Hemorragia masiva en pacientes politraumatizados del Hospital Universitario de Cruces. Estudio del periodo 2017/2020

Trabajo Fin de Grado Grado en Medicina Hemorragia Masiva en pacientes politraumatizados del Hospital Universitario de Cruces. Estudio del periodo 2017/2020. Autor: MARTA BENÍTEZ GARCÍA Director: DR. ALBERTO MARTÍNEZ RUIZ Guruzteta-Cruces, abril 2023 i AGRADECIMIENTO Quiero expresar mi gratitud a todos aquellos que me brindaron su apoyo durante la elaboración de mi Trabajo de Fin de Grado. En especial, me gustaría agradecer sinceramente a mi tutor, el Dr. Alberto Martínez Ruiz, jefe del Servicio de Anestesia y Reanimación del Hospital Universitario Cruces, por su valiosa orientación, comentarios y asesoramiento. Su disponibilidad constante fue fundamental para superar los desafíos y lograr mis objetivos. Sin su guía, este trabajo no habría sido posible. Espero que este trabajo contribuya de forma significativa a la comunidad académica y sirva como un punto de partida para futuras investigaciones en esta área. ii ÍNDICE AGRADECIMIENTO i ÍNDICE DE ABREVIATURAS iv RESUMEN vi 1. INTRODUCCIÓN 1 1.1 HEMORRAGIA MASIVA 1 1.2 COAGULOPATÍA ASOCIADA AL TRAUMATISMO (CAT) 2 1.2.1 Características clínicas de la CAT 2 1.2.2 Fisiopatología de la CAT 2 1.2.3 Pentada de la coagulopatía 4 1.3 MANEJO DE LA HEMORRAGIA CRÍTICA 5 1.3.1 Concentrado de complejo protrombínico 6 1.3.2 Plasma fresco congelado fc 6 1.3.3 Concentrado de hematíes 7 1.3.4 Concentrado de plaquetas 8 1.3.5 Ácido tranexámico 8 1.3.6 Calcio 9 1.3.7 Fluidoterapia 9 1.3.8. El concentrado de fibrinógeno 10 1.3.8.1 Papel del fibrinógeno 10 1.3.8.2 Composición cualitativa y cuantitativa 10 1.3.8.3 Indicaciones terapéuticas 10 1.3.8.4 Posología 11 1.3.8.5 Advertencias y precauciones especiales de empleo 11 1.3.8.6 Uso del CF en pacientes traumáticos con hemorragia crítica 12 1.4 LA IMPORTANCIA DEL ESTABLECIMIENTO DE UN PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN LA HEMORRAGIA MASIVA 12 1.5 LA GUÍA EUROPEA SOBRE EL MANEJO DEL SANGRADO MAYOR Y LA COAGULOPATÍA DESPUÉS DE UN TRAUMA 13 1.5.1 Recomendaciones Prehospitalarias 13 1.5.1.1 Administración prehospitalaria de Ácido tranexámico 13 1.5.1.2 Utilización del Índice de Shock 14 1.5.2 Recomendaciones Intrahospitalarias 14 1.6 PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CRUCES 16 2. OBJETIVOS 17 3. MATERIAL Y MÉTODOS 18 3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO 18 3.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN 18 iii 3.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 18 3.4 RECOPILACIÓN DE DATOS 18 4. RESULTADOS 19 4.1 EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA GRAVE EN EL HUC ENTRE 2017-20 19 4.1.1 Datos generales del trauma en Bizkaia entre 2017-20 19 4.1.2 Características del paciente atendido en el HUC con trauma grave 20 4.2 ESTUDIO DE LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIO EN EL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE EN EL HUC 21 4.2.1 Tiempo de traslado al centro hospitalario 21 4.2.2 Índice de shock 22 4.2.3 Ácido Tranexámico 23 4.3 ESTUDIO DE LA ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIA DEL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE EN EL HUC 24 4.3.1 Características de los pacientes en los que se activó el PHM 24 5. DISCUSIÓN 25 5.1 CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN A ESTUDIO Y REPRESENTATIVIDAD 25 5.2 LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA EN EL PACIENTE TRAUMÁTICO 26 5.2.1 El papel del IS y el ATX en la atención prehospitalaria. 27 5.2.2 El papel del factor tiempo en la atención prehospitalaria. 29 5.3 LA ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIA EN EL PACIENTE TRAUMÁTICO CON ACTIVACIÓN DEL PHM 32 5.3.1 Resucitación inicial y papel de los test viscoelásticos para una terapia guiada por objetivos 32 5.3.1.1 Comparación de resultados de la terapia de reposición en el HUC con el Royal London Hospital 33 5.3.2 Control de la hemorragia 36 6. CONCLUSIÓN 37 7. REFERENCIAS 38 8. ANEXO I 47 9. ANEXO II 48 10. ANEXO III 49 11. ANEXO IV 50 12. ANEXO V 51 iv ÍNDICE DE ABREVIATURAS ATX: Ácido tranexámico CAT: Coagulopatía asociada al traumatismo CCHH: Concentrado de hematíes CCP: Concentrado de complejo protrombínico CF: Concentrado de fibrinógeno CRASH-2: Aleatorización clínica de un antifibrinolítico en hemorragia significativa (Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Hemorrhage) EB: Exceso de bases EEUU: Estados Unidos Hb: Hemoglobina HEMS: Servicios médicos de urgencia en helicóptero (Helicopter Emergency Medical Services) HM: Hemorragia masiva HUC: Hospital Universitario de Cruces INR: Índice internacional normalizado IS: Índice se shock ISS: Puntuación de gravedad de la lesión (Injury Severity Score) MTS: Puntuación de transfusión masiva (Massive Transfusion Score). PAI-1: Inhibidor del activador del plasminógeno 1 PFC: Plasma fresco congelado PHM: Protocolo de hemorragia masiva PROMMTT: Transfusión prospectiva, observacional y multicéntrica en traumatismos graves (Prospective Observational Multicenter Major Trauma Transfusion) PROPPR: Ratios óptimos pragmáticos y aleatorizados de plaquetas y plasma (Pragmatic, Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios) v RCD: Reanimación para el Control de Daños REBOA: Resucitación por oclusión endovascular de la aorta con balón (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) TCE: Traumatismo craneoencefálico TM: Transfusión masiva VHA: Test viscoelásticos (Viscoelastic Hemostatic Assays) VPN: Valor predictivo negativo VPP: Valor predictivo positivo vi RESUMEN La hemorragia masiva sigue siendo la principal causa de muerte evitable en el traumatismo severo. El 75% de estos pacientes presentan coagulopatías al ingreso, aumentando el riesgo de muerte las primeras 24 horas. La identificación y el tratamiento precoz de la coagulopatía, junto con el rápido diagnóstico y control del foco de sangrado son clave para mejorar la supervivencia. La aplicación de un protocolo de hemorragia masiva basado en la evidencia podría mejorar los resultados. Sin embargo, la falta de evidencia científica y la falta de experiencia en el manejo de la situación así como los esfuerzos realizados en los últimos años por llegar a acuerdos en un protocolo de hemorragia masiva continúan siendo un desafío en la práctica clínica habitual. Es necesario mejorar la comprensión de la patofisiología de la coagulopatía traumática y desarrollar métodos para disminuir la mortalidad por hemorragia, investigar métodos diagnósticos prehospitalarios más fiables para identificar la hemorragia y la necesidad de transfusión masiva, así como determinar el enfoque transfusional