Correlación entre los resultados de valoración funcional y de fuerza de la rodilla en pacientes con rotura del ligamento cruzado anterior

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS Programa de doctorado: AVANCES EN TRAUMATOLOGÍA. MEDICINA DEL DEPORTE. CUIDADOS DE HERIDAS. TÍTULO DE LA TESIS DOCTORAL “CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR” Tesis doctoral presentada por: D. DAVID ÁLVAREZ SANTANA Directores: Dr GERARDO GARCÉS MARTÍN Dr FERNANDO SANTONJA MEDINA Dr G. Garcés Dr F. Santonja El doctorando (Firma) (Firma) (Firma) LAS PALMAS DE GRAN CANARIA, OCTUBRE DE 2015 Dr G. Garcés Dr F. Santonja El doctorando DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS TÍTULO DE LA TESIS DOCTORAL “CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR” D. DAVID ÁLVAREZ SANTANA Directores Dr GERARDO GARCÉS MARTÍN Dr FERNANDO SANTONJA MEDINA LAS PALMAS DE GRAN CANARIA, OCTUBRE DE 2015 I I. DEDICATORIAS · A mi madre, por todo lo que significó para mi y por su feroz insistencia en la educación y formación de sus hijos. · A mi padre, mis hermanas y hermanos de los que tanto he aprendido en esta vida. · A mi esposa, por su apoyo incondicional y por el tiempo robado para llevar a cabo este y otros proyectos. · A mis amigos, por estar siempre ahí en los momentos más difíciles y hacerme sonreir. · Y a mi hija, que aunque aún no he podido estrecharla entre mis brazos, estoy seguro que será lo más bonito que me pase en la vida. VIII Isobex ............................................................................................ 27 Biodex ........................................................................................... 28 Con-trex ......................................................................................... 28 Humac Norm .................................................................................. 28 Kin com .......................................................................................... 29 1.5. Estudios de fuerza e insuficiencia del LCA pre y postoperatorios ..................... 29 1.5.1. Fuerza muscular e insuficiencia del LCA ............................................. 29 1.5.2. Fuerza pre-operatoria e insuficiencia de LCA ...................................... 31 1.5.3. Fuerza post-operatoria e insuficiencia de LCA ..................................... 33 1.5.4. Diferencias en cuanto a fuerza muscular observadas en los resultados en relación al sexo .......................................................................... 37 1.6. Resultados funcionales y estabilidad según el sexo ........................................ 38 1.7. Resultados de programas específicos de rehabilitación tras rotura de LCA ....... 39 2. MATERIAL Y MÉTODO ..................................................................................... 43 2.1. Muestra .................................................................................................... 43 2.2. Criterios de inclusión ................................................................................. 44 2.3. Criterios de exclusión ................................................................................ 44 2.4. Test de valoración funcional subjetiva .......................................................... 45 2.5. Valoración del desplazamiento anterior de la tibia ........................................ 45 2.6. Valoración de la fuerza isométrica de la rodilla ............................................ 46 2.7. Intervención quirúrgica .............................................................................. 48 2.8. Análisis estadístico .................................................................................... 48 3. RESULTADOS ................................................................................................... 51 3.1. Fuerza media y comparación entre fuerza de ambas rodillas en grupo experimental y control ................................................................................ 51 3.2. Desplazamiento anterior tibial con KT-1000 y comparativa con grupo control .. 52 3.3. Valores medios obtenidos en cuestionarios funcionales y correlación con valores obtenidos en KT-1000 ................................................................................ 52 3.4. Correlación entre desplazamiento tibial anterior con KT-1000 y fuerza de ambas piernas en grupo experimental y control ...................................................... 53 3.5. Correlación de fuerza con tiempo tras accidente ........................................... 54 3.6. Correlación entre desplazamiento anterior tibial con KT-1000 y tiempo tras accidente ................................................................................................. 55 3.7. Correlación entre resultados en IKDC y Tegner-Lysholm y tiempo tras accidente ................................................................................................. 55 3.8. Correlación de fuerza con resultados obtenidos en IKDC y Tegner-Lysholm ....... 55 4. DISCUSIÓN .................................................................................................... 59 4.1. Metodología ............................................................................................. 59 4.2. Resultados ................................................................................................ 63 IX 4.2.1. Fuerza ................................................................................. 63 4.2.2. Desplazamiento anterior de la rodilla ...................................... 68 4.2.3. Correlación entre parámetros .................................................. 70 A. Correlación entre resultados en cuestionarios funcionales y desplazamiento con KT-1000 ............................................................ 70 B. Correlación entre desplazamiento con KT-1000 y fuerza .................. 71 C. Correlación de fuerza con tiempo tras accidente ............................ 71 D. Correlación entre desplazamiento con KT-1000 y tiempo tras accidente y resultados en test funcionales y tiempo tras accidente ......... 72 E. Correlación de fuerza con resultados obtenidos en cuestionarios de valoración funcional .................................................................... 73 Limitaciones y perspectivas de nuestra investigación ............................ 75 5. Conclusiones ................................................................................................... 79 6. Referencias bibliográficas ................................................................................. 83 7. Anexos ..........................................................................................................103 7.1. Anexo 1: Tegner Lysholm Knee Scoring Scale .............................................. 103 7.2. Anexo 2: International Knee Documentation Comitee (IKDC) ........................ 105 7.3. Anexo 3: Abreviaturas ............................................................................. 108 XI IV. ÍNDICE DE TABLAS Página Tabla 1. Valores medios de fuerza (+ SD) medidos en newtons en rodilla sana y afecta de pacientes, y en ambas rodillas de los controles. ...................................... 51 Tabla 2. Valores de p al relacionar fuerza de cuádriceps, isquiotibiales e índice I/Q en rodilla sana y afecta de pacientes con ambas rodillas de los controles. ........... 51 Tabla 3. Valores medios de desplazamiento con KT-1000 (+ SD) medidos en mm en rodilla sana y afecta de pacientes, y en ambas rodillas de los controles. ................ 52 Tabla 4. Valores de p al relacionar desplazamiento con KT-1000 en rodilla sana y afectade pacientes con ambas rodillas de los controles. ......................................... 52 Tabla 5. Valores medios (±SD) de IKDC Y TEGNER-LYSHOML en grupo experimental. .... 53 Tabla 6. Correlación entre KT-1000 en rodilla afecta y resultados obtenidos por grupo experimental en IKDC y TEGNER-LYSHOLM. ........................................................... 53 Tabla 7. Correlación entre KT-1000 y fuerza en lado lesionado y sano del grupo experimental. ...................................................................................................... 53 Tabla 8. Correlación entre KT-1000 y fuerza en lado derecho e izquierdo en grupo control. ...................................................................................................... 54 Tabla 9. Correlación entre fuerza del miembro afecto y sano con el tiempo transcurrido desde el accidente. .............................................................................................. 54 Tabla 10. Correlación entre desplazamiento anterior tibial con KT-1000 de rodilla afecta y diferencia rodilla sana-afecta con tiempo transcurrido desde accidente. ........................................................................................................... 55 Tabla 11. Correlación entre resultados en IKDC y Tegner-Lysholm con tiempo tras accidente. ........................................................................................................... 55 Tabla 12. Correlación entre valores obtenidos en IKDC y Tegner-Lysholm con fuerza de cuádriceps, isquiotibiales y ratio I/Q en pierna sana del grupo experimental. ............................................................................................. 55 Tabla 13. Correlación entre valores obtenidos en IKDC y Tegner-Lysholm con fuerza de cuádriceps, isquiotibiales y ratio I/Q en pierna lesionada del grupo experimental. ...................................................................................................... 56 XIII IV. ÍNDICE DE FIGURAS Página Figura 1. Artrómetro KT-1000 ................................................................................ 23 Figura 2. Stryker Knee Laxity Tester ........................................................................ 23 Figura 3. Acufex Knee Signature System .................................................................. 24 Figura 4. The Rolimeter ......................................................................................... 24 Figura 5. UCLA Instrumented Clinical Testing Apparatus ............................................ 24 Figura 6. Dyonics Dynamic Cruciate Tester .............................................................. 25 Figura 7. Chatillon Dynamometer ........................................................................... 26 Figura 8. Lafayette Manual Muscle Test System ........................................................ 26 Figura 9. Nicholas Manual Muscle Tester ................................................................ 27 Figura10. MicroFet 3 ............................................................................................ 27 Figura 11. Biodex ................................................................................................ 28 Figura 12. Con-Trex .............................................................................................. 28 Figura 13. Humac Norm ....................................................................................... 28 Figura 14. Kin com ............................................................................................... 29 Figura 15. Distribución por subgrupos de edad del grupo experimental ...................... 43 Figura 16. Distribución por subgrupos de edad del grupo de controles ....................... 43 Figura 17a. Valoración de desplazamiento tibial con KT-1000 .................................. 45 Figura 17b. Valoración de desplazamiento tibial con KT-1000 .................................. 45 Figura 17c. Valoración de desplazamiento tibial con KT-1000 ................................... 46 Figura 18a. Medición de fuerza del cuádriceps con MicroFet3 .................................. 46 Figura 18b. Medición de fuerza del cuádriceps con MicroFet3 .................................. 47 Figura 18c. Medición de fuerza de los isquiosurales con MicroFet3 ........................... 47 XV VI. RESUMEN Introducción El tratamiento de las roturas de ligamento cruzado anterior (LCA), cuando provocan inestabilidad, en la actualidad es preferiblemente quirúrgico. Los resultados publicados indican que la acción de la musculatura es esencial para el correcto funcionamiento de la rodilla tanto previo como posterior a la cirugía. De hecho, una buena musculatura puede sustituir la función estabilizadora del LCA y disminuir los niveles de laxitud anterior de la rodilla.. Objetivos Determinar si existen diferencias en la fuerza isométrica en la rodilla afecta con respecto a la sana en pacientes con rotura de LCA y un grupo control. Estudiar si existe correlación significativa entre el desplazamiento tibial, la fuerza isométrica generada por la musculatura de las rodillas, los resultados en cuestionarios de valoración subjetiva y el tiempo transcurrido después del accidente. Metodología Se llevó a cabo un estudio observacional, de tipo transversal con un grupo de 80 pacientes con rotura del LCA y 53 controles. Se midió el desplazamiento tibial anterior, la fuerza isométrica de cuádriceps e isquiotibiales y se realizaron dos cuestionarios de valoración subjetiva de la rodilla. Resultados La fuerza del cuadriceps en la pierna afecta representó el 75% de la pierna sana. La fuerza de IQ de la pierna afecta fue el 78% de la sana. La diferencia entre índice I/Q de la pierna afecta y sana fue no estadísticamente significativa. La diferencia entre el desplazamiento tibial anterior (sana–afecta) fue estadísticamente significativo entre ambos grupos. Existió una correlación significativa entre el desplazamiento de la tibia y el ratio I/Q. No hubo correlación significativa entre otras variables estudiadas. Conclusiones El estudio muestra una disminución significativa de la fuerza muscular de Q e IQ en la pierna afecta con respecto a la sana y en ambas piernas de los pacientes con respecto a los controles. El cociente I/Q fue mayor en los pacientes que en los controles. Se apreció una correlación significativa entre el cociente I/Q y el desplazamiento tibial anterior, no apreciándose diferencias significativas entre el resto de las variables estudiadas. JUSTIFICACIÓN 1 JUSTIFICACIÓN La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA), cuando produce inestabilidad en la rodilla, es una de las lesiones más preocupantes y severas en el mundo del deporte, tanto profesional como amateur (Freedman et al, 2003). En los últimos años, son varios los autores que han estudiado la incapacidad que ésta lesión produce y los elevados costes sanitarios que acarrea. En países como EEUU, se ha calculado que el 90% de los pacientes diagnosticados de insuficiencia del LCA reciben tratamiento quirúrgico, realizándose unas 300.000 reconstrucciones de dicho ligamento al año (Cohen y Sekiya, 2007). Esta lesión provoca inestabilidad de la articulación de la rodilla, pero además en muchos casos, produce pérdida considerable de fuerza de los flexores y extensores de la rodilla afecta (Adachi et al, 2003; Bizzini et al, 2006), disminuye su función, por lo que obtiene peores resultados en los test funcionales. En algunos casos, esta circunstancia se puede mantener hasta los 18 meses post-cirugía (Keays et al, 2003; Kobayashi et al, 2004; Lohmander et al, 2007; Lewis et al, 2008). La inestabilidad de la rodilla unida a la pérdida de fuerza de los flexo–extensores de rodilla, ha sido asociada a la posibilidad de generar gonartrosis en los sujetos lesionados a largo plazo (Ma˚nsson et al, 2015). Este es el principal motivo por el que se aconseja tradicionalmente la cirugía temprana en estos pacientes (Shelbourne y Gray, 2000). Por el contrario, Myklebust et al (2003) y Linko et al (2005) observaron que la prevalencia de gonartrosis en pacientes intervenidos de insuficiencia del LCA parece ser incluso mayor que en aquellos que no han sido intervenidos. Artículos más recientes demuestran que el riesgo de padecer gonartrosis en el fututo, en pacientes que han sufrido un episodio de lesión del LCA y no han sido intervenidos quirúrgicamente, es tan alto como el de aquellos que se han operado (Lohmander et al, 2007; Ageberg et al, 2008). La pérdida de fuerza en el cuádriceps tras rotura del LCA, se ha aceptado universalmente que es debido a un proceso de inhibición muscular artrogénico o a un patrón de evitación funcional del cuádriceps. Sin embargo, la relativa conservación de la fuerza de la musculatura isquiosural es debido a que puede verse facilitada o activada en respuesta a esa rotura del LCA, como medio compensatorio (Papadonikolakis et al, 2003; Keays et al, 2003; Palmieri-Smith y Thomas, 2009). 