Estudio de la función cardiopulmonar a corto y largo plazo en pacientes con hiperhidrosis primaria tras simpaticolisis torácica: papel del sistema nervioso simpático sobre el aparato cardiorespiratorio

PROGRAMA CURSADO: 1999-2001 AVANCES EN TRAUMATOLOGIA Y MEDICINA DEL DEPORTE ORGANO RESPONSABLE: DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS TITULO: ESTUDIO DE LA FUNCIÓN CARDIOPULMONAR A CORTO Y LARGO PLAZO EN PACIENTES CON HIPERHIDROSIS PRIMARIA TRAS SIMPATICOLISIS TORÁCICA. ESTUDIO DEL PAPEL DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO SOBRE EL APARATO CARDIORRESPIRATORIO. NOMBRE DEL AUTOR: MIGUEL A. PONCE GONZÁLEZ DIRECTORES TESIS: DR. PEDRO CABRERA NAVARRO DR. GABRIEL JULIÁ SERDA DR. JORGE FREIXINET GILART LUGAR: LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FECHA DE FINALIZACIÓN: JUNIO 2009 El que piensa que va a perder, ya está perdido. Todo está en la mente. El que piensa que puede y el que piensa que lo logrará, llegará a todo lo que se proponga.” Christian BARNARD (1922-2001), Cirujano que realizó el primer transplante cardiaco (Ciudad del Cabo, 1967) “ A mis padres, Miguel y Victoria A mi mujer, Leti ÍNDICE __________________________________________________________________________Indice II 1.-INTRODUCCIÓN 1 1.1.-Fisiología del sudor 1 1.2.-Definición de hiperhidrosis. Tipos. Métodos de diagnóstico 3 1.3.-El sistema nervioso autónomo. Inervación simpática pulmonar 13 1.4.-Tratamiento de la hiperhidrosis. Simpaticolisis videotoracoscópica. Tipos 21 2.-JUSTIFICACIÓN 3.- OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS 32 33 4.- MATERIAL Y MÉTODO 34 4.1.-Población del estudio 34 4.1.1.-Tipo de estudio 4.1.2.-Pacientes 4.1.3.-Criterios de inclusión 4.1.4.-Criterios de exclusión 34 34 35 35 4.2.- Método 37 4.2.1.-Examen clínico pre y post cirugía 4.2.2.-Pruebas de función respiratoria pre y post cirugía 4.2.3.-Tipos de simpaticolisis videotoracoscópica : convencional y simplificada 37 37 49 4.3.-Análisis estadístico 52 5.- RESULTADOS 53 5.1.-Estadística descriptiva 53 5.1.1.-Edad 5.1.2.-Sexo 5.1.3.-Tipo hiperhidrosis 5.1.4.-Tipo simpaticolisis 5.1.5.-Estudio función pulmonar precirugía 5.1.5.1.-Primera serie 5.1.5.2.-Segunda serie 5.1.6.-Estudio función cardiopulmonar postcirugía 4.1.6.1.-Primera serie 4.1.6.2.-Segunda serie 53 53 53 54 54 54 55 59 59 60 5.2.-Estadística analítica 63 5.2.1.-Estudio de la función pulmonar y reactividad bronquial en primera serie pre y post simpaticolisis convencional 5.2.1.1.-Espirometría 5.2.1.2.-Test de metacolina 63 63 67 ÍNDICE.- __________________________________________________________________________Indice III 5.2.2.-Estudio de la función cardiopulmonar en segunda serie pre y post simpaticolisis convencional 5.2.2.1.-Espirometría 5.2.2.2.-Pletismografía y resistencias de la vía aérea 5.2.2.3.-Difusión pulmonar de CO 5.2.2.4.-Ergometría cardiorrespiratoria 5.2.3.-Estudio de la función cardiopulmonar en segunda serie pre y post simpaticolisis simplificada 5.2.3.1.-Espirometría 5.2.3.2.-Pletismografía y resistencias de la vía aérea 5.2.3.3.-Difusión pulmonar de CO 5.2.3.4.-Ergometría cardiorrespiratoria 5.2.4.-Estudio de la función cardiopulmonar en segunda serie pre y post comparando simpaticolisis convencional y simplificada 5.2.4.1.-Espirometría 5.2.4.2.-Pletismografía y resistencias de la vía aérea 5.2.4.3.-Difusión pulmonar de CO 5.2.4.4.-Ergometría cardiorrespiratoria 67 69 70 71 72 75 77 78 79 80 83 85 87 88 89 6.- DISCUSIÓN 92 6.1.- Características de los pacientes 6.1.1.- Sexo 6.1.2.- Edad 92 92 94 6.2.- Tipo de hiperhidrosis 96 6.3.- Técnica quirúrgica. Tipo de simpaticolisis 97 6.4.- Función cardiopulmonar e hiperreactividad bronquial en pacientes simpatectomizados 99 6.4.1.- Valoración de la función pulmonar postsimpaticolisis mediante espirometría 6.4.1.2.- Corto plazo 6.4.1.2.- Largo plazo 6.4.2.- Valoración de la hiperreactividad bronquial postsimpaticolisis mediante test de metacolina 6.4.3.- Valoración de la función pulmonar mediante pletismografia corporal y resistencias de la vía aérea en STC y STS 6.4.4.- Valoración de la función pulmonar mediante el estudio de la difusión pulmonar de CO en STC y STS 6.4.5.- Valoración de la función cardiopulmonar mediante ergometría cardiorrespiratoria en STC y STS 6.4.6.- Valoración de la función cardiopulmonar comparando STC y STS 99 99 101 104 106 106 107 108 7.- CONCLUSIONES 110 8.- BIBLIOGRAFÍA 112 9.- ANEXO 133 __________________________________________________________________________Indice IV Tabla Título I Clasificación tipo de hiperhidrosis II Revisión bibliográfica de simpatectomías III Interpretación test de metacolina IV Parámetros de función respiratoria prequirúrgicos en primera serie V Parámetros de función cardiorrespiratoria prequirúrgicos en segunda serie de pacientes candidatos a ST VI Parámetros de función cardiorrespiratoria prequirúrgicos en segunda serie aleatorizados para STC VII Parámetros de función cardiorrespiratoria prequirúrgicos en segunda serie aleatorizados para STS VIII Parámetros de función respiratoria tras 3 meses de la ST en primera serie IX Parámetros de función respiratoria tras 1 año de la ST en primera serie X Parámetros de función cardiorrespiratoria tras 1 año de la ST en segunda serie de pacientes XI Parámetros de función cardiorrespiratoria tras 1 año de la ST en segunda serie aleatorizados para STC XII Parámetros de función cardiorrespiratoria tras 1 año de la ST en segunda serie aleatorizados para STS XIII Cambios en la función pulmonar tras 3 meses de la cirugía en primera serie XIV Comparativa de cambios en los parámetros espirométricos a corto-medio plazo post-STC XV Cambios en la función pulmonar tras 3 y 12 meses de la cirugía en primera serie XVI Cambios en la función cardiopulmonar tras 12 meses de la cirugía STC XVII Cambios en la función cardiopulmonar tras 12 meses de la cirugía STS XVIII Cambios en la función cardiopulmonar tras 12 meses de la cirugía comparando pacientes sometidos a STC y STS XIX Comparativa de cambios en FEV1 y FEF 25-75 % a largo plazo comparando pacientes sometidos a STC y STS XX Comparativa de cambios significativos en los parámetros espirométricos a largo plazo entre pacientes de primera serie y segunda serie del estudio ÍNDICE TABLAS .- __________________________________________________________________________Indice V Fig. Título 1 Esquema sistema nervioso autónomo 2 Diferencias entre el sistema nervioso simpático y parasimpático 3 Esquema inervación sistema nervioso simpático 4 Esquema cadena simpática torácica 5 Esquema nervios de Kuntz 6 Clasificación de los ramos comunicantes en función a su relación ganglio simpáticonervio intercostal 7 Disección anatómica de ramos comunicantes 8 Esquema de la inervación simpática pulmonar 9 Espirómetro del estudio 10 Curvas volumen-tiempo espirometría 11 Curvas flujo-volumen espirometría 12 Ejemplo test de metacolina positivo 13 Esquema pletismografia corporal 14 Pletismógrafo del estudio 15 Cicloergómetro del estudio 16 Imagen endoscópica cadena simpática torácica en uno de los pacientes del estudio ÍNDICE FIGURAS .- “Preparación, disposición para llegar al fin propuesto”. INTRODUCCIÓN __________________________________________________________________________Introducción 1 1.1.- Fisiología del sudor La sudoración es el proceso fisiológico mediante el cual se secreta y elimina una solución hidroelectrolítica compuesta principalmente por agua, cloruro sódico (ClNa), potasio (K), bicarbonato (HCO3), y en menor cuantía urea, lactato y compuestos inorgánicos exógenos. La sudoración, mediante su evaporización, es un mecanismo de gran importancia adicional al metabolismo energético en cuanto al control de la temperatura corporal, con la finalidad de mantener la correcta homeostasis del cuerpo humano. Dentro de los seres vivos, el ser humano probablemente es el que presenta una mejor termorregulación mediante la variación de la cantidad de sudor. En condiciones normales, la pérdida insensible de sudor es aproximadamente de 8-15 gr. cm2 min-1, aunque en personas aclimatadas al calor o tras un esfuerzo físico intenso puede presentar una sudoración de 2 a 4 litros por hora. Existen básicamente dos tipos de glándulas sudoríparas: apocrinas y ecrinas1. Las glándulas apocrinas son las responsables del olor corporal. Están ubicadas principalmente en las axilas y en el área anogenital. Las glándulas ecrinas secretan el sudor como mecanismo de regulación de la temperatura corporal. Alrededor de tres millones de glándulas sudoríparas ecrinas están distribuidas por casi la totalidad de la superficie corporal. La sudoración ecrina es la respuesta fisiológica del organismo humano a un aumento de la temperatura corporal durante el ejercicio físico o durante las situaciones de estrés. Es el sistema más eficaz con el que el cuerpo regula la temperatura corporal mediante una pérdida evaporativa de calor2. Una sudoración localizada exagerada da lugar a la hiperhidrosis, que es un fenómeno desagradable y que además afecta negativamente a la actividad social y laboral de los individuos. Una persona bien aclimatada puede producir hasta varios litros de sudor en una hora, y hasta 10 litros por día3. La actividad secretora de las glándulas ecrinas tiene dos objetivos principales: a) secretar un ultrafiltrado de un fluido similar al plasma en respuesta a la acetilcolina (que es liberada desde las terminaciones nerviosas simpáticas), y b) reabsorber el sodio sobrante del agua por el conducto sudoríparo, produciendo con ello un sudor hipertónico que se acumula sobre la superficie cutánea4. Esta reabsorción ductal es vital para la conservación de los electrolitos del cuerpo. Además de agua y electrolitos, el sudor contiene metales pesados, compuestos orgánicos y macromoléculas5. 1.- INTRODUCCIÓN __________________________________________________________________________Introducción 2 En definitiva, la función principal de la sudoración es mantener constante la temperatura corporal global. Para lograr este fin, el centro termorregulador del hipotálamo recibe información desde termorreceptores profundos (que proporcionan datos acerca de la temperatura central), y desde termorreceptores superficiales (que registran la temperatura de la piel y la actividad muscular). Los sistemas efectores que ajustan la temperatura corporal son: la actividad metabólica y muscular, los vasos sanguíneos de la piel y las glándulas sudoríparas ecrinas6. La producción endógena de calor es la consecuencia de la actividad metabólica general del cuerpo. El aporte sanguíneo a la piel regula la resistencia al calor a nivel periférico; un aumento de la circulación sanguínea a la piel aumenta el transporte de calor a la superficie corporal, reduciendo la temperatura a nivel central7. Finalmente, el sudor genera pérdidas de calor por evaporación desde la superficie corporal al medio. Varios factores modifican la termorregulación del centro hipotalámico, por ejemplo: las hormonas, los pirógenos, la actividad física y los estímulos emocionales. Las proteínas o los polisacáridos de las bacterias y virus actúan directamente como pirógenos. La temperatura cambia también durante el ciclo menstrual así como durante el climaterio. La actividad física y los estados emocionales afectan al centro termorregulador a través del sistema límbico. La gran variedad de factores que posiblemente afectan a la termorregulación, explican la multitud de posibilidades que existen para modificar el umbral de la secreción ecrina. __________________________________________________________________________Introducción 3 1.2.- Definición de hiperhidrosis. Tipos. Métodos de diagnóstico 1.2.1.-Definición La hiperhidrosis primaria o esencial es un trastorno caracterizado por una sudoración excesiva que afecta primariamente a las palmas de las manos, pudiendo también implicar a la superficie plantar y las axilas. Se considera excesiva aquella sudoración que está por encima de las necesidades fisiológicas8. Adar et al.9 publicó en 1977 un estudio sobre población israelí, observando que su incidencia oscilaba entre el 0.6% y el 1% de la población occidental. Sin embargo, en las regiones subtropicales existe una prevalencia mayor. En países como Taiwán es una patología muy común, llegando a afectar al 4% de la población10. En España se estima que afecta al 1%11. La hiperhidrosis suele debutar en la infancia12. Posiblemente es difícil de esclarecer el inicio, ya que la sintomatología es subjetiva y la consulta médica se realiza, habitualmente, años después del inicio del trastorno. El grado de la hipersudoración es variable, desde una humedad moderada hasta un goteo severo, pudiéndose agravar durante los periodos de estrés y ansiedad13. Aunque la fisiopatología exacta del proceso es desconocida, se cree que la hiperactividad de las fibras nerviosas simpáticas, que discurren por los ganglios simpáticos dorsales, provoca una inervación anormal de las glándulas ecrinas, que son las responsables finalmente de la secreción excesiva del sudor en las axilas y palmas14. Existen otras hipótesis, que atribuyen esta alteración a una disfunción de la regulación simpática, a una alteración del centro de control del sudor a nivel del hipotálamo, o incluso a una hiperperfusión del cortex cerebral frontal15. Aunque es un proceso benigno, conlleva una importante carga psicológica, social, y profesional, en ocasiones de tal magnitud que llega a incapacitar al paciente16. Existen numerosos tratamientos conservadores para la hiperhidrosis, entre los que se incluyen los antiperspirantes, la iontoforesis, la toxina botulínica, los fármacos anticolinérgicos, y la psicoterapia. Sin embargo los pacientes raramente hallan un alivio permanente con las terapias conservadoras, puesto que los efectos beneficiosos de éstas son transitorios y tienen éxito únicamente en los casos menos graves17. La simpaticolisis toracoscópica (ST) es actualmente el tratamiento de elección para la hiperhidrosis palmo-axilar. Consiste en interrumpir (seccionar, extirpar, electrocoagular o clipar) la cadena simpática a nivel de la región torácica alta (T2-T3T4), teóricamente responsable de la inervación simpática palmar y axilar18. La aplicación de esta técnica ha obtenido excelentes resultados, con una morbilidad escasa y unos niveles de satisfacción por parte de los pacientes muy altos19,20. __________________________________________________________________________Introducción 4 Las complicaciones de este procedimiento quirúrgico incluyen el neumotórax, el hemotórax, el enfisema subcutáneo, el derrame pleural, y la atelectasia. Complicaciones más anecdóticas son los aneurismas de la arteria intercostal y la lesión del plexo braquial. Otras complicaciones a destacar son la hipersudoración compensadora, y el síndrome de Horner21-24. La hipersudoración compensadora es el efecto secundario más común e impredecible25,26. Un aspecto que todavía no está aclarado y que ha sido escasamente estudiado, es el efecto de la simpaticolisis sobre la inervación simpática pulmonar y sobre la regulación autónoma cardiovascular27. 1.2.2.-Tipos La hiperhidrosis puede dividirse en fisiológica, secundaria y primaria, también llamada esencial o idiopática. Puede ser generalizada o focal. El sudor excesivo ocurre fisiológicamente durante la aclimatación en relación al esfuerzo físico y en las mujeres en la post-menopausia. Entre las causas de hiperhidrosis secundaria se incluyen: los desórdenes endocrinológicos (hiperpituitarismo, hipertiroidismo), enfermedades que cursan con aumento de catecolaminas (shock, hipercalcemia, feocromocitoma), y enfermedades neurológicas (enfermedades de los nervios simpáticos, síndrome aurículo-temporal, neuropatía diabética) (Tabla I). La hiperhidrosis primaria o esencial comprende aquellos estados de hipersudoración desencadenados principalmente por estímulos emocionales. Se focaliza habitualmente en manos (palmas), axilas y también puede ocurrir en los pies. __________________________________________________________________________Introducción 11 médico previo al servicio militar. La incidencia de hiperhidrosis esencial severa hallada por Adar en este trabajo fue de 1-2/1000 individuos. La incidencia de cualquier grado de hiperhidrosis palmar o plantar fue del 0.6% al 1%. Estas tasas pueden estar sesgadas bajo la premisa de que algunos jóvenes con hiperhidrosis moderada no declarasen dicha condición a sus examinadores. Se han asociado varias enfermedades y síndromes a la hiperhidrosis. Noppen y Vincken describieron dos pacientes con síndrome de Turner que también padecían hiperhidrosis palmar. Aunque sabían que la afectación de los dos pacientes (de los 150 pacientes con síndrome de Turner estudiados) podía ser casual, la rareza de ambos trastornos sugirió que esta asociación podía ser más habitual de lo inicialmente supuesto 87,88. Algunos trastornos genéticos también están asociados con la manifestación de la hiperhidrosis, incluyendo la paquidermoperiostosis, la paquioniquia congénita, el queratoderma inflamatorio palmo-plantar familiar, la displasia ectodérmica, el síndrome de Book, la enfermedad de Meleda, y ciertos tipos de retraso mental ligados al cromosoma X89-95. Muchos de los individuos afectados por este trastorno son reacios a buscar un tratamiento, por lo que la prevalencia del 1% que figura en la literatura, puede subestimar la prevalencia real de esta patología96. Todos estos datos respaldan la teoría de que la hiperhidrosis esencial es esencialmente un trastorno clínico real, con una base fisiopatológica, y no una alteración del comportamiento. Esto rompe el estigma de enfermedad psicosomática asociado con la hiperhidrosis primaria, y permite que los pacientes y los médicos vean esta patología como un verdadero problema físico. 1.2.3.