Diagnóstico de salud laboral

A Nuncy A nuestra hija Sara A mis padres AGRADECIMIENTOS Al Profesor Dr. D. Juan Francisco Loro Ferrer por haber aceptado la dirección de este trabajo y por su dedicación incondicional. Al Profesor Dr. D. José María Limiñana Cañal por su amistad y por el tratamiento estadístico del estudio. A la Dra. Dña. Teresa Rosa Ramírez Lorenzo por su constante apoyo y ánimo en el desarrollo de esta aventura. Al Abogado D. José Ramón Pérez Meléndez por su asesoramiento jurídico. A la Dra. Dña. Mª Dolores Fiuza Pérez por su valoración inicial. Al Dr. D. Luis Bello Luján por su colaboración en la preparación de esta tesis. A D. Nicolás Betancor López por su constante ayuda en la búsqueda de resultados. Al Profesor Dr. D. Luis Serra Majem por su destacada colaboración. Al Profesor Dr. D. Javier Cabrera Oliva, mi profundo agradecimiento por el definitivo empuje dado a esta tesis, durante la última etapa de su vida. ÍNDICES ÍNDICE GENERAL Página I. - INTRODUCCIÓN 3 1.1. Medicina del Trabajo: antecedentes históricos 3 1.2. Marco legal de la Incapacidad Temporal en España 17 1.2.1. La Seguridad Social 17 1.2.2. El Régimen General 24 1.2.3. El Régimen Especial Agrario 38 1.2.4. El Régimen Especial de los Trabajadores del Mar 44 1.2.5. El Régimen Especial de los Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos 55 1.2.6. El Régimen Especial de los Empleados del Hogar. 66 1.3. Gestión y control de la prestación por Incapacidad Temporal 69 1.3.1. La gestión de la Incapacidad Temporal. 69 1.3.2. Competencias del Instituto Nacional de la Seguridad Social sobre incapacidades laborales. 75 1.3.3. Funciones y estructura de los equipos de valoración de incapacidades. 76 1.3.4. Declaraciones médicas de baja y alta a efectos de la prestación de Incapacidad Temporal 78 1.3.5. Actos de control y seguimiento de la prestación por Incapacidad Temporal. 86 1.4. Factores relacionados con la incidencia y duración de la Incapacidad Temporal. 89 Índices Diagnóstico de Salud Laboral i I.- INTRODUCCIÓN 1.1. Medicina del Trabajo: antecedentes históricos Desde tiempos inmemoriales, las sociedades humanas se han estructurado en función de las características del trabajo desarrollado en su seno. Así, en una obra publicada en 1936, denominada “Historical Background of Industrial and Occupational Diseases”, Henry E. Sigerist (1) expresaba las ventajas que suponía el estudio de la evolución de las sociedades humanas a través de la revisión de la historia del trabajo. El trabajo constituye una característica que identifica la etapa evolutiva de la especie humana. La situación en la que vivían los esclavos y los penados que trabajaban en las minas de cobre de Cartagena descrita por Galeno fue la siguiente: vivían encadenados, sometidos a temperaturas insoportables o a gases irrespirables y no tenían ningún tipo de derecho a la salud. Descripción absolutamente pintoresca y sin el más mínimo sentido crítico. De igual forma en la Edad Media, la literatura médica, basada en recomendaciones dietéticas, estaba dirigida a las clases poderosas, la nobleza, el clero y los gobernantes. Es hacia el siglo XV, cuando la medicina toma en consideración a las clases trabajadoras, en particular a los mineros de la Europa Central, pero hasta finales del siglo XIX o principios del XX no aparece como especialidad profesional, la medicina del trabajo. Las primeras publicaciones que hacen referencia a las enfermedades producidas en el trabajo, datan de comienzos de la Edad Moderna con las “morbi metallici” o enfermedades derivadas del contacto con los metales. Más tarde, Ulrich Ellenbog en un trabajo manuscrito en 1473, describió los efectos del trabajo de los orfebres en Augsburgo. Otros autores ponían su atención en la alta frecuencia con que se producían los accidentes traumáticos y las enfermedades respiratorias entre la población minera como es el caso del Introducción Diagnósitco de Salud Laboral 3 tratado de minería de Georg Agrícola titulado “De Re Metallica”, de 1556 o el “tratado sobre La Epidemia de los Mineros y otras Enfermedades de la Minas” escrito por Paracelso y publicado en 1567. La aparición de las llamadas enfermedades nuevas, es decir, aquellas debidas al contacto con los metales, ocurría por el empuje comercial que obligaba a la producción de metales preciosos, la fabricación de las armas de fuego y en definitiva por la instauración de una economía monetaria. En la Edad Moderna, la puesta en marcha del trabajo en la minas de Centroeuropa propició asimismo la aparición de enfermedades que exigieron a los poderes públicos la contratación de médicos para su control. Hacia 1700 se crearon los Bergmedicus o médicos de minas. En este contexto aparecieron los primeros fondos de compensación para casos de accidente, enfermedad o muerte que gestionaban las propias asociaciones mineras. En esta época la enfermedad consecuencia del trabajo, se consideraba inevitable y su tratamiento se basaba en dejar de ir al trabajo durante un tiempo determinado. Durante el siglo XVII, la relación de la medicina con el mundo minero y metalúrgico facilitó el estudio de la naturaleza nociva y toxica de los metales con los que se contactaba. Así, el plomo fue descrito por Samuel Stockhausen en su “De Lythargyrii Fumo Noxio Morbífico” en 1656 y el mercurio por Walter Pope en su “Ectract of a Letter Concerning the Mines of Mercury in Friuli” en 1665. En esta época se iniciaron los estudios no solo de los tóxicos de las minas, sino también de determinadas actividades laborales como la marinería, reflejada en el “Tract de Toutes les Maladies qui Arrivent Sur la Mer de Nicolas Vernette”, publicado en 1671, que hablaba de los riesgos de los viajes transoceánicos. Posteriormente, el escorbuto era descrito por William Cockburn en: “An Account of the Nature, Causes, Symtoms and Cure of the Distempers that are Incident to Seafaring People” en 1696 y 1706. El trabajo artesanal y manufacturero se relacionaba con el padecimiento de enfermedades, sin embargo la respuesta de la sociedad se limitaba a la caridad porque eran actividades necesariamente de los pobres. El “Tratado de las Enfermedades de los Artesanos” o “De Morbis Artificum Diatriba”, obra escrita por Bernardino Ramazzini y publicada en Módena en el año 1700 es 4 Introducción Diagnóstico de Salud Laboral considerado como el arranque científico de la Higiene y Medicina del Trabajo. En su última edición, publicada en Padua en 1713, su autor revisa 54 oficios y analiza los riesgos derivados de la práctica de cada uno de ellos así como las medidas preventivas más adecuadas para poder evitarlos. Para el estudio de las enfermedades, Ramazzini visitó los centros de trabajo, interrogaba a los trabajadores y mediante estas observaciones directas, diferenció entre enfermedades ocasionadas por el uso de materiales y enfermedades cuya causa radicaba en el proceso de producción. A medida que Europa Central extiende su proceso de industrialización y los Estados se percatan de la eficacia de las acciones de la medicina entre los trabajadores, cobra mayor importancia la salud laboral entendida como bienestar de los Estados. Así, podemos constatar cómo los trabajadores de los astilleros dedicados a la construcción de buques de guerra, necesarios para las campañas de los territorios de ultramar, tenían derecho a la asistencia hospitalaria. También en Almadén hacia 1755, aparecen los primeros escritos médicos españoles dedicados a la salud laboral de la mano de Francisco López de Arévalo describiendo las lesiones padecidas por los mineros (2,3). Más tarde en 1778, José Parés y Franqués, que también trabajó como médico, elaboró una sistemática de la patología laboral derivada del trabajo en las minas de Almadén y realizó una descripción de las condiciones de vida y trabajo de los mineros en una obra titulada “Catástrofe morboso de las Minas Mercuriales de la Villa de Almadén del Azogue”. Fue tal el realismo con el que el autor describía los padecimientos de los mineros, que su obra no vio la luz hasta nuestros días (4). Sin embargo, en 1752, se fundó el Real Hospital de Mineros que fue concebido para la curación y recuperación de la capacidad laboral de los trabajadores de las minas, fundación probablemente influida por la necesidad de tener siempre en plantilla a mineros con experiencia, toda vez que la minería es una actividad que precisa de trabajadores cualificados. La continua conexión entre médicos y trabajadores en el inicio de la Edad Moderna, dio lugar al desarrollo de propuestas tendentes a evitar la aparición de enfermedades debidas al trabajo, es decir, en este contexto nace Introducción Diagnósitco de Salud Laboral 5 la higiene o salud pública. En realidad se plantea en sus comienzos como policía médica, que informaba a las autoridades del estado de salud de los trabajadores y su relación con el medio laboral y a su vez las autoridades decidían a través de disposiciones legislativas y de la actividad de los inspectores médicos territoriales. En 1802 se fundó en Francia, el Consejo de la Prefectura de París, formado por médicos, farmacéuticos, químicos y veterinarios, que intervenía sobre la salubridad de las industrias, entendida como el impacto que producía en la colectividad urbana, con especial preocupación por los humos y los olores. En España, fue Cataluña la primera región que planteó la necesidad de poner atención en el crecimiento poblacional especialmente concentrado en ciudades, y el impacto sobre la salud urbana de las nuevas industrias. El Ayuntamiento de Barcelona prohibió en 1784, la apertura de nuevas fábricas de indianas hasta que se promulgasen nuevas normas reguladoras de desarrollo urbano. Sin embargo, la presión del ideario mercantilista que justificaba su actitud en los beneficios generadores de riqueza de la industria, hizo que José Masdevall Terrades, inspector general de epidemias del Principado, minimizara los riesgos en la salud pública de las fábricas de algodón y lana y que por el contrario la actividad fabril mejoraría las condiciones de vida derivadas del empleo manufacturero. Los cambios sociales que se producían a principios de la Edad Moderna como consecuencia del desarrollo industrial, supusieron la aparición de las primeras investigaciones sobre la clase trabajadora urbana de varios países de la Europa Central. Así, en Inglaterra estudiaron los brotes de fiebre pútrida ocurridos entre 1781 y 1784 en la región de Lancashire (5, 6). En un informe sobre la fiebre de Radcliff Mill se concluyó que para evitar la presencia de nuevos brotes era necesario mejorar las condiciones de trabajo en las industrias textiles con medidas como la ventilación continua, la limpieza y desinfección de las salas de trabajo, el descanso mínimo o la supresión del trabajo infantil. Hasta ese momento el tifus había sido considerado como una enfermedad propia de las instituciones cerradas del tipo de hospitales, Introducción 6 Diagnóstico de Salud Laboral cárceles, barcos, o asociadas a las guerras, y ahora aparecía entre las poblaciones cerca de las fábricas. Philippe Patissier en una revisión del texto de Ramazzini realizada en 1822 en Paris, expresó la necesidad de elaborar estadísticas de mortalidad específicas por oficio, prohibir los trabajos peligrosos o reservarlos exclusivamente para los condenados a muerte, mejorar las condiciones de vida de los trabajadores y establecer medidas de compensación económica para accidentados y jubilados. Siguiendo el primero de estos criterios, Charles Turner Thackrah, cirujano de Leeds, publicó en 1831 un estudio sobre los efectos de los principales oficios, actividades comerciales y profesiones y de los estados civiles y hábitos de vida, sobre la salud y la longevidad de la población, donde comparaba los datos de mortalidad entre la población del casco urbano de Leeds y la de las zonas rurales cercanas en función de la profesión u oficio y dando como resultado una mayor incidencia negativa entre los trabajadores de las industrias y zonas urbanas. De esta manera Thackrah pone de manifiesto que el desarrollo industrial supone para la sociedad y el Estado una garantía de progreso, pero con importantes costes humanos. Pedro Felipe Monlau, en un folleto titulado Higiene industrial publicado en 1856, afirmaba que el desarrollo industrial estaba ocasionando un impacto negativo en la salud de los trabajadores, aunque esta opinión fue posteriormente modificada en su trabajo de 1871 denominado: “Elementos de Higiene Pública”, donde manifestaba la necesidad de consumir productos industriales, al tiempo que exigía la prevención de sus males. Juan Giné Partagás, en su trabajo titulado: “Curso Elemental de Higiene Privada y Pública”, publicado en Barcelona en 1871, reclamaba la implantación de medidas de higiene en el trabajo, con el fin de mejorar el desarrollo industrial y la salud individual y pública. Durante la primera mitad del siglo XIX, el desarrollo industrial supuso para Thomas Robert Malthus, un aumento de la prosperidad que conduciría inexorablemente a la degradación de los individuos y al abandono del trabajo Introducción Diagnóstico de Salud Laboral 7 que solo se mantendría por la necesidad o por el temor. Por el contrario, Adam Smith entendía el desarrollo de la sociedad al mismo tiempo que sus componentes. Dos maneras de explicar las relaciones industriales: la primera pone el acento en los derechos de los trabajadores y la segunda hace hincapié en el beneficio como finalidad de toda empresa. La aparición de la estadística pudo poner en evidencia el aumento de la mortalidad entre la población de esa época y que la mortalidad era directamente proporcional al grado de desarrollo industrial. La puesta en funcionamiento de los servicios médicos de la beneficencia y su posterior extensión, logró identificar una elevada frecuencia de enfermedades y accidentes que ocasionaban un gran número de exenciones del servicio militar, creándose la idea de que el trabajo ocasionaba la degeneración física de los trabajadores industriales. Estos aspectos físicos se relacionaban con una situación de degeneración moral que se manifestaba con fenómenos de rebeldía e insubordinación entre los trabajadores, así como con el aumento de la prostitución y el alcoholismo. La confluencia de estos fenómenos era interpretada por las sociedades industriales de finales del siglo XIX como la degeneración de la raza. Una aproximación al análisis de este estado de cosas ya había sido realizado por Louis René Villermé en un trabajo publicado en París en 1840 y titulado: “Sobre el estado físico y moral de los obreros de las manufacturas textiles”, por Edwin Chadwick en su “Encuesta sobre el estado sanitario de la población trabajadora inglesa”, publicado en Londres en 1842 y por John Griscom en su trabajo titulado: “Las condiciones sanitarias de la población trabajadora de Nueva York” publicado en 1845. Todos coincidían en señalar que la mejora de las condiciones sanitarias de los trabajadores pasaba por su educación y formación elementales y por el establecimiento de medidas ambientales en las ciudades y en sus viviendas. Sin embargo, influidos por la ideología liberal del momento, poco se indagaba sobre las condiciones sanitarias de los talleres. Introducción 8 Diagnóstico de Salud Laboral A comienzos de la Edad Moderna en Francia, la acumulación de conocimientos relacionados con los efectos nocivos de las sustancias utilizadas en los talleres, junto con la aplicación de la química moderna y el método experimental a la medicina legal, dio lugar a la aparición de la toxicología o ciencia que estudia los venenos. Mateo Orfila es el autor más importante que recogió estos conocimientos en un texto denominado: “Tratado de los venenos” o “Toxicología general” publicado por vez primera en 1813. Louis Tanquerel Des Planches publicó en París en 1839 un magnífico trabajo, “Le Traité des maladies du plomb ou saturnines” donde afirmaba que el cólico saturnino era un riesgo importante que podían sufrir los pintores o alfareros, y explicaba experimentalmente que la puerta de entrada del plomo en el organismo era la vía respiratoria. Más tarde, A. Tardieu, en su obra publicada en París en 1854, “Diccionario de higiene pública”, explicaba la frecuente aparición entre los pintores, alfareros, impresores, pulidores de cristal, fabricantes de barnices y en el ámbito doméstico por la utilización de pintura de paredes, utensilios de cocina y tuberías, de un cuadro clínico caracterizado por cólicos, neuralgias, parálisis, nefropatías y encefalopatías. La Conferencia Internacional del Trabajo de 1921 acordó la prohibición del blanco de plomo para las pinturas de interiores y éste acuerdo fue aplicado en varios países entre ellos España, mientras que en Estados Unidos, su uso continuó autorizado en la mayoría de sus estados hasta 1970. Alicia Hamilton, médica norteamericana experta en higiene industrial, criticaba en 1919 la idea extendida entre los médicos de empresa de la época de que los trabajadores se iban envenenando a sí mismos por la falta de higiene. Para ella esto era una especie de superstición y que al contrario, había que tener en cuenta el polvo y otras sustancias producidas en las fábricas como causantes de las enfermedades de entonces. “Las enfermedades de los trabajadores” o “Die Krankheiten Der Arbeiter”, obra escrita y publicada entre 1871 y 1878 por Ludwin Hirt, es considerada como el primer tratado de patología laboral de la era industrial. Su Introducción 9 Diagnóstico de Salud Laboral contenido se dividía en cuatro grandes apartados: el polvo y las partículas sólidas, los gases, la contaminación ambiental y por último los traumatismos. Hirt propuso la conveniencia de la creación de equipos multidisciplinarios formados por médicos, químicos e ingenieros con el fin de estudiar estos temas. Pensaba que la actividad médica en el medio industrial debía centrarse en el estudio de la influencia del medio laboral en las funciones biológicas del organismo humano y para la ello proponía la formación de equipos de trabajo constituidos por médicos, químicos e ingenieros. En España los primeros tratados de patología laboral aparecieron a principios del siglo pasado. Como ejemplo podemos destacar el trabajo de Ambrosio Rodríguez Rodríguez, cirujano de sociedades de socorros mutuos, publicado en Gijón en 1902 y titulado “La Higiene Industrial” (7). Es una contribución al estudio de la higiene de los trabajadores y sus enfermedades y al mismo tiempo establece medidas de carácter preventivo contra los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de los obreros. La toxicología industrial se desarrolló al mismo tiempo que la industria química, con la continua incorporación de sustancias tóxicas en las fábricas. A