Ejercicios físicos terapéuticos comunitarios en pacientes parapléjicos

Publicación Científica de la Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila Editorial Ciencias Médicas REVISTA MÉDICA ELECTRÓNICA DE CIEGO DE ÁVILA 2025;31:e4014 ISSN: 1029-3035 RNPS: 1821 1 Esta obra está bajo una licencia Creative Commons Attribution4.0/International/Deed Artículo de revisión Ejercicios físicos terapéuticos comunitarios en pacientes parapléjicos Community therapeutic physical exercises in paraplegic patients María Felipa Marrero-Oquendo1* https://orcid.org/0009-0000-6299-3413 Yoandra Pérez-Pardo2 https://orcid.org/0000-0002-5439-8128 Iliana Leyva-Domínguez3 https://orcid.org/0000-0002-1613-8413 1Licenciada en Rehabilitación. Profesor Asistente. Policlínico “Pedro Díaz Coello”. Holguín, Cuba. 2Máster en Atención Física Terapéutica Comunitaria. Especialista de Segundo Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Asistente. Policlínico “Pedro Díaz Coello”. Holguín, Cuba. 3Licenciada en Ciencias de la Información. Policlínico “Pedro Díaz Coello”. Holguín, Cuba. *Autor para la correspondencia. Correo electrónico: mariafe[email protected] RESUMEN Introducción: los problemas físicos ocasionados por la paraplejia se pueden tratar con terapia física, apoyada en ayudas técnicas diseñadas para deficiencias motoras y sensitivas específicas. La rehabilitación del paciente basada en la comunidad, es una estrategia de gran impacto social. Objetivo: analizar la evidencia científica disponible sobre la eficacia de los ejercicios físicos terapéuticos comunitarios en pacientes parapléjicos. Métodos: se realizó una revisión bibliográfica narrativa. El criterio de búsqueda se fundamentó en los descriptores MeSH y DeCS: paraplejia, ejercicio físico, terapia por ejercicio, fisioterapia y rehabilitación, en las bases de datos bibliográficas Medline, PubMed, y CUMED. Con ellos se buscó en las bases de datos latinoamericanas LILACS y Redalyc, el directorio académico Dialnet, el motor de búsqueda Google Académico, y la biblioteca científica electrónica en línea SciELO. Se seleccionaron 32 artículos publicados entre el 2019-2024 en idioma español e inglés. Desarrollo: la participación activa de los pacientes parapléjicos en la rehabilitación debe comenzar Publicación Científica de la Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila Editorial Ciencias Médicas REVISTA MÉDICA ELECTRÓNICA DE CIEGO DE ÁVILA 2025;31:e4014 ISSN: 1029-3035 RNPS: 1821 2 Esta obra está bajo una licencia Creative Commons Attribution4.0/International/Deed desde el momento en que la lesión medular ocurre. La reducción del número de complicaciones se relaciona directamente con la calidad de los cuidados recibidos en las primeras etapas. Conclusiones: los ejercicios físicos terapéuticos comunitarios posibilitan reducir los efectos secundarios ocasionados por la falta de movilidad, y mejoran la calidad de vida de los pacientes parapléjicos. La investigación aportó información de valor para considerar esta modalidad de rehabilitación como una opción válida e imprescindible. Palabras clave: ejercicio físico; modalidades de fisioterapia; literatura de revisión como asunto; paraplejía; rehabilitación; terapia por ejercicio. ABSTRACT Introduction: the physical problems caused by paraplegia can be treated with physical therapy, supported by assistive devices designed for specific motor and sensory impairments. Community-based rehabilitation is a strategy with significant social impact. Objective: to analyze the available scientific evidence on the effectiveness of community-based therapeutic physical exercises in paraplegic patients. Methods: a narrative literature review was carried out. The search criteria were based on MeSH and DeCS descriptors: paraplegia, physical exercise, exercise therapy, physical therapy, and rehabilitation, using the bibliographic databases Medline, PubMed, and CUMED. These terms were also used to search Latin American databases such as LILACS and Redalyc, the academic directory Dialnet, the search engine Google Scholar, and the online scientific library SciELO. A total of 32 articles published between 2019 and 2024 in Spanish and English were selected. Development: the active participation of paraplegic