Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo

ULPGC FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLÍNICAS P og ama de Doc o ado: Pe spec i as ac uales en la in es igación en Pe ina ología, Ginecología y Pedia ía TESIS DOCTORAL P esen ada po la doc o anda Ma ga i a J. Medina Cas ellano, pa a la ob ención de g ado de doc o a. “CONCORDANCIA DEL DIAGNÓSTICO POR IMAGEN CON EL DIAGNÓSTICO FUNCIONAL EN PACIENTES CON INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO” Di ec o es: P o . José Ángel Ga cía He nández D a. Alicia Inmaculada Ma ín Ma ínez “El mayo pelig o pa a la mayo ía no eside en es ablece una me a demasiado al a y acasa , sino en es ablece la demasiado baja y consegui la” Miguel Angel Buona o i (A qui ec o, escul o y pin o enacen is a i aliano, 1475-1564) Dedica o ias y ag adecimien os. Quie o dedica es a esis doc o al … A Ped o, mi compañe o en la ida. Tu capacidad de abajo y es ue zo solo la supe a u capacidad de ama . Siemp e es ás ahí, ue e y aleg e, ocupándo e de odos. No hay nada imposible en nues a ida, odo se log a con olun ad, ca iño y con la ayuda de Dios. Han sido 25 años in ensos, pe o al in, solo un p eludio de lo que nos queda po i i . “En la eno midad del espacio y la inmensidad del iempo, es mi aleg ía compa i un plane a y una época con igo”. (Ca l Sagan. Cosmos) A mi mad e, ejemplo de lucha y supe ación. E es el buque insignia de un e ugio con pue as abie as pa a odo el que lo necesi e. A Nés o , Claudia, Daniela y Ál a o, las azones más ma a illosas po las que ale la pena i i . La aleg e pandilla que nos colma de amo . G acias po NO habe me pe mi ido ealiza es e p oyec o an es… de habe llegado mi momen o. Segui emos luchando po ues o u u o. A mis sob inas La a, Ma y Ona, que dan un nue o sen ido a la palab a ies a cada ez que nos eunimos, … en cualquie pa e del mundo. A mis sueg os, a mis he manas/os, cuñadas/os, a Pepi o y a oda esa amilia de b azos abie os, que siemp e es á ahí, incluso cuando es necesa io. G acias a oso os seguimos con los pies i mes en la ie a. A mis di ec o es, Alicia y José Ángel, ya pa e de nues a amilia, y a oda esa en añable pa en ela con la que enía su piso. Habéis log ado euni una p eciosa, y amplia, amilia. ¡Con el apoyo mu uo, y la ayuda de Dios, seguimos saliendo ai osos de odas las plazas!. A odos esos amigos, que han sabido espe a pacien emen e a que ol ie a a hace les caso. Ya eapa ezco en p ime a línea. Elena, Oc a io, nues os que idos pad inos, ¿a que amos a se in encibles de e dad?. ¡Ma lene, no llo es ya en la p ime a dedica o ia!. A odas esas pacien es conocí cuando es aban en un momen o aciago de su biog a ía, y a las que casi no econocí, cuando ol ie on elices y p esumiendo de una nue a ida. Pa a alguien cuya ocación es la apues a po la ida, es g a i ican e e cómo, además, puedes egala espe anza. Quie o da las g acias desde el ondo de mi co azón …. A Mai e, po ese abajo incansable de o ganización, in o mación y con ol de nues as pacien es, siemp e con una son isa y una palab a amable, aun cuando el cansancio nos supe aba. A Paula Comín, Yaiza Ri e o y Ma ía José Co és, en e me as y pila es de la Unidad de Suelo Pél ico, po pe mi i me habe me con e ido en su mayo pesadilla du an e dos años. Sois un lujo pa a odo el que llega a ues a pue a. A D. An onio Ma ínez, po su p o esionalidad, y una implicación en el es udio es adís ico más allá de lo que nunca pude habe imaginado. ÍNDICE Tabla de con enidos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. Índice de con enido 1 EL SUELO PÉLVICO. VISIÓN TRIDIMENSIONAL E INTEGRAL. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CONCIENCIA MÉDICA. ............................... 2 2 FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN. .................................................................. 10 2.1 Elemen os ana ómicos que an a cons i ui el sopo e del suelo pel iano: ........................................................................................................ 10 2.1.1 Pasi os: ........................................................................................ 10 2.1.2 Ac i os: ......................................................................................... 11 2.2 Fisiología de la micción desde la o ien ación de la eo ía de la in eg ación. ................................................................................................... 15 2.3 Con ol neu ológico. ............................................................................ 17 3 DEFINICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA. ........................................ 19 4 IMPORTANCIA Y PREVALENCIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA. MANIFESTACIÓN POR PARTE DE LA PACIENTE. ....................................... 20 5 FACTORES DE RIESGO. ......................................................................... 22 5.1 Fac o es p edisponen es. .................................................................... 23 5.2 Fac o es iniciado es: ........................................................................... 23 5.3 Fac o es p omo o es: son los únicos que se pueden p e eni . ........... 24 5.4 Fac o es descompensado es: ............................................................. 26 6 CLASIFICACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA. ............................ 26 7 FISIOPATOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO.27 7.1 Hipe mo ilidad u e al. ........................................................................ 28 7.2 Dé ici u e al in ínseco. ...................................................................... 28 8 DIAGNÓSTICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA. .............................. 29 Tabla de con enidos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 8.1 Anamnesis: ......................................................................................... 30 8.2 Explo ación ísica: ............................................................................... 31 8.3 P uebas complemen a ias básicas: .................................................... 33 8.4 P ueba uncional. U odinamia. ............................................................ 34 8.4.1 U o lujome ía. .............................................................................. 36 8.4.2 Cis omanome ía. ......................................................................... 38 8.4.3 Es udio P esión-Flujo. ................................................................... 43 8.4.4 Pe il u e al. ................................................................................. 43 8.4.5 Tes s neu o isiológicos ................................................................. 43 8.5 Diagnós ico po la imagen ................................................................... 44 9 LA ECOGRAFÍA URETROVESICAL EN EL ESTUDIO DE LA INCONTINENCIA. ............................................................................................ 46 9.1 Con ex o y e olución his ó ica. ............................................................ 47 9.2 Ana omía ecog á ica. .......................................................................... 49 9.3 Vía óp ima de abo daje ecog á ico (47). ............................................. 54 9.4 Condiciones de ealización de la p ueba (47). .................................... 57 9.5 Valo ación de los esul ados (47). ....................................................... 59 9.6 Va iables numé icas ú iles que e lejan el compo amien o del cuello en las dis in as maniob as de p o ocación. ....................................................... 61 9.7 O os endimien os de la ecog a ía u e o esical en el es udio del suelo pél ico (47): .................................................................................................. 64 10 TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA EN GENERAL. .................... 64 10.1 Médico ............................................................................................. 64 10.2 Fisio e apia ...................................................................................... 65 10.3 Técnicas de modi icación de conduc a ............................................ 67 Tabla de con enidos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 10.4 Vaciado esical ................................................................................ 67 10.5 T a amien o qui ú gico ..................................................................... 67 HIPÓTESIS. ..................................................................................................... 71 OBJETIVOS. .................................................................................................... 71 OBJETIVO PRINCIPAL. ............................................................................... 71 OBJETIVOS SECUNDARIOS. ...................................................................... 71 1. DISEÑO. ................................................................................................. 78 2. ÁMBITO DEL ESTUDIO. ........................................................................ 78 3. SUJETOS. .............................................................................................. 78 4. FUENTES DE INFORMACIÓN PARA EL ESTUDIO. ............................ 80 5. METODOLOGÍA DEL ESTUDIO. ........................................................... 81 5.1. PERIODO PREOPERATORIO. ....................................................... 81 5.3. PERIODO POSTOPERATORIO. ........................................................... 89 6. VARIABLES DEL ESTUDIO. .................................................................. 91 6.1. Va iables demog á icas:................................................................... 91 6.2. Va iables clínicas p eope a o ias: .................................................... 92 6.3. Va iables uncionales p eope a o ias: ................................................. 93 6.4. Va iables alo adas median e ecog a ía: ............................................ 95 6.5. Va iables clínicas pos ope a o ias: .................................................. 97 6.6. Va iables del es udio u odinámico pos ope a o io: .......................... 97 6.7. Va iables del es udio ecog á ico pos ope a o io: ............................. 97 6.8. Base de da os de ecogida de a iables. ......................................... 98 7. LIMITACIONES DEL ESTUDIO. .......................................................... 102 8. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS. ........................................ 103 9. ASPECTOS ÉTICOS, PROTECCIÓN DE DATOS DE LOS SUJETOS Tabla de con enidos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. PARTICIPANTES. ....................................................................................... 105 ESTUDIO ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO EN FASE PREOPERATORIA ..... 107 1 Tamaño de la mues a. ............................................................................ 107 2 Da os Demog á icos y Clínicos. ............................................................... 107 2.1 Diagnós ico clínico. ........................................................................... 107 2.2 Edad de las pacien es. ................................................................... 108 2.3. Índice de masa co po al (kg/m2). ................................................... 108 2.4. Es ado es ogénico. ....................................................................... 108 2.5. Ci ugía Asociada. ........................................................................... 109 2.6. Tes de Es ue zo. ........................................................................... 109 2.7. Tes de Bonney. ............................................................................. 109 2.8. Tes de Sand ik. ............................................................................ 109 2.9. T a amien o con an icoliné gicos. .................................................. 110 3. Da os U odinámicos................................................................................. 111 3.1. P esión del de uso (cm H2O). ..................................................... 111 3.2 Capacidad máxima de la ejiga (ml). ............................................. 111 3.3 Sensibilidad. ................................................................................... 111 3.4 Acomodación. ................................................................................ 112 3.5 Diagnós ico u odinámico. ............................................................... 112 4. Da os Ecog á icos. ................................................................................... 113 4.1 G oso de la pa ed esical. ............................................................ 113 4.2 Deslizamien o u e al. .................................................................... 113 4.3 Embudización. ............................................................................... 114 5. Va iables Clínicas .................................................................................... 115 In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 3 log ado un ace camien o in eg al a una pa ología que incluye: incon inencia u ina ia de cualquie o igen, p olapso de los ó ganos pél icos, dis unciones sexuales, sínd omes de dolo c ónico del á ea geni al, incon inencia ecal, es eñimien o c ónico y la disquecia (1). Uno de los c eado es de la eo ía in eg al, Pe e E. Papa Pe os, sos iene la opinión de que, en g an medida, las dis unciones del suelo pél ico se deben a lesiones de los ligamen os de suspensión del mismo (2,3). El a amien o, de acue do con la eo ía in eg al, se basa en el p incipio de que el es ablecimien o de la o ma (es uc u a) se aduce en el es ablecimien o de la unción. Po lo an o, la epa ación de los ligamen os lesionados pe mi e la cu ación de muchos p ocesos ac ualmen e conside ados incu ables según las es a egias con encionales que abo dan la incon inencia y el p olapso. Pe os p esen a un ma co cien í ico con sus aplicaciones p ác icas ac ualizadas, de la es a egia de la eo ía in eg al, pa a mejo a el abo daje de la incon inencia u ina ia. Supuso un cambio pa adigma, un nue o en oque de las al e aciones ana ómiocas y uncionales del suelo pél ico, an o de sus causas como de sus opciones e apéu icas. El suelo pél ico es un sis ema in e elacionado en el que el odo es mayo que la suma de sus pa es La eo ía in eg al hace hincapié en el papel que desempeña el ejido conjun i o de la agina y los ligamen os de sos én, an o en la unción como en la dis unción, al igual que en la co ección qui ú gica. Es a eo ía conside a que una unción no mal del suelo pél ico es consecuencia de la exis encia de un sis ema in e elacionado, equilib ado, o mado po músculo, ejido conjun i o y componen es ne iosos, siendo el ejido conjun i o el más ulne able a las lesiones. Las écnicas qui ú gicas desa olladas a pa i de es a eo ía se cen an en e o za con bandas de polip opileno los ligamen os y las ascias lesionados a ni el de u e a media, y en la p ese ación de la mo ilidad y la elas icidad del cuello esical en con aposición a las écnicas an iincon inencia clásicas. Es a es a egia educe la apa ición de u gencia de no o, así como el dolo y la In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 4 e ención u ina ia, lo que pe mi e su ealización en égimen ambula o io. Cuando el a amien o de elección es la ehabili ación del suelo pél ico, el sis ema de la eo ía in eg al se cen a en el o alecimien o o e ue zo de las es uc u as de aquél: músculos, ne ios y ejido conjun i o, un conjun o cuya ac i idad es siné gica, como un sis ema dinámico. Pa a con ibui a explica la eo ía in eg al se usan dos analogías undamen ales:  la analogía del “puen e colgan e”, concepción de la es uc u a.  la analogía del “ ampolín”, concepción de la unción. Fig.2. Analogía