Prevención del parto pretérmino con pesario cervical en gestaciones gemelares

! ! ! ! CENTRO!DE!CIENCIAS!DE!LA!SALUD! DEPARTAMENTO!DE!CIENCIAS!MÉDICAS!Y!QUIRÚRGICAS! PROGRAMA!DE!PATOLOGÍA,!REPRODUCCION!HUMANA,!FACTORES! PSICOLÓGICOS!Y!EL!PROCESO!DE!ENFERMAR.! ÁREA!DE!OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA! ! ! “PREVENCIÓN*DEL*PARTO*PRETÉRMINO*CON*PESARIO* CERVICAL*EN*GESTACIONES*GEMELARES”! ! DOCTORADO!EN!MEDICINA! ! Tesis!Doctoral!presentada!por!Dña.!Miriam!Esparza!Martín!y!dirigida!por!el! Profesor!Don!José!Ángel!García!Hernández,!Catedrático!de!la!Facultad!de!Ciencias! Médicas!y!de!la!Salud!de!la!Universidad!de!Las!Palmas!de!Gran!Canaria.! ! !!!!!!!!!!Las!Palmas!de!Gran!Canaria,!Noviembre!de!2015.! ! Fdo.!El!Director!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Fdo.!La!Doctoranda! ! ! ! ! ! ! D.!JOSÉ!ÁNGEL!GARCÍA!HERNÁNDEZ,!!Catedrático!de!la! !Facultad!de!Ciencias!Médicas!y!de!la!Salud!de!la!Universidad!de!Las!Palmas!de!! Gran!Canaria! ! ! ! ! ! CERTIFICA:!!!Que!el!trabajo:!“Prevención*del*parto*pretérmino*con*pesario*cervical* en*gestaciones*gemelares”!ha! sido! realizado! bajo! su! dirección! y! se! encuentra! en! condiciones!para!ser!presentado!como!memoria!para!optar!al!grado!de!Doctor.! ! ! ! ! ! ! ! Las!Palmas,!Noviembre!de!2015.! ! ! ! Prof.!Dr.!D.!José!Ángel!García!Hernández! ! ! !!!!!!!!!!!!AGRADECIMIENTOS! ! Deseo!expresar!mi!agradecimiento:!! A!la!Universidad!de!Las!Palmas!de!Gran!Canaria,!a!la!que!debo!toda!mi!formación! académica.! Al!Prof.!Don!José!Ángel!García!Hernández,!Director!de!esta!Tesis!Doctoral!a!quién! debo!el!haberme!inculcado!la!importancia!del!trabajo!bien!hecho.!Su!disposición,! su!ayuda!constante!y!su!ejemplo!han!contribuido!de!manera!valiosa!a!mi!formación! como!persona!y!como!profesional.!! A! mis! compañeros! de! la! Unidad! de! Diagnóstico! Prenatal! y! Terapia! Fetal! y! en! especial!al!Dr.!Walter!Plasencia!y!a!las!Dras.!Azahar!Romero!y!Cristina!Pérez!por! haberme! transmitido! generosamente! su! experiencia! clínica! y! por! las! facilidades! dadas!durante!la!elaboración!de!este!trabajo.! A!la!Dra.!Dña.!Amina!Lubrano!y!a!mis!compañeros!de!la!Unidad!de!Ginecología! Oncológica!Pélvica!por!sus!muestras!de!apoyo!y!por!las!muchas!ocasiones!en!que! me!han!prestado!su!colaboración.! Al!Profesor!D.!José!María!Limiñana!por!su!colaboración!y!enseñanza!con!el!estudio! estadístico.! A!todas!las!mujeres!que!participaron!desinteresadamente!en!el!trabajo.! A!todas!mis!amigas,!por!las!muchas!veces!que!me!han!brindado!su!ayuda!y!por!sus! palabras!de!ánimo.!! A! mi! pareja,! Efraín,! por! su! apoyo!diario!e! incondicional,! sus! palabras! de! ánimo! cuando!más!lo!necesitaba!y!por!compartir!juntos!los!objetivos!logrados.! A!mis!hermanos,!Noemi,!Loli,!Miguel!y!Alexis,!por!estar!siempre!a!mi!lado,!confiar! en!mí!a!lo!largo!de!mi!trayectoria!académica!y!sin!los!cuales!no!habría!realizado! este!trabajo.!! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! A!mis!padres,!por!enseñarme!la!educación!en!valores,!el!espíritu!del!trabajo!y!la! perseverancia.! A!José!Luis!y!Noemi,!porque!gracias!a!su!esfuerzo!y!generosidad!hoy!puedo!leer!mi! Tesis!Doctoral.!! ! ! DEDICADO!A!:! ! ! ! !!!!!! A!mi!madre,!Evita! !! !!!!A!mi!hermana!y!madre,!Noemi! A!mi!hermana,!Loli! ! ! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ÍNDICE!GENERAL! ÍNDICE! Página! I.!INTRODUCCIÓN! 2! 1.1.!CONCEPTO!Y!EPIDEMIOLOGÍA! 2! 1.2.!CLASIFICACIÓN! 3! 1.3.!FACTORES!DE!RIESGO!DE!PARTO!PRETÉRMINO! 3! 1.3.1.!Parto!prematuro!previo! 3! 1.3.2.!!Sangrado!vaginal! 3! 1.3.3.!!Gestación!múltiple! 3! 1.3.4.!Infección! 4! 1.3.5.!Factores!relacionados!con!el!estilo!de!vida! 4! 1.3.6.!!Factores!cervicales!y!uterinos!! 4! 1.3.7.!Factores!fetales! 5! 1.4.!PREVENCIÓN!DEL!PARTO!PRETÉRMINO! 5! 1.4.1.!Suplementos!de!progesterona! 5! 1.4.2!Tratamiento!tocolítico! 6! 1.4.3.!Diagnóstico!y!tratamiento!de!la!bacteriuria!asintomática! 6! 1.4.4.!Abandono!del!tabaco!y!de!la!cocaína! 6! 1.4.5.! Disminución! de! gestaciones! múltiples! secundarias! a! técnicas!de!reproducción!asistida! 6! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ÍNDICE! Página! 1.4.6.!Cerclaje!cervical! 6! 1.4.7.!Pesario! 7! 1.4.8.!!Reducción!del!cansancio!laboral! 7! 1.4.9.!Intervenciones!nutricionales! 7! 1.4.10.!!Evitar!intervalos!cortos!entre!embarazos! 7! 1.5.! RIESGO! INDIVIDUALIZADO! DE! PARTO! PREMATURO:! GENÉTICA,! INMUNOLOGÍA,! BIOQUÍMICA!Y! BIOLOGÍA! MOLECULAR! 7! 1.5.1.!Genética! 8! 1.5.2.!!Inmunología! 8! 1.5.3.!Bioquímica! 8! 1.5.4.!Biología!molecular! 9! II.!HIPÓTESIS!Y!JUSTIFICACIÓN!DEL!ESTUDIO! 11! III.!OBJETIVOS! 13! IV.!PACIENTES!Y!MÉTODOS! 15! 4.1.!Protocolo!de!estudio! 15! 4.2!!Pacientes! 16! 4.2.1.!Criterios!de!exclusión! 16! 4.3.!Métodos! 17! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ÍNDICE! Página! 4.3.1!Protocolo!de!recogida!de!datos!de!la!gestante! 17! 4.3.2.!Protocolo!de!seguimiento!durante!la!gestación! 17! 4.3.3.!Protocolo!de!recogida!de!datos!del!recién!nacido! 18! 4.3.4.!Medición! de! la! longitud! del! cérvix! transvaginal! en! el!! subgrupo!de!gestantes!gemelares!sin!pesario! 18! 4.3.5.! Medición! de! la! longitud! del! cérvix! transvaginal! en! el! subgrupo!de!gestantes!gemelares!con!pesario! 19! 4.3.6.!Recogida!exudado!vaginal! 19! 4.4.!Variables!a!estudiar! 20! 4.4.1.!Variables!maternas! 22! 4.4.2.!Variables!en!relación!con!antecedentes!obstétricos! 22! 4.4.3.!Variables!en!relación!con!la!gestación! 23! 4.4.4.!Variables!en!relación!con!el!seguimiento! 24! 4.4.5.!Variables!en!relación!con!el!parto! 25! 4.4.6.!Variables!en!relación!con!resultados!perinatales! 26! 4.5.!Instrumental! 31! 4.6.!Estudios!estadísticos! 33! V.!RESULTADOS! 35! 5.1.!Descripción!de!la!muestra! 35! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ÍNDICE! Página! 5.1.1.!Características!de!las!pacientes! 35! 5.2.!Estudio!clínico!de!las!pacientes!con!gestación!gemelar! 35! 5.2.1.!Parámetros!sociodemográficos! 35! 5.2.1.1.!Edad! 35! 5.2.1.2.!Raza! 37! 5.3.!Parámetros!antropométricos! 38! 5.3.1.!Peso/!Talla/!IMC! 38! 5.4.!Antecedentes!personales! 39! 5.4.1.!Hábito!tabáquico! 39! 5.4.2.!Paridad! 39! 5.5.!Antecedentes!obstétricos! 40! 5.5.1.!Gestaciones!a!término!previas!en!ambos!grupos! 40! 5.5.2.!Abortos! previos! antes! de! la! semana! 16! de! gestación! en! ambos!grupos! 41! 5.5.3.!Antecedente!de!aborto!espontáneo!y!iatrogénico!entre!la! semana!16c23!de!gestación!en!ambos!grupos! 41! 5.5.4.!Antecedente!de!parto!espontáneo!entre!la!semana!24c33! de!gestación!en!ambos!grupos! 41! 5.5.5.! Antecedente! de! parto! por! causa! iatrogénica! entre! la! semana!24c33!de!gestación!en!ambos!grupos!! 42! 5.5.6.!Antecedente!de!parto!espontáneo!entre!la!semana!34c36! de!gestación!en!ambos!grupos! 42! 5.5.7.! Antecedente! de! parto! por! causa! iatrogénica! entre! la! semana!34c36!de!gestación!en!ambos!grupos! 43! 5.6.!Parámetros!relacionados!con!la!gestación!gemelar!durante! 43! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 2! I.!INTRODUCCIÓN! 1.1.!CONCEPTO!Y!EPIDEMIOLOGÍA!!! El! parto! pretérmino! está! definido! como! aquel! que! ocurre! antes! de! la! semana!37!de!gestación.!La!mayor!parte!de!los!casos!de!mortalidad!y!morbilidad! ocurren! en! niños! nacidos! antes! de! la! semana! 34.! La! tasa! de! parto! pretérmino! espontáneo!en!embarazos!únicos!antes!de!la!semana!34!se!encuentra!alrededor!del! 1%.! En! gestaciones! gemelares! esta! tasa! se! incrementa! a! un! 12%! aproximadamente.! En!España,!según!la!base!de!datos!perinatales!nacionales,!la!incidencia!de! prematuridad! fue! del! 9,47%! en! el! año! 2004! 1.! La! OMS,! en! 2010,! estimaba! el! porcentaje!mundial!en!el!11%!con!grandes!!variaciones!entre!países!2.!Figura!I.! ! ! ! En! nuestro! centro! la! incidencia! de! parto! pretérmino! se! ha! mantenido! estable!siendo!de!un!7,8%!(2008l2014).! A! pesar! de! los! avances! en! el! conocimiento! de! los! factores! de! riesgo! y! mecanismos! relacionados! con! el! parto! prematuro,! la! tasa! del! mismo! no! ha! disminuido!en!los!últimos!años.! ! Figura!I.!Tasas!de!parto!pretérmino!estimadas!por!países!en!año!2010!2! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 3! 1.2.!CLASIFICACIÓN! El!parto!pretérmino!se!clasifica!de!diferentes!formas.!!En!relación!a!la!edad! gestacional:! pretérmino! tardío! (34l36+6);! pretérmino! moderado! (32l33+6);! pretérmino! severo! (28l31+6)! y! extremadamente! pretérmino! (menor! de! 28! semanas).!!La!clasificación!en!relación!al!peso:!bajo!peso!al!nacer!(menos!de!2500! gramos);!muy!bajo!peso!al!nacer!(menos!de!1500!gramos)!y!extremadamente!bajo! peso!(menos!de!1000!gramos).!Por!último,!se!pueden!clasificar!según!el!tipo!de! inicio!del!parto!pretérmino,!bien!sea!de!forma!espontánea!o!inducido!por!causa! médica!3.! 1.3.!FACTORES!DE!RIESGO!DE!PARTO!PRETÉRMINO! Las!causas!del!parto!pretérmino!son!multifactoriales!4!por!lo!que!existen! diversos! factores! de! riesgo! asociados! al! parto! prematuro.! ! Se! debe! resaltar! que! muchas!mujeres!que!tienen!parto!prematuro!!no!presentan!ningún!factor!de!riesgo! conocido.! 1.3.1.!Parto!!pretérmino!previo:!!El!antecedente!de!un!parto!pretérmino!previo!es! el!factor!de!riesgo!que!se!asocia!con!mayor!fuerza!a!un!parto!pretérmino!posterior,! y!las!recurrencias!ocurren!con!frecuencia!a!una!edad!gestacional!similar!2,!5,!6.! 1.3.2.!!Sangrado!vaginal:!La!hemorragia!decidual!se!manifiesta!como!un!sangrado! durante!el!primer!y/o!segundo!trimestre!y!se!asocia!con!un!riesgo!aumentado!de! parto!pretérmino!y!rotura!prematura!de!membranas.!Las!mujeres!con!un!sangrado! vaginal! persistente! tienen! mayor! riesgo! de! complicaciones! que! aquellas! que! presentan!un!evento!aislado.! En! la! gestación! avanzada,! la! placenta! previa! y! el! desprendimiento! de! placenta!se!asocian!con!frecuencia!a!sangrado!genital!y!a!menudo!desencadenan! un!parto!pretérmino!7,!8.! 1.3.3.!!Gestación!múltiple:!La!gestación!múltiple!acontece!en!el!2l3%!!de!todas!las! gestaciones,!pero!el!17%!de!los!partos!se!producen!antes!de!la!semana!37!y!un! 23%! de! los! partos! por! debajo! de! la! semana! 32.! El! aumento! de! las! técnicas! de! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 4! reproducción! asistida! ha! incrementado! la! incidencia! de! gestaciones! múltiples,! y! este!incremento!ha!conllevado!a!su!vez!un!aumento!en!la!tasa!de!parto!pretérmino! 9,10.! 1.3.4.! Infección:! Múltiples! estudios! han! publicado! una! asociación! entre! la! infecciónlinflamación! y! el! parto! prematuro.! La! observación! más! consistente! proviene! de! estudios! anatomopatológicos! de! la! placenta! que! han! descrito! evidencia!histológica!de!corioamnionitis!en!las!placentas!de!un!!20l75%!!de!los! partos! prematuros! y! cultivo! positivo! de! las! membranas! en! un! 30l60%! de! estas! pacientes!11l15.! 1.3.5.!Factores!relacionados!con!el!estilo!de!vida:!Las!mujeres!que!están!de!pie!o! caminando!más!de!5!horas/día!en!su!trabajo!tienen!mayor!probabilidad!de!parto! pretérmino!que!las!mujeres!que!realizan!esta!actividad!menos!de!2!horas/día!16.! En!otros!estudios,!el!parto!pretérmino!se!ha!relacionado!con!trabajar!más!de!45! horas/!semana!17!y!el!trabajo!con!maquinaria!industrial!17,18.! El!peso!prelgestacional!se!relaciona!con!el!parto!pretérmino!siguiendo!una! curva!bimodal!con!picos!en!los!dos!extremos!del!índice!de!masa!corporal!19.! Respecto!al!hábito!tabáquico,!!el!parto!pretérmino!se!asocia!de!una!manera! dosisldependiente! con! el! número! de! cigarros! consumidos! en! un! día! 4!siendo! el! grupo!de!mayor!riesgo!el!de!las!mujeres!que!!consumen!más!de!10!cigarros/día!20,! 21.! Por!último,!el!consumo!de!sustancias!de!abuso!también!se!ha!relacionado! con!el!parto!pretérmino.!!Las!sustancias!que!más!frecuentemente!se!han!asociado! con!el!parto!prematuro!son!la!cocaína!22,!el!alcohol!23!y!el!tolueno!24.!Además,!el! riesgo!aumenta!cuando!se!abusa!de!varias!sustancias!simultáneamente!25.! 1.3.6.! ! Factores! cervicales! y! uterinos:!Existe! una! relación! inversa! entre!la! longitud!del!cuello!uterino!y!el!riesgo!de!parto!pretérmino!tanto!con!la!medición! digital!como!ecográfica!26.!El!parto!prematuro!también!se!asocia!con!la!pérdida!de! plasticidad!cervical!secundaria!a!conización!cervical!agresiva!27.! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 5! Las!alteraciones!uterinas,!tanto!congénitas!como!adquiridas!se!asocian!a!un! mayor! riesgo! de! parto! pretérmino! 28!siendo! la! causa! más! frecuente! el! útero! unicorne!29!!y!la!más!grave!el!útero!miomatoso!28,!30.! 1.3.7.! Factores! fetales:! El! retraso! del! crecimiento! fetal! 31l33,! las! anomalías! congénitas!fetales!34!y!el!sexo!masculino!35!se!asocian!a!un!mayor!riesgo!de!parto! pretérmino.! 1.4.!PREVENCIÓN!DEL!PARTO!PRETÉRMINO! La! prevención! primaria! se! define! como! el! conjunto! de! intervenciones! ejercidas!directamente!sobre!los!factores!causales!de!la!enfermedad!con!el!fin!de! controlarla,! por! tanto! necesita! del! conocimiento! de! los! factores! de! riesgo! para! actuar! sobre! ellos! e! iría! dirigida! a! las! mujeres! que! los! reúnan;! por! ejemplo,! disminuir! los! factores! de! riesgo! relacionados! con! el! estilo! de! vida.! Prevención! secundaria!se!define!como!el!conjunto!de!actuaciones!encaminadas!al!diagnóstico! y! tratamiento! precoz! que! se! realizan! en! la! fase! preclínica! de! la! enfermedad.! Se! intenta!detener!la!evolución!de!una!determinada!patología!en!sus!inicios,!cuando! los!síntomas!de!la!misma!no!son!claramente!manifiestos,!pero!ya!existen!signos! que!permiten!identificar!el!proceso;!por!ejemplo,!detectar!la!gestante!con!cuello! acortado! y! aplicar! un! pesario! o! progesterona.! La! prevención! terciaria,! no! es! exactamente! prevención,! sino! tratamiento.! En! el! tema! que! nos! ocupa! sería! el! tratamiento!con!tocolíticos!de!la!gestante!con!amenaza!de!parto!pretérmino.! !! Mientras! que! la! prevención! terciaria! si! ha! dado! resultados! positivos,! la! prevención!tanto!primaria!como!secundaria!no!ha!reducido!la!incidencia!de!partos! pretérmino!36.!Sin!embargo,!algunas!intervenciones!en!prevención!secundaria!han! conseguido,!al!menos,!prolongar!la!gestación!en!mujeres!de!riesgo.! 1.4.1.!Suplementos!de!progesterona:!La!progesterona!intravaginal!!es!efectiva!en! la!prevención!del!parto!prematuro!en!mujeres!con!historia!de!parto!pretérmino! previo!o!cérvix!acortado!medido!por!ecografía!37l41.!Sin!embargo,!para!prevenir!un! parto!pretérmino!de!menos!de!33!semanas!de!gestación!habría!que!tratar!al!menos! doce!mujeres!con!cérvix!acortado!independientemente!de!si!han!tenido!o!no!un! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 6! parto! pretérmino! previo! 37.! La! progesterona! intravaginal! no! ha! demostrado! su! eficacia!en!el!embarazo!gemelar.! 1.4.2!Tratamiento!tocolítico:!No!elimina!la!causa!que!inició!el!parto!pretérmino! pero!elimina!las!contracciones!temporalmente!permitiendo!la!administración!de! glucocorticoides! a! la! madre! 