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1
TESIS DOCTORAL
LA MORBILIDAD MATERNA GRAVE
COMO INDICADOR DE CALIDAD
ASISTENCIAL OBSTÉTRICA: ANÁLISIS EN
EL HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUÉS
DE VALDECILLA
(2001 -2010)
Juan Manuel Odriozola Feu
Santander 2017
2
UNIVERSIDAD DE CANTABRIA. FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUÉS DE VALDECILLA
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
SANTANDER
LA MORBILIDAD MATERNA GRAVE COMO
INDICADOR DE CALIDAD ASISTENCIAL
OBSTÉTRICA: ANÁLISIS EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO MARQUÉS DE VALDECILLA
(2001 -2010)
AUTOR: Juan Manuel Odriozola Feu
DIRECTORES:
José Ramón de Miguel Sesmero
José Schneider Fontán
SANTANDER 2017
3
Í N D I C E
Pag
1. INTRODUCCIÓN
8
2. FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS DE NUESTRO ESTUDIO
13
2.1. MORTALIDAD PERINATAL
13
2.1.1. DEFINICIONES
13
2.2. MORTALIDAD MATERNA
15
2.2.1. DEFINICIONES
15
2.2.2. M.M. A NIVEL MUNDIAL. CAUSAS DE MUERTE
17
2.2.3. M.M. EN ESPAÑA
19
2.3. MORBILIDAD MATERNA GRAVE Y EXTREMA
24
2.3.1. CONCEPTOS DE MMG y MME
24
2.3.2. METODOLOGÍA DE SAY
29
2.3.3. METODOLOGÍA UKOSS
36
2.3.4. METODOLOGÍA MMOI
37
3. OBJETIVOS
41
4. MATERIAL Y MÉTODO
44
4.1. MATERIAL
44
4.1.1. CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO
44
4.1.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
45
4.1.3. MUERTE MATERNA HUMV 2001-2010
46
4.2. MÉTODO
47
4.2.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
47
4.2.2. CRITERIOS INCLUSIÓN MMG
47
4.2.3. CRITERIOS INCLUSIÓN MME
48
4.2.4. CRITERIOS EXCLUSIÓN
49
4.2.5. TERMINOLOGÍA
49
4.2.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
51
4.2.7. RESPONSABILIDADES ÉTICAS
51
5. RESULTADOS
52
5.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
52
5.2. MORBILIDAD MATERNA GRAVE
54
5.2.1. RAZÓN DE MMG
54
5.2.2. PROPORCIÓN DE MMG EN MME
55
5.2.3. CRITERIOS CLÍNICOS DE MMG
55
5.3. MORBILIDAD MATERNA EXTREMA
57
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4
5.3.1. RAZÓN DE MME
57
5.3.2. CRITERIOS DE MME
58
5.3.3. MUJERES CON RIESGO VITAL (WLTC)
60
5.3.4. RATIO DE RESULTADOS ADVERSOS MATERNOS (SMOR)
60
5.3.5. RELACIÓN MME: 1MM
60
5.3.6. ÍNDICE DE MORTALIDAD
60
5.4. COMPARACIÓN SUBPERIODOS 2001-2005 Y 2006-2010
61
5.4.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
61
5.4.2. COMPARACIÓN MMG
62
5.4.3. CRITERIOS CLÍNICOS
62
5.4.4. COMPARACIÓN MME
63
6. DISCUSIÓN
64
6.1. MMG
64
6.2. MME
67
6.3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
71
6.4. COMPARACIÓN SUBPERIODOS
75
7. CONCLUSIONES
79
8. BIBLIOGRAFÍA
82
5
El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los
derechos fundamentales de todo ser humano, sin distinción de raza,
religión, ideología política o condición económica o social.
OMS, 1946
Si el conocimiento pudiera erigirse contra la mortalidad….
El Rey Lear” de William Shakespeare
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6
AGRADECIMIENTOS Y DEDICATORIA
Mi más profundo agradecimiento al Prof. De Miguel, director de esta tesis, por ser mi guía
desde estudiante, por enseñarme a amar la Obstetricia, por poder compartir con él
alegrías y sinsabores. Todo un orgullo para mí haber trabajado a su lado.
Gracias al Prof. Schneider, codirector de esta tesis, por despertar en mí una inquietud
académica e investigadora y por confiar en mí como Tutor de Residentes de Obstetricia,
me siento muy honrado.
Gracias al Dr. Pedro Muñoz Cacho por su inestimable colaboración y confianza trasmitida.
Muchas gracias Mar por tu ayuda y tu cariño.
Estoy muy agradecido a Mario del Corral por su amable colaboración y a la Unidad de
Codificación por facilitarme la realización de esta tesis.
Gracias a mis compañeros del Servicio de Obstetricia y Ginecología del HUMV por su
cálida acogida y apoyo diario.
Y, por último, mi agradecimiento a mis queridos compañeros del Doce de Octubre donde
tanto me enseñaron y a quienes siempre tengo en el recuerdo.
7
A mi padre
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8
1. INTRODUCCIÓN
El objetivo de la Obstetricia es la obtención de un recién nacido sano de una mujer que ha
finalizado sin complicaciones el proceso reproductivo.
La salud materna integra el bienestar físico, pquico y social, asociado al embarazo y a su
cuidado. La morbilidad y mortalidad maternas, vienen condicionadas por la salud de la
mujer previa al embarazo, por la salud durante
la gestación, parto y puerperio, por las
complicaciones obstétricas en estos periodos, así
como por los cuidados recibidos durante los
mismos (1). Es indudable que también influyen
de manera muy considerable los aspectos
socioeconómicos y culturales, así como las
desigualdades existentes, que afectan
negativamente a las mujeres. La escultura del
parque Wigeland en Oslo, pretende representar
el objetivo de los cuidados obstétricos (Figura 1).
F
i
gura 1. Estatua del parque Wigeland
en Oslo. (Fotografía: J.R. de Miguel)
La evaluación de la eficacia de los cuidados perinatales forma parte de la actividad
obstétrica de cualquiera institución o centro hospitalario. Como refiere Escalante (2), del
estudio de los resultados obtenidos, no sólo en términos de hijos y madres vivos, sino
también de recién nacidos sanos y mujeres que puedan reintegrarse a sus actividades
habituales sin secuelas, se derivan varias consecuencias:
- Poder conocer situaciones que puedan poner en riesgo tanto a la madre como a su
hijo, lo que, permitirá diseñar programas oportunos.
9
- El estudio de estos datos ayudará a valorar la adecuación de los cuidados ofrecidos y
la eficacia de las medidas adoptadas.
- Una correcta estandarización de los datos, posibilitará establecer comparaciones
con cualquier institución sanitaria, y será útil para conocer la calidad asistencial
global o aquellos aspectos que sean mejorables en la asistencia perinatológica.
Es evidente que conocer los datos asistenciales y los resultados maternos y fetales,
(índices clínico-estadísticos) permitirá a los Sistemas de Salud diseñar programas
nacionales o regionales, o bien, destinar recursos hacia los servicios de salud que se
ocupan de la atención del embarazo, parto, nacimiento, y puerperio.
Los índices de evaluación obstétrica más clásicos se refieren por un lado, al feto y recién
nacido -mortalidad perinatal y por otro, a la madre mortalidad materna.
Mortalidad perinatal
Los índices de mortalidad infantil (durante el primer año de vida), se consideran como el
mejor indicador del estado sanitario de un país y del nivel de salud de la población. Sin
embargo, la tasa de mortalidad perinatal es un indicador más sensible para evaluar la
calidad de la atención de la salud materno-infantil. En el segundo capítulo de esta tesis se
hablará con más detalle de este aspecto.
Mortalidad materna
La razón de mortalidad materna se ha considerado paradójicamente, como un indicador
de salud, y se ha utilizado para estudiar, investigar y promover el bienestar materno, al
ser un exquisito indicador de la calidad de los cuidados asistenciales, reflejo de inequidad,
injusticia social y que, además, muestra el estatus de la mujer, su accesibilidad a los
cuidados de salud y la adecuada respuesta del Sistema Sanitario a sus necesidades.
Asimismo, este índice, permite detectar diferencias entre los países en vías de desarrollo
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10
y los ya desarrollados, y es ampliamente empleado como indicador de calidad de cuidados
médicos en general (1, 2, 3).
Al inicio de un nuevo milenio la diferencia entre las tasas de mortalidad materna de los
países del primer mundo comparadas a países no desarrollados, muestran una disparidad
mayor que cualquier otro indicador de salud.
No es posible determinar de manera exacta cuántas mujeres fallecen cada año en el
mundo, a causa del embarazo o nacimiento. La mayoría de estas mujeres son de estratos
socio-económicos bajos, con bajo nivel de educación y viven en lugares alejados y de su
fallecimiento no se tienen datos, ya que lamentablemente no son noticia”. En su gran
mayoría, los países con alta tasa de mortalidad materna y un nivel económico bajo
también deben soportar una tasa de natalidad muy alta. Los países en vías de desarrollo
cuentan con el 85% de los nacimientos del mundo y padecen el 95% de las muertes
maternas (4).
Sin embargo, la tasa de mortalidad materna en los países desarrollados es hoy
afortunadamente baja (<10/100.000 nacimientos), por lo que este indicador, ya no
permite discriminar adecuadamente la calidad de los cuidados maternos (5, 6, 7, 8, 9).
Además, la mortalidad materna está subestimada en los datos oficiales. Como se
expondrá más adelante, los trabajos realizados por la Sociedad Española de Obstetricia y
Ginecología (SEGO), desde 1995 hasta 2012, informan de una subestimación entre el 40-
60% (10, 11, 12).
Morbilidad materna
Por esos motivos se deben buscar otros indicadores de referencia para evaluar, identificar
y contrastar problemas que inciden en la salud materna y pueden conducir a situaciones
de extrema gravedad materna, situaciones que en su última etapa evolutiva son
denominadas de “casi muerte”.
11
Surge así, como mejor indicador de la calidad de los servicios de salud, el concepto de
morbilidad materna grave, con un amplio espectro clínico, cuyo límite es “near miss” o
casi pérdida materna, o morbilidad materna extrema, verdadera antesala de la muerte (6,
8, 13, 14, 15). Se considera morbilidad materna grave a la presencia de complicaciones o
patologías del embarazo, parto o puerperio que representan un serio compromiso para
la salud de la gestante. En 1991, Stones et al (16) acuñaron el término “near miss
morbidity” (casi muerte), para poder definir episodios o situaciones extremas que pueden
amenazar seriamente la vida de la gestante, parturienta o puérpera.
Siguiendo a Say et al 2009 (17), podemos representar el espectro de la morbilidad
materna (Figura 2). Así, consideramos que en el periodo reproductivo (embarazo, parto y
puerperio), en términos de salud o bienestar por una parte y por otra, de complicación,
gravedad, deterioro y muerte, existen dos fases bien definidas, aunque ciertamente no
estáticas, sino con unas características que pueden ser cambiantes:
a) Sin complicaciones, ni amenaza para la salud materna.
b) Con complicaciones de la salud materna. En este apartado podemos además
diferenciar:
- Condición no amenazante para la vida
- Condición potencialmente amenazante para vida: morbilidad grave que
expresaremos con las siglas MMG, siendo su grado extremo, la situación de
“casi muerte materna” morbilidad extrema (compromiso real de muerte) o
”near miss”, que expresamos con las siglas MME y la muerte materna, que
expresamos con las siglas MM.
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12
Figura 2. El espectro de la morbilidad, desde embarazo no complicado hasta la
muerte materna. Modificado de Say el al (2009) (17)
La hemorragia obstétrica es la causa más importante de muerte y morbilidad grave a nivel
mundial. Se han comunicado aumento de tasas de hemorragia posparto en Australia,
Canadá, USA, UK, Noruega y otros países occidentales (18-22) lo que condujo al Grupo
Colaborativo Internacional sobre hemorragia postparto a revisar la situación actual y
establecer oportunas recomendaciones (23).
En definitiva, en los últimos años, en los países desarrollados, la morbilidad materna grave
(MMG) y la morbilidad materna extrema (MME), se están perfilando como adecuados
indicadores de la salud materna y de la calidad de los cuidados obstétricos.
La morbilidad materna no está siendo evaluada en nuestro hospital por lo que creemos
que conocer tanto la morbilidad grave como la morbilidad extrema “near mis, podrían
muy ser útiles para estudiar la calidad de los cuidados maternos ofrecidos, e implementar
medidas que la puedan mejorar. Ésta es la razón de nuestro estudio.
Condiciones
no
amenazantes
para la vida
Condiciones potencialmente
amenazantes para la vida
Condiciones
amenazantes
para la vida
Casi pérdidas
maternas
Muerte
materna
Embarazos no complicados
Embarazos complicados
TODOS LOS EMBARAZOS
13
2. FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS DE NUESTRO ESTUDIO
En este apartado se realizará una exposición de los principales indicadores clínicos y
estadísticos de salud materna. En primer lugar los indicadores de salud perinatal
(mortalidad perinatal) y más específicamente, los de mortalidad materna. En segundo
lugar, se expondrá con más detalle los referentes a morbilidad materna.
2.1. MORTALIDAD PERINATAL
Aunque no es el motivo del presente trabajo recordaremos los aspectos más básicos sobre
definiciones y tasas perinatales (2):
Nacido vivo: es el que después de expulsado o extraído de su madre con independencia
de su edad gestacional, respira o presenta cualquier otro signo de vida, como latido
cardíaco.
Muerte fetal: es la muerte del producto de la gestación anterior a la completa expulsión o
extracción de su madre. Se subdivide en:
- Muerte fetal temprana (Abortos): < 22 semanas de gestación (SG) y/o <500 gr. de
peso fetal.
- Muerte fetal intermedia: de 22-28 SG y/o 500-999 gr. de peso fetal.
- Muerte fetal tardía: >28 SG y/o ≥ 1.000 gr. de peso fetal.
Muerte neonatal: es la muerte de un niño nacido vivo durante el período neonatal.
Peso al nacer: es el primer peso del feto o neonato obtenido después del nacimiento,
preferiblemente dentro de la primera hora. Se tabula en categorías clasificadas en
intervalos de 500 gr.
Mortalidad fetal: se refiere a todos los nacidos muertos con peso > 500 gr.
Mortalidad neonatal: se refiere a los niños nacidos vivos > 500 gr. que fallecen dentro de
los 28 días completos de vida. Se subdivide en:
- Mortalidad neonatal precoz referida a los 7 primeros días de vida.
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14
- Mortalidad neonatal tardía aquella que ocurre entre el día 7 y el día 28.
Mortalidad perinatal: incluye a la mortalidad fetal y la mortalidad neonatal.
Con estos conceptos básicos podemos establecer las diferentes tasas empleadas para
estudiar la muerte perinatal:
- Mortalidad perinatal global (NACIONAL) nacidos con 500 gr. o más
Tasa de mortalidad perinatal: Nacidos muertos + muertes neonatales en 4 primeras
semanas / total de nacidos x 1.000
Tasa de mortalidad fetal: Nacidos muertos / total de nacidos x 1.000
Tasa de mortalidad neonatal: Muertos neonatales en 4 semanas / total de nacidos
vivos x 1.000
- Mortalidad perinatal estándar (INTERNACIONAL) nacidos con 1.000 gr. o más
Tasa de mortalidad perinatal: Nacidos muertos + muertos neonatales en 1 semana /
total de nacidos x 1.000
Tasa de mortalidad fetal: Nacidos muertos / total de nacidos x 1.000
Tasa de mortalidad neonatal: Muertos neonatales en 1 semana / total de nacidos
vivos x 1.000
En España, en nuestro periodo de estudio, la Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO), presentó varias publicaciones sobre estadística perinatal en las que
informó sobre las tasas de mortalidad perinatal. Así en el año 2000, fue de 8.6%o (24), en
el año 2002 de 7.6%o (25) y en el año 2004 de 9.1%o (26). El desglose de la mortalidad
perinatal en estos estudios es el siguiente:
- Mortalidad anteparto: 55-60%
- Mortalidad intraparto: 3.8-5.3%
- Mortalidad postparto: 36.09-39.14%
En nuestro Centro (2001-2010), según fuente del Área de Partos, la mortalidad perinatal
>500 gr. fue de 4.9%o nacidos y la mortalidad perinatal >1.000 gr. de 3.5%o nacidos.
