Técnicos de cardiopneumologia no serviço de urgência na prestação de cuidados aos doentes com síndrome coronário agudo

Universidade do Minho Escola de Economia e Gestão Filipa Andreia Silva Castro Técnicos de Cardiopneumologia no Serviço de Urgência na prestação de cuidados aos doentes com Síndrome Coronário Agudo Dissertação Mestrado em Gestão de Unidades de Saúde Trabalho efetuado sob a orientação da Professora Doutora Nazaré Glória Gonçalves Rego Julho 2021 ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição CC BY https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ iii AGRADECIMENTOS Gostaria de dirigir os meus sinceros agradecimentos a todos aqueles que, direta ou indiretamente, contribuíram para que este projeto fosse possível, seja por uma palavra, gesto, olhar ou atitude no momento certo que me encheram de força para terminar este desafio. Agradecer sem sombra de dúvida às pessoas mais importantes da minha vida: os meus filhos que transformam tudo em razões para que a vida exista, e ao meu marido, o meu pilar e a minha força; vocês que tornaram tudo isto possível, obrigada por todo o apoio e dedicação prestados e obrigada por me ajudarem a realizar todos os meus sonhos. Aos meus pais e aos meus avós que me ensinaram os melhores caminhos, que me ajudaram a ser o que hoje sou. À Doutora Nazaré Rego, por ter aceite ser minha orientadora, partilhando esta experiência comigo, pela orientação, sugestões e colaboração prestada. Ao Serviço de Cardiologia pela amabilidade e disponibilidade de me deixar efetuar o estudo no Serviço e por toda a disponibilidade prestada. A todos os participantes e colegas de trabalho que despenderam as suas horas comigo para que este estudo fosse possível, demonstrando flexibilidade, gentileza e apoio nesta fase. v DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. STATEMENT OF INTEGRITY I hereby declare having conducted this academic work with integrity. I confirm that I have not used plagiarism or any form of undue use of information or falsification of results along the process leading to its elaboration. I further declare that I have fully acknowledged the Code of Ethical Conduct of the University of Minho. vi RESUMO Introdução: A doença arterial coronária é responsável por 4000 mortes anuais em Portugal. Para uma orientação e tratamento precoces das situações agudas, é fundamental o cumprimento dos tempos preconizados pelas orientações da Sociedade Europeia de Cardiologia, registando-se ainda atrasos que importa auditar e corrigir. Objetivos: Caracterizar doentes com enfarte agudo do miocárdio admitidos no serviço de urgência hospitalar; avaliar o impacto da presença dos Técnicos de Cardiopneumologia no cumprimento de tempos preconizados pelas orientações da Sociedade Europeia de Cardiologia. Métodos: Foram analisados os processos clínicos dos doentes admitidos no Serviço de Urgência, com enfarte agudo do miocárdio, entre 2015 e 2019, com supradesnivelamento de ST ou bloqueio completo de ramo esquerdo de novo, procedendo-se ao levantamento dos seus dados sociodemográficos, de triagem e tempos até à realização do eletrocardiograma, intervenção coronária percutânea e alta hospitalar e tendo-se analisado estes dados usando técnicas estatísticas. Resultados: Os 79 doentes estudados apresentavam uma idade média de 60,4 anos± 11,04 anos. Na presença dos técnicos, com 95% de confiança a média do tempo porta-ECG situa-se entre 1,0 e 40,5 minutos, enquanto, na sua ausência, se situa entre 49,7 e 126,6 minutos. O mesmo se passa com o tempo porta-balão: com 95% de confiança, a média deste tempo situase entre 88,3 e 146,9 minutos com presença de técnico e entre 168,7 e 282,7 minutos sem presença de técnico. Na presença de técnico, o atendimento aos pacientes com dor precordial (sintomatologia típica) respeitou, em média, os tempos preconizados a nível europeu, com uma média de tempo porta-ECG, na amostra analisada, de 5,1 minutos e de porta-balão de 88,6 minutos. Na sua ausência, as médias foram superiores aos tempos recomendados. Enfartes que apresentaram sintomatologia atípica resultaram em triagens menos acertadas e, consequentemente, tempos mais longos até ao electrocardiograma e diagnóstico; porém, sempre com atendimento mais precoce na presença de técnico de Cardiopneumologia. Conclusões: A presença de Técnicos de Cardiopneumologia diminuiu significativamente os tempos porta-ECG e porta-balão. Investir na integração permanente destes profissionais num serviço de urgência poderá constituir um importante vetor estratégico, promovendo uma melhoria na prestação de cuidados de saúde. Palavras Chave: Enfarte Agudo do Miocárdio, Técnico de Cardiopneumologia, Tempo porta-ECG; Tempo porta-balão. vii ABSTRACT Introduction: Coronary artery disease is responsible for 4000 deaths per year in Portugal. For the early guidance and treatment of this clinical situation, it is essential to comply with the target times recommended by the guidelines of the European Society of Cardiology. Delays need to be audited and corrected. Objective: To characterize patients with acute myocardial infarction admitted in a hospital emergency department; to study the impact of the presence of Cardiopneumology professionals in target times recommended by the European Society of Cardiology. Methods: The clinical files of patients admitted in an emergency room of a Portuguese hospital with acute myocardial infarction with ST-segment elevation or presume new complete left bundle branch block between 2015 and 2019 were analyzed. Sociodemographic, triage system, door-EKG time, door-to-balloon time data were collected and analyzed using statistical techniques. Results: Data from 79 patients, with an average age of 60.4 years ± 11.04 collected. When Cardiopneumology technicians are present, with 95% confidence, the mean of the doorEKG time is between 1.0 and 40.5 minutes; in their absence, it is between 49.7 and 126.6 minutes. A similar situation happens with the door-to-balloon time: with 95% confidence, its average is between 88.3 and 146.9 minutes in the presence of a technician, and between 168.7 and 282.7 minutes in the absence of technician. In patients with typical symptoms, in the presence of a technician, the observed door-EKG time was within the limits of guidelines of the European Society of Cardiology, with a sample average of 5.1 minutes, and, in the case of the door-to-balloon time, of 88.6 minute. In the absence of a technician, these averages were higher and outside current guidelines. Infarcts with atypical symptoms resulted in less accurate triages and, consequently, higher times to electrocardiogram and diagnosis; however, care was always faster in presence of a Cardiopneumology technician. Conclusions: The presence of Cardiopneumology technicians significantly reduced the door-to-EKG and door-to-balloon times in patients with myocardial infarction. Reinforcing hospital emergency departments with these specific professionals could enhance the health care provided to patients with acute myocardial infarction. Key Words: Acute Myocardial Infarction, Cardiopneumology Technician, Door-EKG Time; Door-to-balloon time. viii ix ÍNDICE 1. Introdução ........................................................................................................................... 1 1.1 Objeto do estudo .......................................................................................................... 1 1.2 Contexto organizacional .............................................................................................. 2 1.3 Objetivos do estudo ..................................................................................................... 5 1.4 Metodologia ................................................................................................................. 6 1.5 Contributos esperados.................................................................................................. 