbewohnern, die übe r de n gesamten E rhebungs zeitraum in den untersuchten Pflegeheimen
lebten. Für den Erhebun gszeitpunkt ergab die Analy se eine n sig nifikanten Effekt auf die
kognitiven Fähigkeiten der Heimbewohn er . Das Cha ncenverhältnis für eine n kognitiven
Abbau wa r im Jahr 2007 (AOR=1,46; 95 %-KI=1,19-1,80; p<0,001) um 46 % e rhöht und im
Jahr 2008 (AOR=1,95; 95 %-KI=1,59-2,40; p<0,001) annähernd doppelt so hoc h wie zum
Z eit punkt der erste n E rhebung im Jahr 2006. Da rüber hinaus erhöhte sich das Ri siko für eine
kognitive Verschlechterung m it zunehmendem Alt er der He imbewohner ( AO R=1,02; 95 %-
KI=1,01-1,03; p<0,001). Psy chiat risch-neurologische Krankheitsbilder wie Demenz
(AOR=0,91; 95 %-KI=0 ,75-1,10; p=0,310), Angsterkrankung (AOR=1,08; 95 %-KI=0,74-
1,58; p=0,674), De pression ( AOR=1,04; 95 %-KI =0,83-1,30; p=0,730) und ma nisch-
depressive Erkrankung (AO R=1,26; 95 %-KI=0 ,72-2,23; p=0,420) waren dagegen nicht

Ergebnisse

A bbildung 8 b: Kognitive L angzeitef f ekte von Ben zodiazepin en (Fortsetzung)
statistisch signifikant m it e iner kognitiven Ve rschlechterung assoziiert. Aufgrund inha ltlicher
Überlegungen wurden diese Variablen jedoch in d em Modell belassen. Für e ine dokumentierte
Schizophreniediagnos e (AOR=0,63; 95 %-KI =0,48-0,83; p=0,001) sowie f ür s ehr schwere s
aggres si ves Verhalten eines Be wohners (AOR=0,6 1; 95 %-KI =0,43-0,88; p=0,008) fand sich
sogar ein signifikanter negativer Zusammenhang mit der Zielgröß e. E ine prädiktive
Aussagekraf t für e inen ko gnitiven Abba u hatte indessen eine vollständige Abhängig keit in den
Aktivitäten des täglichen Lebens (AOR=1,48; 95 %-KI=1,17-1,88; p=0,001). Darüber hinaus
waren eine Reihe von psy chia trisc h-neuro logischen Sy mptome n wie Unruhezustände
(OR=1,59; 95 %-KI=1,30-1,95; p<0,001), eine depressiv e Stimmungslage gemessen an der
Depression Ra ting Scale (AOR=1,36; 95 %-KI=1,13-1,64; p=0,001) sowie ps y chotisc he
Symptome wie W ahnvorstellu ngen, Halluzination en oder unz usammenhängendes S prechen
(AOR=2,49; 95 %-KI=2,07-3,00; p<0,001) mit einem erhöhten Risiko für eine kognitive
Verschlechterung verbunden. S chlafstörungen hatten, unabhäng ig von der Häuf igkeit ihres
Auftretens, keine messbaren Auswirkungen a uf e ine Verschlecht erung de r kognitiven
F ähigkeit en (Ein- oder Durchschlaf störungen an 6-7 Tagen der Woche: AOR=1,08; 95 %-
KI=0,81-1,44; p=0,615; an 1-5 Tagen de r W oche : AOR=1,10; 95 %-KI=0,90-1,34; p= 0,36 6).

Ergebnisse

F ür de n Einsatz von Benzodiazepinen ergab sich ein erhöhtes Risiko für einen kognitive n
L eistungsabfall be i einer Verordnungsmenge von bis zu 30 DDD p.a . gegenüber dem
Nichtgebrauch von Benzodiazepinen (AOR=1,82; 95 %-KI=1,20-2,78; p=0,005).
Heimbewohner mi t einer Verordnungsmenge von 31- 180 DDD p.a. (AOR=1,07; 95 %-
KI=0,71-1,60; p=0,747) sowi e Bewohner mit einem Hochverbrauch von > 180 DD D p.a.
(AOR=1,38; 95 %-KI=0,84-2,29; p=0,207) unterlagen da geg en keinem erhöhten Risiko für
eine kognitive L eistungsverschlechterung. Der Verbrauch von Antipsy c hotika war bei einer
Verordnungsmenge von 31-180 DDD p.a. statistis ch signif ik ant mi t einer Verschlechterung
der kognitiven Fähig keiten a ssozi i ert (AOR=1,27; 95 %-KI=1,02-1,59; p=0,034), nicht jedoch
bei einer nie drigeren Verordnungs menge bis zu 30 DDD p.a. (AOR=1,18; 95 %-KI=0,88-1,59;
p=0,259) sowie einem Hochverbrauch von Antips y choti ka m it einer Verordnung smenge von
über 180 DDD p.a. (AOR=0,93; 95 %-KI=0,69-1,26; p=0,644). Eine Beha ndlung mit
Antidepressiv a war ebenfalls nicht mit einer Verschlechterung der kognitive n
L eistungs fähig keit assoziiert (AOR=1,04; 95 %-KI=0,83-1,30; p=0,747).

Ergebnisse

5.6 V erordnu ngen andere r Psychophar maka
5.6.1 Anxiolyt ika
5.6.1.1 Ver ordnu ngsraten und Verordnungsmengen
In Tabell e 15 sind die Verordnungsraten und Verordnungsmengen von Anxi olytika de r ATC-
Gruppe N05B da rgestellt. Im Ja hr 2008 erhielten 1 5,6 % der Heimbewohner mindestens eine
Verordnung eines ang stlösenden Medikamentes aus dieser Arzn eimittelgruppe .
Tabelle 15: Ve rordnungs r a t en und Vero rdnungsmeng en von Anx iolytika (N05B)
Arzneimittelbez e ichnung ATC- Bewohner DDD DDD je
Code N % (gesamt) Behandelte m

Anx iol ytika N05B 329

15,6

29.243,5

95,8

Benzodiazep in-Derivate N05BA 319

15,1

27.969,5

94,6

Diazepam N05BA0 1

168

8,0

12.254,5

77,8

Oxazepam N05BA04

2,8

2.700,0

49,1

Dikalium clo raz epat N05BA05

0,0

100,0

222,6

Lorazepam N05BA06

4,6

11.476,0

129,4

Brom azepam N05B A08

0,5

699,0

73,3

Clobazam N05BA0 9

0,2

705,0

156,8

Alprazolam N05BA1 2

0,0

35,0

34,9

Diphenylmethan -Derivat e N05BB 14

0,7

1.274,0

94,6

Hy droxyzin N05BB01

0,7

1.274,0

94,6

Bei der großen Mehrzahl der Anxioly tika-Verordnungen ha ndelte es sich um Benzodiazepin-
Derivate. Nur 0,7 % der Bewohne r wurden im Jahr 2008 mit Hydroxyzi n, eine r Substanz aus
der Wirkstoffgruppe der H istamin-Re zep torenblocker, behandelt. Die a m häufigsten
eingesetzten benzodiaz epinhaltigen Anxiolytika waren Diazepam (8,0 %), Lorazepam (4,6 %)
und Oxazepam ( 2,8 %). Seltener ka men die W irkstoffe Bromazepam (0,5 %), Cl ob azam
(0,2 %), Dikaliumclor azepa t ( < 0,1 %) und Alprazolam (< 0,1 %) zum Einsat z. Im
Durchschnitt erhielten die mit be nzodi azepinhaltigen Anxiolytika behandelten Heimbewohner
94,6 DDD des W ir kstoffs im Jahr.

Ergebnisse

5.6.1.2 I ndikationen für Anxiolytika-Verordnungen
Tabelle 16 gibt den Zusammenhang zwischen Symptomen und Diagnosen der He imbewohne r
mit der Verordnung von Anxioly tika wieder. Da in de n Verordnungsdaten keine Indikationen
aufg ezeic hnet si nd, sollte von eine r signifikanten Assoziation a uf e inen möglichen Ei nsatz von
Anxioly tika in diesem Indikationsgebiet geschlo s sen werden. Leg t man diese Annahme
zug runde, wurden Anxioly tik a der ATC-Gru ppe N05B häufig zur Beha ndlung von
Unruhezuständen (AOR=1,85; 95 % -KI=1,20-2, 87; OR=2,15; 95 %-KI=1,50-3,10), bei
Schlafstörungen (AOR=1,68; 95 %-KI=1,04-2,73; OR=2,31; 95 %-KI=1,45-3,66) und einer
depressiven S timmungslag e der Hei mbewohner g emessen an der Depressi on Rating Scal e
(AOR=1,65; 95 %-KI=1,11-2,45; OR=2,16; 95 %-KI =1,52-3,09) e ingesetzt. Darübe r hi naus
war für Heimbewohner mit einer dokumentierten Schizophrenie die Wahrscheinlic hkei t für
eine Verordnung von Anxioly tika erhöht (AOR=1,57; 95 %-KI=1 ,01-2,46; OR=2,18; 95 %-
KI=1,47-3,23). Eine inverse Assoz i ation ergab sich in der Analy se der vorliegenden Daten
zwischen eine r Demenzdiagnose und der Verordnung v on Anxiol ytika (A OR=0,62; 95 %-
KI=0,42-0,91; OR =0,57; 95 %-KI=0,40-0,81).
Tabelle 16: Mi t der Verord nung von Anxiolyt ika (N05 B) assoziierte Fakt oren
Symptome / Bivariat Multiva riat
Diagnosen OR (95 %-KI) AOR ( 95 %-K I)
Verhaltensauff älligkeiten 1,45 (1,02-2,06) 0,92
Unruhe 2,15 (1,50-3,10) 1,85 (1,20-2,87)
Schlafstörung en 2,31 (1,45-3,66) 1,68 (1,04-2,73)
depressiv e Sti m mung 2,16 (1,52- 3,09) 1,65 (1,11-2,45)
psychotische Symptom e 1,60 (1,12- 2,27) 1,01
Dem enz 0,57 (0,40-0,81) 0,62 (0,42- 0,91)
Ang stst örung 2,02 (1,10-3,70) 1,51
Depression 1,21 ( 0,80-1,84) 1,22
Manie 1,78 (0,62-5,09) 1,09
Schizophrenie 2,18 (1,47- 3,23) 1,57 (1,01-2,46)

Ergebnisse

5.6.1.3 V er ordnu ngsraten bei Schlafstörung en
Abbildung 9 : Verordnungsr at en von Anx iolytika (N 05B) bei Schlafstörung en

Ergebnisse

A bbildung 9 zeigt den bivar iat en Zusamm enha ng zwischen Schlaf störungen de r
Heimbewohner und der Verordnung von Anxioly ti ka. Die Unte rgraf i k en g eben diesen
Z usa mmenhang für die ATC-Gruppe N05B insgesamt sowie für die Untergruppen und die
einzelnen Wirkstoff e aus dieser Arzneimittelg ruppe wieder. Heimbewohner, die unter
Schlafproblemen litten, w urden insg esamt häufiger mit Anxiolytika be handelt als
Heimbewohner ohne Schlafstörungen (20,0 % vs. 13,4 %; p<0,001). Auf Wirkstoffebene
fanden sich signifikant höhere Ve rordnungs raten in der Gruppe de r schla fg estörten
Heimbewohner für die Benzodiazepinabkömmlinge Oxazepam ( 4,7 % vs. 1,8 %; p<0,001) und
L orazepam (6,4 % vs . 3,7 %; p=0,006). Darüber hinaus wurden He imbewohner mi t
Schlafstörungen vergleichs weise hä ufiger mit Diazepam behandelt a ls Heimbewohner ohne
Schlafstörungen. Die ser Unterschied in den Verordnung sraten von Dia zepam war jedoch
statistisch nicht sig nifikant (8,8 % vs. 7,5 %; p= 0,306). Für die übrigen Be nzodiazepin-
Derivate aus der ATC-Gruppe N05B, die vergleichs weise selten verordn et wurden, und den
Wirkstoff Hydroxyzin war kein signifi kanter Zusamm enhang mit dem Vorliegen v on
Schlafstörungen der He imbewohner zu erkennen.

Ergebnisse

5.6.2 A ntidepressiva
5.6.2.1 Ver ordnu ngsraten und Verordnungsmengen
Tabelle 17: Ve rordnungs r a t en und Vero rdnungsmeng en von Antid epressiva (N06 A)
Arzneimittelbez e ichnung ATC- Bewohner DDD D DD je
Code N % (gesam t) Behand eltem

Antidepress iv a N06A 508

24,1

128.179,2

272,8

NSMRI N06AA 183

8,7

31.266,0

183,1

Desipramin N06AA01

0,0

75,0

74,8

Im i pra min N06AA0 2

0,1

325,0

108,0

Clomipram in N06A A04

0,5

1.030,0

103,5

Opipramol N0 6AA05

1,0

3.033,3

146,7

Trimipramin N06AA0 6

1,9

5.463,4

144,7

Amitriptylin N06AA09

4,0

16.746,0

210,8

Nortripty lin N06AA10

0,5

2.603,3

259,6

Doxepin N06AA1 2

0,6

1.550,0

141,9

Maprotilin N06AA2 1

0,1

200,0

99,7

Amitriptylinoxi d N06AA25

0,0

240,0

239,3

SSRI N06AB 239

11,3

67.655,0

305,7

Fluoxetin N06AB 03

0,4

2.390,0

306,9

Citalopram N06AB04

189

9,0

51.210,0

293,3

Paroxetin N06AB 05

0,7

4.345,0

316,0

Sertralin N06AB06

0,9

5.190,0

301,0

Fluvoxam in N06AB08

0,1

350,0

174,5

Escitalopram N06AB10

0,6

4.170,0

349,3

Monoaminoxida se-A-He mmer N06AG 1

0,0

100,0

234,0

Moclobemid N06AG02

0,0

100,0

234,0

Pflanzliche An tidepressiv a N06AP 4

0,2

1.663,3

414,7

Johanniskrau t N06AP01 4

0,2

1.663,3

414,7

Andere Antid epressiva N06AX 130

6,2

27.494,8

229,3

Trazodon N06AX05

0,3

770,8

118,0

Mirtazapin N06AX11

4,0

17.278,0

222,4

Venlafaxin N06AX16

1,0

5.571,0

270,0

Reboxetin N06AX18

0,4

1.285,0

154,9

Duloxetin N06AX21

0,7

2.590,0

198,6

Der Tabelle 17 sind Verordnung sraten und verordnete Mengen in DDD v on Antidepressiva
aus de r ATC-Gruppe N06A des Ja hres 2008 zu entnehmen. Insgesamt wurden im Ber ichtsjah r
24,1 % der Heimbewohner mit einem Antidepressiv um behandelt. Am häufigsten kamen
neuere selekt ive Serotonin-W iede raufnahmehemmer (SSRI ) de r ATC-Unterg r uppe N06AB
mit einer stimmung saufhellenden und antriebssteigernden Wirkungsweise zum Einsatz
(11,3 % der He imbewohner). Mit nichtselektiven Monoamin-W i ede rauf nahme hemmer n