óptimo para los pacientes con shock traumático. El estudio realizado en el Hospital Universitario de Cruces sobre la atención en pacientes politraumatizados con hemorragia masiva destaca la importancia del tiempo de traslado al hospital desde el accidente como la variable más crítica. Estos pacientes deben ser transportados rápidamente y tratados por un centro de trauma especializado siempre que sea posible. Sin embargo, la dificultad prehospitalaria de diagnosticar la hemorragia masiva y predecir la necesidad de transfusión masiva podría llevar a un retraso en la atención y traslado al hospital. Esto se debe, en parte, a la alta frecuencia de lesiones cerradas que dificultan la identificación de la hemorragia. Además, los métodos actuales de diagnóstico, como el índice de shock, no son lo suficientemente fiables para identificar el shock hipovolémico y predecir la necesidad de transfusión masiva, lo que lleva a la administración innecesaria de ácido tranexámico a pacientes que finalmente no necesitan una transfusión masiva al llegar al hospital. vii Para mejorar la atención prehospitalaria y acelerar los traslados, se necesitan métodos diagnósticos más precisos que permitan identificar la hemorragia masiva y la necesidad de transfusión masiva. Esto permitiría decidir el lugar de traslado preferente de los pacientes garantizando la atención en un centro de referencia si fuera necesario. El estudio también destaca la importancia de la atención intrahospitalaria temprana, ya que cuenta con pruebas diagnósticas más precisas y tratamientos especializados así como la oportunidad de activar el protocolo de hemorragia masiva en los pacientes que cumplan los criterios. En el hospital Universitario de Cruces se siguen los principios de la Reanimación de Control de Daños y la hemoterapia individualizada dirigida por objetivos, guiada por los test viscoelásticos. Esto mejoró la acidosis y la coagulopatía, lo que disminuyó la mortalidad asociada a la hemorragia masiva. Aunque hay mejoras en la supervivencia, aún existen oportunidades para mejorar los resultados, especialmente en el control precoz de la hemorragia, ya que la mayoría de las muertes ocurren en las primeras horas debido a la hemorragia infradiafragmática, la cual es causada principalmente por un mecanismo de lesión cerrado. La complejidad en la localización y manejo de esta lesión así como la frecuencia de los traumatismos craneoencefálicos que impide la aplicación de hipotensión permisiva como parte de la estrategia de resucitación, y la edad avanzada de los pacientes con hemorragia masiva en el Hospital Universitario de Cruces, dificultan el control de la hemorragia. Se necesitan nuevas investigaciones para guiar el control de la hemorragia en este grupo de pacientes. 1 1. INTRODUCCIÓN Los traumatismos severos incluyen desde accidentes de tráfico, suicidios, homicidios o guerras, hasta caídas domésticas. Estas lesiones graves son la causa más común de muerte en pacientes de 1 a 40 años (1). En los pacientes traumatizados, la principal causa de muerte evitable es la hemorragia crítica (2,3). Además, un cuarto de todos ellos presenta una coagulopatía asociada al traumatismo (CAT) (4,5). Los pacientes con CAT desarrollan insuficiencia orgánica múltiple y experimentan la muerte con más frecuencia que los pacientes con lesiones similares en ausencia de coagulopatía (3). La rápida identificación y tratamiento de la hemorragia y coagulopatía puede mejorar la supervivencia. Por lo tanto, es imperativo la mejor comprensión de la patofisiología de la coagulopatía traumática y el desarrollo de métodos para disminuir la muerte por hemorragia así como el desarrollo de protocolos de investigación para determinar el enfoque transfusional óptimo para los pacientes con shock traumático (1). 1.1 HEMORRAGIA MASIVA La hemorragia masiva (HM) es una entidad frecuente, de etiología diversa, como pueden ser el politraumatismo, periparto o sangrado digestivo y, como ya hemos comentado, suele asociar una elevada morbimortalidad evitable (6). En la práctica clínica diaria se constata una gran variabilidad en cuanto a su manejo. Del mismo modo, a pesar de los diferentes protocolos propuestos, no existe un acuerdo en cuanto al valor predictivo de las pruebas diagnósticas, el mejor método para cuantificar las pérdidas de sangre, la adecuada evaluación de la respuesta al tratamiento o la seguridad y eficacia de las medidas recomendadas para su control (6). Debido a la falta de evidencia científica, la urgencia en el tratamiento, junto a la falta de experiencia y formación en el manejo de esta situación, los esfuerzos realizado en los últimos años por llegar a acuerdos en protocolos y algoritmos de actuación en 8 bases (EB)), evitando la transfusión en base a determinaciones aisladas, y siempre individualizando la situación clínica del paciente (1B) (12,21). En la atención del paciente con sangrado masivo, se recomienda la administración de CCHH para mantener cifras de hemoglobina entre 7-9 g/dL (12). Se sugiere evitar transfundir concentrados de hematíes con cifras de hemoglobina superiores a 10 g/dL (21). La transfusión puede asociar efectos secundarios importantes como: aumento significativo de infección nosocomial, incremento de la estancia hospitalaria, fracaso renal y mortalidad (12). 1.3.4 Concentrado de plaquetas Se recomienda administrar concentrados de plaquetas para mantener los niveles por encima de 50 x 10^9 plaquetas/L (grado 1C) para evitar que la plaquetopenia contribuya a la hemorragia (22). 1.3.5 Ácido tranexámico El ATX es un antifibrinolítico. Inhibe la fibrinólisis por formar un complejo reversible con el plasminógeno tisular, impidiendo que este y la plasmina se unan a la fibrina, y en consecuencia que se degrade la fibrina y se rompan los coágulos (23). Las guías clínicas europeas para el manejo de la hemorragia crítica del paciente traumático recomiendan el uso de antifibrinolíticos (grado 1B) en pacientes con hiperfibrinólisis. En la actualización del documento Sevilla se recomienda el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y/ó la tasa transfusional en los pacientes politraumatizados con hemorragia significativa (grado 1B) (24). Se ha demostrado en ensayos definitivos que el ATX previene la mortalidad relacionada con hemorragias en casos de lesión traumática siendo más eficaz si se administra dentro de los 60 minutos posteriores a la lesión o al inicio de la hemorragia (22). Las dosis recomendadas de ATX son de 10-15 mg/kg seguidas de una infusión de 1-5 mg/kg/h (23). 