Estudio prospectivo de morbimortalidad en pacientes en hemodiálisis crónica: papel de la dimetilarginina asimétrica (ADMA)
Abstract
Programa de doctorado: Avances en Medicina Interna, Bienio 2008/10. La fecha de publicación es la fecha de lectura
Full text
Es udio p ospec i o de
mo bimo alidad en pacien es en
hemodiálisis c ónica.
Papel de la dime ila ginina asimé ica
(ADMA).
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD. ULPGC
Tesis Doc o al
Las Palmas de G an Cana ia. 2015
Elena Oli a Dámaso
A mis niños, Rubén y Elena.
AGRADECIMIENTOS
Sonmuchaslaspe sonasalasqueles engoqueag adece suayudayapoyopa a
lle a acaboes e abajo,quedealgunamane ahancolabo adoymehandadoánimos
pa apode segui adelan e.P obablemen esemeol idenomb a amuchasdeellas,así
quedean emano,exp esoaquímiag adecimien oa odosaquellosqueenalgún
momen omehandadosuapoyoosimplemen eunapalab adeánimo,po queaunque
noloc ean,mehase idopa acon inua .
Pe osihayalguienaquiendedicoes e abajoyag adezcoin ini amen esu
exis enciaysup esenciaenmi idaesamishijos,RubényElena.Po que odocuan o
hagoenla idalohagopo ypa aus edes.Po que,desdeelins an eenqueles iyles
oquépo p ime a ez,lasp io idadesenmi idase eo dena on,comosilehubie an
dadoaalgúnbo ónde“ ese ”enmimen e.Elinmensoca iñoquemedanencada
momen oeselmo o demi ida,quemehacesegui c eciendoyp og esando.
ARubén,po quedesdeelp ime momen oc eyóenmí.Po se miapoyoen odo
momen oypo que e mesiemp ecomosoy,paseloquepase.
Amispad es,Ca menyAgus ín,po queenes emomen odemi ida,me eo
e lejadayme econozcoenellos.Lesag adezcomuchascosas,pe osob e odo,el
ejemploquemehandadoenla ida,deamo ydesupe acióndelasad e sidades.La
única o maenquepuedoag adece les odoslosdes elosque u ie onsiemp epo
noso os,y odoslossac i iciosquehicie on,aho aen iendo,quesólopuedese deuna
mane a,yeshaciendolomismopo mishijos.Po quec eo i memen e,queloshijosno
ap endenloquelesdecimos,sinoloquenos enhace .Po eso,el iempoquenoleshe
podidodedica po es a haciendoes a esis,enel ondo,es iempodedicadoa ues a
educación.
G aciasNés o ,he mano,po habe sidoung ancompañe odejuegos,yaho a
de a igas.G aciaspo es a siemp eahípa aecha meunamano.
Tengoqueag adece ambiénamissueg ossugene osidadyayuda,po quesin
ellos,nohubie apodidohace jamáses e“ abajoimposible”.
AJoséCa los,po quedesdequecomencéa abaja enelHospi al,siemp econ ió
enmíyenmisposibilidades,muchas ecesmásinclusoqueyomisma.Po se ung an
je e,po sabe encon a lascualidadesdecadape sona,ob iandomuchas eceslos
de ec os,yo asayudandoaco egi los.Po sabe c ea unambien ede abajoy
espe oconsup opioejemplo.Po sug an alíacomop o esionalycomope sona.
AF an,po se ung andi ec o de esisyung anamigo.Po suin ini apacienciay
sabe es a .Esunasue econ a conunape sona an áliday an aliosa,po suac i udy
ap i ud.
AMiguel,po eles ue zo ealizadoypo se ung ancompañe o,aJuanpo su
genialidadypo sabe cap a lasideasqueleplan eaba“al uelo”,aRamón,po su
p esencia,aRaquel,po sabe “es esa me”enelmomen oadecuado,aYane ,po se
comoes,aC is inayHe minia,po en ende mi“ausencia”,ya odosmiscompañe os,
po quesiemp emedabanalgunapalab adeánimocuandome eíanpo las a desenel
Hospi al,ysiemp emehanechadounamano.
Índice de con enidos
Ab e ia u as
9
ABREVIATURAS
∙O2
–
:Aniónsupe óxido.
∙OH:Radicalhid oxilo.
1,25(OH)2D3:1,25dihid oxi i aminaD.
5‐HT:5‐hid oxi ip amina.
25(OH)D3:25hid oxi i aminaD.
A/CR:Índicealbúmina/c ea inina.
ACE2:Enzimacon e ido adeangio ensina2.
ACTN4:Alpha‐ac inina‐4.
ACV:Acciden ece eb o ascula .
ADMA:Dime ila gininaasimé ica.
ADP:Adenosíndi os a o.
AGEs:P oduc osdeglicosilacióna anzada.
AGXT2:Alanineglyoxyla eamino ans e ase.
ALEs:P oduc osdelipooxidacióna anzada.
Ang‐1‐7:Angio ensina1‐7.
ApoA1:Apop o eínaA1.
ApoB:Apop o eínaB.
ARAII:An agonis adelos ecep o esdeangio ensinaII.
ARN:Ácido ibonucleico.
ARNm:Ácido ibonucleicomensaje o.
ATII:Angio ensinaII.
ATP:Adenosín i os a o.
BH4:Te ahid obiop e ina.
BK:B adicinina.
CML:Célulamuscula lisa.
CD2AP:P o eínaasociadaaCD2.
cGMP:Guanosínmono os a ocíclico.
CKD:Ch onicKidneyDisease.
CV:Ca dio ascula .
CVC:Ca é e enosocen al.
DDAH:Dime ila gininadime ilaminahid olasa.
DM:Diabe esMelli us.
DP:Diálisispe i oneal.
DPA:Diálisispe i onealau oma izada.
DPCA:Diálisispe i onealcon inuaambula o ia.
ECV:E en oca dio ascula .
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
10
EDHF:Fac o hipe pola izan edependien edeendo elio.
EDRF:Fac o elajan ede i adodelendo elio.
EDTA:Ácidoe ildiamino e aacé ico.
ELAM‐1:Endo helia
l
‐leukocy eadhesionmolecule1.
eNOS:Óxidoní icosin asaendo elial.
EPC:Endo helialp ogeni o cells.
EPIRCE:EpidemiologíadelaInsu icienciaRenalC ónicaenEspaña.
EPO:E i opoye ina.
ERC:En e medad enalc ónica.
ERCA:En e medad enalc ónicaa anzada.
ET‐1:Endo elina‐1.
ETA:Endo elinaA.
Cb a‐1:Co e‐binding ac o alpha(1).
FAD:Fla ínadeníndinucleó ido.
FAV:Fís ulaa e io‐ enosa.
FG:Fil adoglome ula .
FGF:Fib oblas g ow h ac o .
FGFR‐1:FGF ecep o ype‐1.
FGF‐β:Fib oblas g ow h ac o ‐β.
FMN:Fla ínmononucleó ido.
FVIIa:Fac o VIIa.
GBM:Memb anabasalglome ula .
GPx:Glu a ionpe oxidasa.
H+:Hid ogeniones.
HD:Hemodiálisis.
HDF:Hemodia il ación.
HF:Hemo il ación.
HMG‐CoA:Hid oxime ilglu a ilcoenzimaA.
HPLC:C oma og a íaLíquidadeAl aResolución.
HPS:Hepa opulmona ysynd ome.
HTA:Hipe ensióna e ial.
HUGCDN:Hospi alUni e si a iodeG anCana iaDoc o Neg ín.
HVI:Hipe o iadel en ículoizquie do.
IAM:In a oagudodemioca dio.
IBP:Inhibido delabombadep o ones.
ICAM‐1:Moléculadeadhesiónin acelula ‐1.
ICC:Insu icienciaca díacac ónica.
IECA:Inhibido delaenzimacon e ido adeangio ensina.
IGF:Insulinlikeg ow h ac o .
IGF‐1:Insulinl
i
keg ow h ac o ‐1.
Ab e ia u as
11
ILK:Kinasaligadaain eg ina.
IMC:ÍndicedeMasaCo po al.
iNOS:Óxidoní icosin asainducible.
JAF:Filamen osdeac inaasociadosalaunión.
K/DOQI:KidneyDiseaseOu comeQuali yIni ia i e.
KDIGO:KidneyDiseaseImp o
i
ngGlobalOu comes.
KoA:Coe icien ede ans e enciademasas.
KOH:Hid óxidopo ásico.
K /V:Índicedecalidaddediálisis(Keselacla amien odeu eadeldializado ,
esladu acióndelasesiónyVel olumendedis ibucióndelau eaenel
pacien e).
LDL:Lipop o eínadebajadensidad.
L‐NMMA:L‐NG‐monome hylA ginina.
LP(a):Lipop o eína(a).
MCP‐1:Monocy echemo ac icp o ein‐1.
MDRD:Modi ica iono Die inRenalDisease.
MIA:Malnu i ion‐In lamma ion‐A he oscle osis.
MICS:Malnu i ion‐In lamma ion‐ComplexSynd ome.
MIF:Mig a ioninhibi o y ac o .
MMPs:Ma ixme allop o einases.
TIMPs:Tissueinhibi o so me allop o einases.
Mφ:Mac ó agos.
NADH:Nico inamidaadeninadinucleó idodehid ógeno.
NADPH:Nico inamidaadeninadinucleó ido os a odehid ógeno.
NF‐κB:Fac o nuclea po enciado delascadenaslige askappadelascélulas
Bac i adas.
NKF:Na ionalKidneyFounda
ion.
nNOS:Óxidoní icosin asaneu onal.
NOS:Óxidoní icosin asa.
NPC:Nuclea Po eComplex.
O2:Oxígeno.
OPA:Oph aldehído.
p22phox:Humanneu ophilcy och omebligh chain(CYBA).
PA:P esióna e ial.
PAF:Fac o ac i an eplaque a io.
PAI‐1:Inhibido delac i ado delplasminógeno ipo1.
PCR:P o eínaC eac i a.
PDGF:Fac o de i adodeplaque as.
PDTC:Py olidinedi hioca bama e.
PECAM:Pla ele endo helialcelladhesionmolecule.
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
12
PGI2:P os aciclinaI2.
PGH2:P os aciclinaH2.
Pi ‐1:Pi ui a yspeci ic ansc ip ion ac o .
PM:Pesomolecula .
PQRAD:Poliquis osis enalau osómicadominan e.
PRMT:P o eina gininame il ans e asa.
PRU:Po cen ajede educcióndelau ea.
PTFE:Poli e a luo e ileno.
PTH:Ho monapa a i oidea.
RAGE:Recep o deAGEs(P oduc osdeglicosilacióna anzada).
RANTES:Regula edonAc i a ionNo malTExp essedandSec e ed(CCL5).
ROS:Radicaleslib esde i adosdeloxígeno.
RP:Fase e e sa.
RP‐HPLC:Re e sePhaseHighPe o manceLiquidCh oma og aphy.
SDMA:Dime ila gininasimé ica.
SEN:SociedadEspañoladeNe ología.
SMC:Célulamuscula lisa.
SOD:Supe óxidodismu asa.
TCA:T iclo oacé ico.
TFG:Tasade il aciónglome ula .
TFPI:Fac o inhibido dela íadel ac o isula .
TGF‐β:Fac o ans o mado delc ecimien o‐β.
Th‐1:Thelpe
THF:Te ahid o u an.
TIMP:Inhibido es isula esdeme alop o einasas.
TNFα:Tumou nec osis ac o ‐α.
ILs:In e leukinas.
‐PA:Fac o ac i ado delplasminógeno.
TRPC6:T ansien ecep o po en ialca ionchannel6.
TXA2:T omboxanoA2.
UV:Ul a iole a.
VCAM‐1:Moléculasdeadhesión ascula .
VDR:Recep o dela i aminaD.
VEGF:Vascula endo helialg ow h ac o .
Índice de ablas
Índicede ablas
15
ÍNDICEDETABLAS
Tabla1.Clasi icaciónp onós icadelaERCdelaKDIGO2012basadaenes adios
deFGyalbuminu ia………………………………………………………………………………………………34
Tabla2.Mani es acionesclínicasybioquímicasenlaERC…………………………………….43
Tabla3.P incipales oxinasu émicasclasi icadassegúnsupesomolecula ………….44
Tabla4.Fac o esde iesgo adicionalesyno adicionalesp esen esen
en e mosu émicos……………………………………………………………………………………………….50
Tabla5.Al e acionesca dio ascula es enlaen e medad enalc ónica………………..52
Tabla6.T as o nosca dio ascula esenpacien esconERCysusconsecuencias
clínicas…………………………………………………………………………………………………………………..52
Tabla7.Consecuenciasdeladesnu ición…………………………………………………………….56
Tabla8.Va iablesdemog á icas,clínicasyanalí icasanalizadas……………………………120
Tabla9.Va iablesdecalidaddediálisis,medicación,da osecoca diog á icosy
e olucióna18y36meses……………………………………………………………………………………..121
Tabla10.Ca ac e ís icasdemog á icasyclínicasbasalesdelamues a………………..132
Tabla11.Da osanalí icosdelamues a……………………………………………………………….133
Tabla12.Da osdeadecuacióndediálisis………………………………………………………………134
Tabla13.Da osdemedicaciónque omabanlospacien esenelmomen odel
es udio………………………………………………………………………………………………………………….134
Tabla14.Da osecoca diog á icos……………………………………………………………………….. 135
Tabla15.E olucióna18meses:e en osca dio ascula es……………………………………135
Tabla16.E olucióna36meses:mo alidadglobalycausadelamisma………………136
Tabla17.Es adís icosdela a iableADMAca egó ica………………………………………….138
Tabla18.Riesgodemo alidadpo ADMAcomo a iablecon inuaajus adopo
edadcomo a iabledependien ede iempo.Análisisde eg esióndelos iesgos
p opo cionalesdeCoxmul i a iado………………………………………………………………………139
Tabla19.Riesgodemo alidadpo ADMAcomo a iablecon inuaajus adopo
edadcomo a iabledependien ede iempo,sexo a ón,PAele adayDM.
Análisisde eg esióndelos iesgosp opo cionalesdeCoxmul i a iado……………….140
Tabla20.Asociaciónen eADMA( a iableca egó ica)muyele adoyexi usde
causaca dio ascula …………………………………………………………………………………………….. 141
Tabla21.Riesgodep esen a une en oca dio ascula alos18mesessegún
ni elesdeADMAcomo a iablecon inuaajus adopo edadcomo a iable
dependien ede iempo.Análisisde eg esióndelos iesgosp opo cionalesde
Coxmul i a iado……………………………………………………………………………………………………141
Tabla22.Asociaciónen eni elesdeADMAymedicación……………………………………144
Tabla23.Di e enciasen eg uposconysinpa icalci ol……………………………………….145
Tabla24.Ano aanalizandoADMAcomo a iabledependien eypa icalci ol
como a iableindependien e.In e acciónconlaDM……………………………………………146
Tabla25.Ano aanalizandoADMAcomo a iabledependien eypa icalci ol
como a iableindependien e.In e acciónconla i aminaD………………………………… 146
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
16
Tabla26.Ano aanalizandoADMAcomo a iabledependien eypa icalci ol
como a iableindependien e.In e acciónconlaDMyla i aminaD……………………146
Tabla27.Ano aanalizandoADMAcomo a iabledependien eypa icalci ol
como a iableindependien e,enpacien esconDM……………………………………………..147
Tabla28.Ano aanalizandoADMAcomo a iabledependien eypa icalci ol
como a iableindependien e,enpacien essinDM………………………………………………147
Tabla29.Ano aanalizandoADMAcomo a iabledependien eypa icalci ol
como a iableindependien e,ein e acciónconDMy i aminaD………………………..147
Tabla30.P obabilidaddees a enelg upoADMAp>75segúnelhechode ecibi
medicaciónan ihipe ensi aono………………………………………………………………………….148
Tabla31.P obabilidaddees a enelg upo ADMAp>75segúnni elesdePA……….149
Tabla32.P obabilidaddees a enelg upoADMAp>75segúnp esenciaonode
DM………………………………………………………………………………………………………………………..149
Tabla33.Asociaciónen eni elesdeADMAye iologíadelaERC…………………………150
Tabla34.P obabilidaddees a enelg upoADMAp>75segúnelhechodese
po ado deunca é e enosocen al…………………………………………………………………………151
Tabla35.Análisises adís icodela elacióndeADMA(como a iablecon inua)
cono as a iablescon inuasanalizadas……………………………………………………………….152
Tabla36.Análisises adís icodela elacióndeADMA(como a iablecon inua)
cono as a iablesca egó icasanalizadas…………………………………………………………….153
Tabla37.Análisises adís icodela elacióndeADMA(como a iableca egó ica)
cono as a iablescon inuasanalizadas……………………………………………………………….154
Tabla38.Análisises adís icodela elacióndeADMA(como a iableca egó ica)
cono as a iablesca egó icasanalizadas…………………………………………………………….155
Índice de figu as
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
24
Abs ac
Abs ac
27
ABSTRACT
Ch onicKidneyDisease(CKD)isamajo publicheal hp oblem.In helas decade,
i hasbeenshown ha heea lys ageso CKDa eassocia edwi hanin lamma o y
condi ionin ol inganinc eased isko ca dio ascula mo bidi yandlong‐ e mmo ali y.
Inpa ien swi hCKDandmo especi ically hoseonhemodialysis,ca dio ascula e en s
a e hemos commoncauseo dea h.Asymme icdime hyla ginine(ADMA)isan
endogenousinhibi o o ni icoxidesyn haseandmaybeanindependen isk ac o o
endo helialdys unc ionandca dio ascula disease.Fu he mo e,i hasbeen ound ha
ADMAisanendogenouscompoundwi hspeci icinhibi o ye ec onni icoxide
syn hesis,andissigni ican lyinc easedinpa ien swi had ancedCKD.Indialysispa ien s,
ADMAcouldbeap edic o o ca dio ascula e en sandmo ali y.
Bea inginmind heabo econside a ions,weconduc edap ospec i es udyo
mo bidi yandmo ali yinpa ien sonch onichemodialysis oe alua e he oleo ADMA
inp edic ingo e allmo ali yandca dio ascula e en s.Wealsoca iedou a
ans e salanalysis oassess heassocia iono ADMAwi h a iousd ugsandclinicaland
labo a o y a iables.Weobse ed ha pa ien swi hhighe ADMAle elsshoweda
s a is icallysigni ican inc easeinmo ali yanda endency oha emo eca dio ascula
e en s.Weobse edaswellasigni ican associa ionbe weenADMAle elsand
ea men wi hpa icalci ol,sopa ien s ea edwi hpa icalci olp esen edsigni ican ly
dec easedADMAle elscompa ed o hosewhodidno ecei e his ea men .I is
possible ha hebene iciale ec sin e mso ca dio ascula mo bidi yandmo ali y
demons a edbypa icalci ol,maybe ela ed o hisassocia ion.Themechanismwe
sugges in ol es educingADMAwi hanimp o edendo helial esponse.Howe e ,mo e
s udies ocon i m hise ec andde e mine heunde lyingpa hophysiological
mechanismsa enecessa y.
