Factores implicados en la adherencia a un programa multidisciplinar de fracturas por fragilidad en el área norte de Gran Canaria

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS PROGRAMA DE DOCTORADO AVANCES EN MEDICINA INTERNA FACTORES l,MPLICADOS EN LA ADHERENCIA A UN PROGRAMA MUL Tl,DISCIPLl,NAR DE FRACTURAS POR FRAGl,LIDAD EN EL ÁREA NORTE DE GRAN, CAN1ARIA TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR Dña. NAYKA Mª GRANADO GONZÁLEZ DIRIGIDA POR EL DR. D. ANTONIO NARANJO HERNÁNDEZ Las Palmas de Gran Canaria, noviembre de 2015. UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS PROGRAMA DE DOCTORADO AVANCES EN MEDICINA INTERNA Título de la Tesis Anexo 11 FACTORES IMPLICADOS EN LA ADHERENCIA A UN PROGRAMA MULTIDISCIPLINAR DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD EN EL ÁREA NORTE DE GRAN CANARIA Tesis Doctoral presentada por D/Dª. Nayka Mª Granado González. Dirigida por el Dr/a. D/Dª. Antonio Naranjo Hernández El/la Director/a, El/la Doctorando/a, (firma) (firma) Las Palmas de Gran Canaria, a 16 de noviembre de 2015 1 Con cariño para mi hijo Nahún y mi marido Juan Alberto, por llenar mi vida con amor y paciencia, obligándome a mejorar cada día. 2 Agradecimientos  A la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria del área Norte-Sur de Gran Canaria, en especial a D. Alexis Rodríguez por sus gran colaboración.  A la Unidad de Apoyo a la investigación de la Gerencia de Atención Primaria del área de Salud de Gran Canaria, en especial a D. Francisco J. Navarro por facilitarme el trabajo.  A la Comisión de Investigación del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, así como a la Gerencia de Atención Primaria del área de Salud de Gran Canaria por permitirme hacer realidad este proyecto.  A todo el Servicio de Reumatología del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, a los miembros de su Unidad de Metabolismo Óseo, y especialmente a mi director de tesis D. Antonio Naranjo Hernández, sin el cual esta tesis nunca habría sido posible.  Finalmente gracias a todo aquel que de una u otra manera me ayudó a lograr este sueño. 3 ÍNDICE Resumen pág.5 Introducción 1. La fractura por fragilidad 2. Adherencia al tratamiento de la osteoporosis 3. Prevención secundaria de la fractura por fragilidad 4. Modelo FLS del HUGC Dr. Negrín pág.8 pág.26 pág.50 pág.54 pág. 57 Hipótesis pág.66 Objetivo pág.67 Material y Método 1. Diseño 2. Población y ámbito 3. Criterios de inclusión y de exclusión 4. Fuentes 5. Variables 6. Procedimiento 7. Análisis estadístico 8. Aspectos ético-legales pág.68 pág.68 pág.69 pág.69 pág.70 pág.77 pág.78 pág.78 Resultados 1. Características de la muestra 2. Diferencias entre grupos 3. Análisis multivariante pág.79 pág.88 pág.99 Discusión pág.100 Conclusiones pág.104 Bibliografía pág.105 Anexos pág.128 4 ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS Tabla 1…….. Pág.8 Figura 1…… Pág.13 Tabla 2…… Pág.14 Figura 2…… Pág.16 Tabla 3…… Pág.20 Figura 3…… Pág.28 Tabla 4…… Pág.23 Figura 4…… Pág.30 Tabla 5…… Pág.26 Figura 5…… Pág.46 Tabla 6…… Pág.36 Figura 6…… Pág.47 Tabla 7…… Pág.36 Figura 7…… Pág.80 Tabla 8…… Pág.37 Figura 8…… Pág.82 Tabla 9…… Pág.49 Figura 9…… Pág.87 Tabla 10..… Pág.68 Figura 10…… Pág.94 Tabla 11..… Pág.70 Figura 11…… Pág.97 Tabla 12..… Pág.71 Figura 12…… Pág.98 Tabla 13…...Pág.74 Tabla 14…...Pág.76 Tabla 15…...Pág.80 Tabla 16…...Pág.81 Tabla 17…...Pág.83 Tabla 18…...Pág.84 Tabla 19…...Pág.85 Tabla 20…...Pág.88 Tabla 21…...Pág.90 Tabla 22…...Pág.91 Tabla 23…...Pág.93 Tabla 24…...Pág.96 5 RESUMEN Introducción La fractura por fragilidad es actualmente unos de los focos de atención de los programas sanitarios, por sus consecuencias en términos de morbimortalidad y costes. Debido al envejecimiento de la población por el aumento de la esperanza de vida, la prevención secundaria de fractura se ha convertido en una prioridad. Los pacientes que han sufrido una fractura por un traumatismo leve tienen un elevado riesgo de nuevas fracturas, sin embargo menos del 20% de estos pacientes recibe tratamiento para prevención secundaria de fractura. En el HUGC Dr. Negrín se puso en marcha en 2012 un programa específico de captación, estudio y tratamiento de los pacientes con fractura por fragilidad, aplicando un modelo denominado Fracture Liaison Service (FLS). El programa ha demostrado su efectividad en términos de inicio de tratamiento y mantenimiento del mismo a uno, dos y tres años. Sin embargo, presenta áreas de mejora en la captación de pacientes, ya que alrededor de la mitad de los pacientes invitados a participar no aceptan acudir al estudio. Objetivo e hipótesis En esta tesis se analizan los factores relacionados con no participación de los pacientes en el programa FLS. Nuestra hipótesis plantea una baja participación de los pacientes con mayor edad, con fractura de cadera, polimedicados, pluripatológicos, con dificultades de acceso a los servicios sanitarios y con peor nivel socioeconómico. Material y método Se realizó un estudio epidemiológico, retrospectivo y descriptivo de la población mayor de 50 años que acudió al Servicio de Urgencias del HUGC Dr. Negrín. Los 6 pacientes con fractura por fragilidad ocurrida en el primer cuatrimestre del 2013 fueron invitados a participar en el programa FLS. Los datos se obtuvieron de la historia clínica informatizada de Atención Primaria, y las variables analizadas se dividieron en: 1) sociodemográficas; 2) comorbilidades; 3) relacionadas con el sistema sanitario y sus profesionales; y 4) relacionadas con la osteoporosis y la fractura. Resultado y Discusión Se incluyeron 428 pacientes, el 73% mujeres, con una edad media de 73 años. La fracturas más frecuentes fueron las de cadera y de antebrazo. El 10% tomaba tratamiento para osteoporosis antes de sufrir la fractura, porcentaje que aumentó al año de la fractura al 40% (26% en el caso de bisfosfonatos y equivalentes). Al dividir la muestra en función de la variable principal (participación o no en el programa) 102 pacientes acudieron al programa FLS (23,8%). Los factores asociados significativamente a la no participación fueron una edad >75 años (OR 2,1; IC 95% 1,64,2), la inactividad física (OR 2,7; IC 95% 2,27-3,17),un riesgo elevado de fractura de cadera (FRAX® para cadera >3%) previo a la fractura motivo del estudio (OR 2,68; IC95%: 2,35-3,01), la fractura de cadera en comparación con otros tipos de fractura (OR 1,47; IC 95%: 1,18-0,1,75),el tener la condición de persona mayor de riesgo (OR 2,16; IC 95% 1,89-2,37), el no tener una historia clínica informatizada con datos mínimos (OR 2.5; IC 95% 1,85-2,45), el ser atendido por un médico sin título registrado en el Colegio Oficial de Médicos de Las Palmas de especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (OR 1,5; IC 95% 1,32-1,79), estar incluido en el programa de atención domiciliaria (OR 2,45; IC 95% 2,09-2,80),el presentar algún tipo de problemática social (OR 4,24; IC 95% 3,62-4,86) y el fallecer durante el año siguiente a la fecha de fractura (OR 6,36; IC 95% 5,75-6,96). Sin embargo, el participar en el programa de fracturas se asoció a una mayor probabilidad de realizar tratamiento con bisfosfonato o equivalente al año de la fractura (51% versus 15%; 7 OR 5,69; IC 95%: 5,42-5,96). En el análisis multivariante las variables asociadas de manera independiente a la no participación en el programa fueron el tipo de fractura (p=0.02) y el ser una persona mayor de riesgo (p=0,03) Conclusiones En conclusión, los resultados de esta tesis muestran que un año después de padecer una fractura por fragilidad, los pacientes que participan en el programa FLS del HUGC Dr. Negrín tienen el triple de probabilidades de recibir tratamiento para prevención secundaria. Los factores asociados de manera independiente a no participar en el programa fueron el padecer fractura de cadera o de vertebra y tener la consideración de persona mayor de riesgo, seguidos por una mayor edad y una menor actividad física. Se trata de pacientes con un perfil de riesgo de fractura más elevado que los atendidos por el programa. Algunos de estos factores asociados a no participación son potencialmente modificables y se incorporarán al programa de mejora del FLS en el futuro. 14 Tabla 2. Factores de riesgo para Osteoporosis Factores de riesgo de baja Masa Ósea Factores de riesgo de fractura FR mayores 1. Edad. (> 65 años). 2. Sexo femenino. 3. Menopausia precoz espontánea o quirúrgica (< 45 años). 4. Déficit estrogénico. 5. Etnia (blanca-amarilla). 6. Historia familiar previa: antecedentes maternos de FO (sobre todo de cadera). 7. Tabaquismo. 8. Abuso de alcohol. 9. Fármacos (corticoides más de 3 meses). 10. Alteraciones endocrinas y otras enfermedades. 11. Existencia de fractura vertebral por compresión o fractura por fragilidad FR menores 1. Hábitos nutricionales. Delgadez (peso < 57 kg. IMC < 22) 2. Inactividad física. Sedentarismo 1. Antecedentes familiares de fracturas por OP en madre, padre o hermanos (herencia multifactorial) 2. DMO baja medida por DEXA 4. Antecedentes personales de fractura por fragilidad 5. Edad Fuente: SEIOMM (Sociedad española de investigaciones óseas y metabolismo mineral): 2002 y Estudio EPIDOS. DMO: densidad de MO; FR: factores de riesgo; IMC: índice de masa corporal; MO: masa ósea; FO: fracturas óseas por fragilidad Actualmente se consideran de mayor interés clínico los factores de riesgo de fractura por fragilidad, que los de la propia enfermedad osteoporótica, que suelen ser similares, aunque con distinto peso específico. 7 Epidemiología de la OP y sus complicaciones La OP es reconocida como un importante problema de salud pública a nivel mundial y su importancia va en aumento con el envejecimiento de la población.8 La OP es la enfermedad metabólica ósea más prevalente (más de 200 millones de personas en todo el mundo). En España, afecta a un 35% de mujeres mayores de 50 años, porcentaje que se eleva a un 52% en las mayores de 70 años.9 Una de cada 5 mujeres de más de 50 años tiene al menos una fractura vertebral debida a la osteoporosis, que se asocia a deterioro de la calidad de vida y a riesgo aumentado de otras fracturas.9 15 En España se calculó que 2 millones de mujeres y 800.000 varones presentan OP. En el estudio de Díaz Curiel et al., en el que se realizó DXA a 1.305 mujeres españolas entre 20 y 80 años, se encontró una prevalencia de OP en mujeres >50 años del 26% (IC 95%, 22-29%) 9. Los estudios en varones indican que la prevalencia es del 8% en mayores de 50 años 10 y asciende con la edad hasta el 11% en mayores de 70 años.11 Una revisión publicada en 2013 analizó datos epidemiológicos en cada uno de los países de la Unión Europea con datos clínicos y económicos de 2010.12 En lo referente a España, tomando como población en riesgo a mayores de 50 años de ambos sexos (7.277.000 hombres y 8.628.000 mujeres) se muestra una estimación de 2.450.000 personas con OP (el 15%), siguiendo criterios densitométricos de la OMS.12 La OP del varón representa un importante y creciente problema de salud que se encuentra infradiagnosticada en la población general. Se caracteriza por presentar una morbimortalidad más elevada con respecto a la mujer y una alta prevalencia de OP secundaria. Así, en varones menores de 70 años con OP entre un 40 y un 60% presenta una OP secundaria. Las causas más importantes cuantitativamente son las asociadas al consumo de alcohol, la inducida por glucocorticoides y el hipogonadismo primario o secundario.13 La consecuencia más directa de la OP es el incremento de la incidencia de fracturas por fragilidad.50 Existen grandes variaciones regionales en las tasas de incidencia de fractura de cadera. En general, las tasas más altas se observan en mujeres y en los países del norte de Europa y Estados Unidos. Los países europeos de la cuenca mediterránea registran tasas inferiores. Se han observado incluso fluctuaciones dentro de un país, lo que pone en evidencia lo heterogéneo de su presentación y de su historia natural. Los países más industrializados de Asia (Japón, Taiwán, Corea) registran tasas de incidencias elevadas, comparables a las de países del norte de Europa y Estados Unidos. 14 16 En la figura 2 se muestra la distribución geográfica de la incidencia de fractura de cadera en mujeres, obtenida la web de la Fundación Internacional de Osteoporosis. http://idim.com.ar/blog/?tag=idim-iof-osteoporosis-riesgo-fractura-mapa-epidemiologia.2012. Figura 2. Un caso particular es el de China, en donde las tasas de incidencia son mayores en hombres que en mujeres15, y otro caso particular es la raza negra, donde la tasa de fractura es menor que en la raza blanca. Es conocido que después de una fractura de cadera aumenta la mortalidad, un 25% fallece en los 5 años siguientes y sólo el 50% mantiene la misma capacidad funcional que antes de la fractura 16. Otras fracturas como la vertebral también se asocian a un incremento del riesgo de muerte en los 5-10 años siguientes. 17 La mortalidad hospitalaria por fractura de cadera y fractura vertebral es el doble en varones que en las mujeres (10% frente a 4,7%) y la mortalidad al año de la fractura también es mayor en varones con respecto a mujeres (35-37% frente a 28%). Además, después de una fractura debida a traumatismo leve el riesgo relativo de otra fractura también es mayor en los varones (OR: 3,4; 95% IC: 2,68-4,48) en comparación con las mujeres (OR: 1,95; 95% IC: 1,7-2,25). Sin embargo, la probabilidad de ser estudiado o tratado tras una fractura de cadera es menor en varones (4,5%) que en mujeres 17 (49,5%)18-21. Algunos autores postulan que la mayor prevalencia de comorbilidades y una menor prescripción de tratamientos observada en los varones con fractura por fragilidad podrían justificar, en parte, este exceso de morbimortalidad.18-21 La incidencia de fractura de cadera estimada en España en 2013 fue de 126 y 353 /100.000 para hombres y mujeres respectivamente. 