Hipertermia materna intraparto: factores de riesgo clínicos, manejo y resultados maternos y perinatales

! C CENTRO DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS Programa de Doctorado: “Patología Quirúrgica. Reproducción Humana y Factores Psicológicos y el Proceso de Enfermar”. Título de la Tesis: “Hipertermia materna intraparto. Factores de riesgo clínicos, manejo y resultados maternos y perinatales”. Doctorado en Medicina Tesis doctoral presentada por Doña Marta Armas Roca y dirigida por el Profesor Don José Ángel García Hernández. Fdo. El Director Fdo. La Doctoranda Las Palmas de Gran Canaria. Septiembre del 2015. ii! ! ! ! ! ! ! iii! ! ! A mis padres. A Patricia y Héctor. A Andrea y Álvaro. A Daniel. iv! ! AGRADECIMIENTOS ! ! ! v! Al Profesor Don José Ángel García, por brindarme la oportunidad de ejecutar este proyecto y por mostrarme y contagiarme la pasión por la ginecología, un ejemplo a seguir. Al Dr. Ramírez, por su desinteresada ayuda y su inestimable confianza depositada en mi. Gracias por mostrarme el camino correcto. Al Dr. Molina, por su disponibilidad incondicional, su dedicación y paciencia admirable para enseñarme los misterios de la estadística. Al Dr. Santana, por sus sabios y generosos consejos. A Francisco Cabrera por su creatividad y su aportación artística en esta labor. A Azahara, por acompañarme en largas horas de trabajo, sin ti todo hubiera sido más complicado. A Raquel G.D y Raquel G.R, mis compañeras de trabajo, por enseñarme, apoyarme y ayudarme con tanto cariño. Por razones diferentes, gracias por sus aportaciones en este trabajo. A mis padres, José Antonio y María Dolores, por permitirme cumplir mis sueños a base de sus esfuerzos y estar a mi lado en todos los proyectos de la vida. Gracias por los valores transmitidos, mis triunfos se los debo a ustedes. A Patricia y Héctor, por tratarme y cuidarme con un amor incondicional. Gracias por saber incentivarme y guiarme en el camino de la vida. A Andrea y Álvaro, mis sobrinos, me han colmado de amor e ilusión. A Daniel, mi compañero de viaje, gracias por el apoyo y respeto que muestras en mis propósitos y por la comprensión en los momentos de ausencia. A mis amigos y a todos los que de alguna manera me han apoyado y han confiado en mi, tanto en lo personal como en lo profesional. vi! vii! ÍNDICE viii! ! ÍNDICE ! ! ! ix! ÍNDICE ............................................................................................................................. vii INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 1 1. Historia de la infección intraamniótica ......................................................................... 3 2. Definición y etiología ...................................................................................................... 5 3. Tipos de corioamnionitis ................................................................................................ 9 4. Prevalencia .................................................................................................................... 10 5. Patogénesis ..................................................................................................................... 11 5.1 Hipertermia materna asociada a infección intraamniótica ............................. 11 5.2 Hipertermia materna sin infección intraamniótica ......................................... 18 6. Factores de riesgo ......................................................................................................... 21 7. Microbiología ................................................................................................................ 24 8. Presentación clínica de hipertermia materna ............................................................ 26 9. Diagnóstico .................................................................................................................... 29 9.1 Clínico .................................................................................................................. 29 9.2 Pruebas de laboratorio ....................................................................................... 29 10. Manejo materno ............................................................................................................ 34 11. Complicaciones maternas ............................................................................................ 40 12. Complicaciones fetales y neonatales ............................................................................ 41 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................ 43 OBJETIVOS ..................................................................................................................... 47 MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................. 51 1. Diseño del estudio ......................................................................................................... 53 ! ! ! ! 2! ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 3! 1. HISTORIA DE LA INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA Las primeras investigaciones que hacen alusión a la fiebre en la embarazada datan entre los siglos XVII y XIX y hacen referencia a la fiebre puerperal, alías “ la peste negra de las madres”1. En el Departamento de Maternidad del Hospital General de Viena, que era el centro de obstetricia más grande de Europa en la primera mitad del siglo XIX y, donde se atendían unos seis mil partos al año, en promedio fallecían, un 13% a 17% de las parturientas, y hasta el 90% o más durante las epidemias en París o en Leipzig. Ignaz Philipp Semmelweis2 (1818-1865), médico húngaro de origen alemán, conocido como el padre de la asepsia, consiguió disminuir drásticamente la tasa de mortalidad en un 70% por sepsis puerperal entre las mujeres que daban a luz en su hospital mediante la recomendación a los obstetras de que se lavaran las manos con una solución con cloro antes de atender los partos. Catalogó a los obstetras “como instrumentos de muerte”3. El paso siguiente para entender cómo se producían las enfermedades fue dado por el químico francés Louis Pasteur (1822-1895). Pasteur enunció la “Teoría Microbiana” y descubrió el estreptococo como germen causante de la fiebre puerperal (hoy día sabemos que no es el único agente causante de la fiebre puerperal dado que se trata de una infección polimicrobiana). Joseph Lister4 (1827-1912), cirujano inglés, desarrolló como cirujano en la Royal Glasgow Infirmary un método de asepsia y antisepsia mediante el sometimiento del instrumental quirúrgico al calor, como método de desinfección, tras estudiar las conclusiones de Louis Pasteur sobre los microorganismos bacterianos. Llegó a la conclusión de que la mayor parte de las infecciones contraídas en las heridas eran de origen bacteriano, por lo que una perfecta higiene y desinfección tanto del instrumental como de las manos del médico eran fundamentales. Para erradicar las infecciones probó con increíble éxito el uso del fenol como ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 4! antiséptico. Lister fue también el inventor del pulverizador de gas carbónico como método antiséptico. No fue hasta 1889 cuando William Halsted5 (1852-1922) introdujo la práctica de usar guantes durante las intervenciones; este hecho contribuyó de forma significativa a la reducción de las infecciones en la parturienta. Sin embargo, no fue hasta la década de los sesenta cuando se comienzó a hablar de la corioamnionitis como la entendemos en la actualidad. Las primeras publicaciones sobre los criterios clínicos y factores de riesgo de la corioamnionitis datan de 1980 por Gibbs6. Desde entonces no cesa el esfuerzo por intentar disminuir su incidencia dadas las posibles complicaciones materno y fetales graves que conlleva. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 5! 2. DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA ! El aumento de temperatura materna durante el parto puede deberse a causa infecciosa o no infecciosa y está asociada a importantes secuelas maternas y neonatales. Se han asociado numerosos factores de riesgo de fiebre intraparto como la nuliparidad, trabajo de parto prolongado y la rotura prematura de membranas7. Las causas más frecuentes de fiebre intraparto son el desarrollo de infección intraamniótica y la administración de analgesia epidural. La temperatura corporal normal de los seres humanos varía entre los 36,5-37,5ºC. Esta temperatura puede verse modificada por diversos factores que habrá que tenerlos en cuenta a la hora de realizar su determinación tales como la edad, hora del día, sexo, ejercicio físico, estrés, tratamientos farmacológicos, tabaco, humedad corporal, ingesta de alimentos calientes o fríos o enfermedades8. Se considera fiebre intraparto cuando la temperatura materna es igual o superior a 38ºC (100,4º F). La temperatura fetal es 0,2-0,9ºC más alta que la materna9. Durante el parto, la temperatura se incrementa, de media, desde 37,1ºC al comienzo del mismo hasta 37,4ºC. Este incremento engloba dos desviaciones estándar sobre el límite de la temperatura normal10. Si a este incremento de temperatura fisiológica durante el parto le añadimos un factor de riesgo como puede ser la analgesia epidural, se puede incrementar la temperatura hasta 0,4ºC. La duración del bloqueo influye en la modificación de la temperatura materna intraparto. El incremento medio absoluto de temperatura tras ocho horas de analgesia raquídea es de 0,8ºC (1,3º F)11. Ante la presencia de fiebre intraparto debemos sospechar una infección intraamniótica. La causa más frecuente de infección en el momento del parto es la infección intraamniótica (corioamnionitis). Sin embargo, no debemos olvidar que la causa más ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 6! frecuente de fiebre intraparto de origen no infeccioso es la analgesia epidural de uso muy frecuente en la actualidad12, pudiendo ser difícil el diagnóstico diferencial entre ambas causas. La fiebre intraparto puede interpretarse como la manifestación de un evento inflamatorio y no infeccioso, pero también puede ser la manifestación inicial, única o no, de una corioamnionitis. La infección intraamniótica hace referencia a la infección del líquido amniótico (LA), membranas, placenta y/o decidua. Así, se utilizan los siguientes términos: amnionitis, en relación con el LA; corioamnionitis, las membranas fetales (corion y amnios); funisitis, el cordón umbilical y villitis, la placenta (Figura1). Inicialmente la corioamnionitis fue acuñada como un término anatomopatológico que se refería a la infiltración leucocitaria de la placenta. Posteriormente, este mismo término ha sido utilizado para definir la infección clínicamente evidente de la gestante, el feto, placenta y membranas. Sin embargo, ambos cuadros no son equivalentes ni se presentan a menudo de forma conjunta13. Constituye de un 10-40% de los casos de morbilidad febril materna, ocurriendo, aproximadamente, en el 1% de los embarazos (mayor incidencia en partos prematuros)14. Constituye una complicación del embarazo asociada con morbilidad materna y perinatal significativa, asociada a resultados adversos a largo plazo. Los resultados maternos adversos incluyen infecciones postparto y sepsis, mientras que los resultados adversos en el feto o recién nacido comprenden desde la muerte fetal prematura, sepsis neonatal, enfermedad pulmonar crónica, hasta lesión cerebral que conduce a la parálisis cerebral y otras discapacidades del desarrollo neurológico12 . La respuesta inflamatoria que se produce en el proceso fisiopatológico de esta entidad, lleva consigo la liberación de citoquinas maternas y fetales que inducen la migración de leucocitos y la secreción de prostaglandinas del miometrio y las membranas fetales. Esta ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 7! liberación de prostaglandinas lleva a la iniciación de contracciones uterinas y ruptura de membranas12,15. Por lo tanto, la corioamnionitis se considera una causa común de parto prematuro, representa el 70% de mortalidad perinatal y el 50% de morbilidad neurológica a largo plazo14. Figura 1.- Sitios potenciales de infección bacteriana en el útero15. En general, la definición de infección intraamniótica varía según criterios diagnósticos, que pueden ser clínicos (la presencia de datos típicos clínicos), microbiológicos (cultivo de LA) o histopatológicos (hallazgos microscópicos de infección o inflamación por el examen de la placenta)16. La infección intraamniótica suele ser de naturaleza polimicrobiana con predominio de los componentes de la flora del tracto genital femenino, bacteriemias maternas o fetales17. Otras causas de fiebre intraparto corresponden a infección de tracto urinario dado que se tratan de infecciones muy comunes en la mujer embarazada caracterizada por fiebre, dolor en flancos, náuseas y vómitos, infección respiratoria o infecciones exógenas. ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 8! En cuanto a las causas de fiebre intraparto de etiología no infecciosa, la más frecuente es la administración de analgesia epidural. Ni la clínica ni la analítica son capaces de establecer una diferencia entre la aparición de fiebre de origen infeccioso con la no infecciosa. A pesar de que exista una relación directa entre el uso de analgesia epidural e incremento en la temperatura intraparto, no existe relación de la misma con sepsis neonatal18. El aumento de la temperatura en la sala de parto, así como la deshidratación también son causas de elevación de la temperatura19. Por último, y con criterio de exclusión, debemos considerar la fiebre intraparto inducida por fármacos. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 9! 3. TIPOS DE CORIOAMNIONITIS ! ! La corioamnionitis puede ser: - Corioamnionitis clínica o corioamnionitis aguda: Se trata de un cuadro infeccioso con repercusión materna y fetal y con repercusión analítica. La corioamnionitis clínica complica entre el 2 y 11% de todos los embarazos y en aproximadamente el 5% de los casos el feto está infectado20. - Corioamnionitis histológica o subclínica: Se define como la infiltración de las membranas fetales por leucocitos polimorfonucleares. Suele ser más frecuente que la anterior y se suele observar en ausencia de signos clínicos o síntomas de infección21. Los leucocitos polimorfonucleares que infiltran el corion (corioamnionitis) son de origen materno. En cambio, si los leucocitos se encuentran en LA (amnionitis) o el cordón umbilical (funisitis), son de origen fetal15. El diagnóstico de corioamnionitis clínica no siempre se confirma por estudio histológico o microbiológico. Los hallazgos de inflamación pueden ser inespecíficos y no siempre se relacionan con otras pruebas de infección materna o fetal22. Existían dudas acerca de si el líquido teñido de meconio es quimioatrayente de leucocitos y no siempre traducía infección amniótica22 o si, por el contrario, la corioamnionitis microscópica siempre se debía a infección23. Se ha comprobado que la corioamnionitis histológica también ocurre en eventos no infecciosos, como la administración de analgesia epidural, responsable de la fiebre materna. La inflamación de la placenta no siempre se asocia a infección microbiológica, pudiéndose aislar microorganismos en un 2530% de los casos en placentas con criterios histológicos de corioamnionitis24. ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 10! 4. PREVALENCIA ! La prevalencia de la fiebre intraparto es muy variable. Esta variación en la prevalencia es debida a diversos factores incluyendo las diferencias en cuanto al tipo de estudio (los estudios prospectivos aportan una mayor prevalencia de casos que los retrospectivos), los factores de riesgo en las poblaciones estudiadas, uso de criterios diagnósticos diferentes y cambios temporales en la práctica obstétrica25,26,27. Diversos estudios observacionales refieren una incidencia de fiebre intraparto entre 1,6% - 46,3% en gestantes con epidural mientras que la incidencia es del 0,2% - 26,1% en las gestantes sin analgesia raquídea11. En cuanto a la prevalencia de la fiebre intraparto por causa infecciosa existe la misma disparidad de datos. Edward R Newton et al28 presentaron una relación de la incidencia de la infección intraamniótica por autores y años (Tabla1). AUTORES (AÑO) TOTAL DE LA MUESTRA INCIDENCIA % Koh et al (1977) 26.129 1/187 0,5 Gibbs et al (1978) 21.876 1/127 0,8 Yoder et al (1983)+ 14.152 1/99 1,0 Hauth et al (1985)+ 7.796 1/756 1,3 Ferguson et al (1985) 12.585 1/119 0,9 Gilstrap et al (1988) 21.270 1/68 1,5 Newton et al (1989)* 2.908 1/23 4,3 Soper et al (1989)* 408 1/9 10,5 + Gestaciones a término * Estudio prospectivo Tabla 1.- Relación de la incidencia de la infección intraamniótica por autores y años. Tabla modificada de Edward Newton28. La corioamnionitis complica el 0,5 - 10% de todos los embarazos, aproximadamente del 0,5 al 2% de los embarazos a término y del 5 - 10% de los embarazos pretérminos20. ! ! ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 11! 5. PATOGÉNESIS ! 5.1 HIPERTERMIA MATERNA ASOCIADA A INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA ! La permeabilidad del aparato reproductor femenino, aunque indispensable para el logro del embarazo y el parto, es teóricamente problemática durante la fase inicial del parto30. Se ha sugerido que los microorganismos pueden ingresar en los tejidos intrauterinos por29,30: 1) Transferencia transplacentaria de una infección sistémica materna. 2) Flujo retrógrado de la infección desde la cavidad peritoneal a través de las trompas de Falopio. 3) Infección ascendente por bacterias de la vagina y el cuello uterino: Esta es la vía más común de infección intraamniótica. El cérvix, el moco cervical, las membranas fetales y el sistema inmunológico materna en conjunto constituyen, generalmente, una barrera muy potente y efectiva para la migración normal y patogénica de la flora cervicovaginal. Sin embargo, esta barrera no es impermeable, especialmente en casos de rotura prematura de membranas (RPM) o insuficiencia cervical30. 4) Procedimiento invasivo con contaminación inadvertida (amniocentesis o biopsia corial) 31. La infección ascendente intrauterina se considera en cuatro etapas (Figura 2)32,33 1) Etapa I: vaginosis bacteriana o cambio en la flora microbiana vaginal y cervical. 2) Etapa II: infección decidual. 3) Etapa III: infección amniótica. 4) Etapa IV: infección sistémica fetal. ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 18! 5.2 HIPERTERMIA MATERNA SIN INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA Fusi44, en 1989 fue el primero que aportó como fenómeno novedoso la relación entre la hipertermia materna con la analgesia epidural en las gestantes. La causa más frecuente de hipertermia materna de origen no infeccioso se relaciona con la analgesia epidural de uso muy frecuente en la actualidad12. Mientras que algunos investigadores entienden que la analgesia epidural podría ser la causa de la fiebre materna45,46, otros afirman que las asociaciones observadas no son causal47. 5.2.1 MECANISMOS ! 5.2.1.1 Termorregulación ! El aumento de temperatura asociado a la analgesia epidural se relaciona a una alteración en los mecanismos fisiológicos implicados en la termorregulación. El aumento del gasto metabólico durante el parto puede verse exagerado por cambios inducidos por la analgesia epidural. La analgesia epidural disminuye la sudoración por bloqueo simpático y anula la hiperventilación por dolor que acompaña cada contracción; ambos mecanismos reducen la pérdida de calor por evaporación. El bloqueo epidural también modifica las señales térmicas de tal modo que persiste la sensación de frío mientras que la sensación de calor se bloquea, lo que conduce a la presencia de temblores incontrolados. El descenso en la sudoración y la disminución de la hiperventilación que produce el bloqueo epidural, predispone a la hipertermia materna intraparto. Se atenúa el consumo de oxígeno y la ventilación durante las contracciones. La analgesia epidural puede causar un "desequilibrio entre la producción de calor y los mecanismos de disipación de calor". La temperatura suele regresar a su nivel basal tras una hora del parto48. ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 19! Por lo tanto, los mecanismos termorregulares a nivel del hipotálamo provocados por la analgesia epidural pudieran ser probables factores que contribuyen al desarrollo de hipertermia materna intraparto49,50. 5.2.1.2 Inflamatorio La analgesia epidural puede facilitar un proceso inflamatorio de la placenta que a su vez puede desencadenar hipertermia materna intraparto. La analgesia epidural induce una respuesta inflamatoria que no es fisiológica en el proceso del parto. Una infusión de analgesia epidural de duración prolongada se asocia a mayores niveles de IL-6, situación no observada en ausencia de analgesia epidural49. Estudios recientes han demostrado la relación entre el parto prematuro y la invasión de microorganismos a la cavidad amniótica y/o la inflamación intraamniótica (definida como niveles elevados de IL-6 e IL-8 en LA)51,52. La infección intraamniótica materna, así como la inflamación, se ha considerado uno de los principales factores de riesgo para el lactante, incrementando la morbilidad a largo plazo, tanto en prematuros como en gestaciones a término53. La IL-6 es una citocina pleiotrópica con una amplia gama de actividades fisiológicas. Desempeña un papel importante en el eje inmuno-neuro-humoral durante el estrés (parto) y la cirugía. Existen varios estudios que demuestran niveles de IL-6 en suero significativamente mayor en las parturientas que recibieron analgesia epidural con respecto a las que no recibieron analgesia epidural24, 54. Son varios los estudios que sugieren la posibilidad de que la causa de la fiebre intraparto sea no infecciosa y sí inflamatoria24,55,56. Lieberman et al55 sugieren que hasta el 90% de la fiebre materna intraparto se debe a la analgesia epidural. ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 20! 5.2.1.3 Farmacológico La fiebre intraparto de causa farmacológica es un diagnóstico de exclusión y de baja frecuencia57. El uso de opiodes en pacientes sin analgesia epidural puede disminuir la aparicón de fiebre intraparto. Camman et al46, aleatorizó a un grupo de mujeres con analgesia epidural con opioides y otro grupo con analgesia epidural sin opioides y encontraron que no existían diferencias en las curvas de temperatura entre ambos grupos. Parece que los agonistas opioides administrados de forma sistémica no tienen ningún impacto en la temperatura materna intraparto11. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 21! 6. FACTORES DE RIESGO ! Son múltiples los factores de riesgo asociados a la infección intraamniótica12,58,59,60: - Bajos niveles de zinc en la dieta - Aumento del pH vaginal - Ausencia de moco cervical - RPM de larga evolución - Trabajo de parto prolongado - Nuliparidad - Tactos vaginales frecuentes (superior a cuatro) - Raza afroamericana - LA meconial - Tabaquismo, alcoholismo y consumo de drogas - Estados de inmunosupresión - Anestesia epidural - Vaginosis bacteriana y enfermedades de transmisión sexual - Cerclaje - Dispositivo intrauterino y gestación - Coito cerca del término - Bajo nivel socioeconómico - Desnutrición - Técnicas invasivas de diagnóstico y tratamiento (amniocentesis, cordocentesis, fetoscopias) - Infecciones orales (gingivitis y periodontitis) Son múltiples los factores de riesgo que se relacionan con la infección intraamniótica. Desde 198920 se ha relaciondo el bajo nivel socioeconómico, las pacientes jóvenes, nulíparas, ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 22! las que requieren mayor dosis de oxitocina y las que son monitorizadas internamente con una mayor tasa de corioamnionitis. Así mismo, existe una relación directa entre infección intraamniótica y baja edad gestacional, trabajo de parto prolongado, tiempo de RPM, múltiples tactos vaginales y parto por cesárea. Los dos factores de riesgo modificables más importante en la infección intraamniótica son el número de tactos durante la dilatación y el tiempo de dilatación. Otros factores que predispone la infección intraamniótica son la RPM, flora vaginal anormal (Estreptococo grupo B (EGB), enfermedad de transmisión sexual, vaginosis! bacteriana), manipulaciones obstétricas en presencia de bolsa rota (monitorización interna, múltiples tactos vaginales), respuesta inmunológica disminuida por el huésped (tabaco, abuso de drogas, obesidad, estado de inmunodeficiencia)28. En cuanto a la relación entre los factores de riesgo y la infección intraamniótica, el parto pretérmino, de menos de 36 semanas, tiene nueve veces más riesgo que los embarazos a términos de sufrir infección intraamniótica, pero las gestaciones por encima de la semana cuarenta y una, también aumentan el riesgo 1,3 veces. La nuliparidad aumenta el riesgo cuatro veces, la ausencia de pareja estable triplica el riesgo, la pérdida perinatal previa lo duplica. La edad materna inferior a 21 años multiplica el riesgo por 1,561. Las mujeres con vaginosis bacteriana definida como disminución en los lactobacillus y un incremento masivo de otras especies presentan mayor riesgo de infección intraamniótica dado que se asocia a un incremento en las concentraciones de elastasa, mucinasa y sialidasa en la vagina y en el cérvix34. El LA meconial se relaciona con una mayor prevalencia de cultivo positivo con respecto a las pacientes que presentan LA claro62. La anemia anteparto también se relaciona con la corioamnionitis. La anemia en la gestante durante el segundo y tercer trimestre de gestación es más prevalente en las pacientes ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 23! que desarrollan corioamnionitis a término, siendo éste un factor de riesgo modificable en la prevención de la corioamnionitis a término63. Existe discrepancia en cuanto al riesgo de recurrencia de la corioamnionitis. La primera publicación que hace mención al riesgo de recurrencia de la infección intraamniótica (1989)64, no asoció a un mayor riesgo de corioamnionitis en las siguientes gestaciones. En cambio, en 201265 se publicó un estudio en el que demostraron que las mujeres diagnosticadas de corioamnionitis en el primer parto presentaron 3,43 veces más de riesgo de tener una corioamnionitis en su segundo embarazo (95 % IC, 2,67-4,42 ; p < 0,001 ). ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 24! 7. MICROBIOLOGÍA El desarrollo de cualquier infección es proporcional a la cantidad del inóculo, la duración de la exposición, la virulencia del microorganismo y la resistencia de los tejidos e inversamente proporcional a la inmunidad del huésped. La infección intraamniótica es polimicrobiana. En un estudio realizado por Sperling et al en 198866 en el que aislaron los microorganismos de 408 pacientes diagnosticadas de corioamnionitis, objetivaron que los microorganismos más implicados son: Ureaplasma urealyticum (47%); Mycoplasma hominis (31%) Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae. Cultivaron el LA de pacientes con infección intraamniótica y objetivaron que el líquido estaba colonizado por múltiples organismos, por lo general de la flora vaginal o entérica (Tabla 3). Dos tercios de las mujeres con infección intraamniótica tienen al menos dos gérmenes simultáneamente. Independientemente de la edad gestacional, los micoplasmas genitales (especies Ureaplasma y Micoplasma) son las cepas más comunes. Los anaerobios (incluyendo Gardnerella vaginalis), bacilos entéricos gramnegativos y EGB son otros patógenos frecuentes. Los anaerobios parecen estar implicados con mayor frecuencia en prematuros. Los micoplasmas genitales son los organismos que con mayor frecuencia se detectan en las corioamnionitis confirmadas por cultivo; son muy frecuentes, más del 70%, en el tracto genital inferior. Por esta razón, algunos autores atribuyen su aislamiento en pacientes con infección intraamniótica a la contaminación del tracto genital inferior, en lugar de una verdadera infección. Sin embargo, cada vez hay más datos de su patogenicidad, incluyendo la inducción de una respuesta inflamatoria con consecuencias clínicas para la madre y el recién nacido67,68. ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 25! La presencia de bacterias anaerobias gramnegativas es más frecuente en embarazos de bajo peso al nacer con infección intraamniótica. En cambio, en las gestaciones a término es más prevalente la presencia de EGB, Escherichia coli o enterococos66. Tabla 3.- Organismos aislados en el LA de 404 pacientes con infección intraamniótica66.! La mayoría de las bacterias encontradas en el útero son de origen vaginal. Se considera que estos organismos alcanzan primero el espacio coriodecidual y posteriormente cruzan las membranas intactas hacia el líquido amniótico, logrando así infectar al feto34. La coinfección vaginal es un fenómeno muy frecuente en esta entidad en pacientes con trabajo de parto prematuro o rotura espontánea de membranas. Hasta en el 88% de las ocasiones, coexisten Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis y este fenómeno se asocia de forma significativa a mayor riesgo de parto pretérmino, ingreso en UCIN y confirmación de corioamnionitis histológica69. PATÓGENO NÚMERO PORCENTAJE! UREAPLASMA UREALYTICUM 190 47,0 ANAEROBIO GRAM NEGATIVO 155 38,4 MYCOPLASMA HOMINIS 123 30,4 BACTEROIDES BIVIUS 119 29,5 GARDNERELLA VAGINALIS 99 24,5 STREPTOCOCO GRUPO B 59 14,6! PEPTOSTREPTOCOCCUS SP 38 9,4 ESCHERICHIA COLI 33 8,2! ENTEROCOCCI 22 5,4! FUSOBACTERIUM SP. 22 5,4 BACTEROIDES FRAGILIS 14 3,5 ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 26! 8. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE HIPERTERMIA MATERNA A lo largo de los años y a partir de 1980 cuando Gibbs et al6 definieron la infección intraamniótica con signos clínicos, se han utilizado diferentes clasificaciones clínicas de la misma. 1. Gibbs et al, en 19806, definieron la infección intraamniótica en base a la temperatura mayor o igual a 100º F (37,8ºC) asociado a dos o más de los siguientes signos: taquicardia materna, taquicardia fetal, irritabilidad uterina, olor fétido del LA y leucocitosis materna. 2. David E. Soper en 198920 definió la infección intraamniótica como: 2.1 Bolsa rota y temperatura superior a 100ºF (37,8ºC) en dos tomas separadas por una hora. 2.2 Bolsa rota y una única temperatura de 101ºF (38,3ºC). Estas dos opciones deben ir asociadas, al menos, a uno de los siguientes signos: taquicardia materna (superior a 100 lpm), taquicardia fetal (superior a 160 lpm), leucocitosis superior a 11.000/mm3 y olor fétido del LA. ! 3. !Thomas Westover en 199570 definió la infección intraamniótica como temperatura igual o superior a 38ºC asociado a dos o más de los siguientes signos: taquicardia materna, taquicardia fetal, irritabilidad uterina, olor fétido del LA y leucocitosis materna. ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 27! 4. Alan T. en 201012 definió la corioamnionitis como: 4.1 Dos tomas de temperatura de 38º Celsius o superior separadas por una hora. 4.2 Temperatura igual o superior a 38,3ºC asociado a dos de los siguientes signos: leucocitosis taquicardia materna superior a 100 lpm, taquicardia fetal superior a 160 lpm, irritabilidad uterina y olor fétido del LA. 5. En el 200371, se publicó un consenso de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) para la prevención de la infección perinatal por EGB en el que se definió los signos clínicos de la corioamnionitis como: 5.1 En la madre: Temperatura superior a 38ºC, dolor uterino a la palpación, leucocitosis (más de 12.000 leucocitos/mm3 ) con desviación a la izquierda (si se están administrando corticosteroides puede existir leucocitosis sin desviación a la izquierda), PCR elevada. 5.2 En el feto: Anormalidades en el ritmo cardiaco, tales como la taquicardia basal (no útil si a la madre se le han administrado tocolíticos beta miméticos). 5.3 En el LA: Leucocitos elevados o esterasa leucocitaria positiva, tinción de Gram con microorganismos, cultivo positivo. Diferenciar la fiebre intraparto de origen infeccioso de la de origen no infeccioso, en un gran número de casos, es difícil. ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 34! 10. MANEJO MATERNO ! El inicio precoz de la terapia antibiótica es esencial para prevenir las complicaciones clínicas maternas y fetales29. En todas las situaciones y siempre que la situación obstétrica lo permita, se procurará que la finalización de la gestación se realice por vía vaginal con el objetivo de minimizar el riesgo de infección abdominal. Por lo tanto, no está indicado realizar una cesárea urgente excepto que existan otras indicaciones obstétricas94-97. La evidencia de los ensayos aleatorios y estudios observacionales demuestran que la inmediata utilización intraparto de antibióticos de amplio espectro reduce significativamente las complicaciones maternas y fetales de corioamnionitis98-102. Aunque la infección intraamniótica es considerada la causa conocida más frecuente de parto prematuro15,103, la eficacia del tratamiento de la infección intrauterina para reducir la prematuridad continúa siendo un interrogante no resuelto. No sólo se ha demostrado que el tratamiento antibiótico indiscriminado en la amenaza de parto pretérmino no representa ningún beneficio perinatal sino que de los resultados del ORACLE Children Study II104 concluyeron que, aunque el riesgo de parálisis cerebral es bajo, en el seguimiento neonatal a los siete años de vida, los niños de las gestantes con amenaza de parto pretérmino y membranas íntegras que recibieron antibióticos (eritromicina o amoxiclavulánico), presentan mayor riesgo de parálisis cerebral que los que no recibieron antibioterapia (eritromicina 53/1611 (3,3%) versus no antibióticos 27/1582 (1,7%); amoxiclavulánico 50/1587 (3,2%) versus no antibióticos 30/1586 (1,9%). Una posible explicación expresada en la literatura105 es que, en el subgrupo de población con infección intraamniótica subclínica, el régimen antibiótico utilizado en el ORACLE II habría resultado insuficiente y habría enmascarado el curso clínico natural de la infección. En la actualidad, no se han encontrado pruebas que muestren el régimen antimicrobiano más apropiado para el tratamiento de las pacientes con infección ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 35! intraamniótica; no hay un protocolo definido de si se debe continuar la administración de antibióticos durante el periodo posparto ni cuál es el régimen que se debe administrar o cuánto tiempo debe durar el tratamiento106. Los antibióticos empleados como primera elección son ampicilina 2 g iv/6horas asociado a gentamicina (1,5 mg/Kg/8h) o cefazolina 1g asociado a gentamicina (1,5 mg/Kg/8h) aunque se ha demostrado que una dosis única de gentamicina (5 mg/Kg) es igual de efectiva. Otras alternativas son ampicilina sulbactam (3g iv/6h), ticarcilina clavulánico (3,1g iv/4h), cefoxitina (2g iv/6h)107. En cuanto a la duración del tratamiento postparto, se recomienda que si se administra un tratamiento adecuado intraparto y una dosis adicional postparto de una combinación de antibióticos de amplio espectro es suficiente para tratar las corioamnionitis en mujeres inmunocompetentes108. Existe un subgrupo de pacientes (obesas o cesárea tras un largo periodo de dilatación y de tiempo de rotura espontánea de membranas) que pueden beneficiarse de un curso más prolongado de la terapia con antibióticos94. La SEGO109, recomienda como tratamiento válido (aunque existen diferentes opciones) ampicilina 2 g/6h iv y gentamicina 80 mg/8h iv. En caso de cesárea, debe añadirse clindamicina 900 mg/8h iv. Recomienda mantener los antibióticos hasta que la paciente lleve 48 horas afebril. Pasado este tiempo, pueden suspenderse110 . Las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), revisadas en 201311 , y las recomendaciones de la SEGO, revisadas en el 2012112, para la prevención de la infección perinatal por EGB, sugieren que, en caso de existir algún signo clínico o biológico que haga sospechar corioamnionitis (infección intraamniótica) u otro tipo de infección bacteriana materna, la administración de antibióticos a la madre adquiere carácter terapéutico. Se deben utilizar los recursos diagnósticos apropiados (ejemplo ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 36! hemocultivo, cultivo de LA) y un tratamiento antibiótico que además de EGB cubra otros probables patógenos, principalmente bacilos Gram negativos como Escherichia coli (ejemplo gentamicina, cefalosporinas de amplio espectro, amoxicilina-clavulánico). Es importante tener en cuenta que los signos clínicos de corioamnionitis pueden estar ausentes en el momento de la evaluación inicial, sobre todo en amenaza de parto pretérmino con membranas intactas. Así mismo, identifican a los siguientes grupos como susceptibles de recibir profilaxis antibiótica intraparto: 1. Todas las mujeres identificadas por cultivo como portadoras vaginales o rectales de EGB en un cultivo al final del embarazo. El momento óptimo para la toma del cultivo es entre las semanas 35-37 de gestación. 2. Todas las mujeres en las que se haya detectado EGB en orina durante la gestación, independientemente del resultado del cultivo vagino-rectal si éste se hubiera realizado. No es necesario practicar cultivo vagino-rectal entre las semanas 3537. 3. Todas las gestantes que previamente hayan tenido un hijo con infección neonatal por EGB, con independencia del resultado del cultivo vagino-rectal si este se ha realizado. 4. Todos los partos con menos de 37 semanas de gestación en que no se disponga del resultado del cultivo. 5. Todos los partos en los que exista rotura de membranas superior a 18 horas cuando no se disponga del resultado del cultivo. 6. Todos los partos en que exista fiebre intraparto (38°C o más) cuando no se disponga del resultado del cultivo. En este caso debe considerarse la posible existencia de corioamnionitis u otra infección materna. 7. Mujeres a las que se les ha realizado una prueba molecular (PCR) intraparto de detección de colonización por EGB y el resultado es positivo. Estas pruebas se ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 37! realizan solo en algunos hospitales y habitualmente no están disponibles. Si al comienzo del parto una prueba rápida de PCR es negativa, pero existe algún factor de los indicados en los tres últimos puntos, está indicada la realización de profilaxis antibiótica intraparto. Desde el 2010, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC)113 recomiendan comenzar con antibioticoterapia con alguno de los siguientes factores de riesgo: 1. Edad gestacional inferior a 37 semanas 2. Temperatura materna intraparto igual o superior a 38ºC 3. Bolsa rota mayor o igual a 18 horas La tasa de incidencia de la infección neonatal por EGB de aparición temprana se ha reducido de un 0,17 a un 0,034 % con el cribado universal y profilaxis114. Asociado a la administración de antibioticoterapia para los casos de infección intraamniótica y con temperatura igual o superior a 38ºC, se recomienda administrar medios físicos y antipiréticos endovenosos para evitar la hipertermia en la madre y el feto. Las posibilidades de reducción de la temperatura corporal en parturientas febriles son limitadas. Los opioides reducen el aumento fisiológico de la temperatura durante el parto115, pero no deben ser utilizados para propósitos de regulación de la temperatura. Los antiinflamatorios no esteoideos (AINES), están contraindicados durante el tercer trimestre de gestación. El paracetamol (acetaminofeno) es un fármaco analgésico y antipirético ampliamente utilizado , y su eficacia es comparable a la de la aspirina y otros AINES. Tiene un tiempo de inicio de 30-60 min , un tiempo de media de 2 horas , y una duración de 8 horas después de la administración oral116. Es considerado un fármaco seguro durante la gestación. La utilidad del acetaminofeno en el tratamiento y prevención de la hipertermia materna está en entredicho, dado que parece que el acetaminofeno tiene un efecto antipirético en el feto de mujeres febriles pero no en cuanto a las temperaturas maternas117 . Por otro lado, ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 38! la profilaxis con acetaminofeno no previene la hipertermia materna, lo que sugiere que el mecanismo subyacente a la fiebre no está mediado por la termorregulación a nivel central118. En el caso de la hipertermia materna intraparto secundaria a la administración de analgesia epidural, la administración simultánea de la epidural con ropivacaina y acetaminofeno intravenoso parece que puede atenuar una reacción febril en comparación con la administración de epidural con ropivacaína sola, remifentanilo iv o epidural con ropivacaina con remifentanilo. El aumento máximo de la temperatura oral es mayor cuando se administra ropivacaína y menor con el remifentanilo solo118. Por lo tanto, estos datos apoyan la teoría de que la fiebre asociada a la analgesia epidural puede ser de origen inflamatorio. Si nos centramos en la fisiopatología de la base inflamatoria54,117 de la fiebre intraparto por la epidural, el acetaminofeno puede fracasar por el efecto débil antiinflamatorio que posee117. Se necesitan ensayos clínicos controlados para evaluar los posibles beneficios del tratamiento de la inflamación intraamniótica con esteroides, fármacos antiinflamatorios no esteroideos y / o otros inmunomoduladores, además de antibióticos. En modelos animales de parto prematuro inducido por infección, se han demostrado efectos beneficiosos con dexametasona, ibuprofeno y la citoquina interleuquina 10 antiinflamatoria y un antagonista de los receptores Toll-like 4 (detecta lipopolisacárido de bacterias Gram-negativas bacterias y es por tanto, importante en la activación de la sistema inmune innato). En los seres humanos , el tratamiento con corticosteroides parece beneficioso, incluso cuando se administra a las mujeres con corioamnionitis clínica o histológica , tal vez porque los efectos antiinflamatorios de los esteroides pueden ser mayores que los daños de sus efectos inmunosupresores119. La metilprednisolona en dosis altas, tiene una acción antiinflamatoria potente que puede suprimir la fiebre en las mujeres con trabajo de parto con epidural analgesia. Sin ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 39! embargo, tiene como efecto secundario aumento de la bacteriemia neonatal y por lo tanto es improbable que sea útil clínicamente. Otros medicamentos antiinflamatorios, como los AINES, no han sido estudiados para disminuir la fiebre materna120 . La analgesia epidural asociada dexametasona disminuye los niveles de IL-6 pudiendo prevenir la hipertermia materna intraparto asociada a la administración de la analgesia epidural sin presentar diferencias en cuanto a los resultados maternos y perinatales121. ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 40! 11. COMPLICACIONES MATERNAS ! Las complicaciones maternas en relación con la hipertermia materna intraparto se relacionan con un incremento de partos disfuncional, parto por cesárea, atonía uterina y hemorragia postparto. La corioamnionitis duplica la posibilidad de finalizar la gestación mediante cesárea y padecer una hemorragia postparto con respecto a la población general. Así mismo, aproximadamente el 75% de estas pacientes, requieren un aumento de oxitocina para aumentar la dinámica uterina, y hasta un 30%-40% requiere un parto por cesárea, debido, habitualmente, al fracaso del progreso del mismo95,122,123. El shock séptico, la coagulopatía y el Síndrome de distrés respiratorio del adulto ocurren rara vez cuando se inicia la antibioticoterapia de forma precoz, pero existe un riesgo incrementado (de 1,5 a 3 veces) el riesgo de complicaciones quirúrgicas, tales como hemorragia, infección de la herida, absceso pélvico, tromboembolismo y endomiometritis siendo más frecuente en los partos por cesáreas93. La bacteriemia, fundamentalmente por Escherichia coli y EGB ocurren entre el 5 y 10% de las pacientes con infección intraamniótica97. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 41! 