T abajo Fin de G ado
G ado en Medicina
Hemo agia Masi a en pacien es
poli auma izados del Hospi al
Uni e si a io de C uces. Es udio del
pe iodo 2017/2020.
Au o :
MARTA BENÍTEZ GARCÍA
Di ec o :
DR. ALBERTO MARTÍNEZ RUIZ
Gu uz e a-C uces, ab il 2023
i
AGRADECIMIENTO
Quie o exp esa mi g a i ud a odos aquellos que me b inda on su apoyo du an e la
elabo ación de mi T abajo de Fin de G ado. En especial, me gus a ía ag adece
since amen e a mi u o , el D . Albe o Ma ínez Ruiz, je e del Se icio de Anes esia
y Reanimación del Hospi al Uni e si a io C uces, po su aliosa o ien ación,
comen a ios y aseso amien o. Su disponibilidad cons an e ue undamen al pa a
supe a los desa íos y log a mis obje i os. Sin su guía, es e abajo no hab ía sido
posible.
Espe o que es e abajo con ibuya de o ma signi ica i a a la comunidad académica
y si a como un pun o de pa ida pa a u u as in es igaciones en es a á ea.
ii
ÍNDICE
AGRADECIMIENTO i
ÍNDICE DE ABREVIATURAS i
RESUMEN i
1. INTRODUCCIÓN 1
1.1 HEMORRAGIA MASIVA 1
1.2 COAGULOPATÍA ASOCIADA AL TRAUMATISMO (CAT) 2
1.2.1 Ca ac e ís icas clínicas de la CAT 2
1.2.2 Fisiopa ología de la CAT 2
1.2.3 Pen ada de la coagulopa ía 4
1.3 MANEJO DE LA HEMORRAGIA CRÍTICA 5
1.3.1 Concen ado de complejo p o ombínico 6
1.3.2 Plasma esco congelado c 6
1.3.3 Concen ado de hema íes 7
1.3.4 Concen ado de plaque as 8
1.3.5 Ácido anexámico 8
1.3.6 Calcio 9
1.3.7 Fluido e apia 9
1.3.8. El concen ado de ib inógeno 10
1.3.8.1 Papel del ib inógeno 10
1.3.8.2 Composición cuali a i a y cuan i a i a 10
1.3.8.3 Indicaciones e apéu icas 10
1.3.8.4 Posología 11
1.3.8.5 Ad e encias y p ecauciones especiales de empleo 11
1.3.8.6 Uso del CF en pacien es aumá icos con hemo agia c í ica 12
1.4 LA IMPORTANCIA DEL ESTABLECIMIENTO DE UN
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN LA HEMORRAGIA MASIVA 12
1.5 LA GUÍA EUROPEA SOBRE EL MANEJO DEL SANGRADO
MAYOR Y LA COAGULOPATÍA DESPUÉS DE UN TRAUMA 13
1.5.1 Recomendaciones P ehospi ala ias 13
1.5.1.1 Adminis ación p ehospi ala ia de Ácido anexámico 13
1.5.1.2 U ilización del Índice de Shock 14
1.5.2 Recomendaciones In ahospi ala ias 14
1.6 PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA EN
EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CRUCES 16
2. OBJETIVOS 17
3. MATERIAL Y MÉTODOS 18
3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO 18
3.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN 18
iii
3.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 18
3.4 RECOPILACIÓN DE DATOS 18
4. RESULTADOS 19
4.1 EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA GRAVE EN EL HUC ENTRE
2017-20 19
4.1.1 Da os gene ales del auma en Bizkaia en e 2017-20 19
4.1.2 Ca ac e ís icas del pacien e a endido en el HUC con auma g a e 20
4.2 ESTUDIO DE LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIO EN EL
PACIENTE CON TRAUMA GRAVE EN EL HUC 21
4.2.1 Tiempo de aslado al cen o hospi ala io 21
4.2.2 Índice de shock 22
4.2.3 Ácido T anexámico 23
4.3 ESTUDIO DE LA ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIA DEL
PACIENTE CON TRAUMA GRAVE EN EL HUC 24
4.3.1 Ca ac e ís icas de los pacien es en los que se ac i ó el PHM 24
5. DISCUSIÓN 25
5.1 CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN A ESTUDIO Y
REPRESENTATIVIDAD 25
5.2 LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA EN EL PACIENTE
TRAUMÁTICO 26
5.2.1 El papel del IS y el ATX en la a ención p ehospi ala ia. 27
5.2.2 El papel del ac o iempo en la a ención p ehospi ala ia. 29
5.3 LA ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIA EN EL PACIENTE
TRAUMÁTICO CON ACTIVACIÓN DEL PHM 32
5.3.1 Resuci ación inicial y papel de los es iscoelás icos pa a una e apia
guiada po obje i os 32
5.3.1.1 Compa ación de esul ados de la e apia de eposición en el HUC
con el Royal London Hospi al 33
5.3.2 Con ol de la hemo agia 36
6. CONCLUSIÓN 37
7. REFERENCIAS 38
8. ANEXO I 47
9. ANEXO II 48
10. ANEXO III 49
11. ANEXO IV 50
12. ANEXO V 51
i
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
ATX: Ácido anexámico
CAT: Coagulopa ía asociada al auma ismo
CCHH: Concen ado de hema íes
CCP: Concen ado de complejo p o ombínico
CF: Concen ado de ib inógeno
CRASH-2: Alea o ización clínica de un an i ib inolí ico en hemo agia signi ica i a
(Clinical Randomiza ion o an An i ib inoly ic in Signi ican Hemo hage)
EB: Exceso de bases
EEUU: Es ados Unidos
Hb: Hemoglobina
HEMS: Se icios médicos de u gencia en helicóp e o (Helicop e Eme gency
Medical Se ices)
HM: Hemo agia masi a
HUC: Hospi al Uni e si a io de C uces
INR: Índice in e nacional no malizado
IS: Índice se shock
ISS: Pun uación de g a edad de la lesión (Inju y Se e i y Sco e)
MTS: Pun uación de ans usión masi a (Massi e T ans usion Sco e).
PAI-1: Inhibido del ac i ado del plasminógeno 1
PFC: Plasma esco congelado
PHM: P o ocolo de hemo agia masi a
PROMMTT: T ans usión p ospec i a, obse acional y mul icén ica en auma ismos
g a es (P ospec i e Obse a ional Mul icen e Majo T auma T ans usion)
PROPPR: Ra ios óp imos p agmá icos y alea o izados de plaque as y plasma
(P agma ic, Randomized Op imal Pla ele and Plasma Ra ios)
RCD: Reanimación pa a el Con ol de Daños
REBOA: Resuci ación po oclusión endo ascula de la ao a con balón
(Resusci a i e Endo ascula Balloon Occlusion o he Ao a)
TCE: T auma ismo c aneoence álico
TM: T ans usión masi a
VHA: Tes iscoelás icos (Viscoelas ic Hemos a ic Assays)
VPN: Valo p edic i o nega i o
VPP: Valo p edic i o posi i o
i
RESUMEN
La hemo agia masi a sigue siendo la p incipal causa de mue e e i able en el
auma ismo se e o. El 75% de es os pacien es p esen an coagulopa ías al ing eso,
aumen ando el iesgo de mue e las p ime as 24 ho as. La iden i icación y el
a amien o p ecoz de la coagulopa ía, jun o con el ápido diagnós ico y con ol del
oco de sang ado son cla e pa a mejo a la supe i encia. La aplicación de un
p o ocolo de hemo agia masi a basado en la e idencia pod ía mejo a los
esul ados. Sin emba go, la al a de e idencia cien í ica y la al a de expe iencia en el
manejo de la si uación así como los es ue zos ealizados en los úl imos años po
llega a acue dos en un p o ocolo de hemo agia masi a con inúan siendo un desa ío
en la p ác ica clínica habi ual.