13 La estimación de fracturas anuales para España es de unas 204.000, de las cuales 40.000 son de cadera, 30.000 son fracturas vertebrales clínicas, 30.000 de antebrazo y 104.000 en otras localizaciones, teniendo lugar el 68% de ellas en mujeres. 13 El coste estimado de todas las fracturas es de 2.842 millones de euros y la pérdida estimada de calidad de vida de 70.800 QALY. En un estudio publicado en 2015, y cuyo objetivo fue analizar la evolución de la incidencia de fractura de cadera en mujeres españolas entre los años 2000 y 2012 por comunidades autónomas, se encontró una tasa de incidencia que aumentó en valores absolutos de 131 casos por 100.000 mujeres en el año 2000 a 153 casos en el año 2012. La tasa de incidencia se redujo de forma significativa en las mujeres entre 65 y 85 años a lo largo del período analizado, siendo la reducción en las mujeres de 65-74 años de edad del 2,2% anual, mientras que en las mayores de 85 años se apreció un incremento anual del 0,58%. Es llamativa la diferencia entre comunidades autónomas. Así, las Islas Baleares, Extremadura, Islas Canarias y Asturias no mostraron reducción de la tasa de incidencia en ningún grupo de edad. Por el contrario, la tasa se redujo alrededor de un 5% anual en mujeres de 65 a 75 años de Andalucía, Castilla y León, Castilla La Mancha, Madrid, Murcia, Navarra y País Vasco. 22 En las Islas Canarias la incidencia de la fractura de cadera en ancianos recogida durante el quinquenio 2007-2011, ajustada por edad y año, fue la más baja de todo el país, con 301 casos/100.000 habitantes y año. 23 En este estudio se seleccionó a la población de edad igual o superior a 65 años, por lo que las cifras de incidencia no son del todo comparables, ya que analizaron las fracturas de cadera en sujetos mayores de 18 49 años 23. En las conclusiones del estudio se cita que durante el período 2007 a 2011, la incidencia de fractura de cadera en Gran Canaria se mantuvo más o menos estable, siendo en todos los años mayor en las mujeres que en los hombres, y aumentando con la edad hasta los 90 años. El mayor número de fracturas de cadera se produjo durante los meses de invierno, siendo semejante en el resto de estaciones.23 En otro estudio se analizó la incidencia de la fractura de cadera en la isla de Gran Canaria, comparando los períodos 1989-1993 y 2007-2011. Se recogieron todas las fracturas de cadera ingresadas en cualquier hospital en Gran Canaria, tanto público como privado, de la población mayor de 49 años. Se observó que el 72.2% de los pacientes eran mujeres con una media de 78 años, y la incidencia total ajustada descendió sólo en hombres. El índice mujeres/hombres permaneció inalterado: 2,5. La estancia media hospitalaria de redujo de 15 días entre 1989 y 1993 a 8 días entre 2007 y 2011. 24 En estudios en población europea como el European Prospective Osteoporotic Study (EPOS) y el European Vertebral Osteoporotic Study (EVOS), se ha observado que a los 75-79 años de edad, la incidencia de fractura vertebral fue de 13,6/1.000 personas/año para varones y de 29,3/1.000 personas/año para mujeres y la incidencia global por edad fue de 10,7/1.000 personas/año en mujeres y 5,7/1.000 personas/año en varones 25-26. Después de una deformidad vertebral existe un aumento de 7-10 veces para nuevas deformidades vertebrales y la presencia de deformidad vertebral prevalente predice una fractura de cadera incidente con un cociente de riesgo de 2,8-4,5 el cual aumenta con el número de deformidades vertebrales.27-29 En España una de cada 5 mujeres de más de 50 años tiene al menos una fractura vertebral debida a la OP, que se asocia a deterioro de la calidad de vida y a riesgo aumentado de otras fracturas.9 La fractura de tercio distal de radio es más frecuente en mujeres, con una relación mujer-varón de 4:1. En las mujeres estas fracturas son más frecuentes en la 19 perimenopausia y su incidencia aumenta rápidamente tras la menopausia para estabilizarse a los 65 años. En varones la incidencia permanece prácticamente constante con la edad. Este tipo de fractura solo requiere hospitalización en menos del 20% de los casos, pero incrementan en un 50% el riesgo de fractura de cadera. 30-31 Clasificación de la osteoporosis La antigua clasificación propuesta por Riggs que dividía la OP en tipo I o posmenopáusica y tipo II o senil, fue sustituida en el año 1993 por la de la OMS, la cual hace referencia a la causa originaria del déficit óseo, denominándolas OP primarias (juvenil, del adulto joven, postmenopáusica, senil, del embarazo ) u OP secundarias.32 La OP secundaria aparece cuando existen condiciones patológicas, medicaciones y hábitos que reducen la masa ósea y aumentan el riesgo de fractura osteoporótica de forma independiente de la edad y el déficit estrogénico. Un 20% de las mujeres que aparentemente presentan una OP posmenopáusica tienen una causa identificable de OP secundaria y hasta el 64% de los varones y mujeres premenopáusicas osteoporóticas tienen etiologías secundarias. Las causas más frecuentes de OP secundaria se resumen en la tabla 3 y de ellas, las debidas a enfermedades endocrinológicas y nutricionales son el grupo más prevalente. El diagnostico de OP secundaria se realiza igual al del la OP primaria y el tratamiento debe incluir el etiológico.33 En la tabla 3 se muestran las principales causas de OP secundaria. 20 Tabla 3. Principales causas de osteoporosis secundaria Endocrinológicas 1. Diabetes mellitus (pref. insulinodependiente) 2. Hiper/Hipotiroidismo 3. Hipogonadismo primario o secundario (síndrome de Turner o de Klinefelter) 4. Hiperparatiroidismo primario. 5. Déficit de Vitamina D 6. Síndrome de Cushing / Hipercortisolismos exógenos y endógenos. 7. Hiperprolactinemia. 8. Diabetes insípida central 9. Déficit de GH en El adulto Enfermedades crónicas 1. Insuficiencia renal 2. Intolerancia a la lactosa y síndromes de malabsorción 3. Insuficiencia hepática 4. Artritis reumatoide 5. Osteomielitis Inmovilización generalizada y localizada Anorexia nerviosa ó práctica de deporte extenuante (atletismo) Renales IRC, acidosis tubular primaria Trasplantados Malnutrición y/o consumo excesivo de alcohol Consumo de alcohol > 280 g/sem en hombres y > 170 g/sem en mujeres Digestivas Hepatopatías: cirrosis hepática/cirrosis biliar primaria, (EII) enfermedad inflamatoria intestinal enfermedad celíaca posgastrectomía malabsorción Nutrición parenteral y cirugía bariátrica Infección por VIH Fármacos 1. Corticosteroides (más de 3 meses) 2. Fenobarbital y otros anticonvulsivos 3. Ciclosporina A y otros inmunosupresores 4. Metotrexato, Quimioterápicos 5. Heparina y Dicumarínicos, 6. Antiácidos con aluminio, Inhibidores de la bomba de protones. 7. Tetraciclinas 8. Benzodiacepinas de semivida larga 9. Isoniazida, 10. Furosemida y otros diuréticos del asa 11. Tratamiento supresivo con hormona tiroidea 12. Análogos de GnRH 13. Litio 14. Vitamina A y retinoides Genéticas Osteogénesis imperfecta, homocistinuria, hemocromatosis, Ehler Danlos, Marfan, Turner Hematológicas Mieloma múltiple, linfo y mieloproliferación, macroglobulinemia, mastocitosis sistémica, talasemia anemia perniciosa, hemofilia. Fuente: SEIOMM (Sociedad española de investigaciones óseas y metabolismo mineral): 2002 21 Diagnóstico de osteoporosis El término densitometría ósea engloba aquellas pruebas no invasivas que miden la DMO en diferentes regiones del esqueleto mediante distintas técnicas. Por lo general, las mediciones óseas se clasifican de acuerdo a la región del esqueleto donde se han realizado. Se reconocen como mediciones centrales aquéllas realizadas en columna o tercio superior del fémur, y como mediciones periféricas las que se efectúan en otros sectores de las extremidades. De entre las diversas tecnologías disponibles, la técnica de absorciometría por rayos X con doble nivel de energía X (conocida como DXA) es el procedimiento óptimo para estimar el riesgo de fractura.34 Otras técnicas de medición (ultrasonometría cuantitativa, radiogrametría, absorciometría radiográfica, etc.) proporcionan valores que guardan relación con el riesgo de fractura, pero no pueden utilizarse como procedimientos diagnósticos.35 El diagnóstico de OP se basaba en los criterios densitométricos establecidos por la OMS para mujeres posmenopáusicas de raza blanca (valores de DMO inferiores a –2,5 desviaciones estándar (DE) (T-score inferior a –2,5) y/o en la presencia de fracturas por fragilidad. Los niveles o puntos de corte de la DMO medida por DXA en columna lumbar y cadera 33-34,36 corresponden a normal, valores de DMO > –1 DE en relación con la media de adultos jóvenes (T-score > –1); osteopenia o masa ósea baja, valores de DMO entre – 1 y –2,5 DE (T-score entre –1 y –2,5); OP, valores de DMO < –2,5 DE (T-score < –2,5), y OP establecida cuando a las condiciones previas se asocia ≥ 1 fractura osteoporótica. Estos puntos de corte también se consideran en el caso de varones mayores de 50 años.35 Cuando se trata de niños, mujeres premenopáusicas o varones menores de 50 años los criterios densitométricos se basan en el Z score y se definen como masa ósea baja cuando es inferior a -2. 22 El diagnóstico de OP por DXA puede verse influido por diversos factores, como la región donde se realiza la medición, los posibles artefactos (fracturas, artrosis, escoliosis, calcificaciones vasculares, etc.), el número de regiones exploradas y los valores de referencia aplicados, por lo que es recomendable explorar al menos dos regiones 37-42. El riesgo de fractura se evalúa basándose en el valor más bajo calculado mediante DXA en la columna lumbar, fémur total o cuello de fémur43. Con respecto a otras pruebas de imagen, la radiografía convencional está indicada para la detección de fracturas vertebrales, ya que su existencia: a) permite realizar el diagnóstico de OP (siempre que se descarten otras causas de la fractura) y b) es un factor de riesgo de futuras fracturas. Las radiografías no deben utilizarse como método de valoración de la masa ósea con fines de diagnóstico de OP, al necesitarse una pérdida de masa ósea de más del 33% para que pueda detectarse en una placa simple.44 Las pruebas de laboratorio en la OP se realizan para identificar procesos asociados y realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursan con fragilidad ósea.45-49 Marcadores bioquímicos de remodelado óseo La matriz orgánica del hueso está constituida por colágeno tipo I en un 90%. Durante el proceso de degradación extracelular se liberan péptidos de los extremos carboxi y aminoterminal de las moléculas de protocolágeno, que son los que pasan al torrente sanguíneo. Los marcadores bioquímicos de remodelado óseo cuantifican los productos que aparecen durante el proceso de formación o degradación de la matriz ósea y pueden determinarse en sangre y orina. Su análisis repetido en intervalos cortos permite una evaluación del recambio óseo de forma seriada. Los marcadores óseos que miden la actividad osteoblástica se denominan de formación y los que derivan de la actividad de los osteoclastos son los llamados marcadores de resorción. 50 23 Tabla 4. Marcadores de remodelado óseo Marcadores de formación Marcadores de resorción Suero Suero Orina Fosfatasa alcalina total Fosfatasa ácida tartratoresistente (TRAP) Calcio Fosfatasa alcalina ósea Telopéptido C-terminal del colágeno tipo I (ICTP) Telopéptido N-terminal del colágeno tipo I (NTX) Hidroxiprolina Osteocalcina β-CrossLaps (β -CTX) Piridinolina Propéptido C-terminal del protocolágeno tipo I (PICP) Telopéptido N-terminal del colágeno tipo I (NTX) Deoxipiridinolina Propéptido N-terminal del protocolágeno tipo I (PINP) Telopéptido C-terminal del colágeno tipo I (ICTP) α-CrossLaps (α -CTX) Hidroxiprolina Adaptada de: Torres et al. Endocrinol Nutr 2003;50(6):72. Para la medición de la actividad formadora del hueso existen varios marcadores clínicamente útiles: fosfatasa alcalina, osteocalcina y los péptidos de extensión del protocolágeno I. La actividad de la fosfatasa alcalina procede de diversos tejidos, tales como hígado, hueso, placenta, etc., siendo las isoformas ósea y hepática las más frecuentes (90%). Ambas se encuentran en la misma proporción en el individuo sano y se diferencian en el patrón de glucosilación, existiendo una actividad cruzada en un 10-20%, según estudios con anticuerpos monoclonales. La isoforma ósea posee la ventaja de no presentar variación entre sexos y no estar influida por el ritmo circadiano, de forma que, a pesar de presentar una baja sensibilidad y especificidad en el estudio de la enfermedad metabólica ósea, resulta ser un marcador sencillo en ausencia de gestación y patología hepática. 