12. COMPLICACIONES FETALES Y NEONATALES La exposición a corioamnionitis a nivel fetal, produce una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) conocida como Síndrome de Respuesta Inflamatoria Fetal (FIRS). Los fetos con FIRS presentan mayor riesgo de parto prematuro y mayor morbimortalidad asociados, fundamentalmente, a retraso del crecimiento intrauterino, involución tímica, displasia broncopulmonar y neumonía, parálisis cerebral, meningitis, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, enterocolitis necrotizante y alteraciones cognitivas y del comportamiento, además de lesiones en la visión124. La infección intraamniótica también se asocia a encefalopatía hipóxicoisquémica ya que el FIRS estimula la producción de citoquinas fetales (TNF –α, IL-6, IL-8) que atraviesan la barrera hematoencefálica y facilitan la entrada de productos microbianos y citoquinas al cerebro125. Las citoquinas son neurotóxicas ya que tienen un efecto citolítico directo sobre las neuronas y los precursores de los oligodendrocitos, los cuáles son sensibles a los efectos de la isquemia y la infección, provocando una desmielinización de la sustancia blanca; inducen la liberación de aminoácidos excitadores, inducen apoptosis, alteran la cascada de la coagulación y producen hipotensión fetal. A nivel cardiaco, existe evidencia en humanos y modelos experimentales de alteración de la función cardiaca fetal en fetos de madres con corioamnionitis. La inflamación intrauterina se ha asociado con incremento de la dilatación ventricular izquierda de forma compensatoria126. En los nacidos petérminos con corioamnionitis histológica, se observa una disminución en la incidencia del síndrome de distrés respiratorio así como un incremento en la enfermedad crónica pulmonar, principalmente por la displasia broncopulmonar127. ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 42! En los recién nacidos pretérminos, el daño neurológico es la principal causa de retraso en el desarrollo y alteraciones neurológicas de por vida como retraso mental, parálisis cerebral y retraso del lenguaje y aprendizaje. La leucomalacia periventricular con compromiso de las inervaciones ópticas, además de la retinopatía, son las principales causas de discapacidad visual (disminución de la agudeza visual, alteración de los campos visuales, retardo en la maduración visual y problema en la percepción visual) entre los neonatos prematuros128. La polimicrogiria también se ha relacionado con corioamnionitis, lo cual indica que el proceso inflamatorio puede alterar la morfogénesis cortical. Jobe G. Shatrov et al129 publicaron un metaanálisis en 2010 en el que analizaron la relación entre corioamnionitis y la parálisis cerebral. Como conclusión establecieron una asociación significativa entre la corioamnionitis histológica o clínica y la parálisis cerebral. Por otro lado, concluyeron que las técnicas actuales de cultivo utilizadas en el diagnóstico de microorganismos patógenos durante el embarazo necesitarían mejorar, tanto en su metodología como en el tiempo de duración requerido de cultivo. En cuanto a la involución del timo, la corioamnionitis histológica se relaciona con la reducción del volumen del timo, reduciendo el número de timocitos y la infiltración de macrófagos en el parénquima. Las consecuencias de la involución tímica con respecto a la maduración del sistema inmune neonatal todavía necesitan ser investigadas124. El trabajo de parto pretérmino y la RPM pretérmino, han demostrado una asociación significativa entre la invasión microbiana de la cavidad amniótica, y algunas citoquinas y quimiocinas en el parto pretérmino. Estas citoquinas inflamatorias se asocian con daño cerebral fetal y neonatal incluyendo leucomalacia periventricular, hemorragia intraventricular y displasia broncopulmonar 130. También se relaciona la exposición intrauterina a la infección materna con un marcado incremento en el riesgo de parálisis cerebral en los recién nacidos de peso normal al nacer131. 43! JUSTIFICACIÓN 50! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 51! ! ! ! ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! ! ! ! 52! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 53! 1. DISEÑO DEL ESTUDIO ! Se han realizado dos abordajes metodológicos: 1. Abordaje descriptivo: Desde el 1 Enero 2007 hasta el 31 Diciembre 2009 se realizó un estudio descriptivo retrospectivo. A partir del 1 Enero 2010 hasta el 31 Diciembre 2012 se comenzó un estudio descriptivo prospectivo. Se identificó a las gestantes con la afección (corioamnionitis o fiebre intraparto) y se estudiaron los factores de riesgo en grupos separados. 2. Abordaje analítico: - Se compararon los factores de riesgo de los dos grupos de estudio: coriamnionitis y fiebre intraparto. - Se compararon los resultados maternos y perinatales de las pacientes con corioamnionitis y fiebre intraparto respecto a un grupo control. 2. PACIENTES ! Las pacientes que han formado parte del estudio son gestantes cuyos partos se atendieron en la Unidad de Paritorio del CHUIMI que presentaron criterios de corioamnionitis, fiebre intraparto y un grupo control. En el periodo de estudio se asistió un total de 37.948 partos en nuestro centro con un total de recién nacidos de 38.802. En el periodo de estudio hubo 854 gestaciones gemelares (2,25% del total de partos). Se asistieron una media de 17,3 partos por día. En el estudio se incluyeron un total de 4831 mujeres distribuidas en 420 pacientes con fiebre intraparto, 1856 pacientes con corioamnionitis y 2555 controles. ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 54! 2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ! - CRITERIOS PARA CASOS: Pacientes atendidas en la sala de partos de nuestro centro con gestación única y feto vivo con diagnóstico de fiebre intraparto (420 pacientes) o corioamnionitis (1856 pacientes) con edad gestacional igual o superior a 24 semanas con exudado negativo o positivo y posibilidad de parto vía vaginal. ! - CRITERIOS PARA CONTROLES: Pacientes con parto en nuestro centro en el periodo de estudio que no presentaron criterios de corioamnionitis ni fiebre intraparto en gestación única y feto vivo con edad gestacional igual o superior a 24 semanas. Supuso un total de 2555 pacientes. 2.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ! • Muerte fetal anteparto (n=16). • Pacientes con contraindicación para parto vaginal. • Gestaciones múltiples (n=854 gestaciones). • Exudado EGB desconocido o no valorable (recogida de la muestra de más de cinco semanas en el momento del parto) (n= 1689). ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 55! 3. MÉTODOS ! 3.1 SELECCIÓN DE PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO ! En el Servicio de Obstetricia y Ginecología se dispone de un programa informático realizado en Visual Basic Net 2010 que extrae datos clínicos de una base de datos SQLServer que hasta el 2013 tenía introducción de datos propios (programa de control de embarazo y partos) y a partir de esta fecha se alimenta de los datos proporcionados por la historia clínica electrónica, Drago, del Servicio Canario de Salud. La extracción de datos para la realización de esta tesis se ha realizado utilizando el programa descrito. Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, quedan un total de 4831 pacientes en el estudio. De éstas, 1856 pacientes con diagnóstico de corioamnionitis y 420 pacientes diagnosticadas de fiebre intraparto. Con el SPSS 20.0 se aleatoriza el 10% de las pacientes con criterios para el grupo control de nuestro estudio, quedando un total de 2555 pacientes. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 56! 3.2 CRITERIO DIAGNÓTICO PARA LA INCLUSIÓN DE LAS PACIENTES Según el protocolo vigente en nuestro hospital, se establecen dos criterios diagnósticos que incluyen hipertermia materna intraparto. 1. Corioamnionitis clínica35, cuyo diagnóstico se basa en la presencia de fiebre materna (temperatura ótica igual o superior a 38º Celsius) acompañado por dos o más de los siguientes criterios: a. Taquicardia materna (mayor de 100 latidos /min). b. Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/min). c. Leucocitosis materna ( mayor de 15.000 leucocitos /mL). d. Irritabilidad uterina. e. LA fétido. 2. Fiebre intraparto: Dos tomas de temperatura de 38 grados o superior sin focalidad extrauterina separadas por quince minutos y la ausencia de otros criterios clínicos. 3. Grupo control: Gestantes con parto en nuestro centro en el mismo intervalo de tiempo y con las mismas variables de estudio que los casos pero que no presentan fiebre intraparto durante su estancia en paritorio. ! ! ! ! ! ! ! ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 57! 3.3 MANEJO CLÍNICO DE LA PACIENTE PREVIO A LA INCLUSIÓN DEL ESTUDIO ! Todas las pacientes que ingresan en el área de Paritorio del CHUIMI, en trabajo de parto o para inducción, son sometidas a la siguiente sistemática: 1. Revisión de historia clínica. 2. Realización de analítica de rutina (hemograma, bioquímica y coagulación) si no existe una determinación previa con un intervalo inferior a cuarenta y ocho horas. 3. Canalización de vía venosa periférica para hidratación y eventual utilización de fármacos. En caso de estar indicada fluidoterapia se mantiene un ritmo de perfusión que garantice la permeabilidad de la vía y evite la administración excesiva de líquidos. En el resto de los casos la vía estará heparinizada. 4. Se permite la ingestión de soluciones isotónicas, infusiones y zumos en pequeñas cantidades. 5. Ingreso en la sala de dilatación y parto con control por una matrona en relación una a una. Una vez en paritorio se procede a: 1. Identificación de la paciente con la apertura del partograma informatizado de Phillips OB TraceVue. En él, se especifica el test de Bishop y la exploración obstétrica de la gestante. 2. Toma de constantes (tensión arterial, pulso y temperatura a la llegada al paritorio) y cada dos horas durante toda la estancia en paritorio. ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 58! 3. Profilaxis de sepsis por el EGB. Se administra antibióticos intraparto por vía intravenosa a: 3.1 Todas las mujeres identificadas como portadoras de EGB durante la gestación. 3.2 Toda embarazada que haya tenido una bacteriuria por EGB en esta gestación. 3.3 Toda gestante que haya tenido un hijo con infección perinatal por EGB. independientemente del resultado del cultivo. 3.4 Hasta el 2010, las mujeres con resultado del exudado desconocido (no realizado o exudados negativos de más de 5 semanas desde su realización) y presencia de los siguientes factores de riesgo: Edad gestacional < 37 semanas; Rotura de membranas > 18 horas y Fiebre intraparto (>38ºC). No requieren profilaxis antibiótica las siguientes condiciones: 1. Cultivos negativos válidos (menos de 5 semanas desde su realización) en la gestación actual aunque existan factores de riesgo. 2. Cesárea electiva con cultivos positivos sin comienzo de parto y membranas íntegras. La antibioticoterapia intraparto que se emplea de forma profiláctica en las gestantes es penicilina G, 5 millones UI (i.v.) dosis inicial y 2,5 millones de UI (i.v.) c/4 h hasta finalizar el parto. Se puede emplear como alternativa, ampicilina, 2 g (i.v.) dosis inicial y 1 g (i.v.) c/4 h hasta finalizar el parto. En gestantes alérgicas a la penicilina y con cepas susceptibles a clindamicina y eritromicina (en base a resultado de antibiograma), se administra clindamicina 900 mg (i.v.) c/8 h hasta finalizar el parto o eritromicina 500 mg (i.v.) c/6 h hasta finalizar el parto. En caso de no disponer de un antibiograma o con cepas resistentes a clindamicina y eritromicina, se administra vancomicina 1 g (i.v.) c/12 h hasta finalizar el parto. ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 59! 4. Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y dinámica uterina con el monitor Avalon Fetal FM30 de Philips®. Ref. 862199. En las pacientes con membranas íntegras, se aplica un transductor ultrasónico sobre el foco cardiaco fetal a través de la pared abdominal y otro transductor de dinámica uterina. Si existe rotura de membranas, la paciente desea analgesia epidural o se trata de una inducción del trabajo de parto, se coloca un electrodo fetal espiral Philips® en calota fetal (monitorización interna) y para captar la dinámica uterina se coloca un catéter de presión intrauterina desechable con sensor en la punta, Koala® (Philips. USA.M1333A). En útero no cicatricial y presentación cefálica, se considera adecuada una frecuencia de contracciones de 3-5 cada diez min; en gestantes con cesárea anterior o presentación podálica la frecuencia máxima a alcanzar es de tres cada 10 min. 5. Se ofrece la posibilidad de analgesia epidural. 6. Valoración de la progresión del parto. La evolución del progreso del periodo de dilatación se realiza mediante exploración vaginal. El intervalo entre tactos no es habitualmente inferior a cuatro horas, salvo que existan circunstancias que así lo aconsejen. En los periodos de latencia y las inducciones del parto se amplia el tiempo entre tactos a doce horas. Se considera fracaso de inducción al no inicio del trabajo de parto entre las doce y dieciocho horas de bolsa rota y dinámica uterina adecuada conseguida con perfusión continua de oxitocina. ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 66! 3.4 MANEJO CLÍNICO DE LAS PACIENTES HASTA LA FINALIZACIÓN DEL PARTO Valoración de la progresión del parto: 3.4.1 TACTOS VAGINALES El propósito del tacto vaginal es comprobar la evolución del parto. Existen publicaciones que asocian el riesgo de infección con el número de exploraciones vaginales138,139. Por lo tanto, es recomendable practicar los menos tactos posibles y siempre con la adecuada limpieza vulvoperineal (cuña y lavado con agua y jabón). Normalmente se realizan introduciendo el dedo índice en la vagina, no el índice y corazón. Hasta el año 2010 se realizaban tactos con intervalo de dos horas, salvo circunstancias que aconsejaban adelantarlo. En los periodos de latencia y las inducciones del parto se ampliaba el tiempo entre tactos a cuatro o más horas, siendo preferible prolongar este tiempo si la bolsa amniótica se encuentra rota. Siguiendo las indicaciones de la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención del Parto Normal 2010135 , las exploraciones vaginales antes de 4 horas se realizan sólo las mujeres con un progreso lento del parto, ante la presencia de complicaciones o si la mujer manifiesta sensación de pujos. A partir del 2010 en nuestro centro, se cambian los tiempos de tactos vaginales. - Inducción del parto: a las 12 horas de buena dinámica. - Trabajo de parto: cada 4 horas. - Prueba de parto: tras 2-3 horas de dinámica adecuada. ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 67! - Cuando las condiciones obstétricas lo aconsejan: tras la amniorrexis, tras la aparición de un RCTG patológico sin causa aparente o cuando la paciente presente deseos de realizar pujo. A partir de los cuatro centímetros de dilatación se hace referencia a la posición de la presentación. 