Teknologi og tværfaglighed: en analyse af diskussionen omkring indførelse af EPJ på en hospitalsafdeling

Schnack, Morten Doctoral Thesis Teknologi og tværfaglighed: en analyse af diskussionen omkring indførelse af EPJ på en hospitalsafdeling PhD Series, No. 7.2008 Provided in Cooperation with: Copenhagen Business School (CBS) Suggested Citation: Schnack, Morten (2008) : Teknologi og tværfaglighed: en analyse af diskussionen omkring indførelse af EPJ på en hospitalsafdeling, PhD Series, No. 7.2008, ISBN 9788759383544, Copenhagen Business School (CBS), Frederiksberg, https://hdl.handle.net/10398/7129 This Version is available at: https://hdl.handle.net/10419/208691 Standard-Nutzungsbedingungen: Die Dokumente auf EconStor dürfen zu eigenen wissenschaftlichen Zwecken und zum Privatgebrauch gespeichert und kopiert werden. Sie dürfen die Dokumente nicht für öffentliche oder kommerzielle Zwecke vervielfältigen, öffentlich ausstellen, öffentlich zugänglich machen, vertreiben oder anderweitig nutzen. Sofern die Verfasser die Dokumente unter Open-Content-Lizenzen (insbesondere CC-Lizenzen) zur Verfügung gestellt haben sollten, gelten abweichend von diesen Nutzungsbedingungen die in der dort genannten Lizenz gewährten Nutzungsrechte. Terms of use: Documents in EconStor may be saved and copied for your personal and scholarly purposes. You are not to copy documents for public or commercial purposes, to exhibit the documents publicly, to make them publicly available on the internet, or to distribute or otherwise use the documents in public. If the documents have been made available under an Open Content Licence (especially Creative Commons Licences), you may exercise further usage rights as specified in the indicated licence. https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/ ISSN 0906-6934 ISBN 978-87-593-8354-4 Teknologi og tværfaglighed Teknologi og tværfaglighed – en analyse af diskussionen omkring indførelse af EPJ på en hospitalsafdeling Morten Schnack Ph.d. serie 7.2008 Forskerskolen i Viden og Ledelse CBS / Copenhagen Business School DBA CBS phd serien nr. 7 Morten Schnack.indd 1 04/03/08 11:45:43 Teknologi og tværfaglighed Morten Schnack Teknologi og tværfaglighed – en analyse af diskussionen omkring indførelse af EPJ på en hospitalsafdeling CBS / Copenhagen Business School Forskerskolen i Viden og Ledelse Ph.d. serie 7.2008 Morten Schnack Teknologi og tværfaglighed – en analyse af diskussionen omkring indførelse af EPJ på en hospitalsafdeling 1. udgave 2008 Ph.d. serie 7.2008 © Forfatteren ISBN: 978-87-593-8354-4 ISSN: 0906-6934 Distributed by: Samfundslitteratur Publishers Rosenørns Allé 9 DK-1970 Frederiksberg C Tlf.: +45 38 15 38 80 Fax: +45 35 35 78 22 [email protected] www.samfundslitteratur.dk Alle rettigheder forbeholdes. Kopiering fra denne bog må kun finde sted på institutioner, der har indgået aftale med COPY-DAN, og kun inden for de i aftalen nævnte rammer. Undtaget herfra er korte uddrag til anmeldelse. Til Alexander & William i Forord I min afhandling analyserer jeg den elektroniske patientjournals (EPJ’s) mulige betydning for konstitutionen af det tværfaglige samarbejde mellem læger og sygeplejersker. En konstitution, der bl.a. kommer til udtryk i de måder, læger og sygeplejersker italesætter sig selv og hinanden på, og i de problemer og løsningshorisonter, der tilbydes. EPJ er en anledning, der er bestemmende både for ledelsens egne muligheder for handlen, dvs. ledelsens muligheder for at lede, og for de muligheder for handlen, de professionelle (lægerne og sygeplejerskerne) har at kæmpe om i bestræbelserne på at sikre den mest fordelagtige organisering af arbejdsgange og opgavefordelinger. Jeg vil her i forordet give udtryk for min store taknemmelighed overfor de mange personer, der på hver deres måde har gjort det muligt for mig at skrive min afhandling. Først og fremmest en stor tak til lægelig direktør på Hvidovre Hospital Torben Mogensen for at du tilbage i 2002 spurgte mig, om det ikke var noget for mig at skrive en ph.d.-afhandling baseret på en undersøgelse af patientjournalen på hospitalets Børneafdeling med fokus på, hvad EPJ vil komme til at betyde for organiseringen af arbejdsgange og opgavefordelinger. Tak til ledere fra Hvidovre Hospital og Copenhagen Business School, institut for Ledelse, Politik og Filosofi for at have sikret de organisatoriske og finansielle rammer for mit projekt. Tak til min tidligere chef uddannelseschef Marianne Fabrin og til mine tidligere kollegaer i Uddannelsesafdelingen på Hvidovre Hospital for jeres store interesse for mit projekt. En stor tak til mine vejledere Ole Fogh Kirkeby og Asmund Born. Asmund, uden din enestående og nærværende vejledning var denne afhandling ikke blevet en realitet. En stor tak til Asger Schnack for korrekturlæsning og for hjælp med sproglige tilrettelser. En stor tak til Martin Fuglsang, Peter Holdt Christensen og Jesper Bramsbye for gode kommentarer undervejs. En stor tak til Thomas Basbøll for korrekturlæsning af afhandlingens summary. Jeg vil tillige takke afdelingsledelsen i Børneafdelingen på Hvidovre Hospital ledende overlæge Birgit Peitersen og ledende oversygeplejerske Stine Fjelstervang for jeres store imødekommenhed og for jeres store interesse for mit projekt. Der ud over vil jeg takke de ledere og medarbejdere, der afsatte tid til at lade sig interviewe af mig, og som dermed har bidraget til afhandlingens empiriske grundlag. En stor tak til min far Arne for utrætteligt gennem min barndom og ungdom at have læst lektier med mig, hvilket har ansporet mig til at kaste mig ud i det store projekt det er at skrive en ph.d.-afhandling. En stor tak til min mor Madeleine for børnepasning. Det har været en stor hjælp. En stor tak til mine brødre Emil og Adam for at være verdens bedste brødre og venner, hvor I altid har støttet mig på den bedst mulige måde. En stor tak til min kæreste Louise for hendes store forståelse og tålmodighed undervejs. Jeg er klar over at jeg ikke altid har været lige let at leve sammen med. En stor tak til mine elskede sønner Alexander og William fordi I fylder min hverdag med den største glæde. Afhandlingen tilegner jeg jer. Morten Schnack, København, februar 2008. 5 Kapitel 1 Problemdiskussion Ambitionen med min afhandling er at analysere EPJ’s mulige betydning for konstitutionen af det tværfaglige samarbejde mellem læger og sygeplejersker. En konstitution, der bl.a. kommer til udtryk i de måder, læger og sygeplejersker italesætter sig selv og hinanden på, og i de problemer og løsningshorisonter, der tilbydes. EPJ er en anledning, der er bestemmende både for ledelsens eget mulighedsrum for handlen, dvs. ledelsens mulighedsrum for at lede, og for det mulighedsrum for handlen, de professionelle (lægerne og sygeplejerskerne) har at kæmpe om i bestræbelserne på at sikre den mest fordelagtige organisering af arbejdsgange og opgavefordelinger. Med andre ord er det min antagelse, at de professionelle med implementeringen af EPJ kommer til at forhandle om, hvordan arbejdsopgaverne i afdelingen skal organiseres på tværs af fagprofessionelle grænser og organisatoriske forankringer. På den baggrund har jeg i afhandlingens kapitel 7 valgt at anlægge et magtperspektiv, der er inspireret af den franske idéhistoriker Michel Foucault. Jeg vil studere to forskellige magtbegreber og ledelsesmæssige effekter, ved at jeg med EPJ som akse gennem min afhandling vil bevæge mig i rummet mellem konkrete ledelsesstrategiske beslutninger i forbindelse med implementeringen af EPJ, tværfaglighed som tema og de sundhedsprofessionelles imødekommenhed over for EPJ. Fortællinger om magt og modmagt vil udkrystallisere sig i relation til den overordnede fortælling i min afhandling, nemlig fortællingen om, hvilken betydning og værdi det tværfaglige samarbejde mellem læger og sygeplejersker får med implementeringen af EPJ i afdelingen. Magt er et centralt begreb i min analyse af samspillet imellem EPJ som teknologi og tværfaglighed som program, fordi: ”(…) Power relations are rooted deep in the social nexus (…) To live in society is, in any event, to live in such a way that some can act on the actions of others. A society without power relations can only be an abstraction.” (Foucault 2000a:343). Ved at analysere den betydning og de værdier, ledere og medarbejdere, på tværs af faggrænser og hierarkisk placering i Børneafdelingen, tillægger begrebet tværfagligt samarbejde i relation til implementeringen af EPJ, vil jeg forholde mig til, hvordan magt skabes i relationerne mellem de professionelle. Min antagelse er, at magten udfoldes i den diskursive praksis, hvor de professionelle giver udtryk for, hvordan arbejdspraksis bør organiseres i afdelingen med EPJ, da det er i denne diskursive praksis, at forhandlingsprocesserne imellem de to faggrupper finder sted. Ved at sætte de to perspektiver på magt i spil, magt som handling (handlingsmagt) og magt som styring (styringsmagt), vil jeg analysere, hvordan patientjournalen, og forandringen af patientjournalteknologien, som styringsprogram (”program of conduct”) skaber nye handlerum for lægerne og sygeplejerskerne, ved at EPJ skaber ændringer i de betingelser, lægerne og sygeplejerskerne på Børneafdelingen har for at styre sig selv gennem en bestemt social praksis, og herunder gennem en bestemt selvforståelse og gennem en bestemt forståelse for andre. EPJ som program bliver hermed en refleksiv begivenhed. EPJ som program befinder sig i brændpunktet mellem forskellige rationaliteter. Mit mål med analysen af udsagnene fra ledere, læger og sygeplejersker er at afdække de forskellige rationaliteter, der diskursivt 6 knytter sig til EPJ som program, og som diskursivt knytter sig til begrebet om tværfagligt samarbejde i Børneafdelingen. Samtidig vil jeg diskursivt iagttage, hvilke rationaliteter EPJ støder sammen med. Mine interviews er således bygget op over en bestemt idé, idet jeg har forsøgt at fremelske eller fremprovokere argumenter for bestemte rationaliteter for dermed tydeligere at kunne se forskelle og ligheder. På baggrund af mine interviews har jeg fundet nogle centrale omdrejningspunkter i den rationalitet, henholdsvis EPJ som teknologi og tværfaglighed som program synes at basere sig på, men også i modstandens rationalitet. Disse har dannet grundlag for temaer og uddybende spørgsmål i interviewet. I mine 19 interviews af ledere og medarbejdere i Børneafdelingen på Hvidovre Hospital har jeg sporet uenighed på områder, men også en fælles dedikation til det konkrete arbejde, der skal løses i fællesskab i et samarbejde imellem faggrupperne i forbindelse med undersøgelsen, behandlingen og plejen af børnene på Børneafdelingen. En antagelse i min analyse er, at EPJ i sig selv kun skaber et potentielt mulighedsrum for handlen, også i forhold til ændringen af det tværfaglige samarbejde mellem læger og sygeplejersker på en hospitalsafdeling. Derfor er det helt afgørende, hvilke ledelsesstrategiske beslutninger ledelsen foretager sig i forbindelse med implementeringen og driften af EPJ. Denne antagelse vil jeg forfølge gennem en analyse af potentielle forandringer i dokumentationspraksis og heraf afledt i lægers og sygeplejerskers konkrete arbejdsgange med EPJ. De potentielle forandringer med EPJ som program for ledelse vil være afhængige af den valgte ledelsesstrategi og være struktureret omkring arbejdsgange, der alle er forbundet med lægernes og sygeplejerskernes læsning og skrivning i EPJ. Da der med implementeringen af EPJ er tale om en ny journalteknologi, og da patientjournalen er det kliniske arbejdsredskab, den kliniske praksis har som sit omdrejningspunkt, fordi alle informationer opsamles, opbevares, bearbejdes og videreformidles fra patientjournalen, er patientjournalen tillige den teknologi, hvorfra al kommunikation mellem de sundhedsprofessionelle indbyrdes og de sundhedsprofessionelle og patienten tager sit afsæt. Disse informationer og denne indbyrdes kommunikation lægger lægen og sygeplejersken til grund for deres beslutninger omkring diagnostik, behandling og pleje. Ledelsen får derfor et stort ansvar for, at EPJ implementeres i Børneafdelingen efter hensigten, og den må kommunikere klart ud, at det vil være uacceptabelt, at de sundhedsprofessionelle i Børneafdelingen benytter sig af de gamle og kendte rutiner, blot fordi de nye arbejdsgange på kort sigt måske vil opleves som mere besværlige og tidskrævende. Jeg vil analysere, hvad der har været den ledelsesmæssige hensigt med implementeringen af EPJ, og hvilke mulige sociale handlerum med EPJ, der lægges op til i diskurserne. Med andre ord undersøger jeg, hvordan det sociale skabes med den nye journalteknologi. Som Lisa Dahlager fremhæver i sin afhandling I samtalens rum (2005), har de sociale rum det tilfælles med de fysiske rum, at de udstikker nogle muligheder og begrænsninger for individuel og social handlen. Sådanne handlerum er baseret på selvfølgeligheder, hvor vi ikke altid tænker dybere over, hvordan det kan være, at handlerummet netop er, som det er, og ikke på alle mulige andre måder. Vi sætter ikke spørgsmålstegn ved den måde, vi selv handler på, og ved den måde, vi interagerer med vores medmennesker på, men accepterer blot tingenes tilstand. Formålet med min analysestrategi er at iagttage og problematisere disse indgroede selvfølgeligheder, hvor jeg betragter EPJ som værende et forsøg på at håndtere en række problemstillinger, som vi igennem vores iagttagelse af verden har skabt og opprioriteret som værende problemer. Min pointe er, at et problem kun er et problem med et bestemt blik, og at et problem ikke ontologisk har en essens, men er et resultat af 7 vores væren i verden, og dermed et resultat af vores måde at iagttage verden på. Lisa Dahlager formulerer det meget smukt og præcist i førnævnte afhandling: ”De problemer, vi ser, den særlige måde, vi mener, problemet er et problem på, og de måder, vi løser problemerne på, er resultatet af en bestemt problematisering, af en bestemt måde at handle på. Der gøres noget ved virkeligheden.” Patientjournalen gør noget ved virkeligheden, da den er et forsøg på at løse bestemte problemstillinger inden for sygehusvæsenet. Det blik, hvorigennem jeg vil iagttage patientjournalens formning af det sociale rum, er magtanalytikerens blik, med hvilket jeg vil iagttage problematiseringer og selvfølgeligheder, som de fremtræder i diskursen omkring patientjournalen. Mere præcist vil de to magtbegreber, magt som handling og magt som styring, udfolde sig i kapitel 7. Magt som handling knytter sig til den type af magtrelationer, der udspiller sig i de diskursive kampe om organiseringen af arbejdsgangene og opgavefordelingerne de professionelle imellem med EPJ. Magten udtrykkes i den måde, hvorpå de professionelle kommunikerer om mulighedsrummet for handlen med EPJ. Det andet magtbegreb knytter sig til magt som styring, og mere konkret til spørgsmålet om, hvordan afdelingsledelsen i Børneafdelingen forestiller sig og begrunder, hvordan der kan styres med EPJ. Magten udspiller sig her i ledelsens diskursive praksis i forbindelse med implementeringen af EPJ i afdelingen. Derfor er det min opfattelse, at der med implementeringen af den nye journalteknologi udløses ledelsesmæssige effekter i to betydninger. Indførelsen af EPJ i afdelingen er i sig selv en anledning til ledelse, og i samme øjeblik der foretages ledelsesstrategiske beslutninger i forbindelse med implementeringen af EPJ, skabes der endvidere mulighedsrum for nye ledelsesog organiseringsformer med EPJ i afdelingen. Jeg har nu skitseret nogle centrale ledelsesmæssige problematikker og udfordringer i forbindelse med at styre de kulturelle og organisatoriske ændringer i form af mulige handlerum, der opstår i kølvandet på implementeringen af den nye patientjournalteknologi EPJ. Et ledelsesmæssigt blik og en ledelsesmæssig forståelse for problematikker og udfordringer, jeg mener det er nødvendigt at have for de ledere, der ønsker at styre med EPJ som anledning for organisering af arbejdsgangene og opgavefordelingerne mellem de sundhedsprofessionelle på en hospitalsafdeling. Problemformulering På den baggrund er min afhandlings problemformulering: • Hvad er samspillet imellem EPJ som teknologisk forandring og tværfaglighed som styringsprogram på en hospitalsafdeling? Med andre ord betyder det, at jeg med min problemformulering vil forholde mig til, hvilken betydning EPJ har som katalysator for, hvordan begrebet tværfagligt samarbejde udkrystalliseres og indholdsbestemmes i Børneafdelingen. Jeg vil iagttage, hvilke mulige handlerum der åbner sig med tværfaglighed som program knyttet til EPJ i afdelingen, og jeg vil iagttage hvilke reaktioner, der skabes blandt ledere og sundhedsprofessionelle, når talen falder på tværfaglighed i forbindelse med EPJ. 8 Det vil glæde mig, hvis min analyse kan være med til at styrke den refleksive ledelsespraksis i forbindelse med implementering og drift af EPJ på en hospitalsafdeling, og hvis afdelingsledere, der i fremtiden står over for at skulle have et EPJ-system implementeret i deres afdeling, vil kunne drage nytte af de erfaringer, ledere og medarbejdere har gjort sig i Børneafdelingen på Hvidovre Hospital med hensyn til ledelse og organisering af den tværfaglige kliniske praksis mellem læger og sygeplejersker. Jeg håber, at min analyse af EPJ som katalysator for forandringer i organisering af arbejdsgange og opgavefordelinger vil kunne benyttes af ledere og medarbejdere, der i de kommende år står over for samme udfordringer med at skulle forholde sig til EPJ i deres afdeling, og som derfor ønsker at blive klogere på, hvordan de identificerer de mulige handlerum, der opstår som følge af implementering af EPJ i afdelingen. En sådan forståelse for samspillet mellem EPJ som teknologi og tværfaglighed som program er en forudsætning for, at ledere og medarbejdere kan styre disse mulige handlerum. Afgrænsninger Jeg har valgt at analysere afhandlingens problemstilling ud fra de konkrete erfaringer, man har gjort sig med at diskutere EPJ i Børneafdelingen på Hvidovre Hospital. Mit fokus vil afgrænsende være på de erfaringer, der omhandler lægers og sygeplejerskers læsning og skrivning i patientjournalen. Jeg har foretaget denne afgrænsning af pragmatiske grunde i bestræbelserne på at nå tilstrækkeligt dybt i min analyse inden for det treårige tidsforløb, der har været til min rådighed. Men afgrænsningen er også foretaget ud fra argumentet om, at lægerne og sygeplejerskerne klart er de største og mest dominerende faggrupper på en hospitalsafdeling, og at det tillige er de to faggrupper, der læser og skriver hyppigst i patientjournalen. Det er mit ønske med mine afgrænsninger, at min analyse bliver konkret og håndgribelig og dermed er med til at give en god forståelse for samspillet imellem EPJ som teknologi og tværfaglighed som program i ledelsen og organiseringen af det daglige arbejde på en hospitalsafdeling. Jeg har valgt at analysere EPJ i forbindelse med de hændelser, hvori forskellige kliniske beslutninger i patientforløbet bliver truffet. De forskellige hændelser vil i min analyse blive afgrænset til læsning og skrivning af henholdsvis lægenotat og sygeplejenotat. Disse læseog skriveaktiviteter vil variere afhængigt af, hvor i patientforløbet de opstår, og som jeg på baggrund af mine interviewpersoners egen måde at forme diskursen omkring EPJ på har fundet naturligt at inddele i kategorierne: før stuegang, under stuegang, efter stuegang. Med andre ord vil jeg med afsæt i nogle af de erfaringer, ledere og medarbejdere har gjort sig med at diskutere EPJ i Børneafdelingen, redegøre for hændelser og begivenheder, som de er fortalt af mine interviewpersoner i afdelingen. Disse beskrivelser bør alle på den ene eller den anden måde give anledning til nogle ledelsesmæssige refleksioner hos den afdelingsledelse, der står over for at skulle implementere EPJ i sin afdeling. EPJ-udrulningen i Børneafdelingen på Hvidovre Hospital er udrulningen af en EPJ, der er udviklet før og sideløbende med den nationale IT-strategi 2000-2002. Den EPJ, jeg undersøger, baserer sig på en anden teknologi end den EPJ, som i fremtiden vil blive implementeret på hospitalerne i Region Hovedstaden. Jeg mener ikke at forskellen i EPJteknologierne har særlige uhensigtsmæssigheder i forhold til min afhandlings problemformulering. For selvom EPJ-teknologierne er forskellige, så er det min påstand, at 9 mange organisatoriske og ledelsesmæssige problemstillinger vil have fællestræk, først og fremmest fordi der uanset de forskellige EPJ-teknologier (generationer) er tale om en forståelse for samspillet mellem EPJ som teknologi og tværfaglighed som program, og herunder problemstillingen om, hvilken betydning og hvilket indhold begrebet om det tværfaglige samarbejde mellem læger og sygeplejersker får med EPJ. Det kan i hvert fald påstås, at fælles for de forskellige hospitalsafdelinger er, at man skal forholde sig til en radikal transformation af det måske mest rodfæstede eller centrale arbejdsredskab, den måske mest grundlæggende teknologi i patientforløbet, patientjournalen. Så selvom der vil være store forskelle i den anvendte IT mellem Børneafdelingens EPJ og den IT, der kommer til at udgøre den fremtidige EPJ i Region Hovedstaden, mener jeg godt, ledere og medarbejdere, der fremover skal forholde sig til EPJ i deres afdeling, kan have glæde af nogle af de erfaringer, ledere og medarbejdere har gjort sig i Børneafdelingen. Nogle vil måske påstå, at når der nu er tale om forskellige EPJ-teknologier, vil man ikke i forbindelse med implementeringen af EPJ i Region Hovedstaden kunne drage nytte af de erfaringer, man har gjort sig i Børneafdelingen. På nogle områder mener jeg, at denne påstand vil være berettiget, især på områder, hvor funktionaliteten i de respektive EPJsystemer eksplicit vil være afgørende for, hvordan det vil være muligt at organisere sin arbejdspraksis. Der er eksempelvis en helt konkret og åbenlys forskel mellem EPJteknologien i Børneafdelingen og den fremtidige EPJ-teknologi i Region Hovedstaden deri, at man i Børneafdelingen har stationære pc’ere,2 hvor man i forbindelse med EPJimplementeringen i Region Hovedstaden vil have bærbare pc’ere. Jeg antager, at dette forhold har stor betydning for organiseringen af arbejdsgange og for den måde, hvorpå medarbejderne kommunikerer og interagerer med hinanden, og dermed for karakteren af det tværfaglige samarbejde i afdelingen mellem læger og sygeplejersker. Hvis jeg i stedet havde valgt at tage afsæt i den EPJ-teknologi, der fremover skal implementeres i Region Hovedstaden, havde det været en konsekvens, at min analyse kun ville kunne basere sig på enkelte EPJ-moduler, fordi man ikke er nået længere i udviklingen af ét fælles EPJ-system, end man er. Denne udvikling går temmelig langsomt og har for længst overskredet datoen (årsskiftet 2005/2006) for, hvornår EPJ skulle have været implementeret i det danske sygehusvæsen. Overskridelsen af deadline synes at kunne tilskrives en uenighed omkring indhold og struktur i det fremtidige EPJ-system.3 Det er mit klare indtryk efter at have gennemlæst dokumenter fra Børneafdelingens EPJprojekt, og efter at jeg har interviewet ledere og medarbejdere i afdelingen om deres EPJ, at man i afdelingen undervejs i udviklingen af EPJ og i den måde, hvorpå man har forsøgt at implementere den i afdelingen, har skelet til og sørget for, at man har ageret inden for rammerne af National strategi for IT i sygehusvæsenet 2000-2002, således at man i Børneafdelingen opfylder de grundlæggende forventninger til en EPJ, der udtrykkes heri. Så selvom EPJ i fuld skala endnu ikke er en realitet i det danske sundhedsvæsen, vil det alligevel være muligt at undersøge EPJ’s betydning som katalysator for det tværfaglige samarbejde såvel som EPJ’s betydning i forhold til konstitutionen af betydningsindholdet af begrebet det tværfaglige samarbejde, som det formuleres af de sundhedsprofessionelle i Børneafdelingen. Derfor har jeg valgt at analysere argumenterne, som de udfoldes af ledere og de sundhedsprofessionelle i Børneafdelingen, der har EPJ i drift i fuld skala (medicinmodulet undtaget). 2 Man er dog i foråret 2005 så småt ved at gå over til bærbare pc’ere, der er indkøbt, men endnu ikke taget i brug i større omfang. 3 For en mere omfattende redegørelse for den generelle EPJ-udvikling og status i det danske sygehusvæsen henviser jeg til EPJ-Observatoriets årlige statusrapporter. 10 Afhandlingens struktur og nogle indledende refleksioner Min afhandling vil efter indledningen, problemdiskussionen og problemformuleringen i nærværende kapitel 1 bestå af følgende kapitler: I kapitel 2 redegør jeg for mine undersøgelsesmetodiske og erkendelsesmæssige refleksioner. Kapitlet vil indeholde nogle refleksioner i forhold til mit valg af problemformulering, teori og analysestrategisk perspektiv, samt i forhold til mit valg af empiri. Derudover vil jeg reflektere over implikationerne ved min empiriske dataindsamlingsmetode, den standardiserede og tematiserede interviewguide, og implikationerne i relation til sammensætningen af og størrelsen på min respondentgruppe i de interviews, jeg har foretaget af ledere, læger og sygeplejersker i Børneafdelingen. I forbindelse hermed vil jeg redegøre for de erkendelsesmæssige problemstillinger i forhold til min position som iagttager af mine respondenters iagttagelser af det iagttagede, hvor jeg qua forsker kommer til at indtage positionen som anden ordens iagttager. Refleksioner, hvorigennem jeg forholder mig til det grundlæggende spørgsmål, jeg som forsker bør forholde mig til, nemlig hvilket grundlag min vidensproduktion hviler på, og dermed hvilken sandhedsværdi eller erkendelsesmæssig udsigelseskraft min undersøgelse har. Sandhedsværdien og den erkendelsesmæssige udsigelseskraft må igen hvile på nogle præmisser – eller overbevisninger – omkring, hvilke krav der med rimelighed bør stilles til vidensproduktionen, og dermed hvad succeskriterierne for vidensproduktionen skal være. Det er de præmisser og succeskriterier, jeg diskuterer i kapitlet, dels ud fra Michel Foucaults diskursanalyseterminologi, bestående af de tre begreber udsagn, diskurs og diskursformationer, dels ud fra Niklas Luhmanns begreb om anden ordens iagttagelser, som begrebet præsenteres i Niels Åkerstrøm Andersens bog Diskursive analysestrategier (1999). Diagnostikeren bliver det billede, der kan illustrere min overordnede erkendelsesteoretiske og analysestrategiske ambition i afhandlingen. I kapitel 3 vil jeg foretage en diskursanalyse af EPJ for herigennem at analysere betydningen og indholdet af de mange forventninger, der er til EPJ fra sundhedspolitisk hold og fra de centrale sundhedsmyndigheders side. Min diskursanalyse er modificeret i den forstand, at jeg har afgrænset den til udsagn, der er kommet til udtryk i de to versioner af den nationale strategi for IT i sygehusvæsenet, og til udsagn, som de er formuleret i diverse statusrapporter fra EPJ-Observatoriet. Diskursanalysen skal hjælpe mig til at forstå den sprogbrug omkring EPJ, som ledere og medarbejdere i Børneafdelingen på Hvidovre Hospital benytter i deres omtale af EPJ. I kapitel 3 vil jeg spore de problematikker, selvfølgeligheder og mulige handlerum med EPJ, som de centrale sundhedsmyndigheder og EPJ-Observatoriet italesætter med EPJ. Essensen i kapitlet er, at de centrale sundhedsmyndigheder gennem italesættelse af en diskursiv ramme for EPJ sammenstiller EPJ som teknologi med tværfaglighed som program. Med kapitel 3 vil jeg illustrere, at det er de centrale sundhedsmyndigheder, der er med til at skabe diskursen med EPJ som anledning til tværfagligt samarbejde forstået som tværfaglig dokumentation i patientjournalen. Herunder at de centrale sundhedsmyndigheder har forestillinger om EPJ som anledning til faglig-, økonomiskog kommunikativ bæredygtighed. Kort sagt kapitlets bidrag er at tegne et billede af de centrale sundhedsmyndigheders og sygehusejernes forventninger til EPJ i form af visioner og målsætninger. I kapitel 4 redegør jeg for min teknologiforståelse, der er inspireret af Michel Foucault, ved at redegøre for sammenhængen imellem dispositiver, teknologier og teknikker, og hvor jeg 11 redegør for sammenhængen mellem dispositiver, teknologier og social praksis. Jeg hævder, at teknologier er selvfølgeliggjorte handlemåder, der spiller med og mod regimerne/dispositiverne. Og jeg hævder videre, at denne sammenhæng kun kan studeres i praksis, hvilket jeg gør i min empiriske analyse i kapitlerne 5 og 6. Derudover vil kapitlet indeholde en historisk perspektivering af patientjournalen som teknologi, for herigennem at blive klogere på den rationalitet, formålet med patientjournalen baserer sig på, og dermed på den rationalitet, der har virket bestemmende på indholdet og strukturen af patientjournalen i dag. I forlængelse heraf foretager jeg en teknologianalyse af patientjournalen, hvor jeg påstår, at EPJ som teknologi er en grundlæggende teknologi i sygehusvæsenet. Derudover påstår jeg, at EPJ som teknologi er en konfiguration af dispositiver, der tilsammen er et udtryk for den rationalitet, som den lægevidenskabelige viden baserer sig på. Min pointe er, at teknologi ikke er ”uskyldig”, og at patientjournalteknologien er ”skyldig” ved, at den er udtryk for en lægelig rationalitet. På den baggrund vil jeg i min empiriske analyse rette mit blik imod patientjournalen som beslutningsstøtteteknologi og som kommunikationsteknologi, hvor en konklusion på kapitlet bliver, at teknologi er stærk i forhold til at arrangere det sociale handlerum. Patientjournalen gør noget ved virkeligheden. EPJ er en teknologi, hvor tværfaglighed som program kommer i spil i det sociale handlerum. I kapitel 5 foretager jeg en diskursanalyse af udsagnene fra ledere, læger og sygeplejersker i Børneafdelingen, hvor jeg på baggrund af resultaterne fra min diskursanalyse af EPJ i kapitel 3 og resultaterne fra min teknologianalyse i kapitel 4 har valgt et blik på EPJ, hvor jeg vil spore, hvordan EPJ påvirker lægernes beslutninger, og hvordan EPJ påvirker kommunikationen mellem lægerne og sygeplejerskerne i Børneafdelingen. Det vil jeg gøre ud fra forskellige udvalgte talepositioner i form af kravspecifikation til EPJ, ledere, læger og sygeplejersker i afdelingen. Talepositionernes udsagn har jeg valgt at strukturere ud fra, hvordan talepositionerne (respondenterne i mine interviews) har talt om EPJ. Med andre ord er det EPJ, der har været bestemmende for samtalelogikken i analysen ved at have ordnet måden at tale om EPJ på, hvor omdrejningspunkterne i min empiriske analyse er før stuegang, under stuegang og efter stuegang. I kapitel 6 vil jeg iagttage, hvad der bliver af tværfagligheden som program med EPJ som teknologi. Motivationen herfor er selvsagt afhandlingens problemformulering og opsamlingen fra kapitel 3, hvor de centrale sundhedsmyndigheder har forestillinger om EPJ som teknologi sammen med EPJ som program. De centrale sundhedsmyndigheder har forestillinger om EPJ som anledning til tværfagligt samarbejde, hvor formålet med kapitel 6 er at iagttage lederens, lægernes og sygeplejerskernes forestillinger om samspillet imellem EPJ som teknologi og tværfagligt samarbejde som program. Jeg iagttager og sporer, hvordan ledelsen indholdsbestemmer tværfaglighedsambitionen i afdelingen, samtidig med at jeg iagttager og sporer, hvordan lægerne og sygeplejerskerne reagerer på ledelsens tværfaglighedsambition. I kapitel 7 med overskriften ”EPJ – et styringsregime” vil jeg redegøre for, hvad der har været vigtigt i denne undersøgelse. Jeg vil reflektere over EPJ som anledning til tværfaglighed i en teoretisk indramning, der handler om magt i forholdet mellem handling og styring. Det betyder, at jeg vil redegøre for, hvad forholdet er mellem handling og styring, hvor jeg derfor genoptager Foucaults magtanalytik fra problemdiskussionen med de to perspektiver på magt. Magt som handling (handlingsmagt) og magt som styring (styringsmagt). Jeg vil redegøre for styringsmagtens afhængighed af handlemagten i en analyse af de foregående kapitlers empiriske fortælling i Børneafdelingen. Et centralt tema 12 i kapitlet er mine refleksioner over, hvad forholdet er mellem teknologi (veridiction) og handling (conduct) versus forholdet mellem program (jurisdiction) og handling (conduct). Med andre ord mine refleksioner omkring EPJ-teknologiens effekter på forestillingen om handleprogrammer i forhold til tværfaglighedsprogrammets effekter på forestillingen om handling. 13 Kapitel 2 Undersøgelsesmetode og erkendelsesteoretisk ståsted I min afhandling foretager jeg en modificeret diskursanalyse, en teknologianalyse og en magtanalyse af EPJ som teknologi og tværfaglighed som program. Jeg vil iagttage, hvilket handlerum EPJ-diskursen udstikker, og jeg vil iagttage, hvorledes dette handlerum er transformeret til et ledelsesregime i diskursen i Børneafdelingen på Hvidovre Hospital. Jeg analyserer EPJ’s konstitutive karakter, hvor en diskurs er en bestemt måde at tale om og forstå virkeligheden på, hvorfor jeg benytter mig af diskursanalysen i kapitel 3 for at iagttage, hvilke forestillinger om EPJ de centrale sundhedsmyndigheder giver udtryk for i de nationale strategier for IT i sygehusvæsenet. Og i kapitlerne 5 og 6 benytter jeg mig af diskursanalysen for at iagttage, i hvilket omfang ledernes og medarbejdernes udsagn i forbindelse med EPJ-teknologien og tværfagligheden som program er italesat efter bestemte mønstre. I min tilgang til diskursanalysen har jeg ladet mig inspirere af Niels Åkerstrøm Andersens anvendelse af begrebet diskursiv analysestrategi, hvor den analysestrategiske udfordring, jeg står over for som iagttager, er, at jeg gennem ”iagttagelse af iagttagere” (mine respondenter), de såkaldte anden ordens iagttagelser, står over for at skulle definere klare og observerbare kriterier for, hvornår ”noget” er blevet til en ”selvfølgelighed” (jf. mere uddybende senere i kapitlet). Jeg står som samfundsforsker i undersøgelsen af sociale systemer altid over for den videnskabsteoretiske problemstilling at redegøre for, på hvilket grundlag min vidensproduktion og erkendelse har fundet sted. Et centralt spørgsmål i denne forbindelse er, om det som forsker fra et ”privilegeret iagttagelsespunkt” uden for det sociale system er muligt at erkende den virkelighed ”derinde”, hvilket indebærer en virkelighedsopfattelse, der ontologisk bekender sig til værdifrie essenser og universalier i det sociale system, som kan studeres og sammenlignes, og som udgør en virkelighed, man ikke nødvendigvis vil være en del af. Eller om det vil være en umulighed med et privilegeret udenforstående iagttagelsespunkt inden for humanog samfundsvidenskaberne, netop fordi det er mennesker, og menneskelige relationer, forståelser, selvforståelser og tolkninger, og dermed værdier, man beskæftiger sig med som samfundsforsker, og som man kun vil få adgang til gennem udsagn eller artikulationer i skrift og tale, gennem diskurser.4 4 Selvom jeg ikke, i modsætning til Bent Flyvbjerg, har nogen ontologiske erkendelsesmæssige interesser i form af en søgen efter essenser og universalier, har jeg alligevel valgt at perspektivere min diskursive analysestrategi i forhold til Flyvbjergs refleksioner om det partikulære og i forhold til hans inspiration fra Aristoteles’ phronesis-begreb, som det kommer til udtryk i Flyvbjergs bog Rationalitet og magt - det konkretes videnskab, fordi han heri redegør for sin meget potente pointe med, at et stort ansvar for samfundsforskeren er at udvise åbenhed og ærlighed omkring sine forskningsresultater, netop fordi disse, da man har med mennesker og fortolkninger at gøre, altid vil være baseret på værdier, og samfundsforskning derfor aldrig vil kunne være værdifri. Flyvbjerg lader sig derfor også inspirere af Aristoteles’ phronesisbegreb i udviklingen af sit progressiv-phronesisbegreb, der vel bedst oversættes med ”almindelig sund fornuft”, ”common sense” eller rationel handlen i en given kontekst, i bestræbelserne på at analysere detaljen, i form af de specifikke værdier, i det partikulære og kontekstafhængige. Det er det samme ærinde, jeg har i min undersøgelse, og for øvrigt den samme gennemgående ambition, der synes at gå igennem alle Foucaults værker, hvor han som samfundsdiagnostiker så det som sin fornemmeste opgave gennem henholdsvis sine genealogiske og arkæologiske analyser at deontologisere essenser ved at påvise, at ingenting har en essens, men netop er baseret på givne værdier og rationaler, der igen er socialt konstrueret i tid og rum. Endelig har Flyvbjerg, som titlen på bogen også antyder, nogle refleksioner, der knytter sig meget eksplicit til samfundsforskning på baggrund af det partikulære eller på én enkelt undersøgelse. Disse refleksioner har jeg haft glæde af i min undersøgelse, der tillige baserer sig på det partikulære. 