50 La osteocalcina es la proteína no colágena más abundante de la matriz extracelular. Específica del hueso y la dentina, se encuentra elevada en situaciones de recambio óseo acelerado, posee una vida media corta y se elimina por vía urinaria, por lo que sus niveles estarán incrementados en situaciones de insuficiencia renal. Su función exacta en el remodelado óseo no está bien establecida. En trabajos recientes, se ha 30 En la figura 4 se muestra la aplicación web del QFracture. www.qfracture.org 59 Figura 4. La herramienta FRAX® y el QFracture han sido comparados por Hippisley-Cox et al 60 y Cummins et al 61, encontrando rendimientos similares para ambos algoritmos, aunque los valores del área bajo la curva difieren en ambos trabajos (los primeros autores encuentran valores muy altos, superiores a 0.80, mientras que los segundos encuentran valores en el rango de 0.60-0.70). En otros estudios que han analizado el rendimiento de las herramientas predictivas de fractura se ha observado que las herramientas más sencillas (dos factores de riesgo) tienen un rendimiento similar al de las más complejas (cinco, diez, veinticinco factores de riesgo) 62. La conclusión es que en términos poblacionales el grueso del riesgo se detecta con unos pocos factores de riesgo que tienen una asociación estrecha con la fractura y que, además, están ampliamente representados en la población (edad, DMO, IMC, antecedente personal de fractura). Otros factores que están menos representados (ej.: artritis reumatoide) apenas tienen repercusión poblacional, aunque en el caso concreto del individuo que los presenta sean de gran transcendencia.62 31 Impacto socioeconómico de la OP y sus complicaciones La OP constituye uno de los mayores problemas de salud a nivel mundial, tanto por su extensión como por sus consecuencias socioeconómicas.63 Un estudio que analizó el conocimiento y la actitud diagnóstica y terapéutica que ante la OP tienen los médicos de Atención Primaria del Archipiélago Canario así como una primera aproximación al gasto en fármacos utilizados para tratar esta enfermedad es realizado en el año 2013. El gasto en medicamentos para la OP del Servicio Canario de la Salud ascendió a 7.684.393,61 €, correspondiendo a Atención Primaria 7.265.491,06 €.64 Los costes derivados del ingreso y tratamiento hospitalario de las fracturas de cadera son bien conocidos. Sin embargo, los costes directos e indirectos que ocasionan tanto a la administración como al paciente o a sus familiares el cuidado de estos pacientes durante el periodo de recuperación posterior al alta hospitalaria son menos conocidos. El impacto social, sanitario y familiar de las fracturas es enorme, dado que muchas de ellas ocurren en personas jubiladas, con rentas limitadas, de los que uno de cada cuatro vive solo o acompañado por un cónyuge con frecuencia afecto de otras enfermedades más o menos limitantes.65-67 Los costes globales asociados a las fracturas presentan grandes diferencias entre los países de la Unión Europea debido a que los criterios empleados como período de análisis y a que no siempre se incluyen el total de costes directos e indirectos con el derivado de la hospitalización (desde 3 meses a 2 años), además en otros casos la relación de gastos no se justifica con detalle. De hecho, los costes derivados de la hospitalización por este proceso oscilan entre los 502 € de Noruega, los 4.092 € de Turquía, los 9.236 € de Irlanda y los 29.910 € de Suiza. 68-70 Algunas revisiones nacionales han estimado el coste de la hospitalización entre 4.000 y 5.400 €, 71-74 si bien conviene considerar que la recogida de datos no ha sido homogénea. 32 En un estudio longitudinal prospectivo no intervencionista se analizó una cohorte de pacientes mayores de 65 años del área norte de Gran Canaria afectos de una fractura de cadera por OP. Se realizó un análisis descriptivo del coste de los procesos diagnósticos y terapéuticos y el coste por hora de la atención domiciliaria, de las residencias privadas y de los centros de crónicos concertados con la Consejería, los costes de las reformas domiciliarias precisadas a partir de la fractura y los derivados de la adquisición de mobiliario adaptado y de material ortopédico. El coste medio derivado de la atención hospitalaria en estos casos (procedimientos diagnósticos analíticos y radiográficos, más un día de estancia) fue de 844,97 €. El coste por hospitalización fue de 2.444.556,4 € y representó el 39% del gasto total. El coste total, 6.253.177,9 €, se obtuvo sumando el coste directo, 5.392.452,8 € (86,3%), y el indirecto, 860.725,1 € (13,7%). Las aportaciones pública y privada constituyeron respectivamente el 78% y el 22% del coste directo. El coste indirecto se estimó en 860.725,1 €. Los autores concluyeron que el traslado a los centros de crónicos de la fractura de cadera incrementa considerablemente el gasto, por lo que deben ser adecuadamente controlados, a la vez que potenciar los servicios sociales destinados a la ayuda a las familias de los pacientes con problemas económicos.75 33 Tratamiento de la Osteoporosis El tratamiento de la OP tiene como objetivo principal prevenir las fracturas y, de forma secundaria, estabilizar o lograr el aumento de la masa ósea, aliviar los síntomas originados por las fracturas y deformaciones óseas, y en la medida de lo posible maximizar la función física de los pacientes.76 Debemos diferenciar entre: 1) prevención primaria de OP; 2) prevención primaria de fracturas por fragilidad en personas que no han experimentado fracturas previas; y 3) prevención secundaria de fracturas por fragilidad en los individuos con antecedentes personales de fracturas previas.76 La prevención primaria de OP se basa en intervenciones preventivas de tipo general: 76-77 Es decir, se trata de fomentar hábitos de vida saludable tales como: — Moderar el consumo de alcohol a menos de 3 unidades alcohol/día o 30 g alcohol/día. — No fumar. — Evitar el sedentarismo. El ejercicio moderado continuo reduce el riesgo de fractura de cadera — Una dieta equilibrada, con un adecuado aporte de calcio, vitamina D y proteínas contribuye a mantener un hueso sano y a reducir el riesgo de padecer OP y fracturas en edades avanzadas. De acuerdo con la National Osteoporosis Foundation es recomendable la ingesta diaria de 1.200 mg de calcio en la mujer postmenopáusica junto a 800-1000 UI de vitamina D. 78 Los productos lácteos son la fuente más sencilla y segura para obtener calcio. Cuando sea posible una adecuada exposición al sol, durante unos 10-15 minutos diariamente constituye la mejor manera de obtener vitamina D por medio de la piel.79 — Evitar el déficit de vitamina D. 34 Se debe tener en cuenta en el manejo de la OP la detección y control de enfermedades susceptibles de generar una OP secundaria. En la prevención primaria de fracturas por fragilidad en personas que no han experimentado fracturas previas se deben aconsejar las recomendaciones de prevención primaria de OP, añadiendo las siguientes medidas: 1) medidas para evitar las caídas como:  Valorar la indicación de tratamientos (sobre todo antidepresivos, benzodiacepinas, antipsicóticos y ≥ 5 fármacos) que actúen como factores de riesgo tanto de disminución de la DMO, como de caídas. 80  El riesgo es mayor cuando se prescriben para la demencia. 80  Valoración de riesgo de caídas (Obstáculos en el domicilio, Mejorar el balance muscular y el equilibrio, Corregir los déficits visuales y auditivos).  Valoración de la existencia de caídas previas, sobre todo en el último año y mecanismo de estas.  Suplementos de vitamina D en personas mayores.81,82  Adecuar el entorno físico (seguridad en el hogar) .2) Valorar la necesidad de tratamiento farmacológico, ya sea con suplementos de calcio y vitamina D o con otro tipo de fármacos. La decisión, debe ser siempre individualizada en cada paciente, en base al criterio clínico. Una vez decidido recomendar un tratamiento, es preciso tener en cuenta que el tratamiento farmacológico deberá ser:  Dirigido a reducir el riesgo de fractura.  Eficaz para prevenir la fractura en todos los huesos del esqueleto, tanto en el hueso cortical como en el hueso trabecular.  Pautado al paciente que más se beneficiará del tratamiento: aquel con alto riesgo 35 de fractura.  Valorando siempre: eficacia, efectividad y eficiencia.  Teniendo en cuenta comodidad y adherencia terapéutica.  Fácil de tomar y de administrar, y bien tolerado.  Tomado según las indicaciones del médico y durante el periodo de tiempo prescrito.83 En su última guía de práctica clínica, actualizada en 2014, la SEIOMM considera que deben ser tratadas con fármacos las siguientes pacientes afectas de OP: 1) Mujeres que padecen una OP postmenopáusica, haya sido diagnosticada con criterios clínicos (padecimiento de una fractura por fragilidad) o por criterios densitométricos (DMO igual o inferior a -2,5 T en columna lumbar, cuello femoral o cadera total). 2) Mujeres que no cumpliendo los referidos criterios de OP (osteopenia o masa ósea baja), presentan un riesgo de sufrir fractura que justifica tanto el coste del tratamiento como el riesgo de padecimiento de efectos adversos que éste conlleva. En concreto, cabe mencionar dos situaciones: 2.1. Utilización de corticoides. 2.2. Asociación de valores densitométricos superiores al umbral de OP pero próximos a él (por ejemplo, T igual o inferior a -2) con la presencia de otro u otros factores de riesgo que actúan independientemente de la masa ósea (edad, índice masa corporal inferior a 19, antecedente familiar de fractura, artritis reumatoide, asociación de tabaquismo y alcoholismo severos, diabetes). Si los factores de riesgo actúan a través de su efecto sobre la masa ósea, no deben ser tenidos en cuenta a estos efectos, dado que quedan recogidos en el valor de T. 36 Los fármacos disponibles en España para el tratamiento de la OP, así como para su prevención se exponen en la tabla 6: Tabla 6. Fármacos disponibles en España para el tratamiento de la osteoporosis 89 1. Fármacos antirresortivos 1.1. Bifosfonatos: alendronato, risendronato, ibandronato, zoledronato, etidronato. 1.2. Moduladores Selectivos de los Receptores estrogénicos (SERMs): raloxifeno, bazedoxifeno. 1.3 Denosumab. 1.4. Estrógenos. 2. Fármacos anabólicos Teriparatida. 3. Fármacos duales Ranelato de estrôncio. 4. Otros Calcitonina. 1. Fármacos antirresortivos 1.1.Bifosfonatos: Los bifosfonatos constituyen el grupo terapéutico más utilizado en el tratamiento de la OP. Se pueden clasificar según generación dosis o vía de administración, como se ve en la tabla 7. Tabla 7. Clasificación de los bifosfonatos Nombre Dosis(mg) Vía Administración N-BF Generación Etidronato 400 Oral Intermitente No 1ª Clodronato 800 300 Oral IV Diario Intermitente No No 2ª Pamidronato 30-90 200-600 IV Oral Intermitente Intermitente Si Si 2ª Alendronato 10 70 Oral Oral Diario Semanal Si Si 2ª Risedronato 5 35 75 Oral Oral Oral Diario Semanal Mensual Si Si Si 3ª Zoledronato 4-5 IV Intermitente Si 3ª Ibandronato 2.5 150 3 Oral Oral IV Diario Mensual Intermitente Si Si Si 3ª N-BF: Bifosfonato nitrogenado Alendronato y risedronato 90 son los bisfosfonatos más estudiados. Se consideran los fármacos de elección y, por lo tanto, de primera línea, ya que reducen el riesgo de 37 fractura de cualquier localización, con rapidez de acción y seguridad en prevención primaria y secundaria 85-88. El ibandronato ha demostrado reducir el riesgo de fractura vertebral, pero el riesgo de fractura no vertebral solo en determinados subgrupos de riesgo alto (T-score ≤ 3,0). En la tabla 8 se muestra la eficacia de cada bisfosfonato según el tipo de fractura89. Tabla 8. Eficacia de bisfosfonatos según tipo de fractura. Bisfosfonato Fractura vertebral Fractura no vertebral Fractura de cadera Etidronato Si No No Ibandronato Si No No Alendronato Si Si Si Risedronato Si Si Si Zoledronato Si Si Si . Los bisfosfonatos son en general bien tolerados cuando se administran correctamente. Por su baja biodisponibilidad por vía oral debido a sus efectos irritantes sobre la mucosa digestiva, los bisfosfonatos tienen unas pautas de administración muy concretas: deben tomarse con un vaso de agua, al menos media hora antes de la ingestión de los primeros alimentos o fármacos del día; no debe masticarse el comprimido, debe permanecer en posición sentada erguida o en bipedestación durante al menos 30 minutos tras la ingesta. Los efectos secundarios más habituales son los gastrointestinales: dolor abdominal, nauseas, dispepsia y regurgitación ácida que puede producir irritación local de la mucosa esofágica y gástrica, y así originar erosiones y ulceras gástricas, esofagitis, estenosis esofágicas (a tener en cuenta si tras el inicio del bisfosfonato aparecen disfagia, odinofagia, dolor retrosternal o pirosis). Entre sus contraindicaciones figuran la hipersensibilidad al fármaco, la hipocalcemia y el filtrado glomerular inferior a 35 ml/min. El tratamiento con bisfosfonatos se ha asociado a la osteonecrosis de mandíbula, aunque el riesgo en mujeres posmenopáusicas y varones con OP en tratamiento con 38 bisfosfonatos orales o intravenosos es muy bajo84. Se ha comunicado que el 94% de los casos de osteonecrosis de mandíbula se asocia al empleo de zoledronato o pamidronato IV en pacientes con cáncer84. Es por ello que en pacientes que reciben bisfosfonatos se recomienda mantener una buena higiene bucal. Se han descrito casos de fracturas atípicas de fémur (subtrocantéreas y de diáfisis femoral) con un patrón radiológico especifico, asociado al uso prolongado de bisfosfonatos 90. Finalmente, no se ha demostrado que los bisfosfonatos aumenten la incidencia de episodios coronarios. 84 A continuación se describen las características concretas de cada bisfosfonato. Etidronato Es un bisfosfonato no aminado, el primero comercializado para el tratamiento de la OP. Su administración es por vía oral en ciclos quincenales cada 3 meses. La administración continuada de etidronato puede inhibir la mineralización y causar osteomalacia focal, de ahí que se administre de manera intermitente. Los bisfosfonatos más modernos carecen de este efecto 84. El etidronato tiene efecto en la DMO lumbar y femoral 85-88. Es un fármaco muy poco usado en la actualidad para el tratamiento de la OP 91 dado la incomodidad de su posología y a que sólo ha demostrado reducción de fracturas vertebrales. Alendronato Es un bisfosfonato aminado de segunda generación, potente inhibidor de la resorción ósea a nivel tisular. Sus efectos sobre el hueso se basan en tres mecanismos celulares: disminución en la actividad osteoclástica, disminución en la formación de osteoclastos y disminución en el ciclo de vida de los osteoclastos. Tiene efecto positivo en la DMO lumbar y femoral. Disminuye el riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de 39 fémur 85-88. La reducción del riesgo es del 50% a los 3 años de tratamiento en pacientes con fractura vertebral previa, del 44% en pacientes sin fractura previa y del 30% para fracturas no vertebrales. El alendronato es el más coste efectivo 92-94, está indicado en la OP postmenopaúsica. Sin embargo en España no tiene indicación en la OP esteroidea ni en la OP del varón94. El alendronato se ha estudiado en ensayos clínicos de hasta 10 años de duración y su eficacia y seguridad se desconocen a más largo plazo. Cuando se suspende existe un cierto efecto residual que ha permitido sugerir el concepto de vacaciones terapéuticas, es decir, suspender su administración durante 1-2 años tras 4-5 años de tratamiento continuado con cierta eficacia antifractura91. Risedronato Al igual que alendronato, el risedronato es un aminobisfosfonato que incrementa la DMO mediante la inhibición de la resorción ósea. Se administra por vía oral y tiene efecto positivo en la DMO lumbar y femoral. Disminuye el riesgo de fractura vertebral, no vertebral en mujeres con OP establecida. Reduce las fracturas vertebrales en un 41% y las no vertebrales en un 39% a los 3 años. Aprobado en España para la prevención y el tratamiento tanto de la OP postmenopaúsica, como de la OP esteroidea y del varón. Existen estudios de hasta 7 años de duración si bien se asume su eficacia y seguridad hasta 9 años. Tras 3 años de tratamiento parece existir una conservación en la reducción del riesgo de fractura de 1 año, que permitiría suspender el tratamiento durante este tiempo.91 Ibandronato Se trata de un potente bisfosfonato nitrogenado con gran afinidad por la hidroxiapatita del hueso. Reduce el riesgo de fractura vertebral, en general en un 50 % a los 3 años. Sin embargo, reduce el riesgo de fractura no vertebral sólo en determinados 46 pacientes con más de 75 años, el primero parece haberse mostrado más efectivo. 