Estudio del impacto económico, social y familiar de los pacientes afectos de fractura de cadera en nuestro medio

III JOSÉ CARLOS RODRIGUEZ PÉREZ, DOCTOR EN MEDICINA, PROFESOR TITULAR DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Y DE LA SALUD EN LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Y JEFE DE LA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GRAN CANARIA DR. NEGRIN. Certifica: Que el trabajo de investigación titulado “Estudio del impacto económico, social y familiar de las fracturas de cadera en nuestro medio” ha sido realizado por el doctorando Manuel de la Torre García, en la Unidad de Investigación del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, bajo mi dirección y asesoramiento. Una vez revisada la presente memoria la encuentro apta para su defensa como Tesis Doctoral, para optar al grado de Doctor. Y para que conste y surta los efectos oportunos extiendo el presente certificado, en Las Palmas de Gran Canaria a 9 de febrero de dos mil diez. IV Financiación La presente tesis doctoral ha recibido financiación para su elaboración a través de una Beca para Proyectos de Investigación de la Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS), Exp núm. 3/2005, otorgada al doctorando. V Dedicatoria A mi mujer Margarita y a mis hijos Manuel y Marta por dar sentido a las cosas que hago. A mis padres que me dieron la vida y enseñaron a sacar lo bueno de ella. A mi tío Carlos por cuya devoción soy médico. A Armando Romero, mi maestro, principal impulsor de esta tesis. A José Carlos Rodriguez, un lujo en nuestro Hospital. VI Agradecimientos A mis compañeros Néstor, Ricardo, Lourdes, Gloria, Jaime, Carlos Ignacio e Israel por la valiosa ayuda que me prestaron durante los dos años que estuve recopilando datos. A Milagros y María Fernanda por prestarme parte de su valioso tiempo cuando lo necesité. A Funcis por la ayuda prestada. A todas aquellas personas del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrín que me ayudaron en esta tarea con la mejor de sus sonrisas (fueron la mayoría..). A los 246 pacientes y a sus familiares que me recordaron que con frecuencia el cariño es la mejor y a veces la única medicina. VII Resumen de la Tesis El progresivo envejecimiento de nuestra sociedad es actualmente objeto de atención por economistas, políticos, sociólogos e investigadores sanitarios. Sus consecuencias empiezan a ser visibles ahora y se acentuarán en los años venideros. Las estimaciones en materia demográfica auguran un crecimiento importante de la proporción de personas mayores de 64 años en Europa, y especialmente en nuestro pais hacia el año 2020, por lo que es necesario conocer la previsión del gasto que demandarán estas personas en los próximos años. La osteoporosis es la enfermedad ósea metabólica más frecuente. Definida como la epidemia silenciosa del siglo XXI, se considera una enfermedad en cuyo desarrollo intervienen múltiples factores que afectan al remodelado óseo. La fractura de cadera es considerada como modelo de fractura osteoporótica, afecta más a la mujer que al hombre, y a partir de los 50 años se asume que esta es debida casi exclusivamente a la osteoporosis. Se ha entre 30.000 y 35.000 el número de estas fracturas al año en nuestro pais. Su morbi-mortalidad es elevada, genera una gran cantidad de incapacidades, largas estancias en centros de crónicos y un deterioro considerable en la calidad de vida del paciente que la sufre. La incorporación de la mujer al trabajo y el menor número de hijos por núcleo familiar han supuesto un cambio en el modelo de atención familiar tradicional, por lo que con frecuencia se ha de recurrir a la institucionalización posterior al alta hospitalaria y a los servicios sociales de apoyo. La ley de dependencia establecerá las prestaciones del sistema sanitario, definirá el catálogo de servicios asi como los grados de dependencia y los criterios básicos para su valoración. Pretende además apoyar a las familias mediante la VIII creación de una prestación específica para cuidados en el domicilio por personas del entorno familiar. Se justifica el estudio del consumo actual directo e indirecto de los recursos socio-económicos asociados a esta patología para poder estimar el incremento previsible del gasto para el tratamiento integral de esta patología por parte del Servicio Canario de Salud, máxime cuando es además de esperar paralelamente una disminución del apoyo familiar en el cuidado de estos pacientes. Entre agosto del 2006 y septiembre del 2007 se reclutaron para este estudio 246 pacientes. Se registraron 134 fracturas extracapsulares y 112 intracapsulares o de cuello femoral. Hubo 176 mujeres y 70 hombres. Los objetivos de esta tesis han sido varios: 1. Determinar el perfil socioeconómico, la incidencia de esta fractura en nuestro medio y los factores que influyen en la recuperación funcional, asi como el consumo total de recursos económicos directos e indirectos durante los períodos intra y extrahospitalarios. 2. Determinar la influencia que tienen los factores médicos y socioeconómicos al decidir en el momento del alta hospitalaria, el traslado del paciente a un centro de crónicos. Determinar si estos alcanzan mejor recuperación funcional que los derivados a sus domicilios. 3. Determinar si los pacientes no operados consumen mayor número de analgésicos y si su calidad de vida posterior es peor que en los operados. El paciente prototipo afecto de una fractura de cadera en estas serie fue una mujer de 80 años de edad, de origen rural, que ha desempeñado a lo largo de IX su vida laboral un trabajo poco cualificado, sin estudios básicos o muy limitados y que forma parte de un núcleo familiar que cuida de ella. La incidencia acumulada calculada para nuestra serie fue de 437,5 casos/100.000 habitantes/año. Por sexos, la calculada para el masculino ha sido de 286,9 y para el femenino, casi el doble, 552,9 casos/100.000 habitantes/año. La estancia media hospitalaria obtenida en nuestra serie fue de 7 ± 4,4 días para las fracturas intracapsulares y de 8,1 ± 4,8 días para las extracapsulares. El índice de Barthel (I.B) previo a la fractura fué similar para ambos grupos, 76,78 ± 29,35 para las intracapsulares y de 78,35 ± 24,39 puntos para las extracapsulares. A los 6 meses se constató una pérdida de 17 puntos en las fracturas intracapsulares y de 28 en las extracapsulares. A los 12 meses, el valor del I.B fue similar al previo (6 meses) para ambos tipos de fractura. La mortalidad hospitalaria (5%) y extrahospitalaria al año (25%) ha sido similar a las series nacionales consultadas. Los 142 pacientes que retornaron a sus domicilios tras el alta hospitalaria aumentaron más su nivel de independencia funcional al año de la fractura que los 71 pacientes que fueron trasladados a un centro de crónicos Los pacientes con bajo nivel de estudios asociaron un mayor número de traslados a un centro concertado. En relación con la estancia prolongada en estos centros, causa fundamental del gasto sanitario, no hemos podido demostrar la influencia de una u otra variable médica o socioeconómica. Los 59 pacientes vivos al año de seguimiento que dejaron de venir a consulta tuvieron un I.B peor que aquellos que fueron dados de alta desde la consulta. La capacidad para deambular de manera autónoma, se consiguió en la mitad de los pacientes de esta serie. X El coste de una fractura de cadera no puede limitarse al simple análisis del coste originado en los primeros 6 o 12 meses, pues la cantidad de dinero invertido y el dejado de ganar (lucro cesante) por algunas personas para poder atender a sus familiares es difícil de cuantificar. Los costes directos asumidos por los familiares o por el propio paciente son los derivados de la contratación de cuidadores profesionales, de la institucionalización en residencias privadas, de la adquisición de material ortopédico, de mobiliario adaptado y de las modificaciones domiciliarias realizadas para poder atender a estos pacientes. Los costes correspondientes a la fase de hospitalización se estimaron en 2.444.556,4 euros y representaron el 39% del total del gasto. De la aportación directa en los primeros 6 meses, 1.765.896 euros, la financiación pública fué del 63% y la privada del 37%. En los 6 meses siguientes la aportación directa fue 1.181.999 euros, de los cuales el 54% fue financiación pública y el 46% privada. La aportación privada de los pacientes o sus familiares, 1.183.637 euros, se dividió en proporciones similares a partes entre la institucionalización en residencias privadas y la contratación de cuidadores profesionales. En nuestra serie, el coste indirecto se ha estimado en 860.725,1 euros, a razón de 3.499 euros/fractura. El coste total en nuestra serie, 6.253.177,9 euros, se calculó sumando los costes directos, 5.392.452,8 euros (86,3% del total), y los indirectos, 860.725,1 euros (13,7% del total). El coste medio por fractura al año, sin especificar tipo, ha sido de 25.419,4 euros. XI Indice A. Introducción Página 1. El problema sociosanitario 1 2. Prevalencia de la fractura de cadera 5 I. El tejido óseo 6 1. Estructura del hueso 6 1.1 Componente celular 6 1.2 Matriz extracelular 7 1.3 Tipos de tejido óseo 7 1.4 Remodelación ósea 10 1.5 Balance óseo 10 2. Osteoporosis 12 2.1 Etiología de la osteoporosis 14 2.2 Fisiopatología de la osteoporosis 18 2.3 Fragilidad y fracturas. Calidad ósea 20 2.4 Diagnóstico 21 2.4.1 Marcadores del remodelado óseo 22 2.4.2 Radiografía convencional 23 2.4.3 Densitometría ósea 26 2.4.4 FRAX® (Fracture Risk Assessment tool) 30 2.5 Tratamiento 31 2.5.1 Medidas no farmacológicas 31 2.5.2 Tratamiento farmacológico 34 2.5.3 Consideraciones sobre el tratamiento 42 2.5.4 Tratamiento de la osteoporosis con fractura de cadera establecida 46 XVIII Tabla 39. Coste directo (total) de las fracturas intracapsulares. 165 Tabla 40. Coste directo (total) de las fracturas extracapsulares. 166 XIX Indice de figuras Página Fig 1. Componentes celulares del tejido óseo. 7 Fig 2. Micro estructura del hueso esponjoso y compacto en el adulto. 8 Fig 3. Organización del hueso compacto. 9 Fig 4. Estructura de un hueso normal y uno osteoporótico. 18 Fig 5. Enfermedad metástasica en las vértebras. 25 Fig 6. Serie radiográfica con los distintos tipos de fractura vertebral. 25 Fig 7. Absorciometría de rayos x de energía dual (DEXA). 29 Fig 8. Vertebroplastia. 33 Fig 9. Algoritmo de tratamiento en la mujer posmenopausica. 43 Fig 10. Detalles anterior y lateral de la pelvis. 48 Fig 11. Visión anterior y posterior de la articulación coxofemoral. 50 Fig 12. Corte frontal esquemático de la articulación coxofemoral. 50 Fig 13. Vascularización de la cadera, vista anterior y posterior. 52 Fig 14.Vascularización de la cabeza femoral desde las arterias epifisarias. 53 Fig 15. Corte frontal de la articulación de la cadera derecha. 55 Fig 16. Clasificación de Garden. 59 Fig 17. Radiografía anteroposterior y lateral de una fractura de cuello femoral. 61 Fig 18. RNM de pelvis en la que se aprecia un fractura de cuello femoral de la cadera izquierda sin desplazar. 61 Fig 19. Radiografías de una fractura tipo 1 de Garden tratada con 3 tornillos canulados. 64 Fig 20. Hemiartroplastia de cadera como tratamiento de una fractura de cuello femoral desplazada. 64 Fig 21. Fractura extracapsular compleja del fémur proximal. 67 Fig 22. Clasificación de la Orthopaedic Trauma Association para las fracturas de la región trocantérea. 67 XX A. Introducción 1 1. El problema sociosanitario En nuestro pais se producen cada año unas 36.000 fracturas de cadera. Los costes derivados del ingreso y tratamiento hospitalario de estas son bien conocidos por las autoridades sanitarias. Sin embargo, los costes directos e indirectos que ocasionan el cuidado de estos pacientes durante el período de recuperación posterior al alta hospitalaria tanto a la administración como al paciente o a sus familiares, son poco conocidos. Los recursos socio-sanitarios destinados a la atención de estos pacientes tras el período de hospitalización, pese a incrementarse año tras año, son limitados. Es por ello preciso además de tratar la fractura, conocer y amortiguar en la medida de nuestras posibilidades el impacto social, sanitario y familiar que tienen estas (Sáez y cols, 2007, Serra y cols 2006). Son pacientes en su mayoría jubilados, con rentas limitadas y, aunque el 75% de ellos vive en sus domicilios, un 25% de éstos vive solo o acompañado por un cónyuge con frecuencia afecto de otras patologías que limitan su capacidad para atender a otra persona. Clásicamente se ha considerado que de los que sobreviven al episodio agudo, la mitad no recupera el nivel de independencia previo a la fractura y, al menos una cuarta parte de ellos precisa posteriormente de cuidados para pervivir. Su asistencia pues, debe ser contemplada desde un punto de vista multidisciplinar tanto en la fase aguda como en la de recuperación funcional en el domicilio propio o en los centros hospitalarios y residenciales donde residen. En los últimos años la población “mayor” de nuestro país ha experimentado un crecimiento considerable. Entre los años 1970 y 2000, el número de personas mayores de 65 años pasó de 3,3 a 6,6 millones. La población de riesgo estimada para este tipo de fracturas en la década de los 90 era de poco más de 1,5 millones 2 de personas. La estimada para la siguiente década es de esperar que se incremente en medio millón más (Avellana y cols, 2007). El envejecimiento lleva consigo un deterioro de la coordinación muscular, la visión, la audición y de los sistemas de alerta autónomos. La presencia concomitante de otras enfermedades y el deterioro de la capacidad cognitiva disminuyen la capacidad de reacción ante el desequilibrio. Los fármacos psicotropos, ampliamente usados en esta población, incrementan la discapacidad, colocando al anciano en situación de equilibrio inestable, facilitando su caída y la posterior fractura. La osteoporosis es la enfermedad ósea metabólica más frecuente. Definida como la epidemia silenciosa del siglo XXI, se considera como una enfermedad multifactorial en cuyo desarrollo intervienen múltiples factores que afectan al remodelado óseo. La Sociedad Española de Osteoporosis estima en unos 3 millones, de las cuales 2,5 millones son mujeres, el número de personas que la padecen en nuestro país, de las que solo el 18% están diagnosticadas. La osteoporosis asociada al envejecimiento constituye un proceso involutivo en la que los huesos se vuelven menos compactos, más frágiles, pudiendo romperse de manera espontánea o ante mínimos traumatismos. Asientan fundamentalmente sobre la población femenina (60-70%) y las vértebras, el radio distal, la cadera y el húmero proximal son las localizaciones típicas de estas fracturas. El informe “Osteoporosis en la Comunidad Europea, 1999” advierte de un incremento de la incidencia de estas fracturas en Europa en un 135% en los próximos 50 años (Informe Osteoporosis en la Comunidad Económica Europea). Tradicionalmente, la fractura de cadera (también llamada de tercio proximal de fémur), se ha clasificado en dos tipos claramente distinguibles. Las primeras, 3 intracapsulares, afectan a la cabeza o al cuello femoral y, en la medida que lesionen el aporte vascular intracapsular de la cabeza del fémur, suelen tratarse con prótesis cuando la fractura está desplazada (las posibilidades de consolidar son bajas cuando el aporte vascular está comprometido) o con atornillado simple cuando no lo esté (en estos casos el aporte vascular está preservado). El segundo tipo de fractura, las extracapsulares, se dividen en pertrocantéreas (la mayoría) y un subtipo especialmente complejo denominado subtrocantéreas. Las fracturas extracapsulares son las más frecuentes en nuestro país, aumentan año tras año por el envejecimiento de la población, son causadas por caídas accidentales en el domicilio y suelen asociar un sustrato osteoporótico. La consolidación de estas fracturas es la norma, por lo que su tratamiento suele ser la reducción y estabilización (osteosíntesis) de la fractura mediante clavos endomedulares o placas atornilladas. Las mejoras en el manejo médico y quirúrgico de los pacientes afectos de estas fracturas y la participación de las unidades de geriatría en el proceso de recuperación de estos pacientes han conseguido disminuir por debajo del 5% la mortalidad hospitalaria, mejorando además el estado clínico de estos pacientes al alta. El coste del tratamiento de estas fracturas es elevado. La disminución en las últimas décadas de las cifras de estancia media hospitalaria, principal fuente de gasto, no ha sido capaz de compensar el incremento tanto en número como en complejidad de éstas. La incorporación de la mujer al trabajo y el menor número de hijos por núcleo familiar han supuesto un cambio en el modelo de atención familiar tradicional. Además, en no pocas ocasiones, los familiares se ven incapaces para atender a estos pacientes en sus domicilios una vez se procede a su alta hospitalaria. Es en estos casos, cada vez más frecuentes, es cuando ha de 4 recurrirse a la institucionalización en centros de crónicos y a los servicios sociales de apoyo. El número estimado de familias que hacen uso de estos recursos se sitúa entre 6000 y 9000 al año (Rodríguez Alvarez J, 2002, Ferrández Portal L, 2005). La ley de dependencia establecerá las prestaciones del sistema, definirá el catálogo de servicios, asi como los grados de dependencia y los criterios básicos para su valoración. Pretende además, apoyar a las familias mediante la creación de una prestación específica para cuidados en el domicilio por personas del entorno familiar. 