finales del siglo XIX, la industria alemana crecía con la incorporación de numerosos colorantes apareciendo la necesidad de cuantificar que cantidad de sustancias químicas eran necesarias para producir efectos sobre la salud de los trabajadores de las fábricas o lo que es lo mismo determinar el nivel seguro de exposición a las sustancias químicas. Karl Bernhard Lehmann fue el primer autor que realizó los primeros trabajos que consistían en determinaciones químicas ambientales en los lugares de trabajo y su influencia en la salud y propuso los primeros estándares para los disolventes orgánicos en 1886. Posteriormente, a principios del siglo XX este modelo de enfrentarse a los riesgos químicos se extendió a otras sustancias contaminantes industriales como la radiactividad y las sustancias pulvígenas, estableciendo los niveles máximos de exposición como herramienta fundamental de intervención en la higiene industrial. El caso del amianto que ha producido una alta mortalidad, morbilidad y discapacidad cuyo valor límite de exposición fue fijado en el Reino Introducción 10 Diagnóstico de Salud Laboral Unido en 1930 es un ejemplo de las limitaciones que posee esta manera de enfocar el control sobre la exposición a las sustancias tóxicas (8). El intercambio de conocimientos y procedimientos es una de las características fundamentales de la ciencia moderna bien a través de la comunicación interpersonal entre profesionales, organización de congresos, creación de sociedades o agrupaciones científicas internacionales o mediante la constitución de entidades especializadas supranacionales. Con motivo de la construcción de los túneles entre Italia y Suiza, obra que produjo numerosas pérdidas humanas por anquilostosomiasis como la del Túnel de Simplón entre 1898 y 1906, se iniciaron en Italia los primeros estudios para la prevención de las enfermedades del trabajo. Sus impulsores aprovecharon la celebración de una Exposición Internacional en Milán en 1906, para convocar un Congreso Internacional de Enfermedades del Trabajo al que asistieron representantes de 6 países, creándose la Comisión Internacional Permanente para el Estudio de las enfermedades profesionales con sede en Milán a la que se fueron adhiriendo otros países, permaneciendo en activo en la actualidad con el nombre de Internacional Commission on Occupational Health. Esta comisión produjo gran actividad hasta que en 1914 fue suspendida por el inicio de la primera guerra mundial. Entre 1926 y 1927 se reanuda su actividad con la celebración de nuevos congresos en colaboración con el Comité Internacional para el Estudio de los Accidentes de Trabajo a lo largo de la década de 1930. Tras los acuerdos del tratado de Versalles, fue la Sección de Higiene del Trabajo creada en la oficina Internacional del Trabajo de la Organización Internacional del Trabajo surgida de la Sociedad de Naciones, la única institución que sobrevivió a la Segunda Guerra Mundial debido a su localización en Canadá y a su composición no solo gubernamental (9). También en otros países europeos la resistencia de los empresarios a la apertura de sus fábricas y talleres a la entrada de agentes extraños al mundo estrictamente laboral fue una constante, como también lo fue la resistencia a Introducción 11 Diagnóstico de Salud Laboral legalmente en España, siempre que en ambos supuestos, ejerzan su actividad en territorio nacional y estén incluidos en algunos de los apartados siguientes: a) Trabajadores por cuenta ajena o asimilados a ellos. b) Trabajadores por cuenta propia o autónomos, sean o no titulares de empresas individuales o familiares. c) Socios trabajadores de cooperativas de trabajo asociado. d) Estudiantes e) Funcionarios públicos, civiles y militares. Asimismo, están incluidos en el campo de aplicación del SSS, a efectos de las prestaciones de la modalidad no contributiva, todos los españoles residentes en territorio nacional. Los hispanoamericanos, portugueses, brasileños, andorranos y filipinos que residen en España se equiparan a los españoles a efectos de las prestaciones no contributivas. En relación a los nacionales de otros países se aplican las normas establecidas en los respectivos Tratados, Convenios, Acuerdos internacionales (21). El SSS se estructura en el Régimen General y los Regímenes especiales. En el Régimen General se integra la mayor parte de la población trabajadora que conforma la mayoría de las profesiones y actividades laborales. Son considerados Regímenes Especiales: a) Trabajadores agrícolas, forestales, pecuarios y titulares de pequeñas explotaciones que las cultiven directa y personalmente. b) Trabajadores del mar. c) Trabajadores por cuenta propia o autónomos. d) Funcionarios públicos, civiles y militares. e) Empleados de hogar. f) Estudiantes. Introducción 18 Diagnóstico de Salud Laboral La afiliación a la SS es obligatoria para las personas relacionadas anteriormente, como comprendidas en su Sistema, y será única para la vida de las mismas y para todo el Sistema, sin perjuicio de las altas y bajas en los distintos Regímenes que lo integran, así como de las demás variaciones que puedan producirse con posterioridad a la afiliación (18). La cotización es obligatoria en todos los Regímenes de la SS. La obligación de cotizar nace desde el momento en que se inicia la actividad laboral correspondiente, especificándose en las normas reguladoras de cada Régimen las personas responsables de llevarla a efecto. En cuanto a la acción protectora que fija La LGSS (18), incluye los siguientes servicios y prestaciones: a) La asistencia sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de accidentes, sean o no de trabajo. b) La recuperación profesional, procedente de cualquiera de los casos del apartado anterior. c) Prestaciones económicas en las situaciones de incapacidad temporal, maternidad, paternidad, riesgo durante el embarazo, riesgo durante la lactancia natural, invalidez en sus modalidades contributiva y no contributiva, jubilación en sus modalidades contributiva y no contributiva, desempleo en sus niveles contributivo y asistencial y muerte y supervivencia. d) Prestaciones familiares de la SS, en sus modalidades contributiva y no contributiva. e) Prestaciones de Servicios Sociales en materia de reeducación y rehabilitación de inválidos, de asistencia a la tercera edad y de asistencia social. En la modalidad contributiva, la acción protectora puede ser mejorada voluntariamente en la forma y condiciones que se establecen en las normas reguladoras del Régimen General y de los Regímenes Especiales. Introducción 19 Diagnóstico de Salud Laboral Las prestaciones de la SS no pueden ser objeto de retención, cesión total o parcial, compensación o descuento, salvo en los casos en los que el asegurado tenga que cumplir con obligaciones a favor del cónyuge e hijos, o cuando se trate de obligaciones con la propia SS. Las percepciones derivadas de la acción protectora de la SS están sujetas a tributación en los términos establecidos en las normas reguladoras de cada impuesto. Las pensiones contributivas derivadas de contingencias comunes de cualquiera de los Regímenes de la SS están divididas en catorce pagas, correspondientes a cada uno de los meses del año y dos pagas extraordinarias que se devengan en los meses de julio y noviembre. La gestión y administración de la SS se efectúa, bajo la dirección de los respectivos departamentos ministeriales, con arreglo a los principios de simplificación, racionalización, economía de costes, solidaridad financiera y unidad de caja, eficacia social y descentralización por las siguientes entidades gestoras: a) El Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), para la gestión y administración de las prestaciones económicas de la Seguridad Social. b) El INSALUD para la administración y gestión de servicios sanitarios. c) El Instituto Nacional de Servicios Sociales, para la gestión de las pensiones de invalidez y de jubilación, en sus modalidades no contributivas, así como de los servicios complementarios. La Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS) es un servicio común con personalidad jurídica, en donde se unifican todos los recursos financieros aplicando los principios de solidaridad financiera y unidad de caja, teniendo a su cargo la custodia de los fondos, valores y créditos y los servicios de recaudación de derechos y pagos de las obligaciones del sistema de la Seguridad Social. Introducción 20 Diagnóstico de Salud Laboral Los datos obtenidos por la administración de la SS en el ejercicio de sus funciones tienen carácter reservado y solo pueden utilizarse para los fines encomendados a las distintas entidades gestoras y servicios comunes de la SS, sin que puedan ser cedidos a terceros, salvo que la cesión tenga alguna de las siguientes razones (19): a) La investigación ó persecución de delitos públicos por los órganos jurisdiccionales, el Ministerio Público o la administración de la SS. b) La colaboración con las administraciones tributarias a efectos del cumplimiento de obligaciones fiscales. c) La colaboración con la Inspección de Trabajo y SS en el ejercicio de la función inspectora. d) La colaboración con cualquier otra administración pública en la lucha contra el fraude en la obtención o percepción de ayudas o subvenciones con cargo a fondos públicos o en la obtención o percepción de prestaciones incompatibles en los distintos regímenes de la SS. e) La colaboración con las comisiones parlamentarias de investigación en el marco legalmente establecido. f) La protección de los derechos e intereses de los menores o incapacitados por los órganos jurisdiccionales o el Ministerio Público. g) La colaboración con el Tribunal de Cuentas en el ejercicio de sus funciones de fiscalización de la administración de la SS. h) La colaboración con los jueces y tribunales en el curso del proceso y para la ejecución de resoluciones judiciales firmes. La colaboración en la gestión del sistema de la Seguridad Social se lleva a cabo por las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la SS y por empresas, de acuerdo con lo que se establece en la LGSS de 1994 (18). Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la SS, son asociaciones sin ánimo de lucro autorizadas por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, que se constituyen por empresarios que asumen Introducción 21 Diagnóstico de Salud Laboral una responsabilidad mancomunada con el objetivo fundamental de realizar la colaboración con la Seguridad Social. La colaboración en la gestión de la SS comprende las siguientes funciones: a) La gestión de las contingencias de accidente de trabajo y enfermedades profesionales. b) La realización de actividades de prevención y recuperación. c) La colaboración en la gestión de la prestación económica de incapacidad temporal derivada de contingencias comunes. Para la protección frente a las contingencias de accidente de trabajo y enfermedad profesional del personal a su servicio, los empresarios pueden optar entre la entidad gestora o asociarse a una mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la SS. Los empresarios asociados a una Mutua deben proteger en la misma entidad a todos sus trabajadores correspondientes a centros de trabajo situados en la misma provincia, siempre que esta se encuentre en el ámbito territorial de la Mutua (redacción dada por Ley 13/1996, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social) (21). Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la SS están dirigidas y tuteladas por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Las Mutuas están obligadas a destinar sus excedentes anuales a la constitución de una reserva, y a fines generales de prevención y rehabilitación, entre los que se encuentra el fomento de las actuaciones extraordinarias de las empresas en la prevención de los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales, dedicándose a estos fines no menos de 80% del exceso una vez cubierta la reserva. Un 15% del referido 80% puede ser dedicado por las Mutuas a incentivar la adopción de medidas y procesos que contribuyan Introducción 22 Diagnóstico de Salud Laboral eficazmente y de forma contrastable a la reducción de los accidentes de trabajo (22). La LGSS de 1994 (18) autoriza a que las empresas puedan colaborar en la gestión de la SS en alguna de las siguientes formas: a) Asumiendo directamente el pago, a su cargo, de las prestaciones por incapacidad laboral transitoria derivada de accidente de trabajo y enfermedad profesional y las prestaciones de asistencia sanitaria y recuperación profesional, incluido el subsidio que corresponda durante la indicada situación. b) Asumiendo la colaboración en las gestiones de la asistencia sanitaria y de la incapacidad laboral transitoria derivadas de enfermedad común y accidente no laboral, con derecho a percibir por ello una participación en la fracción de la cuota correspondiente a tales situaciones. c) Pagando a sus trabajadores, a cargo de la entidad gestora correspondiente, la prestación económica por incapacidad laboral transitoria y las determinadas reglamentariamente. d) Asumiendo directamente el pago, a su cargo, de la prestación económica por incapacidad laboral transitoria derivada de enfermedad común o accidente no laboral. Las empresas acogidas a esta forma de colaboración tienen derecho a una reducción de la cuota a la Seguridad Social, mediante la aplicación de un coeficiente. Los recursos para la financiación de la SS se obtienen de las siguientes fuentes: a) Aportaciones progresivas del Estado, consignadas con carácter especial. b) Las cuotas de las personas obligadas. c) Las cantidades recaudadas en concepto de recargos o sanciones. d) Los frutos, rentas, intereses o cualquier otro producto de sus recursos patrimoniales. Introducción Diagnóstico de Salud Laboral 23 La acción protectora de la SS, en su modalidad no contributiva y universal, se financia mediante las aportaciones del Estado al Presupuesto de la SS con excepción de las prestaciones y servicios de asistencia sanitaria de la SS y servicios sociales cuya gestión se halle transferida a las CC AA, en cuyo caso, la financiación se realiza de conformidad con el sistema de financiación autonómica vigente en cada momento (23). El sistema financiero de todos los regímenes que integran el sistema de la SS es el de reparto para todas las contingencias y situaciones asumidas por cada uno de ellos, excepto para las pensiones causadas por incapacidad permanente o muerte derivadas de accidente de trabajo o enfermedad profesional, en donde la responsabilidad corresponde asumirla las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la SS o las empresas declaradas responsables (19). Este sistema de reparto se gestiona en la Tesorería General, a través da la constitución de un fondo de estabilización único, que tiene por finalidad atender las necesidades originadas por desviaciones entre ingresos y gastos. 1.2.2. El Régimen General El Régimen General de la SS viene regulado en el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la LGSS (18). Las personas que están obligatoriamente incluidas en el Régimen General de la SS son las siguientes (24): a) Trabajadores por cuenta ajena y socios trabajadores de sociedades mercantiles capitalistas, excepto que por razón de su actividad marítimo-pesquera, les corresponda el Régimen Especial de los Trabajadores del Mar. b) Conductores de vehículos de turismo al servicio de particulares. Introducción 24 Diagnóstico de Salud Laboral c) Personal civil no funcionario dependiente de organismos, servicios o entidades del Estado. d) Personal civil no funcionario al servicio de organismos y entidades de la administración local, siempre que no estén incluidos por Ley en otro régimen obligatorio de previsión social. e) Los laicos o seglares que presten servicios retribuidos en instituciones eclesiásticas. f) Las personas que presten servicios retribuidos en las instituciones de carácter benéfico-social. g) El personal contratado al servicio de Notarías, Registros de la Propiedad y demás oficinas o centros similares. h) Los funcionarios en prácticas que aspiren a incorporarse a Cuerpos o Escalas de funcionarios que no estén sujetos al Régimen de Clases Pasivas y los altos cargos de las Administraciones Públicas que no sean funcionarios públicos, así como los funcionarios de nuevo ingreso de las comunidades Autónomas. i) Los funcionarios del Estado transferidos a las CC AA que hayan ingresado voluntariamente en Cuerpos o Escalas propios de la Comunidad Autónoma de destino, cualquiera que sea el sistema de acceso. j) Los miembros de las corporaciones locales y los miembros de las juntas generales de los Territorios Históricos Forales, Cabildos Insulares Canarios y Consejos Insulares Baleares que desempeñen sus cargos con dedicación exclusiva o parcial, excepto lo previsto en los artículos 74 y 75 de la Ley 7/1985, de 2 de abril, Reguladora de Bases de Régimen Local (25, 26). k) Los consejeros y administradores de sociedades mercantiles capitalistas, como asimilados a trabajadores por cuenta ajena, con exclusión de la protección por desempleo y del Fondo de Garantía Salarial, siempre que no posean el control de aquellas, cuando asuman funciones de dirección o gerencia y sean retribuidos por ello, excepto que por razón de su actividad marítimo-pesquera corresponda su inclusión en el Régimen Especial de Trabajadores del Mar. Introducción 25 Diagnóstico de Salud Laboral l) Los cargos representativos de los sindicatos constituidos al amparo de la Ley Orgánica 11/1985, de 2 de agosto de Libertad Sindical que ejerzan funciones sindicales de dirección con dedicación exclusiva o parcial y perciban una retribución (27, 26). m) Obligatoriamente están incluidos en el Régimen General de la SS los trabajadores que realicen las operaciones de manipulación, empaquetado, envasado y comercialización del plátano, tanto si se realizan en el lugar de producción como fuera del mismo, provengan de explotaciones propias o de terceros o se realicen individualmente o en común, mediante cualquier tipo de asociación o agrupación, incluidas las cooperativas en sus restantes clases (18). Antes de iniciar su actividad, los empresarios tienen que solicitar su inscripción en el Régimen General de la SS, haciendo constar la entidad gestora o en su caso, la Mutua de Accidentes de trabajo y Enfermedades Profesionales de la SS que haya de asumir las contingencias profesionales del personal a su servicio. Asimismo, los empresarios están obligados a solicitar la afiliación al SSS de los trabajadores que entran a su servicio o a comunicar el ingreso o cese en la empresa. Si el empresario incumple esta obligación, el trabajador puede solicitar su afiliación, alta