Caracterización epidemiológica y clínica de la infección y colonización por Escherichia coli perteneciente al complejo clonal O25b/ST131

Morales Barroso I. et all Página 1 TESIS DOCTORAL Caracterización epidemiológica y clínica de la infección y colonización por Escherichia coli perteneciente al complejo clonal O25b/ST131 AUTOR Isabel María Morales Barroso TUTOR Jerónimo Pachón Díaz Catedrático emérito, Departamento de Medicina Universidad de Sevilla DIRECTORES Jesús Rodríguez Baño Álvaro Pascual Hernández Profesor titular, Departamento de Medicina Catedrático de Microbiología Universidad de Sevilla. Universidad de Sevilla. Morales Barroso I. et all Página 2 Los Doctores Jesús Rodríguez Baño, Profesor Titular del Departamento de Medicina de la Universidad de Sevilla, y Álvaro Pascual Hernández, Catedrático de Microbiología de la Universidad de Sevilla, CERTIFICAMOS: Que la tesis para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla que lleva por título: Caracterización epidemiológica y clínica de la infección y colonización por Escherichia coli perteneciente al complejo clonal O25b/ST131 ha sido realizada por D. Isabel Maria Morales Barroso bajo nuestra supervisión, considerando que reúne los requisitos necesarios para su presentación. Y para que conste donde proceda firmamos el presente certificado en Sevilla a 12 de Julio de 2020 Jesús Rodríguez Baño Álvaro Pascual Hernández Morales Barroso I. et all Página 3 Agradecimientos A mi familia, A mi familia de infecciosas … Ana, Charo, Gertru, M Dolores, Zaira, Virginia, Pilar, Dori, Juan Galvez, Miguel Ángel, Ángel, M José, Edi, Jose, Belén, Jesús Sojo…. siempre dispuestos a ayudar en todo lo que hiciera falta. A mi familia del despachito … ay mis niñas!!!! Cuantos ratos juntas trabajando, dándonos fuerzas, apoyo en los días nublados. Gracias por formar parte de las risas y calidez que desprendía el despacho. A Virginia por ser como una hermana todos estos años; a Zaira por enseñarme que todo es posible; y Belén por sorprenderme siempre, … y por su selección musical … siempre un acierto. A mis compañeros de microbiología, sobretodo a Lorena, Lara y Eva … hubiera sido imposible si ellas. A mi tutores, que forman parte de esta gran familia que hemos formado en el hospital, porque sin ellos esto no hubiera sido posible. Gracias Álvaro, por enseñarme tu buen hacer y tu profesionalidad. Gracias Jesús, … la palabra “gracias” se queda corta … imposible plasmar aquí tu ayuda y apoyo durante estos años. Por ultimo, a mis padre y mis hermanos, pilar indispensable en mi vida … sin ellos yo no sería la persona que soy hoy. Como he dicho al principio, gracias a mi GRAN familia. Morales Barroso I. et all Página 4 INDICE DE ABREVIATURAS y SIGLAS • MLST: Tipificación multilocus de secuencias • PCR: Reacción en Cadena de la Polimerasa • ETEC : E. coli enterotoxigénica . • EAEC : E. coli enteroagregativa • DAEC : E. coli de adherencia difusa. • EHEC: E. coli enterohemorrágica • EIEC : E. coli enteroinvasiva • EPEC : E. coli enteropatógena • ExPEC: E. coli patógeno extraintestinal • EIEC: invasión del epitelio • ITU: Infección del tracto urinario • BLEE : βlactamasas de espectro extendido • MBLs : Metalo-β-lactamasas • EDTA: Ácido etileno-diamino-tetra-acético Morales Barroso I. et all Página 5 Agradecimientos ............................................................................................................................................... 3 Indice De Abreviaturas Y Siglas ......................................................................................................................... 4 Tesis Como Compendio De Artículos Previamente Publicados ....................................................................... 6 Introducción ...................................................................................................................................................... 8 Justificación ..................................................................................................................................................... 30 Hipótesis ......................................................................................................................................................... 31 Objetivos ......................................................................................................................................................... 31 Resultados ....................................................................................................................................................... 32 INTESTINAL COLONIZATION DUE TO ESCHERICHIA COLI ST131: RISK FACTORS AND PREVALENCE. ............................... 32 BACTERAEMIA DUE TO NON-ESBL-PRODUCING ESCHERICHIA COLI O25B:H4 SEQUENCE TYPE 131: INSIGHTS INTO RISK FACTORS, CLINICAL FEATURES AND OUTCOMES. .................................................................................................. 39 Discusión ......................................................................................................................................................... 50 Conclusiones ................................................................................................................................................... 59 Bibliografía ...................................................................................................................................................... 60 Morales Barroso I. et all Página 6 Tesis como compendio de artículos previamente publicados Morales Barroso I. et all Página 7 Esta tesis, de acuerdo con el informe correspondiente y la autorización de los directores de la misma y del órgano responsable del Programa de Doctorado, se presenta como un compendio de artículos. Las referencias completas a los artículos que componen el cuerpo de la tesis son las siguientes: Morales-Barroso I, López-Cerero L, Molina J, Bellido M, Navarro MD, Serrano L, González-Galán V, Praena J, Pascual A, Rodríguez-Baño J. Bacteraemia due to non-ESBLproducing Escherichia coli O25b:H4 sequence type 131: insights into risk factors, clinical features and outcomes. Int J Antimicrob Agents. 2017; 49(4): 498-502. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2016.12.013. Morales Barroso I, López-Cerero L, Navarro MD, Gutiérrez-Gutiérrez B, Pascual A, Rodríguez-Baño J. Intestinal colonization due to Escherichia coli ST131: risk factors and prevalence; Antimicrob Resist Infect Control. 2018; 7: 135. doi: 10.1186/s13756-0180427-9. Otros trabajos resultados de este proyecto: Torres E, López-Cerero L, Morales I, Navarro MD, Rodríguez-Baño J, Pascual A. Prevalence and transmission dynamics of Escherichia coli ST131 among contacts of infected community and hospitalized patients. Clin Microbiol Infect. 