Es necesa io mejo a la comp ensión de la pa o isiología de la coagulopa ía
aumá ica y desa olla mé odos pa a disminui la mo alidad po hemo agia,
in es iga mé odos diagnós icos p ehospi ala ios más iables pa a iden i ica la
hemo agia y la necesidad de ans usión masi a, así como de e mina el en oque
ans usional óp imo pa a los pacien es con shock aumá ico.
El es udio ealizado en el Hospi al Uni e si a io de C uces sob e la a ención en
pacien es poli auma izados con hemo agia masi a des aca la impo ancia del
iempo de aslado al hospi al desde el acciden e como la a iable más c í ica. Es os
pacien es deben se anspo ados ápidamen e y a ados po un cen o de auma
especializado siemp e que sea posible. Sin emba go, la di icul ad p ehospi ala ia de
diagnos ica la hemo agia masi a y p edeci la necesidad de ans usión masi a
pod ía lle a a un e aso en la a ención y aslado al hospi al. Es o se debe, en pa e,
a la al a ecuencia de lesiones ce adas que di icul an la iden i icación de la
hemo agia. Además, los mé odos ac uales de diagnós ico, como el índice de shock,
no son lo su icien emen e iables pa a iden i ica el shock hipo olémico y p edeci la
necesidad de ans usión masi a, lo que lle a a la adminis ación innecesa ia de
ácido anexámico a pacien es que inalmen e no necesi an una ans usión masi a al
llega al hospi al.
ii
Pa a mejo a la a ención p ehospi ala ia y acele a los aslados, se necesi an
mé odos diagnós icos más p ecisos que pe mi an iden i ica la hemo agia masi a y
la necesidad de ans usión masi a. Es o pe mi i ía decidi el luga de aslado
p e e en e de los pacien es ga an izando la a ención en un cen o de e e encia si
ue a necesa io.
El es udio ambién des aca la impo ancia de la a ención in ahospi ala ia emp ana,
ya que cuen a con p uebas diagnós icas más p ecisas y a amien os especializados
así como la opo unidad de ac i a el p o ocolo de hemo agia masi a en los
pacien es que cumplan los c i e ios. En el hospi al Uni e si a io de C uces se siguen
los p incipios de la Reanimación de Con ol de Daños y la hemo e apia
indi idualizada di igida po obje i os, guiada po los es iscoelás icos. Es o mejo ó
la acidosis y la coagulopa ía, lo que disminuyó la mo alidad asociada a la
hemo agia masi a.
Aunque hay mejo as en la supe i encia, aún exis en opo unidades pa a mejo a los
esul ados, especialmen e en el con ol p ecoz de la hemo agia, ya que la mayo ía
de las mue es ocu en en las p ime as ho as debido a la hemo agia
in adia agmá ica, la cual es causada p incipalmen e po un mecanismo de lesión
ce ado. La complejidad en la localización y manejo de es a lesión así como la
ecuencia de los auma ismos c aneoence álicos que impide la aplicación de
hipo ensión pe misi a como pa e de la es a egia de esuci ación, y la edad a anzada
de los pacien es con hemo agia masi a en el Hospi al Uni e si a io de C uces,
di icul an el con ol de la hemo agia. Se necesi an nue as in es igaciones pa a guia
el con ol de la hemo agia en es e g upo de pacien es.
1
1. INTRODUCCIÓN
Los auma ismos se e os incluyen desde acciden es de á ico, suicidios, homicidios
o gue as, has a caídas domés icas. Es as lesiones g a es son la causa más común de
mue e en pacien es de 1 a 40 años (1).
En los pacien es auma izados, la p incipal causa de mue e e i able es la
hemo agia c í ica (2,3).
Además, un cua o de odos ellos p esen a una coagulopa ía asociada al auma ismo
(CAT) (4,5). Los pacien es con CAT desa ollan insu iciencia o gánica múl iple y
expe imen an la mue e con más ecuencia que los pacien es con lesiones simila es
en ausencia de coagulopa ía (3).
La ápida iden i icación y a amien o de la hemo agia y coagulopa ía puede mejo a
la supe i encia. Po lo an o, es impe a i o la mejo comp ensión de la
pa o isiología de la coagulopa ía aumá ica y el desa ollo de mé odos pa a
disminui la mue e po hemo agia así como el desa ollo de p o ocolos de
in es igación pa a de e mina el en oque ans usional óp imo pa a los pacien es con
shock aumá ico (1).
1.1 HEMORRAGIA MASIVA
La hemo agia masi a (HM) es una en idad ecuen e, de e iología di e sa, como
pueden se el poli auma ismo, pe ipa o o sang ado diges i o y, como ya hemos
comen ado, suele asocia una ele ada mo bimo alidad e i able (6).
En la p ác ica clínica dia ia se cons a a una g an a iabilidad en cuan o a su manejo.
Del mismo modo, a pesa de los di e en es p o ocolos p opues os, no exis e un
acue do en cuan o al alo p edic i o de las p uebas diagnós icas, el mejo mé odo
pa a cuan i ica las pé didas de sang e, la adecuada e aluación de la espues a al
a amien o o la segu idad y e icacia de las medidas ecomendadas pa a su con ol
(6).
Debido a la al a de e idencia cien í ica, la u gencia en el a amien o, jun o a la al a
de expe iencia y o mación en el manejo de es a si uación, los es ue zos ealizado en
los úl imos años po llega a acue dos en p o ocolos y algo i mos de ac uación en
8
bases (EB)), e i ando la ans usión en base a de e minaciones aisladas, y siemp e
indi idualizando la si uación clínica del pacien e (1B) (12,21).
En la a ención del pacien e con sang ado masi o, se ecomienda la adminis ación de
CCHH pa a man ene ci as de hemoglobina en e 7-9 g/dL (12). Se sugie e e i a
ans undi concen ados de hema íes con ci as de hemoglobina supe io es a 10 g/dL
(21).
La ans usión puede asocia e ec os secunda ios impo an es como: aumen o
signi ica i o de in ección nosocomial, inc emen o de la es ancia hospi ala ia, acaso
enal y mo alidad (12).
1.3.4 Concen ado de plaque as
Se ecomienda adminis a concen ados de plaque as pa a man ene los ni eles po
encima de 50 x 10^9 plaque as/L (g ado 1C) pa a e i a que la plaque openia
con ibuya a la hemo agia (22).
1.3.5 Ácido anexámico
El ATX es un an i ib inolí ico. Inhibe la ib inólisis po o ma un complejo
e e sible con el plasminógeno isula , impidiendo que es e y la plasmina se unan a
la ib ina, y en consecuencia que se deg ade la ib ina y se ompan los coágulos (23).
Las guías clínicas eu opeas pa a el manejo de la hemo agia c í ica del pacien e
aumá ico ecomiendan el uso de an i ib inolí icos (g ado 1B) en pacien es con
hipe ib inólisis.
En la ac ualización del documen o Se illa se ecomienda el a amien o con ATX
pa a disminui el sang ado y/ó la asa ans usional en los pacien es
poli auma izados con hemo agia signi ica i a (g ado 1B) (24).