del puen e colgan e. Ilus a cómo las es uc u as pél icas son in e dependien es. En un puen e colgan e la ue za se man iene a a és de la c eación de ensión po los cables suspenso ios de ace o inoxidable ( lechas neg as). La debili ación de cualquie pa e de la es uc u a puede al e a el equilib io, la ue za y la unción del conjun o. La agina y la ejiga es án suspendidas a pa i de la pel is ósea po los ligamen os (LPU, LUS y ATFP) y la ascia (F). La dimensión es uc u al se desa olla cuando és os son dis endidos po las ue zas muscula es ( lechas). Suelo pél ico en la muje . Función, dis unción y a amien o según la eo ía in eg al. P. E. Papa Pe os. Ed. Mayo. 2004. In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 5 Fig.3. Es a imagen, asladada a la ana omía eal, se e leja en es e diag ama de ansición de un es ado es á ico a dinámico. Las lechas ojas ep esen an las ue zas di eccionales de cie e y es án ma cadas de acue do con su di ección. Es as ue zas se oponen a la dis ensión de los es ó ganos, po los ligamen os de suspensión: ligamen o pubou e al (LPU), a co endinoso de la ascia pél ica (ATFP), ligamen o u e osac o (LUS). Suelo pél ico en la muje . Función, dis unción y a amien o según la eo ía in eg al. P. E. Papa Pe os. Ed. Mayo. 2004. Fig.4. Analogía del ampolín. Con ol de la ensión del ejido conjun i o. Las lechas blancas ep esen an el mecanismo inhibido cen al de la ejiga. Los ligamen os, cuando desa ollan laxi ud, impiden que los músculos apliquen la ensión necesa ia a la memb ana aginal, y N «se dispa a» p ema u amen e, lo cual o igina ines abilidad esical. Suelo pél ico en la muje . Función, dis unción y a amien o según la eo ía in eg al. P. E. Papa Pe os. Ed. Mayo. 2004. In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 6 En cada egión pél ica, según la eo ía in eg al, exis en es uc u as que acili an el uncionamien o no mal del suelo pél ico. Si cualquie a de ellas se lesiona, puede apa ece una dis unción. En es a exposición, el obje i o se á el compa imen o an e io : El u e ocele que aduce una hipe mo ilidad de la u e a (eje isiopa ológico de la incon inencia u ina ia de es ue zo), iene su o igen en la laxi ud excesi a del complejo: ligamen o u e al ex e no, agina subu e al (hamaca) y ligamen o pubou e al. Es os undamen os son los que ambién aplica on No on y DeLancey en 1993, cuando publica on la analogía del “ba co en dique seco” (4,5). En el o igen de las dis unciones es á el concep o de compa i la ca ga. Cuando la muscula u a iene buen ono, se man iene ce ado el hia o u ogeni al y en posición e ical la u e a, el e cio in e io de la agina y el canal anal, colabo ando a su ez a la posición e ical de ejiga, agina y ec o. Po an o, las es uc u as endinosas es án eposando en la unción muscula . Si el músculo ele ado del ano pie de el ono, en elación con ac o es como los pa os aginales, el hia o se man iene abie o, se e icaliza la agina, y po lo an o oda la ca ga, odos los ec o es de ue za, los iene que esis i los ligamen os p opios del suelo pél ico y és os con el iempo e minan elongándose. La analogía es que si hay un ba co lo ando con cie o ni el de agua, los ligamen os de suspensión es án eposando, pe o si disminuye o desapa ece el ni el de agua, oda la ue za de sujeción la an a hace las es uc u as ligamen osas. El suelo pél ico, es á po g a edad en una si uación de des en aja, y apa ece la pa ología y la dis unción del suelo pél ico. In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 7 Fig.5. Analogía del ba co en dique seco. No on 1993. His ó icamen e, la incon inencia u ina ia se ha asumido como algo inhe en e o has a cie o pun o “ isiológico” de la muje que ha enido pa os. Es e concep o oda ía es á p esen e en la men e de muchas muje es y, lo que es peo , de muchos p o esionales médicos, que la pe ciben como una pa ología muy ing a a espec o a cu ación y sa is acción de la pacien e. Felizmen e, es o ha ido cambiando de o ma paula ina. La muje , cada día más in eg ada en una sociedad compe i i a, demanda in o mación y solución a sus p oblemas. Así mismo el especialis a ha ido e olucionando en el conocimien o más de allado de la isiopa ología, las ecnologías eme gen es en el diagnós ico y los a ances e apéu icos. Todo ello ha pe mi ido al p o esional conciencia se de que es á an e una pa ología que la mayo ía de las eces p ecisa una isión in eg al del suelo pél ico. Y po an o, la incon inencia u ina ia es una en e medad, y como al se debe p e eni , diagnos ica y a a . El es udio de la incon inencia u ina ia es un e eno p oduc i o, en el que se es á cen ando la mi ada de di e en es especialidades, pe o en el que aún queda mucho po in es iga , sob e odo en el apa ado de écnicas diagnós icas. En es e sen ido, se conside a la u odinamia como el es ánda de e e encia en el diagnós ico de la incon inencia, aun cuando se le a ibuyen una se ie de limi aciones (6-10). Es una écnica que se in odujo pa a la e aluación diagnós ica de cuad os neu ológicos y que, concep ualmen e, no iene elación con la incon inencia de es ue zo, donde exis e un de ec o uncional de i ado del as o no ana ómico. Aunque en el diagnós ico de incon inencia u ina ia de es ue zo o iginada po hipe mo ilidad u e al (que supone la mayo ía de las In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 8 incon inencias u ina ias de es ue zo) se puede cons a a la pé dida de o ina asociado al es ue zo, no disponemos de ningún pa áme o u odinámico su icien emen e especí ico de incon inencia de es ue zo. Se p ecisa de o os medios diagnós icos que nos pe mi an obje i a de un modo dinámico la hipe mo ilidad de la u e a. Es a necesidad ha de i ado en un desa ollo de las écnicas de imagen. En es e sen ido, la adiología ue pione a en el es udio dinámico de la u e a y cuello esical du an e el es ue zo. Pe o los incon enien es me odológicos y de acceso de los p ocedimien os adiológicos, hicie on que una écnica sencilla como es la ecog a ía los haya ido desplazando. En la ac ualidad, se puede obse a en iempo eal, el eco ido comple o de la u e a al ealiza un es ue zo, ob eniendo los mismos esul ados sin necesidad de i adia a la pacien e. Los es udios sob e ecog a ía pe ineal y el a ance en equipos de ul asonidos la han e elado como una écnica ep oducible y sencilla, que ha pe mi ido a ianza un sis ema único pa a alo a el es udio ana ómico de la u e a. En nues o Se icio, y como especialis as en Obs e icia y Ginecología, nos hemos encauzado en la aplicación en el suelo pél ico de la ecog a ía, que u ilizamos de o ma co idiana en la a ención a las pacien es en el es o de las p es aciones que o e a nues a p o esión. Así, y mo i ados po es a inquie ud, en 2012 empezamos a aplica en nues a población lo que apoyaba la e idencia cien í ica espec o a la u ilidad de la ecog a ía en el es udio de los desga os de canal del pa o ( alo ación del es ín e anal y del músculo ele ado del ano), y pos e io men e, en la alo ación de la incon inencia u ina ia de es ue zo. El p oyec o inicial ue alida la écnica ecog á ica en nues a población, pe o ejecu ándola desde un pun o de is a sencillo (al alcance de cualquie ginecólogo pa a el que la ecog a ía sea una he amien a amilia ), así como alo a la conco dancia con el es udio uncional u odinámico en las pacien es con incon inencia de es ue zo. La consolidación de es e In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 9 es ue zo es la elabo ación de es a esis doc o al. Exis e un amplio abanico de en ajas del uso de la ecog a ía, además de la posibilidad de pe mi i el es udio ana ómico y dinámico de la u e a en la incon inencia de es ue zo, como son:  Los ul asonidos son inocuos, no i adian. Po an o, puede epe i se la p ueba las eces que se conside e necesa io en el seguimien o de la pacien e.  El cos e de la p ueba es bajo, cualquie se icio de Ginecología puede dispone de ecóg a os, que no p ecisan se de al a gama.  Buena ep oduc ibilidad in a e in e obse ado .  Posibilidad de alo a la ana omía adyacen e al apa a o u ina io, como es udio in eg al de la pa ología de suelo pél ico.  Posibilidad de con oles pos a amien o, obje i ando an o la co ección del de ec o ana ómico como la localización de las mallas subu e ales en la ci ugía an iincon inencia. Exis e una me odología muy a iada en cuan o a qué a iables ecog á icas se deben medi y los pun os ana ómicos de e e encia. Hemos apos ado, a pa i de la e idencia cien í ica publicada y de nues a p opia expe iencia pe sonal, po in en a aplica las a iables ecog á icas más sencillas, pe o signi ica i as, en el diagnós ico de incon inencia u ina ia de es ue zo po hipe mo ilidad u e al. Ha sido en ex emo e elado pode ahonda en el conocimien o de la isiopa ología de la incon inencia a pa i de los conocimien os ecog á icos. Siendo espec ado es di ec os de lo que acon ece, obse ándolo a a és de una pan alla, nos conside amos más mo i ados pa a halla o mas de soluciona y p e eni es a compleja en e medad. In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 10 2. FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN. La con inencia es la capacidad del suje o pa a e ene la micción has a el momen o en que puede acia su ejiga en un luga adecuado. Pa a el buen uncionamien o del ac o u ina io in e io , se equie e de una compleja in e acción co icoespinal ce eb al además de la indemnidad de las es uc u as ana ómicas del sis ema geni ou ina io. 2.1 Elemen os ana ómicos que an a cons i ui el sopo e del suelo pel iano: 2.1.1 Pasi os:  Huesos pel ianos: Sac o, coccis, pubis e isquion.  Tejido conec i o: o Fascia pa ie al o A co endinoso del ele ado del ano o A co endinoso de la ascia pel iana o Fascia isce al  Músculo ele ado del ano: Coccígeo, ileococcígeo y pubococcígeo (pubo ec al y pubo aginal).  Ne ios: o Pudendo (S2, S3, S4) o Plexo sac o: ne io del ele ado del ano (S3, S4). In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 11 Fig.6. Rep esen ación esquemá ica ans e sal del suelo pél ico emenino. Hemipel is de echa, ni el más c aneal. La po ción medial del pubococcígeo es á o mada po el pubo isce al, que odea el hia o geni al al ededo de la u e a, agina y canal anal. ICM: isquiococcígeo. PB: pubis. PVM: po ción pubo isce al del ele ado . PCM: músculo pubococcígeo. ICM: músculo iliococcígeo. OIM: músculo ob u ado in e no. Hemipel is izquie da: CM: músculo isquio-cocígeo. PM: músculo pi i o me. Lamme s K, P okop M, Vie hou ME, Klui e s KB and Fü e e . “A pic o ial o e iew o pubo isce al muscle a ulsions on pel ic loo magne ic esonance imaging”. Insigh s Imaging (2013) 4:431–441 2.1.2 Ac i os: La e ec i idad de la con inencia u ina ia (pa e an e io del suelo pel iano) depende á de: 1) U e a (11-14). Mide 35-40 mm de longi ud. Es á unida a la ad en icia del e cio an e io de la pa ed aginal, y descansa en el espacio e opúbico o de Re zius. En eposo con ibuye a la con inencia al es a o mada po dis in as capas que la man ienen ce ada. Es as capas, de ue a a den o, son las siguien es: Es ín e es iado u ogeni al. Sus ib as son len as ( ipo I), se disponen odeando la u e a y con su mayo ex ensión en los dos e cios medios. Es a muscula u a iene o ma de he adu a, especialmen e en la pa e p oximal y dis al de la u e a, donde la po ción pos e io la cons i uyen elemen os ib osos que o man pa e del ejido conec i o de la ca a an e io de la agina. El es oma o mado po ib as de colágeno dispues as longi udinalmen e; el músculo liso, dispues o de o ma ci cula a lo la go de oda la u e a; y el plexo ascula en la capa submucosa. El g ado de llenado In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 12 ascula in e ie e la p esión u e al y puede a ec a la con inencia. La in luencia sob e la p esión u e al es pasi a, ya que al con ae se el músculo ele ado , se acían los asos; la mucosa es a o mada po un epi elio escamoso que cambia a epi elio ansicional ce ca de la base de la ejiga. La ejiga u ina ia ac úa de ecep áculo, des inada a ecoge la o ina que llega po los u é e es, pa a su pos e io exc eción al ex e io . Pa a con ibui a la con inencia debe es a ín eg a, an o ana ómica como uncionalmen e. En la base de la ejiga es á el ígono ( iángulo cuyos é ices los o man las en adas de ambos u é e es y el o i icio u e al in e no), de cuya indemnidad depende en g an pa e el buen uncionamien o esical. La pa ed esical se compone de es capas: Se osa, que depende del pe i oneo; muscula o de uso , o mada po ib as muscula es lisas dispues as en es capas concén icas. La capa ex e io , cons i uida po ib as longi udinales, la capa media, o mada po ib as ci cula es y la capa in e io , o mada po ib as longi udinales unidas en e sí (capa plexi o me). A ni el del ígono, las ib as se disponen ans e salmen e, o mando un plano egula y homogéneo. Las ib as muscula es del ígono se p olongan hacia el u é e y hacia el in e io de la u e a y, po úl imo la mucosa esical cuya supe icie ex e na se amolda exac amen e sob e odas las desigualdades de su capa muscula , a la cual se une po una capa de ejido conjun i o laxo. Se a a his ológicamen e de un epi elio ansicional. La localización ana ómica de la posición del cuello es de g an impo ancia. Debe man ene se, según DeLancey, po el sis ema de doble banda (14-16). La banda an e io (a co p ece ical, ligamen o pubo esical o ligamen o u e opel iano) la o man colágeno, elas ina y ib as muscula es lisas. Se dispone en di ección ans e sa en e los dos a cos endinosos de la ascia pel iana en su pa e an e io y se une a la pa ed esical an e io , ejido pe iu e al y pa ed aginal an e io . La banda pos e io la o man ib as muscula es que conec an el ejido pe iu e al y la pa ed aginal al bo de medial del músculo ele ado . Así, el músculo ele ado del ano o ma una hamaca po debajo de la agina y, a su ez, debajo de la u e a. La con acción del ele ado desplaza an e io men e a la u e a y la comp ime sob e la banda an e io y, así, In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 19 de uso : y son sensibles a bajas dosis de no epine ina, que causan elajación muscula . El p incipal neu o ansmiso en el sis ema pa asimpá ico es la ace ilcolina. Los es udios clínicos a macológicos de la incon inencia se basan en las ca ac e ís icas del sub ipo musca ínico, que se encuen an p incipalmen e en la pa ed esical. Su es ímulo p o oca la con acción del de uso . La inhibición co ical de los e lejos locales pe i é icos pe mi e almacena la o ina. El aciado se inicia olun a iamen e en el có ex ce eb al y es coo dinado po el cen o pon ino de la micción, localizado en el allo ce eb al. La pé dida de la inhibición co ical se aduce en sín omas clínicos, como la incon inencia u ina ia o la dis unción de aciado. El llenado y almacenamien o se ealizan p incipalmen e bajo el con ol pa asimpá ico, con un ci cui o de e oalimen ación simpá ico y somá ico. En condiciones no males, los ecep o es de ensión en la pa ed de la ejiga es imulan los impulsos a e en es pa asimpá icos (ne io pel iano y plexo pel iano) y ac i an muchos e lejos espinales a a és del ne io pudendo que p o oca la con acción del es ín e u e al ex e no, aumen ando así la esis encia u e al a la pé dida de o ina; del plexo hipogás ico ya que la es imulación simpá ica (α ecep o es) p o oca con acciones de la base de la ejiga y de la muscula u a lisa de la u e a; la β mediación p oduce la elajación del de uso y así aumen a el almacenaje de la o ina. Hay muchos ac o es que in luyen en el no mal uncionamien o de la ejiga a lo la go de la ida de la muje : es ado ho monal, pa o aginal, en e medades asociadas, medicaciones, edad, e c. Aunque ninguno de es os cambios puede causa clínicamen e la dis unción del ac o u ina io, pueden p edispone a ello. 3. DEFINICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA. La incon inencia u ina ia (IU) es un sín oma que se de ine, según la In e na ional Con inence Socie y (ICS), como cualquie pé dida in olun a ia de o ina. Es a de inición es adecuada pa a epidemiológica es udios, pe o puede usa se la de inición an e io de ICS de "pé dida in olun a ia de o ina que In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 20 cons i uye un p oblema social o higiénico obje i amen e demos able". Se puede mani es a en di e en es ci cuns ancias, con a ios ni eles de se e idad y en elación con e iologías dis in as. A ec a a un g an núme o de pe sonas, la mayo ía de ellas son muje es. La IU es una dis unción, que se p esen a an o en pe sonas sanas, como asociado a di e en es en e medades y que esponde a e iologías di e sas. Cons i uye un p oblema clínico impo an e, an o po su p e alencia, como po sus conno aciones psicosociales y económicas. 