15
Las causas principales de muerte perinatal son hipoxia intrauterina, malformaciones
fetales, feto con crecimiento intrauterino restringido (CIR), dificultad respiratoria
neonatal, infecciones, inmadurez y hemorragia cerebral (2).
2.2. MORTALIDAD MATERNA
La mortalidad materna, ha sido y sigue siendo, un buen indicador de la calidad asistencial
obstétrica y perinatal. La muerte materna es una de las situaciones más dramáticas en la
asistencia obstétrica diaria. Su repercusión humana, familiar y social es profunda y, desde
un punto de vista asistencial, representa de una manera u otra, el fracaso de nuestra
asistencia. A nivel mundial constituye un importante problema de salud pública. De hecho,
la mortalidad materna es uno de los indicadores, que mejor definen las diferencias
socioeconómicas y sanitarias entre los diferentes países (4,27).
Se estima que a nivel mundial, en el año 2013, fallecieron 293.000 mujeres en relación al
hecho reproductivo (7). Sin embargo, desde 1990 se ha producido una reducción de la
mortalidad materna, siendo este descenso mayor en los países desarrollados.
Se considera que la situación actual de la mortalidad materna a nivel mundial representa
una de las mayores injusticias. Ciertamente es así, ya que la alta mortalidad materna de
los países no desarrollados, significa una insuficiente asistencia médica, y un grave
problema socio-sanitario (1). En algunos países de África, la situación continúa siendo
especialmente triste y dramática (3).
2.2.1.- DEFINICIONES
Se adopta el concepto de Mortalidad Materna de CIE-10 (OMS), (28) utilizando las
siguientes definiciones:
Muerte materna (MM): Es la que acontece a una mujer mientras esté gestante o dentro
de los 42 días siguientes a la terminación de la gestación, por causas relacionadas o
agravadas por la gestación o su asistencia.
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16
Tipos de muerte materna (29)
- SEGÚN EL MOMENTO DE LA MUERTE
a) M.M. durante el embarazo: es la que ocurre antes del inicio del trabajo de
parto.
b) M.M. durante el parto: es la que ocurre a partir del inicio del parto hasta la
expulsión o extraccn de la placenta.
c) M.M. durante el puerperio: es la que ocurre tras la expulsión de la placenta y
hasta los 42 días posparto.
d) La vigilancia epidemiológica se centra en estos tres tipos de mortalidad aunque
hay estudios recientes que demuestran que hasta un 20% de las muertes
maternas de causa obstrica directa o indirecta acontecen pasados esos 42
días y hasta el día 365 posparto. Es la mortalidad materna tardía.
- SEGÚN LAS CAUSAS DE LA MUERTE
a) M.M. DE CAUSA OBSTETRICA DIRECTA. Son aquellas que resultan de
complicaciones obstétricas del embarazo, parto o puerperio, de intervenciones,
de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos
originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. Aquí se incluyen las
complicaciones anestésicas y otras situaciones iatrogénicas médicas y
quirúrgicas.
b) M.M. DE CAUSA OBSTETRICA INDIRECTA. Son las que resultan de una
enfermedad existente antes del embarazo o de una enfermedad que
evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas, pero sí
agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo (aquí se incluyen
cardiopatías, diabetes, nefropatías...).
c) OTRAS CAUSAS.
- SEGÚN EL LUGAR DE LA MUERTE
a) M.M. HOSPITALARIA: La que ocurre en cualquier momento o en cualquier lugar
de un hospital, establecimiento o puesto de salud, independientemente del
17
tiempo transcurrido entre la llegada de la paciente y su fallecimiento. Si fallece
“in itinere” en una ambulancia se incluye como muerte en el hospital, por
acuerdo.
b) M.M. NO HOSPITALARIA: El resto de situaciones.
Tasa de muerte materna (TMM): número de muertes maternas durante un periodo
determinado por cada 100.000 nacidos vivos.
Razón de muerte materna (RMM): Se calcula como el número de muertes maternas
(mujeres fallecidas durante la gestación o dentro de los 42 días siguientes a la finalización
del embarazo por cualquier causa relacionada o agravada por la gestación), y/o hasta un
año posterior, por 100.000 nacidos vivos.
2.2.2. MORTALIDAD MATERNA A NIVEL MUNDIAL. CAUSAS DE MUERTE.
Entre las causas que motivan la mortalidad materna se describen las causas obstétricas
directas, indirectas y los factores socioeconómicos y culturales (30):
- Causas obstétricas directas:
- Hemorragia grávido-puerperal.
- Hipertensión.
- Infección.
- Parto obstruido.
- Otras.
- Causas obstétricas indirectas:
Accidente cerebro vascular agudo.
Sepsis extragenital.
Cardiopatía.
Neuropatía.
Hepatopatía.
Neoplasias.
Otras.
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18
- Factores socioeconómicos y culturales. El “modelo de los tres retrasos”:
o Retraso en la decisión de buscar atención:
Falta de comprensión de las complicaciones.
Aceptación de la muerte materna con resignación.
Discriminación sexual de la mujer.
Barreras socioculturales.
Alto costo relativo de los servicios.
o Retraso en llegar a un centro de salud
Grandes distancias a pie, malas condiciones de transporte, malas
carreteras.
Barreras geográficas.
Barreras organizativas: comunidades no organizadas, no ambulancias.
o Retraso en recibir atención
Falta de personal y/o suministros.
Personal no competente.
No sistemas de referencia.
Problemas de financiación.
Para los países desarrollados la TMM fue de 12/100.000 nacidos vivos (n.v.) y de
233/100.000 n.v. para países no desarrollados (4). En este último grupo hay países con
altas cifras de TMM, entre 500-1.100/100.000 n.v., como Sierra Leona, Chad, Somalia,
Afganistán, Camerún, Mauritania entre otros. Sin embargo, con TMM en cifras bajas en
torno a 5/100.000 n.v., se encuentran 15 países, como Dinamarca, Finlandia, Islandia,
Israel, Noruega, Suecia, entre otros (4).
La OMS (2005) consideró que la TMM para África era de 830/100.000 n.v. y de 24/100.000
n.v. en Europa (31). Algunos países africanos (Túnez) (32) comunican una RMM de
56/100.000 n.v. En América Latina se informa de una tasa de mortalidad materna de
85/100.000 n.v. y en Oceanía de 230/100.000 n.v. (28).
19
2.2.3. MORTALIDAD MATERNA EN ESPAÑA
El Grupo de trabajo de mortalidad materna de la Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO) ha venido realizando desde 1995 y hasta 2012, una línea de estudio e
investigación sobre la tasa de mortalidad materna (TMM) en España, y sus causas,
utilizando encuestas hospitalarias.
Se realizó la primera encuesta en 1995-1997, publicada en el 2002 (10), informando de
una razón de muerte materna de 7.15/100.000 n.v. La segunda encuesta se desarrolló
durante el periodo 2005-2007, comunicándose los resultados en el Global Congress of
Maternal and Infant Health (Barcelona, 2010) (11), se observó en ella una RMM de
8.08/100.000 n.v. La última encuesta realizada entre 2010 y 2012 (12) informó de una
RMM de 6.00/100.000 n.v.
2.2.3.1. Subestimación de las cifras de mortalidad materna
Desde que se realizó en España la primera encuesta nacional (1995-1997), llamó
poderosamente la atención el porcentaje de subestimación observado en esas encuestas
en relación a cifras oficiales que era del 68%; lo que se ratificó posteriormente en la
segunda encuesta (2005-2007), con un valor del 68%. La TMM de la tercera encuesta
(2010-2012) fue de 6.00/100.000 n.v., los datos oficiales publicados por el INE, indicaban
una TMM de 3.11/100.000 n.v., lo que supone una subestimación del 48%. En la Figura 3 y
Tabla 1 se exponen estos datos, así como una valoración retrospectiva de las encuestas
previas.
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20
RMM/100.000 n.v.
FIGURA 3. Evolución de la Razón de Mortalidad Materna (RMM) x100.000 nacidos vivos (n.v.)
en el periodo 1995-2013, según los datos del INE y las encuestas de SEGO (12).
Periodo
INE
SEGO
Nacimientos
MM
TMM
Nacimientos
MM
TMM
%
Subestimación1
1995-1997
1.095.130
30
2.74
363.589
26
7.15
61.7
2005-2007
1.441.855
45
3.12
334.126
27
8.08
61.4
2010-2012
1.413.222
44
3.11
266.444
16
6.01
48.3*
TABLA I.- Evolución de la tasa de mortalidad materna según los datos del Instituto Nacional de
Estadística (INE) y las estimaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) en los
tres periodos analizados; así como el porcentaje de subestimación (12). MM: muertes maternas. TMM:
tasa de mortalidad materna.1 % Subestimación = [(TMM SEGO TMM INE) / TMM SEGO] x 100*
Diferencia 2005-2007 con 2010-12, p=0.034
En países de nuestro entorno como, Francia, han desarrollado un Comité Nacional de
Expertos sobre la Mortalidad Materna (CNEMM) (33); para el periodo 2007-2009 la TMM
3,03
2,17
3,95
3,52
4,18
3,34
4,62
3,86
2,64
4,62
3,43
4,11
2,97
2,2
4,23
2,9
3,03
2,74
4,53
7,15
8,08
6,01
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
95 96 97 98 99 OO O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 O8 O9 10 11 12 13 14
INE SEGO
21
oficial en Francia era de 8.5/100.000 n.v. y la cifra ajustada era de 10.3/100.000 n.v. Es
decir, comunican una subestimación del 20%. Las estadísticas oficiales de mortalidad
materna no revelan la dimensión real de este hecho. Así, se estima en diversas fuentes
que la mortalidad materna puede ser 25-80% superior a la considerada como oficial. Se
considera que en Estados Unidos un 38% de las muertes maternas no se declararon en los
certificados de defunción (34). Las causas de este subregistro son múltiples. Así se
consideran (12):
Fallecimientos no recogidos.
Fallecimientos no comunicados.
Limitación en la cumplimentación de los certificados de defunción al no incluir el
reciente o próximo estado grávido-puerperal.
Concomitancia de diversas patologías, alguna de índole no obstétrica.
Incluir como codificación de la muerte materna una complicación general o final, sin
concretar la patología inicial, y en este sentido, sin incluir estado grávido-puerperal.
2.2.3.2. Causas de muerte en España
Los resultados en nuestro país, en el periodo 2010-2012 (12), se agrupan en:
Causas obstétricas directas (Tabla II)
Representan el 37.5% del total de las muertes maternas siendo la hemorragia postparto
la patología más frecuente en este grupo (83.3%) seguido de la preeclampsia grave que
se observó en el 16.6%.
En las encuestas precedentes (10, 11), las causas obstétricas directas representaron el
50% del total (1995-1997) y el 62.96% (2005-2007).
Estos datos concuerdan con los aportados por el CNEMM (31), que comunican el 57.9%.
En los datos del CNEMM la hemorragia obstétrica representó el 31.29% del grupo de
causas obstétricas directas.
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22
En países no desarrollados pero de nuestro entorno (30), las primeras causas de
mortalidad materna fueron también, la hemorragia obstétrica y la preeclampsia.
Otras causas obstétricas directas de los periodos de estudio 1995-1997 y 2005-2007, se
exponen en la Tabla II.
CAUSAS MUERTE MATERNA
1995-1997
2005-2007
2010-2012
Obstétrica directa
13/26 (50%)
17/27 (62.96%)
6/16 (37.5%)
- Hemorragia obstétrica
3 (23.07%)
3 (17.64%)
5 (83.3%)
- Preeclampsia/Eclampsia
4 (30.76%)
4 (23.52%)
1 (16.6%)
- Tromboembolismo
3 (23.03%)
5 (29.45%) (*)
0 (0.0%)
- Sepsis obstétrica
0 (0.0%)
3 (17.64%) (**)
0 (0.0%)
- Hígado graso agudo
0 (0.0%)
1 (5.88%)
0 (0.0%)
- Otros
3 (23.07%)
1 (5.88%) (***)
0 (0.0%)
TABLA II: Causas obstetricia directa de muerte materna en Espa.
1995-97: Primera encuesta nacional (10). 2005-07: Segunda encuesta nacional (11). Tercera
encuesta nacional 2010-1 (12). (*) Embolismo líquido amniótico: 5 casos. (**) Fascitis
necrotizante: 1 caso. (***) Tumor trofoblástico con metástasis (1 caso).
Causas obstétricas indirectas y otras (Tabla III)
Las muertes por causa obstétrica indirecta se producen por una enfermedad preexistente
o por una patología concomitante con la gestación, que se agrava por las modificaciones
gravídicas. En la encuesta última (12) ha representado el 56.57% de las muertes maternas.
Las tres patologías más importantes en este grupo fueron la hemorragia cerebral, las
neoplasias, y la infección.
23
CAUSAS DE MUERTE MATERNA
1995-1997
2005-2007
2010-2012
Causa Obstétrica Indirecta y Otras
13/26 (50%)
10/27 (37.03%)
10/16 (62.5%)
- Hemorragia cerebro-vascular
3/13 (23.07%)
3/10 (30%)
3/10 (30%)
- Neoplasias
1/13 (7.69%)
0/10 (0.0%)
3/10 (30%) (*)
- Síndrome de Alport
1/13 (7.69%)
0/10 (0.0%)
0/10 (0.0%)
- Patología cardiovascular
4/13 (30.76%)
2/10 (20%) (***)
0/10 (0%)
- Infección. Sepsis
2/13 (15.38%)
0/10 (0.0%)
3 (30%) (**)
- Patología digestiva
0/13 (0.0%)
1/10 (10%) (****)
0/10 (0.0%)
- Accidentes. Suicidio
0/13 (0.0%)
3/10 (30%)
0/10 (0.0%)
- Patología respiratoria
0/13 (0.0%)
0/10 (0.0%)
0/10 (0.0%)
- No filiada
0/13 (0.0%)
1/10 (10%)
1/10 (10%)
TABLA III. CAUSA OBSTÉTRICA INDIRECTA Y OTRAS CAUSAS DE MUERTE MATERNA EN ESPAÑA (12).
1995-97: 1ª Encuesta nacional (10). 2005-2007: 2ª Encuesta nacional (11). 2010-2012: 3ª Encuesta nacional (12).
(*): Cáncer de ovario y tromboembolismo pulmonar masivo (1 caso); tumor cerebral (neuroglioma) (1 caso);
metástasis pleural de adenocarcinoma (1 caso). (**): Meningoencefalitis aguda. Portadora VIH (1 caso). Sepsis de
origen urinario (1 caso). Sospecha sepsis, edema de pulmón (1 caso). (***): Hipertensión pulmonar (III, NYHA) (1
caso). Síndrome aórtico agudo y disección aórtica (1 caso). (****): Obstrucción intestinal (1 caso).