Se ha demos ado en ensayos de ini i os que el ATX p e iene la mo alidad
elacionada con hemo agias en casos de lesión aumá ica siendo más e icaz si se
adminis a den o de los 60 minu os pos e io es a la lesión o al inicio de la
hemo agia (22).
Las dosis ecomendadas de ATX son de 10-15 mg/kg seguidas de una in usión de 1-5
mg/kg/h (23).
9
1.3.6 Calcio
El calcio es imp escindible pa a la ac i ación de los ac o es de coagulación en las
dis in as ases, po lo que se á necesa io man ene unos ni eles co ec os.
Las guías ecomiendan con un g ado de e idencia 1C la moni o ización de los
ni eles plasmá icos de calcio pa a man ene los > 0.9 mmol/L (in e alo e apéu ico
1.1-1.3 mmol/L) du an e la ans usión masi a (25).
Ni eles bajos de calcio plasmá ico al ing eso han sido asociados con mayo
necesidad ans usional y una mayo mo alidad (26).
1.3.7 Fluido e apia (12)
La luido e apia es una pied a angula en la eanimación inicial, y supone una de las
p ime as medidas que se oman pa a man ene el olumen in a ascula . Es
impo an e e i a la hipe olemia, la coagulopa ía dilucional y el edema celula .
Debe es a basada en la adminis ación de c is aloides. Los de elección son los
iso ónicos y los de composición simila al plasma. Deben e i a se g andes
olúmenes de c is aloides hipo ónicos como el Ringe lac a o o luidos con al o
po cen aje de sodio, como el sue o salino (NaCl 0.9%).
Los coloides a i iciales ienen un uso es ingido a si uaciones muy conc e as y la
albúmina pod ía se una buena al e na i a si hay que emplea coloides, pe o no es á
co obo ada po es udios.
En cuan o al olumen, se aconseja es ingi la adminis ación de luidos a un
máximo de 3 L de c is aloides iso ónicos balanceados en las p ime as 6 ho as de
a amien o, pa a e i a así la hipe olemia y la coagulopa ía dilucional
Po o o lado, se ecomienda la adminis ación p ecoz de asop eso es aun eniendo
en cuen a la ecomendación de p omulga la hipo ensión pe misi a.
Po úl imo, es impo an e una moni o ización adecuada que guíe el olumen que
debe adminis a se. Se ecomienda emplea pa áme os hemodinámicos dinámicos
( a iación del olumen sis ólico o a iación de la p esión del pulso) en e a
pa áme os es á icos como p esión enosa cen al o p esión de encla amien o de la
10
a e ia pulmona , que apoyen a la moni o ización de la endencia de la hemoglobina
o el hema oc i o jun o al lac a o y el exceso de bases a e iales (27).
1.3.8. El concen ado de ib inógeno
1.3.8.1 Papel del ib inógeno
El ib inógeno juega un papel cla e en el equilib io hemos á ico. Es á implicado
an o en la ase de ag egación plaque a ia como en la o mación del coágulo de
ib ina y en su es abilización (26). Es el ac o más abundan e en el plasma, sin
emba go es el que an es desciende a su ni el c í ico en caso de HM, eniendo alo
p edic i o sob e la g a edad de la hemo agia, la p ecocidad y la se e idad de dicho
descenso ( 6,28,29).
Fa iols e al. es ablecie on una elación es adís icamen e signi ica i a en e ni eles
más al os de ib inógeno plasmá ico y una mayo supe i encia (30). Además, Kenji
e al. obse a on que ni eles c í icos de ib inógeno (< 100 mg/dL) ue on el ac o
independien e p edic i o de mo alidad más impo an e (31).
El ni el no mal de ib inógeno en plasma se si úa den o del ango de 1.5 - 4.5 g/L.
El ni el c í ico de ib inógeno en plasma po debajo del cual exis e la posibilidad de
hemo agia es ap oximadamen e de 0.5 – 1.0 g/L (32).
1.3.8.2 Composición cuali a i a y cuan i a i a
Exis en es o mas de apo a ib inógeno: plasma esco congelado, c iop ecipi ado
y el concen ado de ib inógeno. El CF es el que más se u iliza ya que no necesi a de
e ige ación, ni de p uebas c uzadas, no p oduce hemodilución y su adminis ación
es ápida (has a 6 g en menos de 3 minu os) (33).
El CF se p esen a en o ma de pol o pa a solución inyec able y pa a pe usión,
con eniendo po ial, 1 g de ib inógeno humano. El p oduc o econs i uido con 50
mL de agua pa a p epa aciones inyec ables con iene, ap oximadamen e, 20 mg de
ib inógeno humano/mL (32).
1.3.8.3 Indicaciones e apéu icas
Las indicaciones del CF son:
11
●Indicación ap obada: a amien o de hemo agias en pacien es con hipo o
a ib inogenemia congéni a con endencia al sang ado, pe o no la
hipo ib inogenemia adqui ida, como se ía el caso de la CAT (32).
●Uso “o -label” en pacien es aumá icos con hemo agia c í ica con
hipo ib inogenemia adqui ida, espaldado po guías clínicas con un g ado de
ecomendación 1C. Desde hace 1 año, se ha acep ado como indicación el uso
de Fib ygaⓇ(34) como e apia complemen a ia al a amien o de la
hemo agia g a e no con olada en pacien es con hipo ib inogenemia
adqui ida.
1.3.8.4 Posología (32)
Debe de e mina se el ni el de ib inógeno ( uncional) a in de calcula la dosis
indi idual; asimismo, la can idad y la ecuencia de adminis ación deben calcula se
pa a cada pacien e a a és de la medición pe iódica del ni el de ib inógeno en
plasma y de la con inua supe isión del es ado clínico del pacien e y de o as e apias
sus i u i as aplicadas.
En los casos en los que no se conoce el ni el de ib inógeno, la icha écnica
ecomienda una dosis inicial de 70 mg po kg de peso co po al, adminis ados po
ía in a enosa. Pa a dosis pos e io es, el ni el obje i o (1 g/L) pa a casos le es (p.
ej: epis axis) debe man ene se al menos du an e es días. El ni el obje i o (1.5 g/L)
pa a casos impo an es (p. ej: hemo agia in ac aneal) debe man ene se du an e sie e
días.
1.3.8.5 Ad e encias y p ecauciones especiales de empleo (32).
Exis e iesgo de ombosis cuando se a a a los pacien es con concen ado de
ib inógeno humano, especialmen e si se adminis an dosis ele adas o epe idas, po
lo que es impo an e la co ec a moni o ización de los ni eles de ib inógeno además
de un con ol es ic o pa a de ec a signos o sín omas de ombosis.
Debe suspende se inmedia amen e en el caso de eacciones alé gicas o ana ilác icas.
Además, no se puede exclui o almen e la posibilidad de ansmi i agen es
in ecciosos al se un medicamen o p epa ado a pa i de sang e o plasma humanos.
12
1.3.8.6 Uso del CF en pacien es aumá icos con hemo agia c í ica
A pesa de que el uso del CF en pacien es aumá icos con HM es un uso “o -label”,
se sabe que ni eles de ib inógeno bajos son un ac o p onós ico nega i o en es os
pacien es, po lo que odas las guías clínicas con emplan su uso (35,36).
No obs an e, esul a in e esan e conoce las disc epancias en e las guías clínicas a la
ho a de es ablece cuál es el umb al óp imo pa a la eposición de ib inógeno
plasmá ico en el pacien e aumá ico con hemo agia c í ica:
●Las guías clínicas inglesas, i landesas y ame icanas: < 1 g/L
●El Documen o Hemomas, las Eu opean T auma Guidelines, la Eu opean
Socie y o Anaes hesiology, y el Canadian Na ional Ad iso y Commi ee on
Blood and Blood P oduc s: < 1.5 g/L (3,6,22,35)
●El Documen o Se illa: < 2.0 g/L (24)
La e idencia disponible al espec o es débil, basada en es udios obse acionales con
mues as pequeñas de pacien es y en opiniones de expe os.