Ergebnisse

(N SM RI) der ATC-Untergruppe N06AA wurden 8,7 % d e r Heimb ewohner be handelt und
6,2 % der Heimbewohn er wurde ein Wirkstof f der ATC-Untergruppe N06AC „ andere
Antidepressiv a“ v erordnet. M onoaminoxidase-A-Hemm er und pf lanzliche Anti depressiv a
spielten im Verordnungs geschehen der untersucht en Pflegeheime nur e ine marginale Rolle
(< 0,1 % bzw. 0,2 %). Für sediere nde Antidepressiv a, die sich zur Schlafanbahnung eignen,
wurden Ve rordnungs raten v on je weils unter 5 % er mittelt. Sowohl Amitriptylin als auch
Mirtazapin wurde n 4,0 % der Heimbewohner verschrieben, T rimipramin 1,9 %, Opipramol
1,0 %, Doxe pin 0,6 %, T raz odon 0,3 %, und zwei Heimbewohner wurden mit dem Wirkstoff
Maprotilin (0,1 %) behandelt.
5.6.2.2 Indikationen für Antidepressiva-Verordnu ngen
In Tabelle 18 sind die Ergebnisse einer Regression von m ög lic hen I ndi kationen wi e
psy chiat rische Symptome und Diagnosen a uf die Verordnung von Antidepressiv a der ATC-
Gruppe N06A dargestellt. Ein e Behandlung m it Antid epressiva wa r signif ikant m it einer
depressiven S timmungslage der H eim bewohner laut Depression Rating Scale (AOR=2,05 ;
95 %-KI=1,56-2,70; OR=2,08, 95 %-KI =1,66-2,60), einer dia gnos t izierten
Tabelle 18: Mi t der Verord nung von Antidep ressiva (N 06A) assoziierte Fak toren
Symptome / Bivariat Multiva riat
Diagnosen OR (95 %-KI) AOR (95 %-KI)
Verhaltensauff älligkeiten 0,71 (0,56-0,89) 0,70 (0,52-0,93)
Unruhe 0,94 (0,75-1,17) 1,19
Schlafstörung en 0,89 (0,61-1,31) 0,77
depressiv e Sti m mung 2,08 (1,66- 2,60) 2,05 ( 1,56- 2,70)
psychotische Symptom e 0,74 (0,59- 0,94) 0,69 (0,51-0,93)
Dem enz 0,62 (0,50-0,78) 0,56 (0,43- 0,72)
Ang stst örung 2,42 (1,61-3,63) 1,54
Depression 7,25 ( 5,67-9,26) 6,62 (5,10-8,59)
Manie 2,42 (1,23-4,77) 2,43 (1,14- 5,19)
Schizophrenie 0,74 (0,54- 1,02) 0,87

Depression (AOR=6,62; 95 %-KI=5,10-8,59; O R=7,25; 95 %-KI=5,67-9,26) und einer
manisch-depressiv en Erkrankung ( AOR=2,43; 95 %-KI=1,14-5,19; OR=2,42; 95 %-KI=1,23-
4,77) assoziiert. Für Schlaf störungen w ar dagegen kein statistisch signif ikanter Zusammenhang
mit der Verordnung von Antidepressiva feststellbar (AOR=0,77; p= n.s.; O R=0,89; 95 %-
KI=0,61-1,31).
Bei Verhaltensauf fälli gkeit en (AOR =0,70; 95 %-KI =0,52-0,93; OR=0,71; 95 %-KI=0,56-
0,89), ps y chotisc hen Sy mptomen ( AOR=0,69; 95 %-KI=0,51-0,93; OR=0,74; 95 % -KI=0,59-
0,94) sowie einer Demenzdiag nose (AOR=0,56; 95 %-KI=0 ,43-072; OR=0,62; 95%-KI=0,50-
0,78) z eigten sich inverse As soziationen mit der Verordnung von Antidepres siva. Demnach
war die Wahrscheinlichkeit für eine Verordnung mi t e inem Antidepressi vum signi fikant

Ergebnisse

kl einer, wenn bei einem Heimbewohner eines dieser Sy mptome bzw. eine Demenzdiagnos e
vorlag.
F ür die in Tabelle 19 darg estellte Auswertung wurden in der Z i elvariable im Gegensatz zur
vorangegang enen Analy se nur sedi ere nd wir kende Antidepr essiva berücksichtigt. Hierz u
zählen vor allem tri- und tetrazy klische Antidepr essiva sowie Wirkstoffe wie Mir tazepin und
Trazodon (siehe Kapitel 0). Le gt ma n die g efundenen, statistisch signifikanten E ff e kte
zug runde, wurden se dierende Antid epress iva bei einer depr essiven Stim mungslage der
Heimbewohner gemessen an der Depression Ratin g Scale (AOR=2,00; 95 %-KI =1,29-3,10;
OR=2,29; 95 %-KI=1,54-3,39) und einer diag nostizierten Depr ession eing ese tzt (AOR=3,36 ;
95 %-KI=2,20-5,16; OR=3,60; 95 %-KI =2,42-5,35).
Tabelle 19: Mi t der Verord nung von sedierende n Antidepressiva assoz iierte Fakt or en
Symptome / Bivariat Multiva riat
Diagnose OR (95 %-KI) AOR ( 95 %-KI)
Verhaltensauff älligkeiten 0,95 (0,64-1,41) 0,88
Unruhe 1,27 (0,86-1,87) 1,34
Schlafstörung en 0,63 (0,29-1,38) 0,48
depressiv e Sti m mung 2,29 (1,54- 3,39) 2,00 ( 1,29- 3,10)
psychotische Symptom e 0,99 (0,66- 1,48) 0,80
Dem enz 0,56 (0,38-0,83) 0,57 (0,37- 0,87)
Ang stst örung 2,59 (1,40-4,78) 1,66
Depression 3,60 ( 2,42-5,35) 3,36 (2,20-5,16)
Manie 2,24 (0,78-6,43) 1,64
Schizophrenie 1,36 (0,85- 2,20) 1,38

F ür Schlafstörungen fand sic h auch in dieser Auswertung kein statistisch signifikanter
Z usa mmenhang mit de r Verordnung der einbezogenen sedierenden Antidepressiv a
(AOR=0,48; p=n.s.; OR=0,63; 95 %-KI =0,29-1,38).

Ergebnisse

5.6.2.3 Be handlung bei depressions-assoziierten Schlafstörungen
Abbildung 10 : Behandlung bei depress i ons-ass oz iierte n Schlafstörungen
Abbildung 10 zeig t, wie häufig die verschiedenen medikamentösen Be handlung soptionen bei
depressions-assoziierten Schlafstörungen angewandt wurden. Von einer Depression mit
komorbiden Schlafstörung en waren 159 Heimbewohner betroffen. Fast die Hälfte dieser
Bewohner wurde zum Zeit punkt des Assessments nic ht mit e inem antidepressiv en oder
sedierenden Arzneimittel beha ndelt (49,7 %). Die am häufigsten eingesetzte medi kamentöse
Therapieform be stand in der Monoth erapie mit e inem stimulierend w irke nden
Antidepressiv um (18,2 %). Mit eher sedierend wirk ende n Antidepressiv a wurden 13,8 % der
Bewohner mit depressio ns-assoziierten S chlafstörung en behandelt und Hypnotik a erhielten
9,4 % aus dieser Bewohnerg ruppe. Eine Komb inationstherapie aus einem a ktiv iere nden
Antidepressiv um und einem Hy pnoti kum kam bei 4,4 % der Betrof fenen zum Einsatz, die
Kombination aus ein em s edie rendem Ant idepressiv um und einem Hy pnotik um bei 3,8 %.
Insges amt kam nicht e inm al jeder fünf te depr essiv e Heimbewohne r mit Schlafstörung en in den
Genuss e iner der für diese Indikati on in der Literatur vorgeschlagenen Arzneimitteltherapie in
F orm einer Behandlung mit einem sedier ende n Antid epressiv um oder einer Kombinati on a us
aktivierendem Antidepres sivum und Hypnotikum bzw. zweier Ant idepressi va (Kombination
aus aktivierendem und sed ierendem Antidepressiv um).

Ergebnisse

5.6.3 A ntipsyc hotika
5.6.3.1 Ver ordnu ngsraten und Verordnungsmengen
In Tabelle 20 sind Verordnung srate n und -mengen von Antipsy c hotika der AT C-Gruppe N05A
aus dem Jahr 2008 wiederg egeben. Wie der Aufstellung zu entne hmen ist, wurde eine Vie lzahl
unterschiedlicher Wirks to ffe a us dieser Arzneimittelgruppe in de n untersuchten Pflegeheimen
eingesetzt. F a st die Häl fte der Heimbewohner (47,4 %) wurde m indestens e inmal im
Berichtsjahr mit einem Antips ychotikum behand elt . Am häuf igsten kamen der atypische
Wirkstoff Risperidon ( 12,5 %), die niedrigpotenten, konventio nellen Antips y chotika Melperon
(11,9 %) und Pipa mperon (10,3 %) sowie der hoc hpotente, konventionelle W irkstoff
Haloperidol (8,1 %) z um E insatz. Die übrig en Antipsychotika wiesen Veror dnungsraten von
unter 5 % auf.
Die Pro-Kopf-V e rordnung smengen von se diere nde n, niedrigpotenten Antips y chotika betrugen
durchschnittlich zwischen 45,1 DDD ( Melperon) und 178,9 DDD ( Thioridazin) je
behandeltem H eimbewohner i m Jahr. De utlich grö ßere Verordnung sme ngen je behandeltem
Bewohner wurden v on de n aty pischen Antip sy chotik a Olanzap in (458,7 DD p.a.), Clozapi n
(406,5 DDD p.a.) und Qu etiapin (213,8 DDD) einges etzt.

Ergebnisse

T abelle 20: Ve rordnungs r a t en und Vero rdnungsmeng en von Antip sychotika (N05 A)
Arzneimittelbez e ichnung ATC- Bewohner

DDD DDD je
Code N % ( gesamt) Be handel tem

Antipsychotika N05A 999

47,4

284.319,2

303,1

Phenoth i azine m. aliphatischer S eitenkette N05AA 71

3,4

7.678,3

108,7

Levom epromaz in N05AA02

3,4

7.678,3

108,7

Phenoth i azine mit Pipera zinstr uktu r N05AB 44

2,1

30.602,8

719,5

Fluphenaz in N05AB02

0,8

17.082,5

1.002,1

Perphenazin N05AB03

0,1

725,3

251,2

Perazin N05AB10

1,2

12.795,0

542,1

Phenoth i azine mit Piperidinstruktur N05AC 21

1,0

3.696,3

178,9

Thioridazin N05AC 02

1,0

3.696,3

178,9

Butyropheno n-Derivate N05AD 576

27,3

76.746,7

142,9

Haloperidol N05AD01

171

8,1

42.217,8

261,2

Melperon N05AD03

251

11,9

10.505,6

45,1

Pipamperon N05AD05

218

10,3

13.290,0

66,1

Benperidol N 05AD07

0,2

10.733,3

2.676,0

Indol-Derivate N05A E 5

0,2

1.775,0

354,0

Ziprasidon N05AE04 5

0,2

1.775,0

354,0

Thioxanthen-D erivate N05AF 114

5,4

32.963,9

302,7

Flupentixol N05AF01 56

2,7

21.182,4

400,5

Chlorpro t hixen N05AF03 32

1,5

4.339,8

141,8

Zuclopenthixol N05AF05 35

1,7

7.441,7

216,2

Diphenylbu tylpiperidin-Deriva te N05AG 8

0,4

444,3

60,7

Fluspirilen N05AG 01

0,3

394,3

62,4

Pimoz i d N05A G02

0,0

50,0

49,9

Diazepine, Ox azepine, Th iazepine u. Oxep . N05AH 186

8,8

66.321,1

368,6

Clozapin N05AH02

2,8

23.445,8

406,5

Olanzapin N05AH03

2,7

25.336,0

458,7

Quetiapin N05A H04

4,0

17.539,4

213,8

Benzamide N05AL 94

4,5

23.413,8

260,5

Sulpirid N05AL01 8

0,4

612,5

79,4

Tiaprid N05AL 03 55

2,6

14.037,5

270,1

Amisulprid N05AL05 33

1,6

8.763,8

272,3

Lithium N05AN 13

0,6

2.183,3

178,9

Lithium N05AN01

0,6

2.183,3

178,9

Andere Antip s ych otika N05AX 308

14,6

38.493,6

134,5

Prothipendy l N05AX07

1,4

1.300,8

46,8

Risperidon N05AX08

264

12,5

29.903,9

122,6

Zotepin N05AX11

0,9

4.106,3

208,4

Aripiprazol N05AX12

0,4

2.482,7

309,5

Paliperidon N05AX13

0,1

700,0

349,0

Ergebnisse

5.6.3.2 I ndikationen für Antipsychotika-Verordnungen
Wertet man signifikante Assoziationen i n der multivariaten Reg ression von m öglichen
Indikationen auf di e Verordnung von Antipsychotika a ls Hinweis a uf häufige
Anwendungs bereic he dieser Me dikamente, d ann wurden sedierende, nie drigpotente
Antipsychotika bei Ve rha lte nsauf fälligkeiten der H eim bewohner (AOR=; 95 %1,81-KI=1 ,36-
2,39; OR=2,50; 95 %-KI =1,95-3,20), Unruhezuständen (AOR=1,73; 95 %-KI=1 ,28-2,32;
OR=2,61; 95 %-KI=2 ,03-3,35), ps y chotische n Sy mptomen (AOR=1,34; 95 %-KI=1,02-1,78;
OR=2,21; 95 %-KI=1 ,74-2,81), einer dokumen tierten Demenzerkrankung AOR=1,34; 95 %-
KI=1,01-1,78; OR =1,26; 95 %-KI=0,98-1,61) und einer Schizophreniediagn ose (AOR=1,78;
95 %-KI=1,28-2,47; OR=1,94; 95 %-KI=1,47-2,57) ein ges etzt (siehe Ta bell e 21).
Schlafstörungen ware n im Gegens atz dazu na ch Adjustierung für a ndere mö glich e
Indikationen nicht mit der Verordnung von sedierenden, niedrigpoten t en Antipsy choti ka
assoziiert (AOR=1,00; n.s.; OR=1,44; 9 5%-KI =1,00-2,08).
Tabelle 21: Mi t der Verord nung von sedierende n, niedrigpotenten Ant ipsychotika assoz iierte
Faktoren
Symptome / Bivariat Multiva riat
Diagnosen OR (95 %-KI) AOR (95 %-KI)
Verhaltensauff älligkeiten 2,50 (1,95-3,2) 1,81 (1,36-2,39)
Unruhe 2,61 (2,03-3,35) 1,73 (1,28-2,32)
Schlafstörung en 1,44 (1,00-2,08) 1,00
depressiv e Sti m mung 1,31 (1,03- 1,67) 0,86
psychotische Symptom e 2,21 (1,74- 2,81) 1,34 (1,02- 1,78)
Dem enz 1,26 (0,98-1,61) 1,34 (1,01- 1,78)
Ang stst örung 1,36 (0,84-2,20) 1,14
Depression 0,77 ( 0,56-1,05) 0,91
Manie 2,32 (1,14-4,73) 1,89
Schizophrenie 1,94 (1,47- 2,57) 1,78 (1,28-2,47)

