Logística de distribuição de uma Unidade Local de Saúde e gestão de operações com implementação de princípios Lean

Universidade do Minho Escola de Engenharia Rita Maria Correia Mariano Pinheiro Cardoso Logística de distribuição de uma Unidade Local de Saúde e gestão de operações com implementação de princípios Lean outubro de 2024 Logística de distribuição de uma Unidade Local de Saúde e gestão de operações com implementação de princípios Lean Rita Maria Correia Mariano Pinheiro Cardoso UMinho | 2024 outubro de 2024 2019 Universidade do Minho Escola de Engenharia Rita Maria Correia Mariano Pinheiro Cardoso Logística de distribuição de uma Unidade Local de Saúde e gestão de operações com implementação de princípios Lean Dissertação de Mestrado Mestrado em Engenharia e Gestão Industrial Trabalho efetuado sob a orientação do Professor Doutor Rui M. Lima E do Professor Doutor Bruno S. Gonçalves ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ iii AGRADECIMENTOS Gostaria de expressar a minha sincera gratidão a todas as pessoas que contribuíram para a realização desta dissertação de mestrado. Em primeiro lugar, agradeço aos meus orientadores, cuja orientação foi fundamental para o desenvolvimento deste trabalho. Um agradecimento especial ao Hospital Padre Américo, em particular ao serviço de Instalações e Equipamentos e ao Serviço de Logística, pela colaboração e pela disponibilização dos recursos necessários para a execução do projeto. Em especial, gostaria de agradecer à Coordenadora do Serviço de Logística, Dr.ª Soraia Crespo pelo seu apoio contínuo e pela partilha do seu conhecimento, por todo o acompanhamento e disponibilidade, que foram essenciais para o sucesso desta pesquisa. Agradeço também a toda a equipa do Centro de Saúde de Amarante pelo apoio e receção durante o projeto, em especial à Dr.ª Aurélia Pinheiro e à Enfª Maria do Céu Soares por toda a disponibilidade. Por último, mas não menos importante, quero agradecer à minha família e amigos pelo apoio incondicional, paciência e motivação durante todo este processo. Sem vocês, este trabalho não teria sido possível. A todos, obrigada! iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. v Logística de distribuição de uma Unidade Local de Saúde e gestão de operações com implementação de princípios Lean RESUMO Este trabalho teve como objetivo melhorar a logística de armazenamento de materiais clínicos na Unidade Local de Saúde Tâmega e Sousa. A implementação de um sistema eficiente de reabastecimento visa aumentar a acessibilidade aos produtos de maior consumo, garantindo a disponibilidade contínua dos materiais essenciais para a prestação de cuidados de saúde. A reorganização do armazém e a utilização de técnicas de gestão visual permite ainda reduzir a necessidade de contagens manuais de stock. Os cartões Kanban foram introduzidos para facilitar a gestão de stock, sendo retirados sempre que se atinge o ponto de encomenda. Foi introduzido o código de barras associado aos códigos nas etiquetas e Kanbans para, futuramente, permitir que os pedidos de reabastecimento sejam acionados automaticamente. A adoção de caixas de arrumação de stock SUC (sistema único de carga) e caixas de fornecedor com cores indicativas dos lotes ativos e secundários melhorou a organização do espaço e os processos operacionais, permitindo ainda reduzir erros na alocação de produtos. A organização do armazém baseou-se na análise ABC e na alocação por famílias, garantindo que cada material tivesse um local específico, identificado com etiquetas. Instruções de trabalho detalhadas garantiram que os processos fossem executados de forma eficaz, reforçando a eficiência global na gestão de inventário. A implementação do projeto resultou em melhorias significativas na organização e na recolha dos materiais, melhoria da movimentação de materiais e uma gestão de stock mais eficiente. Resultou também numa redução do tempo de arrumação. O feedback contínuo da equipa e o treino adequado dos colaboradores foram fundamentais para o sucesso do sistema. PALAVRAS-CHAVE Gestão da Cadeia de Abastecimento, Lean Healthcare, Logística na Saúde, Sistemas de Abastecimento vi Logistics of a Local Health Unit and operations management with implementation of Lean principles ABSTRACT This work aimed to improve the logistics of storing clinical materials at the Unidade Local de Saúde Tâmega e Sousa. The implementation of an efficient replenishment system aims to enhance accessibility to high-consumption products, ensuring the continuous availability of essential materials for healthcare delivery. The reorganization of the warehouse and the use of visual management techniques also help reduce the need for manual stock counting. Kanban cards were introduced to facilitate stock management, being removed whenever the reorder point was reached. Barcodes were added to labels and Kanbans, enabling future automation of replenishment requests. The adoption of SUC (single load system) stock storage boxes and supplier boxes with color indicators for active and secondary batches improved space organization and operational processes, while also reducing errors in product allocation. The warehouse organization was based on ABC analysis and family grouping, ensuring that each material had a specific, clearly labeled location. Detailed work instructions ensured effective execution of processes, enhancing overall efficiency in inventory management. The project’s implementation resulted in significant improvements in material organization and retrieval, better material flow, and more efficient stock management. It also led to a reduction in storage time. Continuous team feedback and adequate staff training were fundamental to the system's success. KEY-WORDS Supply Chain Management, Lean Healthcare, Logistics in Healthcare, Supply Systems vii ÍNDICE Agradecimentos .................................................................................................................................. iii Resumo............................................................................................................................................... v Abstract.............................................................................................................................................. vi Índice ................................................................................................................................................ vii Índice de Figuras ................................................................................................................................ ix Índice de Tabelas ............................................................................................................................... xi Lista de siglas, acrónimos e abreviaturas ........................................................................................... xii 1. Introdução .................................................................................................................................. 1 1.1 Enquadramento .................................................................................................................. 1 1.2 Objetivos ............................................................................................................................. 4 1.3 Metodologia de Investigação ................................................................................................ 5 1.4 Estrutura da Dissertação ..................................................................................................... 6 2. Revisão da Literatura .................................................................................................................. 8 2.1 Logística hospitalar ............................................................................................................. 8 2.1.1 Distribuição externa ................................................................................................... 11 2.1.2 Distribuição interna hospitalar .................................................................................... 12 2.2 Gestão de Operações e da Cadeia de Abastecimento em Unidades Hospitalares ................ 14 2.2.1 Gestão de operações em serviços .............................................................................. 15 2.2.2 Gestão da cadeia de abastecimento e armazéns em unidades hospitalares ................ 16 2.2.3 Gestão de Stock e Modelos de Abastecimento ............................................................ 19 2.2.4 Análise ABC ............................................................................................................... 25 2.3 A Filosofia Lean ................................................................................................................. 26 2.3.1 Lean no setor de serviços .......................................................................................... 31 2.3.2 Aplicação do Lean em ambientes hospitalares – Lean Healthcare .............................. 32 2.3.3 Lean em Armazéns .................................................................................................... 34 2.3.4 Ferramentas e técnicas Lean nos setores de serviços ................................................. 38 3. Unidade Local de Saúde do Tâmega e Sousa ............................................................................ 47 1 1. INTRODUÇÃO Este documento foi realizado no âmbito da dissertação de Mestrado em Engenharia e Gestão Industrial da Universidade do Minho. Este capítulo apresenta o enquadramento do projeto, os seus objetivos planeados e a metodologia de investigação utilizada. Adicionalmente, apresenta a estrutura da dissertação. 1.1 Enquadramento A cadeia de abastecimento hospitalar é reconhecida por ser complexa e única, dado a responsabilidade inerente à gestão hospitalar para com os utentes, devendo haver um foco no bem-estar dos mesmos, e sendo também essencial haver flexibilidade para o acompanhamento das alterações inerentes aos sistemas de saúde (Lima, Dinis-Carvalho, Souza, Vieira, & Gonçalves, 2021). O setor da saúde desempenha um papel crucial no bom funcionamento de um país, pois é essencial para atingir objetivos económicos e sociais. A promoção da saúde é vital para garantir o bem-estar da população e, ao mesmo tempo, impulsionar o desenvolvimento econômico e social de forma sustentável. Assim, a maioria dos países considera a saúde como um setor de alta prioridade (Cashin et al., 2017). Um aspeto especialmente desafiante no setor é a grande incerteza a este associado, variando conforme certos fatores, como a população ou a localização geográfica, e alterando-se ao longo do tempo. Tornase, portanto, uma tarefa difícil prever quais serão as necessidades futuras tendo em conta essas variações (Cashin et al., 2017). A recente pandemia do Coronavírus (COVID-19) demonstrou a necessidade de melhorar as operações hospitalares. Presencia-se, atualmente, um sistema de saúde altamente desenvolvido que está a ser sobrecarregado para além dos seus limites, pelo que os gestores hospitalares devem preparar-se para situações tão ou mais graves do que as presenciadas durante esta pandemia. Foi demonstrado que, num mundo global, as consequências críticas das necessidades de cuidados de saúde que ultrapassam a capacidade do sistema podem surgir em qualquer região e a qualquer momento (Cavallo, Donoho, & Forman, 2020). Em Portugal, há também uma reorganização dos serviços de saúde devido ao aumento da complexidade na prestação de cuidados, decorrente do envelhecimento da população e da presença de comorbilidades (condição em que uma pessoa tem duas ou mais doenças, relacionadas ou não, simultaneamente). Isso resulta num aumento da procura nos serviços de urgência, originando listas de espera e filas (Lapão, 2016). Os serviços de saúde tornam-se, assim, cada vez mais cruciais, devido à elevada procura, havendo maiores gastos financeiros na sua implementação e na procura de melhor qualidade. Sendo este setor 2 principalmente financiado pelo Estado, encontra-se sobre pressão constante para que haja um aumento dos níveis de serviço a um custo cada vez mais reduzido (Božić, Šego, Stanković, & Šafran, 2022), sendo que, ao haver cortes no financiamento aos hospitais, não os há nos custos associados aos sistemas de prestação de cuidados de saúde. A falta de financiamento poderá levar a um corte de custos disfuncional por parte das organizações de saúde, o que por sua vez poderá resultar na redução da qualidade e nível de serviço fornecido (Graban, 2016) . O processo de cuidados dos pacientes de um hospital é suportado por diversas atividades operacionais, como uma gestão de stocks adequada ou a distribuição de materiais desde os fornecedores até às localizações de prestação de cuidados. Em cada departamento dentro do hospital são realizados processos logísticos necessários para o funcionamento global do mesmo. A gestão e distribuição de inventário nos hospitais encontra-se incluída no termo de gestão de materiais, e esta gestão num hospital utiliza uma abordagem de revisão regular dos níveis de stock e do ponto de encomenda dos artigos. Nos hospitais, uma variedade extensa de materiais é recebida e gerida, com uma relação direta aos cuidados prestados aos pacientes, incluindo produtos farmacêuticos, consumíveis médicos, itens estéreis, sangue, amostras laboratoriais, alimentos e roupas. Através de uma gestão mais eficaz dos inventários, poderá ser possível uma redução de custos, bem como aumentos diretos na melhoria dos níveis de serviço. Dessa forma, haverá também um impacto positivo na qualidade dos cuidados prestados aos pacientes, o que, por sua vez, deverá traduzir-se em maiores índices de satisfação e numa perceção mais positiva da qualidade do serviço por parte dos mesmos (Nicholson, Vakharia, & Erenguc, 2004). Segundo dados do INE (Instituto Nacional de Estatística, 2023), no ano de 2021 foram registados 1,1 milhões de internamentos, correspondendo a mais 122,4 mil do que os ocorridos no ano de 2020. Destes internamentos, 69,5% ocorreram em hospitais públicos. Em 2022 houve também um aumento de 6.3% na despesa corrente em saúde em Portugal, para um valor monetário de 25.417,7 milhões de euros, correspondente a 2.474 euros per capita , face ao ano de 2021 (Conta Satélite da Saúde, 2023). Tendo em conta, como já mencionado, a crescente procura por serviços de saúde, com exigências cada vez maiores, a custos cada vez menores, torna-se essencial que se garanta um sistema bem coordenado e eficiente, com uma distribuição de produtos e utilização de recursos onde e quando necessários, em quantidades e com a qualidade previstas, evitando ruturas de stock (Moons, Waeyenberghb, & Pintelon, 2019). Assim, as atividades logísticas representam um dos maiores custos hospitalares, sendo a melhoria destas atividades considerada bastante significativa para o setor. Em cada departamento, são realizados processos logísticos necessários para o funcionamento global do hospital, e a recente 3 pandemia de Covid-19, evidenciou todas as falhas dos sistemas de saúde e os conceitos logísticos associados. A redução desejada dos custos das cadeias de abastecimentos nos hospitais pode ser alcançada, de entre outras formas, a partir de distribuições on-site e on-time (no local e no tempo/prazo estipulado), aquisições conjuntas com outras instituições de saúde, gestão de inventários, uso de técnicas de previsão para as necessidades do hospital ou uso de tecnologias da informação, como sistema de informação hospitalar. Um armazém central ou espaço de armazenamento e gestão de inventário são pontos importantes na otimização da cadeia de abastecimento, de forma a reduzir custos hospitalares sem comprometer a qualidade dos cuidados fornecidos aos pacientes (Božić et al., 2022). Os materiais dos fornecedores externos são entregues ao armazém central do hospital, de onde são distribuídos para as unidades de cuidados e pacientes. Dentro de um hospital, há uma distinção entre cadeia de abastecimento externa e interna. A cadeia de abastecimento externa engloba todas as transações com os fornecedores externos, enquanto a interna está relacionada com os fluxos de produtos e informações, relacionando os processos logísticos com os serviços de cuidados aos pacientes dentro do hospital (Moons et al., 2019). De forma a melhorar a eficiência da cadeia de abastecimento de materiais de um hospital e reduzir os custos logísticos, as decisões estratégicas, táticas e operacionais de gestão da cadeia de abastecimento hospitalar devem ser otimizadas. Estas decisões, respetivamente, incluem aspetos como a localização, o inventário ou agendamento das atividades ou processos (Vanbrabant, Verdonck, Mertens, & Caris, 2023) . A Gestão de Operações (GO) é também uma parte essencial para todas as organizações, visto que, através de uma gestão bem-sucedida de pessoas, capital e materiais, permite-se o alcance dos objetivos através da aquisição e utilização eficiente de recursos. Os hospitais são então, segundo Castle, D.& Jacobs, (2011), organizações que beneficiam da aplicação dos princípios da gestão de operações. A GO abrange todos os sistemas de serviço, estando presente em todas as áreas funcionais de uma organização, incluindo a área da logística, de compras ou gestão de informação. As principais áreas de pesquisa da GO incluem controlo de inventário, planeamento agregado, previsão, agendamento, planeamento de capacidade, compras, localização de instalações, layout de instalações, design de processos/tecnologia, manutenção, qualidade, medição do trabalho, estratégia, qualidade de vida no trabalho, gestão de projetos, serviços e distribuição (Bayraktar, Jothishankar, Tatoglu, & Wu, 2007). Na gestão de operações, a utilização conjunta da gestão da cadeia de abastecimento e de princípios Lean , princípios estes originários do Toyota Production System (TPS) com o objetivo de identificar e remover/reduzir desperdícios, poderá levar a uma minimização dos mesmos de uma organização. A 4 qualidade do produto e serviço, a redução de custos e aumento da produtividade, bem como o aumento do nível de serviço (a partir da satisfação de clientes/pacientes) está na base do sucesso de qualquer organização. A aplicação de metodologias de gestão de operações e de princípios Lean vai ao encontro destes objetivos, contribuindo para a maximização da eficiência das organizações e, no caso específico da saúde em Portugal, vai de encontro às necessidades do SNS e da utilização de recursos e orçamentos disponíveis de uma forma mais sustentável. Devido ao atual aumento da área de influência do Hospital Padre Américo, surgem novas dificuldades em áreas como na distribuição, ou na prestação de serviços não clínicos. Assim, surgem questões acerca de como otimizar o controlo de stock e como otimizar o armazenamento e distribuição de materiais, a partir da implementação de princípios Lean . 1.2 Objetivos O projeto a desenvolver tem como objetivo a melhoria da logística de armazenamento bem como uma gestão mais eficiente de materiais no armazém da Unidade de Cuidados Continuados (UCC) e no Serviço de Atendimento Complementar (SAC) do Centro de Saúde de Amarante, com a implementação do modelo de abastecimento de três lotes, com o objetivo de melhorar a reposição de material nos serviços. Estes são pontos cruciais para adicionar valor à gestão da cadeia de abastecimento na saúde, garantindo um ambiente de bem-estar para os pacientes e profissionais de saúde. A aplicação deste sistema é pretendida para as restantes ACES da Unidade Local de Saúde do Tâmega e Sousa. Ao longo do projeto será procurada uma melhoria no armazém do centro de saúde de Amarante das unidades UCC e SAC, aumentando a acessibilidade do material clínico de maior rotação e possibilitando uma melhoria contínua na prestação de cuidados e no nível de serviço. Assim, pretende-se uma redução dos desperdícios, dos tempos de recolha e de arrumação do material clínico e uma redução de erros na localização do material no armazém. Pretende-se ainda uma melhoria na organização do espaço, com uso de ferramentas e princípios Lean e de Gestão Visual. Haverá, portanto, um foco na organização do espaço existente nos armazéns e na aplicação de princípios de Lean Healthcare , diminuindo a quantidade em stock e conseguindo realizar uma distribuição Just in Time . A utilização do JIT contribui para o aumento da eficiência, ao evitar que os produtos fiquem armazenados durante longos períodos. Espera-se assim aumentar a qualidade e eficiência dos serviços prestados, bem como diminuir gastos, potenciando a atividade destas unidades para um aumento de produtividade e organização, com utilização eficiente dos recursos e espaços disponíveis (Balkhi, Alshahrani, & Khan, 2022). 5 Este projeto tem como objetivo realizar, para Unidade Local de Saúde do Tâmega e Sousa, uma análise do sistema atual da gestão de armazém, gestão de inventários e gestão de operações, gestão da distribuição interna dos artigos não farmacêuticos (principalmente consumíveis clínicos). Pretende-se também perceber alguns dos principais problemas e criar soluções de melhoria para aumentar o desempenho e eficiência. 1.3 Metodologia de Investigação A dissertação irá iniciar com uma fase de investigação exploratória, para uma melhor perceção do estado atual da Unidade Local de Saúde do Tâmega e Sousa e das unidades hospitalares e centros de saúde associados, questionar o entendimento existente e avaliar os atuais processos e procedimentos. Será também realizada uma revisão detalhada da literatura, com recurso a fontes como artigos científicos publicados em revistas especializadas e exemplos de casos na área de estudo. A recolha de informação será realizada a partir da observação direta, como contagens, dados disponíveis em bases de dados e medição de tempos, e também de forma indireta recorrendo a opiniões dos responsáveis e operacionais do sistema ou literatura científica. Para se atingir o objetivo proposto, pretende-se também efetuar um levantamento e análise de melhores práticas de Gestão de Operações e Lean Healthcare na literatura científica. Os métodos de pesquisa desempenham um papel crucial, especialmente quando se considera a aplicação prática da teoria. Ao longo do projeto, será aplicada a metodologia de Action-Research , ou Investigação-Ação. O conceito de Action Research tem o objetivo de encontrar soluções práticas para problemas identificados, baseando-se num processo de pesquisa pragmático, sendo um processo democrático e participativo. É então importante a colaboração de todos dentro de uma organização para a resolução dos problemas existentes. Este método descreve-se como uma espiral de planeamento, ação e recolha de factos sobre o resultado da ação. Este é, portanto, um método cíclico, sendo que estes passos se repetem, mostrando uma perceção da constante mudança dentro de uma organização, e necessidade de contínua avaliação e procura de oportunidades de melhoria. Como representado na Figura 1, o ciclo é constituído pelos passos de reflect, plan, act e observe (Williams, Wiles, Smith, & Ward, 2022). 