-Métodos de diagnóstico y evaluación de hiperhidrosis El diagnóstico de la hiperhidrosis primaria es principalmente clínico. La observación clínica de una sudoración excesiva típicamente a nivel palmar, plantar y axilar, con una repercusión negativa sobre el paciente, es la forma habitual de diagnóstico sin necesidad de realizar estudios complementarios concretos, salvo estudios básicos de laboratorio para descartar una enfermedad sistémica que justifique la hiperhidrosis. Existen diversos métodos para cuantificar la sudoración en los pacientes diagnosticados de hiperhidrosis. La gravedad de la hiperhidrosis axilar puede ser estadificada en una escala semicuantitativa consistente en valorar el grado de manchado de camisas y blusas. La sudoración axilar normal genera pequeñas manchas húmedas en la axila que no exceden los 5 centímetros. Manchas entre 5 y 10 centímetros confinadas a la axila definen una hiperhidrosis axilar leve (grado I). Manchas entre 10 y 20 centímetros se consideran signos de hiperhidrosis moderada (grado II). Manchas de sudor mayores de 20 cm. , que alcanzan en ocasiones incluso la cintura, se consideran hiperhidrosis grave (grado III). __________________________________________________________________________Introducción 12 La hiperhidrosis palmar puede evaluarse de diferentes modos. El método más simple es la observación de las características y extensión del sudor palmar. Así, una hiperhidrosis de bajo grado es aquella que está confinada a las palmas, pero en la que no son visibles gotas de sudor (grado I). Si la superficie cutánea está muy húmeda, se pueden ver algunas gotas de sudor y la sudoración se extiende más allá de la palma llegando a las falanges distales a nivel dorsal, hiperhidrosis moderada (grado II). Si las gotas de sudor son visibles más allá de la palma, y la sudoración llega a la superficie dorsal de los dedos, la hiperhidrosis se considera grave (grado III). Otra manera sencilla de medir objetivamente la hipersudoración y estratificar la intensidad de la hiperhidrosis es la medición gravimétrica sobre las palmas. Tras aplicar sobre la piel una toalla para secarla, se hacen contactar las palmas con unas hojas de papel previamente pesadas y se mantienen en contacto durante 1 minuto. El sudor absorbido es ponderado después. Aquellas cantidades que no excedan los 20 mg/min/palma se consideran normales. En sujetos con hiperhidrosis extrema, se pueden hallar valores que sobrepasan los 150 mg97. Una técnica rápida y fiable para determinar la presencia o no de hipersudoración, y objetivar el área cutánea implicada en la hiperhidrosis, es el método del almidónyodo, introducido por Minor en 1928. Una modificación práctica de este método emplea una mezcla de solución de yodo al 1.5% y 10% de aceite de ricino en etanol. La solución se pinta sobre la superficie cutánea que debe ser evaluada. Después de secarla, se aplica almidón de trigo, arroz o maíz sobre la piel y se distribuye homogéneamente con un pequeño cepillo o una gasa. Tan pronto como la secreción de la glándula ecrina alcanza la superficie cutánea, el tono marrón brillante de la solución de yodo se convierte en púrpura tras formarse un complejo yodo-almidón sobre un medio acuoso 98. Otras técnicas a mencionar son las técnicas evaporométricas que se utilizan para calcular el volumen de sudoración, mediante el estudio de la variación de presión parcial de vapor de agua en una cámara cerrada, o las técnicas electrofisiológicas que miden los cambios en la resistencia galvánica de la superficie cutánea, debidos a la actividad secretora de las glándulas sudoríparas. __________________________________________________________________________Introducción 13 1.3.- El sistema nervioso autónomo. Inervación simpática pulmonar 1.3.1.-Morfología general El sistema nervioso autónomo es el órgano diana de la simpaticolisis99. Está compuesto por dos divisiones morfológicamente distintas que, en su mayor parte, son fisiológicamente antagónicas: el sistema nervioso simpático (SNS) y el sistema nervioso parasimpático (SNP)100. (Figura 1) Figura 1: Esquema del sistema nervioso autónomo (SNA) El sistema nervioso simpático (SNS) está en conexión con el sistema nervioso central a través de los segmentos torácico y lumbar alto de la médula espinal. Sus ganglios están próximos a la columna vertebral, en lugar de estarlo cercanos a la víscera que inervan. El sistema parasimpático (SNP) está conectado al sistema nervioso central a través de los nervios craneales y de los tres segmentos medios de la médula espinal sacra. Sus ganglios tienden a situarse periféricamente, cerca de la víscera correspondiente, a diferencia del SNS101 (Figura 2). __________________________________________________________________________Introducción 14 Figura 2: Diferencias SNS y SNP El SNS pone en marcha energía para la realización de una actividad súbita: dilatación pupilar, aumento de la frecuencia cardiaca, vasoconstricción periférica y elevación de la tensión arterial entre otras. Desde el punto de vista cutáneo, es el responsable de la regulación de la sudoración de las distintas regiones de nuestra superficie. Su estimulación provoca un aumento de dicha sudoración. El SNP, por el contrario, tiende a hacer regresar al organismo a su estado de reposo, restaurando con ello las reservas energéticas: descenso de la frecuencia cardiaca, elevación de la actividad gastrointestinal, constricción pupilar, entre otros. Las fibras simpáticas viscerales eferentes abandonan la médula espinal a través de las raíces ventrales de los nervios espinales torácicos y lumbares altos, y penetran en el tronco simpático, que se extiende desde la base del cráneo al cóccix. Por debajo del segundo segmento lumbar no existen ya fibras eferentes viscerales del sistema simpático. Las fibras pueden alcanzar a los ganglios adyacentes o sobrepasarlos para llegar hasta los ganglios de los plexos prevertebrales. Las fibras posganglionares se dirigen hacia los músculos lisos así como a los plexos viscerales , torácico, cardiaco, pulmonar y abdominopélvico. Buena parte de las fibras postgangliónicas se incorporan a los nervios esplácnicos, hasta llegar a los plexos abdominales, para luego aportar fibras a los ganglios celíacos aorticorrenales y mesentéricos. ( Figura 3) __________________________________________________________________________Introducción 15 Figura 3: Esquema de inervación SNS Los cinco nervios simpáticos torácicos superiores envían ramas hacia la porción cervical del sistema simpático, formado por los ganglios cervicales superior, medio e inferior. Frecuentemente, el ganglio cervical inferior y el torácico superior se unen para formar el ganglio estrellado. Además debemos comentar que los cinco primeros ganglios torácicos envían ramas posganglionares a los plexos esofágico, pulmonar y aórtico102,103. También de estos ganglios salen respectivamente los nervios cardiacos superior, medio e inferior. De esta forma las vías simpáticas que hacen sinapsis en la cadena laterovertebral están destinadas fundamentalmente a la inervación de la piel, además de las vísceras de la cara, el cuello y el tórax. Respecto a las vías que lo hacen con los ganglios prevertebrales van destinadas a las vísceras abdominales y pelvianas Entre los órganos efectores del simpático se sitúan: la musculatura lisa de diferentes órganos (vasos, vísceras, órganos excretores, pulmón, pelos, pupilas), el corazón y, en parte, las glándulas (sudoríparas, salivales, digestivas); además están también inervadas por fibras posganglionares simpáticas las células adiposas, las células hepáticas y posiblemente los túbulos renales y los tejidos linfáticos104,105. __________________________________________________________________________Introducción 16 1.3.2.-Porción torácica del sistema nervioso simpático Los ganglios de la porción torácica del tronco simpático se sitúan a ambos lados de la columna vertebral, sobre las cabezas costales, y sus fibras interganglionares cruzan por delante de los vasos intercostales. Todo el simpático torácico está cubierto de pleura parietal. Si ésta no se encuentra patológicamente engrosada, ni hay acumulaciones subpleurales excesivas de grasa, el tronco simpático, los ramos comunicantes y los nervios esplácnicos, pueden observarse por transparencia ya que no están adheridos a ella, sino incluidos en el espesor de la aponeurosis endotorácica. Los diez o doce ganglios torácicos del cordón simpático, triangulares en su mayoría, están a la izquierda y la derecha de la columna vertebral, discurren sobre los cuellos costales y están unidos entre sí por uno o varios ramos interganglionares. El mayor de los ganglios suele ser el primero (T1), soldado casi regularmente con el ganglio cervical inferior, y llamado ganglio estrellado por los numerosos radios que emite en muy diversas direcciones. Constituye el límite entre los segmentos cervical y torácico del simpático. (Figura 4) Clásicamente se ha aceptado que los ganglios simpáticos T2 y T3 son los encargados de la inervación vegetativa del territorio cutáneo correspondiente a la extremidad superior y la axila, y que el ganglio simpático estrellado (T1) es el que emite el impulso simpático, con distribución esencialmente en la región facial106,107; su lesión durante la simpaticolisis origina el síndrome de Horner108. Figura 4: Esquema cadena simpática torácica En un estudio llevado a cabo por Moya et al.111 se demostró mediante el análisis histológico de los ganglios T2 y T3 procedentes de pacientes con hiperhidrosis, la existencia de muerte neuronal en los ganglios simpáticos de los pacientes afectados así como depósitos de lipofucsina no asociados a inflamación, circunstancia que no es propia de pacientes con edades inferiores a los 30 años. Trabajos como éste reafirman la __________________________________________________________________________Introducción 17 hipótesis de que la hiperhidrosis es debida a una hiperactividad de la parte del sistema nervioso simpático que controla la actividad sudoral. De esta manera los pacientes afectados presentan una hiperestimulación simpática de base que se refleja en un exceso de impulsos sobre las fibras nerviosas autónomas que se dirigen a las glándulas sudoríparas109-111. La anatomía del SNS torácico es controvertida, compleja y no ha sido completamente estudiada. Albert Kuntz en 1927 describió la presencia de unas conexiones nerviosas que pasaban de largo el segundo o tercer ganglio hacia el plexo braquial (Figura 5). Observó que estos nervios aparecían hasta en un 10% de los casos. Consecuentemente el fracaso en la extirpación o destrucción de estas comunicaciones neurales conllevaría una denervación incompleta de la extremidad superior 112. Este es uno de los temas controvertidos en el que no existe consenso. Mientras algunos cirujanos dudan de la existencia de estas conexiones en los humanos, otros atribuyen la recidiva o el fracaso de las simpaticolisis a la no sección de estos nervios113. Hay autores como Nielson et al 246 que refieren haber encontrado estos nervios hasta en un 80-90 % de los casos. Incluso dichos nervios presentan variaciones anatómicas. De esta forma Chung et al. 212 llevó cabo un estudio en 39 cadáveres en las que se encontró el nervio de Kuntz en un 68.2 % de los pacientes, siendo bilateral en el 48.1 %. Por otra parte los estudios que han analizado la presencia de estos nervios accesorios por niveles, han observado que son menos frecuentes a nivel de T3: Wang (10%)253 y Ramsaroop (24 %)112. Resaltamos este dato ya que puede tener importancia práctica en cuanto a un posible menor número de recidivas tras la ST simplificada T3. Incluso debemos añadir la existencia de otros estudios que han demostrado variaciones anatómicas a nivel de los ramos comunicantes del SNS torácico con los nervios intercostales. Así Cho et al114 realizó un estudio sobre 32 cadáveres, encontrando variaciones sobre todo en T2 en más de la mitad de los casos con conexiones anómalas con los nervios intercostales del nivel superior e inferior (Figuras 6 y 7). Figura 5: Nervios de Kuntz __________________________________________________________________________Introducción 18 Figura 6: Clasificación de los ramos comunicantes en función a su relación ganglio simpáticonervio intercostal. AR = Ramo ascendente DR = Ramo descendente Figura 7: Disección anatómica de ramos comunicantes. (Cho et al 114 ) BP: plexo braquial ; SG, ganglio estrellado; T2 : segundo ganglio simpático; T3: tercer ganglio simpático; T4 : cuarto ganglio simpático; N1: primer nervio intercostal ; N2 : segundo nervio intercostal; N3 :tercer nervio intercostal ; N4 : cuarto nervio intercostal ; Flechas : indican los ramos comunicantes Desde el punto de vista clínico, estas variaciones anatómicas podrían explicar alguno de los fracasos quirúrgicos de la ST y su conocimiento es importante para planificar una mejor técnica quirúrgica. Es por ello que con el objetivo de obtener el máximo éxito al realizar la ST, se debería siempre diferenciar durante la cirugía las posibles ramas aberrantes (nervio de Kuntz y ramos comunicantes ascendente o descendente). __________________________________________________________________________Introducción 19 1.3.3.-Inervación simpática pulmonar La vía aérea recibe una densa inervación posganglionar colinérgica (parasimpática), procedente de los numerosos ganglios parasimpáticos situados en el espesor de ésta115. Las fibras preganglionares surgen del núcleo vagal del tronco encefálico, y discurren a través del nervio vago. Las fibras postganglionares inervan las células de músculo liso, desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales, así como a las glándulas submucosas116. La presencia de un cierto grado de tono motor parasimpático sobre la vía aérea puede demostrarse en sujetos normales administrando de fármacos anticolinérgicos y observando la respuesta broncodilatadora que inducen 117. Contrastando con la abundante inervación parasimpática de la vía aérea en la mayoría de especies, la inervación simpática en el hombre parece ser escasa, y muy inferior a la que aportan las fibras nerviosas colinérgicas118,119. Es por lo tanto muy discutido el papel del SNS sobre el aparato respiratorio, existiendo incluso autores que afirman que la vía aérea está desprovista de inervación adrenérgica122-123-124. Los estudios de campos eléctricos sugieren que desde el punto de vista funcional no existe una inervación simpática del músculo liso de la vía aérea humana, si bien se admite que los nervios adrenérgicos podrían influenciar en el tono broncomotor indirectamente, mediante una influencia moduladora sobre la neurotransmisión ganglionar colinérgica120. Existe por lo tanto una opinión generalizada de que el tono broncomotor en humanos no está controlado por la inervación del SNS, aunque sí por mediadores circulantes y receptores de membrana. A este respecto hay autores que afirman que el papel del SNS es ayudar a modular el tono broncomotor, especialmente en situaciones con un tono aumentado como es el caso del asma bronquial121 . En la actualidad se dispone de relativamente pocos estudios en sujetos humanos referentes al papel de la inervación simpática sobre los pulmones Tras un revisión exhaustiva de la literatura, hemos encontrado algunos estudios que opinan lo contrario a lo anteriormente comentado y que consideran que la inervación simpática llega incluso a la vía aérea distal, habiéndose observado fibras nerviosas simpáticas amielínicas en la musculatura lisa de bronquiolos y conductos alveolares125. Este hecho se ha verificado mediante microscopia electrónica, encontrándose la presencia de nervios adrenérgicos en la vía aérea inferior126. Por otra parte, y tras haber revisado en profundidad la anatomía del SNS a nivel torácico, encontramos que la inervación simpática pulmonar proviene de la cadena simpática torácica (T2-8), aunque también se observan haces provenientes de la cadena simpática cervical (ramas cérvico-torácicas), ganglio estrellado, plexo cardiaco y ramas de los nervios intercostales127 (Figura 8). __________________________________________________________________________Introducción 20 Figura 8: Esquema de la inervación simpática pulmonar (Adaptada de Lazhortes 127) Existen muy pocos trabajos que hayan analizado el papel del SNS en el aparato cardiorrespiratorio, siendo por lo tanto el mismo muy discutido. Es por ello que nos hemos propuesto este estudio que intenta profundizar y aclarar esta cuestión. De esta forma, hemos aprovechado esta teórica denervación simpática parcial a la que sometemos a los pacientes tras la ST, para evaluar si la misma tiene efectos sobre la función cardiopulmonar y valorar si una alteración en el equilibrio entre el SNS y el SNP podría contribuir a una alteración del tono broncomotor. __________________________________________________________________________Introducción 27 métodos requieren un equipamiento sofisticado, las series de pacientes que manejan son bastante pequeñas y sus resultados no han sido confirmados por otros investigadores. Consecuentemente la aplicación de estas técnicas no se ha generalizado. Respecto a la toracoscopia, fue en 1910 cuando el médico sueco Jacobaeus realizó la primera. La primera exéresis de ganglios simpáticos por toracoscopia la llevó a cabo Hugues en 1942. En 1944 Goetz y Marr describieron la primera serie de pacientes a los que se había practicado una simpatectomía endoscópica. Su técnica incluía la inducción de un neumotórax varios días antes de la intervención para asegurarse de que el paciente no presentaba ninguna adherencia pleural y podía tolerar el procedimiento. Sin embargo, fue el austríaco Kux180, el que históricamente ha sido considerado como el padre de la cirugía toracoscópica sobre el sistema nervioso autónomo. En 1954 publicó su extensa experiencia con casi 1400 simpatectomías y vagotomías. Por razones desconocidas, a pesar de su enorme bagaje, su técnica no obtuvo el reconocimiento internacional. No obstante esta técnica quirúrgica sí experimentó un desarrollo importante en las siguientes décadas, sobre todo en los países de influencia germana. Durante los años 80 empezaron a publicarse algunos casos de simpatectomía endoscópica en revistas científicas inglesas. Sin embargo, el verdadero auge de la técnica tuvo lugar unos años después, simultáneamente con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas endoscópicas181. b) Situación actual. El auge de la cirugía del simpático En la década de los ochenta se desarrollaron las técnicas de la simpatectomía selectiva para el tratamiento de la hiperhidrosis y se inició el tratamiento del rubor facial. También