42.! Los! fármacos! que! han! demostrado! una! mayor! probabilidad! de! retrasar! el! parto! han! sido! los! calciolantagonistas! (nifedipino! o! nicardipino)!o!los! inhibidores! de! las!prostaglandinas! (indometacina,! celecoxib! o! ketorolaco)!42.!!El!tractocile!es!un!tocolítico!de!última!generación,!antagonista!de! los!receptores!de!la!oxitocina,!uteroselectivo!que!se!utiliza!vía!intravenosa!en!el! parto! pretérmino! inminente! 43.! Está! en! estudio! un! nuevo! antagonista! de! los! receptores!de!la!oxitocina,!el!barusiban,!que!tiene!mayor!selectividad,!potencia!y! vida!media!que!el!tractocile!43.!! 1.4.3.!Diagnóstico!y!tratamiento!de!la!bacteriuria!asintomática:!El!tratamiento! antibiótico!de!la!bacteriuria!asintomática!reduce!el!riesgo!de!parto!pretérmino!44,! 45.! Por! este! motivo,! se! aconseja! realizar! un! urocultivo! en! el! primer! trimestre! a! todas!las!mujeres!embarazadas!45.! 1.4.4.! Abandono! del! tabaco! y! de! la! cocaína:! Si! se! puede,! se! debe! intentar! el! abandono!de!su!uso!en!la!preconcepción.!Además,!siempre!se!debe!recomendar!el! cese! de! su! consumo! a! todas! las! gestantes! 41.! Es! probable! que! estas! prácticas! disminuyan! el! riesgo! de! parto! pretérmino,! pero! actualmente! no! ha! sido! demostrado!47.! 1.4.5.! Disminución! de! gestaciones! múltiples! secundarias! a! técnicas! de! reproducción!asistida:!Las!estrategias!para!conseguirlo!incluyen!un!diagnóstico! firme!de!infertilidad!previo,!limitar!el!número!de!embriones!que!se!transfieren!en! cada! ciclo! y! mantener! el! objetivo! de! reducir! progresivamente! los! embarazos! múltiples!en!todos!los!Servicios!o!en!Unidades!especializadas!48.! 1.4.6.!Cerclaje!cervical:!Su!práctica!ha!disminuido!tras!el!uso!de!la!progesterona.! No! obstante! se! sigue! realizando! en! mujeres! con! historia! de! partos! prematuros! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 7! recurrentes! en! el! segundo! trimestre,! o! en! aquellas! con! acortamiento! del! cuello! cervical!en!ecografía!o!en!mujeres!con!cuello!corto!y!dilatado!en!el!examen!físico!49.! 1.4.7.! Pesario:! Su! uso! ha! demostrado! eficacia! en! la! prevención! del! parto! pretérmino! en! embarazos! únicos! con! cuello! corto! medido! por! ecografía! 50.! ! Sin! embargo,!!su!uso!en!embarazos!múltiples,!donde!la!progesterona!no!es!eficaz,!aún! actualmente!es!objeto!de!controversia!50.! 1.4.8.!!Reducción!del!cansancio!laboral:!En!prevención!primaria!se!evitará!que! toda!mujer!embarazada!trabaje!más!de!42!horas/semana!o!esté!de!pie!más!de!6! horas/día!51.!En!prevención!secundaria!se!extremará!en!las!mujeres!con!factores! de!riesgo!de!parto!prematuro!52.! 1.4.9.! Intervenciones! nutricionales:! Distintos! estudios! con! suplementos! de! ácidos!grasos!omegal3!53,54,!suplementos!proteicos!55!o!suplementos!vitamínicos! 56,57! no! han! demostrado! su! eficacia! en! la! prevención! del! parto! prematuro.! ! Sin! embargo,!si!se!debe!evitar!la!desnutrición!severa!sobre!todo!en!el!periodo!de!la! preconcepción!58.!!Un!estudio!reciente!sugiere!que!una!dieta!rica!en!carne!y!grasas! y!pobre!en!frutas!y!vegetales!aumenta!el!riesgo!de!parto!pretérmino!59.! 1.4.10.!Evitar! intervalos! cortos! entre! embarazos:! El! mayor! riesgo! de! parto! pretérmino!se!da!en!mujeres!con!intervalos!entre!embarazos!menores!a!seis!meses! 60.! 1.5.! RIESGO! INDIVIDUALIZADO! DE! PARTO! PREMATURO:! GENÉTICA,! INMUNOLOGÍA,!BIOQUÍMICA!Y!BIOLOGÍA!MOLECULAR! El!parto!pretérmino!es!la!causa!principal!de!!morbimortalidad!perinatal!61,! 62.! En! los! apartados! previos! se! han! descrito! los! principales! factores! conocidos! relacionados!con!el!parto!pretérmino!y!las!principales!intervenciones!de!las!que!se! dispone!actualmente!para!prevenirlo.!Sin!embargo,!más!que!una!gran!cantidad!de! información,!tanto!el!clínico!como!cada!mujer!embarazada!desearían!disponer!de! información!sobre!su!riesgo!individualizado!de!parto!pretérmino.!! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 8! 1.5.1.!Genética:!El!antecedente!de!un!parto!prematuro!previo!es!el!factor!de!riesgo! que!se!asocia!con!mayor!fuerza!a!un!parto!prematuro!posterior!2,5,6.!Los!estudios! en!gemelas!estiman!un!riesgo!de!un!20l40%!asociado!!a!la!herencia!63,64.!Además,! las!madres!nacidas!de!partos!pretérmino!tienen!una!mayor!probabilidad!!de!tener! embarazos!que!acaban!en!partos!pretérmino!65.!Las!diferencias!raciales!de!riesgo! de!parto!pretérmino!también!apoyan!la!existencia!de!factores!genéticos.!!Si!bien!no! existen!evidencias!de!la!existencia!de!una!herencia!clásica!recesiva!o!autosómica! dominante,! si! se! reconoce! la! existencia! de! una! predisposición! familiar! de! parto! prematuro.! Por! todo! ello,! en! 2013! nació! el! Preterm! Birth! Genome! Project! compuesto! por! un! grupo! de! investigadores! internacionales! con! el! objetivo! de! estudiar! la! genética! del! parto! prematuro! 66!y! así! poder! contribuir! a! nuestra! capacidad!para!determinar!el!riesgo!personalizado!de!parto!prematuro.!! 1.5.2.! ! Inmunología:! Existen! evidencias! para! considerar! que! el! parto,! tanto! a! término!como!pretérmino!es!un!proceso!inflamatorio!67,68!asociado!a!la!emigración! de! células! inmunes! hacia! los! tejidos! úterolplacentarios! (leucocitos,! linfocitos! T,! linfocitos!naturallkiller,!macrófagos).!Estas!células!serían!la!fuente!de!mediadores! proinflamatorios! (interleukinas,! factor! de! necrosis! tumoral! y! MMMPl9)!! involucrados! en! el! proceso! inflamatorio! asociado! al! parto! 69.! Así,! si! bien! se! desconoce!el!mecanismo!inmunológico!preciso!involucrado!en!el!parto!pretérmino,! su!estudio!podría!permitir!el!desarrollo!de!nuevos!tratamientos!para!retrasar!el! parto!pretérmino!y!mejorar!la!morbimortalidad!neonatal!70.! 1.5.3.!Bioquímica:!Liong!y!colaboradores!han!identificado!proteínas!en!el!líquido! cérvicolvaginal! que! pueden! ser! útiles! para! predecir! el! parto! pretérmino! en! mujeres!asintomáticas!71.!Este!grupo!encontró!que!la!tiorredoxina!y!el!antagonista! de!los!receptores!de!la!interleukinal1!estaban!significativamente!reducidos!hasta! noventa!días!antes!del!comienzo!del!parto!pretérmino!cuando!se!comparaba!con! mujeres!que!tenían!un!parto!a!término!71.!Ambos!marcadores!demostraron!un!alto! valor!predictivo!tanto!positivo!como!negativo!71.!Además,!en!una!revisión!reciente,! otros! biomarcadores! como! la! alfafetoproteína,! la! proteína! C! reactiva,! la! interleukinal1,!la!interleukinal6,!!la!interleukinal8!y!la!fibronectina!fetal!pueden! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 9! ayudarnos! a! predecir! el! parto! prematuro! 72,73.! La! combinación! de! varios! test! disminuye!los!!falsos!positivos,!reduce!los!tratamientos!innecesarios!y!reduce!los! costes.!! 1.5.4.!Biología!molecular:!El!estudio!de!la!proteómica!del!líquido!amniótico!puede! identificar! aquellas! pacientes! con! alto! riesgo! de! parto! prematuro,! incluso! sin! infección! o! sangrado! intraamiótico! y! determinar!qué! proteínas! se! expresan! en! estas!pacientes!74.!Actualmente!se!han!descrito!205!proteínas!de!aproximadamente! 211! genes! ! disponibles! para! ! test! clínicos! con! mediciones! cuantitativas! para! aproximadamente!el!1%!del!las!proteínas!humanas!producidas!por!genes!!75.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 10! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! HIPÓTESIS!Y!JUSTIFICACIÓN!DEL! ESTUDIO! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 11! II.!HIPÓTESIS!Y!JUSTIFICACIÓN!DEL!ESTUDIO.!! De!la!introducción!precedente!se!desprende!que!a!pesar!de!los!avances!en!el! conocimiento!de!los!factores!de!riesgo!de!parto!pretérmino,!la!tasa!del!mismo!no! ha!disminuido!en!los!últimos!años.!! En! términos! generales,! existen! tres! grandes! grupos! de! mujeres! embarazadas! con! alto! riesgo! de! parto! pretérmino:! las! mujeres! con! parto! pretérmino!previo,!las!mujeres!con!cérvix!acortado!y!los!embarazos!gemelares.!!No! obstante,!esta!afirmación!requiere!varias!acotaciones.! 1ª.! La! tasa! de! parto! pretérmino! espontáneo! en! embarazos! únicos! antes! de! la! semana!34!se!encuentra!alrededor!del!1%!mientras!que!en!gestaciones!gemelares! esta!tase!aumenta!a!un!12%!aproximadamente.! 2ª.! La! progesterona! intravaginal! solo! es! efectiva! en! las! mujeres! con! parto! pretérmino!previo!y!en!!aquellas!con!cérvix!acortado!no!habiéndose!demostrado! su!eficacia!en!los!embarazos!gemelares.! 3ª.!En!embarazos!gemelares,!el!reposo!en!cama!no!se!asocia!con!una!disminución! significativa!en!la!tasa!de!parto!pretérmino.! 4ª.! El! cerclaje! cervical! en! embarazos! gemelares! con! cérvix! acortado! aumenta! el! riesgo!de!parto!pretérmino.! 5ª.! Existen! algunos! estudios! que! muestran! un! beneficio! potencial! del! pesario! cervical!para!prevenir!el!parto!pretérmino.!Su!mecanismo!de!acción!consiste!en! dar! soporte! al! cérvix! y! modificar! la! dirección! del! mismo! hacia! el! sacro,! con! el! objetivo!de!prevenir!el!parto!pretérmino.! ! ! ! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 18! 4.3.3.!Protocolo!de!recogida!de!datos!del!recién!nacido:!La!información!sobre! los! datos! en! relación! con! el! parto! y! los! resultados! perinatales! se! obtuvo! tras! consultar! la! base! de! datos! informatizada! de! partos! de! nuestro!Servicio.! Se! recogieron!las!siguientes!variables!:!Sexo,!peso!al!nacer,!test!de!Apgar,!pH!arterial! umbilical,!muerte!fetal!o!neonatal,!ingreso!en!Unidad!de!Neonatología,!así!como! complicaciones! neonatales! severas! (hemorragia! intraventricular,! distrés! respiratorio,! retinopatía! asociada! a! prematuridad,! enterocolitis! necrotizante)! y! necesidad!de!cuidado!especial!neonatal!(ingreso!en!Unidad!de!Cuidados!Intensivos! Neonatales,!ventilación!mecánica,!fototerapia,!tratamiento!por!sospecha!de!sepsis! o!sepsis!confirmada!y!transfusión!sanguínea).!! Las!tasas!de!los!eventos!neonatales!adversos!y!de!las!terapias!neonatales! fueron!calculadas!tras!excluir!los!casos!de!mortalidad!fetal.! 4.3.4.! Medición! de! la! longitud! del! cérvix! transvaginal! en! el! ! subgrupo! de! gestantes!gemelares!sin!pesario:!La!exploración!se!iniciaba!!con!la!paciente!en! posición! ginecológica! y! con! la! vejiga! urinaria! vacía.! Tras! la! introducción! de! la! sonda!transvaginal!se!identificaban!las!imágenes!ecográficas!de!la!vejiga,!el!líquido! amniótico!y!la!presentación!fetal!intentando!conseguir!un!plano!sagital!medio*del! cérvix,! donde! se! identificara! el! canal! endocervical.! El! canal! cervical! ! quedaba!! delimitado!en!el!centro!de!la!pantalla!y!se!identificaban!ambos!orificios!cervicales,! el!interno!y!el! externo.!Se!medía!la!longitud!del!cérvix! desde!el!orificio!cervical! externo! al! orificio! cervical! interno,! intentando! que! el! grosor! de! ambos! labios! cervicales,! anterior! y! posterior,! fuera! similar! (Criterios! de! la! Fetal! Medicine! Foundation!para!la!medición!de!la!longitud!cervical).!!Se!realizaban!!tres!medidas! diferentes!y!se!seleccionaba!la!más!corta.!(Figura!III)! ! ! ! ! ! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 19! ! ! ! ! 4.3.5.! Medición! de! la! longitud! del! cérvix! transvaginal! en! el! subgrupo! de! gestantes!gemelares!con!pesario:!Se!utilizó!la!técnica!transvaginal!intrapesario! 76,77.!La!sonda!transvaginal!se!desplazaba!al!!espacio!existente!entre!el!pesario!y!la! pared!posterior!vaginal,!y!se!!insertaba!!justo!dentro!del!pesario!intentando!que! estuviera!en!contacto!con!el!orificio!cervical!externo!o!el!labio!anterior!cervical.!La! sonda!primero!se!dirigía!hacia!el!sacro!y!luego!hacia!la!sínfisis.!(Figura!IV).! ! ! ! ! ! ! !!!!!! !!!!! ! 4.3.6.!Recogida!del!exudado!vaginal:!El!día!de!la!aleatorización!e!inclusión!en!el! estudio! la! paciente! realizaba! una! autotoma! de! exudado! vaginal! previo! a! la! exploración!ecográfica.!La!toma!de!la!muestra!se!realizaba!introduciendo!el!hisopo! Figura!III.!Medición!de!la!longitud!cervical!ecográfica!sin!pesario.! Figura!IV!.!Medición!de!longitud!cervical!ecográfica!con!pesario!(Goya*et*al.)! (7(76,77).! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 20! estéril!en!el!interior!de!la!vagina!y!se!depositaba!de!forma!inmediata!en!el!interior! del! tubo! con! medio! de! transporte,! siendo! remitido! a! posteriori! para! estudio! microbiológico!tras!rellenar!la!etiqueta!identificativa!con!los!datos!de!la!paciente.! En!las!sucesivas!visitas!mensuales!se!repetía!el!mismo!procedimiento.!! 4.4.!Variables!a!estudiar!! Se! definen! a! continuación! las! variables! maternas,! las! relacionadas! con! el! seguimiento,!la!gestación,!el!parto,!así!como!variables!neonatales.!! ! Variables!maternas! Variables!en!relación!con!antecedentes! obstétricos! • Edad! • Raza! • Peso!inicial! • Talla! • Índice!de!masa!corporal!(IMC)! • Hábito!tabáquico! • Paridad! • Gestaciones!a!término!previas! • Abortos!previos!antes!de!la!semana! 16!de!gestación! • Aborto! espontáneo!y! iatrogénico! entre!la!semana!16l23!de!gestación! • Antecedente! parto! espontáneo! entre!la!semana!24l33!!de!gestación! • Antecedente! parto! por! causa! iatrogénica! entre! la! semana! 24l33! de!gestación! • Antecedente! de! parto! espontáneo! entre!la!semana!34l36!de!gestación! • Antecedente! de! parto! por! causa! iatrogénica! entre! la! semana! 34l36! de!gestación! ! ! Variables!en!relación!con!la!gestación! Variables!en!relación!con!el!seguimiento! • Tipo!de!concepción! • Tipo!de!corionicidad! • Longitud!cervical!ecográfica! ! • Edad!gestacional!aleatorización! • Cambios!en!la!secreción!vaginal!en! la!primera!visita! • Presencia! de! algún! tipo! de! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 21! disconfort!en!la!primera!visita! • Resultado!del!exudado!vaginal!en!la! primera!visita! • Diagnóstico! de! vulvovaginitis! en! la! primera!visita! • Cambios!en!la!secreción!vaginal!en! la!segunda!visita! • Presencia! de! algún! tipo! de! disconfort!en!la!segunda!visita! • Resultado!del!exudado!vaginal!en!la! segunda!visita! • Diagnóstico! de! vulvovaginitis! en! la! segunda!visita! • Retirada!del!pesario! ! ! Variables!en!relación!al!parto! Variables!en!relación!con!resultados! perinatales! • Administración! de! corticoides! para! maduración!pulmonar! • Edad! gestacional! de! la! maduración! pulmonar! • Rotura!prematura!de!membranas! • Edad! gestacional! de! la! rotura! prematura!de!membranas! • Edad!gestacional!del!parto! • Tipo!inicio!del!parto! • Indicación!de!la!inducción! • Vía!del!parto! • Características!del!tipo!de!parto!en! el!primer!gemelo! • Características!del!tipo!de!parto!en! el!segundo!gemelo! • Mortalidad!perinatal!! • Sexo!del!recién!nacido! • Peso!del!recién!nacido! • Test!de!Apgar!en!el!primer!minuto! de!vida! • Test! de! Apgar! en! el! quinto! minuto! de!vida! • pH!arteria!umbilical! • Ingreso!en!Neonatología! • Necesidad!de!ventilación! • Fototerapia! • Infección!neonatal! • Hemorragia!intraventricular! • Distrés!respiratorio!! • Enterocolitis!necrotizante! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 22! ! ! ! • Transfusión!sanguínea! • Retinopatía! ! Se!definieron!las!variables!analizadas!de!la!siguiente!manera!:!! 4.4.1.!Variables!maternas!:! 