14 Skal kravene til data være ontologisk baserede, så at data bør være sande i forhold til et sandhedsbegreb, der baserer sig på objektiv og værdifri viden, ud fra en forestilling om, at kun på den måde vil jeg kunne sammenligne forskellige undersøgelsesresultater ud fra det såkaldte generaliserbarhedsprincip? (Sådanne krav til vidensproduktioner møder man inden for den traditionelle naturvidenskab og i samfundsvidenskaberne inden for den positivistiske tradition). Eller skal kravene til data være epistemologisk baserede ud fra en overbevisning om, at det som forsker aldrig vil være muligt, og derfor heller ikke særlig efterstræbelsesværdigt, at erhverve sig et privilegeret iagttagelsespunkt, hvor jeg ikke påvirker og påvirkes af det sociale system, jeg undersøger? Denne forestilling indebærer, at jeg må opgive tanken om objektivitet og værdifrihed som en nødvendighed for at producere sand viden. Sandhedsbegrebet må da hvile på nogle andre præmisser, som har en epistemologisk erkendelsesinteresse, hvor jeg snarere end at studere essenser og universalier har den opfattelse, at alle sociale systemer er socialt konstruerede, og hvor min opgave qua samfundsforsker er at analysere systemernes konstitutive karakter, hvorledes sandhed skabes. Disse sandheder vil i høj grad vil være præget af forskellige interesser og værdier, og dermed også af forskellige magtspil, der styres af mangeartede strategier og taktikker, som konstituerer eller producerer relationerne imellem de sociale systemers enkelte subjekter og objekter, og dermed også konstituerer de enkelte subjekter og objekter isoleret set. Sandhedsbegrebet hviler her på nogle helt andre erkendelsesmæssige præmisser omkring åbenhed og ærlighed i forhold til, hvordan man som samfundsforsker indgår i disse magtspil, netop fordi der ikke er noget privilegeret iagttagelsespunkt, og man ved at indgå i de sociale systemer automatisk vil være med til at skabe forandringer i form af ny erkendelse og nye meningssammenhænge. Med epistomologisk baserede krav til data er succeskriteriet, at erkendelsen giver mening og dermed vil kunne bruges til noget. I min teknologianalyse i kapitel 4 redegør jeg for Foucaults dispositivbegreb, der med mit fokus på tilblivelse gennem forandring vil udgøre den teoretiske ramme for min teknologianalyse af patientjournalen, hvor jeg gennem en diakron og en synkron analyse vil fokusere på patientjournalens indhold og funktion og på nye måder at organisere arbejdet på med indførelsen af den nye journalteknologi. En tilgang, der bygger på den opfattelse, at historien og dermed også studiet af nye teknikker inden for (journal)teknologihistorien kan forstås som en række dispositiver eller teknologier, og samtiden begribes som samspillet imellem dispositiverne eller teknologierne. Sverre Raffensøe (2002) definerer med udgangspunkt i et Foucault-citat dispositivet:5 ”(dispositivet) som et heterogent begreb, en anordning, der inkluderer forskellige fænomener som ’diskurser, institutioner, arkitektoniske arrangementer, forordninger, love, administrative tiltag, videnskabelige udsagn, filosofiske forslag, moralitet filantropi etc.’” Foucault fokuserede især på tre dispositiver, loven, disciplinen og det sikkerhedsskabende dispositiv, der alle kan betragtes som sociale teknologier, da de alle er medier, der behandler en omverden, og fordi de i deres måde at adskille teknologi og omverden på organiserer den menneskelige socialitet og det menneskelige samliv og samkvem på en bestemt måde. 5 Dreyfus & Rabinow: Michel Foucault – Beyond Structuralism and Hermeneutics, The University of Chicago Press 1982, s. 120. 21 være, at man i forhold til konkrete undersøgelser, herunder nærværende undersøgelse, angiver sin skepsis i forhold til givne resultater. Bevisbyrden i forhold til undersøgelsesresultaternes gyldighed flyttes hermed fra undersøgeren selv til skeptikeren. Og her er det værd at bemærke, at skeptikerens position i sit udgangspunkt ikke er stærkere end undersøgerens, men at det sagtens kan vise sig, at skeptikeren vil være i stand til at sandsynliggøre og dermed påvise en række fejl ved undersøgelsen, som det så må være undersøgerens opgave at få rettet. Hermed tager jeg ikke eksplicit stilling til, om det er muligt at opnå sikker viden, det eneste jeg har forsøgt at sandsynliggøre er, at det i hvert fald ikke er en logisk umulighed, samtidig med at jeg har sandsynliggjort en lang række fejlkilder, der, uanset om det er inden for natur-, humaneller samfundsvidenskaberne, kan vanskeliggøre erkendelsen af sikker og uafhængig viden. Anden ordens iagttagelser Mit forskningsideal er at producere meningsfuld og brugbar viden samt at være åben og ærlig omkring præmisserne for min vidensproduktion. På baggrund af ovenstående præmisser må det derfor være vigtigt som forskningsideal, at jeg som samfundsforsker stiller høje krav til åbenheden og ærligheden omkring min konstruktion af proces, mine data og mine forskningsresultater, og at jeg redegør samvittighedsfuldt for metodologiske refleksioner bag undersøgelsen og dermed for, hvilke præmisser resultaterne hviler på. Hermed skabes det bedste grundlag for, at der ikke udledes fejlagtige konklusioner på baggrund af undersøgelsens resultater. Ud over åbenog ærligheden omkring, hvilke præmisser mine undersøgelsesresultater hviler på, mener jeg, at der må gøre sig et andet succeskriterium gældende for min undersøgelse, nemlig at analyseresultaterne synes at ”give mening” for dermed efterfølgende ”at være brugbare” for læseren af undersøgelsen og ikke mindst for de personer, undersøgelsen omhandler. Et mål for mig med min forskning er derfor at være interventionsorienteret – for dermed at være med til at præge den fremtidige debat omkring EPJ, den fremtidige EPJ-diskurs.9 Den gensidige erkendelse af og forståelse for hinandens forståelsesramme er særlig vigtig i relation til indsamling og bearbejdning af data, der gennem min analysestrategis anden ordens iagttagelser10 og denne dobbelte hermeneutik analyseres og lægges til grund for 9 I praksis er min initiale forståelse af det diskursive felt kommet til udtryk i min standardiserede og semistrukturerede interviewguide, hvor det har været min hensigt så loyalt som muligt at lade respondenternes svar komme til udtryk, som de rent faktisk kom til udtryk i de interviews, jeg efterfølgende har transskriberet fra bånd til papir. Når jeg siger, at jeg har bestræbt mig på at være ”så loyal som muligt”, hænger det sammen med, at jeg udmærket er klar over, at det aldrig vil være muligt at være 100 % loyal i denne sammenhæng, fordi jeg som grundlag for min analyse har udvalgt svar, revet dem ud af deres oprindelige kontekst for at placere dem i en ny. Det er på denne baggrund man altid vil kunne kritisere en samfundsforsker for at være en strategisk spiller i et givent socialt system. Det eneste, jeg kan gøre, er at være så åben og ærlig omkring dette forhold som muligt. 10 Anden ordens iagttagelser baserer sig i forhold til første ordens iagttagelser på en videnskabsteoretisk forskydning fra ontologi til epistemologi. Hvor man som forsker, der benytter sig af første ordens iagttagelser, spørger ontologisk til ”hvad” eller til ”det derude”, spørger man som forsker, der benytter sig af anden ordens iagttagelser, tillige epistemologisk til, hvorfra man kigger på eller observerer ”det derude”. Overordnet kan man sige, at en ontologisk orienteret videnskabsteori gennem første ordens iagttagelser producerer en genstandens essens eller selvfølgelighed, hvor genstanden, man iagttager, bliver taget for givet, hvorimod en anden ordens iagttagelse spørger til ”hvordan”, altså til, under hvilke former og under hvilke betingelser, en bestemt selvfølgelighed, meningsfuldhed eller diskurs bliver til. Målet er at analysere selvfølgelighedernes konstitutive karakter og dermed at deontologisere selvfølgelighederne. For uddybning se Niels Åkerstrøm Andersen: Diskursive analysestrategier, Nyt fra Samfundsvidenskaberne 1999, s. 12-13. 22 undersøgelsesresultaterne. De selvfortolkninger, der kommer til udtryk i min undersøgelse, fortolkes gennem min forståelsesramme, da det er denne, jeg sanser, erkender og fortolker data igennem. Ved at betone min egen indflydelse på og påvirkning af forskningsprocessen bliver der skabt en tosidig relation eller gensidig påvirkning i forskningsprocessen. Samtidig opfylder jeg mine ambitioner om åbenhed og ærlighed i min forskning, da jeg ikke forsøger at tillægge min forskning en umulig objektivitet. Kort sagt mener jeg ikke, det vil være muligt for mig at sætte mig ud over min egen forståelsesramme på et givent tidspunkt. Men jeg tager med min epistemologiske indgangsvinkel med min modificerede Foucaultinspirerede11 diskursanalyse og med inspiration fra Niels Åkerstrøm Andersens analysestrategiske diskursanalyse og Sverre Raffnsøes historiske dipositivanalyse én gang for alle afstand fra forestillingen om, at det inden for humanog samfundsvidenskaberne er muligt, og derfor efterstræbelsesværdigt, at påvise essenser, hvorfor hele diskussionen om ”de rigtige” procedureregler og forbehold i forhold til at generere denne objektive, værdifrie og sande viden også ændrer karakter i min undersøgelse.12 Foucault udtrykker det selv således: ”Once one sees the pervasiveness, dispersion, intricacy, contingency, and layering of our social practices, one also sees that any attempt to sum up what is going on is bound to be a potentially dangerous distortion.”13 Gennem min analysestrategi analyserer jeg med mine anden ordens iagttagelser tilblivelsen af selvfølgeligheder omkring EPJ, og dennes konstitutive karakter, netop i et forsøg på at problematisere og deontologisere selvfølgelighederne, ved at jeg gennem en kritisk stillingtagen og forholden mig til de givne selvfølgeligheder forhåbentlig kan være med til at nuancere disse og skabe nye selvfølgeligheder, eller ny mening omkring EPJ. Det betyder, at jeg i stedet for et ontologisk afsæt har valgt et epistemologiske afsæt med fokus på tilblivelse og forandring, hvilket imidlertid stiller mig over for en stor udfordring i forhold til at opstille nogle klare kriterier for, hvornår en forandring er en forandring i min diskursanalyse, og dermed for, hvornår en tilblivelse er en tilblivelse. Udfordringen er særlig stor, da jeg som diskursanalytiker altid vil kunne blive udsat for det argument, at enhver forandring eller tilblivelse, jeg beskriver, vil kunne fremlægges som værende min egen konstruktion som iagttager.14 11 Foucaults styrke ligger i, at han knytter sine analysestrategier specifikt til givne forskningsspørgsmål og problematikker, hvorfor et centralt spørgsmål også bliver, om det er muligt at generalisere på baggrund af hans analyseresultater. Mere end teori er resultatet af Foucaults arbejder en række analysestrategier og analysestrategiske overvejelser omkring for eksempel periodiseringer, afgrænsninger af diskurser, arbejde med monumenter i stedet for dokumenter, og konstateringer af brud. 12 Jeg betragter således ikke EPJ som et givent objekt eller en given essens, hvorfor jeg også fraskriver mig alle ambitioner om ontologisk at producere ”sand og sikker viden” om EPJ. En manglende ambition, der tillige betyder, at jeg ikke interesserer mig for ”de klassiske naturvidenskabelige” procedureregler og succeskriterier, med fokus på universalier og dermed krav om generaliserbar sand, sikker og objektiv viden, som følge af mange undersøgelser med tilfældigt udvalgte populationer med en hvis størrelse og signifikansniveau. 13 Foucault i Dreyfus & Rabinows bog Michel Foucault – Beyond Structuralism and Hermeneutics, The University of Chicago Press 1982, s. xxvi citeres Foucault for at være frustreret over eksempelvis Heideggers forsøg på gennem fortolkninger at påvise essenser og generelle sammenhænge, blandt andet i Heideggers undersøgelse af teknologibegrebet. 14 Det, jeg som samfundsforsker, der benytter mig af disse anden ordens iagttagelser, må være mig bevidst, er således, at mine skildringer af den praktiske rationalitet eller diskurserne i Børneafdelingen altid vil være ”farvet” af mine fortolkninger af givne udsagn, praksisser eller hændelser i det diskursive felt. Kritikere af 23 Fordi min analyse er baseret på anden ordens betragtninger, må analysen tage afsæt i en konstrueret forskel. En forskel, der efterfølgende gør det meningsgivende at tale om mig som iagttager og en iagttaget i form af en virkelighed, der træder frem på én bestemt konstrueret måde, ved at jeg iagttager og retter blikket mod den iagttagede på én bestemt måde. Min analysestrategi med afsæt i anden ordens iagttagelser bliver en analyse, hvor jeg som iagttager lader mine iagttagede skabe ”virkeligheden”. Mine anden ordens betragtninger, hvor jeg betragter ”iagttagelser af iagttagelser som iagttagelser”, betyder at jeg videnskabsteoretisk har et epistemologisk udgangspunkt for mine observationer. Jeg spørger mig selv, hvorfra jeg observerer, når jeg observerer. Det er altså ikke så meget en ontologisk orienteret videnskabsteori, jeg tager afsæt i, hvor der alene spørges til ”det derude” som noget værende. Det, der interesserer mig, er en undersøgelse af tilblivelsesprocesserne bag ”det derude”, dvs. hvordan givne sociale fænomener opstår. Jeg tager dermed ikke stilling til, om det, jeg undersøger, rent faktisk eksisterer objektivt og sandfærdigt. Jeg konstaterer blot, hvordan de bestemte konstruktioner omkring givne sociale fænomener konstrueres af ledere og medarbejdere i Børneafdelingen. Der ligger hverken et sandhedseller objektivitetskriterium som succeskriterium for min forskning, da min primære interesse er at spørge, ikke til ”hvad”, men til ”hvordan”, dvs. under hvilke former og betingelser givne meningssammenhænge eller diskurser er opstået i Børneafdelingen. Af samme grund har jeg valgt ikke at problematisere, hvilke metoderegler eller videnskabsteoretiske procedureregler der er nødvendige for, at man kan sige, at jeg har produceret ”sand” og ”objektiv” viden eller erkendelse. Det vil ikke være metodereglerne, der kommer til at afstikke rammerne for min erkendelse af det ”eksisterende”. Derimod ønsker jeg at forstå, hvordan begreber og problemstillinger som eksempelvis ”at nu skal vi arbejde tværfagligt” konstrueres som sociale fænomener i Børneafdelingen. Hermed abonnerer jeg ikke på den opfattelse, at ”tværfagligt samarbejde” er noget, der – som det er tilfældet i en positivistisk forestillingsverden – eksisterer derude som noget ”givet”. Min analysestrategiske tilgang er deontologiserende på den måde, at det er mig, der som iagttager af mine iagttagede bestemmer de omdrejningspunkter, de forskelle og det blik, hvormed jeg vil forme virkeligheden. En virkelighed, hvis fremtrædelsesform jeg bestemmer gennem mine valg af diskursanalytiske snit. Iagttagelser af iagttagelser som iagttagelser bliver dermed kontingente i forhold til mit blik, min analyses omdrejningspunkter, gennem valget af mine analytiske snit. Mine metodiske udfordringer vil ikke være af ontologisk karakter, men bestå i en redegørelse for de valg af diskursive analytiske snit, jeg retter mit blik imod i min analyse. På baggrund af min problemformulering har jeg allerede inden undersøgelsens begyndelse lagt mig fast på det diskursanalytiske snit omkring tværfagligt samarbejde. Et snit, jeg som iagttager af EPJdiskursen i kapitel 3 får indholdsbestemt ud fra, hvordan de centrale sundhedsmyndigheder gør sig forestillinger om EPJ som forandringsteknologi og tværfagligt samarbejde som styringsprogram. På baggrund af min diakrone og synkrone teknologianalyse i kapitel 4 lægger jeg yderligere to diskursanalytiske snit, hvor jeg analyserer EPJ som teknologi i den socialkonstruktivistiske tilgang til samfundsforskningen vil derfor også altid kunne hævde, at faren ved anden ordens iagttagelser altid vil ligge i det forhold, om iagttagerens, her mine, fortolkninger er i overensstemmelse med de praksisser og hændelser, der rent faktisk har fundet sted. En kritik, jeg anfægter, da jeg netop mener, at det er et vilkår for al samfundsforskning, at udsagn, praksisser, hændelser og dermed ”virkeligheden” altid vil være socialt konstrueret. Et yderligere vilkår for samfundsforskningen bliver derfor også, at dens undersøgelsesresultater, her mine, opstår i en gensidig påvirkning mellem iagttager og det iagttagede, hvorfor jeg også er mig det bevidst, at jeg gennem min store kontakt til det diskursive felt i høj grad under undersøgelsesforløbet selv er blevet en del af den virkelighed, jeg studerer, hvilket man skal have i baghovedet, når man tolker mine udsagn. 24 forhold til emnerne om EPJ som beslutningsstøtteteknologi og EPJ som kommunikationsteknologi. Min anvendelse af begrebet diskursive analytiske snit, i mit forsøg på at identificere tilblivelse eller forandringer i EPJ-diskursen, er inspireret af Niels Åkerstrøm Andersen anvendelse af begrebet ledeforskelle i sin bog Diskursive analysestrategier. At jeg ikke mere eksplicit benytter mig af begrebet ledeforskelle, beror på, at jeg i forhold til mit overordnede diskursanalytiske paradigme, hvor jeg tager udgangspunkt i Foucault, mener, at jeg ved anvendelse af begrebet ledeforskelle bliver for reduktionistisk, da Foucaults begreber og begrebsanvendelse altid var polyvalente og ikke bivalente. Foucault konstruerede sine begreber, gennem distinktioner, på en måde, der gør dem svære at formidle uden at reducere deres meningsindhold, hvorfor begreberne kommer til at fremstå som polyvalente, og deres fremtrædelsesform er som regel gennem negative afgrænsninger, dvs. de bliver beskrevet gennem alt det, de ikke indeholder, hvor de meget sjældent beskrives gennem positive definitioner. Jeg læser Foucaults ærinde som netop ikke at ville reducere udsagn ved at opstille dem i forhold til bestemte ledeforskelle. Foucault så det som værende meget vigtigt at gengive udsagnet, som det artikuleredes, uden at reducere det gennem diverse fortolkninger; et forhold, Niels Åkerstrøm Andersen selv pointerer i sin bog. Fokus i min analyse er derfor på, hvordan EPJ som teknologi og tværfaglighed som program konditioneres som følge af EPJ-implementeringen, men også på, hvordan ledere og medarbejdere i Børneafdelingen ud fra et bestemt blik eller en bestemt optik konstituerer virkeligheden. Denne præmis sammenholdt med den præmis, at det teoretiske perspektiv, jeg som ”iagttager af iagttagerne”, ledere og medarbejdere i Børneafdelingen, vælger at benytte mig af i min belysning af Børneafdelingen, ligeledes konstruerer omverdenen i et bestemt lys, betyder, at der i min afhandling vil være tale om, at jeg har anlagt en bestemt analysestrategi, ud fra hvilken virkeligheden bestemmes. Eller med andre ord konstruerer jeg både det, jeg iagttager, og mig selv som iagttager, hvormed der i mit teorivalg i høj grad er tale om valg med konsekvenser. På den baggrund bliver det vigtigt for mig at reflektere over, i hvilket omfang og hvornår mit teorivalg formår at belyse tilblivelsen af givne sociale forandringer. Hvornår kan jeg med mit teorivalg registrere, at der er tale om sociale forandringer og ikke bare om enkeltindividers eller små gruppers forsøg på at fremstille sig selv eller afdelingen i et bestemt lys?15 Det må derfor fordres af mit teorivalg, at det er tilstrækkeligt sensitivt eller empirifølsomt, så jeg ved hjælp af det vil kunne være i stand til at afdække betingelserne for, hvornår man kan sige, at der er tale om tilblivelsen af en social forandring. Er jeg ikke i stand til det, og det er mange socialkonstruktivisters store problem, så vil min analyse lide af den mangel, at jeg ikke har fået afdækket konstruktionen af den sociale forandring, samtidig med at det vil være umuligt for andre at kritisere min belysning af selv samme sociale forandring. Det 15 Bent Flyvbjerg tager netop udgangspunkt i de metodologiske aspekter i den før omtalte klassiske diskussion mellem fortalere for det normalvidenskabelige positivistiske ideal, hvor der stilles krav til universelle og kontekstuafhængige resultater over for det hermeneutiske-fænomenologiske argument. Ifølge det hermeneutiske-fænomenologiske argument er der en afgørende forskel mellem naturvidenskab og studiet af menneske og samfund, hvor naturvidenskaben studerer objekter, mens samfundsvidenskaben studerer subjekter, der altid vil være underlagt ændringer i egne forog selvfortolkninger, der kommer til udtryk i den enkelte kontekst – i det partikulære og det konkrete. I sin konstruktion af det konkretes videnskab tager Bent Flyvbjerg udgangspunkt i ovenstående forskellighed og argumenterer for, at det normalvidenskabelige positivistiske ideal ikke kan og bør stå alene som videnskabeligt ideal, men i mange situationer bør suppleres med det konkretes videnskab, netop for herigennem at få forståelsen for detaljen i form af de lokale værdier og den lokale sunde fornuft. 25 centrale spørgsmål er, hvornår der er tale om en forandring; hvornår er en forandring en forandring? Der er forskellige tilgange til dette spørgsmål, hvor en positivistisk tilgang vil forsøge at forklare forandringen ved hjælp af ontologiske metoderegler i en afdækning af kausaliteterne til forandringen. I selv samme forsøg bliver forandringen dermed gjort til noget givet, hvor man afskærer sig selv fra at stille det grundlæggende spørgsmål, om der overhovedet er tale om en forandring, eller mere præcist, på hvilke præmisser den givne forandring hviler. Som epistemolog render jeg imidlertid ind i en anden stor analysestrategisk udfordring, nemlig at kunne redegøre for, at de forandringer, jeg skildrer, altid vil kunne betragtes som værende mine egne konstruktioner, og hvor bliver videnskabeligheden så af, vil positivisterne spørge. Generelt set kan man vel sige, at for at man kan kalde en forandring for en forandring, må ”den” nødvendigvis bestå af en eller anden bevægelse fra et begyndelsespunkt mod et slutpunkt, hvorfor enhver forandringsbeskrivelse altid vil være formålsbestemt af mig som iagttager gennem min analysestrategi. Formålsbestemt på den måde, at det er mig, der ud fra formålet med min undersøgelse vælger, hvilke punkter jeg fokuserer på som henholdsvis begyndelsespunkt og slutpunkt, for at jeg kan tale om et epistemologisk brud, hvor en ny meningssammenhæng er skabt. Da de diskursanalytiske snit, jeg benytter, åbner deres sæt af både spørgsmål og dertil knyttende iagttagelser, kommer de analytiske snit på den måde til at fremstå som de teknologier eller de strategier, hvormed jeg konstruerer både min analyses spørgsmål og de svar, analysen måtte give, samt bestemmer, på hvilke kriterier og hvilken begrebsdannelse mine svar kommer til at hvile. Tilsammen bliver disse valg bestemmende for validiteten, og dermed videnskabeligheden, af min analyse. Valget af analysestrategiske snit bliver altså, i Foucaultsk terminologi, et valg på godt og ondt, da valgene dels har som funktion at disciplinere iagttagerens blik, således at iagttageren kan holde fokus på anden ordens betragtningerne og ikke forfalder til første ordens betragtninger, dels har den ulempe, at intet andet ses. Foucault bygger analysestrategisk sin vidensarkæologiske diskursanalyse op omkring tre begreber, nemlig udsagn, diskurs og diskursformation. Udsagnet fremstår som diskursens atom eller diskursens mindste enhed, hvor selve diskursen bliver den samlede formation af udsagn eller det samlede korpus af atomer. Et korpus, for at blive i billedsproget, der udgør diskursanalytikerens arkiv. Diskursformationen er regulariteten af spredningen af udsagn, spredningssystemet for de enkelte udsagn, hvor diskursformationen er regulariteten i den irregulære fordeling af udsagn. Den grundlæggende ledeforskel i Foucaults vidensærkæologi, når Foucault analyserer diskurser, bliver dermed regularitet kontra spredning af udsagn: ”Whenever one can describe, between a number of statements, such a system of dispersion, whenever, between objects, types of statements, concepts, or thematic choices, one can define a regularity, we will say, for the sake of convenience, that we are dealing with a discursive formation.” 16 Foucault hævder videre, at der er tale om en ontologisk forskel mellem de enkelte udsagn og regulariteten af disse; hvor udsagnene eksisterer positivt, er regulariteten i spredningen af udsagnene, diskursformationen, en konstruktion foretaget af diskursanalytikeren. Det helt centrale spørgsmål, det analysestrategiske grundproblem, bliver derfor at redegøre for, 16 Michel Foucault: The Archaeology of Knowledge, Tavistock Publications, London 1986, s. 38. I Niels Åkerstrøm Andersen: Diskursive analysestrategier, Nyt fra Samfundsvidenskaberne 1999, s. 41. 26 hvordan diskursanalytikeren konstruerer denne regularitet i spredningen af udsagn. Men før man kan stille sig selv dette spørgsmål, bliver det nødvendigt at reflektere over, hvornår man kan påstå, at et udsagn er et udsagn, samt hvornår man kan sige, at en regularitet er en regularitet. En regularitet, der udgør diskursformationen. I forlængelse heraf vil jeg i min diskursanalyse forholde mig til de ”positivt talte eller skrevne” udsagn, som de kommer til udtryk, og dermed som de fremtræder, i Børneafdelingen. Den klare intention hermed er ikke at reducere udsagnene til andet end deres positive fremtrædelsesform ved at fortolke på udsagnene og forsøge at gøre mig klog på intentionerne, interesserne eller meningen med dem.17 I min diskursanalyse spørger jeg derfor ”hvordan?” til givne udsagn omkring EPJ som forandringsteknologi og tværfaglighed som styringsprogram, da jeg kun på denne måde mener, at jeg undgår at reducere udsagnet, for i stedet at kunne give udsagnet dets fulde opmærksomhed.18 På den baggrund er det nødvendigt at spørge sig selv, hvad et udsagn egentlig er, eller hvilke karakteristika der knytter sig til et udsagn. Foucaults bud herpå er, at udsagnet er en ”eksistensfunktion”, da udsagnet består af grupper af tegn, som udgør den mindste enhed, hvormed man gennem italesættelse bringer fænomener til deres eksistens.19 Måden, hvorpå man skal kende et udsagn, er altså ikke via dets tegn, for eksempel p-a-t-ie-n-t-j-o-u-r-n-a-l = patientjournal, men gennem artikulationen af udsagnet i en given situation. En artikulation, der frembringer eksistens. Alt i alt en ”eksistensfunktion”, der består af i hvert fald fire forhold, objektet, subjektet, begrebsnetværket og strategi. Jeg vil i det følgende forsøge at forklare eksistensfunktionens fire elementer lidt mere uddybende. Helt centralt i Foucaults udsagnsforståele er, at ethvert udsagn må bestå af artikulationen af et objekt, ikke et ontologisk ”værende derude” objekt, men netop et i udsagnet konstrueret objekt, hvorved objektet artikuleres og derved bringes til eksistens som både en social og sproglig realitet. Udsagnet må nødvendigvis skabe nogle subjektpositioner, bestående af individer, hvorfra udsagnet vil kunne udsiges, og det interessante bliver her at analysere, hvilke subjektpositioner individer kan indtage. Subjektet står altså ikke uden for udsagnet, men konstrueres i en bestemt position i udsagnet. Et udsagn, for at det kan siges at være et udsagn, består endvidere af et begrebsnetværk, en kombination af forskellige begreber, der gennem et associationsfelt til andre udsagn reaktualiserer disse ved at referere implicit som eksplicit til disse ved enten at 17 Dreyfus & Rabinow redegør diskuterende for i hvert fald to måder, hvorpå Foucault, selvom denne ikke selv ville kalde sig strukturalist, gennem sine arkæologiske analyser alligevel minder om den strukturalistiske samfundsanalyse, nemlig for det første ved at benægte, at individer kan have en bagvedliggende indre meningsgivende bevidsthed. Et synspunkt, der deles af mange teoretiske retninger såsom psykoanalysen, etnologien, lingvistikken, Heideggers eksistentielle fænomenologi og endelig Wittgensteins behaviorism. For det andet er hverken Foucault eller strukturalisterne interesserede i, hvorvidt de fænomener, de studerer, har en essens eller virkelig er, som de bliver præsenteret for dem af deltagere i undersøgelsen. Et synspunkt, der strider mod Deweys pragmatisme, Heideggers hermeneutiske fænomenologi og Wittgensteins sprogfilosofi, der mener, at for at det vil give mening at studere sproglig praksis – diskurser – er man nødsaget til at tage højde for den sproglige praksis’ fælles baggrund, da det er i denne, det meningsgivende – forståelsen – opstår. Jf. Dreyfus & Rabinow: Michel Foucault – Beyond Structuralism and Hermeneutics. The University of Chicago Press 1982, s. 57. 18 Kort sagt vil jeg, i tråd med Foucault, ikke stille spørgsmålene ”hvad?” og ”hvorfor?”, men spørgsmålet ”hvordan?”, netop fordi jeg ved at stille spørgsmålet ”hvad?” automatisk kommer til at ontologisere udsagnet, i og med at udsagnet derved gøres til en givethed. Omvendt, havde jeg valgt at spørge ”hvorfor?” til et givent udsagn, ville jeg automatisk have reduceret udsagnet til dets årsag. Denne refleksion har jeg fra Niels Åkerstrøm Andersen: Diskursive analysestrategier, Nyt fra Samfundsvidenskaberne 1999, s. 44. 19 Michel Foucault: The Archaeology of Knowledge, Tavistock Publications, London 1986, s. 86-88. I Niels Åkerstrøm Andersen: Diskursive analysestrategier, Nyt fra Samfundsvidenskaberne 1999, s. 44. 27 gentage, modificere eller tilpasse de tidligere udsagn til en aktuel kontekst. Sproglige elementer som fx tegn eller sætninger er kun udsagn, hvis de refererer til et associeringsfelt, i hvilket de samtidig træder frem som unikke elementer. Et udsagn bliver derfor kun et udsagn, hvis det bagudrettet reaktualiserer tidligere udsagn, samtidig med at det mere fremadrettet potentialiserer nye udsagn. Foucault mener endelig, at et udsagn kun kan være et udsagn, hvis det er integreret i en strategi. Det betyder, at et udsagn altid vil være bestemt af tid og rum, samt af den givne materialitet, da mediet, hvorfra udsagnet er udsagt, talt, skrevet, afrapporteret, betyder, at udsagnet altid vil være kontekstafhængigt og dermed placeret i en given strategisk sammenhæng. Strategisk i den forstand, at udsagnet repræsenterer en given reaktualisering af et tidligere udsagn, samtidig med at det dermed fravælger at repræsentere reaktualiseringer af andre tidligere udsagn. Det væsentlige er altså at være opmærksom på, at de samme udsagn kan gentages, men de vil ikke fremstå i samme strategiske sammenhæng og dermed være de samme, da deres materialitet og strategiske status vil være forskellig. ”There is no statement in general, no free, neutral, independent statement; but a statement always belong to a series or a whole, always plays a role among other statements, deriving support from them and distinguishing itself from them: it is always part of a network of statements, in which it has a role, however minimal it may be, to play.” 20 Jeg benytter mig af Foucaults diskursanalyse, en analyse af udsagn, hvor udsagnene udgør den begivenhed, der i givne situationer artikulerer subjektpositioner, diskursobjekter, begrebsrelationer og strategier. Et blik, der abonnerer på en virkelighedsopfattelse, hvor ”virkeligheden” bliver til gennem udsagnet som begivenhed. Jeg lægger to naturlige snit i min modificerede diskursanalyse af EPJ-implementeringen i Børneafdelingen, et arkæologisk og et genealogisk snit, for igennem genealogien at kunne afdække betydningen af udsagnene i deres historiske adspredthed, transformationen af diskursformationerne, og for igennem arkæologien at kunne afdække spredningen i og regulariteten af denne spredning i udsagnene, diskursformationerne, inden for et givent historisk øjeblik.21 Diskursen bliver hermed det samlede korpus af udsagn, et korpus, der over tid og rum vil ændre sig, hvorfor min første opgave bliver at konstruere dette korpus. Det arkiv, der bestående af talte som skrevne tekster af Foucault kaldes diskursanalytikerens arkiv. ”One ought to read everything, study everything. In other words, one must have at ones disposal the general archive of a period at a given moment. And archaeology is, in a strict sense, the science of this archive.” 22 I det samlede arkiv af udsagn skal jeg derefter forsøge at afdække mønstrene i, og dermed acceptreglerne for, hvordan udsagnene netop konstrueres, som de gør, og ud fra hvilken sammenhæng med hinanden.23 Jeg vil afdække formningen af disse acceptregler, 20 Michel Foucault: The Archaecology of Knowledge, Tavistock Publications, London 1986, s. 99. 21 Diskursformationer analyseres her som regulariteter af udsagnsspredninger, hvor udsagn er begivenheder med eksistensfunktioner, der frembringer objekter, subjektspositioner, begrebsnetværk og strategier. 22 Michel Foucault: ”The Order of Things”, interview, i J. D. Faubion (red.): Michel Foucault: Aesthetics, Method, and epistemology. Essential Works of Foucault 1954-1984, Volume 2, The New Press, New York, 1998, s. 263. I Niels Åkerstrøm Andersen: Diskursive analysestrategier, Nyt fra Samfundsfagene 1999, s. 47. 23 Med acceptregler menes regler for, hvordan bestemte udsagn bliver til i diskursformationer, samt regler for, hvordan nogle udsagn accepteres som værende legitime eller fornuftige i givne øjeblikke. Niels Åkerstrøm Andersen: Diskursive analysestrategier. Nyt fra Samfundsvidenskaberne 1999. 28 eksklusionsog inklusionskriterier, for udsagn inden for udsagnets og dettes eksistensfunktions fire eksistensniveauer, inden for formningen af objekter, subjekter, begreber og strategier. Hermed vil jeg være i stand til at afdække transformationerne, regulariteten i den irregulære spredning af udsagn, eller bruddene i diskursformationerne,24 hvor jeg stringent må forholde mig til, hvornår der er tale om, at en diskurs fremtræder som en diskursformation, og hvornår et begreb er et begreb inden for denne diskursformation. En konditionering af min undersøgelses analytiske snit, der vil være bestemmende for min analyses empirifølsomhed og dermed for min analyses kritiserbarhed eller falsifikationskriterium. Et kriterium, der er afgørende for den efterfølgende empiriske kritik, for uden et sådan kriterium vil diskursformationen ikke kunne kritiseres eller diskuteres. Med andre ord hævder jeg, at det ikke er muligt at skille Foucaults genealogi og arkæologi fra hinanden, da genealogien har blikket rettet mod en given diskurstransformations tilblivelsesproces – processen omkring konstruktionen – hvor arkæologien har blikket rettet mod den givne diskurstransformations indhold, det vil sige på indholdet af konstruktionen. Ved at benytte mig af Foucaults genealogi benytter jeg mig samtidig af tre forskellige tilgange til historieskrivning. En historieskrivning, der fremstår som en nutidshistorie, der i sin forståelse af nutiden forsøger at skildre, hvordan den er blevet til på baggrund af en beskrivelse af historiske kampe og beherskelsesstrategier, ved hjælp af hvilken viden og diskurser er blevet konstrueret. Ved at benytte mig af Foucaults genealogi forsøger jeg at opstille en slags mod-hukommelse. En mod-hukommelse, hvis ærinde det er at genfremstille herredømmeforholdenes tilfældige spil, eller med andre ord, at redegøre for den kontingens eller tilfældighed, virkeligheden er baseret på i en problematisering af de diskurser og praktikker, der gør sig gældende i dag. En problematisering, der retter blikket tilbage mod de strategier og herredømmeforhold, transformationer af selv samme, de er etableret under. Målet er en opløsning af samtidens selvfølgeligheder ved hjælp af historien i en belysning af, hvordan samtidens selvfølgeligheder er konstrueret. Tilsammen udgør min anvendelse af Foucaults genealogiske og arkæologiske diskursanalyse en analysestrategi i forhold til EPJ, der retter blikket mod EPJ-diskursens transformation og formation. Det grundlæggende problem, jeg må forholde mig til, når jeg benytter mig af Foucaults arkæologiske diskursanalyse, er begrebet ”diskursformation”, hvor jeg må stille mig selv spørgsmålet, hvornår jeg ud fra min empiri med ledeforskellen regularitet/spredning kan påstå, at der nu er dannet en diskursformation, eller med andre ord, hvornår eller efter hvilke kriterier kan det siges, at regulariteten i spredningen er så stor, at der er konstitueret en diskursinformation. Hvordan fastlægges kriterierne herfor? Det er et dilemma inden for Foucaults arkæologiske diskursanalyse, der betyder, at jeg som iagttager må udvælge mine diskurser intuitivt, og det er igen en problematik, der betyder, at jeg som diskursanalytiker kontinuerligt må spørge til kriterierne for min diskurs, hvor konditioneringen af diskursbegrebet i min diskursanalyse selv vil blive genstand for min analyse. På hvilke præmisser konstituerer jeg min diskursformation? Hvordan bliver den til? Svaret på disse spørgsmål vil blive en central del af min diskursanalyse. Et svar, jeg først vil kunne komme med afslutningsvis i min analyse, netop fordi diskursformationen ikke er bestemt før analysen, men konstitueres eller afgrænses gennem analysen. Med andre ord er det grundlæggende problem, jeg må forholde mig til, når jeg benytter mig af 24 ”Foucault’s analysis of these cultural discontinuities is always juxtaposed to a description of a rather more continuous story of confinement and exclusion. The meaning changes with some frequency, but a longterm continuity of form of what can only be called power is (and was) the counterpoint to these dramatic shifts in cultural classifications”. Dreyfus & Rabinow: Michel Foucault – Beyond Structuralism and Hermeneutics, The University of Chicago Press 1982, s. 4. 