Conocer las causas de mortalidad materna es muy importante, pero se considera que es
preciso ampliar los esfuerzos investigadores, hacia la morbilidad materna, especialmente
a la “casi pérdida” (“near miss” o life-threatening morbidity), ya que como exponen
Geller et al, 2006 (35), este estudio puede aumentar y mejorar el estudio de la salud
materna y rediseñar estrategias de salud encaminadas a la mejora de los cuidados y a la
prevención. Observando sólo la mortalidad materna los países, sobre todo desarrollados,
pueden pasar por alto otros problemas graves en los cuidados obstétricos (36).
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2.3. MORBILIDAD MATERNA GRAVE Y EXTREMA
Históricamente la mortalidad materna y la morbilidad se han estudiado por separado pero
la recogida de datos clínicos sobre complicaciones maternas graves, puede ayudar a los
investigadores a identificar problemas en relación a los cuidados de salud, dirigidos a
prevenir tanto la morbilidad severa como la mortalidad materna.
Esta investigación, reconoce que la muerte es la última parada de un “continuum” de
eventos adversos del embarazo, parto y puerperio (Figura 2), y focaliza la investigación en
cómo una determinada situación clínica conduce a la muerte de la paciente. Este
“continuum” puede ser fraccionado en condiciones clínicas y tasas epidemiológicas que
permitan un análisis de factores, que pudieran diferenciar muerte materna, casi pérdida y
morbilidad grave. Sin embargo, es difícil definir los umbrales que las separan (35).
2.3.1. CONCEPTOS DE MORBILIDAD MATERNA GRAVE Y EXTREMA. EVOLUCIÓN
HISTÓRICA.
Varios investigadores han propuesto distintas definiciones de morbilidad, comenzando
por complicaciones menores del embarazo extendiéndose hasta la casi pérdida materna.
Algunos autores (37) definieron morbilidad materna durante el parto como aquella
condición que afecta a la salud física de la mujer durante el nacimiento más allá de lo que
cabría esperar en un parto normal. Es un concepto amplio, pero limitado, por no incluir la
morbilidad post parto.
Con esta definición los investigadores en Estados Unidos demostraron que la magnitud de
la morbilidad materna durante el trabajo de parto y nacimiento fue mayor de la
generalmente apreciada o estimada. Aunque la prevalencia de cada tipo específico de
morbilidad en la población fue bajo, el peso de la morbilidad total fue alto, con un 43% de
mujeres que sufrieron alguna complicación, la mayoría de ellas era previsible.
25
Identificar la situación de casi pérdida “near miss“ y la situación de morbilidad grave, es
útil para investigar la calidad de los cuidados obstétricos hospitalarios y para evaluar la
incidencia de tratamientos para prevenir la muerte materna (life- threatening) y las
complicaciones (38, 39). Además los casos de casi pérdidas y los de morbilidad grave, son
un grupo apropiado para comparar con las muertes maternas, revisando casos clínicos y
aplicando estudios epidemiológicos. Puede usarse para identificar problemas o
deficiencias en los cuidados obstricos ofrecidos y encaminarse hacia la mejora y
prevención.
Históricamente los investigadores utilizaron las hospitalizaciones maternas como una
aproximación hacia las complicaciones severas del embarazo (40). Sin embargo, la
investigación de la incidencia de hospitalizaciones, sin estudiar la condición clínica, no
permite discriminar correctamente la morbilidad por lo que se puede sobreestimar la
misma. Algunos investigadores han utilizado variables simples como fallo de un sistema u
órgano, admisión en cuidados críticos de diversa índole, como una aproximación hacia la
severidad de la morbilidad (41, 42, 43).
Los factores encontrados en estos estudios, reflejaban las mismas causas que explicaban
las muertes maternas. Sin embargo, cada medida individual podía tener problemas de
sobre o infraestimación de casos de casi pérdida o morbilidad grave. Aunque las
admisiones en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), podrían recoger las pacientes más
críticamente enfermas, la eficacia de este abordaje depende de una gran variedad de
factores como la estructura del hospital, el nivel de cuidados críticos que ofrece, los
criterios de ingreso, pudiendo quedar pacientes que se escaparan a la detección.
Con el fin de evitar esta posibilidad algunos estudios incluyeron modelos o sistemas de
score que analizan múltiples factores que permitan identificar la incidencia de morbilidad
grave. Stones et al, 1991 (16) fueron los primeros en emplear el término “near miss
morbidity” (casi pérdida materna) definida como una limitada categoría de morbilidad en
la que la paciente precisó algún tipo de tratamiento para evitar su muerte, incluyendo
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condiciones como hemorragia, estados hipertensivos del embarazo, embolismo
pulmonar y rotura uterina.
Posteriormente un estudio multicéntrico realizado en Sudáfrica propuso una definición
clínica basada en una disfunción orgánica o en el procedimiento que se precisó para
salvar la vida de la paciente. Surge por lo tanto el concepto de morbilidad materna grave,
con un amplio espectro clínico, cuyo límite es “near miss” o casi pérdida materna, que se
define como el caso de una mujer que casi fallece, pero sobrevivió a una complicacn
ocurrida durante el embarazo, parto o en los 42 días siguientes de puerperio (44).
Los autores sugirieron que esta ampliada definición permitiría recoger la mayor
proporción de los casos de morbilidad extrema. Sin embargo, aunque muchas condiciones
clínicas podrían suponer un aumento de riesgo de muerte, muchas mujeres afectas, de
hecho nunca están cerca de fallecer, por ejemplo una histerectomía obstétrica sugiere una
situación de urgencia pero no necesariamente una situación de muerte próxima. Esto
llevó a la necesidad de distinguir entre near miss” y morbilidad grave en cuanto a
propósitos de supervivencia y de cuidados ofrecidos.
Para precisar los límites entre ambas se pueden utilizar varios criterios como pueden ser
codificación de ingresos hospitalarios, ingresos en UCI, registros de diagnósticos de
disfunción orgánica o registros de procedimientos médicos o quirúrgicos no habituales, los
cuales de forma individual y por separado, constituirían una aproximación insuficiente.
Así, algunos autores (45), desarrollaron un score para identificar mujeres con “near miss”
y diferenciarlas de aquellas que sufrieron morbilidad grave, pero no precisaron
tratamientos con el fin de salvar su vida. Recogieron cinco factores clínicos: fallo de un
órgano o sistema, intubación, admisión en UCI, intervención quirúrgica, transfusión. Al
aplicar estos cinco criterios tuvieron una sensibilidad para reconocer los casos “near miss”
del 100% y una especificidad del 93%.
27
Geller et al, 2006 (35) consideran que el modelo o sistema más apropiado de puntuación
para definir morbilidad grave o “near miss” depende de un conjunto de factores:
Institución (hospital) que usa el sistema (¿dispone de UCI?, ¿tiene criterios de
ingreso?).
Fiabilidad de los datos clínicos y de los sistemas de codificación.
El tiempo y el esfuerzo necesarios para recolectar y analizar los datos.
El adecuado uso del sistema de puntuación.
Un sistema multivariable podría estimar las incidencias de complicaciones casi pérdida y
morbilidad grave y hacer subgrupos de población que permitan comparar y aumentar
nuestro conocimiento del riesgo de morbilidad durante el embarazo e implementar
intervenciones encaminadas a reducir no lo la morbilidad grave sino la mortalidad.
El concepto de morbilidad extrema es relativamente nuevo en cuidados maternales, pero
se es imponiendo, sobre todo en áreas con baja mortalidad o en áreas geográficas
pequeñas (46). La morbilidad materna extrema (MME) se ha postulado como un mejor
indicador de la calidad de los servicios de salud y es uno de los temas que más atención
ha tenido a nivel mundial, debido a su estrecha relación con la mortalidad materna,
reconociéndose que por cada muerte de una paciente obstétrica cerca de 118 mujeres
sufren una MME (17, 47). En los países industrializados la tasa de MME varía entre 3.8 a
12 por cada 1.000 nacimientos (48).
La identificación de la morbilidad materna extrema debe ocupar un lugar importante para
los equipos de salud. Los criterios para definir la MME, se basan en la presencia de al
menos una de las tres directrices propuestas tradicionalmente: la identificación de una
enfermedad específica, el desarrollo de una disfunción orgánica y la necesidad de
intervenciones adicionales requeridas para salvar la vida a la paciente (44).
Desde que se generó la tendencia de los Sistemas de Salud Pública a identificar la MME,
existe controversia en cuanto a su definición. La estandarización de los criterios de MME
han sido poco claros hasta hace pocos años, como escribe Say et al 2009 (17). Desde 1998
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se viene trabajando con varias definiciones basadas en diversos criterios, en las que el
ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos es una constante (8). El perfeccionamiento de
los sistemas de datos estadísticos que miden indicadores de la morbilidad materna
permite superar las imprecisiones en la codificación de hospitalizaciones para reflejar la
gravedad de las complicaciones maternas.
Tal sistema se ha implementado en Gran Bretaña y se denomina United Kingdom
Obstetric Survillance System (UKOSS) (22,23). Se han comunicado estudios sobre
morbilidad materna grave en Estados Unidos. Algunos autores (47), analizaron casi
425.000 registros del Nacional Hospital Discharge Summary entre 1991-2003. Se usaron
códigos de la Selected Internacional Clasification of Diseases, Nineth Revision, Clinical
Modification (ICD-9-CM) para recoger los trastornos patológicos graves. Estos autores
comunicaron que 5 por mil de los 50.6 millones de embarazadas tuvieron al menos un
indicador de morbilidad grave. Otros autores (20) publicaron un trabajo similar (Nacional
Institutes of Chile Health and Human Development y los CDC) entre 1998 y 2005, en el
Nacional Inpatient Simple of the Healthcare Cost and Utilization Project, con más de 32
millones de altas. Reflejaron una tasa de 6.4 por mil en 1998-1999 y 8.1 por mil en 2004-
2005.
Otros autores (49) comunican una exhaustiva revisn de la literatura en relación a la
morbilidad grave entre los años 89-08. Evalúan los indicadores de morbilidad grave más
comúnmente empleados. Incluyen en su trabajo 51 estudios y encuentran hasta 96
indicadores usados al menos una vez, siendo los más frecuentes: admisión en UCI citado
en 28 trabajos, eclampsia y hemorragia citados en 27 publicaciones, transfusión
sanguínea en 26 e histerectomía obstétrica en 24 trabajos. Propone un indicador
compuesto de 13 parámetros, para el diagnóstico de “near miss” en aras de una
estandarización de criterios que permita una mejor comparación entre resultados de los
diferentes estudios. Este indicador recoge:
Eclampsia.
HTA severa.
Edema pulmonar.
Fallo cardíaco.
29
Hemorragia posparto.
Rotura uterina.
Admisión en UCI.
Histerectomía obstétrica.
Transfusión de sangre.
Complicaciones anestésicas mayores.
Creatinina > 400 mmol/l.
Oliguria < 400 ml/24 h.
Coma.
A continuación exponemos, por su interés clínico, tres sistemas de investigación o
búsqueda de morbilidad materna:
- Metodología de Say et al, 2009 (17)
- Metodología UKOSS (The UK Obstetric Surveillance System for rare disorders of
pregnancy) Knight et al, 2005 (22)
- Metodología MMOI (Maternal morbidity outcomes indicator) Roberts et al,2008
(4),2009(50)
2.3.2. Metodología de Say et al, 2009 (17).
Estos autores pretenden la elaboración de una herramienta estandarizada para vigilar la
calidad de los cuidados de salud maternos. Se trata del mismo equipo de la OMS que
trabaja en mortalidad materna y afirman que los casos de casi pérdida-morbilidad aguda
severa muestran muchas características comunes con las muertes maternas y pueden
aportar información clínica relevante sobre cómo se pudo superar la complicación e
implementar medidas de mejora en los cuidados obstétricos. Consideran que el término
“near miss” refleja mejor el concepto de mujer a punto de fallecer, pero que sobrevive“.
Por eso el Grupo de trabajo en clasificación de la Mortalidad y Morbilidad Materna de la
OMS recomienda el uso del término “near miss” en lugar de morbilidad severa aguda
materna y lo define como: “Una mujer que estando cerca de morir sobrevive a una
complicación que ocurre durante el embarazo, parto o durante los primeros 42 días de
puerperio “.
Sin embargo, la incorporación rutinaria y la aplicación extensa de esta evaluación de la
morbilidad materna severa ha sido limitada debido a la ausencia de una definición
Advertisement
30
estándar y unos criterios uniformes de identificación de los casos. Los criterios que se
seleccionen deben ser fácilmente reconocibles y permitir comparaciones entre hospitales,
regiones e idealmente entre países.
Este grupo de expertos en el área de morbilidad severa materna examinó la literatura
científica al respecto, evaluó los tres métodos de aproximación a la identificación de los
casos:
- Por criterios clínicos relacionados con enfermedades específicas como eclampsia
o hemorragia.
- Por intervenciones específicas como ingreso en UCI o procedimientos terapéuticos
como histerectomía o transfusión masiva de sangre.
- Por método que identifica fallo o disfunción de un órgano o sistema como shock
o distress respiratorio.
Propusieron una definición y una lista de criterios de identificación y los testaron en
diferentes hospitales de Brasil y Canadá.
Los pasos para determinar los casos clínicos de casi pérdida comienzan por identificar un
grupo de condiciones clínicas que supongan una amenaza potencial para la vida de la
gestante. Si en el curso del desarrollo de la situación clínica aparecen marcadores clínicos,
de laboratorio o de intervención médica incluidos entre los criterios de identificación se
considerará a la paciente como caso, siempre que, por definición, sometida a esta
situación de compromiso vital logre sobrevivir. Es posible también establecer la causa
siguiendo la clasificación aceptada para la muerte materna y comparar tasas de
morbilidad severa con otras entidades o regiones sanitarias.
En las tablas IV, V, VI se exponen las ventajas, inconvenientes y criterios de identificación
de morbilidad extrema.
31
Criterios clínicos referidos a
enfermedades específicas
Las enfermedades específicas son usadas como punto de
salida y para cada enfermedad se define una morbilidad.
Por ej. para preeclampsia como entidad, sus complicaciones
graves como eclampsia, fallo renal, edema de pulmón son
usadas para definir morbilidad grave.
Criterios basados en
intervenciones infrecuentes
En este sistema determinadas intervenciones como ingreso en
UCI, histerectoa obstétrica, necesidad de transfusión son
usadas como marcador de morbilidad grave.
Criterios basados en disfunción de
órgano-sistema
Este sistema se basa en que una secuencia de eventos
conduce a una muerte materna. Un insulto clínico, es seguido
de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,
disfunción orgánica, fallo orgánico, fallo de sistema y
finalmente muerte materna. La detección de los fallos
orgánicos o de sistema reconocerían las situaciones de near
miss.
TABLA IV. Tres sistemas de aproximación como herramientas para identificar los casos de morbilidad
materna grave. Modificado de Say (17).
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VENTAJAS
INCONVENIENTES
Criterios clínicos en
relación a
enfermedades
específicas
Interpretación sencilla.
Obtención retrospectiva de los
datos de historia clínica o
registros.
La calidad de los cuidados para
una enfermedad concreta puede
evaluarse.
Las tasas de complicaciones
pueden medirse.
Algunas causas directas de muerte
materna tienden a ser omitidas
(ectópico, aborto).
Los criterios de morbilidad no son
siempre near miss.
La información retrospectiva puede ser
de baja calidad.
Dificultad de investigación y auditoria de
todas las morbilidades.
Criterios basados en
intervenciones
Fácil de encontrar en las bases
de datos hospitalarias.
