Estudio de la función cardiopulmonar a corto y largo plazo en pacientes con hiperhidrosis primaria tras simpaticolisis torácica: papel del sistema nervioso simpático sobre el aparato cardiorespiratorio

PROGRAMA CURSADO: 1999-2001 AVANCES EN TRAUMATOLOGIA Y MEDICINA DEL DEPORTE ORGANO RESPONSABLE: DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS TITULO: ESTUDIO DE LA FUNCIÓN CARDIOPULMONAR A CORTO Y LARGO PLAZO EN PACIENTES CON HIPERHIDROSIS PRIMARIA TRAS SIMPATICOLISIS TORÁCICA. ESTUDIO DEL PAPEL DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO SOBRE EL APARATO CARDIORRESPIRATORIO. NOMBRE DEL AUTOR: MIGUEL A. PONCE GONZÁLEZ DIRECTORES TESIS: DR. PEDRO CABRERA NAVARRO DR. GABRIEL JULIÁ SERDA DR. JORGE FREIXINET GILART LUGAR: LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FECHA DE FINALIZACIÓN: JUNIO 2009 El que piensa que a a pe de , ya es á pe dido. Todo es á en la men e. El que piensa que puede y el que piensa que lo log a á, llega á a odo lo que se p oponga.” Ch is ian BARNARD (1922-2001), Ci ujano que ealizó el p ime ansplan e ca diaco (Ciudad del Cabo, 1967) “ A mis pad es, Miguel y Vic o ia A mi muje , Le i ÍNDICE __________________________________________________________________________Indice II 1.-INTRODUCCIÓN 1 1.1.-Fisiología del sudo 1 1.2.-De inición de hipe hid osis. Tipos. Mé odos de diagnós ico 3 1.3.-El sis ema ne ioso au ónomo. Ine ación simpá ica pulmona 13 1.4.-T a amien o de la hipe hid osis. Simpa icolisis ideo o acoscópica. Tipos 21 2.-JUSTIFICACIÓN 3.- OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS 32 33 4.- MATERIAL Y MÉTODO 34 4.1.-Población del es udio 34 4.1.1.-Tipo de es udio 4.1.2.-Pacien es 4.1.3.-C i e ios de inclusión 4.1.4.-C i e ios de exclusión 34 34 35 35 4.2.- Mé odo 37 4.2.1.-Examen clínico p e y pos ci ugía 4.2.2.-P uebas de unción espi a o ia p e y pos ci ugía 4.2.3.-Tipos de simpa icolisis ideo o acoscópica : con encional y simpli icada 37 37 49 4.3.-Análisis es adís ico 52 5.- RESULTADOS 53 5.1.-Es adís ica desc ip i a 53 5.1.1.-Edad 5.1.2.-Sexo 5.1.3.-Tipo hipe hid osis 5.1.4.-Tipo simpa icolisis 5.1.5.-Es udio unción pulmona p eci ugía 5.1.5.1.-P ime a se ie 5.1.5.2.-Segunda se ie 5.1.6.-Es udio unción ca diopulmona pos ci ugía 4.1.6.1.-P ime a se ie 4.1.6.2.-Segunda se ie 53 53 53 54 54 54 55 59 59 60 5.2.-Es adís ica analí ica 63 5.2.1.-Es udio de la unción pulmona y eac i idad b onquial en p ime a se ie p e y pos simpa icolisis con encional 5.2.1.1.-Espi ome ía 5.2.1.2.-Tes de me acolina 63 63 67 ÍNDICE.- __________________________________________________________________________Indice III 5.2.2.-Es udio de la unción ca diopulmona en segunda se ie p e y pos simpa icolisis con encional 5.2.2.1.-Espi ome ía 5.2.2.2.-Ple ismog a ía y esis encias de la ía aé ea 5.2.2.3.-Di usión pulmona de CO 5.2.2.4.-E gome ía ca dio espi a o ia 5.2.3.-Es udio de la unción ca diopulmona en segunda se ie p e y pos simpa icolisis simpli icada 5.2.3.1.-Espi ome ía 5.2.3.2.-Ple ismog a ía y esis encias de la ía aé ea 5.2.3.3.-Di usión pulmona de CO 5.2.3.4.-E gome ía ca dio espi a o ia 5.2.4.-Es udio de la unción ca diopulmona en segunda se ie p e y pos compa ando simpa icolisis con encional y simpli icada 5.2.4.1.-Espi ome ía 5.2.4.2.-Ple ismog a ía y esis encias de la ía aé ea 5.2.4.3.-Di usión pulmona de CO 5.2.4.4.-E gome ía ca dio espi a o ia 67 69 70 71 72 75 77 78 79 80 83 85 87 88 89 6.- DISCUSIÓN 92 6.1.- Ca ac e ís icas de los pacien es 6.1.1.- Sexo 6.1.2.- Edad 92 92 94 6.2.- Tipo de hipe hid osis 96 6.3.- Técnica qui ú gica. Tipo de simpa icolisis 97 6.4.- Función ca diopulmona e hipe eac i idad b onquial en pacien es simpa ec omizados 99 6.4.1.- Valo ación de la unción pulmona pos simpa icolisis median e espi ome ía 6.4.1.2.- Co o plazo 6.4.1.2.- La go plazo 6.4.2.- Valo ación de la hipe eac i idad b onquial pos simpa icolisis median e es de me acolina 6.4.3.- Valo ación de la unción pulmona median e ple ismog a ia co po al y esis encias de la ía aé ea en STC y STS 6.4.4.- Valo ación de la unción pulmona median e el es udio de la di usión pulmona de CO en STC y STS 6.4.5.- Valo ación de la unción ca diopulmona median e e gome ía ca dio espi a o ia en STC y STS 6.4.6.- Valo ación de la unción ca diopulmona compa ando STC y STS 99 99 101 104 106 106 107 108 7.- CONCLUSIONES 110 8.- BIBLIOGRAFÍA 112 9.- ANEXO 133 __________________________________________________________________________Indice IV Tabla Tí ulo I Clasi icación ipo de hipe hid osis II Re isión bibliog á ica de simpa ec omías III In e p e ación es de me acolina IV Pa áme os de unción espi a o ia p equi ú gicos en p ime a se ie V Pa áme os de unción ca dio espi a o ia p equi ú gicos en segunda se ie de pacien es candida os a ST VI Pa áme os de unción ca dio espi a o ia p equi ú gicos en segunda se ie alea o izados pa a STC VII Pa áme os de unción ca dio espi a o ia p equi ú gicos en segunda se ie alea o izados pa a STS VIII Pa áme os de unción espi a o ia as 3 meses de la ST en p ime a se ie IX Pa áme os de unción espi a o ia as 1 año de la ST en p ime a se ie X Pa áme os de unción ca dio espi a o ia as 1 año de la ST en segunda se ie de pacien es XI Pa áme os de unción ca dio espi a o ia as 1 año de la ST en segunda se ie alea o izados pa a STC XII Pa áme os de unción ca dio espi a o ia as 1 año de la ST en segunda se ie alea o izados pa a STS XIII Cambios en la unción pulmona as 3 meses de la ci ugía en p ime a se ie XIV Compa a i a de cambios en los pa áme os espi omé icos a co o-medio plazo pos -STC XV Cambios en la unción pulmona as 3 y 12 meses de la ci ugía en p ime a se ie XVI Cambios en la unción ca diopulmona as 12 meses de la ci ugía STC XVII Cambios en la unción ca diopulmona as 12 meses de la ci ugía STS XVIII Cambios en la unción ca diopulmona as 12 meses de la ci ugía compa ando pacien es some idos a STC y STS XIX Compa a i a de cambios en FEV1 y FEF 25-75 % a la go plazo compa ando pacien es some idos a STC y STS XX Compa a i a de cambios signi ica i os en los pa áme os espi omé icos a la go plazo en e pacien es de p ime a se ie y segunda se ie del es udio ÍNDICE TABLAS .- __________________________________________________________________________Indice V Fig. Tí ulo 1 Esquema sis ema ne ioso au ónomo 2 Di e encias en e el sis ema ne ioso simpá ico y pa asimpá ico 3 Esquema ine ación sis ema ne ioso simpá ico 4 Esquema cadena simpá ica o ácica 5 Esquema ne ios de Kun z 6 Clasi icación de los amos comunican es en unción a su elación ganglio simpá ico- ne io in e cos al 7 Disección ana ómica de amos comunican es 8 Esquema de la ine ación simpá ica pulmona 9 Espi óme o del es udio 10 Cu as olumen- iempo espi ome ía 11 Cu as lujo- olumen espi ome ía 12 Ejemplo es de me acolina posi i o 13 Esquema ple ismog a ia co po al 14 Ple ismóg a o del es udio 15 Cicloe góme o del es udio 16 Imagen endoscópica cadena simpá ica o ácica en uno de los pacien es del es udio ÍNDICE FIGURAS .- “P epa ación, disposición pa a llega al in p opues o”. INTRODUCCIÓN __________________________________________________________________________In oducción 1 1.1.- Fisiología del sudo La sudo ación es el p oceso isiológico median e el cual se sec e a y elimina una solución hid oelec olí ica compues a p incipalmen e po agua, clo u o sódico (ClNa), po asio (K), bica bona o (HCO3), y en meno cuan ía u ea, lac a o y compues os ino gánicos exógenos. La sudo ación, median e su e apo ización, es un mecanismo de g an impo ancia adicional al me abolismo ene gé ico en cuan o al con ol de la empe a u a co po al, con la inalidad de man ene la co ec a homeos asis del cue po humano. Den o de los se es i os, el se humano p obablemen e es el que p esen a una mejo e mo egulación median e la a iación de la can idad de sudo . En condiciones no males, la pé dida insensible de sudo es ap oximadamen e de 8-15 g . cm2 min-1, aunque en pe sonas aclima adas al calo o as un es ue zo ísico in enso puede p esen a una sudo ación de 2 a 4 li os po ho a. Exis en básicamen e dos ipos de glándulas sudo ípa as: apoc inas y ec inas1. Las glándulas apoc inas son las esponsables del olo co po al. Es án ubicadas p incipalmen e en las axilas y en el á ea anogeni al. Las glándulas ec inas sec e an el sudo como mecanismo de egulación de la empe a u a co po al. Al ededo de es millones de glándulas sudo ípa as ec inas es án dis ibuidas po casi la o alidad de la supe icie co po al. La sudo ación ec ina es la espues a isiológica del o ganismo humano a un aumen o de la empe a u a co po al du an e el eje cicio ísico o du an e las si uaciones de es és. Es el sis ema más e icaz con el que el cue po egula la empe a u a co po al median e una pé dida e apo a i a de calo 2. Una sudo ación localizada exage ada da luga a la hipe hid osis, que es un enómeno desag adable y que además a ec a nega i amen e a la ac i idad social y labo al de los indi iduos. Una pe sona bien aclima ada puede p oduci has a a ios li os de sudo en una ho a, y has a 10 li os po día3. La ac i idad sec e o a de las glándulas ec inas iene dos obje i os p incipales: a) sec e a un ul a il ado de un luido simila al plasma en espues a a la ace ilcolina (que es libe ada desde las e minaciones ne iosas simpá icas), y b) eabso be el sodio sob an e del agua po el conduc o sudo ípa o, p oduciendo con ello un sudo hipe ónico que se acumula sob e la supe icie cu ánea4. Es a eabso ción duc al es i al pa a la conse ación de los elec oli os del cue po. Además de agua y elec oli os, el sudo con iene me ales pesados, compues os o gánicos y mac omoléculas5. 1.- INTRODUCCIÓN __________________________________________________________________________In oducción 2 En de ini i a, la unción p incipal de la sudo ación es man ene cons an e la empe a u a co po al global. Pa a log a es e in, el cen o e mo egulado del hipo álamo ecibe in o mación desde e mo ecep o es p o undos (que p opo cionan da os ace ca de la empe a u a cen al), y desde e mo ecep o es supe iciales (que egis an la empe a u a de la piel y la ac i idad muscula ). Los sis emas e ec o es que ajus an la empe a u a co po al son: la ac i idad me abólica y muscula , los asos sanguíneos de la piel y las glándulas sudo ípa as ec inas6. La p oducción endógena de calo es la consecuencia de la ac i idad me abólica gene al del cue po. El apo e sanguíneo a la piel egula la esis encia al calo a ni el pe i é ico; un aumen o de la ci culación sanguínea a la piel aumen a el anspo e de calo a la supe icie co po al, educiendo la empe a u a a ni el cen al7. Finalmen e, el sudo gene a pé didas de calo po e apo ación desde la supe icie co po al al medio. Va ios ac o es modi ican la e mo egulación del cen o hipo alámico, po ejemplo: las ho monas, los pi ógenos, la ac i idad ísica y los es ímulos emocionales. Las p o eínas o los polisacá idos de las bac e ias y i us ac úan di ec amen e como pi ógenos. La empe a u a cambia ambién du an e el ciclo mens ual así como du an e el clima e io. La ac i idad ísica y los es ados emocionales a ec an al cen o e mo egulado a a és del sis ema límbico. La g an a iedad de ac o es que posiblemen e a ec an a la e mo egulación, explican la mul i ud de posibilidades que exis en pa a modi ica el umb al de la sec eción ec ina. __________________________________________________________________________In oducción 3 1.2.- De inición de hipe hid osis. Tipos. Mé odos de diagnós ico 1.2.1.-De inición La hipe hid osis p ima ia o esencial es un as o no ca ac e izado po una sudo ación excesi a que a ec a p ima iamen e a las palmas de las manos, pudiendo ambién implica a la supe icie plan a y las axilas. Se conside a excesi a aquella sudo ación que es á po encima de las necesidades isiológicas8. Ada e al.9 publicó en 1977 un es udio sob e población is aelí, obse ando que su incidencia oscilaba en e el 0.6% y el 1% de la población occiden al. Sin emba go, en las egiones sub opicales exis e una p e alencia mayo . En países como Taiwán es una pa ología muy común, llegando a a ec a al 4% de la población10. En España se es ima que a ec a al 1%11. La hipe hid osis suele debu a en la in ancia12. Posiblemen e es di ícil de escla ece el inicio, ya que la sin oma ología es subje i a y la consul a médica se ealiza, habi ualmen e, años después del inicio del as o no. El g ado de la hipe sudo ación es a iable, desde una humedad mode ada has a un go eo se e o, pudiéndose ag a a du an e los pe iodos de es és y ansiedad13. Aunque la isiopa ología exac a del p oceso es desconocida, se c ee que la hipe ac i idad de las ib as ne iosas simpá icas, que discu en po los ganglios simpá icos do sales, p o oca una ine ación ano mal de las glándulas ec inas, que son las esponsables inalmen e de la sec eción excesi a del sudo en las axilas y palmas14. Exis en o as hipó esis, que a ibuyen es a al e ación a una dis unción de la egulación simpá ica, a una al e ación del cen o de con ol del sudo a ni el del hipo álamo, o incluso a una hipe pe usión del co ex ce eb al on al15. Aunque es un p oceso benigno, conlle a una impo an e ca ga psicológica, social, y p o esional, en ocasiones de al magni ud que llega a incapaci a al pacien e16. Exis en nume osos a amien os conse ado es pa a la hipe hid osis, en e los que se incluyen los an ipe spi an es, la ion o o esis, la oxina bo ulínica, los á macos an icoliné gicos, y la psico e apia. Sin emba go los pacien es a amen e hallan un ali io pe manen e con las e apias conse ado as, pues o que los e ec os bene iciosos de és as son ansi o ios y ienen éxi o únicamen e en los casos menos g a es17. La simpa icolisis o acoscópica (ST) es ac ualmen e el a amien o de elección pa a la hipe hid osis palmo-axila . Consis e en in e umpi (secciona , ex i pa , elec ocoagula o clipa ) la cadena simpá ica a ni el de la egión o ácica al a (T2-T3- T4), eó icamen e esponsable de la ine ación simpá ica palma y axila 18. La aplicación de es a écnica ha ob enido excelen es esul ados, con una mo bilidad escasa y unos ni eles de sa is acción po pa e de los pacien es muy al os19,20. __________________________________________________________________________In oducción 4 Las complicaciones de es e p ocedimien o qui ú gico incluyen el neumo ó ax, el hemo ó ax, el en isema subcu áneo, el de ame pleu al, y la a elec asia. Complicaciones más anecdó icas son los aneu ismas de la a e ia in e cos al y la lesión del plexo b aquial. O as complicaciones a des aca son la hipe sudo ación compensado a, y el sínd ome de Ho ne 21-24. La hipe sudo ación compensado a es el e ec o secunda io más común e imp edecible25,26. Un aspec o que oda ía no es á acla ado y que ha sido escasamen e es udiado, es el e ec o de la simpa icolisis sob e la ine ación simpá ica pulmona y sob e la egulación au ónoma ca dio ascula 27. 1.2.2.