se ampliaron las indicaciones a otras enfermedades como la causalgia, en casos muy seleccionados. Al inicio de la década de los noventa, coincidiendo con el desarrollo tecnológico de la llamada “cirugía mínimamente invasiva” en el tórax, aparecieron múltiples artículos de revisión de series de simpatectomías torácicas por toracoscopia, que abarcaban diversas técnicas. Hay que resaltar la experiencia acumulada de ciertos grupos y la ampliación de las indicaciones de la simpatectomía torácica a la enfermedad coronaria avanzada182-183. Los avances en el campo de la anestesiología han contribuido de manera muy importante al desarrollo de esta técnica operatoria, especialmente la intubación selectiva y la posibilidad del colapso pulmonar de manera secuencial184. En 1998 Zacherl presentó los resultados de 630 intervenciones en el congreso de Viena con buenos resultados con un seguimiento superior a los 15 años, lo que venía a demostrar la idoneidad del procedimiento a corto y largo plazo185. Al final de la década de los noventa se publicaron varios estudios comparativos de las ventajas de la videotoracoscopia sobre el abordaje clásico. También se publicó la __________________________________________________________________________Introducción 28 experiencia de varios grupos en el tratamiento ambulatorio de estos pacientes, gracias entre otros factores, al desarrollo de instrumentos endoscópicos de 2 mm186-189. En los inicios del siglo XXI han proliferado los trabajos que resaltan los buenos resultados de la intervención y la simplicidad de sus accesos. Debemos mencionar que la constitución de unidades funcionales multidisciplinarias para el tratamiento de la patología del simpático torácico, permite seleccionar mejor los pacientes para el tratamiento quirúrgico y por otro lado profundizar en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos del simpático torácico, para ofrecer a los pacientes las alternativas terapéuticas adecuadas para cada caso y momento de su vida190. El interés generalizado por la cirugía del simpático culmina con la creación en 1993 de la ISSS (International Society of Sympathetic Surgery), que agrupa tanto a cirujanos como a médicos interesados en el sistema nervioso simpático. Esta sociedad tiene como objetivo promover los avances científicos y técnicos referentes a la cirugía del simpático. El primer simposium internacional de la ISSS tuvo lugar en 1993 en Boras (Suecia) y a éste siguieron el de 1997, también en Boras, en 1999 en Kanazawa (Japón), en 2001 en Tampere (Finlandia), en 2003 en Erlangen (Alemania ), en 2005 en Viena (Suiza), en 2007 en Muro Alto (Brasil) y finalmente en este año 2009 en Nueva York (USA). En estos foros internacionales de carácter bianual, se discuten los diversos métodos quirúrgicos existentes y se intercambian experiencias. A nivel estatal, la cirugía endoscópica del simpático torácico ha experimentado un amplio desarrollo desde su comienzo en el año 1995. En mayo del año 1996 se constituyó el Grupo de Cirugía Videotoracoscópica, dentro de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). En este grupo formado por 14 hospitales nacionales, una de las patologías que se trató con mayor frecuencia fue la cirugía del sistema nervioso simpático, especialmente en la hiperhidrosis palmar. En noviembre de 2002 se constituyó dentro del Área de Técnicas y Trasplante de la SEPAR, un grupo cooperativo (como proyecto de Área) sobre cirugía endoscópica del simpático torácico, que agrupa actualmente 27 hospitales. El mayor logro de este grupo ha sido la realización de un estudio multicéntrico retrospectivo (1995-2002), en el que han participado prácticamente la mayor parte de los centros que realizan cirugía de la hiperhidrosis en España, incluido nuestro Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Sus resultados constituyen la referencia actual en el estudio de la simpaticolisis a nivel estatal. c) Simpaticolisis por videotoracoscopia (Técnica estándar) La simpaticolisis toracoscópica para el tratamiento de la hiperhidrosis puede ser realizada por diversos procedimientos quirúrgicos. Se ha comentado en la revisión histórica que tradicionalmente, este proceso se realizaba a través de un abordaje torácico abierto (supraclavicular, transaxilar, o por abordajes posteriores). Sin embargo, estas técnicas abiertas se asociaban a daños importantes a los tejidos y a un importante dolor postoperatorio191. Era por ello que sólo se practicaban en casos ocasionales192. __________________________________________________________________________Introducción 29 El desarrollo de la vídeotoracoscopia mínimamente invasiva, asociado a los avances en la anestesiología, ha dado lugar a intervenciones con un dolor postoperatorio mínimo, una rápida mejoría y excelentes resultados estéticos193. Dado que la simpaticolisis es el único tratamiento permanente para los pacientes con hiperhidrosis palmo-axilar, se considera actualmente el tratamiento de elección194. No hay claro consenso en el nivel de resección de la cadena simpática, variando en extensión y nivel. Viendo las series publicadas de simpaticolisis torácicas en el tratamiento de la hiperhidrosis se constata dicha variabilidad: (Tabla II) Tabla II : Revisión bibliográfica simpatectomía torácica Autor Nº pacientes Nivel de sección Zacherl 185 369 T1-4 Andrews 195 42 T2-3 Gossot 196 467 T2-4 Drott 197 850 T2-4 Shachor 198 150 T2-4 Byrne 199 112 T2-4 Herbst 200 270 T2-4 Yilmaz 201 28 T2-5 Reisfeld 202 650 T2 Lin 203 2000 T2 Chiou 204 91 T2 Kopelman 205 116 T2 Inicialmente, la técnica habitual consistía en una simpatectomía extensa, extrayendo la cadena simpática en bloque, desde la parte más baja del ganglio estrellado hasta el cuarto ganglio. Aunque esta técnica era efectiva en el 94-98% de casos, la mayoría de los pacientes padecían sudoración compensadora masiva e incapacitante (50-86%). Se postuló que este fenómeno estaba provocado por un mecanismo de compensación termorreguladora del propio organismo, con lo cual una mayor disección de la cadena simpática provocaría un incremento en el mecanismo compensador206. Por esta razón, se planteó la hipótesis de que la sudoración compensadora estaba relacionada con la extensión de la simpatectomía y se empezaron a realizar resecciones más limitadas a nivel de T2202-206. Analizando los resultados que publicaron los diferentes grupos que llevaron a cabo estas simpatectomias selectivas, podemos llegar a la conclusión de que aunque la resección limitada ofrece la ventaja de una duración menor del acto quirúrgico y la consiguiente reducción de las complicaciones intraoperatorias, no parece existir una clara disminución de la incidencia de sudoración compensadora. __________________________________________________________________________Introducción 30 En la actualidad las técnicas de simpatectomía más habitualmente empleadas y que recomiendan la mayor parte de autores, son la simpatectomía a nivel de T2-3 para la hiperhidrosis palmar, y a nivel de T2-3-4 cuando se asocia hipersudoración axilar207. d) Simpaticolisis videotoracoscópica (Técnica simplificada–Simpatectomía T3) La primera descripción anatómica precisa del sistema nervioso autónomo la llevó a cabo Bartolomeo Eustachio en la Tabulae Anatomicae publicada en 1714. Posteriormente, ha habido muchas y variadas descripciones de la localización precisa de los ganglios torácicos altos en los libros de anatomía, incluso por el mismo autor en diferentes ediciones. Históricamente los avances en este procedimiento han sido empíricos y se han basado en la observación de los resultados clínicos208. En el tratamiento de la hiperhidrosis esencial debe tenerse en cuenta un punto teórico básico y es que el objetivo de la simpaticolisis son los ganglios torácicos segundo y tercero205 , de ahí la importancia de su correcta localización. El primer tipo de cirugía del simpático fue la simpatectomía (exéresis de los ganglios simpáticos). Al principio se resecaban los ganglios segundo, tercero y cuarto. Sin embargo pronto se dieron cuenta de que obtenían los mismos resultados resecando sólo el segundo y el tercero. Posteriormente se publicaron estudios que probaban que el segundo ganglio simpático torácico era la estructura anatómica más relacionada con la sudoración palmar, y que la correcta extirpación de este ganglio era suficiente para tratar la hiperhidrosis209. Sin embargo, debido a las variaciones anatómicas normales entre individuos, el segundo y tercer ganglio simpáticos torácicos pueden no ser vistos por toracoscopia. Lee et al publicó un estudio en el que aseguraba que la resección y exéresis de estos ganglios eran imposibles en el 25 % de los pacientes210. Esto era debido a las adherencias pleurales, a las variaciones anatómicas interindividuales de las arterias colindantes, a un inadecuado colapso pulmonar y a otras razones. Por estos motivos, se desarrolló la simpaticolisis, técnica que consiste en cortar el tronco simpático a nivel de la costilla. Este procedimiento es técnicamente más sencillo que la simpatectomía (extirpación completa del ganglio simpático), y con él se reduce el tiempo de intervención y el riesgo de complicaciones, obteniéndose resultados comparables a la simpatectomía. Para realizar la simpaticolisis torácica por videotoracoscopia, debe existir un conocimiento profundo de la localización exacta de la cadena simpática, especialmente del nivel real del segundo ganglio torácico. Por este motivo se han llevado a cabo múltiples estudios para determinar la topografía real de estos ganglios. Yarzebsk et al examinó la posición de los ganglios simpáticos T2 y T3 en 48 cadenas simpáticas de cadáveres adultos con el fin de determinar la localización exacta de los ganglios. Demostró que los ganglios T2 y T3 presentan variaciones anatómicas __________________________________________________________________________Introducción 31 significativas en su posición dorso-ventral (o sea en la altura), siendo mucho más constante su localización lateral211. Otro estudio llevado a cabo por Yeou-Chih et al, analizó las variaciones en la posición de los ganglios simpáticos torácicos en base a los hallazgos operatorios de 70 pacientes sometidos a videotoracoscopia (140 cadenas simpáticas) mediante un sistema de cuadrantes212. Concluyó que aproximadamente el 90% de los ganglios simpáticos T2 y T3 están localizados sobre la cabeza de la segunda y tercera costillas. Al igual que en el estudio previo, Yeou-Chih coincidió en remarcar la constancia en la localización lateral y la variabilidad en la localización dorso-ventral. Otro dato a tener en cuenta es que según estos autores la posición de la cadena in vivo difiere de la que se halla en el análisis de cadáveres. Siguiendo esta linea de investigación, Chiou et al reportó que en aproximadamente el 16% de la población, los ganglios simpáticos de la segunda vértebra torácica están completamente incrustados sobre la tercera costilla y no entre la segunda y la tercera costilla. Además, encontró diferencias según el lado izquierdo o derecho y en la situación cráneo-caudal del segundo ganglio simpático torácico. El nervio de Kuntz presentó del mismo modo múltiples variaciones anatómicas213. Otro estudio al respecto fue el de Cheng et al, que analizó 66 cadenas simpáticas de 39 cadáveres adultos. Estudió las variaciones anatómicas del ganglio simpático T2 y de los nervios intratorácicos de Kuntz. El ganglio T2 se hallaba a nivel del segundo espacio intercostal, justo por encima del borde superior de la tercera costilla en el 50% de casos214. Teniendo en cuenta estos trabajos, podemos por lo tanto deducir que en algunos individuos las variaciones anatómicas puedan hacer que la parte más baja del primer ganglio simpático torácico se incluya en la sección al realizar la simpaticolisis a nivel de T2. Esto explicaría el porqué de la mayor incidencia de síndrome de Horner en las simpaticolisis altas a este nivel. La simpaticolisis más baja, a nivel de T3, es una variante técnica novedosa sobre la que no existe una experiencia previa extensa215-218. Su objetivo es disminuir la hiperhidrosis compensadora respecto a las técnicas convencionales y además minimizar el riesgo de síndrome de Horner. Así Riet et al215 obtuvo resultados significativos en cuanto a efectividad y disminución de hiperhidrosis compensadora , tras 3 años de seguimiento postquirúrgico, al intervenir a los pacientes con HP a ST sólo a nivel T3. Sin embargo, muy recientemente Miller et al219 ha publicado un estudio retrospectivo sobre 282 pacientes donde obtiene una significativa reducción de hiperhidrosis compensadora mediante simpaticolisis T2 ( y no T3) en pacientes con hiperhidrosis palmar , frente a ST T2-4. Además comenta que los pacientes de mayor edad y los de mayor índice de masa corporal pueden tener más riesgo de sudoración compensadora. “Probar algo con razones convincentes, testigos o documentos”. JUSTIFICACIÓN __________________________________________________________________________Justificación 32 La función del SNS sobre el tono broncomotor no se conoce con exactitud y ha sido escasamente estudiada hasta el punto de que, tras revisar la literatura, existe una opinión generalizada de que el tono broncomotor en humanos no parece estar controlado por la inervación del SNS. De esta forma, y aprovechando que tras la simpaticolisis torácica se está realizando una teórica denervación simpática parcial pulmonar y cardiaca, hemos querido demostrar si la simpaticolisis torácica puede tener efectos sobre la función cardiopulmonar. Hemos elaborado este estudio con la idea de intentar demostrar que la interrupción de la inervación simpática torácica produce cambios en el tono broncomotor y así aclarar el papel del SNS sobre el aparato cardiorrespiratorio. Para demostrar nuestra hipótesis, hemos sometido a los pacientes del estudio a pruebas de función cardiorrespiratoria completas antes y tras la cirugía en diferentes tiempos, valorando sus efectos tanto a corto como a largo plazo, pasado un año de la cirugía. Por otra parte y tras obtener los primeros resultados en una primera fase del estudio, decidimos poner en marcha una segunda fase, con una nueva serie de pacientes intervenidos en este caso de forma aleatorizada a ST convencional (STC) y ST simplificada (STS). El objetivo fue evaluar si existían diferencias sobre la función cardiopulmonar, según el nivel de resección de la cadena simpática y/o según la cantidad de cadena simpática seccionada, comparando dichos cambios según la extensión y los diferentes niveles de realización de la ST. Por último comentar que los diferentes estudios de seguridad realizados en pacientes con HP y simpatectomizados hacen referencia a la hiperhidrosis compensadora como uno de los efectos secundarios más frecuentes y la existencia también de otras complicaciones derivadas de la propia cirugía como por ejemplo, el síndrome de Horner. Pero existen escasos estudios que describan o hayan estudiado los posibles efectos sobre la función cardiopulmonar tras la simpaticolisis torácica. De esta manera otro de nuestros objetivos en este estudio, ha sido valorar si dicha técnica es segura también tanto a corto como a largo plazo y demostrar en que medida se pueden producir síntomas clínicos cardiorrespiratorios derivados de una posible denervación cardiopulmonar. JUSTIFICACIÓN J _____________________________________________________________________Material y Método 34 4.1.1.- Tipo de estudio: Hemos diseñado un estudio prospectivo de seguimiento dividido en 2 FASES: En la primera se reclutaron consecutivamente a todos los pacientes diagnosticados de hiperhidrosis primaria en consultas externas de Cirugía Torácica del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín (Hospital de referencia) durante un año (Julio 2001Junio 2002). A los pacientes se les realizaron 3 visitas en las cuales fueron sometidos a pruebas de función respiratoria antes de la cirugía, pasados 3 meses y pasado 1 año tras la misma. A todos los pacientes se les realizó simpaticolisis convencional. Posteriormente queríamos verificar en una segunda fase, si existían diferencias entre la técnica quirúrgica utilizada en la primera fase, simpaticolisis convencional y la simpaticolisis simplificada, dado que se reduce la cantidad de tejido nervioso seccionado. Para ello se obtuvo una segunda serie de pacientes consecutiva y aleatorizada para simpaticolisis convencional y simplificada, obtenida igualmente en consultas externas del servicio de Cirugía Torácica durante el mismo tiempo de 1 año (Junio 2005Julio 2006). En este caso a los pacientes se realizaron 2 visitas en las cuales fueron sometidos a pruebas de función respiratoria completas, difusión de CO y ergometría cardiorrespiratoria. Así mismo, se les entregó a todos los pacientes un consentimiento informado antes de iniciar el estudio para su firma. El estudio fue valorado y aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario de GC Dr. Negrín. 4.1.2.- Pacientes El protocolo de estudio se ha realizado sobre un total de 110 casos, siendo el número final de 69 pacientes una vez aplicados los criterios de exclusión y las pérdidas del estudio durante el seguimiento. Todos los pacientes fueron diagnosticados de hiperhidrosis palmar, axilar o palmo-axilar esencial y han sido intervenidos bilateralmente y en el mismo acto quirúrgico mediante simpaticolisis endoscópica transtorácica. Para conseguir los objetivos planteados se ha diseñado un estudio dividido en dos fases con dos series de pacientes diferentes: 4.1.- POBLACIÓN DEL ESTUDIO _____________________________________________________________________Material y Método 35 • PRIMERA SERIE: Se incluyeron 37 pacientes consecutivos que fueron sometidos a simpaticolisis torácica convencional a los que se le realizó espirometría forzada y test de metacolina antes y transcurridos 3 meses de la cirugía. Finalmente se realizó una espirometría al año de la misma a 32 pacientes, ya que hubieron 5 pérdidas por no querer continuar con el estudio. • SEGUNDA SERIE: Se incluyeron 32 pacientes consecutivos aleatorizados o randomizados para simpaticolisis torácica convencional y simplificada, a los que se les realizó a espirometría forzada, pletismografía corporal, difusión de CO y ergometría cardiorrespiratoria, precirugía y también pasado un año de la cirugía. Todos los pacientes fueron intervenidos y sometidos a las pruebas de función respiratoria en el Servicio de Neumología del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Todos los participantes han sido valorados en visitas pre y post-quirúrgicas en consultas externas de Cirugía Torácica y en el laboratorio de exploraciones especiales de Neumología. 