Aktuelle Probleme der Gesundheitspolitik in der BRD

Lampe , Heinz (Ed.) Book Ak uelle P obleme de Gesundhei spoli ik in de BRD Sch i en des Ve eins ü Socialpoli ik, No. 82 P o ided in Coope a ion wi h: Ve ein ü Socialpoli ik / Ge man Economic Associa ion Sugges ed Ci a ion: Lampe , Heinz (Ed.) (1975) : Ak uelle P obleme de Gesundhei spoli ik in de BRD, Sch i en des Ve eins ü Socialpoli ik, No. 82, ISBN 978-3-428-43464-0, Duncke & Humblo , Be lin, h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 This Ve sion is a ailable a : h ps://hdl.handle.ne /10419/285489 S anda d-Nu zungsbedingungen: Die Dokumen e au EconS o dü en zu eigenen wissenscha lichen Zwecken und zum P i a geb auch gespeiche und kopie we den. Sie dü en die Dokumen e nich ü ö en liche ode komme zielle Zwecke e iel äl igen, ö en lich auss ellen, ö en lich zugänglich machen, e eiben ode ande wei ig nu zen. 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Im Mi elpunk diese Diskussionen s anden e s ens sozio- logische Aspek e de K ankhei , zwei ens die A z hono a e und ih e Re- o m und d i ens die K ankenhaus inanzie ung. De Au gabe, soziologische Aspek e de Phänomene "K ankhei " und "Gesundhei " zu e deu lichen, ha sich dankenswe e weise An on Bu gha d un e zogen. In seinem Re e a "Die K ankhei als soziolo- gisches Phänomen" ha e die Inhal e de Beg i e "K ankhei " und "Ge- sundhei " aus medizinische , sozialpoli ische und ech liche Sich ana- lysie , KI'ankhei als soziales Phänomen, d. h. in ih e Ve hal ens- und Umwel beding hei , da ges ell , einen übe blick übe In e p e a ionen de K ankhei als Anomie, d. h. als sozial disk iminie e Abweichungen on de No m, gegeben, k ankhei sbeding e Rollen wie -die des Pa ien en, des A z es und des K ankenhauspe sonals du chleuch e und schließlich K ankhei auch als Gewinnchance behandel . Eine de heikels en F agen des Gesundhei swesens in de Bundes e- publik, die ebenso wie de P oblemk eis de A zneimi elmä k e nich länge eine a ionalen, um assenden ökonomischen Analyse en zogen bleiben soll e, ha sich Ingol Me ze in seinem ma e ial eichen Au sa z "P obleme de Ä z ehono ie ung und ih e Re o m" angenommen. Me ze zeig zunächs wesen liche Bes immungs ak o en des ä z lichen Einkom- mens au , e gleich die Einkommen de niede gelassenen Ä z e mi denen ande e E we bs ä ige und geh nach eine Analyse de U sachen hohe ä z liche Einkommen au beach enswe e Möglichkei en zu Dämp ung des P eisans iegs ü ä z liche Leis ungen ein. Theo Thiemeye ha das 1972 e abschiede e K ankenhaus inanzie- ungsgese z zum Anlaß genommen, um g undsä zliche F agen de K an- kenhaus inanzie ung zu un e suchen. E e such in seine Analyse u. a. Gesich spunk e ü eine "op imale" Finanzie ung de K ankenhäuse zu gewinnen. E ag insbesonde e nach dem Ein luß de Finanzie ungs- e ah en au die Nach age nach und au das Angebo an K ankenhaus- leis ungen und behandel e eilungspoli ische Aspek e al e na i e Fi- OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 6 Vo wo nanzie ungs e ah en. Angesich s de anhal enden "Kos enexplosion" im Gesundhei swesen de Bundes epublik komm de A bei on Thie- meye hohe Ak uali ä zu. Es is mi eine angenehme P lich , den Au o en ü ih e Ausa bei un- gen im Namen alle Mi gliede des Ausschusses zu danken. He n Die ich Schönwi z, wiss. Assis en am Ins i u ü Volkswi scha sleh e an de Uni e si ä Augsbu g, danke ich im Namen des Ausschusses ü Sozialpoli ik ü seine Hil e bei de He ausgabe diese Sch i . Heinz Lampe , Augsbu g OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 Inhal s e zeichnis Die K ankhei als soziologisches Phänomen Von An on Bu gha d , Wien ..... . ........... .. .............. .. ..... . .. 9 P obleme de Ä z ehono ie ung und ih e Re o m Von Ingol Me ze, Müns e ............................................ 29 K ankenhaus nanzie ung Von Theo Thiemeye , Bochum 95 OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 14 An on Bu gha d ika ion) und au diese Weise den wah scheinlichen Zusammenhang zwischen einem als schädigend angesehenen E eignis und de einge- e enen gesundhei lichen Schädigung es . -Die ko espondie ende Rech sp echung geh dagegen on eine ha - ungsbeg ündenden Kausali ä aus und un e such diese o mell bzw. om P inzip he nich medizinisch, sonde n ju is isch-no ma i . Da- bei kann es u. U. zu einem Kon lik zwischen den beiden De ini ionen kommen, on denen die zwei ange üh e mi wi scha lichen (mak o- ökonomischen) Folgewi kungen e bunden is , o allem, wenn die Rech sp echung sich on de medizinischen Diagnose öllig lös und z. B. eine medizinisch es ges ell e Nich -K ankhei (Schwange scha ) als K ankhei e klä ; und umgekeh . 2. Beding e K ankhei en im Sinn de Sozial e siche ung 2.1 Kö pe liche Mängel In manchen Regionen gewinnen im Sinn on gesellscha lichen Vo s ellungen es ges ell e kö pe liche Mängel den Cha ak e eine k ankhei sähnlichen Anomie und we den beding auch in Ve siche ungs- schu z genommen (kosme ische Ope a ionen bei A bei nehme n im Ve - kau sdiens ). 2.2 Das Lebensal e als K ankhei Das Al -We den im Sinn eine Annähe ung des du chschni lichen Lebensal e s an dessen biologisch e kennba en Pla ond is heu e zu eine allgemeinen Chance de Menschen in sog. zi ilisie en Regionen gewo den. Die Ta sache, daß eine ela i hohe Quo e de Popula ion "al " (z. B. im Sinn de Bes immungen ü den Beginn des no malen Ren enbezuges) is , ha dazu ge üh , daß die Al e s-E scheinungen, o allem in Fo m on ch onischen E k ankungen, zu eine Massen-E schei- nung gewo den sind. Die En wicklung de al e sbeding en Ve schleiß- e k ankungen ko elie jeden alls posi i mi dem Ans ieg de du ch- schni lichen Lebense wa ung und e höh die K ankhei s equenz de jeweiligen Popula ion14• Das Al -Sein an sich is jedoch keine K ankhei , sonde n e wa nach den Vo s ellungen de Ge ia ie eine nega i e Abweichung des Gesund- hei szus andes on al en Menschen gegenübe dem Gesundhei szus and on Nich -Al en, welche de Cha ak e eine Quasik ankhei beigemes- sen wi d. Viel ach bes eh auch eine sys emimmanen e In e dependenz zwischen einem (hohen) Al e und de sozialen Exklusion, die übe Re- g ession und eine nich sel en egozen ische Ve engung des Gesich s el- U F. Naschold, Kassenä z e und K anken e siche ung, F eibu g 1967, S. 41. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 Die K ankhei als soziologisches Phänomen 15 des u. U. bis zu eine k ankhei s beg ündenden sozialen Liquida ion üh en kann. 3. De Tod in de Zi ilisa ion 3.1 De Tod als soziale S ö ak o In de sog. mode nen Gesellscha ha das S e ben als Folge eine E - k ankung zuweilen einen Nullcha ak e l5 ; es is om S andpunk de o allem an ih e ökonomischen und biologischen Rep oduk ion o ien ie - en Gesellscha ü iele ein s ö endes In e mezzo, das man aus de Ö en lichkei zu e d ängen such . Nu 5 % on un e such en Kinde n we den om Tod eines ihnen nahes ehenden Menschen be o en, da das S e ben in de Phase de Nu -P imä -Sozialisa ion noch keinen angemes- senen O ha 8• In jenen Zonen, in denen die Mo ali ä s a e s a k ge- sunken is und de Kon ak zwischen de Gene a ion de Al en und den ande en Gene a ionen sich s a k e inge ha , wi d de S e bende zu eine sozialma ginalen Figu , zu eine Un-Pe son, die man nu deswe- gen noch wie einen K anken behandel , weil dies Kon en ionen (de "Angehö igen olle") en sp ich . "Bes en alls" wi d ihm ein Rech ·au S e ben nach seinem Willen zuges anden: les yeux ou e s (d'A agon)17. Im Rahmen eines En unk ionalisie ungsp ozesses de Familie gib diese iel ach den S e benden selbs an Ins i u ionen ab, die im Au ag de Gesellscha unpe sönliche "S e behil e" leis en. Lediglich in Bes a - ungs i en wi d noch angedeu e , daß de zu "Ve abschiedende" im Sinn on Kon inui ä s o s ellungen ( ühe : Geschlech e olge) in eine so- zialen Beziehung zu ("hin e bliebenen") Gesellscha ges anden ha e. 3.2 Eu hanasie Wenn eine Gesellscha du ch ih e gese zgebenden O gane die Ansich e i , daß Leben ab einem bes imm en S adium eine K ankhei nich meh ein (zu schü zendes) Rech sgu , sonde n "lebensunwe " is , ges a - e sie en wede -das S e ben-Lassen in de A , daß de Ablau de K ankhei bis zum Ableben nich e zöge , sonde n u. U. beschleunig wi d, wenn sie nich soga -ä z liche Maßnahmen legi imie , die bei Vo handensein eine en - sp echenden K ankhei sdiagnose ode eine d as ischen sozialen Ano- mie bewuß au die Tö ung eines Indi iduums zielen. G aduell kaum 15 J. Sieg is , a.a.O., S. 152. 16 Aloys Hahn, zi . bei G. S ie e , gl. Fußn. 19. 17 s. R. Ga audy, Su le d oi a la mo . In: Le Figa o, Pa is, om 9. 7. 1974, S.8. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 16 An on Bu gha d on de ä z lich-bewuß en Tö ung in Einzel ällen un e schieden sind die nach dem Wel k ieg II scheinba lediglich un e poli ischen und nich (wie man mi Rech e mu en konn e) un e humani ä en Ge- sich spunk en e u eil en Ve suche am lebenden Menschen: Nach "So ie Weekly"18 schläg ein D . Vladimi Demiko (Expe imen al- chi u g) o , bes imm e menschliche O gane ü die T ansplan a ions- chi u gie in bewuß losen Menschen, de en Kö pe noch no mal unk- ionie , zu speiche n. De als "Bank" dienende "Noch-Lebende" hä e die Au gabe, ü D i e ihm "au gep lanz e" O gane ab u be ei zu konse ie en. - In diesem Zusammenhang wi d auch die Hypo hese eines "Rech es au den eigenen Tod", hin e de handg ei liche, au eine Minimie ung on K ankhei skos en (im wei es en Sinn) zielende In en ionen s e- hen, e ö e , ebenso die F age, ob es human is , S e bende als "Vi al- konse en" in einem Zus and zu s abilisie en, den man kaum noch als Leben kennzeichnen kann l9 • 11. Die K ankhei als soziales Phänomen 1. Epidemiologie Mi els de Epidemiologie als eine Leh e on de Beziehung zwischen eine K ankhei und de Umwel on E k ank en (Humanökologie)20 wi d e such , die Häu igkei bzw. die Ve b ei ung on K ankhei en au die Abhängigkei on soziokul u ellen Va iablen zu ückzu üh en. Vo allem is die Behandlungsneigung de E k ank en und ih e Ange- hö igen e kennba eine soziale Va iable, bedeu e doch das K ank-Sein in ielen sozialen Sys emen ode Subsys emen einen P es ige e lus ode ei- nen P es igegewinn des E k ank en. Die E kenn nisse de Epidemiologie machen o enkundig, daß die K ankhei en nich allein endogen, sonde n u. a. auch du ch exogene, im jeweils ele an en Milieu lokalisie e Fak- o en mi bes imm sind. Die auch im Sinn eine A K ankhei sgeog a- phieangeleg e Epidemiologie e mag u. a. das En s ehen on bes imm en K ankhei en au lokal angesiedel e Va iable zu ückzu üh en, e wa au eine un e p opo ional ,ge inge Ä z edich e, wie dies bei eine Un e - suchung übe die egionale Ve b ei ung de Vi ushepa i is es ges ell wu de 21 . 18 Wgg. bei Th. Roszak, Gegenkul u , München 1973, S. 402. 19 G. S ie e , s e ben und Tod im Bewuß sein de Gegenwa . In: He de - ko espondenz 11/1973. 20 M. P lanz, Sozialkul u elle, epidemiologische und ökologische Aspek e de K ankhei . In: De K anke in de mode nen Gesellscha (H sg. A. Mi - sche lich), Köln -Be lin 1967, S. 369. 21 O. Ha l, Zu Epidemiologie de Vi ushepa i is. In: Os e . Ä z ezei ung, Wien 2111973, S. 129 . OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 Die K ankhei als soziologisches Phänomen 17 2. Medizinsoziologie22 Die Medizinsoziologie un e such sowohl ,die K ankhei en, insowei sie die Folgen gesellscha liche Ein lüsse sind, als auch die Reak ionen de Gesellscha au K ankhei en. Im hesonde en is die Medizinsoziologie mi dem S udium de K ank- hei als einem Sys em on sozial eingebundenen Ve hal ensweisen be- aß ,die sich e wa in Fo m on spezi ischen, sys emangemessenen Rollen de K anken und de Ä z e e kennen lassen. Gleichzei ig we den auch die ko espondie enden Ins i u ionen un e such . Un e Ve wendung soziologische Beg i shypo hesenis man bemüh ,aus dem Ve hal en de ypischen Ak o en im K ankhei sbe eich als dem ele an en sozialen Feld (K anke, Ä z e, P legepe sonal) quasigese zliche Abläu e he auszu- lesen. Zu Siche ung de T anspa enz ih es Un e suchungs eldes muß die Medizinsoziologie zuweilen soziolinguis ische (seman ische) pilo s udies o nehmen, um bei Be agungen im Zusammenhang mi K ankhei ssi- ua ionen die Bedeu ung on Schlüsselbeg i en in einem na ü lichen Sp achmilieu zu e ah en 23• 3. Die soziologischen Aspek e de K ankhei 3.1 K ankhei als kollek i es Ve hal en Nach soziologischem Ve s ändnis is das K ank-Sein, insowei es om sozialen Milieu mi bes imm is , sowohl ein kollek i es als auch ein in- e dependen es Ve hal en in einem sozialen Feld. Du ch die o sch ei ende Psychologisie ung de K ankhei smodelle und das dadu ch gewonnene Ve s ändnis ü psychia ische und psycho- soma ischeE k ankungen sind die bishe igen Modelle im Sinn eine mul i ak o iellen Beg ündung on E k ankungen e wei e wo den. K ankhei als ein Subsys em des To alsys ems "Gesellscha " is on ,die- sem kode e minie , ebenso wie Wandlungen de Gesellscha - o allem sowei sie in de A eines Quan ensp unges den Cha ak e eine Mu a ion haben - zu Wandlungen de Mo phologie de K ankhei en (de Diagnosen) üh en 24 • Das jeweilige soziale We sys em und das ge- gebene, 'allgemeine kogni i beg ünde e Sach-Wissen hes immen abe 22 R. S aus, zi . bei J. J. Rohde, Soziologie des K ankenhauses, S u ga 1974, S. 21; J. Sieg is , a.a.O., S. 6. 23 L. . Fe be , Mach A bei k ank? In: A bei und Leis ung 26, 10/1972, S. 257 . U H. Baie , Die Wi klichkei de Indus iegesellscha als K ankhei s ak o . In: De K anke in de mode nen Gesellscha , S. 44. 2 Sch i en d. Ve eIns . Soclalpoll lk 82 OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 18 An on Bu gha d nich nu die K ankhei {die Diagnose), sonde n auch den sozialen Rang des K anken und dessen spezi ische Rolle in seinem sozialen Milieu. Was ein medizinisch ele an es Phänomen is , häng dahe on kul- u de e minie en De ini ionen ab 25• Aus diesem G und sind K ankhei und Gesundhei , o allem sowei es sich um den Raum zwischen ihnen und seine beg i liche E assung handel (Kaum-Gesundhei , Noch- K ankhei ), jeweils auch aus dem sozialen Kon ex he aus de inie . K ankhei wi d dahe in Beziehungen zu ande en K ankhei en und zum Zus and on Gesunden im gegebenen sozialen Sys em e s anden. Eine in e enie ende Va iable sind noch die jeweiligen und o höchs pe - sönliche In e essen e deckenden Ideologien 26, die u. a. K ankhei sdia- gnosen un e d ücken ode zu einkommens ö de nden K ankhei ssimu- la ionen üh en. 3.2 Gegens and de medizin-soziologischen Analyse Einzelne Gegens ände de medizin-soziologischen Analyse sind -die K anken selbs , agg egie nach Schich en und da on ausgehend, daß diese eine spezi ische Gesundhei sau assung haben, welche die ihnen jeweils angemessene Modalpe sönlichkei (den Du chschni s- ypus) wide spiegel 27 • -Gleichzei ig we den auch jene gesellscha lichen Funk ionä e, welche ex o o und au G und ih e achlichen Kompe enz mi de Heilung ode de Milde ung on K ankhei en be aß sind (Ä z e) zum Gegen- s and de soziologischen Un e suchung gemach , einschließlich (und in einem wachsenden Um ang) die Ins i u ion des K ankenhauses. -Schließlich is die Soziologie auch (e wa im Rahmen de A bei s- und de Be iebssoziologie) mi jenen Fak o en be aß , die in de A bei s- und Lebenssi ua ion de mode nen E we bsbe iebe angeleg sind und au die E we bs ä igen alle Ränge in eine je Posi ions ang e schiedenen Weise de a einwi ken, daß K ankhei en en s ehen. Die Disziplinie ungszwänge des a bei s eiligen P ozesses, ebenso abe die Si ua ion au dem ele an en Teila bei sma k , inden ih en Re- lex jedoch nich allein in K ankhei se scheinungen und in ih e ak- o ele an en Aus o mung, sonde n auch in k ankhei sneu alen Ab- senzzi e n, wie z. B. in K ankhei ss imula ionen (s. Absen ismus). 25 P. K. Manning I H. Fab ega, The Expe ience o Sel and Body. In: Pheno- menological Sociology (H sg. G. Psa has), New Yo k -London - Sidney- To on o 1973, S. 260. 26 M. P lanz, Medizinsoziologie. In: Hb de empi ischen Sozial o schung, S u ga 1969, S. 1127. 27 E. Du kheim, Regeln de soziologischen Me hode, Neuwied -Be lin 1964, S.148. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 Die K ankhei als soziologisches Phänomen 19 3.3 Soziosoma ik on K ankhei en Die Mo phologie on K ankhei en zeig , daß man iel ach auch on eine Soziosoma ik de selben sp echen kann. Das gil e wa ü Ko ona - e k ankungen. Gesellscha liche P ozesse we den in die A ek - und Denks uk u en de Menschen au genommen und z. B. im Choles e in- spiegel angezeig , de bes imm e Reizsi ua ionen in den Menschen wide - spiegel , u. a. alls diese das Ge ühl jene psychischen Enge haben, wie sie die sog. Massengesellscha , de S aßen e keh und die A bei so - ganisa ion p oduzie en. Im Rahmen eine ökologisch o ien ie en Un e - suchung kann man jeden alls unschwe Wechselbeziehungen z. B. zwi- schen den Geis esk ankhei en und gesellscha lichen K i e ien es s el- len 28• 4. Bedeu ungs e lage ung on K ankhei s ak o en Die K ankhei s ak o en ände n sich als Folge de Wandlungen jene sozialen Bedingungen, in denen K ankhei su sachen angeleg sind. 4.1 Konsumchancen Du ch ·die Anhebung de mone ä bes imm en Konsumchancen sind bes imm e Mangelk ankhei en wei gehend e schwunden und gegen- gIeich K ankhei en en s anden ode in ensi ie wo den, welche die Fol- ge eines inadäqua hohen Konsums sind (s. Wohl ah sk ankhei en). 4.2 Ökologische Si ua ion Die U banisie ung und de Abbau de E holungslandscha en haben zu eine Ände ung de Fak o en de Mo bidi ä ge üh , die nunmeh e s ä k z. B. in de Ve keh sdich e bzw. in de Lage des Wohn aumes angeleg sind. 4.3 Ka ie is ische Zwänge Im Rahmen eine En kö pe lichung de E we bsa bei is es zu eine Sublima ion de A bei szwänge gekommen, ebenso zu einem S ain in ka ie is isch o ganisie en Be ieben, de je nach Au s iegsneigung e - schieden s a k is . Die En emdung im Be ieb bzw. das Fehlen eine e gonomischen O ganisa ion im A bei sp ozeß haben übe dies K ank- hei en en s ehen lassen, die gegenübe dem A bei seinkommen und dem physischen A bei szwang neu al sind. Auch de übe gang on ex ensi- e A bei szei (48-S undenwoche) zu in ensi e ha (un e mu e ) iel- ach den Cha ak e eine K ankhei s a iablen. 28 s. eh. Du anca el, La sociologie des maladies men ales. In: Cu en Sociology, 2/1968, S. 23 . 2" OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 20 An on Bu gha d 4.4 Wohl ah sk ankhei en Viele K ankhei en sind Anzeige on Wohl ah se ek en wie z. B. E k ankungen, die eine Folge des unangemessen hohen Konsums on "Genuß"-Gü e n (Alkohol, Niko in, Fe abusus) sind. Wäh end zwischen den beiden Wel k iegen z. B. Hype onien, Diabe es und Gich ode ko ona e He ze k ankungen sel en wa en (Si ua ion de wi scha - lichen Dep ession), s ieg nach dem zwei en Wel k ieg u. a. de Risiko- ak o ü He zin a k e s a k an, wobei zu beach en is , daß e wa zwei Risiko ak o en das K ankhei s isiko nich e doppeln, sonde n be ei s po enzie en 29• In de BRD wi d ab de Wäh ungs e o m ein "explosions- a ige " Ans ieg on la en en In a k anlagen es ges ell SO. Vo allem die mi dem Niko inkonsum zusammenhängenden K ankhei en s eigen in einem bedenklichen und wei gehend an den Einkommensans ieg ge- bundenen Um ang. Je 100000 Lebende gleichen Al e s und Geschlech s ha es in Ös e eich zwischen 1957 und 1972 einen Zuwachs an B onchus- ka zinomen on 36,4 au 42,5 gegeben, wei gehend eine Folge des Ziga e en e b auches, de in Ös e eich on 1923 au 1973 on 100 au 428 Punk e s iegS1• 4.5 Schich a bei - Zei budge Eine besonde s k ankhei san ällige G uppe sind die Schich a bei e , die z. B. ach mal häu ige als die ande en A bei e , welche in no male Tagesa bei szei beschä ig sind, an Magengeschwü en leiden32, ganz abgesehen da on, daß das Familienleben de Schich a bei e ela i s a k ge äh de is (+ 80 % meh Scheidungen, ela i s ä ke e K imi- nali ä un e den Kinde n: + 50 O o), ein Ums and, de au K ankhei en e s ä kend wi k , wenn nich selbs wiede K ankhei en he o u . III. Die K ankhei -als Anomie e s anden 1. K ankhei als Di e enz zwischen 8011- und Is -Ve hal en Die In e p e a ion und beg i liche Fassung eines Phänomens als K ankhei is eine F age des "Da ums" bzw. des sozialen O es. Die Rela i ie ung des K ankhei sbeg i es zeig sich o allem, sobald das K anksein als eine nega i e De ia ion sozial disk iminie wi d. 29 A. R. Cou o / H. Mensen, In a k ge äh dung und Umwel , Re e a e, 1971, wgg. bei LV A Hanno e . 30 H. Mensen, Psychologische und soziologische Aspek e de Rehabili a ion on Sozial e siche en mi He zin a k . In: Deu sche Ren en e siche ung, 2/1972, S. 1U. 31 Rauchen und Gesundhei in Ös e eich, h sg. om Ins i u ü Gesund- hei swesen. In: Re iew 2/1974, S. 20 . 32 ÖGB-Nach ich endiens , Wien N . 1730 om 30. 5.1974, S. 5. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 Die K ankhei als soziologisches Phänomen 21 Wenn on K ankhei als De ia ion bzw. als Anomie die Rede is , muß eilich o he es ges ell we den, was gleichsam die No m (das Soll) is , on de die De ia ion jeweils abgelesen wi d. De hypo he ische Sollzus and is im allgemeinen die (eine) sozial e wünsch e Gesundhei , aus de en Vo handensein man (d. h. das jeweils ele an e Milieu) schließen kann, daß das Indi iduum seine Funk ion im Rahmen des gesellscha lichen Ve so gungsp ozesses zu e üllen e - mag, zumindes abe keine unangemessenen sozialen Kos en e u sach . Du kheim und US-ame ikanische Psychologen33 haben die Abweichung on eine No m zu eigen lichen Na u de K ankhei e klä . Die Abweichung, d. h. das En s ehen de K ankhei selbs , kann om K an- ken e schulde sein ode nich . Is ein Ve schulden e kennba , en s eh die ma ginale Ve hal ens igu gleichsam eines "Tä e -Pa ien en". Die K ankhei wi d zu einem mo alischen P oblem, das eine A soziales S a e ah en s imulie 34• Das is o allem dann de Fall, wenn es sich um eine übe agba e (ans eckende) K ankhei handel , du ch wel- che es zu einem gewich igen sozialen Schaden und zu eine Kö pe e - le zung on "Unschuldigen" kommen kann. Als "aussä zig" e klä e K ankhei en üh en zu eine nega i en sozialen Exklusion de K anken, die in ielen Kul u be eichen insgesam eine Fo m on Nich -Gesellscha sind, und zum e wähn en sozialen Tod, de auch meis den physischen zu Folge ha , e u eil we den. 2. Behandlungsbedü ige psychisch Ges ö e -soziale In e p e a ion Bei E mi lung de U sachen on K ankhei en bes and lange Zei eine Fixie ung au biologis isch-soma isie ende Aspek e. Die sozialen Pa a- me e wu den e nachlässig . Diese Ums and zeig e sich auch bei den Geis esk ankhei en. Die Geis esk anken sind heu e inne halb de Medizinsoziologie ein besonde es P oblem, weil in nich wenigen sozialen Sys emen (die keineswegs als "p imi i " in den S and kul u elle "Unschuld" e se z we den können) die K anken wie K iminelle behandel we den 35• Kenn- zeichnend ü die men ali ä smäßig beg ünde e Behandlung on Geis es- k anken is , daß man iel ach e such , sie zu bewegen, sich o weg so zu e hal en wie eben Geis esk anke, also diagnosekon o m zu handeln. In diesem Fall is es zu eine A P ägung, zu eine ü den Einzel all 33 M. Foucaul , Psychologie de Geis esk ankhei , F ank u /M. 1968, S. 97. 34 H. See, Die Gesellscha und ih e K anken, Reinbek bei Hambu g 1973, S.37. 35 Go mann, zi . bei A. Ryan, The Philosophy o he Social Sciences, New Yo k 1970, S. 239. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 22 An on Bu gha d i e e siblen Sozialisa ion de behandelnden Ä z e gekommen, welche die on ihnen p ak izie e s e eo ype Beu eilung des "Falles" als eine a bei smäßige En las ung emp inden. Die einmal ges ell e Diagnose kann u. U. den Cha ak e eine sich selbs e üllenden P ognose haben: Ein K anke wi d gezwungen, sich an das Diagnose-Soll anzupassen und kann in Einzel ällen dadu ch psychisch zusä zlich geschädig we den, daß e sich an das Soll-Ve hal en de Diagnose anzupassen such und die Ve hal ensweisen de Diagnose, gleichsam un e Au gabe seine Iden i ä , e inne lich . Bei Geis esk anken is ü die Gesellscha iel ach nich die K ank- hei als solche sich ba , sonde n kann im Sinn on Black-box-Modellen nu an de Wi kung e kann we den; sie s igma isie den K anken o weg nega i . Die Gesellscha will sich in dem K anken nich selbs e kennen 36 ; sein Ve hal en schein ih biza und un e s ändlich 37 • Da- he de Ve such, Geis esk anke auch dann zu in e nie en, d. h. im "auße sozialen" Raum zu isolie en, wenn dies aus medizinischen (bzw. aus Siche hei s-) G ünden nich e o de lich wä e, e wa, weil man da on ausgeh , daß die K ankhei sschäden g öße sein können als dies an den O ganen sich ba is 38 (= soziale Eu hanasie). 3. Behinde e In de BRD sind mindes ens e wa 7 O o de Bewohne de G uppe de kö pe lich und geis ig Behinde en zuzu echnen. Ein G oß eil de Be- hinde en, zu denen auch die Geis esk anken ge echne we den, ha ü die gegenwä ige E weI1bsgesellscha die Quali ä on Sozialpassi en, sowei sie nich du ch Maßnahmen de Rehabili a ion beding ü den E we bsp ozeß geeigne gemach und au sog. geschü z en A bei splä - zen un e geb ach we den können. IV. K ankhei sbes imm e Rollen 1. K anken olle 1.1 RoZlenbedü nis Meis haben die K anken das Bedü nis nach Zuweisung eine K an- ken olle, die ihnen jedoch zuweilen om Milieu e weige wi d. 36 S. M. Foucaul , a.a.O., S. 104. 37 M. G un , Psychische E k ankungen. In: Kölne Z. . Soziologie und Sozialpsychologie, Köln -Opladen 2/1973, S. 261. 38 s. P. R. Ho s ä e , Indi iduum und Gesellscha , F ank u -Basel -Wien 1972, S. 37. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 Die K ankhei als soziologisches Phänomen 23 1.2 Rollenzuweisung Die Gesellscha weis im allgemeinen den Indi iduen spezi ische Rol- len bzw. ein adäqua es Rollen e hal en nich nu au G und ih e Ak i posi ionen und/ode als Folge eines demons a i en und Posi ions- änge subs i uie enden Ve hal ens zu, sonde n auch, sobald sie au die Nullposi ion on Sozialpassi en absinken. Die Rollenzuweisung an K anke sei ens de Gesellscha e olg in O ien ie ung an eine achlich-kompe en en Diagnose ode au G und eine sozialen Bewe ung. De elemen a e Bes immungsg und ü die Rollenzuweisung is die publik gewo dene Un ähigkei eines K anken, seine bishe ige Gesunden olle als Sozialak i e zu spielen und die K ank- hei du ch eigenes Ve hal en in ku ze Zei zu besei igen39• Dahe haben en sp echend u ili a is ischen Axiomen o allem A bei sun ähige, sog. Schwe k anke, eine K anken olle zu spielen. Die bishe ige soziale Pa i- zipa ion wi d als annulie angesehen. 