patients in rehabilitation should begin from the moment the spinal cord injury occurs. The reduction in the number of complications is directly related to the quality of care received in the early stages. Conclusions: Community-based therapeutic physical exercises help reduce the side effects caused by lack of mobility and improve the quality of life of paraplegic patients. The research provided valuable information to consider this rehabilitation approach as a valid and essential option. Keywords: exercise; exercise therapy; paraplegia; physical therapy modalities; rehabilitation; review literature as topic. Publicación Científica de la Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila Editorial Ciencias Médicas REVISTA MÉDICA ELECTRÓNICA DE CIEGO DE ÁVILA 2025;31:e4014 ISSN: 1029-3035 RNPS: 1821 3 Esta obra está bajo una licencia Creative Commons Attribution4.0/International/Deed Recibido: 30/09/2024 Aprobado: 18/03/2025 Publicado: 30/04/2025 INTRODUCCIÓN Según la Organización Mundial de la Salud (OMS),(1) aproximadamente 16 % de las personas sufren alguna discapacidad grave. Esta cifra se incrementa debido a la incidencia alta de enfermedades no transmisibles y al aumento de la esperanza de vida. Las discapacidades físicas, intelectuales, mentales, o sensoriales de las personas afectan su participación activa en la sociedad. En el mundo, la prevalencia de las lesiones de la médula espinal es alta: entre 490 y 526 pacientes por millón de habitantes. Su incidencia es aproximadamente entre 13 y 163,4 personas por millón de habitantes, con un tope de 220 por millón en países subdesarrollados o en vías de desarrollo.(2) Las lesiones en la médula espinal son causas de paraplejia. Esta consiste en la parálisis de la mitad inferior del cuerpo o las extremidades inferiores, con pérdida de fuerza y sensibilidad en la zona afectada, y un grado alto de discapacidad motora. Su pronóstico evolutivo es variable; las deficiencias motoras y sensitivas, y sus síntomas, pueden persistir desde varios días hasta dos años. Según sus cambios positivos o negativos en el tiempo, el pronóstico puede mejorar cuando se constata recuperación de las funcionalidades en las primeras 72 horas.(3) Los problemas físicos ocasionados por la paraplejia se pueden tratar con terapia física, apoyada en ayudas técnicas diseñadas para deficiencias motoras y sensitivas específicas.(4) La rehabilitación del paciente basada en la comunidad, es una estrategia de gran impacto social. En ella se integran factores individuales y colectivos potenciadores tanto de acciones de gestión del sistema de salud,(5) como del empoderamiento de las personas discapacitadas y el trabajo comunitario,(6) e involucran a los cuidadores y familias. De este modo es posible la corrección, rehabilitación, o compensación de las deficiencias físicas de personas con paraplejia. Lo cual implica la recuperación de las habilidades funcionales y el logro de una independencia física óptima para una vida normal.(7,8) En más de 80 % de los pacientes parapléjicos las lesiones son irreversibles, lo cual imposibilita la Publicación Científica de la Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila Editorial Ciencias Médicas REVISTA MÉDICA ELECTRÓNICA DE CIEGO DE ÁVILA 2025;31:e4014 ISSN: 1029-3035 RNPS: 1821 4 Esta obra está bajo una licencia Creative Commons Attribution4.0/International/Deed recuperación futura de la movilidad de sus miembros inferiores.(5) Para tener y conservar la calidad de vida, es imprescindible la actividad física; mediante ella, las personas mantienen sus pesos en niveles adecuados, mejoran su salud mental, y controlan factores de riesgo determinantes en la aparición de enfermedades cardíacas, diabetes tipo 2, y algunos tipos de cáncer. En los enfermos con discapacidades, el ejercicio físico es además un apoyo fundamental para la realización por sí mismos de las actividades de la vida diaria, sin depender de otras personas.