Die Anwendungsbereich e von mittel- bis hoch potenten, konventionellen Antipsy chotik a
unterschieden sich, gemessen a n den E rgebnis sen der lo gistische n Regression, von de n
Indikationsgebieten der ni edrigpotenten Anti psy c hotika (siehe Tabelle 22). Es fand sich kein
positiver signifikanter Z usammenhang zwischen der Verordnung von mit tel- bis hoc hpotenten
Antipsychotika und Verhaltensa uffälligkeiten (AOR=1,18; n.s.; OR=1,86; 95 %-K I=1,37-2,52)
und Unruhezuständen ( AOR=1,22; n.s.; OR=2,19; 95 %-KI=1 ,6-2,98). Z wischen de r
Verordnung von mit tel- bis hochpotenten An tipsy chotika und einer dokumen ti erten
Demenzdiagnose lag sogar ein neg ativer Zusammenhang vor (AOR=0,65; 95 %-KI=0,45-0,93;
OR=0,36; 95 % -KI=0 ,26-0,49). Die Untergruppe der mittel- bis hochpotenten Antipsy chotika
schien je doch vermehr t zur Be handlung von psychotischen Sy mptomen (AOR=1,98; 95 %-
KI=1,35-2,91; OR=3,05; 95 %-KI=2,23-4,16) und von m anisch-depressiven Erkrankungen
eingesetzt worden zu sein (AOR=2,83; 95 %-KI =1,23-6,52; OR=4,39; 95 %-KI=2,14-9,01).
Eine noch höhere W ahrscheinlichkeit für e ine Beha ndlung mi t m ittel- bis hoc hpoten ten

Ergebnisse

A ntipsychotika bestand fü r Heimbewohn er mit e iner dokumen tierten Sc hizophreni ediagnose
(AOR=6,68; 95 %-KI=4 ,61-9,70; OR=9,55; 95 %-K I=6,93-13,17).
Atypische Antipsychotika wurde n wie die niedrigpotenten Antipsychotika vergleic hsweise
häufig er bei Verha ltensauff ä lli gkeiten (AOR=1,39; 95 %-KI=1,01-1,02; OR=2,12; 95 %-
KI=1,64-2,74) und Unr uhezuständen (AOR=1,57; 95 %-KI=1,12-1,92; OR=2,53; 95 %-
KI=1,94-3,28) der Heimb ewohne r verordnet (s iehe Tabelle 23).
Tabelle 22: Mi t der Verord nung von mitte l- bis hochpotenten An tipsychotika ass oziierte F aktoren
Symptome / Bivariat Multiva riat
Diagnosen O R (95 % -KI) AOR (95 %-KI)
Verhaltensauff älligkeiten 1,86 (1,37-2,52) 1,18
Unruhe 2,19 (1,60- 2,98) 1,22
Schlafstörung en 1,65 (1,06- 2,55) 1,08
depressiv e Sti m mung 1,65 ( 1,22- 2,23) 1,10
psychotische Symptom e 3,05 (2,23-4,16) 1,98 (1,35- 2,91)
Dem enz 0,36 ( 0,26- 0,49) 0,65 (0,45- 0,93)
Ang stst örung 1,61 (0,91- 2,83) 1,09
Depression 0,73 ( 0,49-1,10) 1,20
Manie 4,39 (2,14- 9,01) 2,83 (1,23-6,52)
Schizophrenie 9,55 (6,93-13,17) 6,68 ( 4,61-9,70)

Darüber hinaus kame n sie, gemessen a n einem statis t isch signifikanten Odds Ratio
(Unterschranke d es 95 %-KI >1) in der mu ltiv ariate n Regression, zur Behandlung von
Angs ter krankungen (AOR=2,05; 95 %-KI =1,23-3,42; OR =2,48; 95 %-KI=1,60-3,84) und
manisch-depressiv en Erkrankungen ( AOR=3,06; 95 %-KI=1,42-6,60; OR=4,95; 95 %-
KI=2,57-9,55) zu m Einsatz.
Tabelle 23: Mi t der Verord nung von atypischen Antipsychotika ass oziierte F aktoren
Symptome / Bivariat Multiva riat
Diagnosen O R (95 % -KI) AOR

(95 %-KI)
Verhaltensauff älligkeiten 2,12 (1,64-2,74) 1,39 ( 1,01-1,92)
Unruhe 2,53 (1,94- 3,28) 1,57 (1,12-2,19)
Schlafstörung en 2,04 (1,43- 2,91) 1,32
depressiv e Sti m mung 1,90 ( 1,48- 2,45) 1,29
psychotische Symptom e 2,38 (1,84-3,06) 1,17
Dem enz 0,48 ( 0,37- 0,62) 0,88
Ang stst örung 2,48 (1,60- 3,84) 2,05 (1,23-3,42)
Depression 0,68 ( 0,48-0,95) 0,93
Manie 4,95 (2,57- 9,55) 3,06 (1,42-6,60)
Schizophrenie 9,79 (7,42-12,92) 8,07 (5,84- 11,13)

Ergebnisse

E in besonders ausgeprägter Zus amm enhang fand sich zwisch en einer Schizo phrenie und der
Verordnung von a t y pischen Neuroleptika. F ür Heimbewohner mit einer solche n Dia gnos e war
das Chancenverhältnis (O dds Ratio) für e ine Aty pi ka-Verordnung nach Adj ustierung fü r die
anderen Sy mptome und Diagnosen achtmal höher als für die übrigen Heimbewohne r
(AOR=8,07; 95 % -KI=5 ,84-11,13; OR=9,79; 95 %-K I=7,42-12,92). I n Ge gensatz da zu
schienen Schlafstörung en nac h der Adjustierung für andere potenzielle Indikationen keinen
Einfluss mehr a uf die Verordnung von a t y pischen Antipsy c hoti ka auszuüben (AOR=1,32; n.s.;
OR=2,04; 95 %-KI=1,43-2,91).

Ergebnisse

5.6.3.3 V er ordnu ngsraten bei demenz-assoziierten Schlaf störungen
Abbildung 11 a: Verordnun gsraten von Ant i psycho tika ( N05A) getrennt nach Dem enz und
Schlafstörungen

Ergebnisse

A bbildung 11 b: Verordnun gsraten von Ant i psycho tika ( N05A) getrennt nach Dem enz und
Schlafstörungen (F ortsetzung)

Ergebnisse

A bbildung 11 c: V erordnungsra ten von Antipsycho tika ( N05A) getrennt nach Dem enz und
Schlafstörungen (F ortsetzung)

Ergebnisse

A bbildung 11 d: Verordnun gsraten von Ant i psycho tika ( N05A) getrennt nach Dem enz und
Schlafstörungen (F ortsetzung)
Die einzelnen Grafiken in Abbildung 11 a-d zeigen die Verordnung sraten von Antipsy c hotika
der ATC-Gruppe N06A getrennt nach Demenz und komor biden Schlafstörung en. Aus den
Grafiken wird de utlich, da ss de menziell erkrankte Heimbewohner signifikant häufig er mit
Antipsychotika behandelt wurden, wenn sie gleichzeitig unter Sch lafstörungen litten (57,4 %
vs . 39,7 %; p<0,001). Dieser B efund tr af a uf alle hä ufig eingesetzten W ir kstoffe a us dieser
Arzneimittelgruppe zu: Haloperidol ( 9,6 % vs. 6,0 % ; p=0,029), Me lperon (19,8 % vs. 12,1 %;
p<0,001), Pipamperon (18 ,9 % vs . 9,2 % ; p<0,001), Quetiapin (5,0 % vs. 1,8 %; p= 0,002) und
Risperidon (16,6 % vs. 12,0 %; p=0,024).
Schlafstörungen waren aber auch bei Heimbewohnern ohne Demenz mit e twas höhe ren
Antipsychotika-Verordnung sraten assoziiert (58,0 % vs. 45,4 %; p<0,001). Betrachtet man die
einzelnen W ir kstoffe, s o f anden sich bei n icht-demenzkranken Heimbewohnern mit

Ergebnisse

S chlafstörungen signifikant höhere Verordnungs prävalenzen von Haloperidol (12,6 % vs.
7,8 %; p=0,03), Melperon (11,8 % vs. 6,0 %; p=0,004), Quetiapi n (8,4 % vs. 4,4 %; p=0,024)
und Risperidon ( 14,1 % vs. 9,4 %; p=0,044) als bei nicht-demenzkranken Heimbewohner n
ohne Schlafs t örungen.

Ergebnisse

5.7 V ergleich zw ischen Pf legehei msektor und A llge meinbevölkerung
5.7.1 Hypnot ika-Verordnungen
In den nachfolgenden Ab schnitten werden die Ergebnisse der Hochrechnung de s
Psy chopharma kaverbrauc hs der Berliner Einri chtungen auf de n Pflegeheimsektor berichtet und
dem GKV-weiten Gesamtverbr auc h an Psy chopharmaka geg enübe rge stellt. Für den
Pf legehe imsektor e rgab die Ho chrechnung de r Hy pnot ika der ATC-Gruppe N 05C e in
geschätztes Verordnungsvolumen von 16,824 Mil lionen DDD im Jahr 2008 (siehe Tabelle 24).
Setzt man dieses E rgebnis ins Verhältnis zu dem Gesamtverbr auc h an Hypnotika zulasten der
GKV (152,6 Millionen DDD), zeigt sich, dass e twa 11,0 % des Ve rordnung svolumens a uf den
Pf legehe imsektor entfielen. Von de n benzodi azepinhaltigen Wirkstoff e n aus dieser
Arzneimittelgruppe wurden hochgerechnet 5,828 Milli onen DDD in Pflegeheimen verordnet.
Das entspric ht einem Anteil v on 14,9 % de r insgesamt zulasten der GKV verbrauchten
benzodiazepinhaltigen Schlafmittel (39,0 Millionen DDD). Vergleichsweise hoch war der
Anteil des Pflegeheimsektors am G esamtverbrauch be i den Benzodiazepinen Lormetazepam
(23,1 % bzw. 3,976 Millionen DDD v on 17,2 Millione n DDD) und F lunitr azepam (20,8 %
bzw. 1,663 Millionen DD D von 8,0 Millionen DDD).
Tabelle 24: Hoch rechnung der H ypnotika-Vero rdnungen auf den P flegeheimsekto r
Wirkstoff ATC- Heim GKV Ant eil
Code DDD DDD Heim
in Mio. in Mio. an GKV
Hypnotika und S edativa N05C 16,824

152,6

11,0 %

Aldehyde und De r ivate N05CC 0,583

2,0

29,2 %

Chloralhydra t N0 5CC01 0,583

2,0

29,2 %

Benzodiazep in-Derivate N05CD 5,828

39,0

14,9 %

Flurazepam N05C D01 0,099

3,5

2,8 %

Nitrazepam N05CD02 0,088

4,8

1,8 %

Flunitraz epam N05CD03 1,663

8,0

20,8 %

Triazolam N 05CD05 n.a.

1,5

n.a.

Lorm eta zepam N05CD0 6 3,976

17,2

23,1 %

Midazolam N05CD08 0,001

n.a.

Brotizalam N05CD0 9 n.a.

4,0

n.a.

Benzodiazep in-verwandte Mittel N05CF 3,942

79,1

5,0 %

Zopiclon N05CF01 1,254

45,6

2,7 %

Zolpidem N05CF02 2,689

33,2

8,1 %

Zaleplon N05CF 03 n.a.

0,3

n.a.

Andere Hypn otika und S edativa N05CM 6,471

32,5

19,9 %

Clomethiazol N05CM02 0,449

0,8

56,1 %

Prom etha zin N05CM22 6,022

31,7

19,0 %

Ergebnisse

N iedrigere Verordnungsmengen sowohl laut Hochrechnung im Pflegeheimsektor als a uc h
zulasten der GKV war en für die benzo diaze pinhal ti gen Hy pnotika Flurazepam (2,8 % bzw.
0,099 Millionen DDD von 3,5 Mil lionen DDD), Nitra zepa m ( 1,8 % bzw. 0,088 Millionen
DDD von 4,8 Millionen DDD) und Mida zolam (Pf le geheimsektor: 0,001 Millionen DDD;
GKV: kein e Ang aben) z u v erzeic hnen. Di e W irkstoffe Triazolam und Br otizalam wu rden
während des Berichtsz eitraums in den untersuchten Pf legeheime n nicht eingesetzt und konnten
daher nicht hochgerechnet werden. Von den neueren Benzodi azepin-Analoga wurden im
Pf legehe imsektor laut Hochrechnung 5,0 % ( 3,942 Milli onen DDD) der GKV-weit
verordneten Wirkstof fme ng e verbrauc ht ( 17,2 Millionen DDD). Das erst 2008 a uf dem
deutschen Markt ein gef ührte Chronobiolog ikum Melatonin wurde im Beri chtszeitraum in den
untersuchten Pf legeheimen noch nicht eingesetzt und konnte da her ebenfalls nicht in die
Hochrechnung e inbezog en we rden. Ein en relativ hohen Anteil am Gesamtv erbrauch der GKV
machte da gegen die für den Pflegeheimsektor hochgerechnete Verordnungsmeng e de s älteren
Wirkstoff s Chloralhydrat a us (29,2 % bzw. 0,583 Millionen DDD v on 2,0 Mill ionen DDD).
Außerdem wurden hohe Ante ile des Pflegeheimsektors am Gesamtverbrauch der GKV f ür die
Wirkstoff e Clomethi azol (56,1 % bzw. 0,449 M illionen DDD von 0,8 Mil lionen DDD) und
Promethazin (19,0 % bzw. 6,022 Millionen DDD v on 31,7 Millionen DDD) ermittelt.
5.7.2 Anxiolyt ika-Verordnungen
In Ta belle 25 sind die Ergebnisse der Hochrechnung von Anxiol ytika der ATC-Gruppe N05B
auf den Pfleg ehe imsektor da rgest ellt. Das für den Pflegeheimsektor geschätzt e
Verordnungsv olumen der benzodiazepinhaltig en Anxioly ti ka machte in sges amt einen Anteil
von 5,5 % de r zulasten der GKV verordneten Meng e dieser Wirkstoff e aus (7,166 M il lionen
DDD von 130,1 Milli one n DDD). Sowohl im Pflegeheimsektor als auch für die GKV
insgesamt waren in dieser W irksto ffgruppe für die Substa nzen L orazepam (8,0 % bzw. 2,874
Millionen DDD von 36,0 Mi llionen DDD) und Diazepam (8,5 % bzw. 2,807 Millionen DDD
von 33,0 Millionen DD D) die größten Verordnu ngsmengen zu verzeichnen. Nennenswerte
Verordnungsv olumina ergaben sich a us de r Ho chrechnung für den Pfleg eheimse ktor darüb er
hinaus für die Wirkstoffe Oxazepam (6,3 % bzw . 0,975 Milli onen D DD von 15,4 Millionen
DDD), Bromazepam (1,5 % bzw. 0,353 Millionen DDD v on 22,9 Millionen DDD) und
Clobazam (5,3 % bzw. 0,137 Millionen DDD von 2,6 Mil li onen DDD). Andere
benzodiazepinhaltige Anxioly ti ka wie Alprazol am (0,2 % bzw. 0,019 Millionen DDD von 10,4
Millionen DDD) ka m en laut Hochrechnung im Pfleg eheimse ktor kaum zu m Einsatz oder
konnten nicht hochgerechnet we rden, da si e den untersuchten Heimbewohne rn im
Berichtszeitraum nicht verordnet worden waren (Chlordiaz epoxid, M eda zepam ,
Dikaliumclorazepat und Praz epam). Von den nicht- benzodiazepinhaltigen Anxioly t ika spielte
nur der Wirkstoff Hydroxyzin im Verordnungsgeschehe n de r Pflegeheime eine gewiss e Rolle.
L aut Hochrechnung wurden 12,5 % (0,487 Millionen DDD) des zulasten de r GKV verordneten
Hydroxyzi ns (3,9 Millionen DDD) in der stationär en Pf lege verbraucht.