1.! Edad! materna! en! el! momento! de! la! aleatorización.! Se! estudia! la! distribución!de!la!edad!en!ambos!grupos!de!estudio.!! 2.!Raza:!se!describe!el!tipo!de!raza!en!la!población!de!estudio!:!caucásica,! negra,!asiática,!hindú!y!árabe.!! 3.! Peso:! se! recoge! el! peso! en! la! primera! visita! de! control! gestacional! expresado!en!kilogramos!(kg).! 4.!Talla!medida!al!inicio!de!la!gestación!en!centímetros!(cm).! 5.! Índice! de! masa! corporal! (IMC):!calculado! al! inicio! de! la! gestación! (kg/m2).! Es! el! resultado! de! la! fórmula! que! incluye! el! peso,! expresado! en! kg,! dividido! entre! el! cuadrado! de! la! talla,! expresada! en! metros.! Se! definieron! las! siguientes! categorías! según! criterios! de! la! OMS! :! infrapeso! (IMC! <18,5)! ;! peso! normal!(IMC!18,5l24,9)!;!sobrepeso!(IMC!25l29,9)!y!obesidad!(IMC≥30).! 6.! Hábito! tabáquico:! se! describe! si! las! pacientes! eran! fumadoras! o! no! durante!la!gestación.!!! 7.!Paridad:!se!recogió!si!las!pacientes!eran!nulíparas!o!multíparas.! 4.4.2.!Variables!en!relación!con!antecedentes!obstétricos:! 1.! Gestaciones! a! término! previas! en! ambos! grupos! :! se! determinó! si! tuvieron!como!antecedente!obstétrico!un!parto!a!término!previo.!! 2.! Abortos! previos! antes! de! la! semana! 16! de! gestación! en! ambos! grupos:!se!determinó!la!presencia!o!no!de!dicho!antecedente!obstétrico.!! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 23! 3.! Antecedente! de! aborto! espontáneo! y! iatrogénico! entre! la! semana! 16c23!de!gestación!en!ambos!grupos!:!se!determinó!la!presencia!o!no!de!dicho! antecedente!obstétrico.!! 4.! Antecedente! de! parto! espontáneo! entre! la! semana! 24c33! de! gestación! en! ambos! grupos! :! se! determinó! la! presencia! o! no! de! dicho! antecedente!obstétrico.!! 5.!Antecedente!de!parto!por!causa!iatrogénica!entre!la!semana!24c33! de! gestación! en! ambos! grupos! :! se! determinó! la! presencia! o! no! de! dicho! antecedente!obstétrico.!! 6.! Antecedente! de! parto! espontáneo! entre! la! semana! 34c36! de! gestación! en! ambos! grupos! :! se! determinó! la! presencia! o! no! de! dicho! antecedente!obstétrico.!! 7.!Antecedente!de!parto!por!causa!iatrogénica!entre!la!semana!34c36! de! gestación! en! ambos! grupos! :! se! determinó! la! presencia! o! no! de! dicho! antecedente!obstétrico.!! 4.4.3.!Variables!en!relación!con!la!gestación!:! 1.! Tipo! de! concepción! :! se!analizó!el!tipo!de!concepción!de!la!gestación! gemelar.! Se! describe! si! la! concepción! fue! espontánea! o! mediante! técnicas! de! reproducción!asistida.!! 2.! Corionicidad! :! se!describe!si!las!gestaciones!gemelares!son!bicorialesl biamnióticas!o!monocorialeslbiamnióticas.!! 3.! Longitud! cervical! medida! en! la! ecografía! morfológica! del! segundo! trimestre!y!expresada!en!milímetros!(mm).! 4.!Longitud!cervical!<25!o!≥25!mm!:!se!creó!otra!variable!a!partir!de!la! anterior!donde!se!analizaba!si!la!longitud!cervical!estaba!acortada!(<25mm)!o!era! normal!(≥25mm)!en!el!momento!de!la!inclusión.! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 24! 4.4.4.!Variables!en!relación!con!el!seguimiento!:! !1.! Edad! gestacional! en! el! momento! de! la! aleatorización! :! todas! las! pacientes!se!incluyeron!entre!la!semana!20l24+6!!de!gestación.!Se!describe!la!edad! gestacional!exacta!en!el!momento!de!la!inclusión!en!el!estudio.!! ! 2.! Cambios! en! la! secreción! vaginal! en! la! primera! visita! :!se!recoge!si! presentaban!cambios!en!la!leucorrea!acontecidos!desde!el!momento!de!la!inclusión! hasta!la!primera!visita.! ! 3.! Presencia! de! algún! tipo! de! disconfort! en! la! primera! visita! :! se! describe!si!presentaban!algún!tipo!de!disconfort!desde!el!momento!de!la!inclusión! hasta!la!primera!visita.! ! 4.!Resultado!del!exudado!vaginal!en!la!primera!visita!:!se!informa!y!se! registra! el! resultado! del! cultivo! del! exudado! vaginal! (normal,! Candidas* spp.,! Gardnerella*vaginalis!ó!infección!simultánea).!En!caso!de!infección!vulvovaginal!se! instauraba!tratamiento!tópico.!! ! 5.!Cambios! en!la! secreción!vaginal! en! la! segunda! visita! :! se!recoge!si! presentaban!cambios!en!la!leucorrea!acontecidos!desde!la!primera!visita!hasta!la! segunda.! ! 6.! Presencia! de! algún! tipo! de! disconfort! en! la! segunda! visita! :! se! describe!si!presentaban!algún!tipo!de!disconfort!desde!la!primera!visita!hasta!la! segunda.! ! 7.!Resultado!del!exudado!vaginal!en!la!segunda!visita!:!se!informa!y!se! registra! el! resultado! del! cultivo! del! exudado! vaginal! (normal,! Candidas* spp.,! Gardnerella*vaginalis!ó!infección!simultánea).!En!caso!de!infección!vulvovaginal!se! instauraba!tratamiento!tópico.!! ! 8.!Retirada!del!pesario:!se!registra!el!motivo!de!su!retirada!(electiva!en!la! semana! 37,! por! inicio! de! parto! espontáneo! versus! inducido! y! por! solicitud! materna)!y!!la!edad!gestacional!en!la!que!se!retiraba.! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 25! 4.4.5.!Variables!en!relación!con!el!parto!:! ! 1.!Administración!de!corticoides!para!maduración!pulmonar!previa!al! parto!:!se!describe!si!ha!precisado!o!no!la!administración!de!corticoides.! ! 2.! Edad! gestacional! de! la! maduración! pulmonar! :! se!describe!la!edad! gestacional!exacta!en!la!que!se!administra!la!maduración!pulmonar.! ! 3.!!Rotura!prematura!de!membranas!:!se!registra!si!se!ha!producido!o!no! la!rotura!prematura!de!membranas!espontánea.! ! 4.! Edad! gestacional! al! diagnóstico! de! la! rotura! prematura! de! membranas:!se!describe!la!edad!gestacional!exacta!en!la!que!se!produjo!la!rotura! prematura!de!membranas!espontánea.! ! 5.! Edad! gestacional! en! el! momento! del! parto! :! se! describe! la! edad! gestacional!exacta!en!el!momento!del!parto.! !6.! Tipo! de! inicio! del! parto! :!se! clasifica! en! inicio! del! parto! de! forma! espontánea!o!mediante!inducción.!! ! 7.! Indicación! de! la! inducción! en! ambos! grupos! :! se! determinaron! las! diferentes!causas!de!inducción!del!parto!:!! ! l!Rotura!prematura!de!membranas!espontánea.! ! l!Gestaciones!a!término.! ! l!Colestasis.! ! l!Estados!hipertensivos!del!embarazo.! ! l!Retraso!del!crecimiento!intrauterino!(CIR).! ! l!Muerte!fetal.! ! lOligoamnios.! ! l!Preeclampsia!y!CIR.! ! l!Metrorragia.! ! l!Registro!cardiotocográfico!no!tranquilizador.! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 26! !8.!Vía!del!parto!en!ambos!grupos!:!a)!vaginal!:!eutócico!(expulsión!fetal! por! vía! vaginal,! sin! la! utilización! de! ningún! método! instrumental)! o! fórceps! (expulsión!fetal!por!vía!vaginal,!en!presentación!cefálica!haciendo!uso!de!métodos! instrumentales,! fórceps! tipo! Kielland)! ;! b)! cesárea! :! extracción! fetal! por! vía! abdominal!mediante!incisión!uterina!;!c)!cesárea!de!2º!gemelo!:!se!describe!cuando! el!parto!del!primer!gemelo!es!por!vía!vaginal!y!el!parto!del!segundo!gemelo!es! mediante!cesárea.! ! 9.! Tipo! de! parto! en! el! primer! gemelo! :! se! describe! el! tipo! de! parto! acontecido!en!el!primer!gemelo.!Se!excluyeron!los!casos!de!mortalidad!fetal.! ! lParto!vaginal!en!cefálica!:!expulsión!fetal!por!vía!vaginal,!en!presentación! cefálica!de!forma!espontánea!o!bien!mediante!la!utilización!de!fórceps!tipo! Kielland.! ! lCesárea!:!extracción!fetal!por!vía!abdominal!mediante!incisión!uterina.! ! lPodálico!:!expulsión!fetal!por!vía!vaginal,!en!presentación!podálica! ! 10.! Tipo! de! parto! en! el! segundo! gemelo! :! se!describe!el!tipo!de!parto! acontecido!en!el!segundo!gemelo.!Se!excluyeron!los!casos!de!mortalidad!fetal.! ! lParto!vaginal!en!cefálica!:!expulsión!fetal!por!vía!vaginal,!en!presentación! cefálica!de!forma!espontánea!o!bien!mediante!la!utilización!de!fórceps!tipo! Kielland.! ! lCesárea!:!extracción!fetal!por!vía!abdominal!mediante!incisión!uterina.! ! lVersión/Gran! extracción! :! se! incluyen! las! maniobras! de! versiónlgran! extracción!(maniobra!de!versión!interna!y!posterior!gran!extracción)!y!la! gran! extracción! (maniobras! destinadas! a! la! extracción! fetal! antes! de! la! salida!de!la!nalga).! 4.4.6.!Variables!en!relación!con!resultados!perinatales:! !1.! Mortalidad! perinatal! :! se! registra! la! mortalidad! fetal! (muerte! diagnosticada! previa! al! parto)! y! la! mortalidad! neonatal! (muerte! neonatal! que! acontece!antes!de!los!primeros!28!días!de!vida).! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 27! !2.!Sexo!del!primer!gemelo!:!se!especifica!sexo!masculino!o!femenino.! ! 3.!Sexo!del!segundo!gemelo!:!se!especifica!sexo!masculino!o!femenino.! ! 4.!Peso!del!primer!gemelo!expresado!en!gramos!(g)!tras!el!nacimiento.!Se! clasifica!según!los!siguientes!valores!:! ! l!Extremadamente!bajo!peso!:!<1000!gramos.! ! l!Muy!bajo!peso!:!<1500!gramos.! ! l!Bajo!peso!:!<2500!gramos.! ! l!Peso!normal!:!>2500!gramos.!! ! 5.!Peso!del!segundo!gemelo!expresado!en!gramos!(g)!tras!el!nacimiento.! Clasificación!similar!a!la!previa.!! ! 6.!Test!de!Apgar!en!el! primer! minuto!de!vida!en!el!primer!gemelo!:! valoración!del!grado!de!vitalidad!del!primer!recién!nacido!al!minuto!de!vida.!Si!la! adaptación!cardiorrespiratoria!es!adecuada,!el!test!de!Apgar!es!igual!o!mayor!a!7.! (Figura!V).! ! ! Puntuación! 0! 1! 2! Tono!Muscular! Flaccidez! Extremidades!algo! flexionadas! Movimientos!activos,! flexión!enérgica!de! piernas!con!llanto! Frecuencia!cardiaca! Ausente! <100!lpm! >100!lpm!con!llanto! Respiración! Ausente! Lenta,!irregular! Buena,!llanto!enérgico! Respuesta!a! estímulos! Sin!respuesta!tras! introducir!sonda!de! aspiración!por!coanas.! Sin!respuesta!tras! golpear!la!planta!del! pie.! Mueca.! Flexión!débil!de!los! miembros.! Tos!o!estornudo.! Llanto!y!flexión!fuerte.! Coloración! Azul,!pálido! Cuerpo!rosado,! extremidades!azuladas! Completamente! rosado! ! ! 7.!Test!de!Apgar!en!el!primer!minuto!de!vida!en!el!segundo!gemelo!:! valoración!del!grado!de!vitalidad!del!segundo!recién!nacido!al!minuto!de!vida.! Figura!V.!Test!de!Apgar! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 34! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! RESULTADOS! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 35! V.!RESULTADOS!! 5.1.DESCRIPCIÓN!DE!LA!MUESTRA! 5.1.1.Características!de!las!pacientes.! La!muestra!en!estudio!está!formada!por!200!pacientes!que!son!distribuidas! aleatoriamente!en!dos!grupos.!El!grupo!de!mujeres!portadoras!de!pesario,!formado! por!99!pacientes!(49,5%)!y!el!grupo!de!mujeres!con!manejo!expectante,!compuesto! por!101!mujeres!(50,5%)!(Figura!VII).! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 5.2.!ESTUDIO!CLÍNICO!DE!LAS!PACIENTES!CON!GESTACIÓN!GEMELAR! Los! dos! grupos! fueron! sometidas! a! los! mismos! estudios! clínicos.! A! continuación! se! describen! los! resultados! de! los! parámetros! evaluados! en! los! mismos.!! 5.2.1.!PARÁMETROS!SOCIODEMOGRÁFICOS.! 5.2.1.1.!Edad! La! edad! media! materna! es! de! 32,9! años!(rango! entre! 20! y! 48! años)! .! La! Figura!VIII!representa!como!se!distribuye!la!edad!!en!la!muestra.! ! Figura!VII.!Distribución!de!ambos!!grupos!de!estudio! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 36! ! ! ! ! ! ! ! El!grupo!etario!más!frecuente!fue!el!de!25!a!35!años!(46,0!%),!mientras!que! las!pacientes!añosas!representan!un!43,5%!(Figura!IX).!!! ! ! !!!!!! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! El!rango!de!las!pacientes!del!grupo!pesario!fue!de!21!a!46!años!y!en!el!grupo! expectante!de!20!a!48!años.!Las!medias!observadas!son!iguales.!(Tabla!1)!(Figura! X).!!! ! Figura!VIII.!Distribución!de!la!edad!en!la!población!de!estudio! Figura!IX.!Distribución!por!grupos!de!edad!en!la!población!de!estudio! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 37! Tabla 1. Media de edad en ambos grupos de estudio. Edad Recuento Media Desviación típica p-valor Grupo Expectante 101 32,9 6,2 0,972 Pesario 99 32,9 5,5 ! ! ! ! ! ! ! ! 5.2.1.2.!Raza! Se!puede!observar!que!en!ambos!grupos!la!raza!más!común!fue!la!caucásica,! no! existiendo!diferencias! estadísticamente! significativas! entre! ambos! grupos.! (Tabla!2).!!! Tabla 2. Características raciales en los grupos de estudio. Raza Caucásica Negra Asiática Hindú Árabe Total p-valor n % n % n % n % n % n % Grupo Expectante 98 97,0 2 2,0 0 0,0 0 0,0 1 1,0 101 100,0 0,249 Pesario 94 94,9 1 1,0 3 3,0 1 1,0 0 0,0 99 100,0 Total 192 96,0 3 1,5 3 1,5 1 0,5 1 0,5 200 100,0 ! ! ! ! Figura!X.!Distribución!de!la!edad!en!ambos!grupos!de!estudio! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 38! 5.3.!PARÁMETROS!ANTROPOMÉTRICOS.! 5.3.1.!Peso/!Talla/!IMC.! En! la! Tabla! 3,! se! puede! observar! que! con! respecto! a! las! medidas! antropométricas! basales,! no! existen! diferencias! entre! grupos! en! ninguna! de! las! variables!analizadas:!talla,!peso!e!IMC.!! Tabla 3. Características antropométricas basales. Altura (cm) Peso (kg) IMC Media DT Media DT Media DT Grupo Expectante 163,1 6,7 71,0 12,2 26,7 4,6 Pesario 162,9 6,5 71,1 13,2 26,8 5,0 p-valor 0,856 0,937 0,867 El IMC (Índice de Masa Corporal) se recodificó en categorías según la clasificación de la OMS (Organización Mundial de la Salud) de la siguiente manera: ! ! ! ! ! ! ! En! la! Tabla! 4! se! muestra! la! distribución! del! IMC! según! la! OMS,! donde! observamos!que!la!mayoría!de!las!pacientes!se!incluyen!en!el!rango!del!normopeso! (41,5%).!!Destacamos!que!aproximadamente!un!57%!de!las!pacientes!tuvieron!un! IMC!al!inicio!de!la!gestación!en!rango!de!sobrepeso!u!obesidad!en!ambos!grupos.! Los!porcentajes!en!cada!una!de!las!categorías!son!similares.! ! ! ! ! ! IMC!<!18,5!entonces!IMClr!=!Infrapeso! 18,5!≤!IMC!<!25!entonces!IMClr!=!Peso!Normal! 25!!≤!IMC!<!30!entonces!IMClr!=!Sobrepeso! IMC!>!30!entonces!IMClr!=!!Obesidad! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 39! Tabla 4. Clasificación según IMC en ambos grupos. IMC Infrapeso Peso normal Sobrepeso Obesidad Total n % n % n % n % n % Grupo Expectante 2 2,0 42 41,6 36 35,6 21 20,8 101 100,0 Pesario 1 1,0 41 41,4 34 34,3 23 23,2 99 100,0 Total 3 1,5 83 41,5 70 35,0 44 22,0 200 100,0 IMC!:!índice!de!masa!corporal.! ! 5.4.!ANTECEDENTES!PERSONALES.! 5.4.1. Hábito tabáquico. En! relación! con! el! hábito! tabáquico,! observamos! como! la! mayoría! de! las! pacientes! son! no! fumadoras.! No! se! objetivaron! diferencias! estadísticamente! significativas!en!ambos!grupos!de!estudio!(Tabla!5).!! Tabla 5. Hábito tabáquico en los grupos de estudio. Tabaco No Si Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 94 93,1 7 6,9 101 100,0 0,573 Pesario 90 90,9 9 9,1 99 100,0 5.4.2. Paridad. Con! respecto! a! la! paridad,! la! mayoría! de! las! pacientes! son! nulíparas! en! ambos!grupos!de!estudio,!sin!existir!entre!ellas!diferencias!significativas.!Tabla!6!y! Figura!XI.!!! ! ! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 40! Tabla 6. Paridad en ambos grupos de estudio. Paridad Nuliparidad Multiparidad Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 79 78,2 22 21,8 101 100,0 0,093 Pesario 67 67,7 32 32,3 99 100,0 ! 5.5.!ANTECEDENTES!OBSTÉTRICOS. 5.5.1.!Gestaciones!a!término!previas!en!ambos!grupos. La!mayoría!de!las!pacientes!no!han!tenido!un!parto!a!término!previo!.!No!se! objetivaron!diferencias!entre!ellas.!