Economia da saúde no Brasil: Trajetória e contribuições do Ipea para sua institucionalização no setor público

Piola, Sérgio F.; Vieira, Fabiola Sulpino; Bernardes, Liliane Cristina Gonçalves Working Paper Economia da saúde no Brasil: Trajetória e contribuições do Ipea para sua institucionalização no setor público Texto para Discussão, No. 3058 Provided in Cooperation with: Institute of Applied Economic Research (ipea), Brasília Suggested Citation: Piola, Sérgio F.; Vieira, Fabiola Sulpino; Bernardes, Liliane Cristina Gonçalves (2025) : Economia da saúde no Brasil: Trajetória e contribuições do Ipea para sua institucionalização no setor público, Texto para Discussão, No. 3058, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), Brasília, https://doi.org/10.38116/td3058-port This Version is available at: https://hdl.handle.net/10419/315144 Standard-Nutzungsbedingungen: Die Dokumente auf EconStor dürfen zu eigenen wissenschaftlichen Zwecken und zum Privatgebrauch gespeichert und kopiert werden. 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If the documents have been made available under an Open Content Licence (especially Creative Commons Licences), you may exercise further usage rights as specified in the indicated licence. https://creativecommons.org/licenses/by/2.5/br/ 3058 ECONOMIA DA SAÚDE NO BRASIL: TRAJETÓRIA E CONTRIBUIÇÕES DO IPEA PARA SUA INSTITUCIONALIZAÇÃO NO SETOR PÚBLICO SÉRGIO FRANCISCO PIOLASÉRGIO FRANCISCO PIOLA FABIOLA SULPINO VIEIRAFABIOLA SULPINO VIEIRA LILIANE CRISTINA GONÇALVES BERNARDESLILIANE CRISTINA GONÇALVES BERNARDES 3058 Brasília, março de 2025 ECONOMIA DA SAÚDE NO BRASIL: TRAJETÓRIA E CONTRIBUIÇÕES DO IPEA PARA SUA INSTITUCIONALIZAÇÃO NO SETOR PÚBLICO SÉRGIO FRANCISCO PIOLA1 FABIOLA SULPINO VIEIRA2 LILIANE CRISTINA GONÇALVES BERNARDES3 1. Pesquisador vinculado ao Subprograma de Pesquisa para o Desenvolvimento Nacional (PNPD) na Diretoria de Estudos e Políticas Sociais do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Disoc/Ipea). E-mail: [email protected]. Orcid: 0009-0008-4395-8186. 2. Especialista em políticas públicas e gestão governamental na Disoc/Ipea. E-mail: fabiola.vieir[email protected].br. Orcid: 0000-0001-7377-7302. 3. Especialista em políticas públicas e gestão governamental na Disoc/Ipea. E-mail: [email protected]v.br. Orcid: 0009-0008-1359-6540. Governo Federal Ministério do Planejamento e Orçamento Ministra Simone Nassar Tebet Fundação pública vinculada ao Ministério do Planejamento e Orçamento, o Ipea fornece suporte técnico e institucional às ações governamentais – possibilitando a formulação de inúmeras políticas públicas e programas de desenvolvimento brasileiros – e disponibiliza, para a sociedade, pesquisas e estudos realizados por seus técnicos. Presidenta LUCIANA MENDES SANTOS SERVO Diretor de Desenvolvimento Institucional FERNANDO GAIGER SILVEIRA Diretora de Estudos e Políticas do Estado, das Instituições e da Democracia LUSENI MARIA CORDEIRO DE AQUINO Diretor de Estudos e Políticas Macroeconômicas CLÁUDIO ROBERTO AMITRANO Diretor de Estudos e Políticas Regionais, Urbanas e Ambientais ARISTIDES MONTEIRO NETO Diretora de Estudos e Políticas Setoriais, de Inovação, Regulação e Infraestrutura FERNANDA DE NEGRI Diretor de Estudos e Políticas Sociais RAFAEL GUERREIRO OSÓRIO Diretora de Estudos Internacionais KEITI DA ROCHA GOMES Chefe de Gabinete ALEXANDRE DOS SANTOS CUNHA Coordenadora-Geral de Imprensa e Comunicação Social GISELE AMARAL DE SOUZA Ouvidoria: https://www.ipea.gov.br/ouvidoria URL: https://www.ipea.gov.br Texto para Discussão Publicação seriada que divulga resultados de estudos e pesquisas em desenvolvimento pelo Ipea com o objetivo de fomentar o debate e oferecer subsídios à formulação e avaliação de políticas públicas. © Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada – ipea 2025 Piola, Sergio Francisco Economia da saúde no Brasil : trajetória e contribuições do Ipea para sua institucionalização no setor público / Sergio Francisco Piola, Fabiola Sulpino Vieira, Liliane Cristina Gonçalves Bernardes. – Brasília, DF: Ipea, 2025. 62 p.: il., gráfs. – (Texto para Discussão ; n. 3058). Inclui Bibliografia. ISSN 1415-4765 1. Economia da Saúde. 2. Sistemas de Saúde. 3. Sistema Único de Saúde. 4. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. 5. Brasil. I. Vieira, Fabiola Sulpino. II. Bernardes, Liliane Cristina Gonçalves. III. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. IV. Título. CDD 338.4361 Ficha catalográfica elaborada por Elizabeth Ferreira da Silva CRB-7/6844. Como citar: PIOLA, Sergio Francisco; VIEIRA Fabiola Sulpino; BERNARDES, Liliane Cristina Gonçalves. Economia da saúde no Brasil: trajetória e contribuições do Ipea para sua institucionalização no setor público. Brasília, DF: Ipea, 2025. 62 p. : il. (Texto para Discussão, n. 3058). DOI: https://dx.doi.org/10.38116/-td3058-port JEL: A12; I10. DOI: https://dx.doi.org/10.38116/td3058-port As publicações do Ipea estão disponíveis para download gratuito nos formatos PDF (todas) e ePUB (livros e periódicos). 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SUMÁRIO SINOPSE ABSTRACT 1 INTRODUÇÃO .......................................................................... 7 2 O QUE É ECONOMIA DA SAÚDE? .........................................7 2.1 Evolução do debate sobre a relação entre economia e saúde ..............................................................9 2.2 Campo temático da economia da saúde ................................ 14 3 ASPECTOS HISTÓRICOS DA INSTITUCIONALIZAÇÃO DA ECONOMIA DA SAÚDE NO BRASIL ...............................16 3.1 Economia política da saúde e economia da saúde ................ 23 3.2 Grupos de pesquisa e produção de conhecimento ............... 28 3.3 Fontes de informação e ferramentas ...................................... 34 3.4 Uso do conhecimento por gestores públicos de saúde ......... 38 4 A CONTRIBUIÇÃO DO IPEA PARA A INSTITUCIONALIZAÇÃO DA ECONOMIA DA SAÚDE NO BRASIL ..........................................................39 4.1 Trabalhos iniciais ...................................................................... 39 4.2 Participação na criação da ABrES .......................................... 46 4.3 Publicação de livro sobre a economia da saúde ................... 46 4.4 Desenvolvimento do PES ........................................................ 47 4.5 Contas de saúde ....................................................................... 48 4.6 Contribuição do Ipea com estudos sobre saúde .................... 49 5 PERSPECTIVAS ..................................................................... 51 REFERÊNCIAS ..........................................................................52 SINOPSE A economia da saúde é um campo de conhecimento relativamente novo, cuja estruturação teve início na década de 1960, embora estudos sobre a intersecção entre economia e saúde remontem a períodos anteriores. Considerando as contribuições desse campo para o aperfeiçoamento do sistema de saúde brasileiro e o contexto de celebração dos 60 anos do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) em 2024, este texto para discussão (TD) foi elaborado com o objetivo de registrar e destacar a contribuição do instituto para o desenvolvimento da economia da saúde no setor público do Brasil. Para tanto, realizou-se pesquisa documental e bibliográfica no acervo da instituição e de outras organizações que participaram ativamente desse processo no país. O texto aborda diferentes conceitos de economia da saúde, traça a evolução da interlocução entre economia e saúde, tanto no contexto mundial quanto no Brasil, e explora o campo temático da economia da saúde. Em uma perspectiva histórica, analisa o processo de institucionalização da economia da saúde no país e discute as diferenças entre econo - mia política da saúde e economia da saúde. Além disso, apresenta um levantamento dos grupos de pesquisa existentes na atualidade, de fontes de informação e do uso do conhecimento produzido em economia da saúde no Sistema Único de Saúde (SUS). O texto dedica uma seção para tratar da contribuição do Ipea ao desenvolvimento da economia da saúde no setor público brasileiro. Neste aspecto, destaca os trabalhos pioneiros da instituição, ainda nos 1980; sua participação na criação da Associação Brasileira de Economia da Saúde (ABrES); a produção de um livro sobre o tema; o desenvolvimento do Projeto Economia da Saúde (PES), em parceria com o Ministério da Saúde (MS) e o Department for International Development (DFID), do Reino Unido; a colaboração para o desenvolvimento e a elaboração das contas de saúde brasileiras, além da produção técnica do instituto no campo da economia da saúde. Por fim, destaca algumas perspectivas sobre os trabalhos do Ipea nesse campo do conhecimento. Palavras-chave: economia da saúde; sistemas de saúde; Sistema Único de Saúde; Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; Brasil. ABSTRACT Health economics (HE) is a relatively new field of knowledge, whose structuring began in the early 1960s, although studies on the intersection between economics and health date back to earlier periods. Considering the contributions of this field to the improvement of the Brazilian health system and the context of celebrating the 60th anniversary of the Institute for Applied Economic Research (Ipea), this Discussion Paper was prepared to highlight the institute’s contribution to the development of HE in the Brazil’s public sector. To this end, documentary and bibliographic research have carried out in the collections of the institution and other organizations that actively participated in this process in the country. The text addresses different concepts of HE, traces the evolution of the debate between economics and health, both globally and in Brazil, and explores the thematic field of HE. From a historical perspective, it analyses the process of institutionalization of TEXTO para DISCUSSÃO 6 3058 HE in Brazil and discusses the differences between health political economy and health economics. In addition, it presents an overview of current research groups, sources of information, and the application of HE knowledge in the Unified Health System (SUS). The text dedicates a section to discussing Ipea’s contributions to the development of HE in the Brazilian public sector. In this regard, it highlights the institution’s pioneering work back in the 1980s, its participation in the creation of the Brazilian Association of Health Economics (ABrES), the publication of a book on HE, the development of the Health Economics Project in partnership with the Brazilian Ministry of Health and the Department for International Development (DFID) of the United Kingdom. Additionally, its collaboration in the development and preparation of Brazilian health accounts and its technical production in the field of health economics. Finally, it highlights some perspectives on Ipea’s ongoing work in this field. Keywords: health care economics and organizations; health systems; Unified Health System; Institute for Applied Economic Research; Brazil. TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 7 3058 1 INTRODUÇÃO A economia da saúde é uma área de conhecimento relativamente nova, cuja estruturação teve início nos anos de 1960, ainda que