5 2. Prevalencia de la fractura de cadera Una reciente revisión nacional sobre fracturas de cadera en la población mayor de 65 años, estima su número en nuestro país en torno a 36.000 por año (casi un 9% superior a la serie de Serra et al sobre la misma población 10 años antes) y se estima que aumente en los años venideros como consecuencia del envejecimiento de nuestra sociedad. Estas fracturas ocupan regularmente el 20-25% de las camas hospitalarias de un servicio de Traumatología de cualquiera de la red de hospitales públicos de nuestro pais. La prevalencia media nacional se ha estimado en 511 casos/100.000 habitantes/año. Por comunidades, las prevalencias más altas se obtuvieron en Melilla y Cataluña y la más baja fue la de nuestra Comunidad Autónoma con 331 casos/100.000 habitantes /año (Alvarez et al, 2008). El Informe del Acta de las Fracturas Osteoporóticas (AFOE), del Grupo de Estudio de Osteoporosis de la Sociedad Española de Traumatología en España la describe 3 veces más frecuente en el sexo femenino, sitúa la edad media en torno a los 82 años, una media 3,7 patologías médicas concomitantes, una afección de la cognitividad en grado variable en un 40% de los pacientes, una cardiopatía asociada en un 30% y una mortalidad hospitalaria del 2%. Uno de cada tres pacientes ha sufrido un episodio de fractura previa, fundamentalmente de radio distal, y algo menos del 6% ha sufrido una fractura en la cadera contralateral (Grupo de estudio de la Osteoporosis, 2003). 6 I. El tejido óseo 1. Estructura del hueso El tejido óseo es una forma especializada de tejido conjuntivo en el que la matriz extracelular es sólida y está además mineralizada lo que le confiere una marcada rigidez. Al igual que otros tejidos conectivos de soporte, el hueso está compuesto de células y matriz extracelular. 1.1 Componente celular del hueso Las células del hueso son de tres tipos: osteoblastos, osteocitos y osteoclastos (Fig 1). Osteoblastos. Son responsables de la síntesis y secreción del componente orgánico de la matriz extracelular del nuevo hueso, que con posterioridad experimentará una rápida mineralización. Osteocitos. Cuando los osteoblastos quedan atrapados dentro de pequeñas lagunas óseas dentro de la matriz del hueso, se convierten en osteocitos y son las células del hueso responsables de mantener esa matriz. Poseen finas prolongaciones que discurren por unos delgados canalículos que comunican unas lagunas óseas con otras. Osteoclastos. Son células multinucleadas implicadas en el proceso de resorción necesario para la continua remodelación del hueso. 7 1.2 Matriz extracelular del hueso Está formada por un 50% de componente orgánico y un 50% de componente inorgánico. El componente orgánico contiene proteoglucanos (proteínas unidas por enlaces glucosídicos a hidratos de carbono o sacáridos) y fibras de colágeno. El componente inorgánico es el componente mineral formado por sales inorgánicas, en la que predominan los cristales de hidroxiapatita cálcica. 1.3 Tipos de tejido óseo Existen dos tipos de tejido óseo según la estructura de la sustancia intercelular: Hueso adulto o laminar. Forma el hueso adulto. En este tipo de hueso las fibras de colágeno se disponen formando laminillas óseas con una estructura muy organizada. Se distinguen a su vez dos tipos El primero, el hueso compacto, se organiza como una masa sólida, es propio de la diáfisis de los huesos largos y su estructura más característica son las osteonas o sistemas de Havers (Fig 2). El segundo tipo es el hueso esponjoso, propio de las epífisis, se organiza como una red de finos tabiques o trabéculas sin osteonas. Fig 1. Componentes celulares del tejido óseo. 14 2.1 Etiología de la osteoporosis La osteoporosis es una enfermedad multifactorial en cuya génesis contribuyen numerosos factores genéticos y ambientales. Como suele ocurrir en estos casos, cada uno de los factores tiene un peso relativamente pequeño en el desarrollo de la enfermedad. Son excepción a esta regla el envejecimiento y la menopausia, que tienen un gran peso, y lo pueden ser ocasionalmente otros factores, como la ingesta de esteroides. En las enfermedades multifactoriales no suele hablarse de “causas” de la enfermedad, sino de “factores de riesgo”. Aunque la mayor parte de ellos tienen repercusión etiológica, el término engloba algunos que se comportan simplemente como marcadores de la enfermedad. Existen numerosos factores relacionados con el riesgo de fractura ósea. Algunos de ellos influyen directamente sobre la resistencia ósea y otros se encuentran relacionados con la tendencia a las caídas y las características de las mismas. La lista de factores de riesgo de la osteoporosis es larga (se han descrito unos ochenta). Su estudio se ve dificultado por otras razones, como la existencia de una enorme variabilidad sobre la repercusión de unos y otros, o su distinta trascendencia sobre el desarrollo de diferentes tipos de fracturas. La masa ósea que posee una persona en un momento concreto depende de la que llegó a tener al completar su desarrollo y de las pérdidas sufridas con posterioridad. Ambos hechos están determinados por los factores previamente citados. Se considera que en la producción del valor máximo de masa ósea los factores implicados más importantes son los genéticos. Sin embargo, en la velocidad de pérdida de masa ósea los factores adquiridos son los más determinantes. 15 La densidad mineral ósea en los pacientes no tratados es el principal factor predictor de fracturas, con una clara asociación entre su descenso y el aumento de riesgo de fractura por fragilidad. Los factores de riesgo más importantes en el desarrollo de fracturas en la población mayor de 65 años, independientemente de la densidad mineral ósea son : antecedente de fractura por fragilidad en al menos un familiar de primer grado (especialmente si hay historia materna de fractura de fémur), tabaquismo y bajo peso corporal (IMC < 20 kg/m2). La edad también es un factor de riesgo relevante ya que, a partir de los 65 años cada incremento de 5 años conlleva un aumento del riesgo de fractura del 20-40%. Riggs y Melton han propuesto la siguiente fórmula para resumir los factores responsables de la masa ósea de un individuo en un momento de su vida: Q = I – (envejecimiento + menopausia + factores esporádicos) donde Q = masa ósea actual e I = valor máximo de masa ósea. La fórmula subraya la importancia del envejecimiento y de la menopausia frente a los demás factores, que los autores califican de “esporádicos” u ocasionales. Proporciona una idea clara de que la osteoporosis es el resultado de la actuación conjunta de diversos factores. Pese a ser la osteoporosis consecuencia de la interacción de múltiples factores, está muy extendida la costumbre de clasificarla etiológicamente en ciertos tipos, como si cada uno de ellos respondiera a un factor causal único. Aunque ello es incorrecto, se suele aceptar por resultar útil desde el punto de vista práctico. La clasificación establece dos grandes tipos: osteoporosis primaria y secundaria. En la secundaria (tabla 1), el principal factor determinante de la osteoporosis es un factor esporádico (por ej., el tratamiento esteroideo prolongado). La osteoporosis primaria se utiliza para englobar tres situaciones: la debida al envejecimiento o senil, la debida a la menopausia o posmenopáusica, y la osteoporosis para la que, dándose antes de la menopausia en la mujer y de los 65 años en el hombre, no se encuentra ninguna explicación (forma idiopática). 16 Tabla 1. Causas de osteoporosis secundaria Factores genéticos Sexo femenino y raza blanca Farmacológicas Corticoides, citostáticos, anticonvulsivantes, heparina Procesos inflamatorios Artritis reumatoide Enfermedad inflamatoria intestinal Hipogonadismo Amenorrea de las deportistas Hemocromatosis Síndrome de Turner Síndrome de Klinefelter Hipopituitarismo Malabsorción Celiaquía Postgastrectomía Enfermedades colestáticas Enfermedades endocrinas Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Enfermedades genéticas del tejido conectivo Osteogénesis imperfecta Síndrome de Marfan Homocistinuria Otras Anorexia nerviosa Litiasis hipercalciúrica Osteoporosis del embarazo 17 El conjunto de osteoporosis senil y posmenopáusica a veces se denomina involutiva. En la osteoporosis posmenopáusica y en la idiopática, la fractura más característica es la vertebral. En la senil son más características las fracturas de las extremidades (con la excepción de la fractura de muñeca, que es también frecuente en la postmenopausia), especialmente la de cadera. 18 2.2 Fisiopatología de la osteoporosis La existencia de una masa ósea baja (menor de la mecánicamente apropiada) ha sido la idea más constantemente vinculada al concepto de osteoporosis. Hay trastorno de la micro arquitectura porque se ha perdido hueso, y la pérdida de hueso se establece a expensas del adelgazamiento o la desaparición de los elementos estructurales del mismo, tanto del hueso trabecular como del cortical. En definitiva, masa ósea baja y alteración de la micro arquitectura son la dos caras de una misma moneda, y se establecen simultáneamente. El proceso que subyace a ambos fenómenos –pérdida de masa ósea y alteración de la micro arquitecturaes una alteración de la remodelación ósea. Podría, por ello, definirse la osteoporosis como una enfermedad de la remodelación ósea. Más exactamente, podría definirse como una alteración de la remodelación que determina una pérdida de masa ósea (Fig 4). (a) (b) Fig 4. Estructura de un hueso normal (a) y uno osteoporótico (b). En este último se aprecian una pérdida de la masa ósea y desaparición de elementos estructurales. 19 A este respecto, debe recordarse que hay dos mecanismos por los que las unidades de remodelación (UR) dan lugar a pérdida de masa ósea. El primero, y a la larga más trascendente, es la existencia de un balance negativo en la UR, en virtud del cual las osteonas que sustituyen a las más antiguas tienen menor grosor. Se trata de una pérdida ósea definitiva. El segundo, tal vez más importante a corto plazo, está vinculado al espacio en remodelación. Cada vez que una UR se activa, determina la aparición de una cavidad ósea, que supone una pérdida transitoria de hueso (en tanto vuelve a rellenarse). Esta pérdida no es importante en términos de cantidad, pero lo es en términos de función, ya que viene a constituir un punto de debilidad en la trabécula en que se establece. Ambos mecanismos tienen mucha más repercusión cuando el número de UR aumenta, situación denominada de “alto recambio”. Un balance negativo muy marcado puede tener también una gran trascendencia, incluso en ausencia de recambio alto. 20 2.3 Fragilidad y fracturas. Calidad ósea La osteoporosis es un trastorno asintomático que sólo tiene importancia médica por predisponer al desarrollo de fracturas. Esta predisposición es lo que conocemos como fragilidad, que en consecuencia es, desde el punto de vista clínico, el fenómeno central de la osteoporosis. Es habitual afirmar que la masa ósea es el mejor índice de predisposición a la fractura y, sin embargo, la relación entre masa ósea y fracturas es relativamente pobre. Ello obliga a pensar que en la fragilidad están implicados más factores que la masa ósea. En definitiva, obliga a plantear el concepto de calidad ósea. La calidad ósea es un concepto impreciso, en el que se incluye todo aquello que, siendo ajeno a la masa ósea, condiciona la fragilidad del hueso. En un sentido más apropiado, guarda relación fundamentalmente con las características del tejido óseo como las propiedades del colágeno, la situación de la mineralización del osteoide, el acúmulo de líneas de cementación (resultado del recambio óseo), la presencia de lesiones de fatiga e incluso podría abarcar también otros aspectos hoy apenas intuídos, como la viabilidad de los osteocitos. Algunas veces se incluye en el concepto de calidad la micro arquitectura y tal vez podría considerarse el recambio óseo. 21 2.4. Diagnóstico Ante la sospecha de osteoporosis, el interrogatorio debe incidir en algunos datos de especial interés relacionados con esta enfermedad. Entre los antecedentes patológicos, interesa conocer si se han padecido o se padecen enfermedades que pueden cursar con osteoporosis directamente, o a través de sus consecuencias, como la inmovilidad. Igual interés tienen los tratamientos farmacológicos realizados, ya se trate de fármacos, como los glucocorticoides, que disminuyen la masa ósea, o de algunos psicotropos, que pueden disminuir la estabilidad y propiciar caídas. Los antecedentes personales y familiares tienen una relevancia especial en la osteoporosis: hábitos alimentarios, en especial la ingesta de productos lácteos, tiempo de exposición solar, actividad física, hábitos tóxicos como el alcohol (la causa más frecuente de osteoporosis secundaria en el varón) o el tabaco, y la menopausia precoz, especialmente si ha sido causada por la cirugía, así como antecedentes familiares de fractura osteoporótica. Conviene recordar que la osteoporosis, por sí misma, es asintomática si no ha existido fractura. Cuando ésta se ha producido, debemos preguntar por las características del dolor, aunque no es rara la fractura vertebral asintomática. Es importante preguntar sobre la capacidad funcional y la calidad de vida antes de la fractura. En la exploración física no hay que olvidar el peso y la talla, ya que es conocida la relación entre el peso y la densidad mineral ósea (DMO). La disminución de la talla puede ser debida, en las pacientes osteoporóticas, a la aparición de nuevas fracturas vertebrales o al aumento de las anteriores. La exploración física debe ser la habitual, insistiendo en la del aparato locomotor. 22 Debe considerarse además que la osteoporosis se presenta en edades en que son comunes otras enfermedades reumáticas, sobre todo las degenerativas articulares, y conviene diferenciar la osteoporosis de otras manifestaciones que no tienen ninguna relación con ella. La osteoporosis posmenopáusica no provoca alteraciones en las determinaciones habituales de laboratorio. Ninguna prueba es definitiva para el diagnóstico, pero algunas pueden ser útiles para descartar otras enfermedades. La recomendación de pruebas de laboratorio es distinta en dos supuestos: 1. Disminución de la DMO sin fractura vertebral. Deben realizarse las pruebas necesarias para descartar otras posibles causas de disminución de la misma. En general es suficiente con determinar la velocidad de sedimentación globular, un hemograma básico, la fosfatasa alcalina, la creatinina, el calcio, el fósforo y la TSH en suero, y el nivel de calcio en orina. 2. Presencia de fractura vertebral. Deben descartarse otras enfermedades que pueden cursar también con fractura vertebral, como neoplasias metastásicas (Fig 5) o primitivas, mielomas, espondilitis y otras. 