o baja en la SS. Los trabajadores y asimilados comprendidos en el campo de aplicación de este Régimen General y los empresarios por cuya cuenta trabajen, están obligados a cotizar. Sin embargo por las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, la cotización corre a cargo exclusivamente del empresario. El empresario es responsable del cumplimiento de la obligación de cotización y debe ingresar la aportación propia y la de sus trabajadores en su totalidad. Posteriormente, el empresario descuenta a sus trabajadores, en el momento de hacerles efectivas sus retribuciones, la aportación que le corresponda a cada uno de ellos. Introducción Diagnóstico de Salud Laboral 26 La obligación de cotizar continúa en la situación de incapacidad temporal, cualquiera que sea su causa y cesa durante las situaciones de huelga y cierre patronal. El tipo de cotización tiene carácter único para todo el ámbito de protección del Régimen General. Su establecimiento y distribución para determinar las aportaciones respectivas del empresario y del trabajador se efectúa anualmente en la Ley de Presupuestos Generales del Estado. La cotización por las contingencias de accidente de trabajo y enfermedad profesional se efectúa con sujeción a primas, que pueden ser diferentes para las distintas actividades, industrias y tareas. La base de cotización para todas las contingencias y situaciones protegidas por el Régimen General, está constituida por la remuneración total que con carácter mensual tiene derecho a percibir el trabajador o asimilado (28), quedando excluidos los siguientes conceptos (21): a) Las dietas y asignaciones para gastos de viaje en desplazamientos a centros de trabajo distintos al habitual, así como los pluses de transporte urbano y de distancia por desplazamiento del trabajador desde su domicilio al centro de trabajo habitual. b) Las indemnizaciones por fallecimiento, por traslados, suspensiones y despidos. c) Las cantidades abonadas por quebranto de moneda, desgaste de útiles o herramientas y adquisición de prendas de trabajo normalmente utilizadas. d) Los productos en especie concedidos voluntariamente por las empresas. e) Las percepciones por matrimonio. f) Las prestaciones de la SS y las asignaciones asistenciales concedidas por las empresas. Introducción 27 Diagnóstico de Salud Laboral El caso de enfermedad común, para poder ser beneficiario del subsidio de incapacidad temporal, es requisito haber cotizado por un período de ciento ochenta días dentro de los cinco años anteriores al hecho causante. Sin embargo en el caso de accidente, sea o no de trabajo, o de enfermedad profesional no se exige ningún período previo de cotización. En caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, la prestación económica se abona desde el día siguiente al de la baja en el trabajo, estando a cargo del empresario el salario íntegro correspondiente al día de la expedición de la baja. Sin embargo en el caso de enfermedad común o accidente no laboral, la prestación económica se abona a partir del decimosexto día de baja en el trabajo, estando a cargo del empresario el salario correspondiente desde los días cuarto al decimoquinto de baja, ambos inclusive, excepto en las situaciones de huelga y cierre patronal en donde el trabajador no tiene derecho a la citada prestación. El derecho al abono de la prestación económica por IT se pierde en las siguientes situaciones (33): a) Al transcurrir el plazo máximo de la situación de IT. b) Al ser dado de alta médica con o sin declaración de incapacidad permanente (IP). c) Por haber sido reconocido al beneficiario la pensión de jubilación. d) Por la incomparecencia injustificada a cualquier convocatoria de reconocimiento establecida por los médicos adscritos al INSS o a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la SS. e) Por fallecimiento. En el caso de que se agote el período máximo de la IT y el trabajador sea dado de alta médica sin declaración de IP, solo puede generarse un nuevo proceso de incapacidad temporal por la misma o similar patología si transcurre un período de actividad laboral superior a seis meses o si el INSS, a través del organismo competente para evaluar, calificar y revisar la situación de IP del Introducción 34 Diagnóstico de Salud Laboral trabajador (Equipo de Valoración de Incapacidades), emite la baja a los exclusivos efectos de la prestación económica de IT (34). Cuando la situación de IT se extinga por el transcurso del plazo máximo de dieciocho meses anteriormente citado, el incapacitado se examinará en el plazo máximo de tres meses, a los efectos de su calificación, en el grado de IP que corresponda. No obstante, en aquellos casos en los que se presuma que el trabajador tiene posibilidades de recuperación para reincorporarse a su actividad laboral, la citada calificación puede retrasarse por el período preciso, que en ningún caso podrá rebasar los veinticuatro meses siguientes a la fecha en la que se haya iniciado la IT. Durante los períodos mencionados, no existirá la obligación de cotizar (34). Cuando la extinción de la IT se produce por el transcurso de su período máximo de dieciocho meses o por alta médica con declaración de IP, los efectos de la situación de IT se prorrogan hasta el momento de la calificación de la IP, fecha en la que se inician las prestaciones económicas de esta, salvo que sean superiores a las que venía percibiendo el trabajador en cuyo caso se retrotraerán aquellas al momento en que se haya agotado la IT (33). En el caso de alta médica antes del agotamiento del plazo máximo de duración de IT sin que exista declaración de incapacidad permanente, continuará la obligación de cotizar mientras no se extinga la relación laboral o hasta el plazo máximo de duración de la IT, en el supuesto que su produzca con posterioridad la declaración de inexistencia de IP. En este caso los efectos de la situación de IT se prorrogan hasta la calificación de la IP, fecha en la que se inicia el abono de su prestación económica. El derecho al subsidio por incapacidad temporal puede ser denegado, anulado o suspendido cuando el beneficiario haya actuado mediante fraude para obtener o conservar la prestación, cuando el beneficiario trabaje por cuenta propia o ajena, o cuando el beneficiario sin causa razonable rechace o abandone el tratamiento prescrito. Introducción 35 Diagnóstico de Salud Laboral En los casos en los que un trabajador se encuentre en situación de IT derivada de contingencias comunes y durante la misma se produzca la extinción del contrato de trabajo, seguirá percibiendo la prestación por incapacidad temporal en una cantidad igual a la prestación por desempleo hasta que finalice el derecho a percibir la prestación económica por IT. Posteriormente, el trabajador se encontrará en la situación legal de desempleo teniendo derecho a percibir, si reúne los requisitos necesarios, la prestación por desempleo contributivo correspondiente, siempre y cuando la percepción económica se iniciase en la misma fecha de extinción del contrato de trabajo, o el subsidio por desempleo. En tal caso, al período de percepción de la prestación por desempleo se le descuenta el tiempo que haya permanecido en la situación de IT a partir de la fecha de extinción del contrato de trabajo (31). En los casos en los que un trabajador se encuentre en situación de IT derivada de contingencias profesionales y durante la misma se extinga su contrato de trabajo, este continúa percibiendo la prestación por IT en la cantidad que tenga reconocida hasta que se extinga tal situación, pasando entonces, en su caso, a la situación legal de desempleo y a percibir, si reúne los requisitos necesarios, la prestación por desempleo, sin que en este caso se descuente al período de percepción de desempleo el tiempo que haya estado en situación de IT tras la extinción del contrato, o el subsidio por desempleo (31). Cuando el trabajador esté percibiendo la prestación por desempleo total y pase a la situación de IT que constituya recaída de un proceso anterior que se haya iniciado durante la vigencia del contrato de trabajo, percibirá la prestación por esta contingencia en cuantía igual a la prestación por desempleo. En este caso, en el supuesto de que el trabajador continuase en la situación de IT tras haber finalizado el período de duración de la situación de desempleo, seguirá percibiendo la prestación por IT en la misma cuantía en la que venía percibiendo (35). Introducción 36 Diagnóstico de Salud Laboral Cuando el trabajador esté percibiendo la prestación de desempleo total y pase a la situación de IT pero que no constituya recaída de un proceso anterior iniciado durante la vigencia de un contrato de trabajo, percibirá la prestación por esta contingencia en cuantía igual a la prestación por desempleo. En este caso, en el supuesto de que el trabajador continuase en situación de IT una vez finalizado el período establecido para el desempleo, este continua percibiendo la prestación por IT en una cuantía igual al 75% del salario mínimo interprofesional, excluida la parte proporcional de las pagas extras (36). Cuando el empresario haya decidido formalizar la protección respecto de las contingencias de accidente de trabajo y enfermedad profesional con una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la SS podrá optar porque la cobertura de la prestación económica por IT derivada de contingencias comunes de ese mismo personal se lleve a cabo por la misma Mutua o por el INSS (18). En el Régimen Especial de Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos y los trabajadores por cuenta propia incluidos en el Régimen Especial Agrario, los interesados pueden optar entre acogerse o no a la cobertura de la protección del subsidio por IT. Pues bien, los trabajadores que hayan optado por acogerse al subsidio, pueden elegir a su vez, entre formalizar la cobertura de la prestación con la entidad gestora o con una mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la SS. No obstante, los trabajadores que soliciten el alta en uno de los citados Regímenes a partir del 1 de enero de 1998 y opten por acogerse a la citada cobertura, deberán formalizarla con una mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y sólo pueden modificar su opción a favor de otra mutua (18). En los procedimientos de declaración de la IP a los efectos de sus correspondientes prestaciones económicas, así como en lo que respecta al reconocimiento o mantenimiento del percibo de las prestaciones económicas por IT, orfandad o asignaciones familiares por hijos a cargo, se entiende otorgado el consentimiento del interesado o de su representante legal, a los efectos de la remisión por parte de las instituciones sanitarias de los informes Introducción 37 Diagnóstico de Salud Laboral médicos o cualquier otra documentación clínica relacionada con las lesiones o dolencias padecidas por el interesado que sean relevantes para la resolución del procedimiento, salvo que conste oposición expresa y por escrito de aquel (18). Las entidades gestoras de la SS, en el ejercicio de sus competencias de control y reconocimiento de las prestaciones, pueden solicitar la remisión de los partes médicos de IT expedidos por los Servicios Públicos de Salud, mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y empresas colaboradoras con el fin de tratar los datos contenidos en ellos (18). 1.2.3. El Régimen Especial Agrario La ley 38/1966, de 31 de mayo (37), estableció por primera vez el Régimen Especial Agrario de la SS. Más tarde la Ley 41/1970, de 22 de diciembre (38), mejoró su acción protectora, modificó el sistema de financiación y en su disposición adicional tercera facultó al gobierno la aprobación del texto refundido de las normativas anteriormente mencionadas. El Decreto 2123/1971 de 23 de julio (39), promulgó el Texto Refundido de las Leyes 38/1966 de 31 de mayo y 41/1970, de 22 de diciembre, normativa que regula el Régimen Especial Agrario actualmente vigente. Están incluidos en este Régimen los trabajadores españoles independientemente del sexo o estado civil, que tengan como medio fundamental de vida las labores agrarias, sean propiamente agrícolas, forestales o pecuarias dentro del territorio nacional y en particular los siguientes: a) Trabajadores por cuenta ajena mayores de 14 años fijos o eventuales. b) Trabajadores por cuenta propia que sean titulares de pequeñas explotaciones agrarias y realicen la actividad de forma personal y directa, aun cuando se agrupen con otros titulares para ejecutar labores en común u ocupen a otros trabajadores por cuenta ajena. Introducción 38 Diagnóstico de Salud Laboral c) Trabajadores por cuenta propia que sean el cónyuge o parientes de consanguinidad o afinidad hasta el tercer grado inclusive del titular de una explotación agraria. d) Pastores que custodien ganado de distintos propietarios sin dependencia laboral con los mismos y tengan libertad para celebrar contratos con otros particulares. En el censo del Régimen Especial Agrario de la SS figuraban todos los trabajadores comprendidos en el campo de aplicación separados en dos secciones: trabajadores por cuenta ajena y trabajadores por cuenta propia. El concepto de las contingencias que se protegen en esta Ley es el fijado para cada una de ellas en el Régimen General de la SS. A los efectos de esta Ley, se entiende como accidente de trabajo de los trabajadores por cuenta propia el ocurrido como consecuencia directa e inmediata del trabajo que realizan y que determine su inclusión en el Régimen Especial Agrario de la SS, en la explotación de la que sean titulares. De la misma manera se entiende por enfermedad profesional, la contraída a consecuencia del trabajo conceptuado anteriormente y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias y en las actividades que se especifiquen en el cuadro legalmente establecido. Para tener derecho a las prestaciones, además de los requisitos exigidos para cada una de ellas, el trabajador deberá estar al corriente en el pago de las cuotas. Las prestaciones que se otorguen a este Régimen Especial no pueden ser objeto de retención, tienen la misma naturaleza y caracteres y gozan de las mismas exenciones tributarias que las del Régimen General. Asimismo, se establecen diferencias en las condiciones de acceso a las prestaciones, y en particular a las prestaciones económicas por IT, entre los trabajadores por cuenta ajena y los trabajadores por cuenta propia. Así, para los trabajadores por cuenta ajena las prestaciones económicas por IT se otorgan con la misma Introducción 39 Diagnóstico de Salud Laboral extensión, forma, términos y condiciones que las establecidas en el Régimen General. El derecho a la prestación de asistencia sanitaria por enfermedad común o accidente no laboral se mantendrá, aún en el caso de que el trabajador no estuviera al corriente en el pago de las cuotas a la SS. Sin embargo, para percibir la prestación económica por IT será condición indispensable que el trabajador se encuentre prestando servicios por cuenta ajena en la fecha en la que se inicie la enfermedad común o se produzca el accidente no laboral. En caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional se otorgan las correspondientes prestaciones a los trabajadores por cuenta ajena que reúnan las condiciones necesarias para estar incluidos en el campo de aplicación del Régimen Especial Agrario de la SS y a aquellas personas que, sin reunir tales condiciones, se encuentren de hecho prestando servicio como trabajadores por cuenta ajena en labores agropecuarias. Los trabajadores por cuenta propia y en su caso, sus familiares beneficiarios, tienen derecho a las prestaciones de asistencia sanitaria, prestaciones por invalidez, prestación económica por vejez, prestación económica por muerte y supervivencia, prestación económica de protección a la familia, indemnización a tanto alzado por lesiones derivadas de accidente de trabajo o enfermedad profesional que no causen incapacidad y prestaciones y servicios sociales en atención a contingencias y situaciones especiales. No obstante, los trabajadores por cuenta propia del Régimen Especial Agrario, podrán mejorar de manera voluntaria la acción protectora que se les dispensa, incorporando la correspondiente a la contingencia de incapacidad laboral transitoria (ILT), en las condiciones y requisitos reglamentariamente determinados (39, 40). En ningún caso, el nivel de protección de los trabajadores por cuenta propia del Régimen Especial Agrario será inferior al establecido para los trabajadores por cuenta propia de la industria y de los servicios (39, 40). Introducción 40 Diagnóstico de Salud Laboral Las prestaciones por invalidez permanente derivadas de enfermedad común o accidente no laboral se conceden a los trabajadores por cuenta propia, de acuerdo con lo que se determine sobre esta materia en el Régimen General. Los trabajadores con 55 o más años perciben la prestación económica correspondiente al grado de incapacidad permanente total (IPT) para la profesión habitual incrementada en un porcentaje fijado reglamentariamente. Para el reconocimiento del incremento citado, es requisito imprescindible que el pensionista no ejerza actividad retribuida tanto por cuenta ajena como por cuenta propia, ni sea titular de una explotación agraria o marítimo-pesquera o de un establecimiento mercantil o industrial, como propietario, arrendatario o usufructuario (39, 28). En los casos de accidente de trabajo y enfermedad profesional, el asegurado tiene derecho a la asistencia sanitaria completa, incluida la dispensación gratuita de medicamentos. En estas contingencias profesionales, la prestación económica por ILT se otorga como mejora voluntaria con las condiciones establecidas reglamentariamente (39, 40). Los trabajadores con 55 o más años perciben en contingencias profesionales, la prestación económica de IPT para la profesión habitual con el incremento establecido reglamentariamente (39, 28). Formalizar la adecuada y suficiente cobertura de las contingencias derivadas de accidente de trabajo y enfermedad profesional es obligatoria para los empresarios en lo referido a los trabajadores por cuenta ajena que contraten y asimismo para los trabajadores por cuenta propia, en lo que se refiere a sí mismos al cónyuge y los parientes de consanguinidad o afinidad hasta el tercer grado inclusive, del titular de una explotación agraria, sin Introducción 41 Diagnóstico de Salud Laboral perjuicio de la obligación que como empresarios les corresponda respecto a los trabajadores que puedan tomar a su servicio en labores agrarias. El sistema financiero del Régimen Especial Agrario de la SS es de reparto, revisable periódicamente para mantener la necesaria adecuación entre los ingresos y las