1. INTRODUCCIÓN 9 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Aspectos epidemiológicos de la rotura del ligamento cruzado anterior Las lesiones deportivas son bastantes frecuentes, siendo considerada la práctica deportiva la segunda causa de lesión (21%) más importante en nuestra sociedad. Además es considerada la primera causa de discapacidad y minusvalía a largo plazo, especialmente en pacientes con lesión de rodilla (Dekker et al, 2000 y Dekker et al, 2003). El ligamento cruzado anterior (LCA) es el ligamento de la rodilla que se lesiona con más frecuencia, representando aproximadamente el 50% de las lesiones ligamentosas de dicha articulación (Mohammadi et al, 2013). Alrededor de dos millones de lesiones del LCA ocurren anualmente en todo el mundo (Samuelsson K, 2012). En aproximadamente un 70% de los casos, dicho ligamento se lesiona durante la práctica deportiva (Lam et al, 2009), siendo el fútbol uno de los deportes donde mayor prevalencia de lesiones de LCA existe. Las lesiones de rodilla representan el 40% del total de las lesiones en el deporte, representando las lesiones del LCA una quinta parte (20%) del total de esas lesiones de rodilla (Lam et al, 2009). Para Lam et al (2009), su rotura conlleva a un absentismo laboral temporal, a una alteración de las actividades de la vida diaria y, en el caso de deportistas profesionales, en muchas ocasiones a una incapacidad del atleta para volver a su práctica deportiva y por consiguiente adelanta la edad de retiro del deportista. En cuanto a la incidencia en función del sexo, se ha estimado que las mujeres sufren proporcionalmente entre 3 y 5 veces más roturas del LCA que los hombres (Svensson et al, 2006). Entre las causas que los diferentes autores han atribuido a este hecho, se encuentran: alteraciones en la activación de flexores y extensores de rodilla, influencias hormonales, diferencias en el espacio intercondíleo, incremento de la laxitud ligamentosa, incremento del valgo de rodilla en comparación con el hombre (Harmon et al, 2000; Östenberg et al, 2000; Söderman et al, 2001; Laxdal et al, 2007; Zazulak et al, 2006). En la mayoría de los casos, a los deportistas que sufren lesiones del LCA se les recomienda tratamiento quirúrgico independientemente del tipo de técnica que se utilice (Thomeé et al, 2008). En muchos casos el nivel de rendimiento alcanzado tras dicha cirugía no llega a ser nunca como el que se tenía antes de producirse la lesión (Ardern et al, 2011). Hoy en día aún no existe un consenso claro ni una evidencia científica suficiente que soporte qué tipo de cirugía y/o injerto es el más adecuado para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. A pesar de no estar del todo claro que la reconstrucción quirúrgica del LCA evite las lesiones osteo-condrales a largo plazo en pacientes con insuficiencia de dicho ligamento 10 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (Frobell et al, 2010), es sabido que en torno al 50% de los pacientes con rotura del LCA en Suecia y el 90% en EEUU, reciben tratamiento quirúrgico (Linko et al, 2005). Se ha estimado que uno de cada 3000 personas sufre una rotura de LCA al año en los Estados Unidos (Freedman et al, 2003). Como resultado de tales datos se realizan en torno a unas 100.000 cirugías de reconstrucción de dicho ligamento anualmente en este país (Brown et al, 1999). Además de cambios degenerativos a largo plazo, la rotura de dicho ligamento puede producir inestabilidad, inflamación, dolor, alteración mecánica de la articulación y aumento del riesgo de padecer roturas meniscales (Dye et al, 1999; Thorstensson et al, 2004; Hurd et al, 2007; Pinczewski et al, 2007; Ageberg et al, 2009; Gardinier et al, 2012). Lyman et al (2009) han demostrado recientemente que la incidencia de cirugías de LCA ha crecido en EEUU y que los pacientes más jóvenes que han sido intervenidos con anterioridad tienen un alto riesgo de recaída. En relación a los costes socio-económicos del tratamiento quirúrgico de la rotura de dicho ligamento, Forssblad et al (2006) hicieron un estudio comparativo de los costes directos en dos tipos diferentes de procedimientos en 440 pacientes. Las cirugías fueron realizadas por 14 cirujanos diferentes donde el 78.4% de los pacientes fueron intervenidos mediante injerto de la pata de ganso y el 21.6% mediante injerto del tendón rotuliano. El coste promedio del material de fijación en el caso del tendón rotuliano fue de 197 € frente a 436 € del injerto de la pata de ganso. El tiempo empleado en la reconstrucción primaria también fue menor cuando se utilizó injerto de tendón rotuliano (71.3 +- 31 min) que cuando se utilizó los tendones de la pata de ganso (83.2 +- 27 min). Los autores concluyen que los costes totales adicionales, sumando el precio en dicho hospital de la hora de cirugía y el material, fue por tanto 329€ mayor cuando se realizó la reconstrucción mediante injerto de pata de ganso que cuando se realizó mediante tendón rotuliano, habiendo calculado los autores el coste por hora de cirugía en su centro en unos 470€ / hora. Gobbi et al (2004) encontraron que el tiempo medio de cirugía cuando se usó injerto del tendón rotuliano fue menor que cuando se usó injerto mediante tendones isquiotibiales (73 frente a 85), tanto en mujeres como en hombres. Sadoghi et al (2011) encontraron unas diferencias de 61.3 min. frente a 84.3 min. a favor del grupo que fue intervenido mediante tendón rotuliano. 1.2. Tipos de tratamiento quirúrgico del LCA. Tendencias actuales El LCA está considerado el ligamento más importante para limitar el desplazamiento anterior de la tibia y las rotaciones de la rodilla. Numerosos estudios anatómicos y biomecánicos han demostrado como el LCA tiene principalmente dos fascículos; uno ántero-medial (AM) que limita básicamente el desplazamiento 1. INTRODUCCIÓN 11 anterior de la tibia y otro póstero-lateral (PL) que limita las rotaciones de la articulación (Petersen et al, 2007; Lam et al, 2009). Estos dos fascículos son ligeramente diferentes en cuanto a longitud total y en cuando a fuerza soportada en los diferentes grados de flexión pasiva de la rodilla (Gabriel et al, 2004). Lam et al (2009) señalan el papel de un fascículo intermedio entre los dos anteriores. El tratamiento de las roturas de ligamento cruzado anterior (LCA), cuando provocan inestabilidad, es preferiblemente quirúrgico. Hoy en día las técnicas quirúrgicas más usadas son las que emplean tejido autólogo para sustituir el ligamento roto. Dentro de estas, las preferidas por la mayoría de cirujanos son las que utilizan los tendones de la pata de ganso o un fragmento del tendón rotuliano unido a parte de la rótula y de la tuberosidad anterior de la tibia (H-T-H). En ambos casos, los resultados publicados indican que la musculatura lesionada para la obtención de la plastia tarda en recuperarse, y a veces no lo hace completamente (Mastrokalos et al, 2005; Tow et al, 2005; Keays et al, 2007; Palmieri-Smith et al ,2008;L autamies et al, 2008; Lautamies et al, 2008; Ageberg et al, 2009). Tradicionalmente se había venido usando mayoritariamente la plastia con tendón rotuliano, pero en la última década se ha incrementado el uso de los tendones de la pata de ganso (Forssblad et al, 2006; Asik et al, 2007; Pinczewski et al, 2007; Ahldén et al, 2009; Duquin et al, 2009; Barenius et al, 2013). Dentro de las desventajas que cada técnica puede acarrear a los pacientes, los diferentes autores coinciden en que en el caso del injerto con tendón rotuliano es más frecuente la aparición de dolor patelo-femoral, debilidad del cuádriceps, posible rotura del tendón rotuliano y posible fractura de la rótula. En el caso del injerto mediante la pata de ganso, sus inconvenientes descritos son la debilidad de la musculatura isquiosural y determinados dolores o molestias producidos por los elementos utilizados para la fijación del injerto (Freedman et al, 2003). Freedman et al (2003), en un meta-análisis compararon ambas técnicas quirúrgicas y concluyeron que la reconstrucción del LCA mediante hueso-tendón rotuliano-hueso (H-T-H) tuvo un porcentaje significativamente menor de fracaso, resultó tener mejor estabilidad estática de la rodilla y mejor satisfacción personal del paciente, que la reconstrucción mediante pata de ganso (tendones del semitendinoso y del gracilis -SG-). Sin embargo el injerto mediante tendón rotuliano resultó tener mayor porcentaje de complicaciones como el dolor en la cara anterior de la rodilla. Laxdal et al (2007) obtuvieron similares resultados en cuanto a la funcionalidad de la rodilla, sensación de inestabilidad y fuerza general de los miembros inferiores, al comparar ambas técnicas quirúrgicas. Encontraron un ligero mejor nivel de actividad en el Tegner tras dos años de seguimiento, en el grupo que fue intervenido mediante H-T-H frente al intervenido mediante SG. 12 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Drogset et al (2010) compararon igualmente los resultados obtenidos en un grupo de pacientes operados de rotura del LCA mediante ambas técnicas quirúrgicas. Concluyeron que no hubo diferencias significativas en cuanto a desplazamiento anterior de la tibia medido con el KT-1000, que los resultados obtenidos con las escalas Lysholm y Tegner fueron exactamente iguales en ambos grupos y que el grupo operado con H-T-H tuvo mayor dolor en la cara anterior de la rodilla que el SG. Por otro lado, el grupo operado mediante injerto de la pata de ganso tuvo menor pico de fuerza de los flexores de rodilla y menor fuerza de dicho grupo muscular en general. No encontraron otras diferencias significativas entre ambos grupos con otros test funcionales realizados. Dejour et al (2013) analizaron los resultados en cuanto a funcionalidad, fuerza e inestabilidad de la rodilla de tres grupos de pacientes intervenidos quirúrgicamente de rotura del LCA mediante tres técnicas quirúrgicas diferentes. Un grupo mediante injerto con H-T-H, un segundo grupo con doble fascículo de pata de ganso y un tercer grupo mediante fascículo simple de hueso-tendón rotulianohueso más un refuerzo extra-articular (Lemaire). Los autores no encontraron diferencias en cuanto a desplazamiento anterior tibial del compartimento medial. Sin embargo el tercer grupo obtuvo mejores resultados en cuanto a corrección del desplazamiento ántero-lateral de la tibia en comparación con los otros dos grupos, medido mediante el Lachman anterior con TelosTM a unos 20° de flexión de rodilla y 15 kg de fuerza de desplazamiento anterior tibial (Telos, Weterstadt, Germany). Encontraron mayores déficits sensoriales y alteraciones en test simples, como el arrodillarse o caminar de rodillas unos metros, en aquellos grupos donde se utilizó el injerto de tendón rotuliano. Sadoghi et al (2011) compararon resultados clínicos, escalas funcionales y laxitud anterior y rotacional tibial de dos grupos de pacientes; uno operado mediante fascículo simple de H-T-H y otro operado mediante doble fascículo SG después de dos años de seguimiento. Los resultaros de dicho estudio mostraron que el grupo operado mediante doble SG obtuvo mejores resultados en cuanto a estabilidad anterior y rotacional de tibia medida con el pivot shift. Sin embargo, no encontraron diferencias significativas respecto a la laxitud anterior medida con el KT-1000 y el dolor anterior de la rodilla fue considerablemente mayor en el grupo operado mediante H-T-H. En el resto de resultados obtenidos en cuestionarios de valoración, escalas y test funcionales no encontraron diferencias significativas entre grupos. 1.2.1. Principios de las técnicas quirúrgicas El principal objetivo que se busca con la cirugía del LCA es restaurar los mecanismos propioceptivos de la rodilla para evitar futura osteo-artritis que suelen aparecer en pacientes con insuficiencia de dicho ligamento (Yosmaoglu et al, 2011). Sin embargo no existe una evidencia científica clara que demuestre que aquellos pacientes que son intervenidos 1. INTRODUCCIÓN 13 quirúrgicamente tengan menor probabilidad de padecer lesiones osteo-artríticas a largo plazo (Lohmander et al, 2007), incluso Myklebust et al (2003) demostraron lo contrario, al encontrar una prevalencia de lesiones osteo-artríticas mayor en aquellos pacientes que fueron intervenidos frente a los que no lo fueron. Diferentes tipos de alo-injertos y auto-injertos han sido utilizados en la reconstrucción del LCA durante muchos años. La elección del tipo de injerto por parte del cirujano es una importante decisión debido a que cada uno tiene ventajas e inconvenientes relacionados con su estructura anatómica. a. Injerto mediante hueso-tendón rotuliano-hueso El uso de auto-injerto hueso-tendón rotuliano-hueso, ha sido tradicionalmente usado en la reconstrucción del LCA debido a que se le atribuye una fuerza tensional bastante adecuada así como una fijación biológicamente estable al realizarse entre el hueso del injerto con el hueso del receptor. En dicha técnica quirúrgica, el injerto es obtenido del tercio medio del tendón rotuliano ipsilateral, unido a una pequeña parte de hueso rotuliano (unos 9 mm) y de la tuberosidad anterior de la tibia (10 mm). Este injerto se introducirá por un túnel óseo labrado en la extremidad proximal de la tibia a pocos milímetros de la tuberosidad anterior, emergiendo en la inserción femoral del LCA roto o ausente y por otro túnel labrado en la escotadura intercondílea. Mediante guías se introduce la plastia dentro de la articulación desde el orificio externo del túnel tibial. Uno de los extremos óseos del injerto se introduce en el túnel femoral y el otro extremo se queda dentro del túnel tibial. Para asegurar la fijación y la unión de la pastilla ósea del injerto al túnel óseo, se coloca un tornillo interferencial en ambos túneles, proporcionando una fijación muy resistente a la tracción. Este injerto proporciona una gran estabilidad mecánica, además de una fijación biológica de alta calidad en pocos meses. Sin embargo los problemas asociados a este tipo de cirugía cuando se usa autoinjerto (dolor anterior de la rodilla, artritis de la articulación patelo-femoral, problemas en la funcionalidad de cuádriceps a largo plazo y posibles fracturas rotulianas), ha hecho que numerosos cirujanos se inclinen por otras técnicas (Kartus et al, 2001; Moebius et al, 2001). b. Injerto de tendones de la pata de ganso Técnicamente es muy similar a la anterior pero usando los tendones de la pata de ganso, recto interno y semitendinoso. La incisión necesaria para su obtención es más pequeña que con el H-T-H y su morbilidad es menor. En la actualidad, debido a su longitud y 14 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR fuerza, el uso de los tendones de la pata de ganso para la reconstrucción del LCA se ha convertido en una de las técnicas más usadas. Sin embargo, numerosos informes de complicaciones asociadas a este tipo de cirugía se han ido recopilando mayoritariamente en el mundo del deporte, como la laxitud de la rodilla que es más frecuente en las mujeres que son intervenidas mediante injerto de pata de ganso en comparación con aquellos pacientes operados mediante H-T-H (Noojin et al, 2000; Shaieb et al, 2002). Ello se debe fundamentalmente a la mayor dificultad de fijación biológica del tendón al túnel óseo, a lo que habría que añadir los déficits de fuerza encontrados en los flexores de rodilla y rotadores internos durante mucho tiempo tras la cirugía (Adachi et al, 2003; Torry et al, 2004; Asagumo et al, 2007; Lautamies et al, 2008; Ageberg et al, 2009). Si bien la técnica H-T-H está bastante estandarizada, cuando se emplean los tendones de la pata de ganso la oferta varía considerablemente. Al estar fuera del contexto de esta memoria de tesis doctoral no se entrará a describir las diversas técnicas existentes hoy en día. En cualquier caso, diferentes estudios han demostrado que no hay evidencia suficiente que indique que alguna de las dos técnicas de reconstrucción del LCA sea mejor que la otra en cuanto a funcionalidad de la rodilla, dolor, arco de movimiento, estabilidad de la articulación o nivel de actividad del paciente (Spindler et al, 2004; Herrington et al, 2005; Biau et al, 2006; Ageberg et al, 2009, Ahlden et al, 2009). 