A influência dos psicoestimulantes e a aplicaçao de estratégias de sala de aula em crianças con phda ao nível das aprendizagens escolares

DEP ARTAMENTO DE DI DACTICA Y ORGANIZACIÓN EDUCATIVA Prog rama de Doct orado en “Didáctica y O rganizac ión de I nst ituc i ones Edu cati vas” A I NFLU ÊNCIA DO S P SICOESTIMULAN TES E A A PLICAÇÃO DE E ST R ATÉ GI AS DE S ALA DE A ULA EM C RIANÇAS COM PHDA A N ÍVEL DAS A PRENDIZAGE NS E SCOLAR E S D IRETOR : P ROF . D R . J OSÉ M ARÍA F ERNÁNDEZ B ATANERO A LUNA : I SABEL M ARIA E STEVAM G EIRINHAS S EVILLA , 2015 DEP ARTAMENTO DE DI DACTICA Y ORGANIZACIÓN EDUCATIVA Prog rama de Doct orado e n “Didáctica y O rgani zaci ón de Instituc i ones Edu c ati vas” A I NFLU ÊNCIA DO S P SICO E STIMULAN T E S E A A PLICAÇÃO DE E ST R ATÉ GI AS DE S ALA DE A ULA EM C RI ANÇAS COM P HDA A N ÍVEL DAS A PRENDIZAGE NS E SCOLAR E S DIRETOR : P ROF . D R . J OSÉ M ARÍA F ERNÁNDEZ B ATANERO A LUNA : I SABEL M ARIA E STEVAM G EIRINHAS S EVILLA , 2015 ii iii P á gi na de escrit ura Do s y dos c uatro cuatro y cu a tro och o oc ho y o ch o son di ec iséi s … ¡Repit a n! di c e el ma estro Do s y dos c uatro cuatro y cu a tro och o oc ho y o ch o son di ec iséi s . Pero ah í est á el a ve l ira que pas a por el cielo el ni ñ o l o ve el ni ñ o l e o ye el ni ñ o l e llama: ¡S á lvame juega conmigo p á jaro ! Ent o nces el p á jaro baja y juega c o n el ni ñ o Do s y dos c uatro… ¡Repit a n! di c e el ma estro y el n i ñ o juega y el p á ja ro con él… Cuat ro y cuatro o c ho oc ho y o ch o son di ec iséi s ¿Y dieciséi s y dieci s éis cu á nt a s s o n? No son nad a die c iséi s y dieciséi s y mucho meno s trei nta y dos de n ing ú n mo do y se march a n. Y el ni ñ o ha escondido el p á ja ro en s u p u pitre y todos l os n i ñ os oy en la m ú s ic a y oc h o y o c ho a su vez march a n y cuatro y c uatro y d os y d o s a su vez se l a rgan y uno y u no no so n n i u no ni do s un o a un o marc han igualmen te. Y el a ve l ira toca y el n i ñ o canta y el p rofeso r gr ita: ¡Cu á ndo a c abaréis de hacer el payaso! Pero los dem á s n i ñ os escuchan l a m ú sica y las paredes de c lase se despl o man tr a nqui lamente. Y los crist a les vu elven a ser aren a la t in ta vu elve a ser agua los pu pitres vue lve n a ser á rb o les la t iza vuel ve a ser aca nti lado el portaplumas vuelve a ser p á jaro (Jacque s P rev ert ) Versi ón de A l do Pel l egrini v D EDI CA TÓRI A A todas as cria nç as que s ofr em de Pertur bação d e Hiperat i vida de / D éfice de Atenção, que nece ss i tam da com pree nsão e aj uda d e todos (fam íli a, profe sso r es, m édi cos, co leg as, am ig os. .. ) , p ar a po d erem ul trapassar as suas di f i cu l d a des e conseguirem a pl ena i n c l usã o/ int egração na soci edade. Às m inh as filhas que m e ensi na m a com pree nder que o tem po nã o pá r a. v ii A GRAD E CI MENTO S Quer o dedicar e ste trabalho, a to dos os que, co m a sua col a boração e a po i o, torn aram possível esta invest i g ação. Em p ri m ei ro l u g ar, o m eu pr ofundo agradec im ento ao Professor José Batanero, que apesar d a distância, esteve present e na realizaçã o de s te tra b alho , corrigi ndo, ac r escentando, ilum ina ndo - o com a su a ex p eriência, contribu i ndo, assi m , par a o seu enrique c i m ento . Agradeço , tam bé m , a todos os q ue m e ac om panh ara m , fa m i l iares, am igos, col egas, que a guentaram , com per sever ança, a m in ha falta de te m po, fal t a de paci ênc i a, sem pr e com pal a vras de ânim o e um sorr i so . Agradeço às m i nh as filhas, que c r escera m, e m ui to, sem que eu me aper ceb esse. 5 Q UADRO 29 – E FEITOS A C URTO P RAZO DA M EDICAÇÃO P SICOESTIMULANTE …………... 22 8 Q UADRO 30 – E FEITOS T ERAPÊUT IC OS DOS P SICOESTIMULANTES ………………... ......... 22 9 Q UADRO 31 – P O PULAÇÃ O /A MOSTRA …………………………………… ……………….. 2 80 Q UADRO 32 – V ARIÁVEIS ………………………… ………………………………………. . 2 80 Q UADRO 33 – I NSTRUM EN TOS ……………………………………………… …………….. 28 1 T ABELA 1 – C ARAT ERIZAÇÃO DOS P ROFESSORES DO C ONSELHO DE T URMA …………... 30 8 T ABELA 2 – G RAU DE I NF OR M AÇÃ O SOBRE A PHDA…………………………………….. 311 T ABELA 3 – T IPO DE F ORMAÇÃO SOBRE A PHDA…………………………… …………... 31 2 Q UADRO 34 – V ARIÁVEIS DO E STUDO ……………………………………… …………….. 31 3 T ABELA 4 – G RAVIDADE DA PHDA……………… ………………………………………. . 31 4 T ABELA 5 – C ARAT ERÍSTICAS DA PHDA………………………………… ………………. 31 4 T ABELA 6 – P REVALÊNCI A DA PHDA…………… ……………………………………….. 31 5 T ABELA 7 – C AUSAS DA PHD A…………………………………………… …… ………… 31 6 T ABELA 8 – A PHDA DE SAPARECE COM O T EMPO ……………………………… ... ........ 31 7 T ABELA 9 – P ROFISSIONAIS QUE DEVEM R EALIZ AR O D IAGNÓSTICO …………………….. 31 8 T ABELA 10 – P ROBLEMAS A SSOCIADOS À PHDA…………………………… ……………. 3 20 T ABELA 11 – P ROBLEM AS QUE C AUSAM M AIOR D ESADAPTAÇÃO ……………… ..... . ........ 32 1 T ABELA 12 – C ARAT ERÍS TICAS QUE PERTURBAM MAIS A V IDA E SCOLAR DAS C RI ANÇAS COM PHD A………………… …………………… ……………………………. 32 3 T ABELA 13 – Q UAL A F OR MA DE I NTERVENÇÃO QUE PODERÁ TRAZER BENEFÍCIOS ………. 325 T ABELA 14 – A T ITUDES D O P ROFESSOR FACE A UMA C RIANÇA COM PHDA……………... 326 T ABELA 15 – E ST RA TÉGIAS DE I NTERVENÇÃO E G RAU DE U TILIZAÇÃO …………………… 327 Í NDICE DE G RÁ FI COS G RÁFICO 1 – E M C ASA ( DUR AN TE AS REFEIÇÕES ) ……………………… ……………… 29 7 G RÁFICO 2 – E M C ASA ( ENQUANTO VÊ TELEVISÃO ) ………………………… ………….. 29 8 G RÁFICO 3 – E M C ASA ( DURANTE AS BRINCADEIRAS ) ………………………………….. . 29 9 G RÁFICO 4 – E M C ASA ( DURANTE O SONO ) ……………………………… ……………... 300 G RÁFICO 5 – F ORA DE C ASA ( SE M SER NA ESCOL A ) ……………………… ……………. 300 G RÁFICO 6 – H IPERATIVIDADE : A VALIAÇÃO E T RATAMENTO ……………………………. 301 G RÁFICO 7 – N A E SCO LA ……………………… ………………………………………. . . 301 G RÁFICO 8 – A T ENÇÃO ( 1 ª E 2 ª O BSERVAÇÕ ES ) …………………………… ………….. 30 3 G RÁFICO 9 – H IPERAT IVIDADE /I MPULSIVIDADE (1 ª E 2 ª O BSERVAÇÕES ) ………………... 30 5 G RÁFICO 10 – O POSIÇÃO /C O M PO RTAMENTO (1 ª E 2 ª O BSERVAÇÕES ) ……… …………... 30 7 G RÁFICO 11 – H IPERAT IVI DADE /I MPULSIVIDADE ……………... ..... .......... ........ ....... ........ . 33 3 G RÁFICO 12 – A T ENÇÃ O (1 ª E 2 ª O BSERVAÇOES ) ……………….…………… ……… …... 33 5 G RÁFICO 13 – C OM P ORTA MENT O (1 ª E 2 ª O BSERVAÇOES ) ………………… …………….. 33 7 G RÁFICO 14 – A T ENÇÃ O /I MPULSIVIDADE /H IPERAT IVI DADE ………………………………. 3 40 G RÁFICO 15 – R ACIOCÍNI O /P ROCESSAM EN TO ……………………………………………. 34 2 G RÁFICO 16 – M EMÓRIA . ………………………………………………… ………………. 34 4 6 G RÁFICO 17 – R EALIZ AÇÃO /F UNCIONAM EN TO ……………………………………………. 34 6 G RÁFICO 18 – S KILLS I NTERPESSOAIS ……………………………………… ……………. 34 8 G RÁFICO 19 – M ATURIDADE E MOCIONAL ………………………………… ………………. 3 50 G RÁFICO 20 – C OORDEN AÇÃO M OTORA …………………………………… …………….. 35 2 G RÁFICO 21 – C O MUNICAÇÃO …………………………………………… ……………….. 35 3 G RÁFICO 22 – L EITURA /C OMPREENSÃO …………………………………… …………….. 35 4 G RÁFICO 23 – E SCRITA ………………………… ………………………………………… 35 5 G RÁFICO 24 – C ÁLCULO M ATEMÁTICO ……………………………………… ……………. 35 6 G RÁFICO 25 – H IPERATIVO ……………………………………………… ………………... 35 9 G RÁFICO 26 – D ESINTER ESSADO ………………………………………… ………………. 3 60 G RÁFICO 27 – D ESATENÇ ÃO /D ESCONCENTRAÇÃO ………………………… ……………. 36 1 G RÁFICO 28 – A GRESSIVO ………………………………………………… ………... ....... 362 G RÁFICO 29 – P ERTURBADOR ……………………………………………… …………….. 36 3 G RÁFICO 30 – N ÃO C OOP ERANTE ……………………….…………………… ……... ....... 36 4 G RÁFICO 31 – M ANIPULA DOR …………………………………………… ………………... 36 5 G RÁFICO 32 – C O MPORTAMENTO S OCIAL I NADEQUADO …………………………………. 36 6 G RÁFICO 33 – P ORTUGUESA ……………………… ………………………………... ..... . . 3 70 G RÁFICO 34 – L ÍNGUA I N GLESA ………………………………………… ………………… 37 2 G RÁFICO 35 – H ISTÓRIA E G EOGRAFIA DE P ORTUGAL …………… …………… …………. 37 4 G RÁFICO 36 – M A TEMÁTICA ………………………………………. . . ... ........ ........ .... ....... . 37 6 G RÁFICO 37 – C IÊNCIAS DA N ATUR EZA …………………………………………………… 37 8 G RÁFICO 38 – E DUCAÇÃO V ISUAL ………………… ……………………………………… 3 80 G RÁFICO 39 – E DUCAÇÃO T ECNOLÓGICA ………………………………… ………………. 38 2 G RÁFICO 41 – E DUCAÇÃO M USICAL ………………………………………… ……………. 38 4 G RÁFICO 42 – E DUCAÇÃO F ÍSICA ………………… ………………………………………. 38 6 7 Í NDICE DA S A B REVIATU R A S U TILIZ A D A S APA – Associação Psi quiátrica Americana CID- 10 – Classi f icação Internacional de Doenças CPF – Córtex Pré-Frontal C.T. – Conselho de Turma DA – Dificuldades de Aprendiz a gem DSM – Manual de Diag n óstico e Estatística das Perturbações Mentais FE – Funções Executiv as MFD – Metilfenidato OSM – Organização Mundial de Saúde PC – Perturbação do Comportamento PDA – Perturbação do Défice de Atenção PDC – Perturbação do Desenvolv ime nto da Coordenação PHDA – Perturbação de Hiperatividade/Défice de Atenção POD – Perturbação de Oposição e Desafio RMf – Ressonância Magnética funcional SAS – Sistema Atenci on al Superv isor SNC – Sistema Nervoso Central 8 I NT RODUÇ Ã O Frequentemente, na nossa prática d iári a , quer a nível p rofissional quer a nível social, ouvimos os pais queixarem -se dos seus filhos , af irmando que eles são hiperativos, por serem agitados e traquinas. A hipera tividade é mais complex a do que a b analidade de uma palav ra , pois nem tudo o que m exe é hipe rativo. Este aspeto será desenvolv ido na p rimeira parte do trabalho, constituída pela rev isão da literatura. A Perturba ção de Hi pe ratividade/Défice de Atenção (PHDA) tem sid o abordada nos m eios de comunicação social, através de programas televisivos, artigos em revistas ou jornais, muitas v ezes com pouco rigor científico, sugerindo que fo i cri ada com a fina lidade de rotular, com u m diagnóstico médico, crianças que são simplesmente av entureiras. Ao longo da s últimas décadas, a ssistiu -se a u m aumento considerável no diagnóstico, na terapêutica e na investigação re lacionados com a PHDA , apesar de ter sid o d escrita, pela primeira vez , h á ma is de um s é culo, por George S till, em 1 902 (Branco e Fernandes, 20 04) e tenham sido encon trados registos alusivos a esta problemática, no século XVIII. (Neto et al., 2014) A d efinição de PHDA tem sido uma tarefa árdua para médicos e terapeutas. Verificamos que as crianças com esta problemática, com ou sem hiperatividade, impulsiv idade e/ou distração , apresentam um padrão comportamental carateriz a do, essencialmente, por um persistente défice de atenção, desproporc ion al à sua fase de d esenvolv ime nto. Estes comportamentos, de na tureza relativamente crónica, po dem iniciar -se nos primeiros anos de vida . Não são devidos a lesão neurológica, d éfice s sensoriais, prob lemas de linguagem ou motores, atraso men tal ou perturbação emocional grave. Estas dificuldades estão tip icamente a ssociadas co m défices de auto-regulação do comportament o e d a manutenção de u m padrão 9 consistente de rea liz a ção ao longo d o tempo. Embora os sint omas observáveis possam variar em qualidade e quantidade durante o desenvolvimento, a maioria dos indivíduos com P HDA continua a a presentar algumas manifestações na vida adulta. (Barkley , 2 006) A PHDA é uma da s perturbações neuro -comportamentais mais f requente s da infância, que s e ca ra te riz a por u m desenvolv im ento in a propriado d os mecanismos cerebrais, que regulam o s proce ssos d a a tenção, da a tividade motora voluntária e dos proce ssos de ref lex ão . (Miranda, Jarque e Soriano, 1999, Cardo e Servera-Barceló, 2005) A e xpressão PHDA tornou-se a f ras e de diagnóstico ma is comum, mesmo quando são utilizados critérios mais restritivos. (NIHCE, 2009) Os sintomas mais comuns d e sta perturbação centram -se em tor n o de três áreas de funcionam e nto bási co: a falta aten ção, a impulsiv idade e a hiperatividade. (Barkley , 1998 ) «They [impulsivity, h yperactiv it y and inattention] are a ll based on observations ab out ho w childr en b ehave: “ impulsivity ” signifies prem atu re and thoughtless actions; “ hyperactivity ” a restless and sh ifting ex cess of m ovement; and “ inattention ” is a desorganised style preventing sustaine d effort. All are sho wn by individual children to different extents, and are influenced by co ntex t as well as by the constitution of the person.» (NIHCE, 2009:15) Este complexo de manifestações clínicas apresenta um p adrão comportamental típico (perturbação de ate nção, impulsiv ida de e hi peratividade), comprometendo, significativamente, o de sempenho da criança em casa, na escola e com os seus pares. Valdizán (2004) acrescenta que os p ortadores d esta problemática apresentam uma personalidade instável, são pessoas f áceis de ma nipular, emocionalmente inconstantes, ansiosa s, ins e guras. Existem o utros sintomas associados, tais como sentimentos de não confo rmidade, d e baixa autoestima, de imaturidade social, de mudanças bruscas de humo r e de 10 inadequação social, tendência para se isolarem e são consideradas mal - educadas e imaturas pelos adultos e pelos se u s pares. Estipula-se que a prevalência d esta perturba ção na população infantil e juvenil, de ac o rdo c om o DSM- IV -T R (2002), seja de 3 a 7 %, sobretudo, em rapazes. Contudo, segundo Pineda, Loper a Henao, Palacio e Castellanos (2001), in Artigas-Pallarés (2003), e stes valores variam en orm e mente em função da p opulação ob servada, do método de estudo realiz ad o e dos critérios requeridos, chegando a propor-se uma prevalência n a ordem dos 17,1%. Para Amad or e t al (1991), a prevalência d a PHDA dependerá d o subtipo avaliado, da idade, do sexo, do informador (pais ou p rofessores) e dos critérios adotados pelo examinador. Como se verá ne ste trabalho, os sint omas explicam -se a partir d as alterações dos neurotransmissores, nomeadamente a dopamina. Trata -se d e um quadro neurobiológico, em que o lob o f rontal está comprometid o, estrutura ce rebral que d esempenha um p apel im portante n a atenção. (Habib, 2000; Phelan, 2005; Rodhe, Mattos & Cols, 2003) A utilização d as ne urociências cognitivas co mo f erramentas para a identificação de a lterações funcionais em sujeitos com PHDA favor eceu o desenvolvimento de tratamentos de maior efe tividade, a caraterização fisiopatológica e ne uroanatómica dos seus sintomas. Os estudos sobre a neuropsicologia da PHDA sugerem f alhas nas tarefas atencionais associadas a alterações na atividade dos circu itos talamocorticais, f rontocerebrais e alguns im plicados com a a tividade da s catecolaminas, be m co mo a fu nção executiva, principa lmente no controlo inibitório. (Trujillo -Orrego, Ibáñez e Pineda, 2012) Os estudos realizados com Ressonância Mag n ética estrut ural (RMe) na PHDA permitiram uma maior co mpreensão da fisiopatologia da p erturbaçã o . (Soliva - Vila,Vilarroya-Oliver, 2009) A maioria conseguiu identificar alterações anatómicas subtis em v á rias regiões do encéfalo, com focos nas áreas frontais, límbicas e cerebelosas. (Trujillo-Orrego, Ibáñez e Pineda, 2012) 11 Por esta razão, os psicoestimulantes ou a s anf etaminas são a m odalidade de tratamento mais comum na PHDA. (Atienza, 2006; Brow n , 2007; DuPaul & Stoner, 2007) Assim , conhecer melhor a farma cologia e os n o vos fármacos para a PHDA possibilita melho res perspe tivas prognóstica s. (Mulas et al. 2012) Estima-se que 2 5 a 30 % das crianças com esta p erturbação tenham dificuldades na a prendiz agem, ainda que, em alguns casos, a sua inteligência possa ser superior ao resto das crianças da sua f aixa e tária. (Brown, 2007; DuPaul & Stoner, 2007; Rodhe, Mattos & Col s. 2 003) As crianças com PHDA são crianças agitadas e desatentas, o que v ai dif icultar o sucesso escolar e a s relaç ões com os professores e com o s colegas. No que co ncerne a esta perturba ção, a atenção dif iculta mais a a prendiz agem, ao passo que a impulsiv id ad e/hiperativ ida de afeta a so cialização e a intera ção da criança com o meio. (Falardeau, 1999; Soler e Sevilla, 1997) A P HDA tem u m im p acto escolar m uito grande dev ido à s competências sociais e a cadémicas que são e xigidas ao aluno. A crianç a hipe rativa apresenta um d éf ice de a te nção imenso, uma gran d e i m pulsiv idad e e uma enorme inst abilidade fí sica e emo cional. Estas crianças sã o , muitas v ezes, incompreendidas, sendo o seu comportamento rotulado como cara terístico de uma criança sem educação e desinteressada pela escola. Daí q u e a sua conduta de sorg an izada, para além de se repercurtir na aprendizagem, afeta o seu comportamento e consequente sociabilização, a umentando o sentimento de ba ixa au toestima, por ser rejeita do pelos seus pares e adulto s. Na maioria dos casos, as criança s/jovens com e sta perturbação são per cecionados de um ponto de vista cl aramente enviesado e negativo devido, sobretudo, à confusão de conhecimentos (ou até mesmo devido à ausência de stes) que muitos agentes educativ os de monstram sobre a PHDA. Verifica-se a falta de reconhecimento por p arte do s pro fessores da PHDA na sala de aula. Ainda existe uma enorme fa lta de consciencialização da classe docente para as realidades da PHDA. (Sosin, David & My ra, 1996) 12 Os professores têm, geralmente, pouco con hecimento sobre a n atureza, curso, causas e consequências d a PHDA e tendem a e sconder a s próprias perceções so bre inter venções apropriadas para esta população. (Pfiffne r e Barkley, 199 0, cit Sciutto et a l., 2000) Por esta razão, optamos por fazer uma formação para os professores que trabalham diretamente com o nosso su jeito de estudo. As im plicações académicas, comportamentais e sociais são releva ntes, particularmente com o subtipo combinado, e só uma intervenção d ecidida com medicação e um acompanhamento psicológico e pedagógico adequados possibilitam um prognóstico melhor, que é ince rto. Aprofundar os conhecimentos dos me canismos cerebrais a natóm icos e e letrofisiológicos permite mergulhar na compreensão nesta problemática, que é uma perturbação b iológica do desenv olvimento maturativo cereb ral. (Mulas et al., 2012) Feito o e nquadramento teórico, será apresentada a n ossa inv estigação, na segunda parte deste projeto, com início da formulação do p roblema. Posteriormente, reportamo -nos à metodo log ia, referindo os objetivos do estudo, a seleção da amostra e a sua carateri zação. No seguimento, daremos conta do desenho do estudo, dos instrumentos d e pesquisa e id entificaremo s o método de recolha de dados, bem como os respetivos procedimentos de tratamento de dados. Na terceira p arte f aremos a apresent a ção e análise d os dados recolhid os , bem como a discussão dos resultados. A literatura ref ere os benefícios da medicação em crianças com esta problemática. (Branco & Fernande s, 2004; Brown, 2005; Casas, Miranda & Delgado (1996); Etxebarria & Pérez, 2008; Falardeau, 1999; Fernandes, 2001; Kooij, 2008; Lobo Antunes, 2009; Suárez et al., 2006; Va ldizán, 2004; Villa r, 2007) Assim, se a criança for medicada, conseguirá me lhorar o seu comportamento e, co nsequen temente, ma nter a atenção nas a tividades que 13 irá de senvolv e r, o que se traduzirá na efe tividade da s aprendiz a gens escolares que realizará. Em simultâneo, e visto que esta crian ça está em vias de começar a atingir o fracasso esc o lar , deverão ser desenvolv ida s estratégias de sala d e au la a dequadas a si, com o obje tivo de minimiz a r as lacunas de co nhecimentos existen tes entre esta e a turma, d e m odo a fo rmar um grupo academicamente mais homogéneo. Assim, far-se-á, em co njun to com os professores e com os pais, um despiste às reais d i ficuldade s da criança. Através de um acompanhamento permanente daquela, verificar -se-á a sua evolução, registando, de forma sistemática, o seu comportamento e o seu aproveitamento. A nossa intenção é, tamb ém, referenciar a PHDA ao contex to escolar, não só por razões de interesse pessoal e profissional, mas porque se trata, ainda, de um contex to em que este tipo de problemas se manifesta com particular intensidade. 14 P ARTE I F UNDAMENTA Ç ÃO T EÓRICA 21 Quadro 3 Evolução da designação da PHDA a partir da década de 70 A U TORES D ENOMIN A ÇÃ O C ARA TE RÍSTIC A S Douglas (1972) Défice de Atenção  Dif iculdade em parar, observar e agir  Distrai-se com facilidade  Inca pacidade em manter a atenção  Im pulsiv ida de CID-9 (1978) Síndrome Hipercinética  Elevados n ív eis de atividade DSM- III (1980) Perturbação do Défice da Atenção com ou sem Hiperatividade Subtipos: -Distúrbio de Défice de Atenção com Hiperatividade -Distúrbio de Défice de Atenção sem Hiperatividade -Distúrbio de Défice de Atenção tipo residual  Não a caba a atividade que começa  Não parece escutar  Distrai-se com facilidade  Manife sta dificuldades em se concentrar no trabalho escolar e nos jogos  Age an tes de pensar  Parece estar sempre “em movimento”  Muda, com frequência excessiv a , de atividade  Revela dificuldades para organizar o seu trabalho  Necessita de supervisão constante  É necessário chamá-lo constantemente à atenção  Custa -lhe ficar quieto  Custa -lhe permanec er sentado DSM- III - R (1988) Perturbação de Hiperatividade por Défice de Atenção Subtipos: -Distúrbio de  Inquietu de frequente  Dif iculdade em permanec er sentado  Falta de a tenção  Dif iculdade em  Dif iculdade em jogar com tranquilidade  Fala excessiv a mente  Inte rrompe as atividades dos (continua) 22 Défice de Atenção com Hiperatividade -Distúrbio Indiferenciado de Défice de Atenção -Distúrbio de Défice de Atenção tipo residual aguardar pela sua vez  Frequência de respostas precipitadas  Dif iculdade em seguir instruções  Dif iculdade em manter a atenção outros  Não e scuta o que se lhe diz  Perde o materi al necessário para as atividades  Pratica atividades físicas perigosas  Muda, com frequência, de atividade CID- 10 (1989, 1992) Distúrbios Hipercinéticos Subtipos: - Distúrbios da Atividade e da Atenção - Distúrbio Hipercinético Dissocial  Falta de persistência nas atividades que requerem processos cognitivos  T endência para mudar de uma atividade para outra  Atividade desorganizada  Atividade mal regulada  Atividade excessiv a  Déf ice de atenção  Inte rrupção prematura da execução das tarefas  Deixam atividades por concluir  Descuida dos  Im pulsiv os  Propensos a acidentes  Problema s de disciplina DSM-IV (1994) Perturbação de Défice de Atenção com Hiperatividade  Dif iculdade em manter a atenção  Parece não escutar  Não se gue as instruções  Dif iculdade para organizar as tarefas  Evita o esfo rço mental sustido  Perde o materi al necessário para  Move, excessiv a mente , as mãos e os pés  Levanta -se na sala de aula, quando se espera que permaneça sentado  Corre ou salta excessiv a mente  Dif iculdade em jogar com tranquilidade Quadro 3 (continuaçã o) (continua) 23 realizar as tarefas  Distrações frequentes  Descuida do nas atividades diárias  Parece “estar em movimento”  Fala em e xcesso  Precipita -se a responder  Dif iculdade em aguardar pela sua vez  Inte rrompe ou intromete-se nas atividades dos outros Quadros adapt ados de Gar rido, C. C. (t ese de do utoram ento, 2003:13 -20); Lo pes (1996); Martínez-León (2006) Com uma leitura mais aten ta dos quadros ante riores observamos várias orientações e tendências na classif icação d esta disfuncionalidade, umas vezes, predominando o d éfice de atenção, outras a hiperatividade. Neste sentido, B arkley (20 06) ind ica que a PHD A se pode subdividir e m quatro períodos, a saber, 1900 a 1959, “a idade da lesão cerebral”; de 1960 a 1969, “a ida de de ou ro d a hiperatividade ”; de 1970 a 1979 , “a ascensão do déf ice de atenção”; e de 1980 a 19 89, “a idade do critério de d iagnóstico e a qued a dos défices atencionais ”. Apesar da multiplicidade de termos aplicados a e ste quadro clínico, todos eles mencionam como particularida des mais ma r cantes o défice de atenção com ou sem agitação, a im pulsividade, a desorganiz a ção, a ima turidade, o relacionamento so cial pobre, a inconveniência social, o s problemas da aprendizagem, a irresponsabilidade, a falta de persistência. Embora o DSM -5 te nha sido p ublicado em 2013, a terminologia que vamos adotar a o longo de ste trabalho é P erturbação de Hiperativ ida de co m Défice da Atenção, de acordo com a classificação d o DSM - IV -TR ( Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders ), p or duas razões. A primeira, a literatura existente e stá ainda muito d irecionada para aquela classifica çã o e , em Quadro 3 (continuaçã o) 24 segundo, a avaliação da nossa amostra de estudo foi realizada com base na mesma. 1.1. F UN D A MENT A ÇÃ O D A P ERTURBAÇÃ O DE H IPER A TIVIDADE /D ÉFICE DE A TENÇ Ã O SEGUNDO VÁ RIO S A U TORE S Ao consultarmos o estado da arte s a lientamos a opinião de alg u ns autores: A Perturbação de Hiperatividade com Défice d e Atenção é um d istúrbi o crónico, que pode rá inf luir, significativamente, n o desempenho e scolar, emotivo, so cial e laboral a o longo de toda a vida e pode originar i mplicações gravosas, não só no p ortador da p erturb ação, como, também, e m to dos aqueles que o rodeiam. Assim, a PHDA apresenta dificuldades acentuadas na atenção, na impu lsiv ida de e n a h i peratividade, que inte rferem, visiv e lmente, no desempenho so cial, a cadémico, ocupacional ou recreativo da criança. (Martínez-León, 2006) Para Mateo (2005) “El TDAH es un trastorno esencialmente crónico, caracterizado por un pa trón persistente de inatención, exceso de actividad e impulsividad como carac terísticas definitorias.” (217) A PHDA é u ma patologia prevalente e m ais f requentemente d iagnosticado na criança em idade escolar. Norma lmente, as suas man i fe stações su rgem antes dos sete ano s de idade. (Martínez-Leó n, 200 6; Net o et al., 2 014) É considerada uma perturbação neuro comportamental, que contém grande carga genética . Como resultado, esta perturbação pode arruinar as relaçõ es com o s outros, perturbar a sua vida quotidian a, consumir energia e dim inuir a sua autoestima. (Pujol et al., 2006) A PHDA ref ere-se a uma « perturbação persistente de desatenção ou fa lta de concentração e/ou impulsiv ida de -hiperatividade , q ue se revela de modo mais 25 intenso e gra ve que o habitua l para indivíduos com o mesmo grau de desenvolvimento, int erferindo signif ic ativamente no rendimento académico, social ou laboral.» (DSM-5, 2013) Quando era criança passava o di a era na ru a. Subia às árvores, descia aos poços, ent r ava nas minas…Ia aos ninhos, arranhava -me nas silvas, partia a cab eça… Não parava quieto! «A part ir dos tr ês anos só aparecias em casa quando tinhas f ome » - dizia, mais tarde, a minha mãe. (Sauvé, 200 6: 9) 1.1.1. C A R A TERIZAÇÃ O O q ue mais caracte r iz a a criança hiperactiv a é a sua dif iculdade em manter a sua a tenção durante certos perí odos de tempo . Este f acto é ev idente em casa , qu ando a cri ança é i ncapaz de seguir as indicações e as directr iz es que lhe são dirigidas. Às vezes pode até dar a impressão de q ue não ouvi u o que lhe disseram ou que, simpl esmente, não estava a pre st ar a t enção . Na escola, a criança hiperactiva é inca pa z de se concentrar na realiz ação das tarefas que se estendem por um certo pe r í odo de tempo. Por isso passa com frequênci a de uma tarefa para a outra, sem conclui r nenhu m a. (P olaino-Lorente & Avi la, 2004: 12). A PHDA, mencionada nas Perturbações Disruptiv a s do Comportamento é, atualmente, um dos mais frequentes diagnósticos em P sicolog ia e P siquiatria Infantil e é, também, um dos m ais estudados. Consiste numa alteração neurobiológica que se manifesta nas dificuldades de autorregulação da conduta em três aspetos concretos: a capacidade em manter a a tenção, o controlo da impulsividade e o grau de atividade. (Hernández e González , 2006) 26 O enquad ramento médico desta pe rtu rba ção está reconhecido p ela Organização Mundial de Saúde (OMS), ca racterizado por três sintomas nucleares: Dificuldades geradas pela falta de atenção (Défice de Atenção), dificuldade no co ntrolo dos imp ulsos (Impulsiv ida de) e dif iculdades em regular o nível de atividade (Hiperatividade). Vários autores distinguem entre caracterí sticas p rimárias e secundárias. Como características primárias e conside radas necessárias para a elaboração do diagnóstico, apresent a m -se o défice de aten ção, a im pulsiv ida de e a hiperatividade. (Barkley , 2006) As características se cundárias são vistas como consequência das características primárias. Neste ponto, Ba rkl e y (20 06) engloba-as da seguinte forma: problemas co gnitiv os, atraso na linguagem, menor capa cidade de adaptação, prob le m as a nível d o dese nv olvimento motor, défice de au torreg u lação das emoções, dificuldades n a realização académica e realização de tarefas e, ainda, ocorrência de alguns riscos de saúde (maior probabilidade de acidentes, d ificuldade em adormecer e agitação durante o sono. Esta perturbação crónica pode alterar as suas man ifestações, desde a infância até à idade adulta, e in te rfere em muitas áreas do fu ncionamento normal. Os sintomas pe rsistem entr e a su a população clí nica até à idad e adulta. Até 80% das crian ças em idade escolar com diagnóstico de PHDA , continuarão a manifestar os sinais da mesma na adolescência e, entre 30 a 65% continuarão a apresentá -la na vida adulta, dependendo d e como a perturbação é definid a em cada caso particular. (Barkley, 2002; Farao ne, Biederman e Mick, 2006); Card o e Serv e ra-Ba rceló, 2005; Ramos-Quiroga et al., 2006; Ramos-Quiroga et al., 2012; Rodrig u es e Antunes, 2014) Na perspetiva de João Lopes, […] os sujeitos hiperactivos apresenta m problema s significativ os ( 1) de atenção, particularm ent e em sit uações e m que se exi g e a sua manutenção prolon g ada, (2) de controlo dos impulsos (impulsiv idade) e de (3) ag itação motora (hiperactiv idade). A estes é possível acrescentar, as dificuldades em seguir regras e 27 instruções e a excessiva variabili dade nas respo stas às situações. (Lopes, 2004: 69) (1) D ÉFICE DE A TENÇÃ O As crianças desatentas ap resentam dificuldade em mant e r a concentração , por tempo ajus ta do à sua idade. L o go, de sde o 1º ciclo de escolaridade começa a exigir-se que as crianças permaneçam centradas num a tarefa durante um tempo superior à capacidade da criança com esta perturbação. Estas distraem-se facilmente com estímulos de sinteressantes e irrelevantes, prejudicando o ritmo de trabalho e a finalização das tarefas. (Neto et al., 2014) A atenção é um req u isito f undamental p ara o p rocesso de aprendizagem, devendo ser selet iva e contínua , isto é, o rientada para um e stímulo relevante, de entre outros, e manter -se nele, por um período de tempo alargado. A atenção de uma criança com e sta proble má tica dispersa-se f acilmente com estímulos irrelevantes para a tarefa que está a realizar. A criança tem problemas em orientar a sua aten ção, d e aco rdo com um proce sso organizado de prioridades a conceder aos e stímulos que o meio lhe vai fornecendo. Os problemas de atenção acentuam -se, particularmen te, em tarefas que exig e m um uso prolon gado da mesma, ou seja, a criança tem dificuld ade em controlar a sua atenção no momento em que tem de desempenhar u ma tarefa e, desta forma, pe rmanecer atenta quando a situaç ão assim o exige. Sobretudo, parece inc a paz d e se con centrar o tempo suficiente, quan do a tarefa é longa e, particularmente, m onótona. (Barkley, 2002; Falardeau, 1999; Lopes, 2004; Rodrigues e Antunes, 2014; Sel ikowitz, 2010 ) Como consequência, a criança ao apresenta r dificuldades em manter a atenção, irá comprometer a sua a prendizag e m, já que ouvirá menos na aula e 28 pouco fixará das suas leituras. (Falardeau, 1999) Outros problemas académicos surg e m associados a problemas de atenç ã o, que incluem f raco desempenho nos test es, habilidade s deficientes de estudo, cadernos, mesas e trabalhos escritos desorganizados e falta de atenção às explicações do professor e/ou trabalhos de grupo. (DuPaul e Stoner, 20 07) Selikowitz (2010:4 0) refere, também, que as crianças co m PHDA têm bastantes dificuldades e m prestar atenção a pormenores, o qu e é visív el quando verificamos os trabalhos realizados por estes indiví duos: apresentam erros; p or não seguirem a s instruções fo rnecidas, não concluem tare f as que lhe tenham sido pedidas. O défice de atenção é o sintoma que se manifesta mais constante e que permanece com o decorrer do tempo. Resumindo as características essenciais, estas crianças são menos capaz es d e m anter os compromissos na realização das ta refas d o que aquelas que não têm esta p roble m ática; têm dificuldades para começar as atividades e manter a atenção nas mesmas, até as fina lizar. Não costumam prestar atenção aos detalhes, p erdem a concentração, sobretudo nas tarefas rotineiras e rejeitam as que não despertam o seu interesse. Os trabalhos que apresentam c ostum am estar sujos e desordenados. Saltitam de atividade em atividade, sem, no entanto, terminar qualquer u ma de las e, com frequência, perdem o mate rial e esquecem as coisas. Embora compreendam as regras e instruções fornecidas, por ca usa da sua desatenç ão, não as seguem a não ser que sejam advertidas e constantemente recordadas. (2) I MP ULSIVIDA DE «A desinibição comp o rtamental con stitui um a incapacidade de controlo pessoal em respostas a exigências da situação. O f r acasso na inibição de 29 comportamentos tem recebido na literatura a d enominação de im pulsi vida de.» (Lopes, 2004:81) Outra pa rticularidade das crianças hiperativas consiste na dificuldade em controlar a impulsividade. E stas crianças e adolescentes n ão têm des env olvida a capacidade de alterar o e nfoque do «aqui e agora» p ara o enfoque no futuro, por isso, agem impulsiv ame nte. S ão impacientes, não conseguindo espe rar pelos reforços positivos ou pelo adiar de recompensas . Manifestam a incapacidade de usar o senso temporal pa ra guiar o seu comportamento, por isso querem f azer ape nas o que é divertido ou interessante no momento e escapar daquilo que é mais difícil, aborrecido ou frustrante, max im izando a gratif icação i med iata tanto quan to p ossív e l. (Barkley, 2002; Barkley, 2006; Neto et al., 2014; Pujol et al., 2006; Villar, 2007) A im pulsividade refere-se a um estilo de conduta precipitado. Manifesta -se p or uma ra p idez excessiva no processamento da in f ormação e na emissão de resposta, antes de reunir os elementos ne ce ssá rios para a mesma. As crianças hipe rativas têm tendência a antecipar respostas, ou seja , respondem rápida e precipitadamente às qu e stões que lhe são formuladas, mesmo antes d estas estarem concluídas ou a completare m a s frases das outras pessoas. São in capazes de pensar antes de agir, não m edindo a consequência dos seus atos. (Lopes, 2004; Phelan, 200 5; Pujol et al., 2006) Selikowitz (2010) igualmente menciona a impulsividade como uma incapacidade d e pensar antes d e agir e acrescenta q ue a mesma acarret a problemas às crianças com PHDA nos vários contextos que e las frequentam, quer seja escola, quer seja casa. A incapacidade de inibição dos impulsos fá -las proferir palavras agressiv as ou frases socialmente inadequadas aos outros, p alavras rapidamente esquecidas por elas, mas que são mal consentidas pelos pares ou pelos adultos, em especial, por aqueles que se encontram e m posição de autoridade. Estas crianças revelam dificuldade em seguir instruções e e xperimentam, também, 30 uma grande dificuldade em esp erar a sua vez numa atividade d e grupo ou em filas, d ificuldade que se traduzirá por agitação ou p or recu sa em participar, ou ainda, por tentativas grosseiras d e tomar o lugar dos que têm a vez . (Falardeau, 1999; Espina e Ortego, s/d; Garcí a , 2001; Rigon, 2010 ) Na escola, a dificuld ade d e esperar pela sua vez po de m ani fe star -se de diversas ma neiras. A criança pode empurrar os colegas p ara ser a p rimeira da fila, ou acelerar p elo corredor, tropeçand o nas pessoas, p ara ser a primeira a sair para o recreio. Na s ta refas escolares, a impaciência p ode f azer -se presente por meio de u m trabalho desorgani zado e realiz a do à p ressa, com uma caligrafia descuidada, uma v ez que muita s crianças co m esta problemática man i fe st am p r o blemas com a co ordenação moto ra f ina. (Garc ía, 2001; Phelan, 2005) A impulsividade destas crianças leva -as a correr riscos, já que se envolvem em ativ ida des arrojadas, sem terem em consideração o seu pe rigo potencial, que resu ltam, co m m uita f requência, em acidente s graves, co mo envenenamentos, fra turas, traumatismos cranianos, entre outros. (Barbosa, 2005; Falardeau, 1999; Garcí a, 2001; Selikow itz, 2010 ; Villar, 2007 ) A criança com PHDA apresenta uma conduta imatura e inadequada, porque não tem capacidade su f iciente para ref letir, nem a m aturidade razoável para analisar eficazmente uma situação real ou imag inária. (Villar, 2007) Em contexto escolar, a sua impulsividade manifesta -se, em grande medida, responsável pelas dificuldades de aprendizagem que patenteiam. Com efeito, a criança tenderá a respo nder impulsivamente, sem ref letir, antes de ouvir as questões, e, consequentemente, os seus resultados escolares ress entir -se-ão disso. (Barbosa, 2005; Falardeau, 1999; Lopes, 2004; Selikowitz , 2 010) Estas crianças manifestam, ainda, dificuldades acentuada s na gestão d o dinheiro, compram o que vêm sem pensar se o po dem fazer. Por o utro lado, é-lhes complicado seguir as regras e stabelecid as, não porque não as compreendam, mas porque nã o se conseguem controlar e agem sem re f letir. 