1.3 Inhal de K anken olle De Inhal de (auch) e le nba en und schich spezi isch (Al e s-Bil- dungs-Einkommens schich e) ausgespiel en K anken olle is di e en und wei gehend sozialkul u ell bes imm : - Das Soll e hal en des K anken is dadu ch beg ünde , daß e on seinen bishe igen sozialen Ve p lich ungen dispensie is . Gegengleich zu En p lich ung e lie de K anke die an die P lich e üllung ge- bunden gewesenen Rech e (z. B. soziale be u s ele an e Ane kennung, Teile des Lohnes, Au s iegschancen). "K ankhei bedeu e übe dies meis auch Abhängigkei "40. -Die pa ielle und sachlich wei gehend un e meidba e En -Rech ung zwing dem K anken ein sozial-passi es Ve hal en au ; e muß sein Ansp uchsni eau eduzie en, sowei es on (e wa mone ä en) Beloh- nungsho nungen bes imm is . - Zu K anken olle gehö auch, daß de Rollen äge sich e kennba zu bemühen ha , gesund zu we den, da K anksein sozial une wünsch is 41 . Dahe kann om K anken auch Geho sam gegenübe jenen Pe sonen ge o de we den, die seine Gesundhei wiede he s ellen können. 39 T. Pa sons, De ini ion on K ankhei und Gesundhei . In: De K anke in de mode nen Gesellscha , S. 71. 40 Zu Re o m des Gesundhei swesens, Sch i en eihe des Ma bu ge Bun- des, Bd. 6, S u ga 1974, S. 13. 41 M. P lanz, Medizinsoziologie, S. 1129. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 30 Ingol Me ze 1. Die P eise ü ä z liche Leis ungen e üllen die Funk ion eine S eue ung des Angebo s an ä z lichen Leis ungen unzu eichend, da ein zu ge inges Angebo nich e höh bzw. ein übe angebo nich ab- gebau wi d. 2. Die sich aus dem Ma k p ozeß e gebenden P eise ü ä z liche Lei- s ungen üh en im Ve gleich zu ande en E wel'bs ä igen zu unan- gemessen hohen ode unangemessen nied igen Einkommen. T i eine diese beiden Fälle zu, so e schein en wede aus ökono- mischen ode aus gesellscha spoli ischen G ünden eine Ein lußnahme au die P eisbildung au dem Ma k ü ä z liche Leis ungen e o de lich. Im e s en Fall wä e zu un e suchen, ob und wie du ch eine Ve ände- ung des P eisni eaus und/ode de P eiss uk u sowie eines Abbaus on Ma k un ollkommenhei en (ge inge Ma k anspa enz, Exis enz on Monopolposi ionen, besch änk e Ma k zugang) eine besse e S eue- ung des Angebo s an ä z lichen Leis ungen e eich we den kann. Zwa wi d häu ig behaup e , daß die P eise ü ä z liche Leis ungen keinen Ein luß au die Höhe und die S uk u des ä z lichen Leis ungs- angebo s haben, da die Einkommenschancen ü die En scheidung, A z zu we den, ohne Bedeu ung und auch die in den Gebüh eno dnungen ausgewiesenen P eise den meis en Ä z en unbekann seien. Ob dies a - sächlich de Fall is , die P eise also als S eue ungselemen e sagen müssen, wi d jedoch e s dann es zus ellen sein, wenn die P eise im Hinblick au bes imm e Ziel o s ellungen (Angebo ss eue ung) ausge- s al e sind. Von o nhe ein is jedoch kaum zu e wa en, daß Ä z e sich hinsich lich ih e Einkommensen scheidungen ande s e hal en als ande e Wi scha ssubjek e, insbesonde e eibe u lich ä ige Pe sonen. Au gabe eine Re o m de A z hono ie ung wä e es also in diesem Falle, die Auswi kung bes ehende Ma k un ollkommenhei en au das Angebo an Ä z en zu e inge n und da ü zu so gen, daß die P eise ü . ä z liche Leis ungen so ges al e sind, daß de gesundhei spoli isch e o de lichen Nach l'age ein aus eichendes Angebo an ä z lichen Lei- s ungen gegenübe s eh . E geben sich hie aus im Ve gleich zu ande en E we bs ä igen übel'du chschni Lich hohe ode übe du chschni lich nie- d ige ä z liche Einkommen, so muß alle dings mi sozialen Kon lik en ge echne we den, du ch die die Du chse zung eine ökonomisch sinn- ollen Re o m e hinde wel'den kann 2• 2 So we den die gegenwä igen A z einkommen aus gesellscha lichen G ün- den häu ig als zu hoch bezeichne , obwohl sie ökonomisch in olge des bes e- henden Ä z emangels ge ade ich ig sein können. Demgegenübe we den die Einkommen on Leh e n e mu lich in Zukun in olge eines übe angebo s an Leh e n als zu hoch angesehen we den müssen, auch wenn sie bei gesell- scha liche Be ach ung de Einkommenss uk u ich ig e scheinen. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 P obleme de Ä z ehono ie ung und ih e Re o m 31 T i de zwei e Fall zu, so wä e es dagegen Au gabe eine Re o m, die P eise ü ä z liche Leis ungen so zu beein lussen, daß die ä z lichen Einkommen eine als "angemessen" ode "ge ech " angesehene Höhe e eichen. Ausgangspunk de Re o mübe legungen sind hie nich öko- nomische Gesich spunk e, sonde n die Vo s ellungen übe eine "ange- messene" bzw. "ge ech e" En lohnung ä z liche A bei sleis ungen im Ve gleich zu ande en A bei sleis ungen. Eine Re o m de A z hono ie- ung hä e sich mi den Möglichkei en zu be assen, wie diese P eise o z en gegenwi kende Ma k k ä e du chgese z we den können. Hie bei is zu beach en, daß die ökonomischen P obleme nich elimi- nie , sonde n nu e lage we den. Das ökonomische P oblem bes ünde dann nich meh in de Realisie ung des zu op imalen Ma k s eue ung no wendigen bzw. e o de lichen P eises, sonde n da in, wie sich bei dem gesellscha lich "ge ech en" P eis ein unzu eichendes Angebo bzw. übe angebo e hinde n ließe .. Es müß e also e such we den, den Ma k ü ä z liche Leis ungen ohne Einsa z des P eises als Lenkungs- ins umen ins Gleichgewich zu b ingen. Dies könn e beispielsweise du ch eine besse e Anpassung de Zahl de auszubildenden Ä z e an den bes ehenden Beda e olgen. Denn je besse die Beda splanung ü bes imm e Be u e und je besse die Nachwuchslenkung, des o wenige is zu e wa en, daß in olge de K ä e des Ma k es gesellscha lich unbe iedigende Einkommen en s ehen. 11. De Ma k ü ä z liche Leis ungen Folg man de in de Diskussion übe die gesundhei liche Ve so gung de Be ölke ung häu ig e e enen Au assung übe den Um ang de ä z lichen Ve so gung, so muß die Gesam zahl de Ä z e als zu nied ig angesehen we den. Als Beweis ü diese Behaup ung wi d meis die s a ke zei liche Beansp uchung de Ä z e ange üh . Ob jedoch a - sächlich on einem Mangel an Ä z en gesp ochen we den kann, e schein aglich. So is eine se.i s die Zahl de Ä z e je 10000 Einwohne s ändig ges iegen, und zwa on 12,9 im Jah e 1955 au 16,3 im Jah e 1970 (Tabelle 2-1), ande e sei s lieg in de BRD auch die Zahl de Ä z e je 10000 Einwohne im in e na ionalen Ve gleich ela i hoch. Wäh- end 1967 in de BRD 10000 Einwohne on 14,8 Ä z en e so g wu den, be ug die Anzahl in Schweden und No wegen -also in Lände n mi ela i hohem Ni eau de Gesundhei s e so gung - nu 11,8 bzw. 13,3 Ä z e je 10 000 Einwohne (Tabelle 2-2). Ein allgemeine Mangel an Ä z en kann deshalb nu dann o handen sein, wenn de Leis ungsbeda je Einwohne in de BRD in olge hohen Gesundhei sbewuß seins, ungüns ige Al e ss uk u de Be ölke ung OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 32 Ingol Me ze Tabelle 2-1 S uk u des Ma k es ü ä z liche Leis ungen Be u s ä ige Ä z e Ä z e in e wal ende Tä igkei Niede - Ä z e in da un e im Jah Insgesam gelassene K anken- ö en lichen Ä z e häuse n insgesam Gesund- I hei s- I wesena) 1 2 3 4 I 5 Anzahl 1955 b) 67602 43382 20136 5084 1960 b) 74603 46654 21142 6807 1965 85801 50215 26535 9051 7052c) 1970 99654 50731 38655 10268 7438d) je 10000 Einwohne 1955 b) 12,9 8,1 3,8 1,0 1960 b) 13,9 8,7 3,9 1,3 1965 14,5 8,5 4,5 1,5 1,2 c) 1970 16,3 8,3 6,3 1,7 1,2 d) An eil in . H. 1955 b) 100 62,7 29,8 7,5 1960 b) 100 62,5 28,3 9,1 1965 100 58,4 30,9 10,5 8,2 1970 100 50,9 38,8 10,3 7,5 a) Ä z e bei Gebie Skö pe scha en, Sozial e siche ung, wissenscha lichen Ins i u en. b) Bundesgebie ohne Be lln (Wes ). c) 1966. d) 1969. Quelle: S a is isches Bundesam , Fachse le A, Be ölke ung und Kul u . Reihe 7; Ge- sundhei swesen, III. K ankenhäuse , Be u e des Gesundhei swesens. S u ga und Malnz 1955 .; Ma e ialien aus de A bel sma k - und Be u s o schung. De A z . H sg. . in- s i u ü A bei sma k und Be u s o schung de Bundesans al ü A bei , E langen 1971, übe sich 3. und um ang eiche e Leis ungen je Behandlungs all höhe lieg als in den Lände n mi ge inge e A z dich e. Auch wenn die ungüns ige Al e ss uk u de BRD als E klä ung ü einen im Ve gleich zu ande en Lände n höhe en Beda an Gesundhei sleis ungen he angezogen we - den kann, so e schein es kaum be ech ig , sie als alleinige U sache eines Mangels an ä z lichen Leis ungen an usehen. De beobach e e Mangel schein zumindes eilweise dadu ch beding zu sein, daß die Ve eilung de Ä z e au die einzelnen Teilmä k e nich op imal is . OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 P obleme de Ä z ehono ie ung und ih e Re o m 33 Tabelle 2-2 Be u s ä ige Ä z e und K ankenhausbe en im in e na ionalen Ve gleich (1967) Be u s ä ige Ä z e i K ankenhausbe en I Ä z e I I Be en Land Anzahl je 10000 Anzahl je 10000 Einwohne Einwohne 1 2 I 3 I 4 I alien ................. 91708 17,5 528276 101 Ös e eich ............. 12958 17,5 78703 108 USA .................... 305453 15,4 1671125 84 Belgien ................ 14517 15,2 74470a) 78 I BRD .................. 88559 14,8 649590 109 Dänema k ............. 6800 14,1 43264 89 Schweiz ................ 8425 I 13,9 71742a) 120 No wegen .............. 5020 13,3 34885 92 F ank eich ............. 58300 11,8 397301a) 81 Niede lande ........... 14774 j 11,8 64289b) 51 Schweden .............. 9240 I 11,8 113480 145 G oßb i annien ........ 64020 11,6 547273 99 Kanada ................ 23353 11,4 210379 103 a) 1966. b) Ohne Tube kulose- und Psychia ische-Be en. QueUe: S a is isches Jah buch ü dIe Bundes epublik Deu schland 1969 . Be ach en wi den Ma k ü ä z liche Leis ungen, so is zunächs da au hinzuweisen, daß sich diese Ma k in d ei Teilmä k e au gliede (Tabelle 2-1). Dies sind - de Ma k de eibe u lich ä igen niede gelassenen Ä z e. Hie bie en Ä z e mi ih en P axen im Rahmen eines Diens e ages ä z liche Leis ungen an. Du ch den ü diese Leis ungen gezahl en P eis wi d jedoch nich nu de Einsa z ä z liche A bei szei en - gol en, sonde n auch die bei E s ellung de be e enden Leis ung eingese z en Vo leis ungen (P axiskos en). Das ä z liche Einkom- men is dami ein Residualeinkommen. Au diesem Ma k bie en 50 700 Ä z e, i. e. 50,9 . H. de be u s ä igen Ä z e, ä z liche Leis ungen an (1970); - de Ma k de K ankenhausä z e. Hie gil de K ankenhaus- äge als Un e nehme , bei dem die Residualeinkommen (übe - schüsse ode De izi e) en s ehen. Die ä z lichen Leis ungen we den on anges ell en Ä z en e b ach . Das Einkommen de Ä z e wi d on de Ausges al ung des A bei s e ages bes imm , de sowohl Elemen e eines Zei lohnes als auch eines Leis ungslohnes en - 3 Sch i en d. Ve eins . Socialpoll lk 82 OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 34 Ingol Me ze hal en kann. Au diesem Ma k sind 38 700 Ä z e (38,8 . H. de be u s ä igen Ä z e) haup am lich ä ig. Auße dem we den au die- sem Ma k on 7 000 niede gelassenen Ä z en (13,9 . H. de niede - gelassenen Ä z e), den sogenann en Belegä z en, ä z liche Leis un- gen e b ach ; -de Ma k de Ä z e im ö en lichen Gesundhei swesen. De An- bie e de ä z lichen Leis ungen is hie die ö en liche Hand; die Ä z e sind en sp echend den gel enden Ta i e ägen ü Ange- s ell e bzw. Beam e einges ell . Hie we den ä z liche Leis ungen on und 7 400 Ä z en (7,5 . H. de be u s ä igen Ä z e) e b ach . Die Ve eilung de Ä z e au diese d ei Mä k e is eine Folge de pe sönlichen P ä e enzen de Ä z e und de jeweiligen Einkommens- chancen. Zwischen diesen Mä k en bes ehen g oße Subs i u ionsmög- lichkei en. Die Ve eilung wa demzu olge in de Ve gangenhei auch keineswegs kons an (Tab. 2-1). Auße de da ges ell en Au gliede ung des Ma k es ü ä z liche Lei- s ungen, die sich an de A de Tä igkei (ambulan e Behandlung, s a io- nä e Behandlung, ö en liches Gesundhei swesen) sowie an den bes e- henden Un e schieden in den Sys emen de Hono ie ung de ä z lichen Tabelle 2-3 Au gliede ung de Ä z e nach dem G ad de Spezialisie ung Jah 1955a) 1960a) 1965 1970 1955a) 1960a) 1965 1970 Insgesam 1 67602 74603 85801 99654 100 100 100 100 a) Bundesgebie ohne Be lin (Wes ). Be u s ä ige Ä z e I Ä z e ü i Fachä z e I Allgemeinmedizin , 2 I 3 Anzahl 44231 23371 44505 30098 49222 36579 57917 41733 An eil in . H. 65,4 34,6 59,7 40,3 57,4 42,6 58,1 41,9 QueHe: S a is isches Jah buch ü die Bundes epublik Deu schland 1957 . OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 P obleme de Ä z ehono ie ung und ih e Re o m 35 Tä igkei o ien ie , is bei eine Be ach ung des Angebo s an ä z lichen Leis ungen noch die Au eilung des ä z lichen Angebo s nach dem G ad de Spezialisie ung on In e esse. Diese En wicklung zeig Tabelle 2-3. Hie nach ha die Zahl de Fachä z e on 1955 bis 1970 e heblich, nämlich on 34,6 . H. au 41,9 . H. de be u s ä igen Ä z e zugenommen; die Zahl de Ä z e ü Allgemeinmedizin ha en sp echend abgenommen. Diese En wicklung is eine Folge des höhe en Sozialp es iges de Fach- ä z e, de höhe en Einkommenschancen. eine ge inge en Belas ung du ch Be ei scha sdiens ,sowie de s a k on de gegenwä igen medi- ziinischen Ausbildung beein uß en Neigung de Ä z e, nach de App oba- ion im K ankenhaus zu bleiben, um die Ane kennung als Facha z zu e hal en. Diese En wicklung wu de du ch den Ausbau de K anken- häuse nich une heblich begüns ig . Daß die gegenwä ig zu beobach ende Au eilung de Ä z e au die Mä k e ü ambulan e Behandlung, s a ionä e Behandlung und den ö en lichen Gesundhei sdiens dem du ch die Nach age au den d ei Teilmä k en gegebenen Beda en sp ich , is aglich. So wi d insbe- sonde e übe einen Mangel an Ä z en im ö en lichen Gesundhei sdiens geklag . Abe auch ü die ambulan e Behandlung du ch die niede gelas- senen Ä z e scheinen zu wenig Ä z e zu Ve ügung zu s ehen. Dies e - gib sich aus de ückläu igen Zahl de Ä z e in eie P axis. Abe auch die Au eilung de Ä z e in Fachä z e und Ä z e ü Allgemeinmedizin schein keineswegs de S uk u des Beda s zu en sp echen, da imme wiede übe einen Mangel an Ä z en ü Allgemeinmedizin geklag wi d. In e essan is in ,diesem Zusammenhang ein Ve gleich de in de BRD gegebenen Ve eilung de Ä z e au die einzelnen Teilmä k e mi de jenigen in den USA (Tab. 2-4). Bei eine Gesam zahl on 15,4 Ä z en je 10000 Einwohne n in den USA gegenübe 16,3 Ä z en in de BRD s anden 1970 ü die ambulan e ä z liche Ve so gung in den USA 9,4 Ä z e je 10000 Einwohne zu Ve ügung gegenübe 8,3 Ä z en je 10000 Einwohne in de BRD. Die ambulan e ä z liche Ve so gung wa demnach inden USA ce e is pa ibus besse . Ein en gegengese z es Bild e gib dagegen ein Ve gleich de Zahl de K ankenhausä z e. Wäh end ü die s a ionä e ä z liche Ve so gung in de BRD 6,3 Ä z e je 10000 Einwohne ä ig wa en, wa en es in den USA nu 4,2 Ä z e. Wo au es zu ückzu üh en is , daß die ame ikani- schen K ankenhausä z e dennoch in de Lage wa en, de Be ölke ung eine gesundhei liche Ve so gung zu gewäh en, die gegenübe de BRD als nich schlech e ,angesehen we den kann, is o en; mögliche E - klä ungsg ünde ,sind eine besse e O ganisa ionss uk u de K anken- häuse und die zu beobach ende ge inge e Ve weildaue in den USA, OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 TabeLLe 2-4: Be u s ä ige Ä z e in de BRD und den USA Be u s ä ige Ä z e nach i ch lich : Haup am liche du chschni liche Land Jah Insgesam Niede gelassene K ankenhaus- Sons ige Ä z e K ankenhaus- Ä z e e weildaue ä z e in Tagen 1 2 3 I 4 5 Anzahl I 1960a) I 74603 I 46654 I 21142 I 6807 28,7 BRD ....... 1965 85801 50215 26535 9051 27,4 1970 99654 50731 38655 10268 24,9 1960 230762 I 165844 I 39302 I 25616 b) USA ....... 1965 278800 185300 c) 74100 d) 19400 7,8 1970 314400 192400 C) 86100 d) 35900 8,0 je 10000 Einwohne 1960a) 13,9 I 8,7 I 3,9 I 1,3 BRD ....... 1965 14,5 8,5 4,5 1,5 1970 16,3 8,3 6,3 1,7 1960 12,8 9,2 2,2 1,4b) USAe) ..... 1965 14,4 9,6 3,8d) 1,0 1970 15,4 9,4 4,2(1) 1,8 a) Bundesgebie ohne Be lin (Wes ). - b) Einschließlich in leh ende und e wal ende Tä igkei sowie in Diens leis ungen des Fede al Go e nmen Beschä ig e. - c) Einschließlich in e wal ende Tä igkei und Indus ie Beschä ig e. -d) Einschließlich in Ausbildung be- indliche Ä z e (Assis enzä z e). -e) Wohnbe ölke ung ohne im Ausland s a ionie e S ei k ä e; 1960: 179979000, 1965: 193526000, 1970: 203810000. Quelle: S a is ical Abs ac o he Uni ed S a es, Washing on, D. C. 1963, S. 75; 1972, S. 5, 68; 1973, S. 75. S a is isches Bundesam , Fach- se ie A, Be ölke ung und Kul u , Reihe 7, Gesundhei swesen, III. K ankenhäuse , Be u e des Gesundhei swesens 1971, S.9. w ~ .... ~ oq e. .... ~ ~ OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 P obleme de Ä z ehono ie ung und ih e Re o m 37 die z. T. eine Folge de En las ung de K ankenhäuse du ch eine P lege älle da s ell , z. T. abe auch da in gesehen we den kann, daß die in de BRD ä igen Ä z e ce e is pa ibus eine länge e s a ionä e Behandlung ü e o de lich hal en 3• Das P oblem des Ä z emangels in de BRD schein demnach o - wiegend das P oblem eines Mangels an niede gelassenen Ä z en zu sein. Geh man da on aus, daß dies auch in de nähe en Zukun de Fall sein wi d, so is zu agen - wie ein Ma k gleichgewich in diesem Be eich ä z liche Tä igkei mi els ökonomische Maßnahmen e eich we den kann und - wie e hinde we den kann, daß au g und de Knapphei an ä z lichen Leis ungen P eise gezahl we den, ·die zum Auslöse soziale Kon lik e we den können. Ehe da au eingegangen wi d, wie dies e eich we den kann, soll e such we den, den Ma k ü ä z liche Leis ungen zu analysie en, indem da ges ell wi d, welche Einkommen au ,diesem Ma k e ziel we den und welche Fak o en die Höhe des ä z lichen Einkommens be- ein lussen. III. Die Bes immungs ak o en des ä z lichen Einkommens Das Einkommen de niede gelassenen Ä z e wi d o wiegend be- s imm on dem Um ang de om A z au g und on Ausbildung und pe sönlichen Fähigkei en inne halb de ä z lichen P axis e b ach en Leis ungen. Da das dem A z ü seine Leis ungen gezahl e Hono a jedoch nich nu eine Ve gü ung des ä z lichen A bei seinsa zes da - s ell , sonde n auch de Abdeckung de dn de ä z lichen P axis en - s andenen Kos en dien , is de A z gleichzei ig als Un e nehme an- zusehen, de du ch Kombina ion on P oduk ions ak o en bes imm e P oduk e, nämlich ä z liche Leis ungen e s ell , ü die e einen P eis - das Hono a - e häl . Das ä z liche Einkommen is somi ein Residualeinkommen, das sich aus de Di e enz zwischen dem e ziel en Umsa z und den P axiskos en e gib . Die Be ach ung des ä z lichen Einkommens als Residualein- kommen e schein um so no wendige , je g öße die Bedeu ung de in Ansp uch genommenen Vo leis ungen ü den P axisumsa z is . De An eil de Kos en is mi 35 . H. des Umsa zes im Du chschni de niede gelassenen Ä z e zwa im Ve gleich zu ande en eien Be u en e- la i ge ing, es is jedoch zu e mu en, daß diese Kos enan eil in olge 3 Beispiel hie ü is die Daue de s a ionä en Behandlung bei He zin a k- en, die in den USA wesen lich kü ze is . OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 38 Ingol Me ze eines e g öße en Um anges de du ch Hil spe sonen ode du ch Einsa z medizinische Ge ä e e s ell en Leis ungen sowie in olge s eigende Spezialisie ung (Labo ä z e) zunehmen wi d, die Un e nehme unk ion also auch im ä z lichen Be eich an Bedeu ung gewinn . Das ä z liche Einkommen wi d bes imm on - de Anzahl de e b ach en ä z lichen Leis ungen je P axis, i. e. dem Leis ungs olumen (x), - dem ü diese Leis ungen im Du chschni e ziel en P eis (p) so- wie - den au g und des Einsa zes on Hil spe sonal, medizinischen Ge- ä en und ande en Vo leis ungen en s andenen P axiskos en (K). Au die Bedeu ung diese Fak o en ü das ä z liche Einkommen soll im olgenden eingegangen we den 4• 1. Das ä z liche Leis ungs olumen In welchem Um ange ä z liche Leis ungen on den niede gelassenen Ä z en e s ell we den, häng ab on de Nach age und den Möglich- kei en ih e Be iedigung. Be ach en wi die Bes immungs ak o en de Nach age nach ä z lichen Leis ungen, so sind o nehmlich olgende Fak o en ele an : -die G öße de Wohnbe ölke ung und -das Ansp uchsni eau, i. e. die Häu igkei und de Um ang eine Inansp uchnahme ä z liche Leis ungen. Welche Bedeu ung diesen Fak o en zukomm , zeig die Tabelle 3-l. Hie nach s ieg die Wohnbe ölke ung und dami de Leis ungsbeda bei un e ände em Leis ungsni eau on 1959 bis 1971 um 13,9 . H. E heblich s ä ke s ieg jedoch das Ansp uchsni eau, i. e. die Zahl de abge echne en Leis ungen je Einwohne . Be ach en wi die E gebnisse ü die Ve siche en in RVO-Kassen, in denen 1971 67,8 . H. de Be- ölke ung e siche wa en, als ep äsen a i ü die Gesam be ölke- ung, so e gib sich, bezogen au den Zei aum 1959 -1971, ein Ans ieg des Leis ungsbeda s on 71,1 . H. je Einwohne . Diese Ans ieg is das E gebnis eine Zunahme de Zahl de Behandlungs älle je Ve siche en um 29,5 . H. und eine E höhung de Zahl de je Behandlungs all el"lb ach en Leis ungen um 32,1 . H. (Tabelle 3-1). Wäh end die Zunahme de Behandlungs älle je Ve siche en als Ausd uck eines s eigenden 4 Da die Kos ens uk u e hebungen des S a is ischen Bundesam es ü ä z - liche P axen, die eine wesen liche G undlage ü die quan i a i e Un e - suchung bilden, nu ü die Jah e 1959, 1963, 1967 und 1971 o liegen, muß e sich die Un e suchung au diese Jah e besch änken. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 Tabelle 3-1: Bes immungs ak o en de Nach age nach ä z lichen Leis ungen I Mo bidi ä Leis ungsbeda in RVO-Kassen P oduk- Behand- je Behandlungs all ions- Wohn- I (RVO- Mi gliede Ve siche e lungs älle je Ve - olumen be ölke- Kassen) in RVO- in RVO- je Ve - bei jeweih; bei Kon- siche en insgesam Jah ung (= Behand- Kassen Kassen siche en gel ende s anz de zu kon- zu kon- lungs älle (RVO- Gebüh en- GebÜh en-I s an en s an en je Mi glied) Kassen) o dnung o dnung P eisen P eisen (GOÄ)a) (GOÄ) 1 I 2 I 3 I 4 12 X 3 : 4 --+ 51 6 I 7 I 5X7-+8 I 8Xl--.9 Anzahl Anzahl Anzahl in 1 000 Anzahl in DM in 1000 DM in 1000 1959b) 53845 4.60 21461 36884 C) 2,68 15,19 20,20 54,14 2914 953 1963 57587 5,13 22093 39447 c) 2,87 16,46 21,89 62,82 3617863 1967 59873 5,74 21937 40613 3,10 23.38 23,38 72,48 4339475 1971 61302 I 6,13 23487 41537 3,47 28,69 26,69 92,61 5677 442 Ve ände ung in . H. 1959 -63 + 6,95 + 11,52 + 2,94 + 6,95 + "09 1"36 + 8,36 + 16,05 + 24,11 1963 - 67 + 3,97 + 11,89 -0,71 + 2,96 + 8,01 + 42,04 + 6,80 + 15,37 + 19,95 1967 - 71 + 2,39 + 6,79 + 7,06 + 2,28 + 11,93 + 22,71 + 14,16 + 27,78 + 30,83 1959 - 71 I + 13,85 + 33,26 + 9,44 + 12,62 + 29,51 + 88,87 + 32,13 + 71,08 + 94,77 - - -- a) Es wu de da on ausgegangen, daß (du ch die Ände ung de Gebüh ensä ze) beim übe gang on P eugo au GOÄ ein Ans ieg des Leis ungsbeda s on 33 . H. und beim übe gang on GOÄ au BMÄ ein Ans ieg des Leis ungsbeda s on 7,5 . H. einge e en is . Um den ealen Ans ieg des Leis ungsbeda s zu e assen, muß de ü 59 und 63 ausgewiesene Leis ungsbeda um 33 . H. e höh we den und de ü 71 ausgewiesene Leis ungsbeda um 7,5 . H. e minde we den. De eale Leis ungsbeda is somi in P eisen de 1967 gel en- den Gebüh eno dnung (GOÄ) ausgewiesen. - b) Bundes epublik ohne Saa land. -c) E echne un e de Annahme, daß 86,S . H. de Wohnbe ölke ung in RVO-Kassen e siche sind. Quelle: S a is isches Jah buch ü die Bundes epublik Deu schland 1973, S. 34. S a is isches Jah buch de kassenä z llchen Bundes e eini- gung 1971, S. 9, 62, 63. S a is isches Bundesam , Fachse ie A, Be ölke ung und Kul u , Reihe 6, E we bs ä igkei IH. Ve siche e In de gese zlichen K anken- und Ren en e siche ung. ' I ..., o 0- (D 3 CI> ! ..., ~: ..., ;i CI> :J" g o ::1. CI> ..., § (Jq § P- s: @ :d CI> 8' ..., 3 ~ co OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 46 Ingol Me ze Es is alle dings kaum anzunehmen, daß die ä z liche A bei szei je Behandlungs all s a k e minde we den kann, da hie die unmi el- ba e ä z liche Tä igkei e o de nde Diagnose sowie die Fes legung und Kon olle de The apie im Vo de g und de e s ell en Leis ungen s eh . Das bedeu e abe wiede um, daß de es ges ell e Ans ieg des Leis ungs- olumens je P axis o nehmlich dadu ch en s anden sein muß, daß de ä z liche A bei sau wand ü die E s ellung de zu Diagnose und The- apie eingese z en und ,abge echne en medizinischen Leis ungen du ch eine e höh e Inansp uchnahme on "Vo leis ungen" e heblich e inge wu de. Da in dem be ach e en Zei aum de Leis ungsbeda je Be- handlungs all um 32,1 . H. ges iegen is , wäh end sich die Zahl de Behandlungs älle je P axis um 31,2 . H. e höh e, e gib sich, daß es den Ä z en ,gelungen sein muß, o z des ges iegenen Leis ungsbeda s je Fall zu E s ellung ,diese Leis ungen im Jah e 1971 d. 30 . H. wenige Zei au zuwenden als 1959. De beobach e e Ans ieg des Leis ungs olumens je P axis kann du ch olgende Fak o en en s anden sein: - E höhung des Einsa zes on Hil spe sonen (Sp echs undenhil e, med.