1.3. Factores pronósticos en pacientes con insuficiencia del LCA La rotura traumática del LCA produce una inestabilidad dinámica de la rodilla que puede condicionar la realización de las actividades cotidianas. Después de producirse dicha lesión, el paciente suele adoptar un patrón de marcha asimétrico que básicamente se resume en una pérdida de flexión de la rodilla y un descenso del momento extensor interno de la rodilla del miembro lesionado (Hurd et al, 2007; Gardinier et al, 2012). Iriuchishima et al (2012) concluyeron que la edad es el único predictor de recuperación muscular después de estas intervenciones y no del tipo de cirugía, y que el retraso en la recuperación muscular se incrementa con la edad del paciente. En cuanto al tipo de intervención quirúrgica y la relación con la edad del paciente Dejour et al (2013) obtuvieron resultados significativos en cuanto al desplazamiento anterior tibial en tres grupos de pacientes intervenidos quirúrgicamente, sobre todo cuando compararon el desplazamiento ántero-lateral tibial. Los autores observaron que el grupo de pacientes que fue intervenido con plastia de H-T-H más refuerzo extra-articular tuvo mejores correcciones de dicha inestabilidad que los otros dos grupos. Sin embargo, la media de edad del grupo que obtuvo mejores resultados fue considerablemente más joven (21.4 años) que el de los 1. INTRODUCCIÓN 15 otros dos grupos (27.52 y 33.2 años respectivamente) y la mayoría de pacientes fueron hombres. En cuanto al retorno a las actividades de la vida diaria y actividades deportivas, no hubo diferencias significativas entre grupos a pesar de la diferencia de edad y a pesar de que el grupo que fue intervenido mediante H-T-H más refuerzo extra-articular tuvo mayor inestabilidad tibial anterior previa a la cirugía. Otro de los problemas añadidos es la elección del tipo de rehabilitación o fisioterapia tras la cirugía la cual, en el caso de deportistas, será el paso previo para decidir cómo y cuándo se le permitirá la vuelta a la actividad deportiva (Mohammadi et al, 2013). Mokness et at (2008) y Eitzen et al (2010), han demostrado que aquellos pacientes que padecían rotura del LCA y que mostraban poca funcionalidad en la rodilla en estadios iniciales, tras hacer un programa de cinesiterapia aumentaron de forma considerable la funcionalidad de dicha articulación. Eitzen et al (2009) demostraron que la fuerza del cuádriceps previo a la cirugía ha sido uno de los mayores indicadores de funcionalidad de la rodilla tras dos años de la plastia del LCA y que dichos déficits se conservaron hasta dos años posteriores a la intervención quirúrgica. Este hecho hace más que justificable la decisión de algunos cirujanos de posponer durante un corto periodo de tiempo la reconstrucción del LCA hasta que se consiga una mayor funcionalidad y fuerza en la articulación afecta. Existen muy pocos protocolos de rehabilitación para roturas del LCA, basados en la evidencia (Risberg et al, 2004; Trees et al, 2005; Cooper et al, 2005), que incluyan programas de ejercicios de fortalecimiento y mejora de la movilidad de la rodilla en estadios tempranos con su valoración funcional. Eitzen et al (2010) intentaron demostrar la validez de un protocolo de ejercicios realizado durante 5 semanas, para la fase pre-operatoria y para los primeros estadios de la fase post-operatoria en pacientes con rotura del LCA. Los autores afirman que con la batería de ejercicios realizada, mejoró significativamente la fuerza muscular y la funcionalidad en la articulación de la rodilla incluso con la corta duración del programa. Mohammadi et al (2013) hicieron un estudio comparativo con dos grupos de jugadores de fútbol profesional que fueron intervenidos mediante dos técnicas diferentes de LCA (H-T-H y SG) con el mismo programa de rehabilitación postquirúrgico. Realizaron diversos tests de valoración en ambos grupos y los compararon con un grupo de deportistas sanos como grupo control, tras haber vuelto a la práctica deportiva. Concluyeron que el grupo de deportistas operados mediante injerto de la pata de ganso tuvo mejores resultados que el grupo operado con injerto del tendón rotuliano en determinados tests de saltos y en pico de fuerza del cuádriceps. Sin embargo tuvieron resultados similares en cuanto a pico de fuerza de la musculatura isquiosural y otros tests de salto. En ambos grupos se observaron déficits de fuerza tanto en cuádriceps como en isquiosurales en comparación con el grupo de 16 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR deportistas sanos, así como peores resultados en test de valoración funcional relacionados con el salto y la recepción tras el mismo. Yosmaoglu et al (2011) compararon dos grupos de pacientes con edades, peso y estatura similar, operados de rotura del LCA con pata de ganso como injerto, aunque con dos procedimientos quirúrgicos diferentes (un grupo con Endobutton y el otro con transfixión femoral). Tras la cirugía siguieron idéntico proceso de rehabilitación protocolarizado durante 16 semanas con un seguimiento hasta las 36 semanas. Concluyen que no se encontraron diferencias significativas en ambos grupos respecto a la fuerza de flexo-extensores de rodilla medido isocinéticamente, tanto en fases concéntricas como excéntricas, coordinación motriz entre cuádriceps e isquiosurales, propiocepción ni en la estabilidad de la rodilla. Ageberg et al (2008) compararon los resultados de fuerza muscular y test funcionales en dos grupos de pacientes; uno que siguió un protocolo de trabajo de rehabilitación y fortalecimiento muscular tras cirugía de LCA y el otro grupo de pacientes que no recibió tratamiento quirúrgico y simplemente realizó dicho protocolo de rehabilitación y fortalecimiento. Concluyeron que no existieron diferencias significativas en cuanto a fuerza muscular y funcionalidad de la rodilla entre ambos grupos tras 2 a 5 años de la lesión. Dos tercios del total de los pacientes de ambos grupos habían recuperado la funcionalidad muscular normal de la articulación de la rodilla en test simples y únicamente la mitad del total de los pacientes de ambos grupos habían recuperado la función normal para toda la batería de test realizada. Risberg et al (2007) compararon los resultados obtenidos en test funcionales, escala visual analógica (EVA), cuestionario general de calidad de vida SF-36, test de equilibrio dinámico, propiocepción y fuerza medida isocinéticamente, en dos grupos de pacientes que realizaron protocolos de rehabilitación bien diferenciados tras haber sido sometidos a reconstrucción del LCA. Ambos empezaron el tratamiento tras 2 semanas de la plastia del LCA, asistieron 2 ó 3 veces por semana a tratamiento durante 6 semanas y fueron valorados antes de la intervención, a los 3 y 6 meses de la misma. El primero de los grupos realizó un programa de rehabilitación basado en entrenamiento neuromuscular, donde se realizaron ejercicios de equilibrio y estabilización dinámica, agilidad, entrenamiento pliométrico y en las fases finales actividades deportivas específicas. El segundo grupo se centró en el fortalecimiento de los grupos musculares de los miembros inferiores. Dicho protocolo fue progresivo, iniciando con ejercicios funcionales centrados en el mantenimiento isométrico de resistencias o pesos, posteriormente ejercicios de fortalecimiento muscular específico de cuádriceps, isquiosurales y tríceps sural y finalmente actividades deportivas específicas. Concluyeron que no existen diferencias significativas entre ambos grupos ni previo a la intervención, ni después de 2 años de seguimiento tras la cirugía (Risberg et al, 2007b). 1. INTRODUCCIÓN 17 En resumen, se ha encontrado evidencia suficiente que demuestra que la recuperación muscular tras la plastia del LCA, está íntimamente ligada a los niveles de fuerza muscular previo a la intervención, así como al tiempo que pasa entre el momento de la lesión y el día de la intervención quirúrgica y al tipo de rehabilitación realizada previo y posterior a la cirugía (Andersson et al, 2009; Eitzen et al, 2009; Xergia et al, 2011). 1.4. Tipos de valoración de resultados Existen varios métodos para valorar los resultados tras la intervención de una rotura del LCA. La mayoría podría incluirse dentro de uno o más de un subgrupo clasificatorio en atención a los siguientes criterios: a) Valoración subjetiva de resultados por parte del paciente, incluyendo aspectos como la funcionalidad, satisfacción, calidad de vida, etc. b) Valoración objetiva de resultados funcionales por parte del observador, en la que se tienen en cuenta aspectos relacionados con el desempeño de actividades y capacidad funcional tras la intervención (saltos, carreras, etc.). c) Valoración objetiva de parámetros físicos relacionados con la función del LCA: arco de movilidad articular, fuerza muscular, desplazamiento óseo, etc. Obviamente ninguno de los métodos existentes tiene en cuenta todas las posibilidades, por lo que la valoración de resultados suele incluir más de un método. Entre los métodos más usados pueden destacarse: 1.4.1. Valoración subjetiva de resultados por parte del paciente La diferencia fundamental entre los cuestionarios de valoración subjetiva y otras pruebas de valoración de la rodilla es que los cuestionarios miden discapacidad y las pruebas clínicas miden básicamente la función y el nivel de deterioro de dicha articulación. Debido a la amplia problemática socio-económica que presentan las lesiones del LCA, dichos cuestionarios se orientan a valorar el estado funcional antes y después de la lesión. Por otro lado, también pueden estar orientados a comprender y valorar los procesos de recuperación y protocolos de tratamiento de rehabilitación después de la reconstrucción quirúrgica o tras el tratamiento conservador, incluyendo otros factores como patologías asociadas al paciente o nivel de actividad en el momento de la intervención que pueden alterar los resultado de un determinado tratamiento. · Cuestionario IKDC (International Knee Documentation Committee) El formulario IKDC surgió a partir de la necesidad de implementar un sistema estándar de evaluaciones del ligamento que suministrara una terminología común y universal que hasta el momento no existía (Irrgang et al, 2001). Incluye un formulario demográfico, 24 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR o para fuerzas provocadoras de valgo y/o varo. También se pueden utilizar para llevar a cabo test de rotación interna y externa de rodilla. · Acufex Knee signature system (Norwood, MA) Es otro sistema de medición de laxitud en diferentes planos. Consiste básicamente en un electro-goniómetro que mide la traslación tibio-femoral con 4° de libertad. El dispositivo es conectado al muslo y a la pierna con velcros. Varias fuerzas de magnitudes y direcciones diferentes se aplican a la rodilla, dando como resultado la traslación ántero-posterior, rotación, varo/valgo y flexión de la articulación. En este caso las medidas pueden ser tomadas durante actividades cotidianas y funcionales del paciente, que lo hace diferente a los anteriores. Dicho producto se ha dejado de fabricar en la actualidad aunque se encuentra en el mercado otro con similar tecnología (CA-4000 Electrogoniometer (OS Inc, Hayward CA). · The Rolimeter (Aircast, Boca Raton, FL) Es un dispositivo portátil de medición de laxitud anterior de la rodilla. Permite al examinador realizar el test clásico de Lachman y medir la traslación de la tibia con máxima fuerza manual. Aunque puede parecer menos fiable que los anteriores por sus características, estudios de Muellner et al (2001) analizaron la fiabilidad inter e intra-observador y encontraron que no hubo diferencias significativas entre medidores. · UCLA Instrumented Clinical Testing Apparatus (University of California, Los Angeles, CA) Este dispositivo mide las curvas de respuesta del desplazamiento tibial así como el desplazamiento total en el plano ántero-posterior y en los planos de valgo/varo. Las curvas de respuesta al desplazamiento permiten al examinador determinar la rigidez del ligamento de la rodilla examinado. Figura 3. Acufex Knee signature system. Figura 4. The Rolimeter. Figura 5. UCLA Instrumented Clinical Testing Apparatus. 