Lebensqualität von Patienten als Orientierung für ein zielgruppenspezifisches Health Care Marketing: Eine empirische Analyse am Beispiel der AMD

Rohn, Friederike Book Lebensqualität von Patienten als Orientierung für ein zielgruppenspezifisches Health Care Marketing: Eine empirische Analyse am Beispiel der AMD Schriften zu Marketing und Management, No. 53 Provided in Cooperation with: Peter Lang International Academic Publishers Suggested Citation: Rohn, Friederike (2012) : Lebensqualität von Patienten als Orientierung für ein zielgruppenspezifisches Health Care Marketing: Eine empirische Analyse am Beispiel der AMD, Schriften zu Marketing und Management, No. 53, ISBN 978-3-653-01804-2, Peter Lang International Academic Publishers, Frankfurt a. M., https://doi.org/10.3726/978-3-653-01804-2 This Version is available at: https://hdl.handle.net/10419/178452 Standard-Nutzungsbedingungen: Die Dokumente auf EconStor dürfen zu eigenen wissenschaftlichen Zwecken und zum Privatgebrauch gespeichert und kopiert werden. 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If the documents have been made available under an Open Content Licence (especially Creative Commons Licences), you may exercise further usage rights as specified in the indicated licence. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ Lebensqualität von Patienten als Orientierung für ein zielgruppenspezifisches Health Care Marketing Band 53 Schriften zu Marketing und ManageMent herausgegeben von Prof. dr. dr. h.c. mult. heribert Meffert Peter Lang frankfurt am Main · Berlin · Bern · Bruxelles · new York · Oxford · Wien Peter Lang internationaler Verlag der Wissenschaften friederike rohn Lebensqualität von Patienten als Orientierung für ein zielgruppenspezifisches health care Marketing eine empirische analyse am Beispiel der aMd The Deutsche Nationalbibliothek lists this publication in the Deutsche Nationalbibliografie; detailed bibliographic data is available in the internet at http://dnb.d-nb.de. Open Access: Die Online-Version dieser Publikation ist unter der internationalen Creative Commons Lizenz CC-BY 4.0 auf www.peterlang.com und www.econstor.eu veröffentlicht. Erfahren Sie mehr dazu, wie Sie dieses Werk nutzen können: http://creativecommons.org/licenses/by/4.0. Dieses Buch ist Open Access verfügbar aufgrund der freundlichen Unterstützung der ZBW – Leibniz-Informationszentrum Wirtschaft. ISBN 978-3-653-01804-2 (E-Book) (Print) DOI 10.3726/978-3-653-01804-2 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek D 6 ISSN 0176-2729 ISBN 978-3-631-62345-9 © Peter Lang GmbH Internationaler Verlag der Wissenschaften Frankfurt am Main 2012 www.peterlang.de Meinem Vater Vorwort des Herausgebers VII Vorwort des Herausgebers Die zunehmende Ökonomisierung im Gesundheitsbereich und gleichzeitig wachsende Ansprüche von Patienten rücken ein zielgruppenspezifisches Health Care Marketing in den Vordergrund des Interesses. Die Messung und Erklärung der Lebensqualität von Patienten als übergeordnetes Versorgungsziel stellt in diesem Zusammenhang einen bedeutenden Ansatzpunkt zur bedürfnisgerechten Gestaltung von Versorgungsmaßnahmen dar. Während sich bestehende Forschungsarbeiten primär mit der Messung der Lebensqualität auseinandersetzen, fehlt es bislang an validen Erklärungssowie zielgruppenspezifischen Marketingansätzen. Vor diesem Hintergrund hat sich Friederike Rohn das Ziel gesetzt, am Beispiel der Altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) einen integrierten Ansatz zur Erklärung der Lebensqualität von Patienten zu erarbeiten und darauf aufbauend ein bedürfnisgerechtes Konzept zur Segmentierung von Patienten zu entwickeln. Hierzu werden auf Basis von explorativen Patienteninterviews und Erfahrungen empirischer Arbeiten aus unterschiedlichen Krankheitsbereichen potenzielle Einflussfaktoren identifiziert und in einem integrierten Erklärungsmodell in einen Gesamtzusammenhang gebracht. Zur Überprüfung der hypothesengestützten Wirkungszusammenhänge wurden über 200 persönliche Patienteninterviews geführt. Mittels kausalanalytischer Verfahren gelingt es der Verfasserin, zentrale Einflussgrößen der physischen, psychischen und sozialen Lebensqualität zu ermitteln. Darüber hinaus analysiert sie im Rahmen einer weiterführenden Tiefenuntersuchung mit knapp 60 Patienten den Einfluss bislang wenig beachteter psychographischer Merkmale auf die Lebensqualität. Hierbei kann ein Einfluss bestimmter Persönlichkeitsausprägungen, aber auch gesundheitlicher Kontrollüberzeugungen nachgewiesen werden. Die kausalanalytischen Ergebnisse dienen der Autorin als Grundlage für die Erarbeitung eines Segmentierungsansatzes. Mit Hilfe explorativer Methoden werden vier verschiedene Patientencluster identifiziert, die sich hinsichtlich ihres Bedarfs an Informationsund Therapiemaßnahmen unterscheiden. Für diese werden differenziert für die am Versorgungsprozess beteiligten Akteure Handlungsempfehlungen zur Steigerung bzw. zum Erhalt der Lebensqualität von AMD-Patienten abgeleitet. Die vorliegende Arbeit stellt eine deutliche Bereicherung wissenschaftlicher Health Care Marketing-Ansätze und ihrer Implikationen für die Gesundheitsversorgung XIV Inhaltsverzeichnis C. Empirische Analyse der Bestimmungsfaktoren der Lebensqualität von Patienten .......................................................................................... 61 1. Design und Methodik der empirischen Analyse ........................................ 61 1.1 Datenerhebung und Datenbasis .................................................... 61 1.2 Methoden der statistischen Auswertung ....................................... 64 1.3 Prüfkriterien bei der Modellbeurteilung .......................................... 68 1.4 Untersuchungsstufen der empirischen Analyse ............................ 74 2. Prüfung der Konstruktmessungen ............................................................. 76 3. Disaggregierte Analyse ausgewählter Bestimmungsfaktoren der Lebensqualität ........................................................................................... 80 3.1 Empirische Überprüfung des Einflusses des Schweregrads der Erkrankung .................................................................................... 81 3.2 Empirische Überprüfung des Einflusses der Nutzung sozialer Angebote ....................................................................................... 81 3.3 Überprüfung der Zufriedenheitskonstrukte auf nomologische Validität ......................................................................................... 82 4. Aggregierte Analyse der Bestimmungsfaktoren der Lebensqualität .......... 83 4.1 Gesamtmodell zur Erklärung der Lebensqualität im physischen Bereich .......................................................................................... 83 4.2 Gesamtmodell zur Erklärung der Lebensqualität im psychischen Bereich .......................................................................................... 91 4.3 Gesamtmodell zur Erklärung der Lebensqualität im sozialen Bereich .......................................................................................... 98 4.4 Zusammenfassende Darstellung der aggregierten Analyse ........ 103 D. Integriertes Konzept zur bedürfnisgerechten Segmentierung von Patienten ................................................................................................ 107 1. Methodisches Vorgehen ......................................................................... 107 2. Abgrenzung und Beschreibung der Patientensegmente ......................... 112 2.1 Clusteranalytische Abgrenzung der Segmente ........................... 112 2.2 Gütebeurteilung der Clusterlösung .............................................. 116 2.3 Beschreibung der Segmente ....................................................... 117 Inhaltsverzeichnis XV 2.3.1 Krankheitsspezifische und soziodemographische Beschreibung der Segmente ........................................... 117 2.3.2 Segmentspezifische Analyse der wahrgenommenen Lebensqualität ................................................................. 120 2.3.3 Segmentspezifische Analyse des Informationsverhaltens .................................................... 121 2.3.4 Segmentspezifische Analyse der Nutzung sozialer Angebote und Hilfsmittel .................................................. 125 2.3.5 Segmentspezifische Analyse der Zufriedenheit mit Versorgungsangeboten ................................................... 126 2.3.6 Psychographische Beschreibung der Segmente ............. 130 2.4 Zusammenfassende Darstellung der Segmente.......................... 138 3. Bearbeitung der Patientensegmente ....................................................... 141 3.1 Anforderungen an die Segmentbearbeitung ................................ 141 3.2 Ansatzpunkte für zielgruppenspezifische Maßnahmen der am Versorgungsprozess beteiligten Akteure ..................................... 141 3.2.1 Ansatzpunkte für zielgruppenspezifische Maßnahmen von medizinischen Versorgern ........................................................... 143 3.2.2 Ansatzpunkte für zielgruppenspezifische Maßnahmen von sozialen Versorgern ..................................................................... 150 3.2.3 Ansatzpunkte für zielgruppenspezifische Maßnahmen von übergeordneten gemeinnützigen Organisationen ........................ 155 3.2.4 Ansatzpunkte für zielgruppenspezifische Maßnahmen von nicht-medizinischen kommerziellen Anbietern ............................. 161 4. Würdigung des Segmentierungskonzeptes ............................................. 168 E. Schlussbetrachtung und Ausblick ...................................................... 177 Anhang ............................................................................................................... 183 Anhang I (ergänzende Abbildungen und Tabellen) ................................. 185 Anhang II (Fragebögen der empirischen Untersuchung) ......................... 199 Literaturverzeichnis .......................................................................................... 215 XVI Abbildungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Prozess der gesundheitlichen Versorgung ............................................ 2 Abb. 2: Bereiche der Versorgungsforschung ...................................................... 5 Abb. 3: Vorgehensweise der Untersuchung ..................................................... 15 Abb. 4: Systematisierung potenzieller Bestimmungsfaktoren der Lebensqualität ...................................................................................... 23 Abb. 5: Dimensionen der „Big Five“ ................................................................. 44 Abb. 6: Dimensionen des Health Locus of Control ........................................... 51 Abb. 7: Konzeptionelles Gesamtmodell der Untersuchung .............................. 60 Abb. 8: Verteilung ausgewählter soziodemographischer Merkmale ................. 63 Abb. 9: Untersuchungsstufen der Kausalanalyse ............................................. 76 Abb. 10: Einfluss des Schweregrads der Erkrankung auf die physische Lebensqualität ...................................................................................... 81 Abb. 11: Einfluss der Moderatorvariablen „Nutzungsintensität sozialer Angebote“ ............................................................................................ 82 Abb. 12: Überprüfung der nomologischen Validität des Konstrukts der Arztzufriedenheit .................................................................................. 83 Abb. 13: Gesamtmodell zur Erklärung der physischen Lebensqualität .............. 88 Abb. 14: Gesamtmodell zur Erklärung der psychischen Lebensqualität ............ 95 Abb. 15: Gesamtmodell zur Erklärung der sozialen Lebensqualität ................. 100 Abb. 16: Ablaufschritte der explorativen Untersuchung ................................... 112 Abb. 17: Quantitative Clusterzuordnung ........................................................... 113 Abb. 18: Ausprägung der segmentbildenden Variablen ................................... 115 Abb. 19: Segmentspezifische Zufriedenheit mit der augenärztlichen Versorgung ........................................................................................ 128 Abb. 20: Segmentspezifische Zufriedenheit mit sozialen Angeboten ............... 129 Abb. 21: Segmentspezifische Persönlichkeitsprofile ........................................ 132 Abb. 22: Potenzielle Segmententwicklung im fortlaufenden Erkrankungsprozess .......................................................................... 171 Tabellenverzeichnis XVII Tabellenverzeichnis Tab. 1: Übersicht ausgewählter Studien zur Lebensqualität von AMDPatienten .............................................................................................. 11 Tab. 2: Ausgewählte validierte Instrumente zur Messung der Lebensqualität bei AMD ....................................................................... 18 Tab. 3: Auszüge aus dem MacDQoL ............................................................... 20 Tab. 4: Operationalisierung der Arztzufriedenheit ............................................ 41 Tab. 5: Auszüge aus dem NEO-FFI-30 ............................................................ 47 Tab. 6: Auszüge aus der SOC-L9 .................................................................... 49 Tab. 7: Auszüge aus der MHLC ....................................................................... 52 Tab. 8: Auszüge aus dem FAPI ........................................................................ 54 Tab. 9: Operationalisierung des Konstruktes „Akzeptanz der Erkrankung“ ...... 56 Tab. 10: Zusammenfassende Darstellung der Untersuchungshypothesen zur Erklärung der physischen Lebensqualität ....................................... 57 Tab. 11: Zusammenfassende Darstellung der Untersuchungshypothesen zur Erklärung der psychischen Lebensqualität ..................................... 58 Tab. 12: Zusammenfassende Darstellung der Untersuchungshypothesen zur Erklärung der sozialen Lebensqualität ........................................... 59 Tab. 13: Verteilung ausgewählter krankheitsspezifischer Merkmale .................. 63 Tab. 14: Gütebeurteilung reflektiver Messmodelle ............................................. 71 Tab. 15: Gütebeurteilung formativer Messmodelle ............................................. 72 Tab. 16: Überprüfung des reflektiven Messmodells „physische Lebensqualität" ..................................................................................... 77 Tab. 17: Überprüfung des reflektiven Messmodells „psychische Lebensqualität" ..................................................................................... 78 Tab. 18: Überprüfung des reflektiven Messmodells „soziale Lebensqualität" ..... 78 Tab. 19: Überprüfung des formativen Messmodells „Arztzufriedenheit“ ............. 79 Tab. 20: Überprüfung des formativen Messmodells „Zufriedenheit mit sozialen Angeboten" ............................................................................ 80 Tab. 21: Zusammenfassende Prüfung der Untersuchungshypothesen zur physischen Lebensqualität ................................................................... 91 Tab. 22: Zusammenfassende Prüfung der Untersuchungshypothesen zur XVIII Tabellenverzeichnis psychischen Lebensqualität ................................................................. 97 Tab. 23: Zusammenfassende Prüfung der Untersuchungshypothesen zur sozialen Lebensqualität ..................................................................... 102 Tab. 24: t-Werte der Clusterlösung .................................................................. 114 Tab. 25: F-Werte der Clusterlösung ................................................................. 116 Tab. 26: Krankheitsspezifische Segmentbeschreibung.................................... 118 Tab. 27: Soziodemographische Beschreibung ................................................. 119 Tab. 28: Segmentspezifische Beeinträchtigung der Lebensqualität ................. 121 Tab. 29: Segmentspezifisches Informationsverhalten ...................................... 124 Tab. 30: Segmentspezifische Nutzung sozialer Angebote und Hilfsmittel ....... 126 Tab. 31: Segmentspezifische Ausprägung gesundheitsbezogener psychographischer Variablen ............................................................. 136 Tab. 32: Zusammenfassende Darstellung der vier Patientensegmente anhand segmentbildender und segmentbeschreibender Variablen ... 140 Tab. 33: Strategische Stoßrichtungen der am Versorgungsprozess beteiligten Akteure zur Segmentbearbeitung ..................................... 143 Tab. 34: Ansatzpunkte für die Segmentbearbeitung aus der Perspektive medizinischer Versorger .................................................................... 149 Tab. 35: Ansatzpunkte für die Segmentbearbeitung aus der Perspektive sozialer Versorger .............................................................................. 154 Tab. 36: Ansatzpunkte für die Segmentbearbeitung aus der Perspektive übergeordneter gemeinnütziger Organisationen ................................ 160 Tab. 37: Ansatzpunkte für die Segmentbearbeitung aus der Perspektive nicht-medizinischer kommerzieller Anbieter ....................................... 167 Abkürzungsverzeichnis XIX Abkürzungsverzeichnis a. a. O. am angegebenen Ort Abb. Abbildung Abs. Absatz ADVS Activity of Daily Vision Scale a. M. am Main AMD Altersabhängige Makuladegeneration Anh. Anhang Aufl. Auflage Bd. Band bspw. beispielsweise BZgA Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung bzgl. bezüglich bzw. beziehungsweise ca. circa DEV durchschnittlich erfasste Varianz d. h. das heißt DLTV Daily Living Tasks Dependent Upon Vision ed. edition et al. et alii, et aliae, et alia etc. et cetera e. V. eingetragener Verein evtl. eventuell FAPI Fragebogen zur Arzt-Patient-Interaktion f. folgende ff. fortfolgende ggf. gegebenenfalls Hrsg. Herausgeber i. d. R. in der Regel i. V. im Vergleich XX Abkürzungsverzeichnis IVI Impact of Vision Impairment Jg. Jahrgang Lisrel Linear Structural Relationship MacDQoL Macular Disease Quality of Life Questionnaire MHLC Multidimensional Health Locus of Control Scale MS Multiple Sklerose NEI-VFQ National Eye Institute Visual Function Questionnaire NEO-FFI Neo-Fünf-Faktoren-Inventar Nr. Nummer NRW Nordrhein-Westfalen p. page PLS Partial-Least-Squares pp. pages PR Public Relations RWI Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung S. Seite SGB V Sozialgesetzbuch V sog. sogenannte SPSS Superior Performing Software Systems Tab. Tabelle u. a. unter anderem VF-14 Visual Function Questionnaire Vgl. Vergleiche VIF Variance Inflation Factor Vol. Volume WHO World Health Organisation z. B. zum Beispiel Kapitel A 1 A. Lebensqualitätsforschung als Herausforderung für das Health Care Marketing 1. Bedeutung der Versorgungsforschung für das Health Care Marketing Der deutsche Markt für Gesundheitsleistungen ist von einer zunehmenden Ökonomisierung geprägt.1 Nicht nur der medizinische Fortschritt verbunden mit dem demographischen Wandel führt zu einem wachsenden Kostendruck, auch die Einführung des Fallpauschalen-Systems für Krankenhäuser und Budgetbeschränkungen von Arztpraxen zwingen zu effizientem Wirtschaften. Einer aktuellen Studie zufolge droht ca. 200 Krankenhäusern in Deutschland die Schließung.2 Die dadurch intensivierte Wettbewerbssituation wird durch steigende Ansprüche des Patienten verschärft. Der einst „unmündige Nachfrager“ ist zum informierten, mitbestimmenden Kunden geworden.3 Vor diesem Hintergrund gewinnt das Health Care Marketing an Bedeutung.4 Anbieter von Gesundheitsleistungen stehen vor der Herausforderung, ihre strategischen und operativen Entscheidungen stärker an den Markterfordernissen auszurichten. Im Zuge dieser Entwicklungen ist das übergeordnete Ziel der Gesundheitsförderung zu bewahren – dies ist gemäß der World Health Organisation (WHO) die Erhaltung bzw. Erhöhung der Lebensqualität von Patienten.5 D. h., im Mittelpunkt stehen die Interessen und Wünsche der Patienten, was eine stärkere Patientenorientierung seitens der Leistungserbringer erfordert.6 Hierbei sind heterogene Bedürfnisse und Erwartungen von Patienten zu berücksichtigen, die von ei1 Vgl. SIBBEL, R., Rahmenbedingungen für mehr Patientensouveränität – das Arzt-PatientenVerhältnis als Ausgangspunkt, in: FISCHER, A., SIBBEL, R. (Hrsg.), Der Patient als Kunde und Konsument, Wie viel Patientensouveränität ist möglich?, Wiesbaden 2011, S. 187 ff. 2 Vgl. RWI 2011, URL: http://www.rwi-essen.de/presse/mitteilung/61/ [Abruf am 18.05.11]. 3 Vgl. BIENERT, M. L., Marktorientierung und Strategiefindung – Ein Leitfaden für Gesundheitsunternehmen zur erfolgreichen Positionierung im Wettbewerb, in: HELLMANN, W. (Hrsg.), Krankenhausmanagement professionell, Landsberg/Lech 2004, S. 87. 4 Unter Health Care Marketing wird in diesem Zusammenhang die Übertragung des Marketing-Gedankens auf den Gesundheitsbereich verstanden. Vgl. hierzu MEFFERT, H., ROHN, F., Medizinmarketing – Marktorientierte Führung im Gesundheitsbereich, in: Thielscher, Ch. (Hrsg.), Medizinökonomie, Wiesbaden 2012, S. 33 f. sowie MEFFERT, H., ROHN, F., Health Care Marketing – Eine kritische Reflexion, in: Marketing Review St. Gallen, Nr. 6, 2011, S. 8 ff. 5 Vgl. WHO 2005, Bangkok Charta für Gesundheitsförderung in einer globalisierten Welt, URL: http://www.who.int/healthpromotion/conferences/6gchp/BCHP_German_version.pdf, [Abruf am 19.06.11]. 6 Vgl. SCHÜLLER, A. M., DUMONT, M., Die erfolgreiche Arztpraxis – Patientenorientierung – Mitarbeiterführung – Marketing, 3. Aufl., Heidelberg 2010 sowie KLEMPERER, D., Patientenorientierung im Gesundheitssystem, in: Newsletter der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung e. V. (GQMG), Band 7, Heft 1, 2000, S. 15. 2 Kapitel A ner Vielzahl von Einflussfaktoren abhängen. Je nach Informationsstand, sozialem Umfeld und Hintergrund bedürfen Patienten unterschiedlicher Versorgungskonzepte, die dem Anspruch einer ganzheitlichen Versorgung gerecht werden. Die Kenntnis der heterogenen Bedürfnisse ist zentrale Voraussetzung für ein an den differenzierten Patientenwünschen orientiertes und damit zielgruppenspezifisches Health Care Marketing. Das Marketing kann sich hierbei auf den gesamten Prozess der gesundheitlichen Versorgung beziehen – von der Prävention über die medizinische Behandlung bis zur Nachsorge. Abb. 1 stellt den Versorgungsprozess sowie die daran wesentlich beteiligten Akteure graphisch dar.7 Abb. 1: Prozess der gesundheitlichen Versorgung8 An der ersten Phase des Prozesses, der Vorsorge/Prävention, partizipieren neben medizinischen Versorgern vor allem gemeinnützige Organisationen, wie z. B. Stiftungen, aber auch gesundheitspolitische Einrichtungen, wie z. B. die Bundeszent7 Vgl. hierzu MEFFERT, H., ROHN, F., Medizinmarketing – Marktorientierte Führung im Gesundheitsbereich, in: Thielscher, Ch. (Hrsg.), Medizinökonomie, a. a. O., S. 34. 8 Eigene Darstellung in enger Anlehnung an ebenda, S. 34. Vorsorge/ Prävention Diagnose und Therapie Nachsorge Vorsorgeeinrichtungen, Stiftungen, gesundheitspolitische Einrichtungen Arztpraxen und Krankenhäuser Rehabilitations-und Pflegeeinrichtungen, soziale Versorger Pharmaindustrie, Medizintechnik, Apotheken Kostenträger und Leistungsfinanzierer Übergeordnete Netzwerke Kapitel A 3 rale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA). Während die Phase der eigentlichen medizinischen Versorgung, die Diagnose und Therapie, durch Arztpraxen und Krankenhäuser dominiert wird, sind an der Nachsorge von Patienten neben Rehabilitationseinrichtungen auch bspw. soziale Versorger, wie Selbsthilfegruppen oder soziale Beratungsstellen, beteiligt. Darüber hinaus sind prozessübergreifend vor allem Pharmaunternehmen, die Medizintechnik, aber auch übergeordnete, sektorübergreifende Netzwerke sowie Leistungsfinanzierer und Kostenträger zu berücksichtigen. Für die einzelnen am Versorgungsprozess beteiligten Akteure sind unterschiedliche Marketingziele von Relevanz, die nicht in gleicher Weise zur übergeordneten Zielsetzung der Steigerung bzw. des Erhalts der Lebensqualität von Patienten beitragen. Grundsätzlich lassen sich ökonomische und psychographische Zielsetzungen unterscheiden.9 So besteht für medizinische und soziale Versorger sowie gemeinnützige Organisationen bspw. eine ökonomische Zielsetzung darin, ihre Leistungen kostenwirtschaftlich zu erbringen.10 Kommerzielle nicht-medizinische Versorger, wie z. B. Pharmaunternehmen oder Rehabilitationstrainer, verfolgen darüber hinaus auch Gewinnziele. Neben diesen ökonomischen Zielsetzungen bestehen psychographische Ziele, wie die Erhöhung des Bekanntheitsgrades einer Organisation, die Erhöhung von Präferenzen, die Erreichung eines bestimmten Images oder die Zufriedenheit und Loyalität der Patienten. Zwischen den einzelnen Marketingzielen können vielfältige Beziehungen bestehen. So bestehen die Möglichkeiten einer Zielkomplementarität (die Erreichung eines Ziels impliziert zugleich eine bessere Erfüllung eines anderen Ziels), einer Zielneutralität (die Erreichung eines Ziels wirkt sich nicht auf die Erreichung eines anderen Ziels aus) und eines Bestehens von Zielkonflikten (die Erreichung eines Ziels wirkt sich negativ auf die Erreichung eines anderen Ziels aus).11 Aus medizinischer Perspektive können bspw. das ökonomische Ziel der Kostenwirtschaftlichkeit des Versorgungsprozesses und das psychographische Ziel der Patientenzufriedenheit in einem konfliktären Verhältnis zueinander stehen. 