Berdetasunarekiko esposizioak haurren garapen neuropsikologikoaren eta osasun mentalaren babesean eta hobekuntzan duen eragina: Arreta gabezia eta hiperaktibitatearen nahasmendua ardatz

Berdetasunarekiko esposizioak haurren garapen neuropsikologikoaren eta osasun mentalaren babesean eta hobekuntzan duen eragina: Arreta gabezia eta hiperaktibitatearen nahasmendua ardatz Leire Luque García 2025 ! ! Berdetasunarekiko esposizioak haurren garapen neuropsikologikoaren eta osasun mentalaren babesean eta hobekuntzan duen eragina: Arreta gabezia eta hiperaktibitatearen nahasmendua ardatz Exposure to greenness and its role on the protection and enhancement of children's neuropsychological development and mental health: A focus towards attentiondeficit/hyperactivity disorder Leire Luque Garcíak aurkeztutako doktorego-tesia Zuzendariak: Jesús Ibarluzea Maurolagoitia Gonzalo García-Baquero Moneo 2025 Prebentzio Medikuntza eta Osasun Publiko Saila Medikuntza eta Erizaintza Fakultatea Euskal Herriko Unibertsitatea (UPV/EHU) (cc) 2025 Leire Luque García (cc by-nc 4.0) ! I! Esker Ona Beti! daudenei,! eta! egon! direnei.! Nigan! sinistu! duten! guztiei.! Familia,! lagun! eta! lankideei.!Bihotz-bihotzez,+mila+esker.! Bidea!bereziki!laua!izan!ez!den!arren,!atzera!begiratuta,!merezi!izan!duela!esan! dezaket.!Honaino!iritsi!banaiz,!inguruan!izan!ditudan!pertsona!askori!esker!izan!da.! Une!zailetan,!nire!ingurukoen!kon;iantzak!nigan!sinesten!lagundu!dit,!eta!horrek! aurrera!jarraitzeko!indarra!eman!dit.! Lehenik!eta!behin,!eskerrak!eman!nahi!dizkiet!tesi!honen!zuzendariei.!Mila!esker,! JesuA s,! ikerketaren! mundura! hurbilarazteagatik,! uneoro! entzuteko! eta! laguntzeko! prest!egoteagatik,!eta!irakatsi!didazun!guztiagatik.!Zure!adeitasunak!eta!umore!onak! bidea!askoz!ere!atseginagoa!egin!dute.!Muchas!gracias,!Gonzalo,!por!tu!dedicacioAn!y! paciencia.!Sin!duda,!gran!parte!de!lo!que!he!aprendido!durante!estos!anHos!se!debe!al! intereAs! que! has! tenido! por! transmitirme! metodologıAas! rigurosas! y! efectivas.! El! tiempo!y!esfuerzo!que!has!dedicado!para!compartir!tu!conocimiento!re;lejan!una! gran!generosidad.!TambieAn!quiero!agradecerte!todos!tus!consejos,!especialmente!en! esta!uAltima!etapa.!Aitana,!zuri!ere!eskerrak!eman!nahi!dizkizut!prozesu!honetan!nire! tutorea! izateagatik.! Zure! ekarpen! metodologikoek! eragin! nabarmena! izan! dute! tesiaren!norabidean,!eta,!era!berean,!prozesu!osoan!zehar!eskaini!didazun!laguntza! etengabea!benetan!eskertzekoa!izan!da.! Ikerketa!talde!zoragarri!honetako!kide!guztiei.!Bihotzez!eskerrik!asko!elkarrekin! partekatu! ditugun! une! atseginengatik,! erakutsitako! prestutasun! eta! profesionaltasunagatik,!eta!ikerketarekiko!duzuen!grina!helarazteagatik.!Halaber,! eskerrik!asko!INMA!eta!BiB!kohorteetako!partaideei,!zuen!denbora,!kon;iantza!eta! konpromisoagatik.!Zuek!gabe,!ikerketa!hau!ez!zen!posible!izango.!! Modu! berean,! eskerrak! eman! nahi! dizkiot! Zumarragako! Ospitaleko! erizaintzazuzendaritzari,! urte! hauetan! erizain! asistentzial! gisa! lan! egin! dudan! bitartean! jasotako! babesagatik! eta! doktoretzako! ikerketa! aurrera! eramateko! eskaini! dizkidaten!erraztasunengatik.! ! II! To!everyone!I!had!the!pleasure!of!meeting!during!my!stay!in!California.!Thank!you! Wael,!for!your!invaluable!advice,!and!the!trust!you!have!placed!in!me.!Your!continued! support! and! guidance! have! extended! far! beyond! my! time! at! the! University! of! California!San!Diego.!Gracias,!Asun,!por!cuidarme!tanto.!A!Cristina,!Eduard,!RubeAn!e! Irene,!ha!sido!una!suerte!cruzarme!con!vosotros.!Gracias!por!llenar!de!momentos! felices!e!inolvidables!los!meses!que!compartimos!en!San!Diego.! Grazie'mille'Antonio,'per'l'opportunità'di'far'parte'per'un'mese'del'The'Environment' and'Health'Modelling'Lab.!Despite!the!short!duration,!my!time!at!the!London!School! of!Hygiene!and!Tropical!Medicine!has!been!highly!insightful.!I!am!immensely!grateful! to!the!members!of!the!Lab!for!their!kindness,!attentiveness,!and!warmth,!which!truly! made!me!feel!at!home!in!London.! Nire! lehengusuari,! Ibaikadak!izenpean,! tesi! honen! nortasuna! eta! kolorea! bikain! islatzen!dituen!azala!diseinatzeagatik.! Azkenik,!mila!esker!etxekoei.!Ama!eta!Olaia,!bihotzez!eskertzen!dizuet!urte!hauetan! zehar!eman!didazuen!etengabeko!sostengua.!Eskerrik!asko,!Aita.!Egun!hemen!ez! zauden! arren,! bizitzan! zehar! irakatsi! dizkidazun! balioek! eta! eman! dizkidazun! aholkuek! izugarri! lagundu! didate! prozesu! luze! honetan.! Eta! bereziki! zuri,! Ibai,! emandako!babes!eta!maitasunagatik;!bidelagun!ezin!hobea!izateagatik.!! ! ! ! III! Laburdurak ADHD:!Attention-DeDicit/Hyperactivity' Disorder' –'AGHN:! Arreta! Gabezia! eta! Hiperaktibitatearen! Nahasmendua! –'TDAH:!Trastorno' por' DéDicit' de' Atención' e' Hiperactividad' APA:!American'Psychological'Association!–!Ameriketako!Psikologia!Elkartea! ART:!Attention'Restoration'Theory!! BiB:+Born'in'Bradford!! CPRS-R:S:!Conners'Parents'Rating'Scale-Revised:'Short'Form' DAG:!Directed'Acyclic'Graph!–!Gra;iko!Azikliko!Zuzendua! DSM-5:!Diagnostic'and'Statistical'Manual'of'Mental'Disorders,'Fifth'Edition!–!Buruko! Nahasmenduen!Diagnostiko!eta!Estatistika!Eskuliburua,!Bosgarren!Edizioa! ELAPSE:!Effects'of'Low-Level'Air'Pollution:'A'Study'in'Europe! ESCAPE:!European'Study'of'Cohorts'for'Air'Pollution'Effects!! EUCCN:!European'Child'Cohort'Network!–!Europako!Haurren!Kohorte!Sarea! GIS:!Geographic'Information'Systems!–!Informazio!Geogra;ikoko!Sistemak! ICD-11:!International' ClassiDication' of' Diseases,' 11th' Revision' –! Gaixotasunen! Nazioarteko!Sailkapena,!11.!berrikuspena!! INMA:!INfancia'y'Medio'Ambiente!–!Haurtzaroa!eta!Ingurumena! JCR:+Journal'Citation'Reports! KT:!ConDidence'Interval!–!Kon;iantza-Tartea! LUR:!Lan'Use'Regression'Models!–'Lurzoruaren!erabileraren!erregresio-ereduak! MRI:!Magnetic'Resonance'Imaging!–'Erresonantzia!Magnetiko!Bidezko!Irudigintza! ! IV! NDVI:!Normalized'Difference'Vegetation'Index! NIR:'Near'Infrared'–!Infragorri!Hurbila' OR:!Odds'Ratio!–!Aukera-Erlazioa! PECOS:!Population,'Exposure,'Comparator,'Outcomes'and'Study'Design!–!Populazioa,! Esposizioa,!Konparatzailea,!Emaitzaa!eta!Ikerketa!Diseinua! PM:!Particulate'Matter!–'Materia!Partikulatua! PRISMA:+ Preferred' Reporting' Items' for' Systematic' Reviews' and' Meta-Analyses! –! Berrikuspen! Sistematikoetarako! eta! Meta-Analisietarako! Lehentasunezko! Informazio-Itemak! SES:!Socioeconomic'Status!–'Maila!Sozioekonomikoa!! SRT:!Stress'Reduction'Theory!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! XI! III. ATALA: ERANSKINAK .................................................................................................................... 127 9. ARGITARATUTAKO LANAK ....................................................................................................................... 129 9.1. Lehen Egile gisa Argitaratutako Lanak: Ar@kuluen Bildumaren Bidez Osatutako Tesia .......... 129 Lehen Argitalpena: “Does exposure to greenness improve children's neuropsychological development and mental health? A Navigation Guide systematic review of observational evidence for associations” .......................................................................................................... 131 Bigarren Argitalpena: “Exploring the pathways linking prenatal and early childhood greenness exposure to attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms during childhood: An approach based on robust causal inference” ............................................... 161 Hirugarren Argitalpena: “Exposure to different types of residential greenness during pregnancy and early childhood and attention-deficit/hyperactivity disorder diagnosis: A nested case-control study” ........................................................................................................ 175 9.2. Lehen Egile gisa Argitaratutako Beste Lanak .......................................................................... 191 Laugarren Argitalpena: “Green and blue space exposure and non-communicable disease related hospitalizations: A systematic review” ........................................................ 191 Bostgarren Argitalpena: “The heat-mortality association in Jordan: Effect modification by greenness, population density and urbanization level” ................................................... 217 9.3. Argitaratutako Beste Lanak ..................................................................................................... 229 10. KONGRESUETAN AURKEZTUTAKO LANAK ................................................................................................. 231 11. IKERKETA EGONALDIAK ........................................................................................................................ 233 11.1. University of California San Diego ......................................................................................... 233 11.2. London School of Hygiene & Tropical Medicine .................................................................... 234 ! ! ! ! I.ATALA HASIERAKO ATALA I. Atala: Hasierako Atala ! 1 ! 1. Introduction Mental!health!problems!affect!10–20%!of!children!and!adolescents!worldwide!(Kieling!et! al.,!2024).!Importantly,!while!such!disorders!may!;irst!appear!in!childhood,!they!can!lead! to! signi;icant! long-term!biopsychosocial! consequences! (The! Lancet,! 2016).! Similarly,! impaired! neuropsychological! development! in! childhood! can! impact! both! current! and! future! generations,! as! children! who! struggle! to! fully! bene;it! from! education! due! to! developmental!dif;iculties!may!experience!reduced!productivity,!contributing!to!social! strain!(Daelmans!et!al.,!2017).!! ADHD!is!one!of!the!most!common!childhood!neurodevelopmental!disorders,!affecting! around!5%!of!children!worldwide!(Faraone!et!al.,!2021).!At!present,!its!pathophysiology! remains! poorly! understood.! Research! suggests! ADHD! is! complex! and! multifactorial,! involving!genetic,!epigenetic,!and!environmental!factors!(Dunn!et!al.,!2019).!Although! ADHD!is!highly!heritable,!environmental!factors!contribute!an!estimated!10–40%!of!the! variance!associated!with!the!disorder!(Sciberras!et!al.,!2017).!Given!the!signi;icant!and! modi;iable! role! of! environmental! exposures,! understanding! their!in;luence! on! ADHD! during! critical! developmental! periods! is! essential! for! implementing! effective! public! health!strategies.! Exposure! to! natural! environments! has! been! hypothesized! to! bene;it! children's! neuropsychological! development! and! mental! health! (Islam! et! al.,! 2020;! Vanaken! &! Danckaerts,! 2018).! In! this! regard,! several!studies! have! recognized! greenness! as! a! modi;iable!environmental!factor!that!may!protect!children!against!ADHD!symptoms!and! diagnosis!(Zare!Sakhvidi!et!al.,!2022).!However,!uncertainty!remains,!as!understanding! this! relationship! requires! a! deeper! consideration! of! the! nexus! between! greenness,! potential! underlying! pathways,! and! ADHD.! Moreover,! no! previous! research! has! independently!examined!the!effects!of!greenness!exposure!on!ADHD!during!the!prenatal! and!early!childhood!exposure!periods!as!distinct!developmental!windows.! The!main!objective!of!this!thesis!is!to!contribute!to!a!deeper!understanding!of!this!issue! by! investigating! the! in;luence! of! exposure! to! greenness! on! the! protection! and! enhancement!of!neuropsychological!development!and!mental!health!in!children,!with!a! Introduction ! 2 ! speci;ic! focus! on! ADHD.!The! ;indings! presented! in! this! doctoral! thesis! aim! to! inform! evidence-based!urban!planning!and!policy!decisions.!! This! research!has! been! conducted! within!the! Public! Health! and! Environmental! Epidemiology! group! at! the! Biogipuzkoa! Health! Research! Institute! (Donostia-San! SebastiaAn,!Basque!Country,!Spain),!which!studies!the!impact!of!environmental!exposures! on!the!physical!and!neuropsychological!development!of!children.!This!thesis!analyzes! data!from!the!Environment!and!Childhood!-+INfancia'y'Medio'Ambiente!(INMA)!project! (Guxens!et!al.,!2012)!and!the!European!Child!Cohort!Network!(EUCCN)!(Jaddoe!et!al.,! 2020;!Pinot!de!Moira!et!al.,!2021).!The!core!of!the!present!thesis!consists!of!three!research! articles!that!have!been!published!in!scienti;ic!journals!indexed!in!the!Journal!Citation! Reports!(JCR)!or!SCOPUS,!as!speci;ied!in!the!Regulations!for!Managing!Of;icial!Doctoral! Studies.!! This!thesis!is!organized!into!three!sections:!The!;irst!section!includes!the!introduction,! theoretical! framework,! hypotheses! and! objectives,! methodology,! a! summary! and! discussion! of! results,! public! health! implications,! and! bibliographical! references.! The! second! section! presents! the! main! conclusions.! Finally,! the! third! section! contains! the! appendix,!which!includes!the!published!articles.!In!addition,!this!doctoral!thesis!is!written! in!both!Basque!and!English.!The!theoretical!framework,!methodology,!hypotheses!and! objectives,!summary!and!discussion!of!results,!and!public!health!implications!have!been! written! in! Basque! to! meet! the! C2! level! certi;ication! requirements! of! the! Common! European! Framework! of! Reference! for! Languages.! The! abstract,! introduction,! three! research! papers,! and! conclusions! have! been! written! in! English! to! qualify! for!the! International!Doctorate!distinction.! ! ! I. Atala: Hasierako Atala ! 3 ! 2. Esparru Teorikoa 2.1. Aurrekariak Nazio!Batuek!aurreikusten!dute,!munduko!hiri-populazioa!ia!7,000!milioira!iritsiko!dela! 2050erako,!eta!10!pertsonatik!7!hiri-eremuetan!biziko!direla!(United!Nations,!2018).! Urbanizazioa!landa-eremuko!biztanleria!hirietara!bizitzera!joatearen!prozesu!graduala! da,!eta!horrek!hirietan!bizi!diren!pertsonen!proportzioa!areagotzen!du!(United!Nations,! 2018).! Hirietan! bizitzeak! hainbat! abantaila! eskaintzen! ditu,! hala! nola! hezkuntza-! eta! osasun-arreta! hobea,! enplegu-aukeren! ugaritasuna,! garraio! publikoko! azpiegitura! garatuak!eta!berrikuntza!teknologikoa.!Hala!ere,!eremu!horiek!erronka!nabarmenak!ere! aurkezten!dituzte,!besteak!beste,!biztanleriaren!pilaketa,!ingurumenaren!degradazioa,! baliabideen! eskariaren! hazkundea! eta! zerbitzu! publikoen! zein! azpiegituren! gaineko! presioa.!Urbanizazioak!biztanleriaren!zati!handi!bati!eragiten!dion!ingurumena!aldatzen! du,!askotan!naturarekin!kontaktua!murriztuz!eta,!aldi!berean,!ingurumen-estresatzaile! antropogenikoekiko! esposizioa! areagotuz,! hala! nola! aire! kutsadura,! beroa! eta! zarata! (Nieuwenhuijsen,!2020).!Eraldatutako!esposizio!horiek!eragin!nabarmena!dute!hiriko! biztanleen!osasunaren!hainbat!dimentsiotan.! Aire!kutsadurak!mundu!osoan!gertatu!ziren!8!heriotzetatik!1!baino!gehiago!eragin!zituen! 2021ean,! hilkortasun! goiztiarrerako! bigarren! arrisku-faktorerik! garrantzitsuena! bilakatuz,! The' State' of' Global' Air' 2024!txostenaren! arabera! (Health! Effects! Institute,! 2024).! Aire! kutsatzaileen! artean,! materia! partikulatua! (PM)! munduko! hilkortasunkargaren!ingurumen-faktore!nagusia!dela!ikusi!da!(Brauer!et!al.,!2024).!Hiri-eremuak! kutsadura!atmosferikoaren!gune!kritikoak!dira,!industria-,!garraio-!eta!giza-jardueren! ondorioz!(Nieuwenhuijsen,!2020).!Ildo!horretan,!duela!gutxi!egindako!ikerketen!arabera,! airearen!kutsadurak!osasunean!duen!eragina!areagotu!egin!liteke!beroarekin!duen!eragin! sinergikoaren!ondorioz!(Stafoggia!et!al.,!2023).!! Azken!hamarkadetan,!muturreko!beroen!maiztasuna,!iraupena!eta!intentsitatea!ugaritu! egin! da,! klima-aldaketaren! ondorioz! (Bell! et! al.,! 2024).! Tenperatura! altuak! hainbat! osasun-emaitza!kaltegarriekin!erlazionatu! dira,!heriotza!goiztiarra!barne!(Zhao!et! al.,! 2021).! Beroak! osasunean! eragiten! dituen! ondorio! kaltegarriak! bereziki! larriak! dira! Esparru Teorikoa ! 4 ! hiriguneetan,! hiriko! bero-uharte! efektuaren! ondorioz.! Fenomeno! horretan,! hirietako! tenperaturak! inguruko! landa-eremuetakoak! gainditzen! dituzte,! urbanizazioak! eragindako! lurzoruaren! erabilera-aldaketen! ondorioz.! Tenperaturaren! areagotzea,! besteak!beste,!eremu!naturalak!beroa!xurgatzen!duten!azalera!iragazgaitzekin!ordezkatu! direlako!gertatzen!da!(Marando!et!al.,!2022).! Fenomeno!hau!geroz!eta!nabarmenago!bihurtu!da!populazio-dentsitatearen!hazkundea! dela!eta.!Gizakien!beroarekiko!tolerantziaren!muga!;isiologikoak!;inituak!dira!(Ebi!et!al.,! 2021)! eta! sentikortasuna! eta! zaurgarritasuna! zehazten! dituzten! barne-! eta! kanpofaktoreen!eragina!dute,!hurrenez!hurren!(Bell!et!al.,!2024).!Ondorioz,!hirietako!biztanleek! beroarekiko! duten! gero! eta! zaurgarritasun! handiagoa! osasun! publikoko! arazo! garrantzitsua!bihurtu!da!mundu!osoan!(Yang!et!al.,!2024).! Era! berean,! urbanizatutako! guneetan! zarata-maila! nabarmen! handitu! da,! batez! ere! garraioak,! industria-jarduerak! eta! populazio-dentsitatea! areagotzearen! ondorioz.! Ingurumen-zarata,!hau!da,!giza-jarduerek!sortutako!eta!gizakien!osasunerako!eta!bizi! kalitaterako! kaltegarria! den! edozein! soinu! ez! desiragarri,! osasun! publikoaren! kezka! nagusietako!bat!bilakatu!da!(Directive!2002/49/EC!of!the!European!Parliament,!2002).!! Hiri!askok!espazio!publikoaren!zati!handi!bat!motordun!zirkulaziora!bideratzen!dute,!eta,! ondorioz,!airearen!kutsadurarekiko!zein!ibilgailuen!tra;ikoaren!zaratarekiko!esposizio! handiagoa!dago!(Nieuwenhuijsen,!2020).!Europako!hiri!askotan,!biztanleriaren!erdiak! baino!gehiagok!jasaten!du!tra;ikoak!eragindako!egun-arratsalde-gau!aldiko!zarata-maila! 55!dBtik!gora,!osasunerako!arriskutsutzat!jotzen!den!atalasea!(European!Environment! Agency,!2020).!Ildo!horretan,!ingurumen-zaratarekiko!esposizio!kronikoa!hainbat!osasun! emaitza! kaltegarrirekin! erlazionatu! da,! hala! nola,! gaixotasun! kardiobaskularrekin,! nahasmendu!metabolikoekin!eta!narriadura!kognitiboarekin!(Arregi!et!al.,!2024;!Basner! et!al.,!2014).! Hiri-eremuen! diseinuak! eta! egiturak! ere! funtsezko! eragina!dute!osasun-emaitzak! baldintzatzen.! Bereziki,! hirigintza! autozentrikoak,! non! motordun! ibilgailu! pribatuek! erabilgarri! dagoen! espazio! publikoa! menperatzen! duten,! jarduera! ;isikorako! eta! interakzio! sozialerako! aukerak! murrizten! ditu.! Motordun! ibilgailu! pribatuentzako! azpiegiturei! lehentasuna! emateak! garraio! aktiboa! eta! berdegune! publikoen! I. Atala: Hasierako Atala ! 5 ! erabilgarritasuna! mugatzen! ditu! —! biak! ezinbestekoak! herritarren! osasunerako! (Nieuwenhuijsen!et!al.,!2024).! Urbanizazioak! hedatzen!jarraitzen! duen! heinean,! naturan! oinarritutako! soluzioek! etorkizun! handiko! ikuspegia! eskaintzen! dute! hiri-eremuetako! ingurumen-faktore! estresatzaileekiko!esposizioa! arintzeko! eta! osasun! publikoa!babesteko.! Testuinguru! horretan,! ebidentzia! zabal! batek! onartu! du! hirietan! azpiegitura! berdeak! integratzea! eraginkorra! dela! zerbitzu! ekosistemikoen! bitartez!airearen,! beroaren! eta! zarataren! kutsadura! arintzeko! (Herath! &! Bai,! 2024).! Gainera,! berdegune!publikoak! erabilgarri! egoteak!jarduera!;isikoa!eta!gizarte-harremanak!sustatzen!ditu,!eta!horrek!osasunerako! onura!horiek!lortzea!are!gehiago!errazten!du!(Nieuwenhuijsen,!2020).!! Ingurune! berdeek! urbanizazioak! eragindako! erronkak!arintzeko! izan! dezaketen! funtsezko! zeregina! Nazio! Batuen! Garapen! Jasangarrirako! 2030! Agendan! islatu! da.! 2015ean! onartu! zen! Agenda! honek,! garapen! jasangarriaren! dimentsio! sozialak,! ekonomikoak! eta! ingurumenekoak! indartzeko! esparru! estrategiko!partekatu! bat! proposatzen!du,!Garapen!Jasangarrirako!17!Helbururen!bidez.!Garapen!Jasangarrirako! 11.!Helburuaren!xedeetako!bat,!11.7!xedea!hain!zuzen,!2030erako!gune!berde!eta!publiko! seguru,! inklusibo! eta! irisgarrietarako! sarbide! unibertsala! ahalbidetzea! da,! bereziki! emakume!eta!haurrentzat,!adinekoentzat!eta!desgaitasuna!duten!pertsonentzat!(United! Nations,!2015).! Haurrek,! ingurumen-estresatzaileekiko!zaurgarritasun! handiagoa! dutenez,! onura! nabarmenak!izan!ditzakete!gune!berdeetara!sarbidea!handitzearen!ondorioz.!Haurren! sistema! ;isiologikoak! garapen-prozesuan! daudenez,! aurreikusitako! ingurumenbaldintzetan!izandako!aldaketekiko!sentikorragoak!dira,!eta!horrek!ondorio!psikologiko,! portaerazko! eta! ;isiko! iraunkorrak! eragin! ditzake! (Nelson! &! Gabard-Durnam,! 2020).! Garapen-egoeran! dagoen!garuna! bereziki! sentikorra! da!garapen! azkarreko! eta! neuroplastizitate!handiagoko!aldietan,!bai!umetokian,!bai!lehen!haurtzaroan!(Peuters!et! al.,! 2024).! Aldi! kritiko! horietan! ingurumen-faktore! estresatzaileekiko!esposizioak! garapen-prozesuak! eten! ditzake,! neurogarapeneko!gabezien! eta! buru! osasuneko! nahasmenduen!arriskua!handituz!(Grandjean!&!Landrigan,!2014).! AGHN! haurtzaroko! neurogarapeneko! nahasmendurik! ohikoenetako! bat! da.! Bere! ezaugarri! nagusia! arreta! gabezia,! hiperaktibitate! eta! oldarkortasun! sintomen! eredu! Esparru Teorikoa ! 6 ! neurokonduktual! iraunkorra! da,! eguneroko! bizitzako! hainbat! arlotan! narriadura! funtzional-maila! desberdinak! eragin! ditzakeena.! AGHN! hein!handi! batean! faktore! genetikoen!ondorioz!garatzen!bada!ere,!ingurumen-faktoreek!ere!badute!eragina.!Hala! ere,!horietako!asko!identi;ikatu!gabe!daude!oraindik!(Faraone!et!al.,!2024).!Ingurumenfaktoreekiko!esposizioaren!eragina!ulertzea!funtsezkoa!da,!hauen!izaera!aldakorra!dela! eta.!Garapen-aldi!kritikoetan!faktore!horiek!AGHNn!duten!eraginaren!ezagutzak!osasun! publikoko!estrategiak!eta!prebentzio!neurri!eraginkorrak!garatzeko!oinarri!izan!litezke.! Testuinguru!honetan,!hainbat!ikerketek!proposatu!dute!berdetasunarekiko!esposizioak! haurrak! AGHN! garatzetik! babes! ditzakeela! (Zare! Sakhvidi! et! al.,! 2022).! Hala! ere,! ebidentzia!mugatua!da!eta!oraindik!ziurgabetasun!handia!dago!azpiko!bide!potentzialei! dagokienez.!! 2.2. Berdetasunaren Definizioa Orain! arte,! berdetasun-adierazleen! de;inizio! bakar! eta! bateraturik! egon! ez! arren,! ikertzaileen! artean! adostasun! orokorra! dago.! Hala! ere,! xehetasun! txikien! inguruko! desadostasunek! nabarmendu! egiten! dute! berdetasun-adierazleen! de;inizio! zehatz! eta! koherenteak! ezarri,! eta! ikuspegiak! estandarizatzeko! beharra.! Horrek! diziplina! arteko! ikerketa-emaitzen!konparagarritasuna!eta!aplikagarritasuna!indartuko!lituzke.!Ondorioz,! gaur! egun,! berdetasun-adierazleen! interpretazioa! ez! da! beti! erraza! izaten! osasun! publikoko! estrategiak! informatzeko! ebidentzia! horretan! oinarritzen! diren!arduradun! politikoentzat,! hiri-plani;ikatzaileentzat!eta!osasun-langileentzat!