102 Otras circunstancias que aconsejan la elección de denosumab es la disminución del filtrado glomerular (el zoledronato está contraindicado con aclaramientos inferiores a 30 ml/min). Finalmente, también deben tenerse en cuenta las preferencias del enfermo respecto a la forma de administración. 102 Como fármacos de segunda elección para todas las situaciones quedan el ibandronato, el ranelato de estroncio y los SERM. En la figura 5 se expone el algoritmo de tratamiento de la osteoporosis propuesto por la SEIOMM. Problemas AD: Problemas en el Aparato Digestivo ;IR: Insuficiencia renal. Figura 5. Algoritmo de tratamiento secuencial El concepto de tratamiento secuencial se refiere a situaciones terapéuticas definidas por cambios predecibles en el fármaco utilizado. No se recogen, por tanto, bajo este concepto, los cambios realizados porque se considera que un fármaco no es efectivo, o porque el paciente presenta mala tolerancia. Las situaciones en que cabe prever la necesidad o conveniencia de cambio terapéutico, y que por tanto quedan incluidas bajo el concepto de tratamiento secuencial, son las siguientes: 47 1) Paciente que comienza tratamiento con teriparatida: el tratamiento está limitado a 24 meses y debe continuarse con un bisfosfonato. 2) Paciente que comienza tratamiento con SERM. Se trata por lo general de mujeres menores de 60 años con riesgo bajo de fractura. Si desarrollan una fractura o disminuye la masa ósea en cadera debe sustituirse por alendronato, risedronato, zoledronato o denosumab. 3) Paciente que comienza tratamiento con alendronato, risedronato o zoledronato. Tras 5-10 años de tratamiento (3-6 para el zoledronato), debe plantearse la necesidad de continuar con el bisfosfonato dependiendo del riesgo de fractura. Algunas alternativas serían la teriparatida y el ranelato de estroncio. Otra opción son las llamadas “vacaciones terapéuticas”, en pacientes con riesgo bajo o moderado, durante 2-3 años, para volver a reiniciar posteriormente un tratamiento si es necesario en función de la DXA. 4. Paciente que comienza tratamiento con denosumab. La conducta es muy similar a la anterior. A diferencia de los bisfosfonatos, y el denosumab no tiene efecto residual. Algunos autores recomiendan administrar un antirresortivo suave (SERM), un bisfosfonato a mitad de dosis, o una única inyección de zoledronato. 102 En la figura 7 se expone el tratamiento secuencial propuesto por la SEIOMM . Figura 6. 48 Fármacos en desarrollo A continuación se muestran los fármacos que pueden aumentar el arsenal disponible actualmente frente a la OP (tabla 10). El desarrollo de los fármacos antirresortivos está en una fase más avanzada que el de los fármacos anabólicos. Algunos inhiben de forma rápida, selectiva y reversible a la catepsina K, cuya función principal es degradar la matriz ósea: odanacatiby 103-105 MK0674106. Asimismo se están desarrollando fármacos inhibidores de las integrinas107 y de la Src-quinasa 108 así como fármacos capaces de interferir con el proceso de acidificación (canales de cloro, ATP-asa vacuolar). 109 Los fármacos anabólicos en desarrollo actúan sobre dos elementos reguladores de la actividad osteoblástica: la vía de señalización Wnt y las activinas 110-116 El anticuerpo monoclonal romosozumab se une a la esclerostina y aumenta la formación de hueso. En un estudio en una fase II, multicéntrico, internacional, aleatorizado, controlado con placebo, se evaluó la eficacia y seguridad de romosozumab durante un período de 12 meses en 419 mujeres posmenopáusicas, de 55 a 85 años de edad, que tenían una puntuación T de -2.0 o menos en la columna lumbar, el total de cadera, o en el cuello femoral y -3,5 o más en cada uno de los tres sitios. Los participantes fueron asignados aleatoriamente para recibir romosozumab subcutánea mensual (a una dosis de 70 mg, 140 mg, o 210 mg) o cada 3 meses (140 mg o 210 mg), subcutánea o placebo y comparado con un ensayo abierto que usó alendronato oral (70 mg semanales) o teriparatida subcutánea (20 mg al día). El criterio principal de valoración fue el porcentaje de cambio en la DMO en la columna lumbar a los 12 meses. En los resultados observaron romosozumab a cualquier dosis y posología se asoció con un aumento significativo en el hueso de la densidad mineral en la columna lumbar, incluyendo un aumento del 11,3% con la dosis de 210 mg, en comparación con una disminución del 0,1% con placebo y los aumentos de 4,1% con alendronato y el 7,1% con teriparatida. Romosozumab también se 49 asoció con aumentos significativos en la densidad mineral ósea en la cadera total y cuello femoral, así como aumentos transitorios de los marcadores de formación ósea y disminuciones sostenidas en los marcadores de resorción ósea. Como conclusión en las mujeres posmenopáusicas con baja masa ósea, romosozumab se asoció con el aumento de la densidad mineral ósea y la formación ósea y con reabsorción ósea disminuida . 115 Tabla 9.Fármacos en desarrollo Fármacos inhibidores de la resorción 1. Inhibición de la catepsina K Odanacatib Relacatib MK-0674 2. Inhibición de las integrinas 3. Inhibición de la Src-quinasa 4. Inhibición de los mecanismos de acidificación Fármacos anabólicos 1. Modulación de la vía de señalización Wnt Anticuerpos anti-esclerostina (AMG-785) Inhibidor de la sFRP 2. Inhibición de las activinas (ACE-011) El odanacatib inhibidor selectivo de catepsina K aumenta la DMO y disminuye los marcadores de resorción ósea durante 2 años de tratamiento en mujeres posmenopáusicas con baja DMO. Un estudio de extensión de 1 año evaluó la eficacia y la seguridad de odanacatib y los efectos de la interrupción del tratamiento comparado con placebo en un diseño de realeatorización. El tratamiento continuado con 50 mg durante 3 años condujo a un aumento significativo de DMO en la columna y cadera. Los marcadores de resorción ósea se mantuvieron suprimidos, mientras que los marcadores de formación ósea evolucionaron a los niveles basales. Los efectos de ODN fueron reversibles: aumento de la resorción ósea transitoria y reducción de la DMO tras la interrupción del tratamiento. 116 50 Adherencia al tratamiento de la osteoporosis La Organización Mundial de la Salud definió en 2003 la «adherencia» como el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con los profesionales sanitarios. Este enfoque resalta tanto la participación activa del paciente como la responsabilidad del profesional sanitario para crear un clima de diálogo que facilite la toma de decisiones compartidas, y contrasta con el concepto de «cumplimiento» utilizado como sinónimo de adherencia y que expresa el grado en el que un paciente sigue las recomendaciones del prescriptor y que implica que el paciente tiene un rol pasivo en su tratamiento, limitándose a tomar el medicamento tal y como se lo han prescrito. Por otro lado, el término «incumplimiento» culpabiliza al paciente que falla a la hora de seguir las instrucciones médicas. En un reciente artículo especial publicado en Revista Clínica Española se define adherencia terapéutica en las enfermedades crónicas: la adherencia incluye tanto el cumplimiento farmacológico como los tratamientos no farmacológicos (nivel de acuerdo y participación de los pacientes y los cambios de estilo de vida) 119. Este trabajo sitúa la adherencia terapéutica como un objetivo esencial del sistema sanitario de salud que abarca todos los actores involucrados en la salud del paciente119. Uno de los aspectos a tener en cuenta con la adherencia es el ser independiente de la edad, el tipo de paciente el grupo demográfico o el nivel socioeconómico. Los resultados de un meta-análisis ha demostrado una media de adherencia en enfermedades crónicas en general del 75%, es decir, 1 de cada 4 pacientes no toma la medicación adecuadamente. Dependiendo de la enfermedad, la adherencia es más alta en pacientes con SIDA (88%), cáncer (79%) y epilepsia (78%). El 39% de los pacientes abandonan los fármacos pautados por su médico de familia y el 22% los pautados por especialistas. Un resultado llamativo fue la mayor falta de adherencia en el seguimiento de las dietas (41%) 51 frente al no seguimiento de la medicación (20%); es más difícil cambiar un hábito de vida con la educación grupal que hacer pequeños cambios como el asociar un comprimido al desayuno puntualmente. 119 La adherencia terapéutica es un proceso complejo que se ve influido por múltiples factores relacionados entre sí, entre los que se encuentran los siguientes:  Factores relacionados con el paciente: edad, problemas sociales, laborales, económicos, nivel de formación-instrucción, creencias, motivación.  Factores relacionados con enfermedad: presencia o ausencia de sintomatología, depresión, ansiedad, trastornos de la personalidad, pérdida de memoria, gravedad del proceso, enfermedades asociadas, otros tratamientos.  Factores relacionados con el fármaco: pautas de dosificación, tratamientos complejos, coste elevado, efectos secundarios, no aceptación del tratamiento, efecto a medio-largo plazo, duración indefinida del tratamiento.  Factores relacionados con el entorno: existencia de problemas familiares o de barreras en la accesibilidad.  Factores relacionados con la relación médico-paciente: mala relación entre el médico y el paciente, baja satisfacción del paciente y/o poca confianza con su médico, sensación de no ser escuchados, sensación de que no se les conoce, cambios por genéricos.  Factores relacionados con el sistema sanitario: listas de espera para revisiones, cambios constantes de médicos. Las consecuencias de la baja adherencia terapéutica, desde el punto de vista sanitario, son muy variadas: reducción de la eficacia de las medidas tanto farmacológicas como no farmacológicas y desperdicio de recursos en la financiación de fármacos que no se toman o se toman incorrectamente.120 Se ha demostrado una menor eficiencia de los tratamientos en la práctica clínica en 52 comparación con los estudios de registro donde los pacientes son monitorizados y el cumplimiento es alto. Así, el no cumplimiento de un paciente, por ejemplo diabético, implica un mayor gasto en ingresos hospitalarios de repetición, asistencias sanitarias urgentes ó tratamiento de complicaciones meta-diabéticas. 119 La adherencia al tratamiento farmacológico a largo plazo es baja en patologías crónicas como la OP121-125 Diversos estudios han demostrado la deficiente adherencia al tratamiento de los pacientes con todos los fármacos empleados para la OP. Coinciden en que la adherencia al tratamiento de la OP es, en general, baja, y que en el primer año el porcentaje de abandonos se encuentra entre el 30-50% en la mayor parte de los casos.126 En general, puede decirse que sólo uno de cada dos pacientes sigue el tratamiento al año de iniciarlo. La adherencia para las recomendaciones no farmacológicas tampoco es óptima. Las pacientes que presentan mejores niveles de adherencia y cumplimiento presentan mejores resultados finales, tanto en la densidad mineral ósea como en una menor tasa de fracturas, menor mortalidad y menores costes para el sistema sanitario.127 En un estudio de Sosa Henríquez et al se evaluó el grado de cumplimiento terapéutico para la OP en una población de mujeres afectas de la enfermedad, con y sin fracturas por fragilidad, atendidas por médicos de familia en el nivel de Atención Primaria. Del mismo se desprende que las pacientes fracturadas toman el tratamiento con más adherencia que las no fracturadas con cifras del 75% versus 66%. Las razones de una mayor adherencia al tratamiento podrían estar en relación con aspectos psicológicos y vivenciales de las pacientes, tales como mayor conciencia de enfermedad tras haber sufrido una fractura, miedo a sufrir una nueva fractura, deseos de recuperar la salud, apoyo familiar, etc.. Posiblemente una mayor implicación de los profesionales sanitarios que atienden al paciente también está relacionado con la adherencia, al intensificar las intervenciones por tratarse de pacientes de alto riesgo de fractura dado el antecedente de fractura previa. 