6 Figura 1 - Momentos da metodologia de Investigação-Ação (Williams et al., 2022). Este trabalho terá como base uma investigação ativa, com o objetivo de compreender o funcionamento atual do armazém e as políticas e procedimentos utilizados na gestão de stocks e distribuição dos artigos aos serviços. Esta fase contará com a participação dos responsáveis das áreas, bem como dos diferentes trabalhadores, estabelecendo assim uma colaboração e parceria entre as partes envolvidas, sempre com o foco nos processos de diagnóstico, planeamento, ação e observação/avaliação e reflexão. Ao longo do projeto será feita uma recolha de dados de tempos de reposição e de arrumação do material clínico no armazém e tempos de anotações obtidos a partir de simulações realizadas pela investigadora. Será feita também uma contagem inicial das existências em armazém, bem como uma contagem de erros identificados, entre os quais excessos e ruturas de materiais, material em armazém que não se encontrava nas existências e material alocado em locais errados e misturado com diferentes artigos. 1.4 Estrutura da Dissertação A presente dissertação está estruturada em sete capítulos. O primeiro capítulo consiste numa introdução, que apresenta o enquadramento do tema, define os objetivos a serem alcançados ao longo do projeto, e descreve a metodologia de investigação adotada. No segundo capítulo, é realizada uma revisão bibliográfica que aborda conceitos essenciais ao desenvolvimento deste estudo. São explorados temas fundamentais como Logística, Gestão de Operações e Gestão da Cadeia de Abastecimento no setor da saúde, bem como diferentes modelos de distribuição e abastecimento, com exemplos da sua aplicação em organizações de prestação de cuidados de saúde. Além disso, é introduzido o conceito de Lean , com foco no Lean Healthcare , nos seus princípios e ferramentas, e na sua aplicação no contexto da saúde. O terceiro capítulo apresenta uma descrição detalhada da Unidade Local de Saúde do Tâmega e Sousa (ULSTS) e das suas áreas de influência, nomeadamente da unidade onde foi desenvolvido o projeto. 7 O quarto capítulo analisa o Hospital Padre Américo e a situação atual no Centro de Saúde de Amarante, com particular atenção às unidades onde o projeto foi implementado. Este capítulo inclui uma descrição do processo logístico de abastecimento de materiais aos serviços clínicos do hospital e das unidades selecionadas, assim como uma análise dos dados fornecidos sobre consumos e níveis de stock das mesmas, anteriores à transição para a ULSTS. Esta análise inclui, tanto para o hospital como para as unidades UCC e SAC do Centro de Saúde, a caracterização dos armazéns, os tipos de materiais utilizados, e os modelos logísticos empregados para a reposição de material nos armazéns dos serviços clínicos. No quinto capítulo, é descrito o trabalho realizado com a implementação do novo modelo de abastecimento – o sistema de três lotes – e da gestão visual, em conjunto com os princípios Lean aplicados ao armazém dos serviços. No sexto capítulo, os resultados das implementações são analisados, com especial enfoque na avaliação do funcionamento do novo modelo de abastecimento e nas melhorias observadas nos tempos de reposição e arrumação de material no armazém, nos tempos de recolha, bem como na redução de erros e desperdícios identificados. Por fim, o sétimo capítulo apresenta as principais conclusões resultantes do desenvolvimento deste projeto de investigação, assim como algumas sugestões para trabalhos futuros. 8 2. REVISÃO DA LITERATURA Neste capítulo apresenta-se uma revisão da literatura para enquadramento do projeto efetuado e dos problemas estudados. Inicialmente, explora-se conceitos logísticos e de distribuição, seguindo para a temática da gestão de armazéns e stocks, bem como técnicas e métodos existentes, passando depois para a cadeia de abastecimento hospitalar. Termina-se com a exploração do tema da gestão de operações hospitalares e os principais princípios Lean adotados na área da saúde e em armazéns, temas que serão utilizados no presente estudo. 2.1 Logística hospitalar A logística está cada vez a ser mais incluída nos sistemas hospitalares, sendo, numa unidade de prestação de cuidados de saúde, todo o processo de gestão de fornecedores crucial, desde a busca por diversos consumíveis e materiais clínicos até à aquisição de produtos farmacêuticos, equipamentos e serviços como lavandaria, catering, limpeza e segurança, entre outros. Após a identificação dos fornecedores, segue-se uma série de etapas, incluindo a qualificação, negociação e celebração de contratos, gestão contratual, realização de encomendas, transporte, armazenamento e distribuição, até à administração dos produtos, como medicamentos, aos utentes (Crespo de Carvalho & Ramos, 2009). Moons et al. (2019) define logística hospitalar como a inclusão dos processos de tratamento de bens físicos com os fluxos de informação associados a esses bens, desde a receção por parte do hospital até à entrega nos locais de prestação de cuidados. Božić et al.(2022) refere a crescente aplicação dos conceitos logísticos nos sistemas de saúde, e define estes como sendo a coordenação de uma operação complexa, que inclui um conjunto de um grande número de pessoas, instalações ou inventário. A aplicação destes conceitos refere-se à implementação de sistemas de inventário, previsão da procura, alocação eficiente dos recursos, tratamento dos desperdícios/resíduos e planeamento da capacidade (Božić et al., 2022). A partir da coordenação e integração entre processos logísticos, é possível beneficiar a produtividade da cadeia de abastecimento de cuidados de saúde. Áreas de Engenharia Industrial, Pesquisa Operacional ou Gestão de Operações apoiam a cadeia de abastecimento ou a logística de operações dos hospitais, através da aplicação de metodologias analíticas (Moons et al., 2019). Ao longo dos anos a indústria de serviços tem vindo a aumentar a sua importância na economia atual e a logística associada a serviços tem sofrido alterações drásticas ao longo dos anos, passando de um papel de apoio a funções primárias, como o marketing ou a manufatura, para se tornar uma vantagem competitiva nas organizações. Atualmente a logística trata de movimentações de materiais, produtos e 9 serviços ao longo da cadeia de abastecimento, incluindo a realização de atividades de armazenamento e transporte, compras, distribuição e gestão de stocks. Nos dias de hoje é reconhecida também a importância da informação e conhecimento para melhorar as competências das organizações e aumentar os níveis de satisfação dos clientes (Chapman, Soosay, & Kandampully, 2003). Segundo identificado por Volland, Fügener, Schoenfelder, & Brunner (2017), os hospitais da OECD (Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico), da qual Portugal faz parte juntamente com outros 37 países membros, representam 29% do total de gastos com a saúde ao nível nacional. Referem também que dentro de todos os custos hospitalares, as atividades logísticas são os segundos maiores custos, representando 30% desses custos. Adicionalmente, uma estimativa de cerca de 50% dos custos relacionados com os processos da cadeia de abastecimento poderia ser eliminada se houvessem melhores práticas relacionadas com a cadeia de abastecimento. Com o conhecimento destas percentagens, torna-se evidente a importância de otimizar a logística hospitalar, para uma redução de custos financeiros e de materiais e aumentar significativamente a produtividade (Volland et al., 2017; Aronsson, Abrahamsson, & Spens, 2011). Para gerir um departamento de logística hospitalar, não é suficiente ter modelos de controlo de stock ou tomar decisões de controlo de stock , estando os gestores restritos ao orçamento e ao espaço de armazenamento disponível. Os gestores de inventário têm que responder a inúmeras questões relacionadas com o planeamento e controlo de atividades e recursos, bem como realizar decisões de planeamento e otimização das cadeias de abastecimento, coordenando as atividades de entrega e abastecimento aos serviços clínicos de forma a minimizar o número de encomendas e de transportes/deslocações (Lapierre & Ruiz, 2007). Uma gestão e controlo eficientes dos fluxos de materiais entre empresas/organizações e os seus clientes são essenciais para alcançar o sucesso. No entanto, é uma tarefa difícil, devido ao “efeito Forrester” ou efeito chicote, ou seja, à amplificação da procura, onde inesperadas pequenas flutuações na procura de produtos ao nível dos clientes, levam a oscilações progressivamente maiores à medida que se avança na cadeia de abastecimento, como nos pedidos feitos pelas organizações aos fornecedores ou distribuidores até ao fabricante. Este efeito e o caos causado levará, naturalmente, a custos mais altos e ineficiências através de pedidos em excesso e armazenamento excessivo de inventário (“ squirreling” of inventory , termo que representa a acumulação de inventário da mesma forma que um esquilo armazena alimento em excesso). Considerando que o cliente segura o chicote, à medida que as oscilações se afastam da fonte elas crescem cada vez mais, podendo levar a um excesso de inventário e diminuição na precisão das previsões à medida que se avança a montante ao longo da cadeia (Christopher & Lee, 2004; SCCG, 2018). Este efeito depende de 10 fatores como a estrutura da cadeia de abastecimento, os atrasos temporais na realização das tarefas, como por exemplo entre a realização de um pedido e o seu cumprimento, e a tomada de decisões inadequada em relação aos fluxos de informação e material (Giannoccaro & Pontrandolfo, 2002). No entanto, o estudo de Towill (1996) demonstra que a aplicação de determinadas estratégias, como o JIT, a integração logística, a integração de fornecedores e a gestão baseada no tempo, podem levar a uma redução nesta amplificação da procura. Lapierre & Ruiz (2007) menciona ainda que o planeamento das atividades logísticas pode ser efetuado através de duas abordagens distintas, designadas de Inventory oriented ou Schedule/Supply Chain Oriented . Na primeira abordagem, quando um produto atinge o ponto de encomenda, é emitido um aviso de reposição. Isso ocorre tanto internamente, com as unidades de cuidados a informar o armazém central (AC) para enviar a quantidade estipulada, como externamente, sendo o hospital a fazer as encomendas aos fornecedores externos. O AC também tem que controlar o seu inventário e os pontos de encomenda dos artigos, para que as encomendas sejam feitas aos fornecedores quando necessário, encerrando-se o ciclo quando os produtos encomendados são recebidos no AC. Na segunda abordagem, as atividades de abastecimento são consideradas uma cadeia de decisões operacionais. O planeamento é realizado com base em cronogramas para gerir operações de receção, reposição, controlo de stock e operações de compras. A intenção é coordenar a reposições de stocks e entregas dos fornecedores com base na disponibilidade de recursos, visando minimizar o número de encomendas realizadas. Uma das decisões cruciais é decidir se os artigos serão mantidos em stock no AC ou enviados diretamente para os serviços clínicos. Por um lado, manter stock no AC pode reduzir as encomendas aos fornecedores e os níveis de stock nos serviços clínicos, mas aumenta o stock no armazém. Contrariamente, enviar diretamente do fornecedor para as unidades de cuidados reduz a necessidade de espaço de armazenamento, mas requer uma maior capacidade de coordenação. No entanto, há limitações associadas a estes modelos, sendo que estes não contabilizam limitações de recursos humanos, limitações de capacidade de armazenamento, bem como a não consideração dos benefícios resultantes do controlo de stock (Lapierre & Ruiz, 2007). Para que não haja rutura de stock, Nicholson et al.(2004) defendem que a gestão de distribuição de inventário entre e dentro dos hospitais utilizará uma abordagem de política de revisões periódicas. Neste caso, encomendas sucessivas são feitas em períodos regulares, sendo o inventário em cada departamento revisto no início de um intervalo e solicitada a quantidade necessária ao armazém central, ao contrário dos casos anteriores onde se encomendava quando se atingisse o nível de encomenda. A 17 é um aumento na taxa de mudanças de produtos e novas introduções. Estas tendências podem também ser verificadas no setor da saúde. No primeiro ponto, o Lean tem vindo a ser utilizado para otimizar processos e reduzir custos, bem como na procura de aumentar a capacidade de tratar mais pacientes com os mesmos recursos. Quanto à especialização, esta é motivada pelas exigências de competência e pelo desenvolvimento médico. Por fim, a investigação médica está a avançar a um ritmo rápido, o que requer uma adaptação constante dos hospitais ao novo conhecimento, com a introdução de novos tratamentos e o aperfeiçoamento dos tratamentos já existentes (Aronsson et al., 2011). Perseguindo objetivos semelhantes, a Gestão da Cadeia de abastecimento aparece frequentemente associada ao Lean , semelhança esta que levou à criação do termo de Logística Lean . Este termo referese à capacidade de projetar e operar um sistema logístico para monitorizar os movimentos e a localização geográfica de matérias-primas, produtos em processamento e produtos acabados, com níveis de inventário e de custos reduzidos. Este conceito leva a uma necessidade de identificar e eliminar desperdícios e ineficiências nos fluxos de valor, promovendo o uso de Mapeamento do Fluxo de Valor (VSM), abordagem utilizada para diagnosticar tais problemas e facilitar as melhorias nos processos (Moyano-Fuentes & Sacristán-Díaz, 2012). A cadeia de abastecimento em saúde refere-se à informação, materiais e finanças que estão envolvidos na aquisição e movimentação de bens e serviços, desde os fornecedores até aos clientes finais, com o objetivo de melhorar os resultados obtidos nas prestações de cuidados enquanto se mantém custos reduzidos. Ao longo da cadeia de abastecimento encontram-se externamente os produtores (produtores de aparelhos médicos ou empresas farmacêuticas) e os compradores (distribuidores ou organizações de compras em grupo), e internamente os fornecedores de serviços de cuidados médicos, como os hospitais. Os hospitais podem realizar contratos com distribuidores ou diretamente com os fornecedores, e dividem a cadeia de abastecimento em processos de administração interna, externa e “ bedside ”, ou seja, no local onde o paciente recebe atendimento médico (Moons et al., 2019). Nos hospitais, a cadeia de abastecimento interna é caracterizada pela sua complexidade e singularidade, bem como pelas dificuldades operacionais, e a cadeia de abastecimento externa que se encontra em constante pressão para atingir objetivos de sustentabilidade. É possível compreender melhor o funcionamento da cadeia de abastecimento hospitalar através de três fases distintas. O primeiro ciclo abrange o trajeto dos materiais desde a sua saída do fornecedor até à sua chegada ao hospital. A segunda fase ocorre quando os produtos deixam o armazém e chegam aos armazéns dos serviços de saúde específicos, conhecidos como "supermercados". Por fim, o terceiro ciclo diz respeito aos materiais que saem dos "supermercados" para os "pontos de cuidado". (Castro, Pereira, Sá, & Santos, 2020). Um dos 18 desafios enfrentados pelos hospitais, em termos de infraestruturas, é a limitação do espaço existente, sendo importante haver uma utilização eficiente do mesmo, que simplifique e otimize a circulação das pessoas, reduzindo as movimentações desnecessários e levando, a médio-longo prazo, a uma redução de lesões músculo-esqueléticas e redução dos níveis de absentismo no trabalho (M. Costa, 2023). Para o sucesso de uma organização, a satisfação dos clientes é de extrema importância. No entanto, sendo os clientes cada vez mais exigentes, e procurando cada vez mais variedade, a preços reduzidos com uma qualidade e capacidade de resposta elevada, as organizações estão a aumentar o foco na gestão das suas cadeias de abastecimento (Vonderembse, Uppal, Huang, & Dismukes, 2006). De forma a combater a nova pressão que as organizações sentem para tornarem os seus processos mais eficientes, há uma preocupação cada vez maior com as suas cadeias de abastecimento. Para facilitar a integração e colaboração das cadeias de abastecimento surge a Lean Supply Chain (LSC), ou Cadeia de Abastecimento Lean em português (Alemsan, Tortorella, Rodriguez, Jamkhaneh, & Lima, 2022). Uma LSC emprega esforços para uma melhoria contínua para a eliminação de desperdícios e de etapas sem valor acrescentado ao longo da cadeia. Devido à crescente exigência e pressão sofridas pelas organizações, há uma necessidade de capacidade de adaptação a mudanças futuras. Sendo que os ciclos de vida dos produtos cada vez mais curtos, as cadeias de abastecimento devem ser, para além de Lean , capazes de responder à procura do mercado (Vonderembse et al., 2006). Esta integração de técnicas Lean afeta positivamente as cadeias de abastecimento, permitindo atingir os objetivos já mencionados, aumentando a eficiência, reduzindo custos e melhorando o lucro e flexibilidade (Carvalho, Govindan, Azevedo, & Cruz-Machado, 2017). No entanto, contrariamente ao que acontece na indústria, a integração e adoção das práticas integradas de Lean Thinking e de Gestão da cadeia de abastecimento tem sido mais lento no setor da saúde, sendo que apenas recentemente se tem vindo a considerar a entrega de cuidados de saúde a partir do ponto de vista do paciente, ao invés do ponto de vista dos departamentos (Akmal, Greatbanks, & Foote, 2020). Na área da saúde, a adoção de uma perspetiva e práticas de Gestão da Cadeia de Abastecimento na Saúde ( Healthcare Supply Chain Management – HSCM) cria processos e fluxos contínuos, eliminando os designados “silos” funcionais, ou seja, elimina as estruturas organizacionais baseadas na independência e onde departamentos operam de forma isolada. Assim, obtém-se uma integração melhorada dos cuidados de saúde e dos processos de suporte a este cuidado (Akmal et al., 2020). A aplicação de práticas Lean , como o Value Stream Mapping (VSM) ou gestão de inventário, promovem uma colaboração mais próxima ao longo da cadeia de abastecimento, havendo uma colaboração entre diferentes entidades para benefício mútuo e para que objetivos comuns possam ser atingidos (Alemsan 19 et al., 2022). Há também um aumento na integração com os fornecedores nas empresas que introduzem práticas Lean , devido ao aumento na partilha de informações e às alterações nas suas estratégias de abastecimento. Contudo, é importante notar que a implementação destas práticas pode implicar um aumento dos riscos na cadeia de abastecimento, sendo necessário também elevar o nível de confiança através da melhoria da qualidade das informações disponíveis (Christopher & Lee, 2004). Sendo os materiais distribuídos nos hospitais de extrema importância para a prestação de cuidados aos utentes, deverá haver uma distribuição correta dos mesmos pelos diversos serviços. Assim, deverá haver uma gestão de inventário equilibrada, podendo ser causados problemas ao haver excesso ou falta destes materiais. Se, por um lado, houver excesso de stock, haverá também custos de posse elevados bem como medicamentos ou outros materiais obsoletos ou fora de prazo. Por outro lado, a falta de stock poderá causar atrasos nos tratamentos e agravamento da saúde dos pacientes. Assim, os responsáveis pela logística nos hospitais têm o dever de realizar uma distribuição correta dos produtos garantindo simultaneamente que o processo é realizado de uma forma eficiente e eficaz (Castro et al., 2020). No entanto, muitas instituições de saúde demonstram hesitação em reduzir os níveis de inventário, pois os custos decorrentes da falta de material são consideravelmente superiores aos custos de manter inventário adicional (Aptel & Pourjalali, 2001). 