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
28
In oducción
In oducción
31
CAPÍTULOI.INTRODUCCIÓN
1. ENFERMEDADRENALCRÓNICA
Laen e medad enalc ónica(ERC) ep esen aac ualmen eunimpo an e
p oblemadesaludpública.Enlosúl imosañoshemosasis idoaunp og esi o
inc emen odesuincidenciayp e alencia,aumen ado ambiénelnúme odepacien es
quealcanzansues adiomása anzado, equi iendodepu aciónex a enal.Todoes oha
supues oquelaERCseconside ehoyendíacomouna e dade aepidemia(Alcaza yde
F ancisco,2006).
Enlaúl imadécada,sehademos adoquelasp ime ase apasdelaERCse
asocianconunes adoin lama o io(S en inkele al.,2002)queimplicaunaumen odel
iesgodemo bilidadymo alidadca dio ascula ala goplazo(Ruggenen ie al.,2001;
Sa nake al.,2003),mayo inclusoqueel iesgodep og esiónaen e medad enal
e minal(Manne al.,2001;Sa nake al.,2003),siendolose en osca dio ascula esla
causamáscomúndemue eenes ospacien es(Mun ne e al.,2002).Po es a azón,la
mic oalbuminu iayla educcióndela asade il aciónglome ula (TFG)(<60ml/min)se
hanañadidoalalis ade ac o esde iesgoca dio ascula no adicionales(Chobaniane
al.,2003).Enmuchospacien es,laconcu enciadees osma cado escon ac o es
clásicoscomoladiabe esmelli us(DM),lahipe ensión(HTA)olaobesidad,p ediceel
daño ascula acele adoymul iplicael iesgoasociado(Ruggenen ie al.,2001;Sa nake
al.,2003).
1.1.DEFINICIÓN
LaERCesun é minogené icoquede ineunconjun odeen e medades
he e ogéneasquea ec analaes uc u ayala unción enal.La a iabilidaddesu
exp esiónclínicaesdebida,almenosenpa e,asue iopa ogenia,laes uc u adel iñón
a ec ada(glomé ulo, asos, úbulosoin e s icio enal),sug a edadyelg adode
p og esión.
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
32
Enelaño2002,sepublicanlasguíasK/DOQI(KidneyDiseaseOu comeQuali y
Ini ia i e)(2002)po pa edelaNa ionalKidneyFounda ion(NKF)sob ede inición,
e aluaciónyclasi icacióndelaERCysep oponeunaclasi icaciónindependien edela
edad,basadaenes adiosdese e idad,de inidospo el il adoglome ula (FG)además
deldiagnós icoclínico.Lasguíaspos e io esincluyendolasguíasKDIGO2012(Kidney
DiseaseImp o ingGlobalOu comes)(2012b;Le eyyCo esh,2012)han a i icadola
de inicióndeERC,independien emen edeldiagnós icoclínico.Po lo an o,ac ualmen e
sede inelaERCcomounadisminucióndela unción enal,exp esadapo unFGes imado
in e io a60ml/min/1,73m2ocomolap esenciadedaño enal(al e aciónhis ológica,
p esenciadema cado esu ina ioscomoalbuminu iaop o einu iaele adas,al e aciones
enelsedimen ou ina iooenlasp uebasdeimagen)du an ealmenos3meses(K/DOQI,
2002).
1.2.EPIDEMIOLOGÍA
LaERCesunp oblemaeme gen eani elmundial.Segúnlos esul adosdel
es udioEPIRCE(EpidemiologíadelaInsu icienciaRenalC ónicaenEspaña)(O e oe al.,
2010) ealizadopa aconoce lap e alenciadelaERCenEspañayp omo idopo la
SociedadEspañoladeNe ología(SEN)conelapoyodelMinis e iodeSanidady
Consumo,sees imóqueap oximadamen eel10%delapoblaciónadul asu íadealgún
g adodeERC.El6,83%delospacien esconERCseencon abanenloses adios3‐5,
aunqueexis íandi e enciasimpo an esconlaedad(3,33%en e40‐64añosy21,42%
pa amayo esde64años).Lap e alenciapo es adios uedel0,99%pa aeles adio1,
1,3%pa aeles adio2,5,4%pa aeles adio3a,1,1%pa aeles adio3b,0,27%pa ael
es adio4y inalmen e,0,03%pa aeles adio5.Encuan oalospacien esque eciben
a amien osus i u i o enal,ac ualmen eexis enunos20000pacien esendiálisis
(es adio5D)enEspaña,conunap e alenciaglobalde1122,3po millóndepoblación
(2014).
Laimpo anciadeldiagnós icodelaERC adicaenquesuponeunimpo an e
p oblemadeSaludPública,debidoalanecesidaddeun a amien osus i u i ocon
impo an escos eseconómicosenla ase e minaldelaen e medadyalg anaumen o
In oducción
33
del iesgodee en osca dio ascula es(in a oagudodemioca dio(IAM),insu iciencia
ca diacac ónica(ICC),acciden ece eb o ascula (ACV),a e iopa íape i é ica,e c.)con
losconsiguien escos eseconómicos,de i adosdeing esoshospi ala ioscomplejos,una
mo alidadp ema u aydisminucióndelacalidadde ida.Sees imaqueel40%dela
poblaciónconen e medad enalocul a,aúnnodiagnos icada, allece á
undamen almen edep oblemasca dio ascula esan esdeen a enunp og amade
diálisis.Es ospacien es ienenpo an o,másp obabilidadesdemo i po una
complicaciónsecunda iaalaERCquedeen a enunp og amadediálisis(Kei he al.,
2004).
Po o olado,lasupe i enciaglobale aluadapa alospacien esendiálisisesde
un12,9%alosdiezaños,apesa delosimpo an esa ances écnicos ealizados.Es o
p obablemen esedebaalhechodequeel50% ieneunamediade es ac o esde
iesgoca dio ascula yunaimpo an ecomo bilidadasociada.Hoyendíaseacep aque
laERCcons i uyeunadelasp incipalescausasdemue eenelmundoocciden al,ysu
p e alenciaaumen apo elen ejecimien odelapoblación,elinc emen odela
p e alenciadesus ac o esde iesgocomolaen e medadca dio ascula ,laDM,laHTA
olaobesidady,po eldiagnós icop ecozdelamisma(2012a).
1.3.CLASIFICACIÓN
Exis eunacue dogene alenquelaclasi icacióndelaERCsebaseenlaes imación
delFG,comopa áme odemedicióndela unción enal,especialmen een angosconFG
in e io esa60ml/min.La ó mulamás ecomendadaac ualmen epa alaes imacióndel
FGeslaecuaciónab e iadadeles udioMDRD(Modi ica iono Die inRenalDisease)
(Le eye al.,2006),comohanmani es adolamayo íadelassociedadesne ológicas
in e nacionales,en elasqueseencuen alaespañola(G aciae al.,2006).
Clásicamen esehabíau ilizadounaclasi icacióndelaERCenes adios,basadaen
el alo delFGcalculadooes imadoconlasdi e sas ó mulas.Sinemba go,enel2012se
es ablecióenlasguíasKDIGOunanue aclasi icaciónp onós icadelaERCbasadaen
es adiosdeFGyalbuminu ia(Le eyyCo esh,2012).(Tabla1)
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
40
Figu a3.Esquemadela eo íadelahipe il aciónglome ula .Adap adodeP agae al.(2009a).
1.4.4. Compues os asoac i os, ac o esdec ecimien oyci ocinas
Exis enunase iedecompues os asoac i oscomolaendo elina,angio ensinaII,
omboxanoA2ylasp os aglandinas,queeje cen,ademásdesuse ec os ascula es,una
p o undain luenciasob elas íasdehipe o iaehipe plasiacelula es,asícomola
apa iciónde ib osis.Dees os,elquepa ece ene másimpo anciaenlasen e medades
enaleseslaangio ensinaII(Figu a4).Todosloselemen osdeleje enina‐angio ensina‐
aldos e onaes ánp esen esenel iñón,ysuconcen aciónin a enalaumen aenlos
as o nos enalesc ónicos.LaATIIes imulalasín esisde a ios ac o esdec ecimien o,
comoel ac o ans o mado delc ecimien o(TGF‐β),elde i adodeplaque as(PDGF),el
“insulinlikeg ow h ac o ”(IGF)yelbásicodelos ib oblas os(βFGF).Elmás ele an een
lapa ología enalpa ecese elTGF‐β,pe o odos ienenlacapacidaddees imula el
c ecimien ocelula yla ib osisglome ula ein e s iciala a ésdeuninc emen oenla
sín esisdep o eínasdema izex acelula (colágeno, ib onec ina,laminina,
os eopon ina).TGF‐β, ieneademáslacapacidaddeinhibi ladeg adacióndees ama iz,
aumen adolaac i idaddelosinhibido es isula esdeme alop o einasas(TIMP)e
inhibiendoes asúl imas,lle andoauna ib osisp og esi aenelin e s icio enalcon
Disminucióndelnúme odene onas uncionan es
Vasodila aciónp eglome ula
‐Hipe o iaglome ula
‐↑Sín esisde ac o esdec ecimien o, ac o es
ib ogénicosyp oin lama o ios
‐↑Flujoplasmácopo ne ona
‐↑P esióncapila glome ula
‐P o einu ia
‐Glome uloescle osis
‐Insu iciencia enalp og esi a
In oducción
41
glome uloescle osis(Candidoe al.,2005;P aga,2009a;Ruiz‐O egae al.,1994;Taaly
Luyckx,2005).
LaATIIaumen a ambiéneles ésoxida i oylasín esisdedi e sasci ocinas
p oin lama o ias(TNF,RANTES,MCP‐1)ydi e sasmoléculasdeadhesión(ICAM‐1,
VCAM‐1yELAM‐1),quecon ibuyendemane adecisi aalain il aciónin e s icialde
mac ó agosyo ascélulas.NF‐κBesac i adodi ec amen epo laATIIy egulalasín esis
demuchasdees asci ocinas.Po o oladoaumen alaaldos e ona,lacualseha
in oluc ado ambiénenla ib osis enalyca diaca(Candidoe al.,2005;P aga,2009a;
Ruiz‐O egae al.,1994;TaalyLuyckx,2005).(Figu a4)
Figu a4.In luenciadelaangio ensinaIIenlosp ocesosdeescle osis enal.Adap adodeP agae
al.(2009a).
1.4.5. Isquemia enalyal e acionesdelóxidoní ico
Lahipoxiaesunimpo an e egulado delosgenes esponsablesdedi e sos
ac o esdec ecimien o(TGF‐β,PDGFyVEGF),asícomodeac i acióndelsis ema enina‐
angio ensina.Eldescensoenla ensióndeoxígeno isula inhibeladeg adacióndelas
ANGIOTENSINAII
↑NF‐κB↑TGF‐β
↑TNF,
↑MCP‐1
↑RANTES
↑Moléculas
deadhesión
↑Inhibido esde
me alop o easas
↓Me alop o easas
↑βFGF,PDGF,HGF,IGF
In il acióncelula en
glomé ulosein e s icio
↓Deg adaciónde
ma izex acelula
↑Acúmulo de
p o eínasdema iz
celula
ESCLEROSISGLOMERULAREINTERSTICIAL
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
42
p o eínasdema izex acelula a a ésdeunadisminuciónenlaac i idaddelas
me alop o einasas.Po ello,sec eequelaisquemia enalcolabo aenlagene acióndela
escle osisy/o ib osisca ac e ís icadelaERCp og esi a.Teniendoencuen aquela
ci culación enalpos glome ula se ecomp ome idaenlamayo íadelasen e medades
enales,lahipoxiapuededesempeña unpapelimpo an eenlaslesiones
ubuloin e s icialesinespecí icasc ónicasdecualquie ne opa ía(P aga,2009a;Taaly
Luyckx,2005).
Asimismo,enlaERCseacumulaninhibido esendógenosdelóxidoní ico,comola
dime ila gininaasimé ica(ADMA),exis iendouna elacióncla aen ees asus anciayla
mo alidadca dio ascula yp og esiónaERCa anzada( e másadelan e).
1.5.CLÍNICA
LaERCenunp incipiodamuypocasin oma ología,apa eciendoés aamedida
quesep oduceunde e io op og esi odela unción enal.Lossignosysín omasque
más ecuen emen eapa ecenenlaERCa anzada(ERCA)incluyenlasob eca gade
olumen,lahipe po asemia,laacidosisme abólica,lahipe ensión,laanemiaylos
as o nosdelme abolismoóseo.Todaes acons elacióndesignosysín omasse
conocencomo“u emia”,ysusmani es acionesincluyenano exia,náuseas, ómi os,
pe ica di is,neu opa íape i é ica,yal e acionesdelsis emane iosocen alquepueden
i desdeuna al adeconcen aciónyle a giahas acon ulsiones,comaymue e.Sin
emba go,noexis eunaco elacióndi ec aen elosni elesdeu eaoc ea ininaen
sang eyeldesa ollodees ossín omas.Mien asalgunospacien esconni elesde
p oduc osni ogenadosensang ebajosp esen anunasin oma ología lo ida,o oscon
ni elesdeu eaensang eele ados,puedenpe manece oligosin omá icos(2015;
Ande sone al.,2005).(Tabla2)
In oducción
43
Tabla2.Mani es acionesclínicasybioquímicasenlaERC.Adap adodeRibes(2004).
Sis emane iosoEnce alopa íau émica
Polineu opa íape i é ica
Dis uncióndelsis emane iosoau ónomo
Dep esiónyal e acionespsicológicas
Sis emahema ológico
Anemia
Dis unciónplaque a
Hipe coagulabilidad
Inmunode icienciahumo alycelula (in eccionesyneoplasias)
Sis emaca dio ascula
Hipe ensióna e ial
Mioca diopa ía
Ca diopa íaisquémica
Pe ica di is
Vasculopa íape i é ica
Acciden esce eb o ascula es
Sis ema espi a o io
De amepleu al
Edemapulmona
Calci icacionespulmona es
Sis emadiges i o
Ano exia
Náuseasy ómi os
Asci is
Ulcusgas oduodenal
Angiodisplasiadecolon
Di e iculi is
Sis emaendoc inoy
me abolismo
Hipe insulinemia
Resis enciape i é icaalainsulina
Al e aciónenglucagón,TSH,T3,T4,co isol,LJ,FSH,p olac ina,GHylep ina.
Dis uncióne éc il
Ameno ea
Desnu ición
Sis emaos eoa icula
En e medadóseade emodeladoal o
En e medadóseade emodeladobajo
Amiloidosispo depósi osdeβ‐2‐mic oglobulina
A i isgo osa
Pseudogo acálcica
Piel
P u i o
Hipe pigmen ación
Xe osis
Pseudopo i ia
Foliculi ispe o an e
Calci ilaxis
Al e aciones
Bioquímicas
Re enciónni ogenada(aumen odeu eayc ea inina)
Hipe u icemia
Hipona emia
Hipe na emia
Hipe po asemia
Acidosisme abólica
Alcalosisme abólica
Hipocalcemia
Hipe os a emia
Al e acióndeenzimasca diacas,hepá icas,panc eá icasyma cado es umo ales.
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
44
1.6.COMPLICACIONES
1.6.1.Toxicidadu émica
Las oxinasu émicassonmo i odees udiodesdehaceaños.EnlaERCseele an
unase iedesus anciasenelo ganismo,quenonecesa iamen eimplicaquesean óxicas,
ypo an o,esp ecisodemos a quelade eccióndeni elesano malmen eele adosse
elacionacondis unciónu émica.Enlaac ualidad,se econocen90sus anciascomo
oxinasu émicas(Tabla3).Seclasi icanenmoléculaspequeñashid osolubles(<500d),
moléculasmedias(>500d)ymoléculaspequeñasunidasap o eínas(<500d)(Ande son
e al.,2005;Ribes,2004).
Tabla3.P incipales oxinasu émicasclasi icadassegúnsupesomolecula .Adap adodeRibes
(2004).
Moléculaspequeñas(<500δ)Moléculaspequeñasligadasa
p o eínas(<500δ)
Moléculasmedias(>500
δ
)
Dime ila gininaasimé ica
(ADMA)
A.ß‐guanidinp opiónico
C ea inina
Guanidina
A.guanidinoacé ico
A.guanidinosuccínico
Hipoxan ina
Malonildialdehído
Me ilguanidina
Mioinosi ol
A.e ó ico
O o idina
Oxala o
U ea
A.ú ico
Xan ina
Á.
ca boxime ilp opil u anp opiónico
Fuc oselisina
Glioxal
A.hipú ico
Homocis eína
Hid oquinona
A.indoxil‐3‐acé ico
Indoxilsul a o
Me ilglioxal
Ca boxime il‐lisina
P‐c esol
Pen osidina
Fenol
A.Hid oxihipú ico
A.quinolínico
Espe midina
Espe mina
Ad enomedulina
Pép idona iu é icoa ial
ß2mic oglobulina
ß‐endo ina
Fac o Dcomplemen o
Cis a inaC
Endo elina
A.hialu ónico
In e leukina1‐ß
In e leukina6
Inmunoglobulinascadenaslige as
(IgLCs)k,l
Lep ina
Neu opép idoY
Pa a ho mona(PTH)
P o eínaligadaal e inol
TNFα
1.6.2.Al e acioneshid oelec olí icasydelequilib ioácido‐base
Lacapacidaddel iñónpa aelimina aguayelec oli osseman ienehas a ases
a anzadasdelaERC.Alexis i unmeno núme odene onas uncionan es,exis euna
In oducción
45
adap aciónpa ape mi i laeliminacióndesolu os,a a ésdelosmecanismos
p e iamen ecomen ados(seccióndepa ogenia).Po an o,los as o nos
hid oelec olí icosodelequilib ioácido‐basenoapa ecenhas a asesa anzadasdela
ERC,cuandoel il adoglome ula es áse e amen e educido.Enes as ases(es adios4y
5delaERC),cuandosep oduceunasob eca gahid osalinaexis e endenciaala
hipe olemiaehipe ensión.Po o apa e,enunasi uaciónopues adedeshid a ación
el iñónesincapazde eabso be sodioyman ene una olemiaadecuada(Abassie al.,
2005;Be lyVe balis,2005).
Ladisminuciónse e adelFG ambiéncompo aunapé didadelaadap aciónala
sob eca gadepo asio.Aunquelosni elessé icosdepo asiosuelenaumen a ,nosuelen
obse a sehipe po asemiasg a eshas a asesmuya anzadasdeinsu iciencia enal,con
FGin e io a15ml/min.Noobs an e,debenconside a seo os ac o esquepueden
induci hipe po asemia,aúnconFGno an educido,comoelhipoaldos e onismo
hipo eninémicoasociadoane opa íadiabé icaone opa íasin e s iciales,oel
a amien ocon á macoscomoIECA,ARAIIydiu é icosaho ado esdepo asio(Moun
yZandi‐Nejad,2005).