128-129 53 A fin de mejorar la adherencia a los tratamientos sería útil contar con herramientas que permitan valorar al inicio de la prescripción la probabilidad de seguir el tratamiento a medio y largo plazo. Se ha desarrollado un cuestionario específico para evaluar la adherencia a la medicación postmenopáusicas osteoporóticas en la práctica diaria, denominado ADEOS-12. El cuestionario proporciona un índice de adherencia que va de 0 a 22; para valores ≥20, el índice ADEOS se asoció con una alta probabilidad de persistencia, y para valores ≤16 con una alta probabilidad de interrupción del tratamiento en los 9 meses siguientes. No obstante, el cuestionario ADEOS-12 (Anexo 1) necesita adaptación y validación para la población española.129 Otra herramienta para identificar pacientes con pobre adherencia es la escala de adhesión a la medicación específica para OP de 8 ítems de Morisky. Se trata de una modificación de la escala para adherencia a Medicación Antihipertensiva autocumplimentada para evaluar la adherencia al tratamiento vía oral para la OP. 130 En otro estudio el objetivo fue analizar las propiedades psicométricas de la OSMMAS (Osteoporosis Specific Morisky Medication Adherence Scale ) en mujeres con OP postmenopáusica de California. Se escogieron 500 mujeres mayores de 55 años con OP a las que se les había prescrito bisfosfonatos orales. Al analizar los resultados observaron que de 197 participantes, 150 informaron que seguían tomando su bisfosfonato en el momento de la encuesta. La OS-MMAS mostró propiedades psicométricas adecuadas con buena fiabilidad y validez, de manera que puede proporcionar una evaluación de adherencia auto referida a la medicación en mujeres con reciente prescripción de medicamentos orales para la OP. 130 Dada la complejidad de la valoración de la adherencia terapéutica, ésta requiere de intervenciones de eficacia demostrada, que a la vez sean factibles, y de un abordaje multiprofesional, donde podrían incluirse a las enfermeras y a los farmacéuticos ya que pueden desempeñar un papel relevante en las intervenciones a aplicar. Aunque se han 54 descrito diversas intervenciones para mejorar la adherencia, con la evidencia disponible actualmente no se puede recomendar una intervención específica que sirva en todos los casos y posiblemente se requiera de la combinación de varias de ellas tales como: llamadas telefónicas, recordatorios, seguimiento estrecho, auto-monitorización supervisada, terapia familiar, terapia psicológica, etc.135,136 Prevención secundaria de fracturas por fragilidad (individuos con antecedentes personales de fractura). Los pacientes que han sufrido una fractura por fragilidad tienen un elevado riesgo de sufrir nuevas fracturas. Actualmente existe una campaña a nivel mundial promovida por la IOF que pretende incrementar el porcentaje de pacientes con tratamiento para prevención secundaria de fractura.123,125 Existen diferentes métodos para reclutar a los pacientes, estudiarlos y tratarlos, aunque se ha comprobado que los más eficaces son los programas coordinados que abordan tanto los aspectos preventivos en hábitos de vida saludables, prevención de caídas y tratamiento farmacológico, así como tratamiento ortopédico o quirúrgico, sintomático o rehabilitador en este tipo de pacientes. El motivo de que haya campañas de prevención secundaria se debe a que muchos pacientes con fractura osteoporótica no son tratados adecuadamente 123. Una revisión de 37 estudios reveló que más del 68% de los pacientes con fractura no era sometido a DXA 123. Una auditoría de la prescripción de tratamiento para prevención secundaria concluyó que se tratan menos del 20% de los pacientes en países como Australia, Canadá, Alemania, Holanda y Estados unidos de américa124. Otro trabajo valoró el inicio de tratamiento antiosteoporótico al año de la fractura en una cohorte multicéntrica de 1.075 mujeres postmenopáusicas, concluyendo que más del 80% de las mujeres con fractura no reciben tratamiento125. El porcentaje de pacientes que recibía tratamiento con bisfosfonato tras una fractura en un estudio llevado a cabo en el área norte de Gran Canaria fue del 55 17%, en consonancia con otros estudios134. Por tanto, muchos pacientes que han sufrido una fractura por fragilidad no son estudiados ni tratados con el fin de detectar OP e iniciar un tratamiento preventivo de nuevas fracturas, tendencia que se mantiene en los últimos años. Todo ello a pesar de que existen tratamientos eficaces que reducen la aparición de nuevas fracturas, así como de la gran difusión que han tenido las guías de práctica clínica en la última década. Las causas de esta baja detección y tratamiento residen por un lado en los médicos, por otro en los pacientes y por otro en el propio sistema sanitario. Por parte del médico está la falta de conocimiento sobre las fracturas, el hecho de no considerar que las fracturas por fragilidad son por OP, incluso dudar de la eficacia de los tratamientos. Por parte del paciente tenemos la negativa a tomar la medicación al padecer otras enfermedades y recibir muchos fármacos en este segmento de edad, también por miedo a efectos adversos de los tratamientos o por no creer que vayan a ser beneficiosos. Los obstáculos relacionados con el sistema serían los problemas de acceso a la DXA, problemas de pago de consultas y medicamentos (en los casos de la sanidad sin cobertura pública) así como la intervención de varios médicos (primaria, traumatólogo, etc.) en estos pacientes sin saber bien quien debe responsabilizarse de la prevención secundaria de fractura. De hecho, muy pocos centros tienen establecidos programas específicos de coordinación de la asistencia a los pacientes con fractura por fragilidad.135 Métodos para captar, diagnosticar y tratar a los pacientes con fractura Se han propuesto varios modelos de intervención con el fin de incrementar el estudio y tratamiento de los pacientes que han sufrido una fractura OP. Algunos estudios han incidido en informar al médico o a la vez al paciente y al médico de atención primaria, consiguiendo con respecto al grupo control un aumento entre 2 y 4 veces de estudios DXA (hasta el 60-70%) y de pacientes tratados (hasta el 30-40%). Otros autores han 62 énfasis en la manera de tomar los comprimidos y en la importancia de mantener el tratamiento prescrito. Las recomendaciones para indicar el bisfosfonato se basaron en la guía de tratamiento de la NOF (sitio web para información detallada: http://www.nof.org/professionals/pdfs/NOF ClinicianGuide2009 v7.pdf). El protocolo de tratamiento fue consensuado entre reumatología y atención primaria. La primera opción de tratamiento fue alendronato o risedronato. La decisión de tratar se basó en el tipo de fractura (indicado en todas las fracturas de cadera y vértebra), el resultado de la DXA (indicado en todas las OP) y el riesgo de fractura estimada por la herramienta FRAX® (el resto de los pacientes se trata si el riesgo de fractura de cadera es > 3%). Independientemente del empleo de bisfosfonato, se aconsejaron suplementos de calcio (1.000 mg/d) y vitamina D (800 UI/d) a todos los pacientes. Los pacientes atendidos en la visita basal fueron derivados al médico de atención primaria con un informe del resultado de la DXA y la decisión de tratamiento según algoritmo, estuviese o no indicado un bisfosfonato. Dicho informe fue emitido por la enfermera y firmado por uno de los médicos coordinadores. Los casos más graves como las fracturas vertebrales, fracturas múltiples y aquellos pacientes con problemas digestivos para recibir tratamientos orales fueron remitidos a reumatología (consulta de enfermedades metabólicas) a fin de valorar un bisfosfonato pero también otros tratamientos para la OP. La variable principal de desenlace fue el porcentaje de pacientes con confirmación de inicio de tratamiento con bisfosfonato a los 3 meses de la visita basal, comprobada tanto en los registros electrónicos (médico coordinador) como mediante llamada telefónica (enfermera). El trabajo de seguimiento lo realizó la enfermera en su día semanal dedicado a las fracturas mientras que el coordinador médico empleó 3 h mensuales. 63 Los resultados preliminares del programa (primer año de funcionamiento) fueron los siguientes: en el estudio prospectivo, un total de 532 pacientes cumplieron criterios de inclusión y fueron invitados a participar, 202 de los cuales (38%) no aceptaron. Así, se incluyeron 330 pacientes para la intervención, 254 de ellos mujeres (77%). La edad media fue de 71 años; 64 pacientes tenían menos de 60 años, 87 pacientes tenían entre 60 y 69 años, 103 pacientes tenían entre 70 y 79 años, y 76 pacientes tenían más de 79 años. La fractura más frecuente fue la de antebrazo (34%) seguida por la de fémur (21%). Un total de 68 pacientes (20%) estaba recibiendo suplementos de calcio y/o vitamina D, y 45 pacientes (13%) tomaban bisfosfonato u otros fármacos eficaces para la reducción de fracturas en la visita basal (59 de ellos, el 18%, en el pasado). El estudio DXA mostró osteopenia u OP en el 80% de los casos. El FRAX® para fractura de cadera fue > 3% en 153 pacientes (46%). Después de la visita basal, 213 pacientes se remitieron al médico de atención primaria (64%) y 117 pacientes a la consulta hospitalaria (35%). En total se recomendó tratamiento con bisfosfonato a 223 pacientes (67%), 109 de los remitidos a atención primaria (51%) y 114 de los enviados a consulta hospitalaria (97%). En el seguimiento a los 3 meses, con datos de 169 pacientes a los que se prescribió tratamiento con bisfosfonato, 133 (78%) estaban realizando el tratamiento prescrito. Doce de los 133 pacientes comenzaron el tratamiento después del reenvío del informe al médico de primaria o después de una nueva cita en consulta hospitalaria. Extrapolando los datos a la muestra completa, de 223 pacientes a los que se indicó bisfosfonato (se multiplicó por 5 respecto a la visita basal), 3 meses después de la visita habían iniciado el tratamiento 174 pacientes (se multiplicó por 4 respecto a la visita basal). Comparando el grupo de pacientes que comenzaron el tratamiento a los 3 meses con los que no lo hicieron, los pacientes que lo iniciaron tenían un promedio de edad mayor (74 vs. 70 años; p = 0,007). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en relación con el 64 sexo, el tipo de fractura, el riesgo de fractura medido por el FRAX ® o el tipo de médico a quien se remitió el paciente (atención primaria o consulta hospitalaria de reumatología.141 La conclusión fundamental de la aplicación a población española de un programa de prevención secundaria es que resulta eficaz para la captación de pacientes e inicio de tratamiento a corto plazo. El proyecto intenta abordar un protocolo multidisciplinar para la prevención secundaria de fractura que sea eficiente, perdurable e integrado en la asistencia sanitaria habitual. Supone la adaptación al entorno sanitario español del modelo FLS de Glasgow, añadiendo un plan formativo de los médicos de atención primaria. En la actualidad el programa cuenta con la participación de Reumatología, Geriatría, Atención primaria y Traumatología. La visita basal la realiza una enfermera entrenada específicamente para el programa y que se considera una pieza fundamental del mismo. El objetivo es que la visita de pacientes sea diaria en lugar de un día por semana, es decir, el centro hospitalario dote al programa de una enfermera con dedicación plena a las fracturas. Se pretende que el proyecto sirva de referente para la creación de unidades estables de atención a las fracturas en otras áreas sanitarias españolas En una publicación reciente se comunicó un reclutamiento de más de 700 pacientes en el FLS del HUGC Dr. Negrín con resultados de adherencia al tratamiento a dos años. 141 Además, se realizó un análisis de factores predictivos de adherencia. En los resultados se incluyen datos de 759 pacientes atendidos en el programa. Los fármacos usados fueron: 49% alendronato, 27% risedronato, 17% denosumab y 6% otros. La adherencia a los 6, 12, 18 y 24 meses fue del 74, 72, 72 y 73% respectivamente. Los factores asociados a la adherencia fueron el sexo femenino y el haber estado con tratamiento antirresortivo previamente. Las causas de retirada o abandono del tratamiento a los 12 meses en 83 pacientes 65 contactados telefónicamente fueron (46 no lo tomaron desde el principio) 25 no estaban de acuerdo con el tratamiento, 24 pacientes no sabían la razón, 18 pacientes lo dejaron o no lo comenzaron a tomar por su médico de atención primaria 8 por efectos secundarios gastrointestinales y 5 por polifarmacia y 3 por contraindicación con otras enfermedades. Como conclusión los autores consideran que en España un programa de prevención secundaria de fracturas por fragilidad basado en la colaboración entre atención primaria y especializada parece efectivo a medio-largo plazo. 141 66 HIPÓTESIS La fractura por fragilidad supone un problema sanitario de primera magnitud y que irá en aumento en los próximos años, por lo cual son necesarios modelos de atención sanitaria eficientes que tengan como objetivo reducir la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes. De entre los diferentes modelos, el FLS ha demostrado eficacia y eficiencia en múltiples estudios.138 En el modelo de FLS del HUGC Dr. Negrín se estima que más de la mitad de los pacientes con fractura por fragilidad no participan en su programa de prevención secundaria de fracturas por diversos motivos. El funcionamiento del FLS ha estado limitado por la dedicación de la enfermera sólo un día por semana al tener una actividad polivalente de reumatología. En el último trimestre de 2015 se incorporó una enfermera de refuerzo con lo que el número de pacientes candidatos a participar en el programa debería ir en aumento. Sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes seguirá estando fuera del programa por su negativa a participar. Estos pacientes presentan unas características diferenciales que es necesario determinar. Algunas de las características de los pacientes que no desean participar en el programa podrían servir para la puesta en marcha de modificaciones del programa de fracturas. El objetivo del FSL del HUGC Dr. Negrín es que al menos tres de cada cuatro pacientes con fractura participen de alguna manera en el programa. La hipótesis que planteamos es que los pacientes de mayor edad con comorbilidades y polimedicados así como los pacientes con fractura de cadera y aquellos con peor nivel socioeconómico son los menos proclives a participar en el programa de prevención secundaria de fracturas. Al mismo tiempo, el médico de atención primaria y el centro de salud que le corresponde al paciente podrían jugar un papel adicional en la participación; los pacientes que son atendidos por médicos de familia participarían con mayor frecuencia en el programa. 