-Tipos La hipe hid osis puede di idi se en isiológica, secunda ia y p ima ia, ambién llamada esencial o idiopá ica. Puede se gene alizada o ocal. El sudo excesi o ocu e isiológicamen e du an e la aclima ación en elación al es ue zo ísico y en las muje es en la pos -menopausia. En e las causas de hipe hid osis secunda ia se incluyen: los desó denes endoc inológicos (hipe pi ui a ismo, hipe i oidismo), en e medades que cu san con aumen o de ca ecolaminas (shock, hipe calcemia, eoc omoci oma), y en e medades neu ológicas (en e medades de los ne ios simpá icos, sínd ome au ículo- empo al, neu opa ía diabé ica) (Tabla I). La hipe hid osis p ima ia o esencial comp ende aquellos es ados de hipe sudo ación desencadenados p incipalmen e po es ímulos emocionales. Se ocaliza habi ualmen e en manos (palmas), axilas y ambién puede ocu i en los pies. __________________________________________________________________________In oducción 11 médico p e io al se icio mili a . La incidencia de hipe hid osis esencial se e a hallada po Ada en es e abajo ue de 1-2/1000 indi iduos. La incidencia de cualquie g ado de hipe hid osis palma o plan a ue del 0.6% al 1%. Es as asas pueden es a sesgadas bajo la p emisa de que algunos jó enes con hipe hid osis mode ada no decla asen dicha condición a sus examinado es. Se han asociado a ias en e medades y sínd omes a la hipe hid osis. Noppen y Vincken desc ibie on dos pacien es con sínd ome de Tu ne que ambién padecían hipe hid osis palma . Aunque sabían que la a ec ación de los dos pacien es (de los 150 pacien es con sínd ome de Tu ne es udiados) podía se casual, la a eza de ambos as o nos sugi ió que es a asociación podía se más habi ual de lo inicialmen e supues o 87,88. Algunos as o nos gené icos ambién es án asociados con la mani es ación de la hipe hid osis, incluyendo la paquide mope ios osis, la paquioniquia congéni a, el que a ode ma in lama o io palmo-plan a amilia , la displasia ec odé mica, el sínd ome de Book, la en e medad de Meleda, y cie os ipos de e aso men al ligados al c omosoma X89-95. Muchos de los indi iduos a ec ados po es e as o no son eacios a busca un a amien o, po lo que la p e alencia del 1% que igu a en la li e a u a, puede subes ima la p e alencia eal de es a pa ología96. Todos es os da os espaldan la eo ía de que la hipe hid osis esencial es esencialmen e un as o no clínico eal, con una base isiopa ológica, y no una al e ación del compo amien o. Es o ompe el es igma de en e medad psicosomá ica asociado con la hipe hid osis p ima ia, y pe mi e que los pacien es y los médicos ean es a pa ología como un e dade o p oblema ísico. 1.2.3.-Mé odos de diagnós ico y e aluación de hipe hid osis El diagnós ico de la hipe hid osis p ima ia es p incipalmen e clínico. La obse ación clínica de una sudo ación excesi a ípicamen e a ni el palma , plan a y axila , con una epe cusión nega i a sob e el pacien e, es la o ma habi ual de diagnós ico sin necesidad de ealiza es udios complemen a ios conc e os, sal o es udios básicos de labo a o io pa a desca a una en e medad sis émica que jus i ique la hipe hid osis. Exis en di e sos mé odos pa a cuan i ica la sudo ación en los pacien es diagnos icados de hipe hid osis. La g a edad de la hipe hid osis axila puede se es adi icada en una escala semicuan i a i a consis en e en alo a el g ado de manchado de camisas y blusas. La sudo ación axila no mal gene a pequeñas manchas húmedas en la axila que no exceden los 5 cen íme os. Manchas en e 5 y 10 cen íme os con inadas a la axila de inen una hipe hid osis axila le e (g ado I). Manchas en e 10 y 20 cen íme os se conside an signos de hipe hid osis mode ada (g ado II). Manchas de sudo mayo es de 20 cm. , que alcanzan en ocasiones incluso la cin u a, se conside an hipe hid osis g a e (g ado III). __________________________________________________________________________In oducción 12 La hipe hid osis palma puede e alua se de di e en es modos. El mé odo más simple es la obse ación de las ca ac e ís icas y ex ensión del sudo palma . Así, una hipe hid osis de bajo g ado es aquella que es á con inada a las palmas, pe o en la que no son isibles go as de sudo (g ado I). Si la supe icie cu ánea es á muy húmeda, se pueden e algunas go as de sudo y la sudo ación se ex iende más allá de la palma llegando a las alanges dis ales a ni el do sal, hipe hid osis mode ada (g ado II). Si las go as de sudo son isibles más allá de la palma, y la sudo ación llega a la supe icie do sal de los dedos, la hipe hid osis se conside a g a e (g ado III). O a mane a sencilla de medi obje i amen e la hipe sudo ación y es a i ica la in ensidad de la hipe hid osis es la medición g a imé ica sob e las palmas. T as aplica sob e la piel una oalla pa a seca la, se hacen con ac a las palmas con unas hojas de papel p e iamen e pesadas y se man ienen en con ac o du an e 1 minu o. El sudo abso bido es ponde ado después. Aquellas can idades que no excedan los 20 mg/min/palma se conside an no males. En suje os con hipe hid osis ex ema, se pueden halla alo es que sob epasan los 150 mg97. Una écnica ápida y iable pa a de e mina la p esencia o no de hipe sudo ación, y obje i a el á ea cu ánea implicada en la hipe hid osis, es el mé odo del almidón- yodo, in oducido po Mino en 1928. Una modi icación p ác ica de es e mé odo emplea una mezcla de solución de yodo al 1.5% y 10% de acei e de icino en e anol. La solución se pin a sob e la supe icie cu ánea que debe se e aluada. Después de seca la, se aplica almidón de igo, a oz o maíz sob e la piel y se dis ibuye homogéneamen e con un pequeño cepillo o una gasa. Tan p on o como la sec eción de la glándula ec ina alcanza la supe icie cu ánea, el ono ma ón b illan e de la solución de yodo se con ie e en pú pu a as o ma se un complejo yodo-almidón sob e un medio acuoso 98. O as écnicas a menciona son las écnicas e apo omé icas que se u ilizan pa a calcula el olumen de sudo ación, median e el es udio de la a iación de p esión pa cial de apo de agua en una cáma a ce ada, o las écnicas elec o isiológicas que miden los cambios en la esis encia gal ánica de la supe icie cu ánea, debidos a la ac i idad sec e o a de las glándulas sudo ípa as. __________________________________________________________________________In oducción 13 1.3.- El sis ema ne ioso au ónomo. Ine ación simpá ica pulmona 1.3.1.-Mo ología gene al El sis ema ne ioso au ónomo es el ó gano diana de la simpa icolisis99. Es á compues o po dos di isiones mo ológicamen e dis in as que, en su mayo pa e, son isiológicamen e an agónicas: el sis ema ne ioso simpá ico (SNS) y el sis ema ne ioso pa asimpá ico (SNP)100. (Figu a 1) Figu a 1: Esquema del sis ema ne ioso au ónomo (SNA) El sis ema ne ioso simpá ico (SNS) es á en conexión con el sis ema ne ioso cen al a a és de los segmen os o ácico y lumba al o de la médula espinal. Sus ganglios es án p óximos a la columna e eb al, en luga de es a lo ce canos a la ísce a que ine an. El sis ema pa asimpá ico (SNP) es á conec ado al sis ema ne ioso cen al a a és de los ne ios c aneales y de los es segmen os medios de la médula espinal sac a. Sus ganglios ienden a si ua se pe i é icamen e, ce ca de la ísce a co espondien e, a di e encia del SNS101 (Figu a 2). __________________________________________________________________________In oducción 14 Figu a 2: Di e encias SNS y SNP El SNS pone en ma cha ene gía pa a la ealización de una ac i idad súbi a: dila ación pupila , aumen o de la ecuencia ca diaca, asocons icción pe i é ica y ele ación de la ensión a e ial en e o as. Desde el pun o de is a cu áneo, es el esponsable de la egulación de la sudo ación de las dis in as egiones de nues a supe icie. Su es imulación p o oca un aumen o de dicha sudo ación. El SNP, po el con a io, iende a hace eg esa al o ganismo a su es ado de eposo, es au ando con ello las ese as ene gé icas: descenso de la ecuencia ca diaca, ele ación de la ac i idad gas oin es inal, cons icción pupila , en e o os. Las ib as simpá icas isce ales e e en es abandonan la médula espinal a a és de las aíces en ales de los ne ios espinales o ácicos y lumba es al os, y pene an en el onco simpá ico, que se ex iende desde la base del c áneo al cóccix. Po debajo del segundo segmen o lumba no exis en ya ib as e e en es isce ales del sis ema simpá ico. Las ib as pueden alcanza a los ganglios adyacen es o sob epasa los pa a llega has a los ganglios de los plexos p e e eb ales. Las ib as posgangliona es se di igen hacia los músculos lisos así como a los plexos isce ales , o ácico, ca diaco, pulmona y abdominopél ico. Buena pa e de las ib as pos gangliónicas se inco po an a los ne ios esplácnicos, has a llega a los plexos abdominales, pa a luego apo a ib as a los ganglios celíacos ao ico enales y mesen é icos. ( Figu a 3) __________________________________________________________________________In oducción 15 Figu a 3: Esquema de ine ación SNS Los cinco ne ios simpá icos o ácicos supe io es en ían amas hacia la po ción ce ical del sis ema simpá ico, o mado po los ganglios ce icales supe io , medio e in e io . F ecuen emen e, el ganglio ce ical in e io y el o ácico supe io se unen pa a o ma el ganglio es ellado. Además debemos comen a que los cinco p ime os ganglios o ácicos en ían amas posgangliona es a los plexos eso ágico, pulmona y aó ico102,103. También de es os ganglios salen espec i amen e los ne ios ca diacos supe io , medio e in e io . De es a o ma las ías simpá icas que hacen sinapsis en la cadena la e o e eb al es án des inadas undamen almen e a la ine ación de la piel, además de las ísce as de la ca a, el cuello y el ó ax. Respec o a las ías que lo hacen con los ganglios p e e eb ales an des inadas a las ísce as abdominales y pel ianas En e los ó ganos e ec o es del simpá ico se si úan: la muscula u a lisa de di e en es ó ganos ( asos, ísce as, ó ganos exc e o es, pulmón, pelos, pupilas), el co azón y, en pa e, las glándulas (sudo ípa as, sali ales, diges i as); además es án ambién ine adas po ib as posgangliona es simpá icas las células adiposas, las células hepá icas y posiblemen e los úbulos enales y los ejidos lin á icos104,105. __________________________________________________________________________In oducción 16 1.3.2.-Po ción o ácica del sis ema ne ioso simpá ico Los ganglios de la po ción o ácica del onco simpá ico se si úan a ambos lados de la columna e eb al, sob e las cabezas cos ales, y sus ib as in e gangliona es c uzan po delan e de los asos in e cos ales. Todo el simpá ico o ácico es á cubie o de pleu a pa ie al. Si és a no se encuen a pa ológicamen e eng osada, ni hay acumulaciones subpleu ales excesi as de g asa, el onco simpá ico, los amos comunican es y los ne ios esplácnicos, pueden obse a se po anspa encia ya que no es án adhe idos a ella, sino incluidos en el espeso de la aponeu osis endo o ácica. Los diez o doce ganglios o ácicos del co dón simpá ico, iangula es en su mayo ía, es án a la izquie da y la de echa de la columna e eb al, discu en sob e los cuellos cos ales y es án unidos en e sí po uno o a ios amos in e gangliona es. El mayo de los ganglios suele se el p ime o (T1), soldado casi egula men e con el ganglio ce ical in e io , y llamado ganglio es ellado po los nume osos adios que emi e en muy di e sas di ecciones. Cons i uye el lími e en e los segmen os ce ical y o ácico del simpá ico. (Figu a 4) Clásicamen e se ha acep ado que los ganglios simpá icos T2 y T3 son los enca gados de la ine ación ege a i a del e i o io cu áneo co espondien e a la ex emidad supe io y la axila, y que el ganglio simpá ico es ellado (T1) es el que emi e el impulso simpá ico, con dis ibución esencialmen e en la egión acial106,107; su lesión du an e la simpa icolisis o igina el sínd ome de Ho ne 108. Figu a 4: Esquema cadena simpá ica o ácica En un es udio lle ado a cabo po Moya e al.111 se demos ó median e el análisis his ológico de los ganglios T2 y T3 p oceden es de pacien es con hipe hid osis, la exis encia de mue e neu onal en los ganglios simpá icos de los pacien es a ec ados así como depósi os de lipo ucsina no asociados a in lamación, ci cuns ancia que no es p opia de pacien es con edades in e io es a los 30 años. T abajos como és e ea i man la __________________________________________________________________________In oducción 17 hipó esis de que la hipe hid osis es debida a una hipe ac i idad de la pa e del sis ema ne ioso simpá ico que con ola la ac i idad sudo al. De es a mane a los pacien es a ec ados p esen an una hipe es imulación simpá ica de base que se e leja en un exceso de impulsos sob e las ib as ne iosas au ónomas que se di igen a las glándulas sudo ípa as109-111. La ana omía del SNS o ácico es con o e ida, compleja y no ha sido comple amen e es udiada. Albe Kun z en 1927 desc ibió la p esencia de unas conexiones ne iosas que pasaban de la go el segundo o e ce ganglio hacia el plexo b aquial (Figu a 5). Obse ó que es os ne ios apa ecían has a en un 10% de los casos. Consecuen emen e el acaso en la ex i pación o des ucción de es as comunicaciones neu ales conlle a ía una dene ación incomple a de la ex emidad supe io 112. Es e es uno de los emas con o e idos en el que no exis e consenso. Mien as algunos ci ujanos dudan de la exis encia de es as conexiones en los humanos, o os a ibuyen la ecidi a o el acaso de las simpa icolisis a la no sección de es os ne ios113. Hay au o es como Nielson e al 246 que e ie en habe encon ado es os ne ios has a en un 80-90 % de los casos. Incluso dichos ne ios p esen an a iaciones ana ómicas. De es a o ma Chung e al. 212 lle ó cabo un es udio en 39 cadá e es en las que se encon ó el ne io de Kun z en un 68.2 % de los pacien es, siendo bila e al en el 48.1 %. Po o a pa e los es udios que han analizado la p esencia de es os ne ios acceso ios po ni eles, han obse ado que son menos ecuen es a ni el de T3: Wang (10%)253 y Ramsa oop (24 %)112. Resal amos es e da o ya que puede ene impo ancia p ác ica en cuan o a un posible meno núme o de ecidi as as la ST simpli icada T3. Incluso debemos añadi la exis encia de o os es udios que han demos ado a iaciones ana ómicas a ni el de los amos comunican es del SNS o ácico con los ne ios in e cos ales. Así Cho e al114 ealizó un es udio sob e 32 cadá e es, encon ando a iaciones sob e odo en T2 en más de la mi ad de los casos con conexiones anómalas con los ne ios in e cos ales del ni el supe io e in e io (Figu as 6 y 7). Figu a 5: Ne ios de Kun z __________________________________________________________________________In oducción 18 Figu a 6: Clasi icación de los amos comunican es en unción a su elación ganglio simpá ico- ne io in e cos al. AR = Ramo ascenden e DR = Ramo descenden e Figu a 7: Disección ana ómica de amos comunican es. (Cho e al 114 ) BP: plexo b aquial ; SG, ganglio es ellado; T2 : segundo ganglio simpá ico; T3: e ce ganglio simpá ico; T4 : cua o ganglio simpá ico; N1: p ime ne io in e cos al ; N2 : segundo ne io in e cos al; N3 : e ce ne io in e cos al ; N4 : cua o ne io in e cos al ; Flechas : indican los amos comunican es Desde el pun o de is a clínico, es as a iaciones ana ómicas pod ían explica alguno de los acasos qui ú gicos de la ST y su conocimien o es impo an e pa a plani ica una mejo écnica qui ú gica. Es po ello que con el obje i o de ob ene el máximo éxi o al ealiza la ST, se debe ía siemp e di e encia du an e la ci ugía las posibles amas abe an es (ne io de Kun z y amos comunican es ascenden e o descenden e). __________________________________________________________________________In oducción 19 1.3.3.