7 1.6 Estrutura do relatório ................................................................................................... 8 2. Enquadramento teórico ....................................................................................................... 9 2.1 Introdução .................................................................................................................... 9 2.2 A doença coronária e o enfarte agudo do miocárdio ................................................... 9 2.3 Fatores de risco cardiovascular .................................................................................. 10 2.4 Critérios de diagnóstico do enfarte agudo do miocárdio ........................................... 12 2.5 Medidas terapêuticas e sistema Via Verde Coronária ............................................... 14 2.6 Sistemas de Triagem de Manchester ......................................................................... 17 2.7 Técnico de Cardiopneumologia ................................................................................. 18 2.8 Intervenção do Técnico de Cardiopneumologia na pessoa com enfarte agudo do miocárdio num serviço de Urgência ..................................................................................... 19 3. Resultados e Discussão ..................................................................................................... 23 3.1 Caracterização da amostra ......................................................................................... 23 3.1.1 Dimensão, sexo e idade ...................................................................................... 23 3.1.2 Fatores de risco cardiovascular .......................................................................... 24 3.1.3 Prioridade e fluxograma do Sistema de Triagem de Manchester ....................... 25 3.1.4 Sintomatologia ................................................................................................... 28 3.2 Presença de Técnico de Cardiopneumologia no Serviço de Urgência ...................... 29 3.2.1 Introdução ........................................................................................................... 29 3.2.2 Comparação de tempos Porta-Balão, Porta-Electrocardiogama e Intrahospitalar com e sem presença de Técnico de Cardiopneumologia .................................................. 31 3.2.3 Comparação de tempos com e sem presença de Técnico de Cardiopneumologia por fluxograma do Sistema de Triagem de Manchester ................................................... 35 4. Conclusões ........................................................................................................................ 41 1 1. INTRODUÇÃO 1.1 Objeto do estudo A doença coronária isquémica (DCI) é um problema grave de saúde pública, vindo a apresentar elevada taxa de morbilidade e mortalidade hospitalar nos últimos anos, sobretudo ao nível dos países industrializados. Segundo a Direção Geral de Saúde (DGS), a “continuidade desta evolução implica, no entanto, a manutenção do caracter prioritário das orientações estratégicas assumidas, numa área que se mantem no topo das causas de morte no nosso país e em toda a Europa” (DGS, 2015:9). A par de todas as ações de promoção e educação para a saúde, de prevenção e controle da doença, o desenvolvimento das organizações de saúde para lidar com esta doença torna-se uma ferramenta fundamental (Pereira, 2009). De acordo com este autor, o fator tempo, associado às boas práticas clínicas e terapêuticas, é determinante e essencial no tratamento de doentes com enfarte agudo do miocárdio (EAM). Este quadro clínico exige tomadas de decisão rápidas e assertivas, em ambiente de urgência médica. Erros no diagnóstico inicial e ineficiências organizacionais dos serviços de urgência e das unidades de Cardiologia podem conduzir a atrasos no tratamento, com consequências deletérias para o doente (Pereira, 2009). Ainda segundo este autor, neste âmbito, a intervenção imediata conduz a ganhos em saúde e a redução dos tempos de diagnóstico e tratamento, podendo refletir-se na diminuição da mortalidade e das complicações e relacionar-se com uma melhoria no prognóstico destes doentes. A nível nacional, a DGS instituiu uma norma, Sistemas de Triagem dos Serviços de Urgência (SU) e Referenciação Interna Imediata, que determina que, no momento da triagem, o utente com dor torácica deverá realizar uma eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações nos primeiros 10 minutos após a chegada a um serviço de urgência (DGS, 2018). A integração de Técnicos Superiores de Diagnóstico e Terapêutica da área da Cardiopneumologia (TCPL) nestes serviços contribuirá para o cumprimento desta janela temporal, garantindo a redução de tempos de diagnóstico e abreviando a orientação clínica dos pacientes suspeitos de Síndrome Coronária Aguda (SCA), de forma a que a realização do ECG ocorra dentro do tempo preconizado. Existe uma ínfima minoria dos trabalhos de investigação que enfatiza a presença e a necessidade de técnicos de Cardiopneumologia, profissionais com competências 2 específicas, conhecimento e experiência em Eletrocardiografia. Um desse trabalhos, desenvolvido por Pereira (2009), considerou essencial a presença permanente de um técnico de Cardiopneumologia, de forma a cobrir 24/24 horas durante 7/7 dias, sugerindo a contratação destes profissionais de saúde. 1.2 Contexto organizacional O projeto realizou-se num hospital nacional de média dimensão, cuja área de influência no Serviço Nacional de Saúde é constituída por vários concelhos e abrange cerca de 350 mil pessoas. Dispõe de um leque alargado de valências distribuídas por diferentes linhas de atividade: internamento, consulta externa, urgência e hospital de dia e dispõe de várias especialidades, entre elas a Cardiologia e o SU. O serviço de Cardiologia compreende quatro unidades funcionais, a Unidades de Cuidados Intensivos Cardíacos (UCIC), a Enfermaria de Cardiologia, a Unidade de Diagnóstico e Consulta Externa e a Unidade de Diagnóstico e Intervenção Cardiovascular. Os TCPL são parte integrante destas equipas e exercem funções em todos estes serviços. Esta unidade de saúde não dispõe, nas suas instalações, de um Laboratório de Hemodinâmica, com capacidade imediata para a realização de angioplastia. Está protocolado a transferência dos pacientes para um hospital próximo, com centro de Hemodinâmica de referência integrando a Via Verde Coronária, que, neste caso, se localiza a 21Km de distância. Permite, assim, uma ligação rápida entre o ambiente pré-hospitalar e o hospital com capacidade de realização de angioplastia primária. Foi elaborado um fluxograma para orientar os doentes com suspeita de SCA (Figura 1). Os pacientes que são admitidos por dor precordial no serviço de urgência são referenciados para o Técnico de Cardiopneumologia de modo a que seja assegurada a realização do ECG dentro dos 10 minutos preconizados. Neste exame de diagnóstico e na presença do supradesnivelamento de ST-T ou bloqueio completo de ramo esquerdo de novo ou presumivelmente de novo, este profissional contacta diretamente o cardiologista de urgência. Este por sua vez ativará o hospital de referência da VVC, sinalizando o doente para a realização de PCI primária no laboratório de Hemodinâmica indicado para o efeito. Sempre foi reforçado que, mesmo na ausência destes profissionais da área da Cardiopneumologia, este fluxograma deveria aplicado e respeitado, mesmo que por outros profissionais do serviço de urgência, na 3 indisponibilidade do TCPL. Segue-se na ,Figura 1 esquematizada, a trajetória do paciente com dor precordial. 