9 Vgl. MEFFERT, H., BURMANN, C., KIRCHGEORG, M., Marketing – Grundlagen marktorientierter Unternehmensführung, 11. Aufl., Wiesbaden 2012, S. 256 f. 10 Diese ökonomische Zielsetzung ist hierbei für medizinische und soziale Versorger, die Versorgungsaufträge erfüllen, als Nebenbedingung zu sehen (ausgenommen sind privatwirtschaftliche Anbieter). Im Vordergrund steht die qualitative und quantitative Erfüllung des Bedarfs an Versorgungsleistungen. Vgl. hierzu auch MEFFERT, H., ROHN, F., Medizinmarketing – Marktorientierte Führung im Gesundheitsbereich, in: Thielscher, Ch. (Hrsg.), Medizinökonomie, a. a. O., S. 36. 11 Vgl. MEFFERT, H., BURMANN, C., KIRCHGEORG, M., Marketing – Grundlagen marktorientierter Unternehmensführung, a. a. O., S. 258 f. 10 Kapitel A Im Fokus lebensqualitätsbezogener Studien stehen vorrangig zwei Aspekte: Zum einen ist die Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität Gegenstand zahlreicher Untersuchungen. Zum anderen wird das Ziel verfolgt, die Auswirkungen einer spezifischen Erkrankung auf die Lebensqualität von Patienten zu ermitteln. Auch die Auswirkung einer Sehbehinderung auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität wurde in den letzten Jahren intensiv erforscht. In einem Literaturreview von EVANS wurden allein 87 Publikationen, die sich mit der Lebensqualität von Patienten mit einem zentralen oder peripheren Sehverlust befassen, herausgefiltert.39 Gemäß BONASTRÉ ET AL. kommen hierbei seit Ende der 1990er Jahre Lebensqualitätsstudien zur AMD ein besonderes Interesse zu. In diesem Zusammenhang bemängeln die Autoren allerdings das Fehlen hinreichend validierter Untersuchungsergebnisse.40 Tab. 1 gibt einen Überblick über ausgewählte Publikationen zur Lebensqualitätsforschung im Bereich der AMD. Hierbei ist gekennzeichnet, inwiefern die betrachteten Studien Einflussfaktoren der Lebensqualität analysieren, die über krankheitsspezifische Charakteristika hinausgehen. 39 Vgl. EVANS, K. ET AL., The quality of life impact of peripheral versus central vision loss with a focus on glaucoma versus age-related macular degeneration, in: Clinical Ophthalmology, No. 3, 2009, pp. 430 ff. 40 Vgl. BONASTRÉ ET AL., The epidemiology, economics and quality of life burden of age-related macular degeneration in France, Germany, Italy, and the United Kingdom, in: European Journal of Health Economics, No. 2, 2004, p. 99. Kapitel A 11 Autor (Jahr) Fokus der Studie Empirische Basis Einflussfaktoren WILLIAMS ET AL. (1998) Psychosoziale Auswirkung der AMD 86 AMD-Patienten ja HINDS ET AL. (2003) Auswirkung eines interdisziplinären Low Vision Services auf die Lebensqualität 71 Patienten, davon 49 mit AMD ja LORENZ (2003) Auswirkung der ophthalmologischen Rehabilitation auf die Lebensqualität 24 AMD-Patienten ja STEIN ET AL. (2003) Vergleich der Wahrnehmung der Lebensqualität durch AMD-Patienten mit der Wahrnehmung durch medizinische Versorger 115 AMD-Patienten 142 medizinische Helfer 62 Kliniker nein MISKALA/BRESSLER/ MEINART (2004) Auswirkung der AMD auf die Lebensqualität 120 AMD-Patienten nein MITCHELL ET AL. (2008) Psychometrische Evaluation des MacDQoL zur Messung des Einflusses der AMD auf die Lebensqualität 135 AMD-Patienten nein TOLMAN ET AL. (2005) Untersuchung der psychosozialen Anpassung an den krankheitsbedingten Sehverlust und deren Einfluss auf Symptome der Depressivität bei AMD-Patienten 144 AMD-Patienten ja HASSELL/LAMOUREUX/ KEEFE (2006) Auswirkung der AMD auf die Lebensqualität 106 AMD-Patienten ja PAULEIKHOFF ET AL. (2008) Humane und wirtschaftliche Belastung von AMDPatienten 83 AMD-Patienten ja GÜNZEL (2009) Auswirkung der AMD auf die Lebensqualität 60 AMD-Patienten ja Tab. 1: Übersicht ausgewählter Studien zur Lebensqualität von AMDPatienten Wesentliches Ergebnis der aufgezeigten Studien ist, dass die Lebensqualität von Patienten durch die AMD signifikant gemindert wird. Es konnte in diesem Zusammenhang nachgewiesen werden, dass sich Betroffene vor allem in ihrer Selbstständigkeit, hinsichtlich ihrer Mobilität sowie beim Nachgehen von Alltagsaktivitä- 12 Kapitel A ten (z. B. Einkaufen oder Freizeitaktivitäten) beeinträchtigt fühlen.41 Zudem wurde ermittelt, dass die Erkrankung auch das psychologische Wohlbefinden der Betroffenen negativ beeinflusst.42 STEIN ET AL. untersuchten darüber hinaus, wie die Lebensqualität von AMDPatienten durch Augenärzte und nicht-ärztliches Klinikpersonal wahrgenommen wird. 43 Das Ergebnis der Studie zeigt, dass der negative Einfluss der AMD auf die Lebensqualität in der Regel unterschätzt wird. Die Autoren führten die Analyse allerdings nicht differenziert nach einzelnen Dimensionen der Lebensqualität durch, was eine Ableitung von Implikationen für die Versorgungspraxis erschwert. Im Rahmen weiterführender Untersuchungen konnte unterdessen nachgewiesen werden, dass der objektive Grad der Seheinschränkung nur geringfügig mit dem subjektiv wahrgenommenen Krankheitsempfinden und der damit verbundenen subjektiv wahrgenommenen Lebensqualität korreliert.44 Welche Faktoren allerdings abgesehen vom Grad der Sehbeeinträchtigung die Lebensqualität von AMDPatienten beeinflussen, wurde bislang kaum erforscht. Nur wenige Studien beziehen potenzielle Erklärungsfaktoren in ihre Untersuchungen mit ein. Diese beschränken sich oftmals auf krankheitsspezifische sowie soziodemographische Faktoren. Zudem werden die Merkmale i. d. R. nur separat betrachtet, d. h. losgelöst von möglichen Interdependenzen. HINDS ET AL. untersuchten bspw. den Einfluss der Nutzung eines interdisziplinären Low Vision Services auf die Lebensqualität. Hierbei konnte ein signifikant positiver Zusammenhang zwischen dessen Nutzung und der Lebensqualität der Patienten 41 Vgl. HASSELL, J. B., LAMOUREUX, E. L., KEEFFE, J. E., Impact of age related macular degeneration on quality of life, in: British Journal of Ophthalmology, Vol. 90, No. 5, 2006, pp. 594 ff.; PAULEIKHOFF, D. ET AL., Die neovaskuläre altersabhängige Makuladegeneration in Deutschland, Beeinträchtigung der Lebensqualität und ihre finanziellen Auswirkungen, a. a. O., S. 242 ff. sowie MITCHELL, J. ET AL., The MacDQoL individualized measure of the impact of macular degeneration on quality of life: reliability and responsiveness, in: American Journal of Ophthalmology, Vol. 146, No. 3, 2008, pp. 447 ff. 42 Vgl. WAHL, H.-W., HEYL, V., LANGER, N., Lebensqualität bei Seheinschränkungen im Alter – Das Beispiel Altersabhängige Makuladegeneration, in: Der Ophthalmologe, 105. Jg., Nr. 8, 2008, S. 739 sowie BURMEDI ET AL., Emotional and social consequences of age-related low vision: A narrative review, in: Visual Impairment Research, Vol. 4, No. 1, 2002, pp. 47 ff. 43 Vgl. STEIN, J. D. ET AL., Quality of life with macular degeneration: perceptions of patients, clinicians, and community members, in: British Journal of Ophthalmology, Vol. 87, No. 1, 2003, pp. 8 ff. 44 Vgl. WAHL, H.-W., HEYL, V., LANGER, N., Lebensqualität bei Seheinschränkungen im Alter – Das Beispiel Altersabhängige Makuladegeneration, a. a. O., S. 738 sowie die dort angegeben empirischen Studien. Kapitel A 13 ermittelt werden.45 Im Rahmen einer Dissertation wurde des Weiteren der Einfluss der Nutzung von Hilfsmitteln auf die Lebensqualität von AMD-Patienten beleuchtet. Auch hier ließ sich ein positiver Einfluss der ophthalmologischen Rehabilitation feststellen.46 TOLMAN ET AL. zeigten unterdessen in einer Studie mit 144 AMDPatienten, dass jene Patienten, welche die AMD-Erkrankung weniger akzeptieren, eher an Depressionen erkranken.47 GÜNZEL kam schließlich zu dem Ergebnis, dass sich weibliche AMD-Patienten stärker in ihrer subjektiv wahrgenommenen Lebensqualität beeinträchtigt fühlen als männliche Betroffene.48 Insbesondere psychographische Merkmale, wie z. B. bestimmte Persönlichkeitsmerkmale oder die gesundheitliche Kontrollüberzeugung von Patienten, wurden in keiner der untersuchten Studien berücksichtigt, obwohl Untersuchungen aus anderen Krankheitsbereichen einen Einfluss dieser Faktoren vermuten lassen. Auf Basis der Bestandsaufnahme lässt sich somit Forschungsbedarf hinsichtlich eines integrierten Erklärungsmodells der subjektiv wahrgenommenen Lebensqualität von AMD-Patienten konstatieren. Darüber hinaus fehlt es bislang an einer zielgruppenspezifischen Analyse bzw. Segmentierung von AMD-Patienten und damit an einer Grundlage für die Gestaltung bedürfnisgerechter Versorgungsmaßnahmen. 4. Zielsetzung und Gang der Untersuchung Vor dem Hintergrund der skizzierten Forschungslücken besteht die generelle Zielsetzung der vorliegenden Arbeit darin, einen Beitrag zur Lebensqualitätsforschung zu leisten und konkrete Handlungsempfehlungen für ein zielgruppenspezifisches Health Care Marketing abzuleiten. In diesem Zusammenhang soll zunächst ein integriertes Modell zur Erklärung der subjektiv wahrgenommenen Lebensqualität von AMD-Patienten erarbeitet werden. Darauf aufbauend ist es das Ziel, ein bedürfnisgerechtes Segmentierungskonzept von Patienten zu entwickeln, welches die Ableitung zielgruppenspezifischer Versorgungsmaßnahmen erlaubt. 45 Vgl. HINDS ET AL., impact of an interdisciplinary low vision service on the quality of life of low vision patients, in: British Journal of Ophthalmology, Vol. 87, No. 11, 2003, pp. 1391 ff. 46 Vgl. LORENZ, H., Erfassung des Nutzens und der Auswirkung der ophthalmologischen Rehabilitation auf die Lebensqualität und Entwicklung eines hierfür geeigneten Messinstrumentes am Beispiel der altersabhängigen Makuladegeneration, Tübingen 2003, S. 50 ff. 47 Vgl. TOLMAN ET AL., Psychosocial Adaption to Visual Impairment and Its Relationship to Depressive Affect in Older Adults with Age-Related Macular Degeneration, in: The Gerontologist, Vol. 45, No. 6, 2005, p. 750. 48 Vgl. GÜNZEL, N., Lebensqualität bei Patienten mit AMD, Leipzig 2009, S. 80. 14 Kapitel A In Anlehnung an diese Hauptzielsetzung werden mit der Arbeit folgende Teilziele verfolgt:  Ein erstes deskriptiv-strukturierendes Teilziel besteht in der Entwicklung eines konzeptionellen Bezugrahmens sowie der Ableitung von Untersuchungshypothesen. Auf der Grundlage einer Literaturanalyse sowie qualitativer Patienteninterviews werden potenzielle Determinanten der subjektiv wahrgenommenen Lebensqualität von Patienten systematisiert und in einem integrierten Modell erfasst.  Daran anknüpfend besteht ein zweites, explikatives Teilziel der Arbeit darin, die abgeleiteten Hypothesen zu prüfen und Aussagen hinsichtlich Art und Stärke der Zusammenhänge zwischen den Einflussfaktoren und der Lebensqualität zu treffen.  Aufbauend auf dem Erklärungsmodell ist es ein weiteres, explikatives Teilziel der Untersuchung, ein Segmentierungskonzept von Patienten zu erarbeiten, welches dem Anspruch einer bedürfnisgerechten Versorgung genügt.  Schließlich wird als viertes, normatives Teilziel die Ableitung von Implikationen für das Health Care Marketing verfolgt. Hierbei sollen insbesondere Ansätze zur Bearbeitung der ermittelten Patientensegmente entwickelt werden. In diesem Zusammenhang werden Handlungsempfehlungen sowohl aus der Sicht medizinischer und sozialer Versorger als auch aus der Perspektive von übergeordneten (gemeinnützigen) Organisationen (z. B. Gesundheitsnetzwerken) und nicht-medizinischen kommerziellen Anbietern (z. B. Pharmaunternehmen) abgeleitet. Mit den beschriebenen Zielsetzungen ist der Gang der Untersuchung vorgezeichnet. In Kapitel B erfolgt die Konzeption der empirischen Untersuchung zur Lebensqualität und Segmentierung von Patienten. Dabei werden verschiedene Gruppen potenzieller Einflussfaktoren der Lebensqualität systematisiert. In Kapitel C schließt sich die empirische Analyse der Bestimmungsfaktoren der subjektiv wahrgenommenen Lebensqualität von Patienten an. Nach Beschreibung des Designs und der Methodik des empirischen Vorgehens erfolgt zunächst eine empirische Überprüfung ausgewählter Bestimmungsfaktoren auf Teilmodellebene. Im nächsten Schritt wird eine Analyse der Lebensqualität auf Gesamtmodellebene vorgenommen. In diesem Zusammenhang wird zwischen den drei Hauptdimensionen der Lebensqualität (physischer Bereich, psychischer Bereich sowie soziales Kapitel A 15 Umfeld) differenziert, so dass die Untersuchung in insgesamt drei Gesamtmodelle mündet. Kapitel D umfasst den Ansatz zur bedürfnisgerechten Segmentierung von AMDPatienten. Einer kurzen Erklärung des methodischen Vorgehens folgen hierbei die Darstellung der Segmentierungskriterien sowie die Abgrenzung und Beschreibung der Patientensegmente. Schließlich werden Handlungsempfehlungen zur Bearbeitung der Segmente gegeben. Gegenstand von Kapitel E ist die Zusammenfassung und kritische Würdigung der Untersuchungsergebnisse. U. a. wird eine Übertragbarkeit der Ergebnisse auf andere Krankheitsbereiche geprüft. Abschließend werden Ansätze für weiterführende Forschungsarbeiten aufgezeigt. Abb. 3 fasst die einzelnen Schritte der Untersuchung zusammen. Abb. 3: Vorgehensweise der Untersuchung Durchführung explorativer Patienteninterviews Literaturanalyse und theoretischkonzeptionelle Überlegungen zu den Einflussfaktoren der Lebensqualität Entwicklung eines konzeptionellen Bezugsrahmens zur Analyse der Lebensqualität und Segmentierung von Patienten Ableitung von Untersuchungshypothesen DisaggregierteAnalyse der Bestimmungsfaktoren der Lebensqualität Aggregierte Analyse der Bestimmungsfaktoren der Lebensqualität Entwicklung eines Segmentierungskonzepts von Patienten und Ableitung von Handlungsempfehlungen zur Segmentbearbeitung Zusammenfassung und kritische Würdigung der Untersuchungsergebnisse B C D E Kapitel B 17 B. Konzeption zur Analyse der Lebensqualität und Segmentierung von Patienten 1. Konzeptualisierung und Operationalisierung der Lebensqualität Zur Entwicklung eines integrierten Erklärungsmodells bedarf es zunächst der Konzeptualisierung und Operationalisierung des Konstrukts der Lebensqualität. Nach allgemeiner wissenschaftlicher Auffassung ist Lebensqualität nicht nur als multidimensionales, sondern auch als subjektiv zu beurteilendes Konstrukt zu verstehen.49 Damit erfordert der Einbezug von Lebensqualität als latente, d. h. nicht direkt beobachtbare, Variable in das Erklärungsmodell ein Selbsteinschätzungsinventar, welches für die Patienten relevante Dimensionen der Lebensqualität abbildet. Zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität liegen bereits zahlreiche standardisierte und psychometrisch überprüfte Messinstrumente vor, die diesen Anforderungen gerecht werden.50 Generell werden krankheitsübergreifende (generische) von krankheitsspezifischen Instrumenten unterschieden. Während erstere insbesondere für einen Vergleich von Patientenkollektiven unterschiedlicher Morbiditäten geeignet sind, berücksichtigen letztere neben krankheitsspezifischen Merkmalen auch häufig Aspekte spezifischer Behandlungsmaßnahmen (z. B. Nebenwirkungen einer Chemotherapie). Unter den generischen Instrumenten hat sich u. a. der Short Form 36 Health Survey (SF-36) als eines der weltweit am häufigsten eingesetzten Instrumente zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität etabliert.51 Im Bereich der AMD wurden bislang sowohl krankheitsspezifische als auch generische Messinstrumente validiert. FINGER ET AL. werteten in einem Literaturreview 58 Publikationen mit dem Fokus auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität bei 49 In seltenen Fällen (bspw. bei Demenzkranken) werden auch Fremdratingskalen genutzt, mit Hilfe derer die Lebensqualität eines Patienten durch Behandelnde oder Angehörige eingeschätzt wird. Vgl. RENNEBERG, B., LIPPKE, S., Lebensqualität, in: MOELLER, A., RENNEBERG, B., HAMMELSTEIN, P., Gesundheitspsychologie, Heidelberg 2006, S. 31. 50 Vgl. hierzu und im Folgenden ebenda S. 31. 51 Der aus 36 Fragen bestehende Fragebogen beruht auf einer verhaltensorientierten Konzeptualisierung von Lebensqualität und berücksichtigt die acht Dimensionen „körperliche Funktionsfähigkeit“, „körperliche Rollenfunktion“, „Schmerz“ „allgemeine Gesundheitswahrnehmung“, „Vitalität“, „soziale Funktionsfähigkeit“, „emotionale Rollenfunktion“ und „psychisches Wohlbefinden“. Vgl. hierzu z. B. BULLINGER, M., MORFELD, M., Der SF-36 Health Survey, a. a. O., S. 387 ff. 18 Kapitel B AMD aus.52 Hierbei konnten sechs validierte Instrumente identifiziert werden, die speziell für den Bereich der Sehbehinderungen konzipiert wurden.53 Tab. 2 gibt einen Überblick über die untersuchten Instrumente und klassifiziert diese nach visus-, d. h. allgemein sehbezogener, bzw. AMD-spezifischer Ausrichtung sowie hinsichtlich des Einbezugs der relevanten Dimensionen der Lebensqualität. Instrument Visusspezifisch AMDspezifisch Einbezogene Dimensionen physisch psychisch sozial Activity of Daily Vision Scale (ADVS) x x Daily Living Tasks Dependent Upon Vision (DLTV) x x Impact of Vision Impairment (IVI) x x x x Macular Disease Quality of Life Questionnaire (MacDQoL) x x x x National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ) x x x x Visual Function Questionnaire (VF-14) x x Tab. 2: Ausgewählte validierte Instrumente zur Messung der Lebensqualität bei AMD54 Der NEI-VFQ erwies sich als das am häufigsten genutzte Messinstrument (Verwendung in 29 % der Studien).55 Unterdessen stellt der MacDQoL das einzige In52 Vgl. FINGER ET AL., Quality of life in age-related macular degeneration: a review of available vision-specific psychometric tools, in: Quality of Life Research, Vol. 17, No. 4, 2008, pp. 559 ff. 53 Hierbei ist zu berücksichtigen, dass nicht alle der untersuchten Instrumente die gesundheitsbezogene Lebensqualität nach zuvor aufgezeigtem Verständnis zu Grunde legen. Der ADVS, DLTV sowie VF-14 beinhalten bspw. lediglich den „Vision-specific functional status“ (Fähigkeit, alltägliche Aktivitäten durchzuführen) und damit nur eine der drei relevanten Dimensionen der Lebensqualität. 54 Eigene Darstellung in Anlehnung an FINGER ET AL., Quality of life in age-related macular degeneration: a review of available vision-specific psychometric tools, a. a. O, pp. 559 ff. 55 Der NEI-VFQ besteht aus 25 items (Kurzversion) und umfasst folgende Subskalen: “general health”, “general vision”, “visual pain”, “near activities”, “distance activities”, “vision-specific social functioning”, “vision-specific mental health”, “vision specific expectations”, “vision- Kapitel B 19 strumentarium dar, welches speziell für die Anwendung im Bereich der Makuladegeneration konzipiert wurde und damit spezifische Aspekte der altersbedingten Erkrankung berücksichtigt. Darüber hinaus wird mit dem MacDQoL im Vergleich zum NEI-VFQ neben dem Einfluss der AMD auf die einzelnen Dimensionen der Lebensqualität auch jeweils die Wichtigkeit der einzelnen Aspekte für die Probanden ermittelt.56 Damit wird eine individualisierte Messung des Einflusses der AMD auf die Lebensqualität gewährleistet. MITCHELL ET AL. konnten für den MacDQoL gute psychometrische Eigenschaften nachweisen.57 Die Skala umfasst neben einer Globalabfrage des Einflusses der AMD auf die Lebensqualität insgesamt 22 Items. Diese bilden die drei als relevant erachteten Dimensionen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ab: physisches Befinden, psychisches Befinden sowie soziales Befinden. Tab. 3 enthält zur Veranschaulichung jeweils ein beispielhaftes Item pro Dimension der Lebensqualität. Aufgrund der aufgezeigten Eigenschaften hat sich der MacDQoL als geeignetes Messinstrument für den spezifischen Gegenstand dieser Untersuchung erwiesen. Hierbei wurde die an den deutschsprachigen Raum angepasste Fragebogenversion genutzt. specific role difficulties”, “vision-specific dependency”, “driving”, “colour vision”, “peripheral vision”. Vgl. zum Aufbau und zur Validierung des NEI-VQ CLEMENS, T. E. ET AL., National Eye Institute Visual Function Questionnaire in the Age-Related Eye Disease Study (AREDS): AREDS Report No. 10, in: Archives of Ophthalmology, Vol. 12, No. 2, 2003, pp. 211 ff. 56 Die Skala zur Messung des Einflusses der Erkrankung auf die Lebensqualität reicht von -3 (sehr negativer Einfluss) über 0 (kein Einfluss) bis +1 (positiver Einfluss). Die Skala zur Messung der Wichtigkeit einzelner Items für die Probanden reicht von 0 (überhaupt nicht wichtig) bis 3 (sehr wichtig). Für jede Dimension der Lebensqualität lässt sich somit durch Multiplikation beider Werte eine gewichtete Einflussstärke (weighted impact score) errechnen. Die durchschnittliche, gewichtete Gesamteinflussstärke errechnet sich für jedes Individuum durch Division der Summe der gewichteten Einflussstärken durch die Anzahl der berücksichtigten Dimensionen. Vgl. hierzu und im Folgenden MITCHELL, J. ET AL., Psychometric evaluation of the MacDQoL individualised measure of the impact of macular degeneration on quality of life, in: Health and Quality of life Outcomes, Vol. 3, No. 25, 2005 sowie MITCHELL, J. ET AL., The MacDQoL individualized measure of the impact of macular degeneration on quality of life: reliability and responsiveness, in: American Journal of Ophthalmology, Vol. 146, No. 3, 2008, pp. 447-454. 57 Vgl. hierzu auch BERDEAUX, G., MESBAH, M., BRADLEY, C: Metric Properties of the MacDQoL, individualized macular-disease-specific quality of life instrument, and newly identified subscales in French, German, Italian, and American populations, in: Value in health, the Journal of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, Vol. 14, No.1, pp. 110 ff. 26 Kapitel B HPs-K2 : Von der trockenen Form betroffene AMD-Patienten fühlen sich im psychischen Bereich stärker beeinträchtigt als Patienten, die an der feuchten Form der AMD erkrankt sind. Vor dem Hintergrund dieser Überlegungen soll allein für die psychische Dimension der Lebensqualität folgender Erklärungszusammenhang empirisch geprüft werden: Als weiteres krankheitsspezifisches Merkmal lässt sich die bisherige Dauer der Erkrankung als potenzieller Erklärungsfaktor heranziehen. Es kann vermutet werden, dass Patienten, die bereits länger von der AMD betroffen sind, gelernt haben, mit der Erkrankung umzugehen.70 Lerneffekte können bspw. bei der Bewältigung alltäglicher Fertigkeiten (z. B. beim Einkaufen) eintreten. Auch für den psychischen Bereich kann davon ausgegangen werden, dass vor allem zu Beginn der Erkrankung ein negativer Einfluss der Erkrankung vorliegt. Mit der Zeit kann ein Betroffener gelernt haben, sich mit der Sehbehinderung abzufinden und diese als Teil seines Lebens anzunehmen.71 Das soziale Umfeld des Patienten kann sich ebenfalls an die Erkrankung gewöhnt und gelernt haben, diese zu akzeptieren und Rücksicht zu nehmen. Vor diesem Hintergrund werden folgende Hypothesen zur Dauer der Erkrankung untersucht: 70 Vgl. zur Berücksichtigung der Dauer der Erkrankung auch KUTZ, R., Internes Qualitätsmanagement im Gesundheitsund Sozialwesen, Norderstedt 2005, S. 88. 71 Vgl. WAHL, H.