9 1.3.6 Calcio El calcio es imprescindible para la activación de los factores de coagulación en las distintas fases, por lo que será necesario mantener unos niveles correctos. Las guías recomiendan con un grado de evidencia 1C la monitorización de los niveles plasmáticos de calcio para mantenerlos > 0.9 mmol/L (intervalo terapéutico 1.1-1.3 mmol/L) durante la transfusión masiva (25). Niveles bajos de calcio plasmático al ingreso han sido asociados con mayor necesidad transfusional y una mayor mortalidad (26). 1.3.7 Fluidoterapia (12) La fluidoterapia es una piedra angular en la reanimación inicial, y supone una de las primeras medidas que se toman para mantener el volumen intravascular. Es importante evitar la hipervolemia, la coagulopatía dilucional y el edema celular. Debe estar basada en la administración de cristaloides. Los de elección son los isotónicos y los de composición similar al plasma. Deben evitarse grandes volúmenes de cristaloides hipotónicos como el Ringer lactato o fluidos con alto porcentaje de sodio, como el suero salino (NaCl 0.9%). Los coloides artificiales tienen un uso restringido a situaciones muy concretas y la albúmina podría ser una buena alternativa si hay que emplear coloides, pero no está corroborada por estudios. En cuanto al volumen, se aconseja restringir la administración de fluidos a un máximo de 3 L de cristaloides isotónicos balanceados en las primeras 6 horas de tratamiento, para evitar así la hipervolemia y la coagulopatía dilucional Por otro lado, se recomienda la administración precoz de vasopresores aun teniendo en cuenta la recomendación de promulgar la hipotensión permisiva. Por último, es importante una monitorización adecuada que guíe el volumen que debe administrarse. Se recomienda emplear parámetros hemodinámicos dinámicos (variación del volumen sistólico o variación de la presión del pulso) frente a parámetros estáticos como presión venosa central o presión de enclavamiento de la 10 arteria pulmonar, que apoyen a la monitorización de la tendencia de la hemoglobina o el hematocrito junto al lactato y el exceso de bases arteriales (27). 1.3.8. El concentrado de fibrinógeno 1.3.8.1 Papel del fibrinógeno El fibrinógeno juega un papel clave en el equilibrio hemostático. Está implicado tanto en la fase de agregación plaquetaria como en la formación del coágulo de fibrina y en su estabilización (26). Es el factor más abundante en el plasma, sin embargo es el que antes desciende a su nivel crítico en caso de HM, teniendo valor predictivo sobre la gravedad de la hemorragia, la precocidad y la severidad de dicho descenso ( 6,28,29). Farriols et al. establecieron una relación estadísticamente significativa entre niveles más altos de fibrinógeno plasmático y una mayor supervivencia (30). Además, Kenji et al. observaron que niveles críticos de fibrinógeno (< 100 mg/dL) fueron el factor independiente predictivo de mortalidad más importante (31). El nivel normal de fibrinógeno en plasma se sitúa dentro del rango de 1.5 - 4.5 g/L. El nivel crítico de fibrinógeno en plasma por debajo del cual existe la posibilidad de hemorragia es aproximadamente de 0.5 – 1.0 g/L (32). 1.3.8.2 Composición cualitativa y cuantitativa Existen tres formas de aportar fibrinógeno: plasma fresco congelado, crioprecipitado y el concentrado de fibrinógeno. El CF es el que más se utiliza ya que no necesita de refrigeración, ni de pruebas cruzadas, no produce hemodilución y su administración es rápida (hasta 6 g en menos de 3 minutos) (33). El CF se presenta en forma de polvo para solución inyectable y para perfusión, conteniendo por vial, 1 g de fibrinógeno humano. El producto reconstituido con 50 mL de agua para preparaciones inyectables contiene, aproximadamente, 20 mg de fibrinógeno humano/mL (32). 1.3.8.3 Indicaciones terapéuticas Las indicaciones del CF son: 11 ●Indicación aprobada: tratamiento de hemorragias en pacientes con hipo o afibrinogenemia congénita con tendencia al sangrado, pero no la hipofibrinogenemia adquirida, como sería el caso de la CAT (32). ●Uso “off-label” en pacientes traumáticos con hemorragia crítica con hipofibrinogenemia adquirida, respaldado por guías clínicas con un grado de recomendación 1C. Desde hace 1 año, se ha aceptado como indicación el uso de FibrygaⓇ(34) como terapia complementaria al tratamiento de la hemorragia grave no controlada en pacientes con hipofibrinogenemia adquirida. 1.3.8.4 Posología (32) Debe determinarse el nivel de fibrinógeno (funcional) a fin de calcular la dosis individual; asimismo, la cantidad y la frecuencia de administración deben calcularse para cada paciente a través de la medición periódica del nivel de fibrinógeno en plasma y de la continua supervisión del estado clínico del paciente y de otras terapias sustitutivas aplicadas. En los casos en los que no se conoce el nivel de fibrinógeno, la ficha técnica recomienda una dosis inicial de 70 mg por kg de peso corporal, administrados por vía intravenosa. Para dosis posteriores, el nivel objetivo (1 g/L) para casos leves (p. ej: epistaxis) debe mantenerse al menos durante tres días. El nivel objetivo (1.5 g/L) para casos importantes (p. ej: hemorragia intracraneal) debe mantenerse durante siete días. 1.3.8.5 Advertencias y precauciones especiales de empleo (32). Existe riesgo de trombosis cuando se trata a los pacientes con concentrado de fibrinógeno humano, especialmente si se administran dosis elevadas o repetidas, por lo que es importante la correcta monitorización de los niveles de fibrinógeno además de un control estricto para detectar signos o síntomas de trombosis. Debe suspenderse inmediatamente en el caso de reacciones alérgicas o anafilácticas. Además, no se puede excluir totalmente la posibilidad de transmitir agentes infecciosos al ser un medicamento preparado a partir de sangre o plasma humanos. 12 1.3.8.6 Uso del CF en pacientes traumáticos con hemorragia crítica A pesar de que el uso del CF en pacientes traumáticos con HM es un uso “off-label”, se sabe que niveles de fibrinógeno bajos son un factor pronóstico negativo en estos pacientes, por lo que todas las guías clínicas contemplan su uso (35,36). No obstante, resulta interesante conocer las discrepancias entre las guías clínicas a la hora de establecer cuál es el umbral óptimo para la reposición de fibrinógeno plasmático en el paciente traumático con hemorragia crítica: ●Las guías clínicas inglesas, irlandesas y americanas: < 1 g/L ●El Documento Hemomas, las European Trauma Guidelines, la European Society of Anaesthesiology, y el Canadian National Advisory Committee on Blood and Blood Products: < 1.5 g/L (3,6,22,35) ●El Documento Sevilla: < 2.0 g/L (24) La evidencia disponible al respecto es débil, basada en estudios observacionales con muestras pequeñas de pacientes y en opiniones de expertos. 