LaERCes ambiéncausadeacidosisme abólica,pe oelbalanceácido‐base
no malseman ienemien aselFGnoesin e io a25ml/min.Esdebida
undamen almen ealadisminucióndelaamoniogénesis ubula yala e encióndeH+,
dandoluga aunaacidosishipe clo émicaconhia oaniónicono mal.Po o apa e,
cuandolainsu iciencia enalp og esasep oduceuna e encióndeaniones os a o,
sul a oyácidoso gánicos,locualconlle aunaumen odelhia oaniónico.EnlaERC
e minal(es adio5)laacidosisesp edominan emen emix a(DuBose,2005).
1.6.3.Laanemia.Papelcomo ac o de iesgoca dio ascula eme gen e.
LaanemiaenlaERCsedebe undamen almen ealdé ici desec eciónde
e i opoye ina(EPO)po pa edel iñón.LaEPOesunaglicop o eínasin e izadapo las
célulasin e s icialespe i ubula es enaleseneladul o.Lahipoxiaes imulasusec eción,
conel indeconse a lamasadehema íespa asa is ace lademanda isula deoxígeno
(Cases,2009;Remuzzie al.,2005).
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
46
Seca ac e izapo se no mocí icayno moc ómica,ypuedede ec a seconFG
in e io a60ml/min,haciéndosemásse e aamedidaqueempeo ala unción enal.No
obs an e,exis eno os ac o esquecon ibuyenaldesa ollodelaanemiacomoel
aco amien odela idamediadelhema íe,ylap esenciadede e minadas oxinas
u émicasqueac úaninhibiendolae i opoyesis(espe minayespe midina).Po o a
pa e, ambiénes ecuen eeldé ici dehie oy i aminas,pé didashemá icasy ib osis
delamédulaóseasecunda iaahipe pa a i oidismo(Cases,2009;Remuzzie al.,2005).
Ademásdelasin oma ologíap opiadecualquie anemiac ónica,enlaERC iene
epe cusiónsob elas uncionescogni i as,elsis emaca dio ascula ,la ombopa ía
u émica,lanu ición,lainmunidadyladis unciónsexual,asícomoenlamioca diopa ía
u émicayeneldesa ollodelahipe o ia en icula izquie da(HVI)(Cases,2009;
Remuzzie al.,2005).
LaEPOesademásunimpo an e egulado delap oli e aciónydi e enciaciónde
lascélulasp ogeni o asendo eliales(EPCs)(Remuzzie al.,2005).Lascélulasmad e
CD34+delamédulaóseapuedendi e encia seendos ías,lahema opoyé icay ambién
laendo elial.LaEPO,ademásdees imula lap oduccióndehema íes, ienela unciónde
mo iliza laci culacióndeEPCsyac ua sob elasEPCsmadu asqueexp esan ecep o es
deEPO(Remuzzie al.,2005).Es ascélulas ienenunapa icula ele anciaenlos
enómenos epa ado esdeneoangiogénesis(Cases,2009;Remuzzie al.,2005).
Laanemiaesun ac o condicionan edehipe o ia en icula izquie da(HVI),lo
queimplicaunele ado iesgodeen e medadco ona iaymue eca diaca.Lap e alencia
delaHVIaumen ap og esi amen econeldeclina dela unción enal,demane aque
ap oximadamen eel70%delospacien esqueiniciandiálisisp esen anes adolencia
(Foleye al.,1995;Le ine al.,1999).Asimismo,sehademos adouna elaciónin e sa
en elosni elesdehema oc i oylamo bimo alidadca dio ascula enpacien esen
p ediálisisyendiálisis(Ko esdye al.,2006).Ademásdi e soses udioshandemos ado
quelaco eccióndelaanemialimi alap og esióndelaen e medad enaly,enpa e,
eg esalaHVI(Chene al.,2008),po loqueesobligado a a laanemiacuandose
p esen a.(Figu a5)Unp oblema ele an elocons i uyela esis enciaalaEPO,que
a ec aap oximadamen eaun30%delospacien esconERC(Cases,2009).Lascausasde
esis enciaalaEPOsondi e sas, eniendounpapelp eponde an eeles ésoxida i oyla
In oducción
47
in lamación,asícomolahepcidina,queesunpép idode25aminoácidosp oducidoa
ni elhepá icoyquepa ecese unau én icopuen edeuniónen ein lamaciónyanemia,
ac uandosob ela e op o ina,un anspo ado celula delhie o(KwackyBalak ishnan,
2006;Malyszkoe al.,2005).
Figu a5.En e medadca dio ascula yanemia.Adap adodeCases(2009).
1.6.4.Al e acionesdelme abolismomine alyóseo.Papelcomo ac o de iesgo
ca dio ascula eme gen e.
Laslesionesóseasqueapa ecenenlaERCseclasi icanen(Figu a6):
- En e medadóseade emodeladoal o(os eí is ib osa)ohipe pa a i oidismo
secunda io:p edominalaac i idaddeos eoblas osyos eoclas osconaumen o
dela eabso ciónyunaanómalaes uc u acióndelama izos eoide.
- En e medadóseade emodeladobajo(os eomalacia):exis eunadisminuciónde
lacelula idadyunadisminuciónenlap oduccióndeos eoide.
- O as: o masmix asyamiloidosispo ß2mic oglobulina.
ANEMIA Hipoxia isula
Vasodila aciónpe i é ica
↓P esióna e ial
↑Ac idadsimpáca
↓Flujosanguíneo enal
Re encióndelíquidos
↑Volumenplasmáco
ICC
HVIye en ualapop osis
↑Diáme o en icula
↑SRAAyADH
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
48
Figu a6.Clasi icacióndelaos eodis o ia enal.Adap adodeCanna aAndíayRod íguezPo illo
(2009).
La e enciónde os a oenlaERCconduceaunadisminucióndelcalcio,elcualasu
ezes imulalasín esisdePTH.Po o apa e,lahipe os o emiaes imula ambiénla
sín esisdePTHylap oli e acióndecélulaspa a i oideas(Canna aAndíayRod íguez
Po illo,2009;Ma ine al.,2005).Tan olahipocalcemiacomolahipe os o emia
aumen anARNmpos ansc ipcionaldePTH.Asimismo,lapé didademasa enal
uncionan econduceaunameno ac i idadde1α‐hid oxilasa,necesa iapa alasín esisa
ni eldel úbulop oximalde1,25(OH)2D3apa i del25(OH)D3.Eldé ici decalci iol iene
comoconsecuencialadisminucióndelaabso ciónin es inaldecalcioque,comoseha
comen adop e iamen e,es imulalap oduccióndePTH.Po o oladoenlaERCexis e
ambiénuna esis enciaesquelé icaalaPTH,yelexcesodeés aes imulala eso ción
ósea.Ani eldelasglándulaspa a i oideaseldé ici decalci iolimpideac ua sob esu
ecep o VDRquedisminuyela ansc ipcióndelARNmdePTHylap oli e acióncelula
(Canna aAndíayRod íguezPo illo,2009;Ma ine al.,2005;Ribes,2004).(Figu a7)
ALTOREMODELADOÓSEO BAJOREMODELADOÓSEO
OSTEOMALACIA ENFERMEDADÓSEA
ADINÁMICA
FORMASMIXTAS
Mine alización
no mal
Dé ici de
mine alización
OSTEÍTISFIBROSA
In oducción
49
Figu a7.Al e acionesdelme abolismomine alasociadasalde e io op og esi odela unción
enal.Adap adodeCanna aAndíayRod íguezPo illo(2009).
Unaspec odeespecial ele anciaesla endenciaqueexis eenlau emiaa
desa olla calci icacionesex aóseas,en ísce as,a iculaciones,a e iasdedi e so
calib eeinclusoen ál ulasca diacas.Enp esenciadehipe os a emia,el
co anspo ado NPC acili alaen adade os a oenlacélulamuscula lisa ascula .El
ac o de asc ipciónCb a‐1enp esenciade ac o eslocaleseinhibido esde
calci icaciónhaceposibleelcambiode eno ipodelacélulamuscula lisaaos eoblas o
(Ma ine al.,2005).
Di e soses udiosepidemiológicosmues anunnexodeuniónen eel
me abolismomine alylamo alidadca dio ascula enpacien esconERC(Blocke al.,
2004;Ma coe al.,2003).Elaumen op og esi odelosni elesde ós o oplasmá icoen
pacien esconERCse elacionaconunaumen odel iesgodemo alidaddemane aque
po cadaaumen ode1mg/dlde ós o oaumen aun23%lamo alidad.Ladi e encia
alcanzasigni icaciónes adís icaapa i de3.5mg/dlde ós o osé ico
independien emen edelos ac o esde iesgoca dio ascula clásicos(Kes enbaume al.,
2005).Ni elesde ós o oele ados ienenlacapacidaddeinduci cambiosenlapa ed
ascula po loquein luyedi ec amen eenel iesgoca dio ascula (Amanne al.,2003).
Elhipe pa a i oidismosecunda ioes á ambiénimplicadoenlamo bimo alidad
ca dio ascula .Sehaobse adouna elacióndi ec adelni eldePTHconel iesgo
ela i odemue eca dio ascula ,siendoel iesgocasicua o ecessupe io silosni eles
PROGRESIÓN DEERC
↑PTH
↓CALCIO
↓Abso ción
in es inaldecalcio
↑Resis enciaóseaaPTH
↓CALCITRIOLRETENCIÓNDEFÓSFORO
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
56
1.6.6.Malnu ición
Ladesnu iciónhace e e encianosóloade icienciasenlosma cado es
bioquímicosy/oan opomé icosdelas ese asdenu ien es,odecomposición
co po al,sinoque,además,englobacomplicacionesde i adasdees asde iciencias(Tabla
7).
Tabla7.Consecuenciasdeladesnu ición.Adap adodeLo enzo(2009).
Di ec as
‐Malacu acióndelashe idas
‐Descensode esis enciaaepisodiosin e cu en es
‐Re asoenla ehabili ación
‐Suscep ibilidadacon ae in ecciones
‐Aumen odelain ole anciahemodinámicaaladiálisis
‐Dep esión,as enia
Indi ec as
‐Aumen odelamo bimo alidad
‐Inc emen odelases anciashospi ala ias
‐Aumen odelcos e
Ladesnu icióncaló ico‐p o eicapuedea ec a amásdel50%delospacien esen
diálisis,ysu iesgoaumen aamedidaqueaumen aelg adodeERC(Lo enzo,2009).La
desnu iciónenlaERC,yenelpacien eendiálisisenconc e o,nosóloesa ibuibleauna
disminucióndelapo e,yaqueseconocendis in osmecanismosquees imulanel
ca abolismop o eicoyconsumenlamasamuscula .Laacidosisme abólicaac i ael
sis emap o eolí icoubiqui ínp o eosomaydes uyede o mai e e siblelos
aminoácidosesenciales,deg adandolasp o eínasmuscula esydisminuyendola
albúminaensue o(Kalan a ‐Zadehe al.,2003).Po o olado,lain lamaciónc ónica,
es echamen e elacionadaconlaa e oscle osisacele ada,seacompañadeunaumen o
deci okinasci culan esque ambiénes imulanlap o eolisispo lamisma ía.Cie as
oxinasu émicas,pod ían ambién,po algúnmecanismonoconocidoensu o alidad,
p oduci ano exiaydesnu ición(S en inkele al.,2002).
In oducción
57
Exis euna elacióndi ec aen elain lamaciónc ónicasilen eyladesnu ición.
Po ello ecien emen esehade inidoelsínd omeMICS(Malnu i ion‐In lamma ion‐
ComplexSynd ome)yelsínd omeMIA(Malnu i ion‐In lamma ion‐A he oscle osis),los
cualesin luyende o maimpo an eenlaacele acióndelp ocesoa e ioescle ó icoyen
lamo bimo alidadca dio ascula delpacien eenp og amadediálisis(Kalan a ‐Zadehe
al.,2003).
1.6.7.Sínd omeca dio enal
En2008,Roncoe al.desc ibie onlascincoca ego íasclínicasdeunsínd ome
ex ao dina iamen e ecuen equeacon ececuandoel alloagudooc ónicodelco azón
odel iñónpuedecausa dis uncióndelo oó gano.Enel ipoIosínd omeca dio enal
agudo,un alloagudodela unciónca diacadesencadenaun acaso enalagudo.Enel
ipoIIosínd omeca dio enalc ónico,lainsu icienciaca diacac ónicadesencadena áun
allop og esi oypo encialmen epe manen edela unción enal.Enel ipoIIIo
sínd ome enoca diacoagudo,unempeo amien oagudodela unción enalcausaun
alloca diacoagudo.El ipoIVosínd ome enoca diacoc ónicosedacuandola
insu iciencia enalc ónicaeslacausadeladis unciónca diaca.Po úl imoel ipoVquese
denominasínd omeca dio enalsecunda io,seda íacuandounaci cuns anciasis émica
comoladiabe esounasepsiscausa íanambos allosca diacoy enal(Roncoe al.,2008).
Losmecanismos isiopa ológicosimplicadosencadaunadelasca ego ías
p e iamen emencionadassondis in os.Analiza emosaquellosimplicadosenel
sínd omeca dio enal ipoIIy ipoIV,alse losdemayo in e éspa aelac ual abajo.
Ungas oca diacodisminuidode o mac ónica,puededesencadena hipo ensión
ehipope usión enal.Es assi uacioneses imulanuna espues aneu ohumo al
compensa o iaqueincluyelaac i acióndelsis ema enina‐angio ensinaydelsis ema
ne iososimpá ico,asícomounaumen oenlaexp esióndemoléculascomola
asop esina,endo elinaypép idona iu é icoa ial(ReayDunlap,2008).Elaumen ode
lap oducción enaldeangio ensinaIIyaldos e onap omo e ánla e encióndeaguay
sodioycausa áen e medadmac oymic o ascula (S u he syMacDonald,2004).La
angio ensinaIIes ambiéncapazdeele a losni eles enalesdeendo elinaI,quees
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
58
capazasu ezdeac i a el ac o dec ecimien oβyelNFκB,iniciandoy a o eciendola
p og esióndein lamacióny ib osis enal(Onoza oe al.,2007).Jun oconlaangio ensina
II,al osni elesdealdos e onaes imula ánlap oducciónde ib onec inaconduciendoa
la ib osis enalylaglome uloescle osis.Lahipoxemia enalaumen a áeles és
oxida i o,empeo a áelóxidoní icoyla unciónendo elialyp omo e áunes ado
in lama o ioc ónico.Losni elesele adosde ac o denec osis umo al,in e leukina1e
in e leukina6asociadosalain lamaciónc ónicapuedencausa daño óxicode o ma
p og esi ayapop osisdelascélulas enales,queconlle a áundaño enalpe manen ey
pé didadela unción enal(Bonga ze al.,2005).Es emecanismoin lama o iopuede
se la u ap incipaldelde e io odela unción enalenpacien esconinsu iciencia
ca diacac ónicay uncióndel en ículoizquie doconse ada(sínd omeca dio enal
ipoII).
Tan olaalbuminu iacomoladisminucióndel il adoglome ula son ac o esde
iesgoindependien espa ae en osca dio ascula es(Manne al.,2001).Los as o nos
ca dio ascula esp esen esenlosen e mos enalessonmúl iplesyamenudose
p esen anenelmismopacien e.Laa e oscle osises áp esen edemane a ecuen e,
comoyasehacomen adop e iamen e,enlospacien esconERCdebidoalaal a
p e alenciadediabe es,dislipemiaehipe ensión,apa ede odoslos ac o esde iesgo
no adicionalesqueseasocianaloses adiosa anzadosdeinsu iciencia enalyquese
desa ollanenlosdi e en esapa adosdees ain oducción.Lahipe o ia en icula
concén ica,debidoalap esenciadehipe ensión,laa e ioscle osisyenocasionesla
es enosisdela ál ulaaó ica,es ambiénun enómeno ecuen emen easociadoala
ERC.Es oexplica íaelmecanismo isiopa ológicoimplicadoenelsínd omeca dio enal
ipoIV(Manne al.,2001).
Enconclusión,exis eunacompleja elaciónbidi eccionalen e iñónyco azón
cuyoobje i oesman ene lahomeos asisdel olumensanguíneoydelap esióna e ial,
ylainsu icienciadecualquie adees osó ganosse ácapazdecausa el allodelo o.
In oducción
59
1.7.TRATAMIENTOSUSTITUTIVORENAL
La alo acióndeunpacien econERCcomocandida oadiálisisc ónicaesun
p ocesodelicadoque equie eanaliza enp o undidad odassusca ac e ís icas.Enla
mayo íadelospaísesdesa olladosnoexis eunalimi acióneconómicapa alaen adaen
diálisis,locual,unidoalinc emen op og esi odelaDM2ylane oangioescle osiscomo
causasmás ecuen esdeERC,explicanquelaedadmediadelospacien esqueinician
p og amasdedepu aciónex a enalseacadaañomayo ,conlasconsiguien es
epe cusionessocialesyeconómicasqueconlle a(P aga,2009b).
Lospacien esconERCp og esi adebenconoce consu icien ean elaciónla
u u anecesidaddediálisis,yes a amilia izadosconlosdis in os iposdedepu ación
ex a enalqueexis en,pa aqueellospuedanpa icipa ac i amen eenlaeleccióndela
écnica.Noexis enpau asdeaplicacióngene al,debiendose indi idualizadalaselección
dela écnica(hemodiálisisodiálisispe i oneal)idóneapa acadapacien een unciónde
lasca ac e ís icasmédicas, abajoop e e enciasdelpacien e.Laposibilidaddeun
asplan e enaldedonan e i o,siemp equeexis alaposibilidaddeundonan e
adecuadoque eúna odoslos equisi osclínicosylegales,debedese siemp e
conside ada(So ianoCab e ayMa ínMalo,2009).
1.7.1.Ladiálisis
Gene almen eseindicaladiálisisc ónicacuandocomienzanaapa ece los
p ime ossín omasu émicos.Losmás ecuen essondiges i os(náuseas, ómi os,
pé didadeape i o),neu ológicos(apa ía, al adeconcen ación,ne iosismo),
calamb es,p u i o,sínd omedepie nasinquie as,ysín omasgene ales,comomales a
gene alizado, a igayas eniap og esi a.Es asin oma ologíasueleapa ece cuandoel
il adoglome ula esin e io a10ml/min,pe oexis eunag an a iabilidad
in e indi idual,ypuedeapa ece con il adosmayo es.Exis encomplicacionesg a es
queobliga íanacomenza ladiálisissindilación,comolape ica di is,lainsu iciencia
ca diacapo sob eca gade olumenqueno espondeadiu é icos,lahipe po asemia
g a equeno espondeal a amien omédicoolapolineu i isa anzada.Noobs an e,se
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
60
debesiemp ee i a llega aes ascomplicacionesp og amandoadecuadamen eelinicio
deladiálisisencadapacien e.Lasguíaseu opeasdediálisis(Ta e salle al.,2007)
ecomiendaneliniciodeladiálisisconunacla amien odec ea ininameno de10
ml/min,yen e10y15ml/minenpacien esdiabé icosyaquelloscono as
en e medadesquesebene icia íandeuncomienzomásp ecozdeladiálisis.