2.4.1 Marcadores de remodelado óseo. El grado de recambio óseo se puede analizar mediante determinaciones bioquímicas, que incluyen marcadores de formación como las fosfatasas alcalinas total y ósea, la osteocalcina y el propéptido aminoterminal del procolágeno 1 (P1NP) y marcadores de resorción que incluyen la hidroxiprolina, piridinolinas y los telopéptidos carboxi y aminoterminales del colágeno 1 (CTx y NTx). Estos marcadores superan en sensibilidad y especificidad a los marcadores clásicos fosfatasa alcalina total e hidroxiprolina. 23 Los marcadores óseos no son útiles para el diagnóstico y no se recomienda su determinación sistemática en la evaluación del paciente con osteoporosis. Sin embargo, su medición puede ser útil para predecir el ritmo de pérdida de masa ósea y el riesgo de fractura (evidencia 2b), y en particular para valorar, de forma precoz, la respuesta a un tratamiento tanto antirresortivo como osteoformador (evidencia 2b). Para su correcta interpretación hay que tener en cuenta su gran variabilidad biológica y recordar que su producción tiene un ritmo circadiano y, por ello, es necesario fijar un horario adecuado para la obtención de las muestras. 2.4.2 Radiografía convencional Las radiografías de columna tienen escasa utilidad en el diagnóstico de osteoporosis, debido al amplio margen de error en su interpretación, excepto en los casos con fracturas, pues su presencia previa a nivel vertebral se considera factor predictor de futuras fracturas, tanto vertebrales como de cadera (evidencia 1A). Clínicamente puede sospecharse la existencia de fractura vertebral cuando existe una pérdida documentada de 2 cm en la estatura o de 4-6 cm desde la talla recordada en la juventud, por lo que en estas situaciones puede estar justificada una radiografía de columna. La radiografía es útil para detectar fracturas vertebrales. Su existencia permite realizar el diagnóstico de osteoporosis (siempre que se descarten otras causas de las mismas) y constituye un factor de riesgo de futuras fracturas. En una mujer asintomática, con diagnóstico previo de osteoporosis realizado por densitometría, no se puede descartar la existencia de una fractura vertebral que curse de forma silente. Si esta se presenta, debe considerarse la intervención pues la presencia de una fractura previa incrementa el riesgo de nuevas fracturas, de forma 30 2.4.4 FRAX® (Fracture Risk Assesment tool) El algoritmo FRAX® es una herramienta recientemente introducida y disponible en internet (http://shef.ac.uk./FRAX/tool.jsp?locationValue=4) para calcular la probabilidad de que una persona experimente una fractura osteoporótica en los 10 años siguientes en función de una serie de variables clínicas presentes o no en el individuo. Puede realizarse con y sin una medición de la DMO del cuello femoral. El programa está calibrado según el pais de origen del sujeto, existiendo un modelo específico para nuestro pais. La probabilidad de fractura se calcula, tanto en hombres como en mujeres a partir de los siguientes datos: edad e índice de masa corporal, la presencia de una fractura por fragilidad previa, historia familiar de fractura de cadera, hábito tabáquico, consumo de alcohol, uso continuado de corticoides, presencia de artrítis reumatoide y otras causas de osteoporosis secundaria. 31 2.5 Tratamiento 2.5.1 Medidas no farmacológicas Deben aconsejarse a toda la población y con especial énfasis a las mujeres con osteopenia (puntuación T entre –1 y –2,5) u osteoporosis (puntuación T inferior a – 2,5). Son recomendaciones de salud general basadas en el ejercicio físico, la eliminación de tóxicos y una dieta adecuada. En los ancianos y discapacitados es importante tomar las medidas necesarias para evitar las caídas. Se desconoce la magnitud, el tipo y la duración del ejercicio físico adecuado para mantener una masa ósea normal. De cualquier manera, lo más prudente es evitar el sedentarismo y recomendar una actividad física moderada y específica para cada individuo. La supresión del tabaco y la moderación en las bebidas alcohólicas son dos medidas básicas. El calcio y la vitamina D son elementos esenciales para el desarrollo del esqueleto y para mantener la homeostasis del hueso. En los adultos se recomienda una ingesta diaria mínima de calcio de 1.000 mg y de 1.200-1.500 mg durante el embarazo, lactancia y posmenopausia. Con frecuencia, los alimentos no aportan estas cantidades, por lo que la mayoría de veces hay que añadir suplementos (500-1.000 mg diarios). Los suplementos de calcio tienen un modesto efecto antirresortivo en especial en las mujeres con baja ingesta. Se ha demostrado que por sí solos son eficaces para mantener o aumentar la DMO. El organismo necesita 400-800 UI de vitamina D al día. Los ancianos y los enfermos crónicos tienen a menudo concentraciones séricas bajas de vitamina D. Su administración disminuye el riesgo de fractura vertebral y en las ancianas institucionalizadas se ha observado que los suplementos de calcio más vitamina D reducen el número de fracturas periféricas. Es necesario garantizar el aporte de 1500 mg de calcio y de 800 UI de vitamina D al día a los pacientes que reciben tratamiento antirresortivo. 32 En los ancianos o discapacitados, sobre todo si tienen osteoporosis, hay que extremar la prevención de las caídas o traumatismos promoviendo el uso de bastones, evitando psicofármacos, corrigiendo la falta de vista y adaptando la vivienda para que estas personas puedan desenvolverse con comodidad. Podría ser conveniente, sobre todo en pacientes con alto riesgo de caída, el uso de protectores de cadera. Es también es recomendable una adecuada ingesta de proteínas y una moderada exposición solar. Las fracturas vertebrales agudas deben tratarse los primeros días mediante reposo absoluto y analgesia. Una vez controlado el dolor agudo y descartada la infrecuente compresión medular, debe intentarse la reincorporación a la sedestación y a la marcha. Un corsé puede ser necesario durante las primeras semanas. Para tratar el dolor son convenientes los analgésicos no opioides, como el paracetamol. Si resultasen insuficientes deben utilizarse los opioides débiles y si fuera preciso, los más potentes. La rehabilitación muscular y la fisioterapia pueden ser de utilidad. En los casos de fracturas vertebrales agudas con dolor muy intenso o persistente, no controlable mediante el adecuado tratamiento convencional, podría estar indicada la vertebroplastia percutánea. Esta técnica consiste en la introducción percutánea de polimetil metacrilato (llamado comúnmente cemento) en el interior del cuerpo vertebral (Fig 8). Se obtiene un importante efecto analgésico entre el 70% y 90% de casos. La cifoplastia es una modificación reciente de la vertebroplastia en la que, antes de introducir el cemento, se intenta restituir la altura de la vértebra introduciendo dos balones, uno por cada lado del cuerpo vertebral, por los que se insufla aire a presión. Para realizar estas técnicas se precisa instrumentación específica, control radiológico y suficente experiencia para minimizar las complicaciones derivadas de la introducción de este material en el canal raquídeo o en los vasos perivertebrales. 33 Fig 8. Vertebroplastia. Cementación vertebral percutánea bajo control radiológico en el interior del cuerpo vertebral colapsado. 34 2.5.2 Tratamiento farmacológico En la actualidad, para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, están comercializados en nuestro país los estrógenos, el calcio y la vitamina D, la calcitonina, los bisfosfonatos (etidronato, alendronato y risedronato), el raloxifeno y el ranelato de estroncio. En estos momentos se dispone de guías de práctica clínica encaminadas al tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica y del varón. Su objetivo es homogeneizar los criterios de actuación y ofrecer un conjunto de recomendaciones para desarrollar protocolos y facilitar la práctica asistencial en el ámbito de la osteoporosis. En los siguientes apartados se comentarán las características más relevantes de cada principio activo y las mejores pautas de tratamiento disponibles hasta el momento (González J y cols, 2008, Rizzoli y cols 2008). 1. Calcio y Vitamina D Los suplementos de calcio y vitamina D reducen la incidencia de fracturas no vertebrales y de cadera en mujeres de más de 65 años con aporte de calcio y vitamina D insuficiente y en personas institucionalizadas. Las pacientes tratadas con fármacos antirresortivos o anabólicos deben recibir suplementos adecuados de calcio y vitamina D (recomendación A). Se han demostrado beneficios más claros cuando se administra y se cumple un tratamiento de 800 UI de vitamina D asociado a 1.200-1.500 mg de calcio diarios, y cuando hay una situación deficitaria previa, especialmente en ancianos institucionalizados. 2. Tratamiento hormonal sustitutivo (THS) Los estrógenos han demostrado su capacidad para reducir la incidencia de fracturas vertebrales y periféricas. La terapia estrogénica ha demostrado de forma consistente ser el tratamiento más efectivo para los síntomas vasomotores en las 35 mujeres posmenopáusicas (evidencia 1A). Su eficacia antifractura es mayor cuando el tratamiento se inicia al comienzo de la menopausia, aunque también se ha demostrado su efectividad en edades más avanzadas. Se administran por vía oral o transdérmica. En el caso de mujeres no histerectomizadas, deben añadirse progestágenos, durante un mínimo de 12 días al mes, para evitar el aumento del riesgo de cáncer de endometrio. Como efecto no deseado destaca el aumento del riesgo de enfermedad tromboembólica. Está contraindicado en pacientes con cáncer de mama o de endometrio, antecedentes de enfermedad cardiovascular o de trombo embolismo y requiere controles ginecológicos periódicos. A pesar de su acción beneficiosa sobre el hueso, su recomendación debe decidirse después de comparar los riesgos y beneficios. En la actualidad, hay evidencia de suficiente calidad para afirmar que el THS aumenta el riesgo de cáncer de mama, cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral y trombo embolismo venoso. En estas circunstancias, es dudoso que tenga alguna indicación en el tratamiento de la osteoporosis, excepto en la menopausia precoz. Por todo esto, es preciso informar a la paciente de los riesgos y beneficios de este tratamiento, tanto para la osteoporosis postmenopáusica como para el tratamiento de los trastornos climatéricos y otras alteraciones ginecológicas. 3. Calcitonina La calcitonina de salmón administrada por vía intranasal a dosis de 200 UI/día, previene el desarrollo de nuevas fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales previas, pero no se ha demostrado su eficacia en la prevención de las fracturas periféricas (evidencia 1B). Con esta dosis, los cambios observados en la DMO han sido muy modestos a nivel de columna lumbar y sin efectos en la cadera (evidencia 1B). Los efectos secundarios no deseados son generalmente locales y no graves. Cuando se ha usado en el tratamiento de fracturas vertebrales agudas se ha observado un efecto positivo en 36 el control del dolor, la movilización y un menor consumo de analgésicos (evidencia 1A). 4. Bifosfonatos a. Etidronato El etidronato es el primer bifosfonato usado en clínica. Es eficaz en la prevención de fracturas vertebrales en mujeres osteoporóticas, aumentando la DMO en torno al 3% en columna vertebral (evidencia 1A), pero no existe evidencia suficiente sobre su acción en las fracturas no vertebrales. La FDA no ha autorizado su uso en la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. Se administra a dosis de 400 mg/día, por vía oral, en ciclos de 2 semanas cada trimestre. Sus efectos adversos son poco importantes e infrecuentes y, de forma ocasional, puede causar intolerancia digestiva. b. Alendronato Su eficacia se ha demostrado en mujeres con osteoporosis o con antecedentes de fracturas por fragilidad ósea, reduciendo de forma significativa el riesgo de sufrir fracturas vertebrales y no vertebrales incluidas las de cadera (recomendación A). Ha demostrado aumentar la DMO a nivel de columna lumbar y cadera tanto en estudios de tratamiento como de prevención de mujeres osteoporóticas, y con el mismo nivel de evidencia tanto si se toma de manera diaria o semanal (evidencia 1A). Disminuye los marcadores de remodelado como la fosfatasa alcalina, la osteocalcina y los derivados del colágeno. Se administra por vía oral, a dosis de 10 mg/día o en una dosis única semanal de 70 mg. Debe tomarse, como mínimo, 30 minutos antes de la primera comida, bebida o medicación del día, únicamente con agua. El efecto adverso más frecuente es la intolerancia digestiva y, aunque se han descrito casos de 37 esofagítis, generalmente asociados a la toma inadecuada del fármaco, los ensayos clínicos publicados y los datos de farmacovigilancia post-comercialización han puesto de manifiesto que es un fármaco con un buen perfil de seguridad. Está contraindicado en estenosis y acalasia esofágicas. Otras contraindicaciones son la hipocalcemia y la insuficiencia renal graves. c. Risedronato Es un aminobifosfonato que tiene en las mujeres osteoporóticas un efecto positivo sobre la DMO, incrementándose un 5-6% en la columna lumbar y un 3% en el cuello del fémur (evidencia 1A). Ha demostrado su efecto beneficioso en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis y con fracturas (recomendación A). Se administra por vía oral a dosis de 5 mg/día o 35 mg en una administración semanal, tomado con agua y separado de las comidas. Los efectos adversos y contraindicaciones son similares a los del alendronato. d. Ibandronato Es un aminobifosfonato que puede administrarse por vias oral e intravenosa. La primera con una periodicidad diaria o mensual y la segunda cada 2 ó 3 meses. La administración intravenosa de 2 mg cada 3 meses a mujeres con osteoporosis aumenta la DMO lumbar un 5% y la de la cadera total un 3% al cabo de 1 año (evidencia 1B). Los marcadores de remodelado disminuyen en las distintas pautas de tratamiento. Se tolera bien, siendo la incidencia de efectos adversos en distintos estudios similares a las del grupo placebo. De manera excepcional se han observado cuadros seudogripales a dosis intermitentes altas. En mujeres con osteoporosis reduce las fracturas vertebrales (recomendación A). La administración oral mensual y la intravenosa bi o trimestral no han demostrado ser peores que la oral diaria. 38 5. Raloxifeno Es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM), que actúa uniéndose al receptor de los estrógenos ejerciendo una acción agonista o antagonista sobre diversos tejidos diana. Ha demostrado su capacidad de disminuir la tasa de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis posmenopáusica con y sin fracturas y osteopenia. Reduce los niveles de marcadores de remodelado como la osteocalcina y la excreción urinaria de telopéxidos. Tiene un efecto beneficioso sobre el perfil lipídico y puede disminuir la incidencia de cáncer de mama con receptor estrogénico positivo (evidencia 1A). Se administra por vía oral a dosis de 60 mg a cualquier hora del día. Es bien tolerado y entre sus efectos adversos destacan los episodios tromboembólicos venosos, calambres, sofocos y edemas leves periféricos. Esta contraindicado en mujeres con antecedentes o riesgo elevado de enfermedad trombo-embólica. 6. Teriparatida La teriparatida es el fragmento recombinante 1-34 de la PTH humana y ha sido el primer fármaco aprobado por la FDA con acción estimuladora de la formación ósea. Se ha comprobado que aumenta la DMO y disminuye el riesgo de fractura vertebral y no vertebral en la mujer posmenopáusica con fractura previa (recomendación A). La dosis recomendada es la de 20 microgramos en inyección diaria subcutánea. Con esta dosis se han comunicado incrementos de la DMO en la columna lumbar de 9,7% y en el fémur total un 2,6% respecto a los valores basales. El tratamiento con teriparatida se ha asociado a una reducción de la raquialgia en pacientes con osteoporosis Los efectos adversos más frecuentes son náuseas, cefalea, calambres en miembros inferiores y mareos. 