-W., HEYL, V., LANGER, N., Lebensqualität bei Seheinschränkungen im Alter – Das Beispiel Altersabhängige Makuladegeneration, a. a. O., S. 737 f. HPh-K3 : Je länger die Erkrankung besteht, desto geringer ist der negative Einfluss der AMD auf den physischen Bereich. HPs-K3 : Je länger die Erkrankung besteht, desto geringer ist der negative Einfluss der AMD auf die Psyche des Betroffenen. HS-K3: Je länger die Erkrankung besteht, desto geringer ist der negative Einfluss der AMD auf das soziale Umfeld des Betroffenen. Kapitel B 27 Die Dauer der Erkrankung wird anhand der vergangenen Jahre seit der AMDDiagnose gemessen. Zu berücksichtigen ist, dass die Dauer der Erkrankung in Wechselwirkung mit dem Ausmaß der Erkrankung stehen kann.72 Neben dem Schweregrad der Sehbehinderung ist das Vorhandensein zusätzlicher Erkrankungen (Komorbidität)73 als potenzieller Erklärungsfaktor in Betracht zu ziehen. So fanden VAN NISPEN ET AL. in einer Studie mit sehbehinderten älteren Menschen heraus, dass mit einer hohen Komorbidität auch eine höhere Beeinträchtigung der Lebensqualität einhergeht.74 Die negativen Auswirkungen der AMD auf die Lebensqualität werden vermutlich insbesondere dann verstärkt, wenn neben dem Sehen noch ein weiterer Sinn beeinträchtigt ist. Leidet ein Betroffener z. B. bereits an einer Schwerhörigkeit, so wird ihn die zusätzliche Sehbehinderung annahmegemäß bei dem Ausüben physischer Tätigkeiten stärker beeinträchtigen als einen Patienten ohne zusätzliche Erkrankungen. Darüber hinaus könnte das psychische Wohlbefinden in der Art beeinträchtigt werden, dass Betroffene das Verarbeiten einer zusätzlichen Erkrankung auch als zusätzliche psychische Belastung empfinden. Sowohl die Motivation als auch das Selbstvertrauen eines Betroffenen könnten gemindert werden. Auch in Bezug auf das soziale Umfeld des Patienten erscheint es plausibel, dass ein Auftreten einer zusätzlichen Erkrankung eine „Doppelbelastung“ darstellt, da ein möglicherweise bereits vorhandener Unterstützungsbedarf noch vergrößert wird. Angesichts dieser Überlegungen lassen sich folgende Hypothesen zur Komorbidität ableiten: 72 Diese Interdependenz ist allerdings nicht vereinfacht darzustellen, da das Ausmaß der Erkrankung sich nicht gleichmäßig über die Jahre hinweg erhöht, sondern, z. B. in Abhängigkeit der Form der Erkrankung, variiert. Bei der feuchten Form ist darüber hinaus der Einfluss von Therapiemaßnahmen auf das Sehvermögen zu berücksichtigen. Für nähere Informationen zu den Krankheitsspezifika der AMD vgl. HOLZ, F. G. ET AL., Altersabhängige Makuladegeneration, 3. Aufl a. a. O. 73 Als Komorbidität wird hier aus Vereinfachungsgründen das Vorliegen zusätzlicher Erkrankungen verstanden, die nicht zwingend mit der AMD ursächlich zusammenhängen müssen. Demgegenüber wird der Begriff in der Medizin i. d. R. genutzt, um das Ausmaß an Begleiterkrankungen, die ursächlich mit der Primärerkrankung in Verbindung stehen, zu umschreiben. Vgl. zur Verwendung des Begriffs in Verbindung mit der AMD CLAVER, C. C. W., VAN LEEUWEN, R., VINGERLING, J. R., DE JONG, P. T. V. M., in: HOLZ, F. G. ET. AL. (HRSG.), Altersabhängige Makuladegeneration, 2. Aufl., a. a. O., S. 17. 74 Vgl. VAN NISPEN, R. M. ET AL., Co-morbidity and visual acuity are risk factors for healthrelated quality of life decline: five month follow up EQ-5D data of visually impaired older patients, in: Health and Quality of Life Outcomes, 25.02.2009, pp. 7-18. HPh-K4 : Je höher die Komorbidität ist, desto stärker fühlen sich Betroffene durch die AMD-Erkrankung im physischen Bereich beeinträchtigt. 28 Kapitel B Der Faktor „Komorbidität“ wird mittels eines Single-Item-Konstrukts operationalisiert. Hierbei dient die Bewertung des sonstigen allgemeinen Gesundheitszustands (d. h. ohne Einbezug der Sehbehinderung) durch den Patienten als Indikator.75 3.2 Soziodemographische Merkmale In Anbetracht der Berücksichtigung soziodemographischer Merkmale sollen das Geschlecht, das Alter, der Bildungsstand sowie die Wohnsituation der Betroffenen untersucht werden. Nicht nur GÜNZEL kam in ihrer Studie zur Lebensqualität von AMD-Patienten zu dem Ergebnis, dass Frauen sich stärker durch die Erkrankung beeinträchtigt fühlen, auch Untersuchungen aus anderen Krankheitsbereichen zeigen ähnliche geschlechterspezifische Erklärungszusammenhänge.76 So fand bspw. REICHERT heraus, dass Frauen mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung subjektiv eine signifikant niedrigere Lebensqualität wahrnehmen als männliche Betroffene.77 Auch im Bereich der AMD wurde im Rahmen einer Untersuchung von WILLIAMS ET AL. herausgestellt, dass männliche Betroffene sich weniger in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt fühlen als weibliche Betroffene.78 Allerdings beinhalten die betrachteten Studien keine allgemeingültigen Erklärungsansätze für dieses Phänomen. 75 Die Messung erfolgte hierbei mittels einer 5er-Skala. Die Befragten wurden zusätzlich gebeten, neben der AMD vorliegende Erkrankungen anzugeben, um eine genaue Einschätzung der Komorbidität vornehmen zu können. Hierbei erwies sich die Umwandlung der qualitativen Angaben in eine für die statistische Auswertung notwendige mindestens intervallskalierte Skala allerdings als nicht praktikabel, da für eine genaue Einschätzung neben der Anzahl zusätzlich bestehender Erkrankungen jeweils auch der Schweregrad der Erkrankungen zu berücksichtigen ist. 76 Vgl. GÜNZEL, N., Lebensqualität bei Patienten mit AMD, a. a. O., S. 80. 77 Vgl. REICHERT, A. J., Schmerzen und Lebensqualität bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, Berlin 2009, S. 28. 78 Vgl. WILLIAMS, R. A. ET AL., The psychosocial impact of macular degeneration, in: Archives of Ophthalmology, Vol. 116, No. 4, 1998, pp. 514 ff. HPs-K4 : Je höher die Komorbidität ist, desto stärker fühlen sich Betroffene durch die AMD-Erkrankung im psychischen Bereich beeinträchtigt. HS-K4 : Je höher die Komorbidität ist, desto stärker fühlen sich Betroffene durch die AMD-Erkrankung in ihrem sozialen Umfeld beeinträchtigt. Kapitel B 29 BULLINGER ET AL. weisen in diesem Zusammenhang auf einen unzureichenden Forschungsstand bzgl. geschlechterspezifischer Unterschiede in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität hin.79 Zwar dominiert in den von ihnen analysierten Studien ebenfalls die Beobachtung einer durch das weibliche Geschlecht niedrigeren wahrgenommenen Lebensqualität, hierbei sind jedoch keine systematischen Unterschiede zwischen den einzelnen Lebensqualitätsdimensionen erkennbar. Vielmehr variieren die Ergebnisse gemäß der Beobachtung der Autoren je nach sozioökonomischem Hintergrund, spezifischem Krankheitsbild, Wahl des Messinstrumentariums sowie Art der Krankheitswahrnehmung und -verarbeitung. Vor diesem Hintergrund erscheint die Ableitung hinsichtlich der Wirkungsrichtung spezifizierter Hypothesen getrennt nach den einzelnen Dimensionen der Lebensqualität als nicht zielführend. Währenddessen sollen generelle geschlechterspezifische Unterschiede mit Hilfe der nachfolgenden Hypothesen im Rahmen eines Gruppenvergleichs analysiert werden. In Bezug auf das Alter der Betroffenen zeigen Untersuchungen, dass jüngere Patienten i. d. R. eine größere Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität wahrnehmen als ältere Patienten. Zu diesem Ergebnis kam bspw. SCHENNACH in einer Untersuchung von Patientinnen mit einem Mammakarzinom.80 79 Vgl. BULLINGER, M. ET AL., Zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Frauen und Männern, in: WORRINGEN, U. (Hrsg.), Rehabilitation weiblich – männlich: Geschlechterspezifische Rehabilitationsforschung, Weinheim/München 2001, S. 195 ff. 80 Vgl. SCHENNACH, R., Subjektive und objektive Einflussfaktoren auf die Lebensqualität bei HPh-S1 : Männliche und weibliche Betroffene unterscheiden sich signifikant hinsichtlich mindestens eines Bestimmungsfaktors der physischen Lebensqualität. HPs-S1 : Männliche und weibliche Betroffene unterscheiden sich signifikant hinsichtlich mindestens eines Bestimmungsfaktors der psychischen Lebensqualität. HS-S1 : Männliche und weibliche Betroffene unterscheiden sich signifikant hinsichtlich mindestens eines Bestimmungsfaktors der sozialen Lebensqualität. 30 Kapitel B Hinsichtlich des Einflusses auf physische Fertigkeiten erscheint die Annahme plausibel, dass ältere Personen weniger aktiv sind als jüngere und sie einen Einfluss der Sehbehinderung in diesem Bereich deshalb auch als weniger beeinträchtigend empfinden.81 SHERMAN und SIMONTON argumentieren in der Weise, dass ältere Menschen körperlicher Unversehrtheit einen geringeren Stellenwert beimessen als jüngere.82 Für den psychischen Bereich lässt sich insbesondere auf Grundlage der explorativen Patienteninterviews vermuten, dass ältere Menschen mit dem Eintreten altersbedingter Erkrankungen rechnen und bereits über mehr Krankheitserfahrungen verfügen, so dass sie sich eher mit der Erkrankung abfinden können als jüngere Menschen. Ebenso ist anzunehmen, dass ältere Patienten unter Umständen über ein weniger ausgeprägtes soziales Umfeld verfügen als jüngere Patienten (z. B. durch Tod des Ehepartners oder der Freunde) bzw. sie sich weniger verantwortlich für ihre Ehepartner und Kinder fühlen als im jungen Alter.83 Somit wird ein Einfluss der Erkrankung auf das soziale Umfeld vermutlich auch als weniger einschneidend wahrgenommen. Angesichts dieser Überlegungen sollen folgende Hypothesen für einen möglichen Einfluss des Alters der Betroffenen untersucht werden: Mammakarzinom-Patientinnen im Verlauf des ersten Jahres nach Diagnosestellung, München 2008, S. 40. Auch REICHERT wies bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen nach, dass die Lebensqualität mit dem Alter der Betroffenen signifikant ansteigt. Vgl. REICHERT, A. J., Schmerzen und Lebensqualität bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, a. a. O., S. 29. 81 Vgl. z. B. VERVERS, J. M. ET AL., Risk, severity and predictors of physical and psychological morbidity after axillary lymph node dissection for breast cancer, European Journal of Cancer, Vol. 37, No. 8, 2001, pp. 991 ff. 82 Vgl. SHERMAN, A. C., SIMONTON, S., Family Therapy for Cancer Patients: Clinical Issues and Interventions, in: the Family Journal: Counseling and Therapy for Couples and Families, Vol. 7, No. 1, pp. 39-50. 83 Vgl. hierzu auch KORNBLITH, A. B. ET AL., Long-term psychosocial adjustment of older vs. younger survivors of breast and endometrial cancer, in: Journal of Psycho-Oncology, Vol. 16, No. 10, 2007, pp. 895 ff. HPh-S2 : Jüngere Betroffene fühlen sich durch die AMD signifikant stärker im physischen Bereich beeinträchtigt als ältere Betroffene. HPs-S2 : Jüngere Betroffene fühlen sich durch die AMD signifikant stärker im psychischen Bereich beeinträchtigt als ältere Betroffene. Kapitel B 31 Auch der Einfluss des Bildungsstands auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität war bereits Gegenstand zahlreicher Studien. So konnten FLACHENECKER ET AL. bspw. in einer Untersuchung zur Lebensqualität von Patienten mit Multipler Sklerose einen positiven Zusammenhang zwischen dem Bildungsniveau der Betroffenen und der Lebensqualität ermitteln.84 Die Generierung möglicher Erklärungsansätze für einen Einfluss des Bildungsstands auf die Lebensqualität von AMD-Betroffenen bedarf allerdings einer differenzierten Betrachtung. Einerseits ist zu berücksichtigen, dass die AMD insbesondere Interessenbereiche, welche ein hohes Sehvermögen voraussetzen und gleichzeitig bevorzugt Personen mit einem hohen Bildungsstand tangieren, beeinträchtigt, wie z. B. Literatur, Kunst und Kultur. Gleichzeitig werden durch die AMD allerdings auch Tätigkeiten, welche ebenfalls ein hohes Sehvermögen, aber keinen hohen Bildungsstand erfordern, wie z. B. Einkaufen, Bedienung eines Herds, Nähen, Sport etc., von der AMD beeinträchtigt, so dass auf dieser Grundlage keine eindeutige Aussage über die Wirkungsrichtung des Einflusses getroffen werden kann. Andererseits erscheint die Annahme plausibel, dass besser gebildete Menschen eine bessere Risikowahrnehmung aufweisen, sie also die mit der Erkrankung verbundenen Risiken (z. B. einer drohenden Sehverschlechterung oder des zunehmenden Bedarfs an sozialer Unterstützung) besser einschätzen können. Darüber hinaus kann angenommen werden, dass Betroffenen mit einem hohen Bildungsstand auch einen besseren Zugang zu Informationen über mögliche Hilfsmittel, Hilfe zur Selbsthilfe etc. haben und so eher fähig sind, durch die Erkrankung bedingte Beeinträchtigungen zu bewältigen. Entsprechend dieser Annahme ist ebenfalls von einem positiven Einfluss auf die soziale Dimension der Lebensqualität auszugehen. Es ist zu vermuten, dass Betroffene, denen eine hohe Fähigkeit zur Krankheitsbewältigung zugetraut wird, auch als weniger hilfebedürftig von ihrem sozialen Umfeld wahrgenommen werden. Für eine Beurteilung eines potenziellen Einflusses des Bildungsstands auf die psychische Dimension der Lebensqualität kann unterdessen eine Studie von TOLMAN ET AL. aus dem Bereich der Sehbehinderungen herangezogen werden. 85 Die Autoren kamen im Rahmen einer Untersuchung der psychosozialen Anpassung an den krankheitsbedingten 84 Vgl. FLACHENECKER, P. ET AL., MusiQoL: Internationaler Fragebogen zur Erfassung der Lebensqualität bei Multipler Sklerose, Validierungsergebnisse der deutschen Subpopulation im internationalen Vergleich, a. a. O., S. 1-7. 85 Vgl. TOLMAN ET AL., Psychosocial Adaption to Visual Impairment and Its Relationship to Depressive Affect in Older Adults With Age-Related Macular Degeneration, a. a. O., p. 750. HS-S2 : Jüngere Betroffene fühlen sich durch die AMD signifikant stärker in ihrem sozialen Umfeld beeinträchtigt als ältere Betroffene. 32 Kapitel B Sehverlust zu dem Ergebnis, dass vor allem Betroffene mit einem niedrigen Bildungsstand Symptome einer Depressivität aufweisen. Auf dieser Basis lassen sich folgende Hypothesen zum Einfluss des Bildungsstands auf die Lebensqualität ableiten: Als Indikator für die Operationalisierung des Bildungsstands dient der höchste Schulabschluss der Befragten. Schließlich soll der Einfluss der Wohnsituation der Betroffenen untersucht werden. Diesbezüglich kann angenommen werden, dass sich der Umstand des „allein Lebens“ sowohl auf den physischen als auch psychischen Bereich negativ auswirkt. Allein lebende Betroffene verfügen über niemanden in ihrem unmittelbaren Umfeld, der sie bei der Bewältigung der durch die AMD hervorgerufenen Beeinträchtigungen im physischen Bereich unterstützen kann, was sich wiederum negativ auf die Psyche des Patienten auswirken kann. Für den Bereich des sozialen Umfelds ist hingegen eine entgegengesetzte Wirkungsrichtung zu vermuten. Befindet sich keine Bezugsperson aus dem sozialen Umfeld des Betroffenen in unmittelbarer Nähe, lässt sich vermuten, dass sich die Folgen der Erkrankung auch weniger deutlich bei den Bezugspersonen bemerkbar machen, da sie nicht fortwährend mit der Erkrankung in Berührung kommen. Vor diesem Hintergrund sind die folgenden Hypothesen zur Wohnsituation der Betroffenen zu untersuchen: HPh-S3 : Je höher das Bildungsniveau der Betroffenen ist, desto geringer ist der negative Einfluss der AMD auf die physische Lebensqualität. HPs-S3 : Je höher das Bildungsniveau der Betroffenen ist, desto geringer ist der negative Einfluss der AMD auf die psychische Lebensqualität. HS-S3 : Je höher das Bildungsniveau der Betroffenen ist, desto geringer ist der negative Einfluss der AMD auf die soziale Lebensqualität. Kapitel B 33 Die Wohnsituation der Befragten wird mittels eines nominal skalierten Single-ItemKonstrukts operationalisiert.86 3.3 Umfeldbezogene Merkmale Über die reine Wohnsituation hinaus ist relevant, inwiefern ein Betroffener Unterstützung durch sein soziales Umfeld bei der Bewältigung der Erkrankung erhält.87 Soziale Unterstützung kann insbesondere in Form von Empathie, Informationen und konkreten Hilfestellungen geleistet werden.88 Als potenzielle Unterstützer sind hierbei nicht nur der Ehepartner, sondern auch weitere Familienangehörige, Freunde, Nachbarn und Bekannte des Erkrankten in Betracht zu ziehen. Diese können den Betroffenen zum einen im Bereich physischer Tätigkeiten entlasten, indem sie bspw. Einkäufe erledigen, Fahrdienste anbieten oder Vorlesetätigkeiten übernehmen. Zum anderen kann eine Unterstützung im psychischen Bereich erfolgen. Gemeinsame Gespräche können bspw. dazu dienen, die Erkrankung besser zu verarbeiten. So konnten MCILVANE/REINHARDT in ihrer Studie zu einem Effekt sozialer Unterstützung von sehbehinderten älteren Menschen belegen, dass sich eine hohe Unterstützung durch die Familie sowie Freunde positiv auf das 86 Die Ausprägungen der nominal skalierten Variablen sind „allein lebend“ und „nicht allein lebend“. 87 Vgl. hierzu WAHL, H.-W., HEYL, V., LANGER, N., Lebensqualität bei Seheinschränkungen im Alter – Das Beispiel Altersabhängige Makuladegeneration, a. a. O., S. 739. 88 Vgl. hierzu RIEF, W., NANKE, A., Psychologische Grundkonzepte der Verhaltensmedizin, in: EHLERT, U. (Hrsg.), Verhaltensmedizin, Berlin 2003, S. 120. HPh-S4 : Allein lebende Betroffene fühlen sich durch die AMD im physischen Bereich signifikant stärker beeinträchtigt als nicht allein lebende Betroffene. HPs-S4 : Allein lebende Betroffene fühlen sich durch die AMD im psychischen Bereich signifikant stärker beeinträchtigt als nicht allein lebende Betroffene. HS-S4 : Allein lebende Betroffene fühlen sich durch die AMD in ihrem sozialen Umfeld signifikant weniger beeinträchtigt als nicht allein lebende Betroffene. 34 Kapitel B psychologische Wohlbefinden Betroffener auswirkt.89 Aber auch im Bereich des sozialen Umfelds selbst ist eine Entlastung in der Form möglich, dass Unterstützungsangebote und entgegengebrachtes Verständnis dazu führen, dass Betroffene sich in diesem Bereich weniger durch die AMD beeinträchtigt fühlen. Auf der anderen Seite lässt sich vermuten, dass ein hohes Ausmaß an Unterstützungsbedarf aus Sicht des Patienten als Belastung für das soziale Umfeld empfunden wird, weshalb für die soziale Dimension der Lebensqualität von einer umgekehrten Wirkungsrichtung ausgegangen werden soll. Der Einbezug der Variablen in das Erklärungsmodell bedarf einer besonderen Betrachtung. Während die zuvor berücksichtigten krankheitsspezifischen sowie soziodemographischen Variablen, wie z. B. Ausmaß der Sehbehinderung oder das Geschlecht der Befragten, nicht „reversive“ durch die Lebensqualität beeinflusst werden können, trifft dies für das Ausmaß an sozialer Unterstützung nicht zu. So ist die Annahme plausibel, dass sich die Beeinträchtigung der Lebensqualität auch in umgekehrter Weise auf das Ausmaß der sozialen Unterstützung auswirken kann. Es lässt sich vermuten, dass ein Betroffener umso mehr Unterstützung aus seinem sozialen Umfeld erhält, je stärker er sich durch die Erkrankung in seiner Lebensqualität beeinträchtigt fühlt. Um einen derartigen Effekt, der potenziell eine Verzerrung der Kausalschätzung bewirken kann, zu umgehen, soll der Faktor „Ausmaß an sozialer Unterstützung“ nicht als direkt auf die Lebensqualität wirkender Faktor untersucht werden, sondern in Form eines Moderatoreffekts90. Als Prädiktorpfad soll hierbei der Erklärungszusammenhang zwischen Visus und Lebensqualität herangezogen werden, da dieser Pfad bereits als sog. „Hauptpfad“ des Modells identifiziert wurde. Dies bedeutet, dass eine Veränderung der moderierenden Variable „Ausmaß an sozialer Unterstützung“ gleichzeitig eine Änderung des Einflusses der Sehbeeinträchtigung auf die Lebensqualität bewirkt. Auf dieser Grundlage lassen sich folgende drei Hypothesen formulieren: 89 Vgl. MCILVANE, J. M., REINHARDT, J. P., Interactive Effect of Support from Family and Friends in Visually Impaired Elders, in: The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, Vol. 56, No. 6, 2001, pp. 374-382. 90 Eine moderierende Variable, die zugleich eine unabhängige Variable ist, beeinflusst die Stärke oder Richtung des Zusammenhangs zwischen einer anderen exogenen Variablen und einer endogenen Variablen. Vgl. GÖTZ, O., LIEHR-GOBBERS, K., Analyse von Strukturgleichungsmodellen mit Hilfe der Partial-Least-Squares(PLS)-Methode, in: Die Betriebswirtschaft, 64. Jg., Nr. 6, 2004, S. 724 f. Kapitel B 35 Zur Operationalisierung des Ausmaßes an sozialer Unterstützung wurden die Befragten gebeten, zu beurteilen, durch welche Personen sie in welchen Bereichen Unterstützung zur Bewältigung der mit der Erkrankung einhergehenden Beeinträchtigungen erhalten.91 3.4 Versorgungsstrukturbezogene Merkmale Für sehbehinderte Menschen existiert ein vielfältiges Angebot an sozialen Hilfsangeboten. Die Sehbehindertenverbände, lokale bzw. kliniknahe Beratungsstellen und Selbsthilfegruppen bieten Hilfe in sozialrechtlichen Fragen und beim Umgang mit Hilfsmitteln, Alltagsunterstützung, psychologische Unterstützung sowie die sog. Hilfe zur Selbsthilfe an. Rehabilitationslehrer helfen darüber hinaus die Selbstständigkeit Betroffener im Bereich lebenspraktischer Fähigkeiten sowie die Orientierung und Mobilität zu erhalten.92 Es kann davon ausgegangen werden, dass eine direkte Unterstützung im physischen sowie psychischen Bereich auch zu einer Verbesserung der Lebensqualität 91 Hierbei wurde zwischen den fünf Bereichen „Umgang mit Sehhilfen und Alltagshilfen“, „Umgang mit Behörden“, „psychologische Unterstützung“, „Alltagsaktivitäten“ sowie „Hilfe zur Selbsthilfe“ differenziert. Auf Grundlage der Nennung der Personen sowie der Bereiche, in denen eine Unterstützung erfolgt, konnte eine Bewertung auf einer 5er-Skala (1 = sehr hohes Maß an sozialer Unterstützung, 5 = sehr geringes Maß an sozialer Unterstützung) ermittelt werden. 92 Vgl. für eine detaillierte Analyse des sozialen Angebotes für AMD-Betroffene WISTUBA, M., Gestaltung medizinisch-sozialer Netzwerke, Ein Beitrag zur Versorgungsforschung am Beispiel der Altersabhängigen Makuladegeneration (AMD), Frankfurt a. M. 2011, S. 33 ff. HPh-U1 : Je größer die Unterstützung durch das soziale Umfeld ist, desto weniger beeinträchtigt das Ausmaß der Sehbehinderung die Lebensqualität im physischen Bereich. HPs-U1 : Je größer die Unterstützung durch das soziale Umfeld ist, desto weniger beeinträchtigt das Ausmaß der Sehbehinderung die Lebensqualität im psychischen Bereich. HS-U1 : Je größer die Unterstützung durch das soziale Umfeld ist, desto stärker beeinträchtigt das Ausmaß der Sehbehinderung die Lebensqualität im sozialen Bereich. 42 Kapitel B In Kapitel B.3.4 wurde die Hypothese aufgestellt, dass durch die Nutzung sozialer Angebote ein Beitrag zur Erhöhung der Lebensqualität sowohl im Bereich physischer Tätigkeiten als auch im psychischen und sozialen Bereich besteht. Allerdings soll nicht allein die Nutzung der Angebote in Betracht gezogen werden, sondern analog zu den Überlegungen zur Arztzufriedenheit auch die Zufriedenheit der Betroffenen mit sozialen Angeboten. Patienten, die mit dem Angebot sozialer Einrichtungen zufrieden sind, werden annahmegemäß eher einen positiven Einfluss auf ihre Lebensqualität wahrnehmen als unzufriedene Patienten. Somit sind folgende Hypothesen zu untersuchen: Auf der Grundlage von Expertengesprächen mit Vertretern sozialer Organisationen werden zur Operationalisierung der Zufriedenheit mit sozialen Angeboten die Bereiche herangezogen, in denen grundsätzlich Hilfestellungen erfolgen:  Umgang mit Hilfsmitteln,  Umgang mit Behörden,  Alltagsaktivitäten,  psychologische Unterstützung,  Hilfe zur Selbsthilfe. HPh_VW3 : Je höher die Zufriedenheit mit der sozialen Versorgung ist, desto geringer ist die Beeinträchtigung im physischen Bereich. HPs_VW3 : Je höher die Zufriedenheit mit der sozialen Versorgung ist, desto geringer ist die Beeinträchtigung im psychischen Bereich. HS_VW3 : Je höher die Zufriedenheit mit der sozialen Versorgung ist, desto geringer ist die Beeinträchtigung im sozialen Umfeld. Kapitel B 43 Die Operationalisierung des Faktors erfolgt somit wie beim Faktor „Arztzufriedenheit“ mittels eines Multiple-Item-Konstrukts.105 Auch in Bezug auf die Zufriedenheit mit sozialen Angeboten wurde als vergleichende Ergänzung zum Multiple-ItemKonstrukt ein Globalurteil zur Zufriedenheit mit sozialen Angeboten erhoben. 3.6 Psychographische Merkmale 3.6.1 Persönlichkeitsmerkmale Studien aus unterschiedlichen Krankheitsbereichen zeigen, dass Patienten mit heterogenen Persönlichkeitseigenschaften oftmals auch Unterschiede hinsichtlich ihrer subjektiv wahrgenommenen Lebensqualität aufweisen.106 Persönlichkeit ist ein hypothetisches Konstrukt und kann definiert werden als die „einzigartigen psychologischen Eigenschaften eines Individuums, die eine Vielzahl von charakteristischen (offenen und verdeckten) Verhaltensmustern über verschiedene Situationen und den Verlauf der Zeit hinweg beeinflussen und die es erlauben, Individuen zu unterscheiden.“107 In der Vergangenheit wurden verschiedene Ansätze zur Umschreibung individueller Eigenschaften entwickelt, die u. a. hinsichtlich der Anzahl an Persönlichkeitsdimensionen divergieren. Seit den 1980er Jahren hat sich hierbei mit dem sog. Big Five-Ansatz eine international verbreitete und anerkannte Terminologie etabliert. Das ursprünglich von ALLPORT und ODBERT entwickelte Modell unterscheidet fünf Dimensionen der Persönlichkeit: Neurotizismus, Extraversion, Offenheit für Erfahrungen, Verträglichkeit sowie Gewissenhaftigkeit (vgl. Abb. 5).108 Die Dimension Neurotizismus bezieht sich zum einen auf die emotionale Robustheit und zum anderen auf die emotionale Empfindsamkeit von Individuen. Menschen, die hinsichtlich dieser Dimension hohe Ausprägungen aufweisen, neigen dazu, nervös, ängstlich, traurig oder unsicher zu sein. Dementsprechend erscheint es plausibel, dass sie sich auch bei Eintreten einer Erkrankung stärker in ihrer Le105 Die Bewertung der Zufriedenheit mit den einzelnen Bereichen erfolgt dabei wiederum auf einer 5er-Skala (1 = sehr hilfreich; 5 = überhaupt nicht hilfreich). 