29 Foucaults genealogiske diskursanalyse, det konditioneringsproblem, der knytter sig til opstillingen af kriterier for, hvornår der inden for omdrejningspunktet kontinuitet/diskontinuitet er tale om henholdsvis det ene eller det andet. Metoden går ud på, at jeg kontinuerligt må være kritisk over for min egen konditionering af de kriterier for brud eller diskontinuitet, jeg opstiller i min analyse. Efter at jeg i min analyse har lagt mig fast på omdrejningspunkter og konditioneringen af disse, er det afgørende, at jeg endvidere får lagt mig fast på et iagttagelsespunkt. Det punkt, der gennem min analyse kommer til at fremstå som ekstern reference (fodnote) i mine anden ordens iagttagelser. I forhold til min diskursanalyse vil mit valg af iagttagelsespunkt være bestemmende for referencepunktet for min diskurs, hvor referencepunktet vil være bestemmende for mine valg af problematikker og disses genealogi. En genealogi, der igen er bestemmende for fikseringen af mit iagttagelsespunkt. På baggrund af min modificerede diskursanalyse af EPJ i kapitel 3 har jeg valgt tre iagttagelsespunkter i min teknologianalyse af EPJ i kapitel 4, og for min empiriske fortælling i kapitlerne 5 og 6. Iagttagelsespunkterne er EPJ som tværfaglighedsteknologi, beslutningsstøtteteknologi og kommunikationsteknologi. Udformningen af min analysestrategi har således baseret sig på fire elementer. For det første på et valg af diskursanalytiske snit, og for det andet på en konditionering af disse diskursanalytiske snit, samt for det tredje på mit valg af iagttagelsespunkt, og endelig for det fjerde på min sammensætning af mine analysestrategier. Mine valg af diskursanalytiske snit kommer til at sætte rammerne for min analyse på den måde, at de dels vil være bestemmende for de fænomener jeg undersøger, dels vil være bestemmende for den måde, hvorpå jeg som iagttager vil kunne spørge ind til disse fænomener. Med min undersøgelse har jeg haft til hensigt at skabe en nærhed til den konstruerede virkelighed, der har ligget til grund for min undersøgelse. Herved har det været mit håb, at jeg har opnået en stor forståelse for detaljen i denne konstruerede virkelighed. Det grundlæggende problem, jeg som iagttager af sociale fænomener, og dermed også i forbindelse med de organisatoriske forandringer som følge af implementering af EPJ i Børneafdelingen, står over for, er, at jeg altid vil være en del af det diskursive felt, eller den meningssammenhæng, jeg forsøger at analysere. Jeg bliver bevidst som ubevidst indrulleret i det diskursive felts aktuelle selvbeskrivelser og forestillinger om fremtiden, hvorved der er betydelig risiko for, at jeg vil kunne komme til at forveksle disse artikulationer med faktiske forandringer i det givne diskursive felt. Kort sagt kommer jeg i det dilemma, at jeg ikke vil kunne bevare en afstand til Børneafdelingen, hvorfor det bliver en central metodisk problemstilling for mig at forholde mig til spørgsmålet, hvordan jeg kritisk kan analysere meningssammenhænge, som jeg samtidigt selv er en del af. Min ambition med at benytte mig af Foucault er en ambition om at analysere mig frem til EPJ’s og det tværfaglige samarbejdes konstitutive karakter i Børneafdelingen. Ved et analyseobjekts konstitutive karakter menes den betydning eller værdi, objektet har fået i samfundet, udtrykt i forskellige kategorier, hvorfor analyser af givne objekters konstitutive karakter nødvendigvis altid må være bagudrettede. I min analyse af den nye journalteknologi i Børneafdelingen på Hvidovre Hospital vil der derfor være stor risiko for, at de observationer, jeg gør mig i analysen, ikke vil kunne beskrives ud fra eksisterende kategorier, da disse kategorier netop peger bagud mod en samfundsorden, der med reformens indtræden – implementeringen af den nye journalteknologi – er forældede, da kategorierne relaterer til den samfundsorden, der eksisterede i sundhedsvæsenet før visionerne om EPJ og den kliniske IT-arbejdsplads i sundhedsvæsenet. Jeg vil derfor let 30 kunne komme i det dilemma, at jeg befinder mig i en situation, hvor jeg analyserer fremtiden med fortidens standarder. For at minimere denne risiko analyser jeg i kapitlerne 4 og 5 den nye journalteknologis tilblivelseshistorie og de værdier, denne hviler på. Analysen vil blive foretaget på baggrund af observationer, dokumentanalyser og interviews, hvor jeg spørger ind til måden, hvorpå EPJ-teknologien forandrer forestillingerne om patienten, den kliniske praksis, det tværfaglige samarbejde og det at være læge, sygeplejerske, lægesekretær og leder på et hospital. I min modificerede diskursanalyse i kapitel 3 belyser jeg, hvilke strategier og politikker der har formet visionerne om EPJ, hvor det vil være særligt interessant for mig at belyse, hvilke beskrivelser, begreber, problemstillinger, løsninger på selv samme og forklaringer strategierne og politikkerne indeholder. Faktorer, der giver strategierne og politikkerne en videnskabelig aura, men som gennem forførelse i et politisk, strategisk og styringsmæssigt øjemed benyttes til at forfølge bestemte interesser. Jeg vil undersøge, hvordan beskrivelser, begreber og forklaringer omkring EPJ på Hvidovre Hospitals Børneafdeling er blevet til. Er der nogen strategier eller politikker, der kan forklare den anvendte sprogbrug i Børneafdelingen med udtryk som patienten i centrum, øget tværfagligt samarbejde, bedre dokumentation og højere grad af kvalitet og effektivitet i patientbehandlingen? ”Foucault makes clear that his archaeological method, since it must remain neutral as to the truth and meaning of the discursive systems it studies, is not another theory about the relation of word and things.” 25 Foucault gjorde meget ud af at understrege, at hans forfatterskab aldrig har været tænkt som udviklingen af hverken en teori eller en metode, hvorfor forskellige personers forsøg på at betegne ham som strukturalist, poststrukturalist, fænomenolog og meget andet selv er blevet betegnet af Foucault som en eller anden omklamrende reduktionisme i forhold til hans analysestrategiske arbejde.26 Alligevel er der i Foucaults vidensarkæologi en intention om at skitsere den indgang til samfundsanalyse, diskursen, som Foucault har igennem sine forskellige publikationer. Vidensarkæologien er bagudrettet og er tænkt som en systematisering af de analysestrategier og analysestrategiske problemstillinger, som Foucault har været optaget af. Det, jeg bruger Foucaults diskursanalyse til i min analyse, er som referenceramme, når jeg retter blikket mod de udsagn, der er dukket op i min omgang med ledere og medarbejdere i Børneafdelingen, og som har materialiseret sig enten verbalt eller på skrift. Foucaults diakrone genealogiske snit, og hans synkrone arkæologiske snit, vil jeg benytte mig af i mit fokus på transformationsstrukturer i diskursen omkring patientjournaler, der netop opstår under forandringer eller brud. En diskurs jeg redegør for i min teknologianalyse i kapitel 4. Foucaults interesse for transformationsstrukturer har fået Niels Åkerstrøm Andersen til at kalde Foucault ”transformationsstrukturalist”, da transformationsstrukturer i den genealogiske diakrone analyse ikke bliver en struktur, der 25 Foucault i Dreyfus & Rabinow: Michel Foucault – Beyond Structuralism & Hermeneutics, The University of Chicago Press 1982, introduction. 26 Foucault er blevet betegnet som værende strukturalist eller poststrukturalist, da han udspringer fra og udvikler sin diskursanalyse i det strukturalistiske miljø omkring især læremesteren, idéteoretikeren Louis Althusser. Disse betegnelser har Foucault selv har taget afstand fra, da der for ham kun er ét plan i virkeligheden – fremtrædelsens plan – og ikke som hos strukturalisterne to planer – det manifeste og latente. I Niels Åkerstrøm Andersen: Diskursive analysestrategier, Nyt fra Samfundsfagene 1999, s. 30. 37 de ”rigtige” prioriteringer i relation til de mange nye behandlingsmuligheder bliver ikke mindre af, at borgerne i dag, med adgang til internettets forskellige sundhedsportaler m.m., er mere oplyste omkring egen sundhedstilstand end tidligere og derfor er mere kritiske over for, hvordan der prioriteres inden for sygehusvæsnet. To forhold, der tilsammen øger efterspørgslen på sygehusvæsenets ydelser, og dermed på udgifterne til sygehusene, væsentligt. For at sygehusene vil kunne honorere de krav, der opstår som følge af den hastige udvikling og forandring på det sundhedsfaglige område, bl.a. det positive forhold, at man på sygehusene kan præstere mere inden for kerneydelserne, kræver det enten, at sygehusene får tilført flere ressourcer, eller at sygehusene bliver bedre til at udnytte de ressourcer, der allerede er til rådighed. Der sker et skred i forudsætningerne for at kunne løse de opgaver, man på sygehusene forventes at varetage. Dette skred stiller store krav til et fleksibelt og omstillingsparat sundhedsvæsen, og det kan forklare den store politiske fokus på omfattende organisatoriske reformer i sundhedsvæsenet som fx sammenhængende patientforløb med patienten i centrum, accelererede patientforløb, akkreditering og – aktuelt i forhold til nærværende afhandling – EPJ-implementeringen på sygehusene. Da der ikke umiddelbart er udsigt til, at der bliver tilført flere ressourcer til sygehusvæsenet, hvor der foretages den ene besparelse efter den anden, synes det mest realistiske bud på effektiviseringer og kvalitetsforbedringer at skulle foregå gennem en relativt bedre udnyttelse af de tilstedeværende ressourcer. En måde, hvorpå man kan efterstræbe øgede effektiviseringer og kvalitetsforbedringer i forhold til de overordnede målsætninger, synes at være gennem en ændring af ledelsen og organiseringen i sundhedsvæsenet.39 De forventninger, de centrale sundhedsmyndigheder har til EPJ i de to versioner af den nationale strategi for IT i sundhedsvæsenet, viser, at det kan sandsynliggøres, at de har forventninger om, at EPJ agerer som en væsentlig ledelsesteknologi, eller med en lidt anden formulering, som et væsentligt styringsprogram i forhold til ledelsesmæssigt at efterstræbe en dokumentation af øgede effektiviseringer og kvalitetsforbedringer i den daglige kliniske praksis på en hospitalsafdeling i det danske sygehusvæsen (jf. mere uddybende senere i kapitlet og i min teknologianalyse af EPJ i kapitel 4). ”lederes strategiske handlinger i forhold til de oplevede handlerum, som åbnes i deres samspil med vigtige omverdenssegmenter og aktører.” 40 Da det mulige handlerum for ledelsens strategiske handlen med andre ord altid vil være historisk og rumligt situeret, finder jeg det derfor naturligt at behandle ledelsesog organiseringsproblematikken med EPJ på Hvidovre Hospitals Børneafdeling ud fra målsætningen om det sammenhængende patientforløb med patienten i centrum. De centrale sundhedsmyndigheder udtrykker deres forventninger til de ledelsesstrategiske tiltag på sygehusafdelingerne: ”Det er nødvendigt, at der er ledelsesmæssig opbakning til eksempelvis omlægning af arbejdsgange og opgavefordeling, hvis de skal realiseres (…). 39 Eller som organisationsforskeren Finn Borum, der igennem en årrække har studeret ledelse i sygehusvæsenet, giver udtryk for, så er det nødvendigt at behandle temaet ledelse i forhold til den specifikke kontekst, hvori det behandles, her sygehusvæsenet. Det giver således ikke mening at behandle ledelsesfænomenet generelt, fordi betingelserne for ledelse altid vil være bestemt af den givne kontekst. Finn Borum formulerer det på denne måde i sin introduktion til bogen Ledelse i sygehusvæsenet (2003). 40 Finn Borum (red): Ledelse i sygehusvæsenet, Handelshøjskolens Forlag 2003, s. 17. 38 En af de vigtigste effekter af at digitalisere sundhedsvæsenet er muligheden for at forandre organisationer og arbejdsgange til mere rationelle og effektive forløb til gavn for såvel patienter som ressourceudnyttelse.” 41 De centrale sundhedsmyndigheders udsagn synes endvidere at basere sig på en rationalitet, der hviler på en idé om standardisering og ensretning af datastruktur og dataindhold i EPJsystemerne som forudsætning for, at det ledelsesstrategisk vil være muligt med EPJ at udnytte gevinsterne i forhold til opnåelsen af det sammenhængende patientforløb med patienten i centrum (jf. mere uddybende senere i kapitlet). ”En afgørende forudsætning for, at EPJ kan bidrage til at opfylde de overordnede målsætninger, vil være en vis grad af standardisering. Standardisering er vigtig, fordi en ensartet datastruktur af dataindholdet er en forudsætning for, at data kan udveksles og forstås mellem forskellige ITsystemer, at systemer kan integreres, og at data kan anvendes til alle relevante formål (…). IT-strategien indeholder derfor en række standardiseringsinitiativer, herunder initiativer vedrørende indholds-, strukturog kommunikationsmæssige standarder.” 42 De centrale sundhedsmyndigheders forventninger til EPJ, som kommer til udtryk primært i de forskellige revideringer af den nationale IT-strategi for sundhedsvæsenet43, men også som de allerede kom til udtryk i Sundhedsministeriets strategirapport indeholdende en handlingsplan for elektroniske patientjournaler 1996, det såkaldte HEP-projekt. Disse forventninger breder sig som ringe i vandet, hvor de respektive sygehusejere, de 14 amter og H:S, udarbejder egne IT-strategier, der igen udspiller sig inden for rammerne af den nationale strategi, men hvor de lokale sygehusledelser, i de decentrale strategier, har mulighed for at tage højde for lokale forhold. Argumentationen i National IT-strategi for sundhedsvæsenet 2003-2007 vedrørende formålet med EPJ i sygehusvæsenet hviler på et rationale om henholdsvis en økonomisk, en faglig og en kommunikativ bæredygtighed (jf. sidste del af kapitlet), hvor der på de første sider i den nationale IT-strategi 2003-2007 gives udtryk for, at initiativerne i IT-strategien skal være med til at sikre den enkelte borger eller patient en hurtig og sikker adgang til egne journaloplysninger samt give borgeren en god information omkring kvalitetsog serviceniveauet i sundhedsvæsenet. Det er derfor et vigtigt aspekt i EPJ-diskursen, at indførelsen af denne ikke bliver et mål i sig selv, men et middel til at forfølge de sundhedsfaglige målsætninger. En kausalitet, der adskiller EPJ fra andre administrative IT-teknologier i sundhedsvæsenet, idet EPJ foruden at være en teknologi til sikring af den økonomiske bæredygtighed, gennem forventninger om en mere effektiv administration, primært synes at have fokus på det kliniske eller den faglige bæredygtighed. Endelig synes der at være indlejret en målsætning om, at EPJ skal leve op til en kommunikativ bæredygtighed, såvel internt som eksternt, hvor den kommunikative bæredygtighed her kort skitseret tænkes som en såvel intern som ekstern dokumentation af, at man på afdelingen og hospitalet lever op til kravene om både den økonomiske og den faglige bæredygtighed. 41 National IT-strategi for sundhedsvæsenet 2003-2007, s.26. 42 National strategi for IT i sygehusvæsenet 2000-2002, s. 6. 43 National strategi for IT i sygehusvæsenet 2000-2002 blev udsendt i december 1999. Strategien blev til i samarbejde mellem Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Amtsrådsforeningen og H:S. 39 Med indførelsen af EPJ, og den deraf afledte EPJ-diskurs, virker det, som om man fra de centrale sundhedsmyndigheders side forsøger at inspirere eller motivere til, at man lokalt på de enkelte sygehuse og sygehusafdelinger benytter implementeringen af den nye journalteknologi til at foretage en samtidig organisationsudvikling. ”IT vil være et velegnet redskab i forbindelse med forbedringer af arbejdsgangene på de enkelte sygehuse eller afdelinger. IT bør derfor være et integreret led i sygehusenes fortsatte arbejde med at optimere arbejdstilrettelæggelsen med henblik på at kvalitetsudvikle patientbehandlingen og optimere ressourceanvendelsen.” 44 Opfordringen fra de centrale sundhedsmyndigheders side til at benytte EPJimplementeringen som katalysator for at ændre i organisationen skal ses i lyset af den formodning, man har om, at når man går ind og ændrer i så væsentlig en teknologi, som patientjournalen er på et hospital, så vil man ikke kunne undgå at ændre i arbejdsgangene for derved at opnå nogle rationaliseringsgevinster i forhold til den måde, hvorpå medarbejderne skal udføre det kliniske arbejde i forbindelse med patientforløbene (en problematik, som jeg vender tilbage til i kapitel 5 i min analyse af EPJ i Børneafdelingen). De tre perspektiver på EPJ i de nationale strategier for IT i sygehusvæsenet: Patientens, den sundhedsprofessionelles og det samfundsmæssige perspektiv I resumeet og indledningen til National IT-strategi for sundhedsvæsenet 2003-2007 fremgår det, at visionerne og målsætningerne med den nationale IT-strategi 2003-2007, der afløser den nationale strategi for IT i sygehusvæsenet 2000-2002, er at varetage tre forskellige interessegruppers interesser, borgernes, de sundhedsprofessionelles og samfundets interesser. Patientens perspektiv I patientens perspektiv udtrykker de centrale sundhedsmyndigheder således forventninger til EPJ om, at det er et mål med EPJ-udviklingen at medvirke til et bedre samspil mellem borgere og sundhedsvæsen, og i det hele taget at støtte den enkelte borger/patient til i størst muligt omfang at tage vare på eget helbred og egen behandlingssituation. Disse forventninger begrundes ud fra IT-anvendelsens muligheder for at tilrettelægge et patientforløb for den enkelte patient, som patienten oplever som sammenhængende, da det er muligt at udveksle patientdata gnidningsløst uden ventetider i form af flaskehalse. Derudover forventer de centrale sundhedsmyndigheder, at EPJ kan tilbyde den enkelte patient en række muligheder i form af datatilgængelighed, således at patienten mere direkte vil kunne få indflydelse på og deltage i egen behandling. Forventningernes omdrejningspunkt er, at patienten får den bedst mulige indflydelse på egen behandling og egenomsorg enten i relation til konkrete helbredsproblemer eller i forhold til at forebygge helbredsproblemer, ved at patienten til stadighed kan modtage relevant og tilpasset information omkring egen helbredsog behandlingssituation. Der er forventninger om, at EPJ vil gøre det muligt for patienten at blive mere aktiv omkring egen 44 National strategi for IT i sygehusvæsenet 2000-2002, s. 35. 40 behandlingssituation. Mere konkret har sundhedsmyndighederne forventninger til EPJsystemet og den nationale sundhedsportal (ét fælles nationalt patientindeks) om, at det vil være muligt for patienten gennem diverse e-learningsprogrammer at forberede sig på eventuelle operationer, ligesom det vil være muligt for patienten med kroniske sygdomme, som eksempelvis diabetes, via de elektroniske data, at orientere sig omkring blodsukkerdata og ændringer i diæten, som den kliniske diætist eventuelt måtte have foretaget. Sundhedsmyndighederne har tillige forventninger om, at EPJ-systemerne sammen med den fælles nationale sundhedsportal vil lette patientens kommunikation med de sundhedsprofessionelle, fordi patienten kun behøver at beskrive sit sygdomsforløb én gang, da de forskellige sundhedsprofessionelle, der involveres i patientforløbet, vil kunne orientere sig i patientens tilgængelige elektroniske data omkring det hidtidige patientforløb og omkring fremtidige undersøgelser, behandlingsog plejeplaner. På den baggrund har sundhedsmyndighederne forventninger om, at patienten vil opleve et fagligt optimalt sammenhængende patientforløb, eksempelvis i form af en glidende overgang, når patienten udskrives fra hospital til hjemmet. De centrale sundhedsmyndigheder beskriver patientforløbet som en række begivenheder, der består af lægens visitation af patienten hurtigst muligt efter dennes ankomst til hospitalet. På baggrund af lægens visitation opstiller lægen en diagnose og dermed et diagnostisk forløb for patienten, hvortil lægen knytter et behandlingsforløb til det givne diagnostiske forløb. Dertil følger der som hovedregel et plejeforløb til den givne diagnose og behandling, inden patienten igen kan udskrives. Aktiviteterne visitation, diagnostisk forløb, behandlingsog plejeforløb samt udskrivning er patientforløbets hovedaktiviteter, men til hver af disse hovedaktiviteter undervejs i patientforløbet knytter der sig et hav af underaktiviteter i form af faglige vurderinger og beslutninger, der har overordentlig stor betydning for det videre patientforløb. Eksempler herpå kan være stuegang, blodprøver, mikrobiologiske undersøgelser, røntgenundersøgelser, skanninger etc. Disse niveauer og kategoriseringer af patientforløbet vil i en yderligere detaljeringsgrad kunne beskrives ved et hav af faglige vurderinger og beslutninger med vidtrækkende konsekvenser for patientforløbet. Samtidig vil fokus på de forskellige aktiviteter i patientforløbet være bestemt af, hvilken faggruppe på hospitalet man tilhører. Alt i alt giver det billedet af, at patientforløbet er et multifacetteret begreb. Det kan være lægelige vurderinger og beslutninger omkring diagnostik og behandling, der knytter sig til, hvilken diagnose der skal hæftes på patienten, og hvilken behandling der vil være den rette, operation eller medicinering, og hvilke eventuelle undersøgelser patienten skal igennem for at kunne give os svaret på diagnosen og behandlingsformen etc. De sygeplejefaglige vurderinger og beslutninger vil typisk knytte sig til plejen, hvor der kontinuerligt tages beslutninger omkring videre pleje ud fra patientens aktuelle situation, da det er sygeplejerskerne, der følger patienten tættest under patientforløbet. Informationerne omkring patientens diagnostik, behandling og pleje akkumuleres gennem patientforløbet i patientjournalen, dvs. de dokumenteres, opbevares, fremfindes, genbruges, videreformidles af de sundhedsprofessionelle fra patientjournalen i forbindelse med de sundhedsprofessionelles arbejdsgange og opgavevaretagelse i relation til patientens sygdomsforløb. 41 Sundhedsmyndighederne giver udtryk for, at en effektiv håndtering af informationerne omkring patientens diagnostik, behandling og pleje, men også omkring patientens stamdata (administrative data som navn, alder, sociale forhold etc.) i patientjournalen har en afgørende indflydelse på, at patientforløbet optimeres. Sundhedsmyndighederne formulerer forventningerne til EPJ: ”Overskriften for de sundhedsprofessionelles brug af IT er ”den kliniske arbejdsplads”. Elektroniske patientjournaler skal udgøre de sundhedsprofessionelles indgang til de relevante informationer i den konkrete situation, og hvor intelligente værktøjer sørger for det optimale overblik og udnyttelse af allerede eksisterende information fra flere forskellige kilder.” 45 Som begrebet patientforløbet eksplicit indikerer, giver de centrale sundhedsmyndigheder udtryk for, at der er tale om et begreb, der tillige indeholder en tidsdimension. En tidsdimension, der kan beskrives ved de enkelte begivenheder, men også i ventetiden imellem de enkelte begivenheder, eksempelvis de forskellige undersøgelser. Det tidsmæssige aspekt i patientforløbet fordrer to ting, for at patientforløbet opleves som værende optimalt, nemlig at der ikke opstår for lang ventetid mellem de enkelte begivenheder i patientforløbet, og at informationerne knyttende sig til de enkelte begivenheder i patientforløbet dokumenteres kronologisk, det vil sige i den rigtige rækkefølge i patientjournalen. Ved at de givne ”problemer” eller forhold omkring diagnostik, undersøgelse, behandling og pleje dokumenteres kronologisk og problemorienteret, gives det bedst mulige grundlag for de kliniske medarbejdere for at erkende problemernes årsags-virknings-sammenhæng, og dermed deres mulighed for at tilrettelægge et videre sammenhængende patientforløb med den rigtige undersøgelse, behandling og pleje til gavn for patienten. ”Mens den (papirbaserede) kildetekst-orienterede journal primært er kronologisk orienteret, er den, fælles, problemorienterede journal opbygget omkring definition og oplistning af problemer, hvortil der sker en løbende relatering af journalens notater, der igen dækker observationer og (ordination af) handlinger. Problemorientering, der er vanskelig at håndtere i papirjournalen, skal give bedre overblik og dokumentation over sammenhængen mellem patientens problemer og de deraf afledte handlinger og resultater. Dette stiller særlige krav til struktur og formalisering af EPJarkitektur og EPJ-data.” 46 Målsætningen om at have ”patienten i centrum” og den relaterende målsætning, som de centrale sundhedsmyndigheder lader komme til udtryk i de nationale strategier for IT i sundhedsvæsenet, om at EPJ skal være ”patientens journal”, hviler på nogle etiske værdier i forhold til brug af IT i forhold til undersøgelse, behandling og pleje af patienten. De centrale begreber er her gensidig respekt og tillid mellem patient og den sundhedsprofessionelle, hvor patienten kan føle den nødvendige tryghed i en ofte utryg 45 National IT-strategi i sundhedsvæsenet 2003-2007, s. 20. 46 Elektronisk Patientjournal. HVEPS-projektet – erfaringer og perspektiver, Institut for Sundhedsvæsen, Hvidovre Hospital 1996, s. 12. 42 situation. En sådan respekt, tillid og tryghed opnår patienten bedst muligt ved, at den sundhedsprofessionelle udviser et tilstrækkeligt nærvær over for patienten og samtidig formår at udvise åbenhed om patientens data knyttende sig til dennes undersøgelse, behandling og pleje. De centrale sundhedsmyndigheder betoner i IT-strategierne vigtigheden af, at den sundhedsprofessionelle over for patienten formår at udvise et godt overblik over situationen, samtidig med at den sundhedsprofessionelle giver patienten følelsen af, at denne bliver hørt og taget alvorligt, og at relationen mellem patienten og den sundhedsprofessionelle bygger på ligeværdighed og fortrolighed. Denne følelse kan den sundhedsprofessionelle indgyde patienten ved at give denne adgang til de nødvendige eller tilstrækkelige informationer og ved at præsentere disse informationer på en pædagogisk og let forståelig måde. Målsætningen om ”patienten i centrum” baserer sig altså på nogle helt grundlæggende menneskelige værdier. Sundhedsmyndighederne giver udtryk for, at det er vigtigt, at EPJ, og mere konkret computerskærmen, ikke bliver et fremmedgørende element i lægens kontakt med patienten. Eksempelvis kan patienten ved lægens stuegang frygte, at computerskærmen vil være en barriere for, at patienten kan få øjenkontakt med lægen, hvor patienten dermed ikke får følelsen af lægens nærvær, hvorfor der igen er stor risiko for, at patienten ikke får den tilstrækkelige tillid til lægen. ”Patientforløb og dets understøttelse betragtes som ’krumtappen’ i opfattelsen af hvad EPJ er og skal kunne. Patientforløb står for et helhedssyn på diagnostik, behandling og pleje af patienter på tværs af sektorog afdelingsgrænser og på tværs af sundhedsfaglige grupperinger. En ensartet forståelse for og dokumentation af patientforløb kræver, at der udvikles og etableres praktisk anvendelige patientforløbsmodeller.” 47 Muligheden for at sikre en bedre koordination med EPJ betyder helt konkret, at risikoen mindskes for, at patienten, som det ofte har været tilfældet med papirjournalen, skal igennem de samme undersøgelser flere gange, samtidig med at patienten skal oplyse de samme oplysninger til sundhedspersonalet flere gange. Denne problematik var forbundet med papirjournalen, netop fordi den ofte ikke var tilgængelig for medarbejderne, hvorfor de ikke havde de optimale muligheder for at koordinere patientforløbet og derfor ofte ikke kunne være sikre på, at de havde de nyest opdaterede oplysninger om patienten. Der er forventning om, at denne risiko vil mindskes ganske betragteligt med EPJ. Den forventning, der er om, at EPJ vil skabe større datatilgængelighed for medarbejderne igennem patientforløbet, giver samtidig medarbejderne muligheden for i langt højere grad på et godt fagligt grundlag at medinddrage patienten i beslutninger omkring dennes patientforløb, hvor det synes hensigtsmæssigt. Denne mulighed er der forventning om vil give patienten oplevelsen af, at patientjournalen netop er patientens egen journal, og at patienten dermed vil føle et medejerskab i forhold til journalen og i sidste ende til sit eget behandlingsforløb. 47 Ibid. 43 De sundhedsprofessionelles perspektiv De centrale sundhedsmyndigheder giver udtryk for, at EPJ som ny patientjournalteknologi kan agere som katalysator for en effektivisering af tilrettelæggelsen af arbejdsgangene og opgavefordelingerne mellem faggrupperne. De har forventninger til EPJ om, at afdelingsledelserne rundt omkring på de forskellige hospitalsafdelinger benytter implementeringen af den nye journalteknologi til at foretage organisationsforandringer i form af nye samarbejdsrelationer faggrupperne imellem, som forudsætning for at patientdata dokumenteres mest hensigtsmæssigt i en fælles informationsstruktur i EPJ,48 hvorved de kan være tilgængelige for alle relevante parter, de involverede sundhedsprofessionelle og patienten. ”Udvikling af fælles standarder og begreber for journaler og IT-systemer skal medvirke til at sikre, at de effektivt kan understøtte tværfagligt kvalitetsbetonet arbejde, og at data kan deles (…). Vejen hen mod integrerede informationssystemer vil være storskala udvikling og ibrugtagning af elektroniske patientjournaler baseret på fælles standarder. Hovedparten af de initiativer, der er gældende for den første periode af ITstrategien (1. jan 2003-31. dec. 2005) vedrører derfor udvikling og indførelse af EPJ, herunder med særligt fokus på initiativer, der skal sikre en god integration mellem EPJ og de øvrige IT-systemer, som findes i sundhedsvæsenet”. 49 De centrale sundhedsmyndigheder mener, at det er vigtigt, at IT-anvendelsen foregår som et led i det sundhedsfaglige arbejde, hvor alle relevante informationer er tilgængelige på det tidspunkt og sted, hvor de skal bruges. En forudsætning herfor, er at IT-systemerne er integrerede i et nødvendigt omfang, da de skal kunne kommunikere oplysninger omkring patienten både inden for sygehusvæsenet og til andre relevante parter, primærsektor, diverse registre som eksempelvis Landspatientregisteret etc.50 Denne integration og genbrug af data forudsætter, at de vil være maskinlæsbare på forskellige EPJ-systemer, ved at data er organiseret på samme måde i indhold og struktur. ”Den elektroniske kommunikation i det danske sundhedsvæsen er i dag udbredt vha. standardiserede meddelelser i en række typiske kliniske situationer. Indholdet i meddelelserne er dog ikke direkte ’maskinlæsbart’, hvor det i en lang række tilfælde ikke kan genbruges uden videre. Med udsigt til flere IT-systemer er der reel risiko for informationsmæssige ’øer’, hvor oplysninger skal overføres manuelt eller er for forskelligt organiseret til at kunne sammenstilles. Det kan risikere at medføre, at sundhedsvæsenet langt fra realiserer de gevinster, som en udstrakt IT-anvendelse stiller i udsigt.” 51 De centrale sundhedsmyndigheder har forventninger om, at EPJ vil skabe bedre muligheder for at samarbejde såvel inden for samme faggruppe som tværfagligt mellem 48 National IT-strategi for sundhedsvæsenet 2003-2007, s. 9. 49 Ibid. 50 Landspatientregisteret (LPR) har fungeret som register over sygehuskontakter siden 1977. Internationalt er dette et unikt register med en lang samlet dokumentation på individniveau af denne del af sygehusvæsenets ydelser. Kilde: National IT-strategi for sundhedsvæsenet 2003-2007, s. 44. 51 Ibid., s. 26. 44 faggrupperne, fordi de relevante oplysninger omkring patienten altid vil være til stede med EPJ. Arbejdsprocesserne vil dermed ikke blive afbrudt af flaskehalse i forhold til den samlede proces, og der vil ikke opstå ventetider i patientforløbet som følge af, at sundhedspersonalet mangler de nødvendige informationer omkring patienten til at kunne foretage de nødvendige beslutninger i bestræbelserne på at få patienten videre igennem patientforløbet. Der er forventninger om, at der med EPJ er tid at spare, fordi den generelle databehandling bliver lettere. Eksempelvis skal de samme data med EPJ ikke længere tastes mere end én gang, da de elektronisk vil kunne genbruges flere steder i journalen. Kort sagt er der forventninger til EPJ på tre dimensioner: 1) i forhold til en rum-dimension, idet det forventes, at den vil ændre rummet for det kliniske arbejde, ved at forandringen i patientjournalteknologi vil ændre samarbejdsrelationerne imellem faggrupperne, ligesom den vil ændre i relationerne imellem de forskellige hændelser i patientforløbet, således at flaskehalse og ventetider kan undgås eller minimeres. Flaskehalsproblematikken har også konsekvenser i forhold til de forventninger, man har 2) i relation til tids-dimensionen, da det har tidsmæssige implikationer at ændre det relative forhold mellem de forskellige hændelser i patientforløbet, samtidig med at der med den nye journalteknologi indføres en ny dokumentationspraksis, der blandt andet betyder, at samme data kun skal tastes én gang, såvel som at data altid er tilgængelige. Og endelig 3) i forhold til en kvalifikationsdimension, da der er forventninger om, at EPJ som program, gennem den elektroniske standardisering af data, vil kunne understøtte den enkelte leder og medarbejder på nye måder i forhold til ledelse, organisering og udførelse af det daglige arbejde.52 I forhold til de sundhedsprofessionelles omgang med EPJ udtrykker de centrale sundhedsmyndigheder forventninger om, at EPJ vil være en patientjournalteknologi, der vil sikre den mest hensigtsmæssige dokumentation og fremfinding af patientdata, der vil skabe de bedst mulige betingelser for kommunikationen omkring patienten mellem de sundhedsprofessionelle og imellem de sundhedsprofessionelle og patienten. Den bedre kommunikation skaber forventninger omkring en bedre kvalitet i patientbehandlingen. ”Elektroniske patientjournaler skal udgøre de sundhedsprofessionelles indgang til de relevante informationer i den konkrete situation, og hvor intelligente værktøjer sørger for det optimale overblik og udnyttelse af allerede eksisterende information fra flere forskellige kilder. Udfordringen bliver i høj grad samtidig at sortere data g vælge hvilke informationer, der skal målrettes/sendes, og hvilke der skal være mulighed for at finde frem, så der ikke opstår et informationsoverflow”. 53 Der er specielt ét forhold, der gør, at man fra de centrale sundhedsmyndigheders side har så store forventninger til EPJ’s potentialer i forhold til at skabe gevinster, både når det drejer sig om at styrke den faglige kvalitet af sundhedsydelserne, og når det drejer sig om en bedre ressourceudnyttelse i relation til produktionen af de faglige ydelser. Det er det forhold, at produktionen af sundhedsfaglige ydelser i patientforløbene er en meget videnstung produktion, hvor der knytter sig mange informationer i form af behandlingsog 52 I afhandlingens kapitel 5 vil jeg i min analyse af EPJ i Børneafdelingen på Hvidovre Hospital forholde mig systematisk til de tre dimensioner, når jeg analyserer EPJ som program i forhold til de sundhedspolitiske målsætninger. 53 National strategi for IT i sundhedsvæsenet 2003-2007, s. 20. 45 plejeplaner, medicinoplysninger etc., informationer, der kontinuerligt ændres, og som kontinuerligt bliver læst af mange forskellige sundhedsprofessionelle med meget forskellige faglige baggrunde på flere forskellige geografiske områder. Sundhedsmyndighederne har forventninger om, at EPJ gør det muligt kontinuerligt at læse og rette i data fra flere forskellige geografiske områder, således at informationerne i patientjournalen omkring patientens behandlingsog plejeforløb altid vil være opdaterede, hvilket er essentielt for at træffe de bedst mulige beslutninger omkring patientens videre behandling og pleje. Sundhedsmyndighedernes forventninger til EPJ er tillige store, fordi EPJ i modsætning til papirjournalen gør det muligt for de sundhedsprofessionelle at dokumentere tværfagligt i patientjournalen, hvilket forventes vil skabe en større viden hos den enkelte sundhedsprofessionelle om patientens samlede patientforløb. ”Den papirbårne dokumentation har typisk været monofaglig – læger, sygeplejersker og eksempelvis fysioterapeuter skriver og læser i hver deres journal. Visionen fremover er, at dokumentationen er tværfaglig og tager udgangspunkt i patientens problemer i stedet for fagpersonen. En tværfaglig journal vil højne de professionelles viden om det samlede patientforløb til glæde og gavn for patienten, ligesom det vil kunne opbløde faggrænser”. 54 Den tilgængelige tværfaglige EPJ skaber forventninger hos de centrale sundhedsmyndigheder om, at de sundhedsprofessionelle med EPJ vil dokumentere og anvende patientdata mere rationelt forstået på den måde, at i og med at EPJ gør det let for den enkelte sundhedsprofessionelle at finde, genbruge og sammenstille patientdata i EPJ, så vil EPJ kunne motivere de sundhedsprofessionelle til ikke at spilde tid på at dobbeltregistrere patientdata i journalen. ”EPJ skal være et tværfagligt redskab, som kan præsentere data problemorienteret i en sådan form, at de kan støtte de forskellige beslutningssituationer i klinikken. EPJ skal ligeledes være et smidigt kommunikationsredskab, som letter det daglige arbejde i planlægning af patientforløb, rekvirering af ydelser etc. Endelig skal EPJ have et effektivt samspil med andre systemer i sygehuset, således at alle relevante data om patienter er tilgængelige.” 55 De centrale sundhedsmyndigheder har forventninger til EPJ om, at det vil blive muligt for de sundhedsprofessionelle at dokumentere data i relation til patientens undersøgelser, behandling og pleje så tæt på kilden som muligt, dvs. en dokumentation af data i umiddelbar forlængelse af tidspunktet, hvor data skabes. Det kan eksempelvis være data fra ekg-målinger og overvågningsapparater, der sendes direkte til EPJ. De centrale sundhedsmyndigheder mener, at det med EPJ vil være muligt at simulere komplicerede operationer i et computerprogram via scanninger fra patienten, hvilket vil optimere de enkelte operationsforløb. Derudover er der forventninger til EPJ om, at journalsystemet vil kunne komme med ”påmindelser” til de sundhedsprofessionelle, eksempelvis omkring planlagte undersøgelser for patienter med aftaler med andre faggrupper, socialrådgivere, hjemmeleje, fysioterapeut m.m. Endvidere har sundhedsmyndighederne forventninger til EPJ om, at det med det nye journalsystem bliver muligt at indberette data direkte fra patientens journal til diverse relevante kliniske databaser til gavn for administration, 54 Ibid. 55 Sundhedsministeriet: Handlingsplan for Elektroniske Patientjournaler. Strategirapport 1996, s. 8. 