4 Figura 1 Trajetória do paciente com dor precordial no serviço de urgência do hospital estudado Triagem de Manchester (enfermeiro triador) Dor torácica SCA possível? ECG<10minutos Técnico de Cardiopneumologia ST BCRE de novo Cardiologista ST normal SCA improvável Serviço de Urgência Laboratório de Hemodinâmica do Hospital de referência da Via Verde Coronária •Intervenção Coronária Percutânea Unidade de Cuidados Intensivos Cardíacos do hospital proveniente Alta para consulta externa de Cardiologia Follow-up 5 Os pacientes com clínica e sintomatologias fora deste âmbito seguem este fluxograma a partir do momento em que as alterações eletrocardiográficas são detetadas, quer pelos TCPL quer por outros profissionais do serviço de urgência. Após a ICP, o doente regressa ao hospital de origem, sendo internado na Unidade de Cuidados Intensivos Cardíacos. Após melhoria e estabilização do quadro clínico do paciente, tem alta para a Consulta de Cardiologia, onde é acompanhado pelo Cardiologista assistente. 1.3 Objetivos do estudo No contexto da instituição hospitalar onde o estudo se realizou, este trabalho pretende contribuir para:  Avaliar a consistência do atendimento de doentes com suspeita de SCA.  Avaliar a eficácia dos sistemas de triagem na classificação dos doentes com EAM.  Identificar disfunções encontradas no sistema do serviço de urgência dentro da temática estudada.  Identificar potenciais modos de falhas no atendimento e diagnóstico de doentes com EAMST, no seu percurso desde a entrada no serviço de urgência até lhe ser aplicado o tratamento.  Identificar potenciais falhas organizacionais no atendimento, diagnóstico e consequente tratamento de doentes com EAM com supradesnivelamento do segmento ST, que podem ter efeitos nocivos no seu prognóstico. De forma mais concreta, procedeu-se à avaliação do tempo porta-ECG e porta-balão, na presença ou ausência de TCPL, verificando-se em que medida se enquadra nas recomendações estabelecidas pela DGS e pela Sociedade Europeia de Cardiologia e das implicações dessa presença no tempo de demora intra-hospitalar destes pacientes (tempo que medeia desde a entrada do doente no serviço de urgência e a sua alta da Unidade de Cuidados Intensivos Cardíacos). Compararam-se os resultados clínicos dos doentes diagnosticados com a presença profissional de saúde qualificado especializado, com os dos doentes sem esse atendimento 6 especializado e identificaram-se sugestões de melhoria relacionadas com a temática abordada, tendo sido propostas alterações que poderão conduzir à correção das falhas detetadas. 1.4 Metodologia Tendo em linha de consideração toda a problemática descrita anteriormente, optou-se por uma metodologia de carácter quantitativo, visando alcançar os objetivos previamente definidos. É um tipo de investigação que explica fenómenos através da recolha de dados que são depois analisados utilizando métodos com uma base estatística (2009), expressando uma realidade objetiva e singular. Seleção da amostra Foram analisados, retrospetivamente, todos os processos clínicos dos doentes com admissão no Serviço de Urgência, no contexto de EAM, de 2015 a 2019, com supradesnivelamento de ST ou bloqueio completo de ramo esquerdo de novo. Da amostra foram excluídos:  doentes com EAM transferidos de outras instituições;  doentes com patologia cardíaca prévia ou comorbilidades associadas que não os fatores de risco cardiovasculares inframencionados;  doentes com ECG sem supradesnivelamento do segmento de ST;  doentes cuja intervenção coronária percutânea (ICP) não foi realizada no centro de hemodinâmica de referência por este estar inoperacional;  doentes cuja gravidade da doença não permitiu o regresso ao hospital de origem após ICP;  doente com perda de informação (perda de ECG). Recolha de dados O estudo foi realizado num hospital nacional português de média dimensão, com base numa análise retrospetiva dos registos clínicos de doentes com entrada no SU e admitidos no Serviço de Cardiologia/UCIC com diagnóstico, no período de janeiro de 2015 a dezembro de 2019. 7 Os dados foram recolhidos usando os programas informáticos “Alert®”, “SClínico®” e “AIDA®” e registos documentais da UCIC do Serviço de Cardiologia. Todos os dados foram exportados para uma base em Microsoft Office Excel, contendo a seguinte informação:  Varáveis demográficas - sexo e idade;  Variáveis clínicas - caraterização do episódio agudo, sinais, sintomas e fatores de risco cardiovascular (hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, tabagismo ativo, ex-fumador, obesidade);  Variáveis relativas à abordagem/intervenção – Sistema de Triagem de Manchester (STM), tempo porta-ECG (tempo decorrido entre a admissão do doente no SU e a realização do 1.º ECG), tempo porta-balão (tempo decorrido entre a admissão do doente no SU e a reperfusão coronária), tempo de demora intra-hospitalar e mortalidade. Análise Estatística Todas as variáveis em estudo foram transferidas para uma matriz de dados e submetidas a um tratamento com base em técnicas de estatística descritiva e na realização de testes de independência, igualdade de proporções, igualdade de médias e igualdade de variâncias usando o programa SPSS 20.0 (Statistical Program for Social Sciences). 1.5 Contributos esperados Nesta organização, e dentro do período estudado, a equipa de TCPL é limitada e constituída por elementos que estão presentes em turnos diurnos com horário parcial. Certos períodos não estão garantidos por estes profissionais, o que poderá comprometer esta prestação específica de cuidados de saúde e o tempo estabelecido para a realização do ECG, condicionando um diagnóstico precoce, a orientação clínica e o tratamento dos pacientes. O não reconhecimento atempado da condição clínica em estudo, não sendo tratada de forma imediata, pode condicionar sérias complicações e, consequentemente, elevadas taxas e tempos de internamento, podendo mesmo a provocar morte súbita. Uma organização hospitalar, ao integrar o nosso Sistema Nacional de Saúde, deve empenhar-se em melhorar a prestação de cuidados e que estes demonstrem eficiência e fiabilidade. Um serviço de urgência que recebe pacientes com EAM representa um ambiente 8 imprevisível, que envolve ações médicas, de enfermagem, técnicas e administrativas, podendo conduzir a ineficiências, quer por atrasos quer por diagnósticos menos corretos. A necessidade de reduzir tempos, tanto de diagnóstico como de tratamento, em pacientes com EAM cria a importância de lidar com desajustes presentes nesta engrenagem de profissionais, de forma a promover o melhor sucesso no prognóstico destes doentes. Tal como já referido, o TCPL assegura tempos preconizados a nível europeu que devem ser respeitados e constitui uma mais valia num serviço de urgência em qualquer unidade de saúde nacional. Aferir métricas que demonstram a sua importância e os ganhos em tempo na assistência aos doentes parecem ser questões relevantes que merecem ser respondidas. Atendendo à cultura organizacional a que se assiste nestas unidades de saúde e à sua grande interdisciplinaridade, é crucial perceber quem faz o quê, como e quando, num serviço de urgência. É importante estudar aspetos operacionais desta prestação de cuidados, implementar uma boa coordenação de trabalho, de forma a preparar os profissionais para que o êxito seja de todos. Desta forma, uma visão que integre conhecimentos da área da gestão trará contributos para a uniformização de cuidados e no tratamento do EAM 1.6 Estrutura do relatório Este relatório encontra-se dividido quatro capítulos:  no capítulo 2 é efetuado um enquadramento teórico sobre o tema estudado, sendo explanadas definições da problemática selecionada, de forma a permitir a compreensão da mesma e a alicerçar e orientar a definição e a consecução dos objetivos desta investigação;  no capítulo 3, apresenta-se a contribuição empírica deste trabalho, relatando-se todo o trabalho de análise desenvolvido, assente nos objetivos delineados, e sendo apresentados e discutidos todos os resultados pertinentes;  finalmente, no capítulo 4, apresenta-se a conclusão, com alusão às diferentes limitações e obstáculos inerentes à investigação, e sendo propostas melhorias à organização e sugestões para trabalhos futuros. 