-Ine ación simpá ica pulmona La ía aé ea ecibe una densa ine ación posgangliona coliné gica (pa asimpá ica), p oceden e de los nume osos ganglios pa asimpá icos si uados en el espeso de és a115. Las ib as p egangliona es su gen del núcleo agal del onco ence álico, y discu en a a és del ne io ago. Las ib as pos gangliona es ine an las células de músculo liso, desde la áquea has a los b onquiolos e minales, así como a las glándulas submucosas116. La p esencia de un cie o g ado de ono mo o pa asimpá ico sob e la ía aé ea puede demos a se en suje os no males adminis ando de á macos an icoliné gicos y obse ando la espues a b oncodila ado a que inducen 117. Con as ando con la abundan e ine ación pa asimpá ica de la ía aé ea en la mayo ía de especies, la ine ación simpá ica en el homb e pa ece se escasa, y muy in e io a la que apo an las ib as ne iosas coliné gicas118,119. Es po lo an o muy discu ido el papel del SNS sob e el apa a o espi a o io, exis iendo incluso au o es que a i man que la ía aé ea es á desp o is a de ine ación ad ené gica122-123-124. Los es udios de campos eléc icos sugie en que desde el pun o de is a uncional no exis e una ine ación simpá ica del músculo liso de la ía aé ea humana, si bien se admi e que los ne ios ad ené gicos pod ían in luencia en el ono b oncomo o indi ec amen e, median e una in luencia modulado a sob e la neu o ansmisión gangliona coliné gica120. Exis e po lo an o una opinión gene alizada de que el ono b oncomo o en humanos no es á con olado po la ine ación del SNS, aunque sí po mediado es ci culan es y ecep o es de memb ana. A es e espec o hay au o es que a i man que el papel del SNS es ayuda a modula el ono b oncomo o , especialmen e en si uaciones con un ono aumen ado como es el caso del asma b onquial121 . En la ac ualidad se dispone de ela i amen e pocos es udios en suje os humanos e e en es al papel de la ine ación simpá ica sob e los pulmones T as un e isión exhaus i a de la li e a u a, hemos encon ado algunos es udios que opinan lo con a io a lo an e io men e comen ado y que conside an que la ine ación simpá ica llega incluso a la ía aé ea dis al, habiéndose obse ado ib as ne iosas simpá icas amielínicas en la muscula u a lisa de b onquiolos y conduc os al eola es125. Es e hecho se ha e i icado median e mic oscopia elec ónica, encon ándose la p esencia de ne ios ad ené gicos en la ía aé ea in e io 126. Po o a pa e, y as habe e isado en p o undidad la ana omía del SNS a ni el o ácico, encon amos que la ine ación simpá ica pulmona p o iene de la cadena simpá ica o ácica (T2-8), aunque ambién se obse an haces p o enien es de la cadena simpá ica ce ical ( amas cé ico- o ácicas), ganglio es ellado, plexo ca diaco y amas de los ne ios in e cos ales127 (Figu a 8). __________________________________________________________________________In oducción 20 Figu a 8: Esquema de la ine ación simpá ica pulmona (Adap ada de Lazho es 127) Exis en muy pocos abajos que hayan analizado el papel del SNS en el apa a o ca dio espi a o io, siendo po lo an o el mismo muy discu ido. Es po ello que nos hemos p opues o es e es udio que in en a p o undiza y acla a es a cues ión. De es a o ma, hemos ap o echado es a eó ica dene ación simpá ica pa cial a la que some emos a los pacien es as la ST, pa a e alua si la misma iene e ec os sob e la unción ca diopulmona y alo a si una al e ación en el equilib io en e el SNS y el SNP pod ía con ibui a una al e ación del ono b oncomo o . __________________________________________________________________________In oducción 27 mé odos equie en un equipamien o so is icado, las se ies de pacien es que manejan son bas an e pequeñas y sus esul ados no han sido con i mados po o os in es igado es. Consecuen emen e la aplicación de es as écnicas no se ha gene alizado. Respec o a la o acoscopia, ue en 1910 cuando el médico sueco Jacobaeus ealizó la p ime a. La p ime a exé esis de ganglios simpá icos po o acoscopia la lle ó a cabo Hugues en 1942. En 1944 Goe z y Ma desc ibie on la p ime a se ie de pacien es a los que se había p ac icado una simpa ec omía endoscópica. Su écnica incluía la inducción de un neumo ó ax a ios días an es de la in e ención pa a asegu a se de que el pacien e no p esen aba ninguna adhe encia pleu al y podía ole a el p ocedimien o. Sin emba go, ue el aus íaco Kux180, el que his ó icamen e ha sido conside ado como el pad e de la ci ugía o acoscópica sob e el sis ema ne ioso au ónomo. En 1954 publicó su ex ensa expe iencia con casi 1400 simpa ec omías y ago omías. Po azones desconocidas, a pesa de su eno me bagaje, su écnica no ob u o el econocimien o in e nacional. No obs an e es a écnica qui ú gica sí expe imen ó un desa ollo impo an e en las siguien es décadas, sob e odo en los países de in luencia ge mana. Du an e los años 80 empeza on a publica se algunos casos de simpa ec omía endoscópica en e is as cien í icas inglesas. Sin emba go, el e dade o auge de la écnica u o luga unos años después, simul áneamen e con el desa ollo de las écnicas qui ú gicas endoscópicas181. b) Si uación ac ual. El auge de la ci ugía del simpá ico En la década de los ochen a se desa olla on las écnicas de la simpa ec omía selec i a pa a el a amien o de la hipe hid osis y se inició el a amien o del ubo acial. También se amplia on las indicaciones a o as en e medades como la causalgia, en casos muy seleccionados. Al inicio de la década de los no en a, coincidiendo con el desa ollo ecnológico de la llamada “ci ugía mínimamen e in asi a” en el ó ax, apa ecie on múl iples a ículos de e isión de se ies de simpa ec omías o ácicas po o acoscopia, que aba caban di e sas écnicas. Hay que esal a la expe iencia acumulada de cie os g upos y la ampliación de las indicaciones de la simpa ec omía o ácica a la en e medad co ona ia a anzada182-183. Los a ances en el campo de la anes esiología han con ibuido de mane a muy impo an e al desa ollo de es a écnica ope a o ia, especialmen e la in ubación selec i a y la posibilidad del colapso pulmona de mane a secuencial184. En 1998 Zache l p esen ó los esul ados de 630 in e enciones en el cong eso de Viena con buenos esul ados con un seguimien o supe io a los 15 años, lo que enía a demos a la idoneidad del p ocedimien o a co o y la go plazo185. Al inal de la década de los no en a se publica on a ios es udios compa a i os de las en ajas de la ideo o acoscopia sob e el abo daje clásico. También se publicó la __________________________________________________________________________In oducción 28 expe iencia de a ios g upos en el a amien o ambula o io de es os pacien es, g acias en e o os ac o es, al desa ollo de ins umen os endoscópicos de 2 mm186-189. En los inicios del siglo XXI han p oli e ado los abajos que esal an los buenos esul ados de la in e ención y la simplicidad de sus accesos. Debemos menciona que la cons i ución de unidades uncionales mul idisciplina ias pa a el a amien o de la pa ología del simpá ico o ácico, pe mi e selecciona mejo los pacien es pa a el a amien o qui ú gico y po o o lado p o undiza en el conocimien o de los mecanismos isiopa ológicos del simpá ico o ácico, pa a o ece a los pacien es las al e na i as e apéu icas adecuadas pa a cada caso y momen o de su ida190. El in e és gene alizado po la ci ugía del simpá ico culmina con la c eación en 1993 de la ISSS (In e na ional Socie y o Sympa he ic Su ge y), que ag upa an o a ci ujanos como a médicos in e esados en el sis ema ne ioso simpá ico. Es a sociedad iene como obje i o p omo e los a ances cien í icos y écnicos e e en es a la ci ugía del simpá ico. El p ime simposium in e nacional de la ISSS u o luga en 1993 en Bo as (Suecia) y a és e siguie on el de 1997, ambién en Bo as, en 1999 en Kanazawa (Japón), en 2001 en Tampe e (Finlandia), en 2003 en E langen (Alemania ), en 2005 en Viena (Suiza), en 2007 en Mu o Al o (B asil) y inalmen e en es e año 2009 en Nue a Yo k (USA). En es os o os in e nacionales de ca ác e bianual, se discu en los di e sos mé odos qui ú gicos exis en es y se in e cambian expe iencias. A ni el es a al, la ci ugía endoscópica del simpá ico o ácico ha expe imen ado un amplio desa ollo desde su comienzo en el año 1995. En mayo del año 1996 se cons i uyó el G upo de Ci ugía Video o acoscópica, den o de la Sociedad Española de Neumología y Ci ugía To ácica (SEPAR). En es e g upo o mado po 14 hospi ales nacionales, una de las pa ologías que se a ó con mayo ecuencia ue la ci ugía del sis ema ne ioso simpá ico, especialmen e en la hipe hid osis palma . En no iemb e de 2002 se cons i uyó den o del Á ea de Técnicas y T asplan e de la SEPAR, un g upo coope a i o (como p oyec o de Á ea) sob e ci ugía endoscópica del simpá ico o ácico, que ag upa ac ualmen e 27 hospi ales. El mayo log o de es e g upo ha sido la ealización de un es udio mul icén ico e ospec i o (1995-2002), en el que han pa icipado p ác icamen e la mayo pa e de los cen os que ealizan ci ugía de la hipe hid osis en España, incluido nues o Hospi al Uni e si a io de G an Cana ia D . Neg ín. Sus esul ados cons i uyen la e e encia ac ual en el es udio de la simpa icolisis a ni el es a al. c) Simpa icolisis po ideo o acoscopia (Técnica es ánda ) La simpa icolisis o acoscópica pa a el a amien o de la hipe hid osis puede se ealizada po di e sos p ocedimien os qui ú gicos. Se ha comen ado en la e isión his ó ica que adicionalmen e, es e p oceso se ealizaba a a és de un abo daje o ácico abie o (sup acla icula , ansaxila , o po abo dajes pos e io es). Sin emba go, es as écnicas abie as se asociaban a daños impo an es a los ejidos y a un impo an e dolo pos ope a o io191. E a po ello que sólo se p ac icaban en casos ocasionales192. __________________________________________________________________________In oducción 29 El desa ollo de la ídeo o acoscopia mínimamen e in asi a, asociado a los a ances en la anes esiología, ha dado luga a in e enciones con un dolo pos ope a o io mínimo, una ápida mejo ía y excelen es esul ados es é icos193. Dado que la simpa icolisis es el único a amien o pe manen e pa a los pacien es con hipe hid osis palmo-axila , se conside a ac ualmen e el a amien o de elección194. No hay cla o consenso en el ni el de esección de la cadena simpá ica, a iando en ex ensión y ni el. Viendo las se ies publicadas de simpa icolisis o ácicas en el a amien o de la hipe hid osis se cons a a dicha a iabilidad: (Tabla II) Tabla II : Re isión bibliog á ica simpa ec omía o ácica Au o Nº pacien es Ni el de sección Zache l 185 369 T1-4 And ews 195 42 T2-3 Gosso 196 467 T2-4 D o 197 850 T2-4 Shacho 198 150 T2-4 By ne 199 112 T2-4 He bs 200 270 T2-4 Yilmaz 201 28 T2-5 Reis eld 202 650 T2 Lin 203 2000 T2 Chiou 204 91 T2 Kopelman 205 116 T2 Inicialmen e, la écnica habi ual consis ía en una simpa ec omía ex ensa, ex ayendo la cadena simpá ica en bloque, desde la pa e más baja del ganglio es ellado has a el cua o ganglio. Aunque es a écnica e a e ec i a en el 94-98% de casos, la mayo ía de los pacien es padecían sudo ación compensado a masi a e incapaci an e (50-86%). Se pos uló que es e enómeno es aba p o ocado po un mecanismo de compensación e mo egulado a del p opio o ganismo, con lo cual una mayo disección de la cadena simpá ica p o oca ía un inc emen o en el mecanismo compensado 206. Po es a azón, se plan eó la hipó esis de que la sudo ación compensado a es aba elacionada con la ex ensión de la simpa ec omía y se empeza on a ealiza esecciones más limi adas a ni el de T2202-206. Analizando los esul ados que publica on los di e en es g upos que lle a on a cabo es as simpa ec omias selec i as, podemos llega a la conclusión de que aunque la esección limi ada o ece la en aja de una du ación meno del ac o qui ú gico y la consiguien e educción de las complicaciones in aope a o ias, no pa ece exis i una cla a disminución de la incidencia de sudo ación compensado a. __________________________________________________________________________In oducción 30 En la ac ualidad las écnicas de simpa ec omía más habi ualmen e empleadas y que ecomiendan la mayo pa e de au o es, son la simpa ec omía a ni el de T2-3 pa a la hipe hid osis palma , y a ni el de T2-3-4 cuando se asocia hipe sudo ación axila 207. d) Simpa icolisis ideo o acoscópica (Técnica simpli icada–Simpa ec omía T3) La p ime a desc ipción ana ómica p ecisa del sis ema ne ioso au ónomo la lle ó a cabo Ba olomeo Eus achio en la Tabulae Ana omicae publicada en 1714. Pos e io men e, ha habido muchas y a iadas desc ipciones de la localización p ecisa de los ganglios o ácicos al os en los lib os de ana omía, incluso po el mismo au o en di e en es ediciones. His ó icamen e los a ances en es e p ocedimien o han sido empí icos y se han basado en la obse ación de los esul ados clínicos208. En el a amien o de la hipe hid osis esencial debe ene se en cuen a un pun o eó ico básico y es que el obje i o de la simpa icolisis son los ganglios o ácicos segundo y e ce o205 , de ahí la impo ancia de su co ec a localización. El p ime ipo de ci ugía del simpá ico ue la simpa ec omía (exé esis de los ganglios simpá icos). Al p incipio se esecaban los ganglios segundo, e ce o y cua o. Sin emba go p on o se die on cuen a de que ob enían los mismos esul ados esecando sólo el segundo y el e ce o. Pos e io men e se publica on es udios que p obaban que el segundo ganglio simpá ico o ácico e a la es uc u a ana ómica más elacionada con la sudo ación palma , y que la co ec a ex i pación de es e ganglio e a su icien e pa a a a la hipe hid osis209. Sin emba go, debido a las a iaciones ana ómicas no males en e indi iduos, el segundo y e ce ganglio simpá icos o ácicos pueden no se is os po o acoscopia. Lee e al publicó un es udio en el que asegu aba que la esección y exé esis de es os ganglios e an imposibles en el 25 % de los pacien es210. Es o e a debido a las adhe encias pleu ales, a las a iaciones ana ómicas in e indi iduales de las a e ias colindan es, a un inadecuado colapso pulmona y a o as azones. Po es os mo i os, se desa olló la simpa icolisis, écnica que consis e en co a el onco simpá ico a ni el de la cos illa. Es e p ocedimien o es écnicamen e más sencillo que la simpa ec omía (ex i pación comple a del ganglio simpá ico), y con él se educe el iempo de in e ención y el iesgo de complicaciones, ob eniéndose esul ados compa ables a la simpa ec omía. Pa a ealiza la simpa icolisis o ácica po ideo o acoscopia, debe exis i un conocimien o p o undo de la localización exac a de la cadena simpá ica, especialmen e del ni el eal del segundo ganglio o ácico. Po es e mo i o se han lle ado a cabo múl iples es udios pa a de e mina la opog a ía eal de es os ganglios. Ya zebsk e al examinó la posición de los ganglios simpá icos T2 y T3 en 48 cadenas simpá icas de cadá e es adul os con el in de de e mina la localización exac a de los ganglios. Demos ó que los ganglios T2 y T3 p esen an a iaciones ana ómicas __________________________________________________________________________In oducción 31 signi ica i as en su posición do so- en al (o sea en la al u a), siendo mucho más cons an e su localización la e al211. O o es udio lle ado a cabo po Yeou-Chih e al, analizó las a iaciones en la posición de los ganglios simpá icos o ácicos en base a los hallazgos ope a o ios de 70 pacien es some idos a ideo o acoscopia (140 cadenas simpá icas) median e un sis ema de cuad an es212. Concluyó que ap oximadamen e el 90% de los ganglios simpá icos T2 y T3 es án localizados sob e la cabeza de la segunda y e ce a cos illas. Al igual que en el es udio p e io, Yeou-Chih coincidió en ema ca la cons ancia en la localización la e al y la a iabilidad en la localización do so- en al. O o da o a ene en cuen a es que según es os au o es la posición de la cadena in i o di ie e de la que se halla en el análisis de cadá e es. Siguiendo es a linea de in es igación, Chiou e al epo ó que en ap oximadamen e el 16% de la población, los ganglios simpá icos de la segunda é eb a o ácica es án comple amen e inc us ados sob e la e ce a cos illa y no en e la segunda y la e ce a cos illa. Además, encon ó di e encias según el lado izquie do o de echo y en la si uación c áneo-caudal del segundo ganglio simpá ico o ácico. El ne io de Kun z p esen ó del mismo modo múl iples a iaciones ana ómicas213. O o es udio al espec o ue el de Cheng e al, que analizó 66 cadenas simpá icas de 39 cadá e es adul os. Es udió las a iaciones ana ómicas del ganglio simpá ico T2 y de los ne ios in a o ácicos de Kun z. El ganglio T2 se hallaba a ni el del segundo espacio in e cos al, jus o po encima del bo de supe io de la e ce a cos illa en el 50% de casos214. Teniendo en cuen a es os abajos, podemos po lo an o deduci que en algunos indi iduos las a iaciones ana ómicas puedan hace que la pa e más baja del p ime ganglio simpá ico o ácico se incluya en la sección al ealiza la simpa icolisis a ni el de T2. Es o explica ía el po qué de la mayo incidencia de sínd ome de Ho ne en las simpa icolisis al as a es e ni el. La simpa icolisis más baja, a ni el de T3, es una a ian e écnica no edosa sob e la que no exis e una expe iencia p e ia ex ensa215-218. Su obje i o es disminui la hipe hid osis compensado a espec o a las écnicas con encionales y además minimiza el iesgo de sínd ome de Ho ne . Así Rie e al215 ob u o esul ados signi ica i os en cuan o a e ec i idad y disminución de hipe hid osis compensado a , as 3 años de seguimien o pos qui ú gico, al in e eni a los pacien es con HP a ST sólo a ni el T3. Sin emba go, muy ecien emen e Mille e al219 ha