Medidas de observação e de autorrelato da ambivalência em psicoterapia: uma comparação entre métodos

Escola de Psicologia Kevin Gonçalves Pereira Medidas de observação e de autorrelato da ambivalência em psicoterapia: uma comparação entre métodos junho de 2019 Universidade do Minho ii Universidade do Minho Escola de Psicologia Kevin Gonçalves Pereira Medidas de observação e de autorrelato da ambivalência em psicoterapia: uma comparação entre métodos Dissertação de Mestrado Mestrado em Psicologia Aplicada Trabalho efetuado sob a orientação do(a) Doutor João Tiago Oliveira, da Doutora Cátia Braga e do Professor Doutor Miguel Gonçalves junho de 2019 iii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ Braga, 1 de junho de 2019 iv Agradecimentos Nesta página quero dirigir o meu profundo agradecimento a todos aqueles que me apoiaram e fizeram com que esta dissertação fosse possível. Ao professor Miguel Gonçalves que considero o meu modelo de referência, “Muito Obrigado”. O professor reforçou a minha paixão pela psicologia e é um exemplo de cidadania e profissionalismo. Pela oportunidade que me proporcionou de integrar o seu grupo de investigação. Pela acessibilidade, prontidão de resposta e pela proximidade ao longo deste percurso. Em especial ao Dr. João Tiago Oliveira e à Dr. Cátia Braga, não só por serem os meus orientadores, mas pela orientação cuidada e todo o conhecimento que me transmitiram. A estas duas pessoas um especial “Obrigado” por todas as pequenas grandes contribuições que me ajudaram a concretizar este estudo. À Professora Inês Sousa, pela contribuição e apoio na análise dos dados. Ao Dr. João Batista pela boa disposição e simplicidade demonstrada nos dias de codificação. A toda a equipa dos MIs, pela disponibilidade, apoio e sugestões de melhoria do meu trabalho. Obrigado pelo interesse genuíno e por todas estas sextas-feiras de entreajuda. A toda a minha família, pelo orgulho do meu percurso. Aos meus pais por serem os melhores do mundo e me apoiarem sempre nas minhas escolhas. Por fazerem o possível para que este momento chegasse e viverem intensamente todas as minhas vitórias. À minha irmã pelo apoio e disponibilidade que me proporcionou. Um especial obrigado a uma pessoa que admiro muito e me deu um apoio incondicional, tendo aturado as minhas crises e teimosias, “Muito Obrigado” à minha namorada. Por último e não menos importante, a ti Julinha que foste a minha fiel companheira nas horas de trabalho necessárias para que esta dissertação fosse feita. Por último, queria agradecer a todos os amigos que de alguma forma tive o prazer de conhecer ao longo do meu percurso, com eles tive o prazer de partilhar diversas emoções e aprendizagens que levo comigo para a vida. Obrigado! Como diria um sábio que eu conheci: “Façam o favor de ser felizes!”. v DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. Braga, 1 de junho de 2019 vi Medidas de observação e de autorrelato da ambivalência em psicoterapia: Uma comparação entre métodos Resumo A persistência da ambivalência em relação à mudança tem sido identificada como um forte preditor de insucesso terapêutico. Ambivalência em psicoterapia é uma variável do cliente caraterizada por uma tensão interna, entre uma posição a favor da mudança e outra a favor da estabilidade do self . Estudos prévios demonstraram uma associação entre a diminuição do nível de ambivalência ao longo da terapia e a melhoria sintomática. Empiricamente a ambivalência tem sido medida, maioritariamente, através de metodologias observacionais. Recentemente, com o intuito de criar uma medida de autorrelato e diminuir o tempo despendido na análise da ambivalência, foi criado o Questionário de Ambivalência em Psicoterapia (QAP). Considerando a importância deste fenómeno no processo psicoterapêutico, o presente estudo pretende contribuir para o estudo da avaliação da ambivalência através da comparação entre dois métodos, observacional e autorrelato. A amostra inclui 15 casos seguidos em terapia com o Protocolo Unificado para Tratamento Transdiagnóstico de Perturbações Emocionais. Os resultados sugerem que a medida de autorrelato é um preditor dos níveis de ambivalência observados ao longo das sessões, reforçando os benefícios de utilizar o QAP em contexto psicoterapêutico. Perante os resultados encontrados e associação da ambivalência ao insucesso terapêutico, recomendamos a utilização de um método