3.4.2 ACTIVIDAD UTERINA ! - Partos no intervenidos: Control clásico de la actividad uterina con eventuales ventanas de veinte minutos de monitorización continua cada dos horas. - Partos intervenidos: Monitorización continua de la actividad uterina mediante catéter intrauterino, siempre que no esté contraindicado. En la conducción de un parto normal se considera adecuada una frecuencia de contracciones de tres cada diez minutos. En los partos inducidos con útero no cicatricial se considera adecuada una frecuencia de contracciones de cinco cada diez minutos; en gestantes con cesárea anterior la frecuencia máxima será de tres cada diez minutos. En el parto de prueba de parturienta sin cesárea anterior se debe forzar la dinámica hasta el máximo tolerado por el feto. Si la parturienta tiene una cesárea anterior no se debe sobrepasar una frecuencia de contracción de tres contracciones cada diez minutos. 3.4.3 CONTROL FETAL ! - Parto no intervenido: Auscultación clásica con eventuales ventanas de veinte minutos de monitorización continua cada dos horas. - Parto intervenido: Monitorización continua. Interna si la bolsa esta rota. ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 68! 3.4.4 SOPORTE EMOCIONAL ! La parturienta debe estar apoyada emocionalmente por el personal asistencial. Ello obliga a la presencia de la matrona, auxiliar de enfermería o E.I.R. en la sala de parto junto a la parturienta y su familiar acompañante. Es necesario completar la instrucción, a la parturienta y familiar, sobre las diferentes etapas del parto, la pauta analgésica, las respiraciones, etc. La parturienta está, en condiciones normales, acompañada ininterrumpidamente por un solo acompañante, de preferencia el padre del futuro recién nacido. 3.4.5 ALIVIO DEL DOLOR ! La parturienta tiene el derecho de elegir el método analgésico más adecuado y el personal asistencial la obligación de facilitar los medios necesarios para su satisfacción. Se utilizan medios no farmacológicos o farmacológicos a deseo de la gestante. - Métodos no farmacológicos Este tipo de métodos deberán ser ofrecidos tanto a las mujeres con parto intervenido, como a las mujeres con parto no intervenido. El soporte emocional continuo durante el parto tanto por parte del personal asistencial como por parte del acompañante que la gestante desee, disminuye la necesidad de analgesia. Igualmente se dispone de inmersión en agua, masajes, música y calor en la zona lumbar, ambiente de relajación, utilización de pelotas “fit ball”, deambulación, inyección intradérmica de 0,05 - 0,1 ml de suero estéril en cuatro puntos predeterminados de la región sacra (Rombo de Michaelis) que produce alivio del dolor lumbar durante unos 60 - 90 min en las fases iniciales del parto. ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 69! - !Métodos farmacológicos La analgesia epidural es el método más efectivo para aliviar el dolor del trabajo de parto. Se administra una mezcla de anestésico local con un opioide en perfusión continua. Par ello, se utiliza una bolsa de preparado comercial de 100 ml de levobupivacaína al 0,0625% (Chirocane, Abbott) a la que se le retiran 4 ml y se añaden 4 ml de fentanilo (200 mcg), quedando una disolución de 0,625 mg de levobupivacaína con 2 mcg de fentanilo por cada mililitro. La perfusión continua se inicia después de observar los efectos analgésicos del bolo inicial, el cual se administra de manera titulada como dosis de prueba con 9 ml de levobupivacaína 0,25% y 50 mcg de fentanilo en dos dosis de 5 ml separados por un intervalo de 5 min. La velocidad de admninistración de la perfusión continua dependerá del peso y talla de la paciente, así como del nivel del espacio epidural en el que se ha realizado la punción. pudiendo variar de 10-15 ml/hora. El objetivo principal es conseguir un buen nivel analgésico, especialmente por debajo de D10, con el menor bloqueo motor posible por lo que la dosis de la perfusión se fijará de manera individualizada según las características de cada caso. Si el nivel analgésico fuera insuficiente pese a la perfusión continua, se podrán administrar bolos de repetición de 5-12 ml de levobupivacaína 0,25% a intervalos de 2 h. La dosis total máxima administrada de manera horaria será calculada por el anestesiólogo a fin de evitar los efectos adversos de la medicación, especialmente la intoxicación por anestésicos locales. ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 70! 3.4.6 AMNIOTOMÍA ! Se realiza de forma precoz si se trata de una inducción o amnioscopia positiva con supuesto líquido en puré de guisantes. - Parto no intervenido: No se practica amniorrexis artificial, excepto en los casos en que la evolución del periodo de dilatación lo aconseje. - Parto intervenido: Con dilatación igual a 3-4 cm y cabeza insinuada y/o cuando es necesario monitorización continua intraamniótica. En pacientes con cesárea anterior, pretérminos y podálicos, se mantiene la bolsa íntegra siempre que sea posible. 3.4.7 EXPULSIVO ! - Inicio del expulsivo: Dilatación completa, independientemente de la altura de la presentación y realización de pujos. Se consideran dos fases, fase pasiva del expulsivo, en la que la parturienta ha alcanzado la dilatación completa pero no realiza pujos y fase activa del expulsivo, en la que la paciente se encuentra en dilatación completa y realiza pujos espontáneos o dirigidos. - Duración del expulsivo: Aunque la duración del periodo expulsivo es una variable que hay que considerar dentro del contexto clínico, en ausencia de compromiso fetal, dinámica uterina adecuada, buena colaboración de la parturienta y ausencia de factores que lo contraindiquen, se acepta como duración normal en nulíparas 120 min de fase pasiva y 60 min de fase activa. En multíparas se considera normal una duración de 60 min de fase pasiva y 60 min de fase activa. En parturientas con analgesia epidural, y RCTG normal, se permitirá 60 min adicionales de expulsivo sin pujos para lograr un descenso de la presentación hasta IV plano. ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 71! Las duraciones consideradas son válidas cuando la dinámica es la adecuada para el periodo expulsivo; en caso contrario, hay que mejorar la dinámica con perfusión de dosis adecuadas de oxitocina. - Pujos: En circunstancias normales no se debe recomendar ni permitir que la parturienta realice pujos sin alcanzarse la dilatación completa y no se debe sobrepasar los 60 min de pujos. En parturientas sin analgesia epidural, se deben iniciar los pujos cuando la parturienta tenga necesidad de realizarlos (se supone que la dilatación se ha completado). Se puede retrasar el inicio de los pujos, o su no realización, si la presentación esta descendiendo de forma adecuada. Para establecer el diagnóstico de desproporción pelvicocefálica en el expulsivo es necesario que la parturienta haya realizado, al menos, una hora de pujos dirigidos. Se realiza eventual rasurado de la zona del periné donde se piense realizar la episiotomía, en el caso de que esté indicada. En cuanto a la diuresis, se debe instar a la parturienta a realizar micción sin necesidad de cateterizar la vejiga. Si la parturienta no orina o no lo ha hecho en cantidad adecuada, se practica sondaje vesical. La parturienta puede adoptar, de acuerdo con el personal asistencial, cualquier posición que incremente su confort, siempre que se respeten los principios de calidad asistencial y control del estado fetal. En partos instrumentales o en casos de analgesia epidural sin control motor por parte de la parturienta, la posición de la parturienta es de decúbito supino y el uso de perneras. En partos con analgesia epidural con control motor la parturienta puede adoptar la posición que le de mejor confort. ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 72! Se realiza protección del periné para realizar profilaxis de desgarros del mismo. Si en función de la postura adoptada por la parturienta no es posible proteger el periné, se le informa a la parturienta del mayor riesgo de desgarro. El periodo expulsivo se monitoriza de forma estricta: - En partos no intervenidos: Control clásico de la FCF y la actividad uterina. El control de la FCF se realizará tras cada contracción. Dependiendo de la posición de la parturienta, se utilizan paños estériles con la frecuencia adecuada para mantener el espacio asistencial lo más limpio posible. El personal asistencial y los acompañantes usaran gorros y mascarillas. - En partos intervenidos: Monitorización continua de la FCF y dinámica uterina. - Parto instrumental: Se considera un procedimiento quirúrgico, debiéndose respetar las normas que se aplican en los mismos. Se colocan paños estériles y perneras. El profesional que asiste el expulsivo debe estar perfectamente uniformado con prendas estériles, mascarilla y gorro. Los profesionales colaboradores (auxiliares de enfermería, personal de transición, pedíatras, anestesistas, etc.) hacen uso de gorro y mascarilla así como del uniforme adecuado para el paritorio. Se practica episiotomía selectiva, no sistemática, ni aún en nulíparas. De preferencia, se realiza episiotomía central tras la adecuada distensión del periné. El parto vaginal instrumental en nuestro centro se realiza mediante la aplicación de fórceps de Kjelland. Son indicaciones de parto vaginal instrumental las siguientes situaciones: 1. Expulsivo prolongado: periodo de expulsivo superior al descrito previamente. 2. Abreviar expulsivo: fórceps aplicado a pacientes con patología de base que contraindique la realización de pujos, agotamiento materno, etc... 3. Riesgo de pérdida de bienestar fetal: feto con riesgo de asfixia, hipoxia más acidosis, determinado por un registro carditocográfico patológico y pH fetal inferior a ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 73! 7,20 obtenido en una microtoma capilar del cuero cabelludo fetal. 4. Rotador: en caso de distocia de rotación de la presentación. Esto ocurre en posiciones sincipucio-anterior y transversas bajas que presentan dificultad en el descenso de la presentación. En el 2012 se cambió la nomenclatura en las indicaciones de la cesárea. Hasta entonces, la indicación de desproporción pélvica cefálica incluía la definición de parto estacionado, es decir, no sólo el parto estacionado en dilatación completa sino también el parto estacionado con dilatación inferior. En la actualidad se diferencian los dos conceptos. Otro cambio en la nomenclatura es la indicación urgente en periodo de latencia que hasta el cambio se incluían en la indicación de urgente electiva en trabajo de parto. Nuestras variables a estudio siguen las indicaciones antiguas dado que el cambio de nomenclatura surgió durante el estudio. La realización de una cesárea se realizará con las siguientes indicaciones : 1. No progresión-sospecha de desproporción pélvicocefálica: 1.1 Parto estacionado: Fracaso de parto de prueba en parturienta que previamente presentó detención o retraso de la dilatación con dinámica normal y bolsa rota rota. Igualmente, se establece el diagnóstico de parto estacionado si se produce una nueva detención de la dilatación tras un parto de prueba que ha tenido éxito. 1.2 Desproporción pelvicocefálica: No descenso de la presentación (punto guía por encima del tercer plano de Hodge) tras tres horas de expulsivo en nulíparas y dos horas en multíparas, con una hora de pujos activos en ambas casos o no extracción fetal tras intento de parto instrumental. ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 74! 2. Fracaso de inducción del trabajo de parto: No inicio del trabajo de parto entre 12 y 18 h de bolsa rota y dinámica uterina adecuada conseguida con perfusión continua de oxitocina. 3. Riesgo de pérdida de bienestar fetal: Valor de pH en microtoma de sangre fetal patológico (inferior a 7,20) o RCTG anormal o terminal e imposibilidad de realizar microtoma de sangre fetal. 4. Electiva en trabajo de parto: cesárea indicada en gestante a la que se le ha permitido inicialmente el trabajo de parto o inducción del mismo, por la asociación de varios factores patológicos, cada uno de los cuales por sí solo no sería suficiente para establecer la indicación. Tras la expulsión completa del feto se realiza la sección del cordón umbilical. Si existe hipersedación materna o alguna situación que requiera reanimación inmediata, la ligadura será precoz. Se colocan dos pinzas, la primera a tres centímetros de la inserción del cordón en el abdomen fetal. Se recoge un fragmento de cordón para realizar análisis de pH y gases de los vasos umbilicales. Del extremo placentario del cordón umbilical, se obtiene una muestra de sangre para la determinación del grupo sanguíneo. Se realiza alumbramiento dirigido mediante la administración de 5 UI de oxitocina por vía endovenosa inmediatamente después de la salida del hombro anterior. Las indicaciones obstétricas que se relacionan con mayor frecuencia de atonía uterina y hemorragia puerperal son las siguientes: - Multiparidad (tres o más partos). - Antecedente de hemorragia puerperal. - Condiciones obstétricas que causan sobredistensión uterina (macrosomía fetal. polhidramnios). - Parto precipitado. Duración total del trabajo de parto inferior a tres horas. ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 75! - Fase activa del trabajo de parto prolongada. - Condiciones que puedan interferir con una adecuada contractilidad uterina como la corioamnionitis. - Tocurgia (fórceps y cesáreas). - Hemoglobina materna inferior a 10 mg/ dl al inicio del trabajo de parto. El periodo de alumbramiento se inicia al finalizar el periodo expulsivo y concluye con la expulsión de la placenta y membranas ovulares. Su duración máxima se estima de treinta minutos, en caso de parto vaginal, con una pérdida hemática no superior a 500 mililitros. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 82! 3.7 VARIABLES RECOGIDAS EN EL ESTUDIO ! Variables a analizar: 1. DATOS DE FILIACIÓN 1.1 Nombre, apellidos 1.2 Número de historia clínica 2. VARIABLES RELACIONADAS CON LA GESTACIÓN ! 2.1 Variables sociodemográficas 2.1.1 Edad de la gestante 2.1.2 Fumadora: Si/No 2.2 Variables antropométricas 2.2.1 Peso de la gestante al ingreso 2.2.2 Talla de la gestante Índice de masa corporal de la gestante (IMC). Se excluyeron del estudio las pacientes de bajo peso por la baja frecuencia. El IMC se calcula según la fómula IMC: Peso (Kg)/ Talla (metro)2, se considera normal si está comprendido entre 18,5-24,99; sobrepeso si esta comprendido entre 25-29,99 y obesidad si es igual o superior a 30. ! ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 83! 