Elapoyopsicológicoenla aseinicialdeladiálisiseso oaspec ode undamen al
impo ancia,asícomosuminis a alpacien eyala amilia,sob e odoenancianos,la
ayudasocialnecesa iapa aquesupe enlomejo posibleelcambiode idaquesuponela
diálisisc ónica(So ianoCab e ayMa ínMalo,2009).Enes alínea,lain o mación
adecuadaalos amilia esyelapoyocon inuopo pa edees oses ascenden al.
1.7.1.1.Hemodiálisis
Enelaño1925se ealizóelp ime in en odeelimina lassus ancias óxicasdela
sang ehumana,pe ohas alosañoscua en anoseconsiguiólap ime adiálisis enal
e ec i a.Enladécadadelossesen anacióladiálisismode na,demane aqueenelaño
2005yaexis íanmásdeunmillóndepe sonasenelmundo(22.000enEspaña)que
ecibíanpe iódicamen e a amien oconhemodiálisis(So ianoCab e ayMa ínMalo,
2009).Lahemodiálisisesla écnicadepu a i amásampliamen eu ilizadapa ael
a amien odelaERC.Losa ances ecnológicosenlosúl imosaños,comomoni o escon
con ol olumé ico,memb anasdeele adabiocompa ibilidadype meabilidad,
bica bona ocomobu e yeldesa ollodenue as écnicascomolahemodia il ación
online,hanhechoqueseamejo ole adapo lospacien es.
1.7.1.1.1.P incipios ísicos
Lahemodiálisis ienecomoobje i odepu a lasang emedian eunsis ema
ex aco pó eopo elcualseeliminanlassus ancias óxicasde i adasdelca abolismo,
es ablece elequilib ioácido‐baseyco egi lasal e acioneshid oelec olí icas,asícomo
elimina elexcesodelíquidoqueseacumulaenelo ganismo.Se a adeuna écnicade
depu aciónex a enalqueconsis eenelin e cambiodeaguaysolu osen edos
In oducción
61
soluciones(lasang eyellíquidodediálisis)sepa adaspo unamemb anasemipe meable
p esen eeneldializado .Es amemb anape mi eelpasodeaguaymoléculasde
pequeñoymedianopesomolecula (has a50.000Dal ons),impidiendoelpasodesolu os
demayo amañocomolasp o eínasylascélulasque o manpa edelasang e.Du an e
ladiálisis,lasang edelpacien een aencon ac oconlamemb ana,cuyasupe iciees á
imp egnadadelíquidodediálisis.Lacomposicióndees elíquidope mi eladepu ación
desus anciasacumuladasenlasang e,ala ezqueapo aalpacien eo oselemen os
comoelcalcioyelbica bona o,pe mi iendoun anspo ebidi eccional(RoncoyGhezzi,
2006).(Figu a10)
Figu a10.Hemodiálisis.Adap adodebiology‐ o ums.com
‐Eliminaciónde luidos:ul a il ación
Laeliminaciónde luidosseconsiguea a ésdelaul a il ación,u ilizandoel
g adien edep esiónhid os á icaen eambosladosdelamemb anasemipe meable
pa ahace pasa luidodelcompa imen osanguíneoaldializado.In luyenenla asade
ul a il aciónelg adien edep esión ansmemb ana,lape meabilidadhid áulicayla
supe iciedelamemb ana(OjedaLópezyMa ínMalo,2009).(Figu a11)
‐Eliminacióndesolu os:di usión,con ecciónyadso ción.
Lasang ea e ialdel
pacien een aenel
dializado .Eldializado ex aelos
p oduc osdedesecho
delasang epo
il ación.
Sang edelpacien e,
enlalíneaa e ial.
A e ia
Vena Di ección
delasang e
Fib asdel
dializado
Lasang epu i icada
sede uel eala
enadelpacien e
Líquidodediálisis
Bombade
líquidode
diálisis
Di eccióndel
líquidodediálisis
Dializado
Líquidodediálisisquecon iene
il adodelplasma
En adadelíquidodediálisis
Líquidodediálisisnue o
D enajede
luído de
diálisis
Bombade
sang e
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
62
El anspo edeaguaysolu osa a ésdelamemb anaselle aacabopo dos
mecanismos:ladi usiónylacon ección.Ladi usióneselmo imien odelossolu osa
a ésdeunamemb anasemipe meablesegúnung adien edeconcen ación.La
e icaciadependedelcoe icien ede ans e enciademasas(KoA),p opiodecada
dializado segúnlape meabilidadylasupe iciedesumemb ana,asícomodelg adien e
deconcen ación.Lacon ección ieneluga cuandolossolu ossona as adosjun oal
aguadu an elaul a il ación.El anspo econ ec i o ienecomo unciónelimina el
excesodelíquidoacumuladopo elpacien eenelpe íodoin e diálisis,asícomodepu a
lossolu osqueacompañanaes elíquidoul a il ado,queende ini i aes icoen oxinas
u émicas.Lacapacidaddepu a i adelacon eccióndepende undamen almen edela
can idadde olumeneliminado.Finalmen e,laadso ciónesunmecanismo ísicode
meno ele ancia,queconsis eenlaunióndemoléculasalap opiamemb anadel
dializado quecon ibuyealacla amien odemoléculasde amañomedio(Roncoy
Ghezzi,2006).(Figu a11)
Figu a11.P incipios ísicosdelahemodiálisis.Di usiónycon ección.Adap adodeRoncoy
Ghezzi(2006).
In oducción
63
1.7.1.1.2.Modalidadesdehemodiálisis
Exis en a iasmodalidadesdehemodiálisis,dependiendodelmecanismou ilizado
pa a ealiza elin e cambiodeaguaydesolu os.
a) Hemodiálisiscon encional.Sebasa undamen almen eenladi usión,a
lacualseleañadelaul a il aciónnecesa iapa aelimina la
sob eca gahíd ica.Nop ecisalíquidode eposición.
b) Hemo il ación(HF).Sebasaenlacon ecciónpu a.Consis eenla
ex accióndeun olumendelíquidosupe io a20li ospo sesión,el
cuales eemplazadopo unlíquidode eposición.Noseusalíquidode
diálisis,po loquenoexis eelmecanismodeladi usión.
c) Hemodia il ación(HDF).Combinaladi usiónylacon ección,yseusa
dializadoylíquidode eposición.Se iendeaconsegui ele ados
olúmenesde eposiciónmedian eelusodelp opiolíquidodediálisis
comosoluciónde eposición(HDF‐online)(OjedaLópezyMa ínMalo,
2009).
1.7.1.1.3.Técnicadehemodiálisis
Pa alle a acabounasesióndehemodiálisissep ecisaunacceso ascula ,un
moni o ,undializado ,laslíneasdelci cui oex aco pó eoyellíquidodediálisis.(Figu a
10)
Losdializado espuedense de ib ascapila esodeplacaspa alelas.Losde ib a
capila sonlosmásu ilizados,yes án o madospo unhazdemilesde ib ascapila es
den odeuncilind o,demane aquelasang eci culapo elin e io deloscapila esyel
líquidodediálisispo ue a.Lamemb anadeldializado puedese decelulosa
( egene adaomodi icada)odeo igensin é ico.El ipoylasupe iciedememb ana
de e minanlaul a il ación,elacla amien odesolu osyelg adode espues abiológica
delpacien e,esdeci ,labiocompa ibilidad.Lasmemb anassin é icasdeal a
pe meabilidadp esen anunmayo amañodelospo os,loqueaumen ala
pe meabilidad,especialmen eamoléculasdemayo amaño(500a30.000Dal on).Es as
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
64
memb anasp esen anbene iciosala goplazo,comounmayo acla amien ode
β2mic oglobulina,unmejo pe illipídicoyunamayo biocompa ibilidadquelas
memb anasdecelulosa(OjedaLópezyMa ínMalo,2009).
Lasang edelpacien eseob ienea a ésdelacceso ascula aun lujo
ap oximadoen e300y500ml/min,ysehaceci cula impulsadapo unabomba
o a o iahaciaelcompa imen osanguíneodeldializado a a ésdelalíneaa e ial.Po
elo oladodelamemb anadeldializado ci culaellíquidodediálisis(ob enidoal
mezcla aguadesionizadaul apu aconelconcen adodesolu os,yconunacomposición
inalsimila aladelplasma)acon aco ien eaun lujoen e500y800ml/minpa aasí
log a elmáximog adien edeconcen ación.Enelcompa imen odellíquidodediálisis
segene aademásunap esiónhid os á icanega i apa alog a laul a il acióndeseada.
Lasang e, aspasa po eldializado ,esde uel aalpacien epo lalínea enosa(Ojeda
LópezyMa ínMalo,2009).(Figu a10)
Losmoni o esdediálisisdisponendeunase iedesenso es(dep esión,ai e,
conduc i idad,ul a il ación,sang e,e c.)quega an izanen odomomen olasegu idad
delp oceso(OjedaLópezyMa ínMalo,2009).
Lassesionesdehemodiálisissesuelenhace en égimenambula o io,enun
cen odediálisisoenunhospi al,aunqueconelen enamien oadecuado,sepuede
ealiza demane adomicilia ia.Suelendu a ap oximadamen e4ho aspo sesión, es
ecespo semana,aunquesepuedeaumen a sudu acióny/o ecuenciapa alog a una
diálisismás isiológica(OjedaLópezyMa ínMalo,2009).
1.7.1.1.4.Acceso ascula
Unodelosaspec os undamen alesdelahemodiálisisc ónicaesla ealizaciónde
unacceso ascula pa aconsegui un lujosanguíneosu icien epa apode lle a acabo
ladiálisis.Elacceso ascula deelecciónesla ís ulaa e io‐ enosapa aquelas enas
seanadecuadaspa apode se puncionadas.Escon enien e ealiza la ís ulacon
an elaciónpa ae i a lacolocacióndeca é e es enososcen ales,dadoel iesgode
in ecciónylameno e icaciadeladiálisiscones osúl imos.Seanas omosaunaa e ia
conuna enaconel indedesa olla una ed enosaa e ializada.Comop ime aopción
In oducción
65
se ealizaenelan eb azo,en elaa e ia adialyla enace álica,aunquesinoesposible
o allaexis eno asposibilidadesenex emidadessupe io es.Enausenciade enas
adecuadas,sepuedeu iliza unap ó esis ascula ,no malmen edepoli e a luo e ileno
(PTFE),queseimplan aanas omosandounex emoaunaa e iayelo oauna enay
sedejasubcu áneo.LasFAVylasp ó esisp esen ancomocomplicacioneslas ombosis,
in eccionesydesa ollodeaneu ismas(SchulmanyHimmel a b,2005).
CuandonosedisponedeunaFAVop ó esis,seop apo unca é e enoso
cen al(CVC)dedobleluz,has aqueselog eunacceso ascula de ini i o.Sies enoes
posible(imposibilidad écnica,alaespe ademadu acióndeFAVoenpacien escon
expec a i ade idaco a),sep ocu a áob ene unCVCpe manen e(p e e iblemen een
enayugula in e nade echa),con unelizacióny ijaciónsubcu ánea,yaque ienen
meno iesgodein ecciónquelos empo ales(So ianoCab e ayMa ínMalo,2009).
1.7.1.1.5.Diálisisadecuada
Seconside adiálisisadecuadaaquellaqueseae icazysu icien e,queconsigauna
buena ole ancia,mejo elacalidadde idadelpacien eyquep olonguelasupe i encia.
Pa amoni o iza ladosisdediálisisseempleaelmodelociné icodelau ea,alse un
mé odosencillo,p ác ico,obje i oeinc uen o.ElíndiceK /V(dondeKeselacla amien o
deu eadeldializado , esladu acióndelasesiónyVel olumendedis ibucióndela
u eaenelpacien e)yelpo cen ajede educcióndelau ea(PRU)sonlospa áme osmás
u ilizadospa ae alua siladiálisisesadecuadaono.Las ecomendacionesmínimas
ac ualessonunK /Vde1.3yunPRUdel70%.Además,unadosisdediálisisadecuadase
ha elacionadoconlamejo íadelaanemia,eles adonu icionalyconlasupe i encia
delpacien e(MaduellCanalsyA iasGuillén,2009).
1.7.1.1.6.Complicaciones
Lascomplicacionesagudassonaquellasqueapa ecendu an elasesiónde
hemodiálisisoenlasho assiguien esalamisma, epe cu iendonega i amen eenla
e icaciay ole anciaalamisma.Lacomplicaciónmás ecuen eeslahipo ensión,
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
72
ca dio ascula esala man e;sibienenedadesmuya anzadas,en e85y95añossupone
un iesgocinco ecesmayo espec oalapoblaciónsana,enel angodeedaden e45a
54añosesde65 ecesmás,yenelg upode25a35añosllegaase dehas a500 eces
mayo (Foleye al.,1998b;Pa eyyHa ne ,1994).Vis odeo omodo,el iesgode
en e medadca dio ascula enunen e mo enalconERCde30añosessimila al iesgo
calculadopa apoblaciónsinERCen e70y80años(Foleye al.,1998b).Lospacien esen
diálisis ienenuna asademo alidadajus adapa alaedad3,5a4 ecessupe io alade
lapoblacióngene al,siendolapa ologíaca dio ascula lap incipalcausademue e.La
p obabilidaddemo i decomplicacionesca dio ascula esenes ospacien esesen e10
y20 ecessupe io aladelapoblacióngene al asajus a po laedad, aza,sexoo
p esenciadediabe es,siendoal ededo del50%delasmue esdebidasacomplicaciones
ca dio ascula es(Foleye al.,1998b).Lap e alenciaap oximadadeen e medad
co ona ia,hipe o ia en icula izquie daeinsu icienciaca diacaenpacien esendiálisis
esdel40,75y40%compa adoconun5‐12,20y5%, espec i amen e,enlapoblación
gene al(Foleye al.,1998b).Enunacoho edepacien esenhemodiálisislaincidenciade
hospi alizaciónpo ca diopa íaisquémica(in a ooangina) uedeun8%anual,mien as
queenlospacien esendiálisispe i oneallaapa icióndeunaca diopa íaisquémicade
no oe adeun8,8%elp ime añoyun15%alosdosaños(Lamei e,2000).El iesgode
e en osca diacos, alescomoelin a odemioca dio,enpacien esen a amien o
sus i u i o enales6,1a7,8 ecessupe io alapoblacióngene al,segúnda osdel
egis oame icano(Sa ane al.,2015).
LaERCseasociaconunamayo p e alenciade ac o esde iesgoca dio ascula
“clásicos”,comosonlaedad,his o ia amilia deen e medadca dio ascula ,HTA,
diabe es, abaquismo,hipe lipemia,hipe o ia en icula izquie daoseden a ismo.Sin
emba goes os ac o esnoexplican o almen eelex ao dina ioaumen ode
mo bimo alidadca dio ascula enlospacien esu émicos.Po ello,sehapos uladoque
ac o esde iesgoca dio ascula al e na i oses a íanimplicadosenes eele ado iesgo
ca dio ascula .Es ospacien esp esen anunaele adap e alenciadenue os ac o esde
iesgoca dio ascula “eme gen es”ono adicionales,comoson:ni elesele adosde
lipop o eína(a)odehomocis eína,unaumen ode ac o es ombogénicos,comoel
ib inógeno,unes ésoxida i oaumen ado,unes adoin lama o ioc ónico,e c.
In oducción
73
Asimismo,es ospacien esp esen ansi uacionesp opiasdelainsu iciencia enalc ónica
e minal:lahipe olemiaylaconsiguien ehipe ensión;laanemia,oeles ado
hipe dinámicoinducidopo elacceso ascula queaumen anelgas oca diacoy
a o eceneldesa ollodehipe o ia en icula izquie da;lasal e acionesdel
me abolismocalcio‐ ós o oehipe pa a i oidismo;laacumulacióndep oduc os
me abólicos,comolosAGEs,odeinhibido esdelasín esisdeóxidoní ico,comola
dime ila gininaasimé ica(ADMA)osimé ica(SDMA),e c.(Cases,2002)Lain e acción
de ac o esde iesgoclásicosyeme gen espod íancon ibui alaele adap e alenciade
mo bimo alidadca dio ascula enes ospacien es(Figu a12).Sinemba go,yhas ala
echa,lacon ibución ela i adelamayo íadees os ac o esde iesgoala
mo bimo alidadca dio ascula enpacien esendiálisisnoes á o almen eescla ecida.
(Figu a13)
Figu a12.En e medad ascula enlaen e medad enal.Fac o es isiopa ológicosimplicadosen
lascalci icacionesca dio ascula esya e oscle osis.Adap adodeNolan(2005).
ATEROSCLEROSIS
CALCIFICACIÓNCV
VITAMINAD
EXÓGENA
CA/P
ELEVADO
HIPERFOSFATEMIA
SOBRECARGA
DECALCIO
INFLAMACIÓN
CRÓNICA
DISFUNCIÓN
ENDOTELIAL
ESTRÉS
OXIDATIVO
DURACIÓNDE
DIÁLISIS
PTH
ELEVADA
PREDISPOSICIÓN
GENÉTICA
TABAQUISMO
HIPERHOMOCISTEINEMIA
DIABETES
HTA
DISLIPEMIA
EDAD
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
74
Figu a13.Fac o esde iesgopa aeldesa ollodea e oscle osisenpacien esconERCa anzada.
Adap adodeVid (2006).
2. DISFUNCIÓNENDOTELIAL
2.1.ELENDOTELIOVASCULAR
2.1.1.Fisiologíadelendo elio ascula
Elendo elionoes ansólounaba e aana ómicaine equep e ienela
ex a asacióndelasang eci culan eenlapa ed ascula ,sinoquese a adeunó gano
me abólicamen eac i ocapazdeman ene lahomeos asis ascula .Debidoasu
localizaciónenlapa ed ascula ,es acapamonocelula decélulasplanases áexpues a
CLÁSICOS
‐Edada anzada
‐Sexomasculino
‐Hipe ensión
‐Diabe es sin ole ancia
ahid a osdeca bono
‐Dislipemias
‐His o ia amilia op e ia
ca diopa ía
‐Tabaquismo
‐Seden a ismo
‐Hipe o iadel
en ículoizquie do
FACTORESDERIESGOCARDIOVASCULAR
EMERGENTES
Hipe homocis einemia.
‐Ele acióndela
Lipop o eína(a).
‐Hipe ib inogenemia.
‐Aumen odep oduc os
inalesde
glicosilación/lipooxidación
a anzada(AGEs/ALEs).
‐Es ésoxida i o.
‐In lamación.
‐Sínd omedeapneadel
sueño
RELACIONADOSCONLAUREA
‐Sob eca gade olumen:anemia,
hipe olemia.
‐Al e acionesdelme abolismo
calcio‐ ós o o
(Hipe pa a i oidismo,
Hipe os a emia op oduc ocalcio‐
ós o oele ado).