estudos sobre as relações entre economia e saúde sejam conhecidos há mais tempo. A economia da saúde começou a chamar atenção dos economistas em função do aumento contínuo dos gastos nacionais com serviços de atenção à saúde, do crescimento dos sistemas públicos e pela necessidade de encontrar caminhos para alcançar maior eficiência nos gastos, além de equidade na provisão dos serviços. A participação do Ipea nos estudos sobre o financiamento público da saúde, uma das áreas de interesse da economia da saúde, intensificou-se no período pré-Constituinte e consolidou-se com o acompanhamento e a análise do gasto público com saúde a partir dos anos 1990. É desse período o início do esforço para a institucionalização da economia da saúde no setor público brasileiro, que também contou com a participação da instituição. Dessa forma, aproveitando a celebração dos 60 anos do Ipea em 2024, resolveu- -se elaborar este texto para discussão (TD), com o objetivo de registrar e destacar a contribuição do órgão para o desenvolvimento da economia da saúde no setor público do Brasil, o que foi feito com base em pesquisa documental e bibliográfica no acervo da instituição e de outras organizações que participaram ativamente desse processo no país. O texto está composto por cinco partes. A primeira é esta breve introdução. Na segunda parte, são apresentadas algumas definições de economia da saúde, a evolução do debate sobre a relação entre economia e saúde, tanto no contexto global quanto no Brasil, além de uma exposição sobre o campo temático da economia da saúde. A terceira parte trata dos aspectos históricos da institucionalização da economia da saúde no Brasil, abordando as diferenças entre economia política da saúde (EPS) e economia da saúde, os grupos de pesquisa e a produção de conhecimento, as fontes de informação e ferramentas disponíveis, bem como o uso do conhecimento sobre o tema por gestores públicos. A quarta parte é dedicada à recuperação da contribuição histórica do Ipea para a institucionalização da economia da saúde no Brasil. Por fim, a quinta seção traça as perspectivas atuais e discute as direções futuras para o desenvolvimento da pesquisa no campo da economia da saúde no Ipea. 2 O QUE É ECONOMIA DA SAÚDE? Assim como a economia em geral, a economia da saúde tem inúmeras definições, que expressam diferentes correntes de pensamento e/ou momentos históricos distintos. Algumas dessas definições são mais substantivas ou contextualizadas, enquanto TEXTO para DISCUSSÃO 8 3058 outras são mais formalistas ou instrumentais e focalizadas em alguns dos aspectos da teoria econômica. Alguns exemplos dessas definições estão descritos a seguir. A economia da saúde estuda como os recursos escassos são alocados ao setor de saúde e distribuídos no seu âmbito. A produção de assistência à saúde e a sua distribuição entre populações entram nesta definição (Folland, Goodman e Stano, 2008, p. 31). O ramo do conhecimento que tem por objetivo a otimização das ações de saúde, ou seja, o estudo das condições ótimas de distribuição dos recursos disponíveis para assegurar à população a melhor assistência à saúde e o melhor estado de saúde possível, tendo em conta meios e recursos limitados (Del Nero, 1995, p. 20-21). Essas duas primeiras definições dão destaque à ação racional, característica da disciplina econômica, na utilização de recursos, por definição, escassos. As definições seguintes, mais substantivas ou contextualizadas, fazem referência às atividades humanas que a disciplina estuda, acrescentando, no caso daquela pro - posta por Cebrian (2000), dois princípios normativos importantes para ela e, no caso da definição utilizada pelo Ministério da Saúde – MS (Brasil, 2022a), a indicação da importância da integração das teorias econômicas, sociais, clínicas e epidemiológicas na disciplina. Estes outros exemplos de definição são a seguir apresentados. Especialidade (...) dedicada à investigação, estudo, métodos de medição, racionalização e sistema de análises das atividades relacionadas com financiamento, produção, distribuição e consumo dos bens e serviços que satisfazem necessidades sanitárias e de saúde, sob os princípios normativos da eficiência e da equidade (Cebrian, 2000, p. ix). Ramo do conhecimento que integra as teorias econômicas, sociais, clínicas e epidemiológicas, com o objetivo de aperfeiçoar a eficiência na alocação de recursos, para assegurar à população a melhor atenção à saúde e o melhor estado de saúde possível, considerando meios e recursos limitados (Brasil, 2022a, p. 69-70). Independentemente de se considerar a economia da saúde como uma “especialidade” ou um “ramo do conhecimento”, pode-se afirmar que ela busca agregar conhecimentos e instrumentos de diversas áreas, com o objetivo de assegurar o financiamento das ações e serviços de saúde e de alcançar maior eficiência, ou, melhor ainda, maior efetividade, na utilização dos insumos na área de saúde. TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 15 3058 Segundo Williams, o cerne da economia da saúde é composto por quatro áreas principais. A primeira busca responder à seguinte questão (A): O que influencia a saúde (além dos cuidados de saúde)? Esse campo abrange estudos relacionados à interação da saúde com seus determinantes e fatores de risco, sejam genéticos, ambientais ou comportamentais. A segunda grande área está relacionada à pergunta (B): O que é saúde e como se pode medir seu valor? Nessa perspectiva, procura-se compreender o significado da saúde, sua relação com o bem-estar e o desenvolvimento, além de discutir diferentes índices para medi-la, tendo em vista avaliar sua utilidade, seus resultados e sua efetividade. A economia da saúde, em alguns de seus campos de atuação, adota uma abordagem necessariamente multidisciplinar. Nessas duas primeiras áreas mencionadas, por exemplo, é comum a colaboração entre economistas, epidemiologistas, sociólogos e outros profissionais, que frequentemente trabalham em conjunto (Williams, 1987). A terceira área diz respeito à questão (C) demanda por serviços de saúde. Nessa área temática, estão incluídas questões relacionadas à distinção entre “demanda” e “necessidade”, nas discussões sobre critérios de distribuição geográfica de recursos, barreiras ao acesso (preço, tempo, fila), relação de agência, entre outros. A quarta área temática, (D) oferta de serviços de saúde, aborda a função de produção em serviços de saúde, análise de custos, mercado de trabalho, modelos de remuneração, incentivos, entre outros assuntos. Estuda também a “indústria da saúde”, que produz insumos para o setor, além de analisar a organização da oferta de serviços, seja ela pública ou privada, entre outras questões relevantes. Essas quatro áreas, segundo alguns autores, são o verdadeiro “coração” ou a “casa de máquinas” da disciplina economia da saúde. As áreas restantes – avaliação microeconômica; análise de mercado; planejamento, orçamentação, regulação e mecanismos de monitoramento; e avaliação do sistema como um todo – constituem os principais campos de aplicação empírica da economia da saúde. A área (E), de avaliação microeconômica, aplica-se a análises de custo-efetividade e custo-utilidade dos serviços, possibilitando recomendações normativas sobre tecnologias e tratamentos, bem como à avaliação de diferentes alternativas de provisão dos serviços de saúde (quais, quando e como devem ser oferecidos). A área (F), de análise de mercado, compreende o estudo do funcionamento do mercado e seus mecanismos de equilíbrio, como preços monetários, tempo e listas de espera, contratos com provedores, entre outros aspectos. A área (G), de avaliação do sistema como um todo, adota uma abordagem macroeconômica do sistema de saúde, com ênfase nos seus mecanismos institucionais, nível de gastos, equidade e qualidade. O objetivo é evidenciar contribuições que possam ser úteis para as TEXTO para DISCUSSÃO 16 3058 diferentes experiências nacionais de provisão de serviços de saúde. Por fim, a área (H), planejamento, orçamentação e a regulação, é especialmente relevante em países que têm sistemas com ampla cobertura dos serviços e forte participação do setor público, seja como provedor, seja como regulador, ou ainda financiador. No Brasil, a Biblioteca Virtual em Saúde/Rede de Economia e Desenvolvimento em Saúde (BVS/ECOS), que é um portal nacional de informação em economia da saúde, coordenado pelo Departamento de Economia e Desenvolvimento em Saúde do Ministério da Saúde (Desid/MS), adota as seguintes áreas temáticas na catalogação de informações sobre economia da saúde: (1) aspectos gerais de economia da saúde; (2) avaliação de tecnologia em saúde; (3) avaliação econômica em saúde; (4) equidade e desigualdade em saúde; (5) Estado, mercado e regulação em saúde; (6) financiamento e gastos em saúde; e (7) gestão dos serviços de saúde.14 3 ASPECTOS HISTÓRICOS DA INSTITUCIONALIZAÇÃO DA ECONOMIA DA SAÚDE NO BRASIL No que se refere à institucionalização da economia da saúde no Brasil, verifica-se que a maior parte dos estudos pioneiros que relacionam saúde e economia datam dos anos de 1970 e 1980, como mencionado anteriormente. No campo da saúde, esses estudos se intensificaram para acompanhar a discussão mais densa e abrangente sobre a redemocratização do Brasil, a institucionalização do acesso a serviços de saúde como direito de todos os cidadãos do país e a criação do SUS – sistema público de acesso universal. Esse generoso momento de construção da cidadania nacional, que, na saúde, culminou no Movimento de Reforma Sanitária, agregou militantes das áreas de saúde e economia, com os economistas sendo chamados a discutir as bases de sustentação financeira do novo sistema. Na área acadêmica, durante o mesmo período, elementos analíticos da economia foram incorporados aos currículos de cursos de especialização em planejamento e administração de serviços de saúde (Mendes e Marques, 2006). Um passo decisivo para a difusão da economia da saúde no Brasil foi dado em junho de 1989, com a realização do Seminário sobre Economia e Financiamento da Saúde, na Ensp/Fiocruz. Nesse evento, surgiu a proposta de criação da ABrES, idealizada por pesquisadores da Ensp/Fiocruz; da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP); do Ipea; e da Representação da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas)/OMS no Brasil (Mendes e Marques, 2006). 