2.3. Gestación actual 2.3.1 Nulípara o multípara: Se trata de nuliparidad cuando es el primer parto y multíparidad cuando ha tenido más de un parto 2.3.2 Cesárea anterior 2.3.3 Fecha de parto 2.3.4 Patología médica o quirúrgica relevante 2.3.4.1 Sin interés 2.3.4.2 Asma 2.3.4.3 Esterilidad 2.3.4.4 Alteraciones tiroides 2.3.4.5 Diabetes mellitus (DM) 2.3.4.6 Hipertensión arterial crónica (HTAc) 2.3.5 Patología gestacional de relevancia: En el estudio participan mujeres con gestaciones de bajo riesgo como aquellas con gestaciones de alto riesgo. Se recoge patología de la gestación para valorar la influencia en el estudio 2.3.5.1 Sin interés 2.3.5.2 Diabetes gestacional 2.3.5.3 Preeclampsia 2.3.5.4 Retraso del crecimiento intrauterino/pequeño para edad gestacional (CIR/PEG) 2.3.5.5 Oligoamnios 2.3.5.6 Amenaza de parto prematuro ! ! ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 84! 3. VARIABLES RELACIONADAS CON LA DILATACIÓN ! 3.1 Edad gestacional al ingreso: Expresado en semanas cumplidas 3.1.1 Inferior o igual a 28 3.1.2 De 28,1 a 31,6 3.1.3 De 32 a 36,6 3.1.4 Superior o igual 37 3.2 Estado de bolsa amniótica al ingreso: Rota, íntegra o dudosa 3.3 Horas de rotura de membranas en el parto ! 3.3.1 Inferior o igual 12 3.3.2 De 13 a 24 3.3.3 Superior 24 3.4 Presentación fetal: Cefálico, podálico 3.5 Tipo de inicio de trabajo de parto: Espontáneo, inducido o estimulado 3.5.1 En caso de inducción: Causa de la inducción: RPM, líquido meconial, complicaciones médicas y obstétricas, embarazo prolongado, pruebas de bienestar fetal alteradas, electiva, estado hipertensivo del embarazo 3.6 Dinámica al ingreso: No tiene, prodrómica o instaurada 3.7 Cultivo vagino-rectal EGB: Se incluyeron los resultados negativo y positivo 3.8 Características del RCTG: Normal, prepatológico, patológico 3.9 Uso de oxitocina: Si /No 3.10 Uso de analgesia epidural: Si/No 3.11 Monitorización interna: Si/No 3.12 Color del LA al inicio del trabajo de parto: Claro, líquido amarillo, verde, ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 85! puré de guisantes y hemático 3.13 Duración del periodo de dilatación: Tiempo de estancia en paritorio hasta dilatación completa. En horas 3.14 Duración del periodo del expulsivo: Se incluye el tiempo de dilatación completa y tiempo de pujos. En minutos ! 4.- VARIABLES RELACIONADAS CON EL NACIMIENTO 4.1. Tipo de parto: eutócico o distócico (fórceps o cesárea) 4.1.1 En caso de parto distócico, indicación de la extracción fetal 4.1.1.1 En caso de fórceps: Expulsivo prolongado, abreviar expulsivo, riesgo de pérdida de bienestar fetal, rotador 4.1.1.2 En caso de cesárea: Desproporción pélvico cefálica, fracaso de inducción, electiva en trabajo de parto, electiva sin trabajo de parto, riesgo de pérdida de bienestar fetal 4.2. Desgarro de periné III-IV grado: Si/No 4.3. Extracción manual de placenta por retención: Si/No ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 86! 5.- VARIABLES RELACIONADAS CON EL RECIÉN NACIDO 5.1. Sexo fetal: Hombre/Mujer 5.2. Peso al nacimiento del recién nacido: Expresado en gramos 5.2.1 Inferior a 2500 5.2.2 De 2501 a 3000 5.2.3 De 3001 a 3500 5.2.4 De 3501 a 3999 5.2.5 Igual o superior a 4000 5.3. Test Apgar al primer minuto y a los cinco minutos de vida ! 5.3.1 De 0 a 3 5.3.2 De 4 a 6 5.3.3 De 7 a 10 5.4. pH arterial del cordón umbilical ! 5.4.1 Inferior a 7,00 5.4.2 De 7,00 a 7,20 5.4.3 Superior a 7,20 5.5. Exceso de base (EB): Definido como normal (superior a -8 mmol/l), prepatológico (de -9 a -12mmol/l) y patológico (inferior a -12 mmol/l) 5.6. Tipo de reanimación: I/ II/ III/ IV/ V 5.7. Ingreso en UCIN: Si/No 5.8. Motivo de ingreso: En este grupo se incluye los ingresos en UCIN y Neonatología. Se incluyeron los siguientes diagnósticos: riesgo infeccioso, distrés respiratorio, depresión neonatal, bajo peso, aspiración meconial ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 87! 5.9. Mortalidad neonatal: Intraparto, neonatal precoz (en la primera semana de vida) o neonatal tardía (entre los siete y veintisiete días de vida) 6.- VARIABLES RELACIONADAS CON EL PUERPERIO ! 6.1. Fiebre puerperal: Si/No. Se define como temperatura termometrada igual o superior a 38ºC, en dos ocasiones separadas al menos seis horas, desde las 24 h del parto hasta seis semanas postparto 6.2. Hemorragia postparto: Normal/moderada/grave. Impresión subjetiva del asistente del parto 6.3. Anemia: Leve (hemoglobina de 10-12g/dl), moderada (hemoglobina mayor o igual a 8g/dl), grave (hemoglobina inferior a 8 g/dl) 6.4. Necesidad de transfusión sanguínea: Si/No ! ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 88! 3.8 ESTUDIO ESTADÍSTICO ! El análisis estadístico de las variables estudiadas se realiza aplicando el programa estadístico SPSS para Mac en su versión 20.0. Se realizó una descripción de las principales variables incluidas en el estudio: para las variables cualitativas se determinó la frecuencia relativa, frecuencia absoluta y porcentajes; para las variables cuantitativas se hallaron las medidas de tendencia central y dispersión tales como la media. Mediana, desviación típica y varianza. Además del análisis descriptivo de cada una de las variables se llevó a cabo un análisis estadístico bivariado para determinar posibles asociaciones entre las distintas variables consideradas; para la asociación de dos variables cualitativas se realizó la Jicuadrado. En la comparación de medias se usó la t de Student para variables continuas de distribución normal y la U de Mann Whitney para variables cuentinuas no distribuidas normalmente. Para comparar más de dos medias de una variable continua se utiliza el análisis de la varianza (ANOVA). Para determinar si las variables cuantitativas siguen o no una distribución normal se usó la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para el análisis de variables cualitativas se utilizo el test de Ji-cuadrado con o sin corrección de Yates y el test exacto de Fisher. Además se realizaron modelos multivariantes mediante regresión logística, usando el método Enter, con el objetivo de valorar los factores asociados a la presencia de fiebre intraparto y corioamnionitis. El cálculo de la magnitud de asociación se hizo mediante la OR y su correspondiente ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 89! intervalo de confianza al 95% (IC 95%). En todas las pruebas de hipótesis se consideró un nivel de significación de 0,05. 90 91 RESULTADOS RESULTADOS ! ! 98! 4.1.4 PARIDAD En el grupo de las pacientes con fiebre intraparto y corioamnionitis predominan las nulíparas frente al grupo control en el que predominan las multíparas con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 8.1). 4.1.5 CESÁREA ANTERIOR Respecto a la cesárea anterior, destaca una mayor prevalencia de pacientes con cesárea anterior en el grupo corioamnionitis respecto al grupo fiebre intraparto y grupo control con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 8.1). 4.1.6 ANTECEDENTES MÉDICOS Las pacientes sin patologías predominan en los tres grupos de estudio. Todas las patologías estudiadas, excepto el asma que es más frecuente en el grupo control, son más frecuentes en el grupo corioamnionitis (Tabla 8.1). Las enfermedades que se eliminaron por su escasa frecuencia en la muestra fueron: - Enfermedad reumatológica - Enfermedad inflamatoria intestinal - Enfermedad dermatológica - Hepatitis viral aguda - Epilepsia - Mioma uterino - Infección urinaria de repetición - Herpes genital - HIV RESULTADOS ! ! 99! Tabla 8.1.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con las variables sociodemográficas y con la gestación en pacientes de los tres grupos de estudio. ! ! ! ! Características Fiebre intraparto (n=420) Corioamnionitis (n=1856) Control (n=2555) p valor Paridad (n= 4831) Nulípara N % dentro de grupo de paridad % dentro de infección 370 10,4 88,1 1661 46,6 89,5 1534 43 60 < 0,001 Multípara N % dentro de grupo de paridad % dentro de infección 50 3,9 11,9 195 15,4 10,5 1021 80,6 40 Cesárea anterior (n= 4831) No N % dentro de grupo de cesárea anterior % dentro de infección 395 8,8 94 1690 37,6 91,1 2406 53,6 94,2 < 0,001 Si N % dentro de grupo de cesárea anterior % dentro de infección 25 7,4 6 166 48,8 8,9 149 43,8 5,8 Antecedentes médicos (n= 4756) Sin interés N % dentro de grupo de antecedentes médicos % dentro de infección 392 9,1 94,2 1615 37,5 88,7 2304 53,4 91,4 < 0,001 Asma N % dentro de grupo de antecedentes médicos % dentro de infección 5 3,3 1,2 59 38,8 3,2 88 57,9 3,5 Esterilidad N % dentro de grupo de antecedentes médicos % dentro de infección 12 10,2 2,9 60 50,8 3,3 46 39 1,8 Alt.Tiroideas N % dentro de grupo de antecedentes médicos % dentro de infección 2 4 0,5 22 44 1,2 26 52 1 DM N % dentro de grupo de antecedentes médicos % dentro de infección 1 2,6 0,2 25 65,8 1,4 12 31,6 0,5 HTAc N % dentro de grupo de antecedentes médicos % dentro de infección 4 4,6 1 39 44,8 2,1 44 50,6 1,7 RESULTADOS ! ! 100! 4.1.7 PATOLOGÍA GESTACIONAL ! !De forma similar a lo que ocurre con los antecedentes personales, las pacientes sin patología gestacional predomina en los tres grupos (Tabla 8.2). Las enfermedades que se eliminaron por su escasa frecuencia en la muestra fueron: - Anemia leve - Polihidramnios - Hiperemesis gravídica - Malformación fetal - Metrorragia no codificada - Hipertensión gestacional - Infección urinaria de repetición RESULTADOS ! ! 101! Tabla 8.2.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con las variables sociodemográficas y con la gestación en pacientes de los tres grupos de estudio. Características Fiebre intraparto (n=420) Corioamnionitis (n=1856) Control (n=2555) p valor Patología gestacional (n= 4224) Sin interés N % dentro de grupo de patología gestacional % dentro de infección 318 8,7 87,4 1354 36,9 85,2 1995 54,4 87,9 ,003 Diabetes gestacional N % dentro de grupo de patología gestacional % dentro de infección 26 8,4 7,1 133 43 8,4 150 48,5 6,6 Preeclampsia N % dentro de grupo de patología gestacional % dentro de infección 7 13,2 1,9 26 49,1 1,6 20 37,7 0,9 CIR/PEG N % dentro de grupo de patología gestacional % dentro de infección 3 3,4 0,8 27 30,3 1,7 59 66,3 2,6 Oligoamnios N % dentro de grupo de patología gestacional % dentro de infección 8 11,4 2,2 37 52,9 2,3 25 35,7 1,1 Amenaza de parto prematuro N % dentro de grupo de patología gestacional % dentro de infección 2 5,6 0,5 13 36,1 0,8 21 58,3 0,9 RESULTADOS ! ! 102! 4.2 VARIABLES RELACIONADAS CON LA DILATACIÓN ! 4.2.1 EDAD GESTACIONAL ! La edad gestacional media al ingreso de las pacientes del estudio es de 39,5 semanas (D.T. 1,39), con un rango entre 24 y 42 semanas. En los tres grupos predomina la edad gestacional superior o igual a 37 semanas con diferencias estadísticamente significativas. El grupo con más casos con edad gestacional igual o inferior a 28 semanas pertenece al grupo control, seguido por el grupo corioamnionitis. No hay casos en este grupo de edad gestacional de fiebre intraparto (Tabla 9). 4.2.2 ESTADO DE LA BOLSA AMNIÓTICA AL INGRESO ! En el grupo control predomina la integridad de la bolsa al ingreso. Si observamos la frecuencia de la bolsa rota en los tres grupos, observamos que es más frecuente en el grupo de las pacientes con fiebre intraparto y corioamnionitis frente al grupo control con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 9). 4.2.3 HORAS DE ROTURA DE MEMBRANAS ! La media de horas de rotura de membranas en el parto fue de 13,52 (D.T. 20,97) y con un rango entre 0 a 763,75 horas (31,8 días). No existe diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las horas de bolsa rota de forma estratificada. El tiempo de rotura de membranas mayor a veinticuatro horas predomina en el grupo de corioamnionitis (Tabla 9). RESULTADOS ! ! 103! Características Fiebre intraparto (n=420) Corioamnionitis (n=1856) Control (n=2555) p valor Edad gestacional al ingreso en semanas cumplidas (n= 4831) ≤ 28 N % dentro de grupo de EG al ingreso % dentro de infección 0 0 0 2 33,3 0,1 4 66,7 0,2 ,040 28,1-31,6 N % dentro de grupo de EG al ingreso % dentro de infección 0 0 0 1 12,5 0,1 7 87,5 0,3 32-36,6 N % dentro de grupo de EG al ingreso % dentro de infección 8 12,1 1,9 14 21,2 0,8 44 66,7 1,7 ≥37 N % dentro de grupo de EG al ingreso % dentro de infección 412 8,7 98,1 1839 38,7 99,1 2500 52,6 97,8 Estado de la bolsa amniótica al ingreso (n= 4813) Rota N % dentro de grupo de estado de la bolsa % dentro de infección 211 10,3 50,4 889 43,3 48,1 953 46,4 37,4 < 0,001 Integra N % dentro de grupo de estado de la bolsa % dentro de infección 205 7,5 48,9 942 34,7 51 1570 57,8 61,7 Dudosa N % dentro de grupo de estado de la bolsa % dentro de infección 3 7 0,7 17 39,5 0,9 23 53,5 0,9 Horas de rotura de membranas al ingreso (n=4448) ≤12 horas N % dentro de grupo de horas de bolsa rota % dentro de infección 226 8,3 59 1009 37,2 58,9 1474 54,4 62,7 ,102 13-24 horas N % dentro de grupo de horas de bolsa rota % dentro de infección 107 9,4 27,9 463 40,8 27 564 49,7 24 >24 horas N % dentro de grupo de horas de bolsa rota % dentro de infección 50 8,3 13,1 242 40 14,1 313 51,7 13,3 Tabla 9.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con la dilatación en pacientes de estudio. ! RESULTADOS ! ! 104! 4.2.4 PRESENTACIÓN FETAL ! No existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la presentación fetal. La presentación cefálica predomina en los tres grupos de estudio, siendo la presentación podálica más frecuente en el grupo corioamnionitis (Tabla 9.1). 4.2.5 TIPO DE INICIO DE TRABAJO DE PARTO ! El grupo control inicia con mayor frecuencia el trabajo de parto de forma espontánea, mientras que las pacientes del grupo fiebre intraparto y grupo corioamnionitis lo inician con mayor frecuencia, de forma inducida con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 9.1). Tabla 9.1.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con la dilatación en pacientes de estudio.! Características Fiebre intraparto (n=420) Corioamnionitis (n=1856) Control (n=2555) p valor Presentación fetal (n=4775) Cefálico N % dentro de grupo de presentación fetal % dentro de infección 409 8,7% 99% 1807 38,5% 97,9% 2479 52,8 98,5 ,190 Podálico N % dentro de grupo de presentación fetal % dentro de infección 4 5 1 38 47,5 2,1 38 47,5 1,5 Tipo de inicio de trabajo de parto (n=4791) Inducido N % dentro de grupo de inicio de trabajo de parto % dentro de infección 321 12,5 76,4 1415 55,1 76,2 830 32,3 33 < 0,001 Espontáneo N % dentro de grupo de inicio de trabajo de parto % dentro de infección 93 4,5 22,1 369 17,8 19,9 1606 77,7 63,9 Estimulado N % dentro de grupo de inicio de trabajo de parto % dentro de infección 6 3,8 1,4 72 45,9 3,9 79 50,3 3,1 RESULTADOS ! ! 105! 