1. INTRODUCCIÓN 25 · Dyonics Dynamic Cruciate Tester (DCT) (Smith and Nephew, Andover, MA) Es un dispositivo computarizado que valora la traslación ántero-posterior de la rodilla. El fémur se fija al aparato y el tobillo se coloca en el soporte con la rodilla a 30° de flexión. Se coloca un sensor en la tuberosidad tibial anterior (TTA) y se registra el resultado del cajón anterior producido por fuerzas de magnitudes diferentes. · Artrómetro Kneelax 3 (Monitored Rehab System, Haarlem, the Netherlands). Mide como otros artrómetros el desplazamiento ántero-posterior entre la tibia y el fémur. B. Medición de la fuerza muscular de la rodilla La medición de la función de los grupos musculares que intervienen en la rodilla incluye tanto la medición de la fuerza como de la potencia. En la mayoría de la bibliografía que ha abarcado la pérdida y recuperación de fuerza de la musculatura de la rodilla después de intervenciones del LCA, se ha analizado también los valores de fuerza de la pierna no afecta. Esto ha sido tradicionalmente evaluado para comparar si la pierna afecta ha obtenido pérdidas o ganancias de fuerza en comparación con la pierna de la rodilla no intervenida. Además, la restauración de una similar fuerza muscular entre ambas es considerada un factor determinante para permitir al paciente realizar determinadas actividades físicas y deportivas (Xergia et al, 2011). Es por ello que muchos autores consideran crucial, tras intervenciones quirúrgicas de LCA, la restauración del ratio de fuerza muscular entre el miembro afecto y el no intervenido, tanto para flexores como para extensores de rodilla, para una segura vuelta a las actividades cotidianas que se realizaban antes de la lesión (Myer et al, 2006). Muchos son los medios y dispositivos que han sido descritos en la bibliografía reciente para valorar dicha fuerza en todas sus vertientes: isométrica, dinámica concéntrica y excéntrica e isocinética. La medición de la fuerza muscular bajo condiciones isométricas es una herramienta de valoración de la funcionalidad de la rodilla bastante objetiva y útil en la práctica clínica (Maffiuletti, 2010; Katoh et al, 2014). Es por ello que muchos autores la prefieren frente a valoraciones isocinéticas o test de valoración de levantamiento de peso con resistencia Figura 6. Dyonics Dynamic Cruciate Tester. 26 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR variable, aún cuando las contracciones isométricas son poco habituales en las actividades de la vida diaria (AVD). Las valoraciones de la fuerza muscular isométrica han demostrado ser fiables en diferentes poblaciones de estudio y los coeficientes de fiabilidad pueden ser incluso superiores a los obtenidos con mediciones isocinéticas (Fransen et al, 2003). Los dinamómetros manuales, que en la actualidad se han visto perfeccionados por los dinamómetros con estabilizador, son considerados por muchos autores como el mejor método de valoración de la fuerza de la rodilla en la práctica clínica (Click Fenter et al 2003; Krause et al 2007). Todos ellos son usados para cuantificar la fuerza muscular isométrica en unidades internacionales (Newtons, Kilogramos o libras). Los dispositivos más usados en la actualidad son los siguientes: · Chatillon MSC Series Dynamometer (AMETEK, Inc, Largo, Florida) La precisión de dicho dinamómetro está en 0.1 a gran escala. Una pantalla de cristal líquido ayuda a ver una variedad de mediciones como valores normales y picos, resultados fallidos en el test, promedio de carga, comparación de carga, actuación de la medición y dirección. La pantalla puede moverse y se puede esconder del sujeto mientras éste realiza el test. El aparato recopila una señal continua analógica que se puede descargar a un ordenador o ver directamente en la pantalla. · Lafayette Manual Muscle Test System (Lafayette Instrument Company, Lafayette, Indiana) Dispositivo ligero de control de micro-procesador que mide picos de fuerza, tiempo en alcanzar esos picos de fuerza y tiempo total del test. Capaz de guardar hasta 52 tests a la vez. El tiempo del test está entre 1 y 10 segundos y un tono auditivo avisa de la finalización del tiempo del test. El software permite navegar entre las opciones del dispositivo. Tiene una precisión de ±1% y una batería de unas 85 horas de capacidad. Figura 7. Chantillon MSC Series Dynamometer. Figura 8. Lafayette Manual Muscle Test System. 1. INTRODUCCIÓN 27 · Nicholas Manual Muscle Tester (Lafayette Instrument Company, Lafayette, Indiana) Dicho dispositivo contiene una célula de carga patentada que minimiza errores de cargas no perpendiculares. Puede medir fuerzas de 0,1 kg, en intervalos de 0,9 hasta 199,9 kg. Un diseño ergonómico permite al evaluador ver la ventana de lectura de fuerzas durante la ejecución del test. Se ha dejado de fabricar recientemente y ha sido sustituido por el modelo anteriormente descrito, Lafayette Manual Muscle Test System. · MicroFET (Hoggan Health Industries, Inc, West Jordan, Utah) Es un dinamómetro e inclinómetro manual, fiable y fácil de transportar, de tamaño pequeño que cabe en la mano del observador y sin cableado. Los valores de fuerza obtenidos son fácilmente leídos en una pantalla digital situada en la parte externa del dispositivo. Muestra, después de cada contracción del paciente, la fuerza pico obtenida en el esfuerzo y el tiempo utilizado en dicho esfuerzo. Ha sido aprobada por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) y tiene una precisión de ±2%. La célula de carga tiene una capacidad de 150 lb y se puede seleccionar entre alto y bajo umbral lo cual proporciona una doble sensibilidad en la medición de los cambios de resistencia. Viene con tres implementos o almohadillas que se adaptan a los diferentes segmentos del cuerpo a ser medidos. · Isobex (Curson AG , Bern, Switzerland) Es un dispositivo controlado por micro-procesador que tiene un umbral de 1 kg mínimo. No tiene en cuenta el primer segundo de recogida de datos porque la fuerza incrementa rápidamente en el periodo inicial del test. La frecuencia de muestreo es ajustable de modo que el número de muestras se optimice dependiendo de la velocidad de contracción. Los dinamómetros isocinéticos también pueden ser usados en modo isométrico y permiten una estandarización de los protocolos de valoración bastante óptimos así como el registro directo de los valores de fuerza obtenidos. El problema que tienen estos dispositivos es su alto coste que los hacen poco accesibles a la práctica clínica diaria. En comparación Figura 9. Nicholas Manual Muscle Tester. Figura 10. MicroFET 3. 28 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR con otros dispositivos usados, los dinamómetros isocinéticos permiten cuantificar los déficits de fuerza muscular a través de la medición de parámetros específicos como trabajo por unidad, pico de fuerza de torsión máxima a determinados recorridos articulares, así como el valor máximo de fuerza utilizado en la contracción (Pua et al 2008; Eitzen et al 2009; Xergia et al 2011). Entre los más utilizados en la literatura se encuentran: · Biodex (Biodex Medical Systems, Shirley, New York) Mide la fuerza mediante el control de la velocidad del movimiento y controlando la fuerza aplicada a través de un transductor de fuerza calibrado. · CON-TREX (CMV AG, Dübendorf, Switzerland) De fabricación Suiza y validado por la Universidad de Freiburg en Alemania, cumple con los mismos requerimientos de otros dinamómetros isocinéticos. Los nuevos modelos cuentan con un sistema llamado “modo balístico” que evita las sobrecargas articulares en situaciones mecánicamente desfavorables. · Humac Norm (CSMi, Stoughton, Massachusetts) Anteriormente llamada Cybex Norm, en la actualidad se ha pasado a llamar Humac Norm. De características similares al modelo anterior de la marca Biodex. Figura 11. Biodex. Figura 12. Con-trex. Figura 13. Humac Norm. 1. INTRODUCCIÓN 29 · Kin Com (Isokinetic International, Harrison, Tennessee) Al igual que todas las anteriores, mide tanto las contracciones concéntricas como las excéntricas, así como las contracciones isométricas. Tiene la peculiaridad de medir otras variables de carácter isotónicas llamadas de ayuda o asistencia activa, al igual que la Con-trex. 1.5. Estudios de fuerza e insuficiencia del LCA pre y postoperatorios 1.5.1. Fuerza muscular e insuficiencia del LCA La debilidad de los músculos de la rodilla es bastante común en déficits crónicos del LCA, así como tras la intervención quirúrgica del mismo. La acción de la musculatura es esencial para el correcto funcionamiento de la rodilla. De hecho, una buena musculatura puede sustituir la función estabilizadora del LCA. Existen publicaciones que demuestran las alteraciones musculares en pacientes con insuficiencia de este ligamento, pero no está claro el papel que juega la potencia muscular y su relación entre los distintos grupos musculares de la rodilla, en la disfunción provocada por la rotura del LCA. Sí se ha demostrado que la incapacidad de activar completamente el cuádriceps de forma voluntaria en los pacientes que padecen esta lesión, contribuyen claramente a esta disfunción (Hurley et al, 1992; Hurley et al, 1994 Urbach et al, 2001). Este déficit neuromuscular ha sido también denominado inhibición muscular artrogénica o inhibición refleja muscular. Además, Hurley et al, 1992; Hurley et al, 1994, han demostrado que la rehabilitación no tiene un claro efecto en la recuperación de la inhibición refleja del cuádriceps tras roturas aisladas del LCA sin intervención quirúrgica. Urbach y Awiszus (2002) han observado que en una rotura unilateral del LCA, la capacidad del cuádriceps para contraerse de manera voluntaria se puede ver deteriorada en ambos miembros inferiores. Figura 14. Kin com. 30 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR La teoría de la inhibición neural central tras un daño producido en la articulación, está sustentada en los descubrimientos de esos déficits de contracción o activación voluntaria y por la evidencia experimental de una inhibición tónica descendente a través de las neuronas espinales inducida por una artritis de la rodilla (Cervero et al, 1991; Schaible et al, 1991; Urbach et al, 2001). Vleriani et al, (1996) encuentran una relación entre los déficits propioceptivos tras roturas del LCA con una disminución de los potenciales evocados por los somatosensores corticales. Esto enfatiza la importancia de la neurofisiología o de los mecanismos corticales en la función músculo-esquelética tras lesiones ligamentosas. Kouzaki et al, (2000), Konishi et al, (2002a) y Konishi et al, (2002b) han estudiado los impulsos aferentes que emite el LCA y la importancia que ello tiene a la hora de reclutar unidades motoras de alto umbral de excitación en el cuádriceps femoral para justificar la debilidad de dicha musculatura tras las roturas del LCA. Konishi et al, (2012) estudiaron la relación entre el volumen del cuádriceps femoral de la pierna operada de LCA (medida en cm3) con el pico máximo de fuerza que dicho músculo podía ejercer, mediante el análisis de la sección transversal del músculo medida con resonancia magnética a los 18 meses de la cirugía. A su vez, los resultados fueron comparados con la pierna no operada y con un grupo control compuesto por sujetos que no habían tendido ninguna lesión previa en la articulación de la rodilla. Los autores partieron de la hipótesis que la debilidad bilateral del cuádriceps después de una rotura unilateral del LCA era debido a una disminución del reclutamiento de unidades motoras y concluyeron que la máxima capacidad del cuádriceps para reclutar unidades motoras de alto umbral de excitación fue totalmente restablecido tras 18 meses de la cirugía. Los mismos autores habían realizado anteriormente un estudio similar pero analizaron los resultados a los 12 meses de la intervención quirúrgica y encontraron que el pico máximo de fuerza del cuádriceps, relacionado con el volumen fue menor en ambos miembros (operado y no operado) que en el grupo control. En la musculatura isquiosural, dichos grupos musculares juegan un papel determinante en dicho desplazamiento anterior tibial en situaciones dinámicas, llegando incluso a compensar las posibles insuficiencias mecánicas que dicho ligamento pueda tener por diversos motivos. De esta manera una debilidad considerable de dicha musculatura y una baja co-activación con la musculatura extensora de rodilla, pueden ser un claro factor de riesgo para padecer lesiones del LCA (Li et al, 1996; Griffin et al, 2005; Ageberg et al, 2009). Lo que sí parece que ha quedado claro en los últimos años es que, los cuestionarios de funcionalidad y la recuperación de la función de la articulación realizados por el paciente, están directamente relacionados con la recuperación de la fuerza de 1. INTRODUCCIÓN 31 la musculatura extensora de la rodilla y que, en la mayoría de los casos, los resultados funcionales tuvieron una correlación positiva con las mediciones de la fuerza (Hiemstra et al, 2004). Es por ello que la valoración de la fuerza, la restauración de la misma y el equilibrio entre los distintos grupos musculares se hace necesaria en el campo de la rehabilitación tras cirugías del LCA. 1.5.2. Fuerza pre-operatoria e insuficiencia de LCA Los déficits de fuerza muscular en el cuádriceps, previo a cirugía del LCA medidas isocinéticamente, han sido establecidas por diferentes autores entre el 7 y el 21% y han persistido hasta después de la intervención quirúrgica (Keays et al, 2000; Keays et al, 2003; De Jong et al, 2007; Keays et al, 2007). Ingersoll et al, (2008) sugirieron que la pérdida de masa muscular en el cuádriceps tras rotura del LCA, se podría deber a alteraciones en el patrón de activación muscular (Eitzen el al, 2010). La inmediata debilidad muscular y la casi siempre persistencia de tal atrofia tras la cirugía en los primeros estadios de la rehabilitación demuestran, según Palmieri-Smith et al (2009), que el papel de la inhibición muscular artrogénica juega un papel determinante tras la rotura del LCA. Además los pacientes que mostraron debilidad muscular, básicamente también mostraron una pobre funcionalidad de la articulación de la rodilla y un déficit en la propiocepción de la misma. Sin embargo, no está del todo bien documentada hasta qué punto la restauración de la fuerza neuromuscular y los déficits propioceptivos y por tanto, la funcionalidad de la rodilla, pueden ser restaurados mediante rehabilitación en pacientes tras roturas del LCA (Williams et al, 2005; Tagesson et al, 2008). Ikeda et al (2002) examinaron de forma isocinética, tanto en concéntrico como en excéntrico, la fuerza de cuádriceps a 48 hombres con lesión del LCA que no habían sido intervenidos quirúrgicamente. Los autores encontraron que la fuerza fue considerablemente menor en la pierna afecta en comparación con la no afecta tanto de forma concéntrica como excéntrica. Además encontraron un patrón anormal de la curva de fuerza en la pierna lesionada en comparación con la otra. Ikeda et al, (2004) analizaron la fuerza isocinética concéntrica y excéntrica de la musculatura extensora de rodilla antes y tras la reconstrucción del LCA. Observaron previamente a la cirugía del LCA el ratio en cuanto a fuerza excéntrica y concéntrica de pierna lesionada/ no lesionada que fue del 72,9% frente al 81,4%. Al analizar los mismos datos en los mismos sujetos, tras haber sido reconstruido el LCA, los autores concluyeron que la fuerza excéntrica de los extensores de rodilla se recuperó de manera más rápida que la fuerza concéntrica (98,6% frente a 80,6%). 