14. Ver: https://economia.saude.bvs.br/. Acesso em: 25 set. 2024. TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 17 3058 A ABrES foi formalmente criada em novembro de 1989, em Brasília, durante o Workshop Internacional de Economia da Saúde (ABrES, 1989), evento que contou com a participação do Ipea e da representação local da Opas/OMS em sua organização e em seu financiamento. A composição da primeira diretoria da associação é bem representativa das instituições que, de certa forma, se envolveram em sua criação15. Desde sua fundação, a ABrES tem contado com a colaboração das associações de economia da saúde da Espanha e de Portugal. Entre os presentes na criação da ABrES, estavam Antonio Correa Campos16 e Maria do Rosário Giraldes,17 da Associação Portuguesa de Economia da Saúde (Apes); e Vicente Ortún Rubio18 e Joan Rovira Forns,19 da Associação Espanhola de Economia da Saúde. Em 1992, durante outro workshop sobre economia da saúde realizado em São Paulo, na FSP/USP, discutiu-se a edição de um livro sobre economia da saúde, com o objetivo de divulgar temas relacionados à economia da saúde entre profissionais de saúde, economistas, administradores e outros especialistas com interesse na matéria. A coordenação da elaboração desse livro foi atribuída a técnicos do Ipea. A obra, intitulada Economia da Saúde: conceitos e contribuição para a gestão do SUS, foi publicada em 1995, e contou com a participação de pesquisadores brasileiros e portugueses – entre estes últimos, aqueles ligados à Apes (Piola e Vianna, 1995). Desde então, a publicação teve diversas reimpressões, até ser disponibilizada para acesso livre no site do Ipea. No âmbito do SUS, o interesse pela economia da saúde, inicialmente voltado ao acompanhamento de suas receitas e gastos, foi impulsionado pela necessidade de acompanhar e garantir recursos para a implantação do novo sistema. Desde o início da década de 1990, o MS, em conformidade com resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS), passou a disponibilizar a esse conselho informações sobre suas receitas e seus gastos. Para reforçar essa “prestação de contas”, a partir de 1993, começou a ser discutida a criação de sistema de informações sobre as despesas dos três entes 15. A primeira diretoria da ABrES, eleita por ocasião de sua fundação, teve como presidente Solon Magalhães Vianna, do Ipea, e André César Médici, da Escola Nacional de Ciências Estatísticas (Ence) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) como vice-presidente. Também fizeram parte da primeira diretoria: Maria Alicia Ugá e Silvia Marta Porto, da Ensp/Fiocruz; Carlos Del Nero e Roberto Yunes, da ESP/USP; e Sérgio Francisco Piola, do Ipea. 16. Docente da Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa. 17. Economista, docente da Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa. 18. Docente do Departamento de Economia e Empresa da Universidade Pompeu Fabra, Barcelona, Espanha, e codiretor de Centro de Investigação em Economia da Saúde da mesma universidade. 19. Joan Rovira Forns (1947-2022), docente do Departamento de Economia e Empresa da Universidade Pompeu Fabra, Barcelona, Espanha. TEXTO para DISCUSSÃO 18 3058 da Federação com o SUS. Essa ideia ganhou força com a instalação dos inquéritos civis públicos 001 e 002/1994, que investigaram o funcionamento e financiamento do SUS (Brasil e Opas 2013a; 2013b). No entanto, foi apenas em 30 de abril de 1999 que a Portaria InterministerialMS/ PGR no 529foi assinada pelo ministro da Saúde e pelo procurador-geral da República, designando uma equipe para desenvolver o projeto que resultaria na criação do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops). Esse sistema, institucionalizado pela Portaria Conjunta MS/PGR no 1.163, de 11 de outubro de 2000, dispõe de informações sobre o financiamento e o gasto nas três esferas de governo, e tornou-se um instrumento imprescindível para monitorar os gastos públicos com ações e serviços públicos de saúde, conforme os parâmetros constitucionais (Brasil e Opas, 2013b). Uma alavanca relevante para a institucionalização da economia da saúde no MS e no SUS foi o Projeto Economia da Saúde (PES): fortalecendo sistemas de saúde para reduzir desigualdades, aprovado em março de 2002. 20 Esse projeto, conduzido em parceria entre o MS e o Ipea, contou com o suporte financeiro do Department for International Development (DFID) do Reino Unido, no âmbito do Acordo de Cooperação Técnica entre Brasil e Reino Unido. 21 O projeto, em seu componente nacional, tinha como objetivo disseminar os conhecimentos da economia da saúde e de suas aplicações, visando à melhoria da gestão dos recursos, no âmbito do SUS (Brasil, Ipea e Reino Unido, 2002; 2007). Embora o componente nacional do PES tenha tido curta duração, de 2002 a 2005, ele gerou resultados significativos, como a capacitação de inúmeros profissionais; o estímulo à realização de pesquisas; o apoio a eventos na área de economia da saúde; e a criação de núcleos estaduais de economia da saúde. Além disso, o projeto abriu caminho para o desenvolvimento de instrumentos importantes, como a conta-satélite 20. O PES foi aprovado em 2002, mas, desde o ano 2000, o Ipea participou ativamente, a pedido do MS, das negociações e das atividades preparatórias do projeto. 21. Esse projeto de cooperação técnica na área da saúde entre o DFID do Reino Unido e o governo brasileiro tinha, originalmente, componentes em dois estados (Ceará e Pernambuco) e no governo federal. Em meados do ano 2000, como o componente federal ainda não estava sendo implementado, o então ministro da Saúde, senador José Serra, sugeriu parceria com o Ipea, representado por sua área de saúde, para viabilizar a execução do componente federal. Esse componente foi então formulado e apresentado ao DFID sob a forma do PES: fortalecendo sistemas de saúde para reduzir desigualdades. O documento original do projeto encontra-se no Relatório de Avaliação do Projeto, apresentado em 2007 (Brasil, Ipea e Reino Unido, 2002; 2007). TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 19 3058 de saúde (CSS), cuja última publicação reporta dados de 2010 a 2021 do setor de saúde brasileiro (IBGE, 2024).22 Para atingir o objetivo inicial de fortalecimento da economia da saúde no SUS, com o apoio do PES, foram realizados cursos de especialização em economia da saúde, tanto presenciais quanto a distância, para cerca de duzentos profissionais do setor público de saúde.23 Participaram desse esforço a Secretaria Estadual de Saúde do Ceará, em conjunto com a Universidade Federal do Ceará (UFC) e o Instituto de Economia da Universidade Estadual do Ceará (IE/Uece), a Unicamp, a FSP/USP e o Instituto de Saúde Coletiva (ISC)/UFBA (Brasil, Ipea e Reino Unido, 2007). Adicionalmente, cursos a distância de pós-graduação em economia da saúde e em farmacoeconomia apoiados pela Universidade Pompeu Fabra (Barcelona/ Espanha) proporcionaram 96 capacitações em economia da saúde (50) e farmacoeconomia (46) para técnicos de dezessete secretarias estaduais de saúde, do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), do Ipea e do Departamento de Economia da Saúde – DES/MS (Brasil, Ipea e Reino Unido, 2007). Desde 2001, o MS contava com uma coordenação dedicada à economia da saúde, vinculada à Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde24 (Brasil, 2001). No entanto, a criação de uma unidade hierárquica superior ocorreu apenas em 2003, com o estabelecimento do DES/MS na Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (Brasil, 2003). A constituição desse departamento foi um importante marco para a institucionalização da economia da saúde naquele ministério. Contudo, esse processo enfrentou descontinuidades ao longo dos anos. Em 2007, uma portaria transferiu as atividades de economia da saúde, até então realizadas pelo DES, para a secretaria-executiva do MS (Brasil, 2007), o que, na prática, significou o desmantelamento do departamento. A equipe técnica responsável pelas atividades remanejadas passou a denominar essa unidade informal de Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento (Aeds). Somente em 2009, a unidade foi formalizada novamente, sendo 22. A primeira publicação, intitulada Economia da Saúde: uma perspectiva macroeconômica 2000-2005, foi feita pelo IBGE em 2008 (IBGE, 2008). 23. Foram dois mestrados em economia da saúde na Universidade de York, Reino Unido; uma disciplina para doutorado na Universidade Pompeu Fabra, Espanha; cursos de especialização realizados nos estados da Bahia e do Ceará e na cidade de Campinas-SP, além de cursos de pós-graduação a distância em economia e farmacoeconomia pela Universidade Pompeu Fabra, Barcelona, Espanha. 24. Foi criada uma Coordenação-Geral de Economia da Saúde na Diretoria de Projetos da Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde (Brasil, 2001). TEXTO para DISCUSSÃO 20 3058 denominada Departamento de Economia da Saúde e Desenvolvimento (Desd). Além das atribuições originais, o Desd assumiu outras relacionadas à análise econômica de programas e projetos, tais como o Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde – Proadi (Brasil, 2009). Em 2011, o departamento passou por nova mudança de estrutura organizacional, passando a se chamar Departamento de Economia da Saúde, Investimentos e Desenvolvimento (Desid), com a adição de competências como: i) análise econômica de projetos de investimento em infraestrutura física e tecnológica, majoritariamente financiados por recursos de emendas parlamentares; e ii) planejamento, coordenação e supervisão da execução de programas e projetos de cooperação técnica nacional e com organismos internacionais, no âmbito da Secretaria Executiva (Brasil, 2011a). Essa última atribuição incluía a coordenação de todos os termos de cooperação técnica do MS com a Opas/ OMS e do Projeto de Cooperação Tripartite Brasil-Cuba-Haiti. Em 2013, a análise de projetos de investimento foi transferida do Desid/MS para o Fundo Nacional de Saúde (Brasil, 2013); e, em 2022, houve alteração da sua denominação para Departamento de Economia da Saúde, Investimento e Desempenho, mantendo-se a sigla Desid, e atribuição de competência relacionada à avaliação de desempenho e gestão de investimentos no SUS (Brasil, 2022b). Por fim, na configuração atual, o departamento foi transferido da Secretaria-Executiva para a Secretaria de Ciência, Tecnologia e Inovação e do Complexo Econômico-Industrial da Saúde, recebendo o nome de Departamento de Economia e Desenvolvimento em Saúde (Desid). Suas atribuições incluem a realização de estudos e a gestão de sistemas de informação relacionados à economia da saúde (Brasil, 2023a; 2023b). Verifica-se assim que, durante a maior parte de sua existência, o departamento ficou a cargo de diversas atividades administrativas alheias ao campo da economia da saúde. Em relação ao fomento à institucionalização da economia da saúde na estrutura das secretarias de saúde, a proposta de criação de núcleos ou unidades de economia da saúde já fazia parte da proposta de implementação do PES. Nesse projeto, a ideia era de que esses núcleos se formassem a partir da articulação entre instituições da saúde (MS, secretarias estaduais de saúde e secretarias municipais de saúde) e instituições da área acadêmica. Esse modelo chegou a prosperar em dois estados incluídos no PES (Ceará e Bahia), mas a experiência demonstrou, sem prejuízo dessa articulação, a necessidade de promover a criação de unidades específicas de economia da saúde nas instituições gestoras do SUS (MS e secretarias estaduais de saúde, principalmente). TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 21 3058 A criação do DES, com o apoio do PES, fomentou a expansão de núcleos de economia da saúde em diversas secretarias estaduais e municipais de saúde. Esse esforço contou com a colaboração da ABrES, por meio da realização de encontros e jornadas dessa associação e estímulo à formação de tais núcleos (Brasil, 2012a; 2015; Brasil, Opas e ABrES, 2016; Vieira et al., 2017a). A iniciativa de implantação dessas unidades ou núcleos de economia da saúde em países da América Latina, na época, também foi apoiada pela equipe de Economia e Financiamento da Saúde, da área de Sistemas e Serviços de