37 não sendo possível estabe lecer uma relação clara de c ausa -efeito entre eles. (DuPaul e Stoner, 2007; Faraone e B iederman, 1998) 1.1.2.4. F A TORE S F AMILI A RES E S OCIOCULT UR A IS Outros fa tores de natureza psicosso cial/familiar e com portamental podem, ainda, ser relevantes na PHDA. A existência de u m ambiente f amiliar conflituoso, pouco estruturado, o baixo nível so cio e conómico, p e rturbações psiquiátricas e o abuso d e substâncias nos prestado res de cuidados mostraram associ ação co m o risco de as crian ças desen volv erem PHDA. (Neto et al., 2 014; Rohd e, Mattos & cols, 2 003) Estes fatores agravam aparentemente os sint omas. (Rodrigues e Antunes, 2014) Também não nos podemos esquecer que a P HDA po de pertu rba r as interaçõe s e a dinâmica familiar. Mais, ainda, numa família na qual exista um p ortador de PHDA, há 40% mais de probabilidade de existir ou tro membro com a mesma perturbação. Falardeau (1997) menciona que um estudo verificou que a maior parte dos pais de criança s hipe rativ as educavam os seus filhos de maneira dif erente , gritavam e puniam com mais frequência e severidade, raramente o s recompensavam e brincav a m meno s co m e les. Este padrão de relacionamento pode influenciar a mane ira como a criança se comporta em relaçã o aos pais, aumentando o nível de rebeldia e o posição, reforçando a perceção da sit u ação como sem saída. (Sena e Neto, 2007) No entanto, dois estudos de monst raram que esta atitude parental não e ra a causa mas a consequência da hiperatividade. (Falardeau, 1997) 38 Contudo, ex iste m cria nças provenientes de f amílias d isfuncionais que não apresentam sintomas de P HDA e o u tras com PHDA que não provêm d e famílias disfuncionais ou desfavorecidas. (Neto et al., 2014) O u so de vários m edi camentos c om a substância Metilfenidato (MFD) , que promove a libertação da dopamina, da vesícula sináptica e inibe a acção do transportador d a dopamina, pr omove o aumento desta sub stância neurotransmissora na fenda sináptica. (Barkley , 2 002; Rodhe, Mattos & Cols., 2003; Neto et al., 2014) Este tema será aprof u ndado mais adiante. Resumindo, a PHDA é uma doença d e base neurológica, com fo rte inf luência genética e m odulada p elo m eio ambiente. E nvolve f ato res n eurobiológicos que condicionam uma deficien te ativação do córtex p ré -frontal que, por sua vez, leva a défices nas f unções executivas, incluindo o controlo da atenção e a inibição dos impulsos. (Neto et al., 2014) As causas da PHDA são comp lexas e multifatoriais. Assim, torna -se difícil precisar a forma como os diferentes fatores de risco int eragem ao lo ngo do desenvolvimento e orig ina m alguns sintomas em p a rticular. A etiologia da PHDA é descrita, ainda, de f orma genérica. A com preensão de cada caso implica u ma experiência clínica que perm ita a recolha de informação detalhada e a explicação dos sint omas de cada criança ou ado lescente de forma integrada. Só desta maneira se poderá saber como é que para cada criança/adolescente, diferentes f at ores de risco e de prote ção se cruzaram e estabeleceram um equilí brio/d esequilíbrio no processo de desenvolvimento intelectual. (Rodrigues e Antunes, 2014) 39 1.1.3. D IA GNÓSTICO A tríade si ntomatológica clássica da PHDA caracteriza -se pela desatenção, impulsividade e hiperatividade, como já foi anteriormente ref erido. Independentemente d o sistem a d e classificação utiliz ado , a s crianças co m esta problemática são fa cilmente reconhecidas, quer n a escola quer nos espaços públicos. Rodhe e Halpern (2004) e sclarec em que pa r a rea lizar o diagnó stico da PHDA é sempre n ecessário contextualizar os sintomas na história d e vida da criança. Alguns sintomas são indicad ores da presença d e PHDA, tais como, a duração, a f requência e intensidade do s sintomas e a p ersistênc ia d os mesmos em vários locais e ao longo do tempo. A realização do diagnóstico à cria nça ou adolescente co m PH DA não se apresenta fa cilitada, pois pa ra além da dificuldade de classificação e de critério de diagnóstico , en contramos, também a inex istê ncia d e padrões ou normas que estabeleçam a vari ação do nível da atividade motora e o nível de atenção/concentração, que podem ser con side rados pa r a o dia gnóstico da hiperatividade ou défice de atenção. (Messina e Tiedemann, 2009) A ap r esentação clínica da PHDA a ltera-se de aco rdo com o estádio do desenvolvimento da pessoa, parecendo hav e r uma diminuição dos sintomas de hiperativ ida de na ad olescência e restando, de forma m ais acentuada, os sintomas de desatenção e de impulsividade. (Bro wn, 2007 ; Rodhe e Halpern, 2004) É ne cessário rea lizar avaliações apropriadas p ara se poder identificar, convenientemente, a conduta hipe rativ a. Recomenda -se o uso de técnicas de classificação, avaliação multimodal, interpretação de resu ltados e a adequação de um tratamento. A avaliação m ultimodal contemp la: e ntrevistas com os pais, com os professo res, na aplicação de questionários, observações 40 diretas do comportamento da criança e a i nf ormação sob re a sua evolução académica. O objetivo b ásico d este modelo é de estabelecer u m b om diagnóstico do aluno e implement a r, em f unção da avaliação, um plano de tratamento. (DuPaul e Sto ner, 2 007; Neto et al., 2 014; Phelan, 2005; Rodrigues e Antunes, 2014; Rohde, Mattos & Cols., 2003) O profe ssor con stitui uma fo nte f iável na identificação do s comporta mentos de falta de atenção, de hiperatividade e d e impulsividade que caracterizam as crianças com PHDA em contexto escolar. (Pujol et al., 2 006) Sabendo que o s atuais critérios de d iag n óstico implicam a manifesta ção de sintomas em , pelo menos, dois contextos, a casa e a escola, o papel d os professores na identificação e diagnóstico desta con d ição é crucial. (Casas, Mateo e Riv e ra, 2005) O DSM-III, na introdução relat iva aos critérios diagnósticos, indica a importância do professor, e nquanto e lemento identif icador da problemática, ao aduzir que, A criança apresenta, relativamente à sua idade mental ou cronológica , sinais de atenção inapropriada , impulsiv idade e hiperactiv idade. Estes sinais devem ser referenci ados pelos adultos que lidam com a crianç a, tais como pais ou pro f essores. Uma vez que os sintomas são tipicamente variáv eis, não podem ser observados pelo clínico. Quando os relatórios de professores e pais forem contraditórios , devem em princípio tomar-se como mais fiáveis os relatórios dos pro f essores, devido ao grau superior de conhecimento dos comporta mentos de crianças de diversas idades. (DSM -I II, citado em Lope s, 1996) Existem v á rias pe rturbações que man ifestam sintomas muito semelhantes à PHDA. Na tabela que se segue, fazemos um levantamento de várias problemáticas, indicando as suas semelhanç as e diferenças com a PHDA. 41 Quadro 4 Principais doenças mentais com sintomas similares à PHDA que simulam PHDA ou coexistem com ela P ERTURB A ÇÃ O S EMELHANÇAS D IFERENÇAS Inteligência Li m í t rofe ou Atraso M ental Leve O co m porta ment o destas crianças costuma ser semelhante ao de uma criança com a mesma idade mental (mais ativ o, mais impulsiv o, menos atento, e co m menor rendimento escolar ao esperado para a sua idade cronológica ) . As cr ianças com inteligênci a limítro f e passam despercebidas se não se realiz a um teste de inteligência fiável. A inteligência de crianças com PHDA tem as mesmas variaçõe s que as cr ianças sem PHDA. Perturbação de Oposição e Desa f io Falta de atenção, hiperativ idade, comportamen t o dis ruptivo, inadaptação escol ar. A criança com PHDA não se nega a cu mprir ordens como desa f io ao adulto. Não as cumpre porque está dis traído. Não é exigente nem ressentido . Perturbação da Conduta Comportamen to disruptiv o, impulsiv idade, ag ressões, inadaptação escol ar. As crianças com PH DA sentem remorsos pelos atos vi o lentos. Não t êm ideias agressiv as ou antissociais. Não são hos t is nem c ruéis. Perturbação de Ansiedad e por Separação Hiperativ idade, falta de atenção, inadaptação ou baix o r endimento escol ar. As cr ianças com PHDA têm medo de se separarem dos seus pais. Perturbação O bsessiv o- compulsiv o Problemas de atenç ão, baix o r endimento escol ar. As cr ianças com PHDA não têm ideias obsessi vas nem compulsiv as. Os sintomas que manifesta m estão presentes desde a primeira infância. (continua) 42 Depressão Impulsiv idade, irritabili dade, isolamento, baix a aut oestima, baixa tolerância à f rustraç ão, baix o r endimento escol ar. As cr ianças com PHDA não apresentam sentim entos persistentes de infelicida de ou tristeza sem m otiv o. Os sintomas depressiv os nesta população são secundários e devem-se aos múlti plos fracassos que obtém. Perturbação Bi polar (episódio maní aco) Os episódios maní ac os têm sin t omas muito semelhantes à PHD A t ipo misto sev ero. As cr ianças com PHDA não têm uma autoestima exagerada. O s sintoma s q ue apresentam estão pres ent es desde a primeira inf ância, não haven do, portanto, oscilação periódica (da depress ão à mania). Perturbação da Linguagem e da Aprendiz ag em Inadaptação e baix o rendimento escolar, f al ta de atenção, baix a autoestima. As cr ianças com PHDA não têm um desenv olvimento lento da linguagem. Se não entendem o q ue leem é porque não prestara m atenção ou por q ue não se recordam. T êm uma m á caligrafia por má coordenação motora fina. Algumas dificuldades verificada s na área da matemática são atribuí das à pr oblemá t ic a. Tiques (Sí ndrome de Tou r ette) Problemas de atenç ão, impulsiv idade, mau rendimento escol ar. Por vezes, os tiques passam despercebidos ao observador ou aos pais . Como é possível verificar, enco ntramos o déf ice de atenção, a impulsiv ida de, a hipe ratividade, a s dificuldades escolares, a baixa au toestima n as perturbações apresentadas e nenhuma delas corresponde à PHDA. Por esta razão, é im portante identif icar se e stamos pe rant e PHDA ou se são manifestações desta problemática, noutra perturba çã o. Neste sentido Rohde et al. (2000) afirmam que, Quadro 4 (continuaçã o) 43 É importante salientar que a desatenção , a hiperativi dade ou a impulsiv idade como sintomas isolados podem r esultar de muitos problemas na vida de relação das crianças (com os pais e/ou com colegas e amigos), de sistemas educacionai s ina deq uados, ou mesmo estare m associados a outros transtornos comume nte encontrados na infância e adolescência. Portanto, para o diagnóstico do TDAH é sempre necessário contextualiz ar os sintomas na história de vida da criança. Para o diagnóst ico de TDAH , é necessário uma avaliaçã o cuidadosa de cada sintoma e não somente a lista g em de sintomas. ( 7- 8) O diagnóstico da PHDA é estabelecido através d e uma avaliação clínic a cuidadosa, v alen do-se de critéri o s claros e be m definidos, p r ovenientes de sistemas d e classificação como o DSM - IV -TR ( Diagn ostic a nd Statistic Manua l of Mental Disorders , Fou rth Edition ) e a CID 10 ( Classificação Internacional das Doenças , 10 ª ed ição). As caracterí sticas f ísicas, os marcadores laboratoriais ou os exames de imagem q u e co mprovem o diagnóstico, n ão existem. O DSM- IV -TR def ine vários critérios para o diagnóstico da Perturbação, que engl ob am o s d iferentes si ntom as e as suas características, em dois módu l os, o primeiro refe re -se à falta de atenção e o se gundo concerne à hiperatividade e à impulsiv ida de, além dos critérios relacionados com o tempo de prevalência dos sint omas e idade de início da mani f estação dos mesmos. Devido à variedade de denominações atribuídas à P HDA, fo i criada, na Europa, pe la Organ ização Mundial de Saúde (OMS), a Classificaçã o Internacional de Doença s (CID). Nos Estados Unido s, a Associação Psiquiátrica Americana (APA ) ap resentou uma classificação dif erente da OMS. Um grupo de peritos em várias áreas criou o Manual de Diagnóstico Es tatístico (DSM). Qu er a CID, quer o DSM fo ram sofrendo atualizações e o objetivo maior foi adotar uma linguagem com u m. (Pérez e Lago, 2007) Historicamente, as d iferentes versões d o DSM con stituíram o instrumento que estabeleceu os critéri os diagnósticos pa ra a PHDA. Nas suas primeiras edições, aqueles basearam -se n as características clínicas, fo caliz and o -se, posteriormente, tanto na consistên ci a interna como na validez de critério e 44 estrutura dos sint omas, o que permitiu o reconhecimento e pidemiológico e categórico da perturbação. (Trujillo-Orrego, Ibá ñez e Pineda, 2012) O DSM e a CID prop orcionam critérios diagnósticos e u m agrupamento de sintomas, que pe rmit e m aos profissionais o esta belecimento de regras e critérios específicos para efetuar o diagnóstico e orientar o trat amento. Quer um sistema quer outro constituem classificações descritivas, mas não etiológicas. A CID -10 e o DSM - IV -TR apresentam mais similaridades do que diferenças nas d iretriz e s diagnósticas para a perturbação, e m bora utiliz em nomenclaturas d iferentes (Perturbação de Hiperatividade com Déf ice da Atenção, no DSM - IV -TR e Distúrbio Hipercinético , na CID -10). (Rohde et al., 2000; Rodhe & Halpern, 2004) Nos quadros seguintes, apresentamos os critérios diagnósticos de ambos sistemas classificatórios, primeiro do DSM - IV -TR e em seguida da CID- 10. Quadro 5 Critérios diagnósticos para perturbação de hiperatividade /défice de atenção A. ( 1) ou (2) 1) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de falta de atenção dev em persistir pelo menos por seis meses, com u ma intensidade que é desada ptativa e incons i stente em relação com o nível de desenv olvimento. Falta de a tenção: a) com f requência, não presta atenção sufici ente aos pormenores ou comete er ros por desc uido nas tarefas e scolares, de trabal ho ou noutras activ idades lúdicas; b) com frequência, t em dificuldade para manter a atenção em tarefas ou activi dades; c) com f requência, parece não ouvir quando se lhe dirigem directamente ; d) com f requênci a, não segue instruções e não t ermina os trabalhos (continua) 45 escolares, encargos ou deveres no local de trabalho (sem ser por comportamen t os de opo sição ou por inco mpreensão das instruções) ; e) com frequência, tem di f iculdade em organiz ar tarefas e activi dades; f) com fre q uênci a, evita, sen t e repu g nânci a ou está relutan te em envolv er- se em ta refas que requeira m esfor ço m ental mantido (tais como trabalhos escolares ou de casa ); g) com fr e quência, perde objectos neces sários a tarefas ou activi dades (por exemplo, brinq ue d os, exercí cios escolares, lápis, livros ou fer ramentas); h) com fre q uênci a, distra i -se facilmente com estímulos ir r elev antes; i) esquece -se, com f requên cia, das activi dades quotidianas. 2) S eis (ou mais ) dos seguintes s intomas de hiperact ividade- impulsividade pers istem, pelo menos por seis meses, co m uma intensidade que é desadaptativa e inconsistente com o nív el de desenv olvimento. Hiperactiv idade a) com frequência, mov imenta excessiv amente as mãos ou os pés, move-se quando está sentado; b) co m frequência , lev anta -se na sala de aula ou noutras situa ções em que se e spera que esteja sen tado; c) com frequência, co rr e ou salta ex cessivamente, em situações em que é inade quado f azê-lo ( em adolescen tes ou adultos, pode limitar- se a sentimen tos subjecti vos de impaciência); d) com fr equência, tem dificuldade em jo gar ou dedicar-se tranquilamen te a actividade s de ócio ; e) com frequência, “ and a” ou só actua como se e stivesse “ligado a um motor”; f) com fre q uência, f ala e m excesso. Impulsividade g) co m fr equência, preci pita as respostas antes que as per g untas tenham acabado ; h) com fre q uênci a, t em d if iculdade e m esperar pe la sua vez; i) com f requência , interrompe ou interfere nas actividades dos outros (por ex emplo, introme te -se nas conv ersas ou jogo s) . Quadro 5 (continuaçã o) (continua) 46 B. Al g uns sintomas de hiperactiv idade-impulsividade ou de f alta de atenção que causam dé fices surgem an tes dos 7 anos de idade. C. Alguns défices provocados pelos sintomas estão presen tes em dois ou m ais contex t os [ por exempl o, a escola ( ou trabalho ) e em casa]. D. Devem exi st ir provas claras de um dé f ice clinicamente significativo do funciona ment o soci al, académico ou laboral . E. Os sintomas não ocorrem exclusi vament e durante uma Perturbação Global do Desenvolvimento, Esqu izofrenia ou outr a Perturbação Psicótica, e não são melhor ex plicados por outra perturbação mental (por exemplo Perturb ação do Humor, Perturbação da Ansi edade, Perturbação Dissoci ativa ou Perturbação da Personalida de). Relativamente ao défice de atenção , a questão central p arece residir na lentidão no processamento da informação, por um estado de alerta e vigilância inconsiste nt e, em especial, quando a inf ormação se apresenta de forma aud itiva. Em relaçã o à conduta social, as crianças com PHDA predominantemente desatenta s são mais passivas, têm um conhecimento social limitado. (Phelan, 2005) A PHDA com predominância da hipe ratividade -impulsiv idade é mais comum em crianças pré-escolares, o precursor evolutiv o do tipo misto. Na apresentação do diagnóstico da Perturbação d e Hiperatividade co m Défice de Atenção existem três subtipos de PHDA, consoante a f requência e intensidade dos comportamen tos de desatenção e/ou hiperatividade - impulsividade que a crian ça e xibe. A maioria das crian ças e adolescentes apresenta o tipo combinado. PHDA Tipo Misto é caracteriz a do pela pessoa que apresenta o s dois conjuntos de critérios dos tipos: desatento e hi perativo/impulsiv o. (DuPaul e Stoner, 2007; Phelan, 2005; Rodhe, Mattos e Cols., 2003) Quadro 5 (continuaçã o) 53 melhores sintomas para detetar com p recisão a perturbação em cada etapa do desenvolv ime nto (infância, adolescência e ida de ad ulta). Neste momento, estas suposições estão a ser questionadas. Cacioppo et al. (2000) propõem uma abordagem m ultinível q ue p ermita compreender, c om p recisão, a s características neurobiológicas implicadas no desenvolvimento e percurso da perturbação . Os autores su gerem um marco conceptual comum e transferível, que reconheça as dife rentes abordagens no estudo dos substra to s n euroniais e mecanismos d e produção do comportamento (neurociências, genética, anatomia, psicologia, so ciologia) e que, por sua vez, p ermita criar interligações e te orias abrangentes, integrando só avanços científicos encontrados em cada uma destas áreas. Retomando o conceito de aproximação multinív e l de Cacio ppo et al., (2000) , Trujillo-Orrego, Ib áñez e Pine da (2012) apoiam a criação de u ma e scala proposta para o estudo da PHDA. Esta proposta visa o desenvolv ime nto de um guia de trab alho, para o m anuseio si stemático da informação clínica, como estratégia útil n a cons o lidação de conhecimentos, n a a rticulação parcimoniosa de cada um dos níveis de compreensão do fenómeno e o avanço no reconhecimento da fisiopatologia da perturbação. A atual versão do DS M, o DSM -5, publicada em maio de 2013, re f ere -se à PHDA como «uma p erturbação persistente de d esatenção ou falta de concentração e/ou impulsiv ida de -hiperatividade , q ue se revela de modo mais intenso e gra ve que o habitua l para indivíduos com o mesmo grau de desenvolvimento, interferindo significativ a mente no rendimento académico, social ou laboral.» Nesta versão, a ideia d e subtipos f oi eliminada, s e ndo substituída pe la expressão “formas de apresentação”. Esta fo rma de caracterizar as p essoas com PHDA, atribui-lhes dif erentes d esignações p ara diferentes e xpressões do problema, mas a ssu m e que estas formas de e xpressão são variáv eis normalmente e m fu nção do sex o e da idade de desenvolv im ento. A versão 5 do DSM alte rou, ainda, a ida de de início dos prob lemas para a con cretização 54 do diagnóstico, que foi alterada dos 7 para os 12 anos. (Rodrigues e Antunes, 2014) Con soante os sintomas que predominam no s seis m eses anteriores ao diagnóstico, considera m -se três f ormas de apresentação clínica da PHD A: predominantemente desat ento, p redominant e mente hipe rativ o -imp ulsivo e o tipo m isto ou combin a do. Em todas as forma s clínicas há desatenção, em maior ou me nor grau. A s m anifestações clínicas podem evoluir de um subtipo para outro, assim como ap resentar a lgumas variações, con soant e o s d iversos ambientes da criança. (N eto et al., 2014) Quadro 11 Perturbação de Hiperativ ida de/Défice de atenção P ERTURBAÇÃO DE H IPERATIVIDADE /D ÉFI CE DE ATENÇÃO A. U m padrão persisten te de desatenção e / ou hip eratividade-impulsiv idade que interfere com o f uncionamento ou desenv olviment o, caracteriz ado por (1) e/ou (2 ) 1. D esatenção : 6 (ou m ai s) dos se g uintes sintomas pe rsistiram pelo menos durante 6 meses num grau q ue é inconsistente com o ní vel de desenv ol vi m ento e que te m i m pa cte ne g ativo di r eto nas atividades sociais e acadé micas/ocupacion ais: Nota : Os sinto m as não são apenas um a m ani f estação de comportamen t o de oposição, desa f io, hostili dade ou falhas na compreensão de ta ref as ou instruções. Para adol escentes mais velhos e adultos (17 anos e mais), são necessá r ios pelo m enos 5 si ntomas. a. Fre quentemente, falha em pres t ar atenção aos pormeno r es ou comete e r ros po r descuido nas tarefas escolares, no trabalho pu noutras a t ivi dades (por exempl o, neg li gencia ou perde pormenores, o trabalho é impreciso ). b. Fre quentemente, t em dif iculdade s em manter a atenção no desempenho de taref as ou atividades (po r ex emplo, tem dificuldades em manter-se concentrado durante aulas, conversas ou leitura prol ongada). c. Frequentemente, pa r ece não ouvi r quando se lh e f ala diretamen te (por ex emplo, parece e star com o pensamento noutro assunto , mesmo na ausência de uma distração óbv ia). (continua) 55 d. Fre quentemente, não segue as instruções e não termina os trabalhos escolares, encargos ou deveres no loc al de trabalho (por exempl o, inicia as tarefas, mas depressa pe rde a concentração e é facilmente desvi ado). e. Fre quentemente, tem dificuldades em organi zar tarefas e ativi dades (por ex emplo, dificuldade em g erir tare f as sequenciais ; dificuldade me m anter materiais e pertences em ordem; trabalh o confuso e desor g aniz ado; tem u ma pob re gestão de tempo; f alh a em cumpri r praz os). f. Frequentemente , evita, não gosta ou es tá relutante em envol ver -se em tarefas que requeiram um esforço mental mantido (po r exempl o, trabalhos escolares ou de casa; para adolescentes mais vel hos e adultos, prepar ar r ela t órios, completar form ulários , reve r textos lon g os). g. Frequentemente , perde objetos necessários para tarefas ou ativi dades (por e xempl o, materiais escolares, lápis, livros, ferramentas, carteiras , chav es, documentos , ócul os, telemóvel). h. Fre quentemente, é f aci lmente distraí do por estímulos alheios (para adolescentes mais velhos e adultos podem-se in cluir pensamentos não relacionados) . i. Esquece-se com f requ ência das ativi dades quotidianas ( por exempl o, e f etuar tarefas, fazer recados; para ado lescentes mais vel hos e adultos, devolv er chamadas, pag ar contas, man ter compromissos ). 2. H i perativ idade e I mpulsiv idade: 6 (ou mais) dos seguintes sintoma s persistira m pelo menos 6 meses a um nível que é inconsistente com o nív e l de desenvolvimento e que tem impac t e negativo direto nas ativi dades sociais e académicas/ocupa cionais: Nota: Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamen t o de oposição, desa f io, hostili dade ou falhas na compreensão de ta ref as ou instruções. Para adol escentes mais velhos e adultos (17 anos e mais vel hos), pelo menos 5 sintomas são necessários. a. Fre quentemente, agita ou bate com as mãos ou os pés ou remexe-se quan do está sentado. b. Fre quentemente, lev anta-se em situações em que se espera que esteja sentado (por ex emplo, levanta-se do seu lugar na sala de aula, no escritório ou out ro local de trabalho ou noutras situa ções que reque r em per m anec er sentado) . Quadro 11 (continuaçã o) (continua) 56 c. Frequentemente, co rr e ou salta em situações em q ue é inadequado f azê-lo. ( Nota: Em adolescentes ou adultos pode limitar-se a sen t ir-se in quieto.) d. Fre quentemente, é i ncapaz de jo g ar ou envolver-se co m tranquilida de em atividade s de lazer. e. E st á f requen t emente «em movimento », agindo como se estiv esse «ligado a um mo t or» (por exemplo, sente-se descon f ortável ou é incapaz de estar quieto por perí odos extensos, como em restaurantes , encont r os; pode ser experienci ado por ou t ros co mo estando impaci ente ou com di f iculdade e m acompanhar). f. Frequentemente , fala e m excesso. g. Frequentemente , p recipita as respostas antes q ue a s pergunta s tenham acabado (por exemplo, completa as f rases das pessoas ; não conse g ue espera r pel a sua vez de entr a r na con versa). h. Fre quentemente, te m dificuldade em esperar pela sua vez (por exempl o, enquanto espera nu ma f ila ). i. Frequentemente , interro m pe ou interfere nas ativ idades dos outros (por exemplo, intro m ete-se nas conversas, jogo s ou ativi dades; pode começar a usar as coisas das outras pessoas sem pedir ou receber permissão ; para adolescentes e adultos , pode introme t er- se ou assumir o cont rolo do que os outro s estão a f azer) . B. V ários dos sinto m as de desatenção ou hip eratividade-impulsiv idade surgiram an tes dos 12 a nos de idade , C. Vários dos sintomas de desatenção ou hiperativ idade- impulsi vidade estão presentes e m 2 ou mais contextos ( po r ex emplo, em casa, escol a ou trabalho; co m amigo s ou famili ares; noutra s ativ idades). D. Exi st em prov as evi dentes de q ue os sintomas interfere m com, ou reduzem, a q ualidade do f unciona m ento social, académico ou ocupacional . E. Os sintomas não oc orr em exclusiv amente durante o curso de esquizo f renia ou outra perturbação psicótica e não são mais be m explicad os por outra perturbação mental (por ex emplo, perturba ção d o humor, perturbação da ansiedade, pert urbação dissociativ a, perturbação da personalida de, intoxicação ou abs tinência de s ubstâncias). Especifica r se: ICD-9- CM ICD- 10 - CM Formas de ap resentação 314.01 (F90.2) A presentação combinada. Se estão preen chidos o Critério A1 (desatençã o) e Critério A2 (hipe ratividade- Quadro 11 (continuaçã o) (continua) 57 impulsiv idade) durante os últimos 6 meses. 314.00 (F90.0) A presentação predominantemente de desate nção. Se está preenchido o Critério A1 (desatenção) mas não o critério A2 (hipera t iv i dade-impulsiv idade) durante os últimos 6 me ses. 314.01 (F90.1) A presentação predominantemente de hiperativ i dade- impulsividade . Se está preenchido o Critério A2 (hiperativ idade-impulsiv i dade) mas não o Critério A1 (desatenção) du rante os úl timos 6 meses. Especifica r se: Em remissão parcial . Quando os critérios completos f oram preenchidos previamente, mas no s últimos 6 meses os critérios não foram completamente preenchidos e os sintomas ainda resultam nu m défice do funcionamen t o social, acad émico ou ocupacional. Especi f icar gravi dade atual: Ligeira. Estão presente poucos, se alguns, sintomas exceden t es em relação aos necessário s para efetuar o diagnóstico e os sintomas não resultam e m défices mínimos no funcionamen to social ou ocupacional . Moderada. Estão presentes sin t omas ou dé f ice f uncional entre «ligei r o» e «grave» . Grave. Estão presentes muito sinto mas excedentes em relação aos necessários para efetuar o dia g nóstico ou vários sintomas que são particular m ente g raves ou os sintomas result am num défice marcado do funcionamen t o social ou ocupacional . 314.01 (F90.8) Per turbação de Hiperativ idade/Dé f ice de A tenção com Outra Especificação Esta categoria aplica-se a apresentações nas quais os sintomas caracterí sticos de perturbação de hiperativ idade/défice de atenção , q ue causam angústia ou incapacidade clinicamente significativas no f uncion amento social, ocupacional ou noutras áreas importan t es do f unciona mento, predominam mas não preenchem todos os critérios para perturbaçã o de hiperativ idade/déf ice de atenção ou q ualque r outra das perturbações da classe diagnóstica das perturbações do neurodesen volvimento. A categoria perturbação de hipera t iv idade/déf ice de atençã o com outra especi f ica ção é usada em situações nas q uais o clí nico escolhe comunicar a r azão especí fica pela q ual a apresentaç ão não preenche os critérios para perturbaçã o de hiperativ idade/déf ice de atenção ou q ualquer pertu rbação do desenvolv i mento especí f ica. Isto é e fetuado registando «perturbação de hiperativ idade/défice de Quadro 11 (continuaçã o) (continua) 58 atenção com outra especificação» seguido pela razão específica (por exemplo, «com sintoma s de défice de a tenção insuficien t es»). 