4. IMPORTANCIA Y PREVALENCIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA. MANIFESTACIÓN POR PARTE DE LA PACIENTE. La IU es un se e o p oblema en la ac ualidad, pues a ec a no solo a la salud ísica de la pacien e, sino que acaba p oduciendo un de e io o social de su ida. No es á asociada con un inc emen o de la mo alidad, pe o sí posee un impac o en muchos o os aspec os de la salud de la pacien e (17). En odo el mundo la IU es un p oblema común que a ec a en e el 17% al 45% de las muje es adul as. P ecisa su p e alencia es di ícil, ya que a menudo pe manece inde ec ada e in a a ada. Las pacien es pueden se eacias a busca soluciones sob e su incon inencia y sín omas u ina ios debido a la e güenza, la al a de conocimien o ace ca de las opciones de a amien o, y / o el miedo a la ci ugía. La IU iene un impac o en la salud en endida es a como la suma de elemen os incluidos en di e en es es e as:  calidad de ida: aislamien o social, de e io o labo al y amilia (18).  mo bilidad: in ecciones pe ineales secunda ias a la humedad (i i ación, candidiasis), caídas y ac u as de pe sonas con mo ilidad limi ada. In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 21  dis unción sexual: an o la incon inencia coi al, que puede a ec a has a un e cio de odas las pe sonas incon inen es, como el miedo a episodios de escapes du an e la ac i idad sexual, con ibuyen a la dis unción sexual. La incon inencia de u gencia iene mayo impac o nega i o sob e la unción sexual si se compa a con las pacien es que su en u gencia o ecuencia pe o sin incon inencia (19). La IU, además, supone un al o cos e sani a io, cues ión que se ag a a á en un u u o p óximo, debido al en ejecimien o de la población y el inc emen o de la espe anza de ida media en los países desa ollados. Su manejo debe implica a médicos de amilia, ginecólogos, médicos ehabili ado es y u ólogos. En la úl ima década, me ced a la con icción de los ginecólogos, la IU ha pasado, de se una pa ología igno ada po es os especialis as (que lo habían dejado en manos de los u ólogos) a se la base de una subespecialidad eme gen e, que ha ido omando ue za, y se conoce como es udio de la pa ología del suelo pél ico. Es e cambio en la men alidad del especialis a ha p opiciado que la en e is a sob e incon inencia con la pacien e sea di igida, y no espe a a que la pacien e lo mani ies e espon áneamen e. T adicionalmen e, la muje ha conside ado, y así se le ha dado a en ende desde el p opio colec i o médico, que los sín omas de IU e an p opios del en ejecimien o o de la ma e nidad, y no cuad os ibu a ios de in e ención médica. Po ello, debido a la e güenza, abúes sociales o al a de in o mación sob e su a amien o, consul aban solamen e una mino ía de las pacien es con IU. Se es ima que solamen e una cua a pa e de las pacien es consul aban buscando una solución. La ac ual oma de conciencia, po pa e de las muje es, de que es una pa ología que no debe minimiza se o no maliza se, y que puede ene solución, ha inc emen ado la demanda e apéu ica, an o en g upos In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 22 de edad a anzada como en jó enes (la acep ación y ole ancia con es a si uación que al e a su calidad de ida no es la misma que la de gene aciones p e ias), así como la pues a en ma cha de medidas p e en i as, sob e odo en el con ex o de la ges ación y sus consecuencias sob e el suelo pél ico. 5. FACTORES DE RIESGO. A eno de la agilidad de odos los compa imen os del suelo pel iano, la mayo ía de los ac o es deses abilizado es que menciona emos a con inuación pueden a ec a an o a la pel is an e io , como a la media, como a la pos e io . Aunque ya se ha comen ado que debemos ace ca nos al suelo pél ico con isión in eg ado a, eniéndolo como una e dade a unidad, donde cualquie lesión o epa ación en alguno de los compa imen os a ec a á en mayo o meno g ado a los demás, ha emos especial hincapié en aquellos ac o es que in luyan mayo i a iamen e en el compa imen o an e io . Rep esen ación modi icada del modelo e Bump y No on ealizado po la D a. Mi en A ue In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 23 Gabilondo en su esis doc o al: “E aluacion de la incon inencia u ina ia de es ue zo en p imig á idas a é mino. Seguimien o a los 6, 12 y 24 meses pos pa o”. San Sebas ián 2011 5.1 Fac o es p edisponen es. Inhe en es al p opio indi iduo y no modi icables.  Fac o es aciales, é nicos, o de calidad de sín esis del colágeno, si úan a de e minadas pacien es en la zona de mayo iesgo (20)  En e medades de baja incidencia, como son las lesiones mielodisplásicas o la ex o ia esical. 5.2 Fac o es iniciado es:  No e i ables, como la ci ugía adical pel iana o la adio e apia.  Pa o aginal. Es el más impo an e de odos. Clásicamen e, se conside a el pa o ía aginal como el ac o e iológico p incipal que p edispone a la incon inencia, c eyendo que se inc emen a el iesgo al aumen a la pa idad. Es o se a ibuye a la elongación o la a ulsión de los músculos, ligamen os y ne ios esponsables de con ola el aciado de la ejiga, que ocu i ía du an e el pa o. Sin emba go, la e idencia cien í ica, compa ando g upos de pacien es que ienen pa os ía aginal, con aquellas que solamen e han sido some idas a cesá ea, apoya que en la incon inencia pe sis en e después del pa o, el emba azo pe se es el de e minan e más impo an e, con independencia de la ía del pa o. El papel que juega el pa o puede se po lesión neu ológica ( amas a e en es, ne ios pudendos, pel ianos…), po daño muscula , o po lesión di ec a de los ejidos. Es el emba azo po sí mismo y ac o es he edi a ios lo que p edispone más a la incon inencia que el auma del pa o. El mismo emba azo ya puede p o oca incon inencia de o ina. La p e alencia de incon inencia en muje es nulípa as es del 4%, y aumen a al 20% du an e el p ime emba azo. Las emba azadas con incon inencia o con mayo mo ilidad u e al du an e el emba azo ienen más iesgo de incon inencia pos pa o. In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 24 Fig.13. Modelo geomé ico que sugie e daño muscula du an e la segunda e apa del abajo de pa o, po excesi o es i amien o de pa es del músculo, que an a lesiona se. El músculo pubo isce al (pubococcígeo), la zona más co a y medial del músculo ele ado del ano, enía el mayo a io de es i amien o isula . Regiones de los músculos liococcígeo, pubococcígeo y pubo ec al alcanza on elaciones de es i amien o máxima de 2,73, 2,50 y 2,28 espec i amen e. Es os alo es supe an conside ablemen e el a io de es i amien o máximo de 1,5 ole ado po el músculo es iado in i o, en los animales no ges an es. Es os alo es de es i amien o e an p opo cionales al amaño de la cabeza e al. Es e análisis e eló que la egión del músculo lesionado con más ecuencia, el pubococcígeo, e a la some ida a mayo g ado de es i amien o. El g ado de es i amien o máximo se encon ó acabando la segunda e apa del pa o, cuando la cabeza e al co onaba. DeLancey JOL, Ash on-Mille JA. On he biomechanics o aginal bi h and common sequelae. Ann Re Biomed Eng 2009; 11: 163– 176. 5.3 Fac o es p omo o es: son los únicos que se pueden p e eni .  Edad. Las dis unciones del ac o u ina io aumen an con la edad: la con ac ibilidad de la ejiga, su capacidad y la habilidad de pospone el aciado disminuyen con el paso de los años. en Es ados Unidos, según un es udio ep esen a i o, la IU se inc emen a del 3,5% en muje es de 20-20 años, a un 38% en las de ≥80 años (20-23). Lo a o ecen los cambios ana ómicos ligados al p oceso del en ejecimien o (Agency o Heal h Ca e Policy and Resea ch u ina y incon inence guideline 1996). In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 25  Obesidad. La obesidad aumen a el iesgo de incon inencia, an o de es ue zo como de ejiga hipe ac i a, con independencia de la his o ia obs é ica (24,25).  El ac o u ina io con iene ecep o es pa a es ógenos, y son sensibles a cambios ho monales. En la ase lú ea, cuando los ni eles de p oges e ona aumen an, disminuye la ac i idad de la muscula u a lisa en el de uso y en el es ín e u e al in e no. Es os cambios son subclínicos. El hipoes ogenismo no es causa de dis unción del ac o u ina io in e io , pe o p edispone a ello. En las menopáusicas con sín omas de incon inencia u ina ia el a amien o ho monal sus i u i o hace disminui los sín omas i i a i os de aciado. Los es ógenos adminis ados solos no mejo an la clínica de incon inencia de es ue zo en es udios andomizados, pe o sí son e ec i os combinados con α agonis as. Tan o el cuello esical como la u e a son icos en ecep o es αad ené gicos, y su concen ación aumen a con el es ímulo es ogénico. A su ez, los es ógenos pod ían mejo a la pe usión isula , lo cual pod ía ene un papel impo an e en el man enimien o de la p esión de la u e a. Se han encon ado cambios ci ológicos pos a amien o con es ógenos: aumen o de la madu ación, aumen o del glicógeno, aumen o del ci oplasma en el epi elio del ígono, de la u e a y de la agina.También in lui ían los es ógenos en el con enido de colágeno y su es uc u a. Se ha publicado un descenso de has a el 40% en el con enido de colágeno de la piel en las pacien es incon inen es, cuando se las compa a con las con inen es (26).  Alcohol, ca eína, á macos (diu é icos, an idep esi os y á macos de acción sedan e sob e el sis ema ne ioso cen al). Muchos á macos ac úan como ac o es p omo o es a o eciendo di ec amen e la incon inencia (bloqueado es αad ené gicos, ca eína, diu é icos…) o aumen ando ac o es de iesgo (an iin lama o ios no es e oideos que p oducen es eñimien o, o inhibido es del enzima con e so de la In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 26 angio ensina que p o ocan os i i a i a).  His e ec omía. En cuan o a la his e ec omía simple, no es causa de no o de incon inencia. En es udios p ospec i os, con u odinamia p e y pos ope a o ia, se ha is o que es a asociación (his e ec omía- incon inencia) es in ascenden e (27,28).  Eje cicio in enso o de compe ición. El a le ismo de éli e, o p o esiones que implican eje cicio ísico p olongado.  El es eñimien o c ónico.  Tabaco ( os c ónica) e incon inencia de o ina de es ue zo o incluso de u gencia.  Pa ología neu ológica asociada (Pa kinson, escle osis múl iple, he nia discal), en e medades c ónicas (diabe es, colon i i able). 5.4 Fac o es descompensado es: Si uaciones o pa ologías como la diabe es melli us, la insu iciencia ca diaca conges i a, la dep esión, la disminución de la mo ilidad que impide llega a iempo al baño, la a o ia, algunos á macos, como sedan es, e c. 6. CLASIFICACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA. La IU se puede clasi ica de acue do con los sín omas que p esen a la pacien e. Muchas muje es pueden p esen a ca ac e ís icas de más de un ipo (29): IU de es ue zo (IUE). Pé didas de o ina in olun a ias en el con ex o de un es ue zo, eje cicios, y maniob as de Valsal a, ales como es o nuda o ose . Apa ece cuando la p esión u e al es insu icien e, y es supe ada po la p esión esical en el momen o de e ec ua un es ue zo ísico que inc emen e la p esión abdominal. (30-32). IU de u gencia (IUU). Pé didas de o ina in olun a ias, asociada o In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 27 inmedia amen e p ecedida po sín omas de u gencia. Es consecuencia de una con acción in olun a ia del de uso , que en condiciones no males, solamen e se con ae cuando noso os decidimos o ina . Se denomina hipe ac i idad del de uso . Exis e una sensación u gen e de gana de o ina , que escapa a su con ol. Puede se secunda ia a en e medad neu ológica (hipe ac i idad del de uso neu ógena) o idiopá ica. O as causas: obs ucción u e al (es enosis, hipe co ección qui ú gica, e c.). IU mix a (IUM). La asociación de las an e io es. Vejiga hipe ac i a. Inc emen o de ecuencia miccional y noc u ia, asociada a u gencia, con o sin incon inencia. Se p esume que se debe al mismo p oceso isiopa ológico que la IU. 7. FISIOPATOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO. El man enimien o de la con inencia du an e el almacenamien o de la o ina, depende del buen uncionamien o esical y de que es én in ac os los mecanismos de cie e u e al. La localización ana ómica no mal del cuello esical pe mi e sopo a un inc emen o de la p esión abdominal. La incon inencia de es ue zo apa ece en si uaciones de aumen o de la p esión abdominal, en las que la p esión en la ejiga excede la p esión de la u e a, sin con acción del de uso . Es as pacien es p esen a ían escapes de o ina coincidiendo con el es ue zo habi ual. La muje iene un iesgo mayo de desa olla es e cuad o que el a ón. Po un lado iene una longi ud u e al más co a, a lo que se suman o as si uaciones que a o ecen la incon inencia u ina ia de es ue zo (ci ugía pél ica, daño neu ológico, al e aciones del ejido conec i o, los es ue zos epe idos y odo aquello que aumen e la p esión in aabdominal de o ma con inua). In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 28 Se han desc i o dos mecanismos isiopa ológicos como causa de insu iciencia es in e iana en la muje : 7.1 Hipe mo ilidad u e al. La mayo ía de las incon inencias de o ina de es ue zo son debidas a una hipe mo ilidad u e al. Tiene su base en la al e ación de las es uc u as ana ómicas de ecindad, que se aduci ía en una al a de apoyo de la u e a du an e el es ue zo. Con el mismo, se desencadena un mo imien o de la pa ed aginal an e io , que p o oca que la u e a sea incapaz de sopo a el inc emen o de la p esión abdominal. Se conoce como incon inencia ana ómica, incon inencia ipo II de Blsai as, o incon inencia po u e a hipe mó il. 7.2 Dé ici u e al in ínseco. Ac ualmen e es e cuad o se denomina dé ici u e al in ínseco, en e a la p e é i a e minología de insu iciencia es in e iana. Encon amos ya e e encias muy emo as de es a en idad, como las de G een en la década de los 60 (es udios po cis og a ía con cadena), o McGui e en la de los 80 (añade una si uación en que la u e a es á ija y el es ín e no es ope a i o) (33,34). Su e iología es la pé dida de unción de los ejidos que con ibuyen a la comp esión ex ínseca sob e la u e a. La u e a p oximal es á odeada pos e io men e po la agina y el dia agma pel iano, cuya unción es comp imi la an e un e en ual aumen o de la p esión abdominal. La u e a ambién es á odeada en su po ción p oximal po el es ín e u e al, que p opo ciona el ono u e al ac i o y el mo imien o de e ención. También exis en ib as longi udinales de músculo liso que ayudan a ab i la u e a du an e el aciado. La pé dida de unción de las ib as es iadas y lisas p o oca la incon inencia. Clínicamen e, es as pacien es pie den o ina a mínimos es ue zos. El diagnós ico se ealiza po p uebas uncionales, al de ec a en el pe il u e al es á ico una p esión de cie e u e al máxima igual o in e io a 20 cm. de agua. La mayo ía de las IUE ienen su génesis en una hipe mo ilidad u e al, In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 35  La medida del olumen de o ina esidual. En esumen, la alo ación u odinámica comp ende el es udio de la unción/dis unción del almacenamien o y e acuación de las ías u ina ias in e io es. Posibili a la e aluación del ciclo miccional comple o, ep esen ado po la unción del músculo de uso esical y la u e a. La incon inencia u ina ia, es esencialmen e una al e ación de la ase de llenado. Pe o en ocasiones puede se debida a una al e ación de la ase de aciado, como ocu e en los obs uidos c ónicos o en la disine gia de uso - es in e iana. La sis emá ica de abajo debe comenza con las p uebas más sencillas y menos in asi as, dejando los análisis más complejos pa a los casos en los que las p uebas simples no son su icien es pa a es ablece un diagnós ico e inicia un a amien o especí ico. Las p uebas u odinámicas ealizadas habi ualmen e, en o den c ecien e de complejidad, son las siguien es: 1. Flujome ía u ina ia (u o lujome ía). 