Variabilidad de criterios de ingreso en
UCI o de intervención quirúrgica.
Disponibilidad de recursos limitada.
Podría ser usada para identificar posibles
condiciones potenciales near miss.
Criterios basados en
disfunción de órgano-
sistema
Utiliza los mismos sistemas que
las encuestas de mortalidad
materna.
Permite identificar mujeres
críticamente enfermas.
Puede reconocer enfermedades
emergentes y medir la respuesta
de los sistemas de salud.
Focaliza la atención sobre
enfermedades graves que con
adecuado tratamiento se podría
evitar la muerte materna.
Adecuación de criterios entre
diferentes centros.
Requiere un mínimo nivel de cuidados
(laboratorio, cuidados críticos básicos).
Dificultad para encontrar casos
retrospectivamente porque no se
registran.
Tabla V. Ventajas e inconvenientes de los términos utilizados. Modificado de Say et al, 2009 (17).
33
CRITERIOS CLÍNICOS
- Cianosis aguda
- Gasping
- Frec. resp > 40 o < 6 por min
- Shock
- Oliguria que no responde a fluidos o
diuréticos
- CID
- Disminución de la consciencia durante > 12
h
- Inconsciente, ausencia de pulso
- Status convulsivo / parálisis total
- Ictericia en contexto de preeclampsia
CRITERIOS DE LABORATORIO
- Sat O2 < 90% > de 60 min
- PaO2/FiO2 < 200 mmHg
- Cre > 300 mmol/l o > 3.5 mg/dl
- Bilirrubina > 100 mmol/l o > 6.0 mg/dl
- pH < 7.1
- Lactato > 5 mmol/l
- Trombopenia < 50.000 plaquetas
- En orina, en paciente inconsciente
presencia
de glucosa y cetoácidos
CRITERIOS DE MANEJO
- Uso continuo de drogas vasoactivas
- Histerectomía debida a infección o
hemorragia posparto o posaborto
- Trasfusión sanguínea > 5 unidades de
concentrado de hematíes
- Intubación y ventilación > de una hora sin
relación con anestesia
- Diálisis
- Reanimación cardiopulmonar
TABLA VI. CRITERIOS PARA IDENTIFICAR CASI PÉRDIDA (NEAR MISS). Modificado de Say, 2009) (17).
Desde un punto de vista teórico una mujer sólo puede considerarse una casi pérdida de
una forma retrospectiva. Por definición, una mujer necesita sobrevivir a una severa
complicación para llegar a ser un caso tipo de “near miss”. Sin embargo, sí es posible
identificar prospectivamente a la mujer que presenta una condición que amenace su vida.
Al final del proceso, una mujer que presenta una condición amenazante para su vida,
puede ser una casi pérdida o una muerte materna.
En la figura 3 se muestra un diagrama de flujo que pretende explicar los pasos de un
proceso de casi pérdida materna (modificado de Say et al, 2009) (17).
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Identificación
¿Cumple criterios?
Caso
¿Cuál es la causa?
Método de
identificación de
condiciones
clínicas que
amenacen la vida
Criterios de casi pérdida:
condición clínica
amenazantes fallo o
disfunción órgano-
sistema
Definición de near
miss: cerca de
fallecer pero
sobrevive
En la misma línea que la
clasificación de las
muertes maternas. P.ej.
hemorragia obstétrica
FIGURA 3. MORBILIDAD NEAR MISS. DIAGRAMA DE FLUJO.
En la siguiente tabla se recogen las condiciones clínicas que potencialmente pueden poner
en riesgo vital a la materna. Vigilar adecuadamente a estas mujeres puede permitir
detectar quien está en verdadero riesgo vital (near miss), de una forma prospectiva y,
por tanto, poner en marcha un conjunto de cuidados que puedan prevenir su progresivo
deterioro y evitar la muerte materna (Tabla VII).
TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
Abruptio placentae
Acretismo placentario
Embarazo ectópico
Hemorragia posparto
Rotura uterina
Preeclampsia severa
Eclampsia
HTA severa
Encefalopatía hipertensiva
Síndrome de HELLP
OTROS TRASTORNOS SISTÉMICOS
INDICADORES DE MANEJO GRAVES
Endometritis
Edema pulmonar
Fallo respiratorio
Convulsiones
Sepsis
Shock
Trombocitopenia < 100.000
Crisis tiroidea
Transfusión sanguínea
Vía venosa central
Histerectomía
Ingreso en UCI
Estancia prolongada (>7 días posparto)
Intubación no anestésica
Intervención quirúrgica
Regreso área quirúrgica
TABLA VII. Condiciones potencialmente amenazantes para la vida de la mujer (de Say et al, 2009)(17).
35
Finalmente Say et al, 2009 (17) proponen una serie de indicadores de salud aplicables a
los casos de morbilidad materna:
- Tasa de morbilidad near miss (MNM). Es el nº de casos de casi pérdida por mil
nacidos vivos.
- Tasa de morbilidad materna. Es el mero de mujeres con condiciones
potencialmente amenazantes para la vida (life-threatening) por mil nacidos vivos. Esta
tasa orienta sobre las necesidades de cuidados que tiene un área determinada.
- Ratio morbilidad near miss: mortality. Se refiere a la proporción entre mujeres de casi
pérdida y las muertes maternas. Cuanto mayor sea la ratio, mejores son los cuidados.
- Índice de mortalidad. Se refiere al número de muertes maternas (MM) dividido por el
número de mujeres con condiciones amenazantes para su vida (MM+MNM),
expresado como porcentaje. Cuanto más bajo sea el índice, mayor será la calidad de
los cuidados dispensados.
IM= MM/ MNM+MM
Indicadores perinatales (mortalidad perinatal, mortalidad neonatal). En el contexto de
casi pérdida materna, podrían ser usados como complemento para evaluar la calidad de
los cuidados de salud.
Concluyen estos autores (17) que:
- No sólo las muertes sino también las mujeres críticamente enfermas deben ser
analizadas. Los avances en emergencias obstétricas deben ser alentados y la calidad de
los programas monitorizada.
- Una proporción de las mujeres con condiciones amenazantes para su vida, sobrevive.
Pueden ser entrevistadas e identificar fallos del sistema de salud.
- Indicadores de casi pérdida materna y muerte maternas pueden permitir
comparaciones entre instituciones y países e implementar cambios asistenciales a lo
largo del tiempo.
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36
2.3.2. Metodología UKOSS.
(The UK Obstetric Surveillance System for rare disorders of pregnancy) (Knight et al, 2005)
(22).
Este sistema de seguimiento ha sido puesto en marcha recientemente en el Reino Unido
para investigar entidades nosológicas infrecuentes durante el embarazo.
UKOSS es una iniciativa conjunta del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(RCOG) y la National Perinatal Epidemiology Unit, además de la participación del Royal
College of Midwives, la Health Protection Agency y el Department of Health Patient Safety
Research Programme. Este sistema, es una respuesta para intentar superar las dificultades
conocidas y comentadas previamente para obtener datos fiables sobre la morbilidad
severa materna.
El método de UKOSS utiliza un esquema mensual de recolección prospectiva de datos.
Cada hospital tiene una unidad de consulta obstétrica (formada por un obstetra, una
matrona, un anestesista y un coordinador de manejo del riesgo perinatal), quienes
elaboran una tarjeta mensual con una lista de condiciones clínicas que se encuentran bajo
seguimiento. Sólo se registran aquellas cuya incidencia se estima inferior a 1/2.000 partos
y cuya lista es discutida en foros y reuniones regulares.
Aquellas situaciones clínicas que pueden ser sugestivas de riesgo perinatal se comunican
al coordinador mientras que aquellas que han provocado la muerte de la paciente se
registran en la CEMACH.
Las tarjetas mensuales son recibidas por el equipo central del sistema UKOSS, que pondrá
en marcha una recogida más detallada de información. Ésta es individualizada para cada
condición clínica y se ha procurado que sea fácil y rápida de obtener de las notas del caso
clínico, sin necesidad de acudir a otras fuentes de informacn. Si se confirma que el caso
es apropiado, se establece una búsqueda de datos más exhaustiva de acuerdo a un
protocolo definido para cada condición.
37
UKOSS recoge información de una forma confidencial y sólo los remitentes conocen el
nombre en aras de poder aportar información más detallada si fuera preciso. Esta
recolección anónima de datos ha sido aprobada por The London Multi-centre Research
Ethics Commite.
Los estudios iniciales se han dirigido al seguimiento de hígado graso agudo del embarazo,
embolismo de líquido amniótico, embolismo pulmonar antenatal, eclampsia,
histerectomía periparto y tuberculosis en embarazo.
Los cuatro primeros, por liderar la lista de causas recogidas en CEMACH como
responsables de muerte materna. La histerectomía periparto por su incremento de
incidencia en paralelo al aumento de la tasa de cesáreas y la tuberculosis se ha
seleccionado por haberse presentado un aumento de su incidencia, además de presentar
durante el embarazo unas características epidemiológicas diferentes comparadas con la
paciente no gestante: predominio de afectación extrapulmonar diseminada, mantoux
negativo y retraso en el diagnóstico, sobre todo entre inmigrantes recientes provenientes
de La India. La mayoría de las condiciones podrán ser seguidas durante un año o incluso
durante más tiempo si son casos muy infrecuentes.
La fiabilidad de UKOSS, dependerá de la completa documentación y registro de los casos y
las investigaciones serán muy útiles para implementar mejoras en los cuidados ofrecidos
a las gestantes.
2.3.4. Metodología MMOI
(Maternal morbidity outcomes indicator) Roberts et al, 2008 (14).
La morbilidad materna individual, como por ejemplo una histerectomía obstétrica, pude
ser también demasiado infrecuente como para poder detectar cambios significativos a lo
largo del tiempo o permitir comparar subgrupos de mujeres. Si se agrupan todas las
causas de morbilidad grave, ésta puede ser un mejor indicador de calidad asistencial (14).
La evaluación de los datos sobre morbilidad materna grave se apoya en métodos
Advertisement
38
prospectivos de recogida de información, datos de ingresos en cuidados intensivos o en la
revisión retrospectiva de registros entre población seleccionada.
Las bases de datos de salud codificados de la población han sido consideradas poco
sensibles para identificar morbilidad materna individual como rotura uterina o eclampsia.
Sin embargo, la disponibilidad de estos registros sobre un amplio rango de condiciones y
de cuidados ofrecidos sugiere que un indicador compuesto de morbilidad materna que
incluya información sobre condiciones y procedimientos podría recoger una mayor
proporción de mujeres que sufren una complicación mayor durante el nacimiento.
Esta metodología se apoya en cinco pilares (Roberts et al, 2008) (14):
1. Los estudios de validación de los datos codificados sobre algunas condiciones
maternas tienen generalmente una alta especificidad, es decir, tiene pocos falsos
positivos.
2. Combinar los resultados de más de una fuente de datos (registros relacionados
entre sí, por ejemplo: libro de Partos, ingresos en UCI, banco de sangre...) mejora
la sensibilidad, identificando más casos que si sólo se utilizara una única fuente
(datos de codificación de altas hospitalarias).
3. La posibilidad de comorbilidad (edema cerebral, coma, ventilación mecánica) hace
que un indicador compuesto que acepta registros de morbilidad pero también de
procedimientos incremente la tasa de identificacn de las mujeres con morbilidad
mayor.
4. La identificación de procedimientos (histerectomía obstétrica) es importante
porque éstos se comunican con más fiabilidad que los diagnósticos (hemorragia
posparto).
5. La fiabilidad de los resultados de morbilidad basados en los datos registrados en
los hospitales individuales es desconocida.
Esta iniciativa para mejorar la valoración de la morbilidad materna grave ha desarrollado
un sistema MMOI, indicador clínico estadístico, validado y compuesto, que recoge eventos
39
y procedimientos del parto e incorpora datos del hospital, que juntos de forma acertada y
fiable, identifican a las mujeres que sufrieron un evento adverso en el momento del
nacimiento, con un VPP del 94.6%, con una sensibilidad del 78.4%, un VPN del 99% y una
especificidad > 99.5% (Roberts et al, 2008 )(14).
Este índice MMOI, es una amplia medida de resultados adversos (ejemplo: histerectomía
obstétrica, fallo renal), más que de condiciones causales (ejemplo, hemorragia o
preeclampsia). Aunque los estudios clínicos puedan ser capaces de identificar “near miss“
morbidity, los datos de salud de población carecen de detalles clínicos necesarios para
sacar conclusiones con confidencialidad (6).
En definitiva, es una herramienta para evaluar la calidad de los cuidados maternos, y no
incluye factores que podrían ser directamente asociados a la provisn de un Servicio, por
ejemplo tener o no una Unidad de Cuidados Intensivos (14).
Este índice puede ser utilizado para determinar la tendencia a desarrollar resultados
maternos adversos graves durante la admisión de las gestantes en el área de partos, en
particular para examinar el riesgo de hemorragia posparto (50).
Por último, en la más reciente revisión UptoDate (7) los criterios que comprenden o
definen la morbilidad materna son:
Insuficiencia multisistémica o disfunción grave (Ej. insuficiencia cardiocirculatoria,
renal).
Indicación de intervención urgente (Ej. histerectomía).
Enfermedad grave (Ej. eclampsia, ndrome HELLP, hemorragia postparto).
A modo de resumen, podemos señalar que en los últimos años, la morbilidad materna
grave y, sobre todo, la morbilidad extrema o “near miss” se está perfilando como un buen
indicador de la salud materna y de la calidad de los cuidados obstétricos en los países
desarrollados.
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40
Se ha expuesto una revisión histórica de la literatura sobre los términos, conceptos y
criterios de identificación de la morbilidad materna. En nuestro trabajo se utilizan los
criterios de Roberts et al (2008) (14), 2009 (50) para el estudio de la morbilidad materna
grave (MMG) y Say et al (2009) (17) para el análisis de la morbilidad materna extrema o
“near miss” (MME), elementos metodológicos en los que se apoya nuestra investigación.
41
3. OBJETIVOS
Siguiendo la bibliografía consultada, en este estudio se pretende conseguir los siguientes
objetivos:
1. Estudiar la morbilidad materna grave (MMG) y la morbilidad materna extrema (near
miss) (MME) en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, en el periodo 2001-
2010, basándonos en:
1.1. Criterios clínicos de Roberts et al, 2009 (50), para la identificación y análisis
de la MMG en el periodo de estudio, valorando:
- Los eventos maternos graves, en relación con el embarazo y nacimiento.
- Los procedimientos obstétricos, médico-quirúrgicos, no usuales, realizados
en las madres.
1.2. Criterios de Say et al, 2009 (17), para la identificación y análisis de la MME en
el periodo de estudio, valorando:
- Criterios clínicos.
- Criterios de laboratorio.
- Criterios según manejo clínico.
2. Establecer y calcular los índices clínico-estadísticos, que representen la MMG y la
MME, expresados por mil nacidos vivos, en embarazos de igual o más de 22 semanas de
gestacn y hasta los 42 días de puerperio, que sean útiles al Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla y, por extensión, a la Comunidad de Cantabria, para poder
mejorar la salud materna:
2.1. Morbilidad materna grave (MMG) (criterios de Roberts et al, 2009)(50):
Tasa de MMG. Es el número mujeres con eventos adversos graves/1.000 n.v.
Razón de MMG. Definida como el número de casos de morbilidad materna por
1.000 nacidos vivos, en un periodo de estudio.
Proporción de MME en relación a la MMG. Se expresa por 100 (%)
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42
2.2. Morbilidad Materna Extrema (MME) (criterios de Say et al, 2009)(17)
- Ratio de MME (RMME). Es el número de casos de” near miss” /1.000 n.v.