(Vilcins! et! al.,!2024).! Beraz,! ondorengo! de;inizioek! tesi! honen!testuinguruan! erabilitako!berdetasunadierazleen!azalpen!zehatza!ematen!dute.! Berdetasuna:!Kloro;ila! duen! begetazio!fotosintetikoki! aktiboaren! presentzia.! Kloro;ila! batez!ere!landareen!kloroplastoetan!aurkitzen!den!pigmentu!berdea!da!eta!argia!xurgatuz! fotosintesirako!energia!sortzeaz!arduratzen!da.! Berdegunea:!Partzialki!edo!bere!osotasunean!begetazioz!estalita!dagoen!lur-eremua,!hala! nola!zuhaitzez,!belarrez!edo!zuhaixkaz.!! I. Atala: Hasierako Atala ! 13! 2.3.2. Neurketa Subjektiboa Berdetasunaren! neurri! subjektiboek! pertsona! batek! eremu! zehatz! batean! duen! berdetasunaren!pertzepzioari! buruzko!ebaluazioak! jasotzen!dituzte.!Ebaluazio! horiek! ikerketako!parte-hartzaileek,!ebaluatzaile!independenteek!edo!profesional!kuali;ikatuek! egin! ditzakete! (Mazumdar! et! al.,! 2024).! Berdetasunaren! pertzepzio! subjektiboak! ebaluatzeko!balioztatutako!eskalen!bidez!neurtu!ohi!da,!edota!item!multzo!mugatu!baten! bidez,!gehienetan!Likert!formatuan!aurkeztuak!(Subiza-PeArez!et!al.,!2024).!! Neurri!subjektiboak!bereziki!baliotsuak!dira!esposizioaren!alderdi!zehatzak!aztertzen! dituzten!ikerketetan,!hala!nola!hautemandako!kalitatea,!segurtasuna!eta!erlazionatutako! beste!faktore!batzuk,!pertzepzio!horiek!gizabanako!talde!zehatzek!berdetasunarekiko! duten! esposizioan! eragin! dezaketelako.! Era! berean,! ezaugarri! indibidualek,! hala! nola! adina,!generoa,!maila!sozioekonomikoa!(SES),!jatorri!kulturala,!etnia!eta!mugikortasun! urritasunak,!nabarmen!baldintzatu!dezakete!pertsonen!eta!ingurune!naturalaren!arteko! harremana!(Mazumdar!et!al.,!2024).!! Pertzepzio!indibidualak!garrantzia!duen!arren,!berdetasuna!edo!berdeguneen!kalitatea! ebaluatzeko! baliozkotutako! galdetegiak! falta! dira.!Berdetasunarekiko! esposizioak! osasunean! duen! eragina! ulertzeak! sarritan! dimentsio! objektiboak! zein! pertzepzio! subjektiboak! kontuan! hartzea! beharrezkoa! da,! azken! hauek! neurri! objektiboen! eta! osasun-emaitzen!arteko!bitarteko!aldagai!gisa!jardun!baitezakete.!Hori!dela!eta,!gero!eta! ikerketa! gehiagok! konbinatzen! dituzte! neurri! objektiboak! eta! subjektiboak,! ingurunearekiko! pertzepzioak! eta! interpretazioak! aztertzeko! ikuspegi! osagarri! eta! aberatsa!eskainiz!(Subiza-PeArez!et!al.,!2024).!! 2.4. Berdetasuna eta Osasuna Gero!eta!gehiago!aitortzen!da!berdetasunarekiko!esposizioa!giza!osasuna!eta!ongizatea! sustatzeko! funtsezko! faktore! gisa! (Browning! et! al.,! 2022;! Nieuwenhuijsen,! 2021),! hainbat!zerbitzu!ekosistemikoren!bidez!onura!ugari!eskainiz.! Zerbitzu! ekosistemikoak! ekosistemen!funtzionamendutik!eratorritako!onurak!dira;!gizakien!ongizateari!zuzenean! zein!zeharka!laguntzen!dioten!ezaugarri,!funtzio!edo!prozesu!ekologikoek!osatzen!dituzte! (Costanza! et! al.,! 2017).! Horien! artean! daude,! besteak! beste,! berdeguneek! eskaintzen! Esparru Teorikoa ! 14! dituzten! onurak.! Hori! dela! eta,! osasuna! sustatzeko! eta! babesteko! duten! ahalmena! kontuan!hartuta,!berdeguneekiko!esposizioak!garrantzi!berezia!du!jaio!aurreko!eta!lehen! haurtzaroko!garapen-aldietan!(Aerts!et!al.,!2018).! 2.4.1. Bideak Berdetasunak!giza!osasunean!izan!ditzakeen!eragin!onuragarriak!bide!potentzial! ezberdinen!bitartez!azaldu!dira!(2.+Irudia).! 2.4.1.1. Arintzea Arintze-bideak,! inguruko! begetazioaren! bitartez,! ingurumen-estresatzaileen! mailak! murriztu!ditzake,!hala!nola!airearen!kutsadura,!beroa!eta!zarata,!giza!osasunean!eraginez.! Landarediak! eskaintzen! duen! funtsezko! zerbitzu! ekosistemikoetako! bat! airearen! kalitatea! hobetzea! da,! ;itoerremediazioaren! bidez! kutsatzaile! atmosferikoen! kontzentrazioak!erregulatuz.!Fitoerremediazioa!landareek!eta!hauei!lotutako!lurzoruko! mikrobioek!kutsatzaileak!deuseztatu,!degradatu!edo!egonkortzeko!prozesua!da!(Lee!et! al.,! 2020).! Begetazioak! airearen! kutsadura! arintzeko! erabiltzen! dituen! prozesuetan,! azpiko!interakzio!;isiko,!biologiko!eta!kimikoek!bultzatutako!hainbat!mekanismo!daude! inplikatuta!(Diener!&!Mudu,!2021;!Han!et!al.,!2022;!Wei!et!al.,!2017):! -!Deposizioa:!Landareen!lur! gaineko!egituretan!gertatzen!diren!prozesu!;isiko-kimiko! batzuen! bidez,! aireak! garraiatutako! kutsatzaileak! landareen! gainazalei! —! hala! nola! hostoei,!zurtoinei!eta!adarrei!—!atxikitzen!zaizkie.! -!Dispertsioa:!Inguruko!landarediak,!bere!egitura!;isikoaren!bidez,!aire-;luxuen!dinamika! aldatzen! du,! aireko! kutsatzaileak! diluituz! eta! tokiko! kontzentrazioak! murriztuz,! landarediaren!dentsitatea,!altuera!eta!kokapena!bezalako!faktoreen!arabera.! -!Xurgapena:!Landareek!gas-kutsatzaileak!hostoen!estomen!bidez!xurgatzen!dituztenean! gertatzen!da.!Prozesu!horrek,!aldi!berean,!gasen!truke!;isiologikoa!erregulatzen!du.!! -! Degradazioa:! Errizosferako! prozesu! ;itokimikoen! eta! jarduera! mikrobiarraren! bidez! gertatzen!da.!Prozesu!horren!bidez,!kutsatzaileek!eraldaketa!kimikoak!jasaten!dituzte,! konposatu! sinpleago! eta! ez! hain! toxikotan! bihurtu! arte,! ekosistemen! eta! gizakien! osasunean!duten!eragina!murriztuz.! I. Atala: Hasierako Atala ! 15! ! 2.+Irudia:+Berdetasuna+osasunarekin+lotzen+duten+bide+potentzialen+esparru+kontzeptuala.+ Oharra:!BioRender!bidez!sortua.+ Esparru Teorikoa ! 16! Gainera,! aurreko! ikerketen! arabera,! berdeguneek! aire! kutsadura! kontzentrazio! baxuagoak! izaten! dituzte.! Hau,! neurri! handi! batean,! berdeguneetan! aire! kutsadura! emisio-iturri!nagusien!—!errepideak!eta!industria-guneak!—!presentzia!urria!dela!eta! azaltzen! da.!Hori! dela! eta,! berdetasun-metrikak! maiz! erabiltzen! dira! adierazle! gisa! lurzoruaren! erabilera!erregresio-ereduetan! (LUR),! atmosferako! kutsadura! kontzentrazioak!estimatzeko!(Markevych!et!al.,!2017).! Era!berean,!begetazioak!eragiten!duen!hozte-efektua!estrategia!itxaropentsutzat!jotzen! da!klima-aldaketaren!testuinguruan,!beroaren!eragina!arintzeko!eta!hiriko!bero-uharte! efektuari!aurre!egiteko!duen!potentzialagatik.!Efektu!hori!hainbat!mekanismoren!bidez! gauzatzen! da.! Mekanismo! horiek,! elkarreraginean,! sinergikoki! laguntzen! dute! beroa! murrizten,!erosotasun!termikoa!hobetuz!eta!osasun!publikoa!babestuz!(Jay!et!al.,!2021):!! -! Ebapotranspirazioa:! Lurrazaleko! lurrunketaren! eta! landareen! estomen! bidezko! transpirazioaren! bidez! ura! lurrun! moduan! atmosferara! askatzen! duen! prozesu! konbinatua!da,!eta!horrek!inguruko!airea!hozten!du.! -!Itzala:!Begetazio!altuak!eguzki-erradiazioa!intertzeptatzen!du,!gainazal!iragazgaitzen! beroaren!absortzioa!murriztuz!eta,!ondorioz,!gainazalen!batez!besteko!tenperaturaren! jaitsiera!eraginez!(Aleksandrowicz!&!Pearlmutter,!2023).!! -!Albedoaren!handitzea:!Begetazio-estaldurak!azaleren!islapen-gaitasuna!areagotzen!du,! eguzki-erradiazioaren! xurgapena,! eraldaketa! eta! igorpena! erregulatuz! eta,! ondorioz,! beroaren!erretentzioa!murriztuz!(Smith!et!al.,!2023).!! -!Aireztapen!eolikoa:!Korridore! berdeek! eta! zuhaitzez! lerrokatutako! kaleek! eraikinen! inguruko!eta!kaleetako!aire-;luxu!naturala!hobetzen!dute,!azaleren!konbekzio!bidezko! bero-galera!areagotuz,!beroa!sakabanatuz!eta!tenperatura!lokalizatuak!murriztuz!(Jay!et! al.,!2021).! Begetazioak!zaratarekiko!esposizioa!murrizteko!duen!eginkizunari!buruzko!eskuragarri! dagoen! ebidentzia! mugatua! da! oraindik.! Hala! ere,! zenbait! ikerketen! arabera,! berdetasunak! zarataren! ondorio! kaltegarriak! arindu! ditzake! bide! akustikoen! eta! psikologikoen!bitartez!(Markevych!et!al.,!2017).!Arintze!akustikoa!zarataren!murrizketa! ;isikoa!da.!Landaredi!trinkoko!egiturek!hesi!akustiko!gisa!jarduten!dute,!soinu-uhinak! I. Atala: Hasierako Atala ! 17! harrapatuz!eta!xurgatuz,!eta!horrela,!zarataren!hedapena!mugatzen!dute.!Arintze!hori! bereziki! esanguratsua! da! frekuentzia!baxuko! zaraten! kasuan,! hala! nola! errepideko! tra;ikoak!eta!trenek!sortutakoan,!non!landaredi!trinkoak!eta!elementu!naturalek!soinumailak! modu! eraginkorrean! murrizten! dituzten! (Jiang! et! al.,! 2025).! Zentzu! horretan,! azken! ikerketek! adierazten! dute! zarata! murrizteko! eraginkortasuna! handiagoa! dela! azalera! zabalagoa! hartzen! duten,! begetazio-estaldura! handiagoa! duten! eta! egitura! konplexuago! eta! zatikatuagoa! duten! berdeguneetan! (Feng! et! al.,! 2024).! Era! berean,! horma! berdeen! sistemek! zarata! xurgatzeko! gaitasun!eraginkorra! erakutsi! dute,! eta! eraginkortasun! hori! sistemaren! kon;igurazioaren,! substratuaren! ezaugarri! nagusien! (porositatea,! osaera! eta! granulometria)! eta! begetazio-dentsitatearen! araberakoa! da! (Oquendo-Di! Cosola! et! al.,! 2022).! Airearen! kutsadurarekin! gertatzen! den! bezala,! berdeguneetan! zarata-iturri! gutxiago! egoteak! ere! lagundu! dezake! zarata-maila! txikiagoak!izaten.! Zarata!arintzeko!propietate!;isikoez!gain,!berdeguneek!zaratak!eragindako!narriadura! psikologikoa! ere! arindu! dezakete! mekanismo! psikologikoen! bidez! (Dzhambov! &! Dimitrova,! 2015).! Ingurune! berdeekiko! esposizioak! ikus-entzunezko! giro! atseginagoa! sortzen!du,!eta!horrek!zarata!deserosoekiko!arreta!gutxitzea!edo!haiek!estaltzea!eragin! dezake!(Jiang!et!al.,!2025).!Hainbat!landa-ikerketek!erakutsi!dute!gune!berdeagoetan!bizi! diren! pertsonek! zarata-narriadura! maila! nabarmen! txikiagoa! jasaten! dutela.! Horren! harira,! berdetasunarekiko! esposizioak! zaratak! sortzen! duen! narriadura! murriztu! dezakeela! hipotetizatu! da.! Murrizketa! hori! zarataren! pertzepzioan! eragiten! duten! hainbat! mekanismoren! bidez! gauzatu! daitekeela! proposatu! da;! hala! nola! estaldura! bisuala,!soinu-paisaia!naturalak!eta!osasun-arriskuen!pertzepzio!murriztua!(Dzhambov! &!Dimitrova,!2015).!! 2.4.1.2. Leheneratzea Leheneratze-bideak!berdetasunarekiko!esposizioak!osasunean!duen!eragina!azaltzen!du! bi!teoria!nagusi!hauen!bidez:!Attention' Restoration' Theory!(ART)!eta!Stress' Reduction' Theory!(SRT).!Bi!teoriak!interkonektatuta!daude,!eta!printzipio!bio;ilikoetan!oinarritzen! dira.!Bio;iliaren!hipotesiaren!arabera,!gizakiok!beste!bizitza-formekin!loturak!bilatzeko! berezko!joera!dugu,!eboluzioaren!ondorioz!(Wilson,!1986).! Esparru Teorikoa ! 18! ARTren!arabera!(Kaplan,!1995),!ingurune!naturalek!karga!neurokognitiboa!arindu!eta! arreta!zuzendua!leheneratu!dezakete!—!hau!da,!arreta!kontzienteki!estimulu!zehatz!bati! bideratu!eta!distrakzioak!baztertzea!eskatzen!duen!prozesua.!Teoria!honek!dio!ingurune! naturalek! arreta! inboluntarioaren! prozesuak! estimulatzen! dituztela,! eta! horri! esker,! arreta! zuzendua!leheneratu! daitekeela.! Kaplanek! (1995)! leheneratze! kognitiboaren! prozesuan!eragiten!duten!lau!osagai!nagusi!identi;ikatu!zituen!(Kaplan,!2001;!Pham!&! Sanocki,!2024):!! -! Urruntasuna:!Eguneroko! errutinetatik! edo! estres-iturrietatik! ihes! mental! eta/edo! ;isikoaren!sentsazioa.!! -! Hedadura:!Ingurune! batek! esperientzia! koherente! eta! hedagarria! eskaintzeko! duen! gaitasuna! da,! non! elkarren! artean! lotutako! elementuek! murgiltze-sentsazioa! sortzen! duten.! Horrek! mundu! zabalagoarekiko! konpromisoa! eta! lotura! sustatzen! ditu,! baita! espazio!txikietan!ere.!! -! Bateragarritasuna:!Norbanakoaren! lehentasunen! eta! ingurune! naturalaren! arteko! lerrokatzea!edo!koherentzia.!! -!Lilura!leuna:!Berez!interesgarriak!diren!baina! arreta!kontzientea!eskatzen!ez! duten! estimulu!eta!inguruneek!eragindako!arreta!inboluntarioaren!aktibazioa.! Aitzitik,! SRTren! arabera! (Ulrich! et! al.,! 1991),! gizakiek! naturarekiko! a;initatea! izateko! berezko! joera! dugu,! milioika! urteko! eboluzio-prozesuan! eratutako! eta! moldatutako! lotura!baten!ondorioz.!Lotura!sakon!horrek!ingurune!naturalak!hiri-inguruneak!baino! eraginkorrago!bihurtzen!ditu!estres!mentala!arintzeko.!Ingurune!naturaletan!denbora! igarotzeak!nerbio-sistema!parasinpatikoa!aktibatzen!du,!eta!horrek!garunaren!aktibazio! autonomoa!murrizten!du,!estresa!arinduz!eta!ongizate!emozionala!hobetuz!(Scott!et!al.,! 2021;!Ulrich!et!al.,!1991).!! 2.4.1.3. Instorazioa Hirugarren! bideak,! instorazio! edo! gaitasunak! eraikitzeko! bidea,! ingurune! naturalek! osasunarekin! lotutako! portaerak! nola! sustatzen! dituzten! nabarmentzen! du,! jarduera! ;isikoa!eta!gizarte-kohesioa!bultzatuz.! I. Atala: Hasierako Atala ! 19! Ingurune!naturalek,!askotan!;isikoki!aktiboak!izateko! leku!segurua,! eskuragarria! eta! erakargarria! eskaintzen! dute.! Horri! dagokionez,! ikerketa! askok! asoziazio! positiboak! aurkitu! dituzte! ingurune! berdeekiko! esposizioaren! eta! jarduera! ;isikoaren! artean! (Gianfredi!et!al.,!2021).!Era!berean,!jarduera!;isiko!maila!altua!izatea!osasun!;isikoaren! (Bull!et!al.,!2020)!eta!mentalaren!hobekuntzarekin!(Rodriguez-Ayllon!et!al.,!2019)!lotu!da! hainbat!ikerketetan.!! Horretaz!gain,!ingurune!naturalek!espazio!irekietan!denbora!pasatzeko!eta!elkarrekintza! sozialetan!parte!hartzeko!aukerak!eskaintzen!dituzte.!Hau!bereziki!agerikoa!da!espazio! publiko! irekietan,! non! pertsonek! komunitateko! beste! kide! batzuekin! elkarreragiteko! joera!handiagoa!duten.!Elkarreragin!horrek!gizarte-kohesioa!indartzen!du,!hiri-eremuen! epe! luzerako! funtzionamendu! sozioekologikoan! ondorioak! dituen! gizarte-prozesua! (Clarke! et! al.,! 2023).! Gizarte-kohesioak,! hau! da,! gizarte-elkarrekintzen! kalitatea! eta! komunitateetan!kon;iantza,!konpromisoa!eta!errespetua!egotea,!pertsonen!ongizatea!eta! osasuna!babesten!eta!sustatzen!laguntzen!du.!Azken!urteotan!egindako!ikerketek!gizartekohesioa!osasunaren!funtsezko!gizarte-faktore!gisa!identi;ikatu!dute,!osasun!;isiko!eta! mentalaren! sustapenean! eta! gizarte-laguntzako! sare! sendoagoak! eraikitzean! duen! zereginagatik!(Miller!et!al.,!2020).! 2.4.1.4. Biodibertsitatea Biodibertsitatea!giza!osasunaren!funtsezko!faktorea!da,!osasun!;isikoan!eta!psikologikoan! eragina!baitu.!Aurreko!ikerketek!iradoki!dute!biodibertsitateak!zeharkako!eragina!izan! dezakeela! osasunean!lau! bide! nagusiren! bidez:! ingurumen-estresatzaileen! maila! murriztuz! (arintze-bidea),! gaitasunak! leheneratuz! (leheneratze-bidea),! gaitasunak! eraikiz!(instorazio-bidea),!aurreko!ataletan!azaldu!den!bezala,!eta!kaltea!eraginez!(kaltebidea).!Biodibertsitateak,!oro!har,!giza!osasunari!mesede!egiten!dion!arren,!kalte-bideak! lotutako! arriskuak! nabarmentzen! ditu,! hala! nola,! basa-faunarekiko! kontaktuak! sor! ditzakeen! lesio! ;isikoak,! gaixotasun! infekziosoen! transmisio! handiagoa! —! bereziki! bektore!bidezkoak!eta!zoonotikoak!—!eta!erreakzio!alergikoak!eragin!ditzaketen!aireko! alergenoen!eta!konposatu!organiko!lurrunkorrekiko!esposizioa!(Marselle!et!al.,!2021).! Hala! ere,! ebidentzia! zabalenen! arabera,! biodibertsitatea! giza! osasunaren! funtsezko! faktore!determinatzailea!da,!arrisku!potentzialekin!eta!babes-efektuekin.! Esparru Teorikoa ! 20! Alderdi! batzuek! osasunerako! ondorio! kaltegarriak! ekar! ditzaketen! arren,! azken! ebidentziek!iradokitzen!dute!biodibertsitateak!funtzio!immunitarioa!hobetu!dezakeela! eta! gaixotasun! infekziosoen! prebalentzia! murriztu! dezakeela! hainbat! mekanismoren! bidez! (Marselle! et! al.,! 2021).! Bi! esparru! kontzeptual! nagusik! —! biodibertsitatearen! hipotesiak!eta!diluzioaren!hipotesiak!—!arrisku!potentzialak!izan!arren,!babes-efektu! hauei!buruzko!informazio!baliotsua!ematen!dute.!! Biodibertsitateak! eragin! nabarmena! du! immunitate-sistemaren! garapenean! eta! funtzionamenduan,! ingurune! naturalek! eskaintzen! duten! mikrobio-aniztasun! aberatsaren!bidez.!Testuinguru!horretan,!biodibertsitatearen!hipotesiak!iradokitzen!du! biodibertsitate! anitza! duten! ingurune! naturalekiko! esposizioak! giza! mikrobioma! aberasten! duela!eta! erregulazio! immunitarioa! indartzen! duela,! eta,! horren! ondorioz,! alergiak,!asma!eta!bestelako!gaixotasun!in;lamatorio!eta!autoinmune!kronikoak!izateko! arriskua!murrizten!dela!(Aerts!et!al.,!2018).! Era! berean,! diluzio! hipotesiak! proposatzen! du! biodibertsitate! handiagoak! gaixotasun! infekziosoen!transmisioa!eta!karga!murriztu!ditzakeela,!lehen!mailako!patogeno!espezie! ostalarien!dentsitatea!gutxituz.!Espezieetan!aberatsak!diren!ekosistemetan,!patogenoak! espezie-erreserborio! ugariren! artean! “diluitzen”! dira,! horietako! askok! transmisioahalmen! txikia! dute,! eta! horrek! infektatutako! bektoreen! prebalentzia! murrizten! eta! patogenoen!transmisioa!mugatzen!ditu!(Rohr!et!al.,!2020).! Gainera,! azken! ebidentzien! arabera,! biodibertsitate!handiko! ekosistemak! eraginkorragoak!dira!hainbat!zerbitzu!ekosistemiko!ematen.!Hau!bi!teoria!ekologikoren! bidez! azal! daiteke:! Lehenik,! biodibertsitate-ekosistemen! funtzionamenduaren! teoriak! proposatzen! du! biodibertsitate! handiagoa! duten! ekosistemek! zerbitzu! ekosistemiko! eraginkorragoak!eta!anitzagoak!ematen!dituztela.!Bestetik,!erresilientzia!ekologikoaren! teoriaren! arabera,! espezie-aniztasun! handiko! ekosistemek! erresilientzia! handiagoa! erakusten! dute! perturbazio! naturalen! nahiz! antropogenikoen! aurrean,! eta! horrek! ekosistemen!egonkortasuna!eta!jarraikortasuna!bermatzen!laguntzen!du!(Aerts!et!al.,! 2018).! Horren! harira,! landare! espezie! ezberdinen! ezaugarri! ;isiologiko! eta! estrukturaletan! ematen!diren!aldaketa!espezi;ikoek!;itorremediazioaren!bidez!kutsadura!atmosferikoa! eta!zarata!murrizteko!ekarpen!esanguratsua!egin!dezakete!(Duan!et!al.,!2024;!LindeAn!et! I. Atala: Hasierako Atala ! 21! al.,! 2023).! Era! berean,! egitura-ezaugarrien! aniztasunak,! hala! nola! hostoen! formak,! altuerak! eta! morfologiak,! hiri-eremuen! termoerregulazioa! hobetu! dezake,! ingurumen! termikoan!maila!anitzetan!eragiten!(Wu!et!al.,!2024).! Berdetasunaren!eta!osasunaren!arteko!lotura!biodibertsitatearen!ikuspegitik!aztertzea! ezinbestekoa! bada! ere,! landarediaren! aniztasunak! giza! osasunean! duen! eraginari! buruzko! ebidentzia! mugatua! da! oraindik! (Robinson! et! al.,! 2024).! Dena! dela,! azken! ikerketen! arabera,! biodibertsitate! gehiago! duten! inguruneek! eragin! positiboa! izan! dezakete! osasun-emaitzetan,! batez! ere! haurrengan! (Davis! et! al.,! 2025).! Hala! ere,! beharrezkoa!da!ikerketa!gehiago!burutzea!asoziazio!hori!hobeto!ulertzeko!eta!ebidentzia! sendoagoa!eraikitzeko.! 2.4.2. Berdetasuna eta Garapen Neuropsikologikoa Ameriketako!Psikologia!Elkartearen!(APA)!arabera,!neuropsikologia!nerbio-sistemaren! prozesu! ;isiologikoak! aztertzen! dituen! eta! horiek! jokabidearekin! eta! kognizioarekin! erlazionatzen!dituen!zientziaren!adar!bat!da,!bai!haien!funtzio!normalari!bai!garuneko! kaltearekin! lotutako! prozesu! disfuntzionalei! dagokienez! (APA,! 2025b).! Arlo! horren! barruan,!garapen!neuropsikologikoa!bi!maila!ezberdinetan!sailka!daiteke:!funtzionala!eta! klinikoa!(Forns!et!al.,!2012).!! Maila!funtzionalak!garunaren!heldutasunak!eta!neurona-sareen!garapen!progresiboak! ahalbidetzen!dituen!trebetasun,!abilezia!eta!ezagutzaren!eskuratzea!hartzen!ditu!barne.! Maila!funtzionala!hiru!azpi-domeinutan!sailka!daiteke:!garapen!kognitiboa,!psikomotorra! eta! sozial-emozionala! (3.+ Irudia).! Funtzio! kognitiboa,! bereziki,! kognizio! orokorreko! esparru! zabalago! baten! barruan! domeinu! kognitibo! desberdinez!osatutako! eredu! hierarkiko!gisa!kontzeptualiza!daiteke.!Domeinu!hauek,!hala!nola!arreta,!hizkuntza!eta! funtzio!exekutiboak,!sistema!kognitibo!zabalagoan!integratuta!daude,!non!goi-mailako! gaitasunak!oinarrizko!domeinu!horien!funtzionamendu!eraginkorrean!oinarritzen!diren! (Forns!et!al.,!2012).!!! Garapen! neuropsikologikoaren! maila! klinikoak! barne! hartzen! du! neurogarapenaren! nahasmenduen! ebaluazioa! eta!populazioan! dagoen! sintomatologia! subklinikoaren! presentzia.! Ingurumen-epidemiologiaren! esparruan,!eraginkorragoa! da! sintometan! oinarritutako! ikuspegi! jarraitua! erabiltzea! diagnostiko-kategoria! diskretuen! ordez,! Esparru Teorikoa ! 22! ingurumen-esposizioekin!lotutako!neurogarapenaren!narriadura!sotilak!identi;ikatzeko! gaitasuna! hobetzen! duelako! eta! horien! populazio-mailako! hedaduraren! ebaluazio! sakonagoa!ahalbidetzen!duelako!(Forns!et!al.,!2012).!! Berdetasuna! garapen! neuropsikologikoko! domeinu! anitzetan! eragin! dezakeen! ingurumen-faktore! gisa! onartu! da.! Dakigunez,! berdetasunaren! eta! haurren! garapen! neuropsikologikoaren!arteko!lotura!aztertzen!duen!berrikuspen!sistematiko!bakarra!tesi! honen!baitan!burutu!da!(Luque-GarcıAa!et!al.,!2022),! eta!III.!atalean!dago!eskuragarri.! Berrikuspen!sistematiko!berriagoek!domeinu!zehatzagoetan!jarri!dute!arreta.!Bereziki,! Buczylowska! eta! lankideek! (2023)! 0–18! urte! bitarteko! gizabanakoetan! berdegunearekiko!esposizioaren!eta!funtzionamendu!kognitiboaren!arteko!lotura!aztertu! zuten,! behaketa! ikerketak! eta! ikerketa! esperimentalak! barne! hartuz.! Gure! faurkikuntzekin! bat! etorriz,! ondorioztatu! zuten! domeinu! zehatz! batzuekin! (adibidez,! arreta,!laneko!memoria)!lotutako!ebidentzia!sendoagoa!den!arren,!ebidentzia!orokorra! mugatua! eta! heterogeneoa! dela.! Halaber,! ikerketa! desberdinetan! erabilitako! metodologien! aniztasunak! ondorio! argiak! eragozten! ditu.! Kognizioari! buruzko! aurkikuntza!kontraesankorren!aurrean,!duela!gutxi!meta-analisi!bat!burutu!zen!haur!eta! nerabeengan!naturak!dituen!onura!kognitiboei!buruzko!ikuspegi!argiagoa!eskaintzeko! asmoz!(Nguyen!&!Walters,!2024).!Meta-analisi!honek!ondorioztatu!zuen,!batez!beste,! naturarekiko! esposizioak! ez! duela! emaitza! kognitiboekin! lotura! estatistiko! esanguratsurik.!! Ebidentzia! orokorrak! kontraesankorrak! izaten! jarraitzen! badu! ere,! azken! ikerketek! berdetasunaren! eta! garapen! neuropsikologikoko! eremu! espezi;ikoen! arteko! loturari! buruzko! ikuspegi! berriak! eman! dituzte,! arreta! (Aerts! et! al.,! 2025),! laneko! memoria! (Subiza-PeArez!et!al.,!2025),!funtzio!kognitiboa!(Fernandes!et!al.,!2023)!eta!errendimendu! akademikoa!barne!(Ahmed!et!al.,!2022).!! I. Atala: Hasierako Atala ! 29! batek! ezaugarritzen! duena.! Bi! sistemek! diagnostikorako! funtsezko! irizpideak! partekatzen! dituzte,! eta! sintomak! 