2018; 24(6): 618623. doi: 10.1016/j.cmi.2017.09.007. Morales Barroso I. et all Página 8 INTRODUCCIÓN 1. Escherichia coli Este microorganismo fue descubierto en 1885 por Theodor Escherich (1857 – 1911) (Escherich, 1885). Es una de las especies bacterianas más estudiadas, tanto en lo referente a sus capacidades patógenas, como sustrato y modelo de investigaciones metabólicas, genéticas y poblacionales, y desde el punto de vista epidemiológico y su impacto clínico (Humbert et al., 2000; Uzzau y Fasano, 2000). E. coli se clasifica como parte de la familia Enterobacteriaceae, dentro del orden Enterobacterales (Adeolu 2016). Estas bacterias son de rápido crecimiento y amplia distribución en el suelo, agua, animales y vegetales. De todas las especies del género Escherichia, E. coli es la más importante para el ser humano. Forma parte de la microbiota intestinal de animales homeotermos, y es la bacteria anaerobia facultativa más abundante en el intestino grueso del ser humano. Incluye aislados comensales y otros que pueden causar infecciones intestinales y extraintestinales (Kaper JB, 2004). Entre las infecciones más comunes producidas por E. coli se encuentran las infecciones del tracto urinario (8090%), seguidas de bacteriemias, meningitis y diarreas (Jorge G, 2012). 1.1 Grupos filogenéticos En el año 1987, Ochman y Selander seleccionaron 72 cepas aisladas de especies humanas y 16 de otros mamíferos representativas de la variedad enzimática de E. coli. Esta colección se denominó “colección estándar de referencia” (ECOR) (Ochman H, 1984). Para estudiar su relación filogenética, se analizaron los grupos (clusters) obtenidos mediante multilocus enzyme electrophoresis (MLEE) de 35 loci de las cepas de esta colección, y se definieron 6 grupos filogenéticos principales: A, B1, B2, C, D y E (Figura 1) (Selander RK, 1987). En un análisis posterior de 38 loci (Herzer PJ, 1990) Morales Barroso I. et all Página 9 utilizando un algoritmo de agrupación más robusto, se obtuvieron 4 grupos principales: A, B1, B2 and D, y unas pocas secuencias sin clasificar que, en ocasiones, eran referidas al grupo E. El grupo C, inicialmente definido, no se identificó en este estudio y no se usó más adelante. Posteriormente, sin embargo, se apreció que esta técnica puede conducir a la asignación errónea de algunos aislados a un filogrupo concreto (Bisercic M, 2006). El desarrollo de las técnicas de tipación molecular ha permitido asignar los aislados a los filogrupos de forma rápida y con un alto grado de concordancia con la técnica de MLEE. La primera técnica que lo permitió fue una PCR múltiple basada en la presencia o ausencia de tres secuencias de ADN de la parte conservada del genoma (Clermont O, 2000. Modificaciones posteriores de esta técnica aportaron mayor sensibilidad y fiabilidad (Doumith M, 2012). Posteriormente, el uso de la técnica de multilocus sequence typing (MLST) se han establecido 8 filogrupos en lugar de 4, de los cuales 7 pertenecen a E. coli en sentido estricto (A, B1, B2, C, D, E y F) y uno corresponde a Escherichia grupo I (Luo C, 2011). Para determinar todos los filogrupos, Clermont y cols. desarrollaron una PCR cuádruple con cebadores modificados (Clermont O, 2013) que permite clasificar con rapidez los aislados en los filogrupos determinados por MLST. La importancia de determinar la pertenencia a uno y otro grupo filogenético en los aislados de E. coli se debe a que, además de obtener información sobre su nicho ecológico principal y sus características evolutivas, está relacionado en parte con aspectos patogénicos (Gordon DM, 2008), como veremos más abajo. Así, los aislados comensales pertenecen típicamente a los grupos filogenéticos A y B1, y se caracterizan por carecer de muchos de los determinantes de virulencia presentes en los aislados patógenos (Johnson JR, 1991). Los aislados causantes de infecciones intestinales se incluyen en los grupos filogenéticos A, B1 y D (Johnson JR and, 1991) y presentan una combinación de determinantes de virulencia que da lugar a mecanismos de patogenia bien diferenciados, y que causan típicamente estas infecciones y sus complicaciones. Los aislados patógenos extraintestinales (extraintestinal pathogenic E. coli, ExPEC) pertenecen principalmente al grupo filogenético B2 y, en menor medida, al D (Johnson Morales Barroso I. et all Página 16 resistencia más frecuente a los antibióticos β-lactámicos en las bacterias gramnegativas. Las β-lactamasas son enzimas fijadoras de penicilinas que catalizan la hidrólisis del anillo β-lactámico separando el enlace amida, impidiendo al antibiótico inhibir la síntesis de la pared celular. El grado de resistencia que generan estas enzimas se correlaciona con su concentración, afinidad por los diferentes β-lactámicos y sus propiedades hidrolíticas (Murray 2007). Se han propuesto diferentes esquemas de clasificación de las β-lactamasas. La clasificación molecular, también conocida como clasificación de Ambler, es la más utilizada. Esta clasificación divide a las β-lactamasas en enzimas de clase A, C y D, que necesitan un aminoácido de serina para llevar a cabo su actividad hidrolítica, y en enzimas de clase B, llamadas metalo-enzimas, que requieren un ion de zinc divalente para actuar (Ambler 1980). Otra clasificación es la funcional de Bush y Jacoby (Bush 2009), que agrupa las enzimas en función de los sustratos frente a los que son activas y de su inhibición. Clasifica las β-lactamasas en los grupos 1 (cefalosporinasas de clase C de Ambler, no inhibidas por inhibidores de β-lactamasas como el ácido clavulánico), 2 (grupo heterogéneo de enzimas pertenecientes a las clases A y D de Ambler, de amplio espectro de sustrato incluyendo penicilinas, cefalosporinas, oxacilina y carbapenemas, inhibidas por inhibidores clásicos de β-lactamasas) y 3 (corresponde a la clase B de Ambler). β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) Las BLEE pertenecen sobre todo a la clase A de Ambler (algunas enzimas de clase D son también consideradas BLEE) y a los grupos 2be y 2d de Bush y Jacoby. Son enzimas de codificación principalmente plásmidica con capacidad para inactivar los antibióticos oxi-imino-β-lactámicos (como cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima) y aztreonam (Bradford 2001) pero no las cefamicinas ni los carbapanems. Son inhibidas por inhibidores de β-lactamasas. Se conocen con el nombre de “espectro extendido” por hidrolizar un rango de βlactámicos más amplio que las enzimas “de espectro ampliado” (TEM-1, TEM-2 y SHV-1). Las BLEE son producidas con mayor frecuencia por distintas especies de enterobacterias como E. coli, Klebsiella spp., Salmonella spp. y Enterobacter Morales Barroso I. et all Página 17 spp. (Paterson 1999). En general, la producción de BLEE es el mecanismo de resistencia a cefalosporinas más frecuente en E. coli, cuya prevalencia en aislados invasivo se sitúa entre el 11% y el 15% en España, entre 2015 y 2018 (ECDC 2019). Con alguna frecuencia, los plásmidos que vehiculan las BLEE pueden incluir determinantes de resistencia para otros antibióticos, como ocurre frecuentemente con los aminoglucósidos, trimetoprim/sulfametoxazol y con genes que confieren bajo nivel de resistencia a