Eva Barbara Hoffmann
Dr. med. dent.
Die Bestimmung des Stenosegrades der Arteria carotis interna am Operationspräparat
nach Carotis - Eversions - Thrombendarteriektomie: Vergleich mit den Ergebnissen der
Aortenbogenangiographie und der selektiven Carotisangiographie
Geboren am 02.12.1963 in Heidelberg
Reifeprüfung am 27.06.1983
Studiengang der Fachrichtung Zahnmedizin vom SS 1989 bis WS 1994/95
Physikum am 01.04.1994
Klinisches Studium in Heidelberg
Staatsexamen am 19.12.1994 an der Universität Heidelberg
Promotionsfach: Chirurgie
Doktorvater: Prof. Dr. med. J-R Allenberg
Die großen Multicenter - Studien (ECST = European Carotid Surgery Trial und NASCET =
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) haben gezeigt, daß der
angiographisch festgestellte Stenosegrad einer extracraniellen Stenose der A. carotis interna
der wichtigste Prädiktor carotisbedingter Schlaganfälle ist, und daß die operative Therapie
ò 70% iger symptomatischer Carotisstenosen der alleinigen Therapie mit Thrombozyten-
aggregationshemmern überlegen ist. Eine exakte Quantifizierung des Stenosegrades einer
extracraniellen Carotisstenose hat somit entscheidende Bedeutung für den einzuschlagenden
therapeutischen Weg : Carotis - TEA oder konservative Behandlung mit Thrombozyten-
aggregationshemmern.
Die intraarterielle Angiographie gilt als "Goldstandard" in der apparativen Diagnostik
extracranieller Carotisläsionen. Untersuchungen zur Validität der angiographischen
Quantifizierung von Carotisstenosen sind bislang nur vereinzelt erfolgt, da nach der
konventionellen Carotis - Thrombendarteriektomie (TEA) nur ausnahmsweise ein intakter
arteriosklerotischer Stenosezylinder vorliegt.
Die Carotis - Eversions - TEA stellt eine neue Operationsmethode dar, bei der sehr häufig die
Integrität des Arteriosklerosepräparates erhalten bleibt. Derartige Carotis - Eversions -
Zylinder sind daher in besonderer Weise geeignet, den präoperativ angiographisch ermittelten
Stenosegrad einer extracraniellen Carotisstenose am Carotispräparat zu überprüfen.
Grundlage dieser vergleichenden Studie waren 54 intakte Carotis - Eversionszylinder, die bei
53 Patienten im Zeitraum von März `94 bis Februar `95 im Rahmen einer Carotis - Eversions
- Thrombendarteriektomie in der Universitätsklinik Heidelberg, Sektion Gefäßchirugie,
asserviert werden konnten.
42 männliche Patienten (79%) und elf weibliche Patienten (21%) wurden operiert. Das
Durchschnittsalter betrug 67 Jahre. 2 - 30 Tage präoperativ wurde eine intraarterielle digitale
Substraktionsangiographie in Form einer Aortenbogenangiographie (n = 27) oder einer
selektiven Angiographie (n = 27) durchgeführt. Angiographisch wurden der "lokale" und
"distale" Stenosegrad der A. carotis interna (nach ECST- bzw. NASCET - Meßkriterien)
ermittelt. Ebenso wurde das lokale und distale Stenosemaximum am OP - Präparat bestimmt.
Die asservierten Carotis - Eversions - TEA - Zylinder wurden mit einem flüssigen, schnell
härtenden Acryl - Kunststoff (Palavit M®, Firma Kulzer) mittels einer Knopfsonde unter
Druck ausgegossen. Dadurch konnte ein positives Gefäßlumen des arteriosklerotischen
Carotiszylinders dargestellt werden.
Dieser Acrylat - Zylinder (positive TEA - Zylinder) wurde durch Anwendung einer speziellen
Soft- und Hardware (Cap - Image®, Firma. Zeintl Heidelberg) videogestützt an der engsten
Stelle in Durchmesser und Fläche vermessen.
Durch die Berechnung des Verhältnisses kleinster Stenosedurchmesser bzw.
Flächendurchmesser zum lokalen Gefäßdurchmesser / Fläche (gemessen am Carotis -
Eversionszylinder) war die Bestimmung des lokalen Stenosegrades nach ECST - Kriterien am
OP - Präparat möglich.
Für die Bestimmung des distalen Stenosegrades wurden die errechneten Stenosewerte mit
dem intraoperativ ermittelten Durchmesser der distalen ACI in Beziehung gesetzt (1mm
Wandddicke für die distale ACI wurde berücksichtigt). Die statistische Auswertung erfolgte
mit dem Wilcoxon - Test.
Die aus der Literatur bekannte Differenz zwischen lokalem Stenosegrad (= ECST - Kriterien)
und distalem Stenosegrad (= NASCET - Kriterien) von bis zu 10% wurde bestätigt.Die
Ergebnisse zeigen, daß in der präoperativen Aortenbogenangiographie sowohl der lokale
lineare Stenosegrad ∅77,8% ± 8,5% als auch der distale lineare Stenosegrad ∅70% ±
12,5% im Vergleich zum linearen und zum Flächenstenosegrad am OP - Präparat statistisch
signifikant unterschätzt wurden: lokaler linearer Stenosegrad 82,8% (p = 0.007), und lokaler
Flächenstenosegrad 91,6% (p < 0.0001), distaler linearer Stenosegrad 75,9% (p = 0.03) und
distaler Flächenstenosegrad 83,4% (p = 0.0004). In der selektiven Angiographie konnte eine
exaktere Bestimmung des linearen Stenosegrades vorgenommen werden: der lokale lineare
Stenosegrad betrug durchschnittlich ∅82,9% ± 7,4%, der distale Stenosegrad 75,6% ±
10,4%. Am OP - Präparat ergaben sich ein lokaler linearer Stenosegrad von ∅83,3% ± 11,1%
(n.s) und ein distaler linearer Stenosegrad von 79% ± 11,8% (n.s).
Der Flächenstenosegrad wurde auch selektiv-angiographisch deutlich unterschätzt und betrug
am OP - Präparat 89,5% ± 8,4% für den lokalen linearen Flächenstenosegrad am Präparat (p <
0.0002) bzw. 82% ± 11,4% für den distalen Flächenstenosegrad (p < 0.05).
Zusammenfassend konnte gezeigt werden, daß die diametrische und planimetrische
Untersuchung vom intakten Arteriosklerose - Präparat nach Carotis - Eversions - TEA die
exakte Bestimmung des Stenosegrades einer extracraniellen Carotisstenose ermöglicht. Die
tatsächliche Lumenreduktion (= Flächenstenose) wird angiographisch um bis zu 20%
unterschätzt. Insgesamt war die tatsächliche Durchmesserreduktion fast immer größer als die
angiographische Quantifizierung in der präoperativen Diagnostik. Eine zuverlässige
angiographische Bestimmung ≥ 70% iger extracranieller Carotisstenosen ist nur mit der
selektiven Carotis - Angiographie möglich.