obligaciones del mismo. Los recursos económicos de este Régimen son los provenientes de las cotizaciones de los trabajadores por cuenta propia y ajena, de la cotización empresarial, de la aportación del Régimen General de la SS, de las aportaciones del Estado que se consignan en sus Presupuestos Generales, de la imposición sobre los productos importados o nacionales derivados del campo, así como cualquier otro ingreso. Las cuotas mensuales de cotización de los trabajadores se calculan aplicando la fracción del tipo de cotización a su cargo a bases tarifadas, que en función de las categorías profesionales son aprobadas por el Gobierno a propuesta del Ministerio de Trabajo. La base mínima de la tarifa correspondiente a trabajadores mayores de dieciocho años, debe coincidir con el salario mínimo aprobado para los mismos. La cuantía de la cotización de los trabajadores consiste en una cuota fija mensual para cada categoría profesional que es fijada por el Gobierno. Cualquier cotización realizada fuera del plazo establecido requerirá un recargo en su cuantía. La cotización al Régimen Especial Agrario de la SS es obligatoria para todos los empresarios comprendidos en el campo de aplicación de esta Ley. La cotización para las contingencias de accidente de trabajo y enfermedades profesionales se efectúa por cada empresario a su exclusivo cargo, determinándose la base de cotización según la normativa establecida para los trabajadores del Régimen General de la SS (39, 41). Tras la aprobación de la Ley 18/2007, de 4 de julio, por la que se procede a la integración de los trabajadores por cuenta propia del Régimen Especial Agrario de la SS en el Régimen Especial de la SS de los Trabajadores Introducción 42 Diagnóstico de Salud Laboral por Cuenta Propia o Autónomos (42), han quedado derogados todos los preceptos referidos a los trabajadores por cuenta propia contenidos en el citado Decreto 2123/1971 (39). Con la aprobación de la Ley 28/2011, de 22 de septiembre, por la que se procede a la integración del Régimen Especial Agrario de la SS en el Régimen General de la SS (43), los trabajadores por cuenta ajena incluidos en el Régimen Especial Agrario de la SS, así como los empresarios a los que prestan sus servicios quedan integrados en el Régimen General de la SS. También se integran en el Régimen General, los trabajadores por cuenta ajena que, tras la entrada en vigor de esta Ley, realicen labores agrarias, sean propiamente agrícolas, forestales o pecuarias o sean complementarias o auxiliares de las mismas en explotaciones agrarias, así como los empresarios a los que presten sus servicios. A los trabajadores y empresarios descritos, se les aplica la normativa establecida en el Régimen General de la SS, con la excepción de algunas peculiaridades establecidas en la Ley 28/2011. Asimismo, los trabajadores anteriormente descritos, forman parte del Sistema Especial para Trabajadores por Cuenta Ajena Agrarios, que a su vez está integrado en el Régimen General de la SS. La cotización de los trabajadores agrarios por cuenta ajena y los empresarios a los que presta sus servicios, se rige por la normativa establecida en el Régimen General de la SS, con algunas excepciones descritas en la Ley 28/2011. La inclusión de los trabajadores por cuenta ajena agrarios en el Sistema Especial determina la obligación de cotizar, tanto durante los períodos de actividad por la realización de labores agrarias como durante los períodos de inactividad con el consiguiente alta en el Régimen General de la SS. Durante las situaciones de IT, el empresario está obligado a ingresar únicamente las aportaciones a su cargo, mientras que las aportaciones a cargo del trabajador, deben ser ingresadas por la entidad que efectúa el pago directo de las prestaciones correspondientes a la situación de IT. Introducción 43 Diagnóstico de Salud Laboral El tipo de cotización en el Régimen Especial de los Trabajadores del Mar, así como la distribución de las aportaciones entre los empresarios y los trabajadores es el mismo que el establecido para el Régimen General. Los trabajadores de este Régimen Especial se clasifican a efectos de cotización y por consiguiente por su nivel de protección, en tres grupos: a) Trabajadores por cuenta ajena, retribuidos mediante salario o a la parte que coticen en iguales períodos y cuantía que los anteriores. b) Pescadores a la parte no incluidos en el grupo anterior. c) Trabajadores por cuenta propia o autónomos. La cotización en el Régimen Especial de los Trabajadores del Mar para las contingencias de accidente de trabajo y enfermedades profesionales se realiza teniendo en cuenta las siguientes normas: 1.- La cotización se efectúa de acuerdo con las tarifas de primas aprobadas al efecto y pueden ser diferentes para las distintas actividades, modalidades y tareas. 2.- El pago de las primas es a cargo exclusivo de la empresa. 3.- La cotización se efectúa sobre las remuneraciones percibidas, según los criterios establecidos en el Régimen General. La idea de la acción protectora se centra en la homologación de los trabajadores del mar con los protegidos por el Régimen General, posibilitando la protección de aquellas contingencias que puedan exigir las necesidades más importantes de los grupos protegidos, teniendo en cuenta las desigualdades económicas y las características propias de los distintos sectores integrados en este Régimen General. Así, mientras en unos casos las prestaciones son iguales para todos los grupos, en otros son distintas, pero con la idea de que las diferencias de la cotización repercuta en el equilibrio de las prestaciones para todos los grupos, basándose en el principio de redistribución de la renta, a través de las aportaciones del Estado y de las del Régimen General. Introducción 50 Diagnóstico de Salud Laboral La gestión del Régimen Especial se le atribuye al Instituto Social de la Marina, organismo de derecho público dependiente del Ministerio de Trabajo, donde se integran todas las funciones relacionadas con la SS de los trabajadores del mar, que hasta ahora venían realizando distintas entidades. El Régimen Especial de la SS de los Trabajadores del Mar establecido en el Decreto 2864/1974 (47), dispone en su artículo 28.2 que el concepto de las contingencias protegidas en la citada norma, es el determinado respecto a cada una de ellas en el Régimen General de la SS, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 41.2 que conceptúa el accidente de trabajo de los trabajadores por cuenta propia como el ocurrido como consecuencia directa e inmediata del trabajo que realizan por su propia cuenta y que determina su inclusión en el Régimen Especial de la SS de los Trabajadores del Mar. El artículo 29.1 dispone, que a los trabajadores comprendidos en el campo de aplicación de este Régimen Especial y en su caso, a sus familiares o asimilados, se les concederá entre otras prestaciones y en la extensión, términos y condiciones que se establecen en esta norma, la prestación económica por IT. El artículo 35.1 establece que la prestación económica por ILT derivada de enfermedad común o accidente no laboral se otorga a los trabajadores por cuenta ajena durante el tiempo y con los requisitos que la regulan en el Régimen General. La cuantía de la prestación se determina al aplicar el mismo porcentaje establecido para el Régimen General sobre la base de cotización individual que corresponde a la efectivamente realizada en el periodo determinado reglamentariamente. Para poder percibir esta prestación, el artículo 35.2 de este decreto establece que el trabajador deberá estar prestando servicios por cuenta ajena o en situación asimilada al alta en la fecha en que se inicie la enfermedad común o se produzca el accidente no laboral y asimismo, deberá estar al corriente en el pago de las cuotas y tener cubierto el periodo de carencia determinado reglamentariamente. Introducción 51 Diagnóstico de Salud Laboral Según establece el artículo 36 del mismo decreto, las prestaciones económicas por invalidez permanente debida a enfermedad común o a accidente no laboral de los trabajadores de este Régimen Especial, se rigen por las mismas normas establecidas en el Régimen General. Los trabajadores por cuenta propia de 55 o más años perciben, en las condiciones reglamentarias requeridas, la prestación económica de IPT para la profesión habitual incrementada en un porcentaje fijado reglamentariamente, siendo requisito para ello que el pensionista no ejerza una actividad retribuida, por cuenta ajena o propia, ni ostente la titularidad de una explotación marítimopesquera o agraria o de un establecimiento mercantil o industrial como propietario, arrendatario, usufructuario u otro concepto análogo (28). Las declaraciones de invalidez permanente son revisables en cualquier momento por agravación, mejoría o error diagnóstico, salvo cuando el incapacitado haya cumplido la edad mínima para tener derecho a la pensión de jubilación. En el caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, el artículo 40 del mismo decreto 2864/1974 dispone, que los trabajadores por cuenta ajena, así como los armadores y prácticos asimilados a trabajadores por cuenta ajena, que reúnan los requisitos exigidos para estar incluidos en este Régimen Especial del Mar, podrán recibir una prestación económica en el supuesto de IT, mientras reciban asistencia sanitaria de la SS y estén impedidos para el trabajo y con los mismos límites de tiempo que los del Régimen General. Podrán recibir también las prestaciones económicas por invalidez permanente en los casos, términos, condiciones y cuantía iguales a las del Régimen General de la SS. Y finalmente reciben, entre otras prestaciones, una indemnización a tanto alzado y según baremo establecido en el Régimen General, en aquellos casos en los que se produzcan lesiones permanentes no constitutivas de incapacidad. Para tener derecho a las prestaciones derivadas de accidente de trabajo y enfermedad profesional, no se exige período de carencia. Introducción Diagnóstico de Salud Laboral 52 Los trabajadores por cuenta ajena, estarán protegidos contra las contingencias de accidente de trabajo y enfermedad profesional, aún cuando los empresarios no hubiesen cumplido con las obligaciones mantenidas con la Entidad Gestora o Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social correspondiente. En estos casos, la responsabilidad del empresario será la determinada para los mismos supuestos en el Régimen General, y los derechos de los trabajadores se harán efectivos con cargo al Fondo de Garantía de Accidentes de Trabajo en las mismas condiciones que las del Régimen General. Los trabajadores por cuenta propia que hayan cumplido con sus obligaciones contra las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales tienen derecho a las mismas prestaciones señaladas para los trabajadores por cuenta ajena con las siguientes diferencias: a) Las prestaciones económicas se calculan sobre la base de cotización individual efectiva. b) Si el trabajador por cuenta propia no ha constituido la protección suficiente contra las contingencias profesionales o se encuentra al descubierto en el pago de las primas por un período superior a tres meses no tendrá derecho a ninguna de las prestaciones y no podrá solicitarlas al Fondo de Garantía (51). c) Los trabajadores por cuenta propia con 55 o más años pueden percibir la prestación económica por IPT para la profesión habitual con el incremento reglamentario establecido para las contingencias comunes. d) Se entiende por accidente de trabajo de los trabajadores por cuenta propia el ocurrido como consecuencia directa e inmediata del trabajo que realizan por su propia cuenta y que determina su inclusión en el Régimen Especial de los Trabajadores del Mar. El Instituto Social de la Marina realiza la gestión del Régimen Especial de la SS de los Trabajadores del Mar, incluida la de accidentes de trabajo y Introducción 53 Diagnóstico de Salud Laboral enfermedades profesionales y tiene a estos efectos el carácter de Entidad Gestora de la SS. En relación con la gestión de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, el Instituto Social de la Marina colabora con las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la SS en las condiciones establecidas para las mismas en el Régimen General. La disposición adicional decimoquinta de la Ley 66/1997, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales Administrativas y del Orden Social (52), establece que para los trabajadores por cuenta propia incluidos en el Régimen Especial de los Trabajadores del Mar, los porcentajes aplicables a la base reguladora para la determinación de la cuantía de la prestación económica por incapacidad temporal, son los mismos que los exigidos en los procesos derivados de contingencias comunes en el Régimen General. El artículo 26 de la Ley 55/1999, de 29 de diciembre, de Medidas Fiscales Administrativas y del Orden Social (53), viene a decir que lo dispuesto en el párrafo segundo del apartado 1 del artículo 131 bis del texto refundido de la LGSS aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, sobre expedición de altas médicas en los procesos de IT a los exclusivos efectos de las prestaciones económicas de la SS por los médicos adscritos al INSS, también es de aplicación a los médicos adscritos al Instituto Social de la Marina con relación a los trabajadores del Régimen Especial de la SS de los Trabajadores del Mar. Asimismo son de aplicación al Instituto Social de la Marina, las referencias hechas al INSS en el desarrollo reglamentario del citado artículo 131 bis de la Ley 1/1994. El sistema financiero de la SS de los Trabajadores del Mar es el mismo que el establecido para el Régimen General y sus recursos económicos son los siguientes: a) Las cotizaciones de los empresarios y trabajadores por cuenta propia y ajena. Introducción 54 Diagnóstico de Salud Laboral b) Las aportaciones del Estado consignadas en sus presupuestos generales. c) La aportación del Régimen General. d) Las rentas e intereses de sus fondos. e) Cualquier otro ingreso. 1.2.5. El Régimen Especial de los Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos El Decreto 1167/1960, de 23 de junio, por el que se aplican los beneficios del mutualismo laboral a los trabajadores independientes (54), extendió los beneficios del Mutualismo Laboral a los trabajadores independientes y autónomos. De esta manera quedaron protegidos estos trabajadores en regímenes anteriores al sistema de la SS. El Decreto 907/1966, de 21 de abril, por el que se aprueba el texto articulado primero de la Ley 193/1963, de 28 de diciembre, sobre Bases de la SS (55), incluyó dentro del campo de aplicación del sistema, a los trabajadores por cuenta propia o autónomos, previniendo para los mismos un Régimen Especial que sería dictado por el Gobierno a propuesta del Ministerio de Trabajo, mediante el Decreto 2530/1970, de 20 de agosto, por el que se regula el Régimen Especial de la SS de los Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos (56). El Decreto 2530/1970 (56) establece en su artículo 2.1 el concepto de trabajador por cuenta propia o autónomo y lo define como aquél que realiza de forma habitual, personal y directa una actividad económica de tipo lucrativo, sin contrato de trabajo y aunque sea remunerado por terceras personas. La habitualidad para los trabajadores que se ocupan de los trabajos de temporada es referida a la duración normal de esta. Se considera trabajador por cuenta propia o autónoma, a aquel que ostente la titularidad de un establecimiento abierto al público como propietario, arrendatario, usufructuario u otro concepto análogo. Las personas que Introducción 55 Diagnóstico de Salud Laboral obligatoriamente están incluidas en este Régimen Especial de la SS, son aquellos españoles mayores de 18 años, que residan y ejerzan su actividad en el territorio nacional y se hallen incluidos en alguno de los siguientes grupos (57): a) Los trabajadores por cuenta propia o autónomos que sean titulares o no de empresas individuales o familiares. b) El cónyuge y los parientes por consanguinidad o afinidad hasta el tercer grado inclusive de los trabajadores mencionados anteriormente, que de forma habitual, personal y directa, colaboren con ellos mediante la realización de trabajos en la actividad que se trate y que no sean asalariados de aquellos. c) Los socios de las compañías regulares colectivas y los socios colectivos de las compañías comanditarias que trabajan en el negocio a título lucrativo y de forma, personal, habitual y directa. El decreto dejó abierta la posibilidad de incluir también en este Régimen Especial, a aquellos trabajadores que para el ejercicio de su actividad profesional necesiten integrarse en un Colegio o Asociación Profesional (57). Los trabajadores hispanoamericanos, portugueses, brasileños, andorranos y filipinos que residan legalmente en territorio español, también son incluidos en este Régimen Especial de la SS, tal como estableció la Ley 118/1969, de 30 de diciembre (58). Obligatoriamente están incluidos en el Régimen Especial de los Trabajadores por Cuenta propia o Autónomos quienes ejerzan funciones de dirección y gerencia que conlleva el desempeño del cargo de consejero o administrador o presten servicios para una sociedad mercantil capitalista, a título lucrativo y de forma habitual, personal y directa, siempre que posean el control directo de aquella entendiéndose tal circunstancia cuando las acciones o participaciones del trabajador supongan al menos la mitad del capital social (18). Introducción Diagnóstico de Salud Laboral 56 En el artículo 27 del Decreto 2530/1970, modificado por Real Decreto 1074/1977, de 23 de abril (56, 59) se especificó el alcance de la acción protectora en la que se incluía entre otras, la prestación económica por invalidez en los grados de IPT para la profesión habitual, IPA para todo trabajo y gran invalidez, quedando fuera en aquel momento la prestación económica por ILT. Posteriormente en 1978, mediante la publicación del Real Decreto 1774/1978, de 23 de junio (60), se modificó este artículo para incluir la citada prestación, como mejora voluntaria en la acción protectora del Régimen Especial de la SS de los Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos. Los conceptos de IPT para la profesión habitual, IPA para todo tipo de trabajo y gran invalidez son los determinados para el Régimen General de la Seguridad Social y la profesión habitual es aquella entendida como la actividad inmediata y anterior desempeñada por el interesado y por la que estaba en alta en este Régimen Especial al producirse la IP protegida por el mismo. Para ser beneficiario de las prestaciones por invalidez se exigirá un período