Ergebnisse

T abelle 25: Hoch rechnung der Anx iolytika-Ve rordnun gen auf den Pflegeheims ektor
Arzneimittelbez e ichnung ATC - H eim GKV Anteil
Code D DD DDD Heim
in Mio. in Mio. an GKV
Anx iol ytika N 05B 7,653

135,0

5,7 %

Benzodiazep in-Derivate N05BA 7,166

130,1

5,5 %

Diazepam N05BA01 2,807

33,0

8,5 %

Chlordiazepox id N05BA02 n.a.

0,5

n.a.

Medazepam N 05BA03 n.a .

4,1

n.a.

Oxazepam N05BA04 0,975

15,4

6,3 %

Dikalium clo raz epat N05BA0 5 n.a.

4,4

n.a.

Lorazepam N05BA0 6 2,874

36,0

8,0 %

Brom azepam N05BA08 0,353

22,9

1,5 %

Clobazam N05BA09 0,137

2,6

5,3 %

Prazepam N05BA11 n.a.

0,8

n.a.

Alprazolam N05BA12 0,019

10,4

0,2 %

Diphenylmethan -Derivat e N05BB 0,487

3,9

12,5 %

Hy droxyzin N05BB 01 0,487

3,9

12,5 %

Azaspirodecand ion-Der i vate N05BE n.a.

1,0

n.a.

Buspiron N 05BE01 n.a.

1,0

n.a.

5.7.3 Antidepressiva-Veror dnungen
Tabelle 26 zeigt die E rgebnisse de r Hochrechnung von Antidepre ssiv a der ATC-G ruppe N06 A
auf de n gesamten Pflegeheimsektor. Hoc hger echnet wurden in den Pfleg e heime n 48,001
Millionen DDD an Antidepressiva verordnet. Die s e Menge e ntspra ch einem Anteil von 5,3 %
am Gesamtverbr auc h zula ste n der GKV (903,4 Millionen DDD). Von den älteren, grö ß tenteils
sedierend wirkenden n i chtselektiv en Monoamin-Wiederaufn ahme hemmern (NM SRI) wurden
im Pfl egeheimse ktor la ut Hoc hrechnung 10,533 Millionen DDD bzw. 3,8 % der zula sten der
GKV verordneten Me nge (279,8 Millionen DDD) eingesetzt. Die hochgerechte
Verordnungsmenge der ne ueren, antriebssteig ernd wirkenden, selektiv en Seroton in -
Wiederauf nahme hemmer (SSRI) be trug im Heimsektor 25,496 Millionen DDD. Das entsprach
einem Anteil des Pfleg ehe imsektors am Ge samtv erbrauch zulasten der GKV (384,1 Mi llionen
DDD) von 6,6 %. Pflanzliche Antidepressiva wurden im Pf legeheimsektor gemä ß
Hochrechnung in einer Menge von 0,605 Mil lionen DDD eingesetzt (2,7 % des
Gesamtverbrauchs von 22,8 M illionen DDD im ges amte n GKV-Bere ich).
Andere Antidepressiva der ATC-S ammelgruppe N06AX wurden im Pfleg ehe imsektor
hochgerechnet in einem Umfang von 11,306 Millione n DDD und im gesamten GKV-Bereich
in einem Umfang von 216,8 Millionen DDD verordnet. Das entsprach ei nem Anteil des
Pf legehe imsektors von 5,2 % am Ges a mt verbr auch dieser Arzneimittel.

Ergebnisse

T abelle 26: Hoch rechnung der An t idepressiva-Vero rdnungen a uf den Pflegehe imsektor
Arzneimittelbez e ichnung ATC- Heim GKV Anteil
Code DDD DDD Heim
in Mio. in Mio. an GKV
Antidepress iv a N06A 48,001

903,4

5,3 %

NMSRI N06AA 10,533

279,8

3,8 %

Desipramin N0 6AA01 0,016

n.a.

Im i pra min N 06AA02 0,114

3,1

3,7 %

Clomipram in N06AA04 0,265

8,4

3,2 %

Opipramol N 06AA05 1,435

69,5

2,1 %

Trimipramin N06AA 06 1,664

32,4

5,1 %

Amitriptylin N06AA09 5,631

94,1

6,0 %

Nortripty lin N06AA10 0,791

2,5

31,6 %

Doxepin N 06AA12 0,543

56,1

1,0 %

Maprotilin N06AA21 0,040

4,3

0,9 %

Amitriptylinoxi d N06AA2 5 0,036

9,4

0,4 %

SSRI N06AB 25,496

384,1

6,6 %

Fluoxetin N06AB03 0,749

43,4

1,7 %

Citalopram N06AB 04 20,043

209,3

9,6 %

Paroxetin N06AB05 1,731

37,9

4,6 %

Sertralin N06AB06 1,593

51,6

3,1 %

Fluvoxam in N06AB 08 0,052

n.a.

Escitalopram N06AB10 1,328

41,9

3,2 %

Monoaminoxida se-A-He mmer N06AG 0,060

n.a.

Moclobemid N06A G02 0,060

n.a.

Pflanzliche An tidepressiv a N0 6AP 0,605

22,7

2,7 %

Johanniskrau t N06AP 01 0,605

22,7

2,7 %

Andere Antid epressiva N06AX 11,306

216,8

5,2 %

Trazodon N06AX05 0,315

1,3

24,3 %

Mirtazapin N06AX11 7,510

107,3

7,0 %

Venlafaxin N06AX16 1,902

72,5

2,6 %

Reboxetin N06AX18 0,486

6,7

7,3 %

Duloxetin N06AX21 1,094

29,0

3,8 %

Auf der Ebe ne de r Wirkstoff e wurden laut Ho chrechnung im Pflegeheimbe reich in größerem
Umfang die a ntriebssteigernde Substanz Citalopr am (9,6 % bzw. 20,043 Millione n DDD von
209,3 Millionen DDD) sowie das sedierend wirkende, tetra zy kli sche Antidepressivu m
Mirtazapin ( 7,0 % bzw. 7,510 Millionen DDD von 107,3 Millionen DDD) und das sedierend
wirkende, tr izy kli sche Antid epressivum Amitriptylin (6,0 % bzw. 5,631 Millionen DDD von
94,1 Millionen DDD) verordnet. E in verg leichsweise hohe r Antei l des Pflegeheimsektors am
Gesamtverbrauch war auch für die Wirkstof fe Nortripty lin (31,6 % bzw. 0,791 Millionen DDD
von 2,5 Millione n DDD) und Trazodon (24,3 % bz w. 0,315 Mil lionen DDD von 1,3 Mil lionen
DDD) z u verzeichne n.

Ergebnisse

5.7.4 A ntipsyc hotika-Verordnungen
Tabelle 27: Hoch rechnung der An t ipsychotika -Verordnungen a uf den Pflegehe imsektor
Arzneimittelbez e ichnung ATC- Heim GKV Anteil
Code DDD DDD Heim
in M i o. in Mio. an GKV
Antipsychotika N05A 64,520

237,4

27,2 %

Phenoth i azine m. aliphatischer
Seitenk. N05A A 1,600

3,9

41,0 %

Levom epromaz in N 05AA02 1,600

3,9

41,0 %

Phenoth i azine mit Pipera zinstr uktu r N05AB 8,009

24,7

32,4 %

Fluphenaz in N05AB02 5,300

8,5

62,4 %

Perphenazin N05AB03 0,170

0,6

28,3 %

Perazin N05AB 10 2,539

15,6

16,3 %

Phenoth i azine mit Piperidinstruktur N05AC 0,951

1,5

63,4 %

Thioridazin N05AC02 0,951

1,5

63,4 %

Butyropheno n-Derivate N05AD 18,755

39,3

47,7 %

Haloperidol N05AD01 11,754

18,4

63,9 %

Melperon N05AD03 3,227

12,2

26,5 %

Pipamperon N05AD 05 3,774

8,7

43,4 %

Indol-Derivate N05AE 0,192

5,2

3,7 %

Ziprasidon N 05AE04 0,192

5,2

3,7 %

Thioxanthen-D erivate N05AF 6,748

21,4

31,5 %

Flupentixol N05AF01 4,251

9,5

44,7 %

Chlorpro t hixen N05AF03 1,003

6,6

15,2 %

Zuclopenthixol N05AF05 1,494

5,3

28,2 %

Diphenylbu tylpiperidin-Deriva te N05AG 0,188

4,6

4,1 %

Fluspirilen N05AG 01 0,161

3,5

4,6 %

Pimoz i d N05AG02 0,027

1,1

2,5 %

Diazepine, Ox azepine, Th iazepine N05AH 12,921

64,6

20,0 %

Clozapin N05AH02 4,011

12,9

31,1 %

Olanzapin N05AH03 5,022

25,0

20,1 %

Quetiapin N05AH04 3,887

26,7

14,6 %

Benzamide N05AL 5,790

13,5

42,9 %

Sulpirid N05AL01 0,205

4,4

4,6 %

Tiaprid N05AL03 3,901

4,7

83,0 %

Amisulprid N05AL05 1,685

4,4

38,3 %

Lithium N05AN 0,695

20,4

3,4 %

Lithium N05AN01 0,695

20,4

3,4 %

Andere Antip s ych otika N05AX 8,670

38,3

22,6 %

Prothipendy l N05AX07 0,385

3,1

12,4 %

Risperidon N05AX08 7,926

25,6

31,0 %

Aripiprazol N05AX12 0,244

6,8

3,6 %

Paliperidon N05AX13 0,114

2,8

4,1 %

Ergebnisse

G emäß der in Ta belle 27 dargestellten Hochrechnung entfie len 27,2 % de r GKV-weit
verordneten Menge an Antips y choti ka auf den Pflegeheimsektor (Pfleg eheime 64,520
Millionen DDD; GKV: 237,4 Millionen DDD). Besonders hoc h war der ges chä tzte Anteil de s
Pf legehe imsektors a m G esamtverbrauch zulasten der GKV bei einigen konventionellen
Antipsychotika. B eispielsweise wurde für den hochpotent en, konventio nellen W irkstoff
Haloperidol eine Verordn ungsmeng e von 11,754 Millionen DDD für den Pflegeheimbereich
ermittelt. Ausg e hend von dieser Hochr echnung wären 6 3,9 % des z ulasten der GKV
verordneten Halope ridols (18,4 Millionen DDD) in Pflegeheimen verwend et worden. Auch
unter den ni edrigpotenten , sedierend wirkenden A nt ipsy c hotika fanden sic h Subs tanze n, fü r
die sich in der Hochrechnung ein hoher Anteil des Pf legeheimsektors am gesamten
Verordnungsv olumen des GKV-Bereichs ergab. Demnach wurden 43,4 % der gesamten
Verordnungsmenge des niedr igpot ente n Antips ychotikums Pipa mperon, nämlich 3,774
Millionen DDD von 8,7 Mill ionen DDD, in P fle geheimen verbrauc ht. An de r gesamten
Verordnungsmenge des niedrigpotenten Antipsy chotik ums Mel peron hatte der
Pf legehe imsektor einen Anteil von 26,5 % (3,227 Millionen DDD von 12,2 Millionen DDD) ,
bei L evomeproma zin 41, 0 % (1,6 Mill i onen DD D v on 3,9 M il lionen D DD ) und bei dem
Wirkstoff T hior idaz i n sogar einen Anteil von 63,4 % (0,951 Mi ll ionen DDD von 1,5 Mill ionen
DDD). Etwas g eringer fiel der geschätzte Anteil des Pflegeheimsektor s am Gesamtverbrauch
der meisten aty pischen A ntip sy c hotika a us. Die zulasten de r GKV im Jahr 2008 am häufigsten
verordneten Aty pika waren Quetiapin m it 26,7 Millionen DDD, Risperidon mit 25,6 Millionen
DDD, Ola nzapin mit 25,0 Millionen DD D und Clozapin mit einem jährlichen
Verordnungsv olumen v on 12,9 M illionen DDD. Von diese n Verordnungs mengen entfielen
laut Hochrechnung im F all von Queti apin 14,6 % (3,887 Millionen DDD), Risperidon 31,0 %
(7,926 Millionen DDD), Olanzapin 20,1 % (5,022 Mill ionen DDD ) und im F all von Clozapin
31,1 % (4,011 Millionen DDD) auf den Pf l egeheimse ktor.

Diskussion

6 D iskuss ion
6.1 Prävalenz von Sc hlafst örungen
Der Prävalenzme ssung von S chla fstörungen la g die Annahme zu grunde, dass bei
Heimbewohnern aufgrund ihrer hohen Morbiditä t in V er bindung mit ei ner alt ersbedingten
Disposition diese Be s chwerden häufiger anzutre ff e n seien a ls bei jüngeren Er wa chsenen.
F erne r wurde a ngenomme n, dass Schlafstörung en unter Heimbewohnern auch weiter verbreitet
seien als bei zu Hause lebe nden älteren Me nschen. F ür le tztere T hese sprach, da ss der
Übergang in ein Pfle geheim h äufig erst bei f ortgeschrittener P flegebedürftigkeit m it einer
morbiditätsbeding ten, weiteren Ve rschlecht erung der Schlafqualität vollzogen wird. Darübe r
hinaus kann sich e ine Institutionalisi erung aufgrund von Einschränkungen sozialer und
körperlicher Aktivitäten sowie mangelnd er Schlaf hygiene in den stationären Ein rich tungen
negativ auf den Schla f auswirken. Übe rprüft werden sollten die s e Annahmen mittels e ines
Vergleichs der unter de n Berli n er Heimbewohnern gef undenen Häufigkeit von
Schlafbeschwerden mit in der L it era tur angeg ebe nen Prävalenz en für andere
Bevölkerungs gruppen.
Erwartungsgemäß zeigte die Beschreibung der Studienpopulation in Kapitel 5.1 eine im
Schnitt hochaltrig e, multimo rbide, überwiegend weibliche Bewohnerschaft, die häufig
kognitive und körperli ch-funktionelle Beeinträchtig ungen aufwies. Die gefundene Präv ale nz
von Schlafstörungen war mit 33,4 % (häuf ige Schlafstörungen an 6 bis 7 Tag en der Woche
oder gelegentliche Schlaf störungen an weniger als 5 Tagen de r Woche) ä hnlich ho ch wie in
vergleichbaren Untersuchung en aus dem Heimbereich. In einer vom Bundesministerium f ür
F amil ie, Senioren, Frauen und J ugend be auftragten reprä sentativ en Be fragung von Pflegenden
in stationären Einrichtungen gaben di e Interviewten an, dass 17 % der Bewohner häufig und
weitere 17 % gelegentlich unter Stö rungen des Schlaf-W ac h-Rhythmus l itten (Schne ekloth &
Wahl, 2007) . Für die U nt ersuchungspersonen aus inlä ndischen Pflegehei men, die an ei ner
anderen inter nat ionalen Studie teilg enommen hatten, wurde die Häufig keit von
Schlafstörungen mit 30 % angegeben (Gindin et al., 2014). Die letztgenannte Erhebung
basierte ebenfalls a uf MDS-Daten. Aus der Veröff entl ichung geht jedoch nicht eindeutig
hervor, we lche MDS-Items bei welcher Auspräg un g in de r Z ielvaria blen be rücksichtig t
wurden.
Wie schon an den o. g . Beispielen deutlich wird, ist ein Vergleich von
Untersuchungsergebniss en zur Prävalenz von Schlafs t örungen aufg r und des F e hlens
einheitlicher Diag nosekriterien i n epidemiologisch en Studien nur eingeschränkt möglich. In
Abhängig keit von der benutzte n Definition von Schlafstörungen und der Erhe bungs meth od e
können die Studi energebnis se stark var iieren (Haj ak, 2001). Um dieses Problem zu lösen,
schlug Ohay on (2002) e ine Klassifi kati on für die in Prävalenzstudien verwendeten
Definitionen von Schlafstörungen vor (siehe Kapitel 2.1.3). Nach i hrem Schema können d ie
epidemiologischen Dia gn osekriterien vier Hauptkategorien z ugeordnet werden: (I ) se lbst