12! urte! bete! baino! lehen! agertzea! eskatzen! dute,! gutxienez!sei!hilabetez!irautea,!eta!hainbat!testuingurutan!nabarmenak!izatea.!Gainera,! bi!sistemek!azpimarratzen!dute!sintomek!eragin!nabarmena!izan!behar!dutela!gizarte-,! ikasketa-! edo! lan-arloetan.! Bi! sistemek! AGHN! aurkezpen! desberdinak! sintomen! nagusitasunean! oinarrituta! hiru! azpimotatan! sailkatzen! dituzte:! aurkezpen! nagusiki! arreta! gabea,! aurkezpen! nagusiki! hiperaktibo/oldarkorra,! edo! aurkezpen! konbinatua! (Faraone!et!al.,!2024).!! Antzekotasun!horiek!gorabehera,!alde!nabarmenak!daude!bi!sistemen!artean.!DSM-5ek! sei!sintoma!behar!ditu!haurrentzat,!eta!bost!17!urtetik!gorakoentzat.!ICD-11k,!berriz,!ez! du! sintomen! atalase! zehatzak! zehazten,! eta! horren! ordez,! hiru! kategoriatako! batean! hainbat! sintoma! esanguratsu! edukitzea! eskatzen! du,! horrek! diagnostiko! klinikorako! malgutasun!handiagoa!ahalbidetzen!duelarik!(Gomez!et!al.,!2023).!! AGHNren!diagnostiko!irizpideak!zehaztasunez!deskribatu!dira!hurrengo!ataletan,!DSM-5! eta! ICD-11! sailkapen-sistemen! arabera.! Atal! hauetan! sailkapen-sistema! bakoitzak! AGHNren! sintomak! nola! de;initzen! eta! sailkatzen!dituen! azaltzen! da,! diagnostikoatalaseak!eta!kontuan!hartutako!testuinguru-faktoreak!barne.! 2.5.3.1. Buruko Nahasmenduen Diagnostiko eta Estatistika Eskuliburua DSM-5aren! arabera! (American! Psychiatric! Association,! 2013),! AGHNren! diagnostiko! irizpideen!artean!honako!hauek!daude:! A.! Arreta! gabeziaren!eta/edo! hiperaktibitate-oldarkortasunaren! eredu!iraunkorra,! gizabanakoaren! funtzionamendua! edo! garapena! oztopatzen! duena,! (1)! eta/edo! (2)! ataletan!zehazte!den!bezala:! 1.+ Arreta+ gabezia:!Honako! sintometatik! sei! (edo! gehiago)! gutxienez! sei!hilabetez! presente! egon! dira!garapen-mailarekin! bat! ez! datorren! gradu!batean,! eta! eragin! negatiboa!izan!dute!jarduera!sozialetan!eta!akademikoetan!edo!lanekoetan:! Oharra:!Sintomak! ez! dira!oposizio-jokabidearen,!desobedientziaren,!etsaitasunaren! edo! zereginak! edo! jarraibideak! ez! ulertzearen! adierazpen! hutsak.! Nerabe! Esparru Teorikoa ! 30! nagusiagoentzat!eta!helduentzat!(17!urte!edo!gehiago),!gutxienez!bost!sintoma!behar! dira.! a. Sarritan!ez!die!xehetasunei!arreta!handirik!jartzen!edo!akats!axolagabeak!egiten! ditu!eskolako!lanetan,!lanean!edo!beste!jarduera!batzuetan!arduragabekeriagatik! (adibidez,!xehetasunak!ahazten!ditu!edo!ez!ditu!kontuan!hartzen,!egindako!lana! ez!da!zehatza).!! b. Sarritan!zailtasunak!izaten!ditu!atazetan!edo!jokoetan!atentzioa!mantentzeko! (adibidez,!hitzaldietan,!elkarrizketetan!edo!irakurketa!luzeetan!kontzentrazioa! mantentzeko!zailtasunak!ditu).! c. Sarritan! badirudi! ez! duela! entzuten! zuzenean! hitz! egiten! zaionean! (adibidez,! burua!beste!leku!batean!duela!dirudi,!baita!ageriko!distrakziorik!ez!dagoenean! ere).! d. Sarritan!ez!ditu!jarraibideak!betetzen,!eta!ez!ditu!eskolako,!etxeko!edo!lantokiko! betebeharrak! amaitzen! (adibidez,! lana! hasten! du,! baina! berehala! galtzen! du! kontzentrazioa!eta!erraz!distraitzen!da).! e. Sarritan!zereginak!eta!jarduerak!antolatzeko!zailtasunak!izaten!ditu!(adibidez,! zeregin!sekuentzialak!kudeatzeko!zailtasuna,!materialak!eta!gauzak!antolatuta! mantentzeko!zailtasuna,!lan!nahasia!eta!desantolatua,!denbora!gaizki!kudeatzen! du,!ez!ditu!epeak!betetzen).! f. Sarritan! ahalegin! mental! jarraitua! eskatzen! duten! zereginetan! parte! hartzea! ekiditen!du,!ez!dituelako!gogoko!edo!parte!hartzeko!erreparoa!duelako!(adibidez,! eskolako!edo!etxeko!lanak;!nerabe!nagusiagoen!eta!helduen!kasuan,!txostenak! prestatzea,!inprimakiak!betetzea,!testu!luzeak!berrikustea).! g. Sarritan! galtzen! ditu! zereginetarako! edo! jardueretarako! beharrezkoak! diren! objektuak!(adibidez,!eskolako!materiala,!arkatzak,!liburuak,!tresnak,!diru-zorroa,! giltzak,!paperak,!betaurrekoak!edo!telefono!mugikorra).! h. Sarritan! erraz! distraitzen! da! estimulu! arrotzekin! (nerabe! nagusiagoen! eta! helduen!kasuan,!loturarik!gabeko!pentsamenduak!izan!daitezke).! i. Sarritan! ahazten! zaizkio! eguneroko! jarduerak! (adibidez,! etxeko! lanak! egitea,! erosketak! egitea;! nerabe! nagusiagoen! eta! helduen! kasuan,! deiak! itzultzea,! fakturak!ordaintzea,!hitzorduak!betetzea).! I. Atala: Hasierako Atala ! 31! 2.+ Hiperaktibitatea+ eta+ oldarkortasuna:+ Honako! sintometatik! sei! (edo! gehiago)! gutxienez!sei!hilabetez!presente!egon!dira!garapen-mailarekin!bat!ez!datorren!gradu! batean,! eta! eragin! negatiboa! izan! dute! jarduera! sozialetan! eta! akademikoetan! edo! lanekoetan:! Oharra:!Sintomak! ez! dira!oposizio-jokabidearen,! desobedientziaren,!etsaitasunaren! edo! zereginak! edo! jarraibideak! ez! ulertzearen! adierazpen! hutsak.! Nerabe! nagusiagoentzat!eta!helduentzat!(17!urte!edo!gehiago),!gutxienez!bost!sintoma!behar! dira.! a. Sarritan! eskuak! edo! oinak! urduritasunez! mugitzen! edo!kolpatzen! ditu!eta! eserlekuan!iraulkatzen!da.! b. Sarritan!eserita!egotea!espero!den!egoeretan!eserlekutik!altxatzen!da!(adibidez,! ikasgelan,!bulegoan!edo!lantokian,!edo!bere!eserlekuan!egotea!beharrezkoa!den! bestelako!egoeretan).! c. Sarritan!korrika!hasten!da!edo!lekuetara!igotzen!da!hori!egitea!egokia!ez!den! egoeretan.!(Oharra:!Nerabe!edo!helduetan,!urduri!sentitzera!mugatu!daiteke).! d. Sarritan!ez!da!gai!aisialdiko!jardueretan!edo!jolasetan!isilean!parte!hartzeko.! e. Sarritan!mugimenduan!egoten!da,!motor!baten!indarrak!bultzatuko!balu!bezala! jokatzen!du!(adibidez,!denbora!luzez!geldi!egotea!ezinezkoa!edo!deserosoa!zaio,! jatetxeetan,!bileretan!eta!egoera!anitzetan;!ingurukoek!pertsona!nekaezina!edo! jarraitzeko!zaila!denaren!pertzepzioa!izan!dezakete).! f. Sarritan!gehiegi!hitz!egiten!du.!! g. Sarritan!galdera!bat!egiten!amaitu!baino!lehen!erantzuten!du!(adibidez,!beste! pertsona!batzuek!esaten!ari!diren!esaldiak!osatzen!ditu,! ezin! du! bere!txanda! itxaron!elkarrizketa!batean).! h. Sarritan! zailtasunak! izaten! ditu! bere! txanda!itxaroteko! (adibidez,! ilaran! zain! dagoenean).! i. Sarritan! beste! pertsona! batzuei! hitza! kentzen! die!edo! oztopatu! egiten! ditu! (adibidez,!elkarrizketetan,!jolasetan!edo!jardueretan!sartzen!da,!beste!pertsona! batzuen!gauzak!erabiltzen!has!daiteke!baimenik!eskatu!edo!jaso!gabe;!nerabe!eta! helduen! kasuan,! besteen! jardueretan! esku! hartzen! du! edo! haiek! bere! gain! hartzen!saiatzen!da).! Esparru Teorikoa ! 32! B.!Arreta!faltaren!edo!hiperaktibitate-oldarkortasunaren!hainbat!sintoma!12!urte!bete! baino!lehen!agertu!ziren.! C.!Arreta!faltaren!edo!hiperaktibitate-oldarkortasunaren!hainbat!sintoma!bi!testuinguru! edo! gehiagotan! agertzen! dira! (adibidez,! etxean,! eskolan! edo! lanean,! lagunekin! edo! senideekin,!edo!beste!jarduera!batzuetan).! D.! Sintomek! funtzionamendu! soziala,! akademikoa! edo! lanekoa! oztopatzen! —! edo! kalitatea!murrizten!—!dutela!erakusten!duen!ebidentzia!argia!dago.! E.!Sintomak!ez!dira!eskizofrenia!edo!beste!nahasmendu!psikotiko!bat!dagoenean!bakarrik! gertatzen,! eta! beste! nahasmendu! mental! baten! bidez! hobeto! azaldu! ezin! direnean! (adibidez,! antsietate-nahasmendua,! disoziazio-nahasmendua,! nortasun-nahasmendua,! substantzien!intoxikazioa!edo!abstinentzia).! AGHN!hiru!azpimotatan!sailkatzen!da,!sintomen!pro;il!nagusiaren!arabera:!! § Aurkezpen+ nagusiki+ arreta+ gabea+ [314.00+ (F90.0)]:! Arreta! gabeziaren! irizpidea! betetzen! bada! (A1),! baina! azken! 6! hilabeteetan! hiperaktibitate/oldarkortasunaren!irizpidea!(A2)!ez!bada!betetzen.!+ + § Aurkezpen+ nagusiki+ hiperaktibo/oldarkorra+ [314.01+ (F90.1)]:+ Hiperaktibitate/oldarkortasunaren!irizpidea!(A2)!betetzen!bada,!baina!azken!6! hilabeteetan!arreta!gabeziaren!irizpidea!(A1)!ez!bada!betetzen.+ + § Aurkezpen+konbinatua+[314.01+(F90.2)]:+Azken!6!hilabeteetan!arreta!gabezia! (A1)!eta!hiperaktibitate/oldarkortasunaren!(A2)!irizpideak!betetzen!badira! 2.5.3.2. Gaixotasunen Nazioarteko Sailkapena ICD-11ren!arabera!(World!Health!Organization,!2024),!AGHNren!diagnostiko!irizpideen! artean!honako!hauek!daude:! Beharrezko! ezaugarriak:! Arreta! gabezia! eta/edo! hiperaktibitate! eta! oldarkortasun! sintomen!konbinazioaren!eredu!iraunkorra!(adibidez,!gutxienez!6!hilabete),!adinari!eta! garapen! intelektualaren! mailari! dagokion! aldakortasun! normalaren! mugetatik! kanpo! I. Atala: Hasierako Atala ! 33! dagoena.!Sintomak!desberdinak!izan!daitezke!adin!kronologikoaren!eta!nahasmenduaren! larritasunaren!arabera.! Arreta+ gabezia:+ Funtzionamendu! akademikoan,! lanekoan!edo! sozialean! eragin! negatiboa!izateko!bezain!larriak!diren!arreta!gabeziaren!sintoma!iraunkorren!eredua.! Sintomak,!oro!har,!honako!multzo!hauetan!sailkatzen!dira:! - Estimulazio!edo!sari!handirik!ematen!ez!duten!edo!ahalegin!mental!jarraitua! eskatzen! duten! zereginetan! arreta! mantentzeko! zailtasuna;! xehetasunetan! arreta! ez! jartzea;! eskolako! edo! laneko! zereginetan! akats! axolagabeak! egitea;! zereginak!ez!amaitzea.! - Erraz! galtzen! du! arreta! zereginarekin! zerikusirik! ez! duten! estimulu! edo! pentsamendu! arrotzekin;! sarritan!zuzenean! hitz! egiten! zaionean!ez! dirudi! entzuten! duenik;! sarritan! ametsetan! ari! dela! edo!burua! beste! nonbait! duela! dirudi.! - Gauzak! galtzen! ditu;! ahazkorra! da;! eguneroko! zereginak!edo! etorkizuneko! jarduerak!burutzea!ahazten!zaio;!zailtasunak!ditu!eskolako!lanak,!zereginak!eta! beste!jarduera!batzuk!plani;ikatzeko,!kudeatzeko!eta!antolatzeko.!! Oharra:!Baliteke!arreta!gabezia!nabaria!ez!izatea!pertsona!estimulazio!bizia!eta!sarritan! sariak!eskaintzen!dituzten!jardueretan!murgilduta!dagoenean.! Hiperaktibitatea+ eta+ oldarkortasuna:+ Funtzionamendu! akademikoan,! lanekoan! edo! sozialean! eragin! negatiboa! izateko! bezain! larriak! diren! hiperaktibitate!eta/edo! oldarkortasun!sintoma!iraunkorren!eredua.!Sintoma!hauek!nabarmenagoak!izaten!dira! portaera-autokontrola! eskatzen! duten! egoeretan.! Sintomak,! oro! har,! honako! multzo! hauetan!sailkatzen!dira:! - Gehiegizko! jarduera! motorra;! eserlekutik! altxatzen! da! eserita! egon! behar! duenean;! sarritan! alde! batetik! bestera! korrika! ibiltzen! da;! zailtasunak! ditu! egonezina!erakutsi!gabe!geldi!egoteko!(haur!txikiagoetan);!ezinegon!;isikoaren! sentsazioa,!deserosotasun!sentsazioa!isilik!edo!eserita!egotean!(nerabeetan!eta! helduetan).! - Jardueretan!isiletan!parte!hartzeko!zailtasuna;!gehiegi!hitz!egiten!du.! - Eskolan!erantzunak!ozenki!esaten!ditu,!iruzkinak!egiten!ditu!lanean;!zailtasunak! ditu!elkarrizketetan,! jolasetan!edo! beste! jardueretan!bere! txanda! itxaroteko;! Esparru Teorikoa ! 34! beste!pertsonen!elkarrizketa!edo!jokoak!eteten!ditu!edo!baimenik!gabe!sartzen! da.!! - Berehalako!estimuluen!aurrean!hausnartu!gabe!erantzuteko!joera,!arriskuak!eta! ondorioak!kontuan!hartu!gabe!(adibidez,!lesio!;isikoak!izateko!arriskua!duten! jokabideetan!parte!hartzea,!erabaki!oldartsuak,!zuhurtziagabekeriaz!gidatzea).! - 12! urte! bete! baino! lehen,! arreta! gabeziaren! eta/edo! hiperaktibitateoldarkortasun!sintoma!esanguratsuen!ebidentzia,!nahiz!eta!gizabanako!batzuk! nerabezaroan! edo! heldutasunean! eska! dezaketen! arreta! klinikoa!lehen! aldiz,! sarritan! zereginen! eskakizunek! gizabanakoek! beren! mugak! konpentsatzeko! dituzten!gaitasunak!gainditzen!dituztenean.! - Arreta! gabeziaren! eta/edo! hiperaktibitate-oldarkortasunaren! adierazpenak! nabariak!izan!behar!dira!hainbat!egoeratan!edo!testuingurutan!(adibidez,!etxean,! eskolan,!lanean,!lagunekin!edo!senideekin),!nahiz!eta!testuinguruaren!egituraren! eta!eskaeren!arabera!aldatu!daitezkeen.! - Sintomak!ez!dira!hobeto!azaltzen!beste!buru-nahasmendu!baten!bidez!(adibidez,! antsietatearekin! edo! beldurrarekin! lotutako! nahasmendu! baten! bidez,! edo! deliriuma!bezalako!neurokognizio-nahasmendu!baten!bidez).! - Sintomak! ez! dira! substantzia! batek! (adibidez,! kokaina)! edo! sendagai! batek! (adibidez,! bronkodilatadoreak,! tiroideen! ordezko! sendagaiak)! nerbio-sistema! zentralean! eragindako! efektuen! ondorioz! sortu,! eta! ez! dira! nerbio-sistemako! gaixotasun!baten!ondorioz!gertatzen.+ Aurkezpen+ klinikoaren+ ezaugarri+ nagusiak+ deskribatzeko+ espeziNikatzaileak:+ Uneko!aurkezpen!klinikoaren! ezaugarriak! deskribatzeko,! honako! espezi;ikatzaile! hauetako!bat!erabili!behar!da,!momentuko!deribazioaren!edo!zerbitzuen!arrazoi!nagusia! zein!den!erregistratzen!laguntzeko.!+ § Aurkezpen+nagusiki+arreta+gabea+[6A05.0]:!AGHN!diagnostikorako!baldintza! guztiak!betetzen!dira!eta!arreta!gabeziaren!sintomak!dira!nagusi.! ! § Aurkezpen+nagusiki+hiperaktibo/oldarkorra+[6A05.1]:!AGHN!diagnostikorako! baldintza!guztiak!betetzen!dira!eta!hiperaktibitate-oldarkortasun!sintomak!dira! nagusi.! ! I. Atala: Hasierako Atala ! 35! § Aurkezpen+ konbinatua+ [6A05.2]:!AGHN! diagnostikorako! baldintza! guztiak! betetzen! dira,! eta! hiperaktibitate-oldarkortasun! sintomak! zein! arreta! gabezia! sintomak!esanguratsuak!dira!uneko!aurkezpen!klinikoan,!hauetako!bat!ere!argi! nagusitu!gabe.! 2.5.4. Fisiopatologia AGHNk!etiologia!multifaktoriala!du!eta!klinikoki!heterogeneoa!da,!bide!;isiopatologiko! anitzek! nahasmendu! honen! garapenean! eragiten! dutela! iradokiz.! Zentzu! honetan,! AGHNren! azpian! dauden! mekanismo! neurobiologikoak! guztiz! ezaugarrituta! egon! ez! arren,!ikerketa!neuro;isiologikoek!eta!neuroirudikoek!bide!;isiopatologikoen!inguruko! zenbait!ikuspegi!eman!dituzte!(Faraone!et!al.,!2024).!! Azterketa!elektro;isiologikoetan!arreta!gabeziarekin!lotutako!theta:beta!ratio!handiagoa! ikusi! da!AGHN! duten! pertsonetan! kontrolekin! alderatuta,! halaber,! gertaerekin! erlazionatutako! potentzialetan! ezberdintasunak! aurkitu! dira! goi-mailako! prozesu! kognitiboan!zehar!(Barry!et!al.,!2003a;!Barry!et!al.,!2003b).!Hala!ere,!aurkikuntza!hauek! heterogeneoak!dira,!izan!ere,!arreta!gabezia,!hiperaktibitate!eta!oldarkortasun!sintoma! esanguratsuak! dituzten! pertsonengan! ere!theta:beta! ratio! handiagoaren! ebidentzia! aurkitu! da.! Era! berean,!gertaerekin! erlazionatutako! potentzialetan! aurkitutako! ezberdintasunak! nabarmenagoak! dira! AGHN! duten! baina! tratamendurik! hartzen! ez! duten!gazteengan!(Kaiser!et!al.,!2020).! AGHN! duten! haurretan! garun-egituraren! aldaketa! estrukturalak! identi;ikatu! dira! kontrolekin! alderatuta,! erresonantzia! magnetiko! bidezko! irudigintza! (MRI)! megaanalisiek!desberdintasun!arin!eta!ertainak!agerian!utzi!baitituzte.!Desberdintasun!horien! artean!daude,!azalera!kortikal!total!murriztua!izatea!eskualde!frontalean,!tenporalean!eta! zingulatuan! —! funtzio! exekutiboetan! inplikatuta! dauden! eremuak! —!eta! lodiera! kortikala! mehaztua! izatea! lobulu! tenporalean! eta! girus! fusiformean! —! emozioen! prozesamenduan!lotuta!dauden!eremuak!(Hoogman!et!al.,!2019).!Era!berean,!azterketek! garunaren!barne-bolumen,!ganglio!basal!eta!sistema!linbiko!txikiagoak!dituztela!aurkitu! dute! (Hoogman! et! al.,! 2017).! Halaber,! azalera! kortikal! murriztua! eta! lodiera! kortikal! orbifrontal!bentromediala!AGHN!ezaugarriekin!lotu!dira(Albaugh!et!al.,!2019),!eta!AGHN! Esparru Teorikoa ! 36! duten!pertsonen!senideengan!ere!antzeman!dira!(Hoogman!et!al.,!2019),!zaurgarritasun! genetiko!baten!oinarria!iradokiz.! MRI! azterketa! funtzionalen! meta-analisiek! etengabe! adierazten! dute! AGHN! duten! gizabanakoetan!beheko!kortex! frontalaren! eta! insularen! azpi!aktibazioa!dagoela! kontrolekin!alderatuta!(Hart!et!al.,!2013;!Lukito!et!al.,!2020;!Norman!et!al.,!2016;!Samea! et! al.,! 2019).! Aktibazio! murriztu! hori! ere! antzematen! da!eskuineko! edo! bi! aldeetako! kortex!prefrontal!dorsolateralean,!arreta!eta!laneko!memoria!eskatzen!duten!atazetan! (Hart!et!al.,!2013;!McCarthy!et!al.,!2014).!Gainera,!konektibitate!funtzionalaren!azterketen! arabera,! AGHN! duten! pertsonetan! ematen! diren! arreta-lapsusak! sarearen! modu! lehenetsiaren! —! norberarekiko! erreferentziazko! pentsamenduekin! eta! dibagazio! mentalarekin! lotutako! sarea! —! eta! arreta! zein!kontrol!kognitiboaz! arduratzen! diren! sareen! arteko! interferentzia! desegokiaren! ondorioz! sortzen! dira! (Sonuga-Barke! &! Castellanos,!2007).!Horrekin!bat!etorriz,!bi!meta-analisik!sarearen!modu!lehenetsiaren! eta! arreta! zein! kontrol! kognitiborako! sareen! arteko! konektibitate! intrintseko! disfuntzionala!aurkitu!dute!(Gao!et!al.,!2019;!Sutcubasi!et!al.,!2020).! MRI!azterketek!AGHN!duten!haurrengan!heldutasun-atzerapen!bat!ere!identi;ikatu!dute,! garunaren!lodiera!kortikalari,!gainazalaren!garapenari!eta!sustantzia!zuriaren!egiturari! eraginez!(Shaw!et!al.,!2007;!Shaw!et!al.,!2018;!Shaw!et!al.,!2012).!Garunaren!heldutasun! funtzionalaren!atzerapen!hau!neurona-egitura!heldugabe!batekin!eta!garapen!funtzional! atipiko!batekin!lotuta!egon!liteke.!Gainera,!irudi!bidezko!azterketetan!identi;ikatutako! garuneko! eskualde! eta! sare! jarduera! ereduen! funtzionamendua! neurotransmisoresistema!dopaminergikoek!eta!noradrenergikoek!arautzen!dutela!ikusi!da!(Faraone!et!al.,! 2024).!! 2.5.4.1. Faktore Genetikoak AGHNk! etiologia! genetikoa! du! nagusiki,! eta!biki-ikerketen! arabera,!%80! inguruko! heredagarritasun! estimatua! dauka! (Faraone! &! Larsson,! 2019).! Heredigarritasun! hori! sexu!(Polderman!et!al.,!2015),!adin-talde!(Brikell!et!al.,!2015),!eta!sintoma!domeinuen! artean!(Nikolas!&!Burt,!2010)!antzekoa!da.!Nabarmenki,!AGHN!eragiten!duten!faktore! genetiko! berberek! populazio! orokorrean! diagnostiko-atalaseen! azpiko! sintometan! eragiten! dute! (Faraone! &! Larsson,! 2019;! Taylor! et! al.,! 2019).! Partekatutako! faktore! I. Atala: Hasierako Atala ! 37! genetikoek,!gainera,!neurri!batean!AGHN!beste!nahasmendu!psikiatriko!batzuekin!batera! agertzea!azaltzen!dute.!Biki-ikerketen!arabera,!AGHN!genetikoki!lotuta!dago!kognizio! neurriekin,! aldakortasun! elektroentzefalogra;ikoarekin!eta! garun-egitura! desberdintasun!sotilekin!(Faraone!et!al.,!2024).!! AGHNren! genoma! osoko! asoziazio-ikerketa! berriek! 27! loci! esanguratsu! identi;ikatu! dituzte,!76!gene! inplikatuz,!eta! gehienak!enbrioiaren!garunaren! garapen! goiztiarrean! gadierazpen! handia! dute.! Ikerketaren! arabera,! gainera,! AGHNren!arrisku! genetikoa! handiagoa! da!garuneko! hainbat! azpimota! neuronal! espezi;ikorekin! eta!neurona! dopaminergikoekin!lotutako!geneetan,!bereziki!mesentzefaloan!(Demontis!et!al.,!2023).! Aldaera! genetiko! arruntetan!eta! arraroetan! oinarritutako!ikerketek! iradokitzen! dute! AGHNrekin!lotutako!arrisku!loci!ugarik!neurogarapen!prozesuetan!parte!hartzen!dutela.! Honek,! AGHNaren! eta! garunaren! garapenaren,! egituraren! eta! funtzioaren! asalduren! arteko! lotura! iradokitzen! du.! Hala! ere,! AGHNren! arkitektura! poligeniko! konplexuak! nahasmendu!honen!oinarri!biologikoa!identi;ikatzea!zailtzen!du!(Demontis!et!al.,!2023).! AGHNren!oinarri!genetikoa!ulertzeko!egin!diren!aurrerapenek!pazienteen!estrati;ikazio! hobea! lortzeko! itxaropenak! areagotu! dituzte,! baita! gaixotasunaren! bilakaera! eta! tratamenduaren! eraginkortasuna! aurreikusteko! ere.! Hala! ere,! AGHNrako! egungo! puntuazio! poligenikoa! ez! da! nahikoa! diagnostiko! egoki! bat! egiteko! ezta! sendagaien! hautaketa!gidatzeko!ere!(Faraone!et!al.,!2024).! 2.5.4.2. Ingurumen-Faktoreak AGHN! hein! handi! batean! nahasmendu! heredagarria! bada! ere,! bere! aldakortasunaren! %10–40!bitartean!ingurumen-faktoreei!egotz!dakiekeela!estimatu!da!(Sciberras!et!al.,! 2017).!Hala!ere,!AGHNren!oinarri!genetikoa!ulertzeko!funtsezko!aurrerapenak!egin!diren! arren,! ingurumen-faktoreen! inguruko! aurkikuntzak! kontraesankorrak! izan! dira.! Ildo! horretan,!nahasmenduari!lotutako!ingurumen-faktore! batzuk! identi;ikatu!diren! arren,! kausalitatea!ezartzea!zaila!izan!da!(Kim!et!al.,!2020).!Nabarmenki,!AGHNrekin!lotutako! ingurumen-faktore!gehienak! haurdunaldian,! erditzean! edo! erditzearen! ondoren! gertatzen!diren!gertaera!edo!konplikazio!gisa!gertatzen!dira,!hala!nola!jaiotzako!pisu! baxua!eta!hipoxia!perinatala!(Faraone!et!al.,!2024).! Esparru Teorikoa ! 38! Jaio! aurreko! ingurumen-faktoreetan! sakonduz,! ikerketa! batzuek! haurdunaldian! parazetamolaren!erabilera!AGHN!izateko!arrisku!handiagoarekin!lotuta!egon!daitekeela! iradoki!arren!(Kim!et!al.,!2020),!duela!gutxi!burututako!anai-arreben!kontrol!analisi!batek! ez!zuen!lotura!hori!aurkitu!(Ahlqvist!et!al.,!2024).!Horrek!aurreko!aurkikuntzak!familia! aldagai-nahasleen!eraginez!baldintzatuak!egon!zitezkeela!iradokitzen!du.! Era!berean,!sindrome!metabolikoarekin!lotutako!amaren!afekzio!batzuk!AGHN!izateko! arrisku! handiagoarekin! lotu! dira,! besteak! beste,! amaren! obesitatea,! gehiegizko! pisua,! nahasmendu!hipertentsiboak!eta!preeklanpsia!(Kim!et!al.,!2020).!Hala!ere,!haurdunaldi! aurreko! obesitatearen! edo! gehiegizko! pisuaren! eta! AGHNren! arteko! lotura! aldagai! genetiko!edo!familiar!nahasleen!eraginez!baldintzatuta!dagoela!dirudien!bitartean!(Chen! et! al.,! 2014;! Musser! et! al.,! 2017),! anai-arreben! arteko! ikerketek! iradokitzen! dute! preeklanpsiaren!eta! AGHNren! arteko! lotura! halako! faktore! nahasleengandik! independentea!izan!daitekeela!(Wang!et!al.,!2021).! Honen! atzean! egon! daitekeen! mekanismo! potentzialetako! bat! haurdunaldian! zehar! izandako!sindrome!metabolikoak!umetokiko!ingurunea!aldatzea!izan!daiteke.!Horrek,! plazentako! odol-;luxu! murriztu,! amaren! estres! oxidatiboa! handitu!eta! bide! in;lamatorioak! aktibatzea! eragin! baitezake! (Kim! et! al.,! 2020).! Era! berean,! agente! in;lamatorioek!hesi!hematoentzefalikoaren!iragazkortasuna!handitu!dezakete!(Rees! &! Harding,!2004),!eta!horrek!alterazio!neuroanatomikoak!eragin!ditzake!fetuaren!garunean! (Rastsep! et! al.,! 2016).!Alterazio! horiek! haurrek! epe! luzerako! sekuela! baskularrak,! kognitiboak! eta! psikiatrikoak! izateko! arriskua! areagotu! dezake! (Kong! et! al.,! 2022;! Nomura!et!al.,!2017),!AGHN!eta!beste!neurogarapen!nahasmendu!batzuk!izateko!arriskua! potentzialki!handituz!(Maher!et!al.,!2018).! Garrantzitsua! da! kontuan! hartzea! zenbait! ikerketek! AGHNren! arrisku!poligenikoa! osasun-portaera! kaltegarriekin! eta! narriadura! psikosozialarekin! lotu! dutela.! Beraz,! AGHNren!ingurumen-korrelatu!batzuk,!neurri!batean,!AGHN!izateko!arrisku!genetikoa! islatu! dezakete! (Faraone! et! al.,! 2024).! Horren! adibide! argia! amaren! haurdunaldiko! tabakismoa!da,!AGHNrekin!erlazionatu!baita.!Nahiz!eta!aurreko!ikerketek!sistematikoki! adierazi!duten!amaren!haurdunaldiko!tabakismoa!arrisku!faktorea!dela!AGHNrako!(Kim! et! al.,! 2020),! duela! gutxi! egindako! ikerketa! batek! ez! du! horrelako! loturarik! aurkitu! AGHNren!arrisku!poligenikoen!puntuazioak!estimatu!ondoren.!Emaitza!horien!arabera,! I. Atala: Hasierako Atala ! 45! sinaptikoa!batez!ere!lehen!haurtzarotik!nerabezarora!arte!gertatzen!da!(Tierney!