9 2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO 2.1 Introdução Neste enquadramento teórico, abordam-se a fisiopatologia do EAM, a VVC e as funções do Técnico de Cardiopneumologia num SU. Refletir sobre estes conceitos permite-nos pensar em reforçar as condições de um espírito da VVC nas organizações hospitalares, onde os TCPL cumprem um fluxograma de decisão de dor torácica que visa o atendimento e identificação precoce de doentes com SCA à chegada ao SU. Além de valorizar e integrar os sintomas em contexto clínico, este profissional pode garantir janelas temporais cruciais para o tratamento destes pacientes, assumindo uma vital importância nas doenças cardíacas isquémicas. De que forma, o quanto esta presença é pertinente e como é benéfica, serão respostas que gostaríamos de dar com a realização deste nosso estudo. 2.2 A doença coronária e o enfarte agudo do miocárdio A DCI é um distúrbio, que resulta de um suprimento inadequado de sangue e oxigénio ao nível do músculo cardíaco (miocárdio) verificando-se um desequilíbrio entre a oferta e a necessidade destes elementos ao mesmo (Antman & Loscalzo, 2015). A aterosclerose é um processo que cursa com a formação de uma placa de ateroma (placa de lípidos e tecido fibroso), ao nível das artérias coronárias, que irrigam o músculo cardíaco, progredindo lentamente ao longo da vida de um indivíduo até que se manifesta como um evento isquémico agudo (Braunwald et al., 2002). Como os autores explicam, nas SCA, o mecanismo resulta habitualmente da rutura dessa placa, que expõe o seu conteúdo ao sangue circulante e que pode conduzir à formação de trombo ou coágulo sanguíneo e oclusão trombótica do vaso coronário. Estes autores explicam ainda que o desenvolvimento clínico habitual desta patologia é o EAM. Do ponto de vista clínico, esta entidade apresenta-se como toracalgia intensa, muitas vezes descrita como constrição, opressão ou aperto, que frequentemente irradia para os membros superiores, mandíbula e dorso, sendo acompanhada por náuseas, vómitos e hipersudorese. Na generalidade dos casos, esta sintomatologia assume intensidade suficiente que obriga o doente a procurar ajuda médica. Na população idosa e diabética, pode não haver referência a sintomatologia, ou esta ser mais ténue, o que pode 16 ICP não deverá exceder os 120 minutos (passagemFigura 3 Formas de apresentação do doente e componentes do tempo de isquemia do fio guia na oclusão da artéria relacionada com o enfarte). Tal segue ilustrado na Figura 3 (Ibanez et al., 2018). Figura 3 Formas de apresentação do doente e componentes do tempo de isquemia Nos pacientes que acodem ao serviço de urgência com suspeita de SCA, o tempo desde a sua chegada até à realização do ECG é uma métrica de qualidade importante (Phelan et al., 2009). Ainda segundo os mesmos autores, que identificaram duas principais causas no atraso da sua realização (atraso na prioridade e falha em reconhecer pacientes com dor não torácica ou outros sintomas), a implementação de uma equipa especializada que realize ECG de imediato, fornecendo um feedback contínuo, permite uma iniciativa educacional da equipa da urgência para identificar pacientes com EAM. Os autores, concluíram que a implementação de mudanças no processo de triagem, designando pessoal específico para obter o ECG com feedback contínuo, reportando casos que estão fora dos 10 minutos preconizados causou uma diminuição do tempo médio para a realização do mesmo de 21,28 +/- 5,49 minutos para 9,47 +/- 2,48 minutos, o que representou uma melhoria de 55%. Esta equipa especializada e com capacidades específicas, na área da Electrocardiografia, em Portugal, é representada por Técnicos Superiores de Diagnóstico e Terapêutica, da área da Cardiopneumologia. A integração destes profissionais num serviço de urgência com conhecimentos e competências particulares nesta área poderá resultar num diagnóstico rápido e num tratamento atempado adequado nestes pacientes. Ao comparar situações entre a presença ou ausência desta equipa 17 poderemos perceber se os tempos de atendimento dos utentes são respeitados e quais as repercussões no prognóstico e outcomes nos doentes com EAM. 2.6 Sistemas de Triagem de Manchester O número crescente de doentes que acorre aos serviços de urgência hospitalares conduziu ao desenvolvimento de metodologias de triagem padronizadas e de base informática com o objetivo de facilitar uma resposta mais eficaz dos serviços de urgência, alinhando os tempos de espera dos utentes de acordo com a urgência de atendimento do ponto de vista clínico (Mackway-Jones et al., 2014). O Sistema de Triagem de Manchester é aplicado em serviços de urgência e estabelece prioridades de atendimento, definindo tempos recomendados para cada doente esperar por assistência diferenciada. Estabelece-se uma prioridade baseada em discriminadores clínicos (sinais, sintomas, elementos da história clínica) indicativos de risco de vida ou de alarme, como o nível de consciência, alterações hemodinâmicas, tempo de evolução, mecanismo de lesão ou grau de dor (Soler et al., 2010). A atribuição da prioridade clínica assenta em fluxogramas de apresentação, escolhidos de acordo com as queixas dos doentes. Existem cinco níveis de prioridade clínica que correspondem a níveis de gravidade diferentes, estando estabelecido para cada um deles um tempo alvo para uma primeira observação médica com atribuição de uma cor conforme explanado na Tabela 1 (Providência et al., 2011). Tabela 1 Sistema de Triagem de Manchester SISTEMA TRIAGEM DE MANCHESTER PRIORIDADE COR TEMPO (minutos) Emergente Vermelho 0 - Atendimento imediato Muito urgente Laranja 10 Urgente Amarelo 60 Pouco urgente Verde 120 Não urgente Azul 240 Estes sistemas são de grande importância como indicador e método de controlo de qualidade dos cuidados prestados pelos serviços de urgência, mas o cumprimento dos tempos 18 recomendados depende muito do treino dos profissionais envolvidos em todo o processo e da relação entre a afluência aos Serviços de Urgência e a respetiva capacidade de resposta (Mackway-Jones et al., 2014). Um processo rápido e preciso de triagem dos pacientes é fundamental para um funcionamento eficaz de um serviço de urgência. A existência de profissionais experientes e bem treinados é essencial na divisão das prioridades de atendimento de modo a evitar desvalorização (o paciente corre o risco de deterioração durante a espera) ou a sobrevalorização da necessidade de atendimento que condicionam o uso de recursos escassos e limitam o atendimento a outros doentes que realmente necessitam de assistência (Silva et al., 2017). 2.7 Técnico de Cardiopneumologia A Cardiopneumologia é uma profissão que engloba várias competências específicas decorrentes das especializações inerentes à prática profissional que são descritas por área funcional no perfil de competências elencado pela APTEC (2017):  Electrocardiografia;  Arritmologia e pacing cardíaco;  Ecocardiografia;  Electrofisiologia;  Fisiopatologia respiratória, sono e ventilação;  Intervenção cardiovascular;  Perfusão cardiovascular;  Ultrassonografia vascular;  Outros estudos hemodinâmicos. As competências do TCPL na área funcional da Electrocardiologia consistem na interpretação dos resultados e elaboração de relatórios nos seguintes exames: ECG de 12 derivações, ECG com prova de esforço, monitorização eletrocardiográfica contínua (Holter) e detetor de eventos cardíacos (APTEC, 2017). Ainda segundo esta organização, um TCPL apresenta competências na execução, análise, interpretação e integração no contexto clínico do indivíduo de meios de diagnóstico e intervenção terapêutica ao nível da prevenção, diagnóstico e tratamento no âmbito do sistema cardiovascular. Nos SU, o TCPL intervém quer no processo de diagnóstico quer na etapa de terapêutica invasiva. “A sua ação é determinante no 19 empowerment ao nível da atuação nesta área, desde a rápida realização e interpretação do electrocardiograma em contexto de urgência, até ao eficiente encaminhamento dos doentes com EAM para o Laboratório de Hemodinâmica” (Carapeto, 2012, p. 44). Refere ainda que se torna crucial a presença destes profissionais num SU para garantir o início atempado do tratamento dos pacientes, visando a redução do tempo porta-ECG (tempo desde a admissão numa urgência hospitalar e a realização do ECG), além de valorizar e integrar os sintomas no seu contexto clínico. 