4.1.3.-Criterios de inclusión Pacientes diagnosticados de hiperhidrosis primaria refractaria a tratamiento conservador y candidatos a tratamiento quirúrgico. 4.1.4.-Criterios de exclusión • Imposibilidad de realizar las pruebas de función respiratoria y ergometría en la evaluación funcional respiratoria 220: - Portadores de una traqueostomía. - Infarto agudo de miocardio en los tres meses previos. - Arritmia cardíaca potencialmente grave - Trastornos psiquiátricos. - Vasculopatía periférica de miembros inferiores. - Hemiplejías - Falta de colaboración. - Amputación de miembros inferiores (por no disponer de un cicloergómetro de manos para la realización de la prueba de esfuerzo). _____________________________________________________________________Material y Método 36 • Pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias agudas o crónicas. • Tratamientos farmacológicos cardiológicos: antiarrítmicos, antihipertensivos, vasodilatadores, etc. • Tratamientos farmacológicos respiratorios: broncodilatadores betaagonistas o anticolinérgicos, corticoides inhalados u orales, antileucotrienos, metilxantinas, etc. • Pacientes fumadores activos. _____________________________________________________________________Material y Método 37 4.2.1.- Examen clínico pre y post cirugía Los pacientes acudieron a consultas externas de Cirugía Torácica remitidos mayoritariamente por su médico de cabecera o su dermatólogo. Durante la primera visita, se realizó la historia clínica prestando especial atención a la presencia de antecedentes de enfermedad respiratoria, así como a los posibles antecedentes de tabaquismo y fármacos con efectos cardiorrespiratorios, conjuntamente con una exploración física general. Así mismo fueron interrogados exhaustivamente respecto a las características de su posible hiperhidrosis, recogiéndose los datos demográficos y epidemiológicos, la evolución y el curso de su enfermedad, haciendo especial hincapié en factores psicológicos, de calidad de vida y sociales derivados de la hipersudoración. Una vez valorada su patología y catalogada como hiperhidrosis palmar (asociada o no a hiperhidrosis plantar y/o axilar) de carácter importante e incoercible al tratamiento médico, y así mismo descartada patología concomitante que pudiera contraindicar la cirugía, se informó al paciente de las características de la intervención, porcentaje de éxito esperado, duración aproximada, efectos secundarios inmediatos y tardíos, días probables de ingreso y características del post-operatorio. Se especificó al paciente de manera clara y comprensible que la técnica quirúrgica a la que iba a ser sometido era la simpaticolisis torácica. Si el paciente aceptaba la intervención se procedía al estudio pre-operatorio habitual (analítica estándar, electrocardiograma y radiografía posteroanterior y lateral de tórax) con una valoración previa a la cirugía por el servicio de Anestesia. 4.2.2.-Pruebas de función respiratoria pre y post-cirugía: A) Espirometría forzada: En la primera serie del estudio se realizó a todos los pacientes una espirometría forzada antes de la cirugía, a los 3 meses de la misma y finalmente transcurrido un año de la STC (n = 37). En la segunda serie del estudio también se realizó según aleatorización previa, una espirometría forzada antes de la cirugía y transcurrido un año de la STC (n = 18) o STS (n = 12) (total n = 32). 4.2.- MÉTODO _____________________________________________________________________Material y Método 38 Se utilizó un mismo espirómetro para ambas fases (Master Jaeger, Jaeger, Würzburg, Germany) (Figura 9) siguiendo las normas de consenso de la European Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic Society (ATS)221. Los parámetros recogidos fueron la capacidad vital forzada (FVC), el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1), el flujo espiratorio pico (PEF) y el flujo espiratorio máximo forzado entre el 25 y el 75 % de la FVC (FEF 25-75 %). La moderna espirometría es cada vez menos compleja, con una sensibilidad y especificidad muy altas y precisa un grado elevado de colaboración del paciente. Hoy por hoy es el método más útil como primer paso en la valoración de la función pulmonar de una persona. La exploración de la función pulmonar es un aspecto básico en la práctica clínica diaria. Su correcta interpretación permite el diagnóstico, seguimiento y optimización terapéutica en numerosas enfermedades respiratorias. La espirometría consiste en el análisis, bajo unas circunstancias controladas, de la magnitud absoluta de los volúmenes pulmonares y de la rapidez con que estos pueden ser movilizados (flujos). Para ello se puede utilizar un espirómetro (espirógrafo) o un neumotacógrafo. Ambos instrumentos miden los volúmenes pulmonares dinámicos y su diferencia estriba en la estimación directa y la forma de representación gráfica de las variables espirométricas. Con el espirómetro se determina de forma directa los volúmenes y se obtiene los flujos por derivación a partir de los volúmenes. En el neumotacógrafo se determinan los flujos y, mediante su integración, se obtiene los volúmenes. El espirómetro es un aparato que permite medir volúmenes dinámicos directamente. Consta de un sistema de recogida de aire (que puede ser de fuelle o de campana) y de un sistema de representación gráfica. Figura 9: Espirómetro del estudio _____________________________________________________________________Material y Método 39 Un potenciómetro, que genera una señal proporcional al desplazamiento de la campana, permite transformar la señal mecánica en una señal eléctrica procesable por un ordenador. Los espirómetros actuales son capaces de derivar el valor de los flujos respiratorios a partir del volumen medido 222. El neumotacógrafo, a diferencia de la espirometría, permite medir el flujo aéreo directamente. El aparato consta de un cabezal que transforma el flujo turbulento en flujo laminar. En condiciones de flujo laminar, la diferencia de presión existente entre los extremos del neumotacógrafo es directamente proporcional al flujo real. Un transductor permite transformar esta diferencia de presión en una señal eléctrica, que luego es ampliada y procesada por un ordenador. La integración electrónica del valor del flujo medido proporciona el valor del volumen movilizado222. Se insta a realizar una inspiración máxima y lenta seguida de una espiración lo más rápida, intensa y prolongada posible 223. Si esta maniobra se realiza utilizando un espirómetro, se obtiene un trazado que relaciona el volumen (ml o litros) con el tiempo (segundos) denominada curva volumen/tiempo (Figura 10). Si la prueba se practica con un neumotacógrafo, se obtiene un trazado que relaciona el flujo (volumen/tiempo) con el volumen pulmonar y la curva se denomina flujo/volumen (Figura 11). Para la realización de la prueba se insta al paciente a realizar una maniobra de inspiración máxima y, partiendo de esta posición, efectuar una espiración con el máximo esfuerzo y rapidez al menos durante 6 segundos, hasta alcanzar un flujo espiratorio inferior a 25 ml/seg. Para que ésta sea lo más fidedigna posible es necesario que la inspiración sea lenta y la apnea, antes de iniciar la espiración, lo más corta Figura 10: Espirometría (curva vol/tiempo) Figura 11: Espirometría (curva flujo/volumen) _____________________________________________________________________Material y Método 40 posible. Se han considerado, al menos, tres exploraciones consecutivas con una variabilidad menor del 5% del FVC y FEV1, para dar la prueba por correcta. Los parámetros se han expresados en ml. y su valor porcentual con respecto a su teórico. Los resultados se han expresado de forma gráfica como curva flujo/volumen y volumen/tiempo. B) Test de hiperreactividad bronquial (test de metacolina) La hiperrespuesta bronquial se define como una reacción exagerada de las vías aéreas frente a una amplia variedad de estímulos. Es un fenómeno multifactorial con varios mecanismos favorecedores: - Disminución calibre vía aérea: existe una mayor resistencia al paso de aire. - Daño epitelial: alteración permeabilidad epitelial estimulando receptores protegidos previamente. - Alteraciones músculo liso: hipertrofia/hiperplasia que favorece la constricción bronquial. - Alteraciones del sistema nervioso autónomo: existe un desequilibrio entre el SNS (broncodilatación) y SNP (broncoconstricción). Debido a este fenómeno decidimos someter a los pacientes de nuestro estudio a un test de hiperreactividad bronquial. Ya la espirometría forzada puede ser sugestiva de la presencia de hiperreactividad bronquial, si se observa caída del FEV1 en sucesivas maniobras o tos / sibilancias durante las maniobras. Existen dos maneras fundamentales de estudiar la hiperreactividad bronquial: el test de broncodilatación y el test de metacolina. Para detectar la existencia de hiperrespuesta bronquial se empleó la prueba de la metacolina simplificada. Se realizó esta prueba sólo en la primera fase del estudio al primer grupo de pacientes (n= 37 pacientes) antes de ser sometidos a la cirugía y pasados 3 meses de la misma. La prueba de broncoprovocación con metacolina pretende inducir broncoespasmo de forma controlada mediante estímulos químicos o físicos capaces de estimular el músculo liso bronquial. Las indicaciones de esta prueba son: confirmar o descartar el diagnóstico de hiperreactividad bronquial en pacientes con historia clínica sugestiva de asma y cuya espirometría es normal o ligeramente obstructiva y prueba de broncodilatación negativa, evaluar la respuesta terapéutica de la hiperreactividad, evaluar el grado de severidad de asma, evaluar el efecto de diversos agentes ambientes o laborales en el contexto de _____________________________________________________________________Material y Método 41 estudios epidemiológicos (asma ocupacional) e investigar los mecanismos implicados en la etiopatogenia de la hiperreactividad bronquial. En nuestro estudio con la intención de valorar el balance SNS/SNP en los pacientes sometidos a ST, realizamos pruebas de broncoprovocación con metacolina que pudieran demostrar una alteración del tono broncomotor. Por otra parte hay una serie de contraindicaciones que hay que conocer. Entre las absolutas: limitación grave al flujo aéreo (FEV1 < 50% o < 1litro), angina, infarto o ACV en los últimos 3 meses, arritmia severa, hipertensión no controlada (sistólica >200 o diastólica >100), aneurisma de aorta conocido, hipersensibilidad a histamina o fármacos colinomiméticos. Las contraindicaciones relativas son : limitación moderada al flujo aéreo (FEV1< 60% o <1.5 L), incapacidad de realizar espirometrías de calidad aceptable, embarazo, lactancia materna (se desconoce si atraviesa la barrera hematoplacentaria o si se excreta en la leche materna), no haber tomado medicamentos o sustancias que disminuyan la reactividad bronquial: broncodilatadores, café, chocolate, inhibidores de la colinesterasa, evitar factores que incrementen al reactividad bronquial: humo de cigarro, exposición a antígenos, infecciones respiratorias (causa frecuente de falsos positivos), epilepsia en tratamiento y asma ya documentado agudizado. La metacolina es el agente de elección para los test de broncoprovocación no específica. Se prefiere a la histamina, porque ésta se encuentra asociada a más efectos sistémicos, incluyendo dolores de cabeza, flushing y ronquera. La metacolina es un fármaco parasimpaticomimético que estimula los receptores colinérgicos de la vía aérea. Su acción puede ser antagonizada por los fármacos atropínicos o por la inhalación de beta2-adrenérgicos Debido a la vida media de la metacolina, ésta permite realizar la provocación de forma acumulativa. De esta forma la respuesta se puede expresar con la denominada dosis de provocación (PD) que consiste en aquella dosis capaz de generar un grado de broncoconstricción significativo (20 %). Cuanto mayor hiperreactividad, se precisaran menores concentraciones para poder producir obstrucción al flujo aéreo. Según esto la reactividad bronquial se puede clasificar de la siguiente manera (Tabla III): Tabla III: Interpretación test metacolina PD 20 (mg/ml) Interpretación > 16 Reactividad bronquial NORMAL 4 - 16 Reactividad bronquial LIMÍTROFE 1 – 4 Reactividad bronquial LEVE < 1 Reactividad bronquial MODERADA-GRAVE _____________________________________________________________________Material y Método 42 En este estudio se empleó el método de inhalación intermitente siguiendo igualmente normas de consenso de la European Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic Society (ATS)224-225 que explicamos a continuación: • El día de la prueba se toma la metacolina de la nevera y se deja 30’ a Tª ambiente. Esta metacolina, ha sido previamente preparada a concentraciones de: 0.39 mg (0.012 mg x 3 inh), 1.56 mg (0.047 mg x 3 inh), 6.25 mg (0.19 mg x 3 inh), 12.5 mg (0.75 mg x 6 inh), 12.5 (1 mg x 8 inh), 12.5 mg (2 mg x 7 inh), 25 mg (4 mg x 7 inh) mg/dl e introducida en nevera a 4ºC • Hay que evitar la administración de broncodilatadores en las horas previas al estudio (12-24 horas): B2 agonistas, Teofilinas, Ipratropio/Tiotropio, Cromonas. En cuanto a los Corticoides inhalados o vía orales no hay una recomendación rutinaria de su suspensión, aunque su efecto antiinflamatorio puede disminuir la respuesta bronquial. Se debe evitar fumar en las horas previas al estudio así como evitar comidas abundantes y bebidas con cafeína. Si el paciente ha sufrido infección respiratoria debe esperar al menos 6 semanas para evitar falsos positivos. • Se realiza previamente una espirometría basal para calcular su FEV1 inicial. Cada sujeto realiza 6 intentos para conseguir 2 maniobras técnicamente satisfactorias. • Elegimos el mejor FEV1 realizado, como % del valor de referencia del FEV1 teórico. Si el FEV1 inicial es menos del 70% del valor de referencia se pasa a la prueba broncodilatadora y no se realiza metacolina. • La prueba se inicia administrando 4 inhalaciones de ClNa (diluyente). Obtenidas 2 maniobras válidas elegimos el mejor FEV1 postdiluyente, y si este es < 90 % del inicial no se realiza metacolina y se iniciaría prueba broncodilatadora. • Se comienza la inhalación de la primera dosis de metacolina y se realiza espirometría a los 30 seg. y 90 seg. escogiendo 2 maniobras satisfactorias y observando si el FEV1 cae un 20 %. • Continuamos con la siguiente dosis, comprobando que el FEV1 a los 90 seg. debe ser superior o igual al de los 30 seg. Si no es así, esperar 2 y 5 minutos respectivamente. • Si cae el FEV1 un 20% suspendemos la prueba y administramos broncodilatadores al paciente, dejando descansar 10 minutos, repitiéndole una nueva espirometría y si el resultado es >90% del FEV1 inicial puede abandonar el centro. _____________________________________________________________________Material y Método 43 Se consideró la prueba positiva cuando se observaba una caída del FEV1 postinhalación ≥ 20 %, calculándose la PD 20 (dosis de metacolina que produce una caída igual al 20 % del FEV1 basal) (Figura 12). Figura 12: Ejemplo de test de metacolina positivo de uno de los pacientes C) Pletismografía corporal Para completar el estudio de volúmenes pulmonares, a todos los pacientes de la segunda serie del estudio (n=32 pacientes) los sometimos a pletismografía corporal (Master Screen Body Master Jaeger, Würzburg, Germany) antes de la cirugía y pasado un año de la misma, siguiendo los consensos y normativas internacionales ATS/ERS 226. Una parte importante en la evaluación funcional respiratoria es la cuantificación de los volúmenes pulmonares estáticos. En 1846 John Hutchinson dividió los volúmenes pulmonares en cuatro grupos: el volumen residual (VR), el volumen residual espirado (VRE) , el volumen corriente o tidal (VC) y el volumen de reserva inspiratoria (VRI ). Como hemos visto con anterioridad, el VRE, el VRI y el VC se calculan con la espirometría forzada. Sin embargo, el VR representa el gas no exalado y retenido en los pulmones tras la espiración máxima y, por tanto, el que no puede ser calculado con un espirómetro. Para su cálculo se puede utilizar el método de dilución de gas, las técnicas radiológicas y la pletismografía corporal. A partir de estos volúmenes pulmonares se puede determinar la capacidad pulmonar total (CPT), la capacidad funcional residual (CFR) y la capacidad inspiratoria (CI). _____________________________________________________________________Material y Método 50 Se realiza el colapso del pulmón unilateral mediante bloqueo del tubo de intubación selectiva. Seguidamente se realizó una incisión en el 4º o 5º espacio intercostal, a nivel de la línea axilar media, disección hasta alcanzar la pleura parietal. Una vez hecho el trayecto se insertó un trocar a través del orificio de la pleurorotomía. A través del mismo se introduce la óptica y la pinza de electrocoagulación con las que se procede a inspeccionar la cavidad torácica dirigiéndose hacia el ápex y tratando de visualizar la cadena simpática. Los puntos de referencia anatómicos para la simpaticolisis empiezan con la identificación de la primera, segunda y tercera costillas. La cadena simpática torácica discurre por encima de las cabezas de estas costillas, cerca de la unión costo-vertebral y orientada lateralmente a los cuerpos vertebrales. La cadena simpática y los ganglios se visualizan habitualmente por transparencia a través de la pleura (Figura 16). Una vez identificada la tercera costilla se procede a electrocoagular la pleura parietal sobre el plexo simpático. Si se aprecian nervios de Kuntz se electrocoagulan. En todo momento se intenta evitar la lesión de estructuras cercanas. Una vez constatada visualmente la simpaticotolisis y verificado el ascenso de la temperatura digital ipsilateral. Se solicitó la reexpansión pulmonar manual y se conectó un drenaje pleural a un sistema aspirativo hasta que se comprueba la ausencia de aire en la cavidad pleural. Se sigue el mismo procedimiento en el lado izquierdo. Se retira el drenaje pleural y se cierran ambas. Figura 16: Imagen endoscópica real de la cadena simpática derecha discurriendo sobre las cabezas costales (flechas azules) en uno de los pacientes del estudio _____________________________________________________________________Material y Método 51 Al finalizar la intervención, el paciente pasó a una unidad de despertar postoperatoria donde se realiza radiografía simple de tórax tras la cual pasa a la planta de hospitalización. Los pacientes son dados de alta hospitalaria al día siguiente de la intervención. Posteriormente son seguidos en consultas externas ambulatorias donde se les interroga respecto a las complicaciones, la analgesia ambulatoria y el estado de las heridas. _____________________________________________________________________Material y Método 52 Los datos del estudio antes y después de la ST fueron recogidos mediante una plantilla y posteriormente introducidos en una base de datos Microsoft Access Office XP. Los estudios estadísticos se llevaron a cabo con el programa SPSS vs.15.0. El nivel de significación estadística se estableció para α=0.05 Los datos de las diferentes series de función cardio-pulmonar han sido expresados como medias con su desviación estándar. En la primera fase del estudio la comparación de los resultados del test de metacolina antes y después de la ST (positivo o negativo) se realizó usando el test de Chi cuadrado para variables cualitativas con la corrección de Yates para series pequeñas. Para comparar el resto de pruebas de función respiratoria de los 37 pacientes antes y a los tres meses usamos el test t de student para datos pareados. Finalmente para evaluar también las pruebas de función respiratoria a los 12 meses de la ST en los 32 pacientes restantes usamos el test de ANOVA para medidas repetidas. En la segunda fase del estudio para comparar todas las pruebas de función cardiorrespiratoria se han utilizado pruebas no paramétricas: el test de Wilcoxon para comparar series relacionadas y la U de Mann-Whitney para comparar series independientes. 