32 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Gardinier et al (2012) analizaron las alteraciones en los patrones de marcha, estudiando el momento de fuerza extensor máximo de la parte interna de rodilla y lo compararon con la fuerza muscular de extensores y flexores, medido mediante electromiografía (EMG), en pacientes tras rotura del LCA y con inestabilidad anterior de rodilla. Se comparó el miembro lesionado con el contralateral. Los autores demostraron que no sólo no se encontró un aumento de la facilitación de la musculatura isquiosural y una inhibición del cuádriceps como se pensaba, sino que por el contrario se produjeron pérdidas considerables de fuerza tanto en la musculatura flexora como en la extensora de la rodilla. Por el contrario, Hurd et al, (2007) y Rudolph et al, (2001) estudiaron y demostraron el aumento de la co-activación muscular de flexores y extensores de rodilla en pacientes con insuficiencia del LCA, medida mediante EMG, como mecanismo de protección para evitar la inestabilidad. Además se ha podido demostrar que el nivel de fuerza del cuádriceps previo a cirugía del LCA muestra una correlación significativa con el nivel de actividad y funcionalidad de la rodilla post-quirúrgica (McHugh et al, 2002; Heijne et al, 2009). En este mismo sentido, Eitzen et al (2009) concluyeron que el déficit de fuerza del cuádriceps previo a la cirugía, así como las lesiones meniscales, tienen unas consecuencias significativamente negativas a largo plazo en cuanto a resultados funcionales de la rodilla tras haber sido sometido a reconstrucción del LCA. En relación a la prevención de roturas del LCA, se ha podido observar en el mundo del deporte que alrededor del 70% de las roturas de LCA son producidas en acciones sin contacto (Hughes y Watkins, 2006). Esta lesión ha sido entre 4 y 8 veces mayor en mujeres deportistas que en hombres (Ostenberg et al, 2000; Malinzak et al, 2001). Además, al igual que sucede con otros sectores de población, el padecer este tipo de lesión puede producir determinadas consecuencias a largo plazo como lesiones osteo-condrales. Diversos autores han podido demostrar que entre el 50 y el 90% de los casos suelen padecer degeneración de la rodilla tras 7 a 20 años de producida la lesión (Myklebust et al, 2003; Lohmander et al, 2004; Zebis et al, 2009). Las principales causas de lesiones del LCA sin contacto en el deporte han sido descritas por Simonsen et al (2000) como las recepciones de saltos, desplazamientos laterales o desaceleraciones, con un gran componente de fuerza excéntrica de la musculatura extensora de rodilla. Estas acciones producen constantes desplazamientos anteriores de la tibia. Estos desplazamientos anteriores tibiales podrían ser contrarrestados, según Zebis et al (2009), con co-activaciones musculares adecuadas de los flexores de rodilla. Zebis et al (2009) demostraron que las mujeres con una elevada activación del vasto lateral del cuádriceps y una reducida activación del semitendinoso tienen mayor riesgo de padecer lesiones sin contacto del LCA en movimientos y desplazamientos laterales con cambios de dirección. 1. INTRODUCCIÓN 33 Por el contrario, no se encontraron relaciones significativas cuando se analizó el nivel de pre-activación del bíceps femoral y la probabilidad de padecer lesiones del LCA. Krosshaug et al (2007) demostraron que el rango de tiempo para que se produzca una lesión sin contacto de LCA es entre 17–50 milisegundos tras contacto inicial con el suelo. Esto hace que sea prácticamente imposible la activación de una respuesta automática de los mecanoreceptores para prevenir dicha lesión, por lo que el único mecanismo de respuesta posible sería la pre-activación de la musculatura flexora de la rodilla justo antes del contacto con el suelo. Zebis et al (2012) analizaron mediante electromiografía de superficie el nivel de activación de la musculatura isquiosural en diferentes tipos de ejercicios realizados por pacientes con insuficiencia del LCA, tanto de manera preventiva como llevados a cabo en protocolos de tratamiento tras cirugía. Concluyeron los ejercicios específicos que tenían una clara dominancia en el semitendinoso (Kettleball Swing y Romanian Deadlift) y cuáles en el bíceps femoral (Supine Leg Curl y hip extensión), así como cuáles no tuvieron influencia específica en ninguno de estos músculos. 1.5.3. Fuerza post-operatoria e insuficiencia de LCA La pérdida de funcionalidad de la musculatura isquiosural tras las plastias del LCA usando auto-injerto de semitendinoso y/o gracilis es una preocupación entre la mayoría de los profesionales de la medicina ortopédica y del mundo de la actividad física y del deporte. Landes et al (2009) compararon la fuerza de los flexores de rodilla entre tres grupos de sujetos; el primero que fue intervenido de rotura del LCA mediante auto-injerto de semitendinoso y gracilis, el segundo que fue intervenido mediante alo-injerto de tibial anterior y un tercer grupo control de pacientes que no habían padecido lesiones del LCA ni episodios de inestabilidad de la rodilla. Encontraron que el grupo que fue intervenido quirúrgicamente usando injerto de pata de ganso tuvo déficits de fuerza en la musculatura isquiosural que no se encontraron en el grupo intervenido mediante alo-injerto del tibial anterior. Risberg et al (2004) y Dauty et al (2005) han demostrado que tras 24 meses de la cirugía, la debilidad de la musculatura extensora de la rodilla fue mayor en el caso de reconstrucción mediante H-T-H y en caso de utilizar los tendones isquiosurales la debilidad fue mayor en la musculatura flexora de rodilla. Por el contrario, Ageberg et al (2009) concluyeron que un grupo de pacientes operados mediante injerto de isquiosurales tuvo mayores diferencias en la fuerza flexora, entre la pierna lesionada y la no lesionada, que en el grupo operado con H-T-H. Además tuvieron menor ratio I/Q en la pierna lesionada que los pacientes con plastia de H-T-H, y un menor índice de simetría en la fuerza flexora (porcentaje de 40 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR de la sesión de trabajo. Sin embargo, en casi todos los sujetos que se encontraron estos síntomas en las fases donde se acentuaron los ejercicios pliométricos, se reportaron lesiones paralelas de alguno de los meniscos que precisó de posterior intervención quirúrgica. Urbach et al (2001) compararon la máxima activación voluntaria del cuádriceps del miembro afecto y sano en pacientes antes y después de ser operados de LCA. Los autores encontraron unos niveles de activación voluntaria del Q mayores en el miembro sano que en el afecto, tanto antes como tras la intervención quirúrgica, sin que hubiese sido llevado a cabo un programa de rehabilitación específico antes o después de la cirugía. Snyder-Mackler et al (1994) defienden que no se aprecian casi déficits de activación o contracción máxima voluntaria en los extensores de rodilla tras plastia del LCA y coinciden con casi todos los autores en que, los sujetos que obtuvieron un mayor nivel de activación voluntaria tras ser intervenidos quirúrgicamente, tuvieron mayor probabilidad de volver a su nivel normal de actividad previo a la lesión que aquellos que tuvieron menores ganancias. 2. MATERIAL Y MÉTODO 2. MATERIAL Y MÉTODO 43 2. MATERIAL Y MÉTODO 2.1. Muestra. Un total de 80 pacientes y 53 controles participaron en el presente estudio. El grupo de pacientes (experimental) estuvo constituido por 67 hombres y 13 mujeres, mientras que el de controles lo fue por 46 hombres y 7 mujeres. La edad de los pacientes y controles osciló entre 13 y 57 años, siendo el grupo más numeroso en ambos casos el comprendido entre los 31 y 39 años. La distribución porcentual por grupos de edad en ambos casos fue similar (figuras 15 y 16). Figura 15. Distribución por subgrupos de edad del grupo experimental. Figura 16. Distribución por subgrupos de edad del grupo de controles. 44 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Los pacientes fueron seleccionados de entre los pacientes intervenidos por rotura del ligamento cruzado anterior en el Hospital Perpetuo Socorro de Las Palmas, entre junio de 2013 y diciembre de 2014. Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo cirujano tras haber sido diagnosticados de rotura del ligamento cruzado anterior, con síntomas de inestabilidad anterior o anterolateral y signos positivos de Lachman y Pivot shift. Salvo en cuatro casos, el diagnóstico preoperatorio fue complementado mediante resonancia magnética. 2.2. Criterios de inclusión. De todos los pacientes intervenidos por rotura del LCA en el periodo citado, se escogieron para formar parte del estudio aquellos que reunían los siguientes criterios: · Aceptar forma parte del estudio (consentimiento informado por escrito). · Presentar síntomas y signos evidentes de insuficiencia del LCA que recomendasen la realización de una intervención estabilizadora de la rodilla. · Llevar más de 4 semanas tras el accidente que provocó la rotura del LCA y tener una movilidad completa de la rodilla. Solo se aceptó una limitación de los últimos grados de flexión en pacientes con sospecha de patología meniscal: Quick test y maniobras específicas de exploración de patología meniscal positivas. · Rotura de más del 80% del LCA demostrado en la artroscopia. · Para ser incluido entre los controles no debía haber antecedentes de accidentes o enfermedades que afectasen a los miembros inferiores, ni haber padecido dolores en los mismos durante los 6 meses previos a la exploración. 2.3. Criterios de exclusión. Los criterios para ser excluidos entre los pacientes que formaron parte del estudio fueron los siguientes: · No aceptar formar parte del estudio. · Mostrar síntomas y signos de insuficiencia de alguno de los ligamentos de la rodilla distintos al LCA. · Antecedentes de cirugía artroscópica o abierta en la rodilla afecta o en la contralateral. · Antecedentes de rotura de alguno de los ligamentos en la rodilla afecta o la contralateral. · Antecedentes de rotura muscular o tendinosa y/o fractura en el fémur o tibia del miembro afecto o el contralateral. · Hallazgo artroscópico de rotura parcial o total del ligamento cruzado posterior. El hallazgo artroscópico de lesiones condrales o meniscales no fue criterio de exclusión. 2. MATERIAL Y MÉTODO 45 2.4. Test de valoración funcional subjetiva. Durante la hora previa a la intervención se instruyó al paciente acerca de las preguntas que se le iban a realizar y se emplearon dos cuestionarios: el Tegner Lysholm Knee Scoring Scale (Anexo 1) y el International Knee Documentation Comitee (IKDC) (Anexo 2). 2.5. Valoración del desplazamiento anterior de la tibia. La laxitud anterior de la rodilla fue valorada mediante el artrómetro KT-1000 (MEDmetric, San Diego, CA). Este aditamento es el más usado a nivel internacional para valorar la insuficiencia del LCA, siendo ampliamente aceptado para objetivar el desplazamiento anterior de la tibia con respecto al fémur, al ejercer una tracción anterior de la misma. Su valor se expresa en milímetros (mm). La prueba fue realizada en ambas rodillas, tanto al grupo de pacientes como al de los controles, por el mismo explorador. En los pacientes se llevó a cabo primero en la rodilla sana y luego en la afecta, dentro de las 24 horas previas a la intervención quirúrgica. El procedimiento se lleva a cabo con el sujeto sobre una camilla, en decúbito supino, con los brazos a ambos lados del cuerpo y con ambas rodillas en flexión de 20-30°, apoyadas sobre una plataforma de soporte proporcionada por el sistema para estandarizar las mediciones. La altura de dicha plataforma-soporte es de 11 cm. Para realizar la medición el explorador coloca el artrómetro KT-1000 (MEDmetric, San Diego, CA) sobre la tibia del paciente y debe sujetarlo a la misma por medio de 2 bandas circunferenciales de velcro que están incluidas en el propio artrómetro. Estas bandas rodean la pantorrilla del paciente para asegurar la estabilidad. En su parte superior el aparato cuenta con una pieza deslizante que se apoyará sobre la rótula para ejercer contra-tracción. Una flecha grabada en el mismo indica el nivel al que debe colocarse la articulación de la rodilla. Un mango en forma de T permite realizar tracción sobre la pierna desplazándola anteriormente. Figura 17a. Valoración de desplazamiento tibial con KT-1000. Figura 17b. Valoración de desplazamiento tibial con KT-1000. 46 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR La fuerza de desplazamiento depende del explorador, intentando éste conseguir el máximo. El desplazamiento es leído en milímetros en una pequeña pantalla situada en la parte anterosuperior del KT1000. Una vez colocado el artrómetro, el explorador coloca a 0 la escala milimétrica de medición del desplazamiento y efectúa varias tracciones indicando al paciente que se relaje. Tras unas maniobras de familiarización, se solicita máxima relajación y se efectúa el test, quedando reflefado en la pantalla lectora el máximo desplazamiento logrado. La medición se efectúa en tres ocasiones y se recoge la media de las tres como valor válido a efecto estadístico. La variabilidad intratest no alcanzó nunca los 2 mm ni en la pierna sana ni en la afecta, así como en ninguna de las dos piernas en los sujetos controles. 2.6.Valoración de la fuerza isométrica de la rodilla. La fuerza muscular de ambas rodillas, contracción isométrica de cuádriceps e isquiosurales, fue medida con el uso de un dinamómetro digital manual MicroFET3 (Hoggan Health Industries, West Jordan, Utah), siguiendo las recomendaciones generales de Mafuletti (2010) a fin de estandarizar al máximo el procedimiento. Todas las mediciones fueron realizadas por el mismo explorador, tanto en el grupo de pacientes como en los controles, llevando a cabo el siguiente protocolo: Medición de la fuerza isométrica del cuádriceps El sujeto explorado estuvo sentado en una camilla estable lo suficientemente alta para permitirle tener las piernas colgando. Las caderas y las rodillas estaban colocadas a 90° y se enseñó al sujeto el modo de realizar la prueba sin modificar la posición de su cuerpo. Se le enseñó a efectuar contracciones isométricas del cuádriceps entre 90° de flexión y extensión completa, realizando ejercicios de calentamiento durante 5 minutos antes de iniciar las pruebas. El dinamómetro se colocó en la parte anterior de la pierna, a unos 5 cms Figura 17c. Valoración de desplazamiento tibial con KT-1000. Figura 18a. Medición de fuerza del cuádriceps con MicroFet3. 2. MATERIAL Y MÉTODO 47 proximal a la línea intermaleolar anterior. Se le indicó como debía llevar a cabo la prueba instándole a efectuar 3-4 contracciones submáximas y a continuación se le pidió realizar el máximo esfuerzo de contracción cuadricipital, estando la rodilla a unos 60º de flexión, mientras la contra-resistencia era ejercida por el explorador. Dicha contracción debía mantenerse unos 3 segundos, quedando recogido en el dinamómetro la máxima fuerza realizada, expresada en newtons. Esta maniobra se llevó a cabo en 3 ocasiones, con un descanso de 30 segundos entre ellas, tomándose la media de los tres valores como válido. Solo se aceptaron las mediciones cuando la diferencia entre los tres valores fue como máximo del 5%, lo que sucedió en más del 90% de casos con solo 3 mediciones, mostrando una gran reproducibilidad intratest. En el resto de casos hubo que efectuar entre 4 y 5 mediciones, escogiéndose solo los tres valores que no diferían en más del 5% para el establecimiento de la media. Medición de la fuerza isométrica de los isquiosurales Siguiendo los mismos principios explicados anteriormente se colocó al sujeto sobre la camilla, en decúbito prono con las caderas en 0º de flexión, las rodillas totalmente extendidas y los tobillos a 90° (flexión neutra). Las manos estaban cruzadas anteriormente y la frente del sujeto apoyada sobre ellas. Igualmente se le instruyó a realizar contracciones isométricas de los isquiosurales entre 0 y 90º de flexión sirviendo como calentamiento durante unos 5 minutos. Posteriormente se colocó el dinamómetro sobre el calcáneo, a la altura del talón, y se le indicó realizar 3-4 contracciones submáximas a partir de 10º de flexión de la rodilla, para familiarizarse en la realización del test. A continuación se le pidió efectuar tres contracciones máximas con un intervalo de 30 segundos entre ellas, tomándose los valores registrados en el dinamómetro siguiendo los mismos criterios señalados anteriormente. Al igual que sucediese con los estudios de Figura 18b. Medición de fuerza del cuádriceps con MicroFet3. Figura 18c. Medición de fuerza de los isquiosurales con MicroFet3. 