Estudio del impacto económico, social y familiar de los pacientes afectos de fractura de cadera en nuestro medio

III JOSÉ CARLOS RODRIGUEZ PÉREZ, DOCTOR EN MEDICINA, PROFESOR TITULAR DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Y DE LA SALUD EN LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Y JEFE DE LA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GRAN CANARIA DR. NEGRIN. Ce i ica: Que el abajo de in es igación i ulado “Es udio del impac o económico, social y amilia de las ac u as de cade a en nues o medio” ha sido ealizado po el doc o ando Manuel de la To e Ga cía, en la Unidad de In es igación del Hospi al Uni e si a io de G an Cana ia D . Neg ín, bajo mi di ección y aseso amien o. Una ez e isada la p esen e memo ia la encuen o ap a pa a su de ensa como Tesis Doc o al, pa a op a al g ado de Doc o . Y pa a que cons e y su a los e ec os opo unos ex iendo el p esen e ce i icado, en Las Palmas de G an Cana ia a 9 de eb e o de dos mil diez. IV Financiación La p esen e esis doc o al ha ecibido inanciación pa a su elabo ación a a és de una Beca pa a P oyec os de In es igación de la Fundación Cana ia de In es igación y Salud (FUNCIS), Exp núm. 3/2005, o o gada al doc o ando. V Dedica o ia A mi muje Ma ga i a y a mis hijos Manuel y Ma a po da sen ido a las cosas que hago. A mis pad es que me die on la ida y enseña on a saca lo bueno de ella. A mi ío Ca los po cuya de oción soy médico. A A mando Rome o, mi maes o, p incipal impulso de es a esis. A José Ca los Rod iguez, un lujo en nues o Hospi al. VI Ag adecimien os A mis compañe os Nés o , Rica do, Lou des, Glo ia, Jaime, Ca los Ignacio e Is ael po la aliosa ayuda que me p es a on du an e los dos años que es u e ecopilando da os. A Milag os y Ma ía Fe nanda po p es a me pa e de su alioso iempo cuando lo necesi é. A Funcis po la ayuda p es ada. A odas aquellas pe sonas del Hospi al Uni e si a io de G an Cana ia D Neg ín que me ayuda on en es a a ea con la mejo de sus son isas ( ue on la mayo ía..). A los 246 pacien es y a sus amilia es que me eco da on que con ecuencia el ca iño es la mejo y a eces la única medicina. VII Resumen de la Tesis El p og esi o en ejecimien o de nues a sociedad es ac ualmen e obje o de a ención po economis as, polí icos, sociólogos e in es igado es sani a ios. Sus consecuencias empiezan a se isibles aho a y se acen ua án en los años enide os. Las es imaciones en ma e ia demog á ica augu an un c ecimien o impo an e de la p opo ción de pe sonas mayo es de 64 años en Eu opa, y especialmen e en nues o pais hacia el año 2020, po lo que es necesa io conoce la p e isión del gas o que demanda án es as pe sonas en los p óximos años. La os eopo osis es la en e medad ósea me abólica más ecuen e. De inida como la epidemia silenciosa del siglo XXI, se conside a una en e medad en cuyo desa ollo in e ienen múl iples ac o es que a ec an al emodelado óseo. La ac u a de cade a es conside ada como modelo de ac u a os eopo ó ica, a ec a más a la muje que al homb e, y a pa i de los 50 años se asume que es a es debida casi exclusi amen e a la os eopo osis. Se ha en e 30.000 y 35.000 el núme o de es as ac u as al año en nues o pais. Su mo bi-mo alidad es ele ada, gene a una g an can idad de incapacidades, la gas es ancias en cen os de c ónicos y un de e io o conside able en la calidad de ida del pacien e que la su e. La inco po ación de la muje al abajo y el meno núme o de hijos po núcleo amilia han supues o un cambio en el modelo de a ención amilia adicional, po lo que con ecuencia se ha de ecu i a la ins i ucionalización pos e io al al a hospi ala ia y a los se icios sociales de apoyo. La ley de dependencia es ablece á las p es aciones del sis ema sani a io, de ini á el ca álogo de se icios asi como los g ados de dependencia y los c i e ios básicos pa a su alo ación. P e ende además apoya a las amilias median e la VIII c eación de una p es ación especí ica pa a cuidados en el domicilio po pe sonas del en o no amilia . Se jus i ica el es udio del consumo ac ual di ec o e indi ec o de los ecu sos socio-económicos asociados a es a pa ología pa a pode es ima el inc emen o p e isible del gas o pa a el a amien o in eg al de es a pa ología po pa e del Se icio Cana io de Salud, máxime cuando es además de espe a pa alelamen e una disminución del apoyo amilia en el cuidado de es os pacien es. En e agos o del 2006 y sep iemb e del 2007 se eclu a on pa a es e es udio 246 pacien es. Se egis a on 134 ac u as ex acapsula es y 112 in acapsula es o de cuello emo al. Hubo 176 muje es y 70 homb es. Los obje i os de es a esis han sido a ios: 1. De e mina el pe il socioeconómico, la incidencia de es a ac u a en nues o medio y los ac o es que in luyen en la ecupe ación uncional, asi como el consumo o al de ecu sos económicos di ec os e indi ec os du an e los pe íodos in a y ex ahospi ala ios. 2. De e mina la in luencia que ienen los ac o es médicos y socioeconómicos al decidi en el momen o del al a hospi ala ia, el aslado del pacien e a un cen o de c ónicos. De e mina si es os alcanzan mejo ecupe ación uncional que los de i ados a sus domicilios. 3. De e mina si los pacien es no ope ados consumen mayo núme o de analgésicos y si su calidad de ida pos e io es peo que en los ope ados. El pacien e p o o ipo a ec o de una ac u a de cade a en es as se ie ue una muje de 80 años de edad, de o igen u al, que ha desempeñado a lo la go de IX su ida labo al un abajo poco cuali icado, sin es udios básicos o muy limi ados y que o ma pa e de un núcleo amilia que cuida de ella. La incidencia acumulada calculada pa a nues a se ie ue de 437,5 casos/100.000 habi an es/año. Po sexos, la calculada pa a el masculino ha sido de 286,9 y pa a el emenino, casi el doble, 552,9 casos/100.000 habi an es/año. La es ancia media hospi ala ia ob enida en nues a se ie ue de 7 ± 4,4 días pa a las ac u as in acapsula es y de 8,1 ± 4,8 días pa a las ex acapsula es. El índice de Ba hel (I.B) p e io a la ac u a ué simila pa a ambos g upos, 76,78 ± 29,35 pa a las in acapsula es y de 78,35 ± 24,39 pun os pa a las ex acapsula es. A los 6 meses se cons a ó una pé dida de 17 pun os en las ac u as in acapsula es y de 28 en las ex acapsula es. A los 12 meses, el alo del I.B ue simila al p e io (6 meses) pa a ambos ipos de ac u a. La mo alidad hospi ala ia (5%) y ex ahospi ala ia al año (25%) ha sido simila a las se ies nacionales consul adas. Los 142 pacien es que e o na on a sus domicilios as el al a hospi ala ia aumen a on más su ni el de independencia uncional al año de la ac u a que los 71 pacien es que ue on asladados a un cen o de c ónicos Los pacien es con bajo ni el de es udios asocia on un mayo núme o de aslados a un cen o conce ado. En elación con la es ancia p olongada en es os cen os, causa undamen al del gas o sani a io, no hemos podido demos a la in luencia de una u o a a iable médica o socioeconómica. Los 59 pacien es i os al año de seguimien o que deja on de eni a consul a u ie on un I.B peo que aquellos que ue on dados de al a desde la consul a. La capacidad pa a deambula de mane a au ónoma, se consiguió en la mi ad de los pacien es de es a se ie. X El cos e de una ac u a de cade a no puede limi a se al simple análisis del cos e o iginado en los p ime os 6 o 12 meses, pues la can idad de dine o in e ido y el dejado de gana (luc o cesan e) po algunas pe sonas pa a pode a ende a sus amilia es es di ícil de cuan i ica . Los cos es di ec os asumidos po los amilia es o po el p opio pacien e son los de i ados de la con a ación de cuidado es p o esionales, de la ins i ucionalización en esidencias p i adas, de la adquisición de ma e ial o opédico, de mobilia io adap ado y de las modi icaciones domicilia ias ealizadas pa a pode a ende a es os pacien es. Los cos es co espondien es a la ase de hospi alización se es ima on en 2.444.556,4 eu os y ep esen a on el 39% del o al del gas o. De la apo ación di ec a en los p ime os 6 meses, 1.765.896 eu os, la inanciación pública ué del 63% y la p i ada del 37%. En los 6 meses siguien es la apo ación di ec a ue 1.181.999 eu os, de los cuales el 54% ue inanciación pública y el 46% p i ada. La apo ación p i ada de los pacien es o sus amilia es, 1.183.637 eu os, se di idió en p opo ciones simila es a pa es en e la ins i ucionalización en esidencias p i adas y la con a ación de cuidado es p o esionales. En nues a se ie, el cos e indi ec o se ha es imado en 860.725,1 eu os, a azón de 3.499 eu os/ ac u a. El cos e o al en nues a se ie, 6.253.177,9 eu os, se calculó sumando los cos es di ec os, 5.392.452,8 eu os (86,3% del o al), y los indi ec os, 860.725,1 eu os (13,7% del o al). El cos e medio po ac u a al año, sin especi ica ipo, ha sido de 25.419,4 eu os. XI Indice A. In oducción Página 1. El p oblema sociosani a io 1 2. P e alencia de la ac u a de cade a 5 I. El ejido óseo 6 1. Es uc u a del hueso 6 1.1 Componen e celula 6 1.2 Ma iz ex acelula 7 1.3 Tipos de ejido óseo 7 1.4 Remodelación ósea 10 1.5 Balance óseo 10 2. Os eopo osis 12 2.1 E iología de la os eopo osis 14 2.2 Fisiopa ología de la os eopo osis 18 2.3 F agilidad y ac u as. Calidad ósea 20 2.4 Diagnós ico 21 2.4.1 Ma cado es del emodelado óseo 22 2.4.2 Radiog a ía con encional 23 2.4.3 Densi ome ía ósea 26 2.4.4 FRAX® (F ac u e Risk Assessmen ool) 30 2.5 T a amien o 31 2.5.1 Medidas no a macológicas 31 2.5.2 T a amien o a macológico 34 2.5.3 Conside aciones sob e el a amien o 42 2.5.4 T a amien o de la os eopo osis con ac u a de cade a es ablecida 46 XVIII Tabla 39. Cos e di ec o ( o al) de las ac u as in acapsula es. 165 Tabla 40. Cos e di ec o ( o al) de las ac u as ex acapsula es. 166 XIX Indice de igu as Página Fig 1. Componen es celula es del ejido óseo. 7 Fig 2. Mic o es uc u a del hueso esponjoso y compac o en el adul o. 8 Fig 3. O ganización del hueso compac o. 9 Fig 4. Es uc u a de un hueso no mal y uno os eopo ó ico. 18 Fig 5. En e medad me ás asica en las é eb as. 25 Fig 6. Se ie adiog á ica con los dis in os ipos de ac u a e eb al. 25 Fig 7. Abso ciome ía de ayos x de ene gía dual (DEXA). 29 Fig 8. Ve eb oplas ia. 33 Fig 9. Algo i mo de a amien o en la muje posmenopausica. 43 Fig 10. De alles an e io y la e al de la pel is. 48 Fig 11. Visión an e io y pos e io de la a iculación coxo emo al. 50 Fig 12. Co e on al esquemá ico de la a iculación coxo emo al. 50 Fig 13. Vascula ización de la cade a, is a an e io y pos e io . 52 Fig 14.Vascula ización de la cabeza emo al desde las a e ias epi isa ias. 53 Fig 15. Co e on al de la a iculación de la cade a de echa. 55 Fig 16. Clasi icación de Ga den. 59 Fig 17. Radiog a ía an e opos e io y la e al de una ac u a de cuello emo al. 61 Fig 18. RNM de pel is en la que se ap ecia un ac u a de cuello emo al de la cade a izquie da sin desplaza . 61 Fig 19. Radiog a ías de una ac u a ipo 1 de Ga den a ada con 3 o nillos canulados. 64 Fig 20. Hemia oplas ia de cade a como a amien o de una ac u a de cuello emo al desplazada. 64 Fig 21. F ac u a ex acapsula compleja del ému p oximal. 67 Fig 22. Clasi icación de la O hopaedic T auma Associa ion pa a las ac u as de la egión ocan é ea. 67 XX A. In oducción 1 1. El p oblema sociosani a io En nues o pais se p oducen cada año unas 36.000 ac u as de cade a. Los cos es de i ados del ing eso y a amien o hospi ala io de es as son bien conocidos po las au o idades sani a ias. Sin emba go, los cos es di ec os e indi ec os que ocasionan el cuidado de es os pacien es du an e el pe íodo de ecupe ación pos e io al al a hospi ala ia an o a la adminis ación como al pacien e o a sus amilia es, son poco conocidos. Los ecu sos socio-sani a ios des inados a la a ención de es os pacien es as el pe íodo de hospi alización, pese a inc emen a se año as año, son limi ados. Es po ello p eciso además de a a la ac u a, conoce y amo igua en la medida de nues as posibilidades el impac o social, sani a io y amilia que ienen es as (Sáez y cols, 2007, Se a y cols 2006). Son pacien es en su mayo ía jubilados, con en as limi adas y, aunque el 75% de ellos i e en sus domicilios, un 25% de és os i e solo o acompañado po un cónyuge con ecuencia a ec o de o as pa ologías que limi an su capacidad pa a a ende a o a pe sona. Clásicamen e se ha conside ado que de los que sob e i en al episodio agudo, la mi ad no ecupe a el ni el de independencia p e io a la ac u a y, al menos una cua a pa e de ellos p ecisa pos e io men e de cuidados pa a pe i i . Su asis encia pues, debe se con emplada desde un pun o de is a mul idisciplina an o en la ase aguda como en la de ecupe ación uncional en el domicilio p opio o en los cen os hospi ala ios y esidenciales donde esiden. En los úl imos años la población “mayo ” de nues o país ha expe imen ado un c ecimien o conside able. En e los años 1970 y 2000, el núme o de pe sonas mayo es de 65 años pasó de 3,3 a 6,6 millones. La población de iesgo es imada pa a es e ipo de ac u as en la década de los 90 e a de poco más de 1,5 millones 2 de pe sonas. La es imada pa a la siguien e década es de espe a que se inc emen e en medio millón más (A ellana y cols, 2007). El en ejecimien o lle a consigo un de e io o de la coo dinación muscula , la isión, la audición y de los sis emas de ale a au ónomos. La p esencia concomi an e de o as en e medades y el de e io o de la capacidad cogni i a disminuyen la capacidad de eacción an e el desequilib io. Los á macos psico opos, ampliamen e usados en es a población, inc emen an la discapacidad, colocando al anciano en si uación de equilib io ines able, acili ando su caída y la pos e io ac u a. La os eopo osis es la en e medad ósea me abólica más ecuen e. De inida como la epidemia silenciosa del siglo XXI, se conside a como una en e medad mul i ac o ial en cuyo desa ollo in e ienen múl iples ac o es que a ec an al emodelado óseo. La Sociedad Española de Os eopo osis es ima en unos 3 millones, de las cuales 2,5 millones son muje es, el núme o de pe sonas que la padecen en nues o país, de las que solo el 18% es án diagnos icadas. La os eopo osis asociada al en ejecimien o cons i uye un p oceso in olu i o en la que los huesos se uel en menos compac os, más ágiles, pudiendo ompe se de mane a espon ánea o an e mínimos auma ismos. Asien an undamen almen e sob e la población emenina (60-70%) y las é eb as, el adio dis al, la cade a y el húme o p oximal son las localizaciones ípicas de es as ac u as. El in o me “Os eopo osis en la Comunidad Eu opea, 1999” ad ie e de un inc emen o de la incidencia de es as ac u as en Eu opa en un 135% en los p óximos 50 años (In o me Os eopo osis en la Comunidad Económica Eu opea). T adicionalmen e, la ac u a de cade a ( ambién llamada de e cio p oximal de ému ), se ha clasi icado en dos ipos cla amen e dis inguibles. Las p ime as, 3 in acapsula es, a ec an a la cabeza o al cuello emo al y, en la medida que lesionen el apo e ascula in acapsula de la cabeza del ému , suelen a a se con p ó esis cuando la ac u a es á desplazada (las posibilidades de consolida son bajas cuando el apo e ascula es á comp ome ido) o con a o nillado simple cuando no lo es é (en es os casos el apo e ascula es á p ese ado). El segundo ipo de ac u a, las ex acapsula es, se di iden en pe ocan é eas (la mayo ía) y un sub ipo especialmen e complejo denominado sub ocan é eas. Las ac u as ex acapsula es son las más ecuen es en nues o país, aumen an año as año po el en ejecimien o de la población, son causadas po caídas acciden ales en el domicilio y suelen asocia un sus a o os eopo ó ico. La consolidación de es as ac u as es la no ma, po lo que su a amien o suele se la educción y es abilización (os eosín esis) de la ac u a median e cla os endomedula es o placas a o nilladas. Las mejo as en el manejo médico y qui ú gico de los pacien es a ec os de es as ac u as y la pa icipación de las unidades de ge ia ía en el p oceso de ecupe ación de es os pacien es han conseguido disminui po debajo del 5% la mo alidad hospi ala ia, mejo ando además el es ado clínico de es os pacien es al al a. El cos e del a amien o de es as ac u as es ele ado. La disminución en las úl imas décadas de las ci as de es ancia media hospi ala ia, p incipal uen e de gas o, no ha sido capaz de compensa el inc emen o an o en núme o como en complejidad de és as. La inco po ación de la muje al abajo y el meno núme o de hijos po núcleo amilia han supues o un cambio en el modelo de a ención amilia adicional. Además, en no pocas ocasiones, los amilia es se en incapaces pa a a ende a es os pacien es en sus domicilios una ez se p ocede a su al a hospi ala ia. Es en es os casos, cada ez más ecuen es, es cuando ha de 4 ecu i se a la ins i ucionalización en cen os de c ónicos y a los se icios sociales de apoyo. El núme o es imado de amilias que hacen uso de es os ecu sos se si úa en e 6000 y 9000 al año (Rod íguez Al a ez J, 2002, Fe ández Po al L, 2005). La ley de dependencia es ablece á las p es aciones del sis ema, de ini á el ca álogo de se icios, asi como los g ados de dependencia y los c i e ios básicos pa a su alo ación. P e ende además, apoya a las amilias median e la c eación de una p es ación especí ica pa a cuidados en el domicilio po pe sonas del en o no amilia . 