1.4 LA IMPORTANCIA DEL ESTABLECIMIENTO DE UN PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN LA HEMORRAGIA MASIVA Como ya hemos dicho, la HM sigue siendo la principal causa de muerte potencialmente prevenible entre los pacientes lesionados y un cuarto de estos muestran signos de coagulopatía al ingreso hospitalario. La identificación y el tratamiento precoz de la coagulopatía, junto con el rápido diagnóstico y el control del foco de sangrado son clave en el manejo inicial de la hemorragia crítica pudiendo mejorar la supervivencia. Se ha demostrado que la atención protocolizada agiliza y mejora el acceso a una atención rápida y a los componentes sanguíneos, permite la administración inmediata de una transfusión equilibrada, disminuye la variabilidad del tratamiento, reduce el desperdicio de componentes y facilita la comunicación interdisciplinar (2, 6). Por lo que, teniendo en cuenta la mortalidad alta y potencialmente prevenible de los pacientes con sangrado masivo, es un requisito previo que un equipo multidisciplinario de hematólogos, cirujanos, médicos de urgencias, anestesistas y 13 bancos de sangre desarrollen e implementen en forma conjunta un PHM, junto con indicaciones claras sobre cuándo se debe activar, detener, y por quién (37,2). 1.5 LA GUÍA EUROPEA SOBRE EL MANEJO DEL SANGRADO MAYOR Y LA COAGULOPATÍA DESPUÉS DE UN TRAUMA La quinta edición de la La Guía Europea sobre el manejo del sangrado mayor y la coagulopatía después de un trauma (3), forma parte de la campaña europea STOP the Bleeding Campaign , una iniciativa internacional lanzada en 2013 para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con el sangrado después de una lesión traumática. Sus recomendaciones pretenden guiar el manejo de los pacientes durante la fase inicial de la atención hospitalaria después de una lesión traumática. Sin embargo, algunas de las recomendaciones y principios discutidos también pueden aplicarse al entorno prehospitalario. 1.5.1 Recomendaciones Prehospitalarias Algunas de las recomendaciones en la atención prehospitalaria del paciente traumático incluidas en la Guía son: - La administración temprana del ATX para el manejo inicial de la hemorragia y la coagulopatía - El empleo del Índice de Shock (IS) para predecir el grado de shock hipovolémico y la necesidad de transfusión masiva - La importancia de un menor tiempo prehospitalario en el resultado del trauma grave 1.5.1.1 Administración prehospitalaria de Ácido tranexámico En el capítulo V de la Guía, “ Manejo inicial de la hemorragia y la coagulopatía” se recomiendo la administración de ATX en el paciente traumatizado que esté sangrando o en riesgo de hemorragia significativa tan pronto como sea posible y dentro de las 3 h siguientes a la lesión (Grado 1A) (3) ya que reduce significativamente el riesgo de muerte por sangrado (37). Esta recomendación 14 también se ve plasmada en el Ensayo Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Hemorrhage (CRASH-2) (38). Sin embargo, esta guía también sugiere que los protocolos para el manejo de pacientes con hemorragia consideren la administración de la primera dosis de ATX de camino al hospital de forma prehospitalaria (Grado 1C). Algunos estudios afirman que la administración prehospitalaria precoz de ATX conduce a la estabilización del coágulo y a una reducción de la actividad fibrinolítica (39) además de reducir la pérdida de sangre y requerimiento de transfusiones sanguíneas, y mejorar el pronóstico y la mortalidad desde el entorno prehospitalario (40). 1.5.1.2 Utilización del Índice de Shock Además, el capítulo II “Diagnóstico y monitorización del sangrado” sugiere que el médico utilice el IS, que se define como la relación entre la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica, para evaluar el grado de shock hipovolémico (Grado 2C). 1.5.1.3 Tiempo prehospitalario El Capítulo I de la Guía, “ Reanimación inicial y prevención del sangrado”, recoge la importancia de una atención rápida, y recomienda minimizar al máximo el tiempo transcurrido entre la lesión y el control de la hemorragia. 1.5.2 Recomendaciones Intrahospitalarias La Guía recomienda una de las siguientes estrategias en el manejo inicial de la hemorragia y la coagulopatía en un paciente con hemorragia masiva: - Plasma fresco congelado en un ratio PFC:CCHH de al menos 1:2 (grado 1C). - Concentrado de Fibrinógeno y CCHH (grado 1 C). Algunos estudios europeos han intentado comparar estas dos estrategias; sin embargo, hasta la fecha no se dispone de buenos datos y no puede llegarse a una conclusión definitiva (3). Por un lado, la proporción óptima de PFC:CCHH y plaquetas:CCHH sigue siendo controvertida. El estudio Prospective Observational Multicenter Major Trauma 15 Transfusion (PROMMTT) (41) demostró que, en general, los médicos transfunden a los pacientes con una proporción de hemoderivados de 1:1:1 ó 1:1:2. El ensayo Pragmatic, Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) (42) se diseñó para evaluar la eficacia y la seguridad de una proporción de transfusión 1:1:1 en comparación con una proporción de transfusión 1:1:2 en pacientes traumatizados en los que se preveía una transfusión masiva. Como conclusiones de este ensayo, se puede decir que en los pacientes con traumatismo y hemorragia graves, la administración precoz de plasma, plaquetas y hematíes en una proporción 1:1:1 en comparación con una proporción 1:1:2 no produjo diferencias significativas en la mortalidad a las 24 horas o a los 30 días. Sin embargo, más pacientes del grupo 1:1:1 alcanzaron la hemostasia y experimentaron menos muerte por hemorragia a las 24 horas. Aunque hubo un mayor uso de plasma y plaquetas transfundidas en el grupo 1:1:1, no se encontraron diferencias entre los dos grupos en cuanto a las complicaciones, incluido el síndrome de dificultad respiratoria aguda, el fallo multiorgánico, la tromboembolia venosa, la sepsis y las complicaciones relacionadas con la transfusión. Por lo que este ensayo recomienda que dado el menor porcentaje de muertes por hemorragia y nuestra incapacidad para encontrar diferencias en la seguridad, los clínicos deben considerar el uso de un protocolo de transfusión 1:1:1, comenzando con las unidades iniciales transfundidas mientras los pacientes están sangrando activamente, y luego pasar al tratamiento guiado por laboratorio una vez que se logra el control de la hemorragia. Una reanimación hemostática realizada en Dinamarca, El Concepto Copenhague, (37) también defiende una terapia de transfusión equilibrada con una proporción de 1:1:1 en la fase temprana del sangrado masivo, para después continuar con una terapia guiada por objetivos de acuerdo a los VHA (Anexo I). Por otro lado, a menos que se disponga de plasma predescongelado, la transfusión de plasma no puede iniciarse al mismo tiempo que la transfusión universal de glóbulos rojos, y se han descrito retrasos significativos en la consecución de la proporción deseada de plasma:CCHH. Durante este intervalo, es probable que el nivel de fibrinógeno sea inferior al deseado. El concentrado de fibrinógeno se utiliza ampliamente en Europa para restaurar rápidamente los niveles de fibrinógeno. Para 16 un soporte muy inicial de la coagulación, mientras se esperan los resultados de las pruebas viscoelásticas o de laboratorio, se ha propuesto administrar 2 g de fibrinógeno para imitar la proporción 1:1 esperada correspondiente a las cuatro primeras unidades de glóbulos rojos y corregir potencialmente la hipofibrinogénemia, si ya está presente (3). 