(Tabla!7).! ! ! ! ! Figura!XI.!Distribución!de!la!muestra!en!relación!a!la!paridad! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 41! Tabla 7. Antecedente obstétrico de gestación a término previa. Término No Si Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 77 76,2 24 23,8 101 100,0 0,298 Pesario 69 69,7 30 30,3 99 100,0 ! 5.5.2.!Abortos!previos!antes!de!la!semana!16!de!gestación!!en!ambos!grupos. La! mayoría! de! las! pacientes! no! han! tenido! un! aborto! previo! antes! de! la! semana!16.!Tabla!8.! Tabla 8. Antecedente obstétrico de aborto previo antes de la semana 16 de gestación. Aborto < 16 semanas No Si Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 82 81,2 19 18,8 101 100,0 0,945 Pesario 80 80,8 19 19,2 99 100,0 ! 5.5.3.!Antecedente!de!aborto!espontáneo!y!iatrogénico!entre!la!semana!16c23! de!gestación!en!ambos!grupos.! No!se!produjo!ningún!caso.!! 5.5.4.!Antecedente!de!parto!espontáneo!entre!la!semana!24c33!de!gestación! en!ambos!grupos.!! La! mayoría! de! las! pacientes! de! ambos! grupos! no! han! tenido! dicho! antecedente.!Tabla!9.! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 42! Tabla 9. Antecedente obstétrico de parto espontáneo previo entre la semana 24-33 de gestación. Espontáneo 24-33 semanas No Si Total n % n % n % Grupo Expectante 99 98,0 2 2,0 101 100,0 Pesario 97 98,0 2 2,0 99 100,0 5.5.5.!Antecedente!de!parto!por!causa!iatrogénica!entre!la!semana!24c33!de! gestación!en!ambos!grupos.!! Como!en!el!apartado!anterior,!este!tipo!de!antecedente!se!presenta!con!baja! frecuencia,!presentándolo!solo!una!paciente!del!grupo!expectante.!Tabla!10.! Tabla 10. Antecedente obstétrico de parto por causa iatrogénica entre la semana 24-33 de gestación. Iatrogénico 24-33 semanas No Si Total n % n % n % Grupo Expectante 100 99,0 1 1,0 101 100,0 Pesario 99 100,0 0 0,0 99 100,0 !!!!! 5.5.6.!Antecedente!de!parto!espontáneo!entre!la!semana!34c36!de!gestación! en!ambos!grupos. Al! igual! que! en! los! apartados! previos,! este! evento! es! poco! frecuente! en! ambos!grupos!de!estudio.!Tabla!11.!! ! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 43! Tabla 11. Antecedente obstétrico de parto espontáneo entre la semana 34-36 de gestación. Espontáneo 34-36 semanas No Si Total n % n % n % Grupo Expectante 98 97,0 3 3,0 101 100,0 Pesario 98 99,0 1 1,0 99 100,0 5.5.7.!Antecedente!de!parto!por!causa!iatrogénica!entre!la!semana!34c36!de! gestación!en!ambos!grupos.! La! mayoría! de! las! pacientes! en! ambos! grupos! de! estudio! no! han! tenido! dicho!antecedente.!Tabla!12.! Tabla 12. Antecedente obstétrico de parto por causa iatrogénica entre la semana 34-36 de gestación. Iatrogénico 34-36 semanas No Si Total n % n % n % Grupo Expectante 101 100,0 0 0,0 101 100,0 Pesario 98 99,0 1 1,0 99 100,0 ! 5.6.!PARÁMETROS!RELACIONADOS!CON!LA!GESTACIÓN!GEMELAR!DURANTE! EL!PERIODO!DE!ESTUDIO.! 5.6.1.!Tipo!de!concepción.! En!relación!con!el!tipo!de!concepción!de!la!gestación!gemelar,!se!observa! que!el! 53,0%! ! de! las! pacientes! consiguieron! la! gestación! mediante! técnicas! de! reproducción!asistida!y!el!47,0%!de!forma!espontánea.!Tabla!13.! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 50! Tabla 24. Retirada del pesario. Recuento % Retirada pesario Electiva semana 37 55 55,6 Parto espontáneo-inducción 43 43,4 Solicitud materna 1 1,0 Total 99 100 ! 5.8.!PARÁMETROS!RELACIONADOS!CON!EL!PARTO.! 5.8.1.! Administración! de! corticoides! ! para! maduración! pulmonar! previa! al! parto!en!ambos!grupos.!! En!la!Tabla!25!se!muestra!si!las!pacientes!precisaron!administración!previa! al!parto!de!corticoides!con!objeto!de!conseguir!acelerar!la!maduración!pulmonar! fetal.!!! La!mayoría!de!las!pacientes!no!precisaron!administración!de!corticoides!y!! no!se!objetivaron!diferencias!en!ambos!grupos.! Tabla 25. Administración de corticoides para maduración pulmonar previa al parto. Corticoides No Si Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 68 67,3 33 32,7 101 100,0 0,583 Pesario 63 63,6 36 36,4 99 100,0 ! 5.8.2.!Edad!gestacional!de!la!maduración!pulmonar!en!ambos!grupos.! La!edad!gestacional!en!la!que!precisaron!la!administración!de!corticoides!se! muestra!en!la!Tabla! 26.!En!el!grupo!expectante!se!requirió!su!administración!a! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 51! una! edad! gestacional! media! de! 30,8! semanas! y! en! el! grupo! pesario! de! 29,1! semanas,!siendo!estas!diferencias!significativas!entre!los!grupos.!! Tabla 26. Edad gestacional de la maduración pulmonar. Edad gestacional - corticoides Recuento Media Desviación típica p-valor Grupo Expectante 101 30,8 2,8 0,022 Pesario 99 29,1 3,2 5.8.3.!Rotura!prematura!de!membranas!espontánea!en!ambos!grupos.!! En!la!siguiente!Tabla!27!se!muestra!si!las!pacientes!presentaron!una!rotura! prematura! de! membranas! espontánea! durante! la! gestación.! La! mayoría! de! las! pacientes!no!presentaron!dicho!evento!(69,5%).!! Se!produjo!la!rotura!prematura!de!membranas!en!un!12,5%!de!las!gestantes! del!grupo!expectante!y!en!un!18%!del!grupo!pesario.!No!se!objetivaron!diferencias! en!ambos!grupos.!! Tabla 27. Rotura prematura de membranas espontánea. RPM No Si Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 76 75,2 25 24,8 101 100,0 0,075 Pesario 63 63,6 36 36,4 99 100,0 RPM : rotura prematura de membranas. ! 5.8.4.!Edad!gestacional!al!diagnóstico!de!rotura!prematura!de!membranas.! La!edad!gestacional!media!en!la!que!se!diagnostica!la!rotura!prematura!de! membranas!en!el!grupo!expectante!es!de!35,6!semanas!y!en!el!grupo!pesario!de! 34,7!semanas,!no!objetivándose!diferencias!en!los!grupos.!Tabla!28.!! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 52! Tabla 28. Edad gestacional al diagnóstico de rotura prematura de membranas. Edad gestacional - RPM Recuento Media Desviación típica p-valor Grupo Expectante 101 35,6 2,1 0,245 Pesario 99 34,8 3,2 RPM : rotura prematura de membranas. 5.8.5.!Edad!gestacional!en!el!momento!del!parto!en!ambos!grupos!! Analizando! exclusivamente! aquellas! edades! gestacionales! que! corresponden! con! los! partos! prematuros,! se! objetiva! como! la! mayoría! de! las! pacientes!tienen!un!parto!en!una!edad!gestacional!comprendida!entre!la!semana! 34l37!en!el!65,3%!de!los!casos!en!ambos!grupos!de!estudio.!El!parto!prematuro! con!una!edad!gestacional!menor!de!34!semanas!se!presenta! en! el! 13,7%! de! las! pacientes!del!grupo!expectante!y!en!el!21,1%!de!las!pacientes!del!grupo!pesario.! No!se!objetivaron!diferencias!en!ambos!grupos.!Tabla!29!y!Figura!XIII!.! Tabla 29. Edad gestacional en el momento del parto. EG parto <34 34-37 Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 13 27,1 35 72,9 48 100,0 0,113 Pesario 20 42,6 27 57,4 47 100,0 EG : edad gestacional ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 53! ! ! ! ! ! ! ! 5.8.6.!Tipo!de!inicio!del!parto!en!ambos!grupos.!! La!mayoría!de!las!gestantes!inician!el!parto!mediante!inducción!del!mismo! (61,9%).!!El!parto!acontece!de!forma!espontánea,!!en!un!15,6%!de!las!gestantes!del! grupo! expectante! y!en! un! 22,4%! de! las! gestantes! del! grupo! pesario.! No! se! objetivaron!diferencias!en!ambos!grupos.!Tabla!30!y!Figura!XIV.! Tabla 30. Tipo de inicio del parto. Inicio del parto Espontáneo Inducción Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 23 31,9 49 68,1 72 100,0 0,132 Pesario 33 44,0 42 56,0 75 100,0 Figura!XIII.!Distribución!de!la!muestra!en!relación!con!la!edad!gestacional!del!parto! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 54! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 5.8.7.!Indicación!de!la!inducción!en!ambos!grupos.!! En!la!siguiente!Tabla!31!y!Figura!XV!se!muestra!el!motivo!de!la!inducción! en!ambos!grupos!de!estudio.!La!rotura!prematura!de!membranas!es!la!causa!más! frecuente! de! inducción! en! ambos! grupos! de! estudio! (36,3%),! seguido! de! los! estados! hipertensivos! del! embarazo! (20,9%)! y! de! las! gestaciones! a! término! (15,4%).!!Otros!motivos!de!inducción!menos!frecuentes!serían!el!diagnóstico!de! retraso! del! crecimiento! intrauterino! (14,3%);! la! muerte! fetal! (3,3%);! el! oligoamnios! (2,2%);! diagnóstico! simultáneo! de! preeclampsia! y! CIR! (2,2%);! síndrome!de!transfusión!fetolfetal!(2,2%);!colestasis!(1,1%);!metrorragia!(1,1%)!y!! registro! cardiotocográfico! fetal!no! tranquilizador! (1,1%).! No! se! objetivaron! diferencias!estadísticamente!significativas!en!ambos!grupos!de!estudio!en!relación! con!el!motivo!de!la!inducción!del!parto!(P=0,573).! ! ! ! Figura!XIV.!Distribución!de!la!muestra!en!relación!con!la!edad!gestacional!del!parto! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 55! Tabla 31. Indicaciones de la inducción. Grupo Expectante Pesario Total n % n % n % Indicación inducción RPM 16 32,7 17 40,5 33 36,3 Término 6 12,2 8 19,0 14 15,4 Colestasis 1 2,0 0 0,0 1 1,1 HTA 10 20,4 9 21,4 19 20,9 CIR 8 16,3 5 11,9 13 14,3 STFF 1 2,0 1 2,4 2 2,2 Muerte fetal 3 6,1 0 0,0 3 3,3 Oligoamnios 1 2,0 1 2,4 2 2,2 Preeclampsia + CIR 2 4,1 0 0,0 2 2,2 Metrorragia 1 2,0 0 0,0 1 1,1 TNE no tranquilizador 0 0,0 1 2,4 1 1,1 Total 49 100,0 42 100,0 91 100,0 RPM : rotura prematura de membranas. HTA : hipertensión arterial. CIR : retraso del crecimiento intrauterino. STFF : síndrome de transfusión feto fetal. TNE : test no estresante.! ! ! ! ! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 56! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 5.8.8.!Vía!del!parto!en!ambos!grupos!de!estudio.!! Con!respecto! a! la! vía! del! parto,!observamos! que! el! 50%!de! las! pacientes! presentan! un! parto! mediante! cesárea! (26,5%! grupo! expectante! –! 23,5%! grupo! pesario).!!El!49,5%!de!las!pacientes!presentaron!un!parto!vía!vaginal!(24%!grupo! expectante!–!25,5%!grupo!pesario).!Se!describe!además!un!caso!aislado!de!cesárea! del!segundo!gemelo,!tras!parto!vaginal!del!primer!gemelo!(0,5%).!No!se!objetivan! diferencias!significativas.!!Tabla!32!y!Figura!XVI.! ! ! ! ! Figura!XV.!Indicación!de!la!inducción!del!parto!en!ambos!grupos!de!estudio! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 57! Tabla 32. Vía del parto en ambos grupos de estudio. Vía del parto Vaginal Cesárea Cesárea 2º gemelo Total p-valor n % n % n % n % Grupo Expectante 48 47,5 53 52,5 0 0,0 101 100,0 0,489 Pesario 51 51,5 47 47,5 1 1,0 99 100,0 ! ! ! ! ! ! 5.8.9.!Características!del!tipo!de!parto!en!el!primer!gemelo!en!ambos!grupos! durante!el!estudio.!! Si!analizamos!el!tipo!de!parto!acontecido!del!primer!gemelo!se!observa!que! la!cesárea!es!el!tipo!de!parto!más!frecuente!en!ambos!grupos!(50,3%).!!El!parto! vaginal!en!presentación!cefálica!(espontáneo!y!fórceps)!se!presenta!en!el!46,2%!de! las!pacientes,!seguido!del!parto!podálico!en!el!3,6%.!No!se!objetivan!diferencias!en! los!grupos.!!Tabla!33!!y!Figura!XVII.! ! Figura!XVI.!Vía!del!parto!en!ambos!grupos!de!estudio! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 58! Tabla 33. Tipo de parto del primer gemelo. Parto 1ºRN Vaginal Cesárea Podálico Total p-valor n % n % n % n % Grupo Expectante 43 43,4 52 52,5 4 4,0 99 100,0 0,725 Pesario 47 49,0 46 47,9 3 3,1 96 100,0 ! ! ! ! ! ! 5.8.10.! Características! del! tipo! de! parto! en! el! segundo! gemelo! en! ambos! grupos!durante!el!estudio.!! Si!analizamos!el!tipo!de!parto!acontecido!del!segundo!gemelo!se!observa! que!la!cesárea!es!el!tipo!de!parto!más!frecuente!en!ambos!grupos!(50,8%).!!El!parto! vaginal!(espontáneo!y!fórceps)!se!presenta!en!el!25,9%!de!las!pacientes,!seguido! de! la! versión/gran! extracción! (versiónlgran! extracción! y! gran! extracción)! en! el! 23,4%.!No!se!objetivan!diferencias!en!los!grupos.!Tabla!34!y!Figura!XVIII.! ! Figura!XVII.!Tipo!de!parto!en!el!primer!gemelo!en!ambos!grupos!de!estudio.! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 59! Tabla 34. Tipo de parto del segundo gemelo. Parto 2ºRN Vaginal Cesárea Versión/ Gran extracción Total p-valor n % n % n % n % Grupo Expectante 27 27,3 52 52,5 20 20,2 99 100,0 0,573 Pesario 24 24,5 48 49,0 26 26,5 98 100,0 RN : recién nacido. ! ! ! ! ! ! 5.9.!RESULTADOS!PERINATALES.! ! Se! estudiaron!un! total! de!400!recién! nacidos! versus! fetos!de! gestaciones! gemelares!de!las!pacientes!con!o!sin!pesario.!!Se!describe!una!tasa!de!mortalidad! perinatal!del!2,5%!de!forma!global!(n=10).!! En! el! primer! gemelo,! la! tasa! de! mortalidad! fetal! en! el! grupo! expectante! supone!el!1%!(n=2)!y!en!el!grupo!pesario!el!1,5%!(n=3).!En!cuanto!a!la!tasa!de! mortalidad!neonatal,!en!el!grupo!control!no!se!observan!casos!(0,0%)!y!en!el!grupo! pesario!el!0,5%!(n=1).!No!se!objetivaron!diferencias!entre!los!grupos.!Tabla!35.! ! Figura!XVIII.!Tipo!de!parto!en!el!segundo!gemelo!en!ambos!grupos!de!estudio.! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 66! Tabla 44. Test de Apgar en el quinto minuto de vida en el segundo gemelo. Apgar 5 minuto - 2ºRN Depresión severa Depresión moderada Normal Total p-valor n % n % n % n % Grupo Expectante 1 1,0 3 3,0 95 96,0 99 100,0 0,686 Pesario 1 1,0 5 5,1 92 93,9 98 100,0 RN : recién nacido. 5.10.5.!!pH!arterial!umbilical!en!el!primer!RN!en!ambos!grupos!de!estudio.!! En!la!Tabla! 45!se!muestra!el!resultado!del!pH!realizado!en!la!arteria!del! cordón! umbilical! tras! el! nacimiento! del! primer! gemelo! .! Se! clasifican! según! el! resultado!obtenido!del!pH!:!pH!<7!(patológico)!y!pH!≥!7!(normal).!La!mayoría!de! los! recién! nacidos! obtuvieron! un! resultado! de! pH! de! arteria! umbilical! igual! o! mayor!de!7!en! ambos! grupos!de!estudio!(98,8%).!No!se!objetivaron!diferencias! significativas!en!ambos!grupos.! Tabla 45. Resultado de pH de arteria umbilical en el primer gemelo. pH arterial 1ºRN pH<7 pH>7 Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 2 2,5 78 97,5 80 100,0 0,155 Pesario 0 0,0 80 100,0 80 100,0 RN!:!recién!nacido.! 5.10.6.!!pH!arterial!umbilical!en!el!segundo!RN!en!ambos!grupos!de!estudio.!! En!la!Tabla! 46!se!muestra!el!resultado!del!pH!realizado!en!la!arteria!del! cordón! umbilical! tras! el! nacimiento! del! segundo! gemelo! .! Se! clasifican! según! el! resultado!obtenido!del!pH!:!pH!<7!(patológico)!!y!pH!≥!7!(normal).!La!mayoría!de! los! recién! nacidos! obtuvieron! un! resultado! de! pH! de! arteria! umbilical! igual! o! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 67! mayor!de!7!en! ambos! grupos!de!estudio!(98,8%).!No!se!objetivaron!diferencias! significativas!en!ambos!grupos.! Tabla 46. Resultado de pH de arteria umbilical en el segundo gemelo. pH arterial 2ºRN pH<7 pH>7 Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 1 1,2 82 98,8 83 100,0 0,980 Pesario 1 1,2 85 98,8 86 100,0 RN!:!recién!nacido.! 5.11.!!PARÁMETROS!DE!COMPLICACIONES!NEONATALES. 5.11.1.Ingreso! en! Neonatología! del! primer! gemelo! en! ambos! grupos! de! estudio.! En!la!Tabla!47!se!describe!si!el!primer!gemelo!requirió!ingreso!en!la!Unidad! de! Neonatología–UCIN! (Unidad! de! Cuidados! Intensivos! Neonatales)! tras! el! nacimiento.! La! mayoría! de! los! recién! nacidos! en! ambos! grupos! de! estudio! no! precisaron!dicho!ingreso!