5 2. P e alencia de la ac u a de cade a Una ecien e e isión nacional sob e ac u as de cade a en la población mayo de 65 años, es ima su núme o en nues o país en o no a 36.000 po año (casi un 9% supe io a la se ie de Se a e al sob e la misma población 10 años an es) y se es ima que aumen e en los años enide os como consecuencia del en ejecimien o de nues a sociedad. Es as ac u as ocupan egula men e el 20-25% de las camas hospi ala ias de un se icio de T auma ología de cualquie a de la ed de hospi ales públicos de nues o pais. La p e alencia media nacional se ha es imado en 511 casos/100.000 habi an es/año. Po comunidades, las p e alencias más al as se ob u ie on en Melilla y Ca aluña y la más baja ue la de nues a Comunidad Au ónoma con 331 casos/100.000 habi an es /año (Al a ez e al, 2008). El In o me del Ac a de las F ac u as Os eopo ó icas (AFOE), del G upo de Es udio de Os eopo osis de la Sociedad Española de T auma ología en España la desc ibe 3 eces más ecuen e en el sexo emenino, si úa la edad media en o no a los 82 años, una media 3,7 pa ologías médicas concomi an es, una a ección de la cogni i idad en g ado a iable en un 40% de los pacien es, una ca diopa ía asociada en un 30% y una mo alidad hospi ala ia del 2%. Uno de cada es pacien es ha su ido un episodio de ac u a p e ia, undamen almen e de adio dis al, y algo menos del 6% ha su ido una ac u a en la cade a con ala e al (G upo de es udio de la Os eopo osis, 2003). 6 I. El ejido óseo 1. Es uc u a del hueso El ejido óseo es una o ma especializada de ejido conjun i o en el que la ma iz ex acelula es sólida y es á además mine alizada lo que le con ie e una ma cada igidez. Al igual que o os ejidos conec i os de sopo e, el hueso es á compues o de células y ma iz ex acelula . 1.1 Componen e celula del hueso Las células del hueso son de es ipos: os eoblas os, os eoci os y os eoclas os (Fig 1). Os eoblas os. Son esponsables de la sín esis y sec eción del componen e o gánico de la ma iz ex acelula del nue o hueso, que con pos e io idad expe imen a á una ápida mine alización. Os eoci os. Cuando los os eoblas os quedan a apados den o de pequeñas lagunas óseas den o de la ma iz del hueso, se con ie en en os eoci os y son las células del hueso esponsables de man ene esa ma iz. Poseen inas p olongaciones que discu en po unos delgados canalículos que comunican unas lagunas óseas con o as. Os eoclas os. Son células mul inucleadas implicadas en el p oceso de eso ción necesa io pa a la con inua emodelación del hueso. 7 1.2 Ma iz ex acelula del hueso Es á o mada po un 50% de componen e o gánico y un 50% de componen e ino gánico. El componen e o gánico con iene p o eoglucanos (p o eínas unidas po enlaces glucosídicos a hid a os de ca bono o sacá idos) y ib as de colágeno. El componen e ino gánico es el componen e mine al o mado po sales ino gánicas, en la que p edominan los c is ales de hid oxiapa i a cálcica. 1.3 Tipos de ejido óseo Exis en dos ipos de ejido óseo según la es uc u a de la sus ancia in e celula : Hueso adul o o lamina . Fo ma el hueso adul o. En es e ipo de hueso las ib as de colágeno se disponen o mando laminillas óseas con una es uc u a muy o ganizada. Se dis inguen a su ez dos ipos El p ime o, el hueso compac o, se o ganiza como una masa sólida, es p opio de la diá isis de los huesos la gos y su es uc u a más ca ac e ís ica son las os eonas o sis emas de Ha e s (Fig 2). El segundo ipo es el hueso esponjoso, p opio de las epí isis, se o ganiza como una ed de inos abiques o abéculas sin os eonas. Fig 1. Componen es celula es del ejido óseo. 14 2.1 E iología de la os eopo osis La os eopo osis es una en e medad mul i ac o ial en cuya génesis con ibuyen nume osos ac o es gené icos y ambien ales. Como suele ocu i en es os casos, cada uno de los ac o es iene un peso ela i amen e pequeño en el desa ollo de la en e medad. Son excepción a es a egla el en ejecimien o y la menopausia, que ienen un g an peso, y lo pueden se ocasionalmen e o os ac o es, como la inges a de es e oides. En las en e medades mul i ac o iales no suele habla se de “causas” de la en e medad, sino de “ ac o es de iesgo”. Aunque la mayo pa e de ellos ienen epe cusión e iológica, el é mino engloba algunos que se compo an simplemen e como ma cado es de la en e medad. Exis en nume osos ac o es elacionados con el iesgo de ac u a ósea. Algunos de ellos in luyen di ec amen e sob e la esis encia ósea y o os se encuen an elacionados con la endencia a las caídas y las ca ac e ís icas de las mismas. La lis a de ac o es de iesgo de la os eopo osis es la ga (se han desc i o unos ochen a). Su es udio se e di icul ado po o as azones, como la exis encia de una eno me a iabilidad sob e la epe cusión de unos y o os, o su dis in a ascendencia sob e el desa ollo de di e en es ipos de ac u as. La masa ósea que posee una pe sona en un momen o conc e o depende de la que llegó a ene al comple a su desa ollo y de las pé didas su idas con pos e io idad. Ambos hechos es án de e minados po los ac o es p e iamen e ci ados. Se conside a que en la p oducción del alo máximo de masa ósea los ac o es implicados más impo an es son los gené icos. Sin emba go, en la elocidad de pé dida de masa ósea los ac o es adqui idos son los más de e minan es. 15 La densidad mine al ósea en los pacien es no a ados es el p incipal ac o p edic o de ac u as, con una cla a asociación en e su descenso y el aumen o de iesgo de ac u a po agilidad. Los ac o es de iesgo más impo an es en el desa ollo de ac u as en la población mayo de 65 años, independien emen e de la densidad mine al ósea son : an eceden e de ac u a po agilidad en al menos un amilia de p ime g ado (especialmen e si hay his o ia ma e na de ac u a de ému ), abaquismo y bajo peso co po al (IMC < 20 kg/m2). La edad ambién es un ac o de iesgo ele an e ya que, a pa i de los 65 años cada inc emen o de 5 años conlle a un aumen o del iesgo de ac u a del 20-40%. Riggs y Mel on han p opues o la siguien e ó mula pa a esumi los ac o es esponsables de la masa ósea de un indi iduo en un momen o de su ida: Q = I – (en ejecimien o + menopausia + ac o es espo ádicos) donde Q = masa ósea ac ual e I = alo máximo de masa ósea. La ó mula sub aya la impo ancia del en ejecimien o y de la menopausia en e a los demás ac o es, que los au o es cali ican de “espo ádicos” u ocasionales. P opo ciona una idea cla a de que la os eopo osis es el esul ado de la ac uación conjun a de di e sos ac o es. Pese a se la os eopo osis consecuencia de la in e acción de múl iples ac o es, es á muy ex endida la cos umb e de clasi ica la e iológicamen e en cie os ipos, como si cada uno de ellos espondie a a un ac o causal único. Aunque ello es inco ec o, se suele acep a po esul a ú il desde el pun o de is a p ác ico. La clasi icación es ablece dos g andes ipos: os eopo osis p ima ia y secunda ia. En la secunda ia ( abla 1), el p incipal ac o de e minan e de la os eopo osis es un ac o espo ádico (po ej., el a amien o es e oideo p olongado). La os eopo osis p ima ia se u iliza pa a engloba es si uaciones: la debida al en ejecimien o o senil, la debida a la menopausia o posmenopáusica, y la os eopo osis pa a la que, dándose an es de la menopausia en la muje y de los 65 años en el homb e, no se encuen a ninguna explicación ( o ma idiopá ica). 16 Tabla 1. Causas de os eopo osis secunda ia Fac o es gené icos Sexo emenino y aza blanca Fa macológicas Co icoides, ci os á icos, an icon ulsi an es, hepa ina P ocesos in lama o ios A i is euma oide En e medad in lama o ia in es inal Hipogonadismo Ameno ea de las depo is as Hemoc oma osis Sínd ome de Tu ne Sínd ome de Kline el e Hipopi ui a ismo Malabso ción Celiaquía Pos gas ec omía En e medades coles á icas En e medades endoc inas Hipe i oidismo Hipe pa a i oidismo En e medades gené icas del ejido conec i o Os eogénesis impe ec a Sínd ome de Ma an Homocis inu ia O as Ano exia ne iosa Li iasis hipe calciú ica Os eopo osis del emba azo 17 El conjun o de os eopo osis senil y posmenopáusica a eces se denomina in olu i a. En la os eopo osis posmenopáusica y en la idiopá ica, la ac u a más ca ac e ís ica es la e eb al. En la senil son más ca ac e ís icas las ac u as de las ex emidades (con la excepción de la ac u a de muñeca, que es ambién ecuen e en la pos menopausia), especialmen e la de cade a. 18 2.2 Fisiopa ología de la os eopo osis La exis encia de una masa ósea baja (meno de la mecánicamen e ap opiada) ha sido la idea más cons an emen e inculada al concep o de os eopo osis. Hay as o no de la mic o a qui ec u a po que se ha pe dido hueso, y la pé dida de hueso se es ablece a expensas del adelgazamien o o la desapa ición de los elemen os es uc u ales del mismo, an o del hueso abecula como del co ical. En de ini i a, masa ósea baja y al e ación de la mic o a qui ec u a son la dos ca as de una misma moneda, y se es ablecen simul áneamen e. El p oceso que subyace a ambos enómenos –pé dida de masa ósea y al e ación de la mic o a qui ec u a- es una al e ación de la emodelación ósea. Pod ía, po ello, de ini se la os eopo osis como una en e medad de la emodelación ósea. Más exac amen e, pod ía de ini se como una al e ación de la emodelación que de e mina una pé dida de masa ósea (Fig 4). (a) (b) Fig 4. Es uc u a de un hueso no mal (a) y uno os eopo ó ico (b). En es e úl imo se ap ecian una pé dida de la masa ósea y desapa ición de elemen os es uc u ales. 19 A es e espec o, debe eco da se que hay dos mecanismos po los que las unidades de emodelación (UR) dan luga a pé dida de masa ósea. El p ime o, y a la la ga más ascenden e, es la exis encia de un balance nega i o en la UR, en i ud del cual las os eonas que sus i uyen a las más an iguas ienen meno g oso . Se a a de una pé dida ósea de ini i a. El segundo, al ez más impo an e a co o plazo, es á inculado al espacio en emodelación. Cada ez que una UR se ac i a, de e mina la apa ición de una ca idad ósea, que supone una pé dida ansi o ia de hueso (en an o uel e a ellena se). Es a pé dida no es impo an e en é minos de can idad, pe o lo es en é minos de unción, ya que iene a cons i ui un pun o de debilidad en la abécula en que se es ablece. Ambos mecanismos ienen mucha más epe cusión cuando el núme o de UR aumen a, si uación denominada de “al o ecambio”. Un balance nega i o muy ma cado puede ene ambién una g an ascendencia, incluso en ausencia de ecambio al o. 20 2.3 F agilidad y ac u as. Calidad ósea La os eopo osis es un as o no asin omá ico que sólo iene impo ancia médica po p edispone al desa ollo de ac u as. Es a p edisposición es lo que conocemos como agilidad, que en consecuencia es, desde el pun o de is a clínico, el enómeno cen al de la os eopo osis. Es habi ual a i ma que la masa ósea es el mejo índice de p edisposición a la ac u a y, sin emba go, la elación en e masa ósea y ac u as es ela i amen e pob e. Ello obliga a pensa que en la agilidad es án implicados más ac o es que la masa ósea. En de ini i a, obliga a plan ea el concep o de calidad ósea. La calidad ósea es un concep o imp eciso, en el que se incluye odo aquello que, siendo ajeno a la masa ósea, condiciona la agilidad del hueso. En un sen ido más ap opiado, gua da elación undamen almen e con las ca ac e ís icas del ejido óseo como las p opiedades del colágeno, la si uación de la mine alización del os eoide, el acúmulo de líneas de cemen ación ( esul ado del ecambio óseo), la p esencia de lesiones de a iga e incluso pod ía aba ca ambién o os aspec os hoy apenas in uídos, como la iabilidad de los os eoci os. Algunas eces se incluye en el concep o de calidad la mic o a qui ec u a y al ez pod ía conside a se el ecambio óseo. 21 2.4. Diagnós ico An e la sospecha de os eopo osis, el in e oga o io debe incidi en algunos da os de especial in e és elacionados con es a en e medad. En e los an eceden es pa ológicos, in e esa conoce si se han padecido o se padecen en e medades que pueden cu sa con os eopo osis di ec amen e, o a a és de sus consecuencias, como la inmo ilidad. Igual in e és ienen los a amien os a macológicos ealizados, ya se a e de á macos, como los glucoco icoides, que disminuyen la masa ósea, o de algunos psico opos, que pueden disminui la es abilidad y p opicia caídas. Los an eceden es pe sonales y amilia es ienen una ele ancia especial en la os eopo osis: hábi os alimen a ios, en especial la inges a de p oduc os lác eos, iempo de exposición sola , ac i idad ísica, hábi os óxicos como el alcohol (la causa más ecuen e de os eopo osis secunda ia en el a ón) o el abaco, y la menopausia p ecoz, especialmen e si ha sido causada po la ci ugía, así como an eceden es amilia es de ac u a os eopo ó ica. Con iene eco da que la os eopo osis, po sí misma, es asin omá ica si no ha exis ido ac u a. Cuando és a se ha p oducido, debemos p egun a po las ca ac e ís icas del dolo , aunque no es a a la ac u a e eb al asin omá ica. Es impo an e p egun a sob e la capacidad uncional y la calidad de ida an es de la ac u a. En la explo ación ísica no hay que ol ida el peso y la alla, ya que es conocida la elación en e el peso y la densidad mine al ósea (DMO). La disminución de la alla puede se debida, en las pacien es os eopo ó icas, a la apa ición de nue as ac u as e eb ales o al aumen o de las an e io es. La explo ación ísica debe se la habi ual, insis iendo en la del apa a o locomo o . 22 Debe conside a se además que la os eopo osis se p esen a en edades en que son comunes o as en e medades eumá icas, sob e odo las degene a i as a icula es, y con iene di e encia la os eopo osis de o as mani es aciones que no ienen ninguna elación con ella. La os eopo osis posmenopáusica no p o oca al e aciones en las de e minaciones habi uales de labo a o io. Ninguna p ueba es de ini i a pa a el diagnós ico, pe o algunas pueden se ú iles pa a desca a o as en e medades. La ecomendación de p uebas de labo a o io es dis in a en dos supues os: 1. Disminución de la DMO sin ac u a e eb al. Deben ealiza se las p uebas necesa ias pa a desca a o as posibles causas de disminución de la misma. En gene al es su icien e con de e mina la elocidad de sedimen ación globula , un hemog ama básico, la os a asa alcalina, la c ea inina, el calcio, el ós o o y la TSH en sue o, y el ni el de calcio en o ina. 2. P esencia de ac u a e eb al. Deben desca a se o as en e medades que pueden cu sa ambién con ac u a e eb al, como neoplasias me as ásicas (Fig 5) o p imi i as, mielomas, espondili is y o as. 2.4.1 Ma cado es de emodelado óseo. El g ado de ecambio óseo se puede analiza median e de e minaciones bioquímicas, que incluyen ma cado es de o mación como las os a asas alcalinas o al y ósea, la os eocalcina y el p opép ido amino e minal del p ocolágeno 1 (P1NP) y ma cado es de eso ción que incluyen la hid oxip olina, pi idinolinas y los elopép idos ca boxi y amino e minales del colágeno 1 (CTx y NTx). Es os ma cado es supe an en sensibilidad y especi icidad a los ma cado es clásicos os a asa alcalina o al e hid oxip olina. 