- echnische Assis en en), - E höhung des Kapi aleinsa zes, - E höhung des Einsa zes on Vo leis ungen sowie - echnischen Fo sch i . Welche Bedeu ung diesen Fak o en ü die E höhung des Leis ungs- olumens je P axis zukomm , is im einzelnen nich es s ellba . Aus de be äch lichen E höhung des Einsa zes on Hil spe sonal on 2,4 Pe - sonen je P axis im Jah e 1959 au 3,7 Pe sonen im Jah e 1971, also eine S eige ung um 51,8 . H. (Tabelle 3-2b) kann jedoch geschlossen we den, daß ein G oß eil des Ans iegs des Leis ungs olumens du ch Delega ion on A bei en au Hil spe sonal e möglich wu de. Bezieh man das insgesam e s ell e Leis ungs olumen au die Ge- sam zahl de in ä z lichen P axen ä igen Pe sonen (A bei sp oduk i i- ä de ä z lichen P axen), so e gib sich ü die Zei on 1959 bis 1971 lediglich ein Ans ieg on 27,3 . H. Demgegenübe s ieg das Leis ungs- olumen je P axis um 73,4 . H. Diese Un e schied mach deu lich, daß die E höhung des Leis ungs olumens o wiegend da au zu ückzu üh- en is , daß on dem behandelnden A z ü die eigen liche ä z liche Leis ung -Diagnose und Bes immung de The apie - in zunehmendem Um ange "Vo leis ungen" in Ansp uch genommen wu den, die on "ä z lichem" Hil spe sonal in de eigenen P axis he ges ell wu den. Ob de oben e echne e Ans ieg de A bei sp oduk i i ä in ä z lichen P axen on 27,3 . H. dagegen du ch echnischen Fo sch i inne halb OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 P obleme de Ä z ehono ie ung und ih e Re o m 47 de ä z lichen P axis selbs , einen e höh en Kapi aleinsa z ode ga einen Ans ieg des A bei s- und Kapi aleinsa zes sowie des echnischen Fo sch i s bei den auße halb de ä z lichen P axis e s ell en Vo - leis ungen en s anden is , läß sich nich angeben. Es ,is alle dings zu e mu en, daß die Zunahme de inne halb de ä z lichen P axis e s ell en Leis ungen mi einem Ans ieg des Kapi al- einsa zes e bunden wa . Hie bei kann es sich sowohl um einen s ä - ke en Einsa z o handene Ge ä e als auch um den Einsa z on neu angescha en Ge ä en handeln. Die Ve mu ung eine s eigenden Kapi- alauss a ung de P axen on niede gelassenen Ä z en wi d du ch die o liegenden P axisanalysen bes ä ig , wonach die appa a i e Auss a - ung de A z p axen s ändig zugenommen ha . Be ach e man da au hin die in den Kos ens uk u e hebungen des S a is ischen Bundesam es e mi el e En wicklung des We es de P a- xisein ich ung, so e gib sich zwa de e wa e e Ans ieg, die absolu e Höhe des P axiswe es -1971: 19600,- DM - en häl jedoch keinen sinn ollen Aussagewe , da es sich um We e de S eue bilanz handel , die e heblich un e den a sächlichen We en liegen. Dies is dadu ch beding , daß on his o ischen Anscha ungskos en ausgegangen wi d und die s eue lich zulässige Absch eibungspe iode eilweise be äch lich un e de a sächlichen Nu zungsdaue lieg . Des wei e en is in diesem We die Anscha ung nich ak i ie ungsp lich ige Ein ich ungsgegen- s ände nich en hal en. Wie s a k de Kapi aleinsa z in ä z lichen P a- xen ges iegen is , läß sich also kaum e mi eln, da wede die Höhe des in es ie en Kapi als noch die Auslas ung des o handenen Kapi als zu e lässig abgeschä z we den können. Ve gleichen wi die En wicklung de A bei sp oduk i i ä in ä z - lichen P axen mi de gesam wi scha lichen A bei sp oduk i i ä , so zeig sich, daß die gesam wi scha liche A bei sp oduk i i ä ( eales B u oinlandsp oduk je E we bs ä igen) in dem be ach e en Zei aum meh als doppel so s a k ges iegen is wie die A bei sp oduk i i ä de ä z lichen P axen. Hie an wi d deu lich, daß ein Ans ieg de A bei s- p oduk i i ä im ä z lichen Be eich o enba schwe e e eichba is , als in ande en Wi scha sbe eichen. Das heiß abe nich s ande es, als daß dem P oduk ions ak o A bei in ä z lichen P axen eine s ä ke e Bedeu ung zukomm als dies im Du chschni de Wi scha de Fall is . Zu einem e s ä k en Ans ieg de A bei sp oduk i i ä könn e es alle - dings kommen, wenn in de ä z lichen P axis in e meh em Um ange kapi alin ensi e Leis ungen e s ell we den. Das abe wü de bedeu en, daß die eigen liche Leis ung de Ä z e gegenübe dem zu E s ellung eine Diagnose sowie zu The apie e o de lichen Sachau wand noch s ä ke zu ück i . OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 48 Ingol Me ze 2. Die P eise ü ä z liche Leis ungen Welche P eise die niede gelassenen Ä z e im Du chschni ü die einzelne Leis ung e ziel haben, e gib sich aus de Di ision des Um- sa zes de ä z lichen P axen du ch das je P axis e s ell e Leis ungs- olumen. Hie nach s iegen die P eise ü ä z liche Leis ungen in dem Zei aum on 1959 bis 1971 um 85,5 . H., und zwa on 76,8 . H. de Ein achsä ze de GOÄ au 142,4 . H. (Tabelle 3-3). Im gleichen Zei aum e höh e sich de P eisindex des B u osozialp oduk es um 55,5 . H. Daß die P eiss eige ungsl1a e bei ä z lichen Leis ungen höhe lag, wi d e - s ändlich, wenn man be ücksich ig , daß de Ans ieg de A bei sp oduk- i i ä in ä z lichen P axen mi 27,3 . H. e heblich un e dem Ans ieg de gesam wi scha lichen A bei sp oduk i i ä in Höhe on 74,5 . H. lag (Tabelle 3-2b). Allein aus de übe du chschni lichen P eiss eige ung ü ä z liche Leis ungen au einen übe du chschni lichen Ans ieg de ä z lichen Einkommen zu schließen, wä e jedoch o eilig. Hie zu is es e o de lich, die En wicklung de Kos en in die Be ach ung mi einzu- beziehen. De oben e mi el e P eisans ieg ü ä z liche Leis ungen gib nu den ü eine bes imm e Leis ung im Du chschni e ziel en P eis wiede . Be- ach e man die P eise ü ä z liche Leis ungen im einzelnen, so gil nich nu , daß ü un e schiedliche Leis ungen auch un e schiedliche P eise gezahl we den, sonde n die P eise ü eine gleiche Leis ung un- e scheiden sich je nach Zugehö igkei eines Pa ien en zu eine bes imm- en Ve siche eng uppe. En sp echend dem g uppeno ien ie en Au bau unse es Sys ems de sozialen Siche ung is zwischen olgenden G uppen zu un e scheiden: - den Mi gliede n de RVO-Kassen, - den E sa zkassenmi gliede n, -den P i a pa ien en und - bes imm en G uppen des ö en lichen Diens es (Solda en, Polizei, G enzschu z, Zi ildiens ). Zwischen den Ve siche ungs äge n diese G uppen und den kassen- ä z lichen Ve einigungen we den un e schiedliche P eise e einba . Hie bei un e scheiden sich die P eise nich nu im Ni eau, sonde n auch in de S uk 1;l , was dadu ch beding is , daß bei den einzelnen G uppen un e schiedliche Gebüh eno dnungen angewende we den. So gil bei den RVO-Mi gliede n de BMÄ, bei den E sa zkassen die E-Adgo, wäh end bei de Ab echnung mi den üb igen G uppen die GOÄ zug undegeleg wi d. Die Möglichkei un € schiedliche Gebüh eno dnungen es zuse zen, ha nun eine sei s den Vo eil, daß einzelne Kassen ih en Ve siche en eine OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 P obleme de Ä z ehono ie ung und ih e Re o m 49 TabelLe 3-3 Du chschni sp eis ü ä z liche Leis ungen Leis ungs olumen Du chschni' liches Gesam leis ung je P axis Hono a (= P eis) (Umsa z) in kons an en je Leis ungsein- Jah je P axisa) P eisen nach hei nach GOA GOÄb) 1 I 2 I 1: 2 --c>- 3 in DM 1959 51 484 72288 0,7675 1963 74: 861 83129 0,9005 1967 12( 889 101409 1,1921 1971 178538 125374 1,4240 Ve ände ung in . H. 1959 - 63 + 34,92 + 15,00 + 17,33 1963 - 67 + 61,48 + 21,99 + 32,38 1967 -71 + 47,69 + 23,63 + 19,45 1959 - 71 + 221,78 + 73,40 + 85,50 a) Eigene Be echnung nach Kos ens uk u e hebung. b) Aus Tab. 3-2 a, Sp. 7. Que!!e: S a is isches Bundesam , Fachse ie C, Un e nehmen und A bei ss ä en, Reihe 1, Die Kos ens uk u in de Wi scha , IV. F eie Be u e, 1959 H. Gebüh ens uk u anbie en können, die ihnen ü ih e Ve siche en op- imal e schein . Ande e sei s en s eh abe du ch eine bes imm e Sonde - o eile siche nde Gebüh eno dnung ein Sog au die Gebüh ens uk u bei ande en G uppen. Ein Beispiel hie ü is de Übe gang zu Einzel- leis ungs e gü ung. So wa en die E sa zkassen be ei , zu Einzellei~ s ungs e gü ung übe zugehen, IUm ih en Ve siche en eine den P i a - pa ien en ähnliche Behandlung zu siche n, da hie schon imme nach Einzelleis ungen e gü e wu de. Es daue e jedoch nich lange, bis sich auch die RVO-Kassen gezwungen sahen, dem du ch das Einzelleis ungs- sys em en s ehenden Sog nachzugeben und auch ü ih e Ve siche en zu Einzelleis ungshono ie ung übe zugehen. Ein ande es Beispiel is die on den E sa zkassen 1970 eingelei e e Ände ung de E-Adgo in 4 Sch i en d. Ve eins . Socialpoli ik 82 OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 50 Ingol Me ze Rich ung eine e besse en Hono ie ung de eigen lichen ä z lichen Leis ungen (Diagnose, ä z liche Un e suchung). Auch hie is de Zei - punk abzusehen, zu dem auch die RVO-Kassen zu eine e besse en Ve gü ung de unmi elba en ä z lichen Leis ungen übe gehen we den. Das gleiche gil g undsä zlich auch ü die GOÄ, de en Ände ung sei ens de Ä z e auch anges eb wi d 6• Wie aus de Tabelle 3-3 he o geh , en s and die g öß e S eige ung de du chschni lichen P eise in de Pe iode des übe gangs zu Einzel- leis ungs e gü ung. De P eisans ieg is dami die Folge des du ch die Einzelleis ungs e gü ung bei P i a pa ien en und dem übe gang de E sa zkassen zu Einzelleis ungs e gü ung e s ä k wi ksam we den- den Zwangs ü die RVO-Kassen, zu einem höhe e Du chschni sp eise siche nden Gebüh ensys em übe zugehen. Die s a ke Ma k posi ion de Ä z e äuße sich hie also wenige in dem Aushandeln höhe e P eise bei einzelnen G uppen, sonde n sie is eine Folge de In e dependenz de P eiss uk u ü ä z liche Leis ungen. Welche Bedeu ung den P eisun e schieden zwischen RVO-Kassen, E - sa zkassen und P i a pa ien en zukomm , zeig die Tabelle 3-4,a. Hie - nach wu den on den RVO-Kassen 1971 lediglich Hono a e in Höhe on 125,6 . H. de Ein achsä ze de GOÄ gezahl . Dami lagen die Hono a e de RVO-Kassen um 11,8 . H. un e dem du chschni lichen Hono a in Höhe on 142,4 . H. de Ein achsä ze de GOÄ. Demgegenübe wu de on den Ä z en bei P i a pa ien en im Du chschni ein Hono a on d. 250 . H. de Ein achsä ze de GOÄ abge echne , so daß die Hono a e on P i a pa ien en um 75,5 . H. übe den on den Ä z en im Du ch- schni e ziel en Hono a en lagen. Zwischen diesen beiden We en lagen die Hono a e de E sa zkassen mi 151,2 . H. de Ein achsä ze de GOÄ. E wa gleich hohe Hono a e we den den Ä z en au g und on Sonde - e ägen des BMV, des BMI sowie des BMA ü die Behandlung de on diesen Minis e ien e e enen G uppen (Solda en, G enzschu z, Zi ildiens ) gezahl . Auße de Hono a ,di e enzie ung zwischen RVO-Kassenmi gliede n, E sa zkassenmi gliede n und P i a pa ien en gib es un e den RVO- Kassen noch eine Di e enzie ung de P eise -nach Kassena en (OKK, IKK, BKK) sowie -nach Regionen (Hono a e äge un e sche~den sich nach Landes- e bänden de Kassen). 6 Gesundhei s- und sozialpoli ische Vo s ellungen de deu schen Ä z escha . H sg. Bundesä z ekamme (A bei sgemeinscha de wes deu schen Ä z e- kamme n), 1973, S. 129. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 P obleme de Ä z ehono ie ung und ih e Re o m Tabelle 3-4a P eise ü ä z liche Leis ungen bei einzelnen Ve siche eng uppen (in . H. de Ein achsä ze de GOÄ) Ä z liche Hono a e im Du ch- RVO-Kassen schni je im Du ch- E sa z- P i a - Jah Leis ungs- schni b) kassen c) pa ien end) einhei a) 1 2 I 3 I 4 in . H. de Ein achsä ze de GOÄ 1959 76,75 63,68 1963 90,05 73,15 100,0 1967 119,21 98,87 125,0 ca. 200 1971 142,40 125,58 151,2 ca. 250 Ve ände ung in . H. 1959 - 63 + 17,33 + 14,86 1963 - 67 + 32,38 + 35,17 + 25,00 1967 - 71 + 19,45 + 27,01 ± 20,96 ca. + 25 1959 - 71 -L 85,50 + 97,20 a) Aus Tab. 3-3, Sp. 3 mul iplizie mi 100. b) Aus Hil s abelle 3-4 a, Sp. 4. 51 c) Gesellscha ü Sozialen Fo sch i e. V. (Be ich eines A bei sk eises), De Wan- del de S ellung des A z es im Einkommensge üge. A z einkommen, Hono ie ungs- sys em und ä z liche Tä igkei . Be lin 1974, S. 66. d) Nach Schä zung de PKV. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 52 lngol Me ze HU s abelle zu 3-4a Be echnung des Hono a s ü ä z liche Leis ungen bei RVO- Ve siche en - zu kons an en P eisen - Leis ungs- Hono a bei Ve siche e Gesam - RVO-Ve - beda je Ve - in RVO- e gü ung siche en (Ge- Jah siche en in Kassenb) insgesam c) sam e gü- RVO-Kassen a) ungsquo ien ) 1 I 2 3 3: (1 X 2) = 4 in DM in 1 000 zu lau- in . H. de Ein- zu kons an en Anzahl in 1 000 achsä ze P eisen (GOÄ) enden P eisen de GOÄ 1959 54,14 36884 1271 546 63,68 1963 62,82 39447 1812747 73,15 1967 72,.~8 40613 2910421 98,87 1971 92,61 41537 4830947 125,58 a) Aus Tab. 3-1, Sp. 8. b) Aus Tab. 3-1, Sp. 4. c) Eigene Be echnung: Gesam e gü ung je Mi glied und Jah mul iplizie mi de Zahl de Mi gliede . QueUe: Kassenä z liche Bundes e einigung (H sg.), S a is isches Jah buch de Kas- senä z lichen Bundes e einigung 1971, S. 9, 66. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 Tabelle 3-4b: P eisun e schiede ü ä z liche Leis ungen A z liche Hono a e a) im Du chschni je Leis ungs- RVO-Kassen E sa zkassen P i a pa ien en Jah einhei in . H. des in . H. des in . H. des du chschni l. du chschni l. du chschni l. in .H. I Du chschni Hono a s Hono a s Hono a s de GOA = 100 1 I 2 I 3 I 4 I 5 1959 76,75 100 82,97 -- 1963 90,05 100 81,23 111,05 - 1967 119,21 100 88,94 104,86 167,77 1971 142,40 100 88,19 106,18 175,56 -- - a) Be echne nach Tab. 3-4 a. Di e enz zwischen E - sa zkassen und RVO-Kassen I 4-3 --* 6 I - 29,82 21,92 17,99 Di e enz zwischen P i- a pa ien en und E sa z- kassen 5-4 --* 7 - - 62,91 69,38 'i1 .., g Cl) :3 Cl) p. Cl) .., >: ::l .... Cl) :: ' o ::s o .., (0 . .., § C/O. § P. s: .., Cl> ::d Cl> .... o S <:.n w OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 Tabelle 3-5a: P eisun e scbiede zwischen einzelnen RVO-Kassen Ä z liches Hono a I da un e I RVO- Jah OKK LKK BKK BKK- BKK- BKK- IKK Kassen Bundes- insgesam I bahna) Bundespos Siemens I --- I ~ ____ I 3 L 4 ___ 1 __ ~ ___ I 6 I 7 I 8 je Leis ungseinhei b) 1959 83,2 80,8 89,2 92,0 97,6 98,3 92,8 84,7 1963 96,5 97,6 98,8 99,1 102,9 113,0 102,8 97,2 1967 98,6 99,9 99,2 99,4 98,0 100,5 101,1 98,9 1970 109,2 107,8 110,4 110,0 105,0 114,0 110,7 109,5 in . H. des du chschni lichen, jeweils gel enden Hono a s 1959 98,2 95,4 105,3 108,7 115,2 116,0 109,6 100 1963 99,3 100,4 101,7 102,0 105,9 116,2 105,8 100 1967 99,7 101,0 100,3 100,5 99,1 101,6 102,2 100 1970 99,7 98,5 100,8 100,5 95,9 104,1 101,1 100 a) Nu allgemein Ve siche e. - b) E mi el aus Gesam e gü ung je Fall di idie du ch Leis ungsbeda je Fall. QueUe: Kassenä z liche Bundes e einigung (H sg.), S a is isches Jah buch de Kassenä z lichen Bundes e einigung 1971, S. 69, 75, 77, 80. CJ1 ~ .... ::s (JQ 8: ~ Cl) OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 P obleme de Ä z ehono ie ung und ih e Re o m 55 Tabelle 3-5b P eisun e schiede zwischen einzelnen Landes e bänden de O sk ankenkasse 1972/1973 Kassenä z liche Ve einigung Baye n ........ , ...... . Be lin ................ . B emen ............... . Hambu g ............. . Hessen ................ . Niede sachsen ......... . No d hein ......... , ... . Koblenz .............. . Rheinhessen .......... . P alz ................. . T iel' ................. . Südwü embe g ...... . F eibu g ............... . Saa land .............. . Schieswig-Hois ein .... . Wes alen-Lippe ...... . No dbaden ............ . No dwü embe g ..... . ungewich e e Du ch- schni .............. . Hono a ' in . H. de Ein achsä ze in . H. des du chschni l. des BMÄ ü Hono a s I. Qua al I I. 'Qua al I.Qua al 11. 'Qua al 1972 1973 1972 1973 1 -7- 1 --2--+---3---1--4-- 117 116,7 132 124,5 128 123,3 117,93 119,85 125,5 125,2 125,5 124 124,25 117,96 122 122,1 126,5 126,5 123,27 127 128 133,5 125,2 133,25 130,06 130 132 132 133 132 131,25 131,75 124,25 128,8 129 133,3 133,3 130,43 94,91 94,67 107,08 101,00 103,84 100,02 95,67 97,23 101,81 101,57 101,81 100,59 100,80 95,69 98,97 99,05 102,62 102,62 100 97,37 98,14 102,35 95,99 102,16 99,72 99,67 101,20 101,20 101,97 101,20 100,63 101,01 95,26 98,75 98,90 102,20 102,20 100 QueUe: Gesellscha ü Sozialen Fo sch i e. V. (Be ich eines A bei sk eises), De Wandel de S ellung des A z es im Einkommensge üge. A z einkommen, Hono ie- ungssys em und ä z liche Tä igkei , Be lin 1974, S. 67. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 Tabelle 3-6: Kos en de ä z lichen Leis ungse s ellung Kapi al- I kos en Pe sonal- (= Ab- Sons ige Insgesam I Ve b auch Jah kos en sch eibun- Kos en an Medika- gen und An- mcn en scha ungen) 1 I 2 I 3 4 5 je P axis in DM 1959 19730 5134 2270 12326 1133 1963 26593 8158 2845 15590 1633 1967 40712 14367 4198 22147 2830 1971 62913 26692 5716 30505 4532 Ve ände ung in . H. 1959 -63 + 34,78 + 58,90 + 25,33 + 26,48 + 44,13 1963 -67 + 53,09 + 76,11 + 47,56 + 42,06 + 73,30 1967 -71 + 54,53 + 85,79 + 36,16 + 37,74 + 60,14 1959 -71 + 218,87 + 419,91 + 151,81 + 147,49 + 300,00 je Leis ungsmenge b) 1959 0,2729 0,0710 0,0314 0,1705 0,0157 1963 0,3199 0,0981 0,0342 0,1875 0,0196 1967 0,4014 0,1417 0,0414 0,2184 0,0279 1971 0,5018 0,2129 0,0456 0,2433 0,0361 da un e sons . lau- Eende Kos en I 6 I 2491 3488 4771 6511 + 40,02 + 36,78 + 36,47 + 161,38 0,0345 0,0420 0,0470 0,051D sons ige Kos ena) 7 8702 10469 14546 19462 + 20,31 + 38,94 + 33,80 + 123,65 0,1204 0,1259 0,1434 0,1552 -- 0) ~ ..... ::s OQ g. .... ~ .... ~ OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 Ve ände ung in . H. 1959 -63 + 75,22 + 38,18 + 8,99 + 9,97 + 24,8 + 21,7 + 4,6 1963 -67 + 25,47 + 44,36 + 21,04 + 16,48 + 42,3 + 11,9 + 13,9 1967 - 71 + 25,01 + 50,28 + 10,15 + 11,40 + 29,4 + 10,4 + 8,2 1959 - 71 + 83,88 + 199,76 + 45,19 + 42,70 + 12,99 + 50,4 + 28,9 je abhängig Beschä ig en 1959 8221 2139 946 5136 472 1038 3626 1963 9886 3033 1058 5796 607 1297 3892 1967 13049 4605 1346 7098 907 1529 4662 1971 17236 7313 1566 8358 1242 1784 5332 Ve ände ung in . H. 1959 -63 + 20,25 + 41,77 + 11,8 + 12,85 + 28,60 + 24,95 + 7,34 1963 -67 + 31,99 + 51,83 + 27,2 + 22,46 + 49,42 + 17,89 + 19,78 1967 -71 + 32,09 + 58,80 + 16,4 + 17,75 + 36,93 + 16,68 + 14,37 1959 -71 + 109,67 + 241,85 + 65,57 + 62,73 ...L 163,14 + 71,87 + 47,05 a) Mie e, S om, Ve siche ungen, Bei äge usw. -b) Vgl. Tab.3-2a, Sp. 7. QueUe: S a is isches Bundesam , Fachse ie C, Un e nehmen und A bei ss ä en, Reihe 1; Die Kos ens uk u in de Wi scha , IV. F eie Be u e 1959 . ' l ... 0 0' o S (I) 0.. (I) ... >: ... N .... (I) p- o l:l 0 ::1- (I) ... c l:l Il c ::s 0.. :;: ... (I) ~ (I) .... 0 .... S Q) c;.., OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 64 Ingol Me ze IV. Die Einkommen de niede gelassenen Ä z e Aus de in den Jah en 1959 - 1971 en s andenen S eige ung de P eise ü ä z liche Leis ungen um 85,5 . H. und de S eige ung des Leis ungs- olumens je P axis um 73,4 . H. e gib sich ein Ans ieg de P axisein- nahmen on 221,8 . H. Da die P axiskos en mi 218,9 . H. e wa gleich s a k ges iegen sind, e höh e sich de An eil des Reine ages de ä z - lichen P axen am Umsa z lediglich ge ing ügig on 64,4 . H. au 64,8 . H. Dies bedeu e , daß de Reine ag je P axis on 1959 bis 1971 um 223,4 . H. anges iegen is (Tabelle 4-1). Bezieh man den Ans ieg des Reine ages au die Zahl de in den ä z lichen P axen ä igen Ä z e, so is de Einkommensans ieg mi 217,8 . H. alle dings e was nied ige (Tabelle 4-2). 1. Ve gleich mi ande en E we bs ä igen De Ans ieg de ä z lichen Einkommen lag mi 217,8 . H. nich nu übe dem Ans ieg de B u oeinkommen je A bei nehme in dem be- ach e en Zei aum in Höhe on 176,4 . H., sonde n auch übe dem Ein- kommensans ieg alle üb igen Be u e mi eibe u liche Tä igkei (Ta- belle 4-2). Wäh end die Einkommens ela ion zu den abhängig E we bs- ä igen 1959 noch 1 : 5,5 be ug, e eich en die ä z lichen Einkommen 1971 das 6,4 ache des du chschni lichen A bei nehme einkommens. Da sich die S euung de ä z lichen Einkommen auße dem kaum e ände ha , kann da on ausgegangen we den, daß diese Einkommensans ieg bei allen niede gelassenen Ä z en in e wa de gleichen Höhe einge e en is . Be ach en wi die En wicklung de Einkommen de niede gelassenen Ä z e wäh end einzelne Jah e, so zeig sich, daß de beobach e e Ein- kommensans ieg keineswegs s e ig einge e en is . Die Ve besse ung de Einkommens ela ion de niede gelassenen Ä z e is ausschließlich au die Einkommenss eige ungen in den Jah en on 1963 -1967 zu ückzu üh en. So be ug de Ans ieg de Einkommen de niede gelassenen Ä z e in de Pe iode 1963 - 1967 66,1 . H. gegenübe einem Ans ieg des B u oein- kommens aus abhängige Tä igkei je A bei nehme on 31,5 . H. Von en scheidende Bedeu ung hie ü dü e de in diesen Jah en o ge- nommene übe gang on de Pauschalhono ie ung zu Einzelleis ungs- e gü ung gewesen sein. In den üb igen Pe ioden, also sowohl 1959 bis 1963 als auch 1967 - 1971 lag de Ans ieg de Einkommen de niede ge- lassenen Ä z e dagegen un e dem Ans ieg de Einkommen de abhängig E we bs ä igen. Die on 1963 -1967 e ziel e Ve besse ung de Einkom- mens ela ion konn e nich au ech e hal en we den. Be ach en wi den gesam en Zei aum on 1959 -1971, so wa nich nu de Ans ieg de ä z lichen Einkommen übe du chschni lich, sonde n auch absolu lagen die ä z lichen Einkommen übe den Einkommen an- OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 U"J .> :: ::l. ::le ", ::s po ~ ", .., '" s- m ,... Ul o " S' 'Ö ~ 0> '" Tabelle 4-1: .Ä z liche Einkommen und seine Bes immungs ak o en Du chschni liches Leis ungs olumen I Kos en je P axis c) Hono a (= P eis) je P axis in kon- Umsa z Jah je Leis ungseinhei s an en P eisen je P axis a) I nach GOÄa) nach GOÄb) U I K p x I 1 I 2 I 3 I 4 DM 1959 0,7675 72288 55484 19730 1963 0,9005 83129 74861 26593 1967 1,1921 101409 120889 40712 1971 1,4240 125374 178538 62913 Ve ände ung in . H. 1959 -1963 + 17,33 + 15,00 + 34,92 + 34,78 1963 -1967 + 32,38 + 21,99 + 61,48 + 53,09 1967 -1971 + 19,45 + 23,63 + 47,69 + 54,53 1959 -1971 + 85,50 + 73,40 + 221,78 + 218,87 a) Aus Tab. 3-3, Sp. 1 und Sp. 3. - b) Aus Tab. 3-2 a, Sp. 7. - c) Aus Tab. 3-6, Sp. 1. I Einkommen je P axis (Reine ag) I Y=p'x-K I 5 35754 48265 80184 115620 + 35,00 + 66,13 I + 44,19 + 223,38 '"d 0; o e o 3 Cl) g. '1 ~: 0; ~ Cl) :: " o ::s o :J. Cl) 0; ~ ::s aq ~ ::s Cl. :;; 0; Cl) ~ ~ o S 0) U1 OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 TabeLle 4-2: Einkommen in ausgewähl en eien Be u en nach den E gebnissen de Kos ens uk u e hebungen I Wi scha s- Nach ich lich p ü e , e - Rela ion de I Rech s- eidig e Be a ende B u oeinkommen B u oeinkommen Ä z e anwäl e Buchp ü e , A chi ek en Ingenieu e aus unselbs än- aus unselbs än- Jah u. No a e dige A bei je dige A bei zum S eue - be a e A bei nehme ä z lichen Einkommen 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 I 7 Du chschni liches Einkommen p o Jah a) b) 1959 35741 29416 37795 - - 6460 c) 1: 5,5 1963 47574 44548 50627 50676 84892 8957 1: 5,3 1967 79033 61112 69722 62543 98490 11774 1: 6,7 1971 113570 76480 101826 79734 123602 17856<1) 1: 6,4 Ve ände ung in . H. 1959 -1963 + 33,1 + 51,4 + 34,0 --+ 38,65 - 1963 -1967 + 66,1 + 37,2 ..L 37,7 + 23,4 + 16,0 + 31,45 - I 1967 -1971 + 43,7 + 25,1 + 46,0 + 27,5 + 25,5 + 51,66 - 1959 -1971 + 217,8 + 160,0 + 169,4 --+ 176,41 I - a) Reine ag je P axisinhabe . - b) Einzelp axen und Sozie ä en. -c) Ohne Saa land und Be lin (Wes ). - d) Vo läu ige E gebnisse. Quelle: S a is isches Bundesam , Fachse ie C, Un e nehmen und A bei ss ä en, Reihe 1, Die Kos ens uk u in de Wi scha , IV. F eie Be u e, 1959 . Sach e s ändigen a zu Begu ach ung de gesam wi scha lichen En wicklung, Vollbeschä igung ü Mo gen, Jah esgu - ach en 1974/75, S u ga und Mainz 1974, S. 231. ~ C') ...... ::l ~ H> a:: CP ~ ('I) OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 ~ Tabelle 4-3: Einkün e aus selbs ändige A bei in ausgewähl en eien Be u en nach den E gebnissen de Einkommen- s eue s a is ik 1968 Einkün e Einkommens ela ion Be u sg uppe I S euung in .H. in DM/Jah in .H. 1 2 I 3 Ä z e ...... , ........................ 84766 I 58 100,0 Zahnä z e .......................... 75929 57 89,6 Wi scha sp ü e .................. 62706 82 74,0 sons ige eie Be u e ............... 61390 72,4 Rech sanwäl e und No a e .......... 57741 87 68,1 Chemike .......................... 48017 135 56,6 Ingenieu e ......................... 46470 112 54,8 A chi ek en ........................ 42239 100 49,8 Tie ä z e ....................... ',' . 38025 60 44,9 sons ige Wi scha sbe a e ......... 37080 142 43,7 S eue be ollmäch ig e .............. 36997 72 43,6 Heilp ak ike ...................... 23210 110 27,4 Du chschni insgesam ........... . 56240 66,3 Quelle: S a is isches Bundesam , Fachse ie L, Finanzen und S eue n, Reihe 6, E nkommen- und e mögens eue n, I. Einkommen- und Kö pe scha s eue 1968. '1:j ~ [ In Q. In 0; ~: :l .... In p- o ::s o ::l. In 2 ::s Ol s:: ::s Q. ~ In :xl @- S m -.J OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 68 lngol Me ze de e e gleichba e gesellscha liche G uppen, mi Ausnahme de be- a enden Ingenieu e. Dieses E gebnis olg nich nu aus den Kos en- s uk u e hebungen. Es wi d du ch die o liegenden Einkommens eue - s a is iken oll bes ä ig . Wie die Tabelle 4-3 zeig , be ug das Einkommen de eibe u lich ä igen niede gelassenen Ä z e nach den E gebnissen de Einkommen- s eue s a is ik ü 1968 du chschni lich 84 766,- DM. Dieses Einkommen wa übe 50 . H. höhe als das Du chschni seinkommen alle eibe u - lich ä igen S eue p lich igen. Gleichzei ig lagen die Einkommen de Ä z e an de Spi ze de Einkommen alle e aß en G uppen de eibe- u lich ä igen S eue p lich igen. Wie die aus den Kos ens uk u e he- bungen e mi el en E gebnisse zeigen, kann da on ausgegangen we den, daß diese Einkommens o sp ung auch gegenwä ig noch bes eh . So wu de das Du chschni seinkommen de niede gelassenen Ä z e, das 1971 eine Höhe on 113570,- DM e eich e, lediglich ge ing ügig on den Einkommen de G uppe de be a enden Ingenieu e übe o en. Alle ande en e gleichba en eien Be u e ha en jedoch eils be äch - lich ge inge e Einkommen. So lagen die Einkommen on Rech sanwäl en und No a en 1968 mi 57741,- DM bei e wa 2/3 de ä z lichen Einkom- men und die Einkommen de Tie ä z e e eich en mi 38 025,- DM wenige als die Häl e de Einkommen de niede gelassenen Ä z e (Ta- belle 4-3). In e essan e schein wei e hin die im Ve gleich zu den ande en eien Be u en ela i ge inge S euung de ä z lichen Einkommen. Hie aus geh he o , daß zwischen den niede gelassenen Ä z en en wede e heb- lich ge inge e Un e schiede hinsich lich des Um anges de A bei szei sowie de A bei squali ä bes ehen als bei ande en eien Be u en ode sich de a ige Un e schiede nich in dem Maße wie bei ande en eien Be u en in en sp echenden Un e schieden in de Höhe des Einkommens niede schlagen. 2. Ve gleich mi ande en A z g uppen E heblich schlech e als ü die niede gelassenen Ä z e sind die In o - ma ionen übe die Einkommen de im K ankenhaus und im ö en lichen Gesundhei sdiens ä igen Ä z e. Zwa is es möglich, aus de Ta i s uk- u de Ä z e de en Einkommen abzuschä zen. Dieses Einkommen en - häl jedoch nu einen - o soga nu ge ingen Teil -des ä z lichen Gesam einkommens. Be ach en wi ,die Einkommen de Ä z e in K ankenhäuse n, so kom- men zu den a i lichen Einkommen hinzu - Ve gü ungen ü übe s unden und Be ei scha sdiens , - auße a i liche Zulagen, - Einnahmen aus Gu ach en sowie OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 P obleme de Ä z ehono ie ung und ih e Re o m 69 - Einnahmen aus P i a liquida ion bzw. Be eiligung an P i a liqui- da ion. Au g und diese neben dem eigen lichen Gehal an allenden Einkün e können nach den gel enden Ta i e ägen gezahl e Einkommen nich als ep äsen a i ü das Gesam einkommen angesehen we den. Im üb igen is zu be ücksich igen, daß sich ein g oße Teil de in K ankenhäuse n ä igen Ä z e in de Ausbildung zum Facha z be inde . Die einzig bekann e In o ma ion übe die Einkommen de Ä z e in K ankenhäuse n geh au Angaben de Deu schen K ankenhausgesell- scha zu ück. Hie nach be ugen die Gesam einnahmen eines A z es mi Facha z ausbildung 1970 e wa 47000,- DM/Jah und eines Obe a z es ohne Be eiligung an E lösen aus P i a liquida ion e wa 50000,- DM/ Jah 9• E höh man diese We e um den du chschni lichen Ans ieg de Einkommen im ö en lichen Diens im Jah e 1971, so e gib sich ü das B u oeinkommen eines im K ankenhaus ä igen Facha z es ü 1971 ein We on e wa 50700,- DM (Tabelle 4-4). Dami be ug die Einkom- mens ela ion zum Du chschni seinkommen de niede gelassenen Ä z e 10 e wa 1 : 2,2. Auch ü die Ä z e im ö en lichen Gesundhei swesen is die Ta i - s uk u des ö en lichen Diens es maßgebend, wonach ü Ä z e g und- sä zlich die gleichen Ta i k i e ien gel en, wie ü Akademike ande e Fachgebie e. Da es wede einen Be ei scha sdiens gib , noch egelmä- ßige Übe s unden geleis e we den, is eine allgemeine Au besse ung de Besoldung analog dem bei K ankenhausä z en gewähl en Ve ah en nich möglich. Wie die P axis zeig , ha de Ä z emangel im ö en lichen Gesundhei swesen alle dings bewi k , daß ande e Wege zu Ve besse- ung de Einkommenssi ua ion e möglich wu den. Eine E höhung de Zahl de Ä z e en sp echend dem Ans ieg des Be- da s im ö en lichen Gesundhei swesen konn e jedoch nich ealisie we den. Die du ch die Genehmigung on Neben ä igkei en als Belega z sowie on p i a e Gu ach e ä igkei gescha enen Möglichkei en zum Neben e diens dü en abe bewi k haben, daß de Rückgang des An- eils de Ä z e im ö en lichen Gesundhei swesen in G enzen gehal en we den konn e. Diese Neben e diens möglichkei en und ih e Nu zung haben nich nu zu Folge, daß die eigen liche A bei szei , die ü den Diens he n e b ach wi d, eilweise be äch lich un e 40 S unden absink - ande s wä e de zu beobach ende Um ang an Neben ä igkei en auch ga nich möglich -, sonde n bei de E zielung de Nebeneinnahmen we den o 9 "Die Wel " om 2. Sep embe 1971. 