multimodal. Palavras-chave: Ambivalência; Psicoterapia; Questionário de Ambivalência em Psicoterapia; Sintomatologia. vii Observation and self-report measures of Ambivalence in psychotherapy: A comparison between methods Abstract The persistence of ambivalence about change has been identified as a strong predictor of therapeutic failure. Ambivalence in psychotherapy is a client variable characterized by an internal tension between a position in favour of change and another in favour of self-stability. Previous studies have demonstrated an association between decreasing levels of ambivalence throughout therapy and symptomatic improvement. Empirically ambivalence has been measured, mostly, through observational methodologies. Recently, in order to create a self-report measure and to reduce the time spent in the analysis of ambivalence, the Ambivalence in Psychotherapy Questionnaire (APQ) was created. Considering the importance of this phenomenon in the psychotherapeutic process, this study intends to contribute to the study of the evaluation of ambivalence through the comparison between two methods, observational and self - report. The sample includes 15 cases and the therapy was guided by the Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders. The results suggest the self-report measure is a predictor of the levels of ambivalence observed throughout the sessions, reinforcing the benefits of using APQ in the psychotherapeutic context. Given the results found and the association of ambivalence with poor outcome, we recommend the use of a multimodal method. Keywords: Ambivalence; Ambivalence in Psychotherapy Questionnaire; Psychotherapy; Symptomatology. viii INDICE Introdução ......................................................................................................................................... 9 Metodologia...................................................................................................................................... 12 Amostra ........................................................................................................................................... 12 Seleção da amostra...........................................................................................................................12 Terapia……....................................................................................................................................... 12 Terapeutas ...................................................................................................................................... 13 Medidas .......................................................................................................................................... 13 Procedimentos................................................................................................................................. 14 Resultados .......................................................................................................................................15 Discussão......................................................................................................................................... 18 Referências ...................................................................................................................................... 24 Índice de Figuras Figura 1. Padrão de evolução da ambivalência…………………….......................................................... 16 Índice de Tabelas Tabela 1 HLM medida de autorrelato a predizer sintomatologia e modelo inverso................................ 16 Tabela 2 HLM medida de observacional a predizer sintomatologia e modelo inverso........................... 17 Tabela 3 HLM medida de autorrelato a predizer medida observacional modelo inverso........................ 