39 Los datos histomorfométricos de biopsias óseas sugieren que la teriparatida produce un aumento del volumen y conectividad del hueso trabecular y un aumento del grosor cortical, sin signos histológicos de osteomalacia ni de hueso plexiforme. Además, se observa una mejoría de la micro arquitectura del hueso cortical, analizada por tomografía computerizada cuantitativa periférica. Los beneficios de la teriparatida sobre la DMO parecen disminuir tras la retirada del tratamiento, a menos que vaya seguido de la administración de un fármaco antirresortivo. 8. Ranelato de Estroncio El ranelato de estroncio es una molécula compuesta por una parte orgánica (ácido ranélico) y dos átomos de estroncio. Es un fármaco de reciente aparición que reduce la incidencia de fracturas vertebrales en pacientes con osteoporosis (evidencia 1A). Aumenta la DMO de forma continua y uniforme durante todo el tiempo de administración hasta valores del 14% en la columna y del 10% en la cadera al cabo de 3 años (evidencia 1B). Sin embargo, parte de este aumento se debe a la presencia en el hueso del propio estroncio depositado en él. Corrigiendo los valores atribuídos a este componente, los valores de incremento de la DMO son un 50% de los referidos. Aumenta los marcadores de formación y disminuye los de resorción en porcentajes próximos al 10% (evidencia 1B). Estudios a 5 años, han demostrado su eficacia en fracturas vertebrales y no vertebrales. También ha demostrado reducir el número de fracturas de cadera de una manera similar a los bifosfonatos orales. Su toma es diaria y los efectos secundarios más frecuentes son de tipo gastrointestinal (náusea y diarrea), que de manera espontánea suelen desaparecer a los tres meses del tratamiento. Aunque 46 2.5.4 Tratamiento de la osteoporosis con fractura de cadera establecida Los cirujanos ortopédicos son con frecuencia los primeros médicos en enfrentarse a la osteoporosis cuando tienen ante sí un paciente afecto de una fractura de cadera. Sorprende comprobar que aproximadamente la mitad de estos pacientes han padecido una fractura por fragilidad previa. Se han identificado una serie de pasos esenciales para el reconocimiento y manejo de la osteoporosis en pacientes con esta fractura: 1. Considerar la alta probabilidad de padecer osteoporosis y el riesgo considerable de desarrollar nuevas fracturas. 2. Asumir o derivar a otro facultativo la responsabilidad de hacer el diagnóstico de osteoporosis con las pruebas clinicas disponibles, asi como de realizar el diagnóstico diferencial. 3. Iniciar el tratamiento aportando calcio (1.200-1.500 mg por día), vitamina D (400-800 U.I por día) y un fármaco indicado para el tratamiento de la osteoporosis. 4. Controlar la evolución y prevenir la aparición de nuevas fracturas, instruyendo al paciente y a sus familiares en la prevención de caídas y la adopción de medidas de seguridad domiciliarias. Hay que insistir en el cumplimiento de estas medidas tanto en los pacientes que tienen la percepción de haber resuelto su problema una vez resuelta la fractura, como en aquellos otros cuyas limitaciones físicas (poca autonomía funcional) o médicas (demencia) hagan pensar que no merece la pena cumplir (Kaufman et al, 2003). 47 III. La fractura de cadera 1. Anatomía de la cadera La articulación coxofemoral, también llamada de la cadera, une la pierna al tronco, es una articulación multiaxial y de tipo esférico (Fig 10). La cabeza del fémur se articula con la fosa, en forma de copa, del acetábulo. Su centro suele encontrarse a 1,2 cm por debajo del tercio medio del ligamento inguinal. Las superficies articulares son curvas recíprocamente, pero no del todo congruentes. La posición de máxima congruencia se consigue con extensión total, cierto grado de abducción y de rotación interna. Al igual que la superficie articular del hombro, es más un esferoide que una esfera, si bien tiende más a la primera en la infancia para evolucionar hacia la segunda en el adulto. La movilidad activa de la articulación de la cadera puede sistematizarse en flexión-extensión, aducción-abducción, simples o combinadas, circunducción y rotación medial y lateral. Estos movimientos se consideran por conveniencia, como rotaciones que tienen lugar alrededor de tres ejes perpendiculares entre sí. Cuando los movimientos del fémur se consideran con relación a los movimientos acompañantes de las superficies articulares, debe tenerse en cuenta el efecto de la longitud y angulación del cuello femoral con respecto al eje longitudinal del cuerpo. La cabeza del fémur está recubierta en su totalidad por cartílago articular, excepto en la pequeña fosita en la que se inserta el ligamento redondo. Por delante, el cartílago se extiende lateralmente para cubrir una pequeña parte del cuello femoral, adquiere su máximo grosor en el centro de la cabeza, sobre todo en el cuadrante ventrolateral y se adelgaza hacia la periferia. 48 La superficie articular del acetábulo forma un anillo incompleto, cuya máxima anchura se sitúa en la parte superior, que es donde la presión que ejerce el peso corporal recae en actitud erecta, y su porción más estrecha se localiza en su lado púbico. Está ausente por abajo, a nivel de la escotadura isquiopubiana. Está cubierto por cartílago articular, que es más grueso donde la superficie semilunar es más ancha; el fondo acetabular está desprovisto de cartílago y aloja una masa fibroelástica (almohadilla) cubierta por una membrana sinovial. La profundidad del acetábulo se incrementa por la presencia de un anillo de fibrocartílago llamado rodete cotiloideo. Las estructuras ligamentarias de la articulación son la cápsula fibrosa, el rodete cotiloideo y los ligamentos redondo, iliofemoral, isquiofemoral, pubofemoral y transverso del acetábulo. La cápsula fibrosa es fuerte y densa. Se inserta por arriba en el borde del acetábulo 5 ó 6 mm más allá del reborde cotiloideo; por delante en el margen exterior del rodete, y a nivel de la escotadura acetabular, en el ligamento Fig 10. Detalles anterior y lateral de la pelvis. 49 transverso del acetábulo y en el borde del agujero obturador. Rodea el cuello del fémur y se inserta, por delante en la línea intertrocantérea, por arriba, en la base del cuello; por detrás, en el cuello a 1 cm por encima de la cresta intertrocantérea; por abajo, en la parte inferior del cuello, cerca del trocánter menor. Desde su inserción en la cara anterior del cuello femoral, muchas de las fibras se reflejan hacia arriba, a lo largo del cuello, formando bandas longitudinales que reciben el nombre de retináculo; éste contiene vasos sanguíneos que irrigan la cabeza y el cuello del fémur. La cápsula fibrosa es más gruesa en la porción antero-superior, donde se requiere más resistencia para mantener la posición erecta. Por detrás y por debajo es más delgada. Está formada por fibras circulares y longitudinales. las primeras son profundas, y se disponen a modo de anillo rodeando el cuello fusionándose con los ligamentos pubofemoral e isquiofemoral. Las longitudinales son más numerosas en la porción antero superior de la cápsula y se fusionan con el ligamento iliofemoral (Fig 11 y 12). Articulación coxofemoral. Vista anterior. 1. Espina ilíaca antero-superior. 2-2’. Tendones directo y recurrente del Recto Anterior. 33’. Ligamento Iliofemoral y sus fascículos pretrocantéreos. 4. Glúteo Mayor. 5. Trocánter Mayor. 6. Tendón del Psoas. 7. Isquion. 8-9. Membrana obturatriz. 10. Ligamento pubo-femoral. 11. Cápsula articular. 50 Fig 12. Corte frontal esquemático de la articulación coxofemoral. Articulación coxofemoral. Vista posterior. 1. Cresta ilíaca. 2. Tendón reflejo del Recto Anterior. 3. Ligamento isquio-femoral, fascículo isquio-supracervical. 4. Ligamento isquio-femoral, fascículo isquio-zonular. 5. Glúteo Medio. 6. Ligamento isquio-femoral, fascículo isquio-infracervical. 7. Zona orbicular. 8. Trocánter Mayor. 9. Glúteo Mayor. 10. Tendón del Psoas. 11. Isquion. 12. Espina Ciática. Fig 11. Visión anterior y posterior de la articulación coxofemoral 51 Relaciones de la articulación de la cadera La cápsula está rodeada por músculos en toda su superficie. Por delante, las fibras laterales del pectíneo se interponen entre el borde medial de la cápsula y la vena femoral. Lateral al pectíneo, se encuentra el tendón de inserción del psoas mayor, que se relaciona por delante con la arteria femoral. El nervio femoral se sitúa profundo al tendón del psoas y del ilíaco. Más hacia fuera, el tendón directo del recto anterior del muslo cruza la articulación. Por arriba, el tendón reflejo del recto anterior del muslo contacta con la parte medial de la cápsula; el glúteo cubre su parte lateral y se adhiere fuertemente a ella. Por abajo, las fibras laterales del pectíneo se hallan sobre la cápsula cuando se inclina hacia atrás y, más posteriormente, el obturador externo la cruza en dirección oblicua para llegar a la parte posterior de la articulación. Por detrás, la parte inferior de la cápsula está cubierta por el tendón del obturador externo, que la separa del cuadrado crural y está acompañado por la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral interna. Por encima, el tendón del obturador interno y los dos géminos están en contacto con la articulación, y se interponen entre ella y el nervio ciático. La porción más craneal de la cara posterior de la cápsula articular está cruzada por el músculo piramidal de la pelvis. Las arterias que vascularizan la articulación son ramas de la obturatriz, de la circunfleja femoral interna y de las arterias glúteas superior e inferior. La inervación proviene del nervio femoral, directamente o a través de sus ramas musculares; también del obturador, del obturador accesorio, del nervio del cuadrado crural y glúteo superior. Anatomía Vascular La alta prevalencia de necrosis avascular (N.A.V) y de seudoartrosis después de la fractura del cuello femoral justifica un estudio detallado de la vascularización de la cabeza femoral. 52 Las arterias de la articulación de la cadera proceden de las circunflejas externa o anterior e interna o posterior, ramas de la femoral. La arteria obturatriz rama de la ilíaca interna (hipogástrica) da origen a la arteria del ligamento redondo llegando a la cabeza del fémur pero su participación en la irrigación de la cabeza femoral del adulto es mínima. Las arterias circunfleja anterior y posterior forman un anillo a nivel de la base del cuello femoral y desde allí emiten ramas a éste, perforando la inserción capsular. La arteria circunfleja posterior a través de los vasos postero superiores otorga la mayor irrigación a la epífisis femoral. Desde las arterias epifisiarias nacen micro arteriolas que en forma de arcadas terminan por irrigar hasta la superficie de la cabeza femoral (Figs 13 y 14). Fig 13. Vascularización de la cadera, vista anterior y posterior. 53 Fig 14. Vascularización de la cabeza femoral desde las arterias epifisarias. Inervación En la cadera, como en otras articulaciones, se cumple también la ley de Hilton, según la cual los nervios que inervan los músculos que actúan sobre la articulación, inervan también a esta. Por lo tanto, la cadera recibe ramas de los nervios obturador, crural e isquiático mayor. Estos mismos nervios inervan también la articulación de la rodilla, lo que explica que las enfermedades primarias de la cadera se manifiesten con frecuencia con dolor referido a la rodilla. Es por esto por lo que nunca debe omitirse la exploración de la cadera en pacientes que se quejan de dolor en la rodilla. Anatomía aplicada La disposición de las trabéculas en el interior de la cabeza y el cuello femoral permiten transmitir de forma eficiente el peso corporal con un mínimo de masa ósea. Estas trabéculas y el cálcar femoral localizado en el cortex medial permiten 54 resistir las fuerzas de compresión y torsión que sobre ellas actúan durante la carga y el movimiento. La región intertrocantérica se extiende desde el trocánter mayor al menor, y representa una zona de transición desde el cuello a la diáfisis femoral. Está dotada de hueso trabecular denso que sirve para transmitir y disminuir la presión, de forma similar al hueso esponjoso del cuello femoral. Los trocánteres mayor y menor son el punto de inserción de los principales músculos de la región glútea: el glúteo medio y menor, el psoas ilíaco y los rotadores externos cortos. El tabique de Bigelow es una estructura trabecular interna a modo de una pared vertical interna de hueso compacto que se extiende desde la región posteromedial de la diáfisis femoral hasta la porción posterior del cuello femoral actuando como un sólido conducto para la transferencia de presión. La musculatura de la región de la cadera puede agruparse según su función y localización. Los abductores de la región glútea, los glúteos medio y menor, se originan en la lámina externa del íleon y se insertan en el trocánter mayor. Su misión es controlar la inclinación pélvica en el plano frontal. El glúteo medio y menor, unto con el tensor de la fascia lata actúan igualmente como rotadores internos de la cadera. Los flexores de la cadera se localizan en la cara anterior del muslo e incluyen el sartorio, el pectíneo, el psoas ilíaco y el recto femoral. El psoas ilíaco se inserta en el trocánter menor. El músculo grácil y los músculos aductores largo, corto y mayor se localizan en la región medial del muslo. Los rotadores externos cortos, el piriforme, el obturador interno, el obturador externo, los géminos superior e inferior y el cuadrado femoral, se insertan en la región posterior del trocánter mayor. El glúteo mayor, que se origina en el íleon, sacro y cóccix, se inserta en la tuberosidad glútea a lo largo de la línea áspera en la región subtrocantérica del fémur y el tracto ileotibial. Su función es extender la 55 cadera y rotarla externamente (Fig 15). Los músculos semitendinoso, semimembranoso y el bíceps femoral se originan en el isquion, forman los músculos isquiotibiales en el muslo y actúan flexionando la rodilla y extendiendo la cadera (Gray Anatomía, 1992). Fig 15. Corte frontal de la articulación de la cadera derecha. 62 3.5. Tratamiento 3.5.1 Tratamiento conservador Se reserva para aquellos pacientes en los que no se puede esperar ningún beneficio de las ventajas de una cadera funcional, como en los pacientes preterminales, pacientes sin capacidad de moverse de manera independiente, encamados y dementes sin movilidad. Estos casos pueden tratarse con analgesia y cambios posturales hasta que el dolor agudo se calme. El tratamiento debe ir dirigido a evitar las complicaciones asociadas a la inmovilización forzosa como las úlceras cutáneas, las alteraciones pulmonares, intestinales y la desorientación. Las fracturas impactadas también pueden beneficiarse del tratamiento conservador. Restringiendo la actividad física durante 6-8 semanas, debería producirse la consolidación. Durante este período existe el riesgo de que la fractura pueda desplazarse, por lo que deben realizarse controles radiológicos regulares y reservar este tipo de tratamiento para pacientes colaboradores. 3.5.2 Tratamiento quirúrgico Se recomienda en la totalidad de las fracturas (podrían exceptuarse las no desplazadas en pacientes colaboradores) porque su manejo conservador asocia una recuperación deficiente de la funcionalidad y un incremento de la morbimortalidad. En los pacientes ancianos es además necesario identificar cualquier problema médico agudo importante e intentar corregir aquellos que sean fácilmente reversibles antes de la intervención. Las mejoras técnicas en forma de fijación interna estable por un lado, y el aumento de los problemas debido a desgaste y aflojamiento protésico en los ancianos fisiológicamente más jóvenes por otro, aconsejan la reparación mediante 63 fijación interna en los pacientes más jóvenes y la sustitución protésica en aquellos con una edad fisiológica mayor. Fijación de la fractura De los distintos procedimientos disponibles, clavos, agujas, tornillos, tornillos deslizantes con placa e injertos óseos con pedículo vascular, el procedimiento más recomendado es la fijación mediante tornillos canulados, en número de dos o tres con una disposición en triángulo invertido (Fig 19). Se recomienda dejar la punta del tornillo 5 mm por debajo de la luz articular de modo que el tornillo quede anclado rígidamente en el hueso subcondral. Artroplastia Está indicada si el riesgo de complicaciones durante la consolidación se considera alto, o las circunstancias locales (artrosis previa o neoplasia) desaconsejan salvar la cabeza femoral. La elección de una hemiartroplastia (Fig 20) o de una artroplastia total de cadera, dependerá de una serie de factores como la expectativa de vida del paciente y del nivel de actividad previa a la fractura. Las prótesis totales de cadera se recomiendan en fracturas que acontecen en ancianos “activos” para prevenir la aparición de la cotiloidítis atribuida al uso de prótesis unipolares (Kalpit y cols, 2006). No hay consenso en cuanto al abordaje quirúrgico preferido tanto en la hemiartroplastia como en la artroplastia total de la articulación, de forma que hoy día se recomienda utilizar aquel abordaje con el que el cirujano esté más familiarizado. 