2. Cis omanome ía. 3. Es udios de p esión- lujo. 4. Pe il de p esiones u e ales. 5. Elec omiog a ía. 6. Videou odinamia. Es undamen al que las p uebas u odinámicas emeden los sín omas que p esen a el pacien e. En es e sen ido, hay que ene p esen es las siguien es In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 36 conside aciones:  Un es udio que no ep oduzca los sín omas del pacien e, no es diagnós ico.  La al a de egis o de una anomalía no desca a su p esencia.  No odas las anomalías de ec adas ienen impo ancia clínica (44). En nues o es udio, la p ueba uncional de e e encia ue la cis omanome ía, al a a se de una población de pacien es con diagnós ico de sospecha de incon inencia u ina ia de componen e de es ue zo, p io i a io o exclusi o. No obs an e, se exponen a con inuación los di e en es ipos exis en es. 8.4.1 U o lujome ía. Es la p ueba u odinámica que nos habla del pa ón de aciado. Sin emba go, de ella pueden ob ene se da os indi ec os de la ase de llenado. La u o lujome ía mide el lujo de o ina e acuado po la u e a du an e la micción. Dicho lujo es consecuencia de la in e acción en e la con acción del de uso y la esis encia causada po la u e a. El lujo es el olumen de o ina (milili os) e acuado en la unidad de iempo (segundos). Se mide en ml/s.Pa a egis a la u o lujome ía, la pacien e debe pode o ina cómodamen e, es deci , sen ada y en p i ado. El lujo de la o ina es p oduc o de la con acción del de uso y de la esis encia u e al, modi icado a eces po la p esión abdominal. Se c ea una cu a donde se calcula el lujo máximo, lujo medio, iempo de lujo y iempo de aciado. Además de es as a iables, es necesa io cuan i ica el olumen de o ina esidual. No hay alo es absolu os de co e, pe o se conside a ano mal un lujo medio in e io a 10 ml/segundo, o un lujo máximo in e io a 15 ml/segundo, o un olumen de o ina esidual supe io a 100 ml. In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 37 La cu a del pa ón no mal, aumen a ápidamen e al p incipio pa a enlen ece se hacia el inal, con mínimas luc uaciones. Va ía en unción de la edad, el olumen, la p esión de ansmisión y la exis encia de p olapso geni al (a pesa de que el 70% de las muje es con p olapso acían bien). Fig.14. Mo ología de la cu a en una u o lujome ía no mal. El á ea bajo la cu a se co esponde con el olumen miccional (V). Los pa áme os alo ados po la u o lujome ía, según la nomencla u a de la In e na ional Con inence Socie y (ICS), son los siguien es:  Flujo máximo (Qmáx): se de ine como el alo máximo del lujo alcanzado du an e la micción.  Volumen miccional (V): es el olumen o al e acuado po la u e a du an e la micción.  El olumen miccional más el esiduo pos miccional cons i uyen el olumen esical o al.  Tiempo de lujo (TQ): es el iempo du an e el cual hay lujo u ina io.  Tiempo de aciado: es el iempo o al de la micción, incluyendo las pausas si el lujo es discon inuo. Cuando el lujo es con inuo, su alo In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 38 es idén ico al del iempo de lujo.  Flujo medio (Qa e): supone el esul ado de di idi el olumen miccional en e el iempo de lujo (ml/s).  Tiempo de lujo máximo (TQmáx): es el iempo que anscu e has a alcanza el lujo máximo.  Volumen a lujo máximo: cons i uye el olumen de o ina e acuado has a que se alcanza el lujo máximo. El Qmáx es á in luenciado po la edad, el sexo y el olumen inicial e acuado.  Las muje es no males ienen lujos más al os, pa a un olumen e acuado dado, que los homb es de edad simila . Es p obable que se elacione con una meno esis encia del ac o de salida.  En gene al, se acep a que los olúmenes e acuados po debajo de 150 ml gene an pa ones de lujo y pa áme os imp ecisos. Con olúmenes mayo es de 150 ml, se ala ga el músculo de uso y se consigue un óp imo endimien o. Sin emba go, po encima de 400 ml su e icacia disminuye, siendo meno es las ci as del Qmáx. Debido a es as a iaciones indi iduales de los lujos, con iene ealiza al menos dos u o lujome ías en el mismo pacien e. No debemos basa nos nunca en una sola lujome ía pa a oma decisiones e apéu icas. 8.4.2 Cis omanome ía. Es el es udio g á ico de los cambios de p esión esical con el llenado ( alo ando la elación p esión/ olumen) y as unos es s de p o ocación. Si e pa a alo a la unción del de uso , su sensibilidad, su dis ensibilidad (acomodación), su capacidad, así como de ec a la p esencia de con acciones no inhibidas. Es capaz de di e encia en e incon inencia de o ina de es ue zo y ejiga hipe ac i a. Se basa en la medición de la p esión esical du an e la ase de llenado. In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 39 Consis e en el egis o simul áneo de la p esión esical y la p esión abdominal du an e la ase de llenado esical. Es conside ada la pieza undamen al de la e aluación u odinámica. E en ualmen e se ealiza el elec omiog ama de o ma simul ánea. Relaciona los cambios de p esión en la ase de llenado esical con el aumen o de olumen (concep o de dis ensibilidad). La medición de la p esión esical se hace median e un ca é e in a esical ipo ansduc o de agua, que conduce la p esión de una columna de líquido. Se u iliza un ca é e esical de 8 a 12 Cha iè e (habi ualmen e de 9 Ch) p o is o de dos canales: uno pa a el llenado esical y o o pa a la medición de la p esión. Fig.15. Esquema del p ocedimien o de cis omanome ía. En su ealización hay que alo a los siguien es pa áme os subje i os:  P ime a sensación de llenado.  P ime deseo miccional: puede di e i se olun a iamen e. Suele apa ece en o no a los 200 ml.  Deseo miccional ue e: suele indica la capacidad esical máxima.  U gencia miccional: es el deseo de ap emio u ina io.  Dolo : siemp e es ano mal, an o du an e el llenado como du an e la micción. In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 40 En la cis omanome ía se egis an las siguien es p esiones:  P esión esical ( ansduc o in a esical): p esión o al en el in e io de la ejiga.  P esión abdominal ( ansduc o ec al): p esión al ededo de la ejiga.  P esión del de uso o p esión sus aída: se calcula es ando la p esión abdominal de la p esión esical. Dicha sus acción es ealizada de o ma au omá ica po el equipo. La p esión del de uso es el componen e de la p esión esical c eado po las ue zas ac i as y pasi as de la pa ed esical. (Pde = P es – Pabd). La os y los cambios de pos u a son es ímulos muy impo an es pa a obje i a ines abilidades esicales. En condiciones no males, no suelen exis i con acciones in olun a ias del de uso a pesa de la p o ocación median e es os es ímulos. Es a si uación se de ine como de uso es able. Acomodación esical. La acomodación esical, ambién denominada dis ensibilidad o complianza (C), se de ine como el cambio en la p esión esical pa a un cambio dado en el olumen. Se calcula al di idi el inc emen o de olumen (dV) en e el aumen o de p esión del de uso (dPde ) asociado con aquel inc emen o. Se exp esa en ml/cmH2O. (C = dV/dPde ) En condiciones no males, la ejiga mues a una buena acomodación. Es deci , inc emen os impo an es de olumen se aducen en aumen os pequeños de p esión, a pesa de un llenado ápido. Pa a un olumen esical de 300-500 ml de epleción, la acomodación no mal se si úa en o no a 30-50 ml/cmH2O. Se conside a hipoacomodación, es deci , disminución de la dis ensibilidad esical, alo es po debajo de 15-20 ml/cmH2O. T aduce una ápida ele ación de la p esión pa a bajos aumen os de olumen. In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 41 Con acciones no inhibidas del de uso Du an e la ase de llenado esical no deben p oduci se con acciones del de uso , en condiciones no males. Cualquie ele ación de la Pde , que ocu a de o ma espon ánea o as maniob a de p o ocación ( os o cambio pos u al), se denomina con acción no inhibida (CNI). Se a a de una con acción in olun a ia del de uso . Se denomina de uso hipe ac i o a aquel de uso que se con ae, ya sea de mane a espon ánea o con maniob as de p o ocación du an e la cis omanome ía, mien as el pacien e in en a inhibi la micción. Exis en dos ipos de hipe ac i idad: I. Hipe ac i idad neu ogénica del de uso (an e io men e denominada hipe e lexia del de uso ): cuando hay e idencia obje i a de una en e medad neu ológica (lesión medula , acciden e ce eb o ascula , en e medad desmielinizan e, e c). La con acción in olun a ia du an e el llenado es debida a al e aciones de los mecanismos de con ol ne ioso. II. Hipe ac i idad idiopá ica del de uso (an e io men e denominada Ines abilidad del de uso o ejiga ines able): la p esencia de con acciones no inhibidas no se asocia a al e aciones neu ológicas, sino que es de e iología desconocida. Sin emba go, la ausencia de ines abilidad documen ada en una cis omanome ía no desca a su p esencia. Has a un 40% de las pe sonas con incon inencia u ina ia de u gencia no mues an ines abilidad esical en una cis omanome ía. El concep o de de uso hipoac i o no debe in oduci se en la ase de llenado, ya que es un é mino que hace e e encia a la ase de aciado, y a la capacidad del de uso de con ae se pa a consegui el aciado esical. Cuando la hipoac i idad es debida a al e ación neu ológica, se denomina de uso a e léc ico. In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 42 La luo oscopia o las écnicas adiológicas con con as e, se han u ilizado simul áneamen e con la u odinamia pa a el es udio del uncionamien o esical. La ideocis ou e og a ía egis a la p esión in a esical y la ans ec al, ob eniendo imágenes del suelo de la pel is y de la elación en e la u e a y la ejiga. La cis omanome ía iene una se ie de limi aciones ya que a eces, es imposible ep oduci du an e la p ueba lo que ocu e en la ealidad (la sin oma ología de la pacien e). Fig.16.a. Es udio de cis omanome ía no mal. Fig.16.b. Es udio de cis omanome ía con CNI. In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 43 8.4.3 Es udio P esión-Flujo. Cons i uyen las p uebas u odinámicas que miden simul áneamen e la p esión esical y el lujo miccional du an e la ase de aciado). Valo a el lujo miccional y la p esión esical eje cida pa a ob ene ese lujo. Si e pa a p ecisa más el diagnós ico de la u o lujome ía, es deci , de ine exac amen e el as o no de aciado que hemos de ec ado. Su obje i o es alo a la exis encia o no de obs ucción in a esical, así como di e encia la de la disminución de la con ac ilidad del de uso . Se u ilizan ca é e es pa a egis a simul áneamen e la p esión abdominal, la esical (de uso ) y el es ín e (elec omiog a ía). De ec amos de es a mane a los casos de obs ucción u e al, de uso hipoac i o y disine gia esico-es in e iana. Los elemen os necesa ios pa a los es udios p esión- lujo son los mismos que los usados pa a la cis omanome ía. La di e encia undamen al es que es a úl ima e alúa la ase de llenado, mien as que los es udios de p esión- lujo alo an la ase de aciado. 8.4.4 Pe il u e al. Se a a de medi la esis encia u e al a a és del cálculo de la p esión de la u e a y de su longi ud uncional. Es el egis o de la p esión in aluminal a lo la go de la longi ud de la u e a. Mide la p esión en cada pun o de la u e a del pacien e, así como la ansmisión de la p esión abdominal a la u e a. 8.4.5 Tes s neu o isiológicos Pe mi en un mayo conocimien o de la isiopa ología. Aunque la u odinamia sea la p ueba p incipal pa a el diagnós ico, es insu icien e a la ho a de iden i ica con ce eza el ni el de la lesión neu ológica, y es en es e pun o donde los es udios elec o isiológicos juegan un papel undamen al.  Elec omiog a ía. Es un mé odo elec o isiológico pa a e alua los po enciales bioeléc icos que se gene an du an e la despola ización de In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 44 la muscula u a es iada y p opo ciona la posibilidad de alo a la in eg idad neu omuscula de la muscula u a pel iana y es in e iana.  Es udios de conducción ne iosa. Se es udia el ne io pudendo y los ne ios pe ineales. P opo ciona la posibilidad de medi el iempo a que iaja el impulso a a és del ne io al se es imulado a a és de la espues a del músculo. Pe mi e dis ingui dis in os ipos de lesión neu onal. 8.5 Diagnós ico po la imagen Nos o ecen la posibilidad de si ua en el espacio los dis in os ó ganos, cues ión undamen al pa a con i ma la es á ica pél ica en el es udio del co ec o uncionamien o de odas las es uc u as que cons i uyen la pel is.  Ecog a ía. Posibili a explo a la ana omía u e o esical y de las es uc u as colindan es, an o en si uación de eposo como du an e el es ue zo. Se ca ac e iza po se inocua y de ácil ejecución. Po odo ello es una écnica que ya o ma pa e del a senal diagnós ico, una ealidad del p esen e en la alo ación de la pa ología del suelo pél ico. Como se a a del eje écnico de es a esis doc o al, se analiza á de enidamen e, más adelan e, como apa ado especí ico.  U e ocis og a ía e óg ada. Consis e en la ins ilación de con as e yodado en ejiga, a a és de una sonda colocada en u e a. Pa a localiza la u e a, se puede u iliza un ca é e lexible o una cadena de cuen as me álicas. De es a mane a se sabe exac amen e donde es á la unión u e o esical. Se p ocede a p ac ica las placas en p oyección la e al an o en eposo como in i ando a la pacien e a ealiza maniob a de Valsal a y de e ención. Posibili a ealiza un es udio ana ómico y dinámico del apa a o u ina io bajo. o Son signos indi ec os de ejiga hipe ac i a: di icul ad en la ins ilación o ebosamien o, a escaso olumen de epleción, o In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 51 En unción de cuál sea nues a egión de in e és, se pueden medi di e en es a iables a pa i de ese plano: dis ancia desde cuello esical a eje de la sín isis, ángulo u e o esical pos e io , dis ancia pubou e al, e c. No hay consenso en e las a iables a medi en e los au o es. En la in e p e ación ana ómica dinámica ( an o al es ue zo como en el mo imien o de e ención), el plano de inicio es el mismo que en eposo, y nos limi a emos a desc ibi cómo se compo a la u e a en la micción, el es ue zo y en los mo imien os de e ención. Fig.19 U ilizamos la imagen en dos pan allas, con planos en is a mediosagi al es ánda ; la imagen de la izquie da omada en eposo, la de echa en máximo es ue zo (Valsal a). (46)  Ana omía ecog á ica es á ica. Las es uc u as se econocen en unción de su ecogenicidad ( e imagen izquie da en eposo. Fig.19): o Sín isis púbica. Es uc u a ca ilaginosa que a icula ambas amas del pubis. Al no es a o mada po hueso, hay poca a enuación acús ica pos e io . Es e da o se á de g an u ilidad pa a localiza con exac i ud un plano cen al y e i a imágenes la e alizadas. El pubis, al se una es uc u a ósea, se iden i ica hipe ecogénica y con ausencia de somb a acús ica pos e io , en los planos la e ales pa asagi ales espec o al es ánda . In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 52 o Ligamen o a cua o. Es una es uc u a ligamen osa que une las dos amas del pubis po la ca a in e io . La pis a pa a su localización se ía la asociación ín ima con algún aso del espacio de Re zius. Es o acili a ía su localización, al localiza imágenes anecoicas de o igen ascula . Si no concu ie a al ascula ización, con un sua e mo imien o an e opos e io del aduc o localiza emos un plano de cli aje que pe mi a iden i ica con cla idad el ligamen o, que no se desplaza y di e encia lo del espacio de Re zius (que se desplaza). o Espacio de Re zius. Es un espacio ana ómico i ual y que ecog á icamen e es he e ogéneo. En su in e io se iden i ica algún aso anecoico. Es e espacio es á comp endido en e la zona del es ín e u e al, el pubis y la ejiga. o U e a. La u e a emenina mide unos 3 cen íme os en su ayec o pél ico ( isible po ecog a ía), añadida a 1 cen íme o en el plano pe ineal. La unión de ambos ayec os desc ibe una conca idad ana ómica supe io po debajo de la sín isis. El aspec o ecog á ico de la u e a e ela dos ecogenicidades di e enciadas: una zona in e na muy hipoecogénica, que co esponde ía a la coap ación de las dos ca as de la mucosa y luz u e al, y la egión ex e na, del es ín e u e al, de mayo ecogenicidad, ala gada, que en uel e la u e a con un adio ex e io p óximo a 1 cen íme o. Se puede econoce con acilidad en el co e longi udinal. En cuad os de ejiga hipe ac i a, el g oso del es ín e es mayo que en los casos de incon inencia u ina ia de es ue zo. En la pa e más dis al al ansduc o , se isualiza el cuello esical. Es impo an e alo a su ape u a, pues en condiciones no males In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 53 debe es a ce ado. En pacien es con buena ansmisión ul asónica, se puede e alua con cla idad la di e encia en e las ib as es in e ianas y muscula es esicales. Fig.20. Die z, HP. A las o pel ic loo ul asound. ©Ed Sp inge -Ve lag London Limi ed 2008. (46) o Vejiga u ina ia. T adicionalmen e es un ó gano cómodo de iden i ica po ecog a ía, po su con enido anecoico (o ina) y po su localización cen ada en la pel is. Los lími es de la pa ed esical, ienen un g oso a iable, que dependen, en condiciones de no malidad, de su es ado de epleción. Su pa ed es muy ecogénica. Si los mea os u e e ales es án eyaculando, es posible e una u bulencia a ambos lados del ígono esical (mejo con el uso de Dopple colo ), que se encuen an en la zona de la pa ed esical pos e io que con inúa desde la u e a.  