(67,2%)!,!no!objetivándose!diferencias!entre!los!grupos.! Tabla 47. Ingreso en UCIN – Neonatología del primer gemelo. Ingreso UCIN-Neonatos 1º RN No Si Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 66 66,7 33 33,3 99 100,0 0,877 Pesario 65 67,7 31 32,3 96 100,0 UCIN!:!Unidad!de!Cuidados!Intensivos!Neonatales.!! RN!:!recién!nacido.!! ! ! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 68! 5.11.2.! Ingreso! en! Neonatología! del! segundo! gemelo! en! ambos! grupos! de! estudio.!! En! la! Tabla! 48! se! describe! si! el! segundo! gemelo! requirió! ingreso! en! la! Unidad!de!Neonatología!–!UCIN!(Unidad!de!Cuidados!Intensivos!Neonatales)!!tras! el!nacimiento.!La!mayoría!de!los!recién!nacidos!en!ambos!grupos!de!estudio!no! precisaron!ingreso!(66,0%),!no!objetivándose!diferencias!para!ambos!grupos!de! estudio.! Tabla 48. Ingreso en UCIN – Neonatología del segundo gemelo. Ingreso UCIN-Neonatos 2º RN No Si Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 64 64,6 35 35,4 99 100,0 0,689 Pesario 66 67,3 32 32,7 98 100,0 UCIN!:!Unidad!de!Cuidados!Intensivos!Neonatales.!! RN!:!recién!nacido.!! 5.11.3.! Necesidad! de! ventilación! durante! ingreso! en! Neonatología! en! el! primer!gemelo!en!ambos!grupos!de!estudio.! La!mayoría!de!los!primeros!recién!nacidos!en!ambos!grupos!de!estudio!no! precisaron!!soporte!mediante!ventilación!(89,7%),!no!objetivando!diferencias!en! los!grupos!de!estudio.!Tabla!49.! Tabla 49. Necesidad de soporte ventilatorio en el primer gemelo. Ventilación 1º RN No Si Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 90 90,9 9 9,1 99 100,0 0,586 Pesario 85 88,5 11 11,5 96 100,0 RN!:!recién!nacido.! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 69! 5.11.4.! Necesidad! de! ventilación! durante! ingreso! en! Neonatología! en! el! segundo!gemelo!en!ambos!grupos!de!estudio.! La!mayoría!de!los!segundos!recién!nacidos!en!ambos!grupos!de!estudio!no! precisaron! ventilación!(88,3%),! no! objetivando! diferencias! estadísticamente! significativas!entre!los!grupos.!Tabla!50.! Tabla 50. Necesidad de soporte ventilatorio en el segundo gemelo. Ventilación 2º RN No Si Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 87 87,9 12 12,1 99 100,0 0,845 Pesario 87 88,8 11 12,2 98 100,0 RN : recién nacido. 5.11.5.!Necesidad!de!fototerapia!durante!ingreso!en!Neonatología!del!primer! gemelo!en!ambos!grupos!de!estudio.! En!la!Tabla!51!se!recoge!si!el!primer!gemelo!requirió!tratamiento!mediante! fototerapia!por!ictericia!durante!el!!ingreso!en!la!Unidad!de!Neonatología!–!UCIN! tras!el!nacimiento.!La!mayoría!de!los!recién!nacidos!en!ambos!grupos!de!estudio! no! precisaron! fototerapia!(88,2%).! No! se! objetivaron! diferencias! significativas! entre!los!grupos.! Tabla 51. Necesidad de fototerapia en el primer gemelo. Fototerapia 1º RN No Si Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 87 87,9 12 12,1 99 100,0 0,886 Pesario 85 88,5 11 11,5 96 100,0 RN : recién nacido. ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 70! 5.11.6! Necesidad! de! fototerapia! durante! ingreso! en! Neonatología! del! segundo!gemelo!en!ambos!grupos!de!estudio.!! En! la! Tabla! 52! se! recoge! si! el! segundo! gemelo! requirió! tratamiento! mediante!fototerapia!por!ictericia!durante!el!!ingreso!en!la!Unidad!de!Neonatología! –!UCIN!tras!el!nacimiento.!La!mayoría!de!los!recién!nacidos!en!ambos!grupos!de! estudio! no! precisaron! fototerapia!(89,3%).! No! se! objetivaron! diferencias! significativas!entre!los!grupos.! Tabla 52. Necesidad de fototerapia en el segundo gemelo. Fototerapia 2º RN No Si Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 91 91,9 8 8,1 99 100,0 0,238 Pesario 85 86,7 13 13,3 98 100,0 RN : recién nacido. 5.11.7.! Diagnóstico! de! infección! neonatal! en! el! primer! gemelo! en! ambos! grupos!de!estudio.! La!mayoría!de!los!primeros!recién!nacidos!en!ambos!grupos!de!estudio!no! presentaron!diagnóstico!de!infección!neonatal!(96,4%).!La!infección!neonatal!se! diagnosticó!en!el!1,5%!de!los!recién!nacidos!del!grupo!expectante!y!en!el!2,1%!del! grupo!pesario.!No!se!objetivaron!diferencias!significativas!entre!los!grupos.!! Tabla!53.! ! ! ! ! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 71! Tabla 53. Diagnóstico de infección neonatal en el primer gemelo. Infección 1º RN No Si Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 96 97,0 3 3,0 99 100,0 0,670 Pesario 92 95,8 4 4,2 96 100,0 RN : recién nacido. 5.11.8.! Diagnóstico! de! infección! neonatal! en! el! segundo! gemelo! en! ambos! grupos!de!estudio.! La!mayoría!de!los!segundos!recién!nacidos!en!ambos!grupos!de!estudio!no! presentaron!diagnóstico!de!infección!neonatal!(95,9%).!La!infección!neonatal!se! diagnosticó!en!el!2,0%!de!los!recién!nacidos!del!grupo!expectante!y!en!el!2,0%!del! grupo!pesario.!No!se!objetivaron!diferencias!significativas!entre!los!grupos.!! Tabla!54.! Tabla 54. Diagnóstico de infección neonatal en el segundo gemelo. Infección 2º RN No Si Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 95 96,0 4 4,0 99 100,0 0,988 Pesario 94 95,9 4 4,1 98 100,0 RN : recién nacido. ! ! ! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 72! 5.11.9.!Diagnóstico!de!hemorragia!intraventricular!en!el!primer!gemelo!en! ambos!grupos!de!estudio.! En!!relación!con!el!diagnóstico!de!hemorragia!intraventricular!en!el!primer! gemelo,! se! muestran! los! resultados! en! la! Tabla! 55.! La! mayoría! de! los! recién! nacidos!en!ambos! grupos! de! estudio!no!presentaron! diagnóstico! de! hemorragia! intraventricular!(99%).! La! hemorragia! intraventricular! se! diagnosticó! en! dos! recién! nacidos! del! grupo! pesario!(1,0%).! No! se! objetivaron! diferencias! significativas!entre!los!grupos.! Tabla 55. Diagnóstico de hemorragia intraventricular en el primer gemelo. Hemorragia intraventricular 1ºRN No Si Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 99 100,0 0 0,0 99 100,0 0,149 Pesario 94 97,9 2 2,1 96 100,0 RN : recién nacido. 5.11.10.!Diagnóstico!de!hemorragia!intraventricular!en!el!segundo!gemelo!en! ambos!grupos!de!estudio.! En! ! relación! con! el! diagnóstico! de! hemorragia! intraventricular! en! el! segundo! gemelo,! se! muestran! los! resultados! en! la! Tabla! 56.! La! mayoría! de! los! recién! nacidos! en! ambos! grupos! de! estudio! no! presentaron! diagnóstico! de! hemorragia! intraventricular! (99,5%).! La! hemorragia! intraventricular! se! diagnosticó! exclusivamente! en! un! caso! (0,5%)!de! los! recién! nacidos! del! grupo! pesario.!No!se!objetivaron!diferencias!significativas!entre!los!grupos.! ! ! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 73! Tabla 56. Diagnóstico de hemorragia intraventricular en el segundo gemelo. Hemorragia intraventricular 2ºRN No Si Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 99 100,0 0 0,0 99 100,0 0,314 Pesario 97 99,0 1 1,0 98 100,0 RN : recién nacido. 5.11.11.!Diagnóstico!de!distrés!respiratorio!en!el!primer!gemelo!en!ambos! grupos!de!estudio.!! La!mayoría!de!los!primeros!recién!nacidos!en!ambos!grupos!de!estudio!no! presentaron! diagnóstico! de! distrés! respiratorio! (88,7%).!Se! diagnosticó! distrés! respiratorio!en!el!4,6%!de!los!recién!nacidos!del!grupo!expectante!y!en!el!6,7%!de! los!recién!nacidos!del!grupo!pesario.!!No!se!objetivaron!diferencias!significativas! en!los!grupos.!Tabla!57.! Tabla 57. Diagnóstico de distrés respiratorio en el primer gemelo. Distrés respiratorio 1ºRN No Si Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 90 90,9 9 9,1 99 100,0 0,326 Pesario 83 86,5 13 13,5 96 100,0 RN : recién nacido. 5.11.12.!Diagnóstico!de!distrés!respiratorio!en!el!segundo!gemelo!en!ambos! grupos!de!estudio.!! La!mayoría!de!los!segundos!recién!nacidos!en!ambos!grupos!de!estudio!no! presentaron! diagnóstico! de! distrés! respiratorio! (88,3%).!Se! diagnosticó! distrés! respiratorio!en!el!!5,1%!de!los!recién!nacidos!del!grupo!expectante!y!en!el!6,6%!de! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 74! los!recién!nacidos!del!grupo!pesario.!No!se!objetivaron!diferencias!significativas!en! los!grupos.!Tabla!58.! Tabla 58. Diagnóstico de distrés respiratorio en el segundo gemelo. Distrés respiratorio 2ºRN No Si Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 89 89,8 10 10,1 99 100,0 0,489 Pesario 85 86,7 13 13,3 98 100,0 RN : recién nacido 5.11.13.! Diagnóstico! de! enterocolitis! necrotizante! en! el! primer! gemelo! en! ambos!grupos!de!estudio.!! En!!relación!con!el!diagnóstico!de!enterocolitis!necrotizante!en!el!primer! gemelo,! se! muestran! los! resultados! en! la! Tabla! 59.! La! mayoría! de! los! recién! nacidos!en!ambos!grupos!de!estudio!no!presentaron!diagnóstico!de!enterocolitis! necrotizante!(99,5%).!!Se!diagnosticó!un!caso!de!enterocolitis!necrotizante!(0,5%)! en!el!grupo!expectante.!No!se!objetivaron!diferencias!significativas.! Tabla 59. Diagnóstico de enterocolitis necrotizante en el primer gemelo. Enterocolitis necrotizante 1ºRN No Si Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 98 99,0 1 1,0 99 100,0 0,324 Pesario 96 100,0 0 0,0 96 100,0 RN : recién nacido. ! ! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 75! 5.11.14.!Diagnóstico!de!enterocolitis!necrotizante!en!el!segundo!gemelo!en! ambos!grupos!de!estudio.!! En!!relación!con!el!diagnóstico!de!enterocolitis!necrotizante!en!el!segundo! gemelo,! se! muestran! los! resultados! en! la! Tabla! 60! .! La! mayoría! de! los! recién! nacidos!en!ambos!grupos!de!estudio!no!presentaron!diagnóstico!de!enterocolitis! necrotizante!(99,5%).!!Se!diagnosticó!un!caso!de!enterocolitis!necrotizante!(0,5%)! en!el!grupo!expectante.!No!se!objetivaron!diferencias!significativas.! Tabla 60. Diagnóstico de enterocolitis necrotizante en el segundo gemelo. Enterocolitis necrotizante 2ºRN No Si Total p-valor n % n % n % Grupo Expectante 98 99,0 1 1,0 99 100,0 0,319 Pesario 98 100,0 0 0,0 98 100,0 RN : recién nacido. 5.11.15.! Transfusión! sanguínea! en! el! primer! gemelo! en! ambos! grupos! de! estudio.! En! la! ! Tabla! 61! se! describe! si! el! primer! gemelo! requirió! transfusión! sanguínea!por!anemia!durante!el!ingreso!en!la!Unidad!de!Neonatología!–!UCIN!tras! el!nacimiento.!La!mayoría!de!los!recién!nacidos!en!ambos!grupos!de!estudio!no! precisaron! transfusión! sanguínea!(97,4%).! No! se! objetivaron! diferencias! significativas!entre!los!grupos.! ! ! ! ! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 82! Los!métodos!potenciales!para!la!prevención!del!parto!pretérmino!incluyen! reposo!en!cama,!cerclaje!cervical!y!la!administración!profiláctica!de!progesterona.! Estudios! aleatorizados! demuestran! que,! en! embarazos! múltiples,! no! existe! evidencia! actual! suficiente! que! apoye! la! hospitalización! rutinaria! con! reposo! en! cama,! dado! que! no! ha! demostrado! disminuir! el! riesgo! de! parto! prematuro! 84,85.! Crowther*et*al.,!seleccionaron!al!azar!la!hospitalización!o!la!asistencia!sistemática! en!139!mujeres!con!embarazos!gemelares.!Observaron!que!el!reposo!en!cama!con! hospitalización!no!prolongaba!la!gestación!ni!mejoraba!la!supervivencia!neonatal,! aunque!sí!optimizaba!el!crecimiento!fetal!84.!Andrews*et*al.,*en!el!Parkland!Hospital,! comparó! la! hospitalización! electiva! a! las! 24!semanas! con! el! tratamiento! ambulatorio!y!no!se!observó!ninguna!ventaja!85.!! No! se! ha! demostrado! que! el! cerclaje! profiláctico! mejore! el! resultado! perinatal! en! las! pacientes! con! embarazos! múltiples.! Los! estudios! han! incluido! mujeres! que! no! se! seleccionaron! de! manera! específica.! Dor* et* al.,! comparó! el! cerclaje!electivo!frente!a!un!grupo!control!en!50!gestaciones!gemelares!sin!factores! de!riesgo!asociados.!En!el!grupo!de!pacientes!con!cerclaje!cervical!se!observó!un! 45,4%!de!tasa!de!parto!pretérmino!y!una!tasa!de!mortalidad!neonatal!del!18,2%.! En! el! grupo! control,! la! tasa! de! parto! pretérmino! fue! del! 47,8%! y! la! tasa! de! mortalidad!neonatal!del!15,2%.!Este!estudio!demostró!que!el!cerclaje!cervical!no! es! eficaz! en! prolongar! la! gestación! ni! en! mejorar! los! resultados! perinatales! en! gestaciones!gemelares!86,87.!! Berghella*et*al.,!en!un!metaanálisis!analizaron!si!el!cerclaje!cervical!previene! el! parto! pretérmino! en! casos! de! acortamiento! cervical! en! gestaciones! únicas! y! múltiples.!En!gestaciones!gemelares,!se!objetivó!un!incremento!significativo!en!la! tasa!de!parto!pretérmino!de!menos!de!35!semanas!(RR!2,15;!IC!95%!1,15l4,01)!88.! Por!tanto,!los!estudios!clínicos!en!gestaciones!gemelares!sugieren!que!el!cerclaje! cervical! en! mujeres! con! cérvix! corto,! aumenta! dos! veces! el!riesgo! de! parto! prematuro!88.!! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 83! Saccone* G* et* al.,* en! una! revisión! sistemática! l! metaanálisis! reciente,! evaluaron! la! eficacia! del! cerclaje! en! la! prevención! del! parto! pretérmino! en! gestaciones! gemelares! con! acortamiento! cervical! (<25! mm)! frente! a! un! grupo! control.! Se! identificaron! tres! ensayos! con! 49! gestaciones! gemelares! con! cérvix! corto.!El!objetivo!principal!del!estudio!fue!analizar!el!parto!pretérmino!por!debajo! de! las! 34! semanas.! No! se! objetivaron! diferencias! estadísticamente! significativas! (OR!1,17;!IC!95%!0,23l3,79) y!concluyen!que!en!la!actualidad!no!se!recomienda!el! uso!clínico!del!cerclaje!en!gestaciones!gemelares!con!cérvix!acortado!en!el!segundo! trimestre!89.! Asimismo,!la!administración!profiláctica!de!progesterona!intramuscular!no! reduce!el!riesgo!de!parto!pretérmino!en!gestaciones!gemelares!90.!Rouse*et*al.,!en! un! ensayo! clínico! evaluaron! si! la! administración! de! caproato! de! 17lαl hidroxiprogesterona!reducía!la!tasa!de!parto!pretérmino!en!gestaciones!gemelares.! Asignaron! un! grupo! de! 325! pacientes! en! el! que! se! administró! una! inyección! intramuscular! semanal! de! 17lαlhidroxiprogesterona! y! otro! grupo! de! 330! que! recibió! placebo! entre! las! semanas! 16l20! de! gestación.! El! objetivo! principal! del! estudio!fue!analizar!la!tasa!de!parto!pretérmino!y!la!mortalidad!fetal!antes!de!la! semana!35.!El!parto!o!la!muerte!fetal!antes!de!las!35!semanas!ocurrió!en!el!41,5%! de! los! embarazos! del! grupo! que! recibió! progesterona! y! en! el! 37,3%! del! grupo! placebo! (RR!1,1!;! IC! 95%! 0,9l1,3).! Concluyen! que! el! tratamiento! con! 17lαl hidroxiprogesterona! no! reduce! la! tasa! de! parto! pretérmino! en! mujeres! con! gestaciones!gemelares!90.!! Senat* et* al.,* evaluaron! más! recientemente! el! uso! de! caproato! de! 17lαl hidroxiprogesterona! en! la! reducción! del! parto! pretérmino! en! mujeres! con! gestaciones!gemelares!y!acortamiento!cervical!