publicado un es udio e ospec i o sob e 282 pacien es donde ob iene una signi ica i a educción de hipe hid osis compensado a median e simpa icolisis T2 ( y no T3) en pacien es con hipe hid osis palma , en e a ST T2-4. Además comen a que los pacien es de mayo edad y los de mayo índice de masa co po al pueden ene más iesgo de sudo ación compensado a. “P oba algo con azones con incen es, es igos o documen os”. JUSTIFICACIÓN __________________________________________________________________________Jus i icación 32 La unción del SNS sob e el ono b oncomo o no se conoce con exac i ud y ha sido escasamen e es udiada has a el pun o de que, as e isa la li e a u a, exis e una opinión gene alizada de que el ono b oncomo o en humanos no pa ece es a con olado po la ine ación del SNS. De es a o ma, y ap o echando que as la simpa icolisis o ácica se es á ealizando una eó ica dene ación simpá ica pa cial pulmona y ca diaca, hemos que ido demos a si la simpa icolisis o ácica puede ene e ec os sob e la unción ca diopulmona . Hemos elabo ado es e es udio con la idea de in en a demos a que la in e upción de la ine ación simpá ica o ácica p oduce cambios en el ono b oncomo o y así acla a el papel del SNS sob e el apa a o ca dio espi a o io. Pa a demos a nues a hipó esis, hemos some ido a los pacien es del es udio a p uebas de unción ca dio espi a o ia comple as an es y as la ci ugía en di e en es iempos, alo ando sus e ec os an o a co o como a la go plazo, pasado un año de la ci ugía. Po o a pa e y as ob ene los p ime os esul ados en una p ime a ase del es udio, decidimos pone en ma cha una segunda ase, con una nue a se ie de pacien es in e enidos en es e caso de o ma alea o izada a ST con encional (STC) y ST simpli icada (STS). El obje i o ue e alua si exis ían di e encias sob e la unción ca diopulmona , según el ni el de esección de la cadena simpá ica y/o según la can idad de cadena simpá ica seccionada, compa ando dichos cambios según la ex ensión y los di e en es ni eles de ealización de la ST. Po úl imo comen a que los di e en es es udios de segu idad ealizados en pacien es con HP y simpa ec omizados hacen e e encia a la hipe hid osis compensado a como uno de los e ec os secunda ios más ecuen es y la exis encia ambién de o as complicaciones de i adas de la p opia ci ugía como po ejemplo, el sínd ome de Ho ne . Pe o exis en escasos es udios que desc iban o hayan es udiado los posibles e ec os sob e la unción ca diopulmona as la simpa icolisis o ácica. De es a mane a o o de nues os obje i os en es e es udio, ha sido alo a si dicha écnica es segu a ambién an o a co o como a la go plazo y demos a en que medida se pueden p oduci sín omas clínicos ca dio espi a o ios de i ados de una posible dene ación ca diopulmona . JUSTIFICACIÓN J _____________________________________________________________________Ma e ial y Mé odo 34 4.1.1.- Tipo de es udio: Hemos diseñado un es udio p ospec i o de seguimien o di idido en 2 FASES: En la p ime a se eclu a on consecu i amen e a odos los pacien es diagnos icados de hipe hid osis p ima ia en consul as ex e nas de Ci ugía To ácica del Hospi al Uni e si a io de G an Cana ia D . Neg ín (Hospi al de e e encia) du an e un año (Julio 2001- Junio 2002). A los pacien es se les ealiza on 3 isi as en las cuales ue on some idos a p uebas de unción espi a o ia an es de la ci ugía, pasados 3 meses y pasado 1 año as la misma. A odos los pacien es se les ealizó simpa icolisis con encional. Pos e io men e que íamos e i ica en una segunda ase, si exis ían di e encias en e la écnica qui ú gica u ilizada en la p ime a ase, simpa icolisis con encional y la simpa icolisis simpli icada, dado que se educe la can idad de ejido ne ioso seccionado. Pa a ello se ob u o una segunda se ie de pacien es consecu i a y alea o izada pa a simpa icolisis con encional y simpli icada, ob enida igualmen e en consul as ex e nas del se icio de Ci ugía To ácica du an e el mismo iempo de 1 año (Junio 2005- Julio 2006). En es e caso a los pacien es se ealiza on 2 isi as en las cuales ue on some idos a p uebas de unción espi a o ia comple as, di usión de CO y e gome ía ca dio espi a o ia. Así mismo, se les en egó a odos los pacien es un consen imien o in o mado an es de inicia el es udio pa a su i ma. El es udio ue alo ado y ap obado po el Comi é de É ica del Hospi al Uni e si a io de GC D . Neg ín. 4.1.2.- Pacien es El p o ocolo de es udio se ha ealizado sob e un o al de 110 casos, siendo el núme o inal de 69 pacien es una ez aplicados los c i e ios de exclusión y las pé didas del es udio du an e el seguimien o. Todos los pacien es ue on diagnos icados de hipe hid osis palma , axila o palmo-axila esencial y han sido in e enidos bila e almen e y en el mismo ac o qui ú gico median e simpa icolisis endoscópica ans o ácica. Pa a consegui los obje i os plan eados se ha diseñado un es udio di idido en dos ases con dos se ies de pacien es di e en es: 4.1.- POBLACIÓN DEL ESTUDIO _____________________________________________________________________Ma e ial y Mé odo 35 • PRIMERA SERIE: Se incluye on 37 pacien es consecu i os que ue on some idos a simpa icolisis o ácica con encional a los que se le ealizó espi ome ía o zada y es de me acolina an es y anscu idos 3 meses de la ci ugía. Finalmen e se ealizó una espi ome ía al año de la misma a 32 pacien es, ya que hubie on 5 pé didas po no que e con inua con el es udio. • SEGUNDA SERIE: Se incluye on 32 pacien es consecu i os alea o izados o andomizados pa a simpa icolisis o ácica con encional y simpli icada, a los que se les ealizó a espi ome ía o zada, ple ismog a ía co po al, di usión de CO y e gome ía ca dio espi a o ia, p eci ugía y ambién pasado un año de la ci ugía. Todos los pacien es ue on in e enidos y some idos a las p uebas de unción espi a o ia en el Se icio de Neumología del Hospi al Uni e si a io de G an Cana ia D . Neg ín. Todos los pa icipan es han sido alo ados en isi as p e y pos -qui ú gicas en consul as ex e nas de Ci ugía To ácica y en el labo a o io de explo aciones especiales de Neumología. 4.1.3.-C i e ios de inclusión Pacien es diagnos icados de hipe hid osis p ima ia e ac a ia a a amien o conse ado y candida os a a amien o qui ú gico. 4.1.4.-C i e ios de exclusión • Imposibilidad de ealiza las p uebas de unción espi a o ia y e gome ía en la e aluación uncional espi a o ia 220: - Po ado es de una aqueos omía. - In a o agudo de mioca dio en los es meses p e ios. - A i mia ca díaca po encialmen e g a e - T as o nos psiquiá icos. - Vasculopa ía pe i é ica de miemb os in e io es. - Hemiplejías - Fal a de colabo ación. - Ampu ación de miemb os in e io es (po no dispone de un cicloe góme o de manos pa a la ealización de la p ueba de es ue zo). _____________________________________________________________________Ma e ial y Mé odo 36 • Pacien es con en e medades ca dio espi a o ias agudas o c ónicas. • T a amien os a macológicos ca diológicos: an ia í micos, an ihipe ensi os, asodila ado es, e c. • T a amien os a macológicos espi a o ios: b oncodila ado es be aagonis as o an icoliné gicos, co icoides inhalados u o ales, an ileuco ienos, me ilxan inas, e c. • Pacien es umado es ac i os. _____________________________________________________________________Ma e ial y Mé odo 37 4.2.1.- Examen clínico p e y pos ci ugía Los pacien es acudie on a consul as ex e nas de Ci ugía To ácica emi idos mayo i a iamen e po su médico de cabece a o su de ma ólogo. Du an e la p ime a isi a, se ealizó la his o ia clínica p es ando especial a ención a la p esencia de an eceden es de en e medad espi a o ia, así como a los posibles an eceden es de abaquismo y á macos con e ec os ca dio espi a o ios, conjun amen e con una explo ación ísica gene al. Así mismo ue on in e ogados exhaus i amen e espec o a las ca ac e ís icas de su posible hipe hid osis, ecogiéndose los da os demog á icos y epidemiológicos, la e olución y el cu so de su en e medad, haciendo especial hincapié en ac o es psicológicos, de calidad de ida y sociales de i ados de la hipe sudo ación. Una ez alo ada su pa ología y ca alogada como hipe hid osis palma (asociada o no a hipe hid osis plan a y/o axila ) de ca ác e impo an e e incoe cible al a amien o médico, y así mismo desca ada pa ología concomi an e que pudie a con aindica la ci ugía, se in o mó al pacien e de las ca ac e ís icas de la in e ención, po cen aje de éxi o espe ado, du ación ap oximada, e ec os secunda ios inmedia os y a díos, días p obables de ing eso y ca ac e ís icas del pos -ope a o io. Se especi icó al pacien e de mane a cla a y comp ensible que la écnica qui ú gica a la que iba a se some ido e a la simpa icolisis o ácica. Si el pacien e acep aba la in e ención se p ocedía al es udio p e-ope a o io habi ual (analí ica es ánda , elec oca diog ama y adiog a ía pos e oan e io y la e al de ó ax) con una alo ación p e ia a la ci ugía po el se icio de Anes esia. 4.2.2.-P uebas de unción espi a o ia p e y pos -ci ugía: A) Espi ome ía o zada: En la p ime a se ie del es udio se ealizó a odos los pacien es una espi ome ía o zada an es de la ci ugía, a los 3 meses de la misma y inalmen e anscu ido un año de la STC (n = 37). En la segunda se ie del es udio ambién se ealizó según alea o ización p e ia, una espi ome ía o zada an es de la ci ugía y anscu ido un año de la STC (n = 18) o STS (n = 12) ( o al n = 32). 4.2.- MÉTODO _____________________________________________________________________Ma e ial y Mé odo 38 Se u ilizó un mismo espi óme o pa a ambas ases (Mas e Jaege , Jaege , Wü zbu g, Ge many) (Figu a 9) siguiendo las no mas de consenso de la Eu opean Respi a o y Socie y (ERS) y la Ame ican Tho acic Socie y (ATS)221. Los pa áme os ecogidos ue on la capacidad i al o zada (FVC), el olumen espi a o io máximo en el p ime segundo (FEV1), el lujo espi a o io pico (PEF) y el lujo espi a o io máximo o zado en e el 25 y el 75 % de la FVC (FEF 25-75 %). La mode na espi ome ía es cada ez menos compleja, con una sensibilidad y especi icidad muy al as y p ecisa un g ado ele ado de colabo ación del pacien e. Hoy po hoy es el mé odo más ú il como p ime paso en la alo ación de la unción pulmona de una pe sona. La explo ación de la unción pulmona es un aspec o básico en la p ác ica clínica dia ia. Su co ec a in e p e ación pe mi e el diagnós ico, seguimien o y op imización e apéu ica en nume osas en e medades espi a o ias. La espi ome ía consis e en el análisis, bajo unas ci cuns ancias con oladas, de la magni ud absolu a de los olúmenes pulmona es y de la apidez con que es os pueden se mo ilizados ( lujos). Pa a ello se puede u iliza un espi óme o (espi óg a o) o un neumo acóg a o. Ambos ins umen os miden los olúmenes pulmona es dinámicos y su di e encia es iba en la es imación di ec a y la o ma de ep esen ación g á ica de las a iables espi omé icas. Con el espi óme o se de e mina de o ma di ec a los olúmenes y se ob iene los lujos po de i ación a pa i de los olúmenes. En el neumo acóg a o se de e minan los lujos y, median e su in eg ación, se ob iene los olúmenes. El espi óme o es un apa a o que pe mi e medi olúmenes dinámicos di ec amen e. Cons a de un sis ema de ecogida de ai e (que puede se de uelle o de campana) y de un sis ema de ep esen ación g á ica. Figu a 9: Espi óme o del es udio _____________________________________________________________________Ma e ial y Mé odo 39 Un po encióme o, que gene a una señal p opo cional al desplazamien o de la campana, pe mi e ans o ma la señal mecánica en una señal eléc ica p ocesable po un o denado . Los espi óme os ac uales son capaces de de i a el alo de los lujos espi a o ios a pa i del olumen medido 222. El neumo acóg a o, a di e encia de la espi ome ía, pe mi e medi el lujo aé eo di ec amen e. El apa a o cons a de un cabezal que ans o ma el lujo u bulen o en lujo lamina . En condiciones de lujo lamina , la di e encia de p esión exis en e en e los ex emos del neumo acóg a o es di ec amen e p opo cional al lujo eal. Un ansduc o pe mi e ans o ma es a di e encia de p esión en una señal eléc ica, que luego es ampliada y p ocesada po un o denado . La in eg ación elec ónica del alo del lujo medido p opo ciona el alo del olumen mo ilizado222. Se ins a a ealiza una inspi ación máxima y len a seguida de una espi ación lo más ápida, in ensa y p olongada posible 223. Si es a maniob a se ealiza u ilizando un espi óme o, se ob iene un azado que elaciona el olumen (ml o li os) con el iempo (segundos) denominada cu a olumen/ iempo (Figu a 10). Si la p ueba se p ac ica con un neumo acóg a o, se ob iene un azado que elaciona el lujo ( olumen/ iempo) con el olumen pulmona y la cu a se denomina lujo/ olumen (Figu a 11). Pa a la ealización de la p ueba se ins a al pacien e a ealiza una maniob a de inspi ación máxima y, pa iendo de es a posición, e ec ua una espi ación con el máximo es ue zo y apidez al menos du an e 6 segundos, has a alcanza un lujo espi a o io in e io a 25 ml/seg. Pa a que és a sea lo más idedigna posible es necesa io que la inspi ación sea len a y la apnea, an es de inicia la espi ación, lo más co a Figu a 10: Espi ome ía (cu a ol/ iempo) Figu a 11: Espi ome ía (cu a lujo/ olumen) _____________________________________________________________________Ma e ial y Mé odo 40 posible. Se han conside ado, al menos, es explo aciones consecu i as con una a iabilidad meno del 5% del FVC y FEV1, pa a da la p ueba po co ec a. Los pa áme os se han exp esados en ml. y su alo po cen ual con espec o a su eó ico. Los esul ados se han exp esado de o ma g á ica como cu a lujo/ olumen y olumen/ iempo. B) Tes de hipe eac i idad b onquial ( es de me acolina) La hipe espues a b onquial se de ine como una eacción exage ada de las ías aé eas en e a una amplia a iedad de es ímulos. Es un enómeno mul i ac o ial con a ios mecanismos a o ecedo es: - Disminución calib e ía aé ea: exis e una mayo esis encia al paso de ai e. - Daño epi elial: al e ación pe meabilidad epi elial es imulando ecep o es p o egidos p e iamen e. - Al e aciones músculo liso: hipe o ia/hipe plasia que a o ece la cons icción b onquial. - Al e aciones del sis ema ne ioso au ónomo: exis e un desequilib io en e el SNS (b oncodila ación) y SNP (b oncocons icción). Debido a es e enómeno decidimos some e a los pacien es de nues o es udio a un es de hipe eac i idad b onquial. Ya la espi ome ía o zada puede se suges i a de la p esencia de hipe eac i idad b onquial, si se obse a caída del FEV1 en sucesi as maniob as o os / sibilancias du an e las maniob as. Exis en dos mane as undamen ales de es udia la hipe eac i idad b onquial: el es de b oncodila ación y el es de me acolina. Pa a de ec a la exis encia de hipe espues a b onquial se empleó la p ueba de la me acolina simpli icada. Se ealizó es a p ueba sólo en la p ime a ase del es udio al p ime g upo de pacien es (n= 37 pacien es) an es de se some idos a la ci ugía y pasados 3 meses de la misma. La p ueba de b oncop o ocación con me acolina p e ende induci b oncoespasmo de o ma con olada median e es ímulos químicos o ísicos capaces de es imula el músculo liso b onquial. Las indicaciones de es a p ueba son: con i ma o desca a el diagnós ico de hipe eac i idad b onquial en pacien es con his o ia clínica suges i a de asma y cuya espi ome ía es no mal o lige amen e obs uc i a y p ueba de b oncodila ación nega i a, e alua la espues a e apéu ica de la hipe eac i idad, e alua el g ado de se e idad de asma, e alua el e ec o de di e sos agen es ambien es o labo ales en el con ex o de _____________________________________________________________________Ma e ial y Mé odo 41 es udios epidemiológicos (asma ocupacional) e in es iga los mecanismos implicados en la e iopa ogenia de la hipe eac i idad b onquial. En nues o es udio con la in ención de alo a el balance SNS/SNP en los pacien es some idos a ST, ealizamos p uebas de b oncop o ocación con me acolina que pudie an demos a una al e ación del ono b oncomo o . Po o a pa e hay una se ie