Influência das características dos enfermeiros e da cultura organizacional na segurança dos doentes hospitalizados
Abstract
Os enfermeiros hospitalares enfrentam diariamente o desafio de promoverem a prestação dos melhores cuidados de enfermagem, à luz das evidências científicas mais recentes e das necessidades de cuidados de cada pessoa doente. O conhecimento acumulado acerca dos resultados dos cuidados de saúde, nomeadamente dos cuidados prestados pelos enfermeiros em contexto hospitalar, evidencia que estes comportam riscos associados de eventos adversos. Fatores intrínsecos aos enfermeiros e aos contextos da prestação de cuidados contribuem concomitantemente para a sua ocorrência. A pesquisa realizada teve por objetivos analisar as influências das características dos enfermeiros e da cultura de segurança organizacional no risco de ocorrência de eventos adversos e na avaliação das práticas de enfermagem associadas à segurança dos doentes. Efetuamos um estudo quantitativo, não experimental, descritivo e correlacional, no qual participaram 84 enfermeiros de uma unidade hospitalar da zona norte de Portugal, os quais foram inquiridos com recurso a dois instrumentos de colheita de dados: Questionário Hospitalar Sobre Política de Segurança do Doente e Escala Eventos Adversos Associados às Práticas de Enfermagem. Os dados foram objeto de análise estatística e para o apuramento dos resultados foi considerado como nível de significância estatística o valor de p < 0.05, correspondendo a um nível de confiança de 95%. Os resultados obtidos realçam a idade dos enfermeiros, o tempo de experiência no hospital e a cultura de segurança organizacional, como fatores detentores de influência para o risco de ocorrência de eventos adversos associados às práticas de enfermagem o que pode indicar que a experiência contribui para um maior conhecimento e habilidades práticas, resultando em cuidados mais eficazes e seguros. Como considerações finais, julgamos que os resultados realçam a necessidade das práticas de enfermagem serem ancoradas em conhecimento validado cientificamente, a importância da supervisão dos processos de prestação de cuidados e seus determinantes e, ainda, que existe margem para promover cuidados de enfermagem mais seguros.
Full text
Maria Carreiras da Silva Fernandes Influência das características dos enfermeiros e da cultura organizacional na segurança dos doentes hospitalizados Fevereiro 2025
Maria Carreiras da Silva Fernandes Influência das características dos enfermeiros e da cultura organizacional na segurança dos doentes hospitalizados Dissertação de Mestrado Mestrado em Enfermagem Trabalho efetuado sob a orientação da Professora Doutora Odete Sofia da Silva Lomba de Araújo Fevereiro 2025
ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
iii AGRADECIMENTOS Um breve, mas muito sentido agradecimento às entidades e pessoas que me ajudaram a chegar a este momento. À Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho, a qual tem sido a MINHA ESCOLA enquanto enfermeira. Aos docentes que iniciaram a dissertação comigo. À Professora Doutora Odete Araújo, a qual trilhou o percurso comigo até à meta, o meu agradecimento especial e todo o meu carinho. Aos enfermeiros do hospital onde a pesquisa foi realizada e que contribuíram para a componente empírica. À minha família, cujos membros, incluindo os falecidos, dei prioridade na minha vida. Agradeço a todas as pessoas que se cruzaram comigo nas diferentes etapas e que deram algo de si para me apoiarem. Para a Cláudia e Sandra, o meu sincero e reconhecido agradecimento.
iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida, falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho.
v INFLUÊNCIA DAS CARACTERÍSTICAS DOS ENFERMEIROS E DA CULTURA ORGANIZACIONAL NA SEGURANÇA DOS DOENTES HOSPITALIZADOS RESUMO Os enfermeiros hospitalares enfrentam diariamente o desafio de promoverem a prestação dos melhores cuidados de enfermagem, à luz das evidências científicas mais recentes e das necessidades de cuidados de cada pessoa doente. O conhecimento acumulado acerca dos resultados dos cuidados de saúde, nomeadamente dos cuidados prestados pelos enfermeiros em contexto hospitalar, evidencia que estes comportam riscos associados de eventos adversos. Fatores intrínsecos aos enfermeiros e aos contextos da prestação de cuidados contribuem concomitantemente para a sua ocorrência. A pesquisa realizada teve por objetivos analisar as influências das características dos enfermeiros e da cultura de segurança organizacional no risco de ocorrência de eventos adversos e na avaliação das práticas de enfermagem associadas à segurança dos doentes. Efetuamos um estudo quantitativo, não experimental, descritivo e correlacional, no qual participaram 84 enfermeiros de uma unidade hospitalar da zona norte de Portugal, os quais foram inquiridos com recurso a dois instrumentos de colheita de dados: Questionário Hospitalar Sobre Política de Segurança do Doente e Escala Eventos Adversos Associados às Práticas de Enfermagem. Os dados foram objeto de análise estatística e para o apuramento dos resultados foi considerado como nível de significância estatística o valor de p < 0.05, correspondendo a um nível de confiança de 95%. Os resultados obtidos realçam a idade dos enfermeiros, o tempo de experiência no hospital e a cultura de segurança organizacional, como fatores detentores de influência para o risco de ocorrência de eventos adversos associados às práticas de enfermagem o que pode indicar que a experiência contribui para um maior conhecimento e habilidades práticas, resultando em cuidados mais eficazes e seguros. Como considerações finais, julgamos que os resultados realçam a necessidade das práticas de enfermagem serem ancoradas em conhecimento validado cientificamente, a importância da supervisão dos processos de prestação de cuidados e seus determinantes e, ainda, que existe margem para promover cuidados de enfermagem mais seguros. Palavras-chave: cultura organizacional, eventos adversos, práticas de enfermagem, segurança dos doentes.
vi INFLUENCE OF NURSES CHARACTERISTICS AND ORGANIZATIONAL CULTURE ON THE SAFETY OF HOSPITALIZED PATIENTS ABSTRACT Hospital nurses face the daily challenge of providing the best nursing care in light of the most recent scientific evidence and the care needs of each patient. The accumulated knowledge about healthcare outcomes, specifically the care provided by nurses in a hospital context, shows that they carry associated risks of adverse events. Intrinsic factors related to nurses and the contexts of care delivery simultaneously contribute to their occurrence. The research aimed to analyse the influences of nurses' characteristics and the organizational safety culture on the risk of adverse events and the evaluation of nursing practices associated with patient safety. We conducted a quantitative, non-experimental, descriptive, and correlational study that covered 84 nurses from a hospital unit in the northern region of Portugal. Data were collected using two instruments: the Hospital Survey on Patient Safety Culture and the Scale of Adverse Events Associated with Nursing Practices. The data were statistically analysed, and a significance level of p < 0.05 was considered, corresponding to a confidence level of 95%. The results highlight nurses' age, experience in the hospital, and organizational safety culture as influential factors in the risk of adverse events associated with nursing practices. The results obtained highlight the nurses’ age, time of experience in the hospital and organizational safety culture as the factors which have an impact on the risk of occurrence of adverse events associated with nursing activities. This may indicate that the nurses’ experience contributes to greater knowledge and practical skills, resulting in more effective and safer health care. As final considerations, we believe that the results highlight the need for nursing practices to be based in scientifically validated knowledge, the importance of supervising health care delivery processes and their determinants, and that there is room to promote safer nursing care. Keywords: adverse events, nursing practices, organizational culture, patient safety.
vii Índice 1. Introdução ................................................................................................................................. 11 2. A segurança dos doentes submetidos a cuidados de saúde ........................................................ 16 2.1. Percurso do movimento da segurança dos doentes ............................................................... 16 2.2. Conceitos chave da taxonomia da segurança dos doentes ..................................................... 21 2.3. Epidemiologia dos eventos adversos associados aos cuidados de saúde ................................ 23 2.4. Eventos adversos associados às práticas de enfermagem ...................................................... 30 3. Fatores do contexto de impacto transversal na segurança dos doentes........................................ 33 3.1. Política de qualidade em saúde ............................................................................................. 33 3.1.1. Indicadores de qualidade dos cuidados de enfermagem ................................................. 39 3.1.2. Cultura de segurança organizacional .............................................................................. 41 4. Metodologia ............................................................................................................................... 45 4.1. Tipo de estudo e objetivos .................................................................................................... 46 4.2. População e amostra ............................................................................................................ 46 4.3. Instrumento de recolha de dados .......................................................................................... 47 4.4. Plano analítico ...................................................................................................................... 49 4.5. Procedimentos de análise e tratamento de dados .................................................................. 49 4.6. Considerações éticas ............................................................................................................ 50 5. Apresentação dos resultados ...................................................................................................... 51 5.1. Descrição da amostra ........................................................................................................... 51 6. Discussão de resultados ............................................................................................................. 69 7. Conclusão .................................................................................................................................. 77
viii 8. Referências bibliográficas ........................................................................................................... 79 Anexos ........................................................................................................................................... 83 Anexo I – Autorização das autoras para a utilização dos instrumentos de colheita de dados .......... 84 Anexo II – Consentimento Informado ............................................................................................ 85 Anexo III – Questionário Hospitalar sobre Política de Segurança do Doente ................................... 86 Anexo IV – Escala dos Eventos Adversos Associados às Práticas de Enfermagem .......................... 87 Anexo V – Parecer da Subcomissão de Ética para as Ciências da Vida e da Saúde da Universidade do Minho ............................................................................................................................................ 91 Anexo VI – Autorização da entidade hospitalar para a realização da colheita de dados ................... 92
15 eventos adversos associados aos cuidados de saúde. Concluímos o capítulo com a abordagem dos eventos adversos mais diretamente relacionados com as práticas dos profissionais de enfermagem. O segundo capítulo descreve a forma como os contextos das práticas de cuidados de saúde são determinantes nos processos de prestação de cuidados e resultados para os doentes. Focamos a cultura organizacional, de importância reconhecida em qualquer tipologia organizacional e de importância reconhecida na saúde pela sua ação agregadora, os procedimentos de boas práticas em enfermagem, tecnicamente reconhecidos pela ação preventiva do risco de ocorrência de eventos adversos e, terminamos o capítulo com a abordagem das dotações seguras em enfermagem, enquanto documento normativo técnico da Ordem dos Enfermeiros com relevância para a segurança e qualidade dos cuidados de enfermagem. No terceiro capítulo, consta a parte empírica, onde descrevemos a metodologia de investigação aplicada e explicitamos os aspetos éticos considerados e respeitados. O quarto e quinto capítulos são dedicados à apresentação e discussão dos resultados tendo por base as hipóteses de investigação formuladas. Finalizamos com a conclusão, na qual efetuamos uma síntese global do percurso de investigação, principais resultados e algumas considerações acerca das possíveis implicações para a enfermagem, áreas da gestão, da prestação de cuidados e formação. Da dissertação constam ainda as referências bibliográficas e os anexos. Neste trabalho, optamos pelo uso do termo doente para designar a pessoa que se submete a cuidados de saúde em congruência com o Plano Nacional de Segurança vigente, anteriores e respetiva transversalidade.