314.01 (F90 .9) Perturbação de Hiperativ idade/Défice de A ten ção Não Especificada Esta categoria aplica-se a apresentações nas quai s os sintomas caracterí sticos de perturbação de hiperativ idade/défice de atenção, que causam angústia ou incapaci dade clinicamente signi f icativas no f uncion ament o social, ocupacional ou noutras áreas impor t antes do f unci onamento, predomin am mas não preenchem todos os cr itérios para perturbação de hiperativ idade/déf ice de atenção ou qualquer outra das perturbações da classe diagnóstica das perturba ções do neurodesenv olvimento. A categoria perturbaçã o de hiperativida de/ défice de atenção não especificad a é usada em situações nas quais o clíni co escol he não especi f icar a razão pela qual não são preenchi dos os c ritérios para perturbação de hiperativ idade/déf ice de atenção ou para u ma perturbação do desenv olvimento especí f ica, e inclui apresentações nas quais não ex iste inf ormação su f iciente para efetuar u m diagnós tico mais especí f ico. In APA (2013) Embora a classificação apresentada pelo DSM-5 seja a mais recente e a que vigorará, a nossa pop u lação em e studo f oi avali a da, ainda, pelo DSM - IV -TR. Desta forma, manteremos ao lon go do trabalho, as referências utiliz a das no mesmo. Após a apresentação de algumas a ceçõ es do DSM, retom amos o assunto do nosso trabalho. A ssim, quando uma criança apresenta alterações do comportamento sugestiv a s de PHDA (déf ice de atençã o, impu lsiv idade e hiperatividade) é necessário realizar uma a valiação médica global, que consistirá ou n a confir m ação do diagnóstico d e PHDA ou em ide ntificar outras situações com sintomas muito parecidos, mas q u e não é PHDA. Kim lembra que chorou de alív io quando o filho Christophe r foi diagnosticado por um co nsultor aos oito anos e meio de id ade. “Até aquele momento eu m e sen t ia muito cul pada. D isseram -me que seus problemas de co mportamento era m devidos à má educ ação ou estavam relacionad os a problemas entre mim e o meu marido, ou tinham algo a ver com a depressão pós -parto q ue eu tive após o seu nascimen to. Agora percebo que estes problemas f ora m Quadro 11 (continuaçã o) 59 provocado s pelo comportamen to dele, não o contrário. Eu me sentia culpada t ambém sempr e que o t ratáv amos co mo se ele f osse uma criança m alcriada. Eu não q ueria lhe dar remédio s, mas q uando ele começou a tomá-los a diferença foi enorme , ele era uma criança diferente (Jone s, 2004: 7 0) A P HDA é uma perturbação que acompa nha os seus p ortadores, ao longo da vida, co ndicionando-a. Os sintomas a ssociados à PHDA variam em f unção da idade e nível de desenvolvimen to do indiví d uo. Os prob lemas principais e as características a ssociadas podem p ersistir ao longo do tempo e prejudicar o desenvolvimento das crianças. Contudo, convém realçarmos que mu itos jovens com PHDA irão ter comportame nto s adultos ajustados e sem problemas de saúde mental. (NIHCE, 2009) Os indicativos que mais se destacam são ba ixa tolerân cia à frustração, explosões emocionais, autoritarismo, te imosia, insistência excessiva e frequente para a satisfação dos seus desejos, labilidade emocional e pr oblemas d e autoestima. (Amador, Forns e Martorell, 2001 ) De acordo com Mateo (2007a), f iz emos um levantamento da s várias dif iculdades que os sujeitos com esta problemática vão encontrando no seu percurso de v ida. Quadro 12 Manifestações de PHDA desde a infân cia até à idade adulta Primeira Infância  excesso de ativ ida de  mu dança constante na rea lização de tarefas  ma ior dependência do adu lto p ara guiar e controla r o seu comportamento  dif iculdade em estabel e cer metas a curto praz o  dif iculdades significativ as em m anter a atenção em jogos ou atividades escolares Ensino Básico  mo vimento excessiv o (continua) 60  evidenciam -se d ificuldades d e atenção, s obretudo quando se inicia a leitura e a escrita  o co ntrolo do comportamento revela-se difícil  são crian ças impulsiv a s  a sua inteligência é de nível m édio -alto, razão pe la qual as dificuldade s de aprendiz agem só se começam a manifestar no 2º ou 3º ciclos Ensino Secundário  os fraca ssos sucedem-se  baixa to lerância à frust ração  baixo auto conceito  níveis de competência curricular inferiores à s ua idade cronológica Idade adulta  dif iculdades em org a nizar a vida quotidiana  o controlo comportamental dos seus f ilhos é mais deficitário  o outro elemen to da relação tem de assumir as suas responsabilidades  o número d e acidentes de v iaçã o é m aior, bem como estão mais propensos a multas de trânsito  ma ior tendência para o co nsumo de drogas (muitos deles como forma de automedicação)  dif iculdades em assumir comp romissos a longo prazo  nece ssidade de serem superv ision ados e controlados Amador, Forns e Martorell (2001), Amado r (s/d), Espina e Ort ego (s/d) e Ramalho (2 01 0) corroboram o que está ex po sto no quadro. Também e les relatam as características mais p redomin a ntes, nas várias faixas etárias, das crianças com PHDA, desde a infância até à idade adulta. Assim, os autores Quadro 12 (continuaçã o) 61 indicam que os sintomas nucleares da PHDA aparecem relativamente cedo , entre os três e quatro an os de idade. Os pais das criança s com esta problemática queixam-se que nos p rimeiros anos de vida, revelaram -se crianças muito a tivas e intran quilas, curiosas, co m dificuldade para se adaptar às mudanças, como o b anho, as refeições, facilme nte irritáv e is, gritavam com frequência, faziam birras, o seu humor oscilava ráp ida e bruscamente, baixa tolerância à f rustração, n ecessidade de a tenção contínua e dormiam pouco e por curtos períodos de tempo. Podem a pre se ntar problemas de alimentação, não revelam te r a noção do p erigo e costumam ser desobedientes, oposicionistas e desafiadoras. Quando chegam a o pré -esco lar, estas crianças são d e scritas pelos p ais e professores como desatentas, muito a gitadas, coloc a ndo -se, por descuido, frequentemente em perigo. As birras b em como as dificuldades manifestadas em seguir regras e ad aptar -se às atividades de grupo sã o f requentes. Nesta idade, as diferenças entre crianças muito ativ a s e crian ças hiperativas tornam - se evidentes. Enquanto as primeiras apresentam uma atividade bastante notória, a s sua s condutas têm um fim. As segundas apresenta m u ma atividade excessiva, ultrapassando os limites do raz oável, de acordo com a sua idade e desenvolv imen to; são inoportunas, isto é, não se ajustam às exig ê ncias da situação; e, por ú ltimo, são d esorganiz ad as, ou seja, mudam de atividade sem finalizar nenhuma delas. (Ama d or, Forns e Martorell, 2001; Neto et al., 2014; Rodrigues e Antunes, 2014;) Estas crianças manifestam uma maior curiosidade pe rante o s jogos novos, no entanto, aborrecem -se com enorme fa cilidade, mudando de jogo de form a constante. Quando jogam com as outras crianças, procuram alterar as regras, têm d ificuldade em lidar com a derrota, apresentam d i ficuld ades em atividades de grupo que impliqu e m a cooperação e discutem com os c o mpanheiros de atividade, a cusando-os, po r vez e s, da sua próp ria derrota. (Lope s, 2004; Barkley, 2006; Neto et al., 2014; Phelan, 2005) 62 A nív el af etivo e emocional, m anifestam dific u ldades em estabelecer relações afetivas co m outros su jeitos, tendo, ta mbém, d ificuldades em reco nhecer posturas, resu ltante do défice d e reconhecimento de aspetos relevante s da comunicação não -verbal e imatu ridade de linguagem expressi va. (Lopes, 2004; Barkley, 2002; Barkley , 2006; Rigon, 2010) Quando e ntram n a escola, acrescentam -se os problemas de atenção e os comportamentos h iperativ o s e impulsivos. As d ificuldades pa ra se concentrarem e se m ant erem atentos são maiores. A s dificuldades de carácter cognitivo evidenciam -se, dedicam menos tempo às atividades escolares, utilizam m enor esforço para conseguirem a lcançar os seus objetivos e utilizam estratégias de aprendizagem com n ív eis de elaboração e execução ma i s simples. Também são notórias as dificuldades de carácter sócio emo cional , pois apresentam f racos p adrões d e relacionamento com os pares e com as figuras signif icativ as, dificuldades de partil h a, de cooperação e interação com os colegas. Os sujeitos com PHDA vão passar a manifestar sentimentos de frustração e incompetência, dificuldades d e ace itação pe ssoal e vão desenvolv e r n íveis de a utoconceito ba stant e baixos. O núme ro de a cidentes aumenta. (Lopes, 2004; Barkley, 2002; Barkl ey, 2006; Rigon , 2010 ) Durante a puberdade torna -se mais evidente a fa lta de ate nção e impulsividade, a hiperativ ida de mantém -se, bem co mo a intolerância à frustração. A dificuld ade em planificar e exe cuta r as atividades, condu -los ao fracasso e scolar, o que contribui pa ra a diminuição da sua autoestima e autoconceito. (Barkley, 2002; Barkley , 2 006; Phelan, 2005) No decorrer da adolescência veri f ica -se uma mudança no padrão do s sintomas. Assiste -se a um decréscimo ace n tuado da hiperativ ida de, embo r a os problemas de falta de atençã o e de impulsividade persistam. Os adolescentes com PHDA costumam ser p ouco perseverantes, manifestam pouca tolerância à f rustração e exigem que os seus d esejos sejam realizados com prontidão. Manifestam, também, problemas a nível d o ren dimento es colar, revelando mais dificuldades a nível da e xecução, da destreza manu al, 69 En primer lugar, q ue la presencia de la comorbili dad condicione una forma de presentación, pronóstico y abordaje terapéutico distinto para cada proceso comórbido . (…) La segunda caracterí stica para aceptar q ue dos procesos son comórbidos, … es la condición de que la f recuencia con la que uno aparece cuando el otro está presente, sea más alta que la preval encia aislada en la pob lación general. (68) A mesma opinião é partilhada por Costa, Santos e Ramalho (2010) alegando para que se possa considerar a existência de comorbilidade entre diferentes perturbações, tem de existir se melhança entre as m esmas, a n ív e l da f orma de a presentação, prognóstico e uma abordagem tera pêutica d istinta para cada processo comórbido. A PHDA tem manifestações que podem estar associadas deste modo: Quadro 13 Perturbações associadas à PHDA Perturbações Específicas do Desenvolvimento  Aprendizagem  Leitu ra  Cálculo  Escrita  Habilidad es Motoras  Com unicação/Linguag em Perturbações Emocionais  Ansiedad e  Depressã o Perturbações da Conduta e de Adaptação Social  Opo sicionista  Desaf iante Representação esquem ática de Be nassini, 2005 c it in Ram alho, 2009 70 As crianças com PHDA a presentam, com elevada f requência, uma o u mais das seguintes perturbações secundárias:  PHDA e as dificulda des de aprendizagem da matemática, d a leitura e da escrita A leitura e a escrita são formas do processamento linguístico que serão essenciais durante toda a esco laridade. A leitura é uma das atividades que melhor propicia a avaliação da interferência de déf ices de a tenção no desempenho linguístico. As criança s co m PHDA apresentam, com frequência, d ificuldades acrescidas a ní vel d a int erpretação e da compreensão dos textos e enunciados e scritos; p recipitação n as resposta s escritas, como con sequência da leitura incompleta dos enunciados; dificuldades no processamento e na leitura visual; dificuldades n o respeito pela pontuação; facilidade em omitir palavras e/o u saltar d e linha , se n ão tiver um marcador. (Neto et al., 2014; Villar, 2007) O baixo ren dimento escolar é uma tónica generalizada nos alunos com PHDA. Apresentam di f iculdades na aquisição d e uma velocidade leitora adequada; na descodificação das ideias principais de um t e xto, quand o não surgem d e forma explícita; f racassa m na composição escrita. As dificuldades cognitivas associadas à P HDA interferem de múltiplas formas na ap rendiz a gem da ma temática: a impulsividade leva -os a co meter erros nas operações, devido à precipit a ção; não analisam os sinais, trocando as somas com subtraçõe s. Po r sua vez, a impulsividade da resp osta leva -os, também, a uma resposta imediata sem terem realizado a leitura dos problemas, não os resolv en do de forma adequada. É f requente que estas crianç as ap resentem dificuldades acrescidas a nív e l do raciocínio abstrato e da capacidade de resolução de p roblemas, o que vai inf luenciar negativamente os processos inerentes ao cálculo numéric o e à aprendizagem da matemática. (Neto e t al., 2014) 71 As três p erturbações b ásicas da aprendiz agem a presentam uma frequência de duas ou três vezes mais em crianças com PHDA do que em crianças na população em geral. (Brown, 2007)  PHDA e as pe rturbações da linguagem As crianças com PHDA p oder apresentar um a traso na a qui sição d o código f onológico e do nível m orfológico, sobretudo na compreensão d os tempos verbais; baixos resultados nas provas que requerem pensamento analógico linguístico; problemas de acesso ráp ido à informação linguística e na comunicação de info rmação e ssencial; m enor competên cia em atividades de p rocessamento semântico, de tipo metalinguí stico e de consciência fonológica. Os seus défices pragmáticos m ais evidentes são: produção v erba l excessiva em situações de jogo ou em conversações espontâneas; problemas em reconhecer a sua vez de f alar; dificuldade n a compreensão da intencionalidade comunicativa d o interlocutor, n ão ajustando a sua ling uagem ao contexto e specífico requerido e às características dos ouvintes; p oucas, ou me smo raras, habilidades narrativas. (Consejería de Educación, Ciencia y Tecnologí a )  PHDA e os problemas percetivo-motor (deficie nte coordenação motora e motricidade fina) Cerca de 50% da s crianças com PHDA apresentam um desempenho motor pobre. Na motricidade h á do is domínios que se encontram af etados. Por um lado, os m ovimentos f inos, de pequena amplitude (a motricidade fina), como se en contr a na musculatura da mão, do s olh os e do sistema de 72 produção o ral; por ou tro, os movimentos m ais amplos (a motricidade grosseira o u a macromotricidade), e m que utilizamos grandes grupos musculares, como os que usamos para andar ou correr. A descoo rdenação a nível d a mão nas crianças com P HDA po de conduzir a uma escrita difícil, demorada e cansativa, resultando numa calig raf ia laboriosa e di f icilmente legível. Na m usculatura ocu lar, podem ser visíveis défices n a leitu ra, a q u al e xig e um a coordenação perfeita dos dois olho s. No sistema oromo tor, ou seja da motricidade o ral, podemos refe rir dificuldades na precisão dos m ovimentos linguais e labi ais. Na macromotricidade, os problemas detetam -se na fo rma como a criança se desloca, corre e salta. (Neto et a l., 2014) As deficiências ap resentadas n a motricidade grossa explicam as quedas e tropeções que esta s c riança s dão. Espina e Orte go (s/d) ind icam que o controlo d a motricidade f ina manifesta -se essencial para a aprendizagem, razão pela qual este défice é o fator mais assinalável nos casos de PHDA.  PHDA e perturbações no estado de ânimo (depre ssão e/ou ansiedade) Algumas crianças e adolescentes com PHDA a presenta m igualmente uma perturbação de an sied a de. Quem vive com PHDA pod e ir desenvolv e ndo ao lon go do tempo sentimentos de frustração, inc ap acidade, dificuldad e em f azer e manter amizades, f raco d e sempenho académ ico, que pode conduzir a um quadro de ansiedade. A forma de apresentação da sintomatologia a nsiosa é muito variáv e l em crianças e adolescentes. Como traço comum, s ão inseguras, preocupam - se excessiv a mente com a op inião dos outros acerca d e si, e vitam sistematicamente ser o centro da s atenções. Os mais novos, normalmente, 73 têm dificuldade em separar -se do lar e das figuras p arentais para ir para a escola, chegando a faltar às aulas para ficar e m casa. (Neto et al., 2 014) As crian ças e ad olescentes com PHDA p o dem também desenvolv er um quadro de depressão pelas d i ficuld ades sentidas, ao longo do tempo, pelos p róprios ou nas relações com a família, escola, m eio social, as quais acarretam fadiga, frustração, desânimo e vão minando a a utoestima. A depressão neste g rupo p opulacional pode m anifestar -se por sintomas tão diversos como alterações alimentares; alterações d o sono; ir ritabilidade; humor instável, imprev is ível; extrema sensibilidade à falha; a ltera çõe s do comportamento. (Neto et al., 2014) Os problemas académicos e so ciais das crianças com esta problemática experienciam podem provocar sintomas de desproteção (preocupa ção excessiv a po r de terminados aco ntecimento s, a nsiedade de separação, fobia social, entre outros), que incidem de f orma ne gativa na percepção d a competência social. (Consejería de Educación, Ciencia y Tecnologí a; Still, s/d)  PHDA e perturbações de oposição/desafiante (conduta oposicionista) Uma das perturbações que surge co m mais frequência associada à PHDA é a Perturbação d e Oposição e Desafio . Pode ser d efinida como um padrão persistente de comportamentos desafiadores e desobedientes que estão presentes nas relaçõ es sociais da criança, principalmente c om figuras de autoridade, mas também com os pares. (Neto et al., 2014 ) As características da P erturbação de Oposição e Desafio sã o, na sua maioria, variantes de reações emocionais excessivamente n egativas e as suas m ani f estações comportamentais, que incluem acessos f requentes de raiva, discussões e afrontas a adultos, irritação e acusação às outra s 74 pessoas, sensibilidade, rancores, malevolência e índole negativa. (Brown, 2007) As crian ças com PHD A que apresentam em simu ltâneo uma perturbação de oposição são quezilentas, irascív e is e ressentidas. A borrece m -se com os o utros, com muita f req u ência, e d esafiam-nos, incom odando-os deliberadamente. Estes comportamentos são consequênci a das frustrações que sofrem pelas mensagens negativas q ue rece bem diariamente de quem o s rodeia. Perante os conflitos sociais manifestam uma intensidade emocional inusitada, focalizam os seus e sforços nos aspetos m ais difíceis do conflito em vez d e procurar vias possíveis pa ra se tranquilizarem. (Consejerí a de E ducación, Ci e ncia y Tecnologí a; Still, s/d)  PHDA e baix a competência social O de senvolv imen to social d iz resp eito à f orma como as pessoas estabelecem laço s entre si e co mo as suas relações se modi f icam nas diversas fases da vida. Em muita s crianças com PHDA verifica -se que a atenção social influencia o seu pensamento so b re o mundo das r e lações sociais – perceção social; mesmo sabendo o que é socialmente adequado, têm dificuldade em modificar o rumo das situações quando n ão está a correr bem; manifestam dificuldades na regulação emo cional, choram mais e com mais facilidade, enfurecem-se mais, gritam m ais, agridem m a is, riem mais; revelam maior dificuldade na resolução de conflitos. (Neto et al., 2014) Desde m uito jovens que estas crianças apresentam p roble m as nas relações pessoais, já que a rejeição é freque nte pela sua condut a perturbadora e pouco cooperante: frac as habilidades comunicacionais, baixa compree nsão dos sinais sociais, egocentrismo , tendência para 75 perder o controlo em situações de conf lito ou quebrar as regras estabelecidas nos jogos. As dificuldades sociais de stas criança s são mais evidentes em situaç ões nas quais têm de utilizar estrat égias sociais. Revelam uma empatia menor e interpretam e rradamente as emo ções das outras pessoas. (Consejería de Educación, Ciencia y Tecnología)  PHDA e tiques Cerca de 20% das crianças co m PHDA v e m a ter u ma perturba ção de tiques. Os tiques são m ovimentos bruscos, ou vocaliz açõ es, que se repetem de forma involuntária, sem um ritmo constante, mu itas v e zes em grupo, vários d e se guida. Os tiq u es surgem h a bitualmente em crianças, com uma m édia de início aos 5 anos e um pi co de intensidade entre os 8 e os 12 anos. Tem, m uitas vezes, um cu rso f lutuante, com alturas em que se tornam mais esporádicos ou m esmo desaparecem, e épocas de maior intensidade. A sua origem não é nervosa, nem resulta de qualquer lesão cerebral grave, m as sim tem uma natureza f requentemente genética. Resulta de uma alter açã o no f uncionamento da do pamina n os circuitos cerebrais responsáveis p elos programas motores automáticos e q u e estão em comunicação com o córtex cerebral, onde se encontra m as áreas responsáveis pelos mov imento s voluntários. ( Neto et al., 2014) Os tiques nervosos são um dos efeito s se cun dários que podem surgir . Podem ser tiques físicos (como por ex e mplo, piscar de o lhos, contorcer o nariz e o rosto, abrir a bo ca, balançar os om bros) ou v ocais (qu e podem incluir o pigarros, aspira r pelo na riz a udivelmente, ronco ou outros ba rulhos repetitivos). Qu ando os tiques corporais se a ssociam a os tiques vocais de forma intensa é denominado como Síndrome de Gilles la Tou rette. (Consejería de Educación; Brown, 2007) 76 Muitos pacientes com Síndrome de Tourette têm uma d ificuldade crónica em resistir aos impulsos de dizer o u fazer aquilo que socialm ente é impróprio ou proibido. Parecem incapa zes de u sar a perceção d as emoções das ou tras pessoas para evitar comentários ou gestos desagradáveis ou embaraço sos. Como a maioria dos portadores desta síndrome também têm P HDA, por vez e s são o s sintomas desta que causam a ma iori a das dif iculdades sentidas a que tem esta síndrome. (Brown, 2007) De acordo com Vásquez, Cárde nas, Feria, Benjet , Palacios, Pena (2010) às alterações atrás re f eridas e ncontramos, ainda, associadas à P HDA défices cognitivos na planif icação, na atençã o susten tada, perceção do te mpo e inibição; a desorganização; o sono não reparador; a desmoraliz a ção; pouco êxito profissional e uma maior propensão par a acidentes. O grau de dificuldade que a criança apresenta depende da gra vidade da disfunção neu rológ ica de fu ndo, da comorbilidade com outras perturbações, do equilíbrio emocional e da autoestima, as sim como da influência educacional, da família e da escola. Como já referimos, um do s maiores fa tores de risco d e crianças com PHDA é desenvolv e r outras perturbações mentais na vida adulta. A té 87% do s casos de criança s com PHDA, a ssocia -se um diagnó stico comórbido e em 67% destes d esenvolv erão a té dois d iagnósticos comórbidos, como por exemplo, Perturbação do Comp o rtamento, Perturb a ções Depressivas, Perturbações de Personalidade, Perturbação Bipolar, Perturbação de Tourette e Perturbações na Apre n dizagem. Es sa s criança s apresentam -se c om maior pr o pensão a sofrer acidentes, a consumirem substâncias ilegais, se rem f umadoras ou alcoólicas, terem uma g ra videz precoce, inclinação para a criminali d ade e uma conduta antissocial. (Mulas et al., 2006) Sell-Salazar (200 3:356) indica como pautas para o diagnóstico d iferencial das alterações do comportamento: 77 Quadro 14 Diferenças entre PHDA, Pe rturbação de Oposição e Perturbação de Comportamento PHDA P ERTURB A ÇÃ O DE O POSIÇÃO P ERTURB A ÇÃ O DO C OMPORT A M ENTO Não revelam hostilidade com os pais Não seguem as regras por desat enção o u distração Não seguem, intencionalmente, as regras Violam a s regras em casa e na escol a , mas não são destrutivos Comportamentos destrutiv o s, cometem infrações legais, como incendiar, vandalizar, ser cruel com os animais e roubar A desorganiz açã o e o stress das fam ílias são causados pela reação ao comportamento da criança Encontra-se, mu itas vezes, um ambiente fam iliar disfuncional: lar caótico, inconsistente e desestruturado. Os pais p odem apresentar um comportamento antissocial A atitude de oposição e desafio costuma associar -se às Perturbações da Conduta. É usual encontrar, num mesmo indivíduo, um a personalidade antissocial, consumo de sub stâncias, delinquência, perturbações da con duta e consumo de álcool. (Mulas et al., 2006) 78 Quadro 15 Comparação entre as várias perturbações que p o dem ocorrer comorbidamente com a PHDA Com paração das várias pe rturbações q ue podem aparecer c omorbidam ente com a PHDA junto ao quadro A perturbação de Oposição e de Desa f io (POD) é a perturba ção comórbida mais frequente na PHDA. Green (2002), referido por Suá rez, Quintana e Esperón (2006), apresenta c omo fato r prin cipa l p ara o surgimento de uma POD, no contexto da P HDA, o atraso n as in terv en ções psicossocial e farmacológica. Martínez-León (2006) indica que quando a P HDA surge em co m orbi li dade com POD ou Perturbação d e Conduta (PC), existe um risco maior de desenvolv e r Perturb ações da Dep ressão e de Ansiedade. Assim, r eferindo -se à revisão da literatura do s últimos quinze anos realizada por Jensen et al . (1997), afirma q u e es te s autores justificam novas su bclassif icações p ara a PHDA: PHDA, subtipo Agressiv o e P HDA, subtipo Ansioso. P ERTURB A ÇÃ O D ISSOCIAL OU DE C ONDUTA P ERTURB A ÇÃ O N EGA T IVIST A D ES AFIANTE P ERTURB A ÇÃ O DE H IPERATIVIDADE /D ÉFICE DE A TENÇÃO  Agressão a pessoas ou animais  Destruição delibera da da propriedade  Fraude ou roubo  Violaçõ es grav es d as regras  Enco leriz a-se e faz birras  Discute com o s adultos  Desaf ia ativ a mente os adultos ou recusa-se a cumprir os seus pedidos  Incomo da deliberadamente as outras pessoas  Acusa os outros dos seus erros ou do seu mau comportamento  É ran coroso, colérico ou vingativo  Apresenta dificuldades significativas na atenção sustentada  Excesso de atividade. Movem -se constantemente na cadeira ou movem em excesso as mãos e os pés  São muito impulsivos, custa- lhes reflectir antes de agir  Dif iculdade em inibir respostas 85 Contudo, s ão crianç as que possuem uma imaginação prodigiosa, expressa nas suas ideias ou projetos de invenções. Por outro lado, quanto à sua auto -imagem, e referindo as palavras de Rabiner et al. (1993) citadas por Lopes “as crianças DD A/não Hiperactiv a s são crianças com menos ca pacidades de defesa, co m mais medos de serem humilhadas ou vitimizadas e, portanto, com uma visão negativa do grupo de pares.” (Lopes, 2004: 110) Muitos diagnósticos apresentados n a escola n ão recebem a devida at e nção por parte dos seus i n tervenientes, pois as crianças c o m PDA apresentam sintomas que pa ssam, a maioria d as vezes, desaperceb idos a os professores, pois não incomodam. Contudo, existem sintomas que comprometem o seu desempenho e scolar, tais como: n ão conseguem concluir as tarefas, copiar todas as atividades, já que o seu n ív el de ate nção e concentração é baixo, interferindo na memória e nas funções executiv as. (Meira e Quadros, 2010) 2.2. A C ONDUTA H IPER A TIV A E A F A LT A DE A UT OCONTROLO O sinal m ais visível n um a criança com PHDA é a sua actividade excessiva, por vezes, a gressiv a, que u ltrapassa os limites comuns para a sua idade e estado matu racional. Este e xcesso de atividade motriz manifesta -se, normalmente, por uma necessidade con sta nte de movimento e pela falta de controlo corporal e emocional. (Bréjard e Bonnet, 2008; Vil lar, 2 007) Barkley (2006) também refere que os portadores de PHDA apresentam níveis de atividade e xcessivos ou inadequados ao desenvolv im ento, seja atividade motora, seja atividade vocal. O autor acrescenta que: 86 Inquietação, agitação e movimentos corporais brutos desnecessários são comun s. Esses movimentos são, muitas vez es, irrelev antes para a t arefa ou situação em questão, e, às vezes, parecem desproposi t ado s. (…) As observações des sas crianças na escola ou quando ex ecutam tare f as i ndependentes mos tr am-nas fora dos seus assen t os, andando pela sala de au la sem permissão, mexendo os braços e as pernas incessantemente enquanto trabalham, brincando com objectos que não estão relacionados com a t arefa, falando fora da sua vez e f azen do sons vocais inusi t ados. (94) Toda esta agitação não é compatível com a ap rendiz agem escolar, por um lado, e transforma -se n um f actor de deterioração da s relações com o professor, os companheiros, com os pais e com o s a m igos, por outro. Na maioria d os caso s, principa l mente a p a rtir d os nov e anos de idade, a hiperatividade motriz não se verifica com corridas dentro da sala de aula ou subir p ara as m esas, mas será substituída por desculpas constantes, de modo qu e a criança possa estar em p é, pe rguntar algo a um colega ou até mesmo afiar o lápis, até este já não servir para escrev e r. A este respeito Sekow it z (2010) a crescenta: « Uma criança destas [co m PHDA] geralmente não consegue ficar sentada, nem que seja po r b reves instantes. A nda sempre d e um lado para o outro na sala de aula e os professores têm uma en orme dificuldade e m mantê -la se ntada. Mesmo quando está sentada, há uma pa rte dela que nunca está quieta.» (24) Na p erspetiv a d e Villar, deve ser tomado em cons ideração as funções d e psicomotricidade da criança com PHDA, já que se encontram, com algum a frequência, alteradas. A autora refe rindo-se a Cabanyes y Polaino-Lo rente (1997) a f irma « el niño h iperactiv o no sólo manifiesta una activ ida d motriz excesiv a , sino que, en algunos casos, también puede presentar dif icultades en la coordinación motriz y en la e struturación perceptiva». (Villar, 2007: 40) 87 2.3. A C ONDUTA I MPULSIVA A impulsividade de f iniu-se como a tendência p ara emitir u ma resposta de forma rápida, sem refletir e ca racteriz a -se por comportamentos desadequados, pouco plan ificados e que f requentemente colocam o ind iv íduo em perigo de se envolv er crimina lmente. (Alcázar -Corocoles et al., 2010) A impulsividade é multidimensional e po de ser vista enquanto dificuldade de autocontrolo, incapacidade de atrasar uma resp osta e a sua gratif icaçã o imediata, a dificuldade em dominar ou inibir resp ostas imediatas. Atualmente , o termo impulsividade tem sido substituí d o pelo termo desinibição comportamental. (Rodrigues e A ntunes, 2014 ) A dim inuição da capacidade de inibição do comportamento ou do controlo dos impulsos nas crianças com PHDA f az co m que estas seja m i m pacientes, manifestem incapacidade de usa r o senso temporal p ara guiar o seu comportamento, querendo a pen as fazer o que é divertido ou interessante no momento em que se encontram. (Neto et al., 2 014) A criança impulsiva tem problemas consideráveis para conter a s suas respostas diante uma situa ção, não conseg ue controlar o proce sso do seu pensamento e a ge sem p e nsar. A a tenção que d edica a qu alquer ideia ou tarefa é , a penas, passageira e instá vel ou titubeante, p ois a sua mente encontra-se, constantemente, a divagar de um acontecimento para outro. (Barkley, 2002; Fonseca, 2008; Rodrig ues e Antunes, 2014) A crian ça intromete -se e interrompe a s conversas e atividades dos outros, t em tendência a antecipar respostas ou a completar as f rases das outras pessoas. Toma atitudes repentinas, a parentemente inespe radas ou desajustadas à situação, tecendo co m entários d esadequa d os. Não consegue e sp erar pela sua v ez, n ão considera as consequências potencialmen te negativas, destrutivas ou até pe rigosas que podem estar associadas a determinadas 88 situações ou compo rtam entos, tem um difícil con trolo das em oções, frequentemente com fúrias explosivas e recusa e m obedecer. (Barkl e y, 2 006; Berger, 2001; Neto et al., 2014) Quando ou vimos falar de impulsividade, o que primeiro nos ocorre é a impulsividade cognitiv a , isto é, agir sem pensar. Na criança com PHDA, a impulsividade assume ou tros contornos, po is estas cria n ças a gem antes de pensar, porque têm dificuldade em esperar. (Barbosa, 2005) Villar (200 7) af irma que as manifestações im pulsivas de uma criança hiperativa refletem-se em duas vertentes: um a comportamental e a outra cognitiva. A última refere -se à rap idez , imprecisão e pobrez a nos processos de perceção e análise da informação das criança s hipe rativ as, quando s e deparam com uma ativ ida de complexa, enquanto a primeira reporta -se à falta de controlo motriz e emocional, que co n duz a criança hiperativ a a agir sem avaliar as co nsequências dos seus a ctos, movida po r uma gratificação imediata. O le m a p ara e stas cr ian ças p ode resumir -se da segu int e fo rma: desejo e atuo. Barkley (200 6) apoiando -se em autores como Sonuga-Barke, Taylor e Hepinstall (1 9 92) e Solanto (2001) escreve que existem evidências de que estas crianças têm aversão à espera. Devido a esta, agem de forma impulsiva para terminar o quanto antes com ela. Avila, Cue nca, Félix e t al. a cusam de não existir u m marco teórico que fundamente o estudo da im pulsividade. No te xto con junto, e stes auto res referem que Milich e colaboradores, no texto Be havioral Disinhibition and Underlying Processes in Adolescents with Disruptive Behavior Disorders , utilizaram o modelo de Newman e W a llace p ara explicar a impulsiv ida de na psicopatologia infantil. Para e les, Este model o centra el dé f icit en la modul ación de respuesta, es decir, en la capacidad para modificar o inhi bir respuestas dominantes y prev iamente recompens adas debido a q ue las contingenci as actuales sugieren q ue se debe hacer. La modulación de respuesta requiere, p or tanto, capacidad de re f lexi ón sobre las nuev as contingencias tras la respuesta, y reorganiz ación de la conducta. (Áv ila, Cuenca, Féli x, Ibáñez, Parcet e Miranda, 20 01:3- 4) 89 A impulsiv ida de não é mais d o qu e agir sem pe nsar, ou fazer o que mais aprouver sem pensar nas consequências que daí possam a dvir . Os atos impulsivos destas crianças podem ir desde os mais triviais até ao s extremamente perigosos. A criança pode atra vessar a rua sem olhar pa ra o s lados, ou s ub ir a uma á rv o re demasiad o alta. Ainda que este comportamento seja arr iscad o, a criança não deseja correr riscos, só tem d ific u ldade em controlar os seus impulsos. Muito frequentemente, a criança surpreende -se ao descobrir que se e ncontra numa situação perigosa, mas não tem a menor ideia de como sair dela. (Barbosa, 2005) Na escola, esta conduta é f acilmente detetada, uma vez que estas crianças respondem antes de tempo, sem esperar pela sua vez (por exemp lo, em f i las), a em issão d e resposta sem que o interlocutor te nha f inaliz ado a pergunta e a interrupção das c on versas do s o utros. (Ba rk ley, 200 2; Barkley , 2006 ; Neto et al., 2014) A criança impulsiva mostra -se ora apática e sonolenta, o ra excitada e explosiv a, podendo pa ssar muito tempo a olhar f ixamente pa ra um determinado ponto da sala de aula, ou a través d a janela, sem realizar taref as, quando não agindo de forma agitada sem m obilização tonicoenergétic a adequada, produzindo respo stas m otoras e não -verbais imprecisas, imperfeitas, dissociadas e ansiosas a muitas situ ações. (Fonseca, 2008) Para Ba rkley (2006:93) «as fo rmas de impulsiv ida de a ssociadas à PHDA envolvem de scontrolo comportamental (funcionamento executiv o fraco ), inibição prolon gada fraca, incap acidade d e adiar uma resposta ou gratif icação ou incapacidade de inibir respostas dominantes ou prepotentes .» Mas, a impulsividade também pode prejudicar a inte ração social da crianç a com PHDA com o s seus pares. Quando está f rustrada, pode gritar com o s outros e , po r vezes, até mesmo agredi -los f isicamente ou empu rrá-los, co m o objetivo de conseguir a sua vontade satisfeita. Estas crianças resp o ndem com mais agressividade (quer f ísica, quer verbal), quan do f rustradas ou magoad as emocionalmente com os outros, passam de im ediato ao ato. (Rodrig u es e 90 Antunes, 2 014) Os seus nív eis baixos de tolerância à frustração, o seu estilo de reação impu lsiv a , com grande variabilidade de reação em situações idênticas e a sua atitude exig e nte, tendem a criar problemas com os co legas, que as podem considerar autoritárias e irritáv eis. (Neto et al., 2014) No início, a criança hiperativa pode atrair os outros. Surge um pouco como o herói destem ido que nada receia, ou o palhaço d a aula que faz rir os colegas com as su as asneiras. Mas o s o utros d epressa se cansam de st e te merário sem limites que os agride ou os fa tiga. A lém disso, é impossív e l identificarem - se persisten te m ente com e le: não acompanha por m uito tempo a me sma brincadeira, tem dificuldade em cumprir as regras, me smo as mais info rmais de um jogo de bola no recreio. (Rigon, 2010) A impulsividade po de, ta mbém, revelar -se sob fo rma d e agressão, que de acordo com Siever (2008), apresenta - se “def ined as ho stile, injurious, or destructive b ehavior of ten caused b y frustration.” (429) A agressão p ode se r premeditada ou impulsiv a . Nelso n e T rainer (2007) a crescentam que “reactive aggression is considered to be mo re impulsive (it is usually associat ed with anger), whereas instrum ental aggression is conside red to be more purpo se f ul and goal-o riented.” (536) A agressão instrumental o u p remeditada acontece de f orma f ria entre o agressor e a vítima, e é u tiliz a da para co nseguir dete rminados propósitos. Em contrapartida, a agressão reativa ou impulsiv a a parece associada a reações negativas intensa s, como a ira ou o medo, e surge co mo resposta a uma ameaça. (Nelson e Trainer, 2007; Siever, 200 8 ) A criança hipe rativ a carece de reflexão e de maturidade suficientes para analisar uma sit uação real com ef icácia, logo m uito meno s conseguirá avaliar uma situação hipotética, devido à sua condut a imatura e inadequada. Selikowitz (2010) a este respeito afirma: As crianças com PHDA do tipo impulsivo revelam grande di f iculdade em parar para pensar antes de agir. (Com o disse Dennis, o 91 Pimentinha: «Quando penso, já f iz!») As crianças com este t ipo de PHDA fazem g eralment e a primeira coisa que lhes vem à cabeça: dão respostas na sala d e aula, dizem coisas sem pensar , a r riscam- se muito, têm i m ensa di f iculdade em aguardar pel a sua vez . São o tipo de criança que a tr avessa a estr ada a co rr er sem olhar pri m eiro . (23) 2.4. A D ESORGA NIZ A Ç ÃO E A F A L TA DE A UTONOMIA A criança hiperativa ca racteriza-se p or uma desorganização pessoal interna e externa, o que dificultará a sua autonomia. (Vil lar, 2 007) As crianças portadoras de P HDA são, muita s vez e s, desorientadas e esquecidas. Perdem, com frequência, a noção de tempo, os seus objetos pessoais, os seus quartos são um caos bem como a s suas mo chilas e carteiras da escola. Os seus testes s ão desorganizados, n ão colocam as páginas ordenadas, saltam perguntas, mesmo sabendo a s respostas, esquecem-se de apresentar o s cálculos nu ma operação matemática ou, então, é-lhes difícil coloca r os números de forma ordenada quando executam os cálculo s. Parte dos prob lemas relacionados com a des orientação tem a ver com a impaciência que as caracte riz a . A criança chega a casa tarde, mesmo tendo um relógio, p orq u e, por um lado não quer parar a atividade que está a realizar e, por outro, não dá conta do tempo passar. (Barkley, 2002; Barkley , 2006; Brown, 2007; Rhode, Mattos & Cols., 2003) Por vezes, os pais desta s criança s fomentam a f alta de a utonomia das mesmas, ao tentar assegurar que nada lhes fa lte, pois e las n unca se lembram do que precisa m. Na maioria das vez e s, os pa is sub stituem -se aos próp rios filhos, prote gendo-os excessiv am ente , reduz ind o as hipó teses dos seus f ilhos crescerem. Assim, para que as crianças não falhem nas ativ ida des que têm de 92 realizar, os pais e xecutam as mesmas no seu lugar em vez de o s responsabilizarem pela sua concretização. Entre os sintomas que caracterizam a PHDA, de desatenção, d e impulsiv ida de e de hiperatividade, as crianças com e sta perturbação podem apresentar problemas cognitivos, de de senvolv imen to, aca démicas e, inclusivamente, médicos. Um a speto importante no s pacientes de PHDA é o co mportamento adaptativo. Na definição apresentada por San tos & Morato (2002), o com po rtamento adaptativo co nsiste «num conjunto de skills aprendidos ou adquiridos sobre os quais o ind iví du o vai procedendo a ajust amentos vários de forma a adaptar -se às implicações socioculturais de a tividades da v ida diária.» (100) O co mportamento adapta tivo encontra -se associado a o conjun to de a tividades da v ida di ária de cada um, c o mo parte d a interação permanente da pessoa com o m eio em que se m o ve e interage com os outros. O o bjetivo m aior é que o indiví d uo desenvolv a h abilidades e capacidades, de modo a to rnar -se independente, responsável e cuidadoso consigo mesmo, o que envolve habilidades relac ionadas com os cuidados pessoais; habilidades interpessoais, como a partilha e a cooperação; habilidades moto ras; habilidades de comunicação; e responsabilid a de social. Pelo exposto anteriormente, a vida de uma criança ou adolescente com P HD A não é fácil. Pois os skills que a criança ou adolescente com P HDA deveria adquirir para aplicar são as q ue est ã o perturbadas. O portador de P HD A dificilmente será responsáv e l e cuidadoso consig o mesmo ou com os outros, pois com a triologia que caracteriza esta problemática, esquecer -se-á do que tem a fazer, f icará re correntemente em situação de perigo; o relacionamento com os o utros, bem como as suas capacidades inte rpessoais e comunicativ as serão ta refas complicadas, reserv an do -se ao isolame nto social, o que irá influenciar n egativamente as suas atividades diárias e a sua interação com o meio. 93 Os comportamentos adaptativos podem ser vistos como o cer ne da vida independente, na medida em que facilitam o acesso a várias experiências de vida e de aceitação social e a poiam a manutenção de uma aparência socialmente aceitável. ( W a ll ace & Shubert, 2008) Desta fo rma, o défice d e comportamentos adaptativos d os po rtadores d e PHDA se rão uma b arreir a p otencial à sua inclu são a tiva e ajustada na comunidade. 