Ana omía ecog á ica dinámica. o Micción. La u e a se sepa a de la sín isis del pubis, se ab e el cuello esical y el ayec o u e al, que en eposo e a hipoecogénico, se con ie e aho a en anecoico, po el paso de la o ina po su luz. In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 54 o Eje cicio de e ención. Po acción del músculo ele ado del ano acaece el e ec o con apues o: se cie a el cuello esical y la u e a se ace ca al pubis. La eo ía de hamaca de DeLancey explica es e e ec o que p oduce el músculo ele ado . o Maniob a de Valsal a, o es ue zo. En condiciones no males solamen e debe íamos ad e i un le e descenso del cuello esical, asociado a mínimo desplazamien o u e al c aneocaudal y an e opos e io . El ángulo u e o esical pos e io debe ía de man ene se es able. El cuello esical debe ía pe manece ce ado. 9.3 Vía óp ima de abo daje ecog á ico (47). Desde los inicios de la aplicación de la ecog a ía en suelo pél ico, ha su gido una can idad ingen e de abajos de in es igación, pe o sin homogeinización de las ci cuns ancias de es udio, ales como la ía de acceso, condiciones en las que se ealiza la p ueba, qué a iables medi , e c. Sin emba go, si nos limi amos a las publicaciones pos e io es al año 2010, obse amos una me odología más homogénea, a alada en su mayo pa e po la e idencia apo ada po el D . Die z en su amplia ayec o ia en la in es igación sob e suelo pél ico. Exis e un amplio abanico, odas con sus en ajas e incon enien es, así como unas condiciones óp imas pa a su uso y di e en es esul ados, dependiendo de las medidas empleadas. Se han desc i o un o al de 6 ías de acceso:  anspa ie al  in oi al  pe ineal  ans aginal In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 55  ans ec al  in au e al Pe o a su ez, se combinan con el ansduc o u ilizado:  de baja ecuencia (3,5 MHz)  de al a ecuencia (6-7 MHz)  de muy al a ecuencia (20 MHz). Dicho ansduc o puede se además:  Lineal (al a o baja ecuencia)  Cu ilíneo o con exo (muy al a, al a o baja ecuencia)  Sec o ial (al a ecuencia) -ac ualmen e en desuso-. Así, se han llegado a publica un o al de 9 combinaciones y o mas de ealiza la ecog a ía u e o esical en unción de la ía de acceso y del ansduc o empleado.  anspa ie al lineal (baja ecuencia).  pe ineal lineal (baja ecuencia).  pe ineal con exo (baja ecuencia).  in oi al con exo (al a ecuencia).  ans aginal con exo (al a ecuencia).  ans aginal lineal (al a ecuencia).  ans ec al con exo (al a ecuencia).  ans ec al lineal (al a ecuencia).  in au e al con exo (muy al a ecuencia). Las ecomendaciones ac uales, inalmen e, se ciñen a la ecog a ía anslabial, que a su ez puede se anspe ineal o ansin oi al, dependiendo del ipo de ansduc o (46,48): In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 56  Vía anspe ineal (sonda con exa de 3.5-5MHz, de uso gene almen e pa a ía ansabdominal). Se u ilizan ansduc o es de baja ecuencia.  Ven ajas  Escasa dis o sión del compo amien o u e al  Bien ole ada po la pacien e.  Pe mi e el es udio ana omo- uncional.  Posibilidad de es udia ecog á icamen e la muscula u a, con buena ep oduc ibilidad.  Incon enien es  No pe mi e el es udio u odinámico simul áneo. Fig.21.  Vía in oi al (sonda con exa de 5-7.5 MHz, de uso gene al en la ía ans aginal). Se u ilizan ansduc o es de al a ecuencia, po an o, se ob ienen unas imágenes de mejo de inición. Se coloca el ansduc o en el in oi o ul a , a ni el del mea o u e al. Es impo an e e i a que el ansduc o se deslice hacia la agina.  Ven ajas  Calidad de las imágenes.  Bien ole ada po la pacien e.  Apenas hay a e ac os que impidan la co ec a isión.  Pe mi e ealiza de mane a sa is ac o ia el es udio ana omo- uncional con mínima dis o sión. In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 57  Válida pa a el con ol pos qui ú gico.  No a ec a a la écnica el es ado de la agina (a o ia, p olapso, es enosis pos adio e apia…).  Buen plano de e e encia con el pubis.  Du an e el es ue zo el ansduc o puede queda ijo (a di e encia de la ía ans aginal y ans ec al que debe de desplaza se con el empuje de los ejidos).  Incon enien es  El ansduc o puede p oduci mucha p esión, dis o sionando la elación del cuello esical y desplazando ejiga. Aunque es o depende mucho del ope ado , con la expe iencia se alcanza la pe cepción de la mínima p esión de apoyo en el in oi o.  No hay es udios que cuan i iquen el e ec o u odinámico del ansduc o sob e la u e a. Fig.22 9.4 Condiciones de ealización de la p ueba (47). A di e encia de la ecog a ía ginecológica, es á ica po de inición, el es udio de la incon inencia es dinámico, como lo es el mismo mecanismo de la micción y la isiología de la con inencia. De la elación en e ejiga y u e a, así como del mo imien o del cuello esicla, depende el juicio diagnós ico. El mo imien o u e al es á in luenciado po una se ie de ac o es exógenos. Hay que conside a el e ec o que pueden ene : In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 58  El ca e e ismo esical  El olumen de epleción esical  La posición ana ómica de la pacien e  La in ensidad de la ue za ansmi ida du an e el es ue zo  Los di e en es obse ado es  Ca e e ismo esical. En los inicios de la ecog a ía pél ica, el ecu so de ca e e ismo esical sis emá ico enía un doble obje i o: como localizado del cuello esical, al isualiza el globo de la sonda, y pa a pode con ola el olumen de llenado. La calidad de los ansduc o es de al a ecuencia de los que disponemos ac ualmen e, capaces de de ini con g an p ecisión el ayec o u e al y la exis encia de embudización u e al, lo han con e ido en una anécdo a del pasado. Tiene o o incon enien e comp obado po elec omiog a ía, que aumen a empo almen e la ac i idad muscula del es ín e , se a a de con acciones de los músculos del suelo pél ico.  Repleción esical. Según Mou i sen, analizado po ía ans aginal con ansduc o con exo, el olumen esical no a ec a a la dis ancia sín isis- cuello esical. El au o ecomienda ealiza la p ueba a olumen con o able. Pa a Hol, no hay di e encias en la posición del cuello al compa a a 250ml. y a capacidad máxima.  Posición ana ómica. La sedes ación y la bipedes ación inc emen an la p esión de cie e u e al espec o al decúbi o, en las pacien es con inen es. Es o es debido a la posición del cuello esical ue a del alcance de los mecanismos de ansmisión. Se p e ie e, en onces, la posición de decúbi o supino po se más cómoda pa a la pacien e y pa a el ope ado (mayo ep oduc ibilidad de la p ueba). Además pe mi e un posible es udio u odinámico simul áneo, y el descenso del cuello esical In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 59 no se modi ica signi ica i amen e cuando se compa a con la bipedes ación.  In ensidad de la ue za du an e el es ue zo. La p esión, con a io a lo que uno pudiese asumi , es mucho menos impo an e (Mulde e al, 2012). La g an mayo ía de las muje es, incluso aquellas de edad a anzada, pueden gene a p esiones sob e 80 cm H2O. Es o implica que, apa e del iempo, la maniob a de Valsal a no equie e de mayo es anda ización. 9.5 Valo ación de los esul ados (47). Se pueden alo a pa áme os no cuan i a i os, como la p esencia de embudización del cuello esical du an e la maniob a de Valsal a, que se elaciona con incompe encia del cuello esical. Fig.23. Embudizacion. Ape u a de cuello esical, con e iden e di e encia en e la imagen de eposo (A) y la de es ue zo (B). BN, cuello esical. Cassadó J, Pessa odona A, Tulleuda R, Cabe o L, Valls M, Quin ana S, Rod íguez-Ca ballei a M. In oi al ul asonog aphy: a compa ison o women wi h s ess incon inence due o u e h al hype mobili y and con inen women. BJU In . 2006 Oc ;98(4):822-8. In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 60 Exis en desc i as un g an núme o de a iables de medición cuyo obje i o es alo a el compo amien o de la unión u e o esical o el p opio cuello esical. Se pueden encon a en las di e en es me odologías, 4 posibilidades de alo ación de la si uación del cuello esical: o sin pun os de e e encia ijos, o en elación con un pun o ijo (sín isis púbica), o en elación con un eje ijo, o en elación con un eje de coo denadas  El incon enien e que plan ean las medidas sin pun os de e e encia ijos es la inexac i ud y la dependencia de la habilidad del obse ado , así como de la ía de abo daje.  La p esencia de un pun o o un plano ana ómico de e e encia ijo, como es la sín isis del pubis, nos apo a p ecisión. Pe o sin pe de de is a que la pel is emenina es idimensional a la ho a de localiza el cuello esical.  Si aplicamos un eje ijo que a su ez c uce un plano en el que se incluye el cuello esical se ob iene mayo bene icio. De es a mane a, pa imos de la sín isis púbica como elemen o es á ico, e e encia ana ómica pa a es udia el compo amien o del cuello esical. Se e alúan las a iables en elación a una línea imagina ia que a a iesa la sín isis po la mi ad en su plano sagi al, o po una que anscu a po su bo de an e oin e io . In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 67 muscula es de con acción ápida, y después las de con acción len a. La pacien e, al no a la con acción muscula debe adhe i se olun a iamen e a ella pa a consegui el esul ado codiciado. 10.3 Técnicas de modi icación de conduc a Son écnicas conduc is as, en e las que des aca a a de p og ama las micciones de la pacien e, con el obje i o de alcanza un in e alo miccional de 3 ho as, sin que apa ezcan episodios de incon inencia u ina ia ni u gencia miccional. Es o se consigue iniciando la p og amación de la micción a in e alos muy co os (según su ho a io miccional habi ual), pa a p og esi amen e ala ga los. Es especialmen e ele an e en pacien es con ines abilidad esical o con ejiga hipe e léxica. O as écnicas: egulación de la inges a de líquidos, ajus es en la medicación coadyu an e, la mejo a de la mo ilidad gene al de la pacien e, la abolición de ba e as a qui ec ónicas, e c. 10.4 Vaciado esical Se u iliza en los cuad os de e ención u ina ia. El ca e e ismo esical (pe manen e o in e mi en e), la exp esión de la ejiga o la inducción del e lejo miccional p e enden consegui el aciado de la ejiga. 10.5 T a amien o qui ú gico Es el escalón inal en el a amien o de la incon inencia u ina ia con componen e de es ue zo. An e una pacien e que, habiendo ealizado adecuadamen e un a amien o ehabili ado , se conside a que ha acasado, nos e emos abocados a un a amien o qui ú gico. Su obje i o es co egi la hipe mo ilidad u e al. Hay múl iples écnicas desc i as con esul ados a iables. En la úl ima década, me ced al desa ollo de nue as mallas subu e ales, que p esen an meno complejidad en su colocación, y mayo apidez en la ecupe ación pos ope a o ia, se es án consiguiendo mejo es In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 68 esul ados e apéu icos en elación con la con inencia. Técnicas qui ú gicas:  Colposuspensión o in e ención de Bu ch (50). Con la colposuspensión lo que se p e ende es suspende de nue o la u e a p oximal median e el anclaje de la ascia endopel iana a un sopo e po en e como puede se el ligamen o de Coope . Ac ualmen e solo es á indicada en los casos de incon inencia de o ina po dé ici u e al in ínseco.  Técnicas de agujas. Exis en muchas desc i as y ienen la pa icula idad de que la suspensión de la u e a se ealiza con hilos que a a iesan la ascia endopel iana sin disección p e ia, median e agujas-guía (Raz, Pe ey a, Gi es, S amey…). Los esul ados a la go plazo no son buenos.  Técnica de bandas o cabes illo (51). En es os momen os, se educe a la u ilización de 2 bandas sin é icas: el TVT ( ension- ee aginal ape) y el TOT ( ension ee ans ob u a o ape). El a amien o de la incon inencia u ina ia de es ue zo ha ido a iando en el iempo, y en es e momen o la po ción subu e al de la u e a media es de e minan e en cualquie es a egia que busque la co ección qui ú gica en su a amien o. El p ocedimien o denominado TVT pa a el a amien o de la incon inencia u ina ia de es ue zo se basa en la eo ía in eg al, según la cual la al a de sopo e en la u e a media po los ligamen os pubou e ales, y el de e io o de la unción e inse ción de los músculos pubococcígeos, p o ocan el descenso y ape u a de la u e a p edisponiendo a las pacien es a p esen a incon inencia u ina ia de es ue zo. Desde que U. Ulms en y P. Pe os desc ibie on la écnica TVT po p ime a ez en 1996, sus esul ados han sido co obo ados en publicaciones pos e io es y a muy la go plazo. Los buenos esul ados de cu ación, 85%, se man ienen has a los 60 meses de seguimien o. Como a ian e pa a el emplazamien o subu e al e opubiano, Delo me ideó el abo daje al e na i o po ía In oducción Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 69 ob u a iz en 2001 (52). El TOT ( ension ee ans ob u a o ape) consis e en coloca una malla subu e al, pasándola, po ambos lados, a a és del o i icio ob u ado . Las en ajas son:  Disminución del iempo ope a o io y de ing eso de la pacien e.  Disminución de complicaciones: e i a la ape u a del espacio de Re zius, educiendo la p obabilidad de lesión de ísce a hueca, hemo agias y hema omas en dicho espacio.  Hace innecesa ia la ealización de cis oscopia in aope a o ia ya que la cin a se ubica en un plano in e io a la ejiga.  Inyec ables pa au e ales. Consis e en la inyección pe i o in au e al de un ma e ial que e i e la incon inencia. Es e ma e ial puede se de dis in os ipos: colágeno, e lón, ca bón pi ulí ico, g asa, e c. Es án indicados en la incon inencia de es ue zo po dé ici u e al in ínseco, o en casos de hipe mo ilidad u e al en los que la pacien e no sea ope able o enga con aindicación qui ú gica. La asa de éxi o es modes a. HIPÓTESIS Hipó esis Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 71 11. HIPÓTESIS.  La u ilización de la ecog a ía anspe ineal o in oi al de suelo pél ico, con e aluación de pa áme os dinámicos (deslizamien o u e al, embudización u e al con maniob a de Valsal a) y es á icos (g oso de la pa ed del de uso ), pe mi i ía es ablece un diagnós ico di e encial en la e iología de la incon inencia u ina ia de es ue zo ibu a ia de ci ugía y un ac o p onós ico del esul ado de la misma.  Su esul ado pod ía complemen a a los es udios uncionales p eope a o ios en el diagnós ico inal de la incon inencia u ina ia de es ue zo. 12. OBJETIVOS. OBJETIVO PRINCIPAL. 