16 2. A segurança dos doentes submetidos a cuidados de saúde Neste capítulo, procuramos descrever como os resultados indesejados dos cuidados de saúde deram origem a um movimento mundial, gradual, mas consistente, que coloca em causa sistemas de saúde, organizações, profissionais de saúde e já envolveu os doentes e os cidadãos em geral e levaram a OMS e os governos dos países membros a desencadearem ações conjuntas promotoras da mitigação de danos e melhoria de processos de cuidados de saúde. Visando o entendimento preciso da narrativa, descrevemos os conceitos da taxonomia internacional do doente utilizados nesta dissertação e, em conformidade com Gama e Saturno (2017), procuramos explicitar, numa perspetiva epidemiológica, as causas que contribuem para que a segurança do doente seja considerada problemática. O capítulo termina com a abordagem dos eventos adversos mais consensualmente imputados à ação dos enfermeiros, em congruência com o nosso foco de estudo. 2.1. Percurso do movimento da segurança dos doentes Hipócrates (460 a 375 a.C.) e Florence Nightingale (sec. XIX), duas referências mundiais para os profissionais de saúde, expressaram preocupações relativamente aos resultados indexados aos cuidados de saúde prestados nas respetivas épocas. Hipócrates apelava à reflexão ética quando recomendava aos médicos de então “ Primun non nocere ” (primeiro não cause dano). Florence Nightingale, imputava ao ambiente, parte do sucesso /insucesso da assistência médica prestada, tendo conseguido provar que a implementação de ações de melhoria das condições higiénicas ambientais, detinham impacto positivo na sobrevivência e recuperação dos feridos da guerra da Crimeia. Ignaz Semmelweis (1847), médico húngaro, relacionou a febre puerperal e as mortes maternas associadas com as deficientes condições de higiene, principalmente da higienização das mãos dos médicos e dos instrumentos médicos. Por tal facto, é, atualmente, considerado o pai do controlo da infeção embora, na sua época, tenha sido não só ignorado como considerado louco. Ernest Amory Codman (1869-1940), cirurgião que, em contexto hospitalar privado, analisou e classificou os erros médicos, deu um forte, mas ignorado contributo, à época, para a compreensão dos fatores subjacentes: falta de conhecimento ou habilidade técnica, julgamento cirúrgico inapropriado, falta de cuidados ou equipamento e falta de competências para diagnosticar. Desde a década de 1960 que alguns estudos, sobretudo britânicos, indiciaram resultados danosos para os doentes decorrentes da submissão a cuidados de saúde. No entanto, será consensual referir que a
17 publicação do relatório To Err is Human (IOM, 2000), constituiu o marco internacional em termos de alerta para o quão crítica era a segurança dos doentes nos Estados Unidos da América devido a eventos adversos (EA), provocados na maioria das vezes a partir de erros médicos cometidos. O conceito de segurança dos doentes foi, definido pela OMS (2009), como a redução do risco de danos desnecessários relacionados com os cuidados de saúde para um mínimo aceitável. O risco é intrínseco aos cuidados de saúde sendo que o nível de exposição dos doentes ao risco é alarmante à luz dos factos conhecidos. Os dados publicados revelaram que, entre 44 000 e 98 000 americanos, poderiam morrer, por ano, devido a erros no sistema de saúde (Fragata, 2011). Realidades semelhantes foram reportadas por outros países, nomeadamente no Reino Unido ( An Organization with a Memory , 2000). Estudos internacionais realizados revelaram a dimensão, natureza e do impacto dos EA ocorridos, os quais impulsionaram a investigação na área, não só pelos casos de morte e graves danos de doentes como também pelo impacto social, económico e político fortemente negativo. Segundo Sousa e colaboradores (2011), a maioria dos estudos realizados sobre a ocorrência do erro privilegiaram a incidência e de prevalência, baseados em informação contida nos processos clínicos. Os dados obtidos evidenciaram, em hospitais, taxas de incidência de EA que variáveis entre os 3,7 % e os 16,6 % sendo que, 40% a 70% desses EA seriam passiveis de serem prevenidos ou evitáveis. Mansoa e colaboradores (2011), num estudo de investigação realizado em 2008, no qual conhecer a dimensão dos EA nos hospitais públicos de Portugal Continental, concluiu terem ocorrido EA em 2,5% dos episódios de internamento hospitalar, os quais foram, maioritariamente, classificados como diagnósticos secundários de internamento e os quais implicaram aumento do tempo e custos de internamento. Um estudo nacional realizado em 2009 pela Escola Nacional de Saúde Pública, evidenciou 11,1% de EA nos hospitais portugueses, com uma percentagem de 53,2% de EA evitáveis (Sousa et al, 2014). Em Portugal, segundo dados do Sistema Nacional de Notificação de Incidentes (NOTIFICA), o qual foi implementado pela DGS em 2013, até ao final do 4º trimestre de 2019, foram efetuadas 9 079 notificações de incidentes de segurança do doente, das quais, 8 610 foram realizadas por profissionais de saúde e 469 realizadas por cidadãos. Alguma da evidência disponível sugere que a insegurança dos cuidados de saúde constituía um problema de âmbito mundial, tendo a OMS assumido um papel chave na procura soluções replicáveis em qualquer ponto do mundo e em qualquer contexto de prestação de cuidados de saúde, ao mesmo tempo que incentivou e apoiou os estados-membros na investigação das próprias falhas e na definição de estratégias
18 locais facilitadoras da implementação das medidas promotoras de cuidados de saúde mais seguros. Das iniciativas da OMS que constituíram marcos internacionais para a Segurança do Doente, referimos: - a 55ª Assembleia Mundial da Saúde (2002), na qual procurou sensibilizar todos os Estados Membros para a problemática da segurança dos doentes nas instituições de saúde. - a criação, em 2004, da World Alliance for Patient Safety , a qual fomentou uma politica mundial de segurança de promoção da segurança dos doentes submetidos a cuidados de saúde bem como de implementação de medidas de ação concretas face aos problemas detetados. Do trabalho realizado pela World Alliance for Patient Safety, destacamos o programa “ Patients for Patient Safety ”, o qual deu voz aos doentes, os desafios Globais de Segurança do Doente: Clean Care is Safer Care, Safe Surgery Saves Lives e Medication Withoud Harm , respetivamente em 2005, 2008 e 2017, os quais foram lançados na perspetiva de desafios mundiais para doentes, profissionais e organizações de saúde e, mais recentemente, o Plano de Ação Mundial para a segurança do doente 2021-2023, o qual assenta nos seguintes sete objetivos estratégicos: desenvolvimento de políticas de saúde para eliminar danos evitáveis, criação de sistemas de saúde de elevada confiança, garantia da segurança dos processos clínicos, envolvimento e capacitação de doentes e das famílias, motivação, educação e capacitação dos profissionais de saúde, garantia de informação de investigação e desenvolvimento de parcerias, sinergias e a solidariedade; - a Recomendação 55.18 a qual visa promover os sistemas de notificação sobre a segurança dos doentes; - a publicação, em 2009, da Classificação Internacional Sobre Segurança do Doente, designada de Conceptual framework for the international classification for patient safety (título original), a qual, por consistir num documento de consenso de peritos internacionais, constituiu um documento de referência mundial sobre a forma como os incidentes de segurança deveriam serem perspetivados para fins de registo, análise e comparabilidade; - a publicação, em 2020, do relatório Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems: Technical Report and Guidance, onde expressa a relevância da notificação dos incidentes de segurança e da aprendizagem com os erros; - o Plano de Ação Mundial para a Segurança do Doente 2021-2030, o qual reforça a importância da notificação e da aprendizagem com os erros para que os cuidados de saúde se tornem mais seguros. Das orientações da OMS, resultaram também diretivas comunitárias, nomeadamente a Diretiva 2011/24/EU do Parlamento Europeu, a qual foi transposta para a realidade portuguesa e com impacto visível no escrutínio de resultados a que os hospitais com modelo de gestão empresarial ficaram particularmente sujeitos, desde a sua criação em 2006.
19 A nível nacional, constituíram marcos de ação no âmbito da promoção de cuidados de saúde mais seguros: - a publicação, pela DGS em 2011 da Classificação Internacional Sobre Segurança do Doente (CISD) sob a forma de um Relatório Técnico intitulado Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente; - a definição da Estratégia Nacional para a Qualidade em Saúde 2009-2014 (0MS, 2009) da qual emergiram as Comissões da Qualidade e Segurança (CQSD) em todas as entidade de cuidados de saúde primários e hospitalares do Serviço Nacional de Saúde (SNS), tendo por finalidade, propagar em rede, contínua e permanente, a todos os profissionais de saúde, as melhores práticas clínicas e a interiorização da cultura de segurança; - a definição da Estratégia Nacional para a Qualidade em Saúde 2015-2020, a qual define que como principal missão potenciar e reconhecer a qualidade e a segurança da prestação de cuidados de saúde, para garantir os direitos dos cidadãos na sua relação com o sistema de saúde” e onde é explicitamente referido que “a qualidade e a segurança no sistema de saúde são uma obrigação ética porque contribuem decisivamente para a redução dos riscos evitáveis…” e que o reforço da segurança dos doentes constitui uma prioridade estratégica de atuação (OMS, 2015); - o Plano Nacional de Segurança dos Doente 2015-2020, o qual definia nove objetivos estratégicos enquadradores das ações a realizarem nas organizações de saúde promotoras das boas práticas de segurança do doente. Os objetivos estratégicos consistiam em: aumentar a cultura de segurança do ambiente interno, aumentar a segurança da comunicação, aumentar a segurança cirúrgica, aumentar a segurança na utilização da medicação, assegurar a identificação inequívoca dos doentes, prevenir a ocorrência de quedas, prevenir a ocorrência de úlceras por pressão, assegurar a prática sistemática de notificações, análise e prevenção de incidentes e prevenir e controlar as infeções as resistências aos antimicrobianos; - o Plano Nacional de Segurança dos Doentes (PNSD) 2021-2026, o qual visa consolidar e promover a segurança na prestação de cuidados de saúde no sistema de saúde, em particular no SNS e abrangendo todos os contextos de saúde atuais, incluindo como o domicílio e a telessaúde. O PNDS 2021-2026 está estruturado em cinco pilares, aos quais estão agregados 14 objetivos estratégicos. - Pilar 1. Cultura de Segurança: Promover a formação dos profissionais de saúde no âmbito da segurança do doente; Avaliar a cultura de segurança;
20 Aumentar a literacia e a participação do doente, família, cuidador e da sociedade na segurança da prestação de cuidados. - Pilar 2. Liderança e Governança: Garantir o envolvimento dos órgãos máximos de gestão e das lideranças das instituições, na implementação do PNSD 2021-2026; Consolidar a articulação das estruturas de governança da segurança do doente, a nível nacional, regional e local; - Pilar 3. Comunicação: Otimizar a comunicação intra e interinstitucional; Melhorar a comunicação e segurança no processo de transição de cuidados; Adequar a comunicação da informação clínica ao doente, família e cuidador. - Pilar 4. Prevenção e Gestão de Incidentes de Segurança: Aumentar a cultura e transparência da notificação de incidentes de segurança do doente no Notifica; Promover o acompanhamento e avaliação dos incidentes de segurança do doente no Notifica. - Pilar 5. Práticas Seguras em Ambientes Seguros: Implementar e consolidar práticas seguras em ambiente de prestação de cuidados de saúde; Monitorizar a implementação de práticas seguras; Reduzir as infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS) e as resistências aos antimicrobianos (RAM). O sucesso do plano nacional de segurança no vigente é garantido, na medida em que, as instituições de saúde desenvolvem ações locais conducentes à concretização das seguintes metas nacionais a alcançar em 2026: - 95% de instituições prestadoras de cuidados de saúde com planos de formação anuais multiprofissionais na área da segurança do doente; - 90% das instituições prestadoras de cuidados de saúde realizarem, pelo menos, uma ação de sensibilização anual dirigida aos doentes, famílias e cuidadores; - 70% das instituições hospitalares e 100% das unidades de Cuidados de Saúde Primários contratualizarem indicadores da segurança do doente; - 95% dos serviços e/ou estabelecimentos integrados no SNS realizarem registos eletrónicos das notas de alta e notas de transferência e 100% dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) detiverem acesso a todas as notas de alta das entidades hospitalares; - 90% das instituições de prestação de cuidados de saúde procederem a monitorização e realização de
21 auditorias internas ao processo de comunicação na transição da prestação de cuidados de saúde; - 85% das instituições prestadoras de cuidados de saúde com mecanismos implementados que permitam avaliar, monitorizar e auditar a perceção do doente sobre o consentimento informado e esclarecido, bem como da informação transmitida; - 70% das instituições prestadoras de cuidados de saúde do SNS incluírem a notificação de incidentes de segurança do doente nas metas de contratualização bem como o compromisso de aumentar em 20% a notificação de incidentes de segurança; - 90% das instituições de saúde utilizarem ferramentas de controle e monitorização das práticas seguras, incluindo os cuidados prestados no domicílio; - 90% das instituições de saúde com estratégias definidas para a implementação de práticas seguras; - 90% das instituições de saúde com auditorias internas anuais realizadas e relatórios publicados no site institucional; - 95% das unidades hospitalares com vigilância epidemiológica de IACS, CAM e RAM; - 95% das unidades hospitalares com o PAPA (Programa de Apoio à Prescrição de Antimicrobianos) implementado; - Redução em, pelo menos, 30% as IACS; - Reduzir em, pelo menos, 10% a taxa de Klebesiella Pneumoniae resistente aos carbapenemes; - Reduzir em, pelo menos, 10% o consumo de antibióticos em ambulatório; - 95% das unidades de saúde com adesão ao primeiro momento da higiene das mãos. 2.2. Conceitos chave da taxonomia da segurança dos doentes A CISD (OMS, 2009), foi concebida, segundo os autores “para ser uma convergência genuína das perceções internacionais dos principais problemas relacionados com a segurança do doente e para facilitar a descrição, comparação, medição, monitorização, análise e interpretação da informação para melhorar os cuidados aos doentes”. Para tal atingir esse desiderato, integra uma ampla gama de conceitos de segurança do doente, com os quais as classificações regionais e nacionais existentes possam identificar-se. Visando a adequada apreensão do significado dos conceitos utilizados nesta dissertação, em conformidade com a versão portuguesa da CISD publicada pela DGS (2011), sob aforma de relatório técnico, passamos à explicitação dos mais relevantes e utilizados nesta dissertação: - Doente: O indivíduo que recebe cuidados de saúde; - Cuidados de saúde: serviços recebidos por indivíduos ou comunidades para promover, manter, monitorizar ou restaurar a saúde;