67 OBJETIVO El objetivo principal de esta tesis doctoral es el análisis de los factores implicados en la "no participación" en el protocolo multidisciplinar de los pacientes con criterios de inclusión en el modelo de prevención secundaria de fractura osteoporótica coordinado por reumatología y centrado en la enfermera y el médico de atención primaria puesto en marcha en el HUGC Dr. Negrín. Las aportaciones del estudio residen básicamente en la detección de factores de no adherencia modificables, de manera que puedan incorporarse modificaciones factibles que permitan aumentar la participación de los pacientes en el FLS que está funcionando en el área norte de Gran Canaria. Los objetivos secundarios son los siguientes:  Analizar el empleo de bisfosfonatos en pacientes que no participan en el programa.  Analizar la aparición de nuevas fracturas en pacientes participantes y no participantes en el programa.  Analizar la mortalidad en pacientes con fractura osteoporótica en el área norte de Gran Canaria, en pacientes participantes y no participantes en el programa. 68 MATERIAL Y MÉTODO Diseño del estudio Se trata de un estudio epidemiológico, retrospectivo y descriptivo. Población y ámbito de estudio La población mayor de 50 años adscrita al HUGC Dr. Negrín en enero de 2013 era de 184.704 personas distribuida según la tabla 10. Tabla 10. Datos por municipios de la población mayor de 50 años adscrita al HUGC Dr. Negrín. Estadística del Padrón Continuo a 1 de enero de 2013. (Ambos sexos) Municipio Tramo de edad en años 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 8589 9094 9599 100 y más 35001-Agaete 419 329 349 282 244 230 186 95 44 15 1 35020-Aldea de San Nicolás, La 563 428 386 298 315 323 248 111 36 17 2 35006-Arucas 2602 2003 1638 1564 1222 1112 867 356 112 34 4 35008-Firgas 559 413 352 355 295 274 157 75 24 5 0 35009-Gáldar 1691 1333 1180 1098 823 859 688 252 88 34 4 35013-Moya 604 484 417 418 344 337 276 113 42 8 2 35016-Palmas de Gran Canaria, Las 28445 23702 21078 18472 13816 12926 9016 4461 1665 481 87 35021-Santa Brígida 1575 1307 1107 867 611 577 425 207 64 22 3 35023-Santa María de Guía 1027 808 725 633 509 579 435 174 73 19 2 35027-Teror 952 694 636 577 463 506 335 167 48 14 1 35032Valleseco 306 237 258 235 190 203 140 58 19 8 0 35033-Vega de San Mateo 565 476 402 413 280 261 179 95 41 7 1 TOTAL 39308 32214 28528 25212 19112 18187 12952 6164 2256 664 107 Fuente: Instituto Nacional de Estadística Esta población era atendida por personal de atención primaria, distribuida en los 24 centros de salud del área norte de Gran Canaria, cuyo hospital de referencia es el HUGC Dr. Negrín. 69 Se seleccionaron los pacientes con fractura por fragilidad que acudieron al servicio de urgencias del HUGC Dr. Negrín en el primer cuatrimestre de 2013, diagnosticados de fractura osteoporótica e invitados a participar en la unidad de tratamiento multidisciplinar de fractura por fragilidad. Dos médicos reumatólogos de la unidad de fracturas revisaron el listado de urgencias del primer cuatrimestre de 2013 con diagnóstico de fractura y aplicaron los criterios de inclusión y exclusión. Criterios de inclusión Se consideró que cumplían criterios de inclusión los pacientes mayores de 50 años que acudieron al servicio de urgencia y fueron diagnosticados de fractura por fragilidad en cualquier localización, excepto cara, costillas, mano, pie y cráneo. Se consideró fractura por fragilidad a toda aquella producida por caídas desde una altura no superior a la del propio individuo. Criterios de exclusión Pacientes con enfermedades graves como insuficiencia renal o hepática avanzada o cáncer avanzado. Pacientes con fractura por metástasis o tumor óseo primario. Fracturas traumáticas como accidentes de tráfico o caídas desde una altura. Las fuentes de información empleadas fueron indirectas y se exponen a continuación: 1. Listado del servicio de urgencias del H.U.G.C. Dr. Negrín de pacientes atendidos por fractura. 2. Revisión de la base de datos de la unidad de fracturas del departamento de reumatología del HUGC Dr. Negrín. 3. Historia clínica informatizada de la gerencia de atención primaria de Gran Canaria (Aplicación Drago). La fecha de inicio de uso de la historia clínica informatizada (Drago) recogida va del año 1997 la más antigua, al 2007 la más reciente. 4. Datos de acceso público del colegio de médicos de Las Palmas de Gran Canaria, 70 accesibles en su página web www.medicoslaspalmas.es Las variables a estudiar se enumeran a continuación: 1. Las relacionadas con el paciente: socio-demográficas 2. Las relacionadas con tratamientos y comorbilidades. 3. Las relacionadas con el sistema sanitario y sus profesionales. 4. Las relacionadas con la OP y la fractura. La Participación, o no participación en el programa de fracturas será la variable principal que determine a que grupo pertenece cada individuo. Variables relacionadas con el paciente 1) Variables sociodemográficas: Se incluyeron entre otras, la edad del paciente en el momento de la fractura, el sexo, el municipio de residencia y la problemática social. En la tabla 11 se expone el listado completo de las variables sociodemográficas con su definición correspondiente. Tabla 11. Variables sociodemográficas * Variable Criterio Edad del paciente en el momento de la fractura, en años Fecha de nacimiento del paciente. Sexo Masculino o femenino Municipio 1.Las Palmas; 2.Arucas; 3.Galdar; 4.Moya; 5.Santa Brígida; 6.Teror; 7.Santa María de Guía; 8.Valleseco; 9.San Mateo; 10.Telde; 11.San Bartolomé; 12.Agaete; 13.Firgas; 14.La Aldea de San Nicolás; 15.Tejeda. Problema social Se considera problema social a todo paciente con este diagnóstico en su historia clínica informatizada de Atención Primaria o similares (persona sin recursos, conflicto familiar) Éxitus Fallecimiento del paciente en los 18 meses siguientes a la fractura de la fractura y fecha del éxitus. *La fuente origen de los datos fue la aplicación informática Drago de Atención Primaria en todos los casos, salvo en el dato de edad en el momento de la fractura que se obtiene del listado de fracturas del Servicio de urgencias del H.U.GC. Dr. Negrín. 71 2) Tratamientos y comorbilidades del paciente Forman parte de este bloque de variables los antecedentes personales, la actividad física y capacidad funcional, tratamiento y polifarmacia, índice de masa corporal, índice de comorbilidad de Charlson y la anotación sobre cumplimiento en su historia de salud. En la tabla 12 se expone el listado completo de variables relacionadas con tratamientos y comorbilidades del paciente, con su definición correspondiente. Tabla 12. Tratamientos y comorbilidades del paciente* Variable Criterio Paciente Polimedicado** Consumo de 4 o más fármacos al día, en la época de la fractura. Número de fármacos al año de la fractura Total de principios activos que aparece en su receta electrónica o plan de largo tratamiento. Se excluyen, colirios, pañales y otros accesorios. Índice de masa corporal (IMC). * El índice de masa corporal, definido como el peso en kgs / talla en m2: 1. Normopeso (18,5 – 24,9), sobrepeso ( 25 – 29,9), obesidad grado I (30 – 34,9), obesidad grado II ( 35 – 39,9), obesidad grado III (≥ 40) Capacidad funcional (actividades básicas de la vida diaria). * * Las actividades básicas de la vida diaria son las mínimas que debe realizar una persona para vivir independientemente en su domicilio y se relacionan con el autocuidado como el aseo personal, vestirse, comer, uso del baño, desplazarse y control de esfínteres. Se valoró a partir del índice de Barthel al año de la fractura registrado en la aplicación Drago. El Índice de Barthel consiste en la valoración de la semana previa al registro de actividades. Interpretación: De 0 a 100: 1. Dependiente total = < 20 puntos. 2. Dependiente grave = de 20 a 35 puntos. 3. Dependencia moderada = de 40-55 puntos. 4. Precisa una mínima ayuda/dependencia leve = de 60 a 90 puntos. 5. Normal/independiente = 90 a 100 puntos. Diabetes mellitas tipo 2 (DM2). * Se considera diabetes cuando: 1. Por cualquiera de estos métodos y en dos determinaciones se obtienen valores de: - Glucemia basal en plasma venoso igual o mayor a 126 mg/ dl. - Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl a las dos horas tras sobrecarga oral de 75 gramos de glucosa. - HbA1c ≥ 6,5% usando la técnica NGSP (National Glycohemoglobin Standarization Program). Esta técnica es la empleada en los laboratorios de referencia del SCS. 2. En una ocasión ha presentado una glucemia al azar en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl, en presencia de síndrome diabético (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida inexplicable de peso). Hipertensión arterial (HTA). * Se define como la elevación de los valores de presión arterial sistólica (PAS) > 140 mmHg y/o presión arterial diastólica (PAD) >90 mmHg en adultos de 18 años o más, o como la toma de medicación antihipertensiva. 78 atención primaria, a partir del cribado de pacientes realizado por los médicos del servicio de reumatología coordinadores del estudio. (Anexo 1.Hoja de recogida de datos) Posteriormente los datos se introdujeron en una aplicación Excel, para un posterior análisis. Análisis estadístico Se realizó una descripción global de la muestra y se compararon las características de los pacientes que participan en el programa con los que no participan. Las posibles diferencias entre grupos se analizaron mediante la prueba T de Student para variables continuas y la prueba de Chi cuadrado (o el test exacto de Fisher si procedía) para variables categóricas. Los datos que resultaron significativos en el análisis bivariante se aplicaron en un modelo de regresión múltiple en el que la variable dependiente fue acudir al programa de prevención secundaria de fractura. Se empleó el paquete estadístico SPSS 18.0 para el análisis de datos. La significación estadística se situó en p<0.05. Aspectos ético-legales El estudio cuenta con la aprobación de la comisión de docencia e investigación del hospital universitario Dr. Negrín como de la Gerencia de Atención Primaria del área de Gran Canaria (Anexo 2). 79 RESULTADOS En el primer cuatrimestre de 2013 fueron atendidos en el servicio de urgencias del H.U.G.C. Dr. Negrín por fractura por fragilidad y criterios para el estudio un total de 447 pacientes mayores de 50 años. De los 447 pacientes se excluyeron 17 por historia duplicada, un paciente por tratarse de una fractura tras caída de 5 metros y un paciente por politraumatismo en accidente de tráfico, quedando finalmente una muestra de 428 pacientes que son los que se analizan en esta tesis. La distribución por meses fue la siguiente: 136 pacientes en enero, 99 en febrero, 101 en marzo y 111 en abril, resultando un promedio en el período analizado de 3,5 fracturas diarias. Características de la muestra 1) Características sociodemográficas de la muestra La edad media de los pacientes incluidos fue de 73 años, siendo un 73% de ellos mujeres. Después del grupo de otras fracturas (28%), la fractura más frecuente fue la de cadera (26%), seguida por la fractura de antebrazo (22%). En cuanto a la distribución del tipo de fracturas por sexo, el 25,5% de las fracturas de muñeca ocurrían en varones, el 27,2% de las fracturas de fémur, el 23,7% de las fracturas de húmero, y el 26,5% de las fracturas vertebrales también las sufrían los varones. Por municipios el 66,9% pertenecían a Las Palmas de Gran Canaria, seguidos del 7,4% que residía en Arucas. El 5,3% eran de Gáldar, el 4,7% de Santa Brígida, el 3% de Teror, el 2,7% de Santa María de Guía, el 2,4% de Moya y el 7,6% de otros municipios. La tabla 15 presenta las características sociodemográficas analizadas relacionadas con el paciente. La figura 7 muestra la distribución de fracturas por sexo. 80 Tabla 15. Características sociodemográficas Característica Valor de la muestra reclutada N efectiva Edad media en años, media (DE) 73,8 (11,5) 428 Sexo n (%): Mujer Hombre 295 (73,6) 106 (26,4) 401 Tipo de Fractura n (%): Antebrazo Cadera Húmero Vertebral Otras fracturas 96 (22,4) 113 (26,5) 61 (14,3) 37 (8,7) 120 (28,1) 427 Figura 7.Tipo de fractura por sexo (datos en %) 2) Tratamientos y comorbilidades del paciente El 80% de los pacientes se encontraba polimedicado con un promedio de 7,8 fármacos prescritos al día. El índice de masa corporal medio fue de 28. El 19% de los pacientes precisaba ayuda para casi todas las actividades básicas de la vida diaria, estando un 3% institucionalizado. La patología más frecuente de las incluidas en el programa de enfermedad vascular 81 aterosclerótica de la gerencia de atención primaria fue la hipertensión arterial (63%) seguida de la dislipemia (57%), la diabetes tipo 2 (29%), la cardiopatía (21 %) y el ictus (9%). En cuanto a otro tipo de patología el 43% estaba diagnosticado de ansiedad o depresión y el 8% de patología psicótica. El 57% de los pacientes tomaba tratamiento ansiolítico y el 7% recibía tratamiento antipsicótico. Estaban considerados como pacientes pluripatológicos el 40% y como persona mayor de riesgo el 36%. El índice de comorbilidad de Charlson más frecuente fue 0 (33%), seguido de 1 (27%) y 2 (18%). EL 3% de los pacientes estaba etiquetado como no cumplidor en atención primaria. La tabla 16 presenta de forma ampliada las comorbilidades y tratamientos de la muestra. La figura 9 muestra la distribución de puntuaciones del índice de Charlson Tabla 16. Tratamientos y comorbilidades del paciente Característica Valor de la muestra reclutada N efectiva Polimedicado, n (%) 275 (80,6) 341 Número de fármacos al año de la fractura, media (DE) 7,8 (4,3) 341 Índice de masa corporal, media (DE) 28,4 (5,2) 341 Capacidad funcional, n (%): Precisa ayuda para casi