RMME=MME/nacidos vivos.
- Mujeres con riesgo vital o women with life- theatening condition (WLTC). Se
refiere a las mujeres que han sufrido condiciones adversas con peligro de su
vida. Se incluyen a todas aquellas mujeres calificadas como “near miss” o que
fallecieron (MUERTE MATERNA) (MM). Es la suma de “near miss” y muerte
materna.
WLTC= MME+MM
- Ratio de resultados maternos adversos graves o severe maternal outcomes
ratio (SMOR). Es el nº de mujeres con condiciones adversas con peligro de su
vida /1.000 n.v. Este indicador estima el conjunto de cuidados que podría ser
necesitados en un área.
SMOR=MME+MM/ 1.000 n.v.
- Relación MME: 1 MM. Se refiere a la proporción de near miss y muertes
maternas. Cuanto más elevado sea la ratio, indica mejores cuidados. El objeto
de esta relacn, es investigar el mero de mujeres con MME por cada muerte
materna (MM).
MME: 1 MM
- Índice de mortalidad (IM). Es la relación entre el número de muertes maternas
y el número de mujeres con condiciones adversas que amenazan o ponen en
riesgo su vida. Se procede dividiendo el número de muertes maternas por
número de mujeres con riesgo vital, expresado por 100 (%). Cuanto más alto
sea el índice, más mujeres con condiciones de riesgo vital fallecen (baja calidad
de los cuidados). Al revés, cuanto más bajo, menos mujeres fallecen (mejor
calidad de los cuidados).
IM= MM/MME+MM
43
2.3. Comparar los índices obtenidos en nuestro trabajo con los índices o
referencias publicados en la literatura.
3.- Estudiar las características generales y condiciones obstétricas de las pacientes con
MMG.
4.- Comparar las características y criterios que definen la morbilidad materna grave y
“near miss”, en los subperiodos 2001-2005 vs 2006-2010 para valorar la tendencia de las
mismas.
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44
4. MATERIAL Y MÉTODO
4.1. MATERIAL
4.1.1. CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO
Este estudio incluye a 36.527 gestantes (con edad gestacional igual o superior a 22
semanas o peso fetal >500 gr.), cuyos partos fueron asistidos en el Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla, durante el periodo 2001-2010. En este periodo, se atendieron
36.984 nacidos, de los cuales 36.793 eran recién nacidos vivos (Tabla VIII).
AÑO
R.N. TOTALES
R.N. VIVOS
2001
3.018
3.009
2002
3.298
3.277
2003
3.432
3.406
2004
3.572
3.553
2005
3.727
3.709
2006
3.763
3.749
2007
3.944
3.927
2008
4.217
4.197
2009
4.033
4.016
2010
3.980
3.950
TOTAL
36.984
36.793
TABLA VIII. RN totales y RN vivos
45
De este amplio grupo de gestantes, se han solicitado a la Unidad de Codificación de
nuestro hospital las historias que, en relación a los criterios de morbilidad grave de
Roberts et al (2009)(50) y de morbilidad near miss, Say et al(2009)(17), sufrieron los
siguientes procesos o situaciones:
Un evento adverso grave.
Precisaron un procedimiento médico-quirúrgico no usual (cirugía abdominal,
legrados, cesáreas complejas, histerectomías).
Necesitaron transfusión de sangre y hemoderivados.
Ingresaron en UCI.
4.1.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Se obtuvieron en total de 275 historias, pero en su inicial análisis, se excluyeron 82
pacientes, por los siguientes motivos:
1) Puérperas trasladadas desde otros hospitales (5 mujeres). La razón de esta
exclusión, es consecuente con el objetivo de nuestro estudio, esto es, conocer
nuestra morbilidad grave y near miss. Los motivos, condición o la patología que
presentaban eran:
a. Parto en otro centro hospitalario. Histerectomía puerperal (n=1).
b. Síndrome de distress respiratorio (n=1).
c. Tromboembolismo pulmonar masivo (TEP) (n=1).
d. Síndrome hemolítico urémico (n=1).
e. Infarto cerebral (n=1).
2) Gestantes con edad gestacional inferior a 22 semanas. Igualmente que en el
apartado anterior, fuimos consecuentes con el objetivo de nuestro estudio
(morbilidad materna grave o near missen gestantes de edad gestacional de 22
semanas o superior). Se excluyeron por este motivo 4 gestantes. Las condiciones o
patologías eran:
a. Apendicectomía y 18 semanas de gestación.
b. Ooforectomía izquierda y 18 semanas de gestación.
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46
c. Embarazo ectópico roto, con histerectomía subtotal, 14 semanas de edad
gestacional.
d. Hematoma cerebral. Edad gestacional de 6 semanas.
3) Mujeres gestantes o puérperas que presentaban factores clínicos o que
precisaron procedimientos quirúrgicos no incluidos en los criterios de Roberts et
al (2009) (50), ni en los de Say et al (2009) (17). En total 10 pacientes.
4) Pacientes que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos, pero al estudiar el
motivo o condición que presentaban, se observó que no constituía un
compromiso vital, pues era un ingreso meramente preventivo o de observación.
No cumplían los criterios de MMG, ni de MME. En total fueron 63 pacientes.
En definitiva, una vez excluidas estas pacientes, quedan 193 gestantes que son las que
constituyen nuestro material de estudio.
4.1.3. ESTUDIO MORTALIDAD MATERNA HUMV 2001-2010
Se ha investigado, asimismo, la mortalidad materna en nuestro hospital, en el
periodo de estudio. De las 18 muertes maternas encontradas, se han seleccionado
aquellas mujeres cuyo fallecimiento se produjo durante la gestación, por encima de la
22ª semanas de amenorrea y durante los primeros 42 días de puerperio. Se excluyen
14 pacientes:
- 7 por muerte materna relacionada con gestación inferior a 22 semanas.
- 7 por muerte materna tardía, por encima de 42 días de puerperio.
Se incluyen en total 4 mujeres, cuyas causas de muerte fueron:
- Esteatosis gravídica aguda.
- Hemorragia cerebral.
- Eclampsia.
- Fascitis necrotizante.
47
4.2. MÉTODO
Se trata de un amplio estudio de naturaleza observacional, descriptiva y retrospectiva.
En las 193 gestantes se estudiaron estos factores:
4.2.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Edad materna.
Edad gestacional.
Paridad.
Fumadora.
Gestación múltiple.
Cesárea previa.
Hipertensión.
Diabetes.
Hemorragia anteparto.
Inducción de parto.
Tipo de parto.
Test de Apgar < 7 a los 5 min.
pH < 7.20 en arteria umbilical.
Ingreso en UCI neonatal.
Muerte fetal.
Días de estancia materna en hospital.
4.2.2. CRITERIOS DE MORBILIDAD MATERNA GRAVE (MMG) siguiendo los índices ya
validados (Roberts et al, 2009) (50)
4.2.2.1. Eventos adversos. Se incluyen en este grupo:
Shock.
Rotura uterina.
Fallo cardíaco.
Embolismo obstétrico.
Fallo renal agudo.
Complicación anestésica mayor.
Psicosis.
Status asmático.
Status epiléptico.
Apendicitis aguda.
Accidente Cerebro vascular agudo (ACVA).
Miscelánea (peritonitis, eclampsia, edema cerebral, CID, inversión uterina...).
4.2.2.2. Procedimientos médico-quirúrgicos no usuales que indican morbilidad. Se
incluyen en este grupo:
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Cualquier trasfusión.
Trasfusión de concentrado de hematíes.
Trasfusión de otros hemoderivados.
Procedimientos para control de hemorragia
Evacuación de hematoma.
Histerectomía.
Dilatación y legrado bajo anestesia general.
Embolización o ligaduras de vasos uterinos.
Otras intervenciones para control de sangrado posoperatorio.
Otros procedimientos
Ventilación asistida.
Reparación vesical.
Reparación de rotura uterina.
Cistostomía.
Reparación de dehiscencia de sutura en cesárea anterior.
Reparación de lesión intestinal.
Diálisis.
Las pacientes pueden haber sufrido uno o más de los eventos y/o procedimientos
reseñados, por lo que se cruzarán los datos, a fin de conocer realmente las gestantes
con complicaciones graves.
4.2.3. CRITERIOS DE MORBILIDAD MATERNA EXTREMA (MME o NEAR MISS) (Say et
al, 2009) (17)
4.2.3.1. Criterios clínicos
Cianosis.
Gasping.
Frecuencia respiratoria > 40 o < 6 /min.
Shock.
Oliguria que no responde a fluidos o diuréticos.
Fallo de coagulación.
Pérdida de consciencia durante > 12 horas.
Pérdida de consciencia y ausencia de pulso/latido cardíaco.
49
Accidente cerebro vascular agudo.
Convulsiones o parálisis total.
Ictericia en preclampsia.
4.2.3.2. Criterios de laboratorio
Sat O2 < 90% durante más de 1 hora.
PaO2/FiO2 < 200 mmHg.
Creatinina > 300 micromol/l o > 3,5 mg/dl.
Bilirrubina > 100 micromol/l o > 60 mg /dl.
pH < 7,21.
Lactato > 5 mmol/l.
Trombocitopenia < 50.000 plaquetas.
rdida de consciencia y glucosa y cetoácidos en orina.
4.2.3.3. Criterios basados en manejo clínico
Uso continuo de drogas vasoactivas.
Histerectomía por sangrado o infección.
Transfusión igual o superior a 5 unidades de concentrado de hematíes.
Intubación y ventilación > de 60 min. no relacionada con anestesia.
Diálisis por fallo renal agudo.
Resucitación cardiopulmonar (RCP).
4.2.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Se excluyen las gestantes que se han expuesto anteriormente por los motivos citados.
4.2.5. TERMINOLOGÍA
Se exponen los términos clínicos más usuales referentes a la morbilidad materna y
medicina intensiva:
- SHOCK. Estado persistente de TA sistólica < 80 mmHg o TA sistólica < 90 mmHg con
una frecuencia cardíaca mayor de 120 latidos por minuto.
- ROTURA UTERINA. Solución de continuidad que afecta a todas las capas del útero.
- FALLO CARDÍACO. Ausencia súbita de pulso y pérdida de consciencia.
- EMBOLISMO OBSTÉTRICO. Accidente obstétrico grave e infrecuente que se
produce por el paso de líquido amniótico al torrente circulatorio provocando una
embolia pulmonar.
- FALLO RENAL AGUDO. Creatinina ≥ 300 µmol/l o ≥ 3.5 mg/dl.
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50
- COMPLICACIÓN ANESTÉSICA MAYOR. Evento adverso que surge de la aplicación de
anestesia general o regional y que ocasiona graves daños al paciente, reversibles o
irreversibles.
- PÉRDIDA DE CONSCIENCIA PROLONGADA. Cualquier pérdida de consciencia por
encima de las últimas 12 horas, con ausencia completa de respuesta a estímulos
externos.
- FALLO DE COAGULACIÓN. Pérdida de la capacidad clínica de formar coágulos /
coagulación intravascular diseminada. Trombocitopenia <50.000 plaquetas,
fibrinógeno < 100 mg/dl, INR > 5, Dímeros D > 1.000 ng/dl.
- OLIGURIA que no responde a fluidos o diuréticos. Volumen de orina <30 ml/h
durante 4 h o < 400 ml/24h a pesar de fluidos o tratamiento diurético.
- GASPING. Patrón respiratorio terminal.
- ACIDOSIS SEVERA. pH sanguíneo < 7.21.
- HIPERBILIRRUBINEMIA AGUDA SEVERA. Bilirrubina > 100 µmol/l o > 6.0 mg/dl.
- TROMBOCITOPENIA AGUDA SEVERA. Descenso agudo del nº de plaquetas en
sangre por debajo de 50.000 plaquetas/ml.
- HIPOPERFUSIÓN SEVERA. Lactato < 5 mmol/l o 45 mg/dl.
- BRADIPNEA SEVERA. Frecuencia respiratoria menor de 6 respiraciones por minuto.
- TAQUIPNEA SEVERA. Frecuencia respiratoria mayor de 40 respiraciones por
minuto.
- HIPOXEMIA SEVERA. Saturación de oxígeno >90% durante 60 min o PaO2/FiO2
<200.
51
4.2.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
En la descripción de las variables cualitativas se emplearon las frecuencias absolutas y
los porcentajes, estimando el intervalo de confianza (IC) del 95 % para las variables
principales.
En la comparación de las variables cualitativas entre grupos utilizamos el test de chi
cuadrado de Pearson o el test de Fisher, si el primero incumplía los criterios para su
correcta aplicacn. Considerando significativas las diferencias que obtuvieron una p<
0,05. En el análisis se empleó el programa IBM SPSS v 20.
4.2.7. RESPONSABILIDADES ÉTICAS
El autor declara que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres
humanos. Es un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo. En relación a la
confidencialidad de los datos, el autor ha anonimizado los datos de identificación personal,
como nombre y apellidos, DNI, no apareciendo en el trabajo datos por los que pudieran
identificarse pacientes. La información que existe en este trabajo sólo se empleará con
fines científicos o académicos como esta Tesis, un trabajo de investigación, o sesiones
clínicas.
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52
5. RESULTADOS
5.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
- Edad materna. Se expone en la Tabla IX el desglose de la edad de las pacientes. El
grupo de edad que se presenta con más frecuencia es el comprendido entre 31-35
años (39.4%). Con edad materna superior a 35 años, se contabilizaron 54 mujeres
(28%).
Tabla IX
- Edad gestacional. Se expone en la Tabla X. La edad gestacional más frecuente es la
comprendida entre 37-41 semanas (63.2%). Pero llama la atención, que en el
26.9% se trataba de partos pretérmino.
EDAD GESTACIONAL (semanas)
CASOS
%
<32
13
6.7
32-35
15
7.8
35-37
24
12.4
37-41
122
63.2
>41
19
9.8
TOTAL
193
100
Tabla X
EDAD MATERNA
CAS0S
%
< 20 años
8
4.1
21-25
10
9.8
26-30
36
18.7
31-35
76
39.4
36-40
44
22.8
> 40
10
5.2
TOTAL
193
100
53
Paridad. Fueron primigestas, 144 mujeres (74.8%).
Fumadora. Se incluyen en este grupo a 34 mujeres (17.6%)
Gestación múltiple. Hubo 14 gestaciones gemelares (7.3%)
Cesárea previa. Con antecedente de cesárea previa, hubo 42 mujeres (21.8%)
Hipertensión arterial. Se presentan los datos en la Tabla XI. Es de reseñar la
importancia de la preclampsia.
HIPERTENSIÓN
CASOS
%
Hipertensión Inducida
11
5.7
Preeclampsia
23
11.9
Hipertensión crónica
3
1.6
TOTAL
37
19.2
Tabla XI
Diabetes. Eran pacientes diabéticas, 11 mujeres (5.7%).
Hemorragia anteparto. Presentaron esta complicación 12 mujeres (6.2%).
Inducción de parto. Se realizó inducción de parto en 45 mujeres (23.3%).
Tipo de parto. En la Tabla XII se observa que el grupo más importante está
representado por la cesárea con 124 mujeres (64.2%).
TIPO DE PARTO
CASOS
%
Parto Eutócico
47
24.4
Cesárea
124
64.2
Fórceps
13
6.7
Vacuum Extractor
9
4.7
TOTAL
193
100
Tabla XII
Test de Apgar < 7 a los 5 min. Hubo 17 recién nacidos (9.0%).
