Sífilis en el área sur de Gran Canaria (análisis de 5 años): epidemiología, diagnóstico y prevención

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLINICAS PROGRAMA DE DOCTORADO MICROBIOLOGÍA CLÍNICA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS "SÍFILIS EN EL ÁREA SUR DE GRAN CANARIA (ANÁLISIS DE 5 AÑOS). EPIDEMIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN" TESIS DOCTORAL PRESENTADA por Dña. María Araceli Hernández Betancor DIRIGIDA POR los Profesores D. José Luis Pérez Arellano, Dña. Évora Santana Rodríguez y D. Antonio Manuel Martín Sánchez DEDICATORIA/s A José Luis, mi director de tesis, porque sin su colaboración y sus conocimientos hubiera sido imposible el desarrollo de este trabajo. A mis codirectores de tesis, Antonio Manuel y Évora, por ayudarme y animarme a desarrollar este proyecto. A los compañeros de la Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical y del Servicio de Dermatología, especialmente a Julio, Noelia y Rosa. Así como a Olga del Servicio de Inmunología, a los compañeros del Servicio de Anatomía Patológica, Farmacia, Servicio de Archivo del Hospital y Medicina Preventiva. A Antonio y Paloma de la Unidad de Investigación del HUIGC, y a Cris, sin cuya ayuda hubiera sido imposible el desarrollo de las nuevas técnicas de biología molecular. A Mª Dolores Ruiz del Instituto Canario de Hemodonación y Hemoterapia. A todos mis compañeros microbiólogos a Carmelo, tutor de mi trabajo de Suficiencia Investigadora, y a mis compañeros del Insular Cristóbal, Mar, Margarita, Isabel, Tomás, Fernando y residentes por su ayuda en el día a día. A Ángeles, Carmen y técnicos del Servicio de Microbiología, y muy especialmente, a “mis chicos” de Serología y Biología Molecular. A mi Familia, a mis padres, a mis hermanos Isabel y Antonio, y mis amigos. A todos y cada uno de los que me han ayudado y han hecho posible llegar hasta aquí. GRACIAS POR HACER REALIDAD ESTE PROYECTO. Página Tabla 18.1 Estadio diagnóstico de los pacientes 103 Tabla 18.2 Motivo de consulta de los pacientes 104 Tabla 19 Manifestaciones clínicas de la sífilis 105 Tabla 20 Localización de los chancros 105 Tabla 21 Lesiones cardiovasculares 106 Tabla 22 Lesiones oftalmológicas 106 Tabla 23 Manifestaciones clínicas de la sífilis (2) 107 Tabla 24 Tratamiento de los pacientes con neurosífilis 107 Tabla 25 Tratamiento de los pacientes 108 Tabla 26 Respuesta clínica al tratamiento 110 Tabla 27 Respuesta serológica al tratamiento 110 Tabla 28 Episodio de reinfección o recidiva 111 Tabla 29 RPR al final del seguimiento 112 Tabla 30 Infección por virus hepatotropos primarios en los pacientes 113 Tabla 31 Relación de coinfecciones de VHA y VHC con hábito sexual 114 Tabla 32 Otras ITS presentes en los pacientes 114 Tabla 33 Hábito sexual y coinfección por VIH 115 Tabla 34 Estadio diagnóstico en pacientes coinfectados y monoinfectados 116 Tabla 35 Otras ITS en pacientes coinfectados y monoinfectados 116 Tabla 36 Casos de neurosífilis con VDRL + en el LCR 118 Página Tabla 37 Características de la muestra por islas y provincias 119 Tabla 38 Cribado serológico de lúes en población autóctona 120 Tabla 39 Sífilis activa en donantes de sangre por sexo 121 Tabla 40 Sífilis activa en donantes de sangre 122 Tabla 41 Seroprevalencia de lúes en donantes atendiendo al país de origen 122 Tabla 42 Seroprevalencia de lúes en donantes atendiendo a la edad 123 Tabla 43 Seroprevalencia de lúes en inmigrantes africanos 125 Tabla 44 Coinfección VIH-sífilis con otras ITS 131 Tabla 45 Incidencia de hepatitis A en pacientes diagnosticados en el HUIGC 132 Tabla 46 Perfil serológico de las muestras 134 Tabla 47 Muestras positivas con el algoritmo diagnóstico tradicional 135 Tabla 48 Muestras procesadas para estudio serológico de sifilis (2000-2004) 137 Tabla 49 Muestras procesadas para estudio serológico de sífilis (2004-2007) 139 Tabla 50 Muestras procesadas para estudio serológico de sífilis (2007-2013) 139 Tabla 51 Muestras procesadas para estudio serológico de sífilis (2013-2015) 140 Tabla 52 Origen de los pacientes 142 Tabla 53 Detección de T. pallidum mediante PCR en muestras clínicas 144 Página Tabla 54 Detección de otras ITS mediante PCR en muestras clínicas 145 Tabla 55 Resultados de PCR comercial en muestras anatomopatológicas 146 ÍNDICE DE FIGURAS Página Figura 1 Distribución de las Treponematosis no venéreas 25 Figura 2 Investigadores clave de la sífilis a principios del siglo XX 27 Figura 3 Luces y sombras de la sífilis en el siglo XX 28 Figura 4 Jacques Laniet 31 Figura 5 Sífilis en la pintura del siglo XX 31 Figura 6.1 Morfología y estructura de T. pallidum 35 Figura 6.2 Genoma de T. pallidum subespecie pallidum cepa DAL 35 Figura 7 Formas de transmisión de la sífilis 38 Figura 8 Adhesión de T. pallidum en piel y mucosas 39 Figura 9 Replicación y fenómenos iniciales en la sífilis 40 Figura 10 Histopatología de la sífilis primaria 41 Figura 11 Respuesta inmune a T. pallidum 43 Figura 12 Variación antigénica de TprK 44 Figura 13 Evolución de la sífilis en España 47 Figura 14 Distribución de casos de sífilis por edad y sexo 48 Figura 15 Evolución de casos de sífilis en Madrid (VSV) 49 Figura 16 Incidencia de sífilis en las Comunidades Autónomas 49 Figura 17 Historia natural de la sífilis 51 Figura 18 Chancro hunteriano 53 Página Figura 19 Otras formas de chancro luético 54 Figura 20 Exantema en la sífilis secundaria 56 Figura 21 Otras manifestaciones de la sífilis secundaria 57 Figura 22 Sífilis maligna 58 Figura 23 Cinética de anticuerpos en pacientes con sífilis 63 Figura 24 Distribución por sexo 93 Figura 25 Estadio diagnóstico de los pacientes 103 Figura 26 Origen de la población inmigrante 124 Figura 27 Frecuencia de llegada por años 125 Figura 28 PCR gen PolA y gen Tpp47 147 Figura 29 Primera PCR 23 RNAr 149 Figura 30 Segunda PCR 23 RNAr 149 Figura 31 PCR gen PolA de muestras positivas con PCR comercial 150 Figura 32.1 PCR manual Tpp47 de muestras positivas con PCR comercial 151 Figura 32.2 Segunda PCR Tpp47. De la muestra 1 a la 28 152 Figura 32.3 Segunda PCR Tpp47. De la muestra 29 a la 41 153 Figura 33 Repetición de PCR no comercial (muestras 17 y 32) 154 Figura 34 PCR manual con muestras negativas por PCR comercial 155 ABREVIATURAS  ADN: ácido desoxirribonucleico  Bp: Pares de bases  BSX: Bisexual  CHUIMI: Complejo Hospitalario Universitario Insular – Materno Infantil  CLIA: Inmunoensayo de Quimioluminiscencia  DNA: Deoxyribonucleic acid  ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control  ETS: Enfermedad de Transmisión Sexual  FTA-ABS: Fluorescent Treponemal Antibody Absorption  HLA: Antígenos de Histocompatibilidad  HSH: Hombres que tienen Sexo con Hombres  HUIGC: Hospital Universitario Insular de Gran Canaria  im: intramuscular  iv: intravenoso  ITS: Infección de Transmisión Sexual  LCR: líquido cefalorraquídeo  LGV: Linfogranuloma Venéreo  OMS: Organización Mundial de la Salud  PCR: Reacción en Cadena de la Polimerasa  RPR: Reagina Plasmática Rápida  SCS: Servicio Canario de Salud  VDRL: Venereal Disease Research Laboratory  VHA: Virus de Hepatitis A  VHB: Virus de Hepatitis B  VHC: Virus de Hepatitis C  VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana  VHS: Virus Herpes Simple  VSV: Varones que tienen Sexo con Varones  vo: vía oral  UDVP: Usuario de Drogas por Vía Parenteral  ULPGC: Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! INTRODUCCIÓN! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 23 La sífilis es una enfermedad sistémica, incluida dentro de las enfermedades venéreas ocasionada por la bacteria Treponema pallidum subespecie pallidum. Las publicaciones acerca de esta enfermedad son muy elevadas de forma global (32.582 en Pub Med a 11 de Octubre de 2015). Por ello, además de los aspectos generales (1,2,3,4,5,6,7,8,9), se revisará principalmente la información relevante en nuestro país. 1.1. Nomenclatura La sífilis se considera una enfermedad venérea, término derivado de la diosa griega del amor (Venus, Afrodita en la mitología romana), en referencia a la principal forma de transmisión de esta entidad, la vía sexual. La denominación de “sífilis” es acuñada por Girolamo Fracastorius en el siglo XV, tomando el nombre de una historia de Ovidio (Las metamorfosis), en la que el pastor de este nombre (Siphylus) fue castigado con esta enfermedad al levantar altares en la montaña. Esta enfermedad ha recibido históricamente múltiples denominaciones atribuyendo la “culpabilidad” a los vecinos geográficos (10). Así, para ingleses y alemanes era “la viruela francesa” o, en latín “morbus gallicus”; para los rusos, “la enfermedad polaca”, para los polacos, “la enfermedad alemana”, etc. Como en muchas enfermedades clásicas (p. ej. la tuberculosis), la simple denominación de la enfermedad suponía un estigma social. Por ello, y todavía en la actualidad se emplea en su denominación el término “lues”, que simplemente significa epidemia en latín. Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 30 Finalmente, también en el caso de deportistas la sífilis truncó la carrera de Heleno de Freitas, futbolista brasileño. 1.2.3. Sífilis en las artes y las letras Las especiales características de la transmisión y las consecuencias de la sífilis, principalmente las neurológicas y congénitas, han supuesto una fuente de inspiración en la literatura, en la pintura y en el cine (18,19,20,21,22). En este apartado indicaremos algunas referencias ilustrativas. Las referencias directas o indirectas a la sífilis en la literatura son muy numerosas (22). Únicamente destacaremos dos de ellas: “La lozana andaluza” de Francisco Delicado, en la que la mayor parte de la comunidad marginal de Pozo Blanco padece de sífilis o “El Horla”, un cuento de Guy de Maupassant, estructurado en forma de diario en la que se indica de forma novelada la evolución de una neurosífilis. En la pintura, Albrecht Drer en 1496 (atención a la fecha) dibuja un grabado en el que se muestran los “bubones” de la enfermedad ilustrando un texto en el que se describe la enfermedad. En el mismo año Sebastian Brandt realiza un grabado en el que fieles con úlceras y heridas (sugerentes de sífilis) ruegan a la Virgen María y al Niño Jesús, probablemente para su curación. Un curioso grabado del siglo XVII de Jacques Laniet (1620–1672) representa una de las formas de tratamiento mercurial con la sentencia “por un momento de placer, mil dolores” (figura 4), que ha sido reinterpretado como “una noche con Venus, una vida con Mercurio”. También en la obra de Luca Giordano existe una obra titulada “La alegoría de la sífilis” en la que representa a Venus y a un niño con datos como alopecia y lesiones cutáneas sugerentes de sífilis congénita. Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 31 Figura 4: Jacques Laniet En el siglo XX hay dos pinturas esenciales en la iconografía de la sífilis (figura 5): el cuadro “La herencia” de Edward Munch en el que se muestra a una madre llorando con un niño con estigmas de sifilis y un boceto de Pablo Ruiz Picasso para la serie “Las señoritas de Avignon” en el que se representa a un marinero entre prostitutas con un estudiante de medicina con un cráneo en las manos. Figura 5: Sífilis en la pintura del siglo XX E E Edward Munch Pablo Ruiz Picasso Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 32 La representación de la sífilis en el cine es muy importante en algunas películas, tanto producidas en España u otros países latinos (Argentina, Chile) como en países no latinos. Por otro lado, existen abundantes referencias en series cinematográficas, corto-metrajes e incluso en películas pornográficas que no serán considerados en esta revisión. En algunos se novelan datos clave en la historia de la sífilis como “La bala mágica” (Dr. Ehrlich's Magic Bullet; 1940 dirigida por William Dieterle) o “El experimento Tuskegee" (Miss Evers' Boys; 1997 dirigida por Joseph Sargent). En otras películas, la sífilis desempeña un papel importante en la trama afectando a alguno de los personajes históricos o ficticios. Así en “Memorias de África” (Out of África; 1985 dirigida por Sydney Pollack), se recrea de forma libre la relación entre Karen Blixen (Isak Dinesen) y su esposo, quien le contagió la sífilis. “El aviador” (The Aviator; 2004, dirigida por Martin Scorsese) dramatiza la biografía de Howard Hughes, afecto de sífilis. La película “Duelo silencioso” (Shizukanaru ketto; 1949 dirigida por Akira Kurosawa) narra una drámatica infección accidental con consecuencias nefastas. En “El libertino” (The Libertine; 2004, dirigida por Laurence Dunmore) se retrata la vida del decadente John Wilmot, Conde de Rochester, amigo y confidente del rey Carlos II de Inglaterra, infectado por sífilis. Finalmente en la película española “Los Borgia” (2006, dirigida por Antonio Hernández) se dramatiza la historia de una familia marcada por la sífilis. En tercer lugar la sífilis ha sido excusa para la evasión de la censura en películas “pseudopornográficas” [p. ej. "Éxtasis mortal" (Sex Madness) dirigida en 1938 por Dwain Esper] como para su condena en películas divulgativas [p. ej. "El Crimen del Silencio" (No Greater Sin) realizada en 1941, dirigida por William Nigh]. Finalmente, la prevención de la sífilis ha sido ejemplarmente representada en un film animado de Disney (1973) titulado "VD Attack Plan". Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 33 1.3. Etiología y patogenia de la sífilis En este apartado se revisarán los aspectos esenciales del agente causal de la sífilis así como de la patogenia general de esta enfermedad (2,23,24,25,26,27,28). 1.3.1. Taxonomía El agente causal de la sífilis se clasifica dentro del Phylum Spirochaetes, Clase Spirochaetes y Orden Spirochaetales. En este orden se incluyen dos familias principales (Tabla 1): Leptospiraceae, que incluye al género Leptospira y, dentro de él a la especie Leptospira interrogans y a la familia Spirochaetaceae, que incluye dos géneros principales: Borrellia y Treponema. Dentro del género Treponema se incluyen cuatro especies de bacterias patógenas y al menos seis apatógenas. Dentro de los treponemas patógenos, tres de ellos son responsables de las formas no venéreas y Treponema pallidum subespecie pallidum es el agente causal de la sífilis venérea. Tabla 1: Clasificación del Orden Spirochaetales Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 34 1.3.2. Características morfológicas e identificación Treponema pallidum subespecie pallidum es un microorganismo gramnegativo, por lo que su estructura sigue el esquema general de este tipo de bacterias, aunque con bastantes diferencias morfológicas, estructurales y funcionales con respecto al resto (figura 6.1). Presenta una morfología helicoidal (con un número de espiras entre 6 y 14), con una longitud de 6-15 µm y un diámetro de 0,1-0,2 µm. Por ello, su visualización con técnicas convencionales (p. ej. tinción de Gram) es muy difícil, debiéndose emplear otros métodos como el estudio mediante fluorescencia de campo oscuro, algunas técnicas histoquímicas (p. ej. la tinción de Whartin-Starry) o técnicas inmunohistoquímicas. Posee como el resto de bacterias gramnegativas una estructura externa típica, con una membrana externa, un espacio periplasmático y una pared celular en contacto con la membrana plasmática. Dos elementos estructurales importantes en la biología del Treponema pallidum subespecie pallidum son los filamentos axiales y los endoflagelos, responsables de la movilidad de la bacteria. 1.3.3. Genoma Se ha clonado y secuenciado el genoma completo de dos cepas de Treponema pallidum subespecie pallidum: la cepa Nichols y la cepa DAL. El genoma es pequeño y se organiza en un cromosoma circular de 1.138.006 pares de bases que contienen 1.041 ORF (open reading frames). Se han identificado múltiples genes, que codifican para proteínas esenciales de la biología del microorganismo, que serán señaladas en apartados posteriores (figura 6.2). Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 35 Figura 6.1: Morfología y estructura de T. pallidum Figura 6.2: Genoma de T. pallidum subespecie pallidum cepa DAL Endoflagelos Filamentos axiales Membrana plasmática Espacio periplásmico Membrana externa Punta afilada 6-15 µm 0,1-0,2 µm Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 36 1.3.4. Características biológicas T. pallidum subespecie pallidum presenta múltiples características biológicas diferenciales con otras bacterias: i) No presenta esporulación como forma de supervivencia, por lo que su forma habitual de contagio es el contacto entre la piel o mucosas de personas afectadas y sujetos sanos. ii) No se puede cultivar en medios axénicos, aunque sí en modelos animales. El animal que presenta una mayor susceptibilidad a esta bacteria es el conejo. Esta incapacidad ha limitado notablemente los estudios experimentales. iii) Es un microorganismo exclusivamente parasitario para el ser humano, ya que tiene una capacidad muy limitada para la biosíntesis de energía (incapacidad para sintetizar “de novo” cofactores, ácidos grasos o nucleótidos) lo que se asocia lógicamente con un gran número de transportadores capaces de obtener nutrientes (p. ej. aminoácidos como TpN32 para metionina o hidratos de carbono como MglABC para galactosa) y cationes (p. ej. TROMP1 para Zn o manganeso) del hospedador. iv) La velocidad de crecimiento es inusualmente lenta (en torno a las 30-50 horas), unas 90 veces menor que la de bacterias clásicas como E. coli. Una de las razones de este hecho es la ausencia de enzimas del ciclo de Krebs y de la cadena transportadora de electrones, lo que limita la generación de ATP. v) Se considera una bacteria microaerofílica, lo que se relaciona con la ausencia de genes que codifican para enzimas relacionadas con la detoxificación de radicales libres de oxígeno (p. ej. catalasa, peroxidasa o superóxido dismutasa). vi) Es una bacteria con una movilidad importante relacionada con las proteínas responsables de la síntesis de filamentos y endoflagelos. Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 37 vii) Presenta un importante número de factores de virulencia, relacionados con porinas, moléculas de adhesión y proteínas relacionadas con la evasión de la respuesta inmune. viii) En la membrana externa de T. pallidum NO se expresa lipopolisacárido, pero sí lípidos tipo cardiolipina, importantes en la respuesta inmunológica y en la patogenia de la enfermedad. ix) La peculiar arquitectura celular de la membrana externa y su capacidad para adquirir moléculas del hospedador son responsables de la evasión de la respuesta inmune del hospedador. x) Es muy sensible a la desecación, a temperaturas elevadas y a desinfectantes, por lo que rara vez se transmite por fómites. xi) Puede permanecer viable en plasma o sangre almacenado a 4 ºC lo que tiene importancia en la trasmisión por transfusiones. 1.3.5. Patogenia general La forma habitual de transmisión de Treponema pallidum subespecie pallidum es el contacto directo entre el paciente con infección cutánea o mucosa y el sujeto sano, habitualmente en relaciones sexuales. Otras vías importantes de transmisión son la transplacentaria, responsable de la sífilis congénita y mediante contacto con sangre (trasfusiones o compartiendo jeringuillas), forma denominada syphilis d` emblée (figura 7). Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 38 Figura 7. Formas de transmisión de la sífilis En la forma venérea, puede establecerse una secuencia patogénica común que incluye los siguientes apartados: 1.3.5.1. Exposición e infección Tras la exposición a Treponema pallidum subespecie pallidum, existe un periodo de incubación de 9 a 90 días en el que puede aparecer la infección. Dos aspectos de gran interés, comunes a muchas infecciones “crónicas” (p. ej. tuberculosis, fiebre Q) son: i) la dosis infectante es muy baja, en concreto en estudios experimentales en sífilis es de 50 microorganismos y ii) no todos los sujetos expuestos desarrollan infección, específicamente en la sífilis se ha observado que por término medio sólo un 30% de los contactos desarrollan infección. Los factores implicados en el desarrollo de la infección son desconocidos, aunque probablemente incluyan factores del microorganismo y del hospedador. En este sentido, se ha asociado la mayor Transmisión sexual Vía transplacentaria Sífilis d`emblée Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 39 prevalencia de sífilis a determinados alelos del sistema HLA (p. ej. HLA-DRB1 en la población china). 1.3.5.2. Adhesión Los fenómenos iniciales de la infección por Treponema pallidum subespecie pallidum tienen lugar tras el contacto del microorganismo con estructuras del hospedador presentes en microabrasiones (figura 8). Varias moléculas de Treponema pallidum (Tp0155, Tp483, Tp0136 o Tp01751) están implicadas en este proceso inicial para la adhesión del microorganismo a elementos de la matriz extracelular como la fibronectina, laminina o fibrinógeno. Además, algunas de estas moléculas y otros componentes secretados por T. pallidum (p. ej. hialuronidasa) poseen la capacidad de hidrolizar algunos de los elementos de la matriz extracelular, facilitando el acceso a la dermis de la bacteria. Figura 8: Adhesión de T. pallidum en piel y mucosas Fibronectina Laminina Fibrinógeno Hialuronidasa Microabrasión T. pallidum Tp0155 Tp483 Tp0136 Tp01751 Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 46 Ref Año Comunidad Número Ámbito Sexo Prevalencia 29 2003 Nacional - Enfermedad de declaración obligatoria - 2,5/100.000 hab 30 1982-1988 Castilla/León (Valladolid) 5.076 Centro especializado V: 527 M:273 V: 15,3% M: 16,8% 31 1997-2006 Nacional 9.556 Hospital V: 5.988 M: 3.563 Global 2,3/100.000 hab V: 2,98/100.000 hab M: 1,71/100.000 hab 32 1998-2011 Aragón (Zaragoza) 1.834 Hospital 26% VIH + V: 1043 M: 791 Global: 30,4% 33 2006-2007 Nacional 60.600 Prisiones 47% Autóctonos V:85/94 M: 9/94 Global: 0,7-0,9/1.000 internos 34 1992-2009 Madrid 371 Inmigrantes adultos 100% VIH + V: 60,4% M: 39,6% Global: 26,7% 35 2001-2005 Cataluña (Barcelona) 3.132 Inmigrantes adultos 1,2% VIH + V: 58% M: 42% Global: 4,5% 36 2004-2013 Andalucía (Almería) 2.426 Inmigrantes adultos V: 83,7% M: 16,3% Global: 4,49% 37 2000-2009 Madrid 700 Inmigrantes adultos 317 Subsaharianos 383 Latinoamericanos V: 55,1% M: 44,9% Subsaharianos: 2,3% Latinoamericanos: 1,4% 38 2007-2011 Salamanca 373 Inmigrantes (niños) V: 53,4% M: 46,6% Global: 1,5% 39 2012-2014 Alicante 180 Inmigrantes Latinoamericanos V: 31,7% M: 68,3% Global: 4,7% 40 2007-2008 Andalucía (Granada) 4.171 Gestantes Autóctonas: 91,6% Inmigrantes: 8,4% M Autóctonas: 0,07% Inmigrantes: 3,5% 41 2002-2010 Madrid 85.806 Gestantes Autóctonas: 7,4% Inmigrantes: 92,6% M Global: 0,11% 42 2007-2010 Madrid 8.012 Gestantes Autóctonas Inmigrantes: 34,2% M Autóctonas: 0,3% Inmigrantes: 0,8% 43 1987-1990 Cataluña 386 UDVP 68% VIH - Global: 4,7% 44 - Nacional 1.668 Prostitutas M Global: 30,59% 45 2002-2004 Madrid 4.241 Homosexuales VIH:4,7-6% V Global: 1,43-3,09% 46 2002-2003 Cataluña (Barcelona) 102 Homosexuales VIH: 34% V - 47 2002-2005 Madrid 729 Homosexuales VIH :100% V Global: 1,8% 48 2008-2012 Madrid 2.094 Homosexuales VIH: 100% Autóctonos: 70,6% V Global: 3,1-10,4% 49 2007-2012 Andalucía (Málaga) 167 Homosexuales VIH: 100% V Global: 1,2-7,8% 50 2005-2013 Baleares 161 Homosexuales VIH: 74,5% V Global: 34,3% 54 2000-2006 Valenciana (Valencia) 10.850 VIH Homosexuales 19% V Global: 2,4% 55 2007-2011 Canarias (G. Canaria) 500 Nefropatía diabética V: 297 M: 203 V: 1% M: 0,98% Tabla 2: Epidemiología de la sífilis en España Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 47 El análisis de los datos presentados permite realizar algunas generalizaciones: i) La sífilis es una enfermedad poco declarada en España. Así, parece poco razonable que el número de casos declarados (29) sea prácticamente igual a los casos de diagnóstico hospitalario (31). ii) Hasta finales del siglo XX la sífilis era una enfermedad cuya prevalencia era estable e incluso presentaba una tendencia al descenso. Sin embargo, desde entonces ha presentado, en todas las series mencionadas, un aumento muy notable. Este dato se ejemplifica claramente en los datos del sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria como se muestra en la figura 13. Figura 13: Evolución de la sífilis en España iii) Existe un predominio de casos en varones y la franja de edades más frecuente es entre los 21 y 35 años (figura 14). Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 48 Figura 14: Distribución de casos de sífilis por edad y sexo iv) En las diversas series la prevalencia de sífilis es mayor en inmigrantes, principalmente latinoamericanos y del Este de Europa (34,35,36,37,38,39). v) Como es lógico, la prevalencia de sífilis es mayor en UDVP, prostitutas y personas ingresadas en prisión, tanto autóctonas como inmigrantes. vi) Uno de los grupos principales en los que ha aumentado la sífilis de forma notable es el de varones que mantienen sexo con varones, como se muestra en la figura 15 (48). Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 49 Figura 15: Evolución de los casos de sífilis en Madrid (VSV) 1.4.2. Sífilis en Canarias La Comunidad Autónoma Canaria es, según los datos del Sistema de Vigilancia Epidemiológico la tercera que presenta más casos de sífilis en España (figura 16), con una incidencia de 10,98 casos por 100.000 habitantes, por detrás de Baleares y Madrid. Figura 16: Incidencia de sífilis en las Comunidades Autónomas Nº episodios Sífilis Hepatitis C aguda Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 50 Sin embargo, las publicaciones acerca de la incidencia, prevalencia o características clínicas de la sífilis en Canarias son muy escasas y, la mayor parte, proceden de Gran Canaria (55). Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 51 1.5. Manifestaciones clínicas 1.5.1. Historia natural Su historia natural se divide clásicamente en tres periodos (fig. 17) con manifestaciones cutáneo-mucosas y sistémicas muy variadas (“la gran simuladora”). Entre estos periodos ocurren intervalos asintomáticos -de latenciaen los que sólo es posible el diagnóstico de laboratorio. Figura 17: Historia natural de la sífilis Contacto sexual (más frecuente) Paso transplacentario Transfusión sanguínea Inoculación directa accidental CONTAGIO Sífilis primaria Chancro + Adenopatía + Bacteriemia Sífilis secundaria Bacteriemia secundaria Lesiones cutáneo-mucosas Adenopatías generalizadas Sífilis latente No clínica Serología + Sífilis terciaria Lesiones neurológicas Lesiones cardiovasculares Gomas No clínica Serología - SIFILIS TEMPRANA SIFILIS TARDIA Incubación (9-90 días) (3-6 semanas) Periodo latente precoz (Hasta 1 año) Periodo latente tardío (Después de 1 año) 1/3 Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 52 1.5.2. Sífilis primaria Los dos datos característicos de la sífilis primaria son la úlcera o chancro de inoculación y la adenopatía regional (fig. 18a) (56). El clásico chancro hunteriano es una lesión única, redonda u oval, con márgenes indurados y una base de tacto cartilaginoso, con un color ajamonado, que aparece en región genital (fig. 18b) acompañado de una adenopatía regional sin características inflamatorias (fig. 18c). No todos los chancros de inoculación poseen las mismas características (de hecho sólo un tercio de los casos lo cumplen), pudiendo ser múltiples, superficiales, extensos o de bordes irregulares (fig. 19a-d). Además de las áreas genitales, el chancro de inoculación puede aparecer en región anal (fig. 19e), cavidad oral (fig. 19f), dedos, mamas o cualquier superficie expuesta al contacto sexual. El diagnóstico diferencial en la región genital debe realizarse con otras lesiones indoloras (tabla 3). En otras localizaciones se incrementan las posibilidades diagnósticas. Linfogranuloma venéreo Granuloma inguinal Sífilis primaria Agente causal Chlamydia trachomatis Klebsiella granulomatis Treponema pallidum Distribución geográfica África, India, Sudamérica y el Caribe Mundial excepto Europa y Norteamérica Cosmopolita Incubación 1-2 semanas 1-4 semanas 2-4 semanas Lesión inicial Pápula Pápula Pápula Nº lesiones Única Única (rara vez múltiple) Única (rara vez múltiple) Úlcera Superficial y transitoria Nítida o irregular Fondo carnoso y friable Nítida, regular de fondo limpio y borde indurado (chancro duro) Dolor No habitualmente No habitualmente No Adenopatía inguinal MULTIPLES, dolorosas, unilaterares (“signo de la cuerda”) y fistulosas NO UNICA, no dolorosa ni supurativa Tabla 3: Diagnóstico diferencial de úlcera genital indolora Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 53 Figura 18: Chancro hunteriano Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 54 Figura 19: Otras formas de chancro luético Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 55 1.5.3. Sífilis secundaria La sífilis secundaria, el período más contagioso, es el resultado de la diseminación hematógena y linfática de los treponemas y cursa con una clínica muy variada que incluye síntomas cutáneo-mucosos (sifílides) (fig. 20) y sistémicos (afectación del estado general, adenopatías generalizadas, conjuntivitis (fig. 21), hepatitis, esplenomegalia, nefritis, meningitis,...). Las manifestaciones cutáneas más frecuentes y evocadoras consisten en erupciones eritematosas generalizadas y simétricas de tipo maculoso -roséola sifilítica-, papuloso o papuloescamoso (fig. 20), que típicamente afectan a palmas y plantas (fig. 20). En mucosa orolabial y lingual se producen placas grisáceas, erosivas, rágades y lesiones aftoides, indoloras, muy contagiosas. Otras manifestaciones comunes son los condilomas planos (condiloma lata) (fig. 21) en piel genitalque deben diferenciarse de los condilomas acuminados por papilomavirusy la alopecia de aspecto “apolillado” (57) (fig. 21). Una forma peculiar, frecuentemente asociada a la infección por VIH es la “sífilis maligna” (58,59,60). La sífilis secundaria se resuelve sin tratamiento en 1-3 meses, con reactivaciones de frecuencia, intensidad y contagiosidad decrecientes, intercaladas con períodos asintomáticos (de latencia). Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 62 ix) El descenso de los títulos de RPR tras el tratamiento en coinfectados es más lento. 1.6. Diagnóstico T. pallidum no se puede cultivar y, aunque no es de uso habitual, su visualización directa con microscopio de campo oscuro puede ser la única prueba fiable al inicio de la infección. Se dispone de técnicas inmunohistoquímicas que permiten detectar esta bacteria en biopsias tisulares, aunque son poco específicas en localizaciones en las que existen de forma natural treponemas no venéreos (p. ej. la cavidad oral). El diagnóstico se basa principalmente en la serología, existiendo una abundante información bibliográfica al respecto (77,78,79,80,81,82). Teniendo en cuenta que este aspecto constituye uno de los objetivos de este Proyecto Doctoral, únicamente se indicarán en este apartado los aspectos generales del inmunodiagnóstico. i) Todas las técnicas serológicas se basan en el mismo principio que consiste en enfrentar el suero del paciente con antígenos concretos, evaluando la presencia de anticuerpos por técnicas diferentes (tabla 6). Anticuerpos Antígenos Detección Reagínicos Cardiolipina/Lecitina/Colesterol Floculación RPR VDRL Treponémicos T. pallidum intacto Fluorescencia FTA-ABS T. pallidum sonicado Hemaglutinación TPHA Tabla 6: Técnicas serológicas clásicas para el diagnóstico de sífilis Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 63 ii) Los dos grupos de técnicas empleadas se clasifican en: “no treponémicas o reagínicas” que detectan componentes lipídicos y “treponémicas” que evalúan anticuerpos frente a antígenos específicos. iii) La cinética de aparición de anticuerpos se indica en la figura 23. Figura 23: Cinética de anticuerpos en pacientes con sífilis iv) Las dos pruebas reagínicas principales (VDRL y RPR) se usan para cribado. Su sensibilidad es de un 80% en sífilis primaria y un 100% en la sífilis secundaria. La especificidad es menor que la de las treponémicas, pudiendo haber falsos positivos en Semanas Infección Tiempo post-infección Años Tratados No tratados % de pacientes con resultados + IgM FTA-ABS TPA-MHA RPR/VDRL Estadio clínico Primaria Secundaria Latente Terciaria Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 64 diversas situaciones (enfermedades autoinmunes, fármacos intravenosos, tuberculosis, vacunaciones, embarazo, virosis crónicas y otras treponematosis). v) Las pruebas reagínicas (VDRL y RPR) se usan en el seguimiento de los pacientes tratados, ya que tras un tratamiento correcto se negativizan en el primer año. vi) Dentro de las pruebas reagínicas, se emplea habitualmente RPR en suero y VDRL en líquido cefalorraquídeo. vii) En presencia de altos títulos de anticuerpos (p. ej. sífilis secundaria), no es inhabitual la presencia de pruebas reagínicas negativas (fenómeno prozona). viii) Las principales pruebas treponémicas empleadas hasta hace poco han sido FTA-ABS y MHA-TP. ix) Las pruebas treponémicas se positivizan antes que las reagínicas y persisten positivas de forma indefinida. x Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 65 1.7. Tratamiento y prevención El tratamiento recomendado en todos los estadios parece bien establecido en la actualidad (83,84,85) y se indica en la tabla 7. Estadio Elección Evidencia Alternativa/s Evidencia Seguimiento Precoz (primaria o secundaria) Penicilina benzatina 2,4 MU via IM (1 dosis) A Doxiciclina 100 mg/12 h x 14 días via oral B Clínico y serológico a los 6 y 12 meses Ceftriaxona 1-2 g x 14 días via IM B Azitromicina 2 g dosis única A Precoz (latente) Penicilina benzatina 2,4 MU via IM (1 dosis) A - Clínico y serológico a los 6, 12 y 24 meses Tardía (latente y terciaria excepto neurosífilis) Penicilina benzatina 2,4 MU via IM 3 dosis, una cada semana C Doxiciclina 100 mg/12 h x 28 días via oral Neurosífilis Penicilina acuosa 18-24 MU/día divididas en 6 dosis o en perfusión continua x 14 días C Penicilina procaína 2,4 MU/día más probenecid 500 mg por vía oral 4 veces al día x 14 días Repetir punción lumbar cada 6 meses hasta que desaparezca la pleocitosis Ceftriaxona 2 g al día por via IM o IV x 14 días Tabla 7: Tratamiento de la sífilis En los pacientes alérgicos a betalactámicos se ha recomendado el uso de azitromicina, aunque en los últimos años se han detectado resistencias que limitan su empleo (86,87,88,89,90,91). Un aspecto de interés, que debe ser indicado al paciente es la posibilidad de aparición de una reacción de Jarisch-Herxheimer tras la administración de penicilina (92,93), que no debe ser confundida con una reacción alérgica. Las medidas de prevención de la sífilis son similares a las de otras infecciones de transmisión sexual (94). Introducción Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 66 Objetivos Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! OBJETIVOS! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Objetivos Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención Objetivos Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 69 II. OBJETIVOS El Objetivo Principal de éste estudio fue la evaluación de las características clínicas y epidemiológicas de la sífilis en nuestro medio así como evaluar la utilidad de nuevas herramientas microbiológicas en el diagnóstico de la enfermedad y en el conocimiento de su patogenia. Los objetivos específicos fueron: • Analizar las características clínicas de los pacientes con diagnóstico microbiológico de sífilis en el área Sur de Gran Canaria en los últimos años. • Estudiar la seroprevalencia de sífilis en la población autóctona global y en la población inmigrante, y específicamente en la población infectada por VIH en nuestro entorno. • Conocer la frecuencia de episodios de reinfección o recidiva de sífilis en los pacientes con un diagnóstico previo. • Analizar la prevalencia de otras enfermedades de transmisión sexual en los pacientes afectados por sífilis. • Comparar las ventajas e inconvenientes del uso de un nuevo algoritmo diagnóstico respecto a las técnicas de inmunodiagnóstico utilizadas tradicionalmente. • Evaluar el rendimiento de las técnicas de biología molecular en el diagnóstico de sífilis y su utilidad para ampliar el conocimiento de las características patogénicas de Treponema pallidum en Canarias. Objetivos Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 70 Pacientes, Material y Métodos Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! PACIENTES,!MATERIAL!Y!MÉTODOS! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Pacientes, Material y Métodos Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 78 Objetivo 2.3: Seroprevalencia en pacientes infectados por VIH En todos los pacientes infectados por VIH atendidos en la Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical del HUIGC se solicitó de manera rutinaria un protocolo inicial de pruebas de inmunodiagnóstico que incluye la detección de marcadores de VHA, VHB, VHC y cribado de sífilis por CLIA (ARCHITECT®, Abbott Diagnostics, España). Se midieron anticuerpos anti VHA Ig G, HBsAg, anticuerpos anti-HBc, anticuerpos anti-HBs, anticuerpos anti VHC y detección de anticuerpos totales anti Treponema pallidum. En los casos con anti-HBc positivo se determinaron además los anticuerpos anti-HBe, y si el HBsAg es positivo se completó el perfil serológico con el resto de marcadores de VHB (HBeAg y anticuerpos anti-HBc Ig M). La prueba de cribado de VIH se realizó mediante la detección combinada de anticuerpos anti VIH-1/2 y de antígeno p24. Los resultados positivos se confirmaron con la diferenciación de tipo con el inmunoensayo INNO-LIA® HIV I/II Score (Fujirebio Iberia, España). Estas pruebas se realizaron en el Servicio de Microbiología quedando registrados sus resultados para su posterior consulta y análisis estadístico en el programa de gestión de laboratorio Modulab Gold. x Pacientes, Material y Métodos Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 79 Objetivo 3: Sífilis de repetición x Se realizó un estudio retrospectivo mediante la revisión de las historias clínicas de todos los pacientes con al menos una determinación de RPR positivo en un período de dos años (1 de Enero de 2008 a 31 de Diciembre de 2009) que habían sido solicitados por la Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical (UEIMT) y el Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las determinaciones del RPR solicitadas por ambos servicios en el período de estudio fueron obtenidas a través de la base de datos del Servicio de Microbiología del mismo Hospital. Se recogieron los siguientes datos de cada uno de los pacientes: fecha de nacimiento, sexo, nacionalidad, condición sexual, edad al diagnóstico, antecedentes de VIH, título y fecha de la primera determinación del RPR positivo, título y fecha de petición de los RPR consecutivos en el período de estudio, estadio de lúes en la fecha de la primera detección del RPR, antecedentes personales de sífilis previas, tratamiento recibido, respuesta al tratamiento, realización de punción lumbar y diagnóstico concomitante de sífilis y VIH. Estos datos fueron recogidos y analizados mediante hoja de cálculo MicrosoftExcel. Se consideraron casos incidentes de sífilis a aquellos pacientes con una primera determinación de RPR positiva en el periodo de estudio 2008-2009. Se consideró reinfección de sífilis en: (i) Aquellos pacientes en los que se recogió en la historia clínica antecedentes de sífilis previa con clínica compatible y comportamiento sexual de riesgo y/o (ii) Aumento de cuatro diluciones el título de anticuerpos en pacientes con antecedentes de lúes, que tras tratamiento negativizaron el RPR o disminuyó en cuatro diluciones. Pacientes, Material y Métodos Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 80 Se consideró buena respuesta al tratamiento, en los casos incidentes de sífilis, atendiendo al estadio de la misma: (i) En sífilis primaria y secundaria: negativización del RPR o disminución en cuatro veces o más del título no treponémico desde el inicio del tratamiento hasta los 6 meses. (ii) En sífilis latente la negativización del RPR o disminución en cuatro veces o más del título no treponémico desde el inicio del tratamiento hasta un periodo de 12 a 24 meses. Se excluyeron los pacientes con primeras positividades previas al 2008, por carecer de un seguimiento de sus títulos no treponémicos hasta el periodo de estudio y a aquellos en los que no hubo un seguimiento serológico de los RPR en un periodo mínimo de 6 meses en el caso de sífilis precoz y de 12-24 meses en caso de sífilis latente. Pacientes, Material y Métodos Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 81 Objetivo 4: Coinfecciones con otras ITS x A través de la consulta del programa informático de gestión de datos Modulab Gold del Servicio de Microbiología se revisaron 859 pacientes derivados desde Atención Primaria, consultas externas y hospitalizados en el HUIGC del área Sur de Gran Canaria. Se utilizó como condición que tuvieran un diagnóstico serológico confirmado de sífilis. Se revisó en todos los casos la coinfección con otras ITS desde julio de 2007 hasta agosto de 2015. Se estudió la presencia de marcadores serológicos compatibles con hepatitis A aguda, VHC, VIH y la detección de infección genital por gonococo, Chlamydia trachomatis y Mycoplasma genitalium. Se analizaron las coinfecciones más frecuentes. Pacientes, Material y Métodos Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 82 Objetivo 5: Estrategias serológicas en el diagnóstico Se analizaron mediante el inmunoensayo ARCHITECT Syphilis TP (Abbott Diagnostics, España) 138 muestras de suero recibidas para cribado serológico en el Servicio de Microbiología del HUIGC, entre octubre de 2011 y diciembre de 2012. Inicialmente el diagnóstico serológico de sífilis fue realizado con RPR (bioMérieux, España), confirmando las muestras positivas con FTA-ABS (bioMérieux, España) e inmunoensayo en tira LIA, INNO-LIA Syphilis Score (Fujirebio Iberia, España). Se utilizaron muestras de suero almacenadas a -20ºC, correspondientes a diferentes estadios clínicos de la enfermedad con distinto perfil serológico, así como muestras con resultado negativo y falso-positivo en la prueba de cribado. Los sueros se reanalizaron retrospectivamente mediante el inmunoensayo ARCHITECT Syphilis TP siguiendo las instrucciones del fabricante. Los resultados se expresaron como muestra/cut-off (S/CO), interpretando como positivos los que presentaron un S/CO igual o superior a 1. Esta técnica permite la detección cualitativa de anticuerpos frente a Treponema pallidum (TpN47, TpN17 y TpN15) mediante CLIA. Desde agosto de 2013 se utiliza en el Servicio de Microbiología este algoritmo reverso de inmunodiagnóstico de sífilis mediante el uso de la prueba treponémica de cribado automatizada ARCHITECT Syphilis TP, confirmando los resultados dudosos con S/CO entre 0,50 y 1, así como los resultados positivos, con el esquema diagnóstico tradicional basado en una prueba no treponémica (RPR) y confirmación si procede (RPR negativo o con título menor o igual a 1:8) mediante una segunda prueba treponémica FTA-ABS y/o inmunoensayo en tira LIA. Se realiza el análisis comparado de los resultados obtenidos durante dos años con el nuevo algoritmo diagnóstico con los resultados obtenidos previamente utilizando el algoritmo diagnóstico tradicional. Pacientes, Material y Métodos Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 83 Estos datos fueron obtenidos a través de la aplicación estadística del programa de gestión informática del Servicio de Microbiología Modulab Gold. Pacientes, Material y Métodos Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 84 Objetivo 6: Diagnóstico molecular de sífilis En colaboración con la Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical y el Servicio de Dermatología se realizó en el Servicio de Microbiología del HUIGC la detección de DNA de Treponema pallidum a partir de muestras de pacientes con diagnóstico probable de lúes. Este proyecto fue autorizado por el Comité Ético de Investigación Clínica del CHUIMI. Los pacientes estudiados eran informados de las condiciones de participación en el mismo (consentimiento informado) y aquellos que aceptaron fueron encuestados para la recogida de información sobre los factores de riesgo asociados con la adquisición de la enfermedad (ANEXO 1). En estos pacientes se recogieron distinto tipo de muestras (orales, genitales, anales, sangre,…) para la detección de DNA de Treponema pallidum mediante una PCR comercial múltiple (ULCGEN, Progenie Molecular) que detecta tres posibles agentes causales de úlcera genital (Treponema pallidum, VHS y LGV). Se analizaron 128 muestras de 47 pacientes. La extracción del DNA de todas las muestras recibidas excepto las de sangre se realizó mediante el sistema de extracción de DNA MagCore HF16. Las muestras recogidas con hisopo se agotaron en 400 L de agua destilada, añadiendo posteriormente 10 L de carrier y 20 L de proteincinasa siguiendo las instrucciones del fabricante del reactivo MagCore®Nucleic Acid Extraction (RBC Bioscience Inc.). Las muestras fueron analizadas en el equipo con el código 202 para muestras de un volumen de 400 L para obtener una extracción de DNA de 200 L. La extracción de DNA de sangre se realizó con el sistema MagNA Pure Compact (Roche, España) siguiendo las recomendaciones del fabricante para la extracción de DNA en sangre. Todas las extracciones de DNA se conservaron a -20ºC hasta su uso. Pacientes, Material y Métodos Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 85 Adicionalmente se realizó la misma PCR comercial en extracciones de DNA facilitadas por el Servicio de Inmunología. En los pacientes infectados por VIH en los que procede se extrae una muestra de sangre para estudio de HLA como el HLA B5701, la extracción de DNA sobrante se conserva congelada a -20ºC. En 125 extracciones de pacientes infectados por VIH analizadas en el Servicio de Inmunología del CHUIMI coinfectados por sífilis con ambas pruebas treponémica (FTA-ABS) y no treponémica (RPR) positivas se realizó la PCR comercial para detección de DNA de Treponema pallidum. El reactivo utilizado para la extracción de DNA fue QIAamp ADN Blood Mini Kit (QIAGEN). El protocolo de extracción de DNA del Servicio de Inmunología se adjunta como ANEXO 2. Además se analizaron con la PCR comercial 16 muestras de DNA cedidas por el Servicio de Anatomía Patológica obtenidas a partir de muestras con un estudio histológico sugestivo de sífilis confirmado por inmunodiagnóstico. La extracción de DNA de las muestras incluidas en parafina se realizó con el reactivo cobas® DNA Sample Preparation Kit (Roche, España), siguiendo las recomendaciones del fabricante. La PCR comercial se realizó siguiendo las instrucciones pipeteando 14 L de la AmpliMix y 6 L del DNA problema, con un volumen total de 25 L, que se trabajó en un equipo CFX96TM de Bio-Rad. Se programó el protocolo de amplificación ULCGEN (tabla 8). Tabla 8: Programa de amplificación PCR Pacientes, Material y Métodos Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 86 En la PCR, la amplificación de Treponema pallidum se detectó en el canal correspondiente al fluoróforo FAM, el VHS con el correpondiente al fluoróforo TxR, Chlamydia trachomatis serovariedad L con el fluoróforo Alx647 o Cy5 y el control interno con el fluoróforo Alx532. La sensibilidad de la técnica para Treponema pallidum es de 100 copias/L, igual que para LGV, y de 10 copias/L para VHS tipos 1 y 2. Las dianas detectadas son el gen polA para Treponema pallidum, el gen US6 para VHS tipo 1, el gen DNA polimerasa para VHS tipo 2, y el gen pmpH para LGV. Cada vez que se realizó la PCR se incluyó el control positivo del kit. Posteriormente se compararon los resultados obtenidos con la PCR comercial con dos PCR manuales desarrolladas con la colaboración de la Unidad de Investigación del CHUIMI para la detección de DNA de Treponema pallidum (95). La primera es una PCR simple que utiliza como diana otra secuencia de gen polA diferente a la de la PCR comercial diseñada con la base de datos GeneBank. La segunda PCR es una NestedPCR, cuyos primers también fueron diseñados mediante el programa de GeneBank, usando como diana una secuencia del gen tpp 47. Inicialmente todas las PCR manuales desarrolladas se probaron con un control negativo, un control de DNA humano, un control positivo de DNA completo de Treponema pallidum sin diluir con una concentración de 700-2000 copias/L (Amplirun®Treponema pallidum DNA Control, Vircell, España), un control positivo diluido a 1/10 (70-200 copias/L) y un control positivo diluido a 1/100 (7-20 copias/L). De esta forma se probó la sensibilidad de la técnica para muestras con diferentes concentraciones de DNA o carga bacteriana de Treponema pallidum. Posteriormente se realizaron las PCR manuales utilizando las muestras analizadas con la PCR comercial. A continuación se detallan los cebadores usados para cada PCR manual: Pacientes, Material y Métodos Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 87 PCR gen polA y gen tpp 47  Pareja de cebadores de gen polA (amplicón de 377 bp): 1F 5´TGC GCG TGT GCG AAT GGT GTG GTC 3´ 1R 5´CAC AGT GCT CAA AAA CGC CTG CAC G 3´  Pareja de cebadores de gen tpp 47 (amplicón de 658 bp en la primera PCR y de 496 bp en la segunda PCR): 1F 5´GACAATGCTCACTGAGGATAGT 3´ 1R 5´ACGCACAGAACCGAATTCCTTG 3´ 2F 5´TTGTGGTAGACACGGTGGGTAC 3´ 2R 5´TGATCGCTGACAAGCTTAGGCT 3´ Para cada muestra se preparó la siguiente mezcla de reacción: Agua (H2O)______________________ 5,75 L 5xGreen (Flexi Buffer, Promega)____ 5 L Mg++ (25 mM) (Promega)__________ 1,05 L dNTPs (2,5 mM) (Gene All®)_______ 0,8 L Taq DNA Polimerasa (Gene All®)___ 0,4 L Cebador________________________ 1 L de cada primer 1F y 1R Se añade a 15 L de la mezcla de reacción, 10 L del DNA problema para conseguir un volumen final de 25 L por muestra. A continuación se describe el protocolo de amplificación, que fue el mismo para las dos PCR: Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 94 !! COMUNIDAD)AUTÓNOMA) Nº)DE)CASOS) Andalucía. 20! Madrid. 8! Galicia. 5! Asturias. 5! Extremadura. 4! Cataluña. 3! Castilla.y.León. 3! Valencia. 2! Cantabria. 2! Aragón. 2! Baleares. 1! La.Rioja. 1! Castilla.y.La.Mancha. 1! Melilla. 1! TOTAL)DE)CASOS) 58) ! ! !) ) ) )))))))Tabla))9:)Origen)de)los)pacientes)españoles)no)canarios) ) ! ! Las!comunidades!autónomas!con!un!mayor!número!de!casos!fueron!Andalucía!y! Madrid,!seguidas!por!Galicia,!Asturias!y!Extremadura!con!42!de!los!58!casos.!! ! ! Con!respecto!a!los!pacientes!extranjeros,!el!país!de!procedencia!más!frecuente! fue!Alemania!con!26!casos! (16,35%!de!los!pacientes!extranjeros),!seguido!por! Cuba! (11,32%),! Colombia! (9,43%),! Italia! (8,80%)! e! Inglaterra! (6,91%).! El! resto! de! países! presentaron! menos! de! 10! casos.! Uno! de! los! pacientes! figuraba! como! paciente! extranjero!en!su!historia!clínica!impresa!y!en!la!historia!clínica!electrónica!pero!no!se! especificaba!la!nacionalidad,!es!el!caso!en!el!que!“no!consta”!el!país!de!nacimiento.!Se! describe!la!distribución!de!casos!en!pacientes!extranjeros!en!la!siguiente!tabla.! ! ! ! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 95 PAÍS)DE)NACIMIENTO) Nº)DE)CASOS) Alemania) 26! Cuba) 18! Colombia) 15! Italia) 14! Inglaterra) 11! Marruecos) 7! Venezuela) 6! Ecuador) 6! Holanda) 5! Ghana) 4! Bélgica) 3! Argentina) 3! Francia) 3! Chile) 3! Polonia) 3! Mauritania) 2! Dinamarca) 2! Suecia) 2! Méjico) 2! Perú) 2! República)Dominicana) 2! Brasil) 2! Rumanía) 2! Suiza) 2! Serbia) 1! Austria) 1! Belice) 1! Portugal) 1! Guinea)Ecuatorial) 1! Rusia) 1! Bulgaria) 1! Tanzania) 1! Uruguay) 1! Guinea) 1! Turquía) 1! Paraguay) 1! Camerún) 1! No)consta) 1! TOTAL)DE)CASOS) 159) ! ) ) ) )))))))))))))))TABLA)10:)País)de)origen)de)los)pacientes)extranjeros)))))))))))))))))))))) Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 96 ! ! Otra!variable!analizada!fue!la!raza!del!paciente,!este!dato!solamente!constaba!en! 143!historias.!De!estos!pacientes!134!eran!de!raza!blanca!o!caucásica!y!9!pacientes! eran!de!origen!africano,!no!hubo!ningún!caso!en!pacientes!asiáticos.! ! ! Se! estudió! también! su! lugar. de. residencia! utilizando! como! modelo! las! zonas! básicas! de! salud.! Además! de! los! casos! autóctonos,! otros! correspondían! a! pacientes! residentes!en!otras!islas,!comunidades!autónomas,!en!el!extranjero!(de!vacaciones!en! Canarias)!o!en!un!centro!penitenciario.!Únicamente!se!señalan!aquellos!municipios!con! más!de!10!pacientes.! RESIDENCIA) Nº)DE)CASOS) PORCENTAJE)(%)) Maspalomas) 144! 22.4! Vecindario) 96! 14.9! Telde) 85! 13.2! Jinámar) 49! 7.6! San)José) 34! 5.3! Miller)Bajo) 32! 5.0! Agüimes) 24! 3.7! Ingenio) 22! 3.4! Triana) 20! 3.1! Cono)Sur) 13! 2.0! Arguineguín) 11! 1.7! San)Bartolomé)de)Tirajana) 11! 1.7! Mogán) 10! 1.6! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!TABLA)11.)Lugar)de)residencia)de)los)pacientes))))))))))))))))))))) !! ! ! ! Casi! la! cuarta! parte! de! los! pacientes! residían! en! Maspalomas,! seguida! en! frecuencia!por!Vecindario,!Telde!y!Jinámar.!En!estas!cuatro!zonas!se!concentraron!más! de!la!mitad!de!los!casos!detectados!en!el!HUIGC!durante!el!periodo!de!estudio!de!2009! a!2013!(374!casos).!! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 97 ! ! La!profesión!de!los!pacientes!se!recogió!en!la!historia!clínica!de!433!casos.!Las! profesiones!más!frecuentes!fueron!las!relacionadas!con!hostelería!con!79!pacientes,! construcción! con! 25! casos,! 23! casos! se! diagnosticaron! en! “amas! de! casa”,! y! 20! en! pacientes! dedicados! al! comercio.! Además! se! detectaron! 27! casos! en! pacientes! jubilados! y! 24! en! parados! en! cuya! historia! no! constaba! la! profesión! previa.! Otras! profesiones!con!menor!frecuencia!fueron!artista!y!estilista!o!peluquero!con!15!casos! cada! una,! seguidas! por! 13! casos! diagnosticados! en! estudiantes.! El! resto! de! las! profesiones!tuvieron!menos!de!10!casos!cada!una.! ! ! El!nivel. de.estudios!se!recogió!en!la!historia!clínica!de!239!pacientes!(37,16%).! Esta!variable!se!codificó!con!seis!posibles!resultados!que!se!representan!en!la!siguiente! tabla.!! NIVEL)DE)ESTUDIOS) Nº)DE)CASOS) Analfabeto! 1! Primaria! 69! Secundaria!obligatoria! 44! Formación!Profesional! 52! Bachillerato! 16! Universitario! 57! TOTAL)DE)CASOS) 239) !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!TABLA)12:)Nivel)de)estudios)de)los)pacientes) ) ! ! En!total,!125!pacientes!de!los!237!analizados!(52,74%)!habían!cursado!enseñanza! no!obligatoria,!y!en!57!casos!tenían!estudios!universitarios!(23,84%!casos!de!los!239! pacientes!analizados),!constituyendo!el!segundo!grupo!en!frecuencia!después!de!los! pacientes!que!habían!recibido!enseñanza!primaria.! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 98 ! ! El! “estado. civil”! se! especificaba! en! 424! historias! clínicas.! Los! resultados! se! exponen!en!la!siguiente!tabla.! "ESTADO)CIVIL") Nº)DE)CASOS) Soltero! 220! Pareja!estable! 169! Separado!/!divorciado! 21! Viudo! 14! TOTAL)DE)CASOS) 424) ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!TABLA)13.)Estado)civil)de)los)pacientes) ! ! De!los!424!pacientes!analizados!la!mayoría!(51,88%)!eran!solteros!y!sin!pareja! estable,! seguidos! en! frecuencia! por! un! 39,85%! de! pacientes! con! pareja! estable.! En! relación!a!esta!variable!se!analizó!otra,!el!número!de!hijos.!Este!dato!se!recogía!en!la! historia! clínica! de! 439! pacientes,! de! los! que! la! mayoría,! 310! pacientes! (70,61%)! no! tenían!hijos.! ! ! El!hábito. sexual!del!paciente!se!especificaba!en!431!pacientes.!El!54,29%!eran! homosexuales,!el!38,75%!heterosexuales!y!el!6,96%!bisexuales.! HÁBITO)SEXUAL) Nº)DE)CASOS) Homosexual! 234! Heterosexual! 167! Bisexual! 30! TOTAL)DE)CASOS) 431) ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!TABLA)14:)Hábito)sexual)de)los)pacientes) ! ! Otra!variable!analizada!fue!el!reconocimiento!por!parte!del!paciente!de!factores. de. riesgo.! Únicamente! la! tercera! parte! de! los! pacientes! reconocían! haber! tenido! contactos!sexuales!de!riesgo!(240!pacientes,!37,3%!casos).! ! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 99 ! ! Con! respecto! a! los! antecedentes! personales! médicos! y! quirúrgicos,! se! desglosaron!de!la!siguiente!forma:! § Antecedentes! psiquiátricos:! 105! pacientes! presentaban! algún! trastorno! psiquiátrico! (16,32%)! siendo! el! más! frecuente! la! depresión! (44! casos),! seguido!por!esquizofrenia!(13!casos)!y!ansiedad!(12!pacientes).!El!resto!de!los! trastornos!psiquiátricos!afectaron!a!menos!de!10!pacientes!cada!uno.! § Antecedentes!oftalmológicos:!83!pacientes!fueron!diagnosticados!de!alguna! alteración!oftalmológica!(12,90%).!La!más!frecuente!fueron!las!cataratas!(25! casos),!el!resto!tuvieron!menos!de!5!casos!cada!una.! § Antecedentes! neurológicos:! 158! pacientes! presentaron! algún! trastorno! neurológico! (24,57%).! El! accidente! cerebrovascular! fue! el! proceso! más! frecuente!con!63!casos,!seguido!por!los!trastornos!neurológicos!asociados!a! la!infección!por!virus!varicela!zóster!(24!pacientes).! § Antecedentes!médicos!cardiológicos:!115!pacientes!tenían!alguna!cardiopatía! (17,88%),!en!15!de!ellos!se!especificaba!algún!tipo!de!patología!aórtica!y!en! 23! alguna! valvulopatía.! El! resto! de! los! procesos! cardiacos! aportaban! un! número!de!casos!igual!o!inferior!a!10.! § Antecedentes! médicos! digestivos:! 169! pacientes! presentaron! alguna! afectación! digestiva! (26,28%).! La! patología! rectalLanal! (hemorroides,! fístulas,…)! fue! la! más! frecuente! (55! casos),! seguida! por! la! candidiasis! orofaríngea!y/o!esofágica!asociada!a!la!infección!por!VIH!(26!casos).!!! § Antecedentes! respiratorios:! 155! pacientes! fueron! diagnosticados! de! alguna! enfermedad! respiratoria! (24,10%).! Los! procesos! aislados! más! frecuentes! fueron!la!infección!respiratoria!no!tuberculosa!(55!casos)!y!el!asma!bronquial! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 100 (35!casos).! El!resto! de! patologías!presentaron! un! número!de! casos!igual! o! inferior!a!10.!En!muchos!casos!asociados!a!otros!procesos!respiratorios.! § Antecedentes!de!enfermedad!osteoarticular:!82!pacientes!presentaron!alguna! enfermedad!osteoarticular!(12,75%);!las!más!frecuentes!fueron!artrosis!y/o! artritis!y!espondilosis!y/o!espondilitis!(62!casos,!75,60%!de!los!pacientes!con! patología!ósea).!! § Antecedentes! nefroLurológicos:! 132! pacientes! fueron! diagnosticados! de! alguna! alteración! nefroLurológica! (20,52%).! Los! procesos! más! frecuentes! fueron! la! cirugía! por! fimosis! (31! casos),! la! insuficiencia! renal! crónica! de! distinta!causa!(21!casos)!y!la!hiperplasia!benigna!de!próstata!(15!casos).! § Antecedentes! traumatológicos:! 92! pacientes! fueron! sometidos! a! cirugía! traumatológica!!por!distintos!motivos!(14,30%).! § Antecedentes! de! cirugía! digestivaLgeneral:! 201! pacientes! presentaron! antecedentes!quirúrgicos! digestivos!(31,25%);!los! más!frecuentes! fueron!la! herniorrafiaLhernioplastia!(54!casos)!y!la!cirugía!por!patología!rectalLanal!(50! casos).! § Antecedentes! de! cirugía! obstétricaLginecológica:! 23! pacientes! fueron! sometidos!a!cirugía!ginecológicaLobstétrica!(3,57%),!siendo!los!procesos!más! frecuentes!cesárea!(9!casos),!aborto!(8!casos)!y!esterilización!(6!casos).! § Antecedentes! de! cirugía! otorrinolaringológica:! 93! pacientes! presentaron! alguna! intervención! otorrinolaringológica! (14,46%),! especialmente! amigdalectomía!y!adenoidectomía.! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 101 § Antecedentes! neuroquirúrgicos:! 25! pacientes! fueron! intervenidos! por! un! proceso!neuroquirúrgico!(3,88%).! La!causa! más! frecuente!fue! hernia! discal! (19!casos).! § Antecedentes! de! cirugía! cardiovascular:! 36! pacientes! presentaron! antecedentes!quirúrgicos!cardiovasculares!(5,59%).!La! causa!más!frecuente! fue!el!cateterismo!y!angioplastia!(15!casos)!seguida!de!la!cirugía!por!varices! (11! casos),! fístula! arterioLvenosa! (5! casos)! y! reemplazo! valvular! aórtico! (4! casos).!! ! ! ! Otra! variable! analizada! fueron! los! hábitos. tóxicos! (tabaco,! alcohol! y! otras! drogas).!!Los!resultados!se!indican!en!las!siguientes!tablas.! CONSUMO)DE)TABACO) Nº)DE)CASOS) ) CONSUMO)DE)ALCOHOL) Nº)DE)CASOS) No! 195! ! No) 265) Sí) 272) ! Sí,!ocasional! 194! Exfumador! 69! ! Sí,!etilismo!crónico! 44! No!consta! 107! ! Exbebedor! 32! Total) 643) ) No!consta! 108! ) ) ) Total) 643) ! ! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!TABLA)15:))Consumo)de)tabaco)y)alcohol)de)los)pacientes! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!! OTRAS)DROGAS) Nº)DE)CASOS) No!/!No!consta! 508! Sí! 135! TOTAL) 643) ) ) ) ) ) Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 102 TIPO)DE)DROGAS) Nº)DE)CASOS) Cannabinoides! 33! Cocaína!y!cannabinoides! 24! Cocaína! 17! Heroína! 7! Cocaína,!heroína!y!cannabinoides! 7! Cocaína!y!heroína! 6! Cocaína!y!anfetaminas! 4! Anfetaminas! 3! Cannabinoides!y!heroína! 2! Popper! 2! Cocaína!y!éxtasis! 2! Cocaína!y!ketamina! 1! Cocaína,!anfetaminas!y!cannabinoides! 1! Cocaína,!cannabinoides,!éxtasis!y!LSD! 1! Cannabinoides!y!éxtasis! 1! Heroína!y!cannabinoides! 1! TOTAL) 112) ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!TABLA)16:))Consumo)de)otras)drogas)de)los)pacientes! ! ! ! ! Con!respecto!al!consumo!de!otras!drogas,!en!112!pacientes!se!detalló!el!tipo!de! tóxico!consumido!como!se!especifica!en!la!tabla)16.!!En!105!pacientes!se!especificó!la! vía!de!administración!como!se!observa!en!la!siguiente!tabla.! VÍA)DE)ADMINISTRACIÓN)DE)DROGAS) Nº)DE)CASOS) Inhalada! 75! Inhalada!y!UDVP! 14! UDVP! 7! Ingerida! 3! Esnifada! 2! Inhalada!e!ingerida! 1! Esnifada!!e!ingerida! 1! Esnifada!e!inhalada! 1! Todas! 1! TOTAL) 105) ! ! ! ! ! ! TABLA)17:))Vías)de)administración)de)drogas)de)los)pacientes! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 103 ! ! La! siguiente! variable! analizada! fue! el! estadio. de. sífilis! en! el! momento! del! diagnóstico.!Los!datos!se!reflejan!en!la!figura)25!y!en!la!Tabla)18.1.! ! ! ! ! Figura)25:)Estadio)diagnóstico)de)los)pacientes) ) ESTADIO)DE)SÍFILIS) Nº)DE)CASOS) Primaria! 54! Secundaria! 108! Terciaria!/!Neurolúes! 18! Latente!precoz! 5! Latente!tardía! 23! Latente!indeterminada! 435! TOTAL) 643) ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!TABLA))18.1:)Estadio)diagnóstico)de)los)pacientes) ) !!!!!!!!! En! la! mayoría! de! los! casos! el! diagnóstico! fue! casual! siendo! realizado! en! el! contexto!del!despistaje!de!la!infección!por!T.#pallidum!!por!diversas!situaciones!!(p.!ej.! trastorno!psiquiátrico,!accidente!cerebrovascular,!paciente!VIH).!Por!lo!tanto,!en!424! casos!no!existía!una!sospecha!clínica!de!sífilis!(65,94%)!y!es!un!hallazgo!analítico.!En! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 110 comisura!bucal.!Estos!casos!de!reacción!adversa!se!resolvieron,!tuvieron!un!carácter! autolimitado.!! ! ! ! La!respuesta!clínica!al!tratamiento!antibiótico!se!detalla!en!la!siguiente!tabla:! ! RESPUESTA)CLÍNICA)FAVORABLE) Nº)CASOS) No! 4! Sí! 240! No!consta!la!respuesta!clínica! 282! Asintomático! 117! Total) 643) ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!TABLA)26:)Respuesta)clínica)al)tratamiento) ) ! ! La!respuesta!serológica!fue!otra!variable!de!estudio!valorándose!a!los!6!meses,! 12! meses! y! 24! meses.! Se! consideró! que! hubo! respuesta# serológica# a# los# 6# meses! cuando!se!observó!una!disminución!de!dos!títulos!respecto!al!inicial!de!la!prueba!no! treponémica!(RPR).!Por!ejemplo,!de!un!título!de!1:128!a!1:32.!Se!consideró#respuesta# serológica#a#los#12#meses!la!disminución!de!una!titulación!más!o!la!negativización!de!la! prueba! no! treponémica,! y! la! persistencia! de! la! negativización! o! título! residual! se! consideró!como!respuesta#serológica#a#los#24#meses)(ver!tablas).!! ! RESPUESTA)SEROLÓGICA)A)LOS)6)MESES) Nº)CASOS) No! 88! Sí! 164! No!consta! 391! TOTAL) 643) ) ) Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 111 RESPUESTA)SEROLÓGICA)A)LOS)12)MESES) Nº)CASOS) No! 83! Sí! 111! No!consta! 