1.6 PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CRUCES (Anexo II, III, IV). Desde 2017, en el Hospital Universitario de Cruces (HUC) se ha puesto en marcha el protocolo de transfusión en hemorragia masiva. El objetivo de este protocolo es el de definir las actuaciones a llevar a cabo en caso de hemorragia o transfusión masiva. Este protocolo se inicia en los pacientes con trauma grave trasladados al área de estabilización del HUC que cumplen con los criterios de activación (Anexo II). Estos criterios se aplican en situación de hemorragia masiva de difícil control, según las definiciones de HM abajo descritas, y con un MTS ≥ 2 (Massive Transfusion Score). ●Hemorragia masiva: - Pérdida de > 150 mL/min durante 10 minutos - Pérdida > 2.500 mL (ó 50% de la volemia) en 3 horas - Pérdida > 5.000 mL (ó 100% volemia) en 24 horas ●MTS - Frecuencia cardíaca > 120 latidos por minuto - Tensión arterial sistólica < 90 mmHg - Ecografía FAST (+) - Traumatismo penetrante (+) - EB > - 6 - Hb < 11 g/dL - INR (índice internacional normalizado) > 1,5 Este protocolo se orienta según diferentes guías, como son La Guía Europea sobre el manejo del sangrado mayor y la coagulopatía después de un trauma (3) y 17 especificamente sigue el Concepto Copenhague (37) mencionados anteriormente (Anexo I). Sigue los principios de la Reanimación para el Control de Daños (RCD), que da prioridad a la corrección precoz de las anomalías de la coagulación y ha demostrado disminuir de manera muy significativa la mortalidad. Los principios de la RCD incluye tres componentes: control inmediato de la hemorragia, hipotensión permisiva hasta asegurar la hemostasia, y resucitación hemostasia. A su vez la resucitación hemostática se basa en tres componentes: utilización restrictiva de fluidos iv, utilización precoz de hemoderivados con ratio elevado de componentes 1:1:1 como fluidos de resucitación inicial, y uso de antifibrinolíticos (ácido tranexámico) y hemostáticos sistémicos (fibrinógeno , complejo protrombínico, factor VII recombinante activado (Anexo III). Además, el PHM del HUC utiliza precozmente en fases iniciales hemoderivados con ratio elevado de componentes (1:1:1), en combinación con el uso de pruebas viscoelásticas de coagulación, que han demostrado disminuir la mortalidad asociada a la hemorragia masiva, y son recomendaciones de todas las guías clínicas recientes (Anexo IV). 2. OBJETIVOS La finalidad de este trabajo es valorar el funcionamiento del protocolo de hemorragia masiva del Hospital Universitario de Cruces (HUC), y determinar de qué manera las recomendaciones de la Guía Europea sobre el manejo del sangrado mayor y la coagulopatía, que orientan dicho protocolo, afectan al resultado final. Para ello, se analizará el impacto del factor tiempo en los resultados del trauma grave y se se estudiarán los factores que contribuyen a predecir tanto el grado de shock hipovolémico, como la necesidad de una transfusión masiva por medio del índice de shock, y la administración de ATX en la atención prehospitalaria. Además, también pretende analizar los componentes empleados en la atención intrahospitalaria en la resucitación inicial, así como las causas de mortalidad en la hemorragia traumática. 24 4.3 ESTUDIO DE LA ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIA DEL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE EN EL HUC De los 553 pacientes con trauma grave atendidos en la Unidad de Reanimación del HUC, cumplieron los criterios de activación del PHM y recibieron al menos 1 unidad de transfusión de glóbulos rojos 64 pacientes. En estos se estudió retrospectivamente las características del paciente, ratio y tasas de transfusión, coagulopatía, acidosis, y mortalidad temprana. 4.3.1 Características de los pacientes en los que se activó el PHM Los 64 pacientes en los que se activó el PHM presentaban lesiones graves con un ISS de la lesión de 34 (25-43) y un IS de 1,2. La proporción de pacientes varones fue del 59%, con una edad mediana de 47 (38-74), siendo mayores de 65 años el 28%. El mecanismo lesional fue cerrado en un 84%. En resumen, el paciente tipo con trauma grave en el HUC en los que se activó el PHM siguieron siendo varones, de edad alta, que recibieron una lesión contusa con un ISS elevado. Los pacientes recibieron una mediana de 5 unidades de glóbulos rojos, 2 unidades de PFC, 0 pool de plaquetas y 2 gramos de fibrinógeno. La mediana de las tasas de transfusión de glóbulos rojos fue de 2,5, en un ratio 2,5:1:0 hematíes, plasma, plaquetas. La terapia de reposición se guió según los test viscoelásticos (terapia guiada por objetivos). Por otro lado, al ingreso, los pacientes tenían una media de EB de - 9 mmol/L ; lactato de 5,2 mmol/L; INR 1,5 y fibrinógeno de 185 mg/dL, con una mejor a las 24 horas del ingreso al disminuir el EB a -0,5 mmol/L; el lactato a 1,2 mmol/L; y el INR a 1,2 y aumentar el fibrinógeno a 331 mg/dL. De los 64 pacientes en los que se activó el PHM, 36 pacientes sobrevivieron (56,25%) y 28 de ellos fallecieron (43,75%). De los que fallecieron, el 68% murió en las primeras 24 horas (19 pacientes). El 100% de exitus en las primeras 24 horas fue a causa de una hemorragia infradiafragmatica. 25 5. DISCUSIÓN El presente trabajo busca valorar el funcionamiento del PHM del HUC e identificar los efectos en el resultado final de las recomendaciones de la Guía Europea sobre el manejo del sangrado mayor y la coagulopatía después de un trauma que orientan este protocolo. Para ello, se estudió del año 2017 al 2020 en el HUC cómo fue la atención prehospitalaria (tiempo de traslado al hospital desde el lugar del accidente, uso del IS para predecir la necesidad de transfusión masiva, y la administración de ATX prehospitalario), y cómo influyó en los resultados de 553 pacientes con trauma grave que fueron trasladados al área de estabilización del HUC. Además también se analizó intrahospitalariamente, de estos 554 pacientes, a 64 pacientes que cumplieron los criterios de activación del PHM y recibieron al menos 1 unidad de transfusión de glóbulos rojos con la finalidad de estudiar cómo afectó la instauración de un PHM en el HUC al resultado del trauma grave, cuáles fueron las tasas de transfusión y los efectos causados en la coagulopatía, acidosis, y en la mortalidad temprana. 