18 Índice de Anexos Anexo 1. Subcomissão de Ética para as Ciências Sociais e Humanas………………………………………… 28 Running head: MEDIDAS DE OBSERVAÇÃO E DE AUTORRELATO DA AMBIVALÊNCIA 9 Introdução Embora a ambivalência em relação à mudança possa ser um fenómeno comum ao processo de mudança, quando não resolvida é um forte preditor de insucesso terapêutico (Engle & Arkowitz, 2006; Miller & Rose, 2015; Ribeiro, Gonçalves, Silva, Brás, & Sousa, 2015; Ribeiro et al., 2014; Rowa et al., 2014; Watchel, 1999). Ao longo do processo psicoterapêutico frequentemente os clientes apresentam comportamentos opostos às sugestões do terapeuta e à mudança (reactância e resistência à mudança; Engle & Arkowitz, 2006). Nesta perspetiva, a ambivalência em relação à mudança pode ser entendida como uma oscilação do cliente entre posições opostas do self : uma posição favorecendo a mudança e outra favorecendo a estabilidade do self (Arkowitz & Miller, 2008; Button et al., 2014; Engle & Arkowitz, 2006; Gonçalves, Ribeiro, Mendes, Matos, & Santos, 2011). Desta forma, o processo de mudança não ocorre de forma linear, implica avanços e recuos, sendo assim concebido como um processo oscilatório do cliente (Mahoney, 1991, como referido em Oliveira, Gonçalves, Braga & Ribeiro 2016). Se por um lado, a mudança é perspetivada como positiva e atenuadora do sofrimento causado pelos antigos padrões de funcionamento problemáticos, por outro lado, é sentida como ameaçadora da estabilidade do self e geradora de desconforto causado pela incerteza do novo e do desconhecido (Braga, Ribeiro, Oliveira, Botelho, & Gonçalves, 2017). Este impasse do cliente parece originar uma estagnação do processo de mudança, podendo desencadear ambivalência, resistência e/ou reactância face à mudança. A investigação empírica do fenómeno de ambivalência tem sido maioritariamente investigada com recurso a metodologias observacionais (e.g., Feixas et al., 2014; Gonçalves, Matos, & Santos, 2009; Gonçalves et al., 2016; Lombardi, Button, & Westra, 2014; Ribeiro et al., 2015; Ribeiro et al., 2014). Um dos exemplos é o sistema desenvolvido por Gonçalves e colaboradores (2009), no contexto da investigação dos Momentos de Inovação (MIs; Gonçalves et al., 2016; Gonçalves, Mendes, Ribeiro, Angus, & Greenberg, 2010; Gonçalves et al., 2011; Gonçalves et al., 2009; Matos, Santos, Gonçalves, & Martins, 2009; Mendes et al., 2010), onde a ambivalência tem sido concebida como uma relação conflituante entre duas posições opostas do self. Neste âmbito, o estudo empírico da ambivalência, permitiu o desenvolvimento de uma medida observacional da ambivalência: marcador de ambivalência (MAs; Gonçalves et al., 2009). Os Momentos de Inovação (MIs) caracterizam-se por novas formas de pensar, sentir e agir contrastantes com o conteúdo da auto-narrativa problemática (Gonçalves et al., 2009). Os MIs têm o potencial de desafiar a auto-narrativa problemática, estando associados a mudança e a uma construção de um novo padrão mais adaptativo (Gonçalves et al., 2010; Gonçalves et al., 2009; Matos et al., 2009; Mendes et al., 2010). Uma vez que estão associados à mudança, estes momentos podem desafiar a MEDIDAS DE OBSERVAÇÃO E DE AUTORRELATO DA AMBIVALÊNCIA 16 Figura 1. Níveis de ambivalência dos clientes padronizados (Z scores) medidos através do Questionário de Ambivalência em Psicoterapia (QAP) e dos Marcadores de Ambivalência (MAS) QAP como preditor das mudanças na sintomatologia do cliente em Lag +1 A amostra do presente estudo (N = 15) foi utilizada para desenvolver um modelo HLM (tabela 1), com a finalidade de analisar o poder de predição do QAP nas mudanças da sintomatologia do cliente na sessão seguinte, medida pelo OQ 10.2 e o modelo inverso (i.e., analisar o poder de predição das mudanças na sintomatologia no QAP da sessão seguinte). Análises multinível, utilizando 176 observações, demonstraram que o QAP é um preditor significativo do OQ 10.2 (p < 0,001; 𝑅2adj = 0,554). Por outro lado, o segundo HLM utilizando 181 observações indicou que o OQ 10.2 é um preditor significativo do QAP (p < 0,001; 𝑅2adj = 0,6). Desta forma, existe um poder de predição bilateral entre as medidas. Tabela 1. Hierarchical Linear Modelling com QAP como preditor da sintomatologia (OQ 10.2) e modelo inverso Models and Fixed effects Coefficient SE t p R2 QAP predicting OQ 10.2 modela Intercept (β 00) 14.724 2.141 6.878 < .0001 Time (β 01) -.276 .077 -3.587 < .0001 .554 QAPt-1 (β 02) .299 .055 5.432 < .0001 OQ 10.2 predicting QAP model b Intercept (β 00) 19.048 2.693 7.074 < .0001 Time (β 01) -.497 .089 -5.591 < .0001 .6 OQ 10.2 t-1 (β 02) .516 .093 5.553 < .0001 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 QAP MAS Sessão MEDIDAS DE OBSERVAÇÃO E DE AUTORRELATO DA AMBIVALÊNCIA 17 Ambivalência medida pelos marcadores narrativos de ambivalência como preditora das mudanças na sintomatologia do cliente em Lag +1 As análises HLM realizadas para perceber o poder de predição dos MAs nas mudanças sintomatológicas das clientes medidas pelo OQ 