Con pH < 7.20 en arteria umbilical. Se asistieron 20 recién nacidos (10.6%.)
Ingreso en UCI neonatal. Fue precisado en 14 recién nacidos (7.3%).
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54
Muerte fetal. Hubo que lamentar la muerte de 10 fetos (5.2%).
Días de estancia materna. Llama la atención que tan solo 57 mujeres (29.5%)
tuvieron una estancia hospitalaria inferior a 4 días y el 23%, fue de 10 días o
superior. Tabla XIII.
DÍAS DE ESTANCIA
CASOS
%
2-4
57
29.5
5-7
57
29.5
8-10
33
17.1
>10
46
23.8
TOTAL
193
100
Tabla XIII
5.2. MORBILIDAD MATERNA GRAVE
5.2.1. RAZÓN DE MORBILIDAD MATERNA GRAVE (MMG). Son 193 mujeres las que
integran el grupo de MMG. Durante el periodo de estudio se asistieron a 36.793
recién nacidos vivos, por lo que la razón de Morbilidad Materna Grave (MMG) es
de 5.21/1.000 nacidos vivos. El desglose anual en el periodo 2001-2010, se
expone en la Figura 4 y Tabla XIV.
Figura 4. Evolución de las tasa de morbilidad materna grave por 1.000 nacidos vivos. La
línea horizontal punteada representa la media en el periodo 2001-2010.
3,66
7,02
3,82
3,38
6,47 6,13
4,84 4,53 4,73
7,59
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Tasa x 1.000 nacidos vivos
55
AÑO
RN
NV
MMG
MME
TASA
MMG
TASA
MMG NV
MME/MMG
%
TASA
MME NV
2001
3.018
3.009
11
5
3.64
3.66
45.45
1.66
2002
3.298
3.277
23
12
6.97
7.02
52.17
3.66
2003
3.432
3.406
13
4
3.78
3.82
30.77
1.17
2004
3.572
3.553
12
3
3.36
3.38
25.00
0.84
2005
3.727
3.709
24
12
6.44
6.47
50.00
3.24
2006
3.763
3.749
23
9
6.11
6.13
39.13
2.40
2007
3.944
3.927
19
10
4.82
4.84
52.63
2.55
2008
4.217
4.197
19
4
4.51
4.53
21.05
0.95
2009 4.033 4.016 19 6 4.71 4.73 31.58 1.49
2010
3.980
3.950
30
16
7.54
7.59
53.33
4.05
Total
36.984
36.793
193
81
5.21
5.24
41.97
2.20
TABLA XIV. Morbilidad materna grave y extrema. 2001-2010. HUMV.
RN: Recién nacido; NV: Nacido vivo; MMG: morbilidad materna grave; MME: morbilidad materna extrema o
near miss; TASA MMG (por nacidos totales); TASA MMG/NV (por 1.000 nacidos vivos); NM/MMG %:
proporción de near miss en la morbilidad materna grave; TASA MME/NV (por 1.000 nacidos vivos).
5.2.2. LA PROPORCIÓN DE LA MME EN LA MMG fue de 41.97%.
5.2.3. CRITERIOS CLÍNICOS DE MMG según Roberts et al 2009 (50).
5.2.3.1. Eventos clínicos graves. Se expresan en % dentro del grupo y también por
10.000 n.v. El shock fue el factor principal. Tabla XV.
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EVENTO CLÍNICO
GRAVE
N (% ) (*)
IC 95%
TASA / 10.000 n.v.
Shock
24 (12.4)
7.9-16.8
6
Rotura uterina
6 (3.1)
0.4-5.8
1
Fallo cardíaco
8 (4.1)
1.1-7.2
2.1
Complicación
anestésica mayor
5 (2.6)
0.8-5.9
1
Psicosis
3 (1.5)
0.3-4.5
0.8
Status asmático
1 (0.5)
0.0-2.9
0.2
Status epiléptico
1 (0.2)
0.0-2.9
0.2
Apendicitis aguda
10 (5.2)
1.8-8.6
2
ACVA
6 (3.1)
0.4-5.8
1
Embolismo
obstétrico
0 (0.0)
0.0-1.9
0
Fallo renal agudo
0 (0.0)
0.0-1.9
0
Otras (**)
36 (18.7)
12.9-24.4
9
TABLA XV. MMG: Eventos clínicos graves. (*): % de la MMG. ACVA: Accidente cerebro vascular
agudo. Otras (**): peritonitis, edema cerebral, eclampsia, CID, inversión uterina.
5.2.3.2. Procedimientos médico-quirúrgicos que indican morbilidad.
La transfusión fue el procedimiento principal, así como la evacuación del hematoma,
legrado e histerectomía como procedimientos para control del sangrado. Entre otros
procedimientos destacan ventilación asistida y reparación de rotura uterina (Tabla
XVI).
57
PROCEDIMIENTOS
N (%) (*)
IC 95%
TASA/10.000 n.v.
Cualquier transfusión
93 (48.2)
40.9-55.5
25.2
Transfusión concentrado de
hematíes
91 (47.2)
39.9-54.5
24.7
Otros hemoderivados
39 (20.2)
14.3-26.1
10.5
Procedimientos de control de sangrado
Evacuación de hematoma
34 (17.6)
12.0-23.3
9.2
Histerectomía
19 (9.8)
5.4-14.3
5.1
Legrado bajo anestesia
20 (10.4)
5.8-14.9
5.4
Embolización/ligadura
vascular
1 (0.5)
0.0-2.9
0.2
Otros procedimientos para
control de la hemorragia(**)
27 (14.0)
8.8-19.1
7.3
Otros procedimientos
Ventilación asistida
10 (5.2)
1.8-8.6
2.0
Reparación vesical
2 (1.0)
0.1-3.7
0.4
Reparación rotura uterina
9 (4.7)
11.4-7.9
2.4
Reparación de dehiscencia
de cesárea anterior
3 (1.6)
0.3-4.5
0.6
Reparación de lesión
intestinal
4 (2.1)
0.6-5.2
1.0
Cistotomía
0 (0.0)
0.0-1.9
0.0
Diálisis
0 (0.0)
0.0-1.9
0.0
TABLA XVI. MMG. Procedimientos medico quirúrgicos no usuales que indican morbilidad. (*): % de la
MMG. (**): plicatura B-Lynch, balón de Bakri, taponamiento.
5.3. MORBILIDAD EXTREMA O NEAR MISS
5.3.1. RAZÓN DE MME (número de casos por 1.000 nacidos vivos en periodo de
estudio).
La morbilidad materna near miss(MME) en el periodo de estudio se observó en 81
mujeres (al menos con un criterio o más) y fue de 2.20/%o nacidos vivos (Tabla XIV).
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58
5.3.2. CRITERIOS DE MME O NEAR MISS según Say et al (2009)
5.3.2.1. Criterios clínicos
De los siguientes criterios, al menos uno lo cumplían 48 mujeres (24.9%) y más de
uno, lo cumplieron 8 mujeres (4,1%). Tabla XVII. El factor más importante fue el shock.
CRITERIOS CLÍNICOS
N (%)
IC 95%
TASA/10.000 n.v.
Cianosis
0 (0.0)
0.0-1.9
0.0
Gasping
0 (0.0)
0.0-1.9
0.0
Frecuencia respiratoria > 40 o < de 60
resp./min.
4 (2.1)
0.6-5.2
1.0
Shock
24 (12.4)
7.5-17.4
6.5
Fallo de coagulación
20 (10.4)
5.8-14.9
5.4
Oliguria
0 (0.0)
0.0-1.9
0.0
Pérdida de consciencia > 12 h
0 (0.0)
0.0-1.9
0.0
Pérdida de consciencia y ausencia de
latido cardiaco
3 (1.6)
1.1-7.2
0.8
ACVA(**)
6 (3.1)
0.4-5.8
1.0
Convulsiones o parálisis total
9 (4.7)
1.4-7.9
2.4
Ictericia en preeclampsia
0 (0.0)
0.0-1.9
0.0
TABLA XVII: MME (*) del total de MMG. ACVA: accidente cerebrovascular agudo
5.3.2.2. Criterios de laboratorio
Han cumplido al menos un criterio 19 mujeres (9.8%) y más de un criterio 1 mujer
(0.5%) (Tabla XVIII).
59
CRITERIOS DE LABORATORIO
N (%) (*)
IC 95%
TASA/10.000 n.v
Saturación de oxigeno < 90%
6 (3.1)
1.1-7.2
1.0
Pa O2/FiO2 < 200 mm Hg
0 (0.0)
0.0-1.9
0.0
Bilirrubina > 100 micromol /l o > 60 mg /dl
0 (0.0)
0.0-1.9
0.0
pH < 7,21
0 (0.0)
0.0-1.9
0.0
Lactato > 5
9 (4.7)
1.4-7.9
2.4
Trombocitopenia < 50.000 plaquetas
6 (3.1)
0.4-5.8
1.0
Pérdida de consciencia y glucosa y
cetoácidos en orina
0 (0.0)
0.0-1.9
0.0
Creatinina > 300 micromol o > 3,5 mg/dl
0 (0.0)
0.0-1.9
0.0
TABLA XVIII. MME (*): del total de MMG.
5.3.2.3. Criterios basados en manejo clínico
Cumplieron un criterio 25 mujeres (13%). Cumplieron más de un criterio 13 mujeres
(6.7%). Por orden de frecuencia encabeza este grupo, la transfusión de 5 unidades o
s de concentrado de hematíes, seguido por la histerectomía (Tabla XIX).
CRITERIOS BASADOS EN EL MANEJO
CLÍNICO
N (%) (*)
IC 95%
TASA/10.000 n.v.
Histerectomía por hemorragia o
infección
19 (9.8)
5.4-14.3
5.1
Uso continuo de drogas vasoactivas
5 (2.6)
0.8-5.9
1.0
Transfusión igual o superior a 5
unidades de concentrado de
hematíes
25 (13.0)
8.0-18.0
6.7
Intubación y ventilación > 60 mn no
relacionada con anestesia
5 (2.6)
0.8-5.9
1.0
Diálisis por fallo renal agudo
0 (0.0)
0.0-1.9
0.0
Reanimación cardiopulmonar (RCP)
1 (0.5)
0.0-1.9
0.2
TABLA XIX. MME (*): % del total de MMG
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60
5.3.3. MUJERES CON RIESGO VITAL (WLTC) (women with life-threatening condition).
Mujeres que han sufrido condiciones adversas que han puesto en peligro su vida. Se
refiere a las mujeres etiquetadas cono “near miss” o que fallecieron. En total
representan 85 casos.
5.3.4. RATIO DE RESULTADOS MATERNOS ADVERSOS (SMOR) (severe maternal
outcomes ratio). Es el número de mujeres con condiciones adversas que ponen en
peligro su vida, expresado por 1.000 nacidos vivos. Este indicador estima el número de
cuidados necesarios en un determinado área.
En nuestro estudio sobre 36.793 n.v., la SMOR fue de 2.3%o n.v.
5.3.5. RELACIÓN MME: 1 MM. Proporción de “near miss” (MME) y muertes maternas
(MM). La relación obtenida es 20.25: 1. Es decir por cada 20-21 mujeres con “near
miss”, fallece una mujer.
5.3.6. ÍNDICE DE MORTALIDAD (IM). Es la relación entre el mero de muertes
maternas y el número de mujeres con condiciones adversas que las sitúan en riesgo
de vida. Se expresa por %. En nuestro estudio, es de 0.04%.
En la Tabla XX se expone un resumen de los principales indicadores de morbilidad
materna.
61
INDICADOR DE MORBIMORTALIDAD MATERNA
Periodo 2001-2010
Valoración numérica
Recién nacidos vivos
36.793
Muertes maternas (*)
4 mujeres
Razón MMG (**)
5.21/1.000 nacidos vivos
Razón MME (***)
2.20/1.000 nacidos vivos
Proporción de la MME en la MMG
41.96%
Mujeres con riesgo vital (WLTC) (****)
85 mujeres
Ratio de resultados adversos graves (SMOR) (*****)
2.30/1.000 nacidos vivos
Relación MME: 1 MM (&)
20.25: 1
Índice de mortalidad
0.04%
TABLA XX. Resumen de indicadores de MMG y MME (*) Con edad gestacional de 22 semanas
o superior y hasta el día 42 de puerperio. (**)MMG: Morbilidad materna grave. (***) MME:
Morbilidad materna extrema. (****) WLTC: Women with life-theatening condition.
(*****)SMOR: Severe maternal outcomes ratio. &: Relación morbilidad materna extrema por 1
paciente fallecida (MM).
5.4. COMPARACIÓN SUBPERIODOS 2001-2005 (a) y 2006-2010 (b)
5.4.1. COMPARACIÓN CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Edad materna. No se ha observado ninguna diferencia significativa entre los
diferentes grupos de edad: < 20 años, de 21-25 años, de 26-30 años, de 31-35
años, de 36-40 años y más de 40 años (p=0,6) (NS).
Embarazo múltiple. En el periodo (a) se observó en el 7.2% y en el (b) (7.3%)
(p= 0,9) (NS).
Cesárea anterior. Se detecta una tendencia al aumento (a) 19.3% frente a (b)
23.6% pero sin significacn estadística (p=0.4) (NS).
Hipertensión arterial. No hay diferencias significativas entre ambos subgrupos.
Para preeclampsia (p=0.9) (NS).
Parto por cesárea. Se observa un aumento entreambos subperiodos, desde
2001-2005 el 61.4% frente al 66.4% entre 2006-2010 (p=0.5) (NS).
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62
Edad gestacional. No se aprecian diferencias en ninguna fracción (p=0.7) (NS).
Test de Apgar < 7 a los 5 min. Se observa una tendencia a la disminución de la
frecuencia pero no es significativo (p=0.3) (NS).
Ingreso en UCI neonatal. Discreta tendencia al aumento sin significación
estadística, 6.2% en periodo (a) y 8.3% en periodo (b) (p=0.8) (NS).
Muerte fetal. Sin cambios en ambos periodos 4.8% durante el primer periodo y
5.5% en el segundo (p=0.8) (NS).
Días de estancia hospitalaria materna. Se aprecia un aumento en las
comparaciones entre ambos periodos para estancias entre 5-7 días y 8-10 días
pero la relación no es significativa (p=0.8) (NS).
5.4.2. COMPARACIÓN MMG
5.4.2.1 Razón MMG. No se han encontrado diferencias entre ambos subperiodos
(p>0.5) (NS). Tabla XXI.
PERIODO
Razón MMG
Mediana
2001-2005
4.86
3.81 (**)
2006-2010
5.56
4.83 (***)
TABLA XXI. (**) Percentil 25: 3.51; Percentil 75 : 6.74.
(***) Percentil 25: 4.62; Percentil 75: 6.86; (p > 0.05; NS).
5.4.2.2. Criterios MMG
Shock. Se encuentra un aumento entre el subperiodo (a) 9.6% y el (b) 13.6%
pero no significativo (p=0.3) (NS).
Rotura uterina. No hay diferencias entre ambos subgrupos (p=0.7) (NS).
Cualquier trasfusión sanguínea. Hay un aumento del 43% al 51.8% en el
segundo periodo pero sin significación (p=0.2) (NS).
Evacuación de hematoma. Se detecta un descenso significativo de este
procedimiento, pasa del 26.5% al 10.9% (p<0.05).
Histerectomía. Tendencia al alza 8.4% vs 10.9% aunque no significativa (p=0.5)
(NS).
63
Dilatación y legrado. Ligera tendencia a aumentar su uso 9.6% frente a 10.9%
sin significación estadística (p=0.7) (NS).