quinolonas; además, es frecuente en aislados de E. coli que produce BLEE la coexistencia de mutaciones cromosómicas que confieren alto nivel de resistencia a quinolonas. Se han descrito varios tipos de BLEE: TEM, SHV, CTX-M, OXA y otros (http://www.lahey.org/Studies/). Las BLEE tipo TEM, junto con las SHV, habían sido hasta hace dos décadas las encontradas con más frecuencia en todo el mundo (Jones 2009). Se originaron por mutaciones en la secuencia de las β-lactamasas TEM-1 y TEM2, que confieren resistencia a ampicilina pero no a cefalosporinas de tercera generación (Jones 2009). TEM-1 se encuentra en más del 40% de los aislamientos de E. coli y producía más del 90% de los casos de resistencia a ampicilina en este microorganismo (Datta 1965, Jacoby 2003, Livermore 1995). Entre las BLEE tipo TEM que han tenido una importante diseminación podemos resaltar TEM-24 en cepas clonales de Enterobacter aerogenes y otras enterobacterias en Francia e Italia (Bertrand 2003, Perilli 2002) y también en España (Salso 2003, Cantón 2002); y TEM-52, encontrada en áreas dispersas del mundo (Qelle 2001). En nuestro grupo se han desarrollado diversos estudios sobre la epidemiología clínica y molecular de las infecciones causadas por E. coli productor de BLEE (Rodríguez-Baño 2004; Romero 2005; Velasco 2007; Rodríguez-Baño 2008; Díaz 2010). Las BLEE tipo SHV proceden de mutaciones de la β-lactamasa SHV-1, que se codifica en el cromosoma de más del 90% de las cepas de Klebsiella pneumoniae (Babini 2000, Chaves 2001, Livermore 1995); además, esta enzima se puede encontrar en plásmidos en un bajo porcentaje de cepas de enterobacterias resistentes a ampicilina (Du bois 1995, Miranda 2004). La mayoría de las BLEE tipo SHV se han descrito en Morales Barroso I. et all Página 18 aislamientos de K. pneumoniae, aunque también se han encontrado en E. coli, entre otras enterobacterias. Las BLEE tipo SHV fueron las primeras que se describieron en España (Baquero 1988) y las implicadas en los primeros brotes (FernándezRodriguez 1992). Durante años, tanto en la cuenca mediterránea como en países asiáticos a orillas del Pacífico, la BLEE más frecuente fue SHV-12 (Ben-Hamouda 2004, Laksai 2000, Neonakis 2003, Weill 2004, Chanawong 2001, Kim J. 2005, Lee SH. 2003, Mulvey MR. 2004). En España SHV-12 se ha descrito también en cepas de E. coli que producían infecciones en animales (Briñas 2003, Teshager 2000) y en nuestra áreas ha sido la segunda BLEE en frecuencia (RodríguezBaño, J Antimicrob Chemother 2008). Las β-lactamasas tipo CTX-M constituyen un grupo de BLEE que, al contrario que las anteriores, hidrolizan más eficazmente cefotaxima (de ahí su denominación) que ceftazidima, aunque algunas variantes hidrolizan también ceftazidima con gran eficacia (Bonnet 2001, Stürenburg 2004). Se describieron en 1989 (Bauernfeind 1990). Estas enzimas proceden de enzimas de similar espectro presentes en el cromosoma de especies de Kluyvera (Bonnet R. 2004). Las β-lactamasas CTX-M se han diseminado muy rápidamente por todo el mundo entre una gran variedad de enterobacterias, y son desde los primeros años del siglo XXI, las BLEE más frecuentes. Pueden dividirse en 5 grupos: grupo CTX-M-1 (que incluye CTX-M-15, una de las BLEE más prevalente en el mundo), grupo CTX-M-2, grupo CTX-M-8, grupo CTX-M-9 (que incluye CTX-M-14, que ha sido la BLEE más frecuente en España durante la primera década del siglo XXI) y grupo CTX-M-25, cada uno de los cuales incluye varias enzimas específicas. Las BLEE tipo OXA pertenecen a la clase D de Ambler, confieren resistencia a ampicilina y cefalosporina y se caracterizan por tener una alta actividad hidrolítica frente a oxacilina y cloxacilina. Se inhiben en grado variable por ácido clavulánico. Es un grupo heterogéneo con más similitudes fenotípicas que genotípicas entre sí. La mayoría de las BLEE tipo OXA derivan de OXA-10 y se han descrito fundamentalmente en P. aeruginosa (Bradford 2001). La primera OXA con espectro BLEE (OXA-11) fue descrita a partir de un aislado de P. aeruginosa procedente de una muestra de sangre de un paciente de Turquía (Hall LM, 1993). Se han identificado mayoritariamente en P. aeruginosa y en A. baumannii, y en menor cuantía en diferentes especies de enterobacterias (Naas, 2008). Morales Barroso I. et all Página 19 Otros grupos de BLEE son los pertenecientes a las familias PER, VEB y GES, las cuales tienen un perfil hidrolítico semejante a otras BLEE de clase A y, al igual que las OXA, se han identificado principalmente en bacilos gramnegativas no fermentadores. Sin embargo, también se han descrito aislados de enterobacterias, como es el caso de la primera enzima tipo VEB por parte de un aislado de E. coli en el año 1996 (Poirel L, 1999), o el caso de la primera enzima tipo GES, la cual se describió a partir de un aislado de K. pneumoniae en Francia (88). En la actualidad se han descrito 7 variantes de enzimas tipo VEB y 16 de GES (www.lahey.org/studies), las cuales han sido identificadas en países de distintos continentes como Argentina, Brasil, China, Corea, Japón, Francia, Grecia, Portugal y Sudáfrica (Naas T, 2008; Mendoza N, 2009; Piersigilli AL, 2009). Las principales especies implicadas en la diseminación de estas BLEE son P. aeruginosa, E. coli y K. pneumoniae. Otras BLEE descritas de manera esporádica (menor prevalencia) en diferentes países son SFO, TLA, BEL y BES (Naas T, 2008; Matsumoto Y, 1999; Silva J, 2000; Bonnet R, 2000; Poirel L, 2005). β-Lactamasas tipo AmpC Las β-lactamasas de la clase molecular C de Ambler (grupo 1 de Bush) se caracterizan por hidrolizar cefalosporinas de primera y de segunda generación (incluidas las cefamicinas) y, en menor medida, las de tercera. Las de cuarta generación y carbapenemas se ven poco afectadas por su perfil de inhibición. Pero si existe una hiperproducción de la enzima, el espectro de hidrólisis se amplia y afecta tanto a cefalosporinas de tercera como de cuarta generación. Por otro lado, las carbapenemas se pueden ver afectadas en caso de que haya una variante de estas enzimas, las denominadas AmpC de espectro extendido (extended spectrum AmpC β-lactamases, “ESAC”) (Nordmann P, 2007). Los genes que pueden codificar la producción de AmpC están presentes en el cromosoma de diversos gramnegativas, aunque pueden no expresarse, y en algunos de ellos su producción es inducible tras la exposición a determinados antimicrobianos. En E. coli, la producción de AmpC no es inducible. Estos genes también pueden localizarse en plásmidos (Philippon A, 2002). Desde el punto de vista epidemiológico, las AmpC Morales Barroso I. et all Página 20 plasmidícas tienen mayor relevancia que las cromosómicas debido a su capacidad para transferirse y diseminarse horizontalmente en distintos clones bacterianos. La prevalencia de infecciones por E. coli productor de enzimas tipo AmpC es, en general, mucho más baja que la de productores de BLEE. Carbapenemasas Son enzimas que hidrolizan a las carbapenemas. Han adquirido una extraordinaria