10 Einkommen de niede gelassenen Ä z e di idie du ch das Einkommen eines Facha z es im K ankenhaus. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 Tabelle 4-4: Ä z liche Einkommen nach A de Tä igkei (1971) Facha z am K ankenhaus Beam e e A z im ö en !. Niede - (ohne P i a liquida ion) Gesundhei swesen (A 14) gelassene Ä z e ! Einkommens- Einkommens- Einkommen Einkommen ela ion Einkommen ela ion in DM/Jah in DM/Jah zu niede - in DM/Jah zu niede - gelassenen gelassenen Ä z en Ä z en 1 I 2 I 1: 2 ...... 3 I 4 I 1 :4 ...... 5 B u oeinkommen , ................. 113600a) 50700b) 1: 2,2 38000 e) 1: 3,0 We des Ansp uchs au Pension im Al e und bei In alidi ä ........... - 9000 11400 B u oeinkommen einsch!. des We es des Ansp uchs au soziale Siche ung 113600 59700 1: 1,9 49400 1: 2,3 S eue nd) .......................... 38100 11 000 6700 Ne oeinkommen un e Be ücksich i- gung des We es de sozialen Siche- 48700 42700 1 : 1,8 ung . ", ........................... 75500 1: 1,6 I Ne oeinkommen bei du chschni !. I. A bei szei ......................... 60000 e) 39000e) 1: 1,6 I 42700 1: 1,4 a) Das Du chschni seinkommen eines Allgemeinmedizine s lag mi 103 600,- DM e wa 8 . H. nied ige ( gl. Kos ens uk u e hebung 1971). - b) Angabe nach "Die Wel " om 2. Sep embe 1971. Fü 1970 wu den 47 000,- DM angegeben. Fü 1971 (be echne ) wu de eine S ei- ge ung on 7,8 . H. angenommen. -c) Un e Be ücksich igung on U laubs- und Weihnach sgeld bel einem Ve hei a e en mi 2 Kinde n, im Al e on 50 Jah en. -d) Ve hei a e e mi 2 Kinde n. - e) E echne un e de Annahme eine im Ve gleich zum ö en lichen Diens um 25 . H. höhe en A bei szei . -:J o ...... :J 00. g. .... ~ ~ Cl) OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 P obleme de Ä z ehono ie ung und ih e Re o m 71 noch om Diens he n kos enlos be ei ges ell e Vo leis ungen in An- sp uch genommen (Sch eibk ä e, Pe sonal, Nu zung on Appa a u en und Räumen e c.). Diese g oßzügige Handhabung de Neben ä igkei s- e o dnung bei Ä z en kann als eine Konzession an die Knapphei on Ä z en im ö en lichen Gesundhei swesen angesehen we den. Sie is eine unmi elba e Folge de In e dependenz de Einkommen au den ein- zelnen Teilmä k en ü ä z liche Leis ungen. Ein ech e Ve gleich des Einkommens on Ä z en im ö en lichen Gesundhei swesen mi demjeni- gen de niede gelassenen Ä z e is jedoch au g und ehlende In o ma- ionen übe die Bedeu ung de Nebeneinnahmen nich möglich. Geh man om Einkommen nach Ta i e ag aus, so e hiel ein Am sa z (A 14) im Jah e 1971 ein B u oeinkommen on 38 000,- DM/Jah l1 • Dami be- ug die Einkommens ela ion zu den niede gelassenen Ä z en 1 : 3,0. De Ve gleich de B u oeinkommen de Ä z e au den einzelnen Teil- mä k en ä z liche Tä igkei e gib jedoch ein alsches Bild, da beam e e und anges ell e Ä z e einen Pensionsansp uch bzw. einen Ansp uch au Al e s en e sowie einen Ansp uch au Pension bzw. Ren e im Falle on In alidi ä haben. Da de We diese Ansp üche im lau enden Einkom- men übe haup nich ode doch nu zum Teil zum Ausd uck komm , muß die Einkommensdi e enz zu den niede gelassenen Ä z en zwangsläu ig seh hoch e scheinen. Bewe e man den Ansp uch beam e e Ä z e au Siche ung im Al e und bei In alidi ä mi d. 30 . H. des Einkommens- ein We , de bei eine Pension in Höhe on 75 . H. des Einkommens o Pensionie ung sowie eine en sp echenden In alidi ä s en e soga noch zu nied ig zu sein schein -, so e höh sich das Einkommen eines Am s- a z es im Ve gleich zu demjenigen de niede gelassenen Ä z e eal um d. 11 400,- DM/Jah . Das B u oeinkommen eines Am sa z es un e Be ücksich igung des Ansp uches au soziale Siche ung is dami ü das Jah 1971 mi d. 49 400,- DM zu e anschlagen, so daß sich die Einkom- mensdi e enz zu den niede gelassenen Ä z en au 1 : 2,3 e inge . Ein en sp echende Zuschlag zum Einkommen müß e bei den Ä z en in K ankenhäuse n o genommen we den, so e n es sich um beam e e Ä z e handel . Lediglich bei den nich beam e en Ä z en wä e in olge des au den A bei nehme en allenden Bei agsan eils zu sozialen Siche ung ein e was ge inge e Zuschlag o zunehmen. Aus diesem G unde soll in de Beispiels echnung lediglich ein Zuschlag on 24 . H. des Ta i gehal es be ücksich ig we den. Hie nach e hal en wi einen Be ag on e wa 9000,- DM/Jah , so daß das Gesam einkommen eines nich beam e en Facha z es im K ,ankenhaus mi 59 700,- DM ü das Jah 1971 e anschlag we den kann. Die Einkommens ela ion zu den niede gelassenen Ä z en e inge sich dami au 1 : 1,9. 11 Ve hei a e , 2 Kinde , Al e 50 Jah e, un e Be ücksich igung on U laubs- und Weihnach sgeld. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 Jah 1959 -1963 1963 -1967 1967 -1971 1959 -1971 Tabelle 5-1: Zu E hal ung de ela i en Einkommensposi ion de Ä z e no wendige E höhung des du chschni lichen Hono a s wy-Soll Wx I wJ . I K I U wp-Soll I la) 2b) I 3C) 4d) I 5(1) 6e) wp-Is 7 ) Ve ände ung in . H. in DM de Ausgangs- Ve ände ung in . H. pe iode 42,8 15,00 34,78 19730 55484 21,69 ' 17,33 31,5 21,99 53,09 26593 74861 14,03 32,38 51,8 23,63 54,53 40712 120889 23,52 19,45 184,8 73,40 218,87 19730 55484 71,20 85,50 a) Tab. 4-2, Sp. 6. - b) Tab. 3-2 a, Sp. 7. -c) Tab. 3-6, Sp. 1. - d) Tab. 4-1, Sp. 3 U. 4. - e) Be echnung nach Gleichung (5). - ) Tab . 3-4 a, Sp.1. -:J C:) ...... ::l Oll g. ,..., ~ (1) ..... N (1) OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 P obleme de Ä z ehono ie ung und ih e Re o m 79 de Ä z e e schob. Wie die Hono a s eige ung in de Pe iode 1967 bis 1971 zeig , is es den Ä z en in diese Pe iode eben alls nich gelungen, die da o e eich e Einkommensposi ion zu hal en. Die bei den Hono a - e handlungen du chgese z en Hono a s eige ungen lagen mi 19,5 . H. be äch lich un e dem We on 23,5 . H., de zu E hal ung de Ein- kommens ela ion e o de lich gewesen wä e. Einen Hinweis au die F age, ob de ü die gesam e Pe iode on den Ä z en ealisie e, un e Be ücksich igung des Ans iegs des Leis ungs- olumens je P axis als übe du chschni lich zu bezeichnende P eis- ans ieg die Folge zunehmende Knapphei an Ä z en is , gib die En - wicklung de Zahl de niede gelassenen Ä z e je Einwohne . Diese We ( gl. Tabelle 2-1) zeig ü den be ach e en Zei aum eine s e ige Ab- nahme. Demgegenübe s iegen die Hono a e de niede gelassenen Ä z e nu in zwei Pe ioden übe du chschni lich s a k 00. In de Pe iode 1967 - 1971 dagegen e gab sich o z wei e abnehmende Zahl de niede gelassenen Ä z e je Einwohne soga ein un e dem Du chschni liegende Ans ieg de Hono a e. Dies läß e mu en, daß die zunehmende Knapphei niede gelassene Ä z e nich de ü die e ziel en Hono a s ei- ge ungen ausschlaggebende Fak o gewesen is . Bei wei e abnehmende Zahl de niede gelassenen Ä z e je Einwohne hä e zumindes eine Kons anz de Einkommens ela ion e eich we den können. Im üb igen zeig de in e na ionale Ve gleich, daß die Zahl de Ä z e je Einwohne in den meis en ande en Lände n mi e wa gleichem Ni eau de Gesundhei s e so gung nich höhe lieg als in de BRD ( gl. Tabelle 2-2). Auch hie aus is zu en nehmen, daß die Knapphei an Ä z en e mu lich nich de en scheidende Fak o gewesen is , du ch den de in dem be ach e en Zei aum insgesam en s andene übe - du chschni liche Hono a ans ieg e klä we den kann. Von e heblich g öße e Bedeu ung dü e sein, daß es den Ä z en in olge des g uppen- o ien ie en Au baus de sozialen Siche ung möglich wa und is , wegen de Konku enz un e den Ve siche eng uppen allmählich ein ü die ä z liche Einkommensen wicklung güns ige es Hono ie ungssys em du chzuse zen und gleichzei ig die P eise ü ä z liche Leis ungen je nach Zugehö igkei eines Pa ien en zu eine bes imm en G uppe zu di e en- zie en. Um es zus ellen, welche Wi kung in olge de P eis di e enzie ung au das Einkommen de Ä z e en s eh , wu de e such , das Einkom- men zu e mi eln, das sich e geben hä e, wenn alle Pa ien en Hono a e en sp echend den du chschni lichen Hono a en de RVO-Kassen also de un e s en P eisg uppe gezahl hä en. Diese Hono a e ha en 1971 eine Höhe on 125,58 . H. de Ein achsä ze de GOÄ. Bei einem Lei- s ungs olumen in Höhe on 125 374,- DM zu kons an en P eisen (Tabelle OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 80 Ingol Me ze 3-2a) hä e 1971 de Umsa z je P axis 157445,- DM be agen. Un e Be- ücksich igung de P axiskos en in Höhe on 62 913,- DM (Tabelle 3-6), hä e sich ein Reine ag je P axis on lediglich 94531,- DM e geben. Diesem bei gleichen Hono a en ü alle Ve siche eng uppen en s ehen- den Reine ag s and 1971 ein e ek i e Reine ag je P axis on 115 620,- DM gegenübe . Die in olge de P eisdi e enzie ung zwischen den Ve siche en in den RVO-Kassen, den Ve siche en in E sa zkassen und den P i a pa ien en en s andenen Meh einnahmen be ugen dem- nach 1971 je P axis 21 089,- DM. Dami lagen die e ek i en Reine äge in olge de P eisdi e enzie ung um 22,3 . H. übe den Reine ägen, die sich e geben hä en, wenn alle Pa ien en Hono a e in de Höhe gezahl hä en, die die G uppe zahl , ü die die nied igs en Hono a e e einba wu den. Ve gleichen wi diese Reine äge, die bei einhei lichen Hono a en en s anden wä en mi den Reine ägen bei Angehö igen ande e eie Be u e, so liegen die ä z lichen Einkommen imme noch übe den Ein- kommen de meis en üb igen F eibe u le . Die ä z lichen Einkommen hä en e wa denen de G uppe de Wi scha sp ü e en sp ochen. Sie hä en alle dings imme noch um e wa 23 . H. übe den Einkommen on Rech sanwäl en und No a en gelegen ( gl. Tabelle 4-2). Dieses e - bleibende Meh einkommen dü e du ch die Knapphei niede gelassene Ä z e e klä ba sein. E wa die Häl e de übe du chschni lichen ä z - lichen Einkommen is allem Anschein nach die Folge de Di e enzie- ung de P eise ä z liche Leis ungen zwischen e schiedenen Ve si- che eng uppen, nich dagegen eine Folge de Knapphei ä z liche Leis ungen. VI. Möglichkei en zu Dämp ung des Peisans iegs ü ä z liche Leis ungen übe du chschni lich hohe P eise ü Leis ungen de niede gelasse- nen Ä z e sind, wie es ges ell wu de, nu zum Teil du ch die Knapp- hei an Ä z en beding . Zum übe wiegenden Teil sind sie jedoch e - mu lich da au zu ückzu üh en, daß es den Ä z en au g und de bes e- henden Ma k o m nich nu möglich wa , bei einzelnen Pa ien en- g uppen un e schiedliche P eise du chzuse zen, sonde n daß zwischen einzelnen Pa ien eng uppen ein We bewe b um be o zug e ä z liche Behandlung bes eh , de sich in un e schiedlichen Hono ie ungssys e- men niede schläg . Ande e sei s is de beobach e e P eisans ieg je- doch nich nu du ch die En wicklung de ä z lichen Einkommen, son- de n du ch den Ans ieg de P axiskos en beein luß wo den. Wi d de Ans ieg de P eise ü ä z liche Leis ungen als zu hoch angesehen. so gib es d ei Möglichkei en de Ein lußnahme: OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 P obleme de Ä z ehono ie ung und ih e Re o m 81 die Kos en zu senken, - die Knapphei an niede gelassenen Ä z en zu e minde n und - die Di e enzie ung de P eise zwischen e schiedenen N ach age - g uppen zu besei igen. Es muß also e such we den, den echnischen Fo sch i bei de E s ellung ä z liche Leis ungen zu ö de n, das mengenmäßige An- gebo an Ä z en zu s eige n und die Ma k o m so zu ände n, daß P eisdi e enzie ungen nich meh möglich sind. E s wenn dies e eich is , we den Knapphei sgewinne und Monopol en en nich meh au - e en. 1. Senkung de Kos en Ein Ans ieg de P eise ü ä z liche Leis ungen kann dadu ch e - hinde we den, daß die Ä z e die jeweils kos engüns igs e Behand- lungsme hode anwenden. Daß dies du ch die gel enden Hono ie ungs- sys eme nich ga an ie is , lieg da an, daß die ä z liche Ve gü ung nich dazu üh , die kos engüns igs e Behandlung anzuwenden. De A z wi d nich ü das E gebnis seine Behandlung en lohn , sonde n e e häl die Kos en de on ihm ü die Behandlung als no wendig angesehenen Leis ungen e s a e . Ju is isch gesp ochen handel de A z au g und eines Diens e ages und nich au g und eines We k- e ages. In welche Höhe die du ch eine Behandlung en s andenen Kos en e s a e we den, häng on de A de Kos en ab. So wi d de Einsa z on Medikamen en en sp echend den a sächlich en s andenen Kos en e s a e . Das gleiche gil ü bes imm e P axiskos en wie z. B. Ve sand- und Po okos en, Kos en ü Imp s o e, Ve bandma e ial (§ 5 GOÄ). Alle üb igen Leis ungen we den dagegen zu einem Sa z e gü e , de sich aus dem zu e wa enden Sachau wand und dem angenommenen Au wand an ä z liche A bei szei e gib . Das bedeu e abe , daß das ä z liche Einkommen um so höhe is , je g öße die Zahl de abge- echne en Einzelleis ungen, je ge inge de Zei au wand zu E s ellung diese Leis ungen e glichen mi dem angenommenen Zei au wand und je ge inge de a sächliche Sachau wand. Um einen Ans ieg de Zahl de abge echne en Leis ungen übe das ü eine Behandlung e o de liche Maß zu e hinde n, en häl § 368 e RVO die Bes immung, daß die e s ell en Leis ungen "zweckmäßig, aus- eichend, no wendig und wi scha lich" sein müssen. Zwa sind diese Beg i e dehnba und e o de n eine s ändige Anpassung an den S and de medizinischen Technik, es kann jedoch da on ausgegangen we den, daß das Wi scha lichkei sgebo un e s ü z du ch die da aus olgenden Kon ollmöglichkei en dazu bei äg , daß nu solche Leis ungen e s ell 6 Sch i en d. Ve eins . Socialpoll lk 82 OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 82 lngol Me ze und abge echne we den, die ü die jeweilige Behandlung e o de - lich ode doch zumindes e e ba sind. Ande e sei s is das Wi - scha lichkei sgebo abe auch die einzige Möglichkei , die Nach eile de Einzelleis ungs e gü ung, nämlich die O ien ie ung de ä z lichen Ve gü ung an dem en s andenen Au wand (Zei - und Sachau wand) s a am Behandlungse olg zu übe winden. De Kon olle de Wi - scha lichkei is deshalb ge ade beim Sys em de Einzelleis ungs e - gü ung eine besonde e Rolle beizumessen. Es is deshaLb e s aunlich, daß die K ankenkassen den übe gang zum Einzelleis ungshono ie ungs- sys em nich mi de Fo de ung eine S ä kung ih e S ellung in den P ü ungsausschüssen e bunden haben. Ein wei e e Nach eil de kos eno ien ie en Ve gü ung bes eh da in, daß bei Fes legung de Ve gü ungssä ze o enba nich da on ausge- gangen wi d, welche Kos en bei olle Anwendung des e ügba en echnischen Fo sch i s en s ehen wü den, sonde n man sich an den in den P axen de niede gelassenen Ä z e a sächlich en s ehenden Kos en o ien ie . Die bei einzelnen Leis ungen e s a e en Gebüh ensä ze sind demnach eilweise höhe als es un e Be ücksich igung des echnischen Fo sch i s no wendig wä e. Dies zeig sich besonde s deu lich im "Fall B äue " . Hie ha e de Münchne A z B äue ein Labo au - gebau , du ch das e den ei p ak izie enden Ä z en Labo leis ungen zu einem e heblich un e den be e enden Posi ionen de Gebüh en- o dnung liegenden P eis anbo . Diese Leis ungen wu den on den niede - gelassenen Ä z en en sp echend den jeweiligen Posi ionen de Gebüh- eno dnung abge echne . S a den Au bau en sp echende Labo e in ande en S äd en zu ö de n, die Inansp uchnahme du ch E höhung de Ma k anspa enz zu s eige n und eine Senkung de be e enden Gebüh- enposi ionen o zunehmen, wu de den ei p ak izie enden Ä z- en jedoch un e sag , Labo un e suchungen du ch Spezialins i u e o - nehmen zu lassen. Als Beg ündung wu de dabei ange üh , daß "de Kassena z nu eigene und solche Leis ungen ab echnen da , die un e seine Ve an wo ung und o lau enden Au sich on achlich weisungs- gebundenem Hil spe sonal e b ach we den"12. Diese En scheidung ha e zu Folge, daß die übe eine zunehmende Spezialisie ung und A bei s- eilung e eichba e Ausnu zung des echnischen Fo sch i s im ä z lichen Be eich igo os e hinde wu de. Aus ökonomische Sich muß die Bewe ung de Gebüh enposi ionen au de G undlage de in de ä z lichen P axis en s ehenden Kos en als e ehl angesehen we den. Zwa mag dies o übe gehend ge ech e ig sein, um den An eiz zu Inansp uchnahme on Spezialins i u en zu ö de n, is dies e eich , so is es jedoch e o de lich, die be e enden 12 Be line Ä z ebla om 16. 2. 1973. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 P obleme de Ä z ehono ie ung und ih e Re o m 83 Gebüh enposi ionen en sp echend zu senken. Die Gebüh ensenkung is dabei um so ehe möglich, je höhe die Gewinne du ch die Inansp uch- nahme des neuen P oduk ionsweges im An angss adium und je g öße die Ma k anspa enz. Au g und de auch bei den niede gelassenen Ä z en in olge des ech- nischen Fo sch i s sinkenden Kos en ü Labo leis ungen is sowohl on den E sa zkassen als auch on den RVO-Kassen eine Ve ände ung de S uk u de Gebüh eno dnung eingelei e wo den, du ch die die eigen liche ä z liche Leis ung, 1. e. de Zei au wand zu Bes immung de Diagnose und de The apie besse hono ie wi d. Es is jedoch kaum anzunehmen, daß diese Maßnahme zu eine E höhung des A bei s- einsa zes de Ä z e und dami eine e besse en ä z lichen Behandlung üh . Eine besse e En lohnung des Zei au wandes ü Diagnose ha jedoch zu Folge, daß de A z keine "Mischkalkula ion" meh be- eiben muß, so daß de An eiz ode soga die No wendigkei zu Aus- dehnung echnische Leis ungen sink . Im Ex em all könn e eine besse e En lohnung de eigen lichen ä z - lichen Leis ungen dazu bei agen, daß auch ein " eine Diagnosea z " ein aus eichendes Einkommen e ziel . Die Ve ab eichung ein echni- sche Leis ungen sowie die E s ellung on Labo un e suchungen könn e dami ande en Ins i u ionen bzw. Ab eilungen übe agen we den, in denen auch kos spielige Ge ä e kapazi ä smäßig besse ausgelas e we den können, als bei dem jeweils behandelnden A z . Die Ve o d- nung echnische Leis ungen allein aus dem G und, weil die Misch- kalkula ion insgesam aus eichende E äge b ing , wü de eingedämm . Gleichzei ig wü de de An eiz zu Spezialisie ung du ch G ündung on Gemeinscha sp axen ode Appa a egemeinscha en e s ä k . Die ein- gelei e e En wicklung is also inso e n zu beg üßen, als hie du ch eine En las ung de niede gelassenen Ä z e du ch e s ä k e Spezialisie ung und A bei s eilung möglich wi d. Diese En wicklung s eh jedoch de oben geschilde e "Fall B äue " en gegen. 2. Besei igung on Knapphei sgewinnen Die Besei igung on Knapphei sgewinnen e olg au einem unk io- nie enden Ma k quasi au oma isch, da ein hohe P eis eine Auswei- ung des Angebo s und eine Einsch änkung de Nach age zu Folge ha . Diese S eue ungs unk ion kann de P eis au dem Ma k ü ä z - liche Leis ungen jedoch aus zwei G ünden nu un ollkommen e üllen, da -die Nach age nach ä z lichen Leis ungen ü den einzelnen Nach- age om P eis unabhängig is und OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 84 Ingol Me ze -eine E höhung des P eises ü ä z liche Leis ungen in olge eines ge ingen A bei sk ä e- und A bei szei ese oi s, de Exis enz des nume us clausus sowie de langen Ausbildungszei on Ä z en zumindes ku z is ig nich zu eine E höhung des Angebo s an Ä z en üh . Ha man das Ziel, einen du ch die Knapphei an niede gelassenen Ä z en en s ehenden ode en s andenen Ans ieg de Einkommen de niede gelassenen Ä z e zu e hinde n bzw. zu besei igen, so muß man Maßnahmen e g ei en, die die Ma k k ä e schnelle wi ksam we den lassen, Maßnahmen also, du ch die das Angebo an niede gelassenen Ä z en s eig und/ode die Nach age sink . Von en scheidende Bedeu ung ü die Nach age nach Leis ungen de niede gelassenen Ä z e is - de Leis ungska alog de einzelnen K ankenkassen bzw. - e siche- ungen; - de Um ang de du ch gese zliche Bes immungen no wendigen Nach age (A bei sun ähigkei sbescheinigungen, J ugendschu zge- se ze); -das Gesundhei sni eau sowie das Gesundhei sbewuß sein de Be- ölke ung sowie -die Abg enzung de Au gaben de niede gelassenen Ä z e. Be ach en wi die Auswi kungen, die diese Fak o en au die En - wicklung de Nach age de le z en 15 Jah e ha en, so komm de Ausdehnung des Leis ungska alogs wohl die en scheidende Bedeu ung zu. Die U sache hie ü is eine sei s in dem Wunsch de Be ölke ung nach zusä zlichen Leis ungen zu sehen, die sich au g und des medizini- schen Fo sch i s sowie des s eigenden Wohls ands e geben, ande e - sei s abe auch in den om Gese zgebe e anlaß en E wei e ungen des Leis ungs ech s {K ankhei s ühe kennung}. Gleichzei ig üh die Ta sache, daß de Um ang de Inansp uchnahme ä z liche Leis ungen on den indi iduellen Ve siche ungsbei ägen unabhängig is (quasi Null-P eis), zu eine nich une heblichen Belas ung de Ä z e du ch Baga ell älle. Von g oße Bedeu ung ü die En wicklung de Nach age dü e wei e hin gewesen sein, daß es den niede gelassenen Ä z en gelungen is , die neu inden Leis ungska alog de K ankenkassen au genomme- nen Au gaben zu K ankhei s ühe kennung und - o so ge an sich zu ziehen. Hie hä e es nahe gelegen, zu p ü en, ob diese Au gaben nich on ande en Ins i u ionen hä en e üll we den können (K anken- häuse , medizinisch echnische Zen en, Gesundhei säm e ), so daß de aus diesen Maßnahmen esul ie ende Nach ageans ieg bei den schon OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 P obleme de Ä z ehono ie ung und ih e Re o m 85 o he als übe las e gel enden niede ge1assenen Ä z en e mieden wo - den wä e. Im üb igen wä e zu übe legen, ob sich die Knapphei an niede - gelassenen Ä z en nich du ch einen Ausbau de Polikliniken e inge n ließe. Sowei diese Polikliniken wie bishe K ankenhäuse n angeglie- de sind, könn e insbesonde e die Nachbehandlung nach Ope a ionen on ihnen übe nommen we den. Wü de man Polikliniken e s ä k in die allgemeine ambulan e Ve so gung einbeziehen, so en s ünde nich nu de Vo eil eine a bei smäßigen En las ung de niede gelassenen Ä z e, sonde n die in diesen Polikliniken ä igen Ä z e wü den auch besse au eine Tä igkei als niede gelassene A z o be ei e we den. Neben de Möglichkei , die Nach age nach ä z lichen Leis ungen bei den niede gelassenen Ä z en zu e minde n, könn en Maßnahmen e - g i en we den, die das Angebo an niede gelassenen Ä z en e höhen. In ökonomischen Un e suchungen wi d im Regel alle un e s ell , daß das Angebo um so höhe sei, je höhe de P eis. Dies gil g undsä zlich auch ü den Ma k ü ä z liche Leis ungen. Hohe P eise und dami hohe Einkommen s eige n die A ak i i ä eines Be u es. So wi d de s a ke And ang zum Medizins udium siche lich nich unwesen lich on den bei de spä e en Tä igkei zu e wa enden hohen Einkommen mi beein luß . Daß ande e sei s schlech e Einkommenschancen dazu bei- agen, Abi u ien en om Medizins udium abzuhal en, zeig die Si ua- ion in den Jah en um 1950, in denen die S uden enzahlen bei den Medizine n s a k ückläu ig wa en. Die K ä e des Ma k es scheinen auch im medizinischen Be eich wi ksam zu sein, das gil insbesonde e dann, wenn die Einkommenschancen bekann sind. Daß o z hohe Einkommen de niede gelassenen Ä z e auch in den nächs en Jah en kaum mi eine nennenswe en E höhung des Angebo s zu echnen is , ha zwei G ünde. De e s e G und lieg in de Exis enz des nume us clauS'Us. Hie is dem S aa de Vo wu zu machen, nich schnell genug au den Ans ieg de Nach age, de schon in den Jah en 1963 -1967 zu einem übel'du chschni lichen Ans ieg de P eise ü ä z liche Leis un- gen sowie de ä z lichen Einkommen üh e, eagie zu haben. Zwa haben die Au wendungen ü medizinische Ausbildung in den le z en Jah en e heblich zugenommen. T o zdem muß e de nume us clausus ausgedehn we den. De zwei e G und ü eine unzu eichende Ausdehnung des Angebo s an niede gelassenen Ä z en is da in zu sehen, daß de Einkommens- o sp ung de niede gelassenen Ä z e im Ve gleich zu den Ä z en in K ankenhäuse n und im ö en lichen Gesundhei swesen s ändig e - inge wu de. Die in olge de hohen und unge egel en A bei szei sowieso schon ge inge Neigung de Ä z e, sich in eie P axis niede zu- OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 86 Ingol Me ze lassen, wu de dami noch wei e e inge . Da die Ve inge ung de Einkommens ela ion zwischen niede gelassenen Ä z en und Ä z en in K ankenhäuse n bzw. im ö en lichen Gesundhei sdiens das E gebnis on Einkommense höhungen de anges ell en Ä z e is , muß es ges ell we den, daß es ge ade s aa liche Maßnahmen wa en, du ch die die A ak i i ä de Niede lassung e minde wu de, so daß eine Aus- dehnung des Angebo s nich ein a und auch nich zu e wa en is . Dem S aa is es demnach noch nich einmal gelungen, bei den on ihm anges ell en Ä z en seine Vo s ellungen übe "angemessene" ä z - liche Einkommen du chzuse zen. S a Maßnahmen zu e en, du ch die ein übe du chschni liche Ans ieg de Einkommen de niede gelassenen Ä z e e hinde wi d -Ausdehnung des Angebo s -, wu den die Ein- kommen de Ä z e au ande en Mä k en ü ä z liche Leis ungen übe - du chschni lich s a k e höh . Die aus sozialen Gesich spunk en e e - ba e E höhung des Einkommens on Ä z en in K ankenhäuse n - e - gleichba e Einkommen ü gleichen A bei seinsa z - is in ih en ökono- mischen Wi kungen nega i zu beu eilen, da in olge de In e dependenz de Mä k e die A ak i i ä de eien P axis e inge wu de. Es e bleib je z noch die F age, ob on einem hohen P eis ü ä z - liche Leis ungen wenigs ens eine Ausdehnung de A bei szei de nie- de gelassenen Ä z e zu e wa en is . Übe den Ve lau de A bei sange- bo sku e eines niede gelassenen A z es liegen empi ische Un e suchun- gen nich o . Es e schein jedoch be ech ig , da on auszugehen, daß Ä z e bes imm e Vo s ellungen übe ein " angemessenes " Einkommen haben. Auch sie we den sich i gendwie in das Einkommensge üge ein- o dnen und ih e Einkommen mi denjenigen ande e gesellscha liche G uppen eI1gleichen. Hie aus olg , daß die A bei sangebo sku e in Fo m eine gleichsei igen Hype bel e lau en dü e, die im üb igen um so nähe zum U sp ung lieg , je ge inge das zu E eichung des anges eb en Lebenss anda ds e o de liche Einkommen is . Das A bei s- angebo is demnach um so ge inge , je höhe de P eis und je höhe das Ve mögen bzw. die bei eine Niede lassung kos enlos zu Ve ügung ges ell en Sachleis ungen 13. Be ach en wi die Wi kungen eines Ans iegs de P eise ü die on niede gelassenen Ä z en e s ell en Leis ungen au das mengenmäßige Leis ungsangebo , so is also es zus ellen, daß eine Ausdehnung des Leis ungsangebo s nich zu e wa en is , denn: 1. wegen des nume us clausus üh en hohe ä z liche Einkommen nich zu eine E höhung des Angebo s, 13 Beispiel hie ü sind die Ve mi lung eine Diens wohnung ode die e - billig e Bescha ung eines G unds ücks zum Bau eines Wohnhauses ode eine P axis du ch die Gemeinden. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 P obleme de Ä z ehono ie ung und ih e Re o m 87 2. die Einkommense höhungen au den üb igen Teilmä k en haben eine E höhung de A ak i i ä eine Tä igkei in eie P axis e - hinde und 3. die Realisie ung des on den Ä z en anges eb en Lebenss anda ds is bei einem um so ge inge en A bei sau wand möglich, je höhe die Ve gü ung de ä z lichen Leis ungen is . Hohe P eise ü ä z liche Leis ungen agen demnach nich dazu bei, die Knapphei an ä z lichen Leis ungen zu e inge n. Dies lieg alle - dings o wiegend da an, daß die Ausbildungskapazi ä en dem Ans ieg de Nach age nach ä z lichen Leis ungen nich schnell genug angepaß we den konn en. Eine Ve inge ung de Knapphei is demnach allein dadu ch zu e wa en, daß Maßnahmen ge o en we den, du ch die die ä z liche A bei sp oduk i i ä s eig . Um die A bei sp oduk i i ä de Ä z e zu s eige n, müß e e such we den, die S uk u de Gebüh eno dnung so zu e ände n, daß ein An eiz zu eine übe höh en Inansp uchnahme on Vo leis ungen bzw. Vo p oduzen en en s eh . Au welche WeisE' dies e eich we den kann, is du ch en sp echende P axisanalysen zu un e suchen. Es e schein im In e esse eine Senkung des Ans iegs de Au wendungen zu Ge- sundhei ssiche ung gebo en, daß -die K ankenkassen die E s ellung de - a ige Un e suchungen ö de n und die E gebnisse bei de Bewe ung de einzelnen Gebüh enposi ionen be ücksich igen, indem sie e su- chen, au einen möglichs schnellen Ans ieg de ä z lichen A bei sp oduk- i i ä hinzuwi ken. 3. Besei igung de P eisdi e enzie ung Die Di e enzie ung de P eise ü ä z liche Leis ungen nach dem Einkommen de Pa ien en bzw. de Zugehö igkei eines Pa ien en zu eine bes imm en sozialen G uppe, die sich in olge des g uppeno ien- ie en Au baus de sozialen Siche ung in de Mi gliedscha bei eine bes imm en K ankenkasse mani es ie , ha e u sp ünglich eine o - wiegend soziale Funk ion. Eine sei s e möglich e sie es den Ä z en, auch G uppen mi nied igem Einkommen zu behandeln, ande e sei s so g e die O ien ie ung de P eise an de Leis ungs ähigkei de Pa ien- en ü eine Ni ellie ung de Realeinkommen. Wie oben gezeig wu de, ha die Di e enzie ung de P eise ü ä z - liche Leis ungen gegenwä ig jedoch übe du chschni lich hohe ä z li- che Einkommen zu Folge. Selbs wenn alle Pa ien en P eise en sp e- chend de un e s en P eis g uppe zahlen wü den, wü den die ä z lichen Einkommen nich un e die Einkommen -ande e e gleichba e Be u s- g uppen absinken. Im üb igen e schein es abe auch aus g undsä zli- OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 94 Ingol Me ze eine G uppe sich um so s ä ke au das du chschni liche Hono a aus- wi k , je höhe das Hono a ni eau und je höhe de An eil de abge- p. echne en Leis ungen diese G uppe an den Gesam leis ungen, also ~ p x· und --.!: • Um so g öße wi d nämlich de We x und dami Wp. Is also in Zukun dami zu echnen, daß de Hono a - ans ieg in G uppen mi hohem Hono a ni eau nich übe du chschni - lich hoch sein wi d und is auße dem zu e wa en, daß die S eige ungs- a e de abge echne en Leis ungen diese G uppe un e du chschni lich zunehmen ode soga abnehmen wi d, so müssen die Hono a e de G uppe mi un e du chschni lichem Hono a übe du chschni lich s a k ans eigen. Be ach en wi die gegenwä ige En wicklung, so zeig sich nich nu eine s ändige Ve inge ung de Hono a un e schiede, de Hono a an- s ieg in G uppen mi hohem Hono a ni eau is demnach ge inge als in G uppen mi nied igem Hono a ni eau, sonde n auch de An eil de Be ölke ung in G uppen mi hohen Hono a en nimm s ändig ab (P i- a pa ien en). Se z sich diese En wicklung o , so muß das on den RVO-Kassen gezahl e Hono a abe auch wei e hin übe du chschni - lich s a k ans eigen. Die wei e oben en wickel e Gleichung (5) ü den zu E hal ung de Einkommens ela ion de Ä z e no wendigen Hono a ans ieg s ell demnach nu eine e s e O ien ie ungshil e da . OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 K ankenhaus inanzie ung* (Un e suchung aus Anlaß des K ankenhaus lnanzie ungsgese zes in de Bundes epublik Deu schland om 29. Juni 1972) Von Theo Thiemeye , Bochum 1. Das Finanzie ungsp oblem im Rahmen eine Theo ie gemeinnü zige Be iebe Die F age nach de in i gendeinem Sinne "op imalen" Finanzie ung de ö en lichen und eigemeinnü zigen Be iebe de K ankenhaus- wi scha ziel au öllig ande e Aspek e ab, als sie übliche weise in de neue en Li e a u zu be ieblichen Finanzwi scha e ö e we - den. In de be iebswi scha lichen Li e a u zu Finanzie ungs agen s ehen o allem de op imale Ve schuldungsg ad und die op imale Selbs inanzie ungsquo e im Vo de g und des In e esses. Dabei s ell "Op imali ä " nich au gesam wi scha liche ode gesam gesellscha - liche Aspek e ab, sonde n ausschließlich au be iebsin e ne Ziele: Ziele de Gewinne zielung, de Kapi alakkumula ion, des Wachs ums usw. Die Theo ie de gemeinnü zigen Un e nehmen sieh dagegen die Be- iebe als Ins umen e de Wi scha s- und Gesellscha spoli ik, in de K ankenhauswi scha p imä de Gesundhei spoli ik. Sie s ell mi - * Dem Ve asse wa es aus zei lichen G ünden nich möglich, den Tex , den e dem Ausschuß ü Sozialpoli ik au de Si zung im Sep embe 1973 o - leg e, bei de Vo be ei ung des o liegenden Bandes (F ühjah 1975) noch- mals zu übe a bei en. E gänz wu den nu die E läu e ungen zu den P lege- sa z-Modellen S. 129 . und einige wenige Zahlen im Tabellenanhang. Das is inso e n kein Nach eil, als die Da s ellung de g undsä zlichen heo e ischen P obleme an Ak uali ä nich s e lo en ha . In Hinsich au die Anschluß- gese zgebung de Lände nach dem K ankenhausgese z des Bundes (KHG) müß en alle dings einige wenige S ellen heu e ande s o mulie we den. Dem Ve asse schein es übe dies nich ohne Reiz zu sein, die Da s ellung on Mi e 1973 mi den E ah ungen bis F ühjah 1975 zu e gleichen. In diesem Zusammenhang sei au den le z en Absa z in Zi . 12 (S. 138) hingewiesen, wo es um den Ve lau de Ve handlungen de K ankenhaus äge mi den Sozial- leis ungs äge n übe die " ich igen" Kos en geh : Die E ah ungen de le z en beiden Jah e haben die do gebo ene -aus de P axis de "Wegekos en- echnungen" in de Ve keh swi scha gewonnene -E kenn nis oll be- s ä ig . Die P ognose de En wicklung de P legesä ze in Zi . 16 (S. 145) und im Schlußabsa z de Zusammen assung ha sich (in bed ückendem Um ang) als ich ig e wiesen. Alle dings wa zu diese Vo aussage keine p ophe ische Be- gabung e o de lich. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 96 Theo Thiemeye hin au eine - den be ieblichen Rahmen in de Ta übe sch ei ende - Wi kungsanalyse ab. Dabei geh es im Zusammenhang mi den Finan- zie ungsp oblemen o allem um ie Aspek e: 1. Wie wi ken bes imm e Fo men und Techniken de Finanzie ung au die Nach age nach den angebo enen Leis ungen? Diese F age be- sch änk sich nich nu au die Menge de Leis ung, sonde n auch au e en uelle selek i e Wi kungen: Fö de das gewähl e Finanzie ungs- e ah en die Inansp uchnahme jene Leis ungen du ch jene Pe sonen, de en Ve so gung p imä gewoll is ? 2. Zum ande en: Wie wi ken sich bes imm e Fo men und Techniken de <be ieblichen Finanzie ung au das Angebo de Leis ung aus? Wie wi k es sich au die B anchens uk u aus (z. B. Be iebsg öße, T äge - scha ), au die Be iebss uk u en (z. B. Au onomie ei-gemeinnü zige gesellscha liche K ä e, Mi bes immung), wie wi k es sich au den P oduk ionsp ozeß aus (die Fak o kombina ion)? Gib es Rückwi kun- gen bes imm e Finanzie ungs e ah en au das Angebo an K anken- hausleis ungen nach A und Menge? 3. Fe ne : Wie sind die e eilungspoli ischen Wi kungen de e - schiedenen Finanzie ungs echniken ? Diese F age sp eng den adi io- nellen Rahmen be iebswi scha liche Be ach ungsweise öllig, kann abe bei de Analyse de Be iebsp ozesse "beda swi scha liche " Be iebe nich eliminie we den: Die F age wi d <beispielsweise in Hin- sich au eine de izi ä e Ta i poli ik im ö en lichen Pe sonen-Nah e - keh ganz ande s bean wo e we den müssen als in Hinsich au die de izi ä e P legesa zpoli ik de K ankenhauswi scha : Wegen de Un- lösba kei de Inzidenzp obleme wi d man au exak e An wo en e - zich en müssen, nich abe au plausible Hypo hesen, die ü eine p ak- ische Poli ik Rele anz beansp uchen können. 4. Schließlich: Wie wi ken bes imm e Finanzie ungs e ah en - und das is de einzige Aspek , zu dem die adi ionell p i a wi scha liche Be iebswi scha sleh e wesen liche Aspek e bei agen kann - au die Funk ions ähigkei des Wi scha szweigs als ganzem ode de Be- iebe je z und in absehba e Zukun ? "Finanzie ung" wi d hie e s anden im Sinne des "e wei e en" ode "mode nen" Finanzie ungsbeg i s, d. h. es geh um die F age de Be- ei s ellung liquide Mi el ( on Zahlungsmi eln) zu Du ch üh ung de In es i ionen und de lau enden be ieblichen P ozesse. De Beg i - de sich unme klich in de P axis längs du chgese z ha ! -weich 1 Vgl. zum Finanzie ungsbeg i E win G ochla: A . Finanzie ung in HdSW., 3. Bd. S u ga /Tübingen/Gö ingen 1961, S. 605. Vgl. zum Finanzie- ungsbeg i in de be iebswi scha lichen Li e a u seh eingehend: We ne Engelha d : Die Finanzie ung aus Gewinn im Wa enhandelsbe ieb und ih e Einwi kungen au Be iebss uk u und Be iebspoli ik, Be lin 1960, S. 29 . OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 K ankenhaus inanzie ung 97 also om sog. "klassischen" Finanzie ungsbeg i ab, de en wede (ganz eng) au den Zu luß on Mi eln zwecks lang is ige 1n es i ion im Anlage e mögen abs ell e ode ( ü manche Un e suchungszwecke zweckmäßig und dahe auch on neue en Au o en - z. B. Oswald Hahn 2 - e wende ) au Zu luß on ku z- und lang is igen F emd- ode Eigenmi eln, die sich - im Falle de Bilanzie ung - au de Kapi alsei e (Sei e des P oduk ions onds) niede schlagen. De "e wei- e e" Finanzie ungsbeg i um aß auch die E löse insgesam als Finan- zie ungsmi el, was sich ü unse P oblem als zweckmäßig e weis !'. 2. Einlei ende Beme kungen zu "ö en lichen" Finanzie ung, insbesonde e on K ankenhäuse n 1. Wi behandeln im olgenden P obleme de ö en lichen als auch de eigemeinnü zigen K ankenhäuse . Beide G uppen on Be ieben sind nich -e we bswi scha lich; sie disponie en "beda swi scha lich", d. h. es geh um op imale Beda sdeckung un e bes imm en - zumal die Finanzie ung be e enden - Nebenbedingungen. T o z diese Ge- meinsamkei e geben sich om Zweck, Ziel (Weisse : dem "Sinn") de Be iebe he in Hinsich au alle Be iebsp ozesse einschließlich de Finanzie ung Besonde hei en, die bei eine allgemeinen Regelung de K ankenhaus inanzie ung nich unbeach e bleiben können. Das P o- blem wi d wei e un en noch eingehende e ö e we den müssen. 2. Eine bedeu same Gemeinsamkei de Finanzie ungsp obleme de ö en lichen und ei-gemeinnü zigen K ankenhäuse bes eh alle dings inso e n, als die Möglichkei des inanziellen Rückg i s au die ö en - lichen Haushal e, die i. d. R. nu ö en lichen Un e nehmen o ens eh (Oe le 4: "Rückg i sp inzip de ö en lichen Wi scha " im Gegensa z zum "Selbs e hal ungsp inzip" p i a e Un e nehmen), auch bei den ei-gemeinnü zigen K ankenhäuse n gegeben is . 3. Mi Rech ha Ho s Zimme manns da au hingewiesen, daß mi de bloßen Fes s ellung, e was gehö e zu "In as uk u ", übe die A und Weise de Finanzie ung noch nich s gesag sei und die F age, ob die Finanzie ung zweckmäßig übe einen ö en lichen Haushal ode abe 2 Oswald Hahn: Handbuch de Un e nehmens inanzie ung, München 1971. 3 De "klassische" Finanzie ungsbeg i läß als "Finanzie ung" nu den de Selbs inanzie ung dienenden, im E lös en hal enen Gewinnzuschlag gel en. 4 Ka l Oe le / Theo Thiemeye : Thesen übe die Un e schiede zwischen p i a e Absa zpoli ik und ö en liche Angebo spoli ik, in: Die ö en liche Wi scha , 18. Jg. (1969), S. 37 ., These 4. 5 HOTs Zimme mann: Al e na i en de Finanzie ung on In as uk u o - haben, in: Reimu Jochimsen, Udo E. Simonis (H sg.), Theo ie und P axis de In as uk u poli ik, Sch i en des Ve eins ü Socialpoli ik, N.F. Bd. 54, Be Un 1970, S. 187 . 7 Sch i en d. Ve eins . Soclalpoll lk 82 OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 98 Theo Thiemeye übe P eise e olgen solle, im konk e en Fall gep ü we den müsse. Ähnlich gil ü unse Thema: Die in de gesam en ak uellen Li e a u zu K ankenhaus inanzie ung einmü ig beschwo ene These, das K an- kenhauswesen sei "ö en liche Au gabe", soll e die Finanzie ung übe die ö en lichen Haushal e nich als ein logische Konsequenz e scheinen lassen. 4. Die Beg enzung au die In es i ionskos en is eine Möglichkei de Abg enzung eine Sub en ion. Sie is nich logische , nich a ionale und auch nich kla e als i gend eine ande e G enze. Die Diskussion um die Regie ungs o lage des K ankenhaus inanzie ungsgese zes in de BRD ha gezeig , daß das Finden eine G enze in diesem Fall ausschließlich eine F age des poli ischen Ausgleichs zwischen den Haushal en des Bundes, de Lände und Gemeinden is . Das Ge angele um inanzielle An eile s and de a im Vo de g und, daß ü g undsä zliche gesell- scha spoli ische und ökonomische E wägungen wenig Raum blieb. Die Beg enzung de Sub en ion au die "Vo hal ung" wi k besonde s plausibel und schein eine o enkundigen Logik zu olgen. Abe es ag sich, ob sich die übe nahme eine "ö en lichen Au gabe" nun ge ade in de übe nahme de Vo hal ung mani es ie en muß: Sie könn e sich eben- sogu in de übe nahme eines Teils de Pe sonalkos en ode de übe - nahme de Besoldung bes imm e Funk ions äge , beispielsweise de Che ä z e ode de Ä z e allgemein a ikulie en 6• (Diesen Gedanken we den wi am Ende de o liegenden Un e suchung - o weg sei an- gedeu e : mi Bedenken -noch einmal au nehmen müssen). Es komm au den In e en ionszweck an. Es gib ,alle dings eine besonde s k i ische G enze de Teilung de Kos en äge scha : das is de Fall, in dem de In es o nu ü die E s - und E sa zin es i ionen au komm , die "Be iebsgesellscha " - de Beg i is aus analogen Ve häl nissen de Nah e keh swi scha en lehn - abe ü den E hal ungsau wand au kommen muß. Man kann In es i ionsau wand gegen E hal ungsau wand in G enzen subs i- uie en: Un e lassene E hal ungsau wand zwing zu ühe en E sa z- in es i ionen. 5. Die Finanzie ung kann ganz ode eilweise übe einen ö en lichen Haushal e olgen. Dabei können de Bundeshaushal , die Lände haus- hal e, die Gemeindehaushal e ode die Haushal e sons ige ö en lich- ech liche Kö pe scha en in F age kommen ( gl. dazu Tabelle 5). Die En scheidung ü einen ö en lichen Haushal ode bes imm e Haushal e is zumal dann nich unp oblema isch, wenn de Hohei sbe eich de i- nanzie enden Gebie skö pe scha en und die Einzugsgebie e de on 6 Ande e Au assung, mi gewich igen A gumen en Sieg ied Eichho n: K ankenhausbe iebsleh e, Bd. 11, S u ga /Be lin/Köln/Mainz 1971, S. 271. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 K ankenhaus inanzie ung 99 ihnen inanzie en K ankenhäuse nich übe eins immen. Den klassi- schen Fall bie e Basel: Von den aus dem Basele Kan onalhaushal ali- men ie en ö en lichen K ankenhäuse n mi s a k de izi ä en P lege- sä zen p o i ie en nich nu die Pa ien en de Nachba kan one, sonde n auch des deu schen und anzösischen G enzgebie es7• Da Ve handlungen mi den be eilig en Gebie skö pe scha en zu keinem E gebnis üh en, wu den un e schiedliche P legesä ze ü Basele Bü ge , Bü ge de Nachba kan one und Auslände einge üh . De Fall Basel is wegen des Zusammen e ens on Gemeinde-, Kan ons- und S aa sg enze beson- de s d as isch, en hüll ,abe die allgemeine P oblema ik de Finanzie- ung on K ankenhäuse n wie on Zen ali ä sein ich ungen du ch Ge- meinden übe haup . Die meis en K i e ien ü eine denkba e Umlage au die e schiedenen Gebie skö pe scha en e weisen sich als an ech - ba (beispielsweise die Be ölke ungszahl, u. a. wegen de un e schied- lichen Mo bidi ä und K ankenhaushäu igkei de Land- gegenübe de S ad be ölke ung u. ä.). ,6. Ö en liche Zuschüsse können als In es i ionszuschüsse ode ,als Be- iebszuschüsse gebo en we den. In de Regel haben nu Be iebszu- schüsse einen unmi elba en und me klichen Ein luß au die Höhe de P eise (Ta i e, Gebüh en, P legesä ze). In es i ionszuschüsse müssen mi dem Ziele de Subs anze hal ung abgesch ieben und bei kau männische Be iebsab echnung e zins we den. In es i ionszuschüsse wi ken nu dann au den P eis, wenn nich nu die E s -, sonde n auch die E sa z- in es i ionen du ch In es i ionszuschüsse ge ö de we den. 7. In de Diskussion um den op imalen P eis ü die K ankenhauslei- s ung spiel de Beg i "zweige eil e " (auch d eige eil e usw.) P lege- sa z eine zen ale Rolle. De Te minus sp ich alle dings zwei g undsä z- lich e schiedene P oblemk eise an: a) Un e zweige eil em P legesa z wi d in de einschlägigen Li e a u eine sei s ein solche P legesa z e s anden, de ü den einzelnen K an- kenhaus all nich ein einhei liches En gel p o Tag o sieh , sonde n eine Au spal ung des Gesam en gel s ü einen K ankenhaus all in eine einmalige Au nahmegebüh (ode eine einmalige Abgel ung de diagno- s ischen und he apeu ischen Leis ungen) und einen ela i nied igen Tagesp legesa z (e wa zu Abgel ung de "Ho elkos en" und "Basisp le- gekos enU ). Diese Kombina ion ziel au einen mi zunehmende Ve weil- daue deg essi en Ve lau des En gel s p o P lege ag ab 8• De zwei ei- 1 Man kann selbs e s ändlich die F age s ellen, inwiewei die Haushal e des Einzugsgebie es zum S eue au kommen de Gemeinde indi ek bei agen. Abe alle diese Zu echnungs e suche sind nu on seh beding em We . 8 Vo schläge on Siegj ied Eichho n, de Deu schen K ankenhausgesell- scha . Vgl. dazu K. F i z: K ankenhausp obleme und K ankenhaus e o m. Ve such eine Analyse, in: De K ankenhaus-A z , 45. Jg. 1972, N . 12. 7" OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 100 Theo Thiemeye lige P legesa z in diesem Sinne is mi de Zwei eilung i. S. on (b) kom- binie ba . Das P oblem wi d wei e un en im Abschni 10 e ö e . b) Un e zweige eil em P legesa z e s eh man e ne einen solchen, bei dem die Kos en de In es i ion ode de Vo hal ung on ö en lichen Haushal en übe nommen we den und die Benu ze kos en dem Pa ien en bzw. dem Kos en äge (Sozial e siche ungs äge ode sons igen So- zialleis ungs äge ) angelas e we den 9• Das P oblem wi d wei e un en in Abschni 8 behandel . Diese zwei eilige P legesa z is on de Meh - zahl de Teilnehme an de Diskussion um die Re o m de K ankenhaus- inanzie ung on An ang an als die angemessene Lösung emp ohlen wo den 1o . De Gese zgebe is schließlich diesem G undsa z ge olg . c) Zumal im Anschluß an einen Vo schlag on Philipp He de -Do n- eich ll is die Möglichkei eines d ei eiligen P legesa zes e ö e wo den, de (1) Vo hal ungskos en, (2) Kos en des Diens leis ungsbe eichs (Ä z e und P legepe sonal) und (3) Kos en des "gewe blichen Be eichs" ("ge- we bliche Be iebskos en") - die Kos en des K ankenhauses in seine "Ho eleigenscha " - un e scheide . Diese Ein eilung He de -Do neichs wi d sich auch dann als uch ba und no wendig e weisen, wenn man seinen konk e en Re o m o schlägen - aus welchen G ünden auch imme - nich olgen möch e. Auch diese F age wi d wei e un en zu e ö e n sein. 3. Das K ankenhaus inanzie ungsgese z de Bundes epubIik (KHG) Die Diskussion um eine g undsä zliche Lösung des P oblems de K an- kenhaus inanzie ung in de Bundes epublik Deu schland wu de in den le z en 20 Jah en zumal on de Unzulänglichkei de Bundes e o d- nung übe P legesä ze on K ankenans al en om 31. 8. 1954 gep äg , die on An ang an nich -kos endeckende P legesä ze o sch ieb, ohne die F age des De izi ausgleichs zu egeln. Dami wa en die K ankenans al- en au die Zu älligkei en sons ige Zuschüsse aus den e schieden- s en Haushal en und sons igen Quellen ode au Subs anz e zeh ange- wiesen. Ein on Bundesminis e Elisabe h Schwa zhaup Mi e 1965 o - geleg e Ve o dnungsen wu s ell e au kos endeckende P legesä ze ab, 9 Die ich . Leszczynski: Neu egelung de K ankenhaus inanzie ung in Sich , in: Die Be iebsk ankenkasse, 59. Jg. He 4. 10 Ma ie-The es S a ke: Die Finanzie ung de K ankenhausleis ungen als sozial- und o dnungspoli isches P oblem. Un e suchung übe die Auswi kun- gen eines übe gangs zu kos endeckenden P legesä zen im K ankenhauswesen de Bundes epublik Deu schland, Müns e 1962, S. 13. F i z Riege: Die Vo - hal ung on K ankenhäuse n im o dnungspoli ischen Modell, in: Die Sozial- e siche ung, 20. Jg.1965, S. 154. 11 PhiHpp He de -Do neich: Hono a e o m und K ankenhaussanie ung, Be lin 1970, S. 35. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 K ankenhaus inanzie ung 101 is abe am massi en Wide s and de Sozial e siche ungs- und sons igen Sozialleis ungs äge , de Gewe kscha en und A bei gebe e einigun- gen geschei e und wu de zu ückgezogen. Die Höhe des in de K an- kenhauswi scha en s ehenden jäh lichen De izi s wa unbekann . In de Li e a u wu de meis on de Annahme ausgegangen, daß dieses De izi sich bei den ö en lichen T äge n au 20 O o und bei den eige- meinnü zigen T äge n au e wa 10 O o de Gesam kos en belau e. Einige - maßen zu e lässige Un e lagen zu Un e bauung diese Annahme lagen nich o . Im Juli 1966 beau ag e de Bundes ag die Bundes egie ung, eine übe sich übe die inanzielle Lage de K ankenans al en o zule- gen, um ü eine g undsä zliche Lösung des P oblems aussage ähige Un- e lagen zu gewinnen. Die K ankenhausenque e wu de nach zahl eichen Schwie igkei en im Mai 1969 e ö en lich . Da de Gese zgebe sich nich en schließen woll e ode konn e, die K ankenhaus äge zu Auskun zu e p lich en, die E hebung also au die eiwillige Mi a bei de T ä- ge und ih e Ve bände angewiesen wa , abe auch aus meh e en an- de en G ünden weis die E hebung schwe wiegende Mängel und Be- sch änkungen de Aussage ähigkei au 12• E aß wu den nu 48,6 . H. alle Aku k ankenhäuse mi 62,5 . H. alle planmäßigen Be en. Die Enque e e mi el e un e Be ücksich igung angemessene Be enwe e ein De izi on d. 2 M d. DM, on denen nach Abzug on he kömmlichen Be iebszuschüssen und Zuschüssen aus Landeshaushal en d. 840 Mill. DM üb igblieben. In de An wo au eine g oße An age de SPD-F ak ion zu Ge- sundhei spoli ik bekann e sich die Bundes egie ung zu einem zweige eil- en P legesa z und zu übe nahme de In es ionskos en au ,die ö en - lichen Haushal e. Dennoch lei e e im Juli 1969 das Bundesgesundhei s- minis e ium den be eilig en Resso s den En wu eine Bundesp lege- sa z e o dnung zu, die als "Zwischenlösung" bezeichne wu de und die abe mals einen kos endeckenden P legesa z ,ans eb e. De Ve o dnungs- en wu wu de Mi e 1969 zu ückgezogen. Die eigen lichen gese zgebe ischen Maßnahmen des Bundes wu den eingelei e du ch das 22. Gese z zu Ände ung des G undgese zes om 12. 5. 19,69, das du ch eine neu einge üg e Zi e 10 a des A . 74 GG die Gese zgebungskompe enz des Bundes au "die wi scha liche Siche ung de K ankenhäuse und die Regelung de K ankenhausp legesä ze" aus- dehn e. Das Bundesminis e ium ü Jugend, Familie und Gesundhei leg e im Sep embe 1970 den Re e en enen wu eines "Gese zes zu wi scha lichen Siche ung de K ankenhäuse " o . Nach Beschluß des Bundeskabine s Ende 1970 wu de de Gese zen wu An ang 1971 dem 12 Be ich übe die inanzielle Lage de K ankenans al en. Bundes ags- d ucksache V!4230 om 19. 5. 1969. Die selbs k i ischen Einwände des Be ich s übe die Aussage ähigkei , S. 10 . OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 102 Theo Thiemeye Bundes ag zugelei e . Das Gese z wu de nach eingehenden Ausschußbe- a ungen am 1. Mä z 1972 in 2. und 3. Lesung bei S immen hal ung de Opposi ion beschlossen. De Bundes a äuße e Bedenken zumal wegen de inanzwi scha lichen Bes immungen des Gese zes und ie den Ve mi lungsausschuß an. Au G und de Beschlüsse des Ve mi lungs- ausschusses s imm en beide Häuse dem "Gese z zu wi scha lichen Siche ung de K ankenhäuse und zu Regelung de K ankenhausp lege- sä ze" (K ankenhaus inanzie ungsgese z KHG) zu, das am 1. Juli 1972 e künde wu de. Au G und des § 16 KHG e ließ die Bundes egie ung die "Ve o dnung zu Regelung de K ankenhausp legesä ze" - Bundes- p iegesa z e o dnung (BP lV) - om 25. Ap il 1973. Die Bundeslände haben inzwischen die en sp echenden Gese ze zu Landes-K ankenhaus- planung und zu Re o m de inne en S uk u de K ankenhäuse en - wede beschlossen, bzw. es liegen die en sp echenden Gese zen wü e o (Augus 1973). Es is nich Zweck o liegende Un e suchung, eine Da s ellung und Analyse des KHG zu bie en. Es sollen nu knappe Hinweise au solche Bes immungen des Gese zes gebo en we den, die im Zusammenhang mi den g undsä zlichen F agen de K ankenhaus inanzie ung beson- de s in e essie en. Die Bes immungen de BP lV we den wei e un en im en sp echenden sachlichen Zusammenhang e ö e . De Gese zgebe ha sich ü den zweige eil en P legesa z en schieden, d. h. K anken- häuse , die ge n. KHG ge ö de we den, können einen An ag au Fö - de ung s ellen, sowei sie in den K ankenhausbeda splan de Lände au genommen sind. übe nommen we den die gesam en E ich ungsko- s en bei Neubau en und E sa zin es i ionen, nich abe - ode nu in Ausnahme ällen - G unds ückskos en, Kos en de G unds ückse schlie- ßung, des G unds ückse we bs usw. Im Regel all sind die G unds ücke om T äge als Eigenleis ung zu Ve ügung zu s ellen. Bei be ei s be- s ehenden K ankenhäuse n we den die mi el is igen Anlagegü e (Nu zungsdaue 15 - 30 Jah e) in de gleichen Weise wie K ankenhaus- neubau en ge ö de . Fü ku z is ige Anlagegü e (Nu zungsdaue 3 bis 15 Jah e) wi d eine pauschale jäh liche Abgel ung in Höhe on 8,33 . H. on nach In es i ionszei aum und K ankenhausg öße ges a el en Be- messungswe en .gewäh . nie Kos en de Wiede bescha ung on Wi - scha sgü e n mi eine Nu zungsdaue on bis zu d ei Jah en un e lie- gen nich de Fö de ung, sonde n müssen im P legesa z abgegol en we - den (§17 Abs. 4 Zi . 1 KHG). An S elle de Fö de ung on Anscha ung und Wiede bescha ung on Anlagegü e n können die im Rahmen on Leasing- Ve ah en zu zahlenden Nu zungsen gel e bewillig we den, "wenn hie du ch eine wi scha liche e Ve wendung de Fö de mi el zu e wa en is " und die Bewilligung de zus ändigen Behö de o lieg (§ 11 KHG). Fü Ve p lich ungen de K ankenhaus äge , die aus de OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 K ankenhaus inanzie ung 103 Au nahme on Da lehen zu Du ch üh ung on K ankenhausin es i io- nen o dem 1. 1. 