2.2.3 Gestão de Stock e Modelos de Abastecimento No estudo já referido no subcapítulo 2.1.2, de Aptel et al. (2009), das respostas ao inquérito realizado em hospitais Franceses de qual seria a função principal do departamento logístico, 69.79% das respostas indicaram a gestão de inventário, sendo então uma área de grande importância na saúde. Existem diversos modelos de abastecimento para os serviços clínicos, ou seja, diferentes métodos de distribuição do material desde o armazém central até aos serviços do hospital, ou até aos Armazéns Avançados (AA) no caso da existência dos mesmos. Estes AA são pontos de armazenamento, ou supermercados, geralmente de tamanho reduzido e estrategicamente localizados para abastecer os serviços e apoiar os profissionais de saúde com melhor acesso aos materiais necessários para a prestação de cuidados aos pacientes. O termo de supermercado representa o conceito de ter o mesmo nível de facilidade na recolha de bens como a que existe nos supermercados, em que o cliente, no caso o operador logístico, pega no material necessário sem ter de olhar para um sistema informático. Taichi Ohno disse ter visto este sistema nos Estados Unidos da América e ter considerado uma melhoria a acrescentar ao Gemba (“local real”) para poupar tempo e criar fluxo. A aplicação do conceito, com utilização de compartimentos armazenados nos supermercados e manuseados pelos trabalhadores 20 logísticos ( Mizusumashi ), permite a redução de atividades sem valor acrescentado, melhorando a gestão visual através da exibição do material de forma ordenada e prática, mantendo-o organizado e visível. Os supermercados de fluxo apresentam também vantagens, entre as quais uma melhor proteção e acesso aos itens, aplicação do FIFO ( First-in-First-Out ) e uma localização fixa e única para cada item facilitando a criação de hábitos de recolha e seguindo uma produção de fluxo (Coimbra, 2009). Landry & Beaulieu (2010) referem que, no processo de reposição de materiais médicos nas unidades, há quatro etapas principais: a encomenda (onde se conta a quantidade necessária na unidade), a recolha (que consiste na montagem das encomendas no armazém central ou através de um fornecedor externo), o transporte (que envolve o encaminhamento das encomendas para a unidade) e a arrumação (que é a colocação dos materiais na sua unidade de armazenamento). A separação e preparação de pedidos ( order picking ) é identificada como uma das atividades de maior intensidade laboral e custo para uma grande parte dos armazéns. O custo desta atividade é estimado em cerca de 55% a 65% do total das despesas operacionais dos armazéns. Subdesempenhos na preparação de encomendas pode levar a um serviço insatisfatório e elevados custos operacionais para o armazém, e consequentemente para toda a cadeia de abastecimento (Koster, Le-Duc, & Roodbergen, 2007; Peterson II, 1997). Considere-se um cenário em que um produto hospitalar é fornecido a uma unidade hospitalar por um ou mais fornecedores em embalagens contendo 24 unidades. No entanto, os serviços clínicos dessa unidade hospitalar têm um consumo menor do que o tamanho das embalagens, o que torna mais eficiente servir a unidade como um todo. Dessa forma, os produtos embalados em caixas de 24 unidades são armazenados na unidade hospitalar, em seguida são separados e, por fim, distribuídos aos serviços clínicos para serem administrados aos pacientes, conforme necessário. O processo de receber e/ou solicitar esses produtos em embalagens de 24 unidades dos fornecedores representa um fluxo de entrada na unidade hospitalar, que é então processado para dividir essas embalagens em doses individuais, que são, por fim, distribuídas aos serviços clínicos e pacientes para consumo (Crespo de Carvalho & Ramos, 2009). Landry & Beaulieu (2010) referem também quatro principais modelos de reposição periódica, ou seja reposição dos materiais em lotes, apenas contabilizados quando os pedidos são recolhidos no armazém central para serem entregues no serviço que os irá usar, ou, no caso de itens que não se encontram em stock, no momento da receção dos mesmos dos fornecedores. Cada um destes métodos implica uma divisão diferente de tarefas entre as partes interessadas na unidade e no departamento de gestão de materiais. Os modos de reposição são apresentados a seguir, seguindo a ordem cronológica da sua 21 introdução no setor da saúde. • Por Requisição O pessoal de enfermagem realiza contagens regulares de inventário combinadas com estimativas de consumo. Os produtos identificados como com baixo stock são anotados num formulário de requisição que é encaminhado, manual ou eletronicamente, ao departamento de gestão de material. Com base nesta requisição, os materiais necessários são selecionados e enviados para a unidade em questão. Com este modo, muitas vezes é o pessoal de enfermagem que é encarregado de guardar os produtos entregues nas unidades de armazenamento (Landry & Beaulieu, 2010). • Troca de carrinho Os materiais médicos são colocados num carrinho posicionado numa área de armazenamento no serviço. Os produtos são retirados do carrinho e consumidos, sendo o carrinho trocado de acordo com um cronograma predeterminado por um carrinho de substituição idêntico e totalmente abastecido. Durante o período de reabastecimento, o primeiro carrinho é devolvido aos armazéns centrais para ser reabastecido. De acordo com o cronograma estabelecido, o carrinho recém-reabastecido será posteriormente trocado pelo carrinho na unidade (Landry & Beaulieu, 2010). • Reposição por Níveis Também conhecido como abordagem de reabastecimento completo, ou PAR System em inglês ( Periodic Automatic Replenishment ). As rondas nos serviços a serem reabastecidas são realizadas de acordo com um cronograma predeterminado. Durante as rondas, é realizado o inventário dos materiais médicos existentes no serviço. As quantidades contadas são inseridas eletronicamente e quando o nível de inventário de um item atinge o ponto de encomenda (também conhecido como nível mínimo), é automaticamente gerada uma ordem pelo armazém de serviço. As informações são então transferidas para o sistema de TI (Tecnologia da informação), que compara as quantidades contadas com as quotas estabelecidas e gera uma lista de seleção ou requisição no caso de itens não armazenados. O momento em que as encomendas são feitas é definido pelo ponto de encomenda, enquanto a quantidade a ser encomendada é determinada pelo nível máximo. Os produtos selecionados ou encomendados são então entregues às unidades e guardados. Estes dois níveis mínimo e máximo podem ser configurados e ajustados individualmente para cada produto e para cada armazém. A definição destes níveis determina o stock de segurança e o stock cíclico (de rotação) para cada produto. O stock de segurança é essencial para evitar e proteger contra ruturas de stock, especialmente quando a procura durante o período de entrega é elevada. Este stock representa a diferença entre o ponto de encomenda e a procura prevista durante o prazo de entrega. Por outro lado, o stock cíclico (de rotação) é o inventário que excede o stock 22 de segurança e influencia a frequência das encomendas para esse item. O stock de segurança é crucial para manter o nível de serviço desejado e para minimizar a necessidade de reposições urgentes em caso de escassez. (Landry & Beaulieu, 2010; Kelle, Woosley, & Schneider, 2012). • Sistema de duplo lote Cada tipo de produto médico é armazenado num espaço separado e dividido entre dois lotes ou compartimentos, ambos cheios. O material é retirado inicialmente do lote ativo, ou primeiro lote. Quando o primeiro dos dois lotes está vazio, o pessoal de enfermagem remove a etiqueta da frente do lote que identifica o produto (e o seu suporte) e coloca-o no local próprio definido para as caixas vazias, começando a tirar o material do segundo lote. As etiquetas retiradas do primeiro lote ou o compartimento vazio desencadeiam o reabastecimento. Normalmente, os responsáveis pelo material fazem rondas nas unidades, realizando o reabastecimento em intervalos regulares e predeterminados. No caso de existir um SI, as informações de reabastecimento são transferidas para o mesmo, que gera uma lista de seleção para itens armazenados no armazém central ou uma requisição para itens obtidos externamente. Os materiais médicos são entregues na unidade e guardados nos lotes vazios. Este sistema permite reduzir o excesso de inventário e dos movimentos da enfermagem, e pode ser aplicado não só a material médico, mas também a diversos outros produtos, como material de escritório, produtos de limpeza ou stock de medicamentos nas enfermarias, entre outros. Isto permite a normalização e padronizar o reabastecimento em qualquer instituição, permitindo também uma gestão de reabastecimento integrada e uniforme. (Landry & Beaulieu, 2010). Aguilar-Escobar, Bourque, & Godino-Gallego (2015) identificam que, para muitos hospitais, a utilização do sistema de duplo lote juntamente com os cartões kanban proporcionam melhores resultados na gestão de inventário do que os métodos tradicionais, como os referidos anteriormente. A sua utilização em hospitais permite tornar o processo de pedidos mais rápido, sem necessidade de realizar contagens e reduzindo a carga de trabalho de gestão de materiais da enfermagem, levando a que possa haver um maior foco nas atividades de prestação de cuidados de saúde. Para além disso, havendo uma menor necessidade de a enfermagem realizar contagens e uma diminuição das deslocações aos armazéns, há também um menor manuseamento dos produtos e uma menor interrupção de atividades clínicas. O sistema permite, adicionalmente, uma rotação de stock incorporada e níveis médios de stock mais reduzidos, bem como uma redução de produtos expirados. O estudo realizado por Landry & Beaulieu (2010) identifica três dimensões na análise de qual o sistema de reabastecimento, de entre os referidos anteriormente, apresenta melhor desempenho. Os primeiros 23 critérios são o grau de contato entre os operadores logísticos e o pessoal de enfermagem e o grau de participação da enfermagem no processo de reabastecimento. Estes são critérios que refletem as interrupções no fluxo normal das atividades de cuidados de saúde. O terceiro critério, adicionado pelos autores, é a quantidade média de inventário que o sistema deve manter para atingir um determinado nível de serviço. Através deste estudo foi concluído que o sistema de duplo lote é o que apresenta um melhor desempenho em relação às três dimensões referidas. Com este sistema, é eliminado o processo demorado de contar o inventário para determinar quantidades a reabastecer, sendo referido pelos autores que, enquanto o sistema de reposição por níveis necessita de 20 a 30 segundos por linha de pedido, o sistema de duplo lote apenas leva 5 a 6 segundos para a mesma atividade. Assim, este é o sistema que apresenta um menor grau de contato da enfermagem com os operadores logísticos, menor grau de participação da enfermagem e um menor valor de stock em relação aos restantes sistemas. Existem várias variações deste sistema de reaprovisionamento. Na Europa, é comum utilizar uma única etiqueta para gerir os dois compartimentos. Esta encontra-se na frente do lote ativo, utilizado inicialmente pela enfermagem, sendo retirado e colocado num trilho a aguardar digitalização quando este compartimento se esvazia. Já no Canadá, o sistema utiliza duas etiquetas, uma para cada lote. Quando o primeiro lote (frontal) se encontra vazio, a etiqueta branca com uma linha colorida é removida. A segunda etiqueta do lote secundário, de cor mais escura, será removida quando o segundo lote se esvaziar. O uso de etiquetas de cores diferentes ajuda a garantir que o pessoal de enfermagem não retira material do segundo compartimento até que o compartimento principal esteja vazio. Uma etiqueta escura no quadro de reabastecimento, portanto, significa uma rutura de stock para o produto nesse serviço. Um hospital privado francês, a Clinique Saint-Martin, usa lotes removíveis, um sistema híbrido que combina características do sistema de duplo lote e de troca de carrinhos. Neste sistema, quando o primeiro lote está vazio, a enfermagem coloca-o num carrinho, que é levado para o serviço responsável pelo seu abastecimento, onde os lotes são então reabastecidos e enviados para os serviços novamente. Uma variação do sistema de duplo lote pode também ser realizada com cartões, sendo que quando o primeiro lote fica vazio, o cartão é colocado num local especifico para serem recolhidos e serem levado para o armazém central. Este sistema é utilizado num hospital americano, Park Nicollet Health Services, e pode também ter a adição de códigos de barras para serem lidos no armazém. No Japão foi desenvolvido uma variação semelhante, usando cartões kanban , a serem depositados numa caixa à entrada dos armazéns dos serviços e recolhidos por funcionários de gestão de materiais. Estes cartões são levados para serem lidos nos armazéns centrais, sendo que após esta leitura, os kanbans 24 são destruídos e é impresso um novo para acompanhar o material que vai ser abastecido. Este sistema permite a redução de interrupções na zona de trabalho ( gemba ) (Landry & Beaulieu, 2010). Também em Portugal já há a implementação do sistema de duplo lote na área da saúde, tal como acontece no Hospital de Braga, nos armazéns das unidades, em que a partir de um plano semanal, o operador lê as necessidades em cada serviço. Quando a caixa ativa se encontra vazia, o cartão kanban é movido para a designada “caixa dos cartões não lidos”. Quando o operador lê os cartões, despoletando o pedido ao AC, os cartões kanban passam dessa caixa para uma outra designada de “caixa dos cartões lidos”. O pedido de material dos serviços clínicos para o armazém central é desencadeado pelo consumo do material, sendo a reposição solicitada apenas quando há um sinal de necessidade de material – o sinal Kanban. O ponto de encomenda no sistema de duplo lote, quantidade a ser colocada numa caixa, é calculado com base no consumo médio de um período entre reabastecimentos, mais um dia adicional que serve de stock de segurança. Este modelo utilizado no Hospital de Braga combina características dos modelos de revisão contínua e periódica, pois, a cada período de revisão (intervalo fixo), se as quantidades em stock estiverem abaixo do mínimo (sinal kanban ), é efetuado um pedido fixo (uma caixa) para alcançar o nível máximo (duas caixas). Ainda em Portugal, no Hospital Pulido Valente (HPV) do Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE (CHLN), foi implementado o sistema onde, após o primeiro lote ficar vazio, é retirado um cartão de leitura ótica da caixa cheia (segundo lote). Estes cartões correspondentes às caixas vazias são colocados no local definido para tal, de forma a serem lidos pelo operador de armazém, com auxílio de um PDA, quando este passa pelo serviço. Ao ser reposto o material, o operador coloca os itens na caixa vazia e recoloca o cartão de leitura ótica nessa mesma caixa, que funcionará agora como segundo lote (J. Costa & Sameiro Carvalho, 2015). No Hospital Universitário de São João, ainda em Portugal, a utilização do sistema de duplo lote em armários de urgência levou a uma redução de horas gastas na gestão do circuito logístico destes armários por parte ds serviços clínicos, mesmo com o aumento da frequência de reposição e o apoio necessário no controlo e verificação dos prazos de validade do material (Centro Hospitalar Universitário de São João E.P.E, 2022). Mais exemplos de aplicação do sistema de duplo lote com sucesso foi o caso do Seattle Children’s Hospital que, com o sistema juntamente com um código de barras a ser lido no armazém central para gerar um novo pedido, foi possível reduzir o espaço de armazenamento para metade do seu tamanho original e reduzir a quantidade de material descartado por ultrapassar a validade (Weed, 2010). Seguindo o exemplo do hospital de Seattle, também o St Clair Hospital em Pittsburgh substitui o sistema de reposição por níveis pelo sistema de duplo lote, levando à inexistência de ruturas e de requisições manuais. Ao utilizar o sistema de duplo lote não só como um sistema de reposição, mas também de 25 gestão de inventário, é possível gerar informação de consumos de inventário para construir modelos mais exatos e determinar o tamanho dos lotes e a frequência de reposição, para reduzir ruturas e minimizar ou eliminar inventário parado e expirado. Este sistema permite também uma reposição mais rápida, sem necessidade de contar os itens em stock, bem como uma redução do tempo de procura de itens (Schmidt, 2016). Resultados do Bellevue Medical Center mostram que, com a aplicação do sistema de dois lotes implementado em 2012, foi possível obter 48% menos tempo para os prestadores de cuidados obterem materiais, redução de 87% do tempo dos prestadores de cuidados de saúde nos armazéns, menos 48% de tempo a armazenar o material, redução de 61% do stock disponível nos armazéns, e por fim redução a 100% da função de contagem cíclica (Cardinal Health, 2013). 2.2.4 Análise ABC Como já referido, o inventário representa um recurso ocioso com valor económico, e uma gestão eficiente pode conduzir a poupanças significativas nas despesas hospitalares. Dois fatores cruciais na gestão logística em contexto médico são o custo e a criticidade dos itens. De entre várias técnicas de controlo seletivo de inventário, destacam-se a análise ABC (Always, Better Control) e a análise VED (Vital, Essential and Desirable). A análise ABC classifica itens ou atividades com base no seu valor de utilização anual, enquanto a análise VED atenta ao grau de criticidade de medicamentos e consumíveis. A análise ABC ou Análise de Pareto surgiu da observação de que um número reduzido de itens representa uma grande parte do custo total dos materiais, enquanto uma quantidade comparativamente maior tem um impacto insignificante. Com base neste critério, a análise ABC classifica os itens em três categorias distintas. Primeiramente, a categoria A (elevado valor de utilização) frequentemente uma pequena quantidade de produtos que geram a maior parte do rendimento, em que os 75-80% principais do valor de consumo anual da organização representam apenas 15-20% do total de produtos em inventário. A categoria B (valor de utilização moderado) contém os produtos interclasse, com um valor médio de consumo; 2025% do valor de consumo anual representa 20-25% do total de produtos em inventário. Por fim, a classe C (baixo valor de utilização) inclui os produtos com o valor de consumo mais baixo; 10-15% do valor de consumo anual representa 60-65% do total de produtos em inventário. Contudo, dada a importância da saúde, as farmácias médicas são classificadas adicionalmente com base na sua criticidade em itens Vitais (cruciais para a vida e cuidados do paciente), Essenciais (críticos, mas com alternativas aceitáveis) e Desejáveis (baixo valor crítico) (M. S. Kumar & Chakravarty, 2015; Papalexi, Bamford, & Dehe, 2016). 26 2.3 A Filosofia Lean A filosofia Lean surgiu após a Segunda Guerra Mundial no Japão, com o Toyota Production System (TPS) desenvolvido por Taiichi Ohno (Ohno, 1988), baseado em aspetos da abordagem de Henry Ford (Graban, 2016). O sistema de produção da Toyota é um sistema híbrido, resultante da junção das técnicas de produção em massa de Ford, com o sistema de produção em pequenos lotes e os conceitos derivados do negócio de teares da própria Toyota (Reichhart & Holweg, 2007). Ohno começou a implementar progressivamente o seu conceito de produção em pequenos lotes em toda a Toyota, o que permitiu uma grande flexibilidade para lidar com uma ampla gama de produtos, ao mesmo tempo que mantinha prazos de entrega curtos (Holweg, 2007). A melhoria contínua é a base do TPS, e este tem que evoluir constantemente para suportar a competição do mercado cada vez mais global (Monden, 2011). Segundo Slack et al. (2004), um estudo sobre o “ International Motor Vehicle Program ” demonstrou que havia uma diferença de 2:1 na produtividade das plantas de montagem de carros no Japão e as do ocidente. Esta diferença era devida à aplicação de práticas de produção Lean , que levava a um aumento da produtividade a partir da redução dos prazos de entrega, custos de materiais e pessoal, aumento da qualidade, entre outros. Apesar do estudo ter sido baseado nos conceitos do Toyota Production System, o termo Lean é creditado a John Krafcik, membro da equipa que realizou a pesquisa acima referida. Lean foi associado a um sistema que permitia operar com metade de espaço físico, esforço, investimento e inventário, e ainda resultando em metade dos defeitos e incidentes de segurança (Graban, 2016). A formulação do “problema operacional” como sendo uma batalha constante contra o desperdício, levou a que se tornasse inquestionável que Lean era implicativo de melhor, tendo-se tornado o padrão para a gestão de operações. A competitividade Japonesa e a sua procura constante de melhorias na produtividade e qualidade, levou a que organizações de outros países refletissem também nos seus problemas associados a estas temáticas (Slack et al., 2004). A produção Lean persegue uma utilização eficiente de recursos, com eliminação de desperdícios de operações desnecessárias ou ineficientes, com o objetivo de satisfazer o cliente, criando relações de longo prazo com fornecedores e reduzindo o stock ao valor mínimo possível (Moyano-Fuentes & Sacristán-Díaz, 2012). O TPS é representado por uma casa, a casa TPS representada na Figura 3, sendo que esta representa um sistema, onde uma base ou pilares fracos poderão tornar a casa instável e as partes da casa trabalham em conjunto para criar um sistema forte. O principal objetivo de Ohno era diminuir os custos ao eliminar desperdícios, uma ideia que surgiu da sua experiência com o tear automático. Este tear parava automaticamente quando o fio se rompia, evitando assim desperdício de material ou tempo da máquina. Esse conceito, conhecido como " jidoka " ou "máquina autónoma", tornou-se fundamental no 33 consegue também aumentar a produtividade e valor do que é fornecido aos clientes (T. Souza & Lima, 2020). O resultado de aumento de produtividade ao aplicar estes conceitos, é também obtido através do melhoramento do fluxo referido, visto que, como apontado por Schmenner & Swink (1998), e como a “ Theory of Swift, Even Flow ” sustenta, quanto mais rápido e uniforme for o fluxo de materiais através de um processo, mais produtivo é esse mesmo processo. Um dos aspetos de maior importância que torna a implementação Lean no setor de saúde melhor do que outras estratégias de melhoria, é a inclusão dos funcionários na tomada de decisões e na melhoria contínua, levando a resultados sustentáveis (L. B. Souza, 2009), sendo necessário a mudança e participação de todos os níveis (Graban, 2016). A motivação das pessoas, para que sigam os mesmos objetivos que os das organizações, a definição e explicação de quais são esses objetivos e como fazer o percurso para os atingir em conjunto, ultrapassando os obstáculos através do envolvimento de todos e das suas ideias, são as razões para a existência da gestão (Liker, 2004). Segundo Bowen & Youngdahl (1998), nos anos de 1980 e 1990, havia uma certa discordância na utilização de princípios de manufatura para os serviços, por haver uma procura de natureza imprevisível e por ser inapropriado tratar os funcionários de setores de serviço como robôs. No entanto, estes argumentos baseavam-se numa visão desatualizada das linhas de produção, sendo que os serviços aplicam novos modelos baseados em tecnologias de manufatura progressivas, tanto nas operações, como também na gestão de recursos humanos. Os autores Bowen & Youngdahl (1998) defendem o empoderamento do fator humano (trabalhadores e equipas) nos processos, nos serviços onde há normalmente um grande envolvimento de pessoas, passando responsabilidades de resolução de problemas e de tomada de decisões para os trabalhadores individuais (Moyano-Fuentes & Sacristán-Díaz, 2012). Na área da saúde, os princípios Lean podem ser aplicados na minimização ou eliminação, quando possível manter ainda assim a qualidade do serviço, de atrasos, encontros repetidos, erros e procedimentos inadequados (T. Young et al., 2004). Resumindo, há diversas vantagens que advêm da aplicação de ferramentas Lean nas organizações de saúde, havendo um maior foco nas finanças e redução de custos, foco no processo, melhorando os fluxos de valor e reduzindo os desperdício do sistema, foco na redução da variação do processo para a criação de um fluxo padronizado, e um foco na qualidade dos cuidados fornecidos aos pacientes (Akmal et al., 2020). Contudo, a implementação do processo é muitas vezes complexa e pode resultar em fracasso devido à falta de compromisso sério por parte da gestão, como a rotatividade nas administrações hospitalares ou a ausência de liderança, à falta de autonomia das equipas, à escassez de comunicação na organização e à falta de compreensão do 34 Lean (Lapão, 2016). Os autores Grove, Meredith, MacIntyre, Angelis, & Neailey (2010) identificam também dificuldade sentidas ao longo do seu projeto de implementação do Lean nas visitas domiciliárias na saúde, que contribuem para explicar a razão pela qual tais métodos têm pouco impacto e sustentabilidade limitada no contexto dos cuidados de saúde primários. Os desafios incluem a alta variabilidade nos processos de trabalho (que levou também a uma dificuldade na elaboração do mapeamento do fluxo de valor), falta de compreensão da filosofia Lean , problemas de comunicação e liderança, foco excessivo em metas centralmente definidas, dificuldade em identificar desperdícios e a complexidade de lidar com múltiplos clientes e suas necessidades variadas. Esses desafios evidenciam a dificuldade em aplicar efetivamente os princípios Lean neste contexto específico de prestação de serviços de saúde. Há, portanto, desafios que surgem com a aplicação desta metodologia nos serviços, entre os quais a questão de até que ponto se poderá considerar pacientes e prestadores de serviços equivalentes a clientes num contexto comercial. Outro problema passa por perceber se será correto definir valor com base em resultados de saúde, satisfação dos pacientes ou até com base nos custos. No contexto de definição de rotas há também dificuldades, visto que, contrariamente ao que acontece na manufatura, as rotas seguidas pelos pacientes individuais dependem de juízos clínicos em várias etapas, o que poderá complicar assim uma análise rigorosa. Assim, conclui-se que a aplicação de processos normalmente associados à produção, como a teoria das restrições, pensamento Lean , seis sigma ou simulação de cenários podem ser aplicados também no setor da saúde (Young et al., 2004; Tlapa et al., 2022), não devendo, no entanto, ser esperada uma melhoria imediata, passando-se por um processo de melhoria contínua (T. Young et al., 2004), e praticando-se a abordagem Lean de forma diligente, melhorando e aprendendo ao longo do tempo (Graban, 2016). 