4.3.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO “Efecto y consecuencia de un hecho, operación o deliberación”. RESULTADOS ____________________________________________________________________________Resultados 53 Para conseguir los objetivos planteados se ha diseñado un estudio dividido en dos fases con dos series diferentes con un total de 69 pacientes. PRIMERA SERIE: 37 pacientes consecutivos sometidos a simpaticolisis torácica convencional SEGUNDA SERIE: 32 pacientes consecutivos aleatorizados y randomizados sometidos a simpaticolisis torácica convencional y simplificada. 5.1.1.-Edad La edad media del primer grupo de pacientes (n=37) fue de 23.41±7.41 años, siendo muy similar a la del segundo grupo (n= 32) que fue de 25.44 ±7.54 años. De forma global la edad media fue de 23.9 años, por lo que se confirma que es una patología de aparición frecuente en la juventud. 5.1.2.- Sexo En ambos grupos de pacientes hubo un predominio en el sexo masculino. En el primer grupo los hombres fueron claramente predominantes con un 75.6% (28 pacientes) mientras que en la segunda serie fueron un 62.5 % de los casos (20 pacientes). De esta manera en nuestro estudio obtuvimos un predominio de pacientes de sexo masculino. 5.1.3.- Tipo de hiperhidrosis En ambos grupos la mayor parte de pacientes presentó una HP de localización palmoaxilar. En la primera serie representó el 64.8 % de los casos y en la segunda fue un 56.2 %. 0 5 10 15 20 25 Palmar Axilar 11 24 2 14 18 0 TIPO de Hiperhidrosis Pacientes 1er grupo Pacientes 2 º grupo Gráfica 1: Localización de hiperhidrosis comparando ambos grupos de pacientes en la primera muestra del estudio 5.1.- ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA ____________________________________________________________________________Resultados 54 5.1.4.- Tipo de simpaticolisis El primer grupo de pacientes fue sometido a ST convencional T2-T3, ampliando a T4 en los casos de HP palmoaxilar (n=37). Con respecto al segundo grupo los pacientes del estudio (n=32) fueron sometidos a ST mediante técnica convencional y simplificada tras randomización previa siguiendo el siguiente esquema: ▪ Grupo ST convencional (n = 18 pacientes) -ST T2-4 en los pacientes con hiperhidrosis palmo-axilar (n=12) -ST T2-3 en los pacientes con hiperhidrosis palmar (n=6) ▪ Grupo ST simplificada (n = 12 pacientes) -ST T3-4 en los pacientes con hiperhidrosis palmo-axilar (n=6) -ST sólo T3 en los pacientes con hiperhidrosis palmar (n=8) 5.1.5.- Estudios de función pulmonar preoperatorios 5.1.5.1.-Primera serie Los pacientes de la primera serie fueron sometidos antes de la cirugía a una espirometría forzada y a un test de metacolina. A continuación se muestran los resultados de los parámetros evaluados en cada prueba de evaluación funcional: (Tabla IV) Tabla IV. Parámetros de función respiratoria prequirúrgicos en primera serie n Mínimo Máximo Media DE (±) FVC (L) 37 3.1 5.7 4.21 0.81 FVC (%) 37 80.2 128.1 107 11.7 FEV1 (L) 37 2.7 5.3 3.72 0.68 FEV1 (%) 37 81.3 128.6 111.1 13.4 FEF 25-75 % (L/s) 37 2.5 6.9 4.18 1.08 FEF 25-75 % (%) 37 58.8 155.2 103.4 25.3 PEF (L/s) 37 5.5 13.7 8.23 2.03 Se realizó el test de metacolina a los 37 pacientes obteniéndose solo 3 positivos (8,1%), 2 de los cuales eran asmáticos estables y asintomáticos sin tratamiento farmacológico que finalmente entraron en el estudio. El tercer paciente había sufrido un síndrome catarral reciente por lo que fue considerado como falso positivo. ____________________________________________________________________________Resultados 55 5.1.5.2.-Segunda serie Se realizó a todos los pacientes una espirometría forzada precirugía. Los parámetros recogidos fueron la FVC, el FEV1, y el FEF 25-75 %. También, antes y al año de la cirugía se midieron los volúmenes pulmonares y Raw mediante pletismografía corporal recogiendo como parámetros: capacidad pulmonar total (CPT), volumen residual (VR), volumen de reserva inspiratoria, volumen de reserva espiratoria y Raw. Igualmente en todos los pacientes se obtuvo antes y pasado un año de la cirugía, un test de capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO). Las variables que se obtuvieron fueron la DLCO y KCO. Finalmente, se realizó en otro día distinto a las pruebas previas y también antes y pasado un año de la cirugía, una ergometría cardiorrespiratoria para lo que se utilizó un cicloergómetro. Durante la prueba se recogieron las siguientes variables tanto en reposo como tras ejercicio máximo: frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial sistólica y diastólica, saturación de hemoglobina por el oxígeno (SatO2), consumo de O2 (VO2), consumo de CO2 (VCO2), ventilación minuto (V´E) y un registro electrocardiográfico continuo. A continuación mostramos los resultados de las variables evaluadas con el número total de pacientes de ésta segunda serie y luego según técnica quirúrgica empleada (ST convencional y ST simplificada) (Tablas V, VI y VII). ____________________________________________________________________________Resultados 56 Tabla V. Parámetros de función cardiorrespiratoria prequirúrgicos en segunda serie de pacientes candidatos a ST n Media DE (±) Espirometría FVC (L) 32 4,2 1,06 FVC (%) 32 106,9 11,22 FEV1 (L) 32 3,65 0,87 FEV1 (%) 32 107,5 11,2 FEF 25-75 % (L/s) 32 4,01 1,41 FEF 25-75 % (%) 32 90,2 29,9 Pletismografía corporal CPT (L) 32 5,83 1,18 CPT (%) 32 108,6 12,57 VR (L) 32 1,51 0,35 VR (%) 32 113,8 26,9 Raw (kPa s -1/L) 32 0,17 0,07 Raw (%) 32 78,2 34,1 Test de difusión de CO DLCO (mmol/ min/Kpa) 32 9,07 2,62 DLCO (%) 32 94,29 18,99 KCO (mmol/min/kPa/L) 32 1,76 0,25 KCO (%) 32 97,44 15,48 Ergometría cardiorrespiratoria VO2 reposo (ml//min) 32 347,2 170,2 VO2 max (ml//min) 32 2328,1 870,2 VO2 max (%) 32 90,9 11,7 V´E reposo (l/min) 32 11,08 4,9 V´E max (l/min) 32 78,9 35,7 V´E max(%) 32 75,6 24,1 VCO2 reposo (ml/min) 32 311,4 152,4 VCO2 max(ml/min) 32 2939,7 1038,6 FC reposo (lpm) 32 87 16,1 FC max (lpm) 32 175,1 18,4 ____________________________________________________________________________Resultados 57 Tabla VI. Parámetros de función cardiorrespiratoria prequirúrgicos en segunda serie aleatorizados para STC n Mínimo Máximo Media DE (±) Espirometría FVC (L) 18 3,16 6,1 4,43 0,81 FVC (%) 18 86,5 138,6 105,7 12,6 FEV1 (L) 18 2,55 5,61 3,65 0,89 FEV1 (%) 18 88,6 132,3 108,3 11,95 FEF 25-75 % (L/s) 18 1,76 6,39 3,74 1,18 FEF 25-75 % (%) 18 45,60 138 91,2 24,4 Pletismografía corporal CPT (L) 18 4,32 8,13 5,86 1,21 CPT (%) 18 79 143,6 111,43 14 VR (L) 18 0,87 2,07 1,55 0,35 VR (%) 18 63,20 185,40 118,3 30,9 Raw (kPa s-1/L) 18 0,07 0,47 0,20 0,08 Raw (%) 18 29,3 155,3 81,2 36,1 Test de difusión de CO DLCO (mmol/min/Kpa) 18 6,13 15,04 9,26 2,77 DLCO (%) 18 74,8 145,6 98,63 21,99 KCO (mmol/min/kPa/L) 18 1,45 2,17 1,79 0,22 KCO (%) 18 78,30 129,2 97,86 13,39 Ergometría cardiorrespiratoria VO2 repos (ml/min) 18 171 905 376,7 241,2 VO2 max (ml/min) 18 1197 4155 2351,5 954,6 VO2 max (%) 18 66 104 88,8 9,7 V´E repos (l/min) 18 5,4 27 12,08 5,9 V´E max (l/min) 18 29 153 80,92 37,9 V´E max(%) 18 34 131 79,7 25,1 VCO2 repos(ml/min) 18 158 808 345,5 189,6 VCO2 max (ml/min) 18 1662 4999 2927, 3 1190,6 FC repos (lpm) 18 68 115 84,8 12,3 FC max (lpm) 18 123 190 172,2 17,4 ____________________________________________________________________________Resultados 58 Tabla VII. Parámetros de función cardiorrespiratoria prequirúrgicos en segunda serie aleatorizados para STS n Mínimo Máximo Media DE (±) Espirometría FVC (L) 14 2,98 5,94 4,41 0,81 FVC (%) 14 91,3 119 104,53 8,9 FEV1 (L) 14 2,56 5,29 3,64 0,88 FEV1 (%) 14 89,2 120,4 106,5 10,65 FEF 25-75 % (L/s) 14 1,53 7,61 4,36 1,65 FEF 25-75 % (%) 14 3,55 133,4 89,04 36,8 Pletismografía corporal CPT (L) 14 4,16 7,78 5,80 1,17 CPT (%) 14 93,60 122,9 105,11 9,79 VR (L) 14 0,99 2,52 1,58 0,35 VR (%) 14 77,40 147,1 108,12 20,46 Raw (kPa s-1/L) 14 0,08 0,30 0,20 0,05 Raw (%) 14 26,9 101,3 68.3 20.8 Test de difusión de CO DLCO(mmol/min/Kpa) 14 5,74 12,66 8,83 2,51 DLCO (%) 14 67,50 109,9 88,70 12,97 KCO (mmol/min/kPa/L) 14 1,28 2,19 1,72 0,28 KCO (%) 14 69,90 132,10 96,90 18,34 Ergometría cardiorrespiratoria VO2 repos (ml/min) 14 171 453 309,28 79,85 VO2 max (ml/min) 14 1565 3750 2298,14 782,46 VO2 max (%) 14 70 120 93,57 13,84 V´E repos (l/min) 14 5,6 13 9,87 2,20 V´E max (l/min) 14 49,1 136,8 85,3 23,1 V´E max(%) 14 61 110 85,6 16 VCO2 repos(ml/min) 14 159 374 267,57 68,5 VCO2 max(ml/min) 14 1991 4598 2955,64 847,41 FC repos (lpm) 14 61 134 89,78 20,11 FC max (lpm) 14 126 200 179 19,6 ____________________________________________________________________________Resultados 65 A continuación presentamos una tabla comparativa (Tabla XIV)con otros autores que han realizado estudios de valoración de la función pulmonar tras simpatectomía: Tabla XIV. Comparativa de cambios en los parámetros espirométricos a corto-medio plazo (semanas – 6 meses) post-STC Autor n ↓ %FEV1 3-6 sem ↓ %FEV1 3-6 meses ↓ % FVC 3-6 sem ↓ % FVC 3-6meses ↓ % FEF 25-75 % 3-6 sem ↓ % FEF 25-75 % 3-6 meses Molho249 15 --- 16 % --- 12 % 20 % Molho250 24 20 % 16 % 20 % 12 % 25 % 20 % Noppen253 47 2.8 % 3 % 1.9 % Aumenta 6.5 % 8.6 % Tseng254 20 6.1 % --- 2.3 % --- 12.6 % --- Vigil255 20 --- 3 % --- 1 % --- 9 % Ponce 256 37 --- 6.1 % --- 5.2 % --- 5.1 % Posteriormente se realizó una nueva espirometría de control a los 12 meses, realizada a 32 de los 37 pacientes que iniciaron el estudio. En la Tabla XV se muestran los nuevos resultados trasncurrido 1 año de la cirugía comparando con los resultados obtenidos a los 3 meses. * p < 0.05 Los resultados obtenidos muestran una ligera recuperación de la FVC 3.99 ± 0.70 L (+ 1.5 %) que resultó ser no significativa a los 12 meses. Se observaron descensos significativos del FEV1 3.43 ± 0.64 L (- 2.8 %) y FEF 25-75 % 3.59 ± 1.15 L/s (-11.2 %), en relación a la espirometría realizada a los 3 meses de la ST (Gráficas 5, 6 y 7). Nuevamente no se obtuvieron diferencias significativas para el PEF. Los pacientes continuaban también asintomáticos desde el punto de vista respiratorio tras los 12 meses de la ST. Tabla XV. Cambios en la función pulmonar tras 3 y 12 meses de la cirugía ( n= 32 pacientes ) Pre-ST (Media ± DT) Post-ST-3 m (Media ± DT) Post-ST-12 m (Media ± DT) FVC (L) 4,12 ± 0,75 3,96 ± 0,73* 3,99 ± 0,70 FVC (%) 105,4 ± 11,61 101,4 ± 10* 102,9 ± 13 FEV1 (L) 3,65 ± 0,67 3,52 ± 0,67* 3,43 ± 0,64* FEV1 (%) 109,9 ± 13,4 105,2 ± 12,4* 102,4 ± 16,7* FEF 25-75 (L/s) 4,17 ± 1,13 4,02 ± 1,22 3,59 ± 1,15* FEF 25-75 (%) 102,3 ± 28,2 99 ± 28,4 87,8 ± 30,1* PEF (L/s) 8,07 ± 2,06 8,49 ± 2,14 7,68 ± 1,59 ____________________________________________________________________________Resultados 66 Gráfica 5. Evolución del FEV1 a los 3 y a los 12 meses Gráfica 6. Evolución de la FVC a los 3 y a los 12 meses de la ST. ____________________________________________________________________________Resultados 67 Gráfica 7. Evolución del FEF 25-75 % a los 3 y a los 12 meses de la ST 5.2.1.2.-Test de metacolina El test de metacolina resultó positivo en 3 pacientes, 2 de los cuales eran asmáticos conocidos. El tercer paciente había sufrido un síndrome catarral reciente por lo que fue considerado como falso positivo. Tras los 3 meses de la cirugía se repitió la prueba de la metacolina siendo positiva en 6 pacientes (dos de los cuales eran los asmáticos conocidos). En los cuatro pacientes las PD 20 obtenidas fueron todas por encima de 2 mg: 2.599 mg., 2.343 mg., 2.855 mg. y 2.510 mg. respectivamente. 5.2.2.-Estudio de parámetros de función cardiorrespiratoria pre y post quirúrgicos en segunda serie de pacientes sometidos a ST convencional Antes de la cirugía todos los parámetros obtenidos en las diferentes pruebas de función cardiorrespiratoria estaban dentro de los límites normales. En la Tabla XVI se muestran los resultados de las diferentes pruebas a las que fueron sometidos los pacientes de nuestro estudio antes y transcurridos 12 meses de la cirugía ST convencional. ____________________________________________________________________________Resultados 68 Tabla XVI. Cambios en la función cardiopulmonar tras 12 meses de la cirugía (STC = convencional); n = 18 pacientes Pre-STC (Media ± DE) Post-STC-12 m (Media ± DE) p FVC (L) 4,43 ± 0,81 4,30 ± 1,11 0.620 FVC (%) 105,7 ± 12,6 101,7 ± 26,2 0.274 FEV1 (L) 3,65 ± 0,89 3,42± 0,79 < 0.0001 FEV1 (%) 108,3 ± 11,9 103,2 ± 10,4 < 0.0001 FEF 25-75 (L/s) 3,74 ± 1,18 3,40 ± 1,08 0.003 FEF 25-75 (%) 91,2 ± 24,4 82,9 ± 22,.3 0.001 TLC (L) 5,86 ± 1,21 5,81 ± 1,17 0.874 TLC (%) 111,43 ± 14 110,7 ± 12,8 0.412 VR (L) 1,55 ± 0,35 1,61 ± 0,27 0.757 VR (%) 118,3 ± 30,9 119,8 ± 27,7 0.849 Raw (kPa * s-1/L) 0,20 ± 0,08 0,23 ± 0,05 0.030 Raw (%) 81,.2± 36,1 78,9 ± 23,4 0.870 DLCO (mmol/min/kPa) 9,26 ± 2,77 8,87 ± 2,8 0.008 KCO (mmol/min/kPa/L) 1,79 ± 0,22 1,68 ± 0,23 < 0.0001 V´E reposo (l/min) 12,08 ± 5,9 11,1 ± 4,63 0.689 V´E max (l/min) 80,92± 37,9 86,1 ± 29,6 0.923 V´E max(%) 79,7± 25,1 80,8 ± 17,9 0.384 VO2 reposo (ml/min) 376,7 ± 241,2 342,6 ± 176,5 0.751 VO2 max (ml/min) 2351,5 ± 954,6 2385,1± 846,6 0.731 VO2 max (% ) 88,8 ± 9,7 92,7 ± 12,3 0.572 VCO2 reposo(ml/min) 345, 5 ± 189,6 330,6 ± 156,5 0.943 VCO2 max (ml/min) 2927, 3 ± 1190,6 2919,6± 1025,7 0.340 FC reposo (lpm) 84,8 ± 12,3 73 ± 13,3 < 0.0001 FC max (lpm) 172,2 ± 17,4 162,7 ± 16,.9 0.001 ____________________________________________________________________________Resultados 69 5.2.2.1.-Parámetros espirométricos Tras un año de la cirugía se observó una disminución significativa en la espirometría forzada en el FEV1 y el FEF 25-75% tanto en los pacientes sometidos a ST convencional (STC) como ST simplificada (STS). Los resultados para el grupo de STC fueron disminución significativa del FEV1 en 0.230 L (- 6.3 %) y del FEF 25-75 % 0.340 L/s (- 9.1 %); Los pacientes permanecieron asintomáticos desde el punto de vista respiratorio (Gráficas 8,9) Gráfica 8. Evolución del FEV1 tras 12 meses de la STC Gráfica 9. Evolución del FEF 25-75 % tras 12 meses de la STC ____________________________________________________________________________Resultados 70 No se observaron diferencias significativas en la FVC. (Gráfica 10) Gráfica 10. Evolución de la FVC tras 12 meses de la STC 5.2.2.2.-Pletismografía corporal: volúmenes pulmonares y resistencias de la vía aérea Respecto a los resultados de la pletismografía corporal y difusión pulmonar tras un año, se obtuvo un aumento significativo de la Raw en el grupo de los pacientes con ST convencional 0.03 kPa*s -1 /L (+ 13 %). (Gráfica 11) Gráfica 11. Evolución de la Raw tras 12 m de la STC ____________________________________________________________________________Resultados 71 Sin embargo no se obtuvieron diferencias significativas en los valores de capacidad pulmonar total (CPT) y el volumen residual (VR) (Gráfica 12) Gráfica 12. Evolución de la CPT tras 12 meses de la STC 5.2.2.3.-Difusión de monóxido de carbono Respecto a la DLCO y KCO se obtuvo un descenso significativo de la DLCO de 0.39 mmol/min/kPa (- 4.2 %) y de la KCO de 0.11 mmol/min/kPa/L (- 6.1 %). El valor medio de la DLCO previo a la cirugía convencional fue 9.26 ± 2.72 mmol/min/kPa y tras la cirugía disminuyó a 8.87 ± 2.80 mmol/min/kPa. (Gráfica 13) Gráfica 13. Evolución de la DLCO tras 12 meses de la STC ____________________________________________________________________________Resultados 72 Con respecto a la KCO los valores medios antes de la intervención quirúrgica fueron 1.79 ± 0.22 mmol/min/kPa/L y pasado un año de la misma también descendió de manera significativa hasta 1.68 ± 0.23 mmol/min/kPa/L. (Gráfica 14) Gráfica 14. Evolución de la KCO tras 12 meses de la STC 5.2.2.4.