22 - Saúde: a CISD recorre à definição da OMS, a qual a define como o estado de completo bem-estar físico, psicológico e social e não só a mera ausência de doença ou enfermidade; - Classificação: é uma combinação de conceitos (portadores ou incorporadores de significado) e classes (grupos ou conjuntos de elementos semelhantes, por exemplo, fatores contribuintes, tipos de incidentes e consequências para os doentes) e a sua subdivisão, ligados para expressar as relações semânticas entre eles (a forma como estão associados entre si na base dos seus significados); - Segurança do doente: redução do risco de danos desnecessários relacionados com os cuidados de saúde, para um mínimo aceitável. Um mínimo aceitável refere-se à noção coletiva em face do conhecimento atual, recursos disponíveis e no contexto em que os cuidados foram prestados em oposição ao risco do não tratamento ou de outro tratamento alternativo; - Dano associado ao cuidado de saúde: dano resultante ou associado a planos ou ações tomadas durante a prestação de cuidados de saúde, e não de uma doença ou lesão subjacente; Implica prejuízo na estrutura ou funções do corpo e/ou qualquer efeito pernicioso daí resultante, incluindo doença, lesão, sofrimento, incapacidade ou morte, e pode ser físico, social ou psicológico; - Incidente de saúde: é um evento ou circunstância que poderia resultar, ou resultou, em dano desnecessário para o doente; - Tipo de incidente: é uma categoria composta por incidentes de natureza comum, agrupados de acordo com características comuns e é uma categoria “mãe” sobre a qual se podem agrupar diversos conceitos; - EA: é um incidente de saúde que resulta em danos para o doente; - Fator contribuinte: circunstância, ação ou influência (que se pensa ter desempenhado um papel na origem ou desenvolvimento de um incidente, ou aumentar o risco de acontecer um incidente; - Quase evento (near miss) : um incidente que não alcançou o doente; - Evitável (ou prevenível): aceite pela comunidade como escusável num determinado conjunto de circunstâncias; - Consequência para o doente: o impacto sobre um doente que é total ou parcialmente atribuível a um incidente; - Evento sentinela: ocorrência inesperada ou variação que implica morte, dano grave físico ou psicológico ou risco disso; - Grau de danos: a gravidade e duração de qualquer dano, e as implicações no tratamento, resultantes de um incidente. A classificação do grau de danos é a seguinte: Nenhum - A consequência no doente é assintomática ou sem sintomas detetados e não necessita tratamento;
23 Ligeiro - A consequência no doente é sintomática, com sintomas ligeiros, perda de funções ou danos mínimos ou intermédios de curta duração, sem intervenção ou com uma intervenção mínima requerida (por exemplo: observação extra, inquérito, análise ou pequeno tratamento); Moderado - A consequência no doente é sintomática, requerendo intervenção (por exemplo: procedimento suplementar, terapêutica adicional) um aumento na estadia, ou causou danos permanentes ou a longo prazo, ou perda de funções; Grave - A consequência no doente é sintomática, requerendo intervenção para salvar a vida ou grande intervenção médico/cirúrgica, encurta a esperança de vida ou causa grandes danos permanentes ou a longo prazo, ou perda de funções; Morte - No balanço das probabilidades, a morte foi causada ou antecipada a curto prazo, pelo incidente. - Resiliência: relaciona-se com o grau com que um sistema continuamente impede, deteta, atenua o dano ou reduz perigos ou incidentes; - Qualidade: grau com que os Serviços de Saúde aumentam a probabilidade de resultados de saúde desejados e são consistentes com o conhecimento profissional atual; - Falha do sistema refere-se a uma falha, avaria ou disfunção no método operacional, nos processos ou infraestruturas da organização. Os fatores que contribuem para a falha do sistema podem ser latentes (escondidos ou com a capacidade de iludir), ou aparentes e podem estar relacionados com o sistema, a organização, um membro do pessoal ou um doente; - Melhoria do sistema: é o resultado ou produto da cultura, processos e estruturas que são dirigidos à prevenção das falhas do sistema e melhoria da segurança e qualidade; - Risco: probabilidade de ocorrência de um incidente; - Análise da causa raiz: um processo sistemático iterativo por meio do qual os fatores que contribuem para um incidente são identificados, reconstruindo a sequência de acontecimentos e repetindo “porquê” até que sejam esclarecidas as causas raiz subjacentes. 2.3. Epidemiologia dos eventos adversos associados aos cuidados de saúde De acordo com Sousa e colaboradores “atualmente, parece existir forte consenso no facto de que o conhecimento da magnitude (frequência) dos EA e sua natureza e impacte é um fator crucial para a implementação de estratégias com vistas à melhoria da segurança do paciente … De igual forma, a identificação dos fatores que contribuem ou potenciam a ocorrência de erros ou incidentes é fundamental para que se possa atuar no sentido da mitigação dessas ocorrências” (2019, p. 111). Na mesma linha
24 de pensamento, a qual é congruente com a perspetiva epidemiológica de conhecer a distribuição de casos e analisar os fatores determinantes, importa conhecer os incidentes de segurança em saúde, os danos resultantes, as circunstâncias em que ocorreram e os fatores contribuintes. Em termos de categorização, os incidentes de segurança dos doentes, de acordo com a CISD (OMS, 2009; DGS, 2011), agrupam-se nas seguintes tipologias: - Administração clínica; - Processo/procedimento clínico (diagnóstico, avaliação, procedimento/tratamento, outros); - Documentação (registos de enfermagem, registos médicos, relatórios clínicos e outros documentos); - Infeções associadas aos cuidados de saúde; - Medicação/fluidos endovenosos medicamentos LASA - Look Alike Sound Alike , dose, preparação, outros; - Sangue/hemoderivados; - Dieta/ alimentação; - Oxigénio/gás/vapor; - Dispositivos /equipamento médico; - Comportamento (de profissionais e doentes); - Acidente do doente (onde se incluem as quedas e as úlceras de pressão, mas também outros incidentes; - Infraestruturas/edifícios/instalações; - Recursos/gestão organizacional. Os últimos dados pulicados pela DGS (2019), através do relatório do progresso de monitorização, revelam que as três tipologias de incidentes mais notificada pelos profissionais de saúde foram os acidentes com o doente, os recursos/gestão organizacional e medicação/fluídos endovenosos. De acordo com Sousa e colaboradores (2019), dados oriundos de estudos internacionais, revelam que os incidentes de segurança que mais originam EA são os incidentes com os medicamentos (nas diferentes fases do circuito do medicamento, desde a prescrição até a administração), os procedimentos cirúrgicos (cirurgia no local errado, deiscência), o atraso ou falha no diagnóstico ou no tratamento as infeções associadas aos cuidados de saúde; as quedas e as úlceras de pressão. O recente relatório da OMS de monitorização da implementação do PNSD 2021-2030, denominado Global Patient Safety Report 2024 , evidencia a continuação da ocorrência destes incidentes e, ainda, que o peso dos mesmos afeta de forma diferenciada as populações em função das respetivas localizações geográficas mas também pessoas e grupos sociais com base em fatores de vulnerabilidade como sexo, idade, raça, etnia, pessoas com situações de saúde mais complexas devido a co-morbilidades
31 v) os erros de medicação; (vi) as IACS. Benner (2010), considera que as funções de diagnóstico e vigilância dos doentes constituem a tarefa principal de enfermagem, ainda que, por vezes, os enfermeiros não o reconheçam. A vigilância dos doentes é fundamental para precocemente despistar complicações (sendo estas um indicador global da qualidade em saúde). Para Doyon & Raymond (2023) e citando o American Association of Colleges of Nursing (2020), Griffits et al. (2022), De Meester et al. (2013), Gawlinski, (2008) e Curtiset et al. (2016), para que a vigilância tenha um impacto favorável na segurança do paciente, os enfermeiros devem possuir e aplicar as seguintes competências essenciais para a prática de enfermagem: competências de comunicação com doentes, médicos e outros profissionais de saúde; competências de julgamento e raciocínio clínico e ainda de serem capazes de sustentarem as práticas em evidências. A OE, em tomada de posição pública, reconhece que os enfermeiros lidam com a segurança dos doentes em todos os aspetos dos cuidados e que, por fatores múltiplos, os cuidados que os enfermeiros prestam não são isentos de risco para os doentes, sendo, por isso mesmo, preciso fomentar uma “cultura positiva sobre a análise do erro e a pedagogia do risco” (2006). De acordo com Castilho (2014), os erros cometidos por enfermeiros inscrevem-se nas seguintes categorias: medicação, documentação, atenção/vigilância, raciocínio clínico, prevenção, intervenção, interpretação de ordens de prestador autorizado, responsabilidade profissional/advocacia do doente. Podem, ainda, assumir as seguintes formas: erros de comunicação, erros processuais (saber o que fazer, mas fazê-lo errado), erros de proficiência (não saber o que fazer), erros de decisão e violações das políticas ou procedimentos formais. Mansoa (2010), relacionou incidentes de segurança com erros cometidos por enfermeiros, nomeadamente nas fases de planeamento e execução dos cuidados de enfermagem. De acordo com a revisão da literatura efetuada por Castilho (2014) e na informação que recolheu na National Database of Nursing Quality Indicatotors (2010), na Agency for Healthcare Reseach and quality (2002, 2003) e OCDE, Castilho constatou que as quedas, as úlceras de pressão e alguns tipos de infeção adquiridas no hospital, especificamente as infeções urinárias decorrentes do cateterismo vesical, as infeções da corrente sanguínea associadas a cateter central e as pneumonias em doentes ventilados e os erros de medicação (administração ao doente errado, via de administração errada, dose errada, fármaco errado, preparação errada, horário errado), constituem indicadores de resultado sensíveis aos cuidados de enfermagem.
32 Em relação aos erros cometidos por enfermeiros, Castilho fundamentou-se em Benner e colaboradores (2010), autores da TERCAP que agruparam os erros em oito categorias: administração segura da medicação, documentação, atenção/vigilância, raciocínio clínico, prevenção, intervenção, interpretação de ordens de prestador autorizado, responsabilidade profissional/advocacia do doente. Paiva-Santos e colaboradores (2020), reportaram a existência de cuidados de enfermagem omissos nas práticas dos enfermeiros (confortar/falar com as pessoas internadas, elaborar ou atualizar os planos de cuidados de enfermagem, educar os doentes e familiares, documentar os cuidados de enfermagem de forma adequada, higiene oral e vigilância adequada de doentes) por fatores imputáveis aos ambientes das práticas. Segundo os autores, prestar cuidados seguros engloba não deixar cuidados omissos. No que concerne à enfermagem, o Conselho Internacional de Enfermeiros (ICN) defende que a segurança dos doentes é fundamental para a qualidade da saúde e dos cuidados de enfermagem. O mesmo Conselho refere que a melhoria da segurança dos doentes envolve um vasto espectro de ações no recrutamento, formação e retenção de profissionais de saúde, melhoria do desempenho, segurança ambiental e gestão do risco (…) os enfermeiros estão vocacionados para a segurança dos doentes em todos os aspetos do cuidado” (ICN, 2007, p. 6).
33 3. Fatores do contexto de impacto transversal na segurança dos doentes Este capítulo tem como objetivo situar o impacto dos ambientes dos contextos de prestação de cuidados nos processos de prestação de cuidados de saúde e consequentes resultados para os doentes. Guedes e colaboradores (2023), referem que o ambiente da prática profissional é definido pela presença de características organizacionais que facilitam ou dificultam o desenvolvimento das atividades profissionais e que influenciam a satisfação dos enfermeiros com o ambiente de trabalho e a qualidade em saúde, a qual relaciona com o conjunto de atributos relacionados com a excelência profissional, o uso de eficiente de recursos, um mínimo de risco para os doentes e a elevada satisfação por parte dos mesmos. Numminen e colaboradores (2016), igualmente citados por Guedes et al. (2023), referem que, entre outros fatores, modelo de gestão, cultura organizacional, infraestruturas e recursos humanos e financeiros, podem potenciar ou limitar, a prática de enfermagem. Dado que a segurança dos doentes, constitui uma das dimensões em que se concretiza a qualidade em saúde, e que, dentro dos ambientes de prática, a cultura organizacional é determinante (Eiras, 2011; Pereira et al., 2024; OMS, 2024) dedicamos este capítulo à abordagem global da qualidade em saúde e aos indicadores que melhor traduzir a qualidade dos cuidados de saúde prestados pelos enfermeiros e abordagem dos efeitos da cultura organizacional na segurança dos doentes. 3.1. Política de qualidade em saúde Ao pesquisar o termo “política”, nos dicionários da língua portuguesa, constatamos que é de amplo sentido, mas que remete para a ação e orientação de um governo sobre uma determinada matéria. Ao continuar a pesquisar, constatamos, ainda, que deriva da palavra grego politikós, uma derivação de polis que significa "cidade" e tikós , que se refere ao "bem comum". Deste modo, compreende-se que a política de qualidade em saúde, advém, em primeira instância, das opções governativas, as quais se repercutem nas estratégias nacionais em saúde, planos de saúde e plano de segurança dos doentes. Por outro lado, as organizações de saúde, são responsáveis pela operacionalização local das políticas nacionais à luz dos referenciais da qualidade em saúde, dos quais, o Modelo ACSA, é o atualmente preconizado pelo SNS. Dada a especificidade dos hospitais enquanto organizações, iniciamos com alguma caracterização que os diferencia. Os hospitais caracterizam-se por constituírem organizações complexas (Reason, 2004), com um modelo de funcionamento assente na burocracia profissional (Mintzberg, 2003), com profissionais diferenciados pelo alto nível de qualificações, conhecimentos e competências, os quais atuam com autonomia e /ou complementaridade, mas sempre numa dependência hierárquica e
34 funcional. Duas características que caracterizam os ambientes hospitalares como complexos advêm do uso de tecnologia muito diferenciada e o perfil de competência igualmente diferenciado dos profissionais, às quais, Reason, acrescenta o facto de muitas tarefas que exigem precisão serem executadas sob pressão. A DGS (2015) referiu que a qualidade em saúde deve ser entendida como a prestação de cuidados de saúde acessíveis e equitativos, com um nível profissional ótimo, que tenha em conta os recursos disponíveis e consiga adesão e satisfação do cidadão. Marquis e Huston (2010), citados por Guedes dos Santos et al. (2023), sugeriram entender a qualidade na área da saúde em saúde como a obtenção de maiores benefícios em detrimento de menores riscos para o doente, benefícios que se definem em função dos recursos disponíveis e dos valores sociais existentes . Segundo a OMS (2020), apenas existe um entendimento comummente partilhado de conceitos básicos e de algumas dimensões que integram a qualidade. Tal não obstou a que a OMS propusesse como entendimento de qualidade em saúde “a medida em que os serviços de saúde prestados aos indivíduos e às populações aumentam a probabilidade de se obterem os resultados desejados na saúde e são consistentes com os atuais conhecimentos profissionais” (OMS, 2020, p. 13), proposta merecedora de amplo consenso mundial, incluindo do IOM. O conceito de qualidade, modelos, ferramentas, princípios, foi desenvolvido na indústria, no período pós segunda guerra mundial (Gomes, 2004) e tem sofrido evolução e adaptação ao contexto da saúde em função dos avanços tecnológicos da medicina no pós-guerra e consequente melhoria do nível dos cuidados de saúde (Fragata, 2006). No entanto, a pioneira a preocupar-se com a qualidade dos cuidados de saúde nos hospitais terá sido Florence Nightingale, enfermeira, quando no séc. XIX, comparou as mortes ocorridas nos hospitais, na comunidade e entre hospitais de Londres e periferia, de forma a identificar características dos diferentes ambientes que influenciavam o resultado dos cuidados de saúde. De realçar que a qualidade em saúde não constitui um dado adquirido em definitivo, antes um processo de melhoria contínua que exige um esforço coletivo e um comprometimento de todos os colaboradores, conforme preconizado pelo modelo ACSA de certificação dos serviços de saúde (DGS, 2016). Uma importante característica da qualidade em saúde é o facto de ser multidimensional, ou seja, diversos atributos dos cuidados de saúde devem coexistir para que estes possam ser considerados de qualidade, em conformidade com diferentes perspetivas, nomeadamente dos utentes, dos prestadores, dos decisores políticos e dos pagadores/financiadores.