(9) Quienes padecen paraplejia tienen, forzosamente, que afrontar cambios corporales. Debido a las alteraciones de la movilidad y la sensibilidad tienen que utilizar de forma permanente equipos y aditamentos que limitan, en ciertos grados, sus actividades y participación social. La rehabilitación mediante ejercicios físicos contribuye a aliviar las lesiones corporales y sus síntomas, favorece la recuperación de los pacientes, y ralentiza o frena el deterioro de su salud física. Aunque este tema se ha tratado en la literatura médica actual, es importante que los especialistas involucrados en la atención a pacientes discapacitados se mantengan al tanto de él. Los métodos, técnicas, y programas de rehabilitación son variados, complejos, y los avances prácticos y técnicos en ellos justifican la necesidad del estudio constante. De ahí el interés en la divulgación de este trabajo, que tiene como objetivo analizar la evidencia científica disponible sobre la eficacia de los ejercicios físicos terapéuticos comunitarios en pacientes parapléjicos. MÉTODOS Se realizó una revisión bibliográfica narrativa. El criterio de búsqueda se fundamentó en los descriptores MeSH y DeCS: paraplejia, ejercicio físico, terapia por ejercicio, fisioterapia y rehabilitación, en las bases de datos bibliográficas Medline, PubMed, y CUMED. Con ellos se buscó en las bases de datos latinoamericanas LILACS y Redalyc, el directorio académico Dialnet, el motor de búsqueda Google Académico, y la biblioteca científica electrónica en línea SciELO. Se utilizaron datos numéricos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).(1) Los términos de búsqueda se relacionaron por los operadores booleanos “y” (AND) y “o” (OR). Se escogieron artículos publicados entre los años 2019 y 2024, en idiomas español e inglés; se excluyeron boletines y resúmenes. Se seleccionaron 32 artículos que cumplían con los requisitos mencionados. Publicación Científica de la Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila Editorial Ciencias Médicas REVISTA MÉDICA ELECTRÓNICA DE CIEGO DE ÁVILA 2025;31:e4014 ISSN: 1029-3035 RNPS: 1821 5 Esta obra está bajo una licencia Creative Commons Attribution4.0/International/Deed Se encontraron 771 artículos; el motor de búsqueda Google Académico fue el que mayor número de publicaciones aportó (404), seguido de Medline y Redalyc (53 cada una), y PubMed (24). SciELO, LILACS, Dialnet y CUMED aportaron menos artículos (Fig. 1). Fig. 1Publicaciones sobre ejercicios físicos en pacientes parapléjicos, en bases de datos y buscadores académicos. La mayoría de los artículos provino de revistas cubanas; el tipo de estudio que primó fue la revisión bibliográfica; los años más representativos según el número de trabajos fueron 2020 y 2023 (cinco cada uno). Según las conclusiones de los artículos analizados, los programas basados en el entrenamiento de resistencia, movilidad, fuerza muscular y de la marcha, combinados con tecnologías avanzadas, resultaron beneficiosos para la calidad de vida de los pacientes parapléjicos (Tabla 1). Tabla. 1Estudios sobre ejercicios físicos en parapléjicos Autores Tipo de Estudio Revista Año Conclusiones HernándezRincón EH y cols.(3) Estudio de revisión Rev. cuba. inf. cienc. salud 2019 Las herramientas tecnológicas podrían favorecer potencialmente la rehabilitación de los pacientes parapléjicos. También, el uso eficiente de los recursos. MirandaBañuelos M, y cols.(4) Estudio de revisión CULCYT 2019 Los programas de rehabilitación centrados en el movimiento son indispensables para la salud de las personas con paraplejia. Contribuyen a reducir los efectos secundarios ocasionados por la falta de movilidad. 268 924 72 404 53 4 Cantidad de Artículos Buscadores Académicos Publicación Científica de la Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila Editorial Ciencias Médicas REVISTA MÉDICA ELECTRÓNICA DE CIEGO DE ÁVILA 2025;31:e4014 ISSN: 1029-3035 RNPS: 1821 6 Esta obra está bajo una licencia Creative Commons Attribution4.0/International/Deed MartínezCorrea DA(5) Estudio de revisión Rev. salud pública 2020 La rehabilitación basada en la comunidad ha sido una estrategia de gran impacto social. Integra una serie de factores individuales y colectivos, que contribuyen a potencializar acciones para gestionar el sistema de salud en la atención a los pacientes con discapacidades debidas a paraplejias. RebolledoSanhueza J, y cols.(6) Estudio cualitativo Saúde Soc 2021 La necesidad de la capacitación de los profesionales sanitarios y disponibilidad de recursos, para que se reconozcan y eliminen las barreras sociales que limitan el ejercicio pleno y la universalidad de los derechos de esta población. CárdenasArmas D, y cols.