106 Vgl. z. B. ROSE, M. ET AL., Determinants of the quality of life of patients with diabetes under intensified insulin therapy, in: Diabetes Care, Vol. 21, No. 11, 1998, pp. 1876-1885. 107 ZIMBARDO, P. G., GERRIG, R. J., , Psychologie, 18. Aufl., München 2008, S. 740. 108 Vgl. ALLPORT, G., ODBERT, H., Trait-names: A psycho-lexical study, Psychological Monographs, Vol. 47, Whole No. 211, 1936. Zu den Merkmalseigenschaften der einzelnen Dimensionen vgl. MCCRAE, R. R., COSTA, P. T., Personality in adulthood: a five factor theory perspective, 2. Aufl., New York 2003, S. 48 ff. sowie ZIMBARDO, P. G., GERRIG, R. J., , Psychologie, a. a. O., S. 509. 44 Kapitel B bensqualität beeinträchtigt fühlen als Menschen mit niedrigen Neurotizismusausprägungen. So ist zu vermuten, dass sich insbesondere eine hohe Unsicherheit negativ auf die Ausübung physischer Tätigkeiten auswirkt. Eine hohe Unsicherheit kann Betroffene bspw. davon abhalten, physische Tätigkeiten (z. B. spazieren gehen) durchzuführen, bei denen Sturzgefahr besteht. Abb. 5: Dimensionen der „Big Five“109 Zudem werden neurotizistisch veranlagte Menschen bei Eintreten einer Sehbehinderung eher aus ihrem emotionalen Gleichgewicht fallen als weniger neurotizistisch veranlagte Menschen. Gleichzeitig werden emotional instabile sehbehinderte Menschen vermutlich auch von ihrem sozialen Umfeld als besonders hilfsbedürftig wahrgenommen werden. Einen negativen Zusammenhang zwischen hohen Neurotizismusausprägungen und der Lebensqualität konnten bereits HÄRTL ET AL. in einer Untersuchung mit Brustkrebspatientinnen sowie TORRES ET AL. in einer Studie zur oralbezogenen Lebensqualität nachweisen.110 109 Eigene Darstellung in Anlehnung an ALLPORT, G., ODBERT, H., Trait-names: A psycho-lexical study, a. a. O. 110 Vgl. HÄRTL, K. ET AL., Personality traits and psychosocial stress: quality of life over two years following breast cancer diagnosis and psychological impact factors, a. a. O., S. 160-169 sowie TORRES, B. L. ET AL., Association between personality traits and quality of life in patients The Big Five ExtraversionNeurotizismus Offenheit für Erfahrungen Kapitel B 45 Extraversion beschreibt, inwiefern ein Individuum gesellig, unternehmensfreudig und aktiv ist. Außerdem weisen extrovertierte Menschen i. d. R. Selbstbewusstsein, Optimismus, Dominanz und Durchsetzungsvermögen auf. Introversion ist demgegenüber nicht gegensätzlich zu verstehen, sondern vielmehr als Fehlen von Extraversion. Der Einfluss dieser Dimension auf die Lebensqualität von Patienten ist ambivalent zu betrachten. So kann einerseits davon ausgegangen werden, dass der Eintritt der Sehbehinderung extrovertierte Individuen besonders belastet, da ihre Handlungsfähigkeit durch die Sehbehinderung begrenzt wird und somit nicht mehr jedem Bedürfnis nach Aktivität und Unternehmungslust nachgegangen werden kann. Andererseits ist anzunehmen, dass Personen, die optimistisch sowie selbstbewusst veranlagt sind und ein hohes Durchsetzungsvermögen aufweisen, eher dazu fähig sind, die mit der Sehbehinderung verbundenen Herausforderungen im physischen und psychischen Bereich zu bewältigen, und sie so auch von ihrem sozialen Umfeld als weniger belastend wahrgenommen werden. DUBAYOVA ET AL. fanden bspw. im Rahmen einer Studie zur Lebensqualität von Parkinson-Patienten einen positiven Zusammenhang zwischen hohen Ausprägungen im Bereich der Extraversion und dem emotionalen Wohlbefinden männlicher Betroffener.111 Mit der Dimension Offenheit für Erfahrungen wird die Wertschätzung für neue Erfahrungen, Erlebnisse und Eindrücke bezeichnet. Menschen mit hohen Merkmalsausprägungen in diesem Bereich sind durch hohe Kreativität, große Phantasie sowie durch ein hohes Urteilsvermögen gekennzeichnet. Niedrige Merkmalsausprägungen zeugen von einem eher konservativen, konventionellen Charakter sowie einem begrenzten Interessenbereich. Für diese Dimension lassen sich ähnliche Erklärungszusammenhänge vermuten wie für die Dimension Extraversion. Auf der einen Seite werden sich insbesondere Menschen mit großer Wertschätzung für neue Erlebnisse und einem großem Interessenbereich durch die AMD aufgrund der eingeschränkten Handlungsfähigkeit beeinträchtigt fühlen. Auf der anderen Seite könnte die Offenheit für Erfahrungen in der Weise zur Förderung der Lebensqualität beitragen, dass Betroffene eher gewillt sind, ihr Leben aufgrund der Erkrankung umzugestalten und Erfahrungen mit eher unkonventionellem Charakter zu machen, d. h. sich bspw. einer Selbsthilfegruppe anzuschließen. treated with conventional mandibular denturesor implant-supported overdentures, in: Journal of Oral Rehabilitation, Vol. 38, No. 6, 2011, pp. 454 ff. 111 Vgl. DUBAYOVA, T. ET AL., Neuroticism and extraversion in association with quality of life in patients with Parkinson`s disease, in: Quality of Life Research, Vol. 18, No. 1, 2008, pp. 32-42. 46 Kapitel B Verträglichkeit umfasst Einstellungen und Verhaltensweisen in sozialen Beziehungen. Personen mit einem hohen Ausmaß an Verträglichkeit sind hilfsbereit, verständnisvoll, mitfühlend und wohlwollend. Im Extremfall liegt eine Neigung zu Unterwürfigkeit und Abhängigkeit vor. Menschen mit niedrigen Ausprägungen in dieser Dimension zeichnen sich hingegen durch Egozentrik, Misstrauen sowie eine fehlende Kooperationsbereitschaft aus. Diese Merkmalseigenschaften können im Extremfall zu Narzissmus und Paranoia führen. Tendenziell ist von einem positiven Einfluss hoher Merkmalsausprägungen im Bereich der Verträglichkeit auf die wahrgenommene Lebensqualität von Patienten auszugehen. So ist bspw. zu vermuten, dass sich eine hohe Kooperationsbereitschaft und fehlendes Misstrauen insbesondere positiv auf die Krankheitsbewältigung im Bereich des sozialen Umfeldes von Patienten auswirkt. Die Dimension Gewissenhaftigkeit betrifft den Prozess des Planens, der Organisation und des Ausführens von Aufgaben. Gewissenhafte Menschen zeichnen sich durch Zielstrebigkeit, Genauigkeit, Pflichtbewusstsein, Pünktlichkeit sowie Zuverlässigkeit aus. Individuen mit niedrigen Merkmalsausprägungen in dieser Dimension neigen dazu, wenig zielorientiert und nachlässig zu sein. Gleichzeitig verfügen sie über weniger festgelegte Wertvorstellungen. Auch in Bezug auf die Gewissenhaftigkeit von Individuen ist von einer ambivalenten Wirkungsrichtung auf die Lebensqualität auszugehen. Zunächst ist zu vermuten, dass die durch die Sehbehinderung bedingte eingeschränkte Handlungsfähigkeit gewissenhafte Menschen besonders tangiert, da bestimmte Aufgaben potenziell nicht mehr in der gewohnten Präzision bzw. gar nicht mehr ausgeführt werden können. Allerdings erscheint es ebenso plausibel, dass sich gewissenhafte Betroffene strikt an mögliche Therapievorgaben halten und weitere Maßnahmen zur Krankheitsbewältigung pflichtbewusst und zielstrebig einhalten, was sich wiederum positiv auf die wahrgenommene Lebensqualität auswirken kann. Zur Erfassung der fünf Faktoren hat sich das von COSTA und MCCRAE entwickelte und durch BORKENAU und OSTENDORF ins Deutsche übersetzte NEO-FünfFaktoren-Inventar (NEO-FFI) international etabliert.112 Das faktoranalytisch konstruierte Inventar umfasst je Persönlichkeitsdimension 12 Items. Basierend auf diesem sehr umfassenden Instrument entwickelten KÖRNER ET AL. eine insgesamt nur 30 Items (sechs Items je Persönlichkeitsdimension) beinhaltende Kurzversion des Inventars, für die im Vergleich zur Originalversion eine bessere Testgüte at112 Vgl. BORKENAU, P, OSTENDORF, F., NEO-Fünf-Faktoren Inventar nach Costa und McCrae, Hogrefe 2008. Kapitel B 47 testiert werden konnte.113 Nicht zuletzt aus ökonomischen Gründen soll im Rahmen dieser Arbeit die Kurzversion zur Erhebung von Persönlichkeitsmerkmalen Anwendung finden. Tab. 5 bildet pro erhobene Persönlichkeitsdimension beispielhaft ein Item ab:114 Persönlichkeitsdimension Beispielhaftes Item Neurotizismus „Ich fühle mich oft angespannt und nervös“. Extraversion „Ich habe gerne viele Leute um mich herum.“ Offenheit für Erfahrungen „Ich habe oft Spaß daran, mit Theorien oder abstrakten Ideen zu spielen.“ Verträglichkeit „Im Hinblick auf die Absichten anderer bin ich eher skeptisch und zynisch.“ Gewissenhaftigkeit „Wenn ich eine Verpflichtung eingehe, so kann man sich auf mich bestimmt verlassen.“ Tab. 5: Auszüge aus dem NEO-FFI-30115 3.6.2 Kohärenzgefühl Über allgemeine Persönlichkeitsmerkmale hinaus sind gesundheitsbezogene, psychographische Konzepte in die Untersuchung mit einzubeziehen. Einen stärkeren Eingang in die Gesundheitspsychologie hat in den letzten Jahren insbesondere das Salutogenesemodell von ANTONOVSKY gefunden.116 Im Gegensatz zu Erklärungsansätzen, bei denen die Krankheit und ihre auslösenden Faktoren im Fokus der Betrachtung stehen, befasst sich das Modell der Salutogenese mit der 113 Vgl. KÖRNER ET AL., Persönlichkeitsdiagnostik mit dem NEO-Fünf-Faktoren-Inventar: Die 30Item Kurzversion (NEO-FFI-30), in: Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, Nr. 58, 2008, S. 238 ff. 114 Das Inventar umfasst 30 Aussagen, die mit Hilfe einer 5er-Skala (1 = starke Zustimmung; 5 = starke Ablehnung) durch den Probanden bewertet werden. Für die Original-Skala vgl. Anhang II. 115 Die Beispiel-Items sind dem Originalfragebogen gemäß KÖRNER ET AL. entnommen. 116 Vgl. z. B. ANTONOVSKY, A., Salutogenese, Zur Entmystifizierung der Gesundheit, Tübingen 1997. 48 Kapitel B Frage, was Menschen gesund hält bzw. werden lässt. Im Vordergrund steht hierbei das Konzept des Kohärenzgefühls. Dieses wird nach ANTONOVSKY als “globale Orientierung, die zum Ausdruck bringt, in welchem Umfang man ein generalisiertes, überdauerndes und dynamisches Gefühl des Vertrauens besitzt, dass die eigene innere und äußere Umwelt vorhersagbar ist und dass mit großer Wahrscheinlichkeit die Dinge sich so entwickeln, wie man es vernünftigerweise erwarten kann”117, definiert. Das Kohärenzgefühl setzt sich aus drei miteinander verbundenen Komponenten zusammen:118  Verstehbarkeit: Ausmaß, in dem Reize, Ereignisse oder Entwicklungen als strukturiert, geordnet und vorhersehbar wahrgenommen werden.  Handhabbarkeit: Ausmaß, in dem eine Person geeignete personale und soziale Ressourcen wahrnimmt, um interne und externe Anforderungen bewältigen zu können.  Sinnhaftigkeit: Ausmaß, in dem eine Person ihr Leben als sinnvoll empfindet und zumindest einige der vom Leben gestellten Anforderungen als Herausforderungen betrachtet, die Engagement und Investitionen wert sind. Das Vorliegen einer solchen generellen Einstellung und Haltung dem Leben gegenüber wird als eine dispositionelle Bewältigungsressource betrachtet, die Menschen widerstandsfähiger gegenüber Stressoren macht.119 Vor diesem Hintergrund erscheint die Annahme plausibel, dass AMD-Betroffene, die ein hohes Kohärenzgefühl aufweisen, sich durch die Erkrankung weniger in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt fühlen als Betroffene mit einem niedrigen Kohärenzgefühl. SCHUMACHER ET AL. wiesen bspw. einen Zusammenhang zwischen einem hohen Kohärenzgefühl und geringeren subjektiv wahrgenommenen körperlichen Beschwerden sowie gesundheitsbedingten Problemen bei der Ausübung von All117 Übersetzt von BECKER, P., Psychologie der seelischen Gesundheit, Bd. 1, Theorien, Modelle, Diagnostik, Göttingen 1997, S. 10. 118 Vgl. ANTONOVSKY, A., Unraveling the mystery of health, How people manage stress and stay well, San Francisco 1987, S. 18 ff. 119 Vgl. SCHNEGLBERGER, J., Burnout-Prävention unter psychodynamischem Aspekt: Eine Untersuchung von Möglichkeiten der nachhaltigen betrieblichen Gesundheitsförderung, Wiesbaden 2010, S. 63. Kapitel B 49 tagsaktivitäten nach.120 Ebenso lässt sich aufgrund der mit einem hohen Kohärenzgefühl verbundenen Fähigkeit zur Krankheitsbewältigung ein positiver Einfluss auf das psychologische Wohlbefinden vermuten. Darüber hinaus ist eine geringere Beeinträchtigung des sozialen Umfelds zu erwarten, da Betroffene mit einem starken Kohärenzgefühl vermutlich als weniger hilfebedürftig wahrgenommen werden. Zur Operationalisierung des Konstruktes entwickelte ANTONOVSKY die sog. „Sense of Coherence Scale“ (SOC-Skala), welche alle drei Dimensionen des Kohärenzgefühls berücksichtigt. Auf Grundlage der insgesamt 29 Items umfassenden Langform wurde eine aus lediglich neun Items bestehende Kurzskala (SOC-L9) entwickelt.121 Angesichts sehr guter Reliabilitätsund Validitätswerte soll diese im Rahmen der vorliegenden Untersuchung genutzt werden. Tab. 6 gibt zur Veranschaulichung jeweils ein Item pro Dimension des Kohärenzgefühls wieder:122 Dimension des Kohärenzgefühls Beispielhaftes Item Verstehbarkeit „Wie oft haben Sie das Gefühl, dass Sie in einer ungewohnten Situation sind und nicht wissen, was Sie tun sollen?“ Handhabbarkeit „Viele Leute – auch solche mit einem starken Charakter – fühlen sich in bestimmten Situationen als traurige Verlierer. Wie oft haben Sie sich in der Vergangenheit so gefühlt?“ Sinnhaftigkeit „Wenn Sie über das Leben nachdenken, ist es dann sehr oft so, dass Sie spüren, wie schön es ist zu leben…Sie sich fragen, wieso Sie überhaupt leben?“ Tab. 6: Auszüge aus der SOC-L9123 3.6.3 Gesundheitliche Kontrollüberzeugung Ein weiteres zu betrachtendes gesundheitsspezifisches Konzept ist das der wahrgenommenen gesundheitlichen Kontrollüberzeugung (Health Locus of Control). Mit dem Health Locus of Control wird die Erwartungshaltung eines Indi120 Vgl. SCHUMACHER, J. ET AL., The Antonovsky Sense of Coherence Scale, Test statistical evaluation of a representative population sample and construction of a brief scale, in: Zeit schrift für Psychotherapie, Psychosomatik und Medizinische Psychologie, Vol. 50, No. 12, 2000, pp. 472 ff. 121 Vgl. ebenda pp. 472 ff. 122 Die Skala umfasst Fragen, die auf einer 7er-Skala zu beantworten sind. Für die Originalfassung vgl. Anhang II. 123 Die beispielhaften Items sind der Originalskala nach SCHUMACHER ET AL. entnommen. 50 Kapitel B viduums in Bezug auf die Beeinflussbarkeit der Gesundheit durch eigenes Handeln gemessen.124 Hierbei sind gemäß JANßEN drei Ausprägungen zu unterscheiden:125  Internale Kontrolle: Die eigene Gesundheit wird als selbst steuerbar angenommen.  Expertenbezogene externale Kontrolle: Die eigene Gesundheit wird in der Verantwortung externer Autoritäten, insbesondere von Ärzten, gesehen.  Fatalistisch-externale Kontrolle: Die eigene Gesundheit wird in Abhängigkeit externer Mächte (z. B. Glück, Schicksal) gesehen. Abb. 6 veranschaulicht diese graphisch. Gesundheitlichen Kontrollüberzeugungen wird nach MASTERS und WALLSTON ein Vorhersagewert für kognitive Prozesse, die sich auf die psychische und physische Gesundheit beziehen, zugeschrieben. Hohe internale Kontrollüberzeugungen werden hierbei vor allem mit positiven Krankheitsbewältigungsmechanismen assoziiert.126 Auf dieser Grundlage ist zu vermuten, dass sich AMD-Betroffene, die davon ausgehen, ihre Gesundheit stark selbst kontrollieren zu können, auch weniger in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt fühlen als Betroffene mit geringen internalen Kontrollüberzeugungen. 124 Vgl. WALLSTON, K. A. ET AL., Health-related information seeking as a function of healthrelated locus of control and health value, in: Journal of Research in Personality, No. 10, 1976, pp. 215-222. 125 Vgl. JANßEN, CH., Soziale Schicht und „Gesundheitliche Kontrollüberzeugungen“ (Health Locus of Control), in: MIELCK, A., BLOOMFIELD, K. (Hrsg.), Sozial-Epidemiologie, Eine Einführung in die Grundlagen, Ergebnisse und Umsetzungsmöglichkeiten, Weinheim 2001, S. 184. 126 Vgl. hierzu und im Folgenden MASTERS, K. S., WALLSTON, K., Canonical Correlation Reveals Important Relations between Health Locus of Control, Coping, Affect and Values, in Journal of Health Psychology, Vol. 10, No. 5, 2005, S. 719-731. Kapitel B 51 Abb. 6: Dimensionen des Health Locus of Control127 Hohe expertenbezogene externale Kontrollüberzeugungen sind demgegenüber mit einem hohen Vertrauen in die ärztliche Behandlung verbunden. Damit ist ein grundsätzlich positiver Einfluss einer solchen Erwartungshaltung auf die Lebensqualität zu vermuten. Allerdings ist in diesem Zusammenhang zu berücksichtigen, dass nicht für jede Erkrankung gleichermaßen Therapiemöglichkeiten existieren. So ist für den Fall der bislang nicht therapierbaren trockenen Form der AMD von einem weniger starken positiven Einfluss hoher expertenbezogener externaler Kontrollüberzeugungen auf die Lebensqualität auszugehen. Die Mehrzahl der Befunde zu fatalistisch-externalen Kontrollüberzeugungen deutet demgegenüber auf einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität hin. U. a. konnte in einer Studie mit Schmerzpatienten ein Zusammenhang zwischen einer hohen external-fatalistischen Kontrollüberzeugung und einem starken Hilflosigkeitsempfinden nachgewiesen werden.128 127 Eigene Darstellung in Anlehnung an die aufgezeigte Systematisierung nach JANßEN. 128 MORENO, M. I. C., GARCÍA, M. I. D., PAREJA, M. A. V., Cognitive Factors in Chronic Pain, in: Psychology in Spain, Vol. 3, No. 1, 1999, S. 75-87. Expertenbezogen external Fatalistisch-external Internal Health Locus ofControl Gesundheit in der Macht externer Autoritäten Gesundheit in Abhängigkeit von Glück und Schicksal Gesundheit selbst steuerbar 58 Kapitel B Hypothesen zur Erklärung der psychischen Lebensqualität Krankheitsspezifische Merkmale HPs-K1 Je höher das Ausmaß der Sehbehinderung ist, desto stärker fühlen sich Betroffene im psychischen Bereich beeinträchtigt. HPs-K2 Von der trockenen Form betroffene AMD-Patienten fühlen sich im psychischen Bereich signifikant stärker beeinträchtigt als Patienten, die an der feuchten Form der AMD erkrankt sind. HPs-K3 Je länger die Erkrankung besteht, desto geringer ist der negative Einfluss der AMD auf die Psyche des Betroffenen. HPs-K4 Je höher die Komorbidität ist, desto stärker fühlen sich Betroffene durch die AMD-Erkrankung im psychischen Bereich beeinträchtigt. Soziodemographische Merkmale HPs-S1 Männliche und weibliche Betroffene unterscheiden sich signifikant hinsichtlich mindestens eines Bestimmungsfaktors der psychischen Lebensqualität. HPs-S2 Jüngere Betroffene fühlen sich durch die AMD signifikant stärker im psychischen Bereich beeinträchtigt als ältere Betroffene. HPs-S3 Je höher das Bildungsniveau der Betroffenen ist, desto geringer ist der negative Einfluss der AMD auf die psychische Lebensqualität. HPs-S4 Allein lebende Betroffene fühlen sich durch die AMD im psychischen Bereich signifikant stärker beeinträchtigt als nicht allein lebende Betroffene. Umfeldbezogene Merkmale HPs-U1 Je größer die Unterstützung durch das soziale Umfeld ist, desto weniger beeinträchtigt das Ausmaß der Sehbehinderung die Lebensqualität im psychischen Bereich. Versorgungsstrukturbezogene Merkmale HPs-VS1 Je größer die Nutzungsintensität sozialer Angebote ist, desto weniger beeinträchtigt das Ausmaß der Sehbehinderung die Lebensqualität im psychischen Bereich. HPs-VS2 Je höher die Anzahl genutzter Hilfsmittel ist, desto weniger beeinträchtigt das Ausmaß der Sehbehinderung die Lebensqualität im psychischen Bereich. Versorgungswahrnehmungsbezogene Merkmale HPs-VW1 Je besser Betroffene über die AMD informiert sind, desto weniger fühlen sie sich im psychischen Bereich beeinträchtigt. HPs-VW2 Je zufriedener Betroffene mit der medizinischen Versorgung sind, desto weniger fühlen sie sich im psychischen Bereich beeinträchtigt. HPs-VW3 Je höher die Zufriedenheit mit der sozialen Versorgung ist, desto geringer ist die Beeinträchtigung im psychischen Bereich. Tab. 11: Zusammenfassende Darstellung der Untersuchungshypothesen zur Erklärung der psychischen Lebensqualität Kapitel B 59 Hypothesen zur Erklärung der sozialen Lebensqualität Krankheitsspezifische Merkmale HS-K1 Je höher das Ausmaß der Sehbehinderung ist, desto stärker fühlen sich Betroffene in ihrem sozialen Umfeld beeinträchtigt. HS-K3 Je länger die Erkrankung besteht, desto geringer ist der negative Einfluss der AMD auf das soziale Umfeld des Betroffenen. HS-K4 Je höher die Komorbidität ist, desto stärker fühlen sich Betroffene durch die AMD-Erkrankung in ihrem sozialen Umfeld beeinträchtigt. Soziodemographische Merkmale HS-S1 Männliche und weibliche Betroffene unterscheiden sich signifikant hinsichtlich mindestens eines Bestimmungsfaktors der sozialen Lebensqualität. HS-S2 Jüngere Betroffene fühlen sich durch die AMD signifikant stärker in ihrem sozialen Umfeld beeinträchtigt als ältere Betroffene. HS-S3 Je höher das Bildungsniveau der Betroffenen ist, desto geringer ist der negative Einfluss der AMD auf die soziale Lebensqualität. HS-S4 Allein lebende Betroffene fühlen sich durch die AMD in ihrem sozialen Umfeld signifikant weniger beeinträchtigt als nicht allein lebende Betroffene. Umfeldbezogene Merkmale HS-U1 Je größer die Unterstützung durch das soziale Umfeld ist, desto stärker beeinträchtigt das Ausmaß der Sehbehinderung die Lebensqualität im sozialen Bereich. Versorgungsstrukturbezogene Merkmale HS-VS1 Je größer die Nutzungsintensität sozialer Angebote ist, desto weniger beeinträchtigt das Ausmaß der Sehbehinderung die Lebensqualität im sozialen Bereich. HS-VS2 Je höher die Anzahl genutzter Hilfsmittel ist, desto weniger beeinträchtigt das Ausmaß der Sehbehinderung die Lebensqualität im sozialen Bereich. Versorgungswahrnehmungsbezogene Merkmale HS-VW1 Je besser Betroffene über die AMD informiert sind, desto weniger fühlen sie sich in ihrem sozialen Umfeld beeinträchtigt. HS-VW2 Je zufriedener Betroffene mit der medizinischen Versorgung sind, desto weniger fühlen sie sich in ihrem sozialen Umfeld beeinträchtigt. HS-VW3 Je höher die Zufriedenheit mit der sozialen Versorgung ist, desto geringer ist die Beeinträchtigung im sozialen Umfeld. Tab. 12: Zusammenfassende Darstellung der Untersuchungshypothesen zur Erklärung der sozialen Lebensqualität 60 Kapitel B Die im Rahmen der Kausalanalyse bestimmten signifikanten Bestimmungsfaktoren dienen als Kriterien für die Bildung bedürfnisgerechter Patientensegmente. Diese werden anhand der zuvor definierten psychographischen Variablen näher spezifiziert. Abb. 7 gibt abschließend einen Überblick über das konzeptionelle Gesamtmodell der Untersuchung: Abb. 7: Konzeptionelles Gesamtmodell der Untersuchung Erklärungsmodelle zur Lebensqualität Krankheitsspezifische Merkmale Soziodemographische Merkmale Umfeldbez. Merkmale Versorgungsstrukturbez. Merkmale Versorgungswahrnehmungsbez. Merkmale Lebensqualität physisch psychisch sozial Bedürfnisgerechte Segmentierung Psychographische Merkmale Kapitel C 61 C. Empirische Analyse der Bestimmungsfaktoren der Lebensqualität von Patienten 1. Design und Methodik der empirischen Analyse 1.1 Datenerhebung und Datenbasis Nach der Durchführung qualitativer Vorstudien erfolgte die quantitative Hauptuntersuchung auf Basis der Datengrundlage einer durch das Marketing Center Münster der Westfälischen Wilhelms-Universität durchgeführten Primärerhebung. Aufbauend auf der Durchführung von Pretests und der damit verbundenen Anpassung des Befragungsdesigns wurde ein achtseitiger und insgesamt 23 Fragestellungen umfassender Fragebogen konzipiert.149 Mit Ausnahme der bereits geprüften, aus empirischen Studien übernommenen Skalen wurden i. d. R. 5-stufige bipolare Ratingskalen genutzt. Nach ersten Pretests erwies sich diese Stufenanzahl als praktikabel.150 Gleichzeitig ermöglicht das Skalendesign eine problemlose statistische Auswertung. Die ungerade Anzahl von Antwortmöglichkeiten minimiert zudem die Verweigerungshaltung der Befragten, da eine mittlere Antwortkategorie nicht ausgeschlossen wird.151 Vor dem Hintergrund der Komplexität des Fragebogens sowie der Sehbehinderung der Probanden wurde von einer schriftlichen Befragung abgesehen. Um eine hohe Datenqualität zu gewährleisten, wurden stattdessen standardisierte persönliche sowie telefonische Interviews durchgeführt. Im Rahmen der Erhebung wurden Patienten aus verschiedenen Augenkliniken sowie niedergelassenen Augenarztpraxen in NRW befragt. Hierzu wurden die jeweiligen Leiter der medizinischen Einrichtungen für eine Mitwirkung bei der Studie angefragt. In den Augenkliniken wurden zufällig ausgewählte Patienten während152 des Behandlungsprozesses durch das ärztliche und nicht-ärztliche Perso149 Siehe Anhang II. 150 Die gilt insbesondere aufgrund des vergleichsweise hohen Alters der Befragten. Die Wahl einer 7-stufigen Skala würde bei mündlichen Befragungen den Komplexitätsgrad deutlich erhöhen. 