Saúde da Opas/OMS, que estimulou a sua criação em diversos países latino-americanos (Vieira, 2016). Os núcleos de economia da saúde (NES) têm a função de atuar como pontos focais para a disseminação da economia da saúde nos estados e municípios (Brasil, 2012a). Suas atribuições incluem: i) realização de atividades relacionadas ao tema; ii) manuseio dos sistemas de informação gerenciados pelo Desid/MS; e iii) disseminação de programas e projetos no âmbito estadual. As principais linhas de atuação dos NES são: 1) Elaboração de estudos econômicos, especialmente com vistas a promover avaliação de tecnologias; 2) Implementação do Programa Nacional de Gestão de Custos; 3) Apoio ao estado e aos municípios na declaração de dados por meio do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde; 4) Apoio à alimentação do Banco de Preços em Saúde pela Secretaria de Saúde e na utilização das referências do Catmat[25] para promover economicidade em compras de insumos e equipamentos para a área da saúde; 5) Apoio às instâncias de gestão do SUS na elaboração e avaliação da execução dos orçamentos da área de saúde (Brasil e OPAS, 2015, p. 19). Em 17 de maio de 2011, como resultado de um encontro entre diversos atores da área de economia da saúde no Brasil, foi criada a Rede de Economia e Desenvolvimento em Saúde (Rede Ecos), concebida para ser uma rede de cooperação técnica voltada à disseminação de informações relacionadas ao tema entre técnicos e gestores do SUS. A Rede Ecos foi inicialmente constituída pelos Núcleos de Economia da Saúde de 25. O Catálogo de Materiais (Catmat) éuma base de informações com padronização de codificação e descrição de todos os materiais que podem ser licitados e adquiridos pela administração pública federal. Existente desde 2004, oCatmaté um subsistema vinculado ao Sistema Integrado de Administração de Serviços Gerais (Siasg). Ver: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/sectics/desid/catmat. TEXTO para DISCUSSÃO 22 3058 Secretarias Estaduais de Saúde, pelo Ipea, outros institutos de pesquisa, a ABrES, por universidades, escolas de saúde pública e pelo Desid/MS, que exercia o papel de coordenador (Vieira e Sousa, 2012). A rede permanece ativa e impulsionada pelo Desid/MS.26 Outro elemento fundamental para a consolidação da economia da saúde no Brasil foi o processo de institucionalização das contas de saúde.27 As tratativas iniciais para elaboração das contas nacionais de saúde ocorreram no âmbito do PES (2002-2005) e avançaram, em 2006, com a criação de um grupo executivo e um comitê gestor, que envolveram os ministérios da Fazenda, da Saúde e do Planejamento, Orçamento e Gestão, com o objetivo de formalizar os esforços para a implementação e manutenção das contas de saúde no Brasil. O grupo executivo, responsável pelo delineamento dos trabalhos necessários à implementação das contas de saúde, foi composto por representantes técnicos do MS, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), da Ensp/Fiocruz, do IBGE e do Ipea (Brasil, 2006a). O primeiro resultado dessa parceria foi a publicação, pelo IBGE, do livro Economia da Saúde: uma perspectiva macroeconômica 2000-2005, que apresentou os primeiros dados daquilo que viria a se conformar como a Conta Satélite de Saúde,28 cuja primeira publicação abrangeu o período de 2005 a 2007 (IBGE, 2008). Desde então, as contas-satélite de saúde têm sido produzidas regularmente, revelando a importância da parceria interinstitucional e do tema para a gestão pública do SUS. A última atualização, referente ao período de 2010 a 2021, foi publicada recentemente (IBGE, 2024). Com o prosseguimento da parceria, o Brasil produziu as contas de saúde de acordo com a padronização estabelecida pela Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), as denominadas Contas SHA – System of Health Accounts (OECD, Eurostat e WHO, 2017; Brasil, Fiocruz e Ipea, 2022c). O esforço nacional de divulgação da economia da saúde também buscou envolver outros países da América Latina. Em 2003, com o incentivo do PES, o DES/MS, em parceria com o Ipea, apoiou a organização do I Congresso de Economia da Saúde da América Latina e do Caribe. Este congresso, realizado no Rio de Janeiro entre 30 26. Ver: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/sectics/desid/rede-ecos. 27. A importância das contas de saúde reside na sua capacidade de oferecer dados precisos e comparáveis, essenciais para a formulação de políticas públicas eficazes. Elas permitem que os governos e as instituições analisem a eficiência e a equidade na alocação dos recursos; identifiquem tendências de gastos; avaliem a sustentabilidade dos sistemas de saúde; e promovam a transparência no uso dos recursos públicos. Além disso, as contas de saúde facilitam comparações internacionais, possibilitando o aprendizado e a adoção de melhores práticas em diferentes contextos. 28. As contas-satélites são uma extensão do Sistema de Contas Nacionais (SCN). Elas permitem que se façam análises sobre o perfil e a evolução de um setor de forma comparável ao total da economia, medido pelas Contas Nacionais. TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 23 3058 de novembro e 3 de dezembro de 2004, foi promovido pela ABrES em parceria com a Asociación de Economia de la Salud (AES) da Argentina, ocorrendo em conjunto com o VII Encontro Nacional da Associação Brasileira de Economia da Saúde. Durante o I Congresso, decidiu-se pela conjugação de esforços entre a ABrES e a AES para a criação de uma associação que congregasse as iniciativas de difusão da economia da saúde nos sistemas públicos da América Latina e do Caribe. Esse movimento resultou na criação, em 24 de julho de 2008, da Associação de Economia da Saúde da América Latina e Caribe (AES-LAC), durante a realização do III Congresso de Economia da Saúde da América Latina e do Caribe, realizado em Havana, Cuba.29 Em 2004, com o intuito de promover a divulgação da economia da saúde no Brasil, o Ipea e o MS, em parceria com a ABrES e com patrocínio do PES, instituíram o 1o Prêmio Nacional de Economia da Saúde, que contou com 69 trabalhos inscritos, o que foi surpreendente, dada a especificidade do tema (Piola e Jorge, 2005). O incentivo à divulgação da economia da saúde foi ampliado significativamente com a criação daBVS Ecos, em 2005. Esse portal nacional de informação em economia da saúde busca atender às necessidades técnico-científicas de profissionais e gestores da área e é gerido pelo Desid/MS, com o apoio técnico do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde – Bireme (Brasil, 2012b). Em relação ao estímulo à capacitação em economia da saúde em anos mais recentes, o MS, por intermédio do Desid, continuou a incentivar financeiramente a realização de cursos na área: especialização em economia da saúde a distância, oferecido pela USP; e mestrado profissional em gestão e economia da saúde, organizado pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE (Brasil e Opas, 2015). Uma experiência interessante foram os cursos realizados pela Universidade Federal de Goiás (UFG). Essa iniciativa, que teve início em 2017, contou com a participação do Ipea no começo de sua implementação e evoluiu, em suas três últimas edições, para o formato integralmente a distância. Durante essas edições, foram recebidas mais de 1,4 mil inscrições, provenientes de 21 Unidades da Federação (UFs), das quais foram selecionados 121 candidatos. Esses números evidenciam a alta demanda por aperfeiçoamento em economia da saúde no âmbito do SUS (Toscano e Piola, 2023). 29. Em 2018, faziam parte da AES-LAC as associações de economia da saúde dos seguintes países: Argentina, Brasil, Colômbia, Chile, Cuba e Uruguai. TEXTO para DISCUSSÃO 24 3058 3.1 Economia política da saúde e economia da saúde Paralelamente à institucionalização da economia da saúde no SUS, desenvolveu-se, no meio acadêmico no Brasil, a abordagem denominada EPS, que investiga a influência de questões políticas, sociais e econômicas na saúde das populações e nos sistemas de saúde. Autores que adotam a EPS em suas pesquisas afirmam que ela oferece uma perspectiva mais abrangente do que a da economia da saúde, por analisar as fronteiras porosas da relação entre Estado e mercado. Ou seja, em vez de considerar Estado e mercado como entidades dissociadas, a EPS examina como essas instituições interagem frequentemente em favor dos interesses privados em detrimento do interesse público (Viana, Silva e Elias, 2007; Mendes e Carnut, 2022). Enquanto a fundamentação da economia da saúde se baseia nas teorias econômicas neoclássicas, as bases da EPS se encontram nas teorias marxista e keynesiana30 (Mendes e Carnut, 2022). Autores da EPS apontam várias limitações na abordagem tradicional da economia da saúde, por algumas razões. Primeiro, argumentam que a economia da saúde não reconhece que a saúde tem especificidades, dado que pode ser tratada como mercadoria, espaço de acumulação de capital e direito social. Segundo, afirmam que ela não adota uma perspectiva histórica, desconsiderando o processo de mercantilização da saúde (Viana, Silva e Elias, 2007). Terceiro, enfatizam que falha em integrar questões relacionadas aos campos da economia, da política e da saúde, não analisando adequadamente a relação entre o econômico e o político e as implicações dessa relação para a organização do sistema de saúde. Por último, asseveram que ela não aborda de forma crítica, sob uma perspectiva política, questões cruciais, como o subfinanciamento do SUS, no caso do Brasil (Mendes e Carnut, 2022). Segundo Viana, Silva e Scheffer (2016), a perspectiva da EPS é justificada pela complexidade inerente à política de saúde em três dimensões principais: i) proteção social – inserção como componente dos modernos sistemas de bem-estar social, trazendo a 30. Teorias são enunciados a respeito do comportamento dos objetos de interesse do pesquisador (Alves, 2015). Na economia, o termo “escola” é utilizado para agrupar diversas correntes do pensamento econômico ou teorias. De forma muito resumida, apresentam-se, a seguir, alguns elementos que distinguem as teorias citadas. A escola neoclássica foca a necessidade de realização de escolhas, dada a escassez de recursos. Assim, a economia se concentra no estudo da lógica dessas trocas nos mercados. Para os economistas neoclássicos, o valor de uma unidade de um bem é dado por sua utilidade para atender às necessidades das pessoas. Por outro lado, o pensamento marxista constitui um exemplo da escola clássica. A preocupação de Marx se concentrava na distribuição da riqueza entre as classes sociais. Na escola clássica, o valor dos bens é dado por seu custo, que basicamente é composto pelas horas de trabalho requeridas para sua produção. Por fim, o keynesianismo é uma teoria econômica que defende a intervenção do Estado na economia, em determinadas circunstâncias, para promover o crescimento econômico e evitar crise, desemprego e aumento de inflação. Ver: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile. php/5234973/mod_resource/content/1/As%20Escolas%20de%20Pensamento%20Econ%C3%B4mico.pdf. TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 31 3058 Instituição Grupo Líderes Área UF Região 10 Fiocruz – Instituto Aggeu Magalhães Grupo de Pesquisa em Governança de Sistemas e Serviços de Saúde