1. Demos a que la ecog a ía anspe ineal con e aluación de da os dinámicos y es á icos sencillos pe mi i á el diagnós ico di e encial en la incon inencia u ina ia de es ue zo. 2. La ecog a ía anspe ineal pe mi i á es ablece un p onós ico más ajus ado al esul ado de la ci ugía an iincon inencia. OBJETIVOS SECUNDARIOS. 1. Conco dancia en e los esul ados ecog á icos y las a iables u odinámicas en la ase p e y pos ope a o ia. 2. Co elación en e los esul ados ecog á icos pos ope a o ios y la sa is acción ob enida y calidad de ida de la pacien e. 3. Co elación en e los esul ados ecog á icos pos ope a o ios y el esul ado de la ci ugía (cu ación, pe sis encia y/o ines abilidad de no o). JUSTIFICACIÓN Jus i icación Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 73 JUSTIFICACIÓN. El ipo de IU emenina más ecuen e es la de es ue zo (IUE). Y en su e iología, des aca la que esul a de una hipe mo ilidad u e al (HU) en e a la de iciencia es in e iana in ínseca (DEI). El es udio uncional de la incon inencia, en gene al, ha sido posible me ced a la u odinamia. En la úl ima década, se ha log ado accede al es udio de la u e a median e una écnica no in asi a, la ecog a ía, de uso co idiano en la labo dia ia de un ginecólogo. Po an o, se han ido desechando o as p uebas complemen a ias adiológicas, que ponían de mani ies o es e de ec o ana ómico u e al, pe o a expensas de i adia a la pacien e y depende de la ac uación de o os especialis as, lo que p olonga el es udio inicial, an o en su diagnós ico como a amien o. La li e a u a in e nacional sob e u oginecología en los úl imos 10 años se ha cen ado en el e dade o papel de la ecog a ía pe ineal. Los es udios de ul asonido han p oli e ado, pe o sigue exis iendo poca in o mación sob e los alo es no males, y aún encon amos cie a con usión sob e la me odología y las di e en es mediciones. La ecog a ía se ha con e ido en un p ocedimien o de diagnós ico indispensable en u oginecología. Las ías anspe ineal, in oi al y endoanal son las más ecomendadas, y los esul ados son an o cuali a i os como cuan i a i os. De o ma sencilla se puede de e mina la localización del cuello de la ejiga y la unión esicou e al, es ablece compa aciones p e y pos ope a o ias, y su uso se de i a aplicaciones clínicas e in es igaciones cien í icas (53). El p oblema clásico de la ecog a ía pe ineal en el es udio de la IU emenina, es la a iabilidad de los es udios publicados, que di icul a la in e p e ación y ex apolación de esul ados. Di ie en en las ías de acceso y ansduc o es (que depende en g an medida de si el especialis a es u ólogo o ginecólogo) y la me odología de las di e sas mediciones. La isiopa ología de la HU es una pé dida de sos én de la u e a y, po ende, una imposibilidad pa a el co ec o uncionamien o del mecanismo de la Jus i icación Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 74 con inencia. Una pequeña p opo ción de las pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo deben su sin oma ología a una DEI, pudiendo es a en es e caso los ejidos de sos én u e al indemnes. En la úl ima década, las pacien es con HU han e idenciado un e oluciona io impac o en sus asas de cu ación debido a la apa ición de las bandas lib es de ensión. El po cen aje de éxi o cu a i o se ap oxima al 80% en la mayo ía de las se ies publicadas. Sin emba go, las asas de cu ación en el g upo de a amien o de IUE debida a un DEI son mucho meno es. Además, a es e segundo g upo de pacien es se suma un po cen aje supe io de apa ición de IU de no o as la ci ugía, lo cual empob ece aún más el esul ado e apéu ico. La posibilidad de halla un da o que pudie a es ablece la sospecha de DEI a p io i, pe mi i ía al especialis a es ablece un p onós ico más ajus ado a la ealidad, de o ma que la in o mación a la pacien e se ía más conc e a, se ajus a ían sus expec a i as de cu ación y el g ado de us ación e insa is acción disminui ían an e un esul ado qui ú gico subóp imo. La p ueba undamen al en el diagnós ico de es as pacien es ha sido adicionalmen e el es udio u odinámico, que nos pe mi e es ablece el diagnós ico di e encial en e HU y DEI. Los pa áme os básicos analizados son la acomodación y la sensibilidad esical ( alo ación de un posible componen e de u gencia o ines abilidad esical). De es a mane a, una ez es ablecido el diagnós ico de IUE, podemos es ablece un p onós ico en su cu ación. La p ueba u odinámica implica una mayo complejidad écnica: dispone de apa a aje, o ma a pe sonal especializado an o pa a su ealización como pa a la in e p e ación de esul ados, lo que de i a en una p olongación del iempo de espe a an es de p og ama la ac i ud e apéu ica con la pacien e. Obje i a la HU, obje i o clásico de nume osos es udios clínicos y adiológicos, median e una écnica sencilla, accesible, inocua y cómoda pa a la pacien e, como es la ecog a ía, e oluciona ía an o la apidez en el diagnós ico como la elección del a amien o óp imo. Sus i ui ía a p uebas como ue on el es de Quick en el diagnós ico clínico, o a las p opias p uebas uncionales. La ecog a ía puede inclui se como he amien a diagnós ica de p ime a Jus i icación Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 75 elección en el es udio an o p eope a o io como pos ope a o io de pacien es diagnos icadas de IU de es ue zo. El éxi o de la indicación y el esul ado de la in e ención se puede p e e desde la base de pa áme os ecog á icos sencillos como son la HU y la p esencia de eng osamien o esical, igualando o incluso supe ando al es udio u odinámico. La alo ación del deslizamien o u e al median e ecog a ía anspe ineal (p ueba complemen a ia sencilla, accesible pa a un ginecólogo, cómoda pa a la pacien e, indolo a y ep oducible) se p opone como écnica de elección pa a es ablece el diagnós ico clínico de HU y desca a la DEI. Las a iables ecog á icas dinámicas (deslizamien o u e al, embudización u e al con maniob a de Valsal a) y es á icas (g oso de la pa ed del de uso ) son capaces de disc imina a aquellas pacien es cuyo componen e de incon inencia u ina ia de es ue zo se debe a una HU y no a DEI. Po an o, en nues a población, se íamos capaces de p e e el éxi o de la ci ugía an iincon inencia en la pacien e con diagnós ico de IUE, con independencia del diagnós ico uncional u odinámico. Es o es aplicable an o a la educción/desapa ición de la clínica de incon inencia como a la apa ición de incon inencia de u gencia de no o. En nues o Se icio, desde hace 3 años, la mo i ación po la ecog a ía en el e eno de las dis unciones del suelo pél ico nos ha di igido en e o os apa ados, al es udio de la HU en la IUE. Siendo an dispa es las ías de u ilización, noso os hemos op ado po la ía anspe ineal con ansduc o con exo, desde una base p ác ica:  Es á disponible en p ác icamen e odos los se icios de ginecología pa a alo ación an o obs é ica como ginecológica,  Buen ángulo de isión del plano pel iano, aba cando odas las es uc u as ana ómicas an o en posición de eposo como du an e la maniob a de Valsal a. Esa inme sión en el mundo del papel de la ecog a ía en la pacien e incon inen e, nos ha lle ado a ealiza un es udio p ospec i o obse acional po en e. Nos hemos cen ado en el subg upo de pacien es aquejadas de IU con componen e de es ue zo y ibu a ias de ci ugía, que nos pe mi ie a alo a la Jus i icación Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 76 u ilidad de la ecog a ía en las pacien es in e enidas. Así, pa a acili a aún más su posible aplicación clínica, se han es udiado a iables sencillas de medi , in en ado compa a los esul ados de la ecog a ía an es y después de la ci ugía an iincon inencia, y su elación con los da os clínicos y uncionales en las pacien es con diagnós ico de IUE (con o sin componen e de u gencia) a las que se coloca un cabes illo subu e al. Pacien es y mé odos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 83 o ina o la sensación dolo osa. T as ealiza maniob as de Valsal a en la posición inicial y comp oba la adecuada ansmisión de las p esiones a los ansduc o es colocados se p ocede a inco po a a la pacien e, y ol e a p ac ica maniob as que inc emen en la p esión abdominal, ano ando la p esencia o ausencia de escapes. Fig.28. P epa ación pa a cis omanome ía. Tal como se e i ió, el esul ado de la p ueba u odinámica es in e p e ado e in o mado siemp e po la misma pe sona. El juicio diagnós ico u odinámico se hace a endiendo a la clasi icación de la Sociedad Nacional de Con inencia (ICS) (38). Una ez se es ablece el diagnós ico clínico y u odinámico de incon inencia u ina ia de es ue zo o incon inencia u ina ia mix a, y eúne c i e ios pa a una in e ención an iincon inencia, se p og ama pa a la misma y se incluye en el es udio. Las pacien es son eclu adas en el momen o de conclui su diagnós ico y Pacien es y mé odos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 84 siemp e que se indique a amien o qui ú gico (malla TOT). Inmedia amen e se ci a en la Unidad de Ecog a ía pa a la alo ación de imagen p eope a o ia. El a amien o puede se exclusi amen e qui ú gico, o puede ene añadido o os, ales como ins ilación de oxina bo ulínica o co ección de p olapso de ó ganos pél icos. METODOLOGÍA DE LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA: La Unidad de Ecog a ía y Diagnós ico P ena al del Hospi al Uni e si a io Ma e no In an il de Cana ias es á ac edi ada po la Sección de Ecog a ía de la Sociedad Española de Ginecología y Obs e icia. Dispone de cinco salas de explo ación, do adas de ecóg a os Voluson Expe 780, Gene al Elec ic, 2D y 3D/4D, conec ados a la ed digi al del Complejo Hospi ala io. Todas las imágenes de las explo aciones ealizadas en la Unidad, an o ginecológicas como obs é icas, son ans e idas a un se ido cen al, quedando almacenadas en la his o ia clínica in o ma izada de cada pacien e (so wa e D ago), donde pueden se consul adas con odas las ga an ías que con ie e la ley de p o ección de da os del pacien e. Las explo aciones se ealiza on u ilizando el ecóg a o Voluson Expe 780 Gene al Elec ic, con dos ansduc o es: 4-8 Hz pa a uso anspe ineal, y 5-9 Hz pa a ía in oi al. Se ajus a on los p ese de Suelo Pél ico los es ánda es e e idos po el D . Die z en su A las de ecog a ía pél ica, disponiendo de cine- loop y posibilidad de g abación de ideo cuando la pacien e ealiza el es ue zo. La pacien e, en posición ginecológica y semisen ada. Pacien es y mé odos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 85 Fig 29 Voluson Expe GE Fig.30. T ansduc o es Fig.31. T ansduc o es o Via in oi al: el ansduc o , p o egido po una unda, y con bas an e gel de ansmisión en supe icie, se apoya sob e el á ea de la ape u a aginal, a ni el del o i icio u e al ex e no, con el eje mayo del ansduc o alineado con el eje longi udinal de la pacien e. La p esión eje cida es la mínima necesa ia pa a ob ene una imagen con buena Pacien es y mé odos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 86 esolución; el exceso de p esión puede desplaza la ejiga. El ansduc o se desplaza desde el plano mediosagi al de pa ida, en planos pa alelos longi udinales hacia izquie da y de echa. o Vía anspe ineal: el ansduc o , p o egido po una unda, con gel de ansmisión sónica en su supe icie, se apoya sob e la ul a, ajus ando el eje mayo de la sonda con el an e opos e io de la pacien e. Se localizan los pun os de e e encia ana ómicos del plano mediosagi al de la pel is emenina. Fig.32 Imágenes co esía de Nelinda Pangilinan, Manila. h p://sydney.edu.au/medicine/nepean/ esea ch/obs e ics/pel ic- loo - assessmen /Pel ic_Floo _Assessmen /Ul asonido_2D.h ml. o Plano de explo ación ecog á ico es anda izado: isualizamos las es uc u as más c aneales en la zona supe io de la imagen, y las caudales, en la zona in e io . En el lado izquie do de la pan alla, las es uc u as an e io es, obse ando de izquie da a de echa: sín isis del pubis y disco in e púbico, u e a- ejiga, canal aginal subu e al y ec o. La sis emá ica de las mediciones se ajus ó a los es ánda es es ablecidos Pacien es y mé odos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 87 en la li e a u a. Se ealizan inicialmen e en si uación de eposo, y pos e io men e la alo ación dinámica, du an e la maniob a de inc emen o de p esión abdominal. Se alo an las a iables (desc i as en el siguien e apa ado de me odología de a iables ecog á icas p eope a o ias):  Adecuada epleción esical.  P esencia o ausencia de deslizamien o u e al.  Exis encia de embudización de cuello esical du an e la maniob a de Valsal a. Se almacena on e imp imie on las imágenes de odas las mediciones de cada pacien e. Es o da la posibilidad de una e en ual ee aluación po pa e de cualquie o o explo ado , del plano de cap u a y análisis de los pa áme os. Todos los da os demog á icos, clínicos, u odinámicos y ecog á icos se ecogie on de o ma p ospec i a en una hoja diseñada al uso, siendo ans e idas, al inal de cada sesión, a una base de da os Excel. 5.2. PERIODO PERIOPERATORIO. Se p ocedió a la inclusión habi ual de la pacien e en lis a de espe a qui ú gica. El p ocedimien o qui ú gico se ajus ó a lo ya es ablecido en la Unidad, en unción de que se a ase de una ci ugía exclusi amen e an iincon inencia o bien asociada a ins ilación de oxina bo ulínica, colpoplas ia o una combinación de odas las écnicas. En una pacien e de bajo iesgo anes ésico, se sigue habi ualmen e un p og ama en égimen ambula o io (Unidad de Ci ugía sin Ing eso). En o os casos, po indicación del Se icio de Anes esia, equie en ing eso de al menos ein icua o ho as. METODOLOGÍA DE LA COLOCACIÓN DE MALLAS. La ci ugía an iincon inencia ha sido lle ada a cabo siemp e po dos ci ujanos expe os miemb os de la Unidad de Suelo Pél ico. Siemp e se ha usado el Pacien es y mé odos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 88 mismo ipo de malla: TOT ( ension ee ansob u a o ape) de polip opileno mac opo osa, con mono ilamen o: Sis ema Gyneca e TVT Ob u ado de E hicon, Johnson & Johnson. La malla se coloca bajo la u e a media y el anclaje ha sido ansob u a iz con écnica den o ue a (In-ou ) (52). La mayo ía de las ci ugías han sido ealizadas con anes esia egional. Fig.33. Disposi i o TOT Gineca e. Pacien es y mé odos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 89 Fig.34. Técnica in-ou . Fig.35. Fo os de ci ugía de mallas. 5.3. PERIODO POSTOPERATORIO.  T as seis meses de la ci ugía, en los cuales la pacien e había enido al menos dos ci as en la Unidad de Suelo Pél ico pa a la e aluación clínica de su e olución y apa ición de posibles complicaciones pos ope a o ias, se p og ama on nue as ci as pa a explo ación ecog á ica y alo ación u odinámica.  La me odología de la explo ación ecog á ica y u odinámica ue idén ica a la seguida en la alo ación p eope a o ia. En la isión mediosagi al, an o po ía anspe ineal como in oi al, se localizó la malla subu e al, que se Pacien es y mé odos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 90 obse a como una imagen lineal de mayo ecogenicidad que la u e a y ejidos ci cundan es. Se añadie on las a iables pos ope a o ias en la alo ación ecog á ica: o Posición de la malla, an o espec o a su localización en la longi ud de la u e a, di idida en e cios, como desde la malla a la luz u e al (lími e en e la línea de pa ed más ecogénica y la luz u e al hipoecoica), medida en mm. o Mo ología de la malla de ensión subu e al, en eposo en la pan alla izquie da, en máximo es ue zo en la pan alla de echa ( eubicando el ansduc o pa a ol e a adqui i el plano mediosagi al que se ha desplazado con el Valsal a). Se clasi icaba como “plana” si su apa iencia e a una línea pa alela a la pa ed u e al, y “en C” si ealizaba una cu a u a de conca idad di igida hacia la u e a. De es a o ma, la combinación eposo- es ue zo pod ía esul a : plana-plana, plana-C, C-C. o La cuan i icación ecog á ica de o ina esidual pos miccional como da o indi ec o de exceso de ensión en la malla. Se in i aba a la pacien e, una ez inalizada la explo ación, a ealiza una micción en idén icas condiciones que en su domicilio, y se ol ía a ealiza la ecog a ía, midiendo los es diáme os esicales doble pan alla ecog á ica (a la izquie da la isión sagi al y a la de echa la isión ans e sal de plano esical) (54). Pacien es y mé odos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 91 Fig.36. Malla subu e al TOT en isión 2D y 3D. 6. VARIABLES DEL ESTUDIO. 