Diskussion

100

be richteten Sch lafstörungen (Ein- oder Durchschlaf störungen, zu frühes Erwachen oder ni cht
erholsamer Schlaf), ( II ) Schlafstörungen mit Ta g esmüdigkeit, (III ) Unzufrie denheit mi t der
Schlafqualität oder - quant it ät und (IV) Diagnose einer Insomnie nac h DSM-I V oder IC SD-2.
Werden selbst berichtete Schlafstörung en erfasst, kann dies in Form e iner b inären Variab len
mit den Ausprägung en “ja”/“nein”, als F requenz (in der Re gel mi ndestens dreimal in der
Woche) oder mi t der Angabe eines Schweregrad es geschehen. Für eine n Vergleic h der
Ergebnisse a us verschiedenen Un t ersuchung en is t es z weckmäßig, nur solche Studien
einzubeziehen, in der dieselbe Diagnosekateg orie be nutzt wurde. Die Kategor ie
Schlafstörungen mi t Angabe de r Frequenz aus dem Kla ssifikationsschem a von Oha yon kommt
dem im MDS verwend ete n Item für die Erfassung von Schlafstörungen am nächsten.
Allerdings ist anzumer ke n, da ss das MDS-Item zur E inschätzung von Schlafstörungen nicht
ganz mit die ser Klassif ikation übereinstimmt. Anders als bei Oh ayon dient das MDS-I tem der
F remde inschätzung durc h P flegende und nicht der Selbsteinschätzung dur ch die Betroff e nen.
Darüber hinaus wird die Häufigkeit von Schla fstörung en im MDS mit den
Merkmalsausprägung en “an 5 ode r wen iger T agen pr o Woche” oder “an 6 oder 7 Tagen pro
Woche” e rfasst. In den meiste n epidemiologischen Studien sowie f ür die DSM-I V- und ICSD-
2-Klassifikationen ist e s für die Dia gnose von Schlafs törungen da gegen erforderlich, dass die
Beschwerden an mind estens 3 Tagen in der W oche a uftreten.
Beschränkt man sich a uf inl ändische Studi en, in denen di e Häufigkeit der Be schwerden als
zusätzliches Dia gnosekri terium diente, finden sich für jü n gere Erwac hsene im Alt er bis 65
Jahren Prävalenzen von Schla fstörungen in einem Be reich von 7 % bis 30,3 % (Ha jak, 2001;
Krämer & Nolting , 2010; Schlack e t al., 2013; Simen et al., 1995). Für die Gruppe der Über-
65-Jährigen liegt nur eine ältere Untersuchung vor, in der die Prävalen z von hä ufigen
Schlafstörungen mit 15 % angegeben wurde ( Simen, Rodenbeck, Schlaf, Mülle r-P opkes &
Hajak, 1996). Im Ve rgl eich zu de n genannt en Studien liegt de r Wert i n den Be rliner
Pf legehe imen zwar im oberen Bereich der berichteten Prävalenzen für Schlafstörung en bei
jüngeren Erwachsenen und zu Hause lebenden älteren Menschen. Als Be stätig ung des
vermuteten Sachverhalts, dass Schla fstörung en unter Heim b ewohne rn häufig er auftreten als in
diesen Be völkeru ngsgruppen, können diese Daten jedoch nicht vorbehaltlos gewertet werden.
Die große Bandbreite der Untersuchungserg ebnisse in de r Allgemeinbev ölkerung von unter
10 % bis knapp über 30 % zeigt, wie schwierig es ist, ein subjektiv empfundenes Phänomen
wie Schlaf störungen, v alide und re l iabel zu erfas sen. Die F ormulierung der F ra gen und die
vorgeg ebe nen Antwortkategorie n haben einen erheblichen Einfluss auf die Höhe der
Ergebnisse. An dieser Stelle bes t eht weiterer F o rschungsbedarf , sowohl hinsichtlich der
Entwicklung einheitlicher e pidemiologischer Kriter ien für die Erfassung von Schlafs törungen
als a uch hinsichtl ich der Anwendung solc her Methoden in repräsentativen Prä valenzstudien in
der Gesamtbevölkerung und in besonders vulnerabl en Bevölkerungsg ruppen.
Da sich die vorliegende Arbeit auf Sekundärda ten stützte, war die Definition der Items
vorgeg ebe n. Das MDS, mit dem die Da ten e rhoben wurden, soll nicht in erster Linie für
epidemiologische S tudien dienen, sondern wurde a ls pflegerisches Assessment konzipiert. Aus
Sicht der Schlafmedizin weist dann auch die MDS-Variable zur E rfassung von

Diskussion

101

S chlafstörungen einige Mängel auf. Weiter oben wurde schon erwähnt, dass die Formul ierung
der Merkmalsa uspräg ungungen nach der Häufig keit de r Be schwerden nicht kompatibel ist mit
den gäng i gen Diagnos ekate gorien d er DSM-I V- und IC SD-2- Klassifikationen. Außerde m
werden mit dem MDS-Item nur Ein- und Durc hs chlafstörung en e rfasst. Andere Formen von
Schlafstörungen, wie zu frühes Erwa chen, nic ht erholsamer Schlaf oder sc hlafbezog ene
Atmungs- und Bewegung sstörungen werden im MDS nicht be rücksichtigt. Darübe r hinaus
wäre es möglich, dass die tatsächliche Prävalenz von subjektiv empf undene n Schla fstörungen
im Pfl egeheim mit diesem Fremdbeurteilungs -Item tendenzi ell eher unterschätzt wird. Ge gen
die Annahme einer Unterschätzung der Hä ufigkeit von Schlafstörungen im Pfleg ehe im durch
ein F remdbe urteilung sinstrument spricht aller d ings, dass a uf die se W eise ein sogenannter
Reporting Bias, der laut Gooneratne et al. (2014) bei de r Selbsteinschätzu ng der Schlaf quali tät
durch ältere Menschen zu befürchten sei, vermieden we rde. Die Autoren a rgumentierten, dass
sich ä lte re Menschen seltener übe r Schlafstörung en beschw ere n, da sie a ltersbeding t ni cht
mehr so hohe Erwartungen a n ihre Ge sundheit hegen würde n. Zusammenfassend muss
konstatiert werden, dass aufg rund der geschilderten Klass ifikationsprobleme die Annahme
einer e rhöhten Prävalenz von Sc hlafstörungen unter Heimbewohnern im Ve rgleich zu ande ren
Bevölkerungs gruppen weder abschließend bestätigt noch abgelehnt werden ko nnt e.

Diskussion

102

6.2 M it Schlafst örungen assoz iierte Fakt oren
Die Er gebnisse aus schlaf epide miologis chen Studien lassen eine höhere Anfälli gkeit von
F raue n und alten Mens chen für Schlafstörungen vermut en. Es stellte sich die Frag e, ob auch
für die untersuchten Heimbewohner ein Geschlechts- und A l terseffekt in der Häufigkeit von
Schlafstörungen zu beobachten sei. F erne r s ollte untersucht werden , ob solchen Eff ekten,
sofern sie nachzuweisen wären, ein ursächlicher Z usammenhang zwischen Geschlecht bzw.
Alter und Sch lafstörungen zu grunde läge oder di eser Zusammenhang durch andere F akto ren
vermittelt sei. Dabei wurde f ür beide demog rafischen Merkmale ang enommen, dass nach
Adjustierung für andere mögliche Urs ac hen wie somatische oder psy chiatr ische Erkrankungen
kein statistisch signifikanter Einfluss de s Geschlechts oder des Alt ers auf di e Entstehung von
Schlafstörungen me hr f eststell bar sein würde. Eine drit te H y pothese über die möglic hen
Ursachen von Schlafstörung en, die g epr üft werde n sollte, besag t e, dass psy chiatr ische
Erkrankungen im Verglei ch zu anderen a uslösenden Faktoren die stärksten Assoziationen mit
Schlafstörungen der He imbewohner aufweisen würd en.
F ür den demograf ischen F aktor Alter zeigte sich in der biv ar iaten Analy s e e in stat isti sch
signifi kante r Zusammenhang mit S chlafstörungen, der a uch n ac h Adjust ierung für möglic he
krankheitsbeding te Ursach en Be stand hatte. Dieser Befund deutet darauf hi n, dass da s Risiko
der Heim bewohner für Schla fstörung en a uch im sehr hohe n Alte r noch anstieg . Er ste ht da mit
im W iderspruch zu anderen Que llen, i nsbesond ere de n E rgebnissen einer Meta-An alyse über
die Entwicklung von objektiven Schlaf parametern v om Kindes- bis ins E rwac hsenenalter.
Ohayon et al. (2004) hatten in ihrer Übersichtsarbeit festgestellt, dass die a ltersbedingte
Verminderung der Schlafqualität bei einem L ebe ns alt er von 60 J ahren meh r oder weniger
abgeschlossen sei. Bis zu diesem Alter verschlechterten sich alle quantitativen Schlafparameter
langsam aber kontinuierlich. Nach d iesem Lebensabs chnitt blieben sie abe r konstant und nur
die Schlafef fizienz, d. h. da s Verhä ltnis zwischen Schla fdauer und der im Bett verbrachten
Z eit , na hm weiter a b. Im Gegensatz dazu weisen di e vorliegenden Daten auf eine weite re
Verschlechterung der Schlafqualität noch i m höchsten Alte r hin. Darüber hinaus rela tiviert der
gef undene , stabile Alters effekt nac h Adjustierung für ande re Risikofaktoren die von vielen
Autoren vertretene Hy pothe se (Ancoli-Is ra el, 2009; Kr yg er, Monjan, Bliwise & Anc oli-Israel,
2004), da ss nicht die altersbedingten Veränderung en des Schlafs a lleine, sondern erst in
Kombination mit e iner z unehmenden Morbidität für ein Ansteigen von Schla fstörung en im
Alter verantwortlich seien .
In dem untersuchten Sample fand sich ein marginaler Ge schlechtsunt erschied in der Häufigkeit
von Schlafstörungen, der di e statistische Signifikanzs chwelle v on 5 % aber nicht un terschritt.
Bei der geringen Abweich ung zu eine m signifikanten Ergebnis, k ann auf de r Grundlage der
vorliegenden Daten ein Ge schlechtseffekt jedoch nicht gänzlich a usg eschlo ssen werden.,
zumal empirische Daten eindeutig zu bele gen scheinen, dass Frauen häufiger an
Schlafstörungen le iden als Männe r ( Chevalier et al., 1999; Hajak, 2001; Oha y on, 2002;
Schlack et al., 2013). In der F ac höffentlichkeit wird jedoch kontrovers diskutiert, ob ein
möglicher Geschlechtseffekt auf eine erhöhte Präv a lenz von psy chischen Erkrankungen und

Diskussion

103

da mit einhe rgehenden sekundären Schlafstörung en bei Frauen zurückzuführen sei, oder ob
geschlechtsspezif ische Unte rschiede in der Schlaf ph ysiolog i e und in der Verbreitung v on
primären S chlafstörungen vorlägen (Voderholzer et a l., 2003; Zhan g & W in g, 2006). D i e
Ergebnisse des multivariaten Modells scheinen die Hypothese eines durch ande ren Faktore n
vermittelten Eff ekts für die unters uchten Heimbewohnerinn en zu bestätigen. Nach
Adjustierung für andere mögliche U rsachen wa r der in der b ivariaten Analyse noch
vorhandene schwache Z usammenhang zwischen de m Geschlecht der Hei mbewohner und
Schlafstörungen nicht mehr feststellbar. W e lche Faktoren möglicherweise einen
Geschlechtseffekt bewirkt en, konnte a nhand der vorliegenden Daten jedoch nicht entschieden
werden, da e ine Interaktion von Ges chlec ht und ps y chische r Erkra nkung im
Regressionsmodell ni cht berücksichtigt worden war.
Auch wenn das Alter, anders als das Geschlecht, bei der E ntstehung von Schlafstörungen e ine
eigenständig e Rolle z u spielen sc hien, dürften die meisten Schlafs t örungen der He imbewohner
jedoch andere Ursachen gehabt haben, bzw . es dürfte n noch andere Faktoren hi nzug ekommen
sein. Zwei Untersuchungen a us dem Pflegeheimsektor legen nahe, dass Schla fstörungen der
Bewohner besonders häufig in Verbindung mit psychiatrischen E rkrankung en und Symptomen
auftreten. I n den S tudien von Gindin et al. (201 4) und Voyer et al. (2006) zeig ten nach
Adjustierung für mögliche Risikofaktoren vor a llem psychosoz iale Variablen bzw. psychische
Belastungen und herau sforderndes Verhalten e inen signifikanten Zusammenhang mit
Schlafstörungen. Te ndenziell wurden die Ergebnisse dieser beiden Studien durch die
vorliegende Auswertung bestä tigt. Auch für die untersuc hten Berliner Heimbewohner war lau t
multivariater Regressionsanaly se da s Risiko für Schlafstörungen mit a m höchsten, wenn be i
ihnen psy c hiatrische Symptome wie ziellos es Umhe rwandern, he rausfordernde
Verhaltensweisen, Unruhezu stände oder eine dep ressiv e S ti mmungslage vorlagen. Weniger
stark ausgeprägt ware n dag egen die meisten Assoziationen zwischen körperli che n Merkmalen
und Schlaf störungen, von de nen nach Adjusti erung f ür a ndere Risikofaktoren nur eine COPD,
Schmerzen und ein Sturz ere ignis in den zurücklieg ende n 30 T agen stat istische Sig nifikanz
erreichten. Dass Schlaf störungen der Heimbewohner häufig psychische Ursachen haben,
scheint pla usibel zu sein. Aus einer Übersichtsarbeit von Ohayon (2002) geht hervor, dass
30 % bis 40 % de r insomnistischen Sy m ptome in der Allgemeinbe völkerung mit einer
psy chische n E rkrankung assoziiert sind. Da die Präv ale nz neuropsy chiatr is cher Er krankungen
unter Heimbewohnern höher i st a ls in anderen Bevölkerung sgruppen – Prävalenzs chä tzung en
reichen von 60 % bis 90 % ink lu sive Demenzen (BPtK, 2015) – kan n angenommen werd en,
dass komo rbide Schlafstörungen in Begleitung einer psy chia trischen Grunderkrankung in
diesem Personenkreis verg leic hsweise häuf iger a uftreten a ls bei jün geren Mensc h en.
Allerdings ist aufgrund der g leichfall s hohen Prävalenz somatischer Ko morbiditäten un ter
Heimbewohnern nicht im mer zu entscheiden, ob alleine eine psy chisc he Störung für die
Entstehung der Sc hlafprobleme a usschlagg ebend ist, oder ob n icht vielmehr ein sich
wechselseitig bee influssen des multifaktorielles Geschehen vorli egt.