Garibaldi Dantas Gurgel Junior e Domício Aurélio de Sá Ciências da saúde; saúde coletiva PE Nordeste 11 Insper – Instituto de Ensino e Pesquisa Núcleo de Estudo em Educação e Saúde Cristine Campos de Xavier Pinto Ciências sociais aplicadas SP Sudeste 12 Insper Núcleo de Estudos em Econometria Teórica, Microeconomia Aplicada, e Avaliação de Políticas Sergio Pinheiro Firpo Ciências sociais aplicadas SP Sudeste 13 Insper Núcleo de Saúde e Políticas Públicas Vanessa Boarati Ciências sociais aplicadas SP Sudeste 14 Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) Políticas para o Desenvolvimento Humano Rosa Maria Marques e Marcel Guedes Leite Ciências sociais aplicadas SP Sudeste 15 PUC do Rio Grande do Sul LAES – Grupo de Pesquisa e Análise em Economia Social Marco Tulio Aniceto Franca e Gustavo Saraiva Frio Ciências sociais aplicadas RS Sul 16 Universidade Católica de Pernambuco Desenvolvimento Econômico e Sustentabilidade José Alexandre Ferreira Filho e Alexandre Soares Ramos Ciências sociais aplicadas PE Nordeste 17 Universidade de Brasília (UnB) Estudos em Complicações Após Anestesias Helga Bezerra Gomes da Silva e Gabriel Magalhães Nunes Guimarães Ciências da saúde DF Centro-Oeste 18 Universidade de Fortaleza (Unifor) Grupo de Pesquisa em Cognição, Aptidão Física e Promoção da Saúde Thiago Medeiros da Costa Daniele e Diane Nocrato Esmeraldo Rebouças Ciências da saúde CE Nordeste 19 USP Grupo de Análise de Microdados para Avaliação, Monitoramento e Elaboração de Políticas Públicas (γ-metrics) Maria Dolores Montoya Diaz e Fernando Antonio Slaibe Postali Ciências sociais aplicadas SP Sudeste 20 USP Saúde, Estado e Capitalismo Contemporâneo Áquilas Nogueira Mendes Ciências da saúde; saúde coletiva SP Sudeste 21 Universidade do Estado de Mato Grosso (Unemat) Gestão Pública e Economia Regional (Geper) Ademir Machado de Oliveira e Lindomar Pegorini Daniel Ciências sociais aplicadas MT Centro-Oeste 22 Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj) Saúde, Sociedade, Estado, Mercado: estudos socioeconômicos em saúde coletiva Paulo Henrique de Almeida Rodrigues e Marilena Cordeiro Dias Villela Corrêa Ciências da saúde RJ Sudeste 23 Universidade Estadual de Maringá (UEM) Métodos Quantitativos em Economia da Saúde Cassia Kely Favoretto Ciências sociais aplicadas PR Sul 24 Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) Grupo de Pesquisa em Educação, Trabalho e Saúde Marilia Borborema Rodrigues Cerqueira e Maria Patrícia da Silva Ciências humanas MG Sudeste 25 Uece Economia da Saúde Marcelo Gurgel Carlos da Silva e André Lima Sousa Ciências da saúde CE Nordeste 26 UFBA Assistência Farmacêutica e Avaliação de Tecnologias em Saúde Lúcia de Araújo Costa Beisl Noblat Ciências da saúde BA Nordeste 27 UFBA CEA/Grupo de Pesquisas em Economia Aplicada André Luís Mota dos Santos e Vinícius de Araújo Mendes Ciências sociais aplicadas BA Nordeste TEXTO para DISCUSSÃO 32 3058 Instituição Grupo Líderes Área UF Região 28 Universidade Federal da Paraíba (UFPB) Laboratório de Economia & Modelagem Aplicada (Lema) Aléssio Tony Cavalcanti de Almeida e Hilton Martins de Brito Ramalho Ciências sociais aplicadas PB Nordeste 29 Universidade Federal de Campina Grande (UFCG) Laboratório de Pesquisas em Economia Aplicada (Lapea) Isabel Fontgalland e Carlos Antônio Soares de Andrade Ciências sociais aplicadas PB Nordeste 30 UFG Economia da saúde e Avaliação de Tecnologias em Saúde Cristiana Maria Toscano Ciências da saúde GO Centro-Oeste 31 UFG Grupo de Economia Sergio Fornazier Meyrelles Filho Ciências sociais aplicadas GO Centro-Oeste 32 UFG Laboratório de Análise de Microdados da Face (LAM/Face) Sandro Eduardo Monsueto e Larissa Barbosa Cardoso Ciências sociais aplicadas GO Centro-Oeste 33 Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) Economia da Saúde Alfredo Chaoubah Ciências da saúde MG Sudeste 34 UFJF Gestão em Saúde Pública e Privada (GESPP) Mateus Clóvis de Souza Costa e Celso Souza de Moraes Junior Ciências sociais aplicadas MG Sudeste 35 Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) Laboratório Estudos e Pesquisas em Saúde Internacional e Cooperação (LABESIC) Fabiano Tonaco Borges e Maria Angela Conceicao Martins Ciências da saúde MT Centro-Oeste 36 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Grupo de Estudos em Economia da Saúde e Criminalidade Mônica Viegas Andrade e Kenya Valeria Micaela de Souza Noronha Ciências sociais aplicadas MG Sudeste 37 UFMG Grupo de Pesquisa em Economia da Saúde (GPES) Eli Iola Gurgel Andrade e Mariangela Leal Cherchiglia Ciências da saúde MG Sudeste 38 UFMG Grupo de Pesquisa em Farmacoepidemiologia Francisco de Assis Acurcio e Juliana Alvares Teodoro Ciências da saúde MG Sudeste 39 UFMG Núcleo Observatório de Custos e Economia da Saúde (Noces) Márcio Augusto Gonçalves e Bruno Pérez Ferreira Ciências sociais aplicadas MG Sudeste 40 Universidade Federal de Ouro Preto (Ufop) Carga Econômica e em Saúde Atribuível a Fatores de Risco (Cesar) Ísis Eloah Machado Ciências da saúde MG Sudeste 41 Ufop Economia Aplicada (Ufop) Fernanda Faria Silva e Victor Maia Senna Delgado Ciências sociais aplicadas MG Sudeste 42 UFPE Grupo Integrado de Estudos e Pesquisa em Economia da Saúde (Giespes) Tatiane Almeida de Menezes e Roberta de Moraes Rocha Ciências sociais aplicadas PE Nordeste 43 UFPE Núcleo de Pesquisa em Inovação Terapêutica Suely Galdino (Nupit-SG) Moacyr Jesus Barreto de Melo Rêgo e Maira Galdino da Rocha Pitta Ciências da saúde PE Nordeste 44 UFPE Política, Regulação e Organização Industrial Rafael Coutinho Costa Lima Ciências sociais aplicadas PE Nordeste 45 UFPE Economia Política da Saúde Adriana Falangola Benjamin Bezerra e Islândia Maria Carvalho de Sousa Ciências da saúde; saúde coletiva PE Nordeste 46 Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) Núcleo de Pesquisa da Indústria e da Tecnologia (NPIT) Thales de Oliveira Costa Viegas e Claudio José Silva Leão Ciências sociais aplicadas RS Sul TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 33 3058 Instituição Grupo Líderes Área UF Região 47 Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) CronoMarx Leonardo Carnut Ciências humanas SP Sudeste 48 Unifesp Economia, Avaliação e Gestão de Serviços de Saúde Paola Zucchi Ciências da saúde SP Sudeste 49 Universidade Federal de Uberlândia (UFU) Democracia, Saúde e Ambiente: DemSA Juliana Pereira da Silva Faquim Ciências da saúde; saúde coletiva MG Sudeste 50 UFU Núcleo de Economia Social e do Trabalho (Nest) Marcelo Sartorio Loural e Ana Maria de Paiva Franco Ciências sociais aplicadas; economia MG Sudeste 51 Universidade Federal do Amazonas (Ufam) Noces Tristão Socrates Baptista e Manoel Carlos de Oliveira Junior Ciências sociais aplicadas AM Norte 52 UFC Estudos Econômicos e Regionais Debora Gaspar Feitosa Ciências sociais aplicadas CE Nordeste 53 UFC Mercado de Trabalho, Economia da Saúde, Desenvolvimento Rural e Direitos Humanos Silvando Carmo de Oliveira e Fernando Daniel de Oliveira Mayorga Ciências sociais aplicadas CE Nordeste 54 Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes) Grupo de Avaliação, Tecnologia e Economia em Saúde (Gates) Michael Ruberson Ribeiro da Silva e Jéssica Barreto Ribeiro dos Santos Ciências da saúde ES Sudeste 55 Ufes Grupo de Pesquisa em Econometria (GPE) Guilherme Armando de Almeida Pereira Ciências sociais aplicadas ES Sudeste 56 Universidade Federal do Pará (UFPA) Dinâmica Agrária e Desenvolvimento Sustentável na Amazônia (Dadesa) Francisco de Assis Costa Ciências sociais aplicadas PA Norte 57 Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Gestão, Economia e Educação em Saúde e Serviços Farmacêuticos Isabella Piassi Dias Godói Ciências da saúde RJ Sudeste 58 Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Gestão em Saúde Ronaldo Bordin Ciências da saúde RS Sul 59 Universidade Federal Fluminense (UFF) Cidadania e Gerência na Enfermagem Zenith Rosa Silvino e Cláudio José de Souza Ciências da saúde RJ Sudeste 60 Universidade Regional do Cariri (Urca) Observatório das Migrações no Estado do Ceará Silvana Nunes de Queiroz Ciências sociais aplicadas CE Nordeste Fonte: Diretório de Grupos de Pesquisa do CNPq. Disponível em: https://lattes.cnpq.br/web/dgp. Acesso em: 19 ago. 2024. Obs.: Abrange grupos de pesquisa que explicitam os termos “economia da saúde” ou “economia política da saúde” no nome do grupo ou nas linhas de pesquisa. A distribuição geográfica dos grupos de pesquisa cadastrados no CNPq revela uma concentração predominante nas regiões Sudeste e Nordeste do Brasil, com menor representação nas regiões Centro-Oeste, Sul e Norte. A região Sudeste se destaca como o principal polo de pesquisa, abrigando trinta grupos, distribuídos entre os estados de Minas Gerais (treze grupos), São Paulo (dez grupos), Rio de Janeiro (cinco grupos) e Espírito Santo (dois grupos). Este predomínio reflete a elevada concentração de instituições de ensino superior e centros de pesquisa nessa região. TEXTO para DISCUSSÃO 34 3058 No Nordeste, encontram-se dezessete grupos de pesquisa, com uma distribuição mais equilibrada entre os estados da Bahia (três grupos), Ceará (cinco grupos) e Pernambuco (cinco grupos), com menor representação na Paraíba (dois grupos). Não há grupos cadastrados nos estados de Alagoas, Sergipe, Maranhão e Piauí. A região Centro-Oeste abriga sete grupos de pesquisa, no Distrito Federal (dois grupos), em Goiás (três grupos), com uma presença menor em Mato Grosso (dois grupos), não havendo representantes em Mato Grosso do Sul. No Sul do país, apenas quatro grupos de pesquisa estão cadastrados, divididos entre os estados do Paraná (um grupo) e Rio Grande do Sul (três grupos), sem representação de Santa Catarina. Por fim, a região Norte possui a menor representação, com apenas dois grupos de pesquisa, localizados nos estados do Amazonas (um grupo) e do Pará (um grupo). Não há grupos cadastrados nos estados do Acre, do Amapá, de Rondônia, de Roraima e de Tocantins. O gráfico 1 apresenta a distribuição, por região geográfica, dos grupos de pesquisa em economia da saúde. GRÁFICO 1 Distribuição geográfica dos grupos de pesquisa em economia da saúde e em economia política da saúde (2024) 7 17 2 30 4 0 5 10 15 20 25 30 35 Centro-Oeste Nordeste Norte Sudeste Sul Fonte: Diretório de Grupos de Pesquisa do CNPq. Disponível em: https://lattes.cnpq.br/web/dgp. Acesso em: 19 ago. 2024. Obs.: Abrange grupos de pesquisa que explicitam os termos “economia da saúde” ou “economia política da saúde” no nome do grupo ou nas linhas de pesquisa. TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 35 3058 3.3 Fontes de informação e ferramentas Quanto às fontes de informação úteis aos estudos e às atividades do campo da economia da saúde, destacam-se nesta seção alguns sistemas de informação e portais da internet. Eles podem ser utilizados na obtenção de dados e informações por técnicos e gestores do SUS, além de pesquisadores, enquanto as ferramentas de economia da saúde são instrumentos que podem ser empregados na produção de informação nessa área. Entre os sistemas de informação, um dos primeiros a ser desenvolvido pelo MS foi o Banco de Preços em Saúde (BPS). O BPS foi criado em 1998 e registra informações de compras públicas e privadas de medicamentos e dispositivos médicos. Por interoperar com o Siasg, contempla informações de todas as aquisições feitas pelos órgãos da União, obrigatoriamente, e por outras instituições das demais esferas de governo que optem pelo uso do Portal de Compras do Governo Federal – ComprasNet (Brasil e Opas, 2013c). Sua principal finalidade é possibilitar o uso de informações de compras públicas e privadas na comparação de preços, na formação do preço de referência em licitações públicas e na realização de estudos que envolvam os preços e os custos de medicamentos e produtos para a saúde. Consulta ao painel de dados do sistema e acesso à funcionalidade para exportação de relatórios estão disponíveis publicamente.37 Outro sistema de informação muito relevante é o Siops, que foi criado em 2000 para possibilitar o acompanhamento das aplicações mínimas dos estados, do Distrito Federal e dos municípios em ações e serviços públicos de saúde (ASPS), as quais se tornaram obrigatórias por força da Emenda Constitucional (EC) no 29/2000. Em 2012, com a aprovação da Lei Complementar (LC) no 141, o uso do sistema se tornou compulsório para esses entes federados e para a União (Brasil e Opas, 2013b). O Siops é fundamental para os estudos e as estatísticas que envolvem o financiamento e o gasto públicos em saúde. Foi a partir da disponibilização do Siops que o Brasil teve condições para produzir suas contas de saúde. Dados declarados pelos entes, assim como uma série de indicadores, podem ser obtidos por consulta pública na internet. 