23 Los ma cado es óseos no son ú iles pa a el diagnós ico y no se ecomienda su de e minación sis emá ica en la e aluación del pacien e con os eopo osis. Sin emba go, su medición puede se ú il pa a p edeci el i mo de pé dida de masa ósea y el iesgo de ac u a (e idencia 2b), y en pa icula pa a alo a , de o ma p ecoz, la espues a a un a amien o an o an i eso i o como os eo o mado (e idencia 2b). Pa a su co ec a in e p e ación hay que ene en cuen a su g an a iabilidad biológica y eco da que su p oducción iene un i mo ci cadiano y, po ello, es necesa io ija un ho a io adecuado pa a la ob ención de las mues as. 2.4.2 Radiog a ía con encional Las adiog a ías de columna ienen escasa u ilidad en el diagnós ico de os eopo osis, debido al amplio ma gen de e o en su in e p e ación, excep o en los casos con ac u as, pues su p esencia p e ia a ni el e eb al se conside a ac o p edic o de u u as ac u as, an o e eb ales como de cade a (e idencia 1A). Clínicamen e puede sospecha se la exis encia de ac u a e eb al cuando exis e una pé dida documen ada de 2 cm en la es a u a o de 4-6 cm desde la alla eco dada en la ju en ud, po lo que en es as si uaciones puede es a jus i icada una adiog a ía de columna. La adiog a ía es ú il pa a de ec a ac u as e eb ales. Su exis encia pe mi e ealiza el diagnós ico de os eopo osis (siemp e que se desca en o as causas de las mismas) y cons i uye un ac o de iesgo de u u as ac u as. En una muje asin omá ica, con diagnós ico p e io de os eopo osis ealizado po densi ome ía, no se puede desca a la exis encia de una ac u a e eb al que cu se de o ma silen e. Si es a se p esen a, debe conside a se la in e ención pues la p esencia de una ac u a p e ia inc emen a el iesgo de nue as ac u as, de o ma 30 2.4.4 FRAX® (F ac u e Risk Assesmen ool) El algo i mo FRAX® es una he amien a ecien emen e in oducida y disponible en in e ne (h p://she .ac.uk./FRAX/ ool.jsp?loca ionValue=4) pa a calcula la p obabilidad de que una pe sona expe imen e una ac u a os eopo ó ica en los 10 años siguien es en unción de una se ie de a iables clínicas p esen es o no en el indi iduo. Puede ealiza se con y sin una medición de la DMO del cuello emo al. El p og ama es á calib ado según el pais de o igen del suje o, exis iendo un modelo especí ico pa a nues o pais. La p obabilidad de ac u a se calcula, an o en homb es como en muje es a pa i de los siguien es da os: edad e índice de masa co po al, la p esencia de una ac u a po agilidad p e ia, his o ia amilia de ac u a de cade a, hábi o abáquico, consumo de alcohol, uso con inuado de co icoides, p esencia de a í is euma oide y o as causas de os eopo osis secunda ia. 31 2.5 T a amien o 2.5.1 Medidas no a macológicas Deben aconseja se a oda la población y con especial én asis a las muje es con os eopenia (pun uación T en e –1 y –2,5) u os eopo osis (pun uación T in e io a – 2,5). Son ecomendaciones de salud gene al basadas en el eje cicio ísico, la eliminación de óxicos y una die a adecuada. En los ancianos y discapaci ados es impo an e oma las medidas necesa ias pa a e i a las caídas. Se desconoce la magni ud, el ipo y la du ación del eje cicio ísico adecuado pa a man ene una masa ósea no mal. De cualquie mane a, lo más p uden e es e i a el seden a ismo y ecomenda una ac i idad ísica mode ada y especí ica pa a cada indi iduo. La sup esión del abaco y la mode ación en las bebidas alcohólicas son dos medidas básicas. El calcio y la i amina D son elemen os esenciales pa a el desa ollo del esquele o y pa a man ene la homeos asis del hueso. En los adul os se ecomienda una inges a dia ia mínima de calcio de 1.000 mg y de 1.200-1.500 mg du an e el emba azo, lac ancia y posmenopausia. Con ecuencia, los alimen os no apo an es as can idades, po lo que la mayo ía de eces hay que añadi suplemen os (500-1.000 mg dia ios). Los suplemen os de calcio ienen un modes o e ec o an i eso i o en especial en las muje es con baja inges a. Se ha demos ado que po sí solos son e icaces pa a man ene o aumen a la DMO. El o ganismo necesi a 400-800 UI de i amina D al día. Los ancianos y los en e mos c ónicos ienen a menudo concen aciones sé icas bajas de i amina D. Su adminis ación disminuye el iesgo de ac u a e eb al y en las ancianas ins i ucionalizadas se ha obse ado que los suplemen os de calcio más i amina D educen el núme o de ac u as pe i é icas. Es necesa io ga an iza el apo e de 1500 mg de calcio y de 800 UI de i amina D al día a los pacien es que eciben a amien o an i eso i o. 32 En los ancianos o discapaci ados, sob e odo si ienen os eopo osis, hay que ex ema la p e ención de las caídas o auma ismos p omo iendo el uso de bas ones, e i ando psico á macos, co igiendo la al a de is a y adap ando la i ienda pa a que es as pe sonas puedan desen ol e se con comodidad. Pod ía se con enien e, sob e odo en pacien es con al o iesgo de caída, el uso de p o ec o es de cade a. Es ambién es ecomendable una adecuada inges a de p o eínas y una mode ada exposición sola . Las ac u as e eb ales agudas deben a a se los p ime os días median e eposo absolu o y analgesia. Una ez con olado el dolo agudo y desca ada la in ecuen e comp esión medula , debe in en a se la einco po ación a la sedes ación y a la ma cha. Un co sé puede se necesa io du an e las p ime as semanas. Pa a a a el dolo son con enien es los analgésicos no opioides, como el pa ace amol. Si esul asen insu icien es deben u iliza se los opioides débiles y si ue a p eciso, los más po en es. La ehabili ación muscula y la isio e apia pueden se de u ilidad. En los casos de ac u as e eb ales agudas con dolo muy in enso o pe sis en e, no con olable median e el adecuado a amien o con encional, pod ía es a indicada la e eb oplas ia pe cu ánea. Es a écnica consis e en la in oducción pe cu ánea de polime il me ac ila o (llamado comúnmen e cemen o) en el in e io del cue po e eb al (Fig 8). Se ob iene un impo an e e ec o analgésico en e el 70% y 90% de casos. La ci oplas ia es una modi icación ecien e de la e eb oplas ia en la que, an es de in oduci el cemen o, se in en a es i ui la al u a de la é eb a in oduciendo dos balones, uno po cada lado del cue po e eb al, po los que se insu la ai e a p esión. Pa a ealiza es as écnicas se p ecisa ins umen ación especí ica, con ol adiológico y su icen e expe iencia pa a minimiza las complicaciones de i adas de la in oducción de es e ma e ial en el canal aquídeo o en los asos pe i e eb ales. 33 Fig 8. Ve eb oplas ia. Cemen ación e eb al pe cu ánea bajo con ol adiológico en el in e io del cue po e eb al colapsado. 34 2.5.2 T a amien o a macológico En la ac ualidad, pa a el a amien o de la os eopo osis posmenopáusica, es án come cializados en nues o país los es ógenos, el calcio y la i amina D, la calci onina, los bis os ona os (e id ona o, alend ona o y ised ona o), el aloxi eno y el anela o de es oncio. En es os momen os se dispone de guías de p ác ica clínica encaminadas al a amien o de la os eopo osis posmenopáusica y del a ón. Su obje i o es homogeneiza los c i e ios de ac uación y o ece un conjun o de ecomendaciones pa a desa olla p o ocolos y acili a la p ác ica asis encial en el ámbi o de la os eopo osis. En los siguien es apa ados se comen a án las ca ac e ís icas más ele an es de cada p incipio ac i o y las mejo es pau as de a amien o disponibles has a el momen o (González J y cols, 2008, Rizzoli y cols 2008). 1. Calcio y Vi amina D Los suplemen os de calcio y i amina D educen la incidencia de ac u as no e eb ales y de cade a en muje es de más de 65 años con apo e de calcio y i amina D insu icien e y en pe sonas ins i ucionalizadas. Las pacien es a adas con á macos an i eso i os o anabólicos deben ecibi suplemen os adecuados de calcio y i amina D ( ecomendación A). Se han demos ado bene icios más cla os cuando se adminis a y se cumple un a amien o de 800 UI de i amina D asociado a 1.200-1.500 mg de calcio dia ios, y cuando hay una si uación de ici a ia p e ia, especialmen e en ancianos ins i ucionalizados. 2. T a amien o ho monal sus i u i o (THS) Los es ógenos han demos ado su capacidad pa a educi la incidencia de ac u as e eb ales y pe i é icas. La e apia es ogénica ha demos ado de o ma consis en e se el a amien o más e ec i o pa a los sín omas asomo o es en las 35 muje es posmenopáusicas (e idencia 1A). Su e icacia an i ac u a es mayo cuando el a amien o se inicia al comienzo de la menopausia, aunque ambién se ha demos ado su e ec i idad en edades más a anzadas. Se adminis an po ía o al o ansdé mica. En el caso de muje es no his e ec omizadas, deben añadi se p oges ágenos, du an e un mínimo de 12 días al mes, pa a e i a el aumen o del iesgo de cánce de endome io. Como e ec o no deseado des aca el aumen o del iesgo de en e medad omboembólica. Es á con aindicado en pacien es con cánce de mama o de endome io, an eceden es de en e medad ca dio ascula o de ombo embolismo y equie e con oles ginecológicos pe iódicos. A pesa de su acción bene iciosa sob e el hueso, su ecomendación debe decidi se después de compa a los iesgos y bene icios. En la ac ualidad, hay e idencia de su icien e calidad pa a a i ma que el THS aumen a el iesgo de cánce de mama, ca diopa ía isquémica, acciden e ascula ce eb al y ombo embolismo enoso. En es as ci cuns ancias, es dudoso que enga alguna indicación en el a amien o de la os eopo osis, excep o en la menopausia p ecoz. Po odo es o, es p eciso in o ma a la pacien e de los iesgos y bene icios de es e a amien o, an o pa a la os eopo osis pos menopáusica como pa a el a amien o de los as o nos clima é icos y o as al e aciones ginecológicas. 3. Calci onina La calci onina de salmón adminis ada po ía in anasal a dosis de 200 UI/día, p e iene el desa ollo de nue as ac u as e eb ales en muje es posmenopáusicas con ac u as e eb ales p e ias, pe o no se ha demos ado su e icacia en la p e ención de las ac u as pe i é icas (e idencia 1B). Con es a dosis, los cambios obse ados en la DMO han sido muy modes os a ni el de columna lumba y sin e ec os en la cade a (e idencia 1B). Los e ec os secunda ios no deseados son gene almen e locales y no g a es. Cuando se ha usado en el a amien o de ac u as e eb ales agudas se ha obse ado un e ec o posi i o en 36 el con ol del dolo , la mo ilización y un meno consumo de analgésicos (e idencia 1A). 4. Bi os ona os a. E id ona o El e id ona o es el p ime bi os ona o usado en clínica. Es e icaz en la p e ención de ac u as e eb ales en muje es os eopo ó icas, aumen ando la DMO en o no al 3% en columna e eb al (e idencia 1A), pe o no exis e e idencia su icien e sob e su acción en las ac u as no e eb ales. La FDA no ha au o izado su uso en la p e ención y el a amien o de la os eopo osis. Se adminis a a dosis de 400 mg/día, po ía o al, en ciclos de 2 semanas cada imes e. Sus e ec os ad e sos son poco impo an es e in ecuen es y, de o ma ocasional, puede causa in ole ancia diges i a. b. Alend ona o Su e icacia se ha demos ado en muje es con os eopo osis o con an eceden es de ac u as po agilidad ósea, educiendo de o ma signi ica i a el iesgo de su i ac u as e eb ales y no e eb ales incluidas las de cade a ( ecomendación A). Ha demos ado aumen a la DMO a ni el de columna lumba y cade a an o en es udios de a amien o como de p e ención de muje es os eopo ó icas, y con el mismo ni el de e idencia an o si se oma de mane a dia ia o semanal (e idencia 1A). Disminuye los ma cado es de emodelado como la os a asa alcalina, la os eocalcina y los de i ados del colágeno. Se adminis a po ía o al, a dosis de 10 mg/día o en una dosis única semanal de 70 mg. Debe oma se, como mínimo, 30 minu os an es de la p ime a comida, bebida o medicación del día, únicamen e con agua. El e ec o ad e so más ecuen e es la in ole ancia diges i a y, aunque se han desc i o casos de 37 eso agí is, gene almen e asociados a la oma inadecuada del á maco, los ensayos clínicos publicados y los da os de a maco igilancia pos -come cialización han pues o de mani ies o que es un á maco con un buen pe il de segu idad. Es á con aindicado en es enosis y acalasia eso ágicas. O as con aindicaciones son la hipocalcemia y la insu iciencia enal g a es. c. Rised ona o Es un aminobi os ona o que iene en las muje es os eopo ó icas un e ec o posi i o sob e la DMO, inc emen ándose un 5-6% en la columna lumba y un 3% en el cuello del ému (e idencia 1A). Ha demos ado su e ec o bene icioso en la educción del iesgo de ac u as e eb ales y no e eb ales en muje es posmenopáusicas con os eopo osis y con ac u as ( ecomendación A). Se adminis a po ía o al a dosis de 5 mg/día o 35 mg en una adminis ación semanal, omado con agua y sepa ado de las comidas. Los e ec os ad e sos y con aindicaciones son simila es a los del alend ona o. d. Iband ona o Es un aminobi os ona o que puede adminis a se po ias o al e in a enosa. La p ime a con una pe iodicidad dia ia o mensual y la segunda cada 2 ó 3 meses. La adminis ación in a enosa de 2 mg cada 3 meses a muje es con os eopo osis aumen a la DMO lumba un 5% y la de la cade a o al un 3% al cabo de 1 año (e idencia 1B). Los ma cado es de emodelado disminuyen en las dis in as pau as de a amien o. Se ole a bien, siendo la incidencia de e ec os ad e sos en dis in os es udios simila es a las del g upo placebo. De mane a excepcional se han obse ado cuad os seudog ipales a dosis in e mi en es al as. En muje es con os eopo osis educe las ac u as e eb ales ( ecomendación A). La adminis ación o al mensual y la in a enosa bi o imes al no han demos ado se peo es que la o al dia ia. 38 5. Raloxi eno Es un modulado selec i o de los ecep o es es ogénicos (SERM), que ac úa uniéndose al ecep o de los es ógenos eje ciendo una acción agonis a o an agonis a sob e di e sos ejidos diana. Ha demos ado su capacidad de disminui la asa de ac u as e eb ales en muje es con os eopo osis posmenopáusica con y sin ac u as y os eopenia. Reduce los ni eles de ma cado es de emodelado como la os eocalcina y la exc eción u ina ia de elopéxidos. Tiene un e ec o bene icioso sob e el pe il lipídico y puede disminui la incidencia de cánce de mama con ecep o es ogénico posi i o (e idencia 1A). Se adminis a po ía o al a dosis de 60 mg a cualquie ho a del día. Es bien ole ado y en e sus e ec os ad e sos des acan los episodios ombo- embólicos enosos, calamb es, so ocos y edemas le es pe i é icos. Es a con aindicado en muje es con an eceden es o iesgo ele ado de en e medad ombo-embólica. 