2.8 Intervenção do Técnico de Cardiopneumologia na pessoa com enfarte agudo do miocárdio num serviço de Urgência As situações urgentes e graves enfatizam o estabelecimento de prioridades e a identificação dos doentes que não podem esperar para serem observados como objetivos fulcrais dos serviços de urgência, ao nível da admissão. Assim, com o número de pacientes nos serviços de urgência a aumentar, encontrando-se estes muitas vezes superlotados, é essencial o uso de um sistema rápido e válido de triagem a fim de classificar os doentes consoante a necessidade clínica de atendimento (Montalescot et al., 2013; O'Gara et al., 2013). A presença de dor precordial, dispneia, pulso anormal ou até dor severa sem características estritamente cardíacas é classificada, segundo o STM, com a cor laranja e, logo, tem um tempo máximo até ao primeiro contacto com o médico de serviço de dez minutos (Grupo Português de Triagem, 2010). Neste contexto, as guidelines da ESC para o diagnóstico e tratamento da SCA e vários documentos de consenso da Sociedade Europeia de Cardiologia e da American Heart Association preconizam um tempo até à interpretação do ECG não superior a dez minutos (Erhardt et al., 2002). Esta recomendação vai de encontro às orientações da ESC e da AHA se quem faz a triagem requisitar o ECG, a ser posteriormente analisado pelo médico ou outro profissional de saúde habilitado. A prioridade máxima está na identificação dos pacientes com enfarte agudo do miocárdio (verificar a presença de supradesnivelamento do segmento ST), que devem ser considerados candidatos a terapêutica de reperfusão imediata. Uma vez chegados ao serviço de urgência, o primeiro passo limitante neste processo está na capacidade dos profissionais responsáveis pela triagem atribuírem a estes doentes uma prioridade de atendimento elevada e correta, assegurando que o ECG de 12 derivações é registado e interpretado num período máximo de dez minutos (Montalescot et al., 2013; O'Gara et al., 2013). 20 Uma abordagem utilizada atualmente em muitos serviços de urgência, na tentativa de adequar o atendimento aos doentes mais urgentes, é a utilização de um sistema via verde. Dada a extrema importância do ECG de 12 derivações em menos de dez minutos, as organizações nacionais adotaram recomendações semelhantes. “Para uma maior eficácia, aos fins da VVC, surge como fundamental, que profissionais e instituições de saúde definam e ajam de acordo com protocolos de articulação, no sentido único da primazia do doente” (Ermida, 2018). Neste sentido, num SU, a presença de um TCPL e a acessibilidade deste meio auxiliar de diagnóstico, na avaliação dos doentes com SCA demonstra particularidades importantes (Horta, 2018). Para diminuir a ocorrência de problemas e agilizar toda a rede de VVC nacional, a DGS implementou a norma Sistemas de Triagem dos SU e Referenciação Interna Imediata (DGS, 2018), que refere que, no momento da triagem, o utente com dor torácica deverá realizar um ECG de 12 derivações, num tempo alvo de dez minutos. O estudo de Soares (2016), cuja amostra foi de 412 pacientes com EAM entre 2014 e 2015, num hospital do centro do país, concluiu que o tempo médio entre a admissão e o diagnóstico (realização do ECG) nesse hospital foi de 1h40 nos EAM sem supradesnivelamento de ST, sendo inferior nas pessoas com EAMCST, de 1h02, e que apenas 10,1% do total da amostra total cumpriu o tempo recomendado de porta-ECG. Criar um protocolo sistemático de triagem cardíaca num SU, com profissionais dedicados aos doentes suspeitos de SCA, melhora e agiliza a realização do ECG destes pacientes, o que está associado à diminuição do tempo porta-balão, bem como do tempo portaECG (Coyne et al., 2015). No serviço de urgência geral do hospital estudado no âmbito deste projeto, foram desde junho de 2009, incluídos no grupo de trabalho deste serviço os TCPL, responsáveis pela realização do ECG nos casos de dor torácicador precordial. Era já um primeiro passo no sentido de implementar um circuito de encaminhamento dos pacientes passíveis de serem incluídos na VVC e, desta forma, promover uma maior brevidade na resposta aos doentes com necessidade de ICP emergente. O apoio destes profissionais é, até hoje, limitado a determinados dias e horas; porém, a sua presença tem como objetivo assegurar a realização do ECG aos doentes triados com dor torácica –dor precordial dentro dos 10 minutos preconizados. Ainda relativamente a situações cardiológicas, realizam ECG a pacientes com sintomatologia dúbia e duvidosa, clarificando muitas vezes diagnósticos pouco claros, mesmo no caso do EAM, bem como a pacientes com patologias de foro arrítmico. Adicionalmente, realizam todos os outros ECG necessários à atividade assistencial do serviço de urgência, apoiando serviços como a Medicina Interna, Cirurgia, Serviço de Observações, Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente e Triagem Geral. 21 Santos (2013) realizou um estudo quantitativo e transversal com 204 indivíduos com diagnóstico de SCA, no Centro Hospitalar Tondela e Viseu, no período compreendido entre 1 de janeiro e 30 de setembro de 2010. Neste estudo, inferiu que existiam falhas de admissão nestes pacientes e, não conseguindo incorporar a variabilidade ou riqueza da apresentação clínica desta entidade, alerta para a necessidade da correção de insuficiências dos fluxogramas na admissão dos mesmos e da diminuição do tempo entre a triagem e o ECG (a realizar nos primeiros dez minutos após a admissão, de acordo com as recomendações atuais para os SCA) através do rápido encaminhamento dos doentes para o local de realização de ECG. No Sistema de Triagem de Manchester, apesar das prioridades estarem sistematizadas, é importante proceder a melhorias para que, em cada contexto, seja possível reduzir o mais possível a morbilidade e a mortalidade. Quando um doente com uma síndrome coronária aguda recorre a um serviço de urgência com um quadro de sintomas não sugestivo desse diagnóstico (por exemplo, com uma apresentação atípica), a execução da triagem pode não levar ao encaminhamento mais adequado à situação clínica. Deste modo, é necessário avaliar até que ponto os sistemas de triagem relativos aos casos de síndrome coronário agudo são eficazes e compreender o fenómeno da sua apresentação e a influência que têm na orientação dos doentes (Braunwald et al., 2002). Nos pacientes com SCA com sintomatologia dúbia e atípica, em que existe desconhecimento ou falta de sensibilidade clínica para as formas de apresentação multifacetadas, o tempo de observação será superior ao recomendado, bem como o tempo de tratamento, tal como concluiu Soares (2017) no seu estudo. Segundo este autor, estes pacientes não realizam o ECG num tempo menor ou igual a dez minutos e são observados num espaço de tempo superior ao recomendado, inviabilizando à partida que o tratamento seja realizado no tempo adequado. Nestes casos, os TCPL poderão constituir uma mais valia para os doentes com situação clínica mais duvidosa. Hélder Pereira, presidente da Associação Portuguesa de Intervenção Cardiovascular referiu até que a “presença de Técnicos de Cardiopneumologia nas urgências seria uma das soluções para o problema”, pois um em cada cinco doentes que entram nas urgências com sintomas leves de enfarte são triados como casos não urgentes, por o seu problema não ser identificado (Pereira, 2013). Ainda segundo este, a triagem de Manchester pode representar, nestes casos, um entrave, porque, se o doente entra com uma dor torácica leve ou uma dor abdominal alta não traumática, pode ser triado como não urgente, o que acontece em 21% dos casos. Como não é possível alterar o sistema de triagem existente, nesta notícia, o especialista sugere a presença de TCPL no SU, para realizarem ECG e reportarem os doentes que a triagem falha. 