-Ergometría cardiorrespiratoria Los resultados de la ergometría cardiorrespiratoria demostraron una disminución significativa en la FC en reposo y máxima en la serie de pacientes sometidos a simpatectomía convencional. La FC en reposo disminuyó en 11.8 latidos por minuto y la FC máxima en 9.5 latidos por minuto. El valor medio de la FC en reposo previo a la cirugía convencional fue de 84.8 ± 12.3 lpm y tras la cirugía disminuyo a 73 ± 13.3 lpm. (Gráficas 15 y 16) Gráfica 15. Evolución de la FC antes del esfuerzo tras 12 meses de la STC ____________________________________________________________________________Resultados 73 COMPORTAMIENTO FC REPOSO TRAS 1 AÑO STC POR PACIENTE 0 20 40 60 80 100 120 140 lpm Pre-STC Post-STC 12 m Gráfica 16. Comportamiento de la FC en reposo antes y tras 12 meses de la STC Para el caso de la FC máxima alcanzada tras el esfuerzo en los pacientes a los que se le hizo la prueba de esfuerzo antes de la cirugía fue de 172.2 ± 17.4 lpm y tras haberse sometido a la cirugía fue de 162.7 ± 16.9 lpm. En ningún caso se presentaron síntomas cardiológicos secundarios a esa tendencia a la bradicardia. (Gráficas 17 y 18) Gráfica 17. Evolución de la FC máxima tras el esfuerzo tras 12 meses de la STC Ran g o p reST ( 68-115 ) Ran g o p ostST ( 52-91 ) ____________________________________________________________________________Resultados 74 COMPORTAMIENTO FC MAXIMA TRAS 1 AÑO STC POR PACIENTE 50 70 90 110 130 150 170 190 210 lpm Pre-STC Post-STC 12 m Gráfica 18. Comportamiento de la FC max tras el ejercicio antes y tras 12 meses de la STC Con respecto al resto de parámetros medidos en la ergometría: VO2 en reposo y máximo, en el VCO2 y la V´E, no se obtuvieron diferencias significativamente estadísticas. (Gráficas 19 y 20) Gráfica 19. Evolución del VO2 en reposo tras 12 meses de la STC Ran g o p reST ( 123-190 ) Ran g o p ostST ( 126-187 ) ____________________________________________________________________________Resultados 81 COMPORTAMIENTO FC REPOSO TRAS 1 AÑO STS POR PACIENTE 0 25 50 75 100 125 150 lpm Pre-STC Post-STC 12 m Gráfica 29. Comportamiento de la FC en reposo antes y tras 12 meses de la STS Gráfica 30. Evolución de la FC máxima tras el esfuerzo y tras 12 meses de la STS Ran g o p reST ( 68-134 ) Ran g o p ostST ( 58-102 ) ____________________________________________________________________________Resultados 82 COMPORTAMIENTO FC MAX TRAS 1 AÑO STS POR PACIENTE 0 50 100 150 200 250 lpm Pre-STC Post-STC 12 m Gráfica 31. Comportamiento de la FC máxima tras el ejercicio antes y tras 12 meses de la STS No encontramos diferencias en cuanto al VO2 en reposo y máximo, el VCO2 ni en el V´E. Tampoco en este grupo de pacientes aparecieron síntomas cardiológicos a destacar. (Gráficas 32 y 33) Gráfica 32. Evolución del VO2 reposo y máximo tras 12 meses de la STS Ran g o p reST ( 126-200 ) Ran g o p ostST ( 103-182 ) ____________________________________________________________________________Resultados 83 Gráfica 33. Evolución del VO2 reposo y máximo tras 12 meses de la STS 5.2.4.-Estudio de parámetros de función cardiorrespiratoria pre y post quirúrgicos en segunda serie de pacientes comparando pacientes sometidos a ST convencional y simplificada Dado que entre nuestros objetivos estaba analizar y comparar los efectos de la función cardiopulmonar tras ST convencional y ST simplificada, y según los diferentes niveles de denervación, partimos de la hipótesis de que una reducción de la cantidad de tejido nervioso simpático torácico seccionado al realizar la STS, podría producir una menor afectación de la función pulmonar y de la función cardiaca. De esta manera reagrupamos a los pacientes sometidos a ST convencional y ST simplificada y hemos comparado todos los parámetros de función cardiorrespiratoria para estudiar si existen diferencias. En la Tabla XVIII se muestran los resultados comparativos de ambos grupos de pacientes transcurridos 12 meses de la cirugía. ____________________________________________________________________________Resultados 84 Tabla XVIII. Cambios en la función cardiopulmonar tras 12 meses de la cirugía comparando pacientes sometidos a STC ( n = 18) y STS ( n = 14) Post-STC-12 m (Media ± DT) Post-STS-12 m (Media ± DT) p FVC (L) 4,30 ± 1,11 4,31 ± 1.1 0.973 FVC (%) 101,7 ± 26,2 102,7 ± 10.9 0.898 FEV1 (L) 3,42± 0,79 3,51 ± 0.8 0.777 FEV1 (%) 103,2 ± 10,4 103,7 ± 9.8 0.897 FEF 25-75 (L/s) 3,40 ± 1,08 3,82 ± 1.2 0.319 FEF 25-75 (%) 82,9 ± 22,3 81,6 ± 26.1 0.320 TLC (L) 5,81 ± 1,17 5,77 ± 1.2 0.804 TLC (%) 110,7 ± 12,8 103,9 ± 9.2 0.109 VR (L) 1,61 ± 0,27 1,54 ± 0.4 0.558 VR (%) 119,8 ± 27,7 104,2 ± 24 0.105 Raw (kPa * s/L) 0,23 ± 0,05 0,22 ± 0.07 0.857 Raw (%) 78,9 ± 23,4 73,1 ± 21.5 0.474 DLCO (mmol/min/kPa) 8,87 ± 2,8 8,48 ± 2.5 KCO (mmol/min/kPa/L) 1,68 ± 0,23 1,63 ± 0.2 0.667 0.583 V´E reposo (l/min) 11,1 ± 4,63 11,8 ± 4 0.682 V´E max (l/min) 86,1 ± 29,6 77,9 ± 23.3 0.404 V´E max (%) 80,8 ± 17,9 78,6 ± 13.5 0.700 VO2 reposo (ml/min) 342,6 ± 176,5 356,3± 128.5 0.796 VO2 max (ml/min) 2385,1± 846,6 2482,1± 717.9 0.255 VO2 max (%) 92,7 ± 12,3 91,8 ± 15 0.271 VCO2 reposo (ml/min) 330,6 ± 156,5 316,2 ± 123.1 0.912 VCO2 max (ml/min) 2919, 6± 1025,7 2812 ± 847.1 0.755 FC reposo (lpm) 73 ± 13,3 79 ± 15 0.237 FC max (lpm) 162,7 ± 16,9 161,4 ± 29.8 0.873 ____________________________________________________________________________Resultados 85 5.2.4.1.-Parámetros espirométricos Tras un año de la cirugía se observó una disminución de la FVC, FEV1 y FEF 25-75 % para ambos grupos, aunque sin obtenerse diferencias significativas al compararlos. A pesar de no obtenerse diferencias significativas debemos destacar que hemos observado la existencia de una tendencia a una menor disminución de volúmenes y flujos en el grupo de pacientes sometidos a ST simplificada y por lo tanto con una teórica menor afectación de haces nerviosos simpáticos. De esta manera el FEV1 en los pacientes sometidos a STS disminuyó 0.09 L (2.5 %) menos, que en los sometidos a STC (p= 0.777) (Gráfica 34) . Gráfica 34. Comparación del comportamiento del FEV1 en pacientes sometidos a STC (azul) y STS (verde) Respecto a los resultados de la FVC en los pacientes sometidos STS fueron muy similares a los pacientes sometidos a STC, disminuyendo tan solo 0.01 L (0.3 %) menos, frente a los sometidos a STC (p= 0.973). (Gráfica 35) ____________________________________________________________________________Resultados 86 Gráfica 35. Comparación del comportamiento de la FVC en pacientes sometidos a STC (azul) y STS (verde) Por último y con respecto a los mesoflujos espiratorios encontramos diferencias destacables pero tampoco significativamente estadísticas, de manera que en los pacientes sometidos a STS hubo una disminución de 0.42 L (11 %) menor, que en los sometidos a STC (p= 0.319). Probablemente sería necesario un mayor tamaño de la serie para poder concluir si esa tendencia a una menor afectación del tono broncomotor en los pacientes sometidos a STS, es real. (Gráfica 36) Gráfica 36. Comparación del comportamiento del FEF 25-75 % en pacientes sometidos a STC (azul) y STS (verde) tras 12 meses de la cirugía ____________________________________________________________________________Resultados 87 Podemos observar en la siguiente Tabla XIX dicha tendencia a una menor disminución de volúmenes y flujos en el grupo de pacientes sometidos a ST simplificada (STS) comparado con los sometidos a ST convencional (STC) antes y después de la cirugía: Tabla XIX. Comparativa de cambios en FEV1 y FEF 25-75 % a largo plazo (1 año postST) comparando pacientes sometidos a STC y STS Serie n FEV1 % Pre / Post 12 m % FEF 25-75 % Pre / Post 12 m STC 18 108.3 % Æ103.2 % (- 5.1 % ) 91.2 % Æ 82.9 % ( - 8.3 % ) STS 14 106.5 % Æ 103.7 % (- 2.8 % ) 89 % Æ81.6 % ( - 7.4 %) Si finalmente realizamos una comparativa de los resultados espirométricos pasado un año de la cirugía entre los pacientes de la primera serie y los de la segunda serie, obtenemos la siguiente Tabla XX: Tabla XX. Comparativa de cambios significativos en los parámetros espirométricos a largo plazo (1 año post-ST) entre pacientes de primera serie y segunda serie del estudio Serie n ↓ %FEV1 12 meses ↓ % FVC 12 meses ↓ % FEF 25-75 % 12 meses Primera 32 - 2.8 % + 0.5 % - 11.2 % Segunda STC 18 - 5.1 % NS - 8.3 % Segunda STS 14 - 2.8 % NS - 7.4 % 5.2.4.2.-Pletismografía corporal: volúmenes pulmonares y resistencias de la vía aérea No se obtuvieron diferencias significativas en los valores de capacidad pulmonar total (CPT), volumen residual (VR) y resistencias de la vía aérea (Raw) entre ambos grupos. Hemos objetivado que los volúmenes pulmonares son levemente inferiores y de forma no significativa en pacientes sometidos a STS. Las resistencias de la vía aérea aumentan en menor medida en los pacientes intervenidos mediante STS, existiendo una diferencia de 0.01 kPa*s -1/L (4.3 %). comparando con el grupo de STC. De esta forma hemos objetivado un menor atrapamiento aéreo, aunque no significativo, en este grupo de pacientes (p = 0.857). Estos resultados parecen confirmar también esa tendencia de menor afectación del tono broncomotor en los pacientes sometidos a STS. (Gráfica 37) ____________________________________________________________________________Resultados 88 Gráfica 37. Comparación del comportamiento de la Raw en pacientes sometidos a STC (azul) y STS (verde) 5.2.4.3.-Difusión de monóxido de carbono Respecto a la DLCO comparando ambos grupos de pacientes, igualmente se obtuvo una menor disminución para la serie de pacientes sometidos a STS. Se obtuvo una diferencia no significativa de 0.39 mmol/min/kPa (4.3 %) entre los pacientes sometidos a STC frente a STS (p = 0.667). Respecto a la KCO ocurrió lo mismo existiendo diferencias no significativa de 0.05 mmol/min/kPa/L (3 %) entre ambas series (Gráficas 38-39). Gráfica 38. Comparación del comportamiento de la DLCO en pacientes sometidos a STC (azul) y STS (verde) ____________________________________________________________________________Resultados 89 Gráfica 39. Comparación del comportamiento de la KCO en pacientes sometidos a STC (azul) y STS (verde) 5.2.4.4.-Ergometría cardiorrespiratoria Los resultados de la ergometría cardiorrespiratoria demostraron una disminución significativa en la FC en reposo y máxima en ambos grupos tal y como hemos comentado. Comparando el grupo de ST simplificada frente al de ST convencional, la FC preejercicio o de reposo disminuyó en 6 lpm de media menos. De esta forma, aunque no se obtengan diferencias significativas en el grupo sometido a STS en donde se realiza una teórica menor denervación simpática, observamos una tendencia menos bradicardizante en la FC de reposo. (Gráfica 40) Gráfica 40. Comparación del comportamiento de la FC en reposo en pacientes sometidos a STC (azul) y STS (verde) ____________________________________________________________________________Resultados 90 Sin embargo no existe esa tendencia en la FC máxima, de manera que se obtuvo en este caso una mayor disminución de la FC máxima en pacientes sometidos a STS que en STC (1.3 lpm menos) (Gráfica 41). Gráfica 41. Comparación del comportamiento de la FC máxima en pacientes sometidos a STC (azul) y STS (verde) No encontramos diferencias tampoco en cuanto al VO2 en reposo y máximo, el VCO2 ni en la V´E. Respecto al consumo de O2, no observamos tampoco diferencias significativas, observando una tendencia a un mayor VO2 en reposo y máximo en pacientes sometidos a STS frente al grupo de STC. (Gráfica 42 y 43) Gráfica 42. Comparación del comportamiento del VO2 en reposo en pacientes sometidos a STC (azul) y STS (verde) ____________________________________________________________________________Discusión 96 En nuestra serie de pacientes destaca el hecho de que en ambos grupos la mayor parte de pacientes presentó una HP de localización palmoaxilar. En la primera serie representó el 64.8 % de los casos ( 24 casos) y en la segunda fue un 56.2 % ( 18 casos) (Gráfica 1 ). Sin embargo, al comparar estos datos con los del grupo cooperativo229 observamos una distribución diferente por frecuencias destacando la localización palmar pura –36%-, seguida de la palmar-axilar –24%-. No existe una explicación coherente a esta divergencia. Partiendo de la base de que la serie del grupo cooperativo es mucho mayor, su representatividad poblacional es superior a la de nuestro estudio. Con respecto a uno de los estudios con una de las series más importantes realizadas con 2000 pacientes asiáticos con hiperhidrosis236, predominó también el grupo de pacientes con HP palmar con 1520 pacientes, frente al grupo de HP palmoaxilar que fue de 480 pacientes 6.2.- TIPOS DE HIPERHIDROSIS ____________________________________________________________________________Discusión 97 En el momento actual, no existe un consenso en lo referente a la técnica quirúrgica a emplear en el tratamiento de la hiperhidrosis palmar y palmo-axilar. Los diversos grupos difieren en cuanto a la posición del paciente, el número de trocar que utilizan, el tipo de lisis simpática (exéresis ganglionar, simpaticotomía cráneo-caudal, simpaticotomía sobre la costilla), el nivel de la lisis (T2, T2-3,T2-4,T3), la necesidad o no de drenaje torácico, o incluso respecto a la necesidad o no de ingreso hospitalario posquirúrgico243. En los pacientes que participaron en nuestro estudio se realizó la intervención con el paciente en decúbito supino, en sedestación de 90 grados con el tórax elevado 30º, y los brazos en abducción. Esto permite un acceso óptimo a la cadena simpática, un trabajo cómodo del anestesiólogo, y además se evitan las demoras ocasionadas por la necesidad de cambiar de posición al paciente. Se emplearon dos incisiones en línea axilar media y anterior por donde se introdujo un disector endoscópico de 5 mm. y una óptica de 11 mm. Comparándonos con los grupos españoles, el 58% emplea la posición lateral a diferencia de nuestro estudio, frente al 37% que usa el decúbito supino como es nuestro caso, y finalmente el 5% el decúbito prono. El 97% lleva a cabo los dos procedimientos (derecho e izquierdo) secuencialmente en el mismo acto operatorio. Sólo el 3% lo hacen actualmente de manera unilateral con un segundo acto operatorio diferido. La forma más frecuente de acceso es el uso de dos trocares de acceso (47%) coincidiendo por lo tanto con nuestro estudio, mientras que un 35% emplea un solo trocar de acceso y el 23% incluso utiliza tres. Respecto al instrumental (endopinzas), sólo el 2% de los pacientes fueron intervenidos con material de 2 mm, en el 63% se empleó el de 5 mm, y en el 32% de 10 mm. La óptica más empleada fue la de 10 mm en el 67% de intervenciones, la de 5 mm en el 28%, la de 7 mm en el 25%, y la de 2 mm en únicamente el 3% de cirugías. Respecto a la técnica usada para realizar la simpaticolisis fue la electrocoagulación de la cadena simpática incluyendo los nervios de Kuntz si se identifican. En la literatura se confirma que la técnica más frecuente en el 54% de los casos fue la diatermia o electrocoagulación (simpaticolisis), coincidiendo con nuestro estudio, mientras que en el 22% fue la exéresis, en el 16% la sección (simpatectomía), y en el 8% el bisturí armónico. 6.3.- TÉCNICA QUIRÚRGICA. TIPO DE SIMPATICOLISIS ____________________________________________________________________________Discusión 98 Dado de que la opinión mayoritaria de los expertos cree que la extensión y el nivel de la resección están relacionados con la sudoración compensadora, muchos grupos están más a favor de un procedimiento ablativo (simpaticolisis) en vez de una resección (simpatectomía) 202. Además el tiempo medio de la intervención para una simpaticolisis es significativamente menor que el de la simpatectomía (la simpaticolisis requiere casi la mitad de tiempo que la ablación). Además la simpaticolisis es técnicamente más fácil, lo cual es otra importante razón para preferirla. Existen pocas variaciones técnicas de la simpaticolisis244-245. Una de ellas es seccionar limpiamente la cadena simpática y los ganglios; otra consiste en ligar la cadena simpática con un clip vascular y finalmente la electrocoagulación de los ganglios simpáticos. La electrocoagulación de la cadena simpática sobre la costilla es, en nuestra opinión, el procedimiento más seguro y sencillo, además de ser la más ampliamente utilizada. Con respecto a la elección del nivel de sección, clásicamente se ha aceptado que el ganglio simpático T2 es el elemento clave de la inervación vegetativa del territorio cutáneo correspondiente a la extremidad superior. La mayoría de autores añaden T3 y T4 cuando se asocia hiperhidrosis axilar 207. De hecho en nuestro estudio así lo hemos realizado para los pacientes con HP palmoaxilar. Sin embargo, se ha especulado con la posibilidad de que los ganglios simpáticos T2-T3 tengan una distribución cutánea más amplia de la descrita clásicamente, ya que a menudo se ha registrado que las áreas de anhidrosis completa después de una simpaticolisis torácica T2-T3 se extiende más allá de las palmas, la extremidad superior y las axilas246. Esta es la base de la puesta en marcha de estudios mediante la denominada ST simplificada que lleva a cabo la ablación únicamente de T3 dado que parece no sólo limitarse a provocar anhidrosis en las palmas 215. En nuestro estudio también hemos valorado a pacientes intervenidos ST simplificada T3, con el objetivo de valorar que ocurre en este caso con la función cardiopulmonar. ____________________________________________________________________________Discusión 99 Los ganglios T2 y T3 son paso de la inervación simpática a los órganos torácicos. Como ya hemos comentado la inervación simpática pulmonar proviene de la cadena simpática torácica (T2-8), pero también hay haces provenientes de la cadena simpática cervical (ramas cérvico-torácicas), ganglio estrellado, plexo cardiaco y ramas de los nervios intercostales 127 (Figura 8). Por consiguiente, la simpaticolisis a nivel de T2-T3 puede teóricamente provocar una denervación simpática parcial pulmonar. 6.4.1.