35 Donabedian (1966), autor de referência intemporal pelo mérito da respetiva obra, definiu que a qualidade em saúde pode ser avaliada em três vertentes: estrutura (recursos e equipamentos alocados `atividade de prestação de cuidados), processo (todas as atividades inerentes e realizadas pelos profissionais) e resultado da assistência prestada, atualmente também designados por outcomes em saúde. A componente estrutura abarca os recursos necessários à prestação de cuidados de saúde, incluindo os humanos. A componente processo envolve toda a tramitação inerente ao processo de cuidar e é onde se situam as interações dos diferentes profissionais com os utentes. Os resultados constituem o produto final obtido pelo utente, satisfatório ou insatisfatório na sua perspetiva. Donabedian (2003) estabeleceu três dimensões em que se concretiza a qualidade em saúde: a dimensão técnica, a dimensão interpessoal e a dimensão ambiental (condições oferecidas em termos de conforto e bem-estar para o cliente) e definiu os sete pilares, que ainda hoje, definem a qualidade dos cuidados de saúde: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade. Segundo Donabedian (1980), qualidade do cuidado é o tipo de cuidado que se espera maximizar uma medida inclusiva do bem-estar do paciente, após considerar o equilíbrio de ganhos e perdas esperados que acompanham o processo de cuidado em todas as suas partes. De acordo com o IOM (1990) a qualidade do cuidado é o grau em que os serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade de resultados de saúde desejados e são consistentes com o conhecimento profissional atual. França (2016) referiu a existência de novos desafios na gestão da qualidade em saúde para os quais, em muito contribuiu a investigação realizada sobre a efetividade e impacto das iniciativas de melhoria da qualidade e segurança do doente e, muito em particular, o movimento internacional da Segurança do Doente, com a liderança da World Alliance for Patient Safety (OMS, 2004). Segundo a OMS (2018), qualquer serviço de saúde, em todo o mundo, para ser considerado de qualidade deve deter os seguintes atributos: - ser eficaz - fornecer serviços de saúde baseados em evidências para aqueles que precisam deles; - ser seguro - evitar danos às pessoas a quem se destina o cuidado; - ser centrado nas pessoas - prestar cuidados que respondam às preferências, necessidades e valores individuais. Assim, cuidados de saúde de qualidade, serão aqueles que se revelem eficazes, focados nas pessoas, oportunos (no tempo), equitativos, integrados e eficientes. Tais atributos dos cuidados de saúde só podem serem aferidos como existentes, quando evidenciados em métricas mensuráveis. Um dos requisitos da certificação da qualidade dos serviços clínicos consiste,
36 justamente, na capacidade de produzir evidencias das práticas à luz dos padrões de qualidade nacionais e internacionais (DGS, 2016, 2019). Em suma, são precisos indicadores que expressem e monitorizem a qualidade dos cuidados de saúde, quer globais quer específicos, constitui, como já referido, o requisito de base para o conhecimento da realidade e o estabelecimento de objetivos estratégicos em saúde. Atualmente, definir cuidados de saúde de qualidade implica refletir o estes significam para os utentes, saudáveis ou doentes. O paradigma vigente, situa o utente no centro dos cuidados de saúde, sendo que o planeamento dos cuidados de saúde não deveria ser efetuado para o utente, mas com o utente (DGS, 2022). De acordo com o Manual de Standards para a Certificação dos Hospitais (DGS, 2019, p. 43), considerar a “pessoa no centro do sistema de saúde e como “sujeito ativo” no que lhe respeita, implica “contemplar a perspetiva do cidadão para poder prestar um serviço que esteja de acordo com as suas necessidades, pedidos e expetativas”. No contexto do modelo ACSA, dois standards obrigatórios ( Standard S 02 10.11_01 e Standard S 02 10.12_01, p. 111) dizem respeito diretamente à segurança do doente: - “O Hospital identifica os riscos de segurança do doente”. - “O hospital incorpora boas práticas para prevenir incidentes de segurança”. A prática ancorada em procedimentos padronizados visa orientar a intervenção e reduzir a variabilidade inerente ao facto de os cuidados hospitalares serem prestados por múltiplos indivíduos afetos a diferentes grupos profissionais. Na perspetiva de fomentar a prestação de cuidados mais seguros e, decorrente de orientações da OMS e DGS, os hospitais devem, ao nível da gestão de topo e com a colaboração das suas estruturas de qualidade, definir a respetiva politica de qualidade, a qual precisa de comportar a implementação das normas técnicas de boas práticas definidas pela DGS, mormente as normas referentes à segurança cirúrgica, infeções associadas aos cuidados de saúde, comunicação eficaz na transição de cuidados quedas, úlceras de pressão, circuito seguro do medicamento, identificação inequívoca do doente e, ainda a norma de notificação e gestão de incidentes de segurança do doente (DGS, 2021). A implementação da lista de Verificação da Cirurgia Segura e da avaliação do Apgar Cirúrgico é de aplicação obrigatória em todos os blocos operatórios do SNS e visam evitar mortes e complicações cirúrgicas. Na base da lista de verificação cirúrgica, reside o mapeamento dos principais fatores de risco subjacentes às práticas peri operatórias e respetivos critérios de superação, numa perspetiva de mitigação dos riscos e base de decisão para a tomada de decisão clínica de prosseguir ou não com o ato cirúrgico em função das conformidades ou desconformidades da lista de verificação pré-operatória
37 (DGS, 2009, 2013). As infeções associadas aos cuidados de saúde constituem um problema de gravidade crescente pela emergência de microrganismos resistentes aos antimicrobianos. As Precauções Básicas de Controlo de Infeção (PBCI) onde se incluem as práticas de higienização das mãos, o uso adequado de equipamento de proteção individual (EPI) e a higienização dos espaços e equipamentos constituem passos simples de resultados eficazes, conforme reportado pela DGS (2012, 2013). Os dirigentes das unidades de saúde devem garantir a existência de sistemas e recursos que facilitam a implementação das PBCI e a monitorização do seu cumprimento (DGS, 2012). Os momentos de transição de cuidados de saúde entre níveis de cuidados de saúde, constituem momentos críticos para a segurança dos doentes pela possibilidade de ocorrência de falhas na comunicação advindas de erros na transmissão de informação entre profissionais de saúde. O uso da técnica ISBAR é recomendada como uma ferramenta de padronização da comunicação que promove a eficácia da comunicação e a prevenção de eventos adversos. As quedas dos doentes constituem incidentes de saúde com forte probabilidade de resultarem eventos adversos. Aos enfermeiros compete, no momento de admissão do doente, a avaliação do risco de queda através da aplicação da Escala de Quedas de Morse e prescritas intervenções especificas em função do nível de risco identificado. A própria norma (Norma nº 008/2019), refere um conjunto de fatores de risco para a ocorrência de quedas, para os quais, em função dos quais, todas as unidades de internamento deveriam considerar a (re)organização dos espaços físicos e a mobilização de recursos para as situações de elevado risco de queda. As úlceras de pressão, à semelhança das quedas, constituem indicadores de qualidade dos cuidados de enfermagem. Igualmente, no momento de admissão e com a periodicidade adequada, os enfermeiros devem avaliar e reavaliar o doente, através da aplicação da Escala de Braden e reajustar o plano de cuidados em conformidade. Os EA relacionados com a medicação, no que concerne às práticas de enfermagem, são conhecidos e associados às fases de armazenamento, preparação, administração e vigilância dos doentes. Ao uso dos medicamentos endovenosos são associados os EA mais graves. Um problema mais recente relaciona-se com o uso dos medicamentos de alta vigilância (MAV), para os quais, a DGS preconiza que as instituições de saúde são responsáveis por implementar práticas seguras (Norma 008/2023). Os MAV são medicamentos que pelas suas características induzem mais facilmente ao erro e incluem os medicamentos LASA (medicamentos com nome ortográfico e /ou fonético e /ou aspeto semelhante)
38 e os medicamentos de alerta máximo por serem potencialmente perigosos e como tal provocarem EA mais graves, incluindo morte). Os erros na identificação dos doentes têm potencial para gerar toda uma sucessão de incidentes sucessivos pela efetivação de atos subsequentes ao doente errado pelo que a DGS (2011) definiu os mecanismos e procedimentos de identificação inequívoca dos doentes em instituições de saúde. Todos os hospitais são fiscalizados pela ERS acerca da existência e implementação de procedimento interno específico para a identificação inequívoca do doente. Por fim, abordamos o NOTIFICA enquanto sistema nacional implementado no SNS destinado à notificação e gestão de incidentes de segurança do doente de uso aberto a profissionais de saúde e a cidadãos. Dado ser anônimo, torna-se não punitivo pelo que pretende constituir um meio para se concretizar a aprendizagem com o erro e as situações de quase erro (near miss ) as quais também devem ser reportadas como forma de alerta. O programa de qualidade dos cuidados de saúde deve contemplar o hospital no seu todo, sendo que os serviços clínicos individualmente, podem desenvolver projetos próprios de melhoria contínua (ACSA, 2021). França (2016) referiu a existência de novos desafios na gestão da qualidade em saúde para os quais, em muito contribuiu a investigação realizada sobre a efetividade e impacto das iniciativas de melhoria da qualidade e segurança do doente e, muito em particular, o movimento internacional da Segurança do Doente, com a liderança da World Alliance for Patient Safety (OMS, 2004). Conforme Pronovost, citado por França (2016), é preciso publicar os resultados dos processos de melhoria da qualidade implementados e apresentá-los em métricas consensuais e explícitas. Os indicadores operacionalizam as métricas dos resultados podendo também serem aplicados aos processos e às estruturas (Couto & Pedrosa, 2007). Os indicadores de qualidade adquirem importância quando se conhecem os requisitos mínimos exigidos para uma oferta de serviços/cuidados de saúde de qualidade e obtenção de ganhos em saúde. Neste pressuposto, os indicadores medem o alcance dos objetivos propostos e sinalizam as áreas que carecem de ações de melhoria. Os indicadores podem ser utilizados para medir diferentes dimensões da qualidade em saúde, pelo que há que adequar a sua seleção à dimensão da qualidade em estudo. Esta relação releva a importância da validade do indicador, ou seja, a sua capacidade de medir aquilo que se pretende. No entanto, há que considerar os outros atributos necessários: confiabilidade (capacidade de reproduzir os mesmos resultados quando aplicado em circunstâncias similares), viabilidade (necessita de dados acessíveis),
39 relevância (resposta às prioridades definidas) e custo/efetividade (justificação do tempo e recursos materiais investidos versus resultados). BA e colaboradores (2020), evidenciaram a importância da definição e monitorização de indicadores para a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde, nomeadamente na prevenção de mortes evitáveis. Evidências referem trabalhos em curso por parte da OMS em colaboração com os países membros (OMS, 2017) para desenvolverem estruturas sólidas e comuns que permitam uma efetiva monitorização dos processos implementados de melhoria da segurança dos doentes. 3.1.1. Indicadores de qualidade dos cuidados de enfermagem A OE (2012) defende que “a qualidade em saúde é tarefa multiprofissional, que tem um contexto de aplicação local, … que não se obtém apenas com o exercício profissional dos enfermeiros, nem o exercício profissional dos enfermeiros pode ser negligenciado, ou deixado invisível, nos esforços para obter qualidade em saúde” (p. 6). O documento enquadrador da qualidade dos cuidados de enfermagem e da forma como esta são os Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem, enquanto documento orientador dos enfermeiros (e esclarecedor dos utentes acerca do que podem esperar destes profissionais) na medida em que define os quatro conceitos estruturantes da enfermagem, os focos de atenção que resultam das intervenções autónomas dos enfermeiros com o paradigma teórico vigente e os modelos organizativos da gestão dos serviços e cuidados de enfermagem. Conceitos estruturantes da enfermagem: cuidados de enfermagem, pessoa, ambiente e saúde, os quais transcrevemos de seguida: “Cuidados de enfermagem - o exercício profissional da enfermagem centra-se na relação interpessoal de um enfermeiro e uma pessoa ou de um enfermeiro e um grupo de pessoas (família ou comunidades). “A Pessoa - a pessoa é um ser social e agente intencional de comportamentos baseados nos valores, nas crenças e nos desejos da natureza individual, o que torna cada pessoa num ser único, com dignidade própria e direito a autodeterminar-se”. “O Ambiente - o ambiente no qual as pessoas vivem e se desenvolvem é constituído por elementos humanos, físicos, políticos, económicos, culturais e organizacionais, que condicionam e influenciam os estilos de vida e que se repercutem no conceito de saúde”. A Saúde - a saúde é o estado e, simultaneamente, a representação mental da condição individual, o controlo do sofrimento, o bem-estar físico e o conforto emocional e espiritual. Na medida em
40 que se trata de uma representação mental, trata-se de um estado subjetivo; portanto, não pode ser tido como conceito oposto ao conceito de doença” (OE, 2001, pp. 8-10). Não podemos deixar de notar que os quatro conceitos, na relação entre si, apontam para um sistema de interação aberto no qual, a pessoa do enfermeiro e a pessoa do utente/ doente definem a qualidade da interação e a individualização dos cuidados de enfermagem. No que concerne à operacionalização de indicadores nacionais de qualidade, a OE (2007) propôs alguns indicadores e respetivas fórmulas de cálculo, a aplicar por episódio de internamento nos hospitais e nos cuidados de saúde primários por “utente/ período”, sem prejuízo de cada contexto poderem serem adicionar outros. A taxa de efetividade diagnóstica do risco (indicador de processo), consiste na relação entre o número total de casos que desenvolveram um determinado problema ou complicação, com risco previamente documentado, e o universo de casos que desenvolveram esta mesma ocorrência, num certo período. São indicadores de resultado sensíveis aos cuidados de enfermagem: R1 – Taxa de efetividade na prevenção de complicações, a qual consiste na relação entre o número total de casos com risco documentado de um determinado problema ou complicação – que acabaram por não desenvolver a complicação e tiveram, pelo menos, uma intervenção de enfermagem implementada e a totalidade dos casos que tiveram previamente documentado o risco deste mesmo problema ou complicação, num determinado período de tempo. R2 – Modificações positivas no estado dos diagnósticos de enfermagem (reais), identificáveis através da relação entre o número total de casos que resolveram um determinado fenómeno/ diagnóstico de enfermagem, com intervenções de enfermagem implementadas, e o universo dos que apresentaram este fenómeno/ diagnóstico, num certo período de tempo. R3 – Taxas de ganhos possíveis/ esperados de efetividade, que consiste na relação entre o número total de casos em que o resultado esperado de um determinado fenómeno (diagnóstico), com intervenções de enfermagem implementadas, foi realmente conseguido, e o universo dos que apresentaram este fenómeno/ diagnóstico, num certo período de tempo. R4 – Satisfação dos utentes relativamente aos cuidados de enfermagem, a inquirir nos contextos locais. Na abordagem dos eventos adversos relacionados com as práticas dos enfermeiros, é pertinente recorrer também a indicadores epidemiológicos: taxas de incidência, taxas de prevalência e de frequência de um determinado incidente para quantificar as ocorrências e investigar a hipótese causal. Outra abordagem de intervir sobre a qualidade dos cuidados de enfermagem, consiste no recurso às ferramentas da gestão de risco as quais permitem identificar as circunstâncias em que os EA ocorreram.