6.1. Va iables demog á icas:  Edad, exp esada en años.  Índice de masa co po al (IMC). El IMC se u iliza pa a clasi ica el es ado ponde al de la pe sona, y se calcula a pa i de la ó mula peso (kg)/ alla en me os2. Se a a de un cálculo común an o pa a homb es como muje es. Clasi icación:  <18,5: peso insu icien e  18,5-24,9: no mopeso  25-26,9: sob epeso g ado I  27-29,9: sob epeso g ado II (p eobesidad)  30-34,9: obesidad ipo I Pacien es y mé odos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 92  35-39,9: obesidad ipo II  40-49,9: obesidad ipo III (mó bida)  >50: obesidad de ipo IV (ex ema)  Es ado ho monal: si la pacien e se conside a o no menopáusica.  Pa idad: odas las pacien es u ie on al menos un emba azo y pa o o cesá ea 6.2. Va iables clínicas p eope a o ias:  Diagnós ico clínico es ablecido p e io a la ealización de p uebas complemen a ias uncionales o écnicas de imagen: pacien e no mal (con inen e), incon inencia u ina ia de es ue zo, de u gencia o mix a.  Ci ugía asociada: ci ugía exclusi amen e an iincon inencia, o bien asociada a ins ilación de oxina bo ulínica, his e ec omía o co ección de p olapso geni al.  Resul ado del es de es ue zo ealizado en consul a: posi i o o nega i o.  Resul ado del es de Bonney, ealizado en consul a: posi i o o nega i o. O ien a al diagnós ico di e encial en e hipe mo ilidad u e al y de iciencia in ínseca del de uso .  Necesidad o no de a amien o an icoliné gico an es de la ci ugía.  Valo ación de los es de calidad de ida y se e idad de la incon inencia: es de Sand ik.  Es ablecido como p ueba es ánda en la Unidad de Suelo Pél ico (habida cuen a de los pocos es alidados en España) en base a su sencillez y comp ensión po pa e de la pacien e. Lo alidó en cas ellano y pa a la población española la D a. Mon se a Espuña (39,41,42). Pacien es y mé odos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 99 Es ado ho monoal MENOP 0 No 1 Sí Diagnós ico clínico DXCLN 0 No mal 1 Incon inencia u ina ia de es ue zo 2 Incon inencia u ina ia de u gencia 3 Incon inencia u ina ia mix a Ci ugía asociada CXASO 1 His e ec omía 2 Colpoplas ia 3 Toxinas CLÍNICAS PREOPERATORIAS Fecha Tes de es ue zo TESFc Posi i o/nega i o Tes Bonney TBONc Posi i o/nega i o Tes Sand ik TSc Numé ica Resul ado es udio u odinámico ESTURc P esión del de uso a máxima capacidad PREDTc Numé ica Mm Hg P esión de uga con Valsal a PREFVc Numé ica Mm Hg Capacidad máxima CAPMXc Numé ica ml Sensibilidad SENSc 0: no mal 1: aumen ada 2: disminuida Acomodación ACOMc Numé ica cm H2O Pacien es y mé odos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 100 Diagnós ico u odinámico DXUROc 0 No mal 1 Incon inencia u ina ia de es ue zo 2 Incon inencia u ina ia de u gencia 3 Incon inencia u ina ia mix a T a amien o an icoliné gico p e io a la ci ugía TXCOLc 0 no 1 sí ECOGRÁFICAS PREOPERATORIAS Fecha Eng osamien o pa ed esical GRPARc 0 No 1 Sí Numé ica mm Deslizamien o u e al DLZURc Numé ica (mm) Deslizamien o u e al DLZURp 0 No 1 Sí Embudización u e a con Valsal a EMBUDc 0 No 1 Sí Diagnós ico ecog á ico DxECO 0 No mal 1 Incon inencia u ina ia de es ue zo 2 Incon inencia u ina ia de u gencia 3 Incon inencia u ina ia mix a Diagnós ico clínico-ecog á ico DxCLINECO 0 No mal 1 Incon inencia u ina ia de es ue zo 2 Incon inencia u ina ia de u gencia 3 Incon inencia u ina ia mix a Pacien es y mé odos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 101 CLÍNICAS POSTOPERATORIAS Tes Sand ik TSp Numé ica Resul ado es udio u odinámico ESTURp P esión del de uso a máxima capacidad PREDTp Numé ica Mm Hg Capacidad máxima CAPMXp Numé ica ml Sensibilidad SENSp 0 No mal 1 Aumen ada 2 Disminuida Acomodación ACOMp Numé ica cm H2O Diagnós ico u odinámico DXUROp 0 No mal 1 Incon inencia u ina ia de es ue zo 2 Incon inencia u ina ia de u gencia 3 Incon inencia u ina ia mix a U gencia de no o URGNOV 0 No 1 Sí T a amien o an icoliné gico TXCOLp 0 No 1 Sí ECOGRÁFICAS POSTOPERATORIAS Repleción esical adecuada REPVEp 0 No 1 Sí O ina esidual pa ológica (>100 ml) RESIDP 0 No 1 Sí Eng osamien o pa ed esical GRPARp 0 No 1 Sí Numé ica (mm) Pacien es y mé odos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 102 Deslizamien o u e al DLZURp 0 No 1 Sí Deslizamien o u e al DLZURp Numé ica (mm) Embudización u e a con Valsal a EMBUDp 0 No 1 Sí Si uación banda lib e de ensión SITUAC 0 No alo able 1 Inco ec a 2 Co ec a Mo ología de la banda lib e de ensión MORF 0 No alo able 1 Plana 2 Fo ma de C Diagnós ico ecog á ico DxECO 0 No mal 1 Incon inencia u ina ia de es ue zo 2 Incon inencia u ina ia de u gencia 3 Incon inencia u ina ia mix a Diagnós ico clínico-ecog á ico DxCLINECO 0 No mal 1 Incon inencia u ina ia de es ue zo 2 Incon inencia u ina ia de u gencia 3 Incon inencia u ina ia mix a 7. LIMITACIONES DEL ESTUDIO. La limi ación mayo es la pé dida de pacien es, ya que el es udio se cen a en una población seleccionada po una pa ología y a amien o especí icos, que anualmen e no supe a los se en a y cinco casos. Las Pacien es y mé odos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 103 pé didas de seguimien o se desc ibie on an e io men e. 8. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS. Los da os ue on ecogidos en papel y pos e io men e in oducidos en una base de da os diseñada al e ec o en el p og ama Mic oso Excel 2010. T as una depu ación exhaus i a se p ocedió a la expo ación de los mismos al p og ama MedCalc e sión 15.11 (MedCalc So wa e b ba, Os ende, Belgica) con el que se ha ealizado el análisis es adís ico. La no malidad de las a iables cuan i a i as ue es ablecida con la p ueba de D'Agos ino-Pea son. Si la a iable sigue una dis ibución no mal ue desc i a po su media [des iación es ánda (DE)] y su in e alo de con ianza del 95% (IC 95%). En aquellos casos donde la a iable no siguió una dis ibución no mal, la a iable ue desc i a po su mediana (IC 95%).Po su pa e, las a iables cuali a i as ue on desc i as median e ecuencias absolu as y ela i as (po cen ajes). Pa a es udia la asociación en e a iables cuali a i as se u ilizó la p ueba de Chi cuad ado o el es exac o de Fishe o azón de e osimili ud, dependiendo de sus condiciones de aplicación. Pa a es udia las di e encias en e medias, se u iliza on los es es adís icos pa amé icos y no pa amé icos exigidos po las condiciones de aplicación: de S uden o es de Wilcoxon de dos colas pa a mues as pa eadas; la de S uden o U de Mann-Whi ney de dos colas, pa a mues as no-pa eadas (pa a la compa ación de 2 g upos); ANOVA o H de K uskal-Wallis (pa a más de 2 g upos). Pa a cuan i ica la elación exis en e en e los alo es p eope a o ios y pos ope a o ios de las di e en es a iables cuan i a i as se u ilizó un modelo de eg esión logís ica lineal. Pa a el análisis de la eg esión lineal se u ilizó el coe icien e de de e minación R2, la ec a de eg esión y la pendien e de la ec a. Pacien es y mé odos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 104 Se ealiza on cu as ca ac e ís icas ope a i as de ecep o (COR) [en inglés, Recei e Ope a ing Cha ac e is ic (ROC)] pa a analiza la sensibilidad y especi icidad de di e en es a iables de es udio (P esión del de uso , P esión de acomodación, Capacidad esical máxima y Deslizamien o u e al) con el in de di e encia , po un lado en e incon inencia u ina ia de es ue zo e incon inencia u ina ia mix a y po o o lado en e no malidad e incon inencia u ina ia. Se calculó el á ea bajo la cu a, su e o es ánda y el in e alo de con ianza del 95%. El pun o óp imo de las cu as ROC que p opo ciona la mejo disc iminación (el pun o si uado más ce cano a la pa e supe io izquie da del g á ico) se de e minó pa a la P esión del de uso , P esión de acomodación, Capacidad esical máxima y Deslizamien o u e al. Pa a es ablece el diagnós ico di e encial en e incon inencia u ina ia de es ue zo e incon inencia u ina ia mix a, a pa i de la sensibilidad y especi icidad de e minadas po el pun o óp imo, se calcula on las azones de p obabilidad (en inglés, likelihood a ios, LR) posi i a y nega i a, así como los alo es p edic i os posi i os y nega i os. Pa a es ablece el diagnós ico di e encial en e no malidad e incon inencia u ina ia, se es ableció una especi icidad ija del 80% y se ealiza on los cálculos de sensibilidad, pun o óp imo, azones de p obabilidad posi i a y nega i a y alo es p edic i os posi i os y nega i os, pa a esa especi icidad ijada. Va iables demog á icas con un e ec o po encial sob e el esul ado qui ú gico, como la edad y el índice de masa co po al, ue on ca ego izados y ag upados según el alo de su mediana, en pacien es con alo es ≤ a su mediana y pacien es con alo es > de su mediana. El índice Kappa se u ilizó pa a e alua el g ado de acue do en e los di e en es mé odos diagnós icos u ilizados (diagnós ico u odinámico, diagnós ico ecog á ico y diagnós ico ecog á ico + clínico). Además, con obje o de es ablece una compa ación en e los di e en es mé odos Pacien es y mé odos Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 105 diagnós icos, se clasi ica on las pacien es en unción de su diagnós ico. Es a in o mación se u ilizó pa a elabo a diag amas de Venn. 9. ASPECTOS ÉTICOS, PROTECCIÓN DE DATOS DE LOS SUJETOS PARTICIPANTES. El es udio se lle ó a cabo de acue do con los eque imien os exp esados en la Decla ación de Helsinki ( e isión de Seúl, oc ub e de 2008), así como la legislación igen e en España, O den Minis e ial SAS/3470/2009, ela i a a la ealización de es udios obse acionales. El a amien o, la comunicación y la cesión de da os de ca ác e pe sonal de odos los suje os pa icipan es se ajus ó a los dispues o en la Ley O gánica 15/1999, de 13 de diciemb e, de p o ección de da os de ca ác e pe sonal. El es udio no ha gene ado ningún iesgo pa a el pacien e, ya que su diseño obse acional y p ospec i o no implica in e ención alguna di e en e de la p ác ica clínica habi ual del médico esponsable de la pacien e, ni a la p esc ipción de ningún á maco que no es u ie a ya indicado desde la Unidad de Suelo Pél ico, ni a inco po a ningún p ocedimien o e apéu ico dis in o de los indicados p e iamen e y según las ca ac e ís icas de la pacien e. El bene icio que ecibe la pacien e se debe a las condiciones p opias de su a amien o qui ú gico, que es independien e del es udio, y que o ma pa e de la p ác ica habi ual del p o esional esponsable de la pacien e. El p esen e es udio asegu a que el egis o de da os de los pacien es se ha ealizado de o ma anónima y disociada, y se han en egado los documen os de consen imien o in o mado u ilizados habi ualmen e pa a las p uebas uncionales u odinámicas y pa a la ealización de la ci ugía. RESULTADOS Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 107 ESTUDIO ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO EN FASE PREOPERATORIA. 1 Tamaño de la mues a. Se incluye on inicialmen e en el es udio un o al de 71 pacien es, de las cuales inaliza on el es udio comple o 65, po lo an o, ue on excluidas seis pacien es. T es no ue on in e enidas po de e io o ísico, ee aluación y a amien o con oxina bo ulínica exclusi amen e y la e ce a, po diagnós ico ecog á ico de masa in as esical que, inalmen e, se co espondió con una neoplasia maligna de ejiga. Dos pacien es no acudie on a ealiza los es udios pos ope a o ios. A una pacien e, as la ci ugía, hubo que e i a le la malla en las p ime as 24 ho as po p esen a un cuad o de echazo. 2 Da os Demog á icos y Clínicos. 2.1 Diagnós ico clínico. Todas las pacien es enían diagnós ico de incon inencia u ina ia (IU); de es ue zo el 27,7% (18 casos) o mix a el 72,3% (47 casos). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Diagnós ico clínico NORMAL IUE IUM IUU Figu a 39. Diagnós ico clínico de las pacien es incluidas en el es udio (his og ama de ecuencias). IUE= Incon inencia u ina ia de es ue zo; IUM= Incon inencia u ina ia mix a; IUU= Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 108 Incon inencia u ina ia de u gencia. 2.2 Edad de las pacien es. La edad media [des iación es ánda (DE)] de las pacien es es udiadas ue de 51,4 (9,7) años ( ango 37-75 años), con un in e alo de con ianza del 95% (IC 95%) de 48,9 – 53,8 años. 2.3. Índice de masa co po al (kg/m2). El índice de masa co po al (IMC) medio (DE) ue de 27,9 (4,5) kg/m2 (sob epeso g ado II o p eobesidad), con un in e alo de con ianza del 95% de 26,8 – 29,1 kg/m2. La mediana (95% IC) de la población ue de 27,8 (25,5 – 28,8) kg/m2. 2.4. Es ado es ogénico. En cuan o al es ado ho monal, 37 pacien es (56,9%) e an menopáusicas en el momen o del diagnós ico, po an o, el 43,1% de las pacien es e an p emenopáusicas. No menopausia Menopausia Figu a 40. Es ado es ogénico de las pacien es incluidas en el es udio. Todas las pacien es enían como an eceden es al menos un emba azo y pa o o cesá ea. Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 115 ESTUDIO ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO EN FASE POSTOPERATORIA. 5. Va iables Clínicas 5.1. Tes de Sand ik. A con inuación se desc ibe el es de Sand ik pos ope a o io de los di e en es pacien es incluidos en el es udio. El 58,5% de las pacien es u ie on un alo del es de Sand ik de ce o (38 pacien es); 19 pacien es (29,2%), u ie on una alo comp endido en e 1 – 2; sie e pacien es (10,8%) u ie on un alo comp endido en e 3 – 6 y una pacien e u o un alo supe io a seis, pe o in e io a ocho.Ninguna pacien e u o un alo supe io a ocho. Figu a 48. Tes de Sand ik pos ope a o io de los pacien es incluidos en el es udio (his og ama de ecuencias). Los alo es pos ope a o ios del es de Sand ik p esen a on una media (DE) de 1,0 (1,6) y un in e alo de con ianza del 95% de 0,6 – 1,4. Su mediana (95% IC) ue de 0,0 (0,0 – 1,0). Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 116 5.2. U gencia de no o. Se iden i ica on cinco pacien es (7,7%) que desa olla on cuad o de u gencia miccional de no o, en e a las 60 (92,3%) que no la p esen a on. 5.3. T a amien o con an icoliné gicos. Del o al de la mues a, quince pacien es (23,1%) asocia on a amien o an icoliné gico una ez en ase pos ope a o ia. Las cincuen a pacien es es an es (76,9%) no lo p ecisa on. 6. Va iables u odinámicas pos ope a o ias. 6.1. P esión del de uso (cm H2O). La mediana (95% IC) de la p esión del de uso pos ope a o ia en la población a es udio ue de 33,0 (32,0 – 43,8) cm H2O. 6.2. Capacidad máxima de la ejiga (ml). La media (DE) de la capacidad esical máxima ue de 317,0 (52,4) ml, con un in e alo de con ianza del 95% de 304,1 – 330,0 ml. 6.3. Sensibilidad. La sensibilidad esical du an e la cis omanome ía pos ope a o ia ue no mal en 50 pacien es (76,9%), se encon aba aumen ada en 15 (23,1%) y ninguna pcien e mos o una disminución. Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 117 Figu a 49. Dis ibución de la sensibilidad en el pos ope a o io (his og ama de ecuencias). 6.4. Acomodación. La acomodación esical du an e la ase de llenado en la cis omanome ía esul o no mal en 60 pacien es (92,3%) y disminuida en cinco (7,7%). Figu a 50. Dis ibución de la acomodación pos ope a o ia (his og ama de ecuencias). 6.5. P esión de acomodación (cmH2O). En la población o al, la mediana (95 IC) de la p esión de acomodación ue de 47,0 (43,1 – 55,8) cm H2O. 6.6. Diagnós ico u odinámico. La dis ibución diagnós ica se modi icó as la ci ugía, inc emen ando el po cen aje de no malidad de un 7.7% (5 pacien es) a un 83,1% (54 pacien es). En el pe iodo p eope a o io se obje i a on 39 casos de IUE, que as la ci ugía queda on educidos a dos. De los 21 pacien es con diagnós ico p e io de IUM, solamen e en un caso pe sis ió el cuad o as el a amien o qui ú gico. Apa ece un nue o subg upo, el de la IU de u gencia, que suponen ocho pacien es (12.3%), de las cuales cinco ue on IUE que desa olla on u gencia de no o, y es e an IUM en las que se co igió el componen e de es ue zo, y pe sis ió el Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 118 de u gencias. La in e p e ación de la p ueba uncional u odinámica pos ope a o ia clasi icó a la población en no mal, 54 pacien es (83,1%); dos pacien es (3,1%) con IUE, una pcien e (1,5%) con IUM y ocho pacin es con IUU (12,3%). Figu a 51. Diagnós ico u odinámico pos ope a o io (his og ama de ecuencias). IUE= Incon inencia u ina ia de es ue zo; IUM= Incon inencia u ina ia mix a; IUU= Incon inencia u ina ia de es ue zo. 7. Va iables ecog á icas pos ope a o ias. 7.1. Repleción esical. Se consiguió una epleción adecuada en el 100% de las pacien es. 7.2. P esencia de o ina esidual. La es imación ecog á ica de olumen esidual ue posi i a en nue e pacien es (13,8%), obje i ando un adecuado aciamien o esical pos miccional inmedia o en las es an es 56 (86,2%). 