48 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR contracción cuadricipital la reproducibilidad intratest, tomando como diferencia un 5% del valor en las tres mediciones, fue superior al 90% tanto en los pacientes como en los controles. Durante la realización de las pruebas, tanto en extensión como en flexión, se aleccionó verbalmente de forma enérgica al sujeto animándole a efectuar la contracción máxima. 2.7.Intervención quirúrgica. Todos los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia raquídea y bloqueo selectivo de los nervios ciático, femoral y obturador. Bajo el uso de torniquete se emplearon dos portales artroscópicos estandarizados y se efectuó una revisión sistemática de toda la rodilla palpando meniscos y ambos ligamentos cruzados con gancho exploratorio. Se efectuó un test de Lachman y de cajón anterior con visión directa del desplazamiento anterior de la tibia que mostró positividad en todos los casos. Una vez diagnosticadas las lesiones se procedió a efectuar meniscectomías parciales o suturas meniscales según fuese necesario a criterio del cirujano y condrectomías parciales, acompañadas de microfractura en lesiones grado 4 inferiores a 2 centímetros cuadrados. La rotura del LCA fue tratada mediante colocación de plastia tetrafascicular de injertos tendinosos tomados del semitendinoso y recto interno fijándolas con Exobutton a nivel femoral y con tornillo interferencial y grapa a nivel tibial. Se dejó redón intra-articular hasta el alta hospitalaria que tuvo lugar en menos de 24 horas en todos los casos. Al no ser relevante para este estudio no se dan mas detalles sobre el procedimiento quirúrgico y tratamiento postoperatorio. 2.8.Análisis estadístico. El análisis estadístico se llevó a cabo con el paquete SPSS para Windows, versión 2.0. Para la comparación de medias de resultados en los mismos pacientes se aplicó una T de Student para muestras pareadas y T de Student para muestras no pareadas al comparar resultados entre distintos sujetos. Para valorar la correlación entre las medias se aplicó el test de Pearson. El nivel de significación se establecieron en un valor de P<0.05. 3. RESULTADOS 56 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Tabla 13: Correlación entre valores obtenidos en IKDC y Tegner-Lysholm con fuerza de cuádriceps, isquiotibiales y ratio I/Q en pierna lesionada del grupo experimental. QA: Cuádriceps afecto. IA: Isquiotibiales afecto. I/QA: Índice I/Q afecto. **La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). * La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral). Al relacionar los valores obtenidos en ambos cuestionarios con la fuerza del cuádriceps, isquiotibiales y ratio I/Q en el miembro afecto del grupo experimental (tabla 13), los resultados solo mostraron una correlación negativa significativa entre el Tegner y la fuerza de isquios (-0,23 P=0,04) y entre los valores de este cuestionario y el cociente I/Q (-0,26 P=0,02). 4. DISCUSIÓN 4. DISCUSIÓN 59 4. DISCUSIÓN 4.1. Metodología Dispositivos de medición de la fuerza La cuantificación de la función muscular es medida en la actualidad de muy diversas maneras, desde test de resistencia manual, los cuales son muy imprecisos, hasta la más compleja valoración mediante dinamómetros isocinéticos. Los precisos dinamómetros isocinéticos, los cuales pueden ser usados también de forma isométrica, permiten una estandarización óptima de los procedimientos de medición así como un acceso inmediato a los valores de fuerza de torsión máxima, pero su gran inconveniente es su elevado coste y mayor tiempo que se precisa para obtener la fuerza, por lo que su uso clínico es muy limitado, aunque en algunos centros de valoración y tratamiento puede estar al alcance de médicos y fisioterapeutas. Como alternativa Krause et al (2007) y Maffiuletti (2010) consideran que los dinamómetros manuales son la mejor manera para valorar la fueza, por ejemplo de la rodilla y cadera, de forma fiable, rápida y sencilla. El dinamómetro manual (DM) MicroFet, ha sido seleccionado para nuestro estudio por tratarse de un aparato que no es excesivamente costoso y resulta muy sencillo de usar, además es portátil y los medidores no necesitan un entrenamiento muy riguroso para utilizarlo. Otros trabajos han usado este dinamómetro con fines parecidos a los nuestros y está ampliamente recomendado para estudios clínicos multicéntricos (Rowe et al 2007; Maffiuletti 2010; Poulsen et al 2012; Bohannon et al 2012; Douma et al 2014). Rowe et al (2007) hicieron un estudio de fiabilidad del MicroFET y estudiaron la relación entre la fuerza de la musculatura de la cadera y su relación con el dolor de rodilla en mujeres. El estudio se realizó para determinar los valoradores con mayor grado de fiabilidad intra-evaluador usando este dinamómetro manual, apreciándose un alto grado de reproducibilidad, superior al 87%. Douma et al (2014) también usaron un dinamómetro manual, MicroFET 2, en un estudio donde se valoró la fuerza de flexores y extensores del codo, flexores y extensores de rodilla y abductores de hombro en una muestra de población de 462 trabajadores para compararlo con valores de fuerza de estudios anteriores en Holanda y valores de referencia en EEUU. También analizaron la fiabilidad de la dinamometría manual para la valoración de la fuerza isométrica, con MicroFet 2, calculando el coeficiente de correlación intra-clase (CCI), la cual fue considerada buena (0,83 a 0,92). Todos los valores de CCI fueron superiores a 0,75 lo cual indicó una buena reproductibilidad para las medidas de los diez grupos musculares. Sin embargo los límites de acuerdo (LOA en inglés) variaron sustancialmente. Así mientras en grupos musculares poco potentes dichos LOA tuvieron un pequeño rango, 60 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR en grupos musculares con gran potencia se apreció un mayor rango de LOA, indicando que la medición en grupos musculares más potentes es menos precisa. Concluyen que, bajo su punto de vista, la medición del cuádriceps en sujetos con gran fuerza muscular no es adecuada realizarla con dinamómetros manuales. Poulsen et al (2012) utilizaron este mismo dispositivo, MicroFet 2, en un estudio donde se analizó la fuerza de la musculatura y la movilidad articular en 61 pacientes con osteoartritis de cadera, con el fin valorar la reproductibilidad de las mediciones hechas por diferentes evaluadores, con formación académica diferente y sin entrenamiento específico a la hora de realizar los test. Los autores concluyeron que la reproductibilidad de las medidas de los sujetos fue generalmente pobre entre diferentes evaluadores (tanto entre traumatólogos como entre terapeutas), indicando de esta manera que sería esencial un entrenamiento en la toma de datos más riguroso para la mejora de la obtención de los resultados. En nuestro caso, el evaluador fue siempre el mismo para todos los sujetos, tanto del grupo control como experimental. Posición del paciente durante la medición La elección de la posición del cuerpo del paciente, los ángulos de movimiento a los que ha sido testada la rodilla y el tipo de acción muscular han sido seleccionados en este estudio siguiendo los principios llevados a cabo por Maffiuletti (2010), si bien es cierto que determinados autores como Katoh e Isozaki (2014), hablan de diferentes alternativas al respecto. Estos autores usaron el dinamómetro manual conjuntamente con un cinturón para fijar al paciente. De esta manera intentaron evitar la desventaja que produce el que, en determinados casos, el evaluador no tiene la fuerza suficiente para resistir al sujeto evaluado. La reproducibilidad de medir la fuerza muscular de los extensores de la rodilla en sujetos sanos (tanto hombres como mujeres) con dinamómetro manual con y sin cinturón de fijación de MMII, ha sido estudiada en varias ocasiones (Katoh et al 2009, 2011). Para estos autores el CCI entre medidores fue de 0,04 sin cinturón y de 0.98 con cinturón y el coeficiente de correlación de Pearson (CCP) entre métodos de medición fue de 0.61 para investigadores de sexo masculino y de 0.31 para medidores del sexo femenino. Landes et al (2010) también realizaron la medición de la fuerza de los flexores de rodilla en posición prono pero con flexión de 90°. Dicho estudio fue realizado en pacientes tras cirugía de LCA con injerto de STG, lo cual justifica su decisión ya que consideran que la medición de los flexores de rodilla en prono y ≥ 90º puede proveer unos resultados funcionales con mayor validez de la fuerza de torsión de dicha musculatura en pacientes con estas características. 4. DISCUSIÓN 61 En cuanto al número de repeticiones que se deben hacer por medición casi todo los autores coinciden en hacer un mínimo de tres seguidas con 30” de descanso (Katoh et al 2014; Maffiuletti, 2010). El CCI entre test-retest para esas tres mediciones fue de 0,94, 0,96 y 0,96 respectivamente y 0,89 entre las tres repeticiones en el estudio de Katoh y Yamasaki (2009). La reproducibilidad de las mediciones test-retest de la fuerza muscular del cuádriceps en sujetos que habían recibido tratamiento quirúrgico por fracturas de cabeza femoral también fue estudiado por Katoh y Kaneko (2014). El CCI en el mismo día fue de 0,94 y 0,95 de la pierna fracturada y la sana respectivamente y 0,96 para la media de las dos. El momento del día en el que se hizo el test, pese a que algunos autores (Guette et al 2005; Maffiuletti 2010) recomiendan sea a determinadas horas (alrededor de las 6.00 pm es cuando se obtienen mayores picos de fuerza en el cuádriceps y menores a primeras horas de la mañana) no se han tenido en cuenta en el presente estudio. Tampoco ha sido tomado en consideración en los estudios de Ageberg et al (2008, 2009), Eitzen et al (2010), Landes et al (2010), Drogset et al (2010), Yosmaoglu et al (2011), Gardinier et al (2012), Iriuchishima et al (2012), Mohammadi et al (2013) o Inagaki et al (2013). Sin embargo se informó a los pacientes de que evitaran hacer esfuerzos intensos en los días previos al correspondiente test. Valores de la fuerza En nuestro estudio solo se determinaron los valores generados por los sujetos sin tener en cuenta su índice de masa corporal o el brazo de palanca. Elmlinger et al (2006), Maffiuletti (2010) y Landes et al (2010), consideran que en orden a permitir validaciones y comparaciones entre sujetos, es preferible recoger valores de fuerza de torsión máxima voluntaria que simples valores de fuerza puesto que los valores de fuerza de torsión son registrados directamente, por ejemplo en los dinamómetros isocinéticos, o calculados mediante la fuerza y el brazo de palanca. Por la misma razón dichos autores recomiendan que la fuerza de torsión y los valores de fuerza sean normalizados a la masa corporal (kg) y la masa corporal X 0,67 respectivamente, pero no por el índice de masa corporal (kg x m2), el cual está específicamente limitado a las acciones musculares en las actividades típicas de la vida diaria. Otras alternativas para obtener valores de fuerza muscular puede ser la electromiografía de superficie o el análisis de la sección transversal del músculo o los cálculos de área mediante resonancia magnética nuclear, ecografía o mediante la obtención de medidas antropométricas. Otro aspecto discutido es la elección de los valores obtenidos que se deben aceptar como los más fiables y cuál de las repeticiones tomar como referencia (primera, segunda o tercera), Katoh e Isozaki (2014), proponen que la mayor de las dos primeras repeticiones 62 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LV2) se utilice como referencia. La diferencia entre la tercera repetición (3V) y esta anterior (∆3V=3V-LV2) se divide entre el peso corporal y se calcula dicho ratio (∆3V/BW). Los autores concluyeron que la media de los valores para todos los sujetos fue de 31,9 kgf para valores de LV2; 32,4 kgf para valores de 3V; 0,5 kgf para ∆3V y 0,010 kgf/kg para ∆3V/ BW. Para el 54,8% de todos los sujetos, el valor de 3V fue más alto que LV2. Además, el 11,3% mostraron incrementos de ∆3V ≥5 kgf y el 2,7% mostraron incrementos ≥10 kgf. Finalmente el CCI entre el mejor valor de las primeras dos mediciones y la tercera fue, para todos los sujetos estudiados, de 0,955 y de 0,9 o mayor para los tres grupos de edades. Con todo ello los autores concluyen la necesidad de hacer una tercera medición en la valoración de la fuerza de los pacientes. En nuestro caso utilizamos la media de los tres valores siempre que la variabilidad entre ellos no superase el 10%. Cuestionarios de valoración funcional Previo a la intervención se instruyó al paciente acerca de las preguntas que se le iban a realizar en los cuestionarios Tegner-Lysholm Knee Scoring Scale (Anexo 1) y el International Knee Documentation Comitee (IKDC) (Anexo 2). Dichos cuestionarios son los más utilizados en la literatura actual internacional (Ageberg et al, 2008; Lautamies et al, 2008; Eitzen et al, 2010; Drogset et al, 2010; Sadoghi et al, 2011; Noh et al, 2011; Konishi et al, 2012; Fernandes et al, 2012; Barenius et al, 2013; Dejour et al, 2013; Inagaki et al, 2013). Irrgang et al (2001), hicieron un estudio con 533 sujetos con patología de rodilla para analizar la fiabilidad y validez del cuestionario IKDC. Los resultados de dicho estudio mostraron un coeficiente de fiabilidad test-retest de 0,94 y un coeficiente de consistencia interna alfa de 0,92. Laxdal et al (2007) concluyen en sus artículos sobre cierta discrepancia en los resultados funcionales entre el cuestionario Lysholm y el IKDC. Lo justifican explicando que el sistema objetivo IKDC (cuando es este cuestionario el que se aplica) incluye muchas evaluaciones objetivas como síntomas, ROM y exploración de ligamentos y no sólo aspectos subjetivos como el Lysholm. Por ello el sistema objetivo IKDC es mejor en la evaluación después de reconstrucción del LCA que la escala de Lysholm. Otros autores como Ageberg et al (2008, 2009) también han optado por usar cuestionarios como el KOOS y algunos como Risberg et al (2007) y Eitzen et al (2014) el CKRS bien de forma alternativa, bien de forma complementaria a los utilizados en el presente estudio. Desplazamiento anterior de la rodilla La laxitud anterior de la rodilla fue valorada mediante el artrómetro KT-1000 (MEDmetric, San Diego, CA). Este instrumento es uno de los más usados en la bibliografía internacional 4. DISCUSIÓN 63 para valorar de forma objetiva el desplazamiento anterior de la tibia con respecto al fémur (Urbach et al 2001; Freedman et al 2003; Hiemstra et al 2004; Svensson et al 2006; Forssblad et al 2006; Asik et al 2007; Ahldén et al 2009; Drogset et al 2010; Eitzen et al 2010; Sadoghi et al 2011; Gardinier et al 2012; Barenius et al 2013). Barenius et al (2013) o Sadoghi et al (2011) prefirieron sin embargo en sus estudios medir el desplazamiento anterior y rotacional tibial con test subjetivos como pivot shift o Lachman test unidos a datos objetivos obtenidos con el KT-1000. Svensson et al (2006) y Sernert et al (2004) hicieron mención en sus estudios sobre un posible error metodológico en el propio artrómetro KT-1000. Dejour et al (2013) optaron por utilizar otros dispositivos de medición del desplazamiento anterior tibial como el Telos™stress radiographs (15 kg) y Yosmaoglu et al (2001) el artrómetro Kneelax 3. 