de con aindicaciones que hay que conoce . En e las absolu as: limi ación g a e al lujo aé eo (FEV1 < 50% o < 1li o), angina, in a o o ACV en los úl imos 3 meses, a i mia se e a, hipe ensión no con olada (sis ólica >200 o dias ólica >100), aneu isma de ao a conocido, hipe sensibilidad a his amina o á macos colinomimé icos. Las con aindicaciones ela i as son : limi ación mode ada al lujo aé eo (FEV1< 60% o <1.5 L), incapacidad de ealiza espi ome ías de calidad acep able, emba azo, lac ancia ma e na (se desconoce si a a iesa la ba e a hema oplacen a ia o si se exc e a en la leche ma e na), no habe omado medicamen os o sus ancias que disminuyan la eac i idad b onquial: b oncodila ado es, ca é, chocola e, inhibido es de la colines e asa, e i a ac o es que inc emen en al eac i idad b onquial: humo de ciga o, exposición a an ígenos, in ecciones espi a o ias (causa ecuen e de alsos posi i os), epilepsia en a amien o y asma ya documen ado agudizado. La me acolina es el agen e de elección pa a los es de b oncop o ocación no especí ica. Se p e ie e a la his amina, po que és a se encuen a asociada a más e ec os sis émicos, incluyendo dolo es de cabeza, lushing y onque a. La me acolina es un á maco pa asimpa icomimé ico que es imula los ecep o es coliné gicos de la ía aé ea. Su acción puede se an agonizada po los á macos a opínicos o po la inhalación de be a2-ad ené gicos Debido a la ida media de la me acolina, és a pe mi e ealiza la p o ocación de o ma acumula i a. De es a o ma la espues a se puede exp esa con la denominada dosis de p o ocación (PD) que consis e en aquella dosis capaz de gene a un g ado de b oncocons icción signi ica i o (20 %). Cuan o mayo hipe eac i idad, se p ecisa an meno es concen aciones pa a pode p oduci obs ucción al lujo aé eo. Según es o la eac i idad b onquial se puede clasi ica de la siguien e mane a (Tabla III): Tabla III: In e p e ación es me acolina PD 20 (mg/ml) In e p e ación > 16 Reac i idad b onquial NORMAL 4 - 16 Reac i idad b onquial LIMÍTROFE 1 – 4 Reac i idad b onquial LEVE < 1 Reac i idad b onquial MODERADA-GRAVE _____________________________________________________________________Ma e ial y Mé odo 42 En es e es udio se empleó el mé odo de inhalación in e mi en e siguiendo igualmen e no mas de consenso de la Eu opean Respi a o y Socie y (ERS) y la Ame ican Tho acic Socie y (ATS)224-225 que explicamos a con inuación: • El día de la p ueba se oma la me acolina de la ne e a y se deja 30’ a Tª ambien e. Es a me acolina, ha sido p e iamen e p epa ada a concen aciones de: 0.39 mg (0.012 mg x 3 inh), 1.56 mg (0.047 mg x 3 inh), 6.25 mg (0.19 mg x 3 inh), 12.5 mg (0.75 mg x 6 inh), 12.5 (1 mg x 8 inh), 12.5 mg (2 mg x 7 inh), 25 mg (4 mg x 7 inh) mg/dl e in oducida en ne e a a 4ºC • Hay que e i a la adminis ación de b oncodila ado es en las ho as p e ias al es udio (12-24 ho as): B2 agonis as, Teo ilinas, Ip a opio/Tio opio, C omonas. En cuan o a los Co icoides inhalados o ía o ales no hay una ecomendación u ina ia de su suspensión, aunque su e ec o an iin lama o io puede disminui la espues a b onquial. Se debe e i a uma en las ho as p e ias al es udio así como e i a comidas abundan es y bebidas con ca eína. Si el pacien e ha su ido in ección espi a o ia debe espe a al menos 6 semanas pa a e i a alsos posi i os. • Se ealiza p e iamen e una espi ome ía basal pa a calcula su FEV1 inicial. Cada suje o ealiza 6 in en os pa a consegui 2 maniob as écnicamen e sa is ac o ias. • Elegimos el mejo FEV1 ealizado, como % del alo de e e encia del FEV1 eó ico. Si el FEV1 inicial es menos del 70% del alo de e e encia se pasa a la p ueba b oncodila ado a y no se ealiza me acolina. • La p ueba se inicia adminis ando 4 inhalaciones de ClNa (diluyen e). Ob enidas 2 maniob as álidas elegimos el mejo FEV1 pos diluyen e, y si es e es < 90 % del inicial no se ealiza me acolina y se inicia ía p ueba b oncodila ado a. • Se comienza la inhalación de la p ime a dosis de me acolina y se ealiza espi ome ía a los 30 seg. y 90 seg. escogiendo 2 maniob as sa is ac o ias y obse ando si el FEV1 cae un 20 %. • Con inuamos con la siguien e dosis, comp obando que el FEV1 a los 90 seg. debe se supe io o igual al de los 30 seg. Si no es así, espe a 2 y 5 minu os espec i amen e. • Si cae el FEV1 un 20% suspendemos la p ueba y adminis amos b oncodila ado es al pacien e, dejando descansa 10 minu os, epi iéndole una nue a espi ome ía y si el esul ado es >90% del FEV1 inicial puede abandona el cen o. _____________________________________________________________________Ma e ial y Mé odo 43 Se conside ó la p ueba posi i a cuando se obse aba una caída del FEV1 pos - inhalación ≥ 20 %, calculándose la PD 20 (dosis de me acolina que p oduce una caída igual al 20 % del FEV1 basal) (Figu a 12). Figu a 12: Ejemplo de es de me acolina posi i o de uno de los pacien es C) Ple ismog a ía co po al Pa a comple a el es udio de olúmenes pulmona es, a odos los pacien es de la segunda se ie del es udio (n=32 pacien es) los some imos a ple ismog a ía co po al (Mas e Sc een Body Mas e Jaege , Wü zbu g, Ge many) an es de la ci ugía y pasado un año de la misma, siguiendo los consensos y no ma i as in e nacionales ATS/ERS 226. Una pa e impo an e en la e aluación uncional espi a o ia es la cuan i icación de los olúmenes pulmona es es á icos. En 1846 John Hu chinson di idió los olúmenes pulmona es en cua o g upos: el olumen esidual (VR), el olumen esidual espi ado (VRE) , el olumen co ien e o idal (VC) y el olumen de ese a inspi a o ia (VRI ). Como hemos is o con an e io idad, el VRE, el VRI y el VC se calculan con la espi ome ía o zada. Sin emba go, el VR ep esen a el gas no exalado y e enido en los pulmones as la espi ación máxima y, po an o, el que no puede se calculado con un espi óme o. Pa a su cálculo se puede u iliza el mé odo de dilución de gas, las écnicas adiológicas y la ple ismog a ía co po al. A pa i de es os olúmenes pulmona es se puede de e mina la capacidad pulmona o al (CPT), la capacidad uncional esidual (CFR) y la capacidad inspi a o ia (CI). _____________________________________________________________________Ma e ial y Mé odo 50 Se ealiza el colapso del pulmón unila e al median e bloqueo del ubo de in ubación selec i a. Seguidamen e se ealizó una incisión en el 4º o 5º espacio in e cos al, a ni el de la línea axila media, disección has a alcanza la pleu a pa ie al. Una ez hecho el ayec o se inse ó un oca a a és del o i icio de la pleu o o omía. A a és del mismo se in oduce la óp ica y la pinza de elec ocoagulación con las que se p ocede a inspecciona la ca idad o ácica di igiéndose hacia el ápex y a ando de isualiza la cadena simpá ica. Los pun os de e e encia ana ómicos pa a la simpa icolisis empiezan con la iden i icación de la p ime a, segunda y e ce a cos illas. La cadena simpá ica o ácica discu e po encima de las cabezas de es as cos illas, ce ca de la unión cos o- e eb al y o ien ada la e almen e a los cue pos e eb ales. La cadena simpá ica y los ganglios se isualizan habi ualmen e po anspa encia a a és de la pleu a (Figu a 16). Una ez iden i icada la e ce a cos illa se p ocede a elec ocoagula la pleu a pa ie al sob e el plexo simpá ico. Si se ap ecian ne ios de Kun z se elec ocoagulan. En odo momen o se in en a e i a la lesión de es uc u as ce canas. Una ez cons a ada isualmen e la simpa ico olisis y e i icado el ascenso de la empe a u a digi al ipsila e al. Se solici ó la eexpansión pulmona manual y se conec ó un d enaje pleu al a un sis ema aspi a i o has a que se comp ueba la ausencia de ai e en la ca idad pleu al. Se sigue el mismo p ocedimien o en el lado izquie do. Se e i a el d enaje pleu al y se cie an ambas. Figu a 16: Imagen endoscópica eal de la cadena simpá ica de echa discu iendo sob e las cabezas cos ales ( lechas azules) en uno de los pacien es del es udio _____________________________________________________________________Ma e ial y Mé odo 51 Al inaliza la in e ención, el pacien e pasó a una unidad de despe a pos ope a o ia donde se ealiza adiog a ía simple de ó ax as la cual pasa a la plan a de hospi alización. Los pacien es son dados de al a hospi ala ia al día siguien e de la in e ención. Pos e io men e son seguidos en consul as ex e nas ambula o ias donde se les in e oga espec o a las complicaciones, la analgesia ambula o ia y el es ado de las he idas. _____________________________________________________________________Ma e ial y Mé odo 52 Los da os del es udio an es y después de la ST ue on ecogidos median e una plan illa y pos e io men e in oducidos en una base de da os Mic oso Access O ice XP. Los es udios es adís icos se lle a on a cabo con el p og ama SPSS s.15.0. El ni el de signi icación es adís ica se es ableció pa a α=0.05 Los da os de las di e en es se ies de unción ca dio-pulmona han sido exp esados como medias con su des iación es ánda . En la p ime a ase del es udio la compa ación de los esul ados del es de me acolina an es y después de la ST (posi i o o nega i o) se ealizó usando el es de Chi cuad ado pa a a iables cuali a i as con la co ección de Ya es pa a se ies pequeñas. Pa a compa a el es o de p uebas de unción espi a o ia de los 37 pacien es an es y a los es meses usamos el es de s uden pa a da os pa eados. Finalmen e pa a e alua ambién las p uebas de unción espi a o ia a los 12 meses de la ST en los 32 pacien es es an es usamos el es de ANOVA pa a medidas epe idas. En la segunda ase del es udio pa a compa a odas las p uebas de unción ca dio espi a o ia se han u ilizado p uebas no pa amé icas: el es de Wilcoxon pa a compa a se ies elacionadas y la U de Mann-Whi ney pa a compa a se ies independien es. 4.3.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO “E ec o y consecuencia de un hecho, ope ación o delibe ación”. RESULTADOS ____________________________________________________________________________Resul ados 53 Pa a consegui los obje i os plan eados se ha diseñado un es udio di idido en dos ases con dos se ies di e en es con un o al de 69 pacien es. PRIMERA SERIE: 37 pacien es consecu i os some idos a simpa icolisis o ácica con encional SEGUNDA SERIE: 32 pacien es consecu i os alea o izados y andomizados some idos a simpa icolisis o ácica con encional y simpli icada. 5.1.1.-Edad La edad media del p ime g upo de pacien es (n=37) ue de 23.41±7.41 años, siendo muy simila a la del segundo g upo (n= 32) que ue de 25.44 ±7.54 años. De o ma global la edad media ue de 23.9 años, po lo que se con i ma que es una pa ología de apa ición ecuen e en la ju en ud. 5.1.2.- Sexo En ambos g upos de pacien es hubo un p edominio en el sexo masculino. En el p ime g upo los homb es ue on cla amen e p edominan es con un 75.6% (28 pacien es) mien as que en la segunda se ie ue on un 62.5 % de los casos (20 pacien es). De es a mane a en nues o es udio ob u imos un p edominio de pacien es de sexo masculino. 5.1.3.- Tipo de hipe hid osis En ambos g upos la mayo pa e de pacien es p esen ó una HP de localización palmoaxila . En la p ime a se ie ep esen ó el 64.8 % de los casos y en la segunda ue un 56.2 %. 0 5 10 15 20 25 Palma Axila 11 24 2 14 18 0 TIPO de Hipe hid osis Pacien es 1e g upo Pacien es 2 º g upo G á ica 1: Localización de hipe hid osis compa ando ambos g upos de pacien es en la p ime a mues a del es udio 5.1.- ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA ____________________________________________________________________________Resul ados 54 5.1.4.- Tipo de simpa icolisis El p ime g upo de pacien es ue some ido a ST con encional T2-T3, ampliando a T4 en los casos de HP palmoaxila (n=37). Con espec o al segundo g upo los pacien es del es udio (n=32) ue on some idos a ST median e écnica con encional y simpli icada as andomización p e ia siguiendo el siguien e esquema: ▪ G upo ST con encional (n = 18 pacien es) -ST T2-4 en los pacien es con hipe hid osis palmo-axila (n=12) -ST T2-3 en los pacien es con hipe hid osis palma (n=6) ▪ G upo ST simpli icada (n = 12 pacien es) -ST T3-4 en los pacien es con hipe hid osis palmo-axila (n=6) -ST sólo T3 en los pacien es con hipe hid osis palma (n=8) 5.1.5.- Es udios de unción pulmona p eope a o ios 5.1.5.1.-P ime a se ie Los pacien es de la p ime a se ie ue on some idos an es de la ci ugía a una espi ome ía o zada y a un es de me acolina. A con inuación se mues an los esul ados de los pa áme os e aluados en cada p ueba de e aluación uncional: (Tabla IV) Tabla IV. Pa áme os de unción espi a o ia p equi ú gicos en p ime a se ie n Mínimo Máximo Media DE (±) FVC (L) 37 3.1 5.7 4.21 0.81 FVC (%) 37 80.2 128.1 107 11.7 FEV1 (L) 37 2.7 5.3 3.72 0.68 FEV1 (%) 37 81.3 128.6 111.1 13.4 FEF 25-75 % (L/s) 37 2.5 6.9 4.18 1.08 FEF 25-75 % (%) 37 58.8 155.2 103.4 25.3 PEF (L/s) 37 5.5 13.7 8.23 2.03 Se ealizó el es de me acolina a los 37 pacien es ob eniéndose solo 3 posi i os (8,1%), 2 de los cuales e an asmá icos es ables y asin omá icos sin a amien o a macológico que inalmen e en a on en el es udio. El e ce pacien e había su ido un sínd ome ca a al ecien e po lo que ue conside ado como also posi i o. ____________________________________________________________________________Resul ados 55 5.1.5.2.-Segunda se ie Se ealizó a odos los pacien es una espi ome ía o zada p eci ugía. Los pa áme os ecogidos ue on la FVC, el FEV1, y el FEF 25-75 %. También, an es y al año de la ci ugía se midie on los olúmenes pulmona es y Raw median e ple ismog a ía co po al ecogiendo como pa áme os: capacidad pulmona o al (CPT), olumen esidual (VR), olumen de ese a inspi a o ia, olumen de ese a espi a o ia y Raw. Igualmen e en odos los pacien es se ob u o an es y pasado un año de la ci ugía, un es de capacidad de di usión pulmona de monóxido de ca bono (DLCO). Las a iables que se ob u ie on ue on la DLCO y KCO. Finalmen e, se ealizó en o o día dis in o a las p uebas p e ias y ambién an es y pasado un año de la ci ugía, una e gome ía ca dio espi a o ia pa a lo que se u ilizó un cicloe góme o. Du an e la p ueba se ecogie on las siguien es a iables an o en eposo como as eje cicio máximo: ecuencia ca diaca y espi a o ia, ensión a e ial sis ólica y dias ólica, sa u ación de hemoglobina po el oxígeno (Sa O2), consumo de O2 (VO2), consumo de CO2 (VCO2), en ilación minu o (V´E) y un egis o elec oca diog á ico con inuo. A con inuación mos amos los esul ados de las a iables e aluadas con el núme o o al de pacien es de és a segunda se ie y luego según écnica qui ú gica empleada (ST con encional y ST simpli icada) (Tablas V, VI y VII). ____________________________________________________________________________Resul ados 56 Tabla V. Pa áme os de unción ca dio espi a o ia p equi ú gicos en segunda se ie de pacien es candida os a ST n Media DE (±) Espi ome ía FVC (L) 32 4,2 1,06 FVC (%) 32 106,9 11,22 FEV1 (L) 32 3,65 0,87 FEV1 (%) 32 107,5 11,2 FEF 25-75 % (L/s) 32 4,01 1,41 FEF 25-75 % (%) 32 90,2 29,9 Ple ismog a ía co po al CPT (L) 32 5,83 1,18 CPT (%) 32 108,6 12,57 VR (L) 32 1,51 0,35 VR (%) 32 113,8 26,9 Raw (kPa s -1/L) 32 0,17 0,07 Raw (%) 32 78,2 34,1 Tes de di usión de CO DLCO (mmol/ min/Kpa) 32 9,07 2,62 DLCO (%) 32 94,29 18,99 KCO (mmol/min/kPa/L) 32 1,76 0,25 KCO (%) 32 97,44 15,48 E gome ía ca dio espi a o ia VO2 eposo (ml//min) 32 347,2 170,2 VO2 max (ml//min) 32 2328,1 870,2 VO2 max (%) 32 90,9 11,7 V´E eposo (l/min) 32 11,08 4,9 V´E max (l/min) 32 78,9 35,7 V´E max(%) 32 75,6 24,1 VCO2 eposo (ml/min) 32 311,4 152,4 VCO2 max(ml/min) 32 2939,7 1038,6 FC eposo (lpm) 32 87 16,1 FC max (lpm) 32 175,1 18,4 ____________________________________________________________________________Resul ados 57 Tabla VI. Pa áme os de unción ca dio espi a o ia p equi ú gicos en segunda se ie alea o izados pa a STC n Mínimo Máximo Media DE (±) Espi ome ía FVC (L) 18 3,16 6,1 4,43 0,81 FVC (%) 18 86,5 138,6 105,7 12,6 FEV1 (L) 18 2,55 5,61 3,65 0,89 FEV1 (%) 18 88,6 132,3 108,3 11,95 FEF 25-75 % (L/s) 18 1,76 6,39 3,74 1,18 FEF 25-75 % (%) 18 45,60 138 91,2 24,4 