10.2 (104 observações) e o modelo inverso (114 observações), indicaram que os MAs não são um preditor significativo do OQ 10.2 (p = 0,063; 𝑅2adj = 0,54), é importante salientar que a significância estatística encontrada é marginal. O modelo inverso, indicou que o OQ 10.2 também não é um preditor significativo dos MAs (p = 0,121; 𝑅2adj = 0,7). Tabela 2. Hierarchical Linear Modelling com MAs como preditor da sintomatologia (OQ 10.2) e modelo inverso Models and Fixed effects Coefficient SE t p R2 MAs predicting OQ 10.2 modela Intercept (β 00) 21.973 1.548 14.193 < .0001 Time (β 01) -.459 .086 -5.379 < .0001 .54 MAst-1 (β 02) 4.876 2.588 1.884 .063 OQ 10.2 predicting MAs modelb Intercept (β 00) -1.100 .033 -3.331 < .0001 Time (β 01) -.033 .011 -3.086 .002 .7 OQ 10.2 t t-1 (β 02) .019 .012 1.549 .121 Associação entre Ambivalência Auto Reportada e Marcadores de Ambivalência A tabela 3 apresenta os resultados da relação dos níveis de ambivalência em psicoterapia medidos através do QAP e dos MAs, numa subamostra de clientes. No primeiro modelo, através de 72 observações, constatamos que o QAP é um preditor significativo da ambivalência expressada pelos clientes ao longo da mesma sessão, medida através dos MAs (Lag 0; p = 0,012; 𝑅2adj = 0,061). Desta forma, o nível de ambivalência auto reportado no QAP está positivamente associado ao nível de ambivalência medida pelos MAs. No segundo modelo testamos o poder de predição MAs em relação ao QAP na sessão seguinte (Lag +1), em 64 observações. Os resultados indicam que os MAs não são um preditor significativo do QAP (p = 0,439; 𝑅2adj = 0,67). MEDIDAS DE OBSERVAÇÃO E DE AUTORRELATO DA AMBIVALÊNCIA 18 Tabela 3. Hierarchical Linear Modelling relação na mensuração da ambivalência em Psicoterapia Models and Fixed effects Coefficient SE t p R2 QAP predicting MAs model a Intercept Lag 0 (β 00) -1.316 .351 -3.759 < .001 Time (β 01) -.036 .013 -2.831 <.005 .061 QAP0 (β 02) .024 .009 2.500 .012 MAs predicting QAP model b Intercept Lag +1 (β 00) 31.609 2.656 11.899 < .0001 Time (β 01) -.849 .126 -6.728 < .0001 .67 MAs t-1 (β 02) 3.441 4.419 .779 .439 Discussão Considerando a associação da ambivalência com o insucesso terapêutico e a necessidade de aperfeiçoar o seu estudo empírico, este estudo teve como principal objetivo contribuir para a investigação da mensuração da ambivalência em psicoterapia. Inicialmente a análise do padrão de evolução da ambivalência indicou que globalmente esta tende a diminuir ao longo do processo terapêutico. Testámos o poder de predição do nível de ambivalência auto reportada de uma determinada sessão com a sintomatologia na sessão seguinte e o modelo inverso (i.e., se a sintomatologia de uma determinada sessão é preditora dos níveis de ambivalência auto reportados da sessão seguinte). Os resultados encontrados nesta análise indicam um poder de predição bilateral entre as medidas. Nas análises para determinar se o nível de ambivalência observada de uma determinada sessão é preditora da sintomatologia da cliente na sessão seguinte e vice-versa, contrariamente a estudos anteriores os resultados encontrados indicam que não existe poder de predição entre as medidas. Além disso, procurou-se perceber a relação entre duas medidas que avaliam o fenómeno, os marcadores de ambivalência - medida observacional - e o Questionário de Ambivalência em Psicoterapia (QAP; Oliveira, Ribeiro, & Gonçalves, 2017, 2019) - medida de autorrelato. A análise da relação entre as medidas de mensuração da ambivalência, auto reportada e observacional, sugere que a ambivalência auto reportada no início da sessão é um preditor da ambivalência observada durante a mesma sessão. MEDIDAS DE OBSERVAÇÃO E DE AUTORRELATO DA AMBIVALÊNCIA 19 Evolução da Ambivalência ao longo do tratamento A análise do padrão da ambivalência sugere que a evolução das medidas foi globalmente semelhante. Mais concretamente, as medidas apresentam uma tendência geral para decrescer ao longo do processo psicoterapêutico, a qual é congruente com estudos anteriores (i.e., Braga et al., 2017; Oliveira et al., 2018; Ribeiro et al., 2014; Ribeiro et al., 2015; Ribeiro et al., 2016). Apesar do elevado nível inicial de ambivalência poder predispor o cliente para o início do processo de mudança (Urmanche et al., 2019), este também pode ser explicado pelas preocupações e receios decorrentes do início do processo psicoterapêutico (Ribeiro et al., 