Ralf-Michael Hartmann
Dr. med.
Die Sonographie - ein wichtiges bildgebendes Verfahren zur Verbesserung von
Diagnostik, Therapieplanung und Verlaufskontrolle von Skelettmetastasen bei
Nierenzellkarzinomen
Geboren am 14.04.1970 in Ludwigshafen/Rh.
Reifeprüfung am 19.05.1989 in Ludwigshafen/Rh.
Studiengang der Fachrichtung Medizin vom WS 1989/90 bis SS 1996
Physikum am 06.09.1991 an der Universität Heidelberg
Klinisches Studium in Heidelberg
Praktisches Jahr in Heidelberg
Staatsexamen am 10.05.1996 an der Universität Heidelberg
Promotionsfach: Radiologie
Doktorvater: Priv.-Doz. Dr. rer. nat. Dr. med. U. Mende
Anhand der Analyse von 141 ossären Metastasen von 71 Patienten mit histologisch
gesichertem Nierenzellkarzinom wird die Bedeutung der Sonographie für die Diagnostik,
Strahlentherapieplanung, Verlaufskontrolle und Nachsorge von Osteolysen verdeutlicht.
Bisher galt die konventionelle Röntgenaufnahme in 2 Ebenen als die Methode der Wahl zur
Darstellung ossärer Prozesse. Die Sonographie am Knochensystem wurde im allgemeinen als
nicht erfolgversprechend angesehen und bisher nur marginal verwendet.
Diese Studie kann nachweisen, daß die Sonographie im Rahmen der Diagnose und
Verlaufskontrolle von osteolytischen Knochenmetastasen als einfaches und v.a. sehr
sensitives Verfahren eine ideale Ergänzung zur konventionellen Röntgenaufnahme darstellt
und dieser z.T. sogar deutlich überlegen ist. Bei relativ oberflächlich gelegenen
Skelettregionen wie den Extremitäten, der Schädelkalotte und den Rippen stellt die
Sonographie eine hervorragende Alternative dar. Bei sehr tief gelegenen Prozessen stößt man
allerdings teilweise an methodisch bedingte Grenzen des Verfahrens (Eindringtiefe,
Luftüberlagerungen u.ä.).
Veränderungen der sich deutlich echoreich darstellenden Kortikalis werden mit gleicher
Sensitivität wie mit Hilfe des Röntgenbildes dargestellt, so daß die Sonographie der
Röntgenuntersuchung in diesem Punkt ebenbürtig, teilweise sogar überlegen ist. Bei der
Beurteilung von Markrauminfiltrationen, die als deutlich echoarmes Areal abgebildet werden,
können v.a. bei nicht destruierter Kortikalis Probleme bei der Bestimmung der
Größenausdehnungen auftreten, da in diesen Fällen eine starke Schallschwächung auftritt und
die Erfahrung des Untersuchers von großer Bedeutung ist.
Die bei Nierenzellkarzinomen sehr ausgeprägten, echoarmen Weichteiltumoren werden
sonographisch exakt abgebildet. Im Gegensatz dazu werden im Röntgenbild nur etwa 50 %
der Weichteiltumoren dargestellt, was bei einer Strahlentherapieplanung zu Schwierigkeiten
bei der Wahl der Feldgrenzen führen kann. Zusätzlich bestimmt die Sonographie die Ausmaße
der Tumoren sogar mit fast der gleichen Sicherheit wie die Computertomographie, stellt somit
das Verfahren der Wahl dar und trägt dadurch auch zur Kostenreduktion im
Gesundheitswesen bei, da teure Untersuchungen (CT, MRT) eingespart werden können.
Eine Infiltration des Periosts ist sonographisch ebenfalls hervorragend beurteilbar. So zeigen
schmerzende Osteolysen fast ausnahmslos eine Beteiligung von Periost bzw. Weichteilen, so
daß der häufig bestehende Widerspruch zwischen Röntgenbild und Schmerzangabe auf den
schlechten Darstellungsmöglichkeiten des Röntgenverfahrens beruht.
Eine ergänzende Methode ist die approximierte Volumenbestimmung des Tumors anhand von
Rotationsellipsoiden, die besser als Änderungen der Größenausdehnungen zur Beurteilung
eines Therapieerfolges nach Strahlentherapie herangezogen werden kann.
Zusätzlich ist sonographisch und v.a. mittels der farbkodierten Duplexsonographie und der
Dynamik des Verfahrens eine Beurteilung der Vaskularisation möglich. Die bekanntermaßen
beim Nierenzellkarzinom zumeist ausgezeichnete Gefäßversorgung und die häufig
nachweisbar pulsierenden Tumoren sind mittels Ultraschall ebenfalls sehr gut darstellbar.
Die durchgeführten Strahlentherapien mit einer mittleren Gesamtdosis von 40 bis 45 Gy
weisen einen sonographisch deutlich höheren Anteil von Rekalzifikationen bzw.
Fibrosierungen auf, als es röntgenologisch erkennbar ist. Dies ist auf die deutlich bessere
Sensitivität des Ultraschalls zurückzuführen, die bereits eine Einlagerung von Kollagenfasern
im Sinne einer Fibrosierung sichtbar macht. Dabei wird eine Änderung der Echogenität
(Grauwerthistogramm) innerhalb des Tumors als auch eine Veränderung der dorsalen
Schallverstärkung zur Beurteilung eines Ansprechverhaltens herangezogen. Schon im
Röntgenbild, aber v.a. im Ultraschall, kann in einem vielversprechenden Prozentsatz ein
Therapieerfolg nachgewiesen werden, so daß die Metastasen des Nierenzellkarzinoms bei
höher gewählten Herddosen nicht weiter als nahezu therapieresistent anzusehen sind.
Schlußfolgernd sollte die Sonographie als wenig belastende, risikoarme, preisgünstige und
sehr effektive Methode bei Skelettmetastasen einen deutlich häufigeren Einsatz im klinischen
Alltag gewinnen, da durch sie ein wertvoller Beitrag zur Verbesserung von Diagnostik,
Strahlentherapieplanung und Verlaufskontrolle geleistet werden kann und sie bisher auf dem
Gebiet der ossären Diagnostik zu Unrecht weitgehend vernachlässigt worden ist.