94 ______ ________ _______ ________ __________ C A PÍ TU LO 3 101 markers) be f ore a response is selected f or ev entual execution … It constitutes a form of mental trial and error learning t hat is dev oid of real w orld consequences f or one’s mista kes. (Bar k ley, 2001 :9) De acordo com a perspetiv a d e Barkley (2006), as FE podem agrupar -se em função de quatro tipos de ativ ida des mentais:  A memória op erativ a consiste na capacidade de manter presente a informação auditiva o u visual n o sistem a cognitiv o enquan to realizamos determinada atividade, mesmo que já não estejamos perante o estímulo que a d ese ncadeou. Este tipo de recordação permite -nos analisar e m anipular a informação que possuímos para resp onder de acordo com a situação e com vista a um determinado objetiv o.  A inte rioriz a ção da fala que nos p roporciona os m eios para descrev e r as situações, ref letir sobre elas, seguir regras e instruções, questionarmo-nos so bre a resolução de um problema, en tre outros. As primeiras manifestações desta f unção surgem antes dos seis anos. A partir d esta idade e no d ecorrer da escolaridade, a int erioriz ação da f ala torna-se subvocal e, por fim, inaudív el.  A autorregulação das em oções, a motivação e a atenção. Este controlo ajuda -nos a a lcançar os n ossos objetivos, pois p ermite -no s retardar a s reações emocionais peran te determinado acon tecimento que nos distrai. A demora em reagir permite -nos realizar u ma avaliação o bjetiva e racional da situação, tendo em co nsideração a s perspetivas e necessidades dos outros.  A recon stituição consiste e m dois processos distint os, primeiro a segmentação da s condutas obse rvadas (aná lise) e, segundo, a combinação das su as partes em nova s aç õ es n ão aprendidas pela experiência (sí n tese). A capacidade de re co nstituição possibilita -nos criar novas condutas a partir de outras já adquiridas. 102 Lázaro e Ostrosky-Solís (20 08) fazem uma apresentação d as d iferentes FE, que esquematizamos em seguida. Quadro 16 Funções executivas F UNÇÕES E XECUTIV AS Planeamento “Capacidade para integrar, se qu enciar e desenvolv e r passo s int ermédios para conquistar os objetivos, a cu rto, médio e longo prazo”. (Tsukiura , Fujii & Takahashi, 2001) Controlo Comportamental O controlo inibitório e xercido pe lo Córtex Pré - Frontal ( CPF), em particular pe lo Córtex Frontomedial (CFM), permite d emorar as respostas impulsivas, geradas noutras estruturas cerebrais, sendo esta fu nção reguladora do comportamento e da ate nção. (Matthews, Simons, Arce & Paulus, 2005) Flexibilidade Mental Capacidade para a lterar um esquema de ação ou pensamento em relaç ão ao resu ltado obtido pelo mesmo. (Robbins, 1998) Implica a criação e seleção de novas estratégias de trabalho, dentro da s várias opçõ es que existem para rea liz a r uma ação ou resolv e r problemas. (Miller & Cohen, 2001) Memória de Trabalho Capacidade para manter a informação de forma ativa, po r um pe ríodo d e tempo b reve, sem que o estímulo esteja p resente, para realizar u ma ação ou resolver problemas. (Baddeley, 1990) Fluidez A velocidad e e precis ã o na procura e a tual ização da inf ormação, bem como na produção d e elementos específicos n um tempo eficiente, é um (continua) 103 atributo importante do CPF e relaciona-se com a FE da produtividade. (Lezak et al., 2004) Metacognição Capacidade para monitorizar e controlar os processos cognitivos. (Shimamura, 2000) Mentalização Capacidade de pe nsar o que outra pesso a poderá estar a pensar, pensará e/ou r e agirá em relação a uma situação ou acontecimento, se ndo esta importante nas relações int erpessoais e sociais. (Shallice, 2001) Comportamento Social No decorrer do seu desenvolvimento, as cri a nças têm de a ssimilar, aprender e desen volv er diversos sistemas d e regras cognitivas e so ciais, que lhe permitirão, n o futuro, interagir , de forma positiv a, com o m eio, e que são denominadas como implementação de regras. (Bunge, 2004) Cognição Social Os processos cognitivos que incluem o sujeito, com as sua s m otiv açõ es e valores, num contexto social, no qual tem de toma r de cisões pessoais. (Stuss & Levine, 2000) Requer um mod e lo mental do sujeito (autoconhecimento) que lhe permitam identificar o seu papel num determinado co ntexto fam iliar, laboral e social, de modo a que possa estimar, regular e planear como conseguirá realizar o s seus interesses n um ambiente social co mplexo. (Stuss & Levine, 2002) (ad aptado d e Lázaro e Ostr osk y-Solís, 2008 :52-54) Uma desordem num d os componentes da rede do sistema frontal pode originar um a disfunção e xecutiv a . Existem vários f atores que podem resultar numa disfunção d os sistem as f rontais, a sabe r, a disfunção dos neurotransmissores, c o mo a Dop amina, na Perturb ação de la Tourette e na Quadro 1 6 (continuação ) 104 PHDA; perturbações que implicam aspetos do córtex poste rior , como as dificuldades de aprendiz agem , entre outros. (Mateo, 2005) A RMf, no caso d a PHD A , confirmou a hipótese dos dé f ices na incorporação de estruturas f rontais duran te a execução de tarefas do funcionamento executivo d os lobos frontais (Rubia, Taylor, Smith et al., 2001), observ a ndo - se, ainda, uma ativação frontal redu zida durante a execução de tarefa s de alto nív e l de fun cionament o executivo. (Mateo, 2005) Mulas et al. (2006) e Pistoia et al. (2004) referem que a disfunção executiva é , para alguns autores, o e lemento distintiv o da PHDA e apresenta as seguintes características: (i) dificuldade na manipu lação da direção da atenção: dificuldade em inibir os estímulos irrelevantes; (ii) dif iculdade no reconhecimento de padrões de prioridade: fa lta de reconhecimento das hierarquias e significados d os estímulos (aná lise e síntese); (iii) impedim ento de fo rmular uma intenção: dificuldade em reconhecer e selecionar as metas adequadas para a resolução de um probl e ma; (iv) impossibilidade de estabelecer um p lano de realização de objetivos: falta de análise sobre as atividades necessárias ating ir um objetivo; (v) dificuldade para a execução de um plano, não conseg u indo a monitorização nem a possível m odificação da ativ idade, segundo o planificado. Abad -Mas et al. (2011) e Mulas et al. (2012) ap resentam a e xistên cia de três algoritmos bá sicos de d iagnóstico e treino de f unções executivas nas disfunções pré -frontais, observadas em indivíduos com P HDA. Cada uma destas síndromes n eurobiológicas de disfunção pré -frontal é respo nsável por dificuldades ou perturbações específicas: 105  Síndrome pré -frontal m edial ou cíng ulo anterior : a manifestação fundamental desta síndrome é o défice nos vários sistem as relacionados com a atenção. Verifica-se perda da espontaneidade e da iniciativa, apa tia, passividade, perturbações da linguagem, comportamento de imitação - utilização, alteração nas provas de atenção e inibição.  Síndrome dorsolateral : a f lex ibilidade cognitiva é a capacidade que o sujeito tem de mudar a sua atenção para outros aspetos, no m omento de resolver um problema, criar estratégias alternativas e om itir tendências à perseverança. Refere m , ainda, que esta síndrome está associada à disfunção executiva relacionada com a planificação, p erturbação no seguimento e manutenção de ob jetos, perturba ções da f lexibilidade cognitiva, dif iculdades no comportamento de imitação -utilização, perturbações nas f luências verbal e n ão -verbal, pe rturbação da programação motora, pe rturbação na resolução de problemas e desmotivação.  Síndrome orbito frontal : p erturbação que se caracteriza por uma série de alterações de ordem co gnitiv a , af etiva e comportamental que estão vinculadas aos dé fices dos mecanismos c ereb rais de co ntrolo inibitó rio. Existem perturbações de desinibição, impulsividade, falta de responsabilidade, comp ortamento antissocial ou indigno, alterações de decisão, mudanças d e humor , irritabilidade, distractibilidade, incapacidade para realizar um esforço mantido, regulação emocional . Abad -Mas et al. (2011) rem etem -nos pa ra o seguinte quadro , s u portando-se no anteriormente referido: 106 Quadro 17 Área pré - f rontal: áreas cerebrais e respetivas funções executivas Á R EA PRÉ - FR ONTAL Á r eas Cere brais Funções Executivas Cíngulo Motivação Atenção Sustentada Dorsolateral Flexibilidade Cognitiva Memória de Trabalho Raciocínio Formação de Conceitos Orbitofrontal Regulação Emocional Controlo dos Impulsos Abad-M as et al. ( 2011:S78) Assim, em f unção da síndrome e de acordo com os autores acima de scrit os, temos três tipos de PHDA:  síndrome do cíngulo – PHD A tipo predominantemente desatento  síndrome dorsolateral – PHDA tipo combinado  síndrome o rbito f rontal – PHDA tipo predominantemente hipe rativ o /impulsivo Relacionado com estas síndrom es, Abad -Mas (20 11) indica que o trein o das FE d e uma c riança com PHDA deve ab ordar a estimulação o u o treino de funções tão importantes como a a utorregulação e o a utocontrolo, a planificação de estratégias, mecanismos de comparação de modelos, correção, habilitação dos modelos funcionais, pré e pós -funcionais (límbico e pré-frontal), séries de palavras e d e números, integração de processamentos bi -hemisféricos e acompanhamento gramatical, entre outros, facilitan do, assim, a ef icácia d e funcionamento dos três sistemas de processamento da informação ( input , performance e output ). 107 As dificuldades da s crianças com PHDA, no que respeita ao fun cionament o executivo, têm sido tão assina ladas, que vários autores consideram renomear a PHDA com o Perturbação por Défice das Funçõ es Ex e cutivas (EF de ficit disorder). (Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher, Metevia, 2001) 3.1. Á REA S C ORT IC AIS A SSOCI A D A S A O F UNCIONA M ENTO E XE CUTIVO A d istinção e n tre comportamentos executiv o s e não ex e cutivos consiste no relacionamento d o primeiro com a s quatro propriedades, que ca r acterizam o funcionamento d e tipo executivo, que são a f lexibilidade, a capacidade estratégica, o auto direcionamento e a capacidade m etacognitiva. Para que um com p ortamento possa ser co nsiderado executivo, os seus comportamentos, processos e t a refas têm de ser flexív eis, p ara se moldarem às constantes alter ações do a m biente; estratégicos, d e modo a a f astar o comportamento da influência direta do amb ie nte e direcioná -lo d e acordo com as inte nções e metas próprias; a utodiri gidos, para que resp ondam às necessidades do su jeito; e metacognitivos, porque estão dirigidos pa ra avaliar e supervisionar todas as atividades realiz adas pe lo mesmo. (Ruiz , 2 008) Barkley (2006) apres enta várias corrente s d e pesquisa, entre as quais a neuropsicológica, onde é po ssív el enco ntrar evidênc ias su bst a nciais de défices na inib ição compo rtament al, na atenção prolongada (persistência nas tarefas), na resistência a distrações e no f uncionamento e xecutiv o (na interiorização da f ala, n a memória de trabalho verbal, n a memória de trabalho temporal-sequencial, na coordenação motora e no tempo dos movimentos motores finos, na a utorr e gulação emocional e motivacional, n a f luência verbal e no plane a mento). Estas constituem as FE e sã o mediadas pelo có rtex pré - 108 frontal e p e las suas redes de gâ nglios basais e o cerebelo, sugerindo que essas regiões podem desempenhar um papel f undamental na PHDA. A deficiência bioló gica alicerçou -se nos estudos ef etuados com imagens cerebrais, demonstrando que a PHDA é, esse ncialmente, uma d is fu nçã o herdada geneticamente do có r tex pré-frontal. Estudos ne urológicos su gerem, também, que esta perturbação está associada a alterações do córtex p ré - frontal e das suas proj e ções para e struturas subcorticais, o que caracteriza a PHDA por níveis f requentes de desatenção, impulsividade e h iperatividade, desorganização e d esajuste social, envolvendo um déf ice do sistema inibitório ou as F E da memória d e trabalho da referida perturbação. (Baddeley, 1 996a; Baddeley, 1996b) Os estudos anatómicos cerebrais de crianças com PHDA demonstraram que o desenvolvimento cerebral se verificava d e forma mais lenta. Para além da diminuição do volume d o cérebro destas crianças, há, também, evidências de alterações num circuito específico que cau sariam os sintomas de P HDA. Este circuito parece incluir regiões pré-frontais direitas do cérebro, o s gânglios basais, os h emisférios ce rebelosos e uma sub -região do vérmis cereb eloso. O volume do cerebelo é, igualmente, menor, particularmente nas regiões póstero -inferiores (lob o s VIII a X) do vérmis (Castellano s e A costa, 2004) O défice no co ntrolo inibitório do i m pulso consiste no aspeto que melhor define a PHDA e é uma f unção que corr esponde à área pré - f rontal. Através da tomografia p or emissão de fotão simples (SPECT), prov ou - se uma diminuição anormal de fluxo sanguíneo em indivíduos com PHDA. Através d a tomograf ia por em issão de positrões (PET), estas crianças apresentam também uma diminuição do m etabolismo regional da glucose no lobo f rontal. A ressonância magnética funcional (RMf ) evidenci ou que, n estas crianças, diante de tarefa s de inibiçã o , f oi visível uma hipo ativação do córtex cerebral no hemisféri o direito, no núcleo caudado e no cíngulo anterior, assinalando q u e a PHD A pode ser o reflexo de u ma dis f unção do processo de maturação do lobo p ré - 109 frontal e da su a rela ção com as estruturas su bcorticais que p assam pelo cíngulo e outras que chegam ao cerebelo. ( Mulas et al., 2012) Lezak (19 95) e B aron (2004) indicam que estudos neurológicos dem onstram que a s criança s com PHDA têm um desem penho prejudica do na atenção e nas FE, tais como, a perceção, o planeamento e a organiz a ção, al ém de falhas na inibição comportamental, motora e do pensamento. Os sistema s importantes para as FE, os sistem as para a dopamina e pa ra a norepinefrina, são mais lentos, paralelos ao lento d e senvolvimento neurológico, e specialmente, as regiões pré -f rontais do cérebro. Esses sistemas estão em desen volv ime nto durante a in fâ ncia e p o ssivelmente na adolescência. Provavelmente, o córtex p ré -f rontal será a região mais desenvolvida do ser humano. (Brown, 2007) Desta forma, o desenv o lvimento das FE está vinculado ao desen volvimento do CPF, pois este é essencial para a realização correta das FE. Para Coolidge & W ynn (2001), o lobo frontal constit u i a ár ea com um desenvolvimento pós-natal mais prolon gado, de tod a s as regiões do córtex cerebral a ssociadas ao funcionamento executivo. A área p ré -frontal desenvolv e -se até a lcançar um alto grau de conetividade com a s outras regiões cerebrais, muito maior do q ue as esta belecidas por outras regiões corticais. O córtex pré -frontal liga-se ao tálamo, aos gânglios b asais, ao sistema límbico e às porçõe s posteriores do córtex cerebral. Por sua vez, esta rede neuronal complexa é co nstituída por redes neuron ia is mais pequenas, que se es pe cializam em ativ idad es particu lares associadas aos dife rentes domínios cognitivos da FE. Ruiz (2008 ) acresce nta que a interligação comp lex a desta s redes n uma rede global é o que confere à área pré -frontal a caracte rística principa l para sustentar a a tividade mental de um sistema funci onal de d omínio geral como são as FE. 110 Mateo, referindo-se a o estudo de Stuss, B iological and Physiological Development of Executive Functions (1992), afirm a que: Los lóbulos fr ontales (…) se encue ntran a mpliamente conectados con casi todas las estructuras del Sistema Nervioso Central ( SNC) e interactúan con las unidad es funcionales primarias y secundarias del cerebro, con lo cual se constituyen como la unidad responsable de la programación , regulaci ón y v erif icación del co mportamien to. Como consecuencia, influyen de f orma directa en los patrones de comportamien to de las demás re giones cerebrale s. (Mateo, 2011 :6) Fernandes (2001) acrescen ta que os lobos frontais desempenham um papel influente na regulação da atenção, na a tividade e nas reações emo cionais, e desempenham um papel importante na PHDA. Segundo Mulas et al. (2012) é possível def inir do is parad igmas p ara a melhor compreensão das alterações clínicas da anat o mia dos portadores de PHDA. Por u m lado, o prime iro corresponde ao subtipo predominantemente desatento, q ue implica uma d isfunç ão an terior do lo b o f rontal, afetando o estado de alerta, uma a lteração da atençã o suste ntada e uma alteração dos mecanismos de contro lo corticais inibitórios (controlo da espera, con trolo dos impulsos e controlo da interferência). O se gundo, o su btipo predominantemente hiperativo/impulsivo corresponde a uma disfun ção neurológica po sterior (he misfério direito posterior), con dicionando u m escasso controlo de espera de imp ulsos e de int erferências, alteração da atenção seletiva, pe rturbações na psicomotricidade, po bre manejo de ant ecipa ção e tendência à precipitação. Por outro lado, os principais sistemas de neurotransmissão incluem duas vias dopaminérgicas e duas norad renérgicas, relacionadas com os sintomas nucleares da PHD A. Gathercole e Baddeley (1993) a f irmam que, Frontal lobe patients tipically show a paradox ically combination o f behav ioural persev erat ion, when they repeatedly perform the same 117 simpáticas. Afetam a f unção cardiovascular, a f unção moto ra e o comportamento. (Landberg e James, 1998 in Este vinho e Fortunato, 2 003:27) No S NC, os recetores D 2 partilham a loca liz a ção com os recetores D 1 e estão presentes no n úcleo caudado, putamen, núcleo acc umbens , tub érculo olfativo e menor no córtex cereb ral (pouco). (Estevinho e Fortunato, 2003) Também Tripp e W ickens (2009) referem que, The dopamine D 1 and D 2 receptors are more- or -less uni f ormly expressed throughout the striatum (caudate, putamen and nucleus accumbens ) at high level s and at lower levels in cortical areas (prefrontal cortex). In the striatum the cellular ex pression of D1 and D2 receptors is segr egated between direct (striatoni g ral) and indirect (striopall idal) pathways. (584) Existem duas is omorfas do recetor D 2 : o D 2a e o D 2b . Estes dois subtipos diferem n ão só estruturalmente como também f uncionalmente. (Este vinho e Fortunato, 2003:27) Os recetores D 3 podem existir em d uas isomorfas, D 3s e D 3l . Localizam-se no núcleo accum bens , tu b érculo olfativo, ilhas d e Calleja e e m m enor quantidade no có rtex ce rebral (pou cos). Estes receptores têm uma loca liz ação pré - sináptica. (Sanger, Depoortere; Perrault , 1991 in Estevinho e Fortu nato, 2003:27) Os recetores D 4 localiz am -se, principa lmente, no córtex frontal, mesencéfalo, amígdala, hipocampo, medula (muito raros) e na retina. (Estevinho e Fortunato, 2003:27) Matsu omoto, Hidaka, Tada, T asaki e Yamaguc h i (19 95) e Barkley (1997) in Rodhe e Halpern (2004:S63) indicam que o produto do gene do rece tor D 4 co ncentra-se n as área s do cérebro, cujas f unções se enco ntra m afetadas pela PHDA. Os recetores D 1 e D 2 predominam no córtex e estão mais relac ionados com os comportamentos mediados pelo córtex pré -frontal. Os recetores D 3 e D 4 118 situam -s e , especificamente, nas regiões límbicas e corticais envolvidas no controlo da c ognição e da emoção. O rec e tor D 5 to rna-se mais importante na aprendizagem e na memória. (Estevinho e Fortuna to, 2003) O cérebro é co mposto por 100 000 000 000 de cé lulas que se ligam entre si, em redes extremame nte complexas. O conjunto de ligações entre as células nervosas ou neurónios designa - se por rede neuronal. As “rotas” dos impulsos nervosos, como Lobo Antunes a s designa, formam circuitos em interconexão. Estes circuitos possuem fun cionalidades próprias, isto é, destinam -s e à execução de determinadas tarefas. A passag e m de informação de célula para célula, entre os vári o s elementos do circuito, é fe ita a través d e diferentes substâncias químicas: os neurotransm issores. Circuitos diferentes utilizam transmissores diferentes. (Antunes, 2009) O co nceito de rede neuronal propõe que áreas d istantes do cé rebro possam participar de fo rma diversa, através de vias e de circuitos próp rios, no controlo das mesmas funções cognitivas, contribuindo com elementos específicos para um resultado comportamental que é f eito da comb inação de várias operações. (Bugalho, Correa e Viana-Baptista, 2006:258) As redes neuro n iais com plex as unem as várias estrut uras do cérebro q ue mantêm as funções ex ecu tivas. As mensagens rápidas de input (receção d a informação) e de output (expressão d a inf ormação) viajam p or essa s rede s através d e impu lsos elétricos de ba ixa voltagem. O movim ento ef iciente desses impulsos e létricos através da re de depende da rápida libertação e recaptação de ne urotransmissores químicos, que transportam a s m ensagens através da sinapse, ou das conex õ es através dos neurónios. Para que esse trabalho seja feito, cada um d os 100 bilhões de neurónios no cérebro depende de um dos 50 ou ma is neurotran smissores químicos produzidos no cérebro. Sem a libe rtação e capta ção ef icientes do neu rotransmisso r qu ímico necessário, a quela porção da rede neuronal não consegue transpo rtar eficientemente as suas mensagens. (Antunes, 2009) 119 Brown (2007) explicita este process o . Os q uímicos produzidos no cérebro administram a co m unicação das men sagen s entre um neurónio e o outro. Cada um de sses químicos af eta p equenos recetores nos neu róni os adjacentes, sensíveis àquele neurotransmissor especí f ico. Os neurotransmissores químicos são produzidos no cérebro e armazenados nas vesí cu las, localizadas pe rto da parte posterior de cada neurónio. Sempre que uma mensagem for transm itida através daq uel e neurónio, a s v esículas de armazenamento libertam pequenas quantidades de neurotransmissores químicos para transportar rap idamente a carga elét rica da me nsagem através da fenda sin á ptica. A quantidade do tra n smissor q u ímico dis p onív el para a libertação irá variar de acordo com o carácter urgente ou a importância da mensagem p ara o cérebro, naquele momento. Quando uma quantidade suficiente de tran smi ssor químico contacta os recetores específicos, a mensagem é enviada rap idamente, passando ao próximo segmen t o, onde o processo é repetido. Enquanto a mensagem continua seu caminho, qualquer neurotransmissor n ão usado ou destruído durante o p rocesso de sinalização é enviado de volta à cé lula emissora, através de células especiais chamadas de transportadoras, o qu e vai permitir que o s istema recarregue e fique pronto para outras ações. A Dopa mina é armazenada nas vesículas siná pticas, difund e -se e é, rapidamente, ca ptada pelos recetores da membrana p ós -sináptica. A Dopamina pode , também, ser recaptada pelo neurónio pré-sináptico e reincorporada em v esículas po r transportadores de alta afi nidade. Pode, ainda, ser degrada da quer na fenda siná ptica quer no terminal pré -sináp tico. O ácido homovanílico é o produto f inal da Dopamina. (Estevinho e Fortun ato, 2003) A Dop amina está presente no cér e bro, e é responsável pelo c on trolo dos nossos im pulsos, por an tecipar a consequência dos nossos ato s, por determinar o que é mais impo rtante e por que ordem devemos dar prioridad e na realização das nossas tarefas. 120 Figura 3 – Sist em a Dopaminérgico (Fonte: http://psiquiatriaetox i codep endencia.blog s pot.com/2009/11/conceitos -b asicos- em - toxicodependencia.html) Numerosos estudos t ê m demonstrado que a Dopamina libertada no cérebro age co mo um sinal pode roso para indicar estímulos importantes, especialmente aqueles que p rovocam prazeres. A Dopam ina é p roduz ida internamente no cérebro m édio, e m quantidades e f luxo q u e variam de acordo com as perceções momentâneas do cérebro. Brown (20 07), ref erindo Damásio e Pennington, acrescenta que uma vez libertad a pelos circuitos da área tegmentar ventral, a Dopamina é trans p ortada por duas rotas prim árias. Uma rota fornece Dopa mina ao có rtex pré -frontal, onde o s planos de ação são selecionados. A outra rota transpo rta a Dopamina pa r a outras r egiões q u e mapeiam e m onitorizam o estado constante do o rganis m o, para reflet ir conforto, insatisfação, entre outros. 121 Figura 4 – Principa is rotas do sistem a dopam inérgico. As rotas dopam inérgicas para as funções executivas originam -se prim ariam ente na área tegm entar ventral. Estendem -s e ao c órtex pré- frontal e aos centros límbicos, para libert ar dopam ina em resposta a perigos perc ebidos o u recom pensas . (Fonte: Brown, 2 007:61) Uma das áreas do cérebro que parece estar frequentemente envolv ida co m a PDA é o córtex pré-frontal. Os défices n europsicológicos da PHD A refletem uma disfunção a nív e l pré -f rontal e, dest a forma, as insu f iciências das crianças com esta problemática são mais visív e is nas hab ilidades ex ecu tivas, tais como a inibição da resposta e planeamento, do que nas med idas relacionadas com o processamento da atenção. (Matínez-León, 2006) Phelan acrescenta que, […] no caso do TDA , as par t es do cérebro (córtex pré -frontal) que têm um papel preponderante na regulação das actividades da pessoa estão, na verdade, subativas . Essas partes do sistema nervoso central (… ) precisam de ser esti muladas a fim de f azer direito se u trabalho. (… ) Deficiências no córt ex pré -front al (e suas conex ões com outros centros cerebrais) resultam de um tipo de “governador preguiçoso” e, com isso, as ativida des do indiví duo com TDA se rão al eatórias, di spersas, desor g aniz adas, às v ezes muito agr essivas e co m freqü ência excessiv amente emocionais. A pessoa faz o q ue sente vontade de f azer no momento. O auto -refreamen t o e as metas futuras são sacri f icados. M edicamentos estimulan tes, no entanto, podem es timular o governador preguiçoso (o córtex pré- frontal) no comando do cérebro a fazer direito s eu trabalho e, com isso, as ativi dades da pessoa com TDA tornam-se mais dirigidas , organiz adas e decididas. (Phel an, 2005:61-2) O córtex pré -frontal é o único segmento que está totalmente ligado ao cé rebro e aos ca minhos neuron iais q u e os unem. As rede s de neurónios mantêm, 122 durante pouco tempo, em estado ativo, a s perceções e os pensa mentos de cada momento, agrupando -os às memórias armazenadas, permitindo ao indiví d uo a gregá-las a o seu conjunto d e experiências , atrib uindo sentido àquilo que sente e pensa, agindo de maneir a a dequada ness e processo. Surge, assim, a ideia de Memória d e Trabalho. Sem ela, um in d ivíduo fica subjugado ao momento p resente, inca paz de juntar no vas sensa ções, pensamentos ou aconteciment os. (Brow n , 2007) A Memória d e Trabalho, também designad a por Memória Operativa, permite manter uma quantidade limitada de informação ativa, nece ssária para guiar a conduta durante o decorr er da a ção. (Mateo, 2005) Figura 5 – Estrut uras prim árias do c érebro envolvidas nas f unções executivas. Os circuitos da m emória de trabalho es tão localizados, pri ncipalm ente, no córtex pré - frontal; o hipocam po converte as m em órias de trabalho em m em órias de long o prazo. Os r iscos e as recompensas são identificados, principalm ente, por m eio da am ígdala e dos circuitos dopamina, que f oram originados na área tegm entar ventral. O sent ido de alerta é apoiado por circuitos do locus ceru leus e f orm ação reticular, e os circuitos do c erebelo comandam a “sintonia f ina” d a cogn ição. Todos ess es circuitos inter agem com m uitos outros. (Fonte: Bro wn, 2007:55) Riesgo e Rohde (2004), in Rohde e Halpern (2004), mo stram que uma visão anatomofuncional mais ab rang ente e completa deve incluir u m a circul açã o neuronal com dois sistemas de processamento da atenção, um anterior, qu e parece ser dopaminérgico e envolv e a região pré -frontal e as suas conexões subcorticais (responsável pelo co ntrolo inib itório e funções e xecuti vas, como a 123 Memória d e Trabalho); o outro posterior, primariamente noradrenérgico (responsável pela regulação da atenção seleti va). Pliszka, McCracken e Maas (19 96) acrescentam que o locus ceruleus também desempenha u m p a pel impo rtante na atenção, constituído basicamente por neurónios adrené rgico s, to rnando -se ba stante ativo n a resposta a e stímulos específicos. Mirsky (1996 ) referido por Souza, Serra, Mattos e Franco (2001 ) aponta que a forma de PHDA sem hiperatividade, a predominantemente desatenta, parec e envolver áreas cortic ais a ssociat ivas posteriores e /ou alças subcorticais provavelmente incluindo o hipocampo, e nquanto a f orma com hiperatividade, predominantemente h iperativ a ou mista, envolv eria vias pré -frontais-límbicas, incluindo o estriado. Assim, Ba rkley, DuP aul e McMurray (1990) mencionados por Souza, Serra, Mattos e Franco (2001) e Messina e T iedemann (2009 ) acrescentam que os su btipos ta mbém se diferenciam no que concerne aos perfis n europsicológicos apresentados. Dest a forma , o su b tipo sem hiperatividade associa-se a problemas envolvendo a atenção s elet iva e a velocidade de processamento da informação, o tipo com hiperatividade associa-se a dificuldades na sustentação da atenção ao lon go do tempo, com maior vulnerabilidade à distração. Há cé lulas esp ecíficas no có rtex pré-frontal, com a s quais o cére bro p ode, transitoriamente, conservar na mente e utilizar a informação a dquir ida , alguns instantes antes, para o rientar as ações atuais. P elo facto dessas áreas no córtex pré-frontal estarem intimamente conectadas com outras regiões do cérebro, as célula s da Mem ória de Trabalho podem orientar a nossa seleçã o das info r m ações que ch egam, ajudando a con centrar -nos naquilo que é necessário para co ntin uar uma ta refa ou adquirir mais detalhe s na informação. (Brown, 2 007; Rohde, Mat tos & Cols, 2003) É um processo me ntal que depende da ida de, com capacidade li mita da para armazenar, monitorizar e utilizar a info rmação. Revela -se importante para a aprendiz a gem da matemática e da leitura. (Papazian, Alfonso e L uzondo, 2006) 124 Estudos n europsicológicos mostraram que crianças com PHDA têm uma performance p rejudicada em t a refas relacionadas com a atenção , perceção, planificação e organização, f alta de inibição comportamental, processos que estão relacionados com o lobo f rontal e com a s áreas s ubcorticais. Po r sua vez, os portadores d e P HDA af irmam que, no seu quotidiano, deparam -se com um conjunto de dificuldades, a saber: tomar iniciativas, plan ificar , estabelecer priori dades e organiz ar -se no trabalho. Acrescenta m, ainda, a procrastinação, a f alta de m onitoriz a ção e m relação a tempo e praz o s, a sonolência diurna, a lentidão e inconsistência no d esempenho, a int errupção das ta refas antes da sua conclusão, a baixa to lerância à frustração, o s problemas com a memória. (Rhode, Mattos & Cols., 2 003) E stes fatores estão relacionados com as funções executivas. Cada função executiva dá origem aos sintomas característicos da PHDA, tal como apresentamos no quadro que se seg u e: Quadro 19 Relação entre as funções executivas e os sinto m as respetiv o s de PHDA F UNÇÃO E XECUTIV A S INTOMAS DE PHD A Atenção Défice de atenção Reflexão Impulsividade Imobilização temporária Excesso de atividade Auto-organização Desorganização Autorregulação Inflexibilidade Autovalorizarão Baixa autoestima Cognição social Inadequação social Obediência Comportamento desafiante Memória ativa Esquecimento Coordenação de movimentos Inadequação Fonte: Selik owitz (2010), pág . 134 Pensa -s e que a s crianças com esta perturbação sof ram de um abrandamento de certas partes d o cérebro, provavelmente, numa região ce rebral destinada a 125 coordenar a ação de diversas zonas, nomeadamente as que controlam a concentração, a memó ria e a coordenação . Acredita-se, que este abrandamento seja causado pela dificuldade d e segregação dum transmissor neuronal. Brown (2005), Rodhe e Benczik (199 9), Rhode, Mattos & Cols (2003) e Selikowitz (201 0) consideram que o s transmissores neuron iais deficitários, quer em quantidade quer em f uncionamento, nos indi víduos com Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção são a Dopam ina e a Noradrenalina, simultaneamente. Apresentamos um quadro, no qual mo stra m os quais os neurotransmissores que interferem n as funções e xecutivas e o problema que origina n a tríade da PHDA. Quadro 20 Funções executivas e neurotransmissores associados F UNÇÕES EXECUTIV AS N EUROTRANSMIS SORES Flexibilidade Dopamina: Atenção Organização Planeamento Noradrenalina: Hiperatividade Memória de Trabalho Separação entre afeto e cognição Serotonina: Impulsividade Inibição e regulaçã o da a ção motora e verbal In Apresentaçã o sobre PH DA, Dr.