mínimo de cotización de 60 meses dentro de los 10 años inmediatamente anteriores a la fecha en la que se entiende causada la prestación. Sin embargo, aquellos que su correspondiente sector profesional hubiera sido declarado obligatoriamente dado de alta en este Régimen Especial con posterioridad al 1 de octubre de 1970, se les exige un período de cotización equivalente a la mitad de los meses transcurridos entre la fecha de incorporación a este Régimen Especial de los sectores profesionales correspondientes y aquella en la que se entienda causada la prestación con un período mínimo, en todo caso, de 30 meses. Para ser beneficiario de las prestaciones exclusivamente económicas en los casos de invalidez por IPT para la profesión habitual, se requiere además que el trabajador haya cumplido los 45 años de edad en la fecha en que se entienda causada la prestación. En el caso de invalidez en el grado de IPT para la profesión habitual, el beneficiario tiene derecho a una cantidad a tanto alzado equivalente a 40 Introducción 57 Diagnóstico de Salud Laboral mensualidades de la base reguladora, calculada conforme se establece en este Régimen Especial o a una pensión vitalicia equivalente al 55% de la mencionada base (61). La pensión de IPT para la profesión habitual se incrementa en un 20% de la base reguladora, en aquellos casos en los que el pensionista tenga cumplidos los 55 o más años, que asimismo no ejerza una actividad retribuida por cuenta ajena o por cuenta propia que obligue a su inclusión en cualquiera de los regímenes de la SS, y que además no ostente la titularidad de un establecimiento mercantil o industrial ni de una explotación agraria o marítimo pesquera como propietario, arrendatario, usufructuario u otro concepto análogo. En los casos de invalidez en los grados de IPA para todo trabajo y gran invalidez, el beneficiario tiene derecho a una pensión vitalicia que se determina con los mismos porcentajes establecidos en el Régimen General. Las declaraciones de incapacidad se podrán revisar en cualquier momento y mientras el beneficiario no haya cumplido la edad establecida para la pensión de vejez, por causa de agravación, mejoría o error diagnóstico. La solicitud puede ser realizada por el interesado, bien por la Entidad Gestora o por la Inspección de Trabajo. El Decreto que regula este Régimen Especial dispone en su artículo 33, que las prestaciones económicas otorgadas por este Régimen, de acuerdo a lo establecido en el artículo 22 del Decreto 907/1966 que aprueba el texto articulado I de la Ley de Bases de la SS (55), no pueden ser objeto de cesión total o parcial, embargo, retención, compensación o descuento, con excepción de los casos en que existan obligaciones alimenticias a favor del cónyuge e hijos o cuando se trate de obligaciones o responsabilidades contraídas por el beneficiario dentro de la SS. Las percepciones derivadas de la acción protectora de este Régimen Especial están exentas de toda contribución, impuesto, tasa o exacción parafiscal. Introducción 58 Diagnóstico de Salud Laboral La Orden de 28 de julio de 1978 (62) por la que se desarrolla lo dispuesto en el Real Decreto 1774/1978, de 23 de junio (60), que incluye la ILT como mejora voluntaria en el Régimen Especial de la SS de los Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos, dispone que esta mejora se rige por lo dispuesto en la citada Orden y en lo no previsto en ella por la normativa aplicable a dicha prestación en el Régimen General de la SS. La misma Orden de 1978 considera que son situaciones determinantes de ILT las debidas a enfermedad o accidente, cualquiera que sea su causa, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la SS y esté impedido para el trabajo, con una duración máxima igual a la establecida en el Régimen General de la SS. Siguiendo la Orden de 28 de julio de 1978, los trabajadores por cuenta propia o autónomos, tienen derecho a la prestación económica por ILT, cuando estén afiliados a la SS y en alta a este Régimen Especial, sean titulares del derecho a la asistencia sanitaria, estén al corriente en el pago de las cuotas y hayan ingresado en concepto de las mismas y como mejora voluntaria, un mínimo de seis mensualidades inmediatamente anteriores al hecho causante. La prestación económica en todas las situaciones constitutivas de ILT consiste en un subsidio equivalente al 75% de la base mensual por la que viniesen cotizando los mutualistas. Se tiene derecho al subsidio por ILT, tanto en caso de enfermedad como de accidente, a partir del decimoquinto día de la baja en el trabajo por dichas contingencias. Los trabajadores autónomos que se acojan a la mejora de la ILT, deben abonar una cuota complementaria, que consiste en la cantidad que resulte de aplicar el tipo del 2,2% a la base de cotización de cada mutualista. Los trabajadores incluidos en este régimen especial podrán mejorar voluntariamente su protección incorporando las contingencias de accidente de trabajo y enfermedad profesional, siempre que los interesados hayan optado por incluir la prestación económica por IT (28). Se entiende como accidente de trabajo del trabajador autónomo el ocurrido como consecuencia directa e inmediata del trabajo que realiza por su propia cuenta y que determina su inclusión en el campo de aplicación del Régimen Especial de la Seguridad de los Trabajadores por Cuenta Propia o Introducción 59 Diagnóstico de Salud Laboral 1.2.6. El Régimen Especial de los Empleados del Hogar El Régimen Especial de la Seguridad Social de los Empleados de Hogar fue aprobado a través del decreto 2346/1969 de 25 de septiembre (67), fue previsto en el artículo 10.2.h del Decreto 907/1966, de 21 de abril, por el que se aprueba el texto articulado primero de la Ley 193/1963, de 28 de diciembre sobre Bases de la Seguridad Social (55) y se rige, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 1.1 del citado decreto 2346/1969, por lo establecido en el Título I de dicha Ley (actual Ley General de la Seguridad Social de 1994), por el mismo Decreto y sus disposiciones de aplicación y desarrollo, así como por las restantes normas generales de obligada observancia en el sistema de la Seguridad Social. Más tarde, en diciembre de 2010, la disposición final tercera, nueve, de la Ley 39/2010, de 22 de diciembre, de Presupuestos Generales del Estado para el año 2011 (68), añade la disposición adicional quincuagésima tercera al texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, mediante la cual se extiende, con efectos de 1 de enero de 2011, la acción protectora por contingencias profesionales a los trabajadores incluidos en el Régimen Especial de la Seguridad Social de los Empleados de Hogar. Están incluidos en este Régimen Especial de los Empleados de Hogar, todos los españoles mayores de 16 años, cualquiera que sea su sexo y estado civil, que cumplan con los siguientes requisitos: 1.- Que se dediquen en territorio nacional a servicios exclusivamente domésticos para uno o varios cabezas de familia. 2.- Que estos servicios sean prestados en la casa que habite el cabeza de familia y demás personas que componen el hogar. 3.- Que reciba por este servicio un sueldo o remuneración de cualquier clase. Introducción 66 Diagnóstico de Salud Laboral Se considera cabeza de familia, a los efectos de este Régimen Especial, a toda persona natural que tenga algún empleado de hogar a su servicio en su domicilio y sin ánimo de lucro. Además están incluidos en este Régimen, aquellos trabajadores que presten servicios a un grupo de personas que sin constituir una familia vivan como tales en el mismo hogar y cumplan con los requisitos anteriormente descritos. También están incluidos, los empleados de hogar españoles residentes en el extranjero, al servicio de los representantes diplomáticos, consulares y funcionarios del Estado destinados fuera de España. Inicialmente, el Decreto 2346/1969, permitía incluir en este Régimen, a los españoles mayores de 14 años, pero posteriormente el Real Decreto-Legislativo 1/1995, de 24 de marzo, por el quedó aprobado el Estatuto de los Trabajadores (65), prohibió la admisión al trabajo a los menores de 16 años. El concepto de las contingencias protegidas por este Régimen Especial, es el fijado por el Régimen General de la Seguridad Social para cada una de las que son comunes a ambos regímenes. Desde la publicación del Decreto 2346/1969, de 25 de septiembre, las contingencias protegidas en este Régimen Especial han sido las establecidas en el Régimen General de la Seguridad Social por contingencias comunes, con independencia de que la enfermedad o el accidente tuvieran carácter común o profesional. A partir de la publicación del Real Decreto 1596/2011, de 4 de noviembre (69), por el que se desarrolla la disposición adicional quincuagésima tercera del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social aprobado mediante Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, se consideran protegidas las contingencias por accidente de trabajo y enfermedad profesional en los mismos términos y condiciones que los establecidos para la cobertura de las contingencias profesionales en el Régimen General. Introducción 67 Diagnóstico de Salud Laboral Las prestaciones que concede este Régimen Especial, no pueden ser objeto de cesión total o parcial, embargo, retención compensación o descuento, excepto en el caso que el trabajador tenga que responder con obligaciones alimenticias a favor del cónyuge e hijos o cuando se trate de responsabilidades contraídas por el beneficiario dentro de la Seguridad Social. Cualquier percepción con origen en las prestaciones de este Régimen Especial, está exenta de toda contribución, impuesto, tasa o exacción parafiscal. A los empleados de hogar y en su caso, a sus familiares o asimilados, se les concede, en la extensión, términos y condiciones que se establecen en su Régimen Especial, entre otras, la prestación económica por incapacidad temporal y la prestación por incapacidad permanente. Hasta la aprobación del Real Decreto 1596/2011, de 4 de noviembre, la prestación económica de incapacidad temporal derivada de enfermedad o accidente se concedía durante el tiempo y con los requisitos regulados en el Régimen General. Sin embargo, la prestación se comenzaba a percibir desde el vigésimo noveno día, contado a partir de la fecha en que se iniciaba la enfermedad o se producía el accidente. Tras la aprobación del Real Decreto 1596/2011, de 4 de noviembre, y con efectos de 1 de enero de 2011, el subsidio por incapacidad temporal en los casos de accidente de trabajo o enfermedad profesional se abona a partir del noveno día de la baja en el trabajo, estando a cargo del empleador el abono de la prestación del trabajador desde los días cuarto al octavo, ambos inclusive. La cuantía diaria del subsidio derivado de contingencias profesionales es la que corresponde al resultado de aplicar el 75% a la base reguladora. La gestión y el control de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias profesionales se llevan a cabo por la entidad gestora o la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, según se haya formalizado la cobertura de estas contingencias. Las prestaciones de incapacidad permanente e indemnizaciones por lesiones permanentes no invalidantes derivadas de contingencias profesionales están sujetas a lo establecido en el Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio (70). Introducción Diagnóstico de Salud Laboral 68 A partir de la aprobación del Real Decreto 1596/2011, de 4 de noviembre, los conceptos de accidente de trabajo y de enfermedad profesional son los establecidos en el Régimen General de la Seguridad Social, artículos 115 y 116 del Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio. El Régimen Especial de Funcionarios Civiles del Estado y El Régimen Especial del Personal Militar no son motivo de trabajo de esta tesis, por no estar incluidas las personas protegidas por ambos regímenes en la población de estudio. El Régimen Especial de Estudiantes, concretado desde el punto de vista normativo en la Ley de 17 de julio de 1953 de creación del Seguro Escolar (71), tampoco es objeto de mención en esta tesis, por no tener derecho los estudiantes, a la prestación económica por incapacidad temporal y no estar incluidos por tanto, en la población de estudio. 1.3. Gestión y control de la prestación por Incapacidad Temporal 1.3.1. La gestión de la IT. La gestión y el control de la prestación económica por IT, se regula en el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril (72), modificado por Real Decreto 1117/1998, de 5 de junio (73). En La Orden de 19 junio de 1997 se precisan algunos detalles de la gestión de los partes de baja, confirmación de la baja y alta de la situación de incapacidad temporal y se establecen reglas especiales aplicables a los trabajadores por cuenta propia y a los afiliados al Régimen Especial de Empleados de Hogar (74, 75). Los partes médicos de IT se confeccionan con arreglo a un modelo que permite su gestión informatizada, con participación de los servicios públicos de salud, las entidades gestoras de la SS, las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y las empresas. El Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre, por el que se aprueba el reglamento sobre colaboración de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la SS (76) establece en su artículo 69 que los Introducción 69 Diagnóstico de Salud Laboral empresarios que hayan optado por contratar la cobertura de las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de sus trabajadores, con una mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, tienen obligatoriamente que formalizar la cobertura de la prestación económica por IT derivada de contingencias comunes para sus trabajadores con la misma Mutua. El convenio de asociación con la Mutua que la empresa haya establecido, se debe mantener al menos por un período de un año, prorrogándose tácitamente por períodos anuales, si bien el empresario puede renunciar a la cobertura de la prestación económica por IT por contingencias comunes al vencimiento de los períodos aludidos, sin que ello implique alterar sus restantes derechos y obligaciones como asociado de la entidad. En el referido Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre, asimismo establece en su artículo 74, que los trabajadores incluidos en el Régimen Especial de los Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos que de forma obligatoria u opcional, para los trabajadores agrarios en este último caso, tengan incluida en su acción protectora la prestación económica por IT, deben formalizar su protección con una mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la SS. Asimismo y a los efectos de la prestación económica por IT, las mutuas deben aceptar las solicitudes de adhesión que les formulen los trabajadores autónomos en las mismas condiciones que las entidades gestoras de la SS. La adhesión tiene un plazo de vigencia de un año natural y se entiende prorrogado tácitamente, salvo que el interesado exprese denuncia antes del 1 de octubre del ejercicio anterior al que haya de surtir efectos la misma. Los trabajadores por cuenta propia incluidos en el Régimen Especial de la SS de los Trabajadores del Mar pueden optar por formalizar la cobertura de las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales con una mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la SS. La adhesión tiene un plazo de vigencia de un año y se prorroga tácitamente por Introducción 70 Diagnóstico de Salud Laboral períodos anuales salvo denuncia del trabajador por cuenta propia notificada con un mes de antelación como mínimo. Los trabajadores incluidos en el régimen Especial de los Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos que protejan voluntariamente, en el caso de trabajadores agrarios, u obligatoriamente, las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, deben formalizar la citada cobertura con la misma mutua con la que tengan formalizada la prestación económica por IT derivada de contingencias comunes. Le corresponde a la mutua la expedición de los partes médicos de baja, confirmación de la baja y alta, así como la declaración del derecho al subsidio, su denegación, suspensión, anulación y declaración de extinción, en los procesos de IT derivados de las referidas contingencias profesionales de los trabajadores por cuenta propia adheridos. Asimismo le corresponde acordar las sucesivas bajas, confirmación de baja y alta, expedidas en los procesos ocasionados por las mismas patologías que causaron procesos derivados de las mencionadas contingencias de los citados trabajadores, así como la declaración del derecho al subsidio, denegación, suspensión, anulación y declaración de extinción. A partir de la publicación del Real Decreto 1273/2003, de 10 de octubre, por el que se regula la cobertura de las contingencias profesionales de los trabajadores incluidos en el Régimen Especial de la SS de los Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos (77), estos tienen derecho a la prestación económica por IT derivada de contingencias profesionales. Previamente fue preciso modificar el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, con su disposición adicional trigésima cuarta introducida en el artículo 40.cuatro de la Ley 53/2002, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y de orden social (28). Los trabajadores incluidos en el Régimen Especial de la SS de los Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos que hayan mejorado voluntariamente la acción protectora incorporando las contingencias de Introducción 71 Diagnóstico de Salud Laboral accidente de trabajo y enfermedades profesionales, siempre que hayan optado por incluir la prestación económica por IT, tienen derecho a las prestaciones originadas por dichas contingencias, con la misma extensión, forma, términos y condiciones que en el Régimen General. Se entiende como accidente de trabajo del trabajador autónomo el ocurrido como consecuencia directa e inmediata del trabajo que realiza por su propia cuenta y que determina su inclusión en el campo de aplicación del Régimen Especial. Tienen la consideración de accidentes de trabajo del trabajador autónomo los siguientes: a) Los ocurridos en actos de salvamento y otros de naturaleza análoga, cuando unos y otros tengan conexión con el trabajo. b) Las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y en el lugar del trabajo, cuando se pruebe la conexión con el trabajo realizado por cuenta propia. c) Las enfermedades, no incluidas como profesionales, que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que fue por causa exclusiva la ejecución de aquel. d) Las enfermedades o defectos padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven como consecuencia de la lesión constitutiva del accidente. e) Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza, duración, gravedad o terminación, por enfermedades intercurrentes, que constituyan complicaciones derivadas del proceso patológico determinado por el accidente mismo o tengan su origen en afecciones adquiridas en el nuevo medio en el que se haya situado el paciente para su curación. No tienen la consideración de accidentes de trabajo en el Régimen Especial de Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos los siguientes: Introducción 72 Diagnóstico de Salud Laboral a) Los que sufra el trabajador a ir o al volver del lugar de trabajo. b) Los que sean debidos a fuerza mayor extraña al trabajo, entendiéndose por tal la que no guarde ninguna relación con el trabajo que se ejecutaba al ocurrir el accidente. c) Los que sean debidos a dolo o imprudencia temeraria del trabajador. Se califica también como accidente de trabajo, cuando concurra culpabilidad civil o criminal de un tercero, salvo que no exista relación alguna con el trabajo. Se entiende como enfermedad profesional de los trabajadores del Régimen Especial de Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos aquella que se contrae a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta propia, en la actividad en virtud de la cual el trabajador está incluido en el campo de aplicación del régimen especial, que esté originada por la acción de los elementos y sustancias y en las actividades contenidos en la lista de enfermedades profesionales con las relaciones de las principales actividades capaces de producirlas, especificadas en el Real Decreto 1995/1978, de 12 de mayo, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la SS (78). A los trabajadores de este Régimen Especial no se aplica el recargo de las prestaciones económicas en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional por no tener las medidas de prevención de riesgos laborales a las que se refiere el artículo 123 del texto refundido de la LGSS. El reconocimiento del derecho y el pago de las prestaciones derivadas de contingencias profesionales se llevarán a cabo en iguales términos y en las mismas situaciones que en el Régimen General de la SS por el INSS o por la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la SS en función de que la formalización de la cobertura de la IT haya sido con una u otra entidad. Introducción Diagnóstico de Salud Laboral 73 Los trabajadores por cuenta propia que tengan cubierta la cobertura de las contingencias profesionales de forma voluntaria u obligatoria y tengan derecho a la prestación económica por IT, reciben este subsidio a partir del día siguiente al de la baja y en una cuantía que constituye el 75% de la base reguladora. Las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la SS conceden la prestación económica por IT derivada de contingencias comunes en la misma cuantía y condiciones que resultan de las normas aplicables al régimen de la Seguridad Social en el que se encuentran adscritos los trabajadores de las empresas asociadas y dispensan la prestación con igual alcance que lo hacen las entidades gestoras de la SS. A las mutuas les corresponde declarar el derecho al subsidio en estos casos, así como la denegación, suspensión, anulación y declaración de extinción de los procesos de IT correspondientes a los trabajadores dependientes de las empresas asociadas y de los trabajadores por cuenta propia adheridos. Las mutuas asumen el coste del subsidio de IT, el de la gestión administrativa de estas prestaciones, el de las actuaciones de control y seguimiento de la prestación económica y de la situación de IT, así como el de las actuaciones sanitarias de urgencia. Estas últimas, son aquellas pruebas diagnósticas o tratamientos médicos o quirúrgicos prescritos por el Servicio de Salud correspondiente y que son llevados a cabo por las mutuas previo consentimiento informado del trabajador y con la conformidad de la autoridad sanitaria del Servicio de Salud correspondiente, una vez comprobada la adecuación y calidad de los mismos y en las condiciones establecidas en los acuerdos y convenios entre el Servicio Público de Salud y las mutuas. Cuando se expide el alta médica, se extingue el derecho al subsidio con efectos del día siguiente al de su expedición, salvo que la fecha sea festivo o víspera de festivo, días durante los que se mantiene el derecho. Introducción 74 Diagnóstico de Salud Laboral 1.3.2. Competencias del INSS sobre incapacidades laborales. El INSS con independencia de la entidad gestora o colaboradora que cubra la contingencia, tiene asignadas las siguientes funciones: a) Evalúa, califica y revisa la incapacidad y reconoce el derecho a las prestaciones económicas contributivas de la SS por invalidez permanente, y asimismo determina las contingencias causantes de la misma. b) Comprueba la existencia de lesiones, mutilaciones y deformidades de carácter definitivo y no invalidantes, que son causadas por accidente de trabajo o enfermedad profesional y reconoce el derecho a las indemnizaciones correspondientes. c) Resuelve sobre la prórroga del período de observación médica correspondiente. d) Determina, en su caso, la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la SS o empresa colaboradora responsable de las prestaciones económicas que procedan derivadas de incapacidades laborales o lesiones permanentes no invalidantes. e) Declara la responsabilidad empresarial que proceda por falta de alta, cotización o medidas de seguridad e higiene en el trabajo y determina el porcentaje en que en su caso, tengan que incrementarse las prestaciones económicas. f) Evalúa la incapacidad para el trabajo a los efectos del reconocimiento de la condición de beneficiario del derecho a las prestaciones económicas por muerte y supervivencia, así como de las prestaciones por invalidez del extinguido Seguro Obligatorio de Vejez e Invalidez (SOVI). g) Declara la extinción de la prórroga de los efectos económicos de la situación de IT, en el momento en el que recaiga la resolución por la que se reconozca o deniegue el derecho a la prestación por invalidez. Estas funciones son ejercidas por el director provincial del INSS de la provincia donde tiene su domicilio el interesado. Introducción 75 Diagnóstico de Salud Laboral de tres días hábiles este órgano pueda manifestar su disconformidad. Si no se recibe en el plazo mencionado la disconformidad, el parte de alta será efectivo, debiendo contener siempre el resultado del reconocimiento y la causa del alta. En el anexo V se establece el modelo de comunicación de la intención del facultativo del INSS de expedir el parte médico de alta de incapacidad temporal por contingencias comunes, en la que figuran datos del trabajador, situación laboral, régimen de la SS al que pertenece, datos de la empresa, diagnóstico, código de la CIE 9 - MC del reconocimiento médico, fecha de la baja, fecha del reconocimiento médico, fecha de efectos del alta, tipo de contingencia (enfermedad común o accidente no laboral), causa del alta y datos del facultativo. Esta comunicación consta de un único ejemplar destinado a la Inspección Médica u órgano competente del SPS. En este anexo V, asimismo, se establece el modelo de parte médico de alta de IT por contingencias comunes a expedir por los facultativos adscritos al INSS en el que figuran los mismos datos relacionados en la comunicación de la intención antes mencionada. Este parte está constituido por un quintuplicado ejemplar que incluye el destinado al INSS, otro para el SPS, el ejemplar para la Mutua, el ejemplar para el trabajador y el destinado a la empresa en el que no se reflejan datos médicos. El parte médico de alta por contingencias comunes debe ser presentado por el trabajador en la empresa dentro de las veinticuatro horas siguientes a su emisión y la empresa remite la copia destinada a la entidad gestora o mutua, en el plazo de cinco días contados a partir del día de su recepción. En el caso de que se haya extinguido la relación laboral, el trabajador debe presentar la copia del parte médico de alta por contingencias comunes en la entidad gestora o mutua, en el plazo de cinco días contados a partir del día de su recepción. El SPS debe remitir a la entidad gestora o mutua la copia del parte médico de alta por contingencias comunes destinada a ellas, en el plazo de cinco días contados a partir de su expedición. Introducción 82 Diagnóstico de Salud Laboral Si en el transcurso del período de baja se produce la finalización del contrato de trabajo, el trabajador está obligado a presentar ante la Entidad Gestora o la Mutua, según corresponda, en el mismo plazo fijado para la empresa, las copias de los partes de confirmación de baja y alta. En las situaciones de IT de los trabajadores por cuenta propia y de los afiliados al Régimen Especial de Empleados de Hogar, los trabajadores deben remitir a la entidad gestora la copia de los partes médicos de baja, de confirmación de la baja o de alta por contingencias comunes destinada a la empresa en el plazo de cinco días contados a partir de la expedición del citado parte. En los casos en los que los trabajadores por cuenta propia hayan concertado la prestación económica con una mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la SS deberán remitir la copia citada a la mutua correspondiente. En el caso que la causa de la baja médica sea debida a un accidente de trabajo o a una enfermedad profesional y el trabajador preste servicios a una empresa que tenga concertada la cobertura de las citadas contingencias con una mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, o se trate de un trabajador por cuenta propia que también haya concertado con una mutua la cobertura de la prestación económica de incapacidad temporal, los partes de baja correspondientes, así como los de confirmación de la baja o de alta son expedidos por los servicios médicos de la propia mutua. En el anexo III se establece el modelo de parte médico de baja/alta de IT por contingencias profesionales, en el que figuran datos del trabajador, situación laboral, régimen de la SS al que pertenece, datos de la empresa, descripción de la limitación de la capacidad funcional en caso de baja, resultado del reconocimiento médico en caso de alta, diagnóstico, código de CIE 9 - MC, duración probable de la baja y duración estándar de la misma, fecha del accidente de trabajo, de la enfermedad profesional y de la baja o alta, tipo de contingencia (accidente de trabajo, enfermedad profesional o período de observación de enfermedad profesional), datos del facultativo y finalmente causa del alta. En el reverso del parte de baja figuran datos a cumplimentar por Introducción 83 Diagnóstico de Salud Laboral la empresa y notas aclaratorias. Este parte está constituido por un cuadruplicado ejemplar que incluye el destinado al SPS, otro para el INSS o ISM, el ejemplar para el trabajador y el destinado a la empresa que posteriormente deberá remitir al INSS o ISM. En este último ejemplar no aparecen datos médicos. En el anexo IV se establece el modelo de parte médico de confirmación de IT por contingencias profesionales, en el que figuran datos del trabajador, datos de la empresa, diagnóstico con descripción de la limitación de la capacidad funcional, informe complementario a cumplimentar en el tercer parte de confirmación coincidente con el día 21 de la baja y sucesivamente cada cuatro partes, informe a efectos de prórroga de IT a los doce meses a cumplimentar en el parte 50, fecha y número de parte de confirmación y datos del facultativo que realiza el reconocimiento médico. Este parte también está constituido por un cuadruplicado ejemplar que asimismo incluye el destinado al SPS, otro para el INSS o ISM, el ejemplar para el trabajador y el destinado a la empresa que posteriormente deberá remitir al INSS o ISM. En este último ejemplar no se reflejan datos médicos. Si la situación de IT deriva de accidente de trabajo o enfermedad profesional el informe médico anteriormente citado es realizado por los servicios médicos de la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la SS. La prórroga de los efectos de la incapacidad temporal requiere el dictamen de los servicios médicos del INSS. En el anexo VI se establece el modelo de Comunicación de la intención del facultativo del INSS de expedir el parte médico de alta de incapacidad temporal por contingencias profesionales en el que figuran datos del trabajador, situación laboral, régimen de la SS al que pertenece, datos de la empresa, diagnóstico, código de la CIE 9 - MC, resultado del reconocimiento médico, fecha de la baja, fecha del reconocimiento médico, fecha de efectos del alta, tipo de contingencia (accidente de trabajo, enfermedad profesional o período Introducción 84 Diagnóstico de Salud Laboral de observación), causa del alta y datos del facultativo. Esta comunicación consta de un único ejemplar destinado a la Inspección Médica u órgano competente del SPS. En este anexo VI, asimismo se establece el modelo de parte médico de IT por contingencias profesionales a expedir por los facultativos adscritos al INSS en el que figuran los mismos datos relacionados en la comunicación de la intención mencionada. Este parte está constituido por un cuadruplicado ejemplar que incluye el destinado al INSS, otro para el SPS, el ejemplar para el trabajador y el destinado a la empresa en el que no constan datos médicos. Cuando el parte médico de alta sea expedido por el facultativo del INSS se envía una copia al SPS y se entrega al trabajador dos copias, una para el interesado y otra para la empresa. En los casos en los que el parte médico de alta expedido por el facultativo del INSS se hubiese formulado a iniciativa de una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades de la SS se le envía a la misma, en el plazo de cinco días a partir de la expedición del parte de alta, una copia destinada a ella junto con otra destinada al SPS para que la Entidad Colaboradora lo remita al citado Servicio Público. Además se entrega al trabajador una copia para él y otra para la empresa. En las situaciones de IT de los trabajadores por cuenta propia, los trabajadores deben remitir a la entidad gestora la copia de los partes médicos de baja, de confirmación de la baja o de alta por contingencias profesionales destinada a la empresa en el plazo de cinco días contados a partir de la expedición del citado parte. En los casos en los que las empresas o los trabajadores por cuenta propia, concierten la prestación económica por IT derivada de accidente de trabajo o enfermedad profesional con una mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la SS, los partes médicos de baja, de confirmación de la baja o de alta y los informes médicos complementarios, son Introducción 85 Diagnóstico de Salud Laboral formalizados directamente por los servicios médicos de la mutua. En estas situaciones no es preciso remitir las copias de los partes médicos al SPS ni a la entidad gestora. Tras un alta expedida por los servicios médicos del INSS, durante los seis meses siguientes a la fecha en que se expidió aquella, solo se podrá extender una nueva baja derivada de la misma patología del proceso anterior, por la Inspección Sanitaria del SPS. El parte médico de alta por contingencias profesionales debe ser presentado por el trabajador en la empresa dentro de las veinticuatro horas siguientes a su emisión y aquella remite la copia a la entidad gestora en el plazo de cinco días contados a partir del día de su recepción. En el caso de que se haya extinguido la relación laboral, el trabajador debe presentar en la entidad gestora la copia del parte médico de alta por contingencias profesionales en el plazo de cinco días contados a partir de la fecha de su recepción. El SPS debe remitir a la entidad gestora la copia del parte médico de alta por contingencias profesionales destinada a ella en el plazo de cinco días contados a partir del día de su expedición. 1.3.5. Actos de control y seguimiento de la prestación por IT. Los médicos de los SPS, de las Entidades Gestoras y de las Mutuas, pueden llevar a cabo actos de comprobación de la incapacidad basándose en los datos que figuran en los partes de baja, de confirmación de la baja y en los propios reconocimientos y dictámenes realizados a los trabajadores, estarán por tanto facultados para acceder a los informes y diagnósticos relativos a las situaciones de IT con el fin de ejercer las funciones encomendadas. Los datos obtenidos en las actuaciones médicas para la comprobación de la incapacidad deben ser tratados por las personas con acceso a los mismos por su condición profesional, con el deber de secreto profesional, Introducción 86 Diagnóstico de Salud Laboral estando protegidos según lo establecido en la Ley 5/1992, de 29 de octubre, sobre tratamiento automatizado de los datos de carácter personal (80). Las Entidades Gestoras o las Mutuas, según corresponda, ejercen el control y seguimiento de la prestación económica por IT y realizan a estos efectos las actividades que tienen por objeto comprobar el mantenimiento de los hechos y de la situación que originaron el derecho al subsidio, desde el momento en que les corresponde asumir la gestión del gasto de la prestación económica por IT, todo ello, sin perjuicio de las facultades que les corresponde en materia de declaración, suspensión, anulación o extinción del derecho, así como de las competencias asumidas pos los SPS en relación al control sanitario de las bajas y altas médicas. Los médicos de las Entidades Gestoras o de las Mutuas, a partir de la información obtenida en los partes médicos de baja, confirmación de la baja, así como en los reconocimientos efectuados a los trabajadores, si consideran que el trabajador no está impedido para el trabajo, pueden realizar propuestas motivadas de alta médica, que son dirigidas a los facultativos de los SPS, a través de la Inspección Médica de los mismos. Los facultativos citados deben pronunciarse en el plazo de diez días confirmando la baja médica, señalando las atenciones médicas necesarias o admitiendo la propuesta de alta expidiendo el correspondiente parte de alta. En caso de no recibir la respuesta mencionada en el plazo señalado o en caso de discrepar con las mismas, la Inspección Médica puede acordar el alta médica inmediata comunicando en el plazo de los cinco días siguientes la actuación realizada a la Entidad Gestora o a la Mutua, según a quién le corresponda la prestación económica. Las Entidades Gestoras y las Mutuas, según corresponda el pago de la prestación económica por IT derivada de contingencias comunes, pueden disponer que los trabajadores que se encuentren en situación de IT sean reconocidos por los médicos adscritos a las mismas. Estos reconocimientos se llevan a cabo respetando el derecho a la intimidad y a la dignidad de los Introducción 87 Diagnóstico de Salud Laboral trabajadores y con la garantía de confidencialidad de la información referida a su estado de salud, respetando el deber de secreto profesional, así como lo dispuesto en la Ley 5/1992, de 29 de octubre. En el caso de que el trabajador se niegue a someterse al reconocimiento médico la entidad gestora o mutua podrá realizar una propuesta de alta médica. En el caso de que la Mutua reitere la propuesta de alta al SPS y no obtenga respuesta del mismo, puede presentar la propuesta ante los servicios médicos del INSS. La entidad gestora, o la mutua respecto a los casos de situaciones de IT derivadas de contingencias comunes, pueden realizar a través de sus propios servicios médicos, propuestas motivadas de alta médica a través de la Inspección de Servicios Sanitarios del correspondiente SPS, a los facultativos que expidieron los partes de baja o de confirmación de la baja, quienes deben pronunciarse en el plazo de diez días, contados a partir de la fecha en la que la propuesta se haya puesto a disposición de la Inspección. En el caso de que el facultativo no se pronuncie o la Inspección discrepe de su pronunciamiento, esta última puede acordar el alta, dentro del plazo de quince días contados a partir del siguiente a la fecha en la que se puso a su disposición la propuesta y comunica la actuación a la entidad gestora o mutua. En todo caso, la Inspección de Servicios Sanitarios del SPS puede acordar el alta médica en cualquier momento. Cuando la propuesta de alta realizada por la Mutua no se resuelva en los plazos señalados al efecto, esta entidad puede optar entre reiterar la citada propuesta o plantear la intención de alta médica ante los servicios médicos del INSS. Los servicios médicos de las mutuas pueden reconocer a los trabajadores que se encuentren en IT derivada de contingencias profesionales y que sus respectivas empresas formen parte de la mutua. Introducción 88 Diagnóstico de Salud Laboral Por último, los reconocimientos médicos y otros actos de comprobación de la IT deben fundamentarse tanto en los datos incluidos en los partes de baja, de confirmación de baja, en los informes médicos complementarios, así como en otros reconocimientos y dictámenes médicos realizados. 