2.3.3 Lean em Armazéns Os armazéns desempenham um papel crucial nos sistemas logísticos das empresas e nas cadeias de abastecimento, representando investimentos significativos e custos operacionais consideráveis, e têm um impacto significativo no êxito ou insucesso das empresas atualmente. Além de serem essenciais para várias atividades de serviço ao cliente, os armazéns também representam uma parcela importante dos custos logísticos. Na Europa, estima-se que os custos de capital e operacionais dos armazéns correspondam a aproximadamente 25% dos gastos logísticos totais. Dado este impacto crítico nos níveis de serviço ao cliente e nos custos, bem como a complexidade envolvida, é vital que os armazéns sejam concebidos para funcionarem de forma economicamente eficiente (Baker & Canessa, 2009). São 35 frequentemente utilizados para armazenamento ou buffering de produtos nos pontos de origem e de consumo. Se além das atividades de buffering e armazenamento, a distribuição também for uma função principal, pode-se utilizar o termo "centro de distribuição". Quase todas as cadeias de abastecimento lidam com matérias-primas, peças e produtos acabados que requerem armazenamento. Durante o processo, desde o momento em que uma encomenda é feita para o armazém até ao momento em que chega ao seu destino, surgem oportunidades para erros de precisão e de completude, resultando também em tempo perdido (Koster et al., 2007). Koster et al. (2007) destacam as atividades fundamentais nos armazéns, que incluem receção, transferência e colocação, seleção de pedidos, acumulação/triagem, cross-docking e expedição. Gu, Goetschalckx, & McGinnis (2007) identificam que os requisitos básicos das operações de armazém consistem em receber os Stock Keeping Units (SKU) dos fornecedores, armazenar essas SKU, receber encomendas dos clientes, recolher as SKU e montá-las para envio, e expedição das encomendas completas aos clientes (Figura 4). Figura 4 - Atividades básicas das operações em armazéns (Adaptado de Gu et al. , 2007). No início do processo logístico está a receção, onde os itens recém-chegados são recebidos, seja por camião ou por transporte interno, no caso de armazéns de produção. Nesta fase, os produtos podem ser inspecionados ou até mesmo modificados, como por exemplo, reembalados em diferentes módulos de armazenamento, antes de aguardarem transporte para o próximo processo. No processo de armazenamento, os produtos são colocados em locais específicos. Este espaço de armazenamento geralmente é dividido em duas partes: a área de reserva, onde os produtos são armazenados da forma mais económica possível (área de armazenamento em bulk ), e a área avançada, onde os produtos são armazenados de forma a facilitar a sua recuperação por um operador de pedidos. Na área avançada, os produtos são frequentemente armazenados em quantidades menores e em módulos de armazenamento de fácil acesso. Por exemplo, enquanto na área de reserva podem existir prateleiras de paletes, na área 36 avançada podem existir prateleiras convencionais. O movimento dos produtos da área de reserva para a área avançada é conhecido como reabastecimento. A preparação e separação de pedidos ( order-picking ) diz respeito à recuperação dos produtos dos seus locais de armazenamento, podendo ser feita manualmente ou através de automação parcial. Posteriormente, estes produtos podem ser encaminhados para o processo de classificação e/ou consolidação, onde são agrupados os itens destinados ao mesmo cliente. Na área de expedição, os pedidos são verificados, embalados e, finalmente, carregados em camiões, comboios ou qualquer outro meio de transporte disponível (Rouwenhorst et al., 2000). No que toca aos recursos, os autores definem como sendo todos os meios, equipamentos e pessoal necessário para operar um armazém, e distinguem alguns dos que considera essenciais. Estes são: Unidades de armazenamento, como paletes, caixas de cartão ou plástico; Sistemas de armazenamento, tais como estantes ou prateleiras (pode ser um conjunto de múltiplos subsistemas que armazenam diferentes tipos de produtos); Recolha manual de itens ou com recurso a equipamento de picking , tais como empilhadoras; Equipamento auxiliar à operação de picking , como por exemplo leitor de códigos de barras; Sistema de computadores que permitam a utilização de um Warehouse Management System ; O equipamento de manuseamento de materiais para preparação dos itens recuperados para a expedição, que inclui sistemas de classificação, paletizadores e carregadores de camiões.; Pessoal/ colaboradores, sendo que o desempenho dos armazéns depende em grande parte da disponibilidade dos mesmos (Rouwenhorst et al., 2000). No processo de recolha de encomendas, os autores Dallari, Marchet, & Melacin (2009) descrevem cinco grupos principais de Order picking systems (OPS), sendo um deles automatizado e os restantes quatro realizados manualmente. Estes sistemas são: • Picker-to-parts Sistema maioritariamente utilizado nos armazéns, sendo o sistema básico para a atividade de recolha. Neste sistema, o picker desloca-se ao longo dos corredores para recolher itens, podendo completar um único pedido ou com conjunto de diversos pedidos. Dentro deste sistema, há dois tipos de recolha, recolha de nível baixo, realizado a partir do local de recolha e o de nível alto realizado com o apoio de uma empilhadora de recolha. Normalmente a área de recolha é separada da área de armazenamento. • Pick-to-box Também conhecido como “ pick-and-pass ”, este sistema divide a área de recolha em zonas, cada uma atribuída a um ou mais pickers . Estas zonas são ligadas por tapetes rolantes onde são colocadas as caixas com os itens recolhidos. Assim, as encomendas dos clientes são recolhidas sequencialmente, 37 zona por zona. Este sistema apresenta a vantagem de redução do tempo total de deslocação dos pickers . Esta solução parece ser preferível em casos de alto número de itens de pequeno porte, fluxos de tamanho médio e pedidos de pequeno porte. • Pick-and-sort Os operadores na área de recolha retiram a quantidade de cada item individual, resultante do conjunto de múltiplas encomendas, sendo estes depois colocados num tapete rolante que liga a área de frente à área de classificação, onde será feita a separação por encomenda. Como consequência dentro deste sistema, o tamanho do lote é consistentemente alto, sendo os locais de recolha visitados menos frequentemente, reduzindo assim o tempo de deslocação dos pickers . Esta solução parece ser preferível em caso de alta sobreposição de linhas de encomenda, um alto fluxo e ausência de produtos frágeis. • Parts-to-picker Neste sistema um dispositivo automático traz os produtos da área de armazenamento para as estações de recolha (também chamadas de baías de recolha), onde os pickers selecionam a quantidade necessária de cada item. A vantagem deste sistema é a redução do custo de recolha em termos de horas laborais e espaço necessário, apresentando, no entretanto, um elevado risco de criação de bottlenecks na alimentação destas baías de recolha, podendo levar à redução da utilização dos pickers e da produtividade da recolha. Este sistema parece ser preferível em caso de um grande número de itens e baixo fluxo. A introdução de novos métodos de gestão, como o Just-In-Time (JIT) ou produção Lean , apresenta desafios adicionais para os sistemas de armazenamento, como uma gestão de inventário mais rigorosa, tempos de resposta mais curtos e uma maior variedade de produtos. Nos armazéns, o valor é definido pela capacidade de entregar os produtos certos no momento certo. Assim, os armazéns não acrescentam valor aos produtos, mas sim aos clientes, ao oferecerem esses bens na quantidade e na qualidade definidas e dentro do prazo estipulado. Processos ou atividades que não contribuam para uma entrega mais rápida, poderão ser consideradas atividades que não acrescentam valor, devendo ser eliminadas por forma a reduzir o tempo de entrega, o tempo necessário para recolha de pedidos ( picking ) e o tempo de manuseamento de materiais. Desta forma é possível obter um fluxo e velocidade otimizados dentro do armazém (Abhishek & Pratap, 2020). A ampla adoção de novas tecnologias de informação (TI), como códigos de barras, comunicações por radiofrequência e sistemas de gestão de armazém, abre portas para melhorias nas operações de armazenamento. Estas melhorias incluem, entre outras, o controlo em tempo real das operações do 38 armazém, comunicação facilitada com outras partes da cadeia de abastecimento e níveis elevados de automação (Gu et al., 2007). Adeodu, Maladzhi, & Katumba (2023) referem que a aplicação dos princípios Lean no armazenamento pode melhorar a visibilidade, o fluxo de materiais, a organização do trabalho e a padronização dos processos. Os processos de armazenamento são intensivos em mão de obra, o que os torna propensos a acumular desperdícios. Para eliminar ou pelo menos reduzir esses desperdícios, é necessário identificar os processos desnecessários através da implementação dos princípios do Lean . No entanto, a literatura ainda não aborda adequadamente a avaliação do desperdício em todos os processos de armazenamento. A principal razão é a incapacidade de aplicar os princípios Lean diretamente ao armazenamento devido à complexidade dos processos de armazenamento, que dependem de fatores como tamanho, layout, etc. Isso torna difícil para as organizações adotarem o armazenamento Lean ( Lean Warehousing em inglês) devido ao pouco ou nenhum conhecimento sobre otimização e estratégia de implementação (Adeodu et al., 2023). No contexto da saúde, onde o principal objetivo é fornecer cuidados aos pacientes, os materiais médicos são apenas um suporte para essas atividades. No entanto, a falta desses materiais pode ter consequências sérias nesse serviço, levando o pessoal de enfermagem a ser tentado a acumular e requisitar grandes quantidades de materiais para evitar faltas de stock. Contudo, essa prática é dispendiosa e o excesso de inventário pode resultar em desperdício de espaço e tempo na busca por produtos, além de aumentar o número de produtos expirados. Este problema é especialmente relevante para as instituições de saúde com recursos limitados, tendo implicações financeiras e compromete a segurança dos pacientes.(Landry & Beaulieu, 2010). 2.3.4 Ferramentas e técnicas Lean nos setores de serviços Segundo o estudo realizado por Akmal et al. (2020), identifica-se que a aplicação de ferramentas Lean em organizações de saúde tem impactos em diversas áreas, destacando-se nos tempos de espera, no desempenho de entrega, na qualidade e em benefícios financeiros. São também identificados pelos autores impactos secundários, ou seja, benefícios não intencionais do pensamento Lean , reconhecidos pelas organizações de saúde estudadas. Neste caso, as áreas de maior impacto são idênticas às mencionadas anteriormente, com a adição da importância da satisfação dos pacientes. No Centro hospitalar Tondela-Viseu (CHTV), com a implementação da iniciativa “Distribuição de roupa hospitalar: melhoria de processo”, vencedora da primeira edição da Bolsa José Nogueira da Rocha, foram evidenciados, segundo a Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH), resultados preliminares de uma redução de 80% no número de reclamações nos pedidos diários de 39 roupa com urgência, uma redução no tráfego nos elevadores de serviço no período da manhã, um aumento da sinergia entre os profissionais de saúde e os funcionários da lavandaria, associadas à produção Pull implementada, resultando numa diminuição do ambiente de stress e de conflito. Ao deixar de haver a necessidade de procura de peças por parte das pessoas, foi concluído que o problema não seria tanto a quantidade de roupa em circulação, mas sim o tempo que demorava para esta estar disponível. O projeto mencionado utilizou princípios Lean que pretenderam reduzir custos e desperdícios, de que são exemplos a utilização de Kanbans , implementação de supermercado no armazém de roupa e introdução do Mizusumachi . Para além da organização de espaços e de armários de roupa, foram definidos níveis mínimos e máximos de reposição, permitindo haver um ajuste dos stocks às necessidades reais dos serviços, bem como uma adaptação de postos de trabalho e definidas rotas e rotinas que conseguissem conciliar as necessidades dos serviços do CHTV com a capacidade de utilização dos elevadores internos (tendo começado a ser reposta a roupa hospitalar durante o período da tarde, quando há menor utilização dos elevadores de serviço), e a capacidade logística de transporte entre as unidades externas ao hospital (Geral: Jornal do Centro, 2023; Costa, 2023). O projeto permitiu, para além da melhoria resultante na gestão de stocks, uma melhor arrumação da rouparia, uma recuperação de espaços anteriormente livres e desocupação de outros utilizados indevidamente (M. Costa, 2023). Há um número de ferramentas Lean a ser adaptadas e aplicadas ao setor de serviços. Akmal et al. (2020) demonstram que o VSM e os 5S continuam a ser duas das ferramentas Lean mais populares, por serem consideradas um bom ponto de início, serem fáceis de explicar e compreender, ajudando também as organizações a reduzir a resistência dos funcionários ao Lean , ao fornecer resultados positivos rapidamente. Os autores apresentam também outras ferramentas Lean utilizadas, entre as mais populares a gestão visual (em inglês Visual Management ), o diagrama de Ishikawa , kanbans , Normalização, kaizen e o mapa de processos. Outras ferramentas observadas por Akmal et al. (2020) são o Poka - Yoke (prova de erros), o Heijunka , o JIT, os 7 desperdícios, entre outros. O estudo de Andrés-López et al.(2015), indica, da mesma forma que os restantes, que o VSM (no caso refere como sendo Service Value Stream Management - VSM aplicado aos serviços) e o 5S apresentam mais impacto na eliminação de desperdícios e nos diferentes tipos de serviços, sendo que a sua aplicação conjunta consegue eliminar os primeiros 6 dos 8 tipos de desperdícios da Tabela 1. Os autores identificam também diversas outras ferramentas já referidas anteriormente e com alto impacto, como a Normalização, a gestão visual, o Kaizen , o Heijunka , a criação de Key Performance Indicator (KPI) e o sistema Pull e Kanbans , entre outros. De seguida apresenta-se, na Tabela 2, mais exemplos de aplicação 40 de ferramentas e princípios Lean na área da saúde. Tabela 2 - Síntese de princípios e ferramentas Lean utilizadas e resultados obtidos em artigos. Artigo Área/Setor de Estudo Ferramentas mais Utilizadas Resultados País (Bhat, Gijo, & Jnanesh, 2016) Departamento de registos médicos Lean six Sigma, DMAIC, VSM, Matriz de Causa e Efeito, 5S, Diagrama de Spaghetti Redução do tempo de resposta ( turnaround time – TAT) Índia (Dixit, Routroy, & Dubey, 2019) Armazém de Medicamentos Apoiado pelo Governo 5S Espera-se aumento de produtividade e redução de tempos Índia (Laureani, Brady, & Antony, 2013) Área de armazenamento de uma ala hospitalar, entre outros Lean six sigma, VSM, 5S Registos médicos mais completos, redução dos tempos de espera Irlanda (Castro et al., 2020) Farmácia ambulatória Definição de KPI’s, Kanban, Armazéns Avançados Aumento da produtividade, do nível de serviço de qualidade do paciente e da qualidade do serviço de prestação de cuidados, redução de custos Portugal (Simon & Canacari, 2012) Processo de Desmontagem de Kits Cirúrgicos VSM, Diagrama de Causa e Efeito, PDCA, Processos Padronizados Redução dos tempos de resposta EUA (Gupta, Kapil, & Sharma, 2018) Laboratório de Hematologia e de Bioquímica VSM, Análise de Pareto, Análise de Causa Efeito Redução do tempo médio dos resposta Índia Value Stream Mapping A cadeia de valor é o conjunto de todas as ações, que acrescentam ou não valor, necessárias para levar um produto pelos fluxos principais, desde o fluxo de produção da matéria prima até às mãos dos clientes (Rother & Shook, 1999) sendo também utilizado para aumentar a eficiência do fluxo no armazém (Adeodu et al., 2023). O Mapeamento do Fluxo de Valor é uma técnica utilizada para representar graficamente e descrever (por exemplo, timing) os passos do processo atual e desejado no futuro, incluindo o fluxo de produtos, pessoas, informações e materiais (Holden, 2010). O objetivo da ferramenta é de identificar todos os tipos de desperdício na cadeia de valor, de forma a ser possível tomar medidas para tentar eliminá-los (Abdulmalek & Rajgopal, 2007), mostrando os desperdícios escondidos e as suas fontes de uma forma visual. No caso de Cunha, Campos, & Rifarachi (2011), a utilização de VSM permitiu a conclusão de que de um tempo total de 657 minutos gastos no processamento das roupas recebidas diariamente, apenas 276 minutos apresentam operações que acrescentam valor ao processo. 5S Apesar de ser uma das ferramentas que garante que o melhoramento obtido consegue ser mantido e que há uma estabilidade nos processos nos serviços, onde existe um grande movimento de pessoas e 41 de materiais, a utilização de normalização e dos 5S é um dos problemas aos quais as organizações acabam por não prestar a devida atenção (Leite & Vieira, 2015). A aplicação desta ferramenta leva à organização do trabalho, apoiando e sendo aplicada também na gestão visual (Lima et al., 2021). Esta ferramenta, juntamente com a gestão visual, poderá ser aplicada em conjunto na saúde, por exemplo, para colmatar erros de medicação resultantes de processos e espaços deficientes e pouco consistentes (Lapão, 2016). A implementação do método 5S na saúde traz vantagens como ambiente mais limpo e organizado, locais de trabalho eficientes e seguros, redução de custos na gestão de inventário e na cadeia de abastecimento, aproveitamento de espaços úteis e minimização dos custos operacionais. Além disso, influencia positivamente a atitude dos profissionais, promovendo o trabalho em equipa, áreas de trabalho mais amigáveis e processos mais eficientes. Também contribui para uma gestão mais eficaz e para o envolvimento dos colaboradores, e otimiza a gestão da cadeia de abastecimento. Como modelo de gestão da qualidade, o 5S melhora os sistemas e o fluxo de pacientes, resultando numa redução do tempo de internamento hospitalar. Embora exija mais tempo de gestão para manter os eventos 5S, esse esforço é fundamental para garantir a sustentabilidade dos ganhos obtidos (Dixit et al., 2019). O 5S demonstrou a sua aplicabilidade em vários ambientes de serviços de saúde, sendo que os departamentos variam desde unidades de cuidados diretos aos pacientes, como unidades de internamento médico-cirúrgico e unidades de cuidados intensivos, até aos serviços de tratamento e diagnóstico em radiologia, salas de cirurgia e endoscopia, e também aos trabalhos laboratoriais periféricos em histologia, e por fim, aos serviços de apoio como o abastecimento central (armazém) (F. Young, 2014; Dixit et al., 2019) Os 5S são constituídos por seiri, seiton, seiso, seiketsu e shitsuke. Estas etapas traduzem-se, respetivamente, para Separação, Organização, Limpeza, Normalização e Disciplina. Na etapa de separação são realizadas estratégias, da que é exemplo a red-tag strategy que realiza uma triagem identificando o desnecessário com uma etiqueta vermelha, para se separar aquilo que é necessário do que não é e eliminar os itens identificados como não necessários. Na separação realiza-se também a categorização dos itens necessários por necessidade ou família de produtos. Na etapa seguinte, Organização, pretende-se organizar o que fica da separação de ume forma simples e intuitiva para serem acessíveis e fáceis de encontrar, baseado na necessidade de acordo com a ordem do fluxo para ajudar na ergonomia. Esta etapa utiliza estratégias como a signboard e a painting strategies onde se especifica o local correto dos itens. De seguida realiza-se a Limpeza, mantendo a área de trabalho limpa e os itens em ordem. Após todas estas etapas estarem concluídas, segue-se a Normalização, definindo normas para que seja possível manter e controlar os três primeiros S’s, garantido consistência entre todos os utilizadores e incorporá-los na cultura da organização. Por fim tem-se a Disciplina, que pretende usar, 42 manter e melhorar as fases dos restantes S’s, a partir de auditorias e melhorias da qualidade (F. Young, 2014; Moore & Webster-Edge, 2023). No estudo realizado por Carman et al. (2014), refere-se a satisfação por parte dos funcionários da linha da frente dos hospitais onde forma realizadas implementações do 5S, que levou a não só melhoraram a organização física e a limpeza da sua unidade, mas também envolveram significativamente a equipa na unidade. Também no projeto já referido do CHTV, foram aplicadas medidas dos 5S, tendo havido uma organização dos armários de roupa limpa nos vários serviços, tendo sido também organizado um espaço existente no armazém de roupa, tendo sido criada uma rouparia com um layout que permite selecionar o vestuário de acordo com as encomendas dos serviços e que permite levar o carro ao longo das prateleiras (Geral: Jornal do Centro, 2023; Costa, 2023). Outras ferramentas e princípios Lean considerados importantes nos estudos analisados são: Just in Time Após o desenvolvimento e crescimento do TPS, este apareceu no Ocidente inicialmente como produção Just-in-time (JIT), sendo associado a produção e pensamento Lean. Moyano-Fuentes & Sacristán-Díaz (2012) referem que o grupo dos princípios de JIT, que afetam a produtividade, custos, tempos de entrega e a variedade de produtos. A ferramenta de JIT pode ser identificada como sendo um efeito resultante da aplicação de diversas ferramentas (Leite & Vieira, 2015). Reichhart & Holweg (2007) identificam a distribuição Lean como sendo uma extensão da produção pull, orientada pela procura, do ponto de vista do cliente final, em direção à fábrica (na manufatura) para que apenas se produza produtos quando o cliente os demanda, e Lima et al. (2021) colocam o JIT como parte do princípio Lean de fluxo de produção. Segundo Liker (2004), o JIT é um conjunto de princípios, ferramentas e técnicas que permite a produção e entrega de produtos em quantidades pequenas, com lead times baixos e com o objetivo de corresponder às necessidades e desejos dos clientes. Assim, pretende entregar o artigo certo apenas na quantidade desejada pelos clientes, no momento desejado, e com o mínimo de recursos possível. Apesar da utilização destes princípios ter passado da manufatura para serem aplicados também nos serviços, a sua aplicação a jusante, ou seja, desde a saída das organizações até ao cliente final, e nas operações de distribuição, tem sido escassa (Reichhart & Holweg, 2007). Segundo Yasin, Small, & Wafa (2003) , a utilização de JIT traz diversos benefícios, desde a redução de inventário e do investimento no mesmo, aumento da qualidade de materiais recebidos e de produtos/serviços fornecidos, aumento da eficiência operacional, carga de trabalho uniformizadas, padronização de métodos de trabalho, colaborações mais próximas com os fornecedores e com os clientes e aumento da satisfação dos clientes. Como consequência do nivelamento da carga de trabalho, 49 Segundo os dados retirados do Pordata (Estatísticas sobre Portugal e Europa), relativos à população residente segundo os Censos: total e por sexo, para o ano de 2021, a população sobre a área de influência da ULSTS deverá totalizar cerca de 492.991 habitantes, correspondendo a uma percentagem de 4,77% dos habitantes de Portugal e 13,75% dos habitantes da região Norte de Portugal Continental. Estes valores encontram-se apresentados na seguinte Tabela 3. Tabela 3 - População Residente por Territórios segundo os Censos 2021 (Adaptado de Pordata). População Residente Segundo os Censos: Total Ano 2021 Territórios Total Indivíduo Portugal 10.343.066 Continente 9.855.909 Norte 3.586.586 Tâmega e Sousa 492.991 Amarante 52.116 Baião 17.534 Castelo de Paiva 15.586 Celorico de Basto 17.643 Cinfães 17.730 Felgueiras 55.848 Lousada 47.364 Marco de Canaveses 49.541 Paços de Ferreira 55.595 Paredes 84.354 Penafiel 69.629 Resende 10.051 50 4. SITUAÇÃO ATUAL Neste capítulo será feita uma análise do funcionamento dos armazéns no Hospital Padre Américo e nas unidades do Centro de Saúde de Amarante, em específico a UCC e o SAC. Esta análise incluirá a descrição dos tipos de artigos existentes, do método de reposição utilizado, e uma análise dos dados de consumos fornecidos para os anos de 2022 e 2023, bem como dados de consumos médios mensais, e tomada uma decisão de como prosseguir após a identificação de problemas nestes mesmos dados. 