47 aceitaram participar no estudo, após pedido formal de colaboração e obtenção de consentimento informado assinado. Critérios de exclusão: enfermeiros em exercício de funções de chefia ou em cargos técnicos e, portanto, afastados da prestação de cuidados diretos aos doentes. O estudo decorreu num hospital do grupo B da zona norte de Portugal, sendo que a recolha de dados foi realizada junto dos enfermeiros do serviço de urgência, internamentos de adulto e pediátrico, cirurgia de ambulatório e bloco operatório. 4.3. Instrumento de recolha de dados Para a colheita de dados, ocorrida durante o período de 1 a 30 de novembro de 2018, foram utilizados dois instrumentos (questionários), cuja autorização para utilização foi solicitada e obtida das respetivas autoras (Anexos I). Os questionários e pedido de consentimento informado (Anexo II) foram entregues, de forma conjunta, em envelope fechado não identificado, ao enfermeiro chefe do serviço, ficando a cargo deste a distribuição aos respetivos enfermeiros. O número de envelopes entregue foi igual ao número de enfermeiros do serviço. No dia 2 de dezembro, desloquei-me aos serviços, com uma “urna”, para recolha de todos os envelopes. Para estudar a cultura de segurança de, foi utilizado o Questionário hospitalar sobre politica de segurança do doente (Anexo III) (Eiras, 2011), versão portuguesa do Questionário “ Survey on Patient Safety Culture ”, desenvolvido pela Agency for Healthcare Research and Quality (US Department of Health and Human Services , 2004), com o objetivo de avaliar e monitorizar a cultura de segurança do doente ao nível do serviço/unidade e do hospital, o compromisso da liderança, com a segurança do doente, o erro e a notificação de incidentes e eventos adversos. A versão portuguesa do referido relatório avalia 12 dimensões da segurança do doente, as quais se desdobram em 42 itens. Dimensões da cultura de segurança do doente: 1Trabalho em equipa 2Expetativas do supervisor/gestor e ações que promovam a segurança do doente 3Apoio à segurança do doente pela gestão 4Aprendizagem organizacional-melhoria continua 5Perceções gerais sobre a segurança do doente 6Feedback e Comunicação acerca do erro 7Abertura na comunicação 8Frequência da notificação de eventos
48 9Trabalho entre unidades 10Dotação de profissionais 11Transições 12Resposta ao erro não punitiva O questionário apresenta-se sob a forma de Escala de Likert , graduada em cinco níveis para os 42 itens, desde “discordo fortemente” ou “nunca” (1) até “concordo fortemente” ou “sempre”. Inclui ainda 2 variáveis de item único: Grau de Segurança do Doente e Número de Eventos Notificados nos últimos 12 meses. Para o estudo dos eventos adversos associados às práticas de enfermagem, foi aplicada a Escala dos Eventos adversos associados às práticas de enfermagem (Anexo IV) da autoria de Castilho (2014), a qual é apresentada, sob forma de escala de Likert, numa escala de orientação positiva de 1 correspondente a “nunca”, a 5 correspondente a “sempre”. Trata-se de um instrumento que integra duas subescalas que avaliam seis tipos de EA na perspetiva de processo e resultado e dois indicadores de perceção geral. A subescala de eventos adversos é constituída por 12 itens, agrupados em 6 dimensões. A versão da subescala de práticas de enfermagem permite avaliar a frequência com que se realizam práticas preventivas dos EA e a frequência com que ocorrem de falhas nos processos de preparação, administração e vigilância de medicação. É composta por 41 itens agrupados em 10 dimensões de práticas. Apresenta um coeficiente de alfa de Cronbach global de 0.90 e valores adequados na generalidade das dimensões. Os dois itens gerais avaliam a perceção sobre o compromisso para a segurança dos doentes e a evitabilidade dos eventos adversos estudados. A opção por estes instrumentos deveu-se ao facto de terem sido desenvolvidos e aplicados à população portuguesa, incluindo profissionais de enfermagem, portanto com potencial para comparação de resultados e a sua utilização em simultâneo. A sua utilização permitiu não só cruzar dados das práticas de enfermagem com os dados da cultura organizacional, como também aferir o peso dessa influência em termos de impacto positivo ou negativo. Os instrumentos de colheita de dados foram entregues, em simultâneo, pela investigadora nos serviços clínicos do hospital em causa, acompanhados de envelope para devolução e caixa parcialmente fechada destinada à sua colocação após preenchimento. Junto seguia o pedido formal de colaboração e um formulário de consentimento livre e esclarecido para participarem no estudo. Para uma população, à data da colheita de dados (2018), com 170 enfermeiros com critérios de inclusão, foram distribuídos, aos pares, 170 exemplares de cada um dos instrumentos de colheita de dados. A entrega e recolha dos instrumentos de colheita de dados foi mediada por um interlocutor de cada serviço
49 clínico, designado pela respetiva chefia para o processo de recolha de dados. 4.4. Plano analítico No que concerne ao plano de análise, foi decidido iniciar a análise dos dados pela descrição dos procedimentos estatísticos, a qual consistia em realizar uma análise exploratória de dados, para as variáveis quantitativas, no sentido de averiguar se estas apresentam uma distribuição normal, pressuposto que deve estar cumprido para a utilização de estatística paramétrica. Esta análise terá por base os valores de assimetria e curtose, os resultados dos testes Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk e a análise gráfica. Caso se verifique que nem todas as variáveis apresentem uma distribuição normal, serão utilizados, para esses casos testes não paramétricos, e estatística paramétrica quando da distribuição normal seja cumprido. Para descrição das variáveis em estudo, será utilizada a média e o desvio padrão para variáveis quantitativas; perante variáveis que não apresentavam distribuição normal, serão também apresentadas a mediana e amplitude interquartil. Para variáveis qualitativas, serão utilizadas frequências absolutas (n) e relativas (%). Será utilizado o teste t para amostras independentes para comparar dois grupos da variável independente, em relação a variáveis dependentes quantitativas, com distribuição normal. A homogeneidade das variâncias será testada através do teste de Levene . Por outro lado, para variáveis dependentes quantitativas que não cumpram o pressuposto de normalidade ou para variáveis dependentes qualitativas ordinais, será utilizado o teste de Mann-Whitney para comparar dois grupos da variável independente. O coeficiente de correlação de Pearson será utilizado para analisar a relação entre duas variáveis quantitativas com distribuição normal e o coeficiente de correlação de Spearman para analisar a relação entre duas variáveis quantitativas, quando pelo menos uma não cumpra o pressuposto da normalidade, ou para analisar a relação entre uma variável quantitativas e uma variável qualitativa ordinal. Será considerado como o nível de significância estatística o valor de p < 0.05, correspondendo a um nível de confiança de 95%. 4.5. Procedimentos de análise e tratamento de dados Os dados obtidos foram sujeitos a análise estatística efetuada com recurso ao programa informático de apoio à estatística “SPSS” versão IBM SPSS Statistics 25.0. Dado tratar-se de um estudo correlacional em que se pretendia predizer como as características dos enfermeiros influenciam a ocorrência de eventos adversos e a avaliação das práticas de enfermagem
50 associadas à segurança dos doentes, foi liminarmente rejeitado o par de instrumentos de colheita de dados quando se verificava que a secção “Identificação do enfermeiro” do Questionário Hospitalar sobre Política de Segurança do Doente, não estava totalmente preenchida. 4.6. Considerações éticas Neste estudo, foram tidos por referência os princípios bioéticos de Beauchamp e Childress (1978) nomeadamente, o princípio da beneficência, o princípio da não maleficência, o princípio da autonomia, o direito à autodeterminação, o direito à privacidade e o direito à confidencialidade da informação pessoal dos participantes e os pressupostos constantes da Declaração de Helsínquia e Convenção de Oviedo. A todos os participantes foi facultado um impresso de consentimento informado, livre e esclarecido e em duplicado, tendo sido entregue um exemplar a cada participante o qual previa de forma explícita a possibilidade de o mesmo, em qualquer momento do estudo, revogar o seu consentimento, sem que daí adviessem danos ou prejuízos para os participantes. Foi solicitado parecer à Subcomissão de Ética para as Ciências da Vida e da Saúde da Universidade do Minho, conforme modelo preconizado e obtido parecer favorável (Parecer nº007/2018) (Anexo V). De igual modo foi, também, solicitada e obtida autorização do Conselho de Administração do hospital em causa para a colheita de dados a qual teve subjacentes o parecer favorável da respetiva Comissão de ética e do Encarregado de Proteção de Dados (Anexo VI). A salvaguarda do anonimato dos participantes e da confidencialidade dos dados foi respeitada através da atribuição de um código alfanumérico a cada instrumento de colheita dos mesmos (Q1, Q2…; Q1, Q2…). A pesquisa não comportou qualquer ónus para os participantes a nível pessoal ou profissional nem para o hospital onde decorreu o estudo. Os encargos com a pesquisa foram assumidos na totalidade pela mestranda, a qual declara não ter qualquer financiamento ou conflito de interesses que possa afetar o estudo efetuado.