Ple ismog a ía co po al CPT (L) 18 4,32 8,13 5,86 1,21 CPT (%) 18 79 143,6 111,43 14 VR (L) 18 0,87 2,07 1,55 0,35 VR (%) 18 63,20 185,40 118,3 30,9 Raw (kPa s-1/L) 18 0,07 0,47 0,20 0,08 Raw (%) 18 29,3 155,3 81,2 36,1 Tes de di usión de CO DLCO (mmol/min/Kpa) 18 6,13 15,04 9,26 2,77 DLCO (%) 18 74,8 145,6 98,63 21,99 KCO (mmol/min/kPa/L) 18 1,45 2,17 1,79 0,22 KCO (%) 18 78,30 129,2 97,86 13,39 E gome ía ca dio espi a o ia VO2 epos (ml/min) 18 171 905 376,7 241,2 VO2 max (ml/min) 18 1197 4155 2351,5 954,6 VO2 max (%) 18 66 104 88,8 9,7 V´E epos (l/min) 18 5,4 27 12,08 5,9 V´E max (l/min) 18 29 153 80,92 37,9 V´E max(%) 18 34 131 79,7 25,1 VCO2 epos(ml/min) 18 158 808 345,5 189,6 VCO2 max (ml/min) 18 1662 4999 2927, 3 1190,6 FC epos (lpm) 18 68 115 84,8 12,3 FC max (lpm) 18 123 190 172,2 17,4 ____________________________________________________________________________Resul ados 58 Tabla VII. Pa áme os de unción ca dio espi a o ia p equi ú gicos en segunda se ie alea o izados pa a STS n Mínimo Máximo Media DE (±) Espi ome ía FVC (L) 14 2,98 5,94 4,41 0,81 FVC (%) 14 91,3 119 104,53 8,9 FEV1 (L) 14 2,56 5,29 3,64 0,88 FEV1 (%) 14 89,2 120,4 106,5 10,65 FEF 25-75 % (L/s) 14 1,53 7,61 4,36 1,65 FEF 25-75 % (%) 14 3,55 133,4 89,04 36,8 Ple ismog a ía co po al CPT (L) 14 4,16 7,78 5,80 1,17 CPT (%) 14 93,60 122,9 105,11 9,79 VR (L) 14 0,99 2,52 1,58 0,35 VR (%) 14 77,40 147,1 108,12 20,46 Raw (kPa s-1/L) 14 0,08 0,30 0,20 0,05 Raw (%) 14 26,9 101,3 68.3 20.8 Tes de di usión de CO DLCO(mmol/min/Kpa) 14 5,74 12,66 8,83 2,51 DLCO (%) 14 67,50 109,9 88,70 12,97 KCO (mmol/min/kPa/L) 14 1,28 2,19 1,72 0,28 KCO (%) 14 69,90 132,10 96,90 18,34 E gome ía ca dio espi a o ia VO2 epos (ml/min) 14 171 453 309,28 79,85 VO2 max (ml/min) 14 1565 3750 2298,14 782,46 VO2 max (%) 14 70 120 93,57 13,84 V´E epos (l/min) 14 5,6 13 9,87 2,20 V´E max (l/min) 14 49,1 136,8 85,3 23,1 V´E max(%) 14 61 110 85,6 16 VCO2 epos(ml/min) 14 159 374 267,57 68,5 VCO2 max(ml/min) 14 1991 4598 2955,64 847,41 FC epos (lpm) 14 61 134 89,78 20,11 FC max (lpm) 14 126 200 179 19,6 ____________________________________________________________________________Resul ados 65 A con inuación p esen amos una abla compa a i a (Tabla XIV)con o os au o es que han ealizado es udios de alo ación de la unción pulmona as simpa ec omía: Tabla XIV. Compa a i a de cambios en los pa áme os espi omé icos a co o-medio plazo (semanas – 6 meses) pos -STC Au o n ↓ %FEV1 3-6 sem ↓ %FEV1 3-6 meses ↓ % FVC 3-6 sem ↓ % FVC 3-6meses ↓ % FEF 25-75 % 3-6 sem ↓ % FEF 25-75 % 3-6 meses Molho249 15 --- 16 % --- 12 % 20 % Molho250 24 20 % 16 % 20 % 12 % 25 % 20 % Noppen253 47 2.8 % 3 % 1.9 % Aumen a 6.5 % 8.6 % Tseng254 20 6.1 % --- 2.3 % --- 12.6 % --- Vigil255 20 --- 3 % --- 1 % --- 9 % Ponce 256 37 --- 6.1 % --- 5.2 % --- 5.1 % Pos e io men e se ealizó una nue a espi ome ía de con ol a los 12 meses, ealizada a 32 de los 37 pacien es que inicia on el es udio. En la Tabla XV se mues an los nue os esul ados asncu ido 1 año de la ci ugía compa ando con los esul ados ob enidos a los 3 meses. * p < 0.05 Los esul ados ob enidos mues an una lige a ecupe ación de la FVC 3.99 ± 0.70 L (+ 1.5 %) que esul ó se no signi ica i a a los 12 meses. Se obse a on descensos signi ica i os del FEV1 3.43 ± 0.64 L (- 2.8 %) y FEF 25-75 % 3.59 ± 1.15 L/s (-11.2 %), en elación a la espi ome ía ealizada a los 3 meses de la ST (G á icas 5, 6 y 7). Nue amen e no se ob u ie on di e encias signi ica i as pa a el PEF. Los pacien es con inuaban ambién asin omá icos desde el pun o de is a espi a o io as los 12 meses de la ST. Tabla XV. Cambios en la unción pulmona as 3 y 12 meses de la ci ugía ( n= 32 pacien es ) P e-ST (Media ± DT) Pos -ST-3 m (Media ± DT) Pos -ST-12 m (Media ± DT) FVC (L) 4,12 ± 0,75 3,96 ± 0,73* 3,99 ± 0,70 FVC (%) 105,4 ± 11,61 101,4 ± 10* 102,9 ± 13 FEV1 (L) 3,65 ± 0,67 3,52 ± 0,67* 3,43 ± 0,64* FEV1 (%) 109,9 ± 13,4 105,2 ± 12,4* 102,4 ± 16,7* FEF 25-75 (L/s) 4,17 ± 1,13 4,02 ± 1,22 3,59 ± 1,15* FEF 25-75 (%) 102,3 ± 28,2 99 ± 28,4 87,8 ± 30,1* PEF (L/s) 8,07 ± 2,06 8,49 ± 2,14 7,68 ± 1,59 ____________________________________________________________________________Resul ados 66 G á ica 5. E olución del FEV1 a los 3 y a los 12 meses G á ica 6. E olución de la FVC a los 3 y a los 12 meses de la ST. ____________________________________________________________________________Resul ados 67 G á ica 7. E olución del FEF 25-75 % a los 3 y a los 12 meses de la ST 5.2.1.2.-Tes de me acolina El es de me acolina esul ó posi i o en 3 pacien es, 2 de los cuales e an asmá icos conocidos. El e ce pacien e había su ido un sínd ome ca a al ecien e po lo que ue conside ado como also posi i o. T as los 3 meses de la ci ugía se epi ió la p ueba de la me acolina siendo posi i a en 6 pacien es (dos de los cuales e an los asmá icos conocidos). En los cua o pacien es las PD 20 ob enidas ue on odas po encima de 2 mg: 2.599 mg., 2.343 mg., 2.855 mg. y 2.510 mg. espec i amen e. 5.2.2.-Es udio de pa áme os de unción ca dio espi a o ia p e y pos qui ú gicos en segunda se ie de pacien es some idos a ST con encional An es de la ci ugía odos los pa áme os ob enidos en las di e en es p uebas de unción ca dio espi a o ia es aban den o de los lími es no males. En la Tabla XVI se mues an los esul ados de las di e en es p uebas a las que ue on some idos los pacien es de nues o es udio an es y anscu idos 12 meses de la ci ugía ST con encional. ____________________________________________________________________________Resul ados 68 Tabla XVI. Cambios en la unción ca diopulmona as 12 meses de la ci ugía (STC = con encional); n = 18 pacien es P e-STC (Media ± DE) Pos -STC-12 m (Media ± DE) p FVC (L) 4,43 ± 0,81 4,30 ± 1,11 0.620 FVC (%) 105,7 ± 12,6 101,7 ± 26,2 0.274 FEV1 (L) 3,65 ± 0,89 3,42± 0,79 < 0.0001 FEV1 (%) 108,3 ± 11,9 103,2 ± 10,4 < 0.0001 FEF 25-75 (L/s) 3,74 ± 1,18 3,40 ± 1,08 0.003 FEF 25-75 (%) 91,2 ± 24,4 82,9 ± 22,.3 0.001 TLC (L) 5,86 ± 1,21 5,81 ± 1,17 0.874 TLC (%) 111,43 ± 14 110,7 ± 12,8 0.412 VR (L) 1,55 ± 0,35 1,61 ± 0,27 0.757 VR (%) 118,3 ± 30,9 119,8 ± 27,7 0.849 Raw (kPa * s-1/L) 0,20 ± 0,08 0,23 ± 0,05 0.030 Raw (%) 81,.2± 36,1 78,9 ± 23,4 0.870 DLCO (mmol/min/kPa) 9,26 ± 2,77 8,87 ± 2,8 0.008 KCO (mmol/min/kPa/L) 1,79 ± 0,22 1,68 ± 0,23 < 0.0001 V´E eposo (l/min) 12,08 ± 5,9 11,1 ± 4,63 0.689 V´E max (l/min) 80,92± 37,9 86,1 ± 29,6 0.923 V´E max(%) 79,7± 25,1 80,8 ± 17,9 0.384 VO2 eposo (ml/min) 376,7 ± 241,2 342,6 ± 176,5 0.751 VO2 max (ml/min) 2351,5 ± 954,6 2385,1± 846,6 0.731 VO2 max (% ) 88,8 ± 9,7 92,7 ± 12,3 0.572 VCO2 eposo(ml/min) 345, 5 ± 189,6 330,6 ± 156,5 0.943 VCO2 max (ml/min) 2927, 3 ± 1190,6 2919,6± 1025,7 0.340 FC eposo (lpm) 84,8 ± 12,3 73 ± 13,3 < 0.0001 FC max (lpm) 172,2 ± 17,4 162,7 ± 16,.9 0.001 ____________________________________________________________________________Resul ados 69 5.2.2.1.-Pa áme os espi omé icos T as un año de la ci ugía se obse ó una disminución signi ica i a en la espi ome ía o zada en el FEV1 y el FEF 25-75% an o en los pacien es some idos a ST con encional (STC) como ST simpli icada (STS). Los esul ados pa a el g upo de STC ue on disminución signi ica i a del FEV1 en 0.230 L (- 6.3 %) y del FEF 25-75 % 0.340 L/s (- 9.1 %); Los pacien es pe manecie on asin omá icos desde el pun o de is a espi a o io (G á icas 8,9) G á ica 8. E olución del FEV1 as 12 meses de la STC G á ica 9. E olución del FEF 25-75 % as 12 meses de la STC ____________________________________________________________________________Resul ados 70 No se obse a on di e encias signi ica i as en la FVC. (G á ica 10) G á ica 10. E olución de la FVC as 12 meses de la STC 5.2.2.2.-Ple ismog a ía co po al: olúmenes pulmona es y esis encias de la ía aé ea Respec o a los esul ados de la ple ismog a ía co po al y di usión pulmona as un año, se ob u o un aumen o signi ica i o de la Raw en el g upo de los pacien es con ST con encional 0.03 kPa*s -1 /L (+ 13 %). (G á ica 11) G á ica 11. E olución de la Raw as 12 m de la STC ____________________________________________________________________________Resul ados 71 Sin emba go no se ob u ie on di e encias signi ica i as en los alo es de capacidad pulmona o al (CPT) y el olumen esidual (VR) (G á ica 12) G á ica 12. E olución de la CPT as 12 meses de la STC 5.2.2.3.-Di usión de monóxido de ca bono Respec o a la DLCO y KCO se ob u o un descenso signi ica i o de la DLCO de 0.39 mmol/min/kPa (- 4.2 %) y de la KCO de 0.11 mmol/min/kPa/L (- 6.1 %). El alo medio de la DLCO p e io a la ci ugía con encional ue 9.26 ± 2.72 mmol/min/kPa y as la ci ugía disminuyó a 8.87 ± 2.80 mmol/min/kPa. (G á ica 13) G á ica 13. E olución de la DLCO as 12 meses de la STC ____________________________________________________________________________Resul ados 72 Con espec o a la KCO los alo es medios an es de la in e ención qui ú gica ue on 1.79 ± 0.22 mmol/min/kPa/L y pasado un año de la misma ambién descendió de mane a signi ica i a has a 1.68 ± 0.23 mmol/min/kPa/L. (G á ica 14) G á ica 14. E olución de la KCO as 12 meses de la STC 5.2.2.4.-E gome ía ca dio espi a o ia Los esul ados de la e gome ía ca dio espi a o ia demos a on una disminución signi ica i a en la FC en eposo y máxima en la se ie de pacien es some idos a simpa ec omía con encional. La FC en eposo disminuyó en 11.8 la idos po minu o y la FC máxima en 9.5 la idos po minu o. El alo medio de la FC en eposo p e io a la ci ugía con encional ue de 84.8 ± 12.3 lpm y as la ci ugía disminuyo a 73 ± 13.3 lpm. (G á icas 15 y 16) G á ica 15. E olución de la FC an es del es ue zo as 12 meses de la STC ____________________________________________________________________________Resul ados 73 COMPORTAMIENTO FC REPOSO TRAS 1 AÑO STC POR PACIENTE 0 20 40 60 80 100 120 140 lpm P e-STC Pos -STC 12 m G á ica 16. Compo amien o de la FC en eposo an es y as 12 meses de la STC Pa a el caso de la FC máxima alcanzada as el es ue zo en los pacien es a los que se le hizo la p ueba de es ue zo an es de la ci ugía ue de 172.2 ± 17.4 lpm y as habe se some ido a la ci ugía ue de 162.7 ± 16.9 lpm. En ningún caso se p esen a on sín omas ca diológicos secunda ios a esa endencia a la b adica dia. (G á icas 17 y 18) G á ica 17. E olución de la FC máxima as el es ue zo as 12 meses de la STC Ran g o p eST ( 68-115 ) Ran g o p os ST ( 52-91 ) ____________________________________________________________________________Resul ados 74 COMPORTAMIENTO FC MAXIMA TRAS 1 AÑO STC POR PACIENTE 50 70 90 110 130 150 170 190 210 lpm P e-STC Pos -STC 12 m G á ica 18. Compo amien o de la FC max as el eje cicio an es y as 12 meses de la STC Con espec o al es o de pa áme os medidos en la e gome ía: VO2 en eposo y máximo, en el VCO2 y la V´E, no se ob u ie on di e encias signi ica i amen e es adís icas. (G á icas 19 y 20) G á ica 19. E olución del VO2 en eposo as 12 meses de la STC Ran g o p eST ( 123-190 ) Ran g o p os ST ( 126-187 ) ____________________________________________________________________________Resul ados 81 COMPORTAMIENTO FC REPOSO TRAS 1 AÑO STS POR PACIENTE 0 25 50 75 100 125 150 lpm P e-STC Pos -STC 12 m G á ica 29. Compo amien o de la FC en eposo an es y as 12 meses de la STS G á ica 30. E olución de la FC máxima as el es ue zo y as 12 meses de la STS Ran g o p eST ( 68-134 ) Ran g o p os ST ( 58-102 ) ____________________________________________________________________________Resul ados 82 COMPORTAMIENTO FC MAX TRAS 1 AÑO STS POR PACIENTE 0 50 100 150 200 250 lpm P e-STC Pos -STC 12 m G á ica 31. Compo amien o de la FC máxima as el eje cicio an es y as 12 meses de la STS No encon amos di e encias en cuan o al VO2 en eposo y máximo, el VCO2 ni en el V´E. Tampoco en es e g upo de pacien es apa ecie on sín omas ca diológicos a des aca . (G á icas 32 y 33) G á ica 32. E olución del VO2 eposo y máximo as 12 meses de la STS Ran g o p eST ( 126-200 ) Ran g o p os ST ( 103-182 ) ____________________________________________________________________________Resul ados 83 G á ica 33. E olución del VO2 eposo y máximo as 12 meses de la STS 5.2.4.-Es udio de pa áme os de unción ca dio espi a o ia p e y pos qui ú gicos en segunda se ie de pacien es compa ando pacien es some idos a ST con encional y simpli icada Dado que en e nues os obje i os es aba analiza y compa a los e ec os de la unción ca diopulmona as ST con encional y ST simpli icada, y según los di e en es ni eles de dene ación, pa imos de la hipó esis de que una educción de la can idad de ejido ne ioso simpá ico o ácico seccionado al ealiza la STS, pod ía p oduci una meno a ec ación de la unción pulmona y de la unción ca diaca. De es a mane a eag upamos a los pacien es some idos a ST con encional y ST simpli icada y hemos compa ado odos los pa áme os de unción ca dio espi a o ia pa a es udia si exis en di e encias. En la Tabla XVIII se mues an los esul ados compa a i os de ambos g upos de pacien es anscu idos 12 meses de la ci ugía. ____________________________________________________________________________Resul ados 84 Tabla XVIII. Cambios en la unción ca diopulmona as 12 meses de la ci ugía compa ando pacien es some idos a STC ( n = 18) y STS ( n = 14) Pos -STC-12 m (Media ± DT) Pos -STS-12 m (Media ± DT) p FVC (L) 4,30 ± 1,11 4,31 ± 1.1 0.973 FVC (%) 101,7 ± 26,2 102,7 ± 10.9 0.898 FEV1 (L) 3,42± 0,79 3,51 ± 0.8 0.777 FEV1 (%) 103,2 ± 10,4 103,7 ± 9.8 0.897 FEF 25-75 (L/s) 3,40 ± 1,08 3,82 ± 1.2 0.319 FEF 25-75 (%) 82,9 ± 22,3 81,6 ± 26.1 0.320 TLC (L) 5,81 ± 1,17 5,77 ± 1.2 0.804 TLC (%) 110,7 ± 12,8 103,9 ± 9.2 0.109 VR (L) 1,61 ± 0,27 1,54 ± 0.4 0.558 VR (%) 119,8 ± 27,7 104,2 ± 24 0.105 Raw (kPa * s/L) 0,23 ± 0,05 0,22 ± 0.07 0.857 Raw (%) 78,9 ± 23,4 73,1 ± 21.5 0.474 DLCO (mmol/min/kPa) 8,87 ± 2,8 8,48 ± 2.5 KCO (mmol/min/kPa/L) 1,68 ± 0,23 1,63 ± 0.2 0.667 0.583 V´E eposo (l/min) 11,1 ± 4,63 11,8 ± 4 0.682 V´E max (l/min) 86,1 ± 29,6 77,9 ± 23.3 0.404 V´E max (%) 80,8 ± 17,9 78,6 ± 13.5 0.700 VO2 eposo (ml/min) 342,6 ± 176,5 356,3± 128.5 0.796 VO2 max (ml/min) 2385,1± 846,6 2482,1± 717.9 0.255 VO2 max (%) 92,7 ± 12,3 91,8 ± 15 0.271 VCO2 eposo (ml/min) 330,6 ± 156,5 316,2 ± 123.1 0.912 VCO2 max (ml/min) 2919, 6± 1025,7 2812 ± 847.1 0.755 FC eposo (lpm) 73 ± 13,3 79 ± 15 0.237 FC max (lpm) 162,7 ± 16,9 161,4 ± 29.8 0.873 ____________________________________________________________________________Resul ados 85 5.2.4.1.-Pa áme os espi omé icos T as un año de la ci ugía se obse ó una disminución de la FVC, FEV1 y FEF 25-75 % pa a ambos g upos, aunque sin ob ene se di e encias signi ica i as al compa a los. A pesa de no ob ene se di e encias signi ica i as debemos des aca que hemos obse ado la exis encia de una endencia a una meno disminución de olúmenes y lujos en el g upo de pacien es some idos a ST simpli icada y po lo an o con una eó ica meno a ec ación de haces ne iosos simpá icos. De es a mane a el FEV1 en los pacien es some idos a STS disminuyó 0.09 L (2.5 %) menos, que en los some idos a STC (p= 0.777) (G á ica 34) . G á ica 34. Compa ación del compo amien o del FEV1 en pacien es some idos a STC (azul) y STS ( e de) Respec o a los esul ados de la FVC en los pacien es some idos STS ue on muy simila es a los pacien es some idos a STC, disminuyendo an solo 0.01 L (0.3 %) menos, en e a los some idos a STC (p= 0.973). (G á ica 35) ____________________________________________________________________________Resul ados 86 G á ica 35. Compa ación del compo amien o de la FVC en pacien es some idos a STC (azul) y STS ( e de) Po úl imo y con espec o a los meso lujos espi a o ios encon amos di e encias des acables pe o ampoco signi ica i amen e es adís icas, de mane a que en los pacien es some idos a STS hubo una disminución de 0.42 L (11 %) meno , que en los some idos a STC (p= 0.319). P obablemen e se ía necesa io un mayo amaño de la se ie pa a pode conclui si esa endencia a una meno a ec ación del ono b oncomo o en los pacien es some idos a STS, es eal. (G á ica 36) G á ica 36. Compa ación del compo amien o del FEF 25-75 % en pacien es some idos a STC (azul) y STS ( e de) as 12 meses de la ci ugía ____________________________________________________________________________Resul ados 87 Podemos obse a en la siguien e Tabla XIX dicha endencia a una meno disminución de olúmenes y lujos en el g upo de pacien es some idos a ST simpli icada (STS) compa ado con los some idos a ST con encional (STC) an es y después de la ci ugía: Tabla XIX. Compa a i a de cambios en FEV1 y FEF 25-75 % a la go plazo (1 año pos - ST) compa ando pacien es some idos a STC y STS Se ie n FEV1 % P e / Pos 12 m % FEF 25-75 % P e / Pos 12 m STC 18 108.3 % Æ103.2 % (- 5.1 % ) 91.2 % Æ 82.9 % ( - 8.3 % ) STS 14 106.5 % Æ 103.7 % (- 2.8 % ) 89 % Æ81.6 % ( - 7.4 %) Si inalmen e ealizamos una compa a i a de los esul ados espi omé icos pasado un año de la ci ugía en e los pacien es de la p ime a se ie y los de la segunda se ie, ob enemos la siguien e Tabla XX: Tabla XX. Compa a i a de cambios signi ica i os en los pa áme os espi omé icos a la go plazo (1 año pos -ST) en e pacien es de p ime a se ie y segunda se ie del es udio Se ie n ↓ %FEV1 12 meses ↓ % FVC 12 meses ↓ % FEF 25-75 % 12 meses P ime a 32 - 2.8 % + 0.5 % - 11.2 % Segunda STC 18 - 5.1 % NS - 8.3 % Segunda STS 14 - 2.8 % NS - 7.4 % 5.2.4.2.