Diskussion

104

6.3 D er Einsatz von Hy pnotika bei Schl afstöru ngen
Hypnotika sind das Mittel der W ahl für eine sy mp tomatische Be handlung von
Schlafstörungen. Aufg r un d ih res Potenzi als für Nebenwirkung en ist j edoch hinsichtlich ihres
Einsatzes bei alten Menschen besonder e Vorsicht geboten (Petrovic et al., 2006). Älter e
Studien a us dem Pflegeheimsektor ließen Mä ngel i m Gebrauch von H ypnotika erkennen
(Bourgeois et al., 2011; Dami tz, 1997; Pi ttrow et al., 2002; S tevenson e t a l., 2010). Da her war
es ein vorrang iges Ziel dieser Arbeit zu untersuchen, inwieweit der Einsatz von Schlafmitteln
und insbesondere der benzodiazepinhaltigen Hy pnotika in den Berliner Pfleg ehe imen
hinsichtlich der Verordnung shäuf i gkeit, der Behandlung sdauer, de r Auswahl de s Wirks toffs
und der Indikationsstellun g angemessen war.
Die Annahme, dass de r Einsatz von H y pnot ika im Pf legeheimbereich, dem GKV-weiten Tr end
folgend, seit Mitte der 1990er Jahre rückläufig war , konnte anhand der gef undenen
Verordnungspräv alenze n nic ht bestätigt werde n. Die ermittelte Verordnung sprävalenz lag in
den untersuchten Berlin er Pflegeheimen mit 16,7 % sogar noch etwas höher als in
Untersuchungen a us den 1990er Jahren, denen zufolg e 10,7 % bis 14,6 % (Damitz, 1997;
Wey e rer et a l., 1996) de r Heimbewohner mit Schlaf m itteln behan delt wurden, und auch höher
als in Erhebungen a us de n 2000er Jahren, bei de nen in Mün chne r und Hambur ge r
Pf legehe imen Verordnungs prä valenzen zwischen 9,9 % und 13,6 % gemessen worden sind
(Molter-Bock et al., 2006; Richter et al., 2011). Die ser Befund kann je do ch a uch nicht als
Beleg für eine n Anstieg des Einsatzes von Schla fmitteln im Heimsektor gewertet werden,
sondern dürfte zum T eil auf die Anwendung unterschiedlicher Er h ebungsmethoden
zurückzufü hren sein. Bei de n zitierten Untersuchung en a us München und Hamburg handelte es
sich um Querschnittserhe bungen, in denen die Prä valenz von Hypnotika-Verordnungen zu
einem Stichtag (Punktprävalenz) bzw. für eine n kurzen Z eitr aum von wenigen Tagen ermittelt
wurde. I m Gegensatz da zu wurde in der vorliegenden Sekundärdatenanaly s e die 12-Monats-
Prävalenz, d. h. die Ra te der Heimbewohne r mit mindestens einer Hy pnot ika Verordnung im
Jahr 2008, b erechnet, die definitionsgemäß n ur höher ode r e benso hoch wie die
Punktprävalenz sein kann.
Darüber hinaus kam bei mehr als der H älfte der Be handlung sfälle in den Berliner
Pf legehe imen kein traditionelles H y pnotik um z ur Anwendung, sondern der Wirkstoff
Promethazin, ein ursprün glich als niedrigpotentes, sedierendes Antipsychotikum e ntwickeltes
und eingesetztes An tihistaminikum (Wiegand, 2007e). Die klassischen be nzo diazepinhaltigen
Schlafmittel wiesen dageg e n mit 3,9 % m oderat e Verordnungshäufig keit en auf. Die se Ra te
war mit den Verordnungsprävalenzen v on Benzodiazepin en in den Hamburger Pflegeheimen
in Höhe von 3,3 % bzw. 3,7% vergleichbar, die in den schon z itierten Untersu chungen aus den
Jahren 2005 bzw . 2006 gefunden worden waren (Richter et a l., 2011). Allerdings wurden i n
den untersuchten Berliner Pfleg eheime n, entgeg en de m Trend auf dem Arz neim ittelm arkt
(Hoffmann et a l., 2006), die klassischen, benzodiazepinhaltigen Schlaf mi ttel immer noch
häufig er eingesetzt als n eue re, n ebenwirkungs ärmere Be nzodi azepin- An alo g a (3,4 %). Damit
bestätigte sic h für den betrachteten Z eit raum bis 2008 die Hy poth ese ni cht, dass

Diskussion

105

Be nzodiazepin-Analoga auc h i m Pf l egeheimbereich d ie älteren Benzodiazepine als
Schlafmittel der Wahl abgelöst hätten. Ob aus die sem Befund auf ein e gewisse Zurückhaltung
der Ve rordner in den Pflegeheimen gegenüber Arzneimitteli nnov atio nen g eschlo ssen werden
muss, ka nn nicht abschließend beurteilt werden. Für di e Annahme eines eher konservativ en
Verschreibungsv erhaltens der Ärzte spr icht jedoch auc h eine vergleichsweise hohe
Verordnungspräv alenz des überkommenen Schlaf mittels Chloralhy dr at ( 1,4 %). Dieser
Wirkstoff wurde s chon im 19. Jahrhundert ers tma ls sy nth etisiert und g ilt auf grund s einer
geringen thera peutis che n Breite und seiner Ne benwirkungen als für ält ere Menschen nicht
geeignet ( Glass et a l., 2005; Hemmeter e t a l., 2011; Holt et al., 2010). Dagegen ka m eine de r
neueren En twicklungen auf dem Gebiet der S chlafmittel, der W irkstoff M elatonin , in de n
untersuchten Pfleg eheimen wä hrend des Berichtszeitraums noch nicht z ur Anwendung . Das
Chronobiologikum Melatonin wurde 2007 f ür den Arzneimittelmarkt de r Europäischen Union
zur Behandlung von Schlafstörungen bei Übe r-55-J ähr igen zugelassen. In 2008, ein J ahr nach
der Z ula ssung , war diese Arzn eim ittelinnov ation in der R egelversorgung der unt ersuchten
Berliner Pflegeheime aber noch nicht angekommen.
Ein Unsich er heitsfaktor bei der Ermittlung des tatsächlichen Hypnotikakonsums in den
untersuchten Pfleg ehe im en be stand dar in, dass das Ausmaß de r Selbs tmedikation mit
Schlafmitteln durch die Heimbewohner ni cht a bgeschätzt werden konnte. Für de n Gesamt -
Arzneimittelmarkt le gte eine Untersuchung von Hoffmann et al. (Hoffmann et al., 2006) nahe ,
dass der Rückgang von Benzodi azepin- Verord nungen seit den 1990er Jahren durch
zunehmende Verschreibung e n von Schlafmitteln auf Privatrezept zumindest teilweise
kompensiert wurde. Inwieweit auch in den untersuchten Berliner Pf legeheime n eine
Behandlung a uf Privatrezept oder eine Selbstmedik ation der Heimbew ohner mit frei
verkäuflichen Schlafmitteln stattgef unden ha t, konnte anhand der vorliegenden
Verordnungsdaten nicht beurteilt we rden. E ine hohe finanzielle Belastung durc h den
Heimaufenthalt und die I mm obili tät vieler Heimb ewohner dürften jedoch den Zug ang zu OTC-
Arzneimitteln und die Inanspruchnahme von Privatrezepten für sie e rschwert haben. Da h er ist
anzunehmen, dass de r tatsächliche Ve rbrauc h von H y pnotika im Pflegeheim bere ich mit den
medikationsbeding ten Abrechnungsdaten nicht sy st e matisch unter schätzt wurde. Eher könnte
anhand d er Ve rordnung sdaten die tatsächlich ein genommene W irkstoffmenge etwas
überschätzt worden sein, wenn z. B. nicht alle als Bedarfsmedikation verordneten Schlafmitte l
auch tatsächlich von den Heimb ewohnern verbraucht wurden ( Ta lerico, 2002 ).
Neben der Verordnungshäuf igkeit sollte die Be handlung sdauer a ls ein weit eres Kriterium für
die Ang emessenheit der Versorgung mi t Hypnotika untersucht werden. A ufgrund des
Abhängig keit srisikos ist bei Überschreit en der empfohlenen Dauer einer Behandlung m it
benzodiazepinhaltigen Hy pnotika besondere Vors icht geboten. Da in de n Verordnungsdaten
der Zeitraum einer Behandlung nic ht dokumentiert war, konnte die Behandlungsdauer nicht
direkt ermittelt werden. Ersatzweise wurde von der je Be handlung sfall und Jahr eing esetzten
Verordnungsmenge in st andardisi erten Tagesdosen auf die ungef ähre L ä nge der Behandlung
mit Be nzodi azepinen geschlossen. Der d urchschni tt liche Pro-Kopf-Verbrau ch an
benzodiazepinhaltigen Schlafmitteln sank wä hrend des Be richtszeitraums zwar von

Diskussion

106

290,4 D DD in 2006 (Daten nicht gezeigt) auf 244,8 DDD in 2008 a b. Dieser Rückgang könnte
als I ndiz für e inen vors ichti geren Ein satz von benzodiazepinhaltigen Hy pnotika dur ch di e
behandelnden Ärzte gewertet we rden. Durchschnittliche Ver ordnung smengen in diese r
Größenordnung lie gen aber immer noch weit über der e rforderlich en Wirkstoff menge für eine
leitliniengemäße Kurzzeittherapie von 3 bis 4 W oc hen. Bei der Verordnung von 244,8
standardisierten Tagesdosen i m Ja hr muss im Ge genteil eine L a ngzeitbehandlung
angenommen werden, die mit einem hohen Abhängigkeitsris i ko für die Betroff e nen verbunde n
und deren Wirksamkeit nicht ausreichend empirisch belegt ist (Mayer et al., 2009). Der Antei l
der Heimbewohner, bei denen ein Hochverbrauch von m ehr a ls 180 DDD p.a. vorlag und
damit eine Therapiedauer v on mehreren Mon aten angenommen werden musste, war aber
insgesamt gesehen eher klein. Dieses Kriterium für einen riskanten Hoc hverbrauch an
benzodiazepinhaltigen Schlafmitteln traf i m Jahr 2008 le diglich a uf 2,2 % der Heimbewohner
zu. Bezie ht man die benzodiazepinhaltig en Anxioly t ika in die Betrachtung ein, waren im Jahr
2008 etwa 4,9 % der untersuchten Heimbewohner e inem Hoch- bzw. L angz eitverbrauch von
Benzodiazepinen, gemes sen an einer Verordnung smenge von mehr als 180 DDD p.a.,
ausgesetzt. Vergleichbare Prävalenzraten für einen Hochverbrauch von Benzodiazepinen
zwischen 2,0 % und 7,4 % finden sich für verschiedene Bevölkerungs gruppen in der Literatur
(F an g et al., 2009; Lag naoui et al., 2004; Ne utel , 2005; Zandstra et al., 2002). Neben der
Prävalenz des Hochv erbrauchs von Benzodiazep i nen im Allgemeinen ist a uch de r Anteil d er
L an gzeitverbraucher a n den m it Be nzodi azepinen beha ndelt en Pe rsonen von Interesse, da mit
dieser Rate das Abhängig keitsrisi ko eine r Therapie abg eschätzt werden kann. Die ser Ant eil
wurde in der Literatur mi t 25,0 % b is 76,0 % angegeben ( Fang et al., 200 9; Is acson, 1997;
Kurko et al., 2015). Unter den mit Benzodiazepinen behandelten Berliner Heimbewohnern fiel
die Quot e der Hochverbr aucher mit 23,7 % im Ge gensatz dazu verg leic hsweise niedrig a us
(Daten nicht in Tabelle g ezeigt).
Hinsichtlich der Art des Wirkstoffs sollte untersucht werden, in welchem Umfang
Benzodiazepine mit einer langen Ha lbwertzeit e inges etzt wurden, da sie das Potenzial f ür
Überhangeff ekte am F olgetag bergen (Kamel & Ga mmack, 2006; McCall, 2004). Die
Auswertung e rgab, dass die mi ttellang wir ksame Substanz L orme tazepam das am häufigs ten
verordnete benzo diazepinhaltig e Schlafmittel war. Der v orrangig e Einsatz eines mitte l lang
wirksamen Benzodiazepins deckt sich mit Therapieempfehlungen, wonach für ä ltere
Menschen kein Wirkstoff mit einer langen Halbwe rtzeit gewählt werden sollte. Am
zweithäufig sten fand aus der Gruppe de r be nzodiazepinhaltigen Hypnotika de r Wirkstoff
F lu nitrazepam Verwendung . Flunitrazepam hat eine lange Halbwertzeit von 16-35 Stunden
und wird aufg rund seiner star k sedierenden Wirkung auch als Prämedikation i n der Anästhesi e
eingesetzt (Cohrs , 2007a) . Die Substanz gilt we g en ihrer langen Halbwer tzeit als ungeeig net
für ä ltere Mens chen (Holt et al., 2010; L ar oche et al., 2007). Insg esamt wurden im J ahr 2008
aber nur 22 Heimbewohn er (1,0 %) mi t diesem W ir kstoff behandelt. Da Flunitr azepam s e it
2011 außerdem unter das Be täubungs m ittelgesetz fällt, dürf ten die Verordnung en die ses
Wirkstoff s in den Pflegeheimen inzwischen noch w eiter zurückgegangen sein (25. BtMÄndV).