5.1 CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN A ESTUDIO Y REPRESENTATIVIDAD Antes de nada, es importante estudiar las características de la población a estudio así como evaluar si es representativa. Para ello se compara los pacientes con trauma grave del presente estudio con los del estudio RETRAUCI (registro de trauma en la Unidad de Cuidados Intensivos) (43), un registro multicéntrico y prospectivo cuyo objetivo es describir las características de la enfermedad traumática grave, el paciente tipo, y su atención en las Unidades de Cuidados Intensivos españolas. Al comparar el paciente con trauma grave que encontramos en la Unidad de Reanimación en el HUC con el paciente tipo de la Unidad de Cuidados Intensivos de España se observan semejanzas entre ambos. Son varones de alta edad, siendo la media 7 años mayor en el HUC, cuyo mecanismo de lesión en su mayoría es el contuso por accidentes de tráfico, caídas y precipitaciones, con TCE y torácico, un 26 ISS elevado y una mortalidad cercana al 17%. Además en ambos grupos el porcentaje de lesión penetrante fue menor del 5%. Por lo que al ser la composición de la población del estudio en el HUC (cohorte de 285 pacientes) similar a la española (cohorte de 2241 pacientes), este estudio se entiende como representativo a la hora de comparar sus resultados con los de otros países que se han incluido en este estudio, como son Estados Unidos (EEUU) y Reino Unido. No obstante, es importante recalcar que las características de la población del HUC antes descritas, en comparación a la de los estudios de los EEUU (44) presenta una serie de diferencias que la hace más vulnerable al trauma grave, como son: - Una edad media más elevada en comparación con la de EEUU, lo que condiciona un peor pronóstico al ser pacientes más frágiles, con mayores comorbilidades y con una menor tolerancia a tratamientos agresivos. - El TCE como una de las principales lesiones anatómicas en el HUC, dificultando el manejo del paciente al impedir la hipotensión permisiva como componente de la estrategia de RCD. - La dificultad diagnóstica de hemorragia masiva en el traumatismo cerrado, frecuente en el HUC. En EEUU más del 50% de las lesiones son abiertas, lo que condiciona un diagnóstico más fácil y precoz. 5.2 LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA EN EL PACIENTE TRAUMÁTICO La atención aguda de pacientes gravemente heridos con hemorragia tras su llegada a un centro de traumatología ha evolucionado en la última década. Las prioridades actuales de tratamiento incluyen la prevención de la coagulopatía mediante la minimización del uso de reanimación basada en cristaloides a favor de una reanimación temprana basada en componentes sanguíneos que incluya plasma y plaquetas en proporciones iguales con concentrado de hematíes. Estas prácticas intrahospitalarias, denominadas Reanimación de Control de Daños, se utilizan ampliamente para la reanimación tras una lesión traumática. A pesar de estos cambios, la mayoría de las muertes por hemorragia traumática siguen produciéndose en las primeras horas tras la llegada al centro de traumatología, 27 lo que subraya la importancia del entorno prehospitalario para las intervenciones tempranas, ya que al intervenir cerca del momento de la lesión, antes de que se produzca la coagulopatía, el shock irreversible y la consiguiente respuesta inflamatoria, podrían reducirse las complicaciones posteriores atribuibles a la hemorragia (45). De este modo, en primer lugar el presente estudio busca analizar si las medidas llevadas a cabo en el ámbito prehospitalario en los pacientes atendidos en el HUC, como fueron el empleo del IS, la administración de ATX en el lugar del accidente y el tiempo de traslado desde el lugar del accidente hasta el hospital, fueron estrategias óptimas en la atención prehospitalaria que ayudaron a la identificación y atención precoz y eficaz en el paciente con trauma grave. 5.2.1 El papel del IS y el ATX en la atención prehospitalaria. Como hemos dicho, el IS es una relación sencilla entre la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica que se emplea de forma prehospitalaria para intentar predecir si el paciente con trauma grave necesitará al llegar al hospital una transfusión masiva o no. Además, en los casos en los que se supone la necesidad de una transfusión masiva intrahospitalaria, se recomienda la administración de las primeras dosis de ATX en la ambulancia de camino al hospital. Esta rutina es la que se lleva a cabo en la atención prehospitalaria en Bizkaia y además aconseja la Guía Europea como ya hemos comentado. Sin embargo, al analizar los resultados del estudio realizado en el periodo 2017-2020 en el HUC, observamos lo siguiente: ●Por un lado, al estudiar la utilidad clínica del IS como método para valorar la necesidad de TM en el trauma grave, se observó que entre los pacientes que necesitaron una TM al llegar al hospital, el IS calculado de camino al HUC fue significativamente mayor que en aquellos paciente que no recibieron una transfusión masiva. Sin embargo, aunque el VPN resultó ser elevado (97,8%) ya que solo el 2,2% de los pacientes con IS < 0,8 recibieron una TM; el VPP del IS fue solo del 18,2%. Esto indica que el IS es poco fiable cuando intenta predecir que un 28 paciente va a necesitar una TM, lo que significó que sólo el 18,2% de los pacientes con un IS ≥ 0,8 recibieron una TM en nuestro estudio. ●Por otro lado, la guías sugieren que los protocolos para el manejo de pacientes con hemorragia consideren la administración de la primera dosis de ATX de camino al hospital (Grado 1C) (3) ya que reduce la pérdida de sangre y el requerimiento de transfusiones sanguíneas, y mejorar el pronóstico y la mortalidad desde el entorno prehospitalario (40). El problema actual es la falta de una estrategia óptima para la administración de ATX prehospitalario en pacientes con hemorragia traumática, debido a la falta de medidas fiables para identificar adecuadamente a los pacientes que necesitan TM al llegar al hospital y, por lo tanto, son candidatos para la administración de ATX prehospitalaria. En el presente trabajo, se estudia la relación entre la necesidad o no de TM al llegar al hospital y la administración previa de ATX en el lugar del accidente. Los resultados informaron que