ª Sa ndra Afo nso, hospital CUF Descober tas Estudos mais recentes, ref eridos por Barkley (200 6), realiz ad os por Sa golden, Johansen, Aase, propuseram uma teoria neuroevolutiva d a PHDA (tipos combinado e predominantemente hiperativ o -impulsivo), baseada numa alteração do fu ncionamento da dopamina, que pode o correr com o 126 hipofuncionamento de um dos três circuitos dopaminérgicos identificados no cérebro. O fu ncionamento reduzido numa via mesolímbico no cérebro altera a sensibilidade a o refor ço e à extinção deficiente de co m portamentos antes reforçados, po dendo levar à de ficiência na atenção, hiperatividade, impulsividade e pobre cap acidade de m anter a atenção. O funcionamento reduzido na via dopamínica mesocortical também p ode levar a uma deficiência na atenção p ara um a lvo, be m como no p lan e amento e funcionamento executivo. Finalm ente, o funcionamento redu zido da via dopaminérgica nigroestrital resulta no comprometimento da m odulação do comportamento motor e deficiências na ap rendiz a gem e na memória, podendo levar a compo rtamentos desajeitados e po uca inib ição moto ra, observados na P HDA. Mas, e ste e studo n ecessita de ser mais ap ro f undado e alicerçado com a realização de mais pesquisas) e realiz a das mais pesquisas. O problema central da PHDA é, essencialmente, a falta de autoconsciência. Se as redes neuroniais para as funções ex e cutivas estão comprometidas, como é o caso dos portado res de PHDA, então esse indiví du o pode estar proporcionalmente debilitado na gestã o de u ma enorme gama de f unções cognitivas, independentemente do quanto possa estar de sejando o co ntrário. (Brown, 2007) 133 pensamento, a plan ificação, a formulação de estraté gias, a aprendiz a gem, a memória e a linguagem. (Barrios e Guàrdia, 2001) The two areas of the cerebellar cortex are the target of output f rom Purkinje cells t hat are located in separate re g ions of the ce rebellar cortex. Clearly , the separation o f motor and non motor functions seen in the dentate nucleus extends t o t he level of the cerebellar cortex. (Strick, Du m e Fi ez, 2009:420) O ce rebelo recebe informações corticopont o cerebelosas do có rtex sensório - motor, do córtex p ré -frontal dorsolateral e dorsomedial, das regiões f rontais responsáveis pela linguagem expressiva, de várias regiões parietais, d o colículo su perior e do córtex temporal superior. Posteriormente, env ia informações a través do tálamo para á reas similares. A maioria das ligações estabelecida entre o cerebelo e as regiões ce rebrais são contralaterais, o u seja, liga os he misférios ce rebrais e cereb elosos de fo rma contralate ral . (Hernández-Muela, Mulas e Mattos, 2005; Tirapu -Ustárroz et al., 20 11 ) Strick, Dum e Fiez (20 09) tam bém referem o papel de sempe n hado pelo cerebelo e suas ligações, afirmando, Efferents f rom the cerebellar nuclei project to multipl e subdivision s of the ventrolateral thala mus, w hich, in turn, project to a myriad of cortical areas, includi ng regions of f rontal, p r e frontal, and posterior parietal cortex. Thus the outputs from the cerebe llum influence m ore widespread regions of the cerebral cortex than prev ious ly recog niz ed. This perspectiv e provides the anato mical substrate f or the output of the cerebellum to influe nce nonmoto r as well as motor areas of the cerebral cortex . As a consequence, abnormal activity in these circuits could lead not only to motor defic its but also to cognitive, att ention al, and affectiv e impairments. (415) É importante sa lientar que a m aioria das ligações que se e stabelecem entre o cerebelo e as regiões cerebrais atravessam o pedúnculo cerebelo so e ligam, de forma c on tralateral, os hemi sférios cer e brais e cere b elosos. (Barrios e Guàrdia, 2001) As projeções do cér e bro para o tálamo nã o se circunscrev e m à região ventrolateral, mas, também, a outros núcleos talâmicos, tais com o, o núcleo 134 paralaminar do rsomed ial e o núcleo intralaminar ce ntr al lat eral. Por sua vez, estes nú cleos projetam p ara áreas corticais diferentes do córtex motor primário, mais especificamente, o córtex de a ssociação parietal, temporal e pré-frontal, bem como o giro cingulado e para h ipocampal. (Barco et al., 2004) O córtex cerebral cria o s comandos para a exaltação e inibição de fontes de informação di fe rentes e sinais sensoriais, o cerebelo, po r s ua v e z, e xecuta esses comandos, com o objetivo de otimizar a qualidade da informação sensorial e coordenar a direção da atençã o seletiva. (Barco et al., 2004) Bugalho, Correa e Viana -Baptista (2006) tam bém afirmam que o cerebelo se encontra implicado nas funções cog n itivas. Os autores declaram que, […] trabalhos com métodos f uncionai s m ostra r am a ativação do cerebelo (vérmis e r egiã o posterior dos hemis férios cerebelosos) na realiz ação de taref as cognitivas, não relacionadas com atos motores. Estudos de neuropatologia e e studos de ima giologia mor f ológica e funcional revelaram alterações do cerebelo em doenças cognitivas e comportamen t ais do neurodesenv olvimento, como a Perturbação de Hiperativ idade e Déficite de Atenção, ( …) A av aliação neuropsicológica de doentes com patologia degenerativ a do cerebelo mostrou também defeitos cognitivos, particularmente em funções execu t ivas. (257) O cerebelo desempenha um papel essencial na coordenação motora, na articulação verbal e no con trolo dos mo vimentos oculares, p articipa n do, ainda, no controlo do equilíbrio e das f unções anatómicas. Schmahmann e Pand ya (1995), in Bu galho Correa e Viana -Baptista (2006), refe rem que em experiências feitas com prim atas fo ram e ncontradas ligações e ntre o ce rebelo com diversas regiões d o có rtex pré -f rontal, responsáveis pelas funções executivas, no meadamente, a memó ria de trabalho, a a tenção, a inibição de comportamentos e processos de decisão baseados e m estratégias cognitivas, e, ainda, na memória verbal e na linguagem. ( 2 59) 135 Postula -s e que o cerebe lo liga o contexto senso rial e propriocetivo à s respostas motoras, exercendo um controlo so bre as mesmas, com base na gestão da informação se nsorial. Do m esmo modo, tem um papel na preparação e antecipação das respostas motoras, segundo sequências motoras experimentadas anteriormente, em função d a i nf ormação recebida do meio. Assim , é capaz d e ide ntificar sequências, prev er o co mportamento seguinte e p reparar o estado f isiológico para a realização de tarefas pe rcetivo motoras ou cognitivas. (Hernández -Muela, Mula s e Mattos, 2005) Os a utores Hernánd ez -M u ela, Mulas e Mattos (2005) apresentam os m odelos registados nas figuras que se seguem e resumem a info rmação. Figura 9 – Es quema do m odelo de resp osta interna de f uncionam ento cere belo so, aplica do a funções do dom ínio m otor (in Hernán dez-Mu ela, Mulas e Mattos, 2005: 58) C o ntexto sens o rial propiocepti vo 1 Conte xto sensorial Respos ta motora cortica l 2 propioc eptivo 2 optimizada p o r experiên cia Ident i fica ção , sequên cias, ant ecipa ção e prepa ração Resposta motor a cortical 1 Compor tamento, execuç ão tarefa 136 Figura 1 0 – Esquem a do m odelo de res posta interna d e f uncionamento c erebelos o, aplicado a funções exec utivas (in Hernánd ez- Muela, Mu las e Ma ttos, 2005: 58) A experiência, através da memória, co ntribui para a criação de u m modelo interno de resposta do cerebelo. (Hernández-Muela, Mula s e Mattos , 2005) Imamizu et al. (20 00) de monstraram, a partir da Resson ância Magnética funcional (R Mf ), a im plicaçã o do ce rebelo na a prendizag em de atividades cognitivas e motoras, atribuindo importância ao cerebelo em termos de memória, o que co ntribui pa ra a teoria sob r e a e xistência d e mode los interno s de resposta. A ex p eriência d estes autores co nsiste em analisar a imagem apresentada, pela RMf, de d uas tare f as realizadas com a man ipulação de um rat o de computador. Nu m a, t em os u m rato de um computador conv e ncional, cuja resposta está automatizada em relação ao m ovimento manual, na outra, encontramos um rato modificado, que cria ou tro tipo de m ovimento do cursor no mon itor e, por isso, tem de ser aprendido. Assim, Imamizu et al. C o ntexto a mbiental/ conceptual 1 Conte xto ambiental/ Resposta o ptimizad a conc eptual 2 por aprend izage m Ident i fica ção , sequên cias, ant ecipa ção e prepa ração Resposta c o gniti v a 1 Inter-relaçã o, associaçã o, resolução de probl emas … Fluidez e precisão no processamento cognitivo 137 demonstram que e xtensas á reas p róximas da fissura posterior superior são ativadas. As regiões próximas da f issura recebem aferê ncias de f ibras paralelas a partir do córtex pré -motor e de a ssociação, a sua ativação, predominantemente unilateral no paleoce rebelo, está relacionada com a atividade mo tora do lado ipsilateral. Contudo, a a tivação bilate ral, co mo acontece na t arefa reali zada, pode indicar que as reg iões ativadas são relevantes para a ap rendiz agem de sequências motoras novas ou de p rocessamento cognitivo. E stas ativam -se, de form a mais intens a , na fa se de aquisição de aprendizagem, continuando ativas quando o sujeito, já t reinado, volta a realizar a se quência, expressão da memória na qual o cerebelo participa mediante a criação de modelos int ernos de resposta pa ra a f unção co gnitiv a , independentes da a tivação uni e ipsilateral d o cerebelo, em relação ao domínio m otor (model o interno de resposta motora). (Imamizu et al., 2000) No que co ncerne à atenção, estudos de RMf assinal am a ativação do cerebelo poste rior d urante a realização de tarefa s de a tenção se letiva e atenção v isua l. Esta ativação parece s e r independente da ativaç ão m otora, conforme o exposto por Allen et al. (1997) Os auto res, através da RMf, usam três tarefas distintas para examinar o env olvimento do cerebelo: (i) tarefa de atenção v isua l que não requeira nem aprendizag e m moto ra nem uso de operações motoras; (ii) atividade motora; (iii) uma tarefa com a combinação das duas a n teriores. Assim, Allen et al. (1997) «f ound evidence of a classic d ouble dissociation in structure a nd fu nction between áreas of the cerebellum: visual attention activates one anatomic lo cation with the c erebelar cortex, whereas motor performance activates a distinctly diff erent location. Moreover, att ention activation can occur independently of motor involv e ment. » (1940) 138 Neste sentido, o cer ebelo posterior fica a tivado na realiz a ção de t arefas de atenção seletiva e de a tenção visual. Esta ativação parece ser independent e da atividade motora. O hemisfério cerebeloso anterior direito mostra u ma clara ativação durante a reali zação de um exercí ci o puramente motor, mas quando a tarefa consiste e m ate nder um es tímu lo visual, a tiva-se a regiã o posterior superior do cerebelo, nã o se verificando, nesta situação, qualquer ativação n o hemisfério cerebe loso anterior direito. Quando a a tividade exige aten çã o visual e resposta motora, a tivam-se ambas regiões. Por conseguinte, os a utores concluí ram que o cerebelo está implicado na atenção seletiva e que a a tivação observável no cereb elo, no decorrer d estas atividades, diferencia -se anatomicamente d a ativação puramente mo tora . (Allen et al., 1997) Hernánd ez -M u ela, Mulas e Matt os (2005), b aseando -se em estudos de diversos autores s o bre a atividade cerebelar nos processos c ognitivos do cerebelo, apresentaram a tabela que a seguir rev elam os. Quadro 21 Conhecimentos relativos à distribuição to pog ráf ica das funções cognitivas do cerebelo Conhecimentos atuais quanto à distribuição topográfica das funções cognitivas do cerebelo, n as d iferentes i n vestig a ções, baseadas n as a tivações de área s durante a realização de tarefas, evidenciadas por neuroi m agem funcional Regiões próximas da f issura póstero- superior a nível lateral Criação de modelos internos de resposta Região lateral direita Processamento linguístico e criação de palavras Hemisfério cerebelar direito, região inferior Memória de Trabalho Núcleo denteado Processamento co gnit ivo (planificação e monitorização) Fissura posterior superior bilateral Aprendizagem Regiões posteriores Atenção visual ( in Hernánde z-Muela, Mulas e M attos, 2005: 6 1) 139 3.2.1. O C E REBELO E A PHD A Um interesse crescente sobre o papel d o cerebelo na patogénese d a PHDA tem sido evidente. «The cerebellum is the most co nsistently implicated and the most robustly d eviant brain structure in the pa thopsysiolog y o f Atte ntion- Deficit/Hyperactivity Disorde r (ADHD) . » (Robert e Sheffer, 2012:1) Anomalias estruturais do cerebelo estão entre as características ma is consistentes relacionadas com a PHDA. (Mackie et al., 2007) Descobertas estruturais, funcionais e clínicas ind icam que os fatores g e néticos e neurológicos a fetam múltiplas estruturas ce rebrais e cir cu itos neu ron iais envolvidos na patof isiolog ia da P HDA. (Bledsoe , Semrud -Clikeman e Plisz ka , 2009) Embora o cerebelo seja conside rado uma estrutura que en volv e, principalmente, se nã o exclusivamen te, o controlo m otor, co mprova -se que « it is the m ost co nsistently implicate d and also the most robustly abno r mal structure in the pathophy siolo gy of ADHD.» (Bledsoe, S e mrud -Cl ikem an e Pliszka, 2009:623) Verifica-se que existe um a ampla gama de fun ções cognitivas e afetivas nas estruturas cerebelares , incluind o o processamento da informação t e mporal, a atenção, a memória de trabalho verbal, a a p rendizagem implícita, a função executiva e a regulação e mocional. Disfunções e m cad a um destes d omínios têm sido, por sua vez, implicados na etiolog ia da PHDA. (Mackie et al., 2007) O estudo efetuado por Bledsoe, Semrud -Clikeman e Pliszka (2009) sugere que a redução no vérmis posterior inferior pode ser a anormalidade estrutural específica das crianças com P HDA, que não têm história clínica d e tratamento com medicação estimulante. Adicionalment e, o e studo aponta, t ambém, que crianças com PHDA cronicamente tratadas apresentam uma área vermal similar à s criança s sem esta problemática. Assim , os a utores presumem que o 140 tratamento crónico com medicação estimulante pode ter ef eitos normalizadores no c erebe lo, pa rticularment e , no v érm is posterior. (Bledsoe, Semrud-Clikeman e Pliszka, 2009) Segundo Seidman, Valera e Makris (200 5) e Berquin, Giedd et al. (1998) in Bugalho, Correa e Vi an a -Baptista (2006), a lguns estu dos imagiológicos na PHDA têm demonstrado, d e forma consiste n te, cerebelos de menor volume quando comparados a indiví d uos sem e sta p roblemática, sobretudo no que respeita aos segmentos po sterior-inferiores dos hemis f érios e do vérmis. Gustafsson, Thernlund et al. (2000) in Bugalho, Correa e Viana -Baptista (2006) indicam que os indivíduos com PHDA te ndem a apresentar alterações na coordenação motora de naturez a cerebelosa, tais como dificu ldades no equilíbri o, na e xecução de movimentos rápid o s alte r n ados, na calig raf ia ou no controlo métrico e temporal dos movimentos. (261) Barco, Engeby e Ribal (2004) indicam que desde o s anos 8 0, Courchesne e os seus colaboradores (19 94a, 1994b) defendiam a teoria d e que o neocerebelo desempenha um papel impo rtante na coordenação da aten ção e no arousal , de forma análoga ao dese m penhado no controlo motor. A participação d o cerebelo nos mecanismos relacionados com a ate nção torna-se evidente na PHDA. Verif icou-se, através de métodos neuropsicológicos, o envolv ime nto da zona pré -frontal, do cere belo e dos núcleos da base, que assina lam esta s estruturas relacionadas com os processos de regularização da atenção e o controlo das respostas automáticas (impulsos) . Neste s en tido, os estudos de B erquin et al. (1998) corroboram que «cerebellar volume, regional vermal mid -sagital-area measures, and volumetric m easures of the vermis and the posterior inf erior lobe (lobules VIII to X) are d escribed f or a la rge sample of right -handed b oys with ADHD and matched healthy controls.» (1088) Através da neuroimagem, veri f ica -se que o vérmis cerebeloso (lobos 8, 9 e 10) tem um tamanho menor, mantendo -se, dentro da média, o tamanho do resto 141 do órgão. Interpreta-se como uma evolução retrógrada, a partir d e uma disfunção dos circuitos cerebelo -tálamo pré -frontais (figura 11), o que relaciona o vérmis como p rocessad or que poten cia, em rapidez e eficiên cia, a atenção e as f unções executivas, pela sua ação moduladora sobre os sistemas superiores. (Hernández-Muela et al., 2005) Figura 11 – Esq uem a das ligações d o cerebelo c om o córtex pré -f rontal, circuito q ue serve de substrato neuroa natóm ico para ente nder a disfunção na PHDA . Estudos indicam que a perda neuronal no ce rebelo ou más forma ções observadas em patolog ias diferentes podem ser responsáveis por an omalias comportamentais ou por défices co gnitiv os constatados. (Barrios e Guàrdia, 2001) Déf ices nos componentes cerebelares do con trolo motor e inibição d a resposta podem contribuir para a hiperativ idade. (Mackie et al., 2007) 142 ______ ________ _______ ________ __________ _ C A PÍ TU LO 4 245 diversas aprendizagens e scolares. Neste co n ceito de diversi d ade en contra -se a génese da escola inclusa . Para Morg a do(:7 3), o conceito de inclusão engloba três parâmetros essenciais:  a modalidade d e atendim en to , como primeiro parâmetro. Dá relevo à permanência do aluno com necessidades educativas especiais dentro da sala de aula e dentro desta tem direito aos serviços adequados ;  o utro dos fa tores deste con ceito envolv e um conjunto de se rviços de apoio especializado que pretende maximiz ar o potencial do aluno;  o terceiro con ceito, ed ucação apropriada, con sidera três n ív ei s de desenvolvimento, académico, sócio emocional, e p essoal. O currí culo torna-se, deste modo, um meio como é alcançado um de terminado f im, ou seja o sucesso escolar do aluno. 6.3.2. O C ONC EITO DE A LU NOS CO M N ECESSIDA D ES E DUCA TIV A S E SPEC I A I S O co nceito de aluno co m necessidades e ducativas especiais esb arra na terminologia depreciativ a usada comummente, quando s e pretende agredir verbalmente e comparar alguém ao mundo animal. Contudo, existe uma nomenclatura adequada de a cordo com várias terminologias usadas no meio científico. Ao u tiliz a rmos o termo ne ce ssida des educativas especiais distancia mo -nos do conce ito de en f ermidade/deficiência pe r m anente. Ao utilizar esta terminologia permite, também, nã o nos centrarmos nas ca usas dessa deficiência mas, sob retudo, nos m eios e no s recursos e ducativ os a o dispor adequados às necessidades dessa mesma aprendizagem. 246 O a luno com necessidades edu cativ as especiais é a penas um aluno que va i requerer respostas diferentes por parte da comunidade educ ativa. 6.3.3. D E CRETO - LEI Nº 3/2008 , DE 7 DE JA NEIRO A PHDA terá sempre alg u m tipo de repercussão no meio escolar, todavia, sem impedir a apren dizagem e o suce sso escolar da s crianças. O caráter destas repercussões é m uito variável de criança pa ra criança. Existem p rocedimentos legais que preveem a m obilização de m edidas específicas, p o is só d esta maneira conseguire mos responder adequadamente à diversidade das necessidades educativas de cada criança. O Decret o-Lei nº 3/2008 de f ine o s apoios especializados e p revê a criação d e condições que permitam a adequaç ão do processo educativo às necessidades educati vas especiais dos a lunos com dificuldades d e caráter permanente, como é o caso da P HDA. Com este decreto pretende -se que a criança consiga dar continuida de aos e studos, obtendo uma p reparação adequada para a vida profissional. A lei prevê que a ref erenciação (documento onde se explicitam as razões que levaram a referenciar a situ ação, anexando os documentos que as comprovam) seja feita por iniciativa dos pais o u encarregados de educação, dos docentes ou de técnicos que int ervenham com a criança. A referenciação é feita aos órgãos de gestão das escolas ou agrupamentos. De acordo com esta legislação, as m edidas educativas a serem implementadas, no âmbito da adequação d o proce sso de ensino e de aprendizagem podem ser: 247 a) Apo io P edagógico Personalizado – prevê a impleme ntação de estratégias, reforço das aptidões e da a prendiz a gem, assim como o desenvolvimento de competências específica s; b) Ade quações Curriculares Individuais – têm por base o cu rrículo comum, devem respeitar as orientações curriculares e não devem colocar e m causa a aquisição de determinadas competên cias básicas; c) Ad equações no P roce sso d e Matrícula – que poderá ser, por e xemplo, beneficiar de adiamento de matrícula no 1º ano de escolaridade; d) Ade quações no Processo de Avaliação – nomeadamente, adequaçõe s do tipo de p rova, dos instrumentos de a valiação e as respetivas condições de a valiação no que respeita, entre o utros aspetos, às formas e m eios de comunicação e periodicidade, d uração e local d a mesma; e) Currículo Esp ecífico I nd ividual – para os alunos que têm alt erações significativas no cu rrículo, podendo h aver alte rações a nív e l dos objetivos e conteúdos propostos; f) Te cnologias de Apoio – os dispositiv os facilitadores que se destinam a melhorarem a funci onali d ade e a reduzir a incapacidade do aluno. No caso d a P HDA, as m edidas mais frequentemente mobilizadas sã o : a) Apoio Pedagógico Pe r sonalizado e d ) Adequações n o Proce sso de Avaliação. Estas m edidas permitem, por um lado, uma superv isão m ais indiv iduali zada do pro f esso r perante as ap tidões que p recisa m de ser melhoradas e, por outro lado, que o aluno beneficie de uma f orma de avaliação que tenha em conta as suas dificuldades principais. (Neto et al., 2014; Rodrigues e Antune s, 2014) No que se ref ere à alínea a) Apoio P edagógico Personalizado (Decreto -lei 3/2008; Rodrigues e An tunes, 2014), v erificam os o rientações n o se ntido de promover: - o ref orço das estratégias utilizadas no grupo ou turm a aos níveis da organização, do esp aço e das atividades (exemp lo s: sentar o aluno à f rente e 248 longe de elementos distrácteis, po ssibilitar o trabalho cooperativ o, conta to visual, reforço verbal); - o estímulo e reforço das competências a aptidões envolvidas n a aprendizagem (exemplo: controlo do caderno d iário); - a an tecipação e reforço da aprendizagem de con teúdos lecionados no seio do grupo ou turma e o reforço e desenvolv ime nto de competências específicas (este apoio é prestado consoa nte a grav ida de d a situa ção dos alunos; - a especificida de das competências a de senvolver, pelo ed ucador de infância, professor da turma ou da disciplina, ou pelo d oce nte de educação e sp ecial). Quanto à alínea d ) Pr o cesso de Avaliação, Decreto -lei 3/2008; Rodrigues e Antunes (2014) indicam que podem: - ser alterados o s instrumentos de certificação e de avaliação (exemplos: nã o valorizar o desrespe ito de margens, linhas e e spaços; alterar percentagens de avaliação); - ser alterado a periodicidade, a duração e o local das provas (ex e mplos: conceder ma is momentos avaliativos, tolerância s up lementar ao tempo de prova/teste e outras tarefas e realiz a r os momentos de avaliação noutro local). A alínea d) po de passar, aind a, por conceber tem po extra nos mo mentos de avaliação, elaborar uma prova de avaliação ma is reduzida, co m questões claras, curtas e ob jetivas, uma vez que as crianças com PHDA demoram mais tempo na sua realização. É bené fico que as p áginas da p rova de a valiaçã o sejam constitu ídas só por frentes, de fo rma a e vitar a dispersão da criança. (Neto et al., 2014) Quando existem outro s prob lemas associados à PHDA, justifica -se a utilização d a alínea b) Ad equações Curriculares Ind ividuais em algumas disciplinas. E sta medida assume grande importância, especialmente se a criança tiver um historial de insucessos recor ren tes no seu percurso escolar. 249 ______ ___________ _______ ________ _________ C A PÍTULO 7 250 7. I NT ERVENÇÃ O E DUCA TIV A ( SENTID O LATO ) As crianças com PHDA necessitam de interv enção em várias áreas, pelos défices que apresentam e m vários domínios a bordados ao longo d est e trabalho. Suportando-nos em vários a utores (Barkley, 2000 ; Barkley, 2006; Brown, 2005; Contreras (coord.), s/d; D uPaul & Sto ne r, 2003; Espina e Orte go, s/d; Fundación CA  DAH, s/d; Lopes, 2004; Phelan , 2 005; Pujol et al., 20 06; Villar, 2007) re colhemos a lgumas estratégias, que poderão ajudar a me lhorar a relação do a luno com a escola. Para melhor compreensão e ap licação das mesmas estas aparecerão agrupadas por te m as. A A DAPT A ÇÃ O DO P ROF ESSOR AO A LUNO  Com preender a problemática da criança e aceitá -la, ev itando qualquer comportamento d e rejeição. Dev e haver sem pre disponibilidade para a ouvir e ajudar, fortalecendo o s laços d e amizade e carinho entre o professor e o aluno;  alicerçar a relação entre o educador e o educando cultivando o respeito e amizade; de vemos fazer en tender à crianç a que estam os do seu lado e que tudo fazemos para a ajudar, dentro do possível e d as regras estabelecidas;  Cimen tar a relação estabelecida na compr e ensão, proporcionando -lhe a possibilidades de cooperar e de nos ind icar a me lhor fo rma de o podermos ajudar e ensinar;  be neficiar de mais tempo para a conclusão da s tarefas e dos tes te s que são realizadas na sala de aula. É um erro que d eve ser evitado, penalizá -lo quando não con seg ue concluir os trabalho s n o tempo que foi estipulado para os restantes alunos; 251  ad aptar o material didático e lúdico às suas di f iculdades ;  plan ificar o s co nteúd o s cu rriculares disciplinares e não disciplinares relacionando -os co m as vivências da criança;  resp eitar o seu ritmo de aprendizag e m;  avaliar os alun os com PHDA valorizando os p rogressos na ap rendiz agem, evitando frustrações e desmotivação;  m anter uma rotina constante e previsív el; A S R EGRAS  Esta belecer regras na sala de aula que estejam exposta s e f acilmente observáveis;  ne gociar previamente co m o aluno as reg ras em contexto escolar. As consequências do incump ri m ento das mesmas ou as sua s recompensa s não devem ser dúbias;  explicar a o a luno o que é ne cessário efetuar para evitar consequên cia s negativas;  em pregar o reforço negativo, se mpre que necessário (não ir ao interv alo, ter de sair da sala, impedi -lo de participar em determinada atividade) de modo f ir m e e autoritário, sem demonstrar he sitações o u explicações longas;  da r conhecimento do plano di á rio à criança pa ra que esta conheça as tarefas que irá realizar ao longo do dia;  Lim itar o uso de brinquedos durante tempo letivo. Os alunos g o stam de levar b rinquedos para as aulas. Não devem estar acessív eis ou visíveis durante os m omentos de exposição da matéria ou e studo. A utiliz a ção desses brinquedos dev e estar confinada a espaços e tempos definidos, de modo a evitar qualquer prejuíz o das atividades. 252 A A T E NÇÃO  Se ntar estrategicamente o a luno on de haja me nos distraçõ es e lo nge da janela, como um local de passagem f req u ente, ou perto de um aparelho que faça barulho, como o aparelho de ar condicionado.  situá -lo de preferê n cia, perto d o p rofessor e não estar rodeado de elementos apelativos, co mo elementos d e decoração ou o b jetos q ue a distraiam. Na sua mesa de tra balho apenas devem e star os ob jetos indispensáveis ao seu trabalho;  evitar que mude com f requência de lugar na sala de aula. Cada vez que isso acontece, a criança tem te ndência para explorar n ovos espaços, diminuindo a atenção e concentração;  a crian ça tamb ém pode estar sentada perto de a lunos sossegados, que lhe servem de referência ao bom comportamento;  o prof essor deve man ter um contacto visual, para controlar a sua desatenção;  com unicar e instruir de forma clara, precisa e simpli f icada.  dividir a s ta refa s mais com plexas em etapas. Se por e xe m plo, tiver uma ficha para pintar, pedimos -lhe que pinte primeiro o rosto, depois o tronco, e, assim, su cessivame n te. Devemos tran smit ir -lhe u m reforço positiv o com palavras de recon hec im ento, sempre que te rm ine uma e tapa ou uma tarefa, motivando -o para q u e conclua o trabalho e que não se distrai a ;  pref erir e utilizar e tarefa s que promovam o desenvolv im ento da atenção e concentração, tais como, de scriminação de e stímulos grá f icos, exercícios de complementos d e frases, p uzz les e labirintos, jogos co m sinónimos , ordenação de séries, etc.;  inte rpelar a criança, c o m algu ma f requência sobre o trabalh o que está a desenvolv e r de m odo a avali ar o seu despenho na atividade. Se esta situação ocorrer em excesso, dificult a ou impede a conclusão da ta refa, 253 devido ao número d e interrupções que influem no t empo de concentração que necessita e que a tare fa ex ige;  con trolar a sua compreensão quando lhe são dadas ind icações ou explicações. Muito possivelmente, a criança hiperati va pe rde-se nas explicações ou não e ntende. Por isso, co nvém p erguntar -lhe com frequência, se tem dúvidas e interrogá -la sobre os passos que tem de percorrer para concluir a tarefa;  selecio nar tarefas ap r o priadas à altura do dia em que as rea liz a . S empre que possível as ta refa s que exig e m ma ior concentração devem ser concretizadas no início do d ia, altura em que se en contra mais disponível e com maior capacidade de realiz a ção;  se a criança está m edicada, dev e mos saber em que momen to do dia o medicamento produz maior efeito para que as tarefas ma is exigentes sejam realizadas nessa ocasião;  en sinar estratégias d e estudo de modo a facilitar a aquisição de conhecimentos, como sub linhar palavras -chave, reler o s enunciados repetidamente a té entender, utilizar dif e rentes cores e associá-las a tarefas, etc.;  o p rofessor deve deslocar-se na sala de aula enquanto expõe a tarefa;  evitar um tom d e voz mono córdico, ter ênf ase e ser a pel a tivo na transmissão dos conteúdos. Devem os utilizar f rases como “isto é importante”, a lte rand o o tom de voz , enquanto olhamos de frente o aluno;  esta r atento às áreas fo rtes do aluno;  utilizar mate riais apelativ os e giz colorido. A R EC OMPENS A E A P EN ALIZA ÇÃO  Utilizar reforços positivos, brindando o êxito e a con clusão de uma tarefa. O reforço positivo é um instrumento si m ples e eficaz. Os elogios n ão devem ser e mpregues de forma geral, co mo p or ex. “hoje portaste -te m uito 254 bem”, que dão à criança uma in form ação acerca da conduta q ue nos satisfez e que de ve repetir. Devemos ser concretos n os e log ios te cidos, como por exemplo,” h oje ouviste a apresentação do problema de matemática com atenção e conseguiste resolvê -lo co m sucesso. Um d os reforços positivos consiste em deix ar fa lar a criança so bre uma atividade que gosta muito de fazer;  utilizar o feedb ack corretivo de forma imediata, penalizando -o ap ós o comportamento negativo do aluno. Se o comportamento for inadequado, deve ser advertido apen as uma vez. Se o co mpo rtamento desafiante se repetir a intervenção e o corretivo deve ser ap licad o de forma imediata;  é im portante que a criança participe ativ amen te na aula, de fo rma controlada e consensual. Quando e stiver algum tempo se m participar é importante estimulá -la e centralizar a su a ate nção na aula. Devemos mantê-la a mais ocupada possív el e, por vez e s, encontrar pretextos, pa ra que seja mais participativ a;  corrigir os trab alhos que o a luno realiza no menor tempo possível. O professor deve transmitir-lhe os resultados e as avaliações, opina ndo sobre a importância dos m esmos. O reforço positivo ou ne gativo deve ser imediato e condizente com o resultado dessa av aliaçã o;  ap ropriar os refo rços negativos ou po sitivos a cada situação. P ara poderem ser e f icazes é possív e l co nstruí-los juntamente com a família, com todos os profissionais que trabalham com o a luno para que p ossa m ser usados extensivamente em casa e n a esco la. Devem ser criteriosamente estabelecidos, evitando que haja mal entendidos e serem aplicados por todos os profissionais de educação que traba lha m com o aluno em situações semelhantes. É importante que o aluno participe e opine sobre a aplicação dos mesmos;  incluir recompensas positivas com o usufruir de m aterial didático, participar em visitas de estudo, jogo s etc. As recompensas de natureza psicológica, afetiva ou so cial, podem corresponder a um acenar de cab eça,um sorriso, 261  aliar, se mpre que possív e l, as situaçõ es lúd icas às atividades de aprendizagem. A criança deve sentir-se e stimulada na sala de aula.  com eçar a aula de modo que agrade aos alunos e os motive. A curiosidad e natural das crianças dev e ser estimulada e posta à prova.  Evitar a a udição de ruídos que distraiam a criança. Durante os momentos de estudo o u de atividades individuais que exijam serenidade e ca lma a utilização de música suave pode ser um óti mo rela xante.  fa zer aulas de revisão e con solidação, a lic e rçando o s co n hecimentos já trabalhados antes de iniciar novos conteúdos programáticos.  resp eitar o tempo e o ritmo da criança com PHDA, n unca e xig indo d a p arte desta compromissos e respostas que não pode dar.  o professor dev e revelar -se divertido e p ouco con vencional. Pode u tilizar a brincadeira em justa medida como um elemento apelativ o e motivador.  red uzir o tempo de exposição das matérias. Se os conteúdos assim o exigirem, devem ser feitas pausas. Sabemos que em turmas co m a lunos na faixa etária de 10 an os não conse guem estar com a devida atenção e concentração, por mais de 15 minutos. Com meninos hiperativos esse tempo é mais reduzido;  evitar as exposições teóricas e maçadoras substituindo -as por casos práticos, apelativos e com ex e mplos originais;  diversificar a s atividades;  solicitar a participação d e elementos da comunidade educativa para exporem as suas experi ências no complemento das matérias curriculares;  prep arar c o m antecedência qualquer visita de estudo, para d ela se extrair o máximo proveito. A visita de e studo é uma estratégia de e nsino aprendizagem que potencia inúm e ras situações, qu e r d e interdisciplinaridade, quer de articulação curr icula r. Permite realiz ar um ensino a tivo, contribu i para aprendizagens integradoras da rea lidad e , para 262 a iniciação ao méto do d e pesquisa, para a formação do espírito cien tífico e para a sociabilização. Estimula, também, o tr abalho em equipa.  prop orcionar a interatividade da criança com modelos representativos da realidade a uma escala que lhe permita o m anuseamento e manipula ção serve, com certeza, para uma compreensão desses mesmos f enómenos.  