151 Vgl. hierzu auch MUMMENDEY, H. D., GRAU, I., Die Fragenbogenmethode, 5. Aufl., Göttingen 2008, S. 76 f. Ein Nachteil ist hingegen darin zu sehen, dass Befragte, die unentschlossen sind, bei einer 5-stufigen Skala häufig dazu neigen, die Mitte (Stufe 3) anzukreuzen. 152 Hierbei ist kritisch anzumerken, dass der Zeitpunkt einer Patientenbefragung Auswirkungen auf das Antworthalten von Patienten haben kann. Dies gilt vor allem für den Aspekt der Zufriedenheit mit der ärztlichen Versorgung. So wurde in einer Studie von VON EIFF z. B. fest- 62 Kapitel C nal angesprochen und im Fall einer Zustimmung des Patienten vor Ort persönlich interviewt.153 War ein persönliches Interview nicht direkt möglich, wurde die Durchführung eines telefonischen Interviews verabredet. Darüber hinaus wurden zum einen Betroffene, die das Angebot einer Selbsthilfegruppe für sehbehinderte Menschen nutzen, und zum anderen Teilnehmer einer an einer Augenklinik durchgeführten klinischen Studie mit jeweiliger Unterstützung der zuständigen Organisation im Rahmen einer telefonischen Befragung in die Untersuchung einbezogen. Von auf diese Weise insgesamt 206 erhobenen Datensätzen konnten 201 in die statistische Analyse einbezogen werden. Fünf Datensätze mussten aufgrund eines zu hohen Anteils fehlender Werte von der weiteren Analyse ausgeschlossen werden.154 In Bezug auf soziodemographische Merkmale setzt sich die Stichprobe folgendermaßen zusammen (vgl. Abb. 8): Das Durchschnittsalter der Befragten beträgt ca. 78 Jahre. 67,7 % der Probanden sind weiblich, 32,3 % männlich.155 In Bezug auf den Bildungsstand der Befragten lässt sich festhalten, dass etwa die Hälfte der Befragten über einen Volksschulbzw. Hauptschulabschluss verfügt (50,7 %) und jeweils rund ein Viertel der Befragten die mittlere Reife bzw. Hochschulreife abgeschlossen hat (23,1 % bzw. 26,2 %). gestellt, dass eine Beurteilung einzelner Leistungsmerkmale der medizinischen Versorgung davon abhängt, ob ein Patient vor oder nach einer Operation, am Tag der Entlassung eines Krankenhausaufenthaltes oder ein paar Wochen nach dem Krankenhausaufenthalt befragt wird. Vgl. VON EIFF, W., Ringen um Vertrauen und Sympathie, Erfolgsfaktoren zur Entwicklung eines Markenstatus für Krankenhäuser, in: Krankenhaus Umschau, Heft 10, 2003, S. 962. 153 Bei einem persönlichen Interview vor Ort wurde darauf Wert gelegt, dass die Befragung in einem separaten Behandlungszimmer ohne Kontaktmöglichkeit zu dem ärztlichenund nicht-ärztlichen Personal durchgeführt wurde, um einen Befragungsbias zu vermeiden. Dies gilt insbesondere für die Fragen zur Zufriedenheit mit dem Augenarzt. 154 Ein vermehrtes Auftreten fehlender Werte wurde durch das Befragungsdesign a priori verhindert. So wurde auf eine „ich weiß nicht“-Kategorie bewusst verzichtet und die Interviewer konnten bei Unsicherheiten der Probanden bei der Beantwortung der Fragen Hilfestellung leisten. 155 Diese Verteilung entspricht laut medizinischer Expertenaussagen aufgrund der Erkrankung im hohem Alter sowie der erhöhten Wahrscheinlichkeit des weiblichen Geschlechts, an der AMD zu erkranken, in etwa der Versorgungsrealität. Kapitel C 63 Abb. 8: Verteilung ausgewählter soziodemographischer Merkmale Die Verteilung krankheitsspezifischer Merkmale zeigt unterdessen, dass sowohl beide Formen der AMD (feuchte und trockene AMD) als auch verschiedene Stadien der Erkrankung (gemessen am Visus des besseren Auges) hinreichend berücksichtigt wurden (vgl. Tab. 13).156 Form Stadium Feuchte AMD Trockene AMD Beide Formen Frühes Stadium (Visus des besseren Auges > 0,3) 27,2 % 21,5 % 2,5 % Spätes Stadium (Visus des besseren Auges ≤ 0,3) 27,3 % 18,5 % 3,0 % Tab. 13: Verteilung ausgewählter krankheitsspezifischer Merkmale 156 Die Verteilung der Erkrankungsformen weicht hierbei deutlich von der tatsächlichen Verteilung (ca. 80% trocken und 20% feucht) ab. Der erhöhte Anteil der feuchten Form ist in der Art des Befragungsdesigns zu begründen. Aufgrund fehlender Therapiemöglichkeiten ist der Anteil der von der trockenen Form Betroffenen in den Kliniken und Arztpraxen geringer. männlich weiblich 67,7 % 32,3 % Volksschule/Hauptschule Mittlere Reife Hochschulreife 50,7 % 26,2 % 23,1 % 64 Kapitel C Über die Verteilung soziodemographischer und krankheitsspezifischer Merkmale hinaus ist festzuhalten, dass ca. ein Drittel der Befragten das Angebot sozialer Einrichtungen oder Selbsthilfegruppen aktuell nutzt bzw. in der Vergangenheit genutzt hat.157 Insgesamt betrachtet wird bei einer Anzahl von 201 Probanden und einer bundesweiten Betroffenenzahl von ca. vier Millionen kein Anspruch auf Repräsentativität erhoben. Vielmehr wird mit der Zusammensetzung der Stichprobe beabsichtigt, verschiedene Segmente von Patienten, die sich insbesondere hinsichtlich der Art der Erkrankung, soziodemographischer Merkmale sowie der Versorgungsstruktur unterscheiden, zu berücksichtigen. 1.2 Methoden der statistischen Auswertung Im Mittelpunkt der empirischen Untersuchung zu den Bestimmungsfaktoren der Lebensqualität von Patienten stehen die Überprüfung der zuvor definierten Messmodelle sowie die Analyse kausaler Zusammenhänge zwischen unabhängigen und abhängigen Variablen. Hierbei besteht zum einen ein komplexes Beziehungsgeflecht zwischen den betrachteten Variablen. Zum anderen handelt es sich bei einem Teil der Variablen um hypothetische (auch als latente Variablen158 bezeichnete) Konstrukte, die sich keiner direkten Messung unterziehen lassen, sondern über manifeste Indikatoren operationalisiert werden. Vor diesem Hintergrund ist der Einsatz geeigneter statistischer Analyseverfahren erforderlich. Die Methode der Kausalanalyse bildet in diesem Zusammenhang ein vielfach genutztes, leistungsfähiges Analyseverfahren, welches den skizzierten Anforderungen gerecht wird.159 Gegenüber alternativen Methoden der Dependenzanalyse, wie bspw. der multiplen Regressionsanalyse, bietet sie den Vorteil, simultane Schätzungen mehrstufiger kausaler Beziehungen zwischen latenten Variablen vornehmen zu können. Messfehler werden zudem anders als bei der Regressionsanalyse explizit berücksichtigt.160 Aufgrund der genannten Vorzüge wird 157 Aufgrund des aktiven Einbezugs von Nutzern sozialer Angebote ist dieser Anteil in der vorliegenden Stichprobe als überrepräsentativ zu bewerten. 158 Zu den Eigenschaften latenter Variablen vgl. z. B. BAGOZZI, R. P., FORNELL, C., Theoretical concepts, measurements and meaning, in: FORNELL, C. (Hrsg.), A Second Generation of Multivariate Analysis, Bd. 2, New York 1982, p. 24. 159 Vgl. zur Wahl der Kausalanalyse z. B. DILLER, H., Editorial, Das süße Gift der Kausalanalyse, in: Marketing ZFP, 26. Jg., Nr. 3, 1990, S. 177. 160 Vgl. GEFEN, D., STRAUB, D. W., BOUDREAU, M., Structural Equation Modeling and Research, Guidelines for Research Practice, in: Communications of AIS, Vol. 4, Article 7, 2000, pp. 4 f. Kapitel C 65 die Kausalanalyse auch zu den multivariaten Analyseverfahren der „zweiten Generation“ gezählt.161 Diese ermöglichen laut vorherrschender Meinung im Gegensatz zu den Verfahren der „ersten Generation“ belastbarere Ergebnisse.162 Im Rahmen der Kausalanalyse werden Strukturgleichungsmodelle, welche sich aus drei zentralen Elementen zusammensetzen, eingesetzt. Diese sind zum einen das Messmodell der exogenen latenten Variablen sowie das Messmodell der endogenen latenten Variablen und zum anderen das Strukturmodell.163 Das Strukturmodell, auch als inneres Modell bezeichnet, bildet die Beziehungen zwischen den unabhängigen (exogenen) und abhängigen (endogenen) Konstrukten, welche auf Grundlage der qualitativen Vorstudien sowie der Literaturanalyse unterstellt werden, ab. Das Messmodell, auch äußeres Modell genannt, beschreibt hingegen die Operationalisierung der latenten endogenen bzw. exogenen Variablen anhand der manifesten Indikatorvariablen. Die Beziehungen zwischen den latenten Variablen und den dazugehörigen Indikatorvariablen können hierbei reflektiver oder formativer Natur sein.164 Im Rahmen reflektiver Messmodelle verursacht ein Faktor die ihm zugehörigen beobachtbaren Indikatoren, d. h. die manifesten Variablen repräsentieren das hinter ihnen stehende Konstrukt. Demzufolge bewirkt eine Änderung der latenten Variablen auch immer eine Veränderung der manifesten Indikatoren. Es liegen somit zwischen den einzelnen Indikatoren i. d. R. hohe Korrelationen vor.165 Bei formativen Messmodellen ist demgegenüber eine umgekehrte Kausalität festzustellen. Hier wirken die einzelnen Indikatoren auf das latente Konstrukt, so dass eine Änderung einer einzelnen Indikatorvariablen auch eine Änderung der latenten Variablen zur Folge hat. Die formative Operationalisierung birgt den Anspruch auf eine möglichst vollständige Erfassung der das Konstrukt verursachensowie FORNELL, C., A second Generation of Multivariate Analysis, Bd. 2, New York 1982, p. 3 f. 161 Vgl. BAGOZZI, R. P., FORNELL, C., Theoretical concepts, measurements and meaning, a. a. O., p. 38. 162 Vgl. z. B. BOLLEN, K. A., Structural Equations with Latent Variables, New York 1989. 163 Vgl. BACKHAUS, K. et al., Multivariate Analysemethoden, Eine anwendungsorientierte Einführung, 13. Aufl., Heidelberg 2011, S. 519. 164 Vgl. z. B. EGGERT, A., FASSOT, G., Zur Verwendung formativer und reflektiver Indikatoren in Strukturgleichungsmodellen – Ergebnisse einer Metaanalyse und Anwendungsempfehlungen, in: Kaiserslauterer Schriftenreihe Marketing, Nr. 20, Kaiserslautern 2003, S. 2 ff. 165 Vgl. zu den Eigenschaften formativer und reflektiver Messmodelle auch GÖTZ, O., LIEHRGOBBERS, K., Analyse von Strukturgleichungsmodellen mit Hilfe der Partial-LeastSquares(PLS)-Methode, in: Die Betriebswirtschaft, 64. Jg., Nr. 6, 2004, S. 718 ff. 66 Kapitel C den Indikatoren. Letztere korrelieren dementsprechend nicht zwingend untereinander. Zur Analyse von Strukturgleichungsmodellen stehen grundsätzlich zwei unterschiedliche Verfahren zur Verfügung:  Kovarianzbasierte Verfahren (z. B. mit Hilfe der weit verbreiteten Softwareumsetzungen AMOS und LISREL) sowie  Varianzbasierte Partial-Least-Squares(PLS)-Pfadanalysen (z. B. mit Hilfe der Programme PLS-Graph und Smart PLS). Insbesondere die Nutzung von LISREL dominierte bislang in der betriebswirtschaftlichen empirischen Forschung. In jüngster Vergangenheit ist allerdings eine Zunahme PLS-gestützter Studien erkennbar, was u. a. in der Entwicklung leistungsfähigerer Softwareapplikationen zu begründen ist.166 Während kovarianzbasierte Verfahren die zu berücksichtigenden Variablen bei der Schätzung direkt einbeziehen, analysiert der von WOLD entwickelte PLS-Ansatz die Konstrukte eines Strukturgleichungsmodells iterativ.167 Der PLS-Algorithmus umfasst zwei aufeinander folgende Schritte: die äußere Schätzung und die innere Schätzung.168 Im Rahmen der äußeren Schätzung werden zunächst die Konstruktwerte als Erwartungswerte der Indikatoren berechnet. Hierbei bilden willkürlich gewählte Gewichte den Ausgangspunkt. Es folgt die Schätzung der Gewichte in den Messmodellen. Diese sind im Rahmen einer reflektiven Operationalisierung als einfache Regressionskoeffizienten zu interpretieren, mit denen der Einfluss des latenten Konstrukts auf die Indikatorvariablen beschrieben wird. Dahingegen drücken die Regressionskoeffizienten im Fall formativ gemessener Konstrukte Gewichte aus, die den Einfluss der manifesten Variablen auf die latente Variable abbilden. 166 Vgl. GÖTZ, O., LIEHR-GOBBERS, K., Analyse von Strukturgleichungsmodellen mit Hilfe der Partial-Least-Squares(PLS)-Methode, a. a. O., S. 715. 167 Für eine ausführliche Darstellung des PLS-Ansatzes vgl. WOLD, H., Systems under Indirect Observation Using PLS, in: FORNELL, C. (Hrsg.), A Second Generation of Multivariate Analysis, Bd. 2, New York 1982, pp. 325-346. 168 Vgl zu den Ablaufschritten der inneren und äußeren Schätzung HERMANN, A., HUBER, F., KRESSMANN, F., Varianzund kovarianzbasierte Strukturgleichungsmodelle – Ein Leitfaden zu deren Spezifikation, Schätzung und Beurteiling, in: Zeitschrift für betriebswirtschaftliche Forschung, 58. Jg., Nr. 2, 2006, S. 37 f. sowie die dort angegebene Literatur. Kapitel C 67 Es schließt sich die innere Schätzung an. In diesem Zuge bestimmt PLS verbesserte Werte für die endogenen Größen auf Grundlage der Konstruktwerte ihrer Antezendenzien. Die neu berechneten Werte dienen wiederum als Ausgangspunkt für eine wiederholte äußere Schätzung, welche eine erneute Bestimmung der Gewichte beinhaltet. Es erfolgt so lange eine Wiederholung der Schritte, bis die Ergebnisse der Schätzungen konvergent sind. Abschließend werden die Ladungen und Pfadkoeffizienten zwischen den latenten und manifesten Variablen sowie deren Mittelwerte berechnet. Daneben werden Ordnungsparameter, d. h. die Achsenabschnitte der Schätzgleichung, bestimmt. Der PLS-Schätzalgorithmus ist mit vergleichsweise „weichen“ Modellannahmen verbunden.169 Dementsprechend weist PLS gegenüber kovarianzbasierten Verfahren folgende für die vorliegende Untersuchung relevante Vorzüge auf:  Während kovarianzbasierte Verfahren strikte Anforderungen an die hinter dem Erklärungsmodell stehende Theorie stellen, kann PLS bei weitaus niedrigeren Theorieanforderungen auch bei bisher nicht hinreichend spezifizierten Kausalzusammenhängen (wie im vorliegenden Fall) Anwendung finden.170  Im Gegensatz zu kovarianzbasierten Verfahren ermöglicht PLS die problemlose Einbindung (in der vorliegenden Untersuchung existenter) formativer Konstrukte.171  Anders als bei kovarianzbasierten Methoden können neben intervallskalierten Variablen auch nominal skalierte Variablen (im vorliegenden Fall z. B. das Geschlecht der Erkrankten) analysiert werden.172 169 Vgl. HERMANN, A., HUBER, F., KRESSMANN, F., Varianzund kovarianzbasierte Strukturgleichungsmodelle – Ein Leitfaden zu deren Spezifikation, Schätzung und Beurteilung, a. a. O., S. 325. 170 Vgl. CHIN, W. W., NEWSTED, P. R., Structual Equation Modeling Analysis with small samples using Partial Least Squares, in: HOYLE, R. H. (Hrsg.): Statistical Strategies for Small Sample Research, Thousand Oaks et al. 1999, p. 336. 171 Vgl. JARVIS, C. B., MACKENZIE, S. B., PODSAKOFF, P. M., A Critical review of Construct Indicators and Measurement Model Specification in Marketing and Consumer Research, in: Journal of Consumer Research, Vol. 30, September, 2003, p. 213 sowie GÖTZ, O., LIEHRGOBBERS, K., Analyse von Strukturgleichungsmodellen mit Hilfe der Partial-LeastSquares(PLS)-Methode, a. a. O., S. 715. 172 Vgl. LIEHR-GOBBERS, K., Erfolgsfaktoren des legislativen Lobbying in Brüssel - Konzeptualisierung, Analyse und Handlungsempfehlungen für Genossenschaften in der EU, 74 Kapitel C Im Rahmen der Berechnung der Prüfgröße wird das Strukturmodell einmal inklusive der zu betrachtenden exogenen Variablen und einmal ohne die Variable berechnet. Werte nahe null deuten hierbei darauf hin, dass von der betrachteten exogenen Variablen kaum ein Einfluss auf die endogene Variable ausgeht.201 Abschließend ist die Prognosegüte des Schätzmodells zu testen. Hierzu haben STONE/GEISSER einen nicht-parametrischen Test, der die sog. Blindfolding-Technik nutzt, entwickelt.202 Im Rahmen dieses Tests wird ein Teil der Rohdatenmatrix systematisch als fehlend angenommen und anschließend auf Basis der PLSErgebnisse rekonstruiert. Das Stone-Geisser-Kriterium gibt somit an, wie gut die empirisch erhobenen Daten mit Hilfe des PLS-Modells rekonstruiert werden können. Wird das Gütekriterium mit einem Wert über null ausgewiesen, kann dem Modell Prognoserelevanz zugesagt werden.203 1.4 Untersuchungsstufen der empirischen Analyse Die empirische Analyse der Bestimmungsfaktoren der Lebensqualität gliedert sich in drei Untersuchungsstufen. Auf der ersten Untersuchungsstufe erfolgt die Überprüfung der reflektiven und formativen Messmodelle. Im Rahmen der Gütebeurteilung der reflektiv gemessenen Konstrukte werden explorative sowie konfirmatorische Faktorenanalysen durchgeführt. Erfüllen einzelne Indikatoren nicht die zuvor beschriebenen Gütekriterien, werden sie aus dem Messmodell ausgeschlossen. Bei der Evaluation der formativen Messmodelle erfolgt eine Eliminierung von Indikatoren nur bei Vorliegen von hoher Multikollinearität. Ausgenommen von der hier skizzierten Vorgehensweise zur Güteüberprüfung sind die Single-Item-Konstrukte, also die anhand nur eines Indikators spezifizierten Variablen, da hier a priori von einer fehlerfreien Messung ausgegangen werden kann.204 201 Vgl. CHIN, W. W., The Partial Least Squares Approach to Structural Equation Modeling, a. a. O., p. 316. 202 Vgl. Hierzu u. a. GEISSER, S., A predictive approach to the random effect model, in: Biometrika, Vol. 61, No. 1, 1975, pp. 101 ff. 203 Vgl. CHIN, W. W., The Partial Least Squares Approach to Structural Equation Modeling, a. a. O., p. 318. 204 Vgl. hierzu auch KRUMMENERL, M., Erfolgsfaktoren im Dialogmarketing – Eine empirische Analyse unter Berücksichtigung von B-to-Bund B-to-C-Unternehmen, Wiesbaden 2005, S. 145. Kapitel C 75 Unter der Prämisse, dass die Messmodelle den geforderten Gütekriterien genügen, erfolgt auf der zweiten Untersuchungsstufe die disaggregierte Analyse ausgewählter Bestimmungsfaktoren der Lebensqualität. Hierbei werden PLSTeilmodelle aufgestellt, um den Zusammenhang zwischen einzelnen unabhängigen Variablen und der physischen, psychischen und sozialen Lebensqualität der Patienten zu überprüfen. Mit Hilfe der Pfadkoeffizienten kann die Stärke und die Richtung des Wirkungszusammenhangs zwischen unabhängigen und abhängigen Variablen beurteilt werden. Aufbauend auf der disaggregierten Analyse erfolgt im dritten Untersuchungsschritt die aggregierte Analyse der Lebensqualität. Zu diesem Zweck werden insgesamt drei Gesamtmodelle, welche die Lebensqualität der Patienten im physischen, psychischen sowie sozialen Bereich erklären, aufgestellt. Erst die Gesamtmodellbetrachtung ermöglicht durch einen gleichzeitigen Einbezug der relevanten, potenziellen Bestimmungsfaktoren die Verifizierung bzw. Falsifizierung der zuvor aufgestellten Hypothesen. Hierbei wird ein Signifikanzniveau von α < 0,1 als ausreichend und ein Niveau von α < 0,05 bzw. α < 0,01 als wünschenswert angesehen.205 Hypothesen, die sich auf moderierende Effekte beziehen, werden in diesem Zusammenhang unter Zuhilfenahme von Moderatorvariablen untersucht. Der vermutete Einfluss des Geschlechts der Patienten auf die wahrgenommene Lebensqualität wird je Lebensqualitätsdimension durch einen Gruppenvergleich überprüft. Hierfür wird der Datensatz in eine weibliche und eine männliche Teilgruppe getrennt, so dass jeweils zwei separate Gesamtmodelle berechnet werden können. Ein Vergleich der Pfadkoeffizienten der jeweiligen Modelle gibt Auskunft über den Einfluss des Geschlechts auf die Lebensqualität.206 Abschließend wird die Güte der Gesamtmodelle mittels der zuvor dargestellten Gütekriterien bewertet. Insbesondere das Bestimmtheitsmaß gibt in diesem Zusammenhang Aufschluss über den Gesamtbeitrag der berücksichtigten Variablen zur Lebensqualität von Patienten. 205 Der Alpha-Wert beschreibt hierbei die Irrtumswahrscheinlichkeit, mit der eine Hypothese verifiziert bzw. falsifiziert wird. Die für die Signifikanzbeurteilung erforderlichen t-Statistiken der Pfadkoeffizienten werden mit Hilfe des zuvor genannten Bootstrapping-Verfahrens gewonnen. 206 Für die Durchführung eines Gruppenvergleichs vgl. u. a. HUBER, F. ET AL., Kausalmodellierung mit Partial Least Squares – Eine anwendungsorientierte Einführung, Wiesbaden 2007, S. 118 ff. 76 Kapitel C Güteüberprüfung der reflektiven und formativen Messmodelle Disaggregierte Analyse ausgewählter Bestimmungsfaktoren der Lebensqualität auf Teilmodellebene 1 2 Aggregierte Analyse der Bestimmungsfaktoren der physischen, psychischen und sozialen Lebensqualität auf Gesamtmodellebene sowie abschließende Gütebeurteilung der Modelle 3 Abb. 9 fasst die Untersuchungsstufen der Kausalanalyse zusammen: 2. Prüfung der Konstruktmessungen Bevor die disaggregierte und aggregierte Analyse der Lebensqualität erfolgen kann, sind die zuvor spezifizierten Messmodelle hinsichtlich der aufgezeigten Gütekriterien zu überprüfen. Wie bereits dargestellt wurde, sind hierbei reflektiv gemessene Konstrukte von formativ gemessenen Konstrukten zu unterscheiden. Als reflektiv gemessene Konstrukte können jeweils die abhängige Variable der drei Erklärungsmodelle und damit die Veränderung der Lebensqualität im physischen, psychischen sowie sozialen Bereich identifiziert werden. Für diese drei latenten Variablen erfolgt somit eine Prüfung auf Inhaltsvalidität, Indikatorund Konstruktreliabilität sowie Diskriminanzvalidität. Zur Güteüberpüfung der gewählten Faktorenstruktur wird für die drei Lebensqualitätskonstrukte eine explorative Faktorenanalyse durchgeführt.207Im Rahmen dieser wird für das Konstrukt „physische Lebensqualität“ ein Faktor extrahiert, der 70,87 % der Varianz der dem Konstrukt zugeordneten sieben Indikatoren erklärt. Folglich ist auf dieser Grundlage keine Modellmodifikation vorzunehmen. Die Durchführung einer konfirmatorischen Faktorenanalyse bestätigt unterdessen eine sehr gute Anpassungsgüte der Modellstruktur für das Konstrukt. Die Überprüfung der internen Konsistenz ergibt einen Wert von 0,94, der die Akzeptanz207 Da die drei lebensqualitätsbezogenen Konstrukte in Anlehnung an eine validierte Skala spezifiziert wurden, ist eine Überprüfung auf Inhaltsvalidität nicht zwingend notwendig. Abb. 9: Untersuchungsstufen der Kausalanalyse Kapitel C 77 schwelle von 0,6 deutlich überschreitet. Auch die Anforderung der Indikatorreliabilität ist erfüllt, da alle Faktorladungen über 0,7 liegen. Die durchschnittlich erfasste Varianz beträgt 0,71 und ist größer als die quadrierte Korrelation einer jeden latenten Variablen mit dem Konstrukt, womit das Gütemaß der Diskriminanzvalidität ebenfalls als erfüllt angesehen werden kann (vgl. Tab. 16). Für das Konstrukt „psychische Lebensqualität“ wird mittels einer explorativen Faktorenanalyse ein Faktor extrahiert, der über 80 % der Varianz der zugehörigen Indikatoren erklärt. Ebenfalls lässt sich eine sehr gute Anpassungsgüte der Modellstruktur feststellen. Die interne Konsistenz liegt bei 0,95 und auch die durchschnittlich erfasste Varianz sowie die Reliabilität der einzelnen Indikatoren liegen deutlich über den geforderten Mindestwerten (vgl. Tab. 17). Konstrukt: Lebensqualität physisch (reflektiv) Überprüfung mittels explorativer Faktorenanalyse Inhaltsvalidität (erklärte Varianz): 70,87 % Überprüfung mittels konfirmatorischer Faktorenanalyse Diskriminanzvalidität (DEV): 0,71 Konstruktreliabilität (interne Konsistenz): 0,94 Indikatorreliabilität: 1. Einkaufen 0,83 2. Freizeitaktivitäten 0,87 3. Körperliche Aktivitäten 0,84 4. Selbstständigkeit 0,78 5. Mobilität 0,87 6. Haushalt 0,76 7. Persönliche Angelegenheiten 0,94 Tab. 16: Überprüfung des reflektiven Messmodells „physische Lebensqualität" 78 Kapitel C Konstrukt: Lebensqualität psychisch (reflektiv) Überprüfung mittels explorativer Faktorenanalyse Inhaltsvalidität (erklärte Varianz): 81,32 % Überprüfung mittels konfirmatorischer Faktorenanalyse Diskriminanzvalidität (DEV): 0,81 Konstruktreliabilität (interne Konsistenz): 0,95 Indikatorreliabilität: 1. Motivation 0,94 2. Selbstvertrauen 0,96 3. Psychologisches Wohlbefinden 0,85 4. Zukunftsgefühle 0,85 Tab. 17: Überprüfung des reflektiven Messmodells „psychische Lebensqualität" Gleiches gilt für das Konstrukt „soziale Lebensqualität“. Auch hier liegen alle relevanten Gütemaße deutlich über den geforderten Mindestmaßen (vgl. Tab. 18). Konstrukt: Lebensqualität sozial (reflektiv) Überprüfung mittels explorativer Faktorenanalyse Inhaltsvalidität (erklärte Varianz): 75,75 % Überprüfung mittels konfirmatorischer Faktorenanalyse Diskriminanzvalidität (DEV): 0,76 Konstruktreliabilität (interne Konsistenz): 0,93 Indikatorreliabilität: 1. Familienleben 0,79 2. Freundschaften 0,93 3. Reaktionen anderer 0,89 4. Anderen helfen 0,87 Tab. 18: Überprüfung des reflektiven Messmodells „soziale Lebensqualität" Kapitel C 79 Die Überprüfung auf Inhaltsvalidität der zwei als formativ zu identifizierenden Konstrukte „Arztzufriedenheit“ sowie „Zufriedenheit mit sozialen Angeboten“ erfolgte auf der Grundlage von Expertengesprächen sowie eines durchgeführten Pretests. Die Prüfung auf Multikollinearität der beiden Konstrukte ergibt folgende für die Modellspezifizierung relevante Ergebnisse: Drei der insgesamt acht Indikatoren des Konstruktes „Arztzufriedenheit“ weisen kritische VIF-Werte auf.208 Werden unter Betrachtung inhaltlicher Relevanz sowie bivariater Korrelationen die Indikatoren „Zeit für Untersuchungen“ und „Freundlichkeit“ entfernt, weisen die verbliebenen sechs Indikatoren bei einer erneuten Multikollinearitätsdiagnose allesamt Werte unter der kritischen Grenze auf (vgl. Tab. 19). Vor diesem Hintergrund wird das auf diese Weise adaptierte Messmodell für die weitere Untersuchung zu Grunde gelegt. Konstrukt: Arztzufriedenheit (formativ) Test auf Multikollinearität der Indikatoren Indikator VIF 1. Einfühlungsvermögen 3,77 2. Bewältigung der Angst vor Krankheit und Therapie 1,40 3. Aufklärung 3,31 4. Verständlichkeit von Informationen 4,17 5. Zeit für Beratungen 4,84 6. Informationen zum Umgang mit der Erkrankung 2,80 Tab. 19: Überprüfung des formativen Messmodells „Arztzufriedenheit“ Die Multikollinearitätsüberprüfung für das Konstrukt „Zufriedenheit mit sozialen Angeboten“ verdeutlicht, dass alle herangezogenen Indikatoren weit unter der kritischen Grenze liegen. Der größte Wert beträgt lediglich 1,96 (vgl. Tab. 20). 