1.4 LA IMPORTANCIA DEL ESTABLECIMIENTO DE UN PROTOCOLO
DE TRANSFUSIÓN EN LA HEMORRAGIA MASIVA
Como ya hemos dicho, la HM sigue siendo la p incipal causa de mue e
po encialmen e p e enible en e los pacien es lesionados y un cua o de es os
mues an signos de coagulopa ía al ing eso hospi ala io.
La iden i icación y el a amien o p ecoz de la coagulopa ía, jun o con el ápido
diagnós ico y el con ol del oco de sang ado son cla e en el manejo inicial de la
hemo agia c í ica pudiendo mejo a la supe i encia.
Se ha demos ado que la a ención p o ocolizada agiliza y mejo a el acceso a una
a ención ápida y a los componen es sanguíneos, pe mi e la adminis ación
inmedia a de una ans usión equilib ada, disminuye la a iabilidad del a amien o,
educe el despe dicio de componen es y acili a la comunicación in e disciplina (2,
6). Po lo que, eniendo en cuen a la mo alidad al a y po encialmen e p e enible de
los pacien es con sang ado masi o, es un equisi o p e io que un equipo
mul idisciplina io de hema ólogos, ci ujanos, médicos de u gencias, anes esis as y
13
bancos de sang e desa ollen e implemen en en o ma conjun a un PHM, jun o con
indicaciones cla as sob e cuándo se debe ac i a , de ene , y po quién (37,2).
1.5 LA GUÍA EUROPEA SOBRE EL MANEJO DEL SANGRADO MAYOR Y
LA COAGULOPATÍA DESPUÉS DE UN TRAUMA
La quin a edición de la La Guía Eu opea sob e el manejo del sang ado mayo y la
coagulopa ía después de un auma (3), o ma pa e de la campaña eu opea STOP he
Bleeding Campaign , una inicia i a in e nacional lanzada en 2013 pa a educi la
mo bilidad y la mo alidad asociadas con el sang ado después de una lesión
aumá ica.
Sus ecomendaciones p e enden guia el manejo de los pacien es du an e la ase
inicial de la a ención hospi ala ia después de una lesión aumá ica. Sin emba go,
algunas de las ecomendaciones y p incipios discu idos ambién pueden aplica se al
en o no p ehospi ala io.
1.5.1 Recomendaciones P ehospi ala ias
Algunas de las ecomendaciones en la a ención p ehospi ala ia del pacien e
aumá ico incluidas en la Guía son:
- La adminis ación emp ana del ATX pa a el manejo inicial de la hemo agia
y la coagulopa ía
- El empleo del Índice de Shock (IS) pa a p edeci el g ado de shock
hipo olémico y la necesidad de ans usión masi a
- La impo ancia de un meno iempo p ehospi ala io en el esul ado del auma
g a e
1.5.1.1 Adminis ación p ehospi ala ia de Ácido anexámico
En el capí ulo V de la Guía, “ Manejo inicial de la hemo agia y la coagulopa ía” se
ecomiendo la adminis ación de ATX en el pacien e auma izado que es é
sang ando o en iesgo de hemo agia signi ica i a an p on o como sea posible y
den o de las 3 h siguien es a la lesión (G ado 1A) (3) ya que educe
signi ica i amen e el iesgo de mue e po sang ado (37). Es a ecomendación
14
ambién se e plasmada en el Ensayo Clinical Randomiza ion o an An i ib inoly ic
in Signi ican Hemo hage (CRASH-2) (38).
Sin emba go, es a guía ambién sugie e que los p o ocolos pa a el manejo de
pacien es con hemo agia conside en la adminis ación de la p ime a dosis de ATX
de camino al hospi al de o ma p ehospi ala ia (G ado 1C). Algunos es udios a i man
que la adminis ación p ehospi ala ia p ecoz de ATX conduce a la es abilización del
coágulo y a una educción de la ac i idad ib inolí ica (39) además de educi la
pé dida de sang e y eque imien o de ans usiones sanguíneas, y mejo a el
p onós ico y la mo alidad desde el en o no p ehospi ala io (40).
1.5.1.2 U ilización del Índice de Shock
Además, el capí ulo II “Diagnós ico y moni o ización del sang ado” sugie e que el
médico u ilice el IS, que se de ine como la elación en e la ecuencia ca diaca y la
p esión a e ial sis ólica, pa a e alua el g ado de shock hipo olémico (G ado 2C).
1.5.1.3 Tiempo p ehospi ala io
El Capí ulo I de la Guía, “ Reanimación inicial y p e ención del sang ado”, ecoge la
impo ancia de una a ención ápida, y ecomienda minimiza al máximo el iempo
anscu ido en e la lesión y el con ol de la hemo agia.
1.5.2 Recomendaciones In ahospi ala ias
La Guía ecomienda una de las siguien es es a egias en el manejo inicial de la
hemo agia y la coagulopa ía en un pacien e con hemo agia masi a:
- Plasma esco congelado en un a io PFC:CCHH de al menos 1:2 (g ado 1C).
- Concen ado de Fib inógeno y CCHH (g ado 1 C).
Algunos es udios eu opeos han in en ado compa a es as dos es a egias; sin
emba go, has a la echa no se dispone de buenos da os y no puede llega se a una
conclusión de ini i a (3).
Po un lado, la p opo ción óp ima de PFC:CCHH y plaque as:CCHH sigue siendo
con o e ida. El es udio P ospec i e Obse a ional Mul icen e Majo T auma
15
T ans usion (PROMMTT) (41) demos ó que, en gene al, los médicos ans unden a
los pacien es con una p opo ción de hemode i ados de 1:1:1 ó 1:1:2.
El ensayo P agma ic, Randomized Op imal Pla ele and Plasma Ra ios (PROPPR)
(42) se diseñó pa a e alua la e icacia y la segu idad de una p opo ción de
ans usión 1:1:1 en compa ación con una p opo ción de ans usión 1:1:2 en
pacien es auma izados en los que se p e eía una ans usión masi a. Como
conclusiones de es e ensayo, se puede deci que en los pacien es con auma ismo y
hemo agia g a es, la adminis ación p ecoz de plasma, plaque as y hema íes en una
p opo ción 1:1:1 en compa ación con una p opo ción 1:1:2 no p odujo di e encias
signi ica i as en la mo alidad a las 24 ho as o a los 30 días. Sin emba go, más
pacien es del g upo 1:1:1 alcanza on la hemos asia y expe imen a on menos mue e
po hemo agia a las 24 ho as. Aunque hubo un mayo uso de plasma y plaque as
ans undidas en el g upo 1:1:1, no se encon a on di e encias en e los dos g upos en
cuan o a las complicaciones, incluido el sínd ome de di icul ad espi a o ia aguda, el
allo mul io gánico, la omboembolia enosa, la sepsis y las complicaciones
elacionadas con la ans usión.
Po lo que es e ensayo ecomienda que dado el meno po cen aje de mue es po
hemo agia y nues a incapacidad pa a encon a di e encias en la segu idad, los
clínicos deben conside a el uso de un p o ocolo de ans usión 1:1:1, comenzando
con las unidades iniciales ans undidas mien as los pacien es es án sang ando
ac i amen e, y luego pasa al a amien o guiado po labo a o io una ez que se log a
el con ol de la hemo agia.