todo Normal Con dificultad sin ayuda 81 (18,9) 17 (4,0) 3 (0,7) 101 Diabetes, n (%) 99 (29,1) 341 Hipertensión arterial, n (%) 217 (63,8) 341 Cardiopatía, n (%) 71 (20,9) 341 Dislipemia, n (%) 195 (57,4) 341 Accidente cerebrovascular, n (%) 31 (9,1) 341 Paciente Pluripatológico, n (%) 138 (40,5) 341 Persona Mayor de Riesgo, n (%) 124 (36,2) 341 Paciente Paliativo, n (%) 2 (0,6) 341 82 Tabla 16. Tratamientos y comorbilidades del paciente (continuación) Característica Valor de la muestra reclutada N efectiva Ansiedad/Depresión, n (%) 149 (43,6) 341 Patología psicótica, n (%) 28 (8,2) 341 Tratamiento ansiolítico/antidepresivo, n (%) 196 (57,14) 341 Tratamiento antipsicótico, n (%) 25 (7,3) 341 Índice de Comorbilidad de Charlson 0 1 2 3 4 5 6 112 (32,9) 94 (27,6) 61 (17,9) 44 (12,9) 21 (6,2) 6 (1,8) 2 (0,6) 341 Paciente no cumplidor, n (%) 12 (3,5) 341 Índice de Charlson 32,9 27,6 17,9 12,9 6,2 1,8 0,6 0 5 10 15 20 25 30 35 0 1 2 3 4 5 6 Figura 8. Índice de Charlson (datos en %) 3) Características de la muestra relacionadas con el sistema sanitario y sus profesionales. El porcentaje de aportación a la seguridad social más frecuente fue del 10% (73%). El 65% de los médicos de atención primaria que atienden tienen registrada la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria y el 4% realiza actividad privada. Durante el año posterior a la fractura los pacientes son atendidos por una media de 1,3 facultativos que 83 realizan una media de 7 procesos asistenciales. En un 18% de los pacientes la asistencia fue exclusivamente domiciliaria y pertenecen al programa de atención domiciliaria el 21% de los pacientes. El 62% de las historias clínicas informatizadas tenía datos suficientes y en el 21% existían datos incompletos. El 9% de los pacientes presentó algún tipo de problema social. La tabla 17 muestra las características relacionadas con el sistema sanitario y sus profesionales. Tabla 17. Variables relacionadas con el sistema sanitario y sus profesionales Característica Valor de la muestra reclutada N efectiva Aportación a la Seguridad Social 0% 10% 30% 40% 50% 100% 35 (10,4) 245 (72,9) 30 (8,9) 2 (0,3) 16 (4,8) 8 (2,4) 336 Médico de atención primaria Número de colegiado, media (rango) Sexo, n (%) Mujer Especialidad, n (%) Especialista en MFyC, o equivalente* No especialidad Actividad Privada del MAP 3.430 (1.209-7.154) 156 (46,8) 210 (65,2) 112 (34,8) 15 (4,7) 319 334 322 319 Número de procesos asistenciales, media (DE) 6,9 (5,94) 252 Atención domiciliaria, n (%) 72 (20,9) 344 Lugar del proceso asistencial, n (%) Centro de Salud Domicilio+/- centro de Salud Domicílios 26 (50,0) 80 (31,74) 46 (18,25) 152 Datos suficientes en la aplicación Drago AP, n (%) No Parcialmente Si 71 (17,3) 86 (20,9) 254 (62,8) 411 Problema social, n (%) 33 (9,6) 342 *Incluye las siguientes especialidades: cardiología, cirugía general y digestiva, Medicina interna o Medicina del trabajo. 84 De los 37 centros asistenciales que atendían en el área sanitaria 9 (24%) son consultorios locales y el resto centros de salud, distribuidos como muestra la tabla 18: Centro N % C.S. Guanarteme 48 14,7 C.S. Escaleritas 28 8,56 C.S. Canalejas 27 8,25 C.S. Alcaravaneras 26 7,95 C.S. Arucas C.S. Puerto 19 19 5,8 5,8 C.S. Tamaraceite 18 5,5 C.S. Schamann 16 4,9 C.S. Santa Brígida C.S. Gáldar 15 15 4,6 4,6 C.S. Cuevas Torres 10 3,0 C.S. Teror C.S. Guía 9 9 2,75 2,75 C.S. Barrio Atlántico 8 2,45 C.S. Firgas C.S. Moya 7 7 2,14 2,14 C.S. San Mateo C.S. Agaete 6 6 1,8 1,8 C.L. Tenoya C.S. Miller Bajo 4 4 1,2 1,2 C.L. El Monte C.L. Sardina del Norte 3 3 0,9 0,9 C.L. Costa Ayala C.L. Atalaya C.S. Tafira C.S. Valleseco C.S. Remudas* C.L. Bañaderos 2 2 2 2 2 2 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 C.L. Caideros C.L. Cardones C.L. San Lorenzo C.S. Jinámar* C.S. Lomo blanco C.S. San Bartolomé de Tirajana* C.S. San José C.S. Tejeda C.S. La aldea de San Nicolás 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 C.S.: Centro de Salud, C.L.: Consultorio local, *Centros que no pertenecen al área norte de Gran Canaria 4) Características de la muestra relacionadas con la osteoporosis y la fractura El antecedente de familiar de fractura de cadera no se encontró registrado en ninguna de las historias de atención primaria. El 18% de los pacientes había presentado 85 una fractura por fragilidad previamente, siendo la más frecuente la fractura de cadera (25%). En cuanto a otros factores de riesgo para OP, el 16% de los pacientes eran fumadores activos al año de la fractura y el 3% bebedores problema. En cuanto a actividad física, el 26% era totalmente inactivo. El 10,8% presentaba algún factor de riesgo para OP secundaria, siendo los más frecuentes la malabsorción crónica, la desnutrición y la diabetes tipo 1. El 8% de los pacientes se había realizado una DXA previa y el 6% estaba diagnosticado de OP antes de la fractura. El 10% de los pacientes tomaba algún tipo de tratamiento para la OP antes de la fractura, cifra que aumentó al 26% al año de la fractura. El 7% de los pacientes sufrió una nueva fractura por fragilidad tras la fractura motivo del estudio, siendo el tiempo medio en aparecer la nueva fractura de 4 meses. El 13% fallecieron en los 18 meses siguientes a la fractura. La tabla 19 muestra las características relacionadas con la osteoporosis y la fractura. Tabla 19. Variables relacionadas con la osteoporosis y la fractura Característica Valor de la muestra reclutada N efectiva Historia personal de fractura por fragilidad, n (%) 63 (18,3) 344 Tipo de fractura por fragilidad previa, n (%): Muñeca Cadera Humero Vertebral Otras 96(22,5) 113(26,5) 61(14,3) 37 (8,7) 120 (2,8) 427 Tabaquismo, n (%) No fumador Exfumador Fumador activo 177 (69,7) 35 (13,8) 42 (16,5) 254 Ingesta enólica, n (%) No bebedor Bebedor moderado Bebedor problema 183 (78,8) 42 (18,1) 7 (3,1) 232 86 Tabla 19. Variables relacionadas con la osteoporosis y la fractura (continuación) Característica Valor de la muestra reclutada N efectiva DXA previa, n (%) 28 (8,2) 341 Actividad Física, n (%) Activo Parcialmente activo Inactivo 88 (38,2) 81 (35,2) 61 (26,5) 230 Diagnóstico previo de OP, n (%) 22 (6,45) 341 Factores de riesgo de OP secundaria, n (%) 67 (10,8) 342 Índice FRAX® antes de la fractura , media (DE) Fractura mayor Fractura cadera 5,6 (5,56) 1,72 (3,12) 169 Índice FRAX® tras la fractura, media (DE) Fractura mayor Fractura cadera 9,5 (7,22) 3,2 (4,03) 169 Factor de riesgo para OP secundara: DM1 AR Osteogénesis imperfecta Hipertiroidismo crónico sin tratamiento Hipogonadismo Menopausia <45 años Malnutrición Malabsorción crónica Hepatopatía crónica Corticóides 3 (7,8) 6 (15,8) 1 (2,6) 7 (18,4) 0 0 5 (13,2) 8 (2,1) 7 (18,4) 1 (2,6) 341 Tratamiento previo para OP, n (%) 37 (10,8) 341 Tratamiento con Calcio/Vitamina D al año de fractura, n (%) 138 (40,46) 341 Tratamiento al año de fractura (bisfosfonatos y equivalentes) n (%) 89 (26,57) 335 Tratamiento al año de fractura (bisfosfonatos y equivalentes) Tipo, n (%) Bisfosfonato oral Bisfosfonato IV Denosumab Bazedoxifeno 75 (84,27) 1 ( 1,12) 9 (10,11) 2 (2,24) 340 87 Tabla 19. Variables relacionadas con la osteoporosis y la fractura (continuación) Característica Valor de la muestra reclutada N efectiva Nuevas fracturas tras invitación al programa, n (%) 35 (9,7) 361 Tipo de nueva fractura tras invitación al programa, n (%) Total Cadera Muñeca Húmero Vertebral Otras 35 (10,2) 4 (11,4) 3 (8,6) 4 (11,4) 24 (68,6) 342 Tiempo medio hasta nueva fractura (en meses), media (DE) 3,89 (7,9) 341 Éxitus, n (%) 58 (13,5) 423 Figura 9. Hábitos tóxicos (datos en %) Al analizar la participación en el protocolo de tratamiento multidisciplinar, tras invitación por parte del servicio de reumatología encontramos, que de 428 participan en el programa 101 (23,5%) y no participan 327 (76,4%). 94 Figura10. Factores que limitan el acceso al sistema sanitario (datos en %) 5) Características relacionadas con la osteoporosis y la fractura La prevalencia de fractura previa a la fractura que motivó el estudio fue del 13% en los pacientes que participaron frente al 20% en los pacientes que no participaron (p=0,10). En cuanto al tipo de fractura, la más frecuente en el grupo que participó fue la de antebrazo un 30,4%, mientras que la fractura más frecuente en el grupo que no participa fue la de cadera un 28% (p=0.008) El porcentaje de fumadores activos fue del 16% en el grupo que participó y del 12% en el grupo que no participó (p=0,15). El 1% de los pacientes en el grupo que participó fueron clasificados como bebedores problema frente al 3% en el grupo que no participó (p=0,59). En cuanto a la actividad física se catalogaron como pacientes activos el 75% de los pacientes que participaron frente al 53% de los que no participaron (p=0,02). El 2% de los pacientes que participaron se había realizado una DXA previa frente al 5% de los pacientes que no participaron (p=0,18). El 5% de los que participaron contaban con un diagnóstico de OP previo frente al 9% 95 de los que no participaron (p=0,37). Presentaba algún factor de riesgo para OP secundaria el 22% de los pacientes que participaron frente al 19% de los que no participaron (p=0,53). El 30% de los pacientes que participan tenían un Índice de FRAX® para fractura de cadera >3% antes de la fractura, frente al 47% de los que no participaron (p=0,02). Tomaba algún tipo de tratamiento para la OP antes de la fractura que motivó la inclusión en el programa el 18% de los pacientes que participaron en el programa frente al 16% de los que no participaron (p=0,55). Continuaba tomando cualquier tratamiento para OP al año de la fractura el 68% de los pacientes incluidos en el grupo que participó frente al 23% de los del grupo que no participó (p<0.0001). Continuaba tomando bisfosfonato o equivalente al año de la fractura el 51% de los pacientes incluidos en el grupo que participó frente al 15% de los del grupo que no participó (p<0.0001). Presentaron una nueva fractura al año de ser invitados al programa de tratamiento multidisciplinar el 10,4% de los que participaron y el 6% de los que no participaron (p=0,16). El 3% de los pacientes que participaron fallecieron en el año siguiente a la fractura, frente al 17% de los pacientes que no participaron (p<0.001). En la tabla 24 se exponen las diferencias entre grupos de las variables relacionadas con la osteoporosis y la fractura. La figura 11 muestra el tipo de fractura en pacientes que participan frente a los que no participan en el programa. La figura 12 los tratamientos que tienen prescritos los pacientes que participan frente a los que no participan en el programa al año de la fractura. 96 Tabla 24. Diferencias relacionadas con la osteoporosis y la fractura Participan No participan p Historia personal de fractura por fragilidad previa a la fractura motivo del estudio, n (%), (n efectiva: 343) 12 (13,0) 50 (20,2) 0,10 Tipo de Fractura motivo del estudio, n (%) (n: efectiva: 428) Antebrazo Cadera Húmero Vertebral Otras 31 (30,4) 21 (20,6) 21 (20,6) 4 (3,9) 25 (24,5) 64 (19,6) 92 (28,2) 40 (12,3) 33 (10,1) 97 (29,8) 0.008 Tabaquismo, n (%) (n efectiva:253) No fumador Fumador activo Exfumador 6 (9,2) 11(16,9) 48 (73,8) 36 (19,1) 24 (12,8) 128 (68) 0,15 Ingesta enólica, n (%) (n efectiva: 232) No Bebedor moderado Bebedor problema 47 (77,0) 13 (21,3) 1 (1,6) 136 (79,5) 29 (16,9) 6 (3,5) 0,59 Ejercicio Físico, n (%) (n efectiva: 149) Activo o parcialmente Inactivo 25 (75,8) 8 (24,2) 62b(53,4) 54 (46,6) 0,02 DXA previa, n (%) (n efectiva: 419) 2 (2,1) 19 (5,8) 0,18 Diagnóstico previo de OP, n (%) (n efectiva: 419) 5 (5,7) 23 (9,2) 0,37 Factores de riesgo para OP secundaria*, n (%) (n efectiva: 339) 20 (22,7) 49 (19,5) 0,53 Índice FRAX® antes de la fractura , n(%)(n efectiva: 171) Fractura mayor >20% Fractura cadera >3% 2 (3,3) 18 (30) 5(4,5) 53 (47,8) 0,71 0.02 Índice FRAX® después de la fractura, n (%) (n efectiva: 171) Fractura mayor >20% Fractura cadera >3% 7 (11,7) 34 (56,7) 27 (24,3) 63 (56,8) 0.047 0.89 Tratamiento previo para OP, n (%) (n efectiva: 218) 9 (18,4) 27 (16) 0,66 Cualquier tratamiento para OP al año de la fractura, n (%) (n efectiva: 416) 67 (70,5) 71 (29,2) <0.0001 Tratamiento con Calcio y Vit. D al año de la fractura, n (%) (n efectiva: 338) 62(68,9) 77 (23,6) <0.0001 Tratamiento al año de la fractura, n (%) (bisfosfonato o equivalente) (n efectiva: 333) 48 (51,0) 37 (15,5) <0.0001 97 Tabla 24. Diferencias relacionadas con la osteoporosis y la fractura (continuación) Participan No participan p Nueva fractura tras invitación al programa, n (%) (n efectiva: 343) 10 (10,4) 15 (6,0) 0,16 Tipo nueva fractura tras invitación al programa, n (%), (n efectiva: 22) Antebrazo Cadera Húmero Vertebral Otras 1(11,1) 1(11,1) 1(11,1) 2 (22,2) 4 (44,4) 1 (7,7) 3 (23) 1 (7,7) 2 (15,4) 6 (46,2) 0.47 Tiempo en meses hasta nueva fractura (n efectiva: 23) Media (DE) Mediana (RIQ) 8,2 (4,52) 8 (5-13) 5,78 (5,42) 8 (2-12) 0.26 Éxitus, n (%) (n efectiva: 415) 3 (3,2) 55 (17,2) <0,001 * Historia documentada de:1.Diabetes tipo 1;2.Artritis reumatoide;3.Osteogénesis imperfecta; 4.Hipertiroidismo crónico no tratado; 5.Hipogonadismo; 6.Menopausia precoz <45 años; 7.Malnutrición/malabsorción crónica; 8.Enfermedad hepática crónica ; 9.Corticoides durante más de 3 meses en algún momento a una dosis de prednisona de 5mg/día o superior. Figura 11.Tipo de fractura en pacientes que participan frente a los que no participan en el programa (resultados en %) 98 Figura 12. Tratamiento para la OP al año de la fractura En resumen, en el análisis bivariante los factores asociados significativamente a no acudir al programa de tratamiento multidisciplinar para fractura osteoporótica fueron los siguientes:  una edad mayor de 75 años (OR 2,1; IC 95% 1,6-4,2)  la inactividad física (OR 2,7; IC 95% 2,27-3,17)  un riesgo elevado de fractura de cadera (FRAX® para cadera >3%) previo a la fractura motivo del estudio (OR 2,68; IC95%: 2,35-3,01)  el que la fractura sea de cadera en comparación con otros tipos de fractura (OR 1,47; IC 95%: 1,18-0,1,75)  el tener la condición de Persona Mayor de Riesgo (OR 2,16; IC 95% 1,89-2,37)  el no tener una historia clínica informatizada con un mínimo de datos (OR 2.5; IC 95% 1,85-2,45)  el ser atendido por un médico sin título registrado en el Colegio Oficial de Médicos de Las Palmas de especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (OR 1,5; IC 95% 1,321,79), 99  estar incluido en el programa de Atención Domiciliaria del Servicio Canario de Salud (OR 2,45; IC 95% 2,09-2,80)  el presentar algún tipo de problemática social (OR 4,24; IC 95% 3,62-4,86).  