&!Nelson! III,!2009).!! Garapen! goiztiarrean,! garunaren! garapenaren! lehen! faseak! programazio! genetikoak! zuzentzen! ditu! nagusiki.! Hala! ere,! garuna! kimaketa! neuronalaren! fasera! igaro! ahala,! garapena! esperientziaren! mendekoagoa! bihurtzen! da! eta! geneen! eta! ingurumenaren! arteko!elkarreraginen!bidez!de;initzen!da!(Tierney!&!Nelson!III,!2009).!Sinaptogenesian! gertatzen! den! bezala,! inausketa! sinaptikoaren! fasea!garuneko! eskualdeen! arabera! aldatzen! da.! Gainprodukzio! sinaptikoko! prozesuak! eta! ondorengo! inausketa! erabakigarriak!dira!garunaren!funtzio!egokitzaileak!behar!duen!malgutasuna!emateko,! gizabanakoei!beren!ingurumen-testuinguru!espezi;ikoari!egoki!erantzutea!ahalbidetuz.! Ingurumen-estimuluen!bidez!aktibatutako!bide!sinaptikoak!indartu!egiten!dira,!eta,!aldi! berean,!erabiltzen!ez!direnak!ezabatu.!Prozesu!horren!bidez,!portaeraren!garapenean! parte!hartzen!duten!neurona-sareak!;indu!eta!aldatu!egiten!dira,!ingurunearen!eskaerei! erantzuteko!(Tierney!&!Nelson!III,!2009).! Garunaren!garapenean!gertatzen!den!azken!prozesu!nagusia!mielinizazio!gisa!ezagutzen! da.!Mielinizazioa!mielinazko!mintz!baten!ekoizpena!da,!neuronen!axoiak!nerbio-sistema! zentral!eta!periferikoetan!biltzen!dituena.!Mielinazko!mintz!horrek!bulkada!elektrikoen! transmisioaren! abiadura! eta! eraginkortasuna! handitzen! ditu,! nerbio-sistemaren! funtzionamendu!egokia!bermatuz.!Mielinizazioaren!aldia!garunaren!eskualdeen!arabera! aldatzen! da.! Prozesua! haurdunaldiaren! bigarren! hiruhilekoaren! inguruan! hasten! den! arren,! giza! nerbio-sistema! zentralaren! mielinizazio! fase! azkar! eta! esanguratsuena! bizitzako!lehen!bi!urteetan!gertatzen!da,!bereziki!bide!motor!eta!sentsorialetan!(Kinney! &! Volpe,! 2018;! Tierney! &! Nelson! III,! 2009).! Aldiz,! goi-mailako! funtzio! kognitiboekin! lotutako!eskualdeetan,!kortex!prefrontalean!adibidez,!mielinizazioak!etengabe!jarraitzen! du!bizitzako!hirugarren!hamarkadara!arte!(Tierney!&!Nelson!III,!2009). ! ! I. Atala: Hasierako Atala ! 47! 3. Hipotesiak eta Helburuak Tesi! honen! helburua! berdetasunarekiko! esposizioak! haurren! garapen! neuropsikologikoaren!eta!osasun!mentalaren!babesean!eta!hobekuntzan!duen!eragina! ikertzea!da,!AGHN!ardatz!hartuta.!Hori!lortzeko,!hainbat!hipotesi!(H),!helburu!orokor! (GO),!eta!helburu!zehatz!(SO)!formulatu!dira!helburu!nagusi!horren!inguruan.!! 3.1. Hipotesiak H.1:+ Berdetasunarekiko!esposizioak! haurren! garapen! neuropsikologikoa! eta! osasun! mentala!hobetzen!ditu!bitarteko!bide!potentzialen!bidez.! H.2:+ Haurdunaldiko!eta! lehen! haurtzaroko! etxebizitza! inguruko! berdetasunaren! esposizioa!eta!berdeguneen!eskuragarritasuna!haurtzaroko!AGHN!sintomen!puntuazio! baxuagoekin! lotuta! daude.! Asoziazio! hauek,! neurri! batean,!PM2.5$esposizioaren! murrizketaren!eta!jarduera!;isikoa!areagotzearen!bidez!azaltzen!dira.! H.3:+ Haurdunaldian! eta! lehen! haurtzaroan!etxebizitza! inguruko! berdetasun! mota! desberdinekiko!esposizioak!AGHN!diagnostiko!arriskua!murrizten!eragin!ezberdina!dute.! Desberdintasun!horiek,! neurri! batean,! berdetasun! mota! bakoitzaren! aire! kutsadura! arintzeko!ahalmenaren!arabera!azaltzen!dira,!zehazki!PM2.5!esposizioaren!murrizketaren! bidez.+ 3.2. Helburuak 3.2.1. Helburu Orokorrak H.O.1:+ Eskola!adinean! dauden! haurren! garapen! neuropsikologikoan! eta! osasun! mentalean!berdetasunarekiko!esposizioak!duen!eraginen!inguruko!behaketa!ebidentzia! berrikustea.! H.O.2:+Berdetasunarekiko!esposizioak!haurtzaroan!zehar!AGHN!sintometan!duen!eragina! aztertzea.+ Hipotesiak eta Helburuak 48! ! H.O.3:+ Berdetasunarekiko! esposizioak! haurtzaroan! zehar! AGHN! diagnostikatzeko! arriskuan!duen!eragina!aztertzea.! H.O.4:!Berdetasunarekiko!esposizioaren!eta!AGHNren!arteko!asoziazioa!bitarteko!bide! potentzialen!bidez!azaltzen!den!ala!ez!zehaztea.!! 3.2.2. Helburu Espezifikoak H.E.1:+6!eta!12!urte!bitarteko!haurren!garapen!neuropsikologikoan!eta!osasun!mentalean! berdetasunarekiko!esposizioak!duen!eraginaren!inguruan!eskuragarri!dauden!behaketa! ikerketak!sistematikoki!biltzea,!sintetizatzea!eta!ebaluatzea.+ H.E.2:+ Haurdunaldian! eta! lehen! haurtzaroan! etxebizitza! inguruko! berdetasunarekiko! esposizioak!eta!berdeguneen!eskuragarritasunak!haurtzaroan!zehar!AGHN!sintometan! duten!eragina!aztertzea.+ H.E.3:+ Haurdunaldian! eta! lehen! haurtzaroan! etxebizitza! inguruko! berdetasun! mota! desberdinekiko!esposizioak!haurtzaroan!zehar!AGHN!diagnostikoaren!arriskuan!duten! eragina!aztertzea.!! H.E.4:+Etxebizitza! inguruko! berdetasunarekiko! esposizioaren! eta! berdeguneen! eskuragarritasunaren!eta! AGHN! sintomen! arteko! harremana! jarduera!;isikoaren! areagotzearen! bidez! bitartekatzen! den! ala! ez! aztertzea,! haurdunaldiko! eta! lehen! haurtzaroko!esposizio!aldiak!bereizita!aztertuz.++ H.E.5:+ Etxebizitza! inguruko! berdetasunarekiko! esposizioaren! eta! berdeguneen! eskuragarritasunaren! eta! AGHN! sintomen! arteko! erlazioa! PM2.5$ murrizketen! bidez! bitartekatzen!den!ala!ez!aztertzea,!haurdunaldiko!eta!lehen!haurtzaroko!esposizio!aldiak! bereizita!aztertuz.++ H.E.6:+ Etxebizitza!inguruko!berdetasun!mota!desberdinekiko!esposizioaren!eta!AGHN! diagnostikoaren!arteko!harremana!PM2.5$murrizketen!bitartekatzen!den!ala!ez!aztertzea,! haurdunaldiko!eta!lehen!haurtzaroko!esposizio!aldiak!bereizita!aztertuz.++ Tesi!honek!hipotesi!horiek!egiaztatzeko!eta!helburu!horiek!betetzeko!diseinatutako!hiru! ikerketa! biltzen! ditu,!2.+ Taulan! laburbiltzen! den! moduan.! Lehen! ikerketan! (“Does' I. Atala: Hasierako Atala ! 49! exposure' to' greenness' improve' children’s' neuropsychological' development' and' mental' health?'A'Navigation'Guide'systematic'review'of'observational'evidence'for'associations”),' berrikuspen! sistematikoa,! eta! 6! eta! 12! urte! bitarteko! haurretan! berdetasunarekiko! esposizioak!garapen!neuropsikologikoan!eta!osasun!mentalean!dituen!eraginen!inguruko! behaketa!ebidentzia!bildu,!laburbildu!eta!ebaluatu!zen.!Ikerketa!honetan!honako!hipotesi! eta!helburu!hauek!planteatu!ziren:!H.1,!H.O.1!eta!H.E.1.!! Bigarren! ikerketan! (“Exploring' the' pathways' linking' prenatal' and' early' childhood' greenness'exposure'to'attention-deDicit/hyperactivity'disorder'symptoms'during'childhood:' An' approach' based' on' robust' causal' inference”)! haurdunaldian! eta! lehen! haurtzaroan! bizileku!inguruko! berdetasunaren!esposizioak! eta! berdeguneen!eskuragarritasunak! AGHNren!sintometan!duen!eragina!aztertu!zen!INMA!proiektuko!datuak!erabiliz.!Ikerketa! honetan!PM2.5!eta!jarduera!;isikoa!ere!aztertu!ziren!lotura!horren!bitartekari!potentzial! moduan,!bai!haurdunaldian,!bai!lehen!haurtzaroan.!Ondorioz,!bigarren!ikerketak!honako! hipotesi!eta!helburu!hauek!aztertu!zituen:!H.2,!H.O.2,!H.O.4,!H.E.2,!H.E.4!eta!H.E.5.! Azkenik,!hirugarren!ikerketan!(“Exposure'to'different'types'of'residential'greenness'during' pregnancy' and' early' childhood' and' attention-deDicit/hyperactivity' disorder' diagnosis:' A' nested' case-control' study”),! haurdunaldiko! eta! lehen! haurtzaroko! esposizio! aldiak! bereizita! aztertuz,! etxebizitza! inguruko! berdetasun! mota! ezberdinekiko! esposizioak! AGHN!diagnostikatzeko!arriskuan!duen!eragina!aztertu!zen,!EUCCN!proiektuaren!datuak! erabiliz.!Ikerketa!honek!PM2.5$ aztertu!zuen$lotura!horren!bitartekari!potentzial!gisa!bi! esposizio-aldietan.!Beraz,!hirugarren!ikerketak!honako!hipotesi!eta!helburuei!heldu!zien:! H.3,!H.O.3,!H.O.4,!H.E.3!eta!H.E.6.! + + ! ' ! ! Hipotesiak eta Helburuak 50! ! 2.+Taula:+Argitalpen+bakoitzaren+hipotesiak+eta+helburuak.' ! ! ! ! ! ! Hipotesiak! + ! Helburu+Orokorrak! + ! Helburu+EspeziNikoak! + ! Lehen+argitalpena:!“Does'exposure'to'greenness'improve'children’s'neuropsychological' development'and'mental'health?'A'Navigation'Guide'systematic'review'of'observational' evidence'for'associations”! ! H.1! H.O.1! ! H.E.1! ! ! Bigarren+argitalpena:+“Exploring'the'pathways'linking'prenatal'and'early'childhood' greenness'exposure'to'attention-deDicit/hyperactivity'disorder'symptoms'during' childhood:'An'approach'based'on'robust'causal'inference”! + H.2! H.O.2!eta!H.O.4! H.E.2,!H.E.4!eta!H.E.5! ! Hirugarren+argitalpena:+“Exposure'to'different'types'of'residential'greenness'during' pregnancy'and'early'childhood'and'attention-deDicit/hyperactivity'disorder'diagnosis:'A' nested'case-control'study”+ + H.3! H.O.3!eta!H.O.4! H.E.3!eta!H.E.6! I. Atala: Hasierako Atala ! 51! 4. Metodologia Atal! honetan! tesi! hau! osatzen! duten! hiru! argitalpenetako! bakoitzean,! III.!atalean! aurkeztuak,! erabilitako! metodologia! deskribatzen! da.! Aurretik! adierazi! bezala,! lehen! argitalpena!berrikuspen!sistematikoa!da,!eta!bigarren!eta!hirugarren!argitalpenak!berriz! ikerketa-artikulu!originalak!dira.!Beraz,!argitalpen!horietako!bakoitzerako!metodologia! ikerketa-mota!bakoitzean!aplikatu!beharreko!esparru!espezi;ikoaren!arabera!deskribatu! da.! 4.1. Lehen Argitalpena: Berrikuspen Sistematikoa Lehen! hipotesia! (H.1)! frogatzeko! berrikuspen! sistematiko! bat!burutu!zen.! Jarraian,! berrikuspen!sistematikoan!erabilitako!bilaketa!estrategiaren,!hautagarritasun!irizpideen! eta! alborapen-arriskua! ebaluatzeko! metodoen! deskribapen! laburra! aurkezten! da.! Berrikuspen!sistematiko!hau!egiteko!erabilitako!metodologia!zehaztasunez!deskribatuta! dago! PROSPERO! plataforman! erregistratutako! protokolo! batean! (erreferentzia:! CRD42020213838;!eskuragarri:!https://www.crd.york.ac.uk/prospero/).!Era! berean,! berrikuspen! sistematikoa! Preferred' Reporting' Items' for' Systematic' Reviews' and' MetaAnalysis! (PRISMA)! (Moher! et! al.,! 2009)! deklarazioan! deskribatutako! jarraibideetan! oinarrituta!burutu!da,!ikuspegi!egituratu!eta!gardena!bermatuz.!! 4.1.1. Bilaketa Estrategia Bilaketa!estrategia!bat!garatu!genuen,!esposizioarekin,!emaitzekin!eta!populazioarekin! lotutako!terminoak!erabiliz,!eta!datu-base!bakoitzera!egokitu!zen.!Hizkuntza!(ingelesa!eta! gaztelania)!eta!iturri!(ikerketa-artikulu!originalak)!irizpideak!aplikatu!ondoren,!bilaketak! egin! genituen! PubMed,' Scopus,' Web' of' Science!eta! EBSCO’s' GreenFILE!datu-basetan.! Artikulu! gehigarriak! identi;ikatu! ziren! aurretik! hautatutako! artikuluen! erreferentziazerrendak!aztertuz.!Honako!hau!da!PubMeden!erabilitako!bilaketa-kate!osoa:! ((Neuropsychology.[mh]).OR.(Neuropsycholog*.[Title/Abstract]).OR.(Neuropsychological.development*. [Title/Abstract]). OR. (Neurodevelopment*. [Title/Abstract]). OR. (Cognition. [mh]). OR. (Cogniti*. Metodologia ! 52! [Title/Abstract]). OR. (Intelligence. [mh]). OR. (Intell*[Title/Abstract])OR. (attention. [mh]). OR. (attention. [Title/Abstract]). OR. (Executive. function. [mh]). OR. (Executive. function*. [Title/Abstract]). OR. (Memory,. Short-Term. [mh]). OR. (Working. Memory. [Title/Abstract]). OR. (Mental. health. [mh]). OR. (Child. behavior. [mh]). OR. (Child. behavior. disorders. [mh]). OR. (Problem. behavior. [mh]). OR. (Motor. development. [Title/Abstract])). AND. ((Greenness. [Title/Abstract]). OR. (Greenery. [Title/Abstract]). OR. (Green. space*. [Title/Abstract]).OR.(Greenspace.[Title/Abstract]).OR.(Green.area*.[Title/Abstract]).OR.(Residential.green. [Title/Abstract]).OR.(Parks,.Recreational[mesh]).OR.(Natural.environment*.[Title/Abstract]).OR.(Natural. space*. [Title/Abstract]). OR. (NDVI. [Title/Abstract]). OR. (Normalized. Difference. Vegetation. Index. [Title/Abstract]).OR.(Tree.canopy.[Title/Abstract])).AND.((Child.[mh]).OR.(Child*.[Title/Abstract]).OR. (Schoolchildren*.[Title/Abstract])).NOT.((Letter.[Publication.Type]).OR.(Comment.[Publication.Type]).OR. (Preprint.[Publication.Type]).OR.(Editorial.[Publication.Type]).OR.(meta-analysis.[Publication.Type]).OR. (review.[Publication.Type]).OR.(Letter.[Title]).OR.(Comment.[Title]).OR.(Preprint.[Title]).OR.(Editorial. [Title]).OR.(meta-analysis.[Title]).OR.(review.[Title])).. 4.1.2. Hautagarritasun Irizpideak Ikerketa-artikulu!egokien!inklusioa!bermatzeko!hautagarritasun!irizpideak!ezarri!ziren.! Behaketa!diseinua!zuten!ikerketa-artikulu!originalak!bakarrik!onartu!ziren,!ingelesez!edo! gaztelaniaz! argitaratuak.! Hautagarritasuna,! gainera,! PECOS! (Population,' Exposure,' Comparator,'Outcome,'and'Study'Design)'adierazpenaren!arabera!ebaluatu!zen,!jarraian! deskribatzen!den!moduan!(3.+Taula).' 4.1.3. Alborapen-Arriskuaren Ebaluazioa Banakako! ikerketetan! eta! ikerketetan! zehar! izandako! alborapen-arriskua! Navigation' Guide' metodologiari! jarraituz! ebaluatu! ziren,! ingurumenarekin! lotutako! osasunaren! arloko!ikerketarako!berariaz!garatutako!esparrua,!hain!zuzen!ere!(Johnson!et!al.,!2014;! Woodruff!&!Sutton,!2014).! 4.2. Bigarren eta Hirugarren Argitalpenak: Ikerketa-Artikulu Originalak Atal! honetan! bigarren! eta! hirugarren! argitalpenetan,! ikerketa-artikulu! originalak,! erabilitako! parte-hartzaileen,! esposizio-aldagaien,! emaitza-aldagaien,! bitartekarien,! koaldagaien! eta! analisi! estatistikoen! deskribapen! zehatza! ematen! da.+ 4.+ Taulan! I. Atala: Hasierako Atala ! 53! argitaratutako! ikerketa! bakoitzean! jasotako! parte-hartzaileen! eta! aldagaien! ikuspegi! orokorra!aurkezten!da.! +3.+Taula:+PECOS+adierazpenean+oinarritutako+hautagarritasun+irizpideak.+ + PECOS& Inklusio&Irizpideak& & Esklusio&Irizpideak& & Populazioa& ! Eskola-adineko!haurrak!(6–12!urte),! ikerketek!beste!adin-tarte!bat! erabiltzen!zutenean,!batez!besteko! adina!6!eta!12!urte!bitartekoa!zuten! ikerketak!ere!onartu!ziren! ! Eskolaurreko!haurrak!(0–6!urte)! Nerabeak!(12–18!urte)! Helduak!(18!urte!£!)! ! Esposizioa& Berdetasunarekiko!esposizioa! (zuhaitzak,!zuhaixkak,!belarra,! parkeak,!basoak,!lorategiak,!etab.),! metodo!objektiboen!(indize! espektralak,!lur-estaldurari/lurerabilerari!buruzko!datuak,!etab.)! edo!subjektiboen!(eskalak,! galdetegiak,!inkestak,!etab.)!bidez! ebaluatuak! Barne-begetazioarekiko!esposizioa! Konparatzailea& Esposizio-maila!baxuagoa!edo! esposizio!falta! -! Emaitza& Garapen!neuropsikologikoa!edo! osasun!mentala,!baliozkotutako! tresnen!bidez!ebaluatuta! Diagnostiko!medikoa! Ikerketa& Diseinua& & Behaketazkoa!! Esperimentala! Metodologia ! 54! 4.+Taula:+Argitalpen+bakoitzean+jasotako+parte-hartzaileen+eta+aldagaien+laburpena.+ Parte-Hartzaileak& Esposizio-Metrika& Esposizio-Aldia& Emaitza& Tresna& Ebaluazio-Aldia& Bitartekariak& Bigarren&argitalpena:&“Exploring+the+pathways+linking+prenatal+and+early+childhood+greenness+exposure+to+attention-de8icit/hyperactivity+disorder+symptoms+ during+childhood:+An+approach+based+on+robust+causal+inference”& INMA!Gipuzkoa! ! INMA!Sabadell! ! INMA!Valentzia! NDVI,!100,!300!eta! 500!m!! ! Berdeguneen! eskuragarritasuna,! 150!m!! Haurdunaldia! ! Lehen! haurtzaroa! ! Arreta!gabezia,!T-puntuazioa! ! Hiperaktibitatea,!T-puntuazioa! ! AGHN!indizea,!T-puntuazioa! ! AGHN!sintomak!klinikoki! esanguratsuak,! T-puntuazioa!≥!65! ! CPRS-R:S! 6–8!urte! ! 10–12!urte! PM2.5$ ! Jarduera!Xisikoa! Hirugarren&argitalpena:&“Exposure+to+different+types+of+residential+greenness+during+pregnancy+and+early+childhood+and+attention-de8icit/hyperactivity+disorder+ diagnosis:+A+nested+case-control+study”& BiB! ! INMA!Gipuzkoa! ! INMA!Sabadell! ! INMA!Valentzia! ! ! NDVI,!300!m!! ! Hiri-berdeguneen! (%),!300!m!! ! Natura-berdeguneak! (%),!300!m!! ! Berdeguneekiko! hurbiltasuna!(m)! ! Haurdunaldia! ! Lehen! haurtzaroa! AGHN!diagnostikoa! BiB:!! Historia!klinikoa! ! INMA:!! Gurasoek! jakinaraziak! Haurtzaroa! PM2.5! I. Atala: Hasierako Atala ! 61! erabili! ziren.! Hainbat! jarraipenetan! egindako! berdetasun-neurketen! arteko! korrelazioa! altua! izan! zenez,! irudi! berak! erabili! ziren! haurdunaldiko! eta! lehen! haurtzaroko! jarraipeneko! NDVIaren! batez! bestekoa! estimatzeko.! Hala! ere,! etxebizitzaz! aldatu! ziren! parte-hartzaileentzat,! lehen! haurtzaroko! NDVI! bizilekuaren!geokode!eguneratuaren!arabera!kalkulatu!zen.! Hirugarren!argitalpenean,!haurdunaldiko!eta!lehen!haurtzaroko!berdetasunarekiko! esposizioa!parte-hartzaileen!etxebizitzen!inguruko!300!metroko!buffer!batean!NDVI! erabiliz!kalkulatu!zen.!NDVI!datuak!Landsat'4–5'Thematic'Mapper'(TM),'Landsat'7' Enhanced' Thematic' Mapper' Plus' (ETM+)!eta! Landsat' 8' Operational' Land' Imager' (OLI)/Thermal' Infrared' Sensor' (TIRS)!sateliteetatik!lortu!ziren,!30! ×!30! metroko! bereizmenarekin.! Irudiak! hiru! irizpide! nagusien! arabera! hautatu! ziren:! %10etik! beherako!hodei-estaldura,!Standard'Terrain'Correction'(Level'1T)!aplikatuta!egotea,! eta! azterketa-eremu! bakoitzeko! hilabeterik! berdeenetan! eginak! izatea.! Kohorte! bakoitzeko!bi!irudi! edo! gehiago! aukeratu! ziren! azterketa-aldi! osorako,! eta! intereseko!denbora-puntuei!esleitu!zitzaizkien.!! 4.2.2.2. Hiri-Berdeguneen eta Natura-Berdeguneen Ehunekoa Hiri-! eta! natura-berdeguneen! ehunekoak! 300! metroko! buffer! baten! barruan! estimatu! ziren,! parte-hartzaileen! etxebizitza! erreferentzia! moduan! hartuz.! Lurzoruaren! erabilerari! buruzko! informazioa! Urban' Atlas' 2006! (European! Environment!Agency!2015)!datu-basetik!lortu!zen!BiB,!INMA!Sabadell!eta!INMA! Valentzia! kohorteentzat.! INMA! Gipuzkoak,! berriz,!European' Nature' Information' System!(EUNIS,!2009)!erabili!zuen.!Hiri-berdeguneen!ehunekoa!Urban'Atlas'2006ko! 14100!(hiri-eremu!berdeak)!eta!14200!(kirol-!eta!aisialdi-instalazioak)!lurzoruaren! estaldura-kategorietan! oinarrituta! estimatu! zen.! Bestalde,! natura-berdeguneen! ehunekoa!30000! (basoak)! lurzoruaren! estaldura-kategorian!oinarrituta! zehaztu! zen.!INMA!Gipuzkoarentzat,!hiri-berdeguneen!ehunekoa!EUNIS!sistemako!J4.6!eta! J4.7!kodeetan!oinarrituta!kalkulatu!zen,!eta!natura-berdeguneen!ehunekoa,!berriz,! B,!D2,!D3,!D5,!E,!F,!G,!H!eta!X!kodeak!erabiliz.! 4.2.2.3. Berdeguneen Eskuragarritasuna Metodologia ! 62! Berdeguneen!eskuragarritasuna!parte-hartzaileen! etxebizitzatik,! lerro! zuzenean! 150! metroko! distantziara! 5.000! m2!edo! gehiagoko! berdegune! nagusi! baten! presentzian!oinarrituta! zehaztu! zen.! Haurdunaldiko!eta! lehen! haurtzaroko! esposizio-aldietarako! berdeguneen!eskuragarritasuna! estimatzeko,! Urban' Atlas' 2006' (European! Environment! Agency! 2015)! datu-basean! jasotako!14100! (hirieremu!berdeak),!20000!(nekazaritza-eremuak,!erdi-naturalak)!eta!30000!(basoak)! lurzoruaren!estaldura-klaseak!erabili!ziren.! 4.2.2.4. Berdegunearekiko Hurbiltasuna Berdegunearekiko!hurbiltasuna,! hurbilen! dagoen! berdegune! nagusiarekiko! lerro! zuzeneko! distantzia! (metrotan)! moduan! de;initu! zen.! Haurdunaldiko!eta! lehen! haurtzaroko! esposizio-aldietarako,! berdegune! nagusiekiko!hurbiltasuna!Urban' Atlas' 2006! (European! Environment! Agency! 2015)! datu-baseko! lurzoruaren! estaldura-klasi;ikazioak! erabiliz! estimatu! zen! BiB,! INMA! Sabadell! eta! INMA! Valentzia!kohorteetan,!honako!kategoria!hauek!kontuan!hartuta:!14100!(hiri-eremu! berdeak),!20000!(nekazaritza-eremuak,!erdi-naturalak)!eta!30000!(basoak).!INMA! Gipuzkoa! kohortean,! aldiz,! EUNIS! sistemako! datuen!bidez! estimatu! zen! (EUNIS,! 2009).! 4.2.3. Emaitza-Aldagaiak 4.2.3.1. AGHN Sintomak INMAko! hiru! kohorteetan! AGHN! sintomak! ebaluatu! ziren! 6–8! eta! 10–12! urte! bitarteko!jarraipenetan!Conners’'Parent'Rating'Scale-Revised:'Short'Form'(CPRS-R:S)! (Kumar!&!Steer,!2003)!erabiliz.!Eskala!honek!27!item!ezberdinen!bidez,!lau!azpieskala! ebaluatzen! ditu:! oposiziozko! jokabidea!(2,! 6,! 11,! 16,! 20! eta! 24),! arazo! kognitiboak/arreta!gabezia!(3,!8,!12,!17,!21!eta!25!itemak),!hiperaktibitatea!(4,!9,!14,! 18,!22!eta!26!itemak),!bakoitza!6!itemez!osatua,!eta!AGHN!indizea!(1,!5,!7,!10,!13,!15,! 17,!19,!21,!23,!25!eta!27!itemak),!12!itemez!osatua.!! 27!itemetako!bakoitza!lau!puntuko!Likert!eskala!baten!arabera!kali;ikatzen!da!(0!=! inoiz! edo! oso! gutxitan,! 1! =! batzuetan,! 2! =! maiz,! edo! 3! =! oso! maiz).! Ondoren,! puntuazio!gordinak!sexuaren!eta!adinaren!arabera!estandarizatutako!T-puntuazio! I. Atala: Hasierako Atala ! 63! bihurtzen! dira! (batez! bestekoa:! 50;! desbideratze! estandarra:! 10).! T-puntuazio! altuagoek!sintomatologia!larriagoa!adierazten!dute,!eta!65!puntu!edo!gehiagoko!Tpuntuazioek!arazo!kliniko!esanguratsu!bat!izateko!arrisku!handia!adierazten!dute.! Bigarren!argitalpenean!arazo!kognitibo/arreta!gabezia,!hiperaktibitate!eta!AGHN! indize!azpi-eskaletako!T-puntuazioak!aldagai!jarraitu!gisa!erabili!ziren.!Era!berean,! AGHN!indizearen!kategorizazioaren!bidez!aldagai!binario!bat!sortu!zen,!≥!65eko!Tpuntuazioa!ebaketa-balio!gisa!erabiliz!(Conners,!1997).! 4.2.3.2. AGHN Diagnosia Hirugarren!argitalpena,!baieztatutako!AGHN!diagnostiko!mediko!batean!oinarritu! zen! haurrak! sailkatzeko.! BiB!kohortean,!historia! klinikoen! edo! erregistroen! loturaren! bidez! lortu! ziren! parte-hartzaileen! diagnostikoak.! INMA! proiektuko! kohorteetan,! aldiz,!gurasoek! jakinarazi! zuten! beren! seme-alabei!AGHN! diagnostikatu! zitzaien! 6–7,! 9–10! eta! 11–12! urteko! jarraipenetan! egindako! galdetegien!bidez.!INMA!Gipuzkoan!eta!INMA!Sabadell!kohorteetan,!gurasoek!beren! seme-alabei!AGHN! diagnostikatu! zitzaien!jakinarazi!zuten!6–8!eta!10–12! urteko! jarraipenetan.! Horretaz! gain,! 9–10! urterekin! egindako! jarraipenean,! INMA! Sabadelleko!gurasoei!mediku,!psikologo,!irakasle!edo!neuropediatra!batek!beren! semeak-alabak! portaera-! eta/edo! ikasketa-zailtasunak!zituela!jakinarazi! zien! galdetu!zitzaien.!Galdera!bera!egin!zitzaien!INMA!Valentziako!gurasoei!9–10!eta!10– 12!urtekoen!jarraipenetan.! 4.2.4. Bitartekariak 4.2.4.1. Jarduera Fisikoa INMA! kohortean,! oinez! eta! bizikletaz! ibiltzeko! ohitura! haurdunaldiko! jarduera! ;isikoaren! adierazle! gisa!erabili! zen.! Hirugarren! hiruhilekoan! haurdun! zeuden! emakumeei!astean!eta!asteburuan!zehar!oinez!eta!bizikletaz!ibiltzen!ziren!denbora! adierazteko!eskatu! zitzaien,! batez! besteko! eguneroko! denbora! zehaztuz.!Datu! horietatik! abiatuta,! parte-hartzaile! bakoitzarentzat!aste! osoan! zehar! eginiko! jarduera! ;isiko! kalkulatu! zen!(ordutan).! Era! berean,! lehen! haurtzaroko! jarduera! Metodologia ! 64! ;isikoa,!4–5!urteko!jarraipenean,!astean!zehar! eskola-ordutegitik!kanpo!jarduera! ;isikoari!eskainitako!denboran!oinarrituta!kalkulatu!zen!(ordutan).! 4.2.4.2. PM2.5 Esposizioa PM2.5$kontzentrazioak!parte-hartzaile!bakoitzaren!etxebizitzan!oinarrituta!estimatu! ziren!haurdunaldian!eta!lehen!haurtzaroan,!eta!esposizio-aldi!bakoitzerako!batez! besteko!esposizio-mailak!kalkulatu!ziren.!Kohorteen!artean!hainbat!metodo!erabili! ziren! haurdunaldian! zehar! PM2.5!kontzentrazioak! estimatzeko.! BiB! eta! INMA! Sabadell!kohorteetan,!haurdunaldiko!eta!lehen!haurtzaroko!PM2.5$mailak!European' Study' of' Cohorts' for' Air' Pollution' Effects' (ESCAPE,! www.projectescape.eu)! proiektuaren!baitan!garatutako!LUR!ereduak!erabiliz!estimatu!ziren!