‐Hipe homocis einemia
‐In lamaciónc ónica
‐Es ésoxida i o
‐Acumulacióndeinhibido es
endógenosdelasín esisdeóxido
ní ico(ADMA,SDMA,L‐NMMA)
‐Menopausiap ecoz
‐Malnu ición
‐Al e acionesdelsueño
RELACIONADOSCONLA
HEMODIÁLISIS
‐Líquidodiálisis
‐Bioincompa ibilidad
‐Diálisisinadecuada
‐Mala ole ancia
‐Sob eca ga olumen
‐Fís ulaa e io‐ enosa
RESPUESTA
INFLAMATORIA
SISTÉMICA
LIBERACIÓNDE
CITOKINAS
PROINFLAMATORIAS
DISFUNCIÓN
ENDOTELIAL
ATEROSCLEROSISACELERADA
↑MORTALIDADCARDIOVASCULAR
In oducción
75
pe manen emen eaes ímulosmecánicoscomola iccióneje cidapo el lujosanguíneo
ylap esióna e ial.Lascélulasendo eliales ecibenademásnume ososes ímulos
químicos,humo alesycelula es, espondiendoaellosmedian elalibe aciónde
nume osos ac o es asoac i os(Figu a14).Lascélulasendo elialesac úan,po an o,
comounsis ema ecep o yemiso deseñales,quejus i icapo quéunaho monaola
dinámicasanguíneapuedenmodi ica la unción ascula sin ene accesodi ec oalos
componen esdelapa eddel aso.Elendo elioesconside adoac ualmen ecomoun
au én ico«ó gano»de egulación ascula conaccionesendoc ina,pa ac inayau oc ina
quees áimplicadoenp ocesos asoac i os,me abólicoseinmunes(Lahe ae al.,2003).
(Figu a14)
Las uncioneseje cidaspo elendo eliosonmúl iples(Halle ,1997;Ja e,1985):
a)Funcióndeba e aselec i aen eloscompa imen osex aein a ascula ,median e
lape meabilidadselec i aal amañoyalaca gaeléc ica.
b)Regulacióndel ono ascula median elasaccionesde ac o escons ic o esy
elajan esdelascélulasmuscula eslisas.
c)Regulacióndelap oli e aciónyc ecimien odelascélulasdelapa ed ascula ,
median elasaccionesde ac o esconac i idadeses imulado aseinhibido asdel
c ecimien o.
d)Regulacióndelosp ocesosdeag egaciónplaque a ia,coagulacióny ib inólisis.
e)Regulacióndelaadhesióndeleucoci osalascélulasendo eliales.
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
76
Figu a14.Endo elio ascula .Fac o esde i ados, uncionesein e acciones.Adap adode
Lahe ae al.(2003).
Es as uncionesseeje cenmedian elasaccioneseje cidaspo nume ososagen es
sin e izadosylibe adospo elendo elio ascula (Halle ,1997;Ja e,1985)comoelóxido
ní ico(NO),el ac o hipe pola izan e(EDHF),lap os aciclina,(PGI2)laendo elina‐1(ET‐
1),el omboxanoA2(TXA2),lasespecies eac i asdeloxígenocomolosaniones
supe óxidoehid oxiloyelpe óxidodehid ógeno,los ac o eses imulado esdel
c ecimien o(PDGF,VEGF,TGF,e c.),moléculasdeadhesióndeleucoci os(ICAM‐1,
VCAM‐1), ac o esquein e ienenenlacoagulacióncomoel ac o isula ,la
omboplas ina, ac o es egulado esdela ib inolisis( ‐PAyPAI‐1)yo os(D exle ,
1998).(Figu a15)
CÉLULAS
‐Leucoci os
‐Plaque as
FUERZASFÍSICAS
‐Fue zasdecizallamien o
‐P esión
SUSTANCIASVASOACTIVAS
‐Me aboli osAA
‐BK,5‐HT,ADP, ombina
‐ATP,ADP
‐NO,PAGI
2
,EDHF,ET,TXA
2
,O
2∙
,
∙
OH
‐PDGF,TGF‐β,VEGF,FGF
‐PECAM,ICAM‐I,VCAM‐I,E,P‐Selec inas
‐ ‐PA,PAI‐1,HPS
ENDOTELIO
SANGRE
Ba e aselec i a
Tono ascula
C ecimien o
CML
Adhesiónde
leucoci os
Ag egación
plaque a ia
Fib inolisis
Coagulación
In oducción
77
Figu a15.Sus anciaslibe adaspo elendo elio.Adap adodeD exle (1998).
2.1.1.1.Con oldel ono ascula
Elendo elio egulael ono ascula median elalibe acióndedis in osagen es
asoac i os.Elóxidoní ico(NO),sin e izadoani eldelacélulaendo elial,cons i uye
unodelos ac o es asodila ado esmáses udiadosenlosúl imosañosymás
impo an esenes easpec o,po loquelededica emosunapa adomásadelan e( e
secciónóxidoní icoy unciónendo elial).
AdemásdelNO,lacélulaendo elialp oduceo osagen es asodila ado es, ales
comoel ac o hipe pola izan edependien edeendo elio(EDHF),queab eloscanalesde
K+(Cinese al.,1998),elpép idona iu é icoa ial ipoC(ChenyBu ne ,J .,1998),la
ad enomedulina(CasesyMo a‐Maciá,2001),olap os aciclina(Cinese al.,1998)(PGI2).
Es aúl imaessin e izadaani eldelacélulaendo elialapa i delácidoa aquidónicoy
ieneunpapelenla elajacióndelascélulasmuscula eslisaseinhibicióndelaag egación
plaque a iaaumen andolap oduccióndeAMPcíclico(MoncadayVane,1978).
VASODILATADORES
NO,B aqiquinina,
P os aciclina,EDHF,
Se on onina,his amina,
sus anciaP.
FACTORES
TROMBOLÍTICOS
‐PA,PAI‐1,
T ombomodulina
PROMOTORESDE
CRECIMIENTODELAS
CÉLULASDELMÚSCULO
LISO
PDGF,FGFb,Endo elina,ATII
MOLÉCULASDE
ADHESIÓN
Moléculadeadhesiónde
leucoci osendo elial,
moléculadeadhesión
in e celula ,moléculasde
adhesióndecélulas
ascula .
INHIBIDORESDE
CRECIMIENTODELASCÉLULAS
DELMÚSCULOLISO
NO,B aqiquinina,P os aciclina,
Hepa án sul a o,TGF‐β
VASOCONSTRICTORES
ATII,Endo elina,TxA2,
se o onina,ácido
a aquidónico,PGH2,
ombina,nico ina.
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
78
Losmediado esendo elialesquepa icipanenla asocons icciónson:la
angio ensinaII,laendo elina,p oduc osde i adosdelme abolismodelácido
a aquidónico( omboxanoA2oendope óxidos),olos adicaleslib esdeoxígeno.La
angio ensinaIIsep oducelocalmen emedian elapa icipacióndelaenzima
con e ido adelaangio ensinaIqueseencuen aexp esadaenlasupe iciedelas
célulasendo eliales(AdamyRaij,2000).Laangio ensinaIIa a ésdelaac i acióndelos
ecep o esAT1induce asocons icción, a o ecelap oli e acióncelula ,induce
enómenosdein lamaciónyunes adop o ombó ico(AdamyRaij,2000).Po o olado,
laendo elinaesel asocons ic o máspo en esin e izadopo lacélulaendo elial,ac úa
induciendola asocons iccióndela ib amuscula lisa ascula a a ésdel ecep o ETA
( ecep o delaendo elinaA)de o maau oc ina/pa ac ina(Yanagisawae al.,1988).
Es udiosu ilizandoan agonis asdeendo elinahandemos adoquelap oducciónbasal
deendo elinacon ibuyeal ono ascula basalenelhomb e.Además,es epép ido
a o ecelap oli e acióndela ib amuscula lisa ascula (Yanagisawae al.,1988).Así
pueselendo elio ascula egulael ono ascula a a ésdelap oduccióndesus ancias
asodila ado asy ascons ic o as,delasquelasmásimpo an essonelóxidoní ico,la
angio ensinaIIylaendo elina.
2.1.1.2.Regulacióndelap oli e acióndela ib amuscula lisa ascula
Enp esenciadeunendo eliono mal,la ib amuscula lisa ascula pe maneceen
unes adoes able,pe ocuandodesapa eceelendo elioexis eunap oli e acióndela
ib amuscula lisa ascula pa a o ma unaneoín ima.Lacélulaendo elialp oduceuna
se iedesus anciasqueinhibenlap oli e acióndela ib amuscula lisa ascula ,comola
hepa ina,hepa ánsul a o,elNOoelTGFβ.Pe o ambiénpuedep oduci a ios ac o es
que a o ecensuc ecimien o,comolaangio ensinaII,endo elinao ac o dec ecimien o
de i adodelasplaque as(PDGF).Cuandoelendo elioseac i ase ompeelbalancea
a o delos ac o esquep omue enladis unciónendo elial(Cinese al.,1998).
In oducción
79
2.1.1.3.Regulacióndelahemos asia
Elendo elio ascula eje ce ambiénunpapelimpo an eenla egulacióndela
hemos asia.Lain eg idad an o uncionalcomoes uc u aldelendo elioes undamen al
pa aelman enimien odelequilib ioen elosmecanismosdecoagulaciónylosde
ib inólisis.Lascélulasendo elialesp opo cionanunasupe icieno ombogénica,debido
enpa ealaexp esióndeglicosaminoglicanos,queinac i anel ac o Xyla ombina.La
ombomodulinaqueseligaala ombina,lap oduccióndel ac o inhibido dela íadel
ac o isula (TFPI),ode ac o ac i ado delplasminógeno( ‐PA),queac i ala
ib inólisis,pa icipan ambiénenes alabo .Sinemba go,ende e minadas
ci cuns anciaselendo eliopuede a o ece la ombosismedian elaexp esiónde ac o
isula queacele alaac i aciónde ac o Xdependien edeFVIIaolap oduccióndel
inhibido delac i ado delplasminógeno ipo1(PAI‐1),queinhibela ib inolisis.ElNOy
p os aciclinainhiben ambiénlaag egaciónplaque a ia.Po elcon a io,laangio ensina
II a o ecela ombosisalaumen a lalibe acióndePAI‐1olaexp esiónde ac o isula .
El omboxanoA2asu ez ieneune ec op oag egan eplaque a io.Al e acionescomo
lasqueocu enenzonasdein lamaciónopo unes ésdecizallamien oele ado ompen
elequilib ioeinducenalascélulasendo elialesac ea unambien ep o ombó icoy
an i ib inolí ico(Cinese al.,1998;Pea son,1993).
2.1.1.4.Con oldelape meabilidadylain lamación
Elendo elio ascula es ambiénel esponsabledecon ola elpasodeagua,
solu os,lípidosycélulassanguíneasdelespacio ascula hacialos ejidos.La
pe meabilidadselec i adelendo elioes eguladapo p o eínasdelasuniones
in e celula es, ecep o esendocí icosyelglicocálizdelasupe iciecelula .La egulación
del amañodelospo osin e celula esa a ésdelsis emade ilamen osdeac ina
asociadosalaunión(JAF)po di e sos ac o espe mi eelcon oldelpasodesdeel
espacio ascula (Cinese al.,1998).Enes easpec o,lacélulaendo elial ieneunpapel
impo an eenla egulacióndelos enómenosin lama o ios.Cuandoexis eac i ación
endo elialsep oduceunaumen odelaexp esióndeselec inas(E‐selec ina),moléculas
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
80
deadhesiónin acelula (ICAM)ydemoléculasdeadhesión ascula (VCAM).Es as
moléculasac ua íancomopun osdeanclajedelosleucoci osyplaque asquepa icipan
enlosp ocesosin lama o ios,ype mi enelpasodemonoci oshaciaelespacio
subendo elialque o ma ánlascélulasespumosas,iniciandola o macióndelaplacade
a e oma.Además,elendo eliop oducequimoquinas/ac i ado es,comolaIL‐8,MCP‐1,o
el ac o ac i an eplaque a io(PAF),exp esadoenlasupe iciedelacélulaendo elial,
queseuneyac i alos ecep o esleucoci a iosyac úaconlasselec inaspa a a o ece
laadhesiónleucoci a ia(Cinese al.,1998).ElNO ieneune ec oinhibido sob ela
exp esióndemoléculasdeadhesióndeleucoci osalendo elio,inhibiendolaquimio axis
delosmonoci oshaciaelespaciosubendo elial,lape meabilidadmic o ascula ola
p oduccióndema izsubendo elial.Po elcon a io,laangio ensinaII ienee ec os
opues osalNO(Cinese al.,1998).
2.1.2.Óxidoní icoy unciónendo elial
En1980,un ac o elajan ede i adodelendo elio(EDRF)e ap opues ocomoel
mediado esponsabledela elajacióndelmúsculoliso ascula causadapo ace ilcolina,
unp ocesoque eque íaunendo elioin ac o(Fu chgo yZawadzki,1980).
Pos e io men esedemos óqueelEDRFe a a macológicamen eidén icoalóxido
ní ico(NO)yquesuacción asodila ado aes abamediadapo elinc emen odela
concen acióndecGMP,y educciónconsiguien edelcalcioin acelula , assu
es imulaciónpo laguanila ociclasa(Moncadae al.,1988a;Moncadae al.,1988b).
Elóxidoní icoesun adicallib e(.NO),unde i adogaseosoeines abledel
ni ógenoconunnúme oimpa deelec onesquelecon ie eunaex ao dina ia
eac i idadquímica.Esuncompues oex emadamen elábil,de idae íme a(2‐30
segundos)(Lowens eine al.,1994)yconunaal aa inidadpo lahemoglobinaquelo
inac i aeinhibesuse ec os.Comoconsecuenciadesu eacciónconoxígenoyaguase
con ie eenni a oyni i o,losp oduc os inaleses ablesdeexc ecióndelNOenel
o ganismo(Angga d,1994).Essin e izado,dependiendodelasnecesidades isiológicas,a
pa i deunodelosni ógenosdelg upoguanidino e minaldelaL‐a gininamedian e
unacompleja eacciónoxida i aca alizadapo una amiliadeisoenzimasdenominadas
In oducción
81
gené icamen eóxidoní icosin asas(NOS).Exis enalmenos esiso o masdi e en esde
NOS.Todas equie enoxígenomolecula ,NADPH,FAD,FMNy e ahid obiop e ina(BH4)
comoco ac o es.LasNOSendo elial(eNOS)yneu onal(nNOS)soncons i u i as,
calcio/calmodulinadependien es,ygene anpequeñascan idadesdeNOcon unciones
isiológicasdi e sas.Una e ce aiso o ma(iNOS)escalcio/calmodulinaindependien ey
es áimplicadaenlap oduccióndeg andescan idadesdeNOdu an epe iodos
p olongadossiendounmediado esencialenlade ensadelo ganismo.Laac i idaddelas
iNOSes eguladapo con ol ansc ipcionalac uandocomoseñalesinduc o ascie as
ci oquinas(in e e on‐γ,TNFα,IL‐1)osus anciasp oin lama o iasdeo igenbac e iano
(LPS)(Moncadae al.,1988a;Moncadae al.,1988b).
Las esiso o mashansidopu i icadas,secuenciadas,clonadasyexp esadas,y
odasellassoninhibidaspo análogoscompe i i osdelaL‐a ginina(MoncadayHiggs,
1993;SinghyE ans,1997).
Elóxidoní ico(NO),sin e izadoani eldelacélulaendo elial,cons i uyeunode
los ac o es asodila ado esmáses udiadosenlosúl imosaños.Esp oducidopo la
ans o macióndelaL‐a gininaaL‐ci ulinamedian elapa icipacióndelaNOsin asa.La
iso o maqueseencuen aani eldelascélulasendo elialesesla ipoIII(eNOS),quese
exp esade o macons i u i a,yseac i aen espues aaes ímulosmecánicos— ue zade
ozamien o—,a a ésde ecep o esespecí icos(p.ej.:ace ilcolina)o ases imulación
decanalesdecalcio.LaNOSp ecisaunco ac o ,la e ahid obiop e ina(BH4),quees
esencialpa aconsegui un lujoadecuadodeelec onespa aoxida laL‐a ginina,po lo
quelap oducciónendo elialdeNOp ecisadeconcen acionesadecuadasdees e
agen e.Además,lasci oquinaspuedenes imula la o mainducibledelaNOsin asa
(iNOS).Elóxidoní icop oducidopo lascélulasendo elialesalcanzalascélulas
muscula eslisasdelacapasubyacen e,donde,a a ésdelaac i acióndela
guanila ociclasasolubleaumen alosni elesdeGMPcíclicoin acelula es,loqueconlle a
una elajacióndelascélulasmuscula esy asodila ación.ElNO ambiéninhibela
adhesión,ac i aciónysec eciónplaque a ias,laadhesióndeleucoci osalsubendo elioy
laexp esióndemoléculasdeadhesión,asícomolamig aciónyp oli e acióndela ib a
muscula lisa ascula ,en eo ose ec os(Cinese al.,1998).
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
88
plasmá icosdehomocis eínaenes ospacien es,ellonoseasociaconunamejo adela
dis unciónendo elial(Thamby ajahe al.,2000;Vane al.,1998a;Vane al.,1998b).
(Figu a19)
Figu a19.Víasqueunenladesme ilacióndeme ioninapa a o ma homocis eínaya gininas
me iladas.Adap adodeBoge ycols.(1996).
Lospacien esu émicosp esen ancon ecuenciauna esis enciaalainsulina
(Hage ,1989).Es udiosenlapoblacióngene alindicanquela asodila acióndependien e
deendo elioseco elacionaconlasensibilidadalamismaensuje osno malesy
pacien esdiabé icos ipo2(A oga oe al.,1997;Fossume al.,1998).Ellosugie equela
esis enciaalainsulinaylahipe insulinemia a o ecenladis unciónendo elial.Los
mecanismospo loscualeslahipe insulinemiaal e ala unciónendo elialson
desconocidos,pe osehademos adoquelainsulinap oduceendo elina1(Hue al.,
1993)yqueesun ac o acili ado delaac i acióndel ac o de ansc ipciónNF‐κB
(Schmid yS e n,2000).Además,enlahipe insulinemiaexis euna esis enciadel
e i o io ascula alaac i acióndelasín esisdeNOodelaNa‐K‐ATPasa,p obablemen e
secunda ioalaac i acióndelap o einkinasaC(Ki pichniko ySowe s,2001).
In oducción
89
Lasín esisdeNOpo laNOsin asapuedese inhibidade o macompe i i apo
análogosendógenosdelaL‐a ginina,comoL‐NMMA,ADMA,SDMAuo osme aboli os
queseacumulanenp esenciadeinsu iciencia enal(Flecke al.,2001;So en inoe al.,
1993;Vallancee al.,1992a).Laacumulacióndelosmismosenlainsu iciencia enal
pod íapuesjuga unpapelenladis unciónendo elialp esen eenlau emia.Enes e
sen idolospacien esu émicoscona e oscle osisp esen anunosni elesdeADMA
supe io esalospacien essina e oscle osis(Kiels eine al.,2001),aunqueelpapel
pa ogénicodees osinhibido esendógenosdelaNOsin asaenladis unciónendo elialen
lau emiap ecisase con i mado.Sinemba go,loses udiosin i osugie enquelos
ac o esci culan esnosonen e amen e esponsablesdeladis unciónendo elialenla
u emia(Mo ise al.,2001).