4.1 Hospital Padre Américo Os sistemas hospitalares do HPA operam com um armazém central e armazéns avançados (AA) distribuídos pelos diferentes serviços. Nestes armazéns avançados, os níveis de stock são geridos de acordo com uma política de ponto de encomenda, com recurso a Kanbans , sendo que quando um produto atinge o ponto de encomenda, é emitido um aviso de reposição. As entradas e saídas de materiais são registadas pelos enfermeiros responsáveis no sistema de informação (SI), e os pedidos de reabastecimento ao armazém central são automaticamente acionados por esse sistema. No Hospital Padre Américo as quantidades nos AA estão definidas para suportar a procura de três dias. Em todos os casos, as tarefas de preparação do pedido e a sua distribuição são realizadas pelos colaboradores do armazém central, utilizando carrinhos de transporte. Todas as referências materiais têm associado um código único, criado pelo departamento de logística, que os identifica dentro do hospital. Na UPA (Unidade Padre Américo) existem materiais de diversos tipos, sendo a sua distinção nas referências dos artigos realizada da seguinte forma: referências a iniciarem em 1 são de farmácia, em 2 é clínico, 3 alimentar, 4 hoteleiro, 5 administrativo e 6 manutenção. Os materiais de farmácia não são, atualmente, da responsabilidade da logística. Na USG (Unidade São Gonçalo) estas referências são diferentes, sendo que materiais clínicos iniciam com 52, alimentares com 53, hoteleiro com 54 e administrativo iniciado com 55. Nos armazéns avançados foi definido um stock de materiais para suportar três dias. Esta decisão baseiase no facto de estes não serem reabastecidos aos fins de semana. Assim, de forma a contemplar sextafeira durante a tarde, sábado e domingo, e ainda segunda-feira de manhã, perfaz-se os três dias. Estes valores são obtidos com base no maior consumo entre os anos de 2022 e 2023 para cada artigo, obtendo-se o consumo anual, que é posteriormente calculado para consumos diários. Há três tipos gerais de artigos na ULSTS (Crespo, 2023): • Stock/ Kanban : Estes artigos são destinados aos materiais de consumo diário mais elevado. 51 Eles são mantidos em stock no armazém central e repostos conforme necessário para cada serviço. Nos AA utiliza-se, para estes artigos de grande consumo, o sistema de dupla caixa, sistema já explicado anteriormente. Com estes sistemas, garante-se stock para suportar seis dias nos serviços. Mesmo quando a primeira caixa é esvaziada, permanece material para mais três dias antes da reposição. Com base nas quantidades e nos tamanhos dos artigos, selecionase que tipo de caixa SUC utilizar. Em casos de artigos de grandes volumes que não possam ser colocados nestas caixas, como é o caso de detergentes das arrastadeiras, compressas, fraldas ou resguardos, são utilizados cartões Kanban para dar indicação de reposição ao invés da caixa, e estes são colocados diretamente na embalagem original/de fornecedor. Se esses artigos também necessitarem do sistema de dupla caixa, são armazenados em duas prateleiras nos serviços para facilitar a gestão visual. Quando a prateleira inferior fica vazia, o cartão é retirado e os materiais são movidos da prateleira superior para a inferior. • Compra Direta/ Amostra: Esta categoria abrange artigos de baixo consumo ou usados apenas em emergências. Estes terão apenas uma amostra ou uma caixa e são repostos no dia útil após a sua utilização. Nestes casos, sendo artigos de baixo consumo ou consumidos em apenas alguns serviços, são à encomenda, ou de Compra Direta, sendo criadas existências nos AA. • Consignação/ Por encomenda: Ainda existem produtos designados de “Consignados”, com um custo de aquisição associado elevado e só geram consumo quando utilizados por um paciente. Os artigos de "Por Encomenda" são de baixo consumo, não emergenciais e têm um tempo de espera superior a 24 horas. Nos casos de dupla caixa, se vierem as duas caixas de um artigo vazias, significa que o artigo em questão se encontra em rutura no serviço. Nos artigos em caixa nos AA, quer sejam os de dupla caixa ou os de amostra, a caixa vazia é colocada na zona designada para caixas vazias e reposta a quantidade necessária nas mesmas no dia útil seguinte. As caixas vazias são recolhidas por pickers , e as necessidades são introduzidas no sistema. Uma listagem é impressa e colocada no carro, que fica estacionado num local definido com as caixas vazias até ao dia seguinte, quando ocorre o picking . É dada baixa de stock e é feita a reposição e arrumação dos artigos nos serviços. Nos artigos por encomenda, quando a sua necessidade é identificada pelo/a enfermeiro/a chefe, e após validação do pedido por parte da logística, o artigo é colocado numa caixa designada por “encomendas” e esta é colocada no lugar específico no AA. O pedido é adicionado à listagem de picking e é gerada uma rota picking . É utilizada uma caixa SUC identificada como por encomenda e é dada a baixa no sistema, sendo posteriormente colocada no carro (ou na zona “encomenda” no caso de o carro 52 estar em deslocação). A caixa é então enviada para o serviço que fez o pedido, arrumada no espaço específico onde diz “encomenda” e após utilização, é devolvida à prateleira de caixas vazias, para regressar ao armazém e ser colocada novamente na prateleira “encomendas” no AC. No Armazém Central, as encomendas aos fornecedores são realizadas com apoio ao software utilizado, SIGCM – Gestão de Produtos Hospitalares, que permite esta gestão com base nos consumos e nos registos que tem para os diversos artigos, bem como no stock definido. Em média o Lead Time é de aproximadamente 12 dias, desde que o pedido é feito até o material entrar no armazém. Os produtos deverão ser armazenados por rotação, devendo produtos de alta rotação estar localizados em zonas privilegiadas, numa “zona Dourada” enquanto produtos de baixa rotação estar armazenados em zonas mais distantes dos armazéns. 4.2 Centro de Saúde de Amarante Com base nos dados fornecidos pela ARS dos consumos médios mensais de 2023 das três divisões dos ACeS (Baixo Tâmega, Vale do Sousa Sul e Vale do Sousa Norte) de todos os tipos de materiais (farmácia, clínico, alimentar, hoteleiro, administrativo e de manutenção), é possível constatar, como observado na Tabela 4, que o Baixo Tâmega apresenta em média mais consumos mensais. Tabela 4 - Somas de Consumos Médios Mensais de todos os tipo de produtos hospitalares consumidos de 2023 para os três ACeS, bem como das localidades com Unidade Autónoma de Gestão do Baixo Tâmega. Soma Consumos médios mensais 2023 (unidades) Baixo Tâmega/Tâmega I 261245 Cinfães 47143 Amarante 39958 Marco 23605 Baião 22695 Resende 20108 Celorico 17585 Vale do Sousa Sul 222662 Vale do Sousa Norte 212713 Adicionalmente, do Tâmega I, Cinfães apresenta mais consumos mensais, como constado na Tabela 4 acima, e mais quantidade pré-definida do stock para um mês como observado no gráfico da Figura 5, encontrando-se em primeiro lugar na legenda do gráfico circular, seguida de Amarante. 53 Figura 5 - Stocks mínimos mensais do Baixo Tâmega. Em consenso com o serviço de logística e a administração do Hospital Padre Américo, decidiu-se que a realização deste projeto ocorrerá em Amarante, no Centro de Saúde de Amarante. Este edifício apresenta cinco armazéns de materiais de responsabilidade da logística, para distribuição pelos serviços. Estes são do UCSP (Unidade de Cuidados de Serviços Personalizados), USF (Unidade de Saúde Familiar) São Gonçalo, da UCC e SAC (anteriormente designada de SASUServiço de Atendimento em Situações de Urgência) cujos materiais se encontram armazenados no mesmo armazém, o da UAG (Unidade Autónoma de Gestão) e da UCSP Amarante 1. A maioria dos serviços não apresentam carrinhos de transporte para levar o material necessário dos armazéns para as salas de tratamento ou gabinetes médicos, pelo que os enfermeiros realizam este transporte com recurso a caixas ou sacos e levam manualmente este material para onde necessário. Anteriormente à criação da ULSTS, Amarante recebia o material da ARS Norte (Administração Regional de Saúde do Norte), de Vila Real. Com este distribuidor, era utilizado o programa Logibérica Business Software, que realizava os cálculos de stock mínimo (para um mês), Ponto de Encomenda, e stock máximo (para até três meses). Os enfermeiros, ao retirarem material dos armazéns, apontavam numa folha o material e a quantidade retirada. De seguida, semanalmente, os enfermeiros responsáveis pelos armazéns davam baixa desse material no programa, e este era mensalmente reposto, na quantidade devida. Quando a ULSTS foi criada, muito material foi depositado pelo distribuidor anterior nos armazéns dos ACES, incluindo no centro de saúde de Amarante, o que levou a uma existência de excesso de material, algum dele não utilizado nos serviços, que poderá resultar em desperdício, devido aos prazos de validade existentes. Atualmente, os pedidos de material mensal necessário são colocados numa folha e enviados para a Unidade Autónoma de Gestão, que envia por sua vez para o Hospital Padre Américo, ou para o serviço de compras no caso de ser material que ainda necessita de ser adquirido e que não 54 existe no HPA. Isto apresenta um problema, tanto de excesso de material de determinados itens que foram entregues ainda pela ARS e que se encontram em caixas nos armazéns, e quebra de outros que ainda se encontram em processo de requisição pelo novo distribuidor de material para os ACES. Não existe também, em muitas unidades, a quantidade atual de stock existente em armazém, pelo que não havia inicialmente forma de perceber se as unidades não pediam material por ainda ter desta deposição anterior, ou se era realmente por ser material não necessário. Como referido em capítulos anteriores, o excesso de stock resulta num aumento de custos de manutenção, custos resultantes da obsolescência dos materiais e desperdícios de itens que passem da validade. Por outro lado, a falta de stock pode levar a uma insatisfação por parte das equipas de prestação de cuidados e dos pacientes (Vries, 2011). A partir da análise de dados fornecidos pela ARS, de consumos médios mensais, pontos de encomenda, stocks mínimos e máximos estabelecidos, stock atual nos armazéns e dias de rutura, dados extraídos a 01/08/2023, foi calculado o número de referências que se encontram em rutura (contagem das ocorrências de referências que tinham dias de rutura), a soma das quantidades em excesso em armazém (diferença entre as quantidades de stock atual e o stock máximo para as situações de stock atual>stock máximo) e o custo associado a estas quantidades em excesso (multiplicação da diferença entre as quantidades de stock atual e o stock máximo com o preço unitário). Obteve-se a seguinte Tabela 5. Tabela 5 - Indicadores calculados com base em dados de 2023, para o Baixo Tâmega, UCC e SAC de Amarante. Geral Baixo Tâmega UCC Amarante SAC Amarante Nº referências em rutura 235 27 31 Quantidades Stock atual > Stock máximo 111387 454 1536 Custo de Quantidades Stock atual > Stock máximo 23 039,70 € 148,16 € 1 347,16 € A partir dos dados fornecidos pela ARS Norte do consumo de 2022 e de 2023 na ULSTS, verifica-se que dos 1402 artigos diferentes consumidos, 45% pertenciam ao Clínico, 26% ao Administrativo, 25% à Farmácia e apenas 5% à Hotelaria. Materiais de consumo clínico são aqueles necessários para a prestação de cuidados, incluindo materiais de penso, de tratamento, de laboratório ou de uso único e artigos cirúrgicos. Materiais administrativos incluem materiais como papel ou toners para impressoras. No ACES do Baixo Tâmega, como demonstrado na Tabela 6, Amarante é a UAG (Unidade Autónoma de Gestão) que apresentou a maioria dos consumos nos anos de 2022 e 2023, bem como a UAG com maior valor de soma de consumos médios mensais no ano de 2023. 55 Tabela 6 - Consumos totais (quantidade) nas UAG do ACES do Baixo Tâmega. ACES Consumo total 2022 (unidades) Consumo total 2023 (unidades) Soma de todos os Consumos médios mensais dos materiais em 2023 ACES Baixo Tâmega - UAG Amarante 390644 83120 4322 ACES Baixo Tâmega - UAG Baião 2144 1651 88 ACES Baixo Tâmega - UAG Celorico 6333 11391 717 ACES Baixo Tâmega - UAG Cinfães 8544 11364 661 ACES Baixo Tâmega - UAG Marco 14384 12235 1004 ACES Baixo Tâmega - UAG Resende 8174 11076 609 Total 430223 130837 7401 No gráfico da Figura 6 apresenta-se os consumos gerais de 2022 e 2023 em Amarante, onde se observa que no ano de 2022 as unidades UCSP e o conjunto SASU/UCC (o material destas duas unidades encontra-se armazenado no mesmo local) apesentam um maior consumo em Amarante, e no ano de 2023 novamente a UCSP, com a USF São Gonçalo com o segundo maior consumo anual. Figura 6 - Gráfico de barras dos consumos de 2022 e 2023 em Amarante. Ao analisar mais a fundo os dados, foram identificadas imprecisões, sendo um exemplo o facto da UAG de Amarante, uma unidade de gestão, apresentar consumos de materiais clínicos ou de farmácia. Com base nos valores de consumos fornecidos para os anos de 2022 e 2023, esta unidade apresentava consumos de cerca de 20 artigos de farmácia, 38 artigos de clínico, 16 artigos de hoteleiro e 89 artigos de administrativo. Isto ocorre devido a, anteriormente, ao serem fornecidos pela ARS Norte, quando havia pedidos extra a serem realizados pelos serviços, estes eram pedidos a partir da UAG em vez do serviço que o requisitou. Assim, é gerada incerteza da realidade dos dados fornecidos, não sabendo a que unidades estes consumos seriam atribuídos. Com os dados do consumo anual da UAG Amarante, baseado nos valores mais altos de consumo registados para cada artigo durante os anos de 2022 e 2023 (representando teoricamente o máximo de 56 consumo anual por artigo), obtém-se a seguinte Tabela 7, de quantidades de consumo anual. Esta tabela demonstra que artigos clínicos apresentam maior consumo, seguidas dos da farmácia e dos administrativos. Novamente, sendo a natureza da unidade administrativa, seria de esperar uma maior percentagem de material administrativo e de manutenção. Tabela 7 - Consumo anual da UAG Amarante, baseado nos valores mais altos de consumo registados para cada artigo durante os anos de 2022 e 2023 (indicando o máximo de consumo anual por artigo). Tipo de material Máximo de consumo anual Clínico 355438 Farmácia 28036 Administrativo 12399 Hoteleiro 9875 Alimentar 0 Manutenção 0 Também foi possível verificar que ao calcular o Ponto de encomenda com os dados de consumos fornecidos, havia discrepâncias com os Pontos de encomenda considerados nos locais dos armazéns, havendo casos em que as quantidades dariam para 50 dias de diferença, provando novamente que os dados de consumos poderão não representar os consumos reais. Alguns dos materiais apresentam-se, no entanto, relativamente próximos de novos valores de consumos médios mensais corrigidos fornecidos posteriormente pela ARS. Existiam algumas discrepâncias em algumas unidades, e em materiais cujo consumo era apresentado como zero, mas que apresentavam um stock mínimo predeterminado de uma unidade, provavelmente para garantir que, em caso de necessidade, haveria pelo menos três unidades em armazém, uma por mês. Ao comparar os valores de consumos médios mensais calculados com base nos dados de consumos de 2022 e 2023, com os consumos médios mensais corrigidos fornecidos posteriormente, nota-se diferenças. Ao analisar as quantidades do material clínico com maior consumo em 2023 na UCC (Compressa em T.N.T. esterilizada/5unidades 10x10cm) e na SAC (Compressa em T.N.T. esterilizada/5unidades 7,5x7,5cm), calculando os consumos médios mensais e comparando com os valores fornecidos desta medida, repara-se as seguintes diferenças da Figura 7, onde para a UCC as compressas de maior consumo em 2023 tiveram 75 unidades a mais de consumo médio mensal nos dados fornecidos do que nos calculados. Já para a SASU, o consumo médio mensal calculado apresentou 168 unidades a mais do que os dados fornecidos. Assim, surge a dúvida de quais dados deverão ser utilizados. Sendo, como demonstrado na figura do exemplo das compressas, o valor de stock mínimo para um mês superior, em ambos os casos, ao consumo médio mensal corrigido e ao consumo médio mensal calculado, a utilização destes dados poderá levar a um menor risco contra rutura em especial numa fase inicial em que poderá haver falhas de material para distribuição, já que haverá mais 57 quantidade em stock. No entanto, de notar que esta prática apresenta o problema de se armazenar material em excesso, algo que também não é ideal. Figura 7 - Discrepâncias nos dados de consumos fornecidos (análise para material clínico de maior consumo em 2023 para UCC e SAC Amarante). Ao longo do projeto pretende-se realizar, inicialmente, um mapeamento da situação atual, com simulações de arrumação e picking no armazém, avaliação de gestão visual dos mesmos e identificação de desperdícios e esperas. Após esta análise, segue-se a criação de soluções e propostas de melhoria, a partir de uma análise ABC para materiais da logística, proposta de layout nas prateleiras com base nesta análise e introdução de sistema de dupla caixa com Kanbans , alteração da folha de anotação de saídas de material dos armazéns (enquanto não existir programa informático para realização desta tarefa) e melhoria da gestão visual do mesmo. Posteriormente, é realizada a implementação destas soluções, concluindo-se com uma análise do impacto das melhorias realizadas, a partir da comparação de tempos simulados anteriormente e posteriormente às mesmas. Com a transição para a ULSTS, os artigos clínicos, administrativos, hoteleiros, alimentares e de manutenção passam a ser separados dos de farmácia, passando a haver também rotas de distribuição distintas. Assim, nas análises seguintes, será considerada esta separação. Dentro de cada armazém os materiais estão arrumados em estantes ou armários, tendo uma localização fixa, com um espaço alocado para cada produto. O espaço para cada produto está identificado a partir de etiquetas, como a representada na Figura 8 com o código interno, representado por um número que identifica unicamente um produto, o nome do mesmo, bem como o stock mínimo, máximo e ponto de encomenda calculados. No entanto, nem todas se encontram neste formato. 