51 5. Apresentação dos resultados O presente capítulo é dedicado à apresentação dos resultados os quais permitem dar resposta aos objetivos do estudo e hipóteses formuladas. 5.1. Descrição da amostra A Tabela 1 apresenta as medidas descritivas relativas a características sociodemográficas. Verifica-se que a maioria dos participantes era do sexo feminino (n = 71, 84.5%), pertencente ao grupo etário entre os 31 e os 40 anos (n = 30, 35.7%). Tabela 1. Caracterização sociodemográfica da amostra n (%) Género Feminino 71 (84.5) Masculino 13 (15.5) Idade < 30 anos 8 (9.5) 31-40 anos 30 (35.7) 41-44 anos 17 (20.2) >45 anos 29 (34.5) A Tabela 2 apresenta as medidas descritivas relativas a variáveis do contexto profissional. Observase que apenas 32 (38.1%) participantes são enfermeiros especialistas. Em termos do tempo de experiência no serviço, a maioria trabalha no serviço há 21 anos ou mais (n = 25, 29.8%). Por fim, no que diz respeito ao tempo de experiência no hospital, na maioria dos casos este é também de 21 anos ou mais (n = 33, 39.3%). Tabela 2. Caracterização da amostra em termos do contexto profissional n (%) Situação na carreira Enfermeiro 52 (61.9) Enfermeiro especialista 32 (38.1) Tempo de experiência no serviço < 6 meses 4 (4.8) 6-11 meses 2 (2.4) 1-2 anos 8 (9.5) 3-7 anos 11 (13.1) 8-12 anos 23 (27.4) 13-20 anos 11 (13.1) 21 ou mais anos 25 (29.8) Tempo de experiência no
52 hospital < 6 meses 2 (2.4) 6-11 meses 1 (1.2) 1-2 anos 5 (6.0) 3-7 anos 8 (9.5) 8-12 anos 16 (19.0) 13-20 anos 19 (22.6) 21 ou mais anos 33 (39.3) a. Medidas descritivas relativas à cultura de segurança do doente e eventos adversos associados à prática de enfermagem. As Tabelas 3 e 4 apresentam as medidas descritivas, bem como os resultados das análises de fiabilidade realizadas através do cálculo do alfa de Cronbach (α), em relação às dimensões da cultura de segurança do doente e eventos adversos associados à prática de enfermagem, respetivamente. No que diz respeito à cultura de segurança, observa-se que as dimensões que parecem destacar-se, apresentando pontuações superiores, são a dimensão relativa ao Trabalho em Equipa (M = 3.82, DP = 0.50) e Transições (M =3.55, DP = 0.65). Relativamente à análise de fiabilidade, de referir que as dimensões Trabalho em Equipa, Trabalho entre unidades, Dotação de profissionais e Resposta ao erro não punitiva apresentam valores de alfa de Cronbach mais baixos (α < 0.6), apresentando-se por isso como dimensões menos satisfatórias (Tabela 3). Tabela 3. Medidas descritivas e fiabilidade em termos das dimensões relativas à cultura de segurança do doente M (DP) Mdn (AIQ) α Trabalho em equipa 3.82 (0.50) 3.75 (0.50) 0.54 Expectativas do supervisor/gestor e ações que promovam a segurança do doente 3.41 (0.83) 3.50 (1.00) 0.80 Apoio à segurança do doente pela gestão 2.71 (0.73) 2.67 (0.67) 0.67 Aprendizagem organizacional - melhoria contínua 3.43 (0.71) 3.67 (1.00) 0.71 Perceções gerais sobre a segurança do doente 2.87 (0.79) 2.88 (1.25) 0.66 Comunicação e feedback acerca do erro 3.23 (0.78) 3.33 (1.00) 0.71 Abertura na comunicação 3.22 (0.70) 3.33 (0.92) 0.66 Frequência da notificação 2.60 (1.11) 2.67 (1.75) 0.92 Trabalho entre unidades 3.36 (0.51) 3.38 (0.75) 0.54 Dotação de profissionais 2.64 (0.72) 2.50 (0.75) 0.53 Transições 3.55 (0.65) 3.50 (1.00) 0.71 Resposta ao erro não punitiva 2.65 (0.67) 2.67 (0.67) 0.57 Relativamente à perspetiva em termos de eventos adversos, observa-se que ao nível das práticas de
53 enfermagem as dimensões que parecem destacar-se, com pontuações superiores, são a Privacidade e confidencialidade (M = 4.33, DP = 0.57) e Higienização das mãos (M = 4.34, DP = 0.48). Em termos dos eventos adversos, a dimensão que apresenta uma pontuação mais elevada é a de Risco de quedas e risco de úlceras (M = 3.23, DP = 0.81). No que se refere à análise de fiabilidade, todas as dimensões, relativas às práticas de enfermagem e aos eventos adversos, apresentaram valores adequados de consistência interna (α > 0.65). Tabela 4. Medidas descritivas e fiabilidade em termos das dimensões relativas aos eventos adversos associados à prática de enfermagem M (DP) Mdn (AIQ) α Práticas de enfermagem Vigilância dos doentes 4.03 (0.61) 4.00 (1.00) 0.72 Advocacia dos doentes 3.88 (0.57) 4.00 (0.50) 0.66 Privacidade confidencialidade 4.33 (0.57) 4.50 (1.00) 0.85 Prevenção de quedas 4.22 (0.57) 4.33 (0.67) 0.74 Prevenção de Úlceras de pressão 1.90 (0.59) 1.86 (0.71) 0.84 Falhas na preparação da medicação 3.75 (0.58) 3.83 (0.67) 0.78 Falhas na administração de medicação 4.07 (0.56) 4.00 (0.67) 0.88 Falhas na vigilância de medicação 2.14 (0.71) 2.00 (0.50) 0.87 Higienização das mãos 4.34 (0.48) 4.33 (0.67) 0.78 Cuidados com EPI e higiene ambiental 4.08 (0.58) 4.17 (0.67) 0.80 Eventos Adversos Risco de Infeções Associadas aos cuidados de saúde 2.85 (0.78) 3.00 (1.50) 0.76 Erros de medicação 2.16 (0.54) 2.00 (0.50) 0.66 Risco de agravamento por défice de vigilância e julgamento clínico 2.49 (0.74) 2.50 (1.00) 0.70 Risco agravamento por delegação inapropriada e défice de advocacia 2.02 (0.74) 2.00 (1.00) 0.72 Risco de quedas e risco de úlceras 3.23 (0.81) 3.50 (1.38) 0.66 Ocorrência de úlceras a --- 2.00 (1.00) --- Ocorrência de quedas a --- 2.00 (1.00) --- a. Tratando-se de variáveis qualitativas ordinais, são apresentadas como medidas descritivas apenas a mediana e amplitude interquartil, as medidas mais adequadas a este tipo de variável; não é apresentado alfa de Cronbach uma vez que estas dimensões são compostas por apenas um item cada. b. Cultura de segurança do doente e eventos adversos associados à prática de enfermagem em função de variáveis sociodemográficas Em primeiro lugar foram analisadas diferenças em termos de perceções de cultura de segurança do
54 doente e eventos adversos associados à prática de enfermagem de acordo com o sexo, cujos resultados são apresentados nas Tabelas 5 e 6, respetivamente. Como pode verificar-se na Tabela 5, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre participantes do sexo feminino e masculino em termos de duas dimensões da cultura de segurança, nomeadamente Perceções gerais sobre a segurança do doente, t (80) = -2.31, p = 0.024 e Abertura na comunicação, t (82) = -2.91, p = 0.005. Observa-se que participantes do sexo feminino pontuaram de forma mais elevada nestas dimensões do que participantes do sexo masculino. Tabela 5. Diferenças na perceção da cultura de segurança do doente em função do sexo Masculino (n = 13) M (DP)/ Ordem Média Feminino (n = 71) M (DP)/ Ordem Média t/U p Trabalho em equipa a 3.92 (0.28) 3.80 (0.53) 1.28 0.212 Expectativas do supervisor/gestor e ações que promovam a segurança do doente b 43.13 39.04 416.50 0.575 Apoio à segurança do doente pela gestão a 2.64 (0.76) 2.72 (0.73) -0.37 0.710 Aprendizagem organizacional - melhoria contínuab 42.51 39.27 419.50 0.651 Perceções gerais sobre a segurança do doente a 2.40 (0.67) 2.95 (0.78) -2.31 0.024 Comunicação e feedback acerca do erroa 3.19 (0.73) 3.24 (0.80) -0.18 0.860 Abertura na comunicação a 2.72 (0.77) 3.31 (0.66) -2.91 0.005 Frequência da notificaçãoa 2.44 (0.69) 2.63 (1.17) -0.76 0.455 Trabalho entre unidades a 3.23 (0.50) 3.38 (0.51) -0.98 0.331 Dotação de profissionais a 2.98 (0.85) 2.57 (0.67) 1.91 0.060 Transições a 3.63 (0.72) 3.54 (0.64) 0.50 0.616 Resposta ao erro não punitivaa 2.39 (0.47) 2.70 (0.70) -1.49 0.141 Nota. a Teste t para amostras independentes. Para este teste são apresentadas como medidas descritivas a Média (M) e o Desvio-padrão (DP); b Teste de Mann-Whitney. Para este teste é apresentada como medida descritiva a Ordem Média. Como pode constatar-se na Tabela 6, não foram encontradas diferenças estatisticamente
55 significativas ao nível da perceção dos enfermeiros em relação a eventos adversos associados à prática de enfermagem, em função do sexo (todos p > 0.05). Tabela 6. Diferenças na perceção de eventos adversos associados à prática de enfermagem em função do sexo Feminino (n = 71) M (DP)/ Ordem Média Masculino (n = 13) M (DP)/Ordem Média t/U p Práticas de enfermagem Vigilância dos doentes a 4.06 (0.64) 3.88 (0.42) 0.93 0.353 Advocacia dos doentes b 42.06 41.65 450.50 0.953 Privacidade confidencialidade b 43.79 32.35 329.50 0.097 Prevenção de quedas a 4.24 (0.58) 4.11 (0.52) 0.73 0.466 Prevenção de Úlceras de pressão b 36.48 33.63 325.50 0.661 Falhas na preparação da medicaçãoa 3.71 (0.53) 3.94 (0.78) -1.26 0.211 Falhas na administração de medicaçãoa 4.03 (0.54) 4.27 (0.68) -1.41 0.163 Falhas na vigilância de medicaçãob 42.44 39.62 424.00 0.683 Higienização das mãosa 4.35 (0.50) 4.31 (0.40) 0.27 0.785 Cuidados com EPI e higiene ambientalb 37.78 39.27 338.00 0.833 Eventos Adversos Risco de Infeções Associadas aos cuidados de saúde a 2.86 (0.80) 2.85 (0.69) 0.04 0.970 Erros de medicaçãob 43.56 30.58 306.50 0.052 Risco de agravamento por défice de vigilância e julgamento clínico a 2.49 (0.74) 2.54 (0.75) -0.24 0.815 Risco agravamento por delegação inapropriada e défice de advocacia b 41.42 45.12 414.50 0.603 Risco de quedas e risco de úlceras a 3.24 (0.83) 3.15 (0.77) 0.34 0.733 Ocorrência de úlceras b 40.69 39.50 422.50 0.855 Ocorrência de quedas b 41.67 40.58 436.50 0.861 Nota. a Teste t para amostras independentes. Para este teste são apresentadas como medidas descritivas a Média (M) e o Desvio-padrão (DP); b Teste de Mann-Whitney . Para este teste é apresentada como medida descritiva a Ordem Média. De seguida, foi analisada a relação entre a idade e as perceções de cultura de segurança do doente e eventos adversos associados à prática de enfermagem (Tabelas 7 e 8). Foi encontrada apenas uma correlação positiva estatisticamente significativa entre a idade dos enfermeiros e a dimensão dotação de profissionais, rs = 0.38, p = 0.001. Assim, idades superiores
56 estiveram associadas com pontuações mais elevadas nesta dimensão (Tabela 7). Tabela 7. Correlações de Spearman entre a idade e a perceção relativa a cultura de segurança do doente Idade rs p Trabalho em equipa 0.02 0.849 Expectativas do supervisor/gestor e ações que promovam a segurança do doente -0.03 0.791 Apoio à segurança do doente pela gestão -0.02 0.848 Aprendizagem organizacional - melhoria contínua 0.09 0.433 Perceções gerais sobre a segurança do doente 0.15 0.192 Comunicação e feedback acerca do erro -0.14 0.214 Abertura na comunicação 0.05 0.653 Frequência da notificação -0.09 0.413 Trabalho entre unidades -0.02 0.855 Dotação de profissionais 0.38 0.001 Transições 0.11 0.320 Resposta ao erro não punitiva -0.10 0.370 Relativamente à relação entre a idade e a perceção de eventos adversos associados à prática de enfermagem (Tabela 8), foram encontradas correlações positivas estatisticamente significativas entre a idade dos enfermeiros e as dimensões de Vigilância dos doentes, rs = 0.48, p < 0.001 e Cuidados com EPI e higiene ambiental, rs = 0.28, p = 0.017. Deste modo, idades superiores estiveram associadas com pontuações mais elevadas nestas dimensões. Por outro lado, foram encontradas correlações negativas estatisticamente significativas entre a idade e as dimensões relativas a Falhas na vigilância de medicação, rs = -0.34, p = 0.002, Ocorrência de úlceras, rs = - 0.33, p = 0.002 e Ocorrência de quedas, rs = -0.24, p = 0.029. Assim, idades superiores estiveram associadas com pontuações mais baixas ao nível destas dimensões. Tabela 8. Correlações de Spearman entre a idade e a perceção de eventos adversos associados à prática de enfermagem Idade rs p Práticas de enfermagem Vigilância dos doentes 0.48 < 0.001 Advocacia dos doentes -0.14 0.202 Privacidade confidencialidade -0.10 0.355 Prevenção de quedas 0.14 0.212
63 Trabalho entre unidades 0.12 0.285 0.33 0.002 0.25 0.027 -0.21 0.081 0.18 0.107 0.29 0.010 -0.27 0.014 Dotação de profissionais 0.49 <0.001 0.13 0.246 0.10 0.408 0.07 0.570 0.28 0.012 0.41 <0.001 -0.41 <0.001 Transições 0.28 0.011 0.20 0.070 0.23 0.044 -0.20 0.091 0.24 0.033 0.31 0.006 -0.30 0.007 Resposta ao erro não punitiva 0.08 0.505 0.15 0.180 -0.02 0.841 0.06 0.653 -0.06 0.580 0.13 0.247 -0.12 0.284 Nota. Correlações estatisticamente significativas assinaladas a negrito, dado o elevado número de correlações apresentadas; a na análise das correlações com estas variáveis foi utilizado o Coeficiente de Correlação de Spearman , dada ausência de distribuição normal, sendo utilizado o Coeficiente de Correlação de Pearson nas restantes. Abertura na comunicação 0.14 0.203 0.24 0.030 0.29 0.008 -0.37 0.002 -0.03 0.768 -0.03 0.829 -0.17 0.135 Frequência da notificação 0.07 0.557 0.30 0.007 0.19 0.092 -0.08 0.507 -0.05 0.686 0.05 0.688 -0.10 0.372
65 No que diz respeito às correlações entre a cultura de segurança do doente e a perceção de eventos adversos (Tabela 14), verifica-se que todos os eventos adversos mostraram estar correlacionados de forma negativa e estatisticamente significativa com mais do que uma das dimensões da cultura de segurança do doente ( p < 0.05). Assim, pontuações mais elevadas ao nível das perceções dos eventos adversos estiveram associadas com pontuações mais baixas em termos de cultura de segurança. Apenas a perceção relativa ao Risco de Quedas e úlceras apresentou uma correlação positiva estatisticamente significativa com a dimensão de cultura de segurança Comunicação e feedback acerca do erro, r = 0.23, p = 0.040, indicando que uma pontuação superior em termos de risco de quedas e úlceras está associada com uma pontuação superior em termos de Comunicação e feedback acerca do erro. Também de referir que a dimensão da cultura de segurança referente à Resposta ao erro não punitiva foi a única que não apresentou correlações estatisticamente significativas com nenhuma das dimensões dos eventos adversos (todos p > 0.05).
66 Tabela 14. Correlações entre Cultura de segurança do doente e eventos adversos Risco de Infeções Associadas aos cuidados de saúde Erros de medicaçãoa Risco de agravamento por défice de vigilância e julgamento clínico Risco agravamento por delegação inapropriada e défice de advocacia a Risco de quedas e risco de úlceras Ocorrência de úlceras a Ocorrência de quedas a r/ rs p r/ rs p r/ rs p r/ rs P r/ rs p r/ rs p r/ rs p Trabalho em equipa -0.06 0.578 - 0.31 0.005 -0.07 0.526 -0.15 0.178 0.06 0.604 -0.10 0.368 -0.07 0.516 Expectativas do supervisor/gestor a -0.11 0.328 - 0.24 0.031 -0.12 0.283 -0.22 0.041 -0.02 0.872 -0.05 0.661 -0.20 0.066 Apoio à segurança do doente pela gestão -0.18 0.113 - 0.27 0.017 -0.37 0.001 -0.19 0.083 -0.08 0.497 0.09 0.436 -0.14 0.229 Aprendizagem organizacional a -0.36 0.001 - 0.46 <0.001 -0.46 <0.001 -0.37 0.001 -0.05 0.682 -0.13 0.248 -0.17 0.127 Perceções gerais sobre a segurança do doente -0.47 <0.00 1 - 0.40 <0.001 -0.56 <0.001 -0.43 <0.001 -0.36 0.001 -0.38 0.001 -0.41 <0.001 Comunicação e feedback acerca do erro 0.01 0.935 - 0.29 0.008 -0.16 0.166 -0.21 0.055 0.23 0.040 0.15 0.185 -0.02 0.851 Abertura na comunicação -0.00 0.971 - 0.17 0.137 -0.11 0.335 -0.26 0.019 0.09 0.425 -0.06 0.593 0.07 0.563 Frequência da notificação -0.15 0.188 - 0.34 0.002 -0.22 0.045 0.02 0.852 -0.01 0.945 0.02 0.882 -0.02 0.867 Trabalho entre unidades -0.12 0.284 - 0.34 0.002 -0.20 0.072 -0.22 0.044 -0.07 0.536 -0.04 0.706 -0.15 0.189 Dotação de profissionais -0.37 0.001 - 0.36 0.001 -0.48 <0.001 -0.36 0.001 -0.40 <0.001 -0.46 <0.001 -0.37 0.001
66 Transições -0.23 0.038 - 0.24 0.032 -0.35 0.001 -0.20 0.069 -0.14 0.213 -0.19 0.094 -0.18 0.118 Resposta ao erro não punitiva -0.00 0.972 - 0.08 0.467 -0.10 0.359 -0.13 0.255 0.01 0.962 0.13 0.274 -0.13 0.235
68 v Nota. Correlações estatisticamente significativas assinaladas a negrito, dado o elevado número de correlações apresentadas; a na análise das correlações com estas variáveis foi utilizado o Coeficiente de Correlação de Spearman , dada ausência de distribuição normal, sendo utilizado o Coeficiente de Correlação de Pearson nas restantes.