2016). Os desafios decorrentes do próprio processo de mudança, através do abandono e da rutura dos padrões habituais de funcionamento problemático, podem ser ameaçadores da estabilidade do self e geradores de desconforto, associado à incerteza do novo e do desconhecido (Braga et al., 2017). Desta forma, o elevado nível de ambivalência inicial pode ser considerado um fenómeno comum e uma oportunidade para se iniciar o processo de mudança, indicando uma consciencialização do cliente da sua condição atual, dos benefícios e dos desafios do processo de mudança (Urmanche et al., 2019). Ao longo do processo terapêutico a progressiva integração e consolidação da mudança, parece estar na origem da sucessiva diminuição dos níveis de ambivalência (Oliveira et al., 2018; Ribeiro et al., 2015). Este decréscimo do nível de ambivalência parece estar possivelmente associado à diminuição do conflito interno do cliente que carateriza a ambivalência (Braga et al., 2016; Braga et al., 2017). Associação da Ambivalência com a Sintomatologia Replicando estudos anteriores (Gonçalves et al., 2017; Oliveira et al., 2018), a hipótese de que a ambivalência auto reportada é um preditor significativo da sintomatologia, medida pelo OQ-10.2 na sessão seguinte e vice-versa, foi verificada. Foi encontrado um poder de predição significativo bilateral entre as duas medidas. Este resultado indica que as medidas se encontram positivamente associadas. Mais concretamente, um resultado elevado numa das medidas, indica que o resultado encontrado na sessão seguinte na outra medida tende a ser elevado, e o mesmo acontece em relação a um resultado baixo. Como referido em Oliveira e colaboradores (2018) este resultado pode ser visto à luz da associação da ambivalência e da sintomatologia à rigidez funcional dos indivíduos. Neste sentido, o elevado nível de ambivalência, de sintomatologia, e a rigidez funcional presente no funcionamento dos clientes em psicoterapia podem dificultar o processo de mudança (Oliveira et al., 2018). O início do processo de mudança pode implicar uma elevada tensão interna que o cliente tende a aliviar através do retorno imediato ao seu padrão de funcionamento habitual, ocorrendo assim a oscilação que carateriza MEDIDAS DE OBSERVAÇÃO E DE AUTORRELATO DA AMBIVALÊNCIA 20 a ambivalência face à mudança (Gonçalves et al., 2011). Diversos estudos (e.g., Barlow et al., 2011; Braga et al., 2017; Oliveira et al., 2018; Ribeiro et al., 2015; Ribeiro et al., 2016) indicam que ao longo do processo terapêutico em casos de sucesso os níveis de ambivalência, sintomatologia e rigidez funcional dos clientes tendem a diminuir. Especificamente, apesar dos resultados indicarem que as medidas estão positivamente associadas, dada a associação da ambivalência e da sintomatologia dos clientes à rigidez funcional e ao insucesso terapêutico (Engle & Arkowitz, 2006; Miller & Rose, 2015; Oliveira et al., 2018; Ribeiro et al., 2014; Ribeiro et al., 2015; Rowa et al., 2014; Watchel, 1999), consideramos relevante o terapeuta lidar com a ambivalência e a sintomatologia ao mesmo tempo. Esta abordagem terapêutica cuidadosa e reflectida pretende aumentar a possibilidade de o resultado terapêutico ser bem-sucedido. No que respeita o poder de predição do nível de ambivalência observada, em relação à sintomatologia do cliente na sessão seguinte e vice-versa, contrariamente a estudos anteriores (e.g., Ribeiro, Gonçalves, & Ribeiro, 2009; Ribeiro et al., 2016; Alves et al., 2016) a hipótese de que as medidas estão positivamente associadas não é suportada. Dado que a significância estatística encontrada é marginal e parece não existir qualquer explicação teórica que justifique o resultado, este pode estar relacionado com caraterísticas idiossincráticas desta amostra. Nomeadamente, a reduzida dimensão da amostra e ser constituída maioritariamente por casos de sucesso. Além disso, contrariamente aos estudos anteriores, nesta amostra para efeitos de análise da medida observacional apenas foi analisada uma sessão por módulo e não o processo terapêutico completo. Estatisticamente, os resultados encontrados para a análise da associação da ambivalência com a sintomatologia, podem ser resultantes de tanto a medida de autorrelato da ambivalência (i.e., QAP) como a medida de análise da sintomatologia (i.e., OQ 10.2) serem preenchidas pelo mesmo informador. Associação entre Ambivalência Auto Reportada