promover a inte rdisciplinaridade nas visitas d e estudo, proporcionando dessa f orma uma ap rendiz a gem m ais rica e variada. Dev e -se e scolher criteriosamente aquilo que se vai visi ta r em f un ção dos objetivos que se pretendem atingir;  op tar por uma a prendiz agem globalizante, sempre que possível, visan do o desenvolvimento de competências para além da aquisição de conteúdos de carácter puramente disciplinar; Nesta perspetiv a identificam -se a s principai s competências implicadas bem como os m odos encontrados para a sua operacionalização . A visi ta de estudo distingue-se de um passeio o u e xcursão pela sua integração no processo ensino-aprendizagem, bem como a sua plan ificação e preparação cuida da. No entanto tanto uma ativ idad e como a outra correspondem a momentos de aprendizagem motivadores que desper ta m o interesse na tural de aprendizagem da criança hiperativ a . O C OMPORT A M ENTO A crian ça h i perativa tem tendência a a gir irrefletidamente e reage de fo rma quase instantânea aos estímu los, apresentando di f iculdades e m esta belecer relação entre as suas a ções e as consequências d as mesmas; Algumas considerações a ter em atenção:  e stabelecer sinais confidenciais com a criança para a relembrar quando está distraída ou se está a portar mal;  registar os comp ortamentos do aluno para avaliação p osterior e comparar a sua evolução; 263  ch amar energicamen te à atenção ao aluno sem pre que este perturbe a aula, impedindo f irmemente que a situação se repita. Uma das estratégias para que a crian ça perceba o seu comp ortamento negativ o , consiste em proporcionar um momento de silêncio na classe, levand o a criança a tomar consciência da sua própria at itud e;  so licitar à criança, sempre que l h e seja formulada uma questão, que espere a lgum tempo antes d e responder, evitando a ssim que r e sponda sem pensar;  p ossibilitar-lhe que e xtrav ase as suas e nergias, evitando que este ja por longos p eríodos confi nado à sua mesa de trabalho. Pode ser esta a criança que vai fa zer u m recado, d istribu ir as f ichas pelos colegas ou escrever no quadro. O S C OLEGA S  Se nsibilizar e e sclarecer a turma pa ra a possibilidade de ex isti rem comportamentos desajustados de um colega por ser uma criança especial. A turma deve ser conhecedora de alguns co ndicionalis mos da disfuncionalidade e do modo como deve agir. O relacionamento de crianças com PHDA, com os seus pares, costuma ser difícil e temperamental. Alguns colegas, por vezes, não e ntendem o s seus comportamentos e daí poderão advir situações de conflito. Nos jogos, todas as crianças detestam perder. A criança hiperativa, face a u m desempenho n egativo, ado ta com f requência atitudes que p odem conduzir à violência;  red uzir o núme ro de elementos nos tra b alhos de grupo, p a ra ev ita r as distrações. Os elementos que d ele fazem parte devem proporcionar o sucesso e a participação ativ a d a criança;  eleger o companheiro de carteira que deve ser capaz de a judar a criança e de conseguir chamá-la à atenção quando esta adota uma conduta menos adequa da; 264  de terminar regras na re alização de trab alhos de grupo. É na tural que dentro do grupo turma se formem subgrupos pela espontânea afetiv ida de que as crianças estabelecem entre si. Devemos estabelecer orientações para que e ssas animosidades se dissipem e prestar a tenção ao grupo da criança, procurando que esta se inclua e se sinta apoiada;  fa cilitar a proximidade da criança com um companheiro com o qu al te nha edificado uma relação distinta e que rep rese n ta para a criança um modelo de produtividade e colaboração. O S T RA B ALHOS P ROGR A M ADOS PARA C ASA  Orientar os trabalhos de casa para permitir a revisão da m atéria dada;  p ossibilitar ao aluno a escolha do trabalho de ca sa;  registar po r escrito as tare f as que o aluno tem de concluir, para que os pais possam monitorizar e ajudar na planificação do trabalho;  promover um diálogo constante e ntre a fa mília e o s profissionais que lidam com a criança de forma a aferir e melho rar as co ndiçõe s de trabalho em casa;  selecio nar os trabalho s de casa que não devem ser extensos ou com um grau d e exigência elevado , impossibilita n do -a de poder brincar e relacionar-se familiarmente;  esco lher trabalhos de casa suficientemente ape lativos para que se sin ta motivada e os co nsiga realiz ar sem recorrer ao auxí lio dos familiares. Devem fazê-lo apenas em último recurso. Os familiares de ve m estar alertados para esta situação;  pref erir tarefas simp les, proporcionando o suce sso, a autonomia e a autoestima, ind ependentemente destas serem diferenciadas da s da restante turma. O grau de di f iculdade deve ser aumentado gradualmente; 265  verificar a correção e e xecução das tarefas. É importante que o professor corrija sempre os trabalhos revelando a o a luno o in te resse e e xp ectativa que nele depositou.  valorizar o esforço despendido pelo aluno na realização das suas tarefa s, mesmo que se encontrem inco rretas. Serve m para o professor avaliar as dificuldades da criança e encontrar novas estraté gias pa ra ultrapassar essas lacuna s. A F A M Í LIA  Mante r u m c on tacto r egular com os pais, com os terapeutas e com os médicos e todos os implicados na educaçã o do aluno, de modo a avaliar, corrigir e redefinir as estratégias em função dos objetiv os e do s resultados;  verificar o feedback dado pela fa mília na avaliação das e stratégias utilizadas. Reformular e e quacionar alternativ as de atu ação sempre que seja necessário;  registar os p rogressos do aluno e comunicá-los à família;  certif icar que os encarregados de educação têm conhecimento d os recados escritos que lhe são enviados. Algumas frustrações de crianças c om P HDA são traz ida s de c a sa para a escola. Os pais, na ân sia de p romov er os sucessos educativo e comportamental, apresentam atitudes e promovem desejos que não são fáceis para cria nças com esta prob lemática. Se lhes proporcionarem um ambiente mais f avoráv e l à correção de condutas, que são própri as desta patologia, nunca permitindo os insu ltos, as agressõe s, já que ser hiperativo nunca p oderá ser uma desculpa para que estas crianças se comportem de forma desconsiderada, agressiva, violenta, de sordenada, o s resu ltados escolares irão refletir a conf iança que nesta s crianças é d epositada. (Pérez e Lago, 2 007) 266 P ARTE II A BORDAGEM E MPÍRICA 267 M ET O DOLOG I A DE I NVEST IG A Ç Ã O Uma tese, ou dissertação, pode ser comparada a um f unil. Começamos por uma t emática bastante abrange nte e encetamos um esforço de deli m itação pro g ressiva do nosso c ampo de análise, de modo a podermos t estar as nossas hipóteses ou atingir os objectiv os de investigação q ue formulámos no in í cio do tr abalho. (Reto & Nunes, 2001:26) 1. J UST I FICA Ç Ã O DO P ROBLEMA Após a explana ção teórica, em que abordamo s vários aspe tos ine rentes à PHDA, chegamos à parte metodológica, fase de precisão, de técnica e de planeamento. « Qualquer investigação é condu zida tendo em vista esclarece r uma dúvida, replicar um fenómeno, testar uma teoria ou b uscar soluções pa r a um dado problema. Colocado de f ormas diversas, toda a investigação tem um alvo ou um problema a analisar». (Almeida & Freire, 2007:36) Deste m odo, inicia -se o presente capítulo, reiterando o já referido na primeira parte do trabalho. De acordo com a literatura da especialidade , a PHDA tem várias implicações a nív e l do contexto e scolar para a população com esta perturbação. Ta lvez a mais visível e sentida por todos quantos trabalham neste cont exto seja a questão comportamental e as consequentes desadaptações que provoca, especialmente em sala de aula. A s crianç a s com PHDA a p resentam u ma irrequietude motora m uito evidente. A nível social revelam di f iculdades de relacionamento com o s pares, e videnciam maiores dificuldades para responderem a situações conflituosas. 268 Nas nossas classes de e nsino regular, encontramos, cada vez mais , a lunos com hiperatividade e d éfice d e atenção. Po r vezes, uma me todolog ia adequada para ir de e ncontro a e stes alun o s m ostra -se insuficiente, pois os seus níveis de concentração estão d e ta l f orma difundid os, que as aprendizagens escolares não se efetiv am . Por um lado, se o comportamento disruptivo desta s crianças contribui para a sua dispe rsão nas suas a tividades, por outro lado, influi no se u auto conceito, enq uanto pessoas e nas relações com os seus pares. A p resença de u ma criança com PHDA numa sala de aula poderá ser tão desafiante c omo desa n imador. Desta forma, lidar co m to das as caraterísticas e sint omas a ssociados à perturbação tende a representa r uma dif iculdade acrescida, quer para o próprio aluno, quer p ara aqueles que traba lham diretamente com ele na sala de aula. Estas crianças s ã o carateriz ad as como pe rturbadoras, agressivas e a busivas em situ ações sociais. As suas dificuldades estão relacionadas com a f alta de atenção, a impulsividade e a irrequ ietud e moto ra, pelo que e stas tend em a perturbar co m f requência o grupo, ev ide nciam d ificuldades em pe rsistir na realização de tarefas, têm dificuldade em com preender as instruções do professor e demonstram fracas competências de estudo. (Ribeiro, 20 08) Por esta razão, esta s crianças te ndem, m uitas ve zes, a serem discrimina das , sem se procurar sa ber quais as razões que e stão n a base de deter m inados comportamentos por ela desencadeados. Esta situação lev a a que muitas destas crian ças manifestem falta d e inv estimento académico, com tendência para desistirem facilmente das tarefas escolares, o que conduz ao f racasso e à desmotivação, levando-as, mu itas v e zes, ao abandono escolar. Tal facto, tende a constituir um obstáculo à inclusão escolar e social destas crianças. O sistema escolar desempenha, neste contexto, um papel preponderante para a qualidade d e v ida e d e e nsino proporcionada a estas crianças. 269 Neste se ntido, devem ser pen sad a s estrat égias ade quadas, eficazes e efetivas que potenciem a plena inclusão de criança s com PHDA, assim como o seu integral desenvolv ime nto cognitivo -motor e psicossocial. Lopes cit a d iversos autores que afirmam « a rejeiçã o p rolongada dos p ares leva a criança … a encarar-se a si própria e ao mundo como ne gativ o s, afectando … mu itos asp ectos do seu de senv o lvimento moral , so cial, académico e afectivo.» (Lop es, 2004:75) Também Málaga (2008) co nstata que tem vindo a aumentar de fo rma gradual o número de situa ções d iagnosticadas com hipe ratividade e défice de atenção. S egundo o autor, veri f ica -se uma ex au stiva campanha de d ifusão a o público em geral e, sobretudo, em relação a os profissionais de educação, o que tem propiciado o aumento de criança s e jovens, erraticamente, identificados com PHDA. De igual f orma, Cabral (2005) refere que a f requente confusão entre hiperatividade e má educação tem na sua origem a enorme dificuldade que as crianças com P HDA aprese ntam em co n trolar a a tividade m otora e o s impulsos, na irrev e rência ao adulto, no in cumprimento das regras ou em conseguirem permanecer quietos, sem perturbarem o s outros. Essas crianças não se portam mal porque querem, mas sim porq ue não o conseguem evitar. Os benef ícios da medicação em criança s com P HDA são muito referidos na literatura, na fo rma como esta se torna eficaz n o controlo m otor e, consequentemente, na melhoria da aprend izagem , uma vez q u e há ma ior predisposição para a mesma . Assim, para que estes alun os possam ter um melhor desempenho académico e social é aconselhável que sejam medicados, a fim de reduzir a a tividade motora excessiv a, favorecer os ní veis de m emória, de atenção, minorar a impulsividade, melhorar as relações sociais e aumentar a autoesti m a. 270 Como t a l e te ndo em consideração o que acabamos de ref erir, f ormulamos a seguinte questão de investigação: a administração d e estimulantes e a utilização d e estratégias de sala de aula serão suficientes para ajud ar u m aluno com PHDA a melhorar a sua ate nção/concentração/memória / comportamento e, consequentemente, os resultados académicos ? 2. O BJET I VOS DA I NVESTIGA Ç Ã O O ob jetiv o de um e studo é um enunciado declarativo que determina as variáveis-chave, a população alvo e a orientação da investigação. (Fortin, 1999) Na condução de uma investigação, o investigador é orientado por determinado s objectiv os operacionais. Estes vão depender da natureza dos fenómenos e das variávei s em presença, bem como das condi ções de maior ou menor controlo em que a inv estigação v ai ocorre r . ( Almeida & F reire, 2007:21) É da necessidade de d elimitação e redefinição do obje tivo geral que surgem os objetivos específ ico s. Estes procuram descrever, de forma clara e precisa, o que será adquirido no levantamento d os dados, indicando e xat a mente os dados que se pretendem obter. Nes sa perspetiva, delinearam-se para o presente e studo, os seguintes objetivos específ icos: avaliar a eficácia de Metilfenidato em crianças com PHDA, usando , para o efeito vários instrumentos: para o s pais, a escala de ativ ida de da criança e a escala de Conners, v e rsão para pais; e para os professores, um questionári o sobre os seus conhecimentos sob re a PHDA em con tex to escolar, a e scala d e Conners, versão para p rofessores, um inventário d e comportamentos so bre a PHDA e uma listagem d e comportamentos perturbad ores da sa la de au la e, a 277 avó passou a d edicar -se à criança, até ingressar no jardi m- de -infância, aos 3 anos e 6 meses. Após um breve período de ad aptação, f icou bem integrado. No entanto, a e ducadora queixav a -se que era uma criança que manifestava excesso de atividade, mesmo no decorrer de atividades que era m do seu interesse e agrado. Inclusivamente na hora d o conto, que era expectável que estivessem todos em silêncio e a ou vir , o Pedro não parava quieto , parecendo que nem sequer ouvia a história. Quando principiou a escola primária, aos 6 anos, a adaptação n ão foi f ácil, mas, gradualmente, parecia estar e decorre r de maneira fa voráv e l. O 1º e 2º anos decorreram dentro da normalidad e. Não tinha notas brilhantes, mas eram suficientes para pa ssar de ano. N a síntese descritiva de avaliação f inal, a professo ra, sistematicamente, registava que o Pedro e stav a semp re distraído, n ão fazia os trabalhos de casa, esquecia -se d o material para a s aulas, semp re a mexer , não conseguindo estar quieto e a perturbar os co legas e as aulas. Os pais de sculpavam a situação, dizendo que era o comportamento próprio para a idade, visto s er ain da criança. O 3º ano foi pior que o s anteriores, mas lo n ge de fazer susp eitar o que se aproximava. No 4 º ano, os seus comportamentos começaram a tornar -se m ais perturbadores e m ais violento s. Est a va con stanteme nte d istraído. As notas baixaram significativ amente, a ponto de não conseguir a ap rovação f i nal . Repetiu o ano. Em casa, a situação também se complic ou, não só em termos comportamentais c omo a cadémicos. Para conse guir fazer o s trabalhos de casa, era ne cessário a ajuda d a mãe. Demorava horas a f azer um trabalho que nem sequer era assim tão demorado ou com plicado, e o mais frustrante para ele era a nota q ue conseguia no mesmo , pois não traduzia o esforço de spendido para o rea lizar. Come çou a apresentar flutuações de humor, num momento e stav a be m, n o outro a explodir de raiva. Os se us pa is não conseguiam ter uma re f eição em f amília. Deixaram de ir a lugares públicos, 278 pois estav a m sempre com receio das atitudes dele, sempre geradoras de conflito. A mãe começou a ser chamada à escola com maior f requência, pois o Pedro todos os dias aprontava das su as, não estava quieto , não acaba va os trabalhos, n em queria escrever. Insultava o s colegas, inclusivam ente a professora. No recreio, revelou-se u ma criança impu lsiva com os colegas e por todas as suas atitudes, as outras criança s n ão queriam brincar com ele. Aquando da repetição d o 4º ano, a professora titular de tu rma informou os pais que ia p e dir ao psicólo go do Agrupamento que o bservasse a crianç a, pois o s seu s c omportamentos es tã o p a ra além do s ajustados à su a ida de. Inicialmente, os pa is ficaram ap reensiv o s, mas com o continuar do tempo e, consequentemente, co m o aumento das queixas e d os problemas, concordaram. Desta fo rma, o psicólogo da escola aconselhou que o aluno f osse o bservado por um pedopsiquiatra. O relatório médico indica tratar - se de u m “quadro de Perturbação d e Hiperatividade com Défice de Atenção de nív e l g rave” e que o aluno apresenta necessidade s edu cativ as especiais, devendo beneficiar do regime educativo especial. (Anexo X IV ) Deu-se início ao processo, f oi feita a sua referenciação, que deu o rigem ao relatório técnico -pedagógico, no qual se regista as áreas mais afetadas d o a luno, em ter m os de função do corpo, atividade e participação e f atores ambientais. Determina -se o perf il de funcionalidade do al uno , que dá origem ao Programa Educativo Individual, onde são estabelecidas as medidas educativas que se lhe aplicam. O Pedr o passou a b eneficiar das alí ne as a) Apoio Pedagógico Personali zado e d) Adequações no Processo de Avaliação. Também para ele era m ais ad equado ter turma reduzida. O início do 2º ciclo f oi u ma grande mudança: mais professores, mais livros, mais exigências e experiências. 279 O Ped ro está f requentar o 5º An o de escolaridade, n uma Esco la Básica de 2º e 3 º Ciclos, na cidade da Amadora, integrado numa turma de vinte alun os, da qual fa z parte uma criança com déf ice cognitiv o e duas com dificuldades na aprendizagem. O Pe dro tem um desempenho a baixo do esperado pa ra a sua idade cronológica e para o seu nív e l de escolaridade. O jovem apresenta dificuldades d e atenção, d e organização, de coope ração e de comportamento, sen do, por esta razão, to lerado pelos seus pares. Necessita de ajuda p a ra a conclusão d as tarefas pro p ostas, revelando -s e lento na execução das tarefas propostas. Os p rofessores das div e rsas á reas cu rricul ares queixam -se que o aluno se levanta co nstantemente da cadeira sob qualquer prete xto, interrompendo o trabalho dos colegas m ais próximos , fala muito, motivo pelo qual é ca stigado com frequência. Participa em atividades nas qua is sabe que vai ter sucesso, e mbora o faça por pouco tempo, pois a mobilização da atenção, e m particular para determinadas tarefas que digam respeito às aprendizagens escolar es, torna-se mu ito difícil. A atividade que iniciou nem sempre é f inaliz ada , em especial se nã o tiver apoio d ireto e individualiz ad o do adulto. O seu limiar de atenção é redu zido e variável de acordo com a taref a proposta. Porém, o seu nív el de atenção aumenta perante a escolha de uma atividade que implique a m ovimentaçã o restrita pelo espaço escolar e envolv ente . O Pedro é uma criança co nflituosa, iniciando de sacatos com os vizinhos ou com os colegas da escola com muita f acilidade. 280 Quadro 31 População/Amostra P OPULAÇÃO A M OST RA T IPO DE A MOST RA Um aluno hiperativo com défice de atenção a frequentar uma escola básica de 2º e 3 º ciclos, na cidade da Amadora Censo Censo 4.3. V A RI Á VEIS Quadro 32 Variáveis D IMENSÕES (V A RI ÁVEIS DE P RIMEIRA O RDEM ) V A RIÁVEIS (V A RI ÁVEIS DE S EGUNDA O RDEM OU S UBV ARIÁVEIS ) Identificação  Ide nti f icação do a luno (idade, sex o, ano de escolaridade, repetências)  Carate rísticas dos p ro f essores do Conselho de Turma do aluno (número, idade, sexo, habilitações académicas, fo r m ações complementares, anos de docência, áreas curriculares lecionadas, co nhecimentos sobre a PHDA)  Estraté gias adotad a s pelos p rofessores com alunos com n ecessidades educativas especiais, nomeadamente PHDA Conhecimento  Ritm o de aprendiz agem  Leitu ra/compreensão/interpretação  Cálculo men tal e escrito (continua) 281  Com preensão dos ens ina mentos  Resulta dos escolares ( d isciplinas mais e menos favoráveis) Atitudes  Ate nção  Obe diência  Afe tividade  Respo nsabilidade  Expressão d e atitudes e comp ortamentos espontâneos  Inte gração no grupo/turma  Participação nas normas de convivência 4.4. I NS TRUMENT O S Quadro 33 Instrumentos D IMENSÕES /V A RIÁVEIS P OPULAÇÃO /A MOSTRA I NSTRUMENT OS PA R A A R ECOLH A DE D ADOS Identificação Censo  Entrevista (pa is, a través do preenchimento da f icha anamnese)  Grelha s de carateriz a ção do aluno  Que stionário semi -aberto (aplicado aos professores) Quadro 32 (continuação) (continua) 282 Conhecimento  Grelha s de registo de avaliação do aluno Atitudes  Escalas de Conners (pais e professores)  Escala de ativ ida de da criança (pais)  Inventário de comportamentos (professores)  Listagem comparativ a d e comportamentos perturbadores de sala de aula (professores) Os instrumentos de pesquisa utilizados par a recolher dados são variados, com o objetivo de recolher a maior informação possív e l sobre o no sso sujeito . - A NAMNESE (an exo III) A ficha de an amnese consiste num conjunto de in f ormações f ornecidas por uma pessoa em tratamento, a propó sito do seu passado e da sua históri a clínica. Fonseca (2005) define anamnese como « conjunto de dados evolutivos, biomédicos e mesológicos, que permitem situar sincronic a mente e diacronicamente, o estado actual e a vivên cia integradora de um sujeito clínico, tendo em conta os seus antecedente s h istóricos.» (830) Quadro 33 (continuação) 283 Este documento visa recolher informação acerca da história clínica e d e desenvolvimento da criança. A informação é recolhida através d e uma entrevista semiestruturada f eita com o s pais da crian ça, na qual são explorados d ados sobre o seu de senv o lvimento psicomotor e e mocional, fatores de risco d urante a gravidez, questões de saúde da criança e d e outros elementos da fam ília, existência o u não de sinalização prévia de dificuldades comportamentais por parte do contexto e ducativo, e ntre outros aspetos considerados pertinentes para o desenvolv im ento infantil. Este instrumento é utiliz ado n as n ossas e scolas há muito tempo, tendo si do aprovado pe la Equipa de C oordena ção dos Apoios E ducativ os, que coordenava a Educação E special , no concelho d a Amadora. Nesta ocasião , o responsável p elo men or assina o te rmo de consentimento (ane xo I), permitindo que o seu e d ucando seja o nosso caso para estudo. - E SCALA DE A TIVID ADE DA C RI ANÇA (anexo IV) Este instru mento, ad aptado de W erry , W eiss e Peters (in Bautista (coord.), 1993: 168), a p licado aos pais, consiste numa escala, c o nstituída po r trinta itens, que mensura a ativ ida de da criança em sete contextos, quatro deles quando está em casa, junto dos seus f amiliares, e que são, durante as refeições (5 Comportamentos), a ver televisão (5 com portamentos), a brincar (9 Comportamentos), a dormir (3 comportamentos); quando está fora de casa (3 comportamentos); durante a avali a ção e o tratamento (2 comportamentos) e na escola (3 comportamentos). Esta escala av alia somente a dimensã o hiperatividade. A me dição é feita com b ase na f requência de oco rrência de comportamentos típicos da PHDA, fo ra do quadro escolar, sendo avaliados com 0 se nunca ocorrem; com 1 se acontecem algumas vezes; com 2 se se verificarem m uito repetidamente. 284 O resultado obtém-se somando diretamente os itens, representando a m edida geral da atividade da criança (mínimo – 0 e máximo – 60 ). - E SCALA DE C ONNERS As escalas f oram concebidas por C. Ke ith Co n ners, em 1969. Embora fossem criadas p a ra avaliar a mudança d e comportamento em crianç as hiperativas que realiz a vam tratamento farmacológico, tornaram -se um instr um ento ú til, cujo objetivo é diagn ostica r a existência de PHDA, avaliando a informação recolhida por pais e professores. As escalas de Conners ap resentam duas versões, uma abreviada e a ou tra completa, quer para pais, quer para professores. Cada pe rgunta de scr e ve um comporta mento carate rístico de cri anças c om PHDA. Os pais e os profe ssores deve m pontuar os respe tivos comportamentos, d e acordo com uma escala tipo Likert , que assinala como valores 0 (nun ca), 1 (um pouco), 2 (frequentemente) e 3 (m ui to frequentemente). O resultado da soma da pontuação difere entre a escala de pa is e a escala de professores. No caso na escala de pais, se a p ontuação obtida for igual ou superior a 15 e na e scala de professores se o resu ltado fo r igual ou su perior a 17 , verifica-se uma fort e probabilidade de a cr iança ter PHDA. - E SCALA DE C ONNERS P ARA P AIS – VERSÃO R EVISTA ( FORM A COM PLET A ) (anexo V) Em seguida, solicita-se a os p ais que preencham a escala de Conners revista , na qual lhes é requerido que r e gistem a f requência da ocorrência dos 285 comportamentos ap resentados pela criança, também estes avaliadas en tre 0, que corresponde ao nunca, até ao 3, que eq uivale ao muito frequentemente. A escala para pais pretende obter informação da fo rma como os pais percecionam o comportamento de crianças e adolescentes entre o s 3 e os 17 anos de idade. A e scala apresentada ao s pa is apresenta -se co mo um documento ún ico, com os itens ordenados e enumerados de u m a oitenta e podem ser agrupados em nove cate gorias: hiperatividade/impulsividade, atenção, comportamento perturbador e de oposição, comportamento o bsessivo, co mportamento social, labilidade emocional, ansiedade/timidez, problemas psicossomátic o s (apenas na escala para pais) e problemas académico s. E SCALA DE C ONNERS PAR A P ROFESSORES – VERSÃO REVIST A ( FORM A COMPLETA ) (anexo VIII) A e scala de Con ners, versão para pro f essores, é a plicada aos professores do conselho de turma do aluno em e studo (5º 5ª). O pree nchimento desta segue o mesmo modelo do questionário dos pais. Em ambas as versões, a pontuação das resposta s obedece ao mesmo padrão, que varia: 0 = nu nca; 1 = às vezes; 2 = f requentemente; 3 = sempre, que estimam o quanto a conduta pode ser hiperactiva. A escala de Conners ap resenta duas versões equiv alen tes, sendo uma preenchida pelos pais e a outra pelos professores do conselho de turma do aluno. Tal procedimento v isa avaliar diferencialmente o hiper a tivo m assivo (aquele que tem com p ortamentos ident ificados por pais e professores) e o situacional (só prevalece apena s num dos co n textos escolar ou famil iar). Estas duas escala s são m uito úte is para discriminar as crianças com e sem PHDA. Além disso, proporcionam oito índices relacion ados com a PHDA, qu e 286 são: hipe rativ ida de/impulsividade, atençã o, comportamento perturbador e de oposição, comportamento obsessivo, comportamento social, labilidade emocional, ansiedade/timidez e problemas a ca démicos. Estes d ocumentos permite m-nos, ainda, c om parar a in fo rmaç ão forne cida pelos pais e pelos professo res, verificando se existe ou não discrepâncias entre eles. Ambos documentos (anexos IV e V) visam recolher o maior n úmero de informação possível do s pais sob re a criança, d e modo a co nsegu irmo s o seu historial detalhado e exato. - Q UESTIONÁRIO S OBRE P ERT URBA ÇÃ O DE H IPERATIVIDADE C OM D ÉFICE DE A TE NÇÃ O (PHDA) EM C ONTEXT O E SCOLAR (anexo VI-B). Os questionários transfo rmam em dados a informação comunicada po r uma pessoa (sujeito). Este processo torna possív el med ir o q u e a pessoa sabe (informação ou conhecimento), o que g osta e não gosta (valores e preferências) e o que pensa (atitudes e crenças). (Tuckman, 2002) A recolha d e d ados f oi efetuada p or um questionário devidamente elaborado, tendo em conta os objetiv o s do es tudo e as caraterísticas da amostra definida. O prese nte questionário inicia-se com as instruçõ es, as quais contêm a apresentação do estudo, o tip o de informação que se pretende obter e o se u uso futuro e referências destinadas a assegurar a colaboração do s inquir idos. Este questionário é composto por do ze questõ es, e nglobando respostas com espaço a preen cher (identifi cação), por escala (quest ões 1 e 12), por listagem (questões 2, 3, 4, 5, 7 e 9 ), p or cate gorias (questões 6 e 8 ), p or o rdenação (questões 10 e 1 1) . 293 terceiro período, seis a oito meses após o i n ício d o tratamento com MFD. Em todos e les a data será ajustada entre os pro f essores e nós, de modo a qu e não haja uma grande div e rgência temporal entre umas e outras avaliações. Forneceremos, também, aos d ocentes um co njun to de rec omendações de caráter mais esp ecí f ico para aplicar a o a luno, visando o seu sucesso académico. O no sso o bjetivo con siste em verificar a progressão comportamental e académica que s e manifesta no nosso aluno. No f inal de cada p e ríodo letivo, será p reenchida a ficha de progressão d o aluno, em que cada docente assina lará, d e a cordo com a sua área curricular, os progressos académicos do mesmo. A partir desta s, é possív e l registar as áreas em que o aluno rev ela maiores dificuldades o u n as que obteve ma is sucesso, de modo a que possa haver reajustamentos, sempre q ue necessários. Os professores do conselho de t u rma e nó s reuniremos uma vez po r mês , extraordinariamente, para a lém dos conselhos de turma de final de períod o, de modo a que, por um lado , possamos c ontrolar a situação e registarmos as ocorrências ou melhorias verificada s no aluno, por outro, p ara que os professores se sint am mais acompanhados e esclareçam as dúv ida s que possam, eventualmente, surgir . O propósito de n os m antermos sincroniz a dos , estabelecer me tas para trabalhar com o aluno e servirmos de elementos de referência para o a luno prende-se com a inconstân cia d e técnicas e de técnicos que trabalham co m estas crianças, gerando confusão. A este propósito, DuPaul & Stoner (2003) indica que e stes jovens tendem a passar p or diversos técnicos, no seu percurso escolar, havendo, p or v e zes, sobreposição de interv ençõ es, be m como lacunas por falta de comunicaçã o . Este facto , alia do a deixarem d e ter um só professor, torna ne cessária a nomeação de alguém que coordene a comunicação e as d i ferente s intervenções praticadas em casa, na escola e na comunidade. 294 C C R R O O N N O O G G R R A A M M A A AÇÕES SETEM B RO (Semanas) OUTUBRO (Semanas) NOVEMBRO (Semanas) DEZEMBRO (Semanas) JANEIRO (Semanas) 1ª 2ª 3ª 4ª 1ª 2ª 3ª 4ª 1ª 2ª 3ª 4ª 1ª 2ª 3ª 4ª 1ª 2ª 3ª 4ª Re visões do pr oje to Dados da Estrutura Recolha de dados e pes quisa biblio gráfica Elaboração de grelhas d e registo Dados de Dinâmica Trabalho de campo (aplic ação das grelhas de registo):  E ncarregado de E ducação  Cons elho de Turm a  Reuni ão com o Conselho de Turma Evolução do projeto (rel atório) Redação e cr íticas Redação fin al Preparação e im pressã o, correç ão e reim pressão Entrega do p rojeto final AÇÕES FEVEREIRO (Semanas) MARÇO (Semanas) ABRIL (Semanas) MAIO (Semanas) JUNHO (Semanas) JULHO A SETEM B RO 1ª 2ª 3ª 4ª 1ª 2ª 3ª 4ª 1ª 2ª 3ª 4ª 1ª 2ª 3ª 4ª 1ª 2ª 3ª 4ª J A S Revisões do projeto Dados da Estrutura Recolha de dados e pes quisa biblio gráfica Elaboração de grelhas d e registo Dados de Dinâmica Trabalho de campo (aplic ação das grelhas de registo):  E ncarregado de E ducação  Cons elho de Turm a  Reuni ão com o Conselho de Turma Evolução do projeto (rel atório) Redação e cr íticas Redação fin al Preparação e imp ressã o, correção e reim pressão Entrega do p rojeto final J – julho ; A – agosto; S – s etembr o 295 P ARTE II I T RATA MENTO DOS D ADOS 296 1. T RA TA M ENTO DOS D A DOS Os d ados serão reco lhidos em amb iente natural, e, desta f orma, o estudo assume caraterísticas descritivas e n ão numéricas. Ap ós o registo e tran scrição dos dados, proceder-se-á à sua análise, respeitando -os na íntegra. Os resultad os ob tidos nos questionários se rão, também, alv o de e studo comparativo. Iniciamos o tratament o dos dados por ap resentar os instrumentos que ap licamos aos pais, a Esca la de Atividade da Criança e a e scala de Conners para pais – forma completa, de modo a veri ficar quais os comportamentos que são assinalados como perturbadores e d ificu ltad ores do relacionamento e das interações com e do jov e m. Em seguida, ilustramos os resultados obtidos, relativamente ao questionário aplicado aos p rofessores do conselho d e turma, alvo da n ossa atuação, com o objetivo d e aferir o conhecimento que têm sobre a PHDA e quais as estratégias que consideram ajustadas a uma criança com esta problemática . Por último, registamos os inst rumentos que ap licámos aos p rofessores, em várias situações, nomeadamente, a Esca la de Con ners para professores – forma completa, o Inventário de Comportamentos do Aluno, a Listagem Com parativ a d e Comportamentos Perturbadores de sa la de au la e a a Ficha de Progressão do aluno. Após a apresentação dos resultados, realizaremos a leitura dos me sm os. E SCALA DE A TIVID ADE DA C RIANÇA Esta esca la avalia a d imensão da atividade da criança em d iversos conte xtos, não só dentro de casa, como também, no exterior, ta l como atestamo s na literatura, 297 que a hiperatividade deve ser testada em vários contextos situacionais, em casa e na e scola. (Barkley, 2002; Ba rkley, 2 006) Ap resentamos, em seguida, os resultados obtidos, após o registo da av aliaçã o feito pelos pais. Gráfico 1 – Em Casa (dura nte as refeiçõ es) De a cordo com o gráfico, é p ossív e l veri f icar que a hora da refeição traduz -se num momento d e tormento, num suplício. Na p erspetiv a dos num suplício. Na perspetiva dos pais, os comportamentos avaliados (1. Sobe e desce da cadeira ; 2. Interrompe a refeição sem razão; 3 . Mexe -se constantemente n o assento; 4. Brinca n ervosamente com o s objetos; 5. Fala excessivamente) oco rrem muito frequentemente. 298 Gráfico 2 – Em Casa (enq uanto vê te levisão) Quando a criança se encontra num momento de aparente descontração, como ver televisão, só se verificam dois comportamentos que o correm alguma s v ezes, e que sã o: “6. L evanta -se e senta- se” e “8. Brinca com o s objetos”. Os restan tes comportamentos verificam -se com uma f requência ex ce ssiva ( “7. Baloiça o corpo”, “9. Fala constantemente” e “10. Interrompe as outras pessoas”). 299 Gráfico 3 – Em Casa (dura nte as brinca deiras) Inclusivamente nas brincadeiras, a criança não consegue ter momentos de sossego e ficar por instantes concentrada nas mesmas. Quanto à agressividade nas brincadeiras (11 ), esta ocorre alg uma s vezes. De resto, todos os comportamentos a valiados (“12. Não es tá quieta”, “13. Muda constantemente d e ativ ida de”, “14. Procura a atenção dos pais”, “15. Fala excessiv a mente ”, “16. In terfere nos jogos dos ou tros”, “17. Não mede o perig o ”, “ 18. É impulsiva” e “19. É teimosa”), cuja frequência é extrema. 300 Gráfico 4 – Em Casa (dura nte o sono) O so no revela-se po uco reparador, já que algumas vezes dorme pouco (21), mas revela muita dificuldade em adormecer (20) e tem um sono demasiado agitado (22). Gráfico 5 – Fora de Casa ( sem ser na escola) Por v e zes, revela-se irrequieta nos transportes (23) e durante a s compras (24) , talvez por se e ncontrar em espaços abertos. Pois quando assim não é, e vai ao cinema ou à igreja, apresenta um comportam ento muito descomedido. 301 Gráfico 6 – Hiperati vidade: Avaliação e Tratam ento Durante as visitas que efetua, mostra -se uma criança a lgumas vezes irrequieta (26). Contudo, desobedece constantemente com muita frequência ( 2 7). Gráfico 7 – Na Escola A escola é o espaço m ais propenso a ori ginar to dos os co mportamentos nã o desejados. Os pais corroboram esta situação, quando indicam que é mu ito frequente a f alta d e con centração da cri a nça no trabalho (28), Abo rrece incansavelmente os companheiros (29) e não consegue ficar quieta no seu lug ar (30). 302 Após a leitura dos gráficos expostos, concluí m os que o aluno a presenta, de acordo c o m os p a is, u ma a tividade motora q u ase permanente, não consegue permanecer sosse gad o, manifesta um dinam ismo constante, quando se alimenta, ou vê te levisão, ou brin ca, semp re a falar, int errompendo e interferindo nas atividades de q u em o rode ia. O sono também n ão a juda a repara a agitação diária, já que a criança re vela d ificuldades em adormecer, e quando dorme o seu sono é agitado. Uma av a liação su pe rior a quinz e pode ser conside rada signif icativ a. O a luno totalizou cinquenta e sete ponto s. Po rtanto, p odemos considerar que a criança apresenta uma a tivida d e motora muito superior a o dese jado , ou seja, revela um perfil hiperativo. E SCALA DE C ONNERS PAR A P A IS – V ERSÃO REVIS TA ( FORM A C OMPLET A ) A escala apresentada a os pais apresenta -se co mo um documento único, com os itens ordenados e enumerados de um a oite nta. Embora p u déssemos agrupar as questões aprese ntadas em no ve categorias, como referimos anteriormente, o ptamo s por fa zer a leit ura deste instrumento , registando, apenas três , a saber, Atenção, Hipe ratividade/Impulsividade (agrupadas numa só) e Oposição/Comportamento. Houve a lguns iten s qu e não os consideramos nesta listagem, po r en tendermos que não seriam relevantes neste contexto. Este instrumento foi preenchido, pelos pais do aluno, em duas f ases distintas da sua observação, a prime ira no iní cio d o ano letiv o , m omento em que a criança não fazia qualquer terapêutica e, a segunda , meses mais tarde , estand o já o aluno medicado, totalizando sete meses de in tervalo. 