46 forskning og kvalitetssikring. Endelig har sundhedsmyndighederne forventninger til EPJsystemerne om, at det vil være muligt for de sundhedsprofessionelle via EPJ at indberette patientdata direkte til en fælles offentlig sundhedsportal, således at patienternes data vil kunne samles i et fælles nationalt patientindeks,56 hvor der skabes en oversigt over de enkelte patienters tidligere patientforløb med referencer til de respektive patientforløbs journaloplysninger. Sundhedsmyndighederne har således en forventning om, at der gennem patientindekset skabes mulighed for andre sundhedsprofessionelle, praktiserende læger, vagtlæger, hjemmepleje og sygehuse, for at få en hurtig adgang til relevante patientdata, eksempelvis patientens medicinprofil etc. Omvendt vil den enkelte patient få let adgang til sine behandlingsog plejeplaner over nettet, hvor det vil være muligt for de sundhedsprofessionelle at foretage elektronisk booking direkte i diverse planlægningssystemer på sygehuse og laboratorier, således at der skabes et koordineret, sammenhængende og fagligt optimalt patientforløb. Det samfundsmæssige perspektiv I et overordnet samfundsmæssigt perspektiv er der fra de centrale sundhedsmyndigheders side udtrykt forventninger om, at en øget IT-anvendelse vil optimere udnyttelsen af ressourcerne i sundhedsvæsenet, ved at det med EPJ bliver muligt at organisere arbejdsgangene og opgavefordelingen mellem faggrupperne på en ny og mere kvalitativ og økonomisk rationel måde, således at udnyttelsen af ressourcerne i sundhedsvæsenet optimeres. Det er ikke noget nyt inden for sygehusvæsenet, at man som medarbejder på en hospitalsafdeling skal indhente og opsamle oplysninger omkring patienten på en systematisk og struktureret måde. Det er heller ikke noget nyt, at man som medarbejder på en hospitalsafdeling skal dokumentere sine aktiviteter og kliniske beslutninger på en systematisk og struktureret måde i patientjournaler. Og endelig er det ikke et nyt fænomen, at der skal være en klar ansvarsog opgavefordeling imellem de enkelte faggrupper, om hvem der må træffe hvilke beslutninger omkring patienten og, deraf afledt, hvem der må dokumentere hvilke oplysninger omkring patienten i journalen. Med EPJ er der imidlertid skabt en ny patientjournalteknologi, og dermed potentielt nye måder at tilrettelægge arbejdsgangene på, med de dertil hørende beslutninger omkring patienten. Et forhold, der skaber potentielt nye måder for medarbejderne, og de forskellige faggrupper, at samarbejde på, og nye måder at lede og organisere arbejdet på. ”Der lægges således op til, at sygehusejerne (amterne og H:S – de fremtidige regioner) skal sikre og understøtte, at de IT-strategiske temaer integreres og forankres i ledelsesarbejdet på alle niveauer i sygehusvæsenet(…) (og at) EPJ bør understøtte kommunikation og samarbejde på tværs af afdelinger sygehuse, amter og sektorer, (og at) EPJ bør være patientens journal og skal understøtte information til patienten, (og at) EPJ bør understøtte den faglige og organisatoriske udvikling.” 57 56 Det forløbsbaserede Landspatientregister (LPR) skal være tilgængeligt online for alle sygehuse via den fælles offentlige sundhedsportal. På denne måde vil det forløbsbaserede LPR kunne danne udgangspunkt for ”et nationalt patientindeks”. Via indberetninger fra de enkelte sygehuses informationssystemer samles basisoplysninger om igangværende og tidligere sygdomsforløb”. Kilde: National strategi for IT i sundhedsvæsenet 2003-2007; s.46. 57 National strategi for IT i sygehusvæsenet 2000-2002, s. 7-16. 53 samlede forfatterskab, der groft sagt havde det overordnede formål at studere de problematiseringer, der blev mulige gennem bestemte dispositiver.64 Et eksempel herpå er nedenstående reference til bogen Klinikkens fødsel, der beskriver den patologiske anatomis gennembrud inden for den moderne lægevidenskab, hvor lægen i stedet for at spørge patienten om symptomer åbner ligenes kroppe for gennem øjet selv at se, hvordan kroppens mange organer ser ud og er forbundet med hinanden. ”En dag begyndte menneskene at sprætte lig op. Hånden og kniven fik til opgave at sprede organerne, så det menneskelige øje kunne se ned i kroppen. Man stirrede på alle organerne for at få noget at vide om det levende legeme, ganske som man havde udspurgt den syge for at kende den raske.” 65 Historien er et eksempel på Foucaults gennemgående ambition med sin filosofi, at illustrere, hvorledes der op gennem historien skabes nye måder at gøre og tænke tingene på. Det betyder, at Foucault havde fokus på det anderledes i studiet af, hvordan det anderledes blev et anderledes anderledes. Foucaults fokus på, hvordan menneskene begynder at tænke og gøre tingene anderledes, betyder, at Foucaults filosofi kommer til at handle om, hvordan mennesker har ledet hinanden på forskellige tidspunkter i historien. Dette tema kan kaldes for styresystemernes historie. Men styresystemernes historie må være styret af nogle mere grundlæggende bagvedliggende historier, nemlig de historier, der fortæller, hvordan mennesker op gennem historien har tænkt og forestillet sig verden indrettet. Historier, der er blevet kaldt tankesystemernes historier66. Foucaults gennembrudsværk fra 1966, Ordene og tingene, handler bl.a. om, hvordan mennesker på forskellige tidspunkter har ordnet og kategoriseret verden på forskellige måder. Det har været en antagelse hos Foucault, når han studerede, hvordan de forskellige tankeog styresystemer har ordnet og kategoriseret verden forskelligt på forskellige tidspunkter, at ikke alle spørgsmål kan stilles til alle tider, men at historien skal opfattes som en række sociale rum styret af hver sin specifikke rationalitet og ledelsesform. Foucaults filosofi kommer derfor til at handle om brud mellem forskellige tankeog styresystemer i forhold til det sociale. Foucaults grundlæggende interesse for at undersøge tankesystemernes historie, for hvordan det i en given tid og et givent rum var muligt at stille bestemte spørgsmål, og ikke andre, skal ses i lyset af, at Foucault mente, at tanken og dermed de bestemte spørgsmål, man på baggrund af tanken er i stand til at stille, er styrende for blikket, og derfor gør det muligt at opdage og problematisere noget, og ikke andet, på givne tidspunkter og steder i historien. ”Problematisering vil ikke sige at repræsentere et forud eksisterende objekt, heller ikke at skabe et objekt i diskursen, der ikke eksisterer. Det er sammenhængen af diskursive og ikke-diskursive praktikker, der indfører noget i spillet om sandt og falsk og konstituerer det som objekt for tanken 64 Jf. Anders Fogh Jensen (2005) eller Sverre Raffnsøe (2002) for en uddybende diskussion af Foucaults forfatterskab. 65 Anders Fogh Jensen: Mellem ting. Foucaults filosofi, Det lille Forlag 2005, s. 7. 66 Anders Fogh Jensen: Mellem ting. Foucaults filosofi, Det lille Forlag 2005, s. 8 f. 54 (det være sig som moralsk refleksion, videnskabelig viden, politisk analyse etc.).” 67 Citatet synes at illustrere, at det hos Foucault er tanken, der realiserer de ting, øjet kan se, ved at tænke dem som mulige og sandsynlige løsninger på problemerne. Tanken skaber med andre ord en bestemt praksis, der igen skaber bestemte oplevelser og erfaringer. Foucaults erfaringsbegreb ”experience” bliver et begreb, der dækker over måder at opleve verden på gennem de specifikke problematiseringer og den specifikke håndtering af problemerne. Det er igennem erfaringen, at subjektet kontinuerligt opløses og opbygges til noget nyt. Subjektet konstitueres kontinuerligt på ny gennem sammenbrud, som følge af dets nye erfaringer. Foucault opfatter derfor ikke subjektet som en form i en krop, men som noget, der kontinuerligt skabes på ny igennem specifikke oplevelser, der igen er bestemt af de specifikke problematiseringer. Med andre ord synes der at eksistere to parallelt kørende systemer med hver sine begrænsninger inden for Foucaults filosofi. Tankesystemernes, der er styrende for, hvad der kan tænkes, siges og ses på et givent tidspunkt i et givent samfund. Og styresystemernes, der er bestemmende for, hvad man bør tænke, sige og se på et givent tidspunkt i et givent samfund. Det betyder, at normativiteten repræsenteres i styresystemet, der er styrende for det, der bør siges, og det, der ikke bør siges, hvem der må skrive hvad, og hvem der ikke må skrive noget i en given sammenhæng på et givent tidspunkt, eksempelvis i patientjournalen. Analysen af de to parallelle systemer fortæller os historien om reguleringer af mennesker, om herskere og undersåtter, læger og patienter, læger og sygeplejersker etc., der på givne tidspunkter er underlagt forskellige styreformer. Historierne om styresystemerne bliver en del af tankesystemernes historie, nemlig historierne om, hvordan man inden for forskellige epoker op gennem historien har indrettet det sociale forskelligt, således at det har været muligt at styre mennesker på forskellige måder inden for de forskellige epoker, og på samme måde inden for forskellige sociale rum på et givent tidspunkt, jf. Foucaults diakrone (historiske) analyser for at forstå historien og dermed samtiden, og Foucaults synkrone (samtidige) analyser for at forstå samtiden.68 Foucault analyserer brud i historien, der ikke synes at have vist sig som enkeltstående brud, men som inkrementelle og gradvise opbrydninger. Ifølge Foucault kommer historien til at bestå af kontinuerlige transformationer, der baner vejen for transformationer i tankeog styresystemer, hvor Foucault spørger sig selv, hvorledes det blev muligt at tænke således.69 Det er det samme spørgsmål, jeg stiller mig i min teknologianalyse af patientjournalen. Hvorledes bliver det muligt at spørge, tænke og udtale sig, at problematisere med transformationen af patientjournalen fra papirjournal til EPJ? Den sociale teknologi i Foucaults optik synes at være en teknologi, mennesker tager i anvendelse, når de står over for et problem, hvor den sociale teknologi da bliver den løsning på problemet, der foreslås af mennesket på et givent tidspunkt i et givent rum. Den sociale teknologi bliver hermed et udtryk for menneskers måde at håndtere givne problemer på. Grundlæggende er Foucaults filosofi en filosofi om problemer. 67 (DE350-IV 670) i Anders Fogh Jensen: Mellem ting. Foucaults filosofi, Det lille Forlag 2005, s. 21. 68 Anders Fogh Jensen: Mellem ting. Foucaults filosofi, Det lille Forlag 2005. 69 Sverre Raffnsøe (2002). 55 ”Når Foucault møder et problem, går han den modsatte vej. Han tager problemet som et svar, og spørger efter et spørgsmål bag problemet, som problemet er et svar på: ’Hvad er svaret på spørgsmålet? Problemet’.” 70 Til et givent problem relateres med andre ord ikke alene de spørgsmål, som problemet er svar på, men også de mulige løsninger, der synes at være på problemet. Foucault mente, at der på bestemte tidspunkter i historien var bestemte løsninger, folk var tilbøjelige til at vælge som svar på problemerne. Disse tilbøjeligheder i forhold til bestemte løsningsmodeller kaldte Foucault dispositiver. Dispositiverne bliver et udtryk for menneskers problematisering og håndtering af de problemer, de står over for, hvor den løsningsmodel, der vælges, vil være bestemt af de gældende tankeog styresystemer på det givne tidspunkt i historien, afhængig af hvad man tænker, og hvad der praktisk er til rådighed. En vigtig pointe hos Foucault er, at den specifikke løsning, man vælger på et givent problem, og dermed den måde, man vælger at håndtere sine problemer på, altid vil skabe bestemte oplevelser og bestemte subjektiver. Foucault beskriver dispositivet som et begreb, der indeholder forskellige fænomener som diskurser, institutioner, arkitektoniske arrangementer, forordninger, love, administrative tiltag, videnskabelige udsagn, filosofiske forslag, moralitet, filantropi etc.71 ”Dispositivet disponerer relationer mellem mennesker til at forløbe på en given måde. For eksempel sætter et lægebesøg forskellige talepositioner i spil, indenfor et historisk betinget blik på sygdommen og en værdi, der er tilskrevet patientens eget udsagn, der alt sammen disponerer besøget til at forløbe på bestemte måder. Det sociale byder positioner til, som man må indtage for at gennemføre vellykkede handlinger, f.eks. et lægebesøg. Sådanne positioner benævner Foucault som ’sujets’, subjekter.” 72 Dispositivet er en anordnet anordning i den forstand, at det er gennem dispositivet, at der finder en rationel organisering af måder sted, hvorpå man ønsker at håndtere problemer. Denne organisering involverer og sammensætter oplevelser, viden, teknologi og institutioner på bestemte rationelle måder, der derved tillige kommer til at virke normdannende. Dispositivet er et styresystem, fordi det er gennem dispositivet, adfærden organiseres regelmæssigt og systematisk. Foucaults dispositivhistorie bliver en historie om transformationerne i de regelmæssige relationer mellem problemer, løsninger og de dertil knyttede oplevelser, hvor Foucaults tilgang i dispositivanalysen er at lokalisere regelmæssigheder eller mønstre i den sociale praksis, for derefter at gå bag om regelmæssigheden for at afdække den norm, der er styrende for regelmæssigheden i den sociale praksis. Foucault undersøger udvekslingsog samkvemsformer mellem mennesker i sine analyser af sociale teknologier. Gennem den dispositionelle analyse kan man så belyse regelmæssigheden i forskellige tilblivelsesog forandringsprocesser. Disse regelmæssigheder er med til at organisere en bestemt socialitet. Sverrre Raffnsøe og Marius T. Gudmand-Høyer udtrykker det med afsæt i en Foucault-replik til Habermas således: 70 (DE80-ll 90/103) i Anders Fogh Jensen: Mellem ting. Foucaults filosofi, Det lille Forlag 2005, s. 19.. 71 Foucault i Sverre Raffnsøe & Marius T. Gudmand-Høyer: Michel Foucaults historiske dispositivanalyse, 2004, s. 3. 72 Anders Fogh Jensen: Mellem ting. Foucaults filosofi, Det lille Forlag 2005, s. 47. 56 ”Den (dispositivanalysen) er fortællingen om hvordan forskellige aspekter af vores tilværelse udfoldes og uddifferentieres som selvstændige samvirkeformer i en multipel og principielt endeløs udspaltning.” 73 En grund til, at Foucault sættes i forbindelse med strukturalisterne og poststrukturalisterne, kan være, at dispositiverne tilsammen skaber en eller anden form for struktur i det sociale samspil. En struktur, der ikke må opfattes som noget statisk, men som en dynamisk struktur, da den hele tiden vil ændre sig gennem dens egne byggestene, der netop er det sociale i form af forskellige hændelser, begivenheder og interaktioner i den sociale praksis gennem de tilbøjeligheder, dispositiverne eller anordningerne disponerer. Hermed er en væsentlig pointe i forhold til teknologier, at de altid kun vil være retningsvisende i forhold til løsning af bestemte konkrete problemstillinger, og det derfor aldrig vil være muligt at forudsige de konkrete tilblivelser eller forandringer i form af givne adfærdsmønstre og i form af en given socialitet, netop fordi dispositiverne kontinuerligt indgår i interaktion med andre dispositiver, der igen baserer sig på andre dominerende strategier og magtkonstellationer. De enkelte dispositiver indgår med andre ord i et komplekst netværk med andre dispositiver, hvor der skabes visse tilbøjeligheder, afhængigt af det enkelte dispositivs strategiske position, men hvor der stadig er plads til vilkårlighed. De enkelte individer foreskrives således at handle på en bestemt måde i forhold til en given social teknologi. En bestemt måde, der vil basere sig på erfaringer fra tidligere handlinger i en given situation, og det er med denne tilbøjelighed til en given social adfærd i bestemte situationer. Sverre Raffnsøe beskriver med begrebet ”common sense” en bestemt rationalitet i en given situation baseret på erfaringer fra lignende situationer. Pointen er, at et individ, der står i en bestemt situation med en række valgmuligheder for adfærd, vil vælge den adfærd, der virker mest rationel i forhold til en kalkulering af resultaterne ved de respektive handlingsalternativer. Igen vil der kun være tale om tilbøjelig adfærd i forhold til den kalkulerede målrationalitet, som ”common sense”-begrebet i virkeligheden er udtryk for, hvor individet opstiller en målsætning for efterfølgende at kalkulere sig frem til det bedste middel til forfølgelse af målet i form af en bestemt adfærd. Rationalitetsbegrebet, eller ”common sense”-begrebet hos Sverre Raffnsøe74, anviser en tilbøjelighed eller disposition for en given adfærd, fordi dispositiverne kontinuerligt ændrer strategisk position som følge af deres samspil i netværket af dispositiver, og fordi det er i den konkrete adfærd, at dispositivet fremtræder. Den sociale adfærd er vores eneste indgangsnøgle til dispositivet, der ontologisk ikke har nogen essens, men træder frem i diskursive som ikke-diskursive praksisser. Det betyder så igen, at dispositivet kan forstås som en kollektiv produceret og forpligtende idé, da det i forhold til konkrete hændelser og begivenheder anviser en række af handlingsalternativer for det enkelte individ. Anordningen dikterer, hvad der er ”common sense” eller rationel handlen for det enkelte individ i konkrete situationer. Når der så opstår et mønster – en regelmæssighed i uregelmæssighederne – i forhold til en given ”common sense”, er det, Foucault taler om en transformation af dispositiv, om tilblivelse og forandring. Pointen er, at en given common sense eller en given rationalitet i forhold til en given social teknologi træder frem i regulariteten af de diskursive som ikke-diskursive praksisser, og dermed kun kan erfares retrospektivt. Kritikere af dispositivanalysen vil derfor, med rette, kunne hævde, at en svaghed ved dispositivanalysen er, at den meget let vil kunne opfattes som en slags 73 Sverre Raffnsøe & Marius T. Gudmand-Høyer: Michel Foucaults historiske dispositivanalyse, 2004, s. 1517. 74 Sverre Raffnsøe: Sameksistens uden common sense – en elliptisk arabesk, bind 1-3, Akademisk Forlag 2002. 57 historisk efterrationalisering af en given tids logik eller rationalitet, hvor problemet herved vil være, at den historiske logik eller ”common sense” analyseres i forhold til den nyere tids rationalitet, i en anden strategisk sammenhæng. Den sociale teknologi er hermed på en gang er et håndgribeligt objekt, som eksempelvis patientjournalen, Grundloven, De ti bud i Det gamle testamente etc., samtidig med at social teknologi er en mere uhåndgribelig og ”manipulerende” størrelse, der virker bestemmende på vores måder at opfatte verden, og dermed det sociale, på. Den sociale teknologi er med til at bestemme den måde, hvorpå vi kategoriserer verden, fordi spørgsmålet om social teknologi, på et ideologisk plan, bliver et spørgsmål om, hvordan ”man” kan manipulere med ”folks” opfattelse af det sociale, dvs. folks opfattelser af sig selv og andre, og dermed også af folks opfattelse af, hvilken relation eller position de selv har i forhold til andre i det komplekse netværk af relationer og strategier og taktikker, der i Foucaulsk forstand kaldes det sociale. ”The interest driving the study of technology is a desire to know how technologies can be said to be instrumental in the reconfiguration of our conceptions of the social and of nature (...). They challenge our existing understandings of who ‘we’ are, what society is.” 75 Foucault opererer med tre dispositivmodaliteter som tre overordnede dispositivtyper, der virker ind på socialiteten i en given tid-og-rum-sammenhæng. Det er loven, disciplinen og det sikkerhedsskabende dispositiv76. De tre dispositivtypers fremtrædelse skal ikke ses som en seriel historisk udvikling. De vil altid på et givent tidspunkt i historien indgå i et samspil, eller i en interaktion, og på den måde til stadighed påvirke hinanden samtidigt. De tre dispositivtyper vil så tilsammen fremtræde som anordninger, der ikke ligefrem bestemmer vores adfærd, men de vil disponere en bestemt adfærd, ved at de vil skabe visse tilbøjeligheder, der så igen vil sandsynliggøre en bestemt organisering af det sociale, en bestemt socialitet. Lovgivningen, der har en vigtig plads i socialitetens historie, fordi den meget direkte og tydeligt tegner en streg i sandet mellem, hvad der er forbudt, og hvad der er tilladt i en organisation eller et samfund. Lovgivningen bliver således en forebyggende eller dispositionel teknologi, idet den på forhånd foreskriver, og dermed disponerer, en bestemt adfærd. Håndteringen og adfærden omkring patientjournaler synes også at være reguleret ud fra lovgivning på området: patientsikkerhedsloven, persondataloven, loven om håndtering af patientfølsomme data etc., der vil virke determinerende for, hvem der har adgang til journalen, og til hvem, hvor og hvordan der må skrives og læses i journalen. Det vender jeg tilbage til i min analyse. Disciplinen, som den anden vigtige dispositivmodalitet, disponerer gennem forebyggende indsats, ligesom lovgivningen, en bestemt type ønskelig adfærd, måske mere indirekte end lovgivningen, idet disciplinen disponerer den ønskede adfærd ved at eliminere eller dæmme op for den uønskede adfærd. I forhold til de sundhedsprofessionelles omgang med 75 Mike Michael 2000 s. 3 i Søren Buhl Pedersen (2005). 76 For en grundigere og meget uddybende redegørelse for og definition af dispositivbegrebet henviser jeg til Sverre Raffnsøe & Marius T. Gudmand-Høyers artikel Michel Foucaults historiske dispositivanalyse, hvor de to forfattere med afsæt i forskellige leksikale betydninger, blandt andet i Le petit Robert, redegør for termens oprindelse tilbage til 1314 i Frankrig, hvor begrebet allerede dengang havde tre betydninger, en militær, en juridisk og en teknisk. 58 patientjournalen synes der at være tale om et samspil mellem loven og disciplinen, fordi der eksisterer en række standarder og procedurer for, hvordan journalen bør håndteres. Disciplinen skaber visse tilbøjeligheder blandt de sundhedsprofessionelle til en bestemt ønsket adfærd i arbejdet med patientjournalen. Det sikkerhedsskabende dispositiv er, til forskel fra både lovgivningen og disciplinen, ikke en foreskrivende eller forebyggende anordning, men et ”reparerende” dispositiv, idet formålet med det sikkerhedsskabende dispositiv er at sikre en bestemt adfærd, når skaden er sket, når en bestemt adfærd, bestemte hændelser eller begivenheder har fundet sted, som det lovgivende og disciplinerende dispositiv ikke har kunnet forhindre. Det sikkerhedsskabende dispositiv søger at minimere skadens omfang. Det er vigtigt at holde sig for øje, at de tre dispositiver udspiller sig i en gensidig interaktion. Samtidig vil der kunne være elementer, der kan forekomme i mere end ét af dispositiverne, da Foucault beskriver dispositivet som en bestemt anordning, der igen består af en række enkeltdele, hvor enkeltdelene i min undersøgelse er EPJ, læger, sygeplejersker, ledere, patienter, hospitalet, behandlingsformer, plejeformer etc. Positioner, der gennem dispositivet og de strategier og taktikker, der som følge af bestemte magtvidens-relationer udspiller sig inden for anordningen, arrangeres på en bestemt måde i forhold til hinanden, og som igen virker bestemmende på, hvordan anordningen virker. Distinktionen mellem teknologi og teknik Teknologi Med sin analyse af sociale teknologier ser Foucault dispositiver i et meget bredt samfundsmæssigt og globalt perspektiv. Foucault indfører så et nyt begreb, teknikbegrebet, til at forklare, hvordan de implementeres lokalt og historisk. Eksempelvis i hvilket omfang man lokalt bestemmer sig til, at patientjournalen skal være elektronisk eller papirbaseret, om den skal være stationær eller mobil etc. Dette vil være beslutninger om forskellige konkrete teknikker inden for den sociale teknologi, der determinerer forskellige handlingsmuligheder og adfærdsmønstre. På den måde bliver teknologihistorien ifølge Foucault en analyse af forskellige fremgangsmåder eller teknikker, der i en gensidig interaktion udvikles og ændres, og som på den måde til stadighed udvikler og ændrer individers adfærdsmønstre og sociale samspil. Men analysen af de konkrete teknikker må relatere sig til en bagvedliggende styrende rationalitet, der må findes i samspillet mellem dispositiverne. De enkelte teknikker kan forstås som enkeltdele inden for en samlet struktur eller en helhed, dispositivet.77 77 Da Foucault ligesom Heidegger foretager distinktionen mellem teknikbegrebet og teknologibegrebet, finder jeg det nærliggende at perspektivere Foucaults dispositionelle teknologihistorie en smule i forhold til Heideggers opfattelse af teknikken og teknologien og disses indflydelse på menneskets “væren”, hvor centrale spørgsmål er, hvorvidt teknikken og teknologien i tid og rum påvirker og ændrer menneskers selvopfattelse, og om det er teknikken og teknologien, der styrer mennesket eller omvendt. Kort fortalt, opfatter Heidegger (i Vorträge und Aufsätze, p. 24 i Sverre Raffnsøe & Marius T. Gudmand-Høyer) teknik, som ”ge-stell”, en organiseringsform, der rækker ud over blot det at være et middel til at forfølge et mål, som til gengæld er den opfattelse omkring teknik og teknologi, som Foucault abonnerer på. Heidegger mener, at teknologien kan være med til at frembringe verden i sin væren eller essens. Teknologien kan vise mennesket, hvordan verden virkelig er. Et synspunkt, der ontologisk strider grundlæggende mod perspektivet i denne analyse (jf. kapitel 2). For en mere nuanceret og grundig udredning af forskellen mellem Foucault og 59 ”Teknologien er brugen af teknik med et rationale, en mening og et formål. For eksempel viser Foucault, hvorledes en snurremaskine, der i 1804 var tiltænkt en sandhedsog helbredelsesteknologi – at bringe melankolien ud af kroppen og det maniske ind i kroppen ved maskinens agitation – pludselig i 1818 anvendtes til at straffe med ved at igangsætte voldsomme bevægelser. Teknikken bevares, men rationaliteten udskiftes, hvorved en ny teknologi kommer i stand.” 78 Foucault opfatter en teknologi som en procedure til at bearbejde verden eller et udsnit af denne. Det vil sige, at Foucault tager udgangspunkt i forskellige praksisser for at forstå rationaliteten bag disse. I forhold til sociale teknologier og disses bestemmelse af ”den sociale orden” ser jeg en tæt relation mellem et ideologisk og ledelsesmæssigt plan, hvorfor jeg finder det oplagt at analysere journalteknologien ved hjælp af Foucaults optik omkring ”gouvernment-rationalitet”. ”The issue of ideology essentially concerns the question of social order and, I will argue, of management in the sense of the ordering of the social, even in the direct way, akin to the Foucauldian notion of gouvernment with the aim to produce self-governance. With the reference to Foucault the notion of (…) technology becomes intrinsically linked to the practical, historical and sociological, issue of how the social becomes an object of knowledge.” 79 Et nærliggende spørgsmål at stille sig er, hvordan patientjournalen som social teknologi skaber en bestemt socialitet. Dette spørgsmål kan kun besvares ved at forholde sig til det grundlæggende spørgsmål, hvad teknologi er for en størrelse. Foucault er af den overbevisning, at teknologi ikke er neutral, da teknologi gør noget ved virkeligheden. Med sit dispositivbegreb er Foucaults tilgang til teknologi, hvordan teknologien skaber orden og arrangerer det sociale. Med andre ord analyserer Foucault med sine dispositivanalyser, hvordan teknologi skaber, ordner og arrangerer socialiteten. Det er min overbevisning, at Foucault vil mene, at teknologi altid vil konstituere bestemte magtrelationer, hvor positioneringen af teknologien, og dermed af dens omgivelser, vil være bestemt af strategiske styrkeforhold. På den måde vil den sociale teknologi på en gang virke bestemmende for skabelsen af givne objekter og være bestemmende for objekternes positionering i forhold til givne subjekter og disses genside positionering i bestemte subjekt-objekt-relationer. Samtidig hermed bliver den sociale teknologi selv konstitueret af omgivelserne. der er tale om en gensidig påvirkning af og i det sociale rum, hvorfor det kan hævdes, at den sociale teknologi selv er en part af det sociale. En Heideggers teknologiforståelse henviser jeg til Sverre Raffnsøe & Marius T. Gudmand-Høyers artikel Michel Foucaults historiske dispositivanalyse, s. 11-12. 78 (GE 342/333) i Anders Fogh Jensen: Mellem ting. Foucaults filosofi, Det lille Forlag 2005, s. 43 og i Sverre Raffnsøe: Sameksistens uden common sense – en elliptisk arabesk, Akademisk Forlag 2002, bind 1, s. 81. 79 Søren Buhl Pedersen i sin afhandling: Making Space – An outline of place branding, Copenhagen Business School (CBS) 2005. 60 konsekvens af de gensidige påvirkninger er, at den sociale teknologi konstitueres og formes på baggrund af tidligere erfaringer i det sociale rum, således at den sociale teknologi altid på bedst mulig måde instrumentelt vil være et effektivt middel til at opnå de opstillede målsætninger med teknologien. Hermed kommer det strategiske aspekt i forbindelse med teknologi til syne, hvor den sociale teknologi bliver synonymt med magtteknologi. Tilgangen til virkeligheden bliver ikke ontologisk, men strategisk. Det er min opfattelse, at Foucaults tilgang til virkeligheden med social teknologi er strategisk, og at Foucault vil hævde, at det kræver en refleksiv praksis at gebærde sig i virkeligheden, fordi det kontinuerligt stiller krav om, at ”man” er i stand til at foretage de bedst mulige strategiske beslutninger, at man hele tiden er i stand til at prioritere de bedst mulige målsætninger og finde de bedst mulige midler, den bedste teknologi, til at forfølge disse målsætninger. Der må finde en løbende refleksiv praksis sted i det sociale rum i form af en løbende evaluering og korrigering af mål-middel-sammenhænge, og dermed af den anvendte teknologi. Udviklingen af den sociale teknologi kan i et historisk perspektiv sammenlignes med biologiens evolutionsproces, og det vil samtidig være relevant at tale om forskellige ordner af teknologier, første, anden og tredje orden af socialteknologi, forstået på den måde, at anden ordens teknologien kan betragtes som en evaluering og korrigering af første ordens teknologien og så fremdeles. Denne strategiske tilgang til social teknologi, hvor teknologiens ”præstationer” hele tiden bliver evalueret og korrigeret, har fået samfundsforskere til at sammenligne en historisk analyse af social teknologi med biologiens evolutionsteori, da den historiske analyse af teknologien er et udtryk for den samlede akkumulerede erfaringsbase. Teknik I relation til betragtningerne omkring forskellige ordener, eller udvikling, af teknologien vil det være relevant at se lidt nærmere på begrebet teknik, idet dette begreb ofte bruges synonymt med teknologibegrebet, bl.a. af Foucault.80 Det, de to begreber i hvert fald har til fælles, er, at de begge kan betragtes som en form for ”vidensbase for den praktiske viden”, der knytter sig til bestemt adfærd i det sociale rum, eksempelvis til at helbrede patienter, køre bil, flyve en flyvemaskine etc.81 Søren Buhl Pedersen gør i sin afhandling Making Space – An outline of place branding (2005) op med denne synonyme anvendelse af begreberne teknologi og teknik, og betragter i stedet teknologi som en mere abstrakt størrelse end teknikken, hvor teknologien bliver en refleksiv og systematisk vidensdatabase omkring givne konkrete og instrumentelle teknikker, der anvendes i en bestemt praksis. Eksempelvis kan bookingmodulet, medicin-modulet, PACCS-modulet etc. i patientjournalen betragtes som forskellige instrumentelle teknikker til forfølgelse af specifikke og konkrete målsætninger omkring effektiv booking, medicinering og arkivering af røntgenbilleder inden for den samlede teknologi patientjournalen. De forskellige instrumentelle teknikker kan hermed opfattes som en delmængde af en samlet teknologi patientjournalen. Men hvorfor nu denne distinktion mellem teknologi og teknikker? Søren Buhl Pedersen redegør for, at ved at 80 Foucault i Faubion 2002, s. 364, Law 2000, Clegg and Wilson 1991 i Søren Buhl Pedersen: Making Space – An outline of place branding, Copenhagen Business School (CBS) 2005, s. 53. 81 Søren Buhl Pedersen: Making Space – An outline of place branding. Copenhagen Business School (CBS) 2005, s. 52. 61 skelne eksplicit mellem teknologier og teknikker tillader det en i sin analyse at skelne imellem teknologi på forskellige ontologiske og epistemologiske niveauer, hvorfor det samtidig giver analytikeren en kategori, teknologien, til at være en refleksiv kategori omkring den mere spontane og instrumentelle adfærd i de konkrete teknikker. Kendetegnende for teknologien er, at den gennem sine instrumentelle teknikker baserer sig på bestemte standarder og procedurer, hvilket gør den eksakt, troværdig og forudsigelig. Teknologien determinerer ikke konkrete beslutninger, men teknologien skaber en anordning, hvorigennem teknologien skaber tilbøjeligheder for, at bestemte beslutninger bliver truffet inden for et afgrænset mulighedsrum. Dette forhold betyder ikke, at der ikke kan træffes kreative beslutninger ved hjælp af sociale teknologier, men blot at disse kreative beslutninger nødvendigvis må befinde sig inden for et afgrænset mulighedsrum. Der bliver tale om standardiserede og formaliserede kvalitetskrav, der er kendetegnende for arbejdsprocesserne og dermed output med anvendelse af social teknologi, uanset hvilken specifik kontekst den sociale teknologi indgår i, hvor der bliver gjort en dyd ud af, at beslutningsprocesser og adfærd skal standardiseres og formaliseres. Et kendetegn ved den sociale teknologi er, at beslutninger og adfærd synes at være bestemt ud fra generelle principper, snarere end ud fra ”sund fornuft” i den konkrete, specifikke og lokale situation. Det giver social teknologi et tayloristisk image. Ole Thyssen diskuterer forskellen mellem kunsten og teknikken som forskellen mellem det irrationelle og det rationelle i samfundet. Det irrationelle repræsenteres af det sublime og uforudsigelige, alt det, man ikke kan tilegne sig igennem hård disciplin, bondeflid og udholdenhed alene. Det irrationelle personificerer Ole Thyssen i kunstneren. Det rationelle, effektive, entydige og forudsigelige personificerer han i teknikeren, ingeniøren eller programmøren. Gennem hård disciplin og flid kan den gode tekniker gennem en programmering af teknikker maksimere sine effektive, entydige, stabile og standardiserede procedurer, der skaber gode, men forudsigelige præstationer. Pointen hos Ole Thyssen er, at teknikeren gennem sit fokus på de standardiserede procedurer og ensartethed aldrig overskrider grænserne for teknikken, hvor kunsten begynder. Kunsten, der kendetegnes ved det sublime, som må hentes ude i personers grænseland, på grænsen af den personlige opløsning. ”Den leder, som hele tiden må tænke på, hvad en god leder bør gøre i denne (i den givne) situation, er endnu ikke en god leder.” 82 En vigtig pointe i forhold til distinktionen mellem teknologi og teknik er, at den refleksive praksis og videnopsamling, der knytter sig til teknologien, gør det muligt at benytte de samme teknikker, den pågældende teknologi består af, i forskellige kontekster. Det gør det eksempelvis muligt at implementere den samme patientjournal både på Hvidovre Hospital og Skejby Sygehus. De meget specifikke dispositiver, der ud fra ganske bestemte procedurer bearbejder givent input på en maskinel og ensartet måde, kaldte Foucault ”mekanismer”. Et begreb Sverre Raffnsøe og Marius T. Gudmand-Høyer behandler, og hvor det væsentligste ved mekanismerne i forhold til dispositivet er, at det på grund af sine maskinelle og ensartede karaktertræk er mere ufleksibelt end dispositivet, der er en anordning, inden for hvilket det også er muligt at håndtere uventede problemstillinger.83 82 Ole Thyssen: Teknokosmos – om teknik og menneskerettigheder, Gyldendal 1985, s. 65-66. 83 Sverre Raffnsøe og Marius T. Gudmand-Høyer illustrerer forskellen mellem et traditionelt dispositiv som loven over for en mekanisme som grønthøstermaskinen, der uanset hvad man putter i maskinen, om det er grønt eller andet, behandler det på fuldstændig samme måde. De to forfattere kritiserer i øvrigt Foucault for 62 I forhold til patientjournalen bliver det interessant at analysere, hvilket mulighedsrum ændringen af journalteknologien skaber for ledelse i Børneafdelingen, og dermed hvilket rum der skabes for medarbejderne i Børneafdelingen til at foretage det, Foucault i sin ”gouvernment-rationalitet” giver betegnelsen ”self-gouvernance”, der måske bedst oversættes med selv-ledelse. Eller med andre ord, i hvilken grad skabes der med indførelsen af EPJ i Børneafdelingen teknologier, ledere og medarbejdere i afdelingen vil kunne benytte sig af i fællesskab, i en fælles konstruktion af overbevisninger og værdier som afledte teknologier i bestræbelserne på at danne en stærk organisationskultur i afdelingen, med stærke selvforståelser blandt ledere og medarbejdere? Foucault beskrev selv dispositivanalysen som en analyse af en anordning bestående af forskellige elementer som erfaringer, videnskab og institutioner inden for et givent område. I en beskrivelse af eksempelvis sundhedsvæsenet, som Foucault foretager i sin bog Klinikkens fødsel, vil de erfaringer, man gør sig, omhandle kliniske dysfunktioner, som man forholder sig til inden for den kliniske videnskab, hvor man, gennem klinisk dokumenteret arbejde, bestemmer sig for, ”hvad der kan hævdes”, og ”hvad der kan fastslås”, og endelig ”hvad der kan gøres” inden for den kliniske medicin. Dette foregår inden for rammerne af nogle institutioner, der dermed også, gennem specifikke organisationsformer, vil være bestemmende for ”hvad der kan lade sig gøre”. Pointen i dispositivanalysen er, at de tre elementer erfaring, videnskab og institution kun vil kunne forklares gennem det fjerde og bagvedliggende, gennem dispositivet, der er den magtteknologi, der lader de tre andre registre indgå i et samspil, og dermed binder dem sammen. Det interessante bliver således ikke alene at opstille en liste over anordnede elementer inden for et givent socialt område for derefter at beskrive dem hver for sig. Det interessante bliver også at beskrive deres gensidige samspil eller den sammenhæng, hvori de indgår med hinanden. Foucault beskriver i Klinikkens fødsel helbredelsesteknologiens tre elementer, den somatiske dysfunktion, den kliniske medicin og klinikken. I bestræbelserne på at finde frem til de selvfølgeligheder, eller den rationalitet, der styrer den sociale omgang inden for helbredelsesteknologien, antager jeg, at Foucault ville hævde, at det ikke vil være nok eksempelvis at analysere hospitalets organiseringsform alene, men at man må gå bagom for at finde frem til den magtteknologi (dispositivet), der binder enkeltdelene sammen. Det er i bestræbelserne herpå, at jeg mener, patientjournalen som dokumentationsværktøj kan være særdeles formålstjenlig, idet det er i denne, at den kliniske og organisatoriske aktivitet mødes. Teknologi i forbindelse med organisatorisk forandring Det leder mig frem til det nødvendige spørgsmål, hvad sammenhængen er mellem teknologi og organisatorisk forandring. Inden for organisationssociologien har der været givet mange bud på sammenhængen mellem organisatorisk forandring og teknologi, især fra perioden efter samlebåndets indførelse i slutningen af forrige århundrede, hvor det med fremkomsten af Scientific Management-teorien84 og andre organisationsteorier blev interessant at undersøge, hvordan man bedst udnytter de organisatoriske potentialer i at være for løs i sin omgang med begreberne mekanisme og dispositiv. Jf. Sverre Raffnsøe & Marius T. Gudmand-Høyer: Michel Foucaults historiske dispositivanalyse, s. 20. 