38 No caso dos gastos da União, destacam-se dois sistemas de informação: o Siga Brasil, 39 mantido pelo Senado Federal; e o Sistema Integrado de Planejamento e Orçamento (Siop).40 Ambos os sistemas disponibilizam painel de dados de despesa e possibilitam ao usuário a construção de relatórios a partir de filtros e variáveis disponíveis. 37. Ver: https://infoms.saude.gov.br/extensions/SEIDIGI_DEMAS_BPS/SEIDIGI_DEMAS_BPS.html. 38. Ver: https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/siops. 39. Ver: https://www12.senado.leg.br/orcamento/sigabrasil. 40. Ver: https://www.siop.planejamento.gov.br/modulo/login/index.html#/. TEXTO para DISCUSSÃO 36 3058 Destaca-se também o Sistema de Apuração e Gestão de Custos do SUS (ApuraSUS), que é uma ferramenta desenvolvida pelo MS para auxiliar no processo de apuração e gestão de custos em estabelecimentos de saúde do SUS. 41 O sistema é disponibilizado para as instituições que aderem ao Programa Nacional de Gestão de Custos (PNGC). Trata-se de um sistema web, que possibilita a apuração do custo dos serviços prestados, tendo por método o custeio por absorção com alocação recíproca.42 O desenvolvimento do ApuraSUS é parte de um esforço que teve início em 2005, com a discussão e definição do método de custeio mais apropriado para aplicação no contexto do SUS, dadas as características dos estabelecimentos de saúde e a forma de organização desses estabelecimentos nesse sistema de saúde (Brasil, 2006b). Como parte desse esforço, o MS publicou em 2013, por meio do Desid, o livro Introdução à Gestão de Custos em Saúde (Brasil, 2013d), com o objetivo de oferecer a base conceitual necessária ao processo de implantação da gestão de custos. Além disso, editou a Portaria n o 55, de 10 de janeiro de 2018, formalizando tanto o PNGC quanto o ApuraSUS (Brasil, 2018), que existiam, informalmente, desde 2005 e 2013, respectivamente. Uma ferramenta útil é a Calculadora do Cidadão, do Banco Central do Brasil (BCB), que possibilita a correção monetária do valor em reais por diferentes índices de preço, bastando informar o valor, o período e o índice que se deseja utilizar.43 A atualização monetária nos estudos contendo séries de gastos e de custos em saúde é importante para a comparação dos valores entre os anos, em uma mesma base de valor da moeda. Quanto à especificação de medicamentos e produtos para a saúde para uso em processos licitatórios, podem ser consultadas publicações do MS relacionadas ao Catmat. Esses documentos tratam da catalogação de materiais como ferramenta de gestão em saúde, dos procedimentos para a catalogação de produtos para a saúde no Catmat, do padrão descritivo de medicamentos, de órteses e próteses não implantáveis e implantáveis, de reagentes para diagnóstico clínico, de reagentes analíticos, de materiais para laboratório e para instrumentais cirúrgicos.44 No que se refere aos portais na internet, o Ipeadata, portal mantido pelo Ipea, apresenta séries de dados em três dimensões: i) macroeconômica, com dados econômicos 41. Ver: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/sectics/desid/apurasus e http://aplicacao.saude. gov.br/apurasus/login.jsf. 42. Ver: https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pngc/perguntas-e- -respostas/o-que-e-o-sistema. 43. Ver: https://www3.bcb.gov.br/CALCIDADAO/publico/exibirFormCorrecaoValores.do?method=exibir - FormCorrecaoValores. 44. Ver: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/sectics/desid/catmat/publicacoes. TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 37 3058 e financeiros do Brasil em séries anuais, mensais e diárias na mesma unidade monetária; ii) regional, com dados econômicos, demográficos e geográficos para estados, municípios (e suas áreas mínimas comparáveis), regiões administrativas e bacias hidrográficas brasileiras; e iii) social, com dados e indicadores sobre distribuição de renda, pobreza, educação, saúde, assistência social, com desagregações por gênero, raça/cor da pele, entre outras variáveis.45 Outro portal mantido pelo Ipea, o Beneficiômetro da Seguridade Social, é uma ferramenta voltada para os benefícios garantidos pelo Estado no âmbito da seguridade social, abrangendo indicadores sobre as ofertas das políticas de assistência social, previdência social e saúde. O portal permite o download das séries de dados e as fichas de qualificação dos indicadores. Além disso, oferece informações sobre a estrutura da seguridade social no Brasil e, no caso da saúde, informações sobre o SUS.46 Especificamente sobre economia da saúde, o Ipea lançou a Plataforma Economia da Saúde, em novembro de 2024, um portal de informação que busca promover a aplicação do conhecimento em economia da saúde nas decisões no SUS, além de impulsionar a pesquisa na área, visando contribuir para a garantia do direito universal, igualitário e integral de acesso aos bens e serviços de saúde no Brasil.47 Quanto aos indicadores de recursos físicos, humanos e financeiros em saúde, o Comitê Gestor de Indicadores de Recursos da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa) está trabalhando na atualização das séries de dados para disponibilização pública. A Ripsa foi instituída em 1996 pelo MS em parceria com a Opas/OMS. Ficou desmobilizada entre 2014 e 2022, sendo retomada em 2023, com ampliação das instituições participantes. 48 A expectativa é de que as séries e as fichas de qualificação dos indicadores sejam disponibilizadas em 2025. Outra iniciativa envolvendo a disponibilização de indicadores é o Projeto de Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde (Proadess), implementado pelo Laboratório de Informação da Saúde, do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde (ICICT), da Fiocruz.49 Além de indicadores de recursos, a matriz do projeto contempla indicadores de desempenho dos serviços de saúde, envolvendo as dimensões de efetividade, acesso, eficiência, entre outras. 45. Ver: http://www.ipeadata.gov.br/Default.aspx. 46. Ver: https://www.ipea.gov.br/portal/beneficiometro. 47. Ver: https://www.ipea.gov.br/portal/economiadasaude. 48. Ver: https://www.ripsa.org.br/ e https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/seidigi/demas/ripsa. 49. Ver: https://www.proadess.icict.fiocruz.br/index.php?pag=so_proj. TEXTO para DISCUSSÃO 38 3058 Para a obtenção de dados internacionais sobre gastos em saúde, pode-se consultar a base de dados mantida desde 2000 pela OMS, de acesso aberto ao público, que reúne informações sobre despesas nesse setor de mais de 190 Estados-membros dessa organização. Essa base permite responder a perguntas sobre a magnitude dos gastos dos países em saúde; quanto dos gastos com saúde vem do governo, das famílias e dos doadores, ou quanto é canalizado por meio de acordos de financiamento de saúde obrigatórios e voluntários. Além disso, inclui dados sobre despesas por funções de cuidados de saúde, por tipo de provedor e por doenças para um conjunto de países.50 De maneira semelhante, a OCDE disponibiliza dados sobre gastos em saúde de seus paí - ses-membros e de outros países, abrangendo também dados sobre recursos humanos, utilização de cuidados de saúde, equipamentos, riscos à saúde e situação de saúde.51 Em relação ao acesso a artigos e documentos técnicos, a plataforma BVS Ecos é um portal muito relevante. Foi desenvolvida para prover informação especializada em economia da saúde, a partir da constituição de uma rede de centros colaboradores (bibliotecas e centros de documentação e informação), responsáveis pela complementação da informação já disponível nas fontes existentes. Isso é feito por meio do mapeamento e da indexação de documentos não disponíveis nessas outras fontes à Base de Dados de Economia da Saúde (Brasil, 2012b; 2015). Os documentos na BVS Ecos podem ser consultados por temas, o que facilita a recuperação de trabalhos mais alinhados às necessidades de seus usuários.52 3.4 Uso do conhecimento por gestores públicos de saúde A aplicação do conhecimento em economia da saúde pelos gestores de saúde, na tomada de decisão sobre políticas e serviços, tem enfrentado algumas barreiras, tanto no Brasil quanto em outros países. Entre os principais obstáculos identificados estão a falta de capacitação das equipes técnicas, o acesso limitado aos estudos, a credibilidade e relevância das pesquisas, assim como a tempestividade na disponibilização dos resultados dos estudos. Contudo, são apontados também alguns fatores que podem contribuir para a melhoria dessa situação. O crescente interesse de acadêmicos e gestores em estudos econômicos, assim como a relevância percebida desses estudos para o SUS, são sinais positivos. Além disso, a capacitação de gestores e equipes, além do compartilhamento de informações entre diferentes esferas governamentais, 50. Ver: https://apps.who.int/nha/database. 51. Ver: https://www.oecd.org/en/data/datasets/oecd-health-statistics.html. 52. Ver: https://economia.saude.bvs.br/. TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 39 3058 são considerados essenciais para aumentar a utilização de análises econômicas nas decisões de saúde (Vieira et al., 2017b). O MS vem contribuindo para a ampliação do uso de evidências do campo da economia da saúde na tomada de decisão em saúde, por meio do fomento à capacitação de técnicos do SUS, a exemplo das iniciativas já mencionadas com financiamento pelo Desid (Brasil, Ipea e Reino Unido, 2007; Brasil, 2015); do apoio à produção científica, com a publicação de editais de pesquisa; 53 da manutenção da Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (Rebrats);54 e da colaboração com a Opas/OMS para fortalecimento da Rede para Políticas Informadas por Evidências do Brasil (EVIPNet).55 A partir de 2011, a criação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) impulsionou a produção e a utilização de avaliações econômicas em saúde. A legislação que instituiu essa comissão prevê o uso dessas avaliações para comparar os benefícios e custos das tecnologias não incorporadas com os benefícios e custos das já incorporadas ao SUS, no processo de avaliação de tecnologias em saúde (Brasil, 2011b). Contudo, até recentemente, o custo das tecnologias ainda não parece ter assumido relevância nesse processo, uma vez que a Conitec não mencionou esse critério em parte considerável de suas recomendações publicadas em 2019 e 2020, por exemplo (Vieira, Piola e Servo, 2022). Ressalta-se que pouco se sabe sobre o uso de estudos econômicos pelos gestores do SUS nos âmbitos estadual e municipal, sendo necessárias novas pesquisas que investiguem essa questão, bem como iniciativas de capacitação de agentes públicos e de disseminação do conhecimento produzido. 