309 Idade do Docente Frequência Percentage m Percentage m válida Percentage m Cumulativ a Valid 30 -39 ANOS 3 33,3 33,3 33,3 40 -49 ANOS 3 33,3 33,3 66,7 50 -59 ANOS 3 33,3 33,3 100,0 Total 9 100,0 100,0 Nível Académico Frequência Percentage m Percentage m válida Percentage m Cumulativ a Valid LICENC I ATURA 8 88,9 88,9 88,9 BACHARELATO 1 11,1 11,1 100,0 Total 9 100,0 100,0 A n os de Leciona ção Frequência Percentage m Percentage m válida Percentage m Cumulativ a Valid 1-9 ANOS 1 11,1 11,1 11,1 10 -19 ANOS 3 33,3 33,3 44,4 20 -29 ANOS 2 22,2 22,2 66,7 30 -39 ANOS 3 33,3 33,3 100,0 Total 9 100,0 100,0 Situação Profissional Frequência Percentage m Percentage m válida Percentage m Cumulativ a Valid PROFESS O R AGRUPAM ENTO DE ESC O LA 6 66,7 66,7 66,7 PROFESS O R CONTRA T ADO 3 33,3 33,3 100,0 Total 9 100,0 100,0 310 Tem/teve crianças com PHD A Frequência Percentage m Percentage m válida Percentage m Cumulativ a Valid SIM 9 100,0 100,0 100,0 Número de Crianças com PHDA Frequência Percentage m Percentage m válida Percentage m Cumulativ a Valid 1 CRIANÇ A 1 11,1 11,1 11,1 2 CRIANÇ AS 1 11,1 11,1 22,2 4 CRIANÇ AS 2 22,2 22,2 44,4 5 CRIANÇ AS 1 11,1 11,1 55,6 6 CRIANÇ AS 2 22,2 22,2 77,8 7 CRIANÇ AS 2 22,2 22,2 100,0 Total 9 100,0 100,0 Na ta bela 1, relativ a mente ao género docente, h á a referir que 55,6% dos docentes (N=5) são de se xo f eminino, enquanto 44,4% (N=4) pertencem ao sexo masculino. Quanto aos anos de lecion ação, 11 ,1% (N=1 ) tem entre 1 a 9, 3 3,3% (N=3) entre 10 a 1 9, 2 2, 2% (N=2) entre 2 0 a 29 , e, p or último, 33,3% (N=3) possui e ntre 3 0 a 39 anos de tempo de serv iço. No que se rela ciona co m a idade do docente, 33 ,3% (N=3) tem entre 30 a 39 anos de idade, 33 ,3% (N=3) entre 4 0 a 49 anos de idade, 33,3% (N=3) e ntre 50 a 59 anos de idade. Em relação ao nível aca démico, 88,9% (N=9) d os profe ssores possuem Licenciatura e 11,1% (N = 1) possui Bacharelato . No que se reporta à situaçã o 311 profissional do docente, 6 6,7% (N= 6 ) é professor do Qu adro de Agrupamento de Escola; 33,3% (N=3) é professor contratado. Relativamente à questão tem ou teve criança s com PHDA na sala de aula, todos os professores têm/tiveram crianças com PH DA na sala de aula. Quanto a o número d e crian ças com PHDA na sala de aula, 1 1,1 % (N=1 ) têm/tiveram uma criança com P HDA, 1 1,1% (N=1 ) têm /tiveram duas crianças com PHDA, 2 2, 2% (N=2) tem/teve quatro crianças com PHDA e 11 ,1 % (N=1) tem /teve cinco crianças co m PHD A , 22,2% (N=2) tem/teve 6 crianças e 22,2 % (N=2) tem/teve sete crianças na sala de aula. Na tabela seguinte (Carateriz ação dos P articipantes no Questionário), pretendemos saber o Grau de Informação an terior so bre a PHDA que os professores do nosso Conselho de Turma po ssuem. Tabela 2 Grau de informação anterior sobre a PHDA Grau de Informação sobre PHD A Frequência Percentage m Percentage m válida Percentage m Cumulativ a Valid NENH U M 1 11,1 11,1 11,1 POUCO 5 55,6 55,6 66,7 SUFICIENTE 2 22,2 22,2 88,9 BOM 1 11,1 11,1 100,0 Total 9 100,0 100,0 Em relaç ão à tabela 2, o Grau d e Informação A nterior so bre a PHDA situa-se entre 11 ,1% (N=1 ) “nenhum”, 5 5 ,6% (N= 5 ) “pou co” , 22,2 % (N=2 ) “suficiente” e 11,1% (N=1) “Bom”. 312 Como é possível constata r, mais de 5 0% dos professores questionados têm pouca informação sobre a PHDA. Na tabela qu e se segue (Cara terização dos Participantes no Questionário), queremos dete r m inar que tipo de fo r m ação anterior so bre a PHDA têm os docentes do nosso C.T. Tabela 3 Tipo de Formação anterior sobre a PHDA Tipo de formação Frequência Percentage m Percentage m válida Percentage m Cumulativ a Valid NENH U M 2 22,2 22,2 22,2 NO CURS O 2 22,2 22,2 44,4 CONFER ÊNCIAS, LEITURAS, E T C 5 55,6 55,6 100,0 Total 9 100,0 100,0 Na tabela 3, v e rificamos que a formação a nterior sobre a P HD A foi adquirid a, maioritariamente, por ma is de metade dos professores, 55,6% (N=5), através de Conferências/Leituras ; 22,2 % (N=2) teve formação no curso, enquanto 2 2,2 % (N=2), demonstra não ter tido qualquer tipo d e formação anterior sobre a PHDA. 313 1.2. Variáveis do Estudo Quadro 34 Quadro de Variáveis do Estudo V ARIÁVEIS A BREVIATURAS Formação Inicial F.I. Idade do Docente IDoc Anos de Lecionação Alec Nível Académico Nacad Licenciatura Lic Situação Profissional SitProf Grau de Informação G.Inf. Tipo de Formação T.For. Número de Crianças com PHDA Nº CR PHDA Défice de Atenção Def At Hiperatividade H Impulsividade I Quadro 34 – Q uadro de Variáveis O estudo d este questionário f oi dividido em três partes, a saber, o conhecimento, o impacto e a atitude. Na tabe la 4 (questão 1), pretendemos verificar a perceção dos professores sobre a PHDA. 314 Tabela 4 Questão 1 – Classifique a grav idade da PHDA , tal como a conhece. [A ssina le com uma cruz (X)] Gravidade da PHDA Frequência Percentage m Percentage m válida Percentage m Cumulativ a Valid NEM LIGEIRA NE M GRAVE 2 22,2 22,2 22,2 GRAVE 5 55,6 55,6 77,8 MUITO GRA VE 2 22,2 22,2 100,0 Total 9 100,0 100,0 Verificamos que 55,6% dos professores (N=5) considera a PHDA uma perturbação “grav e ”. Do grupo de professores inquiridos, 22,2% (N=2) concebe a PHDA co mo uma perturbação “muito grave”, no e ntanto, a mesma percentagem não a considera “nem lig e ira nem grave”. Na tabela 5 (questão 2), p retendemos saber quais as ca ra terísticas que le vam o professor a suspeitar que uma criança poderá t er PHDA. Tabela 5 Questão 2 – Das seguintes cara terísticas, qual/quais é/são a (s) que o leva(m), enquanto professor, a suspeitar de uma s ituação de PHD A ? [ A ss inale c om uma cruz (X)] Suspeita de uma situação de PHDA Frequência Percentage m Percentage m Válida Percentage m Cumulativ a Valid DÉFICE D E AT ENÇÃ O / HIPERA T IVIDA DE / IMP ULSIVIDADE 6 66,7 66,7 66,7 DÉFICE D E AT ENÇÃ O / HIPERA T IVIDA DE 3 33,3 33,3 100,0 Total 9 100,0 100,0 315 No que se relaciona com a tabela 5 , aferimos que a sintomatologia mais valorizada pe los participantes, 66,7% (N=6), é o “Défice d e Atenção” em conjunto com a “Hiperatividade” e a “Impulsiv ida de”, seguida do par “Défice de Atenção” e “Hiperatividade” aludida por 33 ,3% (N=3). Se olharmos para a tríade sintomátic a da PHDA, verificamos que os professores atribuem mais im portância ao défice de atenção (100%) e à hiperativ ida de (100%) do que à impulsividade. Independentemente da combinação, esta s duas caraterísticas foram referidas pela totalidade dos professores. Défice de Atenção N= 9 100% Hiperatividade N= 9 100% Impulsividade N= 6 66,7% Segue-se a t ab ela 6 (questã o 3 ). Nesta questão é solicitad o ao docente q ue classifique a PHDA, quanto à sua Prev a lência. Tabela 6 Questão 3 – Classifiq ue quanto à pre v a lência. A PHD A é: [ A ss inale com uma cruz (X), uma única opção] Prevalência Frequência Percentage m Percentage m Válida Percentage m Cumulativ a Valid MAIS COM UM NOS RAPA ZES 2 22,2 22,2 22,2 IGUALM ENTE COMUM NOS RAPA ZES E NAS RAPA RIG AS 7 77,8 77,8 100,0 Total 9 100,0 100,0 316 No que se refere à ta b ela 6, os participantes consideraram que a prevalência da PHDA é “Igualmente Co mum nos rapazes e nas raparigas”, 77,8 % (N=7 ). No entanto, 22,2% (N=2) concebem que é “mais comum nos rapazes”. Na tabela 7 (questão 4 ), questiona -se os docentes quais as causas que eles consideram originar PHDA. Tabela 7 Questão 5 – Na s ua opinião, o que pode causa r a P HDA ? [ A s sinale com uma cruz (X)] Causas de PHD A Frequência Percentagem Percentagem Válida Percentagem Cum ulativa Valid FATO RES GENÉTICOS / ESTILOS PA RENTAIS / FATO RES BIOLÓGICOS 1 11,1 11,1 11,1 FATO RES GENÉTICO S / FATO RES BIOLÓGICOS / FATORES AMBIENT AIS 1 11,1 11,1 22,2 FATO RES GENÉTICOS / FATO RES BIOLÓGICOS / FATORES AMBIENT AIS / ESTILOS P ARENT AIS / EXCESSO T V E PLAY- STAT ION 1 11,1 11,1 33,3 FATO RES GENÉTICOS / ESTILOS PA RENTAIS 2 22,2 22,2 55,6 FATO RES GENÉTICOS / FATO RES AMBIENTAIS 1 11,1 11,1 66,7 FATO RES BIOLÓGICOS 2 22,2 22,2 88,9 FATO RES GENÉTICOS 1 11,1 11,1 100,0 Total 9 100,0 100,0 De uma maneira geral, os professores atribuíram as causas da P HDA a vários fatores, combinando-os, entre si de m aneiras di f erentes. No entanto, registamos 317 que há do is conj u ntos que se repetem, “ fatores genéticos/estilo s parentais” e “fatores biológicos”, c om 22,2% (N=2), cada um. Resumimos a f requência das causas assinaladas pe los professores no quadr o seguinte: Fa tores Genéticos N= 7 77,8 % Fatores Biológicos N= 5 55 ,6% Estilos Parentais N= 4 44 ,4% Fatores Ambientais N= 3 33,3 % Excesso de TV e Play-Sta tion N= 1 11,1 % Assim, de acordo com este quadro , podemos considerar que 7 7, 8% (N=7) do s participantes refere que os “Fa tores Genét icos” são a causa principal desta perturbação, enquanto 5 5,6 % (N=5 ) a ssinala “Fatores Biológicos”, 44,4 % (N=4) ap onta como principa l causa os “Estilos Parentais”, 3 3 ,3% (N=3) ind ica ser os “Fatores ambient ais” e 11,1% (N=1 ) af irma que o “Ex cesso de TV e Playstation” pode causar PHDA. Em relação à ta bel a 8 (questã o 6) aspiramos co nhecer se os do centes consideram que a PHDA desaparece ao longo do tempo. Tabela 8 Questão 6 – Na sua opiniã o, a PHD A é uma perturbação qu e desaparece com o tempo? Desaparece com o tempo? Frequência Percentage m Percentage m Válida Percentage m Cumulativ a Valid NÃO 9 100,0 100,0 100,0 318 Observando as respostas dadas p elos participan tes, podemos co ncluir que 100 ,0% (N=9) conside ra que esta perturbação não desaparece com o tempo. Segue-se a tabela 9 (questão 7), em que s e pretende saber, de acordo com a opinião dos participantes, quais os p rofissionais que d evem realiz a r o diagnóstico da PHDA. Tabela 9 Questão 7 – Na s ua opinião, que profissionais devem realizar o diagnóstic o da PHDA? [A s sinale com uma cruz (X)] Profissionais qu e devem realizar o di agnóstico Frequência Percentagem Percentagem Válida Percentagem Cum ulativa Valid PROFESSOR ( ENSINO REGULAR) / PSICÓLOGO / PSIQUIAT RA- PEDOPSIQUIAT RA 1 11,1 11,1 11,1 PROFESSOR ( ENSINO REGULAR) / PROFESSOR ( ED. ESP.) / PSICÓLOGO / PEDIATRA / PAIS 1 11,1 11,1 22,2 PSICÓLOGO / MÉDICO DE FAMÍLIA 1 11,1 11,1 33,3 PROFESSOR ( ENSINO REGULAR) / PSICÓLOGO / PEDIATRA / PAIS 1 11,1 11,1 44,4 PROFESSOR ( ENSINO REGULAR) / PROFESSOR ( ED. ESP.) / PSICÓLOGO 1 11,1 11,1 55,6 MÉDICO DE F AMÍLIA 1 11,1 11,1 66,7 PSICÓLOGO 1 11,1 11,1 77,8 325 T ERCEIRA P A RT E : A T ITUDE Na terceira pa rte d o i nquérito, apresentamos os dados recolhidos relativamente às a titudes, fo r m a de intervenção que o grupo de professores inquirido consideram trazer mais b enefícios para as crianças com PHDA e a s estratégias de intervenção, e m contexto e scolar, que utilizam com mais f req uência no seu dia-a-dia. Em relação à s questõ e s 10 e 11 , foi criado um score onde se multiplica o grau de cada questão pela frequência que cada uma surge na amostra, utilizando a seguinte fórmula, para a questão 10 [fx = (Cx *7) + (Dx*6) + (Ex*5) …] e para a questão 11 [fx = (Dx*9) + (Ex *8) + (Fx*7) …] sendo que Cx, Dx, Ex , e assim sucessivamente, representam as questões e o número apresenta a f requência que cada um surge na amostra. Os resultados da tabela vão surgir por ordem decrescente para melhor se visualizar o impacto das respostas. Na tab ela 13 (questão 10 ), inquiriu-se o no sso grupo de professores em relaç ão à forma de intervenção, que segund o os mesmos, p o derá trazer mais benefícios para a criança com PHDA. Tabela 13 Questão 10 – Na s ua opinião, qual a forma de inter v e nção que poderá trazer mais benefícios para a c riança com PHDA? Orde ne as se guint e s opções, da mais importante para a me nos importante (1 – mais im portante; 7 – menos importante) Valor A tribuíd o 7 6 5 4 3 2 1 Cotação 10.1. M edicação 1 3 5 52 10.2. Colab oração Pais – Escol a 2 1 1 3 2 44 10.5. Técnicas comporta m entais e cognitivas e m contex to clíni co 1 3 2 2 1 43 10.6. I ntrodução de estraté g ias educativ as específicas na sala de aul a 2 2 1 1 3 37 326 10.3. Terapia f ami liar 3 1 3 1 1 34 10.4. Apoio escol ar/académico 5 2 2 33 10.7. Outro s – Quais? 0 De acordo com os da dos ap resentad o s na tabela 1 3 , consta ta mos que os professores co nsideram a “ Medicação” (cotação 52 ), a f orma de intervenção qu e mais benef ícios poderá trazer para a criança com PHDA, seguida de “ Colaboração Pa is – Esco la” (cotação 44 ). A s “Té cnicas comportamentais e cognitivas em contex to clínico” (cot ação 4 3) m erece, também, re alce por parte dos inquiridos. Segue-se a tabela 1 4 (questão 11 ), que retrata a s respostas do nosso grupo de professores sobre qu a l a atitude que o professor deve tom ar q ua ndo tem uma criança/jovem com PHDA na sala de aula. Tabela 14 Questão 11 – Na sua opinião, o que pode faze r um(a) professor(a) quando tem uma criança/jovem com PHDA na sala de aula. Orde ne as seguintes opções, da mais importante para a menos importante (1 – ma is importante; 9 – menos importante) Valor A tribuído 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Cotação 11.1. Encaminha r para um técnico especializ ado 9 81 11.4. Encaminhar pa r a o Apoio Educativ o 1 1 1 2 4 59 11.7. Ser persi st ente e coerente na introdução de adaptações e estraté g ias 1 4 3 1 58 11.2. M ant er um co ntacto mais frequente co m a famíl ia 1 1 2 1 1 1 2 47 327 11.6. Adap tar a forma como apresenta os conteúdos na sala de aula 1 2 1 2 2 1 46 11.3. Adaptar o contex to f ísi co da sala de aula 1 2 5 1 43 11.8. Ada ptar materiais e processo s de aval iação 2 2 3 2 32 11.5. Encontrar um ambiente mais adequado à criança fora da sala de aula/ escola 4 3 1 1 30 11.9. Outro – Qual? Analisando a ta bela 1 4 , verificamos q u e “Encaminhar para um té cnico especializado” (cotação 8 1 ) é, segund o o s docentes do nosso C.T., a atitu de m ais correta a tomar. “Encam inhar para o apoio educativo” e “ S er p ersistente e coerente na introdução de ad aptações e estrat égias” (cotações 59 e 58, respetivamente) apresentam , também, um v a lor significativo. De seguida, apresentamos a tabela 15 (q u estão 12), sobre possíveis estratégias de intervenção em contexto escolar, utiliz a das p elo grupo de professores inquirido, quando se tem uma criança/jov em com PHDA na sala de aula. Tabela 15 Questão 12 – A s eguir está um a lista de possíveis estratégias de interv e nção em contexto escolar. Por fav or, assinale a frequência com que as utiliza no seu quotidiano de trabalho com estas cria nças. Nunca Às vez es Frequente m ente F % F % F % 1. Recompensas sociais (atenção, louvo res, af etos, privi lé gios, …) 1 11,1 3 33,3 5 55,6 328 2. Recom pensas materiais (com estíve is e não comestíve is) 6 66,7 3 33,3 3. Ignorar p equenos com porta m entos inadequ a dos (rem exer-se, roer a caneta, …) 2 22,2 6 66,7 1 11,1 4. Time- out (tempo de af astamento da classe) 3 33,3 4 44,4 2 22,2 5. Organização da sala de au la (evitar fontes de estimulação que não seja o próprio m aterial de ap r endizagem, senta r a criança perto do professor) 2 22,2 7 77,8 6. Tarefas curta s, bem d efinidas e bem seque nc iadas 3 33,3 6 66,7 7. Sugerir que a criança relate o qu e está a fazer 1 11,1 4 44,4 4 44,4 8. Supervisã o f requen t e do trabalh o 1 11,1 8 88,9 9. Biofeedb ack : dar ao alu no inform ação suficiente qua nto ao trabalho qu e faz 1 11,1 8 88,9 10. Organ i zar um a folha de reg isto para anotar o s progre ssos d o alun o 2 22,2 3 33,3 4 44,4 11. Preparar um “canto” da sala o nde a criança possa isolar-se dos outros, caso seja necessá rio 5 55,6 3 33,3 1 11,1 12. Reg ras da sala de aula identif icadas e afixada s na sala 4 44,4 1 11,1 4 44,4 13. Repreensões para comportamentos impróprios (exem plo: escreve r o nom e da criança no quadro ) 5 55,6 4 44,4 14. Rep rim enda s verbais 1 11,1 8 88,9 15. Relatório sem anal com objetivos específicos do comportamento e feedba ck com o os objetivos fora m alcan ça dos 6 66,7 2 22,2 1 11,1 16. Enca m inha r o aluno para a Direção 4 44,4 5 55,6 329 da escol a 17. Regula m ento Disciplinar da Escola (exe m plo: norm as de conduta, proced im entos disciplinare s) 3 33,3 5 55,6 1 11,1 18. Coloca r lem bretes na carteira do aluno (e xemplo: “Per m anecer sentado” escrito num cartão, colocado na m esa do aluno) 6 66,7 3 33,3 19. Informar o Encarregado de Ed ucação acerca do m au comporta m ento do alun o 4 44,4 5 55,6 20. Dar co nheci m ento ao D iretor d e Turma acerca do m au com porta m ento do aluno 2 22,2 7 77,8 21. A m eaçar o aluno (exe m plo: “Se não começares a porta r - te be m , sais da sal a”) 2 22,2 6 66,7 1 11,1 22. Anotar o m au co m portamento do aluno e considerá-lo p ara a avaliação do mesmo. 7 77,8 2 22,2 As e stratégias mais f req u entemente u tiliz a das por 8 8,9% (N=8) d os professores consistem na “supervisão frequente do trab alho” e “ biofeedback : dar ao alu no informação suficiente q uanto ao trabalho que ex ecuta”. Em seguida, a s m ais utilizadas po r 77,8 % (N= 7) d os inquiridos sã o “Org a nização da sa la de aula” e “dar conhe cimento ao DT acerca do mau compo rtament o do aluno (evitar fontes de estimulação que n ão seja o p rópri o m aterial de aprendizagem, sen tar a criança perto do pro fe ssor.) ” 66,7% (N=6) ainda considera que o estabelecimento de “tarefas curtas, bem definidas e bem sequenciadas” será uma boa estrat égia. Da listagem das e stratégias possív e is serem utilizadas na s a l a de aula com alunos com PHDA, há algumas que os p rofessores reconhecem que podem ser utilizadas algumas vezes: 8 8,9% (N=8) consideram as “reprimendas verbais” como p ri m eiras estratégias, e nquanto para 7 7,8% (N=7) “a notar o m au comportamento do a luno e c onside rá- lo para avaliação do mesmo”, poderá ser 330 positivo. No entanto, 66,7% (N=6) pondera que “ameaçar o aluno” ou “ignorar pequenos comportamentos inadequados” do mesmo, poderá dar bo ns res ultados. As e stratégias consideradas meno s ef icaz e s, com 66,7% (N =6) sã o a s “recompensas mate ri ais” e o “relatório se m anal com objetivos específicos d o comportamento e feedback d e como os o b jetivos foram alcanç a dos” e, ainda, “Colocar lembretes na carteira do aluno”. Depois de analisarmos os resultados obtidos, verifica m os que o grupo de docentes inquiridos refere que têm maioritariamente pouca informação a n terior relativamente à PHDA. Os do centes p articipantes d o nosso inq uérito , a pesar de revelarem, na sua maioria, pouco conhecimento em relação à PHDA, reconhecem a imp ortância da medicação como forma de interv e nção im portante para o tratamento desta Perturbação. No que se relacion a com as cara terísticas que levam o professor a suspeita r de uma situação de P HDA e, de aco rdo, com as hipótese s apresentadas, a ca tegoria mais valorizada no inquérito foi o “Défice de Atenção, Hipera tividade e Impulsividade ”, seguida de “Défice de Atenção e Hiperatividade. ” No que concerne à prevalência da P HDA, o no sso grupo de professores inquiridos responderam “Igualmente comum nos rapaz e s e nas raparigas”. Quanto às causas que podem provocar o aparecimento da PHDA, o nosso gru po de auscultação apontou como ca usas o s “Fatores Genéticos” , os “Fa tore s Biológicos”, seguido de “Estilos Parentais” . Em relação à e volução da PHDA, co nstatamos que a quase totalidade dos docentes (88,9%) cons ide ra que esta Perturbação não desaparece com o tempo. Analisando os resultados sobre quem de ve fa zer o diagnó stico, verificamos que a maioria dos professores indica que deve ser o “Psicólo go” a reali zar o diag nós tico surgindo em seguida o “professor do ensino regular ” e o “Pediatra” . 331 O conhecimento dos p rofessores deste C.T. acerca da PHDA é pouco , tend o 55,6% do grupo adquirido a lguma informa ção através de cu rsos breves e açõ es pontuais. Relativamente aos problemas que os nossos inquiridos consideram estar associados à PHDA e que podem provocar ma ior d esadaptação/impacto em Contexto Escolar, encontramos “Comportamentos de agressividad e e oposição” e “Dificuldades d e Aprendizagem”, apontados p or 77,8% dos pr o fessores, seguindo- se “Comportamentos de risco” e “Baix a Autoestima”, identificados por 55,6% e, p or último, assina lados por 44, 4 %, “Dificu ldade na relação com os pares” e “Pouca persistência e baixa motivação”. No que respeita às caraterísticas que perturbam m ais a vida escolar da s crianças com PHDA fo i registado, sobretudo, o item “Tem dificuldade em m anter a atenção nas tarefas e a tividades”, seguido de “Nã o se gue as instruções e n ão termina o trabalho ou tarefas escolares (não devido a comportamen tos d e oposição ou por dificuldade em perceber as instruções) ” e , por f im “Fala excessivamente” e “Interrompe ou interfere nas atividades do ou tro ”. Quanto às atitudes, form as d e intervenção , os p rofessores consideram traz er mais b enefícios para as crianç as com PHDA a “Medicaçã o”, se guida de “ Colaboração Pais – Escola” e m erece, também, realce por parte dos profe ssore s inquiridos as “Técnicas comportamentais e cognitiv a s em co ntexto clí n ico”. Sobre a a titude a tomar pelo professor quando têm uma criança/j ovem com PHDA na sala de aula, os docentes consideram prioritário “Encaminhar para um técnico especializado”, seguido de “ Encaminhar para o Apoio Educativo ” e “Ser persistente e coerente na introdução de adaptações e estratégias”. Sobre possíveis e stratégia s de intervenção em Contexto Escolar u tilizadas pelos docentes, com mais f req u ência no seu quotidiano, as mais referidas foram “supervisão f requente do trabalho” e “ Biofeedback: d ar ao aluno informação suficiente quanto ao trabalho que faz”, com p ercentag em igual, seg uida s de “Dar conhecimento a o Diretor d e Tu r ma acerca do m au compo rtament o do aluno", logo de seguida e em percentagem ig ual, “Organização da sala de aula”. 332 E SCALA DE C ONNERS PAR A P ROFESSORES – V ERSÃO R EVIST A (F ORM A C OMPLETA ) A escala de Con ners foi p reenchida pelos docente s do aluno, em dois momentos distintos, o p rimeiro, antes de o jov e m iniciar a terapêutica e, o segundo, sete meses mais tarde, estando já a ser medicad o . O instrum ento comp letado pelos docentes ap resenta os itens e n umerados e ordenados. Optamos por agrupar os respe tivos parâmetros p or áreas problemáticas, a saber: atenção, hiperativ ida de/ impulsividade, oposição/ comportamento, comportamento obsessivo, comportamento social, ansiedade/ timidez, labilidade em ocional e problemas académicos. Destas vam os centrar a nossa observação em três delas, atenção, hipe rativ idad e / im pulsiv ida de, oposição / comportamento. Faremos, então o registo da primeira e se gunda observações, para, p o steriormente, p assarmos à an álise d os resultados. A questão académica será tratad a mais ad iante, quan do an alisarmos os documentos específicos relativos ao aproveitamento escolar do nosso sujeito. 333 Gráfico 11 – H iperati vidade /Im pulsividade – 1ª e 2ª ob servações 334 Hiperatividade/ Impulsivid ade – 2. Inquieto; 8. Ex citável e im pulsivo; 11. Me xe-se muito, como se estivesse sempre “ligado a um m otor”; 16. Inquieto(a) e apres entando exc esso de atividade m otora; incapac idade de f icar soss egado(a); 20. Lev anta-se do l ugar na sala de au la ou noutras situaçõ es em que d everia ficar s entado(a); 29. T em dificuldade em esperar pela sua vez; 34. Irrequieto(a) (s em mudar de lugar, m exer em coisas ou pequenas par tes do corpo como mãos , os pés, etc. parece ter “bicho carpintei ro”); 36. Fala excessivamente; 38. Não consegue m ant er -s e soss egado(a); 39 . Corre em volta do espaço ou trep a de f orma excessiva em s ituações em que esses com portamentos não são adequados; 42. Tem dificuldade e m em penhar-se em jogos ou atividades de lazer, d e form a sossegada; 44. Mexe os pés e as m ãos e está irrequieto(a) no seu lugar; 46. Responde com impulsividade, a ntes das questõ es terem sido term inadas; 55 . Interrom pe e introm ete-s e (por exem plo, nos jogos ou co nversas de outros); 59. Inqui eto(a), sem pre a levantar -se e a m ovim entar-se pelo espaço. Numa prime ira auscultação , constatamos que o aluno evidencia uma índole hiperativa. O que se refere às situaçõe s que ocorrem “muito frequentemente”, a totalidade d os professores aponta que o aluno está sempre inquiet o , com e xcesso de ativ idad e motora, nã o consegue e star sossegado, sempre a l evantar -se e a movimentar-se pelo espaço. Uma p ercentagem u m po uco infe rior , (88,9%), indica que o aluno é excitável e impulsivo, age como movido por um moto r, fala excessiv a mente , intromete-se e interro m pe as ativ ida des ou con versas dos outros. 77,8% do s d ocentes acrescenta que ele é um rapaz inquieto e irrequieto, que nunca está sentado, revela uma grande dificuldade em esperar pela sua vez. Na segunda observ açã o , apu ramos u ma melhoria significativa n os comportamentos do aluno. A agitação e xces siva que se verificava antes do início da te rapêutica dissipou-se. Houve manifestações comportamentais que transitaram do “muito frequentemente” pa ra o “nunca”, como a incapacidade de permanecer so ssegad o , a intromissão nas ativ ida des dos outros ( parâmetros 1 6, 38, 55 e 59) Ao observ ar os resultados da segunda observação d o aluno, assev e rou -se que este evidencia a lgumas cara terísticas incontidas. Pe r m anecem, ainda, atitudes que se vão regist ando “Um Pou co”, nomeadamente um pou co de irrequietude, de impulsividade, nã o só nos gesto s como também nas respostas, na quantid ade do discurso (parâmetros 2, 8, 11, 16,29, 34, 36, 44, 46 e 5 5) . 341 Os itens observados, nesta á rea, podem ser agrupad os em três su bgrupos, a saber: Atenção (2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 12 e 1 4); Impulsividade (6); Hipe ra tividade (1, 11, 13 e 15). Observando o primeir o grupo, a Atenção, co nstatamos que o co m portament o assinalado, por 100% (N=9) do s p rofessores, como verificando -se Muito Frequentemente é “Distrai - se fa cilmente co m estímulos auditivos” . Os ato s identificados por uma p ercentagem menor de doce ntes, mas com u ma frequência de ocorrência igual são por 88,9% (N=8) “Distr ai -se f acilmente com e stí m ulos visuais” e por 55,6% (N=5) “Parece não prestar atenção ao que est á a ser dito” Relativamente aos que estão mais dire cionados para a Hiperatividade, também com uma sucessão “Muito Frequentemente” encontramos identificados por 88,9% (N=8) dos docentes “Fala m uito, para além dos limites aprop riad os” , por 66,7% (N=6) “Apresenta movimentos de spropositados e m excesso” e por 55,6 % (N=5) “Tem dificuldade em trabalhar/brincar com calma”. Aludindo, seguidamente, os comportamentos que se verificam “Com Frequência”, deparamos, no campo da atenção, registados por 66,7 % (N=6) d os elementos do Conselho de Turma, “Faz os trab alhos depressa sem a tenção aos d eta lhes”. Numa p ercentagem m enor, 55,6 % (N=5), encontramos “Não p ermanece nas atividades o tempo adequado”, “Tem di f iculdade em terminar tarefa s” e “N ã o presta atenção aos estí mulos mais importantes”. No campo da Impulsiv ida de, a to tal percentagem de do centes, 100% (N=9), menciona “Interrompe ve rbal ou fisicamente at ividades e conversas” e, direcionado para a Hiperatividade, ma s co m 88,9% (N=9) “ Fala muito ”. 342 Gráfico 1 5 – R aciocínio/ Process amento 343 No conjunto de quinze pa râmetros que constituem esta áre a, a ma ioria dos professores, 66 ,7% (N=7), assi nalam como co mportamentos que af luem “Muito Frequentemente” , “Dificuldade em co m eçar as a tividades” e co m 55,6% (N=5) “Requer mais supervisão do adulto que os pares”. Quanto à s atitudes que aco ntecem “Com Frequência”, numa ta xa superior a 50%, 66,7% (N=6) dos professo res indicam “Comete erros com frequência”, “Dificuldade em usar i nf ormação aprendida numa nova situação”, “Dificuldade em perceber o que querem dele” e “Requer demonstrações prátic a s”. 344 Gráfico 1 6 - Mem ória 345 De acordo com o registo elab orado pelos docentes, constatamos que o aluno apresenta alguns problemas a nív e l da memória. Os educadores, 44,4% (N=4), assinalam que, “Muito Freq u entemente”, o aluno revela “dificuldade em seguir instruções múltiplas”. Na pers petiv a dos professores, 44,4% (N= 4 ), apontam qu e “com f requência” o aluno tem “dificuldade em executar tarefas n a sequência correta”. Os com portamentos do a luno notados “ P or vezes ”, por 6 6,7% (N=6) do s professores são : “Dificuldade em responder a questões so bre a su a história pessoal” e “Dificulda de em relembra r informação recentemente lida” e “Dificuldade em seguir instruções múltiplas”. Ainda dentro de sta ocorrência, 55,6% (N=5) apontam para “Dificuldade em relemb rar in fo rmação rece ntemente ouvida” e “Défice de memória em atividades diárias”. 346 Gráfico 1 7 – R ealização (Funcionam ento) 347 De acordo com o esquema exposto, atestamo s que o a luno ap r esenta dificuldades a nível d a rea lização/funcionamento. Surgem ide ntificados os comportamentos, co m o “Muito Frequentemente”, por 77,8% (N=7) d os pedagogos, “Dificuldade e m manter comportamentos ad e quados por perí od os prolongados” . Neste registo de f requên cia, encontramos 5 5,6% (N=5) dos professores que indicam que o aluno tem “difi culdades em estabelecer prioridades”, “dificuldades em a te nder a di versos estímulos em simultâneo” e “dificuldade em inibir respostas desadequadas”. De a cordo com 55,6% (N=5) do s professores d o aluno apresenta “frequentemente” “Dificuldade em gerir o tem po ” e, em menor percentagem, 44,4 (N=4) “Dem identificar pontos fortes e fracos em si próprio. 348 Gráfico 1 8 – Sk ills Interpessoais 349 A nível dos Skills Interpessoais, en contramos identificados, por 55 ,6% (N=5) pelos ensinadores que acompanham o aluno, re gista n do “Muito frequentemente”, pois este “interage inap ropriadamente com pro f essores/supervisores do m esmo sex o e do sexo oposto”. Numa pe rcentagem inferior, 44,4% (N=4), os profe ssore s assinalam “Dificuldades em aceitar crí ticas construt ivas”. Os doce ntes assinalam, também, comportamentos que su rgem “Com f requência”. Desta f orma, 55,6% (N= 5) indicam que o a l uno “responde desadequadamente a pistas n ão- verbais” e 44,4%, (N=4) consideram que o al u no “usa a ling u agem corporal de forma desadequada”. 350 Gráfico 1 9 – Maturida de Em ocional 357 Podemos co ncluir, d epois de an alisados os resultados apresentados n o inventári o sobre o aluno, que este apresenta défices em bastantes áreas das enumer a das. A n ív el da Atençã o /Impulsividade/Hipera tividade, reconhecemos que o disc en te manifesta prob lemas evidentes, relativ o s a estes três setores. S urgem todos assinalados com uma ta xa d e o corrência, oscilando en tre “Com Frequência” e “Muito Frequentemente”. Em relação ao Raciocínio/Processamento, o a luno apresenta dif iculdades respeitantes ao início e conclusão das tarefa s, cometendo, frequentemente, erros . Quanto à terceira categoria, é e vidente que o educando revela déf ice de memória, evidenciando dificuldade s em executar taref as seguindo uma sequência apresentada, em reter informação ou relembrar o que leu ou ouviu. Relativamente à Rea liz a ção/Funcionamento, detetamos no rapa z sérias dificuldades em inibir resposta s desadequadas e manter compo rtamentos adequados ao contexto em que se encontra, não consegue atender a vários estímulos em simultâneo, é -lhe custoso f azer a gestão do tempo, assim como se autorregular e Auto monitoriz a r. Observando o s Skills Inte rpessoais, verificamos que, embora alguns p rofessores referenciem os comportamento s menos de sejados afluir “Muito Frequentemente”, a maioria enquadram - nos no patama r in f erior, isto é “Com Frequên cia”. O aluno não aceita críticas c o nstruti vas. Exterioriza a linguagem corporal e o contato visual de forma pouco adequadas. No que conce rne ao n ív el d a Maturidad e Emocional, o jovem, ev idencia, a inda, alguma imaturi dade. N ã o c o nsegue trabalha r so zinho, mas també m não trabalha bem em grupo, não segue nem regras de trabalho nem de sala de aula, não tem consciência d as co nsequências das suas interações inapropriadas. Apresenta, ainda, dificuldade em fazer e manter amigos, deixa -se influenciar pelos outros, o s seus pares lide ram-no co m relativ a f acili dade, nã o aceita tarefas novas sem mostrar desagrado, da mesma ma neira que n ão controla o seu tempe rament o, verificando - se alguma s “explosões” temperamentais. 358 No que respeita à Coordenação, observamos que, por vezes, o aluno confunde a direita com a esquerda. No campo da Comun icação, o estudante usa frases simples e curtas, substituindo palavras de forma desadequada. Mostra, ain d a, dificuldade em expressa r as suas ideias de forma percetível. A capacidade de Leitura/Compreensão situa-se abaixo do nível espe rado para a sua faixa e tária. U m a das adversidades maiores é , precisamente, ler em voz alta, devido à au sência de consciên cia f onológica, à inversão das letras que efe tua e à dificuldade em ler sinais no meio. A nív e l da expressão escrita, o educando patenteia capacidades de escrita ab aixo do e sperado para a sua idade. Assim, a com unicação rea liz a da através da escrita traduz-se numa t a refa árdua, por u m lado, nã o consegue escrever de forma legível, tem dif iculdade e m organizar parágrafos e comete erros gramaticais e de pontuação, por outro, dá múltiplos erros quando soletra. O Cálculo Mate mático divulga valores superiores a os da L eitura/C o mpreensão e da Ex p ressão Escrita . Con tudo, p o de -se apurar q u e h á perturba ções patentes, que surgem “Com Frequência” maior ao pretendi do. São anotadas dif iculdades a nív e l de compreensão d e problemas matemáticos escritos, de confu são d e símbolos e resolução de cálculos m atemáticos. Ana lisando estes aspetos, o aluno apresenta capacidades matemáticas inferior es aos jovens da sua faixa etária. L ISTAGEM C OM PARA TIV A DE C OM PORTAMENTOS P ERTURB A DORES DE S ALA DE A UL A Os comportamentos do aluno foram registados em dois momentos distintos, o primeiro antes de iniciar a t e rapia co m MF D, em outubro e, o segundo, sete meses mais tarde, em m aio, momento em que o jovem já se encont ra m edicado. 359 Apenas registamos, n a primeira avaliação, o s comportamentos indicados ser “Frequentemente” perturbadores e, n a segunda avaliação, a queles que “Quase Nunca” ocorrem. Gráfico 2 5 - Hiperativo Quanto à primeira categ o ria, Hiperativo, a totalidade dos professores regista, na primeira a valiação, como comporta mentos perturbado res mais f requentes “Sempre a mexer - se na cadeira” e “sempre a f alar”. S eguidamente, o mais apontado é “Fora do lugar” (7 7, 8%). A pós a segunda observ a ção, constatou-se que o comportamento m ais identificado, pela positiv a, isto é “Sempre a me xer na cadeir a ”, “Não con segu e 1. Fora d o lugar; 2. Sem pre a mex er-s e na cadeira; 3. Não conse gue m anter -se em fila; 4. Sempre a f alar; 5. T iques 360 manter- se na fila” e “Tiq ues (piscar os o lhos, roer as unhas) ” (100 %). 