208 Für die Indikatoren „Zeit für Untersuchungen“, „Verständlichkeit von Informationen“ sowie „Freundlichkeit“ liegen die VIF-Werte über der kritischen Grenze von 10, was zu einer Verzerrung der Modellschätzung führen kann. 80 Kapitel C Konstrukt: Zufriedenheit mit sozialen Angeboten (formativ) Test auf Multikollinearität der Indikatoren Indikator VIF 1. Umgang mit Hilfsmitteln 1,46 2. Umgang mit Behörden 1,24 3. Psychologische Unterstützung 1,87 4. Unterstützung bei Alltagsaktivitäten 1,72 5. Hilfe zur Selbsthilfe 1,96 Tab. 20: Überprüfung des formativen Messmodells „Zufriedenheit mit sozialen Angeboten" Die Überprüfung auf Indikatorrelevanz erfolgt schließlich im Rahmen der Gesamtmodellbetrachtung. 3. Disaggregierte Analyse ausgewählter Bestimmungsfaktoren der Lebensqualität Aufbauend auf der Überprüfung der einzelnen Messmodelle in Untersuchungsstufe I können nun die direkten Wirkungen der potenziellen Einflussfaktoren auf die Lebensqualität von Patienten im Rahmen einer disaggregierten Analyse empirisch geprüft werden. Hierzu erfolgt eine PLS-Schätzung auf Teilmodellebene. An dieser Stelle soll allerdings keine Darstellung jeder einzelnen Wirkungsbeziehung erfolgen, da dies angesichts des Anspruchs einer ganzheitlichen Modellbetrachtung sowie der hohen Anzahl möglicher Teilmodelle weder als zielführend noch als forschungspragmatisch zu bewerten ist. Vielmehr sollen ausgewählte Aspekte, welche für die nachfolgende Analyse auf Gesamtmodellebene von Relevanz sind, auf Teilmodellebene analysiert werden. Zum einen soll eine Überprüfung des Einflusses des Schweregrads der Erkrankung erfolgen, da diese Wirkungsbeziehung (wie bereits zuvor thematisiert) als „Hauptpfad“ des Gesamtmodells zu betrachten ist. Auf den Pfad wirken drei moderierende Effekte, so dass davon auszugehen ist, dass (auch aufgrund zu erwartender Interdependenzen mit weiteren unabhängigen Variablen) der Wirkungszusammenhang auf Gesamtmodellebene an Erklärungskraft „einbüßt“. Vor diesem Hintergrund wird eine separate Betrachtung auf Teilmodellebene als zweckmäßig angesehen. Zum anderen soll beispielhaft die Einflussstärke einer moderierenden Variable auf Teilmodellebene überprüft werden, da die moderierenden Effekte ex ante definiert wurden und es somit zielfüh- Kapitel C 81 rend erscheint, die vermuteten Wirkungsbeziehungen zu testen, bevor eine Integration der Moderatoreffekte in alle drei Gesamtmodelle erfolgt. Schließlich wird die disaggregierte Analyse genutzt, um die formativ gemessenen Konstrukte „Arztzufriedenheit“ sowie „Zufriedenheit mit sozialen Angeboten“ auf nomologische Validität zu überprüfen. 3.1 Empirische Überprüfung des Einflusses des Schweregrads der Erkrankung Die PLS-Schätzung ergibt für die Lebensqualität im physischen Bereich einen signifikant positiven Pfadkoeffizienten in Höhe von 0,23. Dies bedeutet, dass sich das Ausmaß des Sehvermögens positiv auf die Lebensqualität im Bereich physischer Tätigkeiten auswirkt. Der Erklärungsbeitrag des Faktors beträgt 5,1% (vgl. Abb. 10). Abb. 10: Einfluss des Schweregrads der Erkrankung auf die physische Lebensqualität Im Bereich der psychischen Lebensqualität zeigen sich ähnliche Erklärungszusammenhänge bei einem signifikanten Pfadkoeffizienten in Höhe von 0,22 und einem Erklärungsbeitrag in Höhe von 5,0 %. Ebenso ist im sozialen Bereich ein signifikant positiver Einfluss (Pfadkoeffizient in Höhe von 0,25) bei einem Erklärungsbeitrag von 6,2 % zu beobachten. 3.2 Empirische Überprüfung des Einflusses der Nutzung sozialer Angebote Der Einfluss der Nutzung von sozialen Angeboten und Hilfsmitteln sowie der Unterstützung durch das soziale Umfeld soll unter Zuhilfenahme von Moderatorvariablen untersucht werden. Der Einfluss dieser moderierenden Effekte Körperliche Aktivitäten Freizeitaktivitäten Einkaufen Haushalt Selbstständigkeit Mobilität Persönliche Angelegenheiten Physische Lebensqualität R²=0,05 Visus des besseren Auges Schweregrad der Erkrankung 0,74*** 0,83*** 0,87*** 0,85*** 0,94*** 0,87*** 0,77*** 0,23** Signifikanz: () = α> 0,1; * = α< 0,1; ** = α< 0,05; *** = α< 0,01 82 Kapitel C wird im Rahmen der disaggregierten Analyse exemplarisch anhand des Faktors „Nutzungsintensität sozialer Angebote“ für den physischen Bereich der Lebensqualität überprüft (vgl. Abb. 11). Abb. 11: Einfluss der Moderatorvariablen „Nutzungsintensität sozialer Angebote“ Die Teilschätzung ergibt für den Bereich der physischen Lebensqualität einen negativen Pfadkoeffizienten der moderierenden Variablen in Höhe von β=-0,28. Dies bedeutet angesichts der zuvor aufgezeigten Operationalisierung der Variablen, dass der negative Einfluss des Schweregrads der Sehbehinderung auf die physische Lebensqualität umso schwächer ist, je höher die Nutzungsintensität sozialer Angebote ist. Es lässt sich damit ein signifikant positiver Moderatoreffekt beobachten. 3.3 Überprüfung der Zufriedenheitskonstrukte auf nomologische Validität Im Rahmen der PLS-Teilanalyse soll schließlich die Überprüfung der beiden formativen Konstrukte „Arztzufriedenheit“ sowie „Zufriedenheit mit sozialen Angeboten“ auf Erfüllung der nomologischen Validität erfolgen. Da keine reflektiven Indikatoren zur Formierung einer Phantomvariablen zur Verfügung stehen, wird zur Güteüberprüfung jeweils das zusätzlich gemessene Globalurteil der Zufriedenheit herangezogen. Die Globalbeurteilungen dienen somit als latente Variablen, denen ein theoretisch begründbarer Zusammenhang zu den Multi-Items-Konstrukten unterstellt werden kann. Körperlich e Aktivitäten Freizeitaktivitäten Einkaufen Haushalt Selbstständigkeit Mobilität Persönliche Angelegenheiten Physische Lebensqualität R²=0,07 Visus des besseren Auges Schweregrad der Erkrankung 0,72*** 0,82*** 0,88*** 0,85*** 0,94*** 0,87*** 0,79*** 0,47* Signifikanz: () = α> 0,1; * = α< 0,1; ** = α< 0,05; *** = α< 0,01 Nutzungsintensität sozialer Angebote Häufigkeit der Inanspruchnahme -0,28** Kapitel C 83 Mit Hilfe der PLS-Schätzung kann ein hochsignifikanter Zusammenhang zwischen dem formativ gemessenen Konstrukt der Arztzufriedenheit und dem zugehörigen Globalurteil der Zufriedenheit nachgewiesen werden (vgl. Abb. 12). Der Pfadkoeffizient weist einen positiven Wert in Höhe von 0,90 auf und die erklärte Varianz des Globalurteils beträgt 81,0 %. Das Kriterium der nomologischen Validität ist somit als erfüllt anzusehen. Abb. 12: Überprüfung der nomologischen Validität des Konstrukts der Arztzufriedenheit Auch für das Konstrukt „Zufriedenheit mit sozialen Angeboten“ kann das Gütekriterium der nomologischen Validität als erfüllt bestätigt werden. Mit Hilfe einer PLSTeilschätzung kann bei einem Pfadkoeffizienten in Höhe von β=0,45 ein hochsignifikant positiver Zusammenhang zwischen dem formativ gemessenen Konstrukt und dem Globalurteil der Zufriedenheit gemessen werden.209 4. Aggregierte Analyse der Bestimmungsfaktoren der Lebensqualität 4.1 Gesamtmodell zur Erklärung der Lebensqualität im physischen Bereich Das Gesamtmodell zur Erklärung der Lebensqualität im physischen Bereich beinhaltet die gleichzeitige Analyse von insgesamt zwölf Einflussfaktoren.210 Drei der unabhängigen Faktoren fließen hierbei entsprechend der zuvor aufgestellten Hypothesen als Moderatorvariablen in die Untersuchung ein. Dies sind die Variablen „Nutzungsintensität sozialer Angebote“, „Anzahl genutzter Hilfsmittel“ sowie „Ausmaß der Unterstützung durch das soziale Umfeld“. 209 Siehe Anhang I. 210 Die Schätzung erfolgte hierbei wie auf Teilmodellebene mittels der Software SmartPLS 2.0. Gesamtzufriedenheit R²=0,81 Arztzufriedenheit 0,90*** Signifikanz: () = α> 0,1; * = α< 0,1; ** = α< 0,05; *** = α< 0,01 Aufklärung Verständlichkeit Zeit für Beratungen Infos Umgang Erkrankung Einfühlungsvermögen Angstbewältigung 0,22* 0,02* 0,10* 0,53** 0,26* (-0,05) Globalurteil 90 Kapitel C tiver, allerdings kein signifikanter Zusammenhang ausgewiesen wird (β=-0,3).219 Schließlich ergeben sich auch für den Bereich der versorgungswahrnehmungsbezogenen Variablen abweichende Analyseergebnisse. Es lässt sich für die weibliche Teilgruppe im Gegensatz zur männlichen Stichprobe wie im Gesamtmodell ein signifikant positiver Zusammenhang zwischen Arztzufriedenheit und physischer Lebensqualität feststellen.220 Die Ergebnisse des Gruppenvergleichs zeigen, dass sich männliche und weibliche Betroffene hinsichtlich mehrerer Bestimmungsfaktoren ihrer subjektiv wahrgenommenen Lebensqualität signifikant voneinander unterscheiden. Hypothese HPh-S1 ist somit zu verifizieren. Tab. 21 fasst die überprüften Hypothesen zusammen: Kürzel Hypothese Pfad Krankheitsspezifische Merkmale HPh-K1 Je höher das Ausmaß der Sehbehinderung ist, desto stärker fühlen sich Betroffene im physischen Bereich beeinträchtigt. 0,23** HPh-K3 Je länger die Erkrankung besteht, desto geringer ist der negative Einfluss der AMD auf den physischen Bereich. -0,04* HPh-K4 Je höher die Komorbidität ist, desto stärker fühlen sich Betroffene durch die AMD-Erkrankung im physischen Bereich beeinträchtigt. -0,66 Soziodemographische Merkmale HPh-S1 Männliche und weibliche Betroffene unterscheiden sich signifikant hinsichtlich mindestens eines Bestimmungsfaktors der physischen Lebensqualität. - HPh-S2 Jüngere Betroffene fühlen sich durch die AMD signifikant stärker im physischen Bereich beeinträchtigt als ältere Betroffene. (0,53) HPh-S3 Je höher das Bildungsniveau der Betroffenen ist, desto geringer ist der negative Einfluss der AMD auf die physische Lebensqualität. (0,09) HPh-S4 Allein lebende Betroffene fühlen sich durch die AMD im physischen Bereich signifikant stärker beeinträchtigt als nicht allein lebende Betroffene. -0,18*** 219 Der Unterschied ist nicht signifikant. 220 Der Gruppenunterschied ist allerdings nicht signifikant. Eine Betrachtung des Faktors „Zufriedenheit mit sozialen Angeboten“ konnte im Rahmen des Gruppenvergleichs nicht erfolgen, da diese Variable aufgrund einer im Verhältnis zu hohen Anzahl an fehlenden Werten in der männlichen Teilstichprobe aus der Analyse ausgeschlossen werden musste.        Kapitel C 91 Umfeldbezogene Merkmale HPh-U1 Je größer die Unterstützung durch das soziale Umfeld ist, desto weniger beeinträchtigt das Ausmaß der Sehbehinderung die Lebensqualität im physischen Bereich. 0,44*** Versorgungsstrukturbezogene Merkmale HPh-VS1 Je größer die Nutzungsintensität sozialer Angebote ist, desto weniger beeinträchtigt das Ausmaß der Sehbehinderung die Lebensqualität im physischen Bereich. -0,48** HPh-VS2 Je höher die Anzahl genutzter Hilfsmittel ist, desto weniger beeinträchtigt das Ausmaß der Sehbehinderung die Lebensqualität im physischen Bereich. (0,03) Versorgungswahrnehmungsbezogene Merkmale HPh-VW1 Je besser Betroffene über die AMD informiert sind, desto weniger fühlen sie sich im physischen Bereich beeinträchtigt. (-0,04) HPh-VW2 Je zufriedener Betroffene mit der medizinischen Versorgung sind, desto weniger fühlen sie sich im physischen Bereich beeinträchtigt. -0,32** HPh-VW3 Je höher die Zufriedenheit mit der sozialen Versorgung ist, desto geringer ist die Beeinträchtigung im physischen Bereich. (0,03) Hypothese wurde verifiziert Signifikanz: () = α > 0,1; * = α < 0,1; ** = α < 0,05; *** = α < 0,01 Hypothese wurde falsifiziert Tab. 21: Zusammenfassende Prüfung der Untersuchungshypothesen zur physischen Lebensqualität 4.2 Gesamtmodell zur Erklärung der Lebensqualität im psychischen Bereich Im Rahmen des Gesamtmodells zur Erklärung der psychischen Lebensqualität werden aufgrund des Einbezugs der Form der Erkrankung als potenzieller Bestimmungsfaktor anders als bei den beiden anderen Gesamtmodellen insgesamt dreizehn Variablen analysiert. Die drei Variablen „Nutzungsintensität sozialer Angebote“, „Anzahl genutzter Hilfsmittel“ sowie „Ausmaß der Unterstützung durch das soziale Umfeld“ fließen analog zum Vorgehen der aggregierten Analyse der physischen Lebensqualität als Moderatorvariablen in die Untersuchung ein. Der PLS-Schätzalgorithmus liefert folgende Ergebnisse (vgl. Abb. 14): Wie im Gesamtmodell zur Erklärung der physischen Lebensqualität geht aus dem Bereich krankheitsspezifischer Merkmale von dem Merkmal „Schweregrad der Erkrankung“ ein signifikanter Einfluss auf die psychische Lebensqualität aus. Der zugehörige β-Wert beträgt 0,16 und die Effektstärke wird mit einem Wert in Höhe von f²=0,074 ausgewiesen, so dass Hypothese HPs-K1, welche einen positiven Zusammenhang zwischen der Höhe des Sehvermögens und der psychischen Lebens-         92 Kapitel C qualität unterstellt, verifiziert werden kann. Als ebenfalls signifikant wird der Einfluss der Dauer der Erkrankung gekennzeichnet. Da der zugehörige Pfadkoeffizient allerdings mit einem (wenn auch verhältnismäßig niedrigen) β-Wert in Höhe von -0,04 ein negatives Vorzeichen aufweist, ist HPs-K3, die unterstellt, dass sich eine lange Dauer der Erkrankung positiv auf die Lebensqualität auswirkt, abzulehnen. Für den Faktor „Komorbidität“ lässt sich demgegenüber kein signifikanter Einfluss ermitteln, wenn auch der β-Wert in Höhe von -0,81 verhältnismäßig hoch ausfällt und der mittels HPs-K4 postulierte negative Einfluss der Komorbidität hinsichtlich der Wirkungsrichtung bestätigt wird. Die Effektstärke ist mit einem f²-Wert in Höhe von 0,002 als vergleichsweise gering zu bewerten. Die Hypothese ist dementsprechend zu falsifizieren. Auch für den zusätzlich einbezogenen Faktor „Form der Erkrankung“ ist kein signifikanter Zusammenhang ermittelbar, so dass Hypothese HPs-K2 ebenfalls abzulehnen ist. Der mit einem β-Wert in Höhe von 0,07 ausgewiesene Pfadkoeffizient deutet unterdessen angesichts der Operationalisierung der Variablen (wenn auch nur sehr schwach) darauf hin, dass sich an der trockenen Form erkrankte Betroffene weniger in ihrer psychischen Lebensqualität beeinträchtigt fühlen als von der feuchten Form Betroffene. Mögliche Interpretationsansätze hierfür wurden bereits in Kapitel B.3.1 diskutiert. Im Gegensatz zu den Schätzergebnissen zur Erklärung der physischen Lebensqualität wird aus dem Bereich soziodemographischer Merkmale der Einfluss von drei Faktoren als signifikant ausgewiesen. Zum einen geht ein signifikanter Einfluss von dem Faktor „Alter“ aus, der, wie mittels Hypothese HPs-S2 angenommen, bestätigt, dass sich jüngere Betroffene durch die AMD stärker im psychischen Bereich beeinträchtigt fühlen als ältere Betroffene (β-Wert in Höhe von 0,63). Zum anderen kann ein signifikanter Einfluss des Bildungsstands der Betroffenen ermittelt werden. Der zugehörige β-Wert in Höhe von 0,13 ist in der Art zu interpretieren, dass sich Betroffene mit einem höheren Bildungsniveau stärker im psychischen Bereich beeinträchtigt fühlen als Betroffene mit einem niedrigeren Bildungsniveau. Hypothese HPs-S3, welche von einer umgekehrten Wirkungsrichtung ausgeht, ist folglich zu verwerfen. Darüber hinaus lässt sich für den Einfluss der Wohnsituation der Betroffenen ein signifikanter Einfluss ermitteln, der (wie für den physischen Bereich) bestätigt, dass sich allein lebende Betroffene stärker im Bereich der Psyche beeinträchtigt fühlen (β-Wert in Höhe von -0,09). Hypothese HPs-S4 ist demgemäß zu bestätigen. Analog zum Vorgehen im Modell zur physischen Lebensqualität wird der Einfluss des Geschlechts an späterer Stelle mittels eines Gruppenvergleichs untersucht. Für die Variablengruppe der versorgungsstrukturbezogenen Merkmale lassen sich unterdessen ähnliche Erklärungszusammenhänge beobachten wie für den Kapitel C 93 physischen Bereich der Lebensqualität. Es kann auch für den psychischen Bereich bei einem β-Wert in Höhe von -0,37 ein signifikant positiver Effekt für die Moderatorvariable „Nutzungsintensität sozialer Angebote“ nachgewiesen werden. Die zugehörige Effektstärke weist mit einem f²-Wert in Höhe von 0,039 den zweithöchsten Wert auf. Für den Einfluss der Nutzung von Hilfsmitteln kann demgegenüber wiederum kein signifikanter Einfluss nachgewiesen werden, wenn auch der zugehörige Pfadkoeffizient in Höhe von β=0,02 aufgrund der Skalierung der Variablen auf einen (wenn auch sehr schwachen) positiven Moderatoreffekt hindeutet. Während HPs-VS1 bestätigt werden kann, ist demzufolge Hypothese HPs-VS2 abzulehnen. Ebenso geht wie im Modell zur Erklärung der physischen Lebensqualität von der Variablen „Unterstützung durch das soziale Umfeld“ aus dem Bereich umfeldbezogener Merkmale ein negativer, signifikanter Moderatoreffekt aus (β-Wert in Höhe von 0,38). Für diesen zunächst verwunderlichen Erklärungszusammenhang lässt sich analog zur Beobachtung für den physischen Bereich ein möglicher Erklärungsansatz in der Berücksichtigung des Aspekts der verminderten wahrgenommenen Autonomie des Patienten finden. Anders als für die physische Lebensqualität kann kein signifikanter Zusammenhang für einen Faktor aus dem Bereich versorgungswahrnehmungsbezogener Variablen ermittelt werden. Es lässt sich weder für den Faktor „Wissensstand hinsichtlich der Erkrankung“ noch für die Faktoren „Arztzufriedenheit“ und „Zufriedenheit mit sozialen Angeboten“ ein signifikanter Zusammenhang ermitteln. Die drei entsprechenden Hypothesen müssen demgemäß falsifiziert werden. Gleichwohl lässt sich der mittels Hypothese HPs-VW1 sowie Hypothese HPs-VW2 unterstellte positive Einfluss eines hohen Wissensstands sowie einer hohen Arztzufriedenheit mit β-Werten in Höhe von -0,05 bzw. -0,20 hinsichtlich der Wirkungsrichtung bestätigen. Die zugehörigen Effektstärken sind allerdings allesamt als vergleichsweise gering zu bewerten. Die Gesamtgüte des Modells ist folgendermaßen zu beurteilen: Das Bestimmtheitsmaß in Höhe von R²=0,41, welches einem erklärten Varianzanteil von 41,0 % entspricht, ist in Bezug auf den Untersuchungsgegenstand der Lebensqualität als verhältnismäßig hoch zu beurteilen. Darüber hinaus kann dem Modell Prognoserelevanz zugesprochen werden, da der mittels der Blindfolding-Prozedur berechnete Q²-Wert mit einer Höhe von 0,32 deutlich über null liegt. Das StoneGeisser-Kriterium gilt somit als erfüllt. 94 Kapitel C Auf die Untersuchung von Interaktionseffekten der unabhängigen Variablen kann an dieser Stelle weitestgehend verzichtet werden, da zwölf der dreizehn Variablen bereits im Rahmen der Analyse der physischen Lebensqualität diesbezüglich beleuchtet wurden. Für den zusätzlich einbezogenen Faktor „Form der Erkrankung“ lassen sich folgende signifikante Wirkungszusammenhänge ermitteln: Zum einen kann beobachtet werden, dass sich an der trockenen Form der AMD erkrankte Patienten schlechter hinsichtlich der AMD informiert fühlen als an der feuchten Form erkrankte Patienten (β=0,14; signifikant auf einem Niveau von 10 %). Ein möglicher Erklärungsgrund hierfür könnte in den bislang fehlenden Therapiemöglichkeiten für die trockene Form gesehen werden. Zum anderen ist erkennbar, dass an der feuchten Form erkrankte Patienten eher soziale Angebote in Anspruch nehmen als von der trockenen Form Betroffene (β=0,17; signifikant auf einem Niveau von 1 %). Dieser Zusammenhang lässt sich nicht ohne Weiteres plausibilisieren, da das Angebot sozialer Einrichtungen und Selbsthilfegruppen für beide Formen der AMD ausgerichtet ist. Ein möglicher Grund für diesen Wirkungszusammenhang könnte allerdings darin gesehen werden, dass Patienten mit der feuchten AMD aufgrund der vorhandenen Therapiemöglichkeiten i. d. R. öfter einen Augenarzt aufsuchen als Patienten mit der trockenen AMD. Dieser gilt, wie eine Studie am Marketing Center Münster gezeigt hat, als wichtigste Anlaufstelle für Informationen zu sozialen Angeboten.221 Abb. 14 stellt das Gesamtmodell zur Erklärung der psychischen Lebensqualität dar: 221 Vgl. ROHN, F., Ergebnisse der Patientenbefragung, Arbeitspapier Nr. 7 der „Forschergruppe AMD-Netz NRW“, Münster 2011, S. 7. Kapitel C 95 Abb. 14: Gesamtmodell zur Erklärung der psychischen Lebensqualität Geschlechterspezifischer Gruppenvergleich: Die geschlechterspezifische Untersuchung ergibt in Bezug auf die Betrachtung signifikanter Pfadkoeffizienten lediglich einen Faktor, der in beiden Modellen sowie im Gesamtmodell die gleiche Wirkungsrichtung aufweist.222 Hierbei handelt es sich um den Faktor „Unterstützung durch das soziale Umfeld“. Alle übrigen in den differenzierten Modellen als signifikant ausgewiesene Pfade weichen hinsichtlich ihrer 222 Die Gütevoraussetzungen für den Gruppenvergleich sind erfüllt. Die Bestimmtheitsmaße für die männliche und weibliche Teilgruppe liegen bei R²=0,32 bzw. R²=0,47. Auch das Stone-Geisser-Kriterium ist mit Werten von Q²=0,293 bzw. Q²=0,363 als erfüllt anzusehen. f² H-VW2 = 0,000 (-0,20) Psychische Lebensqualität R²=0,41 Motivation 0,74*** Selbstvertrauen 0,88*** Zukunftsgefühle 0,79*** Psych. Wohlbefinden 0,92*** Visus des bess. Auges Ausmaß d. Unterstützung Schweregrad der Erkrankung Unterstützung soz. Umfeld Nutzungsintensität Nutzung sozialer Angebote Anzahl Hilfsmittel Nutzung von Hilfsmitteln Anzahl Jahre Dauer der Erkrankung Sonst. Gesundh.zustand Komorbidität Aufklärung (0,38) Verständlichkeit 0,98*** Einfühlungsvermögen (-0,02) Angstbewältigung (0,20) Zeit für Beratungen (-0,09) Infos Umgang Erkrankung (-0,44) Zufriedenheit Augenarzt Hilfe Alltagsaktivitäten (0,44) Umgang m. Hilfsmitteln 0,69*** Umgang m. Behörden 0,48*** Psycholog. Unterstützung (-0,10) Hilfe zur Selbsthilfe 0,21* Zufriedenheit soz. Angebote 0,16** -0,04* (-0,81) 0,38* -0,37** (0,02) 0,63* Signifikanz: () = α> 0,1; * = α< 0,1; ** = α< 0,05; *** = α< 0,01 Stone-Geisser-Kriterium: Q² = 0,32 Effektgrößen: f² H-K1 = 0,074 f² H-K2 = 0,007 f² H-K3 = 0,002 f² H-K4 = 0,008 f² H-S2 = 0,005 f² H-S3 = 0,019 f² H-S4 = 0,012 f² H-U1 = 0,035 f² H-VS1 = 0,039 f² HVS2 = 0,000 f² H-VW1 = 0,002 f² H-VW2 = 0,017 f² H-VW3 = 0,000 Feucht / trocken Form d. Erkrankung (0,07) Wohnsituation Allein /nicht allein lebend Alter Bildungsstand Höchster Schulabschluss (0,02) -0,09** 0,13** Anzahl Lebensjahre Wissen Erkrankung Informationsstand (-0,05) 96 Kapitel C Wirkungsrichtung oder -stärke voneinander ab. In der weiblichen Teilgruppe kann ein signifikant positiver Einfluss für die Faktoren „Schweregrad der Erkrankung“ (β=0,66), „Nutzung sozialer Angebote“ (β=-0,47) sowie „Arztzufriedenheit“ (β=-0,12) gemessen werden.223 Ein signifikant negativer Einfluss lässt sich für den Faktor „Bildungsstand“ (β=0,11) nachweisen.224 Für die männliche Teilgruppe ergeben sich demgegenüber positive, signifikante Erklärungszusammenhänge für die Faktoren „Alter“ (β=0,15), „Erkrankungsdauer“ (β=0,06) sowie den Umstand des „nicht allein Lebens“ (β=-0,04).225 Während für die weibliche Teilgruppe kein signifikanter Zusammenhang zwischen Form der Erkrankung und psychischer Lebensqualität ermittelt werden kann, fühlen sich männliche Betroffene, die an der trockenen Form der AMD erkrankt sind, weniger im psychischen Bereich beeinträchtigt als männliche Patienten, die von der feuchten Form der AMD betroffen sind (β=0,43).226 Wie für die physische Lebensqualität lassen sich somit geschlechterspezifische Unterschiede hinsichtlich der Bestimmungsfaktoren der psychischen Lebensqualität beobachten. Hypothese HPs-S1 ist folglich anzunehmen. Tab. 22 stellt die überprüften Hypothesen zur psychischen Lebensqualität zusammenfassend dar: 223 Für die männliche Teilgruppe wurden für diese drei Faktoren ebenfalls positive, allerdings nicht signifikante Zusammenhänge berechnet. Die jeweiligen Unterschiede der Pfadkoeffizienten wurden als nicht signifikant gekennzeichnet. 224 Die Abweichung der Pfadkoeffizienten wird als signifikant auf einem Niveau von 10 % ausgewiesen. 225 Die Abweichungen beider erstgenannten Zusammenhänge sind auf einem Niveau von 5 % bzw. 1 % signifikant. Die Abweichungen der zum Faktor „Wohnsituation“ gehörigen Pfadkoeffizienten werden als nicht signifikant gekennzeichnet. 226 Die Differenz der Pfadkoeffizienten ist auf einem Niveau von 1 % signifikant. Kapitel C 97 Kürzel Hypothese Pfad Krankheitsspezifische Merkmale HPs-K1 Je höher das Ausmaß der Sehbehinderung ist, desto stärker fühlen sich Betroffene im psychischen Bereich beeinträchtigt. 