Diskussion

107

A ls ein weiteres Kriterium für die Angemessenheit de r Behandlung soll ten die
Indikationsstellungen für die Hy pnoti ka-Ver ordnung en überprüft werden. Da mit den
Abrechnungsdaten keine Indikationen gespeichert sind, wurde n in einer multivariaten Analy se
die Z usamm enhänge zwischen Sy mptome n und Diagnosen aus dem psy chiatrischen Bereich
als unabhängige Varia bl en und der Verordnung von Hypnotika als abhängige Varia ble
untersucht. E rwartung sgemäß ware n Schlafstörung en a m stärksten mit dem Einsatz von
Hypnotika a ssoziiert. Dieser Befund deckt sich mit vergleichbaren Untersuchung en des
Arzneimittelgebrauchs in der älteren Bevölkerung, in de nen e benfalls Schlafstörung en a ls die
häufig ste I ndikati on für e ine Verordn ung von Hypnoti ka bzw. Be nzodiaz epinen iden ti fiziert
wurden (Bourgeois et al., 2011; Kripke, Langer & Kli ne, 2012; Ruths, Straand & Nygaard,
2001). Ein star ker Zusammenhang zwischen Schlafs törungen und Hypnotika kann als Hinweis
aufg e fasst werden, dass in der Mehrzahl der Beh andlung sfälle eine adäquat e Indikation für
diese Wirkstof fgruppe vorlag.
Darüber hinaus erwiesen sich in der multivariaten Re gression e ine depressiv e Stim mungs lage
und die Diag nose Depression als signifikante Prädiktoren für den Einsatz von Hypnotika. Zwar
ist ein Zusammenhang zwische n De pres sion und Schlafstörungen off ensichtli ch, da die
meisten Be trof fenen im Verlauf ihre r Erkrankung auch Schlafstörung en e ntwickeln. Dass
dieser Zusammenhang auch statistisch sig ni fikant blieb, nachdem der Effekt von
Schlafstörungen heraus gerechnet worden wa r, weist aber auf einen eigenständigen Einfluss
von Depressionen auf die Ve rordnung von Hypnotika hin und könnte als Hinweis auf eine
F ehlversorgung be i depr essiven Heim bewohnern ge deutet werden. Von einigen Autoren wurde
in de r Verg angenheit kolportiert, dass es Anhalt spunkte für eine unspezifische und nich t
adäquate Behandlung von depressiv en E rkrankungen be i Senioren mi t Benzodiazepin en gäb e
(Heston et al., 1992; Holmquist, Sv ensson & Höglund, 2005). In einer Untersuchung mit Daten
von 2060 Heimbewohnern aus den Jahren 1986 bis 1989 hatte sich beispielsweise g ezeigt, dass
44,0 % der Heimbewohner mit einer diag nostizierten Depression mit Benzodiazepinen
behandelt wurden aber keine Antid epressiva erhielten (Sv arstad & Mount, 2002).
Als ein we iterer Faktor, der einen unabhängig en Einf luss auf die Verordnun g von H ypnotika
ausübte, hat sic h eine dokumen ti erte Diagnose einer Schizophrenie erwiesen . Prinzipiell gilt
hier auch das übe r den Zusamm enha ng zwischen De pressionen und Hy pnotikaverordnungen
Gesagte. Erkra nkung e n a us dem schizophrenen Formenkreis gehen zwar häufig mit
Schlafstörungen einhe r. Da aber für Schla fstörung en adjustiert worden war, kann der
signifi kante Eff ekt einer Schizophreniediagnos e a uch auf eine Fehlv ersorgung hindeuten. E ine
andere mögliche Er kl ärun g für die sen Eff ekt könnt e der verstärkte Einsatz von Promethazin in
dieser Gruppe von Heimbewohnern gew ese n s ein , das, wie ob en schon e rwähnt, mehr als die
Hälfte aller H y pnoti kaverordnungen der AT C-Gru ppe N05C ausmachte. Es ist v orstell bar ,
dass die ser Wirks t off be i der Diagnose Schizophrenie, auch we nn diese nicht v on
Schlafstörungen begleitet wurde , aufgrund seine r neuroleptisch en Potenz verme hrt zum
Einsatz kam.

Diskussion

108

F ür die Beantwortung e iner weit ere n Frag este llung zum Einsatz von Hy pnotika wurden in
Kapitel 5.3.3 die geschlechtsspezifischen Ver ordnungsraten beri chtet. Ent g egen der
aufg estel lten Hy pothese ergab die Auswertung j edoch keinen signifikanten G eschlechtseff ekt
in der Verordnung von Schla fmitteln. Zu diesem Befund passte, da ss in den vorliegenden
Daten nur e in marginaler, nic ht signifikanter Zusamm enha ng zwische n Ge schlecht und
Schlafstörungen zu finden wa r. Der marginale bivariate Zus amm enhang zwischen Geschlecht
und Schla fstörungen vers chwand vollends, nachdem in der multivari aten Analy se für andere
mögliche Ursachen der Schlafstörungen wie depressiv e Verstimmungen und
Angs ter krankungen a djustiert word en war. Daher wäre es denkbar, da ss, wie in einigen
L ite raturquellen vermutet, ein möglicher Unterschied in der Prävale nz auf eine weitere
Verbreitung komorbider Schlafstörung en auf de r Gru ndl age von psychischen Erkrankung en
bei F rauen im Vergleich zu den Männern zurüc kz uführen war. Die se sch ienen aber nicht z u
einem vermehrten Einsatz von Hypnotika ge führt zu habe n. Stattdessen wurde mö glicherweise
die Grunderkrankung mit einem and eren, sedierenden Psychopharmakon behandelt.

Diskussion

109

6.4 P rädik toren für einen Hochverbrauch von Benzo diazepinen
Die Fragestellung, bei welchen personenbezog ene n Merkmalen der Heimbewohner das Risiko
für eine n Hochverbr auc h (>180 DDD p.a.) mi t Benzodiazepinen zuni mmt, war explor ati v
angelegt. Auf die e xpli zite F ormulierung e iner Hypothese wurde verzichtet, da keine
veröff entli chten Daten aus Pflegeheimen vorlagen. In der Literatur für a ndere
Bevölkerungs gruppen beschriebene Prädiktoren für einen Hochverbrauch sollten, soweit sie
sich m it den MDS-Variablen abbilden ließ en, übe rprüft und weiter e Risiko faktoren für die
untersuchten Heimbewoh ner identifiziert werden.
Wie die Auswertung der Verordnungsdaten de r Berliner Heimb ewohner zeig te, übe rstieg de r
durchschnittliche Pro- Kopf-V er brauch an benzodiazepinhaltigen Hypnotika die
durchschnittlichen Verordnung smengen an benzodia zepinhaltigen Anxiolytika je
Heimbewohner (siehe Kapitel 5.3.1 und Kapitel 5.4) und ein Hochverbrauch a n Sc hlafmitteln
trat häufiger a uf a ls ein Hochverbra uch a n Ben zodiazepin-Derivaten a us der Gruppe der
Anxioly tika . Da insgesamt mehr Heimbewohner mit benzodiazepinhaltig en Anxi oly tika a ls
mit benzodiazepinhaltigen Hypnotika behandelt wurden, ist daraus zu schließen, dass be i dem
Einsatz von Schlafmitteln ein höheres Risiko für einen Hochverbrauch bestand. Diesen Be fund
scheint auch e ine retrospektive Kohortenstud i e mit 425 inzident en Fällen e iner
Benzodiazepinbehandlung zu bestätigen (van Hult en, Tee uw, Bakker & Leufkens, 2003), in
der die initiale Verordnung von benzodiazepinhaltigen Hy pnotik a einen signifi kanten Prädiktor
für einen Langzeitv erbrauch im Vergleich zu anderen B enzodiazepinen darstel lte .
Als weite re begünstigende F aktoren f ür einen Hochverbrauch bei zu Ha use l ebenden älteren
Menschen wurden in der Literatur ein weibliches Geschlecht, Alte r, zu wen ig oder unruhiger
Schlaf, Blu thochdruck, schmerzhafte Gelenkbes chwe rden, ein schlechteres subjektives
Gesundheitsempfinden, depressive Ve rst im mung en und psychische Störung en be schrieben
(Jorm e t al., 2000; Luijendijk et al., 2008; Taylor et al., 1998). In den zitierten Prä diktorstudien
verglichen die Autoren jedoch in der Regel L angzeitv er brauche r mit Per sonen, die keine
Benzodiazepine einnahmen . Diesen Ansatz haben Zandstra et al. (2002) kritis iert, da a uf diese
Weise nicht zu entsch eiden wäre, ob ein signifikanter Pr ädiktor allgemein eine
Benzodiazepinbehandlung oder tatsächlich e inen L angzeitverbrauch vorhersagte. Die
Ergebnisse e ines Surveys in Kanada scheine n zu bestätigen, dass e in Verbrauch v on
Benzodiazepinen durch a ndere Faktoren determini ert wird als e in L an gzeit- oder
Hochverbrauch (Neutel, 2 005). In der v orlie genden Auswertung wurden daher im Gegensatz
zu den meiste n anderen veröffentlichten Studien Hochverbraucher mit einer verordneten
Menge von mehr als 180 DD D p.a . m it Heimbewohnern verglichen, denen weniger a ls
180 DDD p.a. oder gar ke ine Benzodiazepin e verordne t worde n ware n.
Trotz de r Unterschied e im Design und im Setting konnten e inige der in der Literatur
beschriebenen Z usammenhänge für die Be rliner Heimbewohner verif iziert werden. Wie bei zu
Hause l ebe nden älteren Mensche n erwies en sich ein e Erkrankung aus dem schizophren en
F ormenkr eis, Poly pharmazie (Fourrier, L e tenneur, D ar tigues, Moore & Bégaud, 2001 ;
L lore nte, David, Golden & Silverman, 2000) und Schlafstörung en als Prä di ktoren f ür einen

Diskussion

110

H ochverbrauch von Be nzo di azepinen (siehe Kapitel 5.4) . Ein höheres A l ter der Berliner
Heimbewohner war dagegen mit einem v erminde rten R isiko für einen Hochverbrauch behaftet.
Dieser Befund steht im W iderspruch zu Unte rsuchung sergebnissen, dene n zufo lge das Risiko
für ein en Hochverbrauch von Benzodi azepinen auch im hohen Alter noch weiter zunimmt
(L uije ndijk et al., 2008). E in Grund für die unterschiedlichen Risiken für e inen Hochverbrauch
von Benzodiazepinen von zu Ha use und im Heim lebenden ä lteren Menschen könnte s ein , das s
bei Letzteren die ges undheitli chen Einschränkungen schon weiter fortg eschrit ten waren als bei
diesen und sie daher ein er anderen medikamentösen Therapie als B enzodiazepine bedurf ten.
Als stärkster Risik ofakt or für einen Hochverbrauc h v on Benzodiazepinen erwies sich in der
vorliegenden Auswertung eine beständige, neg ative Stimmungslag e der Hei mbewohner, die
nicht durch Aufmunterung oder Zuwendung einer anderen Person beeinflusst werde n konnte.
Ein sol che r Prädiktor wurde bisher in der Literatur ni cht beschrieben und i mpliziert e inen
neuen Aspekt, de r für de n behandelnden Arzt i n de r Risikoe inschätzung bei der Initialisierung
einer Therapie mit Benzo diaze pinen re l evant sein k önnte.

Diskussion

111

6.5 N ebenw irkungen von Benzodiazepinen
6.5.1 Benzodiazepingebrauc h und St ürze
In Kapitel 5.5.1 wurde mit einem lo g i stischen Regressionsmodell die Hypothese überprüft,
dass älte re Menschen in Pflegeheimen n ac h der Einnahme von Benzodiazepinen einem
erhöhten Sturzrisiko unterliegen. Es g ela ng jedoch nic ht, einen statistisch signifikanten
Z usa mmenhang zwischen der Verordnung von B enzodiazepinen und einer Erhöhung de s
Sturzrisikos fü r die untersuchten H eimbewohner nachzuweisen. Auch eine Ve rordnung von
konventionellen und aty pisc hen Anti psy chotik a hatte ke inen E influss auf die Sturzhäuf i gkeit
der Heimb ewohner. V on de n in die Untersuchung einbezogenen Psy chopha rmaka f and si ch
lediglich be i Ve rordnung en von Antide pressiva ein e rhöhtes Chancenverhältnis für eine n
Sturzunfall.
Auch wenn an dieser Stelle der Nachweis nicht e rbracht werden konnte, liefert e in e
umfangreiche St udienl ag e eine starke wissens cha ftliche Evidenz dafür, dass ein
Z usa mmenhang zwischen e iner B eha ndlung mi t Be nzodiazepinen und der Sturzh äufigkeit
besteht. In dr ei Meta-Analy se n von epidemiolog i schen Unte rsuchung en des Eff ekts von
Psy chopharma ka a uf das Sturzrisiko bei zu Hause lebe nden alten Menschen wurden gepoolte
Odds Ratios v on 1,39 bis 1,57 für Benz odiaze pine und 1,50 b is 1,57 fü r Antipsy c hoti ka
ermittelt ( Bloch et al., 2011; Leipzig et al. , 1999; Woolcott et al., 2009). Die Effektschätzer für
eine Erhöhung der Sturzgefahr durch Antidepressiv a la gen e benfalls im signif ikante n Bereich
zwischen 1,59 und 1,68.
Es stellt sich daher die Frag e nac h möglichen Gründ en für den von anderen Studienergebnissen
abweichenden Bef und. Eine E rklärung könnt e ein ungenauer zeitli cher Bezug zwischen de r
Exposition und dem Eintr it t des Zielereig nisses sein. Die M DS-Assessments wurde n Anfang
Oktober 2008 in den Projekteinrichtung en e rhoben, ein exaktes E rfassung sdatum ist aber in
den Daten nicht dokumentiert. Für die Zielv ar iable „ Sturz“ war de r Zeitraum der letzte n 30
Tage vor dem Assessment maßgeb lich. Das exakte Datum eines Sturz unfalls wurde jedoch
ebenfalls n i cht a ufg ezeichnet. D aher konnten auch d ie V erordnungen zeitlich nur
näherungsweise einem Sturzereignis zugeordnet werden. Hinzu kommt, dass von e iner
Verordnung eines Arzneimittels nicht mit letzter Sicherheit auf die E innahme des
Medikaments zu einem bes timmten Zeitpunkt geschloss en werden ka nn, beispi elsweise im F a ll
einer Be darfs medikation, die nach der Verordnung nur unregelmäßig zum Einsatz kommt.
Diese Unsicherheit in de r ze itlich en Beziehung zwischen Wirkstoffexposition und
Sturzereignis könnte d azu beigetragen haben, dass kein sig ni fikanter Effekt von
Benzodiazepinrezeptor-Ag oni sten auf Sturzereignisse gef unde n wurde.
Die Erg ebnisse zweie r weiterer M eta-Analysen, die da s Risiko für me dikationsassozi ierte
F raktur en untersuchten, legen außerdem eine Dosis-W irkungs-Beziehung zwischen dem
Psy chopharma kagebrauch und der Gefahr von stur zbedingten Unfällen nahe (Bolton e t al.,
2008; Cumming & Le Couteur, 2003). Auf der Grundlag e der Abrechnung sdate n konnten die