64 3.6. Complicaciones El uso de profilaxis antibiótica ha limitado al 1% el número de infecciones asociadas al uso de tornillos canulados y al 5% cuando se ha realizado una artroplastia lo cual sugiere un mayor riesgo de infección cuanto mayor es la disección realizada. Las artroplastias pueden complicarse en forma de luxación (entre un 2 y un 5% según las series), cotiloidítis erosiva, aflojamiento y migración distal del vástago. Fig 20. Control radiográfico de una fractura de cadera tratada con una hemiartroplastia. Fig 19. Control radiográfico de una fractura tipo 1 de Garden osteosintetizada con tornillos canulados. 65 4. Fracturas extracapsulares intertrocantéricas Su incidencia varía con el sexo y la raza y varía de un país a otro. Se relacionan con edades avanzadas y con pacientes biológicamente más deteriorados, con mayor dificultad para desarrollar las ABVD y un mayor número de problemas médicos que los pacientes que sufren una fractura intracapsular. El grado de osteoporosis podría influir en el tipo de fractura. Se ha sugerido que las fracturas extracapsulares son más frecuentes que las intracapsulares en mujeres con osteoporosis importante. Igualmente se ha observado una clara asociación de este tipo de fracturas con el resto de las fracturas típicas osteoporóticas como las vertebrales, las del húmero proximal y las del radio distal. 4.1 Biomecánica Las fracturas extracapsulares intertrocantéricas afectan principalmente al hueso esponjoso cortical compacto. Su compleja configuración de carga y su estructura y geometría ósea heterogénea, hacen que las fracturas puedan aparecer a lo largo de la trayectoria de menor resistencia del fémur proximal. La cantidad de energía absorbida por el hueso determinará si la fractura es simple, en dos fragmentos, o compleja si asocia una conminución extensa (Fig 21). El hueso es más resistente a la compresión que a la tensión. Las cargas cíclicas o repetitivas sobre el hueso con cargas menores que su fuerza de tensión pueden provocar fracturas por fatiga. Cada carga causa una lesión microscópica en la estructura ósea, provocando fisuras microscópicas que se convierten en una fisura única macroscópica, la cual actúa de hecho como causa de fatiga. El fallo puede suceder por tanto si no tiene lugar la curación de estas microfracturas. En 66 la carga repetitiva, el exceso de fatiga está afectado por la frecuencia de la carga asi como por su magnitud y el número de repeticiones. Las fuerzas musculares juegan un importante papel en la biomecánica de la articulación. Durante la marcha o en una postura, los momentos de compresión se aplican en el cuello femoral resultando en una fuerza de compresión y distensión sobre la corteza superior. La contracción del glúteo medio genera una compresión y distensión axial en el cuello femoral que actúa como contrapeso a la fuerza de tensión y distensión. Cuando se fatiga el glúteo medio, la fuerza de tensión sin resistencia alcanza el cuello femoral. Las fracturas por sobrecarga se producen normalmente como resultado de una actividad física continua y enérgica que provoca que los músculos se fatiguen gradualmente y pierdan la capacidad de contraerse y neutralizar la tensión sobre el hueso. 4.2. Clasificación Evans en 1949 estableció una clasificación para estas fracturas basada en la estabilidad de la misma (Garden RS, 1961). Para este autor, la clave de la reducción de esta fractura está en la restauración de la continuidad de la cortical posteromedial. Por ello considera estables a aquellas fracturas con indemnidad o mínima afectación de la cortical posteromedial mientras que aquellas más conminutas son consideradas inestables. Por tanto, la correcta aposición medial de la cortical convertirá una fractura inestable en estable. También consideró que el patrón de oblicuidad opuesta es naturalmente inestable debido a la tendencia al desplazamiento medial de la diáfisis femoral. En la clasificación alfanumérica de fracturas de la Orthopaedic Trauma Association, las fracturas intertrocantéricas de cadera representan el tipo 31 A. Estas se dividen en 3 grupos y cada uno de estos se divide en subgrupos según la oblicuidad de la fractura y el grado de conminución, de forma que 67 consideramos las fracturas A1 como pertrocantéreas simples, las A2 multifragmentarias y las A3 inestables (Fig 22). Figura 22. Clasificación de la Orthopaedic Trauma Association para las fracturas de la región trocantérea. A1. Simple A.2 Multifragmentaria A3. inestables Fig 21. Fractura extracapsular compleja del fémur proximal. 68 Diversos estudios han demostrado la escasa reproductibilidad de estos sistemas de clasificación de las fractura intertrocantéricas, por lo que la mayor parte de los autores se inclinan por una clasificación simple y basada en la estabilidad o inestabilidad de las mismas en función de la integridad de la cortical posteromedial. Se consideran también inestables aquellas con extensión subtrocantérica o con trazo oblícuo inverso. 69 4.3 Diagnóstico Mecanismo de lesión En adultos jóvenes suele ser resultado de traumatismos de alta energía (accidentes de tráfico o caídas de altura), al contrario de las que acontecen en el anciano, la casi totalidad debidas a una caída simple. En estos, la caida desde una posición erguida genera al menos 16 veces la energía necesaria para fracturar el fémur proximal. Afortunadamente esto ocurre en pocos casos (menos del 2% de las caídas en esta población). Es por ello que se consideran cuatro factores necesarios para que una caída origine una fractura de cadera. Primero, la caída debe estar orientada de forma que la persona se apoye sobre la cadera o cerca de ella. Segundo, los reflejos protectores deben ser inadecuados para disminuir la energía de la caída por debajo de un cierto umbral crítico. Tercero, los medios de absorción del choque deben ser inadecuados y cuarto, la dureza del hueso, insuficiente. Exploración física Los signos y síntomas asociados son variables. Las fracturas desplazadas son más sintomáticas. Estos pacientes no son siquiera capaces de mantenerse de pié, mientras que aquellos con fracturas no desplazadas o impactadas pueden andar y manifestar mínimo dolor. Las no desplazadas pueden presentarse sin deformidad clínica mientras que las desplazadas muestran el clásico acortamiento y rotación externa de la extremidad con movilidad de la misma dolorosa. Aunque infrecuentes, las lesiones vásculo-nerviosas asociadas deben descartarse y de la misma manera constatar la presencia de lesiones cutáneas en forma de úlceras de decúbito tanto en el talón como en la región sacra para iniciar las medidas terapéuticas apropiadas. 70 Diagnóstico Radiológico El exámen radiográfico estándar debe incluir una proyección anteroposterior de la pelvis y una proyección lateral a la mesa del fémur proximal afectado. La primera permite la comparación con el lado sano y ayuda a identificar lesiones impactadas o no desplazadas, mientras que la segunda permite valorar la conminución posterior del fémur proximal. Como se ha citado previamente, ante la sospecha de una fractura de cadera con una radiografía simple en la que no se visualice una fractura, debe realizarse una gammagrafía ósea con Tecnecio o mejor una resonancia magnética (RMN). La primera requiere 48 o 72 horas desde la lesión para positivizarse, mientras que la segunda puede revelar una fractura en las primeras horas de la lesión. 71 4.4 Tratamiento 4.4.1. Conservador Antes de la introducción de la osteosíntesis en los años sesenta, el tratamiento de estas fracturas se basaba en el reposo estricto en cama con una tracción durante 10 y 12 semanas hasta conseguir la consolidación de la fractura, para a continuación iniciar un largo programa de rehabilitación ambulatoria. Este tratamiento asociaba una alta tasa de complicaciones en forma de lesiones cutáneas por decúbito, infecciones del tracto urinario, contracturas articulares, neumonías y complicaciones tromboembólicas, asociando por ello una alta tasa de mortalidad. Además, la consolidación de la fractura solía acompañarse de una deformidad en varo y un acortamiento del miembro por la acción de fuerzas musculares deformantes que la tracción no era capaz de contrarrestar. A partir de esta década se inició la reducción y estabilización quirúrgica precoz de estas fracturas para conseguir una movilización lo más inmediata posible. No obstante, hay ocasiones en que la relación beneficio/riesgo de la cirugía desaconseja la intervención. Este es el caso de ancianos cuyas complicaciones médicas conllevan un riesgo alto a la hora de afrontar una anestesia y una cirugía, o el de aquellos con una movilidad previa reducida que no se van a beneficiar de este tipo de tratamiento. En estos casos, se recomienda analgesia adecuada, movilización precoz de la cama a la silla y aceptación de la deformidad. 78 osteoclastos, reduciendo el turnover del tejido óseo, preservando y aumentando la masa ósea. Han demostrado su capacidad para reducir la incidencia de fractura de cadera sin que existan razones en la actualidad para preferir uno al otro (Petersen y cols, 2006). 79 V. Mortalidad de la fractura de cadera Se ha demostrado que la fractura de cadera es por si sola capaz de disminuir la esperanza de vida en casi dos años y condenar a casi el 20% de los que la padecen a requerir asistencia sociosanitario el resto de su vida (Braithwaite R y cols, 2003, Gurkan et al, 2004). La mortalidad en la fase aguda del ingreso oscila entre el 5% y el 8%, puede alcanzar al 30% de los pacientes en el primer año y cuando el seguimiento alcanza los dos años, esta cifra se incrementa hasta el 40% (Sáez y cols, 2007). El sexo masculino, la fractura pertrocantérica, el tratamiento no quirúrgico y las edades extremas asocian una mayor mortalidad. Otros factores de mal pronóstico son la presencia concomitante de cardiopatía y demencia. Confiere igualmente mal pronóstico la presencia de altas tasas de urea en sangre. Se ha encontrado relación entre la malnutrición (Montero y cols, 2007) y las alteraciones hidroelectrolíticas (Lewis y cols, 2006, Karaeminogullari y cols, 2007) presentes en un gran número de estos pacientes con una deficiente recuperación tras el episodio fracturario (Benet y cols, 1997, Fransen y cols, 2002). En las hemiartroplastias cementadas como tratamiento de las fracturas de cuello femoral se ha demostrado que los factores que más aumentan la mortalidad son el sexo masculino, la edad y la presencia de enfermedades tal y como se ha citado previamente. Si bien una demora de la intervención de 24 horas parece en algunos casos aumentar la supervivencia a corto plazo, la luxación de la prótesis, como complicación intrínseca a esta técnica, incrementa de manera dramática la mortalidad (Ruiz y cols, 2008). 80 VI. Manejo hospitalario. Recomendaciones basadas en la evidencia disponible. Sorprende que entre la multitud de publicaciones en la literatura científica en torno a esta patología, haya pocos estudios aleatorios y controlados que aporten un adecuado nivel de evidencia (Bhandari et al, 2009). En los últimos años se han elaborado multitud de guías clínicas con el objeto de mejorar el manejo de este tipo de fracturas antes, durante y después del ingreso hospitalario. La guía clínica nacional escocesa en el capítulo de prevención y manejo de la fractura de cadera en el anciano (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2002), establece una serie de recomendaciones (A, B, C y D), ordenadas de mayor a menor nivel de evidencia disponible, para el manejo de este tipo de fracturas. Los pacientes afectos de una fractura de cadera requieren traslado temprano a un hospital. La información mínima requerida (nivel de recomendación D) en la hoja de traslado debe incluir la historia clínica (enfermedades relevantes actuales y pasadas), hallazgos físicos, medicación actual, nivel de independencia física y psíquica previa y el entorno sociocultural. Ante la ausencia de evidencia clínica en lo que al transporte por ambulancia se refiere, la buena práctica recomienda que este sea realizado lo antes posible. El personal de la ambulancia debe saber reconocer la existencia de una fractura de cadera por el antecedente traumático, la presencia de dolor en la articulación y por el acortamiento y rotación externa de la extremidad. El manejo hospitalario debe incluir todos los factores médicos, de enfermería, ortopédicos y sociales de relevancia (nivel de recomendación D) tales como 81 úlceras de presión, estado nutricional, nivel de hidratación, temperatura corporal, dolor, continencia esfintérica, nivel de independencia física y psíquica previos y entorno sociocultural del que proviene. Debería ser atendido por un facultativo en un período no superior a una hora. Aquellos pacientes con riesgo de sufrir úlceras de presión deben usar camillas con dispositivos antiescara (nivel de recomendación B). El uso de protectores en el talón y en el sacro, mantener una temperatura adecuada, la administración de analgesia, obtener precozmente una radiografías adecuadas y la corrección de fluidos y electrolitos tiene un nivel de recomendación D. Preoperatorio La evaluación preoperatoria debe ser lo mas rápida posible. Su retraso solo estará justificado cuando haya que reponer la volemia o para mejorar una enfermedad crónica o trastorno médico concomitante como una hipo o una hiperkalemia, una cardiopatía, una anemia o una diabetes. La tracción preoperatoria rutinaria (tanto cutánea como trans-esquelética) no parece aportar ningún tipo de beneficio, por lo que se desaconseja con un nivel de recomendación A. El retraso en la cirugía incrementa la morbi-mortalidad del paciente, incrementa la incidencia de úlceras por presión y se ha relacionado con peores fijaciones quirúrgicas y peores resultados funcionales tras la rehabilitación. La cirugía precoz (menos de 24 horas) se relaciona con menor riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar. Operar de noche este tipo de fracturas se asocia a una mayor mortalidad. Con un nivel de recomendación C, se recomienda la intervención quirúrgica lo antes posible (antes 82 de 24 horas) en un quirófano en horario de mañana, incluso en fin de semana si las condiciones médicas lo permiten. Antibioterapia profiláctica La administración de antibioterapia profiláctica (una dosis intravenosa) durante la inducción anestésica y la repetición de la misma cuando la duración de la cirugía supere las dos horas o cuando haya una pérdida hemática superior a dos litros (rara en este tipo de cirugía) tiene un nivel de recomendación A. Profilaxis tromboembólica Profilaxis mecánica La cirugía de este tipo de fractura, en ausencia de profilaxis tromboembólica, asocia un alto riesgo (45%) de trombosis venosa profunda, sintomática entre el 1 y 10%, similar porcentaje para el embolismo pulmonar sintomático y un porcentaje de embolismo pulmonar mortal entre el 1 y el 7%. Esta última parece haber disminuído con la aplicación de la anestesia raquídea, con la movilización precoz y el uso de profilaxis mecánica. De entre los distintos dispositivos de profilaxis mecánica, la compresión neumática intermitente y la bomba plantar, tienen un nivel de recomendación A en la reducción del riesgo de trombosis venosa profunda tras una fractura de cadera. Antiagregantes plaquetarios (aspirina) La antiagregación es capaz de reducir tanto la trombosis venosa profunda asintomática como la sintomática, el embolismo pulmonar y la muerte por este sin que suponga un riesgo añadido considerable de sangrado (1 transfusión por mil pacientes). 