5.4.3. COMPARACIÓN MME
Shock. Se encuentra un aumento entre el subperiodo (a) 9.6% y el (b) 14.5%
pero no significativo (p=0.3) (NS).
Fallo cardíaco. No hay diferencias (p=0.8) (NS).
Histerectomía. Como comentamos para MMG a pesar de la tendencia al alza
no es significativa (p=0.5) (NS).
Transfusión >5 unidades de concentrado de hematíes. Se aprecia una
tendencia a la reducción (a) 14,5% vs (b) 11,8% pero sin significación (p=0.5)
(NS).
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64
6. DISCUSIÓN
Nuestro trabajo, es el primer estudio realizado en nuestro hospital y Comunidad
Autónoma, sobre la morbilidad materna. Es un trabajo observacional, descriptivo y
retrospectivo del periodo comprendido entre 2001 y 2010, sobre un total de 36.527
partos (edad gestacional igual o superior a 22 semanas o peso fetal >500 gr.).
6.1. MORBILIDAD MATERNA GRAVE
Nuestra razón de morbilidad materna grave (MMG) es de 5.21%o nacidos vivos. Es
difícil la comparación con otros trabajos publicados en la literatura, ya que no existe un
criterio uniforme para identificar morbilidad materna en el “continuum” de una
condición adversa. En este sentido para valorar la morbilidad materna grave de
nuestro hospital, se ha utilizado en este trabajo un indicador validado (MMOI) (14) y
para identificar la morbilidad materna extrema, se han empleado los criterios de Say et
al, publicados en el año 2009 y refrendados por la OMS (2011) (51), Instituto
Nacional de Salud de Colombia (2014) (52) , American College of Obstetricians and
Gynaecologists (ACOG) en el año 2016 (53) y UptoDate (2016) (6).
A nivel internacional, estudios de morbilidad materna, han publicado tasas de
incidencia entre 3.8-430 por mil partos (6, 13, 20, 37, 52, 54, 55, 56). Es obvio que las
diferentes definiciones, métodos de recolección de casos y la selección de población a
estudio, dificultan la comparación directa. Así, Roberts et al (50), argumentan que “en
el estudio de Danel (37) que comunicaba una tasa de 430 por mil, incluía como caso
seleccionado de morbilidad materna, a aquellos partos con condiciones médicas
preexistentes y partos con cesárea”. Sin embargo para este autor (50), su intención fue
detectar a nivel poblacional, a las mujeres que sufrieron resultados adversos
potencialmente prevenibles incluyendo, casos “near-miss”, como una medida de
calidad de cuidados, y además considera que es más útil medir resultados adversos en
lugar que los factores o patologías que predisponen a ellos (Ejemplo, aunque la
preeclampsia grave puede provocar un significativo resultado adverso, ésta puede ser
65
bien manejada sin que el resultado adverso se produzca). Y por ello utiliza un indicador
que podría presentarse con suficiente frecuencia para poder ser empleado en
hospitales con bajo volumen asistencial.
En nuestra investigación de morbilidad materna grave (MMG) destaca el hecho de la
importante frecuencia de la transfusión sanguínea. Así, el 48.2% de las pacientes
estudiadas en nuestro trabajo, ha precisado transfusión de sangre, que representa una
frecuencia de 25.27/10.000 nacidos vivos. En este sentido, diversos autores (13, 56)
comunican un aumento en la tasa de transfusión sanguínea en Estados Unidos y
Escocia, que ha contribuido en gran medida al incremento de la morbilidad materna.
Existen publicaciones que comunican un incremento de la hemorragia postparto en
Australia (18), Canadá (19), Escandinavia (21, 57), lo que supuso una alerta que motivó
una reunión del Grupo Colaborativo Internacional sobre Hemorragia Postparto, para
revisar la situación y establecer recomendaciones (23). Entre las razones que los
autores citados argumentan, para explicar el aumento de la transfusión, como reflejo
de un incremento de la hemorragia obstétrica, destacan:
- Una actitud permisiva hacia la trasfusión sanguínea.
- Diferencias en la recogida de datos.
- Falta de seguimiento de los protocolos de asistencia al tercer periodo del
parto referentes a la no adhesión al manejo activo.
- Subestimación de la hemorragia post cesárea.
- Lugar de nacimiento (el hospital comarcal tiene un riesgo del 40% mayor
que en hospital terciario).
Sin embargo, no se encuentra explicación por determinados factores de riesgo, como
edad materna, embarazo múltiple, cesárea, placenta previa, inducción o estimulación
del trabajo de parto, prolongación de la 2ª fase del parto o el tamaño fetal.
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66
Las recomendaciones del Grupo Colaborativo Internacional sobre Hemorragia
Postparto (23), se concretan en:
1- Codificar por separado hemorragia postparto por atonía del resto de causas.
2- Unificar criterios de definición de hemorragia postparto.
3- Recogida de medidas de gravedad.
4- Investigar factores de riesgo.
5- Entrenamiento de los equipos obstétricos.
6- Actualización de los protocolos asistenciales.
Otros autores y organizaciones científicas han propuesto también medidas
preventivas:
- La ICM/FIGO (58) recomiendan observación y monitorización cada 15´ durante las
dos primeras horas posparto, con palpación del útero, masaje si fuera necesario,
control de pérdidas sanguíneas, pulso y tensión arterial. Todas las mujeres
debieran ser valoradas de forma universal como de potencial riesgo hemorrágico.
En aquellas que presenten factores de riesgo conocidos, los cuidados serán
intensivos.
- En nuestro país, la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal (SNS),
(2010) (59) y la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO (2011) (60),
recomiendan:
Manejo activo del periodo de alumbramiento, informando a las gestantes
de los beneficios de esta conducta, siendo el alumbramiento fisiológico
una opción de la mujer.
Existen factores de riesgo, siendo la mayoría de ellos no evitables, por lo
que se recomienda un parto hospitalario, y con mayor razón, dado que
la mayoría de las hemorragias postparto ocurren en pacientes sin
factores de riesgo conocidos.
67
Es imprescindible la formación, entrenamiento y coordinación de los
profesionales sanitarios ante una hemorragia obstétrica.
- Y en este sentido, la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO (2011) (60),
reconoce tres niveles de prevención de la hemorragia postparto:
Prevención primaria: a) Evitar el intervencionismo obstétrico y una
correcta indicación de la operatoria b) Manejo activo del alumbramiento.
Prevención secundaria: Identificación de las mujeres con riesgo de
hemorragia postparto, para tomar medidas oportunas.
Prevención terciaria: Diagnóstico precoz de la situación y óptima
coordinación del equipo y adecuada intervención.
Es importante reseñar, que no existe en nuestro Centro, un registro específico de
pacientes gestantes transfundidas que pudiera precisar el número exacto de este
procedimiento, por lo que entendemos que puede existir una subestimación en
aquellas que lo han precisado una o dos unidades de transfusión (no quedando
registrado en codificación). Asimismo indicar que el manejo activo se implantó de
forma universal en nuestro Centro en el año 2010.
6.2. MORBILIDAD MATERNA EXTREMA
En este apartado la discusión se centra en el análisis comparativo con los principales
trabajos que se han seleccionado en la literatura. Las dificultades son semejantes al
capítulo anterior pues los criterios de inclusión son diversos, unas cifras son
expresadas sobre nº de partos, otras sobre nº de nacidos vivos, algunos sólo abarcan el
parto y no el puerperio o bien incluyen la duración total de la gestación, las
poblaciones a estudio son muy diferentes, algunos estudios son retrospectivos como el
nuestro y otros son prospectivos.
En nuestra investigación, la tasa de morbilidad materna extrema (MME) es del 2.20%o
nacidos vivos.
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68
Kuklina et al (20) en su estudio transversal de la morbilidad obstétrica grave en EEUU,
que incluye más de 32 millones de partos, entre 1998-2005 encuentran un incremento
de un 0.64% a un 0.81% entre los periodos 1998-99 y 2004-05, destacando un
incremento del 21% de fallo renal (de 0.23 al 0.28%o), del 52% de embolismo
pulmonar (0.12 a 0.18%o), de SDR adulto del 26% (0.36 a 0.45%o), shock del 24% (0.15
a 0.19%o), trasfusión sanguínea del 92% (2.38 a 4.58%o) y ventilación del 21% (0.47 a
0.57%o). Para muchas de estas complicaciones, encuentran una asociación con el
aumento de la tasa de cesáreas, sobre todo con trasfusión y embolismo pulmonar.
En nuestro estudio, no encontramos casos de fallo renal, ni embolismo obstétrico. El
SDR se observó en el 0.1%o, el shock en el 0.65%o, la transfusión sanguínea en el
0.67%o (probablemente subestimado por las razones ya expuestas) y, por último,
ventilación asistida en el 0.1%o.
En cuanto a los criterios basados en el manejo clínico, nuestro trabajo se observó en el
0.1%, totalmente acorde con lo comunicado por otros autores (8, 20) 0.01-2.99% y
0.06-0.5%, respectivamente.
Otros autores, como Zwart et al (6), en su muy importante trabajo europeo, un
estudio de cohortes poblacional prospectivo, durante un periodo de tiempo de dos
años, que incluye la totalidad de maternidades de Holanda, sobre un total de 371.000
gestaciones, encuentran una incidencia de morbilidad materna grave de 7.1 por mil
partos. Con una tasa de ingreso en UCI de 2.4 por mil, rotura uterina en 6.1 por diez
mil, eclampsia en 6.2 por diez mil y una HPP grave (entendida como aquellas mujeres
que han precisado una transfusión de igual o mayor a 4 unidades de sangre o que
hayan requerido un procedimiento como histerectomía o embolización) en 4.5 por mil.
Aportan una tasa de letalidad de 1/53. Al auditar los casos encuentran un 62% de
cuidados subóptimos.
Concluyen que en Holanda al menos el 0.71% de todas las gestaciones se complica con
morbilidad extrema destacando el incremento de riesgo en la población inmigrante.
En nuestro trabajo la razón de MMG es compatible con esos datos y, en referencia a
los criterios de MME, la rotura uterina se observó en el 1 por diez mil; en el caso de
hemorragia postparto masiva, (en nuestro Centro se sigue el criterio de transfusión de
69
igual o mayor a 5 unidades de sangre) se obtuvo el 0.67%o y, para histerectomía
obstétrica, el 0.51%o. Es importante destacar que el estudio referenciado (6), es
prospectivo e incluye toda la gestación y el nuestro es retrospectivo y recoge
gestantes a partir de la 22 semana de gestación.
Una revisión sistemática publicada por Roosmalen y Zwart (48), indica que la MME,
oscila entre 3.8-12.0%o partos. Muy importante, al analizar el criterio de MME por
admisión en unidades de cuidados intensivos (UCI), hubo un rango de 0.5-7.6%o
partos. La explicación de esta variabilidad se debe a los diferentes criterios de
admisión en UCI, pues si este criterio es bajo, el indicador pierde precisión. Por eso, en
nuestro trabajo, se excluyeron 63 pacientes de un total inicial recogido de 275
pacientes, al no cumplir criterios de MME, por lo que a priori, un ingreso en UCI no es
en sí mismo un criterio de MME, dado que en ocasiones el ingreso es por razón
preventiva.
En nuestro país, Galindo et al (2010) (61) publican un estudio retrospectivo
comparando dos periodos 1991-2000 y 2001-2007, observando un incremento de
placenta previa, abruptio placentae, rotura uterina y complicaciones anestésicas, pero
un descenso de la hemorragia postparto. Nosotros no hemos encontrado diferencias
estadísticamente significativas en los periodos 2001-2005 y 2006-2010, en la MMG ni
en la MME.
En trabajos publicados después de 2010, utilizando criterios de Say et al (17),
destaca el trabajo de Callaghan et al (62), que analiza de forma comparativa, un
periodo superponible al de nuestro estudio, 1998-1999 y 2008-2009, y ha comunicado
un incremento de transfusión sanguínea, fallo renal agudo, SDR y shock.
Otros autores como Ozimek et al (2016) (63), con unos criterios basados en ingreso en
UCI, estancia prolongada, reingreso en menos de 30 días y transfusión de más de 4
unidades, tras un análisis multidisciplinar, comunica que la MMG es de 0.9% de todos
los partos y que las causas más importantes de MME, fueron la hemorragia (71.3%) y
la preeclampsia/eclampsia (10.7%). Al analizar casos potencialmente mejorables, que
constituyeron un 44% del total, observaron que en el 78.85% de las ocasiones estaban
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70
en relación a los profesionales, en un 28.85% a la paciente y en un 13.6% a la
institución.
Cecatti et al (2016) (64), en un estudio prospectivo en 82.388 partos durante un año,
seleccionando casos de MME según criterios de OMS, identificaron 9.555 partos con
morbilidad grave que incluyó 770 casos de near missy 140 muertes maternas. Su
tasa de MME es del 9.34%o. Reseñan como la patoloa más frecuente los estados
hipertensivos del embarazo.
Kilpatrick et al (2016) (65), en un estudio retrospectivo de cohortes sobre 66.997
mujeres de 16 hospitales durante 2012-13, comunican una tasa de MME de 7 por
mil. Consideramos en este trabajo muy interesante, por su alta significación
estadística, los resultados obtenidos después de la comparación de las mujeres con
MME versus mujeres sin MME:
La edad materna > 35 años (33.6 vs 23.8%; p<0.0001).
Raza negra (14.1 vs 7.9%; p<0.0001).
Embarazo múltiple (9.7 vs 2.15; p<0.0001).
Cesárea anterior (58 vs 30.2%; p<0.0001).
Parto pretérmino (41 vs 8%; p <0.0001).
Concluyen estos autores que el parto prermino fue significativamente más alto entre
las mujeres con MME, incluso con edad gestacional < 32 semanas (18 vs 2%). La causa
más frecuente fue la hemorragia obstétrica (42%), seguido de estados hipertensivos
del embarazo (20%) y hemorragia placentaria (14%). Sus datos orientan a considerar a
una mujer con cesárea anterior, como un factor que contribuye no solo a hemorragia
relacionada con morbilidad materna extrema, sino también a un mayor riesgo de
prematuridad, razón adicional para aunar esfuerzos con el objetivo de reducir la tasa
de cesárea primaria.
71
6.3. CARACTERISTICAS CLÍNICAS DE LA MORBILIDAD MATERNA GRAVE
En nuestro estudio destacamos las siguientes características:
El 28% de nuestras pacientes pertenecían al grupo de edad superior a 35 años.
El 26.9% correspondían a parto pretérmino y 6.7% con edad inferior a 32
semanas.
El 7.3% se trataba de embarazos múltiples.
El 21.8% tenía al menos una cesárea anterior.
El 19.2% presentaba estados hipertensivos del embarazo.
El 6.2% sufrió hemorragia anteparto.
Con relación al tipo de parto el 64.2% finalizó en cesárea.
Las características clínicas identificadas por diversos autores (50) como factores de
riesgo para hemorragia postparto fueron edad materna > 35 años, cesárea previa y
embarazo múltiple.
En otras publicaciones (48), los factores de MME, fueron edad materna avanzada,
obesidad, primiparidad, etnicidad, diabetes e hipertensión, embarazo múltiple y
cesárea previa.
De la misma manera Kuklina et al (20), comunican que el incremento de morbilidad
materna es paralelo al parto finalizado por cesárea. Ya se ha mencionado que
Kilpatrick et al (65), encontraron diferencias significativas para edad materna > 35
años, raza negra, embarazo múltiple, cesárea anterior y parto pretérmino.
En definitiva llama la atención que la cerea previa como factor de riesgo de MME
aparece de forma homogénea en los trabajos que han estudiado este aspecto.