Una eanimación hemos á ica ealizada en Dinama ca, El Concep o Copenhague,
(37) ambién de iende una e apia de ans usión equilib ada con una p opo ción de
1:1:1 en la ase emp ana del sang ado masi o, pa a después con inua con una
e apia guiada po obje i os de acue do a los VHA (Anexo I).
Po o o lado, a menos que se disponga de plasma p edescongelado, la ans usión de
plasma no puede inicia se al mismo iempo que la ans usión uni e sal de glóbulos
ojos, y se han desc i o e asos signi ica i os en la consecución de la p opo ción
deseada de plasma:CCHH. Du an e es e in e alo, es p obable que el ni el de
ib inógeno sea in e io al deseado. El concen ado de ib inógeno se u iliza
ampliamen e en Eu opa pa a es au a ápidamen e los ni eles de ib inógeno. Pa a
16
un sopo e muy inicial de la coagulación, mien as se espe an los esul ados de las
p uebas iscoelás icas o de labo a o io, se ha p opues o adminis a 2 g de
ib inógeno pa a imi a la p opo ción 1:1 espe ada co espondien e a las cua o
p ime as unidades de glóbulos ojos y co egi po encialmen e la
hipo ib inogénemia, si ya es á p esen e (3).
1.6 PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA EN EL
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CRUCES (Anexo II, III, IV).
Desde 2017, en el Hospi al Uni e si a io de C uces (HUC) se ha pues o en ma cha el
p o ocolo de ans usión en hemo agia masi a. El obje i o de es e p o ocolo es el de
de ini las ac uaciones a lle a a cabo en caso de hemo agia o ans usión masi a.
Es e p o ocolo se inicia en los pacien es con auma g a e asladados al á ea de
es abilización del HUC que cumplen con los c i e ios de ac i ación (Anexo II).
Es os c i e ios se aplican en si uación de hemo agia masi a de di ícil con ol, según
las de iniciones de HM abajo desc i as, y con un MTS ≥ 2 (Massi e T ans usion
Sco e).
●Hemo agia masi a:
- Pé dida de > 150 mL/min du an e 10 minu os
- Pé dida > 2.500 mL (ó 50% de la olemia) en 3 ho as
- Pé dida > 5.000 mL (ó 100% olemia) en 24 ho as
●MTS
- F ecuencia ca díaca > 120 la idos po minu o
- Tensión a e ial sis ólica < 90 mmHg
- Ecog a ía FAST (+)
- T auma ismo pene an e (+)
- EB > - 6
- Hb < 11 g/dL
- INR (índice in e nacional no malizado) > 1,5
Es e p o ocolo se o ien a según di e en es guías, como son La Guía Eu opea sob e el
manejo del sang ado mayo y la coagulopa ía después de un auma (3) y
17
especi icamen e sigue el Concep o Copenhague (37) mencionados an e io men e
(Anexo I).
Sigue los p incipios de la Reanimación pa a el Con ol de Daños (RCD), que da
p io idad a la co ección p ecoz de las anomalías de la coagulación y ha demos ado
disminui de mane a muy signi ica i a la mo alidad.
Los p incipios de la RCD incluye es componen es: con ol inmedia o de la
hemo agia, hipo ensión pe misi a has a asegu a la hemos asia, y esuci ación
hemos asia. A su ez la esuci ación hemos á ica se basa en es componen es:
u ilización es ic i a de luidos i , u ilización p ecoz de hemode i ados con a io
ele ado de componen es 1:1:1 como luidos de esuci ación inicial, y uso de
an i ib inolí icos (ácido anexámico) y hemos á icos sis émicos ( ib inógeno ,
complejo p o ombínico, ac o VII ecombinan e ac i ado (Anexo III).
Además, el PHM del HUC u iliza p ecozmen e en ases iniciales hemode i ados con
a io ele ado de componen es (1:1:1), en combinación con el uso de p uebas
iscoelás icas de coagulación, que han demos ado disminui la mo alidad asociada
a la hemo agia masi a, y son ecomendaciones de odas las guías clínicas ecien es
(Anexo IV).
2. OBJETIVOS
La inalidad de es e abajo es alo a el uncionamien o del p o ocolo de hemo agia
masi a del Hospi al Uni e si a io de C uces (HUC), y de e mina de qué mane a las
ecomendaciones de la Guía Eu opea sob e el manejo del sang ado mayo y la
coagulopa ía, que o ien an dicho p o ocolo, a ec an al esul ado inal.
Pa a ello, se analiza á el impac o del ac o iempo en los esul ados del auma g a e
y se se es udia án los ac o es que con ibuyen a p edeci an o el g ado de shock
hipo olémico, como la necesidad de una ans usión masi a po medio del índice de
shock, y la adminis ación de ATX en la a ención p ehospi ala ia. Además, ambién
p e ende analiza los componen es empleados en la a ención in ahospi ala ia en la
esuci ación inicial, así como las causas de mo alidad en la hemo agia aumá ica.
24
4.3 ESTUDIO DE LA ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIA DEL PACIENTE
CON TRAUMA GRAVE EN EL HUC
De los 553 pacien es con auma g a e a endidos en la Unidad de Reanimación del
HUC, cumplie on los c i e ios de ac i ación del PHM y ecibie on al menos 1 unidad
de ans usión de glóbulos ojos 64 pacien es. En es os se es udió e ospec i amen e
las ca ac e ís icas del pacien e, a io y asas de ans usión, coagulopa ía, acidosis, y
mo alidad emp ana.
4.3.1 Ca ac e ís icas de los pacien es en los que se ac i ó el PHM
Los 64 pacien es en los que se ac i ó el PHM p esen aban lesiones g a es con un ISS
de la lesión de 34 (25-43) y un IS de 1,2. La p opo ción de pacien es a ones ue del
59%, con una edad mediana de 47 (38-74), siendo mayo es de 65 años el 28%. El
mecanismo lesional ue ce ado en un 84%.
En esumen, el pacien e ipo con auma g a e en el HUC en los que se ac i ó el
PHM siguie on siendo a ones, de edad al a, que ecibie on una lesión con usa con
un ISS ele ado.
Los pacien es ecibie on una mediana de 5 unidades de glóbulos ojos, 2 unidades de
PFC, 0 pool de plaque as y 2 g amos de ib inógeno. La mediana de las asas de
ans usión de glóbulos ojos ue de 2,5, en un a io 2,5:1:0 hema íes, plasma,
plaque as. La e apia de eposición se guió según los es iscoelás icos ( e apia
guiada po obje i os).
Po o o lado, al ing eso, los pacien es enían una media de EB de - 9 mmol/L ;
lac a o de 5,2 mmol/L; INR 1,5 y ib inógeno de 185 mg/dL, con una mejo a las 24
ho as del ing eso al disminui el EB a -0,5 mmol/L; el lac a o a 1,2 mmol/L; y el INR
a 1,2 y aumen a el ib inógeno a 331 mg/dL.
De los 64 pacien es en los que se ac i ó el PHM, 36 pacien es sob e i ie on
(56,25%) y 28 de ellos allecie on (43,75%). De los que allecie on, el 68% mu ió en
las p ime as 24 ho as (19 pacien es). El 100% de exi us en las p ime as 24 ho as
ue a causa de una hemo agia in adia agma ica.