Lospacien esu émicosp esen anunes ésoxida i oaumen ado.LaLDL‐oxidada
al e ala asodila aciónendo elio‐dependien eenanimalesdeexpe imen ación,yal e a
elme abolismodeNOinhibiendosu o maciónysusacciones.Asimismoaumen ala
libe acióndeendo elinaydemoléculasdeadhesiónsolublesencélulasendo elialesen
cul i o, a o ecesuapop osis,y a o eceunes adop o ombogénico.Además,laLDL‐
oxidadaysude i adope óxidoliso os a idilcolinaes imulanlap o einkinasaC,el u n‐
o e de os oinosi olesyelaumen odecalcioin acelula (Wanne yQuaschning,2001).
Los adicaleslib esdeoxígeno a o ecenla o macióndeAGEs.Los adicaleslib es
al e anlabiosín esisdeBH4 íadeplecióndeNADPH,inhibiendosu ecicladoya a és
dela o macióndepe oxini i o a o eciendosuoxidaciónadihid obiop e ina.Eldé ici
deBH4inducedesacoplamien odelaNOS,loqueconduceaquelaNOSp oduzca
anionessupe óxidoenluga deNO(Xiae al.,1998).Algunoses udiosindican ambién
queelaniónsupe óxidoinhibelaac i idaddelaguanila ociclasasoluble,loqueexplica ía
la esis encia ascula alaaccióndeNO(Mulsche al.,1997).Po o olado,p oduc os
de i adosdelaoxidacióndep o eínases a íanimplicadoseneldesa ollode enómenos
in lama o ios(Descamps‐La schayWi ko‐Sa sa ,2001).Finalmen elagene aciónde
adicaleslib esmedialaapop osisde a iaslíneascelula es,en eellaslascélulas
endo eliales.
LosAGEsquelanelNOyaumen anlasuscep ibilidaddelaLDLase oxidada.
Además,laac i acióndesu ecep o (RAGE)ac i alagene aciónde adicaleslib esde
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
90
oxígeno,aumen ala aslocacióndel ac o nuclea NF‐κB,aumen alaexp esióndegenes
p oin lama o ios,laexp esióndemoléculasdeadhesión,delape meabilidadendo elialy
delagene aciónde ac o isula (Wau ie e al.,2001).
Eles adomic oin lama o ioc ónicop esen eenlospacien esu émicospod ía
con ibui aladis unciónendo elial(Schomige al.,2000).Ladis unciónendo elialesun
hallazgocons an eensi uacionesdein lamación.La espues ain lama o iaes á
o ques adapo ci oquinas alescomoIL‐1oTNF‐αqueinducenlap oducciónde adicales
lib esdeoxígenoencélulasendo elialesyes imulanel ac o de ansc ipciónNF‐κB
aumen andola ansc ipcióndemoléculasdeadhesióncomoVCAM‐1(Cinese al.,1998).
Exis euna elaciónen e asodila aciónendo elio‐dependien eyma cado esde
in lamaciónenpacien esu émicos,sugi iendoelpapelpa ogénicodelain lamaciónenla
dis unciónendo elialasociadaalau emia(Bol one al.,2001).
Respec oala écnicade a amien osus i u i opa ecequelahemodiálisiscon
memb anascelulósicasag a aladis unciónendo elialde o maaguda(Miyazakie al.,
2000),e ec oa ibuidoales ésoxida i ogene adodu an ela écnica(Descamps‐La scha
e al.,2001),aunquepo o apa enopa ecenexis i di e enciasencuan oala unción
endo elialen epacien esenhemodiálisisypacien esendiálisispe i oneal(Kennedye
al.,2001).
Es udiosenanimalesdeexpe imen aciónsugie enqueel a amien ocon
e i opoye ina ecombinan eal e ala unciónendo elial(Noguchie al.,2001).Mien as
quees udiosin i oindicanquela huEPO educelaexp esióndeeNOSencélulas
endo eliales(WangyVazi i,1999).Aunquenohayes udiosquedemues anele ec o
c ónicodel a amien oenpacien esu émicosexis endisc epanciassob esiel
a amien ocon huEPOaumen aonolosni elesdedi e sosma cado esdedis unción
endo elialenes ospacien es(Aguile ae al.,1999;Bo awskie al.,2001a;Bo awskie al.,
2001b).
Finalmen e,exis euna elaciónen e asodila aciónendo elio‐dependien eylos
pa áme osde emodeladoca dio ascula enpacien esu émicos,sugi iendoquela
dis unciónendo eliales a íaimplicadaenel emodeladoca dio ascula (a e ioscle osis,
hipe o ia en icula izquie da)u émico(Pannie e al.,2000).
In oducción
91
2.2.4.Dis unciónendo elial,es ésoxida i oehipe ensióna e ial
Lahipe ensiónseacompañadeunaumen odeles éshemodinámicoquepuede
llega ap oduci cambiosenlaes uc u ayenla uncióndelendo elio(Mombouliy
Vanhou e,1999).Sehandesc i odos iposde ue zas ísicasqueac úansob elascélulas
endo eliales ascula esyqueaumen ansumagni udenlahipe ensión(Da ies,1995;
P ewi ,1999):1)la ue zaci cun e encial,quedependedelap esióndelasang eenel
in e io del aso,del adiodeés eydelg oso delapa ed,yp oduceunade o mación
po es i amien odelascélulasendo eliales,y2)la ue za angencial,quedependede
ac o escomola iscosidaddelasang e,la elocidadde lujosanguíneoyel adiodel
aso,yp oduceunade o mación angencialdelascélulasendo eliales.Amedidaquelas
ci asdep esióna e ialsonmásele adas,lasmencionadas ue zassonmayo esyla
capacidadpa ade o ma elci oesquele odelascélulasendo elialesaumen a.Sin
emba godichade o maciónnosólo ieneconsecuenciases uc u ales,sinoquese
aduceenal e acionesdelamaquina iagénicadelascélulas(Toppe yGimb one,J .,
1999).Esdeci ,lamodi icacióndelascondicioneshemodinámicaspuedenllega a
modi ica lasín esisylibe acióndenume osos ac o esp oducidospo lascélulas
endo eliales.Sehadesc i oqueelaumen odela ue zaci cun e encialaumen ala
exp esióndelosgenesdep e‐p o‐ET,NAD(P)Hoxidasa,xan inaoxidasa,moléculasde
adhesióndemonoci oscomoICAM‐1,moléculasquimio ác icasdemonoci os(MCP‐1)y
delinhibido delac i ado delplasminógeno isula (PAI‐1).Elaumen odela ue za
angencialp oduceunaumen odelaexp esióndelaeNOS,delaciclooxigenasa2,de
ac o esdec ecimien ocomoTGFbe ayPDGF,degenesque egulanelc ecimien o
ápidocomoc‐ osyc‐jun, ac o esde ansc ipciónnuclea comoNFκByAP‐1,asícomo
ICAM‐1yMCP‐1(Toppe yGimb one,J .,1999).
Ladis unciónendo elialasociadaalahipe ensiónnoeshomogéneaensus
ca ac e ís icasysudis ibución,sinoque a íaen uncióndelmecanismo esponsablede
laele acióndelosni elesdep esióna e ial,asícomoconellecho ascula quese
conside e.Asimismo,losmecanismosquesubyacenalasal e acionesdela unción
endo elialpuedense múl ipleseincluyencambiosenlasín esis,libe ación,di usióno
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
92
deg adacióndelosdi e sos ac o esde i adosdelendo elio(Lahe ae al.,2003;
Cacho ei oe al.,2004).
Enlahipe ensiónsep oduceunaal e acióndeladisponibilidaddelNO,másque
una educciónenla espues adelascélulasdelmúsculolisoalNO,asícomounameno
asocons icciónp oducidapo elinhibido delaeNOS,L‐NMMA,quelossuje os
no mo ensos,indicandoqueenlahipe ensiónexis eunaal e aciónenlap oducciónde
NO an obasalcomoes imulada(Cal e e al.,1992).
Cabep egun a sesiladis unciónendo elialescausaoconsecuenciadela
hipe ensión.Enlahipe ensiónsecunda iacomolaasociadaalhipe aldos e onismo
p ima iooaunaes enosisdelaa e ia enal,laal e acióndela unciónendo elialpa ece
se consecuenciadelaumen odelosni elesdep esióna e ialyaquecuandoseco ige
elp oblemaqueo iginólahipe ensióny,po lo an o,seno malizanlosni elesde
p esióna e ial,se es au ala asodila acióndependien edeendo elio(Taddeie al.,
1993).Enelcasodelahipe ensiónesenciallasi uaciónnoes ancla acomoenla
hipe ensiónsecunda ia.Losindi iduosno mo ensoshijosdepad eshipe ensos,
p esen anuna espues aalaace ilcolinaal e adainclusoenp esenciadeni eles
no malesdep esióna e ial,indicandoquelaal e acióndela unciónendo elialpod ía
se un enómenop e ioaldesa ollodelahipe ensión(Taddeie al.,1996).Enpacien es
conhipe ensiónesencial,la asodila acióninducidapo laace ilcolinanomues auna
co elaciónlinealconlosni elesdep esióna e ial(PA),loquepod íasuge i queno
exis euna elacióndi ec aen eambospa áme os.Además,lano malizacióndelos
ni elesdep esióna e ial,nosiemp emejo ala espues a asodila ado adependien e
deendo elioensuje osconhipe ensiónesencialydependedel ipode á macou ilizado
pa a educi lasci asdePA(Lyonse al.,1994;Schi inyDeng,1995;Schi inyDeng,
1996).Po an o,laopiniónac ualmásgene alizadaapoyaelconcep odequela
dis unciónendo elialsep oducecomoconsecuenciadelman enimien odelasci asde
PAele adas,yquep oduceunde e io op og esi odelendo elio,quepa icipa íaenel
man enimien oylascomplicacionesdelahipe ensióna e ial.
Unaumen odeles ésoxida i o,consecuenciadelaes imulacióndeenzimasque
mediansu o maciónodelaac i acióndecélulasin lama o iasenlapa ed ascula ,se
haasociadoconlahipe ensión.Laadminis aciónin ab aquialde i aminaC,queac úa
In oducción
93
comoan ioxidan eypo an oagen einac i ado del∙O2–,mejo ala elajación
dependien edeendo elioenpacien eshipe ensosaunquenoensuje osno mo ensos,
sugi iendolaexis enciadeunexcesodep oduccióndesupe óxidoqueinac i aelNO
(Taddeie al.,1998).Sehade ec adounamayo p oducciónde∙O2–en a as
espon áneamen ehipe ensasqueenanimalesno mo ensos,locualsugie eunaposible
elaciónen eunaumen odeles ésoxida i oylahipe ensióna e ial(Nakazonoe al.,
1991).Enes alínea,sehaobse adoquelaadminis ación an odesupe óxido
dismu asacomodelaxan inaoxidasa,que educenlosni eles∙O2–a a ésdedi e en es
mecanismos,disminuyenlosni elesdep esióna e ial.Unodelosposiblesmecanismos
quesubyacenalinc emen odeles ésoxida i oenlahipe ensiónpod íase una
ac i acióndelsis ema enina‐angio ensinayaquedi e en es abajoshanobse adoque
laadminis aciónc ónicadeangio ensinaIIp oduceuninc emen oenlosni elesde
ARNmdelap22phoxunodeloscomponen esdelaenzimaNADH/NADPHoxidasa(Fukui
e al.,1995;Rajagopalane al.,1996).Es einc emen osepudop e eni conel
a amien oconsupe óxidodismu asa(Zalbae al.,2000).
2.2.5.Papeldeladime ila gininaasimé ica(ADMA)
Ladime ila gininaasimé ica(ADMA)eselinhibido compe i i oendógenomás
po en edelaNOSqueseconoceenlaac ualidad.Es á ecibiendoc ecien ein e éspo
sucon ibuciónaladis unciónendo elial.ADMApa ecese unp edic o demo alidad
ca dio ascula omo alidadpo cualquie causaenpacien esconinsu iciencia enal
c ónicaye en osco ona iosagudos.Laconcen aciónno maldeADMAenplasmaesdel
o dende1‐2μM,habiéndosedesc i oele acionesendis in aspa ologías alescomo
hipe ensión,hipe lipemia,hipe homocis einemia,en e medadco ona ia,oclusión
a e ialpe i é ica,insu icienciaca diacaconges i a,acciden esce eb o ascula es,
hipe ensiónpulmona ,en e medad enala anzada,e c.(SydowyMunzel,2003).
LaADMAysues e eoisóme o,ladime ila gininasimé ica(SDMA)seaisla onpo
p ime a ezenlao inaen1970(Kakimo oyAkazawa,1970).La ele anciabiológicade
ADMAcomoinhibido endógenodelaóxidoní icosin asa uedesc i apo p ime a ez
en1992,po Vallancee al.enLond es.Publica onuna ículoenLance ,queyaseha
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
94
con e idoenunclásico,dondedocumen abanquelospacien esconERCAp esen aban
ni elesmásele adosdeADMAquelossuje ossanos,ymos abanqueADMAe acapaz
deinhibi lap oduccióndeóxidoní ico an oin i ocomoin i o.Enbaseaes as
obse aciones,Vallancee al.pos ula onqueADMA,po disminucióndelasín esisde
óxidoní ico,podíacon ibui alexcesodemo alidadymo bilidadca dio ascula en
pacien esconERC(Vallancee al.,1992b).
ADMAesunamoléculaendógenaqueseencuen ademane ana u alenel
plasmayenlos ejidoshumanos,yqueseexc e aenlao ina.Esuninhibido endógeno
delaóxidoní icosin asa(NOs),yp esen aunahomologíaes uc u alconelaminoácido
L‐a ginina.Se a adeunaminoácido(PM202Dal ons) ela i amen ees able,que
no malmen eessin e izadoin acelula men eyquepuededi undi ácilmen een elas
células(VallanceyLeipe ,2004).(Figu a20)
Figu a20.Fó mulasquímicasdelaa ginina,deladime ila gininaasimé ica(ADMA)ydela
dime ila gininasimé ica(SDMA),asícomodeL‐NMMAydeADMA,desusinhibido es
compe i i osendógenos.Adap adodeVallanceyLeipe (2004).
In oducción
95
LaADMAp ocededelahid ólisisdep o eínasnuclea esp e iamen eme iladas,
implicadasenelp ocesamien oyla ansc ipcióndelARN.Laenzimaenca gadadees as
me ilacionessedenominap o eina gininame il ans e asa(PRMT).LaPRMT ipoIse
ocupadela o maciónde es osdeADMA,mien asquelaPRMT ipoIIp oduceuna
me ilaciónsimé icadelos es osdea gininaqueluegoo iginanunaSDMA(po
me ilaciónen es osni ogenadosdis in os,en ezdeladime ilaciónenunsolog upo
ni ogenadoqueca ac e izalaADMA),quenoin e ie econlaNOS(SanMiguel‐
He nándeze al.,2008;Schepe se al.,2014).
Una ezhid olizadaslasp o eínasquecon ienenlos es osdeADMA,es e
me aboli opuede ene a iosdes inos(Figu a21):a)exc eción enal(20%);b)hid ólisis
has aci ulinayme ilaminas(ca alizadapo laenzimadime ila ginina
dime ilaminohid olasa,DDAH),c) ansaminaciónpo laenzimaAGXT2(alanine
glyoxyla eamino ans e ase2)que ans o maADMAenDMGV[α‐ke o‐δ‐(N,N‐
dime hylguanidino) ale icacid](Rodiono e al.,2010),yd)o as íasme abólicas
secunda ias( eaccionesdeace ilaciónenelhígado)(Schepe se al.,2014).Loshumanos
gene amosap oximadamen e300µmol(ap oximadamen e60mg)deADMAaldía
(Achane al.,2003).LaenzimaDDAH,al egula losni elesplasmá icosy isula esde
ADMA,p o egelaac i idaddelaNOS.Quelaac i idaddeDDAHcomo egulado dela
NOSesc ucial,quedódemos adoenloses udioscon a ones ansgénicosyknockou
pa aDDAH.LosanimalesDDAH ansgénicosmani es abanunaac i idadinc emen ada
deDDAH,ni elesdeADMAplasmá ico educidos,aumen oenplasmayeno inadeóxido
ní ico,yuna educciónenla esis encia ascula (Dayoube al.,2003).Los a ones
knockou pa aDDAHnosob e i en,yloshe e ocigo osmues anunosni elesdeADMA
enplasmaele ados,disminucióndeNOensang eyo ina,yuninc emen oenlas
esis encias ascula es(Leipe e al.,2007).
Lacausamejo es ablecidadelaumen odelasconcen acionesplasmá icasde
ADMAeslainsu iciencia enal,aunque ambiénpuedeaumen a po lainhibicióndelas
enzimasquelaca abolizan.Di e en eses udioshandemos adoquelaac i idaddelas
enzimasin oluc adasenlasín esisydeg adacióndeADMA(PRMTyDDAH)es egulada
po lascondiciones edox.Es ainhibiciónlapuedeno igina engene allasespecies
eac i asdeoxígenoy,especialmen e,laslipop o eínasdebajadensidad(LDL)oxidadas
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
96
de o madosisdependien e(Cooke,2000).Tambiénsehaobse adoele ec oinhibido
delahomocis eína(Boge e al.,2001),demane aquelaincubacióndecélulas
endo elialesconele adasconcen acionesdeme ioninauhomocis eína(p ecu so esde
laS‐adenosilme ionina),aumen aconside ablemen elaconcen acióndeADMAenel
sob enadan e(SydowyMunzel,2003).Es ee ec oescompa ablealobse adoen
pacien esconhipe homocis einemia(Boge e al.,2000a)yenanimalesde
expe imen aciónsome idosadie asconuncon enidoele adodehomocis eínao
coles e ol(Boge e al.,2000b),condicionesenlasquesehadesc i ounaele ación
plasmá icadelosni elesdeADMA.Además,laincubaciónconhomocis eínadisminuyela
ac i idaddelaDDAH,cuyaconsecuenciasob elaconcen acióndeADMAeslamisma,y
se e ie eaplicandoalcul i oelan ioxidan ePDTC(Py olidinedi hioca bama e)que
p ese alaac i idaddelaDDAHy educeelacúmulodeADMA(S uhlinge e al.,2001).
(Figu a21)
In oducción
97
Figu a21.Sín esisydes inosdeladime ila gininaasimé ica(ADMA).Adap adode
Kiels eine al.(2007).