importancia en los últimos 10 años, debido a que los microorganismos que las producen son frecuentemente resistentes a la mayoría de antimicrobianos disponibles, y su diseminación mundial está causando graves problemas en el tratamiento de los pacientes que sufren infecciones por estos microorganismos. Se agrupan en diferentes clases de Ambler. Las carbapenemasas de clase A hidrolizan todos los betalactámicos, aunque su capacidad de hidrólisis es menor para cefoxitina y temocilina, y se inhiben por el ácido borónico. Las carbapenemasas de clase B tienen un perfil hidrolítico que incluye todos los betalactámicos salvo el aztreonam, no se inhiben por el ácido clavulánico o tazobactam ni por borónico, pero sí por agentes quelantes como el EDTA, el ácido dipicolínico o fenantrolina (Marchiaro P, 2008; Laraki N, 1999). Las de clase D hidrolizan las penicilinas y las cefalosporinas de primera y segunda generación, pero no las de tercera y cuarta; la capacidad hidrolítica frente a las carbapenemas es de bajo grado. Se han descrito aislados de E. coli productores de carbapenemasas en todo el mundo. En un estudio multinacional en el que participaron 455 hospitales de 36 países europeos durante los años 2013-2014, se detectaron aislados productores de enzimas de todas las clases, aunque los países con mayor prevalencia fueron los del Mediterráneo y los Balcanes (Grundmann H, 2017). En España también se han detectado aislados de E. coli productores de carbapenemasas de todas las clases, principalmente de OXA-48. Durante los años 2012 a 2014 se encontró que los tipos de carbapenemasas en E. coli productores de estas enzimas fueron: el 71,9% OXA-48, el 22,3% VIM-1, el 3,3% Morales Barroso I. et all Página 21 KPC-2, el 1,7% NDM y el 0,8 IMP-22 (Ortega A, 2016). La distribución de determinadas carbapenemasas es variable en las diferentes áreas geográficas dependiendo de varios factores, pero especialmente de la diseminación de determinados clones exitosos. Afortunadamente la prevalencia de aislados invasivos resistentes a carbapenemas es aún muy bajo en porcentaje, del 0.1% (ECDC 2019) en nuestro país, pero el riesgo de que esta situación empeore, aumento como ocurre en K. pneumoniae es evidente. 2.2 Resistencia a quinolonas La resistencia a quinolonas se produce principalmente mediante la modificación de la diana por mutaciones en los genes de la girasa (gyrA y gyrB) y de la topoisomerasa IV (parC), lo que origina resistencia de alto nivel (Ruiz J, 2002; Vila J, 1994). Además, existen genes de resistencia mediados por plásmidos (plasmid mediated quinolone resistance o PMQR), que causan bajo nivel de resistencia y que fueron descritos por primera vez en el Departamento de Microbiología de esta Universidad (MartínezMartínez 1998). Entre dichos genes se encuentran los genes qnrA, qnrB, qnrS, qepA y aac(6 Q)-Ib-cr, codificando este último una enzima que afecta no sólo a los aminoglucósidos, sino también al ciprofloxacina (Robicsek A, 2006). Otros mecanismos que contribuyen a la resistencia son la disminución de la permeabilidad por pérdida o modificación de las porinas y los sistemas de expulsión activa. En España, la prevalencia de resistencia a ciprofloxacina en aislados invasivos de E. coli durante los años 2015 a 2018 ha sido de alrededor del 32% (EDCD 2019). En los aislados productores de BLEE es más frecuente; en dos estudios multicéntricos llevados a cabo en los años 2002 y 2006 en España se hallaron, entre los aislados productores de BLEE, tasas de resistencia a ciprofloxacina del 64% y 68,6%, respectivamente (Andreu A, 2008; Rodriguez Baño J, 2008). En 2006, la prevalencia de genes PMQR en E. coli productor de BLEE fue del 1,1% para genes qnr y del 12,7% para el gen aac(6’)-lbcr (Briales A, 2012). Morales Barroso I. et all Página 22 2.3 Resistencia a aminoglucosidos La resistencia a aminoglucósidos se produce sobre todo por la producción de las llamadas enzimas modificantes de aminoglucósidos (acetiltransferasas, nucleotidiltransferasas y fosfotransferasas). También se han descrito cambios en la diana ribosómica o por metilasas de tipo arm o rmt (Smith CA BE, 2002; Galimand M, 2003; Doi Y AY, 2007). Como se comentó anteriormente, no es rara la asociación de la resistencia a aminoglucósidos y la producción de BLEE en enterobacterias. Un mismo aislado bacteriano puede expresar diferentes mecanismos de resistencia a aminoglucósidos. En nuestro país, la frecuencia de resistencia a alguno de los aminoglucósidos en los aislados de E. coli productores de BLEE obtenidos en 2002 y 2006 fue del 40,7% (Fernández-Martínez 2018). 3. Escherichia coli ST131 3.1 Descubrimiento y relación con BLEE E. coli tiene una importante diversidad clonal. Sin embargo, en los últimos decenios se ha apreciado la existencia de algunos grupos clonales mayoritarios. Así, mediante MSLT sea podido apreciar que entre el 40 y el 75% de los aislados ExPEC se agrupan en un número reducido de ST mayoritarios; la diversidad clonal es mayor en aislados sensibles a todos los antimicrobianos. Hasta el año 2008 se pensaba que la diseminación de E. coli productor de BLEE había tenido lugar principalmente mediante la adquisición de los genes productores de estas enzimas por aislados de E. coli no relacionados (o escasamente) clonalmente. Ese año se describió la existencia de un complejo clonal productor de CTX-M-15, denominado ST131, tras comprobar que 36 de 41 aislados procedentes de 7 países pertenecientes a tres continentes presentaban características similares en cuanto a grupo filogenético, pulsotipo, resistencia antimicrobiana y virulencia. Aunque presentaban perfiles de restricción similares, los aislados de este grupo clonal se agruparon en varios clusters relacionados (Nicolas - Chanoine MH, 2008). Todos Morales Barroso I. et all Página 23 pertenecían al serotipo O25b:H4, eran resistentes a cefalosporinas por la producción de CTX-M-15, así como a quinolonas, y poseían genes de virulencia que los clasificaba como ExPEC, entre los que destacaron iha, fimH, sat, kpsM, fyuA, iutA, usp, traT, ompT y malX (Nicolas-Chanoine MH, 2008; Johnson JR, 2009). Estos hallazgos se corroboraron en trabajos posteriores, en los que también se encontró que los genes blaCTX-M-15 de muchos de estos aislados estaban vehiculizados en plásmidos del grupo de incompatibilidad IncFII, que además portaban otros determinantes de resistencia como blaOXA-1, aac(6 Q)-Ib-cr, y blaTEM-1 (Coque TM, 2008). Por tanto, el descubrimiento de este clon rompía dos paradigmas: el de que la diseminación de BLEE en E. coli era exclusivamente policlonal, y el de la relación inversa entre resistencia y virulencia. Por tanto, el complejo clonal ST131 se descubrió a partir de aislados productores de una BLEE específica, CTX-M-15, y resistencia a quinolonas, lo que hizo que durante algunos años se identificara ST131 con la producción de BLEE y dicha resistencia. Posteriormente, el conocimiento sobre este complejo clonal se ha ampliado enormemente, y en la actualidad