e Marcadores de Ambivalência Os resultados sugeriram que a ambivalência auto reportada pelos clientes no início da sessão é preditora da ambivalência durante a mesma sessão, medida por observadores externos. A associação encontrada pode ser explicada pela proposta de diversos estudos (i.e., Engle & Arkowtiz, 2006; Oliveira et al., 2018; Urmanche, Oliveira, Gonçalves, Eubanks, & Muran, 2019), de que existe um interrelacionamento entre ambivalência e resistência, podendo a primeira evoluir para a segunda, se mal gerida na sessão. Os marcadores de ambivalência podem estar a medir estes dois indicadores – ambivalência e/ou resistência – podendo explicar assim a associação encontrada entre a medida de autorrelato e a observacional. MEDIDAS DE OBSERVAÇÃO E DE AUTORRELATO DA AMBIVALÊNCIA 21 Embora a ambivalência auto reportada tenha demonstrado ser preditora dos marcadores de ambivalência, os resultados indicam que a variância explicada é baixa (i.e., 𝑅2adj= 0,061). Em termos metodológicos este resultado é semelhante aos resultados encontrados em estudos anteriores que comparam diferentes medidas de diferentes perspetivas (e.g., cliente, terapeuta) para o mesmo fenómeno (Bailey e Coppen, 1976; Domken et al., 1994: Enns et al., 2000; Sayer et al., 1993; Taylor et al., 2000). Tal como estes estudos indicam, o presente resultado pode ser influenciado por caraterísticas sociodemográficas, fatores socioeconómicos e o efeito de halo. Por outro lado, a nível clínico é expectável que a elevada tensão interna do cliente no início da sessão (i.e., ambivalência), se traduza em resistência ao processo terapêutico e tensão na díade terapêutica durante a sessão. Desta forma, a baixa variância explicada pode remeter-nos para várias explicações associadas ao papel do terapeuta durante a sessão. Uma variedade de estudos (e.g., Cunha et al., 2012; Engle & Arkowitz, 2008; Ribeiro et al., 2013; Ribeiro et al., 2016; Urmanche et al., 2019; Watchel, 1999) fazem referência a uma associação entre a relação terapêutica e as estratégias utilizadas pelo terapeuta no aumento ou diminuição do nível de ambivalência do cliente. Para exemplificar, Ribeiro e colaboradores (2016) indicaram que as estratégias terapêuticas diretivas (e.g., desafio cognitivo) estão associadas a uma maior emergência de ambivalência. Esta associação é pertinente e tem impacto direto na prática clínica, à luz da proposta de diferentes autores (e.g., Engle & Arkowitz, 2006; Lambert, 2007; Oliveira et al., 2018) de que para aumentar a probabilidade de sucesso é importante identificar os preditores de insucesso e resolvê-los. O estudo da relação inversa, isto é, se os marcadores de ambivalência são preditores da ambivalência auto reportada pelos clientes, indicou que a ambivalência observada não é um preditor significativo da que a cliente perceciona na sessão seguinte. Existem diversas possibilidades de interpretação deste resultado, nomeadamente o tempo entre as sessões (i.e., uma semana). Sendo que, neste intervalo de tempo podem existir acontecimentos que contribuam para o aumento ou diminuição substancial do nível de ambivalência do cliente. Outra possível explicação pode estar relacionada com os temas e as tarefas terapêuticas abordadas na sessão, onde a medida observacional é analisada. Este trabalho terapêutico pode não ser responsivo ao nível de desenvolvimento dos clientes, manifestando-se num aumento da resistência, da reatância e/ou da ambivalência (Oliveira et al., 2016; Ribeiro et al., 2014; Ribeiro et al., 2016; Urmanche et al., 2019). Por outro lado, podem facilitar o processo de mudança do cliente e diminuir a resistência, a reatância e/ou a ambivalência deste. Esta hipótese chama novamente a atenção para a influência do papel do terapeuta face às dificuldades e ao nível de desenvolvimento apresentado pelo cliente. MEDIDAS DE OBSERVAÇÃO E DE AUTORRELATO DA AMBIVALÊNCIA 22 Os resultados encontrados podem também ser influenciados por caraterísticas idiossincráticas das medidas. Visto que, a codificação de um MAs implica a emergência prévia de um MI, os MAs podem (1) estar a medir não apenas a ambivalência, mas também reactância e resistência face à mudança (Engle & Arkowitz, 2006), e (2) a não captar sempre a ambivalência do cliente pelo facto da sua identificação implicar a emergência de um MI. Por sua vez, o QAP parece apenas ser sensível à contradição interna que carateriza