84 Inden for Scientific Management-teorien fokuseredes der på organisationens produktionskerne, hvor man havde fokus på tilrettelæggelsen af produktionsprocesserne, således at de enkelte operationer i den samlede produktionsproces blev tilrettelagt mest rationelt og effektivt for herigennem at opnå den højest mulige produktivitet (Leavitt 1970). 69 Indførelsen af patologien var dermed et opgør med tidligere tiders praksis omkring diagnosticering og behandling. Diagnoser og behandlingsplaner opstod indtil da på baggrund af patientens symptombeskrivelse og lægens objektive undersøgelser af kroppens overflade, eller af sygdommens symptomer, som de kom til udtryk på kroppens overflade. Med patologiens indførelse var det nu muligt for lægerne at sætte ord på fænomener som organer, væv m.m. i den menneskelige krop, som det tidligere kun var muligt at gisne om, da det lå uden for det synlige og dermed udsigelige. Det lå uden for øjets blik. Med den nye sansning, øjets blik, blev det nu muligt på en meget mere rationel måde at afdække sandheden omkring kroppen. En sandhed, lægerne nu også ville være i stand til at artikulere sprogligt på en mere præcis måde. Patologien gjorde det muligt for lægerne at se og høre, eller som Foucault mere poetisk beskriver det i Klinikkens fødsel, bliver øjet opbevaringssted for og kilde til klarhed, der i det øjeblik, det åbner sig, er i stand til at trække sandheden frem i dagens lys. En overgang, der markerer et skift i sandhedsbegreb fra Oplysningstidens klassiske form for klarhed til det 19. århundredes, hvor lægevidenskaben får sit gennembrud som en positiv videnskab. En videnskab, der baserer sig på sansningen, det sete, eller det positive, som grundlag for sandheden og dermed videnskaben. En videnskab, der i det hele taget bliver afgørende for den måde, mennesket organiseres på i det 19. århundrede.97 Men hvordan produceres og konstitueres den menneskelige krops geografi og historicitet i patientjournalen?98 En historie og geografi, der produceres i lægernes, sygeplejerskernes og de andre faggruppers notater, i laboratoriesvar, i røntgenbillederne og i epikriserne. I det hele taget i alle de skemaer, tabeller, koordinatsystemer og moduler, der er programmeret i EPJ. Udtrykt på en anden måde, hvordan beskrives patienterne igennem organer, blodtryk, væskebalancer, og gennem forskellige værdier i form af tal og grafer i EPJ? Er disse beskrivelser et resultat af en bestemt måde at se på patienten på, eller er det en bestemt måde at tale om patienterne på? Jeg hævder, at patientens krop opstår eller konstitueres i et stort samspil mellem mange forskellige artefakter på et hospital. Artefakter som lægeog sygeplejerutiner, operationsprocedurer, katetre m.m. Artefakter, der repræsenterer forskellige individuelle såvel som organisatoriske arbejdsgange og kulturer. Med andre ord knytter jeg mig til noget af den nyere forskning inden for ”science and technology studies”,99 hvor der argumenteres for, at disse individuelle som organisatoriske artefakter tilsammen skaber det netværk eller det dispositiv, der konstituerer kroppens ontologi. Det er dette dispositiv, der skaber patientens krop. Inden for dette dispositiv mener jeg, at patientjournalen har en central placering, da det er her, at de kliniske aktiviteter udført af læger og sygeplejersker bestemmes, koordineres og dokumenteres på et givent sted og tidspunkt. Så akkumuleret set er det i patientjournalen, kroppens historie og geografi fortælles og kortlægges. Det samme vil kunne udtrykkes, som Marc Berg (1996) gør med reference til Latour (1994): 97 Michel Foucault: Klinikkens Fødsel, s. 26-28. 98 Berg, M & Bowker, G. (1996) benytter sig af en bred definition på EPJ:”(…) we will be using a broad definition of the medical record as all written, typed or electronically stored traces of an aspect of patient treatment that has official status within the hospital system and is in principle stored for a period of time.” 99 Bijker & Law 1992; Clarke & Fujimura 1992; Latour 1996; Star 1995 i Marc Berg: Multiple Bodies of the Medical Record – Towards a Sociology of an Artifact, 1996, s. 2. 70 ”The record mediates the relations that it organizes, the bodies that are configured through it.” I forlængelse af ovenstående og inspireret af Foucault i Klinikkens fødsel hævder jeg, at en given notatlæsning og notatskrivning er afgørende for, ikke alene konstitutionen af patientens krop, men helt afgørende for en bestemt ”kropspolitik”. Netop fordi patientjournalen, mediet for skrift og læsning, er så centralt et omdrejningspunkt for de forskellige faggruppers behandling og pleje af patientkroppen. Endvidere mener jeg ikke, det vil være muligt at adskille det billede, de respektive faggrupper giver af patientkroppen i journalen, fra den position, de enkelte faggrupper har på hospitalet. Deres beskrivelser er også fortællinger omkring de enkelte faggruppers aktiviteter. Det er værd at notere sig, hvordan en umiddelbart ikke særlig synlig artefakt på et hospital, patientjournalen, gennem de historier, der fortælles i den, er omdrejningspunktet i produktionen af patientens krop og det organisatoriske hierarki mellem faggrupperne på Hvidovre Hospital. Kort sagt, hvordan skaber patientjournalen henholdsvis kroppen og den organisatoriske socialitet? Case-formen i patientjournalerne, lægeog sygeplejenotaterne i hver enkelt patients journal, bevirker, at der skabes adskillige beskrivelser af mange adskilte organsystemer, der endvidere kan visualiseres gennem røntgenbilleder i patientjournalen. Ved hjælp af røntgenbillederne belyses kroppens mange hulrum, dvs. at de enkelte organer og kropsdele, som eksempelvis lever, hjerte, brystkasse og abdomen (maven), lokaliseres og relateres til hinanden. Der skabes strukturer mellem kroppens forskellige bestanddele.100 Eller som Latour (1987) udtrykker det i Marc Bergs artikel ”The Multiple Bodies of the Medical Record”: “The record thus also performs a dislocation in space; it performs an in-vivo dissection, fleshing out a map to the terrain that is hidden under the patient’s skin. This map affords a linkage of anatomical realities analogous to the time travel.” I forlængelse af ovenstående vil jeg beskrive patientjournalen som en teknologi, der er i stand til at opsamle og skildre forskellige lokaliteter på patientens krop på bestemte tidspunkter, samtidig med at det er i patientjournalen, de respektive lokaliteter og tidspunkter i første omgang er konstitueret. Det er i patientjournalen, at de kliniske arbejdsgange henholdsvis begynder og ophører, og det er i patientjournalen, at de samme undersøgelser bliver foretaget igen og igen med intervaller, der skitseres i koordinatsystemers grafer, tabeller, blanketter, ark, skemaer, prosatekst og tal, der tilsammen fortæller historien om den enkelte patients krop. Og helt afgørende for, at historien om patientens krop kan fortælles, er det, at de samme arbejdsgange og rutiner i form af lægernes stuegang og efterfølgende notatskrivning, sygeplejerskernes puls-, blodtryks-, væskebalance-, temperaturmålinger, målinger af bakteriekulturer m.m. bliver foretaget igen og igen efter samme mønster inden for de enkelte ottetimers vagter dag ud og dag ind. Netop ved gentagelserne skabes den historiske dimension i patientjournalen. Opsummeringerne i lægernes daglige notater er arbejdsgrundlaget for den følgende vagt og for den følgende dags kliniske aktiviteter på hospitalsafdelingen, og dermed det grundlag, interventionerne i patientens krop hviler på. Disse arbejdsgange og interventioner er stærkt bureaukratiserede på den måde, at de er skemalagt i forhold til en cyklus, der nøje følger døgnets og de deri tre indeholdende vagtrul à otte timers varighed. Fastlåsningen af 100 Michel Foucault: Klinikkens fødsel i Marc Berg (1996) ”The Multiple Bodies of the Medical Record”, 1996, s. 5. 71 patientens krop efter døgnets rytme, hvor patienten eksempelvis spiser hver morgen mellem klokken XX og XX, bad og toiletbesøg hver morgen fra XX til XX, stuegang hver dag klokken 09.00-13.00, medicinering hver dag tre gange etc. betyder, at de mange forskellige tidszoner jf. senere, som de er repræsenteret i patientjournalen, bliver ”overruled” af de bureaukratiske rytmer i et hospitalsdøgn, som primært er styret af de tre vagtrul, hvor læger og sygeplejersker har vagtskifte, men også af operationstuers og laboratoriers åbningstider m.m. I patientjournalen finder der ikke blot en faggruppebestemt (professional) aflæsning og fortolkning af kroppen sted, kroppen bliver så at sige konstitueret igennem skriften, talen og de dertil hørende kliniske aktiviteter omkring patienten i løbet af døgnrytmen på hospitalet. Ikke alene repræsenteres kroppen i patientjournalen, den ligefrem konstitueres eller produceres i journalen, hvor repræsentationen af kroppen så at sige indskriver sig i kroppen.101 “We witness a convergence between body and representation: in its production, the representation inscribes itself in the body it represents.” I praksis bliver det derfor meningsløst at diskutere, i hvilket omfang de kliniske interventioner på hospitalet retter sig mod kroppen i sig selv eller mod repræsentationerne af kroppen, som de er fremstillet i patientjournalen, da det altid kun vil være repræsentationerne af kroppen, man har adgang til. Har en patient eksempelvis stigende temperatur, vil man givetvis forsøge at dæmpe denne med forskellige former for antibiotika. En intervention, der ved en ny temperaturmåling straks vil kunne ses som udslag i patientjournalens graf omkring temperatur, samtidig med at samme intervention vil kunne aflæses i grafen over organfunktion i laboratoriegrafen, da denne vil påvirkes af et givent medikament. På den måde vil jeg hævde, at alle aktiviteter omkring en patient på en hospitalsafdeling igangsættes, afsluttes og evalueres ud fra patientjournalen og de tidsdimensioner eller tidsintervaller, denne udstikker for de forskellige værdier. Kirurgen vil eksempelvis, ved at orientere sig i patientjournalen inden en given operation, være i stand til at forberede operationen ved på overfladen af patientens hud at tegne et kort over det organ eller det væv, han under operationen skal i kontakt med under patientens hud. Dette organ eller dette væv kan han ikke umiddelbart ”objektivt” se, men han modellerer det ud fra et atlas eller et indre billede af, hvordan menneskekroppen er opbygget og struktureret. På samme måde er mange af laboratoriesvarene i patientjournalen struktureret efter et atlas over menneskekroppen, hvor der eksempelvis foretages laboratorieundersøgelser omkring leverfunktion, hjertefunktion, mave/tarm-funktion m.m. Patientjournalen tegner et kort over menneskekroppen, der er bestemmende for de interventioner, der foretages i den syge krop, hvor eksempelvis doseringer af medicin mod dysfunktioner i leveren vil være afhængige af faldet i dennes funktionsevne, og hvor operationer planlægges ud fra størrelsen på tumorer, som kun vil kunne ses på røntgenbilleder i journalen. Patientjournalen ikke alene beskriver patientens krop, den er gennem de interventioner, den initierer, også bestemmende for, hvordan patientens krop beskrives i fremtiden. Det vil ikke være rigtigt at sige, at patientjournalen løbende beskriver en sammenhængende og gennemsigtig historie over patientens krop ud fra ensartede eller 101 Star & Bowker (1994) i Marc Berg: “The Multiple Bodies of the Medical Record”, s. 6. 72 standardiserede bio-medicinske enheder, fordi der i patientjournalen optræder mange parametre med hver sin hastighed. Temperaturen måles i timer, røntgenbilleder måles i dage og måske i måneder for nogle diagnosers vedkommende. Samtidig hermed følger lægens stuegangsnotater sin egen bestemte døgnrytme. Alt sammen forhold, der gør, at det vil være rimeligt at påstå, at der udspinder sig en mangfoldighed af historier omkring patientens krop i journalen. Disse historier er i virkeligheden bygget op omkring deres egen tidsmæssige rytme og logik, og fremstår dermed som lukkede systemer, hvor de eksempelvis illustreres og fortælles ud fra enhederne på koordinatsystemernes forskellige x-akser i journalen, og hvor der figurerer separate historier om væskebalance, temperatur, puls, blodtryk, hæmoglobinværdi etc. Det eneste sted i journalen, hvor de faktisk bindes sammen, er i lægens notater i kontinuationerne, da det netop her vil være relevant og naturligt, at lægen skriver notat omkring sammenhængen mellem temperatur, væskebalance, dehydrering og forskellige laboratorieværdier. Der er stor forskel mellem den tidsmæssige rytme og logikken bag notaterne i kontinuationerne i forhold til de forskellige grafers tidsmæssige rytme og logik. Eksempelvis opererer man i temperatur-, pulsog blodtryksgraferne med en lineær tid, hvor man altså analyserer en udvikling over tid, hvorfor alle værdierne vil være relevante. Det forholder sig anderledes med oplysninger fra temperaturkurven, hvor en given temperatur på tidspunkt x kan være ligegyldig i lægenotatet på tidspunkt y, man selekterer altså relativt mere i lægenotaterne, hvor alle værdierne på graferne benyttes til at analysere og beskrive en udvikling, eksempelvis temperatur, puls eller blodtryk. Ligeledes vil det være forkert at påstå, at der i patientjournalen præsenteres et utvetydigt tredimensionelt billede eller beskrivelse af patienten krop. Tværtimod præsenteres der et mangefold af forskellige historier omkring patientkroppen, hvis man i journalen rejser igennem kroppens rum for at få dennes geografi beskrevet. Således kan beskrivelser af røntgenbilleder eksempelvis fortælle os historien om store organer som hjerte, lever, lunger eller nyrer, hvor blødprøverne kan fortælle os meget detaljerede historier omkring blodtype, blodtykkelse, celler etc. Det afgørende at notere sig er, at disse beskrivelser, selvom de er struktureret geografisk oppefra og ned, fra hoved til tå, i forhold til kroppen, stadig vil indeholde undladelser, dvs. der vil stadig være lokaliteter af kroppen, der ikke beskrives, samtidig med at man måske ikke har relateret de forskellige værdier til hinanden, måske fordi der ofte også vil være modsigelser eller konflikter heri i forhold til en given diagnose.102 ”The medical record is an abomination. (…) It is a disgrace to the profession that created it. More often than not, the chart is thick, tattered, disorganized, and illegible; progress notes, consultant’s notes, radiology reports, and nurses’ notes are all co-mingled in accession sequence. The charts confuse rather than enlighten; they provide a forbidden challenge to anyone who tries to understand what is happening to a patient.” 103 102 I 1970’erne opstod der en vision omkring patientjournalen, nemlig at man i denne kunne få direkte og nøjagtig adgang til lægens overvejelser omkring patienten, hvorfor man også siden ved udviklingen af EPJ har set med skepsis på det forhold, at man har placeret henholdsvis en sekretær og en computertekniker imellem lægen og computeren. Sekretæren til at transskribere lægens diktafonbånd og computerteknikeren i processen omkring kravspecifikation til computeren i programmeringsøjemed (Marc Berg: ”The Multiple Bodies of the Medical Record”, 1996, s. 9). 103 Bleich (1993) i Marc Berg: “The Multiple Bodies of the Medical Record, 1996, s. 9. 73 Et andet eksempel, der illustrerer, hvordan patientjournalen skaber patientens krop, er i forbindelse med lægens arbejdsgange omkring stuegang, hvor noget af det første, selv den mest erfarne læge vil tage fat i og orientere sig i inden mødet med patienten, er dennes journal, da denne i forhold til stuegangen vil fungere som lægens hukommelse. I journalen vil være oplistet forhold omkring tidligere sygdomsmæssig status, diverse behandlingsmæssige interventioner, diverse værdier omkring patienten m.m. På den måde er patientjournalen med til at strukturere lægens viden omkring patientens krop, hvor patientjournalen er det medie, hvori lægerne på en struktureret og standardiseret måde kommunikerer omkring patienten og dennes sygdom. Det er på den baggrund, at jeg hævder at rationaliteten bag indførelsen af den strukturerede og standardiserede patientjournal nødvendigvis må ses i tæt relation til patologien, hvor sansningen gennem ”øjets blik” muliggør nye artikulationer eller en ny diskurs, i ord og prosatekst, omkring menneskets krop. Samtidig nødvendiggør arbejdsdelingen og fremmedgørelsen imellem læge og patient på det specialeog vagtopdelte hospital, at læger og plejepersonale har et medie, hvori de på en struktureret og standardiseret måde kan kommunikere med hinanden. Patientjournalen bliver dermed helt central som artefakt og teknologi på de moderne hospitaler, da den bliver det medie, hvori patientens krop skitseres i tid og rum, den bliver på en gang en historiebog og et atlas over den menneskelige krop. Den strukturerede og standardiserede patientjournal gør det nu muligt for klinikerne at beskrive patienternes kropshistorie ud fra udvalgte værdier som temperatur, puls, blodtryk, åndedræt, væskebalance m.m. Denne kropshistorie opstår, fordi det nu er muligt på en standardiseret og struktureret måde hos hver enkelt patient at opstille tidsmæssige serier over de samme værdier, der kan have relativt forskellige tidsintervaller mellem hver måling, men kontinuerlige målinger inden for hver enkelt værdi. Således tages der måske temperatur og måles væskebalance én gang pr ottetimersvagt, det vil sige to til tre gange i døgnet, hvor der måske kun tages blodprøver, røntgenbilleder eller andre laboratorieundersøgelser et par gange om ugen. Det afgørende er imidlertid, at det inden for hver værdi er muligt for lægen, i diagrammer eller koordinatsystemer, at opstille tidsmæssige serier over udviklingen inden for den enkelte værdi i patientjournalen. Samtidig hermed sker der en tidsmæssig beskrivelse af patientens sygdomsforløb i lægens notater i kontinuationsarket. Denne beskrivelse lagres i kronologisk rækkefølge og er med til at give den enkelte kliniker et tidsmæssigt overblik over patientens sygdom. Dermed gør den det muligt for klinikeren løbende at holde de forskellige værdier op mod hinanden, eksempelvis væskebalancen med blodtrykket og blodsukkeret, for på den måde at gøre sig klogere på årsags-virkningssammenhænge værdierne imellem over tid med henblik på diagnosticering og opstilling af behandlingsplaner. Patientjournalen gør det muligt for klinikeren at få et kronologisk, time for time, dag for dag og uge for uge, indblik i udvalgte værdier. Et lineært, konstant og stabilt tidsmæssigt klinisk blik på patienten krop. Et blik, som Foucault betragtede som en helt afgørende innovation inden for lægevidenskaben og det moderne hospital.104 Et blik, det inden for de udvalgte værdier også er muligt at accelerere ved eksempelvis at gøre tidsintervallerne imellem hver laboratorieundersøgelse eller hvert røntgenbillede mindre. Det interessante ved patientjournalen var ifølge Foucault, at journalen blev et medie, der beskrev forskellige værdier ud fra forskellige tidsmæssige intervaller, samtidig med at den blev et medie, der var i stand til at samle disse intervaller i én fælles tidsenhed, ”textbook time”, der vel bedst oversættes til læsehastighedstid. Patientjournalen kommer hermed til at producere læsehastighedstid, hvor læsehastighedstiden bliver udtryk for den tid, det 104 Michel Foucault: Klinikkens fødsel (1973). 74 tager den enkelte kliniker at danne sig et overblik over de forskellige værdimålinger, der hver især følger deres egen tidsmæssige logik, som igen er baseret på de patologiske processer inden for hver værdi. Lægen kan på få minutter danne sig et overblik over flere ugers lægenotater, temperaturmålinger, røntgenbilleder m.m. Foucault eksemplificerer de forskellige tidsintervaller ved at redegøre for den hastighed, hvormed en tumor vokser i patientens krop. Denne vækst er betinget af en kamp mellem mikroorganismer og forskellige regimer af antibiotika samt af en samtidig stigen og falden i patientens blodceller som følge af kemoterapi. Der er tale om processer i patientens krop, der ikke følger samme tidsinterval som en arbejdsdag på et hospital; hvor det først giver mening at analysere blodcelleforandringer efter adskillige dage, og hvor det måske først giver mening at se på ændringer i en tumors størrelse efter et antal ugers forløb, og hvor der måske er blevet taget røntgenbilleder hver anden måned i måske et år. Alle disse data og værdier er omkring patientens krop i journalens mange forskellige tidsmæssige tempi og forløb, som patientjournalen er i stand til at rumme, samtidig med at den gør det muligt for klinikeren, der skal forholde sig til de mange værdier, at sammenfatte disse i et ensartet tempo, til læsehastighedstid.105 Opsummeringerne af årsags-virkningssammenhængene af de enkelte værdier som grundlag for de enkelte diagnoser og behandlingsplaner vil også være tidsmæssigt forbundet i journalen, da lægen inden stuegang automatisk vil tage udgangspunkt i den sidste opsummering med foreslået behandlingsplan, hvorfor der over tid foretages stadige genskrivninger af gamle lægenotater, som følger patientens aktuelle tilstand med dertil hørende beskrivelse af nye begivenheder eller nye kritiske øjeblikke for patienten. Disse nye begivenheder er med til at fortælle historien om den samlede patologiske proces med diverse diagnoser og behandlingsplaner, som vil være sammenflettet med bestemte rutiner og arbejdsgange på hospitalet. Pointen er, at samtidig med at det vil være umuligt at skitsere kroppen fuldstændigt, som den er, uden undladelser i journalen, vil der ydermere altid være en vis grad af “bias” fra lægens tanker omkring patienten til det, der kommer til at stå omkring lægens tanker i patientjournalen, fordi der sker forskellige oversættelser i mellemliggende arbejdsgange, hvor en lægesekretær forsøger at danne grammatisk korrekte sætninger i journalen ud fra lægens hurtigt, og måske til tider sjuskede, dikterede bånd etc. Jeg mener, at data i patientjournalerne, ud over at være den ovenfor beskrevne geografiske beskrivelse af patientens krop, er en historisk beskrivelse af patientens sygdom samt en historisk beskrivelse af de organisatoriske aktiviteter på hospitalet, der er sat i værk for at helbrede patienten for sygdommen. Kort sagt bliver patientjournalen en beskrivelse af kroppen i tid og rum, samtidig med at den implicit beskriver de organisatoriske og faggruppebestemte arbejdsgange på hospitalet, da patientjournalen er det redskab hvormed lægen beskriver og dokumenterer patientens sygehistorie, undersøgelser og resultater, og hvori han tidligere ved hjælp af diktafon, og nu på skrift, giver udtryk for og meddeler sine synspunkter og konklusioner omkring patienten til sine kollegaer. Kollegaen, der læser journalen på den efterfølgende vagt, kan så orientere sig i den foregående læges strategier og planer for behandlingsforløbet. Det er det sidstnævnte perspektiv på patientjournalen, som et medie for beskrivelse af de organisatoriske og faggruppebestemte arbejdsgange på hospitalet, der ligger til grund for min analyse af EPJ som program for ledelse. Det afgørende er, at en patientjournal altid vil beskrive historiske data omkring sygdom og dertil hørende organisatoriske aktiviteter, og den vil gøre det på en måde, der er fastlagt efter bestemte 105 Michel Foucault: Klinikkens fødsel i Marc Berg: “The Multiple Bodies of the Medical Record”, 1996, s. 4. 75 narrative strukturer, som er med til at konstituere den organisatoriske kontekst eller socialiteten i den organisation, hvor journalen fungerer. Ud over at journalen konstituerer socialiteten på hospitalet, er patientjournalen samtidig et juridisk dokument, hvorfor det på den baggrund er vigtigt, at der overholdes nogle ”gyldne regler” for, hvorledes man som læge, og nu også sygeplejerske, skriver i journalen. Det er vigtigt, at den sundhedsprofessionelle skriver kort, præcist og entydigt, og undgår at skrive nedsættende samt irrelevante aspekter omkring patienten, netop fordi det nedsættende (om kollegaer) og irrelevante kan ødelægge både socialiteten og det præcise og entydige, der er så vigtigt for et velfungerende og veldokumenteret patientforløb. Hospitalets indførelse Samtidig med indførelsen af patologien sker der med oprettelsen af hospitalet106 en radikal ændring i måden, hvorpå man socialt eller institutionelt organiserer sundhedsvæsenet. Argumenterne for, eller rationaliteten bag, indførelsen af hospitalet var, at man ved at samle patienterne var i stand til at samle en ”uendelig kilde” til viden omkring disse, da det nu var muligt at undervise de lægestuderende direkte ved patientens seng. En teknologisk udvikling, der samtidig åbnede muligheden for en ny måde at betragte patienten på. En måde, hvorpå patienten eller individet på en gang bliver subjekt og objekt for den lægevidenskabelige viden, og hvorpå det ved at sammenholde store mængder af data omkring mange patienter bliver muligt at sammenstille hver enkelt patient i forhold til det generelle eller det ”normale”. Ved på den måde at være i stand til at holde det enkelte individ op imod det generelle eller normale bliver den moderne lægevidenskab ifølge Foucault et magtinstrument eller en overvågningsinstans i forhold til det enkelte individ. Det er måske også grunden til, at Foucault kan udtrykke, at den primære målsætning for den moderne lægevidenskab og hospitalet aldrig har været at helbrede, men snarere at kunne forklare, hvorfor den enkelte patient er syg. En fuldendt forklaring kan man først få, når patienten er død, og man derved har mulighed for at skære liget op for med øjets blik at gennemgå de forskellige organer og vævstyper. ”I 20 år kan man fra morgen til aften tage noter ved sygesengen om hjerte-, lungeog mavelidelser, uden at der kommer andet ud af det end en rodet samling symptomer uden forankring, der fremstår som en serie usammenhængende fænomener. Åbn i stedet nogle kadavere: Straks forsvinder det mørke, som observationen i sig selv ikke kan sprede.” 107 106 Hospital (latin) sygehus: Oprindeligt en stiftelse for fattige syge og gamle, f.eks. middelalderens Sankt Jørgens gårde. Det første egentlige sygehus i Danmark var Frederiks Hospital fra 1757, det senere Rigshospital. Det offentlige sygehusvæsen i Danmark grundlagedes i begyndelsen af det 19. århundrede, i dag betales også de formelt private hospitalers drift ved tilskud fra det offentlige. De mindre sygehuse afløses efterhånden af store centralsygehuse med mange specialafdelinger, der hver har sin stab af læger. Hospitalets administration forestås oftest af en hospitalsdirektør. Specialhospitaler er kysthospitaler for tb-patienter, amtshospitaler for psykiatriske patienter, og børnehospitaler, samt dagog nathospitaler (kilde: Lademann Leksikon). 107 (Bichat: Anatomie générale, forordet, s. XCIX, som citeret i Klinikkens fødsel, s. 204). 76 Døden bliver hermed omdrejningspunkt mellem liv og sygdom, det syge og det raske og mellem det normale og det afvigende inden for den moderne lægevidenskab, og dermed inden for det moderne vestlige menneskesyn. Hospitalernes indførelse betyder samtidig en ændring i læge-patientforholdet, hvor det tidligere var sådan, at landsbyeller familielægen langt bedre kunne overskue sine patienter. Lægen kendte som oftest sine patienter personligt, og han havde langt færre patienter, end tilfældet blev med lægerne på hospitalerne. Hospitalerne blev hurtigt specialeopdelt ud fra en logik om at optimere både kvalitet og effektivitet i de kliniske ydelser, hvor man fik specialister og dermed eksperter inden for centrale lægevidenskabelige områder som medicin, kirurgi, psykiatri, pædiatri, gynækologi, ørenæse-hals m.m., idet man samtidig foretog en arbejdsdeling ved at etablere tre vagtrul i løbet af et døgn. Alt i alt betyder dette, at den enkelte patient nu møder flere læger i løbet af sit patientforløb. I forhold til læge-patientforholdet med familielægen i det lille landsbysamfund sker der nu med oprettelsen af hospitalet, og de dertil knyttede stordriftsfordele, en fremmedgørelse den enkelte læge og den enkelte patient imellem. Det gør det nødvendigt, at det større antal læger om hver patient har et medie, hvori de kan kommunikere omkring patienten. Med patologien, og den moderne lægevidenskab, sker der samtidigt en væsentlig ændring inden for lægevidenskaben, måske ikke så meget på det indholdsmæssige plan som på det formmæssige og det syntaktiske plan. Der opstår et nyt sprog, der formulerer et nyt princip for den artikulation, hvori man bedriver moderne positiv videnskab. Denne videnskab er baseret på sanserne, altså på det empiriske og det positivt beviselige. Ændringen i det lægevidenskabelige sprog omkring menneskekroppen skyldes netop benyttelsen af det kliniske blik på hver enkelt patients krop, der igen kan ses som et resultat af en anden teknologisk udvikling, udviklingen af skriften. Den skulle nu benyttes af klinikerne til at beskrive de kliniske iagttagelser, man gjorde sig gennem den patologiske proces på hver enkelt patient. Skriften gjorde det muligt for lægen at beskrive hver enkelt patient, hvilket betød, at patienten nu kunne blive opfattet som en unik case, det var værd at rapportere om i bestræbelserne på at blive klogere på den pågældende sygdom ved en erfaringsopsamling og udvikling af viden på området. Man akkumulerede den viden, man gjorde sig ud fra afrapporteringen i de enkelte patienters journaler. Samlingen af patientjournalerne, ”the bodies of knowledge”, begyndte at blive grundlaget for sygdomslæren (nosologien).108 Skriften bliver altså en helt afgørende forudsætning for blikkets betydning for den kliniske sygdomslære. Foucault redegør for denne udvikling ved i Klinikkens fødsel at påpege: ”Modern medicine could not be imagined without that other object of consultation: The medical record.” 109 Det er på denne baggrund, at jeg hævder, at patientjournalen er en helt afgørende teknologi i forståelsen af den menneskelige krop, og dermed i forståelsen af den kliniske sygdomslære i et givent samfund på et givent tidspunkt. Patientjournalen bliver et vigtigt medie for den kliniske sygdomslære i dagens danske sygehusvæsen anno 2007. Foucault beskriver det således: ”a body which hides the essences of the disease in the pathological processes taking place in its tissues; where the symptoms and signs attest to a reality 108 Marc Berg: “The Multiplie Bodies of the Medical Record”, 1996, s. 2. 109 Michel Foucault (1973): Klinikkens fødsel. 77 which is never completely accessible in life and to the everyday production of the organizations which enact and treat it.” 110 Men hvad der helt præcist skrives og dermed dokumenteres i en patientjournal, kan bedst besvares ved en systematisk beskrivelse af den måde, patientjournalen er struktureret på. Patientjournalens indhold og struktur Det er kendetegnende for en patientjournal, at den vil være opdelt i en primærjournal, som er den journal, der optages på patienten ved indlæggelsen, hvorefter lægens efterfølgende notater vil blive foretaget i et kontinuationsark. Primærjournalens funktion er at være det medie, hvori lægen kan redegøre for årsagen til patientens indlæggelse, hvor der typisk vil være tale om, at lægen redegør for aspekter omkring patientens aktuelle lidelse og baggrunden for denne. Redegørelsen vil være et kort resume af den af patienten afgivne sygehistorie. En primærjournal vil ofte være struktureret med et journalhoved, hvor man, som oftest lægesekretæren eller en sygeplejerske, kan notere patientens personlige data og indlæggelsestidspunktet. Under journalhovedet vil der være et felt, hvori lægen, i arbejdet med at finde frem til den rigtige diagnose, vil kunne skrive patientens sygehistorie i en punktvis ordnet form, den såkaldte anamnese. En anamnese skal indeholde lægens vurdering af årsagen til indlæggelsen, som i en Børneafdeling fx kunne være ”otteårig dreng med insulinkrævende diabetes indlægges via skadestuen efter fald på legeplads”, og hvis der er tale om en patient med en kronisk lidelse, der genindlægges, skriver lægen en kort tidsmæssig oversigt over patientens sygdomme, ligesom han skriver om interkurrente sygdomme, der kan være komplikationer i forhold til den grundlæggende eller ”egentlige” sygdom. Anamnesen Lægen vil derefter i anamnesen skulle redegøre for dispositioner hos patienten i form af arvelige lidelser, der som i eksemplet med den otteårige dreng, der var faldet på legepladsen, kunne være diabetes, men det kunne lige så godt være alt lige fra sygdomme i hjertet, kredsløbet eller i tarmen til psykiske lidelser, eller en eventuel konstateret arvelig cancer i familien. Efter at have redegjort for patientens dispositioner, skal lægen i anamnesen redegøre for eventuelle ekspositioner, som er smitsomme sygdomme eller toksiske påvirkninger de forløbne år. Disse sygdomme eller påvirkninger kan være kommet fra skolen, hjemmet, andre institutioner, hvor patienten færdes, eller fra eventuelle udlandsrejser. Sygehistorien skal tillige indeholde lægens udredning af eventuelle allergier hos patienten, der kan manifestere sig ved, at patienten vil være overfølsom over for bestemt medicin, eksempelvis penicilliner eller morfika. Hvis patienten har en allergi, skal udredningen indeholde begyndelsestidspunkt for allergien, samt hvor og hvordan allergien viser sig på patientens krop, dvs. symptomerne, fx i form af udslæt på bestemte steder af kroppen med tilhørende kløe, åndenød, besvimelser m.m. I anamnesen vil der også være mulighed for, at lægen, hvilket han også bør gøre, vil kunne redegøre skriftligt for tidligere sygdomme og indlæggelser, og præcise årstal for disse, hos patienten. Denne information bør være efterfulgt af navnet på det pågældende sygehus, diagnosen og den eventuelle 110 Ibid.. 78 operation, samt om der var komplikationer i forhold til forløbet. En sådan skriftlig redegørelse kunne for en læge i en børneafdeling være: ”1998 Hvidovre Hospital. Cancer xx. Hø.sidig mastektomi. Efterfølgende kemoterapi samt regionalstråling på rigshospitalet. Regelmæssigt kontrolleret uden tegn til recidiv.” I tilfælde af komplikationer vil redegørelsen kunne indeholde noget om tidligere børnesygdomme, specielt skarlagensfeber (nyresygdom), difteri (hjertelidelse), polio (muskel og knoglesygdom) og gigtfeber (hjerteklaplidelse). I anamnesen vil lægen også skulle redegøre for kønssygdomme, herunder hiv/aids, hvilket ikke er almindeligt på en børneafdeling, samt for om patienten har haft tuberkulose, og i positivt tilfælde, hvilket organ der har været angrebet, behandlingens varighed og kontrollernes hyppighed. Lægen vil også skulle redegøre for kroniske sygdomme hos patienten, som kunne være diabetes, leddegigt, bronkitis, hjerteeller nyrelidelser, forhøjet blodtryk m.m., og for om patienten lider af alvorlige traumer med senfølger (sequelae) af den ene eller anden art. Først efter ovenstående redegørelse, når historikken over patientens sygdomsforløb således er på plads, kan lægen, i anamnesens hovedafsnit, i detaljer beskrive patientens aktuelle tilstand eller nuværende lidelser, hvilket vil være, hvad der var årsagen til indlæggelsen. Her er det vigtigt, at lægen ikke benytter sig af eget ordvalg og lægejargon, men benytter sig af patientens eget ordvalg. Beskrivelsen skal kortlægge patientens krop i tid og rum, hvilket en typisk udspørgen i forbindelse med udfærdigelse af anamnese fra en læge omkring hovedsymptomet smerter hos en patient kan illustrere. Lægen kan følge følgende faste køreplan, hvor han først spørger til, hvornår smerterne opstod hos patienten, hvilket han noterer med dato, klokkeslæt eller tidspunkt i journalen. Ved eventuelle smerteanfald kan lægen spørge til varigheden af disse, og ved de kroniske smerter kan han spørge om, hvornår i døgnet smerterne er særligt store og i forbindelse med hvilke begivenheder, anstrengelser, måltider, afføring, vandladning m.m. Efterfølgende vil lægen kunne spørge til, hvorledes smerterne er opstået. Er de opstået som følge af et traume, er de kommet snigende, er de kommet spontant, eller er de kommet akut? Lægen vil derpå have en interesse i at få at vide, hvilke faktorer i form af måltider, hvile, varme, medicin, sengelege m.m., der virker henholdsvis provokerende eller