6. Te ipa a ida La e ipa a ida es el agmen o ecombinan e 1-34 de la PTH humana y ha sido el p ime á maco ap obado po la FDA con acción es imulado a de la o mación ósea. Se ha comp obado que aumen a la DMO y disminuye el iesgo de ac u a e eb al y no e eb al en la muje posmenopáusica con ac u a p e ia ( ecomendación A). La dosis ecomendada es la de 20 mic og amos en inyección dia ia subcu ánea. Con es a dosis se han comunicado inc emen os de la DMO en la columna lumba de 9,7% y en el ému o al un 2,6% espec o a los alo es basales. El a amien o con e ipa a ida se ha asociado a una educción de la aquialgia en pacien es con os eopo osis Los e ec os ad e sos más ecuen es son náuseas, ce alea, calamb es en miemb os in e io es y ma eos. 39 Los da os his omo omé icos de biopsias óseas sugie en que la e ipa a ida p oduce un aumen o del olumen y conec i idad del hueso abecula y un aumen o del g oso co ical, sin signos his ológicos de os eomalacia ni de hueso plexi o me. Además, se obse a una mejo ía de la mic o a qui ec u a del hueso co ical, analizada po omog a ía compu e izada cuan i a i a pe i é ica. Los bene icios de la e ipa a ida sob e la DMO pa ecen disminui as la e i ada del a amien o, a menos que aya seguido de la adminis ación de un á maco an i eso i o. 8. Ranela o de Es oncio El anela o de es oncio es una molécula compues a po una pa e o gánica (ácido anélico) y dos á omos de es oncio. Es un á maco de ecien e apa ición que educe la incidencia de ac u as e eb ales en pacien es con os eopo osis (e idencia 1A). Aumen a la DMO de o ma con inua y uni o me du an e odo el iempo de adminis ación has a alo es del 14% en la columna y del 10% en la cade a al cabo de 3 años (e idencia 1B). Sin emba go, pa e de es e aumen o se debe a la p esencia en el hueso del p opio es oncio deposi ado en él. Co igiendo los alo es a ibuídos a es e componen e, los alo es de inc emen o de la DMO son un 50% de los e e idos. Aumen a los ma cado es de o mación y disminuye los de eso ción en po cen ajes p óximos al 10% (e idencia 1B). Es udios a 5 años, han demos ado su e icacia en ac u as e eb ales y no e eb ales. También ha demos ado educi el núme o de ac u as de cade a de una mane a simila a los bi os ona os o ales. Su oma es dia ia y los e ec os secunda ios más ecuen es son de ipo gas oin es inal (náusea y dia ea), que de mane a espon ánea suelen desapa ece a los es meses del a amien o. Aunque 46 2.5.4 T a amien o de la os eopo osis con ac u a de cade a es ablecida Los ci ujanos o opédicos son con ecuencia los p ime os médicos en en en a se a la os eopo osis cuando ienen an e sí un pacien e a ec o de una ac u a de cade a. So p ende comp oba que ap oximadamen e la mi ad de es os pacien es han padecido una ac u a po agilidad p e ia. Se han iden i icado una se ie de pasos esenciales pa a el econocimien o y manejo de la os eopo osis en pacien es con es a ac u a: 1. Conside a la al a p obabilidad de padece os eopo osis y el iesgo conside able de desa olla nue as ac u as. 2. Asumi o de i a a o o acul a i o la esponsabilidad de hace el diagnós ico de os eopo osis con las p uebas clinicas disponibles, asi como de ealiza el diagnós ico di e encial. 3. Inicia el a amien o apo ando calcio (1.200-1.500 mg po día), i amina D (400-800 U.I po día) y un á maco indicado pa a el a amien o de la os eopo osis. 4. Con ola la e olución y p e eni la apa ición de nue as ac u as, ins uyendo al pacien e y a sus amilia es en la p e ención de caídas y la adopción de medidas de segu idad domicilia ias. Hay que insis i en el cumplimien o de es as medidas an o en los pacien es que ienen la pe cepción de habe esuel o su p oblema una ez esuel a la ac u a, como en aquellos o os cuyas limi aciones ísicas (poca au onomía uncional) o médicas (demencia) hagan pensa que no me ece la pena cumpli (Kau man e al, 2003). 47 III. La ac u a de cade a 1. Ana omía de la cade a La a iculación coxo emo al, ambién llamada de la cade a, une la pie na al onco, es una a iculación mul iaxial y de ipo es é ico (Fig 10). La cabeza del ému se a icula con la osa, en o ma de copa, del ace ábulo. Su cen o suele encon a se a 1,2 cm po debajo del e cio medio del ligamen o inguinal. Las supe icies a icula es son cu as ecíp ocamen e, pe o no del odo cong uen es. La posición de máxima cong uencia se consigue con ex ensión o al, cie o g ado de abducción y de o ación in e na. Al igual que la supe icie a icula del homb o, es más un es e oide que una es e a, si bien iende más a la p ime a en la in ancia pa a e oluciona hacia la segunda en el adul o. La mo ilidad ac i a de la a iculación de la cade a puede sis ema iza se en lexión-ex ensión, aducción-abducción, simples o combinadas, ci cunducción y o ación medial y la e al. Es os mo imien os se conside an po con eniencia, como o aciones que ienen luga al ededo de es ejes pe pendicula es en e sí. Cuando los mo imien os del ému se conside an con elación a los mo imien os acompañan es de las supe icies a icula es, debe ene se en cuen a el e ec o de la longi ud y angulación del cuello emo al con espec o al eje longi udinal del cue po. La cabeza del ému es á ecubie a en su o alidad po ca ílago a icula , excep o en la pequeña osi a en la que se inse a el ligamen o edondo. Po delan e, el ca ílago se ex iende la e almen e pa a cub i una pequeña pa e del cuello emo al, adquie e su máximo g oso en el cen o de la cabeza, sob e odo en el cuad an e en ola e al y se adelgaza hacia la pe i e ia. 48 La supe icie a icula del ace ábulo o ma un anillo incomple o, cuya máxima anchu a se si úa en la pa e supe io , que es donde la p esión que eje ce el peso co po al ecae en ac i ud e ec a, y su po ción más es echa se localiza en su lado púbico. Es á ausen e po abajo, a ni el de la esco adu a isquiopubiana. Es á cubie o po ca ílago a icula , que es más g ueso donde la supe icie semiluna es más ancha; el ondo ace abula es á desp o is o de ca ílago y aloja una masa ib oelás ica (almohadilla) cubie a po una memb ana sino ial. La p o undidad del ace ábulo se inc emen a po la p esencia de un anillo de ib oca ílago llamado ode e co iloideo. Las es uc u as ligamen a ias de la a iculación son la cápsula ib osa, el ode e co iloideo y los ligamen os edondo, ilio emo al, isquio emo al, pubo emo al y ans e so del ace ábulo. La cápsula ib osa es ue e y densa. Se inse a po a iba en el bo de del ace ábulo 5 ó 6 mm más allá del ebo de co iloideo; po delan e en el ma gen ex e io del ode e, y a ni el de la esco adu a ace abula , en el ligamen o Fig 10. De alles an e io y la e al de la pel is. 49 ans e so del ace ábulo y en el bo de del aguje o ob u ado . Rodea el cuello del ému y se inse a, po delan e en la línea in e ocan é ea, po a iba, en la base del cuello; po de ás, en el cuello a 1 cm po encima de la c es a in e ocan é ea; po abajo, en la pa e in e io del cuello, ce ca del ocán e meno . Desde su inse ción en la ca a an e io del cuello emo al, muchas de las ib as se e lejan hacia a iba, a lo la go del cuello, o mando bandas longi udinales que eciben el nomb e de e ináculo; és e con iene asos sanguíneos que i igan la cabeza y el cuello del ému . La cápsula ib osa es más g uesa en la po ción an e o-supe io , donde se equie e más esis encia pa a man ene la posición e ec a. Po de ás y po debajo es más delgada. Es á o mada po ib as ci cula es y longi udinales. las p ime as son p o undas, y se disponen a modo de anillo odeando el cuello usionándose con los ligamen os pubo emo al e isquio emo al. Las longi udinales son más nume osas en la po ción an e o supe io de la cápsula y se usionan con el ligamen o ilio emo al (Fig 11 y 12). A iculación coxo emo al. Vis a an e io . 1. Espina ilíaca an e o-supe io . 2-2’. Tendones di ec o y ecu en e del Rec o An e io . 3- 3’. Ligamen o Ilio emo al y sus ascículos p e ocan é eos. 4. Glú eo Mayo . 5. T ocán e Mayo . 6. Tendón del Psoas. 7. Isquion. 8-9. Memb ana ob u a iz. 10. Ligamen o pubo- emo al. 11. Cápsula a icula . 50 Fig 12. Co e on al esquemá ico de la a iculación coxo emo al. A iculación coxo emo al. Vis a pos e io . 1. C es a ilíaca. 2. Tendón e lejo del Rec o An e io . 3. Ligamen o isquio- emo al, ascículo isquio-sup ace ical. 4. Ligamen o isquio- emo al, ascículo isquio-zonula . 5. Glú eo Medio. 6. Ligamen o isquio- emo al, ascículo isquio-in ace ical. 7. Zona o bicula . 8. T ocán e Mayo . 9. Glú eo Mayo . 10. Tendón del Psoas. 11. Isquion. 12. Espina Ciá ica. Fig 11. Visión an e io y pos e io de la a iculación coxo emo al 51 Relaciones de la a iculación de la cade a La cápsula es á odeada po músculos en oda su supe icie. Po delan e, las ib as la e ales del pec íneo se in e ponen en e el bo de medial de la cápsula y la ena emo al. La e al al pec íneo, se encuen a el endón de inse ción del psoas mayo , que se elaciona po delan e con la a e ia emo al. El ne io emo al se si úa p o undo al endón del psoas y del ilíaco. Más hacia ue a, el endón di ec o del ec o an e io del muslo c uza la a iculación. Po a iba, el endón e lejo del ec o an e io del muslo con ac a con la pa e medial de la cápsula; el glú eo cub e su pa e la e al y se adhie e ue emen e a ella. Po abajo, las ib as la e ales del pec íneo se hallan sob e la cápsula cuando se inclina hacia a ás y, más pos e io men e, el ob u ado ex e no la c uza en di ección oblicua pa a llega a la pa e pos e io de la a iculación. Po de ás, la pa e in e io de la cápsula es á cubie a po el endón del ob u ado ex e no, que la sepa a del cuad ado c u al y es á acompañado po la ama ascenden e de la a e ia ci cun leja emo al in e na. Po encima, el endón del ob u ado in e no y los dos géminos es án en con ac o con la a iculación, y se in e ponen en e ella y el ne io ciá ico. La po ción más c aneal de la ca a pos e io de la cápsula a icula es á c uzada po el músculo pi amidal de la pel is. Las a e ias que ascula izan la a iculación son amas de la ob u a iz, de la ci cun leja emo al in e na y de las a e ias glú eas supe io e in e io . La ine ación p o iene del ne io emo al, di ec amen e o a a és de sus amas muscula es; ambién del ob u ado , del ob u ado acceso io, del ne io del cuad ado c u al y glú eo supe io . Ana omía Vascula La al a p e alencia de nec osis a ascula (N.A.V) y de seudoa osis después de la ac u a del cuello emo al jus i ica un es udio de allado de la ascula ización de la cabeza emo al. 52 Las a e ias de la a iculación de la cade a p oceden de las ci cun lejas ex e na o an e io e in e na o pos e io , amas de la emo al. La a e ia ob u a iz ama de la ilíaca in e na (hipogás ica) da o igen a la a e ia del ligamen o edondo llegando a la cabeza del ému pe o su pa icipación en la i igación de la cabeza emo al del adul o es mínima. Las a e ias ci cun leja an e io y pos e io o man un anillo a ni el de la base del cuello emo al y desde allí emi en amas a és e, pe o ando la inse ción capsula . La a e ia ci cun leja pos e io a a és de los asos pos e o supe io es o o ga la mayo i igación a la epí isis emo al. Desde las a e ias epi isia ias nacen mic o a e iolas que en o ma de a cadas e minan po i iga has a la supe icie de la cabeza emo al (Figs 13 y 14). Fig 13. Vascula ización de la cade a, is a an e io y pos e io . 53 Fig 14. Vascula ización de la cabeza emo al desde las a e ias epi isa ias. Ine ación En la cade a, como en o as a iculaciones, se cumple ambién la ley de Hil on, según la cual los ne ios que ine an los músculos que ac úan sob e la a iculación, ine an ambién a es a. Po lo an o, la cade a ecibe amas de los ne ios ob u ado , c u al e isquiá ico mayo . Es os mismos ne ios ine an ambién la a iculación de la odilla, lo que explica que las en e medades p ima ias de la cade a se mani ies en con ecuencia con dolo e e ido a la odilla. Es po es o po lo que nunca debe omi i se la explo ación de la cade a en pacien es que se quejan de dolo en la odilla. Ana omía aplicada La disposición de las abéculas en el in e io de la cabeza y el cuello emo al pe mi en ansmi i de o ma e icien e el peso co po al con un mínimo de masa ósea. Es as abéculas y el cálca emo al localizado en el co ex medial pe mi en 54 esis i las ue zas de comp esión y o sión que sob e ellas ac úan du an e la ca ga y el mo imien o. La egión in e ocan é ica se ex iende desde el ocán e mayo al meno , y ep esen a una zona de ansición desde el cuello a la diá isis emo al. Es á do ada de hueso abecula denso que si e pa a ansmi i y disminui la p esión, de o ma simila al hueso esponjoso del cuello emo al. Los ocán e es mayo y meno son el pun o de inse ción de los p incipales músculos de la egión glú ea: el glú eo medio y meno , el psoas ilíaco y los o ado es ex e nos co os. El abique de Bigelow es una es uc u a abecula in e na a modo de una pa ed e ical in e na de hueso compac o que se ex iende desde la egión pos e omedial de la diá isis emo al has a la po ción pos e io del cuello emo al ac uando como un sólido conduc o pa a la ans e encia de p esión. La muscula u a de la egión de la cade a puede ag upa se según su unción y localización. Los abduc o es de la egión glú ea, los glú eos medio y meno , se o iginan en la lámina ex e na del íleon y se inse an en el ocán e mayo . Su misión es con ola la inclinación pél ica en el plano on al. El glú eo medio y meno , un o con el enso de la ascia la a ac úan igualmen e como o ado es in e nos de la cade a. Los lexo es de la cade a se localizan en la ca a an e io del muslo e incluyen el sa o io, el pec íneo, el psoas ilíaco y el ec o emo al. El psoas ilíaco se inse a en el ocán e meno . El músculo g ácil y los músculos aduc o es la go, co o y mayo se localizan en la egión medial del muslo. Los o ado es ex e nos co os, el pi i o me, el ob u ado in e no, el ob u ado ex e no, los géminos supe io e in e io y el cuad ado emo al, se inse an en la egión pos e io del ocán e mayo . El glú eo mayo , que se o igina en el íleon, sac o y cóccix, se inse a en la ube osidad glú ea a lo la go de la línea áspe a en la egión sub ocan é ica del ému y el ac o ileo ibial. Su unción es ex ende la 55 cade a y o a la ex e namen e (Fig 15). Los músculos semi endinoso, semimemb anoso y el bíceps emo al se o iginan en el isquion, o man los músculos isquio ibiales en el muslo y ac úan lexionando la odilla y ex endiendo la cade a (G ay Ana omía, 1992). Fig 15. Co e on al de la a iculación de la cade a de echa. 62 3.5. T a amien o 3.5.1 T a amien o conse ado Se ese a pa a aquellos pacien es en los que no se puede espe a ningún bene icio de las en ajas de una cade a uncional, como en los pacien es p e e minales, pacien es sin capacidad de mo e se de mane a independien e, encamados y demen es sin mo ilidad. Es os casos pueden a a se con analgesia y cambios pos u ales has a que el dolo agudo se calme. El a amien o debe i di igido a e i a las complicaciones asociadas a la inmo ilización o zosa como las úlce as cu áneas, las al e aciones pulmona es, in es inales y la deso ien ación. Las ac u as impac adas ambién pueden bene icia se del a amien o conse ado . Res ingiendo la ac i idad ísica du an e 6-8 semanas, debe ía p oduci se la consolidación. Du an e es e pe íodo exis e el iesgo de que la ac u a pueda desplaza se, po lo que deben ealiza se con oles adiológicos egula es y ese a es e ipo de a amien o pa a pacien es colabo ado es. 3.5.2 T a amien o qui ú gico Se ecomienda en la o alidad de las ac u as (pod ían excep ua se las no desplazadas en pacien es colabo ado es) po que su manejo conse ado asocia una ecupe ación de icien e de la uncionalidad y un inc emen o de la mo bi- mo alidad. En los pacien es ancianos es además necesa io iden i ica cualquie p oblema médico agudo impo an e e in en a co egi aquellos que sean ácilmen e e e sibles an es de la in e ención. Las mejo as écnicas en o ma de ijación in e na es able po un lado, y el aumen o de los p oblemas debido a desgas e y a lojamien o p o ésico en los ancianos isiológicamen e más jó enes po o o, aconsejan la epa ación median e 63 ijación in e na en los pacien es más jó enes y la sus i ución p o ésica en aquellos con una edad isiológica mayo . Fijación de la ac u a De los dis in os p ocedimien os disponibles, cla os, agujas, o nillos, o nillos deslizan es con placa e inje os óseos con pedículo ascula , el p ocedimien o más ecomendado es la ijación median e o nillos canulados, en núme o de dos o es con una disposición en iángulo in e ido (Fig 19). Se ecomienda deja la pun a del o nillo 5 mm po debajo de la luz a icula de modo que el o nillo quede anclado ígidamen e en el hueso subcond al. A oplas ia Es á indicada si el iesgo de complicaciones du an e la consolidación se conside a al o, o las ci cuns ancias locales (a osis p e ia o neoplasia) desaconsejan sal a la cabeza emo al. La elección de una hemia oplas ia (Fig 20) o de una a oplas ia o al de cade a, depende á de una se ie de ac o es como la expec a i a de ida del pacien e y del ni el de ac i idad p e ia a la ac u a. Las p ó esis o ales de cade a se ecomiendan en ac u as que acon ecen en ancianos “ac i os” pa a p e eni la apa ición de la co iloidí is a ibuida al uso de p ó esis unipola es (Kalpi y cols, 2006). No hay consenso en cuan o al abo daje qui ú gico p e e ido an o en la hemia oplas ia como en la a oplas ia o al de la a iculación, de o ma que hoy día se ecomienda u iliza aquel abo daje con el que el ci ujano es é más amilia izado. 