4.2.6 CAUSA EN CASO DE INDUCCIÓN ! La causa más frecuente de inducción en los tres grupos es RPM. En el grupo fiebre intraparto predomina la inducción por RPM y líquido meconial. En el grupo corioamnionitis predomina la inducción por RPM, líquido meconial y embarazo prolongado. En el grupo control predomina la inducción por RPM, líquido meconial, complicaciones médicas y obstétricas y estados hipertensivos del embarazo con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 9.2). Características Fiebre intraparto (n=420) Corioamnionitis (n=1856) Control (n=2555) p valor Causa en caso de inducción (n=2323) RPM N % dentro de grupo de inicio de cinduc % dentro de infección 187 14 66,8 657 49,4 53,9 487 36,6 59 ,001 Líquido meconial N % dentro de grupo de inicio de cinduc % dentro de infección 38 10,3 13,6 215 58,3 17,7 116 31,4 14,1 Complicaciones médicas y obstétricas N % dentro de grupo de inicio de cinduc % dentro de infección 27 12,3 9,6 105 47,9 8,6 87 39,7 10,5 Embarazo prolongado N % dentro de grupo de inicio de cinduc % dentro de infección 20 7,8 7,1 158 61,2 13 80 31 9,7 Pruebas de bienestar fetal alteradas N % dentro de grupo de inicio de cinduc % dentro de infección 1 2,6 0,4 26 68,4 2,1 11 28,9 1,3 Electiva N % dentro de grupo de inicio de cinduc % dentro de infección 3 8,6 1,1 18 51,4 1,5 14 40 1,7 Estado hipertensivo del embarazo N % dentro de grupo de inicio de cinduc % dentro de infección 4 5,5 1,4 39 53,4 3,2 30 41,1 3,6 Tabla 9.2.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con la dilatación en pacientes de estudio. RESULTADOS ! ! 106! 4.2.7 DINÁMICA AL INGRESO En los tres grupos las pacientes ingresan con mayor frecuencia con dinámica prodrómica frente a las que ingresan con dinámica instaurada o las que no presentan dinámica. Las pacientes de los grupos fiebre intraparto y corioamnionitis no presentan dinámica al ingreso con mayor frecuencia que el grupo control con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 9.3). 4.2.8 CULTIVO VAGINO-RECTAL PARA EGB ! Respecto al cultivo vagino-rectal para EGB destaca que en los tres grupos existe una mayor frecuencia de cultivos negativos. El exudado positivo se encuentra con mayor frecuencia en el grupo de fiebre intraparto y corioamnionitis con respecto al grupo control con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 9.3). 4.2.9 CARACTERÍSTICAS DEL REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO ! El grupo corioamnionitis presenta con mayor frecuencia RCTG prepatológico y patológico que en los otros dos grupos de estudio. En cambio los RCTG normales se dan con mayor frecuencia en el grupo control con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 9.3). 4.2.10 USO DE OXITOCINA ! Se utiliza con mayor frecuencia oxitocina en el grupo de las pacientes con corioamnionitis y fiebre intraparto con respecto al grupo control con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 9.3). ! RESULTADOS ! ! 107! Características Fiebre intraparto (n=420) Corioamnionitis (n=1856) Control (n=2555) p valor Dinámica al ingreso (n=4741) No tiene N % dentro de grupo de dinámica al ingreso % dentro de infección 148 9,7 35,7 689 45,4 37,9 681 44,9 27,2 < 0,001 Prodrómica N % dentro de grupo de dinámica al ingreso % dentro de infección 222 8,8 53,6 969 38,3 53,2 1341 53 53,5 Instaurada N % dentro de grupo de dinámica al ingreso % dentro de infección 44 6,4 10,6 162 23,4 8,9 485 70,2 19,3 Exudado vagino-rectal (n= 4831) Negativo N % dentro de grupo de exudado V-R % dentro de infección 329 8,3 78,3 1513 38 81,5 2143 53,8 83,9 ,008 Positivo N % dentro de grupo de exudado V-R % dentro de infección 91 10,8 21,7 343 40,5 18,5 412 48,7 16,1 Características del RCTG (n=4684) Normal N % dentro de grupo de características RCTG % dentro de infección 282 8,7 67,5 1009 31 54,9 1963 60,3 80,9 < 0,001 Prepatológica N % dentro de grupo de características RCTG % dentro de infección 107 10,2 25,6 604 57,7 32,8 336 32,1 13,8 Patológica N % dentro de grupo de características RCTG % dentro de infección 29 7,6 6,9 226 59 12,3 128 33,4 5,3 Uso de oxitocina (n=4831) No N % dentro de grupo de uso de oxitocina % dentro de infección 47 3,1 11,2 161 10,7 8,7 1295 86,2 50,7 < 0,001 Si N % dentro de grupo de uso de oxitocina % dentro de infección 373 11,2 88,8 1695 50,9 91,3 1260 37,9 49,3 Tabla 9.3.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con la dilatación en pacientes de estudio.! ! ! ! ! RESULTADOS ! ! 114! 4.3.3 DESGARRO III-IV GRADO ! Como se puede observar en la tabla 9.8, el desgarro de III-IV grado es más prevalente en el grupo de las corioamnionitis, seguido por el grupo fiebre intraparto y grupo control con diferencias estadísticamente significativas. ! 4.3.4 EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA ! La extracción manual de placenta es más prevalente en el grupo corioamnionitis que los otros dos grupos de estudio con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 9.8). Características Fiebre intraparto (n=420) Corioamnionitis (n=1856) Control (n=2555) p valor Desgarro de periné III-IV grado (n=4831) No N % dentro de grupo de desgarro III-IV grado % dentro de infección 408 8,6 97,1 1799 38,1 96,9 2516 53,3 98,5 ,002 Si N % dentro de grupo de desgarro III-IV grado % dentro de infección 12 11,1 2,9 57 52,8 3,1 39 36,1 1,5 Extracción manual de placenta (n=4831) No N % dentro de grupo de extracción manual % dentro de infección 377 8,5 89,8 1620 36,7 87,3 2423 54,8 94,8 < 0,001 Si N % dentro de grupo de extracción manual % dentro de infección 43 10,5 10,2 236 57,4 12,7 132 32,1 5,2 Tabla 9.8.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con la dilatación en pacientes de estudio. ! RESULTADOS ! ! 115! 4.4 VARIABLES RELACIONADAS CON EL RECIÉN NACIDO ! 4.4.1 SEXO DEL RECIÉN NACIDO ! Como podemos observar en la tabla 10, el sexo masculino es más prevalente en los tres grupos de estudio, siendo más prevalente el sexo masculino en el grupo corioamnionitis con diferencias estadísticamente significativas. 4.4.2 PESO DEL RECIÉN NACIDO ! En los tres grupos de estudio, el peso más frecuente se encuentra entre los 3001-3500 gramos, siendo más frecuente en el grupo fiebre intraparto. El peso inferior o igual a 2500 g, es más frecuente en el grupo control seguido del grupo de fiebre intraparto y grupo corioamnionitis. En cambio, el peso igual o superior a 4000 g, es más frecuente en el grupo corioamnionitis con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 10). 4.4.3 APGAR AL MINUTO ! El Apgar al minuto más prevalente en los tres grupos de estudio es de 7-10, siendo más frecuente en el grupo control con respecto a fiebre intraparto y corioamnionitis. El grupo corioamnionitis presenta el Apgar al minuto más bajo de los grupos de estudio con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 10). 4.4.4 APGAR A LOS CINCO MINUTOS ! En cuanto al Apgar a los cinco minutos no existen diferencias estadísticamente significativas. No hay ningún caso de Apgar de 0-3 en el grupo de fiebre intraparto. La corioamnionitis presenta más casos de Apgar 0-3 que el grupo control (Tabla 10). RESULTADOS ! ! 116! Tabla!10."!Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con el recién nacido en pacientes de estudio. Características Fiebre intraparto (n=420) Corioamnionitis (n=1856) Control (n=2555) p valor Sexo recién nacido (n=4829) Mujer N % dentro de sexo % dentro de infección 194 8,4 46,2 854 37 46 1257 54,5 49,2 ,091 Hombre N % dentro de sexo % dentro de infección 226 9 53,8 1001 39,7 54 1297 51,4 50,8 Peso recién nacido (n= 4831) ≤ 2500 N % dentro de peso % dentro de infección 9 6,4 2,1 36 25,7 1,9 95 67,9 3,7 < 0,001 2501-3000 N % dentro de peso % dentro de infección 70 7,8 16,7 286 32,1 15,4 536 60,1 21 3001-3500 N % dentro de peso % dentro de infección 179 9 42,6 726 36,4 39,1 1090 54,6 42,7 3501-3999 N % dentro de peso % dentro de infección 128 9,4 30,5 570 42,1 30,7 657 48,5 25,7 ≥ 4000 N % dentro de peso % dentro de infección 34 7,6 8,1 238 53 12,8 177 39,4 6,9 Apgar al minuto (n=4826) 0− 3 N % dentro de Apgar min % dentro de infección 5 8,3 1,2 36 60 1,9 19 31,7 0,7 4−6 N % dentro de Apgar min % dentro de infección 41 9 9,8 268 58,6 14,5 148 32,4 5,8 < 0,001 7−10 N % dentro de Apgar min % dentro de infección 374 8,7 89 1550 36 83,6 2385 55,3 93,5 Apgar a los cinco min (n=4826) 0− 3 N % dentro de Apgar 5 min % dentro de infección 0 0 0 3 75 0,2 1 25 0 4−6 N % dentro de Apgar 5 min % dentro de infección 5 10,6 1,2 25 53,2 1,3 17 36,2 0,7 ,101 7−10 N % dentro de Apgar 5 min % dentro de infección 415 8,7 98,8 1826 38,2 98,5 2534 53,1 99.3 RESULTADOS ! ! 117! 4.4.5 pH ARTERIAL El pH inferior a 7,00 se da con mayor frecuencia en el grupo de corioamnionitis y grupo control con respecto al grupo fiebre intraparto. En cambio, el pH superior a 7,20 es más prevalente en el grupo control, seguido por el grupo fiebre intraparto y corioamnionitis con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 10.1). 4.4.6 EXCESO DE BASE ! El grupo corioamnionitis, seguido por el grupo fiebre intraparto, presenta con mayor frecuencia un resultado en el exceso de base del pH prepatológico y patológico con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 10.1). 4.4.7.- TIPO DE REANIMACIÓN Como podemos observar en la tabla 10.1, el grupo de corioamnionitis requieren reanimación tipo III-IV y V con mayor frecuencia que los otros dos grupos de estudio con diferencias estadísticamente significativas. ! ! ! ! ! ! ! ! RESULTADOS ! ! 118! Tabla! 10.1."! Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con el recién nacido en pacientes de estudio. Características Fiebre intraparto (n=420) Corioamnionitis (n=1856) Control (n=2555) p valor pH arterial (n=4538) < 7 N % dentro de grupo pH % dentro de infección 2 3,5 0,5 33 57,9 1,9 22 38,6 0,9 < 0,001 7-7,20 N % dentro de grupo pH % dentro de infección 210 8,9 53 1039 44 58,7 1112 47,1 46,9 >7,20 N % dentro de grupo pH % dentro de infección 184 8,7 46,5 697 32,9 39,4 1239 58,4 52,2 Exceso de base (n=3046) Normal N % dentro de grupo EB % dentro de infección 211 8,9 77 910 38,4 71,9 1249 52,7 82,9 < 0,001 Prepatológico N % dentro de grupo EB % dentro de infección 53 9,5 19,3 292 52,4 23,1 212 38,1 14,1 Patológico N % dentro de grupo EB % dentro de infección 10 8,4 3,6 64 53,8 5,1 45 37,8 3 Tipo de reanimación (n=3246) 0 N % dentro de grupo reanimación % dentro de infección 30 6,9 10,5 92 21,1 6,7 314 72 19,7 < 0,001 I N % dentro de grupo reanimación % dentro de infección 182 9,1 63,4 813 40,8 59,6 997 50,1 62,5 II N % dentro de grupo reanimación % dentro de infección 33 9,8 11,5 166 49,1 12,2 139 41,1 8,7 III N % dentro de grupo reanimación % dentro de infección 41 9 14,3 275 60,2 20,2 141 30,9 8,8 IV N % dentro de grupo reanimación % dentro de infección 1 4,8 0,3 16 76,2 1,2 4 19 0,3 V N % dentro de grupo reanimación % dentro de infección 0 0 0 2 100 0,1 0 0 0 RESULTADOS ! ! 119! 4.4.8 INGRESO EN UCIN Los recién nacidos que ingresan con mayor frecuencia en UCIN pertenecen al grupo corioamnionitis seguido por el grupo fiebre intraparto y grupo control con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 10.2). ! 4.4.9 MOTIVO DE INGRESO ! En el grupo de fiebre intraparto la causa más frecuente de ingreso es por distrés respiratorio seguida por riesgo infeccioso y aspiración meconial. En el grupo corioamnionitis ingresan con mayor frecuencia por riesgo infeccioso, distrés respiratorio y aspiración meconial. En el grupo control, ingresan con mayor frecuencia por riesgo infeccioso, distrés respiratorio, aspiración meconial y bajo peso con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 10.2). ! 4.4.10 MORTALIDAD En nuestra población de estudio no hubo ningún caso de mortalidad intraparto ni neonatal tardía. No hubo ningún caso de mortalidad neonatal en la fiebre intraparto. En total hubo seis casos de mortalidad neonatal precoz. De ellos, cuatro casos de mortalidad neonatal precoz en las corioamnionitis y dos en el grupo control (Tabla 10.2). Los casos de mortalidad neonatal precoz en el grupo corioamnionitis fueron: 1.- Paciente que ingresa en la semana 41,6 por RPM. Se realiza inducción del parto y tras 41h de bolsa rota y 17h de dilatación, se finaliza la gestación mediante cesárea por RPBF. Nace una mujer de 3335 g con Apgar 0/2 y pH arterial de 6,73 y en vena de 7,12. Se realiza una reanimación tipo V y fallece en el día. RESULTADOS ! ! 120! 2.- Paciente que ingresa en la semana 41,1 por pródromos de parto. Se realiza inducción del parto por LA meconial y tras 14h de dilatación se realiza un fórceps por RPBF. Nace una varón de 3000 g, no consta el Apgar en la historia clínica, pH arterial de 7,04 y en vena de 7,10. Se diagnostica de traumatismo craneoencefálico y aspiración meconial y fallece a las horas. 3.- Paciente que ingresa en la semana por 41,5 por pródromos de parto. Se induce el parto por pruebas de bienestar fetal alteradas y tras 4h de dilatación en paritorio se realiza fórceps por RPBF. Nace una mujer de 3300 g con Apgar 4/7 y pH arterial de 7,10, el pH en vena no consta en la historia clínica. Se realiza una reanimación tipo III y fallece a las horas de vida. 4.- Paciente que ingresa en la semana 41,1 por RPM. Se realiza inducción del parto y tras 9 h de dilatación y 25 h de bolsa rota, nace un varón de 3110 g mediante parto eutócico con Apgar 3/6 y pH arterial de 7,01 y en vena de 7,21. Fallece a los 6 días con cultivos negativos . No se realizó estudio de necropsia por petición de la pareja. Los casos de mortalidad neonatal precoz en el grupo control se tratan de: 1.- Paciente que ingresa en la semana 24,3 en dilatación completa. Se produce parto eutócico podálico y nace una mujer de 750 g con Apgar 3/6 y pH arterial de 7,11 y en vena de 7,41. Permanece seis días ingresada y fallece por sepsis por Escherichia Coli. 2.- Paciente que ingresa en la semana 38,6 en trabajo de parto. Diagnosticada de polihidramnios. A la hora, se produce parto eutócico y nace un varón de 3270 g con Apgar 9/9. No consta pH arterial en la historia clínica y en vena de 7,44. Se diagnostica de trasposición de grandes arterias postnatal y se interviene quirúrgicamente pero fallece en el día. RESULTADOS ! ! 121! Características Fiebre intraparto (n=420) Corioamnionitis (n=1856) Control (n=2555) p valor Ingreso en UCIN (n= 4831) No N % dentro de grupo UCIN % dentro de infección 411 8,6 97,9 1814 38,1 97,7 2536 53,3 99,3 < 0,001 Si N % dentro de grupo UCIN % dentro de infección 9 12,9 2,1 42 60 2,3 19 27, 0,7 Motivo de ingreso (n=586) Riesgo infeccioso N % dentro de grupo motivo de ingreso % dentro de infección 9 2,3 22 324 84,2 76,1 52 13,5 43,7 < 0,001 Distrés respiratorio N % dentro de grupo motivo de ingreso % dentro de infección 25 21 61 56 47,1 13,1 38 31,9 31,9 Depresión neonatal N % dentro de grupo motivo de ingreso % dentro de infección 2 8,3 4,9 13 54,2 3,1 9 37,5 7,6 Bajo peso N % dentro de grupo motivo de ingreso % dentro de infección 1 6,7 2,4 4 26,7 0,9 10 66,7 8,4 Aspiración meconial N % dentro de grupo motivo de ingreso % dentro de infección 4 9,3 9,8 29 67,4 6,8 10 23,3 8,4 Mortalidad (n=6) Neonatal precoz N % dentro de mortalidad % dentro de infección 0 0 0 4 66,7 100 2 33,3 100 - Tabla 10.2.