(7) Estudio de innovación tecnológica EDUMECEN TRO 2023 Se diseñó una multimedia sobre ejercicios físicos y rehabilitadores. La cual fue valorada por especialistas y usuarios como adecuada para su aplicación en los programas de cultura física, terapéutica y rehabilitación. De Sousa-Mota R, y cols.(11) Ensayo clínico Arq NeuroPsiquiatr. 2020 Los ejercicios en casa, orientados por una guía, pueden beneficiar la postura, la movilidad funcional, y los parámetros de la marcha. Supervisados por el fisioterapeuta, sus resultados pueden ser mejores. GranadosCarrera JC(12) Estudio longitudinal An. Fac. med. 2020 Al término de la rehabilitación de personas con lesiones medulares, su calidad de vida (en los componentes físico y mental) mejoró. EchemendíaDel Valle A, y cols.(13) Estudio experimental Rev Podium 2022 El programa de ejercicios rehabilitadores es efectivo. Produjo cambios positivos en los pacientes, en actividades relacionadas con la marcha y las transferencias. Upganlawar D, y cols.(14) Estudio de caso Cureus 2022 En el proceso de recuperación de quienes padecen lesiones de la médula espinal, uno de los componentes cruciales es la fisioterapia. Gaspar R, y cols.(15) Estudio de revisión J Sport Rehabil 2019 Se observaron efectos positivos en los dominios de estructuras y funciones, el entrenamiento aeróbico y de resistencia, los ejercicios combinados, y el entrenamiento de la marcha. Komatsu J, y cols.(16) Estudio de caso Medicine (Baltimore) 2019 Los ejercicios de cadena cinética cerrada (CKC, por sus siglas en inglés) pueden contribuir a la mejoría de pacientes con parálisis prolongada. Rojas-Pupo J, y cols.(17) Estudio de caso CCM 2024 En el diagnóstico final se constató recuperación funcional de los pacientes, con mejoría en la fuerza media, tono muscular, flexibilidad, extensión y aducción. GarcíaGonzález DE, SandovalCuéllar C(18) Estudio de revisión Ustasalud 2021 Los estudios analizados evidenciaron beneficios en las capacidades físicas, fuerza y resistencia muscular, composición corporal, y rendimiento funcional de pacientes con lesión medular. Todo lo cual incidió positivamente en su calidad de vida y bienestar psicológico. Publicación Científica de la Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila Editorial Ciencias Médicas REVISTA MÉDICA ELECTRÓNICA DE CIEGO DE ÁVILA 2025;31:e4014 ISSN: 1029-3035 RNPS: 1821 7 Esta obra está bajo una licencia Creative Commons Attribution4.0/International/Deed Úbeda-Colomer J, y cols.(19) Estudio de revisión Rev Andal Med Deporte 2020 La promoción de estilos de vida activos entre las personas adultas con lesión medular espinal debe ser un elemento importante en la agenda de las políticas de salud pública. Se requieren recursos informativos de calidad, y tener en cuenta aspectos como la frecuencia, el tiempo, y la intensidad de los ejercicios. Willig RM, y cols.(20) Revisión sistemática J Spinal Cord Med 2020 El entrenamiento de resistencia mejoró la independencia funcional, mientras que ambos tipos de ejercicios indujeron efectos positivos en la calidad de vida de los pacientes. Hisham H, y cols.(21) Ensayo controlado no aleatorizado Ann Rehabil Med 2022 El programa PARAFiT mejoró el nivel de actividad física, la autoeficacia en el ejercicio, la aptitud física y la adherencia al ejercicio entre los pacientes con lesión medular espinal. Val-Serrano C, García-Gómez S.(22) Estudio cuasiexperimental Apunts Educación Física y Deportes 2020 Existe una relación directa entre la fuerza relativa y la autopercepción de personas adultas con paraplejia respecto a su autonomía en la vida cotidiana. Lo cual demuestra que un programa de intervención conlleva cambios significativos en cuanto a fuerza relativa y autopercepción de autonomía. Bartels B, y cols.(23) Revisión sistemática Cochrane Database Syst Rev 2019 No está claro si el entrenamiento que combina ejercicios de fuerza y aeróbico es beneficioso o perjudicial en personas con problemas musculares espinales. Sanca BZ, y cols.(24) Estudio preexperimental Rev Podium 2023 Los ejercicios físicos mejoraron las capacidades físicas funcionales, las habilidades motoras, y la integración sociolaboral de los pacientes. Dolbow DR, y cols.