64 3.6. Complicaciones El uso de p o ilaxis an ibió ica ha limi ado al 1% el núme o de in ecciones asociadas al uso de o nillos canulados y al 5% cuando se ha ealizado una a oplas ia lo cual sugie e un mayo iesgo de in ección cuan o mayo es la disección ealizada. Las a oplas ias pueden complica se en o ma de luxación (en e un 2 y un 5% según las se ies), co iloidí is e osi a, a lojamien o y mig ación dis al del ás ago. Fig 20. Con ol adiog á ico de una ac u a de cade a a ada con una hemia oplas ia. Fig 19. Con ol adiog á ico de una ac u a ipo 1 de Ga den os eosin e izada con o nillos canulados. 65 4. F ac u as ex acapsula es in e ocan é icas Su incidencia a ía con el sexo y la aza y a ía de un país a o o. Se elacionan con edades a anzadas y con pacien es biológicamen e más de e io ados, con mayo di icul ad pa a desa olla las ABVD y un mayo núme o de p oblemas médicos que los pacien es que su en una ac u a in acapsula . El g ado de os eopo osis pod ía in lui en el ipo de ac u a. Se ha suge ido que las ac u as ex acapsula es son más ecuen es que las in acapsula es en muje es con os eopo osis impo an e. Igualmen e se ha obse ado una cla a asociación de es e ipo de ac u as con el es o de las ac u as ípicas os eopo ó icas como las e eb ales, las del húme o p oximal y las del adio dis al. 4.1 Biomecánica Las ac u as ex acapsula es in e ocan é icas a ec an p incipalmen e al hueso esponjoso co ical compac o. Su compleja con igu ación de ca ga y su es uc u a y geome ía ósea he e ogénea, hacen que las ac u as puedan apa ece a lo la go de la ayec o ia de meno esis encia del ému p oximal. La can idad de ene gía abso bida po el hueso de e mina á si la ac u a es simple, en dos agmen os, o compleja si asocia una conminución ex ensa (Fig 21). El hueso es más esis en e a la comp esión que a la ensión. Las ca gas cíclicas o epe i i as sob e el hueso con ca gas meno es que su ue za de ensión pueden p o oca ac u as po a iga. Cada ca ga causa una lesión mic oscópica en la es uc u a ósea, p o ocando isu as mic oscópicas que se con ie en en una isu a única mac oscópica, la cual ac úa de hecho como causa de a iga. El allo puede sucede po an o si no iene luga la cu ación de es as mic o ac u as. En 66 la ca ga epe i i a, el exceso de a iga es á a ec ado po la ecuencia de la ca ga asi como po su magni ud y el núme o de epe iciones. Las ue zas muscula es juegan un impo an e papel en la biomecánica de la a iculación. Du an e la ma cha o en una pos u a, los momen os de comp esión se aplican en el cuello emo al esul ando en una ue za de comp esión y dis ensión sob e la co eza supe io . La con acción del glú eo medio gene a una comp esión y dis ensión axial en el cuello emo al que ac úa como con apeso a la ue za de ensión y dis ensión. Cuando se a iga el glú eo medio, la ue za de ensión sin esis encia alcanza el cuello emo al. Las ac u as po sob eca ga se p oducen no malmen e como esul ado de una ac i idad ísica con inua y ené gica que p o oca que los músculos se a iguen g adualmen e y pie dan la capacidad de con ae se y neu aliza la ensión sob e el hueso. 4.2. Clasi icación E ans en 1949 es ableció una clasi icación pa a es as ac u as basada en la es abilidad de la misma (Ga den RS, 1961). Pa a es e au o , la cla e de la educción de es a ac u a es á en la es au ación de la con inuidad de la co ical pos e omedial. Po ello conside a es ables a aquellas ac u as con indemnidad o mínima a ec ación de la co ical pos e omedial mien as que aquellas más conminu as son conside adas ines ables. Po an o, la co ec a aposición medial de la co ical con e i á una ac u a ines able en es able. También conside ó que el pa ón de oblicuidad opues a es na u almen e ines able debido a la endencia al desplazamien o medial de la diá isis emo al. En la clasi icación al anumé ica de ac u as de la O hopaedic T auma Associa ion, las ac u as in e ocan é icas de cade a ep esen an el ipo 31 A. Es as se di iden en 3 g upos y cada uno de es os se di ide en subg upos según la oblicuidad de la ac u a y el g ado de conminución, de o ma que 67 conside amos las ac u as A1 como pe ocan é eas simples, las A2 mul i agmen a ias y las A3 ines ables (Fig 22). Figu a 22. Clasi icación de la O hopaedic T auma Associa ion pa a las ac u as de la egión ocan é ea. A1. Simple A.2 Mul i agmen a ia A3. ines ables Fig 21. F ac u a ex acapsula compleja del ému p oximal. 68 Di e sos es udios han demos ado la escasa ep oduc ibilidad de es os sis emas de clasi icación de las ac u a in e ocan é icas, po lo que la mayo pa e de los au o es se inclinan po una clasi icación simple y basada en la es abilidad o ines abilidad de las mismas en unción de la in eg idad de la co ical pos e omedial. Se conside an ambién ines ables aquellas con ex ensión sub ocan é ica o con azo oblícuo in e so. 69 4.3 Diagnós ico Mecanismo de lesión En adul os jó enes suele se esul ado de auma ismos de al a ene gía (acciden es de á ico o caídas de al u a), al con a io de las que acon ecen en el anciano, la casi o alidad debidas a una caída simple. En es os, la caida desde una posición e guida gene a al menos 16 eces la ene gía necesa ia pa a ac u a el ému p oximal. A o unadamen e es o ocu e en pocos casos (menos del 2% de las caídas en es a población). Es po ello que se conside an cua o ac o es necesa ios pa a que una caída o igine una ac u a de cade a. P ime o, la caída debe es a o ien ada de o ma que la pe sona se apoye sob e la cade a o ce ca de ella. Segundo, los e lejos p o ec o es deben se inadecuados pa a disminui la ene gía de la caída po debajo de un cie o umb al c í ico. Te ce o, los medios de abso ción del choque deben se inadecuados y cua o, la du eza del hueso, insu icien e. Explo ación ísica Los signos y sín omas asociados son a iables. Las ac u as desplazadas son más sin omá icas. Es os pacien es no son siquie a capaces de man ene se de pié, mien as que aquellos con ac u as no desplazadas o impac adas pueden anda y mani es a mínimo dolo . Las no desplazadas pueden p esen a se sin de o midad clínica mien as que las desplazadas mues an el clásico aco amien o y o ación ex e na de la ex emidad con mo ilidad de la misma dolo osa. Aunque in ecuen es, las lesiones ásculo-ne iosas asociadas deben desca a se y de la misma mane a cons a a la p esencia de lesiones cu áneas en o ma de úlce as de decúbi o an o en el alón como en la egión sac a pa a inicia las medidas e apéu icas ap opiadas. 70 Diagnós ico Radiológico El exámen adiog á ico es ánda debe inclui una p oyección an e opos e io de la pel is y una p oyección la e al a la mesa del ému p oximal a ec ado. La p ime a pe mi e la compa ación con el lado sano y ayuda a iden i ica lesiones impac adas o no desplazadas, mien as que la segunda pe mi e alo a la conminución pos e io del ému p oximal. Como se ha ci ado p e iamen e, an e la sospecha de una ac u a de cade a con una adiog a ía simple en la que no se isualice una ac u a, debe ealiza se una gammag a ía ósea con Tecnecio o mejo una esonancia magné ica (RMN). La p ime a equie e 48 o 72 ho as desde la lesión pa a posi i iza se, mien as que la segunda puede e ela una ac u a en las p ime as ho as de la lesión. 71 4.4 T a amien o 4.4.1. Conse ado An es de la in oducción de la os eosín esis en los años sesen a, el a amien o de es as ac u as se basaba en el eposo es ic o en cama con una acción du an e 10 y 12 semanas has a consegui la consolidación de la ac u a, pa a a con inuación inicia un la go p og ama de ehabili ación ambula o ia. Es e a amien o asociaba una al a asa de complicaciones en o ma de lesiones cu áneas po decúbi o, in ecciones del ac o u ina io, con ac u as a icula es, neumonías y complicaciones omboembólicas, asociando po ello una al a asa de mo alidad. Además, la consolidación de la ac u a solía acompaña se de una de o midad en a o y un aco amien o del miemb o po la acción de ue zas muscula es de o man es que la acción no e a capaz de con a es a . A pa i de es a década se inició la educción y es abilización qui ú gica p ecoz de es as ac u as pa a consegui una mo ilización lo más inmedia a posible. No obs an e, hay ocasiones en que la elación bene icio/ iesgo de la ci ugía desaconseja la in e ención. Es e es el caso de ancianos cuyas complicaciones médicas conlle an un iesgo al o a la ho a de a on a una anes esia y una ci ugía, o el de aquellos con una mo ilidad p e ia educida que no se an a bene icia de es e ipo de a amien o. En es os casos, se ecomienda analgesia adecuada, mo ilización p ecoz de la cama a la silla y acep ación de la de o midad. 78 os eoclas os, educiendo el u no e del ejido óseo, p ese ando y aumen ando la masa ósea. Han demos ado su capacidad pa a educi la incidencia de ac u a de cade a sin que exis an azones en la ac ualidad pa a p e e i uno al o o (Pe e sen y cols, 2006). 79 V. Mo alidad de la ac u a de cade a Se ha demos ado que la ac u a de cade a es po si sola capaz de disminui la espe anza de ida en casi dos años y condena a casi el 20% de los que la padecen a eque i asis encia sociosani a io el es o de su ida (B ai hwai e R y cols, 2003, Gu kan e al, 2004). La mo alidad en la ase aguda del ing eso oscila en e el 5% y el 8%, puede alcanza al 30% de los pacien es en el p ime año y cuando el seguimien o alcanza los dos años, es a ci a se inc emen a has a el 40% (Sáez y cols, 2007). El sexo masculino, la ac u a pe ocan é ica, el a amien o no qui ú gico y las edades ex emas asocian una mayo mo alidad. O os ac o es de mal p onós ico son la p esencia concomi an e de ca diopa ía y demencia. Con ie e igualmen e mal p onós ico la p esencia de al as asas de u ea en sang e. Se ha encon ado elación en e la malnu ición (Mon e o y cols, 2007) y las al e aciones hid o- elec olí icas (Lewis y cols, 2006, Ka aeminogulla i y cols, 2007) p esen es en un g an núme o de es os pacien es con una de icien e ecupe ación as el episodio ac u a io (Bene y cols, 1997, F ansen y cols, 2002). En las hemia oplas ias cemen adas como a amien o de las ac u as de cuello emo al se ha demos ado que los ac o es que más aumen an la mo alidad son el sexo masculino, la edad y la p esencia de en e medades al y como se ha ci ado p e iamen e. Si bien una demo a de la in e ención de 24 ho as pa ece en algunos casos aumen a la supe i encia a co o plazo, la luxación de la p ó esis, como complicación in ínseca a es a écnica, inc emen a de mane a d amá ica la mo alidad (Ruiz y cols, 2008). 80 VI. Manejo hospi ala io. Recomendaciones basadas en la e idencia disponible. So p ende que en e la mul i ud de publicaciones en la li e a u a cien í ica en o no a es a pa ología, haya pocos es udios alea o ios y con olados que apo en un adecuado ni el de e idencia (Bhanda i e al, 2009). En los úl imos años se han elabo ado mul i ud de guías clínicas con el obje o de mejo a el manejo de es e ipo de ac u as an es, du an e y después del ing eso hospi ala io. La guía clínica nacional escocesa en el capí ulo de p e ención y manejo de la ac u a de cade a en el anciano (Sco ish In e collegia e Guidelines Ne wo k, 2002), es ablece una se ie de ecomendaciones (A, B, C y D), o denadas de mayo a meno ni el de e idencia disponible, pa a el manejo de es e ipo de ac u as. Los pacien es a ec os de una ac u a de cade a equie en aslado emp ano a un hospi al. La in o mación mínima eque ida (ni el de ecomendación D) en la hoja de aslado debe inclui la his o ia clínica (en e medades ele an es ac uales y pasadas), hallazgos ísicos, medicación ac ual, ni el de independencia ísica y psíquica p e ia y el en o no sociocul u al. An e la ausencia de e idencia clínica en lo que al anspo e po ambulancia se e ie e, la buena p ác ica ecomienda que es e sea ealizado lo an es posible. El pe sonal de la ambulancia debe sabe econoce la exis encia de una ac u a de cade a po el an eceden e aumá ico, la p esencia de dolo en la a iculación y po el aco amien o y o ación ex e na de la ex emidad. El manejo hospi ala io debe inclui odos los ac o es médicos, de en e me ía, o opédicos y sociales de ele ancia (ni el de ecomendación D) ales como 81 úlce as de p esión, es ado nu icional, ni el de hid a ación, empe a u a co po al, dolo , con inencia es in é ica, ni el de independencia ísica y psíquica p e ios y en o no sociocul u al del que p o iene. Debe ía se a endido po un acul a i o en un pe íodo no supe io a una ho a. Aquellos pacien es con iesgo de su i úlce as de p esión deben usa camillas con disposi i os an iesca a (ni el de ecomendación B). El uso de p o ec o es en el alón y en el sac o, man ene una empe a u a adecuada, la adminis ación de analgesia, ob ene p ecozmen e una adiog a ías adecuadas y la co ección de luidos y elec oli os iene un ni el de ecomendación D. P eope a o io La e aluación p eope a o ia debe se lo mas ápida posible. Su e aso solo es a á jus i icado cuando haya que epone la olemia o pa a mejo a una en e medad c ónica o as o no médico concomi an e como una hipo o una hipe kalemia, una ca diopa ía, una anemia o una diabe es. La acción p eope a o ia u ina ia ( an o cu ánea como ans-esquelé ica) no pa ece apo a ningún ipo de bene icio, po lo que se desaconseja con un ni el de ecomendación A. El e aso en la ci ugía inc emen a la mo bi-mo alidad del pacien e, inc emen a la incidencia de úlce as po p esión y se ha elacionado con peo es ijaciones qui ú gicas y peo es esul ados uncionales as la ehabili ación. La ci ugía p ecoz (menos de 24 ho as) se elaciona con meno iesgo de ombosis enosa p o unda (TVP) y embolismo pulmona . Ope a de noche es e ipo de ac u as se asocia a una mayo mo alidad. Con un ni el de ecomendación C, se ecomienda la in e ención qui ú gica lo an es posible (an es 82 de 24 ho as) en un qui ó ano en ho a io de mañana, incluso en in de semana si las condiciones médicas lo pe mi en. An ibio e apia p o ilác ica La adminis ación de an ibio e apia p o ilác ica (una dosis in a enosa) du an e la inducción anes ésica y la epe ición de la misma cuando la du ación de la ci ugía supe e las dos ho as o cuando haya una pé dida hemá ica supe io a dos li os ( a a en es e ipo de ci ugía) iene un ni el de ecomendación A. P o ilaxis omboembólica P o ilaxis mecánica La ci ugía de es e ipo de ac u a, en ausencia de p o ilaxis omboembólica, asocia un al o iesgo (45%) de ombosis enosa p o unda, sin omá ica en e el 1 y 10%, simila po cen aje pa a el embolismo pulmona sin omá ico y un po cen aje de embolismo pulmona mo al en e el 1 y el 7%. Es a úl ima pa ece habe disminuído con la aplicación de la anes esia aquídea, con la mo ilización p ecoz y el uso de p o ilaxis mecánica. De en e los dis in os disposi i os de p o ilaxis mecánica, la comp esión neumá ica in e mi en e y la bomba plan a , ienen un ni el de ecomendación A en la educción del iesgo de ombosis enosa p o unda as una ac u a de cade a. An iag egan es plaque a ios (aspi ina) La an iag egación es capaz de educi an o la ombosis enosa p o unda asin omá ica como la sin omá ica, el embolismo pulmona y la mue e po es e sin que suponga un iesgo añadido conside able de sang ado (1 ans usión po mil pacien es). 