(Eeftens!et!al.,! 2012;!Vrijheid!et!al.,!2014).!! INMA! Gipuzkoa! eta! INMA! Valentziak! prozedura! desberdinak! erabili! zituzten! azterketa-eremu! bakoitzean! haurdunaldiko! PM2.5$ kontzentrazioak! estimatzeko,! aurrez! beste! lan! batean! deskribatu!bezala! (Lertxundi! et! al.,! 2019).! Lehen! haurtzaroko! PM2.5$ partikulekiko! esposizioari! dagokionez,! argitalpen! bakoitzak! ikuspegi!metodologiko!ezberdina!hartu!zuen.!Bigarren!argitalpenean,!4–5!urteko! jarraipenean,$lehen!haurtzaroko!PM2.5$partikulekiko!esposizioa!ESCAPE!proiektuan! garatutako!LUR!ereduak!erabiliz!estimatu!zen!(Eeftens!et!al.,!2012;!Vrijheid!et!al.,! 2014).!Bestalde,!hirugarren!argitalpenean,!EUCCN!sarearen!baitan!garatua,!INMA! Gipuzkoa! zein! INMA! Valentzia!proiektuetako! lehen! haurtzaroko! PM2.5$ kontzentrazioak,! bizitzako!lehen! lau! urteetan! zehar,! Effects' of' Low-Level' Air' Pollution:' A' Study' in' Europe!(ELAPSE)!proiektuan!garatutako!LUR!ereduen!bidez! estimatu!ziren!(de!Hoogh!et!al.,!2018).! 4.2.5. Koaldagaiak Koaldagaiak! ebidentzia! zienti;ikoan! eta! eskuragarri! zeuden! datuetan! oinarrituta! aukeratu!ziren.!Argitalpen!bakoitzerako,!bi!gra;iko!azikliko!zuzendu!(DAG)!eraiki! ziren,! haurdunaldiko! eta! lehen! haurtzaroko! esposizio-aldietarako!koaldgaien! doikuntza-multzo!minimoak!identi;ikatzeko!(Pearl,!2009;!Textor,!2023;!Textor!et!al.,! 2017).! I. Atala: Hasierako Atala ! 65! 9.+Irudiak!haurdunaldiko!eta!lehen!haurtzaroko!berdetasunarekiko!esposizioaren! eta!AGHN!sintomen!arteko!lotura!irudikatzen!duten!DAG!ereduak!aurkezten!ditu.! Eredu! horiek! bigarren! argitalpenari! dagozkio,!“Exploring' the' pathways' linking' prenatal' and' early' childhood' greenness' exposure' to' attention-deDicit/hyperactivity' disorder'symptoms'during'childhood:'An'approach'based'on'robust'causal'inference”.' 9.+ Irudian!ikus!daitekeenez,!bigarren!argitalpenak!ondorengo!koaldagaiak!hartu! zituen! kontuan! DAG! ereduetan:! jaiotzako! pisu! baxua! (LBW:! bai! ala! ez),! hau! da,! jaiotzean!2.500!gramo!baino!gutxiago!izatea;!amaren!tabakismoa!haurdunaldian! zehar!(MS:!bai!ala!ez);!maila!sozioekonomikoa!(SES:!I,!altuena;!V,!baxuena)!amaren! okupazioan!oinarrituta!(I:!zuzendariak,!unibertsitateko!graduatuak;!II:!zuzendariak,! teknikariak;!III:!laguntzaile!teknikariak!eta!eskuz!lan!egiten!ez!duten!beste!langile! batzuk;!IV:!eskuz!lan!egiten!duten!langile! kuali;ikatuak!eta!erdi-kuali;ikatuak;!V:! eskuzko! langile!ez-kuali;ikatuak),! Espainiako! Epidemiologia! Elkarteak! proposatutako!metodologiari!jarraituz!(Domingo-Salvanya!et!al.,!2000);!Wechsler' Adult' Intelligence–Third' Edition!eskalako! similarities' azpi-proba! (Wechsler! &! Kaufman,! 2001)! amaren! adimen-kozientearen! ordezko! adierazle!gisa! (MIQ:! jarraitua);!biztanlerian!oinarritutako!urbanizazio-maila!(UL:!<2.000!landa;!2.00010.000! erdi-urbanizatua;! >10.000! urbanizatua).! Kontuan! izan! behar! da! haurdunaldiko!DAGko!bitartekariak,!airearen!kutsadura!(AP)!eta!jarduera!;isikoa! (PA),!haurdunaldiko!esposizio-aldiari!dagozkiola,!eta!lehen!haurtzaroko!DAGekoak,! berriz,!lehen!haurtzaroko!esposizio-aldiari.! Haurdunaldiko!eta!lehen!haurtzaroko!berdetasun!mota!desberdinen!eta!AGHNren! diagnostikoaren!arteko!lortura!irudikatzen!duten!DAG!ereduak!10.+Irudian!ageri! dira.!Eredu!horiek!hirugarren!argitalpenari!dagozkio,!“Exposure'to'different'types'of' residential' greenness' during' pregnancy' and' early' childhood' and' attentiondeDicit/hyperactivity'disorder'diagnosis:'A'nested'case-control'study”.! ' ! ! + Metodologia ! 66! + + + + + + 9.+ Irudia:+ Haurdunaldiko+ eta+ lehen+ haurtzaroko+ berdetasunarekiko+ esposizioaren+ eta+ AGHN+ sintomen+ arteko+ lotura+ irudikatzen+ duten+ DAG+ ereduak.+Laburdurak:!Berdetasuna! (G);! Urbanizazio-maila! (UL);! Airearen! kutsadura! (AP);! Jarduera! ;isikoa! (PA);! Arreta! gabezia! eta! hiperaktibitatearen! nahasmendua!(ADHD);!Maila!sozioekonomikoa!(SES);!Jaiotzako!pisu!baxua!(LBW);! Amaren!tabakismoa!haurdunaldian!(MS);!Amaren!adimen-kozientea!(MIQ).!Oharra:! Esposizioa!berdez!azpimarratuta!dago,!emaitza!gorriz,!eta!bitartekariak!urdinez.! I. Atala: Hasierako Atala ! 67! ! + 10.+ Irudia:+ Haurdunaldiko+ eta+ lehen+ haurtzaroko+ berdetasunarekiko+ esposizioaren+eta+AGHN+diagnostikoaren+arteko+lotura+irudikatzen+duten+DAG+ ereduak.+Laburdurak:!Jaiotzako!pisua!(BW);!amaren!haurdunaldi!aurreko!gorputzmasaren!indizea!(BMI);!amaren!etnia!(E);!amaren!tabakismoa!haurdunaldian!(MS);! maila! sozioekonomikoa,! diru-sarreretan! oinarritua! (SES);+Arreta! gabezia! eta! hiperaktibitatearen!nahasmendua!(ADHD);!haurdunaldiko!berdetasuna!(Gp);!lehen! haurtzaroko! berdetasuna!(Gec);! haurdunaldiko! eremu-mailako! egoera! sozioekonomikoa,! depribazioan! oinarritua! (A-SESp);! lehen! haurtzaroko! eremumailako! egoera! sozioekonomikoa,! depribazioan! oinarritua! (A-SESec);! haurdunaldiko! populazioa-dentsitatea! (PDp);! lehen! haurtzaroko! populaziodentsitatea!(PDec);!haurdunaldiko!PM2.5$esposizioa!(PMp);!lehen!haurtzaroko!PM2.5$ esposizioa!(PMec).!Oharra:!Esposizioa!berdez!azpimarratuta!dago,!emaitza!gorriz,! eta!bitartekaria!urdinez.+ + Metodologia ! 68! 10.+Iruidan+ aurkezten! den! moduan,! hirugarren! argitalpenak! honako! koaldagai! hauek!hartu!ziren!kontuan:!jaiotzako!pisua!(BW:!gramotan),!amaren!haurdunaldi! aurreko!gorputz-masaren!indizea!(BMI:!kg/m2),!amaren!tabakismoa!haurdunaldian! (MS:!bai!ala!ez),!eta!diru-sarreretan!oinarritutako!maila!sozioekonomikoa!(SES:!I,! altuena;!V,!baxuena).!Gainera,!haurdunaldiari!dagokion!DAG!ereduak!haurdunaldi! garaiko! depribazioan! oinarritutako! eremu-mailako! egoera! sozioekonomikoa! (ASESp:! I,! altuena;! V,! baxuena),! haurdunaldiko! populazio-dentsitatea! (PDp:! pertsona/km2)! eta! haurdunaldiko! PM2.5$ esposizioa! (PMp:! μg/m3)! hartu! zituen! barne.!Era!berean,!lehen!haurtzaroko!DAG!ereduak!lehen!haurtzaroko!depribazioan! oinarritutako! eremu-mailako! egoera! sozioekonomikoa! (A-SESec:! I,! altuena;! V,! baxuena),!lehen!haurtzaroko!populazio-dentsitatea!(PDec:!pertsona/km2)!eta!lehen! haurtzaroko!PM2.5$esposizioa!(PMec:!μg/m3)!erabili!zituen.! 4.2.6. Datu Analisia Tesi! honetan! jasotako! argitalpenetako! datuen! analisiak! ikerketen! helburu! eta! aldagaien! ezaugarrien! arabera! gauzatu! ziren.! Hala! ere,! helburu! zehatzetan! desberdintasunak! egon! arren,! bi! analisiek! kausazko! inferentzia! sendoan! oinarritutako! hiru! urratseko! prozedura! bateratu! bera! jarraitu! zuten.! Prozedura! honek! koaldagaien! gutxieneko! doikuntza-multzoak! identi;ikatzea! du! helburu,! behaketa!datuetatik! kausa-efektu! harremanen! estimazio! alboragabea! ahalbidetzeko.! Lehen! urratsean,! bi! DAG! desberdin! eraiki!ziren,! argitaratutako! ikerketa! epidemiologikoetan! eta! eskuragarri! zeuden!datuetan! oinarrituta.! DAG! hauek! AGHNren! ;isiopatologiaren! eta! berdetasunarekiko! esposizioaren! arteko! harremanari! buruzko! ebidentzian! oinarritutako! suposizioak! irudikatzen! dituzte,! baita! bitartekarien!eta! beste! koaldagai! batzuen! arteko!loturak!ere! (Pearl,! 2009;! Tennant!et!al.,!2021).!Bigarren!eta!hirugarren!argitalpenetan!erabilitako!DAGak!9.! eta!10.+irudietan!agertzen!dira,!hurrenez!hurren.! Bigarren!urratsean,!haurdunaldiko!eta!lehen!haurtzaroko!DAG!ereduen!eta!datuen! arteko!koherentzia!frogatu!zen,!dagitty!(Textor,!2023;!Textor!et!al.,!2017)!eta!lavaan' (Rosseel,! 2012)! R! paketeen! bidez.!Inplikazio! egiaztagarriak! identi;ikatzeko,!d- I. Atala: Hasierako Atala ! 69! separation!irizpidea! erabili!zen! (Pearl,! 1986;! Verma! &! Pearl,! 1990).! Inplikazio! egiaztagarri!bat!ez-beetzat!hartzen!zen!argitalpen!bakoitzean!aurrez!zehaztutako! irizpideak! betetzen!ez! baziren.! Bete!gabeko! inplikazioa! egiaztagarriak!DAG! ereduetan! sartzen!ziren,! baldin! eta! horien! inklusioa! logikoki! edo! ebidentzia! epidemiologiko!bidez!justi;ikagarria!bazen.! Hirugarren! urratsean,! doikuntza! orokortuaren! irizpide! osoa!aplikatu! zen! koaldagaien!gutxieneko!doikuntza-multzoak!identi;ikatzeko!(PerkovicA!et!al.,!2015;! van! der! Zander! &! Liskiewicz,! 2016),! Dagitty!paketeko! adjustment sets() funtzioa! erabiliz.! Funtzio! horrek! efektu! kausal! alboragabeak! estimatzea! ahalbidetzen! du.! DAG! bat! objektu! matematiko! ez-parametriko! bat! denez,! eta! estatistika-eredu!zehatz!bat!aurresuposatzen!ez!duenez,!linearitatea!onartu!zen.! Bigarren!argitalpenean!“Exploring'the'pathways'linking'prenatal'and'early'childhood' greenness' exposure' to'attention-deDicit/hyperactivity' disorder'symptoms' during' childhood:' An' approach' based' on' robust' causal' inference”' datuen! analisia! R! softwarearen! 4.1.2! bertsioa! erabiliz! egin! zen! (R! Core! Team,! 2021).! Koaldagaien! gutxiengo!doikuntza-multzoa!hautatu!ondoren,!esposizio-aldagaien!efektu!totalak! eta! zuzenak! estimatu! ziren! AGHNren! sintoma! jarraituetan.! <Kohorte>! ausazko! faktore!gisa!sartu!zenez,!eredu!lineal!orokortu!mistoak!erabili!ziren!ADHD!sintomen! emaitza!jarraituak!aztertzeko,!nlme!paketeko!lme()!funtzioaren!bidez!(Pinheiro!et! al.,! 2023),! dagokion!koaldagai! multzoetarako! doituz.! Bestalde,! AGHN! sintoma! klinikoki! esanguratsuen,! aldagai! bitarra! dena,! gaineko!efektu! totala! eta! zuzena! estimatzerako,! erregresio! analisia!aplikatu! zen! lme4' paketeko!glmer()!funtzioa! erabiliz!(Bates!et!al.,!2015).!! Bestalde,! hirugarren! argitalpenak! “Exposure' to' different' types' of' residential' greenness'during'pregnancy'and'early'childhood'and'attention-deDicit/hyperactivity' disorder' diagnosis:' A' nested' case-control' study”! etxebizitza!inguruko! berdetasun! mota!desberdinen!eta!AGHN!diagnostikoaren!arteko!erlazioa!aztertu!zuen,!kasukontrol!diseinu!habiaratua!erabiliz!(Langholz!&!Thomas,!1990).!Datuen!analisia!R! softwarearen!4.4.0!bertsioarekin!burutu!zen!(R!Core!Team,!2021).!! Lehenik!eta! behin,! kasuak! identi;ikatu!ziren!kohorteen!jarraipenean!zehar.! Kasu! bakoitzeko! lau! kontrol! aukeratu! ziren! (1:4! ratioa),! ahalmen! estatistiko! egokia! Metodologia ! 70! bermatzeko,! denboraz! parekatutako! laginketa! erabiliz,! eta! parte-hartzaileen! sexuaren! araberako! parekatze! osagarria! eginez! (Woodward,! 1999).! Koaldagaien! gutxieneko! doikuntza-multzo! hautatu! ondoren,! etxebizitza! inguruko! berdetasun! esposizio-metrika!bakoitzaren!eta!AGHN!diagnostikoaren!arteko!loturaren!efektu! totalak! eta! zuzenak! estimatu! ziren,! erregresio! logistiko! baldintzatua! erabiliz,! survival' paketeko!clogit()!funtzioaren! bidez! (Therneau,! 2024).! Ondoren,! bitartekaritza-analisi! bat! egin! zen,! etxebizitza! inguruko! PM2.5$ partikulekiko! esposizioak! lotura! horretan! eraginik! zuen! frogatzeko.!Horretarako,!MedDlex! paketearen! (Steen! et! al.,! 2017)! bitartekaritza-formula! (Pearl,! 2022)! erabili! zen! efektu!totalak!zuzeneko!eta!zeharkako!efektu!naturaletan!deskonposatzeko!(Robins! &!Greenland,!1992).!Jarraian,!inputazioan!oinarritutako!(Vansteelandt!et!al.,!2012)! populazioaren!batez! besteko! efektu! naturalen! ereduak! egokitu! ziren,! PM2.5$ esposizioak! lotura! bitartekatzen!zuen! aztertzeko! (Lange! et! al.,! 2012).! Azkenik,! populazioaren!batez!besteko!zeharkako!efektu!naturalak!(bitartekatuak)!aukeraerlazio! (OR)! gisa! kalkulatu! ziren,! %95eko! kon;iantza-tartearekin! (KT)! batera! (VanderWeele!&!Vansteelandt,!2010).! ! ! I. Atala: Hasierako Atala ! 77! gutxiagorekin!(Singh!et!al.,!2024b).!Aitzitik,!proiektu!bereko!datuak!erabiliz!eginiko! hirugarren! ikerketa! batek! ez! zuen! aurkitu! jarduera! ;isikoak! naturarekiko! esposizioaren! eta! arretaren! arteko! lotura! bitartekatzen! zuela! adierazten! duen! ebidentziarik!(Singh!et!al.,!2024a).!Jarduera!;isikoaren!bitartekaritza-rolari!buruzko! behaketa! ebidentzia! mugatua! den!arren,! azken! aurkikuntzak! gure! ikerketan! ikusitako!jarduera!;isikoaren!bitartekaritza!ezarekin!kontrajartzen!dira.!! Gure!ikerketan!ikusitako!bitartekaritza!ezak!jarduera!;isikoaren!neurketari!lotutako! mugak! izan! ditzake! oinarri.! Neurketa! objektiboen! aldean,! gure! azterketa! haurdunaldian! ama! oinez! eta! bizikletaz! astero! ibili! zen! ordu! kopuruaren! jakinarazpenean! oinarritu! zen,! eta! lehen! haurtzaroan,! gurasoek! jakinarazitako! eskolaz!kanpoko!jarduera!;isikoaren!ordu!kopuruan.!Horrek!oroitzapen-alborapena! eta!informazio-alborapena!eragin!ditzake.!Gainera,!baliteke!adierazle!hauek!partehartzaileen! jarduera! ;isikoaren! maila! orokorra! edo! AGHNn! duten! eragina! modu! integralean! ez! islatzea,! eta! horrek! aurreko! aurkikuntzekin! egon! daitezkeen! desadostasunak!azal!ditzake.! Ondorioz,! emaitzek! haurdunaldiko!etxebizitza! inguruko!berdetasunarekiko! esposizioaren!eta!haurtzaroko!AGHN!sintomen!arteko!loturarik!erakutsi!ez!duten! arren,!lehen! haurtzaroko! berdetasunarekiko! esposizioak! AGHN! sintomen! puntuazioetan!babes-efektu!potentziala!izan!dezakeela!iradokitzen!duen!ebidentzia! aurkitu!da.!Hala!ere,!datuen!analisiak!adierazten!du,!efektu!totala!egotekotan,!soilik! zuzena!izan!behar!duela,!eta,!ondorioz,!PM2.5!partikulekiko!esposizioak!eta!jarduera! ;isikoak!ez!dutela!behatutako!lotura!bitartekatzen.!Beraz,!ikerketa!honen!emaitzek! bigarren!hipotesia!(H.2)!partzialki!baino!ez!dute!babesten.! Hirugarren!ikerketaren!helburua,!“Exposure'to'different'types'of'residential'greenness' during' pregnancy' and' early' childhood' and' attention-deDicit/hyperactivity' disorder' diagnosis:' A' nested' case-control' study”' etxebizitza! inguruko! berdetasun! mota! desberdinekiko!esposizioak!haurtzaroan!zehar!AGHN!diagnostikatzeko!arriskuan! duen!eragina!aztertzea!izan!zen,!haurdunaldiko!eta!lehen!haurtzaroko!esposizioaldiak!era!independentean!aztertuz!(H.O.3!eta!H.E.3).!Horretarako,!EUCCN!sareko! lau!jaiotza-kohorteren!datuak!erabili!ziren:!BiB,!INMA!Gipuzkoa,!INMA!Sabadell!eta! INMA!Valentzia.!Halaber,!ikerketaren!beste!helburuetako!bat! PM2.5!partikulekiko! Emaitzak eta Eztabaida ! 78! esposizioak!lotura! horretan! izan! dezakeen!bitartekaritza-rola! aztertzea! izan! zen! (H.O.4!eta!H.E.6).! Lagin!osoaren!AGHN!diagnostikatzeko!prebalentziari!dagokionez,!INMA!kohorteko! haurren! %6,39! diagnostikatu! ziren,! BiB! kohortean! berriz,! %0,75.! INMA! kohorte! barruan,! prebalentzia! nabarmen! aldatu! zen! eskualdearen! arabera:! %2,60! Gipuzkoan,!%10,20!Sabadellen!eta!%6,09!Valentzian!(5.+Taula).!BiB!kohortean!ere,! AGHNren!prebalentziak!desberdintasun!esanguratsuak!izan!zituen!talde!etnikoen! artean.!Prebalentzia!altuena!Western!jatorriko!amen!seme-alaben!artean!ikusi!zen! (%1,49),! ondoren! Mixed!kategorian! sailkatutakoen! artean! (%0,96),! eta! baxuena,! berriz,!Non-Western!kategorian!sailkatutakoen!artean!(%0,20).! Bi! kohorteetan! AGHNren! prebalentzia! kontuan! hartuta,! kasu-kontrol! azterketa! habiaratua!erabili!zen!AGHN!diagnostikoa!modu!eraginkorrean!aztertzeko.!Horren! arabera,! AGHN! kasu! bakoitzeko! lau! kontrol! sexuaren! arabera! parekatu!ziren.! Ondorioz,!BiB!kohortean!98!AGHN!kasu!eta!392!kontrol!parekatu!ziren,!eta!INMA! kohortean,!berriz,!96!kasu!eta!384!kontrol.! Kausazko! inferentzia! sendoan! oinarritutako! metodologia! erabili! zen! arren,! ikerketak!aztertutako!berdetasun-metriken!eta!AGHN!diagnostikoaren!arteko!lotura! nuluak! eta! inkoherenteak! aurkitu! zituen.! Gainera,! tesi! honetako!bigarren! ikerketaren!emaitzekin!bat!etorriz,!azterketek!ez!zuten!aurkitu!PM2.5$partikulekiko! esposizioak! berdetasun-metrika! desberdinen! eta! AGHNren! arteko! lotura! bitartekatzen!zuela!adierazten!duen!ebidentziarik.!! BiB! kohortean,! analisiek!ez! zuten! lotura! estatistikoki! esanguratsurik! aurkitu! haurdunaldiko! edo! lehen! haurtzaroko! berdetasun-metriken! eta! AGHN! diagnostikoaren! artean.! Hala! ere,! INMA! kohortean,! hiri-berdeguneen!ehuneko! handiagoa! modu! esanguratsuan! lotu! zen! AGHN! diagnostikoaren! arriskuaren! areagotze!arin!batekin,!bai!haurdunaldiko!(efektu!totala:!OR!=!1,04;!%95!KT:!1,01– 1,07;!p!=!0,012;!efektu!zuzena:!OR!=!1,06;!%95!KT:!1,03–1,10;!p!<!0,001)!bai!lehen! haurtzaroko!(efektu!totala:!OR!=!1,03;!%95!KT:!1,00–1,07;!p!=!0,042;!efektu!zuzena:! OR! =! 1,04;! %95! KT:! 1,00–1,07;! p! =! 0,033)!esposizio-aldietan.! Hala! ere,! sentikortasun-analisiek! emaitza! kontraesankorrak! aurkitu! zituzten,! kasu-kontrol! azterketa! habiaratuan! identi;ikatutako! asoziazioak!ez! baitziren! kasu-kohorteko! I. Atala: Hasierako Atala ! 79! diseinuan! eta! kohorte! osoko! analisian! erreplikatu,! efektuaren! estimazioak! eta! kon;iantza-tarteak!antzekoak!izan!arren.! Behatutako!desadostasunak!hainbat!faktore!metodologikoren!eta!testuinguruaren! ondorio!izan!daitezke.!Baliteke!emaitza!horiek!hiriguneetako!AGHN!diagnostikotasa! altuagoak! islatzea,! non! osasun-zerbitzuetarako! irisgarritasun! handiagoa!eta! pediatria-zerbitzu! espezializatu!gehiago! dagoen.! Hipotesi! horrekin! bat! eginez,! Alemanian! egindako! ikerketa! batek!korrelazio! handia! aurkitu! zuen! AGHN! intzidentziaren! eta! psikiatrekiko! edo!neuropediatrekiko! hurbiltasunaren!artean! (Markevych! et! al.,! 2018).! Era! berean,! aurreko! ikerketek! iradoki! dute! baliabide! diagnostikoetarako! eta! espezialistetarako! sarbideak! eragina! izan! dezakeela! AGHNren!diagnostikoan!behatutako!desberdintasun!geogra;ikoetan!(Fulton!et!al.,! 2009;!Madsen!et!al.,!2015).! Etxebizitza-inguruneko!berdeguneen! ehunekoaren! eta! AGHN! diagnostikoaren! arteko!loturari!buruzko!ebidentzia!mugatua!da!oraindik.!Hala!ere,!Kanadako!Metro! Vancouver!eskualdean!egindako!ikerketa!batek!(Yuchi!et!al.,!2022),!37.000!jaiotza! inguruko!kohorte!bateko!datuak!erabiliz,!etxebizitza!inguruan!landaredi-ehuneko! handiagoa! zuten! haurrengan!AGHNren! intzidentzia! baxuagoa! zela! ondorioztatu! zuen.! Nolanahi! ere,! ikerketa! honek! ez!zuen! hiri-berdeguneen! eta! naturaberdeguneen! artean!bereizketarik! egin,! eta! horrek! lurzoruaren! erabilera! mota! desberdinek! AGHNn! izan! dezaketen! eragina! ebaluatzeko! ikerketa! gehiagoren! beharra!azpimarratzen!du.! Berdeguneekiko!hurbiltasunari!dagokionez,!ikerketak!ez!zuen!lotura!esanguratsurik! aurkitu!hurbilen!zegoen!berdegune!nagusiarekiko!distantzia!linealaren!eta!AGHN! diagnostikoaren!artean.!Nabarmenki,!aurretik!egindako!ikerketen!kopuru!mugatu! batek!baino!ez!du!aztertu!harreman!hori,!eta!emaitzak!kontraesankorrak!izan!dira.! Esaterako,! Estatu! Batuetan! egindako! ikerketa! batek,! Wisconsin! ekialdeko! konderrietan,! parkeekiko! distantzia! handiagoa! AGHN! izateko! arrisku! handiagoarekin!lotzen!zela!aurkitu!zuen!(Baumgardner!et!al.,!2010).!Aitzitik,!hegoerdialdeko!konderri!batean,!ez!zen!horrelako!loturarik!aurkitu!(Reyes!et!al.,!2013).! Antzera,!Katalunian!egindako!ikerketa!batek!(Saez!et!al.,!2018)!nekazaritza-eremu! batetik! 100! metro!baino! gutxiagora!bizitzeak! AGHNren! diagnostikoa! izateko! Emaitzak eta Eztabaida ! 80! arriskua!areagotzen!zuela!ondorioztatu!zuen.!Hala!ere,!baliteke!hori!nekazaritzaeremuekiko! distantzia! pestiziden! esposizioaren! adierazle! gisa! erabiltzeagatik! izatea.! Hala! ere,! litekeena! da! aurreko! ikerketetan! ikusitako! emaitza! kontraesankorrak! berdeguneekiko! hurbiltasuna! neurtzeko! lerro! zuzeneko! distantziaren! erabilerak! baldintzatuta! egotea.! Distantzia! linealak! hurbiltasuna! neurtzeko! modu! erraza! eskaintzen! duen! arren,! baliteke! espazio! berdeekiko! benetako!irisgarritasuna!behar!bezain!zehatz!ez!islatzea.!Benetako!bidaia-ibilbideak! kontuan! hartzen! dituzten! sare-egituretan! oinarritutako! distantziek! ebaluazio! zehatzagoa!eskain!dezakete!(Comber!et!al.,!2008).! NDVIri!dagokionez,!aurreko!ikerketek!etxebizitza!inguruko!NDVIren!eta!AGHNren! arteko!alderantzizko!lotura!aurkitu!duten!arren!(Donovan!et!al.,!2019;!Markevych!et! al.,!2018;!Thygesen!et!al.,!2020),!gure!azterketak!ez!zuen!lotura!hori!babesten!duen! ebidentziarik!aurkitu.!Nahiz!eta!estatistikoki!esanguratsua!ez!izan,!gure!ikerketak! etxebizitza!inguruko!NDVIren!eta!AGHNren!arteko!lotura!sendoagoa!aurkitu!zuen! BiB!kohortean!(efektu!zuzena:!OR!=!1,96;!%95!KT:!0,96–4,05;!p!=!0,065).!Emaitza! hau! osasun-arretarako! sarbide! eredu! desberdinen! eta! talde! etnikoen! arteko! etxebizitza! segregazioaren!ondorio! izan! daiteke.! Testuinguru!honetan,! azpimarratzekoa! da! ikerketa! honek! EUCCN! sareko! datu! harmonizatuak! erabili! dituela,!non!jatorri!britainiar!zuriko!pertsonak!Western!etnia-kategorian!sailkatu! diren,!eta!Hego!Asiako!jatorrikoak,!aldiz,!Non-Western!kategorian.!! Sailkapen!hau!garrantzitsua!da,!izan!ere,!aurreko!ikerketek!talde!etnikoen!artean! bizitegi-berdetasunean! dauden! desberdintasunak! dokumentatu! baitituzte.! Esaterako,!Dadvand!eta!lankideek!(2014)!BiB!kohorteko!datuak!erabiliz!egindako! ikerketa! batean,! pakistandar! jatorriko! partaideekin! alderatuta,! jatorri! britainiar! zuriko! partaideek! buffer! guztietan! berdetasun! mediana! handiagoa! zutela! ikusi! zuten.! Gainera,! etxebizitza!inguruko! berdetasuna! altuagoa! izan! zen! depribazio! baxuagoko!auzoetan!bizi!ziren!eta!hezkuntza-maila!altuagoa!zuten!amak!zituzten! parte-hartzaileen!artean.!Hori!bat!dator!tesiko!hirugarren!argitalpeneko!korrelazioanalisiarekin,!zeinak!eremu!berdeagoak!aberastasun!handiagoarekin!eta!populaziodentsitate!txikiagoarekin!korrelazionatuta!daudela!adierazi!duen.!Gainera,!analisi! deskriptiboek! agerian! uzten!dute!BiB! kohorteko! AGHN! kasuek! etxebizitzako! I. Atala: Hasierako Atala ! 81! NDVIren!batez!besteko!balio!nabarmen!handiagoak!dituztela!kontrolekin!alderatuta! (p!<!0,001).! Aurretik!adierazi!bezala,!AGHNren!diagnostikoaren!prebalentzia!nabarmen!aldatu! zen! etniaren! arabera! BiB! kohortean,! Western!etnia-kategoriako! amen! haurren! artean! prebalentzia! handiagoa! izan!baitzen,! Non-Western!eta! Mixed!etniakategorietako!parte-hartzaileekin!alderatuta.!Aurkikuntza!hauek!iradokitzen!dute! AGHNren! prebalentzian! eta! etxebizitza! inguruko! berdetasunean! hautemandako! desberdintasun!etnikoek!behatutako!loturetan!eragina!izan!dezaketela.!Testuinguru! horretan,! Western! jatorriko! amen! seme-alaben! artean! behatutako! AGHN! prebalentzia! altuagoa! eta! bizileku-inguruneko! berdetasun! handiagoa! kontuan! hartuta,!litekeena!da!faktore!horien!konbinazioak!BiB!kohortean!NDVI!eta!AGHNren! arteko!lotura!indartu!izana.! Horren! harira,! BiB! kohortean! Hego! Asiako! parte-hartzaileen! proportzio! esanguratsua!kontuan!hartuta!