sabemos que incluye aislados productores y no productores de CTX-M-15, así como resistentes y sensibles a quinolonas. La importancia de ST131 en la diseminación de BLEE y específicamente de CTXM-15 se comprobó pronto en varios trabajos. En Canadá, en un estudio de bacteriemias por E. coli entre 2000 y 2007, se apreció un aumento de la prevalencia de producción de BLEE desde el 0,3% al 5%; CTX-M-15 se detectó por primera vez en el año 2002, y aumentó considerablemente desde 2005, de forma paralela al aumento de los aislados de E. coli ST131, que pasaron de ser el 24% en 2005 al 57% en 2007 (Pitout JDD, 2009). Algo similar ocurrió en Pensilvania (EEUU) (Sidjabat HE, 2009). En nuestro país, en estudios multicéntricos nacionales realizados en 2000 y 2004, no se detectaron aislados productores de CTX-M-15 (Hernandez JR, 2003; Diestra K, 2008). Sin embargo, en otro estudio realizado entre 2006 y 2008, se apreció que las enzimas más frecuentemente encontradas fueron: CTX-M-14 (57,1%), CTX-M-15 (21,9%) y SHV-12 (9,5%), y que todos los aislados productores de CTX-M-15 se englobaban en el clon ST131 (Blanco et al, 2009). En general, la diseminación de ST131 productor de BLEE es un fenómeno mundial, aunque heterogéneo en la frecuencia con que los aislados productores de BLEE Morales Barroso I. et all Página 24 pertenecen a este complejo clonal, así como en la frecuencia con que ST131 produce CTX-M-15 y otras BLEE (Peirano G, 2010) (Johnson JR, 2012) (Cagnacci S, 2008) (Arpin C, 2009) (Woodlford N, 2009) (Matsumura Y, 2015). Adicionalmente, se fueron describiendo aislados de ST131 productores de carbapenemasas (Peirano G, 2011) (Walsh TR, 2011) (Stoesser N, 2016) (Morris D, 2012) (Piazza A, 2016) (Stoesser N, 2016) (Fernandez J, 2014). 3.2 E. coli ST131 y resistencia a quinolonas Otra de las características ya mencionadas de los aislados ST131 inicialmente descubiertos fue la asociación con la resistencia a quinolonas. Se ha llegado a la conclusión de que el aumento de la resistencia a estos fármacos que ocurrió de forma simultánea en Norteamérica, Europa y Asia fue debido a la emergencia de un número reducido de clones, principalmente ST131. Así, este clon concentró el 34% de los aislados resistentes a quinolonas entre 2002 y 2004 en Canadá (Johnson JR, 2009); entre el 35% y el 61% durante los años 2003-2006 en Europa (Cagnacci S, 2008) (Smet A, 2010; Cerquetti M, 2010); el 33-66% en Japón (Uchida Y, 2010); y el 25% en Corea del Sur (Lee MY, 2010). En España, en el año 2009 suponían el 9% (Blanco JJE, 2011). 3.3 Una visión más amplia de E. coli ST131 La existencia de marcadores de resistencia como la producción de BLEE o resistencia a quinolonas hacía relativamente fácil estudiar la presencia del clon ST131 en colecciones bacterianas existentes. Esto hecho impidió durante algún tiempo el que se apreciara que la diseminación del clon era mucho más amplia, existiendo aislados de este complejo clonal que no producen BLEE y/o que son sensibles a quinolonas (Johnson JR, 2009; Blanco JJE, 2011, López-Cerero 2013). De hecho, en un estudio realizado en nuestra ciudad en 2010, solo el 6,8% de los aislados de E. coli ST131 (O25b/H4) eran productores de BLEE, y entre los que no eran productores de BLEE; el 72% eran sensibles a ciprofloxacino (López-Cerero 2013). El subtipado de los aislados de E. coli ST131 mediante la secuenciación de fimH Morales Barroso I. et all Página 25 ha llevado a la identificación de múltiples subclones con distintos perfiles de resistencia a antibióticos. Actualmente se han descrito 3 clados de E. coli ST131: El clado A, asociado con la presencia de fimH41, serotipo O16 y con resistencia a trimetoprimsulfametoxazol; el clado B, asociado con fimH22; y C, con fimH30 y resistencia a fluorquinolonas. El clado C provendría del B, y su aparición habría ocurrido en los años 70 del pasado siglo. A su vez, dentro del clado C se han descrito dos subclados, C1/H30R, y C2/H30Rx, asociado a la producción de CTX-M-15 (Mathers A, 2015; Banerjee R, 2014; Price LB, 2013, Banerjee R, 2013; Pitout 2017). Estos dos subclados habrían encontrado una ventaja evolutiva evidente con la incorporación de las quinolonas y las cefalosporinas al armamentario terapéutico y su uso masivo durante los años 80 y 90 del siglo XX. Por tanto, la importancia de E. coli ST131 radica en que incorpora la virulencia característica de los ExPEC con la adquisición de determinantes de resistencia, junto con su probada capacidad de diseminación mundial. 3.3 Epidemiología clínica de E. coli ST131: reservorios Los reservorios más importantes que se han identificado los aislados de este clon son: Portadores sanos En general, se considera que el principal reservorio de los aislados ExPEC (sobre todo los pertenecientes al filogrupo B) es el tracto digestivo de los humanos. Por lo tanto, se plantea la hipótesis de que este sea también el principal reservorio de ST131. Sin embargo, esto había sido poco estudiado hasta la realización de este trabajo, debido a la inexistencia de marcadores fenotípicos de ST131 que permita su selección sencilla y eficiente entre los muy diversos aislados de E. coli presentes en el intestino. Un estudio realizado en Francia detectó un 7% de voluntarios sanos portadores de ST131 no productor de CTX-M-15 BLEE, siendo más de la mitad de ellos resistentes a fluoroquinolonas (Leflon-Guibout V, 2008). En 2011, la prevalencia fue del 14% (Nicolas- Morales Barroso I. et all Página 32 RESULTADOS Intestinal colonization due to Escherichia coli ST131: risk factors and prevalence. Morales Barroso I. et all Página 33 Morales Barroso I. et all Página 34 Morales Barroso I. et all Página 35 Morales Barroso I. et all Página 36 Morales Barroso I. et all Página 37 Morales Barroso I. et all Página 38 Morales Barroso I. et all Página 39 Bacteraemia due to non-ESBL-producing Escherichia coli O25b:H4 sequence type 131: insights into risk factors, clinical features and outcomes. Morales Barroso I. et all Página 40 Morales Barroso I. et all Página 41 Morales Barroso I. et all Página 48 Factores de riesgo para la bacteriemia por E. coli ST131 La edad mediana de los casos y los controles fue de 70 y 71 años, respectivamente, siendo el 69,7% y el 57,1% hombres. La adquisición de la bacteriemia fue nosocomial en el 39,4% y el 37,5%. La mediana del índice de comorbilidad fue de 2 tanto en los casos como en los controles. El origen de la bacteriemia fue urinario en el 36,5% de los casos y el 51,8% de los controles. En el análisis univariante, no se encontraron diferencias en variables demográficas, tipo de adquisición, condiciones subyacentes o uso previo de antibióticos. Se incluyeron en el análisis multivariante las variables con un valor de p≥0,2, que fueron: enfermedad pulmonar crónica, cirugía en el último mes, origen de la bacteriemia desconocido y origen en aparato urinario. El modelo multivariado final mostró que las dos variables asociadas independientemente con ST131 fueron la cirugía reciente (OR