1.4. Factores relacionados con la incidencia y duración de la Incapacidad Temporal El análisis de las causas que originan la IT es absolutamente necesario con el fin de detectar los factores que en ella influyen, para la puesta en marcha de medidas tendentes a limitarla y acotarla (81). Estos factores son múltiples y de carácter diverso. Al margen de la enfermedad, condición imprescindible, se estima de indudable interés el análisis de otras variables como justificantes del nivel absentismo laboral de una población. Se encuentran entre ellas: el nivel de ingresos, el nivel educativo, los requerimientos físicos de cada ocupación, la actitud ante el trabajo, el nivel de desempleo, los factores ambientales y psicológicos o las características demográficas (82, 83, 84). Desde el punto de vista socioempresarial, y de acuerdo a Benavides et al. (85) y Úbeda et al. (86) dichos factores se pueden clasificar de la siguiente forma: 1. Factores relacionados con la empresa, entre los que destacan: la ubicación y sector en el que se encuadra la misma. 2. Factores relacionados con las condiciones de trabajo: Cuanto más ergonómico y cómodo sea el mismo, menos absentismo producirá. La peligrosidad, turno de trabajo, el pluriempleo y las condiciones desfavorables pueden ser otras causas. 3. Factores relacionados con el trabajador como el sexo, la edad, el estado civil, la cualificación, el nivel socioeconómico, la antigüedad en la empresa, la responsabilidad; los problemas físicos (fatiga, minusvalía, etc.) así como los problemas psicológicos (adaptación, insatisfacción, drogadicción, problemas familiares, etc.) pueden ser motivo de absentismo. Introducción 89 Diagnóstico de Salud Laboral 4. Factores relacionados con el mercado de trabajo y la protección social, ya que las situaciones sociopolíticas influyen de manera importante. Para Grandal et al. (87) la clasificación de los mencionados factores sería como sigue: - Factores personales: capacidad, insatisfacción, actitud. - Factores laborales: condiciones del trabajo, sector de actividad, protección del trabajador, etc. - Factores asistenciales: entre los que se encuentran motivos estrictamente médicos tales como enfermedad común, enfermedad profesional, accidente común, accidente laboral y maternidad, y no estrictamente médicos pero que se justifican médicamente como pueden ser desajustes sociales, laborales intimidatorios (facultativos, medios de diagnóstico, masificación). Estas clasificaciones se refieren a aquellos factores que determinan o predisponen a la aparición de procesos de absentismo, esto es, factores que claramente determinan la incidencia de procesos. La causa última sería siempre la enfermedad en un escenario ideal donde la IT declarada se correspondiera perfectamente con aquellos para los que fue prevista. Desde el punto de vista puramente organizativo (83), las causas del absentismo en el trabajo podrían dividirse en dos grandes grupos: 1. Ausencias previsibles: Permisos, cursillos de formación, actividades dentro de la empresa. 2. Ausencias no previsibles, que son el origen de importantes perturbaciones en el funcionamiento de las colectividades de trabajo: enfermedades, permisos por maternidad, ausencias autorizadas de corta duración, ausencias no autorizadas, accidentes de trabajo, huelgas. En el absentismo, junto con aspectos sociales y clínicos, interviene otro factor mucho más importante de naturaleza psicológica. La auténtica causalidad del absentismo, se deberá a más de un factor, potencialmente dos, e incluso a tres, pero siempre actuará el aspecto psicológico como potenciador de los otros dos, así se tendría: Introducción Diagnóstico de Salud Laboral 90 1. Absentismo por causa social: Existen una serie de ausencias que son debidas a las relaciones sociales que tienen los individuos. Entre ellas se encuentran las de tipo familiar y social. 2. Absentismo por causa psicológica: Cuantitativamente es el más numeroso. Las principales estructuras de la personalidad ante una situación concreta, pueden provocar una conducta inadecuada que da lugar al absentismo. La predisposición de la persona, unida a la motivación contraria al trabajo, potencia el absentismo y se resume en dos grandes grupos: - El debido a falta de motivación. - El debido a ciertas características de la persona. Desde el punto de vista de la Seguridad e Higiene Laboral, la causa más importante de ausencia al trabajo la constituye la enfermedad o el accidente (89). Éstos generan tal alteración en la producción de las empresas que su coste supera ampliamente al derivado de la propia baja médica. Sólo una parte de estas bajas, puede justificarse por la propia patología del paciente. Martínez Quintana (90), señala como factores que, de manera más frecuente, son causa de absentismo los siguientes: 1. Enfermedad, maternidad, lactancia. 2. Permisos varios permitidos. 3. Accidentes. 4. Motivos y causa fingida. 5. Control de ausencias. 6. Condiciones físicas del trabajo. 7. Estado civil. 8. Trabajo monótono. 9. Relaciones sociales. 10. Pluriempleo. Introducción 91 Diagnóstico de Salud Laboral comprometidas buscan la baja médica cuando existe riesgo de conflicto. En este sentido, el absentismo por patología se modifica antes y después de un convenio colectivo (88). La propia organización del trabajo (tareas en cadena, trabajos a turnos,…etc.) también influye en el absentismo (95, 114) si bien las mejoras de las condiciones de trabajo en algunas ocasiones parecen tener un efecto paradójico y así, por ejemplo, es frecuente que trabajadores que son retirados de una estancia pequeña, vieja e inadecuada para ubicarlos en un nuevo puesto mejor y más espacioso, presenten un incremento pasajero de los índices de absentismo por enfermedad de corta duración. f) Categoría profesional. Los niveles de absentismo en función de la categoría profesional han sido frecuentemente estudiadas (106, 90, 114). En líneas generales las categorías ocupacionales más incidentes son por este orden: los trabajadores no cualificados, los cualificados, otros técnicos y mandos medios (90). Puede decirse que existe una relación inversa entre el nivel de cualificación y la frecuencia y duración del absentismo (95). En el estudio realizado por Peirats et al. (105) sobre los factores predictores del índice de incidencia de bajas laborales, el segundo factor predictor fue el nivel jerárquico que ocupa el trabajador en la empresa (precedido de la edad del trabajador). Con el análisis de la varianza se observaron diferencias muy significativas entre el número de bajas por enfermedad y el nivel jerárquico que está ocupando, así como del ejercicio físico requerido o no en el departamento al que se pertenece y el tipo constitucional. En cuanto a la duración de los procesos según la categoría profesional, Canga et al. (112) encuentran el esguince de tobillo de origen laboral más frecuente entre peones especialistas, si bien no encuentran la duración de la ILT relacionada con la cualificación profesional. También los accidentes de trabajo, incluidos los acaecidos in itinere representan unas tasas de absentismo que se muestran más altas en los obreros (83). Introducción 98 Diagnóstico de Salud Laboral g) Condiciones del puesto de trabajo. Otros factores relacionados con la empresa que favorecen la reducción del absentismo son las condiciones higiénicas y ambientales, sistemas de seguridad en los puestos de trabajo y condiciones ergonómicas (86, 87). El trabajo duro y peligroso provoca mayor absentismo. El aumento de la carga de trabajo de la empresa o del grupo de trabajo se asocia a un mayor absentismo. La mejora en las condiciones de trabajo y del puesto de trabajo produce una disminución del absentismo. En líneas generales, la organización del trabajo influye en el absentismo, como señala Blasco (95), observándose diferencias entre distintos centros productivos de la misma empresa organizados de manera distinta. También el pluriempleo en las distintas modalidades se ha mostrado como un factor muy influyente (106). En relación con lo anterior, el trabajo realizado por Martínez (90) muestra como causa más numerosa de horas perdidas, bajas, etc., la "enfermedad", seguido de permisos varios (retribuidos y no retribuidos), en tercer lugar los accidentes de trabajo incluyendo los in itinere, agudizándose más en los departamentos donde existía alta peligrosidad, riesgo, fatiga física y psíquica, excesiva monotonía y regulares condiciones de seguridad e higiene en el trabajo; en cuarto lugar los "motivos disciplinarios y los de Comité" y en quinto lugar los "retrasos y falta de puntualidad". Respecto a la opinión de los trabajadores encuestados de las dos empresas estudiadas en relación con la multiplicidad de factores relacionados con los incentivos en el trabajo las respuestas se centraron en aspectos relacionados con cuestiones ambientales o el clima sociolaboral: - Las condiciones físicas de trabajo son descritas por más de la mitad de los encuestados como "aspectos deficitarios" y, concretamente las medidas de seguridad e higiene, ventilación, temperatura, luz, hacinamiento, ruido, horarios y turnos. Las empleadas declaran en mayor proporción este deterioro. - El ruido y las máquinas hacían sentirse aislados a la cuarta parte de la población de la muestra de la primera empresa y el ruido producía la fatiga física y psíquica a un 20,9% de mujeres y 10,7% de hombres de la segunda empresa. Introducción 99 Diagnóstico de Salud Laboral h) Requerimientos del trabajo. Para Blasco (95) cuando los requerimientos del trabajo exceden las capacidades del individuo se producen desequilibrios, desajustes y desadaptaciones que pueden dar lugar a alteraciones funcionales, psíquicas y anatómicas, que son causas de incapacidades laborales. Los trabajos penosos o de riesgo elevado tienen los mayores índices de absentismo, como por ejemplo la industria minera (106). i) Tipología del trabajo. Realizada una entrevista entre absentistas de dos empresas, el 50% de entrevistados referían tener tareas demasiado detalladas, iguales o uniformes y sobre todo en trabajos no cualificados (84). Las industrias con departamentos que trabajan en cadena tienen un índice elevado de absentismo precisamente en aquellos puestos de trabajo monótonos y repetitivos (106). Sin embargo, en el estudio realizado por Peirats et al. (105), no se encontraron diferencias significativas según el tipo de trabajo que se realizaba. j) Localización del trabajo. Normalmente hay menos absentismo en las fábricas localizadas en pequeños núcleos urbanos que en las localizadas en grandes núcleos urbanos o comarcas muy industrializadas. La causa hay que buscarla en la facilidad de control social del absentista, que es mayor en el núcleo pequeño (84). Además, el trabajo en las grandes ciudades conlleva, en general, un mayor absentismo por las mayores distancias y el tiempo a emplear en los desplazamientos al trabajo (95). Sin embargo, Peirats et al. (105) no hallaron diferencias significativas en función del lugar de residencia del trabajador en su estudio de factores predictores del índice de incidencia de bajas laborales. Para evitar el absentismo por causas relacionadas con la empresa, Úbeda et al. (86) proponen que debería cuidarse la ubicación de los centros de trabajo, así como prever los medios de transporte necesarios en el diseño y planificación de nuevas plantas. k) Seguridad o estabilidad de empleo. Las condiciones laborales tienen una influencia muy notoria: en general, cuanto mayor es la seguridad del empleo, mayor es el absentismo (106). Para Grandal et al. (87), el proteccionismo del trabajador genera absentismo. Sin embargo, los factores Introducción Diagnóstico de Salud Laboral 100 que más influyen en el absentismo son las condiciones del mercado de trabajo, crisis económicas, situaciones políticas, y sistemas de protección social (86). El estudio de Pérez Chaves (103) sobre absentismo laboral por enfermedad en un área de Atención Primaria de Madrid demostró que los trabajadores fijos presentaron mayor absentismo y de mayor duración que los contratados. Comparando los indicadores de absentismo entre distintos países, se observa que es cierto que, a mayores niveles de SS, sobre todo en lo que se refiere a enfermedad o accidente, aumenta el absentismo (84, 86). 3) Factores socioeconómicos. Como señala Gili (106), el absentismo es un problema sociológico inherente al desarrollo económico e industrial, al bienestar, al aumento del nivel de vida y directamente vinculado a la actitud de la sociedad y del individuo ante el trabajo. Prueba de ello es que se han observado diferencias regionales en los índices de absentismo, al hacer comparaciones entre las diferentes factorías de una empresa. Fundamentalmente se deben a factores de tipo social, político, económico y regional de la nación o región en que se encuentra la empresa (95). Las ausencias al trabajo no son en ningún caso producidas únicamente por el azar o por la morbilidad natural de la población, sino que constituyen un fenómeno que conecta con otros fenómenos sociales propios del tipo de sociedad donde vive el trabajador. El trabajador absentista está más insatisfecho en una serie de facetas de su vida laboral y podríamos añadir probablemente, también con su vida social (116). Cuando los índices de absentismo se disparan, las causas son siempre socioeconómicas y no médicas. En el estudio Whitehall II (117) resultó evidente una fuerte relación inversa entre el nivel socioeconómico y las ausencias por enfermedad. Los varones de nivel socioeconómico inferior tuvieron más ausencias por enfermedad, tanto de corta duración (inferiores a 7 días) como de larga duración (superior a 7 días), en una proporción 6:1 con respecto a los varones de superior nivel socioeconómico. Para las mujeres, los ratios eran 3.0 (periodos cortos) y 4.2 (largos). Entre los trabajadores absentistas, se Introducción Diagnóstico de Salud Laboral 101 identificaron varios factores de riesgo, incluyendo los relacionados con la salud (consumo de alcohol y tabaco), características del trabajo (bajos niveles de control, variedad y uso de habilidades, ritmo del trabajo y apoyo en el mismo), bajos niveles de satisfacción laboral y circunstancias sociales extralaborales adversas (95). Estos factores explicaron alrededor de un tercio de las diferencias encontradas. Las grandes diferencias encontradas en las ausencias por enfermedad son paralelas a diferencias socioeconómicas en morbilidad y mortalidad encontradas en otros estudios. En el mismo sentido, se han observado que los colectivos de inmigrantes presentan tasas de absentismo superiores a la población autóctona (97). En relación con otro aspecto como es el estado civil, no se han observado, en el hombre, diferencias significativas entre el absentismo de solteros y casados. En la mujer sí suele haber diferencias. Arquier et al. (84) reportan una mayor incidencia de bajas entre las mujeres casadas, que achacan a razones familiares; mientras que Isacsson et al. (97) refieren mayor incidencia de ausencias en mujeres solteras. 