25
5. DISCUSIÓN
El p esen e abajo busca alo a el uncionamien o del PHM del HUC e iden i ica
los e ec os en el esul ado inal de las ecomendaciones de la Guía Eu opea sob e el
manejo del sang ado mayo y la coagulopa ía después de un auma que o ien an es e
p o ocolo.
Pa a ello, se es udió del año 2017 al 2020 en el HUC cómo ue la a ención
p ehospi ala ia ( iempo de aslado al hospi al desde el luga del acciden e, uso del IS
pa a p edeci la necesidad de ans usión masi a, y la adminis ación de ATX
p ehospi ala io), y cómo in luyó en los esul ados de 553 pacien es con auma g a e
que ue on asladados al á ea de es abilización del HUC.
Además ambién se analizó in ahospi ala iamen e, de es os 554 pacien es, a 64
pacien es que cumplie on los c i e ios de ac i ación del PHM y ecibie on al menos
1 unidad de ans usión de glóbulos ojos con la inalidad de es udia cómo a ec ó la
ins au ación de un PHM en el HUC al esul ado del auma g a e, cuáles ue on las
asas de ans usión y los e ec os causados en la coagulopa ía, acidosis, y en la
mo alidad emp ana.
5.1 CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN A ESTUDIO Y
REPRESENTATIVIDAD
An es de nada, es impo an e es udia las ca ac e ís icas de la población a es udio así
como e alua si es ep esen a i a. Pa a ello se compa a los pacien es con auma
g a e del p esen e es udio con los del es udio RETRAUCI ( egis o de auma en la
Unidad de Cuidados In ensi os) (43), un egis o mul icén ico y p ospec i o cuyo
obje i o es desc ibi las ca ac e ís icas de la en e medad aumá ica g a e, el
pacien e ipo, y su a ención en las Unidades de Cuidados In ensi os españolas.
Al compa a el pacien e con auma g a e que encon amos en la Unidad de
Reanimación en el HUC con el pacien e ipo de la Unidad de Cuidados In ensi os de
España se obse an semejanzas en e ambos. Son a ones de al a edad, siendo la
media 7 años mayo en el HUC, cuyo mecanismo de lesión en su mayo ía es el
con uso po acciden es de á ico, caídas y p ecipi aciones, con TCE y o ácico, un
26
ISS ele ado y una mo alidad ce cana al 17%. Además en ambos g upos el
po cen aje de lesión pene an e ue meno del 5%.
Po lo que al se la composición de la población del es udio en el HUC (coho e de
285 pacien es) simila a la española (coho e de 2241 pacien es), es e es udio se
en iende como ep esen a i o a la ho a de compa a sus esul ados con los de o os
países que se han incluido en es e es udio, como son Es ados Unidos (EEUU) y
Reino Unido.
No obs an e, es impo an e ecalca que las ca ac e ís icas de la población del HUC
an es desc i as, en compa ación a la de los es udios de los EEUU (44) p esen a una
se ie de di e encias que la hace más ulne able al auma g a e, como son:
- Una edad media más ele ada en compa ación con la de EEUU, lo que
condiciona un peo p onós ico al se pacien es más ágiles, con mayo es
como bilidades y con una meno ole ancia a a amien os ag esi os.
- El TCE como una de las p incipales lesiones ana ómicas en el HUC,
di icul ando el manejo del pacien e al impedi la hipo ensión pe misi a como
componen e de la es a egia de RCD.
- La di icul ad diagnós ica de hemo agia masi a en el auma ismo ce ado,
ecuen e en el HUC. En EEUU más del 50% de las lesiones son abie as, lo
que condiciona un diagnós ico más ácil y p ecoz.
5.2 LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA EN EL PACIENTE TRAUMÁTICO
La a ención aguda de pacien es g a emen e he idos con hemo agia as su llegada a
un cen o de auma ología ha e olucionado en la úl ima década. Las p io idades
ac uales de a amien o incluyen la p e ención de la coagulopa ía median e la
minimización del uso de eanimación basada en c is aloides a a o de una
eanimación emp ana basada en componen es sanguíneos que incluya plasma y
plaque as en p opo ciones iguales con concen ado de hema íes. Es as p ác icas
in ahospi ala ias, denominadas Reanimación de Con ol de Daños, se u ilizan
ampliamen e pa a la eanimación as una lesión aumá ica.
A pesa de es os cambios, la mayo ía de las mue es po hemo agia aumá ica
siguen p oduciéndose en las p ime as ho as as la llegada al cen o de auma ología,
27
lo que sub aya la impo ancia del en o no p ehospi ala io pa a las in e enciones
emp anas, ya que al in e eni ce ca del momen o de la lesión, an es de que se
p oduzca la coagulopa ía, el shock i e e sible y la consiguien e espues a
in lama o ia, pod ían educi se las complicaciones pos e io es a ibuibles a la
hemo agia (45).
De es e modo, en p ime luga el p esen e es udio busca analiza si las medidas
lle adas a cabo en el ámbi o p ehospi ala io en los pacien es a endidos en el HUC,
como ue on el empleo del IS, la adminis ación de ATX en el luga del acciden e y
el iempo de aslado desde el luga del acciden e has a el hospi al, ue on es a egias
óp imas en la a ención p ehospi ala ia que ayuda on a la iden i icación y a ención
p ecoz y e icaz en el pacien e con auma g a e.
5.2.1 El papel del IS y el ATX en la a ención p ehospi ala ia.
Como hemos dicho, el IS es una elación sencilla en e la ecuencia ca diaca y la
p esión a e ial sis ólica que se emplea de o ma p ehospi ala ia pa a in en a
p edeci si el pacien e con auma g a e necesi a á al llega al hospi al una
ans usión masi a o no. Además, en los casos en los que se supone la necesidad de
una ans usión masi a in ahospi ala ia, se ecomienda la adminis ación de las
p ime as dosis de ATX en la ambulancia de camino al hospi al.
Es a u ina es la que se lle a a cabo en la a ención p ehospi ala ia en Bizkaia y
además aconseja la Guía Eu opea como ya hemos comen ado.
Sin emba go, al analiza los esul ados del es udio ealizado en el pe iodo 2017-2020
en el HUC, obse amos lo siguien e:
●Po un lado, al es udia la u ilidad clínica del IS como mé odo pa a alo a la
necesidad de TM en el auma g a e, se obse ó que en e los pacien es que
necesi a on una TM al llega al hospi al, el IS calculado de camino al HUC
ue signi ica i amen e mayo que en aquellos pacien e que no ecibie on una
ans usión masi a.
Sin emba go, aunque el VPN esul ó se ele ado (97,8%) ya que solo el 2,2%
de los pacien es con IS < 0,8 ecibie on una TM; el VPP del IS ue solo del
18,2%. Es o indica que el IS es poco iable cuando in en a p edeci que un
28
pacien e a a necesi a una TM, lo que signi icó que sólo el 18,2% de los
pacien es con un IS ≥ 0,8 ecibie on una TM en nues o es udio.
●Po o o lado, la guías sugie en que los p o ocolos pa a el manejo de
pacien es con hemo agia conside en la adminis ación de la p ime a dosis de
ATX de camino al hospi al (G ado 1C) (3) ya que educe la pé dida de sang e
y el eque imien o de ans usiones sanguíneas, y mejo a el p onós ico y la
mo alidad desde el en o no p ehospi ala io (40).
El p oblema ac ual es la al a de una es a egia óp ima pa a la adminis ación
de ATX p ehospi ala io en pacien es con hemo agia aumá ica, debido a la
al a de medidas iables pa a iden i ica adecuadamen e a los pacien es que
necesi an TM al llega al hospi al y, po lo an o, son candida os pa a la
adminis ación de ATX p ehospi ala ia.