ajustada: 7,03; IC 95%: 1,71-28,84; p=0,007) y la bacteriemia de origen desconocido (OR ajustada: 5,37; IC 95%: 0,93-30,81; p=0,05). Se realizaron modelos adicionales incluyendo el uso previo de antimicrobianos sin que los resultados cambiaran. El valor de p de la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow para el modelo fue de 0,95. Entre los episodios causados por ST131, aquellos causados por aislados H30 fueron algo menos frecuentemente nosocomiales que el resto (21% vs 52,6%, p=0.07), y afectaron con cierta mayor frecuencia a pacientes de >65 años (85,7% vs 52,6%, p=0,06). Análisis de gravedad clínica y pronóstico de las bacteriemias por E. coli ST131 Entre los casos y los controles, se presentaron con sepsis grave el 15,2% y el 14,3%, y con shock séptico el 12,1% y el 17,9%, respectivamente. La mortalidad en el día 30 fue del 18,2% en los casos y del 21,4% en los controles; la tasa de fracaso clínico en el día 14, de 15,2% y 17,9%, respectivamente; y la estancia mediana tras la infección, de Morales Barroso I. et all Página 49 10 días en ambos grupos. Ninguna de estas diferencias fue estadísticamente significativa. El análisis multivariante de factores asociados a la mortalidad en el día 30 mostró como factor protector la enfermedad de base no fatal (OR ajustada: 0,21; IC 95%: 0,070,60; p=0,003) y como factor de riesgo el origen de la bacteriemia de algo riesgo, es decir, orígenes distintos al urinario y biliar (OR ajustada: 3,94; IC 95%: 1,36-11,40; p=0,01). El que el aislado fuera ST131 no se asoció con la mortalidad (OR ajustada: 0,53; IC 95% 0,18-1,57; p=0,26). El análisis de los factores asociados al fracaso clínico en el día 14 mostró las mismas variables asociadas, y tampoco demostró relación significativa con los aislados ST131 (OR ajustada: 0,60; IC 95%: 0,15-2,33; p=0.46). Los aislados ST131 tampoco mostraron asociación con la presentación en forma de sepsis grave o shock séptico (OR ajustada: 0,81; CI 95%: 0,30-2,15; p=0,67). Morales Barroso I. et all Página 50 DISCUSIÓN Prevalencia de colonización por E. coli ST131 Este estudio encontró que la colonización por ST131 es frecuente entre convivientes y contactos de pacientes con infección comunitaria o nosocomial por estos microorganismos, y que es mayor entre los convivientes que entre los contactos nosocomiales. En un estudio realizado en París en 2006, el 2% de 332 voluntarios sanos presentaron colonización rectal por ST131 (Leflon-Guibot 2008). La prevalencia fue del 4% en otro estudio realizado en Australia entre 2009 y 2011 (Kudinha 2013). En estudios más recientemente publicados, se encontraron prevalencia del 13% en Minneapolis (EEUU) (Mohamed 2020), 3% en Taiwan (Wu, 2019). En un estudio en residentes de centros de larga estancia en EEUU se encontró una prevalencia del 24% (Burgess 2015). No hemos encontrado estudios que comparen la prevalencia de colonización por ST131 en convivientes y en contactos nosocomiales; Hilty et al compararon la colonización en estos grupos pero de aislados ST131 productores de BLEE, y también encontraron mayor prevalencia en convivientes (Hilty 2012). En la publicación complementaria a este trabajo (Torres, 2018) se analizó la relación clonal de los aislados ST131; este análisis permitió establecer que en 9 de los 13 clusters domiciliarios con varios miembros colonizados por ST131, dos o más miembros compartían aislados clonalmente relacionados, mientras que esto solo ocurrió en 2 de los 8 clusters nosocomiales, lo que abunda en la mayor transmisión de ST131 en el ambiente domiciliario. Estos resultados sugieren que la transmisión de ST131 es más frecuente en ámbitos domiciliarios y en residencias que en los hospitales, probablemente porque se requiera un contacto más estrecho y frecuente para la transmisión. No puede descartarse la adquisición en estos ámbitos de estos microorganismos desde fuentes exógenas comunes, aunque como hemos visto, y en el análisis posterior se abunda en Morales Barroso I. et all Página 51 ello, los datos existentes sugieren que la transmisión ocurriría sobre todo de persona a persona, directa o indirectamente. Factores de riesgo para la colonización por E. coli ST131 A pesar del limitado poder estadístico de nuestro estudio, relacionado con la complejidad de la identificación de los aislados ST131 en muestras de frotis rectal, en este trabajo se han identificado algunos factores de riesgo para la colonización rectal por ST131 en convivientes y contactos nosocomiales de pacientes con infección causada por estos microorganismos. Por una parte, en los convivientes, el uso de inhibidores de la bomba de protones en éstos y una mayor edad de los casos índice se asociaron con mayor riesgo de colonización intestinal por ST131. La asociación con los inhibidores de bomba de protones es interesante, ya que se ha encontrado también que el uso de estos fármacos es un factor de riesgo para la colonización intestinal por productores de BLEE (Huizinga P, 2017) y podría estar relacionado con la eliminación de la barrera que el contenido de ácido clorhídrico del estómago representa para la colonización de bacterias exógenas. La mayor edad de los casos índice podría ser un marcador de mayor necesidad de cuidados y, por lo tanto, un contacto más frecuente. Estas variables nos hacen plantear las hipótesis de que la ingestión podría ser la vía principal por la que estos microorganismos alcanzan el intestino y, por otro lado, de que la transmisión de persona a persona podría ocurrir como paso previo. Es difícil evaluar la posibilidad de evitar la transmisión en el ámbito familiar de esta u otras bacterias; esto parece inviable en el ámbito de personas que tienen un contacto frecuente y/o íntimo, como ocurre en las parejas; y fuera de las parejas, por más que se preconice la higiene de manos en los cuidados, evitar la transmisión en el caso de personas que precisan cuidados y ayuda para las tareas básicas parece muy difícil a medio plazo. En cualquier caso, extremar la higiene de manos en los cuidados es siempre una medida a contemplar en el cuidado de personas especialmente predispuestas a desarrollar infecciones invasivas por estas bacterias. Morales Barroso I. et all Página 52 En los hospitales, los factores de riesgo encontrados lo fueron solo a nivel individual, siendo éstos la dependencia para actividades básicas y el portar un catéter urinario; ambas variables podrían ser también marcadores de una mayor necesidad de atención y contacto, y por tanto, de posibilidades de transmisión. En este caso, la transmisión sería cruzada, probablemente a través de las manos de sanitarios o de objetivos o superficies contaminadas. En el caso de la transmisión nosocomial, la higiene de manos sería, también aquí, un factor importante para evitar la transmisión. Los resultados en las dos poblaciones sugieren la importancia del contacto persona a persona, directo o indirecto, como mecanismo de transmisión principal para ST131. De hecho, en un modelo matemático