(McEachan!et!al.,!2024),!zeinak!Non-Western!etniakategorian!sailkatzen!diren,!gure!aurkikuntzak!bat!datoz!Shi!eta!lankideek!(2021)! Estatu! Batuetako! kohorte! batean! egindako! ikerketarekin,! non! Asiako! haurrek! AGHNren! diagnostiko-tasa! nabarmen! baxuagoak! zituzten! beste! talde! etnikoekin! alderatuta.!Oro!har,!badirudi!behatutako!loturek!osasun-arretarako!sarbidearekin! erlazionatutako!desberdintasunak!eta!AGHNren!sintomen!pertzepzioaren!inguruko! alde!kulturalak!islatzen!dituztela,!eta!ez!ingurumen-faktore!baten!eragin!zuzena.! Laburbilduz,! hirugarren! ikerketak! ez! zuen! aurkitu! berdetasunaren! eta! AGHN! diagnostikoaren!arteko!lotura!koherente!edo!estatistikoki!esanguratsurik,!ezta!PM2.5$ partikulen!bidezko!bitartekaritzaren!ebidentziarik!ere.!Oro!har,!emaitza!hauek!ez! dute!hirugarren!hipotesia!(H.3)!babesten.+ Azkenik,!5.+Taulan!nabarmena!da!INMA!kohortean!klinikoki!esanguratsuak!diren! AGHN!sintomak!dituzten!haurren!prebalentziaren!eta!AGHN!diagnostiko!formala! dutenen!arteko!desberdintasuna.!AGHN!sintomen!ebaluazioa!parte-hartzaile!guztiei! egin! zitzaien! CPRS-R:S! eskalaren! bidez,! baina! AGHNren! diagnostikoak! gurasoek! galdetegietan! jakinarazitako! informazioan! oinarritu! ziren.! Ondorioz,! AGHNri! lotutako! sintomen! prebalentziak! (T-puntuazioa! ≥! 65)! diagnostiko! formala! zuten! haurren!proportzioa!gainditu!zuen.!! Emaitzak eta Eztabaida ! 82! Desberdintasun! horrek! azpidiagnostiko! potentziala! iradoki! dezake,! izan! ere,! baliteke!klinikoki!esanguratsuak!diren!sintomak!dituzten!haur!batzuek!diagnostiko! formala! jaso! ez! izana,! neurri!batean,! osasun-zerbitzu! espezializatuetarako! sarbidean,! gurasoen! osasun! mentalaren! inguruko!sentsibilizazioan,! eta! osasunprofesionalek! erabiltzen! dituzten! diagnostiko-atalaseetan! dauden! desberdintasunen! ondorioz! izatea.! Halaber,! gurasoek! jakinarazitako! diagnostikoetan!oinarritzeak!informazio-alborapena!eragin!dezake.! ! +5.+ Taula:+ Klinikoki+ esanguratsuak+ diren+ AGHN+ sintomen+ eta+ AGHN+ diagnostikoaren+prebalentzia,+INMA+kohortearen+lagin+osoan+oinarrituta.+ ! 5.2. Indarguneak eta Mugak Edozein!ikerketak!bezala,!tesi!honek!emaitzak!interpretatzerakoan!kontuan!hartu! beharreko!indarguneak!eta!mugak!ditu.!Ikerketa!honen!funtsezko!indargune!bat! haurdunaldiko!eta!lehen!haurtzaroko!berdetasunarekiko!esposizioaren!eta!AGHN! sintomen!nahiz!diagnostikoaren!arteko!loturaren!ebaluazio!independentea!burutu! izana!da.!Aldi!hauek!kritikoak!dira!neurogarapenerako,!ingurumen-faktoreek,!hala! nola!berdetasunak,!garapen!neuronalaren!gain!eragin!esanguratsua!izan!baitezakete! Hori!dela!eta,!esposizioa!garapenaren!aldi!sentikorretan!aztertzea!funtsezkoa!da! sentikortasun-aldiak!identi;ikatzeko!eta!berdetasunak!AGHNn!izan!dezakeen!eragin! espezi;ikoa!ulertzeko.!! ! Gipuzkoa+ Sabadell+ Valentzia+ Orokorra+ AGHN!sintoma!klinikoki! esanguratsuak,! 6–8!urteko!jarraipenean! %8,31!! %9,06! %11,90!! %9,81!! AGHN!sintoma!klinikoki! esanguratsuak,! 10–12!urteko!jarraipenean! %6,38!! %11,70!! %8,42!! %9,08!! AGHN!diagnostikoa! %2,60!! %10,20!! %6,09!! %6,39! I. Atala: Hasierako Atala ! 83! Beste!indargune!bat!haurdunaldiko!zein!lehen!haurtzaroko!esposizio-aldietan,!aire! kutsaduraren!eta!jarduera!;isikoaren!bitartekaritza-rola!aztertzea!izan!da.!Honek! informazioa! ematen! du! berdetasunarekiko! esposizioak! AGHN! sintometan! eta! diagnostikoan! izan! dezakeen! eraginaren! azpiko! bideen!inguruan.! Era! berean,! sartutako!kohorteetan!eskuragarri!dauden!datu!zabalak!indargune!nabarmen!bat! dira,!aurkikuntzen!;idagarritasuna!areagotzen!baitute.!! Azkenik,! tesi! honetan! jasotako! ikerketak! kausazko! inferentzia! sendoan! oinarritu! ziren! koaldagaien! gutxieneko! doikuntza-multzoak! identi;ikatuz! efektu! kausal! alboragabeak!lortzeko.!Metodo!honek!esposizio-aldi!bakoitzerako!DAG!espezi;ikoak! eraikitzea!eta! balioztatzea! inplikatzen! du,! argitaratutako! ikerketa! epidemiologikoetan! eta! eskuragarri! dauden! datuetan! oinarrituta.! DAG! hauek! berdetasunaren,! AGHNren!;isiopatologiaren,! bitartekarien! eta! beste! koaldagai! batzuen!arteko!loturari!buruzko!ebidentzian!oinarritutako!hipotesiak!irudikatzen! dituzte.! DAG! ereduak! erabiltzen! dituzten! beste! ikerketekin! alderatuta,! metodo! espezi;iko!honek!esplizituki!bermatzen!du!datuen!eta!ereduen!arteko!koherentzia.! Hori!d-separation!irizpidea!erabiliz!lortzen!da,!inplikazio!egiaztagarriak!identi;ikatu! eta!aztertuz,!eta!datuek!DAGek!irudikatzen!duten!ustezko!egitura!kausala!babesten! duten!ala!ez!sistematikoki!ebaluatuz.! Indargune! horiek! gorabehera,! zenbait! muga! kontuan! hartu! beharrean! daude.! Lehenik! eta! behin,! esposizio! guztiak! etxebizitzan!oinarrituta! estimatu! ziren,! eta! baliteke! hori! parte-hartzaileen! benetako! esposizioarekin! bat! ez! etortzea,! hauek! eskoletan,!parkeetan!edo!beste!espazio!publikoetan!ere!denbora!igaro!dezaketelako.! Arazo! hau! Testuinguru! Geogra;ikoaren! Ziurgabetasunaren! Arazoa! (Uncertain' Geographic' Context' Problem)! izenez! ezagutzen! da,! eta! esposizioaren! sailkapen! okerrera!eraman!dezake,!esposizioaren!estimazioen!zehaztasuna!mugatuz!(Kwan,! 2012).!Esposizioaren!ebaluazio!zehatza!ingurumen-osasuneko!ikerketen!erronka! nagusietako! bat! da.! Era! berean,! tesi! honetako! azterlanek! hainbat! berdetasunmetrika! erabili! badituzte! ere,! ez! dituzte! esposizioaren! maiztasuna! eta! iraupena! kontuan!hartu,!ezta!berdeguneen!kalitatea!edo!eskuragarritasuna!ere.!Hori!guztia! funtsezkoa!da!ingurumen-faktoreek!osasunean!izan!dezaketen!eragina!ulertzeko.! Halaber,!DAG!ereduetan!ebidentzian!oinarritutako!koaldagaiak!sartu!baziren!ere,! garrantzitsua! da! neurtu! gabeko! aldagaiek,! hala! nola! gurasoen! buru! osasunak,! Emaitzak eta Eztabaida ! 84! emaitzetan!eragin!dezaketela!eta!nahaste!residuala!sor!dezaketela!onartzea.!Tesi! honek!suszeptibilitate!genetikoaren!neurri!zuzenak!jaso!ez!bazituen!ere,!funtsezkoa! da! AGHN! aurrekari! familiarrek! izan! dezaketen! eragina! kontuan! hartzea,! nahasmenduaren! arrisku! faktore! esanguratsuenetako! bat! baitira.! Azkenik,! INMA! kohortean!gurasoek!ebaluatutako!AGHN!sintomen!eta!jakinarazitako!diagnostikoen! erabilerak! informazio-alborapena!eragin! dezake,! ebaluazioen! zehaztasuna! baldintzatuz.! 5.3. Etorkizuneko Ikerketa Norabideak Gaur!egun,!eskuragarri!dagoen!ebidentziaren!heterogeneotasuna!kontuan!hartuta,! ikerketa!gehiago!behar!dira!berdetasunarekiko!esposizioak!AGHN!sintometan!eta! diagnostikoan! izan! dezakeen!eragin!potentziala!argiago! zehazteko.!Etorkizuneko! ikerketa! epidemiologikoek! beren! zehaztasun! metodologikoa! indartu! beharko! lukete,!behatutako!loturen!ebaluazio!integralagoa!eskaini!eta!azpiko!mekanismoak! sakonago! ulertzeko.! Azken! batean,! ebidentzia! sendoa! sortzea! beharrezkoa! da! arduradun! politikoei!hiri-plangintzako! estrategietan! aholkularitza! eman! ahal! izateko.!! Etorkizuneko!ikerketetarako!lehentasun!nagusietako!bat!da!luzetarako!azterketadiseinuak! erabiltzea,! inferentzia! kausala! indartzeko! eta! berdetasunarekiko! esposizioak! denboran! zehar! AGHNn! duen! eragina! zehazteko.! Gainera,! haurdunaldiko!eta! lehen! haurtzaroko! esposizio-aldiak! ere! ebaluatu! beharko! lirateke,!suszeptibilitate-aldi!kritikoak! identi;ikatzeko! eta! berdetasunak! AGHNn! eragin! nabarmenena! izan! dezakeen! unea! zehazteko.!Halaber,! mekanismo! biologikoak! aztertzen! dituzten! ikerketek! lehentasuna! izan! beharko! lukete,! berdetasunarekiko!esposizioaren!eta!AGHNren!arteko!lotura!azal!dezaketen!azpiko! bide!potentzialak!identi;ikatzeko!eta!ulertzeko.!Era!berean,!kausazko!inferentzia! metodo! sendoak! erabili! behar! dira,! hala! nola! DAG! ereduetan! oinarritutako! ikuspegiak,!aldagai!nahasleen!gaineko!doikuntza!egokia!bermatzeko!eta!aztertutako! loturen!alborapenik!gabeko!estimazioak!lortzeko,!ebaluazio!zehatza!bermatuz.! Bestalde,!beharrezkoa!da!berdetasunarekiko!esposizioa!ebaluatzeko!metodologia! aurreratuagoak!garatzea.!Etorkizuneko!ikerketek!espazio-denboran!oinarritutako! I. Atala: Hasierako Atala ! 85! ebaluazioak! erabili! beharko! lituzkete,! esposizio! pertsonalaren! monitorizaziosistemak! eta! pertzepzio! indibidualak! integratuz,! berdetasunaren! ezaugarri! desberdinek!AGHNn!izan!dezaketen!eraginen!nHabardurak!hobeto!ulertzeko.!Gainera,! azterketek!berdeguneen!eskuragarritasuna,!irisgarritasuna,!ikuspena!eta!kalitatea! bezalako! dimentsio! osagarriak!kontuan! hartu! beharko! lituzkete,! haurren! berdetasunarekiko!benetako!esposizioaren!konplexutasuna!zehatzago!atzemateko.! Azkenik,! ahalegin! bereziak! egin! beharko! lirateke! analisi! horiek! populazio! eta! testuinguru! geogra;iko! anitzetan! errepikatzeko,! aurkikuntzen! orokortasuna! indartzeko.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! I. Atala: Hasierako Atala ! 93! Brikell,! I.,! Kuja-Halkola,! R.,! &! Larsson,! H.! (2015).! Heritability! of! attention-de;icit! hyperactivity! disorder! in! adults.! Am' J' Med' Genet' B' Neuropsychiatr' Genet,' 168(6),!406-413.!https://doi.org/10.1002/ajmg.b.32335!! Bronson,!S.!L.,!&!Bale,!T.!L.!(2016).!The!Placenta!as!a!Mediator!of!Stress!Effects!on! Neurodevelopmental! Reprogramming.! Neuropsychopharmacology,'41(1),! 207-218.!https://doi.org/10.1038/npp.2015.231!! Browning,! M.,! Rigolon,! A.,! McAnirlin,! O.,! &! Yoon,! H.! (2022).! Where! greenspace! matters!most:!A!systematic!review!of!urbanicity,!greenspace,!and!physical! health.! Landscape' and' Urban' Planning,'217,! Article! 104233.! https://doi.org/10.1016/j.landurbplan.2021.104233!! Buczylowska,!D.,!Singh,!N.,!Baumbach,!C.,!Bratkowski,!J.,!Mysak,!Y.,!Ukaszyk,!M.!W.,! Sitnik-Warchulska,! K.,! Skotak,! K.,! Lipowska,! M.,! Izydorczyk,! B.,! Szwed,! M.,! Markevych,!I.,!&!Dzhambov,!A.!M.!(2024).!Lifelong!greenspace!exposure!and! ADHD! in! Polish! children:! Role! of! physical! activity! and! perceived! neighbourhood! characteristics.! Journal' of' environmental' psychology,'96,! Article!102313.!https://doi.org/10.1016/j.jenvp.2024.102313!! Buczylowska,!D.,!Zhao,!T.!Y.,!Singh,!N.,!Jurczak,!A.,!Siry,!A.,!&!Markevych,!I.!(2023).! Exposure!to!greenspace!and!bluespace!and!cognitive!functioning!in!childrenA! systematic! review.! Environmental' Research,'222,! Article! 115340.! https://doi.org/10.1016/j.envres.2023.115340!! Bull,!F.!C.,!Al-Ansari,!S.!S.,!Biddle,!S.,!Borodulin,!K.,!Buman,!M.!P.,!Cardon,!G.,!Carty,!C.,! Chaput,!J.!P.,!Chastin,!S.,!Chou,!R.!G.,!Dempsey,!P.!C.,!DiPietro,!L.,!Ekelund,!U.,! Firth,!J.,!Friedenreich,!C.!M.,!Garcia,!L.,!Gichu,!M.,!Jago,!R.,!Katzmarzyk,!P.!T.,!.!.!.! Willumsen,! J.! F.! (2020).! World! Health! Organization! 2020! guidelines! on! physical!activity!and!sedentary!behaviour.!British'Journal'of'Sports'Medicine,' 54(24),!1451-1462.!https://doi.org/10.1136/bjsports-2020-102955!! Chen,!Q.,!Sjoslander,!A.,!La}ngstrosm,!N.,!Rodriguez,!A.,!Serlachius,!E.,!D'Onofrio,!B.!M.,! Lichtenstein,!P.,!&!Larsson,!H.!(2014).!Maternal!pre-pregnancy!body!mass! index!and!offspring!attention!de;icit!hyperactivity!disorder:!a!population- Erreferentziak ! 94! based!cohort!study!using!a!sibling-comparison!design.!International'Journal' of'Epidemiology,'43(1),!83-90.!https://doi.org/10.1093/ije/dyt152!! Chen,!W.-J.,!Rector-Houze,!A.!M.,!Guxens,!M.,!InHiguez,!C.,!Swartz,!M.!D.,!Symanski,!E.,! Ibarluzea,! J.,! Valentin,! A.,! Lertxundi,! A.,! GonzaAlez-Safont,! L.,! Sunyer,! J.,! &! Whitworth,!K.!W.!(2024).!Susceptible!windows!of!prenatal!and!postnatal!;ine! particulate! matter! exposures! and! attention-de;icit! hyperactivity! disorder! symptoms!in!early!childhood.!Science'of'The'Total'Environment,'912,!168806.! https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2023.168806!! Clarke,!M.,!Cadaval,!S.,!Wallace,!C.,!Anderson,!E.,!Egerer,!M.,!Dinkins,!L.,!&!Platero,!R.! (2023).!Factors!that!enhance!or!hinder!social!cohesion!in!urban!greenspaces:! A! literature! review.! Urban' Forestry' &' Urban' Greening,'84,! 127936.! https://doi.org/10.1016/j.ufug.2023.127936!! Comber,!A.,!Brunsdon,!C.,!&!Green,!E.!(2008).!Using!a!GIS-based!network!analysis!to! determine!urban!greenspace!accessibility!for!different!ethnic!and!religious! groups.! Landscape' and' Urban' Planning,'86(1),! 103-114.! https://doi.org/10.1016/j.landurbplan.2008.01.002!! Conners,!C.!K.!(1997).!Conners''Rating'Scales--revised:'User's'Manual.!Multi-Health! Systems,!Incorporated.!! Costanza,!R.,!de!Groot,!R.,!Braat,!L.,!Kubiszewski,!I.,!Fioramonti,!L.,!Sutton,!P.,!Farber,! S.,!&!Grasso,!M.!(2017).!Twenty!years!of!ecosystem!services:!How!far!have!we! come! and! how! far! do! we! still! need! to! go?! Ecosystem' services,'28,! 1-16.! https://doi.org/10.1016/j.ecoser.2017.09.008!! Dadvand,!P.,!Wright,!J.,!Martinez,!D.,!BasaganHa,!X.,!McEachan,!R.!R.,!Cirach,!M.,!Gidlow,! C.! J.,! de! Hoogh,! K.,! Graz•ulevic•iene€,! R.,! &! Nieuwenhuijsen,! M.! J.! (2014).! Inequality,! green! spaces,! and! pregnant! women:! roles! of! ethnicity! and! individual!and!neighbourhood!socioeconomic!status.!Environ' Int,'71,!101108.!https://doi.org/10.1016/j.envint.2014.06.010!! Daelmans,!B.,!Darmstadt,!G.!L.,!Lombardi,!J.,!Black,!M.!M.,!Britto,!P.!R.,!Lye,!S.,!Dua,!T.,! Bhutta,! Z.! A.,! &! Richter,! L.! M.! (2017).! Early! childhood! development:! the! I. Atala: Hasierako Atala ! 95! foundation! of! sustainable! development.! The' Lancet,'389(10064),! 9-11.! https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31659-2!! Davis,!Z.,!Jarvis,!I.,!Macaulay,!R.,!Johnson,!K.,!Williams,!N.,!Li,!J.,!&!Hahs,!A.!(2025).!A! systematic!review!of!the!associations!between!biodiversity!and!children's! mental! health! and! wellbeing.! Environ' Res,'266,! 120551.! https://doi.org/10.1016/j.envres.2024.120551!! de!Hoogh,!K.,!Chen,!J.,!Gulliver,!J.,!Hoffmann,!B.,!Hertel,!O.,!Ketzel,!M.,!Bauwelinck,!M.,! van!Donkelaar,!A.,!Hvidtfeldt,!U.!A.,!Katsouyanni,!K.,!Klompmaker,!J.,!Martin,!R.! V.,!Samoli,!E.,!Schwartz,!P.!E.,!Stafoggia,!M.,!Bellander,!T.,!Strak,!M.,!Wolf,!K.,! Vienneau,!D.,!.!.!.!Hoek,!G.!(2018).!Spatial!PM2.5,!NO2,!O3!and!BC!models!for! Western! Europe! –! Evaluation! of! spatiotemporal! stability.! Environment' International,'120,!81-92.!https://doi.org/10.1016/j.envint.2018.07.036!! DeFries,! R.! (2013).! Remote! Sensing! and! Image! Processing.! In! S.! A.! Levin! (Ed.),! Encyclopedia'of'Biodiversity'(Second'Edition)!(pp.!389-399).!Academic!Press.! https://doi.org/10.1016/B978-0-12-384719-5.00383-X!! Demontis,!D.,!Walters,!G.!B.,!Athanasiadis,!G.,!Walters,!R.,!Therrien,!K.,!Nielsen,!T.!T.,! Farajzadeh,!L.,!Voloudakis,!G.,!Bendl,!J.,!Zeng,!B.!A.,!Zhang,!W.,!Grove,!J.,!Als,!T.! D.,!Duan,!J.!J.,!Satterstrom,!F.!K.,!Bybjerg-Grauholm,!J.,!Bækved-Hansen,!M.,! Gudmundsson,!O.!O.,!Magnusson,!S.!H.,!.!.!.!i,!P.-B.!C.!(2023).!Genome-wide! analyses!of!ADHD!identify!27!risk!loci,!re;ine!the!genetic!architecture!and! implicate! several! cognitive! domains.! Nature' Genetics.! https://doi.org/10.1038/s41588-022-01285-8!! Diener,!A.,!&!Mudu,!P.!(2021).!How!can!vegetation!protect!us!from!air!pollution?!A! critical!review!on!green!spaces'!mitigation!abilities!for!air-borne!particles! from! a! public! health! perspective! -! with! implications! for! urban! planning.! Science' of' The' Total' Environment,'796,! 148605.! https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2021.148605!! Dimitrov,!L.!V.,!Kaminski,!J.!W.,!Holbrook,!J.!R.,!Bitsko,!R.!H.,!Yeh,!M.,!Courtney,!J.!G.,! O'Masta,! B.,! Maher,! B.,! Cerles,! A.,! McGowan,! K.,! &! Rush,! M.! (2024).! A! Systematic!Review!and!Meta-analysis!of!Chemical!Exposures!and!Attention- Erreferentziak ! 96! De;icit/Hyperactivity!Disorder!in!Children.!Prev'Sci,'25(Suppl!2),!225-248.! https://doi.org/10.1007/s11121-023-01601-6!! Directive'2002/49/EC'of'the'European'Parliament'and'of'the'Council'of'25'June'2002' relating'to'the'assessment'and'management'of'environmental'noise.!(2002).! http://data.europa.eu/eli/dir/2002/49/oj! Domingo-Salvanya,!A.,!Regidorb,!E.,!Alonsoa!,!J.,!A‚lvarez-Dardetc,!C.,!Borrell,!C.,!&!Doz,! F.! (2000).! Una! propuesta!de! medida! de! la! clase! social.! Atención' Primaria,' 25(5),!350-363.!https://doi.org/10.1016/S0212-6567(00)78518-0!! Dona,!S.!W.!A.,!Badloe,!N.,!Sciberras,!E.,!Gold,!L.,!Coghill,!D.,!&!Le,!H.!N.!D.!(2023).!The! Impact! of! Childhood! Attention-De;icit/Hyperactivity! Disorder! (ADHD)! on! Children's! Health-Related! Quality! of! Life:! A! Systematic! Review! and! MetaAnalysis.! Journal' of' Attention' Disorders,'27(6),! 598-611.! https://doi.org/10.1177/10870547231155438!! Donovan,! G.! H.,! Michael,! Y.! L.,! Gatziolis,! D.,! Mannetje,! A.,! &! Douwes,! J.! (2019).! Association! between! exposure! to! the! natural! environment,! rurality,! and! attention-de;icit!hyperactivity!disorder!in!children!in!New!Zealand:!a!linkage! study.! Lancet' Planet' Health,' 3(5),! e226-e234.! https://doi.org/10.1016/s2542-5196(19)30070-1!! Duan,!X.,!Gu,!H.,!Lam,!S.!S.,!Sonne,!C.,!Lu,!W.,!Li,!H.,!Chen,!X.,!&!Peng,!W.!(2024).!Recent! progress! on! phytoremediation! of! urban! air! pollution.! Chemosphere,'349,! 140821.!https://doi.org/10.1016/j.chemosphere.2023.140821!! Dunn,!G.!A.,!Nigg,!J.!T.,!&!Sullivan,!E.!L.!(2019).!Neuroin;lammation!as!a!risk!factor!for! attention!de;icit!hyperactivity!disorder.!Pharmacol'Biochem'Behav,'182,!2234.!https://doi.org/10.1016/j.pbb.2019.05.005!! Dzhambov,!A.!M.,!&!Dimitrova,!D.!D.!(2015).!Green!spaces!and!environmental!noise! perception.! Urban' Forestry' &' Urban' Greening,'14(4),! 1000-1008.! https://doi.org/10.1016/j.ufug.2015.09.006!! I. Atala: Hasierako Atala ! 97! Ebi,!K.!L.,!Capon,!A.,!Berry,!P.,!Broderick,!C.,!de!Dear,!R.,!Havenith,!G.,!Honda,!Y.,!Kovats,! R.!S.,!Ma,!W.,!Malik,!A.,!Morris,!N.!B.,!Nybo,!L.,!Seneviratne,!S.!I.,!Vanos,!J.,!&!Jay,! O.!(2021).!Hot!weather!and!heat!extremes:!health!risks.!Lancet,'398(10301),! 698-708.!https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01208-3!! Eeftens,!M.,!Beelen,!R.,!de!Hoogh,!K.,!Bellander,!T.,!Cesaroni,!G.,!Cirach,!M.,!Declercq,! C.,!De€dele€,!A.,!Dons,!E.,!de!Nazelle,!A.,!Dimakopoulou,!K.,!Eriksen,!K.,!Falq,!G.,! Fischer,!P.,!Galassi,!C.,!Graz•ulevic•iene€,!R.,!Heinrich,!J.,!Hoffmann,!B.,!Jerrett,!M.,! .!.!.!Hoek,!G.!(2012).!Development!of!Land!Use!Regression!Models!for!PM2.5,! PM2.5!Absorbance,!PM10!and!PMcoarse!in!20!European!Study!Areas;!Results! of!the!ESCAPE!Project.!Environmental'Science'&'Technology,'46(20),!1119511205.!https://doi.org/10.1021/es301948k!! EUNIS.!(2009).!European'Nature'Information'System.!https://eunis.eea.europa.eu/!! European! Environment! Agency! (2015).! Urban' Atlas' 2006.! https://doi.org/10.2909/551d6741-84d0-43;b-bda8-1768d51bbb4c! European!Environment!Agency.!(2020).!Environmental'noise'in'Europe'-'2020!(EEA! Report!22/2019).!https://www.eea.europa.eu/publications/environmentalnoise-in-europe! Faraone,!S.!V.!(2015).!Attention!de;icit!hyperactivity!disorder!and!premature!death.! The' Lancet,'385(9983),! 2132-2133.! https://doi.org/10.1016/S01406736(14)61822-5!! Faraone,!S.!V.,!Banaschewski,!T.,!Coghill,!D.,!Zheng,!Y.,!Biederman,!J.,!Bellgrove,!M.!A.,! Newcorn,!J.! H.,!Gignac,!M.,!Al! Saud,!N.!M.,!Manor,!I.,!Rohde,!L.!A.,!Yang,!L.,! Cortese,!S.,!Almagor,!D.,!Stein,!M.!A.,!Albatti,!T.!H.,!Aljoudi,!H.!F.,!Alqahtani,!M.! M.!J.,!Asherson,!P.,!.!.!.!Wang,!Y.!F.!(2021).!The!World!Federation!of!ADHD! International!Consensus!Statement:!208!Evidence-based!conclusions!about! the! disorder.! Neuroscience' and' Biobehavioral' Reviews,'128,! 789-818.! https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2021.01.022!! Faraone,! S.! V.,! Bellgrove,! M.! A.,! Brikell,! I.,! Cortese,! S.,! Hartman,! C.! A.,! Hollis,! C.,! Newcorn,! J.! H.,! Philipsen,! A.,! Polanczyk,! G.! V.,! Rubia,! K.,! Sibley,! M.! H.,! &! Erreferentziak ! 98! Buitelaar,! J.! K.! (2024).! Attention-de;icit/hyperactivity! disorder.! Nature' Reviews'Disease'Primers,'10(1),!Article!11.!https://doi.org/10.1038/s41572024-00495-0!! Faraone,! S.! V.,! &! Larsson,! H.! (2019).! Genetics! of! attention! de;icit! hyperactivity! disorder.! MOLECULAR' PSYCHIATRY,'24(4),! 562-575.! https://doi.org/10.1038/s41380-018-0070-0!! Feng,!L.,!Wang,!J.,!Liu,!B.,!Hu,!F.,!Hong,!X.,!&!Wang,!W.!(2024).!Does!Urban!Green!Space! Pattern! Affect! Green! Space! Noise! Reduction?! Forests,'15(10),! 1719.! https://doi.org/10.3390/f15101719!! Fernandes,!A.,!Avraam,!D.,!Cadman,!T.,!Dadvand,!P.,!Guxens,!M.,!Binter,!A.-C.,!Pinot!de! Moira,!A.,!Nieuwenhuijsen,!M.,!Duijts,!L.,!Julvez,!J.,!De!Castro,!M.,!Fossati,!S.,! MaArquez,!S.,!Vrijkotte,!T.,!Elhakeem,!A.,!McEachan,!R.,!Yang,!T.,!Pedersen,!M.,! Vinther,! J.,! .! .! .! Vrijheid,! M.! (2024).! Green! spaces! and! respiratory,! cardiometabolic,! and! neurodevelopmental! outcomes:! An! individualparticipant!data!meta-analysis!of!>35.000!European!children.!Environment' International,'190,!108853.!https://doi.org/10.1016/j.envint.2024.108853!! Fernandes,!A.,!Krog,!N.!H.,!McEachan,!R.,!Nieuwenhuijsen,!M.,!Julvez,!J.,!MaArquez,!S.,! de!Castro,!M.,!Urquiza,!J.,!Heude,!B.,!Vafeiadi,!M.,!Graz•ulevic•iene€,!R.,!Slama,!R.,! Dedele,! A.,! Aasvang,! G.! M.,! Evandt,! J.,! Andrusaityte,! S.,! Kampouri,! M.,! &! Vrijheid,!M.!(2023).!Availability,!accessibility,!and!use!of!green!spaces!and! cognitive!development!in!primary!school!children.!Environmental'Pollution,' 334,!122143.!https://doi.org/10.1016/j.envpol.2023.122143!! Forns,! J.,! Aranbarri,! A.,! Grellier,! J.,! Julvez,! J.,! Vrijheid,! M.,! &! Sunyer,! J.! (2012).! A! Conceptual!Framework!in!the!Study!of!Neuropsychological!Development!in! Epidemiological! Studies.! Neuroepidemiology,'38(4),! 203-208.! https://doi.org/10.1159/000337169!! Forns,! J.,! Verner,! M.! A.,! Iszatt,! N.,! Nowack,! N.,! Bach,! C.! C.,! Vrijheid,! M.,! Costa,! O.,! Andiarena,!A.,!Sovcikova,!E.,!Høyer,!B.!B.,!Wittsiepe,!J.,!Lopez-Espinosa,!M.!J.,! Ibarluzea,!J.,!Hertz-Picciotto,!I.,! Toft,!G.,!Stigum,! H.,! Guxens,!M.,!Liew,!Z.,!&! Eggesbø,!M.!(2020).!Early!Life!Exposure!to!Per;luoroalkyl!Substances!(PFAS)! I. Atala: Hasierako Atala ! 99! and! ADHD:! A! Meta-Analysis! of! Nine! European! Population-Based! Studies.! Environ'Health'Perspect,'128(5),!57002.!https://doi.org/10.1289/ehp5444!! French,!B.,!Nalbant,!G.,!Wright,!H.,!Sayal,!K.,!Daley,!D.,!Groom,!M.!J.,!Cassidy,!S.,!&!Hall,! C.!L.!(2024).!The!impacts!associated!with!having!ADHD:!an!umbrella!review.! Frontiers' in' Psychiatry,'15,! Article! 