-Ple ismog a ía co po al: olúmenes pulmona es y esis encias de la ía aé ea No se ob u ie on di e encias signi ica i as en los alo es de capacidad pulmona o al (CPT), olumen esidual (VR) y esis encias de la ía aé ea (Raw) en e ambos g upos. Hemos obje i ado que los olúmenes pulmona es son le emen e in e io es y de o ma no signi ica i a en pacien es some idos a STS. Las esis encias de la ía aé ea aumen an en meno medida en los pacien es in e enidos median e STS, exis iendo una di e encia de 0.01 kPa*s -1/L (4.3 %). compa ando con el g upo de STC. De es a o ma hemos obje i ado un meno a apamien o aé eo, aunque no signi ica i o, en es e g upo de pacien es (p = 0.857). Es os esul ados pa ecen con i ma ambién esa endencia de meno a ec ación del ono b oncomo o en los pacien es some idos a STS. (G á ica 37) ____________________________________________________________________________Resul ados 88 G á ica 37. Compa ación del compo amien o de la Raw en pacien es some idos a STC (azul) y STS ( e de) 5.2.4.3.-Di usión de monóxido de ca bono Respec o a la DLCO compa ando ambos g upos de pacien es, igualmen e se ob u o una meno disminución pa a la se ie de pacien es some idos a STS. Se ob u o una di e encia no signi ica i a de 0.39 mmol/min/kPa (4.3 %) en e los pacien es some idos a STC en e a STS (p = 0.667). Respec o a la KCO ocu ió lo mismo exis iendo di e encias no signi ica i a de 0.05 mmol/min/kPa/L (3 %) en e ambas se ies (G á icas 38-39). G á ica 38. Compa ación del compo amien o de la DLCO en pacien es some idos a STC (azul) y STS ( e de) ____________________________________________________________________________Resul ados 89 G á ica 39. Compa ación del compo amien o de la KCO en pacien es some idos a STC (azul) y STS ( e de) 5.2.4.4.-E gome ía ca dio espi a o ia Los esul ados de la e gome ía ca dio espi a o ia demos a on una disminución signi ica i a en la FC en eposo y máxima en ambos g upos al y como hemos comen ado. Compa ando el g upo de ST simpli icada en e al de ST con encional, la FC p eeje cicio o de eposo disminuyó en 6 lpm de media menos. De es a o ma, aunque no se ob engan di e encias signi ica i as en el g upo some ido a STS en donde se ealiza una eó ica meno dene ación simpá ica, obse amos una endencia menos b adica dizan e en la FC de eposo. (G á ica 40) G á ica 40. Compa ación del compo amien o de la FC en eposo en pacien es some idos a STC (azul) y STS ( e de) ____________________________________________________________________________Resul ados 90 Sin emba go no exis e esa endencia en la FC máxima, de mane a que se ob u o en es e caso una mayo disminución de la FC máxima en pacien es some idos a STS que en STC (1.3 lpm menos) (G á ica 41). G á ica 41. Compa ación del compo amien o de la FC máxima en pacien es some idos a STC (azul) y STS ( e de) No encon amos di e encias ampoco en cuan o al VO2 en eposo y máximo, el VCO2 ni en la V´E. Respec o al consumo de O2, no obse amos ampoco di e encias signi ica i as, obse ando una endencia a un mayo VO2 en eposo y máximo en pacien es some idos a STS en e al g upo de STC. (G á ica 42 y 43) G á ica 42. Compa ación del compo amien o del VO2 en eposo en pacien es some idos a STC (azul) y STS ( e de) ____________________________________________________________________________Discusión 96 En nues a se ie de pacien es des aca el hecho de que en ambos g upos la mayo pa e de pacien es p esen ó una HP de localización palmoaxila . En la p ime a se ie ep esen ó el 64.8 % de los casos ( 24 casos) y en la segunda ue un 56.2 % ( 18 casos) (G á ica 1 ). Sin emba go, al compa a es os da os con los del g upo coope a i o229 obse amos una dis ibución di e en e po ecuencias des acando la localización palma pu a –36%-, seguida de la palma -axila –24%-. No exis e una explicación cohe en e a es a di e gencia. Pa iendo de la base de que la se ie del g upo coope a i o es mucho mayo , su ep esen a i idad poblacional es supe io a la de nues o es udio. Con espec o a uno de los es udios con una de las se ies más impo an es ealizadas con 2000 pacien es asiá icos con hipe hid osis236, p edominó ambién el g upo de pacien es con HP palma con 1520 pacien es, en e al g upo de HP palmo- axila que ue de 480 pacien es 6.2.- TIPOS DE HIPERHIDROSIS ____________________________________________________________________________Discusión 97 En el momen o ac ual, no exis e un consenso en lo e e en e a la écnica qui ú gica a emplea en el a amien o de la hipe hid osis palma y palmo-axila . Los di e sos g upos di ie en en cuan o a la posición del pacien e, el núme o de oca que u ilizan, el ipo de lisis simpá ica (exé esis gangliona , simpa ico omía c áneo-caudal, simpa ico omía sob e la cos illa), el ni el de la lisis (T2, T2-3,T2-4,T3), la necesidad o no de d enaje o ácico, o incluso espec o a la necesidad o no de ing eso hospi ala io posqui ú gico243. En los pacien es que pa icipa on en nues o es udio se ealizó la in e ención con el pacien e en decúbi o supino, en sedes ación de 90 g ados con el ó ax ele ado 30º, y los b azos en abducción. Es o pe mi e un acceso óp imo a la cadena simpá ica, un abajo cómodo del anes esiólogo, y además se e i an las demo as ocasionadas po la necesidad de cambia de posición al pacien e. Se emplea on dos incisiones en línea axila media y an e io po donde se in odujo un disec o endoscópico de 5 mm. y una óp ica de 11 mm. Compa ándonos con los g upos españoles, el 58% emplea la posición la e al a di e encia de nues o es udio, en e al 37% que usa el decúbi o supino como es nues o caso, y inalmen e el 5% el decúbi o p ono. El 97% lle a a cabo los dos p ocedimien os (de echo e izquie do) secuencialmen e en el mismo ac o ope a o io. Sólo el 3% lo hacen ac ualmen e de mane a unila e al con un segundo ac o ope a o io di e ido. La o ma más ecuen e de acceso es el uso de dos oca es de acceso (47%) coincidiendo po lo an o con nues o es udio, mien as que un 35% emplea un solo oca de acceso y el 23% incluso u iliza es. Respec o al ins umen al (endopinzas), sólo el 2% de los pacien es ue on in e enidos con ma e ial de 2 mm, en el 63% se empleó el de 5 mm, y en el 32% de 10 mm. La óp ica más empleada ue la de 10 mm en el 67% de in e enciones, la de 5 mm en el 28%, la de 7 mm en el 25%, y la de 2 mm en únicamen e el 3% de ci ugías. Respec o a la écnica usada pa a ealiza la simpa icolisis ue la elec ocoagulación de la cadena simpá ica incluyendo los ne ios de Kun z si se iden i ican. En la li e a u a se con i ma que la écnica más ecuen e en el 54% de los casos ue la dia e mia o elec ocoagulación (simpa icolisis), coincidiendo con nues o es udio, mien as que en el 22% ue la exé esis, en el 16% la sección (simpa ec omía), y en el 8% el bis u í a mónico. 6.3.- TÉCNICA QUIRÚRGICA. TIPO DE SIMPATICOLISIS ____________________________________________________________________________Discusión 98 Dado de que la opinión mayo i a ia de los expe os c ee que la ex ensión y el ni el de la esección es án elacionados con la sudo ación compensado a, muchos g upos es án más a a o de un p ocedimien o abla i o (simpa icolisis) en ez de una esección (simpa ec omía) 202. Además el iempo medio de la in e ención pa a una simpa icolisis es signi ica i amen e meno que el de la simpa ec omía (la simpa icolisis equie e casi la mi ad de iempo que la ablación). Además la simpa icolisis es écnicamen e más ácil, lo cual es o a impo an e azón pa a p e e i la. Exis en pocas a iaciones écnicas de la simpa icolisis244-245. Una de ellas es secciona limpiamen e la cadena simpá ica y los ganglios; o a consis e en liga la cadena simpá ica con un clip ascula y inalmen e la elec ocoagulación de los ganglios simpá icos. La elec ocoagulación de la cadena simpá ica sob e la cos illa es, en nues a opinión, el p ocedimien o más segu o y sencillo, además de se la más ampliamen e u ilizada. Con espec o a la elección del ni el de sección, clásicamen e se ha acep ado que el ganglio simpá ico T2 es el elemen o cla e de la ine ación ege a i a del e i o io cu áneo co espondien e a la ex emidad supe io . La mayo ía de au o es añaden T3 y T4 cuando se asocia hipe hid osis axila 207. De hecho en nues o es udio así lo hemos ealizado pa a los pacien es con HP palmoaxila . Sin emba go, se ha especulado con la posibilidad de que los ganglios simpá icos T2-T3 engan una dis ibución cu ánea más amplia de la desc i a clásicamen e, ya que a menudo se ha egis ado que las á eas de anhid osis comple a después de una simpa icolisis o ácica T2-T3 se ex iende más allá de las palmas, la ex emidad supe io y las axilas246. Es a es la base de la pues a en ma cha de es udios median e la denominada ST simpli icada que lle a a cabo la ablación únicamen e de T3 dado que pa ece no sólo limi a se a p o oca anhid osis en las palmas 215. En nues o es udio ambién hemos alo ado a pacien es in e enidos ST simpli icada T3, con el obje i o de alo a que ocu e en es e caso con la unción ca diopulmona . ____________________________________________________________________________Discusión 99 Los ganglios T2 y T3 son paso de la ine ación simpá ica a los ó ganos o ácicos. Como ya hemos comen ado la ine ación simpá ica pulmona p o iene de la cadena simpá ica o ácica (T2-8), pe o ambién hay haces p o enien es de la cadena simpá ica ce ical ( amas cé ico- o ácicas), ganglio es ellado, plexo ca diaco y amas de los ne ios in e cos ales 127 (Figu a 8). Po consiguien e, la simpa icolisis a ni el de T2-T3 puede eó icamen e p o oca una dene ación simpá ica pa cial pulmona . 6.4.1.-Valo ación de la unción pulmona pos simpa icolisis median e espi ome ía 6.4.1.1- A co o plazo (menos 6 meses) Exis en escasos es udios que desc iban las al e aciones la unción pulmona as la ST. Es os es udios han alo ado la unción pulmona a co o y medio plazo (1, 3 y 6 meses pos -ST). Los dos p ime os es udios sob e alo ación de la unción pulmona as ST median e espi ome ía , ue on los ealizados po Molho e al.249-250 en los años 70 y 80, ealizando la simpa ec omía en es e caso median e o aco omía, bien po ía sup acla icula o ansaxila , in en ando compa a ambos ipos de abo daje . Molho e al alo ó en su p ime es udio de 1977 una se ie de 15 pacien es in e enidos de simpa ec omía abie a axila a ni el de T2 solamen e. Se obse a on cambios sus anciales y sin omá icos en la FVC y el FEV1 en odos los pacien es es udiados, y en el lujo espi a o io máximo (PEF) en 13 de los 15 pacien es. Se cons a a on educciones del 15 al 19% en los olúmenes pulmona es y lujos de uno a es meses después de la in e ención. Es os esul ados se con i ma on en un segundo es udio publicado po es e mismo au o en 1980, en donde obse ó en una nue a se ie de 24 pacien es some idos a simpa ec omía a ni el de T2-T3 ambién po ci ugía abie a compa ando el abo daje po ía sup acla icula o ansaxila , que después de la in e ención se p oducía una b oncocons icción pulmona incluyendo la pequeña ía aé ea. T es meses después de la simpa ec omía o ácica no ideo o acoscópica, la FVC dec ecía de o ma signi ica i a un 12% (sup acla icula ) y un 16 % ( ansaxila ) espec i amen e, mien as que el FEV1 lo hizo en un 16 % y un 17 % espec i amen e. También se die on cambios no ables en el FEF 25-75% que disminuyó de un 20 a 25%. Es e descenso obse ado se puede a ibui (y así lo comen a on los au o es) al menos pa cialmen e, a la p opia o aco omía, que condiciona una es icción en las p uebas de unción espi a o ia al y como demos ó Fu e e al251 que es udió el compo amien o de la unción pulmona as la ci ugía, la cual se ace caba a alo es 6.4.- FUNCIÓN CARDIOPULMONAR EN PACIENTES SIMPATECTOMIZADOS ____________________________________________________________________________Discusión 100 no males anscu idos 4 meses de la in e ención. Po lo an o, sob e las conclusiones de Molho, hay que ene en cuen a que se e alua on pacien es some idos a o aco omía, con lo cual la e aluación del e ec o eal de la dene ación es di ícil de aisla del auma espi a o io que supone la ci ugía abie a. Sin emba go, los esul ados del segundo es udio e alua on a los pacien es pasados 6 meses de la ci ugía y se obje i ó una pe sis encia de la caída de los olúmenes y lujos que si pod ía suge i en es e caso una al e ación del ono b oncomo o . Noppen y Vincken e al253 en 1996 emplea on la simpa ec omía po ideo o acoscopia pa a ealiza la exé esis de T2 y T3 sob e una de las se ies más amplias publicadas (47 pacien es) que hayan alo ado la unción pulmona p e y posqui ú gica .Se ealiza on p uebas de unción espi a o ia a las 6 semanas pos ci ugía obje i ándose una disminución signi ica i a del FEV1 (-2.8 %), FVC (-1.9 %) y FEF 25-75 % (-6.5 %), que se man u o a los 6 meses pa a el FEV1 (- 3 %) y el FEF 75 % (- 8.6 %), mien as que la FVC comenzó a ecupe a se. Sus conclusiones ue on que después de la simpa ec omía o acoscópica se e idenciaba una dene ación simpá ica le e del pulmón aunque la p opia écnica qui ú gica ambién pod ía con ibui a co o plazo a la caída de olúmenes y lujos a pesa de se menos in asi a que la o aco omía. Pe o sin emba go, debido al man enido descenso del FEV1 y meso lujos pasados 6 meses de la ci ugía o acoscópica mínimamen e in asi a, pa ece demos a se que el ono b oncomo o es á in luenciado po el SNS. Es a a i mación se io e o zada en es e es udio as de e mina se un aumen o signi ica i o en las esis encias de la ía aé ea (Raw + 29 %) pasados los 6 meses de la ci ugía. O o de los pocos es udios publicados es el de Tseng e al 254 en el 2001, con una se ie de 20 pacien es a los que se ealizó simpa ec omía igualmen e T2-T3 po o acoscopia. Igualmen e ob u o descensos de la FVC (-2.3%) y del FEV1 (-6.1%) pasado solo un mes de la ci ugía. Además ob u ie on ambién un signi ica i o descenso en la FEF 25-75% (-12.6%). Es os esul ados sugie en igualmen e la exis encia de un pa ón de obs ucción al lujo aé eo pos -dene ación simpá ica pa cial. A pesa de que se ealizó ambién ci ugía mínimamen e in asi a, el pe iodo pos qui ú gico es excesi amen e co o, po lo que no se puede desca a que los cambios puedan es a elacionados en es e caso a la p opia ci ugía al y como hemos comen ado an e io men e. Po úl imo debemos menciona o o es udio publicado ecien emen e en 2005 po Vigil e al 255 sob e un o al de 20 pacien es some idos una ez más a simpa ec omía T2- T3 ideo o acoscópica a los que se le hizo una espi ome ía pasados en es e caso 3 meses de la ci ugía. Los da os ob enidos ue on un descenso ambién del FEV1 (- 3 %), FVC (- 1 %) y FEF 25-75 % (- 9 %) En nues o es udio ealizamos a odos los pacien es de la p ime a se ie (37 pacien es) una espi ome ía pasados 3 meses de la ci ugía, ob eniéndose unos esul ados simila es a los de los an e io es au o es 256. De es a o ma se obse ó una disminución ____________________________________________________________________________Discusión 101 signi ica i a de la FVC 0.193 ± 0.273 L. (- 5.2 %), del FEV1 0.150 ± 0.212 L. (- 6.1 %) y del FEF25-75% 0.170 ± 0.458 L/seg. (-5.1 %) No se obse a on di e encias signi ica i as en el PEF. Los pacien es con inua on asin omá icos desde el pun o de is a espi a o io. 6.4.1.2.