previo desarrollado en nuestro centro, se predecía que evitar dicha transmisión directa de persona a persona sería fundamental para reducir la propagación de estos microorganismos (Talaminos A, 2016). La información previa a este estudio sobre los factores de riesgo para la colonización con ST131 era muy escasa. Si bien la transmisión doméstica de aislamientos de ST131 había sido bien demostrada (Johnson JR, 2016), no encontramos estudios que en ese momento hubieran investigado los factores de riesgo para la colonización en convivientes o contactos hospitalarios. En un estudio realizado en centros de larga estancia, Han y cols. no pudieron identificar diferencias relevantes entre 29 residentes colonizados por E. coli ST131 resistente a las fluoroquinolonas y otros 8 colonizados por E. coli no ST131 también resistentes a quinolonas (Han JH, 2017). En otro estudio realizado también en centros de larga estancia, Burgess y cols encontraron que el tiempo de ingreso, el no poder firmar el consentimiento, la presencia de úlcera de decúbito y la incontinencia fecal eran factores de riesgo para la colonización por E. coli ST131 resistente a ciprofloxacino (Burgess MJ, 2015). Otros estudios solo estudiaron aislamientos de ST131 productores de BLEE (Nicolas-Chanoine MH, 2014; Banerjee R; 2014). El uso previo de antibióticos no se identificó como factor de riesgo en esos estudios ni en el presente; sin embargo, en un estudio previo realizado en nuestro centro sí encontramos que la exposición a antibióticos (específicamente Morales Barroso I. et all Página 53 amoxicilina/ácido clavulánico y fluoroquinolonas) estaba asociada con un mayor riesgo de infección por ST131 (Lopez-Cerero L, 2014); en ese estudio, la mayoría fueron infecciones urinarias. Si bien puede ser solo un problema de poder estadístico, planteamos la hipótesis de que los antibióticos sean más relevantes como factor de riesgo para la infección al seleccionar aislados ST131 en el intestino de personas ya colonizadas, que como un factor que favorezca la colonización, que podría producirse independientemente de la exposición a antibióticos. De todas formas, son necesarios estudios con mayor número de pacientes en este sentido. Este estudio tiene limitaciones que deben considerarse para su interpretación, además de un poder estadístico limitado para detectar factores de riesgo por el relativamente pequeño tamaño muestral. La sensibilidad de la detección de ST131 en hisopos rectales puede ser inferior a la deseada; podríamos no haber incluido variables de riesgo relevantes, como la contaminación de superficies; en este análisis no hemos diferenciado los aislados ST131 por alelos fimH; finalmente, los resultados podrían no ser aplicables a áreas con epidemiología y clones circulantes distintos a los nuestros. Algunas fortalezas del trabajo son la inclusión de numerosas variables en base a la experiencia acumulada en estudios similares, la inclusión de pacientes en tiempo real, lo que permitió una recogida de datos mucho más fiable y la realización de un análisis multinivel cuando fue necesario. En la actualidad nuestro grupo está realizando un estudio de colonización más amplio en familias y residentes en geriátricos, así como estudios en aguas residuales de nuestra ciudad que esperamos proporcionen información complementaria de interés. Factores de riesgo para la bacteriemia por E. coli ST131 El principal hallazgo en nuestro estudio es que no pudimos encontrar tantas diferencias como habíamos esperado entre pacientes con bacteriemia por E. coli ST131 y no ST131, no productores de BLEE, a pesar de que los aislados ST131 fueron más frecuentemente resistentes a algunos antimicrobianos (pero no a otros). De hecho, los Morales Barroso I. et all Página 54 únicos factores de riesgo para ST131 encontrados fueron la cirugía en el mes previo y el origen desconocido de la bacteriemia. Curiosamente, la cirugía anterior también se identificó como factor de riesgo en un estudio anterior que estudió bacteriemias E. coli ST131 productores de BLEE (Cho SY, 2015). La cirugía es probablemente una variable que probablemente integra varias exposiciones, como son el uso previo de antibióticos (en profilaxis), mayor comorbilidad y contacto con la atención sanitaria, además del proceso invasivo en sí mismo. El origen desconocido de la bacteriemia como factor asociado a ST131 también se encontró en un estudio poblacional realizado en Canadá, que incluyó solo aislados bacteriémicos de E. coli resistentes a las fluorquinolonas (Peirano G, 2014). Estos datos no son suficientes para sugerir que ST131 son específicamente más capaces de causar bacteriemia a través de la translocación intestinal, pero este aspecto merecería estudios adicionales en los que pudiera controlarse mejor los factores predisponentes de los pacientes para este tipo de bacteriemias. Parece importante señalar que no se pudieron encontrar diferencias importantes en las características demográficas, el tipo de adquisición, las condiciones subyacentes, otros procedimientos invasivos o el uso previo de antibióticos. De manera similar, no se encontraron predictores para ST131 en el único estudio realizado con anterioridad en bacteriemias por E. coli ST131 no productores de BLEE; en ese estudio solo se incluyeron episodios de presentación comunitaria (Wu YH, 2014). En dos estudios previos que evaluaron los factores de riesgo para la bacteriemia por E. coli ST131 productores de BLEE, se identificaron también pocos predictores: la bacteriemia secundaria pero no relacionada con catéter urinario y la cirrosis hepática (ésta como factor protector) en un estudio realizado en Taiwán (Chung HC, 2012), y la cirugía en un estudio realizado en Corea del Sur, como se indicó anteriormente (Cho SY, 2015). Esto significaría que la bacteriemia por ST131 puede ocurrir en cualquier paciente con riesgo de bacteriemia por E. coli, y que ST131 no tendría una capacidad especial de causar bacteriemia en pacientes menos predispuestos. De todas formas, son necesarios más estudios, con un número mayor de casos y que controle adecuadamente los factores Morales Barroso I. et all Página 55 predisponentes de desarrollar bacteriemia por E. coli, para poder asegurar esto con mayor seguridad. Los datos en bacteriemia contrastan con otros estudios previos que incluyeron aislamientos de E. coli de diversos tipos de muestra, en su mayoría aislados de la orina, en los cuales sí se encontraron más factores de riesgo, incluidos la mayor edad, ingreso en centros de larga estancia, infecciones urinarias previas y la exposición reciente a antibióticos en un estudio realizado en Minnesota (Banerjee R, 2013); y el sexo femenino, la diabetes mellitus, encamamiento y la exposición previa a antibióticos en un estudio desarrollado en Sevilla (López-Cerero L, 2014). Los resultados de ambos estudios sugieren que los pacientes con infección urinaria por aislados ST131 estarían más predispuestos a la infección urinaria de por sí y por