4 A CONTRIBUIÇÃO DO IPEA PARA A INSTITUCIONALIZAÇÃO DA ECONOMIA DA SAÚDE NO BRASIL 4.1 Trabalhos iniciais O Ipea foi criado em 1964, mas somente em 1967 uma área específica dedicada a questões relacionadas à saúde e outras áreas sociais foi instituída, como o Centro Nacional de Recursos Humanos (CNRH). Inicialmente, denominado Escritório de Pesquisa Econômica Aplicada (Epea), foi instituído com o propósito de ser uma espécie de “órgão pensante de 53. Ver: https://economia.saude.bvs.br/2022/08/08/chamada-publica-pesquisas-para-a-melhoria-do- -gasto-publico-em-saude/. 54. Ver: https://rebrats.saude.gov.br/. 55. Ver: https://brasil.evipnet.org/. TEXTO para DISCUSSÃO 40 3058 governo que fizesse pesquisa econômica aplicada, ou seja, policy-oriented, e que ajudasse o governo a formular o planejamento, numa visão estratégia de médio e longo prazos”, conforme afirmou João Paulo dos Reis Velloso, presidente do Epea e do Ipea no período de 1964 a 1968 (D’Araujo, Farias e Hippólito, 2005, p. 21).56 A primeira incumbência do Epea foi revisar o Programa de Ação Econômica do Governo (Paeg), que também incluía diversas áreas sociais. Nos seus primeiros anos, o CNRH teve maior protagonismo nas áreas de educação e trabalho, refletindo o reconhecimento da importância dessas áreas para o desenvolvimento econômico. A área de saúde começou a ganhar corpo em meados de 1970, no governo Ernesto Geisel. Em 1974, sob a liderança de Eduardo Kertész, o Ipea foi incumbido de redefinir os programas de alimentação e nutrição do governo federal.57 Nesse mesmo ano, a área de saúde do Ipea, por solicitação da Secretaria de Planejamento da Presidência da República (Seplan/PR), iniciou negociações com o sanitarista José Carlos Seixas, secretário-executivo do Ministério da Saúde, para elaborar um programa de extensão de cobertura de serviços básicos de saúde, em substituição à proposta inicialmente apresentada pela pasta de expandir os serviços da Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP), instituição federal vinculada àquele ministério. A revisão dos programas federais – como o de merenda escolar, do Ministério de Educação (MEC); o de distribuição de alimentos, da antiga Legião Brasileira de Assistência (LBA); e o de nutrição e saúde, do MS, entre outros – resultou em uma proposta de reformulação do I Programa Nacional de Alimentação e Nutrição – I Pronan (Brasil, 1973), dentro de uma nova lógica, integrando essas ações no II Programa Nacional de Alimentação e Nutrição – II Pronan (Brasil, 1976). O II Pronan (1975-1979) trouxe inovações, como a priorização da distribuição de alimentos básicos em detrimento dos alimentos formulados, predominantes na época, principalmente nos programas de merenda escolar e de distribuição de alimentos da LBA. O programa também expandiu a distribuição de alimentos básicos para famílias carentes, por meio do Programa de Saúde e Nutrição do MS, e, sobretudo, buscou estimular a compra de alimentos junto a pequenos produtores. Na área de saúde, para responder à solicitação do MS junto à Seplan/PR por mais recursos para expansão dos serviços em pequenas localidades, o Ipea apresentou uma proposta bem diferente da inicialmente encaminhada pelo ministério. A expansão dos 56. João Paulo dos Reis Velloso. Entrevista registrada nas p. 21-40 da publicação Ipea 40 Anos: uma trajetória voltada para o desenvolvimento (D’Araujo, Farias e Hippólito, 2005). 57. O Pronan 1973-1974 era composto por doze subprogramas, advindos de diversas estruturas de governo. Porém, devido a dificuldades de operação e irregularidades constatadas em auditorias realizadas pelo Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição – Inan, sua vigência durou somente até 1974 (Silva, 2014). TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 47 3058 políticas de saúde; o capítulo III discute a questão do normativismo e os incentivos na área da saúde; o capítulo IV apresenta a questão da demanda e da demanda em saúde; o capítulo V discorre sobre justiça social, equidade e necessidade em saúde; o capítulo VI traz um estudo empírico, aplicado ao sistema de saúde português, sobre a prestação de cuidados de saúde de acordo com as necessidades; o capítulo VII trata da questão da distribuição de recursos num sistema público de saúde, segundo os preceitos da equidade, da eficiência técnica e da eficiência distributiva; o capítulo VIII trata de incentivos fiscais e equidade no financiamento da saúde em Portugal; o capítulo IX discorre sobre instrumentos de avaliação econômica dos serviços de saúde, seus alcances e limitações; o capítulo X é dedicado à concepção econômica de custos; e o capítulo XI traz um estudo de avaliações dos custos da terapêutica anti-inflamatória no tratamento da patologia reumática. Por fim, em apêndice, o livro inclui um glossário de economia da saúde. Intitulado Economia da Saúde: conceito e contribuição para a gestão da saúde, foi organizado por profissionais do Ipea e publicado em 1995 (Piola e Vianna, 1995). Após sua terceira reimpressão, em 2002, o livro foi disponibilizado no site do Ipea. 4.4 Desenvolvimento do PES A terceira linha de atuação do Ipea para o desenvolvimento da economia da saúde no Brasil ocorreu em 2000, quando o instituto participou da formulação e condução do componente federal de cooperação técnica no âmbito da saúde entre o governo brasileiro e o DFID, do Reino Unido. O componente federal reformulado foi apresentado ao DFID como o PES (Brasil, Ipea e Reino Unido, 2002; 2007). O objetivo do projeto, como mencionado anteriormente, era disseminar o conhecimento sobre economia da saúde e suas aplicações, visando melhorar a gestão dos recursos no âmbito do SUS. Inicialmente, o relacionamento operacional do Ipea com o MS foi conduzido por Geraldo Biasoto Junior, então secretário de gestão de investimentos do ministério.81 Durante a negociação do componente federal com o DFID e os parceiros nacionais interessados em economia da saúde, a participação do Ipea foi bastante ativa, tanto na elaboração da proposta inicial quanto no memorando do projeto. O propósito do projeto ficou definido da seguinte forma: O propósito deste projeto de 5 anos é aumentar o uso das ferramentas de economia da saúde na análise, formulação e implementação de políticas que visem a redução das desigualdades do sistema de saúde brasileiro. Um dos objetivos 81. Com a criação do Desid/MS, em 2003, todo o relacionamento com o MS foi feito com seu diretor, Elias Antônio Jorge, representante daquele ministério no Comitê de Planejamento e Revisão do Projeto. TEXTO para DISCUSSÃO 48 3058 principais é que as habilidades em Economia da saúde sejam adquiridas e utilizadas pelos quadros das áreas técnicas, políticas e de gestão, em âmbito federal e estadual com o apoio das Instituições Acadêmicas (IAs) que estão dentro ou fora dos estados do projeto (Brasil, Ipea e Reino Unido, 2007, p. 114). Além de contribuir com a elaboração dos documentos básicos, o Ipea participou ativamente das articulações com as instituições nacionais que se tornariam parceiras no desenvolvimento do projeto, incluindo secretarias estaduais de saúde, especialmente da Bahia e Ceará, e instituições acadêmicas desses dois estados, bem como do Rio de Janeiro, São Paulo e Minas Gerais. Essa participação se estendeu por todo o período de execução dessa iniciativa (2001 a 2005), com o Ipea fazendo parte da sua coordenação, integrando o Comitê de Planejamento e Revisão do Projeto (CPRP) 82 e sediando a Unidade de Gestão de Projeto (UGP), gerida por Armando Martinho Bardou Raggio, ex-secretário de Saúde do Paraná e ex-presidente do Conasems. A vasta experiência de Raggio como gestor público foi essencial para o sucesso do projeto. Uma síntese dos principais resultados do PES, um dos instrumentos mais importantes para a institucionalização da economia da saúde no setor público brasileiro, é apresentada na parte 3 deste texto. 4.5 Contas de saúde Quanto à produção de estatísticas sobre gastos em saúde, o Ipea desempenhou papel fundamental no desenvolvimento do projeto Contas de Saúde do Brasil, realizado entre março de 2004 e março de 2005. Esse esforço interinstitucional envolveu um núcleo executivo composto pelo IBGE, por pesquisadores do Ipea e por duas assessoras técnicas.83 O projeto focou a análise das principais metodologias de contas de saúde, incluindo a conta-satélite da Organização das Nações Unidas (ONU) e as Contas Nacionais de Saúde da OCDE, sendo discutidos aspectos operacionais para sua implementação. Como resultado desse trabalho, os grupos Gestor e Executivo de Contas de Saúde do Brasil (Brasil, 2006a) optaram por implementar, inicialmente, a metodologia da CSS, coordenada pelo IBGE (Brasil, Ipea e Reino Unido, 2007). Assim, desde 2004, o Ipea participa ativamente das discussões metodológicas e da estimação das CSS do Brasil, cuja publicação mais recente abrange as contas de 82. A CPRP contou com participação de representante do Ipea, do DIFD e do diretor do recém-criado DES/MS, Elias Antônio Jorge. 83. Os servidores do Ipea envolvidos com o projeto foram Sérgio Francisco Piola e Luciana Mendes Santos Servo. As assessoras técnicas que colaboraram com a elaboração de estudos sobre as metodologias de contas de saúde foram Ana Cecília Faveret e Maria Angélica Borges dos Santos. TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 49 3058 saúde brasileiras do período de 2010 a 2021 (IBGE, 2024). Paralelamente ao processo de produção das CSS, o Ipea contribuiu, até abril de 2024, para o desenvolvimento e a elaboração das contas de saúde segundo a metodologia do System of Health Accounts (SHA), metodologia estimulada pela OCDE com apoio de outras organizações internacionais, como a OMS. O instituto também participou da produção das contas do SUS de 2010 a 2014 (Brasil, 2018) e das contas SHA, públicas e privadas, de 2015 a 2019 (Brasil, Fiocruz e Ipea, 2022). Atualmente, a responsabilidade pela produção das contas SHA brasileiras é do MS. No Brasil, essas duas abordagens metodológicas para elaboração das contas de saúde se complementam, proporcionando um panorama abrangente do setor, comparável internacionalmente. De um lado, as CSS, que derivam do SCN, focam os fluxos de produção, consumo e renda no setor de saúde, oferecendo uma visão macroeconômica das atividades de saúde e de sua participação na soma de todos os bens e serviços finais produzidos pelo país, ou seja, de sua participação no PIB (EC et al., 2009). Por outro lado, as contas SHA enfatizam os fluxos de financiamento do setor de saúde, permitindo análises detalhadas sobre fontes e agentes de financiamento, segundo funções de cuidados de saúde e prestadores. Voltadas para o sistema de saúde, as contas SHA oferecem uma visão detalhada dos gastos em saúde, relevantes para os tomadores de decisão no âmbito da política do setor no país (OECD, Eurostat e WHO, 2017). 