0,16** HPs-K2 Von der trockenen Form betroffene AMD-Patienten fühlen sich im psychischen Bereich signifikant stärker beeinträchtigt als Patienten, die an der feuchten Form der AMD erkrankt sind. (0,07) HPs-K3 Je länger die Erkrankung besteht, desto geringer ist der negative Einfluss der AMD auf die Psyche des Betroffenen. -0,04* HPs-K4 Je höher die Komorbidität ist, desto stärker fühlen sich Betroffene durch die AMD-Erkrankung im psychischen Bereich beeinträchtigt. (-0,81) Soziodemographische Merkmale HPs-S1 Männliche und weibliche Betroffene unterscheiden sich signifikant hinsichtlich mindestens eines Bestimmungsfaktors der psychischen Lebensqualität. - HPs-S2 Jüngere Betroffene fühlen sich durch die AMD signifikant stärker im psychischen Bereich beeinträchtigt als ältere Betroffene. 0,63* HPs-S3 Je höher das Bildungsniveau der Betroffenen ist, desto geringer ist der negative Einfluss der AMD auf die psychische Lebensqualität. 0,13** HPs-S4 Allein lebende Betroffene fühlen sich durch die AMD im psychischen Bereich signifikant stärker beeinträchtigt als nicht allein lebende Betroffene. -0,09** Umfeldbezogene Merkmale HPs-U1 Je größer die Unterstützung durch das soziale Umfeld ist, desto weniger beeinträchtigt das Ausmaß der Sehbehinderung die Lebensqualität im psychischen Bereich. 0,38* Versorgungsstrukturbezogene Merkmale HPs-VS1 Je größer die Nutzungsintensität sozialer Angebote ist, desto weniger beeinträchtigt das Ausmaß der Sehbehinderung die Lebensqualität im psychischen Bereich. -0,37** HPs-VS2 Je höher die Anzahl genutzter Hilfsmittel ist, desto weniger beeinträchtigt das Ausmaß der Sehbehinderung die Lebensqualität im psychischen Bereich. (0,02) Versorgungswahrnehmungsbezogene Merkmale HPs-VW1 Je besser Betroffene über die AMD informiert sind, desto weniger fühlen sie sich im psychischen Bereich beeinträchtigt. (-0,05) HPs-VW2 Je zufriedener Betroffene mit der medizinischen Versorgung sind, desto weniger fühlen sie sich im psychischen Bereich beeinträchtigt. (-0,20) HPs-VW3 Je höher die Zufriedenheit mit der sozialen Versorgung ist, desto geringer ist die Beeinträchtigung im psychischen Bereich. (0,02) Hypothese wurde verifiziert Signifikanz: () = α > 0,1; * = α < 0,1; ** = α < 0,05; *** = α < 0,01 Hypothese wurde falsifiziert Tab. 22: Zusammenfassende Prüfung der Untersuchungshypothesen zur psychischen Lebensqualität                 98 Kapitel C 4.3 Gesamtmodell zur Erklärung der Lebensqualität im sozialen Bereich Das Gesamtmodell zur Erklärung der Lebensqualität im sozialen Bereich umfasst wie die Analyse der physischen Lebensqualität insgesamt zwölf Variablen. Analog zum Vorgehen der vorangegangenen Untersuchungen werden die drei Faktoren „Nutzungsintensität sozialer Angebote“, „Anzahl genutzter Hilfsmittel“ sowie „Ausmaß der Unterstützung durch das soziale Umfeld“ als Moderatorvariablen spezifiziert. Die Analyse ergibt ähnliche Erklärungszusammenhänge wie für die psychische Dimension der Lebensqualität. Aus dem Bereich krankheitsspezifischer Merkmale lässt sich zum einen ein hochsignifikant positiver Einfluss des Schweregrads der Erkrankung ermitteln (bei einem β-Wert von 0,41 und einer Effektstärke von f²=0,146) und zum anderen ein signifikant negativer Einfluss der Dauer der Erkrankung, wenngleich der zugehörige Pfadkoeffizient in Höhe von β=-0,05 und die Effektstärke mit einem Wert in Höhe von f²=0,002 als verhältnismäßig niedrig zu beurteilen sind. Die Hypothese HS-K1 ist folglich zu bestätigen, während so HS-K3 zu falsifizieren ist. Für den Faktor „Komorbidität“ kann demgegenüber kein signifikanter Einfluss ermittelt werden, auch wenn der dem Pfad zugeordnete β-Wert in Höhe von -0,31 den mittels Hypothese HS-K4 unterstellten negativen Einfluss einer hohen Komorbidität hinsichtlich der Wirkungsrichtung bestätigt. Die Hypothese ist dementsprechend zu falsifizieren. Aus dem Bereich soziodemographischer Merkmale lässt sich für den Bildungsstand bei einem β-Wert in Höhe von 0,10 ein negativer Einfluss eines hohen Bildungsniveaus auf die soziale Dimension der Lebensqualität feststellen. Hypothese HS-S3 , welche eine umgekehrte Wirkungsrichtung vermutet, ist demzufolge abzulehnen. Mögliche Erklärungsansätze hierfür wurden bereits in Kapitel B.3.2 diskutiert. Für die Wohnsituation der Betroffenen kann demgegenüber (wie bereits für den physischen und psychischen Bereich nachgewiesen) ein signifikanter Einfluss nachgewiesen werden. Hypothese HS-S4, die von einem positiven Einfluss des Umstands des allein Lebens auf die soziale Dimension der Lebensqualität ausgeht, ist zu falsifizieren, da sich dem Schätzergebnis zufolge allein lebende Betroffene durch die Erkrankung stärker in ihrem sozialen Umfeld beeinträchtigt fühlen als nicht allein lebende Betroffene (der zugehörige β-Wert beträgt -0,11). Eine mögliche Erklärungsursache könnte darin gesehen werden, dass sich das soziale Umfeld eines allein lebenden Betroffenen aufgrund der fehlenden Unterstützung in unmittelbarer Nähe mehr um den Betroffenen sorgt und sich eher verantwortlich fühlt. Für das Alter der Betroffenen kann bei einem Pfadkoeffizienten in Höhe von β=0,20, welcher einen positiven Einfluss eines hohen Alters impliziert, demgegen- Kapitel C 99 über kein signifikanter Einfluss ermittelt werden. Die zugehörige Hypothese HS-S2 ist folglich abzulehnen. Der größte signifikant positive Einfluss lässt sich für die Moderatorvariable „Nutzungsintensität sozialer Angebote“ aus dem Bereich versorgungsstrukturbezogener Merkmale bei einem β-Wert in Höhe von -0,52 und einer Effektstärke in Höhe von f²=0,065 ermitteln, so dass die entsprechende Hypothese HS-VS1 zu stützen ist. Für die Nutzung von Hilfsmitteln kann wiederum kein signifikanter Einfluss nachgewiesen werden. Die zugehörige Hypothese (HS-VS2) ist somit auch für die soziale Dimension der Lebensqualität zu verwerfen. Bezogen auf umfeldbezogene Merkmale wird wie im Bereich der physischen und psychischen Lebensqualität ein negativer moderierender Effekt des Faktors „Ausmaß der Unterstützung durch das soziale Umfeld“ gemessen (β=0,37). Allerdings wurde für den sozialen Bereich a priori mittels HS-U1 ein negativer Effekt angenommen, so dass die Hypothese bestätigt werden kann. Schließlich kann hinsichtlich des Einflusses versorgungswahrnehmungsbezogener Merkmale ein signifikanter Einfluss für die Arztzufriedenheit gemessen werden. Während für diesen Faktor mit einem hochsignifikanten β-Wert in Höhe von -0,40 und der zweitgrößten Effektstärke in Höhe von f²=0,065 ein verhältnismäßig starker positiver Einfluss beobachtet werden kann, ist der Einfluss der Zufriedenheit mit sozialen Angeboten negativ zu interpretieren. Allerdings wird der zugehörige Pfadkoeffizient bei einem Wert von β=0,05 als nicht signifikant ausgewiesen und auch die Effektstärke in Höhe von f²=0,002 ist als weniger bedeutend einzuschätzen. Somit ist Hypothese HS-VW2 zu stützen und Hypothese HS-VW3 abzulehnen. Für den Faktor „Informationsstand hinsichtlich der AMD“ kann kein signifikanter Zusammenhang ermittelt werden, wenn auch der Pfadkoeffizient mit einem allerdings sehr niedrigen β-Wert in Höhe von 0,05 den mittels Hypothese HS-VW1 unterstellten positiven Einfluss eines hohen Wissensstands in Bezug auf die Wirkungsrichtung bestätigt. Die entsprechende Hypothese ist dennoch abzulehnen. Insgesamt lässt sich die Güte des Erklärungsmodells folgendermaßen beurteilen: Mittels der einbezogenen Bestimmungsfaktoren können 35,1 % der Varianz der Lebensqualität im sozialen Bereich erklärt werden (das Bestimmtheitsmaß R² beträgt 0,351). Auch das Stone-Geisser-Kriterium zur Überprüfung der Prognoserelevanz des Gesamtmodells kann bei einem Q²-Wert in Höhe von 0,25 als erfüllt betrachtet werden. Kapitel D 107 D. Integriertes Konzept zur bedürfnisgerechten Segmentierung von Patienten 1. Methodisches Vorgehen Um aufbauend auf den Erklärungsmodellen zur Lebensqualität homogene Patientensegmente identifizieren zu können, bedarf es eines explorativen Verfahrens der multivariaten Datenanalyse. Hierbei hat sich die Clusteranalyse als vielfach genutztes Verfahren bewährt.234 Der explorative Charakter einer Clusteranalyse äußert sich darin, dass die Gruppen zu Beginn des Verfahrens unbekannt sind und sie erst im Zuge der Analyse in der Grundgesamtheit identifiziert werden. Gemäß BACKHAUS ET AL. unterscheiden sich clusteranalytische Verfahren insbesondere hinsichtlich folgender Aspekte: 235  Art des Proximitätsmaßes: Distanzmaß, mit dem die Ähnlichkeit zweier Objekte gemessen wird  Art des Gruppierungsverfahrens: Vorgehensweise, nach der ähnliche Objekte zu Gruppen zusammengefasst werden (Fusionierungsalgorithmen) oder eine Erhebungsgesamtheit in Gruppen zerlegt wird (Partionierungsalgorithmen) Die Durchführung einer Clusteranalyse umfasst mehrere Ablaufschritte, die je nach Art des Clusterverfahrens variieren. Generell wird hierbei zwischen partitionierenden und hierarchischen Verfahren unterschieden, wobei letztere in der Praxis die größte Verbreitung gefunden haben.236 Partitionierende Verfahren gehen von einer festgelegten Zahl an Clustern als Startpartition aus und weisen dabei den Vorteil auf, dass während des Fusionierungsprozesses Elemente zwischen den Gruppen getauscht werden können, bis die optimale Clusterlösung erreicht 234 Vgl. z. B. MEFFERT, H., Marketingforschung und Käuferverhalten, 2. Aufl., Wiesbaden 1992, S. 268 oder JENSEN, O., Clusteranalyse, in: HERRMANN, A., HOMBURG, C., KLARMANN, M. (Hrsg.): Handbuch Marktforschung, Wiesbaden 2008. 235 Vgl. BACKHAUS, K. ET AL., Multivariate Analysemethoden, Eine anwendungsorientierte Einführung, a. a. O., S. 397. 236 Die Ausführungen zu unterschiedlichen Verfahren und Ablaufschritten der Clusteranalyse beziehen sich auf die Darstellung von BACKHAUS, K. ET AL., Multivariate Analysemethoden, Eine anwendungsorientierte Einführung, a. a. O., S. 398 ff. 108 Kapitel D wird. Hierarchische Clusterverfahren benötigen demgegenüber keine Anfangspartition, eine im Zuge des Analyseprozesses gebildete Gruppe kann allerdings auch nicht mehr aufgelöst werden. Es lassen sich drei Stufen der hierarchischen Clusteranalyse unterscheiden: 1. Bestimmung der Ähnlichkeiten 2. Auswahl des Fusionierungsalgorithmus 3. Bestimmung der Clusterzahl Im Rahmen des ersten Schrittes werden für jeweils zwei Personen die Ausprägungen der Beschreibungsmerkmale analysiert. Die hierbei auftretenden Unterschiede bzw. Übereinstimmungen werden dabei durch ein Proximitätsmaß bewertet. Es wird in diesem Zusammenhang zwischen zwei Arten von Proximitätsmaßen differenziert: dem Ähnlichkeitsmaß und dem Distanzmaß. Ähnlichkeitsmaße drücken die Ähnlichkeit zwischen zwei Objekten aus. Hierbei sind sich zwei Objekte umso ähnlicher, je höher der Wert des Ähnlichkeitsmaßes ist. Distanzmaße beinhalten demgegenüber die Messung der Unähnlichkeit zweier Objekte. Hohe Werte der Maßzahl signalisieren dabei eine geringe Ähnlichkeit. Es existiert eine Vielzahl an Ähnlichkeitssowie Distanzmaßen, die Wahl für eine bestimmte Maßzahl hängt hierbei vorrangig von der Art der Skalierung der betrachteten Variablen ab. Für die Analyse (in der vorliegenden Untersuchung vorrangig existenter) metrisch skalierter Variablen hat sich in bisherigen empirischen Studien vor allem das Distanzmaß der „Quadrierten Euklidischen Distanz“ bewährt.237 Diese Maßzahl wird berechnet, indem für jedes Objektpaar zunächst die vorliegenden Differenzen quadriert und anschließend addiert werden. Nach Wahl eines geeigneten Proximitätsmaßes erfolgt in Schritt zwei die Auswahl des Fusionierungsalgorithmus. Im Rahmen hierarchischer Clusterverfahren werden zwei Arten von Algorithmen unterschieden: agglomerative sowie divisive Algorithmen. Während bei den in der Praxis eher unbedeutenden divisiven Verfahren die gröbste Partition den Ausgangspunkt bildet, d. h. alle betrachteten 237 Vgl. ebenda, S. 411. Kapitel D 109 Objekte gehören einer Gruppe an, gehen agglomerative Verfahren von der feinsten Partition, welche der Anzahl der Untersuchungsobjekte (in diesem Fall den 201 Patienten) entspricht, aus. Der agglomerative Algorithmus gliedert sich in insgesamt sechs Teilschritte, welche folgendermaßen zusammengefasst werden können: Ausgehend von der feinsten Partition werden die beiden Patienten mit der größten Ähnlichkeit gesucht und zu einem Cluster zusammengefasst. Auf Basis dieser Zuordnung, welche die Gesamtclusterzahl um eins verringert, werden die sich neu ergebenen Distanzmaße berechnet. Diese Schritte werden so lange wiederholt, bis alle betrachteten Objekte einem Cluster zugeordnet sind. In Bezug auf agglomerative Verfahren wird wiederum zwischen sechs verschiedenen Verfahren differenziert, von denen sich vor allem die drei Verfahren „SingleLinkage“, „Complete-Linkage“ sowie „Ward“ etabliert haben. Die Unterschiede sollen im Folgenden kurz erläutert werden, um eine Auswahl für die vorliegende Untersuchungsfrage treffen zu können. Das Single-Linkage-Verfahren zeichnet sich dadurch aus, dass es im ersten Schritt die Objekte zusammenfasst, welche die geringste Distanz zueinander aufweisen. Beim Berechnen des Abstands des so gebildeten Clusters zu den übrigen Variablen wird nun der kleinste Wert der Einzeldistanzen genutzt, weshalb das Verfahren auch als „Nearest-Neighbour-Verfahren“ bezeichnet wird. Aufgrund dieser Vorgehensweise weist das Single-Linkage-Verfahren den Nachteil auf, dass es dazu neigt, viele kleine und wenige große Gruppen zu bilden, wobei die Gefahr besteht, dass „schlecht“ getrennte Gruppen nicht aufgedeckt werden. Auf der anderen Seite besitzt die Vorgehensweise den Vorteil, Ausreißer aufdecken zu können. Gegenüber dem Single-Linkage-Verfahren werden beim Complete-LinkageVerfahren bei der Berechnung des Distanzmaßes zwischen der im ersten Schritt gebildeten Gruppierung und den weiteren Untersuchungsobjekten nicht die geringsten Einzeldistanzen herangezogen, sondern die größten Abstände. Das Verfahren wird daher auch als „Furthest-Neighbour-Verfahren“ bezeichnet. Aufgrund der skizzierten Vorgehensweise ist das Complete-Linkage-Verfahren anders als das Single-Linkage-Verfahren weniger dazu geeignet, Ausreißer zu identifizieren. Schließlich ist auch das Ward-Verfahren eine in der Praxis sehr weit verbreitete Segmentierungsmethode. Im Vergleich zu den dargestellten Linkage-Verfahren werden im Zuge dieses Algorithmus nicht diejenigen Cluster zusammengefasst, 110 Kapitel D welche durch die geringste Distanz gekennzeichnet sind, sondern die Objekte, die ein vorgegebenes Heterogenitätsmaß am wenigsten vergrößern. Ziel ist also, die Varianz (Streuung) innerhalb einer Gruppe möglichst gering zu halten, um so möglichst homogene Cluster zu bilden. Eine Untersuchung von BERGS hat gezeigt, dass mit Hilfe des Ward-Verfahrens i. d. R. sehr gute Gruppenzuordnungen vorgenommen werden, so dass diese Methode als besonders geeignetes Verfahren für die vorliegende Untersuchung anzusehen ist.238 Vor dem Hintergrund der genannten Eigenschaften und Vorzüge der einzelnen Verfahren soll im Rahmen dieser Arbeit im ersten Schritt eine Elimination von Ausreißern mit Hilfe des Single-Linkage-Verfahrens erfolgen. Darauf aufbauend wird eine Clusterzuordnung mittels des Ward-Verfahrens vorgenommen. Zur Bestimmung der optimalen Clusteranzahl wird hierbei das „Elbow-Kriterium“ genutzt. Grundidee dieses Verfahrens ist, einen Sprung in der Veränderung des Heterogenitätsmaßes zu identifizieren. D. h., der Fusionierungsalgorithmus sollte dann beendet werden, wenn die im Rahmen des Ward-Verfahrens als Heterogenitätsmaß genutzte Fehlerquadratsumme sprunghaft ansteigt.239 Abschließend wird die mit Hilfe des Ward-Verfahrens gefundene Clusterlösung durch Rückgriff auf ein partitionierendes Verfahren verfeinert.240 An dieser Stelle soll dem Vorgehen von PERREY gefolgt werden, der zur „Absicherung der Ergebnisse“ die Durchführung einer Clusterzentrenanalyse empfiehlt.241 Die Clusterzentrenanalyse nutzt die einfache euklidische Distanz, um die Streuungsquadratsumme innerhalb der Cluster zu minimieren, und nimmt somit eine optimale Zuordnung der Patienten zu den Clustern vor. Für die Auswahl der Segmentierungskriterien wird hierbei auf die Ergebnisse der zuvor durchgeführten Kausalanalysen zurückgegriffen. Als segmentbildende Variablen sollen die Faktoren genutzt werden, für die im Rahmen der Strukturgleichungsanalysen ein besonders hoher Einfluss auf die unterschiedlichen Lebensqualitätsdimensionen ermittelt werden konnte. Dieses Vorgehen wird insbesondere dem Anforderungskriterium der Relevanz von Segmentierungskriterien ge238 Vgl. BERGS, S., Optimalität bei Clusteranalysen, Münster, 1981, S. 96 f. 239 BACKHAUS, K. ET AL., Multivariate Analysemethoden, Eine anwendungsorientierte Einführung, a. a. O., S. 444. 240 Vgl. ebenda S. 451. 241 Vgl. PERREY, J., Nutzenorientierte Marktsegmentierung, Ein integrativer Ansatz zum Zielgruppenmarketing im Verkehrsdienstleistungsbereich, a. a. O., S. 186. Kapitel D 111 recht.242 Als bedeutende Einflussfaktoren der Lebensqualität von AMD-Patienten konnten vor allem das Ausmaß der Sehbehinderung (Visus der Patienten), die Wohnsituation der Betroffenen, das Ausmaß an sozialer Unterstützung, die Nutzungsintensität sozialer Angebote sowie die Arztzufriedenheit identifiziert werden. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die segmentbildenden Variablen möglichst unabhängig voneinander sein sollten, um eine trennscharfe Segmentierung zu gewährleisten. Die Analyse von Interaktionseffekten hat gezeigt, dass insbesondere zwischen dem Faktor „Wohnsituation“ und dem Ausmaß an sozialer Unterstützung sowie zwischen dem Ausmaß des Sehvermögens und der Arztzufriedenheit nicht zu vernachlässigende Interdependenzen bestehen. Da für die Faktoren „Wohnsituation“ und „Arztzufriedenheit“ im Vergleich zu den restlichen drei Faktoren ein insgesamt geringerer Einfluss nachgewiesen werden konnte, sollen als segmentbildende Variablen die Faktoren „Ausmaß des Sehvermögens“, „Ausmaß an sozialer Unterstützung“ sowie „Nutzungsintensität sozialer Angebote“ gewählt werden. Die Patientensegmente sollen allerdings nicht nur hinsichtlich der jeweiligen Ausprägungen clusterbildender Variablen spezifiziert, sondern auch in Bezug auf die Lebensqualität sowie weitere für die Analyse relevante Faktoren beschrieben werden (segmentbeschreibende Variablen), um Implikationen für die Bearbeitung der Segmente ableiten zu können. Ein besonderer Fokus liegt hierbei zum einem auf der Betrachtung verhaltensrelevanter Aspekte wie dem Informationsverhalten der Patienten und dem Nutzungsverhalten sozialer Angebote und Hilfsmittel. Zum anderen erfolgt eine segmentspezifische Analyse der in den Kausalanalysen bislang nicht berücksichtigten psychographischen Größen, um über die Empfehlung zur Segmentansprache hinaus Rückschlüsse auf weiterführende Kausalzusammenhänge ziehen zu können. Für die Analyse dieser in Kapitel B ausführlich dargestellten Faktoren wurden mit insgesamt 56 der befragten Patienten weiterführende telefonische Tiefeninterviews geführt.243 242 Für Anforderungen, denen Segmentierungskriterien genügen sollten, vgl. z. B. MEFFERT, H., Marketingforschung und Käuferverhalten, a. a. O., S. 268 ff. 243 Die über 200 im Rahmen der Breitenbefragung interviewten Patienten wurden am Ende der jeweiligen Interviews gefragt, ob sie für eine telefonische Nachbefragung zur Verfügung stehen. In diesem Zusammenhang hatten sich 122 der befragten Patienten zu einer Nachbefragung bereit erklärt. Von diesen wurden unter Berücksichtigung einer je Patientencluster hinreichenden Anzahl an Betroffenen 56 Patienten zufällig ausgewählt und telefonisch nachbefragt. 112 Kapitel D Nach Abgrenzung und Beschreibung der Patientensegmente werden Namen für die Segmente vergeben und Empfehlungen zu deren Bearbeitung abgeleitet. Abb. 16 fasst das Vorgehen der explorativen Untersuchung zusammen: Abb. 16: Ablaufschritte der explorativen Untersuchung 2. Abgrenzung und Beschreibung der Patientensegmente 2.1 Clusteranalytische Abgrenzung der Segmente Die dreistufige Clusteranalyse ergab unter Berücksichtigung der drei segmentbildenden Variablen „Schweregrad der Erkrankung“, „Ausmaß der Unterstützung durch das soziale Umfeld“ sowie „Nutzungsintensität sozialer Angebote“ folgende Ergebnisse: Mit Hilfe des Single-Linkage-Verfahrens konnte ein Ausreißer identifiziert und von der weiteren Analyse ausgeschlossen werden. Die übrigen 200 Datensätze flossen in die Clusteranalyse mittels des Ward-Verfahrens ein. Hierbei wurde unter Zuhilfenahme des „Elbow-Kriteriums“ eine 4-Cluster-Lösung als optimal klassifiziert. Diese diente im dritten Schritt als Ausgangspartition für die Elimination von Ausreißern mit Hilfe des Single-Linkage-Verfahrens Erste Clusterzuordnung und Bestimmung der optimalen Clusterzahl im Rahmen des Ward-Verfahrens 1 2 Optimierung der Clusterzuordnung mittels einer Clusterzentrenanalyse Güteüberprüfung der Clusterlösung durch Bestimmung der F-Werte und Durchführung einer Diskriminanzanalyse 3 4 Namensgebung und Beschreibung der Segmente anhand für die Segmentbearbeitung relevanter Variablen Ableitung von Handlungsempfehlungen zur Segmentbearbeitung und kritische Würdigung des Segmentierungskonzepts 5 6 Kapitel D 113 Clusterzentrenanalyse, welche die Zuordnung der Patienten zu den vier Clustern optimierte.244 Abb. 17 stellt die quantitative Zuordnung der befragten Patienten zu den vier Clustern dar: Abb. 17: Quantitative Clusterzuordnung Das erste identifizierte Cluster stellt mit einem Anteil von 38,5 % das zahlenmäßig größte Segment dar. Das zweite Segment ist demgegenüber in der vorliegenden Stichprobe mit einem Anteil von 13,7 % am geringsten vertreten, während das dritte Segment mit einem Stichprobenanteil von 32,4 % das zahlenmäßig am zweitstärksten vertretene Segment bildet. Das vierte Segment macht 15,4 % der vorliegenden Stichprobe aus. Für die Interpretation der gefundenen Clusterlösung liefern die sog. t-Werte einen ersten Anhaltspunkt (vgl. Tab. 24). Diese lassen sich unter Rückgriff auf die Mittelwerte und Standardabweichungen einer Variablen ermitteln.245 Bei dem Beurteilungsmaß handelt es sich um normierte Werte, die folgendermaßen zu interpretieren sind: Weist der t-Wert einer Variablen in einem Cluster einen negativen Wert auf, so bedeutet dies, dass die Ausprägung der betreffenden Variable in dem Cluster im Vergleich zur Erhebungsgesamtheit unterdurchschnittlich ausgeprägt 244 Schließlich konnte im Rahmen des Ward-Verfahrens für 182 der 200 Patienten eine Clusterzuteilung erfolgen. 245 Vgl. BACKHAUS, K. ET AL., Multivariate Analysemethoden, Eine anwendungsorientierte Einführung, a. a. O., S. 447. Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Cluster 4 38,5% 13,7% 32,4% 15,4% 114 Kapitel D ist. Ist der Wert positiv, so deutet dies auf ein überdurchschnittliches Ausmaß der Variablen hin. Variable Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Cluster 4 Unterstützung durch soziales Umfeld -0,81 -0,89 0,90 1,03 Nutzungsintensität sozialer Angebote -0,62 1,36 -0,61 1,26 Ausmaß des Sehvermögens 0,58 -0,02 -0,38 -0,64 Tab. 24: t-Werte der Clusterlösung In Bezug auf die drei clusterbildenden Variablen können die vier Segmente somit folgendermaßen voneinander abgegrenzt werden: Segment eins ist dadurch gekennzeichnet, dass die dem Segment zugeordneten Patienten mit einem durchschnittlichen Visus auf dem besseren Auge in Höhe von 0,52 das im Vergleich höchste Sehvermögen aufweisen. Dementsprechend werden die Betroffenen von ihrem sozialen Umfeld bei der Bewältigung ihrer Erkrankung nur sehr geringfügig unterstützt. Auch die Nutzungsrate und -intensität sozialer Angebote liegt bei nahe null. Charakteristisch für das zweite Segment ist, dass die Betroffenen bei einem durchschnittlichen Visus in Höhe von 0,36 ein in etwa dem Durchschnitt der Gesamtstichprobe entsprechendes Sehvermögen aufweisen. Die Patientengruppe zeichnet sich weiterhin dadurch aus, dass sie im Vergleich das geringste Maß an Unterstützung durch ihr soziales Umfeld in Anspruch nimmt. Auffällig ist hingegen, dass die Patienten trotz des noch durchschnittlich ausgeprägten Sehvermögens die höchste Nutzungsintensität sozialer Angebote aufweisen. Anders als die beiden zuvor genannten Patientengruppen sind die dem Segment drei zugeordneten Patienten durch ein unterdurchschnittliches Sehvermögen gekennzeichnet (der durchschnittliche Visus des besseren Auges beträgt 0,27). Die Unterstützung der Patientengruppe durch das soziale Umfeld ist als vergleichsweise hoch zu bewerten. Demgegenüber nimmt kaum ein Patient des Segments soziale Angebote in Anspruch. Die Nutzungsintensität liegt trotz des vergleichsweise geringen Sehvermögens bei nahe null. Kapitel D 115 Schließlich verfügen die Patienten des vierten Segments mit einem durchschnittlichen Visus in Höhe von 0,20 über das im Verhältnis schlechteste Sehvermögen. Die Patientengruppe erfährt im Vergleich das höchste Ausmaß an Unterstützung durch das soziale Umfeld. Auch die Nutzungsintensität sozialer Angebote ist als sehr hoch zu bewerten. Abb. 18 stellt die Ausprägung der segmentbildenden Variablen für die vier Segmente graphisch dar: Abb. 18: Ausprägung der segmentbildenden Variablen246 Auf der Grundlage der dargestellten Ausprägungen segmentbildender Variablen sowie nachfolgender segmentbeschreibender Variablen sollen zur besseren Veranschaulichung bereits an dieser Stelle die folgenden Namen für die Patientensegmente vergeben werden: Die erste Patientengruppe wird als die „Sorglosen“ bezeichnet, während die dem zweiten Segment zugeordneten Patienten als „proaktive Vorsorger“ benannt werden. Die dritte Patientengruppe lässt sich als die „reaktiven Nachlässigen“ kennzeichnen und das vierte Segment soll schließlich den Namen „die gut Versorgten“ tragen. 