22 Em doentes com enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, a reperfusão precoce é o tratamento de eleição. Se possível e atempada, a reperfusão miocárdica por ICP primária deve ser a escolha, conforme demonstrado em múltiplos estudos que evidenciaram a sua superioridade, comparativamente à trombólise, obtendo-se melhores resultados imediatos e no seguimento a longo prazo (Keeley et al., 2003). Qualquer atraso na obtenção da reperfusão pode agravar o prognóstico. Quando a ICP primária é o modo de reperfusão escolhido, a mortalidade intra-hospitalar aumenta de 3,0 para 4,8% quando o tempo «porta-balão» passa de 30 para 180 minutos (Rathore et al., 2009) e a mortalidade aos 12 meses aumenta 7,5% a cada 30 min de atraso (De Luca et al., 2004). Manter o menor intervalo de tempo desde o início dos sintomas até à reperfusão é realçado nas guidelines atuais como uma prioridade. No âmbito da gestão, os pacientes com diagnóstico de EAM e realizam ICP ficam internados numa UCIC, que é um serviço cuja permanência prolongada consome uma parcela significativa de recursos relativamente a tempos de internamento mais curtos (Arabi et al., 2002) 23 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO 3.1 Caracterização da amostra 3.1.1 Dimensão, sexo e idade Analisou-se uma amostra constituída por 79 indivíduos. A idade mínima destes era 37 anos e a máxima 84 anos, com uma média de 60,4 anos (desvio-padrão, dp = 11,04 anos), conforme descrito na Tabela 2. Tabela 2 Estatísticas resumo da idade Na Figura 4 observa-se a distribuição da nossa amostra por idades. Figura 4 Distribuição da amostra por idades Idade (anos) N Mínimo Máximo Média Desvio Padrão 79 37 84 60,4 11,04 Idade Frequência 24 Caracterizando a amostra de acordo com a variável nominal sexo verificamos que a maioria dos casos é do sexo masculino, com 60 homens (75,9%) face aos 19 do sexo feminino (24,1%) (Tabela 3). Tabela 3 Distribuição absoluta e relativa dos casos em função do sexo Sexo n % Feminino 19 24,1 Masculino 60 75,9 Total 79 100,0 Os dados obtidos vão ao encontro dos de Santos (2013), de Trigo et al. (2008) e Pereira (2009). No entanto, os nossos resultados são discretamente diferentes dos do estudo realizado por Patrão (2009) no Centro Hospitalar da Beira Interior, EPE, em que a idade média dos 755 episódios estudados foi 58,30 anos e 52,7% eram referentes a mulheres. 3.1.2 Fatores de risco cardiovascular Observando a Tabela 4, verificamos que 40,5% dos indivíduos tinham HTA, verificando-se esta condição em 36,7% dos indivíduos do sexo masculino e 52.6% dos indivíduos do sexo feminino; 24,1% tinham Diabetes Mellitus (DM) (o que se verificou em 25% dos indivíduos do sexo masculino e 21,1% dos do sexo feminino); 38% da amostra (36,7% dos homens e 42,1% das mulheres) tinha dislipidemia,; 45,6% (48,3% dos homens e 36,8% das mulheres) eram fumadores ativos; 16,5% (todos do sexo masculino e representando 21,7% dos homens) eram ex-fumadores e 24,1% da amostra tinha obesidade. Alguns destes dados estão em concordância com os obtidos por Santos (2013), que, no seu estudo sobre a mesma temática, identificou 84,3% de indivíduos com HTA, 33,3% com DM, 75,5% com dislipidemia, 15,2% com tabagismo e 38,7% com obesidade. Os nossos dados alinham-se em alguns pontos com os de Pereira (2009): 21% dos 80 doentes tinha história de DM, 59% com HTA, 38% com dislipidemia e 38% com tabagismo. Alinham-se também parcialmente com Timóteo e Mimoso (2018), cujo estudo incluiu, até ao ano de 2016, 45141 doentes: 71% do sexo masculino, com média de idades de 66 anos e em que o fator de risco 25 mais prevalente foi a HTA (64,5%), seguido pela dislipidemia (48,9%), DM (28,4%) e tabagismo (25,4%). Tabela 4 Distribuição dos indivíduos segundo os fatores de risco cardiovascular Fatores de risco cardiovascular Sexo TOTAL Masculino Feminino n % n % n % Hipertensão arterial 22 36,7 10 52,6 32 40,5 Diabetes Mellitus 15 25,0 4 21,1 19 24,1 Dislipidemia 22 36,7 8 42,1 30 38,0 Tabagismo ativo 29 48,3 7 36,8 36 45,6 Ex-fumador 13 21,7 0 0 13 16,5 Obesidade 11 18,3 8 42,1 19 24,1 TOTAL de pacientes 60 100,0 19 100,0 79 100,0 3.1.3 Prioridade e fluxograma do Sistema de Triagem de Manchester No que diz respeito à prioridade atribuída pelo Sistema de Triagem de Manchester (Tabela 5 Distribuição dos indivíduos segundo prioridade da cor na Triagem de Manchester e sexo), constatamos que 64,6% dos indivíduos foram triados com uma prioridade laranja (tempo alvo de observação médica até 10 minutos), 32,9% foram triados com a prioridade amarela (tempo alvo de observação médica até 60 minutos), 2,5% foram triados com a prioridade verde (tempo alvo de observação médica até 120 minutos) e não foi atribuída a nenhum dos indivíduos a prioridade vermelha ou azul. No seu estudo, Santos (2013) constatou igualmente que a maioria de indivíduos foi triada com uma prioridade laranja (70,6%), 26% com a prioridade amarela e 2,5% dos indivíduos com a prioridade verde. Verificou que 1% dos indivíduos teve prioridade vermelha. Assim sendo, é percetível que o sistema de Triagem de Manchester não é um sistema perfeito. Nos quadros clínicos com características estritamente cardíacas é atribuída, segundo este sistema, a cor laranja, com um tempo máximo até ao primeiro contacto com o médico de serviço de 10 minutos. Mostra-se ainda que, aos casos de EAM podem ser atribuídos fluxogramas urgentes ou menos urgentes atingindo tempos-alvo demasiado elevados. Pode-se defender que estender o protocolo relativo às características estritamente cardíacas a todos os episódios de dor torácica, poderia garantir a “total cobertura” a estes pacientes. 32 Figura 5 Distribuição do tempo Porta-electrocardiograma na presença/ ausência de Técnico de Cardiopneumologia no Serviço de Urgência Utilizou-se o teste T para amostras independentes (variâncias iguais não assumidas) para testar a igualdade de médias e foi rejeitada a hipótese de que as médias dos tempos portaECG com e sem presença de TCLP sejam iguais (p=0.002). O intervalo de confiança a 95% para a diferença entre os dois tempos, isto é, tempo sem TCLP – tempo com TCLP, é de 24,638 minutos; 110,165 minutos, o que significa que, com 95% de confiança, a da média do tempo porta-ECG sem presença de técnico é maior que a média do mesmo tempo com presença de técnico entre, aproximadamente, 24 a 110 minutos. Tempo Porta-balão Na Figura 6, apresentam-se diagramas de caixa-e-bigodes relativos ao tempo portabalão. Também neste caso, é possível observar a maior dispersão do tempo sem presença de TCLP e que o 1º quartil, a mediana e o terceiro quartil deste tempo foram superiores sem presença de TCLP. Tempo portaelectrocardiograma (minutos) Técnico de Cardiopneumologia 33 Figura 6 Distribuição do tempo portabalão na presença/ausência de Técnico de Cardiopneumologia Testou-se, utilizando o teste de Levene, a igualdade de variâncias para o tempo portabalão com presença de TCLP e sem presença de TCLP. Como esperado, teremos que rejeitar a hipótese de que as variâncias das duas populações sejam iguais (p=0.004). A evidência recolhida aponta para que a variância deste tempo seja superior sem presença de TCLP. Utilizou-se o teste T para amostras independentes (variâncias iguais não assumidas) para testar a igualdade de médias e foi rejeitada a hipótese de que as médias dos tempos portabalão com e sem presença de TCLP sejam iguais (p=0.001). O intervalo de confiança a 95% para a diferença entre os dois tempos, tempo sem TCLP – tempo com TCLP, é (44,757 minutos; 171,45 minutos), o que significa que, com 95% de confiança, a da média do tempo porta-balão sem presença de técnico é maior que a média do mesmo tempo com presença de técnico entre, aproximadamente, 44 a 171 minutos. Tempo Intrahospitalar Na Figura 7, apresentam-se diagramas de caixa-e-bigodes relativos ao tempo de demora intrahospitalar. Apesar de o mínimo deste tempo ter sido mais elevado sem presença de TCLP, em termos de mediana, 3º quartil e 4º quartil, as duas amostras foram muito