tanto tampoco sugieren una especial o mayor virulencia de estos aislados. El hecho de que el uso reciente de antibióticos no fuera un factor de riesgo en nuestro estudio es importante porque los aislados ST131 eran con más frecuencia multirresistentes; por lo tanto, se podría haber esperado que el uso de antibióticos que puedan seleccionar aislamientos resistentes fuera un factor de riesgo. De hecho, el uso previo de algunos antibióticos fue un factor de riesgo en los estudios ya mencionados que incluyeron sobre todo infecciones urinarias no bacteriémicas (Banerjee R, 2013; López-Cerero L, 2014). De nuevo esto no parece ocurrir en los estudios realizados en bacteriemias (Chung HC, 2012; Cho SY, 2015; Wu YH, 2014). Esto podría indicar que en las infecciones urinarias no bacteriémicas, el uso de antibióticos sería capaz de seleccionar en el intestino de los pacientes los aislados de ST131 que van a causar las cistitis y otras formas de infección urinaria leve, mientras que esto no ocurre en las bacteriemias de forma tan relevante. Esto podría tener que ver con la diversidad de orígenes de las bacteriemias. Sin embargo, es llamativo que la resistencia a las fluorquinolonas fue menos frecuente en nuestro estudio (48,5%) y en el de Wu et al (36%), que también incluyó ST131 no productores de BLEE (Wu YH, 2014) en comparación con los estudios que incluyeron principalmente aislamientos urinarios, que fue del 70,9% en el estudio de Sevilla (López-Cerero L, 2014) y del 89% en el de Minnesota (Banerjee R, 2013). Además, la frecuencia de exposición previa a Morales Barroso I. et all Página 56 cefalosporinas y fluorquinolonas también fue menor en los pacientes de los estudios que evaluaron bacteriemias en comparación con los que evaluaron sobre todo infecciones urinarias no bacteriémicas. Esta menor exposición y la menor resistencia de los aislados bacteriémicos a antimicrobianos de amplio espectro podría explicar que el uso previo de antibióticos no fuera un factor de riesgo clave para los mismos. Gravedad clínica y pronóstico de las bacteriemias por E. coli ST131 En nuestro trabajo, no encontramos que E. coli ST131 se asociara con mayor probabilidad de causar sepsis grave (que prácticamente equivaldría a sepsis, definida como respuesta disregulada a la infección con los criterios actuales) o shock séptico, mortalidad, fracaso clínico o mayor estancia hospitalaria, ni en los análisis crudos ni en los ajustados. Esto puede interpretarse como que los aislados ST131 no tienen mayor capacidad de causar cuadros graves (lo que podemos denominar “virulencia clínica”, en contraposición al concepto de virulencia clásico en E. coli como simplemente capacidad de causar infección extraintestinal) que otros aislados de E. coli cuando causa bacteriemia. Esto iría en contra de lo que sugerían algunos trabajos iniciales en los que se describieron casos anecdóticos de infecciones graves causadas por aislamientos de ST131 transmitidos en el ámbito domiciliario, y que se interpretaron como que ST131 podría ser más tendente a causar infecciones graves que otros secuenciotipos (Ender PT, 2009; Owens RC, 2011). Sin embargo, los estudios en modelos animales no han soportado la hipótesis de que ST131 es más letal que otros secuenciotipos de E. coli. Así, aislados de ST131 causaron una mortalidad más baja que otras cepas B2 en estudios en Caenorhabditis elegans (Lavigne JP, 2012) y también más baja que ST67 y ST172 en Galleria mellonella (Alghoribi MF, 2014); los resultados de dos estudios con pez cebra fueron contradictorios (Lavigne JP, 2012; Hussain A, 2014). La letalidad y la enfermedad clínica no fueron más frecuentes con las cepas ST131 en un modelo de sepsis subcutánea de ratón (Johnson JR, 2012). Morales Barroso I. et all Página 57 En cuanto a las infecciones bacteriémicas, y de forma parecida a lo encontrado en nuestro trabajo, los aislamientos de ST131 no mostraron un aumento de la mortalidad o de shock en los escasos estudios realizados previamente, aunque varios de ellos incluyeron o bien solo aislados productores de BLEE o bajo número de casos (Chung HC, 2012; Rodriguez-Baño J, 2013; Cho SY, 2015; Wu YH, 2014). Para otros tipos de infecciones, tampoco se encontraron diferencias en el pronóstico en niños menores de 1 año hospitalizados por infección urinaria (Cheng MF, 2015). Las cepas ST131 no se asociaron tampoco con mayor tasa de bacteriemia, shock o mortalidad en un estudio que incluyó aislamientos de E. coli de diversas muestras (principalmente orina) en Sevilla (López-Cerero L, 2014), aunque sí se asociaron de forma independiente con infecciones persistentes o recurrentes en el estudio de Minnesota (Banerjee R, 2013). Otro estudio en cistitis concluyó que la infección por cepas ST131 era un factor predictivo independiente de fracaso del tratamiento (Can F, 2015). Si esto está relacionado con la producción de biopelícula, lo que es frecuente entre los aislamientos de ST131 (Kundinha T, 2013) y/o una mayor capacidad para ocasionar infección intracelular temprana (Totsika M, 2013) merece una investigación adicional. Sin embargo, el impacto del tratamiento inadecuado de las infecciones causadas por los aislamientos de ST131, que probablemente sea alto en relación con su perfil de resistencia, puede no haberse controlado adecuadamente en estos estudios. En resumen, con la información clínica disponible, aún escasa, podríamos decir que no hay evidencia de que los aislados ST131 sean más capaces de causar infección invasiva que otros secuenciotipos, y que cuando la producen, tampoco parece que causen mayor frecuencia de shock. Sin embargo, en las infecciones urinarias no bacteriémicas podrían asociarse a mayor tasa de recidivas y fracaso del tratamiento. Sería importante, para estudios futuros, intentar controlar adecuadamente la importancia de las características del huésped en unas y otras infecciones, lo que no es fácil, así como el impacto del tratamiento antimicrobiano. La otra interpretación de estos resultados es que ST131 no presentaría menor virulencia clínica pese a ser más resistente a antimicrobianos que otros secuenciotipos. Morales Barroso I. et all Página 64 uropathogen in infants. Pediatr Infect Dis J. 2015;34(5):469-475. doi:10.1097/INF.0000000000000623 • Cho SY, Kang C-I, Cha MK, et al. Clinical Features and Treatment Outcomes of Bloodstream Infections Caused by Extended-Spectrum β-Lactamase-Producing Escherichia coli Sequence Type 131. Microb Drug Resist. 2015;21(4):463-469. doi:10.1089/mdr.2014.0261 • Chung H-C, Lai C-H, Lin J-N, et al. Bacteremia caused by extended-spectrum-βlactamase-producing Escherichia coli sequence type ST131 and non-ST131 clones: comparison of demographic data, clinical features, and mortality. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56(2):618-622. doi:10.1128/AAC.05753-11 • Clermont O, Bonacorsi S, Bingen E. Rapid and simple determination of the Escherichia coli phylogenetic group. 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