(≤25mm).!Se!aleatorizaron!a!recibir! o!no!tratamiento!con!500!mg!de!caproato!de!17lαlhidroxiprogesterona!dos!veces! por!semana.!No!se!objetivaron!diferencias!en!ambos!grupos!en!relación!con!la!edad! gestacional! del! parto,! sin! embargo,! las! pacientes! tratadas! con! progesterona! presentaron! un! incremento! en! la! tasa! de! parto! pretérmino! antes! de! las! 32! semanas.!Concluyen!por!tanto!que!las!inyecciones!bisemanales!de!caproato!de!17l ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 84! αlhidroxiprogesterona! no! prolongan! la! gestación! en! mujeres! con! gestaciones! gemelares!y!acortamiento!cervical!91.! Respecto! a! la! administración! de! progesterona! vía! vaginal,! Rode* et* al.,! investigaron! el! efecto! de! la! progesterona! vaginal! micronizada! en! gestaciones! gemelares.! Se! trata! de! un! ensayo! clínico! multicéntrico! en! el! que! a! un! grupo! de! mujeres!se!les!administró!progesterona!vía!vaginal!frente!a!un!grupo!placebo!y! analizaron! la! tasa! de! parto! pretérmino! antes! de! la! semana! 34! de! gestación.! La! incidencia!de!parto!antes!de!las!34!semanas!fue!del!15,3%!en!el!grupo!que!recibió! progesterona!vs!18,5%!en!el!grupo!placebo!(OR!0,8!;!IC!95%!0,5l1,2).!Concluyen! que!el!tratamiento!con!progesterona!micronizada!no!previene!el!parto!pretérmino! en!gestaciones!gemelares!92.! El!pesario!cervical!es!un!anillo!de!silicona!que!se!ha!utilizado!desde!hace! más!de!50!años!para!la!prevención!del!parto!prematuro!93.!Existe!alguna!evidencia! de!que!la!tasa!de!parto!prematuro!en!embarazos!gemelares!puede!reducirse!con!la! inserción!de!un!pesario!cervical!94.!Este!pesario!está!hecho!de!silicona!flexible!y! está! diseñado! para! su! uso! en! mujeres! embarazadas.! El! mecanismo! de! acción! consiste!en!dar!soporte!al!cérvix!y!ejercer!un!cambio!de!dirección!del!mismo!hacia! el!sacro.!Adicionalmente,!la!colocación!de!un!pesario!cervical!es!un!procedimiento! económico,!no!invasivo!y!fácil!de!insertar!y!retirar!cuando!se!requiera!94.!! En!este!sentido,*Arabin*B*et*al.!publicaron!en!2003!un!estudio!en!el!que!se! incluyeron!mujeres!con!embarazos!gemelares!y!longitud!cervical!por!debajo!del! percentil!10.!Veintitrés!casos!fueron!tratados!con!el!pesario!y!23!fueron!manejados! de!manera!expectante.!La!tasa!de!parto!espontáneo!antes!de!la!semana!32!fue!del! 0%!en!el!grupo!pesario!y!del!30%!en!el!grupo!control!(p<0.001)!94.! La! mayoría! de! los! estudios! publicados! hasta! hace! pocos! años! incluían! estudios!retrospectivos!o!estudios!casolcontrol!con!un!tamaño!muestral!pequeño.! El!primer!ensayo!clínico!publicado!en!relación!con!el!pesario!cervical!y!el!parto! pretérmino,!se!llevó!a!cabo!en!gestantes!con!embarazo!único!y!cérvix!acortado!77.! Goya*M*et*al.,*realizaron!un!ensayo!clínico!prospectivo,!aleatorizado.!Se!incluyeron! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 85! un!total!de!385!pacientes!con!gestaciones!únicas!y!cérvix!acortado.!Se!asignaron! 192! pacientes! en! el! grupo! pesario! y! 193! en! el! grupo! expectante.! El! parto! espontáneo!antes!de!las!34!semanas!de!gestación,!fue!significativamente!menor!en! el!grupo!pesario!respecto!al!grupo!expectante!(6%!vs!27%,!OR!0,18!;!IC!95%!0,08l 0,37!;!p<0,0001)77.!! Los! resultados! positivos! de! este! estudio! propiciaron! la! publicación! de! estudios! posteriores! en! los! que! se! incluyen! ! gestaciones! gemelares! donde! nos! vamos!a!centrar.!! Carreras*E!!et*al.!publicaron!un!estudio!en!el!que!se!incluyeron!mujeres!con! gestaciones!gemelares!monocoriales!con!diagnóstico!de!síndrome!de!transfusión! fetolfetal!que!presentaban!una!longitud!cervical!<25!mm,!a!las!que!tras!la!terapia! fetal!con!láser!se!les!insertó!un!pesario,!objetivándose!que!el!grupo!con!pesario! tenía!una!edad!gestacional!media!del!parto!mayor!en!comparación!con!el!grupo! control!lo!que!sugería!un!efecto!beneficioso!del!uso!del!pesario!en!mujeres!!con! gestaciones! gemelares! con! acortamiento! cervical! y! terapia! con! láser95.! Sin! embargo,!solo!se!colocó!el!pesario!a!ocho!mujeres!95.!! Ambos! estudios! concluyen! que! sería! necesario! realizar!ensayos! clínicos! aleatorizados!para!evaluar!la!eficacia!del!pesario!en!gestaciones!gemelares!94,95.! En!un!estudio!aleatorizado!multicéntrico!posterior!publicado!por!Liem*S*et* al.!96!se!incluyeron!un!total!de!813!mujeres!con!gestaciones!múltiples,!de!las!cuales! 808!fueron!finalmente!incluidas!en!el!análisis!(401!en!el!grupo!pesario!y!407!en!el! grupo!control)!y!concluyeron!que!el!uso!profiláctico!del!pesario!cervical!no!reduce! los! resultados! perinatales! adversos.! No! obstante,! realizaron! un! subanálisis! con! mujeres! con! una! longitud! cervical! menor! de! 38! mm! y! observaron! una! menor! incidencia! de! resultados! perinatales! adversos! y! una! disminución! del! parto! pretérmino! antes! de! la! semana! 28! (RR! 0,23;! IC! 95%! 0,06l0,87)! y! antes! de! la! semana!32!(RR!0,49;!IC!95%!0,24l0,97),!no!observándose!diferencias!para!el!parto! pretérmino!antes!de!las!37!semanas!(!RR!0,82;!IC!95%!0,54l1,24)!para!el!grupo! pesario.!! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 86! Los!datos!más!recientes!en!relación!con!el!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares!han!sido!publicados!por!Nicolaides*KH*et*al!78.!Se!trata!de!un!estudio! multicéntrico! aleatorizado! donde! participó! nuestro! Servicio! y! en! el! cual! está! basado!el!diseño!de!este!estudio.!!Se!incluyeron!un!total!de!1180!pacientes!! (590! grupo! pesario! y! 590! grupo! expectante).!No! se! encontraron! diferencias! significativas!entre!las!pacientes!portadoras!de!pesario!y!las!del!grupo!control!en! relación!con!la!tasa!de!parto!espontáneo!por!debajo!de!la!semana!34!de!gestación! (13,6%!vs!12,9%!;!RR!1,054;!IC!95%!0,787l1,413;!P=,722)!;!muerte!perinatal!(2.5%! vs!2.7%;!RR!0,908;!IC!95%!0,553l1,491;!P=,702),!resultados!neonatales!adversos! (10.0!vs!9.2%;!RR!1,094;!IC!95%!0,851l1,407;!P=,524)!o!terapia!neonatal!! (17.9%!vs!17.2%;!RR!1,040;!IC!95%!0,871l1,242;!P=,701).!Un!análisis!post!hoc!en! un!subgrupo!de!214!pacientes!con!longitud!cervical!acortada!(≤25!mm)!no!mostró! beneficio!de!la!inserción!del!pesario.!! Este! trabajo! se! diseñó! con! la! intención! de! evaluar! la! eficacia! del! pesario! cervical! en! la! prevención! del! parto! pretérmino! en! gestaciones! gemelares! en! nuestro!medio.!! 6.1.!PARÁMETROS!CLÍNICOS!DE!LAS!MUJERES!CON!EMBARAZO!GEMELAR.! En! lo! que! concierne! a! la! comparación! de! los! dos! grupos! de! mujeres! estudiadas,! el! grupo! de! las! mujeres! con! pesario! no! presentaban! diferencias! respecto!a!la!edad,!el!índice!de!masa!corporal!o!la!raza!respecto!a!las!mujeres!sin! pesario,!por!lo!que!los!dos!grupos!eran!comparables!desde!el!punto!de!vista!de!los! parámetros!antropométricos!y!de!raza.! En! ! relación! al! ! índice! de! masa! corporal,! ha! sido! descrito! que! el! peso! pregestacional!se!relaciona!con!el!parto!pretérmino!siguiendo!una!curva!bimodal! con! picos! en! los! extremos! del! índice! de! masa! corporal! 19.! ! En! nuestro! estudio! disponemos! del! peso! registrado! en! la! primera! visita! obstétrica,! no! existiendo! diferencias!entre!el!porcentaje!de!mujeres!con!bajo!peso!y!obesidad!entre!los!dos! grupos! estudiados.! No! obstante,! cabe! destacar! que! en! nuestra! muestra! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 87! aproximadamente!un!57%!de!las!pacientes!tuvieron!un!índice!de!masa!corporal!al! inicio!de!la!gestación!en!rango!de!sobrepeso!u!obesidad!en!ambos!grupos.!! Respecto! al! hábito! tabáquico,! se! ha! descrito! que! el! parto! pretérmino! se! asocia!de!una!manera!dosisldependiente!con!el!número!de!cigarros!consumidos!en! un!día!4.!En!nuestro!estudio,!no!se!objetivaron!diferencias!entre!ambos!grupos!en! relación!con!el!hábito!tabáquico.!Destacar!que!la!mayoría!de!las!mujeres!eran!no! fumadoras.! El!factor!de!riesgo!que!se!asocia!con!mayor!fuerza!a!un!parto!pretérmino!es! el! antecedente! de! un! parto! pretérmino! previo! 2,5,6.! A! este! respecto,! no! se! observaron!diferencias!entre!ambos!grupos!de!estudio,!ni!respecto!a!los!abortos! previos!ni!con!los!partos!pretérminos!previos,!por!lo!que!también!desde!este!punto! de!vista!ambos!grupos!eran!comparables.!! Por! último,! es! conocido! que! existe! una! relación! inversa! entre! la! longitud! cervical! y!el! riesgo! de! parto! pretérmino26.! No! se! observaron! diferencias! significativas!ni!respecto!a!la!longitud!cervical!entre!ambos!grupos!de!mujeres!ni! respecto!al!porcentaje!de!mujeres!con!una!longitud!cervical!menor!de!25!mm.!!Así,! desde!el!punto!de!vista!de!la!longitud!cervical!y!el!porcentaje!de!mujeres!con!cuello! acortado,!ambos!grupos!eran!comparables.!! Así,! se! podría! concluir! que! los! dos! grupos! de! mujeres! estudiadas,! no! presentaban! diferencias! clínicas! reseñables! en! sus! características! basales! que! invalidaran!los!resultados!obtenidos!en!este!trabajo.!! 6.2.!PARÁMETROS!RELACIONADOS!CON!LAS!GESTACIONES!GEMELARES.!! El! aumento! de! las! técnicas! de! reproducción! asistida! ha! incrementado! la! incidencia!de!gestaciones!múltiples!y!este!incremento!ha!conllevado!a!su!vez!a!un! aumento!en!la!tasa!de!parto!pretérmino!9,10.!El!53%!del!total!de!las!gestaciones! gemelares!incluidas!en!nuestro!estudio!eran!debidas!a!técnicas!de!reproducción! asistida! lo! que! nos! debe! hacer! reflexionar! sobre! la! necesidad! de! reducir! progresivamente!los!embarazos!múltiples!para!poder!contribuir!a!la!reducción!de!! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 88! la! incidencia! de! parto! pretérmino! en! nuestro! Centro.! No! obstante,! no! se! observaron! diferencias! respecto! al! porcentaje! de! embarazos! gemelares! conseguidos! tras! técnicas! de! reproducción! asistida! frente! a! la! concepción! espontánea!en!ambos!grupos!de!mujeres!(P=!0,894).!! Con! respecto! al! tipo! de! corionicidad! de! la! gestación! gemelar,! no! se! apreciaron!diferencias!entre!ambos!grupos!de!estudio,!aunque!como!cabe!esperar! observamos!mayor!frecuencia!de!gestaciones!bicorialeslbiamnióticas!con!respecto! a!las!monocorialeslbiamnióticas!sin!diferencias!entre!ambos!subgrupos.!!Además,! se!ha!demostrado!que!los!gemelos!monocoriales!y!bicoriales!tienen!una!incidencia! similar!de!parto!prematuro!una!vez!excluido!el!síndrome!de!transfusión!fetolfetal! severo,!tal!y!como!se!realizó!en!nuestro!estudio!83.! 6.3.! PARÁMETROS! RECOGIDOS! DURANTE! EL! SEGUIMIENTO! DE! LAS! GESTACIONES!GEMELARES.!! Durante! las! visitas! de! seguimiento! se! interrogaba! sobre! la! presencia! de! cambios!en!la!secreción!vaginal!y!sobre!la!aparición!de!algún!tipo!de!disconfort!.! No!se!objetivaron!diferencias!entre!ambos!grupos!en!relación!con!la!aparición!de! algún! tipo! de! disconfort.! Asimismo,! la! mayoría! de! las! pacientes! no! refirieron!! molestias!en!relación!con!el!pesario,!con!buena!tolerancia!al!mismo.! Sin! embargo,! la! presencia! de! leucorrea! fue! más! frecuente! en! las! mujeres! portadoras!de!pesario!en!las!sucesivas!visitas,!!no!observándose!diferencias!en!la! presencia!o!ausencia!de!vulvovaginitis!por!levaduras!o!vaginosis!bacteriana.!En!el! estudio!de!regresión!logística!resultó!ser!más!frecuente!los!cambios!en!la!secreción! vaginal!en!la!segunda!visita!de!seguimiento!en!el!grupo!pesario!(RR!0,249!;!IC!95%! 0,099l0,629!;!P=!0,003).! En! un! estudio! publicado! por! Nicolaides* KH* et* al!78!en! el! cual! participó! nuestro!centro!aportando!pacientes,!se!describieron!datos!similares.!En!las!visitas! de! seguimiento! objetivaron! un! incremento! en! la! secreción! vaginal! en! aquellas! mujeres!portadoras!de!pesario!(42,1%!vs!20,4%,!P*<,0001),!pero!no!se!objetivaron!! diferencias!en!relación!con!la!presencia!de!algún!tipo!de!disconfort!a!nivel!pélvico!! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 89! (5,8%!vs!5,1%,!P=,695).!En!relación!con!la!presencia!de!infección!vaginal!tras!toma! de!cultivo!no!encontraron!diferencias!entre!ambos!grupos!(P=,797!y!P=,100).!! Liem*S,*et*al.!96!describieron! eventos!adversos!en!relación! con! el! pesario.! Observaron!cambios!en!la!secreción!vaginal!(26%)!;!dolor!pélvico!(4%)!;!cambios! en!la!secreción!vaginal!y!dolor!pélvico!(3%)!;!fiebre!o!signos!de!infección!(2%)!y! otros!(1%)!en!el!grupo!pesario.!! Respecto!a!la!retirada!del!pesario!en!nuestro!estudio,!se!realizó!de!forma! electiva!en!la!semana!37!de!gestación!en!el!55,6%!(n=55)!de!las!pacientes.!Se!retiró! antes! de! la! semana! 37! a! consecuencia! del! inicio! del! parto! bien! de! forma! espontánea!o!inducida!en!el!43,4%!(n=43).!La!tolerabilidad!del!pesario!de!forma! global!fue!adecuada,!salvo!un!caso!aislado!que!supone!el!1,0%!(n=1)!que!solicitó!su! retirada!en!relación!con!molestias!pélvicas.!! Nicolaides*KH*et*al!78,!retiraron!el!pesario!cervical!antes!de!la!semana!34!en! el!22,3%!(131/588)!por!los!siguientes!motivos!:!inducción!del!parto!(18)!,!parto! espontáneo!prematuro!(34),!rotura!prematura!de!membranas!(48)!y!por!solicitud! materna!(31!casos).!De!forma!global!el!pesario!cervical!fue!bien!tolerado!por!la! mayoría!de!las!pacientes!y!sólo!el!5%!solicitó!su!retirada.!! Liem*S,*et*al.!96,!!registraron!la!retirada!del!pesario!antes!de!la!semana!28!de! gestación!en!57!pacientes!(14%)!de!un!total!de!401!mujeres!incluidas!en!el!grupo! pesario.! Los! motivos! de! la! retirada! antes! de! la! semana! 28! fueron! :! rotura! prematura!de! membranas! (16%),! sangrado!vaginal! (14%),! contracciones! (9%)!,! dolor! (30%),! aumento! de! leucorrea! (12%),! inducción! del! parto! (4%),! pérdida! espontánea! del! pesario! (12%)! y! por! causa! no! especificada! (4%).! El! pesario! fue! retirado!entre!la!semana!28!l32!de!gestación!en!22!pacientes!(5%).!Los!motivos! fueron! :! rotura! prematura! de! membranas! (27%),! sangrado! vaginal! (5%),! contracciones! (45%),! dolor! (9%),! inducción! del! parto! (9%)! y! por! pérdida! espontánea!(5%).!!Entre!la!semana!32l36!de!gestación,!se!retiró!a!un!total!de!107! mujeres!(27%),!siendo!los!motivos!de!retirada!la!rotura!prematura!de!membranas! (27%),! el! sangrado! vaginal! (2%),! las! contracciones! (29%),! el! dolor! (4%),! el! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 90! aumento!de!leucorrea!(2%)!,!la!inducción!del!parto!(20%),!la!pérdida!espontánea! (1%),!por!razones!logísticas!(13%)!y!!por!causa!no!especificada!(3%).!! Una!correcta!colocación!del!pesario!es!muy!importante!para!un!tratamiento! con!éxito.!Puede!ocurrir!en!algunos!casos!un!aumento!del!flujo!vaginal,!aunque!el! espectro!de!la!flora!vaginal!no!se!verá!alterado!por!la!presencia!del!pesario.!En! caso!de!aparición!de!flujo!sintomático!deberá!indicarse!la!realización!de!cultivo.!La! sensación!de!presión!por!el!pesario!puede!llevar!a!la!expulsión!del!mismo!o!a!la! edematización! del! cérvix.! En! algunos! casos! el! cérvix! puede! estrangularse! y! el! pesario!deberá!ser!extraído!para!inspección!del!cuello!y!eventual!diagnóstico!de! incarceración.!En!nuestro!estudio!no!se!registraron!este!tipo!de!complicaciones!y! todas!las!mujeres!fueron!instruidas!para!consultar!con!su!médico!si!presentaban! síntomas!anormales.!! 6.4.!PARÁMETROS!RELACIONADOS!CON!EL!PARTO!PRETÉRMINO.! ! En! nuestro! estudio! no! se! observaron! diferencias! en! ambos! grupos! en! relación! con! la! necesidad! de! la! administración! de! corticoesteroides! para! la! maduración! pulmonar! fetal! (dos! dosis! de! betametasona! 