semelhantes. Tempo portabalão (minutos) Técnico de Cardiopneumologia 34 Testou-se, utilizando o teste de Levene, a igualdade de variâncias para o tempo intrahospitalar com presença de TCLP e sem presença de TCLP. Neste caso, contrariamente ao que aconteceu relativamente aos dois tempos analisados anteriormente, não podemos rejeitar a hipótese de que as variâncias das duas populações sejam iguais (p=0.868). Utilizou-se o teste T para amostras independentes (variâncias iguais não assumidas) para testar a igualdade de médias e foi rejeitada a hipótese de que as médias dos tempos portaECG com e sem presença de TCLP sejam iguais (p=0.001). O intervalo de confiança a 95% para a diferença entre os dois tempos os, tempo sem TCLP – tempo com TCLP, é (-1,331 dias; 0,955 dias). Como o zero faz parte do intervalo, as médias poderão ser iguais. Com 95% de confiança, a diferença entre tempo sem TCLP e tempo com TCLP estará situada entre - 1 dia e um terço (o que implicaria o tempo com TCLP ser superior) e, aproximadamente 1 dia (extremo em que tempo sem TCLP seria maior). Figura 7 Distribuição do tempo de demora intrahospitalar na presença/ausência de Técnico de Cardiopneumologia Técnico de Cardiopneumologia Tempo de demora intrahospitalar (dias) 35 3.2.3 Comparação de tempos com e sem presença de Técnico de Cardiopneumologia por fluxograma do Sistema de Triagem de Manchester Pela análise da Tabela 11, verifica-se que os pacientes com dor precordial (atendimento urgente até 10 minutos) atendidos por um TCPL tiveram, em média, um tempo porta-ECG menor (média de 5,1 minutos, dp=3,3 minutos) do que os que não são atendidos por esse profissional (média de 46 minutos, dp=98,3 minutos). A dispersão do tempo porta-ECG também foi menor (com TCPL, o coeficiente de variação 1 foi de 0,647, sem TCLP, foi de 2,137). Mesmo nos casos de dor torácica, com fluxograma de dor severa e pulso anormal, com TCPL, o tempo porta-ECG teve uma média inferior a 10 minutos (4 e 9 minutos, respetivamente) contrariamente ao que aconteceu com os doentes que não foram assistidos por TCPL, cujo tempo porta-ECG médio foi de 34 e 32,5 minutos, respetivamente. Também na dor torácica – dor moderada (cor amarela), verificamos que, com a presença de TCPL, o tempo porta-ECG médio se aproximou dos 10 minutos (média de 13,7 minutos, dp=13 minutos), ao contrário de na sua ausência (média de 97,7 minutos, dp=81 minutos). Os pacientes que entraram por dor torácica –dor pleurítica nunca tiveram assistência do TCPL e apresentaram uma média do tempo porta-ECG de 127,5 minutos (dp=91,2 minutos). Os doentes que entraram no serviço de urgência por outros motivos (vómitos, indisposição no adultoproblema recente, indisposição no adulto-dor moderada, dor abdominal – dor severa e problemas nos membros – história inapropriada) tiveram, em ambos os casos, tempos porta-ECG elevados, porém as médias desses tempos foram menores na presença de TCPL. 1 Coeficiente de variação = desvio-padrão/média 36 Tabela 11 Distribuição dos indivíduos segundo o fluxograma do sistema de Triagem de Manchester e o tempo de porta-electrocardiograma Fluxograma do Sistema de Triagem de Manchester n Tempo Porta-ECG (minutos) Média Desvio Padrão Presença de Técnico de Cardiopneumologia Dor torácica-dor precordial 21 5,1 3,3 Dor torácica-Dor moderada 3 13,7 13,0 Dor torácica-Dor pleurítica 0 0 0 Dor torácica – dor severa 1 4 0. Dor torácica – pulso anormal 1 9 0. Vómitos 0 0 0 Indisposição no adultoproblema recente 1 72 0. Indisposição no adultodor moderada 2 57,5 3,5 Dor abdominaldor severa 2 148 207,9 Problemas nos membros – história inapropriada 0 0 0 Ausência de Técnico de Cardiopneumologia Dor torácica-dor precordial 23 46 98,3 Dor torácica-Dor moderada 9 97,7 81,0 Dor torácica-Dor pleurítica 2 127,5 91,2 Dor torácica – dor severa 1 34 0. Dor torácica – pulso anormal 2 32,5 3,5 Vómitos 2 154 55,2 Indisposição no adultoproblema recente 0 0 0 Indisposição no adultodor moderada 3 67,3 51,0 Dor abdominaldor severa 5 439,7 123,3 Problemas nos membros – história inapropriada 1 127 0 Pela análise da Tabela 12, verifica-se que os pacientes com dor precordial atendidos por um TCPL tiveram um tempo porta-balão médio menor (média de 88,6 minutos, dp=15,6 minutos) do que os que não são atendidos por esse profissional (média de 174,7 minutos, dp=126,5 minutos). A dispersão deste tempo também foi bastante maior sem a presença do técnico (coeficiente de variação de 0,176 versus de 0,724, com presença de técnico). Nos casos de dor torácica com fluxograma de dor severa e pulso anormal, com TCPL, o tempo porta-balão teve uma média menor (80 e 75 minutos, respetivamente) contrariamente aos que não foram assistidos por TCPL, que revelaram uma média de 124 e 121,5 minutos. Também na dor torácica – dor moderada, verificamos que, com a presença de TCPL, o tempo porta-balão médio foi menor (média de 136,7 minutos, dp=62,9 minutos), ao contrário do sucedido na sua ausência (média de 248,4 minutos, dp=151,6 minutos). Os pacientes que entraram por dor torácica –dor pleurítica nunca tiveram assistência do TCPL e apresentaram uma média de 197,5 minutos (dp=109,6 minutos). No doente com indisposição no adulto – problema recente, verificou-se um tempo portabalão de 120 minutos, na presença de TCPL. 37 Os doentes que entraram no serviço de urgência por outros motivos (vómitos, indisposição no adulto-dor moderada e dor abdominal – dor severa) tiveram, em ambos os casos, tempos porta-balão elevados, porém as médias desses tempos foram menores na presença de TCPL. As diretrizes sugerem que o tempo porta-balão constitui uma medida para avaliar o desempenho do hospital no tratamento do EAM, devendo ser menor do que 120 minutos (Kolh et al., 2014). Podemos então afirmar que, durante o período analisado, na presença de técnico, em termos médios, o hospital estudado respeitou essas diretrizes nos casos de dor precordial e típica em doentes com EAM, bem como noutros fluxogramas menos característicos desta patologia (dor torácica – pulso anormal, dor torácica-dor severa e indisposição no adulto - problema recente). Na ausência destes profissionais, a média ficou sempre acima dos 120 minutos. Tabela 12 Distribuição dos indivíduos segundo o fluxograma do sistema de Triagem de Manchester e o tempo de porta-balão Fluxograma do Sistema de Triagem de Manchester n Tempo Porta-Balão (minutos) Média Desvio Padrão Presença de Técnico de Cardiopneumologia Dor torácica-dor precordial 21 88,6 15,6 Dor torácica-Dor moderada 3 136,7 62,9 Dor torácica-Dor pleurítica 0 0 0 Dor torácica – dor severa 1 80 0 Dor torácica – pulso anormal 1 75 0 Vómitos 0 0 0 Indisposição no adultoproblema recente 1 120 0 Indisposição no adultodor moderada 2 273,5 193 Dor abdominaldor severa 2 277,5 137,9 Problemas nos membros – história inapropriada 0 0 0 Ausência de Técnico de Cardiopneumologia Dor torácica-dor precordial 23 174,7 126,5 Dor torácica-Dor moderada 9 248,44 151,6 Dor torácica-Dor pleurítica 2 197,5 109,6 Dor torácica – dor severa 1 124 0 Dor torácica – pulso anormal 2 121,5 2,1 Vómitos 2 241,5 44,5 Indisposição no adultoproblema recente 0 0 0 Indisposição no adultodor moderada 3 141,7 46,5 Dor abdominaldor severa 5 321,3 190,7 Problemas nos membros – história inapropriada 1 427 0 38 Na Tabela 13, demonstram-se os outcomes analisados no nosso grupo de doentes. A evolução em Killip durante o internamento, função sistólica ventricular esquerda e a classe NYHA estão distribuídas segundo as suas classes. Os óbitos, reinternamento, a existência de complicações (englobando elétricas e mecânicas) e implantação de dispositivo referem-se a respostas afirmativas na amostra. Tabela 13 Distribuição dos outcomes nos indivíduos segundo a presença de Técnico de Cardiopneumologia no serviço de urgência Presença de Técnico de Cardiopneumologia TOTAL Sim Não n % n % n % Evolução em Killip 1 28 90,3 43 89,6 71 89,9 35,4%* 54,4% 2 2 6,5 3 6,3 5 6,3 2,5% 3,8% 3 1 3,2 1 2,1 2 2,5 1,3% 1,3% 4 0 0 1 2,1 1 1,3 0% 1,3% Óbito 1 3,2 1 2,1 2 2,5 1,3% 1,3% Função sistólica ventricular esquerda Conservada 14 45,2 20 41,7 34 43 17,7% 25,3% Ligeiramente deprimida 11 35,5 16 33,3 27 34,2 13,9% 20,3% Moderadamente deprimida 6 19,4 10 20,8 16 20,3 7,6% 12,7% Severamente deprimida 0 0 2 4,2 2 2,5 0% 2,5% Classe NYHA I 20 64,5 28 58,3 48 60,8 25,3% 35,4 II 10 32,3 17 35,4 27 34,2 12,7% 21,5% III 1 3,2 3 6,3 4 5,1 1,3% 3,8% Reinternamento 7 22,6 10 20,8 17 21,5 8,9% 12,7% Complicações 11 35,5 20 41,7 31 39,2 13,9% 25,3% Dispositivo 2 6,5 4 8,3 6 7,6 2,5% 5,1% Total de pacientes 31 48 79 100,0 39,2% 60,8% * Percentagem calculada relativamente ao total de doentes, 79, por exemplo, 35,4% = 20/79. 