En el p esen e abajo, se es udia la elación en e la necesidad o no de TM al
llega al hospi al y la adminis ación p e ia de ATX en el luga del acciden e.
Los esul ados in o ma on que del o al de pacien es con HM, ecibie on ATX
en la ambulancia el 34,37%. De es os, solo el 23,91% ecibie on una TM en
el HUC. Es o quie e deci que la sensibilidad (34,37%) y el VPP (23,91%)
esul a on se muy bajos, po lo que se iden i icó con iabilidad los
e dade os pacien es que necesi a on una TM in ahospi ala ia, con la
consecuencia de adminis a ATX a más pacien es de los necesa ios en el
luga del acciden e y que inalmen e no acaba on necesi ando una TM al
llega al hospi al.
Sin emba go, la especi icidad ue del 85,8% y el VPN del 90,89%, es o
signi ica que si se iden i icó en la mayo ía de ocasiones a los pacien es que
no iban a eque i a su llegada al hospi al una TM y po lo an o no ecibie on
ATX de o ma p ehospi ala ia.
Es os esul ados e ue zan la necesidad de in es iga mé odos más iables que sean
capaces de iden i ica la hemo agia así como de p edeci la necesidad de TM en el
pacien e aumá ico. De es a o ma, se pod án c ea es a egias óp imas en la
a ención p ehospi ala ia como complemen o de los p o ocolos ac uales que pe mi an
la co ec a adminis ación de ATX en el luga del acciden e.
29
En la búsqueda de una nue a es a egia, pod ían adop a se a amien os
expe imen ados en o os se icios de u gencias ales como el que lle an a cabo en los
se icios médicos de u gencia en helicóp e o (HEMS po sus siglas en inglés) del
Reino Unido donde se adminis a p ehospi ala iamen e glóbulos ojos empaque ados
en pacien es con sospecha de hemo agia aumá ica (46). El p opio se icio analizó
los esul ados de es e mé odo llegando a las siguien es conclusiones: Se obse ó una
educción, aunque no signi ica i a, de la mo alidad a las 6 h y a los 28 días en
compa ación con los c is aloides. Además, u ie on signi ica i amen e menos
p obabilidades de eque i una ans usión mayo in ahospi ala ia.
Sin emba go, en es e es udio ambién se obje i ó una al a de medidas pa a
iden i ica a los pacien es con hemo agia, u ilizándose la TM pa a iden i ica
e ospec i amen e a los pacien es hemo ágicos. Es o lle ó a la adminis ación
p ehospi ala ia de glóbulos ojos empaque ados en pacien es que ealmen e no lo
necesi aban. Po lo que se sigue equi iendo más in es igación pa a pode iden i ica
en el ámbi o p ehospi ala io la hemo agia y p edeci la necesidad de TM en el
pacien e aumá ico.
5.2.2 El papel del ac o iempo en la a ención p ehospi ala ia.
La impo ancia de una a ención ápida y la minimización al máximo del iempo
anscu ido en e la lesión y el con ol de la hemo agia se e e lejado an o en el
Capí ulo I de la Guía Eu opea (3), como en un es udio ancés (47) donde se
in es igó la asociación en e el iempo p ehospi ala io y la mo alidad
in ahospi ala ia po auma ismo en un sis ema de medicina de eme gencia con
pe sonal médico. En es e es udio se obse ó que un aumen o en el iempo
p ehospi ala io o al se asocia con un aumen o de la mo alidad hospi ala ia (Figu a
9).
30
Figu a 9. Asociación ajus ada en e mue e y iempo p ehospi ala io (47). Se ad ie e cla amen e que a
mayo iempo p ehospi ala io (eje de abscisas), mayo iesgo de mue e (eje de o denadas). Las p obabilidades
de mue e aumen an un 9% po cada aumen o de 10 minu os en el iempo p ehospi ala io.
La Figu a 9 ep esen a como el aumen o de los iempos p ehospi ala ios se asocia
con un aumen o ma cado y cons an e del iesgo de mue e in ahospi ala ia. Las
p obabilidades de mue e aumen a on un 9% po cada aumen o de 10 minu os en el
iempo p ehospi ala io (odds a io, 1,09 [IC 95%, 1,07-1,11]).
En cuan o a los da os del es udio de C uces, es os e idencian una impo an e
di e encia en e los iempos de a ención p ehospi ala ia de los pacien es que
sob e i en y los que no. Así, la mediana del iempo de aslado al hospi al desde el
luga del acciden e ue de 63,8 minu os en los pacien es que sob e i ie on; mien as
que la mediana ue de 77,5 minu os en los pacien es que allecie on, esul ando se el
ac o iempo la a iable p ehospi ala ia más in luyen e de es e es udio. La
p oximidad del alo de 77,5 minu os a la media de iempo de aslado al HUC, que
ue de 70 minu os, es un alo ala man e. Resul a ambién signi ica i o el da o de la
di e encia de iempo en e las medianas de los que allecen y los que sob e i en: 15
minu os ap oximadamen e. Es e da o se e ue za si se compa an las ho quillas en las
que se mue en en iempo ambos g upos: en e 30 y 72 minu os los que sob e i en; y
en e 65 y 145 minu os los que no.Vemos que los que allecie on duplican el iempo
de los que no, lo que con i ma la idea de que el ac o iempo es decisi o.
31
O o da o en elación al iempo lo encon amos al analiza el modelo de a ención del
auma en Bizkaia du an e 2017-20, donde sabemos que de los 15.499 pacien es que
ue on a endidos po auma en Bizkaia, 11.709 pacien es ue on asladados a o os
cen os que no ue on el HUC. De es os, 205 acaba on siendo asladados al HUC al
se es e el hospi al de e e encia pa a el auma g a e en Bizkaia, y 45 di ec amen e a
la Unidad de Reanimación de C uces.
Es os p ocesos de múl iples aslados p o ocan un impo an e e aso a la ho a de
aplica la a ención especializada hospi ala ia, pudiendo aumen a la mo alidad de
es os pacien es además de ocupa más iempo del deseable a las ambulancias
medicalizadas en el e- aslado que pod ían habe se e i ado desde un p incipio.
Dado que el ac o iempo se con i ma como de e minan e, pa a educi lo hay que
in es iga las ci cuns ancias que in luyen en el mismo. En es e es udio se ha
analizado la e icacia del diagnós ico p ehospi ala io como cues ión undamen al con
incidencia en el iempo.
La di icul ad p ehospi ala ia de diagnos ica la HM y p edeci la necesidad de TM
pod ía lle a a un a aso en la a ención así como en el aslado hacia un cen o
especializado en auma g a e y HM.
Es o pod ía debe se po un lado, a que los mé odos como el IS son insu icien es pa a
iden i ica el shock hipo olémico, y ambién al ipo de lesión que p esen a la
población a endida en el HUC. La mayo ía son lesiones con un mecanismo
aumá ico con uso con lesión o ácica y TCE. Una lesión ce ada al igual que un
TCE, suponen un diagnós ico p ehospi ala io de HM más complejo en elación con
las lesiones pene an es que se pueden obse a a simple is a.