- A la go plazo ( as un año de la ci ugía) Dado que no exis en es udios en la li e a u a que alo en los e ec os de la ST a la go plazo, decidimos es udia a los pacien es anscu ido 1 año de la ci ugía pa a así apo a nue os da os y conclusiones en cuan o al papel del SNS en el apa a o espi a o io y además pode comp oba la segu idad de la ST a la go plazo. De es a o ma és e es el p ime es udio ealizado que ha alo ado los e ec os de la ST sob e la unción pulmona a la go plazo. Conside amos que es e pe iodo de iempo as la ci ugía, es lo su icien emen e p olongado como pa a alo a si la ST puede p o oca una al e ación del ono b oncomo o independien emen e del p opio auma qui ú gico A) ST con encional A la p ime a se ie de pacien es (32 pacien es de los 37 que inicia on el es udio) se les ealizó una espi ome ía de con ol a los 12 meses de la ST. Los esul ados ob enidos demues an una lige a ecupe ación de la FVC 3.99 ± 0.70 L (+ 1.5 %) que esul ó se no signi ica i a. Lo que sí se obse a on ue on descensos signi ica i os del FEV1 3.43 ± 0.64 L (-2.8 %) y del FEF 25-75 % 3.59 ± 1.15 L/s (-11.2 %), en elación a la espi ome ía ealizada a los 3 meses de la ST (Tabla 18). Nue amen e no se ob u ie on di e encias signi ica i as pa a el PEF. Los pacien es ambién con inuaban asin omá icos espi a o iamen e as los 12 meses de la ST. Con espec o a la segunda se ie de pacien es some idos a ST con encional (18 pacien es) y que ue compa ada con los in e enidos median e ST simpli icada y pasado igualmen e un año de la ci ugía o acoscópica, se ob u ie on esul ados simila es a los de la se ie p e ia. Pasado es e iempo hemos obse ado ambién una disminución signi ica i a en el FEV1 y el FEF25-75% (FEV1: 0.230 L (- 5.1 %); FEF 25-75 %: 0.340 L/s (- 8.3 %)) en elación a la espi ome ía ealizada 1 año an es (Tabla 18). Tampoco se obse a on di e encias signi ica i as en la FVC en ninguno de los dos g upos y los pacien es pe manecie on ambién asin omá icos en odo momen o desde el pun o de is a espi a o io. La disminución de la FVC a los 3 meses pod ía se explicada po una es icción secunda ia ocasionada po la écnica qui ú gica, ya que hemos obse ado como a los 12 meses es e pa áme o se ecupe a, asociado a una pe sis encia en la disminución del FEV1 y FEF 25-75 %. De es a mane a la p esencia de una FVC no malizada en lími es pa ecidos a los p equi ú gicos pasado un año de la ci ugía, acompañado de un descenso ____________________________________________________________________________Discusión 102 man enido del FEV1 y del FEF 25-75 % en ambas se ies de pacien es, sugie en que la dene acion simpá ica pa cial secunda ia a la simpa icolisis, pod ía se esponsable de un aumen o del ono b oncomo o . El pa áme o que mayo es di e encias ob u o en ambas se ies es el FEF 25-75 % en e al FEV1. Los meso lujos espi a o ios son un es sensible del lujo espi a o io a ni el de la pequeña ía aé ea. Es un pa áme o o ien a i o de obs ucción de la ía espi a o ia de pequeño calib e siendo el p ime pa áme o uncional que se a ec a en los p ocesos obs uc i os. El FEF 25-75% es a menudo bajo en umado es, y su descenso es uno de los índices más p ecoces en el comienzo de la en e medad pulmona obs uc i a c ónica 256. Pod íamos plan ea nos la posibilidad de que és a caída en los olúmenes y lujos pasado un año, pudie a se debida a es e p opio ac o empo al. La disminución del FEV1 con la edad ue es udiada po Fle che y Pe o 258 que publica on la cu a de caída del FEV1 de acue do a la edad, comp obando que se p oduce una pequeña disminución de es e pa áme o pasados los 25-30 años de edad, y que se acele a no ablemen e en e los umado es. Según dicha cu a se ha demos ado que en una pe sona no mal, no umado a, el FEV1 disminuye a pa i de esa edad un p omedio de 25 a 30 ml po año. Las caídas del FEV1 exis en es de media en nues o es udio, en donde además se umado ue un c i e io de exclusión, son supe io es a es as ci as (ap oximadamen e en e 100-150 ml) y además es adís icamen e signi ica i as, po lo que pensamos que es a posibilidad queda azonadamen e desca ada. Así mismo y al y como hemos comen ado, encon amos caídas signi ica i as elacionadas de o os pa áme os ales como los meso lujos espi a o ios que pa ecen con i ma es a cues ión. Po o a pa e, es a caída del FEV1 aumen a con la edad y enemos que ene en cuen a que nues o es udio ha sido ealizado en población jo en con una edad media de 25 años po lo que incluso es a disminución pod ía se has a incluso meno . También debemos des aca que es os cambios obse ados, aunque han sido signi ica i os, son pequeños y sin ninguna ascendencia clínica. Ninguno de los pacien es de la p ime a se ie ni los de la segunda e i ió sín omas espi a o ios a des aca . Todos enían una buena ole ancia al es ue zo y un buen es ado gene al. Es po ello que as los esul ados ob enidos pa ece pode conclui se que la ST a la go plazo es una écnica segu a, pues o que a pesa del descenso de olúmenes y lujos, és os son mínimos y sin epe cusión clínica, al menos en pacien es con hipe hid osis p ima ia. Po lo an o es e es el p ime es udio que alo a los e ec os de la ST o acoscópica sob e la unción pulmona a la go plazo demos ado po un descenso man enido y signi ica i o del FEV1 y FEF 25-75 %. Es os da os pa ecen demos a que la dene ación simpá ica pa cial en pacien es con HP p oduce una al e ación del ono b oncomo o y po lo an o pa ece con i ma el papel de la ine ación simpá ica sob e la unción ca diopulmona , apoyando po an o el papel del SNS sob e el apa a o espi a o io256. ____________________________________________________________________________Discusión 103 B) ST simpli icada A una pa e de los pacien es de la segunda se ie de nues o es udio (14 pacien es) los some imos a una STS (T3 o T3-4), as andomización p e ia y les ealizamos igualmen e una espi ome ía pasados 12 meses de la ci ugía. Pa iendo de la hipó esis de que una meno simpa icolisis debe ía p o oca un eó ico meno e ec o sob e la unción pulmona , se decidió e alua los e ec os de la dene ación simpá ica pulmona en nues os pacien es simpa ec omizados selec i amen e a ni el de T3 y T3-4. Si el obje i o de la simpa ico olisis a ni el de T3 es mejo a la hipe hid osis p o ocando una ag esión meno y más selec i a del simpá ico o ácico, pa a e i a una sudo ación compensado a moles a, pod ía pensa se que de la misma mane a la a ec ación de la ine ación pulmona ambién pod ía se eó icamen e meno . Además ampoco hemos encon ado es udios p e ios publicados que hayan es udiado la unción ca diopulmona compa ando ipos de simpa icolisis según ni eles de dene ación. Los esul ados p e ios publicados po Molho 249, si bien e an selec i os a ni el de T2, ue on po o aco omía abie a y ob enidos a co o plazo as la ci ugía . Po o o lado, Noppen 253 y Tseng 254, así como el es o de es udios publicados, se basan en se ies de pacien es simpa ec omizados po ideo o acoscopia de o ma con encional a ni el de T2-T3. Los esul ados que hemos ob enido con i man nue amen e el descenso signi ica i o del FEV1 y del FEF 25-75 % as un año de la ci ugía , an o pa a los pacien es some idos a STC (2 y 3 ni eles de sección ) como ya hemos comen ado, como pa a los pacien es some idos a STS (1 y 2 ni eles de sección)259. T as un año de la ci ugía, se obse ó una disminución signi ica i a en la espi ome ía o zada en el FEV1 0.130 L (- 2.8 %) y el FEF 25-75% 0.540 L/s (- 7.4 %) . No se obse a on ampoco di e encias signi ica i as en la FVC en es e g upo de pacien es. Los pacien es pe manecie on una ez más asin omá icos desde el pun o de is a espi a o io No hemos obse ado di e encias signi ica i as en la unción pulmona al compa a el g upo de pacien es some idos a ST con encional (STC) y simpli icada (STS). Así pues el hecho de educi la can idad de ejido ne ioso simpá ico o ácico seccionado al ealiza la STS, no pa ece p oduci una meno a ec ación en la unción pulmona . Es e hallazgo pod ía explica se po el hecho de que aunque la STS p oduce una eó ica meno dene ación simpá ica, siguen pe sis iendo amas ce ico o ácicas con capacidad pa a ine a el á bol b onquial127 ( Figu a 9 ) . Además ya hemos comen ado la exis encia de los denominados ne ios de Kun z, conexiones ne iosas simpá icas que e i an el paso del segundo y e ce ganglio o ácico simpá ico, comunicándose di ec amen e con el plexo b aquial y que pudie an igualmen e lle a haces ne iosos hacia el á bol b onquial112 . ____________________________________________________________________________Discusión 104 De odas o mas sí debemos des aca la exis encia de una endencia a una meno disminución de olúmenes y lujos aunque no signi ica i a, en el g upo de pacien es some idos a ST simpli icada (STS) (Tabla 19) y po lo an o some idos a una eó ica meno dene ación simpá ica. Así mismo es e es el p ime es udio que alo a los e ec os de la ST sob e la unción pulmona a la go plazo compa ando las écnicas de ST con encional y simpli icada259. Los esul ados ob enidos sugie en que an o la ST an o con encional como simpli icada a la go plazo p oduce cambios en la unción pulmona y que pa ece exis i una endencia a una meno a ec ación cuan o menos cadena simpá ica se secciona. Pa ece demos a se ambién que ambas écnicas son igualmen e segu as a la go plazo, pues o que a pesa del descenso del FEV1, del FEF 25-75 %, és os son mínimos y sin epe cusión clínica espi a o ia. 6.4.2.- Valo acion de la hipe eac idad b onquial median e es de me acolina También con la in ención de alo a el ono b onquial (que depende del equilib io en e SNS/SNP) en los pacien es some idos a ST, ealizamos p uebas de b oncop o ocación con me acolina. Nues a hipó esis inicial e a que la dene ación simpá ica p oduci ía un aumen o del ono coliné gico, po lo que cab ía espe a a los 3 meses de la ST un núme o signi ica i o de p uebas posi i as. Además hay au o es que han opinado que un disbalance en e SNS y SNP pudie a se uno de los mecanismos isiopa ológicos que pudie an con ibui a la pa ogénesis de algunas o mas de hipe eac i idad b onquial260.De hecho Szen i any e al261 en 1960 ya sugi ió que un disbalance del sis ema ne ioso au ónomo pod ía causa asma b onquial. De hecho es conocido el e ec o pe judicial de los be a-bloquean es en e los pacien es asmá icos262. Pa iendo de es as hipó esis, se decidió lle a a cabo un es de me acolina p e y pos -simpa icolisis pa a alo a el e ec o de la eó ica dene ación simpá ica pulmona que p o oca la in e upción de la cadena simpá ica bila e al. El es de me acolina an es de la ci ugía, esul ó posi i o en 3 pacien es, 2 de los cuales e an asmá icos conocidos. El e ce pacien e había su ido un sínd ome ca a al ecien e po lo que ue conside ado como also posi i o. El es de me acolina as 3 meses de la ci ugía ue posi i o en 6 pacien es (dos de los cuales e an asmá icos conocidos). En los cua o pacien es es an es las PD 20 ob enidas ue on odas po encima de 2 mg: 2.599 mg. , 2.343 mg. , 2.855 mg. y 2.510 mg. espec i amen e. Las di e encias ob enidas no esul a on se signi ica i amen e es adís icas 256. El p opio Noppen e al 263 elabo ó un es udio sob e 35 pacien es u ilizando en es e caso el es de la his amina, 6 semanas y 6 meses después de la ci ugía. Tampoco encon ó di e encias signi ica i as al igual que en nues o abajo. ____________________________________________________________________________Discusión 105 Es e hallazgo pod ía es a explicado al y como hemos comen ado an e io men e, po el hecho de que la ine ación simpá ica es menos nume osa y con haces menos oluminosos que la pa asimpá ica y además po que la ST p oduce una dene ación simpá ica pa cial pe sis iendo amas ce ico o ácicas con capacidad pa a ine a el á bol b onquial. O a posible explicación pod ía se que la me acolina es imula los ecep o es coliné gicos y po an o p oduce una b oncocons icción mediada po el SNP. De es e modo, es e es alo a la unción del SNP sob e la ía aé ea que en los pacien es some idos a ST en p incipio es no mal. En nues a se ie habían 2 pacien es conocidos asmá icos es ables sin necesidad de uso de medicación de o ma con inuada. En es os pacien es el es de me acolina se man u o posi i o an es y después de la ST, y no p esen a on sín omas espi a o ios a des aca du an e su seguimien o, ni ampoco necesidad de e apia b oncodila ado a de esca e que nos sugie an empeo amien o de su en e medad de base. T es de los pacien es es udiados mos a on una p ueba de me acolina nega i a an es de la ST que se posi i izó después de la ci ugía. No enemos una explicación cla a pa a es e hallazgo, sin emba go los en e mos se encon aban asin omá icos y las PD 20 ue on al as, ce canas a la dosis máxima, pa a conside a el es de me acolina como posi i o 265, lo que sugie e que es as ci as pod ían encon a se den o de la a iabilidad a ibuible a es a p ueba 266. Debemos des aca que en es e mismo año 2009 Kim e al 264 ha publicado o o in e esan e abajo sob e una se ie amplia de 54 pacien es diagnos icados de HP e in e enidos an o median e ST con encional como simpli icada (T3), ealizándoles espi ome ía y es de me acolina an es y pasado sólo un mes de la ci ugía. Al igual que en odos los es udios publicados ob u ie on descensos signi ica i os en la CVF ( 310 ml) y FEV1 ( 280 ml) pasado un mes de la ci ugía. Tampoco ob ienen esul ados signi ica i os en cuan o al es de me acolina. Pe o hay un da o muy in e esan e espec o a dicho es y es que en el g upo de pacien es in e enidos median e ST simpli icada (T3) el a io de pacien es con espues a posi i a al es de me acolina sí es signi ica i amen e más ele ado que en el es o de g upos (de un 19 % pasa a un 34 %, p<0.005). Según es os esul ados, pa ece que la ST simpli icada T3 pod ía ene una posible in luencia en el desa ollo de hipe eac i idad b onquial e incluso los au o es llegan a ecomenda la ealización de un es de me acolina an es y después de la ci ugía, en pacien es que ayan a some e se a es a in e ención, si hay an eceden es de asma o EPOC. Se án necesa ios más es udios pa a con i ma es a hipó esis y además ealizados a la go plazo. __________________________________________________________________________Conclusiones 111 SEXTA. “De odas o mas hemos obse ado una endencia a una meno disminución de olúmenes (2.5 % menos), meso lujos espi a o ios (11 % menos), DLCO (4.3 % menos), KCO (3 % menos) y de la ecuencia ca diaca en eposo , aunque no signi ica i a, en el g upo de pacien es some idos a simpa icolisis simpli icada y po lo an o some idos a una eó ica meno dene ación simpá ica”. SEPTIMA.- “Es a meno a ec ación de la unción ca diopulmona nos sugie e la posibilidad de que la écnica simpli icada puede se una mejo al e na i a qui ú gica a la simpa icolisis con encional en pacien es con asma b onquial mal con olada, EPOC mode ado-g a e o con o a pa ología pulmona obs uc i a c ónica de base y que ue an candida os a simpa icolisis”. OCTAVA .- “Es os cambios en la unción ca diopulmona son man enidos an o a co o como a la go plazo, pasado al menos un año de la simpa icolisis, po lo que se desca a la posibilidad de que puedan se secunda ios a la p opia ci ugía”. NOVENA .- “La simpa icolisis an o con encional como simpli icada es una écnica segu a a la go plazo, a pesa del descenso signi ica i o de olúmenes y lujos, di usión de CO y ecuencia ca diaca , así como del inc emen o de las esis encias de la ía aé ea, ya que és os son mínimos y sin epe cusión clínica pa a el pacien e”. 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