a ambivalência face à mudança (Oliveira et al., 2019). Desta forma, dado a sequência de análise das medidas (i.e., a medida de autorrelato ser analisada na semana seguinte da medida observacional) e a possibilidade de a medida observacional ser mais abrangente que a medida de autorrelato, estes métodos de análise podem não estar a ser sensíveis aos mesmos indicadores. Limitações e sugestões para estudos futuros Este estudo apresenta diversas limitações que podem comprometer a generalização dos resultados, restringir o tipo de análises estatísticas a utilizar e a interpretação dos resultados. Uma das limitações está relacionada com a dimensão da amostra e com caraterísticas idiossincráticas da mesma. Pode considerar-se ainda como uma limitação a amostra ser constituída maioritariamente por casos de sucesso (i.e., 12 casos de sucesso e 3 de insucesso). Esta limitação não permite a comparação entre casos de sucesso e casos de insucesso terapêutico. É importante também ter em consideração o desfasamento entre o número e a proporção de observações utilizadas para a análise de cada medida (i.e., OQ 10.2 a predizer QAP foram utilizadas 181 observações e OQ 10.2 a predizer MAs foram utilizadas 114 observações). Este desequilíbrio dificulta a comparação dos resultados, restringindo a interpretação dos mesmos. De forma a responder a estas limitações e dada a importância do fenómeno da ambivalência como sugestão para estudos futuros, pode ser pertinente num próximo estudo utilizar uma amostra com mais casos e com mais equilíbrio entre casos de sucesso e insucesso. Pode ser ainda relevante estudos futuros utilizarem uma amostra com o mesmo número de observações entre as medidas, desta forma, a medida observacional deve ser codificada em todas as sessões. Esta sugestão pretende facilitar a comparação e interpretação dos resultados. Por último, pode ser relevante perceber a influência das estratégias utilizadas pelo terapeuta, ao longo da sessão, e da qualidade da relação terapêutica no nível de ambivalência do cliente. Apesar das limitações encontradas, é possível realçar a relevância do estudo e as suas contribuições para o estudo do fenómeno de ambivalência. Em primeiro lugar, foram encontrados resultados congruentes com estudos anteriores, reforçando a associação da medida de autorrelato à MEDIDAS DE OBSERVAÇÃO E DE AUTORRELATO DA AMBIVALÊNCIA 23 sintomatologia dos clientes (Oliveira et al., 2018). Além disso, a associação encontrada entre a ambivalência auto reportada e a ambivalência observada ao longo da própria sessão, pode ser pertinente para a prática clínica, reforçando os benefícios de utilizar o QAP em contexto psicoterapêutico. Desta forma, pode ser relevante utilizar o questionário de ambivalência em psicoterapia como um sistema de feedback para o terapeuta (i.e., Ambivalence in Psychoterapy Feedback System; Oliveira et. al., 2018). O terapeuta pode monitorizar o resultado do QAP no início da sessão e quando necessário adaptar o trabalho terapêutico, de forma a tentar diminuir o nível de ambivalência da cliente. Globalmente, investigações futuras podem ser úteis para esclarecer a relevância teórica e prática deste estudo. Desta forma, dada a elevada associação da ambivalência ao insucesso terapêutico e perante os resultados encontrados, recomendamos a utilização de um método multimodal. A combinação das medidas (e.g., QAP e MAs) possibilita a compreensão mais abrangente e mais ampla do fenómeno de ambivalência em psicoterapia. MEDIDAS DE OBSERVAÇÃO E DE AUTORRELATO DA AMBIVALÊNCIA 24 Referências Alves, D., Fernández-Navarro, P., Ribeiro, A. P., Ribeiro, E., & Gonçalves, M. M. (2014). Ambivalence and innovative moments in grief psychotherapy: The cases of Emily and Rose. Psychotherapy , 51(2), 308-321. doi:10.1037/a0031151 Arkowitz, H., & Miller, W. (2008). Learning, applying, and extending motivational interviewing. In Arkowitz, H., Westra, H., Miller, W.& Rollnick, S.