83 Se recomienda la administración de 150 mg de aspirina diaria desde el día del ingreso hasta 35 días después, salvo contraindicación expresa (nivel de recomendación A). Heparinas No se dispone de suficiente evidencia que recomiende de manera sistemática su uso (al contrario que en la cirugía electiva de cadera). El beneficio adicional de su uso, comparado con la movilización temprana, la profilaxis mecánica y la administración de aspirina, aún no está claro. Con un nivel de recomendación A, la heparina debe reservarse para el uso selectivo en pacientes con alto riesgo de trombosis venosa profunda debido a la presencia de múltiples factores de riesgo o por contraindicaciones a la profilaxis mecánica y/o el uso de aspirina. Fluídos y balance electrolítico Su balance está comprometido con frecuencia en estas fracturas en los ancianos, especialmente en aquellos con un estado de salud delicado. Se recomienda el análisis clínico y de laboratorio en estos pacientes para detectar y corregir precozmente las hipovolemias y trastornos electrolíticos presentes (nivel de recomendación D). Oxígeno suplementario Se ha comunicado en estos pacientes hipoxia persistente presente desde el ingreso hasta 5 días después de la intervención. Se recomienda (nivel de recomendación C) determinar el nivel de saturación de oxígeno al ingreso y administrar oxígeno suplementario en todos los pacientes con hipoxemia. 84 Anestesia Varios estudios han demostrado una reducción de la trombosis venosa profunda asintomática y una menor tasa de complicaciones tromboembólicas con el uso de anestesia regional. La mortalidad a un mes es menor en el grupo de pacientes operados con esta técnica. La anestesia regional se recomienda (nivel de recomendación B) en pacientes afectos de esta fractura siempre y cuando no esté contraindicada o cuando la anestesia general indicada esté por alguna razón. Manejo quirúrgico La evidencia sugiere que se obtienen mejores resultados cuando la intervención es realizada por un cirujano experto. Aunque no hay asociación entre la experiencia quirúrgica y la mortalidad, la duración de la cirugía y la incidencias de complicaciones postoperatorias se reducen y el pronóstico mejora cuando la experiencia del cirujano es mayor. En las fracturas intracapsulares sin desplazar, la limitada evidencia disponible sugiere que hay poca diferencia en el pronóstico entre pacientes operados y no operados cuando la fractura está sin desplazar. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico permite la movilización precoz y minimiza el riesgo de redesplazamiento. Con un nivel de recomendación D, se recomienda la fijación interna en la mayoría de las fracturas sin desplazar, excepto en los muy ancianos en los que debería de considerarse a hemiartroplastia. En las desplazadas, la fijación interna tiene con respecto a la artroplastia una menor mortalidad pero una mayor tasa de reintervenciones, cercanas al 30%. Los resultados de la hemiartroplastia son inicialmente mejores, aunque la 85 funcionalidad se deteriora a partir de los 3-5 años en los pacientes que sobreviven. La artroplastia total tiene mejores resultados en términos de funcionalidad a los 3 años, pero también parece asociar una mayor tasa de luxaciones. Los resultados de la artroplastia total como solución a un fallo de la osteosíntesis son mejores que la hemiartroplastia a medio plazo. Con independencia del tipo de fractura, abordaje y elección del implante, deben considerarse (nivel de recomendación B) la edad, movilidad previa, salud mental y la preexistencia de enfermedad articular u ósea. Se recomienda (nivel de recomendación B) la reducción y fijación interna en pacientes biológicamente “jóvenes”, menores de 65-70 años, reservando la hemiartroplastia para pacientes más añosos o con menores expectativas de supervivencia. La artroplastia total debe considerarse en función de los parámetros antes comentados. Los pacientes encamados o dependientes de una silla de ruedas pueden ser tratados de manera conservadora. Las complicaciones de la fijación interna dependen de la calidad de la reducción. La tasa de reintervenciones puede ser del 17% tras una fijación interna e inferior al 5% en las artroplastias. Las reintervenciones son más frecuentes en los pacientes ancianos. No parece haber diferencias a la hora de insertar una prótesis unipolar o bipolar, pues las aparentes ventajas atribuidas a su diseño (doble cúpula para minimizar el stress y el consecuente daño articular en el acetábulo) no parecen haberse demostrado en la medida que estudios radiológicos sugieren que este tipo de prótesis actúan de la misma manera que una prótesis monopolar (recomendación B). La luxación y la trombosis venosa profunda son más frecuentes cuando se realiza un abordaje posterior. El abordaje anterior se relaciona con un mayor 86 tiempo quirúrgico, sangrado e infección, por lo que se recomienda un abordaje anterolateral (nivel de recomendación C) al implantar una hemiartroplastia. En pacientes con enfermedad articular preexistente (artrosis), niveles medio-altos de actividad y una expectativa de vida razonablemente alta, el tratamiento indicado (nivel de recomendación D) es la artroplastia total de cadera. Las fracturas extracapsulares tienen como estándar de tratamiento la cirugía. Aunque no haya diferencias en el pronóstico con respecto al tratamiento conservador, en los ancianos este tipo de tratamiento asocia mayor estancia, mayor morbi-mortalidad y, como consecuencia, un mayor coste. Con un nivel de recomendación B, salvo contraindicación médica, en estas fracturas se recomienda el tratamiento quirúrgico con implantes extramedulares (tornillo placa deslizante) o intramedulares (clavo). Los primeros parecen tener menor tasa de complicaciones, si bien la evidencia disponible al respecto es insuficiente. Transfusión de hemoderivados La transfusión perioperatoria no parece incidir en la mortalidad de los pacientes con hemoglobinas mínimas previas de 8 mg/dl, aunque hay estudios que sugieren que aquellos pacientes con una cardiopatía previa, podrían beneficiarse de esta terapia con niveles de hemoglobina previa mayores. Postoperatorio Una buena analgesia permite la movilización precoz y puede facilitar el alta precoz. Se recomienda la monitorización electrocardiográfica contínua de los pacientes cardiópatas, especialmente en la madrugada y en las 48 horas tras la intervención, momento en el que es mayor el número de complicaciones cardiacas. 87 La pulsioximetría contínua puede reducir la incidencia de hipoxemia (nivel de recomendación B). Tras la intervención, se recomienda un aporte de oxígeno suplementario nocturno un mínimo de 6 horas durante las 48 horas siguientes o durante más tiempo si los valores de la pulsioximetría persisten bajos (nivel de recomendación C). Los trastornos electrolíticos, - reflejo de la limitada reserva renal de estos pacientes -, especialmente la hiponatremia y la hipokalemia son frecuentes en este período, por lo que se recomienda su monitorización continua (nivel de recomendación B). Cuando se precise cateterizar la vía urinaria, deberá administrarse profilaxis antibiótica y mantener el catéter el mínimo tiempo posible. El estreñimiento es frecuente en estos pacientes y suele estar causado por los analgésicos opiáceos, la deshidratación, la falta de fibra en la dieta y la inmovilización. Ha de combatirse incrementando el aporte de líquidos y de fibra, con laxantes y con una movilización precoz. La movilización precoz, por otra parte puede disminuir las úlceras de presión y la trombosis venosa profunda. En combinación con la fisioterapia puede ser útil para reducir el número de complicaciones respiratorias. Rehabilitación Como en anteriores ítems, la complejidad de estos casos, la individualización de tratamientos, los distintos recursos asignados y las distintas políticas de actuación en esta patología hacen que la evidencia disponible sea escasa. No obstante, se da por hecho que un conocimiento preciso del estado previo de movilidad, del nivel cognitivo, del soporte socio-familiar y de las 94 Sobre su estado laboral, una cuarta parte de ellos reconocía no poder plantearse buscar trabajo, un 12% se había visto obligado a reducir su jornada laboral y un número similar había tenido que abandonar su trabajo. Preguntados sobre su estado de salud, la mitad reconoció cansancio habitual, un tercio manifestaba estar deprimido y otro tercio sentir un deterioro en su estado de salud a causa del cuidado. Sobre el tiempo de ocio y vida social, el 65% reconoció una sensible reducción de su tiempo de ocio, la mitad había dejado de ir de vacaciones y un 40% reconocía no tener tiempo para frecuentar amistades. Sobre el tiempo que dedicaban a las personas mayores dependientes, el 85% de los cuidadores respondieron que era diaria, la mitad afirmaban suministrar más de 5 horas al día, siendo 35 la media de horas de atención semanal. Sobre la duración de los cuidados, un tercio declararon llevar más de 10 años realizando esta actividad, casi un 20% entre 6 y 10 años y un 25% entre 3 y 5 años. En resumen, la familia española (especialmente sus mujeres) soportan un peso abrumador que no ha encontrado suficiente soporte por parte de los poderes públicos. La alta demanda para acceder a los servicios sociales ha propiciado la existencia de baremos, requisitos rigurosos para acceder a estos servicios, que sitúan con frecuencia a estas familias al final de una larga lista de espera que en muchas ocasiones acaba sin el disfrute del servicio solicitado. Además, muchas personas, especialmente las pertenecientes a la clase media, se encuentran ante una nueva paradoja, ya que se les niega el servicio por sobrepasar el nivel de renta exigido en los baremos, renta que por otra parte resulta insuficiente para costear un servicio privado. En la delimitación de la dependencia se reflejan tres características fundamentales. La primera es la limitación o restricción física y/o cognitiva relacionada con un estadío concreto de la vida. La segunda es la necesidad de asistencia o cuidados por parte de una tercera persona y la tercera es la incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria, diferenciándose entre 95 las actividades básicas (o discapacidades) de la vida diaria y las actividades instrumentales de la vida diaria. Los sujetos en esta situación requieren una intervención continuada, aunque no necesariamente permanente basada en los apoyos y en los cuidados. La atención de la dependencia se enmarca en el ámbito de la prestación de servicios sanitarios y de cobertura social. La dependencia también comprende una amplia gama de tecnología asistencial en forma de prestaciones ortopédicas como muletas, andadores, silla de ruedas etc., y modificaciones en la distribución de los hogares que faciliten el desplazamiento y minimicen el riesgo de caídas, así como de sistemas de alarma frente a accidentes en el ámbito doméstico, fundamentalmente en la cocina y en los cuartos de baño. Grados de dependencia La situación de dependencia se clasificará en los siguientes grados: Grado I. Dependencia moderada. Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria al menos una vez al día. Grado II. Dependencia severa: Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día, pero no requiere la presencia permanente de un cuidador. Grado III. Gran dependencia. Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía mental o física, necesita la presencia indispensable y continua de otra persona. Cada uno de estos grados se clasificarán en dos niveles en función de la autonomía de las personas y de la intensidad del cuidado que requiere. 96 Población dependiente Si bien la proporción de personas dependientes en la población mayor de 65 años en nuestro país es similar a la de los países de nuestro entorno, tal y como se ha citado previamente, nuestra longevidad es una de las mayores del mundo. La población española se caracteriza en estos momentos por una elevada longevidad y una baja tasa de natalidad. Las proyecciones de la Organización de Naciones Unidas (ONU) en el 2002, indicaron que para el año 2050, España sería el país más envejecido del mundo, con el 44% de la población mayor de 59 años. Estimaciones más recientes han rebajado este porcentaje al 39,7% seguramente debido a la notable incidencia de flujos migratorios, pero aún así mantiene una proporción de 2,8 mayores por cada individuo de edad inferior a 15 años. Es por ello de esperar que se produzcan incrementos significativos en el gasto de los cuidados de larga duración superiores al crecimiento del producto interior bruto. El estado y sobre todo en nuestro país la familia, son los pilares sobre los que descansan los cuidados de larga duración en la población anciana. La duración de los distintos niveles de dependencia dependerá de la severidad de la misma y de la edad de los sujetos afectos. Las conclusiones que obtiene en este sentido el estudio Longevidad y Dependencia en España. Consecuencias sociales y económicas, de la Fundación BBVA (Guillen Estany, 2006), son similares a las observadas en otros países. Aunque la esperanza de vida en las mujeres supera a la de los hombres en las edades avanzadas, se espera que para las mujeres de edad superior a los 64 años, parte de esa mayor esperanza de vida sea en situación de dependencia y, que en situación de discapacidad total estén un total de 3,4 años, mientras que para los hombres sea menor, en torno al los 1,8 años. Es por ello de esperar un 97 aumento en los costes esperados a nivel individual en el sexo femenino con respecto al masculino. Los avances socio sanitarios en nuestra sociedad permiten vislumbrar en un futuro inmediato un aumento de los años de vida libres de discapacidad y una disminución de los años con discapacidad. No obstante, la actual limitación de la capacidad de las familias para atender las necesidades de dependencia y el grado de cobertura social actual (variable según la comunidad autónoma donde se resida) advierten sobre la necesidad de disponer con premura de un planteamiento a corto plazo de líneas de actuación sobre los mayores con discapacidades más severas. 98 3. Discapacidad y dependencia en la nuestro medio De la macro-encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud, (EDDES), Informe General, (Instituto Nacional de Estadística, 2005) se desprende que en España existen casi 3,5 millones de personas con discapacidad, lo que representa un 9,4% del total. Del análisis por comunidades, la comunidad de la Rioja es la que tiene una menor tasa, el 5,7%, mientras que la comunidad de Castilla y León ostenta la más alta, del 11,8%. La tasa de discapacidad estimada para nuestra comunidad autónoma es del 7%, lo que la sitúa dentro del grupo de comunidades con menor tasa de discapacidad. En esta encuesta se entiende la discapacidad como toda limitación grave o importante que afecte o se espera que vaya a afectar durante mas de un año a la actividad del que la padece y tenga su origen en una deficiencia. Se considera que una persona padece una discapacidad aunque la tenga superada con el uso de ayudas técnicas externas. Se hace una excepción, recogiendo también las discapacidades que no tienen su origen en una deficiencia claramente delimitada, sino que, más bien obedecen a procesos degenerativos en los que la edad de la persona influye decisivamente. La deficiencia queda igualmente definida como cualquier pérdida o anomalía de un órgano o de la función propia de ese órgano. Por ejemplo, ausencia de una mano, paraplejia, retraso mental o retrasos del lenguaje. Se consideran 36 discapacidades que se clasifican en 10 grupos: Ver, oír, comunicarse, aprender, aplicar conocimientos y desarrollar tareas, desplazarse fuera del hogar, cuidarse de sí mismo, realizar las tareas del hogar y relacionarse con otras personas (tabla 2). 