el fallecer durante el año siguiente a la fecha de fractura (OR 6,36; IC 95% 5,75-6,96) Sin embargo, el participar en el programa de fracturas se asocia a menor mortalidad y mayor probabilidad de realizar tratamiento con bisfosfonato o equivalente al año de la fractura (OR 5,69; IC 95%: 5,42-5,96) Análisis multivariante Se realizó un análisis de regresión lineal múltiple excluyendo las variables condición de historia informatizada con mínimo de datos, los éxitus y los tratamientos que tuvieron lugar tras la fractura. Así se incluyeron las siguientes variables: ejercicio físico, persona mayor de riesgo, médico de primaria con título de MFyC, atención domiciliaria, tipo de fractura, problema social e institucionalizado. La variable dependiente fue la participación en el programa de fracturas. Las variables asociadas de manera independiente a la participación en el programa fueron el tipo de fractura (p=0.02) y el ser una persona mayor de riesgo (p=0,03) Tabla 25: análisis de regresión lineal múltiple Coefficients a Model Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients T Sig. B Std. Error Beta 1 (Constant) 2,533 ,400 6,330 ,000 Edad -,006 ,003 -,147 -1,723 ,086 Actividad física ,044 ,024 ,116 1,814 ,071 Persona mayor de riesgo -,183 ,085 -,196 -2,154 ,032 Título de médico MFyC ,023 ,062 ,024 ,366 ,715 Atención domiciliaria -,061 ,085 -,054 -,713 ,477 Tipo de fractura ,042 ,019 ,142 2,207 ,028 Problema social -,144 ,096 -,099 -1,493 ,137 Paciente institucionalizado ,003 ,022 ,010 ,149 ,882 a. Dependent Variable: participa en el programa 100 DISCUSION Los resultados de esta tesis doctoral van en la línea planteada en la hipótesis, es decir, los pacientes que no participan en el programa de prevención secundaria de fracturas del HUGC Dr. Negrín tienen con mayor frecuencia fractura de cadera y son atendidos por médicos de Medicina Familiar en un menor porcentaje. Otros resultados del análisis indican que son pacientes con un promedio de edad 4 años mayor y que están institucionalizados con mayor frecuencia. El riesgo de nuevas fracturas ya era elevado en el grupo que no participó, de tal manera que presentaban un riesgo alto de fractura de cadera antes de la fractura motivo del estudio el 30% de los pacientes que participaron versus el 47% de los que no participaron. Sin embargo, la prevalencia de comorbilidades incluyendo el índice de Charlson no fue diferente entre los pacientes que participaron o no en el programa, con la excepción de las enfermedades psiquiátricas, que fueron más frecuentes en el grupo que no participó. Tampoco se encontraron diferencias en cuanto al número diario de medicamentos que recibieron los pacientes. Los programas FLS se han propuesto como el modelo más eficiente a la hora de realizar prevención secundaria de fractura. Los pacientes que han sufrido una fractura por fragilidad tienen un elevado riesgo de nuevas fracturas así como un mayor riesgo de muerte. La atención médica que se presta a los fracturados no suele ir más allá de lo que concierne a la consolidación de la fractura. Es un problema de dimensión mundial el hecho de que en ausencia de circuitos específicos de prevención secundaria, menos del 20% de los pacientes que han sufrido una fractura recibe tratamiento antifractura. Los resultados de esta tesis muestran que el 51% de los pacientes atendidos en el programa de fracturas tenían prescrito un bisfosfonato o equivalente al año de la fractura en comparación con el 15% de los pacientes que no acudieron al programa. Los resultados publicados por el FLS del HUGC Dr. Negrín también muestran que en la última década el porcentaje de pacientes que recibe tratamiento antifractura en práctica habitual no se ha 101 incrementado, permaneciendo por debajo del 20% tal y como se ha descrito en otras series españolas e internacionales.132-133,141,151 Los modelos FLS no sólo han demostrado eficacia en la captación de pacientes sino también en el inicio de tratamiento y mantenimiento del mismo 139,141,145,150, reducción de nuevas fracturas aproximadamente a la mitad en comparación con atención estándar 142,152. y reducción de mortalidad 152. Además, se han demostrado coste efectivos.66,147 En la mayoría de los FLS los cuatro pilares básicos son un equipo coordinador, la DXA, una enfermera responsable y una relación fluida con los médicos de atención primaria139. El FLS del HUGC Dr. Negrín dispone de una estructura con estos cuatro pilares y por ello ha recibido el reconocimiento de la IOF con una medalla de plata (Anexo 3), siendo el primero de España en presentar resultados a medio plazo en prevención secundaria de fracturas152. Uno de los resultados más interesantes de esta tesis es la reducción de mortalidad (a una quinta parte) al año de la fractura en el grupo que participó en el programa FLS. Hemos de tomar con cautela estos datos debido a que los pacientes que no acudieron al programa tenían una edad promedio mayor y estaban institucionalizados con mayor frecuencia. Hemos reanalizado los datos de mortalidad excluyendo los pacientes institucionalizados y paliativos y las diferencias se mantienen significativas. Así por ejemplo en el estudio de cohortes más numeroso (>3.000 pacientes) comparando el modelo FLS con práctica habitual las diferencias a favor del modelo FLS en cuanto a fracturas se mostraron significativas a partir de 15 meses de seguimiento 163, siendo la reducción de mortalidad de un 35% a los 24 meses. Otro resultado llamativos de nuestro estudio es que acuden al programa FLS uno de cada 4 pacientes con fractura. En análisis previos del FLS del HUGC Dr. Negrín se ha observado que aproximadamente la mitad de los pacientes con criterios para el estudio no acepta participar. En esta tesis doctoral se han analizado las fracturas ocurridas en el 102 primer cuatrimestre de 2013 y una de las explicaciones posibles a la baja captación es que en la primera mitad de 2013 era una secretaria la encargada de llamar a los pacientes para el estudio, en lugar de un reumatólogo como se realiza en la actualidad. Otra explicación sería que en análisis previos hemos excluido del grupo de pacientes con criterios para el estudio a los pacientes ilocalizables, a los éxitus, a los pacientes institucionalizados y a los pacientes tratados por otros especialistas. La eficacia del reclutamiento de pacientes en otros programas ha sido variable, desde el 38% al 71%.159,156 Una revisión reciente de 24 FLS holandeses demostró que uno de sus principales problemas es la baja tasa de respuesta de los pacientes invitados a participar.155 Una invitación directa tras la fractura por el traumatólogo probablemente es más eficaz que una llamada posterior al alta, cuando el paciente se ha desligado del proceso de la fractura. De cualquier manera es necesario mejorar la captación de pacientes en el FLS del HUGC Dr. Negrín a fin de ofrecer las ventajas de la prevención secundaria de fracturas al mayor número de pacientes posible. El FLS del HUGC Dr. Negrín ha incorporado nuevo personal de enfermería becado en octubre de 2015 a fin de incrementar el porcentaje de pacientes que participa en el programa. Se pretende que el funcionamiento sea de al menos tres días por semana en lugar de un día y que la enfermera se encargue de contactar con los pacientes ingresados por fractura de cadera en coordinación con el equipo de valoración geriátrica. Al mismo tiempo, en colaboración con los servicios de traumatología y de rehabilitación, nos proponemos que los pacientes con fractura por fragilidad y criterios para el estudio sean remitidos el mismo día de la retirada de yeso en consulta externa (o día del inicio de la rehabilitación). En relación con los resultados de esta tesis doctoral, otro de los aspectos que debemos reforzar es la relación con atención primaria a fin de sensibilizar a los médicos del verdadero impacto de la prevención secundaria de fractura. Podría ser muy sencillo si todos los trabajadores sanitarios entendieran que lo que ocurre con las 103 fracturas es equivalente a que los pacientes dados de alta por infarto de miocardio recibieran estatinas más aspirina en menos del 20% de los casos. La comparación es del todo pertinente ya que la prevención secundaria en la fractura y en el infarto es más eficaz que la prevención primaria, reduciendo mortalidad de manera significativa. El médico de atención primaria es un pilar fundamental en la asistencia sanitaria, más aún en el seguimiento de enfermedades crónicas como es la osteoporosis. Conseguir que los pacientes sigan las recomendaciones de hábitos saludables de vida como dieta y ejercicio forma parte de los objetivos en prevención tanto primaria como secundaria de enfermedad. Un aspecto a tener en cuenta con la revisión de los datos para esta tesis doctoral en la plataforma de atención primaria es la calidad y cantidad de los datos referidos a fractura. Aproximadamente tres de cada 10 pacientes analizados en el estudio no disponían de datos suficientes en la plataforma, porcentaje que resultó significativamente más elevado en los pacientes que no acudieron al programa FLS. Parece inaceptable que en pleno siglo XXI un tercio de los pacientes atendidos por el médico de atención primaria no disponga de información necesaria en la plataforma, o lo que es lo mismo, en la historia clínica. Deberíamos tomar ejemplo de algunas comunidades como Cataluña, donde existe una sensibilización con la fractura y la osteoporosis al punto de que han incorporado a su plataforma un indicador específico de fractura por fragilidad con el objetivo de realizar un seguimiento de prevención secundaria en estos casos. Ese sería el camino a seguir, al igual que ya existe en cardiopatía o en diabetes en la comunidad Canaria. Este trabajo de tesis tiene limitaciones y puntos fuertes. Las limitaciones se relacionan básicamente con las inherentes a tratarse de un estudio observacional y la calidad de los datos recogidos. Parte de los datos no estaban disponibles en la plataforma de atención primaria (alrededor del 20% en cada variable) pero la distribución fue similar 110 35. Brown JP, Josse RG. The Scientific Advisory Council of the Osteoporosis Society of Canada. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. Canadian Medical Association Journal. 2002;167:S1-S34. 36. Ambrose AF, Paul G, Hausdorff JM. Risk factors for falls among older adults: A review of the literature. Maturitas. 2013;75:51-61. 37. Moayeri A, Soltani A, Tabari NK, et al: Discordance in diagnosis of osteoporosis using spine and hip bone densitometry. BMC. Endocr Disord. 2005;5:3. 38. O'Gradaigh D, Debiram I, Love S, et al. A prospective study of discordance in diagnosis of osteoporosis using spine and proximal femur bone densitometry. 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Ejercicio físico: Inactivo □ Parcialmente □ Activo □. no dispo. □ OP secundaria: Diabetes tipo 1 si□ no/no consta□ Artritis reumatoide si□ no/no consta □ osteogénesis imperfecta si□ no/no consta□ hipertiroidismo crónico no tratado si□ no/no consta□ hipogonadismo si □ no/no consta□ menopausia precoz <45 años si□ no/no consta□ malnutrición/malabsorción crónica si□ no/no consta□ enfermedad hepática crónica si□ no/no consta □ Corticoides a altas dosis/tiempo si□ no/no consta □ DXA previa: no □ no dispo. □ si □ fecha: Tratamiento (Tto) habitual (polimedicado): no □ no dispo. □ si □ nº de fármacos en el año después de la fractura: Tto para OP en el año siguiente a fx (incluyendo Ca y vit.D) especificar tipo , vía y frecuencia de administración. En hospital o ambulatorio. Fármaco Fecha inicio Fecha Fin Peso: Talla: IMC: Capacidad funcional (actividades básicas de la vida diaria): normal □ con dificultad sin ayuda □ precisa ayuda para algunas tareas □ precisa ayuda para casi todo no dispo. □ Nº visitas al centro de salud, tras la fx: presenciales □ no presenciales □ no dispo. □ Comorbilidades: DM2 si□ no/no consta □ , HTA si□ no/no consta □ , cardiopatía si□ no/no consta □ , DLP si□ no/no consta □ ACV si□ no/no consta □ , EVA establecida si□ no/no consta □ , pluripatológico si□ no/no consta □ persona mayor de riesgo si□ no/no consta □ paliativo si□ no/no consta □ problema social si□ no/no consta □ ansiedad/depresión o si□ no/no consta □ otras patologías psiquiátricas si□ no/no consta □ Tratamiento ansiolítico/antidepresivo si□ no/no consta □ Tratamiento psiquiátrico si□ no/no consta □ atención domiciliaria si□ no/no consta □ Dco/Nota de no cumplidor □ Nueva fractura tras la de invitación al protocolo si□ no/no consta □ Índice de comorbilidad de Charlson: Infarto de miocardio: si □ no □ no dispo. □ Insuficiencia cardiaca congestiva: si □ no □ no ispo. Enfermedad vascular periférica: si □ no □ no dispo. □ Enfermedad cerebrovascular: si □ no □ no dispo. □ Demencia: si □ no □ no dispo. □ Enfermedad Pulmonar Crónica: si □ no □ no dispo.□ Patología del tejido Conectivo: si □ no □ no dispo. □ Enfermedad ulcerosa: si □ no □ no dispo. □ Patología hepática ligera: si □ no □ no dispo. □ Patología hepática moderada o grave: si □ no □ no Diabetes: si □ no □ no dispo. □ Diabetes con lesión orgánica: si □ no □ no dispo. □ Hemiplejía: si □ no □ no dispo. □ Patología renal (moderada o grave): si □ no □ no dispo. Neoplasias: si □ no □ no dispo. □ Leucemias: si □ no □ no dispo. □ Linfomas malignos: si □ no □ no dispo. □ Metástasis Sólida: si □ no □ no dispo. □ SIDA: si □ no □ no dispo. □ 129 ANEXO II 130 ANEXO III