449! TOTAL) 643) )) RESPUESTA)SEROLÓGICA)A)LOS)24)MESES) Nº)CASOS) No! 66! Sí! 168! No!consta! 409! TOTAL) 643) ) ) ) ) ) ))))))))))TABLA)27:)Respuesta)serológica)al)tratamiento) ) ! ! En!64!pacientes!se!describe!reinfección.o.recidiva!de!la!enfermedad!(9,95%!de! los!casos).!Se!analizan!a!continuación:! ! RECIDIVA)O)REINFECCIÓN) Nº)CASOS) No,!1!episodio!sin!recidiva/reinfección! 579! Sí,!2!episodios! 57! Sí,!3!episodios! 3! Sí,!4!episodios! 3! Sí,!varios!episodios!(número!indeterminado)! 1! TOTAL) 643) !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!TABLA)28:)Episodio)de)reinfección)o)recidiva) ) ! ! Otra! variable! de! estudio! fue! la! negativización. final. del. RPR,! que! se! observó! aproximadamente!en!la!mitad!de!los!pacientes.!Sin!embargo,!en!307!pacientes!no!se! negativizó! manteniéndose! en! la! mayoría! un! título! residual! o! cicatriz# serológica.! No! obstante,!en!algunos!pacientes!esta!última!determinación!coincidió!con!una!recidiva!o! reinfección!e!incremento!del!título!serológico,!como!se!detalla!en!la!siguiente!tabla.! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 112 ! RPR)FINAL) Nº)CASOS) Negativo! 336! Título!1/2! 101! Título!1/1! 74! Título!!1/4! 50! Título!1/8! 33! Título!1/16! 21! Título!1/32! 13! Título!1/64! 9! Título!1/128! 4! Título!1/256! 2! TOTAL) 643) ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!TABLA)29:)RPR)al)final)del)seguimiento) ) ! ! Se! analizó! también! la! presencia! de! coinfección.por. VIH.! De! los! 643! pacientes! estudiados,! 247! presentaron! coinfección! por! VIH! (38,41%),! 65! de! los! cuales! presentaron!criterios!de!SIDA.!En!104!pacientes!coincidió!el!diagnóstico!de!VIH!y!sífilis,! produciéndose!un!codiagnóstico.!Es!decir,!o!bien!la!sífilis!permitió!el!diagnóstico!de!la! infección!por!VIH,!o!a!través!del!protocolo!de!cribado!serológico!del!paciente!infectado! por! VIH! se! diagnosticó! la! infección! por! Treponema# pallidum.! Por! otro! lado,! en! 92! pacientes!el!diagnóstico!de!sífilis!fue!posterior!al!diagnóstico!de!infección!por!VIH.! !! ! ! Se!estudió!también!la!coinfección. por.VHA,.VHB,. VHC. y. HTLV. I/II.!Además,!se! analizó!si!habían!presentado!otras!ITS:!gonorrea,!infección!por!Chlamydia#trachomatis,! herpes!genital!o!anal,!condilomas!acuminados!y!escabiosis.!Los!resultados!obtenidos! se!pueden!revisar!en!las!siguientes!tablas:! ! ! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 113 VHA) Nº)CASOS) No! 106! Inmunidad!adquirida! 178! Vacunado! 12! No!consta! 347! TOTAL) 643) )) VHB) Nº)CASOS) No! 357! Infección!pasada!o!resuelta! 161! Infección!crónica!con!carga!viral!detectable! 9! Infección!crónica!con!carga!viral!no!detectable! 2! Vacunado! 109! Infección!aguda! 1! Infección!crónica!con!carga!viral!desconocida! 4! TOTAL) 643) ) ) VHC) Nº)CASOS) No! 605! VHC!con!carga!viral!detectable! 17! VHC!con!carga!viral!no!detectable! 9! VHC!con!carga!viral!desconocida! 12! TOTAL) 643) ) ) ) TABLA)30.)Infección)por)virus)hepatotropos)primarios)en)los)pacientes) ) ! ! De! los! pacientes! con! inmunidad! adquirida! frente! a! VHA,! 15! presentaron! una! infección!aguda!en!los!últimos!8!años,!coincidiendo!varios!casos!con!un!brote!por!VHA! en!HSH!en!el!área!Sur!de!Gran!Canaria.!De!igual!manera,!3!casos!de!infección!por!VHB! y!8!casos!por!VHC!se!produjeron!durante!el!periodo!de!estudio,!posterior!al!año!2007.!! ! ! No!se!detectó!ningún!caso!de!infección!por!HTLV!ILII.! ! ! Se! realizó! un! análisis! cruzado! del! hábito! sexual! y! la! infección! por! VHC! y! VHA! cuyos!resultados!se!indican!en!la!siguiente!tabla.! ! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 114 ! VHC) Total! Hábito) sexual) No! Sí! Heterosexual) 160! 7! 167! Homosexual) 220! 14! 234! Bisexual) 29! 1! 30! No)consta) 196! 16! 212! TOTAL) 605) 38) 643) ) ! VHA) Total! Hábito) sexual) No! Sí! Heterosexual) 130! 37! 167! Homosexual) 126! 108! 234! Bisexual) 17! 13! 30! No)consta) 192! 20! 212! TOTAL) 465) 178) 643) ) ) ) ) ) )TABLA)31:)Relación)de)coinfecciones)de)VHA)y)VHC)con)hábito)sexual) ) ! ! En!ambos!casos!se!detectó!un!mayor!número!de!casos!de!infección!por!VHA!y! VHC!en!pacientes!homosexuales.!! ! ! Con!respecto!al!diagnóstico!de!otras.ITS,!por!orden!de!frecuencia!se!observaron! las!presentes!en!la!siguiente!tabla:!! ! ITS) Nº)CASOS) Condilomas!acuminados! 38! Gonorrea! 37! Infección!por!C.#trachomatis! 28! Herpes!genital!/!anal! 18! Escabiosis! 13! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!TABLA)32:)Otras)ITS)presentes)en)los)pacientes))! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 115 ! ! La! ITS! más! frecuente,! a! excepción! de! las! infecciones! expuestas! previamente! como! el! VIH,! fueron! los! condilomas! acuminados,! seguidos! por! la! gonorrea! y! ! la! infección!por!Chlamydia#trachomatis.!! ! ! Posteriormente!se!realizó!un!subanálisis!de!los!pacientes!coinfectados!por!sífilis!y! VIH,!comparándolos!con!los!monoinfectados.! ! ! En!lo!que!respecta!al!hábito.sexual!en!pacientes!coinfectados!por!T..pallidum.y. VIH!los!resultados!se!expresan!en!la!siguiente!tabla.! ! ) ) ) ) ) ) !! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!TABLA)33:)Hábito)sexual)y)coinfección)por)VIH) ! ! Presentaron! coinfección! por! VIH! el! 81,2%! de! los! homosexuales,! el! 80%! de! los! bisexuales!y!el!13,8%!de!los!heterosexuales.!! ! ! ! COINFECCIÓN)POR)VIH) HÁBITO)SEXUAL) Heterosexual) Homosexual) Bisexual) No)consta) ) No) Recuento! 144! 44! 6! 202! %!dentro!de! coinfección!VIH! 36,4%! 11,1%! 1,5%! 51,0%! %!dentro!de! hábito!sexual! 86,2%! 18,8%! 20,0%! 95,3%! Sí) Recuento! 23! 190! 24! 10! %!dentro!de! coinfección!VIH! 9,3%! 76,9%! 9,7%! 4,0%! %!dentro!de! hábito!sexual! 13,8%! 81,2%! 80,0%! 4,7%! TOTAL) Recuento! 167! 234! 30! 212! %!dentro!de! coinfección!VIH! 26,0%! 36,4%! 4,7%! 33,0%! %!dentro!de! hábito!sexual! 100,0%! 100,0%! 100,0%! 100,0%! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 116 ! ! En! la! siguiente! tabla! se! expresa! la! relación! entre! el! estadio. de. sífilis. y! la! presencia!o!no!de!coinfección.!! ESTADIO)SÍFILIS) COINFECCIÓN)VIH) Total) No) Sí) Primaria) 31! 23! 54! Secundaria) 39! 69! 108! Terciaria)/)Neurolúes) 8! 10! 18! Latente)precoz) 4! 1! 5! Latente)tardía) 22! 1! 23! Latente)indeterminada) 292! 143! 435! TOTAL)DE)CASOS) 396) 247) 643) !!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!TABLA)34:)Estadio)diagnóstico)en)pacientes)coinfectados)y)monoinfectados) ) ) ) !!!!!!!!!Como!puede!observarse,!existía!un!mayor!número!de!casos!diagnosticados!en!un! estadio! secundario! en! los! pacientes! infectados! por! VIH! respecto! a! los! pacientes! no! infectados,!con!una!disminución!de!los!casos!diagnosticados!en!fase!de!latencia!de!la! infección!por!sífilis.! !!!!!!!!!!La! distribución! de! los! casos! de! ITS! dependiendo! de! la! infección! por! VIH! se! expresan!en!las!siguientes!tablas:! ! COINFECCIÓN)POR)VIH) Gonococia) Total) No) Sí) No! 391! 5! 396! Sí! 215! 32! 247! TOTAL) 606) 37) 643) )) COINFECCIÓN)POR)VIH) Infección)por)clamidias) Total) No) Sí) No! 391! 5! 396! Sí! 224! 23! 247! TOTAL) 615) 28) 643) )) ) Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 117 COINFECCIÓN)POR)VIH) Herpes)genital/anal) Total) No) Sí) No! 388! 8! 396! Sí! 237! 10! 247! TOTAL) 625) 18) 643) )) ) COINFECCIÓN)POR)VIH) Condilomas)acuminados) Total) No) Sí) No! 387! 9! 396! Sí! 218! 29! 247! TOTAL) 605) 38) 643) )) ) COINFECCIÓN)POR)VIH) Escabiosis) Total) No) Sí) No! 391! 5! 396! Sí! 239! 8! 247! TOTAL) 630) 13) 643) )) )))))))Tabla)35:)Otras)ITS)en)pacientes)coinfectados)y)monoinfectados) ) !!!!!!!!! En! todos! los! casos,! el! diagnóstico! de! otras! ITS! fue! superior! en! los! pacientes! infectados!por!VIH!con!respecto!a!los!no!coinfectados.!! ! !!!!!!!!! Ampliando!el!período!de!estudio!de!2007!a!2015,!se!revisaron!todos!los!casos! con!diagnóstico!microbiológico!de!neurosífilis!con!VDRL!positivo.!En!total!fueron!nueve! casos,!todos!eran!hombres,!con!un!rango!de!edades!entre!29!y!66!años,!y!la!mayoría! eran!!VIH!positivos.!Los!resultados!obtenidos!se!resumen!en!la!siguiente!tabla:! ! ! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 118 VDRL) BIOQUÍMICA)LCR) MOTIVO) Positivo!1!/!2! 22!células!(predominio!de!mononucleares)!! e!hiperproteinorraquia! Trastorno!psicótico! Positivo!1!/!4! 15!células!(90%!mononucleares)! !e!hiperproteinorraquia! Cuadro!neurológico!y!VIH! Positivo!1!/!4! No!consta! VIH! Positivo!1!/!2! 48!células!(90%!mononucleares)! !e!hiperproteinorraquia! Coriorretinitis!y!VIH! Positivo!1!/!1! 50!células!(90%!mononucleares),! hiperproteinorraquia! !y!elevación!del!lactato! VIH! Positivo!1!/!2! 13!células!(90%!mononucleares)!! e!hiperproteinorraquia! Papiledema!y!VIH! Positivo!1!/!2! 80!células!(95%!mononucleares)!! e!hiperproteinorraquia! Polineuropatía!y!VIH! Positivo!1!/!4! 56!células!(98%!mononucleares),! hiperproteinorraquia! !y!elevación!del!lactato! Cefalea,!hemiparesia!y!VIH! Positivo!1!/!4! 126!células!(90%!mononucleares)!! e!hiperproteinorraquia! Lesiones!cutáneas,! parálisis!facial!periférica!y! VIH! ! TABLA)36:)Casos)de)neurosífilis)con)VDRL)+)en)el)LCR) ! ! ! Finalmente,!fueron!exitus#letalis!31!pacientes.!En!ninguno!de!ellos!la!sífilis!fue!la! causa!de!la!muerte.!!! ) ) Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 119 Objetivo)2:)Seroprevalencia)de)sífilis)en)la)población)Canaria) Objetivo)2.1:)Seroprevalencia)de)sífilis)en)población)autóctona) ! ! Se!cribaron!577!muestras!de!suero!obtenidas!en!un!estudio. poblacional,!en!el! que!se!incluye!la!distribución!por!grupos!etarios,!sexo!y!población!de!cada!una!de!las! Islas!Canarias.!La!población!de!estudio!se!representa!en!la!tabla!siguiente.! ! ! ! ! ) ! ! ) ) ) ) ) ) ) ) ) TABLA)37:)Características)de)la)muestra)por)islas)y)provincias) ! ! ! Para! ello! se! empleó! una! prueba! treponémica! automatizada! (CLIA)! sobre! población!autóctona!sana!sin!sospecha!clínica!de!sífilis.! ! ! Se!detectaron!12!muestras!con!un!cribado!positivo!con!un!índice!S/CO!superior!o! igual!a!1!de!anticuerpos!anti!Treponema#pallidum.#Los!resultados!correspondientes!a! las!muestras!con!cribado!positivo!se!indican!en!la!siguiente!tabla.! ! ! ! ISLAS) Nº)PACIENTES)(%)) Gran!Canaria! 220!(38,13)! Tenerife! 161!(27,90)! La!Palma! 70!(12,13)! La!Gomera! 40!(6,93)! Lanzarote! 32!(5,55)! Fuerteventura! 31!(5,37)! El!Hierro! 23!(3,99)! PROVINCIAS) Nº)PACIENTES)(%)) Las!Palmas!de!Gran!Canaria! 283!(49,05)! Santa!Cruz!de!Tenerife! 294!(50,95)! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 126 Objetivo)2.3:)Seroprevalencia)en)pacientes)infectados)por)VIH) ! ! ! En! todos! los! pacientes! con! diagnóstico! de! VIH! atendidos! en! la! Unidad! de! Enfermedades!Infecciosas!y!Medicina!Tropical!del!HUIGC!se!solicita!un!protocolo!inicial! de! inmunodiagnóstico! que! incluye! el! cribado! de! sífilis,! además! de! otras! infecciones! como!VHA,!VHB,!VHC,!Citomegalovirus,!Toxoplasma#gondii!o!Virus!de!Epstein!Barr.! ! ! ! Se! realizó! una! búsqueda! a! través! del! programa! de! gestión! informática! Modulab!Gold!de!los!resultados!obtenidos!para!el!cribado!de!sífilis!en!pacientes!VIH! positivos! analizados!en! el! Servicio! de! Microbiología.! Como! criterios! de!búsqueda! se! seleccionaron! todos! los! pacientes! hospitalarios! que! durante! un! período! de! 8! años! (2007!L!2015)!presentaron!una!carga!viral!para!VIH!tipo!1!detectable,!superior!a!20! copias/ml! o! una! prueba! confirmatoria! mediante! inmunoensayo! en! tira! LIA! positiva! para! VIHL1/2.! Cumplieron! los! criterios! de! búsqueda! 11.584! muestras! analizadas,! correspondientes! a! 1.910! pacientes,! con! una! mediana! de! edad! de! 42! años,! y! una! distribución!por!sexos!predominantemente!masculina!con!un!14,92%!de!mujeres!(285! pacientes)!frente!a!un!85,08%!de!varones!(1.625).) ) ) ) ) Posteriormente!!en!estos!pacientes!se!revisó!la!presencia!o!no!de!un!resultado! de! inmunodiagnóstico! compatible! con! sífilis! desde! el! año! 2007! hasta! 2015.! De! los! 1.910!pacientes!VIH!positivos,!409!presentaron!una!serología!positiva!para!sífilis,!un! 21,41%! de! los! pacientes! estudiados.! De! los! 409! pacientes! con! diagnóstico! microbiológico!de!sífilis!y!VIH,!11!eran!mujeres!(2,69%)!y!398!hombres!(97,31%),!con! un!rango!de!edad!de!17!a!70!años!(mediana!de!39!años).!El!análisis!de!los!resultados! mostró!que!en!199!pacientes!(48,66%)!la!prueba!no!treponémica!RPR!se!negativizó!en! serologías!posteriores,!pero!en!127!(31,05%)!se!mantuvo!un!“título!residual”!de!RPR.!! En!62!pacientes!(15,16%)!no!se!realizó!seguimiento!serológico!no!pudiendo!determinar! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 127 la! respuesta! serológica! al! tratamiento.! Finalmente! en! el! 5,13%! de! los! pacientes! (21! casos)!se!observó!en!estudios! serológicos!posteriores!un!incremento!del! título!en!4! veces!sugestivo!de!una!posible!recidiva!o!reinfección,!y!en!algún!caso!este!hecho!se! observó!hasta!en!tres!ocasiones!con!una!elevación!significativa!del!título!de!RPR.! ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) x) Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 128 Objetivo)3:)Sífilis)de)repetición) ) )) ) ) ) ) ) ) Durante! los! años! 2008! y! 2009! un! total! de! 106! pacientes! han! presentado! al! menos! una! determinación! del! RPR! positiva,! de! los! cuales! 101! eran! varones! y! 5! mujeres.!Aproximadamente!un!tercio!de!los!pacientes!era!de!nacionalidad!extranjera.!! La!edad!media!de!diagnóstico!de!sífilis!fue!de!37!años!(rango!de!edad!de!19!a!77!años).! En! el! 85%! de! los! pacientes! la! condición! sexual! fue! registrada,! siendo! un! 70%! homosexuales/bisexuales,!y!un!15%!heterosexuales.!De!todos!los!pacientes!incluidos! en!el!estudio,!77!fueron!casos!incidentes!de!sífilis!en!el!periodo!2008L2009,!y!el!resto! presentaban!RPR!positivo!previo!a!éste!periodo.!! ! El!66%!(70/106)!de!los!casos!fueron!VIH!positivos,!de!los!cuales,!en!16!pacientes! se! realizó! un! diagnóstico! concomitante! de! VIH! y! lúes.! El! 74,28%! (52/70)! de! éstos! pacientes!eran!HSH.!!! ! El! estadio! de! lúes! en! la! primera! determinación! del! RPR! fue:! 12,26%! (13! pacientes)! en! estadio! primario,! 29,25%! (31)! en! estadio! secundario,! 53,77%! (57)! en! estadio!latente!y!un!4,72%!(5)!en!estadio!terciario.!En!los!pacientes!VIH!positivos!el! diagnóstico!de!sífilis!en!fase!latente!fue!del!62%!de!los!casos!frente!al!13%!de!los!no! VIH.!! ! La! media! de! los! niveles! de! RPR! de! los! casos! incidentes! con! sífilis! en! estadio! primario!con!serología!positiva!para!VIH!fue!de! 1:32,!frente!a!los!pacientes! no!VIH,! cuya!media!de!niveles!de!RPR!fue!de!1:4.!Datos!similares!se!encontraron!para!los!casos! incidentes!con!sífilis!en!estadio!secundario,!siendo!la!media!de!los!niveles!de!RPR!en! pacientes!VIH!positivos!mayor!que!la!de!los!pacientes!no!VIH!con!un!título!de!1:64.! Ocho!pacientes! diagnosticados! y! tratados! de! sífilis! antes! del! año! 2007!mantuvieron! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 129 niveles! de! RPR! positivo! hasta! el! periodo! de! estudio,! siendo! 7! VIH! positivos! y! 1! VIH! negativo.!! ! De! los! pacientes! diagnosticados! de! sífilis! en! el! periodo! de! estudio,! 13/77! (16,88%)! fueron! considerados! como! una! reinfección,! siendo! 12/13! (92,30%)! VIH! positivos!y!el!100%!homosexuales.!Ocho!pacientes!considerados!como!reinfección!no! habían! negativizado! su! título! previo! de! RPR,! siendo! 6! pacientes! VIH! positivos! y! 2! pacientes!VIH!negativos.!Además,!se!encontró!un!paciente!en!esta!serie,!infectado!por! VIH,!que!tuvo!dos!infecciones!previas!al!nuevo!diagnóstico!de!lúes!en!el!periodo!de! estudio.!! ! Con!respecto!al!tratamiento,!11!pacientes!(10,37%)!se!trataron!con!una!dosis! de!penicilina,!de!los!cuales!9!estaban!en!estadio!primario!y!secundario!y!dos!en!estadio! latente.!Treinta!y!nueve!pacientes!fueron!tratados!con!3!o!más!dosis!de!penicilina,!de! los!cuales,!20!presentaban!un!estadio!primario!o!secundario!de!la!sífilis!y!19!pacientes! estaban!en!estadio!latente,! y!20!de!ellos!eran!VIH!positivos.! A!seis!pacientes!se! les! trató!con!penicilina!intravenosa,!de!los!cuales!5!tenían!una!sífilis!terciaria!y!en!uno!se! había!realizado!diagnóstico!concomitante!de!VIH!y!lúes.!)) !La! respuesta! al! tratamiento! se! estudió! en! los! 77! casos! incidentes! de! sífilis,! aunque!40!pacientes!tuvieron!que!ser!excluidos!por!falta!de!datos!serológicos.!Entre! los!37!pacientes!restantes!se!dividió!la!respuesta!al!tratamiento!en!estadio!latente!y! primarioLsecundario.! De! los! pacientes! pertenecientes! al! estadio! latente! 14/15! obtuvieron! una! respuesta! favorable! y! 1/15! no! obtuvo! respuesta.! De! los! pacientes! pertenecientes!al!estadio!primario!y!secundario!en!20!de!22!se!obtuvo!una!respuesta! adecuada.!Los!tres!pacientes!que!tuvieron!una!mala!respuesta!al!tratamiento!eran!VIH! positivos.! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 130 ! Se!practicó!una!punción!lumbar!a!20!pacientes!(18,86%),!14!de!ellos!eran!VIH! positivos!(6!con!diagnóstico!concomitante!con!sífilis).!De!ellos,!en!tres!fue!patológica,! sugestiva!de!neurosífilis,!dos!de!ellos!VIH!positivos.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 131 Objetivo)4:)Coinfecciones)con)otras)ITS)))))) ) ))))))))))))))))))))))))))) )A! través! del! sistema! de! gestión! informática! del! Servicio! de! Microbiología! se! seleccionaron!859!pacientes!que!cumplían!la!condición!de!haber!sido!diagnosticados! de!sífilis!mediante!técnicas!de!inmunodiagnóstico!(RPR,!FTA!y/o!inmunoensayo!en!tira! LIA).!Se!realizó!la!búsqueda!considerando!todas!las!muestras!remitidas!al!Servicio!de! Microbiología!desde!julio!de!2007!a!diciembre!de!2013,!incluyendo!tanto!los!sueros! remitidos! desde! Atención! Primaria! como! Especializada,! pacientes! ambulatorios! y! hospitalizados.!! La!coinfección!asociada!con!mayor!frecuencia!fue!la!infección.por.VIH.!De!los! 859! pacientes! estudiados! 298! presentaban! una! carga! viral! VIHL1! detectable! o! una! prueba!confirmatoria!positiva!para!VIH!(34,69%).!De!estos!298!pacientes,!el!7,38%!de! los! coinfectados! VIHLsífilis! (22! casos)! presentaban! otras! coinfecciones! por! otras! ITS! como!se!describe!en!la!siguiente!tabla.! ! VIH)Y)SÍFILIS) Virus)C)de)la)hepatitis) 9) Virus)A)de)la)hepatitis) 3) N..gonorrhoeae.y..C..trachomatis. 4) C..trachomatis. 2) N..gonorrhoeae) 3) M..genitalium. 1) )))))))))))))))))))))))))))))))))))) )))))))))))))))))))))))))))))))))))))TABLA)44:)Coinfección)VIHmsífilis)con)otras)ITS) ) ) ) ) La!segunda!coinfección!en!frecuencia!con!44!casos!fue!la!hepatitis.por.virus.C! (5,12%),! 9! de! ellos! en! pacientes! infectados! por! VIH,! como! se! describe! en! la! tabla! anterior.! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 132 ! ! ! Las! siguientes! ITS! en! frecuencia! fueron! la! infección! por! ! Chlamydia# trachomatis!y!Neisseria#gonorrhoeae,!con!9!casos!cada!una!(1,04%).!De!los!9!casos!de! pacientes!que!presentaron!infección!por!sífilis!e!infección!por!clamidias,!dos!estaban! infectados!por!VIH!y!cuatro!tuvieron!infección!por!gonococo!y!VIH.!En!los!9!casos!de! gonococia!y!sífilis,!3!estaban!infectados!por!VIH!y!4!presentaron!gonococia,!infección! por!clamidias,!sífilis!y!VIH,!como!ya!se!comentó!previamente.! ! ! ! En!8!pacientes!(0,93%)!se!adquirió!la!infección!por!VHA!durante!el!periodo!de! estudio!presentando!un!cuadro!de!hepatitis!aguda,!3!de!los!cuales!eran!VIH!positivos.! ! ! ! En!dos!casos!(0,23%)!se!observó!infección!por!Mycoplasma# genitalium,!uno! de!ellos!presentaba!además!infección!por!VIH.! ! ! ! Con! respecto! a! los! casos! de! hepatitis! A! aguda,! desde! julio! de! 2007! hasta! agosto! de! 2015,! se! detectaron! 67! casos! de! hepatitis! A! aguda! en! el! Servicio! de! Microbiología!del!HUIGC.!La!distribución!por!años!fue!la!siguiente:! ! AÑOS) Nº)CASOS) 2007)(juliomdiciembre)) 12) 2008) 11! 2009) 23) 2010) 9! 2011) 4! 2012) 1! 2013) 2! 2014) 3! 2015) 2! ) 67) ) ) ) TABLA)45:)Incidencia)de)Hepatitis)A)en)pacientes)diagnosticados)en)el)HUIGC) Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 133 ! ! ! En!los!últimos!años!se!ha!detectado!un!incremento!considerable!de!los!casos! de!hepatitis!A!aguda.!El!rango!de!edad!de!los!pacientes!estudiados!fue!de!16!a!80!años,! con!una!mediana!de!30!años.!De!los!67!casos,!solamente!11!eran!mujeres,!el!83,58%! eran!varones.!Este!incremento!en!el!número!de!casos!en!varones!se!asoció!a!un!brote! en!pacientes!homosexuales!en!el!área!Sur!de!Gran!Canaria!de!probable!transmisión! sexual!estudiado!por!Salud!Pública.!!! ! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 134 Objetivo)5:)Estrategias)serológicas)en)el)diagnóstico)))))))))))))))) Se!comparó!el!algoritmo!diagnóstico!tradicional!de!sífilis!utilizando!inicialmente! una!prueba!no!treponémica!(RPR)!seguida!de!una!prueba!confirmatoria!treponémica! (FTALabs!y/o!inmunoensayo!en!tira!LIA)!con!un!algoritmo!reverso!basado!en!el!uso!de! una! prueba! treponémica! automatizada! (técnica! de! quimioluminiscencia)! que! se! confirma! en! los! casos! positivos! con! las! pruebas! no! treponémicas! y! treponémicas! tradicionales!ya!descritas.!! Se!analizó!un!total!de!138!muestras!de!suero!seleccionadas!aleatoriamente.!El! rango!de!edad!de!los!pacientes!fue!de!19!a!98!años!(49,64!años!de!media),!con!un!82%! de! varones.! Las! 91! muestras! con! FTALAbs! e! inmunoensayo! en! tira! LIA! positivos! presentaron!un!resultado!positivo!con!ARCHITECT!Syphilis!TP.!!!! Nº!Muestras! (N=138)! Pruebas! 91) RPR:!Positivo/Negativo! FTAmAbs:!Positivo! INNOmLIA:!Positivo) 30) RPR:!Negativo! FTAmAbs:!Negativo) 11) RPR:!Negativo! FTAmAbs:!Reactividad!débil! INNOmLIA:!Indeterminado) 6) RPR:)Positivo) FTAmAbs:)Negativo) INNOmLIA:)Negativo) ) )))))))))))TABLA)46.)Perfil)serológico)de)las)muestras) ! En!la!tabla) 47) se!indican!de!forma!pormenorizada!los!datos!de!los!pacientes! con!CLIA!positivo,!!FTA!positivo!e!INNOLLIA!positivo.!!! ! ! ! ) Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 135 Paciente) Edad)(años)) Sexoa) RPRb) FTAmAbs)/)INNOmLIA) S/CO)) CLIA) INTERPRETACIÓN)CLIA) 1) 48!! M! Negativo! Positivo! 16,49! Positivo! 2) 65! M! Negativo! Positivo! 17,78! Positivo! 3) 52! M! Negativo! Positivo! 18,22! Positivo! 4) 38! M! Negativo! Positivo! 21,82! Positivo! 5) 47! M! Negativo! Positivo! 32,68! Positivo! 6) 59! M! Negativo! Positivo! 33,95! Positivo! 7) 70! M! Negativo! Positivo! 4,46! Positivo! 8) 82! H! Positivo!1!/!4! Positivo! 10,30! Positivo! 9) 27! H! Negativo! Positivo! 10,99! Positivo! 10) 34! H! Negativo! Positivo! 12,84! Positivo! 11) 82! H! Negativo! Positivo! 13,81! Positivo! 12) 85! H! Positivo!1!/!1! Positivo! 15,53! Positivo! 13) 37! H! Negativo! Positivo! 15,89! Positivo! 14) 54! H! Negativo! Positivo! 18,06! Positivo! 15) 66! H! Negativo! Positivo! 21,02! Positivo! 16) 50! H! Negativo! Positivo! 21,51! Positivo! 17) 41! H! Negativo! Positivo! 21,57! Positivo! 18) 33! H! Negativo! Positivo! 22,15! Positivo! 19) 51! H! Positivo!1!/!32! Positivo! 23,31! Positivo! 20) 54! H! Positivo!1!/!2! Positivo! 28,03! Positivo! 21) 50! H! Negativo! Positivo! 28,06! Positivo! 22) 59! H! Negativo! Positivo! 28,65! Positivo! 23) 44! H! Negativo! Positivo! 31,06! Positivo! 24) 35! H! Negativo! Positivo! 32,88! Positivo! 25) 55! H! Positivo!1!/!2! Positivo! 33,52! Positivo! 26) 39! H! Positivo!1!/!2! Positivo! 35,29! Positivo! 27) 36! H! Positivo!1!/!256! Positivo! 35,64! Positivo! 28) 36! H! Positivo!1!/!4! Positivo! 35,80! Positivo! 29) 34! H! Positivo!1!/!8! Positivo! 37,06! Positivo! 30) 60! H! Positivo!1!/!64! Positivo! 37,42! Positivo! 31) 40! H! Positivo!1!/!32! Positivo! 38,44! Positivo! 32) 52! H! Positivo!1!/!4! Positivo! 38,95! Positivo! 33) 39! H! Negativo! Positivo! 6,43! Positivo! 34) 42! H! Negativo! Positivo! 7,00! Positivo! 35) 98! H! Positivo!1!/!8! Positivo! 7,07! Positivo! 36) 43! H! Negativo! Positivo! 7,62! Positivo! 37) 35! H! Negativo! Positivo! 8,43! Positivo! 38) 59! H! Negativo! Positivo! 8,97! Positivo! 39) 47! H! Positivo!1!/!32! Positivo! 30,16! Positivo! 40) 65! H! Positivo!1!/!64! Positivo! 31,37! Positivo! 41) 54! H! Negativo! Positivo! 3,19! Positivo! 42) 48! H! Positivo!1!/!16! Positivo! 31,76! Positivo! 43) 48! H! Negativo! Positivo! 33,88! Positivo! 44) 44! H! Positivo!1!/!1! Positivo! 17,87! Positivo! 45) 59! H! Negativo! Positivo! 2,59! Positivo! 46) 64! H! Negativo! Positivo! 2,08! Positivo! 47) 46! H! Negativo! Positivo! 14,88! Positivo! 48) 48! H! Positivo!1!/!64! Positivo! 29,11! Positivo! 49) 35! H! Positivo!1!/!2! Positivo! 28,14! Positivo! 50) 33! M! Negativo! Positivo! 7,08! Positivo! 51) 69! M! Positivo!1!/!1! Positivo! 11,57! Positivo! 52) 26! H! Negativo! Positivo! 21,39! Positivo! 53) 47! H! Positivo!1!/!32! Positivo! 24,32! Positivo! 54) 23! H! Positivo!1!/!2! Positivo! 25,36! Positivo! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 142 Objetivo)6:)Diagnóstico)molecular)de)sífilis!!) !!!!!Con!la!colaboración!de!la!Unidad!de!Enfermedades!Infecciosas!y!Medicina! Tropical! y! el! Servicio! de! Dermatología! del! HUIGC! se! analizaron! en! el! Servicio! de! Microbiología! del! mismo! Hospital! diferente! tipo! de! muestras! de! pacientes! con! sospecha!clínica!de!sífilis.!De!todos!ellos!se!remitió!suero!para!inmunodiagnóstico!de! sífilis! y! muestras! de! distinta! localización! anatómica! para! detección! de! DNA! de! Treponema#pallidum!mediante!una!PCR!múltiple!que!permite!detectar!tres!patógenos! frecuentes!en!la!etiología!de!úlcera!genital!como!son!VHS,!LGV!y!Treponema#pallidum.! En! aquellos! pacientes! que! aceptaron! se! recogió! información! relativa! a! factores! de! riesgo! de! ITS! a! través! de! una! encuesta! basada! en! la! Encuesta! Nacional! de! Salud! y! Hábitos!Sexuales!