99 La severidad de la discapacidad hace referencia al grado de dificultad para realizar una determinada actividad (tabla 3), sin ayuda (si no la recibe) o con ayudas (en el caso de que las reciba). Se considera que una persona tiene una discapacidad total cuando no puede realizar la actividad. Si la persona tiene una gran dificultad para realizarla, la discapacidad es severa y si la realiza sin dificultad alguna por recibir ayudas o con poca dificultad, la discapacidad es moderada. Las ayudas que pueden recibir estos pacientes son de dos tipos, técnicas y personales. Las ayudas técnicas son todos aquellos productos, instrumento, equipo o sistema técnico usado por o destinado a una persona con problemas de salud, producido específicamente para ella o disponible parta cualquier persona, que compensa, alivia o neutraliza el problema tales como bastones, audífonos, prótesis externas, rampas de acceso, sillas de ruedas, etc. Las ayudas personales quedan definidas como cualquier apoyo directo ofrecido por otra persona para la realización de las actividades cotidianas. No deben confundirse las ayudas personales con los apoyos profesionales como la fisioterapia o la educación especial. La vivienda familiar queda definida como toda habitación o conjunto de habitaciones y sus dependencias que ocupan un edificio o una parte estructuralmente separada del mismo y que, por la forma en que han sido construidas, reconstruidas o transformadas, están destinadas a ser habitadas por uno o varios hogares sin que se utilicen totalmente para otros fines. El hogar es el conjunto de personas que ocupan en común una vivienda familiar principal, o parte de ella, y consumen y/o comparten alimentos y otros bienes con cargo a un mismo presupuesto. 100 En el 18,9% de los hogares canarios vive al menos una persona con discapacidad. El número de miembros más frecuente en los hogares canarios con alguna persona discapacitada es de dos, seguido por conformados por 4 y 3 miembros respectivamente. El 27,7% de los hogares canarios tiene al menos una persona de 65 o más años. Este porcentaje se convierte en el 49,9% en los hogares con alguna persona discapacitada, lo que refleja la mayor prevalencia de la discapacidad entre la población mayor. El 32,6% de los hogares unipersonales sin discapacidad están formados por una persona de 65 o más años. Sin embargo, en el 80,4% de los hogares unipersonales con discapacidad, la persona tiene 65 o más años. La distribución de los hogares con personas de 65 y más años, según tengan o no personas mayores con discapacidades y el número de discapacitados es la siguiente: Los hogares sin discapacitados de 65 o más años en nuestra comunidad constituyen el 65, 9% frente al 60,1% del total nacional. Los hogares canarios con 1 discapacitado de 65 o más años constituyen el 30,8% frente al 34,4% del total nacional, y los que tienen 2, constituyen el 3,2% frente al 5,6% del total nacional. 101 Tabla 2. Clasificación de las discapacidades 1 Ver 1.1 Percibir cualquier imagen 1.2 Tareas visuales de conjunto 1.3 Tareas visuales de detalle 1.4 Otros problemas de visión 2. Oír 2.1 Recibir cualquier sonido 2.2 Audición de sonidos fuertes 2.3 Escuchar el habla 3. Comunicarse 3.1 Comunicarse a través del habla 3.2 “ “ de lenguajes alternativos 3.3 “ “ de gestos no signados 3.4 “ “ de escritura/lectura convencional 4.Aprender, aplicar conocimientos, desarrollar tareas 4.1 Reconocer personas y objetos y orientarse 4.2 Recordar informaciones y episodios 4.3 Entender y ejecutar órdenes y/o tareas sencillas 4.4 “ “ “ complejas 5. Desplazarse 5.1 Cambiar y mantener las posiciones del cuerpo 5.2 Levantarse, acostarse, permanecer de pie, sentado 5.3 Desplazarse dentro del hogar 6. Utilizar brazos y manos 6.1 Trasladar objetos no muy pesados 6.2 Utilizar utensilios y herramientas 6.3 Manipular objetos pequeños con manos y dedos 7. Desplazarse fuera del hogar 7.1 Deambular sin medio de transporte 102 7.2 Desplazarse en transporte público 7.3 Conducir vehículo propio 8. Cuidar de sí mismo 8.1 Asearse solo: lavarse y cuidar su aspecto 8.2 Controlar las necesidades y usar solo el servicio 8.3 Vestirse/Desvestirse y arreglarse 8.4 Comer y beber 9. Realizar las tareas del hogar 9.1 Compras y control de los suministros y servicios sociales 9.2 Cuidarse de las comidas 9.3 Limpieza y cuidado de la ropa 9.4 Limpieza y mantenimiento de la casa 9.5 Cuidarse del bienestar del resto de la familia 10. Relacionarse con otras personas 10.1 Mantener relaciones de cariño con familiares 10.2 Hacer nuevos amigos y mantener la amistad 10.3 Relacionarse con compañeros, jefes y subordinados Tabla 3. Gravedad de las discapacidades Discapacidad inexistente (sin dificultad alguna para realizar la actividad) Discapacidad moderada (con dificultad moderada para realizar la actividad) Discapacidad severa (con dificultad grave para realizar la actividad) Discapacidad total (no puede realizar la actividad) 103 B. Justificación 110 Trial” o BEST (Whetten K y cols, 1996) que comprende distintos apartados que se recogerán en una ficha técnica elaborada a tal efecto. Determinar el estrato social o el nivel socioeconómico de los pacientes (versión abreviada) usando como indicadores tanto la ocupación como el nivel de estudios (tablas 4 y 5) tal y como propone el grupo de trabajo de las Sociedades Españolas de Epidemiología y de Medicina de Familia y Comunitaria (DomingoSalvany y cols. 2000). Tabla 4. Clasificación de la clase social según ocupación I. Directivos de la Administración pública y de empresas de 10 o más asalariados. Profesiones asociadas a titulaciones de segundo y tercer ciclo universitario. II. Directivos de empresas con menos de 10 asalariados. Profesiones asociadas a una titulación de primer ciclo universitario. Técnicos. Artistas y deportistas. III. Empleados de tipo administrativo y profesiones de apoyo a la gestión administrativa y financiera. Trabajadores de los servicios personales y de seguridad. Supervisores de trabajos manuales. IV a. Trabajadores manuales cualificados. Ivb. Trabajadores manuales semi-cualificados. V. Trabajadores no cualificados Tabla 5. Clasificación de la clase social según nivel de estudios I. Sin estudios (analfabetos + sin estudios) II. Primer grado III. Segundo grado, primer ciclo IV. Segundo grado, segundo ciclo V. Tercer grado 111 Determinar el consumo de recursos directos (días de estancia hospitalaria, tratamientos intervencionistas, pruebas diagnósticas e interconsultas a otros servicios) relacionados con este proceso así como los generados por complicaciones asociadas a esta patología. El coste detallado de cada uno de los procesos diagnósticos o terapéuticos durante el ingreso y su posterior seguimiento será facilitado por el Departamento de Contabilidad Analítica del Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr Negrin” (tabla 6). Determinar el consumo indirecto de recursos de aquellos pacientes dados de alta a domicilio cuantificando el número de horas que los familiares o personal profesional contratado a tal efecto, destinan al paciente. Las horas empleadas para atender a estos pacientes en sus domicilios tanto por cuidadores familiares como profesionales contratados para ello se valorarán según el Real Decreto 1632/2006, del 29 de diciembre del 2006 (artículo 4), en donde se especifica que la cuantía del salario profesional fijado para trabajadores eventuales, temporeros y empleadas del hogar será de 4,47 euros por hora trabajada. El coste de la estancia diaria en una residencia privada se calculará dividiendo por treinta el valor medio mensual obtenido entre las 3 residencias privadas más frecuentemente elegidas por estos pacientes. Este valor se ha estimado en 2.292 euros a razón de 76 euros por día de ingreso. El coste de una cama articulada no eléctrica se calculará dividiendo por tres el número que resulte de la suma de las 3 camas más frecuentemente ofertadas en nuestro medio. Este valor se ha estimado en 591 euros. 112 El coste de una reparación domiciliaria (desmonte de bañera previa, retirada de escombros, suministro, transporte y colocación de plato ducha, pavimento y azulejos e impuestos) para cambiar una bañera convencional por un plato-ducha se calculará dividiendo por tres la suma de tres distintos presupuestos consultados por el autor. Este valor se ha estimado en 598,76 euros. El valor de las prestaciones ortopédicas adquiridas por los pacientes será el establecido en el Catálogo General de Prestaciones Ortoprotésicas del Servicio Canario de Salud (S.C.S) en el Boletín Oficial de Canarias (núm 54, jueves 18 de marzo del 2004, pág 3419). Así, el valor en euros de un andador articulado (código 120600001) es de 75, el de dos bastones con apoyo en antebrazo (código 120306000) es de 14, y el de una silla de ruedas manual no auto-propulsable plegable (código 1221000010) es de 340 euros. El material quirúrgico implantado, tomando como referencia el del año 2007 y los costes detallados en las tablas 6 y 7 tienen el siguiente valor en euros: 1. Placa modelo Gotfried estándar : 680,6 2. Tornillos canulados (3 por procedimiento): 364,6 3. Clavo intramedular corto: 888,2 4. Clavo intramedular largo: 1.401,8 5. Bolsa de cemento: 80 6. Prótesis parcial bipolar de cadera: 1.510 7. Prótesis total de cadera: 1.609,9 Se asume un gasto de 1 bolsa de cemento en las prótesis parciales bipolares y 2 en las totales. 113 Tabla 6. Coste en euros de los procesos diagnóstico-terapéuticos empleados y de la asistencia en régimen de hospitalización general (coste por día) Sesión quirúrgica 1.507,20 Estancia en planta (por día) 768 Estancia en despertar 164,40 Radiografía de tórax 8,67 Radiografía de pelvis 7,94 Analítica básica 2,49 Pruebas de coagulación 28,58 Pruebas cruzadas 27,05 Hemograma básico 2,24 Concentrado de hematíes 82 Consulta externa 17,89 Coste de una sesión de rehabilitación 108,74 Grupo II. Nivel III (Centro Sociosanitario de La Garita) 76,24 Grupo IV. Nivel IA (Clínica Cajal) 89,65 Grupo IV. Nivel II (Clínica San José) 83,63 Grupo V. Nivel III (Clínica La Paloma) 114,29 Grupo VI. Nivel III (Clínicas Santa Catalina, San Roque y Perpetuo Socorro) 137,15 Determinaciones Al ingreso y a los 6 y 12 meses de la fractura. 114 Cuestionario general Ficha técnica 1. Durante el ingreso o exitus intrahospitalario Filiación Se registrará el número de historia clínica, la edad, el sexo y el origen rural o urbano del paciente, si vive solo, en pareja o con familia. Igualmente si proviene de un domicilio particular, de una residencia privada o de un centro concertado para la atención de enfermos crónicos y si dispone o no de un cuidador familiar o profesional. Se obtendrá el índice de Barthel para valorar el grado de independencia funcional del paciente previamente a la fractura Antecedentes personales Se recogerán los antecedentes médicos más prevalentes en este grupo de edad, la hipertensión arterial (HTA), la cardiopatía, la diabetes y la demencia. Consumo de recursos hospitalarios Número de días de ingreso y de pruebas de imagen y laboratorio empleadas, así como del número de interconsultas realizadas por otros especialistas del centro. Número de días de demora de la intervención quirúrgica, tipo de intervención y material quirúrgico implantado en los pacientes intervenidos. Requerimientos transfusionales y niveles de hemoglobina al ingreso y al alta. Número de días ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos en aquellos casos que hubiera sido preciso. Se registrarán las principales complicaciones asociadas a esta patología (neumonía, trombo-embolismo pulmonar, eventos cerebrovasculares y cardíacos). 115 2. En consulta a los 6 y 12 meses del alta hospitalaria A. Pacientes ingresados en una residencia privada o en un centro concertado: Número de días ingresados en una residencia privada o en cualquiera de los distintos centros concertados por el S.C.S para el cuidado de pacientes crónicos. Pruebas de imagen empleados. Número de interconsultas realizadas a otros servicios relacionados con esta patología en los primeros 3 meses. Indice de Barthel. Cuestionario general. B. Pacientes domiciliarios: Reflejar el número de pruebas de imagen empleados relacionados con este proceso desde el alta hasta la fecha. Índice de Barthel y cuestionario general. Reflejar el número de horas que precisó ser atendido al día tanto por un cuidador profesional como por uno familiar en el caso de que este haya tenido que desplazarse desde su domicilio o en el caso de que haya tenido que prescindir de una actividad remunerada para atender al paciente. 1. Datos generales. Refleja las iniciales del paciente o en su defecto el número de historia clínica, la fecha de nacimiento y la fecha del ingreso. Incluye un apéndice dirigido al paciente en el que explica de manera sencilla la naturaleza y la finalidad del cuestionario recordando que cualquier tipo de información obtenida será observada según la ley sobre protección de datos. 2. Datos socio-demográficos Refleja si el paciente vive solo, con pareja o con familia, si proviene de su domicilio, de una residencia de ancianos privada o de alguno de los centros 116 concertados con la Consejería para la atención de enfermos crónicos. Refleja también la presencia de cuidadores tanto familiares como profesionales cuando estos sean remunerados. En el caso de familiares, solo se considerarán aquellos casos en que el familiar tenga que ausentarse de su domicilio para atender al paciente o cuando por este motivo haya dejado de atender una ocupación remunerada. Se determinará el estrato social o el nivel socioeconómico en función de las clasificaciones abreviadas tanto para la ocupación como para el nivel de estudios ya descritos en las tablas 4 y 5. Para ambas clasificaciones se determinará el máximo nivel alcanzado. En el caso de que la paciente no haya tenido ocupación laboral, se recogerá la ocupación del cabeza de familia. Se especificarán aquellas adaptaciones que hubiera podido realizar el paciente en su domicilio con motivo de su discapacidad, a modo de reformas en el cuarto de baño (colocación de plato de ducha) o en el dormitorio (adquisición de una cama articulada). Se detallarán aquellos dispositivos ortopédicos de ayuda que el paciente adquiere para andar o para desplazarse (andador, muletas y silla de ruedas). Igualmente recoge la asistencia de fisioterapeutas (públicos o privados) o trabajadores sociales de los que haya precisado ayuda durante el período de estudio. También se determinarán aquellos pacientes que hayan precisado ingresos en centros de día. 117 El índice de Barthel La valoración de la función física es una labor de rutina en los centros y unidades de rehabilitación. Los índices para medir la discapacidad física son cada vez más utilizados en la investigación y en la práctica clínica, especialmente en los ancianos, cuya prevalencia de discapacidad es mayor que la de la población general. Además, la valoración de la función física es una parte importante de los principales instrumentos usados para la valoración genérica de la calidad de vida relacionada con la salud. Actualmente, incluir la valoración de la función física es imprescindible en cualquier instrumento destinado a medir el estado de salud. Uno de los instrumentos más ampliamente utilizados para la valoración de la función física es el Indice de Barthel (IB), también conocido como "Indice de Discapacidad de Maryland” (Mahoney y cols, 1965). El IB es una medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria (ABVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades. El IB se comenzó a utilizar en los hospitales de enfermos crónicos de Maryland en 1955. Uno de los objetivos era obtener una medida de la capacidad funcional de los pacientes crónicos, especialmente aquellos con trastornos neuromusculares y músculo-esqueléticos. También se pretendía obtener una herramienta útil para valorar de forma periódica la evolución de estos pacientes en programas de rehabilitación. Las primeras referencias al IB en la literatura científica datan de 1958 y 1964, pero es en 1965 cuando aparece la primera publicación en la que se describen explícitamente los criterios para asignar las puntuaciones. En la 118 actualidad este índice sigue siendo ampliamente utilizado, tanto en su forma original como en alguna de las versiones a que ha dado lugar, siendo considerado por algunos autores como la escala más adecuada para valorar las ABVD. Es una escala heteroadministrada. El tiempo de cumplimentación es aproximadamente de 5 minutos, y la recogida de información es a través de observación directa y/o interrogatorio del paciente o, si su capacidad cognitiva no lo permite, de su cuidador o familiares. Evalúa 10 ABVD comer, lavarse, vestirse, arreglarse, deposición, micción, ir al retrete, trasladarse sillón-cama, deambulación, subir y bajar escaleras; dando más importancia que el índice de Katz a la puntuación de los ítems relacionados con el control de esfínteres y la movilidad. En cuanto a sus cualidades psicométricas, tiene una alta validez concurrente con el índice de Katz y gran validez predictiva de mortalidad, estancia e ingresos hospitalarios, beneficio funcional en unidades de rehabilitación, del resultado funcional final, de la capacidad para seguir viviendo en la comunidad y de la vuelta a la vida laboral. Su reproducibilidad es excelente, con coeficientes de correlación kappa ponderado de 0.98 intra-observador y mayores de 0.88 interobservador. Interpretación Desarrollado en su origen en la rehabilitación de patología neuromuscular, cada ítem puntúa de forma ponderada según la relevancia que los autores otorgaron a cada actividad. Por ejemplo, la máxima puntuación otorgada al ítem del baño es 5, mientras que para la deambulación la puntuación máxima es 15. Sus autores pensaron que la independencia en la deambulación era más importante para el conjunto de la independencia como un todo que la independencia en el baño. Esta propiedad del índice de Barthel permite que la suma de las puntuaciones 119 obtenidas en los diferentes ítems pueda representar la dependencia funcional de un individuo, lo que no ocurre con otras escalas donde todos los ítems tiene igual “peso específico”. La puntuación total varía entre 0 y 100 (90 para pacientes limitados en silla de ruedas). No es una escala continua, lo cual significa que una variación de 5 puntos en la zona alta de puntuación (más cercana a la independencia) no es semejante al mismo cambio en la zona baja (más cerca de la dependencia). Para una mejor interpretación, sus resultados globales se han agrupado en cuatro categorías de dependencia: 1.