ADMAp ocededelame ilacióndelos esiduosdea gininadelasp o eínas.La eacciónesca alizadapo
PRMT(N‐me il ans e asas).Lahid ólisisdelasp o eínasme iladasgene aADMA,lacualinhibe
compe i i amen eNOS.Laexc eción enal ep esen aúnicamen eel20%delaeliminacióndeADMA.La ía
undamen aldeeliminación(80%)eselme abolismodeADMAa a ésdelaenzimaDDAH.Laenzima
DDAHhid olizaADMAdandoluga aL‐ci ulinaydime ilamina.Una e ce a u apa adisminui losni eles
deADMAesla ansaminaciónpo laenzimaAGXT2aDMGV,unaamino ans e asami ocond ialexp esada
p ima iamen eenel iñón.Lagene acióndeADMAse einc emen adapo eles ésdecizallamien o,po
lasLDLoxidadasypo laliso os a idilcolina,en eo os.Muchos ac o esde iesgoca dio ascula comola
hipe coles e olemia(LDLoxidadas),lahomocis eína,lahipe glucemia,lain ecciónpo CMV,el abaquismo
ylosinhibido esdelabombadep o onesdisminuyenlaac i idaddeDDAHypo an o,inc emen an
ADMA.GW4064,IL‐1β,loses ógenosyPPARγinc emen anlaac i idaddeDDAH,disminuyendoADMA.
DDAH:dime ila gininadime ilaminohid olasa;PRMT:p o eina gininame il ans e asa.
Lasconcen acionesendo elialesdeNOnose educensolamen eacausadela
disminucióndesusín esis.Comoocu eenelp ocesoa e oscle ó ico,lap oducción
excesi adel adicalsupe óxidohacequees amolécula eaccioneconelNO,disminuyasu
concen aciónyseo igineunaespecieoxida i amuy eac i adenominadape oxini i o
(S amle yHausladen,1998;SanMiguel‐He nándeze al.,2008).(Figu a22)
PROTEÍNAS
PROTEÍNASCONRESIDUOSDEADMA
ADMA
D
D
A
H
Ci ulina +
Dime ilamina
Exc eción
enal
PRMT
Hid ólisis
NO
+Ci ulina
L‐a ginina
NOS
IBP
Coles e ol
Homocis eína
Hipe glucemia
In ecciónCMV
Tabaquismo
EPO
Es ésdecizallamien o
Coles e ol(LDLox)
LPC
GW4064
IL‐1β
Es ógenos
PPARγ
Inhibición
Inhibición
Regulación
alalza
Regulación
alalza
20%
DGMV
AGXT2
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
104
La unciónp incipaldeFGF‐23esman ene laconcen aciónno malde os a o
sé icomedian ela educcióndela eabso ción enalde os a oyla educcióndela
abso ciónde os a oin es inala a ésdeladisminuciónenlap oduccióndecalci iol.En
lascélulas ubula esp oximales enales,FGF‐23seuneal ecep o deFGF(FGFR)ysu
co ecep o ,Klo ho,p o ocandolainhibicióndelaexp esióndelco anspo ado deNa/
PiIIa(yposiblemen e ambiénelNa/PiIIc anspo ado )(Miyamo oe al.,2007).FGF‐
23 ambiéninhibelaexp esióndelaenzima1‐al a‐hid oxilasa,queconduceala
disminuciónenlasín esisdecalci iolpo el iñón(Sai oe al.,2003),ysup imela
sec ecióndePTHpo laglándulapa a i oidea(Ben‐Do e al.,2007).Sinemba go,en e
lospacien esconERC,lap esenciadeal asconcen acionesdePTH,apesa deFGF‐23
al asconcen aciones,sugie equelapa a i oideses ela i amen e esis en ealas
ele adasconcen acionesdeFGF‐23enlau emia.Es opuedees a elacionadoconla
exp esiónma cadamen edisminuidadeFGFR1ylap o eínaKlo hoenlaglándula
pa a i oideahipe plásica(Canalejoe al.,2010;Komabae al.,2010).
Lospacien esconERCp esen anconcen acionessé icasaumen adasdeFGF‐23
debidoala e enciónde os a opo ladisminucióndelacla amien o(Gu ie eze al.,
2005;Imanishie al.,2004;La ssone al.,2003).
AKlo hosoluble,sinemba go,selehana ibuido uncionespleio ópicasqueson
independien esdeFGF23.La o masolubledeKlo ho,además,hademos adoes a
in oluc adaenla egulacióndelaseñalizacióndelasci oquinasy ac o esdec ecimien o
IGF‐1,Wn yTGF‐β,siendomuchasdees asp o eínasy íasdeseñalización
undamen alespa ala unción ascula (LewinyOlgaa d,2015).
Lau emiaespo encialmen eunes adode icien edeKlo ho,dadoqueenes e
es adosehanobje i ado, an oani eldelos ejidoscomoenlaci culación,
concen acionesbajasdeKlo ho(Lindbe ge al.,2014).Po ello,ydebidoal
impo an ísimoinc emen odelamo bimo alidadca dio ascula asociadoalaERC,es
undamen alconoce mejo el uncionamien odees emecanismobiológico,pa a
en ende silade icienciadeKlo hocon ibuyealalonge idad educidayo asmuchas
complicacionesg a esenpacien esconERC.Endi e en esmodelosexpe imen ales
Klo hosolublehamos adoquep o ege en ealesionesagudasdel iñón,la ib osis
In oducción
105
enal,laca diomiopa íau émica,lacalci icación ascula yladis unciónendo elial(Lewin
yOlgaa d,2015).
Es udiosexpe imen aleshandemos adoqueKlo hosoluble,cuandoeslibe ado
comoun ac o humo al,puedep o ege la ascula u a.Lalibe acióndegenesKlo hopo
un ec o adeno i alaumen ólasín esisdeóxidoní icodependien edelendo elioy ue
capazdep e eni el emodelado ascula ad e soenunmodelomu inocon
a e ioscle osisyobesidad(Sai oe al.,2000).Los esul adosde a ioses udiosin i o
apun anaune ec odi ec odeKlo hosolubleenel ejido ascula .Recien emen e,seha
demos adoin i oqueKlo ho egulael ono ascula ,yqueposeíaunacapacidad
es imulado adeóxidoní ico(Sixe al.,2014).La o masolubledeKlo holog ósup imi
laexp esión ascula delamoléculaICAM‐1ydelamoléculadeadhesiónendo elial‐1en
célulasin i o,ymos ó ambiéninhibi lacalci icacióncelula delamuscula u alisa
ascula inducidapo ni elesal osde ós o o,a a ésdelainhibicióndePi ‐1yPi ‐2(Six
e al.,2014).(Figu a27)
Figu a27.E ec osca dio ascula esdeladisminucióndelosni elesdeKlo ho.Adap adodeMoe
(2012).
En e medad
Ca dio ascula
ERC In lamación
Dis unciónendo elial
↓KLOTHO
“ esis encia”aFGF23
↑FGF23
↓Fos a u ia
↑Psé ico
T ans o maciónde
VSMCacélulas
os eo/cond ocí icas
Calci icación ascula
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
106
Jusficación y obje os
Jus i icaciónyobje i os
109
CAPÍTULOII.JUSTIFICACIÓNYOBJETIVOS
1.JUSTIFICACIÓN
Laen e medad enalc ónica(ERC)esunimpo an ep oblemadesaludpública.
Enlaúl imadécada,sehademos adoquelasp ime ase apasdelaERCseasociancon
unes adoin lama o io(S en inkele al.,2002)queimplicaunaumen odel iesgode
mo bilidadymo alidadca dio ascula ala goplazo(Ruggenen ie al.,2001;Sa nake
al.,2003),mayo inclusoqueel iesgodep og esiónaen e medad enal e minal(Mann
e al.,2001;Sa nake al.,2003).Enlospacien esconERCengene al,ymás
conc e amen eenaquellosenp og amadedepu aciónex a enal(hemodiálisisydiálisis
pe i oneal),lose en osca dio ascula essonlacausamáscomúndemue e(Mun ne e
al.,2002).Po es a azón,enlosúl imosañoslamic oalbuminu iayla educcióndela
asade il aciónglome ula (TFG)(<60ml/min)sehanañadidoalalis ade ac o esde
iesgoca dio ascula no adicionales(Chobaniane al.,2003).Enmuchospacien es,la
concu enciadees osma cado escon ac o esclásicoscomoladiabe es,lahipe ensión
olaobesidad,p ediceeldaño ascula acele adoymul iplicael iesgoasociado
(Ruggenen ie al.,2001;Sa nake al.,2003).
Ladime ila gininaasimé ica(ADMA)esuninhibido endógenodelaóxidoní ico
sin asaquesegún a ioses udiospuedese un ac o de iesgoindependien epa ala
dis unciónendo elialylaen e medadca dio ascula (Thume al.,2005).Tan olos
pacien esconen e medadco ona iaes ablecidacomolosqueaúnnohandesa ollado
en e medadca dio ascula ienenunmayo iesgodep esen a e en osco ona ios
agudossip esen anunosni elesdeADMAele ados(Cooke,2004;Schnabele al.,2005;
Valkonene al.,2001).Po o olado,sehaobse adoqueADMAeselcompues o
endógenomásespecí icocone ec oinhibido sob elasín esisdeóxidoní ico,yquese
encuen aaumen adodemane asigni ica i aenpacien esconERCa anzada
(MacAllis e e al.,1996).Enpacien esendiálisis,ADMApuedese unp edic o
signi ica i odee en osca dio ascula esymo alidad(Zoccalie al.,2001).
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
110
2.OBJETIVOS
Losobje i osconc e osdenues oes udiohansido:
1. E alua laasociaciónen econcen acionesdeADMAenplasmaconen e medad
ca dio ascula alos18mesesenunamues adenues apoblacióndepacien es
enp og amadehemodiálisisc ónica.
2. E alua laasociaciónen econcen acionesdeADMAenplasmaconlamo alidad
globalydecausaca dio ascula alos36mesesenunamues adenues a
poblacióndepacien esenp og amadehemodiálisisc ónica.
3. E alua laasociaciónen econcen acionesdeADMAcondi e sos á macos
u ilizadosenlap ác icaclínicapa ael a amien odelaen e medad
ca dio ascula (IECAsy/oARAII,es a inasyácidoace ilsalicílico)ocone ec os
pleio ópicosdemos adosani elca dio ascula (pa icalci ol).
4. E alua laasociaciónen econcen acionesdeADMAcono osda osclínicosy
analí icos.
Hipó esis
Hipó esis
113
CAPÍTULOIII.HIPÓTESIS
Nues ashipó esisde abajopo lo an osonlassiguien es:
1.HIPÓTESISPRINCIPAL:
Lospacien esenhemodiálisisconmayo esconcen acionesdeADMAenplasma
p esen anunamayo mo alidad.
2.HIPÓTESISSECUNDARIAS:
Lospacien esenhemodiálisisconmayo esni elesdeADMAp esen anuna
mayo incidenciadee en osca dio ascula esalos18mesesde
seguimien o.
Losni elesdeADMAenpacien esenhemodiálisises ánasociadosal
a amien o a macológicou ilizadoenlap ác icaclínicapa ael
a amien odelaen e medadca dio ascula (IECAsy/oARAII,es a inasy
ácidoace ilsalicílico)ocon á macoscone ec ospleio ópicos
demos adosani elca dio ascula (pa icalci ol).
Losni elesdeADMAenpacien esenhemodiálisises ánasociadosa
a iablesclínicasyanalí icas.
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
120
1.5.PARÁMETROSANALIZADOS
Acon inuaciónsemues anlas a iablesdemog á icasclínicasyanalí icasanalizadas,así
comolasdecalidaddediálisis.Seanaliza ambiénlamedicaciónque ecibíanlospacien esenel
momen odelade e minaciónanalí ica,asícomoda osecoca diog á icos.Finalmen esee alúala
e olucióncon espec oae en osca dio ascula esalos18mesesylamo alidada36meses.
(Tablas8y9)
Tabla8.Va iablesdemog á icas,clínicasyanalí icasanalizadas.
Da osDemog á icos Edad
Sexo
Núme odeHis o iaClínica
Da osClínicosAl u a
Pesoseco
Pesop ediálisis
Pesopos diálisis
IMC
TiempoenHD
Acceso ascula
ÍndicedeCha lson
E iologíadelaERC
DM
Du acióndelasesióndeHD
p esióna e ialsis ólica
p ediálisis
p esióna e ialdias ólica
p ediálisis
Da osAnalí icosGlucosa
U eap ediálisis
U eapos diálisis
Calcio
Fós o o
P oduc ocalcio/ ós o o
25OH i aminaD
PTHi
PTHico egidaNichols
Albúmina
Coles e ol
T iglicé idos
Hemoglobina
Hema oc i o
PCR
ApoA1
ApoB
Homocis eína
ADMA
Ma e ialymé odos
121
Tabla9.Va iablesdecalidaddediálisis,medicación,da osecoca diog á icosye olucióna18y36
meses.
Da osdeAdecuación
deDiálisis
PRU
K /Vsimple
K /VDaugi das
K /VMaduell
K /Vequilib ado
Medicación(si/no)Ácidoace ilsalicílico
IECA
ARAII
Pa icalci ol
Es a inas
Da os
ecoca diog á icos
FE
PP
SIV
DD
E olucióna18meses Exi us(si/no) CausaExi us (Ca diopa íaisquémica,ACV,
In ección,o ascausasdeECV,o ascausas
noECV)
FechaExi us ( allecimien o)
E en oca dio ascula
(ECV)(si/no)
CausaEn e medadca dio ascula
(Ca diopa íaisquémica,ACV,o os)
FechaEn e medadca dio ascula
E olucióna36meses Exi us(si/no) CausaExi us (Ca diopa íaisquémica,ACV,
In ección,o ascausasdeECV,o ascausas
noECV)
FechaExi us
1.6.MEDICIONESDELABORATORIO
Lasde e minacionesanalí icashabi ualesincluidasenelp o ocoloanualde
hemodiálisisselle a onacaboenelLabo a o iodeAnálisisClínicodelHUGCDN.
1.6.1.P ocesamien odelasmues aspa alade e minacióndeADMA
Inmedia amen e aslaex acción,lasmues asdesang een uboEDTA
des inadaspa aeles udioselle a onallabo a o iodelaUnidaddeIn es igación,donde
sep ocedióalacen i ugaciónan esde anscu idos30minu osa4ºC(600g,10min)
pa alaob encióndeplasma.És esedis ibuyóen ubosEppendo queseman u ie on
congeladosa‐80ºChas asuu ilizaciónpa alade e minacióndeADMA.
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
122
1.6.2.Fundamen o eó ico
Lade e minacióndeADMAse ealizómedian eC oma og a íaLíquidadeAl a
Resolución(HPLC)u ilizandounamodi icacióndelp ocedimien odesc i opo Chue al.
(2003).Elp ocedimien ou ilizalaex acciónen asesólidamedian ecolumnasde
in e cambioca iónicopa aelaislamien op e iode odoslosaminoácidosbásicos,
seguidodesuconcen aciónypos e io sepa aciónc oma og á icaencolumnasdeHPLC
de ase e e sa.Empleamosconcen acionesc ecien esdeADMAsob eunamezclade
sue osquecons i uyólama izsob elaquesecalculóla ec adees ánda es.
Seguidamen ees ánda esyp oblemassede i a iza onconoph haldehído.El eac i ode
de i a izacióncon eníaademásβ‐me cap oe anol.La eaccióndede i a izaciónse
ealizóenelp opioc oma óg a op og amándolajus oan esdelainyecciónau omá ica
delamues aodeloses ánda esypos e io sepa aciónyde ección luo imé ica
1.6.3.Reac i os
ADMA,eloph aldehído(OPA),2‐me cap oe anol,ácido iclo oacé ico(TCA),
ie ilamina,ácidobó icoyace a osódico ue onsuminis adospo SigmaChemicalCo.
(S .Louis,Mo,USA).Ace oni ilo(g adoHPLC),me anol(g adoHPLC),hid óxidopo ásico
(KOH)y e ahid o u an(THF) ue ondeMe ck.
1.6.4.Equipamien o
Pa anues oes udioempleamosunc oma óg a oVARIANPS230(se ie1644)y
c oma og a íade ase e e sa(RP‐HPLC).(Figu a29)Lac oma og a íade ase e e sa,se
basaenelp incipiodelasin e accioneshid o óbicasque esul andelas ue zasde
epulsiónen eundisol en e ela i amen epola ,uncompues o ela i amen eapola y
una asees aciona iaapola .Elequipodisponedebomba e na ia,inyec o au omá ico,
lec o UV‐ isible, luo íme oycolec o de acciones.
Ma e ialymé odos
123
Figu a29.Imágenesdelc oma óg a odisponibleenlaUnidaddeIn es igaciónconelcualselle ó
acabolade e minacióndelasconcen acionesdeADMAdelp esen ees udio.
1.6.5.Solucioneses ánda
Sep epa óunasoluciónmad econ0,5mg/mldeADMA10mMdeHCl.Es a
soluciónseu ilizócomosus a oqueseañadió,enconcen acionesc ecien es,sob euna
mues acons i uidaasu ezpo unamezcladesue osyconse adaa‐80oC.Seu ilizóla
mismamezcladesue oscomoma izpa acons i ui las ec asdees ánda esen odaslas
de e minaciones ealizadas.Lapu ezadelassolucionesindi idualessee aluómedian e
elanálisisc oma og á ico.
1.6.6.Reac i odede i a ización
P epa amosunasoluciónmad edisol iendo27mgdeoph aldehídoen0,5mlde
e anol,seguidodelainco po aciónde9,5mlde0,4Mde ampóndebo a o(ajus adoa
unpHde10con1Mdehid óxidodepo asio).Pos e io men eseañadie on30µldeβ‐
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
124
me cap oe anol.P e iamen ealade i a izaciónsep epa óunasoluciónde abajoque
consis íaenlasoluciónmad econ ampónbo a o,diluida5 eces.
1.6.7.P epa acióndelamues a
Seex aje on odoslosaminoácidosbásicosenlasmues asdeplasmau ilizando
columnasdein e cambioca iónicoCh omabond®deMache yNagel.Todoslos
p ocedimien osdeex acciónselle a onacaboa empe a u aambien e.Lacolumnase
ac i ócon1mldeme anol,acondicionadocon2mldeTCAal2%yca gadocon1,5mlde
plasma.Pos e io men esela óconunasolucióncon1mldeTCAal2%,3mlde ampón
os a o(pH8)y1mldeme anol.ADMAySDMAquedanasí e enidasenlacolumnade
in e cambioca iónicode o maquepos e io men eseeluyencon2mldeme anol
con eniendoun30%deaguades iladay2%de ie ilamina.Eleluido uepos e io men e
e apo adohas aqueda secoa60ºCenunconcen ado e apo ado deEppendo .El
ex ac osecose ol íaadisol e en100µldeaguades ilada.Lamues asede i a izaba
conel eac i oOPAenelau omues eado du an eexac amen e3minu osan esdela
inyecciónenelsis emadeHPLC.(Figu a30)
Figu a30.Imágenesdelp ocesoqueselle óacabopa a ealiza lade e minacióndelas
concen acionesdeADMA.