58 Figura 8 - Etiquetas atuais de identificação dos produtos para colocação nas prateleiras. Anteriormente, como já foi mencionado, o registo de saída de material do armazém era feito assim que o material era retirado. Posteriormente, a reposição consistia no envio da quantidade de material que tinha sido registado como saído. O objetivo era manter um nível de stock suficiente para cobrir três meses de consumo, garantindo que nunca descesse abaixo da quantidade necessária para um mês. No início do projeto, verificou-se que para realização de encomendas era inicialmente feita uma contagem física do material disponível, com uma periodicidade de encomenda fixa (mensal), e a quantidade encomendada variava, sendo ajustada para repor o stock até ao nível máximo, ou seja, para cobrir os três meses. Contudo, este modelo apresentava várias limitações. O processo de contagem estava sujeito a erros, o que poderia resultar numa perceção incorreta dos níveis de stock real, comprometendo a gestão eficiente dos materiais. Além disso, o modelo não permitia uma resposta rápida a variações na procura, exigindo um esforço considerável de tempo e recursos para realizar as contagens mensais, o que nem sempre era viável para o pessoal clínico, cujo foco principal é a prestação de cuidados de saúde. Antes da implementação do novo sistema, várias unidades participaram numa formação destinada a introduzir o conceito de gestão de stock baseada no ponto de encomenda. Esta metodologia propunha que o material fosse reposto sempre que os níveis de stock atingissem o ponto de encomenda, utilizando um sistema de etiquetas para sinalizar essa necessidade. Com isso, transitou-se para um novo modelo de gestão, conhecido como revisão contínua. Este modelo baseia-se no controlo permanente dos níveis de stock, realizando uma encomenda sempre que o stock desce abaixo do ponto de encomenda, com a reposição de uma quantidade fixa. Contudo, no início deste processo, todo o material era armazenado num único lote, o que mantinha alguns dos problemas do sistema de revisão periódica, como a necessidade de contagens frequentes para verificar se o stock estava acima ou abaixo do ponto de encomenda. Desta forma, a implementação de melhorias no sistema de gestão de stock foi fundamental para resolver as fragilidades do modelo anterior, permitindo uma gestão mais eficiente e ágil do inventário. Fazendo uma análise geral dos processos dos armazéns dos serviços no Centro de Saúde de Amarante, identificou-se três processos gerais: Armazenamento, Recolha/ Picking do material, e Anotação das 65 Como já referido, apesar de o armazém atualmente juntar material clínico e de farmácia nas mesmas prateleiras, começando com a ULSTS a haver rotas de reposição distintas, serão consideradas apenas as medições realizadas para o material clínico, pretendendo-se também realizar alterações apenas a material da logística. Assim, a partir das simulações referidas, obtém-se uma média de 50,88 segundos de tempo médio de recolha diária, que dá uma ideia geral do tempo que, em média, é ocupado para realizar a recolha do material clínico necessário num dia típico, uma média de 14,54 segundos por material clínico recolhido e uma média de 6,55 segundos por unidade de material clínico recolhido. Pelos valores das simulações do APÊNDICE II, nota-se um aumento do tempo de picking , aquando da necessidade da recolha de compressas. Isto porque as compressas são o material de maior consumo e apresentam-se no local de acesso mais difícil, com necessidade de utilização do escadote. Como o material se encontra nas prateleiras mais altas, de difícil acesso, e sendo de rotação elevada, ao ser necessário vai haver um aumento no tempo de recolha, já que se torna precisa a utilização do banco para pegar na caixa, levá-la e pousar na mesa de apoio para que seja possível a contagem e recolha das compressas necessárias, levando posteriormente novamente a caixa para a sua localização no armazém, recorrendo mais uma vez ao banco. Torna-se depois necessário voltar a colocar o banco afastado das prateleiras (apesar de não haver um local específico para guardar o banco, retira-se da frente das prateleiras para não afetar a movimentação). Assim, há a identificação de movimentações desnecessárias e que poderiam ser eliminadas com a alteração da localização deste material, devendo haver a redefinição da arrumação do material no armazém, com base nos valores dos consumos do material para que material de maior consumo se encontrem em locais de melhor acesso. Para a anotação dessas recolhas obteve-se um tempo médio de recolha diária de material clínico de 48,54 segundos, o que resulta em cerca de 13,87 segundos de média de anotação por material clínico. Foi também realizada uma arrumação dos materiais que chegam ao armazém, clínicos e de farmácia, a partir de uma folha de satisfação de pedidos feitos ao hospital por parte da unidade, a 9 e 10 de abril. Esta simulação incluiu a confirmação de quantidades recebidas e arrumação de 24 artigos, incluindo também a simulação de situações em que itens chegaram aos armazéns por partes, isto é, por exemplo, em situações em que seria necessárias 50 unidades de um determinado item, tendo num dia sido entregues 30 e os restantes 20 numa outra fase. Salientando, novamente, que a arrumação cronometrada poderá não apresentar os valores reais da atividade diária. Obteve-se a partir da mesma um tempo de cerca de 30 minutos de arrumação, ou seja, cerca de 75 segundos de arrumação por artigo, considerando o tempo de arrumação e de contagem da quantidade satisfeita para confirmar se foi a pedida. No entanto, não está aqui considerado tempo de verificação da quantidade existente em 66 armazém. Fazendo a mesma simulação para junho, julho e agosto, obteve-se uma média de 55 segundos por artigo. Esta diminuição para os valores de maio poderá ser resultado de a arrumação ter sido feita toda de uma vez, sem materiais que viriam separados, bem como um melhor conhecimento da alocação do armazém. De maio a agosto a média de arrumação do material é então de 65 segundos por artigo. Foram também identificados tempos de espera na unidade, sendo o primeiro desperdício de espera resultado da necessidade das auxiliares ou enfermeiras do carro de domicílio pedirem a chave do armazém à enfermeira responsável. Assim, apresenta-se um tempo de espera pela chave de aproximadamente 45 segundos. Identifica-se também o tempo de espera para abertura da porta, já que a chave do armazém se encontra com diversas chaves (como demonstrado no APÊNDICE III), o que torna demorada a seleção da chave correta. Este tempo, simulado com a tentativa de abertura com todas as chaves para representação do pior caso possível, foi de cerca de 57 segundos. A redução destes tempos poderá levar a uma melhoria nas condições de trabalho dos profissionais. • SAC Anteriormente designado SASU (Serviço de Atendimento em Situações de Urgência), este serviço funciona apenas a Sábados, Domingos e feriados. O armazém, localizado no mesmo local que o da UCC, mas em prateleiras distintas, abastece dois gabinetes médicos e um gabinete de enfermagem, no andar de cima. O gabinete de enfermagem apresenta armários e gavetas onde é também armazenado material (maioritariamente farmacêutico) para ser utilizado em casos de emergência. Este material é reposto pela enfermeira responsável sempre que necessário, sendo feitas revisões dos gabinetes antes dos dias de funcionamento para verificação do material em falta e da validade do material que se encontra nos armários. Os gabinetes médicos apenas apresentam o material necessário, como espátulas, espéculos auriculares e luvas. Quando necessário ao longo dos dias de funcionamento, na falta de material nos gabinetes médicos, poderá ser feita a recolha desse material no gabinete de enfermagem que fica a apenas uns passos, ao invés de ir recolher este material ao armazém que envolve a deslocação para o andar de baixo. A deslocação do gabinete para o armazém central é cerca de 20 metros pelo elevador, com um acrescento do tempo de espera pelo mesmo, e de cerca de 35 metros pelas escadas. Da mesma forma que os restantes serviços, os pedidos de material para o armazém central no HPA são realizados mensalmente, ao início de cada mês. Estes três gabinetes encontram-se no mesmo andar, uns ao lado dos outros. Os serviços não apresentam carrinhos, pelo que, quando necessário reabastecer salas de tratamento ou gabinetes, este transporte é feito com recurso a caixas ou sacos, carregados pelas escadas ou elevador. Da mesma forma que anteriormente, foram identificados desperdícios no armazém, como observado na Figura 15 à esquerda 67 onde as ligaduras se encontram retiradas das embalagens de fornecedor, o que poderá levar a risco de contaminação do material. A colocação do material individual nestas caixas dificulta a perceção de quantidades, não permitindo ter conhecimento visual do número de unidades em armazém ou se se encontra dentro dos limites estabelecidos de stock mínimo ou máximo. Repara-se também na caixa fora da linha colocada para identificação de local para a sua colocação, não havendo um dimensionamento correto dos espaços necessários para o armazenamento de cada material, dificultando também a gestão visual. Nos restantes casos da figura nota-se uma quantidade em excesso de material na figura do meio, já que as máscaras têm quantidade máxima de 75 unidades, e sendo uma caixa de 50, encontram-se 250 em armazém. bem como, no caso à direita da figura, repara-se a alocação de material de grandes dimensões e mais pesado na prateleira de cima, numa tentativa de poupar espaço, mas que poderá levar a esforços por parte do pessoal quando necessário fazer a sua recolha. Figura 15 - Material em risco de contaminação e Material em excesso no armazém SAC. Da mesma forma que no armazém da UCC, também no armazém da SAC havia anotações das saídas dos materiais da unidade, na mesma folha que os do UCC, mas com uma anotação extra na lateral com “SAC”. No entanto, para esta unidade, as anotações de saídas de material não são frequentes, pelo que se realizou menos simulações. Os valores das simulações para esta unidade apresentam-se na seguinte Tabela 9. Encontram-se as restantes simulações de picking de material clínico no APÊNDICE II. Da mesma forma que realizado na UCC, foi calculado o tempo médio de recolha diária de material clínico, resultando em cerca de 21,85 segundos, 13,52 segundo por material clínico recolhido e 4,37 segundos por unidade de material clínico recolhido. Para a anotação obteve-se 24,92 segundos de anotação de saída de material clínico por dia, resultando numa média de 4,98 segundos por tipo de material clínico recolhido. 68 Tabela 9 - Simulações realizadas das recolhas de materiais do armazém da SAC. SAC Data das anotações Tempos (segundos) Artigos recolhidos (Clínico) Total de unidades (Clínico) Peso (gramas) Tempo por artigo TOTAL Recolha Anotação da saída de material Recolhido (Clínico) 1ª simulação 19/04/2024 Sexta-feira 28 seg 40 seg 3 5 544 gr 23 seg 2ª simulação 22/04/2024 Segunda-feira 16 seg 12 seg 1 5 320 gr 28 seg 3ª simulação 24/04/2024 Quarta-feira (antes de feriado) 47 seg 50 seg 3 9 632 gr 32 seg 4ª simulação 02/06/2024 Domingo 12 seg 13 seg 1 3 192 gr 25 seg A simulação da arrumação dos materiais pedidos pela unidade em maio, realizada da mesma forma que a da UCC, mas de 41 itens diferentes e com situações em que materiais foram entregues em três momentos distintos, obteve-se um tempo de arrumação de 55 minutos, ou seja, cerca de 80 segundos por artigo, com a confirmação das quantidades satisfeitas equivalerem à quantidade pedida. O tempo de espera identificado neste serviço é igual ao da UCC. Fazendo a arrumação para o material pedido em junho, julho e agosto obteve-se uma média de arrumação de 67 segundos por artigo. De maio a agosto a média de arrumação do material é então de 74 segundos por artigo. Em ambos os armazéns, repara-se que não há a recolha de material muito pesado, sendo as recolhas analisadas nas folhas inferiores a 5 kilogramas, que pelo método REBA do APÊNDICE IV é considerado uma carga leve, pelo que a não utilização de carrinho poderá não apresentar um problema devendo ser considerada a sua utilização ainda assim em casos em que existe a adoção de posições inadequadas na elevação do material. Com a análise do estado atual do armazém, foram identificados os seguintes defeitos: • Sobreprodução: Atualmente, em processo de transição, os pedidos são realizados pelos serviços com base na experiência dos enfermeiros responsáveis e nos pontos de encomenda considerados com a ARS. Sendo esta tarefa realizada pelos enfermeiros, enquanto não for adotado outro sistema, que está em análise no hospital, poderá haver um pedido em excesso por parte dos serviços, para que não haja risco de ocorrer rutura. Apesar dos pedidos no armazém da UCC serem realizados com base na folha de registos de saída, há um excesso de stock evidente nos armazéns (que poderá ser ainda resultado do material abastecido pela ARS 69 antes da transição para ULSTS), levando a uma dificuldade acrescida da arrumação ou recolha e da gestão do material. Poderá haver também um aumento do tempo gasto nas tarefas de arrumação e picking devido à desorganização gerada por este excesso de stock. • Esperas: Sendo a arrumação de material no armazém feita pelas enfermeiras, nem sempre há tempo disponível na chegada do material, tendo este que ficar dentro do armazém nas caixas para ser arrumado quando houver disponibilidade. • Transporte: Apesar da pequena dimensão do armazém, a deslocação desnecessária dentro do mesmo entre prateleiras para procurar os itens poderá gerar atrasos no picking . Assim, uma arrumação com base na análise ABC poderá diminuir as deslocações e procura entre prateleiras. • Sobreprocessamento: Devido à falta de um sistema para controlo de stock, as saídas dos materiais têm de ser escritas numa folha, o que poderá não só resultar em erros e necessidade de reescrever, mas leva também à necessidade de tempo para ser despendido na tarefa. Sendo também a anotação realizada com dados dos lotes do material, obtido a partir de observação das embalagens, e não com o código ULSTS associado a cada item, poderá dificultar, para quem não conheça o material pelo nome, a identificação de qual o material identificado na folha. • Inventário: Existência de excesso de stock nos armazéns. Isto leva a um aumento nos custos de armazenamento, levando também a uma utilização ineficaz do espaço e stock existente. • Movimentação: Movimentação de material do armazém para a carrinha de domicílio ou para os gabinetes SAC. Determinados casos em que o material de maior rotação se encontra em prateleiras altas, como é o caso das compressas, obriga os funcionários a utilizar o banco de auxílio ou esticar-se para conseguir chegar ao material. Sendo as portas dos armazéns fechadas à chave, há também uma deslocação dos funcionários ao gabinete da enfermeira responsável, para obterem a chave e terem acesso ao armazém. • Defeitos: Ao ser realizada a anotação das saídas de material nas folhas, poderá ocorrer erros humanos. Um dos problemas e dificuldades também identificadas é a anotação das saídas com utilização do lote do material, ao invés do código associado ao item. Isto poderá levar a erros nos pedidos de material. Para além disso, sendo os códigos valores com diversos números, ao serem inseridos manualmente poderá haver a falha de algum algarismo que pode ser essencial para a identificação do material em questão. Adicionalmente, conforme as normas da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) (2009) e da WHO Technical Report Series (2020), foi feita uma verificação geral do cumprimento dos requisitos ditados nos mesmos. Verifica-se que, ao haver uma identificação na porta que indica “Acesso 70 Reservado” e encontrando-se esta trancada com chave, há uma impossibilidade da entrada de pessoas que não tenham permissão. Esta chave fica guardada com a enfermeira responsável, e não havendo também janelas para o exterior, há um impedimento da entrada de pessoal não autorizado no armazém. A área de armazenamento não é suficiente para as quantidades atuais no armazém, devido ao stock em excesso. O espaço é limpo pelas auxiliares, tem prateleiras para arrumação dos materiais e é também um espaço com luminosidade artificial. Não há controlo regular de temperatura ou humidade especificas, visto que não há também material, clínico ou farmacêutico, neste armazém que necessite desse controlo. A norma especifica também que o material deverá estar armazenado fora do chão, afastado das paredes e dos tetos, algo que por vezes não é possível pela existência de stock em excesso, ou em situações em que as caixas ficam no chão do armazém enquanto não houver possibilidade de serem arrumadas. Encontram-se, no entanto, protegidas de luz direta do sol e espaçadas para permitir a limpeza do espaço, a ventilação e a inspeção. Como já referido, ao haver material armazenado fora de caixas de fornecedores, poderá haver riscos de contaminação, misturas e contaminação cruzada, havendo também uma maior dificuldade em manter a qualidade dos mesmos. Encontrando-se grande parte dos materiais clínico fora das caixas de fornecedores, poderá ocorrer mistura de material de lotes diferentes, com prazos de validade diferentes também. Devido a esta forma de armazenamento dos materiais, há uma maior dificuldade na rotação de FEFO ( First Expired First Out ) ou FIFO ( First In First Out ), resultando numa necessidade de inspeções regulares por parte da enfermeira para confirmar que não há materiais a atingir o prazo, e no caso de isso acontecer, ter atenção em usar estes em primeiro lugar. O armazém apresenta também, do lado de fora do mesmo no corredor, material de combate a incêndios. Para além disso, a porta apresenta um ventilador com aro na parte de cima e de baixo da mesma. Para permitir um controlo do stock e a sua rotação, como já referido, há registos das saídas de material em papel. Anteriormente, havia o registo semanal destas saídas, de forma a permitir o controlo do stock existente, num programa informático a partir destas anotações nas folhas. No entanto, atualmente, ainda não há a possibilidade de atualização dos registos dos níveis de stock após cada operação (entradas, saídas, perdas ou ajustes), pelo que as saídas anotadas nas folhas servem como apoio, para se ter uma ideia geral do que entra e sai do armazém. O material de apoio ao armazém, algum do qual já referido ao longo das normas, como é o caso da identificação de acesso reservado na porta e de material de combate a incêndios, encontra-se representado no APÊNDICE III. 71 Encontrou-se, no entanto, uma falta de limpeza das prateleiras do armazém, que se encontravam com pó e sujidade, como se observa na Figura 16. Estas imagens vão contra a metodologia dos 5S da Limpeza devendo ser realizada uma limpeza sempre que seja necessário. Assim, deveria ter sido feita a limpeza após as obras (que envolveram furar parede), devendo ser feita uma limpeza diária aos pavimentos e utensílios diários, e uma periódica incluindo paredes e tetos, fonte de luz artificial ou natural, e utensílios e equipamentos de uso não diário, como referido no (Ministério do Trabalho e Segurança Social, 1986). Figura 16 - Falta de limpeza observada no armazém. Também em termos ergonómicos foram identificados problemas nas tarefas de picking e de arrumação do material no armazém devido à má postura resultante da localização de material em prateleiras mais altas e baixas resultante da alocação aleatória no armazém, havendo material de alta rotação nas zonas de maior dificuldade de acesso. Sendo que as lesões músculo-esqueléticas (LME) podem advir de desconfortos sentidos em operações de armazém, incluindo atividades de levantamento de cargas, recolha, empurrar ou puxar, entre outras, e devido à importância e interação entre a produtividade com a eficiência de movimento e segurança operacional, torna-se importante incluir preocupações ergonómicas na análise de operações humanas. Assim, nos supermercados, poderão ser implementadas melhorias com a introdução de alocações fixas, armazenando cada item num local específico e constante, a adoção de armazenamento baseado em classes, armazenando os itens mais necessários numa “zona dourada”, ou seja na localização mais acessível, bem como a definição de dimensões ótimas de SKU ( Stock Keeping Units ) para alguns itens (Battini, Persona, & Sgarbossa, 2014). Para a análise da atividade de picking , os autores utilizam o método OWAS (Ovako Working posture Analysing System). No entanto, Hignett & McAtamney (2000) referem que, apesar do método OWAS poder ser utilizado em diversos casos, os resultados apresentam baixo detalhe. Assim, para procurar diminuir a adoção de posturas incorretas na arrumação e picking , consideram o método REBA (Rapid Entire Body Assessment) a partir da observação da atividade, para analisar as posturas ao recolher material das diferentes 72 prateleiras, e perceber quais as que deviam armazenar material mais requisitado. A partir da folha de pontuação presente no APÊNDICE IV, é feita a avaliação dos diferentes segmentos corporais. De uma forma geral, é possível perceber que posturas mais naturais, que não exijam que o operador se dobre, estique ou agache para recolher os produtos, são as que apresentam menor pontuação e, portanto, menor risco. A ideia de zona dourada para as prateleiras do armazém UCC e SAC, será a zona de menor dificuldade de acesso, onde não é necessário dobrar os joelhos ou o tronco, manter o pescoço a 0º e sem precisar de esticar os braços para alcançar o material. Neste caso será a prateleira do meio, ou seja, a terceira prateleira. De seguida, as prateleiras diretamente acima e abaixo desta serão uma zona aceitável, sem exigir demasiado esforço, e por fim a prateleira mais alta e a mais baixa serão zonas a evitar. Assim, poderá manter-se artigos de maior rotação nas prateleiras do meio, de acesso mais fácil, seguido das prateleiras imediatamente acima e abaixo e por fim nas prateleiras mais afastadas, de cima e de baixo. Havendo risco em ambas as posições de alcance a prateleiras ao nível do chão e prateleiras altas, de aproximadamente 1,90 metros, sendo que há o apoio de um banco de aproximadamente 0,40 metros no armazém, haverá prioridade a manter material nas prateleiras de cima ao invés das prateleiras de baixo, que poderão levar a posturas incorretas de flexão do tronco (APÊNDICE V). Não havendo material pesado no armazém, não há necessidade de colocação de material mais pesado em baixo, havendo, no entanto, o cuidado de, sempre que possível, colocar material de grande volume em prateleiras mais baixas. De forma a avaliar dos defeitos e erros nos armazéns UCC e SAC, foram contados o número de ocorrências de stock em armazém acima dos stocks máximos identificados para o artigo (stock para três meses), momentos de stock inexistente, ou seja, material em rutura. Foi também contada a ocorrência de artigos armazenados no local errado e artigos que se encontram nas prateleiras apesar de não se encontrarem na lista de pontos de encomenda fornecido pela ARS. Assim, é apresentado o tempo que demorou a realizar esta verificação de inconformidades no armazém na Tabela 10. Tabela 10 - Análise de erros e defeitos identificados nos materiais clínicos no armazém UCC e SAC. Unidade Tipos de Artigos clínicos verificados Nº de artigos com Excesso de Stock Nº de Artigos sem stock (rutura ou processo de aquisição) Nº de Artigos sem stock (artigo que vai deixar de existir) Artigos com armazenamento no local errado Artigos em stock mas inexistentes na lista Tempo de verificação UCC 52 21 3 2 2 2 60 minutos SAC 76 23 5 7 2 1 75 minutos Conclui-se que cerca de 40% do material existente no armazém UCC e 30% do material de SAC, se encontra em excesso de stock comparando com o nível de stock máximo identificado. Existem também 73 artigos em rutura por falta desse material no mercado ou por ainda se encontrar em processo de aquisição, bem como material que vai deixar de existir e de ser abastecido por ter sido considerado substituível por outros. Devido a alguma falta de organização, há também material que se encontra armazenado no local errado, algumas das vezes encontrando-se em caixas misturado com outro material. Com o sistema atual repara-se que a necessidade de verificação, contagem e controlo de quantidades existentes no armazém demora cerca de 2 horas e 15 minutos, algo que se torna extenso, tendo em conta que a tarefa é realizada por enfermeiras que apresentam outras atividades a realizar e que dispõem, por norma, de pouco tempo disponível para dispensar neste controlo. Sendo os pedidos realizados mensalmente, e não havendo um programa que, ao dar baixa do material calcula automaticamente a quantidade em armazém, como acontecia antes da transição, esta quantidade deveria ser contada todos os meses, até porque, apesar de ser pedida a anotação nas folhas sempre que ocorre saídas de material, isto não é sempre realizado, algo observado ao longo do projeto. 