246 Bei den jeweiligen Ausprägungen der Variablen handelt es sich um standardisierte Werte (Minimum = 0 und Maximum = 1). 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 Unterstützung durch das soziale Umfeld Nutzungsintensität sozialer Angebote Sehvermögen Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Cluster 4 122 Kapitel D als fünftwichtigste Informationsquelle. Ca. 14 % beziehen darüber hinaus über das Internet Informationen über die AMD. Über soziale Angebote sind die dem Segment zugeordneten Patienten demgegenüber unterdurchschnittlich informiert. Zu berücksichtigen ist hierbei, dass der Informationsstand hinsichtlich sozialer Angebote über alle vier Gruppen betrachtet insgesamt sehr niedrig zu bewerten ist. Lediglich knapp über 20 % der Patientengruppe fühlt sich ausreichend über soziale Angebote informiert, allerdings wünschen sich auch nur 30 % der Betroffenen mehr Informationen. Die proaktiven Vorsorger ähneln sich in ihrem allgemeinen Mediennutzungsverhalten der vorangegangenen Patientengruppe. Allein die Nutzungsrate des Internets ist mit ca. 20 % etwas niedriger ausgeprägt, was u. a. durch das geringere Sehvermögen erklärt werden kann. Auffällig ist dafür, dass 52 % der dem Segment zugeordneten Betroffenen Hörbücher nutzen. Bezeichnend für das Segment der proaktiven Vorsorger ist, dass die Patienten mit Abstand am besten über die Erkrankung informiert sind (der Mittelwert liegt bei 1,6253). Als wichtigste Informationsquelle dienen hierbei soziale Einrichtungen (88 %). Daneben beziehen 80 % der Patienten über ihren Augenarzt Informationen über die Erkrankung, wobei hier Spezialkliniken eine bedeutendere Rolle einnehmen als niedergelassene Augenärzte. Ebenso kommt Zeitschriften und Broschüren mit 72 % bzw. 68 % eine überdurchschnittlich hohe Bedeutung als Informationsquelle zu. Fast 30 % der Patienten beziehen darüber hinaus ihre Informationen über Angehörige. Dem Fernsehen kommt ähnlich wie bei der ersten Patientengruppe nur eine untergeordnete Bedeutung zu. Weiterhin charakteristisch für die Patientengruppe ist, dass sie auch den im Vergleich höchsten Informationsstand hinsichtlich sozialer Angebote aufweist.254 Als wichtigste Informationsquellen dienen hierbei Angehörige (40 %) sowie der Augenarzt (36 %). Knapp 30 % der Betroffenen wurden darüber hinaus über Informationsmaterialien sozialer Einrichtungen aufmerksam gemacht, allgemeine Medien nehmen mit einem Anteil von 12 % währenddessen nur eine untergeordnete Be253 Die Bewertung erfolgte auf einer 5er-Skala, auf der eine 1 „sehr gut“ und eine 5 „sehr schlecht“ bedeutet. 254 Das Segment weist auch den höchsten Bekanntheitsgrad von Rehabilitationstrainern auf (24 %). Der Bekanntheitsgrad ist insgesamt als gering einzustufen. Während noch 18 % der gut Versorgten das Angebot von Rehabilitationstrainern kennen, ist der Bekanntheitsgrad in Bezug auf die Patientengruppen der Sorglosen sowie reaktiven Nachlässigen mit Werten von 1,4 % bzw. 3,4 % als sehr gering einzustufen. Kapitel D 123 deutung ein. Trotz des im Vergleich besten Wissensstands hinsichtlich sozialer Organisationen wünschen sich fast 30 % noch mehr Informationen über soziale Angebote. Die Analyse des allgemeinen Mediennutzungsverhaltens der reaktiven Nachlässigen zeigt unterdurchschnittliche Nutzungsraten von Zeitungen und Zeitschriften (53 % und 31 %). Auch die Internetnutzung ist mit einem Anteil von ca. 9 % in diesem Segment am geringsten ausgeprägt. Diese vergleichsweise geringen Nutzungsraten sind vermutlich u. a. auf das unterdurchschnittlich ausgeprägte Sehvermögen zurückzuführen. Allerdings ist auch die Nutzungsrate von barrierefreien Hörbüchern insbesondere im Vergleich zum „besser sehenden“ zweiten Segment mit einem Anteil von knapp 19 % als verhältnismäßig gering zu beurteilen. Die dem Segment zuzuordnenden Patienten sind zudem durch den schlechtesten Informationsstand hinsichtlich der Erkrankung gekennzeichnet. Als wichtigste Anlaufstelle für Informationen zur Erkrankung dient wie im ersten Segment der Augenarzt mit einem Anteil von ca. 63 %. Auffällig in diesem Segment ist, dass als zweitwichtigste Informationsquelle Angehörige dienen. Mit ca. 41 % ist der Anteil in diesem Segment mit Abstand am höchsten ausgeprägt. Während sich noch ca. ein Viertel der Betroffenen über Broschüren informiert, nehmen Zeitschriften, soziale Einrichtungen sowie das Fernsehen und Internet mit Raten unter 20 % eine eher untergeordnete Bedeutung ein. Die Patientengruppe ist im Vergleich ebenfalls am schlechtesten über soziale Angebote informiert. Lediglich 20 % der Betroffenen fühlen sich in dieser Hinsicht ausreichend informiert. Als Informationsquellen dienen auch hier vor allem der Augenarzt sowie Angehörige. Bezeichnend ist, dass über 50 % der Befragten gern mehr über soziale Angebote erfahren würden. Das Segment der gut Versorgten weist ein ähnliches allgemeines Mediennutzungsverhalten wie das vorangegangene Segment auf. Unterschiede bestehen allerdings in der deutlich höheren Nutzungsrate des Internets (18 %) sowie von Hörbüchern (46 %). Im Gegensatz zu den reaktiven Nachlässigen sind die dem Segment zuzuordnenden Patienten sowohl hinsichtlich der Erkrankung als auch hinsichtlich sozialer Angebote überdurchschnittlich gut informiert. Als wichtigste Anlaufstelle für Informationen zur Erkrankung dienen hierbei soziale Einrichtungen/Selbsthilfegruppen mit einem Anteil von fast 80 %. Daneben dient für ca. ein Drittel der Augenarzt als Informationsquelle, wobei hier niedergelassenen Augenärzten eine höhere Bedeu- 124 Kapitel D tung zukommt als Spezialkliniken. Broschüren und Zeitschriften sind für 46 % bzw. 39 % der Betroffenen als Informationsquelle relevant. Über ein Fünftel der Patientengruppe informiert sich darüber hinaus über das Fernsehen sowie Angehörige. Das Internet nimmt mit ca. 11 % die geringste Bedeutung als krankheitsspezifisches Informationsmedium ein. Auf soziale Angebote wurde über die Hälfte der Befragten durch ihren Augenarzt hingewiesen. Etwa 14 % der Betroffenen wurden über Angehörige informiert und jeweils ca. 11 % der Befragten wurden über Informationsmaterialien der sozialen Einrichtungen sowie sonstige Medien informiert. Trotz des vergleichsweise hohen Informationsstands hinsichtlich sozialer Angebote wünscht sich über ein Drittel der Patientengruppe noch mehr Informationen über soziale Angebote. Tab. 29 fasst das segmentspezifische Informationsverhalten zusammen: Beschreibende Variablen Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Cluster 4 Informationsstand Erkrankung - + + - - + soz. Angebote - + + - - + Informationsverhalten Allgemeine Mediennutzung höchste Internetnutzung hohe Internetnutzung; höchste Hörbuchnutzung allgemein niedrige Nutzungsraten Überdurchschn. Internetund Hörbuchnutzung Primäre Informationsquellen Erkrankung Augenarzt soz. Einrichtungen Augenarzt und Angehörige soz. Einrichtungen Primäre Informationsquellen soz. Angebote Augenarzt Angehörige und Augenarzt Augenarzt und Angehörige Augenarzt Legende: - - : i. V. am geringsten - : unterdurchschn. ++ : i. V. am höchsten + : überdurchschn. Tab. 29: Segmentspezifisches Informationsverhalten255 255 Sowohl für den Informationsstand hinsichtlich der Erkrankung als auch hinsichtlich sozialer Angebote konnten signifikante Mittelwertunterschiede berechnet werden (auf einem Signifikanzniveau von 1 % bzw. 5 %). In Bezug auf den krankheitsbezogenen Informationsstand unterscheiden sich Cluster 3 und 2 sowie 1 und 2 signifikant voneinander. Hinsichtlich der Informiertheit über soziale Angebote unterscheiden sich die Cluster 2 und 4 jeweils zu Cluster 1 und 3 signifikant. Kapitel D 125 2.3.4 Segmentspezifische Analyse der Nutzung sozialer Angebote und Hilfsmittel Nachdem im Rahmen der Clusterabgrenzung erste Aussagen über die segmentspezifische Ausprägung der clusterbildenden Variablen „Nutzungsintensität sozialer Angebote“ getätigt wurden, sollen im Folgenden das Nutzungsverhalten in Bezug auf die Art der genutzten Angebote spezifiziert sowie die Nutzung von Hilfsmitteln näher beleuchtet werden. Im Hinblick auf das Segment der Sorglosen ist zu beobachten, dass nicht nur die Nutzungsrate und -intensität sozialer Angebote bei nahe null liegen. Ebenso weisen die Patienten die geringste Nutzungsrate von Hilfsmitteln auf. Als Hilfen werden hierbei vor allem konventionelle Sehhilfen wie Lupen oder Brillen genutzt. Lediglich 9 % der Patienten nutzen technologisch fortgeschrittene Hilfsgeräte, wie bspw. ein Bildschirmlesegerät. Die proaktiven Vorsorger wurden trotz ihres noch durchschnittlich hohen Sehvermögens durch die höchste Nutzungsintensität sozialer Angebote gekennzeichnet. Der Großteil der Patienten nutzt in diesem Zusammenhang das Angebot einer Selbsthilfegruppe (über 80 %). Die hohe Affinität zur Selbsthilfe unterstreicht den Charakter der Patientengruppe, möglichst selbstständig die mit der Erkrankung einhergehenden Belastungen zu bewältigen. Ebenso könnte in der Teilnahme an Gruppentreffen eine Kompensation für die kaum vorhandene Unterstützung durch das soziale Umfeld gesehen werden. Darüber hinaus nehmen ca. ein Fünftel der Betroffenen das Angebot lokaler bzw. kliniknaher Angebote in Anspruch und 12 % bzw. 4 % der Patienten nutzen das Angebot der Sehbehindertenverbände bzw. von Rehabilitationstrainern. Auch die Nutzung von Hilfsmitteln ist in dem Segment am höchsten ausgeprägt. Etwa ein Viertel der Betroffenen nutzt hierbei neben konventionellen Hilfsmitteln auch fortgeschrittene Technologien. Im Gegensatz hierzu wurde für die Gruppe der reaktiven Nachlässigen trotz des vergleichsweise niedrigen Sehvermögens eine Nutzungsintensität sozialer Angebote von nahe Null nachgewiesen. Die Nutzung von Hilfsmitteln ist in dem Segment demgegenüber als leicht überdurchschnittlich zu beurteilen. Knapp 40 % der Befragten nutzen hierbei auch technisch hochentwickelte Sehhilfsgeräte. Schließlich wurde das Segment der gut Versorgten durch eine sehr hohe Nutzungsintensität sozialer Angebote charakterisiert. Über 60 % der Betroffenen nehmen in diesem Zusammenhang das Angebot einer Selbsthilfegruppe in Anspruch, während knapp ein Drittel lokale bzw. kliniknahe Beratungsangebote nutzt. 126 Kapitel D Lediglich unter 10 % der Betroffenen greifen unterdessen auf das Angebot der Sehbehindertenverbände zurück. Auffällig ist, dass die Nutzungsrate von Rehabilitationstrainern trotz des geringen Sehvermögens gleich null ist. Die Nutzung von Hilfsmitteln ist in der Patientengruppe demgegenüber als leicht überdurchschnittlich zu beurteilen. Die Hälfte der dem Segment zugeordneten Patienten besitzen allerdings neben konventionellen Hilfen auch hochentwickelte Lesegeräte, was u. a. auf das niedrige Sehvermögen zurückzuführen sein wird. Tab. 30 fasst die segmentspezifische Nutzung sozialer Angebote und Hilfsmittel zusammen:256 Beschreibende Variablen Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Cluster 4 Nutzung sozialer Angebote Nutzungsintensität - - + + - + Selbsthilfegruppen 0 % 84 % 3 % 61 % Sehbehindertenverbände 0 % 12 % 5 % 2 % Lokale bzw. kliniknahe Angebote 3 % 16 % 7 % 32 % Rehabilitationstrainer 0 % 4 % 0 % 0 % Nutzung von Hilfsmitteln Nutzungsintensität - - + + +. + Art der Hilfen vor allem konventionelle Hilfsmittel ca. 25 % nutzen auch fortgeschrittene Technologien ca. 40 % nutzen auch fortgeschrittene Technologien ca. 50 % nutzen auch fortgeschrittene Technologien Legende: - - : i. V. am geringsten - : unterdurchschn. ++ : i. V. am höchsten + : überdurchschn. Tab. 30: Segmentspezifische Nutzung sozialer Angebote und Hilfsmittel 2.3.5 Segmentspezifische Analyse der Zufriedenheit mit Versorgungsangeboten Auch hinsichtlich der Zufriedenheit mit der augenärztlichen Versorgung sowie mit sozialen Angeboten lassen sich segmentspezifische Unterschiede erkennen: 256 Auch für die Nutzungsintensität von sozialen Angeboten sowie Hilfsmitteln konnten signifikante Unterschiede (auf einem Signifikanzniveau von 1 % bzw. 5 %) ermittelt werden. So unterscheiden sich in Bezug auf die Nutzung sozialer Angebote jeweils die Cluster 1 und 3 signifikant von den Clustern 2 und 4. In Bezug auf die Nutzung von Hilfsmitteln unterscheiden sich die Cluster 4, 2 und 3 jeweils signifikant von Cluster 1. Kapitel D 127 Eine Analyse der Arztzufriedenheit zeigt, dass die dem Segment der Sorglosen zugeordneten Patienten (Cluster 1) im Verhältnis am besten mit der augenärztlichen Versorgung zufrieden sind. Die Patientengruppe der proaktiven Vorsorger (Cluster 2) weist demgegenüber durchschnittliche Zufriedenheitswerte auf, welche allerdings bei einer mittleren Zufriedenheit der Gesamtstichprobe in Höhe von 2,0 als gut zu bewerten sind.257 Die reaktiven Nachlässigen (Cluster 3) lassen sich währenddessen durch die niedrigste Arztzufriedenheit charakterisieren. Eine differenzierte Betrachtung der Bewertung einzelner Zufriedenheitsindikatoren verdeutlicht, dass insbesondere die Merkmale „Informationen zum Umgang mit der Erkrankung“ sowie „Bewältigung der Angst vor Krankheit und Therapie“ im Vergleich am schlechtesten bewertet wurden. Daneben wurden die Merkmale „Zeit für Beratungen“ sowie „Aufklärung über die Erkrankung und Therapiemöglichkeiten“ unterdurchschnittlich beurteilt. Für das Segment der gut Versorgten (Cluster 4) ist festzuhalten, dass die Zufriedenheit mit der augenärztlichen Versorgung leicht unterdurchschnittlich ausgeprägt ist. Sie ist mit einem Mittelwert in Höhe von 2,1 allerdings immer noch als gut einzustufen. Abb. 19 stellt die segmentspezifische Beurteilung einzelner Zufriedenheitsindikatoren graphisch dar: 257 Die Bewertung erfolgte auf einer 5er-Skala, wobei eine 1 „sehr zufrieden“ bedeutet und eine 5 „überhaupt nicht zufrieden“. 128 Kapitel D Abb. 19: Segmentspezifische Zufriedenheit mit der augenärztlichen Versorgung258 Für die Analyse der Zufriedenheit mit der sozialen Versorgung sind prioritär die Segmente zu betrachten, welche die höchste Nutzungsintensität sozialer Angebote aufweisen. Die proaktiven Vorsorger (Cluster 2) weisen bei der höchsten Nutzungsintensität leicht unterdurchschnittliche Zufriedenheitswerte auf, welche aufgrund der hohen mittleren Zufriedenheit in der Gesamtstichprobe dennoch insgesamt betrachtet als gut zu beurteilen sind. Im Einzelnen werden die Leistungsbereiche folgendermaßen bewertet: Während die Betroffenen die Unterstützung im Bereich „Umgang mit Behörden“, „Umgang mit Hilfsmitteln“ sowie „Hilfe zur Selbsthilfe“ überdurchschnittlich gut bewerten (Zufriedenheitswerte in Höhe von 1,5 bis 2)259, wird die Unterstützung im Bereich „Alltagsaktivitäten“ bei einem Mittelwert in Höhe von 2,7 unterdurchschnittlich bewertet. Am schlechtesten wird der Bereich „psychologi258 Die Zufriedenheitswerte weichen zwischen den Patientengruppen nicht signifikant voneinander ab. 259 Die Bewertung erfolgte auf einer 5er-Skala, auf der eine 1 „sehr hilfreich“ und eine 5 „überhaupt nicht hilfreich“ bedeutet. 1234 Zeit für Untersuchungen Zeit für Beratungen Aufklärung Inform. Umgang Erkrankung Verständlichkeit Freundlichkeit Einfühlungsvermögen Angstbewältigung Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Cluster 4 1 = sehr zufrieden 5 = überhaupt nicht zufrieden // 5 Kapitel D 129 sche Unterstützung“ von den Betroffenen, die diese Art von Hilfe in Anspruch genommen haben, bewertet (Mittelwert in Höhe von 3,5). Auch das Segment der gut Versorgten (Cluster 4), welches ebenfalls durch eine sehr hohe Nutzungsintensität sozialer Angebote gekennzeichnet ist, ist mit den Angeboten leicht unterdurchschnittlich zufrieden. Während sich für diese Patientengruppe vor allem die Unterstützung im Umgang mit Behörden als hilfreich erwiesen hat (Mittelwert in Höhe von 1,8), wird die Unterstützung im Bereich „Alltagsaktivitäten“ leicht unterdurchschnittlich bewertet (Mittelwert in Höhe von 2,3). Anders als bei der zuvor betrachteten Patientengruppe wird nicht nur die psychologische Unterstützung bei einem Mittelwert in Höhe von 4 als weniger hilfreich bewertet, sondern auch die Hilfe zur Selbsthilfe. Ebenso wird die Unterstützung im Bereich „Umgang mit Hilfsmitteln“ nur als mittelmäßig hilfreich (Mittelwert in Höhe von 3) klassifiziert. Abb. 20 veranschaulicht die jeweiligen Beurteilungen der beiden Segmente: Abb. 20: Segmentspezifische Zufriedenheit mit sozialen Angeboten260 260 Die Zufriedenheitswerte weichen zwischen den Patientengruppen nicht signifikant voneinander ab. 12345 Umgang mit Hilfsgeräten Umgang mit Behörden Psychologische Unterstützung Hilfe zur Selbsthilfe Alltagsaktivitäten Cluster 2 Cluster 4 1 = sehr hilfreich 5 = überhaupt nicht hilfreich 130 Kapitel D 2.3.6 Psychographische Beschreibung der Segmente Schließlich sollen die dargestellten Patientensegmente hinsichtlich der Ausprägung der fünf psychographischen Variablengruppen „Persönlichkeitsmerkmale“, „Kohärenzgefühl“, „gesundheitliche Kontrollüberzeugung“, „Arzt-Patient-Beziehung“ sowie „Akzeptanz der Erkrankung“ analysiert werden. Die segmentspezifische Analyse in Bezug auf die fünf Persönlichkeitsdimensionen zeigt folgende Ergebnisse: Die Sorglosen weisen zum einen vergleichsweise niedrige Ausprägungen der Dimension „Neurotizismus“261 auf. Auch die Eigenschaft „Offenheit für Erfahrungen“262 ist leicht unterdurchschnittlich ausgeprägt. Dies könnte ein Anhaltspunkt dafür sein, dass die dem Segment zugeordneten Patienten kaum soziale Angebote in Anspruch nehmen. Wenngleich in diesem Zusammenhang das überdurchschnittlich hohe Sehvermögen der Patientengruppe zu berücksichtigen ist, was eine Nutzung sozialer Angebote auch weniger erforderlich macht.263 Die Ausprägung des Merkmals „Extraversion“264 entspricht hingegen in etwa dem Durchschnitt der Gesamtstichprobe. Die Patienten lassen sich weiterhin durch die höchste Ausprägung der Dimension „Verträglichkeit“265 kennzeichnen. Diese Beobachtung könnte ebenfalls ein Indiz dafür sein, dass nicht frühzeitig soziale Hilfen in Anspruch genommen werden, da im Falle einer Verschlechterung des Sehvermögens auf die Unterstützung durch das soziale Umfeld vertraut wird. Die Dimension „Gewissenhaftigkeit“266 ist im Vergleich zur Gesamtstichprobe ebenfalls überdurchschnittlich hoch ausgeprägt. Diese Eigenschaftsausprägung erscheint für die 261 Für die Dimension „Neurotizismus“ liegt der Mittelwert der gesamten Stichprobe bei 3,88. Dieser ist geringfügig höher zu bewerten als das Ergebnis einer vergleichenden Studie für die entsprechende Altersklasse (n = 1895). Vgl. KÖRNER, A. ET AL., Deutsche Normierung des NEO-Fünf-Faktoren-Inventars (NEO-FFI), in: Zeitschrift für Medizinische Psychologie, 17/2008, S. 133-144. Die Vergleichswerte wurden entsprechend der jeweiligen Normierungen umgerechnet. 262 Der Mittelwert der Gesamtstichprobe beträgt für die Dimension „Offenheit für Erfahrungen“ 2,53 und ist damit im Vergleich zur genannten Studie etwas niedriger zu bewerten. 263 Nichtsdestotrotz kann eine Nutzung derartiger Angebote auch bei einem noch relativ hohen Sehvermögen unter bestimmten Gesichtspunkten als sinnvoll erachtet werden. 264 Der Mittelwert der Gesamtstichprobe liegt bei 2,83 und stimmt damit in etwa mit dem im Rahmen der genannten Vergleichsstudie normierten Wert überein. 265 Der Mittelwert der Gesamtstichprobe liegt bei 4,28 (die Endskalenpunkte sind für diese Dimension im Vergleich zu den anderen vier Dimensionen genau andersherum zu interpretieren) und ist damit höher als der im Rahmen der genannten Vergleichsstudie berechnete Normwert zu bewerten. 266 Der Mittelwert der Gesamtstichprobe liegt bei 1,60 und ist damit im Vergleich zur genannten Studie verhältnismäßig hoch ausgeprägt. Kapitel D 131 Betroffenengruppe zunächst nicht relevant zu sein, könnte sich im Fall einer Verschlechterung des Sehvermögens allerdings dahingehend auswirken, dass soziale Angebote und Hilfsmittel in Anspruch genommen werden, um den erkrankungsbedingten Beeinträchtigungen entgegenzuwirken. Anders als die erste Patientengruppe weisen die proaktiven Vorsorger die nachstehenden Persönlichkeitsmerkmale auf: In Bezug auf die Dimension „Neurotizismus“ ist festzuhalten, dass die Patienten unterdurchschnittliche Werte aufweisen. Die damit verbundene Eigenschaft, nicht leicht aus dem emotionalen Gleichgewicht zu bringen zu sein, könnte ein möglicher Erklärungsgrund dafür sein, dass sich die Patientengruppe im Verhältnis durch die Erkrankung weniger in ihrer psychischen und sozialen Lebensqualität beeinträchtigt fühlt. Hinsichtlich der drei Dimensionen „Extraversion“, „Offenheit für Erfahrungen“ sowie „Gewissenhaftigkeit“ weisen die Betroffenen währenddessen jeweils die höchsten Werte auf. Diese Merkmalseigenschaften könnten ein Indiz dafür sein, dass sie die höchste Nutzungsrate an sozialen Angeboten und Hilfsmitteln aufweisen, wenngleich sie nur durchschnittlich in ihrem Sehvermögen beeinträchtigt sind. In Bezug auf die Dimension „Verträglichkeit“ lassen sich dahingegen die niedrigsten Werte beobachten. Diese Merkmalsausprägung könnte eine mögliche Erklärungsursache dafür sein, dass die Patienten eher „fremde Hilfe“ in Anspruch nehmen als Unterstützung aus dem sozialen Umfeld. Für das Segment der reaktiven Nachlässigen lassen sich folgende Beobachtungen machen: Im Bereich „Neurotizismus“ weisen die Betroffenen überdurchschnittlich hohe Werte auf. Dies könnte ein Anhaltspunkt dafür sein, dass sich die Betroffenen durch die Erkrankung überdurchschnittlich stark in ihrer psychischen und sozialen Lebensqualität beeinträchtigt fühlen. Die niedrigsten Ausprägungen weisen die Patienten demgegenüber in den Dimensionen „Offenheit für Erfahrungen“ sowie „Gewissenhaftigkeit“ auf. Diese Beobachtung könnte eine mögliche Erklärungsursache dafür sein, dass die Betroffenen trotz ihres vergleichsweise schlechten Sehvermögens keine sozialen Angebote in Anspruch nehmen. Die Dimension „Extraversion“ ist unterdessen durchschnittlich ausgeprägt und die Dimension „Verträglichkeit“ leicht unterdurchschnittlich. Letztere Beobachtung könnte u. a. darauf hinweisen, dass das hohe Maß an sozialer Unterstützung sich bei dieser Patientengruppe eher negativ auf die psychische und soziale Lebensqualität auswirkt. Peter Lang · Internationaler Verlag der Wissenschaften Frankfurt am Main · Berlin · Bern · Bruxelles · New York · Oxford · Wien Auslieferung: Verlag Peter Lang AG Moosstr. 1, CH-2542 Pieterlen Telefax 00 41 (0) 32 / 376 17 27 E-Mail [email protected] Seit 40 Jahren Ihr Partner für die Wissenschaft Homepage http://www.peterlang.de *inklusive der in Deutschland gültigen Mehrwertsteuer. Preisänderungen vorbehalten Eberhard Wille / Klaus Knabner (Hrsg.) Dezentralisierung und Flexibilisierung im Gesundheitswesen 15. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen 18.–19. November 2010 Frankfurt am Main, Berlin, Bern, Bruxelles, New York, Oxford, Wien, 2011. 179 S., zahlr. Abb., Tab. und Graf. Allokation im marktwirtschaftlichen System. Verantwortlicher Herausgeber: Eberhard Wille. Bd. 64 ISBN 978-3-631-63539-1 · geb. € 34,80* Dieser Band der Bad Orber Gespräche 2010 enthält die erweiterten Referate eines inter diszi plinären Workshops zum Thema „Dezentralisierung und Flexibilisierung im deutschen Gesund heitswesen“. Vertreter der Ministerien, des Bundesversicherungsamtes, der Kranken kassen, der ärztlichen Verbände, der Krankenhausträger, der pharmazeutischen Industrie und der Wissenschaft erörtern Probleme und Optionen einer Dezentralisierung der Gesundheitspolitik, der regionalen Bedarfsplanung, der Flexibilisierung in der stationären und ambulanten Ver sorgung, der individualisierten Medizin und der Frühbewertung neuer patentgeschützter Arznei mittel. Aus dem Inhalt: Dezentralisierung im Rahmen des Gesundheitsfonds · Regionale Bedarfsplanung · Flexi bilisierung in der stationären und ambulanten Versorgung · Individualisierte Medizin · Früh bewertung neuer patentgeschützter Arzneimittel