Ma e ialymé odos
125
1.6.8.Condiciónc oma og á ica
Seu ilizóuna asemó ilconsis en een50mMdeace a osódico(pH6,8),
me anolyTHF(A,82:17:1;B,22:77:1).Losg adien essemues anenla abla.Todaslas
sepa acionesselle a onacaboa27ºCauna asade lujode1ml/min.
1.6.9.Calib ación
Lacalib aciónselle óacabousandounes ánda de5pun osinco po adoenel
pooldeplasmapa alog a concen acionesdeADMAde50,100,250,500a1000ng/ml.
Sup ocesado uesimila aldesc i op e iamen ees oes,loses ánda essesome ie ona
ex acciónen asesólida,de i a izaciónyc oma og a ía,comosehamencionado.Debido
aqueen an oenlosblancoscomoenlamezcladeplasmasexis eADMA,SDMAy
a gininaendógena,laal u a ealdelpicodeles ánda inco po adosecalculamedian ela
sus accióndelaal u adelospicosdelasmues asdelpooldeplasmadelasal u asde
lospicosdelasmues asdeloses ánda inco po ados.(Figu as31y32)
Figu a31.C oma og amadees ánda es(concen aciónconocidadeADMA)sob eunpoolde
sue os.U ilizamosunúnicopooldesue osoma izsob elaquesecons i uye onlas
co espondien es ec asdees ánda es.
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
126
Figu a32.C oma og amamos andopicodeADMAySDMA.Comosede allaenmé odosse
e alúalaal u aynoelá eadelpicoob enido.Lamues acons i uyeunaexcepciónyaquela
azónal u a/á ea uesupe io enADMA e susSDMA.
2.ANÁLISISESTADÍSTICO
Lamues asedesc ibepo mediode ecuenciasypo cen ajespa alas a iables
cuali a i asypo media±des iación ípicaomediana(pe cen il25‐pe cen il75)pa alas
a iablescuan i a i as,en uncióndelajus edelas a iablesaladis ibuciónno mal.La
hipó esisp incipalsee aluópo mediode eg esióndeCox, ealizándoseunanálisisdela
a iableADMAc udayajus adapo o as a iables,incluidala a iableedaddependien e
de iempo.Noseusóningúnalgo i modeselecciónde a iables.
SeaplicóKaplan‐Meie pa a alo a lasupe i enciacompa andoelg upo
o madopo elcua ilsupe io deADMA(p>75) en eal es o.
Secalcula onlasp obabilidadesdeexi usala inalizacióndeles udiopo medio
deunaReg esiónLogís ica.Asimismo,seexplo a onlashipó esissecunda iasu ilizando
compa acióndemediasdeADMApo mediodeANOVA(pa amásdedosg upos),T es
o es deUdeMann‐Whi ney(pa ados a iables,segúnla o madeladis ibución).En
losT es se ealizólaco eccióndeWelchcuandolap uebaconhomogeneidadde
a ianzasdeLe ene esul ósigni ica i a.
Ma e ialymé odos
127
Pa ae alua laasociacióndeADMAcon a iablescuan i a i ascon inuas,sehizo
undiag amadepun osypa aaquellosdiag amasenlosqueexis íalinealidadenla
elación,sep esen óelcoe icien edeco elacióndePea sonysecon as óelda o
mues al en ealahipó esisnuladep=0.Po úl imo,seca ego izóADMAsegúnsu
cua ilsupe io ,compa andoelcua ilconmayo concen acióndeADMA en eal es o.
See alua onlasasociaciones espec oalas a iablescuali a i aspo mediode
es deFishe ,segúnsecumplie anonolascondicionesdeaplicaciónpa aelp ime o,y
espec oa a iablescon inuasu ilizandoT‐ es o es deUdeMann‐Whi ney,segúnel
c i e ioan e io .
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
128
Resul ados
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
136
1.7.EVOLUCIÓNA36MESES:MORTALIDADGLOBALYDECAUSACARDIOVASCULAR
Alos36mesesdeseguimien o,seobse óunamo alidadglobaldel30,1%con28
exi us,deloscuales15 ue ondecausaca dio ascula .(Tabla16)
Tabla16.E olucióna36meses:mo alidadglobalycausadelamisma.
E olucióna
36meses
Exi us(si/no)Sí: 28(30,1%)
No:65(69,9%)
Causaexi us
ECV:15 (53,6%)
‐Ca diopa íaisquémica:6(21,4%)
‐ACV:2(7,1%)
‐Isquemiain es inal:2(7,1%)
‐En e medada e ialpe i é ica:5(17,9%)
NoECV:13(46,4%)
‐In ecciosa:3(10,7%)
‐Tumo al:2(7,1%)
‐Re i adade a amien o:3(10,7%)
‐Shockhemo ágico:1(3,6%)
‐Hema omasubdu al:1(3,6%)
‐Mue esúbi ay/oPCR:3(10,7%)
Los alo eses ánexp esadosmos andoelnúme odecasos(po cen aje).
2.ADMA,MORTALIDADYEVENTOSCARDIOVASCULARES
2.1.ADMAYMORTALIDADGLOBAL
Sianalizamoslamo alidadglobaldelacoho e,obse amosquehabíauna
supe i enciadel91,4%alos12meses,del83,9%alos24mesesydel76,3%alos36
meses.(Figu a34)
Resul ados
137
Figu a34.Mo alidadglobaldelacoho e.
TomandoADMAcomouna a iablecon inua, emoscomoamedidaqueaumen a
laconcen acióndeADMA,exis emayo iesgodemo alidadala inalizacióndeles udio,
conuna elaciónsigni ica i a(p=0,0033).Seap eciaademáscomoamedidaque
aumen anlosni elesdeADMA,aumen a ambiénlap obabilidaddeexi us.(Figu a35)
Figu a35.Cu abasadaenmodelode eg esiónlogís icaquemues alap obabilidaddeexi us
en elaciónconlosni elesdeADMA.
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
138
Pa aob ene unacu adeKaplan‐Meie con e imosADMAenuna a iable
ca egó ica.Dadoquelosni elesdeADMAsonmuy a iablesenlosdi e en eses udios
publicados,especialmen eenpacien esenhemodiálisis(Vanholde e al.,2007),
decidimossepa a lamues a omandounpun odeco ea bi a io,basándonosenlo
quehabíanhechoo osau o es(Zoccalie al.,2001).Dees amane a,sepa amosla
mues aenung upoconADMAmuyal o,incluyendoaquellos alo esdeADMAquese
encon abanpo encimadelpe cen il75,encon aposiciónconel es o.Lamediade
ADMAenelcua ilsupe io e ade759,2±296,8x103µmol/L,mien asqueenelg upo
con o madopo loso os3cua ilese ade194,6±146,7x103µmol/L.(Tabla17)
Tabla17.Es adís icosdela a iableADMAca egó ica.
ADMAp<75 ADMAp>75
n70 23
media194,6 759,2
SD146,7 296,8
Mínimo26 570,0
P2569,5 637,5
Mediana184,2 641,5
P75253,4 703,7
Máximo563,8 1787,8
swilks<0,001 <0,001
Dees amane a, omandoADMAcomouna a iableca egó ica,obse amoscomo
ambiénexis eunamayo mo alidadenelg upoconADMAmásal o(ADMAp>75),
aunquenollegaalumb aldelasigni icaciónes adís ica(p=0,061).Lasupe i enciaalos
36mesesenelcua ilsupe io deADMAesdeun60,9%,mien asqueenel es odelos
pacien es,esdeun81,4%.(Figu a36)
Resul ados
139
Figu a36.Análisisdesupe i encia(Kaplan‐Meie )pa ae alua laco elaciónen eADMA(como
a iableca egó ica)ymo alidad.
EnunmodeloenelqueseincluyesoloADMA(como a iablecon inua)como
a iablep edic o ademo alidadsu alo essigni ica i o(p=0,0033).Cuandoenel
modeloseincluyeno as a iables(edad,sexo,HTAyDM),ADMAman ienesu alo
p edic o demo alidad,aunquepie designi icación.(Tablas18y19)
Tabla18.Riesgodemo alidadpo ADMAcomo a iablecon inuaajus adopo edadcomo
a iabledependien ede iempo.Análisisde eg esióndelos iesgosp opo cionalesdeCox
mul i a iado.
coe Exp(β)se(coe )se2ChisqDFp
ADMA(103µmol/L)0,00085341,000853760,0005180,00051642,7110,099
Edad(meses),linea 0,00292071,002924970,0017260,00172622,8610,091
Edad(meses),nolinea 2,992,990,390
ADMAp<75
ADMAp>75
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
140
Tabla19.Riesgodemo alidadpo ADMAcomo a iablecon inuaajus adopo edadcomo
a iabledependien ede iempo,sexo a ón,PAele adayDM.Análisisde eg esióndelos iesgos
p opo cionalesdeCoxmul i a iado.
coe Exp(β)se(coe )se2ChisqDFp
DM ‐0,0332930,96725511
0,41947190,41630030,0110,940
Sexo a ón0,1798411,19702702
0,42203170,41925700,1810,670
PAele ada‐0,3642240,69473556
0,45561550,45213420,6410,096
Edad(meses),linea 0,0345271,03512998
0,02076530,02076532,7610,096
Edad(meses),nolinea 2,82,950,410
ADMA(103µmol/L)0,0010231,00102352
0,00057550,00057393,1610,075
2.2.ADMAYMORTALIDADDECAUSACARDIOVASCULAR
Con espec oalaasociaciónen eADMAylamo alidadpo causaca dio ascula
alos36mesesdeseguimien o, emosquenoexis easociación.(Figu a37yTabla20)
Figu a37.Cu adeKaplan‐Meie pa ae alua lap esenciadee en osca dio ascula essegúnlos
ni elesdeADMA.
ADMAp<75
ADMAp>75
Resul ados
141
Tabla20.Asociaciónen eADMA( a iableca egó ica)muyele adoyexi usdecausa
ca dio ascula .
Noexi usoexi usnodecausaCV(n=78) Exi usdecausaCV(n=15)
ADMAp<75(n=70)59(84,3%) 11(15,7%)
ADMAp>75(n=24)19(82,6%) 4(17,4%)
p=1(Fishe es )
Los alo eses ánexp esadosmos andoelnúme odecasos(po cen aje).
2.3.ADMAYEVENTOSCARDIOVASCULARES
Encuan oalanálisisquesehizoalos18mesespa ae alua lap esenciade
e en osca dio ascula es(mo alesono), ealizandounanálisisde eg esióndeCox
compa andoADMAcone en osca dio ascula es,noseobse aunaco elación
signi ica i a(p=0,32).(Tabla21)
Tabla21.Riesgodep esen a une en oca dio ascula alos18mesessegúnni elesdeADMA
como a iablecon inuaajus adopo edadcomo a iabledependien ede iempo.Análisisde
eg esióndelos iesgosp opo cionalesdeCoxmul i a iado.
coe Exp(β)se(coe )se2ChisqDFp
ADMA(103µmol/L)0,0006951,00069524
0,00069460,0006919110,32
Edad(meses),linea 0,0272861,02766167
0,02412130,02412131,2810,26
Edad(meses),nolinea 2,782,910,41
3.ADMAYTRATAMIENTO
Con espec oala elaciónexis en een eni elesdeADMAy a amien o,
analizamosel a amien oconIECAsy/oARAII,ácidoace ilsalicílico,es a inasy
pa icalci ol.TomandoADMAcomo a iableca egó icasóloseobse óqueexis íauna
di e enciaes adís icamen esigni ica i aen eni elesdeADMAconpa icalci ol,de
mane aqueaquellospacien esquees abanen a amien oconpa icalci olp esen aba
unosni elesmediosdeADMAmásbajos(206,5±187,4x103µmol/L),queelg upoqueno
ecibía a amien ocones e á maco(418,6±348,3x103µmol/L),conunap=0,00027.
(Figu a38)
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
142
Figu a38.Figu adecajasybigo esdondesemues aladi e enciaen eni elesdeADMAen
g uposconysinpa icalci ol.
Enla igu a39semues acomolospacien esen a amien oconpa icalci ol(en
ojo)seag upanalp incipiodelag á ica,dondelosni elesdeADMAsonmeno es,
mien asqueaquellospacien esqueno ecibíanel á maco(enneg o)sedis ibuíanmás
uni o memen ealola godelejedeo denadas.
Figu a39.His og amadeni elesdeADMAsegúnlospacien eses énen a amien ocon
pa icalci ol(línea oja)ono(líneaneg a).
p= 0.00027
Pa icalci ol NO
Pa icalci ol SÍ
ADMA
Resul ados
143
TomandoADMAcomouna a iableca egó ica,es aasociaciónseman enía,con
unap=0,014.(Tabla22)
El es odelos á macosanalizados,nomos abandi e enciases adís icamen e
signi ica i asconADMA,analizandoes aúl imacomo a iableca egó icaycomo
con inua.(Figu a40yTabla22)
Figu a40.Figu adecajasybigo esdondesemues aladi e enciaen eni elesdeADMAyla
medicación.
p=0,00027 p=0,15
p=0,25 p=0,93
Es udiop ospec i odemo bimo alidadenpacien esenhemodiálisisc ónica.PapeldelaADMA.
144
Tabla22.Asociaciónen eni elesdeADMAymedicación.
Va iablesADMAp<75(n=70) ADMAp>75(n=23) Valo dep(Fishe es )
IECAsoARAII0,577
NiIECASniARAII,n(72) 53(73,6%) 19(26,4%)
IECASy/oARAII,n(21) 17(81%) 4(19%)
Pa icalci ol 0,014
No,n(56)37(66,1%) 19(33,9%)
Sí,n(37)33(89,2%) 4(10,8%)
AAS1
Sí,n(62)47(75,8%) 15(24,2%)
No,n(31)23(74,2%) 8(25,8%)
Es a inas0,795
Sí,n(65)48(73,8%) 17(26,2%)
No,n(28)22(78,6%) 6(21,4%)
Los alo eses ánexp esadosmos andoelnúme odecasos(po cen aje).
Alanaliza la elaciónen elosg uposconysinpa icalci olcono as a iables,se
obse óquenoexis íandi e enciasenambosg uposencuan oaedad,sexo, a amien o
(IECAy/oARAII,es a inasyácidoace ilsalicílico),25OH i aminaD,PTHi(es ánda y
co egidadeNichols),K /VDaugi das,K /Vequilib ado,homocis eína, iempoenHD,
calcio, ós o o,glucemiabasal,IMC,coles e olyalbúmina(p>0,05).Síqueseobse ósin
emba go,queenelg uposinpa icalci olhabíamásdiabé icosqueenelg upocon
pa icalci ol(p=0,019Fishe Tes ).
Resul ados
145
Tabla23.Di e enciasen eg uposconysinpa icalci ol.
Va iablesca egó icasNopa icalci ol
(n=56)
Sípa icalci ol
(n=37)
Valo p(Fishe es )
SEXO1
Homb e,n(57)34(59,6%) 23(40,4%)
Muje ,n(35)21(60%) 14(40%)
DM0,019
No,n(51)25(49%) 26(51%)
Sí,n(42)31(73,8%) 11(26,2%)
IECASy/oARAII1
NiIECASniARAII,n(71)43(60,6%) 28(39,4%)
IECASoARAII,n(22)13(59,1%) 9(40,9%)
AAS0,27
Sí,n(62)40(64,5%) 22(35,5%)
No,n(31)16(51,6%) 15(48,4%)
Es a ina1
Sí,n(65)39(60%) 26(40%)
No,n(28)17(60,7%) 11(39,3%)
Medicaciónan iHTA0,83
Si,n(56)33(58,9%) 23(41,1%)
No,n(37)23(62,2%) 14(37,8%)
PAS≥140mmHg 1
Si,n(36)22(61,1%) 14(38,9%)
No,n(56)34(60,7%) 22(39,3%)
PAD≥90mmHg1
Si,n(56)1(50%) 1(50%)
No,n(37)55(61,1%) 35(38,9%)
Va iablescon inuasValo p(T es pa a
g uposindependien es)
Edad(años)66,2±13,0 62,4±13,1 0,17
IMC(Kg/m2)25,6±4,6 25,9±4,8 0,78
TiempoenHD(meses)58±33,4 74,7±55,2 0,12
Glucosabasal(mg/dL)111,8±57,5 108,4±77,1 0,82
Coles e ol(mg/dL) 146,4±34,7 138,7±26,2 0,26
Albúmina(g/dL)3,8±0,4 3,8±0,3 0,45
Ca(mg/dL)9,2±0,5 9,1±0,7 0,36
P(mg/dL)5,2±1,6 4,9±1,1 0,31
PTHi(pg/mL)417,2±375,7 487,5±423,2 0,41
PTHico egidaNichols292,8±293 336,3±330,1 0,52
25OHVi aminaD(ng/dL)14,4±7,9 19,8±16,8 0,08
Homocis eína(µmol/L)32±22,2 31,76±24,3 0,96
K /Vdaugi das1,6±0,4 1,5±0,4 0,76
K /Vequilib ado1,3±0,5 1,2±0,5 0,36
Los alo eses ánexp esadosmos andoelnúme odecasos(po cen aje)enlas a iablesca egó icasy
media±des iación ípicaenlas a iablescon inuas.
2
CONFIDENCIALIDAD
Siguiendo la Ley O gánica 15/1999, de 13 de Diciemb e, P o ección de da os de ca ác e pe sonal y el
RD 1720/2007 de 21 de diciemb e y el es o de legislación aplicable, odos los da os ecogidos en el
anscu so del es udio se án a ados de o ma es ic amen e con idencial y se án u ilizados únicamen e
pa a la alo ación del es udio sin des ela en ningún momen o los da os de su iden i icación. Todas las
pe sonas que o man pa e del equipo in es igado es án obligadas a man ene el sec e o p o esional.
.
COMITES ETICOS
Del p esen e p o ocolo de es udio ha enido conocimien o el Comi é de É ica e In es igación Clínica de
ese hospi al.
D/DÑA:......................................................................con D.N.I. ........................................
Median e el p esen e documen o DOY MI AUTORIZACION pa a pa icipa en es e es udio
He leído la in o mación y he podido hace p egun as sob e la misma, en endiendo la inalidad y los
p ocedimien os que se lle a an a cabo en el es udio.
Conside o que la in o mación ecibida es su icien e y la comp endo.
He hablado con el D a. ELENA OLIVA DÁMASO ( in es igado )
Comp endo que mi pa icipación es olun a ia y que puedo e i a me del es udio cuando quie a sin
ene que da explicaciones y sin que epe cu a en mis cuidados médicos
Y pa a que así cons e, i mo el p esen e documen o, después de habe lo leído y comp endido, y po
mi p opia olun ad.
En Las Palmas de G an Cana ia ,a....de.....................de...............
Fi ma del Pa icipan e
D/Dº………………………………………………………………….., con DNI ….....………………, soy
es igo de que: D/DÑA……………………………………………… con DNI…………………….
Ha leído la in o mación y ha podido hace p egun as sob e la misma, en endiendo la inalidad y los
p ocedimien os que se lle a an a cabo en el es udio.
En Las Palmas de G an Cana ia, a….de……………..de…………….
Fi ma del Tes igo.
DECLARACION