83 Se ecomienda la adminis ación de 150 mg de aspi ina dia ia desde el día del ing eso has a 35 días después, sal o con aindicación exp esa (ni el de ecomendación A). Hepa inas No se dispone de su icien e e idencia que ecomiende de mane a sis emá ica su uso (al con a io que en la ci ugía elec i a de cade a). El bene icio adicional de su uso, compa ado con la mo ilización emp ana, la p o ilaxis mecánica y la adminis ación de aspi ina, aún no es á cla o. Con un ni el de ecomendación A, la hepa ina debe ese a se pa a el uso selec i o en pacien es con al o iesgo de ombosis enosa p o unda debido a la p esencia de múl iples ac o es de iesgo o po con aindicaciones a la p o ilaxis mecánica y/o el uso de aspi ina. Fluídos y balance elec olí ico Su balance es á comp ome ido con ecuencia en es as ac u as en los ancianos, especialmen e en aquellos con un es ado de salud delicado. Se ecomienda el análisis clínico y de labo a o io en es os pacien es pa a de ec a y co egi p ecozmen e las hipo olemias y as o nos elec olí icos p esen es (ni el de ecomendación D). Oxígeno suplemen a io Se ha comunicado en es os pacien es hipoxia pe sis en e p esen e desde el ing eso has a 5 días después de la in e ención. Se ecomienda (ni el de ecomendación C) de e mina el ni el de sa u ación de oxígeno al ing eso y adminis a oxígeno suplemen a io en odos los pacien es con hipoxemia. 84 Anes esia Va ios es udios han demos ado una educción de la ombosis enosa p o unda asin omá ica y una meno asa de complicaciones omboembólicas con el uso de anes esia egional. La mo alidad a un mes es meno en el g upo de pacien es ope ados con es a écnica. La anes esia egional se ecomienda (ni el de ecomendación B) en pacien es a ec os de es a ac u a siemp e y cuando no es é con aindicada o cuando la anes esia gene al indicada es é po alguna azón. Manejo qui ú gico La e idencia sugie e que se ob ienen mejo es esul ados cuando la in e ención es ealizada po un ci ujano expe o. Aunque no hay asociación en e la expe iencia qui ú gica y la mo alidad, la du ación de la ci ugía y la incidencias de complicaciones pos ope a o ias se educen y el p onós ico mejo a cuando la expe iencia del ci ujano es mayo . En las ac u as in acapsula es sin desplaza , la limi ada e idencia disponible sugie e que hay poca di e encia en el p onós ico en e pacien es ope ados y no ope ados cuando la ac u a es á sin desplaza . Sin emba go, el a amien o qui ú gico pe mi e la mo ilización p ecoz y minimiza el iesgo de edesplazamien o. Con un ni el de ecomendación D, se ecomienda la ijación in e na en la mayo ía de las ac u as sin desplaza , excep o en los muy ancianos en los que debe ía de conside a se a hemia oplas ia. En las desplazadas, la ijación in e na iene con espec o a la a oplas ia una meno mo alidad pe o una mayo asa de ein e enciones, ce canas al 30%. Los esul ados de la hemia oplas ia son inicialmen e mejo es, aunque la 85 uncionalidad se de e io a a pa i de los 3-5 años en los pacien es que sob e i en. La a oplas ia o al iene mejo es esul ados en é minos de uncionalidad a los 3 años, pe o ambién pa ece asocia una mayo asa de luxaciones. Los esul ados de la a oplas ia o al como solución a un allo de la os eosín esis son mejo es que la hemia oplas ia a medio plazo. Con independencia del ipo de ac u a, abo daje y elección del implan e, deben conside a se (ni el de ecomendación B) la edad, mo ilidad p e ia, salud men al y la p eexis encia de en e medad a icula u ósea. Se ecomienda (ni el de ecomendación B) la educción y ijación in e na en pacien es biológicamen e “jó enes”, meno es de 65-70 años, ese ando la hemia oplas ia pa a pacien es más añosos o con meno es expec a i as de supe i encia. La a oplas ia o al debe conside a se en unción de los pa áme os an es comen ados. Los pacien es encamados o dependien es de una silla de uedas pueden se a ados de mane a conse ado a. Las complicaciones de la ijación in e na dependen de la calidad de la educción. La asa de ein e enciones puede se del 17% as una ijación in e na e in e io al 5% en las a oplas ias. Las ein e enciones son más ecuen es en los pacien es ancianos. No pa ece habe di e encias a la ho a de inse a una p ó esis unipola o bipola , pues las apa en es en ajas a ibuidas a su diseño (doble cúpula pa a minimiza el s ess y el consecuen e daño a icula en el ace ábulo) no pa ecen habe se demos ado en la medida que es udios adiológicos sugie en que es e ipo de p ó esis ac úan de la misma mane a que una p ó esis monopola ( ecomendación B). La luxación y la ombosis enosa p o unda son más ecuen es cuando se ealiza un abo daje pos e io . El abo daje an e io se elaciona con un mayo 86 iempo qui ú gico, sang ado e in ección, po lo que se ecomienda un abo daje an e ola e al (ni el de ecomendación C) al implan a una hemia oplas ia. En pacien es con en e medad a icula p eexis en e (a osis), ni eles medio-al os de ac i idad y una expec a i a de ida azonablemen e al a, el a amien o indicado (ni el de ecomendación D) es la a oplas ia o al de cade a. Las ac u as ex acapsula es ienen como es ánda de a amien o la ci ugía. Aunque no haya di e encias en el p onós ico con espec o al a amien o conse ado , en los ancianos es e ipo de a amien o asocia mayo es ancia, mayo mo bi-mo alidad y, como consecuencia, un mayo cos e. Con un ni el de ecomendación B, sal o con aindicación médica, en es as ac u as se ecomienda el a amien o qui ú gico con implan es ex amedula es ( o nillo placa deslizan e) o in amedula es (cla o). Los p ime os pa ecen ene meno asa de complicaciones, si bien la e idencia disponible al espec o es insu icien e. T ans usión de hemode i ados La ans usión pe iope a o ia no pa ece incidi en la mo alidad de los pacien es con hemoglobinas mínimas p e ias de 8 mg/dl, aunque hay es udios que sugie en que aquellos pacien es con una ca diopa ía p e ia, pod ían bene icia se de es a e apia con ni eles de hemoglobina p e ia mayo es. Pos ope a o io Una buena analgesia pe mi e la mo ilización p ecoz y puede acili a el al a p ecoz. Se ecomienda la moni o ización elec oca diog á ica con ínua de los pacien es ca diópa as, especialmen e en la mad ugada y en las 48 ho as as la in e ención, momen o en el que es mayo el núme o de complicaciones ca diacas. 87 La pulsioxime ía con ínua puede educi la incidencia de hipoxemia (ni el de ecomendación B). T as la in e ención, se ecomienda un apo e de oxígeno suplemen a io noc u no un mínimo de 6 ho as du an e las 48 ho as siguien es o du an e más iempo si los alo es de la pulsioxime ía pe sis en bajos (ni el de ecomendación C). Los as o nos elec olí icos, - e lejo de la limi ada ese a enal de es os pacien es -, especialmen e la hipona emia y la hipokalemia son ecuen es en es e pe íodo, po lo que se ecomienda su moni o ización con inua (ni el de ecomendación B). Cuando se p ecise ca e e iza la ía u ina ia, debe á adminis a se p o ilaxis an ibió ica y man ene el ca é e el mínimo iempo posible. El es eñimien o es ecuen e en es os pacien es y suele es a causado po los analgésicos opiáceos, la deshid a ación, la al a de ib a en la die a y la inmo ilización. Ha de comba i se inc emen ando el apo e de líquidos y de ib a, con laxan es y con una mo ilización p ecoz. La mo ilización p ecoz, po o a pa e puede disminui las úlce as de p esión y la ombosis enosa p o unda. En combinación con la isio e apia puede se ú il pa a educi el núme o de complicaciones espi a o ias. Rehabili ación Como en an e io es í ems, la complejidad de es os casos, la indi idualización de a amien os, los dis in os ecu sos asignados y las dis in as polí icas de ac uación en es a pa ología hacen que la e idencia disponible sea escasa. No obs an e, se da po hecho que un conocimien o p eciso del es ado p e io de mo ilidad, del ni el cogni i o, del sopo e socio- amilia y de las 94 Sob e su es ado labo al, una cua a pa e de ellos econocía no pode plan ea se busca abajo, un 12% se había is o obligado a educi su jo nada labo al y un núme o simila había enido que abandona su abajo. P egun ados sob e su es ado de salud, la mi ad econoció cansancio habi ual, un e cio mani es aba es a dep imido y o o e cio sen i un de e io o en su es ado de salud a causa del cuidado. Sob e el iempo de ocio y ida social, el 65% econoció una sensible educción de su iempo de ocio, la mi ad había dejado de i de acaciones y un 40% econocía no ene iempo pa a ecuen a amis ades. Sob e el iempo que dedicaban a las pe sonas mayo es dependien es, el 85% de los cuidado es espondie on que e a dia ia, la mi ad a i maban suminis a más de 5 ho as al día, siendo 35 la media de ho as de a ención semanal. Sob e la du ación de los cuidados, un e cio decla a on lle a más de 10 años ealizando es a ac i idad, casi un 20% en e 6 y 10 años y un 25% en e 3 y 5 años. En esumen, la amilia española (especialmen e sus muje es) sopo an un peso ab umado que no ha encon ado su icien e sopo e po pa e de los pode es públicos. La al a demanda pa a accede a los se icios sociales ha p opiciado la exis encia de ba emos, equisi os igu osos pa a accede a es os se icios, que si úan con ecuencia a es as amilias al inal de una la ga lis a de espe a que en muchas ocasiones acaba sin el dis u e del se icio solici ado. Además, muchas pe sonas, especialmen e las pe enecien es a la clase media, se encuen an an e una nue a pa adoja, ya que se les niega el se icio po sob epasa el ni el de en a exigido en los ba emos, en a que po o a pa e esul a insu icien e pa a cos ea un se icio p i ado. En la delimi ación de la dependencia se e lejan es ca ac e ís icas undamen ales. La p ime a es la limi ación o es icción ísica y/o cogni i a elacionada con un es adío conc e o de la ida. La segunda es la necesidad de asis encia o cuidados po pa e de una e ce a pe sona y la e ce a es la incapacidad pa a ealiza las ac i idades de la ida dia ia, di e enciándose en e 95 las ac i idades básicas (o discapacidades) de la ida dia ia y las ac i idades ins umen ales de la ida dia ia. Los suje os en es a si uación equie en una in e ención con inuada, aunque no necesa iamen e pe manen e basada en los apoyos y en los cuidados. La a ención de la dependencia se enma ca en el ámbi o de la p es ación de se icios sani a ios y de cobe u a social. La dependencia ambién comp ende una amplia gama de ecnología asis encial en o ma de p es aciones o opédicas como mule as, andado es, silla de uedas e c., y modi icaciones en la dis ibución de los hoga es que acili en el desplazamien o y minimicen el iesgo de caídas, así como de sis emas de ala ma en e a acciden es en el ámbi o domés ico, undamen almen e en la cocina y en los cua os de baño. G ados de dependencia La si uación de dependencia se clasi ica á en los siguien es g ados: G ado I. Dependencia mode ada. Cuando la pe sona necesi a ayuda pa a ealiza a ias ac i idades básicas de la ida dia ia al menos una ez al día. G ado II. Dependencia se e a: Cuando la pe sona necesi a ayuda pa a ealiza a ias ac i idades básicas de la ida dia ia dos o es eces al día, pe o no equie e la p esencia pe manen e de un cuidado . G ado III. G an dependencia. Cuando la pe sona necesi a ayuda pa a ealiza a ias ac i idades básicas de la ida dia ia a ias eces al día y, po su pé dida o al de au onomía men al o ísica, necesi a la p esencia indispensable y con inua de o a pe sona. Cada uno de es os g ados se clasi ica án en dos ni eles en unción de la au onomía de las pe sonas y de la in ensidad del cuidado que equie e. 96 Población dependien e Si bien la p opo ción de pe sonas dependien es en la población mayo de 65 años en nues o país es simila a la de los países de nues o en o no, al y como se ha ci ado p e iamen e, nues a longe idad es una de las mayo es del mundo. La población española se ca ac e iza en es os momen os po una ele ada longe idad y una baja asa de na alidad. Las p oyecciones de la O ganización de Naciones Unidas (ONU) en el 2002, indica on que pa a el año 2050, España se ía el país más en ejecido del mundo, con el 44% de la población mayo de 59 años. Es imaciones más ecien es han ebajado es e po cen aje al 39,7% segu amen e debido a la no able incidencia de lujos mig a o ios, pe o aún así man iene una p opo ción de 2,8 mayo es po cada indi iduo de edad in e io a 15 años. Es po ello de espe a que se p oduzcan inc emen os signi ica i os en el gas o de los cuidados de la ga du ación supe io es al c ecimien o del p oduc o in e io b u o. El es ado y sob e odo en nues o país la amilia, son los pila es sob e los que descansan los cuidados de la ga du ación en la población anciana. La du ación de los dis in os ni eles de dependencia depende á de la se e idad de la misma y de la edad de los suje os a ec os. Las conclusiones que ob iene en es e sen ido el es udio Longe idad y Dependencia en España. Consecuencias sociales y económicas, de la Fundación BBVA (Guillen Es any, 2006), son simila es a las obse adas en o os países. Aunque la espe anza de ida en las muje es supe a a la de los homb es en las edades a anzadas, se espe a que pa a las muje es de edad supe io a los 64 años, pa e de esa mayo espe anza de ida sea en si uación de dependencia y, que en si uación de discapacidad o al es én un o al de 3,4 años, mien as que pa a los homb es sea meno , en o no al los 1,8 años. Es po ello de espe a un 97 aumen o en los cos es espe ados a ni el indi idual en el sexo emenino con espec o al masculino. Los a ances socio sani a ios en nues a sociedad pe mi en islumb a en un u u o inmedia o un aumen o de los años de ida lib es de discapacidad y una disminución de los años con discapacidad. No obs an e, la ac ual limi ación de la capacidad de las amilias pa a a ende las necesidades de dependencia y el g ado de cobe u a social ac ual ( a iable según la comunidad au ónoma donde se esida) ad ie en sob e la necesidad de dispone con p emu a de un plan eamien o a co o plazo de líneas de ac uación sob e los mayo es con discapacidades más se e as. 98 3. Discapacidad y dependencia en la nues o medio De la mac o-encues a sob e Discapacidades, De iciencias y Es ado de Salud, (EDDES), In o me Gene al, (Ins i u o Nacional de Es adís ica, 2005) se desp ende que en España exis en casi 3,5 millones de pe sonas con discapacidad, lo que ep esen a un 9,4% del o al. Del análisis po comunidades, la comunidad de la Rioja es la que iene una meno asa, el 5,7%, mien as que la comunidad de Cas illa y León os en a la más al a, del 11,8%. La asa de discapacidad es imada pa a nues a comunidad au ónoma es del 7%, lo que la si úa den o del g upo de comunidades con meno asa de discapacidad. En es a encues a se en iende la discapacidad como oda limi ación g a e o impo an e que a ec e o se espe a que aya a a ec a du an e mas de un año a la ac i idad del que la padece y enga su o igen en una de iciencia. Se conside a que una pe sona padece una discapacidad aunque la enga supe ada con el uso de ayudas écnicas ex e nas. Se hace una excepción, ecogiendo ambién las discapacidades que no ienen su o igen en una de iciencia cla amen e delimi ada, sino que, más bien obedecen a p ocesos degene a i os en los que la edad de la pe sona in luye decisi amen e. La de iciencia queda igualmen e de inida como cualquie pé dida o anomalía de un ó gano o de la unción p opia de ese ó gano. Po ejemplo, ausencia de una mano, pa aplejia, e aso men al o e asos del lenguaje. Se conside an 36 discapacidades que se clasi ican en 10 g upos: Ve , oí , comunica se, ap ende , aplica conocimien os y desa olla a eas, desplaza se ue a del hoga , cuida se de sí mismo, ealiza las a eas del hoga y elaciona se con o as pe sonas ( abla 2). 