70 s ammen, können Fö de mi el bewillig we den (§ 12 KHG). In Analogie zu Abgel ung de Da lehenslas , sieh das Ge- se z eine E s a ung de om T äge zum Zwecke de In es i ionen selbs au geb ach en Mi el o , wobei sich die E s a ung au den Res we im Zei punk des Beginns de Fö de ung e s eck (§ 13 KHG). Daß de Ausgleich e s "bei Beendigung de Fö de ung" du chge üh wi d und de Gese zes ex nich deu lich mach , ob als Absch eibungsg undlage bei de E mi lung des Res we es de Bescha ungs-, Tages- ode Wiede bescha ungswe gewähl we den soll, bleib diese Bes immung on zwei elha em We . Jeden alls en häl sie zumal ü das Ve mögen de eigemeinnü zigen T äge schwe wiegende Nach eile 13 . Die P lege- sä ze sind ü alle Benu ze nach einhei lichen G undsä zen es zuse zen. Das schließ un e schiedliche P legesä ze ü un e schiedliche Leis ungen nich aus, is abe mi dem P inzip un e schiedliche P eise ü die gleiche Leis ung - die bishe ige P axis de höhe en P legesä ze ü Selbs zah- le - nich e einba 14 . Nich ö en lich ge ö de e K ankenhäuse , de- nen keine ö en liche Fö de ung angebo en wo den is , können einen ollkos endeckenden P legesa z be echnen, ausgenommen in den Fällen, in denen Sozialleis ungs äge die Kos en äge sind. K ankenhäuse , die o z Angebo s de Fö de ung (da sie im K ankenhausbeda splan au genommen sind) keinen An ag au Fö de ung s ellen, können allen Benu ze n gegenübe nu den eilkos endeckenden P legesa z i. S. des Gese zes [n Rechnung s ellen. Dadu ch soll e hinde we den, "daß sich K ankenhäuse eine ihnen angebo enen ö en lichen Fö de ung willkü - lich en ziehen"15. Die P legesä ze we den on den zus ändigen Landesbe- hö den es gese z , also nich meh - wie nach bishe igem Rech - nach Ve handlungen de K ankenhaus äge und K ankenkassen ode ih en Ve bänden "genehmig ", wenngleich den Ve handlungen de Pa ne auch in Zukun Bedeu ung beigemessen wi d, was sich o allem in de BP lV niede schläg . Zu Finanzie ung de lang- und mi el is igen In es i ionsgü e (§ 9) und de - nu ausnahmsweise (§ 5 Abs. 2) zulässigen - Fö de ung on 13 Meine ühe e K i ik am Gese zen wu mag die nega i en Aspek e diese Bes immung übe schä z haben; im P inzip hal e ich abe an diese K i ik es : Theo Thiemeye : Ha die Selbs e wal ung de K ankenhäuse im Zuge on s aa liche Planung und Reglemen ie ung noch eine Chance? S ellung- nahme zum En wu eines Gese zes zu wi scha lichen Siche ung de K an- kenhäuse und zu Regelung de K ankenhausp legesä ze, in: Das K anken- haus, 63. Jg. 1971, S. 296 . Fe ne He be Ha sdo I Go ied F ied ich: Kommen a zum KHG, Köln/S u ga lBe lin/Mainz 1973, S. 96 . 14 Ha sdo I F ied ich, Kommen a , a.a.O., S. 113. 15 Ha sdo I F ied ich, KHG, Tex ausgabe mi Ma e ialien zu En s ehungs- geschich e und eine e läu e nden Ein üh ung, Köln/S u ga /Be lin/Mainz 1972, S. 10. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 110 Theo Thiemeye K ankenhausleis ungen übe den ö en lichen Haushal als auch bei Fi- nanzie ung du ch pa a iskalische Gebilde wie das GKV-Sys em sp echen: Hansmeye ha mi Rech da au hingewiesen, daß die "Me klichkei " de GKV-Bei äge wegen des Quellenabzugs e ah ens seh ge ing sepo. Ob die These de Sozialenque e, daß on den Pa ien en keine die Lei- s ung zügelnde K a ausgehe, au die Nach age nach ambulan en ä z - lichen Leis ungen, Heil- und Hil smi el zu i , soll hie nich e ö e we den. En scheidend is die F age, ob diese Hypo hese sich mi einige Plausibili ä au K ankenhausleis ungen übe agen läß . "Von Ausnah- men abgesehen", sch eib beispielsweise S en Gün he , "is de Pa ien heu e noch meh geneig , eine K ankenhauseinweisung abzulehnen als sie zu o de n"31. Ähnlich gelang Albe F. Wessen in seinen "Beobach- ungen zu sozialen S uk u des K ankenhauses" zu dem E gebnis, daß die Pa ien en so schnell wie möglich aus dem K ankenhaus he auswol- len 32 . In Hinsich au die deu schen Ve häl nisse häl auch Heine S empell die Annahme, daß Pa ien en " eiwillig" im K ankenhaus e - bleiben, ü un ealis isch 33 . Ebenso sch eib He be Weissenböck: "Eine so zu un e maue nde These, daß de izi ä e P legesä ze zusä zliche Nach- age nach K ankenhausleis ungen p o ozie en, is wah scheinlich nich hal ba . Die P eiselas izi ä de Nach age nach K ankenhausleis ungen is e mu lich wei kleine als eins, wenn nich übe haup null"34. Es ehle leide an empi ischen Un e suchungen. (Um so meh muß es übe - aschen, daß Weissenböck im Selbs behal ein wi ksames Mi el zu Ve - kü zung de Ve weildaue sieh .) Die These on Ma ie-The es S a ke, daß "s eigendes Einkommen ... einen übe p opo ionalen Nach ageans ieg nach K ankenhausleis ungen zu Folge ha "35, mag in Hinsich au die gesam gesellscha liche En wick- lung zu e en, läß sich abe au das indi iduelle Ve hal en zumindes nich im Sinne de Deu ung als eines U sache-Wi kungs-Ve häl nisses übe agen. Es is nich plausibel, daß - ein unk ions ähiges Sys em de gese zlichen K anken e siche ung o ausgese z -die Beziehe höhe e 30 K. H. Hansmeye : E ek e de Einkommens e ellung in de sozialen K anken e siche ung, in: Wil id Sch eibe (H sg.): Gese zliche K anken e - siche ung in eine eihei lichen Gesellscha , Be lin 1963, S. 195 ., hie S. 111. 31 S en Gün he : Einweisungsquo e und Ve weildaue de Sozial e siche - en in de Bundes epublik, in: Bundesa bei sbla N . 9, 1965, S. 318 ., hie S.321. 32 Albe F. Wessen: Beobach ungen zu sozialen S uk u des K anken- hauses, in: Rene König, Ma g e Tönnesmann: P obleme de Medizin-Sozio- logie, KZ SS, Sonde he 3, Köln und Opladen 1958, S. 156 ., hie S. 158. 33 Heine S empell: Die Zukun des K ankenhauses, in: Soziale Siche hei , 13. Jg. 1964, S. 98 . 34 He be Weissenböck: Die P oblema ik de K ankenhaus inanzie ung in Ös e eich. Ve ö en lichungen de Uni e si ä Innsb uck, Innsb uck 1970, S. 34. 35 Ma ie-The es S a ke: Die Finanzie ung ... , a.a.O., S. 42. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 K ankenhaus inanzie ung 111 Einkommen eine s ä ke e Neigung zum K ankenhausau en hal haben als ande e; noch läß sich es s ellen, daß de einzelne mi wachsendem Einkommen seine Mo i a ionsba1' ie en gegen das K ankenhaus abbau e und sich liebe einweisen läß . De Zusammenhang zwischen s eigende Nach age nach Gesundhei sleis ungen und K ankenhausleis ungen is - wie wi gesehen haben - komplexe als de Au weis eines s a is i- schen Zusammenhanges e scheinen läß . Seh e end ha Man ed P lanz den P ozeß dahin gedeu e , daß zwa die ökonomischen Ba ie en de Inansp uchnahme on K ankenhausleis ungen nied ige , die "Mo i- a ionsba ie en sowie die soziale Dis anz zwischen medizinischen Ein- ich ungen ehe höhe we den"36. In de Ta is die Annahme nich ech plausibel, daß sich die Meh zahl de Pa ien en eine - wie Johann Jü gen Rohde37 im Anschluß an Go man sie nenn -" o alen O gani- sa ion" eiwillig un e wi , die sich, wie Rohde mein , "soziologisch ehe aus ih e Ähnlichkei zu Kase nen, Klös e n, Heimschulen und Ge- ängnissen" e s ehen läß als e wa aus de Pe spek i e de allgemei- nen Be iebssoziologie. Diese Eino dnung muß sich auch dann nich un- beding ände n, wenn, wo au die Rohdesche beg i liche Cha ak e isie- ung de K ankenhäuse auch abs ellen mag, die "hie a chisD'1e S uk- u " de K ankenhäuse einem Wandel un e legen haben mag: Die F emdbes immung des Pa ien en is eilweise medizinisch und behand- lungs echnisch beding , wenngleich die Fo de ung nach wenige schema- ische Behandlung (Zwang zum Au en hal im Be beim Essen und bei de Visi e usw.), wie sie beispielsweise E win Jahn konk e isie ha , lang is ig mi Siche hei Eingang in die K ankenhaus e o m-Bes e- bungen inden wi d 38• Ob die on E win Jahn o geschlagene Rekon a- leszenzs a ion so a ak i sein wi d, daß die hie behaup e en "Mo i a- ionsba ie en" gegenübe dem K ankenhausau en hal abgebau we - den, mag dahinges ell bleiben: Vo ab bleib es bei de These, daß a - sächliche ode e mein liche Unen gel lichkei im En scheidenden keine leich e ige Inansp uchnahme on s a ionä e K ankenhausbehandlung p o ozie . Fälle on Hospi alismus i. S. eine Adap ion an die O dnung des K ankenhauses mögen o kommen, zumal dann, wenn die häuslichen Ve häl nisse beschwe liche sind als de Zwang des K ankenhauses. Aus diese Pe spek i e e mag die Tendenz äl e e Menschen zu Adap- ion ans K ankenhaus e klä lich e scheinen39• 36 Man ed P lanz: Gesundhei s e hal en, in: Alexande Mi sche lich, Tobias B oche , O o on Me ing, Klaus Ho n (H sg.): De K anke in de mode nen Gesellscha , 2. Au !.. Be lin/Köln 1969, S. 283 ., hie S. 284. 37 Johann Jü gen Rohde: P obleme des A z be u es im K ankenhaus, in: Alexande Mi sche lich u. a. (H sg.): De K anke ... , a.a.O., S. 349 ., hie S. 351. 38 E win Jahn: Funk ionsdi e enzie ungen im K ankenhauswesen, in: Wol - gang Ecka d , Michael K. Na han (H sg.): Planung im Gesundhei swesen, Quickbo n 1970, S. 102. 39 S en Gün he : Einweisungsquo e, a.a.O., S. 322. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 112 Theo Thiemeye 6. Ve eilungspoli ische Aspek e kos endeckende P legesä ze Schein somi also die Hypo hese, daß die e mein liche Unen gel lich- kei de K ankenhausleis ung unangemessene Nach age p o ozie e, zu seh an modellanaly ischen Analogie o s ellungen o ien ie und au den "Ma k " de K ankenhausleis ungen nich ohne wei e es übe agba zu sein, so müssen wi nunmeh de en gegengese z en, abe im G unde dem gleichen Ma k -Analogie-Denken e p lich e en Meinung einige Be- ach ungen widmen, daß hohe, i. S. on kos endeckenden P legesä zen "sozial un agba " seien. We en wi zunächs einen Blick au die G ö- ßeno dnungen. Un e s ell man, wie es in de langjäh igen Diskussion as übe eins immend geschehen is , daß die E üllung de "ö en lichen Au gabe" in Hinsich au die K ankenhauswi scha sich au die übe - nahme de In es i ionskos en bezieh , so en allen au die ö en lichen Haushal e 15 O o de Gesam kos en, die es lichen Kos en we den als "Be- nu ze kos en" bezeichne und sollen in den P legesä zen abgedeck we - den. Nimm man nun an, daß die on de ö en lichen Hand zu übe neh- menden In es i1Jionszahlungen sich au 3 M d. DM belau en, un e s ell man e ne , daß 50 O o de K ankenhausp lege age au die GKV en allen (die ande en au RV, K iegsop e und Sozialhil e und au Selbs zahle ), so hä en die GKV-Kassen insgesam 1,5 M d. DM zu agen. Die übe - nahme diese Las zwänge bei einem Bei agsau kommen on 40 M d. DM zu eine Bei agse höhung on nich ganz 0,4 Bei agsp ozen punk- en, d. h. bei einem angenommenen Bei agssa z on 10 % zu eine E - höhung au 10,4 %. Das bedeu e bei eine Bei agsbemessungsg enze on DM 1 725,- eine 'Meh belas ung on d. DM 6,90, on denen DM 3,45 au den A bei nehme en allen. § 1 des KHG geh also on de Annahme aus, daß DM 3,45 mona lich ü den einzelnen "sozial un agba " sei. "Sozial un agba " kann abe nu heißen, daß ,die Las nich on den GKV-Mi gliede n bzw. den K ankenhausbenu ze n allgemein ge agen we den soll. Die Wendung s ell - zumindes dem Anschein nach - au einen Um e eilungsp ozeß ab. Nun ollzieh sich abe ein klassische und in seinen Wi kungen einige maßen übe schauba e Solida ausgleich inne halb des GKV-Sys ems on den Jünge en zu den Äl e en, on den ela i meh Ve dienenden zu denen mi ge inge em Einkommen, on denen mi ge inge en Familienlas en zu denen mi hohen Familienlas en, on den ela i Gesünde en zu den ela i K anke en 40, wobei diese ü 40 De Solida ausgleich bes eh eilweise alle dings nu , wie o allem Wil id Sch eibe analysie ha , in einem Solida ausgleich zwischen den Al- e sg uppen, so daß sich die Leis ungen übe das "Lebensin eg al eines Ve - siche en gesehen" ausgleichen. Vgl. dazu Ma ina Elisabe h Pe e : Kleines Wö e buch zu A bei s- und Sozialpoli ik, F eibu g i. B . 1972, A . K anken- e siche ung, zumal S. 156. Vo allem Wil id Sch eibe in de Sozialenque e, Zi . 584 . OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 K ankenhaus inanzie ung 113 die Zwecke de Finanzie ung de Gesundhei sleis ungen ideale Finan- zie ungsmechanismusalle dings du ch die Bei agsbemessungsg enze und meh noch du ch die Ve siche ungsp iich g enze ü Anges ell e, wie übe haup du ch die Besch änkung au die GKV -Mi gliede in seine Be- deu ung und Wi ksamkei eingesch änk wi d. (Auch die Ta sache, daß in olge des s a k gegliede en Kassensys ems - bei ehlen- dem Finanzausgleich zwischen den Kassen - de Solida ausgleich "an de Kasseng enze" ende , bedeu e eine gewisse Einengung.) Imme hin sp ich abe die beg ünde e Ve mu ung da ü , daß bei dem bishe igen P eissys em de K ankenhäuse die Nich -GKV-Ve si- che en bzw. die Höhe e dienenden in besonde e Weise zu E hal ung de Funk ions ähigkei des gegebenen K ankenhaussys ems he angezo- gen wu den, da besonde s diese G uppe die Pa ien en de e s en und zwei en P iegeklasse s ell e. Dabei spiel e wenige die Ta sache eine Rolle, daß sie die höhe en P legesä ze bezahl en, die in de zwei en Klasse ohnehin ge ade zu Kos endeckung lang en und in de e s en quan i a- i nich ins Gewich ielen, sonde n en scheidend is , daß sie dem geson- de en Liquida ions ech de A z e un e lagen und dami ein Ä z eein- kommen siche en, das die Einkommense wa ungen de lei enden Ä z e be iedig e und dami -so mein e man und so meinen as alle maßgeb- lichen sozialen G uppen und so mein auch de Gese zgebe des K anken- haus inanzie ungsgese zes 1972 -die Funk ions ähigkei de medizini- schen Ve so gung in den K ankenhäuse n e s siche s ell e. Ä z eein- kommen, Ä z emo i a ion und die Lenkungswi kung on Gewinnmaxi- mie ungsbes ebungen in de K ankenhauswi scha we den uns wei e un en noch beschä igen müssen. Ob das gesonde e Liquida ions ech de Ä z e un e gesundhei spoli ischen und gesellscha spoli ischen As- pek en bedenklich is , soll 'an diese S elle nich e ö e we den. Imme - hin könn e abe ein allgemeines p eispoli isches P inzip, daß man Zah- lungswillige zu E gänzung eines bislang nu besch änk wi ksamen Sys ems des Solida ausgleichs zu eine besonde en Abgabe zwecks Siche- ung de Funk ions ähigkei eine gemeinnü zigen O ganisa ion he an- zieh , on In e esse sein. Und sieh man einmal on de s engen Be- s immung des "einhei lichen" Gu es im Zusammenhang mi de Theo ie de P eisdi e enzie ung 'ab -die ohnehin im Zusammenhang mi p axisbezogenen Aussagen übe Techniken de P eisdi e enzie ung de Modi ika ion beda 41 - 'So kann man auch in diesem Zusammenhang inso e n on eine "P eisdi e enzie ung" sp echen, als die P eise beach - lich s ä ke di e ie en, als es dem Un e schied de Leis ung en sp ich . 41 Vgl. dazu einige Hinweise zu diesem P oblem Theo Thiemeye : Bei äge zu gemeinwi scha lichen P eis heo ie. Be ach ungen zu einigen p eis heo- e ischen Ve ö en lichungen, in: A chi ü ö en liche und eigemeinnü - zige Un e nehmen, Bd. 9 1970, S. 109 . 8 Sch i en d. Ve eins . SoclalpoJi ilc 82 OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 114 Theo Thiemeye Dabei muß sich de P ozeß de Abschöp ung de Konsumen en en e keineswegs nu au den Zweck de Alimen ie ung on Ä z eeinkommen besch änken, sonde n könn e allgemein de Abdeckung des K anken- hausau wandes dienen. Das He decke Modell könn e du chaus sys em- bildend sein 42• Die "in e ne Sub en ionie ung" du ch einen einhei lichen P eis bei un e schiedliche Leis ung (z. B. einhei liche Ta i ie ung im Raum bei V€ keh s- und Ve so gungsun e nehmen o z un e schied- liche Kos en je onnenkilome ische Leis ung ode je gelie e e Ene - gieeinhei ) is ein p oba es Mi el gemeinnü zige P eispoli ik wie auch umgekeh -die P eisdi e enzie ung bei gleiche ode ähnliche Leis ung. De kos endeckende P legesa z is keineswegs so e an wo ungslos, wie es den Anschein ha , denn 1. bie e das GKV-Sys em einen wi ksamen Solida ausgleich; 2. we den die GKV-Mi gliede und ge ade sie in beach lichem Um ang zu Alimen ie ung de ö en lichen Haushal e he angezogen, e ah en also du ch den zwei eiligen P legesa z und die Übe nahme de Vo hal- ung au die ö en liche Haushal ung als G uppe keineswegs jene soziale En las ung, die die Rede om "sozial agba en" P legesa z sugge ie ; 3. können Ve ah en de Abschöp ung de Konsumen en en e die Nach eil€ de Beg enzung des SoHda ausgleichs de GKV, die sich du ch Besch änkung des Mi gliede k eises und die Bei agsbemessungsg enz€ e gib , in G enz€n ausgleichen. Die Ve mu ung ü die e eilungspoli- ische T agba kei eines solchen Finanzie ungssys ems is zumindes nich schwäche beg ünde als die Annahme, die Finanzie ung übe <Ne ö en lichen Haushal e sei e eilungspoli isch ziel üh ende 43• Jedoch sind kos endeckende P legesä ze - o z alle hie o ge agenen A gu- men e -poli isch nich du chse zba 44• Wi kommen also zu dem E gebnis, daß die Nach age nach K anken- hausleis ungen wede du ch die e mein liche Unen gel lichkei in be- 42 Kon ad Schmy: 555 Tage gemeinnü ziges Gemeinscha sk ankenhaus He - decke/Ruh , in: Be line A z ebla , 84. Jg. 1971 (2.6.1971). 43 En sp echend gelang e auch die WWI-S udie zu de Emp ehlung, bei de Fo de ung nach übe nahme des In es i ionsau wandes du ch die ö en lichen Haushal e "au eine e eilungspoli ische A gumen a ion zu e zich en, zumal wegen de mangelha en Kenn nisse übe Inzidenzwi kungen on Bei ags- und S eue sys emen". In Hinsich au das K ankenhaus inanzie ungsgese z s ell die A bei sg uppe es , daß "im Gese zen wu kein e eilungspoli i- sches Ins umen e kennba " is . E win Jahn, Hans-Joachim Jahn, E ns O o K asemann, Wol gang Mud a, Pe e Rosenbe g, F i z Rudolph, Theo Thie- meye : Die Gesundhei ssiche ung in de Bundes epublik Deu schland. Analyse und Vo schläge zu Re o m (Sog. WWI-S udie), 2. Au l. 1971, S. 73. U Ebenso Sieg ied Eichho n: K ankenhausbe iebsleh e, Bd. 2, S. 263, o allem auch S. 264. Theo Thiemeye : De K ankenhausp legesa z als P eis im Sys em de gese zlichen K anken e siche ung, in: Soziale Fo sch i , 17. Jg. 1968, S. 270 . und 18. J g. 1969, S. 17 ., hie S. 270/271. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 K ankenhaus inanzie ung 115 denkliche Weise p o ozie wi d, noch du ch kos endeckende P lege- sä ze in gesundhei spoli isch bedenkliche Weise eingesch änk wi d und daß bei gegebenem GKV -Sys em du ch einen kos endeckenden P le- gesa z auch keine g öße en e eilungspoli ischen Unge ech igkei en en - s ehen als sie das Gesellscha ssys em ohnehin schon implizie . Wi kommen also au G und on ande en E wägungen zum gleichen E gebnis, das U a Schellhaaß als Resu ne de Du chsich einschlägige US-ame ika- nische Un e suchungen o mulie : Die Nach age nach K ankenhaus- leis ungen eagie au P eise nich ode zumindes nich so, wie es die üblichen Ma k -Modelle e wa en lassen45• Man könn e abschließend Be ach ungen da übe ans ellen, ob e wa de E sa z des Sachleis ungssys ems du ch ein E s a ungssys em und! ode Kos enbe eiligung au die Nach age wi ken könn e. Angesich s de Höhe de Kos en on K ankenhausbehandlungen on den Pa ien en Vo leis ungen zu e wa en (E s a ungssys em), is nich ealis isch und auch P i a e siche ungen zeigen in neue e Zei die Tendenz, diese Las en ih en Ve siche en zu e spa en 46• Is unse e These ich ig, daß de leich e igen Inansp uchnahme s a ionä e K ankenhausbehandlung Mo i a ionsba ie en en gegens ehen, e weis sich auch eine Kos enbe- eiligung als abwegig und e eilungspoli isch bedenklich. E wägungen in diese Rich ung sind auch on solchen Au o en allengelassen wo den, die in de Kos enbe eiligung bei de Inansp uchnahme ande e Kassen- leis ungen ein ziel üh endes Mi el sehen. 7. Das In es i ions e hal en de K ankenhauswi scha und die Nach age nach K ankenhausleis ungen Sind also nach de hie e e enen Au assung die e eilungspoli- ischen A gumen e bei de Übe nahme de In es i ionskos en au die ö en lichen Haushal e nich die en scheidenden, so komm den in es i- ionspoli ischen um so g öße e Bedeu ung zu: Die K ankenhauswi - scha bi g aus e schiedenen im olgenden ku z zu e ö e nden G ün- den Tendenzen in sich, die ein un e äumlichem und gesundhei spoli i- schem Aspek " a ionales" In es i ions e hal en nich e wa en lassen. Und indem wi uns den In es i ionsp oblemen de K ankenhauswi - scha zuwenden, we den wi übe aschende weise eine Teilan wo au jene F age geben können, die uns im o angehenden Abschni beschä - ig e: die F age nach den Fak o en, die die Nach age bes immen. 45 U a Schellhaaß: Ökonomische P obleme ... , a.a.O., S. 58. 46 Ande e Au assung: He be Weissenböck, P obleme ... , a.a.O., S. 63 . Ob das E s a ungssys em in Hinsich au ambulan e ä z liche Ve so gung und A zneimi elnach age wi ksam ode akzep abel is , könn e disku ie we den. Ich lehne das Ve ah en ab. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 116 Theo Thiemeye K ankenhäuse sind in en scheidendem Um ang P es igein es i ionen. Da in un e scheiden sie sich nich du chg ei end on p i a wi scha - lichen Indus iein es i ionen. Sie sind "S a ussymbol de Gemeinden"47 ode ih e sons igen T äge . Und die G öße de be eu en Ab eilung gil als P es igeindex de Che ä z e. Die These, "daß die Zahl de Be en imme einen mys e iösen Ein luß au deu sche K ankenhauschi u gen habe, weil sie glauben, daß sie einen Maßs ab ü ih e Einschä zung ab- gib , is ", so mein ein Chi u g, "dahin zu e wei e n, daß dasselbe ü K ankenhaus äge und ü die gesam e Ö en lichkei gil , die ein K an- kenhaus ü um so bedeu ende hal en, je g öße seine Be enzahl is "48. Die einschlägige ökonomische Li e a u geh übe wiegend da on aus, daß das Ve hal en on Che ä z en und auch K ankenhausdi ek o en so- wohl gewinn- als auch p es igeo ien ie is : "Gehal und P es ige beide ich e sich nach G öße und Ru des K ankenhauses"49. Ebenso is M. W. Rede de Au assung, daß " he usual p es ige mo i es o expansion and imp o emen inhe en in any o ganiza ion" auch ü die K anken- hauswi scha gel e. P es ige und Gehal eines K ankenhauslei e s "a e ela ed o he size, comple eness, and mode ni y ( om he medical poin o iew) o his es ablishmen a he han o any measu e o p o i abil- i y"50. Joseph P. Newhouse glaub aus de Un e suchung de K ankenhaus- wi scha die e allgemeine nde Hypo hese ablei en zu können, daß Non-P o i -Un e nehmen no wendig eine Tendenz zu quali a i übe - ieben gu e Auss a ung haben, wobei e in Hinsich au die us-ame i- kanischen Ve häl nisse einen Zusammenhang mi de Finanzie ung aus philan h opischen S i ungen sieh , du ch die die Tendenz zu quali a i übe s eige em In es i ions e hal en de Ä z e und K ankenhausdi ek- o en e s ä k we de: "Un o una ely, he p ojec s o which unds a e gi en a e usually he quali y o he ou pu , whe eas ... he dange is ha he decision make will on his own choose oo high a quali y le el." New- house sieh in diesem Zusammenhang einen g undsä zlichen "O ganisa- ionsde ek diese Indus ie"51. Wah scheinlich is de on Newhouse au gewiesene Zusammenhang zu simpel in e p e ie : Viele genossen- scha liche Be iebe, die zum Teil als ein beda swi scha liche Gebilde den Non-P o i -Un e nehmen zuzu echnen sind, neigen soga zu eine gewissen Un e schä zung des quali a i en Aspek es 52 . 47 Ka l Jeu e, Haup geschä s üh e des Ve bandes de lei enden K anken- hausä z e ge n. Handelsbla om 26. 2. 1973. 48 K. F i z: K ankenhausp obleme und K ankenhaus e o m, in: De K an- kenhausa z , 45. Jg., Dezembe 1972. Ähnlich He be Weissenböck, a.a.O., S. 39. 49 U a Schellhaaß: Ökonomische P obleme ... , a.a.O., S. 92. 50 M. W. Rede , Economic Theo y ... , a.a.O., S. 480. 51 Joseph P. Newhouse: Towa d a Theo y o Nonp o i Ins i u ions: An Economic Model o a Hospi al, in: AER, Vol. 60, Ma ch 1970, S. 64 . OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 K ankenhaus inanzie ung 117 Fü den Be eich de Ve so gung mi medizinischen Leis ungen, die de Heilung dienen, gel en auch inde mode nen GeseUscha bis wei in die Gesellscha spoli ik hinein eichende Besonde hei en, die sich aus de besonde en exis en iellen Si ua ion des "K ankseins" e geben, wo- bei mögliche weise udimen ä e Ve hal ensweisen a chaische Gesell- scha en nachwi ken'3. Jeden alls wide se z -sich die Vielzahl de be- da swi scha lich-gemeinnü zigen Einzelwi scha en du ch ih e Viel- ges al igkei de o eiligen Ve allgemeine ung in eine "Theo ie des Non-P o i -En e p ise" . Die Klagen übe das In es i ions e hal en de K ankenhauswi scha sind keineswegs neu. So wies K. O. Rapmund in de 4. Au l. des HdS (1923) da au hin, daß es be ei s in de Zei o dem e s en Wel k ieg "namen lich bei den kommunalen K ankenhausneubau en de G oß- s äd e sowohl in a chi ek onische Hinsich als in bezug au die inne e Auss a ung ein gewisse Luxus zum Ausd uck gekommen (sei). Mi Rech (sei) dahe on sei en de Au sich sbehö den, z. B. on P eußen, du ch wiede hol e Minis e e lasse au die No wendigkei möglichs e Spa samkei hingewiesen" wo den'4. Hinzu komm eine ,gewisse Ri ali- ä nich nu zwischen benachba en Gemeinden, sonde n auch zwischen eigemeinnü zigen T äge n hinsich lich de Auss a ung "ih es" K an- kenhauses. E schwe end komm hinzu, daß de Hang zu P es igein- es imon auch nich du ch jenes Regula i ges eue wi d, das in ielen Fällen sons ein Indiz de übe kapazi ä is : ungenu z e Kapazi ä en. Wäh end Schellhaaß un e Ve weis au us-ame ikanische und engli- sche Li e a u einen Zusammenhang zwischen wachsendem Be enange- bo und wachsende Zahl de Einweisungen bei kons an e Kapazi ä s- auslas ung es s ell , lassen meh e e deu sche Un e suchungen daneben au einen Zusammenhang zwischen Be enangebo und Ve weildaue schließen". "Gemeinsames E gebnis de ame ikanischen und b i ischen Un e suchungen is , daß jeweils so iel Be en benu z we den, wie o - handen sind, ohne daß ein Auss a ungsni eau exis ie , on dem ab eine ge inge e Auslas ung de Be en ein ä e. De Schluß lieg nahe, 52 So seh die ühe Konsumgenossenscha sbewegung We au den quali- a i en Aspek des Wa enangebo s leg e, so wenig We leg e sie au Ge- schä s aum -In es i ionen. 53 Die kaum zu e klä ende poli ische Mach de Ä z e e bände, wie sie sich in den Hono a e handlungen und im Ein luß au Gese zgebung und die Pa - eip og amme niede schläg , wi d on einigen Au o en mi einem un e g ün- dig nachwi kenden "Medizinmannkomplex" e klä . 54 K. O. Rapmund: A . K ankenans al en, in HdS , 4. Au l., 5. Bd., Jena 1923, S. 925 ., hie S. 929. 55 Kohlhausen, in: Die AOK, Jg. 1964, S. 353; Wi z, in: Deu sches Ä z ebla , Jg. 1964, S. 31; K. F i z: K ankenhausp obleme ... , a.a.O. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 118 Theo Thiemeye daß sich j'edes Angebo 'seine Nach age scha ... "56. Nun können alle - dings alle Ko ela ions echnungen zwischen Be enangebo , Zahl de Ei:nweisungen und Ve weildaue allen alls eine Ve mu ung beg ünden, daß die Fälle unnö ige Einweisungen und unnö ig lange Ve weildaue zunehmen: ein Beweis sind sie nich . Es kann sich eine sei s um das E - ek i we den bishe no dü ig zu uckges au e Nach age adi ionelle A handeln; ande e sei s kann die e besse e Be enauss a ung die Au me ksamkei au die Nu zung neue diagnos ische ode he apeu i- sche Möglichkei en lenken. Indes wi d die These on Schellhaaß, daß "de Beda eine Region an K ankenhausbe en du ch die Auss a - ung eben diese Region mi Be en bes imm wi d"57 du ch analoge En - wicklungen dn benachba en Be eichen de Ve so gung mi medizinischen Leis ungen ges ü z . Is die These nämlich ich ig, so wü de auch ü den Be eich de s a ionä en ä z lichen Ve so gung jene Hypo hese Wil id Sch eibe s Gül igkei haben, die diese o nehmlich ü den ambulan en Be eich glaub e e e en ~u können: daß nämlich en gegen den in as allen ande en Wi scha sbe eichen üblichen Ve häl nissen, die Nach- age nach ä z lichen Leis ungen du ch den Anbie e selbs bes imm wi d. Die in de einschlägigen Li e a u as einmü ig e e ene Au - assung, daß die A de P ei5bildung in de deu schen K ankenhaus- wi scha no wendig au eine Ve länge ung de Ve weil daue hinwi - ken müsse, be uh eben alls implizi au de Annahme, daß die Anbie e übe einen E messensspiel aum hinsich lich de Inansp uchnahme e - ügen: Sie bes immen den En lassungszei punk . Ku z: Die olle Auslas ung o hande ne Be enkapazi ä en läß nich au die olkswi scha liche No wendigkei zusä zliche In es i ionen schließen. Ode o sich ige und dami ich ige : Man weiß nich , ob die Ta sache de Vollauslas ung Neuin es i ionen (E wei e ungsin es i io- nen) ech e ig . Die These on de P es igeo ien ie ung on Kl'anken- hausin es i ionen und die These, daß sich jedes Angebo an K anken- hausbe en übe die Zahl de Einweisungen bzw. die Ve weildaue seine eigene Nach age scha , sind indes plausibel genug, um Zwei el als be ech ig e scheinen zu lassen. 