12! mg! por! día,! intramuscular,! durante! dos! días).! Sin! embargo,! si! se! observaron! diferencias! significativas! en! relación! con! la! edad! gestacional! en! la! que! se! realizaba! dicha! maduración!pulmonar!en!ambos!grupos!(!grupo!expectante!30,8!semanas!vs!grupo! pesario!29,1!semanas.!P=0,022).!!Estas!diferencias!no!parecen!ser!de!utilidad!en!la! práctica!clínica!habitual.!! En!relación!a!la!literatura!publicada!y!con!respecto!a!estudios!similares,!en! el!estudio!de!Nicolaides*KH*et*al!78!se!describe!en!el!material!y!métodos!que!a!partir! de! la! semana! 26! de! gestación,! se! administraba! corticoides! para! la! maduración! pulmonar!fetal!si!la!longitud!cervical!era!menor!de!10!mm.!No!obstante,!no!se!hace! referencia!a!un!análisis!en!los!resultados.!! !! En!el!estudio!publicado!por!Liem*S,*et*al.96,!realizaron!maduración!pulmonar! fetal!con!corticoides!en!un!23%!de!las!mujeres!del!grupo!pesario!y!en!un!28%!de! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 91! las!mujeres!del!grupo!control,!no!objetivando!diferencias!entre!ambos!grupos!(RR! 0,83!;!IC!95%!0,65l1,04).!!! En! relación! con! la! tasa! de! rotura! prematura! de! membranas,! no! se! objetivaron! diferencias! estadísticamente! significativas! entre! ambos! grupos! (P=0,075),!no!obstante,!se!observa!una!mayor!frecuencia!y!una!mayor!tendencia!de! rotura! en! el! grupo! pesario.! Dado! que! el! resultado! obtenido! se! acerca! a! la! significación!estadística,!dicho!parámetro!fue!incluido!en!el!estudio!de!regresión! logística,!donde!resultó!ser!más!frecuente!la!rotura!prematura!de!membranas!en!el! grupo!pesario!(!RR!0,392;!IC!95%!0,180l0,851!;!P=!0,018).! De! la! misma! forma,! se! analizó! la! edad! gestacional! en! la! que! se! producía! dicho!evento!sin!observar!diferencias!entre!ambos!grupos!(P=0,245).!! En!nuestro!estudio,!el!porcentaje!de!parto!pretérmino!!definido!como!aquel! que!ocurre!antes!de!la!semana!37!de!gestación!fue!de!un!24%!para!las!mujeres!con! manejo! expectante! y! de! un! 23,5%! para! las! mujeres! con! pesario! sin! diferencias! entre!ambos!grupos.!Como!la!mayor!parte!de!los!casos!de!mortalidad!y!morbilidad! perinatal! ocurren! en! los! niños! nacidos! antes! de! la! semana! 34,! se! analizó! y! estratificó!este!punto.!!Así,!el!porcentaje!de!partos!pretérmino!antes!de!la!semana! 34!fue!del!6,5%!en!las!mujeres!sin!pesario!y!de!un!10%!en!las!mujeres!con!pesario.! Entre! la! semana! 34l37! de! gestación,! el! porcentaje! de! partos! pretérmino! fue! de! 17,5%!en!el!grupo!expectante!y!de!un!13,5%!en!el!grupo!pesario.!Por!último,!los! partos! acontecidos! a! partir! de! la! semana! 37! constituyen! el! 26,5! %! en! el! grupo! expectante!frente!!al!26%!en! el!grupo!pesario.!No!se!objetivaron!diferencias!en! relación!con!la!tasa!de!parto!pretérmino!entre!ambos!grupos!(P=!0,113).!! La!tasa!de!parto!pretérmino!espontáneo!en!embarazos!únicos!antes!de!la! semana!34!se!encuentra!alrededor!del!1%!y!en!gestaciones!gemelares!esta!tasa!se! incrementa!a!un!!12!%!aproximadamente.!La!OMS,!en!2010,!estimaba!el!porcentaje! mundial!de!prematuridad!en!el!11%!con!grandes!!variaciones!entre!países!2.!! Si!bien!el!porcentaje!de!raza!no!caucásica!en!nuestro!estudio!era!del!4%!del! total! de! mujeres! estudiadas! y! a! falta! de! datos! sobre! el! nivel! educacional! de! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 98! A!continuación!se!describen!los!diferentes!tipos!de!terapias!y!diagnósticos! relacionados!con!complicaciones!neonatales!en!nuestro!estudio.!! En!cuanto!a!la!necesidad!de!soporte!ventilatorio!de!los!recién!nacidos,!la! mayoría!no!lo!precisaron,!no!encontrándose!diferencias!en!ambos!grupos.!Así!en!el! primer!gemelo!y!para!ambos!grupos!de!estudio,!el!4,6!%!del!grupo!expectante!y!el! 5,6%!del!grupo!pesario!requirieron!ventilación.!En!el!segundo!gemelo!se!observa! que! el! 6,1%! del! grupo! expectante! frente! al! 5,6%! del! grupo! pesario! requirieron! ventilación,!siendo!estas!cifras!menores!a!las!publicadas!en!la!literatura!78.!! Nicolaides* KH* et* al!78,! describieron! la! necesidad! de! ventilación! de! forma! global! para! ambos! gemelos,! en! el! 9,9%! de! los! recién! nacidos! del! grupo! pesario! frente!al!8,5%!de!los!recién!nacidos!del!grupo!control,!sin!observar!diferencias!en! ambos!grupos!de!estudio!(RR!1,174!;!IC!95%!0,907l1,520).!! Respecto!a!la!necesidad!de!administrar!fototerapia!en!relación!con!ictericia,!! la! mayoría! de! los! recién! nacidos! no! precisaron! fototerapia,! no! encontrándose! diferencias!en!ambos!grupos.!En!el!primer!gemelo!se!administró!fototerapia!en!un! 6,2%!para!el!grupo!expectante!y!en!un!5,6%!para!el!grupo!pesario!(P=0,886).!En!el! segundo!gemelo,! se! observa!un! 4,1%! en! el! grupo! expectante! y!un! 6,6%! para! el! grupo!pesario!(P=!0,238).!! Nicolaides*KH*et*al!78,! ! describieron! la! necesidad! de! fototerapia! de! forma! global! para! ambos! gemelos,! en! el! 9,7%! de! los! recién! nacidos! del! grupo! pesario! frente!al!10,1%!de!los!recién!nacidos!del!grupo!control,!sin!observar!diferencias!en! ambos!grupos!de!estudio!(!RR!0,956!;!IC!95%!0,747l1,224).! La!necesidad!de!administrar!antibioterapia!en!relación!con!el!diagnóstico!de! infección!neonatal!tampoco!mostró!diferencias!en!ambos!grupos!de!estudio!para! ambos!gemelos.!Así!en!el!primer!gemelo,!se!diagnosticó!la!infección!neonatal!en!el! 1,5%!de!los!recién!nacidos!del!grupo!expectante!y!en!el!2,1%!del!grupo!pesario! (P=0,670).!En!el!segundo!gemelo!se!diagnosticó!la!infección!neonatal!en!el!2,0%!de! los!recién!nacidos!del!grupo!expectante!y!de!forma!similar!en!el!2,0%!de!los!recién! nacidos!del!grupo!pesario!(P=0,988).!! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 99! Nicolaides* KH* et* al!78,! describieron! la! necesidad! de! tratamiento! por! diagnóstico!de!sepsis!neonatal!de!forma!global!para!ambos!gemelos.!El!5,8%!de!los! recién!nacidos!del!grupo!pesario!y!de!forma!análoga!el!5,8%!de!los!recién!nacidos! del!grupo!control!fueron!tratados!por!sepsis,!sin!observar!tampoco!diferencias!en! ambos!grupos!(RR!0,999!;!IC!95%!0,717l1,392).!! !Liem* S,* et* al.!96,! describieron! unos! datos! en! relación! con! sepsis! neonatal! similares! a! los! obtenidos! en! nuestro! estudio.! Publicaron! un! 2%! de! sepsis! en! el! grupo! pesario! y! un! 3%! en! el! grupo! control,! sin! objetivar! diferencias! en! ambos! grupos!de!estudio!(RR!0,77!;!IC!95%!0,38l1,55).!! !En!relación!con!el!diagnóstico!de!hemorragia!intraventricular!en!los!recién! nacidos,! la! mayoría! no! presentaron! dicho! diagnóstico! y! tampoco! se! observaron! diferencias! entre! ambos! grupos! de! estudio.! Se! estableció! el! diagnóstico! de! hemorragia!intraventricular!en!el!primer!gemelo!en!el!1%!del!grupo!pesario!!y!en! ningún!caso!en!el!grupo!expectante!(P=0,149).!Para!el!segundo!gemelo,!se!registró! un!0,5%!en!el!grupo!pesario!y!ningún!caso!en!el!grupo!expectante!(P=!0,314).!! Liem* S,* et* al.!96,! ! publicaron! datos! similares! sin! observar! diferencias! en! ambos! grupos! de! estudio.! El! diagnóstico! de! hemorragia! intraventricular! se! describió!en!el!1%!del!grupo!pesario!y!en!el!1%!del!grupo!control!(RR!1,16!;!IC! 95%!0,33l4,07).!! Nicolaides* KH* et* al!78,! publicaron! el! diagnóstico! de! hemorragia! intraventricular!para!ambos!gemelos!de!forma!global!y!no!encontraron!diferencias! en! ambos! grupos! de! estudio.! Así! describieron! un! 1,6%! de! casos! de! hemorragia! intraventricular!para!el!grupo!pesario!y!un!1,3%!en!el!grupo!control!(RR!1,199;!IC! 95%!0,607l2,367).!! El! diagnóstico! de! distrés! respiratorio! neonatal! no! presentó! en! nuestro! estudio!diferencias!entre!ambos!grupos.!En!el!primer!gemelo,!se!diagnosticó!en!el! 4,6%! del! grupo! expectante! y!en! el! 6,7%! del! grupo! pesario! (P=! 0,326).! En! el! segundo!gemelo,!se!diagnosticó!en!el!5,1%!del!grupo!expectante!y!en!el!6,6%!del! grupo!pesario!(P=0,489).!! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 100! Liem*S,*et*al.!96!no!encontraron!diferencias!en!ambos!grupos!en!relación!con! el!diagnóstico!de!síndrome!de!distrés!respiratorio!neonatal.!Observaron!un!4%!en! el!grupo!pesario!y!de!forma!similar!un!4%!en!el!grupo!control!(RR!1,26!;!IC!95%! 0,67l2,35).!! Nicolaides*KH*et*al!78,!tampoco!encontraron!diferencias!entre!ambos!grupos! de! estudio! en! relación! con! el! diagnóstico! de! síndrome! de! distrés! respiratorio! neonatal.!Describieron!cifras!superiores!a!las!obtenidas!en!nuestro!estudio!y!en!el! previo!mencionado,!con!un!9,5%!en!el!grupo!pesario!y!un!8,7%!en!el!grupo!control! (RR!1,089!;!IC!95%!0,841l1,411).!! El!diagnóstico!de!enterocolitis!necrotizante!es!un!hallazgo!poco!frecuente! en!nuestro!estudio!y!tampoco!se!observaron!diferencias!entre!ambos!grupos.!Así! en!el!primer!gemelo!se!diagnosticó!en!el!0,5%!del!grupo!expectante!y!en!ningún! caso!en!el!grupo!pesario!(0,0%)!(P=0,324).!En!el!segundo!gemelo,!se!observó!una! frecuencia!similar!a!la!del!primer!gemelo!para!ambos!grupos!(P=!0,319).! En!el!estudio!de!Liem*S,*et*al.!96,!no!se!encontraron!diferencias!en!ambos! grupos!en!relación!con!el!diagnóstico!de!enterocolitis!necrotizante.!!En!el!grupo! pesario!lo!observaron!en!el!1%,!y!con!la!misma!frecuencia!de!aparición!en!el!grupo! control!(RR!1,16!;!IC!95%!0,39l3,43).!! Nicolaides* KH* et* al!78,! también! describieron! una! baja! frecuencia! de! enterocolitis! necrotizante,! sin! encontrar! diferencias! en! los! grupos.! Así! se! presentaba!en!el!0,7%!del!grupo!pesario!y!en!el!0,5%!del!grupo!control!(RR!1,332!;! IC!95%!0,464l3,827).!! Los!resultados!en!relación!con!la!necesidad!de!transfusión!sanguínea!tras! diagnóstico! de! anemia! del! recién! nacido! no! demostraron! diferencias! en! ambos! grupos!en!nuestro!estudio.!En!el!primer!gemelo!se!observó!en!un!1,0%!en!el!grupo! expectante!frente!a!un!1,5%!en!el!grupo!pesario!(P=0,626).!En!el!segundo!gemelo,! se!obtuvieron!datos!similares!con!una!frecuencia!del!1,0%!en!el!grupo!expectante! frente!a!un!1,5%!en!el!grupo!pesario!(P=0,642).! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 101! Nicolaides* KH* et* al!78,! describen! cifras! algo! superiores! en! relación! con! la! necesidad!de!transfusión!sanguínea,!aunque!igualmente!sin!encontrar!diferencias! en! ambos! grupos.! En! el! grupo! pesario! y! en! el! grupo! control! describieron! una! frecuencia!similar!del!3,1%!(RR!0,999!;!IC!95%!0,634l1,574).!! Los! resultados! obtenidos! respecto! al! diagnóstico! de! retinopatía! tampoco! mostraron! diferencias! significativas! en! ambos! grupos! de! nuestro! estudio.! En! el! primer!gemelo!se!diagnosticó!en!el!0,5%!de!los!casos!en!ambos!grupos!(P=0,983).! En!el!segundo!gemelo!se!diagnosticó!en!el!0,5%!del!grupo!expectante!y!en!el!2,0%! del!grupo!pesario!(P=0,171).! !Nicolaides*KH*et*al!78,! no! encontraron! diferencias! entre! ambos! grupos! de! estudio! en! relación! con! el! diagnóstico! de! retinopatía.! Reportaron! un! 1%! en! el! grupo!pesario!y!un!0,3%!en!el!grupo!control!(RR!3,997!;!IC!95%!1,131l14,125).! ! A!tenor!de!lo!expuesto!previamente,!y!en!consonancia!con!la!literatura,!se! podría!afirmar!que!el!pesario!cervical!no!modificó!el!porcentaje!de!recién!nacidos! con! un! test! de! Apgar! anormal! o! un! pH! en! arteria! umbilical! patológico,! ni! el! porcentaje! de! recién! nacidos! que! precisaron! ingreso! en! la! UCIN! ni! las! complicaciones!neonatales!ni!de!terapia!recibida!durante!su!ingreso.!! 6.7.!LIMITACIONES!DEL!DISEÑO!DEL!TRABAJO! !Este! trabajo! se! diseñó! con! la! intención! de! evaluar! la! eficacia! del! pesario! cervical! en! la! prevención! del! parto! pretérmino! en! gestaciones! gemelares.! Es! conocido!que!existen!tres!grandes!grupos!de!mujeres!embarazadas!con!alto!riesgo! de! parto! pretérmino:! las! mujeres! con! parto! pretérmino! previo,! las! mujeres! con! cérvix!acortado!y!los!embarazos!gemelares.!!! ! En! el!diseño! del! trabajo! se! incluyeron! gestaciones! gemelares! no! seleccionadas!en! el! que! coexisten! gestaciones! de! bajo! y! alto! riesgo.! A! pesar! de! recoger!los!antecedentes!de!parto!pretérmino!previo!y!la!longitud!cervical,!no!se! tuvo! en! consideración! en! el! momento! de! la! inclusión! que! existen! embarazos! gemelares!de!alto!riesgo!en!los!que!podían!coexistir!además!un!parto!pretérmino!! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 102! previo! o! pacientes! que! además! presentarían! un! acortamiento! en! la! longitud! cervical.! Se! intentó! analizar! estadísticamente! a! posteriori! estos! subgrupos! pero! resultaron!inviables!dado!el!escaso!número!de!casos.!En!este!sentido!cabe!señalar! que!los!únicos!resultados!positivos!publicados!en!la!literatura!sobre!el!empleo!del! pesario!cervical!en!gestaciones!gemelares!es!en!el!subgrupo!que!además!presenta! una!longitud!cervical!acortada,!tanto!en!embarazos!únicos!como!múltiples!86.!Los! estudios! publicados! están! limitados! a! embarazos! gemelares! de! bajo! riesgo86.! Quizás!en!trabajos!posteriores!se!debería!considerar!analizar!solo!los!subgrupos! de!alto!riesgo!desde!el!punto!de!vista!de!la!historia!obstétrica!y!de!un!acortamiento! de!la!longitud!cervical!tras!medición!ecográfica!y!probablemente!así!los!resultados! podrían!ser!diferentes.!! En! una! revisión! analizada! sobre! el! manejo! del! parto! pretérmino! en! gestaciones!gemelares!86,!se!discute!sobre!la!administración!de!corticoides!para!la! maduración!pulmonar.!En!un!estudio!retrospectivo!en!embarazos!gemelares!que! comparaba!la!administración!profiláctica!de!corticoesteroides!cada!dos!semanas! desde! la! semana! 24l32! de! gestación,!con! su! administración! inmediata! ante! el! riesgo! de! un!parto! pretérmino,! no! se! encontraron! diferencias! significativas! respecto!a!la!presencia!de!síndrome!de!distrés!respiratorio!en!el!recién!nacido!99,!si! bien!en!un!estudio!posterior!si!se!objetivó!una!disminución!en!el!número!de!días! de! ventilación! pulmonar! y! una! menor! incidencia! de! retinopatía! asociada! a! la! prematuridad!cuando!se!administraba!una!dosis!de!rescate!de!corticoesteroides! 100.! Los! autores! sugieren! que! los! corticoides! de! rescate!podrían! ser! útiles! en! situaciones!de!alto!riesgo!como!en!la!amenaza!de!parto!pretérmino!o!!con!un!test! de!fibronectina!fetal!positivo!y!un!cérvix!acortado!86.!En!este!trabajo!y!en!otros! similares!publicados!77,78,96!se!optó!por!la!pauta!habitual!de!corticoesteroides!y!por! ello! no! todos! los! estudios! son! comparables! desde! el! punto! de! vista! de! los! resultados!neonatales!adversos.! Además,!como!el!trabajo!también!pretendía!analizar!los!factores!de!riesgo! asociados! al! parto! pretérmino! en! los! embarazos! gemelares,! se! podría! haber! investigado! la! tasa! de! corioamnionitis! ,! su! correlación! anatomopatológica! y! su! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 103! relación!con!el!parto!pretérmino,!tal!y!como!recogen!otros!autores!en!la!literatura,! aunque!sin!objetivar!diferencias!en!ambos!grupos!de!estudio!77,96.! !En! términos! económicos,! se! diseñó! y! publicó! un! estudio! 