(25) Estudio de revisión J Clin Med 2024 Las sesiones de estimulación eléctrica deben ser parte de un programa de rehabilitación integral para diagnosticar, pronosticar y tratar a personas con lesión medular espinal. De modo que mejoren sus funciones, actividades físicas, y salud en general. Martí-Amela AB, SangoMartínez M.(26) Estudio de caso Rev Sanit Invest 2023 Los enfoques de fisioterapia deben ser tareas funcionales. Se pueden incluir ejercicios pasivos y activos de rango de movimiento, ejercicios de fortalecimiento y de reeducación neuromuscular. MuñozHinrichsen F, Martínez-Aros A.(29) Estudio de revisión Pensar mov 2022 Se debe entender la actividad física como un determinante social para la rehabilitación de personas con discapacidades. A partir de ello, desarrollar planes y programas enfocados en los lineamientos internacionales de la rehabilitación basada en la comunidad con modelo ecológico. Pelletier C (30) Estudio de revisión Appl Physiol Nutr Metab 2023 Los programas comunitarios específicos para personas con discapacidades ofrecen oportunidades para que las personas con lesiones medulares espinales realicen ejercicios de calidad; pero no están disponibles universalmente. Publicación Científica de la Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila Editorial Ciencias Médicas REVISTA MÉDICA ELECTRÓNICA DE CIEGO DE ÁVILA 2025;31:e4014 ISSN: 1029-3035 RNPS: 1821 8 Esta obra está bajo una licencia Creative Commons Attribution4.0/International/Deed Kim Y, y cols.(32) Estudio transversal Healthcare (Basel) 2024 La prioridad de la gestión de datos basada en la comunidad, el desarrollo de sistemas sociales y políticas de salud, son cruciales para que las personas con lesiones medulares espinales participen en programas de ejercicios físicos comunitarios. Fuente: revistas científicas En la tabla no se incluyeron trabajos que no se publicaron en revistas; sin embargo, se utilizaron en la introducción de la presente revisión,(1,8) en el acápite pautas sobre el ejercicio,(9-10) y en el desarrollo.(27,28,31) DESARROLLO La participación activa de los pacientes parapléjicos en la rehabilitación debe comenzar desde el momento en que la lesión medular ocurre. La reducción del número de complicaciones se relaciona directamente con la calidad de los cuidados recibidos en las primeras etapas. Es importante tener en cuenta que para los pacientes, el aumento progresivo de las horas de rehabilitación representa un sentido de progreso, que contribuye a su recuperación física.(5) En la fase inicial, pueden enfrentar dificultades para adaptarse; por ello, el rehabilitador debe buscar estrategias de superación, aunque en la práctica el progreso depende de cada individuo. Es vital que el rehabilitador sea paciente y comprensivo, además de tener el cuidado de aumentar la intensidad de los ejercicios gradualmente para evitar fatigar a los pacientes.(5) Pautas sobre el ejercicio Las Physical Activity Guidelines For Americans(9) proporciona información y orientaciones sobre los tipos y magnitudes de las actividades físicas beneficiosas para la salud. En ellas se recomienda que los adultos, con o sin discapacidades, realicen por semana actividades físicas aeróbicas, yoga adaptado, o ejercicios con bandas de resistencia durante 150 minutos. Los ejercicios pueden dividirse en períodos cortos, de 25 minutos por cada día de la semana. Según la Guía de actividad física para la población brasileña(10) el ejercicio debe constar de estiramientos, ejercicios de fortalecimiento muscular (dos o más días semanales), aeróbicos de intensidad moderada (durante 150 minutos cada semana), y aeróbicos intensos (75 minutos semanales). Publicación Científica de la Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila Editorial Ciencias Médicas REVISTA MÉDICA ELECTRÓNICA DE CIEGO DE ÁVILA 2025;31:e4014 ISSN: 1029-3035 RNPS: 1821 9 Esta obra está bajo una licencia Creative Commons Attribution4.0/International/Deed Entrenamiento de la movilidad Los ejercicios de entrenamiento de la movilidad contribuyen a prevenir la rigidez de las articulaciones, promueven la circulación, y estimulan la médula espinal. Fernández y cols.