(Eds), Motivational interviewing in the treatment of psychological problems (Chap. 1,1-25). New York: The Gilford Press . Bailey, J., & Coppen, A. (1976). A comparison between the Hamilton Rating Scale and the Beck Inventory in the measurement of depression. The British Journal of Psychiatry, 128, 486-489. Barlow, D.H., Farchione, T. J., Fairholme, C.P., Ellard, K.K., Boisseau, C.L., Allen, L.B., & May, J. T. E. (2011). The unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: Therapist guide. New York: Oxford University Press. Braga, C., Oliveira, J. T., Ribeiro, A. P., & Gonçalves, M. M. (2016). Ambivalence resolution in emotionfocused therapy: The successful case of Sarah. Psychotherapy Research , 28 (3), 423–432. https://doi.org/10.1080/10503307.2016.1169331 Braga, C., Ribeiro, A. P., Gonçalves, M. M., Oliveira, J. T., Botelho, A., Ferreira, H., & Sousa, I. (2018). Ambivalence resolution in brief psychotherapy for depression. Clinical Psychology & Psychotherapy , (April 2017), 1–9. https://doi.org/10.1002/cpp.2169 Button, M. L., Westra, H. A., Hara, K. M., & Aviram, A. (2014). Disentangling the Impact of Resistance and Ambivalence on Therapy Outcomes in Cognitive Behavioural Therapy for Generalized Anxiety Disorder. Cognitive Behaviour Therapy, 44(1), 44-53. doi:10.1080/16506073.2014.959038 Domken M, Scott J, Kelly P: What factors predict discrepancies between self and observer ratings of depression? Journal of Affective Disorders 31:253–259, 1994 Engle, D., & Arkowitz, H. (2006). Ambivalence in psychotherapy: Facilitating readiness to change . New York: Guilford Press. Enns, M. W., Larsen, D. K., & Cox, B. J. (2000). Discrepancies between self and observer ratings of depression: The relationship to demographic, clinical and personality variables. Journal of Affective Disorders , 60 (1), 33–41. https://doi.org/10.1016/S0165-0327(99)00156-1 Gonçalves, M. M., Matos, M., & Santos, A. (2009). Narrative therapy and the nature of “innovative moments” in the construction of change. Journal of Constructivist Psychology , 22 (1), 1–23. https://doi.org/10.1080/10720530802500748 Gonçalves, M. M., Mendes, I., Ribeiro, A. P., Angus, L. E., & Greenberg, L. S. (2010). Innovative moments MEDIDAS DE OBSERVAÇÃO E DE AUTORRELATO DA AMBIVALÊNCIA 25 and change in emotion-focused therapy: The case of Lisa. Journal of Constructivist Psychology , 23 (4), 267–294. https://doi.org/10.1080/10720537.2010.489758 Gonçalves, M. M., Ribeiro, A. P., Mendes, I., Alves, D., Silva, J., Rosa, C., … Oliveira, J. T. (2016). Three narrative-based coding systems: Innovative moments, ambivalence and ambivalence resolution. Psychotherapy Research , 27 (3), 270–282. https://doi.org/10.1080/10503307.2016.1247216 Gonçalves, M. M., Ribeiro, A. P., Mendes, I., Matos, M., & Santos, A. (2011). Tracking novelties in psychotherapy process research: The innovative moments coding system. Psychotherapy Research , 21 (5), 497–509. https://doi.org/10.1080/10503307.2011.560207 Gonçalves, M. M., Ribeiro, A. P., Stiles, W. B., Conde, T., Matos, M., Martins, C., & Santos, A. (2011). The role of mutual in-feeding in maintaining problematic self-narratives: Exploring one path to therapeutic failure. Psychotherapy Research , 21(1), 27-40. doi:10.1080/10503307.2010.507789 Lambert, M. J. (2007). Presidential address: What we have learned from a decade of research aimed at improving psychotherapy outcome in routine care. Psychotherapy Research , 17(1), 1-14. doi:10.1080/10503300601032506 Lambert, M. J., Burlingame, G. M., Umphress, V., Hansen, N. B., Vermeersch,D. A., Clouse, G. C., & Yancha, S. C. (1996) . The reliability and validity of the Outcome Questionnaire. Clinical Psychology & Psychotherapy, 3, 249–258. https://doi.org/10.1002/(SICI)1099-0879(199612)3:4<249::AIDCPP106>3.0.CO;2-S Lambert, M. J., Finch, A., Okiishi, J., & Burlingame, G. (2005). Administration and scoring manual for the OQ-10.2. Salt Lake City, UT: OQ Measures, LLC. Kipp, M. (2017). ANVIL: The Video Annotation Research Tool (Versão 6.0) [Programa de computador]. Recuperado de http://anvil-software.org Matos, M., Santos, A., Gonçalves, M., & Martins, C. (2009). Innovative moments and change in narrative therapy. Psychotherapy Research: Journal of the Society for Psychotherapy Research, 19, 68-80. Mendes, I., Ribeiro, A., Angus, L., Greenberg, L., Sousa, I., & Gonçalves, M. M. (2010). Narrative change in emotion focused therapy: How is change constructed through the lens of the innovative moments coding system? Psychotherapy Research , 20(6), 692–701. doi:10.1080/10503307.2010.514960 Oliveira, J. T., Gonçalves, M. M., Braga, C. & Ribeiro A. P. (2016). Cómo Lidiar con la Ambivalencia enPsicoterapia: Un Modelo Conceptual para la Formulación de Caso. [How to Deal with Ambivalence inPsychotherapy: A Conceptual Model for Case Formulation]. Revista de Psicoterapia , 27(104), 83100