4.2. Resultados 4.2.1. Fuerza En nuestro trabajo, la fuerza media del Q de la pierna afecta fue el 75% de la fuerza media del Q de la pierna sana, siendo la diferencia entre ambos estadísticamente significativa. La fuerza media de IQ de la pierna afecta fue el 78% de la sana, siendo la diferencia también estadísticamente significativa. El índice I/Q de la pierna afecta fue de 0,97 ± 0,40 y de la pierna sana 0,94 ± 0,34, siendo la diferencia entre ambos no estadísticamente significativa. La diferencia entre ambas rodillas en fuerza de Q, IQ y ratio I/Q del grupo control no fue significativa. En este sentido, Lee et al (2015), obtuvieron también resultados similares a los nuestros cuando compararon la fuerza (medida en Kgf) del Q (201,8 ± 46,8 vs 98,2 ± 37,4) de la pierna sana y afecta respectivamente en pacientes con lesión de LCA, aunque esta diferencia no fue tan significativa. En el caso de la fuerza de los IQ (100,1 ± 29,8 vs 46,0 ±24,4) del miembro sano y el afecto respectivamente, la diferencia si fue significativa, representando la fuerza de IQ de la pierna afecta el 46% de la sana. El Ratio I/Q (50,3 ±11,3 Vs 45,0 ± 13,9) de la sana y la afecta también mostró diferencias significativas. Sin embargo, en este caso se midió la fuerza de torsión con dinamómetro isocinético a 60°/s y 180°/s. Ikeda et al (2002) también analizaron la fuerza isocinética concéntrica y excéntrica de Q en sujetos con rotura de LCA previo a intervención quirúrgica, obteniendo valores en concéntrico de 78 ± 19 en la pierna sana frente a 66 ± 19 en la lesionada (85% de la sana) y en excéntrico de 106 ± 29 para la pierna sana frente 84±24 en la lesionada (79% de la sana), siendo estas diferencias significativas tanto para contracción concéntrica como excéntrica. 64 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Konishi et al (2011) obtuvieron valores de Q de la pierna lesionada y sana (en valores de fuerza de torsión por unidad de volumen muscular medido con RMN) en sujetos con rotura de LCA sin haber sido operados. La fuerza muscular del Q por unidad de volumen en la pierna lesionada fue significativamente menor que en la pierna sana y en los controles (p<0,01). (0.0860 ± 0.019 Nm/cm3 a 60°/s y 0.0624 ± 0.011 Nm/cm3 a 180°/s, y 0.1001 ± 0.016 Nm/cm3 a 60°/s y 0.0665 ± 0.011 Nm/cm3 a 180°/s para la pierna lesionada y sana respectivamente. El valor medio en el grupo control fue 0.1136 ± 0.014 Nm/ cm3 a 60°/s y 0.0760 ± 0.013 Nm/cm3 a 180°/s). Estos resultados coinciden con los nuestros, sugiriendo que los pacientes con rotura del LCA sufren una pérdida bilateral de fuerza. Los resultados del estudio de Konishi el at (2011) confirmaron la hipótesis propuesta por el autor de que existe una inhibición bilateral del Q como resultado de la reducción del reclutamiento de unidades motoras en estos pacientes. Por el contrario Lautamies et al (2008), alertan del riesgo de usar la pierna sana como control porque el déficit de fuerza de la pierna lesionada puede ser debida a un aumento de fuerza de la sana como medida compensatoria. Sin embargo los autores no utilizaron grupo control con población sana en su estudio por lo que no pudieron comparar los valores de fuerza de la pierna sana de los sujetos lesionados con valores de fuerza de flexo-extensores de rodilla en sujetos sanos de sus mismas características. Eitzen et al (2014) demostraron que la fuerza del Q fue aún significativamente menor (p=0,001) dos años después de la cirugía, en aquellos sujetos que tuvieron un déficit de fuerza de un 20% previo a la intervención. De esta manera los autores concluyen que los individuos que tienen un déficit de fuerza pre-operatoria en lado afecto por encima de un 20%, comparado con el miembro sano, tuvieron mayor diferencia al cabo de dos años (déficit medio 14,3%) frente a aquellos que tuvieron menor diferencia de fuerza pre-operatoria (déficit medio 3,3%). Estos datos concuerdan con otros estudios que han demostrado que los déficits de fuerza muscular del Q previo a cirugía del LCA pueden estar entre el 7 y el 17% (Keays et al, 2003,2007; de Jong et al, 2007). Si bien es cierto que los valores establecidos como normales de asimetría en sujetos sanos, en cuanto a fuerza del Q podrían estar en torno al 10% (Kvist 2004; de Jong et al, 2007), estos estudios previos así como el de Shelbourne et al (2007), consideran el 20% de asimetría como punto de referencia para hablar de una buena o mala potencia del Q después de lesión del LCA o reconstrucción del mismo. Autores como de Jones et al (2007) encontraron que estas asimetrías superiores al 20% previo a la cirugía, se daban hasta los 6 meses post-cirugía pero eran revertidas a los 12 meses. Por estos motivos y en la misma línea que Eitzen et al (2014), nuestra recomendación es que la reconstrucción del LCA no se lleve a cabo hasta que los déficits de fuerza del Q entre la pierna sana y la lesionada esté por debajo de ese 20%. Ikeda et al (2004), obtuvo valores porcentuales (pierna lesionada / no lesionada) previo a cirugía de LCA de 72,9% en contracción excéntrica y 81, 4% en contracción concéntrica. Los valores post-cirugía, 4. DISCUSIÓN 65 a los 9 meses, (98,6% en contracción excéntrica y 80,6% en contracción concéntrica) mostraron mejor recuperación muscular en fases excéntricas. La teoría que defienden los autores para esta rápida pérdida de la fuerza excéntrica y su posterior mejora tras la cirugía del LCA es que, al paciente padecer inestabilidad, deja de hacer gestos en la vida diaria como frenadas, arrancadas, bajar escaleras porque se siente inseguro. Esto le hace perder fuerza excéntrica en los momentos iniciales, sin embargo después de la cirugía, la recupera muy rápido porque esa inestabilidad es paliada con el injerto. En relación a los niveles de fuerza a medio y largo plazo tras cirugía del LCA, Xergia et al (2011), constatan dichos déficit de fuerza del miembro lesionado con respecto al sano, relacionándolo con el tipo de injerto que se haya usado. Por lo que habrá mayor déficit de fuerza en extensores de rodilla tras cirugía mediante H-T-H y mayor déficit de flexores tras cirugía con injerto SG (Xergia et al, 2011). Mohammadi et al (2013) llegaron a las mismas conclusiones, en el miembro operado del grupo con injerto de SG hubo mayores valores de fuerza de Q (13% a 60°/s, y 17% a 180°/s, p=0,004), comparado con el grupo de H-T-H. En cuanto al miembro operado de ambos grupos se encontró menor fuerza de Q e IQ (p = 0,01), comparado con el grupo control a los 8 meses de seguimiento. Drogset et al (2009) llegaron a las mismas conclusiones tras un año de seguimiento en pacientes operados mediante SG, los cuales tuvieron menor fuerza de torsión de los flexores de rodilla medida isocinéticamente que los operados mediante H-T-H (P=0,003). Lautamies et al (2008), encuentran resultados similares donde la fuerza del Q (en porcentaje de la pierna sana) fue mayor en el grupo operado mediante SG que el operado mediante H-T-H (a 60°/s, 94.2% vs 90.3, P = 0.010) y a 180°/s (94.7% vs 91.5%, P = 0.011). La fuerza de IQ fue mayor en el grupo operado mediante injerto H-T-H pero los resultados no fueron significativos. Ageberg et al (2009) concluyen que la diferencia media en potencia de flexores de rodilla, entre la pierna lesionada y no lesionada fue mayor en el grupo operado mediante SG que en el operado mediante H-T-H después de 3 años de la intervención (-21,3 vs 7.7 W, p = 0.001). Los pacientes del grupo SG tuvieron menor ratio I/Q en la pierna lesionada que los pacientes del grupo H-T-H. (0,63 vs. 0,77, p = 0,012). Sin embargo, a diferencia de los anteriores autores, no encontraron diferencias entre grupos en potencia de extensores de rodilla. Estos autores no efectuaron valoración de fuerza previo a la cirugía. Esta pérdida de fuerza se ha atribuido a la alteración de la tensión que es capaz de generar del mecanismo extensor de la rodilla en caso de injerto de H-T-H (Xergia el al, 2011) pero es sabido que los mecano-receptores localizados en el LCA tiene un papel muy importante en la mejora de la actividad de la moto-neurona gamma que, a su vez es determinante en la función muscular (Konishi et al, 2002; Williams et al, 2005). Al reconstruir el LCA, estos mecano-receptores no son restaurados y pueden ser parte de la causa de esa debilidad crónica de la musculatura extensora tras la cirugía (Yosmaoglu et al, 2011). En el 72 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (P≤0,001-0,04), obteniéndose un efecto mayor en los resultados de la fuerza del Q. Estos resultados nos hacen reflexionar sobre la importancia de esperar un tiempo considerable hasta que los niveles de fuerza (sobre todo del Q) sean restablecidos, antes de llevar a cabo tratamientos quirúrgicos. De los pacientes tratados en el estudio de Eitzen et al (2010), después de las 5 semanas de trabajo, el 64% necesitó intervención quirúrgica pero el 36% la evitó, con la consiguiente repercusión socio-económica que esto conlleva. Nuestros resultados no son comparables a este estudio ya que la medición realizada fue transversal y no todos los pacientes habían seguido un protocolo previo de rehabilitación. Lautamies et al (2008) tampoco encontraron correlación entre el tiempo transcurrido desde el accidente hasta el momento de la cirugía y la fuerza muscular de Q e IQ en el seguimiento después de 5 años. Los autores sin embargo no relacionaron dichos valores de tiempo con la fuerza antes de la intervención cirugía. Urbach et al (2001) no encontraron correlación en este caso entre la mejora de la activación muscular voluntaria tras cirugía de LCA y el intervalo de tiempo desde la lesión y la primera medición previo a la cirugía. D. Correlación entre desplazamiento con KT-1000 y tiempo tras accidente y resultados en test funcionales y tiempo tras accidente Nuestros resultados al correlacionar el desplazamiento tibial anterior con el tiempo transcurrido tras el accidente no fueron estadísticamente significativos ni en la rodilla sana ni en la afecta. Resultados similares han descrito autores como Drogset el at (2010) que no encontraron correlación significativa entre el tiempo que transcurrió desde la lesión hasta la valoración previa a la cirugía con los valores obtenidos en KT-1000, incluso habiendo pasado una media de tiempo en ambos grupos de estudio de 12 meses (0-240). Así la laxitud de la rodilla no estaría condicionada por el tiempo que pase hasta el momento de la cirugía (no hay una relación directa entre el tiempo de espera para la cirugía y la mejora del desplazamiento anterior de la tibia). En cuanto a la correlación entre resultados obtenidos en cuestionarios IKDC y Tegner-Lysholm con el tiempo transcurrido tras el accidente, fueron no significativos estadísticamente. No hemos podido encontrar bibliografía en la que apoyarnos al respecto por lo que la justificación, bajo nuestro punto de vista, podría ser que por mucho tiempo que pase tras el accidente, si la inestabilidad anterior de la rodilla no es revertida de forma quirúrgica o, se compensa fortaleciendo los grupos musculares encargados de la estabilidad de la articulación, los resultados en los cuestionarios funcionales no van a mejorar. Nuestros pacientes esperaron un tiempo mínimo de 4 semanas, desde que se produjo el accidente hasta la primera valoración y en algunos casos, más de un año. Sin embargo no controlamos la actividad deportiva o rehabilitadora que esos pacientes hicieron durante ese transcurso de tiempo. Quizá un programa de ejercicios orientado a la mejora de la fuerza muscular y 4. DISCUSIÓN 73 de la funcionalidad de la rodilla, como el que proponen Risberg et al (2009) o Eitzen et al (2010) podría en futuros estudios, proporcionarnos otros resultados. En este sentido puede ser válido el protocolo que proponen Eitzen et al (2010) donde intentaron demostrar la validez de un protocolo de ejercicios realizado durante 5 semanas, para la fase pre-operatoria y para los primeros estadios de la fase post-operatoria en pacientes con rotura del LCA. Los autores afirman que con la batería de ejercicio físico realizada mejoró significativamente la fuerza muscular y la funcionalidad en la articulación de la rodilla, incluso con una corta duración del programa. Lo que no pudieron concluir, por ausencia de un grupo control, es que esta intervención fuera más efectiva que otro programa de ejercicios diferente o que un programa que abarcara ambos déficits de forma separada, ejercicios orientados a mejorar la fuerza y otros a mejorar la funcionalidad. E. Correlación de fuerza con resultados obtenidos en cuestionarios de valoración funcional Cuando se correlacionaron los resultados obtenidos en cuestionario IKDC con los valores de fuerza de flexores y extensores y ratio I/Q en el miembro sano se apreció una correlación negativa significativa entre la fuerza de lo isquiotibiales y el IKDC (-0,30 P=0,007), no existiendo relación significativa con el resto. Lo mismo sucedió con los valores del Tegner, al observarse una relación negativa significativa entre la fuerza de isquios y los valores de este cuestionario (-0,36, P<0,001). Estos valores no fueron considerados como determinantes en nuestros resultados ya que los valores de la fuerza IQ ha sido considerada en la bibliografía reciente menos determinante sobre la funcionalidad de la rodilla a largo plazo que la fuerza del Q (Eitzen et al, 2009). Nuestra justificación podría ir básicamente encaminada a una pérdida de fuerza de la musculatura flexora de la rodilla de carácter neural de forma bilateral. Al relacionar los valores obtenidos en ambos cuestionarios con la fuerza del cuádriceps, isquiotibiales y ratio I/Q en el miembro afecto del grupo experimental, los resultados solo mostraron una correlación negativa significativa entre el Tegner y la fuerza de isquios (-0,23 P=0,04) y entre los valores de este cuestionario y el cociente I/Q (-0,26 P=0,02). Estos resultados si han sido considerados contradictorios. Landes et al (2010) obtuvieron resultados contradictorios significativos encontrando que el grupo de pacientes que mayores valores medios obtuvo en el cuestionario de valoración funcional IKDC 2000, fue a la vez el que mayores niveles de asimetría (comparando pierna sana con afecta) de fuerza isométrica de flexores de rodilla registró. Eitzen et al (2009) estudiaron un grupo de 60 pacientes operados de LCA mediante H-T-H. Correlacionaron los valores de fuerza del Q e IQ con cuestionarios de valoración funcional CKRS y cuestionario de salud general SF-36. Los autores concluyen que la fuerza 74 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR del Q, las lesiones meniscales y los resultados obtenidos en SF-36 previo a cirugía (63,03; P= 0,005, 55,09; P=0,029 y 48,72; P=0,042 respectivamente), tienen una correlación estadísticamente significativa con los resultados obtenidos en CKRS en un seguimiento a los dos años post-cirugía. Además individuos con lesión del LCA con déficits de fuerza muscular en Q de más de un 20% (en relación al miembro contralateral) tuvieron