99 La se e idad de la discapacidad hace e e encia al g ado de di icul ad pa a ealiza una de e minada ac i idad ( abla 3), sin ayuda (si no la ecibe) o con ayudas (en el caso de que las eciba). Se conside a que una pe sona iene una discapacidad o al cuando no puede ealiza la ac i idad. Si la pe sona iene una g an di icul ad pa a ealiza la, la discapacidad es se e a y si la ealiza sin di icul ad alguna po ecibi ayudas o con poca di icul ad, la discapacidad es mode ada. Las ayudas que pueden ecibi es os pacien es son de dos ipos, écnicas y pe sonales. Las ayudas écnicas son odos aquellos p oduc os, ins umen o, equipo o sis ema écnico usado po o des inado a una pe sona con p oblemas de salud, p oducido especí icamen e pa a ella o disponible pa a cualquie pe sona, que compensa, ali ia o neu aliza el p oblema ales como bas ones, audí onos, p ó esis ex e nas, ampas de acceso, sillas de uedas, e c. Las ayudas pe sonales quedan de inidas como cualquie apoyo di ec o o ecido po o a pe sona pa a la ealización de las ac i idades co idianas. No deben con undi se las ayudas pe sonales con los apoyos p o esionales como la isio e apia o la educación especial. La i ienda amilia queda de inida como oda habi ación o conjun o de habi aciones y sus dependencias que ocupan un edi icio o una pa e es uc u almen e sepa ada del mismo y que, po la o ma en que han sido cons uidas, econs uidas o ans o madas, es án des inadas a se habi adas po uno o a ios hoga es sin que se u ilicen o almen e pa a o os ines. El hoga es el conjun o de pe sonas que ocupan en común una i ienda amilia p incipal, o pa e de ella, y consumen y/o compa en alimen os y o os bienes con ca go a un mismo p esupues o. 100 En el 18,9% de los hoga es cana ios i e al menos una pe sona con discapacidad. El núme o de miemb os más ecuen e en los hoga es cana ios con alguna pe sona discapaci ada es de dos, seguido po con o mados po 4 y 3 miemb os espec i amen e. El 27,7% de los hoga es cana ios iene al menos una pe sona de 65 o más años. Es e po cen aje se con ie e en el 49,9% en los hoga es con alguna pe sona discapaci ada, lo que e leja la mayo p e alencia de la discapacidad en e la población mayo . El 32,6% de los hoga es unipe sonales sin discapacidad es án o mados po una pe sona de 65 o más años. Sin emba go, en el 80,4% de los hoga es unipe sonales con discapacidad, la pe sona iene 65 o más años. La dis ibución de los hoga es con pe sonas de 65 y más años, según engan o no pe sonas mayo es con discapacidades y el núme o de discapaci ados es la siguien e: Los hoga es sin discapaci ados de 65 o más años en nues a comunidad cons i uyen el 65, 9% en e al 60,1% del o al nacional. Los hoga es cana ios con 1 discapaci ado de 65 o más años cons i uyen el 30,8% en e al 34,4% del o al nacional, y los que ienen 2, cons i uyen el 3,2% en e al 5,6% del o al nacional. 101 Tabla 2. Clasi icación de las discapacidades 1 Ve 1.1 Pe cibi cualquie imagen 1.2 Ta eas isuales de conjun o 1.3 Ta eas isuales de de alle 1.4 O os p oblemas de isión 2. Oí 2.1 Recibi cualquie sonido 2.2 Audición de sonidos ue es 2.3 Escucha el habla 3. Comunica se 3.1 Comunica se a a és del habla 3.2 “ “ de lenguajes al e na i os 3.3 “ “ de ges os no signados 3.4 “ “ de esc i u a/lec u a con encional 4.Ap ende , aplica conocimien os, desa olla a eas 4.1 Reconoce pe sonas y obje os y o ien a se 4.2 Reco da in o maciones y episodios 4.3 En ende y ejecu a ó denes y/o a eas sencillas 4.4 “ “ “ complejas 5. Desplaza se 5.1 Cambia y man ene las posiciones del cue po 5.2 Le an a se, acos a se, pe manece de pie, sen ado 5.3 Desplaza se den o del hoga 6. U iliza b azos y manos 6.1 T aslada obje os no muy pesados 6.2 U iliza u ensilios y he amien as 6.3 Manipula obje os pequeños con manos y dedos 7. Desplaza se ue a del hoga 7.1 Deambula sin medio de anspo e 102 7.2 Desplaza se en anspo e público 7.3 Conduci ehículo p opio 8. Cuida de sí mismo 8.1 Asea se solo: la a se y cuida su aspec o 8.2 Con ola las necesidades y usa solo el se icio 8.3 Ves i se/Des es i se y a egla se 8.4 Come y bebe 9. Realiza las a eas del hoga 9.1 Comp as y con ol de los suminis os y se icios sociales 9.2 Cuida se de las comidas 9.3 Limpieza y cuidado de la opa 9.4 Limpieza y man enimien o de la casa 9.5 Cuida se del bienes a del es o de la amilia 10. Relaciona se con o as pe sonas 10.1 Man ene elaciones de ca iño con amilia es 10.2 Hace nue os amigos y man ene la amis ad 10.3 Relaciona se con compañe os, je es y subo dinados Tabla 3. G a edad de las discapacidades Discapacidad inexis en e (sin di icul ad alguna pa a ealiza la ac i idad) Discapacidad mode ada (con di icul ad mode ada pa a ealiza la ac i idad) Discapacidad se e a (con di icul ad g a e pa a ealiza la ac i idad) Discapacidad o al (no puede ealiza la ac i idad) 103 B. Jus i icación 110 T ial” o BEST (Whe en K y cols, 1996) que comp ende dis in os apa ados que se ecoge án en una icha écnica elabo ada a al e ec o. De e mina el es a o social o el ni el socioeconómico de los pacien es ( e sión ab e iada) usando como indicado es an o la ocupación como el ni el de es udios ( ablas 4 y 5) al y como p opone el g upo de abajo de las Sociedades Españolas de Epidemiología y de Medicina de Familia y Comuni a ia (Domingo- Sal any y cols. 2000). Tabla 4. Clasi icación de la clase social según ocupación I. Di ec i os de la Adminis ación pública y de emp esas de 10 o más asala iados. P o esiones asociadas a i ulaciones de segundo y e ce ciclo uni e si a io. II. Di ec i os de emp esas con menos de 10 asala iados. P o esiones asociadas a una i ulación de p ime ciclo uni e si a io. Técnicos. A is as y depo is as. III. Empleados de ipo adminis a i o y p o esiones de apoyo a la ges ión adminis a i a y inancie a. T abajado es de los se icios pe sonales y de segu idad. Supe iso es de abajos manuales. IV a. T abajado es manuales cuali icados. I b. T abajado es manuales semi-cuali icados. V. T abajado es no cuali icados Tabla 5. Clasi icación de la clase social según ni el de es udios I. Sin es udios (anal abe os + sin es udios) II. P ime g ado III. Segundo g ado, p ime ciclo IV. Segundo g ado, segundo ciclo V. Te ce g ado 111 De e mina el consumo de ecu sos di ec os (días de es ancia hospi ala ia, a amien os in e encionis as, p uebas diagnós icas e in e consul as a o os se icios) elacionados con es e p oceso así como los gene ados po complicaciones asociadas a es a pa ología. El cos e de allado de cada uno de los p ocesos diagnós icos o e apéu icos du an e el ing eso y su pos e io seguimien o se á acili ado po el Depa amen o de Con abilidad Analí ica del Hospi al Uni e si a io de G an Cana ia “D Neg in” ( abla 6). De e mina el consumo indi ec o de ecu sos de aquellos pacien es dados de al a a domicilio cuan i icando el núme o de ho as que los amilia es o pe sonal p o esional con a ado a al e ec o, des inan al pacien e. Las ho as empleadas pa a a ende a es os pacien es en sus domicilios an o po cuidado es amilia es como p o esionales con a ados pa a ello se alo a án según el Real Dec e o 1632/2006, del 29 de diciemb e del 2006 (a ículo 4), en donde se especi ica que la cuan ía del sala io p o esional ijado pa a abajado es e en uales, empo e os y empleadas del hoga se á de 4,47 eu os po ho a abajada. El cos e de la es ancia dia ia en una esidencia p i ada se calcula á di idiendo po ein a el alo medio mensual ob enido en e las 3 esidencias p i adas más ecuen emen e elegidas po es os pacien es. Es e alo se ha es imado en 2.292 eu os a azón de 76 eu os po día de ing eso. El cos e de una cama a iculada no eléc ica se calcula á di idiendo po es el núme o que esul e de la suma de las 3 camas más ecuen emen e o e adas en nues o medio. Es e alo se ha es imado en 591 eu os. 112 El cos e de una epa ación domicilia ia (desmon e de bañe a p e ia, e i ada de escomb os, suminis o, anspo e y colocación de pla o ducha, pa imen o y azulejos e impues os) pa a cambia una bañe a con encional po un pla o-ducha se calcula á di idiendo po es la suma de es dis in os p esupues os consul ados po el au o . Es e alo se ha es imado en 598,76 eu os. El alo de las p es aciones o opédicas adqui idas po los pacien es se á el es ablecido en el Ca álogo Gene al de P es aciones O op o ésicas del Se icio Cana io de Salud (S.C.S) en el Bole ín O icial de Cana ias (núm 54, jue es 18 de ma zo del 2004, pág 3419). Así, el alo en eu os de un andado a iculado (código 120600001) es de 75, el de dos bas ones con apoyo en an eb azo (código 120306000) es de 14, y el de una silla de uedas manual no au o-p opulsable plegable (código 1221000010) es de 340 eu os. El ma e ial qui ú gico implan ado, omando como e e encia el del año 2007 y los cos es de allados en las ablas 6 y 7 ienen el siguien e alo en eu os: 1. Placa modelo Go ied es ánda : 680,6 2. To nillos canulados (3 po p ocedimien o): 364,6 3. Cla o in amedula co o: 888,2 4. Cla o in amedula la go: 1.401,8 5. Bolsa de cemen o: 80 6. P ó esis pa cial bipola de cade a: 1.510 7. P ó esis o al de cade a: 1.609,9 Se asume un gas o de 1 bolsa de cemen o en las p ó esis pa ciales bipola es y 2 en las o ales. 113 Tabla 6. Cos e en eu os de los p ocesos diagnós ico- e apéu icos empleados y de la asis encia en égimen de hospi alización gene al (cos e po día) Sesión qui ú gica 1.507,20 Es ancia en plan a (po día) 768 Es ancia en despe a 164,40 Radiog a ía de ó ax 8,67 Radiog a ía de pel is 7,94 Analí ica básica 2,49 P uebas de coagulación 28,58 P uebas c uzadas 27,05 Hemog ama básico 2,24 Concen ado de hema íes 82 Consul a ex e na 17,89 Cos e de una sesión de ehabili ación 108,74 G upo II. Ni el III (Cen o Sociosani a io de La Ga i a) 76,24 G upo IV. Ni el IA (Clínica Cajal) 89,65 G upo IV. Ni el II (Clínica San José) 83,63 G upo V. Ni el III (Clínica La Paloma) 114,29 G upo VI. Ni el III (Clínicas San a Ca alina, San Roque y Pe pe uo Soco o) 137,15 De e minaciones Al ing eso y a los 6 y 12 meses de la ac u a. 114 Cues iona io gene al Ficha écnica 1. Du an e el ing eso o exi us in ahospi ala io Filiación Se egis a á el núme o de his o ia clínica, la edad, el sexo y el o igen u al o u bano del pacien e, si i e solo, en pa eja o con amilia. Igualmen e si p o iene de un domicilio pa icula , de una esidencia p i ada o de un cen o conce ado pa a la a ención de en e mos c ónicos y si dispone o no de un cuidado amilia o p o esional. Se ob end á el índice de Ba hel pa a alo a el g ado de independencia uncional del pacien e p e iamen e a la ac u a An eceden es pe sonales Se ecoge án los an eceden es médicos más p e alen es en es e g upo de edad, la hipe ensión a e ial (HTA), la ca diopa ía, la diabe es y la demencia. Consumo de ecu sos hospi ala ios Núme o de días de ing eso y de p uebas de imagen y labo a o io empleadas, así como del núme o de in e consul as ealizadas po o os especialis as del cen o. Núme o de días de demo a de la in e ención qui ú gica, ipo de in e ención y ma e ial qui ú gico implan ado en los pacien es in e enidos. Reque imien os ans usionales y ni eles de hemoglobina al ing eso y al al a. Núme o de días ing esados en la Unidad de Cuidados In ensi os en aquellos casos que hubie a sido p eciso. Se egis a án las p incipales complicaciones asociadas a es a pa ología (neumonía, ombo-embolismo pulmona , e en os ce eb o ascula es y ca díacos). 115 2. En consul a a los 6 y 12 meses del al a hospi ala ia A. Pacien es ing esados en una esidencia p i ada o en un cen o conce ado: Núme o de días ing esados en una esidencia p i ada o en cualquie a de los dis in os cen os conce ados po el S.C.S pa a el cuidado de pacien es c ónicos. P uebas de imagen empleados. Núme o de in e consul as ealizadas a o os se icios elacionados con es a pa ología en los p ime os 3 meses. Indice de Ba hel. Cues iona io gene al. B. Pacien es domicilia ios: Re leja el núme o de p uebas de imagen empleados elacionados con es e p oceso desde el al a has a la echa. Índice de Ba hel y cues iona io gene al. Re leja el núme o de ho as que p ecisó se a endido al día an o po un cuidado p o esional como po uno amilia en el caso de que es e haya enido que desplaza se desde su domicilio o en el caso de que haya enido que p escindi de una ac i idad emune ada pa a a ende al pacien e. 1. Da os gene ales. Re leja las iniciales del pacien e o en su de ec o el núme o de his o ia clínica, la echa de nacimien o y la echa del ing eso. Incluye un apéndice di igido al pacien e en el que explica de mane a sencilla la na u aleza y la inalidad del cues iona io eco dando que cualquie ipo de in o mación ob enida se á obse ada según la ley sob e p o ección de da os. 2. Da os socio-demog á icos Re leja si el pacien e i e solo, con pa eja o con amilia, si p o iene de su domicilio, de una esidencia de ancianos p i ada o de alguno de los cen os 116 conce ados con la Conseje ía pa a la a ención de en e mos c ónicos. Re leja ambién la p esencia de cuidado es an o amilia es como p o esionales cuando es os sean emune ados. En el caso de amilia es, solo se conside a án aquellos casos en que el amilia enga que ausen a se de su domicilio pa a a ende al pacien e o cuando po es e mo i o haya dejado de a ende una ocupación emune ada. Se de e mina á el es a o social o el ni el socioeconómico en unción de las clasi icaciones ab e iadas an o pa a la ocupación como pa a el ni el de es udios ya desc i os en las ablas 4 y 5. Pa a ambas clasi icaciones se de e mina á el máximo ni el alcanzado. En el caso de que la pacien e no haya enido ocupación labo al, se ecoge á la ocupación del cabeza de amilia. Se especi ica án aquellas adap aciones que hubie a podido ealiza el pacien e en su domicilio con mo i o de su discapacidad, a modo de e o mas en el cua o de baño (colocación de pla o de ducha) o en el do mi o io (adquisición de una cama a iculada). Se de alla án aquellos disposi i os o opédicos de ayuda que el pacien e adquie e pa a anda o pa a desplaza se (andado , mule as y silla de uedas). Igualmen e ecoge la asis encia de isio e apeu as (públicos o p i ados) o abajado es sociales de los que haya p ecisado ayuda du an e el pe íodo de es udio. También se de e mina án aquellos pacien es que hayan p ecisado ing esos en cen os de día. 117 El índice de Ba hel La alo ación de la unción ísica es una labo de u ina en los cen os y unidades de ehabili ación. Los índices pa a medi la discapacidad ísica son cada ez más u ilizados en la in es igación y en la p ác ica clínica, especialmen e en los ancianos, cuya p e alencia de discapacidad es mayo que la de la población gene al. Además, la alo ación de la unción ísica es una pa e impo an e de los p incipales ins umen os usados pa a la alo ación gené ica de la calidad de ida elacionada con la salud. Ac ualmen e, inclui la alo ación de la unción ísica es imp escindible en cualquie ins umen o des inado a medi el es ado de salud. Uno de los ins umen os más ampliamen e u ilizados pa a la alo ación de la unción ísica es el Indice de Ba hel (IB), ambién conocido como "Indice de Discapacidad de Ma yland” (Mahoney y cols, 1965). El IB es una medida gené ica que alo a el ni el de independencia del pacien e con espec o a la ealización de algunas ac i idades básicas de la ida dia ia (ABVD), median e la cual se asignan di e en es pun uaciones y ponde aciones según la capacidad del suje o examinado pa a lle a a cabo es as ac i idades. El IB se comenzó a u iliza en los hospi ales de en e mos c ónicos de Ma yland en 1955. Uno de los obje i os e a ob ene una medida de la capacidad uncional de los pacien es c ónicos, especialmen e aquellos con as o nos neu omuscula es y músculo-esquelé icos. También se p e endía ob ene una he amien a ú il pa a alo a de o ma pe iódica la e olución de es os pacien es en p og amas de ehabili ación. Las p ime as e e encias al IB en la li e a u a cien í ica da an de 1958 y 1964, pe o es en 1965 cuando apa ece la p ime a publicación en la que se desc iben explíci amen e los c i e ios pa a asigna las pun uaciones. En la 118 ac ualidad es e índice sigue siendo ampliamen e u ilizado, an o en su o ma o iginal como en alguna de las e siones a que ha dado luga , siendo conside ado po algunos au o es como la escala más adecuada pa a alo a las ABVD. Es una escala he e oadminis ada. El iempo de cumplimen ación es ap oximadamen e de 5 minu os, y la ecogida de in o mación es a a és de obse ación di ec a y/o in e oga o io del pacien e o, si su capacidad cogni i a no lo pe mi e, de su cuidado o amilia es. E alúa 10 ABVD come , la a se, es i se, a egla se, deposición, micción, i al e e e, aslada se sillón-cama, deambulación, subi y baja escale as; dando más impo ancia que el índice de Ka z a la pun uación de los í ems elacionados con el con ol de es ín e es y la mo ilidad. En cuan o a sus cualidades psicomé icas, iene una al a alidez concu en e con el índice de Ka z y g an alidez p edic i a de mo alidad, es ancia e ing esos hospi ala ios, bene icio uncional en unidades de ehabili ación, del esul ado uncional inal, de la capacidad pa a segui i iendo en la comunidad y de la uel a a la ida labo al. Su ep oducibilidad es excelen e, con coe icien es de co elación kappa ponde ado de 0.98 in a-obse ado y mayo es de 0.88 in e - obse ado . In e p e ación Desa ollado en su o igen en la ehabili ación de pa ología neu omuscula , cada í em pun úa de o ma ponde ada según la ele ancia que los au o es o o ga on a cada ac i idad. Po ejemplo, la máxima pun uación o o gada al í em del baño es 5, mien as que pa a la deambulación la pun uación máxima es 15. Sus au o es pensa on que la independencia en la deambulación e a más impo an e pa a el conjun o de la independencia como un odo que la independencia en el baño. Es a p opiedad del índice de Ba hel pe mi e que la suma de las pun uaciones 119 ob enidas en los di e en es í ems pueda ep esen a la dependencia uncional de un indi iduo, lo que no ocu e con o as escalas donde odos los í ems iene igual “peso especí ico”. La pun uación o al a ía en e 0 y 100 (90 pa a pacien es limi ados en silla de uedas). No es una escala con inua, lo cual signi ica que una a iación de 5 pun os en la zona al a de pun uación (más ce cana a la independencia) no es semejan e al mismo cambio en la zona baja (más ce ca de la dependencia). Pa a una mejo in e p e ación, sus esul ados globales se han ag upado en cua o ca ego ías de dependencia: 1.