74 5. REORGANIZAÇÃO DO ARMAZÉM DA UCC E SAC Tendo-se realizado a análise atual do armazém, e percebendo as falhas existentes, foi decidida a reformulação do armazém. Como já referido, este é constituído por material de duas unidades, cada uma com material clínico e material de farmácia. Sendo o projeto ligado ao serviço de logística, e não sendo os produtos de farmácia do cuidado deste serviço, não serão feitas alterações nestes materiais do armazém. A reformulação deste armazém servirá como base para implementação nos restantes armazéns de ACeS, com introdução de uma adaptação do sistema de duplo lote, com inclusão de métodos de gestão visual, como o sistema de sinalização de “semáforo”. Esta reorganização segue os passos descritos nos seguintes subcapítulos. 5.1 Análise ABC e Decisão do Sistema de Reabastecimento A análise de Pareto é uma das 7 ferramentas básicas da qualidade, assumindo por isso um papel fulcral no processo de melhoria de um qualquer sistema. Assim, para perceber quais os materiais de maior consumo na UCC de Amarante, obteve-se uma Curva ABC, com base nos dados fornecidos dos stocks mensais de 2023. Quando um produto atinge o seu ponto de encomenda, é decidida a reposição do inventário, procedendo-se à realização de uma encomenda. Este ponto deve então ser calculado de forma a que a quantidade restante após ser atingido o PE seja suficiente para satisfazer a procura durante o tempo necessário para o reabastecimento. Esta encomenda segue para o armazém central, que calcula e agenda a ordem de picking , seguindo-se o processo de picking , a seleção e embalamento dos produtos e por fim o seu transporte para ser entregue nos armazéns dos clientes (Coimbra, 2009). Foi elaborada uma curva ABC com base nos stocks mensais dos materiais de consumo clínico da UCC e da SAC, com o objetivo de melhorar a acessibilidade dos materiais e identificar os itens de maior consumo, que serão colocados na "zona dourada", levando à conclusão que a maioria dos materiais se encontravam na mesma classe com ambos os dados. Sendo os dados de stock mínimos valores obtidos pela experiência da enfermeira, e representando o que será o consumo mensal, considerou-se relevante avaliar também as classes com base nestes valores. Para a UCC foi realizada a curva com os dados dos stocks mensais definidos pela enfermeira, que representam a ideia que tem do que serão os consumos mensais (PE/2 – ponto de encomenda de dois meses a dividir por 2 para dar stock de um mês), sendo a classe A constituída apenas por compressas. Foi feita a mesma análise com os dados dos consumos de maior quantidade entre os anos de 2022 e 2023 para cada material, e obteve-se a curva onde a classe A continua a ser de compressas, tendo, no entanto, ainda nesta classe luvas tamanho M nesta 81 Cada estante possui 5 prateleiras, com dimensões de 32 cm de profundidade, 90 cm de largura e aproximadamente 39 cm de altura por prateleira. O armário do SAC é utilizado para armazenar material de farmácia. Tendo em conta as quantidades de itens de farmácia e de clínico existentes para a UCC e SAC da Figura 20, percebe-se que materiais clínicos são os que se encontram em maior quantidade no armazém, sendo os que em principio ocuparão também mais espaço de armazenamento e mais prateleiras, não sendo, no entanto, os que apresentam maior custo de aquisição. Naturalmente, sendo que as quantidades de stock mínimo são quase o dobro do material do consumo médio mensal, ao considerar estes valores pré-definidos haverá também um maior custo associado. A análise também permite verificar que o material clínico nas unidades UCC mais SASU/SAC representam cerca de 3.30% do material clínico em todo o Tâmega I, sendo que Amarante representa cerca de 15.10% dos consumos de material clínico do Tâmega I. O gráfico circular do canto inferior direito da Figura 20 mostra que a unidade SAC (anteriormente designada SASU) apresenta mais consumos e stocks mínimos do que a UCC. Análises adicionais permitiram aferir que, apesar do SAC apresentar maiores consumos médios mensais de material quer clínico quer de farmácia, a UCC apresenta custos mais elevados no material de farmácia associado aos consumos médios mensais (SAC – 417 unidades de farmácia consumidas equivalem a 319.05€; UCC – 229 unidades de farmácia consumidas equivalem a 424.39€). Figura 20 - Análise visual dos dados do Armazém UCC e SAC, realizada em PowerBI pela autora. Ainda foi realizada a alocação do material nas prateleiras, com base na análise ABC realizada. Para além disso, quando se tratava do material da mesma família, para se tornar posteriormente mais fácil encontrar materiais, mesmo que não tivessem a mesma classe, pretendeu-se alocar na mesma prateleira, quando possível, ou no caso de não ser possível, tentar alocar na mesma estante, seguindo as prioridades das classes. As prioridades de alocação foram definidas com base nas classes, iniciando 82 na estante mais perto da porta e seguindo para a mais longe, e sendo o armazém pequeno, considerouse as prateleiras do meio a zona dourada, seguida das prateleiras diretamente acima, depois da prateleira abaixo, sendo por fim consideradas as prateleiras de acesso mais difícil, as prateleiras mais altas e as mais baixas (APÊNDICE V). Nestes casos, como as estantes mais perto da porta são estantes de material de farmácia, com apenas uma ou duas prateleiras disponíveis para material clínico, foram consideradas apenas as estantes de cima e de baixo e foi alocado o material de menor consumo visto ser mais difícil encontrar material clínico “misturado” no de farmácia. Esta alocação foi também feia considerando a disponibilidade de espaço na prateleira, sendo que, não cabendo um material de classe A numa prateleira do meio devido ao tamanho, se coubesse algum material a seguir de classes inferiores, este seria alocado nesse espaço para haver o melhor aproveitamento de espaço existente, mantendo ainda assim sempre que possível a alocação por classe. Para além disso, foi considerada também com base nas medidas de prateleiras e de material a forma de alocação dos três lotes. Assim, a preferível seria “Frente e Trás”, seguida do “Empilhada” e só por fim, no caso de não caberem os três lotes em profundidade ou altura, o método “Lado a Lado”. Por fim, quando a alocação está terminada, é devolvida a posição de cada material, no estilo ESTANTEprateleira.posição, ou seja, se a alocação for A1.1, isto significa que o material se encontra armazenado na estante A prateleira 1 na posição 1 (ou seja é o primeiro material na prateleira 1 da estante A). Esta alocação é depois utilizada para identificação do local de armazenamento de cada artigo, bem como nos cartões Kanban a serem criados e nas etiquetas das caixas SUC para facilitar a localização do material aquando a recolha e a arrumação. 5.3 Alterações Efetuadas nas Etiquetas Para melhoria da gestão visual, prosseguiu-se à normalização das etiquetas que sigam o sistema de três lotes, as etiquetas para o material de duplo lote e etiquetas para o material que fica como amostra, com identificação do material nas prateleiras e com introdução de código de barras, para uma preparação para quando este sistema for introduzido nos ACeS, com os novos códigos únicos criados após a transição para a identificação de cada artigo. Introduziu-se ainda nas etiquetas o código ULSTS associado ao artigo, juntamente com o código utilizado anteriormente pelas mesmas, para um processo de adaptação aos códigos que deverão começar a ser utilizados. Estas etiquetas apresentam também as três quantidades de lotes em escala, com vermelho em baixo, amarelo no meio e verde em cima. Esta sinalização permite perceber visualmente no vermelho, o ponto mais baixo na etiqueta, representa também o ponto mais baixo de stock, stock para um mês, e o vermelho ajuda a chamar a atenção e indicar que quando chegar a esse ponto o stock já se encontra na quantidade mínima. O amarelo, com 83 a quantidade de ponto de encomenda, serve para indicação de que quando chegar a esse ponto ainda existe quantidade em stock para dois meses e que deve ser feita a encomenda, indicando como no semáforo uma sinalização de atenção. Por fim, na parte de cima da etiqueta, a verde, está representada a quantidade máxima a ter em stock, para indicar que quando o material se encontra no nível verde ainda há stock para três meses, ou stock máximo. No caso de material que fica em caixas de fornecedores, para além da quantidade por lote, identificou-se a quantas caixas correspondia essa quantidade. Realizou-se também uma nova identificação das estantes e prateleiras para ficarem por ordem e separada a numeração da unidade SAC e UCC, bem como para facilitar a procura do material a partir da alocação realizada. Assim, para ambos os armazéns, A será a estante mais próxima da porta, B a seguir e assim sucessivamente. Estas etiquetas estão representadas na Figura 21, com exemplos de material de três lotes, por amostra e de duplo lote. Figura 21 - Etiquetas com identificação da estante, da prateleira e do material. 5.4 Alterações no Armazém No início do processo de alocação do material, foi realizada uma análise da disposição previamente registada com recurso ao Microsoft Excel, efetuando-se alterações sempre que consideradas pertinentes. Assim, se o material for da mesma família e pudesse ficar na mesma prateleira ou pelo menos na mesma estante, foi feita essa alocação. Também foram analisadas as quantidades de stock mínimo e, em material que causasse dúvidas, foi feita a comparação com os consumos médios mensais. Em casos em que os consumos médios mensais eram de zero ou perto de zero, e em que o material era de pequenas dimensões e de baixa rotação, que não justificasse o seu armazenamento de três lotes em caixas SUC, este foi considerado como amostra. Assim, apresenta-se uma caixa de fornecedor em armazém, realizando-se pedido quando necessário. Também foi avaliada a alocação final, realizada com os valores e considerações já explicados, e comparada com os valores de consumos médios mensais para confirmar que, mesmo com os consumos médios mensais, os materiais de maior rotação se encontravam nas prateleiras de melhor acesso. Havendo muito material que apresenta o mesmo número de quantidades pelo stock mínimo, por exemplo duas unidades por mês, e muitos com a mesma quantidade de consumos, por exemplo zero, tanto a atribuição de classes como a alocação deste material estaria a ser feita por ordem alfabética no Excel, pelo que nestes casos a alocação foi alterada para 84 aproximar produtos da mesma família, não afetando o layout por classes. Adicionalmente, material mais pesado ou de grandes dimensões que tivesse sido alocado em prateleiras altas, foi alterada a alocação para as prateleiras de baixo. Assim, embora a alocação inicial servisse como referência geral, durante a reestruturação do armazém, foram implementadas alterações com base na praticidade para recolha e arrumação do material, bem como ajustadas as zonas de difícil acesso, visto haver locais onde as prateleiras se cruzam e onde se alocou material sem dados de consumo ou de consumo zero e que não apresentava saídas nas folhas nestes locais menos acessíveis. No final do projeto, realizou-se a realocação de 47 dos 56 materiais clínicos e dos 2 materiais hoteleiros da UCC e de 62 dos 78 materiais clínicos do SAC, em relação à localização inicial no armazém. Deixa também de haver a anotação manual das saídas do armazém, passando a retirar-se o cartão kanban sempre que o lote termina. Cada cartão kanban está associado à quantidade de um lote, ou seja, o débito do material é feito com base nesta quantidade. Atualmente, os pedidos são ainda feitos manualmente com base nestes cartões e nas quantidades, mas quando houver a possibilidade de o fazer, passarão antes a ser picados os códigos de barras. Para aplicação do “semáforo” em casos que não estejam armazenados nas caixas SUC, as cores foram aplicadas diretamente nas prateleiras, dependendo do método de arrumação. Nos casos em que o lote ativo se encontra à frente dos restantes, foi utilizada fita horizontal com a verde à frente, seguida da amarela e depois da vermelha, como na primeira imagem da Figura 22. Nos casos “Empilhadas”, foi aplicada a fita na lateral (vertical) das prateleiras, tentando sempre que possível que as mesmas fitas dessem para diversos materiais, como é o caso das luvas, à esquerda, da segunda imagem da Figura 22. Por fim, nos casos em que o material se encontra “Lado a Lado” as fitas foram colocadas na horizontal com as três cores na frente da prateleira, como no material da direita da segunda imagem da Figura 22. Figura 22 - Gestão Visual "Semáforo" para material em caixas de fornecedor no armazém. 85 Para os artigos a serem armazenados em Caixas SUC, criou-se etiquetas para a frente, bem como etiquetas para a traseira de cada caixa SUC, com informação do artigo e da quantidade a manter por lote. As etiquetas para a parte de trás das caixas foram criadas para que, quando o material terminar na caixa, visto não haver espaço para as caixas vazias, esta pode ser virada ao contrário indicando de forma visual que se encontra vazia, mas mantendo a identificação do material a ser abastecido nesta. A etiqueta apresenta a quantidade a colocar em cada lote, que é o equivalente à quantidade mensal. Este método e os explicados anteriormente podem ser identificados na seguinte Figura 23. Nos casos das caixas SUC repara-se que o material cuja caixa de cima se encontra virada para a frente ainda apresenta os três lotes com material. Já nas outras caixas SUC, com a caixa do meio virada para a frente e a de cima para trás, significa que o primeiro lote ficou vazio e atingiu-se o ponto de encomenda. Por fim, como já referido foram também criados cartões Kanban a ser retirados de todos os materiais quando o primeiro lote se encontrar vazio, para identificação de necessidade de realização de pedido, e a serem repostos abaixo do lote ativo quando o material for reabastecido. Figura 23 - Gestão Visual Três Lotes em Caixas SUC e caixas de fornecedor. A lista de materiais com a sua alocação, para facilitar a identificação do local de armazenamento do material, para quem não se encontra familiarizado com o armazém, foi colocada no mesmo, como 86 mostra a imagem da direita da Figura 24. Foram também realizadas instruções de trabalho ( One-Point Lesson ) do funcionamento das caixas SUC e dos kanbans . A explicação do funcionamento do cartão Kanban foi incluído em instruções de trabalho, colocadas no armazém, como mostra a Figura 24. Figura 24 - Lista de Material com a sua localização no armazém. Funcionamento dos Kanbans . Para além disso foi também criada uma nova identificação da porta e identificação de local para o banco, debaixo da mesa, para que não atrapalhasse a movimentação dentro do armazém. As identificações referidas e a zona de apoio ao armazém encontram-se na Figura 25. Neste momento, ainda não foi possível a realocação da mesa de apoio. Esta serve para apoio na arrumação e no picking , para colocação das caixas ou material a recolher, apesar de dificultar o acesso ao armário de medicação. Como será analisado à frente, com a eliminação de material que apresente consumo zero no SAC, este armário poderá vir a ser desocupado, podendo ser retirado do armazém, deixando nesse caso o espaço apenas para a mesa e colocação do banco. O local para o banco foi selecionado para não afetar a movimentação no armazém, visto que não há outro local para o colocar que não seja no meio do armazém ou em frente de prateleiras, o que poderia levar a dificuldades no alcance de material que se encontrasse por trás do banco. Enquanto não é possível retirar este armário, o material armazenado no mesmo e que seja recolhido mais vezes encontra-se do lado cuja porta abre sem ser afetado pela mesa, sendo que do outro apenas está material que apenas se encontra armazenado para o caso de ser necessário. Para além disso, o pouco material clínico que se encontra neste armário já é material que, pelos dados dos consumos, apresenta consumo nulo. Figura 25 - Zona do material de apoio ao armazém e Gestão visual implementada na mesma. Foi ainda criada uma indicação visual dos lotes a utilizar, para garantir que se inicia pela recolha do lote verde, seguindo para o amarelo quando o verde se encontra vazio, e recorrendo ao lote vermelho apenas quando os anteriores se encontrarem vazios (Figura 26). 87 Figura 26 - Indicação da utilização dos lotes por ordem. 5.5 Alterações nos Gabinetes de Tratamento SAC Sendo a unidade SAC, como já referido, uma unidade que funciona aos fins de semana e feriados, foi avaliada a quantidade a colocar no gabinete tendo em consideração os dias de funcionamento. Com o sistema atual, sem quantidade definida a manter no gabinete, há alturas em que se torna necessário ir ao armazém em dias de tratamento, ou mais do que um dia por semana, representando deslocações desnecessárias. Sendo que a análise das quantidades necessárias no gabinete deverá ser feita às sextasfeiras, decidiu-se manter quantidade para uma semana. Pela análise dos valores da Figura 27 para o SAC, observa-se nos gráficos inferiores à esquerda que, no ano de 2023, há uma menor diferença entre os consumos totais mensais e o consumo médio mensal de 2023. Apenas em seis meses o consumo total supera a linha do consumo médio mensal. No gráfico superior esquerdo, a linha laranja, que representa a média dos consumos mensais de 2022 e 2023, mostra uma maior semelhança com a linha de consumo total de 2022 até maio. A partir desse mês, os valores aproximam-se de níveis intermédios até agosto, e depois começam a alinhar-se mais com a linha do consumo total de 2023, até dezembro. Além disso, pelos valores apresentados nos cartões no canto superior direito da Figura 27, verifica-se que a diferença entre o total de consumo de 2023 e o consumo médio mensal de 2023 é menor do que em 2022. Assim, apesar de, mais uma vez, os dados não serem totalmente fiáveis, como no gabinete de tratamento não faz sentido manter todo o material que, segundo os dados da enfermeira, apresenta stock mínimo, optou-se por eliminar o material sem consumo nas salas e manter apenas o que é realmente utilizado no funcionamento diário do serviço. Por isso, decidiu-se calcular as quantidades a manter nos armários com base no consumo médio mensal. Além disso, dado que os dados de 2023 parecem ser mais fiáveis, foi considerado adequado calcular as quantidades de material com base no consumo médio mensal de 2023. 88 Figura 27 - Análise dos dados de totais de consumos 2022, 2023 e consumos médios mensais (realizada em PowerBI pela autora). No entanto, foram fornecidos dois valores de consumos médios mensais para o ano de 2023, o consumo médio mensal 2023 representado na Figura 27 acima, e um consumo médio mensal corrigido. Para perceber qual dos dados utilizar para a decisão de material a manter no gabinete de tratamento, foi realizada a comparação de ambos com os valores de stock mínimo pré-definidos e utilizados nas decisões do armazém. Foram utilizados os valores de consumos médios mensais totais de 2022 e 2023, totais de consumos médios mensais corrigidos e totais de consumos médios mensais de 2023, por referência de artigo. Pela análise do gráfico da Figura 28, nota-se uma maior proximidade dos valores corrigidos de consumo médio mensal (identificado no gráfico como cmm – consumo médio mensal) às barras do stock mínimo mensal, pelo que se prosseguiu com estes valores. Figura 28 - Gráfico para comparação dos valores de stock mínimo mensal com os dados de consumos por referência de artigo do SAC – realizada em PowerBI pela autora. 89 Sendo estes valores para o ano de 2023, e sabendo que nesse ano houve 105 dias de fim de semana e 13 feriados, determinou-se a quantidade de consumo médio diário. Assim, foi considerada quantidade para quatro dias de funcionamento, dois de fim de semana e um no caso de haver feriado, mais um dia de stock de segurança para o caso de em algum dia ser necessário mais material do que o previsto. O material de consumo zero não foi colocado nas salas de tratamento, e material de grande dimensão foi considerado apenas um lote. De seguida, aplicou-se o sistema de duplo lote no gabinete, para facilitar a gestão de stock. Assim, apenas se torna necessária a reposição de material quando o primeiro lote se esgota. Nos casos em que a quantidade de caixa de fornecedor se aproximava da quantidade de ambos os lotes, e sendo o armazém próximo do gabinete, foi decidido manter estes materiais como amostras, de forma a evitar excesso de stock num espaço de armazenamento já reduzido. Foram alteradas também as etiquetas do gabinete para corresponder ao sistema de duplo lote, incluindo também como no armazém o código de barras. Foi criada também uma lista com o material SAC por ordem alfabética, com a identificação do material que se encontra por amostra e daquele que se encontra apenas no armazém. Todo este material criado para o gabinete encontra-se na Figura 29. Figura 29 - Lista de Material e etiquetas a ser colocadas no Gabinete SAC. No entanto, a implementação física não foi realizada, visto que o gabinete está previsto ser alterado para outra zona, onde haverá também mais espaço de armazenamento, já que o do gabinete atual não é suficiente para guardar todo o material necessário para a realização das atividades de prestação de cuidados e de material essencial para casos de urgência. Prevê-se, ainda assim, uma diminuição do tempo de observação do material em falta no armazém, sem necessidade de realizar contagens e observando apenas os lotes vazios. Ao decidir também quantidades a manter no gabinete que suporte os gastos dos dias de funcionamento e de stock de segurança, prevê-se uma diminuição de risco de rutura e uma menor necessidade de ir ao armazém mais do que uma vez por semana. A utilização do duplo lote permitirá também uma garantia do FIFO mais fácil, sem ser preciso ir item a item verificar qual se encontra mais perto do prazo de validade para primeira utilização. 