del total de pacientes con HM, recibieron ATX en la ambulancia el 34,37%. De estos, solo el 23,91% recibieron una TM en el HUC. Esto quiere decir que la sensibilidad (34,37%) y el VPP (23,91%) resultaron ser muy bajos, por lo que se identificó con fiabilidad los verdaderos pacientes que necesitaron una TM intrahospitalaria, con la consecuencia de administrar ATX a más pacientes de los necesarios en el lugar del accidente y que finalmente no acabaron necesitando una TM al llegar al hospital. Sin embargo, la especificidad fue del 85,8% y el VPN del 90,89%, esto significa que si se identificó en la mayoría de ocasiones a los pacientes que no iban a requerir a su llegada al hospital una TM y por lo tanto no recibieron ATX de forma prehospitalaria. Estos resultados refuerzan la necesidad de investigar métodos más fiables que sean capaces de identificar la hemorragia así como de predecir la necesidad de TM en el paciente traumático. De esta forma, se podrán crear estrategias óptimas en la atención prehospitalaria como complemento de los protocolos actuales que permitan la correcta administración de ATX en el lugar del accidente. 29 En la búsqueda de una nueva estrategia, podrían adoptarse tratamientos experimentados en otros servicios de urgencias tales como el que llevan a cabo en los servicios médicos de urgencia en helicóptero (HEMS por sus siglas en inglés) del Reino Unido donde se administra prehospitalariamente glóbulos rojos empaquetados en pacientes con sospecha de hemorragia traumática (46). El propio servicio analizó los resultados de este método llegando a las siguientes conclusiones: Se observó una reducción, aunque no significativa, de la mortalidad a las 6 h y a los 28 días en comparación con los cristaloides. Además, tuvieron significativamente menos probabilidades de requerir una transfusión mayor intrahospitalaria. Sin embargo, en este estudio también se objetivó una falta de medidas para identificar a los pacientes con hemorragia, utilizándose la TM para identificar retrospectivamente a los pacientes hemorrágicos. Esto llevó a la administración prehospitalaria de glóbulos rojos empaquetados en pacientes que realmente no lo necesitaban. Por lo que se sigue requiriendo más investigación para poder identificar en el ámbito prehospitalario la hemorragia y predecir la necesidad de TM en el paciente traumático. 5.2.2 El papel del factor tiempo en la atención prehospitalaria. La importancia de una atención rápida y la minimización al máximo del tiempo transcurrido entre la lesión y el control de la hemorragia se ve reflejado tanto en el Capítulo I de la Guía Europea (3), como en un estudio francés (47) donde se investigó la asociación entre el tiempo prehospitalario y la mortalidad intrahospitalaria por traumatismo en un sistema de medicina de emergencia con personal médico. En este estudio se observó que un aumento en el tiempo prehospitalario total se asocia con un aumento de la mortalidad hospitalaria (Figura 9). 30 Figura 9. Asociación ajustada entre muerte y tiempo prehospitalario (47). Se advierte claramente que a mayor tiempo prehospitalario (eje de abscisas), mayor riesgo de muerte (eje de ordenadas). Las probabilidades de muerte aumentan un 9% por cada aumento de 10 minutos en el tiempo prehospitalario. La Figura 9 representa como el aumento de los tiempos prehospitalarios se asocia con un aumento marcado y constante del riesgo de muerte intrahospitalaria. Las probabilidades de muerte aumentaron un 9% por cada aumento de 10 minutos en el tiempo prehospitalario (odds ratio, 1,09 [IC 95%, 1,07-1,11]). En cuanto a los datos del estudio de Cruces, estos evidencian una importante diferencia entre los tiempos de atención prehospitalaria de los pacientes que sobreviven y los que no. Así, la mediana del tiempo de traslado al hospital desde el lugar del accidente fue de 63,8 minutos en los pacientes que sobrevivieron; mientras que la mediana fue de 77,5 minutos en los pacientes que fallecieron, resultando ser el factor tiempo la variable prehospitalaria más influyente de este estudio. La proximidad del valor de 77,5 minutos a la media de tiempo de traslado al HUC, que fue de 70 minutos, es un valor alarmante. Resulta también significativo el dato de la diferencia de tiempo entre las medianas de los que fallecen y los que sobreviven: 15 minutos aproximadamente. Este dato se refuerza si se comparan las horquillas en las que se mueven en tiempo ambos grupos: entre 30 y 72 minutos los que sobreviven; y entre 65 y 145 minutos los que no.Vemos que los que fallecieron duplican el tiempo de los que no, lo que confirma la idea de que el factor tiempo es decisivo. 31 Otro dato en relación al tiempo lo encontramos al analizar el modelo de atención del trauma en Bizkaia durante 2017-20, donde sabemos que de los 15.499 pacientes que fueron atendidos por trauma en Bizkaia, 11.709 pacientes fueron trasladados a otros centros que no fueron el HUC. De estos, 205 acabaron siendo trasladados al HUC al ser este el hospital de referencia para el trauma grave en Bizkaia, y 45 directamente a la Unidad de Reanimación de Cruces. Estos procesos de múltiples traslados provocan un importante retraso a la hora de aplicar la atención especializada hospitalaria, pudiendo aumentar la mortalidad de estos pacientes además de ocupar más tiempo del deseable a las ambulancias medicalizadas en el re-traslado que podrían haberse evitado desde un principio. Dado que el factor tiempo se confirma como determinante, para reducirlo hay que investigar las circunstancias que influyen en el mismo. En este estudio se ha analizado la eficacia del diagnóstico prehospitalario como cuestión fundamental con incidencia en el tiempo. La dificultad prehospitalaria de diagnosticar la HM y predecir la necesidad de TM podría llevar a un atraso en la atención así como en el traslado hacia un centro especializado en trauma grave y HM. Esto podría deberse por un lado, a que los métodos como el IS son insuficientes para identificar el shock hipovolémico, y también al tipo de lesión que presenta la población atendida en el HUC. La mayoría son lesiones con un mecanismo traumático contuso con lesión torácica y TCE. Una lesión cerrada al igual que un TCE, suponen un diagnóstico prehospitalario de HM más complejo en relación con las lesiones penetrantes que se pueden observar a simple vista. Por tanto, estos hallazgos abogan por una mayor racionalización de la atención traumatológica prehospitalaria que disminuya el tiempo de traslado hospitalario en estos pacientes mediante la búsqueda de medidas diagnósticas prehospitalarias más fiables para identificar la HM en pacientes con trauma grave, así como la necesidad de TM. Esto ayudaría a determinar con mayor precisión el lugar de traslado según la necesidad o no de atención especializada en un hospital de referencia para el trauma grave, y permitiría la implementación de estrategias óptimas en el entorno 32 prehospitalario para la administración adecuada de ATX así como de otras estrategias que puedan reducir las complicaciones posteriores atribuibles a la hemorragia. Por último, el traslado rápido al hospital en estos pacientes también es crucial debido a que la atención intrahospitalaria temprana permite el uso de pruebas diagnósticas más precisas y fiables para detectar la HM y predecir la necesidad de TM. Además, se pueden aplicar tratamientos más especializados para el manejo de la HM, tener acceso a los componentes necesarios para una adecuada resucitación y control de daños, y activar el PHM en aquellos pacientes que cumplan los criterios. 