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con el recién nacido en pacientes de estudio. Para la variable “mortalidad” no se calcula contraste de hipótesis al no haber casos de fiebre intraparto. ! ! ! ! RESULTADOS ! ! 122! 4.5 VARIABLES RELACIONADAS CON EL PUERPERIO ! 4.5.1.- FIEBRE PUERPERAL En nuestra población de estudio, hubo un caso de fiebre puerperal en el grupo corioamnionitis. No hubo diferencias estadísticamente significativas (Tabla 11). 4.5.2 HEMORRAGIA POSTPARTO En el grupo control predomina la hemorragia normal frente a la fiebre intraparto y corioamnionitis. La hemorragia moderada y grave predomina en el grupo corioamnionitis, seguido por el grupo fiebre intraparto y grupo control. (Tabla 11). Características Fiebre intraparto (n=420) Corioamnionitis (n=1856) Control (n=2555) p valor Fiebre puerperal (n= 4831) No N % dentro de grupo fiebre puerperal % dentro de infección 420 8,7 100 1855 38,4 99,9 2555 52,9 100 ,449 Si N % dentro de grupo fiebre puerperal % dentro de infección 0 0 0 1 100 0,1 0 0 0 Hemorragia (n= 3999) Normal N % dentro de grupo hemorragia % dentro de infección 334 9 92 1216 32,6 90,3 2180 58,4 95,2 Moderada N % dentro de grupo hemorragia % dentro de infección 23 9,1 6,3 122 48,4 9,1 107 42,5 4,7 < 0,001 Grave N % dentro de grupo hemorragia % dentro de infección 6 35,3 1,7 9 52,9 0,7 2 11,8 0,1 Tabla 11.- Distribución de los grupos de interés según características relacionadas con el puerperio en pacientes de estudio. RESULTADOS ! ! 123! 4.5.3 ANEMIA La anemia leve es más frecuente en el grupo control con respecto al grupo corioamnionitis y fiebre intraparto sin objetivar diferencias estadísticamente significativas. La anemia moderada-grave es más frecuente en el grupo de corioamnionitis, seguida por el grupo control y fiebre intraparto con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 11.1). 4.5.4 NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA La transfusión sanguínea es más prevalente en el grupo corioamnionitis seguido por el grupo fiebre intraparto y grupo control con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 11.1). RESULTADOS ! ! 130! 6.2 RESULTADOS PERINATALES ! Si comparamos los resultados perinatales dentro del grupo fiebre intraparto por periodo de estudio observamos en la Tabla 14.1 que: - Apgar al minuto: En el primer periodo de estudio el Apgar al minuto de 710 es más frecuente que en el segundo periodo de estudio, así como el Apgar 0-3 es más frecuente en el segundo periodo de estudio sin objetivar diferencias estadísticamente significativas. - Apgar a los cinco minutos: No hubo ningún caso de Apgar a los cinco minutos de 0-3 en el grupo fiebre intraparto. El Apgar a los cinco minutos de 7-10 es más frecuente en el primer periodo de estudio con respecto al segundo sin objetivar diferencias estadísticamente significativas. - pH arterial: El pH arterial < 7 es más frecuente en el primer periodo de estudio, así como el pH entre 7 y 7,20. El pH superior a 7,20 es más frecuente en el segundo periodo de estudio con diferencias estadísticamente significativas. - Exceso de base: El exceso de base del pH prepatológico y patológico es más frecuente en el primer periodo con respecto al segundo periodo de estudio con diferencias estadísticamente significativas. - Tipo de reanimación: En el segundo periodo de estudio es más frecuente reanimaciones neonatales tipo II-III-IV con respecto al primer periodo de estudio sin objetivar diferencias estadísticamente significativas. No hubo ningún caso de reanimación neonatal tipo V en el grupo fiebre intraparto. - Ingreso en UCIN: En el primer periodo de estudio, ingresan más neonatos en UCIN en el grupo de la fiebre intraparto con respecto al segundo periodo de estudio sin objetivar diferencias estadísticamente significativas. RESULTADOS ! ! 131! - Motivo de ingreso: En el primer periodo de estudio, la causa de ingreso en UCIN/Neonatología más frecuente es el distrés respiratorio. En cambio, en el segundo periodo de estudio los neonatos ingresan más por riesgo infeccioso, depresión neonatal, bajo peso y aspiración meconial sin objetivar diferencias estadísticamente significativas. - Mortalidad neonatal: No hubo ningún caso de mortalidad neonatal en el grupo fiebre intraparto. RESULTADOS ! ! 132! Características 2007-2009 (n=252) 2010-2012 (n=168) p valor Apgar al minuto (n=420) 0− 3 2 (0,8%) 3 (1,8%) ,303 4−6 21 (8,3%) 20 (11,9%) 7−10 229 (90,9%) 145 (86,3%) Apgar a los cinco minutos (n=420) 0− 3 0 (0%) 0 (0%) ,393 4−6 2 (0,8%) 3 (1,8%) 7−10 250 (99,2%) 165 (98,2%) pH arterial (n=396) < 7 2 (0,8%) 0 (0%) ,004 7-7,20 142 (59,2%) 68 (43,6%) >7,20 96 (40%) 88 (56,4%) Exceso de base (n=274) Normal 99 (68,8%) 112 (86,2%) ,001 Prepatológico 36 (25%) 17 (13,1%) Patológico 9 (6,2%) 1 (0,8%) Tipo de reanimación (n=287) 0 10 (7,4%) 20 (13,2%) ,362 I 92 (67%) 90 (59,2%) II 14 (10,4%) 19 (12,5%) III 19 (14,1%) 22 (14,5%) IV 0 (0%) 1 (0,7%) V 0 (0%) 0 (0%) Ingreso en UCIN (n=420) 7 (2,8%) 2 (1,2%) ,326 Motivo de ingreso (n=41) Riesgo infeccioso 3 (13%) 6 (33,3%) ,319 Distrés respiratorio 17 (73,9%) 8 (44,4%) Depresión neonatal 1 (4,3%) 1 (5,6%) Bajo peso 0 (0%) 1 (4,8%) Aspiración meconial 2 (8,7%) 2 (11,1%) Mortalidad Neonatal precoz 0 (0%) 0 (0%) - Neonatal tardía 0 (0%) 0 (0%) Tabla 14.1 .- Resultados perinatales en paciente con fiebre intraparto según periodo de estudio. Para la variable “mortalidad” no se calcula contraste de hipótesis al no haber casos de fiebre intraparto. RESULTADOS ! ! 133! 7. RESULTADOS MATERNOS Y PERINATALES EN PACIENTES CON FIEBRE INTRAPARTO (FI) FRENTE A GRUPO CONTROL (CT) SEGÚN PERIODO DE ESTUDIO ! 7.1 RESULTADOS MATERNOS ! Si comparamos los resultados maternos de la fiebre intraparto y el grupo control por periodo de estudio observamos en la Tabla 15 que: - Desgarro III-IV grado: En los dos periodos de estudio es más frecuente los desgarros III-IV grado en el grupo fiebre intraparto que en el grupo control. Objetivando diferencias estadísticamente significativas en el segundo periodo de estudio. - Extracción manual de placenta: En los dos periodos de estudio es más frecuente la extracción manual de placenta en el grupo fiebre intraparto que en el grupo control objetivando diferencias estadísticamente significativas en el primer periodo y no en el segundo periodo. - Fiebre puerperal: No hubo ningún caso de fiebre puerperal en los dos grupos de estudio por lo que no se calcula contraste de hipótesis al no haber casos. - Hemorragia puerperal: La hemorragia moderada-grave es más frecuente en el grupo fiebre intraparto en los dos periodos de estudio objetivando diferencias estadísticamente significativas en el primer periodo y no en el segundo periodo. - Anemia: La anemia moderada-grave es más frecuente en el grupo fiebre intraparto en los dos periodos de estudio objetivando diferencias estadísticamente significativas en el primer periodo y no en el segundo periodo. - Transfusión sanguínea: En los dos periodos de estudio se transfundieron con mayor frecuencia las pacientes con fiebre intraparto con respecto al grupo control RESULTADOS ! ! 134! objetivando diferencias estadísticamente significativas en el primer periodo y no en el segundo periodo. Características 2007-2009 p valor 2010-2012 p valor Total p valor FI (n=252) CT (n=1328) FI (n=168) CT (n=1227) FI (n=420) CT (n=2555) Desgarro IIIIV grado (n=2975) 5 (2,0%) 21 (1,6%) ,592 7 (4,2%) 18 (1,5%) ,024 12 (2,9%) 39 (1,5%) ,065 Extracción manual de placenta (n=2975) 28 (11,1%) 69 (5,2%) ,001 15 (8,9%) 63 (5,1%) ,050 43 (10,2%) 132 (5,2%) <0,001 Fiebre puerperal (n=2975) 0 (0%) 0 (0%) - 0 (0%) 0 (0%) - 0 (0%) 0 (0%) - Hemorragia puerperal (n=2652) Normal 200 (92,2%) 1164 (95,6%) <0,001 134 (91,8%) 1016 (94,9%) ,113 334 (92%) 2180 (95,2%) <0,001 Moderada 12 (5,5%) 53 (4,4%) 11 (7,5%) 54 (5%) 23 (6,3%) 107 (4,7%) Grave 5 (2,3%) 1 (0,1%) 1 (0,7%) 1 (0,1%) 6 (1,7%) 2 (0,1%) Anemia Leve (n=2975) 88 (34,9%) 453 (34,1%) ,828 44 (26,2%) 386 (31,5%) ,182 132 (31,4%) 839 (32,8%) ,613 Moderada (n=2975) 50 (19,8%) 164 (12,3%) ,002 21 (12,5%) 113 (9,2%) ,207 71 (17,4%) 277 (10,8%) ,001 Grave (n=2975) 9 (3,6%) 14 (1,1%) ,006 7 (4,2%) 21 (1,7%) ,069 16 (3,8%) 35 (1,4%) ,002 Transfusión (n=2975) 3 (1,2%) 1 (0,1%) ,014 1 (0,6%) 6 (0,5%) ,594 4 (1%) 7 (0,3%) ,057 Tabla 15.- Resultados maternos en paciente con fiebre intraparto y grupo control según periodo de estudio. Para la variable “fiebre puerperal” no se calcula contraste de hipótesis al no haber casos de fiebre intraparto ni grupo control. ! ! ! ! ! ! RESULTADOS ! ! 135! 7.2 RESULTADOS PERINATALES ! Si comparamos los resultados perinatales de la fiebre intraparto y grupo control por periodo de estudio observamos en la Tabla 15.1 que: - Apgar al minuto: En los dos periodos de estudio es más frecuente el Apgar al minuto de 0-6 en el grupo fiebre intraparto con respecto al grupo control. El Apgar al minuto de 7-10 predomina en el grupo control en los dos periodos de estudio. En el primer periodo de estudio se objetivan diferencias estadísticamente significativas, en el segundo periodo no se objetivan diferencias estadísticamente significativas. - Apgar a los cinco minutos: El Apgar a los cinco minutos de 7-10 predomina en el grupo control en los dos periodos de estudio. En el primer periodo de estudio se objetivan diferencias estadísticamente significativas; en el segundo periodo y en el global no es posible realizar contraste de hipótesis dada la baja frecuencia de casos. - pH arterial: El pH inferior a 7 es más frecuente en ambos periodos de estudio en el grupo control. En el primer periodo de estudio, el pH 7-7,20 es más frecuente en el grupo de fiebre intraparto y el pH superior a 7,20 es más frecuente en el grupo control objetivando diferencias estadísticamente significativas. En cambio, en el segundo periodo de estudio, el pH 7-7,20 es más frecuente en el grupo control y el pH superior a 7,20 en el grupo fiebre intraparto sin objetivar diferencias estadísticamente significativas. - Exceso de base: En el primer periodo de estudio el exceso de base prepatológico y patológico es más frecuente en el grupo fiebre intraparto con resultados estadísticamente significativos. En cambio, en el segundo periodo de estudio el exceso de base prepatológico es más frecuente en el grupo fiebre intraparto RESULTADOS ! ! 136! y el resultado de exceso de base patológico es más frecuente en el grupo control sin objetivarse diferencias estadísticamente significativas. - Tipo de reanimación: No hubo ningún caso de reanimación neonatal tipo V en este grupo de estudio. En el primer periodo de estudio, el grupo fiebre intraparto presenta con mayor frecuencia que el grupo control reanimaciones tipo II-III y el grupo control presenta con mayor frecuencia que el grupo fiebre intraparto reanimaciones tipo IV con diferencias estadísticamente significativas. En el segundo periodo de estudio, el grupo fiebre intraparto presenta con mayor frecuencia que el grupo control reanimaciones tipo I-II-III-IV con diferencias estadísticamente significativas. RESULTADOS ! ! 137! Características 2007-2009 p valor 2010-2012 p valor Total p valor FI (n=252) CT (n=1328) FI (n=168) CT (n=1227) FI (n=420) CT (n=2555) Apgar al minuto (n=2972 ) 0− 3 2 (0,8%) 5 (0,4%) ,031 3 (1,8%) 14 (1,1%) ,067 5 (1,2%) 19 (0,7%) ,005 4−6 21 (8,3%) 61 (4,6%) 20 (11,9%) 87 (7,1%) 41 (9,8%) 148 (5,8%) 7−10 229 (90,9%) 1262 (95%) 145 (86,3%) 1123 (91,7%) 374 (89%) 2385 (923,5%) Apgar a los cinco minutos (n= 2972) 0− 3 0 (0%) 0 (0%) ,246 0 (0%) 1 (0,1%) - 0 (0%) 1 (0,7%) - 4−6 2 (0,8%) 4 (0,3%) 3 (1,8%) 13 (1,1%) 5 (1,2%) 17 (0,7%) 7−10 250 (99,2%) 1324 (99,7%) 165 (98,2%) 1210 (98,9%) 415 (98,8%) 2534 (99,3%) pH arterial (n=2769) < 7 2 (0,8%) 13 (1,0%) ,007 0 (0%) 9 (0,8%) ,464 2 (0,5%) 22 (0,9%) ,061 7-7,20 142 (59,2%) 599 (48,1%) 68 (43,6%) 513 (45,5%) 210 (51,9%) 1112 (46,9%) >7,20 96 (40%) 633 (50,8%) 88 (56,4%) 606 (53,7%) 184 (46,5%) 1139 (52,2%) Exceso de base (n=1780) Normal 99 (68,8%) 484 (80,1%) ,012 112 (86,2%) 765 (84,8%) ,483 211 (77%) 1249 (82,9%) ,060 Prepatológico 36 (25%) 97 (16,1%) 17 (13,1%) 115 (12,7%) 53 (19,3%) 212 (14,1%) Patológico 9 (6,2%) 23 (3,8%) 1 (0,8%) 22 (2,4%) 10 (3,6%) 45 (3%) Tipo de reanimación (n=1882) 0 10 (7,4%) 39 (6,8%) ,004 20 (13,2%) 275 (27%) ,005 30 (10,5%) 314 (19,7%) <0,001 I 92 (67%) 458 (79,5%) 90 (59,2%) 539 (52,9%) 182 (63,4%) 997 (62,5%) II 14 (10,4%) 48 (8,3%) 19 (12,5%) 91 (8,9%) 33 (11,5%) 139 (8,7%) III 19 (14,1%) 30 (5,2%) 22 (14,5%) 111 (10,9%) 41 (14,3%) 141 (8,8%) IV 0 (0%) 1 (0,2%) 1 (0,7%) 3 (0,3%) 1 (0,3%) 4 (0,3%) V 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Tabla 15.1.- Resultados perinatales en paciente con fiebre intraparto y grupo control según periodo de estudio. RESULTADOS ! ! 138! - Ingreso en UCIN (Tabla 15.2): En ambos periodos de estudio ingresaron en UCIN/Neonatología más neonatos del grupo fiebre intraparto con diferencias estadísticamente significativas. - Motivo de ingreso (Tabla 15.2): En ambos periodos de estudio la causa de ingreso por riesgo infeccioso es más frecuente en el grupo control. En el primer periodo de estudio, los ingresos por distrés respiratorio es más frecuente en el grupo fiebre intraparto. El resto de las causas de ingreso en UCIN/Neonatología son más frecuentes en el grupo control. En el segundo periodo de estudio, los neonatos del grupo fiebre intraparto ingresa con mayor frecuencia que el grupo control por distrés respiratorio, bajo peso y aspiración meconial sin objetivar diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. - Mortalidad neonatal (Tabla 15.2): Hubo dos casos de mortalidad neonatal precoz en el primer periodo de estudio en el grupo control por lo que para la variable mortalidad no se calcula contraste de hipótesis al no haber casos de fiebre intraparto. RESULTADOS ! ! 139! Características 2007-2009 p valor 2010-2012 p valor Total p valor FI (n=252) CT (n=1328) FI (n=168) CT (n=1227) FI (n=420) CT (n=2555) Ingreso en UCIN (n=2975) Si 7 (2,8%) 7 (0,5%) ,003 2 (1,2%) 12 (1%) ,682 9 (2,1%) 19 (0,7%) ,012 Motivo de ingreso (n=160) Riesgo infeccioso 3 (13%) 7 (16,3%) ,115 6 (33,3%) 45 (59,2%) ,339 9 (22%) 52 (43,7%) ,015 Distrés respiratorio 17 (73,9%) 19 (44,2%) 8 (44,4%) 19 (25%) 25 (61%) 38 (31,9%) Depresión neonatal 1 (4,3%) 4 (9,3%) 1 (5,6%) 5 (6,6%) 2 (4,9%) 9 (7,6%) Bajo peso 0 (0%) 8 (18,6%) 1 (4,8%) 2 (2,6%) 1 (2,4%) 10 (8,4%) Aspiración meconial 2 (8,7%) 5 (11,6%) 2 (11,1%) 5 (6,6%) 4 (9,8%) 10 (8,4%) Mortalidad (n=2) Neonatal precoz 0 (0%) 2 (100%) - 0 (0%) 0 (0%) - 0 (0%) 2 (100%) - Tabla 15.2.- Resultados perinatales en paciente con fiebre intraparto y grupo control según periodo de estudio. Para la variable “mortalidad” no se calcula contraste de hipótesis al no haber casos de fiebre intraparto. ! ! ! ! ! ! ! ! ! !