1343314.! https://doi.org/10.3389/fpsyt.2024.1343314!! Fulton,!B.!D.,!Schef;ler,!R.!M.,!Hinshaw,!S.!P.,!Levine,!P.,!Stone,!S.,!Brown,!T.!T.,!&!Modrek,! S.!(2009).!National!Variation!of!ADHD!Diagnostic!Prevalence!and!Medication! Use:!Health!Care!Providers!and!Education!Policies.!Psychiatric'Services,'60(8),! 1075-1083.!https://doi.org/10.1176/ps.2009.60.8.1075!! Gao,!Y.,!Shuai,!D.,!Bu,!X.,!Hu,!X.,!Tang,!S.,!Zhang,!L.,!Li,!H.,!Hu,!X.,!Lu,!L.,!Gong,!Q.,!&! Huang,! X.! (2019).! Impairments! of! large-scale! functional! networks! in! attention-de;icit/hyperactivity! disorder:! a! meta-analysis! of! resting-state! functional! connectivity.! Psychol' Med,'49(15),! 2475-2485.! https://doi.org/10.1017/s003329171900237x!! Gianfredi,! V.,! Buffoli,! M.,! Rebecchi,! A.,! Croci,! R.,! Oradini-Alacreu,! A.,! Stirparo,! G.,! Marino,! A.,! Odone,! A.,! Capolongo,! S.,! &! Signorelli,! C.! (2021).! Association! between!Urban!Greenspace!and!Health:!A!Systematic!Review!of!Literature.! Int' J' Environ' Res' Public' Health,'18(10).! https://doi.org/10.3390/ijerph18105137!! Gomez,!R.,!Chen,!W.,!&!Houghton,!S.!(2023).!Differences!between!DSM-5-TR!and!ICD11!revisions!of!attention!de;icit/hyperactivity!disorder:!A!commentary!on! implications! and! opportunities.! World' J' Psychiatry,'13(5),! 138-143.! https://doi.org/10.5498/wjp.v13.i5.138!! Grandjean,!P.,!&!Landrigan,!P.!J.!(2014).!Neurobehavioural!effects!of!developmental! toxicity.! Lancet' Neurol,'13(3),! 330-338.! https://doi.org/10.1016/s14744422(13)70278-3!! Grevendonk,!L.,!Janssen,!B.!G.,!Vanpoucke,!C.,!Lefebvre,!W.,!Hoxha,!M.,!Bollati,!V.,!&! Nawrot,!T.!S.!(2016).!Mitochondrial!oxidative!DNA!damage!and!exposure!to! Erreferentziak ! 100! particulate! air! pollution! in! mother-newborn! pairs.! Environmental' Health,' 15(1),!10.!https://doi.org/10.1186/s12940-016-0095-2!! Gu,!Q.!F.,!Liu,!J.!Y.,!Zhang,!X.!Z.,!Huang,!A.!Y.,!Yu,!X.!L.,!Wu,!K.!S.,!&!Huang,!Y.!H.!(2024).! Association! between! heavy! metals! exposure! and! risk! of! attention! de;icit! hyperactivity!disorder!(ADHD)!in!children:!a!systematic!review!and!metaanalysis.! EUROPEAN' CHILD' &' ADOLESCENT' PSYCHIATRY.! https://doi.org/10.1007/s00787-024-02546-z!! Guxens,!M.,!Ballester,!F.,!Espada,!M.,!FernaAndez,!M.!F.,!Grimalt,!J.!O.,!Ibarluzea,!J.,!Olea,! N.,!Rebagliato,!M.,!TardoAn,!A.,!Torrent,!M.,!Vioque,!J.,!Vrijheid,!M.,!&!Sunyer,!J.! (2012).!Cohort!Pro;ile:!the!INMA--INfancia!y!Medio!Ambiente--(Environment! and! Childhood)! Project.! Int' J' Epidemiol,'41(4),! 930-940.! https://doi.org/10.1093/ije/dyr054!! Han,!Y.,!Lee,!J.,!Haiping,!G.,!Kim,!K.!H.,!Wanxi,!P.,!Bhardwaj,!N.,!Oh,!J.!M.,!&!Brown,!R.!J.! C.! (2022).! Plant-based! remediation! of! air! pollution:! A! review.! Journal' of' Environmental' Management,'301,! Article! 113860.! https://doi.org/10.1016/j.jenvman.2021.113860!! Hart,!H.,!Radua,!J.,!Nakao,!T.,!Mataix-Cols,!D.,!&!Rubia,!K.!(2013).!Meta-analysis!of! Functional!Magnetic!Resonance!Imaging!Studies!of!Inhibition!and!Attention! in! Attention-de;icit/Hyperactivity! Disorder:! Exploring! Task-Speci;ic,! Stimulant! Medication,! and! Age! Effects.! JAMA' Psychiatry,'70(2),! 185-198.! https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2013.277!! Health! Effects! Institute.! (2024).! State! of! Global! Air! 2024.! Special' Report.! https://www.stateofglobalair.org/resources/report/state-global-air-report2024!! Herath,!P.,!&!Bai,!X.!(2024).!Bene;its!and!co-bene;its!of!urban!green!infrastructure! for! sustainable! cities:! six! current! and! emerging! themes.! Sustainability' Science,'19(3),!1039-1063.!https://doi.org/10.1007/s11625-024-01475-9!! Hett;leisch,!K.,!Bernardes!Lisandra,!S.,!Carvalho!Mariana,!A.,!Pastro!Luciana!Duzolina,! M.,!Vieira!Sandra,!E.,!Saldiva!Silvia,!R.!D.!M.,!Saldiva,!P.,!&!Francisco!Rossana! I. Atala: Hasierako Atala ! 101! Pulcineli,! V.! (2017).! Short-Term! Exposure! to! Urban! Air! Pollution! and! In;luences! on! Placental! Vascularization! Indexes.! Environmental' Health' Perspectives,'125(4),!753-759.!https://doi.org/10.1289/EHP300!! Hood,!M.,!&!Baumann,!O.!(2024).!Could!Nature!Contribute!to!the!Management!of! ADHD! in! Children?! A! Systematic! Review.! International' Journal' of' Environmental' Research' and' Public' Health,'21(6).! https://doi.org/10.3390/ijerph21060736!! Hoogman,!M.,!Bralten,!J.,!Hibar,!D.!P.,!Mennes,!M.,!Zwiers,!M.!P.,!Schweren,!L.!S.!J.,!van! Hulzen,!K.!J.!E.,!Medland,!S.!E.,!Shumskaya,!E.,!Jahanshad,!N.,!Zeeuw,!P.,!Szekely,! E.,!Sudre,!G.,!Wolfers,!T.,!Onnink,!A.!M.!H.,!Dammers,!J.!T.,!Mostert,!J.!C.,!VivesGilabert,! Y.,! Kohls,! G.,! .! .! .! Franke,! B.! (2017).! Subcortical! brain! volume! differences! in!participants!with! attention!de;icit!hyperactivity!disorder!in! children!and!adults:!a!cross-sectional!mega-analysis.!Lancet'Psychiatry,'4(4),! 310-319.!https://doi.org/10.1016/s2215-0366(17)30049-4!! Hoogman,!M.,!Muetzel,!R.,!Guimaraes,!J.!P.,!Shumskaya,!E.,!Mennes,!M.,!Zwiers,!M.!P.,! Jahanshad,!N.,!Sudre,!G.,!Wolfers,!T.,!Earl,!E.!A.,!Soliva!Vila,!J.!C.,!Vives-Gilabert,! Y.,!Khadka,!S.,!Novotny,!S.!E.,!Hartman,!C.!A.,!Heslenfeld,!D.!J.,!Schweren,!L.!J.!S.,! Ambrosino,!S.,!Oranje,!B.,!.!.!.!Franke,!B.!(2019).!Brain!Imaging!of!the!Cortex!in! ADHD:!A!Coordinated!Analysis!of!Large-Scale!Clinical!and!Population-Based! Samples.! Am' J' Psychiatry,'176(7),! 531-542.! https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.18091033!! Islam,! M.! Z.,! Johnston,! J.,! &! Sly,! P.! D.! (2020).! Green! space! and! early! childhood! development:!a!systematic!review.!Reviews'on'Environmental'Health,'35(2),! 189-200.!https://doi.org/10.1515/reveh-2019-0046!! Jaddoe,!V.!W.!V.,!Felix,!J.!F.,!Andersen,!A.!N.,!Charles,!M.!A.,!Chatzi,!L.,!Corpeleijn,!E.,! Donner,! N.,! Elhakeem,! A.,! Eriksson,! J.! G.,! Foong,! R.,! Grote,! V.,! Haakma,! S.,! Hanson,!M.,!Harris,!J.!R.,!Heude,!B.,!Huang,!R.!C.,!Inskip,!H.,!Jasrvelin,!M.!R.,! Koletzko,! B.,! .! .! .! Duijts,! L.! (2020).! The! LifeCycle! Project-EU! Child! Cohort! Network:!a!federated!analysis!infrastructure!and!harmonized!data!of!more! Erreferentziak ! 102! than! 250,000! children! and! parents.! Eur' J' Epidemiol,'35(7),! 709-724.! https://doi.org/10.1007/s10654-020-00662-z!! James,!P.,!Banay,!R.!F.,!Hart,!J.!E.,!&!Laden,!F.!(2015).!A!Review!of!the!Health!Bene;its! of! Greenness.! Current' Epidemiology' Reports,' 2(2),! 131-142.! https://doi.org/10.1007/s40471-015-0043-7!! Jay,!O.,!Capon,!A.,!Berry,!P.,!Broderick,!C.,!de!Dear,!R.,!Havenith,!G.,!Honda,!Y.,!Kovats,! R.!S.,!Ma,!W.,!Malik,!A.,!Morris,!N.!B.,!Nybo,!L.,!Seneviratne,!S.!I.,!Vanos,!J.,!&!Ebi,! K.!L.!(2021).!Reducing!the!health!effects!of!hot!weather!and!heat!extremes:! from!personal!cooling!strategies!to!green!cities.!Lancet,'398(10301),!709724.!https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01209-5!! Jiang,!X.,!Fons,!J.,!SaAinz!de!la!Maza,!M.,!Blanes!Gua„rdia,!N.,!Peris,!E.,!Rosossli,!M.,!&! Vienneau,!D.!(2025).!Evaluation'of'the'beneDits'of'green'space'on'noise-related' effects:' a' health' impact' assessment' on' annoyance' (Eionet' Report' –' ETC' HE' 2024/10).!! Johnson,!P.!I.,!Sutton,!P.,!Atchley,!D.!S.,!Koustas,!E.,!Lam,!J.,!Sen,!S.,!Robinson,!K.!A.,! Axelrad,!D.!A.,!&!Woodruff,!T.!J.!(2014).!The!Navigation!Guide!-!evidence-based! medicine!meets!environmental!health:!systematic!review!of!human!evidence! for!PFOA!effects! on! fetal! growth.! Environ' Health' Perspect,'122(10),!10281039.!https://doi.org/10.1289/ehp.1307893!! Kaiser,!A.,!Aggensteiner,!P.!M.,!Baumeister,!S.,!Holz,!N.!E.,!Banaschewski,!T.,!&!Brandeis,! D.!(2020).!Earlier!versus!later!cognitive!event-related!potentials!(ERPs)!in! attention-de;icit/hyperactivity!disorder!(ADHD):!A!meta-analysis.!Neurosci' Biobehav' Rev,'112,! 117-134.! https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2020.01.019!! Kaplan,! S.! (1995).! The! restorative! bene;its! of! nature:! Toward! an! integrative! framework.! Journal' of' environmental' psychology,'15(3),! 169-182.! https://doi.org/10.1016/0272-4944(95)90001-2!! I. Atala: Hasierako Atala ! 109! Nieuwenhuijsen,!M.!J.!(2020).!Urban!and!transport!planning!pathways!to!carbon! neutral,! liveable! and! healthy! cities;! A! review! of! the! current! evidence.! Environment' International,'140,! 105661.! https://doi.org/10.1016/j.envint.2020.105661!! Nieuwenhuijsen,!M.!J.!(2021).!Green!Infrastructure!and!Health.!In!J.!E.!Fielding!(Ed.),! ANNUAL'REVIEW'OF'PUBLIC'HEALTH,'VOL'42,'2021!(Vol.!42,!pp.!317-328).! https://doi.org/10.1146/annurev-publhealth-090419-102511!! Nikolas,!M.!A.,!&!Burt,!S.!A.!(2010).!Genetic!and!environmental!in;luences!on!ADHD! symptom! dimensions! of! inattention! and! hyperactivity:! a! meta-analysis.! J' Abnorm'Psychol,'119(1),!1-17.!https://doi.org/10.1037/a0018010!! Nomura,!Y.,!John,!R.!M.,!Janssen,!A.!B.,!Davey,!C.,!Finik,!J.,!Buthmann,!J.,!Glover,!V.,!&! Lambertini,! L.! (2017).! Neurodevelopmental! consequences! in! offspring! of! mothers! with! preeclampsia! during! pregnancy:! underlying! biological! mechanism!via!imprinting!genes.!Arch' Gynecol' Obstet,'295(6),!1319-1329.! https://doi.org/10.1007/s00404-017-4347-3!! Norman,!L.!J.,!Carlisi,!C.,!Lukito,!S.,!Hart,!H.,!Mataix-Cols,!D.,!Radua,!J.,!&!Rubia,!K.! (2016).! Structural! and! Functional! Brain! Abnormalities! in! AttentionDe;icit/Hyperactivity! Disorder! and! Obsessive-Compulsive! Disorder:! A! Comparative! Meta-analysis.! JAMA' Psychiatry,'73(8),! 815-825.! https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.0700!! Oquendo-Di!Cosola,!V.,!Olivieri,!F.,!&!Ruiz-GarcıAa,!L.!(2022).!A!systematic!review!of! the!impact!of!green!walls!on!urban!comfort:!temperature!reduction!and!noise! attenuation.! Renewable' and' Sustainable' Energy' Reviews,'162,! 112463.! https://doi.org/10.1016/j.rser.2022.112463!! Pearl,!J.!(1986).!Fusion,!propagation,!and!structuring!in!belief!networks.!ArtiDicial' Intelligence,'29(3),! 241-288.! https://doi.org/10.1016/00043702(86)90072-X!! Pearl,! J.! (2009).! Causality.! Cambridge! university! press.! https://doi.org/10.1145/3501714.3501736!! Erreferentziak ! 110! Pearl,!J.!(2022).!Direct!and!indirect!effects.!In!Probabilistic'and'causal'inference:'the' works'of'Judea'Pearl!(pp.!373-392).!! PerkovicA,!E.,!Textor,!J.,!Kalisch,!M.,!&!Maathuis,!M.!H.!(2015).!A'complete'generalized' adjustment' criterion!Proceedings! of! the! Thirty-First! Conference! on! Uncertainty!in!Arti;icial!Intelligence,!Amsterdam,!Netherlands.!! Peuters,!C.,!Sunyer,!J.,!Binter,!A.-C.,!&!Dadvand,!P.!(2024).!Environmental!Exposures! and!Child!Neurodevelopment.!In!S.!Kushn!(Ed.),!Environmental'Neuroscience! (pp.!285-302).!Springer!Nature!Switzerland.!https://doi.org/10.1007/9783-031-64699-7_12!! Pham,!T.!P.,!&!Sanocki,!T.!(2024).!Human!Attention!Restoration,!Flow,!and!Creativity:! A! Conceptual! Integration.! J' Imaging,'10(4).! https://doi.org/10.3390/jimaging10040083!! Pinheiro,!J.,!Bates,!D.,!&!Team,!R.!C.!(2023).!nlme:!Linear!and!Nonlinear!Mixed!Effects! Models.!https://doi.org/10.1007/b98882!! Pinot!de!Moira,!A.,!Haakma,!S.,!Strandberg-Larsen,!K.,!van!Enckevort,!E.,!Kooijman,! M.,!Cadman,!T.,!Cardol,!M.,!Corpeleijn,!E.,!Crozier,!S.,!Duijts,!L.,!Elhakeem,!A.,! Eriksson,!J.!G.,!Felix,!J.!F.,!FernaAndez-BarreAs,!S.,!Foong,!R.!E.,!Forhan,!A.,!Grote,! V.,!Guerlich,!K.,!Heude,!B.,!.!.!.!Nybo!Andersen,!A.!M.!(2021).!The!EU!Child! Cohort! Network's! core! data:! establishing! a! set! of! ;indable,! accessible,! interoperable!and!re-usable!(FAIR)!variables.!Eur'J'Epidemiol,'36(5),!565-580.! https://doi.org/10.1007/s10654-021-00733-9!! Polderman,!T.!J.!C.,!Benyamin,!B.,!de!Leeuw,!C.!A.,!Sullivan,!P.!F.,!van!Bochoven,!A.,! Visscher,!P.!M.,!&!Posthuma,!D.!(2015).!Meta-analysis!of!the!heritability!of! human!traits!based!on!;ifty!years!of!twin!studies.!Nature'Genetics,'47(7),!702709.!https://doi.org/10.1038/ng.3285!! Popit,!S.,!Serod,!K.,!Locatelli,!I.,!&!Stuhec,!M.!(2024).!Prevalence!of!attention-de;icit! hyperactivity! disorder! (ADHD):! systematic! review! and! meta-analysis.! European' Psychiatry,'67(1),! e68,! Article! e68.! https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2024.1786!! I. Atala: Hasierako Atala ! 111! Posner,!J.,!Polanczyk,!G.!V.,!&!Sonuga-Barke,!E.!(2020).!Attention-de;icit!hyperactivity! disorder! [Review].! The' Lancet,'395(10222),! 450-462.! https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)33004-1!! Potter,!N.!A.,!Meltzer,!G.!Y.,!Avenbuan,!O.!N.,!Raja,!A.,!&!Zelikoff,!J.!T.!(2021).!Particulate! Matter!and!Associated!Metals:!A!Link!with!Neurotoxicity!and!Mental!Health.! Atmosphere'(Basel),'12(4).!https://doi.org/10.3390/atmos12040425!! R!Core!Team.!(2021).!R:'A'Language'and'Environment'for'Statistical'Computing.'In!R! Foundation!for!Statistical!Computing.!https://www.R-project.org/! Ratanatharathorn,!A.,!Chibnik,!L.!B.,!Koenen,!K.!C.,!Weisskopf,!M.!G.,!&!Roberts,!A.!L.! (2022).!Association!of!maternal!polygenic!risk!scores!for!mental!illness!with! perinatal!risk!factors!for!offspring!mental!illness.!Sci'Adv,'8(50),!eabn3740.! https://doi.org/10.1126/sciadv.abn3740!! Rastsep,!M.!T.,!Paolozza,!A.,!Hickman,!A.!F.,!Maser,!B.,!Kay,!V.!R.,!Mohammad,!S.,!Pudwell,! J.,!Smith,!G.!N.,!Brien,!D.,!Stroman,!P.!W.,!Adams,!M.!A.,!Reynolds,!J.!N.,!Croy,!B.! A.,!&!Forkert,!N.!D.!(2016).!Brain!Structural!and!Vascular!Anatomy!Is!Altered! in!Offspring! of! Pre-Eclamptic! Pregnancies:! A! Pilot! Study.! AJNR' Am' J' Neuroradiol,'37(5),!939-945.!https://doi.org/10.3174/ajnr.A4640!! Reale,! L.,! Bartoli,! B.,! Cartabia,! M.,! Zanetti,! M.,! Costantino,! M.! A.,! Canevini,! M.! P.,! Termine,!C.,!Bonati,!M.,!&!Lombardy,!A.!G.!(2017).!Comorbidity!prevalence!and! treatment! outcome! in! children! and! adolescents! with! ADHD.! EUROPEAN' CHILD' &' ADOLESCENT' PSYCHIATRY,'26(12),! 1443-1457.! https://doi.org/10.1007/s00787-017-1005-z!! Rees,!S.,!&!Harding,!R.!(2004).!Brain!development!during!fetal!life:!in;luences!of!the! intra-uterine! environment.! Neuroscience' Letters,'361(1),! 111-114.! https://doi.org/10.1016/j.neulet.2004.02.002!! Reimer,!C.!J.,!Willis,!M.!D.,!Wesselink,!A.!K.,!Hystad,!P.,!Campbell,!E.!J.,!Hatch,!E.!E.,! Kirwa,! K.,! Gradus,! J.! L.,! Vinceti,! M.,! Wise,! L.! A.,! &! Jimenez,! M.! P.! (2024).! Exposure! to! residential! greenness,! perceived! stress,! and! depressive! symptoms! in! a! North! American! preconception! cohort.! Environmental' Erreferentziak ! 112! Research,'260,! Article! 119438.! https://doi.org/10.1016/j.envres.2024.119438!! Reyes,! N.,! Baumgardner,! D.! J.,! Simmons,! D.! H.,! &! Buckingham,! W.! (2013).! The! potential!for!sociocultural!factors!in!the!diagnosis!of!ADHD!in!children.!Wmj,' 112(1),!13-17.!! Robins,!J.!M.,!&!Greenland,!S.!(1992).!Identi;iability!and!exchangeability!for!direct! and!indirect!effects.!Epidemiology,'3(2),!143-155.!! Robinson,! J.! M.,! Breed,! A.! C.,! Camargo,! A.,! Redvers,! N.,! &! Breed,! M.! F.! (2024).! Biodiversity! and! human! health:! A! scoping! review! and! examples! of! underrepresented! linkages.! Environmental' Research,'246,! 118115.! https://doi.org/10.1016/j.envres.2024.118115!! Rodriguez-Ayllon,!M.,!Cadenas-SaAnchez,!C.,!EsteAvez-LoApez,!F.,!MunHoz,!N.!E.,!MoraGonzalez,!J.,!Migueles,!J.!H.,!Molina-GarcıAa,!P.,!Henriksson,!H.,!Mena-Molina,!A.,! MartıAnez-VizcaıAno,!V.,!Catena,!A.,!Losf,!M.,!Erickson,!K.!I.,!Lubans,!D.!R.,!Ortega,! F.! B.,! &!Esteban-Cornejo,!I.!(2019).!Role!of!Physical!Activity!and!Sedentary! Behavior!in!the!Mental!Health!of!Preschoolers,!Children!and!Adolescents:!A! Systematic! Review! and! Meta-Analysis.! Sports' Medicine,'49(9),! 1383-1410.! https://doi.org/10.1007/s40279-019-01099-5!! Rohr,!J.!R.,!Civitello,!D.!J.,!Halliday,!F.!W.,!Hudson,!P.!J.,!Lafferty,!K.!D.,!Wood,!C.!L.,!&! Mordecai,!E.!A.!(2020).!Towards!common!ground!in!the!biodiversity-disease! debate.! Nat' Ecol' Evol,' 4(1),! 24-33.! https://doi.org/10.1038/s41559-0191060-6!! Rosenauer,!V.,!Schwarz,!M.!I.,!Vlasak,!T.,!&!Barth,!A.!(2024).!Childhood!lead!exposure! increases! the! risk! of! attention-de;icit-hyperactivity! disorder:! A! metaanalysis.! Sci' Total' Environ,'951,! 175574.! https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2024.175574!! Rosseel,!Y.!(2012).!lavaan:!An!R!Package!for!Structural!Equation!Modeling.!Journal'of' Statistical'Software,'48(2),!1!-!36.!https://doi.org/10.18637/jss.v048.i02!! I. Atala: Hasierako Atala ! 113! Saez,! M.,! BarceloA,! M.! A.,! Farrerons,! M.,! &! LoApez-Casasnovas,! G.! (2018).! The! association!between!exposure!to!environmental!factors!and!the!occurrence! of! attention-de;icit/hyperactivity! disorder! (ADHD).! A! population-based! retrospective! cohort! study.! Environ' Res,'166,! 205-214.! https://doi.org/10.1016/j.envres.2018.05.009!! Salari,!N.,!Ghasemi,!H.,!Abdoli,!N.,!Rahmani,!A.,!Shiri,!M.!H.,!Hashemian,!A.!H.,!Akbari,! H.,!&!Mohammadi,!M.!(2023).!The!global!prevalence!of!ADHD!in!children!and! adolescents:! a! systematic! review! and! meta-analysis.! Italian' Journal' of' Pediatrics,'49(1),!48.!https://doi.org/10.1186/s13052-023-01456-1!! Samea,!F.,!Soluki,!S.,!Nejati,!V.,!Zarei,!M.,!Cortese,!S.,!Eickhoff,!S.!B.,!Tahmasian,!M.,!&! Eickhoff,!C.!R.!(2019).!Brain!alterations!in!children/adolescents!with!ADHD! revisited:! A! neuroimaging! meta-analysis! of! 96! structural! and! functional! studies.! Neurosci' Biobehav' Rev,'100,! 1-8.! https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2019.02.011!! Sandovici,!I.,!Hoelle,!K.,!Angiolini,!E.,!&!ConstaŠncia,!M.!(2012).!Placental!adaptations! to! the! maternal–fetal! environment:! implications! for! fetal! growth! and! developmental!programming.!Reproductive'biomedicine'online,'25(1),!68-89.! https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2012.03.017!! Sanes,!D.!H.,!Reh,!T.!A.,!&!Harris,!W.!A.!(2012).!Development'of'the'Nervous'System.! https://doi.org/10.1016/C2009-0-02132-1!! Sayal,!K.,!Prasad,!V.,!Daley,!D.,!Ford,!T.,!&!Coghill,!D.!(2018).!ADHD!in!children!and! young! people:! prevalence,! care! pathways,! and! service! provision.! Lancet' Psychiatry,'5(2),!175-186.!https://doi.org/10.1016/s2215-0366(17)301670!! Sciberras,!E.,!Mulraney,!M.,!Silva,!D.,!&!Coghill,!D.!(2017).!Prenatal!Risk!Factors!and! the!Etiology!of!ADHD-Review!of!Existing!Evidence.!Curr'Psychiatry'Rep,'19(1),! 1.!https://doi.org/10.1007/s11920-017-0753-2!! Erreferentziak ! 114! Science!Mission!Directorate.!(2010).!ReDlected'Near-Infrared'Waves.!NASA!Science.! Retrieved! December! 16,! 2024! from! http://science.nasa.gov/ems/08_nearinfraredwaves! Scott,!E.!E.,!LoTemplio,!S.!B.,!McDonnell,!A.!S.,!McNay,!G.!D.,!Greenberg,!K.,!McKinney,! T.,!Uchino,!B.!N.,!&!Strayer,!D.!L.!(2021).!The!autonomic!nervous!system!in!its! natural! environment:! Immersion! in! nature! is! associated! with! changes! in! heart! rate! and! heart! rate! variability.! Psychophysiology,'58(4),! e13698.! https://doi.org/10.1111/psyp.13698!! Shaw,!P.,!Eckstrand,!K.,!Sharp,!W.,!Blumenthal,!J.,!Lerch,!J.,!Greenstein,!D.,!Clasen,!L.,! Evans,! A.,! Giedd,! J.,! &! Rapoport,! J.! (2007).! Attention-de;icit/hyperactivity! disorder!is!characterized!by!a!delay!in!cortical!maturation.!Proceedings'of'the' national' academy' of' sciences,'104(49),! 19649-19654.! https://doi.org/10.1073/pnas.0707741104!! Shaw,!P.,!Ishii-Takahashi,!A.,!Park,!M.!T.,!Devenyi,!G.!A.,!Zibman,!C.,!Kasparek,!S.,!Sudre,! G.,! Mangalmurti,! A.,! Hoogman,! M.,! Tiemeier,! H.,! von! Polier,! G.,! Shook,! D.,! Muetzel,!R.,!Chakravarty,!M.!M.,!Konrad,!K.,!Durston,!S.,!&!White,!T.!(2018).!A! multicohort,!longitudinal!study!of!cerebellar!development!in!attention!de;icit! hyperactivity! disorder.! J' Child' Psychol' Psychiatry,'59(10),! 1114-1123.! https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2012.01.031!! Shaw,! P.,! Malek,! M.,! Watson,! B.,! Sharp,! W.,! Evans,! A.,! &! Greenstein,! D.! (2012).! Development! of! cortical! surface! area! and! gyri;ication! in! attentionde;icit/hyperactivity! disorder.! Biol' Psychiatry,'72(3),! 191-197.! https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2012.01.031!! Shi,!Y.,!Guevara,!L.!R.!H.,!Dykhoff,!H.!J.,!Sangaralingham,!L.!R.,!Phelan,!S.,!Zaccariello,! M.!J.,!&!Warner,!D.!O.!(2021).!Racial!Disparities!in!Diagnosis!of!AttentionDe;icit/Hyperactivity!Disorder!in!a!US!National!Birth!Cohort.!Jama'Network' Open,' 4(3),! Article! e210321.! https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.0321!! Singh,! N.,! Baumbach,! C.,! Compa,! M.,! Buczylowska,! D.,! Bratkowski,! J.,! Mysak,! Y.,! Wierzba-Lukaszyk,! M.,! Sitnik-Warchulska,! K.,! Skotak,! K.,! Lipowska,! M.,! I. Atala: Hasierako Atala ! 115! Izydorczyk,! B.,! Szwed,! M.,! &! Markevych,! I.! (2024a).! Nurturing! attention! through! nature.! Environ' Res,'263(Pt! 1),! 120024.! https://doi.org/10.1016/j.envres.2024.120024!! Singh,! N.,! Buczylowska,! D.,! Baumbach,! C.,! Bratkowski,! J.,! Mysak,! Y.,! WierzbaLukaszyk,!M.,!Sitnik-Warchulska,!K.,!Skotak,!K.,!Lipowska,!M.,!Izydorczyk,!B.,! Szwed,! M.,! Dzhambov,! A.! M.,! &! Markevych,! I.! (2024b).! Pathways! linking! greenspace! to! behavioural! problems! in! Polish! children.! Heliyon,'10(10),! e31435.!https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2024.e31435!! Smith,!I.! A.,! Fabian,!M.!P.,! &! Hutyra,!L.!R.!(2023).!Urban!green!space! and!albedo! impacts!on!surface!temperature!across!seven!United!States!cities.!Science'of' The' Total' Environment,'857,! 159663.! https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2022.159663!! Sonuga-Barke,!E.!J.,!&!Castellanos,!F.!X.!(2007).!Spontaneous!attentional!;luctuations! in!impaired!states!and!pathological!conditions:!a!neurobiological!hypothesis.! Neurosci' Biobehav' Rev,'31(7),! 977-986.! https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2007.02.005!! Spencer,!N.!J.,!Ludvigsson,!J.,!Bai,!G.,!Gauvin,!L.,!Clifford,!S.!A.,!Abu!Awad,!Y.,!GoldhaberFiebert,!J.!D.,!Markham,!W.,!Faresjos,!A….,!White,!P.!A.,!Raat,!H.,!Jansen,!P.,!Nikiema,! B.,! Mensah,! F.! K.,! &! McGrath,! J.! J.! (2022).! Social! gradients! in! ADHD! by! household!income!and!maternal!education!exposure!during!early!childhood:! Findings! from! birth! cohort! studies! across! six! countries.! PLoS' One,'17(3),! e0264709.!https://doi.org/10.1371/journal.pone.0264709!! Stafoggia,! M.,! Michelozzi,! P.,! Schneider,! A.,! Armstrong,! B.,! Scortichini,! M.,! Rai,! M.,! Achilleos,!S.,!Alahmad,!B.,!Analitis,!A.,!A…strosm,!C.,!Bell,!M.!L.,!Calleja,!N.,!Krage! Carlsen,!H.,!Carrasco,!G.,!Paul!Cauchi,!J.,!Dszs!Coelho,!M.,!Correa,!P.!M.,!Diaz,!M.! H.,!Entezari,!A.,!.!.!.!de'!Donato,!F.!K.!