5.3 LA ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIA EN EL PACIENTE TRAUMÁTICO CON ACTIVACIÓN DEL PHM 5.3.1 Resucitación inicial y papel de los test viscoelásticos para una terapia guiada por objetivos Como ya hemos dicho, las Guías recomiendan una de las siguientes estrategias en el manejo inicial de la hemorragia y la coagulopatía en un paciente con HM (3): Plasma fresco congelado en un ratio PFC:CCHH de al menos 1:2 (grado 1C) o concentrado de Fibrinógeno y CCHH (grado 1C). El HUC sigue los principio de la Reanimació para el Control de Daños cuya resucitación hemostática precoz proporciona un ratio elevado de componentes 1:1:1 como fluido inicial de resucitación para después, a la llegada al hospital, guiar la terapia de reposición según los VHA con el fin de dar prioridad a la corrección precoz de anomalías de la coagulación y de la acidosis. Un cuarto de todos los pacientes con traumatismos hemorrágicos muestran signos de coagulopatía al ingreso hospitalario. Estos pacientes desarrollan insuficiencia orgánica múltiple y experimentan la muerte con más frecuencia que los pacientes con patrones de lesiones similares en ausencia de coagulopatía (3). Por esta razón, el Concepto Copenhague y otras pautas internacionales de transfusión recientes recomienda que se use VHA para monitorizar y guiar la terapia de transfusión con el objetivo de mantener una capacidad hemostática lo más normal posible durante toda la fase de reanimación (37,48). 33 En los pacientes en los que se activó el PHM en el HUC los VHA se realizaban a la llegada, lo que permitía un cambio temprano de una terapia de resucitación inicial de 1:1:1 hacia una terapia guiada por objetivos con un ratio de componentes de 2,5:1:0 de hematites, plasma y plaquetas. De esta forma, mediante una terapia de transfusión individualizada dirigida por objetivos según los VHA, se consiguió un adecuado control y corrección de la coagulopatía y la acidosis a las 24 horas de ingreso. Podríamos concluir de los resultados anteriores del presente estudio, que el control de la coagulopatía y la acidosis por medio de los VHA podría haber mejorado el resultado del trauma y disminuido la mortalidad en los pacientes con coagulopatía traumática. Este supuesto se corrobora en el estudio de Kashuk y colegas, y Tapia y colegas donde se objetiva una reducción en la mortalidad en pacientes con coagulopatía traumática tratados de acuerdo a un algoritmo guiado por VHA (49,50) y en un metaanálisis sobre el uso de los VHA en pacientes con sangrado que mostró una reducción de la mortalidad, de la necesidad de transfusión de hemoderivados, del sangrado y en la presencia de fallo renal con necesidad de diálisis (51). Además, la HM es una condición dinámica en la que el tratamiento debe ajustarse rápidamente. Los VHA permiten una identificación rápida (10 minutos desde el inicio del análisis) y oportuna de la coagulopatía, y por tanto, se consigue una actuación en un menor tiempo (37,48). Por lo tanto, se podría argumentar que la reanimación hemostática dirigida por objetivos puede ser superior a la administración "a ciegas" de paquetes de transfusión, pero faltan datos clínicos prospectivos y aleatorizados que respalden cualquiera de los enfoques (37). 5.3.1.1 Comparación de resultados de la terapia de reposición en el HUC con el Royal London Hospital Por otro lado, es importante recalcar que prácticamente, la mitad de los pacientes en los que se activó el PHM en el HUC falleció (43,75%). De estos, el 68% murió en las primeras 24 horas (el 100% fue a causa de una hemorragia infradiafragmatica). 40 14. Maegele M, Lefering R, Yucel N, Tjardes T, Rixen D, Paffrath T, et al. Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients. 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RBC, glóbulos rojos; Ca2þ, calcio iónico; Kþ, potasio iónico; paO2, paCO2, presión parcial de oxígeno arterial y presión parcial de dióxido de carbono arterial; ATX, ácido tranexámico; Hb, hemoglobina. 48 9. ANEXO II Figura 4. Activación del protocolo de transfusión en hemorragia masiva del Hospital Universitario de Cruces (2020). El protocolo se aplicará en situaciones de hemorragia masiva de difícil control según el MTS. En el caso de sospechar la posibilidad de iniciar una transfusión masiva, se notificará al Banco de Sangre. El celador de área transportará las muestras de sangre al Laboratorio de Urgencias. MTS, Puntuación de transfusión masiva (Massive Transfusion Score). FC, frecuencia cardíaca; TAS, tensión arterial sistólica; EB, exceso de bases; Hb, hemoglobina, INR, índice internacional normalizado; APTT, tiempo de tromboplastina parcial activada. 49 10. ANEXO III Figura 5. Método de transfusión no guiado por test viscoelásticos y desactivación del protocolo de transfusión en hemorragia masiva del Hospital Universitario de Cruces (2020). Mientras no se disponga de plasma descongelado, el primer paquete consta de 4 unidades de concentrados de hematíes. Se suministrarán paquetes de transfusión cada 30 minutos. Se administra ácido tranexámico 1 g intravenoso en 10 min seguido de 1g en perfusión intravenosa en 8 h tan pronto como sea posible, calcio gluconato 10% 10 mL o calcio cloruro 10% 5 mL intravenosos tras el primer paquete y se plantea complejo protrombínico en pacientes anticoagulados. Se considera añadir hemoderivados suplementarios según los resultados analíticos. Tras asegurar el control de la hemorragia y obtener MTS < 2 se comunicará al banco de sangre para la desactivación del protocolo. CH, concentrado de hematíes; PFC, plasma fresco congelado; Plaq, plaquetas; Ca++, Calcio; Hb, hemoglobina; TCE, traumatismo craneoencefálico; INR, índice internacional normalizado,; APTT, tiempo de tromboplastina parcial activada; MTS, Puntuación de transfusión masiva (Massive Transfusion Score)