menores resultados significativos en CKRS dos años después de la cirugía (P= 0,008). Lautamies et al (2008) por el contrario sí encontraron correlación entre resultados en Tegner y ratio de fuerza isocinética (lesionada vs sana) de Q a 60°/s (r = 0,31; P < 0,01) y 180°/s (r = 0,34; P < 0,01), y de IQ a 180°/s (r = 0,21; P<0,01), entre ratio de fuerza isocinética de Q y escala de Lysholm a 60°/s (r= 0,25; P<0,01) y a 180°/s (r = 0,31, P < 0,01), y de IQ a 180°/s (r = 0,21; P < 0,01). No encontraron correlación significativa entre resultados obtenidos en cuestionario Tegner y la fuerza muscular tras 5 años después de la cirugía de reconstrucción del LCA. Lo que sí parece estar claro es la importancia de la fuerza del Q pre y post-cirugía y su repercusión en la recuperación de los niveles de funcionalidad de la rodilla previos a la lesión. Ikeda et al (2004) defienden que una prevención de la pérdida de fuerza muscular del Q post-cirugía está directamente relacionado con una pronta incorporación a los niveles deportivos previos a la lesión. Urbach et al (2001) encontraron correlación significativa (r = 0,71; p = 0,009) entre la recuperación de la activación muscular voluntaria tras cirugía de LCA y mejoras en los resultados funcionales en Tegner. Ageberg et al (2009), al correlacionar dichas variables, concluyeron que bajos niveles de asimetría entre fuerza de Q e IQ (mayores valores en ratios I/Q y menores diferencias entre lado afecto y sano) están asociados con mejor sensación de bienestar del pacientes y seguridad en la rodilla. Otros estudios utilizaron otros tipos de cuestionarios de funcionalidad de rodilla. Ageberg et al (2009) utilizaron en su estudio el cuestionario de valoración KOOS (Roos EM, et al 1998) y concluyeron que menores grados de asimetría o diferencia de fuerza muscular entre isquiotibiales y cuádriceps de la pierna lesionada (o mayor ratio IQ/Q), así como menores diferencias entre miembro lesionado y no lesionado, tiene una correlación directa con mejor calidad de vida del paciente en relación con la rodilla incluyendo funcionalidad y seguridad de dicha articulación. No encontraron las mismas correlaciones cuando compararon los resultados en KOOS en su versión de deporte/recreación con el ratio H/Q o con la relación de fuerza entre miembro lesionado y no lesionado, indicando esto que estos valores no guardan relación con la funcionalidad del paciente operado de LCA a la hora de hacer actividades deportivas como agacharse, saltar, girar o correr. 4. DISCUSIÓN 75 Limitaciones y perspectivas de nuestra investigación Nuestro estudio puede tener algunas limitaciones. Por un lado no hemos tenido en cuenta a la hora de analizar los resultados, aunque si lo contabilizamos al hacer las mediciones, la dominancia lateral del individuo y su posible relación con la pérdida en mayor o menor grado de fuerza de flexo - extensores de rodilla. Por otro lado, no analizamos los resultados en función del sexo y la relación del mismo con la pérdida de fuerza tanto en Q como IQ, cuestión como hicieron Schmitz y Shultz (2010). No se controló el trabajo tanto de rehabilitación como de fuerza que los pacientes pudieron haber hecho desde el momento que se produce la lesión hasta que son valorados. Aspectos que podrían haber sido determinantes para su mejor o peor resultado al valorar la fuerza. También se pudo haber comparado la fuerza y los resultados en cuestionarios funcionales, dentro del grupo experimental, entre aquellos sujetos que no presentaron lesión en ninguna otra estructura de la articulación de la rodilla con los pacientes que tuvieron alguna lesión condral o meniscal simultánea a la del LCA, como hicieron Eitzen et al (2009). Finalmente no se tuvo en cuenta el brazo de palanca al medir la fuerza en nuestros sujetos, ni se normalizaron los datos con el índice de masa corporal, como recomienda Maffiuletti (2010). No obstante, nuestros resultados mostraron una alta reproducibilidad con claras diferencias entre pacientes y controles y en la toma de datos cuidamos que nuestras mediciones y valoraciones fuesen lo más sencillas y rápidas posibles en la práctica clínica diaria. Tampoco el momento del día en el que se hizo la valoración de la fuerza fue considerado en nuestro estudio, pese a que Guette et al 2005 y Maffiuletti 2010, recomiendan que sea realizado a determinadas horas. No se ha tenido en cuenta puesto que las diferencias máximas que los autores han podido informar, en determinados grupos musculares dependiendo de la hora del día no superaron el 10% y no se consideraron significativas. Sin embargo se informó a los pacientes de que evitaran hacer esfuerzos intensos en los días previos al correspondiente test. El análisis del desarrollo y recogida de datos en este trabajo nos ha hecho plantear algunos aspectos para continuar estudiando en el futuro. Entre otras cuestiones nos hemos planteado que nuestros pacientes referían inestabilidad y ello fue la causa de que buscasen una solución quirúrgica. Sin embargo, parece evidente que un grupo control mucho mas preciso estaría constituido por pacientes con rotura demostrada del LCA (mediante RMN) y que no refiriesen inestabilidad. 76 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Otro aspecto de gran interés sería la medición del desplazamiento anterior de la tibia, monitorizando la activación de la musculatura IQ, como hicieron Barcellona et al (2014). De esta manera tendríamos información sobre la acción de la musculatura flexora de la rodilla como mecanismo compensatorio en el desplazamiento anterior de la tibia. Obviamente un aspecto de gran importancia es determinar qué sucede con la evolución de los resultados preoperatorios en los pacientes a los que se efectúa una plastia del LCA. Ello implica hacer un seguimiento de estos pacientes y comparar sus resultados antes y después de la cirugía, prolongados en el tiempo, proyecto actualmente en desarrollo en nuestro servicio. 5. CONCLUSIONES 5. CONCLUSIONES 79 5. CONCLUSIONES · 1ª. La fuerza isométrica de cuádriceps e isquiosurales fue significativamente menor en las rodillas con insuficiencia del LCA con respecto a las rodillas sanas de los mismos pacientes. Sin embargo, el cociente I/Q no mostró diferencias significativas entre ambas rodillas en estos pacientes. · 2ª. La fuerza isométrica de cuádriceps e isquiosurales en ambas rodillas de los sujetos lesionados fue significativamente menor que en los sujetos controles. Del mismo modo, el cociente I/Q en los afectados de rotura del LCA fue significativamente mayor que en los controles. · 3ª. Se apreció una correlación negativa significativa entre el cociente I/Q de ambas rodillas en los pacientes con el desplazamiento tibial. Sin embargo no hubo correlación significativa cuando se consideró aisladamente la fuerza del cuádriceps o de los isquiosurales y dicho desplazamiento, salvo una relación positiva entre la fuerza del cuádriceps y el desplazamiento en la rodilla sana de los pacientes. · 4ª. No hubo correlación significativa entre los valores de los cuestionarios subjetivos, Tegner-Lysholm e IKDC, con el desplazamiento anterior de la tibia en los pacientes con rotura del LCA. · 5ª. No hubo correlación significativa entre el tiempo transcurrido tras el accidente y el desplazamiento tibial anterior, la fuerza isométrica de flexo-extensores de rodilla o su cociente, y los resultados de los cuestionarios subjetivos. · 6ª. Se apreció una correlación negativa significativa entre la fuerza de los isquiosurales en la rodilla sana y ambos cuestionarios de valoración subjetiva. La misma correlación negativa se apreció sólo entre la fuerza de los isquiosurales y el cociente I/Q con el cuestionario de Tegner-Lysholm en la rodilla afecta, no observándose correlación significativa con los resultados del otro cuestionario. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 88 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 52. Guette M, Gondin J, Martin A. Time-of-day effect on the torque and neuromuscular properties of dominant and non-dominant quadriceps femoris. Chronobiol Int. 2005; 22:541-58. 53. Harmon KG, Ireland ML. Gender differences in noncontact anterior cruciate ligament injuries. Clin Sports Med. 2000; 19:287-302. 54. Hartigan, E.; Axe, MJ.; Snyder-Mackler, L. Perturbation training prior to ACL reconstruction improves gait asymmetries in non-copers; J Orthop Res. 2009; 27(6):724-9. 55. Heijne A, Ang BO, Werner S. 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(0 puntos) PUNTO 5 - BLOQUEO o No existe sensación de bloqueo. (15 puntos) o Sensación de compromiso articular, pero sin bloqueo. (10 puntos) o Bloqueo ocasional. (5 puntos) o Frecuentemente. (2 puntos) o Imposible realizar exploracion. (0 puntos) PUNTO 6 - HINCHAZÓN o Ninguno. (10 puntos) o En un esfuerzo intenso. (5 puntos) o En un esfuerzo ordinario. (2 puntos) o Constante. (0 puntos) PUNTO 7 - SUBIR ESCALERAS o No hay problemas. (10 puntos) o Acción un poco deteriorada. (6 puntos) o Subir con apoyos en mismo escalon. (2 puntos) o Imposible realizar acción. (0 puntos) PUNTO 8 - AGACHARSE o No hay problemas (5 puntos) o Acción un poco deteriorada. (4 puntos) o No más allá de 90º. (2 puntos) o Imposible realizar acción. (0 puntos) Firmado: DNI: 7. ANEXOS 105 7.2. Anexo 2: International Knee Documentation Comitee (IKDC). CUESTIONARIO Este cuestionario ha sido diseñado para pedir información desde el punto de vista de su rodilla. Esta información le ayudará a llevar un registro de cómo se siente con su rodilla y lo bien que es capaz de realizar sus actividades habituales. Por favor, responda a todas las preguntas, colocando una marca en la casilla que mejor describa su condición actual. APELLIDOS: __________________________________ NOMBRE: _________________ HISTORIA CLÍNICA: SINTOMAS. Estas preguntas deben ser contestadas pensando en sus síntomas en la rodilla durante la última semana. 1. ¿Cuál es el mayor nivel de actividad que puede realizar sin dolor significativo en su rodilla? o Actividades muy agotadoras, tales como saltar o pivotar en deportes como baloncesto o fútbol. o Actividades vigorosas como trabajo físico pesado, jugar al ténis o hacer esquí. o Actividades físicas moderadas como correr o trotar. o Actividades ligeras como caminar, tareas domésticas o trabajos de jardinería. o No puedo realizar cualquiera de las actividades antes mencionadas, debido al dolor de mi rodilla. 2. Durante las últimas cuatro semanas, o desde su lesión ¿cuántas veces ha tenido dolor? Nunca 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Constante 3. Si tiene dolor, ¿cúanto de grave es? No Dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Peor Dolor 4. Durante las últimas cuatro semanas, o desde su lesión ¿cómo de rígida o hinchada ha estado su rodilla? Nunca Levemente Moderadamente Muy moderado Extremadamente 5. ¿Cúal es el mayor nivel de actividad que puede realizar sin hinchazón significativa en su rodilla? o Actividades muy agotadoras, tales como saltar o pivotar en deportes como baloncesto o fútbol. o Actividades vigorosas como trabajo físico pesado, jugar al ténis o hacer esquí. o Actividades físicas moderadas como correr o trotar. 106 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR o Actividades ligeras como caminar, tareas domésticas o trabajos de jardinería. o No puedo realizar cualquiera de las actividades antes mencionadas, debido a la inflamación de mi rodilla. 6. Durante las últimas 4 semanas o desde su lesión ¿se ha recuperado del bloqueo de su rodilla o no? o SI o NO 7. ¿Cúal es el mayor nivel de actividad que puede realizar sin que tenga sensación de que su rodilla cede o se siente inestable? o Actividades muy agotadoras, tales como saltar o pivotar en deportes como baloncesto o fútbol. o Actividades vigorosas como trabajo físico pesado, jugar al ténis o hacer esquí. o Actividades físicas moderadas como correr o trotar. o Actividades ligeras como caminar, tareas domésticas o trabajos de jardinería. o No puedo realizar cualquiera de las actividades antes mencionadas, debido a que mi rodilla cede. ACTIVIDADES DEPORTIVAS 8. ¿Cúal es el mayor nivel de actividad que puede realizar de forma regular? o Actividades muy agotadoras, tales como saltar o pivotar en deportes como baloncesto o fútbol. o Actividades vigorosas como trabajo físico pesado, jugar al ténis o hacer esquí. o Actividades físicas moderadas como correr o trotar. o Actividades ligeras como caminar, tareas domésticas o trabajos de jardinería. o No puedo realizar cualquiera de las actividades antes mencionadas, debido a lque mi rodilla cede. 9. ¿cómo afecta su lesión de rodilla en habilidades como… ? 9.1. Subir escaleras. Ninguna dificultad Dificultad mínima Dificultad moderada Dificultad extrema Incapaz de hacer 9.2. Bajar las escaleras. Ninguna dificultad Dificultad mínima Dificultad moderada Dificultad extrema Incapaz de hacer 7. ANEXOS 107 9.3. Arrodillarse apoyado en parte frontal de la rodilla. Ninguna dificultad Dificultad mínima Dificultad moderada Dificultad extrema Incapaz de hacer 9.4. Sentadilla. Ninguna dificultad Dificultad mínima Dificultad moderada Dificultad extrema Incapaz de hacer 9.5. Sentarse doblando rodillas sin apoyo de manos. Ninguna dificultad Dificultad mínima Dificultad moderada Dificultad extrema Incapaz de hacer 9.6. Levantarse de una silla. Ninguna dificultad Dificultad mínima Dificultad moderada Dificultad extrema Incapaz de hacer 9.7. Correr en línea recta. Ninguna dificultad Dificultad mínima Dificultad moderada Dificultad extrema Incapaz de hacer 9.8. Saltar y caer sobre pierna afecta. Ninguna dificultad Dificultad mínima Dificultad moderada Dificultad extrema Incapaz de hacer 9.9. Pararse y arrancar rápidamente. Ninguna dificultad Dificultad mínima Dificultad moderada Dificultad extrema Incapaz de hacer FUNCIÓN Y AVD, ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA. Las siguientes preguntas se refieren a su estado físico en un nivel superior. Para cada una de las siguientes preguntas, por favor indique el grado de dificultad que ha experimentado en la última semana… 10. ¿Cómo calificaría la función de su rodilla en una escala de 0 a 10 siendo 10 excelente función normal y 0 es la incapacidad para realizar cualquiera de las actividades diarias habituales, donde se pueden incluir los deportes. Función antes de la lesión de su rodilla No puedo realizar AVD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin problema Función actual de su rodilla No puedo realizar AVD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin problema Firmado: DNI: 108 CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y DE FUERZA DE LA RODILLA EN PACIENTES CON ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 7.3. Anexo 3: Abreviaturas. CCI: coeficiente de correlación intra-clase CCP: coeficiente de correlación de Pearson CF: cuádriceps femoral CKRS: Cincinnati Knee Ligament Rating System H-T-H: hueso tendón hueso IKDC: International Knee Documentation Committee IQ: isquiotibiales I/Q: isquiotibiales/cuádriceps KGF: kilogramos-fuerza KOOS: Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score LCA: ligamento cruzado anterior LOA: límites de acuerdo MMII: miembros inferiores Q: cuádriceps RMN: resonancia magnética nuclear ROM: rango de movimiento SG: semitendinoso-gracilis David Álvarez Santana [email protected] Imágenes portadas capítulos: Freepik.com