(ver!Anexo)1).! !!!!Se!analizaron!un!total!de!128!muestras!correspondientes!a!47!pacientes,!46! varones! y! una! mujer.! Únicamente! 18! pacientes! (38,29%)! aceptaron! completar! la! encuesta.!La!mayoría!eran!pacientes!autóctonos,!con!una!mediana!de!edad!de!42!años! (rango!de!edad!de!26!a!52!años).! ! ! ) ) ) ) ) TABLA)52.)Origen)de)los)pacientes) ! !!!!!La!mayoría!de!los!pacientes!que!completaron!la!encuesta!eran!homosexuales! (44,4%)!o!bisexuales!(38,9%).!De!los!18!pacientes!7!referían!consumo!de!drogas,!en!6! de! los! casos! cocaína.! Ningunos! de! ellos! era! UDVP,! y! en! 5! de! ellos! se! asociaban! los! PAÍS)DE)NACIMIENTO) Frecuencia) Porcentaje)(%)) ! España! 13! 72,2! Portugal! 1! 5,6! Italia! 2! 11,1! Inglaterra! 1! 5,6! Colombia! 1! 5,6! Total) 18) 100,0) Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 143 contactos!sexuales!con!el!consumo!de!drogas.!En!17!de!las!18!encuestas!se!refieren! contactos!sexuales!anales!y/u!orales!de!riesgo,!presentando!cuatro!de!estos!pacientes! una!PCR!positiva!para!Treponema#pallidum#en!muestras!de!exudado!faringoamigdalar.!! !!!!Todos! referían! haber! tenido! al! menos! 5! parejas,! y! 16! de! ellos! 10! o! más! parejas.!Al!menos!5!pacientes!reconocían!contactos!sexuales!de!riesgo!sin!el!uso!de! preservativo.!Cuando!se! les! consultó! por! otras! ITS,! 6! habían! sido! diagnosticados! de! infección!por!VIH,!4!habían!sido!tratados!de!herpes!genital,!3!habían!tenido!gonococia,! 2!infección!por!clamidias,!otros!2!un!episodio!de!uretritis!de!etiología!no!especificada!y! un!caso!de!cada!de!micosis,!infección!por!tricomonas,!VHC,!pediculosis,!condiloma!o! úlcera! genital! de! causa! no! filiada.! De! los! 18! pacientes,! 7! referían! haber! tenido! una! pareja!VIH!positiva.!Por!último,!respecto!a!su!estado!vacunal!4!confirmaban!haber!sido! vacunados!de!VHA!y!VHB,!3!solamente!de!VHB!y!2!frente!a!VHA!únicamente.! !!!!!Tras!analizar!las!128!muestras,!en!32!de!los!casos!(16!pacientes)!se!detectó! DNA!de!Treponema#pallidum,!y!en!3!pacientes!(4!muestras)!se!detectó!coinfección!con! VHS.!Todos!los!pacientes!tenían!un!cuadro!clínico!y/o!serológico!compatible!con!sífilis.! ! Los!resultados!positivos!para!Treponema#pallidum!se!exponen!en!la!siguiente! tabla.!!) Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 144 ) PACIENTE) ) TIPO)DE)MUESTRA) ) PCR)T.)PALLIDUM) ) PCR)VHS) ) PCR)LGV) ) 1! EXUDADO)URETRAL) POSITIVA) POSITIVA)ZONA)LIMITE) NEGATIVA! 2! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA) POSITIVA)ZONA)LIMITE) NEGATIVA! !! ULCERA)GENITAL) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! 3! ULCERA)LINGUAL) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! !! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! 4! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! !! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! 5! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! !! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! 6! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! !! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! !! EXUDADO)ANAL) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! 7! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! 8! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! !! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! 9! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! !! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! !! ULCERA)GENITAL) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! !! EXUDADO)ANAL) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! 10! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA) POSITIVA) NEGATIVA! !! ! EXUDADO)ORAL) POSITIVA) POSITIVA) NEGATIVA! ! 11! ) EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA) ! NEGATIVA! NEGATIVA! !! EXUDADO)URETRAL) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! 12! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! !! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! !! ULCERA)GENITAL) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! 13! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! !! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! !! ULCERA)GENITAL) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! 14! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) POSITIVA)ZONA)LIMITE) NEGATIVA! NEGATIVA! 15! LIQUIDO)CEFALORRAQUÍDEO) POSITIVA)ZONA)LIMITE) NEGATIVA! NEGATIVA! 16! SANGRE) POSITIVA) NEGATIVA! NEGATIVA! ) ))))))))))))))))))TABLA)53.)Detección)de)T..pallidum)mediante)PCR)en)muestras)clínicas! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 145 Al! utilizarse! una! PCR! múltiple! en! diez! pacientes! se! detectaron! otros! agentes! etiológicos!de!úlcera!genital!!indicados!en!la!siguiente!tabla.! PACIENTE) TIPO)DE)MUESTRA) PCR)T.)PALLIDUM) PCR)VHS) PCR)LGV) 17! EXUDADO)ANAL) NEGATIVA! POSITIVA) NEGATIVA! 18! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) NEGATIVA! POSITIVA) NEGATIVA! 19! ULCERA)GENITAL) NEGATIVA! POSITIVA) NEGATIVA! 20! ULCERA)GENITAL) NEGATIVA! POSITIVA) NEGATIVA! 21! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) NEGATIVA! POSITIVA)ZONA)LIMITE) NEGATIVA! 22! EXUDADO) FARINGOAMIGDALAR) NEGATIVA! POSITIVA)ZONA)LIMITE) NEGATIVA! 23! EXUDADO)ANAL) NEGATIVA! NEGATIVA! POSITIVA) ! 24! EXUDADO)URETRAL) NEGATIVA! NEGATIVA! POSITIVA) ! 25! EXUDADO)ANAL) NEGATIVA! NEGATIVA! POSITIVA)ZONA) LIMITE) 26! ULCERA)ANAL) NEGATIVA! POSITIVA) NEGATIVA! ) TABLA)54.)Detección)de)otras)ITS)mediante)PCR)en)muestras)clínicas.) ! ! ! En! segundo! lugar,! se! realizó! la! PCR! para! detección! de! DNA! de! Treponema# pallidum#a!partir!de!la!extracción!de!DNA!obtenida!a!partir!de!una!muestra!de!sangre! de! pacientes! con! infección! por! VIH.! Las! muestras! facilitadas! por! el! Servicio! de! Inmunología,!y!conservadas!a!L20ºC,!pertenecían!a!pacientes!infectados!por!VIH!que! coincidiendo!con!la!extracción!de!la!muestra!habían!presentado!una!serología!de!lúes! positiva!(RPR!y!FTALabs!positivos).!Se!analizaron!un!total!de!125!pacientes!infectados! por!VIH!y!sífilis!con!títulos!de!RPR!desde!1:1!hasta!1:2048,!detectándose!solamente!un! caso!positivo!para!detección!de!DNA!de!Treponema#pallidum!en!un!paciente!con!un! título!de!RPR!de!1:64.! ! Finalmente! se! estudió! la! sensibilidad! de! la! PCR! múltiple! en! muestras! conservadas! en! parafina! a! partir! de! las! cuales! se! realiza! la! extracción! de! DNA.! Se! seleccionaron!16!muestras!proporcionadas!por!el!Servicio!de!Anatomía!Patológica!del! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 146 CHUIMI! con! un! resultado! anatomopatológico! compatible! con! lúes! y! positivas! por! inmunodiagnóstico.! ! Se!obtuvieron!los!siguientes!resultados!expresados!en!la!siguiente!tabla:! TIPO)DE)MUESTRA) PCR)T.)PALLIDUM) ESTADIO)DE)SÍFILIS) Biopsia)cutánea)(perianal)) NEGATIVA! PRIMARIA! Cilindro)mucosa)lingual) POSITIVA! PRIMARIA! Cilindro)mucosa)yugal) POSITIVA! PRIMARIA! Orofaringe) POSITIVA! PRIMARIA! Chancro)sifilítico) POSITIVA! PRIMARIA! Boca)(arco)palatogloso)) POSITIVA! PRIMARIA! Cuña)cutánea)(penemglande)) NEGATIVA! SECUNDARIA! Cuña)cutánea)(prepucio)) POSITIVA! SECUNDARIA! Cuña)cutánea) NEGATIVA! SECUNDARIA! Cilindro)cutáneo) NEGATIVA! SECUNDARIA! Cilindro)mucosa)(glande)) NEGATIVA! SECUNDARIA! Biopsia)punch)teste) POSITIVA! SECUNDARIA! Biopsia)punch)de)narina)izquierda) POSITIVA! SECUNDARIA! Fragmento)de)piel) POSITIVA! SECUNDARIA! Cilindro)cutáneo) NEGATIVA! SECUNDARIA! Biopsia)punch)de)hemiabdomen)derecho) NEGATIVA! SECUNDARIALPOST!TRATAMIENTO! ) TABLA)55.)Resultados)de)PCR)comercial)en)muestras)anatomopatológicas.) ) De! las! 16! muestras! analizadas! en! 9! (56,25%)! se! detectó! DNA! de! Treponema# pallidum;! cinco! de! los! resultados! positivos! pertenecían! a! pacientes! con! una! sífilis! primaria!y!los!otros!cuatro!a!pacientes!en!un!estadio!secundario!de!la!enfermedad.! El! siguiente! paso! del! estudio! fue! desarrollar! una! PCR! no! comercial! con! la! colaboración!de!la!Unidad!de!Investigación!del!CHUIMI!y!comprobar!los!resultados!de! las!muestras!estudiadas!empleando!esta!nueva!técnica!en!109!de!las!muestras!previas.! Además!se!analizaron!por!PCR!no!comercial!la!única!muestra!con!resultado!positivo! facilitada!por!el!Servicio!de!Inmunología,!y!las!9!muestras!positivas!aportadas!por!el! Servicio!de!Anatomía!Patológica.! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 147 Se!desarrollaron!2!PCR!con!dos!dianas!distintas!pero!con!un!mismo!programa! de!amplificación.!Las!dos!dianas!utilizadas!fueron!otra!secuencia!del!gen!polA!diferente! a!la!utilizada!en!la!PCR!comercial!y!una!secuencia!del!gen!tpp47!(una!lipoproteína!de! membrana!y!potente!inmunógeno!de!Treponema#pallidum).!! Inicialmente!la!PCR!se!probó!con!un!control!negativo!(CL)!y!un!control!positivo! (C+)!de!DNA!completo!de!Treponema#pallidum#a!tres!concentraciones!diferentes:!sin! diluirLSD!(700L2000!copias/µl),!diluido!a!1/10!(70L200!copias/µl)!y!diluido!a!1/100!(7L20! copias/µl).! Se! utilizaron! los! reactivos! y! programa! de! amplificación! expuesto! en! el! apartado!!previo!y!!se!obtuvieron!los!siguientes!resultados:!! ! Figura)28:)PCR)gen)PolA)y)gen)Tpp47.! Al!utilizar!la!PCR!manual!polA!se!observa!una!banda!de!377!bp!con!el!control! positivo!sin!diluir!y!diluido!a!1:10.!Es!decir,!esta!PCR,!utilizando!como!diana!el!gen!polA,! en!condiciones!ideales!podría!detectar!hasta!70L200!copias/µl.!En!el!caso!de!la!NestedD Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 148 PCR!que!usa!como!diana!el!gen!tpp47!se!obtendría!tras!la!segunda!PCR!una!banda!de! 496! bp.! Esta! banda! se! aprecia! utilizando! el! control! positivo! de! DNA! de! Treponema# pallidum! sin! diluir,! diluido! a! 1:10! y! parece! que! también! a! 1:100.! Esta! segunda! PCR! parece!más!sensible!detectándose!el!DNA!de!Treponema#pallidum#a!concentraciones! de!7L20!copias/µl.! El!siguiente!paso!fue!desarrollar!una!PCR!que!permitiera!estudiar!la!sensibilidad! antibiótica! de! las! cepas! de! Treponema# pallidum.! Se! utilizó! como! modelo! la! PCR! indicada!previamente!para!estudiar!la!resistencia!a!macrólidos,!posible!alternativa!en! alérgicos!a!penicilina!en!situaciones!especiales.!Se!trata!de!una!NestedDPCR!en!la!que! se! utiliza! como! diana! el! gen! 23S! RNAr.! Específicamente! se! busca! la! presencia! de! la! mutación!A2058G!que!genera!resistencia!a!macrólidos.!En!una!primera!PCR!se!detecta! una!banda!de!1.593!bp,!el!producto!de!esta!PCR!se!utiliza!para!una!segunda!PCR!que! produce! un! amplicón! de! 628! bp.! El! producto! de! la! segunda! PCR! se! somete! a! un! proceso!de!digestión!enzimática!con!el!enzima!de!restricción!MboII.!El!producto!de!la! digestión! es! sometido! a! electroforesis! en! un! gel! de! agarosa! al! 1,5%.! En! el! gel! de! agarosa!el!producto!digerido!si!la!cepa!tiene!la!mutación!genera!dos!bandas!de!440!y! 188!bp,!y!si!es!sensible!una!sola!banda!de!628!bp.!! El!DNA!del!control!positivo!utilizado!para!desarrollar!la!técnica!presentaba!la! mutación!que!se!puede!apreciar!en!las!siguientes!figuras.! ! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 149 ! !!!!!!!Figura)29:)Primera)PCR)23)RNAr! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!Figura)30:)Segunda)PCR)23S)RNAr! ! Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 150 Posteriormente!se!probaron!las!dos!PCR!manuales!con!las!dianas!del!gen!polA!y! tpp47! en! las! muestras! analizadas! con! la! PCR! comercial.! Inicialmente! se! testaron! 41! muestras!positivas.!Los!resultados!se!observan!en!la!imagen,!en!primer!lugar!en!cada! fila!aparece!el!marcador!y!a!continuación!31!muestras!clínicas!positivas!de!pacientes! de! la! Unidad! de! Enfermedades! Infecciosas! y! Servicio! de! Dermatología,! la! muestra! positiva! en! sangre! de! Inmunología! y! las! nueve! muestras! positivas! de! Anatomía! Patológica!por!este!orden!de!izquierda!a!derecha,!finalizando!con!el!control!positivo.! ! ! Figura)31:)PCR)gen)PolA)de)muestras)positivas)con)PCR)comercial) ) Resultados Sífilis en el área Sur de Gran Canaria. Epidemiología, Diagnóstico y Prevención 151 En! la! mayoría! de! las! muestras! clínicas,! y! en! algunas! biopsias! con! la! PCR! no! comercial!usando!la!diana!polA!se!observa!la!banda!de!377!bp.!Esta!PCR!presenta!una! menor!sensibilidad!que!la!PCR!comercial.!Con!la!segunda!PCR!manual!que!utiliza!como! diana!el!gen!tpp47!se!obtuvieron!mejores!resultados.! ) ! ))))Figura)32.1:)PCR)manual)Tpp47)de)muestras)positivas)con)PCR)comercial)))))) ) En! el! margen! izquierdo! aparecen! los! marcadores! y! también! en! el! margen! derecho!final.!La!primera!muestra!es!el!control!negativo!y!la!última!el!control!positivo.! Después!del!control!negativo!aparecen!todas!las!muestras!en!el!mismo!orden!que!en!la! PCR!previa.!En!casi!todas!las!muestras!clínicas!en!la!primera!PCR!de!tpp47!se!aprecia!la!