- To al < 20 2.- G a e = 20-35 3.- Mode ada = 40-55, y 4.- Le e ≥ 60 Es os g upos es án basados en esul ados ob enidos en di e en es es udios sob e el alo p edic i o de es os pun os de co e en el po encial de ehabili ación y capacidad de ecupe a la independencia de es os pacien es. Una a ian e ecien e del índice de Ba hel es ablece una pun uación global de 0-20, lo cual pod ía con e i le mayo sensibilidad es adís ica. En un es udio publicado en nues o país se han de ec ado pequeñas di e encias en las dis in as aducciones: en p ime luga , en cuan o al o den de los di e en es í ems (po ejemplo, p egun a cues iones “delicadas” sob e con inencia de es ín e es, an es que sob e la deambulación, pod ía gene a cie o echazo del en e is ado, es o es, al e a la alidez apa en e) y, en segundo luga , di e encias en la aducción al cas ellano de los di e en es í ems. Es as di e encias pueden p o oca que un mismo suje o pun úe dis in o en las dis in as e siones, y exis i ían e o es al compa a mues as de pacien es alo ados con ellas. Po odo 126 Tabla 7. Dis ibución po sexo, edad e Indice de Ba hel p e io según ac u a Edad Sexo (F/M) I. Ba hel p e io To al Ex acapsula es 82,1 ± 7,23 100/34 78,35 ± 24,39 134 In acapsula es 80,9 ± 6,88 76/36 76,78± 29,35 112 Tabla 8. O igen de los pacien es Domicilio To al Con pa eja 46 (18,6%) Con amilia 133 (54 %) Solo 39 (15,8%) Con cuidado a iempo o al 14 (5,6%) “ “ a iempo pa cial 15 (6%) Ins i ucionalizados Cen o público 13 (5,2%) Cen o p i ado 15 (6%) To al 246 En o no u al 156 (63,4%) En o no u bano 90 (36,5%) To al 246 Los pacien es dis ibuídos según ni el de es udios y ocupación labo al se de allan en las ablas 9 y 10. El 39,4% de los pacien es desempeña on du an e su ida labo al abajos no cuali icados y un 21,5% semi-cuali icados. Tan solo el 2,8% desempeñó algún ca go ele an e en la emp esa pública o en la p i ada. 127 Cien o no en a y cinco pacien es (79,2% del o al) ca ecían de es udios básicos (anal abe os o con conocimien os muy udimen a ios en lec u a y esc i u a). Vein e pacien es (8,1% del o al) cu sa on es udios uni e si a ios. El I.B se asoció al ni el de es udios de mane a di ec amen e p opo cional y es adís icamen e signi ica i a (p=0,007). Es deci , un mayo ni el de es udios se asoció con mayo es alo es de es e índice y ice e sa. Tabla 9. Clasi icación de la clase social de los pacien es según ocupación I. Di ec i os de la Adminis ación pública y de emp esas de 10 o más asala iados. P o esiones asociadas a i ulaciones de segundo y e ce ciclo uni e si a io. 7 (3%) II. Di ec i os de emp esas con menos de 10 asala iados. P o esiones asociadas a una i ulación de p ime ciclo uni e si a io. Técnicos. A is as y depo is as. 9 (4%) III. Empleados de ipo adminis a i o y p o esiones de apoyo a la ges ión adminis a i a y inancie a. T abajado es de los se icios pe sonales y de segu idad. Supe iso es de abajos manuales. 71 (29%) IV a. T abajado es manuales cuali icados. 9 (4%) IV b. T abajado es manuales semi-cuali icados. 53 (21%) V. T abajado es no cuali icados 97 (39%) To al 246 Tabla 10. Idem según ni el de es udios I. Sin es udios (anal abe os + sin es udios) 70 (28%) II. P ime g ado 125 (51%) III. Segundo g ado, p ime ciclo 23 (9%) IV. Segundo g ado, segundo ciclo 8 (3%) V. Te ce g ado 20 (8%) To al 246 128 II. Fase hospi ala ia Se incluye on en el es udio 246 pacien es. Fue on más nume osas las ac u as ex acapsula es (134) que las in acapsula es (112) y el sexo emenino ue casi 3 eces más ecuen e que el masculino. No en a y nue e ac u as in acapsula es es aban desplazadas y 13 sin desplaza . Ochen a y ocho pacien es (78,6%) ue on ope ados y 24 (21,4%) siguie on a amien o conse ado . En 18 casos se omó es a decisión po ecomendación acul a i a y en los 6 es an es po nega i a amilia a la in e ención. Las 134 ac u as ex acapsula es se di idie on en 17 (12,7%) del ipo A1 o simples, 83 (61,9%) del ipo A2 o mul i- agmen a ias -las más nume osas- y 34 (25,4%) del ipo A3 o ines ables. Se ope a on 123 pacien es (91,7%) y en 11 (8,3%) se siguió a amien o conse ado . En 10 casos se omó es a decisión po ecomendación acul a i a y en el es an e po nega i a amilia a la in e ención. La hipe ensión a e ial (HTA) ue el an eceden e médico más ecuen e, p esen e en más del 50% de cada g upo. El es o de las en e medades más ecuen es en es as edades (ca diopa ía, diabe es y demencia) es aban p esen es cada una como mínimo, en un e cio de los pacien es ( abla 11). Tabla 11. An eceden es pe sonales y ipo de ac u a F ac u as Ca diopa ía HTA Diabe es Demencia In acapsula es 41 (36%) 59 (53%) 32 (29%) 32 (29%) Ex acapsula es 39 (29%) 72 (54%) 41 (31%) 36 (27%) 129 En e los an eceden es médicos ecogidos, la HTA, la ca diopa ía p e ia y la diabe es no gua da on elación alguna con el I.B inicial. Sin emba go, la demencia se asoció de mane a signi ica i a (p<0,001) con mayo es ni eles de discapacidad en nues os pacien es. Los eque imien os analí icos, adiog á icos, ans usionales, los alo es medios de hemoglobina al ing eso y al al a y el núme o de in e consul as p ecisadas a o os especialis as se encuen an de allados en las ablas 12 y 13. Tabla 12. Reque imien os analí icos, adiog á icos, y ans usionales du an e el ing eso hospi ala io de las ac u as in acapsula es. Valo es o ales y media po pacien e. Valo es medios de Hemoglobina (Hb) al ing eso y al al a. Analí ica básica 186 1,7 ± 1,2 Radiog a ías de pel is 376 3,3 ± 1,8 Radiog a ías de ó ax 128 1,1 ± 04 Hemog amas P uebas de coagulación 331 132 2,9 ± 1,5 1,1± 0,7 P uebas c uzadas T ans usiones 115 115 1 ± 5,2 1 ± 5,2 In e consul as 110 0,9 ± 1,7 Hb al ing eso (mg/dl) 12,6 ± 1,6 Hb al al a (mg/dl) 10,4 ± 1,6 Tabla 13. Idem pa a las ac u as ex acapsula es. Analí ica básica 306 2,2 ± 2,9 Radiog a ías de pel is 502 3,7 ± 2,8 Radiog a ías de ó ax 197 1,4 ± 2,3 Hemog amas P uebas de coagulación 446 194 3,3 ± 2,9 1,4 ± 2,3 P uebas c uzadas 256 1,9 ± 2,4 130 T as usiones 256 1,9 ± 2,4 In e consul as 231 1,7 ± 2,8 Hb al ing eso (mg/dl) 11,8 ± 1,8 Hb al al a (mg/dl) 9 ±1,6 Des aca un mayo consumo de p uebas adiog á icas, analí icas y de in e consul as en las ac u as ex acapsula es, que además p esen an un alo medio de Hb al ing eso meno y una mayo pé dida al al a hospi ala ia que las in acapsula es. Fue on necesa ios 1.151 días de ing eso hospi ala io pa a las ac u as in acapsula es y 1.043 pa a las ex acapsula es. Se p ecisa on en e 1 y 10 días pa a a a a 197 pacien es (80% del o al), en e 11 y 20 pa a 45 y más de 20 en 4 pacien es. La es ancia media pa a las ac u as de cuello emo al ue de 7 ± 4,4 días y de 8,1 ± 4,8 días pa a las ex acapsula es. El iempo medio de espe a pa a se in e enido ue de 4,5 días pa a las ac u as in acapsula es y de 2,8 días pa a las ex acapsula es. Un pacien e a ec o de una ac u a in acapsula en el que se deses imó inicialmen e la ci ugía, ue in e enido 170 días después as ee alua el caso a ins ancias de sus amilia es. Se implan a on 109 cla os endomedula es (106 co os y 3 la gos), 80 p ó esis pa ciales o unipola es y 6 o ales o bipola es, 12 placas y 10 o nillos ( abla 14). Las complicaciones médicas egis adas du an e es e pe íodo ue on 1 ombo-embolismo pulmona , 2 in a os de mioca dio y 6 neumonías pa a las ac u as in acapsula es, mien as que pa a las ex acapsula es ue on 2 ic us, 6 in a os de mioca dio y 2 neumonías. Los dis in os ipos de al a hospi ala ia ue on a domicilio, a un cen o de c ónicos conce ado con el S.C.S, a un cen o p i ado a ca go del pacien e o de 131 sus amilia es, o po allecimien o -exi us in ahospi ala io- ( abla 15). El núme o de allecidos y los dis in os ipos de al a ue on simila es en ambos g upos. Tabla 14. Relación de implan es qui ú gicos empleados Cla os endomedula es P ó esis Placas To nillos F In acapsula es 0 83 1 10 F Ex acapsula es 109 (3 la gos) 3 11 0 Tabla 15. Tipo de al a hospi ala ia Domicilio C Conce ado C P i ado Exi us F. in acapsula es 65 (58%) 33 (30%) 9 (8%) 5 (4%) F. ex acapsula es 77 (57%) 38 (29%) 11 (8%) 8 (6%) 132 III. P ime con ol (6 meses) III.a F ac u as in acapsula es Es ancia. Mo alidad Se en a pacien es han pasado es e pe íodo en su domicilio, 34 han p ecisado 4.365 días de ing eso en un cen o de c ónicos conce ado con el S.C.S, y 14 han p ecisado 1.835 días de ing eso en un cen o p i ado. Hubo 5 eing esos que equi ie on 69 días de hospi alización. Una ombosis enosa p o unda que esol ió con a amien o médico, una in ección p o unda que equi ió limpieza y desb idamien o qui ú gico y 3 luxaciones p o ésicas que p ecisa on en un caso una educción ce ada, en o a abie a y en la e ce a un p ocedimien o de Gi dles one ( e i ada de la p ó esis). Fallecie on du an e es e pe íodo 16 pacien es. Con los que allecie on du an e el ing eso hospi ala io suman 21, lo que ep esen a el 18,7% del o al de pacien es a los 6 meses de la ac u a. A ención y modi icaciones domicilia ias, o opedia, isio e apia y ayuda social Cua en a y dos pacien es (37,5%) p ecisa on de cuidados domicilia ios. En 23 ocasiones, du an e 42.804 ho as (2.629 días), es a a ea la desa olló algún amilia y en o as 19, du an e 37.836 ho as (2.577) días, ue necesa io con a a a un p o esional Realiza on modi icaciones en el cua o de baño un o al de 21 pacien es y en el do mi o io o os 9. Adqui ie on en es e pe íodo 31 pa es de bas ones ingleses (popula men e conocidos po mule as), 32 andado es y 20 sillas de uedas. 133 Vein e y ocho pacien es (25% de es e g upo) p ecisa on sesiones ambula o ias de isio e apia en un cen o público conce ado con el S.C.S, a una media de 65,6 sesiones po pacien e. Tan solo nue e pacien es (8%) se bene icia on de un asis en e social y 2 (1,8%) asis ie on a un cen o de día. Reque imien os de analgesia. A ención en consul as ex e nas Los eque imien os de analgesia han disminuido con espec o al al a hospi ala ia en 104 pacien es (92,9%), ue on iguales en 7 (6,3%) y mayo es en 1 caso (0,9%). Acudie on en 153 ocasiones a la consul a ex e na. Se p ecisa on un o al de 82 adiog a ías de pel is y 6 de ó ax pa a su con ol. Indice de Ba hel e independencia mo o a Los 89 pacien es con olados en es e pun o (71% del g upo inicial), u ie on un alo medio pa a el índice de Ba hel de 59,6 ± 3, lo que supone una pé dida media de 17 pun os espec o al es ado p e io a la ac u a. Pa a desplaza se po una supe icie lisa, 30 (34%) pacien es decla a on maneja se de mane a independien e, 14 (16%) p ecisaban de una pe sona, 8 (9%) una silla de uedas y 37 (41 %) e an incapaces de mo e se. Pa a subi escale as, 23 (26%) pacien es se conside aban independien es, 14 (16%) decla a on p ecisa ayuda y 52 (58%) se mos a on incapaces ( abla 16). 134 III.b F ac u as ex acapsula es Es ancia. Mo alidad Ochen a y cinco pacien es han pasado es e pe íodo en su domicilio, 38 han p ecisado 4.660 días de ing eso en un cen o conce ado y o os 13, 1.875 días en un cen o p i ado. Seis pacien es eing esa on du an e es e pe íodo, p ecisando un o al de 40 días de hospi alización. T es pacien es su ie on un enómeno de cu ou (mig ación del o nillo ce álico). Dos de es os se a a on median e ex acción del ma e ial de os eosín esis y el e ce o p ecisó nue a educción y os eosín esis. Dos pacien es su ie on una ac u a al ededo del ma e ial de os eosín esis p e io que p ecisa on la e i ada del mismo y una nue a educción y os eosín esis endomedula (ambas con un cla o la go). Un pacien e desa olló una in ección que equi ió limpieza y desb idamien o qui ú gico pa a su con ol. Fallecie on du an e es e pe íodo 14 pacien es. Añadidos a los 8 que allecie on du an e su es ancia hospi ala ia suman 22, lo que supone un 16,4% del o al de pacien es a los 6 meses de la ac u a. A ención y modi icaciones domicilia ias, o opedia, isio e apia y ayuda social Cincuen a y seis pacien es (42%) p ecisa on de cuidados domicilia ios. En 29 ocasiones, du an e 86.502 ho as (4.234 días), es a a ea la desa olló algún amilia y en o as 29, du an e 36.010 ho as (3.649 días), ue necesa io con a a a un p o esional. A eces concu ie on ambos ipos de cuidado es en un mismo pacien e. Realiza on modi icaciones en el cua o de baño un o al de 21 pacien es y en el do mi o io o os 14. 135 Adqui ie on en es e pe íodo 31 pa es de bas ones ingleses, 48 andado es y 35 sillas de uedas. T ein a y cua o pacien es (25%) ealiza on isio e apia ambula o ia en el cen o conce ado donde es aban ing esados y o os 13 (9,7%), en el cen o p i ado en el que se alojaban. La media de sesiones ue de 66,4 po pacien e. Diez pacien es (7%) se bene icia on de un asis en e social y 2 (1%) asis ie on a un cen o de día. Reque imien os de analgesia. A ención en consul as ex e nas Los eque imien os de analgesia han disminuido con espec o al al a hospi ala ia en 98 pacien es (73,1%), ue on iguales en 9 (6,7%) y mayo es en 2 casos (1,5%). Acudie on en 272 ocasiones a la consul a ex e na y se ealiza on un o al de 181 adiog a ías de pel is y 3 de ó ax pa a su con ol. Indice de Ba hel e independencia mo o a Los 109 pacien es con olados al inal de es e pe íodo (81% del g upo inicial), enían un alo medio pa a el índice de Ba hel de 51,4 ± 31,5 lo que supone una caída ap oximada de 27 pun os con espec o al es ado p e io a la ac u a. Pa a desplaza se po una supe icie lisa, 23 (54%) pacien es se conside a on independien es, 20 (18%) p ecisaban de una pe sona, 7 (6%) de una silla de uedas y 58 (54%) e an incapaces de mo e se. Pa a subi escale as, 17 (16%) pacien es se conside a on independien es, 14 (13%) decla a on p ecisa ayuda y 77 (72%) se mos a on del odo incapaces ( abla 17).