Po an o, es os hallazgos abogan po una mayo acionalización de la a ención
auma ológica p ehospi ala ia que disminuya el iempo de aslado hospi ala io en
es os pacien es median e la búsqueda de medidas diagnós icas p ehospi ala ias más
iables pa a iden i ica la HM en pacien es con auma g a e, así como la necesidad
de TM. Es o ayuda ía a de e mina con mayo p ecisión el luga de aslado según la
necesidad o no de a ención especializada en un hospi al de e e encia pa a el auma
g a e, y pe mi i ía la implemen ación de es a egias óp imas en el en o no
32
p ehospi ala io pa a la adminis ación adecuada de ATX así como de o as es a egias
que puedan educi las complicaciones pos e io es a ibuibles a la hemo agia.
Po úl imo, el aslado ápido al hospi al en es os pacien es ambién es c ucial debido
a que la a ención in ahospi ala ia emp ana pe mi e el uso de p uebas diagnós icas
más p ecisas y iables pa a de ec a la HM y p edeci la necesidad de TM. Además,
se pueden aplica a amien os más especializados pa a el manejo de la HM, ene
acceso a los componen es necesa ios pa a una adecuada esuci ación y con ol de
daños, y ac i a el PHM en aquellos pacien es que cumplan los c i e ios.
5.3 LA ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIA EN EL PACIENTE
TRAUMÁTICO CON ACTIVACIÓN DEL PHM
5.3.1 Resuci ación inicial y papel de los es iscoelás icos pa a una e apia
guiada po obje i os
Como ya hemos dicho, las Guías ecomiendan una de las siguien es es a egias en el
manejo inicial de la hemo agia y la coagulopa ía en un pacien e con HM (3): Plasma
esco congelado en un a io PFC:CCHH de al menos 1:2 (g ado 1C) o concen ado
de Fib inógeno y CCHH (g ado 1C).
El HUC sigue los p incipio de la Reanimació pa a el Con ol de Daños cuya
esuci ación hemos á ica p ecoz p opo ciona un a io ele ado de componen es 1:1:1
como luido inicial de esuci ación pa a después, a la llegada al hospi al, guia la
e apia de eposición según los VHA con el in de da p io idad a la co ección
p ecoz de anomalías de la coagulación y de la acidosis.
Un cua o de odos los pacien es con auma ismos hemo ágicos mues an signos de
coagulopa ía al ing eso hospi ala io. Es os pacien es desa ollan insu iciencia
o gánica múl iple y expe imen an la mue e con más ecuencia que los pacien es con
pa ones de lesiones simila es en ausencia de coagulopa ía (3).
Po es a azón, el Concep o Copenhague y o as pau as in e nacionales de ans usión
ecien es ecomienda que se use VHA pa a moni o iza y guia la e apia de
ans usión con el obje i o de man ene una capacidad hemos á ica lo más no mal
posible du an e oda la ase de eanimación (37,48).
33
En los pacien es en los que se ac i ó el PHM en el HUC los VHA se ealizaban a la
llegada, lo que pe mi ía un cambio emp ano de una e apia de esuci ación inicial de
1:1:1 hacia una e apia guiada po obje i os con un a io de componen es de 2,5:1:0
de hema i es, plasma y plaque as. De es a o ma, median e una e apia de ans usión
indi idualizada di igida po obje i os según los VHA, se consiguió un adecuado
con ol y co ección de la coagulopa ía y la acidosis a las 24 ho as de ing eso.
Pod íamos conclui de los esul ados an e io es del p esen e es udio, que el con ol
de la coagulopa ía y la acidosis po medio de los VHA pod ía habe mejo ado el
esul ado del auma y disminuido la mo alidad en los pacien es con coagulopa ía
aumá ica.
Es e supues o se co obo a en el es udio de Kashuk y colegas, y Tapia y colegas
donde se obje i a una educción en la mo alidad en pacien es con coagulopa ía
aumá ica a ados de acue do a un algo i mo guiado po VHA (49,50) y en un
me aanálisis sob e el uso de los VHA en pacien es con sang ado que mos ó una
educción de la mo alidad, de la necesidad de ans usión de hemode i ados, del
sang ado y en la p esencia de allo enal con necesidad de diálisis (51).
Además, la HM es una condición dinámica en la que el a amien o debe ajus a se
ápidamen e. Los VHA pe mi en una iden i icación ápida (10 minu os desde el
inicio del análisis) y opo una de la coagulopa ía, y po an o, se consigue una
ac uación en un meno iempo (37,48).
Po lo an o, se pod ía a gumen a que la eanimación hemos á ica di igida po
obje i os puede se supe io a la adminis ación "a ciegas" de paque es de
ans usión, pe o al an da os clínicos p ospec i os y alea o izados que espalden
cualquie a de los en oques (37).
5.3.1.1 Compa ación de esul ados de la e apia de eposición en el HUC con el
Royal London Hospi al
Po o o lado, es impo an e ecalca que p ác icamen e, la mi ad de los pacien es en
los que se ac i ó el PHM en el HUC alleció (43,75%). De es os, el 68% mu ió en
las p ime as 24 ho as (el 100% ue a causa de una hemo agia in adia agma ica).
40
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47
8. ANEXO I
Figu a 3. El Concep o Copenhague (35).Es una eanimación hemos á ica ealizada en Copenhague,
Dinama ca, que de iende una e apia de ans usión equilib ada con una p opo ción de 1:1:1 en la ase emp ana
del sang ado masi o, pa a después con inua con una e apia guiada po obje i os de acue do a los VHA. RBC,
glóbulos ojos; Ca2þ, calcio iónico; Kþ, po asio iónico; paO2, paCO2, p esión pa cial de oxígeno a e ial y
p esión pa cial de dióxido de ca bono a e ial; ATX, ácido anexámico; Hb, hemoglobina.
48
9. ANEXO II
Figu a 4. Ac i ación del p o ocolo de ans usión en hemo agia masi a del Hospi al Uni e si a io de
C uces (2020). El p o ocolo se aplica á en si uaciones de hemo agia masi a de di ícil con ol según el MTS. En
el caso de sospecha la posibilidad de inicia una ans usión masi a, se no i ica á al Banco de Sang e. El
celado de á ea anspo a á las mues as de sang e al Labo a o io de U gencias. MTS, Pun uación de
ans usión masi a (Massi e T ans usion Sco e). FC, ecuencia ca díaca; TAS, ensión a e ial sis ólica; EB,
exceso de bases; Hb, hemoglobina, INR, índice in e nacional no malizado; APTT, iempo de omboplas ina
pa cial ac i ada.
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10. ANEXO III
Figu a 5. Mé odo de ans usión no guiado po es iscoelás icos y desac i ación del p o ocolo de
ans usión en hemo agia masi a del Hospi al Uni e si a io de C uces (2020). Mien as no se disponga de
plasma descongelado, el p ime paque e cons a de 4 unidades de concen ados de hema íes. Se suminis a án
paque es de ans usión cada 30 minu os. Se adminis a ácido anexámico 1 g in a enoso en 10 min seguido
de 1g en pe usión in a enosa en 8 h an p on o como sea posible, calcio glucona o 10% 10 mL o calcio clo u o
10% 5 mL in a enosos as el p ime paque e y se plan ea complejo p o ombínico en pacien es an icoagulados.
Se conside a añadi hemode i ados suplemen a ios según los esul ados analí icos. T as asegu a el con ol de
la hemo agia y ob ene MTS < 2 se comunica á al banco de sang e pa a la desac i ación del p o ocolo. CH,
concen ado de hema íes; PFC, plasma esco congelado; Plaq, plaque as; Ca++, Calcio; Hb, hemoglobina;
TCE, auma ismo c aneoence álico; INR, índice in e nacional no malizado,; APTT, iempo de omboplas ina
pa cial ac i ada; MTS, Pun uación de ans usión masi a (Massi e T ans usion Sco e)