7.3. G oso de la pa ed esical. En la ase pos ope a o ia, no apa eció ninguna pacien e en la que se obje i a a eng osamien o de la pa ed esical. El 100% de las pacien es p esen aba una medida de pa ed esical den o de la no malidad, no encon ando un g oso esical medio supe io a 5 mm en ninguna de ellas. Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 119 7.4. Deslizamien o u e al. En el pos ope a o io, exis ía hipe mo ilidad u e al en dos pacien es (3,1%), siendo es e hallazgo nega i o en 63 (96,9%). La mediana (95 IC) del deslizamien o u e al (mm) en el pos ope a o io ue de 4,0 (2,0 – 4,0 mm). Figu a 52. Hipe mo ilidad u e al pos ope a o ia (his og ama de ecuencias). 7.5. Embudización. Se e idenció la exis encia de embudización de cuello esical con maniob a de Valsal a en nue e pacien es (13,8%), es ando ausen e en 56 (86,2%). Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 120 Figu a 53. Embudización p eope a o ia (his og ama de ecuencias). 7.6. Si uación y localización espec o a la longi ud y dis ancia a la luz u e al. La si uación de la malla ue alo able en el 100% de las pacien es, siendo pe ec amen e iden i icada en el plano 2D mediosagi al es ánda , an o po ía in oi al como anspe ineal. Se alo ó la si uación como co ec a en 63 pacien es (96,9%) e inco ec a en 2 (3,1%). Se localiza on 63 mallas en e cio medio, o unión de e cio medio con dis al u e al, lo que supone un 96,9% de la población. En e cio p oximal, dos pacien es (3,1%). En 62 pacien es (95,4%) la dis ancia en e la malla y la luz u e al es al menos en e 3 y 5 mm, siendo és a inadecuada en es casos (4,6%), de los cuales dos mallas es aban si uadas a más de 5 mm y una a menos de 3 mm de la luz u e al . 7.7. Mo ología de la malla en isión bidimensional. En odas las pacien es ue alo able la imagen sagi al de la malla, an o en eposo como en es ue zo máximo de maniob a de Valsal a, hallando la ía anspe ineal más adecuada que la in oi al, pa a disc imina la mo ología plana de la o ma en “C”, y desc ibi la excu sión u e al du an e el es ue zo. Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 121 7.8. Mo ología en eposo. La mo ología ue plana en 44 pacien es (67,7%) y en “C” en 21 pacien es (32,3%). 7.9. Mo ología en Valsal a. En Valsal a la mo ología ue plana en 23 pacien es (35,4%), siendo la mo ología en “C” en 42 pacien es (64,6%), sumando las 21 mallas que pa ían de es a o ma en eposo, y las 21 que la adqui ían ealizando el inc emen o de p esión abdominal. ESTADÍSTICA ANALÍTICA 8. Cu as Ca ac e ís icas Ope a i as del Recep o (COR), Razones de P obabilidad y Valo es P edic i os. 8.1. Diagnós ico di e encial en e IUE e IUM Pa a analiza las capacidades de las di e en es a iables u odinámicas (p esión del de uso , capacidad esical máxima y p esión de acomodación) y ecog á icas (deslizamien o u e al) pa a es ablece un diagnós ico di e encial en e IUE e IUM, se han calculado cu as COR (en inglés, Recei e Ope a ing Cha ac e is ic, ROC) de las di e en es a iables. Es udiamos el g upo de pacien es en las que la p ueba uncional es ableció pa ología, desca ando los cinco diagnós icos de no malidad. El g upo, de 60 pacien es, se di idía en: 39 pacien es diagnós ico de IUE y 21 pacien es con diagnós ico de IUM. El á ea bajo la cu a (95% IC) se ha calculado pa a la p esión de de uso , capacidad máxima de l a ejiga, p esión de acomodación y deslizamien o u e al. Se conside ó es adís icamen e signi ica i a pa a la capacidad máxima de la ejiga, la p esión de acomodación y el deslizamien o u e al; p=0,0384; p=0,0328 y p=0,0114, espec i amen e ( abla 1). La sensibilidad, especi icidad, azón de p obabilidad posi i a (LR+), azón de Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 122 p obabilidad nega i a (LR-), alo p edic i o posi i o (VPP) y alo p edic i o nega i o, pa a di e encia en e IUE e IUM, de las di e en es a iables u odinámicas y ecog á icas es án ep esen adas en la abla 2. Tabla 1. Á ea bajo la cu a de las di e en es a iable u odinámicas y ecog á icas de es udio. Ab e ia u as: EE= E o es ánda ; IC= In e alo de con ianza; PD= P esión de de uso ; CMV= Capacidad máxima de la ejiga; PA= P esión de acomodación; DU= Deslizamien o u e al. Va iable Á ea EE IC 95% P PD 0,59 0,08 0,46 – 0,72 0,2461 CVM 0,66 0,08 0,52 – 0,77 0,0384 PA 0,66 0,07 0,52 – 0,77 0,0328 DU 0,70 0,08 0,57 – 0,81 0,0114 Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. Tabla 2. Sensibilidad, especi icidad, azón de p obabilidad posi i a (LR+), azón de p obabilidad nega i a (LR-), alo p edic i o posi i o (VPP) y alo p edic i o nega i o de las di e en es a iables u odinámicas y ecog á icas. Ab e ia u as: EE= E o es ánda ; IC= In e alo de con ianza; PD= P esión de de uso ; CMV= Capacidad máxima de la ejiga; PA= P esión de acomodación; DU= Deslizamien o u e al. PD CMV PA DU C i e io ≤ 41 cmH2O ≤ 265 ml ≤ 70,6 cmH2O ≥11 mm Sensibilidad 57,1% 71,4% 76,2% 81,0 Especi icidad 66,7% 64,1% 69,0% 59,0 LR+ 1,71 1,99 1,86 1,97 LR- 0,64 0,45 0,40 0,32 VPP (IC 95%) 62,7% (42,2% – 80,4%) 66,5 (47,7% – 82,2%) 65,0% (47,1% – 80,3%) 51,5% (33,5% – 69,2%) VPN (IC 95%) 60,6 (41,9 – 77,4) 69,2% (48,6% – 85,4%) 71,3% (49,3% – 87,7%) 85,2% (65,8% – 95,9%) Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 124 Las di e en es cu as COR de la p esión de de uso , capacidad máxima de la ejiga, p esión de acomodación y deslizamien o u e al han sido expues as en la igu a 54A, 54B, 54C y 54D, espec i amen e. DETRUPP e 020 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 100-Speci ici y Sensi i i y Sensi i i y: 57,1 Speci ici y: 66,7 C i e ion : ≤41 CVMP e 020 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 100-Speci ici y Sensi i i y Sensi i i y: 71,4 Speci ici y: 64,1 C i e ion : ≤265 AcomPP e 020 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 100-Speci ici y Sensi i i y Sensi i i y: 76,2 Speci ici y: 59,0 C i e ion : ≤70,6 DLZURcP e Num 020 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 100-Speci ici y Sensi i i y Sensi i i y: 81,0 Speci ici y: 59,0 C i e ion : >11 Figu a 54. Cu as Ca ac e ís icas Ope a i as del Recep o pa a la p esión del de uso , capacidad máxima de la ejiga, p esión de acomodación y deslizamien o u e al. Si bien el á ea bajo la cu a COR ue es adís icamen e signi ica i a pa a la capacidad máxima de la ejiga, la p esión de acomodación y el deslizamien o u e al, las azones de p obabilidad encon adas no pe mi en la u ilización de ninguna de las a iables u ilizadas ni pa a con i ma ni pa a desca a el diagnós ico ( ablas 1 y 2). 54-C 54-A 54-B 54-D Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 131 10.4. Diagnós ico u odinámico. Figu a 58. Compa ación de los alo es p e y pos ope a o ios de los diagnós icos u odinámicos. IUE= Incon inencia u ina ia de es ue zo; IUM= Incon inencia u ina ia mix a; IUU= Incon inencia u ina ia de u gencia. La ci ugía inc emen a de o ma signi ica i a el g upo de pacien es con diagnós ico de no malidad; p<0,0001. Se e idencia un descenso signi ica i o en el núme o de pacien es con IUE y con IUM (los que no mejo an su componen e de u gencia pasan a ene un diagnós ico de IUU). 10.5. T a amien o an icoliné gico. T as la ci ugía, se educe de o ma signi ica i a el núme o de pacien es que equie e a amien o a macológico pa a el con ol de su clínica de u gencia miccional, p=0,0005 ( abla 6). Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 132 Tabla 6. Compa ación del núme o de pacien es que es aban some idos a a amien o con á macos an icoliné gicos en el p e y pos ope a o io. Se conside a un alo de p<0,05 como es adís icamen e signi ica i o (Tes exac o de Fishe ). T a amien o an icoliné gico G upos P eope a o io Pos ope a o io P Sí 34 (52,3%) 15 (23,1%) 0,0005 No 30 (46,2) 50 (76,9%) 10.6. G oso de pa ed esical. La in e ención qui ú gica no cambia el esul ado de la alo ación ecog á ica de la medición del g oso de la pa ed esical, p=1,000 ( abla 7). Tabla7. Compa ación de la alo ación ecog á ica del g oso de la pa ed de la ejiga u ina ia en el p e y pos ope a o io. Se conside a un alo de p<0,05 como es adís icamen e signi ica i o (Tes exac o de Fishe ). G oso de pa ed esical G upos P eope a o io Pos ope a o io P Sí 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1,0 No 65 (100,0%) 65 (100,0%) 10.7. Deslizamien o u e al. La p esencia de hipe mo ilidad u e al se educe de o ma signi ica i a en la población de es udio, as se some idos a ci ugía an iincon inencia, p<0,0001. Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 133 Figu a 59. Compa ación de los alo es p e y pos ope a o ios del deslizamien o u e al. 10.8. Embudización. La ci ugía no cambia los hallazgos e e en es a la alo ación ecog á ica de la embudización del cuello esical con Valsal a (p=0,8085) 0 50 100 Embudización p eope a o iaEmbudización pos ope a o ia P ese n e Ausen e Figu a 60. Compa ación de los alo es p e y pos ope a o ios de la embudización. Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 134 11. Es udio Compa a i o de los Pa áme os P eope a o ios en Función del Diagnós ico U odinámico Basal. 11.1. Compa ación de los alo es p eope a o ios de las di e en es a iables cuan i a i as del es udio en unción de su diagnós ico u odinámico. Se u ilizó el Tes de K uskal-Wallis o el es de ANOVA, según co esponda. Se conside a un alo de p<0,01 como es adís icamen e signi ica i o (co ección de Bon e oni). No exis en di e encias es adís icamen e signi ica i as en unción del diagnós ico u odinámico en los pa áme os p eope a o ios ( abla 8). Tabla 8. Compa ación de los pa áme os p eope a o ios de las di e en es a iables cuan i a i as del es udio. Va iable No mal (n=5) IUE (n=39) IUM (n=21) P Mediana IC 95% Mediana IC 95% Mediana IC 95% Sand ik 6,0 6,0 a 8,0 8,0 8,0 a 8,2 8,0 8,0 a 11,5 0,1476 PD 49,0 43,5 a 52,0 51,0 41,8 a 61,0 39,0 31,9 a 60,9 0,2067 PA 112,5 98,0 a 149,0 78,0 56,6 a 102,1 59,2 37,9 a 70,2 0,0592 DU 12,0 10,0 a 13,0 13,0 11,0 a 14,1 12,0 9,1 a 16,0 0,5397 CVM 302,0 295,0 a 342,5 288,0 264,3 a 315,5 254,0* 241,7 a 272,0 0,02801 Ab e ia u as: n= Núme o; PD= P esión de uso ; PA= P esión acomodación; DU= Deslizamien o u e al; CVM= Capacidad esical máxima. * Signi ica i amen e meno , p<0,05, de no mal y de IUE (np signi ica i o al aplica la co ección de Bon e oni). 1 ANOVA Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 135 11.2. Es udio compa a i o de los pa áme os pos ope a o ios en unción del diagnós ico u odinámico basal. No exis en di e encias es adís icamen e signi ica i as en unción del diagnós ico u odinámico en los pa áme os pos ope a o ios ( abla 9). La ci ugía ha mos ado una e icacia simila an o en los pacien es con IUE como en aquellos con IUM. Tabla 9. Compa ación de los pa áme os pos ope a o ios de las di e en es a iables cuan i a i as del es udio. Va iable No mal (n=5) IUE (n=39) IUM (n=21) P Mediana IC 95% Mediana IC 95% Mediana IC 95% Sand ik 0,0 0,0 a 0,0 0,0 0,0 a 1,0 0,0 0,0 a 1,4 0,3767 PD 31,0 22,8 a 41,5 42,0 31,0 a 51,0 33,0 29,2 a 43,9 0,3561 PA 33,0 27,0 a 54,5 47,0 43,0 a 70,2 51,0 40,1 a 56,8 0,3162 DU 4,0 2,5 a 5,0 4,0 2,0 a 5,0 3,0 2,0 a 4,0 0,7590 CVM 323,0 304,0 a 334,0 319,0 293,8 a 340,2 303,0 270,6 a 322,9 0,34721 Ab e ia u as: n= Núme o; PD= P esión de uso ; PA= P esión acomodación; DU= Deslizamien o u e al; CVM= Capacidad esical máxima. 1 ANOVA Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 136 12. Es udio de la elación exis en e en e los pa áme os p e y pos ope a o ios de las di e en es a iables con inuas del es udio. Se e aluó la elación exis en e en e los alo es p e y pos ope a o ios de las di e en es a iables cuan i a i as median e un análisis de eg esión logís ica (Tabla10). Tabla10. Co elación en e los alo es p e y pos ope a o io del es de Sand ik, p esión de uso , p esión de acomodación, capacidad esical máxima y deslizamien o u e al. Va iable R2 Rec a eg esión Pendien e P Sand ik 0,08 y= -0,80 +0,20X 0,20 0,0275 PD 0,52 y= 9,66 + 0,61X 0,61 <0,0001 PA 0,00 y= 66,3 + (-0,03X) -0,03 0,7056 CMV 0,01 y= 3,21 + 0,04X 0,04 0,4884 DU 0,20 y= 211,58 + 0,37X 0,37 0,0002 Ab e ia u as: R2= Coe icien e de de e minación; PD= P esión del de uso ; PA= P esión de acomodación; CMV= Capacidad máxima de la ejiga; DU= Deslizamien o u e al. Cuan o mayo ue an los alo es p eope a o ios de la p esión del de uso o la capacidad máxima de la ejiga, mayo e an los alo es pos ope a o ios. La igu as 60 a 64 mues an las ec as de eg esión de las di e en es a iables analizadas. Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 137 4 6 8 10 12 0 1 2 3 4 5 6 7 8 TScP e Tscpos Figu a 60. Co elación en e los alo es p e y pos ope a o ios del es de Sand ik. 050 100 150 200 250 0 50 100 150 200 PREDTcP e PREDTpo Figu a 61. Co elación en e los alo es p e y pos ope a o ios de la p esión del de uso . Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 138 0200 400 600 800 1000 0 100 200 300 400 500 600 700 800 ACOMNcP e ACOMOpos Figu a 62. Co elación en e los alo es p e y pos ope a o ios de la p esión de acomodación. 0 5 10 15 20 25 30 0 2 4 6 8 10 12 14 DLZURcP e Num DLZUR pos NUM Figu a 63. Co elación en e los alo es p e y pos ope a o ios del deslizamien o u e al. Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 139 150 200 250 300 350 400 450 500 200 250 300 350 400 450 CAPMXcP e CAPMXpos Figu a 64. Co elación en e los alo es p e y pos ope a o ios de la capacidad máxima de la ejiga. 13. Es udio compa a i o de los pa áme os pos ope a o ios en unción de la mo ología en eposo. Los esul ados de la ci ugía han sido simila es independien emen e de cuál haya sido la mo ología en eposo ( abla 11). Tabla 11. Compa ación de los alo es pos ope a o ios de las di e en es a iables cuan i a i as del es udio en e los pacien es que p esen aban una mo ología plana y aquellos que p esen aban una mo ología en “C”. Tes U de Mann-Whi ney o T de S uden (mues as no- pa eadas) de dos colas, según co esponda. Se conside a un alo de p<0,01 como es adís icamen e signi ica i o (co ección de Bon e oni). Valo es del Pos ope a o io Resul ados Tesis doc o al. ULPGC. Conco dancia del diagnós ico po imagen con el diagnós ico uncional en pacien es con incon inencia u ina ia de es ue zo. Ma ga i a J. Medina Cas ellano. 140 Mo ología en Reposo Va iable Plana (n=44) En “C” (n=21) P1 Mediana IqR Mediana IqR Sand ik 0,0 0,0 a 2,0 1,0 0,0 a 2,0 0,4640 PD 33,0 27,0 a 51,0 42,0 27,0 a 55,0 0,5050 PA 49,0 35,9 a 71,4 44,0 36,5 a 74,0 0,6384 DU 3,0 1,0 a 5,0 4,0 2,8 a 5,2 0,1304 Media IC 95% Media IC 95% P2 CVM 315,0 298,6 a 331,4 321,2 298,4 a 344,1 0,6561 Ab e ia u as: n= Núme o; IqR= Rango in e cua ílico; IC= In e alo de con ianza; PD= P esión de uso ; PA= P esión acomodación; DU= Deslizamien o u e al; CVM= Capacidad esical máxima. P1= U de Mann-Whi ney P2= T de S uden En elación a la sensibilidad, los pacien es que p esen aban una mo ología en eposo plana p esen a on una mejo e olución pos ope a o ia que aquellos que p esen aban una mo ología en “C” (Tabla 12). No obs an e es os esul ados han de se in e p e ados con cau ela, ya que los alo es en el es adio p eope a o io no e an compa ables. En el es adio p eope a o io un po cen aje signi ica i amen e meno de pacien es en el g upo denominado en “C” p esen aba una sensibilidad aumen ada (Tabla 13).