39 Relativamente à evolução em Killip em relação à presença de TCPL, constatamos que a maioria dos indivíduos tem evolução em Killip 1 (89,9%). Esta evolução favorável foi ligeiramente mais predominante nos pacientes que foram atendidos pelo TCPL (90,3% destes pacientes versus 89,6% dos pacientes que não foram atendidos por TCLP), embora a diferença seja tão pequena que não permite concluir que essa diferença exista na população. Nas classes de evolução 2 e 3, o número de observações foi muito pequeno (e as percentagens foram muito semelhantes nos dois grupos), não se podendo identificar diferenças. Um doente teve uma evolução em Killip 4 na ausência de TCPL. No estudo de Lopes (2011), que estudou doentes submetidos a ICP, verificou-se que a maioria dos doentes evoluiu em classe funcional Killip I (80,1%), de seguida em Killip II (5,7%), Killip III (1,2%), porém 12,5% apresentou evolução em Killip IV. No entanto, este estudo não analisou diferenças decorrentes da presença de TCLP no serviço de urgência. Existem estudos que relatam que a redução do tempo porta-balão não impacta positivamente a mortalidade (Menees et al., 2013); verificamos que, na nossa amostra, registaram-se 2 óbitos (2,5% do total de pacientes que integram a amostra), um com TCPL e outro sem TCPL. Relativamente à função sistólica ventricular esquerda, verificamos que a maioria dos indivíduos tinham função sistólica ventricular esquerda conservada (43%), tendo esta situação sido relativamente mais frequente nos indivíduos não atendidos pelo TCPL (25,3% destes vs. 17,7% dos atendidos com presença de TCLP). Note-se, no entanto, que a amostra analisada inclui poucos indivíduos nesta situação (34). Nos indivíduos com função sistólica ventricular esquerda ligeira (34,2% do total da amostra) e moderadamente deprimida (20,3% do total da amostra) as diferenças são tão pequenas (35,5% vs. 33,3% e 19,4% vs. 20,8%) que o mais razoável será dizermos que a amostra não apresenta diferenças. Os dois pacientes com função sistólica ventricular esquerda severamente deprimida (2,5% da nossa amostra) não foram assistidos pelo TCPL. Lopes (2011) também observou que a função sistólica global ventricular esquerda conservada foi a mais frequente (56,2%), seguida da função ligeiramente deprimida (19,8%), moderadamente deprimida (12,4%) e severamente deprimida (5,6%). Como referido acima, este estudo não analisou diferenças decorrentes da presença de TCLP no serviço de urgência. Avaliando a classe funcional da New York Heart Association (NYHA), classe que proporciona um meio simples de classificar a extensão da insuficiência cardíaca, constatamos que a maioria dos indivíduos apresentaram uma classe NYHA I (60,8%). Esta evolução 40 favorável foi menos predominante nos pacientes que não foram atendidos por TCPL (25,3% versus 35,4%). A classe NYHA II representou 34,2% do total da amostra, com maior representatividade no grupo não atendido pelo TCPL (35,4% versus 32,3%), embora a diferença das proporções nas amostras tenha sido pequena. Na classe NYHA III, observou-se uma maior proporção (6,3% vs. 3.2%) nos doentes não atendidos por TCPL; note-se, no entanto, que se trata de uma ocorrência relativamente raros na nossa amostra, razão pela qual estes resultados não podem ser generalizados. Nenhum doente apresentou classe NYHA IV. Verificamos que 21,5% dos indivíduos foi reinternado, não tendo havido grande diferença na proporção de reinternamentos entre o grupo de doentes que foi atendido por TCPL e o que não o foi (22,6% vs. 20,8%). Lopes (2011) evidenciou que 15,6% foi teve nova hospitalização. Do total da amostra,Erro! A origem da referência não foi encontrada. 39,2% dos indivíduos apresentou complicações, tendo a proporção de doentes com complicações sido maior entre os doentes que foram assistidos sem presença de TCLP (41,7% destes doentes vs. 35,5% de doentes com complicações no grupo de doentes assistidos por TCLP). Este resultado, deve, no entanto, ser interpretado cautelosamente: como a dimensão da amostra é pequena (e o número total de doentes com complicações no período em análise, 31, também), os resultados observados na amostra não podem ser generalizados. Constatamos que apenas 6 indivíduos (7,6% do total) necessitaram de implante de dispositivo, tendo sido 2 atendidos por TCLP (6,5% dos doentes atendidos por TCLP) e 4 não (8,3% dos doentes não atendidos por TCPL). Mais uma vez, estamos a falar de um número de observações que não permite generalizações. A dimensão da amostra deste estudo não permite retirar conclusões sólidas sobre a existência de associação estatística entre a presença de TCLP no serviço de urgência e os outcomes. Seria interessante realizar um estudo destas questões com amostras maiores. 41 4. CONCLUSÕES 4.1 Limitações Importa referir que as principais limitações do estudo passaram, essencialmente, pela reduzida dimensão da amostra, o que se fez sentir, principalmente, na análise sobre os outcomes e indicadores de prognóstico após o evento clínico. O número de observações referente a cada ocorrência não foi suficiente para que pudessem ser identificadas, de forma sólida, diferenças decorrentes da presença de técnico de Cardiopneumologia no serviço de urgência durante o atendimento ao doente. A impressão do eletrocardiograma é realizada por termosensibilidade e, com o passar do tempo, o registo eletrocardiográfico vai-se desvanecendo e perdendo sinal. Na realização deste projeto, consultámos os processos físicos dos doentes e a má qualidade do eletrocardiograma constituiu, por si só, um obstáculo. Deparámo-nos com dificuldades em consultar os processos clínicos, pois ainda se encontram em registo físico e verificámos que o registo de dor torácica era inexistente na maioria dos casos. Isto revelou também outro obstáculo para obtermos com precisão todos os tempos da história de cada doente e impossibilitou o aumento na nossa amostra. Seria importante informatizar o registo eletrocardiográfico e todos os dados do percurso clínico do paciente. 4.2 Principais resultados e contributos A maioria dos pacientes da amostra analisada (60,8%) não tinham sido assistidos por Técnico de Cardiopneumologia. Na presença dos técnicos, com 95% de confiança, a média do tempo porta-ECG situase entre 1,0 e 40,5 minutos, enquanto, na sua ausência, se situa entre 49,7 e 126,6 minuto. O mesmo se passa com o tempo porta-balão: com 95% de confiança, a média deste tempo situase entre 88,3 e 146,9 minutos com presença de técnico e entre 168,7 e 282,7 minutos sem presença de técnico. Com base na amostra analisada, não se detetaram diferenças estatisticamente significativas em relação ao tempo de demora intra-hospitalar. Na amostra, os pacientes com dor precordial atendidos por um técnico tiveram, em média, um tempo porta-eletrocardiograma menor (média de 5,1 minutos, dp=3,3 minutos) do que os que não foram atendidos por esse profissional (média de 46 minutos, dp=98,3 minutos). 48 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Antman, E. M., & Loscalzo, J. (2015). Harrison´s Principals of Internal Medicine - Ischemic Heart Disease (M. H. E. Medical, Ed.). Associação Portuguesa de Intervenção Cardiovascular (APIC). (2020). Tempo é miocárdio... Associação Portuguesa de Intervenção Cardiovascular. Associação Portuguesa de Cardiopneumologia (APTEC). 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