8. P obleme s aa liche In es i ionsplanung in de K ankenhauswi scha Nach o he schende -und auch on den K ankenhaus äge n selbs nich bes i ene -Meinung is die gegebene O ganisa ion de K an- kenhauswi scha und das b~she ige In es i ions e hal en gesundhei s- poli isch nich op imal. Haup punk e de K i ik sind: 56 U a Schellhaaß: Ökonomische P obleme ... , a.a.O., S .. 59. 57 U a Schellhaaß: Ökonomische P obleme ... , a.a.O., S. 58. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 K ankenhaus inanzie ung 119 a) die ungüns ige äumliche Ve eilung de K ankenhäuse , b) die in Hinsich au ein in eg a i es K ankenhaussys em unangemes- sene Be enzahl de K ankenhäuse , c) im Zusammenhang mi (b) de zu g oße ode zu ge inge Spezialisa- ionsg ad (Zahl de Ab eilungen) in den K ankenhäuse n mi de übe schneidungsge ah in bes imm en Einzugsgebie en, d) die mangelha e Koope a ion und dami kapazi a i e Abs immung bei In es i ionen on hochwe igen echnischen Agg ega en. T o z alle mahnenden und wa nenden Appelle, o allem auch on K ankenhaus achleu en selbs , is es den K ankenhaus äge n nich ge- lungen, sich zu Planungsgemeinscha en zusammenzu inden. So äuße e Sieg ied Eichho n schon 1963 die Au assung, "daß au die Daue gesehen s aa liche Eing i e in die Einzelplanungen de K ankenhäuse dann un e meidba sind, wenn sich die K ankenhäuse nich on sich aus zu eine eiwilligen Abs immung zusammen inden, e wa in Fo m egio- nale Planungs- ode A bei sgemeinscha en":is. Die o ensich liche Unmöglichkei eine Lösung des In es i ionsp o- blems im Wege de eiwilligen Selbs e wal ung ließ eine inanzielle Be eiligung des S aa es mi dem Ziele de Abs immung de In es i ions- o haben -also einen "zwei eiligen" P legesa z -als einzige p ak i- kable Lösung e scheinen. Daß dabei die Sonde p obleme ei-gemein- nü zigen Wi scha ens o dnungspoli isch wenig beach e wu den, wi d uns wei e un en noch beschä igen. Eine zen ale s aa liche K ankenhausplanung wu de nach Jah en de Diskussion schließlich auch on solchen Au o en ü unumgänglich ge- hal en, die, wie Wil id Sch eibe , u sp ünglich au G und ih e p in- zipiell libe alen Hal ung eine s aa lichen In e en ion sons dis anzie gegenübe s anden 59• "Eine Mi inanzie ung de K ankenhäuse .. , is auch sinn oll", heiß es in de Sozialenque e, "weil dadu ch de Ö en - lichen Hand ein gewisses Maß an Mi sp ache ech bei de s uk u ellen En wicklung des K ankenhauswesens zwangsläu ig zu äll "60. In eine e was abs ak en Be ach ungsweise bie en sich als al e - na i e O ganisa ionsmodelle de K ankenhauswi scha au de einen Sei e ein ho izon ales K ankenhausne z, d. h. ein Ne z gleichgeo dne e , medizinisch- echnisch gleichwe ig ausges a e e K ankenhäuse an, au 58 Sieg ied Eichho n: K ankenhaus und Wi scha so dnung. Aus de A - bei des Deu schen K ankenhausins i u s. Be ich e N . 19, No embe 1963, S.17. 59 Wil id Sch eibe : De "Ma k " de K ankenhausleis ungen, in: Das K an- kenhaus, He 12, 1963, S. 468 ., hie S. 470. 80 Sozialenque e, a.a.O., Zi . 716 a. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 126 Theo Thiemeye wohnhei en de Ä z e, ande e sei s die un e schiedlichen medizinischen Au assungen hinsich lich de No wendigkei eine s a ionä en Behand- lung sei ens de K ankenhausä z e eine Rolle spielen. 2. Die un e schiedliche ä z liche Behandlungsme hode und un e - schiedliche Au assungen übe die no wendige Daue eine K ankenhaus- behandlung. Un e schiedliche medizinische Leh meinungen spielen auch hie eine Rolle. 3. Die Ve schiedenhei de K ankenhauss uk u , wobei F i z o allem au das "Ve häl nis zwischen de G öße de Be enab eilung und de baulich und pe sonell beding en diagnos ischen und he apeu ischen Leis ungs ähigkei eines Hauses" abs ell , d. h. sind die Be iebskapa- zi ä en nich op imal au einande abges imm , komm es zu Wa e- zei en (z. B. bei Ope a ionen). 4. Un e schiede in de Möglichkei ambulan e Vo - und Nachbehand- lung, ein P oblem, das bei allen wei e un en noch zu e ö e nden Re o mbes ebungen eine zen ale Rolle spiel . 5. K. F i z weis e ne au den wei e oben schon einmal e ö e en übe aschenden Zusammenhang zwischen Länge de Ve weildaue und dem Be enangebo des Einzugsgebie es hin. (Wie seh indes ge ade das Ko elie en on Ve weildaue und Be enangebo zu o eiligen Schlüs- sen hinsich lich de Manipulie ba kei de Ve weildaue üh en kann, mach K. F i z selbs deu lich, wenn e als Beweis ü seine These die Ta sache an üh , "daß 1965 Schleswig-Hols ein als das Bundesland mi dem nied igs en Be enangebo die ge ings e, Be lin mi de g öß en Be enanzahldie höchs e Ve weil daue ha e"80. Zumindes hä e die ungewöhnliche Al e ss uk u de Be line Be ölke ung be ücksich ig we den müssen, e ne das Dominie en on Kleinhaushal en mi ge inge P legekapazi ä in den G oßs äd en usw.) 6. Als le z en Punk üh K. F i z in übe eins immung mi de ge- sam en einschlägigen Li e a u die Wi kung des einhei lichen P lege- sa zes an, de "nahezu zwangsweise zu eine Ve länge ung des K anken- hausau en hal es üh en" muß. Be o wi uns diese zen alen F age de op imalen P eis bildung in de K ankenhauswi scha zuwenden, muß alle dings eine implizi e Annahme deu lich gemach we den, die as allen Hypo hesen übe den Wi kungszusammenhang zwischen P legesa z und Ve weildaue zu- g unde lieg : Es wi d angenommen, daß sich die Ä z e bei ih en En - scheidungen übe die En lassung eines Pa ien en an den be iebswi - scha lichen Kos endeckungsübe legungen de K ankenhaus e wal- 80 K. F i z, a.a.O. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 K ankenhaus inanzie ung 127 ungslei e o ien ie en 81 • Bei den bekann lich nich imme on Ha monie gep äg en Beziehungen zwischen Ve wal ungslei e n, Ä z en und Schwe- s e nscha is eine solche übe eins immung zumindes nich on o n- he ein selbs e s ändlich. Die in de neue en Be iebswi scha sleh e mi Rech nachd ücklich be on e Au assung, daß Be iebe keine ökono- mischen En scheidungseinhei en, sonde n Gebilde mi komplexen En - scheidungsp ozessen sind, gil auch ü diese Zusammenhänge: Die in de Li e a u gelegen lich geäuße e Au assung, daß die In e essen hinsich lich de Ve länge ung de Ve weil daue (zwecks Maximie ung de Deckungsbei äge) bzw. de Minimie ung de Neuau nahmen (zwecks Minimie ung des A bei sau wandes bei zei p opo ionalem Einkommen, zumal Ve meidung on No au nahmen an Wochenenden) bei allen d ei G uppen zu ällig in die gleiche Rich ung wi ken, is nu ü den plau- sibel und akzep abel, de an de ökonomis ischen Ve engung de Vo - s ellung on " a ionalem" Handeln seine F eude inde . Dami kommen wi zu einem de zen alen P obleme de Gesund- hei spoli ik und des Sys ems de sozialen Siche ung übe haup : zu F age on G enzen und Möglichkei en eine p e ialen Lenkung on Angebo und Nach age nach Gesundhei sgü e n. Daß angesich s de massi en K i ik an de nega i en Wi kung des an den "Du chschni s- kos en" o ien ie en P legesa zes auch das K ankenhaus inanzie ungs- gese z und die im Anschluß an das KHG e lassene Bundesp legesa z- e o dnung ,an dem du chschni lichen P legesa z es hal en, de sich an den "Selbs kos en eines spa sam wi scha enden, leis ungs ähigen K ankenhauses" (§ 17, Abs. 1 KHG) zu o ien ie en ha , muß übe aschen. Lediglich als zei weise zulässige Sonde egelung ü Expe imen e sieh § 21 de BP lV eine Ausnahme egelung ü die Ges al ung de P lege- sä ze o , wobei alle dings "keine unzumu ba en Belas ungen ü die K ankenhäuse und die Benu ze " en s ehen dü en. Die in de Diskussion e ö e en Vo schläge gehen - und in diesem Punk e sind diese Vo schläge konsequen e als manche Vo s ellungen de ökonomischen Theo ie - da on aus, daß sich die P eise nich an den Kos en zu o ien ie en haben, sonde n daß umgekeh -die P eise Ins u- men e zu Beein lussung de Kos en sind. Es wu den in de Li e a u e ö e : a) ein mi de Ve weildaue deg essi e P legesa z ohne Be ücksich i- gung on Diagnoseg uppen, 81 Inso e n is die Annahme on S en Gün he , daß die Au assung de Ä z e übe die Ve weildaue öllig unabhängig on be iebswi scha lichen übe legungen sei und sich meh an den Leh meinungen medizinische Schu- len o ien ie e, doch wohl eine e ns ha en E ö e ung we . S en Gün he : Einweisungsquo e ... , a.a.O., S. 320. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 128 Theo Thiemeye b) ein nach Phasen des K ankenhausau en hal s ges a el e P legesa z mi einem ode meh e en Deg essionssp üngen, c) es e, einhei liche Einmalgebüh und (nied ige ) einhei liche P lege- sa z p o Tag, d) nach Diagnoseg uppen ges a el e und pauschalie e Einmalgebüh- en und p lege agp opo ionale Tagesp legesä ze, e) pauschalie e Abgel ung on Diagnose und Basis he apiekos en, Ein- zelab echnung ü alle übe die Basis he apie hinausgehenden Lei- s ungen, Abgel ung de Ho elkos en gemäß diagnos isch beg ünde en G uppenno mdaue n, bei übe sch ei ung de G uppenno mdaue Deg essionssp ung au einen nich -kos endeckenden Tagesp lege- sa z82, ) die d as ischs e Deg essionswi kung wü de du ch eine Fallpauschale nach Diagnoseg uppen e ziel . De Vo schlag, eine - e en uell nach Diagnoseg uppen ges a el e - es e Au nahmegebüh mi einem nied igen einhei lichen P legesa z zu kombinie en, is nich ganz unp oblema isch und wah scheinlich in sei- nen Konsequenzen noch nich hin eichend abgeklä . Un e s ell man mi Sieg ied Eichho n, daß 80 . H. de Kos en des K ankenhauses ixe Kos en sind und un e s ellen wi e ne e ein achend, daß 20 . H. diese ixen Kos en, nämlich die In es i ionskos en, au die ö en lichen Haushal e übe nommen we den, dann se zen sich die e bleibenden Kos en, die insgesam du ch den P legesa z gedeck we den müssen, zu einem Vie el aus aI1iablen und d ei Vie eln aus ixen Kos en zu- sammen. Nach de in de Li e a u meis geäuße en Ansich sollen Einmal- gebüh und Tagesp legesä ze so kombinie weI1den, daß sich beim E - eichen eine "No m e weildaue " ge ade Kos endeckung e gib und - wenn möglich -das übe sch ei en de No m e weildaue zu einem Fallde izi üh . Wi wollen ie Fälle eine Kombina ion on Einmalgebüh und Tagesp legesa z e gleichen: a) Fallpauschale zu Abgel ung alle Leis ungen, Tagesp legesa z Null, b) Einmalgebüh und zusä zliche Tagesp legesa z in Höhe de G enz- kos en (die gemäß Annahme keine Pe sonalkos en en hal en und keine sons igen Kos en, die auch ohne den zusä zlichen Pa ien en ange allen wä en), c) Einmalgebüh und die du chschni lichen Kos en eines Rekon ales- zen en (einschließlich des "no malen" Fixkos enan eils bei geplan e Be enauslas ung), 82 WWI-S udie, a.a.O., S. 76 . OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 K ankenhaus inanzie ung 129 d) keine Fallpauschale, Tagesp legesa z gemäß Du chschni skos en bei geplan e Be enauslas ung. Eine Modell-Be ,ach ung un e s a k e ein achenden Annahmen ma- che die Zusammenhänge deu lich. Die No mal e weildaue be age 10 Tage, die Rekon aleszensphase we de nach 5 Tagen e eich . Die Du ch- schni skos en des Rekon aleszenzbe es mögen 50,- DM be agen, die G enzkos en des Rekon alesz~m en DM 12,50. Die Kos en mögen am e s en Tag 350,-, am zwei en Tag 250,-, am d i en Tag 150,-, am ie en Tag 100,- und wäh end de olgenden Tage 50,- DM be agen. Die kumulie en Kos en wü den dann am 10. Tag 1150,- DM be agen. Un e diesen Annahmen e gäben sich ü die un e a - d da ges ell en Ve ah en olgende P legesä ze: d) Einmalgebüh 0,- DM, Tagesp legesa z O,-DM, c) Einmalgebüh ,650,- DM, Tagesp legesa z 12,50 DM, a) Pauschale 1150,- DM, Tagesp legesa z 50,-DM, b) Einmalgebüh 1025,- DM, Tagesp legesa z 115,-DM. Abb. 1 mach die Zusammenhänge deu lich. K s ell die au den ein- zelnen Tag en allenden Kos en, K * die kumulie en Fallkos en da ; a, b, c und d sind die Gesam e löse de ie Ve ah en. In allen Fällen sind bei E eichen de No m e weildaue die Gesam kos en gleich den Gesam e lösen. Beginnen wi mi dem F,all b. Die seh nied igen G enzkos en könn en als die zweckmäßige Obe g enze des Tagesp legesa zes e scheinen. Wä e de P legesa z höhe , so e gäbe sich die Möglichkei eines "Deckungs- bei ags": Es wä e güns ige , ein Be beleg zu hal en als es lee s ehen zu lassen: De Ve lus wi d e minde . Is die ( ü die Ve eilung de Fixkos en ele an e) geplan e Gesam -Be enauslas ung eines K anken- hauses e eich , kann soga ein (im Ve gleich zum Ve ah en (d) alle - dings ge inge e ) Übe schuß e ziel we den. De nied ige P legesa z se z eine en sp echend hohe Au nahmegebüh o aus. Jede olgende Tag b ing zwa die G enzkos en, bedeu e abe aus de Pe spek i e de K ankenhaus e wal ung den Ve lus au einen Übe schuß (Dek- kungsbei ag), de sich du ch eine Un e sch ei ung de No mal e weil- daue e eichen ließe. Beim Übe sch ei en de No m e weildaue en - s eh ein F,allde izi . Ve eng man die Mo i e de En scheidungs äge im K ankenhaus au die modellanaly isch üblichen, so müß e sich hie aus eine Tendenz zu Ve kü zung de No m e weildaue und eine Tendenz zu Maximie ung de Neuau nahmen e geben. Die Wi kung is um so d as ische , je meh sich de Tagesp legesa z dem We Null nähe (Fall a). 9 Sch i en d, Ve eins . Soclalpoll llc 82 OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 130 Theo Thiemeye K '~'/I~' a,b,c,d 1-+-+-+a-I-+--1--+---1I-+---1[li-l-." , "~--1 .... !.-- ;;;i:3 ' ~:.- LI" ; 18!illi ----ll--+--+--+--+--+ LI -"-1J, , ,l!:- ' +-7-1+-4-+--l LI' ' J ~, V 75DII---4--j!.l/'-IJ-; " ';",- ' --+--hH-'+--l---+--+---I V - : 1/ / J 50o;J-...j-,ju --l-~/4--1--l----I---I----+--l----1 dj 1/ ' o 5 10 PFLE&ETA&E Abb. 1. Die Kos en je Tag K , die kumula i en Fallkos en K *, die Gesam e löse bei den e schiedenen Ausges al- ungen de P legesä ze a, b, C und d ü einen K anken- haus all mi eine Ve weildaue on 10 Tagen. (Du ch eine Ve ände ung de absolu en ode ela i en hypo he- ischen We e ü K wü de sich das Gesam e gebnis nich ände n.) OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 FIUkos M- Ub .. -/Un I - dlcklnll 750 500 250 o -250 , K ankenhaus inanzie ung l 1 ; 1 1 1 ~, ' , . "'- ~ - 1 ~ . ~ ~ " " c / Y I )1' "- V j ~ V , / ~ " ) ~ , Abb. 2. Fallkos en-übe - bzw. -un e deckung mi No m e weildaue on 10 Tagen bei den im Tex be- sch iebenen Ve ah en a,b, c und d. 131 Se z man den Tagesp legesa z gemäß den Du chschni skos en des Rekon aleszen enbe es es (Fall cl, so e gib sich eine gegenübe b (und a) nied ige e Einmalgebüh . Nach E eichen ,de Rekon aleszenz- phase e gib sich ü den K ankenhaus äge wede ein Übe schuß noch ein Ve lus . Ein (wenn auch schwache ) inanzielle An eiz zu Ve länge ung de Ve weildaue is (wie im Fall d) inso e n gegeben, 9· OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 132 Theo Thiemeye als - so e n die geplan e Be enauslas ung (Kapazi ä sauslas ung) des K ankenhauses nich e eich is - zumindes ein Deckungsbei ag ode -nach E eichen de geplan en Be enauslas ung - ein "übe - schuß" in Höhe de Di e enz zwischen den Du chschni skos en des Rekon aleszen en und den G enzkos en e ziel we den kann. Ein (ge- genübe Ve ah en d alle dings iel schwäche e ) An eiz zu Ve länge- ung de Ve weildaue is also auch hie gegeben, obgleich de P lege- sa z nich die allgemeinen Du chschni skos en, sonde n nu die Du ch- schni skos en des Rekon aleszen en deck . Diese Zusammenhang wi d in de Diskussion um zweige eil e P legesä ze meis nich hin eichend beach e . Wi haben schließlich den Fall des allgemeinen Du chschni skos en- P legesa zes d, de keine Ausgliede ung des Rekon aleszen enp lege- sa zes kenn . Bei diesem P legesa z wi d e s bei E eichen de No m- e weil daue Fall-Kos endeckung e eich . Jede Ve kü zung de Ve - weil daue gegenübe de No mal e weildaue wü de zu einem Ve lus üh en. En sp echende An eize en allen also. Bei übe sch ei en de No mal e weHdaue e geben sich dann alle dings gegenübe (c) s ä - ke e An eize zu Ve länge ung de Ve weildaue . Häl man nun eine sei s jeden An eiz zu Ve kü zung de Ve weil- daue gegenübe de No mal e weildaue gesundhei spoli isch ü un- e wünsch , und will man ande e sei s das En s ehen on Deckungs- bei ägen jensei s de No mal e weildaue e hinde n, wü de sich eine Kombina ion on zwei P legesä zen emp ehlen, nämlich ein Du ch- schni skos enp legesa z ü die Tage de No mal e weildaue und ein seh nied ige G enzkos ensa z bei übe sch ei en de No mal e weil- daue . Die Au nahmegebüh müß e en allen. Au schluß eich is nun abe Abb. 2, die die Fall-Kos enübe deckung bzw. -un e deckung wäh end de No m e weildaue zeig . De in de P axis o he schende Einhei sp legesa z bie e in zweie lei Hinsich Anlaß zu Ve länge ung de Ve weildaue : bis zu No m e weildaue , um Fallkos endeckung zu e eichen und da übe hinaus, um (beach liche) Fall-übe schüsse (Deckungsbei äge ü ande e de izi ä e Leis ungen, im G enz all Gewinne) zu e zielen. Die Ve ah ena und b wü den die Tendenz zu (gesundhei spoli isch e wünsch en?) Ve kü zung de Ve - weildaue begüns igen. Fall c is ela i (d. h. mi de wei e oben da - ges ell en Einsch änkung) neu al. Die Hypo hese de ausschließlichen Gewinn- und Kos eno ien ie ung de K ankenhausen scheidungen is alle dings so wenig plausibel, daß de a ige modellanaly ische Spekula ionen nich allzu iel Reali ä s- we ha:ben können. Wo au es nu ankomm : Wenn man un e s ell , daß de einhei liche P legesa z einen ungüns igen Ein luß au die Ve weil- OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 K ankenhaus inanzie ung 133 daue ha , so lassen die o angehenden Aus üh ungen zumindes Zwei el als nich unbeg ünde e scheinen, ob on zwei eiligen P legesä zen a - sächlich jene heilsamen Wi kungen ausgehen, die man sich on ihnen e sp ich . Indes könn e das Abweichen on den he kömmlichen ein- hei lichen P legesä zen au .das Ve handlungsziel zwischen K ankenhaus- äge n und GKV-Kassen und ih en Ve einigungen insowei a ionali- sie end wi ken, als die Kassen nich nu einen möglichs nied igen P legesa z auszuhandeln suchen, sonde n on o nhe ein das im Sinne des Gesam sys ems sinn olle e Ziel, nämlich die Minimie ung de Fall- kos en, ans eben. 11. G enzkos enp eise in de K ankenhauswi scha Es is in de einschlägigen Li e a u meh mals de Ve such gemach wo .den, die in de ökonomischen Theo ie, zumal im Rahmen de Wohl- ah sökonomik, en wickel en P eis egeln (G enzkos enp eis egeln) au die P eisbildung in de K ankenhauswi scha zu übe agen. De Ve - such is um so naheliegende , als ü ande e Be eiche de ö en lichen Wi scha , zum al die Ene gie- und Ve keh swi scha , de a ige Ve - suche in unzähligen Va ian en du chge üh wo den sind und eilweise die e keh s- und ene giewi scha liche Diskussion, zumal au eu opäi- sche Ebene, behe sch haben. Man könn e den Ve such in Hinsich au die K ankenhauswi scha soga ü besonde s uch ba hal en, weil das P oblem de " ollkommenen Umgebung" (Boi eux), das dadu ch en s eh , daß de p eispoli ische Ma ginalismus nu in eine Wi scha olls ändige Konku enz uch ba is (ode allgemeine : in de .die Bedingung "G enzkos en = P eis" du chweg e üll is ), hie nich so ele an wi d: Die Vo züge de ma ginalis ischen P legekos en kommen unmi elba den Haushal en zugu e und können nich in olge monopo- loide S uk u en in den nach olgenden P oduk ionss u en e sicke n. Fü .den deu schsp achigen Be eich lieg ein en sp echende Ansa z on U a Schellhaaß83 o , de - da e ü de a ige Ve suche cha ak e- is isch is - im olgenden ku z skizzie und analysie we den soll. In einem modella igen Ansa z un e s ell Schellhaaß, daß die P eise ü jedes K ankenhaus einzeln ixie we den und daß K ankenhaus- ä z e auße ih em Gehal keine lei Bezüge haben. Fe ne sind alle Ä z e (zumal die einweisenden) übe alle K ankenhausp eise in o mie . Die en scheidende Modellbedingung is , "daß jede A z weiß, welche Kos en ü seine Pa ien en en s ehen, wenn e keine K ankenp lege e häl . D. h. e soll die Kos en eine medizinischen Ve so gung zu Hause 83 U a ScheHhaaß: Ökonomische P obleme des K ankenhauses und seine Finanzie ung ... , a.a.O. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 134 Theo Thiemeye kennen und - alls diese Ve so gung ü den Pa ien en schlech e als die K ankenhaus e so gung is -die Folgekos en (spä e e Wiede - e langung de Be u s ähigkei und imma e ielle Schäden, z. B. Schme - zen)"84. Gesam wi scha liche Op imali ä wi d gemäß Modelldiskussion ea- lisie , wenn die P eise gleich den G enzkos en sind, die bei Schellhaaß als Al e na i kos en e s anden we den. Schellhaaß un e scheide (a) den Fall de Un e belegung, (b) den Be- eich, in dem die Leis ung du ch A bel seinsa z ges eige we den kann und (c) den Fall de maximalen Kapazi ä sauslas ung. Die G enzkos en bei Un e belegung (Fall a) se zen sich aus den allgemeinen P legeg enz- kos en zusammen (die keine Pe sonalkos en en hal en, da diese ohnehin an allen), die ü alle Pa ien en ü alle Tage annähe nd gleich sind (die besonde s hohen Kos en de e s en Tage we den zwa e wähn , abe in ih e Besonde hei nich be ücksich ig ) und aus den "G enz- kos en de besonde en Leis ung" (auch ohne Pe sonalkos en), die dia- gnosespezi isch sind. Im Falle (b) e höhen sich die allgemeinen P legeg enzkos en und die G enzkos en de besonde en Leis ungen um die Kos en des zusä zlichen A bei seinsa zes. Fall (c) is de Fall de Kapazi ä sg enze, in dem zu- nehmend Pa ien en abgewiesen we den müssen 85 . Da U a Schellhaaß mi du chaus akzep ablen A gumen en un e s ell , daß das Angebo an K ankenhausbe en die Nach age bes imm , wi d de Zus and de Vollbelegung de no male sein. In diesem Fall is die a ionale Lösung die, "daß die K ankenhaus- e wal ung nich s wei e un muß, als so lange die P eise zu e höhen, bis Nach age und Angebo ausgeglichen sind. Eingewiesen we den dann die Pa ien en, ü die die Kos en de Behandlung zu Hause g öße sind als de P eis de K ankenhausbehandlung" , d. h., die am d inglichs en eingelie e we den müssen. Von "G enzkos en" kann man in diesem Fall nu sp echen, wenn man de inie , daß die ku z is igen G enzkos en an de Kapazi ä sg enze senk ech nach oben e lau en 86 . De bekann e 84 U a ScheHhaaß, a.a.O., S. 93. 85 üb igens is es ein nich beabsich ig es Nebenp oduk de A gumen a ion U a Schellhaaß', daß sie uns diesen Beg i de G enzkos en als eigen liche Benu ze kos en zu Ve ügung s ell : Man kann bei de Diskussion um einen "zweige eil en" ode "d eige eil en" P legesa z den An eil de Benu ze kos en au die "G enzkos en", d. h. ohne Pe sonalkos en besch änken. Vgl. in de o - liegenden Un e suchung den Fall b au S. 45. 86 Diese Bes immung on "G enzkos en" is in de Li e a u wei e b ei e und dennoch bedenklich. Ich un e s elle, daß die G enzkos enku e bei linea- em ode annähe nd linea em Gesam kos en e lau an de Kapazi ä sg enze abb ich und zum Ausgleich on Angebo und Nach age um einen Zuschlag (peage) e höh wi d. Vgl. zu diesem P oblem Theo Thiemeye : Die Bedeu ung OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 K ankenhaus inanzie ung 135 e eilungspoli ische Einwand, daß die Ve eilung des knappen Gu es sich nach de Zahlungs ähigkei ich e (was bei in i gendeinem Sinne "unge ech e " Einkommens e eilung nich zu "op imalen" E gebnissen üh en kann), komm bei U a Schellhaaß nich zum Zuge: Fü die Ein- weisung is nu de Ve gleich de Kos en de Nich einlie e ung mi dem P eis e o de lich, ein Ve gleich, den die einweisenden Ä z e du ch- üh en und bei dem die Zahlungs ähigkei (modellanaly isch gesehen) keinen Ein luß ha . Die A gumen a ion is nich ohne modellanaly ische Plausibili ä und dennoch nich akzep abel: Es wi d un e s ell , (1) daß die Ä z e eine A Cos -Bene i -Analyse de Nich -Einweisung du ch- üh en (einschließlich Schme zen, imma e ielle We e, wenn man nach Manie de CBA konsequen is : Ve lus an olkswi scha liche P o- duk i i ä usw.) und (2), daß alle Ä z e nach den gleichen Bewe ungs- k i e ien e ah en (wenn man spi z indig is : die zukün igen Nach eile mi dem gleichen sozialen Zinssa z diskon ie en). Selek ionsk i e ium is nich meh de inanzielle Leis ungswille - und indi ek die Einkommens- und Ve mögens e eilung -des ein- zelnen, sonde n de G ad de D inglichkei , de nach achmännischem Ra des einweisenden A z es es geleg wi d. De We bewe b um die knappen K ankenhausbe en inde e wal ungs echnisch s a , wobei die e mein liche Ra ionali ä de En scheidung du ch eine CBA-ähn- liche Kalkula ion gesiche is . Im Op imum sind die G enzkos en gleich den lang is igen G enzkos en, die bei Schellhaaß in übe eins immung mi de einschlägigen Li e a u - und nich sdes owenige an ech ba 87 -eigen lich nich s ande es sind als die minimalen Du chschni skos en eine dem Beda op imal angepaß en P oduk ionsanlage. En s ehe bei G enzkos enp eisbildung ein Gewinn, so sei das ein Indiz, daß das An- gebo e g öße we den müsse, ein De izi sei ein Beweis ü Fehl- in es i ionen 88• Kos endeckung siche e dahe Op imali ä . (Man könn e einwenden: Ve s eh man un e "lang is igen G enzkos en" die mini- malen Du chschni skos en eine zukün igen, dem Beda op imal ange- paß en Anlage, so handel es sich nich um Fehlin es i ionen. Auch die Ve p lich ung zu Vo hal ung on Rese ekapazi ä en, zu de die ö en - liche Ve so gungswi scha wie auch die K ankenhauswi scha e - p lich e is , wi k in die gleiche Rich ung). des Sch eibe schen Kos en heo ems ü die Theo ie de P eisbildung bei ö en lichen Un e nehmen, in: F anz G eiß, Philip He de -Do neich, Wilhelm Webe (H sg.): De Mensch im sozio-ökonomischen P ozeß, Fes sch i ü Wil id Sch eibe zum 65. Gebu s ag, S. 187 ., hie S. 190 . 87 Es handel sich um lang is ige Du chschni skos en, die on den lang- is igen G enzkos en abweichen können. Es sei einge äum , daß de on U a Schellhaaß e wende e G enzkos enbeg i ü die Theo ie de P eisbildung bei ö en lichen Un e nehmen uch ba is . Vgl. dazu Theo Thiemeye : Das Sch eibe sche Kos en heo em ... , a.a.O., S. 194 . 88 U a Schellhaaß: Ökonomische P obleme ... , a.a.O., S. 95. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 142 Theo Thiemeye Leis ungen de ambulan en Ve so gung eine Tendenz zu zwei achen Dynamisie ung: De Fehle lieg da in, daß sich die Ve handlungen nich am Gesam einkommen de Ä z e, sonde n am En gel je Leis ung o ien ie en. In Hono a e handlungen wi d mi - wenn auch o de - g ündige - Plausibili ä die Ansich zu Gel ung geb ach , daß die Einzelleis ungs e gü ungen zumindes in Anlehnung an die allgemeine Einkommensen wicklung e höh we den müß en (was zu linea en An- hebungen de Einzelleis ungs e gü ungen de GOÄ üh ) Oo. Gleich- zei ig e möglich abe de medizinisch- echnische Fo sch i Meh lei- s ungen des A z es je Zei einhei . (Ä z liche sei s wi d au ä z liche Meh leis ungen und die wachsende Mo bidi ä de Ve siche en als G und des Einkommenszuwachses hingewiesen.) En sche~dend is jeden- alls, daß die Einkommen de niede gelassenen Ä z e s ä ke s eigen als das Sozialp oduk , das Du chschni seinkommen ähnliche Be u sg up- pen - ode welche Bezugsg uppe man auch wählen mag. Die ho nungs- lose Dis anz zwischen ·den Einkommen niede gelassene Ä z e und den besoldungs ech lich ,gebundenen Einkün en de Ä z e in de Sozial- e wal ung läß beispielsweise keine lei Ho nung au eine Besei igung des Ä z emangels im ö en lichen Diens zu O . E weis sich das Ein- kommen de niede gelassenen Ä z e a sächlich als de en scheidende Bezugsmaßs ab ü die K ankenhausä z e ode wi d ,ga ein solche Bezug als no wendig pos ulie , e geben sich wenig e euliche Pe spek- i en 02 . S. 131-134; Theo Thiemeye : En wicklung de Gesundhei sleis ungen, de en Kos en und ih e G ünde, in: Die Be iebsk ankenkasse, 59. Jg. NI'. 10, S. 253 bis 258. 100 E s in neue e Zei mach sich eine Tendenz zu "s uk u ellen" E höhun- gen de Einzelleis ungs e gü ungen beme kba , die zu eine ela i en Ve - langsamung de Ve gü ungen ü übe wiegend echnische Leis ungen üh und dami unse e o zwei Jah en o ge agenen K i ik, die auch in die WWI-S udie Eingang ge unden ha , Rechnung äg . 101 Nich nu besoldungs ech liche, sonde n auch ande e Fak o en, die hie nich e ö e we den können, lassen den ö en lichen Diens ü den ä z - lichen Nachwuchs als nich a ak i e scheinen. 102 Eichho n sch eib un e Bezug au die Ve häl nisse on 1971: "Um eine Vo s ellung om Um ang de gegenwä igen En las ung de Sozialleis ungs- äge du ch die Zahlungen de s a ionä en Selbs zahle pa ien en an die lei- enden K ankenhaus achä z e zu gewinnen, sei olgende Beispiel echnung anges ell : Die Liquida ionseinnahmen eines lei enden K ankenhaus acha z es, de 100 Be en be eu , da on 10 Be en ü Selbs zahle , sollen jäh lich 100000 DM be agen. Selbs dann, wenn man da on ausgeh , daß diese A z ü die Be euung de Selbs zahle pa ien en den d ei achen Zei au wand be- nö ig , sub en ionie en die Selbs zahle pa ien en diese chi u gischen Ab ei- lung die Sozialleis ungs äge mi jäh lich d. 75000 DM. Fü das gesam e Bundesgebie e gib sich aus eine Hoch echnung bei d. 460 000 Be en de allgemeinen K anken e so gung dami eine jäh liche Gesam en las ung on d. 350 Millionen DM. Diese Be ag e höh sich, wenn man mi höhe en Li- quida ionseinnahmen echne und wei e hin auch die d. 225000 Be en de Sonde k anken e so gung in die Rechnung einbezieh . Dabei is anzunehmen, OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 K ankenhaus inanzie ung 143 Bei den be ei s beschlossenen ode (Somme 1973) o liegenden K an- kenhausgese zende Lände se zen sich olgende Lösungen du ch: 1. Die Ä z e mi Liquida ions ech haben mi wachsendem Liquida- ionseinkommen gemäß gese zliche Vo sch i einen wachsenden An eil an die nachgeo dne en Ä z e wei e zulei en. 2. Ein Teil des Liquida ionseinkommens ließ dem K ankenhaus- äge zu (als Nu zungsen gel ode abe auch zu Abdeckung de all- gemeinen Unkos en), de ande e Teil ließ in einen Fonds, de gemäß Beschluß des ä z lichen Vo s andes bzw. des ä z lichen Di ek o iums e eil wi d. Das Liquida ions e häl nis kann en wede zwischen dem liquida ionsbe ech ig en A z unmi elba e einba ode übe den K ankenhaus äge abgewickel we den. Eigena ige weise auch de naheliegende Gedanke, daß angesich s des Mangels an P legek ä en auch das p lege isch ä ige Pe sonal mi in den Ve eilungsp ozeß ein- bezogen we den könne, nu sel en au lo3 • 15. K ankenhausä z liche und k ankenhausschwes e liche Ve einigungen Eine lebha e Diskussion ha de Vo schlag Philipp He de -Do n- eichs zu eine "k ankenhausä z lichen Ve einigung" ausgelös l°4, die - in Analogie zu den kassenä z lichen Ve einigungen im Be eich de am- bulan en Behandlung -eine sei s die Gesam hei de K ankenhaus- ä z e e e ende kollek i e Ve agspa ne de Kassen sein sollen, die Hono a e eilung du ch üh en und gegenübe de Ö en lichkei den sog. Siche s ellungsau ag übe nehmen (in Analogie zu § 368 I RVO) sollen. Wenngleich de Gedanke om Ha mannbund lo5 und om Ma bu ge Bund (Ve band de anges ell en und beam e en Ä z e Deu schlands) au genommen und in e was a iie e Fo m p opagie und auch au Ve anlassung de Bundesä z ekamme disku ie 106 wu de, konn e e daß Einnahmen in Höhe on 100000 DM jäh lich aus de Be euung on zehn s a ionä en Selbs zahle pa ien en noch un e dem Du chschni liegen." Sieg- ied Eichho n: K ankenhausbe iebsleh e, 2. Bd., S. 270. 103 Eingehende hie zu WilheZm Adam: Mode nes K ankenhaus, a.a.O., S.109 . 104 Vo ag PhiZipp He de -Do neichs au dem "Symposium übe F agen de Finanzie ung, O ganisa ion und S uk u des K ankenhauswesens" , Inns- b uck, Janua 1969, im Wo lau abged uck in de Ve ö en lichung des Ma - bu ge Bundes mb-de a z 1969, S. 121. Vo allem PhiZipp He de -Do neich un e Mi wi kung on W. Ge deZmann und W. Kö z: Hono a e o m und K an- kenhaussanie ung, Be lin 1970. 105 Zu den Ä z e e bänden gl. die Hinweise bei Ma ina EZisabe h Pe e , A . Ä z e e bände, in: Kleines Wö e buch zu A bei s- und Sozialpoli ik, F eibu g i. B . 1972, S. 12 . lOG Vgl. Diens ü Gesellscha spoli ik N . 7/1970. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 144 Theo Thiemeye sich in de agespoli ischen P axis nich du chse zen. Dennoch we den sich einige Aspek e de A gumen a ion He de -Do neichs seh bald als ak uell e weisen. Das gil o allem ü die E wei e ung des zwei- ge eil en P legesa zes, de die bishe ige Diskussion as ausschließlich behe sch e, zu eine d ei eiligen Gliede ung de Gesam kos en. Diese " d ei eilige P legesa z" um aß a) die Vo hal ekos en; b) die gewe blichen Be iebskos en, die die Kos en des K ankenhauses als "P legeho el" um assen, einschließlich de Löhne und Gehäl e des echnischen Pe sonals, des Ve wal ungspe sonals und des Reini- gungs- und Küchenpe sonals; c) die Diens leis ungskos en, die Bezüge de Ä z e und des P lege- pe sonals. Die op imale Lösung des Finanzie ungsp oblems sah He de -Do n- eich a) in de übe nahme de Vo hal e kos en du ch die ö en liche Hand, o allem in Ve bindung mi den zen alen Planungsau gaben, b) in de Bes immung de P legesä ze (in einem eingeeng en Sinne als Abgel ung ü die Kos en des K ankenhauses als P legeho el e - s anden), du ch Ve handlungen zwischen K ankenhaus äge n und Kassen, und schließlich c) in de Abgel ung de Leis ung de K ankenhausä z e und des P lege- pe sonals du ch 'eine Gesam e gü ung, die zwischen den K anken- kassen und den k ankenhausä z lichen (bzw. k ankenhausschwes e - lichen) Ve einigungen e einba we den soll en. Die Kassen zahlen die "Gesam e gü ung" als To alabgel ung an die Ve einigungen, die ih e sei s -nach im in e nen En scheidungsp ozeß bes imm en Schlüsseln -die Ve eilung de Gesam e gü ung übe nehmen. De Vo schlag wü de au eine Ablösung de unmi elba en a bei s ech - lichen ode beam en ech lichen Bindung de Ä z e und des P lege- pe sonals an den K ankenhaus äge du ch eine kollek i e agli- che Ve einba ung zwischen den k ankenhausä z lichen Ve einigungen und den Kassen hinauslau en und -diese Gedanke, on He de - Do neich ehe zu ückhal end behandel , spiel e in de ö en lichen Diskussion sei ens de Ä z e eine bedeu ende Rolle - ein Elemen de "F eibe u lichkei " auch in den Be eich de k ankenhausä z li- chen Tä igkei hinein agen. Das He de -Do neich-Modell is in de Folgezei (zumal den Jah en 1969 -1971) in zahl eichen Va ian en disku ie wo den 107 • Die an 107 Eine seh gu e Zusammen assung mögliche k i ische Einwände bei Sieg ied Eichho n: K ankenhausbe iebsleh e, Bd. 2, a.a.O., S. 273 . OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 K ankenhaus inanzie ung 145 die k ankenhausä z lichen Ve einigungen zu zahlende Gesam e - gü ung hä e sich z. B. aus Einzelleis ungs e gü ungen in An- lehnung an die GOÄ zusammense zen können, hä e abe auch au Fallpauschalen (nach Diagnoseg uppen) ode pe sonenbezogene Mona s- pauschalen (in "Auszahlungsquo en" und kollek i e aglichen Sonde - e gü ungen) abs ellen können 108• De Ve eilungsmodus inne halb de k ankenhausä z lichen Ve einigung wä e p inzipiell unabhängig gewe- sen on den G ößen, aus denen sich die Gesam e gü ung zusammen- se z . Wenn die Diskussion inzwischen auch abgeklungen is , so bleib doch ein zen ale Ausgangspunk de E wägungen He de -Do neichs ak uell: nämlich seine Hypo hesen übe die un e schiedliche Kos enen - wicklung in den d ei Kos enbe eichen: a) Die Vo hal e kos en ode In es i ionskos en (ode die en scheidende Bezugsg öße "Be enwe ") we den s eigen. Ob sie 'gegenübe de all- gemeinen P eis- und Kos enen wicklung übe p opo ional s eigen we - den, is ü die ak uelle P legesa z-Diskussion nich meh ak uell, da sie im P legesa z nich meh en hal en sind. b) Die gewe blichen Be iebskos en we den sich nach Ansich on He de -Do neich in e wa an die allgemeine P eis- und Kos enen wick- lung anlehnen. c) Die Kos en des Diens leis ungsbe eiches we den jedoch übe p o- po ional s eigen, weil diese Be eich ela i wenig a ionalisie ungs- ähig is 109• In de Ta läß sich es s ellen, daß die Zahl de Ä z e je Pa ien ge- s iegen is . Indes läß diese Index nich unbeding au eine quali a i e Ve besse ung de ä z lichen Ve so gung im K ankenhaus schließen, weil sich das Ve häl nis on höhe quali izie en K ä en zu wenige quali izie en K ä en e schoben haben kann, d. h. also das Ve häl nis on oll ausgebilde en Ä z en e l. mi Facha z ausbildung zu noch in de Ausbildung be indlichen Ä z en. Daß die Kos en im Diens leis ungs- be eich des K ankenhauses übe p opo ional s eigen we den, e gib sich auch in olge de u. a. on Sieg ied Eichho n llO be on en No wendigkei , im K ankenhaus die Sechs agewoche mi Zweischich enbe ieb siche - zus ellen. Diese Fo de ung e gib sich p imä aus de "beda swi - scha lichen" Funk ion des K ankenhauses und wi d nu mi elba du ch 108 Eine eine Fo m de Einzelleis ungs e gü ung hiel He de -Do neich ü unwah scheinlich, ehe ein "Mischsys em, bes ehend aus G undgehäl e n und Leis ungs- und ande en Zulagen ode Au schlägen." VgI. dazu: "Wohin üh de ,He de '-Plan?", in: A bei und Sozialpoli ik, 25. Jg. 1971, He 5 (Mai). 109 Philipp He de -Do neich u. a.: Hono a e o m ... , a.a.O., S. 32. 110 Das K ankenhaus 1971, S. 302, 1972, S. 82. 10 Sch i en d. Ve eins . Socialpoli ik 82 OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 146 Theo Thiemeye Kos enübe legungen, wie Ve kü zung de Ve weildaue und op imale Auslas ung hochwe ige medizinische Agg ega e e eich . Man wi d eine sei s dem K ankenhauspe sonal die Ve kü zung de A bei szei nich o en hal en, ande e sei s abe auch nich das Wochenende am F ei ag o mi ag beginnen lassen können. 16. Zu möglichen En wicklung de K ankenhaus inanzie ung in de nächs en Zukun Wo au es in diesem Zusammenhang ankomm , is die Ta sache, daß die K ankenhausp legesä ze zumal nach den gegenwä igen Bes im- mungen des KHG und de BP lV pe manen im Ve häl nis zu allge- meinen Einkommens-, P eis- und/ode Kos enen wicklung übe p opo - ional s eigen we den. Wenn wi ande e sei s es ges ell haben, daß die Wendung "sozial agba e P legesä ze" des § 1 KHG keine e eilungs- poli ische Bedeu ung ha , sonde n sinn oll nu im Sinne on "poli isch- op isch-oppo un" - in mode nis ische Te minologie: "p agma isch" - in e p e ie we den kann, e gib sich no wendig, daß die K anken- hausp legesä ze seh bald nich meh "sozial agba " in dem a ionali- ä s eindlichen Sinn des § 1 sind. Dami wi d He de -Do neichs F age wiede ak uell: Welche Mechanismus bie e sich au Daue zu Finan- zie ung de übe p opo ional s eigenden Kos en an? Daß auch Sozial- poli ike wie Wal e Aue bach111, die aus einem öllig ande en Gedan- kenk eis schöp en als He de -Do neich, ühzei ig au das Konzep des d eige eil en P legesa zes hingewiesen haben, soll e Ve anlassung sein, das P oblem ech zei ig au b ei e Ebene noch einmal anzugehen: Die F age, ob nich auch ein Teil de Pe sonalkos en aus ande en Quellen als den P legesä zen zu inanzie en sind -Aue bach e weis au die ö en lichen Haushal e -, wi d sich de Diskussion de kommenden Jah e au zwingen112• 17. Maßnahmen zu Einsch änkung de Nach age nach Leis ungen de Aku k ankenhäuse Neben de Re o m des P legesa zsys ems we den o allem olgende Maßnahmen zu Ve kü zung de Ve weil daue ode zu Einsch änkung de Nach age nach K ankenhausleis ungen e ö e : 111 Vgl. dazu Ha ald Clade: Re o m o schläge zu K ankenhaus nanzie ung, in: Be ich e des Deu schen Indus ie-Ins i u s zu Sozialpoli ik, Jg. 3, 1969, S. 73 . Aue bach eil in (a) E s in es i ionskos en, (b) lau ende Be ei hal- ungskos en und (e) Benü ze kos en, wobei e in die "lau enden Be ei hal ungs- kos en" einen Teil de Pe sonalkos en mi einbezieh . (a) und (b) sollen aus dem ö en lichen Haushal inanzie we den (Clade, a.a.O., S. 74). 112 K i isch dazu: Sieg ied Eichho n: K ankenhausbe iebsleh e, Bd. 2, a.a.O., S. 271. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 K ankenha us inanzie ung 147 1. Ab ennung on In ensi s a ionen und Rehabili a ionss a ionen aus dem Be eich de No mal-S a ionen 113, ode T ennung on Aku be en und Nachso gebe en; 2. Ausgliede ung on Langliege ab eilungen ode E ich ung on Langliege k ankenhäuse n; 3. halbs a ionä e Behandlung in Tages- ode Nach kliniken; 4. ambulan e Vo - und Nachbehandlung du ch die K ankenhausä z e und die Ein ich ung nachs a ionä e Be euungs- und Be a ungsein ich- ungen; 5. Ein ich ung on Nachso gekliniken als Ein ich ungen des Aku - K ankenhauses und in enge äumliche Ve bindung mi diesem. Nach den E gebnissen eine P ognos-S udie 114 soll sich die Ve weil daue in den Aku be en um 25 O o senken lassen. De Be enwe in den Nachso ge- kliniken wi d in de S udie au 40000 DM im Ve gleich zu 100000 DM ü das no male K ankenhausbe geschä z . 6. Ein ich ung on Hos els, in die die Pa ien en, die aus den K anken- häuse n en lassen sind, eingewiesen und on den K ankenhausä z en wei e behandel we den können; 7. Ausdehnung des Belega z sys ems, wozu sich o allem die kleinen K ankenhäuse eignen, die - en gegen de dominie enden Meinung de K ankenhausplane - eine wich ige Funk ion neben den allgemei- nen K ankenhäuse n haben könn en. 8. G uppenp axen, Gemeinscha sp axen und Gemeinscha slabo s, die die diagnos ischen Möglichkei en de niede gelassenen Ä z e e wei e n und dami einen g oßen Teil de nu diagnos ischen Zwecken dienenden Einweisungen e meiden hel en könn en. Ob G uppenp axen zu Lösung de P obleme bei agen können, muß nach neue en us-ame ikanischen Un e suchungen, au die Elisabe h Lie mann-Keil e weis , als auße - o den lich zwei elha e scheinen. "Die E ah ungen mi den G uppen- p axen zeigen, daß diese O ganisa ions o m nich das häl , was on ih e wa e wi d, weil die Vo ausse zungen ü ein e olg e sp echen- des Ve hal en in solchen P axen nich gegeben sind." Die Ä z e a bei- e en in G uppenp axen wenige . Die ökonomische Theo ie des G uppen- e hal ens mache ein solches E gebnis plausibel: "Die A bei s eilung und de gemeinsame Einkommenswe , die danach e olgende Einkom- mensau eilung, minde n den An eiz zu eigenen Ini ia i e. Die Tendenz, 113 E win Jahn: Funk ionsdi e enzie ungen im K ankenhauswesen, a.a.O., S. 103 . 114 "Eine medizinisch und wi scha lich posi i e Lösung zu En las ung on Aku k ankenhäuse n", Basel 1972. Dazu o allem auch Wilhelm Adam: Mo- de nes K ankenhaus, S. 51 . 10· OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 148 Theo Thiemeye zum Nu zen de G uppe zu a bei en, sink mi de G öße de G uppe." Die E wa ung, daß es zu wenige übe weisungen in K ankenhäuse komme, we de nich e üll 115• Lie mann-Keil wa n nachd ücklich o G uppenp axen. Einige de wi kungs olls en und schnell zu ealisie enden Möglichkei- en, nämlich o allem die ·ambulan e Nachbehandlung und die halb- s a ionä e Behandlung sind bishe am Wide s and de In e essen e - e ungen de Ä z e und am gel enden Kassena z ech geschei e . Das Kassena z ech läß eine Be eiligung on K ankenhausä z en nu zu, "so e n eine Be eiligung no wendig is , um eine aus eichende ä z liche Ve so gung de Ve siche en zu gewäh leis en" (§ 368 a, Abs. 8 RVO). De jah zehn elange Kamp de ä z lichen In e essen e e ungen ge- gen den Gedanken de - e l. soga kasseneigenen -Ambula o ien ode - eali ä snähe - die Einbeziehung de K ankenhäuse in die nich -s a ionä e Ve so gung mi ä z lichen Leis ungen 116 wu de du ch die neue De ini ion des K ankenhauses in § 2, die on de bishe gül i- gen P legesa zVO on 1954 .abweich , e neu en lamm . Die Bundes- ä z ekamme be ach e e es als Ala mzeichen, daß nach ih e Meinung die Un e b ingung und Ve p legung nich meh das "p imä kennzeich- nende Wesensme kmal" sei. Eine be ech ig e F age is selbs e s ändlich, ob die K ankenhäuse und zumal die K ankenhausä z e übe haup in ·de Lage sind, zusä z- liche Au gaben zu übe nehmen. Die Du ch üh ung de ambulan en Nach- behandlung, die ohne jede Ve zöge ung ausgebau und einge ich e we den muß, is selbs e s ändlich nu dann und insowei akzep abel, als sie mi eine Ve kü zung de Ve weildaue einhe geh . Is so eine sei s das Eind ingen de K ankenhausä z e in den Be eich de ambulan en Ve so gung eine unausweichliche Maßnahme, de sich auch die Ä z e e bände heu e nich meh e schließen und zu de sie auch konk e e Vo schläge lie e n, so is umgekeh die Ausb ei ung und Fö de ung des Belega z sys ems, al,so das Eind ingen de niede gelas- senen Ä z e in die s a ionä e Ve so gung im Sinne eines in eg alen Sys ems on s a ionä e und ambulan e ä z liche Behandlung du ch- aus ziel üh end l17 • Die Auswei ung des Belega z sys ems is o allem im Zusammenhang mi de Ve wendung de Kleink ankenhäuse wich- 115 Elisabe h Lie mann-KeiZ: E ah ungen mi G uppenp axen und Ge- sunde hal ungso ganisa ionen in den USA, in: Deu sches Ä z ebla 1972, N . 5 . 3. 2. 1972. 116 Zu wei e en Diskussion um diese F age gl. u. a. Ha aLd CLade: K an- kenhaus inanzie ung imme noch ums i en, in: Ä z liche P axis 15. 6. 1971. 117 Wenn man die poli ischen Aus älligkei en ä z liche Ve bandso gane zu übe lesen e s eh , kann als Beleg gel en Fe dinand Fuchs: K ankenhäuse segeln au de poli ischen Woge, in: De niede gelassene A z , Juni 1973. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 K ankenhaus inanzie ung 149 ig, de en Zukun inso e n ge äh de is , als die heu e o he schenden K ankenhausplanungen K ankenhäuse nu ab eine Mindes g öße on 100 Be en ü be iebswi scha lich e e ba hal en. Kleink anken- häuse sind nu dann nich meh akzep abel, wenn jede T äge den Eh geiz ha , sie echnisch-medizinisch so auszuges al en wie allgemeine K ankenhäuse . Kleink ankenhäuse können du chaus im Sinne on Be ens a ionen,die on Belegä z en be eu we den können, "g öße e Be eiche de bishe dem K ankenhaus o behal enen Diagnos ik mi ge inge Komplika ionswah scheinlichkei übe nehmen und so hoch- spezialisie e Kliniken nachhal ig en las en"118. Die Angliede ung solche Be ens a ionen an G uppenp axen kann du chaus uch ba sein. Indes is zu p ü en, ob und inwiewei du ch solche Maßnahmen mi inanzielle Fö de ung de ö en lichen Hand neue Be eiche monopoloide p i a - wi scha liche Aneignung e ö ne we den. Zusammen assung Es ging in de o liegenden Un e suchung da um, Gesich spunk e ü eine "op imale" Finanzie ung de K ankenhauswi scha zu gewinnen. Die klassische Be iebswi scha sleh e kann ü die Finanzie ungs- p obleme dieses gemeinnü zigen (gemeinwi scha lichen) Be iebs yps keine K i e ien zu Ve ügung s ellen: F agen des op imalen Ve schul- dungsg ades, de op imalen Selbs inanzie ung, de op imalen Ausschü - ungspoli ik usw. sind ü wei e Be eiche de gemeinwi scha lichen Be iebe i ele an , ganz gewiß ü die K ankenhauswi scha im ö en - lichen und eigemeinnü zigen Be eich. Die K ankenhauswi scha is dadu ch gekennzeichne , daß in ih nich nu ü die ö en lichen, sonde n auch ü die nich -s aa lichen gemeinnü zigen Be iebe das Rückg i s- p inzip i. S. on Ka l Oe legil , d. h. die Un e nehmen können zu Siche ung ih e be ieblichen Finanzwi scha au ö en liche Haus- hal e zu ückg ei en. Zen alp oblem is also: gib es ein "op imales Ve - häl nis" zwischen Finanzie ung übe ö en liche Haushal e und Finan- zie ung übe den P eis. (Finanzie ung "übe den P eis" mein hie im Sinne des e wei e en Finanzie ungsbeg i s nich nu "Selbs inanzie- ung" als Eigenkapi albildung, sonde n Zu üh ung on Zahlungsmi eln übe haup .) Wei e s: Finanzie ung übe den P eis mein nich unmi elba e Finan- zie ung du ch die Leis ungsemp änge , sonde n in de Meh zahl de Fälle mi elba e Finanzie ung du ch pa a iskalische Gebilde (Sozial e - siche ungs äge ). a) De Ein luß des Finanzie ungs e ah ens au die Nach age. Wi kamen zu dem E gebnis, daß sich die üblichen "Ma k gese ze", d. h. die 118 F. F i z: K ankenhausp obleme ... , a.a.O. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 150 Theo Thiemeye Annahme, daß de izi ä e P eise Nach age p o ozie en, nich au den "Ma k " de K ankenhausleis ungen übe agen lassen. Wede p o o- zie en de izi ä e P legesä ze ode e mein liche Unen gel lichkei unan- gemessene Nach age, noch üh en kos endeckende P legesä ze zu eine gesundhei spoli isch und sozialpoli isch nich akzep ablen Einsch än- kung de Nach age. Gegenübe dem K ankenhausau en hal bes ehen wi ksame Mo i a ionsba ie en, die - on Ausnahme ällen (z. B. Al e s- p lege älle) abgesehen -die leich e ige Inansp uchnahme e hinde n. Zudem: Die En scheidung übe die Inansp uchnahme lieg nu zum ge ings en Teil beim Emp änge de Leis ung. Die These, daß mi s ei- gendem Einkommen die Nach age nach K ankenhausleis ungen s eig , is nu als gesam gesellscha liche Hypo hese ich ig: Als Aussage übe das indi iduelle Nach age e hal en is sie alsch. Vieles sp ich ü die e schieden lich in de Li e a u e e ene empi isch beleg e Ta sache, daß sich das Angebo an K ankenhaus- be en seine eigene Nach age scha . Die Zahl de Einweisungen in einem Gebie wächs mi de Zahl de Be en, die Ve weildaue nimm mi s eigendem Be enangebo zu: Die Auslas ung o handene Be en is mi hin kein In es i ionsk i e ium. Als In es i ionsmo i e spielen P es igegesich spunk e on K ankenhaus äge n (Gemeinden, ei- gemeinnü zige T äge ), K ankenhaus e wal ungen und Che ä z en eine en scheidende Rolle. Mi de Zen alisie ung de In es i ionsen schei- dungen gemäß K ankenhausplanung de Lände e lie dieses In es i- ionsmo i nich an Bedeu ung. K ankenhausin es i ionen dienen - so mein man - de Wähle -S immen-Maximie ung. K ankenhaus- in es i ionen we den also nich in e kennba em Ausmaß on de Nach- age (dem Beda ) s imulie , sonde n die Ini ia i e s amm aus dem In es i ionsbe eich. Die Ve weildaue läß sich nach o he schende Meinung du ch die ambulan e Vo - und Nachbehandlung in K ankenhäuse n d as isch kü zen, de en Zulassung on den Ä z e e bänden mi Hil e des gel en- den Kassena z ech s bishe e hinde wu de. Die ambulan e Vo - behandlung könn e Einweisungen zu diagnos ischen Zwecken einsch än- ken, die ambulan e Nachbehandlung den En lassungszei punk de Re- kon aleszen en o e legen. De Kos ensenkung dienen -so mein man - die Ausgliede ung on Rekon aleszenz- und Langliege ab ei- lungen, e ne die Ein ich ung on Hos els und Nachso gekliniken. b) De Ein luß des Finanzie ungs e ah ens au das Angebo . E weis sich also de unmi elba e Ein luß de Finanzie ungsme hoden (ein- schließlich de P eisbildung) au die Nach age als ela i ,ge ing, so wi d im Gegensa z dazu das Angebo maßgeblich beein luß , und zwa in iel ache Weise: Die Teil inanzie ung übe ö en liche Haushal e OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30 K ankenhaus inanzie ung 151 s ell de Absich nach -au eine Ko ek u des In es i ions e hal ens de K ankenhaus äge ab: S ando , Be iebsg öße, Angebo ss uk u sollen -au einande abges imm we den. De zwei eilige P legesa z mi de übe nahme de Vo hal ung du ch die ö en lichen Haushal e dien also de Angebo s egulie ung. Zudem gib es zwischen de S uk u und de Höhe des on den Sozial e siche ungs- und sons igen Sozialleis ungs- äge n bzw. P i a pa ien en zu zahlenden P legesa zes und dem men- genmäßigen Angebo de Le~s ung einen unmi elba en Zusammenhang: Bei einhei lichem P legesa z p o Tag äg eine Ve länge ung de Ve - weHdaue dazu bei, einen übe schuß ode einen Deckungsbei ag zu Abdeckung on De izi en zu e zielen. Ob und inwiewei gespal ene P legesä ze (z. B. Einmalgebüh nach Diagnoseg uppen und ela i nie- d ige Tagesp legesä ze) die medizinisch nich beg ünde e Ve länge ung ode Ve kü zung de Ve weildaue e hinde n, beda seh sub ile Un e suchungen, die bishe nich geleis e wo den sind. Ge ade ge- spal ene P legesä ze diese A leis en -geschick ausgenu z - de e - s eck en übe schuße zielung Vo schub. Das Fehlen sys ema ische p eis- heo e ische Fo schungen im Be eich de gemeinnü zigen Angebo s- echnik e weis sich auch in diesem Zusammenhang als e hängnis oll. De Ve o dnungsgebe wa .gu be a en, gegen alle Einwände o läu ig am einhei lichen P legesa z zumindes im P inzip es zuhal en. c) Ve eilungspoLi ische Aspek e de Finanzie ungs e ah en. En - gegen 'allgemein o he schende Meinung is - ein einige maßen unk- ions ähiges Sys em de sozialen K anken e siche ung mi einem wi k- samen Solida ausgleich o ausgese z - de kos endeckende P legesa z e eilungspoli isch nich nach eilig. Das gil selbs ü den Fall, daß - wie in de Bundes epublik Deu schland - de im P inzip ideale Solida - ausgleich in seine Wi ksamkei eingeeng wi d du ch die Bei ags- bemessungsg enze, o allem abe die Ve siche ungsp lich g enze und den e eilungspoli isch an ech ba en Ausschluß de Höhe e dienenden aus dem Solida ausgleich. Diese Mängel we den in Hinsich au die Nach age nach K ankenhausleis ungen dann kompensie , wenn man un e s ell , daß die Nich -Mi gliede des GKV-Sys ems, die K anken- haussonde leis ungen und die Möglichkei de Behandlung als P i a - pa ien in Ansp uch nehmen, dem gesonde en Liquida ions ech de Ä z e un e liegen. Au diese Weise agen ,sie in en scheidendem Um- ang dazu bei, die Einkommense wa ungen de lei enden K ankenhaus- ä z e zu be iedigen und dami -so jeden alls die he schende Meinung -die Funk ions ähigkei de K ankenhäuse zu siche n. Is - was on kompe en e ä z liche Sei e imme wiede e siche wi d, nich abe jensei s alle Zwei el is -die medizinische Ve so gung bei den Nich - P i a pa ien en nich schlech e , so handel es sich um das Abschöp en eine Konsumen en en e mi de Wi kung eine in e nen Sub en ionie- OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/978-3-428-43464-0 | Gene a ed on 2023-01-16 12:57:30