-Valoración de la función pulmonar postsimpaticolisis mediante espirometría 6.4.1.1A corto plazo (menos 6 meses) Existen escasos estudios que describan las alteraciones la función pulmonar tras la ST. Estos estudios han valorado la función pulmonar a corto y medio plazo (1, 3 y 6 meses post-ST). Los dos primeros estudios sobre valoración de la función pulmonar tras ST mediante espirometría , fueron los realizados por Molho et al.249-250 en los años 70 y 80, realizando la simpatectomía en este caso mediante toracotomía, bien por vía supraclavicular o transaxilar, intentando comparar ambos tipos de abordaje . Molho et al valoró en su primer estudio de 1977 una serie de 15 pacientes intervenidos de simpatectomía abierta axilar a nivel de T2 solamente. Se observaron cambios sustanciales y sintomáticos en la FVC y el FEV1 en todos los pacientes estudiados, y en el flujo espiratorio máximo (PEF) en 13 de los 15 pacientes. Se constataron reducciones del 15 al 19% en los volúmenes pulmonares y flujos de uno a tres meses después de la intervención. Estos resultados se confirmaron en un segundo estudio publicado por este mismo autor en 1980, en donde observó en una nueva serie de 24 pacientes sometidos a simpatectomía a nivel de T2-T3 también por cirugía abierta comparando el abordaje por vía supraclavicular o transaxilar, que después de la intervención se producía una broncoconstricción pulmonar incluyendo la pequeña vía aérea. Tres meses después de la simpatectomía torácica no videotoracoscópica, la FVC decrecía de forma significativa un 12% (supraclavicular) y un 16 % (transaxilar) respectivamente, mientras que el FEV1 lo hizo en un 16 % y un 17 % respectivamente. También se dieron cambios notables en el FEF 25-75% que disminuyó de un 20 a 25%. Este descenso observado se puede atribuir (y así lo comentaron los autores) al menos parcialmente, a la propia toracotomía, que condiciona una restricción en las pruebas de función respiratoria tal y como demostró Furrer et al251 que estudió el comportamiento de la función pulmonar tras la cirugía, la cual se acercaba a valores 6.4.- FUNCIÓN CARDIOPULMONAR EN PACIENTES SIMPATECTOMIZADOS ____________________________________________________________________________Discusión 100 normales transcurridos 4 meses de la intervención. Por lo tanto, sobre las conclusiones de Molho, hay que tener en cuenta que se evaluaron pacientes sometidos a toracotomía, con lo cual la evaluación del efecto real de la denervación es difícil de aislar del trauma respiratorio que supone la cirugía abierta. Sin embargo, los resultados del segundo estudio evaluaron a los pacientes pasados 6 meses de la cirugía y se objetivó una persistencia de la caída de los volúmenes y flujos que si podría sugerir en este caso una alteración del tono broncomotor. Noppen y Vincken et al253 en 1996 emplearon la simpatectomía por videotoracoscopia para realizar la exéresis de T2 y T3 sobre una de las series más amplias publicadas (47 pacientes) que hayan valorado la función pulmonar pre y posquirúrgica .Se realizaron pruebas de función respiratoria a las 6 semanas postcirugía objetivándose una disminución significativa del FEV1 (-2.8 %), FVC (-1.9 %) y FEF 25-75 % (-6.5 %), que se mantuvo a los 6 meses para el FEV1 (- 3 %) y el FEF 75 % (- 8.6 %), mientras que la FVC comenzó a recuperarse. Sus conclusiones fueron que después de la simpatectomía toracoscópica se evidenciaba una denervación simpática leve del pulmón aunque la propia técnica quirúrgica también podría contribuir a corto plazo a la caída de volúmenes y flujos a pesar de ser menos invasiva que la toracotomía. Pero sin embargo, debido al mantenido descenso del FEV1 y mesoflujos pasados 6 meses de la cirugía toracoscópica mínimamente invasiva, parece demostrarse que el tono broncomotor está influenciado por el SNS. Esta afirmación se vio reforzada en este estudio tras determinarse un aumento significativo en las resistencias de la vía aérea (Raw + 29 %) pasados los 6 meses de la cirugía. Otro de los pocos estudios publicados es el de Tseng et al 254 en el 2001, con una serie de 20 pacientes a los que se realizó simpatectomía igualmente T2-T3 por toracoscopia. Igualmente obtuvo descensos de la FVC (-2.3%) y del FEV1 (-6.1%) pasado solo un mes de la cirugía. Además obtuvieron también un significativo descenso en la FEF 25-75% (-12.6%). Estos resultados sugieren igualmente la existencia de un patrón de obstrucción al flujo aéreo post-denervación simpática parcial. A pesar de que se realizó también cirugía mínimamente invasiva, el periodo postquirúrgico es excesivamente corto, por lo que no se puede descartar que los cambios puedan estar relacionados en este caso a la propia cirugía tal y como hemos comentado anteriormente. Por último debemos mencionar otro estudio publicado recientemente en 2005 por Vigil et al 255 sobre un total de 20 pacientes sometidos una vez más a simpatectomía T2T3 videotoracoscópica a los que se le hizo una espirometría pasados en este caso 3 meses de la cirugía. Los datos obtenidos fueron un descenso también del FEV1 (- 3 %), FVC (- 1 %) y FEF 25-75 % (- 9 %) En nuestro estudio realizamos a todos los pacientes de la primera serie (37 pacientes) una espirometría pasados 3 meses de la cirugía, obteniéndose unos resultados similares a los de los anteriores autores 256. De esta forma se observó una disminución ____________________________________________________________________________Discusión 101 significativa de la FVC 0.193 ± 0.273 L. (- 5.2 %), del FEV1 0.150 ± 0.212 L. (- 6.1 %) y del FEF25-75% 0.170 ± 0.458 L/seg. (-5.1 %) No se observaron diferencias significativas en el PEF. Los pacientes continuaron asintomáticos desde el punto de vista respiratorio. 6.4.1.2.- A largo plazo (tras un año de la cirugía) Dado que no existen estudios en la literatura que valoren los efectos de la ST a largo plazo, decidimos estudiar a los pacientes transcurrido 1 año de la cirugía para así aportar nuevos datos y conclusiones en cuanto al papel del SNS en el aparato respiratorio y además poder comprobar la seguridad de la ST a largo plazo. De esta forma éste es el primer estudio realizado que ha valorado los efectos de la ST sobre la función pulmonar a largo plazo. Consideramos que este periodo de tiempo tras la cirugía, es lo suficientemente prolongado como para valorar si la ST puede provocar una alteración del tono broncomotor independientemente del propio trauma quirúrgico A) ST convencional A la primera serie de pacientes (32 pacientes de los 37 que iniciaron el estudio) se les realizó una espirometría de control a los 12 meses de la ST. Los resultados obtenidos demuestran una ligera recuperación de la FVC 3.99 ± 0.70 L (+ 1.5 %) que resultó ser no significativa. Lo que sí se observaron fueron descensos significativos del FEV1 3.43 ± 0.64 L (-2.8 %) y del FEF 25-75 % 3.59 ± 1.15 L/s (-11.2 %), en relación a la espirometría realizada a los 3 meses de la ST (Tabla 18). Nuevamente no se obtuvieron diferencias significativas para el PEF. Los pacientes también continuaban asintomáticos respiratoriamente tras los 12 meses de la ST. Con respecto a la segunda serie de pacientes sometidos a ST convencional (18 pacientes) y que fue comparada con los intervenidos mediante ST simplificada y pasado igualmente un año de la cirugía toracoscópica, se obtuvieron resultados similares a los de la serie previa. Pasado este tiempo hemos observado también una disminución significativa en el FEV1 y el FEF25-75% (FEV1: 0.230 L (- 5.1 %); FEF 25-75 %: 0.340 L/s (- 8.3 %)) en relación a la espirometría realizada 1 año antes (Tabla 18). Tampoco se observaron diferencias significativas en la FVC en ninguno de los dos grupos y los pacientes permanecieron también asintomáticos en todo momento desde el punto de vista respiratorio. La disminución de la FVC a los 3 meses podría ser explicada por una restricción secundaria ocasionada por la técnica quirúrgica, ya que hemos observado como a los 12 meses este parámetro se recupera, asociado a una persistencia en la disminución del FEV1 y FEF 25-75 %. De esta manera la presencia de una FVC normalizada en límites parecidos a los prequirúrgicos pasado un año de la cirugía, acompañado de un descenso ____________________________________________________________________________Discusión 102 mantenido del FEV1 y del FEF 25-75 % en ambas series de pacientes, sugieren que la denervacion simpática parcial secundaria a la simpaticolisis, podría ser responsable de un aumento del tono broncomotor . El parámetro que mayores diferencias obtuvo en ambas series es el FEF 25-75 % frente al FEV1. Los mesoflujos espiratorios son un test sensible del flujo espiratorio a nivel de la pequeña vía aérea. Es un parámetro orientativo de obstrucción de la vía respiratoria de pequeño calibre siendo el primer parámetro funcional que se afecta en los procesos obstructivos. El FEF 25-75% es a menudo bajo en fumadores, y su descenso es uno de los índices más precoces en el comienzo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 256. Podríamos plantearnos la posibilidad de que ésta caída en los volúmenes y flujos pasado un año, pudiera ser debida a este propio factor temporal. La disminución del FEV1 con la edad fue estudiada por Fletcher y Peto 258 que publicaron la curva de caída del FEV1 de acuerdo a la edad, comprobando que se produce una pequeña disminución de este parámetro pasados los 25-30 años de edad, y que se acelera notablemente entre los fumadores. Según dicha curva se ha demostrado que en una persona normal, no fumadora, el FEV1 disminuye a partir de esa edad un promedio de 25 a 30 ml por año. Las caídas del FEV1 existentes de media en nuestro estudio, en donde además ser fumador fue un criterio de exclusión, son superiores a estas cifras (aproximadamente entre 100-150 ml) y además estadísticamente significativas, por lo que pensamos que esta posibilidad queda razonadamente descartada. Así mismo y tal y como hemos comentado, encontramos caídas significativas relacionadas de otros parámetros tales como los mesoflujos espiratorios que parecen confirmar esta cuestión. Por otra parte, esta caída del FEV1 aumenta con la edad y tenemos que tener en cuenta que nuestro estudio ha sido realizado en población joven con una edad media de 25 años por lo que incluso esta disminución podría ser hasta incluso menor. También debemos destacar que estos cambios observados, aunque han sido significativos, son pequeños y sin ninguna trascendencia clínica. Ninguno de los pacientes de la primera serie ni los de la segunda refirió síntomas respiratorios a destacar. Todos tenían una buena tolerancia al esfuerzo y un buen estado general. Es por ello que tras los resultados obtenidos parece poder concluirse que la ST a largo plazo es una técnica segura, puesto que a pesar del descenso de volúmenes y flujos, éstos son mínimos y sin repercusión clínica, al menos en pacientes con hiperhidrosis primaria. Por lo tanto este es el primer estudio que valora los efectos de la ST toracoscópica sobre la función pulmonar a largo plazo demostrado por un descenso mantenido y significativo del FEV1 y FEF 25-75 %. Estos datos parecen demostrar que la denervación simpática parcial en pacientes con HP produce una alteración del tono broncomotor y por lo tanto parece confirmar el papel de la inervación simpática sobre la función cardiopulmonar, apoyando por tanto el papel del SNS sobre el aparato respiratorio256. ____________________________________________________________________________Discusión 103 B) ST simplificada A una parte de los pacientes de la segunda serie de nuestro estudio (14 pacientes) los sometimos a una STS (T3 o T3-4), tras randomización previa y les realizamos igualmente una espirometría pasados 12 meses de la cirugía. Partiendo de la hipótesis de que una menor simpaticolisis debería provocar un teórico menor efecto sobre la función pulmonar, se decidió evaluar los efectos de la denervación simpática pulmonar en nuestros pacientes simpatectomizados selectivamente a nivel de T3 y T3-4. Si el objetivo de la simpaticotolisis a nivel de T3 es mejorar la hiperhidrosis provocando una agresión menor y más selectiva del simpático torácico, para evitar una sudoración compensadora molesta, podría pensarse que de la misma manera la afectación de la inervación pulmonar también podría ser teóricamente menor. Además tampoco hemos encontrado estudios previos publicados que hayan estudiado la función cardiopulmonar comparando tipos de simpaticolisis según niveles de denervación. Los resultados previos publicados por Molho 249, si bien eran selectivos a nivel de T2, fueron por toracotomía abierta y obtenidos a corto plazo tras la cirugía . Por otro lado, Noppen 253 y Tseng 254, así como el resto de estudios publicados, se basan en series de pacientes simpatectomizados por videotoracoscopia de forma convencional a nivel de T2-T3. Los resultados que hemos obtenido confirman nuevamente el descenso significativo del FEV1 y del FEF 25-75 % tras un año de la cirugía , tanto para los pacientes sometidos a STC (2 y 3 niveles de sección ) como ya hemos comentado, como para los pacientes sometidos a STS (1 y 2 niveles de sección)259. Tras un año de la cirugía, se observó una disminución significativa en la espirometría forzada en el FEV1 0.130 L (- 2.8 %) y el FEF 25-75% 0.540 L/s (- 7.4 %) . No se observaron tampoco diferencias significativas en la FVC en este grupo de pacientes. Los pacientes permanecieron una vez más asintomáticos desde el punto de vista respiratorio No hemos observado diferencias significativas en la función pulmonar al comparar el grupo de pacientes sometidos a ST convencional (STC) y simplificada (STS). Así pues el hecho de reducir la cantidad de tejido nervioso simpático torácico seccionado al realizar la STS, no parece producir una menor afectación en la función pulmonar. Este hallazgo podría explicarse por el hecho de que aunque la STS produce una teórica menor denervación simpática, siguen persistiendo ramas cervicotorácicas con capacidad para inervar el árbol bronquial127 ( Figura 9 ) . Además ya hemos comentado la existencia de los denominados nervios de Kuntz, conexiones nerviosas simpáticas que evitan el paso del segundo y tercer ganglio torácico simpático, comunicándose directamente con el plexo braquial y que pudieran igualmente llevar haces nerviosos hacia el árbol bronquial112 . ____________________________________________________________________________Discusión 104 De todas formas sí debemos destacar la existencia de una tendencia a una menor disminución de volúmenes y flujos aunque no significativa, en el grupo de pacientes sometidos a ST simplificada (STS) (Tabla 19) y por lo tanto sometidos a una teórica menor denervación simpática. Así mismo este es el primer estudio que valora los efectos de la ST sobre la función pulmonar a largo plazo comparando las técnicas de ST convencional y simplificada259. Los resultados obtenidos sugieren que tanto la ST tanto convencional como simplificada a largo plazo produce cambios en la función pulmonar y que parece existir una tendencia a una menor afectación cuanto menos cadena simpática se secciona. Parece demostrarse también que ambas técnicas son igualmente seguras a largo plazo, puesto que a pesar del descenso del FEV1, del FEF 25-75 %, éstos son mínimos y sin repercusión clínica respiratoria. 6.4.2.- Valoracion de la hiperreactidad bronquial mediante test de metacolina También con la intención de valorar el tono bronquial (que depende del equilibrio entre SNS/SNP) en los pacientes sometidos a ST, realizamos pruebas de broncoprovocación con metacolina. Nuestra hipótesis inicial era que la denervación simpática produciría un aumento del tono colinérgico, por lo que cabría esperar a los 3 meses de la ST un número significativo de pruebas positivas. Además hay autores que han opinado que un disbalance entre SNS y SNP pudiera ser uno de los mecanismos fisiopatológicos que pudieran contribuir a la patogénesis de algunas formas de hiperreactividad bronquial260.De hecho Szentivany et al261 en 1960 ya sugirió que un disbalance del sistema nervioso autónomo podría causar asma bronquial. De hecho es conocido el efecto perjudicial de los beta-bloqueantes entre los pacientes asmáticos262. Partiendo de estas hipótesis, se decidió llevar a cabo un test de metacolina pre y post-simpaticolisis para valorar el efecto de la teórica denervación simpática pulmonar que provoca la interrupción de la cadena simpática bilateral. El test de metacolina antes de la cirugía, resultó positivo en 3 pacientes, 2 de los cuales eran asmáticos conocidos. El tercer paciente había sufrido un síndrome catarral reciente por lo que fue considerado como falso positivo. El test de metacolina tras 3 meses de la cirugía fue positivo en 6 pacientes (dos de los cuales eran asmáticos conocidos). En los cuatro pacientes restantes las PD 20 obtenidas fueron todas por encima de 2 mg: 2.599 mg. , 2.343 mg. , 2.855 mg. y 2.510 mg. respectivamente. Las diferencias obtenidas no resultaron ser significativamente estadísticas 256. El propio Noppen et al 263 elaboró un estudio sobre 35 pacientes utilizando en este caso el test de la histamina, 6 semanas y 6 meses después de la cirugía. Tampoco encontró diferencias significativas al igual que en nuestro trabajo. ____________________________________________________________________________Discusión 105 Este hallazgo podría estar explicado tal y como hemos comentado anteriormente, por el hecho de que la inervación simpática es menos numerosa y con haces menos voluminosos que la parasimpática y además porque la ST produce una denervación simpática parcial persistiendo ramas cervicotorácicas con capacidad para inervar el árbol bronquial. Otra posible explicación podría ser que la metacolina estimula los receptores colinérgicos y por tanto produce una broncoconstricción mediada por el SNP. De este modo, este test valora la función del SNP sobre la vía aérea que en los pacientes sometidos a ST en principio es normal. En nuestra serie habían 2 pacientes conocidos asmáticos estables sin necesidad de uso de medicación de forma continuada. En estos pacientes el test de metacolina se mantuvo positivo antes y después de la ST, y no presentaron síntomas respiratorios a destacar durante su seguimiento, ni tampoco necesidad de terapia broncodilatadora de rescate que nos sugieran empeoramiento de su enfermedad de base. Tres de los pacientes estudiados mostraron una prueba de metacolina negativa antes de la ST que se positivizó después de la cirugía. No tenemos una explicación clara para este hallazgo, sin embargo los enfermos se encontraban asintomáticos y las PD 20 fueron altas, cercanas a la dosis máxima, para considerar el test de metacolina como positivo 265, lo que sugiere que estas cifras podrían encontrarse dentro de la variabilidad atribuible a esta prueba 266. Debemos destacar que en este mismo año 2009 Kim et al 264 ha publicado otro interesante trabajo sobre una serie amplia de 54 pacientes diagnosticados de HP e intervenidos tanto mediante ST convencional como simplificada (T3), realizándoles espirometría y test de metacolina antes y pasado sólo un mes de la cirugía. Al igual que en todos los estudios publicados obtuvieron descensos significativos en la CVF ( 310 ml) y FEV1 ( 280 ml) pasado un mes de la cirugía. Tampoco obtienen resultados significativos en cuanto al test de metacolina. Pero hay un dato muy interesante respecto a dicho test y es que en el grupo de pacientes intervenidos mediante ST simplificada (T3) el ratio de pacientes con respuesta positiva al test de metacolina sí es significativamente más elevado que en el resto de grupos (de un 19 % pasa a un 34 %, p<0.005). Según estos resultados, parece que la ST simplificada T3 podría tener una posible influencia en el desarrollo de hiperreactividad bronquial e incluso los autores llegan a recomendar la realización de un test de metacolina antes y después de la cirugía, en pacientes que vayan a someterse a esta intervención, si hay antecedentes de asma o EPOC. Serán necesarios más estudios para confirmar esta hipótesis y además realizados a largo plazo. __________________________________________________________________________Conclusiones 111 SEXTA. “De todas formas hemos observado una tendencia a una menor disminución de volúmenes (2.5 % menos), mesoflujos espiratorios (11 % menos), DLCO (4.3 % menos), KCO (3 % menos) y de la frecuencia cardiaca en reposo , aunque no significativa, en el grupo de pacientes sometidos a simpaticolisis simplificada y por lo tanto sometidos a una teórica menor denervación simpática”. SEPTIMA.