(2023).!Joint!effect!of!heat!and!air!pollution! on!mortality!in!620!cities!of!36!countries.!Environment' International,'181,! 108258.!https://doi.org/10.1016/j.envint.2023.108258!! Erreferentziak ! 116! Steen,!J.,!Loeys,!T.,!Moerkerke,!B.,!&!Vansteelandt,!S.!(2017).!Med;lex:!an!R!package! for! ;lexible! mediation! analysis! using! natural! effect! models.! Journal' of' Statistical'Software,'76,!1-46.!https://doi.org/10.18637/jss.v076.i11!! Subiza-PeArez,!M.,!GarcıAa-Baquero,!G.,!Bereziartua,!A.,!&!Ibarluzea,!J.!(2024).!Objective! and!subjective!accounts!of!urban!exposures!for!epidemiological!research!on! mental! health.! Measurement! and! analysis.! J' Epidemiol' Community' Health,' 78(11),!700-704.!https://doi.org/10.1136/jech-2023-220669!! Subiza-PeArez,! M.,! GarcıAa-Baquero,! G.,! Rebagliato,! M.,! Estarlich,! M.,! Guxens,! M.,! Vrijheid,!M.,!de!Castro,!M.,!Nieuwenhuijsen,!M.,!FernaAndez-BarreAs,!S.,!Sunyer,! J.,!Julvez,!J.,!Cadman,!T.,!Elhakeem,!A.,!Mon-Williams,!M.,!Hill,!L.,!Waterman,!A.,! Arregi,!A.,!Lertxundi,!N.,!&!Lertxundi,!A.!(2025).!Residential!greenness!and! children!working!memory.!An!EU!Child!Cohort!Network!consortium!study.! Environmental' Research,'271,! 121016.! https://doi.org/10.1016/j.envres.2025.121016!! Sutcubasi,!B.,! Metin,!B.,! Kurban,!M.! K.,! Metin,! Z.! E.,!Beser,!B.,! &!Sonuga-Barke,! E.! (2020).! Resting-state! network! dysconnectivity! in! ADHD:! A! systemneuroscience-based!meta-analysis.!World'J'Biol'Psychiatry,'21(9),!662-672.! https://doi.org/10.1080/15622975.2020.1775889!! Talukdar,!S.,!Singha,!P.,!Mahato,!S.,!Shahfahad,!Pal,!S.,!Liou,!Y.-A.,!&!Rahman,!A.!(2020).! Land-Use! Land-Cover! Classi;ication! by! Machine! Learning! Classi;iers! for! Satellite!Observations—A!Review.!Remote'Sensing,'12(7),!1135.!! Taylor,!M.!J.,!Martin,!J.,!Lu,!Y.,!Brikell,!I.,!Lundstrosm,!S.,!Larsson,!H.,!&!Lichtenstein,!P.! (2019).! Association! of! Genetic! Risk! Factors! for! Psychiatric! Disorders! and! Traits! of! These! Disorders! in! a! Swedish! Population! Twin! Sample.! JAMA' Psychiatry,'76(3),! 280-289.! https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.3652!! Tennant,!P.!W.!G.,!Murray,!E.!J.,!Arnold,!K.!F.,!Berrie,!L.,!Fox,!M.!P.,!Gadd,!S.!C.,!Harrison,! W.!J.,!Keeble,!C.,!Ranker,!L.!R.,!Textor,!J.,!Tomova,!G.!D.,!Gilthorpe,!M.!S.,!&!Ellison,! G.!T.!H.!(2021).!Use!of!directed!acyclic!graphs!(DAGs)!to!identify!confounders! in! applied! health! research:! review! and! recommendations.! International' I. Atala: Hasierako Atala ! 117! Journal' of' Epidemiology,'50(2),! 620-632.! https://doi.org/10.1093/ije/dyaa213!! Textor,!J.!(2023).!Drawing'and'Analyzing'Causal'DAGs'with'DAGitty.!! Textor,!J.,!van!der!Zander,!B.,!Gilthorpe,!M.!S.,!LisAkiewicz,!M.,!&!Ellison,!G.!T.!(2017).! Robust!causal!inference!using!directed!acyclic!graphs:!the!R!package!‘dagitty’.! International' Journal' of' Epidemiology,'45(6),! 1887-1894.! https://doi.org/10.1093/ije/dyw341!! Thapar,! A.,! &! Cooper,! M.! (2016).! Attention! de;icit! hyperactivity! disorder.! Lancet,' 387(10024),!1240-1250.!https://doi.org/10.1016/s0140-6736(15)00238-x!! The! Lancet.! (2016).! Making! the! most! out! of! crisis:! child! and! adolescent! mental! health! in! the! emergency! department.! The' Lancet,'388(10048),! 935-935.! https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31520-3!! Therneau,!T.! (2024).! A' Package' for' Survival' Analysis' in' R.'In!(Version!R! package! version!3.8-3)!https://CRAN.R-project.org/package=survival.! Thygesen,!M.,!Engemann,!K.,!Holst,!G.!J.,!Hansen,!B.,!Geels,!C.,!Brandt,!J.,!Pedersen,!C.! B.,!&!Dalsgaard,!S.!(2020).!The!Association!between!Residential!Green!Space! in!Childhood!and!Development!of!Attention!De;icit!Hyperactivity!Disorder:!A! Population-Based!Cohort!Study.!Environ'Health'Perspect,'128(12),!127011.! https://doi.org/10.1289/ehp6729!! Tierney,!A.!L.,!&!Nelson!III,!C.!A.!(2009).!Brain!development!and!the!role!of!experience! in! the! early! years.! Zero' to' three,'30(2),! 9.! https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3722610/!! Towe-Goodman,!N.,!McArthur,!K.!L.,!Willoughby,!M.,!Swingler,!M.!M.,!Wychgram,!C.,! Just,! A.! C.,! Kloog,! I.,! Bennett,! D.! H.,! Berry,! D.,! Hazlehurst,! M.! F.,! James,! P.,! Jimenez,!M.!P.,!Lai,!J.!S.,!Leve,!L.!D.,!Gatzke-Kopp,!L.,!Schweitzer,!J.!B.,!Bekelman,! T.! A.,! Calub,! C.,! Carnell,! S.,! .! .! .! Kress,! A.! M.! (2024).! Green! Space! and! Internalizing! or! Externalizing! Symptoms! Among! Children.! Jama' Network' Erreferentziak ! 118! Open,' 7(4),! Article! e245742.! https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.5742!! Tucker,! C.! J.! (1979).! Red! and! photographic! infrared! linear! combinations! for! monitoring! vegetation.! Remote' Sensing' of' Environment,' 8(2),! 127-150.! https://doi.org/10.1016/0034-4257(79)90013-0!! Ulrich,!R.!S.,!Simons,!R.!F.,!Losito,!B.!D.,!Fiorito,!E.,!Miles,!M.!A.,!&!Zelson,!M.!(1991).! Stress!recovery!during!exposure!to!natural!and!urban!environments.!Journal' of' environmental' psychology,'11(3),! 201-230.! https://doi.org/10.1016/S0272-4944(05)80184-7!! United!Nations.!(2015).!Transforming'our'world:'the'2030'Agenda'for'Sustainable' Development.!https://sdgs.un.org/2030agenda! United! Nations.! (2018).! World! Urbanization! Prospects:! The! 2018! Revision.! https://doi.org/10.18356/b9e995fe-en!! van! der! Zander,! B.,! &! Liskiewicz,! M.! (2016).! Separators! and! Adjustment! Sets! in! Markov! Equivalent! DAGs.! Proceedings' of' the' AAAI' Conference' on' ArtiDicial' Intelligence,'30(1).!https://doi.org/10.1609/aaai.v30i1.10424!! Vanaken,! G.! J.,! &! Danckaerts,! M.! (2018).! Impact! of! Green! Space! Exposure! on! Children's! and! Adolescents'! Mental! Health:! A! Systematic! Review.! International'Journal'of'Environmental'Research'and'Public'Health,'15(12),! Article!2668.!https://doi.org/10.3390/ijerph15122668!! VanderWeele,!T.!J.,!&!Vansteelandt,!S.!(2010).!Odds!Ratios!for!Mediation!Analysis!for! a!Dichotomous!Outcome.!American'Journal'of'Epidemiology,'172(12),!13391348.!https://doi.org/10.1093/aje/kwq332!! Vansteelandt,! S.,! Bekaert,! M.,! &! Lange,! T.! (2012).! Imputation! Strategies! for! the! Estimation! of! Natural! Direct! and! Indirect! Effects.! Epidemiologic' Methods,' 1(1),!131-158.!https://doi.org/10.1515/2161-962X.1014!! Verma,!T.,!&!Pearl,!J.!(1990).!Causal!Networks:!Semantics!and!Expressiveness.!In!R.! D.!Shachter,!T.!S.!Levitt,!L.!N.!Kanal,!&!J.!F.!Lemmer!(Eds.),!Machine'Intelligence' II. Atala: Ondorioak ! 125! 8. Conclusions 1. While!most!studies!suggest!that!exposure!to!greenness!may!bene;it!children's neuropsychological!development!and!mental!health,!the!heterogeneity!in!exposure assessment! methods! and! outcome! measures,! along! with! the! limited! number! of longitudinal!studies,!prevents!us!from!drawing!;irm!conclusions. 2. No!association!was!found!between!prenatal!residential!greenness!exposure!or green!space!availability!and!ADHD!symptoms. 3. Higher!early!childhood!residential!greenness!exposure!was!associated!with!lower odds!of!developing!clinically!signi;icant!ADHD!symptoms!at!the!6–8-year!follow-up. 4. Increased!early!childhood!residential!greenness!exposure!within!the!100!meter and!300!meter!buffers!was!associated!with!lower!inattention!scores!at!the!10–12year!follow-up.!The!300!meter!buffer!also!showed!an!association!with!lower!ADHD index!scores.!Both!of!these!;indings!had!moderate!to!weak!evidence. 5. Neither!PM2.5!nor!physical!activity!mediated!the!relationship!between!greenness exposure!and!ADHD!symptoms. 6. No!signi;icant! association! was!found!between!residential!NDVI,!natural!green space! percentage,! or! green! space! proximity! and! ADHD! diagnosis! during! either pregnancy!or!early!childhood!exposure!periods. 7. In!the!INMA!cohort,!exposure!to!a!higher!percentage!of!residential!urban!green space!during!both!pregnancy!and!early!childhood!was!linked!to!a!slight!increase!in ADHD!risk,!though!this!was!not!consistently!supported!across!sensitivity!analyses. 8. The! analysis! found! no! evidence! that! PM2.5! mediated! the! association! between different!types!of!residential!greenness!exposure!and!ADHD!diagnosis. ! ! ! III.ATALA ERANSKINAK III. Atala: Eranskinak 129! 9. Argitaratutako Lanak 9.1. Lehen Egile gisa Argitaratutako Lanak: Artikuluen Bildumaren Bidez Osatutako Tesia Atal! honetan,! doktorego-tesi! honen! oinarria! osatzen! duten,! lehen! egile! gisa! argitaratutako!ikerketa-artikulu! zienti;ikoak! aurkezten!dira.! Jarraian,! lan! bakoitzaren!erreferentzia!bibliogra;ikoa!ematen!da,!dagokion!aldizkariaren!kalitateadierazleekin!eta!kategoria!desberdinetako!kuartil-sailkapenekin!batera.! ! ! III. Atala: Eranskinak ! ! 131! Lehen Argitalpena: “Does exposure to greenness improve children's neuropsychological development and mental health? A Navigation Guide systematic review of observational evidence for associations” Luque-GarcıAa,!L.,! Corrales,!A.,!Lertxundi,!A.,! DıAaz,! S.,! &!Ibarluzea,!J.! (2022).! Does! exposure! to! greenness! improve! children's! neuropsychological! development! and! mental!health?!A!Navigation!Guide!systematic!review!of!observational!evidence!for! associations.! Environmental! research,! 206,! 112599.! https://doi.org/10.1016/j.envres.2021.112599! Aldizkariaren+izena:!Environmental!Research! Argitaratutako+urtea:!2022! Indexazio+datuak:+2022! -CiteScore+(SCOPUS):!11.0!! -SCImago+Journal+Rank!(SCOPUS):!1.635!! -Source+Normalized+Impact+per+Paper!(SCOPUS):!1.661 -Impact+factor!(JCR):!8.3! -Rank+by+Journal+Impact+Factor!(JCR):!Science!Citation!Index!Expanded!! Q1:!Public,!Environmental!&!Occupational!Health! Q1:!Environmental!Sciences!! ! Environmental Research 206 (2022) 112599 Available online 18 December 2021 0013-9351/© 2021 The Authors. Published by Elsevier Inc. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Review article Does exposure to greenness improve children’s neuropsychological development and mental health? A Navigation Guide systematic review of observational evidence for associations L. Luque-García a , b , c , * , A. Corrales d , A. Lertxundi a , b , e , S. Díaz a , J. Ibarluzea b , e , g , h a Department of Preventive Medicine and Public Health, Faculty of Medicine, University of the Basque Country (UPV/EHU), Leioa, 48940, Spain b Biodonostia Health Research Institute, Environmental Epidemiology and Child Development Group, 20014, San Sebastian, Spain c Osakidetza Basque Health Service, Goierri Alto-Urola Integrated Health Organisation, Zumarraga Hospital, Zumarraga, 20700, Spain d Osakidetza Basque Health Service, Uribe Integrated Health Organisation, Urduliz-Alfredo Espinosa Hospital, Urduliz, 48610, Spain e Spanish Consortium for Research on Epidemiology and Public Health (CIBERESP), 28029, Madrid, Spain g Ministry of Health of the Basque Government, Sub-Directorate for Public Health and Addictions of Gipuzkoa, 20013, San Sebasti´ an, Spain h Faculty of Psychology of the University of the Basque Country, 20018, San Sebastian, Spain ARTICLE INFO Keywords: Green space Children Neuropsychological development Mental health Systematic review ABSTRACT Background: Contact with nature may have a key role in child brain development. Recent observational studies have reported improvements in children’s neuropsychological development and mental health associated with greenness exposure. In a rapidly urbanizing word, researchers, policymakers, healthcare workers and urban planners need to work together to elaborate evidence-based policies and interventions to increase the availability of quality green space with the potential to enhance childhood development. Objective: To review the observational evidence assessing the effect of exposure to greenness on children’s neuropsychological development and mental health. Methods: The protocol for the review was preregistered at PROSPERO (CRD42020213838). The Navigation Guide systematic review methodology was followed. Search strategies were formulated and adapted to each database. Searches were performed in PubMed, Scopus, Web of Science and EBSCO’s GreenFILE on October 5, 2021. Additional articles were further identified by hand-searching reference lists of included papers. Results: A systematic search of 4 databases identified 621 studies, of which 34 were included in the review. The studies included investigated diverse domains within neuropsychological development and mental health, such as attention, working memory, intelligence, cognitive development, academic performance, well-being, attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms, and behavior. Most of the studies were rated as having high or probably high risk of bias in the assessment. Discussion: Although nearly all studies showed a positive association between greenness exposure and the outcomes studied, the heterogeneity in the methods used to assess exposure and the diversity of domains within each main outcome has made it difficult to draw clear conclusions. Future studies should adopt a longitudinal design to confirm the causality of the associations and include measures to determine which characteristics of greenness have the greatest influence on each domain. Researchers should also try to explore pathways linking exposure to greenness with the neuropsychological development and mental health, by implementing mechanistic studies. 1. Introduction Mental health problems affect 10–20% of children worldwide (Belfer, 2008; Kieling et al., 2011). Importantly, while such disorders may emerge in early life, they can have major implications for people’s wellbeing throughout their lives (The Lancet, 2016; Morabito et al., 2021; Navarro-Pardo et al., 2012). Similarly, the problems derived from poor neuropsychological development in childhood may have an impact on not only current but also future generations, related to children not fully benefiting from education and corresponding productivity losses * Corresponding author. Biodonostia Health Research Institute, Environmental Epidemiology and Child Development Group, 20014, San Sebastian, Spain. E-mail address: [email protected] (L. Luque-García). Contents lists available at ScienceDirect Environmental Research journal homepage: www.elsevier.com/locate/envres https://doi.org/10.1016/j.envres.2021.112599 Received 26 May 2021; Received in revised form 15 December 2021; Accepted 17 December 2021 Environmental Research 206 (2022) 112599 2 (Daelmans et al., 2017). Undoubtedly, this poses a burden for both individuals and society due to the magnitude of impact it may have in the long term, making it an issue of great importance in public health. Contact with nature may have a key role in child brain development (Wilson, 1986, Kahn Jr, 1997; Dadvand et al., 2018; Islam et al., 2020; Jimenez et al., 2021a). On the other hand, urbanization threatens to weaken the close link there has been between humans and nature throughout the history of humankind, hindering people’s access and exposure to green space (Hartig et al., 2014). Urban population will increase exponentially: 7 out of 10 people will live in cities by 2050 (United Nations, 2018). The growing urbanization modifies the environmental factors to which large parts of the population are exposed, decreasing the amount of green space due to a dominance of concrete and favoring, in turn, exposure to air and noise pollution resulting from industrial and commercial activity, road traffic and overcrowding (UNICEF, 2012). Children are particularly sensitive to such environmental factors, their brain being vulnerable as it develops in the prenatal and early postnatal period (Grandjean and Landrigan, 2014), and during dynamic behavioral, cognitive and emotional changes throughout childhood and adolescence (Calder´ on-Garcidue˜ nas et al., 2008; Rice and Barone Jr, 2000). Consequently, a secure environment that protects people’s health is key to safeguarding child development and minimizing life-long deficiencies and dysfunctions (Grandjean and Landrigan, 2014, UNICEF, 2012). According to the biophilia hypothesis, humans have an innate tendency to seek connections with other forms of life as a result of evolution (Wilson, 1986). Greenness refers to landscapes dominated by vegetation, and people’s exposure to it has been associated with a wide range of health benefits (Twohig-Bennett and Jones, 2018). In the last decade, scientific interest in the potential benefits of exposure to greenness has increased substantially, as reflected in numerous scientific papers (Zhang et al., 2020a). Several studies have reported improvements in children’s neuropsychological development and mental health associated with greenness exposure. In particular, better early childhood neurodevelopment has been associated with residential exposure to green space (Liao et al., 2019), better emotional and behavioral regulatory skills with more tree canopy around children’s homes and/or schools (Scott et al., 2018) and better mental health with spending more of time in green areas (Andrusaityte et al., 2020, Van Den Berg et al., 2016). Further, neighborhood natural space may reduce social, emotional and behavioral difficulties in 4to 6-year-olds (Richardson et al., 2017) in line with the finding that greater neighborhood availability of parks, from childhood to adulthood, may help to reduce the rate of cognitive deterioration in old age (Cherrie et al., 2018). While the mechanisms underlying these positive effects remain unclear, they may be related to three potential domains of pathways linking exposure to green space and health outcomes (Markevych et al., 2017), namely, mitigation, restoration and instoration (Fig. 1). Green spaces help to reduce exposure to harmful conditions through the mitigation pathway by influencing three different environmental factors (air pollution, noise, and heat). Plants can reduce CO2 levels due to their capacity to convert CO2 into oxygen through photosynthesis (Singhal et al., 1999). Further, levels of traffic-related air pollution and noise are lower in green spaces, as a consequence of the lack of traffic in these areas (Su et al., 2011). And finally, vegetation has a cooling effect through evapotranspiration (Venter et al., 2020). Greenness can also contribute to the reduction of heat by absorbing direct solar radiation and changing the albedo of background surfaces (Markevych et al., 2017; Gunawardena et al., 2017; Venter et al., 2020). Concerning the restoration pathway, two major theories have described the mechanism through which exposure to greenness might improve human health, Attention Restoration Theory (ART) and Stress Reduction Theory (SRT). According to the ART, green spaces offer a place to relieve neurocognitive load while attracting and recovering attention effortlessly. As suggested by this theory, overcoming mental fatigue is enabled because natural spaces stimulate involuntary attentional processes, and consequently, voluntary attentional processes are restored (Kaplan and Kaplan, 1989; Kaplan, 1995). On the other hand, SRT states that due to the innate tendency humans have to seek connection with nature, spending time surrounded by vegetation might influence feelings or emotions by activating the parasympathetic nervous system to reduce stress and autonomic arousal (Ulrich, 1983; Ulrich et al., 1991). Lastly, greenness promotes physical activity and social cohesion through the instoration pathway. Green spaces are likely to create opportunities to conduct exercise (Mccormack et al., 2010), many studies have observed associations between higher levels of greenery and increased physical activity (Almanza et al., 2012, De La Fuente et al., 2020; Mytton et al., 2012; Astell-Burt et al., 2014a). Similarly, the social cohesion of a community can be enhanced by greenness, because green spaces can provide safe, attractive, and accessible settings for contact with neighbors (Weinstein et al., 2015; Kuo et al., 1998; Hartig et al., 2014; Jennings and Bamkole, 2019). Although there are several reviews of observational studies that have analyzed the effect of greenness on cognition throughout life (De Keijzer et al., 2016) and in adulthood (Wu et al., 2015), no systematic reviews have yet analyzed its effect on the neuropsychological development of children. On the other hand, there are systematic reviews on the relationship between green space and mental health (Zhang et al., 2021), but most of the reviews analyzing mental health on children have not assessed the quality of the studies included (Mccormick, 2017; Vanaken and Danckaerts, 2018), hindering the interpretation of results, and those that did (Gascon et al., 2015; Mygind et al., 2021) concluded that the evidence for children was of inadequate quality or limited. In contrast, a recently published scoping review analyzed the diverse methods employed in literature for measuring attention, stress, and green space, by focusing on the methodological framework to guide future research (Barger et al., 2021). While a systematic review following the Navigation Guide methodology assessed the long-term impacts of four distinct spatially correlated urban environmental exposures, including natural spaces, by evaluating studies with measures of at least two such exposures relating to physical health. However, this review evaluated the impact on the general population (Rugel and Brauer, 2020). In recent years, many observational studies have analyzed the effect of greenness exposure on various domains of neuropsychological development and mental health in children (Putra et al., 2020, 2021a; Lee et al., 2019, 2021; Julvez et al., 2021; Jimenez et al., 2021b; Hartley et al., 2021; Asta et al., 2021; Sajady et al., 2020; Poulain et al., 2020; Nordbø et al., 2020; Bijnens et al., 2020; Yang et al., 2019; Weeland et al., 2019; Reuben et al., 2019; Madzia et al., 2019; Flouri et al., 2019; Fig. 1. Theoretical domains of pathways linking greenness to neuropsychological development and mental health outcomes. Dashed arrows represent a direct effect, while solid line arrows represent hypothetical mediating patterns of influence related mitigation, instoration, or restoration. L. Luque-García et al.