Diskussion

112

A uswirkung en eine r höheren Dosis auf das Sturz risiko de r Heimb ewohner jedoch nicht
untersucht werden. Di e fehlende M öglichkeit, mit tel s der vorlieg enden Daten eine Dosis -
Wirkungs-B eziehung abzubilden, könnte ein weitere r Grund gewesen sein, warum der
Nachweis eines erhöhten Sturzrisikos nach der Verordnung von B enzodia zepinen misslang.
Als pa thophy siologischer Mec hanismus für den Zusammenhang zwischen Ps y chopharma ka
und Stürzen wird angenommen, da ss diese Arzneimittel aufg rund ihrer Nebenw i rkungen wie
Sedierung, Gle ichg ewic hts störungen und Hera bsetzu ng des Muskeltonus die Standfestigkeit
und Gangsicherheit beeinträchtigen und so zu einer E rhöhung des St urzrisikos beitrag en
können (Howland, 2009). E inige Autor en vertreten aber a uch die Auffassung, dass gerade von
einer e rfolg reichen medikamentösen Be handlung von Sc hlafs törungen e in po sitiver Eff ekt auf
Standfestigkeit und Gangsiche rhei t der Betroffenen a usgehen kann, der sich wiederum positiv
auf das Sturzrisiko a uswi rke n könnte (Modreker & Renteln- Krus e, 2009) . Diese Er klärung
boten jedenfalls Avidan und Kollegen in de r Interpretation ihrer Sekundäranaly se von MDS-
Daten an. I n dieser Untersuchung wurde zwar ein sig nifikanter Z usammenhang zwischen
unbehandelten Sc hlaf störung en und Sturzunfällen festgestellt. Eine Hypnotikabehandlung war
jedoch nach Adjustierung f ür Kovariablen nicht mit einer erhöhten Sturzg efahr assoziie rt
(Avidan et al. , 2005). Die Autoren wiesen auch darauf hin , dass in vielen der b isher
veröff entli chten Studien de s Zusammenhangs zwischen Psy c hopharmaka und Sturzunfällen,
anders als in ihrer auf MDS-Daten basierten Un tersuchung , nur unzureichen d für mögliche
Confounder adjustiert wo rden sei. Es könnte daher sein, f ol g er ten sie, das s e in Sturzrisi ko,
welches die Untersucher in diese n Studien fälschlich er weise de r Einnahme von Schlafmitteln
zug eschrie ben haben, tatsächlich durch eine nicht berücksichtigte Drittvariable verursacht
worden ist. Anderers eits könnte dur ch e ine Adjustierung für Gleic hgewichtss törungen und
Gangunsicherheit, wie sie in ih rer Studie vorgenommen worden war und die den Mechanismus
der sturzinduzierenden Wirkungsweise von Psychopharmaka im Wesentlichen determinieren,
ein E ff e kt der sedierenden Medikamente laut Avidan et al. (2005) a uch überla gert bzw.
maskiert worde n sein. D ie Ergebnisse von Avidan et a l. werden durch e in Review des
substanzinduzierten Sturzrisikos im Pflegeheimber eic h be s tätigt. Die A utoren d es Reviews
kamen zu dem Schluss, dass die Evidenz für eine e rhöhte Stur z gefahr be i einer Beh andlung
mit Hy pnot ika nicht eindeu tig sei (Sterke, Verhagen, v an Beec k & v an der Cammen, 2008).
Inwieweit das Arg ument von A vidan et a l. , dass Benzodiazepine e inen positiven E ff ekt auf
Schlafstörungen und damit mittelba r auch auf die Sturzg efahr ausüben, a uf die vorlieg ende
Untersuchung übe rtra gen werden ka nn, ist fraglich. Für die untersu chten Heimbewohner wa r
kein negativer Effekt von Schla fstörung en a uf das Sturzrisiko feststellbar, sondern ledigli ch in
Wechs elwir kung mit einer de menz i ellen Erkrankung. Eine erhöhte Sturzg efahr durch
Schlafstörungen schien demnac h nur für de mente Heimbewohner zu bestehe n,
möglicherweise, weil sie sich nachts infolge von Ve rwirrtheits- und Unruhezuständen längere
Z eit auße rhalb i hres Bettes aufhielten und da mit einer besonderen Sturzg efahr a usg esetzt
waren. Für die v orliegende Untersuchung i st a ber auch unwahrscheinlich, dass e in mögliches
Sturzrisiko infolge eine r Hypnotikaeinnahme durch Adjustie rung für Gleichgewic htss törungen
und Gangunsicherheit maskiert worden sein könnte , da a uch in der bivariaten

Diskussion

113

Z usa mmenhangsanaly se ohne Adjustierung f ür mögli che Confounder kein sig nifikant er höh tes
Odds Ratio von Benzodia zepinen für einen Sturzunfall g efunden wurde.
6.5.2 Langzeiteffek te von Benzo dia zepinen auf kogni tive Fähigkeiten
In Kapitel 5.5.2 wurde der Effekt e ines andauernde n Gebra uchs von Benzodiazepinen auf di e
kognitiven Fähigkeiten d er H eimbewohner im Läng sschnitt unte rsucht. Der Ana ly se la g di e
Hypothese zug runde, dass ein Hochv erbra uch von Benz odia zepinen mi t ei ner dauerhaf ten
Verschlechterung de r kog nitiven Fähigkeiten b ei den H eimbewohnern ass oziiert ist. Da bei
wurde angenommen, dass von einem Hochverbr auch von mehr als 180 DDD im Jahr auf eine
lang a ndaue rnde Behandlung mit Benzodiazepinen geschlossen werden konnte. Den
Untersuchungsergebniss en zufolge schien a ber nur ein niedriger Benzodiazepinv er brauch von
bis zu 30 verordneten st anda rdisier ten Tagesdosen im J ahr e inen n egativen Effekt a uf die
kognitiven Fähigkeiten d er He imbewohner zu haben. Im Ge gensatz dazu war en eine jä hrliche
Verordnungsmenge in Höhe v on 31 bis 180 DDD p.a. und d er Hochverbrauch von mehr als
180 DDD p.a. nicht mit einem kognitiv en Abbau assoziiert. In der Literatur wird jedoch
insbesondere e in Hochv erbrauc h von Benzodiazepinen mit dauerha ften kognitiven
Beeinträchtig ungen in Verbindung gebracht. Eine Meta-Analyse von 13 Studien in der
Allgemeinbevölkerung mit e iner Mindestdau er der Exposition von e inem Ja hr kam
beispielsweise zu dem Ergebnis, dass Langzeitkonsumenten von Benzodiazepinen kognitiv
stärker beeinträchtig t waren als die Untersuchung steilnehmer in den Kontrollg ruppen (Barker
et al., 2004).
Insges amt ist die Studienlag e zu einem möglichen L angzeiteffekt von Be nzodiazepinen auf di e
kognitiven Fähig keite n der Behandelten jedoch nicht ein d euti g (Bourgeois et a l., 2015; Mura
et al., 2013). Während die akuten Nebenwirkungen von Benzodiazepinen auf Gedäc htnis und
Kognition gut belegt sind (Billioti Gage et al., 2012; Curran, 1986 ; Ghoneim & Mewa ldt,
1990), ist ein m öglicher pathophy siologischer Mechanismus zwischen dem Langzeitgebrauch
von Benzodiazepinen und einem kognitiven Abbau oder einem erhöhten Demenzrisiko bisher
noch nicht geklärt (L agnaoui et al., 2002; Verdoux, Lagnaoui & Begaud, 2005). Darübe r
hinaus unterlie gen Untersuchung en des Zusammenhangs zwischen der Expo sition g egenüber
Benzodiazepinen und einem kognitiven Abbau der Schwierigkeit, da ss e ine umgekehrte
Kausalität nicht ausg esc hlos sen werden kann (Barb ui , Gastaldon & Cipriani, 2013; Pariente,
Gage, Moore & Begaud, 2016). Symptome wie Schlafstörung en und Angstzustände, bei denen
die Verordn ung von Be nzodiazepinen ind iziert sein könnte, sind auc h Vorzeiche n oder frühe
Symptome einer demenziellen Er krankung. In solchen Fälle n wäre die Verordnung von
Benzodiazepinen durch eine sich anbahnende Demenz induziert worden ( Billioti Gage et al.,
2012; Lagnaoui et a l., 2002). Das Ergebnis der vorliegenden Unt er suchung, demzufolg e ein
Verbrauch von Benzodiazepine n von bis 30 DDD p.a. mit einem kogniti ven Abba u im
F ol gejahr assoziier t war, wäre mit dieser Hy pothese vereinbar, wenn man davon ausgeht, dass
es sic h bei einem niedrig en Be nzodiazepinv erbrauch häuf i g um eine initiale Behandlung
handelte.

Diskussion

114

6.6 D er Einsatz ande rer Psy chopharmaka bei Schlafstörunge n
6.6.1 Behandlung mit Anxioly t ika
Bei den Anxioly ti ka aus der ATC-Gruppe N05B, di e in den Pflegeheimen zum Einsatz kamen,
handelte es sich überwiegend um Benzodiazepin-Derivate. Obwohl benz odi azepinhaltige
Anxioly tika verg leic hbare sediere nde Eigenschaften wie Benzodiazepine aus der Grupp e der
Hypnotika aufweis en, sind nur wenige dieser Wirkstoff e unter einer e ng g efassten
Indikationsstellung für den Eins atz bei Schlafstörungen zug elassen. Das originäre
Einsatzgebiet dieser A rzneimittel besteht in der Behandlung von Angststörungen und
Unruhezuständen. In der Literatur finden sich jedoch Hinweise auf eine weit verbreitete
Anwendung von Anxiolytika auch bei Schlafs törungen, die möglicher weise über die
Indikationsstellungen hinausg ehen, die vom Arzneimittelrecht abgedec k t sind . Daher zielte die
Auswertung primä r darauf ab, de n indikationsg erechten Einsatz der Anxioly tika in den
Berliner Pflegeheimen zu überprüfen.
Mit benzodiazepinhaltigen An xiolytika wurden im Berichtsjahr 2008 etwa f ün fmal so viele
Heimbewohner behandelt w i e mi t benzodiazepinhal tigen Hypnotika. Die Verordnung srate der
Anxioly tika überstieg auch d eutlich die Prävalenz der im MDS dokumentierten
Angs ter krankungen (etwa um das Drei fache). Bezieht man jedoch die Be wohner mit
Unruhezuständen (45,8 % ) in d ie B etrac htung mi t ein, ergibt s ic h eine aus reic hend g roße
Personengruppe, die f ür eine Behandlung mit Anxiol ytika infrage käme.
Im Ge gens atz zu den reinen Verordnungs rate n war die durchschnittli che Verordnungs m enge
der benzodi azepinhaltige n Anxioly tika je B ewohner mit 94, 6 DDD im Jahr 2008 deutlich
geringer als bei den benzodiazepinhaltig en Hy pnot ika ( 244,8 DDD). Diese Differenz in den
Pro-Kopf-V erbräuc hen könnte e in erster Hinweis auf Unterschiede im Behand lungsreg ime mit
Anxioly tika im Ve rgleich zur H ypnotikatherapie sein. Benzodiazepinhaltig e Anxiol ytika
werden den einsc hlägig en Be handlungsg uidelin es zufolge häufiger nur für einen kurzen
Z eit raum, z. B. in schwere n, krisenha ften S ituationen, eingesetzt (L ader, 2014).
Die multiv ariate Regression von möglichen Indikationen auf di e Verordnung von Anxiolytika
zeigte dann auch Unterschiede im E insatzg ebiet der Anxioly tika im V ergleich zu den
Hypnotika auf. Gemessen an der Höhe de s Effektschätzers war die Beha ndlung von
Unruhezuständen bei den He imbewoh nern der wichtigs te Anwe nd ungsbereich der
Anxioly tika . Für da s zweite originäre Indikatio nsg ebiet der Anxioly tika, die Thera pie von
Angs tstörun gen, fand sich a llerding s ke in statisti sch sig nifikanter Zus ammenhang mit de r
Verordnung dieser Arzneimi ttel. Möglicherweise war die relativ kl eine Fallzahl der in den
Daten dokumentierten Angs t erkrankungen der Grund, warum in der multi vari ate n Re gression,
anders als in der bivariaten Analy se, kein statistisch signifikanter Z usamme nhang mehr
zwischen Angs tstörungen und der Verordnung von Anxioly tika na chgewiesen werden konnte.
Dem vorliegende n Bef und widersprechen auch die Ergebnisse einer Untersuchung in
skandinavischen Pflegeheimen, denen zuf ol ge Angststörungen de r hä ufigs t e Grund für den
Einsatz von Anxiolytika wa ren, gefolg t von Unruhe zuständen als zweit - und Sc hlafstörungen

Diskussion

115

a ls dritthäufigster Indikationsstellung (Ruths et al., 2001) . Schlafstörungen der Heimbewohne r
wiesen auch in der vorliegenden multivariaten Analyse einen signif ikante n Zu s ammenhang m it
der Verordnung v on Anxioly tika a uf. Aus der Signif ikanz des um ander e Einflussg röße n
bereinigten E ff ektschä tzers ka nn geschlossen werden , dass Anxioly tika, abgesehen von ihrem
Einsatz bei Unruhe- und Angs tzuständen, auch schlafg estörte n He imbewohnern verordnet
wurden.
Die bivariate Zus amme nhangsanaly sen a uf de r Eben e der Wirkstoff e la ssen jedoch vermuten,
dass bei Schlaf störungen v orra ngig solche b enzodiazepinhaltigen Anxioly t ik a zu m Einsatz
kamen, die für diese Behandlung auch zugelassen ware n. So wie s en i n der bivariaten Analy se
lediglich die Wirkstoff e O xazepam und Lorazepam statistisch signifikante Odds Ratios für den
Z usa mmenhang mit Sch lafstörungen auf. Oxazepam ist f ür die Beha nd l ung von
Durchschlaf störungen und L orazepam bei komorb iden Schlafs t örungen be ding t durch Angst-,
Erregung s- ode r Spannungszus tände zu gelassen. Allerding s wird Lorazepa m e in hohes
Suchtpotenzial bescheinigt (Wehling, Bur khardt, Schwarz, Fröhlich & Wedding , 2013) . Neben
diesen beiden Wirkstof fen wurde auc h Diazepam in der Gruppe de r Heimbewohner mit
Schlafstörungen etwa s hä ufig er eingesetzt a ls bei Heimbewohnern m it einer guten
Schlafqualität. Dieser Unterschied in de r Verordnung shäufigkeit zwischen den beiden
Gruppen, Heimbewohner mi t und ohne Schlafs t örungen, war jedoch statistisch nicht
signifi kant. L aut ar zneimittelr ec htl i cher Zulassung ist Diazepa m für die Behandlung von
Schlafstörungen g eeignet, wenn gleichz eitig eine Sedierung am Tag beabsic ht igt ist. F ür die
übrigen benzodiazepinhaltig en Anxiolytika (Dikaliumc lorazepat , Bromazepam, Cl obazam und
Alprazolom) fanden sich in der bivariaten Analy se ke ine Hinweise auf ein e Verwendung bei
schlafg estör ten Heimbewohnern. Dies e Wirkstoffe sind laut Fachinformation auch nicht für di e
Behandlung von Schlafstörungen vorgesehen. Der Be fund stüt zte so mit die The se von einem
indikationsgerechten Ei nsatz der Anxioly ti ka.
6.6.2 Behandlung mit Antid epressiva
Ein Ziel der Auswertung der Anti depr essiv a- Verordnungen i n Kapitel 5.6.2 be stand darin zu
überprüfen, ob se dierende Wirks t offe aus dieser Arzneim ittelg ruppe in den untersuc hte n
Pf legehe imen auch außerhalb ihres e igentlichen Indikationsgebiets, der Be handlung von
depressiven E rkrankungen , im Of f-Label-Use zur Schlafanbahnung zum Einsatz kamen.
Hinweise auf eine Behandlung von nic ht de pres sions-assozi ier ten Schlafstörungen bei ält eren
Menschen mit sedier enden Antidepressiva finden sich an verschiedenen Stellen in d er Literatur
(Bain, 2006; Borson, Scanlan, Doa ne & G ra y, 2002; Perlis et al., 2007) . Die Motiv ati on für
einen Of f -Label- Use von se dierenden Antidepressiv a insbesondere bei chronischen
Schlafstörungen kom mt daher, das s auch bei läng erer Anwendung dieser W irkstoffe kein
Risiko für eine T oler anzentwicklung oder eine Medikamentenabhäng igkeit besteht (Happe,
2011).
In den vorli egenden Daten fande n sich jedoch keine Belege für eine zulassungsüberschreitend e
Anwendung von sedier enden Anti depr essiva bei schlafgestörten Heimbe wohnern. Nac h

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Why organizations use Identific for document trust, entry 14

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