4.6 Contribuição do Ipea com estudos sobre saúde Como visto anteriormente, a contribuição do Ipea com estudos sobre saúde remonta aos primeiros anos de sua fundação e se estende até os dias atuais. Ao longo desse período, o instituto tem se dedicado à produção de evidências e à prestação de assessoria governamental, visando subsidiar a tomada de decisão sobre a formulação e a implementação de políticas públicas. Mesmo em contextos políticos adversos, o Ipea tem mantido seu papel crítico em relação às ações governamentais. Por meio de suas pesquisas e assessorias, busca conectar as políticas de saúde a fatores de desenvolvimento, ressaltando que a melhoria na saúde é tanto um indutor quanto um reflexo do progresso econômico e social do país. A fim de ampliar a visibilidade das publicações do Ipea sobre saúde, as equipes dessa área e da biblioteca do instituto, em parceria com a Bireme, realizaram a indexação dessas publicações à base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde – Lilacs (Vieira e Santos, 2019). A indexação dessa produção à Lilacs, com consequente acesso via BVS, representa um avanço significativo para a ampliação da disseminação do conhecimento e da informação produzidos pelo instituto nesta área. TEXTO para DISCUSSÃO 50 3058 Como se poderia esperar de uma instituição de pesquisa aplicada, a contribuição do Ipea está fortemente centrada na discussão da política de saúde, especialmente de sua avaliação, em questões relacionadas aos gastos em saúde, financiamento do SUS, serviços de saúde e ao setor de assistência à saúde, em linha com os princípios e as diretrizes do direito à saúde no Brasil. Essa produção reflete uma preocupação constante com o financiamento insuficiente do SUS84 e com uma alocação eficaz e eficiente,85 sem se descuidar de aspectos distributivos86 dos recursos para garantia do acesso universal, igualitário e integral aos serviços e bens de saúde no país. Além disso, evidencia uma atenção especial com o desembolso direto das famílias para acesso a esses serviços87 e com as desigualdades geradas pela segmentação do sistema de saúde (SUS e saúde suplementar) e pelo gasto tributário,88 que favorece as operadoras de planos privados de saúde e a parcela da população com maior poder aquisitivo (Vieira, 2019). Durante a pandemia da covid-19, a produção em saúde do Ipea foi intensificada pelo esforço de todas as diretorias da instituição. Foram realizadas análises sobre as implicações da pandemia para a economia nacional, o mercado de trabalho e a renda domiciliar. Também se analisaram seus impactos socioeconômicos e a resposta brasileira no enfrentamento da doença e de suas consequências econômicas e sociais (Vieira e Santos, 2021). A disseminação dos estudos do Ipea na sociedade e entre agentes públicos é faci - litada pelo fato de que a maior parte dos textos é publicada em português. Além disso, considerando-se a natureza das análises, focadas em políticas e programas públicos, o tempo de publicação das pesquisas se torna um fator crucial para influenciar essas áreas. Isso explica a importância dos textos para discussão e das notas técnicas entre os produtos editoriais do instituto, uma vez que esses formatos permitem respostas mais ágeis do que os artigos acadêmicos, que, em geral, passam por processos 84. A insuficiência do financiamento público da saúde, bem como a distribuição regional dos gastos públicos, sob o aspecto da equidade em sua distribuição, tem sido objeto de acompanhamento e análise constante da área de saúde da instituição, seja por meio de estudos específicos (TDS), seja por meio do capítulo Saúde do boletim periódico Políticas Sociais: acompanhamento e análise, que, desde o ano 2000, é publicado anualmente. Por meio dessa publicação é analisada, de modo crítico, a evolução de diversos aspectos da atuação do governo federal. 85. A questão da avaliação da eficiência na área de saúde foi objeto de trabalho recente organizado por Carlos Octávio Ocké-Reis (Ocké-Reis, 2022). 86. Nessa linha, vale destacar alguns estudos sobre equidade desenvolvidos no Ipea por Medeiros (1999), Vianna et al. (2001), Nunes (2004) e Piola et al. (2013). 87. Exemplo típico dessa linha de estudos é a coletânea de estudos organizados em 2006 sobre o gasto e consumo das famílias brasileiras contemporâneas (Silveira et al., 2006). 88. Nessa linha de estudo, vale referir o trabalho de Ocké-Reis (2021), intitulado Avaliação do gasto tributário em saúde: o caso das despesas médicas do Imposto de Renda das Pessoas Físicas (IRPF). TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 51 3058 editoriais mais longos e não acompanham a urgência das decisões na esfera pública (Vieira, 2019). 5 PERSPECTIVAS Velloso (2004), primeiro presidente do Ipea, relembrou, durante a celebração dos 40 anos do instituto, que sua criação tinha o propósito de apoiar no planejamento do país a médio e longo prazo, focando em pesquisa aplicada voltada à formulação de políticas públicas e ao planejamento governamental. Ele também ressaltou que a abordagem do desenvolvimento, sob a perspectiva econômica e social, partiu da contribuição do Ipea, que defendeu a ideia de crescimento econômico com redistribuição de renda no planejamento do governo. Desde a sua fundação, o Ipea tem desempenhado um papel essencial na produção de estudos e na assessoria governamental na área da saúde e no ciclo das políticas públicas. Seu trabalho tem se concentrado no diagnóstico de problemas, no monitoramento e na avaliação de políticas e programas, essencialmente do campo da economia da saúde. O desafio atual da instituição é ampliar a disseminação desse conhecimento e promover estudos que retomem a perspectiva do planejamento de médio e longo prazos, oferecendo subsídios para a concretização de políticas estruturantes. No caso do SUS, os estudos sobre economia da saúde podem fornecer respostas críticas sobre questões como a necessidade de recursos financeiros adicionais para a redução de vazios assistenciais89 no país. Nesse sentido, o projeto Prioriza SUS busca desenvolver estudos focados no financiamento e na gestão do SUS, visando à elaboração e à recomendação de ações concretas para assegurar o acesso da população a bens e serviços de saúde de forma universal, igualitária e integral. Esse é um projeto atualmente em desenvolvimento na área de saúde do Ipea. Além disso, estudos sobre o financiamento do SUS vêm contribuindo para o debate nacional a esse respeito. Destacam-se, nesse aspecto, as análises recentes sobre a alocação de recursos federais por emendas parlamentares, especialmente aos municípios, para financiamento da atenção primária à saúde e para a atenção especializada (Piola e Vieira, 2024; Vieira, 2024). 89. O vazio assistencial refere-se à ausência de oferta de serviços de saúde em determinado espaço geográfico onde, em princípio, com base no desenho organizacional e na programação do SUS, esses serviços deveriam ser oferecidos à população. TEXTO para DISCUSSÃO 52 3058 Outra iniciativa importante é a parceria com o Conasems para o desenvolvimento de estudos sobre assistência farmacêutica, incluindo análises sobre o gasto em medicamentos, considerando-se os aspectos do pacto federativo.90 Essa cooperação conta com o apoio do Conass, e busca fortalecer a capacidade dos gestores públicos de saúde e do próprio SUS de enfrentar os desafios de financiamento e alocação de recursos. Entre as iniciativas em desenvolvimento, destaca-se o lançamento, no ano de 2023, do Beneficiômetro da Seguridade Social, 91 uma ferramenta que visa medir o impacto e a distribuição dos benefícios da seguridade social no Brasil, integrando dados sobre saúde, assistência social e previdência. Essa ferramenta permite avaliar os resultados das políticas de proteção social e de seu impacto no bem-estar da população ao longo de tempo, além de contribuir para a transparência na gestão pública. Ademais, o portal do beneficiômetro fornece informações úteis para a sociedade, pesquisadores, agentes públicos e demais interessados sobre os benefícios oferecidos pelo Estado na área de seguridade social. A colaboração entre as diversas áreas do Ipea tem gerado também projetos importantes, como o Projeto Acesso a Oportunidades,92 que traz estimativas detalhadas de acesso a postos de trabalho, serviços de saúde, educação e proteção social, por meio de diferentes modos de transporte, para as maiores cidades do Brasil. O estudo utiliza indicadores variados para mensurar as condições de acessibilidade urbana, desagregadas por grupos socioeconômicos e com alta resolução espacial, permitindo uma compreensão mais ampla das desigualdades no acesso aos serviços essenciais, inclusive os de saúde. Essas iniciativas são fundamentais para o avanço das políticas públicas, garantindo que o planejamento de médio e longo prazo continue a ser uma prioridade e a contribuir para a construção de um sistema de saúde mais eficiente e inclusivo, capaz de responder aos desafios econômicos e sociais do Brasil. REFERÊNCIAS ABRES – ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ECONOMIA DA SAÚDE. In: WORKSHOP INTERNACIONAL DE ECONOMIA DA SAÚDE, 1., 1989, Brasília. Atas [...]. Brasília: Ipea, 1989. Disponível em: https://repositorio.ipea.gov.br/handle/11058/14873. 90. Ver: https://repositorio.ipea.gov.br/handle/11058/13634. 91. Ver: https://www.ipea.gov.br/portal/beneficiometro. 92. Ver: https://www.ipea.gov.br/acessooportunidades/. TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 53 3058 ALVES, R. Filosofia da ciência: introdução ao jogo e a suas regras. 19. ed. São Paulo: Edições Loyola, 2015. ANDRADE, E. I. G.; ACURCIO, F. A.; CHERCHIGLIA, M. L. 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Ipea – Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada EDITORIAL Coordenação Aeromilson Trajano de Mesquita Assistentes da Coordenação Rafael Augusto Ferreira Cardoso Samuel Elias de Souza Supervisão Ana Clara Escórcio Xavier Everson da Silva Moura Revisão Alice Souza Lopes Amanda Ramos Marques Honorio Barbara de Castro Cláudio Passos de Oliveira Clícia Silveira Rodrigues Denise Pimenta de Oliveira Nayane Santos Rodrigues Olavo Mesquita de Carvalho Reginaldo da Silva Domingos Susana Sousa Brito Yally Schayany Tavares Teixeira Jennyfer Alves de Carvalho (estagiária) Katarinne Fabrizzi Maciel do Couto (estagiária) Editoração Anderson Silva Reis Augusto Lopes dos Santos Borges Cristiano Ferreira de Araújo Daniel Alves Tavares Danielle de Oliveira Ayres Leonardo Hideki Higa Vanessa Vieira Capa Aline Cristine Torres da Silva Martins Projeto Gráfico Aline Cristine Torres da Silva Martins The manuscripts in languages other than Portuguese published herein have not been proofread. Ipea – Brasília Setor de Edifícios Públicos Sul 702/902, Bloco C Centro Empresarial Brasília 50, Torre B CEP: 70390-025, Asa Sul, Brasília-DF TEXTO para DISCUSSÃO Missão do Ipea Qualificar a tomada de decisão do Estado e o debatepúblico.