lindrende. Lægen har selvfølgelig også en interesse i at spørge patienten om, hvor på kroppen smerten synes at befinde sig. Er smerterne diffuse, og hvordan kommer de til udtryk, er de trykkende, sviende, brændende, borende eller turevise (kolikagtige), og er der ledsagesymptomer i form af kvalme, opkastninger, feber, blødninger, diarre m.m.? Er patienten ikke selv i stand til at fortælle lægen sygehistorien, det kan typisk være børn, psykisk syge eller demente, da skal lægen tydeligt i anamnesen redegøre for, hvor han har oplysningerne fra. Det kan være fra pårørende, patientens egen læge, tidligere journal m.m. Med til anamnesen hører også en af lægen systematisk gennemgang af patientens øvrige organsystemer. Den har tre formål, nemlig 1) at sikre alle vigtige symptomer, altså også dem, patienten eventuelt måtte have glemt, undertrykt eller fortrængt i sin egen fortælling, 2) at sikre, at ”patienten i øvrigt er rask”, og endelig 3) at få et overblik over patientens daglige funktionsniveau i forhold til, om der skulle være opblussen i eventuelle kroniske lidelser eller symptomer af betydning. Den objektive undersøgelse Lægen foretager nu en systematisk undersøgelse af patientens organsystemer, først skal han have undersøgt centralnervesystemet, der består af hjernen og de perifere nerver, hvor 85 Kapitel 5 EPJ som beslutningsog kommunikationsteknologi i Børneafdelingen Indledning Med dette kapitel indleder jeg min analyse af EPJ i Børneafdelingen på Hvidovre Hospital, hvor jeg i tidligere kapitler har analyseret patientjournalen ud fra EPJ-diskursen, som den er blevet formuleret af de centrale sundhedsmyndigheder og sygehusejerne (jf. kapitel 3). Derudover har jeg i kapitel 4 på et mere generelt plan gennem en diakron analyse analyseret patientjournalen historisk og gennem en synkron analyse analyseret indholdet og strukturen på patientjournalen i dag. Som afslutning på diskursanalysen i kapitel 3 opsummerede jeg i punktform nogle af de mange forestillinger, de centrale sundhedsmyndigheder og sygehusejerne har formuleret om EPJ. Det er disse forestillinger, jeg i den resterende del af afhandlingen vil analysere i den lokale kontekst Børneafdelingen på Hvidovre Hospital, hvor jeg vil analysere de mange forestillinger i en perspektivering i forhold til de to formål, jeg opstillede i afhandlingens problemformulering: 1) hvilken betydning EPJ har for, hvordan begrebet tværfagligt samarbejde udkrystalliseres og indholdsbestemmes, og 2) hvilken betydning den bestemte udkrystallisering og indholdsbestemmelse af det tværfaglige samarbejde har for det ledelsesstrategiske rum i Børneafdelingen. I en afgrænsning af min analyse i forhold til afhandlingens problemformulering har jeg valgt at forfølge de spor om patientjournalen, der blev lagt i kapitel 4, hvor jeg redegjorde for, at patientjournalen har to vigtige formål, at fungere som lægernes og sygeplejerskernes henholdsvis beslutningsog kommunikationsteknologi. Jeg vil med udgangspunkt i en udkrystallisering og indholdsbestemmelse af begreberne om EPJ som lægernes og sygeplejerskernes beslutningsog kommunikationsstøtte analysere, hvordan EPJ i Børneafdelingen bliver sprogliggjort i kravspecifikationen til EPJ, og af brugerne af EPJ, de udvalgte læger og sygeplejersker i afdelingen. Det er min antagelse, at den bestemte sprogliggørelse er disponerende for konstitutionen af EPJ, læger, sygeplejersker og for faglighedernes forskellige samarbejdsrelationer. Den bestemte sprogliggørelse vil konstituere bestemte subjektformer, objektformer, handleformer og sandhedsformer, og dermed være disponerende for, hvad det vil sige at være læge, sygeplejerske, leder og EPJ i Børneafdelingen. Det betyder, at min analyse af EPJ i forhold til begrebet om tværfagligt samarbejde mellem læger og sygeplejersker baserer sig på en række fortællinger fra ledere, læger og sygeplejersker i Børneafdelingen, hvor EPJ fungerer som beslutningsog kommunikationsstøtte i lægernes og sygeplejerskernes arbejdsgange før, under og efter stuegangen. Det er min påstand, at EPJ er en teknologi, der tvinger ledere, læger og sygeplejersker til at forme deres egen forestilling om EPJ, også i forhold til EPJ som beslutningsstøtteog kommunikationsstøtteteknologi, samt i forhold til EPJ som program for det tværfaglige samarbejde i afdelingen. Jeg foretager en analyse af, hvordan begrebet om tværfagligt samarbejde udkrystalliserer sig og får indhold fra forskellige talepositioner i afdelingen, hvor omdrejningspunkterne i fortællingen er EPJ som beslutningsog kommunikationsteknologi. Derudover er det min påstand, at afdelingsledelsen kan benytte EPJ som anledning til at styre lægerne og sygeplejerskerne til at anerkende en bestemt rationalitet og en bestemt måde at træde i forhold til hinanden og deres patienter på. Som flere respondenter har udtalt, så er der med implementeringen af den tværfaglige EPJ i afdelingen tale om et paradigmeskift i forhold til, hvordan læger og 86 sygeplejersker hidtil har dokumenteret i patientjournalen. Essensen af paradigmeskiftet har været den, at man tager ”lægernes patientjournal fra lægerne” og gør den tværfaglig. Hermed bliver EPJ et program, og dermed en refleksiv begivenhed. EPJ som program befinder sig i brændpunktet mellem forskellige rationaliteter. Mit mål med den følgende analyse af udsagnene fra udvalgte læger og sygeplejersker er at afdække de forskellige rationaliteter, der diskursivt knytter sig til EPJ som program, og som diskursivt knytter sig til begreberne omkring kommunikationsog beslutningsstøtte for her igennem at påvise, hvordan EPJ påvirker det tværfaglige samarbejde i Børneafdelingen. Mine interviews er således bygget op over en bestemt idé, idet jeg har forsøgt at fremelske eller fremprovokere argumenter for bestemte rationaliteter for dermed tydeligere at kunne se forskelle og ligheder. På baggrund af mine interviews har jeg fundet nogle centrale omdrejningspunkter i programmets rationalitet, men også i modstandens rationalitet. Disse har dannet grundlag for temaer og uddybende spørgsmål i interviewet. Min interviewguide har været struktureret omkring fire temaer, omgivelserne, afdelingskulturen, forandringer med EPJ og ledelse. Disse temaer er valgt ud fra en forestilling om, at de bestemte forestillinger fra omgivelserne, kulturen i afdelingen og de bestemte ledelsesstrategiske beslutninger i relation til implementeringen vil have stor betydning for de specifikke forandringer med EPJ, hvor jeg i min afhandling har afgrænset mig til at se på, i hvilket omfang implementeringen af EPJ kan være en anledning til at indholdsbestemme begrebet om tværfagligt samarbejde i afdelingen gennem en problematisering af EPJ som beslutningsstøtteog kommunikationsstøtteteknologi. Efter udsagn fra brugerne følges dette op af nogle udvalgte eksemplificerende arbejdsgange i patientjournalen før/efter implementeringen af EPJ. Hvor der ikke er direkte citater med kursiv, er fortællingen min omskrivning af respondenternes udsagn. For at bevare en vis grad af anonymitet er den enkelte respondent kun angivet i parentes med faggruppebeskrivelse, og om vedkommende er leder eller menig medarbejder, som indledning til fortællingens forskellige afsnit. Den samlede fortælling er med andre ord sammensat af flere læger og sygeplejerskers udsagn. På den måde har det været min hensigt at lade de forskellige lægers og sygeplejerskers udsagn komme til udtryk i en samlet fortælling om deres skriveog læseaktiviteter i EPJ før, under og efter stuegang. Fortællingen er min sammenskrivning af forskellige brudstykker af udsagn fra tre mellemledere (områdeledere) i afdelingen, og fra en række læger i kursusstillinger og sygeplejersker i afdelingen. Jeg har bevidst valgt at foretage en sammenskrivning af de mange udsagn fra de forskellige talepositioner for at sikre en ensartethed i fortællingens udtryksform. De undersøgelsesmetodiske risici forbundet herved er, at jeg flår udsagnene ud af deres strategiske sammenhæng, og at jeg i min omskrivning bliver fortolkende eller får ændret ved meningsindholdet af udsagnene i deres oprindelige form og sammenhæng. Det kan nok ikke helt undgås, at nogen mening går tabt eller fordrejes en smule ved denne fremgangsmåde, men jeg har igennem omskrivningsprocessen været bevidst om at minimere mine indgreb. Det er min hensigt at analysere EPJ som anledning til omorganisering af beslutningssituationer og kommunikationssituationer i sporingen af det tværfaglige samarbejde mellem læger og sygeplejersker. Jeg analyserer, hvordan EPJ opleves som anledning til tværfagligt samarbejde fra et medarbejderperspektiv, hvor jeg har ladet lægerne og sygeplejerskerne, de daglige brugere af EPJ, komme til udtryk. I min udvælgelse af respondenter har jeg fundet det relevant at skelne imellem, om respondenten tilhører afdelingsledelsen, EPJ-projektledelsen, mellemlederne eller, om respondenten er ”menig” medarbejder. Derudover har jeg på hvert af niveauerne fundet det nyttigt at skelne mellem, om vedkommende tilhører lægeeller sygeplejegruppen. For at bevare illusionen 87 om anonymitet vil jeg igennem kapitlet gøre opmærksom på, hvorvidt det er en afdelingsleder, mellemleder, projektleder eller medarbejder, der udtrykker sig, og jeg vil redegøre for, om det er en læge eller en sygeplejerske på hvert af niveauerne. I kapitel 4 sandsynliggjorde jeg, at patientjournalen er en teknologi, der benyttes til at opsamle, opbevare, bearbejde og videredistribuere den medicinske lægevidenskabelige viden. Patientjournalen er en teknologi, der er et udtryk for et lægevidenskabeligt dispositiv, hvor formålet med den er at støtte lægerne i beslutningssituationer omkring udarbejdelse af diagnoser og opstilling af behandlingsplaner, såvel som i kommunikationssituationer med andre læger, sygeplejersker eller patienter, hvor de lægevidenskabelige data indgår. Det er på den baggrund, at jeg hævder, at patientjournalteknologien er et udtryk for en lægelig rationalitet, der især kommer til udtryk i de beslutningsog kommunikationssituationer, lægen agerer i. Jeg hævder, at denne sammenhæng kun kan studeres i praksis, hvilket jeg vil begynde med at gøre i dette kapitels empiriske analyse, hvor jeg vil rette mit blik imod patientjournalen som beslutningsstøtteog kommunikationsteknologi. Nedenfor vil jeg forfølge min antagelse om, at teknologi er stærk i forhold til at arrangere det sociale handlerum. Min antagelse er, at patientjournalen gør noget ved virkeligheden, hvor jeg nu vil analysere, hvordan EPJ som forandringsteknologi påvirker lægens og sygeplejerskens beslutningsog kommunikationssituationer i løbet af en dagvagt i Børneafdelingen. Min analyse i dette kapitel baserer sig på en fortælling i tre lag, hvor det første lag er forestillinger om EPJ, som de kommer til udtryk i kravspecifikationen til EPJ. Jeg vil indlede hvert af fortællingens tre afsnit, der består af lægernes og sygeplejerskernes læseog skriveaktiviteter i EPJ før, under og efter stuegang med at præsentere nogle af mig udvalgte eksemplificerende arbejdsgange i EPJ. Forestillingerne om EPJ i kravspecifikationen vil jeg spore i fortællingens andet lag, interviewudsagnene fra 15 sundhedsprofessionelle i Børneafdelingen, hvor der blandt de interviewede er lægelige områdeledere, læger i kursusstilling og sygeplejersker. Jeg har valgt at organisere interviewdata ud fra respondenternes logik, dvs. ud fra den måde, hvorpå respondenterne selv har organiseret deres fortælling om EPJ. Respondenternes fortælling om EPJ synes at være organiseret ud fra to ordningsprincipper, patientforløbstankegangen og vagtrytmetankegangen, hvor de konkrete arbejdsgange er bestemt af, hvor patienten er i forløbet visitation, indlæggelse og udskrivning, og en organisatorisk dagrytmelogik, der er bestemt af de faste rutiner på en hospitalsafdeling, som jeg har valgt at kategorisere i lægernes og sygeplejerskernes læseog skriveaktiviteter før, under og efter stuegang. I min analyse af lægernes og sygeplejerskernes læseog skriveaktiviteter i EPJ indleder jeg de tre afsnit i min analyse med konkrete eksempler fra kravspecifikationen til EPJ. Disse eksempler beskriver de ledelsesmæssige forestillinger om lægernes og sygeplejerskernes skriveog læseaktiviteter i EPJ og illustrerer forestillingerne om, at EPJ kan være en anledning til at omorganisere lægernes og sygeplejerskernes beslutningsog kommunikationssituationer. Det er i forhold til de konkrete eksempler på ledelsesmæssige forestillinger om ændringer i arbejdsgange med EPJ fra kravspecifikationen, at jeg perspektiverer lægernes og sygeplejerskernes efterfølgende udsagn omkring deres læseog skriveaktiviteter i EPJ. Det er min hensigt at undersøge, hvorvidt de ledelsesmæssige forestillinger om EPJ i kravspecifikationen kan spores i lægernes og sygeplejerskernes udsagn om EPJ som beslutningsstøtteog kommunikationsstøtteteknologi i den kliniske praksis i afdelingen. Kravspecifikation har den status i min analyse, at den er udarbejdet af en intern EPJ-arbejdsgruppe, som afdelingsledelsen har sammensat. Det er derfor min overbevisning, at kravspecifikationen er et udtryk for de forestillinger, afdelingsledelsen 88 har gjort sig om formålet med EPJ-teknologien i afdelingen. Medlemmerne af EPJprojektgruppen har interviewet udvalgte repræsentanter fra de forskellige faggrupper, hvor respondenterne er blevet bedt om at beskrive deres nuværende arbejdsgange med papirjournalen og deres fremtidsvision med EPJ. Kravspecifikationen består af en gennemgang af de forskellige faggruppers arbejdsgange udarbejdet ud fra et ”aktørdiagram”. Det betyder, at det er hovedaktøren (eksempelvis speciallægen eller sygeplejersken), der er placeret i centrum i en subjektposition, hvor han eller hun i den enkelte arbejdsgang beskriver sine opgaver, arbejdsgange og samarbejdspartnere i relation til den pågældende arbejdsgang. Kravspecifikationen er en systematisk gennemgang af samtlige arbejdsgange i patientjournalen, der i min afhandling som tidligere nævnt er afgrænset til de arbejdsgange, der er forbundet med lægernes og sygeplejerskernes læseog skriveaktiviteter i patientjournalen. Samtlige arbejdsgange er beskrevet i en før/efter EPJ-situation, dvs. en beskrivelse af arbejdsgangene, som de fandt sted, da man havde papirjournalen, samt en beskrivelse af den ønskede arbejdsgang i EPJ. Det gør det muligt for mig at analysere, hvordan ændringen i patientjournalteknologien skaber ændringer i forestillingerne om positionerne og relationerne imellem subjektformerne, objektformerne, handlerummet og sandhedsrummet. Jeg vil ikke analysere slavisk på alle arbejdsgangene, men vil i stedet analysere på af mig udvalgte arbejdsgange, som er udvalgt, enten fordi de udgør en vigtig arbejdsgang for lægerne eller sygeplejerskerne, eller fordi arbejdsgangen og relationerne mellem faglighederne synes at blive særligt påvirket med ændringen i journalteknologi.114 Jeg vil analysere, hvilken betydning patientforløbstankegangen og døgnrytmetankegangen har i forhold til, hvad lægerne og sygeplejerskerne udpeger som henholdsvis beslutningsog kommunikationsudfordringer med EPJ. Jeg vil åbent forholde mig til diverse udsagn fra lægerne og sygeplejerskerne, men i forbindelse med EPJ som beslutningsstøtteog kommunikationsstøtteteknologi er det tværfaglighed i form af tværfaglige samarbejdssituationer i patientforløbet med EPJ, jeg vil opspore i min analyse af udvalgte arbejdsgange i kravspecifikationen. Jeg vil forsøge at opspore beslutningsog kommunikationssituationer med EPJ, hvor den tværfaglige samarbejdssituation synes at blive forstærket i forhold til den monofaglige samarbejdssituation. Det er min overbevisning, at de udvalgte arbejdsgange, jeg analyserer på, synes at være repræsentative for de sandhedsformer og den rationalitet, der er forbundet med de respektive journalteknologier. Hensigten med mine analytiske kommentarer til udvalgte arbejdsgange i kravspecifikationen er at spore, hvordan lægerne og sygeplejerskerne konstitueres som fagligheder (subjekter) gennem de specifikke handlerum og gennem de specifikke relationer og positioner, faglighederne konstitueres i, og som synes at være bestemt af 114 Patientforløbstankegangen sætter patienten i centrum ved at fokusere på patientens vej gennem sygehuset, dvs. ud fra begivenhederne indlæggelse, undersøgelse, diagnostisering, behandling og udskrivning, Vagtrytmetankegangen følger en logik baseret på lægernes og sygeplejerskernes arbejdsgange på en vagt, som i min analyse for overskuelighedens skyld er kategoriseret inden for kategorierne ”lægernes og sygeplejerskernes læseog skriveaktiviteter i EPJ før stuegang”, ”lægernes og sygeplejerskernes beslutningsaktiviteter under stuegang”, og ”lægernes og sygeplejerskernes læseog skriveaktiviteter i EPJ efter stuegang”. Jeg er klar over, at læger og sygeplejersker henholdsvis skriver, læser og træffer beslutninger løbende i løbet af en vagt, hvorfor min afgrænsning til at se på læseog skriveaktiviteter i EPJ før stuegang, beslutningsaktiviteter under stuegang og læseog skriveaktiviteter efter stuegang kan virke kunstig, men jeg har alligevel valgt afgrænsningen, fordi de fleste læseaktiviteter i EPJ typisk vil finde sted inden stuegangen som forberedelse til denne, mens lægerne typisk vil træffe de fleste beslutninger i forhold til patientbehandlingen i forbindelse med undersøgelsen af patienten på stuegangen, og de fleste skriveaktiviteter typisk vil finde sted i umiddelbar forlængelse af stuegangen som en dokumentation i EPJ omkring beslutningerne truffet på stuegangen. Derudover er mit valg af kategorisering truffet i et forsøg på at strukturere og skabe overblik over mit meget omfattende empiriske materiale ud fra den logik, respondenterne synes at have talt om EPJ i mine interviews. 89 bestemte sandhedsformer med henholdsvis papirjournalen og EPJ.115 De udvalgte arbejdsgange i kravspecifikationerne er alle forbundet med henholdsvis læsning og skrivning af lægeog sygeplejenotater, hvor jeg afslutningsvis ved hver enkelt arbejdsgang vil foretage en analyse af, hvordan EPJ konstituerer subjektformer, objektformer, handlerum og sandhedsformer. Det tredje lag i fortællingen udgøres af mine kommentarer til de udvalgte arbejdsgange i kravspecifikationen og af mine kommentarer til interviewpersonernes udsagn. Hvert afsnit i fortællingen vil blive rundet af med en opsamling, der er et koncentrat og en sammenfatning af det meget omfattende og meget lidt læsevenlige datamateriale, som respondenternes udsagn og forestillingerne om EPJ i kravspecifikationen udgør. På den baggrund anbefaler jeg, at de læsere, der ikke er meget interesserede i detaljen, springer læsningen af det omfattende datamateriale over, for i stedet at gå direkte til læsningen af opsamlingen i de respektive afsnit. Læserne vil også med fordel kunne læse kapitlets indledning, der består af en kort historisk præsentation af EPJ-projektet i Børneafdelingen og af en beskrivelse af en typisk dagvagt i Børneafdelingen. Endelig er der en samlet analyse og konklusion i kapitlet, som læseren også med fordel vil kunne læse. For at kunne håndtere de mange data i fortællingen i forhold til at spore EPJ som beslutningsog kommunikationsteknologi har jeg struktureret min analyse ud fra en bestemt optik eller ud fra en bestemt analysemodel, som jeg i det efterfølgende vil præsentere, og som er et udtryk for mit blik på, hvordan det sociale rum skabes. Det er vigtigt for mig at understrege, at jeg ikke benytter analysemodellen som et kassesystem, jeg slavisk følger, men at den alene har haft den funktion at organisere mit blik, sådan at jeg gennem fortællingen hele tiden er opmærksom på, hvem der gør hvad under hvilke strategiske betingelser. Jeg præsenterer analysemodellen nedenfor. Næste gang, jeg eksplicit benytter mig af dens terminologi, er i kapitlets opsamlende diskussion. Analysemodellens fire analytiske begreber116 1. Objektformerne En analyse af objektformerne bliver en analyse af, hvad der bliver gjort til objekt for handling, og hvordan bestemte objekter konstitueres som objekter. Det bliver også en analyse af, hvilke egenskaber det bestemte objekt har, for på den måde at kunne analysere, hvordan de bestemte objekter konstrueres som styrbare. Informationer, der er nødvendige i en analyse af, hvordan subjektet kan handle på objektet, og for en analyse af, hvilke subjekt-, sandhedsog handleformer objektet frembringes af. Den bestemte objektform determinerer subjektet ved at benytte sig af bestemte underkastelsesformer materialiseret gennem anvendelse af bestemte magtteknologier i bestræbelserne på at handle ud fra en bestemt etik. Objektformen handler om genstandsgørelse, hvor også subjektet kan gøre sig selv til objekt gennem selvstyring, hvor den bestemte måde, hvorpå subjektet styrer sig selv, er bestemt af en bestemt viden (en bestemt sandhedsform) omkring social praksis og i forhold til den bestemte viden, subjektet har omkring sig selv som objekt. Den bestemte viden er et udtryk for en norm omkring henholdsvis den sociale praksis og det selvforhold, 115 Den argumentation, de forskellige fagligheder konstitueres ud fra, kommer til udtryk i de arbejdsgange, jeg har valgt at beskrive. Argumentationen synes at gå igen inden for stort set alle arbejdsgangene med EPJ i kravspecifikationen. Derfor vil jeg i min analyse af de udvalgte arbejdsgange komme med sidehenvisning til den samme argumentation i relation til andre arbejdsgange i kravspecifikationen. 116 Den optik eller analysemodel, jeg anvender, er inspireret af den analysemodel, Lisa Dahlager har udviklet i sin ph.d.-afhandling I samtalens rum – en magtanalyse i den livsstilsrelaterede forebyggelsessamtale, Københavns Universitet 2005, s. 71. 90 subjektet tilstræber. Normen gør det efterfølgende muligt for subjektet at styre sin praksis (handlen) og sit selvforhold med henblik på at efterleve normen. I min empiriske fortælling vil jeg lade de respektive objektformer udkrystallisere sig ved at spørge til og svare på følgende spørgsmål. • Hvad er objekt for handling? • Hvordan konstrueres objektet? o Hvilke egenskaber har objektet? • Hvordan konstrueres objektet som styrbart? o Hvordan kan objektet handles på? • Hvilke sandhedsog handleformer, og især hvilke subjektformer, frembringes objektet af? 2. Subjektformerne Subjektformerne er udtryk for de former, det enkelte subjekts identitet kan tage, men også for de former, en gruppe af subjekters identitet kan have, eksempelvis en faggruppes identitet. Subjektets identitet er den bestemte måde, hvorpå subjektet gøres til genstand for styring. En vigtig pointe er her, at subjektet ikke kun objektgøres eller styres ét sted fra, men at det tværtimod er genstand for multiple former for objektgørelse. Foucault vil hævde, at subjektet styres og formes gennem en objektgørelse. Dvs. at der på én og samme tid er tale om såvel en subjektgørelse som en objektgørelse af subjektet, hvor subjektet ved at genstandsgøre sig selv forbinder sig selv med bestemte egenskaber, der er etiske i forhold til en bestemt rationalitet (sandhedsform). I min empiriske fortælling vil jeg lade de respektive subjektformer udkrystallisere sig ved at spørge til og svare på følgende spørgsmål. • Hvilke subjekter eller identiteter formes og forudsættes, og hvilke former for transformation søger man at opnå? o Hvilken status, hvilke kapaciteter og kvaliteter tillægges der henholdsvis dem, der styrer, og dem, der styres? o Hvilke pligter og rettigheder har de? o Hvem udelukkes? • Hvilke subjektpositioner skabes der (position som retten til at handle på bestemte måder)? o Hvilke egenskaber skal subjekterne have for at indtage disse positioner? 91 o Hvad er indholdet mellem identitet og position? • Hvilke handle-, sandhedsog objektformer er subjektet konstrueret ud fra? 3. Sandhedsformerne Sandhedsformer er systematikker til at ordne det sociale, der har tre aspekter. De er klassificerende og normsættende med et argumentatorisk aspekt.117 Sandhedsformerne er klassificerende derved, at de er en måde, hvorpå virkeligheden gennem fremsættelse af udsagn og påstande kan ordnes. Sandhedsformerne skaber kausaliteter (årsagsvirkningssammenhænge) imellem bestemte subjekter og objekter, samt i disses respektive egenskaber og i relationerne imellem disse. Sandhedsformerne skaber med andre ord teori. Det er gennem sandhedsformerne, at vi ordner den måde, vi kan erkende objekter og subjekter og relationerne imellem disse på ved at tillægge de enkelte subjekter og objekter bestemte egenskaber. Det er gennem sandhedsformerne, der skabes mening, og det er gennem sandhedsformerne, der opstilles kriterier for, hvordan subjekter og objekter kan gøres til genstand for undersøgelse og regulering. Foucault tillagde de forskellige former for ekspertviden, som eksempelvis medicin og sygepleje, en stor betydning i forhold til styring af de enkelte subjekter, netop ved at den bestemte ekspertviden gør subjektet til objekt for en bestemt normativ social praksis, der er den sociale praksis den enkelte professionelle vil blive defineret ud fra. Det er igennem praksis, at den professionelle, lægen og sygeplejersken, kan differentieres fra hinanden, da den bestemte sociale praksis synliggør det enkelte subjekt på en bestemt måde og lader de enkelte subjekter indgå i en bestemt orden i forhold til hinanden. Endelig skaber sandhedsformerne gennem bestemte diskurser en bestemt argumentativ orden ved at være bestemmende for de argumenter, der dømmes legitime, og de argumenter, der dømmes illegitime. Med andre ord vil sandhedsformerne være bestemmende for styrkeforholdene og talepositionerne i bestemte diskurser.118 I min empiriske fortælling vil jeg lade de forskellige sandhedsformer udkrystallisere sig ved at spørge til og svare på følgende spørgsmål. • Hvilke former for tænkning, viden og ekspertise trækkes der på og etableres der? • Gennem hvilke sandhedsformer gøres objektet styrbart? o Hvilke former for tænken, viden og ekspertise trækkes der på for at etablere og regulere objekter? • Gennem hvilke sandhedsformer gøres subjektet styrbart? • Hvilke former for tænken, viden og ekspertise trækkes der på og etableres der i forhold til subjektet? • Hvilke sandhedsformer skal subjektet underkaste sig? 117 Lisa Dahlager 2005, s. 73. 118 Niels Åkerstrøm Andersen 1994. 92 4. Handleformerne De bestemte handleformer er de specifikke praktikker og teknikker, eksempelvis i form af instrukser, procedurer og organiseringsformer, der anvendes for at forme henholdsvis subjekter og objekter. Det kan eksempelvis være forholdet mellem læge og patient med EPJ i forbindelse med visitation af patienten. Den samtale, der finder sted mellem læge og patient ud fra de specifikke teknikker og procedurer i EPJ, er udtryk for en særlig handleform. Den bestemte handleform er tæt relateret til en bestemt sandhedsform (rationalitet), hvor man kan sige, at handleformen er oprationaliseringen af sandhedsformen. Handleform og sandhedsform bliver to sider af samme sag. I min empiriske fortælling vil jeg lade de forskellige handleformer udkrystallisere sig ved at spørge til og svare på følgende spørgsmål. • Hvilke handleformer i form af kravspecifikation til EPJ, instrukser, procedurer og organiseringsformer bringes i spil? o Hvilke egenskaber har disse handleformer? • Hvilke subjekter og objekter knyttes til hvilke handleformer? • Hvilke handleformer forventes af hvilke subjekter? o Hvordan er bestemte handleformer problematiseret? • Hvordan er disse handleformer formet af henholdsvis objekt-, subjektog sandhedsformer? Analysemodellen baserer sig på den logik, at subjekt-, objekt-, sandhedsog handleformerne former hinanden i en gensidig og kontinuerlig interaktion, der tilsammen former og konstituerer det sociale rum. Med andre ord betyder det, at ingen af formerne er autonome, men at de indgår i et netværk, hvor de derfor bliver hinandens mulighedsbetingelser. En vigtig pointe er, at de spørgsmål modellen består af, alle spørger til hvad, hvordan, hvilke og til hvem, men aldrig til hvorfor. Det vil sige, at jeg ikke forsøger at gøre mig klog på motiverne eller hensigten bag givne handlinger, men at jeg alene ønsker at analysere, hvordan givne fænomener, eksempelvis subjekter og objekter, formes og konstitueres. Jeg finder det her relevant at opsummere, at et bestemt program, som i min empiriske fortælling er EPJ, er udtryk for en bestemt problematisering, der igen er et udtryk for ”en slagmark”, hvor forskellige rationaliteter kommer i spil. Det vil være gældende, at når den bestemte problematisering gør en bestemt rationalitet gældende, vil det kollidere med andre rationaliteter. Med andre ord, da EPJ er en ny teknologi, tvinger det alle til at forholde sig til EPJ, hvilket betyder, at alle former deres egen forestilling om EPJ. Afslutningsvis i dette kapitel er det min hensigt at analysere kampen mellem de bestemte rationaliteter og forestillinger om EPJ. Disse forestillinger sætter EPJ som program i spil blandt de sundhedsprofessionelle i Børneafdelingen. Jeg iagttager denne kamp, dels ud fra en tekstanalyse af udvalgte arbejdsgange fra kravspecifikationen til EPJ, dels ud fra udsagnene i de interviews, jeg har foretaget af de 15 sundhedsprofessionelle i Børneafdelingen. Ud over at jeg strukturerer min empiriske fortælling ud fra 93 analysemodellen, har jeg tillige udfoldet analysemodellen, for at jeg senere i kapitel 7 kan foretage en magtanalyse af EPJ som program, hvor jeg refleksivt forholder mig til, hvordan magt udspiller sig i forbindelse med implementeringen af EPJ i Børneafdelingen. Mere konkret vil jeg iagttage de konstituerende (tale)handlinger, der udspiller sig. Dvs. at analysemodellen kan opfattes som min analysestrategi, der er bygget op omkring en gensidig interaktion imellem fire begreber. For det første på bestemte sandhedsformer, der sætter bestemte rationaliteter i spil. For det andet på bestemte handleformer, der er udtryk for anvendelsen af bestemte teknologier. Den eller de bestemte rationaliteter, der sættes i spil, er bestemmende for den bestemte måde, hvorpå EPJ som program problematiseres, og dermed for den bestemte måde, hvorpå EPJ bliver et program for styring (program of conduct). Det er hermed min påstand, at teknologien baserer sig på bestemte sandhedsformer, der konstitueres på bestemte måder i bestemte subjekt-, objekt-, sandhedsog handleformer, der kan handles på og styres ud fra. Det er konstitutionen af disse former, jeg vil iagttage og analysere i den resterende del af afhandlingen. Nu til den empiriske fortælling om EPJ i Børneafdelingen på Hvidovre Hospital. Det er min påstand, at omgivelsernes forestillinger om EPJ, og omgivelsernes forventninger til den nye journalteknologi, er forestillinger, der har sat rammen for og præget de af mig udvalgte lægers og sygeplejerskers forestillinger om og forventninger til EPJ. Derfor indleder jeg fortællingen med et citat fra National strategi for IT i sygehusvæsenet 2000-2002, hvor der diskursivt gives udtryk for følgende rationalitet omkring implementeringen af EPJ i forhold til i første omgang relationerne mellem de sundhedsprofessionelle, lægerne og sygeplejerskerne, og deraf afledt i relationerne mellem de sundhedsprofessionelle og patienten: ”IT vil være et velegnet redskab i forbindelse med forbedringer af arbejdsgangene (…) IT bør derfor være et integreret led i sygehusenes fortsatte arbejde med at optimere arbejdstilrettelæggelsen med henblik på at kvalitetsudvikle patientbehandlingen og optimere ressourceanvendelsen. IT både forudsætter og medfører organisatoriske forandringer. Derfor kræver en optimal IT-anvendelse, at der ved implementering af nye IT-løsninger tages højde for organisatoriske aspekter. Sker det ikke, vil man sjældent høste de fordele, som IT-projektet kunne medføre. Arbejdsgangsanalyser, der kortlægger aktuelle rutiner og ser på, hvilke der bør bevares, og hvilke der bør ændres, bør derfor være et centralt element i forbindelse med implementering af nye IT-løsninger.” 119 Citatet bygger på den rationalitet, at ledere på sygehusafdelingerne bør benytte implementeringen af EPJ som anledning til at få kortlagt rutinerne og arbejdsgangene i afdelingen for hermed at få afdækket, om det er muligt at tilrettelægge disse mere hensigtsmæssigt med den nye journalteknologi. Jeg vil undersøge, i hvilket omfang det kan påvises, at det har været en rationalitet, der har været styrende for de forestillinger, afdelingsledelsen og EPJ-projektledelsen har gjort sig omkring implementeringen af EPJ i Børneafdelingen. Rationaliteten i den nationale strategi for IT i sygehusvæsenet bygger videre på, at både patienterne og de sundhedsprofessionelle vil opleve en række fordele med EPJ, hvor: 119 National strategi for IT i sygehusvæsenet 2000-2002, s. 35. 94 ”(Patienterne) vil opleve bedre sammenhængende patientforløb med en samlet planlægning, koordination og opfølgning, hvor der på alle tidspunkter er et klart fagligt ansvar. (Patienterne) skal ikke unødvendigt igennem de samme undersøgelser flere gange eller gentage de samme oplysninger, fordi (de sundhedsprofessionelle) vil være opdateret vedrørende relevante informationer om behandlingsforløbet, således at beslutninger kan tages på et solidt fagligt grundlag. (Patienten) vil få bedre muligheder for at blive medinddraget i beslutninger om behandling, og vil på sigt opleve at have medejerskab og adgang til én journal – sin egen journal.” 120 De sundhedsprofessionelle vil opleve: ”At IT understøtter de kliniske arbejdsgange, samarbejde og tværfaglighed gennem en sikker adgang til al nødvendig information i den konkrete situation med patienten og i forhold til en sammenhængende proces. (De sundhedsprofessionelle) vil opleve, at forskellige kliniske arbejdspladser har intuitiv adgang til en fælles informationsverden. (Og de sundhedsprofessionelle) vil opleve en forenklet databehandling, hvor de samme informationer ikke skal genindtastes til forskellige formål. (De sundhedsprofessionelle) vil få mere tid til patientbehandlingen.” 121 Der er tale om forestillinger om EPJ som en bestemt anledning til at generere bestemte fordele for patienten og de sundhedsprofessionelle. Jeg vil vise, hvordan implementeringen af EPJ, og dermed en bestemt praksis omkring lægernes og sygeplejerskernes dokumentation i patientjournalen, kan få betydning for lægernes og sygeplejerskernes opfattelse af indholdet og betydningen af det tværfaglige samarbejde i afdelingen, herunder deres opfattelse af undersøgelse, behandling og pleje af patienten. Men inden jeg præsenterer afdelingsledelsens, lægernes og sygeplejerskernes forestillinger om EPJ, som de kommer til udtryk i mine interviews igennem en række forskellige talepositioner og i kravspecifikationen,122 vil jeg for at give læseren et overblik over den kontekst, jeg analyserer EPJ i, indlede analysen med henholdsvis en kort historisk introduktion af EPJ-projektet i Børneafdelingen og en skitsering af, hvordan en typisk dagvagt kan se ud i Børneafdelingen. Det er mit håb, at læseren på den måde bedre kan forestille sig, hvordan de af mig seks udvalgte eksemplificerende arbejdsgange figurerer i lægernes og sygeplejerskernes samlede aktiviteter i løbet af en typisk dagvagt. En kort historisk introduktion af EPJ-projektet i Børneafdelingen Min analyse af EPJ i Børneafdelingen på Hvidovre Hospital tager sit afsæt i en begivenhed, der fandt sted i vinteren 1996 på et møde i DSI, hvor selve idéen til udviklingen og implementeringen af EPJ i Børneafdelingen opstod. En EPJ, der senere skulle få navnet EBJ, hvilket mere præcist står for Elektronisk Børne-kort-Journal. Denne 120 Ibid., s. 13. 121 Ibid., s. 14. 122 Talepositioner, som jeg senere i kapitlet introducerer mere uddybende, og som i dette kapitel indbefatter kravspecifikationen og tre udvalgte lægelige områdeledere, fire udvalgte læger i kursusstillinger og seks udvalgte sygeplejersker. I kapitel 6 omhandler de den ledende overlæge, den ledende oversygeplejerske, den lægelige projektleder og den sygeplejefaglige projektleder. 