90 6. ANÁLISE DE RESULTADOS O trabalho permitiu concluir que, com a alteração do layout do armazém com base na análise ABC e na alocação próxima de produtos da mesma família, leva a uma redução do tempo de recolha do material, bem como uma maior facilidade de acesso aos materiais de maior rotação e uma melhor perceção visual (com esse material mais à altura dos olhos), como demonstrado pela seguinte Figura 30, com a alocação antes e depois e identificação do material de maior rotação no armazém. Repara-se que material que antes exigia um maior esforço de picking e de arrumação, com necessidade de agachamento ou uso de banco, encontram-se agora nas prateleiras de melhor acesso. Apenas um caso do SAC não foi possível colocar numa zona de acesso mais fácil, devido ao grande volume das caixas e à falta de espaço nas prateleiras. Quando forem reanalisadas as quantidades e eliminação de material não necessário esperase que passe a haver espaço para alocar este material nas prateleiras do meio. Figura 30 - Identificação da localização do material de maior rotação, antes e depois das implementações. Com base nas simulações feitas ao longo dos meses, após as alterações realizadas, foram feitas, novamente, essas simulações com exatamente os mesmos materiais nas mesmas quantidades. As primeiras simulações foram feitas recorrendo, para cada artigo, à procura do material na lista deixada no armazém com a alocação dos mesmos. Anteriormente, esta procura era meramente visual, podendo por vezes, se o material se encontrasse mais escondido, tornar-se mais demorada. Assim, com auxílio da lista, no caso de quem precisar de material não se encontrar familiarizado com a sua alocação, poderá 97 Figura 32 - Arrumação de luvas no sistema de três lotes. Por outro lado, no duplo lote, o stock de segurança, antes considerado uma caixa, é neste caso dividido por cada lote. Assim, fica a ser necessário por lote 1,5 caixas, ou seja, duas caixas por lote, visto não se abrir caixas de luvas. Neste caso, considerando a medida maior a de arrumação na profundidade da prateleira, não caberiam dois lotes frente e trás. Contudo, se se arrumar com a medida média na profundidade da prateleira, já caberiam dois lotes frente e trás (Figura 33 - esquerda), e sendo essa a arrumação considerada preferível, é essa a assumida. Isto leva a que a largura de arrumação seja de 22 cm, resultando num final de 11 cm a mais do que o sistema anterior. No entanto, para comparação, se a alocação no duplo lote fosse feita considerando o método de arrumação do sistema de três lotes, ou seja, sempre que no duplo lote seria “Frente e Trás” e no de três lotes se considera “Empilhada”, se considerar “Empilhada” em ambos os sistemas, e trocando as medidas para ficarem iguais nos dois métodos, comprova-se que o sistema de duplo lote das luvas ocupará o mesmo espaço que o de três lotes (Figura 33 - direita). No final, fazendo esta alteração para todo o material no sistema de duplo lote, obter-se-á uma menor ocupação de arrumação, já que, apesar de as luvas caberem empilhadas tanto no sistema de três lotes como no de duplo lote, haverá material em que três lotes não cabem frente e trás ou empilhadas, tendo que ser alocados lado a lado, e que no sistema de duplo lote não acontecerá. 98 Figura 33 - Arrumação de luvas no sistema de duplo lote. O espaço disponível resultante da alocação dos casos referidos encontra-se no APÊNDICE VII, comprovando o já referido, que quando os métodos de arrumação são os mesmos em ambos os sistemas, o duplo lote necessitará de menos espaço de prateleiras para arrumação do material. Ainda para caso de comparação, realizou-se a alocação e verificação do espaço disponível das prateleiras para o material clínico da UCC, com os valores dos stocks mínimos definidos e dos consumos médios mensais, com a eliminação dos materiais que apresentavam consumo nulo. Conclui-se por esta análise, apresentada também no APÊNDICE VII, que ao utilizar os valores de consumos médios mensais, se ganha cerca de 3 metros de arrumação, incluindo a libertação de duas prateleiras para que pudessem ficar inteiramente de material de farmácia. Novamente, com esta análise, aconselha-se o seguimento contínuo dos consumos para que, quando existirem valores representativos, se possa realizar nova análise e distribuição de forma a ganhar espaço de armazenamento e melhorar a organização a partir da eliminação do material desnecessário, tal como foi simulado nesta análise. 99 7. CONCLUSÕES E TRABALHO FUTURO Com o desenvolvimento deste trabalho, foi possível atingir o objetivo proposto, que visava melhorar a logística de armazenamento de materiais clínicos numa das áreas de influência da Unidade Local de Saúde Tâmega e Sousa. Foi possível aumentar a acessibilidade aos produtos de maior rotação, contribuindo assim para a melhoria na prestação de cuidados de saúde aos utentes. A implementação do sistema de três lotes, uma variação do duplo lote, permitiu assegurar a disponibilidade de material quando necessário, proporcionando uma maior visibilidade das quantidades existentes em armazém e facilitando a gestão dos pedidos a realizar. Este sistema, aliado à utilização de técnicas de gestão visual, como a sinalização "semáforo", reduziu significativamente a necessidade de realizar contagens manuais de stock. 7.1 Conclusões A introdução dos cartões Kanban foi igualmente fundamental para uma gestão de stock mais eficiente, sendo retirado sempre que o material atingisse o ponto de encomenda, facilitando a realização do pedido, Numa fase em que poderá ser possível a utilização dos códigos de barras, os cartões poderão garantir que o reabastecimento seja acionado de forma automática e precisa, sempre que necessário. Além disso, a adoção de caixas SUC e a adoção de caixas de fornecedor com cores a indicar a zona correspondente ao lote ativo, resultou numa melhoria significativa na organização do espaço e nos processos operacionais. Este sistema contribuiu para a redução dos tempos de recolha e arrumação de material, além de diminuir os erros na alocação dos produtos, eliminando a ocorrência de materiais misturados. Em conjunto, todas estas medidas resultaram numa melhoria considerável da organização do armazém, com a consequente redução dos tempos de recolha e arrumação de materiais, assim como uma gestão visual mais eficiente que permitiu uma perceção clara das quantidades em stock e a identificação do ponto de encomenda. A utilização de listas de materiais, com a sua alocação específica no armazém, e de instruções de trabalho detalhadas sobre a utilização dos cartões Kanban , garantiu que os processos fossem executados de forma eficaz, reforçando a eficiência global na gestão de inventário e na operação logística. Foi realizada no armazém uma organização com base na análise ABC das quantidades do material clínico, e alocação por famílias para uma procura simplificada do material. Foram criados locais para o armazenamento de cada material, com etiquetas a descrever o material, os códigos associados e as quantidades a ter em cada um dos três lotes. Ainda para identificação dos lotes e organização dos 100 mesmos, foram introduzidas representações visuais da sinalização “semáforo”, com as cores verde, amarelo e vermelho, para uma melhor perceção não só do nível de stock, mas também uma melhor identificação do local de arrumação de cada lote (5S – Organização; Gestão Visual). Foi realizada a limpeza das prateleiras e criado um plano de limpeza para que fosse possível manter o espaço limpo e organizado, evitando a acumulação de poeiras e sujidade (5S – Limpeza). Foram criadas instruções de trabalho e normas de como realizar a arrumação e picking do material, e do funcionamento do sistema de três lotes implementado (5S – Normalização; Gestão Visual). Por fim, foi realizada a demonstração deste funcionamento à enfermeira responsável para que pudessem ser mantidas as práticas implementadas. Criaram-se também instruções de trabalho com o funcionamento do sistema colocadas no armazém (5S – Disciplina). Com a conclusão da implementação do projeto, foi possível a observação das seguintes melhorias: • Organização e Preparação de Materiais Armazenamento Visual: A implementação de gestão visual no armazém facilita a localização dos materiais. Etiquetas claras e sinalização podem ajudar os colaboradores a encontrar rapidamente os itens necessários. Alocação de Materiais por Quantidade utilizada: A organização do armazém de forma que os materiais frequentemente utilizados nas salas de tratamento se encontrassem em zonas de acesso fácil e próximos da saída, reduzindo o tempo de deslocação e o risco de lesões. • Movimentação de Materiais e Gestão de Stock Sistemas de Reposição Eficientes: A utilização do sistema de três lote no armazém assegura que haja material em armazém para evitar ruturas, assegurando que as salas de tratamento tenham sempre os materiais necessários. Ao utilizar o sistema de duplo lote nas salas/gabinetes de tratamento, assegura-se da mesma forma, que haja sempre material disponível nas mesmas, reduzindo a necessidade de contagem e de envolvimento do pessoal de enfermagem, para que possam prestar cuidados. Kanbans para Reabastecimento: A implementação de kanbans ajuda a indicar quando os materiais se encontram no ponto de encomenda e precisam de ser repostos no armazém. A utilização de kanbans leva também a uma eficiência no processamento e realização de pedidos de material Análise ABC e Agrupamento por Famílias: Ao classificar os materiais em categorias A, B e C, e organizá-los por famílias, garante-se que os itens de maior uso se encontrem mais acessíveis no armazém, facilitando a movimentação e a reposição. Determinação de Quantidades: Ao definir quantidades mínimas e máximas a manter para cada item 101 e o ponto de encomenda, mantendo apenas o stock necessário em armazém. Deverá ser realizada uma revisão e análise contínua das quantidades consumidas para que os níveis de stock se mantenham atualizados e não se corra o risco de insuficiência ou excesso de material. Nos gabinetes do SAC, a definição de quantidades para os dias de funcionamento normais com um stock de segurança e o sistema de duplo lote garante a existência de material para que haja o mínimo de interrupção da atividade de prestação de cuidados. 7.2 Trabalho Futuro Numa primeira fase, ainda de incerteza, para evitar que houvesse falta de material, continuou a considerar-se os valores já definidos para a maioria do material. Assim, sugere-se que, quando houver dados de consumos representativos, se realize uma análise do material, tanto neste como nos restantes serviços, e se tome novas decisões das quantidades a manter em stock e do material realmente necessário e aquele que poderá não apresentar existências em armazém (5S – Utilização). Futuramente deverá ser implementado o sistema de duplo lote já referido no gabinete de tratamento SAC, com base nos consumos de 4 dias semanais ou de 3 dias no caso de falta de espaço, e do material apenas necessário de uso diário e de emergência. Alguns passos futuros são também: Comunicação e Colaboração Treino da Equipa: Garantir que todos os colaboradores tenham conhecimentos para utilizar os sistemas de gestão de materiais, incluindo o entendimento do sistema de kanban e do sistema de três lotes. Feedback Contínuo: Comunicação contínua entre os profissionais que utilizam o armazém para partilha de informações sobre necessidades e ajustes nos níveis de stock ou falhas do sistema implementado. • Indicadores de Desempenho (KPIs) Tempo de Reposição e picking : Monitorizar o tempo que leva para repor e arrumar materiais no armazém, e o tempo de recolha do material para o gabinete de tratamento ou a carrinha de domicílios, procurando reduzir esse tempo sempre que possível. Taxa de rutura: Acompanhamento das ocorrências de falta de material e perceção das razões de tal – falha na realização dos pedidos, rutura no armazém central, inexistência do material na ULSTS – e tomada de decisões e medidas corretivas para minimizar esses casos. Nível de Satisfação: Analisar melhorias propostas pelos profissionais de saúde em relação à disponibilidade dos materiais e ao funcionamento do sistema de reposição do stock, avaliando e 102 ajustando quando possível os processos conforme o feedback recebido e sempre que permitir uma melhoria contínua do sistema. Sugere-se, para além da já referida separação de material necessário e material que poderá ser retirado do armazém, uma nova realização de análise ABC, e novo cálculo do Stock de Segurança com base em valores reais. Uma forma de calcular o Stock de Segurança seria a partir das fórmulas que assumem uma distribuição normal da procura, no caso dos dados seguirem esta distribuição. Para tal, seria necessário o cálculo do nível de serviço (a partir do número de pedidos realizados, número de pedidos por satisfazer e por fim calcular Nível de serviço = 100% - percentagem de pedidos por satisfazer). Sendo o Stock de Segurança calculado da seguinte forma (Jenkins, 2022): 𝑆𝑆= √𝐿𝑇∗𝜎𝑟 2+𝑃𝑟𝑜𝑐𝑢𝑟𝑎∗𝜎𝐿𝑇 2 𝑜𝑢 𝑆𝑆=√𝐿𝑒𝑎𝑑 𝑇𝑖𝑚𝑒∗ 𝜎𝑟∗𝑍 , sendo 𝜎𝑟 o desvio padrão da procura e 𝜎𝐿𝑇 o desvio padrão do tempo de reposição ( Lead Time ) e o fator Z retirado da tabela de distribuição normal com o nível de serviço desejado, como na seguinte Tabela 13. Tabela 13 - Nível de Serviço e Fator de nível de serviço. Nível de Serviço z 85% 1,037 90% 1,282 95% 1,645 99% 2,327 No caso de não ser possível a utilização das fórmulas acima, poderá ser considerada uma quantidade de stock de segurança com base na cobertura desejada contra possíveis riscos, como o realizado neste projeto. Deste modo, se a cobertura desejada para segurança for, com base na experiência, de um mês, deverá existir dois lotes com a quantidade de consumo durante o prazo de entrega, e o terceiro com a quantidade desejada de segurança. Outro cálculo possível, sugerido por Jenkins (2022) seria fazer SS = (Lead Time máximo * Consumo máximo) - (Lead Time médio * Consumo médio). Outra consideração a ter após a obtenção de dados de consumos, é a análise dos materiais que apresentem consumo zero. Aconselha-se realizar a questão aos/às enfermeiros(as) responsáveis por cada serviço do material necessário encontrar-se em armazém, ou se pode ser retirado e pedido nos casos em que sejam necessários. Adicionalmente, aconselha-se a aplicação das quantidades a colocar no gabinete de tratamento SAC, após a sua mudança para o novo local, para garantir a existência de material no serviço e para que não haja ruturas ou necessidade de recolha em dias de funcionamento, retirando do tempo que deveria ser totalmente disponibilizado para prestação de cuidados. 103 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abdulmalek, F. A., & Rajgopal, J. (2007). Analyzing the benefits of lean manufacturing and value stream mapping via simulation: A process sector case study. International Journal of Production Economics , 107 (1), 223–236. Retrieved from https://doi.org/10.1016/j.ijpe.2006.09.009 Abhishek, P. ., & Pratap, M. (2020). Achieving Lean Warehousing Through Value Stream Mapping. South Asian Journal of Business and Management Cases , 9 (3), 387–401. https://doi.org/10.1177/2277977920958551 Adeodu, A., Maladzhi, R., & Katumba, M. G. K.-K. (2023). 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MATERIAL DE APOIO AO ARMAZÉM O material de apoio ao armazém inclui um banco de 40 centímetros de altura, um total de 6 estantes com 5 prateleiras cada, uma mesa, folhas para anotações de saídas de material, um armário, extintores nos corredores que dão para o armazém, um carrinho para transporte, utilizado quando o peso a ser transportado é elevado (mas pouco utilizado por falta de necessidade), ventilação na porta de acesso ao armazém e uma identificação de acesso reservado com a identificação do nome do armazém (estando apenas identificado o UCC apesar do armazém ser não só deste serviço mas também do SAC). 114 APÊNDICE IV. REBA (ADAPTADO DE HIGNETT & MCATAMNEY (2000)) 115 APÊNDICE V. PRATELEIRAS E ZONAS DE ARMAZENAMENTO DO ARMAZÉM UCC/SAC A identificação da considerada “Zona Dourada” para o armazém, foi a representada na figura, representando também as prateleiras mais altas e mais baixas como zonas a evitar nas alocações, colocando material de menor rotação, devido à dificuldade de alcance e aos riscos de lesões que podem ocorrer devido ao movimento de esticar ou agachar. 116 APÊNDICE VI. TESTE À NORMALIDADE DOS CONSUMOS DE 2022 E 2023 PARA SAC Para verificar a normalidade de dados, deverá ser realizada uma análise visual de histogramas e através de testes de normalidade, dos quais o teste de Shapiro-Wilk é considerado o mais adequado para testar a normalidade de dados, disponível no software SPSS (Ghasemi & Zahediasl, 2012). Pelos gráficos dos consumos de 2022 e 2023 representados acima, repara-se a falta de normalidade. Nos testes de normalidade, as hipóteses envolvem verificar se um conjunto de dados, neste caso dados de consumos para cada referência (nas hipóteses descritas as referências foram generalizadas para Referência X), segue ou não uma distribuição normal, sendo então as hipóteses as seguintes para os dados dos consumos de 2022: 𝐻0=Os consumos de 2022 da Referência X seguem uma distribuição Normal 𝐻1=Os consumos de 2022 da Referência X não seguem uma distribuição Normal E as seguintes para os dados dos consumos de 2023 𝐻0=Os consumos de 2023 da Referência X seguem uma distribuição Normal 𝐻1=Os consumos de 2023 da Referência X não seguem uma distribuição Normal Rejeita-se a hipótese nula (𝐻0) sempre que o valor de p for menor ou igual ao nível de significância (0,05), o que indica que os dados não seguem uma distribuição normal. 117 Ao realizar o teste em SPSS, surgem inicialmente os seguintes avisos da figura seguinte, indicando a existência de situações em que os dados são constantes. De seguida, obtém-se o seguinte resumo do processamento de casos na figura abaixo, sendo possível observar a existência de um grande número de valores omissos, representando entre 41,7% a 91,7% dos dados de consumos, sendo, na maioria dos casos, mais de metade dos dados de consumos das referências. Com os resultados da figura acima, repara-se que nos consumos de 2022, apenas as referências 118 2100100005, 2100100010, 2100200000, 2100400015, 2100600000, 2100600030, 2901000060, 2901000065 e 2901000070 apresentam um valor de p>0,05, não se rejeitando a hipótese nula e seguindo, portanto, uma distribuição normal. As restantes referências ou são constantes tendo sido omitidas da análise, ou apresentam um valor de p<0,05, rejeitando-se a hipótese nula levando à conclusão de que os valores de consumos não seguem uma distribuição normal. Para os consumos de 2023 as referências 2100100005, 2100100010, 2100600000, 2300100035, 2901000060, 2901000065, 2901000070 e 2999900025 apresentam um valor de p>0,05 seguindo uma distribuição normal, sendo que as restantes não seguem ou foram omitidos por serem constantes. Assim, apesar de haver referências cujos consumos seguem uma distribuição normal, apenas existem seis referências em que tal ocorre para os consumos de 2022 e 2023 simultaneamente. Havendo também diversos valores omissos e valores constantes nos dados, não sendo muitas vezes possível testar a normalidade, foi decidida a não utilização dos dados de consumo fornecidos. Sugere-se futuramente, no entanto, uma análise dos dados que não seguem distribuição normal e verificação de se seguem uma outra distribuição. 119 APÊNDICE VII. TOTAL DE ESPAÇO DISPONÍVEL NO FINAL DA ALOCAÇÃO EM MÉTODOS DIFERENTES Para efeitos de comparação, para o material clínico do SAC, se a alocação no sistema de dois lotes fosse realizada com base no método de arrumação utilizado no sistema de três lotes – ou seja, sempre que no sistema de dois lotes fosse utilizada a disposição "Frente e Trás", esta seria substituída por "Empilhada", ajustando as medidas para que coincidam em ambos os métodos – verifica-se os seguintes resultados das figuras, onde se percebe uma menor ocupação de espaço quando o duplo lote é realizado com as menores medidas das caixas na largura. Por fim, foi analisada a alocação em três lotes com os valores de consumos médios mensais, eliminando o material que apresentava consumo inferior a uma unidade, resultando na largura disponível da última coluna da figura. Com esta nova alocação seria possível desocupar uma estante inteira para deixar para material de farmácia, incluindo provavelmente o material de medicação que se encontra no armário SAC. Também seria possível retirar o material clínico que se encontra neste armário e alocá-lo apenas às prateleiras, algo que neste momento ainda não é exequível. SAC Consumo médio mensal Estante Prateleira Profundidade (cm) Altura (cm) Largura Inicial (cm) Largura Disponível Semáforo (cm) Largura Disponível Duplo Lote (cm) Largura Disponível Duplo Lote Ajustado (cm) Largura Disponível Semáforo consumos médios mensais (cm) 1 1 32 45 90 20,8 10 45 90 1 2 32 39 90 90 90 90 90 1 3 32 40 90 90 90 90 90 1 4 32 40 90 90 90 90 90 1 5 32 42 90 45 16,3 90 90 2 1 32 45 90 3,6 8 8 0,1 2 2 32 39 90 9 9 9 6,7 2 3 32 40 90 2 4 1 1,5 2 4 32 40 90 1 9 9 0 2 5 32 42 90 10,5 8,2 2,2 74,5 3 1 32 45 90 8,2 9,4 12,6 3 3 2 32 39 90 4,9 9 1,9 9 3 3 32 40 90 1,5 0,7 4,9 4 3 4 32 40 90 1,8 7,6 2,6 2 3 5 32 42 90 5 10,5 15,8 90 4 1 32 45 90 12 9,8 9,5 6,4 4 2 32 39 90 8,5 1 3,5 7,2 4 3 32 40 90 10 1,1 8,5 9 4 4 32 40 90 3,5 2,6 2,6 1,4 4 5 32 42 90 15,8 10,4 5,8 25,8 433,1 396,6 501,9 690,6 Valores de stock mínimo Estante para maioritariame nte material de farmácia Total de Espaço Disponível no final da alocação em cada Método Método Quantidade por lote Profundidade por lote (cm) Altura por lote (cm) Largura por lote (cm) Descrição Alocação Três Lotes 2 caixas 22 13 (2caixas * 6,5cm) 11 Luva em nitrilo tamanho M não esterilizada Três Lotes Empilhados Duplo Lote 3 caixas 11 19,5 (3caixas * 6,5cm) 22 Luva em nitrilo tamanho M não esterilizada Dois Lotes Frente e Trás Duplo Lote Ajustado 3 caixas 22 19,5 (3caixas * 6,5cm) 11 Luva em nitrilo tamanho M não esterilizada Dois Lotes Empilhados 120 Também foi realizada uma comparação do espaço disponível para arrumação nas prateleiras após a aplicação do método dos três lotes na UCC, com os valores de quantidades do Stock mínimo pré-definido e com os valores dos consumos médios mensais, retirando os materiais que apresentavam consumo zero do armazém. Os resultados da figura permitem concluir que se torna possível reduzir o espaço ocupado em 328.4 centímetros e deixando inclusive duas estantes de farmácia completamente livres para outro material. UCC Estante Prateleira Profundidade Altura Largura Inicial Largura Disponível Três Lotes Stock mínimo Largura Disponível Três Lotes Consumo Médio Mensal 1 1 32 45 90 90 90 1 2 32 39 90 90 90 1 3 32 40 90 90 90 1 4 32 40 90 90 90 1 5 32 42 90 16,8 90 2 1 32 45 90 90 90 2 2 32 39 90 90 90 2 3 32 40 90 90 90 2 4 32 40 90 90 90 2 5 32 42 90 9,6 90 3 1 32 45 90 4,8 13 3 2 32 39 90 9 0,8 3 3 32 40 90 7 7 3 4 32 40 90 4,6 3,3 3 5 32 42 90 6,8 60 4 1 32 45 90 4,1 11,4 4 2 32 39 90 211 4 3 32 40 90 7 7 4 4 32 40 90 3 4,5 4 5 32 42 90 9,6 70 5 1 32 45 90 7,6 7,6 5 2 32 39 90 1,2 10,2 5 3 32 40 90 6 6 5 4 32 40 90 6,8 2,4 5 5 32 42 90 2,1 42,3 828 1156,5 Estantes maioritariamente de material de farmácia Espaço Disponível após aplicação dos Três Lotes com os valores do Stock mínimo prédefinido e com os valores de consumos médios mensais