101!en! el! que! se! realizó!un!análisis!costeleficacia!del!uso!del!pesario!cervical!en!la!prevención!del! parto!pretérmino!en!gestaciones!gemelares!a!partir!del!ensayo!clínico!proTwin!96.! Se!analizaron!los!costes!desde!el!momento!de!la!aleatorización!hasta!seis!semanas! postparto.!El!subgrupo!de!mujeres!con!una!longitud!cervical!menor!de!38!mm!fue! analizado!de!forma!separada.!El!coste!medio!en!el!grupo!pesariolexpectante!fue!de! €! 21,783! vs! €! 21,877! respectivamente!(diferencia,! l€! 94;! IC! 95%,! l€! 5975! a!€! 5609). En!el!subgrupo!de!mujeres!con!una!longitud!cervical<38!mm!se!objetivó! una!reducción!en!los!resultados!perinatales!adversos!(12%!vs!29%;!RR!0,40;!IC! 95%!0,19l0,83). En!este!subgrupo,!el!coste!medio!en!el!grupo!pesario!l!expectante! fue!de €!25,141!vs!€!30,577 (diferencia,!l€!5436!(IC!95%,!l€!11,001!a!€!1456).! Concluyen! que! el! pesario! cervical! en! gestaciones! múltiples! supone! un! coste! comparable!a!aquellas!mujeres!sin!pesario.!Sin!embargo,!en!el!grupo!de!mujeres! con!una!longitud!cervical<38!mm,!el!tratamiento!con!pesario!cervical!parece!ser! más!costolefectivo!101.!En!nuestro!estudio!y!en!el!resto!de!estudios!publicados!en!la! literatura!no!se!detalla!el!análisis!coste!efectividad!y!coste!beneficio,!lo!cual!sería! interesante!incluirlo!en!trabajos!posteriores.!! Por!último,!respecto!al!número!de!estudios!con!los!que!se!puede!comparar! este!trabajo!se!limitan!al!estudio!de!Liem*S,*et*al.!de!2013!y!al!estudio!de!Nicolaides* KH*et*al!de!2015,!pues!en!el!resto!de!trabajos!se!estudian!!embarazos!únicos!o!si!se! trata!de!embarazos!gemelares!se!limitan!a!un!escaso!número!de!pacientes!94,95,!102.!! ! ! !! ! ! ! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 104! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!! ! ! ! ! ! ! ! ! CONCLUSIONES! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 105! VII.!CONCLUSIONES!! 1. La!inserción!de!un!pesario!cervical!entre!las!semanas!20l24+6!de!gestación! en!embarazos!gemelares!no!reduce!la!tasa!de!parto!pretérmino!respecto!a! la!edad!gestacional.! ! 2. El! pesario! cervical! en! mujeres! con! embarazo! gemelar! no! disminuyó! la! incidencia!de!parto!pretérmino!respecto!al!peso!del!recién!nacido!al!nacer.! ! 3. El!pesario!cervical!en!mujeres!con!gestación!gemelar!no!modificó!el!tipo!de! inicio!del!parto.! ! 4. El!pesario!cervical!en!mujeres!con!gestación!gemelar!no!modificó!la!vía!del! parto.! ! 5. Las! mujeres! con! gestación! gemelar! y! portadoras! de! pesario! cervical! presentaron!!con!mayor!frecuencia!rotura!prematura!de!membranas.!! ! 6. Las! mujeres! con! gestación! gemelar! y! portadoras! de! pesario! cervical! presentaron!con!mayor!frecuencia!leucorrea.! ! 7. El!pesario!cervical!en!mujeres!con!gestación!gemelar!no!modificó!la!tasa!de! mortalidad!perinatal.! ! 8. El!pesario!cervical!en!mujeres!con!gestación!gemelar!no!modificó!la!tasa!de! eventos! neonatales! adversos! ni! de! terapia! neonatal,! si! bien! la! baja! incidencia!de!los!eventos!analizados!impide!extraer!conclusiones!generales.!! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 106! 9. A!tenor!de!los!resultados!obtenidos,!no!se!justifica!el!uso!de!pesario!cervical! como! prevención! del! parto! pretérmino! en! gestaciones! gemelares! no! seleccionadas.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 107! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! BIBLIOGRAFÍA! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 114! ! 53. Olsen!SF,!Secher!NJ.!Low!consumption!of!seafood!in!early!pregnancy!as!a! risk!factor!for!preterm!delivery:!prospective!cohort!study.!BMJ!2002!Feb!23;!!!!! 324(7335):!447.! ! 54. Saccone!G,!Berghella!V.!Omegal3!long!chain!polyunsaturated!fatty!acids!to! prevent! preterm! birth:! A! systematic! review! and! metalanalysis.! Obstet! Gynecol!2015!Mar;!125(3):!663l72.! ! 55. Ota! 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CondelAgudelo!A,!RosaslBermúdez!A,!KafurylGoeta!AC.!Birth!spacing!and! risk! of! adverse! perinatal! outcomes:! a! meta! analysis.! JAMA! 2006! Apr! 19;295(15):1809l23.! ! ! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 115! 61. Tyson! JE,! Parikh! NA,! Langer! J,! Green! C,! Higgins! RD.! Intensive! care! for! extreme! prematuritylmoving! beyond! gestational! age.! N! Engl! J! Med! 2008! Apr!17;358(16):1672l81.! ! 62. Menon! R.! Preterm! birth:! a! global! burden! on! maternal! and! child! health.! Pathog!Glob!Health.!2012!Jul;!106(3):!139l40.! ! 63. Treloar! SA,! Macones! GA,! Mitchell! LE,! Martin! NG.! Genetic! influences! on! premature!parturition!in!an!Australian!twin!sample.!Twin!Res!2000!Jun;!3! (2):!80l2.! ! 64. Clausson!B,!Lichtenstein!P,!Cnattingius!S.!Genetic!influence!on!birthweight! and! gestational! length! determined! by! studies! in! offspring! of! twins.! BJOG! 2000!Mar!;!107!(3):!375l81.! ! 65. Porter! TF,! Fraser! AM,! Hunter! CY,! et! al.! The! risk! or! preterm! birth! across! generations.!Obstet!Gynecol!1997!Jul;!90!(1):!63l7.! ! 66. Dolan!SM,!Christiaens!I.!Genomelwide!association!studies!in!preterm!birth:! implications! for! the! practicing! obstetricianlgynecologist.! BMC! Pregnancy! Childbirth!2013;!13!(Suppl!1):!S4.!! ! 67. Rinaldi! SF,! Hutchinson! JL,! Rossi! AG,! Norman! JE.! Antilinflammatory! mediators!as! physiological! and! pharmacological! regulators! of! parturition.! Expert!Rev!Clin!Inmmunol!2011!Sept;!7(5):!675l96.! ! 68. Hamilton! S,! Oomomian! Y,! Stephen! G,! et! al.! Macrophages! infiltrate! the! human! and! rat! decidua! during! term! and! preterm! labor:! evidence! that! decidual!inflammation!precedes!labor.!Biol!Reprod!2012!Feb!14;!86(2):39.! ! 69. Young! A,! Thomson! AJ,! Ledingham! M,! et! al.! Inmunolocalization! of! proinflammatory! cytokines! in! myometrium,! cervix! and! fetal! membranes! during!human!parturition!at!term.!Biol!Reprod!2002!Feb;!66(2):!445l9.! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 116! 70. Rinaldi!SF,!Rossi!AG,! Saunders! PT,! Norman! JE.! Inmune!cells!and! preterm! labour:!do!variant!NKT!cells!hold!the!key?!Mol!Hum!Reprod!2015;!21!(4):! 309l12.! ! 71. Liong!S,!Di!Quinzio!MK,!Fleming!G,!et!al.!Prediction!of!spontaneous!preterm! labour!in!atlrisk!pregnant!women.!Reproduction!2013!Aug!21;!146(4):!335l 45.!! ! 72. Nápoles! Méndez! D.! Some! proteomic! markers! in! perinatal! medicine.! Rev! Cubana!Obstet!Ginecol!2013;!39:!209.! ! 73. HadzilLega!M,!Markova!AD,!Stefanovicz!M,!Tanturovski!M.!Interleukin!6!and! fetal! fibronectin! as! a! predictors! of! preterm! delivery! in! symptomatic! patients.!Bosn!J!Basic!Med!Sci.!2015!Jan!8;!15!(1):!51l6.! ! 74. Anderson!NL.!The!clinical!plasma!proteome:!a!survey!of!clinical!assays!for! proteins!in!plasma!and!serum.!Clin!Chem!2010!Feb;!56(2):!177l85.! ! 75. HernándezlNúñez! J,! ValdéslYong! M.! ! Utility! of! proteomics! in! obstetric! disorders:!a!review.!Int!J!Womens!Health!2015!Apr!13;!7:!385l91.! ! 76. Goya! M,! Pratcorona! L,! Higueras! T,! et! al.! Sonographic! cervical! length! measurement! in! pregnant! women! with! a! cervical! pessary.! Ultrasound! Obstet!Gynecol!2011!Aug;!38!(2):!205l9.! ! 77. Goya!M,!Pratcorona!L,!Merced!C,!et!al.!Cervical!pessary!in!pregnant!women! with! a!short! cervix! (PECEP):! an! openllabel! randomised! controlled! trial.! Lancet!2012!May!12;!379(9828):1800l6.! ! 78. Nicolaides! KH,! ! Syngelaki! A,! Poon! LC,! de! Paco! Matallana! C,! Plasencia! W,! Molina!FS,!Picciarelli!G,!Tul!N,!Celic!E,!Lau!TK,!Conturso!R.!Cervical!pessary! placement!for!prevention!of!preterm!birth!in!unselected!twin!pregnancies!:! a!randomized!controlled!trial.!Am!J!Obstet!Gynecol!2015!Aug!28.!pii:!S0002l 9378(15)00933l3.!doi:!10.1016/j.ajog.2015.08.051.![Epub!ahead!of!print].!! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 117! ! 79. Goldenberg!RL,!Culhane!JF,!Iams!JD,!Romero!R.!Epidemiology!and!causes!of! preterm!birth.!Lancet!2008!Jan!5!;371!(9606):75l84.! !! 80. Marlow! N,! Wolke! D,! Bracewell! MA,! Samara! M.! Neurologic! and! developmental!disability!at!six!years!of!age!after!extremely!preterm!birth.!N! Engl!J!Med!2005!Jan!6;!352(1)!:9l19! ! 81. Saigal!S,!Doyle!LW!.An!overview!of!mortality!and!sequelae!of!preterm!birth! from!infancy!to!adulthood.!Lancet!2008!Jan!19!;!371!(9608)!:!261l9.!! ! 82. 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Prevention! of! preterm! delivery! by! 17! alphal hydroxyprogesterone! caproate! in! asymptomatic! twin! pregnancies! with! a! short! cervix! :! a! randomized! controlled! trial.! Am! J! Obstet! Gynecol.! 2013! Mar;208(3):194.! ! 92. Rode! L,! Klein! K,! et! al.! Prevention! of! preterm! delivery! in! twin! gestations! (PREDICT)! :! a! multicentre,! randomized,! placebolcontrolled! trial! on! the! effect! of! vaginal! micronized! progesterone.! Ultrasound! Obstetr! Gynecol! 2011;38:272l80.! ! 93. Cross! RG.! Treatment! of! habitual! abortion! due! to! cervical! incompetence.! Lancet!1959;2:127.! ! 94. Arabin!B,!Halbesma!JR,!Vork!F,!Hübener!M,!Van!Eyck!J.!Is!treatment!with! vaginal! pessaries! an! option! in! patients! with! a! sonographically! detected! short!cérvix?!J!Perinat!Med!2003;31(2):122l33.! ! 95. Carreras!E,!Arevalo!S,!BellolMunoz!JC,!Goya!M,!Rodo!C,!Sanchez!Duran!MA,! Peiro! ! JL,! CaberonL.! Arabin! cervical! pessary! to! prevent! preterm! birth! in! severe!twinltoltwin!transfusión!síndrome!treated!by!laser!surgery.!Prenat! Diagn!2012!;!32:1181l1185.! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 119! 96. Liem! S,! Schuit! E,! Hegeman! M,! et! al.! Cervical! pessaries! for! prevention! of! preterm! birth! in! women! with! a! multiple! pregnancy! (ProTWIN)! :! a! multicenter,! openllabel! randomized! controlled! trial.! Lancet! 2013! Oct! 19;! 382!89901):1341l9.!! ! 97. !Arabin! B,! Alfirevic! Z.! Cervical! pessaries! for! prevention! of! spontaneous! preterm!birth!:!past,!present!and!future.!Ultrasound!Obstet!Gynecol!2013! Oct;!42(4)!:390l9.! ! 98. !Lee! HC,! Gould! JB,! Boscardin! WJ,! EllSayed! YY,! Blumenfeld! YJ.! Trends! in! cesarean!delivery!for!twin!births!in!the!United!States!:!1995l2008.!Obstet! Gynecol!2011!Nov;!118!(5):1095l101.! ! 99. Murphy! DJ,! Caukwell! S,! Joels! LA,! Wardle! P.!Cohort! study! of! the! neonatal! outcome!of!twin!pregnancies!that!were!treated!with!prophylactic!or!rescue! antenatal!corticosteroids.!Am!J!Obstet!Gynecol!2002!Aug;!187(2):!438l88.! ! 100. Bibbo! C,! Deluca! L,! Gibbs! KA,! et! al.!Rescue! corticosteroids! in! twin! pregnancies!!and!shortlterm!neonatal!outcomes.!BJOG!2013!Jan;120(1):!58l 63.! ! 101. Liem!SM,!Van!Baaren!GJ,!Delemarre!FMC,!et!al.!Economic!analysis!of!use!of! pesary! to! prevent! preterm! birth! in! women! with! multiple! pregnancy! (proTWIN!trial).!Ultrasound!Obstet!Gynecol!2014!Sep!;44(3):338l345.! ! 102. Vaginal! lever! pessary! in! patients! with! multiple! gestation,! preterm! labor! and!low!fetal!station.!A!report!of!three!cases.!Keys!SL,!Elliott!JP.!J!Reprod! Med.!1997;!Nov;42(11):751l5.! ! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 120! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ANEXOS! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 121! IX.!ANEXOS!! 9.1.!Anexo!I.!Hoja!de!información!para!la!paciente.! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! HOJA!DE!INFORMACIÓN!PARA!LA!PACIENTE! Estudio!aleatorizado!de!pesario!vaginal!vs!manejo!expectante!de!la!gestación! gemelar.!! ! Nos!gustaría!invitarla!a!participar!en!este!estudio.!Nuestra!intención!es!tan! solo!que!usted!reciba!la!información!correcta!y!suficiente!para!que!pueda!evaluar!y! juzgar!si!quiere!o!no!participar.!Para!ello!lea!esta!hoja!informativa!con!atención!y! nosotros!le!aclararemos!las!dudas!que!le!puedan!surgir!después!de!la!explicación.! ¿!Cuál!es!la!finalidad!de!este!estudio?!! l La!mayoría!de!los!bebés!nacidos!prematuramente!sobreviven.!Sin!embargo,! aquellos! bebés! nacidos! antes! de! las! 34! semanas! tienes! muchas! posibilidades!de!morir!después!del!nacimiento!o!de!quedarse!con!secuelas.!! l La!posibilidad!de!que!una!mujer!comience!de!parto!antes!de!la!semana!34! es!de!aproximadamente!1%,!pero!en!el!caso!de!una!gestación!gemelar,!es! del!13%.!! l Hay!evidencia!de!que!en!mujeres!con!gestación!gemelar,!el!uso!del!pesario! reduce!las!posibilidades!de!parto!pretérmino,!pero!dicha!evidencia!es!débil! y!por!lo!tanto!el!uso!del!pesario!necesita!seguir!siendo!investigado.!! ¿!Por!qué!la!hemos!invitado?!! El!motivo!de!dicha!invitación!es!que!usted!está!embarazada!de!gemelos.! ¿!Tengo!que!formar!parte!del!estudio?!! Depende!de!usted,!si!quiere!o!no.!Si!quiere!participar,!se!le!dará!esta!hoja!de! información!y!un!consentimiento!informado!para!que!lo!firme.!! !Unidad!de!Diagnóstico!Prenatal! !Servicio!de!Obstetricia!y!Ginecología! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 122! ¿!Qué!pasará!si!participo!en!el!estudio?!! Formará! parte! de! uno! de! los! dos! grupos! de! tratamiento,! el! pesario! o! el! manejo! expectante.! El! pesario! será! introducido! en! la! vagina! después! de! su! ecografía!entre!las!semanas!de!gestación!20l24!de!embarazo.!El!pesario!se!quitará! de!la!vagina!alrededor!de!la!semana!37.!Si!se!pone!de!parto!antes!de!dicha!semana! o!rompe!la!bolsa!o!tiene!sangrado!vaginal,!debe!ser!examinada!por!su!ginecólogo!y! si!es!necesario,!se!quitará!el!pesario.!! Independientemente!del!grupo!en!el!que!se!encuentre,!la!revisaremos!una! vez!al!mes!para!realizar!una!ecografía!y!medición!del!cuello!del!útero.!! Este!pesario!es!de!silicona!y!flexible,!y!no!es!dañino!ni!para!usted!ni!para!su! bebé.!! ¿!Cuáles!son!los!efectos!secundarios!del!pesario?! No!se!han!mostrado!efectos!secundarios!en!el!bebé.!Sin!embargo,!algunas! mujeres!pueden!experimentar!molestias!vaginales!y!aumento!del!flujo!vaginal.!! Si! necesita! más! información! o! quiere! discutir! algún! aspecto,! no! dude! en! contactar!con!nosotros.!! l!Dra.!Azahar!Romero!Requejo! l!Dra.!Miriam!Esparza!Martín! * Gracias* por* formar* parte* de* este* proyecto.*! ! ! ! ! ! ! ! ! TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones! gemelares”! ! ! ! ! ! 123! 9.2.!Anexo!II.!Hoja!de!inclusión!en!el!estudio.! Estudio aleatorizado de pesario vaginal vs manejo expectante de la gestación gemelar. Nombre Médico __________________________________________________________________________________________ DATOS DEL PACIENTE Nombre ____________________________________________________________________________________________ Apellidos ______________________________________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento __________________________________________________________ Altura ____________________________________ Peso _____________________________________ Raza ______________________________________ Fumadora durante gestación _________________ Número cigariilos /día ________________________ Gestaciones previas ___________________ FUR ________________________________ FPP ________________________________ FPP por ecografía _____________________ Corionicidad ___________________________ Medición longitud cervical por ecografía _______________ Grupo estudio - randomización ____________________________ Unidad de Diagnóstico Prenatal - Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Canarias! !