69 v 6. Discussão de resultados Este capítulo é dedicado à discussão dos resultados mais relevantes que emergiram da análise dos dados obtidos na investigação, com base nos objetivos do estudo, a revisão teórica efetuada e as hipóteses formuladas. Em relação ao perfil socio demográfico e profissional dos participantes, verificou-se que a maioria é do sexo feminino (84,5 %), estavam situados na faixa etária entre os 31 e os 40 anos (35,7%), posicionados na carreira como enfermeiros (61,9%) e detentores de múltiplos anos de experiência profissional, com a maioria dos enfermeiros (29,8 %) a deter pelo menos 21 anos de tempo de experiência profissional no hospital e no respetivo serviço. Estas características estão em congruência com os dados emanados pela OE em dezembro de 2018. Existem evidencias de que as características dos enfermeiros influenciam as suas práticas. Desde 1984, data em que Patricia Benner, publicou a obra From Novice To Expert: Excellence and Power in Clinical Nursing Practice , ficou bem patente na comunidade de enfermagem a importância do conhecimento adquirido na prática para o desenvolvimento de competências dos enfermeiros. A autora argumentou que a experiência prática é fundamental para o desenvolvimento das habilidades e do conhecimento dos enfermeiros, que os enfermeiros iniciam a profissão como novatos e que, à medida que ganham experiência, eles se tornam mais proficientes e capazes de tomar decisões mais complexas e informadas em situações clínicas. O percurso de aquisição de experiência e conhecimento, integra cinco níveis: novato, intermédio, competente, proficiente e especialista. Sendo que em média, cada nível leva cerca de 5 anos a transpor, podemos aferir que os enfermeiros do estudo são proficientes na respetiva pratica, ou seja, são capazes de analisar as diferentes situações de uma forma abrangente, tomar decisões e priorizar as intervenções. Neste enquadramento, interpretamos que as correlações positivas estatisticamente significativas entre o tempo de experiência dos enfermeiros e as dimensões de Vigilância dos doentes e Cuidados com EPI e higiene ambiental, sugerem que, à medida que os enfermeiros ganham mais experiência, eles tendem a melhorar na vigilância dos pacientes e na implementação de práticas de higiene e uso de Equipamentos de Proteção Individual. Por outro lado, as correlações negativas estatisticamente significativas entre o tempo de experiência e as dimensões de Falhas na vigilância de medicação, Risco de agravamento por défice de vigilância e julgamento clínico e Ocorrência de úlceras, sugerem que enfermeiros mais experientes estão menos propensos a cometer erros relacionados à vigilância de medicação, mas que falham mais na prevenção de úlceras de pressão. Tal resultado faz-nos supor que a capacidade de julgamento clínico requer tempo
70 v de experiência prática para ser desenvolvida, mas que, em contrapartida, enfermeiros mais novos são mais proativos na identificação do risco de ocorrência de úlceras. No que concerne à influencia da variável sexo do enfermeiros, o facto de não terem sido encontradas diferenças estatisticamente significativas ao nível da perceção dos enfermeiros em relação a eventos adversos associados à prática de enfermagem mas terem sido encontradas em relação às dimensões da cultura de segurança Perceções gerais sobre a segurança do doente e Abertura na comunicação, com as enfermeiras a terem perceções mais positivas, do que os colega do sexo masculino, facto que poderá ser de interesse em aprofundar em pesquisas futuras. A idade dos enfermeiros revelou constituir uma variável com impacto a considerar dadas as correlações positivas significativas entre as dimensões de vigilância dos doentes, privacidade e confidencialidade e as falhas na preparação da medicação sugerem que, à medida que a vigilância e a proteção da privacidade e confidencialidade aumentam, também aumentam as falhas na preparação da medicação. Isso pode indicar que, em ambientes onde a vigilância é priorizada, pode haver uma sobrecarga de trabalho ou distrações/interrupções que afetam a concentração dos enfermeiros na tarefa em execução. A correlação negativa entre as práticas de enfermagem relacionadas à prevenção de úlceras de pressão e falhas na vigilância de medicação com várias dimensões da cultura de segurança pode indicar que, em ambientes onde a cultura de segurança é forte, as práticas de enfermagem são mais eficazes. Isso sugere que uma cultura de segurança robusta pode estar associada a melhores práticas de enfermagem e, consequentemente, a menos falhas. O facto de que a dimensão de cultura de segurança referente à resposta ao erro não punitiva não apresentar correlações significativas com as práticas de enfermagem pode ser um ponto de discussão interessante. Isso pode indicar que, mesmo em um ambiente onde os erros não são punidos, outras dimensões da cultura de segurança podem ser mais influentes nas práticas de enfermagem. Pode ser útil investigar por que essa dimensão específica não se correlaciona e se há outros fatores que influenciam a eficácia das práticas de enfermagem. As áreas mencionadas, como privacidade e confidencialidade, falhas na preparação da medicação e o risco de infeções associadas aos cuidados de saúde, são fundamentais para a qualidade do atendimento. Essas diferenças podem indicar que enfermeiros especialistas têm um desempenho superior ou abordagens diferentes nessas áreas. Castilho (2014), autora da Escala de Eventos Adversos Associados às Práticas de Enfermagem, utilizada como instrumento de colheita de dados neste estudo, concluiu que falhas nas seguintes práticas de
71 v enfermagem: vigilância dos doentes, julgamento clínico, delegação, advocacia dos doentes, preparação, administração e vigilância de medicação, prevenção de quedas, prevenção de úlceras de pressão, privacidade/confidencialidade, realização de procedimentos, registos, cuidados com EPI e higiene ambiental, podem ter como consequência a ocorrência de ocorrência de infeções associadas aos cuidados de saúde, erros de medicação, quedas dos doentes e úlceras de pressão e agravamento do estado clinico dos doentes. De acordo com a mesma autora, um contexto ideal de cuidados todos os enfermeiros deveriam percecionar que as práticas preventivas ocorrem sempre, aceitando, no entanto, como bom resultado, quando mais de 90% dos enfermeiros identificam que as práticas preventivas ocorrem frequentemente ou sempre. Nesta perspetiva, os nossos resultados indiciam que os doentes correm risco de sofrerem EA relacionados com os cuidados de enfermagem nomeadamente por agravamento do estado clínico, falhas na implementação das práticas de prevenção e perceção do risco clínico inerente. Oliveira e colaboradores (2023), numa revisão integrativa da literatura realizada com o objetivo de analisar as evidências científicas sobre a ocorrência de eventos adversos associados às práticas de enfermagem, encontraram evidencias de EA associados às práticas de enfermagem relacionados com a medicação, com ênfase na fase da administração, quedas, lesões por pressão, infeções associadas aos cuidados de saúde e perda acidental de dispositivos de saúde. Publicações recentes, revelam quanto os cuidados de saúde mais seguros dependem das ações de vigilância dos doentes efetuada pelos enfermeiros (Doyon & Raymond, 2023). No entanto, para que os enfermeiros realizem uma efetiva vigilância dos doentes a cargo, necessitam, segundo a American Association of Colleges of Nursing (2020) de possuírem determinadas competências, as quais, na opinião de Griffits e colaboradores (2022), reconhecem devem ser de julgamento e raciocínio clínico. O conceito de competência, amplamente associado a Le Boterf (1999, 2005, 2008), como um atributo pessoal de carácter multidimensional, que se manifesta no agir profissional, tem sido amplamente explorado na formação profissional, nas teorias de gestão do capital humano das empresas e mais recentemente no referencial de competências para a Administração Pública (Ministério das Finanças, 2024). Ainda segundo Le Boterf, no processo de construção da competência profissional são necessários dois requisitos: prática profissional relevante, recursos adequados e capacidade para refletir. Para precisar o conceito de competência profissional, recorremos à OE (2009) a qual refere que competência é um conjunto de saberes adquiridos, que suportam inferências, antecipações, generalizações, tomadas de decisão e mobilizam os seus recursos, conhecimentos e capacidades
72 v perante uma situação concreta. Ainda de acordo com a OE (2003, 2010, 2012, 2015, 2019) os enfermeiros detêm quatro domínios de competências comuns: responsabilidade profissional, ética e legal, a prestação e gestão dos cuidados e o desenvolvimento profissional, às quais acrescem as competências advindas da especialização em enfermagem e os enfermeiros gestores detêm competências e responsabilidades (OE, 2015) que os tornam atores chave na promoção dos cuidados de enfermagem mais seguros e de qualidade crescente. De igual modo e de forma mais antecipatória, o ICN tem vindo a publicar recomendações, dando conta que os ambientes de prática de enfermagem devem basear-se em estruturas políticas inovadoras que potenciam o bem-estar dos enfermeiros, a satisfação profissional, a segurança e a qualidade dos segurança e qualidade dos cuidados, bem como, um excelente desempenho organizacional (ICN, 2007). Os estudos revelaram que os ambientes favoráveis à prática estão positivamente associados aos estilos de liderança transformacional, qualidade e segurança nos cuidados, adequação de recursos estruturais e humanos, cargas de trabalho ajustadas, satisfação profissional e baixa rotatividade de enfermeiros (Ribeiro et al. 2024; Aungsuroch et al. 2024; Al Yahyaei et al., 2022; Sousa et al. 2022). Adicionalmente, um ambiente positivo contribui para a autonomia e o reconhecimento profissional dos enfermeiros, promove uma liderança eficiente garante a segurança do pessoal e melhora o trabalho em equipa e a motivação (Eva et al., 2024; Wang et al., 2024; Mabona et al., 2022). Os fatores mais comuns que influenciam positivamente os ambientes da prática de enfermagem são comunicação, colaboração, trabalho em equipa, reconhecimento significativo, autonomia profissional, tomada de decisões efetiva, recursos humanos adequados, segurança física e psicológica e liderança autêntica (Ribeiro et al., 2024; Ulrich et al., 2022; Eva et al., 2024; Wang et al., 2024; Mabona et al. 2022). Ribeiro e colaboradores (2023) reforçam a importância dos ambientes de prática de enfermagem para a qualidade e segurança dos doentes (e também dos profissionais) e aponta para o importante papel determinante que os próprios enfermeiros podem ter na construção de ambientes dotados dos recursos adequados para a atividade desenvolvida, para o próprio bem-estar e capacidade de cuidar, sem descurar a importância da qualificação continuada, visando garantir a promoção de habilidades e as melhores práticas. Considerando Benner (2001), autora de referência para os enfermeiros, este grupo de profissionais de saúde necessitam de tempo e de experiência prática para efetuarem o seu percurso de desenvolvimento de competências que os leva a progredir de iniciados a avançados, a competentes, a proficientes e
73 v peritos. Por outro lado, Li e colaboradores (2024), afirmam que o conhecimento dos fatores de risco sistémicos e dos imputáveis ao contexto específico das práticas, permite implementar medidas de gestão de risco e redesenhar os processos de prestação de cuidados numa perspetiva de melhoria continua. Os erros relacionados com os medicamentos, têm sido amplamente estudados pelo forte e visível, na maior parte dos casos, impacto negativo. Talvez por isso, os profissionais de saúde estejam mais sensíveis para os notificar. Muito recentemente, a Organização Mundial para a Saúde, num documento complexo, descreveu não só o processo de ocorrência do erro relacionado com a medicação, em qualquer das etapas do circuito do medicamento, mas também alertou para a possibilidade de o próprio medicamento suscitar reações adversas aos doentes e a necessária atenção dos profissionais para esta possibilidade. Destacou, ainda, a particular gravidade da sobredosagem nos doentes pediátricos dada a imaturidade orgânica para eliminar os fármacos em excesso. Igualmente os idosos, frequentemente sujeitos a polimedicação e com a função renal já comprometida, sofrem danos graves relacionados com a prescrição, administração e deficiente monitorização dos efeitos pós administração (OMS, 2023). A nível hospitalar, medidas como a implementação da reconciliação terapêutica, da prescrição eletrónica, da unidose, da definição de circuitos seguros, do acesso e utilização mais cautelosa dos medicamentos de alto risco ou passiveis de confundirem o profissional, aliada a formação recorrente obrigatória, incluindo a vertente de identificação inequívoca do doente, têm contribuído para a implementação e consolidação de práticas mais seguras. Não será, no entanto, de descurar as condições de preparação da medicação por parte dos enfermeiros, condicionada por espaços físicos limitados e partilhados para outras atividades, o que também pode comprometer a segurança biológica do medicamento. A cultura organizacional foi analisada nas 12 dimensões preconizadas por Eiras (trabalho em equipa, expetativas do supervisor/gestor e ações que promovam a segurança do doente, apoio à segurança do doente pela gestão, aprendizagem organizacional-melhoria continua, perceções gerais sobre segurança do doente, comunicação e feedback acerca do erro, abertura na comunicação, frequência da notificação, trabalho entre unidades dotação de profissionais, transições e resposta ao erro não punitiva), as quais também foram avaliadas a nível nacional num estudo promovido pela DGS em 2014 (último estudo com resultados publicados). Os resultados obtidos com o nosso estudo indiciam que a cultura organizacional, em todas as suas dimensões, com exceção da dimensão resposta ao erro não punitiva, detém influência nas práticas de