- Total < 20 2.- Grave = 20-35 3.- Moderada = 40-55, y 4.- Leve ≥ 60 Estos grupos están basados en resultados obtenidos en diferentes estudios sobre el valor predictivo de estos puntos de corte en el potencial de rehabilitación y capacidad de recuperar la independencia de estos pacientes. Una variante reciente del índice de Barthel establece una puntuación global de 0-20, lo cual podría conferirle mayor sensibilidad estadística. En un estudio publicado en nuestro país se han detectado pequeñas diferencias en las distintas traducciones: en primer lugar, en cuanto al orden de los diferentes ítems (por ejemplo, preguntar cuestiones “delicadas” sobre continencia de esfínteres, antes que sobre la deambulación, podría generar cierto rechazo del entrevistado, esto es, alterar la validez aparente) y, en segundo lugar, diferencias en la traducción al castellano de los diferentes ítems. Estas diferencias pueden provocar que un mismo sujeto puntúe distinto en las distintas versiones, y existirían errores al comparar muestras de pacientes valorados con ellas. Por todo 126 Tabla 7. Distribución por sexo, edad e Indice de Barthel previo según fractura Edad Sexo (F/M) I. Barthel previo Total Extracapsulares 82,1 ± 7,23 100/34 78,35 ± 24,39 134 Intracapsulares 80,9 ± 6,88 76/36 76,78± 29,35 112 Tabla 8. Origen de los pacientes Domicilio Total Con pareja 46 (18,6%) Con familia 133 (54 %) Solo 39 (15,8%) Con cuidador a tiempo total 14 (5,6%) “ “ a tiempo parcial 15 (6%) Institucionalizados Centro público 13 (5,2%) Centro privado 15 (6%) Total 246 Entorno rural 156 (63,4%) Entorno urbano 90 (36,5%) Total 246 Los pacientes distribuídos según nivel de estudios y ocupación laboral se detallan en las tablas 9 y 10. El 39,4% de los pacientes desempeñaron durante su vida laboral trabajos no cualificados y un 21,5% semi-cualificados. Tan solo el 2,8% desempeñó algún cargo relevante en la empresa pública o en la privada. 127 Ciento noventa y cinco pacientes (79,2% del total) carecían de estudios básicos (analfabetos o con conocimientos muy rudimentarios en lectura y escritura). Veinte pacientes (8,1% del total) cursaron estudios universitarios. El I.B se asoció al nivel de estudios de manera directamente proporcional y estadísticamente significativa (p=0,007). Es decir, un mayor nivel de estudios se asoció con mayores valores de este índice y viceversa. Tabla 9. Clasificación de la clase social de los pacientes según ocupación I. Directivos de la Administración pública y de empresas de 10 o más asalariados. Profesiones asociadas a titulaciones de segundo y tercer ciclo universitario. 7 (3%) II. Directivos de empresas con menos de 10 asalariados. Profesiones asociadas a una titulación de primer ciclo universitario. Técnicos. Artistas y deportistas. 9 (4%) III. Empleados de tipo administrativo y profesiones de apoyo a la gestión administrativa y financiera. Trabajadores de los servicios personales y de seguridad. Supervisores de trabajos manuales. 71 (29%) IV a. Trabajadores manuales cualificados. 9 (4%) IV b. Trabajadores manuales semi-cualificados. 53 (21%) V. Trabajadores no cualificados 97 (39%) Total 246 Tabla 10. Idem según nivel de estudios I. Sin estudios (analfabetos + sin estudios) 70 (28%) II. Primer grado 125 (51%) III. Segundo grado, primer ciclo 23 (9%) IV. Segundo grado, segundo ciclo 8 (3%) V. Tercer grado 20 (8%) Total 246 128 II. Fase hospitalaria Se incluyeron en el estudio 246 pacientes. Fueron más numerosas las fracturas extracapsulares (134) que las intracapsulares (112) y el sexo femenino fue casi 3 veces más frecuente que el masculino. Noventa y nueve fracturas intracapsulares estaban desplazadas y 13 sin desplazar. Ochenta y ocho pacientes (78,6%) fueron operados y 24 (21,4%) siguieron tratamiento conservador. En 18 casos se tomó esta decisión por recomendación facultativa y en los 6 restantes por negativa familiar a la intervención. Las 134 fracturas extracapsulares se dividieron en 17 (12,7%) del tipo A1 o simples, 83 (61,9%) del tipo A2 o multi-fragmentarias -las más numerosasy 34 (25,4%) del tipo A3 o inestables. Se operaron 123 pacientes (91,7%) y en 11 (8,3%) se siguió tratamiento conservador. En 10 casos se tomó esta decisión por recomendación facultativa y en el restante por negativa familiar a la intervención. La hipertensión arterial (HTA) fue el antecedente médico más frecuente, presente en más del 50% de cada grupo. El resto de las enfermedades más frecuentes en estas edades (cardiopatía, diabetes y demencia) estaban presentes cada una como mínimo, en un tercio de los pacientes (tabla 11). Tabla 11. Antecedentes personales y tipo de fractura Fracturas Cardiopatía HTA Diabetes Demencia Intracapsulares 41 (36%) 59 (53%) 32 (29%) 32 (29%) Extracapsulares 39 (29%) 72 (54%) 41 (31%) 36 (27%) 129 Entre los antecedentes médicos recogidos, la HTA, la cardiopatía previa y la diabetes no guardaron relación alguna con el I.B inicial. Sin embargo, la demencia se asoció de manera significativa (p<0,001) con mayores niveles de discapacidad en nuestros pacientes. Los requerimientos analíticos, radiográficos, transfusionales, los valores medios de hemoglobina al ingreso y al alta y el número de interconsultas precisadas a otros especialistas se encuentran detallados en las tablas 12 y 13. Tabla 12. Requerimientos analíticos, radiográficos, y transfusionales durante el ingreso hospitalario de las fracturas intracapsulares. Valores totales y media por paciente. Valores medios de Hemoglobina (Hb) al ingreso y al alta. Analítica básica 186 1,7 ± 1,2 Radiografías de pelvis 376 3,3 ± 1,8 Radiografías de tórax 128 1,1 ± 04 Hemogramas Pruebas de coagulación 331 132 2,9 ± 1,5 1,1± 0,7 Pruebas cruzadas Transfusiones 115 115 1 ± 5,2 1 ± 5,2 Interconsultas 110 0,9 ± 1,7 Hb al ingreso (mg/dl) 12,6 ± 1,6 Hb al alta (mg/dl) 10,4 ± 1,6 Tabla 13. Idem para las fracturas extracapsulares. Analítica básica 306 2,2 ± 2,9 Radiografías de pelvis 502 3,7 ± 2,8 Radiografías de tórax 197 1,4 ± 2,3 Hemogramas Pruebas de coagulación 446 194 3,3 ± 2,9 1,4 ± 2,3 Pruebas cruzadas 256 1,9 ± 2,4 130 Trasfusiones 256 1,9 ± 2,4 Interconsultas 231 1,7 ± 2,8 Hb al ingreso (mg/dl) 11,8 ± 1,8 Hb al alta (mg/dl) 9 ±1,6 Destaca un mayor consumo de pruebas radiográficas, analíticas y de interconsultas en las fracturas extracapsulares, que además presentan un valor medio de Hb al ingreso menor y una mayor pérdida al alta hospitalaria que las intracapsulares. Fueron necesarios 1.151 días de ingreso hospitalario para las fracturas intracapsulares y 1.043 para las extracapsulares. Se precisaron entre 1 y 10 días para tratar a 197 pacientes (80% del total), entre 11 y 20 para 45 y más de 20 en 4 pacientes. La estancia media para las fracturas de cuello femoral fue de 7 ± 4,4 días y de 8,1 ± 4,8 días para las extracapsulares. El tiempo medio de espera para ser intervenido fue de 4,5 días para las fracturas intracapsulares y de 2,8 días para las extracapsulares. Un paciente afecto de una fractura intracapsular en el que se desestimó inicialmente la cirugía, fue intervenido 170 días después tras reevaluar el caso a instancias de sus familiares. Se implantaron 109 clavos endomedulares (106 cortos y 3 largos), 80 prótesis parciales o unipolares y 6 totales o bipolares, 12 placas y 10 tornillos (tabla 14). Las complicaciones médicas registradas durante este período fueron 1 trombo-embolismo pulmonar, 2 infartos de miocardio y 6 neumonías para las fracturas intracapsulares, mientras que para las extracapsulares fueron 2 ictus, 6 infartos de miocardio y 2 neumonías. Los distintos tipos de alta hospitalaria fueron a domicilio, a un centro de crónicos concertado con el S.C.S, a un centro privado a cargo del paciente o de 131 sus familiares, o por fallecimiento -exitus intrahospitalario- (tabla 15). El número de fallecidos y los distintos tipos de alta fueron similares en ambos grupos. Tabla 14. Relación de implantes quirúrgicos empleados Clavos endomedulares Prótesis Placas Tornillos F Intracapsulares 0 83 1 10 F Extracapsulares 109 (3 largos) 3 11 0 Tabla 15. Tipo de alta hospitalaria Domicilio C Concertado C Privado Exitus F. intracapsulares 65 (58%) 33 (30%) 9 (8%) 5 (4%) F. extracapsulares 77 (57%) 38 (29%) 11 (8%) 8 (6%) 132 III. Primer control (6 meses) III.a Fracturas intracapsulares Estancia. Mortalidad Setenta pacientes han pasado este período en su domicilio, 34 han precisado 4.365 días de ingreso en un centro de crónicos concertado con el S.C.S, y 14 han precisado 1.835 días de ingreso en un centro privado. Hubo 5 reingresos que requirieron 69 días de hospitalización. Una trombosis venosa profunda que resolvió con tratamiento médico, una infección profunda que requirió limpieza y desbridamiento quirúrgico y 3 luxaciones protésicas que precisaron en un caso una reducción cerrada, en otra abierta y en la tercera un procedimiento de Girdlestone (retirada de la prótesis). Fallecieron durante este período 16 pacientes. Con los que fallecieron durante el ingreso hospitalario suman 21, lo que representa el 18,7% del total de pacientes a los 6 meses de la fractura. Atención y modificaciones domiciliarias, ortopedia, fisioterapia y ayuda social Cuarenta y dos pacientes (37,5%) precisaron de cuidados domiciliarios. En 23 ocasiones, durante 42.804 horas (2.629 días), esta tarea la desarrolló algún familiar y en otras 19, durante 37.836 horas (2.577) días, fue necesario contratar a un profesional Realizaron modificaciones en el cuarto de baño un total de 21 pacientes y en el dormitorio otros 9. Adquirieron en este período 31 pares de bastones ingleses (popularmente conocidos por muletas), 32 andadores y 20 sillas de ruedas. 133 Veinte y ocho pacientes (25% de este grupo) precisaron sesiones ambulatorias de fisioterapia en un centro público concertado con el S.C.S, a una media de 65,6 sesiones por paciente. Tan solo nueve pacientes (8%) se beneficiaron de un asistente social y 2 (1,8%) asistieron a un centro de día. Requerimientos de analgesia. Atención en consultas externas Los requerimientos de analgesia han disminuido con respecto al alta hospitalaria en 104 pacientes (92,9%), fueron iguales en 7 (6,3%) y mayores en 1 caso (0,9%). Acudieron en 153 ocasiones a la consulta externa. Se precisaron un total de 82 radiografías de pelvis y 6 de tórax para su control. Indice de Barthel e independencia motora Los 89 pacientes controlados en este punto (71% del grupo inicial), tuvieron un valor medio para el índice de Barthel de 59,6 ± 3, lo que supone una pérdida media de 17 puntos respecto al estado previo a la fractura. Para desplazarse por una superficie lisa, 30 (34%) pacientes declararon manejarse de manera independiente, 14 (16%) precisaban de una persona, 8 (9%) una silla de ruedas y 37 (41 %) eran incapaces de moverse. Para subir escaleras, 23 (26%) pacientes se consideraban independientes, 14 (16%) declararon precisar ayuda y 52 (58%) se mostraron incapaces (tabla 16). 134 III.b Fracturas extracapsulares Estancia. Mortalidad Ochenta y cinco pacientes han pasado este período en su domicilio, 38 han precisado 4.660 días de ingreso en un centro concertado y otros 13, 1.875 días en un centro privado. Seis pacientes reingresaron durante este período, precisando un total de 40 días de hospitalización. Tres pacientes sufrieron un fenómeno de cut out (migración del tornillo cefálico). Dos de estos se trataron mediante extracción del material de osteosíntesis y el tercero precisó nueva reducción y osteosíntesis. Dos pacientes sufrieron una fractura alrededor del material de osteosíntesis previo que precisaron la retirada del mismo y una nueva reducción y osteosíntesis endomedular (ambas con un clavo largo). Un paciente desarrolló una infección que requirió limpieza y desbridamiento quirúrgico para su control. Fallecieron durante este período 14 pacientes. Añadidos a los 8 que fallecieron durante su estancia hospitalaria suman 22, lo que supone un 16,4% del total de pacientes a los 6 meses de la fractura. Atención y modificaciones domiciliarias, ortopedia, fisioterapia y ayuda social Cincuenta y seis pacientes (42%) precisaron de cuidados domiciliarios. En 29 ocasiones, durante 86.502 horas (4.234 días), esta tarea la desarrolló algún familiar y en otras 29, durante 36.010 horas (3.649 días), fue necesario contratar a un profesional. A veces concurrieron ambos tipos de cuidadores en un mismo paciente. Realizaron modificaciones en el cuarto de baño un total de 21 pacientes y en el dormitorio otros 14. 135 Adquirieron en este período 31 pares de bastones ingleses, 48 andadores y 35 sillas de ruedas. Treinta y cuatro pacientes (25%) realizaron fisioterapia ambulatoria en el centro concertado donde estaban ingresados y otros 13 (9,7%), en el centro privado en el que se alojaban. La media de sesiones fue de 66,4 por paciente. Diez pacientes (7%) se beneficiaron de un asistente social y 2 (1%) asistieron a un centro de día. Requerimientos de analgesia. Atención en consultas externas Los requerimientos de analgesia han disminuido con respecto al alta hospitalaria en 98 pacientes (73,1%), fueron iguales en 9 (6,7%) y mayores en 2 casos (1,5%). Acudieron en 272 ocasiones a la consulta externa y se realizaron un total de 181 radiografías de pelvis y 3 de tórax para su control. Indice de Barthel e independencia motora Los 109 pacientes controlados al final de este período (81% del grupo inicial), tenían un valor medio para el índice de Barthel de 51,4 ± 31,5 lo que supone una caída aproximada de 27 puntos con respecto al estado previo a la fractura. Para desplazarse por una superficie lisa, 23 (54%) pacientes se consideraron independientes, 20 (18%) precisaban de una persona, 7 (6%) de una silla de ruedas y 58 (54%) eran incapaces de moverse. Para subir escaleras, 17 (16%) pacientes se consideraron independientes, 14 (13%) declararon precisar ayuda y 77 (72%) se mostraron del todo incapaces (tabla 17).