101 tidsmæssigt skabes nogle tempofordele, ved at arbejdsgangen er elektronisk i stedet for den tidligere breveller telefonkorrespondance, hvor den praktiserende læge i sidstnævnte tilfælde var nødsaget til at ringe rundt til diverse af landets Børneafdelinger. EPJ synes potentielt at eliminere nogle besværligheder ved at skabe en hurtigere arbejdsgang omkring visitation af patienten. Et forhold, der alt andet lige også vil have en positiv effekt i forhold til kvaliteten af patientbehandlingen, da det må være bedst for patienten at få den rette behandling hurtigst muligt.139 Tidligere med papirjournalen fandt der en tværfaglig kommunikation sted mellem læge og sygeplejerske, da det var sygeplejerskens opgave på baggrund af lægens prioritering af henvisningssedlerne at finde en indlæggelsesdato til patienten for efterfølgende at overlevere indlæggelsesdatoerne til lægesekretæren, der så kunne indkalde patienten pr. post, fax eller telefon. Med papirjournalen konstituerede de papirbaserede henvisningssedler tre samarbejdende subjektpositioner, lægen, sygeplejersken og lægesekretæren, der gjorde arbejdsgangen omkring den enkelte patients henvisning relativt mere langsommelig end den elektroniske arbejdsgang i EPJ, men på den anden side fandt der en tværfaglig kommunikation og et tværfagligt samarbejde sted mellem lægerne, sygeplejerskerne og lægesekretærerne i forbindelse med indkaldelse af patienterne. Lægens forenklede arbejdsgang med den direkte elektroniske henvisning via oversigtsmodul i EPJ konstituerer lægen som hurtig, effektiv og selvhjulpen. Samtidig gør lægens elektroniske arbejdsgange med henvisningssedlerne ham monofagligt arbejdende i forbindelse med visitation af patienterne. Afledt af at lægen er blevet hurtigere og mere effektiv i arbejdet med henvisningssedlerne, konstitueres han tillige som en faglig dygtig læge, fordi det vil have en positiv effekt på patientbehandlingen, at patienten visiteres så hurtigt som muligt, fordi dette er en forudsætning for, at patienten kan blive undersøgt og behandlet så hurtigt som muligt. EPJ’s konstitution af den effektive og fagligt kompetente læge, der arbejder monofagligt, sker selvsagt på bekostning af det tidligere tværfaglige samarbejde med sygeplejersken omkring de prioriterede henvisningssedler. Den logik (effects of veridiction), der synes at have været disponerende for faglighedernes mulige handlerum (effects of jurisdiction), har været en økonomisk-administrativ logik med fokus på kvalitet, effektivitet og produktivitet. Eksempel fra kravspecifikationen på ændringer i lægernes skriveog læseaktiviteter i forbindelse med morgenkonferencer og møder med papirjournalen og med EPJ Målsætningen med morgenkonferencen er at sikre lægestaben den størst mulige orientering omkring den enkelte patient i bestræbelserne på at sikre barnets tarv. De konferencer og møder, lægerne i Børneafdelingen deltager i, kan foregå dagligt eller som mere enkeltstående begivenheder, og de kan være tværfaglige såvel som monofaglige. Dagsordenen på møderne varierer fra at dreje sig om én enkelt patient eller en patientgruppe til at have en anden faglig baggrund. De daglige møder, som morgenkonferencen, har det til fælles, at de er et forum, hvor lægestaben på daglig basis 139 Ibid. 102 kan blive orienteret om nyindlagte og dårlige patienter på afdelingen. Møderne kan være faste rutiner, som morgenkonferencen, eller de kan være indkaldt lang tid i forvejen, og endelig kan de være indkaldt akut. Kort sagt kan møderne foregå mere eller mindre uformelt, i store eller mindre grupper, med og uden forældre. Dagsordenen på møderne vil typisk være at drøfte samtlige aspekter vedrørende patientens situation, hvordan problemerne kan løses, og hvilke instanser der gør hvad. Oplægget til møderne vil typisk være mundtligt, eventuelt suppleret med diverse overheads eller andet skriftligt materiale, hvor der vil udfærdiges skriftlige referater og eventuelle erklæringer. Fordi oplysningerne om barnet og familien er let tilgængelige for lægerne med EPJ, skabes der et handlerum på møderne, hvor lægerne kan træffe beslutninger på et mere gennemsigtigt og sikkert grundlag. Derudover gør EPJ det muligt for lægerne at mødes mere ad hoc, fordi selve forretningsgangen i forbindelse med indkaldelse til møderne bliver kortere. EPJ gør det muligt at indkalde til møder elektronisk, hvor mødedeltagerne samtidig kan hente alle relevante data omkring den patient, der skal holdes møde om i EPJ. Endelig vil det være muligt for lægerne før, under og efter møderne at holde telefonisk konference med eksterne specialister, hvor flere læger på én gang har adgang til patientens data. EPJ konstituerer et handlerum mellem lægerne, baseret på en hurtigere og mere effektiv kommunikation omkring barnet, hvilket alt andet lige sikrer mere direkte kontakt imellem de involverede aktører og dermed en lettere og mere effektiv problemløsning. (Mine kommentarer): Med EPJ sikres der potentielt hurtigere og mere overskuelige arbejdsgange i forbindelse med orientering af lægestaben på møder og konferencer. Den større overskuelighed opstår, fordi det vil være muligt i det fælles forum at se notaterne i patienternes EPJ projiceret op på væggen. Det bliver hurtigere, fordi det bliver lettere efterfølgende at sende elektroniske referater, erklæringer og andre meddelelser fra mødet videre til relevante personer og instanser. Kort sagt skaber EPJ potentielt et rum for en hurtigere og mere effektiv kommunikation om det enkelte barn, hvilket igen gør den behandlingsmæssige og plejemæssige problemløsning lettere. Eksempel fra kravspecifikationen omkring ændringerne i sygeplejerskernes rapportering ved vagtskifte med papirjournalen og med EPJ Målsætningen med sygeplejerskernes afrapporteringer til hinanden ved vagtskifte er at give den tiltrædende sygeplejerske et overblik over patienterne samt at gøre hende opmærksom på de observationer og plejemæssige handlinger, hun børe foretage sig i løbet af sin egen vagt. Det kan være, at den tiltrædende sygeplejerske skal lægge en ny plejeplan, eller hun skal følge en plejeplan, der er lagt. Sygeplejerskerne rapporterer til hinanden ved hvert vagtskifte, morgen, middag og aften, hvor der afgives rapport om patientens tilstand, planlagte undersøgelser og behandling, og endelig om de løbende observationer, den aftrædende sygeplejerske har gjort sig under vagten. Med papirjournalen foregik disse afrapporteringer primært som mundtlige overleveringer med støtte fra kardex og observationsskemaer sygeplejerskerne imellem. Afrapporteringen kunne dog også foregå skriftligt i kardex.140 140 Ibid., s. 115. 103 Med EPJ er det muligt, at alle oplysninger om patienten samles i EPJ, fordi den er åben og tilgængelig for alle sygeplejersker. Da EPJ er bygget op om standardiserede, kortfattede og præcise notatformater, er sygeplejerskernes rapporteringer mere kortfattede, strukturerede og præcise. Derudover slipper sygeplejerskerne for at stå med diverse løsark, skemaer og kardex i forbindelse med rapportering ved vagtskifte. Fordi alle oplysningerne er samlet ét sted, og fordi notatformatet er præformateret til enten afkrydsning eller fri prosatekst, eller en kombination af begge dele, betyder det, at der er mindre forvirring i meddelelser, hvilket igen betyder, at sygeplejerskerne vil være i stand til at foretage en kvalitativt bedre afrapportering på mindre tid, hvorfor de alt andet lige får mere tid til at pleje patienten. (Mine kommentarer): Med EPJ er der potentielt skabt en hurtigere og mere effektiv arbejdsgang omkring sygeplejerskernes afrapportering ved vagtskifte, fordi det med EPJ er muligt at have alle relevante oplysninger omkring patienten samlet ét sted, der altid er tilgængeligt, hvilket kardex tidligere ikke altid var. Sygeplejerskernes notater omkring plejemæssige observationer vil tillige blive mere standardiserede med en mere kortfattet, præcis og problemorienteret struktur, hvor der i EPJ er programmerede notatformater, der er præformerede til afkrydsning, fri tekst eller en kombination af afkrydsning og fri tekst. Den standardiserede, mere kortfattede og præcise struktur gør, at der opstår mindre forvirring omkring meddelelser, og mere generelt mindre forvirring i kommunikationen mellem sygeplejerskerne. At alle de plejemæssige oplysninger omkring patienten er samlet ét sted, giver tillige sygeplejersken nogle tempofordele, hvor hun ikke længere skal bruge tid på at finde oplysninger på diverse observationsskemaer og ark. Det giver hende mere tid sammen med patienterne. Kort sagt skaber EPJ potentielt en hurtigere, mere effektiv og kvalitativ arbejdsgang omkring sygeplejerskernes afrapportering ved vagtskifte med en bedre pleje og en større patientsikkerhed. I forbindelse med deres afrapportering til hinanden ved vagtskifte sker der en markant ændring i sygeplejerskernes relationer, da deres kommunikation i højere grad med EPJ bliver skriftlig end den tidligere mundtlige overlevering. Ændringen fra mundtlig til skriftlig kommunikation i den standardiserede EPJ konstituerer sygeplejerskerne som mere standardiserede, kortfattede og præcise i deres kommunikation til hinanden omkring patientens plejemæssige forhold. (Sygeplejerske 1): Første gang læger og sygeplejersker kommer i kontakt med hinanden i løbet af en dagvagt i Børneafdelingen, er i forbindelse med forberedelse af den foreliggende stuegang, der påbegyndes ca. klokken 09.15. Men inden da har lægerne under deres morgenkonference haft muligheden for at benytte sig af de indlagte patienters EPJ som grundlag for deres diskussion af de enkelte patienter. Sygeplejerskerne har, inden de mødes med lægen i forbindelse med forberedelse af stuegangen klokken 09.15, benyttet sig af EPJ til at udfærdige og printe patientlister ud. Patientlister er strukturerede og prioriterede lister over de børn, der skal gås stuegang på i løbet af vagten, og som når de udleveres til lægerne er de lister, hvorudfra lægerne fordeler patienterne imellem sig, når de vender tilbage fra morgeneller røntgenkonference. De dage, røntgenkonferencen finder sted, ligger den i umiddelbar forlængelse af morgenkonferencen. Når sygeplejersken har dagvagt, møder hun om morgenen 07.00, hvor hun modtager en rapport fra nattevagten om de børn, der er indlagt på afdelingen. Derefter går hun ind på sygeplejerskekontoret og logger sig på EPJ, hvorefter hun gennemgår de forskellige børns journaler for at orientere sig i de behandlingsplaner, der er lagt for børnene. Efter at have 104 orienteret sig i EPJ går sygeplejersken en runde, hvor hun tilser de indlagte børn og tager de nødvendige værdier (temperatur, blodtryk etc.) på børnene. Disse værdier er nødvendige for lægen at have, når han senere på dagen skal gå stuegang. Klokken 08.00 møder dagvagtens øvrige sygeplejersker. Omkring dette tidspunkt vidererapporterer sygeplejersken derfor mundtligt om børnene til de øvrige sygeplejersker. Efterfølgende gør hun klar til at gå stuegang med lægen, hvilket bl.a. består i, at hun prioriterer de indlagte børn ud fra en patientliste udprintet fra EPJ. Umiddelbart inden stuegangen påbegyndes omkring 09.15, ankommer lægen på afdelingen. Efter sin ankomst mødes lægen med sygeplejersken, hvor han får en mundtlig orientering og hendes prioriterede stuegangsliste, hvorefter lægen selv logger sig på EPJ for at forberede stuegangen. Forberedelsen består i, at lægen orienterer sig i notater og behandlingsplaner om barnet siden dets indlæggelse. Afhængigt af situationen vil sygeplejersken her sidde ved siden af lægen og læse med i EPJ, for at lægen og sygeplejersken i samråd kan planlægge den forestående stuegang, og for at de sammen kan planlægge og koordinere, hvad de vil sige til barnets forældre i forbindelse med stuegangen. (Læge i kursusstilling 1): På dagvagterne møder lægerne i kursusstilling141 om morgenen ved 08.00-tiden til morgenkonference, som varer en halv time til tre kvarter, hvorefter lægerne går til røntgenkonference. På morgenkonferencen får lægerne drukket noget morgenkaffe, diskuteret patienter, og der kan være dage, hvor der er morgenundervisning. Efter røntgenkonferencen fordeler lægerne sig mellem ambulatoriet, neonatalafsnittet, sengeafdelingen og modtagelsen. Der vil være stuegang mellem morgenog middagskonferencen. Klokken 13.00-14.30 er der middagskonference, hvorefter lægerne igen spredes på de fire lokaliteter for at følge op på stuegangen eller for at tilse patienter, bestille prøver etc. Derudover kan lægerne have vagt, hvor lægen da vil være forsynet med en vagthyler, således at han om nødvendigt kan tilkaldes til fødegangen, hvor han skal tilse de nyfødte børn.142 Den adspurgte læge i kursusstilling giver udtryk for, at lægerne bruger EPJ hele tiden i løbet af en arbejdsdag. Stuegangen foregår på den måde, at lægen logger sig ind og ser, hvad der er sket i løbet af det sidste døgn. Idealet er så, at der i EPJ ligger en behandlingsplan og en ordinationsoversigt, så lægen hurtigt kan få sig et overblik over patienten. Det er også i EPJ, at lægen orienterer sig omkring blodprøver og andre patientdata. Den adspurgte læge fortæller, at der selvfølgelig er data, som han skal ind og hente andre steder, eksempelvis røntgenbilleder og svar fra mikrobiologiske undersøgelser. Under selve stuegangen arbejder lægerne i EPJ, hvor lægen selv sidder og skriver i EPJ, samtidig med at han kigger både lægeog sygeplejenotater igennem for på den måde at orientere sig i, hvordan patienten har haft det siden sidst. I forbindelse med forberedelse af stuegangen vil det rent praktisk være sådan, at lægen på baggrund af sygeplejerskernes prioriterede patientliste over, hvilke patienter der skal have gået stuegang først, læser en patient ad gangen i EPJ. Derefter går lægen stuegang på én patient ad gangen, hvor han umiddelbart inden læser på det enkelte barn, inden han får fat på sygeplejersken og konfererer med hende, om tingene er i orden. Derefter går lægen og sygeplejersken 141 Lægerne i den firårige kursusstilling er reservelæger de to første år af deres uddannelse, hvorefter de i de to sidste år er førstereservelæger. Der er ikke den store forskel på arbejdsopgaverne i de fire år, hvor det i forbindelse med stuegang gælder om at få gennemgået nogle patientforløb og nogle behandlingsforløb. Derudover har lægerne i kursusstilling forefaldende akut patientbehandling, hvor de kan være i dagvagter, nattevagter og weekendvagter, og hvor lægerne endelig kan have ambulatoriedage. 142 Afsnittet omkring lægerne i kursusstilling baserer sig på interviews fra fire læger i kursusstilling i Børneafdelingen, hvor de to er reservelæger og de to førstereservelæger. 105 sammen ind og kigger på patienten, hvorefter de sammen går tilbage og laver enten et fællesnotat, eller de kan vælge at udfærdige hver sit notat og sin plan (henholdsvis behandlingsog plejeplan) for patienten. Med hensyn til, hvorvidt stuegangsnotaterne i EPJ skal være fælles, eller om lægerne og sygeplejerskerne skriver hver deres, giver den adspurgte læge udtryk for, at det må lægerne og sygeplejerskerne selv bestemme. Hvor lægen ligefrem dikterer i ambulatoriet ud fra en skabelon, der passer til de forskellige felter i EPJ, er det let for sekretæren at transskribere notatet. Men i vagten skriver den adspurgte læge selv, hvor han tillige bruger EPJ til at skrive stikord ned om patienten over et stykke tid, og hvor han lader være med at godkende notatet, før han har samlet tingene sammen og struktureret det ordentligt, hvorefter han så godkender det. Lægen bruger også EPJ på dagvagten i forbindelse med sit arbejde i børnemodtagelsen, hvor han visiterer barnet, og hvor han på baggrund af visitationen ofte indlægger børn til neonatalafsnittet. Det betyder, at han skal skrive et indlæggelsesnotat på det pågældende barn. Som forberedelse til stuegang læser han notater på barnet, under tilkaldevagt til fødselsgangen skal han vurdere, om det nyfødte barn har nogle symptomer, og ligeledes, om barnet skal indlægges, han foretager en objektiv undersøgelse af barnet, skriver en anamnese, en diagnose, opstiller en behandlingsplan og skriver en konklusion i EPJ. En adspurgt læge giver udtryk for, at hun bruger EPJ 90 % af tiden, når hun er i modtagelsen, både for at læse, hvad sygeplejerskerne skriver, og for at dokumentere sine egne fund i forhold til, hvilken plan der skal lægges for patienten. (Lægelig områdeleder 1): Den lægelige områdeleder for neonatalafsnittet giver udtryk for, at han har to typer af arbejdsdage. De arbejdsdage, hvor han går stuegang, og de dage, hvor han ikke går stuegang. Områdelederen går stuegang tre til fire gange om ugen, hvor han som oftest mødes med kollegaer på morgenkonferencen kl. 08.15 og diskuterer den forestående stuegang og de nye børn, der er kommet på afdelingen. Derudover giver han udtryk for, at der tre gange om ugen er en læge, der præsenterer et eller andet på morgenkonferencen, det kan være noget videnskabeligt, det kan være en problempatient etc., hvorefter han som regel går ned til røntgenkonference. Andre dage går han dog direkte ned på neonatalafsnittet, hvor sygeplejerskerne så har lavet en prioriteret liste over de børn, der skal gås stuegang på. På baggrund af denne liste fordeler lægerne børnene imellem sig på en sådan måde, at hvert barn får ”tre personlige læger”, dvs. at hvert barn kun skal præsenteres for tre forskellige læger for på den måde at sikre kontinuiteten i patientbehandlingen. Efter fordelingen af børnene går områdelederen stuegang på de børn, han har fået tildelt, idet han først læser de respektive børns journaler for på den måde at sætte sig ind i, hvad der er sket. Derefter taler han med den sygeplejerske, som passer barnet, hvorefter han går ind og tilser barnet, samtidig med at han taler med barnets forældre. På den baggrund skriver områdelederen sit stuegangsnotat, samtidig med at han eventuelt sætter en behandling i gang. Det kan være, at områdelederen giver en sekretær besked om noget, der skal bestilles e.l., hvorefter han går til middagskonference i neonatalafsnittet kl. 12.30, hvor de har en sådan før middagskonferencen i Børneafdelingen kl. 13.00. På neonatalafsnittets middagskonference drøftes eventuelle problembørn, fordi det nogle gange kan være svært at få tid til det på den store konference i afdelingen, hvor der tillige diskuteres uddannelsesmæssige problemstillinger. Efter middagskonferencen kl. 13.30 tager områdelederen fat på de problemer, der har været under stuegangen, og giver besked til aftenog nattevagten om, hvad de skal være særligt opmærksomme på. Det er kun, hvis der er noget særligt, at områdelederen går tilbage til neonatalafdelingen, ellers har han skrivebordsarbejde resten af dagen. 106 Patientlisterne danner grundlag for en væsentlig tværfaglig kommunikation mellem læger og sygeplejersker, da de gør det muligt for læger og sygeplejersker, at de sammen kan lægge puslespillet over dagens stuegang ud fra princippet om, at hver patient højst må have tre forskellige læger tilknyttet sig, for derved at sikre kontinuiteten i patientbehandlingen. Efter fordelingen af patienterne vil lægerne typisk orientere sig i de tildelte børns journaler, hvilket foregår ved, at lægen sætter sig ved en computer i afdelingen, hvor han slår barnet op i EPJ for at læse om, hvad der er skrevet om barnet, siden han sidst tilså det. Derefter vil lægen typisk kontakte de sygeplejersker, der har passet de pågældende børn i det forløbne døgn. Det er i forbindelse med lægens kontakt til sygeplejersken under forberedelse af stuegangen, at det tværfaglige samarbejde påbegyndes. Lægen sætter sig sammen med sygeplejersken foran computeren, hvor de ud fra oplysningerne i EPJ diskuterer problemstillingerne i relation til de forskellige børn på den kommende stuegang. Lægen kan i de mindre komplicerede patientforløb vælge blot at rådføre sig med sygeplejersken omkring korte præcise forhold vedrørende patienten, som sygeplejersken måske kan have observeret. Det kan være omkring ganske bestemte værdier hos patienten som temperatur, blodtryk, puls osv. Den største ændring og positive indflydelse med EPJ er, at den har været årsag til, at læger og sygeplejersker i meget højere grad end tidligere har muligheden for at læse hinandens notater, hvor et stort problem tidligere var, at sygeplejerskerne ikke havde muligheden for at læse lægenotaterne i lægejournalen, eller som de kaldte den ”behandlingsjournalen”. Det skyldtes, at papirjournalen ikke var tilgængelig for sygeplejerskerne, men også at sygeplejerskerne altid har haft en mundtlig tradition, hvorfor man tidligere som læge skulle fortælle sygeplejerskerne indholdet af behandlingsplanen, hvorefter sygeplejersken ville skrive lægens behandlingsplan ind i kardex. I dag med EPJ læser sygeplejerskerne i langt højere grad lægens behandlingsplan. Omvendt er der et problem forbundet med, at sygeplejerskerne i dag noterer i patientjournalen og ikke som tidligere i kardex. Problemet består i, at sygeplejerskerne ikke er gode nok til at formulere sig præcist, hvor lægerne har en meget mere kortfattet og struktureret måde at formulere sig på. Ulempen ved sygeplejerskernes dokumentationspraksis er, at det for læseren er svært at blive klar på, hvad der er blevet fortalt af patienten, og hvad der er blevet observeret af sygeplejersken. Sygeplejerskerne er godt selv klar over, at lægerne har en helt anden træning i at skrive journaler, da lægerne har skrevet journaler siden midten af deres medicinstudium, hvor de lægestuderende første gang bliver trænet i at skrive journal. ”Lægerne har jo en meget mere struktureret måde at skrive på. De skriver først det anamnestiske, det vil sige det man får fortalt, og så det man kalder den objektive undersøgelse, det lægen selv finder, og så når man konklusion og plan. Sygeplejerskerne, de blander det hele sammen, altså, de starter med hvad patienten fortæller de er kommet her for, så næste sætning kan godt være noget sygeplejersken observerer, altså at patienten har feber, og så tilbage til noget patienten fortæller igen, og på den måde er det ikke nær så struktureret.” Kommunikationen mellem læge og sygeplejerske med EPJ er gået fra tidligere med den papirbaserede journal at have været ”andenhåndsmundtlig” til nu at være ”førstehåndsskriftlig”. Hvordan kommunikationen tidligere var ”andenhåndsmundtlig” illustrerer overlægen med et eksempel, hvor han som læge inden en stuegang kunne finde på at spørge den stuegangsgående sygeplejerske: ”Hvordan går det med lille Peter?” Sygeplejersken ville så slå op i kardex for at se, hvad der står skrevet om Peter på den 107 foregående vagt, hvorefter hun mundtligt ville orientere overlægen om det, hun kunne aflæse i kardex. Med EPJ kan lægen selv gå direkte ind og læse, hvad sygeplejersken har skrevet i journalen. Hermed minimerer man risikoen for fortolkningsfejl, da lægen springer et led over i kommunikationsprocessen. Den højere grad af skriftlig kommunikation mellem læger og sygeplejersker, men også imellem sygeplejerskerne indbyrdes, med EPJ har den for mange sygeplejersker negative konsekvens, at de føler sig mere ensomme, fordi de i skriveprocessen er mere overladt til sig selv, hvor de typisk vil sidde ved siden af hinanden foran hver sin computer og skrive. Tidligere var sygeplejerskerne oftere i en mere direkte dialog med de mundtlige overleveringer og deraf afledte sygeplejefaglige diskussioner. Overlægen refererer til en sygeplejerskes udtalelse: ”Så der er kommet lidt mere ensomhed, selv om man sidder i samme lokale og sådan noget, så er man mere ensom.” (Lægelig områdeleder 2): Den lægelige områdeleder for sengeafsnittene giver udtryk for, at strukturen på en typisk arbejdsdag for ham er, at han mødes med sine kollegaer om morgenen til den daglige morgenkonference. På morgenkonferencen vil lægerne udveksle de informationer, der er fra døgnet, der er gået, og som er vigtige af hensyn til planlægning af arbejdet i det indeværende døgn. Når det er overstået, så fordeler lægerne sig mellem afsnittene, hvor nogle læger passer ambulatoriet, andre læger passer neonathalafdelingen, og hvor der så er det hold af læger, som områdelederen er leder for, der går på det store stationære afsnit 415. For områdelederen betyder det, at der er dage, hvor han udelukkende tager sig af administrative opgaver, og så er der dage, hvor han deltager på lige fod med de øvrige læger omkring stuegangsaktivitet fra kl. 09.00 om morgenen. Her begynder lægerne sammen med sygeplejerskerne at afholde stuegang, som slutter ca. kl. 13.00. Herefter mødes lægerne igen og drøfter, hvad dagen har bragt. Derudover kan der være konferencer med andre, udefrakommende specialister, og endelig vil der som oftest være noget, der skal samles op på, nogle notater, der skal skrives, nogle samtaler, der skal afholdes med forældre, socialrådgivere e.l. Der kan være papirarbejde af forskellig slags og indløbne prøvenotater, der skal læses igennem, for at få dem kommenteret og få dem skrevet i journalen osv. Det er sådan, en typisk dag kan forløbe. På spørgsmålet, om han kan pege på nogle episoder i løbet af en typisk hverdag, hvor han er i kontakt med EPJ, giver områdelederen udtryk for, at han prøver at gøre en dyd ud af at bruge EPJ, som den er tænkt, dvs. som et redskab, han kan få adgang til hvor som helst i afdelingen, herunder i konferencelokalet, hvor der er blevet sat en dias-projektor op, som EPJ kan tilkobles, og hvor det derfor bliver muligt at projicere billeder op på en skærm i forbindelse med drøftelser af konkrete patienter. Så er der al stuegangsaktivitet, der er centreret omkring journalen, som er lægernes arbejdsredskab, hvor lægerne orienterer sig om, hvad der er sket med patienten, og hvad der blev af den og den undersøgelse, og om hvad kollegaerne har overvejet osv. Kort sagt giver områdelederen udtryk for, at patientjournalen er et centralt omdrejningspunkt i forbindelse med både forberedelse, afholdelse og opfølgning på stuegangen.143 Tidligere i den papirbaserede journal havde sygeplejerskerne et separat dokumentationsredskab, sygeplejekardex. Det var et dokument, lægerne aldrig orienterede sig i, simpelthen fordi sprog og emne i kardex var af en sådan karakter, at lægerne fandt dem uinteressante. 143 Interview med områdelederen for sengeafsnittene, s. 1. 108 ”Vi (lægerne) havde vænnet os til, at vi verbalt fik de her informationer. Vi gik aldrig på opdagelsesrejse i sygeplejerskernes papirer, men lige pludselig har vi jo fået et arbejdsredskab, hvor vi sidder og læser, hvad de skriver, så den der traditionelle mellem læge og sygeplejerske, hvor man taler om, hvordan det er gået med patienten i det sidste døgn, er der feber nu til morgen, kan jeg i princippet sætte mig herop (kontoret) og læse, uden jeg går ned på afdelingen.” Som læge er man flasket op med, at alt, hvad man gør, er behæftet med et stort ansvar, da lægens arbejde i sin grundsubstans, fra han møder på vagt, til han overdrager vagten, går ud på at træffe beslutninger og sætte ansvarspådragende signaturer, dvs. at lægge navn til en masse ting vedrørende hver enkelt patient. Samtidig bliver data med indførelsen af EPJ endnu mere gennemsigtige og tilgængelige, end de tidligere var med papirjournalen, hvilket bevirker, at lægerne bliver endnu mere påpasselige med, hvad de foretager sig, og med, hvad de dokumenterer, at de foretager sig. EPJ skaber en større gennemsigtighed af data vedrørende patienten, hvilket kan være uheldigt set med både lægeøjne og sygeplejerskeøjne i forhold til det aspekt, at journalen nu er blevet tværfaglig, fordi tværfagligheden øger volumen af notater i kontinuationsarket betragteligt, således at det både for læger og sygeplejersker kan være svært at bevare overblikket i journalen. Et overblik, der er nødvendigt i forhold til hurtigt at kunne orientere sig omkring patientens aktuelle problem og til at kunne orientere sig omkring, hvad kollegaerne har set, gjort og overvejet i forhold til den pågældende patient. I den gamle papirjournal var det relativt let at danne sig dette overblik, men med den tværfaglige EPJ er det meget vanskeligt. Overlægen udtrykker det på følgende måde: ”Nu er det (lægens notater) blandet sammen i vores fællesjournal med sygeplejerskernes tidligere arbejdsredskab (kardex), nemlig der, hvor de dokumenterede, at de havde været inde og snakke med moderen, og at de havde skiftet blomstervand, og at de har puttet creme i rumpen på et eller andet barn, og desuden er der vist noget med, at storesøsteren ikke har det så godt i skolen osv. Hele og halve sider, hvor de (sygeplejerskerne) så minder næste vagthold om, at de også lige skal huske et eller andet. Nogle gange næsten på ’smalltalk-niveau’, og ind imellem alt det der, så står der nogle gange sådan et tolinjers notat, hvor en læge meget ok lige noterer et eller andet i forhold til en mikrobiologisk undersøgelse med en bakterie et eller andet sted, der kan have ganske betydelige konsekvenser for, hvad der skal ske, og hvad det hele handler om.” De flere og med sygeplejerskernes oftest relativt længere notater sammenholdt med, at skærmbilledet i EPJ visuelt er relativt mindre end den samlede overflade på papirjournalen, betyder, at det kan være svært at opretholde det samme overblik i EPJ. På grund af det relativt lille skærmbillede og de lange sygeplejenotater må lægen, når han skal orientere sig i EPJ, sidde med musen og scrolle op og ned med page-up/page-down-knapperne på tastaturet, samtidig med at det i EPJ kan være svært visuelt at se, hvornår der er tale om et sygeplejerskenotat, og hvornår der er tale om et lægenotat. Det kan være problematisk, hvis det kun er lægenotaterne, man er interesseret i, fx i en situation, hvor man som læge skal tage stilling til noget med behandlingsplanen. Og hvis journalen omhandler et barn, der har været indlagt i et længere stykke tid, vil barnets journal oftest være meget lang, hvorfor overblikket mistes. Selv om hensigten med EPJ er, at den skal være tværfaglig, er 109 der stadig en monofaglig ”journal-læsnings-kultur” blandt lægerne og sygeplejerskerne. Sygeplejerskerne skriver det samme som lægerne blot for at sikre sig, at informationerne bliver læst af sygeplejerskerne på næste vagt, fordi disse vil have en tendens til primært at læse andre sygeplejenotater i journalen, når de møder på vagt. For at notatet får en eller anden form for autoritativ værdi for den enkelte medarbejder, synes det i dag – selv efter indførelsen af den tværfaglige dokumentationspraksis i den tværfaglige EPJ – at være nødvendigt, at notatet er skrevet af en fra samme faggruppe. Overlægen udtrykker det endda meget klart: ”Man læser kun sin egen faggruppes notater. Lægerne står jo fuldstændig ved, at de ikke læser det, som sygeplejerskerne skriver, ikke en stavelse af det.” Den monofaglige journallæsningskultur er et interessant fænomen, når det er hensigten gennem den tværfaglige dokumentation i EPJ at øge det tværfaglige samarbejde. På grund af det mindre overblik som følge af den øgede notatvolumen synes denne ændring kun at være til besvær i det daglige, idet faggrupperne stadig læser monofagligt, som da de havde hver deres journal. For at lægerne kan bevare overblikket i journalen, har man fra lægernes side spurgt afdelingsledelsen, om det ikke er muligt at programmere EPJ til at have en on/off-knap på, så at man som læser i journalen selv kan bestemme, om man kun vil se henholdsvis lægeeller sygeplejerskenotater, eller om man gerne vil præsenteres for begge dele. Dette ville være relativt let at imødekomme rent teknologisk, men afdelingsledelsen har besluttet, at muligheden ikke må forefindes, fordi afdelingsledelsen vil undgå, at den enkelte læser kun vil orientere sig i sin egen faggruppes notater. Afdelingsledelsen har lagt en markant politisk vilje bag denne beslutning, som beror på ledelsens frygt for, at lægerne og sygeplejerskerne vil gå tilbage til kun at læse deres egen faggruppes notater. Hensigten med den tværfaglige EPJ har netop været, at faggrupperne skal arbejde tværfagligt, hvorfor afdelingsledelsen har besluttet, at faggrupperne skal dokumentere og læse notater tværfagligt. Overlægen forklarer det således: ”Det er jo ikke noget problem at gøre det, og jeg opfatter det klart som en politisk beslutning, at den mulighed vil man ikke tillade i systemet, så den er der ikke, men der er alle mulige andre ’fancy’ navigationsmuligheder og specielle skemaer, der er blevet lavet, og som er hamrende besværlige, men lige bestemt den ’feature’, den må ikke være der, og det gør livet besværligt. Og det er en rent politisk ting, og det har ikke noget at gøre med en overvejelse om at arbejde effektivt, for så ville den have været der.” I forbindelse med modtagelse af en patient står sygeplejersken for at indsamle nogle basisoplysninger om patienten. Disse basisoplysninger har de i Børnemodtagelsen forsøgt at ensarte og strukturere indsamlingen af ved at udarbejde en standardiseret spøgeguide, eller som overlægen udtrykker det, ”en pamflet med 20 spørgsmål til professoren”, som sygeplejerskerne kan støtte sig til i forbindelse med modtagelsen af patienten.144 Gennem 144 Her er et eksempel på, hvordan patientforløbstankegangen optræder i den lægelige områdeleders fortælling, hvor han tager udgangspunkt i et eksempel omkring modtagelse af patient i børnemodtagelsen. Det er en aktivitet, der selvfølgelig kan finde sted akut på alle tidspunkter af døgnet, og som dermed tager udgangspunkt i patientforløbet. Det er en aktivitet, der ikke følger vagtrytmelogikken, hvor de bestemte aktiviteter som morgenkonference, forberedelse af stuegang, stuegang, dokumentation af beslutninger på stuegang efter stuegangen etc. finder sted på samme tidspunkter i løbet af en vagt. Det er det, jeg mener med, at der er to gensidige logikker, patientforløbslogikken og vagtrytmelogikken, i spil på samme tid i fortællingen. 110 den standardiserede spørgeguide sikrer afdelingsledelsen sig, at sygeplejersken husker at indhente alle de relevante oplysninger omkring patienten ved den indledende samtale med patienten og dennes familie. Dette er en ledelsesstrategisk beslutning, der er truffet for at sikre en ensartet høj kvalitet af de indsamlede data. Efter indsamlingen af data taster sygeplejersken dem ind i fællesnotatet, og lægen behøver nu ikke gøre mere ved data, hvor man tidligere i modtagelsen, da lægerne og sygeplejerskerne ikke læste hinandens notater, ofte var ude for, at lægen ved sit første møde med patienten og dennes familie kunne finde på at spørge til præcis de samme ting, som sygeplejersken lige havde indhentet oplysninger omkring, temperatur, henvisningsårsag m.m. Lægen spildte herved både egen og patientens tid, samtidig med at det efterlader et uprofessionelt indtryk over for patienten og dennes pårørende, at patienten bliver spurgt om det samme inden for så kort tid. Tidligere kunne lægen, efter at han havde spurgt patienten om det samme, som sygeplejersken lige havde gjort, efterfølgende finde på at spørge sygeplejersken, om hun nu også havde husket at tage temperatur, og om hun havde husket at indhente de nødvendige oplysninger. Det behøvede lægen ikke at spørge om, hvis han havde læst i sygeplejenotatet. Lægen spilder egen tid, men også sygeplejerskens. Overlægen udtrykker det mere bramfrit: ”Fuldstændig ligesom Ebberød Bank, at her ser man inden for 10 minutter to personer i hvide kitler, som sidder og leger nøjagtig den samme spørgeleg med én.” I EPJ med fællesnotatet kan lægen hurtigt orientere sig inden mødet med patienten, idet han kan fokusere på at spørge patienten om de ting, han kan læse sig til, at sygeplejersken ikke har fået spurgt om. Svarene vil lægen kunne tilføje i sygehistorien. EPJ baner hermed vejen for et mere kvalitativt møde mellem læge og patient og for nogle notater i EPJ af høj kvalitet. Patienterne har ikke oplevelsen af at blive spurgt om det samme to gange, og lægen kan koncentrere sig om detaljen og det væsentlige. Både læge og patient sparer tid. Alt, hvad det har krævet, er nogle få tekniske omstruktureringer i EPJ, således at læger og sygeplejersker kan logge på fælles i EPJ, samtidig med at man i afdelingen har udfærdiget en spørgeguide til sygeplejerskerne, som de kan have i deres kittellomme, så at de nu også husker at spørge patienten om det, de skal. Hermed skulle man tro, at alt var vel, og det umiddelbart er let at føre ud i større skala til de andre afsnit i afdelingen, hvilket det måske også ville være, hvis det ikke lige var, fordi fællesnotatet møder stor modstand fra både sygeplejerskerne og lægerne. Sygeplejerskerne giver udtryk for, at de ikke har tid til at sidde og skrive ”alt det der”, og lægerne giver udtryk for, at det ikke er fagligt forsvarligt at overlade det til sygeplejerskerne at indhente de vigtige oplysninger. I skrivende stund (efteråret 2003) køres projektet med fællesnotatet i Børnemodtagelsen som en forsøgsordning, hvor fællesnotatet ledelsesmæssigt i Børneafdelingen har været tænkt som en slags tillidserklæring og som et tilbud til sygeplejerskerne. Lægernes manglende tillid til sygeplejerskernes evner til at indhente basisoplysninger til fællesnotatet synes at være ligefrem proportionel med den enkelte læges anciennitet, da der er mange af de yngre læger, der har stor respekt for nogle af de gamle og rutinerede sygeplejersker. En kategori af sygeplejersker, den yngre læge i forvejen må støtte sig til fagligt mange gange i løbet af en vagt. Overlægen vurderer, at afdelingsledelsens hensigt har været at signalere: ”At vi (afdelingsledelsen) tror på jeres faglighed, da I nu vil kunne skrive jeres notater i EPJ i stedet for at lægge notaterne på en lille fedtet seddel til lægen, der derefter skal skrive den ind i EPJ.” 117 det må være muligt at indføre en funktionalitet i EPJ, hvor man har muligheden for at udføre handlingen ”vis kun lægenotater” eller handlingen ”vis alle notater”, således at lægerne vil kunne målrette og effektivisere deres søgning af notater efter behov. Eksempelvis hvis man som læge søger efter noget specifikt i EPJ. ”Så når jeg eksempelvis skal finde en EKG på et barn, der pludselig er blevet dårligt en nat, så er jeg nødt til at scrowle 50 sider igennem for at finde den EKG. Hvis jeg kunne sige ’vis lægenotater’, så kunne jeg koge det ned til 10 sider, fordi det virker, som om 50-75 % af notaterne er sygeplejenotater om, hvornår patienten sidst har haft afføring, og hvor meget de har drukket osv., som er mægtig interessant i det døgn, hvor det foregår, men som derefter ofte er totalt uinteressant, og det ligger og fylder, og hele idéen er jo et eller andet med, at vi skal have noget information, og vi skal kunne lave noget sortering af information, og kunne redigere i det, og skulle kunne gøre det overskueligt. Men her, der vælter vi simpelthen bare information ned, og til sidst kan vi ikke finde noget af det, vi skal bruge”. En væsentlig negativ effekt ved EPJ har været det relativt dårligere overblik over patientens journal. Dette overblik ville kunne forbedres, hvis man havde forskellige søgemuligheder i EPJ, så at man effektivt og målrettet kunne sortere i EPJ’s mange informationer. Reservelægen: ”Man kan opleve, at der er nogle informationer, der bare forsvinder ind i journalen, uden at man kan finde dem igen, altså hvor var det nu, det svar på det og det var?” (Læge i kursusstilling 2): Lægen erkender, at sygeplejerskernes notater er enormt vigtige for ham, og at det er en stor fordel for ham, at han kan gå direkte ind i EPJ og læse omkring sygeplejeinformationerne inden for de sidste 24 timer, fordi det giver ham en god føling af, hvordan patienten har det, og dermed hvilke behov patienten har. Med EPJ er sygeplejerskenotaterne blevet meget mere tilgængelige for lægerne, men efter blot et par dage er sygeplejerskenotaterne totalt ligegyldige, hvorefter de bare ligger og fylder i journalen til skade for overblikket. Med EPJ synes den skriftlige kommunikation mellem læger og sygeplejersker at være blevet intensiveret, hvilket er godt nok i sig selv, men lægen mener desværre, at det er sket på bekostning af den mundtlige kommunikation mellem faggrupperne. Da den mundtlige kommunikation med EPJ er blevet delvis overflødig, oplever reservelægen ofte, at sygeplejerskerne, rationelt nok, vælger at bruge deres tid på andre gøremål end at briefe lægen mundtligt omkring de sygeplejemæssige observationer og vurderinger. Sygeplejerskerne bruger meget lang tid foran computeren med at dokumentere, hvilket går fra den tid, hun ellers kunne bruge hos patienterne, og det kan måske også kan være en forklarende årsag til, hvorfor mange sygeplejersker fravælger at gå med lægerne på stuegang. Det er et stort problem, at sygeplejerskerne ikke går med lægen på stuegang, fordi de herved ikke har de samme forudsætninger for, med eventuelt supplerende forklaringer, at følge op på lægens forklaringer over for forældrene: ”Hvad er det så helt præcist, de (sygeplejerskerne) laver, når det er, at jeg er der og går stuegang alene, på trods af at det er en af deres patienter, jeg går stuegang hos? Fordi vi (lægerne og sygeplejerskerne) ligesom blev trukket 118 fra hinanden af, at der var det her elektroniske medie, hvor vi jo ligesom bare kunne læse os frem til tingene og gøre dem hver for sig. Men man har forsøgt at dæmme op for det i afdelingen, fordi det var tydeligt, at det var en trend, at det blev værre og værre, hvor man har besluttet, jamen sygeplejersken, hun skal være med på stuegang. Det slås vi lidt med.” (Sygeplejerske 3): Denne mistanke synes umiddelbart at være velbegrundet. Således giver en sygeplejerske udtryk for, at fordi EPJ altid er tilgængelig, og eftersom alle faggrupper har mulighed for at slå op i den, har der været en tendens til, at medarbejderne i stedet for at overlevere information mundtligt slår informationen op i EPJ, hvorfor en relativt større del af informationen omkring patienten i dag overleveres skriftligt, hvor der tidligere bl.a. i forbindelse med stuegang blev kommunikeret mere mundtligt. Sygeplejersken mener, at når man nu har EPJ, hvor man kan gå ind og læse, bruger man lidt for meget tid på de mundtlige overleveringer. Fx i forbindelse med stuegangen er hun ude for, at lægen sætter sig ned med hende og beder hende om informationer, han strengt taget lige så godt kunne slå op i EPJ. Selvfølgelig giver sygeplejersken lægen informationerne mundtligt, men samtidig tænker hun, hvorfor det nu lige er, at hun skal brug tid på det, da det alt sammen står ”lige der i EPJ”. Hun spørger sig selv, om det ikke bare er et udtryk for dovenskab fra lægernes side, der ikke selv gider læse den dér halvanden side om barnet, men blot skimmer siden igennem. Sygeplejersken er bevidst om det argument, lægerne omvendt benytter sig af for at overbevise sygeplejerskerne om det hensigtsmæssige i, at de stadig foretager mundtlige overleveringer omkring patienten i forbindelse med stuegangen. Argumentet er, at sygeplejerskerne ”jo kender barnet” og derfor hurtigt kan give lægerne de nødvendige informationer. Selv om sygeplejersken er klar over, at den stuegangsgående læge har meget travlt, synes hun alligevel, at man godt kunne skære den mundtlige kommunikation lidt ned, både mellem læger og sygeplejersker og sygeplejerskerne imellem, hvor den mundtlige rapportering til tider kan indeholde lige lovlig mange ord. Sygeplejersken eksemplificerer det med, at hun ikke mundtligt har brug for at få at vide, hvad et givent barn hedder og hvad dets cpr-nummer er, og at det for øvrigt er 2 ½ år gammelt. Alt det står jo i EPJ, og hun kan også godt selv kan regne ud, at der er blevet taget blodprøver, når der i EPJ står ”afventer blodprøvesvar”. Det, hun i virkeligheden har brug for at vide, er, hvor i processen man er på det givne tidspunkt, eller om der er nogle helt aktuelle forhold, hun skal være opmærksom på vedrørende et bestemt barn, som fx ”er forældrene lige nu meget ophidsede”. Sygeplejersken mener, at de mange, og lange, mundtlige overleveringer er resultat af en kultur omkring kommunikation i og imellem faggrupperne, der med EPJ må gøres op med, men at det er svært, fordi medarbejderne har været vant til den, og at den derfor giver tryghed. (Læge i kursusstilling 3): I forbindelse med stuegangen er EPJ enormt effektiv, fordi reservelægen hurtigt kan danne sig et overblik over, hvad patienten er indlagt for, og over de undersøgelser, patienten har været igennem. De strukturerede notater bevirker, at reservelægen præcis ved, hvor hun skal lede, mens hun tidligere skulle bruge lang tid på at sidde og bladre efter notater i papirjournalen. Reservelægen peger tillige på, at hun tidligere med papirjournalen brugte megen tid på at sidde og diktere epikriserne (patientens udskrivelsespapirer), hvor hun hver gang skulle finde journalen frem igen for at sidde og diktere diagnosekoder m.m. I dag med EPJ sparer hun megen tid på dette område, da epikriserne genereres automatisk i EPJ på baggrund af sygehistorien, den sidste behandlingsplan og den sidste konklusion. Samtidig hermed spares der megen tid hver dag ved, at hun ikke skal rende rundt og lede efter journalen. EPJ er altid tilgængelig. 