80 v Donabedian, A. (1980). Explorations in quality assessment and monitoring: the definition of quality and approaches to is assessment. (Vol. 1). Ann Harbor: Health Administration Press. Donabedian, A. (1992). The role of outcomes in quality assessment and assurance. QRB Qual Rev Bull , 18(11), 356-360. https://doi.org/10.1016/s0097-5990(16)30560-7 Doyon, O., & Raymond, L. (2024). Surveillance and patient safety in nursing research: A bibliometric analysis from 1993 to 2023. J Adv Nurs , 80 (2), 777-788. https://doi.org/10.1111/jan.15793 Eiras, M. (2011). Avaliação da Cultura de Segurança do Doente em meio hospitalar: investigação-ação numa unidade de radioterapia . [Universidade Nova de Lisboa]. Tese de doutoramento em Saúde Pública, Políticas, Gestão e Administração da Saúde. Fortin, M. (2009). Fundamentos e etapas do processo de investigação . Loures: Lusodidacta. Fragata, J. (2011). Segurança dos Doentes - Uma Abordagem Prática . Lisboa: Lidel. Fragata, J., & Martins, L. (2004). O erro em medicina. Perspectivas do indivíduo, da organização e da sociedade. Coimbra: Livraria Almedina. Fragata, J., & Martins, L. (2005). O Erro em Medicina: Perspectivas do indivíduo, da organização e da sociedade. Coimbra: Livraria Almedina. Fragata, J., Ferreira, S., Santos, S., & Barros, P. P. (2006). Risco Clínico: complexidade e performance . Lisboa: Edições Almedina. França, M., Fragata, I., Bilbao, M., Ferreira, S., Santos, S., Fragata, J., & Barros, P. P. (2006). Risco Clínico – Complexidade e Performance. Coimbra: Edições Almedina. Gama, Z. A. S., & Saturn, P. J. (2017). A segurança do paciente inserida na gestão da qualidade dos serviços de saúde. In Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática . Brasília: Copyright. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America, K., L. T., Corrigan, J. M., & Donaldson, M. S. (2000). To err is human: Building a Safer Health System. Washington (DC): National Academies Press (US). International Council of Nurses. (2006). Dotações seguras salvam vidas – Instrumento de Informação e Acção. Suíça: Copyright. International Council of Nurses. (2007 ). Ambientes Favoráveis à Prática: Condições no Trabalho = Cuidados de Qualidade. Suíça: Copyright. Lara, S. H. O., Sanches, R. S., Soares, M. I., & Resck, Z. M. R. (2024). Aplicabilidade Das Tecnologias Na Assistência De Enfermagem Com Foco Na Segurança Do Paciente. Enfermagem em Foco , 15. https://doi.org/10.21675/2357-707X.2024.v15.e-202408 Mansoa, A. (2010). Erro dos cuidados de enfermagem a indivíduos internados numa unidade de cuidados intensivos - estudo de caso sobre as representações dos actores de uma unidade pós cirúrgica de um hospital português. [Universidade Nova de Lisboa]. Dissertação de Mestrado em Saúde e Desenvolvimento. Majrabi, M. (2022). Nurses Burnout, Resilience and Its Association with Safety Culture: A Cross Sectional Study. Open Journal of Nursing , 12 (01), 70-102. https://doi.org/10.4236/ojn.2022.121006 Ministério da Saúde. (2007). Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Infecção Associada aos Cuidados de Saúde . Lisboa. Retrieved from: https://www.anci.pt/sites/default/files/legisla%C3%A7%C3%B5es/programa_nacional_de_prevencao_ e_controlo_de_infeccao_associada_oas_cuidados_de_saude_0.pdf Ministério da Saúde. (2013). Despacho n.º 3635/2013 de de 7 de março de 2013. Estabelece disposições no âmbito da implementação da Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde, nas instituições do Serviço Nacional de Saúde. Diário da República: II série. Retrieved from https://diariodarepublica.pt/dr/detalhe/despacho/3635-2013-1977645 Ministério da Saúde. (2015). Despacho n.º 5613/2015, de 27 de maio de 2015. Estratégia nacional para a qualidade em saúde 2015-2020. Diário da República: II série. Retrieved from https://diariodarepublica.pt/dr/detalhe/despacho/5613-2015-67324029
81 v Ministério da Saúde. (2015). Despacho n.º 5739/2015, de 29 de maio. Estratégia Nacional para a Qualidade em saúde. Diário da República: II série. Retrieved from https://diariodarepublica.pt/dr/detalhe/despacho/5739-2015-67344509 Ministério da Saúde. (2015). Despacho nº 1400-A/2015. Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020. Diário da República: II série. Retrieved from https://diariodarepublica.pt/dr/detalhe/despacho/1400-a-2015-66463212 Ministério da saúde. (2021). Despacho n.º 9390/2021. Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021-2026 (PNSD 2021-2026). Diário da República: II série. Retrieved from https://diariodarepublica.pt/dr/detalhe/despacho/9390-2021-171891094 Mintzberg, H. (1982). Structure Et Dynamique Des Organisations. Éditions d`Organisation. Néné, M., & Sequeira, C. (2022). Investigação Em Enfermagem. Teoria e Prática. Lidel Nieva, V. F., & Sorra, J. (2003). Safety culture assessment: a tool for improving patient safety in healthcare organizations. Qual Saf Health Care , 12 Suppl 2(Suppl 2), ii17-23. https://doi.org/10.1136/qhc.12.suppl_2.ii17 Nightingale, F. (1863 ). Notes on Hospitals. London: Longman, Green, Longman, Roberts and Green. Ordem dos Enfermeiros. (2004). Quadro de referências para a construção de indicadores de qualidade e produtividade na enfermagem. Revista da Ordem dos Enfermeiros, Suplemento da revista nº 13. Ordem dos Enfermeiros. (2006). Tomada de decisão sobre segurança do cliente. Retrieved from https://www.ordemenfermeiros.pt/arquivo/tomadasposicao/Documents/TomadaPosicao_2Maio2006. pdf Ordem dos Enfermeiros. (2012). Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem. Retrieved from https://www.ordemenfermeiros.pt/media/8903/divulgar-padroes-de-qualidade-dos-cuidados.pdf Ordem dos Enfermeiros. (2015). Regulamento n.º 101/2015. Regulamento do Perfil de Competências do Enfermeiro Gestor. Lisboa. Retrieved from https://diariodarepublica.pt/dr/detalhe/regulamento/101-2015-66699805 Ordem dos Enfermeiros. (2019). Regulamento nº 743/2019. Regulamento da Norma para Cálculo de Dotações Seguras dos Cuidados de Enfermagem. Diário da República: II série. Retrieved from https://diariodarepublica.pt/dr/detalhe/regulamento/743-2019-124981040 Polit, D. F., Beck, C. T., & Hungler, B. P. (2004). Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem. Porto Alegre: Artmed Editora. Reason, J. (2000). Human error: models and management. West J Med , 172(6), 393-396. https://doi.org/10.1136/ewjm.172.6.393 Ribeiro, O., Nené, M., & Sequeira, C. (2023). Ambientes de prática de enfermagem positivos . Lisboa: Lidel. Rodrigues, F. M. A., Pereira, R. P. G., & Martins, M. M. (2023). Cultura organizacional para a mudança num contexto hospitalar: uma perspectiva de enfermagem. Acta Paulista De Enfermagem , 36. http://dx.doi.org/10.37689/acta-ape/2023AO00551 Schein, E. H. (2009). Cultura Organizacional e Liderança (1º ed.). São Paulo: Atlas Sousa, A. M. (2013). Avaliação da Cultura de Segurança do Doente num Centro Hospitalar da Região Centro. [Universidade de Coimbra]. Dissertação de Mestrado em Gestão e Economia da Saúde. Sousa, P., & Mendes, W. (2019 ). Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras . Rio do Janeiro: Editora Fiocruz Sousa, P., Lage, M. J., & Rodrigues, V. (2019). Magnitude do problema e os factores contribuintes do erro e dos eventos adversos. In Qualidade em saúde e segurança do paciente: aspectos fundamentais . Rio do Janeiro: Editora Fiocruz. Sousa, P., Uva, A. S., Serranheira, F., Leite, E., & Nunes, C. (2011). Segurança do doente: eventos adversos em hospitais portugueses: estudo piloto de incidência, impacte e evitabilidade. Lisboa: Escola Nacional de Saúde Pública.
82 v Organização Mundial da Saúde. (2005). World alliance for patient safety: WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems: from information to action. Geneva: World Health Organization. Organização Mundial da Saúde. (2022). Plan de acción mundial para la seguridad del paciente 20212030: hacia la eliminación de los daños evitables en la atención de salud. Geneva: World Health Organization. https://www.who.int/es/publications/i/item/9789240032705
83 v Anexos
84 v Anexo I – Autorização das autoras para a utilização dos instrumentos de colheita de dados
85 v Anexo II – Consentimento Informado
86 v Anexo III – Questionário Hospitalar sobre Política de Segurança do Doente
87 v Anexo IV – Escala dos Eventos Adversos Associados às Práticas de Enfermagem EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS ÀS PRÁTICAS DE ENFERMAGEM (EAAPE) ( Castilho, 2014) 4 • Um evento adverso é definido como qualquer tipo de engano, incidente, acidente, erro ou desvio da norma, suscetível de causar dano ao doente. • A segurança do doente é definida como a prevenção de danos ou eventos adversos resultantes da prestação de cuidados de saúde.
88 v Indique, por favor, a frequência em que acontece cada uma das situações: No meu serviço/ unidade … Nunca Raramente Algumas vezes Frequentement e Sempre 1-Vigilância/Julgamento clínico 1. Os doentes são adequadamente vigiados 2. As alterações do estado clínico são oportunamente detetadas 3. Existe risco de agravamento/complicações do estado do doente por défice de 4. Existe risco de agravamento/complicações do estado do doente por julgamento clínico inadequado 2 – Advocacia 1. Os enfermeiros assumem-se como verdadeiros “advogados” dos interesses do doente e família 2. Os enfermeiros questionam a prática de outros profissionais quando está em causa o interesse do doente 3. Os enfermeiros respeitam a privacidade do doente 4. Os enfermeiros respeitam a confidencialidade do doente 5. Os enfermeiros delegam funções de enfermagem noutros profissionais menos 6. Existe risco de agravamento/complicações no estado do doente por falhas na defesa dos interesses do doente. 7. Existe risco de agravamento/complicações no estado do doente por delegação de funções de enfermagem em pessoal menos preparado 3 - Quedas 1. O risco de quedas é avaliado em todos os doentes, de acordo com protocolo instituído. 2. Os procedimentos de prevenção de quedas são ajustados tendem em consideração a avaliação do risco 3. A vigilância do doente é ajustada ao risco avaliado 4. Existe risco de ocorrência de quedas de doentes 5. Ocorrem quedas de doentes 4Úlceras de pressão 1. No início do internamento é realizada uma avaliação clínica global (grau de mobilidade, incontinência urinária/fecal, alterações da sensibilidade, alterações do estado de consciência, doença vascular, estado nutricional). 2. É realizada a inspeção periódica da pele em áreas de risco ou de úlceras prévias 3. São utilizadas escalas de estratificação do risco (escalas de Braden e/ou de Norton) 4. São implementadas medidas preventivas ajustadas aos fatores de risco 5. Os cuidados gerais à pele são adequados às necessidades identificadas 6. O suporte nutricional é ajustado às necessidades 7. Os reposicionamentos são ajustados às necessidades 8. Existe o risco de ocorrência de úlceras de pressão
89 v 9. Ocorrem úlceras de pressão 5 - Medicação Nunca Raramente Algumas vezes Frequentement e Sempre 1. Existe o risco de ocorrência de erros de medicação 2. Ocorrem erros de medicação 5.A. Ocorrem erros na preparação da medicação por: 1. Existirem medicamentos com rótulo e embalagem semelhantes 2. Existirem muitos medicamentos no mesmo horário 3. A farmácia enviar o medicamento errado 4. O medicamento não estar disponível em tempo oportuno 5. O enfermeiro ser interrompido durante a atividade 6. Distração do enfermeiro 5.B. Ocorrem erros na administração da medicação por: 1. Falhas na comunicação sobre mudanças na acomodação dos doentes (troca de 2. Falhas na comunicação médico/enfermeiro sobre alterações na prescrição médica 3. Falhas na comunicação (prescrição médica oral ou por telefone) 4.Falhas na comunicação (ausência de registo da administração anterior) 5.Incorrecta identificação do medicamento preparado 6.Incumprimento dos procedimentos de identificação do doente 7.Falhas na execução da técnica de administração 5.C. Vigilância da medicação 1. Ocorrem falhas na vigilância dos ritmos das perfusões 2. Ocorrem falhas na vigilância dos efeitos da medicação 6Infeção associada aos cuidados de saúde (IACS) 1. Existe risco de ocorrerem infeções (IACS) 2. Ocorrem infeções (IACS) 3. A. Higienização das mãos realiza-se nos cinco momentos: 1. ANTES E APÓS O CONTACTO COM O DOENTE E COM O AMBIENTE 2. Antes de procedimentos limpos/asséticos 3. Após risco de exposição a fluidos corporais 4. Os Equipamento de Proteção Individual (EPI) são selecionados e ajustados aos procedimentos a realizar 5. Na manipulação de material corto/perfurante são evitados procedimentos inadequados, nomeadamente dobrar ou recapsular agulhas, após a sua utilização 6. Os objetos cortam/perfurantes (agulhas, lâminas de bisturi, etc.) são acondicionados em contentores rígidos, localizados próximo da realização do procedimento 7. A acomodação dos doentes realiza-se de acordo com a suscetibilidade imunológica e condição clínica do doente (ex. isolamento de acordo com as necessidades) 8. Os resíduos hospitalares são objeto de tratamento apropriado, consoante o grupo a que 9. A roupa suja é triada junto do local de proveniência, acondicionada em saco próprio e transportada para a lavandaria em carro fechado