- “Esta menor afectación de la función cardiopulmonar nos sugiere la posibilidad de que la técnica simplificada puede ser una mejor alternativa quirúrgica a la simpaticolisis convencional en pacientes con asma bronquial mal controlada, EPOC moderado-grave o con otra patología pulmonar obstructiva crónica de base y que fueran candidatos a simpaticolisis”. OCTAVA .- “Estos cambios en la función cardiopulmonar son mantenidos tanto a corto como a largo plazo, pasado al menos un año de la simpaticolisis, por lo que se descarta la posibilidad de que puedan ser secundarios a la propia cirugía”. NOVENA .- “La simpaticolisis tanto convencional como simplificada es una técnica segura a largo plazo, a pesar del descenso significativo de volúmenes y flujos, difusión de CO y frecuencia cardiaca , así como del incremento de las resistencias de la vía aérea, ya que éstos son mínimos y sin repercusión clínica para el paciente”. BIBLIOGRAFÍA ___________________________________________________________________________Bibliografía 112 1. Londsdale-Eccles A, Leonard N, Lawrence C. Axillary hyperhidrosis: eccrine or apocrine?. Clin Exp Dermatol 2003;28;2-7. 2. Moraru E, Auff E, Schnider P. Hyperhidrosis of the palms and soles. Curr Probl Dermatol 2002;30:156-169. 3. Heckmann M. Hyperhidrosis of the axilla. Curr Probl Dermatol 2002;30:149-155. 4. Callejas MA, Grimalt R, Valls J, Peri JM. Hiperhidrosis primaria. Med Clin 2002;119:659-665. 5. Altman RS, Schwartz RA. Emotionally induced hyperhidrosis. Cutis 2002;69:336338. 6. Allen JA, Armstrong JE, Roddie IC. Sweat response of a hyperhidrotic subject. Br J Dermatol 1974;90:277-281. 7. Jarrett A, Morimoto T. Heat exchange between animals and their environment; in Jarrett A (ed): The Physiology and Pathophysiology of the Skin. London, Academic Press, 1978, vol 5:1597-1609. 8. Moran KT, Brady MP. Surgical management of primary hyperhidrosis. Br J Surg 1991;78:279-283. 9. Adar R, Kurchin A, Zweig A. Palmar hyperhidrosis and its surgical treatment. Ann Surg 1977;186:34-41. 10. Lin TS, Kuo SJ, Chou MC. Uniportal endoscopic thoracic sympathectomy for treatment of palmar and axillary hyperhidrosis. Analysis of 2000 cases. Neurosurgery 2002;51:84-87. 11. Callejas MA. Tratamiento de la hiperhidrosis primitiva: una nueva indicación de la videotoracoscopia. Arch Bronconeumol 1998;34:57-60. 12. Cohen Z, Levi I, Pinsk I, Mares AJ. Thoracoscopic upper thoracic sympathectomy for primary palmar hyperhidrosis: the combined paediatric, adolescent and adult experience. Eur J Surg 1998;580:5-8. 13. Pasquini M, Trincia V, Garavini A. Mirtazapine for hyperhidrosis. Psychosomatics 2003;44:442-443. 14. Hugues. Endothoracic sympathectomy. Proc R Soc Med 1942;35:585-586. ___________________________________________________________________________Bibliografía 113 15. Claes C, Drott C, Gothberg G. Thoracoscopy for autonomic disorders. Ann Thorac Surg 1993;56:715-716. 16. Drott C, Gothberg G, Claes C. Endoscopic procedures of the upper thoracic sympathetic chain. A review. Arch Surg 1993;128:237-241. 17. Heckmann H. Evidence-based medicine and the treatment of hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol 2004;50:327-328. 18. Moya J, Ferrer G, Morera R. Estudio comparativo entre la gangliectomía y la simpaticolisis torácica superior para el tratamiento quirúrgico de la hiperhidrosis palmar primaria. Actas Dermosifilogr 2001;92:369-375. 19. Han PP, Gottfried ON, Kenny KJ, Dickman CA. Biportal thoracoscopic sympathectomy: surgical techniques and clinical results for the treatment of hyperhidrosis. Neurosurg 2002;50:306-312. 20. Drott C. Highlights from the discussions. Eur J Surg 1998;580:47-50. 21. Shih CJ, Lin MT. Thermoregulatory sweating in palmar hyperhidrosis before and after upper thoracic ganglionectomy. J Neurosurg 1979;50:88-94. 22. Villaça LE, de Oliveira R, Szulc R. Role of video-assisted thoracoscopic sympathectomy in the treatment of primary hyperhidrosis. Sao Paulo Med J 2003;121:164-180. 23. Edmonson RA, Banarjee AK, Rennie JA. Endoscopic transthoracic sympathectomy in the treatment of hyperhidrosis. Ann Surg 1992;215:289-293. 24. Bryne J, Walsh TN, Henderman WP. Endoscopic transthoracic electrocautery of the sympathetic chain for palmar and axillary hyperhidrosis. Br J Surg 1990;77:10461049. 25. Shelley WB, Florence R. Compensatory hyperhidrosis after sympathectomy. N Engl J Med 1960;24:1056-1058. 26. Cameron AEP. Complications of endoscopic sympathectomy. Eur J Surg 1998;580:33-35. 27. Suzuki T, Masuda Y, Nonaka M. Endoscopic thoracic sympathectomy attenuates reflex tachycardia during head-up tilt in lightly anesthetized patients with essential palmar hyperhidrosis. J Anesth 2002;16:4-8. ___________________________________________________________________________Bibliografía 114 28. Marimoto T. Acclimatization of sweating mechanism to hot environments; in Jarrett A (ed): The Physiology and Pathophysiology of the Skin. London, Academic Press, 1978, vol 5:1645-1653. 29. McFarlane IA, Knass D, Beardwell GC Shalet SM, Manchester KK. Hyperhidrosis in acromegaly: Effectiveness of topical aluminium chloride hexahydrate solution. Br Med J 1979;11:901-902. 30. Shy YF, Harris AG, Zhu XF, Deng JY. Clinical and biochemical effects of incremental doses of the long-acting somatostatin analogue SMS 201-995in ten acromegalic patients. Clin Endocrinol1990;32:695-705. 31. Allen JA, Armstrong JE, Roddie IC. The regional distribution of emotional sweating in man. J Physiol 1973;235:749-759. 32. Gibinski K, Powierza-Kaczynska G, Zmudzinski J, Giec L, Dosiak J. Thyroid control of sweat gland function. Metabolism 1972;21:843-848. 33. Chalmers TM, Keele CA. Physiological significance of the sweat response to adrenaline in man. J Physiol 1951;114:510-514. 34. Warndorff JA, Neefs J. A quantitative measurement of sweat production after local injection of adrenaline. J Invest Dermatol 1971;56:284-286. 35. Schulz V, Ward D, Moulin DE. Segmental hyperhidrosis as a manifestation of spinal and paraspinal disease. Can J Neurol Sci 1998;25:325-327. 36. Stovner LJ, Sjaastad O. Segmental hyperhidrosis in two siblings with Chiari type I malformation. Eur Neurol 1995;35:149-155. 37. Glasauer FE, Czrny JJ. Hyperhidrosis as the presenting symptom in post-traumatic syringomyelia. Paraplegia 1994;32:423-429. 38. Finke J, Schuppener HJ. Umschriebene Hyperhidrose. Thorakaldermatom als Ausdruck einer Sympathicusschadigung. Arch Klin Exp Dermatol 1958;205:530540. 39. Bedi TR, Bhutani LK. Unilateral facial hyperhidrosis. Dermatologica 1974;149:374378. 40. Verbov J. Unilateral localized hyperhidrosis over face and skalp. Br J Dermatol 1974;90:470. ___________________________________________________________________________Bibliografía 115 41. Rousseaux M, Hurtevent JF, Benaim C, Cassim F. Late contralateral hyperhidrosis in lateral medullary infarcts. Stroke 1996;27:991-995. 42. Korpelainen JT, Sotaniemi KA, Myllyla VV. Hyperhidrosis as a reflection of autonomic failure in patients with acute hemispheral brain infarction. An evaporimetric study. Stroke 1992;23:1271-1275. 43. Reinauer S, Goerz G, Hölzle E, Heusgen F, Dinter W. Distal edema and hyperhidrosis of the arm. Symptoms of reflex sympathetic dystrophy. Hautarzt 1994;45:696-701. 44. Sheth RD, Barron TF, Hartlage PL. Episodic spontaneous hypothermia with hyperhidrosis. Implications for pathogenesis. Pediatr Neurol 1994;10:58-60. 45. Reinauer S, Schauf G, Hölzle E. Ross syndrome. Treatment of segmental compensatory hyperhidrosis by a modified iontophoretic device. J Am Acad Dermatol 1993;28:308-312. 46. Sulzberger MB, Griffin TB. Induced miliaria, post miliarial hypohidrosis and some potential sequelae. Arch Dermatol 1969;99:145-152. 47. Furlan AD, Mailis A, Papagapiou M. Are we payin a high price for surgical sympathectomy? A systematic literature review of late complications. J Pain 2000;1:245-257. 48. Lai YT, Yang LH, Chio CC, Chen HH. Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy. Neurosurgery 1997;41:110-113. 49. Sayeed RA, Nyamekye I, Ghauri AS, Poskitt KR. Quality of life after transthoracic endoscopic sympathectomy for upper limb hyperhidrosis. Eur J Surg 1998;580:3942. 50. Young AG. Unilateral sweating of the submental region after eating. Br Med J;11:976-979. 51. Bloor K. Regeneration after cervicothoracic sympathectomy producing gustatory responses. Angiology 1966;17:144-147. 52. Shaw JE, Abbot CA, Tindle K, Hollis S. Boulton AJ. A randomised controlled trial of topical glycopyrrolate, the first specific treatment for diabetic gustatory sweating. Diabetologia 1997;40:299-301. ___________________________________________________________________________Bibliografía 116 53. Shaw JE, Parker R, Hollis S, Gokal R, Boulton H. Gustatory sweating in diabetes mellitus. Diabet Med 1996;13:1033-1037. 54. Herxheimer A. Gustatory sweating and pilomotion. Br Med J 1958;1:688-689. 55. Wada M. The properties of the receptors in the axon reflex sweating produced by nicotine and sodium chloride. J Invest Dermatol 1955;23:63-66. 56. Gitter DG, Sato K. Localized hyperhidrosis in pretibial myxedema. J Am Acad Dermatol 1990;23:250-254. 57. Arnold HL. Nervus seborrheicus et sudoriferus. A unilateral linear physiologic anomaly. Arch Dermatol Syphilol 1945;51:370-372. 58. Goldstein N. Ephidrosis (local hyperhidrosis). Nevus sudoriferus. Arch Dermatol 1967;96:67-68. 59. Hatzis J, Papaioannon C, Tosca A, Varelzidis A, Captanakis J. Local hyperhidrosis. Dermatologica 1980;161:45-50. 60. Lapiere F. A propos d´une observation de naevus sudoripare avec hyperhidrose. Dermatologica 1957;115:293-297. 61. Cunliffe WJ, Johnson CE, Williamson DM. Localized unilateral hyperhidrosis. A clinical and laboratory study. Br J Dermatol 1972;86:374-378. 62. Hashimoto K. The eccrine gland; in Jarrett A (ed): The Physiology and Pathophysiology of the Skin. London, Academic Press, 1978, vol 5:1544-1573. 63. Martius I. Lokalisierte ekkrine Schweissdrüssenhyperplasie. Dermatol Monatsschr 1979;165:327-330. 64. Manca D, Valls-Sole J, Callejas MA. Excitability recovery curve of the sympathetic skin response in healthy volunteers and patients with palmar hyperhidrosis. Clin Neurophysiol 2000;111:1767-1770. 65. Iwase S, Ikeda T, Hakusui S, Sugenoya J, Mano T. Altered response in cutaneous sympathetic outflow to mental and thermal stimuli in primary palmoplantar hyperhidrosis. J Auton Nerv Syst 1997;64:65-73. 66. Birner P, Heinzl H, Schindl M, Pumprla J, Schnider P. Cardiac autonomic function in patients suffering from primary focal hyperhidrosis. Eur Neurol 2000;44:112-116. ___________________________________________________________________________Bibliografía 117 67. Leyden JJ, McGinley KJ, Hölzle E. The microbiology of the human axilla and its relationship to axillary odour. J Invest Dermatol 1981;77:413-416. 68. Hensel H. Thermoreception and temperature regulation. London, Academic Press, 1981. 69. Whitlock FA. Psychophysiological Aspects of Skin Disease. London, Saunders, 1976, cap. 10: Disorders of sweat and sebaceous glands:165-180. 70. Burton JL, Pye RJ, Brooks DB. Metal corrosion by chloride in sweat. The problem of ´rusters´ in industry. Br J Dermatol 1976;95:417-422. 71. American Psychiatric Association, 1994. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Revised. American Psychiatric Association, Washington, DC. 72. Amir M, Arih A, Weinstein Y, Piffer M, Levi Y. Impairment in quality of life among patients seeking surgery for hyperhidrosis. Isr. J. Psychiatry Relat Sci 2000;37:25-31. 73. Liebowitz MR. Social phobia. Mod Probl Pharmacopsychiatry 1987;22:141-173. 74. Norton PJ, Burns JA, Hope DA, Bauer BK. Generalization of social anxiety to sporting and athletic situation. Gender, sports involvement and parental pressure. Depress Anxiety 2001;12:193-203. 75. Davidson JR, Foa E, Connor KM, Churchill E. Hyperhidrosis in social anxiety disorder. Progress in Neuro-Pshychopharmacology and Biological Psychiatry 2002;26:1327-1331. 76. Ruchinskas RA, Narayan RK, Meagher RJ, Furukawa S. The relationship of psychopathology and hyperhidrosis. Br J Dermatol 2002;147:733-735. 77. Telaranta T. Treatment of social phobia by endoscopic thoracic sympathectomy. Eur J Surg 1998;580:27-32. 78. Engels WD, Wittkower ED. Allergic and skin disorders. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry (Freedman AM, Kaplan HI, eds). Baltimore, MD:Williams & Wilkins, 1985:1180. 79. Engels WD. Dermatologic disorders: psychosomatic illness review. Psychosomatics 1982;23:1209-1219. ___________________________________________________________________________Bibliografía 118 80. Lerer B. Hyperhidrosis: a review of its psychological aspects. Psychosomatics 1977;18:28-31. 81. Drimmer EJ. Desensitization and benztropine for palmar hyperhidrosis. Psychosomatics 1985;26:888-889. 82. Lerer B, Jacobowitz J. Treatment of essential hyperhidrosis by psychotherapy. Psychosomatics 1981;22:536-538. 83. Lerer B, Jacobowitz J. Wahba A. Personality features in essential hyperhidrosis. Int J Psych Med 1980;10:59-67. 84. Kwon OS, Kim BS, Cho KH. Essential hyperhidrosis: no evidence of abnormal personality features. Clin Exp Dermatol 1998;23:45-46. 85. McKusick VA. Mendelian inheritance in man: a catalog of human genes and genetic disorders. 12th ed. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1998. 86. Mailander JC. Hereditary gustatory sweating. JAMA 1967;201:203-204. 87. Noppen MM, Vincken WG. Essential hyperhidrosis in Turner Syndrome. Clin Genet 1997;52:63-64. 88. Saenger P. Turners syndrome. N Engl J Med 1996;335:1749-1754. 89. Cloward RB. Treatment of hyperhidrosis palmaris (sweaty hands). A familial disease in Japanese. Hawaii Med J 1957;16:381-389. 90. Sirinavin C, Buist NR, Mokkhaves P. Digital clubbing, hyperhidrosis, acroosteolysis and osteoporosis: a case resembling pachydermoperiostosis. Clin Genet 1982;22:83-89. 91. Kansky A, Basta-Juzbasic A, Videnic N, Ivankovic D, Stanimirovic A. Pachyonychia congenita (Jadassohn-Lewandowsky syndrome). Evaluation of symptoms in 36 patients. Arch Dermatol Res 1993;285:36-37. 92. Beylot-Barry M, Taieb A, Surleve-Bazeille JE, Maleville J. Inflammatory familial palmoplantar keratoderma: Griether´s disease. Dermatology 1992;185:210-214. 93. Zirbel GM, Ruttum MS, Post AC, Esterly NB. Odonto-onychodermal dysplasia. Br J Dermatol 1995;133:797-800. 94. Fisher J, Bouadjar B, Heileg R. Genetic linkage of Meleda disease to Chromosome 8qter. Eur J Human Genet 1998;6:542-547. ___________________________________________________________________________Bibliografía 119 95. Stromme P, Sundet K, Mork C, Cassiman JJ, Fryns JP. X-linked mental retardation and infantile spasms in a family: new clinical data and linkage to Xp 11.4-Xp22.11. J Med Genet 1999;36:374-378. 96. Ro KM, Cantor RM, Lange KL, Ahn SS. Palmar hyperhidrosis: Evidence of genetic transmission. J Vasc Surg 2002;35:382-386. 97. Hölzle E. Antiperspirants; in Gabard B, Lesner P, Surber C, Treffel P (eds): Dermato-Pharmacology of Topical Preparations. Berlin, Springer, 2000:401-416. 98. Swinehart JM. Treatment of axillary hyperhidrosis: combination of the starch-iodine test with the tumescent liposuction technique. Dermatol Surg 2000;26:392-396. 99. Claes C, Drott C, Gothberg G. Endoscopic electrocautery of the thoracic sympathetic chain. A minimally invasive way to treat palmar hyperhidrosis. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1993;27:29-33. 100. Latarjet M, Ruiz Liard A. Anatomía Humana, 3ª edición. Editorial Médica Panamericana, S.A., México 1997. 101. Bouchet A, Cuilleret J. Anatomía descriptiva, topográfica y funcional. Sistema Nervioso. Editorial Médica Panamericana, S.A., Buenos Aires, 1979. 102. Delmás A. Vías y centros nerviosos. Editorial Masson, Barcelona, 1993. 103. Guyton AC. Anatomía y fisiología del sistema nervioso; 2ª Edición. Editorial Médica Panamericana, S.A., 1994. 104. Martín JH. Neuroanatomía; 2ª Edición. Prentice Hall; Madrid, 1998. 105. Rouviére H, Delmás A. Anatomía Humana: descriptiva, topográfica y funcional; 10ª Edición; Tomo III: Miembros. Sistema nervioso central; Ed. Masson, Barcelona, 1999. 106. Snell RS. Neuroanatomía clínica. Editorial Médica Panamericana; 4ª edición, Buenos Aires, 1999. 107. Young PA, Young PH. Neuroanatomía clínica funcional. Masson-Williams Wilkins, Barcelona, 1998. 108. Ahn. Results of thoracoscopic sympathetic trunk transection. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:543-544..