119 Ensartetheden i notaterne gør dem lettere at læse, hvorfor der tillige synes at skabes et hurtigere overblik over den samlede portefølje af notater omkring en bestemt patient. ”Jeg synes notaterne bliver meget gode, fordi vi alle sammen skal gøre det på den samme måde. Vi har alle sammen nogle af de samme oplysninger med, fordi der er nogle fortrykte rubrikker, vi fylder ud. Så man er også sikker på, at man ikke misser et eller andet felt og kommer det hele igennem. Så jeg synes, mine notater er blevet mere strukturerede på denne her måde, fordi det er ud fra samme opskrift hver gang.” (Læge i kursusstilling 4): Lægen peger, ligesom reservelægen tidligere gjorde det, på, at den helt store gevinst ved EPJ er tilgængeligheden af data, hvor overblikket på grund af den meget lidt intuitive journalstruktur til gengæld er blevet meget dårligere. Den store datatilgængelighed betyder, at reservelægen nu kan sætte sig ind på sit kontor lige efter morgenkonferencen og åbne EPJ, hvor han kan skrive sin morgenkonferencebeslutning ind, og hvor han efterfølgende kan kontakte sygeplejersken over telefonen for at orientere hende om, hvad der er blevet besluttet på morgenkonferencen. Eller i forhold til ambulante undersøgelser, hvor man som læge i forbindelse med forældrenes forespørgsler omkring undersøgelsesresultater med det samme kan gå til computeren og orientere forældrene. Med papirjournalen var dette ikke muligt, da lægen først skulle finde journalen, der enten var med barnet, i arkivet, eller også kunne den være forsvundet. Med den utilgængelige papirjournal tog mange ting længere tid. ”Men jeg synes det største problem, det er de journaler, der decideret er blevet væk, og man derfor er på bar bund og selv må gøre nogle ting, der faktisk er relativt urimelige, blot fordi informationen definitivt er blevet væk, og det er den måske i tre-fire dage, hvor den ligger på et eller andet overlægekontor eller i en eller anden bunke et eller andet sted. Det har vi altså bare ikke på samme måde med EPJ, så det er en meget stor fordel.” (Lægelig områdeleder 1): En anden af de adspurgte overlæger giver udtryk for, at han ikke mener, at EPJ har fungeret som forandringsagent i afdelingen på den måde, at den har ændret noget ved kulturen i forhold til den måde, man indbyrdes kommunikerer lægerne og sygeplejerskerne imellem. Den eneste undtagelse herfor er, at der med EPJ er en tendens til, at sygeplejerskerne i langt højere grad læser lægernes notater end tidligere. Det har dog ikke betydet, at sygeplejerskerne er begyndt at benytte sig af lægernes formuleringer. Den eneste måde, hvorpå EPJ har ændret samarbejdskulturen er i forhold til, at lægerne og sygeplejerskerne har et fælles projekt, som begge faggrupper er ansvarlige for at få til at lykkes. Men grundlæggende har EPJ ikke ændret kulturen i afdelingen. Opsamlende diskussion på afsnit 1 På baggrund af udsagnene fra lægerne og sygeplejerskerne påvirker EPJ som teknologi deres kommunikation før stuegang ved, at det nu er muligt for dem at sætte sig sammen foran computeren og forberede stuegangen i en diskussion af vigtige problemstillinger ud fra oplysningerne i EPJ i relation til de forskellige børn på den kommende stuegang. Lægen kan i de mindre komplicerede patientforløb vælge blot at rådføre sig med sygeplejersken omkring korte præcise forhold vedrørende patienten, som sygeplejersken 120 måske kan have observeret. Det kan være omkring ganske bestemte værdier hos patienten, som temperatur, blodtryk, puls osv. Nogle af de adspurgte læger og sygeplejersker har givet udtryk for, at EPJ har været årsag til, at læger og sygeplejersker i meget højere grad end tidligere læser hinandens notater, hvor det tidligere var et stort problem, at sygeplejerskerne ikke læste lægenotaterne i lægejournalen. I hvilket omfang den øgede skriftlige kommunikation mellem lægerne og sygeplejerskerne i EPJ sker på bekostning af den mundtlige kommunikation mellem de to faggrupper, synes der ikke at kunne siges noget entydigt om, da det dels synes at være personafhængigt og afhængigt af, hvor komplicerede de enkelte patientforløb er. Omvendt er der læger, der har givet udtryk for, at der selv efter indførelsen af den tværfaglige dokumentationspraksis i EPJ, hvor hensigten har været at styrke kommunikationen mellem lægerne og sygeplejerskerne, stadig er en stor ”monofaglig journallæsningskultur”. Sygeplejerskerne skriver det samme som lægerne blot for at sikre sig, at informationerne bliver læst af sygeplejerskerne på næste vagt, fordi sygeplejerskerne vil have en tendens til primært at læse andre sygeplejenotater i journalen, når de møder på vagt. For at notatet får en eller anden form for autoritativ værdi for den enkelte medarbejder, synes det stadig med EPJ at være nødvendigt, at notatet er skrevet af en fra samme faggruppe. Men under alle omstændigheder synes der med EPJ at være en tendens til, at kommunikationen mellem læger og sygeplejersker er gået fra tidligere med papirjournalen at have været andenhånds-mundtlig til nu med EPJ at være førstehånds-skriftlig. Den højere grad af skriftlig kommunikation mellem læger og sygeplejersker, men også imellem sygeplejerskerne indbyrdes, med EPJ har den for mange sygeplejersker negative konsekvens, at de føler sig mere ensomme, fordi de i skriveprocessen er mere overladt til sig selv. Tidligere var de i en mere direkte dialog med de mundtlige overleveringer og deraf afledte sygeplejefaglige diskussioner. Med EPJ synes den skriftlige kommunikation mellem læger og sygeplejersker at være blevet intensiveret, men det er svært at konkludere noget entydigt om, hvorvidt den øgede skriftlige kommunikation er sket på bekostning af den mundtlige kommunikation mellem faggrupperne. Der er måske en tendens til, at lægerne oplever, at den mundtlige kommunikation med EPJ er blevet delvist overflødig, hvilket kommer til udtryk ved, at sygeplejerskerne ofte vælger at bruge deres tid på andre gøremål end at briefe lægen mundtligt omkring de sygeplejemæssige observationer og vurderinger. Sygeplejerskerne bruger megen tid foran computeren til at dokumentere, hvilket går fra den tid, de ellers kunne bruge hos patienterne, og dette kan måske være en forklarende årsag til, hvorfor mange sygeplejersker fravælger at gå med lægerne på stuegang. Denne tendens synes afdelingsledelsens beslutning om indførelsen af fællesnotatet i EPJ at understøtte, fordi lægen hurtigt kan orientere sig i EPJ inden mødet med patienten, hvorved han kan fokusere på at spørge patienten om de ting, han i EPJ kan læse sig til, at sygeplejersken ikke har fået spurgt om. Svarene vil lægen kunne tilføje i sygehistorien. EPJ muliggør et mere kvalitativt møde mellem læge og patient, hvor patienterne ikke har oplevelsen af at blive spurgt om det samme to gange. EPJ skaber en større gennemsigtighed af data vedrørende patienten, fordi den er tværfaglig og elektronisk. Det betyder, at der skabes en langt større notatvolumen i kontinuationsarket, hvorfor det for både læger og sygeplejersker såvel i beslutningssom i kommunikationssituationer kan være svært at bevare overblikket i journalen. Et sådant overblik er nødvendigt for hurtigt at kunne orientere sig omkring patientens aktuelle problem og omkring, hvad lægekollegaerne har set, gjort og overvejet i forhold til den pågældende patient. Et manglende overblik er for lægerne særlig problematisk i 121 situationer, hvor lægen skal tage en beslutning på baggrund af behandlingsplanen, da notater omkring denne har en tendens til at drukne i de mange og lange sygeplejenotater, specielt ved længere patientforløb. Den øgede notatvolumen synes at besværliggøre lægens beslutningsproces i forhold til patientens behandlingsplan, hvor lægerne ofte oplever, at der er oplysninger omkring patientens behandling, der ikke er opdaget af lægerne, fordi oplysningerne hurtigt står mange skærmsider tilbage i EPJ. Både læger og sygeplejersker har en fornemmelse af, at overblikket med EPJ er blevet meget dårligere, fordi der hele tiden skal dokumenteres i den tværfaglige EPJ, hvor EPJ som teknologi repræsenterer et krav om dokumentation, der kan gå ud over kvaliteten af patientbehandlingen, fordi læger og sygeplejersker i ”dokumentationens hellige navn” ikke altid er bevidst om det, de dokumenterer, ”bare det bliver dokumenteret”. Problemet var ikke så stort med papirjournalen, fordi tilgængeligheden ikke var så stor, som det er tilfældet med EPJ, hvorfor der ikke blev foretaget så mange notater. Eftersom papirjournalen ikke var tværfaglig, var det kun lægerne, der skrev i den. Det dårlige overblik i EPJ kan tillige skyldes, at lægerne og sygeplejerskerne i Børneafdelingen har været dårlige til at udnytte EPJ’s struktur med indeksering af forskellige informationer i specifikke ark. Fordi EPJ er tværfaglig, betyder det ikke, at der skal skrives tværfagligt i journalens kontinuationsark. EPJ kan godt bevare sin tværfaglighed, hvis eksempelvis sygeplejerskerne skrev om amning i ammearket og ikke nødvendigvis i patientnotatet i kontinuationsarket. Ved kun at skrive i kontinuationsarket og ved ikke at bruge EPJ’s struktur med de forskellige skemaer korrekt opstår der en sammenklumpning af patientdata i kontinuationsarket, hvilket skaber støj i forhold til notatets øvrige indhold. Ved at adskille lægernes og sygeplejerskernes notater skabes der et bedre overblik, idet man eksempelvis vil få alle informationer omkring det givne barns ammeforhold på ét samlet ark, ammearket, og ikke som nu i brudstykker rundt omkring i flere forskellige notater i kontinuationsarket. I sin nuværende form, hvor både læger og sygeplejersker skriver alt i kontinuationsarket, mister både læger og sygeplejersker overblikket såvel i forhold til barnets ammeforhold som i forhold til notaternes øvrige indhold, hvor en masse vigtig information omkring et givent emne kan gå tabt. Men på trods af den manglende struktur i EPJ synes specielt sygeplejerskerne, at EPJ er et rigtigt godt redskab, fordi de kan se fordelen ved, at deres egne notater står sidestillet med lægenotaterne. Det giver sygeplejerskerne en følelse af at blive set og hørt mere som faggruppe. Det største problem synes at have været i forhold til lægerne. Dette skyldes i høj grad en indbygget konservatisme i lægegruppen, der er kommet til udtryk i forbindelse med lægernes irritation over, at de med EPJ skal skrive frem for at diktere notater, og med deres irritation over at blive tvunget til at forholde sig til sygeplejerskernes notater. Der er dog ikke nogen entydig tendens i forhold til, i hvilken grad lægerne med EPJ irriteres over at skulle læse sygeplejerskernes notater, da nogle af de adspurgte læger giver udtryk for, at det er en stor fordel, at man kan gå direkte ind i EPJ og læse om sygeplejeinformationerne inden for de sidste 24 timer, fordi det giver en god fornemmelse af, hvordan patienten har det, og dermed hvilke behov patienten har. Med EPJ er sygeplejerskenotaterne blevet meget mere tilgængelige for lægerne, men allerede efter et par dage er sygeplejenotaterne totalt ligegyldige for lægerne, hvor notaterne ligger og fylder i journalen til skade for overblikket. Kort sagt, tilgængeligheden af patientdata er den helt store gevinst med EPJ i forbindelse med lægernes og sygeplejerskernes kommunikation og i forbindelse med deres beslutningsprocesser. Derimod er overblikket over patientdata blevet dårligere, fordi EPJ 122 er tilgængelig og tværfaglig, og på grund af dobbeltregistreringen mellem læger og sygeplejersker i EPJ’s kontinuationsark. Det dårligere overblik over patientdata er det helt store problem i forbindelse med lægernes og sygeplejerskernes kommunikation og i forbindelse deres beslutningsprocesser. 2. afsnit: Lægernes og sygeplejerskernes skriveog læseaktiviteter i EPJ under stuegang Eksempel 1 fra kravspecifikationen på ændringerne i skriveog læseaktiviteter under stuegangen med papirjournalen og med EPJ Målsætningen med stuegangen er, at lægen og sygeplejersken i fællesskab, på baggrund af den kliniske undersøgelse af barnet, kan vurdere, hvilken behandling og pleje barnet har brug for. På stuegangen vil lægen og sygeplejersken sikre sig, at behandlingen og plejen skrider frem, og barnet får det bedre. Der bliver gået stuegang af en læge og en sygeplejerske hver dag klokken 09.15 på Børneafdelingens forskellige afsnit, hvor der ud over ved specielle behov tillige vil blive gået stuegang om aftenen og i weekenderne. Som forberedelse til stuegangen har sygeplejerskerne skrevet en prioriteret stuegangsliste over de børn, der skal have gået stuegang først. Dårlige patienter og de, der skal udskrives, prioriteres. Lægen vil umiddelbart inden afholdelse af stuegang opsøge den sygeplejerske, han skal gå stuegang med, således at han og sygeplejersken i fællesskab kan planlægge stuegangen. Ved forberedelsen af stuegangen orienterer sygeplejersken lægen mundtligt omkring barnets status, primært barnets plejemæssige status, på baggrund af de oplysninger, sygeplejersken har i sine sygeplejepapirer.148 Selve stuegangen består af en målrettet klinisk undersøgelse med hovedvægten lagt på de aspekter, lægen og sygeplejersken måske på forhånd har en fornemmelse af, at der skal fokuseres på hos det pågældende barn. Lægen og sygeplejersken kan enten vælge at fortsætte den gamle behandling og pleje, justere lidt i behandlingen og plejen eller lægge henholdsvis en ny behandlingsog/eller plejeplanplan. Lægen træffer ud over beslutning om behandlingsplan tillige beslutning om, hvornår det næste gang vil være relevant, at der bliver gået stuegang på barnet, hvorefter han eventuelt ordinerer nye prøver og undersøgelser. Ordinationen dikterer lægen til bånd sammen med sit stuegangsnotat, hvorefter han efter endt stuegang afleverer båndet til en lægesekretær, som siden rekvirerer lægens ordinationer og skriver hans stuegangsnotat ind i papirjournalen. Sygeplejersken skriver selv sit stuegangsnotat ind i sygeplejekardex.149 Med EPJ sker der en ændring i dokumentationspraksis i forbindelse med afholdelse af stuegang, fordi både lægernes og sygeplejerskernes notater indføres i en såkaldt fællesjournal, hvor papirjournalen tidligere var ”lægens journal”, kun med lægens notater, og hvor sygeplejeobservationerne blev noteret i sygeplejejournalen (kardex).150 Ved stuegangen har lægerne og sygeplejerskerne behov for sygeplejedata fra observationen, 148 Arbejdsgangsbeskrivelser for Børneafdelingen, Hvidovre Hospital – kravspecifikation til EPJ-projekter, 2001, s. 107. 149 Ibid.. 150 Ibid. 123 svar på blodprøver, svar på dyrkninger fra mikrobologerne, svar på røntgenundersøgelser og eventuelt andre svar. Med EPJ er der forventninger om, at prøvesvarene kontinuerligt vil kunne printes ud og hentes ved printeren af læger og sygeplejersker. Det betyder, at stuegangen med EPJ, ligesom med papirjournalen, vil være problemorienteret med hovedvægten på de ting, der skal tages stilling til i forhold til det enkelte barn. Lægen foretager en målrettet klinisk undersøgelse af barnet, hvorefter sygeplejersken underretter dets forældre om objektive fund. På baggrund af undersøgelsen tager lægen stilling til den videre behandling og undersøgelse af barnet. Lægen lægger enten en ny plan for behandlingen eller ændrer lidt i den gamle plan. Derudover beslutter han sig for, hvornår der igen skal gås stuegang på barnet, og hvornår der skal ordineres nye prøver og undersøgelser.151 (Mine kommentarer): Fællesjournalen, eller den tværfaglige EPJ, skaber et handlerum for, at læger og sygeplejersker kan samle alle relevante oplysninger omkring patienten på ét lettilgængeligt sted, så at læger og sygeplejersker på samme tid, bl.a. i forbindelse med forberedelse af stuegangen, sammen eller hver for sig, kan orientere sig i alle patientens data. Fordi den elektroniske journal er så let tilgængelig, har lægen muligheden for at orientere sig i barnets journal tidligere på vagten under morgenkonferencen i forbindelse med gennemgangen af barnets sygehistorie. Det gør, at lægen og sygeplejersken kan være relativt bedre forberedt under stuegangen, end de kunne med papirjournalen, hvilket kan sikre en mere målrettet og effektiv afholdelse af stuegangen, fordi læger og sygeplejersker undgår at skulle stille familien de samme spørgsmål igen og igen, hvor de i stedet vil kunne fokusere på det essentielle, så snart de ankommer på stuen. Med EPJ bliver lægens notater mere kortfattede og præcise, fordi den i sit indhold og i sin struktur er standardiseret og opbygget i en problemorienteret og skematisk struktur. EPJ består af forskellige skemaer, hvor lægen til dels skal afkrydse fortrykte rubrikker. Det er en radikal ændring i forhold til den langt højere grad af ”fritekst” i prosaform i papirjournalen. Fordi EPJ indeholder fortrykte skemaer i en problemorienteret struktur, dvs. med en klar sammenhæng mellem mål og midler, mellem konklusioner (diagnoser), planer og ordinationer, er det nu muligt for lægen at minimere fejlene i notaterne. Sådanne fejl opstod let i papirjournalen i forbindelse med lægesekretærens transskribering af lægens diktater fra bånd til papirjournal. Den standardiserede struktur i EPJ gør lægernes notater mere standardiserede og dermed relativt mere kvalitativt ens. Den standardiserede struktur i EPJ gør det lettere for lægerne og sygeplejerskerne at bevare det samlede overblik over patientjournalen, også fordi alle patientens data bliver samlet ét lettilgængeligt sted. Patientforløbene bliver alt andet lige relativt bedre. EPJ skaber en større patientsikkerhed ved at skabe et bedre overblik for lægerne og sygeplejerskerne i form af et kvalitativt ensartet (standardiseret) grundlag, hvorpå lægerne og sygeplejerskerne kan træffe beslutninger i forhold til patientens fremtidige behandling i forbindelse med stuegangsundersøgelsen. I relation til den samlede stuegang skaber EPJ tillige nogle tempofordele, ved at data er let tilgængelige og kan læses af flere samtidigt. EPJ skaber rum for et mere effektivt og kvalitativt bedre tværfagligt samarbejde mellem læge og sygeplejerske i forbindelse med undersøgelsen af patienten under stuegang. Den 151 Ibid., s. 44. 124 tværfaglige, hurtigere og mere effektive dokumentationspraksis i EPJ i forbindelse med stuegang og afledte ordinationer af undersøgelser skaber et bedre overblik over patientens samlede behandlingsplan, og dermed en større patientsikkerhed. I relation til arbejdsgangen stuegang skabes der en tværfaglig subjekt-subjekt-relation mellem lægerne og sygeplejerskerne, der mødes inden stuegangen for sammen med afsæt i patientens data i patientjournalen (objekt) og sygeplejerskernes prioriterede patientliste (objekt) at planlægge de enkelte børns stuegang. Ved planlægningen af stuegangen med papirjournalen var det således, at sygeplejersken orienterede lægen mundtligt omkring patientens plejemæssige data ud fra sine sygeplejepapirer (kardex). Med andre ord konstituerede papirjournalen en tværfaglig relation mellem læge og sygeplejerske, hvor sygeplejersken var i den formidlende position og lægen i en lyttende position. Selve stuegangen ændres der ikke ved med den ændrede journalteknologi, hvor det er lægen, der konstitueres som den handlingsorienterede og målrettede klinisk rationelle læge, der på baggrund af patientens data i patientjournalen foretager den kliniske undersøgelse af patienten, og hvor sygeplejersken konstitueres som den, der bistår lægen med de relevante plejemæssige data i forbindelse med lægens undersøgelse af patienten. EPJ sikrer dog, at både lægen og sygeplejersken kan være relativt bedre forberedt under stuegangen, end de kunne med papirjournalen, fordi denne ofte var utilgængelig. EPJ konstituerer derfor både lægen og sygeplejersken som rationelle, målrettede og effektive subjekter. På baggrund af lægens kliniske fund i undersøgelsen af patienten konstitueres lægen og sygeplejersken i umiddelbar forlængelse af stuegangen som fagligheder, der i fællesskab med afsæt i patientjournalen træffer beslutninger omkring patientens videre behandlingsog plejeforløb. I praksis vil det være lægen, der træffer beslutninger om de behandlingsmæssige tiltag, hvor sygeplejersken træffer beslutningerne vedrørende den relevante pleje. Lægen dikterede med papirjournalen sine behandlingsmæssige beslutninger på bånd og afleverede til sekretær, hvor sygeplejersken noterede sine plejemæssige beslutninger i kardex. Der skabes med andre ord en tværfaglig mundtlig relation mellem læge og sygeplejerske i umiddelbar forlængelse af stuegangen. Med EPJ skabes der den paradoksale relation mellem lægerne og sygeplejerskerne, at arbejdsgangene omkring forberedelse og planlægning af stuegangen bliver mere monofagligt baseret, end den var med papirjournalen, fordi EPJ gør det muligt for både lægerne og sygeplejerskerne hver for sig at skrive og læse notater direkte i EPJ. Det betyder med den øgede tilgængelighed som følge af, at data er elektroniske, at der ikke er noget i vejen for, at lægerne og sygeplejerskerne rent faktisk kan sidde på hver deres kontor og læse i patientjournalen på samme tid som forberedelse til stuegang. Med papirjournalen var lægerne og sygeplejerskerne nødsaget til at mødes omkring patientjournalen, da den kun fandtes i ét eksemplar. Både lægerne og sygeplejerskerne konstitueres med EPJ som rationelle, målrettede og effektive arbejdende fagligheder, der i højere grad end tidligere er selvkørende forstået på den måde, at det ikke længere er nødvendigt for faglighederne at kommunikere mundtligt i samme grad som med papirjournalen. Den nye konstitution af de effektive læger og sygeplejersker synes at ske på bekostning af en mundtlig tværfaglig videndeling. Mere generelt i relation til lægens journalskrivning konstituerer EPJ (objektet) lægen (subjektet) som en selvstændigt skrivende læge, der skriver sine egne notater, frem for som 125 tidligere med papirjournalen, hvor lægen dikterede sine notater til bånd eller skrev dem på en kladde for derefter at aflevere dem til sekretæren, der så skrev dem ind i papirjournalen. I begge tilfælde var der tale om en betydelig risiko for transskriptionsfejl, der kan have mere eller mindre alvorlige konsekvenser for patientens behandling. Det kan være alvorligt, hvis lægesekretæren får skrevet noget forkert omkring medicinering og den øvrige behandlingsplan, og mindre alvorligt, hvis det er enkelte forhold i sygehistorien, der ikke bliver skrevet korrekt ind i papirjournalen fra lægens bånd eller kladde. Disse risici undgås med EPJ, fordi den er elektronisk og dermed let tilgængelig, hvor lægen konstitueres som skrivende og selvhjulpen. Notaterne bliver nu skrevet direkte ved kilden, dvs. i forbindelse med lægens observationer eller i umiddelbar forlængelse heraf, derved undgås transskriptionsfejlene. At lægen selv kan skrive sine notater ved kilden, betyder, at hans kollegaer konstitueres som relativt mere opdaterede, da man med EPJ kan være sikker på, at det er de seneste og dermed relevante data, der står i patientjournalen. Med papirjournalen var det ikke usædvanligt, at de bånd med notater, lægerne afleverede til sekretærerne, kunne ligge i en bunke på skrivebordet, inden de blev skrevet ind i journalen. I den periode kunne der sagtens være gået ny stuegang eller foretaget nyt tilsyn af anden læge, hvorfor det så er denne læges notater, der er de aktuelle, samtidig med at den læge, der har gjort det seneste tilsyn på patienten, med papirjournalen ikke havde den foregående læges notater at støtte sig til, da disse jo ikke var skrevet ind i journalen endnu. Derfor var lægerne med papirjournalen ofte i den situation, at de måtte spørge patienterne og de pårørende om de samme ting flere gange. På den måde konstituerede papirjournalen lægen som fagligt inkompetent og sjusket i patienterne og de pårørendes bevidsthed. EPJ konstituerer tillige lægen som værende mere effektiv og fagligt kompetent på den måde, at EPJ skaber et handlerum for lægen, hvor denne selv skriver sine notater. Det betyder, at lægens notater bliver relativt mere kortfattede, strukturerede og dermed præcise. Afdelingsledelsens beslutning om, at lægerne som hovedregel selv skal skrive i EPJ, synes at være et resultat af, at man herved undgår transskriptionsfejlene (jf. beskrivelse ovenfor), for i stedet at få mere kortfattede, strukturerede og præcise notater. En begrundelse herfor har været, at lægernes skriftsprog er mere kortfattet end deres talesprog i en diktafon. Samtidig skal det ses ud fra en betragtning om, at når nu patientjournalen altid vil være tilgængelig, vil faggrupperne have en større motivation for at arbejde i den. Eksempel 2 fra kravspecifikationen på ændringerne i lægens undersøgelse af patient med papirjournalen og med EPJ Målsætningen med lægens undersøgelse af barnet er at få stillet den korrekte diagnose, for derefter at få sat barnet i den rigtige behandling og at få informeret barnets forældre så godt som muligt. Lægens undersøgelse af patienten kan foregå akut, under stuegangen eller i forbindelse med et ambulant besøg i Børneafdelingen. Undersøgelsen vil som oftest blive udført af en af Børneafdelingens egne læger som en objektiv undersøgelse af hele barnet, hvor lægen ser, lytter og føler for at nå til en afklaring af, hvad barnet fejler, så at den rette diagnose kan blive stillet og den rette behandling kan blive iværksat. Er undersøgelsen på forhånd rettet mod et bestemt område på barnet, kan der være deltagelse af en specialist fra en anden afdeling. 126 Sagsbehandlingen, selve arbejdsgangen i papirjournalen, foregik på den måde, at lægen orienterede sig i papirjournalens papirark om eventuelle registrerede observationsdata, dvs. resultater fra eventuelle tidligere undersøgelser på barnet. I umiddelbar forlængelse af sin undersøgelse ville lægen skrive et undersøgelsesnotat i prosatekst i journalen. Dette notat ville indeholde en konklusion, en plan og en række ordinationer. Med EPJ dokumenterer lægen sine undersøgelsesresultater som prosatekst, hvor hans undersøgelsesresultater i modtagelsens EPJ er i delvis skematisk form. Lægens undersøgelse vil oftest resultere i en konklusion, en plan og en række ordinationer. Med EPJ er alle oplysningerne omkring patienten samlede, samtidig med at observationsdata er let tilgængelige. Derudover gør EPJ det muligt for læger og sygeplejersker at få et hurtigere og bedre overblik over resultaterne af de forskellige undersøgelser, fordi EPJ kan generere hurtige resultater af undersøgelser og blodprøvesvar.152 (Mine kommentarer): EPJ skaber et handlerum for, at lægen kan øge patientens sikkerhed i forhold til den samlede patientbehandling, fordi alle patientens observationsdata, til forskel fra tidligere med papirjournalen med dens mange løsark og dens hyppige forsvinden, altid vil være samlet i computeren og altid vil være tilgængelige for den undersøgende læge i forbindelse med undersøgelsen. EPJ skaber samtidig et handlerum for, at den undersøgende læge relativt hurtigere end i papirjournalen vil kunne orientere sig i eventuelt tidligere foretagne undersøgelser og blodprøvesvar, samtidig med at han relativt hurtigere end i papirjournalen vil kunne ordinere og rekvirere blodprøvesvar, røntgenbilleder og andre undersøgelsessvar i EPJ. I EPJ kan lægen ordinere og rekvirere undersøgelser direkte elektronisk, hvor han tidligere i papirjournalen dikterede sine ordinationer på bånd, der derefter blev udført og transskriberet af lægesekretæren. Med EPJ skabes der handlerum for at gøre undersøgelserne mere standardiserede og dermed kvalitativt bedre, fordi der gennem beskrivelser af ”best practice” kan programmeres diverse procedurer og patientvejledninger, der vil kunne lægges i det enkelte barns EPJ. Hermed har lægerne og sygeplejerskerne ved undersøgelse af patienten altid muligheden for at støtte sig til ”best practice” inden for det givne undersøgelsesområde, hvilket kan give den enkelte læge, sygeplejerske, patient og dennes familie en større tryghed. Handlerummet for tempofordelene og det kvalitative løft i lægens undersøgelse af patienten forudsætter naturligvis, at Børneafdelingens serviceafdeling og andre relevante afdelinger har adgang til EPJ, samt at de har mulighed for at skrive i den. Eksempelvis skal medarbejderne på Mikrobiologisk afdeling og på Røntgenafdelingen have adgang til at læse og skrive i EPJ, hvis de ovenfor skitserede potentielle løsninger på en mere effektiv og kvalitativ arbejdsgang i forbindelse med lægens undersøgelse af patienterne skal blive en realitet. EPJ konstituerer lægen som effektiv og faglig kompetent i forbindelse med lægens undersøgelse af patienten. Lægen får med EPJ et relativt bedre og hurtigere overblik over tidligere undersøgelsesresultater, end han havde i papirjournalen, samtidig med at han vil 152 Ibid., s. 43. 133 Sygeplejerskerne kan dokumentere planer for de plejerelaterede forhold, som eksempelvis ammeplaner. EPJ’s store tilgængelighed betyder, at sygeplejersken, under forudsætning af at hun går med på stuegang, har mulighed for et væsentligt bedre samarbejde med lægen omkring information af familie. I stressede situationer kan det være svært for lægen at huske at få formidlet alt omkring barnet til familien. Derfor er det godt, at sygeplejersken kan gå med lægen for at høre, hvad denne informerer familien om, for senere at kunne følge op omkring mere detaljerede forhold omkring barnets aktuelle situation. Den begivenhed, hvor EPJ tydeligst gennem et patientforløb bliver omdrejningspunkt for lægernes og sygeplejerskernes kommunikation og samarbejde, er helt klart i forbindelse med planlægning og revision af patientforløb. Det er primært lægen, der er involveret, men han vil meget naturligt søge at lægge planen sammen med sygeplejersken. Både læger og sygeplejersker er meget afhængige af de informationer, de respektive faggrupper lægger ind i EPJ imellem de to begivenheder, fastlæggelsen af behandlingsplanen og revisionen af denne, fordi den lægelige beslutning omkring en revision af behandlingsplan ud over gjorte observationer på patienten under stuegang i høj grad vil basere sig på de plejerelaterede informationer i EPJ siden sidste behandlingsplan. En generel oplevelse i lægegruppen synes at være, at sygeplejerskerne ved ikke at gå med på stuegang ud fra argumentet om, at lægerne bare kan læse deres plejenotater i EPJ, er ved at hægte sig af i forbindelse med stuegangen, hvilket ifølge lægerne kan have nogle negative konsekvenser for det tværfaglige samarbejde mellem lægerne og sygeplejerskerne, fordi lægernes behov for at være direkte konfronteret med en sygeplejerske inden afholdelse af stuegang ikke er så nødvendige, når lægerne først vænner sig til at læse sygeplejerskernes notater. Den negative konsekvens er med andre ord, at den øgede skriftlige og for lægerne tilgængelige sygeplejedokumentation synes at ske på bekostning af den mundtlige kommunikation mellem læger og sygeplejersker i forbindelse med afholdelse af stuegang, hvilket synes at være særligt uheldigt for kvaliteten af lægens stuegang, fordi det er sygeplejersken, der i det daglige er mest sammen med patienten og de pårørende, og lægerne derfor har stor glæde af sygeplejerskernes mundtlige briefinger under stuegangen. 3. afsnit: Lægernes og sygeplejerskernes skriveog læseaktiviteter i EPJ efter stuegang Eksempel 1 fra kravspecifikationen på ændringerne i behandling og pleje af patient med papirjournalen og med EPJ Målsætningen med lægens arbejdsgang, at behandle patienten, og sygeplejerskens arbejdsgang, at pleje patienten, er at gøre patienten rask, hvilket lægen vil gøre ved løbende at indsamle og præsentere oplysninger, resultater og observationer i patientjournalen til brug ved den videre behandling af patienten. Sygeplejersken vil understøtte lægen i behandlingen af patienten ved løbende at observere og gøre notater i kardex omkring barnets fysiske og psykiske tilstand. Grunden til, at et barn indlægges på Børneafdelingen, er, at barnet har et behov for enten at blive observeret eller at få egentlig behandling. Behandlingen kan enten være medicinsk, som kan gives gennem munden i tabletform, rectalt eller i form af mikstur, indsprøjtninger, infusioner og inhalationer, eller den kan være kirurgisk.153 153 Ibid., s. 39. [Document text truncated for crawler view.]