Efectivamente respecto el antecedente de cesárea, se conoce hoy que es un factor
que predispone a graves complicaciones para los embarazos futuros, tales como
reducción de la fertilidad, placenta previa, acretismo placentario, abruptio placentae,
parto pretérmino, rotura uterina, repetición de una nueva cesárea, hemorragia e
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histerectomía obstétrica entre otras (66). Estos hechos son de vital importancia en
obstetricia y conlleva importantes implicaciones para pacientes y profesionales ya que
(66):
1. Es necesario concienciar a la sociedad que la cesárea no es un procedimiento
inocuo.
2. Es preciso adecuar a estándares clínicos la indicación de la cesárea.
3. En relación con pacientes con cesárea anterior, se debe descartar la presencia
de placenta previa y sospechar acretismo por diagnóstico de imagen y
programar la asistencia a estas gestantes en centros con recursos adecuados.
En la actualidad los factores de riesgo de los diferentes cuadros de placenta adherente
(ácreta, increta, percreta) son: la placenta previa, la cesárea anterior y la asociación
de ambas situaciones. La placenta ácreta empeora el pronóstico materno, con alto
riesgo de histerectomía y su incidencia se relaciona con el número de cesáreas (67,
68).
La tasa de gestación gemelar en España ha aumentado actualmente del 0.85% en 1985
al 1.3% debido principalmente al auge de las técnicas de reproducción asistida y al
retardo en la edad materna. Un embarazo múltiple es un factor conocido que
incrementa la morbilidad materna por aumento del riesgo de hemorragia obstétrica
y mayor frecuencia de cesárea que en los embarazos monofetales. En los estudios ya
citados se destaca la importancia creciente de este factor de riesgo, al observar en los
últimos años un incremento de la incidencia de estos embarazos.
La gestación gemelar es para la madre una situación de riesgo (69), pues está
aumentada la incidencia de hipertensión (RR 2.0) y de preeclampsia (RR 2.73),
respecto a una gestación simple. Asimismo el parto gemelar conlleva un riesgo mayor
de cesárea, hemorragia posparto, tromboembolismo y retención placentaria respecto
al parto de un solo feto.
73
Respecto a las características clínicas de alto riesgo que se reflejan en nuestro estudio,
como factores de morbilidad materna, tales como hipertensión, rotura uterina, shock
e histerectomía, exponemos las siguientes consideraciones:
Estados hipertensivos del embarazo (EHE). Para el American College of Obstetricians
and Gynaecologists (ACOG) (70), constituyen un indicador y marcador de riesgo de
morbilidad y mortalidad materna. En nuestro estudio la hipertensión, se observó en el
19.2% del total de la morbilidad, siendo la preeclampsia el subgrupo mayoritario.
Asimismo, en nuestro estudio la eclampsia se encontró en 9 casos (2.44 por diez mil
nacidos vivos). Algunos autores (64), encuentran que esta patología es la causa
principal de morbilidad materna y para otros (63), representa el 10.7%, siendo la
segunda causa tras la hemorragia postparto. Respecto a la eclampsia otros trabajos la
encuentran en el 6.10 por 10.000 (6). Kilpatrick et al (65), comunican EHE en el 20% de
los casos de MME, siendo la segunda causa más frecuente tras la hemorragia
postparto (42%).
Histerectomía obstétrica. En este estudio se observó en el 9.8% de las mujeres con
MME, es decir en el 0.51 por mil nacidos vivos. En una revisión sistemática de Tunçalp
et al (2012) (71), el procedimiento de histerectomía emergente es uno de los
indicadores más habituales de MME. La prevalencia es del 0.39 por mil partos (IC 95%
0.37-0.42/1.000), y en su metaanálisis obtiene una tasa que se va incrementando un
8% cada año.
En un trabajo de nuestro grupo (72) se observó una incidencia de histerectomía
obstétrica de 0.61 por mil partos, siendo la hemorragia postparto el 95% de estas
indicaciones, encontrando en el 64% de los estudios anatomo-patológicos, una
patología trofoblástica (placenta ácreta, placentación exagerada y tumor de lecho
placentario). Se encontró que en el 72% se había finalizado el parto por cesárea. La
patología de la placentación, la atonía uterina y los traumatismos de partes blandas,
junto a las anomalías de coagulación son las indicaciones clásicas. En nuestra serie la
indicación más frecuente de histerectomía fue la hemorragia postparto (72).
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Un factor predisponente conocido de la hemorragia postparto, es el antecedente de
cesáreas anteriores (73, 74, 75, 76, 77). Ya en 1993, un estudio clásico de la
Universidad de Harvard (76) revelaba que el 60% de mujeres a las que se realizó
histerectomía, tenían cesárea anterior.
También es conocida la asociación de cesárea anterior con placenta previa, y con
placenta ácreta, íncreta o percreta, (73, 77, 78, 79). En una revisión (80), se ha
demostrado el incremento de la placenta ácreta durante un período de 26 años. Si este
hallazgo era de 1/2.500 partos en 1980 fue de 1/210 en 2006.
Hoy en día, la histerectomía postparto, puede considerarse como una de las secuelas
tardías de la cesárea. Este dato viene a sumarse a los otros riesgos descritos que están
motivando la actual preocupación por conseguir, de forma primordial, una estricta
adecuación de la indicación de la cesárea, lo que consideramos fundamental en la
práctica obstétrica.
Rotura uterina. En nuestro estudio se observó en el 3.1% de la MMG, y representa el
1 por diez mil nacidos vivos. Para otros autores (6) se presenta con una frecuencia del
6.1 por diez mil partos. Roberts et al (50) observan una frecuencia de 5.29 por diez mil.
En América Latina, Rojas et al 2011 (81) sólo comunican un caso que representa el
0.3% de la MME. Un trabajo de nuestro grupo (82), refleja una incidencia de rotura
uterina de 1 por diez mil. En ese estudio todas las roturas uterinas presentaban como
factor común una cesárea anterior.
Shock. Se observó en nuestro estudio en el 12.4% de la MME, representando el 6.5
por diez mil nacidos. El shock es un indicador de suma gravedad siendo la hemorragia
obstétrica masiva su causa principal. En este estudio diversos factores hacen
referencia a las condiciones y manifestaciones severas de la hemorragia masiva:
transfusión de más de 5 unidades de concentrado de hematíes, fallo de coagulación,
histerectomías, entre otras. Nuestra cifra de frecuencia por diez mil nacidos es muy
semejante a la de Roberts et al (50) que refieren una tasa de 6.41 por diez mil partos.
75
Kuklina et al (20) encuentran un incremento de la tasa de shock del 24%, desde el
0,15% al 0,19% en su periodo de estudio.
Estancia hospitalaria. En nuestro estudio llama la atención que el 40.9% de las
mujeres con MMG tuvieron una estancia superior a 8 días, lo que representa un
indicador hospitalario de gravedad. Roberts et al (50) observan este mismo hecho,
aunque el número de días de estancia en el hospital representa tan sólo la punta del
iceberg para la mujer y el sistema de salud, proporciona una referencia de los
resultados maternos adversos. En conjunto elmero de días en hospital se redujo en
un 23%, aunque sólo un 4.2% en el total de mujeres que dan a luz. Para mujeres con
resultado adverso este descenso es sólo del 12% y, en aquellas con HPP, tan sólo del
7%, lo que indica que el impacto de los eventos maternos adversos es relativamente
irreducible y que los costes debieran reducirse más con la prevención que con el
manejo después del evento.
6.4. COMPARACION DE LOS SUBPERIODOS 2001-2005 y 2006-2010
En nuestro estudio no hemos observado un incremento estadísticamente significativo
de la morbilidad en general en la comparación entre los dos subperiodos del estudio.
Sin embargo, sí se ha observado un incremento tanto del shock, como de la
transfusión, en el periodo 2006-2010 vs 2001-2005. Es interesante indicar que sí se
detec una reducción de la apertura de hematoma que fue estadísticamente
significativa.
Analizando las variables clínicas, hemos observado un incremento, aunque, no
significativo en:
1. Cesárea anterior
2. Parto por cesárea
3. Shock
4. Transfusión
5. Histerectomía
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Citamos esta observación como alerta asistencial a tener en cuenta.
Por último Souza et al, 2009 (83) abordan las experiencias que relatan las mujeres que
sufrieron morbilidad materna severa. La mayoría de las mujeres que sobreviven a
complicaciones severas del embarazo presentan un importante conjunto de reacciones
emocionales.
Al inicio de la complicación severa se acompaña de una sensación de muerte
inevitable. Esta sensación es extremadamente intensa y está asociada con la
inminencia de la muerte. Por ello la mujer se ve envuelta en un complejo proceso de
revisión de su propia vida y de sus expectativas de futuro. Aquellas que, además, han
perdido a sus bebés o tienen un hijo gravemente enfermo, están expuestas a un alto
riesgo de sufrir consecuencias psicológicas adversas.
Las experiencias emocionales vividas por las mujeres afectas de “near miss” se pueden
agrupar en:
1. Componentes desencadenantes
- Una complicación severa durante el embarazo, parto o puerperio.
- La desagradable experiencia física asociada a un estado crítico de salud.
2. Componentes principales
- Sentimiento de muerte inevitable.
- Temor.
3. Componentes adicionales
- Rechazo emocional al bebé.
- Frustración por perder un embarazo idealizado.
- Pérdidas de memoria.
- Alienación, apatía.
- Revisión de su vida y de sus expectativas de futuro.
- Aislamiento, regresión, y culpa
77
Constituye un auténtico síndrome que acompaña a la situación de near missy cada
vez es más reconocido por los investigadores del stress agudo y post- traumático. Estos
estudios pueden llegar a hacer que los profesionales de salud tomemos conciencia de
la importancia de los componentes no físicos de estas pacientes y realicemos un
abordaje integral de la situación, aportando soporte psicológico y confort espiritual a
la paciente y su familia, ofrecido preferentemente, pero no exclusivamente por
profesionales especializados.
Para finalizar esta discusión, sólo dos breves menciones sobre algunos factores clínicos
que parecen relevantes:
- En primer lugar la importancia de la cesárea como factor de riesgo. En 7.985
cesáreas realizadas en el periodo de estudio, 124 corresponden al grupo de MMG
(1.5%o). Existe documentación sobre las consecuencias para un ulterior embarazo,
como placenta previa o placenta ácreta, que ya hemos discutido anteriormente. Es
muy importante seguir las estrategias publicadas para conseguir la adecuación de
las cesareas, y consecuentemente su reducción (American College of Obstetricians
and Gynaecologists (ACOG), Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
(SEGO), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), Proyecto
multicéntrico para evaluar la adecuación a estándares clínicos de las cesáreas
urgentes y programadas (Ministerio de Sanidad y Politica Social, Govern de les Illes
Balears) (66, 84).
- En segundo lugar, una de las condiciones y factores más importantes de morbilidad
materna extrema, que se desprenden de nuestra investigación, se refieren a la
hemorragia obstétrica masiva, que se refleja en los criterios basados en
indicadores clínicos y de manejo clínico, como:
1. Transfusión de 5 unidades o más de concentrado de hematíes (6.7 por 10.000
nacidos vivos).
2. Histerectomía por sangrado (5.1 por 10.000 nacidos vivos).
3. Fallo de la coagulación (5.4 por 10.000 nacidos vivos).
4. Shock (6.25 por diez mil nacidos vivos).
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La hemorragia postparto (HPP) es una auténtica urgencia obstétrica, que motiva
elevada morbilidad y mortalidad materna. Como ya se ha expuesto, el manejo activo
del periodo del alumbramiento es fundamental para prevenir la HPP. Es muy
importante el manejo adecuado, realizado por un equipo multidisciplinar, que actúe
de forma coordinada.
Por otra parte en algunos estudios se ha observado que en el 59% de los casos de
muerte materna por HPP, los cuidados fueron subóptimos (85, 86). Este hecho pone
de relieve la importancia del entrenamiento de las plantillas de profesionales
(Obstetras, Matronas, Anestesistas e Intensivistas), mediante prácticas de simulación
clínica en HPP (87). Además los protocolos asistenciales deben ser evaluados y
repetidos con frecuencia en los Servicios de Obstetricia.
79
7. CONCLUSIONES
En el periodo entre 2001-2010, se ha estudiado la morbilidad materna grave (MMG),
y la morbilidad materna extrema (“near miss) (MME) en el Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla. De nuestro estudio se desprenden estas conclusiones:
1- La Razón de morbilidad materna grave (MMG) fue de 5.22 por 1.000 n.v.
2- Los criterios más frecuentes de MMG expresados por 10.000 n.v. son:
Eventos clínicos:
Grupo miscelánea (CID, Peritonitis, eclampsia, Infarto agudo de
miocardio (IAM), edema cerebral, inversión uterina): 18.7% (9.0 por
10.000 n.v.).
Shock: 11,9% (6.25 por 10.000 n.v.).
Apendicitis aguda: 5.2% (2.1 por 10.000 n.v.).
Fallo cardíaco: 4.1% (2.0 por 10.000 n.v.).
Procedimientos obstétricos, médico-quirúrgicos no usuales:
Cualquier transfusión: 48.2% (25.0 por 10.000 n.v.).
Evacuación de hematoma: 17.6% (9.2 por 10.000 n.v.).
Legrado: 10.4% (5.4 por 10.000 n.v.).
Histerectomía: 9.8% (5.1 por 10.000 n.v.).
Ventilación asistida: 5.2% (2.0 por 10.000 n.v.).
Reparación de rotura uterina: 4.7% (2.4 por 10.000 n.v.).
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80
3- En relación con la morbilidad materna extrema o near miss(MME):
3.1.- La razón de morbilidad materna extrema es de 2.19/1.000 n.v.
3.2.- Los criterios más frecuentes de MME, expresados en cada grupo de criterios
y también por 10.000 n.v. son:
Criterios clínicos:
Shock: 12.4% (6.5 por 10.000 n.v.).
Fallo de la coagulación: 10.4% (5.4 por 10.000 n.v.).
Convulsión o parálisis total: 4.7% (2.4 por 10.000 n.v.).
Criterios de laboratorio:
Lactato > 5 mmol/l: 4.7% (2.4 por 10.000 n.v.).
Trombocitopenia < 50.000 plaquetas: 3.1% (1.0 por 10.000 n.v.).
Criterios basados en manejo clínico.
Transfusión de 5 unidades o más de concentrado de hematíes: 13% (6.7
por 10.000 n.v.).
Histerectomía: 9.8% (5.1 por 10.000 n.v.).
3.3.- Mujeres con riesgo vital (WLTC). Se contabilizan 85 mujeres.
3.4.- Ratio de resultados maternos adversos graves (SMOR): fue de 2.31%o n.v.
3.5.- Relación MME: 1 MM fue de 20.25
3.6.- Índice de mortalidad (IM) fue de 0.04%
81
4- En relación con las características clínicas del grupo de pacientes con MMG,
resaltan los siguientes factores:
Edad >35 años: 28%
Primiparidad: 74.8%
Parto pretérmino: 26.9%
Cesárea anterior: 21.8%
Cesárea como vía de parto: 64.2%
Hipertensión (inducida, preeclampsia, crónica): 19.2%
Embarazo multiple: 7.3%
5- En el estudio comparativo de las características clínicas, criterios y ratios de MMG
y MME, entre los subperiodos 2001-2005 y 2006-2010, no observamos ninguna
variación estadísticamente significativa salvo un descenso del procedimiento apertura
o drenaje de hematoma (p< 0.05) en el periodo 2006-2010.
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82
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