(4) concluyeron que los programas de movimientos de miembros inferiores son indispensables para las personas con paraplejia, porque reducen los efectos secundarios ocasionados por la falta de movilidad. Mota y cols.(11) evaluaron el impacto de un programa de ejercicios en casa sobre la postura y la movilidad funcional. Para ello compararon tres grupos de personas que realizaron ejercicios por una guía, durante seis meses; constataron mejorías en los ángulos posturales y la movilidad funcional de los pacientes. Entrenamiento de la marcha El entrenamiento de la marcha se centra en desarrollar la coordinación y la fuerza en las piernas, y el equilibrio. Su ejecución implica el uso de dispositivos de apoyo.(12,13) Gaspar y cols.(14) constataron sus efectos positivos sobre el equilibrio en intervenciones combinadas. Según Upganlawar y cols.,(15) la rehabilitación debe incluir ejercicios en colchoneta con soporte de peso, programas de ejercicios en el hogar, y el uso de ortesis para la deambulación. La atención oportuna del paciente en la consulta de fisioterapia posibilita evitar problemas secundarios graves, como llagas y contracturas articulares. Ejercicios para el fortalecimiento muscular Los ejercicios para el fortalecimiento muscular son esenciales en la rehabilitación de pacientes parapléjicos. Posibilitan conservar la masa muscular, mejoran la función, y evitan la atrofia muscular. Komatsu y cols.(16) comprobaron que este entrenamiento contribuye a mejorar las funcionalidades de los pacientes; por ello recomendaron la realización de investigaciones evaluativas de tratamientos basados en ejercicios de estiramiento, con más pacientes. Los ejercicios físicos terapéuticos tienen múltiples funciones: reeducación neuromuscular, fortalecimiento muscular, aumento de la amplitud articular, corrección de deformidades, mejorías de la postura y la condición física.(17) García-González y Sandoval-Cuéllar.(18) comprobaron los beneficios de intervenciones con ejercicios físicos sobre las capacidades físicas, fuerza y resistencia muscular, composición corporal, y rendimiento funcional en pacientes con lesiones medulares espinales. Al respecto Úbeda y cols.(19) trazaron directrices científicas de ejercicios para adultos con este tipo de lesiones, y reconocieron la importancia de los ejercicios aeróbicos de intensidades moderada a vigorosa, dos veces por semana, combinados con tres series de ejercicios de fuerza de intensidades Publicación Científica de la Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila Editorial Ciencias Médicas REVISTA MÉDICA ELECTRÓNICA DE CIEGO DE ÁVILA 2025;31:e4014 ISSN: 1029-3035 RNPS: 1821 16 Esta obra está bajo una licencia Creative Commons Attribution4.0/International/Deed considerations and evidence-based guidelines. Appl Physiol Nutr Metab [Internet]. 2023[citado 20 Feb 2024];48(12):882-95. Disponible en: https://cdnsciencepub.com/doi/pdf/10.1139/apnm-20230227?download=true 31. Tamayo-Rozas M, Rebolledo-Sanhuesa J, Besoaín-Saldaña A. Kinesiología y discapacidad, perspectivas para una práctica basada en derechos [Internet]. Santiago de Chile: Universidad de Chile; 2020. [citado 20 May 2024]. Disponible en https://repositorio.uchile.cl/bitstream/handle/2250/175677/Kinesiologia-ydiscapacidad.pdf?sequence=1 32. Kim Y, Ko SH, Lee JL, Huh S. Current status and barriers of exercise in individuals with spinal cord injuries in Korea: a survey. Healthcare (Basel) [Internet]. 2024 [citado 20 Jun 2024];12(10):1030. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11121255/pdf/healthcare-12-01030.pdf Conflictos de intereses Las autoras declaran que no existen conflictos de intereses. Contribuciones de los autores María Felipa Marrero-Oquendo: conceptualización, curación de datos, análisis formal, metodología, administración del proyecto, recursos, supervisión, validación, visualización, redacción del borrador original, redacción, revisión, y edición. Yoandra Pérez-Pardo: supervisión, validación, visualización, redacción, revisión, y edición. Iliana Leyva-Domínguez: conceptualización, curación de datos, análisis formal, metodología, recursos, supervisión, validación, visualización, redacción, revisión, y edición. Financiación Policlínico “Pedro Díaz Coello”. Holguín, Cuba.