4) Causa determinante de la incapacidad. En el conjunto de los procesos de incapacidad de cualquier población se debe prestar una especial atención a las tasas de frecuencia y de gravedad de los Accidentes de Trabajo y de las enfermedades ligadas directa o indirectamente a la vida profesional (83). Para Fernández et al (118), los accidentes de trabajo vienen a representar, según las empresas, un absentismo entre seis y diez veces menor que el producido por enfermedad común. Según el mismo autor, la lucha contra los accidentes suele obtener resultados francamente satisfactorios, en plazos relativamente cortos, cuando se aplica un buen programa de prevención, pero no todas las empresas lo aplican. En su estudio se comprueba un incremento en el número de accidentes, tanto graves como mortales, en un porcentaje superior al aumento de la población activa trabajadora. Mientras la población activa ocupada aumentó el 13,50%, el aumento del número de accidentes graves fue del 23,39% y el de accidentes mortales del 22,67%. Introducción Diagnóstico de Salud Laboral 102 Según Caillard et al. (83), los accidentes de trabajo, incluidos los acaecidos durante el trayecto in itinere representan unas tasas de absentismo muy variables, pues dependen del tipo de actividad por una parte (en la construcción y obras públicas fue 8 veces mayor que en la industria de la confección) y la categoría profesional por otra (menor en las mujeres por la naturaleza del trabajo que ejecutan, los empleados, mayor en los obreros, y más frecuente en los jóvenes). Las conclusiones derivadas del estudio realizado por García et al. (119) sobre los accidentes laborales en el sector eléctrico fueron los siguientes: - La mitad de los accidentes producidos fueron lesiones de tipo traumatológico y responsables de la pérdida de la tercera parte de las jornadas laborales. - Los accidentes en trayecto supusieron el 3% del total. - Más de la mitad de los accidentes traumatológicos ocurrieron en la edad comprendida entre los 35 y 54 años, y en aquellos trabajadores con más antigüedad en el puesto. - La accidentalidad fue mayor en la 3ª y 4ª hora de jornada laboral. - El principal factor de los accidentes fueron las caídas, así como las lesiones derivadas de esfuerzos excesivos. - Las lesiones más frecuentes tanto en miembros superiores como inferiores fueron las luxaciones, torceduras y esguinces. En cuanto a las medidas de intervención estas deberían ir orientadas a promover la seguridad mediante: formación, cursos de reciclaje profesional, estudio ergonómico del puesto de trabajo, realización de inspecciones periódicas por distintos equipos y elaboración de procedimientos y métodos de trabajo para los trabajos de especial riesgo. Las enfermedades profesionales como causa de absentismo, son menos incidentes que los accidentes de trabajo, aunque el sistema de notificación ha sido bastante deficiente, excepto en el caso de la silicosis, cuya eficacia de control ha sido consecuencia de la preocupación existente tanto por parte de la Introducción 103 Diagnóstico de Salud Laboral administración como de los trabajadores y empresas (118). Estas diferencias podrían ser consecuencia de la disparidad de criterios de clasificación y el subregistro de estas enfermedades cuya orientación, en España, es más administrativa que epidemiológica. Sería necesario prestar una mayor atención a los procesos de enfermedad profesional dada su fuerte repercusión sanitaria. Baste como ejemplo la consideración de que entre un 10 y un 20% de las neoplasias son de origen laboral (20, 120). 5) Factores sanitarios. Según Blasco (95) y Caillard et al. (83) las razones médicas, son la primera causa de absentismo. Para estos autores, representan entre el 65 y el 80% del mismo, siendo aún superior si se incluyen los permisos de maternidad. Fabrés et al. (121) estudiaron el grado de distorsión que el profesional médico pudiera inducir en los niveles de absentismo. En su estudio realizado sobre 4821 partes de baja expedidos por 93 médicos de atención primaria de las áreas de Vich y Granollers refieren no haber encontrado correlación alguna entre la incidencia de las bajas en cada cupo y variables relacionadas con el facultativo como edad, años de profesión, lugar de ejercicio (ambulatorio urbano, consultorio municipal, medio rural, etc.). En cambio, sí hallaron correlación entre el número de trabajadores activos en el cupo médico y la incidencia de procesos de IT. Otras variables tales como la formación del médico, turno de trabajo o tipo de contrato también se ha encontrado que pueden influir en el tipo y la duración de la IT. En todo caso, se debe tener en cuenta que debido al poco tiempo disponible en las consultas, a la masificación existente, carencia de medios de diagnóstico, así como a la falta de práctica de medicina preventiva, resulta difícil a los facultativos que extienden partes de baja comprobar si, efectivamente, el enfermo que solicita la baja laboral lo es, o por el contrario, se está ante la presencia de un "profesional de la baja". Por otro lado, Grandal et al. (87) apuntan que se han dado casos de amenazas por parte del trabajador a algunos facultativos al negarse éste a extender la baja laboral. En otro orden de cosas, existen también algunos factores externos que al influir en la morbilidad pueden modificar la incidencia de las bajas laborales Introducción Diagnóstico de Salud Laboral 104 en una población, uno importante, como denotan Frieyro et al. (99) es la climatología. En general, las bajas por todas las contingencias descienden en verano como consecuencia de la generalización de los periodos vacacionales. Los meses que más ausencias registran por enfermedad y accidente son: enero, febrero, marzo, noviembre y mayo, siendo un factor clave el clima y la lejanía o proximidad de vacaciones como señala Martínez (90). Introducción 105 Diagnóstico de Salud Laboral OBJETIVOS registra en el Servicio de Salud Laboral del SCS y que a continuación se relacionan: • Número de codificación de cada proceso • Centro de Salud de expedición de la IT • Régimen de la Seguridad Social: Régimen general Autónomos Carbón Régimen especial agrario por cuenta ajena Empleado del hogar Régimen especial agrario por cuenta propia Régimen especial del Mar • Fecha que se inicia el proceso de IT (baja) • Fecha que concluye el proceso de IT (alta) • Duración del proceso de IT • Causa del alta: Curación Mejoría Fallecimiento Inspección Incomparecencia Jubilación Agotamiento de IT Traslado Invalidez permanente Propuesta de invalidez • Sexo del paciente con IT: Hombre – Mujer • Fecha de nacimiento del trabajador • Edad • Diagnóstico según la CIE 9 MC: Enfermedades infecciosas y parasitarias Neoplasias Enfermedades endocrinas, de la nutrición y metabólicas y trastornos de la inmunidad Material y Método Diagnóstico de Salud Laboral 114 Enfermedades de la sangre y los órganos hematopoyéticos Trastornos mentales Enfermedades del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos Enfermedades del sistema circulatorio Enfermedades del aparato respiratorio Enfermedades del aparato digestivo Enfermedades del aparato genitourinario Complicaciones del embarazo, parto y puerperio Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo Enfermedades del sistema oseo-mio-articular y tejido conectivo Anomalías congénitas Ciertas enfermedades con origen en el periodo perinatal Síntomas, signos y estados mal definidos Lesiones y envenenamientos 4. Procedimiento: Para la recogida de los datos, variables descritas, se ha procedido a revisar y extraer aquellos de interés de estudio que se reflejan en la base de datos de IT y que se registra en el Servicio de Salud Laboral del SCS, introduciéndose los mismos en una hoja de datos, diseñada para tal fin, en Microsoft Excell 2007 y posteriormente volcados al programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 22.0 para Windows. 4.1 Análisis Estadístico: El tratamiento de los datos se ha realizado de tal manera que las variables cuantitativas se determinaron medidas de centralización (media, mediana, moda) y dispersión (desviación típica y amplitud intercuartílica). Para las variables cualitativas se fijaron las frecuencias relativas y porcentajes. Para la comparación de variables cuantitativas se empleó el TTest para dos muestras independiente. Para la comparación de variables cualitativas se utilizó el test de independencia de la ji-cuadrado. Dada la naturaleza del estudio, en el que se analiza la totalidad de los Material y Método Diagnóstico de Salud Laboral 115 partes de IT emitidos, y por tanto se trata de la población completa, se han omitido en todos los contrastes de variables la significación estadística, ya que este parámetro carece de sentido en este tipo análisis. Para realizar el análisis estadístico se utilizó el paquete SPSS en su versión 22.0 para Windows, para lo cual tiene licencia la ULPGC. 5. Consideraciones Éticas: El estudio se ha regido por los principios de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal (122). La confidencialidad de los datos de los pacientes está garantizada y su identidad codificada. Sólo las personas autorizadas han tenido acceso a detallas personales que puedan identificar al paciente si los procesos de verificación de los datos así lo han requerido. De la misma manera, las personas que han tenido acceso a los datos de carácter personal son conscientes del deber de secreto profesional. Material y Método Diagnóstico de Salud Laboral 116 RESULTADOS IV.- RESULTADOS Se analizaron un total de 358.893 procesos de IT correspondientes a los partes emitidos desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2003 (235.422 procesos) y desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2013 (123.471 procesos). Estos datos fueron obtenidos por los médicos del Servicio Canario de la Salud. El 81.5% de toda la población afiliada del año 2003 está acogida al Régimen General de la Seguridad Social frente al 79.2% en el año 2013. La población afiliada correspondiente a los años 2003 y 2013 viene recogida en el Anexo 1, donde observamos que en el año 2003 existían 703.500 afiliados de los que 426.900 (60.7%) eran varones y 276.600 (39.3%) mujeres. Mientras que en el año 2013 estas cifras resultaron ser de 651.160 afiliados repartidos de la siguiente manera: 347.971 (53.4%) varones y 303.189 (46.6%) mujeres. Viendo estos resultados se aprecia que la población afiliada ha disminuido de forma significativa en 52.340 individuos, sin embargo también se observa que en el año 2013 el porcentaje de mujeres afiliadas se aproxima significativamente al de los hombres, del 39.3% en el año 2003 al 46.6% en el año 2013 (p<0.010). 119 Resultados Diagnóstico de Salud Laboral 4.1. Número de procesos de IT por intervalo de edad y sexo La Tabla 4.1.1 representa el número de procesos de IT según el intervalo de edad de los afiliados y el sexo, tanto en el año 2003 como en el año 2013. Donde se observa que en el año 2003 en el grupo de edad entre 3034 y en el hombre presenta mayor número de procesos de IT, 19.942 (15.9%), al igual que en la mujer con 19.377 (17.7%). Sin embargo, en el año 2013 es el grupo de edad de 35-39 años en que el hombre presenta el mayor número de procesos de IT 9.075 (16.3%) y en la mujer 11.680 (17.2%). Tabla 4.1.1. Total de IT por intervalo de edad y sexo (2003 y 2013) 2003 2013 Hombre Mujer Hombre Mujer n (%) n (%) n (%) n (%) 16 - 19 7024 (5.6) 4379 (4.0) 222 (0.4) 204 (0.3) 20 - 24 17057 (13.6) 14232 (13.0) 2445 (4.4) 2988 (4.4) 25 - 29 19440 (15.5) 19049 (17.4) 4945 (8.9) 7198 (10.6) 30 - 34 19942 (15.9) 19377 (17.7) 7334 (13.2) 11069 (16.3) 35 - 39 18939 (15.1) 17078 (15.6) 9057 (16.3) 11680 (17.2) 40 - 44 14173 (11.3) 13346 (12.1) 8557 (15.4) 9847 (14.5) 45 - 49 10661 (8.5) 9743 (8.9) 7945 (14.3) 8896 (13.1) 50 - 54 8529 (6.8) 6678 (6.1) 6723 (12.1) 7334 (10.8) 55 - 59 6647 (5.3) 4160 (3.8) 4945 (8.9) 5365 (7.9) > 60 3010 (2.4) 1533 (1.4) 3389 (6.1) 3328 (4.9) Total 125947 109475 55562 67909 Por otro lado, se presentan por separados los años de estudio de los totales de IT según los intervalos de edad y año, en los que en la Gráfica 4.1.1 se observa dos puntos más elevados en las mujeres que corresponden a los grupos de edad de 25-29 años y 30-34 años en el año 2003. En la Gráfica 4.1.2 donde se representa las IT por sexo e intervalo de edad del año 2013, la incidencia más alta en la mujer es en el grupo de edad de 35-39 años. Resultados Diagnóstico de Salud Laboral 120 Cuando se compara el porcentaje global de IT en los años estudiados, en la Gráfica 4.1.3, apreciamos la disminución significativa de los procesos en el año 2013 con respecto al 2003. De la misma manera que la mayor frecuencia de IT en el 2003 ocurre en los grupos de edad de 25-29 años y 3034 años, mientras que en el 2013 la mayor frecuencia está centrada en el grupo de edad de 35-39 años (Gráfica 4.1.3). Significado de los códigos Código 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Años 16-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 >60 Resultados Diagnóstico de Salud Laboral 121 Significado de los códigos Código 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Años 16-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 >60 Resultados Diagnóstico de Salud Laboral 122 Significado de los códigos Código 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Años 16-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 >60 Resultados Diagnóstico de Salud Laboral 123 4.4. Estudio descriptivo de la duración de los procesos de la IT La distribución de la duración en días de la IT sigue un patrón unimodal con un pico en los procesos de tres días en el año 2003 y de 0 días en el 2013. La mayor parte de los procesos de IT se resuelven en menos de un mes, mediana de 8 días en el año 2003 y de 9 días en el año 2013. Tablas 4.4.1, 4.4.2 y Gráficas 4.4.1 y 4.4.2. Tabla 4.4.1. Duración de los procesos de la IT en el año 2003 año Estadístico Error 2003 Media 27.1 0.107 Intervalo de confianza para la media al 95% Inferior 26.9 Superior 27.4 Media recortada al 5% 18.3 Mediana 8.0 Varianza 2611.9 Desviación típica 51.1 Mínimo 0 Máximo 365 Rango 365 Amplitud intercuartil 21.0 Asimetría 3.5 0.005 Curtosis 14.1 0.010 Resultados Diagnóstico de Salud Laboral 130 Tabla 4.4.2. Duración de los procesos de la IT en el año 2013 año Estadístico Error 2013 Media 34.7 0.187 Intervalo de confianza para la media al 95% Inferior 34.3 Superior 35.1 Media recortada al 5% 23.4 Mediana 9.0 Varianza 4235.7 Desviación típica 65.1 Mínimo 0 Máximo 365 Rango 365 Amplitud intercuartil 31.0 Asimetría 3.2 0.007 Curtosis 11.2 0.014 Resultados Diagnóstico de Salud Laboral 131 Resultados Diagnóstico de Salud Laboral 132 4.5. Tasas de incidencia de los procesos de la IT en los años 2003 y 2013 En el Anexo 1 se recogen la población afiliada en la CAC, por intervalos de edad y por sexo, durante los años de nuestro estudio 2003 y 2013. Estos datos fueron facilitados por el Ministerio de Empleo y Seguridad Social. En las Tablas 4.5.1, 4.5.2, 4.5.3 y las Gráficas 4.5.1, 4.5.2 y 4.5.3 vienen representadas las estadísticas descriptivas de las tasas de incidencia, las cuales se obtuvieron dividiendo las IT en cada uno de los intervalos de edad y sexo por la población afiliada correspondiente y el resultado multiplicándolo por 100 (Tasas por cada 100 individuos activos). En el año 2003 el grupo constituido por las mujeres presentaron unas tasas de incidencia muy superiores que las correspondientes a los varones, situándose en 42.7. Encontrándose estas diferencias a partir de los 25 años hasta los 60 (Tabla 4.5.1 y Gráfica 4.5.1). Tabla 4.5.1. Tasas de incidencia (x100) de los procesos de IT por intervalos de edad y sexo (año 2003) Varones Mujeres Total EDAD_R 16 - 19 78.1 82.7 79.8 20 - 24 46.5 48.8 47.5 25 - 29 33.6 42.8 37.7 30 - 34 29.9 42.7 35.2 35 - 39 29.7 42.5 34.7 40 - 44 26.9 39.5 31.8 45 - 49 25.5 40.0 30.9 50 - 54 25.6 40.3 30.4 55 - 59 26.7 38.7 30.3 >60 18.0 22.1 19.2 Total 31.0 42.7 35.6 Resultados Diagnóstico de Salud Laboral 133 Código 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Años 16-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 >60 Resultados Diagnóstico de Salud Laboral 134 La situación en el año 2013 es similar a la anterior, a partir de los 20 años hasta los 60 años las tasas de incidencia del grupo constituido por las mujeres son muy superiores a la de los hombres (Tabla 4.5.2 y Gráfica 4.5.2). Tabla 4.5.2. Tasas de incidencia (x100) de los procesos de IT por intervalos de edad y sexo (año 2013) Varones Mujeres Total EDAD_R 16 - 19 18.3 17.2 17.8 20 - 24 17.0 21.5 19.2 25 -29 16.7 22.6 19.8 30 - 34 16.7 24.8 20.8 35 - 39 16.2 23.3 19.5 40 - 44 14.7 19.7 17.0 45 - 49 15.3 20.7 17.7 50 - 54 16.3 22.8 19.2 55 - 59 17.4 25.8 21.0 >60 15.4 23.4 18.5 Total 16.0 22.5 19.0 Resultados Diagnóstico de Salud Laboral 135 Código 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Años 16-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 >60 Con respecto a las tasas de incidencia totales se observa que en el 2013 estas tasas son muy inferiores a las del 2003 en todos los grupos de edad igualándose solamente en el último tramo >60 años. (Tabla 4.5.3 y Gráfica 4.5.3). Resultados Diagnóstico de Salud Laboral 136 Tabla 4.5.3. Tasas de incidencia (x100) de los procesos de IT por intervalo de edad y años en estudio (2003, 2013) 2003 2013 16 - 19 79.8 17.8 20 - 24 47.5 19.2 25 - 29 37.7 19.8 30 - 34 35.2 20.8 35 - 39 34.7 19.5 40 - 44 31.8 17.0 45 - 49 30.9 17.7 50 - 54 30.4 19.2 54 - 59 30.3 21.0 >60 19.2 18.5 Total 37.8 19.0 Código 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Años 16-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 >60 Resultados Diagnóstico de Salud Laboral 137 4.6. Análisis de los procesos de la IT por código CIE 9 - MC Dado el elevado número de casos estudiados todos los contrastes son estadísticamente significativos (p<0.01), aunque las diferencias encontradas sean desde el punto de vista clínico absolutamente irrelevantes. Por tanto sólo se destacan aquellas diferencias que a nuestro entender si tienen la condición de relevantes. En la Tabla 4.6.1 se presenta la distribución de los procesos de IT según el código CIE 9 - MC tanto en el año 2003 como en el año 2013. Tabla 4.6.1. Distribución de las IT según código CIE en los años 2003 y 2013 Año 2003 2013 n % n % Enfermedades infecciosas y parasitarias 18840 8.0 6434 5.1 Neoplasias 2159 0.9 2289 1.8 Enfermedades endocrinas, de la nutrición y metabólicas y trastornos de la inmunidad 1265 0.5 4125 3.3 Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos 421 0.2 217 0.2 Trastornos mentales 17652 7.5 8947 7.1 Enfermedades del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos 10245 4.4 5880 4.6 Enfermedades del sistema circulatorio 6399 2.7 7297 5.8 Enfermedades del aparato respiratorio 63032 26.9 24810 19.6 Enfermedades del aparato digestivo 12018 5.1 10905 8.6 Enfermedades del aparato genitourinario 5538 2.4 7319 5.8 Complicaciones del embarazo, parto y puerperio 5050 2.2 3300 2.6 Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 5210 2.2 2071 1.6 Enfermedades del sistema osteomioarticular y tejido conectivo 48889 20.9 20291 16.0 Anomalías congénitas 225 0.1 256 0.2 Ciertas enfermedades con origen en el período perinatal 296 0.1 73 0.1 Síntomas, signos y estados mal definidos 11731 5.0 11766 9.3 Lesiones y envenenamientos 25334 10.8 10790 8.5 Total 234304 100. 0 126770 100.0 Resultados Diagnóstico de Salud Laboral 138 A continuación se presentan los diagnósticos que con más frecuencia aparecen como motivo de la IT. En el Anexo 2 están registradas de manera exhaustiva todas las patologías que fueron motivo de IT durante los años 2003 y 2013. En las Tablas 4.6.2 y 4.6.3 vemos que las patologías más frecuentes en los años del estudio son similares pero sin embargo reflejan algunas diferencias que se ven en la Gráfica 4.6.1. Resultados Diagnóstico de Salud Laboral 139