62.5% dos docentes acrescenta “Não consegue manter - se na f ila”. Embora se verifique uma m elhoria na agita çã o da criança, “às vez es” aind a se mantém fora do lugar e fa la um pouco demais. Gráfico 2 6 – D esinteres sado 6. Indiferente, cansa do; 7. Olha f ixam ente o vazio; 8. Raram ente pede ajuda; 9. Não se esforç a por trabalhar; 10. Apreensivo quando tem de respo nder; 11. C hora ou grita sem s er provocado; 12. Evita cham ar a at enção sobre si; 13. Não s egue as au las. Relativamente à se gunda categoria, verificamos que o co mportamento considerado como m ais revelador da falta d e interesse e anotado pela totalidade de educadores (100%) f oi “Não segue as aulas”. Numa percentagem menor, mas, ainda, significat iva, surg e “Não se esforça por trabalha r” (7 7, 8%), se guido de “não 361 segue as aulas” e, por ú ltimo, numa dimensão i nf erior, enc o ntramos “Olha fixamente o vazio”. N o segundo registo é p ossível observar um progresso evidente. Com uma ocorrência quase nula, surge, em primeiro lug a r o p arâmetro, identi f icado pela generalidade dos professores, “exige explicações sobre o s trabalhos”, seguido de, “raramente a caba os trabalhos de ca sa” e “Distr ai - se fa cil mente com tudo”, referido por77,8% (N=7). 66,7 (N=7) menciona que “Está nas nuv e ns”. Comparamos com o registo f eito meses mais tarde, asseveramos u m progresso do aluno. Co m manifestações que “Quase Nunca” se verificam, os docentes são unânimes quando e specificam as seguintes ações: “Não se e sforça por trab alhar” , “Chora o u grita sem ser provocado” e “Não segue as aulas”. Nesta sequênci a, 87,5% designa “Indifer e nte, cansado” e 75% “Olha fixamente o vazio”. P or ú ltimo, e com um valor superior ao s 50% (62,5%) surge “Raramente p ede ajuda” e “Evita chamar a atenção sobre si”. Gráfico 2 7 – D esatenç ão/Desco ncentração 14. Não l iga ao quadro nem aos audiovisua is; 15 . Rar am ente ac aba os trabalho s; 16. “Está nas 362 nuvens; 17. Exige exp licações sobre os traba lhos”; 18 . Distrai-se fac ilm ente com tud o. A to talidade d os docentes indica como traços caraterísticos da D esa tenção/ Desconcentração do alun o, o pa râmetro “Distrai -se facilmente com tu do ”. Com presença marcada, mas já num valor inferior, 88,9% (N =8), surge “rarame nte acaba os trabalhos” e “está nas nuvens” No segundo registo, é possível o bservar um p rogresso e vidente. Com uma ocorrência quase nula, surge, em primeiro lugar, identificado pela generalidade dos professores, “ Ex ige explicaçõe s sob re os trab alhos de casa”; seguido de “Distrai - se f acilmente com tudo”, referido por 87 ,5%; “Está n as nuvens”, mencionado por 75% e, 62,5% designa “Não liga ao quadro nem aos audiovisuais”. Gráfico 2 8 – Agressi vo 363 19. Atac a os outros; 20. Provoca verbalm ente os ou tros; 21. Rouba; 22. Explode se as coisas não correm be m ; 23. Discute o com portamento com o profess or; 24. Destrói pertences/traba lhos dos outr os; 25. Destrói as suas pr óprias coisas; 26 . Reage m al, quando s e m etem com ele. O aluno ap resenta alguma agressividade. 78,8% (N=7) dos docentes ind icam que o jovem, “Frequentemente” , “r eage mal quando se metem co m ele”. Num p atamar inferior, 66,7 % (N= 6 ) assinala q ue o aluno “ p rovoca v e rbalmente os outros” e 55,6% (N=5) indicam que ele “explode se as coisas não correm bem”. Comparando estas atitudes com as verificadas na se gund a o bservação, verificamos que houve uma m elhoria no q ue co n cerne às seg uintes a titu des, apontadas pe l os docentes, com uma rep etência de “Qu ase Nunca”: “Provoca verbalmente o s o utros”, “Discute o comportamento com o professor”. A f requência dos comportamentos alterou de “frequentemente” para “às vez e s”. Gráfico 2 9 – Perturbador 364 27. Ex ige a atenção d o pro fessor e colegas; 28. N ão s egue as r egras; 29. Interr om pe as aulas verbal e fisicam ente; 30. Conta hist órias biz arr as; 31. Só com controlo de outrem s egue regras. Em relação à categori a “Perturbador” registam -se, igualmente, progressos da primeira para a segunda obse rv a ções . Na p rimeira, verificamos que , o aluno é apontado pe la totalidade do s professores, pois “Não segue regras” . 8 8,9% (N=8) atestam que o aluno ”exige a at enção do profe ss or e colegas”, “i nterrom pe a s aulas verbal e f isicamente” e “s ó com c ontrolo de ou trem segue r egras”. Após a realização da terapia, o jovem, quase nunca, e xibe os comportamentos inicialmente identificados. Gráfico 3 0 – N ão Coop erante 32. C ulpa os o utros d os seus err os; 33. Não se gue a r otina; 34. Só tra balha c om ameaça de castigo; 35. D esafia os pe didos do profess or; 36. Dis cute insi gnificâncias; 37 . Tem a última palavra na discus são. 365 O a speto m ais assinalado pelo grupo d e d ocentes, aqu a ndo do primeiro preenchimento desta listagem, fo i “Não segue a rotina” e “discu te com os colegas insignificâncias” (88,9 %), a parecendo, em seguida, “Só trabalha com ameaça de castigo” (66,7 %) e, numa proporção in ferior, mas, ainda, expressiv a, “ Culpa o s o utros dos seus erros” e “Tem a última palavra na discussão” (44,4 %). No segundo momento, apontamos a titudes que quase nunca su rgem, nomeadamente, “Só trabalha co m ameaça de castigo” (100% dos inquiridos); surgindo, imediatamente a seguir “desafia o s p edidos do professor” (77,8 %) ; numa in tensidade menor, mas expressiva, “quase nun ca” “Culpa o s ou tros d os seus erros” “Tem a última palavra na discussão” (55 ,6 %) Gráfico 3 1 – Manipula dor 38. Di z ter de ir a o m édico vezes de m ais; 39. Pede ve zes de m ais para ir a o W C; 40. Só trabalha se lhe dão aju da individual; 41. Atribui err os a tudo m enos a si m es m o; 42. Menospre za-se, critica o seu trab alho; 43. Tenta distr air o professor c om outro assunto; 44. Parte do princíp io que não sabe fa ze r. 366 Num primeiro registo de ob servação, os professores não qualificam o aluno como manipulador. As carat e rísticas a pontadas por 44,4% (N=4) dos inq u iridos que ocorrem “frequentemente” são “só trabalha se lhe dão ajuda indiv idual” e “ten ta distrair o professor com outro assunto. Sete meses mais tarde, ao ser rea valiado, os docentes v erificaram que o aluno permanece quase inalterável. Os três registo s que ele evidenciara antes da terapêutica, já não se v e rificam. Gráfico 3 2 – Com portamento Soc ial Inade quado 45. Queixa- se q ue ninguém gosta dele; 46. Não tem am igos na esc ola; 47. Não gosta d e ir ao recreio; 48. Não tom a inic iativa c om os colegas; 49. É e vitado pelos coleg as; 50. Asp eto pessoal desc uidado e pouc o limpo; 51. Não funcio na nem e m grupo nem em turm a; 52. Ridiculari za os colegas, aborr ece -os. 373 A ponderação efe tuada na d isciplina de In glê s, no primeiro período, é maioritariamente Não Sa tisfaz, alcançando o aluno a lgumas categorias que Satisfazem Minim amente, a saber, na “identif icação da s regras básicas do sistema linguístico e seu f uncionamento”, “com preensão de um texto/documento”, “interpretação de dados simples”, “aquisição de bases necessárias à compreensão do fu ncionamento básico d a lí n gua p ortuguesa”, na “a presentação e organização do materi a l essencial”, “ assiduidade” e “p ontualidade” . O segundo pe ríodo ca raterizou -se p or uma melhor ef iciência, em termos avaliativ o s. Con tudo, alguns p arâmetros ainda se encontram no nível Não satisfaz e que d iscriminamos em seguida, a “e xpressão oral e escrita (clarez a do discurso, estrutura, qualidade do v o cabulário, desenvolv im ento e coordenação de ideias) ” e “c ompreensão e pro dução numa pe rspetiv a comunicativa de mensagens orais e escritas simples, relati vas a conteúdos dados”. Estabelecendo u m paralelo entre a avaliação dos primeiro e segundo períodos, observamos que a maior p rogressão regista d a pelo académico, isto é, dos nív eis Não Satis f az para Satisfaz Minim amente verificam -se nas seguintes categorias: na “identificação das regras básicas do sistema linguístico e se u f uncionamento”, na “interpretação de dados simples”, na “aplicação de conteúdos”, na “aquisição de ba ses necessárias à compreensão das maté rias lecionadas”, na “apresentação e organização d o material essen cial”, na “maturidade/concentração nas ta refas” , no “inte resse/atenç ão”, na “contribuição/colaboração na s a ulas”, na “assiduidade”, na “pontualidade” e na “gestão do tempo na realiz ação de tarefas”. A melho ria verificada pelo aluno ne sta disciplina dev e -se ao facto, e també m de acordo com a professora, ser uma área de bastante agrado do mesmo. 374 Gráfico 3 5 – H istória e Ge ograf ia de Portugal 375 Na área curricular disciplinar de História e Ge ografia de Portugal, a av a liação d o primeiro período não fo i satisfatória, sa lvo o s ite ns “compree nsão de um texto/documento” e “interpretação de dados si m ples”. Notou-se uma evolução na avaliação do seg u ndo período, permanec endo, ainda, não satisfatório “e xpressão oral e escrita (clareza d o discurso, estrutura, qualidade do vocabulário, desenvolvimen to e coordenação d e ideias)”, “c omp reensão e produção numa perspetiva comunicativa de m ensagens orais e escritas simples, relativas a conteúdos dados ”, “curiosidad e e desejo de saber”, “contribuição para as ativ ida des da aula” e “in te gração no grupo/turma”. O alun o atingiu uma a valiação bastante satisfa tória no te rceiro p eríodo, não registando qualquer nível negativo. Contudo, alguns parâmetros encontram -se num patamar fragilmente positivo. As alterações mais e vidente s, a nív el de conhecimento s regista m -se nos it e ns “leitura”, m elhoria na “expressão oral e escrita”, na “aplicaçã o de con teúdos já trabalhados na aula”, “aquisição de bases necessárias à compreensão das matérias lecionadas”; a nív e l do “Saber Se r” e “Saber Estar”, v erif icou -se uma melhoria gradual, ao lon go d o ano letivo, nas categorias “respeito pelos compromissos na r e alização de tare f as/responsabilidade”, “realização dos trabalhos de casa”, “aprese ntação e organização d o material es sencial”, “regularidade, persistência no estudo/tare fa s propostas”, maior “interesse/atenção”, melhor “assiduidade” e “pontualidade”, maior “respeito em relação aos colegas” e melhor “gestão do te mpo”. 376 Gráfico 3 6 – Matem ática 377 Quanto à área disciplinar de Matemática, o s resultados d o primeiro período concentram -se no nível Não Satisfaz, sobretudo na s categorias que se referem ao “Saber Ser” e “Sab er Estar”. A nív e l do “Saber Fazer”, os it e ns nos q u ais se verificaram maior compro metimento são “aquisição de conceitos”, “com preensão dos ensinamentos” e “acompanhamento de u m a linha de raciocínio”. O segundo período decorreu de forma favorável ao alun o, ten do obtido a ponderação Satis fa z Minima mente a quase todos os itens avali ados. O alu no ainda revela dificuldades em “acompanhar uma linha d e raciocínio”, nã o efetua a “apresentação e organização do material essencial”, não “contribui para as atividades da au la” e continua a revelar dificuldades n a “aceitação e cumprim ento de sugestões /críticas”. O desempenho académico d o jov e m m elhorou de form a relativamente satisfatória, no terceiro p eríodo, embora apresente, a inda, dificuldades na “interpretação de d ados simples” e na “aquisição de conceit os”. A “a ssidu ida de” e a “pontualidade” que foram consideradas Satisfaz. 378 Gráfico 3 7 – C iências d a Nature za 379 No que concerne à d isciplina de Ciências da Natu reza, a lguns dos pa râmetros avaliados, no p rimeiro período, são negativos – Não Satisfaz – , tais como uma deficiente “aquisição de conceito s”, m á “com preensão dos ensinamentos”, dificuldade no “acompanhamento de uma linha d e raciocí n io”, diminuta “interpretação de e sq u emas/dados experimentais” e deficiente “utili zação de livros, registos, sistematizações, f ichas de ap oio”. O pa râmetro “ utilização de instrumentos de medição ” foi avaliado co m o Satisfaz Minimamente. Relativamente ao “Saber Ser” e “Saber Estar”, o aluno Não Satis fa z. No se gundo período, o jovem continua a man ifestar dificuldades ace ntuadas a nív e l da “ inte rpretação de esquemas/dados e xperime ntais ”, Verificou-se uma mel horia evidente nos parâmetros “c uriosidade e desejo de saber”, “r espeito pelos compromissos na realização d a s tarefas/responsabilidade”, “r ealizaçã o dos trab alhos de casa”, “a presentação e organização do ma terial essencial”, “regularidade/pe rsistência no estudo/tare f as propostas”, “maturidade/concentração n as tare fas propostas”, “i nteresse/a tenç ão”, “contribuição para as a tividades da aula/colaboração” e “Pontuali d ade” de Não Satisfaz para Satisfaz Minimamente. Atesta -s e , na avaliação fina l de terceiro período, que persistem, ainda, áreas frágeis , nomeadamente, a “compre e nsão dos e n sinamentos”, o “acompanhamento de uma linha de raciocínio”, a “interpretação d e esquemas/dados experimentais”, a “aquisição de bases n ec essárias à compreensão de matérias lecionadas”, a “compreensão do f uncionamento básico da líng u a portuguesa”, o “interesse/a tenção” e a “contribuição para as atividades da aula/colaboração”. As restantes categorias são sa tisfatórias, registando -se uma evolução positiva do aluno. 380 Gráfico 3 8 – Educação Visual 381 Relativamente à disciplina de Educação Visual, as categorias avaliadas são, na sua maioria, não satisfatórias, contrastand o com pouca s av a liadas , a nível d o “Saber Fazer”, “Saber Ser” e “Sa ber Estar”, com a notação Satisfaz Minimamente , “compreensão e co m unicação d e imag ens visuais” e “co m preensão do funcionamento básico da língua portuguesa”.. Aferimos que, n o segundo período, o educando progrediu favoravelmente, embora indicie dificuldades a nível d a “u tiliz a ção correta de materiais e técnicas, na “produção de rotinas” , continua a r evelar dificuldade na “r ealização dos trabalhos de casa”, manifesta f raca “ace itação e cu m primento de sugestões/críticas” e “dificuldade na “gestão d o tempo na realiz açã o das tarefas”. No terceiro perí odo , em bora t e nha rev e lado uma melhoria n as área s atrás referidas, é, contudo, ainda delicada. A e stas acresce uma osc ilante “execução de operações té cnicas com preo cupação de rigor, econ omia, eficácia e hig ien e”, pouca perseverança n o “respeito pe los co mpromissos na realização da s tarefas/responsabilidade”, irregular “contribuição para a s atividades da aula/colaboração”, “gestão do tem po na realização d as tarefas” e “au tonomia e confiança em si próprio” inconsistentes. T odos os outros parâmetros f ora m avaliados de forma positiv a. 382 Gráfico 3 9 – Educação T ecnológica 389 D ISCU SSÃ O DOS R ESU LT A DOS Iniciamos a d iscussão d os resu ltados do nosso estudo pelo co nhecimento que os professores, que co nstituem o conselho de turma da no ssa amostra e m estudo , revelam ter relativamente à PHDA. Depois de analisarmos os resu ltados obtidos, verificamos que os d ocentes referem t er pouco conhecimento relat ivamente à PHDA e o que t êm, receber am - no através da participação em conferências o u de leituras realiz adas. Relativamente às caraterísticas que f azem suspeitar de P HDA, a ma is apontada foi a hiperatividade, s eguida do défice de atenção. A i m pulsividade f oi a menos assinalada. Quanto à prevalência, a grande parte dos professores inquiridos responderam”ser igualm ente comum n os rapa zes e nas rapa rigas”. Segundo referên cias bibliográficas, con f irma-se que a PHDA é mais f requente em rapa zes do que em raparigas. O registo mais f requente ap ontado é de seis rapazes para uma rapariga (Barkley, 2 006), apesar de muito s est udos epidemiológicos apontarem uma relação de 3/1. (Barkley, 2006) Os participantes rev elam algum desconhecimento neste domínio. No que concerne às ca usas do aparecimento d a PHDA, a ma iori a dos participantes identificaram, em primeiro lug a r, os “fatores ge néticos/estilos parentais ”, seguido s dos “fa tores biológicos”, d emonstrando a lgum co nhecimento sobre este aspeto. Os p rofessores inquiridos conside r a m que o diagnóstico de ve ser fe ito pelo psicólogo. A análise de PHDA fe ito por um especialista é f undamental, pa ra se determinar, intervir e ev itar o agravamento da perturbação. Quanto às f ormas de interv e nção, o grupo d e professores q u e acompanha o nosso aluno considera que a “ m edicação” e, logo de seguida, a “colaboração 390 pais- escola” são as fo rmas de interv e nção mais eficazes para a criança co m PHDA. Os prof essores reconhecem a im portância da med icação na melhori a d a atenção, da agitação e do autocontrolo. Há, ainda, uma outra valorização dos professores relat ivamente à co l aboração entre a escola e a família, pois esta cooperação resulta importante para a resolução dos problemas das criança s co m PHDA. Sobre a atitude a tomar pelo professor quando tem uma cr iança com PHDA na sala de aula, o grupo d e p rofessores inquirido co nsidera p rioritári o “encaminhar para um té cnico especializado” . Desta f orma, os prof essores atribuem muita importância à intervenção de um técnico especializ ad o no apoio a estas crianças. Quanto às estratégias de int ervenção, as m ais ref eridas pelos participantes foram “supervisão do trabalho” , seguida de “dar ao a luno informação suficiente em relação ao trabalho qu e executa”. Também consideraram que a “organização da sala de aula” pode ser um elemento contr olad or da agitação e fomentador d a concentração. Parece-nos q u e os doc e ntes revelaram ter uma atitu de men os positiva nesta questão. Assim, mostraram não ser sensíveis à s cara terísticas dos portadores desta problemática, nem semp re optando pelas estratégias mais eficazes e menos d iscr im inativas . Neste sentido, v erif ica-se a necessidade de formação dos profes sores sobre a PHDA, nã o só para que ficassem m ais documentados sobre a problemática e a e ntendessem melhor, como também, fornecer-lhes técnicas de atuação com um aluno que a mani f esta. A literatura, de uma maneira geral, aponta que existe uma f alta de conhecimento dos professores sobre a PHDA, ten do sido esta , identificada co mo um dos maiores obstáculos para respon d er à s necessidades de crianças com PHDA. (Shapiro & DuPaul, 1993, cit. Sciutto et al. 20 00) Relativamente às escalas a plicadas, quer a pais, quer a professo res, registou -se que ambos f izeram leituras e análises bastante similares, em itens sem elhantes , ou seja, que avaliam padrõe s comport a mentais análogos . A pontuação nas duas e scalas me lhorou após a introdução da m edicação com MFD. Os resultad os ob tidos p ermitem, quer ao s p ais, quer aos professo res 391 verificarem melho ria clínica e com portamental da criança com PHDA . Os comportamentos pontuados, antes e após a a dministração de MFD, são de f ácil identificação, nomead amente o déf ice de atenção, a hiperatividade/impulsividade e os traço s co mportamentais, apesar d o alun o ter sido observado em doi s ambientes (casa/esc o la) e do is momentos diferentes. Desta fo rma, os instrumentos a plicados p ermitiram registar os progressos do jovem após o tratamento. A n ív el acad émico, o aluno também registou um a progressão. P or um lado, com a introdução da terapêutica, ficou mais d isponív el para as aprendizagens, p or outro, o facto de os p rofessores d esenvolv erem estratégias m ais concertadas e d irig ida s para a sua problemática, contribuíram para e fe tivar as aprendizagens do mesmo. I MPLICA ÇÕES A p rimeira implicação imediata desta pesquisa será a possível contribuição para uma melhoria das criança s e jovens com P HDA, n ão só académic a mas també m social. Pretend emos, assim, contribuir para a boa evolução da sua autoestima, e que estes homens do amanhã sejam se r es plenos n o v e rdadeiro sentido d a pal avra. Analisando os resultados obtidos à luz da literatura da especiali da de, o nosso estudo esp elha o que te m sido dito sobre a melhoria do MFD na população com PHDA, bem como a melhoria da qualidade de v ida proporcionada. 392 C ONCLU S Ã O Quando pensamos em criança hiperactiva, surge - no s a ideia de um “fura cão” com figura humana . A PHDA afe ta maioritariamente o s ind iví du os na inf ância, caraterizados po r estarem e m movimento constante, sempre à espreita do pe rigo, sem a c o nsciência do mesmo , por f alarem e agirem s e m p e nsar, por estarem constantemente aéreos e por não aprenderem. A PHDA é uma patologia de prevalência elevada n o desenvolv imen to neurológico da criança. Do ponto d e vista profissional origina um elevado número de consulta s médicas. De f acto, a PHD A rep resenta uma das principa is causas que lev a muita s crianças e adolescentes às consultas de Pediatria do Desenv olvimento. Não existe um marcador biológico, que permita efetuar o d iagnóstico com exatidão. Chega-se a este, através do cump rimento de critérios diagnósticos clínicos esp ecíficos nas crianças que a presentam alguma suspeita de sere m portadoras desta perturbação. Presentemente, a PHD A é uma perturbação cu jo nív el de conhecimento é bastante elevado, uma vez que uma grand e quan tidade de i nvestigadores, em diversas área s, se têm dedicado a d escrev e r, e xplicar e trata r este f enómeno clínico com plexo. (Barkley, 2006) Com início na infância perdurando até à idade adulta, esta perturbação apresenta um a grande quantidade d e d eficiências neuropsicológicas, especialmente nos lobos parietal e f rontal , co nd uzindo a um grande número de p roblemas associados, entre os quais maior comorbi li dade de problemas de aprendizagem e de prob lemas de comportamento. A PHDA surge muito cedo na vida da criança e persiste ao longo de todo o ciclo vital, nã o obstante o diferente padrão de expressão que esta perturbação assume nas vári as etapas de desenvolvimento. Sab e ndo que a PHDA tem imp licações a nív e l e scolar/profissional, social e familiar, qua nto ma is precoce f or o diagnó stico e mais cedo se implementar um plano terapêutico ad equado, mais facilmente s e 393 poderão atenuar os efeitos adversos das referidas consequências e minim izar o impacto dos défices que carateriz a m esta problemática. Existe a ne cessidade de intervir jun to de sta s crianças, com v ista à sua inclusão escolar e sucesso académico. Neste sentid o , o papel do professor a ssume real importância, já que é este um dos principa is ato res que te rá de gerir to das as situações que su rjam com estas crianças, den tro da sala de aula. Mais se acrescenta que há ev idências que provam a existência d e uma r elação e ntre o conhecimento que o professo r tem sobre a PHDA e a a titude que ma nifesta fa ce às crianças com esta perturbação. O insu cesso verificado co m estas crianças não está só relacionado com as caraterísticas e comportamentos decorrentes da perturbação, m as com uma ligação estreita entre os comportamentos referidos e determi n ados f atores presentes na s salas de aula. Es tes vão influenciar d iretamente o sucesso destas crianças e e stão relacionados com o grau de dif iculdade das tarefas, com o tempo de duração das m esmas, com os materiais utilizados, com a motivação pa ra as tarefas e com o desafio que cada uma apres enta. Sabemos que o professor desempenh a um papel im portante na intervenção com crianças com PHDA, já que é no conte xto esco la on de as crian ças pa ssam a maior parte do d ia e , no caso pa rticular de crianças com PHD A, aquele que acarreta m ais dificuldade de ajustamento. Desta f orma, o professor é o agente educativo me lhor colocado pa r a a valiar as situações problemáticas que surgem em contex to escolar. Através do conjunto de p rofessores que constituem o conselho de turma do no sso sujeito, vamos perceber os conhecimentos que tê m sobre a P HDA, como a percecionam e como reagem qua ndo têm alunos com esta problemática na sua sala de aula. Estas crianças, pelas ca raterísticas inerentes à perturbação, v ã o acumulando fracassos escolares durante a sua vida académica. Assim, existe uma disparidade entre aquilo que elas sabem comparativ am ente aos elementos do seu grupo/turma. Por muitos esforços que elas desenvolvam, há se mpre lacu nas que necessitam, impreterivelmente, d e ser pree nch idas. Neste sentid o , é, também, 394 imperioso sensibilizar os professores para as d ificuldades escolares e s ociais que estas crianças têm de enfrentar diariamente. Neste sentido, a f ormação de professores deve englobar os seguintes pressupostos: preperar o professo r com conhecimentos de base em pírica so bre a PHDA; estabelecer, a través de sta base, uma ponte motiv a dora de alterações nas su as atitudes e práti ca pedagógica perante crianças com esta perturbação. Assim, consideramos que todos os professores d evem entender a fo rmação como um processo permanente e contínuo. É muito importante que todos o s docentes se manten h am a tu alizados (através de formação) relat ivament e à PHDA , para que, também, mais facilmente consigam fazer o despiste da mesma e, sempr e que necessário, adoptem e stratégias diversificadas, de modo a favorecer a aprendizagem destas crianças. Por co nseguinte, sugerimos que, desde o p r im eiro dia d e a ulas com a tu rma, o professor esteja atento às caracterí stica s dos seus alunos. Gostaríamos, ainda, de referir que é extremamente importante que todos o s técnicos que trab a lham com a c rian ça com PHDA, o façam em equipa e se esforcem por encontrar estraté gias ad equadas para envolv er as f am ílias. Só um trabalho em parceria, com to dos os que rodeiam a criança poderá ajudá -la a ultrapassar as suas dificuldades. O jovem, alvo do n osso estudo , exibe manifestações da PHDA: perturbação da atenção ou desatenção, impulsividade hiperatividade. De acordo com o exposto na revisão da literatura, a intervenção terapêutica tem por objetiv o o desenvolvimento de u m adequado equilíbri o e mocional e, também , a otimização do desempenho académico e o cupacional . E mbora as manifestações de desatenção e d e impulsividade se reduzam, geralmente, com o te mpo, o sentimento de ba ixa auto estima po de rá a grav a r-se, como resultado da reação negativa dos companheiros, dos pais e dos professores, entre outros. Se a criança P HDA for med icada, conseguirá o bter melhores resultados nas suas aprendizagens, u ma vez que a m edicação a ajuda a c on trolar a sua ativ ida de 395 motora excessiva, f avorecendo a su a adaptação às re alida des do me io que a cerca. O o bjetiv o do tratamento consiste na d imin u ição da frequência e da intensidade dos sintomas e fa cilitar estratégias para o seu controlo, u ma vez que nã o existe cura para a referida perturbação. No caso particular do aluno em questão, para q ue possa experimentar o sucesso aos níveis social e escolar será extremamente importante ter condutas mais assertivas, devido ao aumento da capacidade de atenção, d iminuição da impulsividade e controlo da agitação excessiv a . Uma vez que se reduza a impulsividade, o aluno f icará meno s exposto a con dutas que o levam ao f racasso. A d iminuição destas situações contribui para que desenvolva uma n ova imagem de si mesmo, como alguém capaz de realiz a r coisas acertadas. Sabendo que a PHDA é uma perturbação cuja exp ressão clínica se consubstancia em alterações a nív el d o comportamento, especificamente, desatenção, hiperativ i dade e impulsividade, a nalisamos as respostas fornecidas nas escalas e questionários preenchidos pelos pais e professores, ace rca do comportamento, para uma caraterização mais pormenorizada do sujeito em estudo, nos dois contex tos principais (casa e escola). Na medida em que o tratamento específico melhora a sua conduta, este pode tornar-se responsá vel pe lo seu comportamento. Com o aume nto da atenção, não necessita d e e star constantemente sob vigil â ncia parental. Desta f orma, o tratamento adequado permite -lhe aumentar a sua autonomi a . A n ossa ambição, com a aplicação deste proje to , resultou com a nossa criança. Esperamos que n ão f iq u e estigmatizada pe los co mportamentos e fraca ssos que tem vindo so m ando. Desta form a, a m edicação surtiu efeito na nossa cria n ça, ficou mais calma e ma is predisposta a a pren der, as suas di f iculdades fora m , razoavelmente, superadas. 396 Parece-nos que a realiz a ção deste estudo motiv ou em alguns docentes da Escola alvo do estudo mudanças de atitudes em rel a ção às crianças com PHDA, melhor aceitação, mais compreensão e, t a mbém, pesq u isa e reflexão sobre o tema. Este tema tem, ainda, muito para explorar. No entanto , temos consciência que este estudo constitui, apenas, um pequeno co ntributo para lidar com p ortadores desta problemática. Para nós fo i um grande prazer realizar este trabalho, porque sabemos que irá contribu ir para que as criança s com PHDA sejam melhor ace ites e compreendidas. 397 R EFERÊNCIA S B I BLIOGRÁFICAS 398 R EFERÊNCIAS B IBLIOGR ÁFICAS Abad -Mas, L.; Ruiz-Andrés, R.; Moreno-Madrid, F.; Sirena -Conca, M.A.; Cornesse, M.; Delgado -Mejía, I. D.; Etche pareborda, M.C.. (20 11). Entrenamiento de funciones ejecu tivas en el T rastorno p or Déf icit de Atención/Hiperactividad. Rev Neurol , 52(1): 77- 83. Agapitou, P. & And reou, G.. (2008). Language deficits in ADHD presch oolers. Australian Journal of Learning Difficulties , 13( 1 ): 39 -49. Alcázar-Corcoles, M.A.; Verdejo -García, A., Bo uso -Saiz , J.C., Bez o s-Saldaña, L.. (2010). Ne u ropsicologí a de la a gression impulsiv a. Rev Neurol , 50(5): 291- 299. Allen, G. ; Buxton, R.B., W ong, E .C.; Cou rchesne, E. (1997). Attenti o nal activation of the cerebellum independent of motor in volvemen t. S cience, 275: 1940- 1943. Almeida, L. S. ; Freire, T . (2007). Metodolo g ia da Inve stigaç ã o em Psicologia e Educação . Braga: Psiq u ilíbri o s Edições. Almeida, L.S., Morais, M.F. (1997 ). Programa de Promoção Cognitiva . Barcelo s: Didálvi. Amador, J.A.; Forns, M.; Martorell, B.. (2001). Caracterí stica s del trasto rno por déficit de atención com hiperactividad. A nuario de Psicologia , 32 (4): 5- 21. Amador, J.A.; Forns, M.; Martorell, B.. (2001). Sintomas de desa tención e hiperactividad – impulsividade: a nálisis evolutivo y consistencia entre informantes. Anuario de Psicología , 32(1): 51- 66. Amaral, Ana Helena do; Guerreiro, Marilisa M.. (2001). T ranstorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade: Proposta de Avaliação Neuropsicológica para Diagnóstico. Arq Neuropsiquiatr , 59(4): 884 - 888. 490 F ICHA DE P ROGRESSÃO DO A LUNO ( VALIDADA POR N ÓS NO ANO LET I VO 2003/2004 NA E SCOLA E. B . 2 ,3 R OQUE G AME IRO , NA A MADOR A ) N OME ____________________ _________ ________ ________ __ N º ____ A NO ____ T URMA ____ R ELATÓRIO I NDI VIDUAL DE A VALIAÇÃO D ATA ____ / ____ / ____ Á REA C URRICUL AR : E DUCA ÇÃ O T ECNOLÓG IC A NS SM S B MB 1. C OMPREENSÃO E COMUNI CAÇÃO DE IM AGENS VISUAIS . 2. U TILIZAÇÃO DE VOCABULÁR IO ESPECÍFICO . 3. E X ECUÇÃO DE OPER AÇÕES TÉCNICAS COM PREOCU PAÇÃO DE RIG OR , ECONOMI A , EFICÁCIA E HIG IENE . 4. U TILIZAÇÃO COR RETA D E M ATE R IAIS E TÉCN ICAS . 5. U TILIZAÇÃO DE INSTRUMEN TOS DE MED IÇÃO . 6. C OORDENAÇÃO DE MOVIM ENTOS . 7. P RODUÇ ÃO DE ROTINAS . 8. C OMPREENSÃO D E CONCE ITOS . 9. C OMPREENSÃO DO FUNCION AMENTO BÁSICO DA L ÍNGUA P OR TUGUESA . 10. C URIOSIDADE E DESEJO D E SABER . 11. R ESPEITO PELO S COMPR OMISSOS NA R EALIZAÇÃO DAS TAR EFAS / RESPON SABILIDAD E 12. R EALIZAÇÃO DOS TRABALHOS DE CASA . 13. A PRESENTAÇÃO E ORGANIZAÇ ÃO DO MAT ERIAL ESSENC IAL . 14. R EGULARIDAD E / P ERSISTÊNCIA NO ESTUDO / TAREF AS PROPO STAS . 15. M ATURIDADE / CONC ENTRAÇÃO N AS TAREFAS PRO POSTAS . 16. I NTERESSE / ATENÇ ÃO . 17. C ONTRIBUIÇÃO P ARA AS ATIVID ADES DA AUL A / COLA BORAÇÃO . 18. A CEITAÇÃO E CU MPRIMEN TO DE SUGES TÕES / CRÍTICAS . 19. I NTEGRAÇÃO N O GRUPO / TUR MA . 20. A SSIDUIDADE . 21. P ONTUALIDADE . 22. R ESPEITO EM R ELAÇÃO AOS COL EGAS / PROF ESSORES / COMUN IDADE ESCOLAR . 23. G ESTÃO DO T EMPO NA REALIZ AÇÃO DAS T AREFAS . 24. A UTONOM IA E CONF IANÇA EM SI PRÓPRIO . N OMENCLAT URA : NS – N ÃO S ATISFAZ SM – S AT ISFAZ M INIMA MENTE S – S ATISFAZ B – B O M MB – M UITO B OM 491 F ICHA DE P ROGRESSÃO DO A LUNO ( VALIDADA POR N ÓS N O ANO LE T IVO 2003/20 04 NA E S COLA E. B . 2,3 R OQUE G A MEIRO , NA A MADORA ) N OME ____________________ _________ ________ ________ __ N º ____ A NO ____ T URMA ____ R ELATÓRIO I NDI VIDUAL DE A VALIAÇÃO D ATA ____ / ____ / ____ Á REA C URRICUL AR : E DUCA ÇÃ O M USICA L NS SM S B MB 1. C OMPREENSÃO E COMUNI CAÇÃO DE IM AGE NS MU SICAIS . 2. U TILIZAÇÃO DE VOCABULÁR IO ESPECÍFICO . 3. U TILIZAÇÃO COR RETA DE INSTRUM ENTOS E TÉCNICA S . 4. C OMPREENSÃO DO S CONC EITOS MUSICA IS . 5. R ECONHECIMEN TO AUDITI VO . 6. R EALIZAÇÃO M USICAL . 7. E QUILÍBRIO E COORDENAÇÃO D E MOVIM ENTOS . 8. P RODUÇ ÃO DE ROTINAS . 9. C OMPREENSÃO D E CONCE ITOS . 10. C OMPREENSÃO DO FUNCI ONAMENTO BÁSICO DA L ÍNGU A P ORTUGUESA . 11. C URIOSIDADE E DESEJO D E SABER . 12. R ESPEITO PELO S COMPR OMISSOS NA REALI ZAÇÃO DAS TAREFAS / RESPON SABILIDAD E 13. R EALIZAÇÃO DOS TRABALHOS DE CASA . 14. A PRESENTAÇÃO E ORGANIZAÇ ÃO DO MAT ERIAL ESSENC IAL . 15. R EGULARIDAD E / P ERSISTÊNCIA NO ESTUDO / TAREF AS PROPO STAS . 16. M ATURIDADE / CONC ENTRAÇÃO N AS TAREFAS PRO POSTAS . 17. I NTERESSE / ATENÇ ÃO . 18. C ONTRIBUIÇÃO P ARA AS ATIVID ADES DA AUL A / COLA BORAÇÃO . 19. A CEITAÇÃO E CU MPRIMEN TO DE SUGES TÕES / CRÍTICAS . 20. I NTEGRAÇÃO N O GRUPO / TUR MA . 21. A SSIDUIDADE . 22. P ONTUALIDADE . 23. R ESPEITO EM R ELAÇÃO AOS COL EGAS / PROF ESSORES / COMUN IDADE ESCOLAR . 24. G ESTÃO DO T EMPO NA REALIZ AÇÃO DAS T AREFAS . 25. A UTONOM IA E CONF IANÇA EM SI PRÓPRIO . N OMENCLAT URA : NS – N ÃO S ATISFAZ SM – S AT ISFAZ M INIMA MENTE S – S ATISFAZ B – B O M MB – M UITO B OM 492 F ICHA DE P ROGRESSÃO DO A LUNO ( VALIDADA POR N ÓS N O ANO LE T IVO 2003/20 04 NA E S COLA E. B . 2,3 R OQUE G A MEIRO , NA A MADORA ) N OME ____________________ _________ ________ ________ __ N º ____ A NO ____ T URMA ____ R ELATÓRIO I NDI VIDUAL DE A VALIAÇÃO D ATA ____ / ____ / ____ Á REA C URRICUL AR : E DUCA ÇÃ O F ÍSIC A NS SM S B M B 1. U TILIZAÇÃO DE VOCABULÁR IO ESPECÍFICO . 2. U TILIZAÇÃO COR RETA DE M ATERIAIS E TÉ CN ICAS . 3. U TILIZAÇÃO DE INSTRUMEN TOS DE MED IÇÃO . 4. E QUILÍBRIO E COORDENAÇÃO D E MOVIM ENTOS . 5. P RODUÇ ÃO DE ROTINAS . 6. C OMPREENSÃO D E CONCE ITOS . 7. C OMPREENSÃO DO FUNCION AMENTO BÁSICO DA L ÍNGUA P OR TUGUESA . 8. C URIOSIDADE E DESEJO DE S ABER . 9. R ESPEITO PELO S COMPROM ISSOS NA REALI ZAÇÃO DAS TAREFAS / R ESPONSABILID ADE 10. R EALIZAÇÃO DOS TRABALHOS DE CASA . 11. A PRESENTAÇÃO E ORGANIZAÇ ÃO DO MAT ERI AL ESS ENCIAL . 12. R EGULARIDAD E / P ERSISTÊNCIA NO ESTUDO / TAREF AS PROPO STAS . 13. M ATURIDADE / CONC ENTRAÇÃO N AS TAREFAS PRO POSTAS . 14. I NTERESSE / ATENÇ ÃO . 15. C ONTRIBUIÇÃO P ARA AS ATIVID ADES DA AUL A / COLA BORAÇÃO . 16. A CEITAÇÃO E CU MPRIMEN TO DE SUGES TÕES / CRÍTICAS . 17. I NTEGRAÇÃO N O GRUPO / TUR MA . 18. A SSIDUIDADE . 19. P ONTUALIDADE . 20. R ESPEITO EM R ELAÇÃO AOS COL EGAS / PROF ESSORES / COMUN IDADE ESCOLAR . 21. G ESTÃO DO T EMPO NA REALIZ AÇÃO DAS T AREF AS . 22. A UTONOM IA E CONF IANÇA EM SI PRÓPRIO . N OMENCLAT URA : NS – N ÃO S ATISFAZ SM – S ATISFAZ M INIMAME NTE S – S AT ISFAZ B – B OM MB – M UITO B OM 493 A NEXO XIII – R ELA TÓ RIO M ÉD ICO DO A LUNO - 494 - - 495 -